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PANDEMIA – Pautas Clínicas VER 5.0 15 Oct 2005
Pautas Clínicas para Pacientes con una Influenza como enfermedad
durante una Pandemia de Influenza
Versión 5.0
Ultima Versión 15 de Octubre del 2005
CONTENIDO
Sección
1
Introducción
2
Epidemiología y Proyecciones de Impacto de la Salud
Capitulo I – Manejo Clínico de Adultos
3
Características Clínicas
4
Manejo General en la Comunidad
5
Evaluación de Severidad y criterios para la admisión en el hospital
6
Investigaciones Generales
7
Investigaciones Microbiológicas
8
Manejo General en el Hospital
9
Terapia Antiviral
10
Terapia Antibiótica
11
12
13
14
15
16
17
Capitulo II – Manejo Clínico de Niños
Características Clínicas en Niños
Evaluación de Severidad en Niños
Investigaciones Generales para niños admitidos en el Hospital
Investigaciones Microbiológicas para niños admitidos en el hospital
Manejo General para niños en el hospital
Terapia Antiviral en niños
Terapia Antibiótica en niños
Capitulo iii – Resumen y Sinopsis de Recomendaciones
18
Resumen de Cuidado Principal
19
Manejo de Adultos Hospitalizados – Sinopsis de recomendaciones
20
Manejo de Niños – Sinopsis de recomendaciones
21
Reconocimientos, declaraciones de interés, afiliaciones y direcciones de
miembros del comité
22
Referencias
Apéndice
1
Niveles de Alerta de Fases Internacionales y del Reino Unido
2
Pacientes en alto riesgo de complicaciones relacionadas con influenza
3
Investigaciones Iniciales para adultos referidos en el hospital
4
Manejo Inicial de adultos referidos en el hospital
5
Evaluación Inicial y manejo de niños
6
Manejo de niños referidos en el hospital
7
Dosis de antibióticos para niños
2
1 INTRODUCCIÓN
1.1 Alcance y Propósito
Este documento contiene una guía para los profesionales de la salud relacionada
con el tratamiento de pandemia
por influenza, aprobada por expertos de la
Sociedad Británica Torácica, la Sociedad Británica de Infecciones y la Agencia de
Protección de la Salud. Es publicada como una guía oficial para el Reino Unido
por el Departamento de Salud de Inglaterra y cubre el tratamiento en hospitales y
la comunidad, tanto de adultos como de niños. Se intenta para ser usado en el
Reino Unido en el evento de que la Organización Mundial de la Salud declare que
ha comenzado una pandemia por influenza, (1) y el Departamento de Salud de
Inglaterra (Agencia líder a lo largo del Reino Unido sobre influenza pandémica,
incluyendo las administraciones involucradas) haya declarado Nivel de Alerta de
Influenza pandémica
2 para el Reino Unido (casos de Influe. Cuándo una
pandemia de influenza ocurre, una proporción substancial (posiblemente todo) de
la población es probable de ser no-inmune, produciendo una piscina grande de
personas susceptibles. En pandemias pasadas, la escala y la severidad de la
enfermedad (y de ahí consecuencias) ha sido variable pero anchamente de una
orden más alta que aún las epidemias de inviernos más severas. Es razonable
esperar que esto ser el caso con la próxima pandemia también, Influenza
Pandémica, identificada dentro del Reino Unido – Ver Apéndice 1).
(2) Esta guía deberá ser leída junto con la Guía para el Control de Infecciones del
Reino Unido para Influenza pandémica.
(3) (Documento para ser publicado) el Plan de Contingencia de la Influenza del
Departamento de Salud del Reino Unido, (2) Guía de Operación para los
Planificadores del Servicio de Salud, (4) y la Infraestructura de Operación para el
almacenamiento, distribución y uso de fármacos antivirales en el evento de
pandemia por influenza.
3
(5) Para facilitar la planificación en la prevención, este documento ha sido
redactado con anticipación a la emergencia de la próxima pandemia por influenza,
en el momento en el que la identidad del virus causante permanezca desconocida,
con base en la mejor evidencia disponible a partir de periodos pandémicos e ínter
pandémicos previos.
Así, la Guía puede desarrollarse como una información
clínico-patológica con respecto al surgimiento de eventuales pandemia s por virus.
Por lo tanto, una vez que tiene inicio una pandemia por influenza, los usuarios
están firmemente motivados a asegurarse de que se refieran a la versión más
actualizada de estas Guías (a partir de los puntos de acceso basados en red)
1.2 Contexto
La influenza estacionaria es una infección familiar en el Reino Unido,
especialmente durante el invierno. Cada año circulan cepas de influenza (tipo A o
B), dando lugar a consultas clínicas en primeros auxilios (el impacto específico de
la edad varia por estación), episodios de tratamiento en hospital (principalmente
en personas más viejas y niños jóvenes, pero ocasionalmente en adultos en edad
de trabajo), y muertes (principalmente en los ancianos). El tratamiento en primeros
auxilios y hospitales puede ser requerido debido a los efectos directos de la
infección por el virus de influenza o sus posibles complicaciones, más
comúnmente por neumonía bacterial secundaria.
Los incrementos en las
consultas de GP para enfermedades del tipo influenza y presiones de lecho por el
invierno están asociadas frecuentemente con periodos de actividad conocida de
influenza en la comunidad. (6) La influenza pandémica ocurre cuando surge un
nuevo sub-tipo de virus de influenza A, el cual es notoriamente diferente de los
sub-tipos y cepas que circulan actualmente, y es capaz de:
• infectar humanos;
• dispersarse de manera eficiente de persona en persona;
• causar enfermedades clínicas significativas en una alta proporción de aquellos
infectados.
Dado que el virus es novedoso en humanos, una alta proporción de la población
tendrá poca o ninguna inmunidad, produciendo un grupo muy grande de personas
4
susceptibles; por consiguiente, la enfermedad se dispersa ampliamente y
rápidamente.
La influenza pandémica ocurre esporádicamente y de manera
impredecible. En 1918 una pandemia devastadora e inusual causó influenza
A/H1N1 (‘Gripa de España) que causo la muerte entre 20 y 404 millones de
personas en todo el mundo. Otras pandemia s que le siguieron tuvieron un
impacto menos devastador, pero no obstante fueron severas. La influenza A/H2N2
(‘Gripa Asiática’) surgió en 1957 y la H3N2 (‘Gripa de Hong Kong’) en 1968;
ambas produjeron muertes que excedían severamente 1 millón de personas a
nivel mundial. (7)
Las circunstancias aún existen para un nuevo virus de influenza con potencial
pandémico para surgir y dispersarse, y el intervalo más largo registrado hasta este
punto entre pandemia s es de 39 años (1918-1957). El hecho de no poder predecir
el registro de la próxima pandemia está supeditada por la ocurrencia de varios
brotes grandes de influenza aviar altamente patogénica asociados con la
transmisión epizoótica a humanos. (8) Hasta ahora, lo más serio ha sido el brote
masivo y sin precedente de influenza altamente patogénica (A/H5N1) que afecta
aves de corral en el este y Sudeste de Asia a finales de 2003, el cual aún
continúa. Este brote ha estado asociado hasta este punto con un número pequeño
de casos humanos, pero con una alta proporción de muertes. Recientemente, se
han reportado cambios epidemiológicos y virales desde el norte de Viet Nam, lo
cual puede indicar que el virus está comenzando a adaptarse a humanos.(9)
Aunque la emergencia de una cepa A/H5N1 con capacidad para dispersarse de
manera eficiente entre humanos no es inevitable ni inminente, el interés
internacional se ha incrementado con respecto a la posibilidad de que la influenza
aviar A/H5N1 se puede desarrollar para producir la siguiente pandemia .
Otros eventos y desarrollos que informan la creación de esta guía son el desarrollo
y licenciamiento de una nueva clase de fármacos activos (inhibidores de
neuraminidasa) contra influenza, y el anuncio de planes recientes del gobierno de
Reino Unido para procurar 14.6 millones de acciones de tratamientos de
5
Oseltamivir (Tamiflu®)(10) para ser usados en el Reino Unido en el evento de una
pandemia .
1.3 ¿A quienes ayudan estas guías?
Estas guías son ofrecidas para la guía de todos los doctores de hospitales del
Reino Unido y médicos de primeros auxilios. En el evento de una pandemia , se
debe considerar que todos los practicantes de cuidados de la salud, sin importar la
especialización individual, pueden estar involucrados en el manejo de pacientes
de influenza.
Se pretende que estas guías también sean de valor para los
practicantes del cuidado de la salud, quienes usualmente no manejan pacientes
con influenza, pero que pueden ser llamados a hacerlo en una situación
epidémica. La modificación de algunas recomendaciones a un nivel local puede
ser necesaria en instancias específicas.
Estas guías no son relevantes para el manejo de los pacientes afectados por
influenza estacional, exacerbaciones esporádicas agudas de enfermedades
pulmonares
obstructivas
crónicas,
infecciones
inferiores
del
tracto
respiratorio o neumonía adquirida por la comunidad (NAC).
1.4 Graduación de Recomendaciones
Las Recomendaciones ofrecidas en las actuales guías están basadas en una
matriz de evidencia enfocada principalmente alrededor de la influenza estacional,
la opinión de expertos y el consenso del grupo. La graduación de estas
Recomendaciones basada en la fortaleza de la evidencia base pareció
inapropiada.
52 EPIDEMIOLOGÍA Y PROYECCIONES DE IMPACTO EN LA SALUD
6
Resumen
1. La escala y severidad de las enfermedades (y sus consecuencias) ocasionadas
por la influenza pandémica generalmente exceden de aquellos de pandemia s de
invierno aún más severas.
2. La mortalidad en el Reino Unido es probable que exceda las 50,000 muertes,
posiblemente superior de manera apreciable.
3. Además de los ancianos, el exceso de mortalidad también es probable en
adultos más jóvenes y niños.
4. Los estudios modelo sugieren que después de un caso que ocurre en Japón,
debido a un viaje internacional, tomará menos de un mes para que el virus alcance
al Reino Unido.
5. Una vez los casos comienzan a ocurrir en el Reino Unido, tomara solamente 2 –
3 semanas antes de que la actividad se disperse y aproximadamente unas 3
semanas
(6 semanas después de los casos iniciales en el reino Unido)
adicionales hasta que la actividad alcance el máximo.
6. Es posible que existirán más de una onda epidémica (con un intervalo de varios
meses) y, si ocurre una segunda onda, esta puede ser más severa que la primera.
7. Las tasas clínicas acumulativas y de ataques sexológicos a través de todas las
ondas en conjunto pueden estar en el orden del 25% y 50%, respectivamente.
8. Los incrementos en la demanda por servicios para el cuidado de la salud son
probables de ser muy sustanciales tanto en las ubicaciones de hospital como en
las de cuidados primarios.
2.1 Introducción
Cuando ocurre una pandemia
por influenza, una proporción sustancial
(posiblemente toda) de la población es probable de ser no-inmune, produciendo
un grupo grande de personas susceptibles. En pandemia s pasadas, la escala y
severidad de las enfermedades (y sus consecuencias) han sido variables, pero
ampliamente de un orden superior que la pandemia de invierno aún más severa.
Es razonable esperar que este también sea el caso con la próxima pandemia .
7
2.2 Exceso de Mortalidad
El exceso de la mortalidad por causa de la influenza ocurre en muchas estaciones
de invierno, pero es especialmente notoria durante las pandemias. El promedio
anual de exceso de mortalidad atribuible a la influenza en años recientes es de
alrededor de 12,000 muertes por año en Inglaterra y Gales,(11) aunque existe una
considerable variación anual y algunos años son notablemente mucho más altos
que el promedio (est. 26,000 en 1989/90 pandémico). El exceso de mortalidad en
Inglaterra y Gales asociada con las tres pandemia s del siglo 20 también ha
variado ampliamente; esta se estimó en 198,000 civiles en 1918/19, y 37,500 en
1957/58. En 1968/69 y 1969/70 (ambas estaciones se consideraron asociadas con
la influenza pandémica A/H3N2) hubo un estimado de 31,000 y 47,000 muertes,
respectivamente.(7) Por consiguiente, el grado de mortalidad asociado con la
siguiente pandemia
no puede ser predicha de manera confiable, aunque es
razonable para planificar un escenario peor que el de una pandemia de invierno
severa de influenza normal.
2.3 Distribución por edad de la morbilidad y la mortalidad
Típicamente, existen cambios en la distribución por edad de los casos
comparados con la influenza estacional. La mortalidad, la cual en la influenza
típica estacional está usualmente confinada a grupos de edad por encima de los
65 años, tiende a ser mayor en los grupos de edad más jóvenes. La proporción de
cualquier incremento en la morbilidad y la mortalidad y el grado en el cual ocurre
un cambio en la distribución por edad depende de una variedad de factores, entre
los que se incluye la naturaleza del virus pandémico y la inmunidad pre-existente,
pero parece ser un fenómeno consistente.(12) Por consiguiente, los expertos
clínicos pueden esperar encontrar cantidades relativamente mayores de
enfermedades relacionadas con la influenza en adultos jóvenes en comparación
con la actividad de invierno normal. Se puede esperar al menos un tercio de todas
las muertes en exceso en personas por debajo de los 65 años de edad.
8
2.4 Dispersión Geográfica y temporal
La vigilancia virológica y clínica de la influenza se ha mejorado notablemente
desde la última pandemia
internacional
también
ha
en 1968. Sin embargo, la extensión del viaje
crecido.
Los estudios
por modelo
que
usan
características de transmisión basados en los datos pandémicos de 1968/69 y de
tráfico aéreo internacional a partir del 2002 indican que el retraso aproximado
entre un primer caso en Hong Kong y la primer introducción al Reino Unido será
de menos de un mes.(13) En términos de dispersión dentro del Reino Unido, esta
probablemente tomará solamente de 2-3 semanas desde la introducción(es) inicial
hasta que la actividad sea dispersada y unas 3 semanas adicionales (6 semanas
desde los casos iniciales del Reino Unido) hasta que la actividad alcance el
máximo.
La dispersión temporal y especial de una cepa epidémica es importante,
particularmente en términos de la demanda dispuesta en los servicios de salud.
La actividad epidémica que toma en los casos la forma de un máximo breve, pero
severo, será más difícil para que todos los servicios la enfrenten, en comparación
con un número idéntico de casos distribuidos durante un periodo de tiempo más
largo. Por ejemplo, durante la pandemia A/H3N2, ocurrió una primer onda larga
en el invierno de 1968/9 con una morbilidad y una mortalidad de aproximadamente
el mismo nivel que la influenza estacional previa; pero en el invierno siguiente de
1969/70, ocurrió una pandemia corta y más severa con un máximo tres veces
más alto en las tasas de consulta de practica general y un máximo cuatro veces
más alto en la mortalidad atribuida a la influenza, bronquitis y neumonía. El
máximo superior en las tasas de consulta es bien ilustrado en la siguiente figura.
Figura 2.1 RCGP Índice para Influenza & Enfermedades relacionadas con
Influenza, 1966 y 2005 (Año marcado al inicio de la estación, es decir,
Semana 40 (Octubre))
9
2.5 Ondas Epidémicas
En 1918/19 ocurrió la pandemia A/H1N1 en tres ondas epidémicas diferentes:
comenzando en la primavera de 1918, el otoño de 1918 y terminando en el
invierno de 1919. La segunda onda fue hasta entonces la más grande y las tasas
en la fatalidad de los casos fué también más alta que la primera onda. La
pandemia A/H3N2 causo una onda epidémica en el invierno de 1968/69, pero una
más severa en 1969/70. Por el contrario, la segunda onda de la pandemia de
1957/58 en el Reino Unido fue muy pequeña en comparación con la primera.(7)
Así, se debe considerar una posibilidad de que más de una onda de influenza
ocurrirá dentro de unos pocos meses al surgimiento de un virus pandémico y una
onda posterior podría ser peor que la primera.
2.6 Proyecciones de impacto en la Salud
Es imposible predecir de manera confiable con precisión el nivel de exceso de
mortalidad que se experimentará en la siguiente pandemia . Sin embargo, la Tabla
2.1 ilustra el rango amplio de exceso de mortalidad que se puede considerar de
manera razonable, con base en varias combinaciones realistas de la tasa de
fatalidad de casos y las tasas de ataque clínico derivadas de pandemias y
pandemia s anteriores.
Tabla 2.1a Rango de posibles muertes por exceso con base en varias
permutaciones de tasas de fatalidad de casos y tasas de ataque clínico para
Inglaterra y Gales.
Tabla 2.1b Rango de posibles muertes por exceso con base en varias
permutaciones de tasas de fatalidad de casos y tasas de ataque clínico para
el Reino Unido.
Una tasa de fatalidad de casos del 0.37% corresponde a la tasa agregada
observada en estaciones epidémicas recientes (1989/90, 1991/92, 1993/94,
1995/96, 1996/97, 1997/98 y 1998/99) y la pandemia de 1957, aunque la totalidad
10
de la tasa de fatalidad de casos observada en la pandemia de 1918-19 estaba en
la región de 1-2%. Una tasa de ataque clínico de aproximadamente 25%
corresponde a la tasa de ataque clínica aproximada observada en las tres
pandemias previas del siglo 20. Así, es probable una figura de al menos 50,000
excesos de muertes. Empleando proyecciones matemáticas es posible ilustrar el
impacto potencial de la próxima pandemia, pero estas no son suficientes para
predicciones exactas. La tabla siguiente resume el número de eventos que se
pueden esperar por un PG con 1,000 pacientes en su lista y mediante un PCT que
sirve a una población de 100,000 personas.
Tabla 2.2 Limites estimados de enfermedades atribuibles a influenza
pandémica sobre la pandemia total basada en una tasa de ataque clínico del
25% y caso de hospitalización ilustrativo y tasas de casos de fatalidad del
0.55% y 0.37%, respectivamente. Los Contactos para el Cuidado de la Salud
representan lo equivalente a las consultas de un PG fuera del periodo
pandémico. Se debe considerar que los individuos que experimenten
síntomas serán separados de los PGs en una pandemia . Las consultas de
un PG representan los contactos sobrantes requeridos para tratar con
complicaciones y con niños jóvenes (ver texto para explicación). Las figuras
están redondeadas y representan trabajo adicional para la actividad normal
del servicio de salud del fondo. (Las Figuras en paréntesis ilustran tasas de
ataque en el rango desde 10% (limite inferior) hasta el 50% (limite superior))
Empleando las mismas suposiciones, la tabla siguiente ilustra el número de
eventos por semana durante un periodo pandémico supuesto de 15 semanas
(onda sencilla) en una población PCT típica de 100,000. Los más agudos confían
en recibir pacientes de un área de recepción que se extiende varias PCTs y las
figuras siguientes requieren de ajuste pro-rata antes de aplicar a los hospitales
individuales.
11
Tabla 2.3 Demanda de Contactos para el Cuidado de la Salud por unidades
de cuidado primario: La Tabla muestra semanalmente totales para el número
de nuevos casos clínicos, y por ende la demanda potencial para Contactos
para el Cuidado de la Salud, por una población de 100,000, y por PCT,
farmacia de comunidad, práctica de un PG o la lista de un PG de varios
tamaños (ver nota al pie para la definición de ‘pequeño’, ‘medio’ y ‘grande’
tal como son usados en la tabla).
Nota:
En la anterior tabla, ‘pequeño’, ‘medio’ y ‘grande’ se refiere al 2.5, 50 y 97.5 por
ciento para la población servida por un PCT, farmacia de comunidad, practica de
un PG o lista de un PG, como sigue:
2.7 Modos de entrega de los cuidados de salud
Aunque es imposible predecir con certeza el impacto de la próxima pandemia ,
con base en la información epidemiológica y modelo disponibles, es claro que esto
generará demandas para el cuidado de la salud que pueden saturar o hundir los
servicios normales de NHS agudo durante un periodo de tiempo, por ejemplo,
varias semanas o meses. Por consiguiente, se debe anticipar que la NHS (en
común con todos los sistemas de salud alrededor del mundo) necesitarán revertir
los dispositivos de emergencia. Estos son exhibidos con mayor detalle en la Guía
de Operación para los Planificadores del Servicio de Salud, (4) y la Infraestructura
Operacional para el Reino Unido para el almacenamiento, distribución y uso de
fármacos antivirales en el evento de influenza pandémica . (5) Con respecto a la
entrega del cuidado médico para los pacientes con influenza esto se logra
normalmente a través de:

Tratamiento de un PG de una comunidad de pacientes lo suficientemente
‘bien’ para ser manejados en la comunidad

Cuidado en hospital en medicina aguda para personas consideradas
demasiado enfermas para ser manejadas en casa.
12

En el evento de una pandemia puede que se tengan que considerar los
siguientes lineamientos de cuidado adicional como el umbral para las
causas de admisión en el hospital:

Tratamiento de pacientes en la comunidad (quienes normalmente recibirían
cuidado de un PG por otros profesionales del cuidado de la salud
(enfermeras, paramédicos, farmacistas, etc.) después del tratamiento guía
exhibido en esta publicación y empleando medicinas solamente por
prescripción de acuerdo con las Directivas de Paciente de Grupo (DPGs)

Tratamiento de pacientes en sus propias casas o en instalaciones
temporales de cuidado intermedio por un GP, después del tratamiento guía
exhibido en esta publicación cuando, bajo circunstancias normales, tales
pacientes habrían sido admitidos para cuidado en hospital.

