Download Manual de Apoyo en la Educación Diabetológica

E D I TA :
JUNTA DE EXTREMADURA
Consejería de Sanidad y Consumo
D I S E Ñ O Y M A Q U E TA C I Ó N :
Extremeña de Comunicación y Producciones S.L.
I M P R E S I Ó N :
Indugrafic, Artes Gráficas S. L.
I.S.B.N.: 84-95872-62-5
DEPOSITO LEGAL: BA-468.2006
MANUAL DE APOYO EN LA
EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA
JUNTA DE EXTREMADURA
Consejería de Sanidad y Consumo
INTRODUCCIÓN
7
PROPUESTA ORGANIZATIVA DE LA ATENCIÓN
A LA PERSONA CON DIABETES
LOS OBJETIVOS TERAPÉUTICOS. CRITERIOS DE CONTROL
VALORACIÓN INICIAL. COMPONENTES DE LA PRIMERA VISITA
COMPONENTES DE LAS VISITAS SUCESIVAS
DIABETES GESTACIONAL. CONTROL Y SEGUIMIENTO
CRITERIOS DE CONSULTA ENTRE DIVERSAS ESPECIALIDADES
9
9
11
14
16
17
INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE LA DIABETES MELLITUS. MATERIAL DE
APOYO PARA EL DESARROLLO DE LA EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA
21
GENERALIDADES
HÁBITOS DE VIDA SALUDABLES
PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES AGUDAS
ACTUACIÓN EN PROCESOS INTERCURRENTES
DIAGNÓSTICO PRECOZ DE COMPLICACIONES CRÓNICAS
ANTICONCEPCIÓN Y DIABETES GESTACIONAL
21
26
44
50
52
66
ESQUEMA DE LOS CONTENIDOS EN LAS SESIONES DE GRUPO
71
CONTENIDOS DE LA PRIMERA SESIÓN; ES POSIBLE CONTROLAR LA
DIABETES, ¡CONOZCÁMOSLA MEJOR!
CONTENIDOS DE LA SEGUNDA SESIÓN: PON SALUD EN TU DIETA Y EN
TU COCINA
CONTENIDOS DE LA TERCERA SESIÓN: APRENDE A CONFECCIONAR EL MENÚ
DE CADA DIA
CONTENIDOS DE LA CUARTA SESIÓN: ¡PONTE EN MARCHA!
CONTENIDOS DE LA QUINTA SESIÓN: PUEDES EVITAR LAS
COMPLICACIONES. ERES EL PROTAGONISTA DE TU TRATAMIENTO
INFORMACIÓN DIRIGIDA A LOS ESCOLARES EN EL ÁMBITO ESCOLAR
71
80
89
92
97
104
BIBLIOGRAFÍA
115
6
7
La diabetes es una enfermedad cuya prevalencia está aumentando hasta el punto de que se está
convirtiendo en una verdadera epidemia. Esto se debe a los cambios en los estilos de vida que se han
producido en los últimos años, los cuales han provocado un aumento de la obesidad y el sedentarismo de
la población.
Existen evidencias de que con un control metabólico óptimo y de los diferentes factores de riesgo
cardiovascular, es posible reducir de una forma considerable la morbimortalidad de la enfermedad.
Los objetivos de control de la diabetes serán cada vez más rigurosos, según se observa en diferentes
estudios, lo cual será muy difícil de conseguir, dado que ya en la actualidad pocos son los pacientes que
consiguen el control de todos los factores de riesgo.
En este empeño debemos seguir trabajando y con el fin de facilitar esta labor al profesional sanitario,
surge la iniciativa de aportar un documento que sirva no solo de apoyo al desarrollo de las sesiones
individuales y de grupo del Programa de Educación Terapeútica, sino que además aporte la información
básica sobre las diversas materias a considerar en la Diabetes, como: criterios diagnósticos y objetivos de
control actualizados, replanteamientos terapéuticos como el consejo dietético, cómo prescribir de
manera adecuada el ejercicio físico, la necesidad de mantener el concepto de alto riesgo cardiovascular
de la persona con diabetes tipo 2 (tantos años considerada como benigna) y la especial referencia a un
problema, aún bastante desatendido, como el diagnóstico precoz del “pie diabético”.
Este documento no pretende ser más que un manual de consulta que facilite la tarea del profesional
en su labor diaria de ofrecer cuidados dirigidos a personas con diabetes.
Si logramos ofrecer a estas personas toda la información que necesitan acerca de su enfermedad y
les capacitamos para poder responsabilizarse de su propio cuidado, habremos conseguido nuestro último
objetivo: mejorar la calidad de vida de las personas para las que trabajamos.
8
9
LOS OBJETIVOS TERAPÉUTICOS.
CRITERIOS DE CONTROL
Los objetivos de control constituyen el primer epígrafe de este documento. Las personas con diabetes
precisan atención a lo largo de toda su vida, lo que requiere una íntima colaboración entre profesionales
y pacientes. El marco en el que dicha colaboración debe inscribirse es el que determinan estos objetivos,
que interesan tanto al equipo multidisciplinario que aporta los cuidados como al individuo que los recibe,
protagonista último del desarrollo de su proceso.
Los objetivos fundamentales son los mismos para todos los tipos de diabéticos:
*
*
*
*
Eliminar síntomas y promover sensación de bienestar.
Prevenir las descompensaciones agudas.
Prevenir, retrasar o minimizar las complicaciones microvasculares.
Reducir la morbimortalidad asociada a las complicaciones macrovasculares.
La hiperglucemia crónica es el marcador común de todas las formas de diabetes, pero no solo hay
que controlar ésta sino que el control debe hacerse extensivo al resto de alteraciones acompañantes,
como la dislipemia y la hipertensión.
CRITERIOS DE CONTROL DE LA DIABETES
OBJETIVOS DE CONTROL
INTENSIFICAR
INTERVENCIONES
<7
>8
Y PREPRANDIAL
80-110
>140
POSPRANDIAL
100-140
>160
TOTAL (mg/dl)
<185
>230
HBA1C (%)
GLUCEMIA BASAL
GLUCEMIA
COLESTEROL
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OBJETIVOS DE CONTROL
INTENSIFICAR
INTERVENCIONES
LDL (mg/dl)
<100
>130
HDL (mg/dl)
>45 H; >55 M
<35
<150
>200
≤130/80
>140/90
IMC <27
IMC >30
TRIGLICÉRIDOS
(mg/dl)
PRESIÓN ARTERIAL
(mmHg)
PESO
(IMC = Kg/m2)
CINTURA (cm)
CONSUMO DE
TABACO
<102 H;<88 M
NO
SI
PROPUESTAS PARA MEJORAR EL CONTROL METABÓLICO
La transmisión de confianza y apoyo, el trato personal y no directivo, y la búsqueda de un apoyo
familiar adecuado son básicas para superar dificultades en el control:
*
*
*
*
*
*
*
*
Conocer las motivaciones y necesidades del diabético.
Individualizar los objetivos.
Pactar unas metas (aunque sean pequeñas) y plazos de tiempo con cada persona.
Entregar a los pacientes normas escritas para el autocontrol.
Modificar y adaptar de forma periódica los objetivos.
Comentar e interpretar con el paciente los resultados de los controles (incluida la HbA1c).
Fomentar actividades de autocuidado.
Homogeneizar criterios y actitudes de todos los profesionales del equipo de atención
primaria.
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VALORACIÓN INICIAL.
COMPONENTES DE LA PRIMERA VISITA
Según la propuesta organizativa de la SAMFYC se recomienda llevar a cabo las siguientes actuaciones:
VISITA MÉDICA:
Una vez que se confirma el diagnóstico de Diabetes, procedemos a realizar la valoración inicial. Esta
visita debe ser llevada a cabo por el médico. Recomendamos programarla para disponer de tiempo
suficiente.
ANAMNESIS
* Antecedentes familiares de diabetes: Diabetes, factores de riesgo y enfermedad cardiovascular.
* Antecedentes personales.
* Evolución y grado de control de la diabetes.
* Fecha y forma de diagnóstico.
* Planes previos de tratamiento: Medicaciones, terapia nutricional, autoanálisis y autocontrol.
* Programa actual de tratamiento.
* Otras medicaciones que puedan afectar el control glucémico.
* Sintomatología actual (poliuria, polidipsia, polifagia, ganancia o pérdida de peso…).
* Sintomatología específica de la afección de órganos diana.
* Evaluación de factores que influyen en los Hábitos de salud.
* Nivel de instrucción e interés.
* Condición física: agudeza visual, habilidades psicomotoras.
* Modelo de alimentación e historia de peso.
* Historia de ejercicio.
* Complicaciones agudas (cetoacidosis e hipoglucemias): frecuencia, severidad y causas.
* Factores de riesgo cardiovascular: tabaco, hipertensión, dislipemias, obesidad, enfermedad
cardiovascular.
* Factores psicosociales y económicos.
* Estilo de vida, consumo de alcohol y tabaco.
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EXAMEN FÍSICO
*
*
*
*
*
*
Talla y peso.
Tensión arterial.
Evaluación de pulsos periféricos.
Examen de piel.
Inspección de pies y boca.
Examen neurológico: Reflejos osteotendinosos (rotuliano, aquíleo), sensibilidad profunda, táctil,
dolorosa y vibratoria.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.
*
*
*
*
*
Bioquímica: Glucemia, creatinina, urea, ácido úrico, perfil de lípidos, (TSH en DM1).
Hemoglobina glicosilada.
Análisis de orina: glucosa, cuerpos cetónicos, sedimento, proteínas.
Electrocardiograma (adultos).
Exploración oftalmológica.
CLASIFICACIÓN DEL TIPO DE DIABETES
ELABORACIÓN DEL PLAN DE TRATAMIENTO
* Tratamiento.
* Se recomienda la redacción de un informe donde se especifique el diagnóstico, situación actual
y tratamiento, ya que al tratarse de una enfermedad crónica, el paciente puede necesitar asistencia
sanitaria en múltiples lugares.
VISITA DE ENFERMERÍA
Es necesaria la actuación coordinada de la Unidad Asistencial Básica, por lo que tras ser valorado
inicialmente por el médico, enfermería programará con el paciente las revisiones a llevar a cabo.
PRIMEROS CONTACTOS.
REALIZACIÓN DE ANAMNESIS:
* Aspectos informativos y educativos al paciente y familia
(Contenidos imprescindibles de la fase de supervivencia).
* Determinación de glucemia, peso talla y tensión arterial.
* Examen de pies y estado de la boca.
* Elaboración del plan terapéutico.
13
SEGUIMIENTO.
FRECUENCIA DEL CONTACTO.
En el momento del diagnóstico o ante
descompensaciones y hasta conseguir un
control aceptable:
* Tratados con insulina o cambio en
régimen: Diariamente durante la
primera semana, y después un
contacto semanal hasta conseguir
conocimientos
básicos
sobre
diabetes.
* Tratados con hipoglucemiantes
orales o cambios en el tratamiento:
Cada 2 semanas hasta conseguir
conocimientos
básicos
sobre
diabetes.
* Cada 4 semanas a los pacientes
tratados con dieta y ejercicio, hasta
conseguir conocimiento básico de
diabetes.
* Si el paciente no es capaz de
implicarse en el tratamiento puede
ser necesario tener contactos cada
1-2
meses
hasta
lograr
su
implicación.
Visitas
rutinarias,
en
pacientes
controlados y con estabilidad clínica (en los
que no se esperan cambios importantes):
* Tratados con insulina: cada 2-3
meses por médico y enfermera.
* Tratados con ADO ó sólo dieta:
Médico: cada 6 meses.
Enfermera: cada 2-3 meses.
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COMPONENTES DE LAS VISITAS SUCESIVAS
CONTENIDOS DE LA VISITA MÉDICA
ANAMNESIS
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
Frecuencia / severidad de la hipo/hiperglucemia..
Valorar cumplimiento de la dieta, ejercicio y medicación.
Problemas de cumplimiento terapéutico.
Cambios de estilo de vida.
Síntomas de complicaciones.
Medicaciones.
Uso de alcohol y tabaco.
Valorar grado de asimilación de la educación sanitaria.
Valorar datos de la consulta de enfermería.
Asesorar sobre el plan de tratamiento.
VALORAR EL CONTROL METABÓLICO
PETICIÓN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
* HbA1c: Cada 3 meses si hay cambios de tratamiento o no se alcanzan los objetivos hasta
alcanzar la normalización de la glucemia y cada 6 meses en pacientes controlados.
* Bioquímica: Perfil lipídico cada 6 meses si existe dislipemias y si existe neuropatía control de
creatinina cada 6 meses.
EDUCACIÓN PARA LA SALUD
AJUSTE DE TRATAMIENTO
SE RECOMIENDA EL CONTROL ANUAL DE LOS SIGUIENTES ASPECTOS:
* Exploración ocular y de la visión (con pupilas dilatadas).
* Función renal (creatinina, microalbuminuria).
* Exploración: de pies, boca y piel (más frecuente si es pie de alto riesgo).
15
*
*
*
*
*
*
Valoración de factores de riesgo cardiovascular (tensión arterial, lípidos, hábito tabáquico).
Pruebas complementarias rutinarias: Analítica con perfil de diabetes y ECG.
Evaluar el grado de asimilación de la educación para la salud.
Valorar el grado de cumplimiento y control metabólico.
Repaso de técnicas de autoanálisis y autoinyección.
Repaso de hábitos dietéticos y pautas de actividad física.
CONTENIDO DE LA VISITA DE ENFERMERÍA
* Registrar incidencias: Hipoglucemias, hiperglucemias, procesos intercurrentes, efectos adversos
de la medicación, interacciones medicamentosas.
*
*
*
*
Valorar adherencia al tratamiento (Dieta, programa de ejercicio, medicación autoanálisis).
Evaluar la libreta de autoanálisis.
Controlar peso, tensión arterial y perfiles glucémicos.
Examinar de manera planificada: Zonas de inyección de insulina y punción de dedos, inspección
de pies, boca.
* Desarrollo del programa de educación terapéutica y registro en ficha de educación individual.
* Pactar objetivos de control individualizados.
* Petición de pruebas complementarias rutinarias.
VISITAS DOMICILIARIAS ESPORÁDICAS
Serán aquellas visitas que han sido motivadas por una situación temporal:
* Control en procesos intercurrentes.
* Altas hospitalarias con incapacidad para desplazamientos.
* Amputaciones o existencia de heridas/úlceras que impidan la movilidad.
VISITAS DOMICILIARIAS HABITUALES
Serán las visitas programadas a pacientes incapacitados para acudir a la consulta de manera habitual
y a los que el seguimiento se realizará en su domicilio:
*
*
*
*
Registrar incidencias.
Valorar adherencia al tratamiento (Dieta, programa de ejercicio, medicación autoanálisis).
Evaluar la libreta de autoanálisis.
Controlar tensión arterial, glucemia y perfiles glucémicos.
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* Examinar de manera planificada: Zonas de inyección de insulina y punción de dedos, inspección
de pies, boca.
* Desarrollo del programa de educación terapéutica individual y registro en ficha de educación:
* Pactar objetivos de control individualizados.
* Petición de pruebas complementarias rutinarias.
ABANDONO DEL PROGRAMA
Se considerará que un paciente abandonará el programa cuando no se presente a una visita de
seguimiento y control durante el periodo de 6 meses. Se deberá rescatar al paciente y evaluar los motivos
del abandono.
DIABETES GESTACIONAL: CONTROL Y SEGUIMIENTO.
El control y seguimiento de la gestante con diabetes puede asumirse desde atención primaria siempre
que exista una buena coordinación con el obstetra y con el endocrino.
Se recomienda una vigilancia periódica cada 15 días, en la que se valore el control glucémico, la tensión
arterial, el peso, y la presencia de edemas aparte de los controles clínicos y analíticos propios del
embarazo.
Se realizarán controles mensuales de la HbA1c, como método complementario del control glucémico.
