Download Revista Científica 2014 - Instituto Nacional de Medicina Legal y

Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses
R E V I S T A
C O L O M B I A N A
D E
M E D I C I N A
L E G A L
Y
CIENCIAS FORENSES
ISSN: 2344-8164
Volumen 2
Número 1
diciembre de 2014
Bogotá, D.C. Colombia
REVISTA COLOMBIANA DE MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES
ISSN: 2344-8164 Volumen 2
Número 1
diciembre de 2014
INSTITUTO NACIONAL DE MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES
Establecimiento Público Adscrito a la Fiscalía General de la Nación
Eduardo Montealegre Lynett
Presidente de la Junta Directiva
Fiscal General de la Nación
Carlos Eduardo Valdés Moreno
Director General
Claudia Isabel Victoria Niño
Secretaria General
James Troy Valencia Vargas
Subdirector de Investigación Científica
Pedro Emilio Morales Martínez
Subdirector de Servicios Forenses
Janeth Cuestas Gómez
Subdirectora Administrativa y Financiera
CONSEJO EDITORIAL CIENTÍFICO
COMITÉ CIENTÍFICO
James Troy Valencia Vargas
Subdirector de Investigación Científica
Miguel C. Botella López, Ph.D.
Pedro Emilio Morales Martínez
Subdirector de Servicios Forenses
Eugenia María Guedes Pinto Antones da Cunha, Ph.D.
Claudia Mercedes Monroy Avella
Francisco Etxeberria Gabilondo, M.D.
Claudia Adriana del Pilar García Fino
Luis Fondebrider, Ph.D.
Martha Elena Pataquiva Wilches
Ute Hofmeister, MS.c
Coordinadora Escuela de Medicina Legal y Ciencias Forences
Directora Regional Bogotá
Coordinadora Grupo Nacional de Clínica y Odontología Forense
Universidad de Granada, España
Universidad de Coimbra, Portugal
Universidad del País Vasco, España
Equipo Argentino de Antropología Forense (EAAF), Argentina
Comité Internacional de la Cruz Roja (CICR), México
Mary Luz Morales Rodríguez, M.D.
Patóloga Forense, Colombia, Consultora Internacional
José Vicente Rodríguez, Ph.D.
Universidad Nacional de Colombia, Colombia
Morris Tidball Binz, M.D.
Comité Internacional de la Cruz Roja (CICR), Suiza
EQUIPO EDITORIAL
César Sanabria Medina, Ph.D.
Editor
María Consuelo Herrera Rodríguez
Editora Asistente
María Inés Barreto Romero
Traducción al inglés
Diseño, diagramación e impresión
Imprenta Nacional de Colombia
La Revista Colombiana de Medicina Legal y Ciencias Forenses es una publicación anual y el órgano oficial de difusión científica del Instituto
Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, ordenada por Decreto 1595 de 1940.
Los resultados, conceptos y opiniones de los artículos son de responsabilidad exclusiva de sus autores y no comprometen al Instituto
Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, ni a sus directivas.
Se permite la reproducción con fines académicos, científicos e investigativos, siempre y cuando se cite la fuente.
La correspondencia debe dirigirse a Escuela de Medicina Legal, Calle 7 A Nº 12 A 51
Correo electrónico: revista.inmlcf2014@medicinalegal.gov.co Teléfono 4069944/77 exts. 1243 – 1241
Contenido
Carta del Director General. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Carta Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Identificación de personas desaparecidas en el marco del conflicto armado colombiano mediante análisis
genético de restos humanos durante 2009 en el INMLCF de Bogotá, D. C.
Ruth Marlén Figueroa Franco; Rosa Elena Romero Martínez; Grace Alexandra Terreros Ibáñez;
María Cristina Alava Narváez; Gloria Carolina Vicuña Giraldoc; Claudia Jannet Martín La Rotta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Estimación de edad biológica a partir de labiación en vértebras de una muestra de población colombiana
moderna
Mónica Charlotte Chapetón Montes, Édgar Hernando Bernal González . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Sinostosis proximal radiocubital bilateral en cadáveres esqueletizados: un estudio de caso y revisión de
la literatura
Emanuel Rodríguez, Karen Cristina Arango. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Utilidad de la prueba colorimétrica para cuantificación de glucosa en muestras de humor vítreo
Rosa K. Burbano, Luz A. Londoño, Luz M. Jiménez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Determinación de αamilasa salival humana en muestras forenses con dos pruebas inmunocromatográficas
Luz A. Londoño, Sidnney A. Castro R.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Los marcadores inmunohistoquímicos desmina y C9 son útiles en nuestro medio para diagnosticar,
post mortem, la isquemia cardiaca reciente, comparados con las técnicas convencionales de tinción y el examen
macroscópico de corazón
John Vergel; Jorge A. Franco Zuluaga. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Estudios de perfiles de impurezas en drogas ilícitas: una herramienta versátil en el control de estupefacientes
Clara Nathalia Celis-Melo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Caracterización del suicidio en Risaralda (Colombia), periodo 2008-2012
Patricia Elena Zapata (†), M. Isabel C. Betancourt, Rodrigo Henao C., Gloria P. Taborda G.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Revisión de un caso de muerte por estenosis traqueal posintubación
Orlando Solano Mattos, Luis Fernando Cardona Cárdenas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Guía de Autores (Versión 2014) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
5
Revista Colombiana de Medicina Legal y Ciencias Forenses 2014 2(1)
Carta del Director
En momentos en que Colombia se debate en temas sociopolíticos, como el avance en el proceso
de paz con los grupos armados ilegales de las FARC y el ELN, y que de igual manera se aprueba un
nuevo modelo de justicia transicional mediante el Acto Legislativo 01 de 2012, se abre para las ciencias
forenses un campo de acción mucho más amplio y comprometedor con la sociedad.
En concreto se reflexiona sobre el papel de las ciencias forenses para alcanzar una paz sin
impunidad, es decir, el rol del Instituto de Medicina Legal en la determinación de la “verdad”. Verdad
que debe llevar a señalar no solamente los hechos y sus relaciones con los actores y participes, sino
subsidiariamente, contribuir a develar responsabilidades y de allí proponerse acciones de reparación y
compromisos para la no repetición.
Considerado este contexto, es indudable que las ciencias forenses en Colombia están afrontando
un reto permanente de actualización y profundización en cada una de sus disciplinas, con una dinámica
exigente para el perito, quien con su compromiso ético en la ciencia y en la técnica, aborda cada hecho
con profundidad y disciplina. El experto forense motivado por su compromiso con la verdad científica,
con rigor científico aborda el caso para develar sus secretos, pero adicionalmente para ahondar en la
dinámica, acciones, relaciones y nuevos efectos generados por el fenómeno estudiado.