Tratamiento de pacientes severamente enfermos en hospital por equipos
médicos y de enfermeria quienes normalmente no manejan pacientes con
influenza o neumonia adquirida por la comunidad, en áreas del hospital
normalmente no empleadas para proporcionar cuidado médico (por
ejemplo, equipos quirúrgicos y de espacio en cama apartados del trabajo
electivo de rutina hacia respuesta epidémica).
13
CAPÍTULO I
Guías Clínicas para Adultos con enfermedad del tipo Influenza durante una
pandemia por Influenza
Sección Título
3 Características Clínicas
4 Manejo General en la Comunidad
5 Evaluación de severidad y criterios para la admisión en hospital
6 Investigaciones generales
7 Investigaciones microbiológicas
8 Manejo general en el hospital
9 Terapia antiviral
10 Terapia antibiótica
3 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
3.1 Qué tan confiable es una diagnosis clínica de una infección por influenza
durante una pandemia ?
Las manifestaciones clínicas de una infección por virus de influenza son diversas,
que van desde infección asintomática hasta dolor respiratorio fulminante que
conlleva a falla respiratoria y la muerte. Además, la presencia de una enfermedad
del tipo influenza (ETI) que comprende una combinación de fiebre, tos, mal de
garganta , mialgia y dolor de cabeza no es específica para infección por influenza.
Otros patógenos respiratorios que pueden presentarse con una ETI incluyen virus
tales como virus sincitiales respiratorios (VSR), adenovirus, rinovirus y virus de
parainfluenza, como también patógenos bacteriales tales como Chlamydia
pneumoniae,
Legionella
sp.,
Mycoplasma
pneumoniae
y
Streptococcus
pneumoniae.(14-16) Los estudios que han examinado el valor de una definición
clínica de ETI en la diagnosis de infección por influenza no siempre han empleado
la misma definición clínica para una ETI y han incluido diferentes poblaciones de
estudio, realizando comparaciones entre estudios complicados.
Una revisión
sistemática de la literatura en esta área identifico la combinación triple de la
14
presencia de fiebre, tos e inicio agudo como las características clínicas más
predecibles. La precisión de esta definición clínica fue mayor en personas de 60
años y por encima en comparación con los grupos de pacientes sin restricciones
de edad (proporción de probabilidad positiva (95% CI) 5.4 (3.8 a 7.7) vs 2.0 (1.8 a
2.1)).(17) La probabilidad de infección por influenza también aumenta al
incrementar el nivel de fiebre.(18;19) De manera importante, el valor predictivo de
las definiciones clínicas con base en un incremento de la ETI cuando es sabido
que el virus de influenza está circulando en la comunidad.(15;17;20) En estudios
cohortes, la correlación de ETI con una infección por influenza confirmada en
laboratorio varia en 25 – 45% mientras que en ensayos clínicos, se han reportado
de manera consistente tasas del 70%.(15;21-23) Estos descubrimientos se
relacionan con infecciones por influenza durante periodos inter pandémicos.
Durante una pandemia
epidémica
está
global de influenza, cuando se sabe que una cepa
circulando
localmente
e
una
población
susceptible
inmunologicamente, se esperaría que la presencia de una ETI sea altamente
predictiva para infección por influenza. (Sin embargo, el grado en el cual una
diagnosis clínica de ETI llegaría a ser predictiva durante una pandemia también
estará determinada por el comportamiento del público – entre varios, quienes
normalmente no se presentarían ante un profesional de la salud, están dispuestos
a presentarse, entonces se reducirá el valor predictivo de una diagnosis clínica de
ETI.)
Casilla 3.1 Definición de Caso Clínico (Octubre de 2005):
La presencia de fiebre y nueva tos (o, en aquellos con enfermedad crónica
de pulmón, empeoramiento) de inicio agudo en el contexto de influenza
circulante en la comunidad.
(Nota Importante – Esta definición puede ser modificada una vez ocurre una
pandemia)
3.2 ¿Cuáles son las características clínicas de la influenza no complicada?
La siguiente descripción se relacionará principalmente con las infecciones inter
epidémicas por influenza A. La Influenza B y C no son consideradas amenazas
epidémicas.
Las diferentes cepas pueden estar asociadas con diferentes
15
presentaciones clínicas y severidad de la enfermedad.
Por ejemplo, existe
evidencia que sugiere que el subtipo H3N2 causa enfermedades más severas que
el subtipo H1N1.
(24) El espectro de enfermedad clínica asociada con un nuevo subtipo de
influenza A (p, Ej., una cepa epidémica) no puede ser determinado
actualmente y puede diferir de aquel descrito para influenza inter epidémica
El periodo de incubación antes del inicio de los síntomas comúnmente es de 2-4
días (rango 1-7 días). En adultos, las enfermedades típicamente se presentan
como un inicio abrupto de fiebre acompañada por otra serie de síntomas como los
listados en la Casilla 3.2 (25-29)
Casilla 3.2 Rango de síntomas asociados con infección no complicada por
influenza
• tos (~85%)
• malestar (~80%)
• escalofríos (~70%)
• dolor de cabeza (~65%)
• anorexia (~60%)
• síntomas de coriza (~60%)
• mialgia (~53%) y
• mal de garganta (~50%).
La fiebre es el principal síntoma y puede alcanzar hasta los 41°C aunque más
usualmente varia entre los 38 – 40 °C. El máximo ocurre dentro de las 24 horas
después del inicio y típicamente permanece
durante 3 días (rango de 1 – 5
días).(25-29) La tos es generalmente seca aunque en hasta el 40% de los casos,
esta puede ser productiva. Una tos productiva junto con una tensión del pecho y
malestar sub-esternal es más común en pacientes con una enfermedad
subyacente crónica del pulmón. La mialgía afecta principalmente la espalda y los
miembros superiores. Los síntomas gastrointestinales tales como vómito y diarrea
no son comunes
en adultos (<10%). El dolor abdominal es raro. Los
descubrimientos clínicos incluyen una apariencia tóxica en los estados iniciales,
16
piel caliente y húmeda, rostro encendido, ojos inyectados y membranas de
mucosas hiperemias alrededor de la nariz y la faringe. La tendencia a una
linfadenopatía cervical se ha encontrado en una minoría de casos (~10%). El
jadeo o los chasqueos del pulmón son descubrimientos reconocidos (~10%)
notados más comúnmente en pacientes con enfermedad pulmonar crónica coexistente. Aunque la totalidad del cuadro clínico de la influenza no complicada en
cualquier grupo de edad específico es similar para diferentes subtipos de influenza
A, la frecuencia de ciertos síntomas puede variar.
Por ejemplo, durante la
pandemia ‘Asiática’ de 1957 (H2N2), el dolor de cabeza y el malestar de garganta
fueron los síntomas iniciales frecuentes.(30) En la infección no complicada, la
enfermedad usualmente se resuelve en 7 días aunque la tos, el malestar y la
lasitud pueden persistir por semanas.
3.3 ¿Qué complicaciones están asociadas con la infección por influenza?
La infección por el virus Influenza ha estado asociada con el empeoramiento en la
condición clínica de pacientes con un rango de condiciones médicas existentes,
tales como, falla cardiaca, diabetes, enfermedad coronaria del corazón, asma y
enfermedad crónica obstructiva de las vías respiratorias (ECOV). Adicionalmente,
se han reconocido complicaciones específicas asociadas con infección por
influenza independiente de condiciones médicas co-existentes (Tabla 3.1). Con
base en datos de influenza inter-epidémica, ciertas personas son identificadas por
estar en alto riesgo de complicaciones relacionadas con influenza.
Tales
pacientes son similares al grupo actualmente recomendado para la vacunación por
influenza por el Departamento de Salud. Estos incluyen aquellos de todas las
edades con enfermedad respiratoria crónica que incluyen asma, enfermedad del
corazón crónica, enfermedad crónica renal, enfermedad crónica del hígado,
inmunosupresión debida a enfermedad o tratamiento, o diabetes mellitus y todos
aquellos con 65 años de edad o más viejos, o aquellos en cuidado residencial de
larga estadía (ver Apéndice 2). En el curso de una pandemia , puede surgir que el
grupo de pacientes en alto riesgo de complicaciones difiera del grupo actualmente
identificado.
En tal circunstancia, los detalles del grupo de pacientes de `alto
17
riesgo’ serán alterados de acuerdo con los datos clínico-epidemiológicos
relevantes.
Tabla 3.1: Complicaciones asociadas con infección por influenza en adultos
Aplicación Incidence
3.3.1 Neumonia relacionada con Influenza
La incidencia de la neumonia (definida como una combinación de síntomas
respiratorios y signos soportados por cambios radiográficos del tórax consistente
con infección) que complican la infección por influenza varía ampliamente, desde
2% hasta 38%, y es dependiente de factores virales y del huésped. (25-27) La
neumonia generalmente ocurre más frecuentemente y con mayor severidad en
pacientes con condiciones crónicas cardiacas y respiratorias pre-existentes. Los
pacientes que desarrollan neumonia se pueden presentar con síntomas y signos
indistinguibles de la neumonia relacionados con otros patógenos virales y
bacteriales. En el contexto de una epidemia por influenza, la presencia de una ETI
y dispnea nueva o un deterioro del mismo deberá conducir a que se realice un
examen cuidadoso en cuanto a la presencia de neumonia aguda.
Se han
reconocido dos tipos principales de neumonia relacionada con influenza;
neumonia viral principal y neumonia bacterial secundaria.(25-28)
(A) Neumonia viral principal.
Los pacientes con neumonia viral principal típicamente llegan a perder la
respiración dentro de las primeras 48 horas desde el inicio de la fiebre. Una tos
inicialmente seca puede convertirse en productiva con saliva teñida de sangre. La
cianosis, taquipnea, crepitaciones bilaterales y jadeo al examen del tórax y
leucocitosis son usuales. La anormalidad radiográfica del tórax más común es la
de infiltrados bilaterales intersticiales predominantemente en las zonas medias,
aunque también se ha reconocido consolidación focal. Puede suceder el deterioro
clínico rápido con falla respiratoria. (31) La mortalidad en pacientes hospitalizados
es alta (>40%) a pesar del máximo tratamiento de apoyo en cuidados
18
intensivos.(25-28) En la mayoría de los casos fatales, ocurre la muerte dentro de
los 7 días siguientes de la admisión en el hospital.
(B) Neumonía bacterial secundaria
La neumonia bacterial secundaria es más común (hasta en cuatro veces) que la
neumonia viral principal. Típicamente, los síntomas y señales de neumonia se
desarrollan durante el primer periodo convalescente (4 - 5 días desde el inicio de
los síntomas iniciales). En otros, los síntomas de neumonia se mezclan con los
síntomas iniciales de la influenza. La radiografía de tórax usualmente demuestra
un patrón de consolidación lobular. La tasa de mortalidad se ubica desde el 7%
hasta el 24%,(25-29;32) aunque algunos estudios pequeños reportan tasas de
mortalidad más altas. El espectro de patógenos implicados es similar al observado
en
CAP
e
incluye
Streptococcus
pneumoniae,
Staphylococcus
aureus,
Haemophilus influenzae y Grupos A, C y G de streptococci beta-hemolíticos.
(27;28;33-35) Patógenos diferentes han predominado en diferentes tiempos. Por
ejemplo, en la pandemia de 1918, H influenzae, streptococci beta hemolítico y S
pneumoniae fueron los patógenos aislados predominantes. Por el contrario,
durante la pandemia de 1957, Staphylococcus aureus fue el organismo aislado
predominante (hasta en un 69% de los casos).(25) En 1968, Streptococcus
pneumoniae fue el patógeno predominante (48%) seguido por el Staph aureus
(26%)
y
el
no-típico
H
influenzae
(11%).(34)
De
manera
Importante,
Staphylococcus aureus fue identificado dos veces y medio más frecuentemente
durante la pandemia de 1968 en comparación con la neumonia que ocurre en el
periodo inter pandémico.(34;36) La neumonía estaphylococcal secundaria está
asociada con una incidencia superior de formación de abscesos en el pulmón
(14% vs 2%) y lleva una prognosis más pobre en comparación con las neumonías
no-estafilococas (mortalidad de 47% vs 16%).(25;29;32;37)
19
(C) Neumonia viral-bacterial mezclada
La neumonia bacterial y viral puede ocurrir concomitantemente.
En estas
instancias, la radiografía de tórax puede demostrar consolidación lobular súper
impuesta sobre infiltrados bilaterales difusos del pulmón. La tasa de mortalidad en
la neumonia vural-bacterial mezclada es alta (>40%), tal como sucede para la
neumonia viral principal.(25-28)
3.3.2 Cardiovascular
Anormalidades menores en la ECG, tales como desviación en el segmento ST,
cambios en la onda T y molestias en el ritmo, han sido descritas en enfermedades
por influenza no complicadas.
Han sido reportados en hasta el 81% de los
pacientes hospitalizados con influenza.(25) Muchos no tienen síntomas cardiacos.
La miocarditis y pericarditis son ocasionalmente encontrados en enfermedades
severas.(38;39) La evidencia post-mortem de miocarditis necrotisante ha sido
reportada en pacientes sin miocarditis clínicamente significativa en el periodo ante
mortem.
3.3.3 Miositis
En contraste con la mialgía que afecta la espalda y los miembros la cual es común
en la presentación inicial, la miositis generalmente se desarrolla después de la
reducción de los síntomas agudos del tracto respiratorio superior. Los músculos
del gastronemío y del sóleo típicamente están involucrados con el dolor y la
tendencia a la palpación. La recuperación completa usualmente ocurre en 3 días.
Se ha reconocido la elevación en la creatina fosfoquinasa del suero.(40;41)
Raramente esta es asociada con mioglobulina y falla renal.(42;43) La miositosis es
más comúnmente descrita en niños que en adultos.
3.3.4 Sistema Nervioso Central
El hecho que el Sistema Nervioso Central (SNC) se encuentre afectado en adultos
no es común. Muchos reportes se originan desde Japón y ocurren en niños. (44;
45) El principal síndrome clínico es una encefalitis o encefalopatía que se
20
manifiesta en la forma de conciencia disminuida y ataques de aproximadamente 3
días (rango de 0 – 7 días) después del inicio de los síntomas en el tracto
respiratorio superior.
Las señales neurológicas focales tales como paralisis,
afasia, coreo atetosis y parálisis nervo craneales son menos comunes. El examen
de fluido cerebroespinal (FCE) puede ser normal o revelar una elevación en
proteína o en el cónteo de células blancas. La imagen por CT o MRI puede ser
normal y de ser así, es indicio de una buena prognosis y se puede anticipar total
recuperación. (46) La edad joven y los descubrimientos anormales de CT/MRI
están asociados con un resultado pobre que incluye la muerte o la recuperación
con severas secuelas neurológicas. [Una descripción adicional es proporcionada
en la Sección 11.2.6]
La encefalopatía necrotizante aguda es un síndrome
fulminante raro asociado con lesiones cerebrales multi-focales que están descritas
principalmente en Japón.(46) Otras manifestaciones raras incluyen mielitis
transversal y Síndrome de Guillain-Barre.(47;48) El Síndrome de Reye,
caracterizado por una encefalopatía, hígado graso agudo, asociación con el uso
de aspirina y alta mortalidad (~40%), es una situación especial que se observa
casi exclusivamente en niños y adolescentes.(46) Sin embargo, los expertos en
medicina que manejan adultos son aconsejados para que conozcan de esta
complicación. [Una descripción adicional se proporciona en la Sección 11.2.6]
3.3.5 Otros
Otras complicaciones encontradas raramente en adultos con infección por
influenza A incluyen síndrome de choque tóxico en conjunción con infección
secundaria por Staphylococcus aureus (49; 50) y parotidis. (51) La otitis media es
más encontrada comúnmente en los niños que en los adultos.
3.4 ¿Cuales con las características clínicas asociadas con la infección
humana por influenza aviar A (H5N1)?
El primer caso registrado de infección humana por influenza aviar H5N1 ocurrió en
Mayo de 1997 en Hong Kong. El primer paciente era un niño de 3 años de edad
quien inicialmente se presentó con síntomas de fiebre, dolor de garganta y dolor
21
abdominal. Posteriormente desarrolló el Síndrome de Reye, ARDS, falla multiórgano y eventualmente murió.(52) Un total de 18 personas fueron posteriormente
infectadas antes de que el brote finalizo en Diciembre de 1997.(53;54) La mitad de
los pacientes tenían 18 años de edad y por debajo y solamente 2 tenían más de
50 años de edad. Los síntomas abdominales, tales como diarrea, vómito y dolor
abdominal, fueron descritos en un número de pacientes 10 (56%). Once (61%)
tenían una enfermedad severa caracterizada por neumonia ocurrente dentro de
los 14 días de iniciado el síntoma, linfopenia, pruebas desordenadas de función
del hígado y una alta mortalidad (6 (55%) de 11 pacientes con neumonia). Las
infecciones bacteriales secundarias no fueron identificadas como la causa de las
neumonías.
Las características clínicas de los pacientes infectados por la
influenza aviar A re-emergente (H5N1) en el 2004 eran muy similares a aquellas
descritas en 1997. (Tabla 3.2) Nuevamente, los niños y los adultos jóvenes eran
los principales grupos afectados. Los síntomas gastrointestinales fueron comunes.
La presencia de linfopenia y las pruebas desordenadas de la función del hígado
nuevamente fueron asociadas con el desarrollo de una neumonia viral principal
severa. (55) A partir del 26 de Diciembre del 2003 hasta el 10 de Octubre del
2005, 117 casos habían sido reportados a la OMS, 91 casos que ocurren en Viet
Nam, 17 en Tailandia, 5 en Indonesia y 4 en Camboya. En el periodo inicial, la
mortalidad fue muy alta (Diciembre de 2003 a Marzo de 2004, 24 (68%) de 35
casos). En los últimos meses, la tasa cruda de mortalidad ha sido inferior
(Diciembre de 2004 a Octubre de 2005, 28 (38%) de 73 casos.) (56).
3.4.1 Resumen
El espectro de enfermedades humanas asociadas con infección por influenza aviar
A (H5N1) no es completamente conocido. Es difícil determinar la proporción de
personas con enfermedades asintomátocas o leves en comparación con aquellos
con enfermedades que garantizan la admisión al hospital. La evidencia reciente
sugiere que las infecciones leves o sub-clínicas no son muy comunes. En los
pacientes que son asintomático, se ha reconocido una ETI similar a aquella
infección
asociada
por
influenza
A
(H1N1
or
H3N2)
ínter
epidémica.
22
Adicionalmente, síntomas gastrointestinales están presentes en una proporción
relativamente grande de casos tanto adultos como pediátricos. Esto contrasta con
la incidencia relativamente baja de síntomas gastrointestinales en influenza
estacional. La mayoría de pacientes desarrolla una neumonia viral principal severa
usualmente asociada con linfopenia, trombocitopenia y pruebas desordenadas de
la función del hígado. La falla renal y la falla multi-órgano se puede desarrollar
posteriormente. La mortalidad es alta. El deber de la influenza A (H5N1) de
adquirir capacidades eficientes de transmisión humano a humano, puede resultar
en una influenza pandémica. En tal evento, se pueden alterar las características
clínicas de la enfermedad humana.
Tabla 3.2: Características clínicas de infección humana por H5N1 (adaptado de las
refs (54;57))
4 MANEJO GENERAL EN CUIDADOS PRIMARIOS
4.1 Revisión
Las decisiones de manejo se deberán basar principalmente en:
• una evaluación de la severidad de la enfermedad
• identificar de si el individuo está en un grupo ‘en riesgo’
• aviso normal a los oficiales de salud pública locales/DOH con base en la
epidemiología de la pandemia . Los pacientes que no se consideran que estén en
alto riesgo y que no tienen características que sugieren enfermedad severa o
complicaciones puede que no requieran ser observados en consultas personales
por un miembro clínico de cuidados primarios. Los pacientes con características
de enfermedad severa o complicaciones serias necesitarán evaluación y pueden
necesitar admisión al hospital.
4.2 Triage
Se deberá anticipar una demanda incrementada de manera significativa por la
asesoría y la consulta.
Las prácticas que pueden permitir un número de
disposiciones para tratar con esto, incluyen:
23
• Triage telefónico y asesoría, lo cual puede ser manejado por enfermera
• Triage y asesoría inmediatamente después de la recepción en la práctica
• Prescripción conducida por enfermera de medicamentos antivirales o
antibióticos, de acuerdo con las Directivas del Grupo de Pacientes (DGPs)
• Preparar disposiciones para proporcionar servicios domiciliarios para algunos
pacientes que están indispuestos en casa, pero que pueden estar en la capacidad
de evitar la admisión al hospital
• Posiblemente preparar disposiciones para el cuidado del paciente en
instalaciones comunitarias de nivel intermedio, nuevamente para evitar la admisión
al hospital. Esto puede ser útil para el sistema triage en aras de incluir criterios
para sospechar que una paciente NO tiene características de influenza (tales
como nodos de linfa tiernos, grandes, en el cuello, manchas blancas sobre las
amígdalas, o síntomas no respiratorios, p, ej., síntomas del tracto urinario).
4.2.1 Pacientes sin enfermedades del tipo influenza
En lo que corresponde a la dispersión durante la pandemia, es probable que
existan tasas de consulta significativamente altas para todas las infecciones del
tracto respiratorio (p. Ej., resfriados febriles, malestar de la garganta con
temperaturas) las cuales normalmente son bien manejadas en casa empleando
los remedios opuestos. El manejo en la demanda tanto en la práctica como en el
PCT será crucial para evitar que la capacidad del servicio para el cuidado por
triage sea hundido.
Los pacientes sin ETIs que normalmente se automedicarían deberán ser
asesorados de no buscar cuidado médico hasta donde sea posible para minimizar
la posibilidad de contraer influenza durante una visita a la sala de recepción de
cirugía. (Ver Guía para el Control de Infección del Reino Unido para Influenza
pandémica) Esto también capacitará a los pacientes con ETI para ser reconocidos
y tratados de manera apropiada. Un uso sensible del tiempo de práctica será para
manejar pacientes en los grupos de alto riesgo (ver Apéndice 2) y aquellos con
complicaciones. La PCT deberá preparar otras disposiciones para tratar aquellos
con influenza clínica que previamente están bien, para dejar adicionalmente claro
24
que los antivirales solamente estarán disponibles para aquellos que se ajustan de
manera estricta a la definición clínica de influenza (ver Sección 9).
Recomendaciones
• Los profesionales de la salud deberán emplear una definición clínica
acordada nacionalmente cuando se diagnostica influenza (ver Casilla 3.1)
• Las PCTs y las prácticas deberán formulas disposiciones de triage con
anticipación a una pandemia para permitir a las GPS evaluar de manera
predominante los pacientes en alto riesgo y aquellos que desarrollan
complicaciones.
• Las PCTs y las prácticas deberán formular planes acordes con la Guía para
el Control de la Infección para Influenza pandémica (a ser publicado) para
minimizar el contacto de los pacientes sin ETI con pacientes que sufren de
ETI en las salas de espera de práctica.
4.3 Asesoría general y tratamiento sintomático
A todos los pacientes que se presentan en la práctica general con síntomas
sugestivos de influenza (excepto por ejemplo aquellos en quienes se requiere la
admisión urgente) se les deberá proporcionar asesoría general y consejo sobre el
tratamiento sintomático. Es importante que los médicos de práctica identifiquen y
dirijan los intereses y expectativas individuales, proporcionen información acerca
de la enfermedad, y proporcionen información acerca de lo que los pacientes
pueden hacer por sí mismos y cuando deben buscar ayuda adicional.
4.3.1 Dirigiendo la agenda de pacientes
La influenza se puede presentar con síntomas muy severos, los cuales pueden
resultar en ansiedad considerable o expectativas de tratamiento para ‘curar’ la
enfermedad. Estos intereses y expectativas probablemente son resaltados en el
evento de una pandemia. Además, en una situación epidémica, las ideas de los
pacientes acerca de su enfermedad probablemente están afectadas por las
experiencias de otros que ellos conocen o aún por las historias que ellos han
escuchado de sus amigos, vecinos o los medios de comunicación. Las fallas para
25
identificar y dirigir las ideas únicas de los pacientes acerca de su enfermedad, y
sus principales intereses, probablemente conducen a insatisfacción, y puede
resultar en tasas incrementadas de re-consulta, llevando a un desgaste
incrementado de los recursos de cuidados primarios en un momento en el que
probablemente están dilatados. Con el fin de tratar efectivamente con estos
aspectos, será renecesario que el cuerpo médico de cuidados primarios haga uso
de todas sus habilidades para la identificación de la agenda del paciente.
El
desarrollo de una manera interesada, comprometida, es tan importante como las
preguntas específicas solicitadas.
4.3.2 Proporcionar información acerca de la enfermedad
Como dirigir la agenda de los pacientes, proporcionar al paciente la información
exacta acerca de a naturaleza de la enfermedad, los síntomas esperados, y el
curso probable de la enfermedad, es extremadamente importante en condiciones,
tales como influenza, que para la mayor parte son auto limitantes.
Algunos
aspectos usuales que se pueden proporcionar al paciente están incluidos en la
Casilla 4.1.
Casilla 4.1 Información acerca de la Influenza para proporcionar a los
pacientes
• La Influenza es causada por un número de diferentes tipos de virus de
‘influenza’.
• El periodo de incubación es de 1-4 días y los adultos infectados usualmente son
contagiosos desde el día anterior a los 5 días después del inicio de la enfermedad.
• La fiebre usualmente decae después de 2-3 días y normalmente desaparece al
6o día.
• La tos, debilidad y fatiga pueden persistir durante 1-2 semanas y hasta por 6
semanas.
• Los antibióticos no benefician a muchas personas con influenza pero algunas
veces son necesarios para tratar infecciones secundarias.
26
5 EVALUACIÓN DE LA SEVERIDAD Y CRITERIOS PARA REMISIÓN AL
HOSPITAL
5.1 ¿Qué pacientes requieren de remisión al hospital?
Los pacientes con infección por influenza no complicada usualmente no requieren
de remisión al hospital. Los pacientes que pueden requerir admisión en el hospital
caen dentro de dos grupos principales; aquellos con empeoramiento de una
condición médica pre-existente y aquellos con una complicación relacionada con
influenza.
5.1.1 Empeoramiento de condición médica pre-existente
Los pacientes que experimentan un empeoramiento o deterioro de problemas
médicos pre-existentes debido a una infección por influenza deberán ser
manejados de acuerdo con la mejor práctica recomendada para la condición
médica en cuestión. Por ejemplo, un paciente con una exacerbación aguda de
COPD impulsada por infección con influenza deberá ser manejado de acuerdo con
las actuales Guías NICE para COPD.(58) Aquellos con un empeoramiento de una
condición pre-existente probablemente están en un grupo en ‘alto riesgo’ de
complicaciones respiratorias relacionadas con influenza y consecuentemente en
riesgo de hospitalización o muerte (Apéndice 2).
Este grupo deberá ser re-
evaluado de manera pronta si la enfermedad empeora como para considerar la
remisión al hospital.
5.1.2 Neumonia relacionada con Influenza
La neumonia es la complicación más común relacionada con la influenza que
requiere admisión al hospital. Los pacientes que se quejan de dispnea nueva o en
empeoramiento deberán ser evaluados cuidadosamente para señales de
neumonia. Si se diagnostica neumonia, se recomienda una evaluación de la
severidad de la enfermedad de acuerdo con las Guías BTS CAP 2004 (puntaje
CRB-65) y se debe hacer la correspondiente remisión al hospital.(59) (Tabla 5.1)
El puntaje CRB-65 es ofrecido como una herramienta de evaluación clínica y no
reemplaza el criterio clínico.
Adicionalmente, en vista del curso rápido y
fulminante de la neumonia viral principal, los pacientes con neumonia que tienen
27
signos de tórax bilaterales (crepitaciones o fatiga) deberán ser remitidos al hospital
para evaluación adicional, que incluye rayos X de torax.
5.1.3. Otras complicaciones
Otras complicaciones relacionadas con influenza no son comunes. No existen
Recomendaciones específicas que se relacionen con criterios para la admisión en
hospital o evaluación de severidad de la enfermedad en estos casos.
Recomendaciones
• Los pacientes con infección por influenza no complicada definida
clínicamente se esperaría que tengan una recuperación total. Ellos requieren
de buen manejo sintomático, acceso a tratamiento antiviral, información
acerca de la historia natural, y asesoría sobre cuando re-consultar.
• Los pacientes con síntomas nuevos o en empeoramiento-particularmente
deficiencia de respiración o fiebre recrudescente que no responden al
tratamiento- deberán ser examinados para evaluar la presencia y severidad
de la neumonia relacionada con influenza.
• Los pacientes con empeoramiento de condiciones médicas comorbidas
pre-existentes deberán ser manejados de acuerdo con la mejor práctica para
aquellas condiciones con referencia a las guías publicadas de enfermedad
específica, s están disponibles.
• En pacientes con neumonia relacionada con influenza, una evaluación
clínica y remisión a hospital deberán ser considerados para los pacientes
con un puntaje CRB-65 de 1 o 2 (particularmente puntaje de 2) y admisión
urgente para aquellos con puntaje CRB-65 de 3 o más.
• Los pacientes con signos de torax bilateral deberán ser remitidos a un
hospital para evaluación adicional sin importar el puntaje CRB-65.
Tabla 5.1 Evaluación de severidad usada para determinar el manejo de neumonia
relacionada con influenza en pacientes en la comunidad (puntaje CRB-65)
5.2 ¿Qué estrategia de evaluación de severidad se recomienda para los
pacientes remitidos al hospital con neumonia relacionada con influenza?
28
La herramienta de evaluación de la severidad CURB-65 como se describe en las
Guías BTS CAP 2004 se recomienda para la estratificación de pacientes
hospitalizados con neumonia relacionada con influenza dentro de grupos con
severidad de la enfermedad. (59) (Tabla 5.2) Adicionalmente, la presencia de
infiltrados difusos de pulmón bilateral a la radiografía de torax consistente con
neumonia viral principal es una característica de pronóstico adversa.
Tales
pacientes deberán ser tratados como para una neumonia severa. En todas las
instancias, el juicio clínico es esencial cuando se evalúa la severidad de la
enfermedad.
Recomendaciones
• Los pacientes con infiltrados de pulmón bilateral a la radiografía de torax
consistente con neumonia viral principal deberán ser manejados como los
que tienen neumonia severa independiente del puntaje CURB-65.
• En el hospital, los pacientes con neumonia relacionada con influenza y
quienes tienen un puntaje CURB-65 de 3 o más están en alto riesgo de
muerte y deberán ser manejados como los que tienen neumonia severa.
• Los pacientes que tienen un puntaje CURB-65 de 2 están en riesgo
incrementado de muerte. Ellos deberán ser considerados para tratamiento
de paciente interno de estadía corta en hospital o tratamiento de paciente
externo supervisado en el hospital.
Esta decisión es cuestión de juicio
clínico.
• Los pacientes que tengan un puntaje CURB-65 de 0 o 1 están en bajo riesgo
de muerte. Ellos pueden ser tratados como los que tienen neumonia no
severa y pueden ser adecuados para tratamiento en casa.
5.3 ¿Cuando deberá considerarse una transferencia a una Unidad de
Dependencia Superior (UDS) o Unidad de Cuidado Intensivo (UCI)?
Las indicaciones para la transferencia a una UDS o UCI no son diferentes en los
pacientes con infección por influenza en comparación con otros pacientes.
Muchos pacientes que pueden requerir de cuidado UDS/UCI tendrán neumonia
relacionada con influenza o una exacerbación severa de enfermedad comorbide
subyacente, p, ej., exarcebación de COPD. En una situación epidémica cuando las
29
camas de UDS/UCI no están fácilmente disponibles, se esperará la priorización de