En el posparto es necesario continuar con el seguimiento de estas pacientes, para detectar
precozmente si continúan con algún grado de intolerancia hidrocarbonada. Para ello se recomendará la
realización de una sobrecarga oral de glucosa de 75 gr. con determinaciones basales y a los 120 min.
transcurridos unos tres meses del parto y fuera del periodo de lactancia. Si ésta es normal está indicada
la vigilancia cada 3-5 años.
Puesto que existe un mayor riesgo de desarrollar diabetes en un corto, medio o largo plazo, se
deberá hacer especial hincapié en: el control del peso y factores de riesgo, intentando evitar su aparición,
la indicación de un método anticonceptivo que no altere la tolerancia a HC, y que sea eficaz para que en
la planificación de otro posible embarazo pueda realizarse en el momento más oportuno desde el punto
de vista metabólico. Ofrecer información adecuada y completa sobre los posibles riesgos de diabetes
gestacional en sucesivos embarazos, para intentar realizar un diagnóstico precoz si se produce.
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CRITERIOS DE CONSULTA ENTRE DIFERENTES
ESPECIALIDADES
Los profesionales sanitarios en muchas ocasiones necesitan consultar con otros especialitas para la
realización de pruebas complementarias, para solicitar una orientación terapéutica o para aplicar un
determinado tratamiento. En nuestro sistema sanitario es frecuente referirse al concepto de “derivación”
del paciente, siendo éste un término equívoco y contrario al concepto de atención continuada en los
procesos crónicos.
Aunque las características del proceso puedan requerir el seguimiento en otros niveles asistenciales
(por ejemplo, el niño diabético o un embarazo en una mujer diabética) es en Atención Primaria donde
puede proporcionarse una atención continuada, integral e integrada. Por ésta razón es necesario
establecer los mecanismos precisos para un cuidado compartido por parte de los médicos de familia y el
resto de profesionales sanitarios implicados.
CRITERIOS DE CONSULTA
MÉDICO DE FAMILIA O ENFERMERO DE ATENCIÓN PRIMARIA: Toda persona con diabetes,
independiente del nivel de seguimiento, debe ponerse en contacto con los profesionales sanitarios de
Atención Primaria para una atención continuada y coordinada de todo el proceso preventivo y asistencial.
OFTALMÓLOGO: Al menos 1 vez al año para valorar la existencia de retinopatía
NEFRÓLOGO: Proteinuria clínica persistente (<200µg/min o 300 mg/l), creatinina superior a 2mg/dl
o aclaración de creatinina <75/ml/min/1,73m.
ENDOCRINO:
*
*
*
*
*
*
*
Sospecha de DM secundaria (excepto la medicamentosa).
Diabetes inestable o paciente que por sus características o complejidad sean de difícil control.
Alergia a la insulina.
Resistencia a la insulina.
Embarazo en una mujer diabética.
DM1 en el niño y adolescente.
Cualquier paciente diabético si existen deficiencias de recursos humanos o materiales para
poder garantizar un tratamiento o un seguimiento correctos.
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OBSTETRA: embarazo en una mujer diabética, diabetes gestacional.
CIRUJANO VASCULAR:
* Arteriopatía periférica, con dolor de reposo o dolor nocturno en miembros inferiores.
* Consulta preferente si hay aumento de la claudicación intermitente: disminución importante
de pulsos periféricos (índice oscilométrico próximo a cero), úlceras que no curan, gangrena
incipiente.
CARDIÓLOGO: Sospecha o presencia de cardiopatía isquémica.
NEURÓLOGO: Accidentes isquémicos transitorios.
URÓLOGO: Disfunción eréctil.
REHABILITADOR O TRAUMATÓLOGO: Deformidades en pies susceptibles de corrección con
tratamiento ortésico; plantillas de descarga en caso de mal perforante.
HOSPITAL:
*
*
*
*
*
Pie diabético: Osteomielitis, absceso o gangrena.
Descompensaciones hiperglucémicas agudas: descompensación hiperosmolar o cetoacidótica.
Sospecha de acidosis láctica.
Hipoglucemias en pacientes con DM2 tratados con sulfonilureas.
Debut de la DM 1.
19
20
PÁNCREAS
21
GENERALIDADES
QUÉ ES LA DIABETES
Conjunto de síndromes que tienen en común un déficit absoluto o relativo de insulina producido por
diferentes mecanismos fisiopatológicos. Este déficit de insulina produce una serie de alteraciones
metabólicas de las que la hiperglucemia es la más característica. La hiperglucemia mantenida en el tiempo
es la responsable de una serie de complicaciones vasculares.
TIPOS DE DIABETES
DM TIPO 1
Se produce una destrucción progresiva de las células betas del páncreas mediada por un mecanismo
autoinmune con el consiguiente déficit absoluto de producción de insulina.
CAUSAS:
Predisposición genética.
Exposición ambiental: virus, toxinas, estrés…
CARACTERISTÍCAS:
Aparece habitualmente antes de los 30 años, pero puede darse a cualquier edad.
Inicio súbito de signos y síntomas de hiperglucemia: aumento de la sed y el apetito, diuresis frecuente,
Pérdida de peso y fatiga.
Proclive a la cetosis.
TRATAMIENTO:
Insulina mediante inyección o bomba.
Dieta.
Ejercicio físico.
Instrucción del paciente.
Monitorización.
INSULINA
GLUCOSA
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DM TIPO2
La diabetes tipo 2 es consecuencia de una insulinoresistencia en los órganos diana donde debe actuar:
tejido graso, músculo e hígado unido a un defecto en la secreción de insulina..
CAUSAS:
Susceptibilidad a factores hereditarios.
Influencia de determinados estilos de vida:. obesidad y sedentarismo.
CARACTERÍSTICAS:
Suele aparecer después de los 30 años, aunque pueden darse casos en niños y adolescentes.
Mayor prevalencia en algunos grupos étnicos.
Elevada predisposición genética.
Aparece frecuentemente en personas obesas.
No proclive a la cetoacidosis hasta estadíos avanzados.
Infecciones frecuentes por levaduras.
Puede presentar o no síntomas de hiperglucemia, esto hace que los pacientes banalicen la
enfermedad, cuando en realidad produce las mismas complicaciones que la DM tipo 1, por lo que los
objetivos de control son los mismos.
TRATAMIENTO
Dieta / control de peso.
Ejercicio / mayor actividad física.
Antidiabéticos orales o insulina.
Tratamiento de enfermedades concomitantes (HTA, alteraciones lipídicas...).
Instrucción del paciente.
Monitorización.
DM GESTACIONAL (DG)
Se define como una intolerancia a los hidratos de carbono que se inicia o es identificada durante el
embarazo.
CAUSAS:
Resistencia a la insulina durante la gestación.
Predisposición genética.
Se recomienda que las mujeres embarazadas se sometan a un examen de detección de la DG a las
24-28 semanas de la gestación.
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TRATAMIENTO:
Dieta: Programar un aporte calórico adecuado, sin ocasionar hiperglucemia, ni cetonemia.
Ejercicio: Incluir actividades que no provoquen distrés fetal, contracciones, ni HTA (>140/90mmHg).
Insulina: Si no se logra mantener la glucemia en los niveles de control.
MONITORIZACIÓN:
Glucemia: se requiere para determinar la efectividad del tratamiento y la posible necesidad de insulina.
Debería verificarse la glucemia en perfiles glucémicos.
Cetonas: Determinar la presencia de cetonas en una muestra de orina recogida por la mañana, aunque
debe tenerse en cuenta que esa presencia puede deberse a la ausencia de alimento más que a cetosis
hiperglucémica.
QUÉ ES LA INSULINA Y DÓNDE SE PRODUCE
La insulina es una hormona segregada por el páncreas que funciona como si fuera una auténtica llave,
permitiendo el paso de la glucosa al interior de las células para que puedan consumirla y obtener energía.
Cuando el páncreas no produce insulina, o la produce en una proporción muy pequeña, se produce
la Diabetes Mellitus.
INSULINA
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ESTABLECER LOS OBJETIVOS
Se establecen los objetivos a corto y medio plazo de manera individualizada y se comentan los
beneficios que obtendrá de un buen control: Evitar grandes oscilaciones del nivel de glucemia que pueden
conllevar graves consecuencias. Evitar lesiones a largo plazo en la vista, riñones, corazón, circulación de las
piernas, etc... Sentirse mejor y poder llevar una vida totalmente normal.
ENTREGAR INFORMACIÓN ESCRITA
Es conveniente entregar por escrito documentación básica sobre la diabetes y sus cuidados.
Podremos entregar el folleto informativo de la campaña “PREVENIR ES POSIBLE EN DIABETES. QUIÉRETE
MÁS”.
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HÁBITOS DE VIDA SALUDABLES
DIETA
Es uno de los pilares fundamentales del tratamiento de la diabetes. Además, en bastantes pacientes
va a ser el único tratamiento durante toda la evolución de la enfermedad.
OBJETIVOS
*
*
*
*
*
*
DE LA ALIMENTACIÓN:
Proporcionar un buen estado nutricional.
Conseguir y mantener el peso normal.
Alcanzar la normalidad bioquímica (glucemias y lípidos plasmáticos).
Minimizar las oscilaciones de glucemias postprandiales.
Prevenir y tratar las hipoglucemias.
Contribuir a prevenir las complicaciones.
ALIMENTACIÓN
EQUILIBRADA
La alimentación del diabético debe ser equilibrada y variada al igual que en la población general, y con
las siguientes proporciones de nutrientes:
*
*
*
15% de Proteínas.
30% de Grasas.
50-60% de HC de absorción lenta.
La Dieta del diabético consiste fundamentalmente en una alimentación con pequeñas modificaciones:
*
*
*
*
*
Restricción de HC de absorción rápida y edulcorantes nutritivos.
Reparto de los alimentos en 5 o 6 ingestas a lo largo del día.
Regularidad de horarios y en la cantidad de HC.
Limitación en la ingesta de grasas, en especial las saturadas.
Reducción de bebidas alcohólicas.
27
ALGUNAS
SOBRE
DE LAS RECOMENDACIONES QUE PODEMOS HACER
EL ALCOHOL
*
Parece razonable no tomar bebidas alcohólicas. Si se consumen deben ser en pequeñas
cantidades debido a su elevado contenido calórico (7Kcal/g). Hay que tener en cuenta que la
cerveza, sobre todo sin alcohol, es muy rica en HC. El consumo de bebidas alcohólicas se evitará
en presencia de hipertrigliceridemia, neuropatía y en los pacientes tratados con antidiabéticos
orales. Las bebidas tipo “light” si están permitidas.
SOBRE
EDULCORANTES
Preferiblemente no calóricos, ya que en los diabéticos tipo 2 es frecuente la presencia de
sobrepeso.
*
*
EDULCORANTES
*
*
CALÓRICOS:
Fructosa (fruta, miel): podría usarse en pacientes sin sobrepeso.
Sorbitol, dextrosa, manitol, xilitol: No se recomiendan ya que, aparte de
su poder calórico, pueden elevar las cifras de glucemia.
EDULCORANTES
NO CALÓRICOS:
Sacarina: Es el más utilizado, su inconveniente es su sabor amargo.
Aspartamo: No influye en el metabolismo hidrocarbonato. Pierde su poder edulcorante
al ser calentado.
SOBRE ALIMENTOS
PARA DIABÉTICOS
* La mayoría de las veces no se conoce su composición, ni su contenido calórico.
* En su composición suelen incorporarse azúcares (fructosa, sorbitol o xilitol), que aparte de su
No se deben recomendar por las siguientes razones:
*
*
poder calórico, presentan un elevado porcentaje de transformación en glucosa en el hígado.
No contribuyen a mejorar la adherencia del paciente a la dieta.
El precio es elevado.
28
29
30
CÁLCULO DE LAS NECESIDADES CALÓRICAS:
En primer lugar se debe conocer si el paciente presenta un normopeso, sobrepeso o una obesidad,
para ello se calculará el índice de masa corporal (IMC):
MC = PESO (KG)/ TALLA(METRO)2
Según el resultado los pacientes se clasifican en:
*
*
*
PESO NORMAL: <27 en varones y < 25 en mujeres.
SOBREPESO: de 27 a 29 en varones y de 25 a 29 en mujeres.
OBESOS: ≥30.
Las necesidades calóricas se deben calcular en función del peso ideal. Si existe sobrepeso y queremos
hacer que el paciente pierda peso, habrá que proponer una dieta hipocalórica.
Podemos calcular el peso ideal (PI) mediante la fórmula de Brocca:
PESO IDEAL = TALLA (CM) - 100
Para calcular las necesidades calóricas se sumará
a las necesidades calóricas basales el gasto
energético estimado según la actividad física y su estado ponderal.
*
*
Calorías basales: 1Kcal x hora x Peso ideal.
Gasto energético según actividad física (Tabla I) o podemos valorar las calorías por actividad
*
*
*
física:
Ligera: 6.6 x Peso Ideal (PI).
Moderada: 11 x PI.
Intensa: 22 xPI.
31
KCAL X KG PESO
REAL X HORA
ACTIVIDAD
MUY LIGERA
1,5
HOMBRE
MUJER
1,3
LIGERA
2,9
HOMBRE
MUJER
2,6
MODERADA
4,3
HOMBRE
MUJER
4,1
PESADA
8,4
HOMBRE
MUJER
CÁLCULO
DE LOS
HC
8,0
EJEMPLO
Sentarse y permanecer de pie
Conducir auto y camión
Trabajo de laboratorio
Escribir a máquina
Coser, plancha
Caminar 4-5 Km/h en llano
Trabajo de sastrería
Reparaciones caseras
Cocinero, carpintero
Ir de compras y traer bolsas
Golf, tenis de mesa
Caminar 5,5 a 6,5 Km/h
Albañil, estibador, jardinero, bicicleta, esquiar,
tenis, baile
Trepar con una carga
Talar árboles
Trabajar con pala y pico
Baloncesto, natación, alpinismo, fútbol.
DE LA DIETA:
Una vez calculadas las calorías se determinaran los HC que debe contener la dieta:
*
*
*
El 50-60% del total de Kcal diarias en forma de HC.
1 g de HC aporta 4 Kcal.
10 g de HC son una ración o intercambio de HC.
32
33
34
Las raciones de HC calculadas se repartirán siguiendo las proporciones de la dieta equilibrada y se
distribuirán en 6 tomas diarias de la siguiente manera:
PORCENTAJE DEL TOTAL
DE HC
15%
DESAYUNO
SUPLEMENTO (MEDIA
MAÑANA)
10%
ALMUERZO
25%
SUPLEMENTO (MEDIA TARDE)
15%
CENA
25%
SUPLEMENTO (ANTES ACOSTARSE)
10%
La mayoría de los pacientes diabéticos tipo 2 presenta obesidad o sobrepeso. La pérdida de peso
mediante una dieta hipocalórica equilibrada es la medida más eficaz para el control metabólico; a veces
es suficiente con discretas bajadas de peso (2,5-5Kg).
Si no se puede explicar la alimentación por intercambios ó raciones, se utilizarán otras técnicas más
sencillas: medidas caseras (puñados de arroz, cucharones, cm de pan, etc…) y vasos medidores.
ESTRATEGIA
PARA MEJORAR LA DIETA DE LAS PERSONAS CON DIABETES
El plan de alimentación ha de ser lo más amplio posible. Ha de ser una dieta personalizada, equilibrada
y adaptada al nivel cultural y a la capacidad de comprensión de nuestros pacientes.
En las personas tratadas con sulfonilureas o con insulina, la distribución de los HC debe estar
repartida en 6 ingestas al día.
En el resto de pacientes se puede dejar más libertad en las tomas.
Para conseguir un buen control, es importantísimo el peso de las comidas y el horario de las mismas.