Resultado de este trabajo adelantado durante cien años de forma ininterrumpida, se obtiene de
forma permanente información útil para fines judiciales, pero adicionalmente útil para el avance de
las disciplinas forenses. El aprovechamiento de esta información necesaria para mejorar el ejercicio
forense mediante su divulgación, promoción, enseñanza y posterior aplicación en nuevos modelos de
procedimientos es compromiso medular para el Instituto.
Resultado de este compromiso con la sociedad, en el sentido de aplicar más y mejores
procedimientos con criterios de calidad que den confianza a la administración de justicia para la
adecuada toma de decisiones, se materializa en la publicación periódica de la Revista Colombiana
de Medicina Legal y Ciencias Forenses, con contenido práctico basado en la experiencia y juicio de
cada uno de nuestros peritos, en donde se exponen y analizan hechos de la práctica forense diaria que
enriquecen el conocimiento de todos.
En esta ocasión se presenta un nuevo volumen en donde se analizan hechos científicos relativos
a la patología, antropología, genética, biología y química forense, entre otros. Los articulistas son
expertos con los mayores compromisos éticos con sus profesiones y la institución forense. De la mano
de sus discursos analíticos sobre cada hecho, lograremos avanzar en el conocimiento forense para bien
de nuestra sociedad.
Temas tratados como “Estudio de perfiles de impurezas en drogas ilícitas, una herramienta
versátil en el control de estupefacientes”, o la “Identificación de personas desaparecidas en el marco
del conflicto armado colombiano mediante análisis genético de restos humanos durante 2009 en el
Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Bogotá”, así como el artículo denominado
“Los marcadores inmunohistoquímicos Desmina y C9 son útiles en nuestro medio para diagnosticar
post mortem la isquemia cardiaca reciente, comparados con las técnicas convencionales de tinción y el
examen macroscópico del corazón”; además, del estudio de casos, son la respuesta efectiva a la necesidad
de avanzar en el conocimiento científico forense de hoy.
Carlos Eduardo Valdés Moreno
Director General
Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses
6
Revista Colombiana de Medicina Legal y Ciencias Forenses 2014 2(1)
Carta Editorial
Una de las estrategias para alcanzar la innovación -científica o tecnológica- es la investigación, ello
se ha convertido en un paradigma que ha permeado a países, empresas y entidades académico/científicas
de diversa índole. En otras palabras, la investigación abre las puertas para generar innovación, y esta a su
vez permite que los entes que la desarrollan, optimicen sus procesos y mantengan estándares de calidad
acordes a las exigencias del mundo globalizado que vivimos hoy. En este contexto, el desarrollo de la
investigación científica en el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses no ha sido ajeno
a tales preceptos, por lo que al igual que desde hace ya cien años, continuará apoyando las iniciativas
de investigadores internos y externos, ello entre otras, le permitirá mantener su liderazgo investigativo a
nivel latinoamericano y satisfacer las necesidades que cotidianamente requiere la sociedad colombiana
en el campo forense, dadas las problemáticas como la desaparición forzada de personas y el hallazgo
cotidiano de cadáveres complejos a lo largo y ancho de su geografía.
Desde el año 1940 la revista científica del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias
Forenses ha sido un instrumento académico de divulgación de la producción científica que allí se
genera a nivel nacional, la cual es el resultado de proyectos de investigación científica desarrollada por
peritos de las diferentes disciplinas que conforman las Ciencias Forenses y también del análisis de casos
que cotidianamente son examinados tanto en las salas de necropsia, como en las áreas de Clínica y
Laboratorios Forenses.
La Revista Colombiana de Ciencias Forenses también ha sido un espacio literario científico
para que investigadores de diversas entidades académico/científicas difundan los productos de sus
investigaciones, de hecho, una de las metas que nos hemos impuesto para esta nueva etapa del proceso
de indización que iniciamos con la edición de 2013, es que buena parte de su contenido sea de autores
exógenos, tanto nacionales, como internacionales; logrando así, ampliar el espectro de conocimiento de
los forenses e indudablemente llegar a un público lector de mayor diversidad académica.
Aprovechamos este espacio para expresar nuestros sentimientos de gratitud a los pares académicos
nacionales e internacionales que nos apoyaron con la evaluación de los artículos del presente número;
su rigidez académica ha permitido que su contenido esté revestido de la calidad técnica y editorial que
exigen las publicaciones científicas a nivel global.
Igualmente agradecemos el constante apoyo del Comité Científico, integrado por expertos
forenses nacionales e internacionales y a los autores que nos enviaron sus manuscritos, a ellos, nuestra
profunda gratitud.
César Sanabria Medina, Ph.D.
Editor
7
Revista Colombiana de Medicina Legal y Ciencias Forenses 2014 2(1) 8-14
Disponible en http://www.medicinalegal.gov.co
IDENTIFICACIÓN DE PERSONAS DESAPARECIDAS EN EL MARCO DEL CONFLICTO ARMADO
COLOMBIANO MEDIANTE ANÁLISIS GENÉTICO DE RESTOS HUMANOS DURANTE 2009 EN EL
INMLCF DE BOGOTÁ, D. C.
Identification of missing persons in the context of the armed conflict in Colombia during 2009 through the genetic
analysis of human remains at the National Institute of Legal Medicine and Forensic Sciences from Bogotá, D. C.
Ruth Marlén Figueroa Franco1, Msc; Rosa Elena Romero Martínez1, Msc; Grace Alexandra Terreros Ibáñez1, Msc; María
Cristina Alava Narváez1, Msc; Gloria Carolina Vicuña Giraldo1, Msc; Claudia Jannet Martín La Rotta1, Lic.
Grupo de Genética Forense-Criminalística. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Dirección Regional
Bogotá.
Autor correspondiente: Ruth Marlén Figueroa Franco: rmfigueroa@medicinalegal.gov.co
1
Referencia: Figueroa FR, Romero MR, Terreros IG, Alava NM, Vicuña GG, Martín LRC, “Identificación de personas
desaparecidas en el marco del conflicto armado colombiano mediante análisis genético de restos humanos durante 2009 en el
INMLCF de Bogotá, D. C.Revista Colombiana de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Vol. 2, (1): dic. 2014; 8-14.
Resumen: La investigación, recuperación e identificación de cuerpos relacionados con la desaparición de personas dentro del marco
del conflicto armado en Colombia se ha llevado a cabo por parte del Estado: Fiscalía General de la Nación (FGN), Policía Nacional,
Departamento Administrativo de Seguridad (DAS) e Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (INMLCF).
El análisis de ADN corresponde a una etapa del proceso de identificación cuando otros abordajes –como el dactiloscópico,
odontológico y/o antropológico– no han permitido la identificación fehaciente. Este análisis es de uso sistemático en
laboratorios forenses a nivel mundial para comparar la información genética de cadáveres en condición de no identificados
con los posibles familiares de personas reportadas como desaparecidas.
El presente estudio revisó la documentación asociada a 154 solicitudes de identificación recibidas durante 2009, analizadas
por los peritos del Grupo de Genética del INMLCF, sede Bogotá, D. C., logrando contribuir a la identificación positiva de 95
cuerpos que inicialmente se encontraban en condición de no identificados (CNI).