pacientes sobre una base individual equiparada contra los recursos disponibles.
Recomendaciones
• Los pacientes con neumonia viral principal o un puntaje CURB-65 de 4 o 5
deberán ser considerados para su transferencia de UDS/UCI.
• Las indicaciones generales para la transferencia UDS/UCI incluyen:
a. hipoxia persistente con PaO2 <8 Kpa a pesar de la administración máxima
de oxígeno
b. hipercapnia progresiva
c. acidosis severa (pH<7.26)
d. choque séptico
• Los pacientes con influenza admitidos en la Unidad de Cuidados Intensivos
deberán ser manejados por especialistas con entrenamiento apropiado en
Cuidado Intensivo, Medicina Respiratoria y Enfermedades Infecciosas.
Tabla 5.2 Evaluación de la severidad empleada para determinar el manejo de
neumonia relacionada con influenza en pacientes admitidos en hospital (puntaje
CURB-65)
*NOTA: Nuevo pulmón bilateral reflejándose sobre RXT consistente con
neumonia viral principal deberá ser tomado como una característica de
neumonia severa independiente del puntaje CURB-65.
6 INVESTIGACIONES GENERALES
6.1 ¿Qué investigaciones generales se deberán realizar en la comunidad?
Recomendaciones
• Las investigaciones generales, que incluyen rayos X de torax, no son
necesarias para la mayoría de los pacientes manejados en la comunidad.
30
6.2 ¿Qué investigaciones generales
se deberán realizar sobre todos los
adultos remitidos al hospital?
6.2.1 Radiología
En influenza aguda no complicada, la radiografía de rayos X de torax usualmente
es normal.
Cuando ocurre neumonía viral principal como una complicación,
particularmente en los adultos más viejos, la radiografía de rayos X de torax con
frecuencia muestra múltiples infiltrados o consolidación.
cambios pleurales sugieren super infección bacterial.
Las cavitaciones o
En la neumonía viral-
bacterial combinada, las características clínicas típicamente aparecen más tarde
que en la neumonía viral principal y la radiografía por rayos X de torax con
frecuencia muestra cavitación o efusiones pleurales.
La neumonía bacterial
secundaria usualmente ocurre después de la mejora aparente de la infección viral;
la radiografía por rayos X de torax puede mostrar consolidación.
Recomendaciones
• Se deberá obtener una radiografía de rayos X de torax durante la
evaluación de un caso sospechado de influenza observada en la ubicación
en el hospital (departamento de accidente y emergencia o distrito de
admisiones agudas).
• En aquellos pacientes que son seguidos posteriormente en una clínica de
paciente externo en hospital o por un practicante general, se deberá obtener
una radiografía de rayos x de torax repetida en aproximadamente 6 semanas
si los síntomas o los signos respiratorios persisten o cuando existe un alto
riesgo de malignidad subyacente (especialmente fumadores y aquellos con
más de 50 años de edad).
• Se deberán considerar investigaciones adicionales, que incluyen un
escaneo torácico ET y broncoscopia, si la radiografía de rayos X permanece
anormal en continuar (ref. guías BTS CAP guidelines).
6.2.2 Pruebas de sangre
En aquellos pacientes severos suficientes para presentarse a cuidados
secundarios, las siguientes pruebas pueden ser útiles:
31
• Cónteo completo de sangre: una leucocitosis con cambio izquierdo puede ocurrir
en aquellos con neumonia viral principal, neumonia viral-bacterial mezclada o
neumonia bacterial secundaria. Se ha notado linfopenia en casos humanos de
influenza aviar H5N1 severa.
• La orina y electrolitos pueden revelar evidencia de hipo o hipernatremia o
deterioro renal.
• Las pruebas de función del hígado usualmente son normales.
• La creatina quinasa (CQ) puede ser elevada en aquellos con mialgía severa. La
proteína reactiva C (PRC) es improbable de ser útil excepto en donde se sospecha
que la infección bacterial está super-impuesta (59). Sin embargo, el valor
diagnostico de la PRC en infecciones menores del tracto respiratorio permanece
en controversia.(60)
Recomendaciones
• Las siguientes pruebas de sangre se deberán obtener en los pacientes
admitidos en el hospital:
a. Cónteo completo de sangre
b. Orina, creatinina y electrolitos
c. Pruebas de función del hígado
d. Creatina quinasa (si se sospecha de miositis)
• En pacientes con sospecha de infección bacterial secundaria, el nivel de
Proteína Reactiva C (PRC) puede ayudar a la diagnosis.
6.2.3 Otras pruebas
Recomendaciones
• Se deberá llevar a cabo oximetría del pulso en todos los pacientes que se
presentan a cuidado secundario.
• Si la saturación de oxígeno está por debajo del 92% entonces se deberán
obtener los gases arteriales en la sangre.
• Se deberá obtener un electrocardiograma (ECG) en todos los pacientes con
complicaciones cardiacas o respiratorias.
32
6.2.4 Pruebas de la función del pulmón
En la influenza aguda no complicada, la función de la vía respiratoria más grande
permanece
normal. Sin embargo, con frecuencia existe un incremento en la
reactividad bronquial, la cual puede persistir por muchas semanas después de la
resolución de la infección.(61) Las pruebas de función del pulmón son
innecesarias en muchos pacientes.
7 INVESTIGACIONES MICROBIOLÓGICAS
7.1 Introducción
Las guías proporcionadas más adelante están basadas en la suposición de que
cuando los casos están ocurriendo primero en el Reino Unido como parte de una
pandemia
global, será posible llevar a cabo completas investigaciones
microbiológicas en todos los casos nuevos de enfermedades del tipo influenza y
neumonia relacionada con la influenza. A medida que aumenta el número de
casos, posiblemente a niveles pandémicos, cualquier investigación microbiológica
completa o profunda llegará a ser más difícil. Así, los datos sobre la frecuencia
relativa de diferentes causas bacteriales de neumonia relacionada con influenza y
sus susceptibilidades antimicrobiales entre los casos investigados recolectados
primero en la pandemia
deberán estar disponibles para guiar y refinar las
elecciones de terapia antimicrobial empírica para los casos que ocurren después
en la pandemia . Los patógenos más probablemente implicados en la neumonia
relacionada con la influenza son Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus
aureus, Haemophilus influenzae y en un grado menor el streptococci beta
hemolítico (ver Sección 3.3). En las primeras fases (Niveles de Alerta del Reino
Unido 1, 2 y 3 –ver Apéndice 1) de un diagnostico microbiológico de pandemia
las aproximaciones se deben enfocar en confirmar la influenza como la
enfermedad principal, definiendo las causas bacteriales de la neumonia
relacionada con la influenza y optimizando las recomendaciones de tratamiento
antimicrobial tanto específicas (para pacientes individuales) como generales (para
poblaciones). En las fases posteriores de la pandemia (Nivel de Alerta de Reino
Unido 4) con las grandes cargas de casos anticipadas, la investigación
microbiológica se deberá enfocar en los pacientes con neumonia severa
33
relacionada con la influenza sin respuesta a terapia antimicrobial empírica. Puede
ocurrir una transición a nivel local actual y práctico a una investigación
microbiológica menos intensa en el Nivel de Alerta del Reino Unido 3 en algunas
regiones a medida que el número de casos locales es probable de variar entre
regiones.
ATENCIÓN PRIMARIA
7.2 ¿Qué investigaciones microbiológicas se deberán intentar para los
pacientes en la comunidad?
El objetivo de las primeras investigaciones microbiológicas en una pandemia
(Niveles de Alerta de Reino Unido 1, 2 y 3) será la de confirmar que la influenza A
está circulando en la comunidad local. Una vez se ha establecido una pandemia
(Nivel de Alerta del Reino Unido 4), no se recomiendan las investigaciones
microbiológicas rutinariamente o probablemente están disponibles fácilmente. No
se recomienda la prueba rutinaria para patógenos bacteriales en cualquier estado.
Recomendaciones
• Donde sea posible, anticipando una pandemia (niveles de Alerta del Reino
Unido 1, 2 y 3), se deberán recolectar escobillas de nariz y garganta en
medios de transporte de virus de pacientes y remitidos al laboratorio local.
• Una vez se ha establecido una pandemia (Nivel de Alerta de Reino Unido
4), no se recomiendan las investigaciones microbiológicas.
EN EL HOSPITAL
7.3 ¿Anticipando una pandemia (Niveles de Alerta del Reino Unido 1, 2 y 3),
qué investigaciones microbiológicas se deberán intentar para pacientes
hospitalizados?
Será necesario realizar investigaciones microbiológicas completas sobre todos los
casos hospitalizados, incluyendo los pacientes con neumonia relacionada con
influenza severa y no severa, con el fin de;
• confirmar la influenza como la infección principal,
• optimizar las opciones de tratamiento para los pacientes investigados y
34
• definir las causas bacteriales más comunes de neumonia relacionada con la
influenza y sus patrones de susceptibilidad antimicrobial.
Los últimos datos ayudarán a informar la terapia antimicrobial empírica de casos
posteriores para los cuales la investigación microbiológica puede no ser intentada
completamente, o en su totalidad.
7.3.1 Virología
En la influenza, las pruebas virológicas rápidas, el cultivo viral y el PCR de
muestras respiratorias producirán resultados positivos entre 1 y 7 días después del
inicio de la enfermedad. Sin embargo, si la presentación es de más de 7 días
después del inicio de la enfermedad relacionada con influenza, entonces tal
muestreo y ensayos son inútiles. En su lugar, se recomiendan muestras de suero
para prueba serológica para evidencia de infección por influenza reciente. La guía
microbiológica específica detallada para la toma y manipulación de las especies
de individuos en riesgo de influenza aviar preparada por la Profesora Maria
Zambon del Centro para Infecciones de la Agencia para la Protección de la Salud
(APS) está disponible en;
http://www.hpa.org.uk/infections/topics_az/avianinfluenza/guidance/microbiological
_guidance.htm
7.3.1 Bacteriología
Las investigaciones bacteriológicas solamente son recomendadas en pacientes
con neumonia relacionada con la influenza. La infección por Legionella
pneumophila normalmente no está asociada con neumonia relacionada con la
influenza, a pesar de que esta prueba del antígeno de Legionella en la orina se
deberá realizar en casos severos de CAP en los primeros estados de un
brote/incidente con el fin de confirmar que la infección por Legionella no es la
razón para un incremento local en las admisiones por neumonia. Estas
recomendaciones son modificadas de aquellas contenidas en las Guías British
Thoracic Society Community Acquired Pneumonia (BTS-CAP) 2001 Torax 2001;56
(suplemento iv) ver Secciones 5.7, 5.8 y 5.9 (p iv23-iv28) y la Actualización del
2004
(ver
paginas
4-5)
ambas
disponibles
en;
http://www.brit-
thoracic.org.uk/iqs/bts_guidelines_pneumonia_html
35
Los esfuerzos investigativos de la saliva deben ser enfocados en muestras de
calidad (esto es, aquellas de pacientes que son capaces de expectorar muestras
purulentas, y no han recibido antes tratamiento antibiótico) y no deben ser
disipados en cantidades grandes de muestras de pobre calidad. Es importante
reconocer que los criterios para la calidad de las muestras solamente se pueden
cumplir para una minoría de admisiones. Los laboratorios deberán ofrecer una
tinción Gram para Saliva confiable para muestras apropiadas, pues en ocasiones
esto puede dar indicios inmediatos de la probabilidad de patógenos. Los
patógenos de neumonia relacionados con influenza más probables son
Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae,
todos de los cuales pueden presentar una apariencia característica a la tinción
Gram de saliva purulenta. Los laboratorios que llevan a cabo tinciones Gram de
saliva deberán adherirse a criterios estrictos y aprobados localmente para la
interpretación y el reporte de resultados.
Recomendaciones (Anticipando una pandemia: Niveles de Alerta del Reino
Unido 1, 2 y 3)
A. VIROLOGÍA – TODOS LOS PACIENTES
• Se deberán recoger escobillas de nariz y garganta en medios de transporte
de virus y enviadas al laboratorio local. El laboratorio relevante deberá ser
notificado de la diagnosis sospechada y deberá existir un enlace estrecho
sobre la recolección, manipulación y transporte de la muestra.
• Se deberá intentar una prueba rápida por inmunofluorescencia directa o
una prueba de EIA rápida, cultivo de virus y/o PCR de acuerdo con la
disponibilidad local y/o referirlo a un laboratorio apropiado
• Si la presentación es de más de 7 días después del inicio de la enfermedad,
se deberá recolectar un suero ‘agudo’ (5-10mLs de sangre coagulada) y
obtener una muestra ‘convalescente’ (5-10mLs de sangre coagulada)
después de un intervalo de no menos de 7 días. Los dos sueros se deberán
examinar serológicamente para evidencia de infección por influenza
reciente.
36
B. BACTERIOLOGÍA – PACIENTES CON NEUMONÍA RELACIONADA CON
INFLUENZA
• Se deberán llevar a cabo las siguientes pruebas bacteriológicas:
1. Cultivo de sangre (preferiblemente antes de que comience el tratamiento
con antibiótico)
2. Anfígeno Pneumococcal de orina (20 mls de muestra de orina)
3. Antígeno Legionella de orina (20 mls de muestra de orina)
4. Tinción Gram de Saliva, cultivo y pruebas de susceptibilidad antimicrobial
sobre muestras obtenidas de pacientes que:
a. son capaces de expectorar muestras purulentas, y
b. no han recibido tratamiento antibiótico anterior.
Las muestras de saliva deberán ser transportadas rápidamente al
laboratorio.
5. El examen sexológico en pares para influenza/otros agentes. Se deberá
recolectar suero agudo y obtener una muestra ‘convalescente’ después de
un intervalo no menor de 7 días (ambas de 5-10mLs de sangre coagulada) y
los dos sueros almacenados para pruebas posteriores.
7.4 Una vez se ha establecido una pandemia (Nivel de Alerta del Reino Unido
4), ¿Qué investigaciones microbiológicas se deberán intentar para pacientes
hospitalizados?
En
una
situación
epidémica,
no
son
recomendadas
rutinariamente
las
investigaciones virológicas y en una situación epidémica pueden no estar
disponibles
fácilmente.
La
diagnosis
de
influenza
estará
basada
en
descubrimientos clínicos. Si esta presente la neumonia relacionada con influenza,
el grado de investigación microbiológica estará dirigido por la severidad de la
enfermedad y la presencia de co-morbidades. En la neumonia relacionada con la
influenza, se deberá considerar el examen de saliva para pacientes que no
responden a la terapia antibiótica empírica. Esta será particularmente relevante si
se identifica Staph aureus como un patógeno común de neumonia relacionada con
37
influenza durante la primera fase de la pandemia en la medida en que, contrario al
S pneumoniae y H influenzae, las susceptibilidades antimicrobiales de este
organismo son menos predecibles y las elecciones empíricas son más
especulativas.
Recomendaciones (Una vez se ha establecido una pandemia : Nivel de Alerta
del Reino Unido 4)
A. VIROLOGÍA – No recomendado rutinariamente.
B. BACTERIOLOGÍA - PACIENTES CON NEUMONÍA RELACIONADA CON
INFLUENZA
(I) Neumonía no severa (Puntaje CURB-65 0,1 o 2)
• Muestras de saliva deberán ser enviadas para cultivo de tinción Gram y
pruebas de susceptibilidad antimicrobial en pacientes que no respondan a
terapia antibiótica empírica.
(II) Neumonia severa (Puntaje CURB-65 3, 4 o 5)
• Las investigaciones específicas deben incluir:
1. Cultivo de sangre, preferiblemente antes de comenzar el tratamiento
antibiótico
2. Antígeno de neumococo en orina (20 mls de orina)
3. Tinción Gram en saliva, cultivo y pruebas de susceptibilidad antimicrobial
sobre muestras obtenidas de pacientes que:
a. son capaces de expectorar muestras purulentas, y
b. no han recibido antes un tratamiento antibiótico. Las especies de saliva
deberán ser transportadas rápidamente al laboratorio.
4. Examen serológico por pares para influenza/otros agentes. Se debe
recoger suero ‘Agudo’ y obtener una muestra ‘convalescente’ después de un
intervalo no menor de 7 días (ambas de 5-10mLs de sangre coagulada) y los
dos sueros almacenados para una posterior evaluación.
5. Muestras de aspirado traqueal o endotraqueal, si están disponibles,
deberán ser enviadas para tinción Gram, cultivo y prueba de susceptibilidad
antimicrobial.
38
8 MANEJO GENERAL EN EL HOSPITAL
8.1 Introducción
El manejo inicial dependerá de la evaluación del motivo para la admisión, la
presencia de complicaciones, y el impacto de la influenza sobre cualquier
enfermedad pre-existente, o factores sicosociales. Por ejemplo, algunos pacientes
viejos pueden requerir admisión por razones sociales. En términos más amplios,
las razones clínicas más probables para la admisión serán (en orden de
frecuencia):
Complicaciones menores del tracto respiratorio
• Exacerbación bacterial no neumónica de enfermedades crónicas de pulmón tales
como COPD (posiblemente con una infección viral mezclada)
• Neumonía bacterial secundaria
• Neumonía bacterial y viral mezcladas
• Neumonia viral primaria
Complicaciones cardiacas
• Exacerbación de enfermedades cardiacas pre-existentes con falla cardiaca y/o
Arritmia
• Miocarditis primaria
Otras complicaciones
• Exacerbación de otras enfermedades pre-existentes, tales como diabetes
mellitus
• Complicaciones neurológicas
• Rabdomiolisis
• Sinusitis severa
El manejo inicial es probable el que más usualmente involucra complicaciones
respiratorias y cardiacas, especialmente neumonia y aquellas que se discuten más
adelante. El manejo de otras complicaciones primarias por influenza menos
comunes (tales como rabdomiolisis, encefalopatía) no es cubierto.
39
8.2 ¿Qué estrategia de manejo inicial se deberá ofrecer a los pacientes con
complicaciones respiratorias y cardiacas?
Todos los pacientes con influenza admitidos en el hospital con síntomas y signos
cardiorrespiratorios anormales, incluyendo neumonia relacionada con influenza,
deberán tener una radiografía de torax y un electrocardiograma, y deberán tener
oxigenación evaluada mediante oximetría de pulso, preferiblemente mientras
respiran aire (ver Sección 6). Aquellos con SaO2 <92% deberán tener medidas de
gas arterial en la sangre, como las deberán tener todos los pacientes con
características de enfermedad severa. El conocimiento de la concentración de
oxígeno inspirado es esencial para la interpretación de las medidas de gas en la
sangre y deberá ser registrado claramente con el resultado de gas en la sangre.
La terapia de oxígeno continuo es indicada para aquellos pacientes con PaO2 <8
Kpa, hipotensión con BP sistólica <100 mmHg, acidosis metabólica con
bicarbonato <18 mmol/l o esfuerzo respiratorio con una tasa respiratoria
>30/min.(62) El objetivo de la terapia de oxígeno deberá ser el de mantener PaO2
a >8 Kpa o SaO2 >92%. A menos que se complique por enfermedad pulmonar
obstructiva crónica severa con falla ventilatoria, las altas concentraciones de
oxígeno del 35% o mayores son indicadas y se pueden usar de manera segura.
La terapia de alta concentración de oxígeno proporcionada a los pacientes con
enfermedad pulmonar crónica obstructiva pre-existente, quienes pueden tener
retención de CO2 puede reducir el estimulo hipóxico e incrementar el desequilibrio
de
ventilación-perfusión.
En
tales
pacientes
se
deberá
incrementar
progresivamente el tratamiento inicial con concentraciones bajas de oxígeno (2428%) con base n medidas repetidas de gas arterial en la sangre, siendo el objetivo
mantener PaO2 >6.65 Kpa sin ocasionar una caída en el pH arterial por debajo de
7.26, (63) en línea con la estrategia de manejo recomendada en las Guías NICE
COPD (58). La ventilación no invasiva (VNI) con frecuencia puede ser de valor. La
ventilación no invasiva en pacientes con neumonia, pero sin una COPD coexistente no ha mostrado que influya en la mortalidad. El uso de VNI en tales
pacientes no deberá retardar la institución de ventilación invasiva si es apropiada
(59;64) Los pacientes deberán ser evaluados para agotamiento del volumen y
40
pueden requerir de fluidos IV. Se deberá tener en cuenta el potencial de la
influenza para ocasionar descompensación cardiaca, ya sea a través de
exacerbación de enfermedad cardiaca pre-existente o de una miocarditis primaria,
siendo cualquier complicación de falla cardiaca y arritmias manejadas en la forma
usual. La fisioterapia puede ser de beneficio en pacientes seleccionados con
exceso
de
secreciones
bronquiales,
particularmente
concomitante enfermedad pulmonar crónica obstructiva.
aquellos
con
una
En los casos de
enfermedades severas que requieren de admisión prolongada en el hospital, se
deberá disponer de soporte nutricional incrementado ya sea por alimentación
enteral, parenteral o vía naso-gástrica.
Recomendaciones
• Los pacientes hipóxicos deberán recibir terapia de oxígeno apropiada con
monitoreo de las saturaciones de oxígeno y la concentración de oxígeno
inspirada con el objetivo de mantener PaO2 ≥8 Kpa y SaO2 ≥92%. Las altas
concentraciones de oxígeno pueden ser proporcionadas de manera segura
en casos de neumonia no complicada.
• La terapia con oxígeno en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crónica pre-existente complicada por falla ventilatoria deberá ser guiada por
medidas repetidas de gas arterial sanguíneo. Ventilación no invasiva puede
ser útil.
• Los pacientes deberán ser evaluados para complicaciones cardiacas y
adicionalmente para la agotamiento de volumen y su necesidad por fluidos
intravenosos adicionales.
• Se deberá proporcionar soporte nutricional en enfermedades severas o
prolongadas.
8.3 Que monitoreo se debe llevar a cabo durante la estancia en el hospital?
Pulso, presión sanguínea, tasa respiratoria, temperatura, saturación de oxígeno
(con un registro de la concentración de oxígeno inspirada al mismo tiempo) y
estado mental deberán ser medidos inicialmente al menos dos veces al día. Esto
se realiza de manera más conveniente empleando una carta de Puntaje
41
Anticipado de Precauciones (PAP), la cual deberá ser familiar para todo el equipo.
Aquellos con enfermedades severas, que requieren oxígeno continuo o soporte
cardiovascular, deberán ser monitoreados con más frecuencia. Una falla para
mejorar clínicamente dentro de las 48 horas deberá resultar en una completa reevaluación clínica y la falla para mejorar durante 4 días es un indicio para repetir la
radiografía de torax.
Recomendaciones
• Temperatura, tasa respiratoria, pulso, presión sanguínea, estado mental,
saturación de oxígeno y la concentración de oxígeno inspirada deberán ser
monitoreados y registrados inicialmente al menos dos veces diariamente y
con más frecuencia en aquellos con enfermedades severas o que requieren
terapia de oxígeno regular.
• Un Sistema de Registro de Precaución Inicial es una forma conveniente de
realizar esto.
• En adición a una completa re-evaluación clínica, se deberá repetir una
radiografía
de
torax
en
aquellos
pacientes
que
no
progresen
satisfactoriamente.
42
La terapia con alta concentración de oxígeno dada a los pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica pre-existente quienes pueden tener
retención de CO2
puede reducir el estímulo hipóxico e incrementar la mala
relación entre ventilación-perfusión. En tales pacientes el tratamiento inicial con
bajas
concentraciones
de
oxígeno
(24-28%)
debe
ser
progresivamente
incrementado sobre la base de repetidas medidas de gas en sangre arterial, el
objetivo es conservar un PaO2 >6.65 Kpa, sin causar una caída en el pH arterial
por debajo de 7.26,(63) de conformidad con la estrategia de manejo recomendada
en la guía de NICE COPD(58). La ventilación no invasiva (NIV) puede ser de
valor. La ventilación no invasiva en pacientes con neumonía pero sin COPD coexistente no ha mostrado influencia en la mortalidad. El uso de NIV en tales
pacientes no debe retrazar la institución de la ventilación invasiva si es
apropiada.(59;64)
Los pacientes deben ser evaluados para la disminución del volumen y puede
requerir fluidos tipo IV. El potencial de la influenza para causar descompensación
cardiaca, ya sea a través de la exacerbación de la enfermedad cardiaca preexistente o a partir de una miocarditis primaria debe ser tenida en cuenta, con
cualquier complicación de fallo cardiaco y arritmias siendo mantenidas en la forma
usual.
La fisioterapia puede ser de beneficio en pacientes seleccionados con exceso de
secreciones bronquiales, particularmente, aquellos con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica concurrente. En casos de enfermedad severa se requiere de
una prolongada admisión en el hospital, aumentando el soporte nutricional bien
sea enteral, parenteral o alimentación vía naso-gástrica debe ser arreglada.
43
Recomendaciones
• Los pacientes hipóxicos deben recibir terapia con oxígeno apropiada, con
monitoreo de la saturación de oxígeno y la concentración de oxígeno
inspirado con el objetivo de mantener el PaO2 ≥ 8 Kpa y SaO2 ≥ 92%. Altas
concentraciones de oxígeno pueden ser dadas en forma segura en neumonía
no complicada.
• La terapia de oxígeno en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crónica pre-existente complicada por fallo respiratorio debe ser guiada por
repetidas medidas de gas en sangre arterial. La ventilación no invasiva
puede ser de ayuda.
• Los pacientes deben ser evaluados para complicaciones cardiacas y
también para la disminución de volumen y su necesidad de fluidos
intravenosos adicionales.
• Apoyo nutricional debe ser dado en enfermedad severa o prolongada.
8.3 ¿Qué monitoreo debería ser conducido durante la estadía en el hospital?
Pulso, presión sanguínea, frecuencia respiratoria, temperatura, saturación de
oxígeno (con una grabación de la concentración de oxígeno inspirado al mismo
tiempo) y el estatus mental deben ser medidos inicialmente al menos dos veces al
día. Esto se realiza mas convenientemente empleando una Carta de Resultado de
Alerta Temprana (EWS), con el cual todo el personal de la sala debe estar
familiarizado. Aquellos con enfermedad severa, que requieren oxígeno continuo o
apoyo cardiovascular, deben ser monitoreados más frecuentemente.
La falta de mejoría clínica dentro de 48 horas debe dar lugar a una nueva
valoración clínica completa y la falta de mejoría en 4 días es una indicación para
repetir la radiografía de pecho.
Recomendaciones
• Temperatura, frecuencia respiratoria, pulso, presión sanguínea, estatus
mental, saturación de oxígeno y concentración de oxígeno inspirado deben
44
ser monitoreados y grabados inicialmente al menos dos veces al día y más
frecuentemente en aquellos con enfermedad severa o que requieren terapia
de oxígeno regular.
• Un sistema de Resultado de Alerta Temprana es una conveniente forma de
llevar a cabo esto.
• Además de una completa revisión clínica, una radiografía del pecho debe
ser repetida en pacientes que no progresan satisfactoriamente.
8.4 ¿Cuándo se pueden dar de alta los pacientes del hospital con seguridad?
Habrá presión considerable para dar de alta pacientes temprano durante una
pandemia. El tipo y la disponibilidad de las instalaciones hacia fuera del hospital
dictarán las decisiones para dar de alta del hospital. Una cierta guía con respecto
a simples parámetros para revisar cuando se considera dar de alta del hospital se
puede obtener de una prospectiva reciente en US, un estudio de observación,
multi-centro, del cohorte de 680 pacientes admitidos al hospital con CAP(65) se
ofrece como consejo para todos los pacientes admitidos con complicaciones
respiratorias relacionadas con influenza.
Recomendaciones
• Los pacientes deben ser evaluados antes de 24 horas de darles de alta.
Aquellos con más de 2 de los siguientes factores clínicos inestables se
deben considerar para permanecer en el hospital:
a. temperatura > 37.8oC
b. frecuencia cardiaca > 100/min
c. frecuencia respiratoria > 24/min
d. presión sanguínea sistólica <90 mm Hg
e. saturación de oxígeno < 90%
f. incapacidad para mantener la ingesta oral y estatus mental anormal.
45
8.5 ¿Qué medidas se deben tomar para el seguimiento después de dar de
alta del hospital por influenza y por quién?
Es práctica usual arreglar una "rutina" clínica en el hospital de seguimiento y
repetir la radiografía de pecho aproximadamente 6 semanas después de dar de
alta por una enfermedad respiratoria aguda tal como pulmonía. Sin embargo, no
hay evidencia en la cual basar una recomendación con respecto al valor de esta
práctica
en
los
pacientes
que
se
han
recuperado
de
otra
manera
satisfactoriamente. Tampoco se sabe si hay algún valor en el arreglo del
seguimiento en un hospital clínico en lugar que con el medico general. Durante
una situación pandémica de la influenza, es probable que solamente a los
pacientes que desarrollaron complicaciones o que presentan un empeoramiento
significativo de su enfermedad subyacente será ofrecida la revisión clínica en uno
u otro lugar.
Al darlos de alta, a los pacientes se les debe ofrecer acceso a la información sobre
la toma de su medicación en casa, fumar y el estilo de vida aconsejable como
apropiado, complicaciones potenciales futuras y la acción a seguir en el evento de
síntomas de recaída.
Recomendaciones
• La revisión clínica de seguimiento debe ser considerada para todos los
pacientes que sufrieron significativas complicaciones o que tuvieron
agravamiento significativo de su enfermedad subyacente, ya sea con un
médico general o en un hospital clínica.
• Al darlos de alta o en el seguimiento, se les debe ofrecer a los pacientes
acceso a la información acerca de su enfermedad, la toma de la medicación
en casa y cualquier arreglo al seguimiento.
• Es la responsabilidad del equipo del hospital arreglar el plan de
seguimiento con el paciente y el médico general.
46
9
USO DE ANTIVIRALES EN INFLUENZA PANDÉMICA
9.1 ¿Qué fármacos deben ser usados para el tratamiento antiviral durante
una pandemia?
El Oseltamivir (inhibidor de neuraminidasa) será el soporte principal para la
terapia en la pandemia. Los inhibidores de M2, amantadina y rimantadina, son
inadecuados para uso durante el tratamiento debido al rápido surgimiento de
resistencia conjuntamente con efectos secundarios.
A partir de los datos de ensayos clínicos acumulados a la fecha y basados en la
influenza ínter pandémica, y estacional, el efecto positivo anticipado de los
antivirales en una pandemia serán:
(a)
reducción de la duración de la enfermedad por 24 horas, y por tanto más
rápida movilización
de los individuos afectados, incluyendo trabajadores
esenciales.
(b)
una posible reducción en la hospitalización de individuos infectados
(c)
una reducción del uso de antibióticos subsiguientes por parte de los
individuos infectados
La evidencia acumulada a la fecha no sugiere que habrá una reducción de
mortalidad global.
Por lo tanto, la mayor utilidad de los antivirales será el
mantener la población en edad laboral esencial, y reducir la hospitalización y el
tratamiento antibiótico de complicaciones.
9.2 ¿Quién debe ser tratado con antivirales (inhibidores de neuraminidasa)
durante una pandemia?
Recomendaciones
• Los individuos solo deben ser considerados para un tratamiento con
inhibidores de neuraminidasa, si ellos tienen todo lo siguiente:
1. una enfermedad tipo influenza aguda
2. fiebre (>380C) y
47
3. ser sintomáticos durante 2 días o menos
• Horario de Tratamiento: Adultos: Oseltamivir 75 mg cada 12 horas durante
5 días. Dosis a ser reducida en 50% si el aclaración de la creatinina es de
menos de 30 ml/minuto.
• EXCEPCIONES:
a)
Pacientes que son incapaces de montar una adecuada respuesta a la
fiebre, por ejemplo, immunocomprometidos o de la tercera edad, que todavía
los haga elegibles a pesar de la falta de fiebre documentada.
b)
Pacientes
hospitalizados
particularmente,
si
también
que
están
severamente
son
immunocomprometidos,
enfermos,
pueden
beneficiarse del tratamiento antiviral iniciado a más de 48 horas de la
aparición de la enfermedad. (Este consejo refleja la falta de evidencia
robusta para guiar el uso de antivirales en tales pacientes y coloca un alto
valor sobre los beneficios potenciales de una terapia antiviral.)
9.3 Entrega de los antivirales en Asistencia Primaria.