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PROPONEMOS LAS SIGUIENTES ESTRATEGIAS
EVALUAR AL PACIENTE
Valoración clínica de su diabetes: Tiempo de evolución, peso, IMC, factores de riesgo… Con
*
estos datos propondremos al paciente unos objetivos razonables de control metabólico y peso
para alcanzar y mantener en un tiempo determinado y pactado.
Valoración nutricional: Analizando la dieta habitual del paciente, gustos, costumbres, horarios,
*
número de comidas, formas de cocinar, si come fuera de casa o no, acompañado o no...
*
*
*
Valoración de la actividad física.
Valoración socioeconómica, trabajo, apoyo familiar…
Corregir los desequilibrios más llamativos de la dieta (azúcares refinados, grasas saturadas,
exceso de proteínas).
PLANIFICAR CAMBIOS PAULATINOS EN LA DIETA:
EN
UNA PRIMERA FASE PODEMOS UTILIZAR:
*
Dieta sin control de calorías: Propondremos un listado de alimentos “sin restricciones”
(pueden tomarlos a diario), alimentos a tomar con “moderación” (2 ó 3 días a la semana) y
alimentos “desaconsejados” (tomarlos excepcionalmente). Es útil para el paciente de edad
avanzada y para ello nuestro objetivo va a ser adaptarnos a su dieta evitando los grandes
desequilibrios.
*
Menús preestablecidos según las calorías necesarias: Conociendo las costumbres alimentarias
de la zona se puede hacer un menú semanal con propuestas de desayuno, media mañana, comida,
merienda y cena.
* Dieta estándar: Resultan útiles al principio, en diabéticos de nuevo diagnóstico.
* Dieta por raciones o unidades de intercambio: Es la más útil, pero de difícil comprensión para
bastantes pacientes. Debe explicarse detalladamente en la fase de profundización.
38
*
*
*
En caso de neuropatía: Restricción proteica (0,6-0,7 g/kg/día)
En Hipertensos: Restricción moderada de sal
En Dislipemias: Recomendar el consumo de pescado, aceite de oliva y lácteos descremados;
suprimir las carnes grasas, vísceras y embutidos y reducir el consumo de huevos a 2 por semana.
EJERCICIO
El ejercicio físico regular se considera un componente importante en la prevención y tratamiento de
la DM tipo 2, por los beneficios derivados de sus efectos sobre la sensibilidad a la insulina, el control
glucémico, la adiposidad así como otros factores de riesgo cardiovascular y psicológicos. Sin embargo,
tanto el inicio de los programas de ejercicio físico como la adhesión a los mismos son muy bajos en la
población con diabetes. A ello contribuyen aspectos relacionados con las dificultades que comporta un
cambio de conducta, la escasa dedicación a la promoción y a la prescripción de esta medida por parte del
personal sanitario.
NOTA: Estudios recientes demuestran que la modificación de la dieta y el
aumento de la actividad física reducen en torno al 60% el riesgo de desarrollar
diabetes en sujetos con intolerancia a la glucosa, mientras que con la
intervención farmacológica la reducción que se consigue está en torno al 30%.
En los diabéticos tipo 1 o tipo 2 en los que predomina la deficiencia de insulina, los efectos del ejercicio
físico sobre la glucemia es más variable, pudiendo provocar disminución, aumento o no modificación. Por
tanto, los cambios de la glucemia con el ejercicio dependerán fundamentalmente de los niveles de insulina
existentes. En estos pacientes, la práctica de ejercicio, aunque reduce los requerimientos de insulina, no suele
mejorar el control glucémico a largo plazo. Por tanto, el ejercicio no debe indicarse con este objetivo, pero
sí por muchas otras razones relacionadas con la salud y, especialmente en niños y jóvenes, por el placer de
practicar deporte, formar parte de un equipo y no sentirse diferentes de los demás.
BENEFICIOS DEL EJERCICIO FÍSICO
*
*
*
SOBRE
EL METABOLISMO DE LOS
HC:
Aumento de la sensibilidad a la insulina.
Disminuye la glucemia (durante y tras EF).
Disminuye la glucemia basal y postprandial.
39
*
*
*
*
*
*
Mejora la resistencia física y aumenta el bienestar físico y psicológico.
Aumenta la fuerza y flexibilidad.
SOBRE
OTROS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR:
Favorece la pérdida de peso.
Disminuye la tensión arterial.
Aumenta HDL y disminuye LDL y TG.
Mejora la función cardiovascular (menor FC en reposo, aumento del volumen/latido y
disminución del trabajo cardiaco).
CONTRAINDICACIONES
*
*
*
Glucemias mayores de 300mg/dl y/o riesgo o existencia de cetonuria.
Dificultad o incapacidad para reconocer o tratar la hipoglucemia.
Condiciones climatológicas adversas (excesivo frío o calor, humedad elevada).
RIESGOS E INCONVENIENTES DEL EJERCICIO FÍSICO
*
*
*
*
*
*
*
*
Hipoglucemia.
Hiperglucemia tras ejercicio muy vigoroso.
Hiperglucemia y cetosis en pacientes con deficiencia de insulina.
Precipitación o agudización de enfermedad cardiovascular.
Retinopatía proliferativa: Hemorragia vítrea, desprendimiento de retina.
Neuropatía: incremento de la proteinuria.
Neuropatía periférica: lesiones de articulaciones y tejidos blandos.
Neuropatía autonómica: Disminución de la respuesta cardiovascular al ejercicio, disminución
de la capacidad aeróbica máxima, alteración de la respuesta a la deshidratación, hipotensión
*
postural.
Empeoramiento de complicaciones crónicas.
40
41
PRESCRIPCIÓN DEL PROGRAMA
DE EJERCICIO FÍSICO
1. VALORACIÓN
Recoger la historia clínica y hacer una
exploración física, con especial atención a la
identificación de complicaciones crónicas.
2. ELECCIÓN
RESPETAR
*
DEL TIPO DE EJERCICIO:
LAS PREFERENCIAS DEL PACIENTE
Se prescribirá EF aeróbico y de
intensidad moderada (caminar, nadar.)
realizados de manera continua.
*
La incorporación al programa debe ser
*
Se debe realizar una fase de
progresiva en duración e intensidad.
calentamiento (5 - 10 min), una segunda de
ejercicio (de 30 - 40 min) y una tercera (de
5 - 10 min. ) de enfriamiento con intensidad
más baja.
42
3. FRECUENCIA
Para alcanzar los beneficios referidos se debe realizar al menos 3 días en semana o en un programa
de días alternos.
*
4. PRECAUCIONES:
*
Se deben examinar los pies diariamente y siempre al terminar el ejercicio, explorando
posibles heridas, ampollas, fisuras, etc…
*
Se debe evitar el EF en condiciones de temperatura extrema y durante los periodos
deficientes de control metabólico, por el mayor riesgo de efectos adversos, lesiones e ineficacia.
En personas con diabetes compensada se deben tomar diferentes precauciones:
* Disminuir la dosis de insulina o hipoglucemiantes orales.
* Aumentar la ingesta de HC antes (1-3 horas antes), durante (cada 30 min.) y hasta 24 horas
después del ejercicio (dependiendo de la intensidad y duración)
*
*
*
Evitar inyectar la insulina en el lugar más afectado por el esfuerzo.
Programar el ejercicio, evitando las horas que coincidan con el máximo pico insulínico.
Monitorizar la glucemia antes, durante y después del ejercicio.
EL TABAQUISMO Y LA DIABETES
El consejo para dejar de fumar ha de ser una intervención prioritaria en el momento del diagnóstico.
El tabaco es uno de los factores de riesgo más importantes para la progresión de las complicaciones
de la diabetes.
La persona con diabetes debe saber que:
*
*
Fumar disminuye el aporte de oxígeno a los tejidos, pudiendo provocar infartos, trombosis,
o nacimientos prematuros.
*
*
Fumar aumenta los niveles de colesterol y los niveles de otras grasas en sangre, aumentando
el riesgo de infarto.
Contrae los vasos sanguíneos, empeorando las posibles úlceras.
Fumando es más fácil resfriarse y tener infecciones respiratorias.
43
*
*
Aumenta el riesgo de limitación de la movilidad
de las articulaciones.
*
*
Fumar aumenta los niveles de azúcar en sangre,
haciendo más difícil su control.
Fumar puede causar impotencia.
El tabaco causa resistencia insulínica en el
individuo con normopeso, comparable a la que
presenta el sujeto no fumador con obesidad
central.
INTERVENCIÓN:
*
En todas las visitas de control se
*
La diabetes no es una contraindicación para el
insistirá sobre los efectos nocivos del tabaco y se
ofrecerán métodos de ayuda para el abandono.
*
uso de parches o chicles de nicotina.
Informar a todos los diabéticos, aunque no sean
fumadores, del elevado riesgo que comporta el
hábito de fumar.
PREPARAR
*
*
UN PLAN DE ACCIÓN:
Fijar un día para dejarlo.
Disminuir el consumo de tabaco durante la
semana previa a la fecha.
* Tener alternativas: chicles sin azúcar, etc.
* Aumentar la práctica de ejercicio físico, sobre
todo cuando tenga ganas de fumar.
*
*
Evitar situaciones asociadas al consumo.
Procurar estar lejos de sitios donde
normalmente se fume.
44
PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES AGUDAS
Las complicaciones agudas de la diabetes son situaciones importantes en la vida de las personas
diabéticas y a la vez evitables.
HIPOGLUCEMIA
La definición de hipoglucemia es bioquímica: una glucemia venosa < 60 mg/dl ó < 50 mg/dl en sangre
capilar.Algunos pacientes pueden presentar síntomas antes de alcanzar estas cifras, cuando las reducciones
son bruscas y otros pueden encontrarse asintomáticos con valores inferiores a 50. En cada paciente los
síntomas pueden ser diferentes y, por tanto, es conveniente educar al paciente para que sepa
reconocerlos.
La hipoglucemia nocturna puede pasar inadvertida y se sospechará si el paciente sufre pesadillas,
inquietud, sudoración nocturna y cefalea matinal. Para confirmarlas se realizará una glucemia capilar hacia
las 3 h. de la madrugada.
CLASIFICACIÓN
*
*
*
*
Bioquímica (o asintomática).
Moderada (el paciente puede tratarla por sí mismo).
Grave (el paciente requiere la ayuda de otra persona).
Coma hipoglucémico.
CAUSAS FRECUENTES
Retraso o disminución de la toma de alimentos, dejar de tomar algún suplemento entre las comidas
principales, aumento del ejercicio físico habitual, errores en la dosis de Sulfonilureas o insulina, mala técnica
de inyección de insulina.
Otras causas posibles: Excesiva ingesta de alcohol, interacciones farmacológicas: salicilatos, ßbloqueantes, sulfamidas, enfermedades crónicas predisponentes: insuficiencia renal o hepática, cambio en
el lugar de inyección, pérdida importante de peso, enfermedades endocrinas: hipotiroidismo,
lipohipertrofia, tumores productores de insulina.
45
TRATAMIENTO
PACIENTE
*
*
CONSCIENTE: 1-2
raciones de HC de absorción rápida.
En tratados con acarbosa/miglitol asociados a una ulfonilurea (SU) y/o insulina se aconseja
glucosa.
En tratados con insulina: Valorar el momento de aparición de la hipoglucemia: 30min. antes
de
las comidas principales adelantar la comida empezando por la fruta; 30-60min. antes de una
comida tomar 1-2 raciones de HC de absorción rápida; más de 1 hora antes tomar1-2 raciones
* Tratados con Sulfonilureas: si es leve,
de HC y añadir después un suplemento extra.
cuando ceda la clínica tomar un suplemento extra para
evitar recaídas. Realizar glucemia cada 6-8 horas durante las siguientes 24 horas. Suspender 1224h las SU, si la hipoglucemia es severa.
PACIENTE INCONSCIENTE: Evitar la administración de glucosa oral. Administrar 1 vial de Glucagón i.m/s.c
o 1 ampolla de Glucosmón i.v o por vía rectal.
*
*
Tratados con Sulfonilureas: Remitir siempre al hospital.
Tratados con insulina: Reducir en un 20-30% la dosis de insulina a administrar después del
episodio.
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN DE HIPOGLUCEMIAS GRAVES
*
*
*
*
*
*
*
Enseñar el tratamiento a familiares y personas cercanas.
Tratar aunque se dude del diagnóstico.
No omitir ingestas ni suplementos (especialmente antes de acostarse).
Realización ocasional de alguna glucemia por la noche.
Tomar suplemento extra en caso de ejercicio intenso.
Prescripición de SU: iniciar con dosis bajas, revisar interacciones farmacológicas e informar
sobre el riesgo de padecer hipoglucemias. Contraindicadas en: creatinina ≥mg/dl, insuficiencia
hepática y/o alcoholismo.
La mejor protección frente a la hipoglucemia es la Educación Diabetológica y la práctica de
autoanálisis.
46
COMPLICACIONES METABÓLICAS HIPERGLUCÉMICAS
CETOACIDOSIS DIABÉTICA (CAD)
Suele ser una complicación de la DM tipo 1. Representa el estado de descompensación metabólica
aguda más importante del diabético. Ocurre en situaciones de insulinopenia importante y cursa con las
dos alteraciones siguientes:
1. Alteración del metabolismo hidrocarbonato, manifestado por glucemias mayores de 300 mg/dl.
2. La alteración del metabolismo ácido-base, con acidosis metabólica provocada por cetonemia.
Los factores precipitantes de la CAD más frecuentes son: las infecciones(30%), la interrupción del
tratamiento insulínico(20%), diagnóstico reciente(25%), y otros casos (alcohol, IAM, endocrinopatías)
(10%) quedando algunos casos sin un factor aparente(15%).
DIAGNÓSTICO
A cualquier persona que se presenta con estos signos y síntomas: coma, shock, deshidratación,
insuficiencia respiratoria, cualquier otra evidencia de enfermedad severa.
Se le debe practicar de inmediato determinación de glucemia así como cuerpos cetónicos en orina.
Si se sigue esta regla sencilla, los casos nuevos de diabetes que se presentan con CAD nunca pasarán
desapercibidos.
Cualquier paciente diabético conocido que presenta náuseas o vómitos, dolor abdominal, depresión
del SNC, disnea, fiebre, signos localizados de infección o glucosa > 250mg/dl es un posible candidato.
La evidencia clínica de deshidratación y acidosis sugieren CAD.
TRATAMIENTO
Se compone básicamente de tres elementos: Reposición de líquidos, insulina y potasio. En algún caso
también bicarbonato.
El objetivo inicial del tratamiento es restablecer el volumen circulante y proteger de la hiperfusión
cerebral, coronaria o renal. En esta fase se requieren líquidos isotónicos, generalmente se utiliza solución
salina al 0,9%.
El segundo objetivo es reemplazar las pérdidas totales corporales e intracelulares, y esto se hace más
lentamente.
48
49
SÍNDROME HIPEROSMOLAR DIABÉTICO (SHH)
Suele ser una complicación de la DM tipo 2. Se caracteriza por una hiperglucemia severa que causa
deshidratación y disminuye el estado de conciencia sin cetoacidosis (o con mínima).
En el SHH el déficit de insulina es relativo, la hiperglucemia es mayor y no hay cetosis. El paciente tiene
más edad y padece DM 2. La mortalidad es muy alta cuando existe verdadero coma (50-60%).
Generalmente se trata de pacientes seniles, la mayoría con insuficiencia renal de base que han estado
durante largo tiempo mal hidratados.
CIRCUNSTANCIAS AGUDAS DESENCADENANTES
Algunas enfermedades (infecciosas, isquémicas, pancreáticas), el uso de ciertos fármacos (corticoides,
diuréticos depleccionadores de K+), estrés (trauma, cirugía). Hay que tener en cuenta la posibilidad de
infarto de miocardio indoloro, sobre todo si se padece neuropatía autonómica.
La SHH es fundamentalmente un problema de líquidos (deshidratación) en tanto que la CAD lo es
de insulina (déficit grave).