La mayoría de muestras del estudio correspondieron a cuerpos exhumados de la región Caribe colombiana. En el 80% de las
solicitudes se realizó cotejo genético entre perfiles genéticos de familiares y de restos humanos; en el 20% los perfiles genéticos
se almacenaron en la “Base Nacional de Perfiles Genéticos de Aplicación Judicial”, conocida como CODIS por sus siglas en
inglés (Combined DNA Index System). De las muestras óseas analizadas, el fémur y la tibia arrojaron mejores resultados. El
77% de los cotejos fueron no exclusiones, el 9% resultados negativos o no concluyentes y el 14% exclusiones.
Palabras clave: STR, ADN mitocondrial (ADNmt), cromosoma-Y, cotejo genético, CODIS.
Abstract: The investigation, recovery and identification of bodies related to the disappearance of persons in the context of
the armed conflict in Colombia, has been done by the state: National General Attorney (FGN by its acronym in Spanish),
the National Police, the National Department of Security and the National Institute of Legal Medicine and Forensic Sciences
(INMLCF by its acronym in Spanish).
DNA analysis is one of the stages of the human remains identification when other forensic approaches, like dactiloscopic,
dental and anthropological, do not allowed an irrefutable identification. This analysis is now a systematic tool in many
forensic laboratories around the world, to compare the genetic information of unidentified bodies, with the alleged relatives
of persons reported as disappeared.
In this study we performed the review of paperwork related to 154 requests for identification received during 2009, and
performed by the analysts at the laboratory of forensic genetic of the INMLCF–Regional Bogotá achieving the positive
identification of 95 bodies which initially remained as unidentified bodies (CNI by its acronym in Spanish).
The most of the samples studied were of exhumed bodies at the Colombian Caribbean Region. For the 80% of the requests,
the DNA match between the genetic profiles of the families and of the human remains was done; for the remaining 20%, the
genetical profiles were stored at the 'National Base of Genetic Profiles for Legal Aplicattion' known as CODIS (Combined
DNA Index System). Of the bone samples analyzed, the femur and tibia offered better results. The 77% of the comparisons
were non-exclusions, 9% were negative or non-conclusives and 14% were exclusions.
Keywords: STR´s, Mitochondrial DNA (mtDNA), Y-Chromosome, CODIS, DNA comparison
8
Figueroa et al.
INTRODUCCIÓN
En los últimos 30 años de conflicto armado en
Colombia, los medios, causas y actores (Gobierno,
guerrillas, paramilitares) han venido cambiando,
interactuando e intensificándose por períodos y zonas
geográficas. El Gobierno nacional ha establecido
estrategias para facilitar el proceso de paz –como la
ley de justicia y paz, Ley 975 de 2005 (1)–, que en su
marco jurídico permite que los miembros de los grupos
ilegales se reinserten a la vida civil una vez hayan
pagado sus condenas y que a través de sus testimonios
se reconstruyan los hechos y se lleve a cabo el proceso
de reparación.
Una de las consecuencias del conflicto es la
necesidad de identificación de las víctimas (2), ya que
con ello se conocerá parte de la verdad de los hechos,
lo cual permitirá sobrellevar el duelo de los familiares
y avanzar en el proceso de reconciliación nacional que
fomenta la Ley (1).
Se estima que a finales de la década de los 70
se empezaron a presentar las primeras desapariciones
forzadas en Colombia (3) y hasta el 2009 el número de
desaparecidos registrado en el Sistema de Información
Red de Desaparecidos y Cadáveres (Sirdec) era de
18.419 (4). Quizás a partir de esta última fecha se
incrementa en el laboratorio de genética el número de
casos de identificación de restos humanos producto de
las exhumaciones de cadáveres.
La identificación de restos humanos en Colombia
hasta hace dos décadas se realizaba con base en
cotejos antropológicos, odontológicos y características
físicas individualizantes. Desde la década de los 80
la tecnología del ADN ha sido ampliamente aplicada
como una herramienta valiosa en los procesos de
individualización e identificación de cadáveres en
condición de no identificados (5), la cual fue adoptada
inicialmente en Colombia por el INMLCF desde 1994.
El abordaje de la identificación de un cadáver en
condición de no identificado desde el punto de vista
genético implica considerar varios factores relacionados
con el tipo, cantidad, estado de conservación de
los restos humanos y la disponibilidad de posibles
familiares para practicar cotejos (5, 6, 7, 8).
Se presenta en este artículo una revisión
retrospectiva de 154 solicitudes de identificación de
cuerpos por análisis genético, que correspondieron
a casos procesados durante el 2009 provenientes
de Fiscalías de la Unidad de Derechos Humanos y
Derecho Internacional Humanitario, así como de las
fiscalías creadas por la Unidad Nacional de Fiscalías
para la Justicia y la Paz, las cuales investigan los casos
de desaparición forzada en Colombia.
El objetivo del presente texto es mostrar el
aporte del Grupo de Genética Forense del INMLCF,
Regional Bogotá, durante el proceso de identificación
IDENTIFICACIÓN GENÉTICA DE RESTOS HUMANOS
de cuerpos en condición de no identificados,
presentando la ubicación geográfica de la desaparición
y la exhumación, de acuerdo con la información
allegada por la autoridad; asimismo, presentar los
resultados en cuanto a tipo de muestras, marcadores
genéticos utilizados, tipo de resultado y tasa de éxito
en la obtención de perfiles genéticos.
Metodología
Población de estudio: A partir de la base
de datos de casos procesados durante el 2009, se
seleccionaron aquellos que fueron remitidos por las
Fiscalías de Derechos Humanos y Justicia y Paz.
Posteriormente se consultó el archivo físico de cada
uno y se tabuló la información de las solicitudes de
estudio en una hoja de cálculo de Excel, teniendo
en cuenta las siguientes variables: tipo de solicitud
de la autoridad, departamento de exhumación,
departamento de desaparición, fechas de exhumación
y desaparición, tipo de muestras recibidas, análisis
realizados por tipo de marcador genético, resultados
obtenidos y datos identificadores de la solicitud
(número de protocolo de necropsia, informe pericial
antropológico, acta de levantamiento, autoridad
solicitante), entre otros. La información tabulada
se revisó para proceder al análisis de los datos. Las
solicitudes cumplieron con los requisitos de admisión
en el laboratorio: requerimiento por autoridad
competente de cotejo genético o ingreso a CODIS,
necropsia medicolegal y/o estudios complementarios
(odontológico, antropológico forense) y disponibilidad
de muestras biológicas de posibles familiares en primer
y/o segundo grado de consanguinidad.
Muestra: La toma de las muestras óseas fue
realizada por el grupo de Antropología Forense,
teniendo como primera opción huesos largos de
miembros inferiores, según las recomendaciones del
laboratorio de genética, basadas en la experiencia
previa de análisis para este tipo de muestras. Una de
las muestras correspondiente a restos humanos fue
sangre impregnada en gasa durante la necropsia por el
grupo de Patología Forense.