Los planes de distribución Nacional son diseñados en el Marco Operacional
en el Reino Unido para almacenamiento, distribución y uso de fármacos
antivirales en el evento de influenza pandémica. (3) Los fármacos estarán
disponibles a través de estos planes a las farmacias, Fondos de Asistencia
Primaria (PCTs) y/o médicos generales cirujanos (GP).
Recomendaciones
• Los PCTs son fomentados para planear la entrega de antivirales a un gran
número de personas previamente saludables con un ILI por profesionales de
la salud comunal, incluyendo farmacéuticos comunales.
48
• Los GPs deben focalizar sus esfuerzos en evaluar y manejar aquellas
personas en alto riesgo de complicaciones (ver Apéndice 2) y pacientes que
desarrollan complicaciones.
9.4 ¿Cómo trabajan los antivirales?
Los fármacos disponibles para el tratamiento y prevención de la infección por
influenza son resumidos en la Tabla 9.1. Hay cuatro fármacos disponibles, los
agentes más viejos, amantadita y rimantadina, y los inhibidores de neuraminidasa,
Oseltamivir y Zanamivir .
Agentes Más Viejos: Los agentes más viejos, amantadina y rimantadina (la
rimantadina actualmente no esta autorizada en el UK), son sustancias
relacionadas que actúan por el bloqueo de la función del canal de Ion de la
proteína M2 del virus de la influenza. Esta proteína, a pesar de ser un
constituyente superficial menor de las partículas del virus de la influenza, es
esencial para la replicación del virus.
Ellas son activas únicamente contra
influenza Tipo A. La Amantadina no es recomendada por la NICE para el
tratamiento y o profilaxis de influenza ínter pandémica, así en ausencia de un
almacenamiento nacional, se puede esperar que los abastecimientos de
amantadina pueden ser muy bajos. Los virus H5 en el Sudeste (SE) de Asia son
resistentes a la amantadina, así no pueden jugar del todo un papel, dependiendo
de la naturaleza de la cepa pandémica.
Inhibidores de neuraminidasa: Los Inhibidores de neuraminidasa han sido
desarrollados para tener una potente actividad in Vitro anti-influenza y también
eficacia clínica. Ellos son activos contra ambos virus de influenza Tipo A y Tipo B.
La neuraminidasa (NA) una proteína de superficie del virus es esencial para la deagregación y liberación de viriones recién sintetizados a partir de células
infectadas.
La inhibición de esta enzima interrumpe la propagación del virus de la influenza
dentro del tracto respiratorio humano.
49
Dos inhibidores de neuraminidasa hasta ahora han sido desarrollados al nivel de
entrar en el formulario:
▪ Zanamivir es una modificación del Neu5Ac2en, un derivado deshidratado del
ácido neuramínico.
▪ Oseltamivir es una molécula similar excepto que esta tiene un anillo ciclohexeno
y reemplaza una mitad poliglicerol con una cadena lateral lipofílica.
El Oseltamivir puede ser tomado por la boca, mientras el Zanamivir debe ser
inhalado, utilizando un dispositivo de disco inhalador. Una formulación intravenosa
de Zanamivir ha sido desarrollada pero su eficacia no ha sido establecida. Esto
puede ser relevante para el manejo de los casos de ventilación. Ambos fármacos
son activos contra los virus de influenza Tipo A y Tipo B.
9.5 ¿Qué efecto tienen los antivirales sobre la historia natural de la
influenza?
Agentes más viejos: Tanto la amantadina y la rimantadina son efectivas para el
tratamiento de la infección con el virus de la influenza Tipo A, si el tratamiento es
comenzado dentro de las 48 horas del inicio de la enfermedad. (66) Datos
históricos muestran que ellos pueden acortar la enfermedad en aproximadamente
un día, pero su eficacia o en prevención de complicaciones, hospitalizaciones, o
muertes nunca ha sido establecida. Aunque estos fármacos son efectivos, su uso
en el tratamiento clínico de influenza ha sido limitado como un resultado de su
propensión para inducir resistencia viral, y el perfil de sus efectos secundarios.
Inhibidores de neuraminidasa:
9.5.1 Efecto sobre los síntomas
Varios ensayos clínicos grandes han demostrado la utilidad de Zanamivir
y
Oseltamivir en el tratamiento de adultos con influenza en la comunidad (Tabla 9.2).
50
La evidencia proporcionada por estos estudios ha sido revisada recientemente por
la colaboración de Cochrane.(67) En general, los inhibidores de neuraminidasa
han mostrado acortar la duración de los síntomas por un día.
A través de todos los estudios, el tiempo ganado para retornar a las actividades
normales es de medio día para casos de influenza confirmados por laboratorio. El
efecto benéfico parece estar confinado a los pacientes que tienen fiebre, (38 0C en
el estudio reportado por Nicholson et al, 2000 (68), y 37.80C en el estudio
reportado por el grupo MIST 1998(69)) y quienes son tratados dentro de las 48
horas del inicio de los síntomas. El Oseltamivir también ha mostrado tener
eficacia en niños de 1-12 años. En un estudio implicando a 452 niños con
influenza probada la duración media de la enfermedad fue reducida en 36 h (26%)
en Oseltamivir comparado con receptores de placebo (101 h; 95% intervalo de
confianza, 89 a 118 vs. 137 h; 95% intervalo de confianza, 125 a 150; P < 0.0001).
El tratamiento con Oseltamivir también redujo la tos, la coriza y la duración de la
fiebre (70) Los inhibidores de neuraminidasa pueden tener el beneficio adicional
de reducir la transmisión entre huéspedes; en estudios de influenza humana
experimental, Zanamivir reduce grandemente los títulos del virus cultivado a partir
de la nasofaringe así como también la duración media del esparcimiento viral.(71)
9.5.2 Efecto sobre los resultados
Virtualmente todos los estudios sobre la eficacia de los inhibidores de
neuraminidasa para reducir complicaciones han sido conducidos con Oseltamivir,
y este fármaco ha mostrado que tiene algún efecto sobre los resultados diferentes
al tiempo para la recuperación. En un metanálisis de adultos y adolescentes con
una enfermedad de influenza probada virológicamente, el tratamiento con
Oseltamivir redujo el uso global de antibiótico por alguna razón en 26.7% (14.0%
vs 19.1% con placebo; P<.001) y la incidencia de influenza relacionada con
infecciones del pecho, tales como bronquitis, da como resultado en una terapia
antibiótica de 55% (4.6% vs 10.3% con placebo; P<.001). En aquellos sujetos
51
considerados en riesgo de incrementar las complicaciones, 74 (18.5%) de 401
receptores de placebo desarrollaron una infección del pecho conduciendo al uso
de antibiótico, comparado con 45 (12.2%) de 368 receptores de Oseltamivir
(34.0% de reducción; P =.02). La Hospitalización por cualquier causa ocurrió en 18
(1.7%) de 1063 receptores de placebo comparada con 9 (0.7%) de 1350 pacientes
tratados con Oseltamivir (59% de reducción; P =.02). En contraste, entre sujetos
con una enfermedad como la influenza pero sin una infección por influenza
confirmada, la incidencia de infecciones que complican el pecho (6.7% vs 5.3%),
el uso global de antibiótico (19.7% vs 19.3%), o las hospitalizaciones (1.7% vs
1.9%)
fueron
similares
entre
receptores
de
placebo
y
Oseltamivir,
respectivamente.(72) En un estudio con niños de 1-12 años con influenza
probada, de los niños probados, el nuevo diagnóstico de otitis media surgido como
una complicación de la influenza fue reducido en 44% (12% vs. 21%). La
incidencia de la prescripción médica de antibióticos fue significativamente inferior
en los receptores de Oseltamivir para los infectados con influenza (68 de 217,
31%) que con placebo (97 de 235, 41%; P = 0.03).(70). Hasta ahora, los
inhibidores de neuraminidasa no han sido extensamente investigados en
pacientes que tienen el más alto riesgo de complicaciones serias de la influenza.
Tales pacientes incluyen los adultos mayores y aquellos con enfermedades
cardiopulmonares serias, tales como enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Los inhibidores de neuraminidasa no han sido asociados con una reducción en la
mortalidad, pero los ensayos clínicos conducidos hasta ahora no han sido
apropiados para medir esto.
9.6 ¿Los antivirales tendrán actividad contra el virus de influenza de cepa
pandémica?
No es conocido con certeza si los inhibidores de neuraminidasa serán efectivos en
la influenza pandémica porque su uso solo ha sido evaluado en influenza interpandémica, donde la virulencia es moderada y hay algún grado de inmunidad del
huésped. La actividad antiviral tiene probabilidad de ser adecuada; in vitro, todos
los inhibidores de neuraminidasa han demostrado tener un amplio de actividad
52
contra múltiples virus de influenza aviar. (73) Los agentes más viejos, rimantadina
y amantadina, fueron estudiados en la pandemia de 1968 en Hong Kong y de
nuevo cuando la influenza H1N1 apareció en una pandemia en 1977. Su eficacia
ha sido revisada por Hayden.(66) Cuando los agentes más viejos fueron dados por
periodos de 4-8 semanas como profilaxis en un escenario comunal, su eficacia
protectora contra la enfermedad por influenza promedia el 70% comparada con 36
con placebo. Esto comparado con el 80-90% de eficacia observada con los
mismos agentes en estudios durante el periodo ínter pandémico.
9.7 ¿Puede el virus de la Influenza desarrollar resistencia a los antivirales?
Cuando amantadina o rimantadina son usadas para tratar pacientes, virus
resistentes emergen rápidamente y aproximadamente 30% de los niños o adultos
tratados esparcirán variantes resistentes iniciando 2-5 días después del inicio del
tratamiento.(71) Los virus resistentes esparcidos a partir de estos pacientes
retienen la virulencia completa, la infectabilidad y la potencial transmisión. Cuando
los contactos de casos tratados con amantadina o rimantadina son dados postexposición a la profilaxis con estos agentes más viejos, la reducción en casos
secundarios es mínima.(74) En contraste la frecuencia de surgimiento de
resistencia durante el tratamiento con los inhibidores de neuraminidasa es
reportada como baja. Sin embargo, durante estudios de infección por influenza
A/H1N1 inducida experimentalmente en adultos saludables, 4% de los
participantes esparcieron virus con una sustitución de histidina por tirosina en la
posición 274 dentro del sitio de enlace del Oseltamivir.(75) En estos casos los
voluntarios tuvieron incrementada la carga viral de influenza dentro de la
nasofaringe pero no hubo deterioro de los síntomas. Hasta ahora, no ha habido
instancias probadas de transmisión de variantes resistentes a Oseltamivir o
Zanamivir
en el campo de ensayos clínicos, pero la experiencia actual es
relativamente pequeña. La secuencia de análisis de H5N1 humana aislada del
Norte de Vietnam ha revelado un virus con una secuencia 274-Y (resistente).
Aunque el aislado no fue completamente resistente, su IC50 para Oseltamivir fue
cambiado elevándolo y este es por lo tanto menos susceptible a Oseltamivir que
53
otros H5N1 aislados de la región que han sido probados. El paciente de quien fue
aislado el virus, fue tratado concurrentemente con Oseltamivir.
9.8 ¿Qué efectos colaterales ocurren durante el uso de antivirales?
Ambas amantadina y rimantadina pueden causar nauseas y vomito en un pequeño
porcentaje de individuos que las reciben (Tabla 9.1). Infortunadamente, la
amantadina es también es asociada con efectos secundarios en el sistema
nervioso central muy desagradables incluyendo ansiedad, depresión, insomnio y
alucinaciones. Los efectos secundarios son relacionados con la dosis y hacen
decidir el descontinuar el fármaco. En el caso de los inhibidores de neuraminidasa,
ambos fármacos aparecen relativamente seguros. El Zanamivir tiene muy pocos
efectos secundarios, pero puede llevar a un bronco espasmo el cual puede ser
potencialmente serio en pacientes con asma. El Oseltamivir, requiere reducción de
la dosis en pacientes con bajo aclaración de creatinina (< 30 ml/min). Las Nauseas
ocurren en 5-15% de los receptores de Oseltamivir pero casi nunca son lo
suficiente severas para llevar a descontinuar el fármaco.
Tabla 9.3: Efectos Colaterales de Oseltamivir
Principales efectos colaterales
Raro Efectos colaterales
Muy raro Efectos colaterales
Náuseas, vomito, dolor abdominal,
dispepsia, diarrea, dolor de cabeza,
fatiga, insomnio, mareo, conjuntivitis,
hemorragia, rasquiña desordenes
auditivos
Reacciones hipersensibles
Hepatitis, Síndrome de Steven
Johnson
54
10 MANEJO ANTIBIÓTICO
10.1 Introducción
La
quimioterapia
antimicrobiana
será
indicada
primordialmente
para
complicaciones respiratorias debidas a infecciones bacterianas secundarias,
principalmente neumonía relacionada con influenza. La mayoría de los pacientes
con exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD) y otras
condiciones crónicas del pulmón tales como bronquiectasia, debida a bacterias
secundarias que también requerirán de quimioterapia antimicrobiana, como
algunos pacientes con sinusitis severa.
Pocas neumonías e infecciones del tracto respiratorio bajo son definidas
microbiológicamente por la evaluación inicial y por lo tanto la mayoría de las
prescripciones son empíricas. En términos amplios el manejo antimicrobiano de
estos pacientes debe seguir la guía ofrecida en las directrices nacionales
relevantes para el manejo en la comunidad de la neumonía adquirida y la COPD,
pero modificada a la luz del rango diferente de bacterias patogénicas que pueden
estar implicadas, específicamente, infección por Staph aureus.
En la minoría de los casos, la etiología puede ser determinada después de la
admisión al hospital, por consiguiente, permite modificación del régimen empírico
inicial.
Aunque los patógenos responsables de la neumonía adquirida en la comunidad
son diversos, en el caso la neumonía bacteriana que complica la influenza los
principales
patógenos
que
deben
ser
cubiertos
por
cualquier
terapia
antimicrobiana empírica inicial incluyen: S pneumoniae, H influenzae y Staph
aureus. Lo último es dicho en forma más común en neumonía combinada viralbacterial, como algunas cepas de estafilococo que tienen efecto sinergístico con el
virus. La infección bacilar entérica Gram negativa es también algunas veces
55
apreciada. Exacerbación de COPD estará muy asociada con S pneumoniae, H
influenzae, y Moraxella catarrhalis. La evaluación de la severidad y la asociación
de enfermedad co-mórbida pre-existente es esencial en la predicción del
pronostico y a su vez determina el manejo, la escogencia de la terapia antibiótica y
su método de administración (ver Sección 5).
10.2 Resistencia antibiótica de patógenos respiratorios.
Durante una pandemia de influenza esta estará relacionada principalmente con lo
concerniente al patrón local de resistencia antimicrobiana de Staph aureus, y la
evaluación de de la posibilidad de S aureaus resistente a meticilina (MRSA) que
esta presenta localmente. Los clínicos deberán ser mantenidos estrechamente
informados de cualquier cambio local en el patrón de resistencia antimicrobiana, al
comenzar y durante la pandemia. El Staphylococcus aureus es ampliamente
resistente a la penicilina (76) y un numero creciente son ahora resistentes a la
meticilina (MRSA); cuando ocurre en la comunidad este generalmente se refleja
en la hospitalización, en el pasado reciente o en la residencia con una enfermera
en la casa. Por lo tanto, las penicilinas β-lactamasa inestables (penicilina G, amino
penicilinas) y, en el caso de MRSA, penicilinas de isoxazolilo (flucloxacilina,
cloxacilina) y cefalosporinas, son inapropiadas para tales infecciones. La
verdadera incidencia de la resistencia de patógenos entre la comunidad es difícil
de estimar debido a que la mayoría de muestras de laboratorio vienen de
poblaciones seleccionadas. Con esta limitación en mente, la presencia de
producción de β-lactamasa en H influenzae varia geográficamente pero en un
rango de 2–17 % (77;78) en varios lugares del reino unido (UK) la M catarrhalis
tiene una alta rata de producción de β-lactamasa.
La resistencia antibiótica en S pneumoniae es de preocupación mundial, a causa
del dominio de este organismo como una causa de la neumonía adquirida en la
comunidad y debido que son frecuentemente vinculadas a la resistencia a la
penicilina y a los macrolidos.(78;79) Sin embargo, a la fecha no hay un problema
56
lo bastante común en el reino unido (UK) para influir las decisiones del manejo
antimicrobiano inicial.
Datos recientes proporcionados por la HPA de sensibilidades antimicrobianas de
patógenos respiratorios aislados de la sangre y muestras respiratorias durante los
últimos 3-4 años (Robert George, comunicación personal) encontraron resistencia
a macrolidos de entre cerca del 10-14% Sensibilidad de aislados de
Staphylococcus aureus a meticilina (MSSA) y 12-19% de S pneumoniae. Los
macrolidos, aparte de la claritromicina tienen una pobre actividad in vivo contra H
influenzae. En contraste, la resistencia a la tetraciclina es de alrededor del 5-8%
para S pneumoniae, 3% para H influenzae y del 2-8% para la MSSA.
Las fluoroquinolonas tiene actividad contra Staphylococcus aureus sensible a
meticilina (MSSA): con MIC 90 figuras de 1.0 mg/L para ciprofloxacina, 0.5 mg/L
para levofloxacina y 0.12 para moxifloxacina.(80) Las fluoroquinolonas modernas
(moxifloxacina oral y levofloxacina oral y IV actualmente permitidas en UK) son
una posible elección para infecciones bacterianas secundarias que siguen a la
influenza mientras MSSA es un patógeno probable. Un reciente estudio
farmacocinética y farmacodinámico in vitro indico que la moxifloxacina 400 mg od
tiene ventajas sobre la ciprofloxacina 500mg bd o la levofloxacina 500 mg od en
efectos antimicrobianos contra Staph aureus.(81) Las quinolonas levofloxacina o
moxifloxacina también proporcionan cobertura contra S pneumoniae y H
influenzae. El MRSA es un patógeno improbable en UK en el contexto de la
infección respiratoria bacteriana adquirida en la comunidad a continuación de la
influenza y las fluoroquinolonas no son suficientemente activas contra MRSA.
10.3 Recomendaciones de esta formulación
No hay estudios robustos de investigación disponibles para proporcionar evidencia
basada en la guía sobre la mejor elección de terapia empírica antimicrobiana para
57
composiciones bacterianas de influenza. Por estas razones las recomendaciones
para el tratamiento han sido hechas sobre la base de la evaluación de una matriz
de laboratorio, y datos clínicos, farmacocinéticas y seguros, interpretados de una
manera informada y teniendo en cuenta otras guías publicadas.(82)
TERAPIA EMPÍRICA – EN LA COMUNIDAD
10.4 ¿Cuáles son los principios y la práctica de selección empírica de
antibióticos para adultos con complicaciones bronquiales de influenza sin
neumonía manejada en la COMUNIDAD?
Características de una bronquitis aguda, con tos, molestia retroesternal, sibilancia
y producción de esputo son una parte integral de la enfermedad de la influenza.
En individuos previamente sanos que no han tenido neumonía o signos de nuevos
antibióticos focales en el pecho no son indicados.
Si la enfermedad empeora, por ejemplo con el recrudecimiento de la fiebre o
incremento de dificultad para respirar, una bronquitis bacteriana que empeora o el
desarrollo de neumonía, es posible y debe ser considerado el empleo de
antibióticos.
Aquellos en alto riesgo de de complicaciones relacionadas con la influenza (ver
Apéndice 2) y super-infección deben ser fuertemente considerados para
antibióticos ‘profilácticos’ tempranos. La prescripción con antibióticos debe ir con
claras instrucciones para que los antibióticos sean usados si la enfermedad no
esta empezando a solucionarse después de 24 horas o si hay empeoramiento de
los síntomas.
Las ventajas potenciales de esta aproximación de antibióticos
‘profilácticos’ e para minimizar las ratas de complicaciones relacionadas con
influenza y reconsulta.(83) Si, habiendo iniciado los antibióticos, los pacientes no
comienzan a mejorar durante las siguientes 48 horas del tratamiento con
antibióticos (o si ellos empeoran) se les debe recomendar re-contactar su médico
58
general (GP) para la evaluación de la neumonía y su severidad (ver Secciones 3 y
5).
Los antibióticos deben cubrir los patógenos bacterianos probables que incluyen: S
pneumoniae, H influenzae, M catarrhalis y Staph aureus.
La primera elección preferida de antibióticos para infecciones bronquiales no
neumónicas, que incluyen aquellos pacientes con COPD, debe incluir un agente
oral efectivo de β-lactamasa estable, tal como coamoxiclav, o una tetraciclina, tal
como doxiciclina. Un macrolido (por ejemplo, eritromicina o claritromicina) es una
alternativa para aquellos intolerantes de la primera elección preferida, mientras se
recuerda la posibilidad de resistencia antimicrobiana. La claritromicina tiene mejor
actividad contra H influenzae que la azitromicina.
Recomendaciones
• Adultos previamente sanos con influenza no complicada, o bronquitis
aguda que complica la influenza, en ausencia de neumonía, no requieren
antibióticos rutinariamente.
• Los antibióticos deben ser considerados en aquellos adultos previamente
sanos que desarrollan un agravamiento de de los síntomas (particularmente
recrudecimiento de la fiebre o incremento de la dificultad respiratoria).
• Una prescripción para antibióticos profilácticos se debe considerar
fuertemente para pacientes con alto riesgo de complicaciones (ver Apéndice
2) – para ser usada si la enfermedad no empieza a mejorar después de 24
horas o si hay agravamiento de los síntomas (como arriba).
• La mayoría de los pacientes puede ser adecuadamente tratada en el curso
de una semana de antibióticos orales
• La elección preferida de antibióticos necesita también cubrir la infección
con Staph aureus – por ejemplo cualquiera de co-amoxiclav, o doxiciclina.
(ver Tabla 10.0)
59
• Un macrolido tal como eritromicina (o claritromicina) es una selección
alternativa en ciertas circunstancias.
10.5 ¿Cuáles son los principios y la práctica de elección empírica de
antibióticos para adultos con neumonía relacionada con la influenza
manejada en la COMUNIDAD?
Los principios de la selección de antibióticos para pacientes con neumonía
relacionada con la influenza que pueden ser manejados en la comunidad son
similares a aquellos para el manejo en general de de la neumonía adquirida
esporádicamente en la comunidad (BTS 2001, 2004), excepto un adecuado
cubrimiento de Staph aurues, además de la cobertura para S pneumoniae, debe
ser incluida en cualquier régimen empírico.
Por esta razón co-amoxiclav oral o una tetraciclina, tal como doxiciclina es el
régimen preferido (Tabla 10.1).
Un macrolido (por ejemplo., la eritromicina o claritromicina) es una alternativa para
aquellos intolerantes de la primera elección preferida.
Recomendaciones (ver Tabla 10.1)
• Es preferida Co-amoxiclav o una tetraciclina.
• Un macrolido (eritromicina o claritromicina) es ofrecido como una elección
alternativa para aquellos intolerantes de las penicilinas.
• Aquellos con características de infección severa (ie. Signos de pecho
bilateral o CRB-65 resultado de 3 o más) deben ser urgentemente referidos al
hospital. (ver Sección 5)
• Para aquellos referidos al hospital, médicos generales (GPs) se puede
considerar la administración de antibióticos inmediatamente donde la
enfermedad es considerada riesgosa para la vida o donde se retrasa (>2
horas) en la admisión son probables.
60
Tabla 10.1 Regimenes de tratamiento antibiótico empírico inicial alternativo y
preferido para adultos con infecciones del tracto respiratorio bajo de neumonía y
no neumonía (incluyendo exacerbaciones de COPD y bronquitis aguda)
complicando la influenza manejada en la comunidad
Régimen Preferido
Co-amoxiclav 625 tds PO (por 1
semana), ó
Doxicyclina 200 mg stat and 100 mg
od PO
Régimen Alternativo a
Macrolido (eritromicina 500 mg qds
PO ó claritomicina 500 mg bd b PO)
a) Un régimen alternativo es proporcionado para aquellos intolerantes o
hipersensibles al régimen preferido.
b) La Claritromicina puede ser sustituida para aquellos con intolerancia
gastrointestinal a la eritromicina oral y también el beneficio de dos dosis
diariamente y una mejor cobertura contra H influenzae.
Abreviaturas: od = una vez al día; bd = dos veces; tds = 3 veces; qds = 4 veces
TERAPIA EMPÍRICA – EN HOSPITAL
10.6 ¿Cuáles son los principios y la practica de la elección empírica del
antibiótico para adultos con complicaciones bronquiales de influenza sin
manejo de neumonía en el HOSPITAL?
Los principios son similares a aquellos delineados para tales pacientes manejados
en la comunidad.
(Sección 10.4)
En aquellos con enfermedad crónica del pulmón, particularmente COPD, la
exacerbación bacteriana puede ser la causa más común de admisión.
Es
probable que todos de tales pacientes estén suficientemente enfermos para
requerir admisión en el hospital con una exacerbación que requerirá de
antibióticos. El manejo de su condición subyacente, tal como una COPD, seguirá
guías estándar, incluyendo el uso de corticoesteroides si es indicado.
61
Los antibióticos deben cubrir probablemente patógenos bacterianos que incluyen:
S pneumoniae, H influenzae, M catarrhalis y Staph aureus. La terapia oral debe
ser suficiente para aquellos sin características severas adversas y que son
capaces de tomar medicación oral.
La primera elección preferida de antibiótico para infecciones bronquiales no
neumónicas debe incluir un agente oral efectivo de β-lactamasa estable, tal como
co-amoxiclav, o una tetraciclina, tal como doxiciclina. Un macrolido (por ejemplo,
eritromicina o claritromicina) es una alternativa para aquellos intolerantes de la
primera elección preferida, mientras se recuerda la posibilidad de resistencia
antimicrobiana. La claritromicina tiene mejor actividad contra H influenzae que la
azitromicina.
Una nuevísima generación de fluroquinolonas (por ejemplo., levofloxacina o
moxifloxacina) con actividad incrementada contra S pneumoniae es una elección
alternativa si hay probabilidad de resistencia incrementada o ediciones locales que
dictan tal elección (tal como preocupación local respecto a la prevalescencia del
antibiótico asociada a la enteropatia ligada al uso de β-lactama).
Recomendaciones (ver Tabla 10.2)
• Adultos previamente sanos con influenza no complicada, o bronquitis
aguda que complica la influenza, en ausencia de neumonía, no requieren
antibióticos rutinariamente.
• Los antibióticos deben ser considerados en aquellos adultos previamente
sanos que desarrollan un agravamiento de de los síntomas (particularmente
recrudecimiento de la fiebre o incremento de la disnea).
• Los pacientes en riesgo de de complicaciones o súper infección deben ser
considerados para antibióticos en presencia de unas características
respiratorias bajas. Estos incluyen pacientes que están en el grupo
actualmente recomendado para vacunación de influenza (ver Apéndice 1).
62
• La mayoría de pacientes puede ser tratada adecuadamente con antibióticos
orales.
• La elección preferida incluye co-amoxiclav o una tetraciclina.
• Un macrolido tal como eritromicina (o claritromicina) o una fluoroquinolona
activa contra S pneumoniae y Staph aureus es una selección alternativa en
ciertas circunstancias.
10.7 ¿Cuáles son los principios y la práctica de la elección empírica del
antibiótico para adultos con neumonía relacionada con influenza no severa
manejada en el HOSPITAL?
Los pacientes estarán sufriendo de neumonía viral primaria, o neumonía
combinada
viral-bacteriana,
o
neumonía
bacteriana
secundaria.
Las
características de cada una de estas están cubiertas en la Sección 3
.
Todos los pacientes neumónicos involucrados deben recibir antibióticos. Los
principios de selección de antibióticos para neumonía relacionada con influenza no
severa son similares a aquellos para el manejo en general de neumonía
esporádica adquirida en la comunidad (BTS 2001, 2004), excepto que la adecuada
para cubrir Staph aureus debe ser incluida en cualquier régimen empírico.
Tampoco es necesario sentirla necesidad de proveer rutinariamente cobertura
para patógenos atípicos (Micoplasma pneumoniae, Chlamydia sp., Coxiella
burnetti, Legionella sp.) durante una pandemia como la gran mayoría de los
pacientes serán hospitalizados como un resultado directo de la influenza y sus
complicaciones causadas por infecciones bacterianas.
Por estas razones co-amoxiclav o una tetraciclina oral, tal como doxiciclina es el
régimen preferido (Tabla 10.1). Cuando la terapia oral es inapropiada, coamoxiclav parenteral o una segunda o tercera generación de cefalosporinas es
ofrecida como una alternativa. Basado en los datos in-vitro, la actividad de las
cefalosporinas seleccionadas contra MSSA en UK en un orden de clasificación
63
descendiente es cefuroxima (MIC90 1 – 2 mg/l) > cefotaxima (MIC90 2 mg/l) >
ceftriaxona (MIC90 16 mg/l). (Robert George, comunicación personal) solo la
cefuroxima y la cefotaxima son recomendadas como cefalosporinas que ofrecen
adecuada cobertura sobre MSSA en un régimen empírico.
Un macrolido o una o las nuevas fluoroquinolonas, son identificadas como una
alternativa en pacientes hospitalizados, en circunstancias específicas. Estos
incluyen aquellos intolerantes a las penicilinas, donde la vigilancia microbiológica
local sugiere que hay mejores elecciones o donde hay preocupaciones locales
sobre C difficile asociada a diarrea. Al tiempo de completar estas guías, solo
levofloxacina y moxifloxacina son autorizadas y disponibles en UK para la
neumonía.
Con respecto al régimen seleccionado es critico que los antibióticos sean
administrados inmediatamente (en las 4 horas siguientes a la admisión), y en el
caso de los pacientes con neumonía severa sin retraso, para la admisión del
doctor en la sala de admisiones o para el médico general si los retrasos son
esperados en el proceso de admisión al hospital. Los retrasos en la administración
de los antibióticos son relacionados en forma adversa para la mortalidad en
algunos estudios, particularmente cuando se manejan pacientes ancianos. (84; 85)
Después de iniciar la evaluación y la terapia empírica, el progreso debe ser
monitoreado cuidadosamente. La ruta y elección del tratamiento antibiótico
requerirá de ajustes, bien sea dando un paso adelante y ampliando el espectro de
actividad microbiológica a la luz de del deterioro clínico o como un resultado de la
información microbiológica positiva, o dando un paso bajo la mejoría como será
discutido abajo. La revisión de la terapia antibiótica forma una parte esencial y
obvia de la revisión clínica regular de los pacientes con neumonía adquirida en la
comunidad.
64
Recomendaciones (ver Tabla 10.2)
• La mayoría de los pacientes puede estar adecuadamente tratada con
antibióticos orales.
• La terapia oral con co-amoxiclav o una tetraciclina es preferida.
• Cuando la terapia oral es contraindicada, es recomendado seleccionar la
parenteral que incluye co-amoxiclav intravenoso, o una segunda o tercera
generación de cefalosporinas (cefuroxima o cefotaxima respectivamente).
• Un macrolido (eritromicina o claritromicina) o una fluoroquinolona activa
contra S pneumoniae y Staphylococcus aureus es un régimen alternativo
para aquellos intolerantes a las penicilinas o en donde hay concentraciones
locales de C difficile asociadas con diarrea. Actualmente, la levofloxacina y
la moxifloxacina son las únicas fluoroquinolonas permitidas en UK.
• Los antibióticos deben ser administrados dentro de las 4 horas siguientes a
la admisión.
10.8 ¿Cuáles son los principios y la practica de la elección empírica del
antibiótico para adultos con neumonía relacionada con influenza severa
manejada en el HOSPITAL?
La mortalidad es muy incrementada en aquellos con neumonía severa (Sección 5).
La enfermedad puede progresar antes de que la información microbiológica este
disponible.
Los regimenes de tratamiento alternativo y preferido son resumidos en la Tabla
10.1. La recomendación de regimenes de β-lactama de amplio espectro más un
macrolido en aquellos con neumonía relacionada con influenza severa están
basados en las siguientes justificaciones:
65
a.
Mientras la S pneumoniae y la Staph aureus permanecen como los
patógenos predominantes, bacilos entéricos gram negativos, aunque no
comunes, llevan a una alta mortalidad.(86)
b. El régimen empírico recomendado ofrecerá una doble cobertura para los
probables patógenos implicados en la neumonía relacionada con influenza
y hay algunas evidencias que indican que la terapia de combinación esta
asociada con mejores resultados en la neumonía severa. (87)
c. Aunque no hay evidencia de una incidencia incrementada de la infección
por patógenos atípicos en la neumonía relacionada con influenza, en
neumonía severa, se siente la necesidad de incluir cobertura para
patógenos atípicos, particularmente Legionella sp. como no puede ser
posible al comienzo distinguir entre pacientes con neumonía esporádica
severa adquirida en comunidad en quienes la infección por Legionella es
importante, y la neumonía relacionada con influenza.
La administración parenteral de antibiótico es recomendada en aquellos con
neumonía severa adquirida en comunidad a pesar de la capacidad del paciente o
de lo contrario tomar la medicación oral. Esto debe asegurar rápidamente, altas
concentraciones de antibiótico en sangre y pulmón.
Una fluoroquinolona es ofrecida como una alternativa, a pesar de los datos
limitados sobre su uso en neumonía severa.(88) La levofloxacina es el único
agente autorizado y disponible en el Reino Unido (UK) en el tiempo de este
escrito. Es comercializado en formulaciones parenterales y orales. Sin embargo,
hasta que más experiencia clínica este disponible recomendamos la combinación
de este con cualquier otro agente activo contra S pneumoniae y Staphylococcus
aureus tal como una β-lactama de amplio espectro o un macrolido cuando se
maneja neumonía relacionada con influenza severa.
66
Recomendaciones (ver Tabla 10.2)
• Pacientes con neumonía severa deben ser tratados inmediatamente
después del diagnóstico con antibióticos parenterales.
• Una combinación intravenosa de un antibiótico estable de beta-lactamasa
de amplio espectro tal como co-amoxiclav o una segunda (por ejemplo.,
cefuroxima) o una tercera (por ejemplo., cefotaxima) generación de
cefalosporinas junto con un macrolido (claritromicina o eritromicina) es
preferida.
• Un régimen alternativo incluye una fluoroquinolona con actividad realzada
contra el neumococo junto con un antibiótico estable de β-lactamasa de
amplio espectro o un macrolido. Actualmente, la levofloxacina es la única
fluoroquinolona como tal autorizada en el Reino Unido (UK).
10.9 ¿Cuándo debe la ruta IV ser cambiada a oral?
No puede haber una recomendación estricta con respecto al tiempo de
transferencia da una terapia oral y estudios adicionales en esta área son
necesarios.(89) Cualquier decisión debe ser individualizada sobre la base de la
evaluación de todos los factores, incluyendo la ausencia de cualquier
contraindicación a la administración oral, la disponibilidad de cualquier información
microbiológica con respecto a la etiología de la infección y la clara evidencia de
que el paciente esta respondiendo a la terapia inicial. La guía recomendada es
que la terapia oral será considerada en un paciente que ha mostrado clara
evidencia de mejoría y en quién la temperatura se ha resuelto durante un periodo
de 24 horas.
Recomendaciones
• Los pacientes tratados inicialmente con antibióticos parenterales deben ser
transferidos a un régimen oral tan pronto como la mejoría clínica ocurra y la
67
temperatura ha sido normal durante 24 horas, no hay contra indicación
provista para la ruta oral.
10.10 ¿Por cuánto tiempo deben ser dados los antibióticos?
Hasta que haya más métodos precisos para identificar de buena fuente puntos
finales microbiológicos y clínicos, la duración de la terapia permanecerá sujeta al
juicio del médico y del usuario. Por estas razones la duración de la terapia variara
por el paciente individual, la severidad de la enfermedad y la velocidad de
recuperación.
Recomendaciones
• Para la mayoría de los pacientes admitidos al hospital con neumonía no
complicada y no severa, se recomiendan 7 días de antibióticos apropiados.
• Para aquellos con neumonía severa, indefinida microbiológicamente, se
proponen 10 días de tratamiento. Estos deben ser extendidos de 14 a 21 días
donde es sospechada o confirmada neumonía por S aureus o bacilos
entéricos Gram negativos.
10.11 Fracaso de la terapia empírica inicial
En aquellos pacientes que fallan al responder a la terapia empírica inicial, se
necesita considerar muchas posibilidades, la primera de ellas es si el diagnostico
fue hecho correctamente. La revisión radiográfica es recomendada para la
comunidad y para el paciente manejado en un hospital. Esta también puede
indicar complicaciones de la neumonía tales como efusión/enfisema pleural,
abscesos de pulmón o ensombreciendo la desmejora neumónica, la cual puede
ser más común en la presencia de infección por estafilococos.
El régimen antibiótico empírico inicial puede necesitar ser reevaluado. Sin
embargo, la conformidad con, y la adecuada absorción de un régimen oral se debe
considerar primero.
68
Los datos microbiológicos deben ser revisados y además los especimenes
examinados, con una visión para excluir la infección por Staph aureus y por
bacilosis Gram negativa.
En el manejado en el hospital, el paciente que no esta gravemente enfermo,
cambia a una nueva fluoroquinolona tal como levofloxacina proporcionando una
segunda alternativa.
En el paciente gravemente enfermo ya recibiendo un régimen de
β-
lactama/claritromicina, se recomienda que además se agregue cobertura para el
estafilococo incluyendo cobertura para MRSA. Adicionalmente, la remisión urgente
a un especialista respiratorio debe ser hecha para evaluación clínica incluyendo la
posibilidad de necesitar muestreo con el broncoscopio. Otras técnicas de
diagnostico rápido de MRSA están en la etapa de evaluación.
Recomendaciones
• Para aquellos con neumonía no severa en terapia de combinación en el
hospital, es una opción cambiar a una fluoroquinolona con cobertura
efectiva para neumococo y estafilococo.
• Adicionar antibióticos adicionales efectivos contra MRSA es una opción
para aquellos con neumonía severa que no responde a la terapia antibiótica
de combinación.
TERAPIA ANTIBIÓTICA DIRIGIDA A UN PATÓGENO ESPECÍFICO
10.12 ¿Cuáles son los antibióticos óptimos elegidos cuando patógenos
específicos han sido identificados?
69
Cuando se ha identificado un patogenote propone una terapia específica como se
resume en la Tabla 10.3. En pacientes de transferencia de la empírica a la terapia
objetivo patógeno, el régimen y la ruta de administración serán determinados por
la continuada necesidad por la terapia parenteral y la intolerancia al fármaco
conocida. Estas recomendaciones de nuevo son basadas en la síntesis de
información, la cual incluye actividad in vitro de los fármacos, farmacocinéticas
apropiadas y evidencia clínica de la alta eficacia de una variedad de estudios. La
selección de un agente puede ser modificada siguiendo la disponibilidad de la
prueba de sensibilidad o después de la consulta con un especialista en
microbiología, en enfermedades infecciosas o en medicina respiratoria. El contacto
cercano con el servicio microbiológico local será esencial durante una pandemia.
Actualmente la S pneumoniae altamente resistente a la penicilina (MIC ≥4mg/L) es
poco común en el Reino Unido (UK). Sin embargo, es importante que situación
sea monitoreada y en el futuro altas dosis de penicilinas o regimenes alternativos
puedan ser considerados necesarios.
El Staphylooccus aureus es una causa poco común de de neumonía esporádica
adquirida en comunidad en el Reino Unido, pero asumirá una importancia
potencial mucho mayor durante una pandemia. La mayoría de los aislados de la
comunidad son sensibles a meticilina, aunque el reciente incremento en pacientes
hospitalizados con MRSA puede resultar en una subsiguiente readmisión con una
infección por MRSA, secundaria a la influenza. Opciones para infecciones
resistentes y sensibles a meticilinase basan en la administración parenteral en
vista de la naturaleza seria de la neumonía por estafilococos.
Recomendaciones
• Si un patógeno específico ha sido identificado, los antibióticos
recomendados son resumidos en la Tabla 10.3.
70
Tabla 9.1
Agentes antivirales por influenza
Agente
Antiviral
Nombre
Comercial
Fabricante
Espectro
de
Influenza
Ruta de
Administración
Dosis diaria para Adultos
Prevención
Tratamiento
Efectos
secundarios
más comunes
Amantadita
Symmetrel
Lysovir
Endo
Pharmaceuticals
(USA) Alliance (UK)
Tipo A
Oral
200 mg
200 mg
Sistema
gastrointestinal y
Sistema nervioso
y central
Rimantadina
+
Flumadina
Laboratorio Forest
(USA)
Tipo A
Oral
200 mg
200 mg
Gastrointestinal
Zanamivir
Relenza
GlaxoSmithKline
Tipo A y
B
Inhalación Oral
10 mg
20 mg
Ninguno
Oseltamivir
Tamifu
Roche
Tipo A y
B
Oral
75 mg
150 mg
Gastrointestinal
+No disponible en el Reino Unido
71
Tabla 9.2
Inhibidores en el tratamiento de adultos con
Tratamiento
Zanamivir
inhalado
Pacientes
(% con
influenza)
probada
417 (63%)
10 mg bid por 5
días
Inhaled
Zanamivir
10 mg bid por 5
días
455 (71%)
Rango de
edad
(mean)
>13 años
(32 años)
Duración de
la
enfermedad
Reducción en
días para el
alivio los
síntomas en
pacientes con
influenza
(media)
1 (5vs 4)
> 48 h
3 (7vs 4 in
febrile)
1.5 (6.5 vs 5.0)
>12 años
<30 h y
(37 años)
>30 h
2.0 (6.5 vs 4.5 in
febrile)
Comentarios
Investigador
3 días reducción en
pacientes tratados < 30h
Hayden et al
(1997) (22)
Complicaciones reducidas y
antibióticos (15% vs 38%)
en pacientes con las
condiciones subyacentes.
No efecto en pacientes con
síntomas >30h
MIST Study
Group (1998) (69)
Oseltamivir
75mg o 150mg
bid por 5 días
629 (60%)
18-65
años
< 36 h
1.4 (4.3 vs 2.9 vs
2.9)
Complicaciones reducidas
Treanor et al
(2000) (23)
Oseltamivir
75mg o 150mg
bid por 5 días
719 (66%)
18-65
años
< 36 h
1.2-1.5 días (4.9
vs 3.6 vs 3.4)
No diferencia entre dosis
Nocholson et al
(2000)(68)
72
Tabla 10.2 Régimen de tratamiento antibiótico empírico inicial alternativo y
preferido
RÉGIMEN PREFERIDO
RÉGIMEN ALTERNATIVO
(1) Tratado Hospital, complicaciones bronquiales no neumónicas (que incluyen exacerbaciones de COPC y bronquitis
aguda ( que requieren terapia antibióticas
 Co-amoxiclav 625mg tds PO
Ó
doxycycline 200 mg stat and 100mg od PO