Al final la deshidratación hiperosmolar y la hiperglucemia son espectaculares, y más de la mitad de los
pacientes pueden tener alteraciones de la conciencia si no se interviene a tiempo. Al principio son
frecuentes cuadros neurológicos como convulsiones, signos focales… Posteriormente se puede complicar
con un ACVA trombótico.
TRATAMIENTO
El elemento más crítico es la elección del reemplazo de líquidos y la velocidad de su administración.
El objetivo inicial con líquidos es incrementar de inmediato el volumen para reponer la mitad de las
pérdidas en 8-12 h. y el resto en 24-48 h teniendo en cuenta la presencia de cardiopatías o neuropatías
que condiciones la infusión de fluidos.
Se suelen necesitar dosis menores de insulina que en la CAD y aunque las pérdidas de K+ son
menores que en la CAD, igualmente se deben reponer precozmente.
PREVENCIÓN DE LA CAD Y SHH
La piedra angular de la prevención es la educación. Esta debe dirigirse al paciente o a un familiar
responsable.
50
Siempre se deben proporcionar instrucciones claras para llevar a cabo determinaciones de glucosa en
sangre y cetona en sangre/orina cuando se presenten los síntomas de descompensación diabética o
enfermedades interrecurrentes. Se debe avisar al equipo sanitario cuando hay vómitos, cuando la glucosa
es > 500 mg/dl, o cuando la glucosa es <25O mg/dl y hay cetonas en sangre/orina en cantidad moderada
o elevada.
ACTUACIÓN EN PROCESOS INTERCURRENTES
La aparición de una enfermedad intercurrente puede ser causa de una descompensación metabólica.
La presencia de infección, sobre todo si hay fiebre, suele incrementar las necesidades de insulina. A veces
la existencia de una infección se sospecha por un empeoramiento metabólico, antes de producir otros
síntomas.
EN CASO DE FIEBRE:
*
*
*
Aumentar el aporte de líquidos.
Suprimir proteínas y grasas.
Mantener HC (purés de verdura o frutas, sopas, zumos de frutas naturales).
EN CASO DE DIARREA:
Diarrea leve:
*
*
*
*
*
Sustituir la leche por yogurt desnatado.
Purés de verduras cocidas, caldos vegetales.
Carne o pescado a la plancha.
Arroz hervido, pan tostado.
Frutas asadas o en compota.
Diarrea Grave:
*
Evitar los productos lácteos.
51
*
*
*
Cereales de fácil digestión.
Manzana rallada.
Líquidos abundantes: infusiones, limonada, agua de arroz.
EN CASO DE VÓMITOS:
* Dieta blanda (papillas, purés, yogur) y líquidos en tomas pequeñas y frecuentes. Si no se controlan
con las medidas anteriores puede ser necesario el tratamiento con sueroterapia.
REVISIÓN DE TRATAMIENTO:
Nunca se debe abandonar el tratamiento, aunque sí revisarse. Nunca debe interrumpirse la
administración de insulina, ni reducirse la dosis, puede ser necesario añadir suplementos de insulina
rápidas.
Si el paciente está con dieta y fármacos orales deberá comunicarle a su médico la presencia de
hiperglucemias mantenidas superiores a 300 mg/dl para insulinizarlo.
Si está bien controlado y no presenta cetonuria, se mantendrá el tratamiento habitual y se añadirán
suplementos de insulina rápida (4-6U) antes de las tres comidas.
Si está tratado con biguanidas se suspenderá dicha medicación durante la enfermedad intercurrente.
Si está tratado con insulina se realizarán ajustes del horario de comidas con respecto a la inyección
de insulina o se añadirá insulina rápida si la glucemia es mayor de 200 mg/dl.
En general, la dosis de suplemento de insulina rápida será del 20% de la dosis total de insulina
administrada habitualmente.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN HOSPITALARIA:
*
*
*
*
Persistencia de vómitos inccontrolables.
Imposibilidad de ingesta (sólida o líquida).
Glucemia y cetonuria extremas (>500 mg/dl, cetonuria 3+).
Deterioro del nivel de conciencia. Mala evolución de la descompensación tras 24h.
52
DIAGNÓSTICO PRECOZ DE
COMPLICACIONES CRÓNICAS
Los pacientes con DM presentan una mayor morbimortalidad que la población general, como
consecuencia de las complicaciones crónicas, micro y macrovasculares que comporta la enfermedad.
La incidencia acumulada a lo largo de la vida de complicaciones microvasculares (retinopatía,
nefropatía y neuropatía) es alta y muy similar tanto en DM tipo I como en la tipo II. La hiperglucemia
crónica constituye la causa principal.
La gran asignatura pendiente en el tratamiento de la DM es su impacto en la reducción de las
complicaciones macrovasculares.
Se denomina “macroangiopatía” a la afectación arteriosclerótica de los vasos de mediano y gran
calibre. La arteriosclerosis se presenta en el diabético de forma más precoz que en la población general,
afecta por igual a ambos sexos, evoluciona más agresivamente y con peor pronóstico. En la mayoría de los
casos, el diabético tipo 2 suele padecer un síndrome plurimetabólico, asociando su patología
hidrocarbonada a una resistencia a la acción de la insulina, a una obesidad de predominio central, a una
hipertensión arterial, a alteraciones lipídicas y a alteraciones hemorreológicas y fibrinolíticas, que
incrementan exponencialmente el riesgo de complicaciones crónicas. Por tanto, el diabético tipo 2 debe
ser considerado como un paciente de riesgo múltiple.
MACROANGIOPATÍA
El diagnóstico de la macroangiopatía debe ser lo más precoz posible. Dada la alta morbimortalidad de
este proceso en el diabético tipo 2 no basta con esperar la presencia de una clínica manifiesta, sino que
hay que insistir en la exploración sistemática, periódica y reiterativa de los territorios con una mayor
posibilidad de afectación.
*
*
*
Cardiopatía isquémica (CI).
Enfermedad cerebrovascular.
Estenosis de arteria renal y aneurisma de aorta abdominal.
53
* Abandono del tabaco.
* Control de la obesidad (la pérdida de un 10% del peso sobrante ya reporta beneficios).
* Buen control de la TA<130/85 mmHg. (En el UKPDS se consiguió un descenso del 21% de los
PLAN TERAPÉUTICO
*
IAM con un control tensional más estricto).
*
Control glucémico, HbA1c<7%. En el mismo estudio el control glucémico descendió un 16%
los Infartos Agudos de Miocardio (IAM).
Tratamiento de la dislipemia: además de las medidas higiénico-dietéticas pueden utilizarse
fármacos (estatinas o fibratos). El objetivo debe ser alcanzar cifras de LDL colesterol por debajo
* Promover el ejercicio físico.
* Administrar aspirina, a dosis de 75 a 325 mg/dl.
* Los ß- bloqueantes tras un episodio de IAM disminuyen un 35% la mortalidad.
* La arterioesclerosis es una enfermedad generalizada: la presencia de alteraciones en cualquier
de 100mg/dl.
territorio arterial obliga a buscar patología en otros.
MICROANGIOPATÍA
RETINOPATÍA DIABÉTICA.
NEFROPATÍA DIABÉTICA.
NEUROPATÍA DIABÉTICA.
RETINOPATIA
*
PLAN TERAPÉUTICO
Optimizar el control glucémico. El estudio UKPDS en diabéticos tipo 2 demuestra que el buen
*
Control de la TA: La retinopatía es más severa y de más rápida evolución en los diabéticos
*
*
Cese del hábito de fumar ya que el tabaco puede empeorar las lesiones retinianas.
*
Vitrectomía: Si la hemorragia vítrea no se resuelve en pocos meses, es aconsejable realizar
control de la glucemia disminuye el riesgo de retinopatía en un 21% y el de faquectomía en un 24%.
hipertensos. El UKPDS demuestra que el control estricto de la tensión arterial disminuye el
riesgo de progresión de la retinopatía en un 34%, independientemente de los niveles de glucemia.
Fotocoagulación. Permite detener la pérdida de visión pero no recupera la visión perdida.
Reduce la incidencia de ceguera en un 60% ó más frente a los no fotocoagulados. Indicaciones:
Retinopatía pre y proliferativa y edema macular.
una vitrectomía precoz.
54
NEFROPATÍA (ND)
* Control de la HTA: Son recomendables cifras de TA≤130/85 a cualquier edad con uno o varios
PLAN TERAPÉUTICO
hipotensores. El estudio UKPDS demuestra que el control estricto de la TA disminuye en un 29%
el riesgo de progresión de la albuminuria, y que no se observan diferencias en la progresión de
* Optimizar el control glucémico: El buen control (HbA1c<7) disminuye en un 33% la aparición
la ND entre los tratados con un IECA o un ß-bloqueantes.
de microalbuminuria (UKPDS).
*
*
*
*
OTRAS MEDIDAS
Cese del hábito de fumar.
Tratamiento enérgico de la bacteriuria asintomático.
Evitar fármacos nefrotóxicos y exploraciones con contraste.
En caso de proteinuria: restricción de proteínas de origen animal (<0.8g/Kg).
NEUROPATÍA: PIE DIABÉTICO
Es consecuencia de la pérdida de sensibilidad por neuropatía y la presencia de deformidades.
Pequeños traumatismos provocan la lesión tisular y la aparición de úlceras. La presencia de arteriopatía
periférica agrava el pronóstico. La prevalencia de amputación es del 2% y la incidencia de úlceras del 6%.
Los factores responsables de la lesión del pie pueden evitarse mediante un correcto adiestramiento
del paciente. Asimismo, un diagnóstico precoz y tratamiento adecuado de dicha lesión, puede mantener
la integridad del pie en la mayor parte de los pacientes, evitando así un gran número de amputaciones.
Podemos encontrar un pie diabético neuropático y un pie diabético vascular. Es muy importante el
diagnóstico de estos dos tipos de pie ya que las actuaciones a realizar son muy diferentes. Por definición
el pie diabético tiene neuropatía y vasculopatía.
*
*
*
*
*
*
En el pie vascular encontramos:
Ausencia de pulsos pedio y tibial posterior.
Extremidad fría.
Extremidad cianótica.
Ausencia de vello en el dorso del pie.
Dolor isquémico (claudicación intermitente e incluso dolor en reposo).
Presencia de todas las sensibilidades (vibratoria, térmica, de presión y dolorosa).
55
56
57
*
*
*
*
En el pie neuropático encontramos:
*
Ausencia de sensibilidad vibratoria. No siente el diapasón vibrando en el primer dedo.
Ausencia de sensibilidad térmica. No diferencia el frío del calor.
Ausencia de sensibilidad de presión. No nota el MF 5,07.
Disminución o ausencia de la sensibilidad dolorosa. Pacientes con úlceras que caminan sin
dolor en la lesión.
*
*
*
Presencia de pulsos pedio y tibial posterior.
Ante una lesión se deben valorar tres aspectos que determinan el riesgo de amputación:
La profundidad.
La infección.
La isquemia.
CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES
Determinar el grado de la lesión es importante para poder establecer la terapéutica adecuada. Según
Wagner, la afectación del pie puede clasificarse en 6 estadíos:
* Grado 0. No hay lesiones pero se trata de un pie de riesgo (callos, fisuras, hiperqueratosis,...).
* Grado 1. Úlcera superficial. Suele aparecer en la superficie plantar, en la cabeza de los
*
metatarsianos o en los espacios interdigitales.
*
*
*
Grado 2. Úlcera profunda que penetra en el tejido celular subcutáneo, afectando tendones y
ligamentos, pero no hay absceso o afectación ósea.
Grado 3. Úlcera profunda acompañada de celulitis, absceso u osteítis.
Grado 4. Gangrena localizada, generalmente en talón, dedos o zonas distales del pie.
Grado 5. Gangrena extensa.
OBJETIVOS
* Identificar a los pacientes con "pie de riesgo".
* Detección y tratamiento precoz de cualquier lesión “activa” en el pie, especialmente úlceras.
* Educación sanitaria del paciente, familiares y/o cuidadores para el correcto cuidado del pie del
paciente con diabetes, haciendo especial referencia a la higiene diaria de los pies.
58
RECOMENDACIONES
*
Detección del “pie de riesgo”, como aquel que presenta alguna de las siguientes condiciones:
*
*
*
*
*
*
Neuropatía periférica (polineuropatía, mononeuropatía, úlcera neuropática, neuroartropatía
de Charcot y alteraciones vegetativas)
Enfermedad vascular periférica.
Historia previa de úlcera o amputación.
Deformidades en los pies.
Inspección y exploración de los pies por parte del personal sanitario.
Despistaje de otros factores de riesgo modificables.
Visita regular al podólogo.
PROCEDIMIENTO
Se preguntará por síntomas de neuropatía periférica, tales como dolor, quemazón, hormigueos o
calambres (suelen ser de predominio nocturno y mejoran al ponerse de pie o con la deambulación).
Asimismo se interrogará sobre síntomas de enfermedad vascular periférica como son la claudicación
intermitente, el dolor en reposo (no mejora con la marcha y empeora con la elevación del pie, el calor o
el ejercicio), o la frialdad en los pies.
* Se inspeccionará el pie en busca de hiperqueratosis, callos, ojos de gallo, deformidades, fisuras,
*
grietas y, muy especialmente, úlceras.
Se evaluará la higiene, el autocuidado de los pies y el calzado.
*
La neuropatía se explora mediante:
Percepción al monofilamento 5.07 de Semmens-Weinstein. Este consiste en un filamento
de nylon de un determinado grosor y que ejerce una fuerza constante al presionarlo sobre
la piel (10 gr. para el calibre 5.07).Tiene una sensibilidad superior al 95% y una especificidad
superior al 80% en la detección de pacientes con neuropatía sensitiva. El paciente se colocará
el decúbito supino sobre la camilla de exploración y con los ojos cerrados; a continuación se
presionará con el filamento, que se debe doblar en parte, durante 2 segundos, y se preguntará
al paciente si siente o no su contacto. Las zonas a explorar no están totalmente
consensuadas, pero la mayoría de los autores proponen que como mínimo se aplique en la
cara plantar de cada pie sobre las cabezas del primero, tercero y quinto metatarsiano, los
dedos primero y quinto y sobre el talón, así como entre la base del primer y segundo dedo
en la cara dorsal. No se aplicará sobre zonas con hiperqueratosis importante o con callos.
(Ver Valoración de la sensibilidad protectora. Uso del monofilamento).
59
*
Vibración de un diapasón (128 Hrz) colocado sobre el dedo gordo o cabeza del primer
metatarsiano.
* Reflejo aquileo, dolor al pinchazo (raíz de la uña de primero o segundo dedo) y temperatura
(si se detecta o no el frío del diapasón).
La vasculopatía se explora mediante:
* Palpación de los pulsos tibial posterior y pedio y mejor aún con el cálculo de índice
tobillo/brazo: consiste en calcular el cociente entre la presión arterial sistólica a nivel del tobillo
y la presión arterial sistólica a nivel del brazo. Para medir la presión a nivel del tobillo se coloca
el manguito de presión justo encima del tobillo; la presión se determina mediante un doppler
manual colocado sobre la arteria tibial posterior o pedia (en ausencia de doppler y, aunque
menos exacto, se utilizarán los dedos). Normalmente el índice tobillo/brazo suele ser > 0,9; en
los casos de claudicación intermitente su valor oscila entre 0,5 y 0,9 y en el caso de dolor de
reposo es < 0,5. No debemos olvidar que en las personas mayores, y más en diabéticos, es
frecuente la calcificación de la pared arterial, dándonos presiones sistólicas anormalmente
elevadas e índices tobillo/brazo > 1,5.
* Oscilometría: su finalidad es poner de manifiesto gráficamente la amplitud de la pulsatilidad
arterial, dándonos una información “grosera” del déficit circulatorio existente. No se puede
hablar de valores oscilométricos absolutos, normales o patológicos, ya que existe una gran
variabilidad entre las personas e incluso de unos aparatos a otros, por lo que las cifras obtenidas
se comparan con la extremidad contralateral o con los segmentos sanos del sujeto explorado.