Las muestras biológicas de referencia de posibles
familiares correspondieron a sangre recolectada
en tarjetas FTA® Classic Card-Wathman y/o frotis
de cavidad oral en escobillones estériles. Estas se
seleccionaron para análisis de acuerdo con el grado
de consanguinidad con los desaparecidos. Solo en un
caso se tomaron restos óseos de los padres fallecidos
como muestra de referencia. Todas las muestras se
tomaron con consentimiento informado y documento
de identidad de cada familiar.
Extracción, amplificación y tipificación de
ADN: El ADN de las muestras óseas fue extraído
con solventes orgánicos (fenol-cloroformo) y el de
9
Revista Colombiana de Medicina Legal y Ciencias Forenses 2014 2(1) 8-14
las muestras de referencia tomadas a familiares con
Chelex 100™, de acuerdo con los procedimientos
estandarizados del laboratorio (9, 10).
La amplificación se realizó por protocolos de
PCR múltiplex con los kits Identifiler® y Yfiler® de
Applied Biosystems y Powerplex16® de Promega
para STR`s (Short Tandem Repeats) autosómicos
y/o de cromosoma Y, utilizando los termocicladores
GeneAmp PCR Systems 2720 ó 9700 (Applied
Biosystems).(11,12,13)
El análisis de fragmentos de PCR se llevó a cabo
por electroforesis capilar en los analizadores genéticos
ABI 3130 y/o ABI3100 (Applied Biosystems). La
asignación alélica fue realizada con escaleras alélicas
secuenciadas del kit utilizado y la determinación de los
alelos mediante el programa Gene Mapper V 3.2 (14).
Para los casos en los que solo se disponía de
familiares por línea materna o no se logró obtener
amplificación de STR autosómicos, se realizó análisis
de ADN mitocondrial para las regiones hipervariables
HVI y HVII en reacciones de PCR separadas (15),
empleando los primers L15997, H16401, L048, H408
(17,18). Para la secuenciación se emplearon los primers
ya descritos y el kit Big Dye Terminator de Applied
Biosystems (18).
Los resultados obtenidos fueron revisados por
un par técnico previamente a la emisión del informe.
Cálculos de probabilidad: Para los casos de
no exclusión se realizaron cálculos de probabilidad
para determinar índice de maternidad (IM), índice de
paternidad (IP) o índice de identidad (I.I) teniendo
en cuenta las frecuencias génicas de la población
colombiana e hispanoamericana (19, 20, 21). El
criterio mínimo establecido por el laboratorio para
reportar una no exclusión es de 99,999% en los casos
de IP e IM, y para los casos de I.I, en los que se reporta
el cálculo en valores de LR (Razón de Verosimilitud,
en inglés Likelihood Ratio) y no en términos de
probabilidad, LR valores mayores a 1 x106 (I.I). Los
casos que no cumplieron con dichos criterios fueron
emitidos como no concluyentes.
Base de datos: Los perfiles genéticos de las
muestras analizadas se ingresaron en CODIS, en
índices o categorías que se pueden cruzar entre sí con
diferentes niveles de rigurosidad, permitiendo realizar
búsquedas para encontrar las posibles coincidencias
entre perfiles genéticos (22). Para el año 2009 la base
de datos colombiana, administrada por el Laboratorio
de Genética del INMLCF Regional Bogotá, tenía
almacenados 5.018 perfiles genéticos, de los cuales
141 correspondían a restos humanos en la categoría de
desaparecidos y 1.572 a familiares en las categorías de
grupo familiar (padre-madre e hijo) y otros familiares.
10
Resultados
En 2009 ingresaron al Laboratorio de Genética
del INMLCF-Bogotá, D. C., 154 solicitudes para
estudio genético con fines de identificación de
cadáveres en condición de no identificados, dentro del
marco del conflicto armado en Colombia.
De las solicitudes recibidas se registró como
departamento de desaparición el sitio donde el
individuo fue visto vivo por última vez, de acuerdo
con reporte de la autoridad. No obstante, en 94 de
las solicitudes no fue posible obtener esta información.
El departamento con mayor número de registro de
desapariciones de personas fue Magdalena, seguido
por Antioquia y Santander. Para los departamentos del
sur del país no se registraron desapariciones (Mapa 1).
Mapa 1. Departamentos reportados como sitio
de desaparición
Número de desapariciones
reportadas por departamento
15
de 6 a 7
de 3 a 5
de 1 a 2
0 reportadas
Sin dato 94
El Mapa 2 muestra el número de exhumaciones
de individuos en condición de no identificados,
agrupadas por departamento de procedencia según
la información aportada por la autoridad solicitante.
Se observa que la mayoría de cuerpos exhumados
procedía de la costa atlántica, específicamente de los
departamentos de Magdalena, La Guajira y Córdoba.
En doce de las solicitudes no se contó con esta
información.
Mapa 2. Departamentos donde se realizaron exhumaciones
Número de Exhumaciones
44
de 12 a 18
de 5 a 9
de 3 a 4
de 1 a 2
0 reportadas
Sin dato 12
Figueroa et al.
Se observa que el lapso entre el reporte de la
desaparición y la emisión del informe de genética
forense con resultados que aportan a la identificación
está entre 0 y 21 años (Gráfica 1).
Gráfica 1. Años transcurridos entre el reporte de la
desaparición y el informe de no exclusión en genética forense
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 16 17 18 21
Número de años
En el 80% de las solicitudes, la autoridad requirió
comparación entre perfiles genéticos de familiares y
restos humanos, y en el restante 20% solicitó ingresar
los perfiles genéticos de las muestras tomadas a los
familiares (muestras de referencia) o los perfiles de los
restos humanos en CODIS.
Se recibieron 171 muestras biológicas de
familiares, incluyendo las compañeras (madres
de hijos) que se adicionaron en esta categoría; se
seleccionaron 151 para análisis de ADN por ser los más
informativos de acuerdo con el grado de parentesco; la
mayoría correspondió a hijos y hermanos (Gráfica 2).
Gráfica 2. Familiares de acuerdo con el parentesco
con el desaparecido
54
60
50
59
47
46
38 38
40
Familiares
recibidos
30
Familiares
analizados
13 13
20
6 6
10
0
Ma
Gráfica 3. Tipo de muestras de familiares
150
dre
Pa
dre
H ij
o
C
p
om
añ
o
e ra
an
rm
He
1 1
Ot
ro
La Gráfica 3 representa el tipo de muestra
biológica recibido y procesado de los familiares; en
su mayoría se recibieron muestras de sangre, seguidas
por frotis de cavidad oral. En un caso se recibieron
dos fragmentos óseos como muestras de referencia. En
algunas ocasiones se recibió más de un tipo de muestra
por familiar (frotis de mucosa oral y sangre).