Macrolido (eritromicina 500 mg qds PO ó claritromocina
500mg bd PO
Ó
Fluoroquinolone con actividad mejorada de neumococo
Ej.: levofloxacina 500mg od PO ó moxifloxacina 400 mg od PO
(2) Traslado al hospital, neumonía no severa
 Co-amoxiclav 625mg tds PO
doxycycline 200 mg stat and 100mg od PO

Ó

Fluoroquinolona con aumento de actividad de
pneumococos, levofloxacina 500mg od PO ó
moxifloxacina 400 mg od PO

Macrolida (eritromicina 500mg qds PO ó claritromicina
500mg bd PO ó levofloxacina 500 mg od IV

Fluoroquinolona con actividad aumentada de
pneumococos y Ej.: levofloxacina 500mg bd IV,
Ó si es necesario
 Co-amoxiclav 1.2g tds IV ó
Cefuroxima 1.5 g tds IV cefotaxima 1g tds IV
(3)

Macrolida (eritromicina 500mg qds PO ó claritromicina
500mg bd PO
Co-amoxiclav 1.2g tds IV ó
MAS , BIEN SEA
Cefuroxima 1.5 g tds IV
Macrolida (eritromicina 500mg qds PO ó claritromicina 500mg
bd PO) Ó
Cefotaxima 1g tds IV
Beta-lactamasa antibiótico estable
Más
Macrolida (eritromicina 500mg qds PO ó claritromicina 500mg
bd PO)
a)
Un régimen alternativo se presenta para aquellos
intolerantes o hipersensibles al régimen preferencial,
o donde existe un preocupación local sobre C diffici
asociada con diarrea en cuanto al uso de beta-lactam.
b) Clarimiocina puede ser sustituido por aquellas con
Intolerancia gastrointestinal a eritromicina oral y también
tiene el beneficio de dos dosis diarias y un cubrimiento mejor
contra la influenzae H
Unido
(co-amoxiclav 1.2 g tds IV ó Cefuroxima 1.5 g tds IV ó
Cefotaxima 1g tds IV)
c) Levofloxacina y moxiflozacina son los únicos fluoroquinolonas
con licencia en el Reino Unidocon una actividad aumentada contra
la
S pneumonia, además del cubrimiento para Staphylococcus
aureous. El Levofloxacina viene en presentación oral y parenteral
sólo en el Reino Unido y no está permitido para neumonía severa.
La Moxifloxacina viene en presentación oral sólo en el Reino
y no está permitido para pneumonia. En el futuro otros
fluoroquinolonas tales como la gemifloxacina y gatifloxacina
pueden
servir para esta opción, cuando tengan licencia en el Reino Unido.
73
Tabla 10.3 Terapia …
PATÓGENO
RÉGIMEN PREFERIDO
RÉGIMEN ALTERNATIVO
Cefuroxina 0.75 – 1.5 g tds IV
S pneumoniae
Amoxicillina 500 mg – 1.0g tds PO
Ó benzylpenicillina 1.2 g qds IV
Cefotaxima 1-2 g tds IV
Ceftriaxona 2g od IV
Eritromicina 500 mg qds PO
Claritromicina 500 mg bd PO
S aureus
Non – MRSA
Flucoxacillina 1-2 g qds IV
+ rifampicina 600 mg od o bd PO/IV
MRSA
Vancomicina
1g
bd
IV
(dosis
monitoreada)
+ rifampicina 600 mg od o bd PO/IV
Non – B – lactamasa – que produce
Amoxicillina 500 mg td
Influenza H
O ampicillina 500 mg qds IV
B – lactamasa – que produce
Co-amoxiclav 625 mg tds PO ó 1.2 g tds IV
Cefuroxine 1.5 – 1.5 g tds
Gram negativa entérica
bacilli
Cefotaxime 1-2 g tds IV
Ceftriaxona 1.2 g bd IV
Ceftazidima 2 g tds IV
P aeruginosa
+ gentamicina ó tobramycina (dosis
monitoreada)
Consulte al microbiólogo para otra
recomendaciones
Cefuroxina 750 – 1.5 g tds IV
Cefotaxima 1-2 g tds IV
Ceftriaxona 2g od IV
Fluoroquinolona PO o IV
Fluoroquinolona IV
Imipenem 500 mg qds IV
Meropenem 0.5 – 1.0 g tds IV
EITHER ciprofloxacin 400 mg bd IV ó piperacillin 4g
tds IV
+ gentamicina ó tobramycina (dosis monitoreada)
74
CAPITULO ii
Guía Clínica para Niños con Influenza como Enfermedad durante una
pandemia de Influenza
Titulo de la Sección
11 Características Clínicas en Niños
12 Evaluación de la Severidad en niños
13 Investigaciones Generales para niños admitidos al hospital
14 Investigaciones Microbiológicas para niños admitidos al hospital
15 Manejo General de niños admitidos al hospital
16 Terapia Antiviral en niños
17 Terapia Antibiótica en niños
11 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS EN NIÑOS
Resumen
1. Las características más comunes que presenta la influenza durante una
pandemia son: fiebre, tos y rinorrea, en niños mayores, faringitis y el dolor de
cabeza.
2. Las características clínicas de la influenza en niños durante una pandemia no
pueden ser pronosticadas.
3. Los niños con enfermedades respiratorias o cardiacas, compromiso inmune o
que no son ambulantes tiene mayor probabilidad de ser gravemente afectados.
4. A menor edad del niño su admisión en un hospital será necesaria.
5. Las complicaciones severas y riesgosas para la vida por la influenza tienden a
ser:
• Neumonía bacteriana.
• ARDS
75
• Encefalopatía o encefalitis presentando como ataques o estado mental alterado.
11.1 ¿Cuáles son las características clínicas de influenza no complicada en
niños?
Las características clínicas de influenza que se presentan en una pandemia no
pueden ser predichas, pues estas parecen depender de la fuerza de la influenza y,
en ciertos aspectos del huésped. Una nueva cepa de influenza A responsable de
una pandemia o pandemia puede dar como resultado un espectro de diferentes
características clínicas que las tensiones previas.(90;91)
Las características comunes durante las pandemia s previas han sido descritas, y
dependen de la edad del niño. Los estudios de las características clínicas están
basados en datos hospitalarios, y probablemente por esto tienden a reflejar la
enfermedad
más severa. No obstante estos, nos informan como uno de los
principales temas en una pandemia es cuáles pacientes requieren admisión en el
hospital. En niños pequeños conducidos a cuidados primarios, en una estación de
influenza no pandémica, no hay características clínicas específicas que permitan
distinguir la influenza de otros virus de invierno.(92)
(A) Los infantes y los niños previamente saludables:
11.1.1 Los neonatos pueden presentar signos poco específicos de sepsis como
palidez, flacidez, (circulación periférica y tono escasos), letargo, perdida del
apetito, episodios de apnea.(93).
La fiebre puede ser la única característica
presente. Un estudio norteamericano identificó la influenza como la razón más
común para niños entre los 0-60 días sea admitido en un hospital durante una
pandemia, con fiebre como la única característica clínica.(94)
11.1.2 Los infantes y los niños muy jóvenes (menores de 2 años) La fiebre
pueden ser la única característica presentante en este grupo de edades. También
76
pueden ser irritables y tóxicos; y es más probable que los niños mayores
presenten síntomas gastrointestinales como
de memoria diarrea del como de
cuentos síntomas gastrointestinales como diarrea y
vomito. Las convulsiones
febriles, en particular convulsiones repetitivas, son asociadas positivamente con la
influenza A. (95) La otitis media es también una complicación común en
niños.(96). La admisión para los menores de dos meses es doce veces mas alta
que para los niños entre 5-17 meses.(97)
11.1.3 En niños Mayores La presentación no difiere significativamente de la de
los
adultos. Las características comunes son: principio repentino de alta
temperatura, escalofríos (el % 76-100), tos, dolor de cabeza, dolor de garganta,
fatiga (el % 51-75), la conjuntivitis y (el % 26-50) falta de ventilación nasal. La
fiebre tiende extenderse de 2-4 días, luego una tos seca y una evidente descarga
nasal que dura de una a dos semanas.(93) El modelo clínico de América del Norte
para la influenza en niños muestra como la tríada tos, el dolor de cabeza y la
faringitis tuvieron una sensibilidad de 80 % y una especificidad de 78 % para un
cultivo viral positivo de influenza.(98) sujetos con una edad promedio de 6 años,
durante una pandemia en un departamento de emergencia suburbano con una
enfermedad respiratoria febril y uno o más síntomas de influenza.
Un estudio retrospectivo de niños a los que se enviaron a un hospital entre 19801999 con influenza confirmada por medio de una prueba de antígenos, reportó
que la edad media fue de 2 años para
influenza A. Las características más
comunes fueron la tos, la fiebre y rinorrea.(96) éstas fueron también las
características más comunes reportadas en un estudio chino donde la edad
promedio de los sujetos con influenza A fue 4 años.(99)
(B) los Niños con condiciones médicas subyacentes
11.1.4 Los niños con asma y otras condiciones médicas crónicas (100) (Tabla
11.1) y aquellos que no son ambulantes (101) experimentan morbilidad sustancial
durante la influenza. Estaciones con un desproporcionado número precisan de
77
cuidado del enfermo internado así como de cautela y suporte respiratorio. El 22 %
de los niños previamente saludables que se hospitalizó con influenza en Tejas
durante el invierno de 1998-9, el 75 % está bajo 1 de año edad. Del 60 %
hospitalizado que tuvo condiciones subyacentes, sólo el 27 % estaba por debajo 1
año. (102)
11.2 Complicaciones y clínicas características más raras
11.2.1 La neumonía
Como en adultos, la influenza puede presentarse con neumonía viral o neumonía
bacteriana más comúnmente causada por S pneumoniae o Staph aureus. Y es
mucho menos publicado como la neumonía es complicada por la influenza en
niños.
Un arranque de neumonía severa en niños producida por el neumococo ocurrió en
Iowa en el invierno de 1995-6. Esto fue coincidente con una pandemia
de
influenza A (H1N1). Comparados con controles, los pacientes fueron 12 veces
más probables por haber experimentado reciente una enfermedad como la
influenza. Tener a los miembros familiares con la enfermedad, y tener una
serología positiva en el período de convalecencia. Muchos de estos pacientes
requirieron un tubo torácico (103).
Otro estudio en 2002 de 202 niños con influenza probada reportaron que 78 que
tuvieron radiografías de
pecho,
si tuviese ya sea prueba radiográfica de
neumonía viral o las radiografías normales. Ningún niño presento neumonía lobar.
(104)
La prueba de brotes recientes de influenza Aviaria (H5N1) en Hong Kong y
Vietnam sugiere que mientras algunos niños tuvieron enfermedad suave, (105) los
otros parecieron tener enfermedad multiórgano incluyendo síndrome respiratorio
agudo (ARDS).(91) Todos los niños que desarrollaron neumonía progresiva con
ARDS murieron. No se presentaron informes de neumonía bacteriana.
78
No hay razón para creer que, con excepción del ARDS, la neumonía que complica
la influenza se presente de manera diferente de la neumonía adquirida comunal en
niños.(59)
Los indicadores clínicos generales para la valoración de la severidad de la
infección en el tracto respiratorio inferior están contenidos en las líneas directivas
BTS.(59) (Tabla 12.2) la falla en la mejoría después de 48 horas del antibióticos, o
el deterioro incluyendo un nuevo pico de fiebre, deben también ser tratados como
severos y además buscar los factores de complicación.
11.2.2. La Croup. El curso clínico de la Croup causada por la influenza parece
ser más severo que el de la Croup causada por el virus común de la parainfluenza.
(106). Esto tiene mayor probabilidad de estar complicado por la
traqueitis
bacteriana.(96)
11.2.3. Otitis media. La influenza es bien conocida como uno de las causas de la
otitis media.(107) es la superinfección bacteriana más común de influenza y esta
reportada en aproximadamente 25 % de pacientes menores de < 5 años.(108)
11.2.4 Bronquiolitis. La Influenza se encuentra en el segundo lugar como causa
de
bronquiolitis
después
del
virus
respiratorio
sincitial.(109)
(referencia
actualmente incompleta) Las características clínicas son las mismas.(110)
11.2.5 Convulsiones Febriles. Los niños de con influenza pueden presentar con
convulsiones febriles. En un estudio comunitario en los Países Bajos, los ataques
febriles recurrentes estaban positivamente relacionados con la influenza A. Se
recomendó que los niños que han presentado convulsiones febriles deberían ser
inmunizados en contra de la influenza A.(95)
79
11.2.6 Encefalopatía y encefalitis Estas complicaciones están descritas en una
serie pequeña de casos.
11.2.6.1 Encefalopatía Esto es definido como la depresión y el nivel alterado de
conciencia, que incluye el letargo y/o la irritabilidad extrema en niños menores, o
el cambio significativo en la personalidad o el comportamiento persistente por
más allá de 24h o confusión (en los niños mayores).
La encefalopatía se presenta como ataques dentro de varios días después del
principio de la fiebre (111) Los ataques en este punto son usualmente el primer
síntoma de envolvimiento del sistema nervioso central. Las convulsiones febriles,
tiene mejor probabilidad de ser repetidas con la influenza que con otras causas de
la fiebre, generalmente ocurren
con el inicio de la fiebre. Los disturbios de
comportamiento y el déficit neurológico han sido reportados. Un curso clínico
rápido, y severo es usual con encefalopatía que el cráneo se ha golpeado por un
edema mediado por el cambio en la citoquina que conlleva a la invasión directa
del cerebro, por eso se han de considerar los esteroides. 202 niños con
encefalopatía estaban reconocidos en Japón entre 1997 y 2001. La muerte ocurrió
en el 31 %, déficit residual neurológico en el 26 % y la recuperación completa en el
43 %.(112)
11.2.6.1.1 El síndrome de Reye
Ésta es rara encefalopatía infantil asociada con disfunción del hígado. La causa
es desconocida pero eso típicamente procede como una enfermedad viral y hay
una clara asociación con la terapia de aspirina: Así una susceptibilidad innata
asociada con aspirina tomada por el alivio de los síntomas virales. La influenza (en
particular la influenza B) está comúnmente implicada (113) una caída dramática en
la incidencia luego de la advertencia sobre el uso de aspirina en niños.(114) Es
Posible que los niños luego de un tratamiento prolongado con aspirina para las
condiciones médicas pueden estar aumentado el riesgo de desarrollar la infección
de la influenza.
80
El síndrome Reye es caracterizado por vómito prolongado, encefalopatía en
pacientes febriles con ictericia mínima o ausencia de esta, y hepatomegalia en el
50 % de los pacientes.
Esta comprende:
 Encefalopatía aguda no inflamatorio con un nivel alterado de conciencia.
 Elevación del nivel de amoníaco después de 24-48 horas después del principio
de los cambios de estatus mental. (La anormalidad de laboratorio más frecuente).
 La disfunción hepática, con la aparición en la biopsia de una metamorfosis
grasosa o uno más que 3 ordenes de aumento en la alanina amiotransferasa
(ALT) y la aspartato aminotransferasa (AST),
Los síntomas neurológicos ocurren usualmente 24-48 horas después del inicio del
vomito. El letargo es usualmente la primera manifestación neurológica. La diarrea
y he hiperventilación pueden ser los primeros signos en niños menores que 2
años.
Otras Investigaciones: Un TC de la cabeza Pueden revelar edema cerebral pero
resultados es usualmente la normalidad. Un electroencefalograma (EEC) puede
revelar lenta actividad las ondas en las etapas anticipadas y las ondas aplanadas
en los estados avanzados. El fluido cerebroespinal puede o no pudo haber
aumentado presión con WBCs menor de 9/ml3 (usualmente linfocitos).
No hay tratamiento específico para el Síndrome de Reye. Aspectos claves en el
manejo son la corrección del desequilibrio metabólico y la reducción de la presión
intracraneal. El consejo debería ser remitir a un especialista en medicina
metabólica. Muchos niños tienen un error innato de metabolismo. La mortalidad ha
caído del 50 % a menos del 20 % como resultado del anterior diagnóstico, más
una terapia agresiva.
81
11.2.6.1.2 Encefalopatía necrótica aguda (ENA) ocurre principalmente en Japón
donde se describió primero en 1995. Se estima en una 100 muertes por año
relacionadas con complicaciones del sistema nervioso central de influenza en
Japón.(115) Esto sugiere ya sea una predisposición genética para esta
complicación, o una variación en las tensiones de influenza corriendo en Japón.
La ENA es caracterizada por fiebre alta, convulsiones y coma en niños entre 1-5
años. El inicio es 2-4 días después de los síntomas respiratorios, y menos del 10
% de los pacientes sobrevive.(116). No existen marcadores específicos
pero
muchos pacientes han desarrollado transaminasas hepáticas. En muchos el FCE
es normal. Lesiones cerebrales multifocales simétricas del cerebro son vistas y el
envolvimiento bilateral talámico es característico y puede ser demostrado por RM.
(116)
11.2.6.1.3 Encefalitis es definido como encefalopatía más 2 por lo siguiente: El
fiebre de 38 C o superior, los ataques, Las conclusiones neurológicas focales,
WBC > 5cel/microlitro
en FCE, EEG electroencefalograma, las conclusiones
de la neuroimagen anormal son consistentes con la encefalitis, (117)
11.2.6.1.4. Diagnóstico diferencial
debe ser considerado cuando un niño
presenta un nivel alterado de conciencia o irritabilidad. Esto es una buena prueba
de un incremento del
riesgo de infección por meningococo seguida de una
infección por influenza.(118) Durante una pandemia el foco se diagnosticara por
medio de las enfermedades relacionadas con la influenza. Por ejemplo otras
condiciones neurológicas, o toxicidad al medicamento pueden hacer falta.
11.2.7 Miositis una revisión de la literatura reporta 316 casos de miositis(119)
sugirió que ésta fue una complicación principalmente en niños escolares. Los
músculos del menor son predominantemente afectados. Rabdomiólisis y colapso
renal son raros.
11.2.8 Miocarditis y pericarditis éstas son complicaciones raras pero has sido
descritas en niños con condiciones médicas subyacentes.(96)
82
Tabla 11.1 Las condiciones más comunes señaladas en niños admitidos
en el Hospital – Texas 1998-9 (102)
Asma (42%)
Anomalías congénitas principalmente cardiacas (28.5%)
Enfermedad crónica del pulmón
Inmunodeficiencias
Desordenes
Deficiencia renal
Haemaglobinopatias
Diabetes (y otras condiciones metabólicas)
Tabla 11.2 Complicaciones de la Influenza en niños
Complicación
Respiratoria
Otitis media
Pulmón
Bronquitis
Neumonía Viral Primaria
Neumonía Bacterial
Secundaria
Croup
Incidencia
Muy común
Común (-10%)
Presenting Feature in 5% (96)
Sistema Nervioso
Central
Convulsiones febriles
Encefalopatía
Raro
Encefalitis
Guillian - Barre
Otras
Mitosis
Miocarditis
Pericarditis
Raro
Raro
Raro
Raro
Raro
Raro
Común
Comentarios
Cuando más joven, es más
probable que requiera ser
admitido al hospital
Clínicamente peor que con
parainfluenza
Puede repetir
Incluye Necrosis agua,
encefalopatía, y síndrome
de Reye
83
12 VALORACIÓN DE LA SEVERIDAD EN NIÑOS
Resumen: La apéndice 5 – diagrama de flujo
12.1 Tos y fiebres suaves --- En Casa
Una pandemia de influenza tiene probabilidad de ocurrir durante la estación de
invierno cuando otros virus de invierno como el VRS virus esta circulando. Muchos
niños tendrán tos y fiebres suaves y deberían ser manejados en el hogar por los
padres con antipiréticos y líquidos. (Nota: La aspirina no debería ser usada en
niños(as)).
12.1 Cuidado profesional Fiebre Elevada >38.5 C y tos o síntomas de
influenza
Los niños con fiebre elevada (> 38.5°C) y
tos o sintomatología de influenza
deberán ser examinado por un profesional en salud (una enfermera o doctor si la
edad del niño es <7 años).
Si no hay características de alto riesgo de
complicaciones que deberían ser tratadas con
Oseltamivir, se procede
manejándolas con antipiréticos y líquidos. Los niños menores a un 1 año y
aquellos en riesgo de complicaciones (Tabla 12.1) deberían ser vistos por un
médico general.
12.2 Elevado nivel de fiebre (> 38.5°C) y tos o síntomas como de la influenza
MAS un grupo de riesgo --- consulta GP/A y E
Tos y fiebre (o la influenza como enfermedad) y temperatura > 38.5°C y niños con
+enfermedad crónica (vea Tabla 12.1)
O uno de características que se mencionan a bajo.
84
• Dificultad respiratoria.
• Dolor de oídos severo.
• Vomito por un tiempo mayor a 24 horas
• Somnolencia
Estos niños pueden ser considerados como en alto riesgo de complicaciones,
medicado con un antibiótico y el Oseltamivir (para niños > 1 año mayor) y se
recomienda suministrar antipiréticos y líquidos. Los niños menores de < 1 año de
edad no deben ser tratados con ninguna de los procedimientos mencionados, pero
si se deben suministrar antipiréticos y líquidos; llegando a medicar con un bajo
umbral de antibióticos si su condición empeora.
12.3 ¿Cuándo referir para la admisión?
Lo niños más gravemente enfermos deberían ser referidos para valoración y
admisión.
Los indicadores son

Los signos de distrés respiratorio
Aumento notable en la frecuencia respiratoria.
Gruñido
La recesión del músculo intercostal
Signos de sofocamiento
(Una valoración útil de la severidad del distrés respiratorio es obtenido de la guía
para neumonía de la BTS(59) Tabla 12.2

Cianosis

Deshidratación severa.

Nivel consciente alterado.

Convulsiones complicadas o prolongadas.