Para una exploración completa se aplicará el manguito en el tercio superior del muslo, tercio
inferior del muslo, tercio superior de la pierna y tercio inferior de la pierna, en ambos miembros
inferiores y tanto en reposo como tras dos minutos de ejercicio vigoroso con dichos miembros.
Hay autores que consideran que la aplicación del manguito en el tercio superior de ambas
piernas, en reposo y tras ejercicio, nos da suficiente información en la mayoría de los casos y
está sujeta a menos errores. Normalmente el índice oscilométrico debe ser idéntico para ambas
extremidades para un mismo nivel y grado de presión y éste índice será mayor cuando la presión
del manguito es igual a la presión sistólica del paciente medida a nivel braquial, disminuyendo su
valor cuando la presión del manguito se aleja tanto por arriba como por debajo de la presión
sistólica ya referida. Ante arterias calcificadas (hecho relativamente frecuente en diabéticos) o
presencia de arritmias la interpretación de las curvas oscilométricas se complica enormemente.
* Cambios de color en relación con los cambios de posición de la extremidad (excesiva palidez
al elevar el pie y enrojecimiento al descenderlo).
* No debemos olvidar la posible presencia de trastornos tróficos (atrofia del tejido celular
subcutáneo, piel brillante, ausencia de vello en dorso del pie y onicogriposis) y comprobar la
temperatura de los pies con el dorso de nuestra mano.
Radiografía: ante una úlcera que evolucione tórpidamente, está indicada la realización de una
radiografía para valorar afectación ósea.
60
El Monofilamento de Semmens-Weinstein es junto al diapasón de 128 Mhz la herramienta de mayor
utilidad hoy día para el cribado de la neuropatía, la principal complicación que origina el pie diabético.
PROTOCOLO DE PREVENCIÓN
TRATAMIENTO
CATEGORIA
DE RIESGO
1
MONOFILAMENTO
SENSIBLE
DEFORMIDAD
NO
LESIONES
NO
INTERVENCIONES
OBJETIVO:
Higiene adecuada, cese del hábito de
fumar.
EXPLORACIÓN:
1 vez/año
EDUCACIÓN:
Higiene, calzado, cuidados generales.
2
3
INSENSIBLE
INSENSIBLE
NO
SI
NO
NO
OBJETIVO:
Autoinspección y autocuidado.
EXPLORACIÓN:
2 veces/año
EDUCACIÓN:
Enseñar y revisar técnica
autoinspección
de
OBJETIVO:
Utilización de calzado adecuado
EXPLORACIÓN:
3 veces/año
EDUCACIÓN:
Derivar podólogo y cirujano vascular
(si isquemia)
OBJETIVO:
Evitar la aparición de nuevas úlceras.
4
INSENSIBLE
SI
SI
EXPLORACIÓN:
4 veces/año
EDUCACIÓN
61
*
*
Reducción de los factores de riesgo que contribuyen al desarrollo del pie diabético.
Tabaquismo. Es un factor de riesgo para la aparición de vasculopatía periférica en pacientes
diabéticos. El abandono del hábito tabáquico es la modificación más importante en la conducta
de un diabético que va a contribuir a disminuir el riesgo de aparición de enfermedad
cardiovascular. Sin embargo, el hábito tabáquico solo es predictivo de amputación cuando el inicio
* Hiperglucemia. El control glucémico ha demostrado disminuir la aparición y progresión de las
de la diabetes es antes de los 30 años.
complicaciones microvasculares y neuropáticas (la neuropatía distal es el factor que más
contribuye al desarrollo del pie diabético y posterior amputación). Por otro lado, la hiperglucemia
produce un aumento de la glicosilación del colágeno, lo que favorece la formación de callos y la
*
Hipertensión. Los pacientes diabéticos que tienen hipertensión tienen 5 veces más riesgo de
*
Dislipemia. Los trastornos lipídicos asociados a la diabetes (aumento de LDLc, aumento de
disminución de la movilidad de las articulaciones, ambos predictivos de la formación de úlceras.
desarrollar vasculopatía periférica, aunque aún no hay evidencias de que el buen control de la
tensión arterial consiga reducir el número de amputaciones.
triglicéridos y disminución de HDLc) se han asociado claramente con el desarrollo de
enfermedad vascular periférica. Pero al igual que en el punto anterior, aún no hay suficientes
evidencias que demuestren que el buen control de la dislipemia diabética disminuya el número de
*
amputaciones.
Bajo nivel socioeconómico y cultural. Pueden tener un mayor riesgo en la formación de
úlceras y posterior amputación. Se piensa que la peor higiene y cuidado de los pies, el retraso en
acudir a los servicios sanitarios y un menor apoyo social y familiar pueden condicionar este mayor
riesgo. Una intervención, en la medida de lo posible, con la ayuda de los trabajadores sociales,
puede ayudarnos en la reducción del riesgo.
SEGÚN
*
EL GRADO DE LA LESIÓN
GRADO O
Hiperqueratosis (callos o durezas) o grietas: crema hidratante a base de lanolina o urea
después de un correcto lavado y secado de los pies, 1 o 2 veces al día.También es útil el uso de
vaselina salicílica al 10%. La utilización de piedra pómez es muy recomendable para eliminar
durezas. En las fisuras están indicados los antisépticos suaves y a ser posible que no tiñan la piel.
*
La escisión de callosidades ha de hacerla el podólogo.
Deformidades (hallux valgus, dedos en martillo, pie cavo,...): valorar la posibilidad de prótesis
de silicona o plantillas y preferiblemente cirugía ortopédica.
62
* Uña incarnata: como regla general no se deben cortar nunca las uñas, sino limarlas; el calzado
* Micosis, pie de atleta: Suele aparecer entre los dedos y en la planta como una zona enrojecida con
no debe comprimir los dedos. Si esta es recidivante el tratamiento es quirúrgico.
maceración y ruptura de la piel. Se trata con antimicóticos tópicos y evitando la humedad del pie.
* Úlcera superficial: reposo absoluto del pie lesionado, durante 3-4 semanas. Limpieza diaria con
GRADO 1
suero fisiológico (a cierta presión).Valorar la lesión cada 2-3 días. El uso de sustancias tópicas es
controvertido. Se han propuesto varias sustancias, entre ellas las soluciones antisépticas, factores
de crecimiento... pero no existen estudios con diseño adecuado que demuestren su eficacia. Si se
usaran antisépticos locales, hay que procurar que sean suaves y que no coloreen la piel.
* Úlcera profunda: reposo absoluto del pie lesionado. Debe sospecharse la posible existencia de
GRADO 2
infección. Se realizará un desbridamiento minucioso, eliminando los tejidos necróticos, así como
la hiperqueratosis que cubre la herida. Se instaurará siempre tratamiento antibiótico oral tras la
toma de una muestra de exudado de la úlcera para cultivo y antibiograma. Como tratamiento
empírico se aconseja la amoxicilina con ácido clavulánico (500 mg/6-8 h.) o el ciprofloxacino (750
mg/12 h.); si la lesión presenta tejido necrótico o aspecto fétido se asocia a cualquiera de los
anteriores la clindamicina (300 mg/6-8 h.) o el metronidazol (500 mg/8 h.). Ante una úlcera que
no sigue una evolución satisfactoria, se sospecha osteomielitis (hacer siempre radiografías de la
zona)
*
Ante zona de celulitis, absceso, u osteomielitis, o signos de sepsis, el paciente debe ser
*
Gangrena de un dedo/dedos del pie: El paciente debe ser hospitalizado para estudiar
GRADO 3
hospitalizado de forma urgente para desbridamiento quirúrgico y tratamiento con antibióticos IV.
GRADO 4
circulación periférica y valorar tratamiento quirúrgico (by-pass, angioplastia, amputación)
*
GRADO 5
Gangrena del pie: El paciente debe ser hospitalizado para amputación.
CRITERIOS
DE DERIVACIÓN AL HOSPITAL
63
URGENTE
Celulitis >2 cm, osteítis o afectación sistémica, sospecha de anaerobios.
PREFERENTE
Siempre que exista sospecha de isquemia ó infección, pie grado 2 y 3 y úlceras de más de 4 semanas
de evolución.
No debemos olvidar que tanto la infección como la inflamación pueden producir una fluctuación
importante de los niveles de glucemia y que la hiperglucemia mantenida disminuye la capacidad del
organismo de luchar contra la infección.
CLASIFICACIÓN PRÁCTICA DE LAS HERIDAS
La clasificación anatómica en estadios (1 a 4) nos da información sobre la profundidad y afectación de
diferentes tejidos. Otras clasificaciones específicas del pie diabético como la de Wagner nos dan algo más
de información sobre el estado de la herida y su pronóstico. La clasificación que se basa en el color de la
herida nos puede ayudar más a la hora de decidir la cura local, pues es la que nos diferencia el estado del
tejido:
* Necrosis seca: escara reseca y endurecida, placa necrótica negra.
* Fase de desbridamiento: tejido necrótico en el lecho de la lesión en forma de esfacelos (tejido
*
blando, bibrinoso en forma de hilos de color amarillo-grisáceo.
*
Fase de granulación: El lecho de la lesión aparece de color rojo brillante y vivo, con aspecto
carnoso (mamelones).
Fase de epitelización: Aparece tejido epitelial de color rosa aperlado.
Estas fases nos informan sobre la evolución de la herida en la curación y junto con el estado infeccioso
nos ayudaran a decidir sobre el tipo de cura a realizar, independientemente del tratamiento sistémico que
precise.
VALORACIÓN DE LAS HERIDAS
*
*
*
*
Según las recomendaciones de la EPUAP, la valoración de las heridas incluye:
Localización de la herida.
Grado de evolución, para el pie diabético es muy útil la clasificación de Wagner.
Tamaño, diámetro, profundidad, volumen, dibujo del contorno y foto.
Lecho de la herida, estado del tejido.
64
*
*
*
*
Exudado, cantidad y aspecto.
Dolor: valoración subjetiva de 0 a 10.
Pie circundante, hiperqueratosis, maceración, signos de inflamación.
Signos de infección: Exudado purulento, bordes rojos, fiebre, mal olor, evolución estacionada.
Se debe realizar una reevaluación con una periodicidad de 1 a 7 días y si hay deterioro evidente.
*
*
LOS PRINCIPIOS EDUCATIVOS en los que tendremos que incidir en este tema son:
*
*
*
Problemas neuropáticos y vasculares en los pies.
Un correcto cuidado de los pies puede evitar gran cantidad de hospitalizaciones y
amputaciones.
*
*
Higiene y cuidado de los pies. Lavado y secado. Hidratación. Cuidado de las uñas.
Calzado: elección, vigilancia.
Inspección de los pies: búsqueda de callos, durezas, grietas, infecciones, cambios de color,
heridas, ulceras...
Necesidad de revisiones periódicas.
Lesiones de los pies, situaciones en que debe consultar.
VALORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD PROTECTORA. USO DEL MONOFILAMENTO
La neuropatía periférica afecta a un importante número de personas con DM. La pérdida de
sensibilidad, unida a otros factores, puede a su vez causar daños en los pies, originando un importante
aumento del gasto sanitario y de ingresos hospitalarios que amputaciones de los miembros inferiores. El
uso rutinario del monofilamento facilita una exploración uniforme en todos los diabéticos, ayudando a
establecer medidas preventivas con innegables beneficios para el paciente, y también para el sistema
sanitario.
El monofilamento consiste en un filamento de nylon de un determinado grosor y que ejerce una
fuerza constante al presionarlo sobre la piel, independientemente de la fuerza con que lo aplique el
explorador (10gr para el calibre 5,07).Tiene una sensibilidad superior al 95% y una especificidad superior
al 80% en la detección de pacientes con neuropatía sensitiva.
65
GUÍA DE UTILIZACIÓN DEL MONOFILAMENTO
*
*
Mostrar la sonda al paciente y tocar su mano o antebrazo con el filamento para que
compruebe que no produce ningún daño.
El paciente se colocará en decúbito supino sobre la camilla de exploración y con los ojos
*
Antes de proceder a la exploración de cada pie debe hacerse una inspección visual de los
*
Hacer la exploración en las zonas sugeridas en los diagramas de la hoja de exploración. El
cerrados.
mismos anotando en la hoja de exploración y sobre el lugar de ubicación la existencia de callos,
rozaduras úlceras, ampollas u otras alteraciones.
monofilamento se aplica perpendicularmente a la piel del paciente y la presión va incrementando
* La secuencia debe durar aproximadamente 2 segundos. No dejar que el hilo se deslice.
* Evitar que el paciente se imagine el punto donde se está aplicando la sonda. Elegir de manera
paulatinamente hasta que el MF se dobla. Es entonces cuando se valora.
*
Cuando exista hiperqueratosis, el MF se aplicará en la zona circundante a la misma, o bien se
*
Cuando el paciente no responda al contacto con el MF recordar el punto, y en este caso
aleatoria el orden de exploración de cada zona.
* Anotar las respuestas positivas con un “Sí” sobre el diagrama. No volver a presionar zonas ya
repetirá la exploración cuando se halla eliminado la callosidad.
examinadas.
insistir otra vez en la exploración de ese punto al final del ensayo. Si continúa sin respuesta
anotarlo sobre el diagrama como un pie de “Alto riesgo”, por tratarse de una zona con pérdida
de sensibilidad.
66
ANTICONCEPCIÓN Y DIABETES GESTACIONAL
El embarazo en la mujer diabética constituye una situación de riesgo tanto para la madre como para
el feto.
Para la madre, hay mayor frecuencia de problemas en la gestación: toxemia, polihidramnios,
hemorragias puerperales por atonía uterina...
La gestación interfiere en la evolución de la diabetes y sus complicaciones: hay mayor incidencia de
complicaciones hipoglucémicas y cetoacidóticas y se agrava la enfermedad cardiovascular, la renal y la
retiniana.
Para el feto hay tasas más elevadas de morbi-mortalidad perinatal y de malformaciones.
La práctica del consejo anticonceptivo resulta una actividad compleja y en el caso de mujeres
diabéticas se suma a esta complejidad una alta sensibilización frente a la enfermedad. No podemos caer
en el error de ignorar los aspectos de la sexualidad y de la escala de valores que cada pareja posee,
67
teniendo en cuenta únicamente las ventajas de un determinado método, ya que ambos elementos deben
aparecer en la decisión que tome la pareja.
LOS PRINCIPIOS EDUCATIVOS en los que tendremos que incidir en este tema son:
* Toda mujer en edad fértil con Diabetes Mellitus o antecedentes de diabetes gestacional debe
conocer los riesgos de un embarazo para ellas y sus niños, y cómo se pueden minimizar estos
*
riesgos con un control óptimo antes y durante la gestación.
Se debe informar sobre la importancia de utilizar un método anticonceptivo eficaz que nos
permita evitar embarazos no deseados o establecer un programa de control preconcepcional
* Se debe informar sobre los métodos anticonceptivos existentes, sus ventajas e inconvenientes,
óptimo en caso de desear un embarazo.
dejando que tras la información sean la mujer y su pareja los que realicen la elección. Evaluar
riesgo y enfermedad cardiovascular en el uso a largo plazo de anticonceptivos orales en mujeres
con Diabetes Mellitus.
DIABETES GESTACIONAL:
Las modificaciones de la sensibilidad insulínica en el metabolismo hidrocarbonado en una mujer
gestante sana se traducen como una sensibilidad cambiante que implica una variación en la función
pancreática para adaptarse a las necesidades del momento. Para una mujer con una reserva pancreática
insuficiente, la gestación supone la aparición de una DM gestacional.
SCREENING PARA DX PRECOZ DE DM.