138
120
Muestras
recibidas
100
46
50
0
Número de solicitudes
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
IDENTIFICACIÓN GENÉTICA DE RESTOS HUMANOS
Muestras
analizadas
34
2 2
Frotis
Cavidad oral
Sangre
Huesos
de referencia
En cuanto a las muestras óseas de los cadáveres
en condición de no identificados, se recibieron 298,
se procesaron 220. La mayoría correspondieron a
fémur, tibia y húmero; también se recibió otro tipo de
muestras óseas (Tabla 1).
Tabla 1. Tasa de éxito según el tipo de muestra analizada.
Muestras con
Muestras Muestras
perfil genético
recibidas analizadas
reproducible
Fémur
130
129
113
Tibia
78
44
38
Cráneo
20
11
7
Húmero
24
19
9
Mandíbula
3
2
1
Cúbito
6
4
1
Pieza ósea
Tasa de
éxito
87,60%
86,30%
63,60%
47,40%
NA
25%
Coxal
2
1
1
NA
Clavícula
2
2
1
NA
Vértebra
3
2
1
NA
Escápula
1
1
1
NA
Esternón
1
1
1
NA
Diente
23
2
2
NA
Peroné
Misceláneo
Astrágalo
Manubrio
Metacarpo
Total
1
1
1
1
1
298
1
1
0
0
0
220
1
1
178
NA
NA
-
NA: No se calculó este valor por el escaso número de muestras
recibidas.
El porcentaje de obtención de perfiles genéticos
reproducibles (perfil genético confirmado) con por
lo menos 11 sistemas genéticos tipo STR nucleares
reportados (tasa de éxito) fue mayor con el ADN
obtenido a partir del fémur y la tibia. Para los demás
tipos de muestra no se estableció este valor, debido al
escaso número de muestras recibidas.
11
Revista Colombiana de Medicina Legal y Ciencias Forenses 2014 2(1) 8-14
De las tres clases de análisis de marcadores
genéticos empleados, el 70,83% correspondió a STR
nucleares. En los casos en los que fue necesario, se
realizó análisis de STR de cromosoma Y y/o ADN
mitocondrial para establecer la filiación por linaje
paterno o materno, respectivamente (es de anotar que
con este tipo de resultado no es posible individualizar,
solamente establecer filiación biológica por linaje). Ver
Gráfica 4.
Gráfica 4. Marcadores genéticos utilizados
2,18
0,69
0,69
STR Nucleares
STR Cromosoma Y
20,83
ADN Mitocondrial
STR Nucleares-Cromosoma Y
4,17
STR Cromosoma Y-Mitocondrial
70,83
La Gráfica 5 muestra los resultados de los cotejos
genéticos realizados (124 de 154 solicitudes). El 77%
corresponde a no exclusiones; esto significa que los
restos humanos y los familiares están emparentados
de acuerdo con la información genética, teniendo
en cuenta que superaron el valor de probabilidad
establecido por el laboratorio (ver metodología).
Solamente en el 2% de los casos los resultados fueron
no concluyentes, lo que significa que no se alcanzaron
los valores de probabilidad requeridos para reportar
una no exclusión, o no se encontraron por lo menos
tres sistemas genéticos en los que no se comparten
alelos para definir una exclusión. El 7% de los casos
fueron negativos, es decir, que no fue posible obtener
un perfil genético o un haplotipo.
Gráfica 5. Resultados de los cotejos realizados
2%
7%
14%
No exclusión
Exclusión
Negativo
Inconcluyente
77%
Discusión
Desde hace aproximadamente 20 años, el
Laboratorio de Genética Forense del INMLCF
12
en Bogotá, D. C., se ha constituido en un apoyo
fundamental para la administración de la justicia en
Colombia; dentro de este contexto ha sido importante
su aporte en los procesos de identificación mediante el
trabajo con restos humanos, el cual se ha incrementado
considerablemente en los últimos nueve años dada la
implementación de la ley de justicia y paz.
A partir de la información analizada se observó
que la mayoría de los restos óseos recibidos durante
2009 procedieron de exhumaciones realizadas en el
departamento de Magdalena, siendo este el segundo de
los departamentos con mayor número de exhumaciones
de personas asesinadas por fuerzas irregulares que
se acogieron al proceso de desmovilización según
la ley de justicia y paz (23). Según el INMLCF, en
este departamento, para el 2009, se reportaron
174 presuntas desapariciones forzadas (24) y el
Observatorio de Derechos Humanos de la Presidencia
de la República reporta que del 2006 al 2009 se
presentaron tres masacres, 25 acciones de grupos
armados al margen de la ley y 100 enfrentamientos
armados por parte de la fuerza pública en esta zona
del país (25). Estas estadísticas corroboran el hecho de
clasificar al departamento de Magdalena como uno de
los más violentos del país en el periodo transcurrido
entre 2006 y 2009. Es de anotar que la población de
la región se encuentra aún amenazada, lo cual haría
suponer que el número de personas reportadas como
desaparecidas seguirá aumentando (26).
Es de resaltar que no se recibieron restos óseos
provenientes de los departamentos de Amazonas,
Atlántico, Guainía, Huila, Nariño, Quindío,
Risaralda, San Andrés y Providencia, Vaupés,
Vichada y Cauca, lo que concuerda con el número
de exhumaciones realizadas por la FGN (23). Sin
embargo, llama la atención que en el departamento
del Atlántico se reconoce la presencia del grupo
paramilitar de las Autodefensas Unidas de Colombia
(AUC), quienes declaran haber cometido 600 crímenes
durante el periodo 2003-2005 (27). Es posible que
para 2009 no se contara aún con información acerca
del lugar de las inhumaciones.
Los años transcurridos entre el reporte de la
desaparición y la emisión del informe de genética
forense se explican porque la información acerca del
lugar de inhumación de los restos humanos de las
potenciales personas desaparecidas se conoció con
las declaraciones de algunos miembros reinsertados
pertenecientes a grupos ilegales a partir de la entrada
en vigencia de la ley de justicia y paz (1), momento
en el cual se inició la planeación de los procesos de
exhumación por las autoridades competentes.
Las solicitudes de análisis genético en este
contexto fueron recibidas por el laboratorio de Bogotá
a partir del 2006, siendo este el primer laboratorio
del INMLCF en abordar este tipo de casos. Con
Figueroa et al.
los resultados emitidos fue posible aportar para la
identificación de los desaparecidos y que la autoridad
diera respuesta a los familiares.
Cuando se realizan cotejos genéticos se prefiere
cotejar las muestras de los familiares en primer grado
de consanguinidad, como padres y/o hijos, debido a
que la información genética que aportan es más útil
(7). A partir de los datos analizados durante el presente
estudio, se observa que el 68,8% correspondió a padres
y/o hijos, además de compañeras (madres de los hijos
biológicos de la persona reportada como desaparecida).