Signos de septicemia- palidez extrema, hipotensión, infante flácido.
85
12.4 Valoración en hospital
Los niños serán inicialmente seleccionados para la admisión a la sala, HDU o
PICU.
La mayoría de niños admitidos en el hospital son propensos a necesitar terapia de
oxígeno y / o soporte intravenoso igualmente antibióticos y Oseltamivir. (Vea la
sección de manejo general 15)
12.6 Indicaciones para transferir a alta dependencia o a cuidados intensivos
1. El niño es incapaz de un SaO2 > 92 % en FiO2 > 60 %.
2. El niño se encuentra en conmoción.
3. Hay distrés respiratorio severo y un elevado PaCO2 (> 6.5 KPa).
4. Hay un aumento en el ritmo respiratorio, y en el pulso; con evidencia clínica de
severo distrés respiratorio con o sin un aumento de del PaCO2
5. Hay apnea recurrente, o una respiración lenta he irregular
6. Hay pruebas de encefalopatía,.
12.7 ¿Qué hacer cuando no hay camas disponibles en la PICU?
En una situación pandémica la gran dependencia de las camas de cuidados
intensivos tiene probabilidad de llenarse rápidamente, y ser insuficientes para
suplir la demanda. Los niños tendrán que estar clasificados en basándose en la
severidad de su enfermedad en a) agudo y
b) co-existiendo la probabilidad de su logrando recuperación completa. Se
recomienda el debate anticipado con especialistas terciarios en medicina
respiratoria, cuidados intensivos pediátricos, e infectología pediátrica para su
soporte y manejo
86
.
Tabla 12.1 Niños con riesgo por complicaciones de pandemia de influenza
Enfermedad crónica respiratoria
Incluyendo asma (o esteroides inhalados) fibrosis cistica, desorden crónico
del pulmón del prematuro, bronquiectasia)

Enfermedad congénita del corazón

Enfermedad crónica de riñón por ej. Síndrome nefrítico, deficiencia renal

Enfermedad crónica del hígado o gastrointestinal, incluyendo enfermedad
inflamatoria del intestino

Inmunodeficiencia

Malignancia

Diabetes y otras condiciones metabólicas

Hemogloginopatía

Enfermedad neurológica ej. Enfermedades con debilidad muscular y
parálisis cerebral
Tabla 12.2
Niños
Moderada
Temperatura < 38.5° C
Tasa de Res < 50
Recesión moderada
Tomando todos los
alimentos
Otros Niños Temperatura < 38.5° C
Tasa de Resp < 50
No vomito
Severa
Temperatura >38.5° C
Tasa de Resp < 50
Recisión moderada a severa
Aleteo Nasal
Cianosis
Apnea intermitente
Temperatura >38.5° C
Tasa de resp < 50
Dificultad severa para respirar
Flujo Nasal
87
13 INVESTIGACIONES GENERALES PARA NIÑOS EN HOSPITALES
Resumen de las recomendaciones
1. Un conteo completo de sangre con urea, creatinina y electrólitos; enzimas
hepáticas y un cultivo de sangre deberían hacerse en todos los niños
gravemente enfermos.
2. Un CXR debería ser realizado en aquellos niños que presenta hipoxia,
presentan enfermedad severa o quién se deteriora a pesar del tratamiento.
3. La oximetría de pulso debería ser realizado en cada niño siendo evaluado
para la admisión para hospital con neumonía.
13.1 ¿Son útiles las pruebas de sangre?
Un WBC bajo es común en influenza A en niños. (WBC< 4 en 8-27% (96;105),
WBC<5 en el 24 % (117)) con una limfopenia (<1.5 en el 41% (120);<1.0 en el
40% (105)).
En el contraste un WBC elevado (>15) es encontrado en sólo 8-12% de los
casos.(96;105)
En los casos de H5N1 reportados de Vietnam (55) todos los 7 niños con un
WBC<4.0 (el promedio 2.44) y 6/7 y una limfopenia < 1.0 (promedio 0.66). Seis de
los 7 niños murieron. En contraste sólo 2 de los 7 niños reportados en Hong Kong
murieron pero ambos fueron leucopenicos y limfopenicos. Los sobrevivientes
presentaron un WBC promedio 12.44 y un conteo de linfocitos de 3.11.(54) Cuatro
de 5 casos reportados en Tailandia fueron limfopenicos.(121)
En la influenza A trombocitopenia (< 100) es encontrado en 5-7%.(105;117) la
trombocitopenia fue encontrada en 4 de 7 niños vietnamitas con H5N1.(55)
88
Transaminasas hepáticas son producidas en el 27% de los casos de influenza A
(120) y se produjeron en 6/6 de esos medidos en el brote de en H5N1 presentado
en Hong Kong (54) y 5/6 los casos presentados en Vietnam (55)
La proteína reactiva C (CRP) no es de ayuda en la influenza con valores < 10 en
el 55%;(117) < 20 en el 72% (96) y > 80 en sólo 5%.(96)
La relación entre CD4/CD8 estaba invertida en 2 niños y 3 adultos, en quienes fue
medida en el estallido en Vietnam (promedio 0.7 R 0.59-1.08) dos de estos
pacientes sobrevivieron. (55)
Recomendación
• un conteo completa de sangre con diferencial, urea, creatinina, electrólitos
y enzimas hepáticas, y cultivo de sangre debería hacerse en todos los niños
gravemente enfermos.
13.2 ¿Cuándo hacer una radiografía del pecho?
Uno de los estudios sobre el valor de radiografía del pecho fue emprendido en
niños entre los 2 meses y 5 años que adquirieron neumonía,
y que fueron
manejados como pacientes no hospitalizados, obteniendo como resultado principal
el tiempo para la recuperación.(122) La radiografía del Pecho no afectó el
resultado clínico en estos niños con infección respiratoria aguda. Esta falta de
efecto fue independiente de experiencia de los clínicos. Ninguno de los subgrupos
clínicamente identificables de niños dentro de la definición de caso de neumonía
son capases de sacar provecho de una radiografía del pecho. Los autores
concluyeron que la radiografía del pecho rutinaria no es beneficiosa en niños
ambulatorios mayores de 2 meses que presenta infección respiratoria
aguda
(LRTI.)
89
13.2.1 Acuerdo del Observador sobre los signos radiográficos de neumonía
Los profesionales clínicos basan el diagnóstico de infecciones respiratorias
inferiores en jóvenes infantes en el diagnóstico radiográfico, y deberían ser
conscientes en la variación en las características radiográficas destinadas para
diagnóstico entre radiólogos intra-observadores e ínter-observadores. También
existe variación en cómo son usadas las características radiológicas específicas
interpretando la radiografía; un estudio reciente en la estandarización de
interpretación CXR en la neumonía pediátrica se ilustra la importancia del
entrenamiento estandarizado.(123)
El descubrimiento fundamental
en la
consolidación del diagnóstico de neumonía parece ser altamente fidedigno(124) y
razonablemente específico para la neumonía bacteriana (74 % de 27 pacientes
con re-ensombrecimiento alveolar presentan neumonía bacteriana) (125) pero la
radiografía global del pecho es demasiado insensible para ser útil diferenciando
entre pacientes con neumonía bacteriana y esos cuya neumonía no es
bacteriana.(126;127)
En el contexto de una pandemia la influenza A un CXR no distinguirá neumonía
viral de enfermedades virales, con superinfección bacteriana y todos los niños con
signos de neumonía deberían ser tratados con antibióticos.
Recomendación
 Un CXR debería ser realizado en niños que son hipóxicos, presenta
enfermedad severa o quiénes se deteriorándose a pesar del tratamiento.
13.3 ¿Quién deberían tener oximetría de pulso?
Las medidas de saturación de oxígeno (SaO2) proveen una estimación no
invasiva de oxigenación arterial. El oxímetro de pulso será una herramienta crucial
en la valoración, y en el manejo; por esto es esencial que sea usada
correctamente y que los usuarios sean conscientes con la posibilidad de lecturas
de punto bajo del aparato. El oxímetro da la apariencia de ser fácil de usar, y no
90
requiere calibración. Sin embargo, requiere una señal pulsante del paciente. Está
también altamente sujeto a indicar artefactos.
Para obtener una lectura fidedigna:
1. El niño debería estar tranquilo y quieto.
2. Al usar envoltura pediátrica alrededor de las sondas, diodos emitiendo y
recibiendo son necesarios cuidadosamente opuestos.
3. Una buena señal de pulso (pletismógrafo) debería ser obtenida
4. Una vez que una señal es obtenida, la saturación leyendo debería ser por la
que se veló al menos 30 segundos y un valor apuntado una vez que una huella
estable adecuada es obtenido.
Recomendación
• La oximetría de pulso debería ser realizado en cada niño con neumonía al
ser evaluado para la admisión al hospital.
14 INVESTIGACIONES MICROBIOLÓGICAS/VIROLÓGICAS PARA NIÑOS EN
HOSPITALES
Resumen de las recomendaciones
(I) Recomendaciones tempranas sobre la pandemia. (Alerta en UK nivel 1-3)
A. Virología – todos los niños
Nasofaríngeo: aspirar u olfatear, y carraspera en la garganta.
B. Bacteriología – los niños con influenza relacionada con neumonía.
Cultivo de sangre (antes de que el tratamiento con antibiótico inicie).
Muestras de esputo obtenidas a partir de niños mayores.
El examen serológico por pares para el examen de la influenza y otros
agentes.
(II) Recomendaciones pandémicas establecidas (UK Alerta nivel 4)
A. Virología – no rutinariamente recomendable
91
B. Bacteriología – los niños con influenza relacionada con neumonía
El cultivo de sangre (antes de que el tratamiento con antibiótico inicie).
El examen arreglado en pares del serológico para agentes de influenza y
otros.
Para ser leído en conjunto con el grupo de guías para Adulto (sección 7).
14.1 Introducción.
Al igual que con adultos, la extensión de las investigaciones virológicas y
microbiológicas emprendidas en niños deberían variar según la etapa de la
pandemia, y adicionalmente según la severidad de un caso individual. Debería ser
notado sin embargo, que las características clínicas de la influenza en niños es
menos característica que en adultos (vea sección 1) y por lo tanto la necesidad de
pruebas de diagnóstico especiales es por consiguiente más grande. (96;128;129)
Un panel respiratorio incluyendo influenza A y B, VRS, adenovirus, rinovirus y
parainfluenza 1,2,3 debería ser estándar. Las características clínicas de infección
humana por metafeneumovirus también pueden ser similares pero las pruebas
actuales de laboratorio están limitadas.(120) Que prueba es realizada diferirá
según el laboratorio local pero podría incluir pruebas rápidas de antígenos,
immunofluorescencia, cultivo, RT-PCR y serología. Vea guía de la agencia de
protección de la Salud para más detalles.
14.2 Pruebas Rápidas de influenza.
La utilidad de tales pruebas ha sido demostrada en estudios dónde conocimiento
rápido de un diagnóstico de la influenza (en un periodo de 10 minutos) ha sido
demostrada por tener un impacto en el comportamiento clínico con relación a el
uso de antibióticos, la función de otras pruebas y la admisión al hospital.(130;131)
esto puede ser imaginado que adentro de una situación pandémica, tal prueba
podría dar como resultado el uso de terapia antiviral y una aproximación más
92
racional para la admisión del hospital; y para la profilaxis de contactos. Sin
embargo, usando una referencia molecular estándar la prueba mostró tener un
sensibilidad baja (44 %) pero especificidad alta (97 %) sugiriendo que su mejor
papel podría ser “dominar en” la influenza en vez de “regirla desde fuera”.(132)
Similares conclusiones han sido efectuadas con otras pruebas rápidas de tipo
comercial.(133;134) Como una reflexión sobre esta rápida prueba de antígenos es
únicamente positiva en 2 de 6 pacientes con influenza aviar A aviaria (H5N1).(55)
14.3 Bacteriología
También es lógica la necesidad de pruebas bacteriológicas en los casos de
influenza con neumonía y el intervalo de patógenos similar al de los adultos (36;
103; 135-139) excepto que la Legionella es extremadamente probable que suceda
en un niño que se encontraba antes sano y por consiguiente no es necesario la
prueba de antígeno específico de Legionella. La prueba en niños del antígeno de
pneumomoco en orina, quizás carezca de sensibilidad y especificidad y deba ser
interpretada con cuidado. (140; 141) La recolección del esputo en niños también
es de poca confianza aunque en niños más grandes (p. ej. > 12 años) puede ser
posible y debe ser manejada como se indica para los adultos.
(I) Recomendaciones- Pandemia temprana (Niveles de alerta 1-3 RU)
A.
Virología- Todos los niños.

Aspiración nasofaríngea o hisopos de algodón de la nariz y garganta
en medio de transporte viral que deben ser recolectados a partir de
todos los pacientes y llevados al laboratorio local. El laboratorio
principal debe ser notificado del diagnóstico imaginado y deben existir
relación cercana en la recolección, manejo y trasporte de muestras

Ensayo rápido mediante prueba directa de inmunofluorescencia o EIA
rápida, cultivo de virus y/o PCR que deben ser garantizadas de
acuerdo a la disponibilidad local y/o enviados a un laboratorio
93
adecuado. La prueba para la influenza A y B, RVS, adenovirus,
rinovirus y parainfluenza 1,2,3, se deben estandarizar.

Si la presentación es más de 7 días después del inicio de la
enfermedad se debe recolectar un suero “agudo” (2 a 5 ml de sangre
coagulada) y una muestra “convaleciente” (2 a 5 ml de sangre
coagulada) obtenida luego de un intervalo de no menos de 7 días. Los
dos sueros deben ser examinados de manera serológica a fin de
evidenciar la infección de influenza reciente.
B.
Bacteriología- Niños con neumonía relacionada con influenza

Se deben realizar las siguientes pruebas bacteriológicas
1. Cultivo sanguíneo (antes de comenzar el tratamiento con
antibióticos)
2. Manchado de Gram con Esputo, cultivo y pruebas de
susceptibilidad antimicrobial sobre muestras obtenidas a partir
de niños mayores, quienes: pueden expectorar muestras
purulentas, y que no hayan recibido previamente tratamiento
con
antibiótico.
Las
muestras
de
esputo
deben
ser
transportadas de manera rápida al laboratorio.
3. Examen serológico emparejado para la influenza/otros agentes.
El suero agudo se debe recolectar y la muestra “convaleciente”
obtenida después de un intervalo no menor a 7 días (ambos 2 a
5 ml de sangre coagulada) y los dos sueros almacenados para
su prueba subsiguiente.
(II) Recomendaciones- Pandemia establecida (Nivel de alerta 4 RU)
A. Virología- No recomendada de manera rutinaria.
B. BACTERIOLOGÍA- Niños con neumonía relacionada con influenza
Las investigaciones específicas deben incluir:
94
1. Cultivo sanguíneo, antes de ser comenzado el tratamiento con
antibiótico.
2. Manchado
Gram
con
Esputo,
cultivo
y
pruebas
de
susceptibilidad antimicrobial en muestras obtenidas a partid de
niños más grandes, quienes: pueden expectorar muestras
purulentas, y que no hayan recibido previamente tratamiento
con
antibiótico.
Las
muestras
de
esputo
deben
ser
transportadas de manera rápida al laboratorio.
3. Examen serológico emparejado para la influenza/otros agentes.
El suero agudo se debe recolectar y la muestra “convaleciente”
obtenida después de un intervalo no menor a 7 días (ambos 2 a
5 ml de sangre coagulada) y los dos sueros almacenados para
su prueba subsiguiente
4. En una muestra de traquea incubada del paciente o en muestras
endotraqueales aspiradas, se deben enviar para manchado de
Gram, cultivo y prueba de susceptibilidad antimicrobial como
también prueba viral (enlistada anteriormente).
SECCIÓN 15.
MANEJO GENERAL DE LOS NIÑOS ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL
Resumen de recomendaciones
1. En cuanto sea posible, los niños deben ser agrupados mediante el uso
de pruebas rápidas virológicas
2. Los pacientes cuya saturación de oxígeno es del 92%, o menos, al
respirar aire, deberían ser tratados con oxígeno dado mediante una
cánula nasal, cámara para la cabeza, una máscara facial para
mantener la saturación de oxígeno por encima del 92%
3. Cuando los niños son incapaces de mantener una toma oral
suplementaria de fluidos, deberían en lo posible ser tratados mediante
95
una vía parenteral. Los fluidos intravenosos en aquellos pacientes
con neumonía severa, se les debería proporcionar niveles basales al
80%.
4. Los niños pueden ser dados de alta del hospital de forma segura
cuando:

El niño está mejorando notablemente

Está fisiológicamente estable

Puede tolerar alimentos por vía oral.-

La velocidad de la respiración es menor a 40/min (menor que
50/min en los niños).

La saturación de oxígeno al despertarse es >92% en aire.
15.1 Introducción
Durante una pandemia de influenza los niños pueden ser admitidos en un hospital
debido a la severidad de su enfermedad y sus complicaciones o debido al impacto
de la influenza en trastornos preexistentes tales como enfermedades cardiacas,
respiratorias o neurológicas.
El manejo de los trastornos preexistentes se
encuentra fuera de esta guía.
La razón más común para la admisión podría ser
1.
Enfermedades del tracto respiratorio inferior, bien sea con neumonía
bacterial, viral o mixta. Otras razones para la admisión incluyen:
2.
Gastroenteritis severa
3.
enfermedad cardiaca-miocarditis viral
4.
Encefalitis
15.2 Selección y Clasificación de enfermos
Los niños se deberían clasificar a fin de protegerse o para HDU/PICU luego
de una rigurosa evaluación (sección 12)
96
15.3 Agrupamiento
Es posible que una pandemia de influenza ocurra en los meses de invierno,
cuando otros virus de invierno (tal como RSV y adenovirus)
son
responsables de la morbilidad pediátrica y la admisión en el hospital se
encuentra constante. Particularmente, en las primeras etapas de una
pandemia (niveles de alerta 1-3 RU) sería importante emplear pruebas
rápidas virológicas en un intento a fin de agrupar niños con influenza
positiva y RSV positiva, separadamente y a fin de aislarlos de otros
pacientes. Ver guía de la Agencia de Protección de Salud
15.4 ¿Quién necesita oxígeno?
Niños hipóxicos y niños que quizás no presenten cianosis. La agitación
puede ser un indicador de hipoxia. Los pacientes cuya saturación de
oxigeno al respirar es menor que el 92%, se deberían tratar con oxígeno
proporcionado mediante una cánula nasal, cámara para la cabeza o una
máscara facial para mantener la saturación de oxígeno por encima del
92%. La cánula nasal no suministra un FiO2 más que aproximadamente un
40%, incluso a una velocidad de flujo de 21/min en infantes o niños y 41/min
en niños mayores. Los métodos alternativos de suministro de altas
concentraciones de oxígeno humidificado tal como el de la cámara para la
cabeza, una máscara facial venturi, podrían ser necesarios.
Si la Sat.
O2>92% no puede ser mantenida con el FiO2 al 60%, entonces se debería
considerar un soporte adicional tal como CPAP, BiPAP o se deberían
considerar la entubación y la ventilación.
Recomendaciones.
Los pacientes cuya saturación de oxígeno al respirar es del 92%, o
menos, deberían ser tratados con oxígeno proporcionado mediante una
cánula nasal, cámara para la cabeza, una máscara facial para mantener la
saturación de oxígeno por encima del 92%
97
15.5 ¿Quién necesita fluidos?
Los niños que no logran mantener su toma de fluidos debido a su
incapacidad respiratoria, fatiga o gastroenteritis, requieren una terapia de
fluidos. Se podrían emplear posibles fluidos adicionales por vía enteral,
cuando hay una alimentación por tubo naso gástrico, el tubo más pequeño
se debería pasar bajo la fosa más pequeña a fin de maximizar los efectos
en el estado respiratorio. Los niños que se encuentran severamente
enfermemos pueden requerir fluidos intravenosos y si el niño se encuentra
en una terapia de oxígeno, se le debe administrar fluidos intravenosos a
niveles básales del 80 %. (A fin de evitar complicaciones en una secreción
inapropiada de ADH) y se deben monitorear los electrolitos en suero.
15.6 ¿Qué monitoreo es necesario?
El monitoreo dependerá de la condición del niño. Los niños severamente
enfermos requerirán un monitoreo continuo de la velocidad cardiaca, de la
velocidad respiratoria, la saturación de oxígeno y el estado neurológico.
Todos los niños bajo una terapia de oxígeno deberían tener cuatro
monitoreos cada hora, incluyendo la saturación de oxígeno.
15.7 ¿Quién necesita fisioterapia?
La fisioterapia de tórax en niños con neumonía no es benéfica en aquellos
sin antecedentes previos de esta enfermedad. Los niños con condiciones
subyacentes
como
fibrosis
cística
o
debilidad
neuromuscular,
se
beneficiarían de una fisioterapia intensa.
15.8 Manejo de Fiebre y dolor
Los niños con influenza generalmente se encuentran piréxicos y pueden
tener algún dolor, que incluye dolor de cabeza, dolor en el pecho, artralgia,
dolor abdominal y dolor de oído asociado con una otitis media. El dolor
pleural puede interferir con la profundidad respiratoria y puede afectar la
98
habilidad respiratoria. Se pueden emplear los antipiréticos y los analgésicos
a fin de mantener al niño confortable y ayudarlo a toser.
15.9 ¿Cuándo se pueden dar de alta los niños de manera segura del
hospital?
En una situación de pandemia existirá gran escasez de camas en el
hospital. Todos los niños se deberían evaluar por lo menos dos veces al día
a fin de ser dados de alta. Los niños no deberían permanecer en el hospital
si se encuentran recibiendo terapia que pueda ser administrada en la
comunidad. En niños previamente sanos, los criterios para darles de alta,
serían

El niño está mejorando notablemente

Está fisiológicamente estable

Puede tolerar alimentos por vía oral.

La velocidad de la respiración es menor a 40/min (menor que 50/min
en los niños).

La saturación de oxígeno al despertarse es >92% en aire.
15.10 ¿Quién necesita un control?
La mayoría de los niños tendrán una recuperación sin complicaciones y no
requerirán un control. Aquellos con una enfermedad prolongada, pueden
ser controlados mediante su médico general. Únicamente los niños con una
enfermedad severa o con un alto riesgo de secuelas, requerirán un control
hospitalario. Los niños con colapso lobular deberían tener un control CXR.
Los controles CXR posteriores a una neumonía aguada sin complicaciones
no tienen valor cuando el paciente en sintomático (142;143).
99
Sección 16 Terapia antiviral en niños
Resumen de recomendaciones
1.
En caso de una pandemia, los niños únicamente deberían ser
considerados para tratamiento con antivirales si ellos tienen todo lo
siguiente:

Una enfermedad agua como la influenza (véase la definición en
la sección clínica)
2.

Fiebre (>38.5ºC) y

Ser sintomático por más de dos días.
El Oseltamivir es el agente antiviral de selección.
En los niños que están severamente enfermos en un hospital, el
Oseltamivir puede ser empleado si el niño ha tenido síntomas por
menos de seis días.
Para ser leído en conjunción con la guía de adultos (Sección 9)
16.1 Introducción
Existen cinco agentes antivirales que se encuentran teóricamente
disponibles para la terapia de la influenza en niños: inhibidores de
amantadina del canal del ión M2 y la rimantadina (ambos administrados de
manera oral y en caso de influenza A únicamente), el inhibidor de
Oseltamivir de neurominidasa (administrado oralmente) y Zanamavir
(administrado a través de un inhalador) y Rabavirin (en aerosol).
16.2 Amantadina/rimantadina
Las limitaciones de amantadita/rimantadina se encuentran detalladas en la
sección de adultos, particularmente en el contexto de una pandemia donde
la resistencia puede estar ya presente (144). Ambas han demostrado ser
100
efectivas en el tratamiento de la influenza A en niños. (145).
Existe
preocupación a cerca del desarrollo de resistencia durante la terapia para
ambos agentes. (145;146)
Un estudio conocido demostró que el
tratamiento y la profilaxis con rimantadina, resultó en una rápida selección y
transmisión de un virus resistente al fármaco. (147)
16.3 Inhibidores de neuraminidasa
Se realizó un estudio al azar doble-ciego con un placebo controlado a 217
niños (entre 1 a 12 años) quienes recibieron Oseltamivir con una reducción
resultante en la duración media de la enfermedad, la otitis media y la
necesidad de prescripciones de antibióticos (70). El vómito fue el efecto
colateral más común (5.8%). Una revisión sistemática y un meta-análisis
publicado en el 2003 cuyos estudios incluyen hasta el diciembre de 2001,
incluyó solamente dos estudios de Zanamivir y un estudio de Oseltamivir
(70), en los cuales estos fármacos o medicamentos se administraron para el
tratamiento de la influenza A ó B en niños menores de 12 años. (148) La
reducción en el tiempo promedio del alivio de los síntomas de influenza en
niños positivos, al ser comparada con el placebo fue de 1.0 día (95%, Cl
0.4-1.6) para el Zanamivir y 1.5 días (0.8-2.2) para el Oseltamivir. Se
observó para el Zanamivir una reducción relativa del 29% (10-44) en todas
las
edades
en
las
complicaciones
que
requirieron
antibióticos
y
específicamente para los niños se observó una reducción relativa para el
Oseltamivir del 35%. Esto fue actualizado durante el diciembre del 2002 en
una Revisión de Cochrane. (149).
Mediante el uso de sus criterios de
investigación, ésta identificó dos ensayos de Oseltamivir (uno en niños
saludables (70) y uno en niños con asma, el cual fue posteriormente
publicado (150) y solamente uno con Zanamivir. Sus conclusiones fueron
por lo tanto las mismas con respecto a la duración promedio de la
enfermedad en niños saludables. Se notó una reducción significativa en las
complicaciones (otitis media), para el Oseltamivir, mientras que se observó
una tendencia positiva para el Zanamivir
(149). El vómito fue
101
significativamente más común entre los receptores de Oseltamivir que entre
los receptores de placebo (15% vs. 9%). La revisión señaló que podría
existir una diferencia en la eficacia de acuerdo con el serotipo con
Oseltamivir mostrando una reducción significativa para la resolución de la
influenza A (34%) pero no para la B (8.5%). (149) En relación con los niños
asmáticos hubo una tendencia en la reducción del tiempo de liberación de
la enfermedad para los receptores de Oseltamivir, sin embargo esto no
alcanzó una estadística significativa. El Oseltamivir parecer dar como
resultado un mejoramiento más rápido en la función pulmonar, y fue bien
tolerado en niños con asma. (149; 150). La revisión de Cochrane concluyó
que el Oseltamivir fue el medicamento preferido ya que ha mostrado un
beneficio con relación a complicaciones secundarias. Este también
concluyó que no existía evidencia de un beneficio en los niños en riesgo
(esto es, asma). Sin embargo desde la perspectiva del uso de la pandemia,
se debería notar que no hubo evidencia de daño en este grupo.
En relación con la dosificación del Oseltamivir, estudios farmacocinéticas
han sugerido que los niños menores limpian más rápidamente el fármaco
que los niños mayores, los adolescentes y los adultos y por lo tanto
necesitan dosis más altas (151;152). El punto práctico principal en relación
al Zanamivir es su modo de administración que limita su empleo a niños
mayores de cinco años de edad (guía FDA: por encima de los siete años de
edad) (149).
El desarrollo de la resistencia al Oseltamivir en los niños
puede ser más común que apreciado y más común que visto en adultos.
En un estudio a las mutaciones de resistencia, se documentó el 18% de 50
niños (152). Esto tiene implicaciones para la dispersión del uso en una
situación pandémica.
Un asunto particular en relación con el uso pediátrico del Oseltamivir es la
aparente limitación de la edad en su licencia (esto es, no para niños
menores de un año). Esto es particularmente importante ya que durante los
102
años de pandemia de todos los niños con influenza, lo niños menores de
seis meses de edad son quienes tienen más posibilidad de ser
hospitalizados (153). La base para esta exclusión parece ser los datos en
ratas que han mostrado una alta mortalidad en ratas infantes a los siete
días de nacidas cuando se ha suministrado una dosis de 1000 mg/kg junto
con altos niveles cerebrales de Oseltamivir, asumido para reflejar la barrera
de sangre-cerebro inmaduro en esta edad. Esto se refleja en la literatura del
producto y en una alerta FDA a pesar de que no se han publicado datos.
Como resultado, existen pocos datos en humanos para este grupo de edad,
así como se sintió que este podría ser difícil de monitorear la toxicidad GNS
en este grupo de edad. Sin embargo, debido al temor de encefalopatía
debido a la influenza en los niños japoneses más pequeños, los pediatras lo
han empleado en los infantes y los datos sobre 102 niños consecutivos
provenientes del Japón, no revelaron encefalopatía o mortalidad en
pacientes. (154) Un segundo reporte Japonés acaba de ser publicado,
donde 47 niños menores de un año fueron tratados (4 mg/kg/día),
mostrando una eficacia similar para la fiebre a un grupo de niños mayores y
sin efectos adversos serios. (155)
No existen datos sobre la efectividad del Oseltamivir, si es suministrado por
más de 2 días desde la aparición de la enfermedad. Esto probablemente
debe ser menos efectivo y en particular poseer un pequeño o ningún efecto
después de 5 a 6 días de enfermedad, a no ser que el niño sea
inmunosuprimido. El proporcionar Oseltamivir a pacientes enfermos
hospitalizados es teóricamente más probable a fin de disminuir su infección
y entonces puede ser útil, pero no existen datos que apoyen esto.
16.4 Ribavirin
En un estudio doble-ciego de placebo controlado, niños hospitalizados con
influenza, quienes habían estado enfermos en un tiempo menor o igual a 48
horas y quienes tuvieron una temperatura mayor o igual a 37.8ºC, se
103
escogieron al azar para recibir Ribavirin o placebo.
Sesenta y dos
pacientes (35 en el grupo de placebo, 27 en el grupo de ribavirin) tuvieron
un diagnóstico confirmado de influenza. El tiempo para reducir la
temperatura 38.3ºC para el grupo de ribavirin fue de 8.9 horas, comparado
con 22.6 horas para el grupo de placebo (p=0.04). No hubo otras
diferencias detectadas entre los grupos. (156) No han sido publicados otros
estudios adicionales en los 11 años desde este reporte, por lo tanto el
ribavirin no puede ser recomendado en este momento.
Recomendaciones

En el evento de una pandemia, los niños en la comunidad deberían
ser únicamente considerados para el tratamiento con antivirales, si
ellos poseen todos de los siguientes:
1. Una enfermedad aguada como la influenza (véase la definición en la
sección clínica)
2. Fiebre (>38.5ºC) y
3. ser sintomáticos por 2 días o menos.