Las recomendaciones actuales para la detección precoz de la diabetes gestacional se realizan a través
del test de despistaje (O´Sullivan) según el Fourth Workshop on Gestational Diabetes de la siguiente
manera:
*
Bajo riesgo: Se considera población de bajo riesgo que NO requiere estudio de DG aquella
*
*
*
*
*
*
que reúne TODOS estos criterios:
Edad menor de 25 años.
Ausencia de familiares de primer grado con DM.
Pertenencia a un grupo étnico con baja prevalencia de la DM.
Peso pregestacional normal.
Ausencia de antecedentes obstétricos desfavorables.
Ausencia de antecedentes de intolerancia a la glucosa.
68
* Riesgo medio:Valorar a las 24- 28 semanas de gestación.
* Riesgo elevado:Valorar lo más precozmente posible. En presencia de factores de riesgo (edad
superior a 35 años, antecedentes de diabetes gestacional, obesidad, glucosuria, antecedentes
familiares de primer grado con diabetes, malos antecedentes obstétricos, presencia en gestación
actual de hidramnios o feto macrosómico en estudio ecográfico) se recomienda realizarlo en el
primer contacto con el equipo de salud. Se repetirá a las 24-28 semanas y a las 32-36 semanas
siempre que no se confirme el diagnostico de diabetes gestacional.
CONTROL Y SEGUIMIENTO DE LA PERSONA CON DIABETES GESTACIONAL.
TRATAMIENTO
La relación entre glucemia materna y morbilidad perinatal es continua. Los objetivos glucémicos
recomendados son aquellos para los que existe evidencia de que permiten reducir la macrosomía:
*
*
*
Glucemia capilar basal: ≤ 95mg/dl
Glucemia 1h posprandial: ≤ 140 mg /dl
Glucemia 2h posprandial: ≤ 120 mg/dl
La dieta es la base del tratamiento, utilizándose para tratar de conseguir los objetivos glucémicos, pero
debe procurarse que no induzca cetonuria, que ya es uno de los factores que pueden influir negativamente
en el desarrollo psicomotriz del niño durante la infancia.
Se supervisará la automonitorización de glucemias capilares, que deben incluir mediciones
posprandiales.
El ejercicio aeróbico regular es efectivo para controlar las cifras glucémicas en mujeres previamente
sedentarias. El ejercicio posprandial ligero disminuye puntualmente la glucemia posprandial y puede ser
efectivo para su control en pacientes que presenten alteraciones leves.
El siguiente paso sería el tratamiento con insulina, ya que hay dudas sobre el tratamiento oral durante
la gestación. Los fármacos sobre los que se dispone de mayor información son las sulfonilureas. Los datos
más recientes indican que no atraviesan la barrera placentaria en fases avanzadas del embarazo, pero
existe la posibilidad de que sean teratógenas en las primeras fases. En cuanto a las biguanidas y acarbosa
hay poca información sobre su seguridad durante la gestación, siendo este el principal motivo para que no
se utilicen).
Se recomienda la insulina humana. El análogo de insulina lispro, se está utilizando por la ausencia de
efectos indeseables y las ventajas de su perfil farmacocinético.
69
El control y seguimiento de la gestante con diabetes puede asumirse desde atención primaria siempre
que exista una buena coordinación con el obstetra y con el endocrino.
Se recomienda una vigilancia periódica cada 15 días, en la que se valore el control glucémico, la tensión
arterial, el peso, y la presencia de proteinuria y de edemas, aparte de los controles clínicos y analíticos
propios del embarazo.
Se realizarán controles mensuales de la HbA1c, como método complementario del control glucémico.
Se debe realizar una completa educación sanitaria, informando a la gestante sobre qué es la diabetes
gestacional, qué problemas puede producir a la madre, qué puede pasarle al feto, cómo pueden evitarse
las complicaciones, adiestrándola para conseguir un buen control metabólico: Qué es la glucemia capilar,
para qué sirve, cómo se mide, cuáles son los valores normales para una embarazada, cuándo y cuántas
veces ha de medir la glucemia, qué es una hipoglucemia, qué es la cetona, qué hacer cuando la glucosa está
baja, adquiriendo habilidades en el manejo de la dieta y la insulina: cuándo hay que usar insulina, por qué
usarla, qué tipos hay, cómo se pone, dónde se inyecta, ¿perjudica al feto? sobre los controles del feto
durante el embarazo.
En el postparto es necesario continuar con el seguimiento de estas pacientes para detectar
precozmente si continuan con algún grado de intolerancia hidrocarbonada. Para ello se recomendará la
realización de una sobrecarga oral de glucosa de 75 gr. Con determinaciones basales y a los 120 min.
transcurridos unos tres meses del parto y fuera del periodo de lactancia. Si ésta es normal está indicada
la vigilancia cada 3-5 años.
Puesto que existe un mayor riesgo de desarrollar diabetes en un corto, medio o largo plazo se deberá
hacer especial hincapié en el control del peso y factores de riesgo, intentando evitar la aparición de ésta.
PLANIFICACIÓN FAMILIAR
Para la mujer que desea una gestación, es muy importante una planificación adecuada para garantizar
un buen control metabólico. Para la mujer que no desea una gestación, es de vital importancia asegurar
que utiliza un método contraceptivo adecuado.
La valoración será siempre individual, realizando la indicación de un método anticonceptivo que no
altere la tolerancia a HC, y que sea eficaz Se debe ofrecer información adecuada y completa sobre los
posibles riesgos de diabetes gestacional en sucesivos embarazos, para intentar realizar un diagnóstico
precoz si se produce.
70
71
ES POSIBLE CONTROLAR
LA DIABETES,
¡CONOZCÁMOSLA
MEJOR!
GENERALIDADES
PILARES DEL TRATAMIENTO
NOCIONES GENERALES DE AUTOCONTROL
CONTROL DE PESO, TENSIÓN ARTERIAL Y NIVELES DE COLESTEROL.
PREVENCIÓN DE HIPOGLUCEMIAS
AUTOANÁLISIS.
72
GENERALIDADES
QUE ES LA DIABETES
La insulina es una hormona, que se fabrica en el páncreas y que actúa a modo de llave haciendo que
la glucosa que proviene de los alimentos entre en las células.
Cuando el páncreas produce poca o ninguna cantidad de insulina, aparece la diabetes.
Las células se quedan sin energía.
Existe un exceso de glucosa en sangre (Hiperglucemia).
LOS FACTORES DE RIESGO DE DIABETES
*
*
*
*
*
*
*
Antecedentes familiares de Diabetes en primer grado.
Obesidad.
Hipertensión arterial.
Dislipemia.
Glucemia basal alterada.
Antecedentes de diabetes gestacional.
Mujeres con antecedentes de RN con pesos >4,5 Kg.
73
HABLAMOS DE DIABETES CUÁNDO:
*
*
*
Síntomas y glucemía al azar ≥200 mg/dl.
Glucemia Basal ≥126 mg/dl.
Glucemia a las 2h.TTOG≥200 mg/dl.
TIPOS DE DIABETES
*
*
*
*
DM tipo 1.
DM tipo2.
DM Gestacional (DG).
Diabetes Secundaria.
SÍNTOMAS DE DIABETES
*
*
*
*
Más apetito.
Más sed.
Adelgazamiento.
Más ganas de orinar.
POR QUÉ SE PRODUCE
La causa de DM tipo 1 es aún desconocida:
*
*
Autoinmune.
Idiopática.
La causa de DM tipo 2 está relacionada con:
*
*
Factores hereditarios.
Estilo de vida: Sedentarismo y obesidad.
74
OBJETIVOS DE CONTROL
BUENO
ACEPTABLE
MALO
80-110
80-145
< 140
< 180
> 140
> 180
< 200
< 250
> 250
> 40
> 35
< 35
< 6,5
< 7,5
< 7,5
< 150
< 200
> 200
< 25
< 24
< 27
< 26
> 27
> 26
< 140 /190
< 160 /95
>160 /95
0
0
0
GLUCEMIA (MG/DL)
AYUNAS
POSTPRANDIAL
COLESTEROL TOTAL
(MG/DL)
HDL COLESTEROL
HBA1C (%)
TRIGLICÉRIDOS
(MG/DL)
IMC:
H
M
TENSIÓN ARTERIAL
(MMHG)
TABACO (Nº CIG./DÍA)
75
RELACIÓN CON OTRAS PATOLOGÍAS
* HTA.
* Obesidad o sobrepeso.
* Dislipemia.
PILARES DEL TRATAMIENTO: ESTILO DE VIDA SALUDABLE
LOS PILARES DEL TRATAMIENTO DE UNA PERSONA CON DIABETES SON:
* Dieta adecuada.
* Actividad física regular.
* Tratamiento con fármacos.
* Abandono del tabaquismo (si es fumadora).
DIETA ADECUADA
La alimentación del diabético debe ser sana, equilibrada y variada y con
las siguientes proporciones:
*
*
*
15% de Proteínas.
30% de Grasas.
50-60% de Hidratos de Carbono (HC) complejos.
HC: Aportan la energía de más fácil utilización. Existen dos tipos: simples
y complejos.
*
*
*
HC SIMPLES
*
*
Ó AZÚCARES REFINADOS:
Se absorben rápidamente.
Producen una subida brusca de la glucosa en la sangre.
Favorecen el aumento de peso.
HC COMPLEJOS:
Su absorción es más lenta
No producen hiperglucemias tan bruscas como los simples.
76
Grasas:
Nutriente energético por excelencia. Su ingesta es importante, pero su exceso, sobre todo de grasas
saturadas, es perjudicial para la salud.
SE
CLASIFICAN EN:
*
*
*
Saturadas.
Poliinsaturadas.
Insaturadas.
Proteínas:
*
*
Constituyen nuestra estructura.
Regeneración de tejidos en nuestro organismo.
Fibra
*
*
*
*
Aumenta la sensación de saciedad.
Disminuye la absorción del colesterol y de algunos ac. grasos saturados.
Retrasa la absorción de glucosa.
Mejora el tránsito intestinal.
La Dieta del diabético consiste fundamentalmente en una alimentación
con pequeñas modificaciones:
*
*
*
*
*
Restricción de HC de absorción rápida y edulcorantes nutritivos.
Reparto de los alimentos en 5 o 6 ingestas a lo largo del día.
Regularidad de horarios y en la cantidad de Hidratos de Carbono.
Limitación en la ingesta de grasas, en especial, las saturadas.
Reducción de bebidas alcohólicas.
PRÁCTICA DE EJERCICIO FÍSICO
EL
OBJETIVO BÁSICO ES CAMINAR DE
30 A 45
MINUTOS CADA DÍA.
77
Beneficios del ejercicio físico:
*
*
*
*
*
*
Mejor control de los niveles de azúcar a largo plazo.
Mejora el efecto de la insulina administrada.
Ayuda a la reducción de peso.
Reduce los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.
Aumenta la fuerza y flexibilidad.
Mejora la sensación de bienestar y la calidad de vida.
ABANDONO DEL TABACO
*
*
*
*
El paciente diabético si fuma tiene:
Un riesgo de 4 a 11 veces mayor de presentar arteriosclerosis.
Más riesgo de afectación del riñón.
La insulina inyectada no actúa correctamente.
Mayor mortalidad por diabetes que las personas diabéticas que no fuman.
TRATAMIENTO CON FÁRMACOS
ANTIDIABÉTICOS ORALES:
*
Según su mecanismo de actuación se clasifican en:
Secretagogos:
*
Pueden producir hipoglucemias.
*
Pueden ocasionar alteraciones digestivas: nauseas, flatulencias, diarreas.
Sensibilizadores a la insulina:
No producen hipoglucemias.
Inhibidores de alfa--glucosidasa.
INSULINA
Cuando el organismo no produce insulina ésta es aportada externamente.
Puede producir hipoglucemias.
TIPOS
*
*
*
DE INSULINA:
Rápidas.
Intermedias.
Lentas.
78
ZONA
*
*
*
*
DE INYECCIÓN:
Brazos.
Muslos.
Abdomen.
Glúteos.
NOCIONES GENERALES DE AUTOCONTROL
* Control de peso.
* Control de Tensión Arterial.
* Control de Colesterol.
* Prevención de Hipoglucemia.
Es muy importante que la persona con diabetes vigile y mantenga el:
HIPOGLUCEMIA
DEFINICIÓN
Es el descenso de la glucosa sanguínea por debajo de 60 mg/dl.
CAUSAS:
* Errores producidos con la medicación.
* Defectos en la alimentación.
* Exceso de ejercicio.
SÍNTOMAS:
* Mareos.
* Sensación de hambre.
* Visión borrosa.
* Sudoración fría.
* Palidez.
* Irritabilidad en el caso de hipoglucemias leves.
* Pérdida de conocimiento en el caso de hipoglucemias graves.
79
AUTOANÁLISIS
MATERIAL
LA
NECESARIO:
PUNCIÓN:
*
*
*
*
*
*
Colocación previa del material necesario.
Lavarse las manos con agua y jabón, y secarse bien.
Colocar el dedo elegido hacia abajo masajeando la zona.
Pinchar en la zona lateral externa de los dedos.
Obtener la muestra.
Anotar el resultado en la libreta de autocontrol.
DIARIO
DE AUTOCONTROL:
Le ayudará a:
*
*
*
*
Conocer mejor las cifras de control.
Establecer la frecuencia de sus controles.
Resolver sus dudas y preguntas.
Ajustar el tratamiento según sus resultados.
PON SALUD EN TU DIETA
Y EN TU COCINA
TRATAMIENTO DIETÉTICO
DIETA EQUILIBRADA
GRUPO DE ALIMENTOS Y PRINCIPIOS
INMEDIATOS
DISTRIBUCIÓN DE NUTRIENTES EN CADA
COMIDA
DISTRIBUCIÓN DE NUTRIENTES A LO
LARGO DEL DÍA
ALIMENTOS RECOMENDADOS Y
LIMITADOS
EDULCORANTES Y ALIMENTOS PARA
DIABÉTICOS
81
TRATAMIENTO DIETÉTICO
*
*
*
*
Los Pilares del tratamiento de una persona con diabetes son:
Dieta adecuada.
Actividad física regular.
Tratamiento con fármacos.
Abandono del tabaquismo (si es fumadora).
DIETA EQUILIBRADA
OBJETIVOS DE LA ALIMENTACIÓN
*
*
*
*
*
*
Los Pilares del tratamiento de una persona con diabetes son:
Proporcionar un buen estado nutricional.
Conseguir y mantener el peso normal.
Alcanzar la normalidad en los niveles de glucosa y lípidos en la sangre.
Mantener las cifras de glucemias postprandiales lo más estables posibles.
Prevenir y tratar las hipoglucemias.
Contribuir a prevenir las complicaciones de la diabetes.
La DIETA del diabético consiste fundamentalmente en una alimentación con pequeñas modificaciones:
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
Restricción de HC de absorción rápida y edulcorantes nutritivos.
Reparto de los alimentos en 5 o 6 ingestas a lo largo del día.
Regularidad de horarios y en la cantidad de Hidratos de Carbono
Limitación en la ingesta de grasas, en especial, las saturadas.
Reducción de bebidas alcohólicas.
Algunas
RECOMENDACIONES:
Hacer las comidas en horarios regulares.
Debe ser una alimentación variada.
Los lácteos preferiblemente desnatados.
Realizar ejercicio físico de manera regular.
Evitar los fritos.
82
*
*
*
*
*
*
Tomar a lo largo de la semana más cantidad de pescado que de carne.
Consumir legumbres al menos 3 veces en semana.
No consumir bebidas alcohólicas.
Usar la sal con moderación.
Puede utilizar especias para dar más sabor a sus comidas.
Tomar abundantes líquidos.
GRUPO DE ALIMENTOS Y PRINCIPIOS INMEDIATOS
PIRÁMIDE
GRUPOS DE ALIMENTOS
83
84
GRUPOS DE ALIMENTOS - CARACTERÍSTICAS Y FUNCIÓN
GRUPOS DE
ALIMENTOS
L.ACTEOS
ALIMENTOS
PROTÉICOS
FARINACEOS O
HIDROCARBONADOS
CARACTERÍSTICAS
Ricos en proteínas de alta
calidad biológica y calcio.