Cuando no se dispone de este tipo de familiares y el
grado de consanguinidad se aleja, los análisis se tornan
complejos y en ocasiones la información genética
no es suficiente para llegar a una conclusión que
contribuya a la identificación. Se observó que el 30,4%
de los familiares analizados son hermanos, y el 0,6%
correspondió a otro tipo de familiar (medio hermano),
lo que conllevó realizar análisis de ADN mitocondrial
y cromosoma Y.
En Colombia, muchos familiares no denuncian
las desapariciones ante la autoridad, posiblemente por
temor a represalias de grupos armados; esto, sumado
al poco conocimiento del público en general sobre
los procesos de identificación en los que la prueba
genética cumple un rol importante. Al respecto, hacer
campañas de ingreso masivo de perfiles genéticos
de familiares a la base de datos CODIS permitiría
aumentar la posibilidad de contribuir a la identificación
de individuos que permanecen en condición de no
identificados.
Algunas muestras de familiares como hijos y
hermanos no fueron procesadas debido a que en estos
casos se procesaron las muestras de familiares más
comunicativos. Asimismo, no fueron procesados todos
los restos óseos recibidos, dado que en algunos casos se
recibieron más de dos piezas por solicitud y de acuerdo
con el resultado del análisis una fue suficiente.
Teniendo en cuenta el tipo de pieza ósea analizada,
el fémur fue el que mejores resultados mostró, seguido
de la tibia (Tabla 1). Es de anotar que la tasa de éxito
no fue calculada en los tipos de muestras óseas de
las que se recibieron tres o menos. Este hallazgo se
correlaciona con los ya obtenidos en otros estudios
en donde se ha encontrado que se obtienen tasas de
éxito más altas con los huesos largos que corresponden
a las extremidades inferiores, independientemente del
método de extracción utilizado (28, 29, 30).
En algunos casos se procesó un solo tipo de
muestra ósea por desaparecido; en otros fue necesario
procesar diferentes tipos de muestra de un mismo
individuo para obtener un perfil genético reproducible.
Es importante resaltar que el porcentaje de éxito
en cuanto a la obtención de un perfil genético de los
restos humanos analizados (ver Tabla 1) que obtuvo el
laboratorio de genética del INMLCF en Bogotá fue
IDENTIFICACIÓN GENÉTICA DE RESTOS HUMANOS
del 80,91%, lo cual indica que tanto la selección de
las muestras óseas como las metodologías empleadas
para su procesamiento son adecuadas para realizar los
cotejos de ADN con fines de identificación.
Para resolver los casos, se obtuvieron perfiles
genéticos con once o más marcadores de STR nucleares
en el 70,83% de las solicitudes, lo cual está de acuerdo
con lo reportado por Milos et ál. (29). De esta forma, la
tipificación con STR nucleares sería el primer método
de elección para el análisis genético en muestras de
restos óseos. El análisis de ADNmt se utilizó cuando
los resultados por STR nucleares fueron negativos o no
concluyentes y cuando solo se disponía de familiares
relacionados por línea materna. Igualmente, se
utilizaron marcadores de cromosoma Y para los casos en
los que solo se disponía de familiares por línea paterna.
En el 4% de las solicitudes no se pudo determinar
un perfil genético con STR nucleares, haplotipo de
cromosoma Y o secuencia de ADNmt; esto puede
ser explicado por el alto grado de degradación de
las muestras óseas y/o presencia de inhibidores (30).
Cuando el grado de degradación de los restos óseos
es ostensible, algunos laboratorios recomiendan la
secuenciación de toda la región control del ADN
mitocondrial (ADNmt) (28).
Con la introducción de nuevas metodologías
para la extracción, purificación y cuantificación de
ADN, así como con el mejoramiento de la química de
los reactivos y la incorporación de nuevos marcadores
genéticos, en años posteriores al 2009 se han seguido
ampliando los perfiles genéticos de los individuos
en condición de no identificados y de los familiares
que no se pudieron asociar con ningún individuo
exhumado, a fin de complementar la información de
la base de datos CODIS para posteriores cotejos.
Finalmente, consideramos que el trabajo
realizado en el Laboratorio de Genética del INMLCF
para establecer la identificación de cadáveres en
condición de no identificados durante el año 2009 fue
exitoso, ya que la identificación de 95 individuos fue
un gran aporte para el avance en la entrega de cuerpos a
familiares de personas reportadas como desaparecidas
desde hace varios años.
Agradecimientos
A todos los peritos del Grupo de Genética de la
Dirección Regional Bogotá, que realizaron los análisis y
procesamiento de los casos citados en el presente estudio.
A la licenciada Aída Galindo Bonilla por los
comentarios a este manuscrito previos a la publicación.
A la señora Claudia Lotta por su apoyo en el
diseño gráfico.
Al INMLCF.
Los autores declaramos que no tenemos ningún tipo
de conflicto de interés para la publicación de este artículo.
13
Revista Colombiana de Medicina Legal y Ciencias Forenses 2014 2(1) 8-14
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Procedimiento estandarizado de trabajo. Extracción de
ADN a partir de tejido óseo. Código DG-SSF-DCF-MPET03-V01. 2004.
(10) Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses.
Procedimiento estandarizado de trabajo. Extracción de ADN
a partir de sangre usando resinas quelantes. Código DG-SSFDCF-M-PET-02. 2002.
(11) Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses.
Procedimiento estandarizado de trabajo. Amplificación de
los marcadores genéticos Tipo STR y amelogenina incluidos
en el kit Identifiler mediante la reacción en cadena de la
polimerasa (PCR) Código DG-SSF-DCF-M-PET-16. 2005.
(12) Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses.
Procedimiento estandarizado de trabajo. Amplificación de
los marcadores genéticos tipo STR y amelogenina incluidos
en el kit Power Plex 16 System, código DG-SSF-DCF-MPET17-V02. 2005.
(13) Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses.
Procedimiento estandarizado de trabajo. Amplificación por
PCR de los marcadores genéticos tipo STR del cromosoma
Y incluidos en el kit AmpFISTR YFILER Código DG-SSFDEF-M-PET37-V01. 2009.
(14) Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses.
Procedimiento estandarizado de trabajo. Manejo del
programa GeneMapper para el análisis de datos obtenidos en
el analizador genético. INMLyCF. Código DG-SSF-DEFM-I62-V01. 2008.
14
(15) Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses.
Procedimiento estandarizado de trabajo. Amplificación de los
fragmentos HVI, HVI-A, HVI-B, HVII, HVII-A, HVII-B
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Revista Colombiana de Medicina Legal y Ciencias Forenses 2014 2(1) 15-23
Disponible en http://www.medicinalegal.gov.co
ESTIMACIÓN DE EDAD BIOLÓGICA A PARTIR DE LABIACIÓN EN VÉRTEBRAS DE UNA MUESTRA
DE POBLACIÓN COLOMBIANA MODERNA
Estimation of the biological age from vertebral lipping within a sample of modern Colombian population
Mónica Charlotte Chapetón Montes1, Édgar Hernando Bernal González1
Antropólogos forenses, Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Regional Bogotá
Autor correspondiente: Mónica Charlotte Chapetón Montes: mchapeton@medicinalegal.gov.co
1
Referencia: Chapetón MM, Bernal GE. Estimación de edad biológica a partir de labiación en vértebras de una muestra
de población colombiana moderna. Revista Colombiana de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Vol. 2, (1): dic. 2014; 15-23.