El Oseltamivir es el agente anti-viral de selección
Programa de tratamiento para niños por encima de 1 año
Peso corporal 15 kg o por debajo, esto es <3 años. 30 mg cada 12 horas;
Peso corporal 16-23 kg, esto es <7 años: 45 mg cada 12 horas;
Peso corporal 24 kg y por encima, esto es >7 años: 75 mg cada 12 horas.
 En niños que se encuentran enfermos de manera severa en el
hospital, se puede emplear el Oseltamivir si el niño ha sido
sintomático por <6 días.
Se puede considerar el Oseltamivir para el tratamiento de infantes menores
de un año de edad, en especial aquellos con influenza severa. Para esto se
requiere que se lleve a cabo una conversación adecuada con los padres,
destacando el asunto de los datos en animales y la escasez relativa de
datos en humanos para este grupo de edad.
104
SECCIÓN 17
TERAPIA CON ANTIBIÓTICO EN NIÑOS
Resumen de recomendaciones
1. Los niños a) quienes se encuentran en riesgo de complicaciones de
influenza o b) con enfermedad lo suficientemente severa como para
ameritar la admisión en el hospital durante la pandemia de influenza,
deberían ser tratados con un antibiótico que les proporcionará
protección contra la S. neumoníae, Staph aureus y H. influenzae.
2. Para niños menores de 12 años, la co-amoxiclav es el fármaco de
selección. La claritromicina o cefuroxima deberían ser empleadas en
niños alérgicos a la penicilina. Para los niños mayores de 12 años la
doxiciclina es una alternativa.
3. Se deberían proporcionar antibióticos orales para proveer fluidos
orales que sean tolerados.
4. A niños quienes se encuentran severamente enfermos con influenza
complicada con neumonía se les debería dar un segundo agente
adicionado al régimen (por ejemplo, claritromicina o cefuroxima) y los
fármacos deberían ser proporcionados de manera intravenosa a fin de
asegurar niveles altos de antibiótico en suero y tejidos.
Estas recomendaciones se encuentran basadas en los escenarios más
probablemente anticipados, pero quizás requieran ser modificadas a la luz de
la información emergente en una pandemia actual.
17.1 ¿Quién debería conseguir antibióticos?
Las infecciones bacteriales secundarias, en particular la neumonía y la otitis
media son comunes en los niños con influenza. Un estudio de control de
caso durante un brote de neumonía severa por neumococo demostró que
los pacientes con neumonía severa fueron 12 veces más probables de
haber tenido una influenza como enfermedad y 4 veces más probables de
105
tener una serología positiva de influenza que los controles. (103)
Las
infecciones con Staphylococcus aureus y H influenzae también son más
comunes durante los brotes de influenza.
Un ensayo al azar controlado de antibióticos en 85 niños con edades de 4
meses hasta 11 años que presentaban influenza como síntomas durante una
pandemia de influenza, mostraron una incidencia disminuida de neumonía en el
grupo tratado con antibiótico. (2.4% vs 16.3% p=0.031) (157) no hubo ningún
cambio en la duración de la fiebre o en la incidencia de la otitis media aguda. De
manera interesante, únicamente 1/7 de los casos de neumonía en el grupo de
placebo se pensó que era bacterial. Los autores postularon que así las proteasas
bacteriales facilitan la propagación y patogénesis de la influenza en un modelo en
ratones que disminuye números bacteriales y por lo tanto, los niveles de proteasa
en el pulmón pueden disminuir la neumonía viral.
Otro estudio al azar de cefalosporinas versus macrólidos en 365 niños japoneses
con influenza como síntomas, mostró un alivio más rápido de la fiebre (3.81.4
versus 4.3 1.4 días p=0.006) en el grupo con macrólido y una disminución en
número con evidencia CXR de neumonía (2 versus 13 casos p=0.002; 14/15
tuvieron cambios intersticiales). (158) Los autores postulan que los efectos antiinflamatorios de los macrólidos quizás sean los responsables.
Recomendación

Los niños a) quienes se encuentran en riesgo de complicaciones de
influenza y b) niños con enfermedad lo suficientemente severa como
para ameritar la admisión en el hospital durante una pandemia de
influenza,
deberían
ser
tratados
con
un
antibiótico
que
les
proporcionará protección contra la S. neumoníae, Staph aureus y H.
influenzae.
106
17.2 ¿Cuáles antibióticos?
Los antibióticos de selección deben cubrir los patógenos más probables como los
anteriores. Los datos de HPA 2004 indican que en el Reino Unido <2.5% de las
cepas de S. neumoníae son resistentes a la penicilina pero el 14.1% son
resistentes a la eritromicina (macrólido). De manera similar, el 14% de Staph
aureus susceptible a meticilina fue resistente a la eritromicina. Únicamente el 76%
de la h. influenzae son susceptibles a la amoxicilina pero >94% son susceptibles a
la co-amoxiclav. Quizás hayan variaciones en estos datos y los médicos deberían
consultar con su departamento local de microbiología.
Recomendación
 Para niños menores de 12 años, el fármaco de selección es la coamoxiclav. La claritromicina o la cefuroxima deberían ser empeladas en
niños alérgicos a la penicilina. Para niños mayores de 12 años la
doxiciclina es una alternativa.
17.3 ¿Qué, si el patógeno es conocido?
Pocas veces un cultivo sanguíneo o un tapón preural proporcionarán el patógeno.
Los antibióticos deberían ser luego específicamente adaptados, por ejemplo la
bencil penicilina iv o la amoxicilina oral para S. neumoníae y flucoxacilina o
clindamicina para S. aureus.
17.4 ¿Oral o intravenoso?
Un estudio reciente al azar controlado de la equivalencia de la amoxicilina oral
versus la bencilpenilina iv en 253 niños admitidos en el hospital con neumonía
adquirida en la comunidad, demostró que no hay diferencia en la duración de la
enfermedad o en las complicaciones. (159) Los antibióticos orales deberían ser
proporcionados para proveer fluidos orales que sean tolerados.
107
17.5 ¿Antibiótico de selección para neumonía severa o complicada?
Los niños quienes están enfermos de manera severa con neumonía complicada
con influenza, deberían tener un segundo agente agregado al régimen (por
ejemplo claritromicina o cefuroxima), el cual les proporcione una buena cobertura
para los organismos gram positivos; y los fármacos deberían ser proporcionados
de manera intravenosa a fin de asegurar altos niveles de antibiótico en suero y
tejidos.
108
CAPÍTULO III
Resumen y sinopsis de recomendaciones
Sección
Título
18
Resumen de cuidados primarios
19
Manejo
de
adultos
hospitalizados-
Sinopsis
de
recomendaciones
20
Manejo de niños- sinopsis de recomendaciones
21
Agradecimientos, declaraciones de intereses, afiliaciones y
direcciones de los miembros del comité
22
Referencias
18
RESUMEN DE CUIDADO PRIMARIO
18.1
Alcance y propósito de esta sección
18.1.1
Esta sección contiene recomendaciones y guías para los profesionales
en salud en cuidados primarios, en el evento que el Departamento de
Salud ha declarado nivel de alerta 2 RU (indicando que casos de
influenza pandémica se han identificado en el RU, contra un
antecedente de transmisión de persona a persona de la cepa
pandémica en el RU u otros países).
18.1.2 La recomendación en esta sección resume los elementos claves en las
secciones anteriores de este documento. Esta se basa en la mejor
evidencia disponible a partir de pandemias anteriores y periodos interpandémicos.
En consecuencia, la guía puede desarrollarse como
información clínico-patológica sobre emergencia de virus pandémico
eventual. Por lo tanto, una vez la pandemia de influenza es puesta en
marcha, los usuarios se encuentran apremiados intensamente a fin de
109
asegurar que se están refiriendo a la versión más actualizada de estas
guías (a partir de puntos de acceso basados en la Web).
18.1.3 La recomendación es específica para una situación de pandemia y no
aplica para el manejo de incrementos estacionales de influenza, neumonía
adquirida por la comunidad, infecciones respiratorias del tracto respiratorio
inferior o irritaciones de COPD.
18.2 El impacto de una pandemia de influenza sobre los cuidados primarios
(referirse a la Sección 2)
18.2.1 Las estimaciones del número de caos y las muertes excesivas en una
pandemia, se encuentran basadas en las tasas de ataque promedio y tasas
de fatalidad de caso calculadas a partir de las pandemias de influenza
documentadas, las cuales han sucedido desde 1900. Ellas sugieren una
tasa de ataque en población, probable del 25%, con una tasa de fatalidad
de caso del 0.37%, que ocurre en uno, dos o tres oleadas anuales de
casos, con una oleada individual que dura alrededor de 15 semanas.
18.2.2 Esto sugiere que para una población de 1000 pacientes, 25 consultas GP
extras y hasta una muerte excesiva serían esperadas en la pandemia. Una
población de 100,000 podría esperar 2500 consultas GP en exceso, con 90
muertes en exceso (véase Tablas 2.2 y 2.3)
18.2.3 Los números de consultas para influenza pueden ser acompañados por un
incremento marcado en las consultas para problemas relacionados, que
incluyen ansiedad acerca de síntomas los cuales pueden o no ser causados
por la influenza, pero reflejan la inquietud de los pacientes, para su propia
salud, como para la salud de los miembros de su familia y sus contactos y
que tratan de la disponibilidad de la medicación anti-viral.
110
18.2.4 La información de los pacientes estará disponible a través de una campaña
principal a fin de proporcionar información pública a través de los medios de
comunicación y a través del uso de algoritmos de información pre-preparada para
el NHS. El material escrito se hará disponible para el uso de los pacientes y del
público. Con esto se espera que se reduzca la carga del trabajo no clínico, el cual
recae en el personal de Práctica General.
18.2.5 Características clínicas de la pandemia de influenza (Referirse a la
Sección 3 y 11
18.3.1 No hay característica de diagnóstico confiable de influenza.
18.3.2 El síndrome de enfermedades como la influenza (ILI) descritos en la casilla
18.1, es predictivo totalmente de la influenza confirmada por laboratorio, en
especial cuando la influenza está circulando en la comunidad, como sería
en el caso de los niveles de alerta 2 RU o más (véase Apéndice 1). Las
características del ILI son frecuentemente menos vistos en niños y adultos
jóvenes pero son aún predictivos de influenza, con una probabilidad más
baja.
Casilla 18.1:
Definición del Caso Clínico (Octubre de 2005)
La presencia de fiebre y nueva tos (o, en aquellos con enfermedad crónica
de pulmón, empeorado) del comienzo agudo en el contexto de influenza
que circula en la comunidad.
(nota importante- esta definición puede ser modificada una vez suceda la
pandemia)
18.3.3 En tanto que los casos estacionales de influenza tienden a presentarse en
niños y en ancianos, los efectos del intervalo de edad por pandemia de
influenza debe ser probablemente más amplia, y diferentes de ése de la
influenza estacional. Los infantes, niños pequeños y de manera distinta
adultos sanos pueden ser afectados se manera seria.
111
18.3.4 El intervalo de características clínicas en influenza sin complicaciones está
dado en la Sección 3.2, casilla 3.2. Las características en una pandemia
pueden diferir de aquellas vistas en casos de influenza (estacional) de interpandemia regular.
18.3.5 Las pruebas para el diagnóstico de la influenza, son únicamente justificados
cuando la proporción de los casos de influenza es baja (14-20%)
comparada con otras causas virales probables del ILI. (Referirse a la
Sección 7.1). En consecuencia, al inicio de una pandemia (niveles de alerta
1, 2 y 3 RU) se deberían recolectar a partir de todos los pacientes muestras
en medios de transporte de virus en hisopos de algodón de la zona
nasofaríngea o de la nariz y de la garganta, donde sea posible y
presentarlas al laboratorio local.
18.3.6 Una vez se ha establecido la pandemia (Nivel de alerta 4 RU), no se
recomiendan investigaciones microbiológicas.
18.4 Influenza severa y complicada (Referirse a la Sección 3.3 y 11.2)
18.4.1 Condiciones co-existentes tal como asma, COPD, falla cardiaca, fibrilación
atrial, enfermedad cardiaca coronaria, diabetes mellitus, y condiciones
crónicas neurológicas tal como esclerosis múltiple y epilepsia, las cuales
pueden ser empeoradas por la infección de influenza.
18.4.2 Las complicaciones específicas más comunes asociadas con la infección de
la influenza en adultos son las complicaciones respiratorias -bronquitis
aguda
o
neumonía
relacionada
con
influenza.
Se
enlistan
otras
complicaciones en la Tabla 3.1. La otitis media es la superinfección
bacterial más común de influenza en los niños (véase la Tabla 11.2)
112
18.4.3 La
neumonía
relacionada
con
la
influenza
puede
ser
causada
principalmente por el virus de la influenza solo o por infección bacterial
secundaria. En adición a los patógenos usuales respiratorios bien
reconocidos
(predominantemente
streptococcus
pneumoniae
y
Haemophilus influenzae), el staphylococcus aureus es una causa común de
neumonía relacionada con influenza que puede ser severa. El Staph aureus
no responde al tratamiento con amoxicilina y también posee una tasa
significante de resistencia a los antibióticos de macrólido (p. ej. Eritromicina
y claritromicina).
18.5 Manejo de casos que se creen de influenza pandémica: Preparaciones
y medidas generales
18.5.1 Clasificación.
Debería
ser
anticipada
la
demanda
incrementada
significativamente para la recomendación y la consulta. Las prácticas que
pueden realizar un número de disposiciones para tener que ver con esto,
incluyen:

La recomendación y la clasificación vía telefónica, pueden ser dirigidos por
una enfermera.

La clasificación y la recomendación inmediatamente después de la
recepción en la práctica.

La prescripción dirigida por una enfermera de la medicación antiviral o
antibióticos, de acuerdo con las directivas del grupo de pacientes (PGDs)

Realizar disposiciones a fin de proporcionar servicios domiciliarios para
algunos pacientes, quienes están enfermos en la casa, pero quienes
pueden ser capaces de evitar la admisión al hospital.

Realizar posiblemente disposiciones para el cuidado del paciente en
instalaciones de la comunidad de nivel intermedio, de nuevo para evitar la
admisión al hospital.
113
18.5.2 Los pacientes sin ILIs quienes normalmente se automedicarían se les
deberían aconsejar a fin de no solicitar cuidados médicos cuando sea
posible.
Los PCTs y los practicantes deberían formular acuerdos de
clasificación con anterioridad a una pandemia a fin de permitir a los GPS
evaluar predominantemente el alto riesgo con los pacientes y aquellos que
desarrollan complicaciones.
18.5.3 Pacientes en riesgo incrementado de enfermedad severa o admisión
hospitalaria. Estos serán en general los mismos pacientes como aquellos
quienes deberían recibir vacunación de rutina anual para la influenza
(Véase apéndice 2). De manera similar, niños con enfermedad respiratoria
o cardiaca subyacentes, con compromiso inmunológico o quienes no son
ambulatorios son más probablemente para ser afectados. Estos pacientes
deberían ser rápidamente re-evaluados si la enfermedad se torna peor, a fin
de considerar el tratamiento con antibióticos o la referencia hospitalaria.
18.5.2 Vacuna con Neumococo. Los pacientes mayores a 65 años de edad
deberían ya tener vacunación ofrecida contra streptococcus pneumoniae.
Aquellos quienes no han sido vacunados deberían ser alentados para tener
la vacuna antes de que sea establecida la pandemia de influenza.
18.5.3 Recomendación general para pacientes. Si o no un paciente se le ha
prescrito fármacos antivirales o antibióticos, deberían ser recomendados
para auto manejo de su condición en las siguientes formas:

Quedarse en casa y evitar el contacto con otros hasta que los síntomas
febriles o de temperatura elevada se hayan resuelto

Tratar los síntomas febriles, dolor de cabeza y mialgia con paracetamol,
ibuprofeno o (para pacientes mayores de 16 años) aspirina

Descansar cuanto sea posible mientras que los síntomas agudos
persistan
114

Beber abundante líquido

Evitar fumar

Considerar inhalación de vapor, periodos cortos de descongestionantes
tópicos, pastillas para la garganta
18.5.4 Se resume en el apéndice 5, el manejo de niños en la comunidad
18.6 Tratamiento antiviral (referirse a las Secciones 9 y 16)
18.6.1 El tratamiento antiviral de selección es el Oseltamivir (TamifluMR). Este es
proporcionado como un periodo de cinco días con tabletas orales; 75 mg
dos veces diariamente para adultos. La suspensión líquida es disponible
para niños desde la edad de un año en adelante.
Tabla 18.1: dosis de Oseltamivir para adultos y niños
Niños con edad >1 año, peso corporal 30 mg 12-cada hora
de 15 kg o menos
15-23 kg
45 mg 12-cada hora
24-40 kg
60 mg 12-cada hora
Adultos y niños >40kg
75 mg 12-cada hora
(Dosis para ser reducida por 50% si el aclaramiento de creatinina es menor que 30
ml/minuto)
A partir de los datos de ensayo acumulados para datos y basados en influenza
estacional, inter-pandemia, el efecto positivo anticipado de antivirales en una
pandemia será:
(a)
reducción de la duración de la enfermedad por 24 horas, y por lo tanto más
rápida movilización de los individuos afectados que incluyen trabajadores
esenciales
(b)
Una posible reducción en la hospitalización de individuos afectados
(c)
Una reducción del empleo subsiguiente de antibiótico por los individuos
infectados
115
La evidencia acumulada para los datos no sugiere que existirá una
reducción de la mortalidad del conjunto.
18.6.2 ¿Quiénes
deberían recibir
fármacos
antivirales?
Idealmente,
el
tratamiento antiviral debería ser ofrecido a cada paciente mayor de un año,
quien:
a) posea una enfermedad como influenza aguda
b) fiebre (38ºC en adultos, o 38.5ºC en niños) y
c) presente dentro de 48 horas de la llegada de síntomas
Nota: los pacientes quienes son incapaces de aumentar una respuesta febril
adecuada por ejemplo los inmuno-comprometidos o muy ancianos, aún hacen que
sea elegible para tratamiento antiviral aún cuando carezcan de fiebre
documentada.
18.6.3 No existe evidencia de beneficio para terapia antiviral comenzada más que
48 horas después del inicio del ILI en pacientes de otra manera sanos. Los
pacientes inmuno-suprimidos, que incluyen aquellos en terapia con
corticosteroides de largo tiempo, pueden sufrir más viremia prolongada y
podrían posiblemente beneficiarse de terapia antiviral comenzada más
tarde de 48 horas luego del inicio del ILI. Sin embargo, no existe evidencia
que apoye esta situación hipotética.
18.6.4 Suministro de antivirales. El fármaco será suministrado a PCTs por medio
específico de disposiciones de distribución Nacional, y estará disponible a
través de estas disposiciones a farmacias o GP de cirugías. Los PCTs se
animan a fin de planificar para el suministro de antivirales a un gran número
de personas previamente sanas con un ILI por medio de profesionales de la
salud en la comunidad, mientras los GPs deberían enfocarse en aquellas
personas en alto riesgo de complicaciones (apéndice 2).
116
18.6.5 En el evento de una escasez de fármacos antivirales, el Departamento de
Salud publicará recomendación sobre los grupos de prioridad, quienes
deberían recibir tratamiento. Esto dependerá de la evidencia de pandemias
previas, del comportamiento epidemiológico de la actual pandemia y del
modelo en tiempo real de la eficacia del tratamiento antiviral para varios
grupos de población. La información estará disponible a través de sitios
Web NHS, cascadas de fax y sistemas de información pública, que incluye
Direct. NHS.
18.6.6 Efectos adversos de los fármacos antivirales. Los efectos adversos más
comunes del Oseltamivir, son las náuseas. Esto se puede manejar con una
medicación anti-emética media. Otros efectos laterales se enlistan en la
Tabla 9.4.
18.7 Tratamiento antibiótico (Referirse a las Secciones 10.4 y 17)
18.7.1 ¿Quién debería recibir tratamiento antibiótico?
a) Pacientes en grupos reconocidos de alto riesgo por influenza severa
y complicada están en alto riesgo de infección bacterial secundaria (véase
Apéndice 2). A fin de reducir la carga en el cuidado primario de repetir
consultas y minimizar de manera potencial las complicaciones relacionadas
con influenza, se recomienda que estos pacientes se les sugiera
prescripciones para antibióticos “profilácticos” en su primera consulta con
instrucciones claras acerca de que los antibióticos deberían ser empleados
si la enfermedad no está comenzando a establecerse después de 24 horas
o si se empeoran los síntomas.
117
b) Pacientes quienes desarrollan neumonía relacionada influenza y
otitis media bacterial aguda
c)
Pacientes
con
empeoramiento
significativo
de
síntomas
particularmente recrudecimiento de la fiebre o incremento de la dificultad al
respirar.
18.7.2 Adultos previamente sanos con influenza no complicada o influenza
complicada con bronquitis aguda en ausencia de neumonía, no requieren
antibióticos de manera rutinaria
18.7.3 Co-amoxiclav es el antibiótico preferido para todas las edades (dosis en
adultos: 625 mg tds). En pacientes mayores de 12 años, la doxiciclina es
una alternadita (dosis en adultos
200 mg luego 100 mg, po) Véase el
Apéndice 7 para dosis pediátricas. (Este régimen empírico de antibiótico
proporciona protección para Staph aureus en adición a los patógenos
respiratorios “usuales”)
18.7.4 La mayoría de los pacientes pueden ser tratados con un periodo de semana
de antibiótico.
18.8 Cuando remitir pacientes al cuidado hospitalario (referirse a las
Secciones 5 y 12.4)
18.8.1 Los pacientes con infección de influenza sin complicación, normalmente no
requieren remisión hospitalaria.
18.8.2 Adultos quienes experimentan un deterioro clínico de problemas médicos
pre-existentes (p. ej. COPD) debido a la infección de influenza, deberían ser
manejados de acuerdo con la mejor práctica recomendada para la
condición médica en cuestión.
118
18.8.3 En adultos con neumonía clínicamente relacionada con influenza, se debe
considerar la remisión y la evaluación para los pacientes con puntuación
CRB-65 de 1 ó 2 (véase casilla 18.2)
18.8.4 se recomienda la remisión hospitalaria urgente para los adultos con
neumonía relacionada con influenza y cualquiera de a) signos bilaterales en el
tórax de neumonía o b) puntuación CRB-65 de 3 o más.
Casilla 18.2:
Puntuación CRB-65-Evaluación de la severidad empleada
para determinar el manejo de neumonía relacionada con
influenza en la comunidad
Puntuación 1 punto para cada característica presente:

Confusión (puntuación en prueba Mental de  8, o nueva desorientación
en persona, lugar o tiempo.)

Respiración-velocidad 30/min

B Presión arterial (SBP 90 mmHg o DBP  60 mmHg)

Edad  65 años
Puntuación CRB-65
0
1ó2
3ó4
Acción recomendada
Adecuado probablemente para
tratamiento en casa
Considerar la remisión
hospitalaria
Remisión hospitalaria urgente
18.8.5 Los niños quienes están enfermos de manera severa, como se indica por
signos de angustia respiratoria, cianosis, deshidratación severa, nivel de
119
conciencia alterado o crisis convulsiva o hemointoxicación prolongadas,
deberían ser remitidos para evaluación de la admisión (véase Apéndice 5).
19
MANEJO
DE
ADULTOS
EN
HOSPITALES
–
RESUMEN
DE
RECOMENDACIONES
19.1 Alcance y propósito
19.1.1 Se pretende que este documento sea empleado en el Reino Unido en el
evento que la Organización Mundial de la Salud declare que ha comenzado
la pandemia de influenza1, y el Departamento de Salud de Inglaterra
(Agencia líder en todo el Reino Unido sobre pandemia de influenza, que
incluye las administraciones desarrolladas), han declarado nivel de alerta 2
de pandemia en eñ Reino Unidos (casos de pandemia de influenza allí
identificada)
120
19.1.2 Estas guías no son relevantes para el manejo de pacientes afectados
por
influenza
respiratorio
estacional/inter-pandémica,
inferior,
neumonía
adquirida
infecciones
en
la
del
tracto
comunidad
o
irritaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD)
19.1.3 Una vez está puesta en marcha la influenza pandémica, a los usuarios se
les insta de manera enfática para asegurar que se referirán a la versión más
actualizada de estas guías (desde los puntos de acceso con base en la
Web)
19.2 Evaluación de la severidad en el hospital (véase apéndice 4)
19.2.1 Pacientes con infección de influenza no complicada, se esperaría que
realizaran una recuperación completa y no requieran un cuidado
hospitalario.
19.2.2 En infección no complicada, la enfermedad normalmente se resuelve en 7
días aunque la tos, el malestar y la lasitud pueden persistir por semanas
19.2.3 Los pacientes con empeoramiento de condiciones médicas co-morbidas
pre-existentes deberían ser manejados de acuerdo con la mejor práctica
para esa condición con referencia a guías publicadas específicas a esa
enfermedad, si es disponible, por ejemplo guías COPD NICE.
(A) neumonía relacionada con influenza
19.2.4 En el hospital, los pacientes con neumonía relacionada con influenza y
quienes tienen un puntaje CURB-65 de 3, 4 ó 5 (véase la casilla 19.1) están
en alto riesgo de muerte y deberían ser manejados como neumonía severa
121
19.2.5 Los pacientes con infiltrados de pulmón bilateral en radiografía de tórax
consistente con neumonía viral primaria deberían ser manejados como
neumonía severa a pesar del puntaje CURB-65.
19.2.6 Los pacientes quienes poseen un puntaje CURB-65 de 2 están en riesgo
incrementado de muerte. Ellos deberían ser considerados para tratamiento
de paciente interno de corta estancia en el hospital o tratamiento de
paciente externo supervisado por el hospital y esta decisión es un asunto
del juicio clínico.
19.2.7 Los pacientes quienes tiene un puntaje CURB-65 de 0 ó 1 se encuentran en
bajo riesgo de muerte. Ellos pueden ser tratados como neumonía no severa
y pueden ser adecuados para tratamiento en casa.
Casilla 19.1:
Puntuación CURB-65-
Puntuación 1 punto para cada característica presente:

Confusión (puntuación en prueba Mental de  8, o nueva desorientación
en persona, lugar o tiempo.)
(B)

Urea> 7 mmol/l

Respiración-velocidad 30/min

B Presión arterial (SBP 90 mmHg o DBP  60 mmHg)

Edad  65 años
UNIDAD DE TRASLADO DE ALTA DEPENDENCIA O DE CUIDADO
INTENSIVO
19.2.7 Los pacientes con neumonía vira primaria o con un puntaje CURB-65 de 4 ó
5 deberían ser considerados para traslado HDU/ICU (en español UAD/UCI
19.2.8 Las indicaciones generales para traslado HDU/ICU incluyen:
122

Hipoxia persistente con PaO2 < 8 Kpa a pesar de una administración
máxima de oxígeno.

Hipercarbia progresiva

Acidosis severa (pH< 7.26)

Choque séptico
19.2.9 Los pacientes con influenza admitidos para la Unidad de Cuidado Intensivo,
deberían ser manejados por especialistas con entrenamiento apropiado en
Cuidado Intensivo, Medicina Respiratoria y Enfermedades Infecciosas.
19.3 Investigaciones Generales (véase Apéndice 3)
19.3.1 Las siguientes investigaciones están recomendadas en pacientes remitidos
al hospital:
Prueba
Conteo sanguíneo completo
Urea y electrolitos
Prueba de función hepática
Radiografía de rayos X del tórax
Pulso – oximetría
ECG
Proteína C-reactiva
A quienes esto les aplica
Todos los pacientes
Todos los pacientes
Todos los pacientes
Todos los pacientes
Todos los pacientes. Si <92% en aire,
entonces gases en la sangre arterial
Pacientes
con
complicaciones
cardiacas
y
respiratorias
o
enfermedades comorbidas
Si se sospecha neumonía relacionada
con influenza
19.3.2 En aquellos pacientes quienes son controlados subsiguientemente en una
clínica de paciente externo hospitalario o por un médico general, se debería
obtener una repetición de los radiografía de rayos X en el tórax alrededor de
las seis semanas si los síntomas o signos respiratorios persisten o cuando
exista un riesgo más alto de malignidad (especialmente en fumadores y
aquellos mayores de 50 años de edad)
123
19.3.3 Se deberían considerar investigaciones adicionales que incluyen escáner
toráxico CT y broncoscopía, si la radiografía de rayos X en el tórax
permanece anormal en el control.
19.4 Investigaciones Microbiológicas (véase Apéndice 3)
(A) Al inicio en una Pandemia (niveles de alerta 1, 2 y 3 R U)
19.4.1 TODOS LOS PACIENTES deberían tener pruebas virológicas

Hisopos de algodón de nariz y de garganta en medio de transporte
de virus.

Si se presenta en más de 7 días después del inicio de la enfermedad,
se debería recolectar un suero “agudo” (5 a 10 ml de sangre
coagulada) y una muestra “convaleciente” (5 a 10 ml de sangre
coagulada) obtenida luego de un intervalo de no menos de 7 días.
19.4.2 PACIENTES CON NEUMONÍA RELACIONADA CON INFLUENZA también
deberían tener las siguientes pruebas bacteriológicas:

Cultivo sanguíneo (preferiblemente antes de que se comience el
tratamiento antibiótico)

Antígeno de Neumococo en orina (20 ml de muestra de orina)

Antígeno de Legionella en orina (20 ml de muestra de orina)

Manchado Gram de Esputo, cultivo y pruebas de susceptibilidad
antimicrobial en muestras obtenidas de pacientes que:
i.
son capaces de expectorar muestras purulentas, y
ii.
que no tiene que recibir tratamiento con antibióticos
previamente.

Examen serológico emparejado para influenza/otros agentes. El
suero agudo debería ser recolectado y la muestra “convaleciente”
124
obtenida después de un intervalo de no menos de 7 días (ambos 5 a
10 ml de sangre coagulada)
(B)
Una vez se establece la pandemia (Nivel de alerta 4 R U)
19.4.3 No son recomendadas las Pruebas virológicas rutinariamente
19.4.4 LOS PACIENTES CON NEUMONÍA RELACIONADA CON INFLUENZA
deberían tener pruebas bacteriológicas de acuerdo con la severidad de la
enfermedad.
a. Neumonía no severa (puntaje de CURB-65 0, 1 ó 2)

Sin pruebas de rutina

En pacientes quines no responden a terapia empírica de antibiótico,
se deberían enviar muestras de esputo para cultivo de mancha Gram
y pruebas de susceptibilidad antimicrobial.
b. Neumonía severa (puntaje de CURB-65 3, 4 ó 5, o cambios en CXR
bilateral)

Cultivo sanguíneo, preferiblemente antes de que se comience el
tratamiento antibiótico

Antígeno de Neumococo en orina (20 ml de orina)

Manchado Gram de esputo, cultivo y pruebas de susceptibilidad
antimicrobial en muestras obtenidas de pacientes quienes son
capaces de expectorar muestras purulentas, y que no han recibido
tratamiento previo con antibiótico.
 Examen serológico emparejado para influenza/otros agentes. El
suero “agudo” debería ser recolectado y la muestra “convaleciente”
obtenida después de un intervalo de no menos de 7 días (ambas 5 a
10 ml de sangre coagulada)
125

Muestras de aspirado traqueal o endotraqueal, si son disponibles,
deberían ser enviadas para manchado Gram, cultivo y prueba de
susceptibilidad antimicrobial.
19.5 Manejo General (referirse a la sección 6)
(A) Manejo inicial
19.5.1 Los pacientes hipóxicos deberían recibir terapia de oxígeno dirigida con
monitoreo de saturaciones de oxígeno y concentración de oxígeno aspirado
con el objeto de mantener PaO  8 Kpa y SaO2  92%. Altas
concentraciones de oxígeno pueden ser proporcionadas de manera segura
en neumonías sin complicación.
19.5.2 La terapia de oxígeno en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crónica pre-existente complicada por falla ventilatoria, debería ser guiada
por mediciones repetidas de gas en la sangre arterial
19.5.3 Los pacientes deberían ser evaluados para complicaciones cardiacas y
también para la disminución del volumen y su requerimiento de fluidos
intravenosos adicionales.
19.5.4 Se debería proporcionar un apoyo nutricional en enfermedades severas o
prolongadas.
(B) Monitoreo en el Hospital
19.5.5 Se deberían monitorear la temperatura, la velocidad respiratoria, la presión
sanguínea, el estado mental, la saturación de oxígeno y la concentración
del oxígeno inhalado y registrar inicialmente por lo menos dos veces al día y
con más frecuencia en aquellos pacientes con enfermedad severa o que
requieran de una terapia regular de oxígeno. Una manera conveniente para
a fin de realizar esto es un sistema de Puntaje de Alerta Inicial.
126
19.5.6 En
pacientes
quienes
no
progresan
de
manera
satisfactoria,
se
recomiendan una evaluación clínica completa y una repetición de
radiografía de tórax.
(C) Dada de alta y control
19.5.7 Los pacientes deberían ser revisados 24 horas antes de darlos de alta.
Aquellos con más de 2 de los factores clínicos siguientes, deberían
considerar su permanencia en el hospital:

Temperatura  37.8ºC

velocidad cardiaca 1007min

velocidad respiratoria 24/min

Presión sanguínea sistólica 90 mmHg

saturación de oxígeno 90%

Incapacidad para mantener la toma oral y estado mental anormal
19.5.8 Se debe considerar la revisión clínica en el control para todos los pacientes
quienes
padecen
complicaciones
significativas
o
quienes
tuvieron
empeoramiento significativo de su enfermedad subyacente, bien sea con su
médico general o en la clínica hospital.
19.5.9 En la dada de alta y en el control, los pacientes deberían ser instados a
acceder a información acerca de su enfermedad, a tomar medicación en
casa y a cualquier disposición de control.
19.5.10 Esto es responsabilidad del grupo hospitalario para concertar la
planeación del control con el paciente y del profesional general.
127
19.6 Uso de antivirales (véase Apéndice 4)
19.6.1 Los individuos deberían únicamente ser considerados para tratamiento con
antivirales (inhibidores de neuraminidasa) si ellos tienen todos de los
siguientes:

una enfermedad aguda como la influenza

fiebre (>38ºC) y

ser sintomáticos por 2 días o menos
19.6.2 Programa de tratamiento: adultos –Oseltamivir 75 mg cada 12 horas por 5
días (dosis para ser reducida por 50% si el aclaramiento de la creatinina es
menor que 30 ml/minuto)
19.6.3 Los pacientes quienes son incapaces de aumentar una respuesta febril
adecuada por ejemplo los inmuno-comprometidos o los muy ancianos, aún
pueden ser elegibles para tratamiento antiviral aún con carencia de fiebre
documentada.
19.6.4 Los pacientes hospitalizados quienes se encuentran enfermos de manera
severa, en particular también si son inmunocomprometidos, se pueden
beneficiar del tratamiento antiviral comenzado más de 48 horas desde el
comienzo de la enfermedad, aunque no exista evidencia para demostrar el
beneficio, o carencia de, en tales circunstancias.
19.7 Manejo de antibiótico (véase Apéndice 4)
(A)
Complicaciones
Bronquiales
sin
neumonía
relacionada
con
la
influenza
128
19.7.1 Los adultos previamente sanos con influenza complicada con bronquitis
aguda,
en
la
ausencia
de
neumonía,
no
requieren
antibióticos
rutinariamente.
19.7.2 Los antibióticos deberían ser considerados en aquellos adultos antes sanos
quienes desarrollan síntomas de empeoramiento (fiebre recrudecida o
disnea incrementada) y tienen esputo purulento persistente.
19.7.3 Los pacientes con riesgo de complicaciones o superinfección deberían ser
considerados para antibióticos en presencia de características respiratorios
bajos. Estos, incluyen pacientes quienes se encuentran dentro de grupo
recomendado actualmente para la vacunación de la influenza (véase
apéndice 2).
19.7.4 Los pacientes con enfermedad pulmonar crónica, que incluye COPD,
deberían
recibir
antibióticos
en
presencia
de
esputo
purulento
incrementado.
19.7.5 La mayoría de pacientes puede ser tratados de manera adecuada con
antibióticos del tipo oral.
19.7.6 Los de selección preferida incluyen co-amoxiclav ó una tetraciclina.
19.7.7 Un macrólido tal como claritromicina (o eritromicina) o una fluoroquinolona
activa contra S. pneumoniae y S.aureus es una alternativa en ciertas
circunstancias.
(B) Neumonía relacionada con influenza no severa
19.7.8 La mayoría de pacientes pueden ser tratados de manera adecuada con
antibióticos de tipo oral.
129
19.7.9 Se prefiere la terapia oral con co-amoxiclav o una tetraciclina
19.7.10 Cuando la terapia oral es contra-indicada, las selecciones parenterales
recomendadas incluyen intravenosa, co-amoxiclav, o una segunda o tercera
generación de cefalosporina (cefuroxima o cefotaxima)
19.7.11 Un macrólido (claritromicina o eritromicina) o una fluoroquinolona activa
contra S. pneumoniae y S. aureus es un régimen alternativo para aquellos
que no toleran la penicilina o donde existen asuntos locales sobre diarrea
asociada con C. difficile. Las actuales levofloxacina y moxifloxacina son las
únicas fluoroquinolonas recomendadas y licenciadas en el R. U.
(C) Neumonía relacionada con influenza severa
19.7.12 Los pacientes con neumonía severa deberían ser tratados de manera
inmediata después del diagnóstico con antibióticos del tipo parenteral
19.7.13 Se prefiere una combinación intravenosa de un amplio espectro de
antibióticos estables de beta-lactamasa tal como co-amoxiclav o una
segunda (por ejemplo cefuroxima) o una tercera (por ejemplo cefotaxima)
generación de cefalosporina junto con un macrólido (claritromicina o
eritromicina).
19.7.14 Un régimen alternativo incluye una fluoroquinolona con actividad mejorada
contra pneumococos junto con un antibiótico de amplio espectro de lactama o un macrólido. La actual levofloxacina es la única fluoroquinolona
licenciada en el Reino Unido.
130
(D) Ruta y duración del antibiótico
19.7.15 Los pacientes tratados inicialmente con antibióticos del tipo parenteral
deberán ser transferidos a un régimen oral tan pronto como suceda la
mejoría clínica y la temperatura sea normal por 24 horas, sin proporcionar
ninguna contraindicación a la ruta oral.
19.7.16 Para la mayoría de los pacientes admitidos en el hospital con neumonía
no severa y sin complicaciones, se recomienda 7 días de antibióticos
apropiados.
19.7.17
Para
aquellos
con
neumonía
severa,
no
definida
microbiológica, se propone 10 días de tratamiento.
de
manera
Este debería
extenderse a 14 hasta 21 días cuando se sospecha o se confirma Staph
aureus o bacilo entérico Gram negativo de neumonía.
(E) Falla de antibióticos empíricos
19.7.18 Para aquellos con neumonía no severa en hospital sobre una terapia de
combinación, es una opción cambiar a una fluoroquinolona con eficaz
cubrimiento pneumococcal y staphylococcal
19.7.19 Agregar antibióticos adicionales efectivos contra MRSA es una opción
para aquellos con neumonía severa que no responden a la terapia de
combinación de antibióticos.
20
MANEJO DE NIÑOS – RESUMEN DE RECOMENDACIONES
20.1 Alcance y propósito
20.1.1 Se pretende que este documento sea empleado en el R U en el evento que
la Organización Mundial de la Salud declare que ha comenzado la
131
pandemia de influenza1, y el Departamento de Salud de Inglaterra (Agencia
líder en todo el R U sobre pandemia de influenza, que incluye las
administraciones desarrolladas), han declarado nivel de alerta 2 de
pandemia en el Reino Unido casos de pandemia de influenza identificada
dentro del Reino Unido.
20.1.2 Estas guías no son relevantes para el manejo de pacientes afectados
por
influenza
estacional/inter-pandémica,
infecciones
del
tracto
respiratorio inferior o neumonía adquirida en la comunidad
20.1.3 Una vez está puesta en marcha la influenza pandémica, a los usuarios se
les insta de manera enfática para asegurar que se referirán a la versión más
actualizada de estas guías (desde los puntos de acceso con base en la
Web)
20.1 Características clínicos en niños
20.1.1 Las características más comunes presentados de la influenza durante una
pandemia son la fiebre, la tos y la rinorrea y en niños más grandes faringitis
y dolor de cabeza. Las características clínicos pueden ser diferentes
durante una pandemia.
20.1.2 Los niños con enfermedad respiratoria o cardiaca subyacente, compromiso
inmunológico o quienes no son ambulatorios, son probablemente más
afectados de manera severa.
20.1.3 Entre más joven es el niño es más probable que se requiera la admisión al
hospital
20.1.4 Las complicaciones de la influenza severas y amenazadoras de la vida son
más probables para estar en
132

neumonía bacterial

ARDS

Encefalopatía o encefalitis que se presenta como crisis convulsiva o estado
mental alterado
20.3 Evaluación de la severidad en Niños (véase Apéndice 5)
20.3.1 Tos y fiebres media ---Tratamiento en casa por parientes con antipiréticos y
líquidos.
20.3.2 Fiebre alta (>38.5ºC ) y tos o síntomas como la influenza ---lo sugiere la
comunidad profesional de la Salud. Si no existen características que
pongan los pongan en alto riesgo de complicaciones, ellos deberían ser
tratados con Oseltamivir y dada la sugerencia sobre antipiréticos y líquidos.
Los niños de edad menor a un año y aquellos en riesgo de complicaciones
(Tabla 12.1) deberían ser vistos por un GP.
20.3.3 fiebre alta (>38.5ºC) y tos o síntomas como la influenza MAS en grupo de
riesgo----visto por GP/A & consulta E.
Tos y fiebre (o enfermedad como influenza) y temperatura >38.5ºC Y
O una característica de los siguientes

Dificultad al respirar

dolor de oído severo

Vómito >24 horas

Somnolencia
Estos niños pueden ser considerados en riesgo incrementado de complicaciones y
un antibiótico dado como también Oseltamivir (en aquellos mayores de 1 año de
edad) y se sugiere sobre antipiréticos y líquidos. Los niños con edades menores a
1 año sin alguna de las características anteriores, deberían ser tratados con
133
antipiréticos y líquidos con un umbral inferior para antibióticos si ellos se ponen
más enfermos.
20.3.4 ¿Cuándo remitir para admisión?
Los indicadores son:

signos de dolor
Velocidad respiratoria marcadamente elevada
Resoplido
Depresión reconocida
Dificultad al respirar con signos en el tórax

Cianosis

deshidratación severa

Nivel de conciencia alterada

Crisis convulsiva complicada o prolongada

Signos de septicemia – palidez extrema, hipotensión, niño decaído
20.3.5 Evaluacilón en el Hospital. La clasificación para la admisión para el
cuidado, HDU ó PICU. La mayoría de los niños admitidos al hospital son
probablemente porque requieren terapia de oxígeno y/o soporte intravenoso
como también antibióticos y Oseltamivir
a) Indicaciones para transferir a la Alta Dependencia o a Cuidados Intensivos

el niño está fallando en mantener a SAO2 de >92% en FiO2 de >60%

El niño está en chok

Existe dolor respiratorio severo y un PaCO2 elevado (>6.5 Kpa)

Hay una velocidad de respiración elevada y velocidad de pulso con
evidencia clínica de dolor respiratorio severo con o sin una PaCO2 elevada

Hay apnea recurrente o respiración irregular baja

hay evidencia de encefalopatía
134
20.3.6 ¿Qué hacer cuando no hay camas disponibles en PICU?
Los niños tendrán que ser clasificados sobre la base de la severidad de su
enfermedad a) aguda y b) co-existente y probabilidad de que alcancen su
recuperación completa.
20.4 Investigaciones generales en niños en el Hospital
20.4.1 Un conteo sanguíneo completo diferencial, úrea, creatinina y electrolitos, y
enzimas hepáticas y un cultivo sanguíneo debería realizarse en todos los
niños enfermos de manera severa.
20.4.2 Un CXR se debería realizar en los niños quienes son hipóxicos, que tienen
enfermedad severa o quienes están deteriorados aún con el tratamiento.
20.4.3 Oximetría de pulso se debería realizar en cada niño que es evaluado para
la admisión al hospital con neumonía.
20.5 Investigaciones microbiológicas/virológicas en el Hospital
20.5.1 Recomendaciones en pandemia inicial (Niveles de Alerta 1 a 3 R. U.)
A.
Virología – todos los niños

aspiración nasofaríngea o hisopos de algodón de la nariz y la
garganta
B.
Bacteriología – niños neumonía relacionada con influenza

Cultivo sanguíneo (antes de que se comience el tratamiento
con antibióticos)

Muestras de esputo obtenidas a partir de niños mayores

Examen serológico emparejado para influenza/otros agentes
20.5.2 Recomendaciones en la Pandemia establecida (Nivel de Alerta 4 R. U.)
A
Virología- no recomendada rutinariamente
135
B.
Bacteriología – niños con neumonía relacionada con influenza

Cultivo sanguíneo (antes de que se comience el tratamiento
con antibióticos)

Muestras de esputo obtenidas de niños mayores.

Examen serológico emparejado para influenza/otros agentes
20.6 Manejo General de niños admitidos en el Hospital
20.6.1 Cuando sea posible los niños deberían ser agrupados mediante el uso de
pruebas virológicas
20.6.2 Los pacientes que cuya saturación de oxígeno sea 92% o menos, en tanto
que la respiración debería ser tratada con oxígeno proporcionado mediante
una cánula nasal, cámara para la cabeza, o máscara facial a fin de
mantener la saturación de oxígeno por encima del 92%
20.6.3 Cuando los niños son incapaces de mantener la toma doral suplementaria
de fluidos, se debe cuando sea posible proporcionar mediante la ruta
enteral.
Los fluidos intravenosos en aquellos con neumonía severa
deberían ser proporcionados a niveles basales de 80%
20.6.4 Los niños pueden ser dados de alta de manera segura del hospital cuando
7.
el niño está claramente mejorado
8.
está fisiológicamente estable
9.
puede tolerar alimentos por vía oral
10.
la velocidad de respiración es <40/min (<50/min en infantes)
11.
la saturación de oxígeno al despertar es >92% en aire
20.7 Terapia anti-viral en niños
20.7.1 En el marco de una pandemia, los niños únicamente deberían ser
considerados para el tratamiento con antivirales si ellos presentan todos de
los siguientes:
136

una enfermedad como la influenza aguda (véase la definición en la
sección clínica)

Fiebre (>38.5ºC) y

Ser sintomático por 2 días o menos
20.7.2 El Oseltamivir es el agente anti-viral de selección.
20.7.3 En niños quienes están severamente enfermos en el hospital, el Oseltamivir
puede ser empleado si el niño ha sido asintomático por <6 días (pero no
hay evidencia que demuestre beneficio o carencia de éste en tales
circunstancia).
20.8 Terapia con Antibióticos en niños
20.8.1 Los niños a) quienes están en riesgo de complicaciones de influenza ó b)
con enfermedades lo suficiente severas para ameritar la admisión
hospitalaria durante la pandemia influenza deberían ser tratados con un
antibiótico que se proporcionará cubrimiento contra S. pneumoniae, Staph
aureus y H. influenzae.
20.8.2 Para niños menores de 12 años, la co-amoxiclav es el fármaco de
selección. La claritromicina o cefuroxima deberían ser empleadas en niños
que son alérgicos a la penicilina. Para los niños mayores de 12 años, la
doxiciclina es una alternativa.
20.8.3 Los antibióticos de tipo oral deberían ser proporcionados siempre que los
fluidos orales sean tolerados.
20.8.4 Los niños quienes están enfermos de manera severa con neumonía
complicada con influenza deberían tener un segundo agente agregado al
régimen (por ejemplo, claritromicina o cefuroxima) y los fármacos deberían
ser proporcionados de manera intravenosa a fin de asegurar niveles altos
de antibiótico en el suero y en los tejidos.
137
21
AGRADECIMIENTOS, MIEMBROS DEL COMITÉ Y AFILIACIONES
21.1 Agradecimientos
Muchas personas han colaborado en la preparación de estas guías y les damos
las gracias. En particular, nos gustaría dar las gracias al Doctor Kevin Mortimer por
la coordinación experta en la base de datos de la referencia; al Doctor David
Boldy, Presidente del Comité de la British Thoracic Society Standard of Care;
Señora Sheila Edwards, Jefe ejecutiva de la British Thoracic Society por el apoyo
y las sugerencias; al doctor Claire Holt, Doctor Minghzi Zhang y al Doctor Eri
Papanikou por su apoyo.
21.2 Afiliaciones y direcciones de los miembros del comité
British Infection Society. Profesor Kart Nicholson, Profesor de enfermedades
Infecciosas, Universidad de Leicester; Profesor Robert Read (líder), Profesor de
Enfermedades Infecciosas, Sheffield University; Doctor Nick Beeching, Royal
Liverpool University Hospital.
British Thoracic Society. Doctor Graham Douglas, Médico Asesor en
Infecciones y Medicina Respiratoria, Aberdeen Royal Infirmary; Doctor David
Honeybourne, Médico Asesor, Heartlands Hospital, Birmingham; Doctor Wei Shen
Lim, (Presidente y Editor), Médico Asesor, Nottingham City Hospital; Profesor John
Macfarlane, Médico Asesor, Nottingham City Hospital; Doctor Mark Woodhead,
Medico Asesor, Manchester Royal Infirmary
Health Protection Agency. Doctor Robert c. George, Director, Laboratorio de
Respiración e Infección sistémica, Health Protection Agency Centre for Infections;
Doctor Jonathan S. Nguyen-Van-Tm, Epidemiólogo Asesor, Departamento de
Enfermedades Respiratorias, Health Protection Agency for Infections
Grupo Pediátrico. Doctor Paul Heath, Catedrático mayor en Enfermedades
Infecciosas Pediátricas y Asesor Hon. St George’s Hospital Medical School; Doctor
138
Ni’ola Coote, Asesor en Pediatría, Hammersmith Paediatric Ambulatory Unit,
Hammersmith Hospital; Doctor Ekundayo Ajayi-Obe,
Asesor en Pediatría,
Hammersmith Paediatric Ambulatory Unit, Hammersmith Hospital; Doctora Sheila
Mckenzie, Asesor en Pediatría, Queen Elizabeth Children’s Services, Royal
London hospital; Doctor Anthony Hamden, Médico General y Catedrático
Universitario
Dep. Primary Care, Univerity of Oxford; Doctor Thomson (líder),
Asesor en Medicina Respiratoria Pediátrica, John Radcliffe Hospital, Oxford.
Primary Care Group. Doctor Douglas Fleming, Director del Birminham Research
Unit del Royal College of Practitioners, Profesor Chris Butler, Profesor de Medicina
de Cuidados Primarios, Cardiff University, Profesor Tom Fahey, Head Tayside
Centre for General Practice; Doctor Nick Francis, Medical Research council Health
ServicesFellow, Departament of general Practice, Cardiff University; Profesor Paul
Little (líder), Profesor de Cuidados Primarios de la Universidad de Southampton
139
Apéndice 1
Fases Internacionales y su Significado para el R. U.
FASES INTERNACIONALES
1
2
3
4
5
6
SIGNIFICADO PARA EL REINO
UNIDO
Período de inter-pandemia
Sin nuevos subtipos de virus de
la influenza detectados en
humanos
Los subtipos del virus de la Reino Unido no afectado
influenza en Animales plantea Reino Unido tiene conexiones de
un Riesgo sustancial
viajes/comercio acentuadas con el
país afectado
REINO UNIDO. Afectado
Periodo de Alerta de Pandemia
Infección(es) Humana con un
nuevo subtipo, pero ninguna
propagación humano a humano Reino Unido no afectado
Conjunto(s) Pequeño(s) con Reino Unido tiene conexiones de
limitada transmisión humano a viajes/comercio acentuadas con el
humano, pero se localiza de país afectado
Reino Unido Afectado
manera alta la propagación
Conjunto(s) Grande(s) pero aún
localizados, que sugiere que el
virus se está convirtiendo de
manera incrementada en el más
adaptado a los humanos
Periodo de Pandemia
de
Transmisión incrementada y Nivel
Alerta
sostenida en la población en
1
Virus/casos únicamente
general
fuera del REINO UNIDO.
2
Virus aislado en el
REINO UNIDO.
3
Brote(s) en el REINO
UNIDO.
4
Actividad extendida a
través
del
REINO
UNIDO.
Periodo Pos-Pandemia
De regreso al periodo inter-pandemia
140
Apéndice 2
Pacientes con alto riesgo de complicaciones relacionadas con Influenza*
Categoría
del
Riesgo clínico
65 años de edad o
mayores
Enfermedad
Respiratoria
crónica,
incluyendo asma
Enfermedad
crónica cardiaca
Enfermedad
Renal crónica
Enfermedad
crónica hepática
Diabetes
Inmunosupresión
Residentes
en
casa
con
Cuidados
caseros de larga
duración
Otros
EJEMPLOS
Esta incluye enfermedad obstructiva pulmonar crónica (COPD) que
incluye bronquitis crónica y enfisema y condiciones tales como
bronquiectasis,
fibrosis
cística,
fibrosis
pulmonar
intersticial,
pneumoconiosis y displasia bronco pulmonar (BPD). El asma que
requiere del uso continuo o repetido de esteroides inhalados o sistémicos
o con irritaciones previas que se requiere de la admisión hospitalaria.
Niños quienes han sido admitidos de manera previa al hospital para
enfermedad del tracto respiratorio inferior.
Esta incluye enfermedad cardiaca congénita, hipertensión con
complicaciones cardiacas, falla cardiaca crónica, e individuos que
requieren medicación regular y/o control para enfermedad isquémica
cardiaca.
Incluye síndrome nefrótico, transplante renal crónico reconocido
Incluye cirrosis
Diabetes mellitas que requiere de insulina o fármacos hipoglicémicos
orales
Debida a enfermedad o tratamiento que incluye disfunción asplenia o
esplénica, infección de VIH en todos los estados, malignidad, Pacientes
que experimentan quimioterapia que conlleva a la inmunosupresión.
Individuos en o que probablemente deban estar en esteroides sistémicos
por más de un meses a una dosis equivalente a prednisolona a 20 mg o
más por día (cualquier edad) o para niños bajo dosis de 1 mg por 20kg o
más por kg por día. Sin embargo, algunos pacientes
inmunocompometidos pueden tener una respuesta inmunológica a la
vacuna por debajo de lo óptimo.
Este no incluye prisiones, instituciones correccionales juveniles,
Facultades universitarias de residencia
Los doctores guardan discreción en la identificación adicional de
individuos pacientes, quienes ellos reconocen como de serio
reconocimiento de alto riesgo, ellos deben desarrollar influenza; por
ejemplo niños con largo periodo con aspirina, quienes se encuentran en
riesgo incrementado del síndrome de Reye.
*Los grupos de alto riesgo descritos en este Apéndice se encuentran basados en
gran medida en datos de influenza ínter pandémica. Durante el transcurso de una
pandemia, la definición de “grupos de alto riesgo” puede discrepar. Si entonces,
los detalles de grupo de paciente de “alto riesgo” serán modificados de acuerdo
con los datos clínico-epidemiológicos. Se les sugiere de manera enfática a los
usuarios que hagan referencia a la versión más reciente de estas guías todas las
veces.
141
Apéndice 3
HOSPITAL
Influenza Pandémica: MANEJO inicial de adultos remitidos al
Remisión hospitalaria
¿El paciente tiene una enfermedad como la influenza?
No
No siga este Diagrama de flujo
Si a todos los presentes a continuación se les
prescribe Oseltamivir al 75% bd por 5 días:
* Una enfermedad aguda como la influenza
* Fiebre > 38ºC
* Síntomas  a 2 días
Evaluación necesaria para la terapia O2 (mantener pO2>8kPa ó SaO2>92%)
Evaluación necesaria para los fluidos iv
fie
¿El paciente tiene neumonía?
No
Si
Alguno de los presentes a continuación?
Evaluación de la severidad de la enfermedad
1. Empeoramiento de la enfermedad y persistencia
de esputo purulento.
2. Una persona con alto riesgo de complicaciones ie.
con alguna de estas características
1. Cambio CXR bilateral (ie. neumonía viral
primaria)?
2. ¿En qué consiste el puntaje CURB-65?
El puntaje 1 para cada uno de los siguientes
(intervalo de 0-5):

Confusión

Urea >7 mmol/l

Velocidad respiratoria  a 30/min

Presión sanguínea (SBP<90mmHg ó DPB
 60 mmHg)

Edad  a 65 años.








edad  a 65 años
Si
larga permanencia en cuidados intensivos
enfermedad crónica respiratoria
enfermedad crónica hepática
enfermedad crónica cardiaca
enfermedad crónica renal
diabetes mellitas
inmuno supresión
CURB-65= 0 a 2 Tratada
como una neumonía no
severa.
No
Antibióticos
no indicados
Considerar
tratamiento
casero
Considerar antibióticos
Preferidos
Co-amoxiclav 625 mg
tds
ó
Doxicilna 200 mg stat,
luego 100mg od
Tratamiento del
empeoramiento en
enfermedades
comorbidas de acuerdo
con la guía específica
de enfermedades ej.
COPD NICE guía
Evaluación requerida
para la admisión
Antibióticos orales
preferidos:
Co-amoxiclav 625 mg tds ó
Doxicicline 200mg stat,
luego 100mg od
CURB65=0 ó 1
Considerar
tratamiento
casero.
CURB-65=2
Considerar:
Corta estadía
o
supervisión
hospitalaria
con el paciente
externo
CURB-65 =3 a 5 ó
Neumonía viral primaria
Tratada como una neumonía
severa.
Antibióticos preferidos iv:
Co-amoxiclav 1.2g tds ó
Cefuroxime 1.5g tds ó
Cefotaxime 1gr tds
MÁS
Claritromcina 500mg bd
ó
Eritromicina 500mg qds
Considerar HDU/ITU si alguno de
los siguientes está presente:
*pO2< 8k Pa a cambio de
FiO2>0.6
*Hipercarbia progresiva
*Acidosis severa (ph<72.6)
*Choque séptico
*CURB-65 =4 ó 5
*Neumonía viral primaria
*(Ensombresimiento pulmonar
bilateral)
142
Apéndice 4 Influenza pandémica: INVESTIGACIONES iniciales para adultos
remitidos al HOSPITAL
Remisión hospitalaria
Investigaciones generales
Conteo completo de sangre
Urea, creatinina y electrolitos
Examen de funcionamiento hepático
Rayos X del torax
Pulso- Oximetría
Exámenes adicionales
Gases en la presión arterial
ECG
¿A quién se aplica?
Si la sat O2 < 92% en el aire.
Si a) enfermedades comorbidas o
b) complicaciones cardiacas o
respiratorias
Si se sospecha neumonía
Proteína C-reactiva
Pandemia inicial
(Niveles de Alerta 1,2,3 en R U)
Pandemia establecida
(Niveles de Alerta 4 R U)
Hisopo de algodón de la garganta y de la nariz
del virus en medio de transporte.
O
Si >7 días después de la aparición de la
enfermedad:
Suero “agudo” +muestra “convalecencia”
>7 días después (tanto 5-10ml de sangre
coagulada)
¿El paciente tiene una neumonía
relacionada con influenza?
No
No se requiere ninguna prueba para la
virología
No
No se requieren pruebas adicionales
microbiológicas
¿El paciente tiene una neumonía
relacionada con influenza?
Neumonía no severa
(CURB-65=0-2)
Cultivo sanguíneo
Antígeno de Neumococo en orina (20mls urina)
Antígeno de Legionella en Orina (20mls de orina)
Mancha Gram de Esputo & Cultivo
Serología empareja para la influenza/otros agentes
(5-10mls muestras coaguladas)
Neumonía severa
(ensombresimiento
pulmonar bilateral o
CURB-65=3-5)
Cultivo sanguíneo
Antígeno de Neumococo en orina (20mls
orina)
Mancha Gram de Esputo & Cultivo
Serología empareja para la influenza/otros
agentes (5-10mls muestras coaguladas)
143
Apéndice 5 Influenza Pandémica – Evaluación Inicial y Manejo de Niños
Tos, fiebre y/o síntomas como los de la influenza
Tratamiento casero con
antipiréticos y fluidos
No
Temperatura > 38.5
(Niveles de Alerta 1,2,3 en R
U)
Si
Ver al Profesional de la Salud de la
Comunidad (enfermera o doctor si < 7
años
No
Edad <1 año o niño con riesgo de complicaciones.
Tabla 1
No
Si
Si
Referencia a
GP/A&E
Atención directa
El niño tiene una enfermedad crónica (ver
tabla) o una de las características abajo
mencionadas:
 Deficiencias respiratorias
 Dolor de oído severo
 Vómito durante > 24 horas
 Somnolencia
Antipiréticos y fluidos
Síntomas <2dias
Oseltamivir,
Antipiréticos y líquidos
No
No
Tiene el infante < 1
año de edad
Si
Si
¿El niño está severamente enfermo?
Ej. Signos de deficiencia respiratoria.
Velocidad respiratoria
Marcadamente elevada
Recesión intercostal
Ausencia respiratoria con
síntomas en el tórax
Cianosis
Deshidratación severa
Alteración del nivel de conciencia
Crisis convulsiva prolongada o complicada
Signos de septicemia – palidez extrema,
hipotensión, niño decaído.
Si
Referencia para
admisión hospitalaria
No
Síntomas < a 2
días
Si
Si se deterioran los
antipiréticos y los
líquidos
(antibióticos)
No
Antipiréticos y
líquidos
¿Síntomas < 2 días y
edad > 1 año?
Oseltamivir,
antipiréticos y
fluidos
No
Antibióticos,
antipiréticos y
líquidos
Si
Oseltamivir,
antibióticos,
antipiréticos y
fluidos
144
Admisión hospitalaria
Apéndice 6
Influenza Pandémica- Manejo de niños
remitidos al hospital.
Considerar terapia de fluidos iv
Utilizar la terapia O2 para mantener SaO2>92%
¿El niño necesita HDU/PITU?
Indicaciones para transferir a Alta Dependencia o
Cuidados Intensivos
 El niño no logra mantener a SaO2 de >92% en
FiO2 de >0.6
1. El niño está en Chock
2. Hay una escasez respiratoria y un aumento en
PaCO2 (>6.5 KPa)
3. Hay un aumento en la velocidad respiratoria y en
la velocidad del pulso con una evidencia clínica
de una severa escasez respiratoria con o sin un
aumento de PaCO2
4. Hay una apnea recurrente o una respiración
irregular y lenta
5. Hay evidencia de encefalopatía
Si
No
Síntomas < 2dias
No
Antibióticos,
considerar
oseltamivir
Si
Oseltamivir y
antibióticos
Terapia O2, fluidos,
antibióticos, oseltamivir y
consultar con el médico
encargado de HDU/PITU
Tabla 1
Dosis de oseltamivir en niños mayores de un año:
Niños con riesgo de complicaciones provenientes de
una Pandemia de Influenza
 Enfermedad crónica respiratoria
Incluye asma (en esteroides
inhalados y anteriores), fibrosis
cística, enfermedad crónica de
los pulmones en prematuros,
bronquiestasis
30 mg cada 12 horas (peso corporal <15kg, < 3años);







Enfermedad congénita cardiaca
Enfermedad crónica renal
Ej. Síndrome nefrótico, falla
renal.
Enfermedad hepática crónica o gastrointestinal
Incluye la enfermedad de la
inflamación intestinal
Inmunodeficiencia
Malignidad
Diabetes y otras condiciones metabólicas
hemoglobinopatia
45mg cada 12 horas (peso corporal 16-23kg,<7 años);
75mg cada 12 horas (peso corporal por encima de
24kg, mayor de 7 años
Dosis de antibióticos
Co-amoxiclav
< 1 año ---o.266mil/kg de 125/31 tds suspensión
1-6 anos ---5ml de 125/31 tds suspensión
> 6años --- 5ml de 250/62 tds suspensión
En caso de alergia
Claritromicina
<8.5 kg-7.5mg/kg b.d.
1-2años---62.5mg b.d.
3-6años ---125mg b.d.
7-9 años --- 187.5mg b.d.
>10 años --- 250mg b.d.
145
Apéndice 7 Influenza pandémica – Dosis de Antibiótico para niños
Co-amoxiclav
Edad
Dosis
Frecuencia
Tipo
1-12 mese
2.5 ml
tds
de 125/31 suspensión
1-6 años
5 ml
tds
de 125/31 suspensión
7-12 años
5 ml
tds
de 250/62 suspensión
12-18 años
1 tableta
tds
250/125
Todas las edades 30mg/kg
tds
IV
Clarithromicina
Edad
Dosis
Frecuencia
Tipo
1-12 meses
2ml
bd
125mg en 5ml
1-2 años
2.5 ml
bd
125mg en 5ml
3-6 años
5 ml
bd
125mg en 5ml
7-9 años
7.5 ml
bd
125mg en 5ml
>10 años
250 ml
bd
tableta
Todas las edades
5-7mg/kg
bd
IV
Cefuroxima
Edad
Dosis
Frecuencia
1-24 mese
125mg
bd
2-12 años
250mg
bd
Notas
oral
oral
Todas las edades 20-30mg/kg tds
IV
Doxycycline
Edad
Dosis
>12 años
100 mg
Frecuencia
Notas
od
oral
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