FUNCIÓN
PLÁSTICA
Ricos en proteínas, hierro, y
vitaminas. Algunos son ricos
PLÁSTICA
en grasas.
LEGUMBRES, TUBÉRCULOS: Ricos en
proteínas y fibra.
Frutos secos: Ricos en proteínas, grasas
y minerales.
CEREALES:
Ricos en carbohidratos.
Mixta:
ENERGÉTICA Y PLÁSTICA
AZÚCARES REFINADOS:
Carbohidratos de
absorción rápida
VERDURAS Y
HORTALIZAS
FRUTAS
Vitaminas, minerales
y fibra
Vitaminas, minerales y algunas ricas en azúcares y fibra
REGULADORA
REGULADORA
Ricas en vitaminas
GRASAS
liposolubles y ácidos
grasos esenciales
ENERGÉTICA
85
PRINCIPIOS INMEDIATOS
LOS HIDRATOS
DE
CARBONO (HC)
Aportan la energía de más fácil utilización.
1 gr DE HC APORTA 4 Kcal
Existen dos tipos: Simples y complejos.
HC SIMPLES
Ó
AZÚCARES
REFINADOS:
Se absorben rápidamente y producen una subida brusca de la glucosa en la sangre. Favorecen el
aumento de peso.
HC COMPLEJOS:
Su absorción es más lenta.
No producen hiperglucemias tan bruscas como los simples.
GRASAS
Nutriente energético por excelencia.
1 gr DE LÍPIDOS APORTA 9 Kcal
Su ingesta es importante, pero su exceso, sobre todo de grasas saturadas es perjudicial para la
salud.
Se clasifican en:
SATURADAS (las de origen animal).
POLIINSATURADAS (las del pescado).
INSATURADAS (aceite de oliva).
PROTEÍNAS
Constituyen nuestra estructura
1 gr DE PROTEÍNAS APORTA 4 kcal.
Regeneración de tejidos en nuestro organismo.
86
FIBRA
Aumenta la sensación de saciedad.
Disminuye la absorción del colesterol y de algunos ac. grasos saturados.
Retrasa la absorción de glucosa.
Mejora el tránsito intestinal.
DISTRIBUCIÓN DE NUTRIENTES EN CADA COMIDA
Nutrientes principales y proporciones.
*
*
*
*
*
15% de Proteínas.
30% de Grasas.
50-60% de Hidratos de Carbono de absorción lenta.
Reparto de los alimentos en 5 o 6 ingestas a lo largo del día.
Regularidad de horarios.
DISTRIBUCIÓN DE NUTRIENTES A LO LARGO DEL DÍA
Una dieta equilibrada debe aportar:
*
*
*
*
*
*
4-6 porciones/día de alimentos de los grupos 3 y 6: pan, pasta, cereales, patata, legumbres.
3-4 porciones/día del grupo 4: verduras y hortalizas.
2-3 porciones/día del grupo 5: frutas.
2-3 porciones/día del grupo 1: lácteos.
2-4 porciones/día del grupo 2: carnes, huevos, pescados.
40-60 gramos/día de grasa.
87
ALIMENTOS RECOMENDADOS Y LIMITADOS.
CONSUMO DIARIO
CONSUMO MODERADO
Pan, arroz, pastas, maíz,
harinas, cereales y galletas
integrales
Bollería y galletas hechas de
aceite de oliva o semillas,
pasta con huevo
Ensaimadas, magdalenas, bollería
industrial, etc elaboradas con
grasas no recomendables
Todas
Aguacates,
aceitunas
Patatas chips, aperitivos
fritos
Productos lácteos
desnatados. Clara de
huevo
Productos lácteos semidesnatados.Queso fresco,
Huevos enteros (máximo 3 a
la
semana)
Productos lácteos
enteros, nata, cremas,
flanes, quesos duros y
muy grasos
Pescado blanco y azul.
Bacalao, sardinas y caballa
en conserva. Gambas, langostinos, mejillones
Huevas, mojama, pescados
fritos en aceites o grasas
no recomendables
Conejo, pollo, pavo
Ternera, vaca, cordero,
cerdo, jamón (magro)
Embutidos, bacón, hamburguesas, salchichas,
patés
Aceite de oliva
Aceites de semillas y
margarinas
Mantequillas sólidas, manteca de cerdo, tocino,
aceite de palma y coco
POSTRES
Mermelada, repostería
casera elaborada con
leche desnatada, miel
Flan sin huevo, caramelos, mazapán, turrón
Chocolate y paste-lería.
Tartas comerciales,
postres que contienen
nata, huevo, leche entera
BEBIDAS
Agua, refrescos sin azúcar,
infusiones, zumos naturales, (Cafés y té 3/día)
Refrescos azucarados
Bebidas alcohólicas
Almendras, avellanas, castañas, nueces.
Cacahuetes
Frutos secos con sal y fritos
en grasas y aceites no
recomendables
Pimienta, mostaza, hierbas, sofritos, alioli, vinagre
Mayonesa, bechamel
Salsas elaboradas con
nata, mantequilla, leche
entera
ALIMENTOS
CEREALES
FRUTAS,
HORTALIZAS Y
LEGUMBRES
HUEVOS, LECHE Y
DERIVADOS
PESCADOS Y
MARISCOS
CARNES
GRASAS Y ACEITES
FRUTOS SECOS
SALSAS Y
ESPECIAS
(2-3 VECES POR SEMANA)
CONSUMO ESPORÁDICO
88
EDULCORANTES Y ALIMENTOS PARA DIABÉTICOS.
EDULCORANTES
CALÓRICOS
* Fructosa (fruta, miel): podría usarse en pacientes sin sobrepeso
* Sorbitol, dextrosa, manitol, xilitol: No se recomiendan ya que pueden elevar las
cifras de glucemia.
EDULCORANTES
NO CALÓRICOS
* Sacarina: Es el más utilizado, su inconveniente es su sabor amargo.
* Aspartamo: No influye en el metabolismo hidrocarbonato. Pierde su poder edulcorante al
ser calentado.
ALIMENTOS
*
*
*
*
PARA DIABÉTICOS
La mayoría de las veces no se conoce su composición, ni su contenido calórico.
En su composición suelen incorporarse azúcares (fructosa, sorbitol o xilitol).
No contribuyen a mejorar la adherencia a la dieta.
El precio es elevado.
89
APRENDE A CONFECCIONAR EL
MENÚ DE CADA DIA
CÓMO DISEÑAR UN MENÚ. DIETAS POR
INTERCAMBIOS O RACIONES
REFUERZO DE LA ABSTENCIÓN DEL
TABAQUISMO.
90
CÓMO DISEÑAR UN MENÚ. DIETAS POR INTERCAMBIOS O
RACIONES
El sistema de equivalencias se utiliza para conocer la cantidad de hidratos de carbono, grasas y proteínas que contienen los alimentos y con esta información poder elaborar menús variados, sin alterar la
composición de la dieta.
LA
1
EQUIVALENCIA
UNIDAD DE MEDIDA
= LA
EQUIVALENCIA
= 1 INTERCAMBIO = 1 RACIÓN.
1 Intercambio de Hidratos de Carbono (HC) = 10 gr de H.C.
1 Intercambio de Proteínas = 10 gr de Proteínas.
1 Intercambio de Grasas =10 gr de grasas.
CÓMO
MEDIR LOS ALIMENTOS:
Báscula.
Cucharones.
Vasos medidores.
EJEMPLOS:
FRUTAS:
200 gr. de naranja = 150 g de melón = 50 g de uva o cerezas.
HIDRATOS
DE CARBONO:
20 gr de pan = 15 gr de pasta = 15 gr de arroz.
LÁCTEOS:
200 cc de leche = 1 vaso de leche.
2 yogures = 1 vaso de leche.
OTROS:
50 gr de carne = 75 gr. de pescado = 1 huevo
91
KILOCALORÍAS
QUE APORTA CADA NUTRIENTE.
1 g de HC aporta 4 Kcal
1 g de grasa aporta 9 Kcal
1 g de proteína 4 Kcal
(1 gr de alcohol aporta 7 Kcal)
REPARTO
DE LOS ALIMENTOS A LO LARGO DEL DÍA.
PORCENTAJE DEL TOTAL
DE HC
DESAYUNO
SUPLEMENTO (MEDIA
15%
MAÑANA)
ALMUERZO
25%
SUPLEMENTO (MEDIA TARDE)
15%
CENA
25%
SUPLEMENTO (ANTES ACOSTARSE)
10%
REFUERZO DE LA ABSTENCIÓN DEL
TABAQUISMO.
ABANDONO
*
*
*
*
10%
DEL TABACO: El
paciente diabético si fuma tiene:
Un riesgo de 4 a 11 veces mayor de presentar arteriosclerosis.
Mayor riesgo de afectación del riñón.
La insulina utilizada en el tratamiento no actúa correctamente.
Mayor mortalidad por diabetes que las personas diabéticas que no fuman.
92
¡PONTE EN MARCHA!
EJERCICIO FÍSICO
BENEFICIOS DEL EJERCICIO FÍSICO
CONTRAINDICACIONES
RIESGO DEL EJERCICIO FÍSICO
PRESCRIPCIÓN DEL PROGRAMA DE
EJERCICIOS
PRECAUCIONES
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
ANTIDIABÉTICOS ORALES
INSULINA
TÉCNICAS DE INYECCIÓN
ZONAS DE INYECCIÓN
CONSERVACIÓN DE LA INSULINA
VIAJES
REFUERZO DE LA ABSTENCIÓN DEL
TABAQUISMO
93
EJERCICIO FÍSICO (EF)
*
*
*
*
Los Pilares del tratamiento de una persona con diabetes son:
Dieta adecuada.
Actividad física regular.
Tratamiento con fármacos.
Abandono del tabaquismo (si es fumadora).
El objetivo básico es caminar de 30 a 45 minutos cada día.
BENEFICIOS DEL EJERCICIO FÍSICO
Sobre el metabolismo de los HC:
*
*
*
*
Disminuye los niveles de glucemia durante y después de ejercício.
Aumenta el bienestar físico y psicológico.
Aumenta la fuerza y flexibilidad.
Disminuye los requisitos de insulina.
Sobre otros factores de riesgo cardiovascular:
*
*
*
*
Favorece la pérdida de peso.
Disminuye la tensión arterial.
Mejora los niveles lipídicos en la sangre.
Mejora la función cardiovascular.
CONTRAINDICACIONES
No debe realizarse ejercicio cuando:
*
*
*
Existan glucemias mayores de 300mg/dl y/o cetonuria.
La persona no es capaz de reconocer una hipoglucemia.
Existan condiciones climatológicas adversas (excesivo frío o calor,
humedad elevada).
94
RIESGO, INCONVENIENTES DEL EJERCICIO FÍSICO
*
*
*
*
*
Hipoglucemia.
Hiperglucemia tras ejercicio muy vigoroso.
Hiperglucemia y cetosis en pacientes con deficiencia de insulina.
Agudización de enfermedad cardiovascular.
*
*
Empeoramiento de complicaciones crónicas:
Retinopatía proliferativa.
Neuropatía.
PRESCRIPCIÓN DEL PROGRAMA DE EJERCICIOS
FASES
*
*
*
DEL EJERCICIO
Fase de calentamiento de 5 a 10 min.
Fase de ejercicio de 30 a 40 minutos.
Fase de relajación y estiramientos de 5 a 10 minutos.
FRECUENCIA
Para alcanzar los beneficios referidos se debe realizar al menos 3 días en semana o en días alternos.
PRECAUCIONES
*
*
*
*
*
*
*
Disminuir la dosis de insulina o hipoglucemiantes orales.
Aumentar la ingesta de HC antes, durante y hasta 24 horas después.
Evitar inyectar la insulina en el lugar más afectado por el esfuerzo.
Programar el ejercicio, evitando las horas que coincidan con el máximo pico
insulínico.
Monitorizar la glucemia antes, durante y después del ejercicio.
Se deben examinar los pies diariamente y siempre al terminar el
ejercicio, explorando posibles heridas, ampollas, fisuras, etc…
Se debe evitar el EF en condiciones de temperatura extrema y durante los
periodos deficiente de control metabólico, por el mayor riesgo de efectos
adversos, lesiones e ineficacia.
95
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
ANTIDIABÉTICOS ORALES (ADO)
Según su mecanismo de actuación se clasifican en:
*
*
*
Secretagogos. Pueden producir hipoglucemias.
Sensibilizadores a la insulina. No producen hipoglucemias.
Inhibidores de á-glicosida. Pueden ocasionar alteraciones digestivas: nauseas, flatulencias, dia-
rreas.
INSULINA
Cuando el organismo no produce insulina ésta es aportada externamente.
Puede producir hipoglucemias.
TIPOS DE INSULINAS
De acción rápida
(lispro)
De acción corta
(humana)
De acción intermedia
(humana)
De acción prolongada
(ultralenta)
Pico de max
Periodo de actu-
acción
acción
5 minutos
1 hora
2-4 horas
30 minutos
2-3 horas
3-6 horas
2-4 horas
4-12 horas
12-18 horas
Inicio de acción
6-10 horas
20-24 horas
El calor aumenta la velocidad de absorción: el calor muscular, la exposición a rayos solares, el masaje
tras la inyección…
96
TÉCNICAS DE INYECCIÓN.
*
*
*
*
*
Lávese las manos.
Prepare el material necesario: Algodón, alcohol, bolígrafo, jeringa, agujas…
Gire el vial de insulina o bolígrafo entre sus manos hasta que la mezcla sea homogénea.
No agitar.
Si se trata de un vial, limpie la tapa de goma con algodón y alcohol antes de la extracción de
insulina.
*
Prepare la dosis a administrar y limpie una pequeña zona de la piel con gasa antes de inyec-
*
tar.
Sujete el bolígrafo de insulina o jeringa como si fuera un lápiz, pellizque la piel, introduzca la
aguja formando un ángulo de 45º con la piel.
* Empuje el émbolo y cuente hasta diez antes de retirar la aguja.
* Retire la aguja.
ZONAS DE INYECCIÓN
La velocidad de absorción va disminuyendo en este orden:
* Brazos.
* Muslos.
* Abdomen.
* Glúteos.
CONSERVACIÓN DE LA INSULINA. VIAJES
*
*
*
Los viales sin estrenar deben refrigerarse entre 2 y 8 grados.
Los viales en uso pueden mantenerse a Tª ambiente.
Evitar las Tª extremas y la agitación excesiva.
REFUERZO DE LA ABSTENCIÓN DEL TABAQUISMO
El paciente diabético si fuma tiene:
*
*
*
*
Un riesgo de 4 a 11 veces mayor de presentar arteriosclerosis.
Mayor riesgo de afectación del riñón.
La insulina utilizada en el tratamiento no actúa correctamente.
Mayor mortalidad por diabetes que las personas diabéticas que no fuman.
97
PUEDES EVITAR LAS COMPLICACIONES
ERES
P R O TA G O N I S TA D E T U T R ATA M I E N T O
COMPLICACIONES AGUDAS Y SU MANEJO
HIPOGLUCEMIA
HIPERGLUCEMIA
COMPICACIONES CRÓNICAS Y SU
PREVENCIÓN
PIE DIABÉTICO
AUTOCONTROL
PROCESOS INTERCURRENTES
98
COMPLICACIONES AGUDAS Y SU MANEJO
HIPOGLUCEMIA
DEFINICIÓN
Es el descenso de la glucosa sanguínea por debajo de 60 mg/dl.
CAUSAS
* Errores producidos con la medicación.
* Defectos en la alimentación.
* Exceso de ejercicio.
SÍNTOMAS
* Mareos.
* Sensación de hambre.
* Visión borrosa.
* Sudoración fría.
* Palidez.