Resumen: Se presentan los resultados de una investigación que intenta establecer la utilidad de una de las primeras
manifestaciones de la enfermedad articular degenerativa en columna (labiación) para estimar la edad biológica en cadáveres
esqueletizados o en avanzado estado de descomposición. Se estudió una muestra de 119 cuerpos pertenecientes a la “Colección
Ósea Humana de Referencia de Población Colombiana” del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses
(INMLCF) de Colombia, 78 masculinos y 41 femeninos, con edades entre 18 y 93 años. En cada individuo se examinó
la totalidad de la columna vertebral, incluyendo primera sacra y estructuras supernumerarias, se utilizó la metodología
establecida por Rojas-Sepúlveda et ál. (1), que consiste en clasificar la presencia de la labiación en cuatro grados, acorde con
su nivel de severidad. Debido a que la segunda vértebra lumbar fue la estructura que presentó mayor índice de correlación de
Pearson con la edad (0,657), se aplicó la opción probit acumulativa en NPHASES2 para establecer la edad de transición entre
las fases, obteniendo: 1) la transición entre no labiación a una apenas visible fue en los 40,9 años, con desviación estándar de
22,69 años; 2) entre labiación apenas visible a moderada en los 69,12 años, con desviación estándar de 26,6 años; y 3) entre
labiación moderada a severa entre los 92,59 años, con desviación estándar de 19,3 años. Por lo tanto, fue posible establecer
que la valoración de labiación en columna vertebral es de alcance limitado para la estimación de edad biológica, pero puede
constituir un apoyo para establecer cohortes de edad, aunque muy amplios, cuando no se dispone de otras estructuras.
Palabras clave: enfermedad articular degenerativa, características individualizantes, proceso forense de identificación.
Abstract: This article presents the results of a research that attempts to establish the usefulness of one of the first signs
of degenerative joint disease to the spine (lipping) to estimate the age of skeletonized corpses or in advanced state of
decomposition. A sample of 119 individuals belonging to the “Skeletal Collection of Reference for Colombian Population”
from the National Institute of Legal Medicine and Forensic Sciences of Colombia (INMLCF) was studied, from which 78
were males and 41 were females, aged between 18 and 93. All the structures of the spine were analyzed including the first
sacral and supernumerary structures for each individual, using the methodology established by Rojas-Sepúlveda et al. to
classify the presence of lipping in a rank of four, according to the degree of severity. Since the second lumbar vertebra was the
structure with the highest Pearson correlation index with age (0.657), the cumulative probit NPHASES2 option was applied,
to establish the age of transition between phases, obtaining: 1) the transition between no lipping to just visible was 40.9 years
with a standard deviation of 22.69 years; 2) between slight lipping to moderate in 69.12 years, with a standard deviation of
26.6 years; and 3) between moderate to severe at 92.59 years, with a standard deviation of 19.3 years. Therefore we were able
to establish that the use of the presence of lipping in spine has a limited scope for the estimation of the biological age, it can
be helpful to set age series, although very wide, when there are no other structures to observe.
Keywords: degenerative joint disease, Individualizing characteristics, forensic identification process.
Introducción
Desde la conformación del primer grupo de
antropología forense –el 28 de octubre 1990–, el
INMLCF de Colombia ha asumido el análisis de
múltiples cadáveres esqueletizados producto de una
violencia social generalizada (incluye conflicto armado
interno, delincuencia común, entre otros). Los peritos
de los diferentes laboratorios de antropología forense
que se encuentran en la actualidad en las ciudades de
Bogotá, Tunja, Villavicencio, Barranquilla y Medellín
han participado en necropsias medicolegales de
cuerpos con alto nivel de complejidad en las que se
ha encontrado que la mayoría de estructuras óseas
presentan alteraciones más o menos ostensibles
causadas por la acción de agentes tafonómicos –tanto
edafológicos como antrópicos–, que en algunos casos
han perturbado, e incluso destruido, las piezas óseas
15
Revista Colombiana de Medicina Legal y Ciencias Forenses 2014 2(1) 15-23
que cotidianamente se examinan para obtener el perfil
bioantropológico, lo que sumado al hecho de que
Colombia no dispone de suficientes métodos propios
de población colombiana para establecerlo, o que
los estudios disponibles de otras poblaciones no son
suficientes para realizar los análisis de las estructuras
con este nivel de alteración, puede en muchos casos
obstaculizar en gran medida la construcción del perfil
bioantropológico forense.
Por lo anterior, la antropología forense en
Colombia debe asumir dos tareas: llevar a cabo el
proceso de validación de los métodos ya conocidos por
la comunidad internacional reportados en la literatura
para el análisis de cadáveres esqueletizados (perfil
bioantropológico, análisis de trauma, características
óseas individualizantes, entre otros) y generar nuevos
estudios que permitan responder la diversidad de
interrogantes que genera la examinación forense de
cadáveres complejos. A partir de esta última necesidad
se encuentra enmarcado este estudio preliminar.
Una constante que se ha observado en varios
de los cuerpos estudiados en el INMLCF es la
presencia de patologías que comprometen la columna
vertebral, siendo las más habituales aquellas que la
literatura médica clasifica como producto de procesos
degenerativos propios del envejecimiento. Por lo tanto,
surge la inquietud acerca de la utilidad y validez de
dichos hallazgos en la estimación de la edad biológica
en el momento de la muerte de dichos cuerpos.
Los resultados obtenidos y presentados en
este artículo se refieren únicamente a los análisis
estadísticos y de transición referentes a la presencia
y grado de severidad de la labiación1 en columna
vertebral, los cuales son parte de una base de datos
de mayor envergadura en donde además se recolectó
otra información respecto a manifestaciones
óseas comúnmente relacionadas con los procesos
degenerativos en columna, como son osteófitos2,
porosidad3, eburnación4 y fusión ósea.
Las enfermedades degenerativas son frecuentes
en la población actual, también denominadas artritis
(2), artrosis (3), osteoartritis (2, 4, 5, 6) osteoartrosis
(4) y enfermedades articulares degenerativas (6), que
se caracterizan por estar relacionadas con procesos
degenerativos de una o varias de las estructuras
articulares del cuerpo; pero, como lo señala Resnick
1
2
3
4
16
Según Rojas-Sepúlveda et al. (1), se entiende que la labiación es un
cambio en el contorno de la superficie articular, expresado como
una remodelación del contorno que produce una ampliación de la
superficie articular por medio de un reacción proliferativa ósea.