* Irritabilidad en el caso de hipoglucemias leves.
* Pérdida de conocimiento en el caso de hipoglucemias graves.
¿QUÉ DEBE HACER CUANDO APAREZCAN LOS SÍNTOMAS?
Para evitar y prevenir esta situación: ¡Recordad: llevar siempre un azucarillo a mano!
TRATAMIENTO
*
*
Realizar una glucemia capilar para comprobación.
Si el resultado se encuentra por debajo de 70mg/dl tomar azúcares de
acción rápida.
* Volver a medir la glucemia a los 10 minutos.
* Una vez restablecida, se aconseja tomar HC complejos para que no se
vuelva a repetir (Pan, Pasta,…).
* Anotar en la libreta de autocontrol cifras, hora y posible causa.
99
SI
NO SE HA RESTABLECIDO EL NIVEL DE GLUCEMIA
* Tomar otra ración de HC de acción rápida y repetir el autoanálisis a los 10 minutos.
* Acuda o avise a su centro de salud si no consigue normalizar su glucemia.
* Si se encuentra inconsciente, no debe darle nada de tomar por boca.
* La familia o persona más cercana debe administrar glucagón sin miedo (vía subcutánea o I.M,).
HIPERGLUCEMIA
Concentraciones muy elevadas de glucosa en sangre.
La determinación de los cuerpos cetónicos está indicada en caso de:
* Glucemias por encima de 250 mg/dl.
* Enfermedad (infecciones o fiebre).
* Siempre que aparezcan síntomas de cetoacidosis diabética.
CAUSAS HABITUALES
* Exceso de alimentos azucarados o de alto valor calórico en la dieta.
* Dosis insuficiente de insulina ó medicación antidiabética.
* Situaciones de enfermedad: Infecciones, situaciones de estrés.
SÍNTOMAS
* Sed.
* Cansancio.
* Frecuentes ganas de orinar.
LO
*
Nauseas, vómitos.
QUE DEBE HACER CUANDO APAREZCAN LOS SÍNTOMAS
* Aumentar la frecuencia de controles de glucemia capilar.
* Beba más agua de lo habitual aunque no tenga sed.
* Debe tomar su tratamiento antidiabético o administrarse la insulina correspondiente.
* Debe realizar una detección de acetona en orina.
* Si las cifras de glucosa se mantienen por encima del valor máximo indicado por su equipo sanitario, debe ponerse en contacto con él.
100
COMPICACIONES CRÓNICAS Y SU
PREVENCIÓN
El exceso de glucosa en la sangre (la hiperglucemia) es la responsable de la aparición de las complicaciones vasculares crónicas que dañan a los vasos de pequeño y gran calibre.
LOS
FACTORES DE RIESGO QUE HACEN APARECER ESTAS COMPLICACIONES SON:
*
*
*
*
*
*
El mal control de la diabetes.
La edad avanzada.
La larga evolución de la enfermedad.
La hipertensión arterial.
Niveles de colesterol elevados.
El hábito tabáquico.
PRINCIPALES
COMPLICACIONES VASCULARES
RETINOPATÍA
Afectación de los vasos sanguíneos de los ojos.
NEFROPATÍA:
Afectación de los vasos de los riñones que pueden llevar a la insuficiencia renal, debido a un mal control.
NEUROPATÍA:
Es la afectación de los nervios y suele manifestarse con hormigueos y pérdida de sensibilidad.
Para PREVENIR estas complicaciones usted debe saber que:
*
*
*
*
Mantener un buen control metabólico es fundamental.
Si fuma, debería eliminar el hábito tabáquico.
Mantener los niveles de tensión arterial y de colesterol dentro de la normalidad.
Mantener un peso adecuado y disminuir el consumo de grasas.
101
PIE DIABÉTICO
INSPECCIÓN DIARIA
* Revise los pies diariamente en busca de pequeñas heridas, zonas rojas, etc. Use un espejo para
las zonas de difícil acceso y si no puede usted sólo busque la ayuda de un familiar.
CALZADO
*
*
Use siempre calcetines de fibra natural.
Revise el calzado cada día pasando la mano por el interior para evitar el roce con cualquier
objeto extraño.
HIGIENE Y CUIDADOS
* Lávese los pies diariamente con jabón neutro y agua tibia a presión (ducha).
* Séquese minuciosamente entre los dedos.
* Debe cortarse las uñas rectas y no excesivamente. Use limas de cartón (no metálicas).
* No debe usar callicidas, límelos con piedra pómez.Visite al podólogo regularmente.
* Utilice crema hidratante si la piel está muy seca, pero nunca entre los dedos.
* No camine nunca descalzo, especialmente en la playa.
* No exponga los pies a Tª extremas, frías ni calientes. No utilice mantas eléctricas, ni bolsas de
agua calientes.
* Camine al menos 30 min. todos los días, excepto cuando exista una lesión.
* Informe rápidamente al equipo sanitario de cualquier herida o cambio de coloración de la piel.
AUTOCONTROL
Es muy importante que la persona con diabetes vigile y mantenga:
* Control de peso.
* Control de Tensión Arterial.
* Control de Colesterol.
* Prevención de Hipoglucemias.
LA
HEMOGLOBINA GLICOSILADA
(HbA1C) mide el valor medio de los niveles de glucemia en los
últimos 3 meses.
*
*
*
Se mide en la sangre y su valor se expresa en %.
Existe un buen control si HbA1c es menor a 6.5%
Existe mal control si HbA1c es mayor a 7.5%
102
AUTOANÁLISIS
MATERIAL
LA
PUNCIÓN
*
*
*
*
*
*
Colocación previa del material necesario.
Lavarse las manos con agua y jabón y secarse bien.
Colocar el dedo elegido hacia abajo masajeando la zona.
Pinchar en la zona lateral externa de los dedos.
Obtener la muestra.
Anotar el resultado en la libreta de autocontrol.
DIARIO
LE
NECESARIO:
DE AUTOCONTROL
AYUDARÁ A:
*
*
*
*
Conocer mejor las cifras de control.
Establecer la frecuencia de sus controles.
Resolver sus dudas y preguntas.
Ajustar el tratamiento según sus resultados.
PROCESOS INTERCURRENTES
EN
EN
CASO DE FIEBRE
*
*
*
Aumentar el aporte de líquido.
Suprimir proteínas y grasas.
Mantener HC (purés de verdura o frutas, sopas, zumos de frutas).
CASO DE DIARREA
Diarrea leve:
* Sustituir la leche por yogurt desnatado.
* Purés de verduras cocidas, caldos vegetales.
* Carne o pescado a la plancha.
* Arroz hervido, pan tostado.
* Frutas asadas o en compota.
Diarrea Grave:
* Evitar los productos lácteos.
103
*
*
*
EN
Cereales de fácil digestión.
Manzana rallada.
Líquidos abundantes: infusiones, limonada, agua de arroz.
CASO DE VÓMITOS
*
*
*
Dieta blanda (papillas, purés, yogur)
Líquidos en tomas pequeñas y frecuentes.
Si no se controlan con las medidas anteriores, puede ser necesario el
tratamiento con sueroterapia.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN HOSPITALARIA EN CASOS DE PROCESOS INTERCURRENTES:
* Persistencia de vómitos incontrolables.
* Imposibilidad de ingesta (sólida o líquida).
* Glucemia y cetonuria extremas (>500 mg/dl, cetonuria 3+).
* Deterioro del nivel de conciencia. Mala evolución de la descompensación
tras 24h.
104
INFORMACIÓN DIRIGIDA A LOS
ESCOLARES EN EL AMBITO ESCOLAR
DIABETES MELLITUS. GENERALIDADES
QUÉ ES LA DIABETES
LOS FACTORES DE RIESGO
DIAGNÓSTICO
TIPOS DE DIABETES
SÍNTOMAS DE LA DIABETES
POR QUÉ SE PRODUCE
PROMOCIÓN DE ESTILOS DE VIDA SALUDABLE
1DIETA ADECUADA
OBJETIVOS DE LA ALIMENTACIÓN
RECOMENDACIONES
GRUPOS DE ALIMENTOS Y PRINCIPIOS
INMEDIATOS
DISTRIBUCIÓN DE LOS NUTRIENTES
PROGRAMA DE EJERCICIO
BENEFICIOS DEL EJERCICIO FÍSICO
FASES DEL EJERCICIO
CONTRAINDICACIONES
PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO
LA DOSIS DE INSULINA
COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES DERIVADAS
DE LA DIABETES
COMPLICACIONES AGUDAS
HIPOGLUCEMIA
COMPLICACIONES CRÓNICAS
105
DIABETES MELLITUS. GENERALIDADES
QUÉ ES LA DIABETES
La insulina es una hormona, que se fabrica en el páncreas y que actúa a modo de llave haciendo que
la glucosa que proviene de los alimentos entre en las células.
Cuando el páncreas produce poca o ninguna cantidad de insulina, aparece la diabetes.
Las células se quedan sin energía.
Existe un exceso de glucosa en sangre (Hiperglucemia).
Los valores normales de glucosa deben estar entre 80 y 110 mg/dl.
LOS FACTORES DE RIESGO
*
*
*
*
*
*
*
Familiares de primer grado con diabetes.
Obesidad
Hipertensión arterial
Alteraciones del colesterol y trigliceridos.
Intolerancia a la glucosa.
Antecedentes de diabetes durante el embarazo.
Mujeres con antecedentes de RN con pesos >4,5 Kg.
DIAGNÓSTICO
*
*
*
Síntomas y glucemía al azar ≥200 mg/dl.
Glucemia Basal ≥126 mg/dl
Glucemia a las 2h.TTOG≥200 mg/dl
TIPOS DE DIABETES
*
*
*
*
DM tipo 1
DM tipo2
DM Gestacional (DG)
Diabetes Secundaria
106
SÍNTOMAS DE LA DIABETES
*
*
*
*
Más apetito.
Más sed.
Adelgazamiento.
Más ganas de orinar.
POR QUÉ SE PRODUCE
La causa de DM tipo 1 puede ser:
*
*
Autoinmune.
Idiopática o desconocida.
La causa de DM tipo 2 está relacionada con:
*
*
Factores hereditarios.
Estilo de vida: Sedentarismo y obesidad.
PROMOCIÓN DE ESTILOS DE VIDA SALUDABLE
LOS PILARES DEL TRATAMIENTO DE UNA PERSONA CON DIABETES SON:
* Dieta adecuada.
* Actividad física regular.
* Tratamiento con fármacos.
* Abandono del tabaquismo (si es fumadora).
DIETA ADECUADA.
Los objetivos de la alimentación para prevenir y tratar la diabetes son:
*
*
*
Proporcionar un buen estado nutricional.
Conseguir y mantener el peso normal.
Alcanzar la normalidad en los niveles de glucosa y lípidos en la sangre.
107
*
*
*
Mantener las cifras de glucemias lo más estables posibles.
Prevenir y tratar las hipoglucemias.
Contribuir a prevenir las complicaciones de la diabetes.
La DIETA del diabético consiste fundamentalmente en una alimentación con pequeñas modificaciones:
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
Restricción de HC de absorción rápida y edulcorantes nutritivos.
Reparto de los alimentos en 5 o 6 ingesta sa lo largo del día.
Regularidad de horarios y en la cantidad de Hidratos de Carbono.
Limitación en la ingesta de grasas, en especial, las de origen animal.
Reducción de bebidas alcohólicas.
RECOMENDACIONES.
Hacer las comidas en horarios regulares.
Debe ser una alimentación variada.
Los lácteos preferiblemente desnatados.
Realizar ejercicio físico de manera regular.
Evitar los fritos.
Tomar a lo largo de la semana más cantidad de pescado que de carne.
Consumir legumbres al menos 3 veces en semana.
No consumir bebidas alcohólicas.
Usar la sal con moderación.
Puede utilizar especias para dar más sabor a sus comidas.
Tomar una abundante líquido.
108
GRUPOS DE ALIMENTOS Y PRINCIPIOS INMEDIATOS.
PIRÁMIDE
G R U P O S D E A L I M E N TO S
109
110
DISTRIBUCIÓN DE LOS NUTRIENTES.
Nutrientes principales y proporciones.
*
*
*
*
*
15% de Proteínas.
30% de Grasas.
50-60% de Hidratos de Carbono de absorción lenta.
Reparto de los alimentos en 5 o 6 ingestas a lo largo del día.
Regularidad de horarios.
DISTRIBUCIÓN DE NUTRIENTES A LO LARGO DEL DÍA
PORCENTAJE DEL TOTAL
DE HC
DESAYUNO
SUPLEMENTO (MEDIA
15%
MAÑANA)
10%
ALMUERZO
25%
SUPLEMENTO (MEDIA TARDE)
15%
CENA
25%
SUPLEMENTO (ANTES ACOSTARSE)
10%
PROGRAMA DE EJERCICIO
El objetivo básico es caminar de 30 a 45 minutos cada día
BENEFICIOS DEL EJERCICIO FÍSICO
*
*
*
*
Mejor control de los niveles de azúcar a largo plazo.
Mejora el efecto de la insulina administrada.
Ayuda a la reducción de peso.
Reduce los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.
111
*
*
*
*
*
*
Aumenta la fuerza y flexibilidad.
Mejora la sensación de bienestar y la calidad de vida.
FASES DEL EJERCICIO.
Fase de calentamiento de 5 a 10 min.
Fase de ejercicio de 30 a 40 minutos.
Fase de relajación y estiramientos de 5 a 10 minutos.
Frecuencia: Para alcanzar los beneficios referidos se debe realizar al menos 3 días en semana
o en días alternos.
REVENCIÓN DEL TABAQUISMO
El paciente diabético si fuma tiene:
*
*
*
*
Un riesgo de 4 a 11 veces mayor de presentar arteriosclerosis
Mayor riesgo de afectación del riñón.
La insulina utilizada en el tratamiento no actúa correctamente.
Mayor mortalidad por diabetes que las personas diabéticas que no fuman.
112
LA DOSIS DE INSULINA.
Cuando el organismo no produce insulina ésta es aportada externamente.
Puede producir hipoglucemias.
TIPOS
*
*
*
DE INSULINA
Rápidas.
Intermedias.
Lentas.
ZONA DE INYECCIÓN
La velocidad de absorción va disminuyendo en este orden:
*
*
*
*
Brazos.
Muslos.
Abdomen.
Glúteos.
*
*
Las complicaciones agudas.
Las complicaciones crónicas.
*
*
Las hipoglucemias
Las hiperglucemias
COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES DERIVADAS DE LA DIABETES:
COMPLICACIONES AGUDAS.
COMPLICACIONES CRÓNICAS.
RETINOPATÍA:
Afectación de los vasos sanguíneos de los ojos.
NEFROPATÍA
Afectación de los vasos de los riñones que pueden llevar a la insuficiencia renal debido a un mal control.
113
NEUROPATÍA
Es la afectación de los nervios y suele manifestarse con hormigueos y pérdida de sensibilidad.
HIPOGLUCEMIA
DEFINICIÓN
Es el descenso de la glucosa sanguínea por debajo de 60 mg/dl.
CAUSAS
* Errores producidos con la medicación.
* Defectos en la alimentación.
* Exceso de ejercicio.
SÍNTOMAS
* Mareos.
* Sensación de hambre.
* Visión borrosa.
* Sudoración fría.
* Palidez.
* Irritabilidad en el caso de hipoglucemias leves.
* Pérdida de conocimiento en el caso de hipoglucemias graves.
TRATAMIENTO
* Realizar una glucemia capilar para comprobación.
* Si el resultado se encuentra por debajo de 70mg/dl tomar azúcares de acción rápida: 2 azuca-
rillos, zumos de fruta ó refrescos…
* Volver a medir la glucemia a los 10 minutos.
* Una vez restablecida, se aconseja tomar HC complejos para que no se vuelva a repetir (Pan,
Pasta,…).
* Anotar en la libreta de autocontrol cifras, hora y posible causa.
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