Los osteofitos son una proliferación ósea marginal y localizada que
se origina alrededor del contorno de una articulación (1).
Es una discontinuidad del hueso subcondral que se manifiesta
como una lesión desorganizada llena de poros (1).
Es una severa reacción del hueso subcondral que se manifiesta como
un área brillante o pulida; es considerada como una característica
patognomónica de la enfermedad articular degenerativa o como
una marca de su severidad (1).
(4), el término enfermedad degenerativa no es el
más preciso cuando se pretende hacer referencia a las
articulaciones vertebrales, ya que estas se deterioran de
forma diferente, lo que conlleva una clasificación más
amplia de estos cambios, que exhiben características
distintivas que permiten identificar varios tipos de
enfermedades que este autor resume con la siguiente
clasificación:
• Osteocondrosis
intervertebral:
se
caracteriza por disminución del espacio discal
y esclerosis reactiva del cuerpo vertebral como
consecuencia de la pérdida de elasticidad
del disco intervertebral. Esta condición
generalmente se asocia a la edad.
• Espondilitis deformante: se caracteriza por
generar osteofitos –excrecencias óseas– tanto
a lo largo de las regiones anteriores como
posteriores de los cuerpos vertebrales.
• Osteoartritis: reducción del espacio
articular como una posible fusión ósea de las
articulaciones apofisiarias, atlantoaxoidea,
costovertebrales y lumbosacras de las vértebras.
• Degeneración ligamentosa: calcificación
y osificación de alguno de los ligamentos
relacionados con la columna vertebral
(longitudinal anterior, longitudinal posterior,
amarillo, interespinosos, supraespinosos,
intertransversos, del cuello e iliolumbares). En
este apartado es importante tener en cuenta
la hiperostosis esquelética difusa idiopática
(HEDI –DISH en la literatura inglesa–) (2,
4, 7), la cual podría, por sus características,
clasificarse como otro tipo de proceso
degenerativo.
Entre las investigaciones desarrolladas alrededor
de las enfermedades articulares degenerativas, se
ha intentado determinar cuáles son los factores
que las originan y cuál tiene mayor influencia en su
manifestación. A continuación, algunos ejemplos (5,
6, 7, 8, 9, 10).
• Genéticos: existiría algún tipo de
predisposición hereditaria que estimularía la
aparición de la enfermedad.
• Obesidad: no existe consenso sobre la forma
en que la obesidad facilitaría la manifestación
de una enfermedad degenerativa, pues aunque
parece lógico que una mayor masa corporal
aumentaría el estrés en ciertas articulaciones
del cuerpo, también se ha planteado que el
sedentarismo, comúnmente asociado a la
obesidad, retrasaría la manifestación de ciertos
rasgos característicos de esta enfermedad.
• Edad: es el factor por excelencia relacionado
con el origen de una de estas patologías
y en el que concuerdan la mayoría de las
investigaciones.
Chapetón et al.
ESTIMACIÓN DE EDAD BIOLÓGICA A PARTIR DE LABIACIÓN EN VÉRTEBRAS
insuficientes, pues es común ver que en los cadáveres
recuperados de fosas clandestinas y a campo abierto,
las estructuras óseas que cotidianamente se utilizan
para aplicar estos métodos (arcos costales y sínfisis
púbica) presentan notorios cambios de deterioro que
impiden hacer un diagnóstico.
La presencia macroscópica de hallazgos
relacionados con enfermedad articular degenerativa en
columna vertebral y su posible relación con respecto al
proceso de envejecimiento generó en los investigadores
la inquietud sobre la viabilidad de utilizar estas
características cuando se establece un intervalo de
edad en cadáveres esqueletizados o en avanzada
descomposición, como un elemento complementario
dentro de los métodos clásicos utilizados en el análisis
antropológico forense.
• Sexo: existiría una relación bifactorial entre
el sexo y la edad, lo que aumentaría las
probabilidades de presentar una enfermedad
articular degenerativa.
• Actividad y ocupación: el uso excesivo de
una articulación como consecuencia de una
actividad repetitiva o desmedida es otro de
los factores que con mayor reincidencia se ha
planteado como la posible etiología de estas
afecciones.
La mayoría de los trabajos que han estudiado
los procesos degenerativos de columna vertebral
–incluidos los colombianos (1, 11) lo han hecho
en el marco de la paleopatología y la antropología
biológica (2, 3, 8, 11, 12, 13, 14) o desde un aspecto
netamente clínico (4), demostrando la existencia de
un gran vacío en este tipo de investigaciones, que
no ha permitido establecer una posible utilidad del
hallazgo macroscópico de la enfermedad degenerativa
en columna dentro del campo medicolegal.
Uno de los aspectos más complejos de establecer
en el perfil bioantropológico es la estimación del
intervalo de edad biológica en cadáveres esqueletizados
adultos, lo que se dificulta cuando no se dispone de
otras estructuras diagnósticas o cuando el proceso de
crecimiento ha llegado a su fin. A pesar de contar con
métodos validados dentro de la población colombiana
para la construcción de intervalos de edad como el
de Sanabria (13) y Rodríguez (15), estos resultan
Materiales y métodos
Se estableció la presencia, frecuencia, y
severidad para el hallazgo de la labiación en cuerpos
vertebrales; por lo tanto, se analizaron 1195 individuos
pertenecientes a la Colección Ósea de Población
Colombiana (16), la cual dispone de registros ante
mortem de cada individuo, como sexo y edad en el
momento de la muerte.
La muestra examinada consta de 78 individuos
masculinos y 41 femeninos, con edades entre los 18 y
93 años (Tabla Nº 1, Gráfica Nº 1), edad promedio:
47 años, desviación estándar: 22, 65 años.
Tabla Nº 1. Información de edad y sexo de la muestra analizada
Masculinos
Femeninos
18-19
5
0
20-29
22
7
30-39
15
5
40-49
8
8
Gráfica Nº 1. Distribución etaria por sexos de la muestra analizada
25
20
Masculinos
15
Femeninos
10
5
0
50-59
12
5
60-69
3
0
70-79
6
6
80-89
5
8
90+
2
2
De los 119 cadáveres examinados, 101
presentaban columnas vertebrales completas, 17
carecían en promedio de 1 a 5 estructuras, siendo
la mayoría vértebras que se encuentran en transición
entre los tres segmentos de columna (cervical/dorsal
y dorsal/lumbar), y 1 que solo disponía de 5 vértebras
cervicales, lo que generó un promedio de 23,6722
vértebras analizadas por individuo (Tabla N° 2).
Under 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 +90
19
Tabla Nº 2. Promedio del número de vértebras estudiadas por sexo y edad de la muestra analizada
Masculinos
Femeninos
18- 19
24
0
20-29
24
24
30-39
23.6
24
40-49
22.875
24
5
50-59
23.7
20.142
60-69
24
0
70-79
23.5
23.5
80-89
23.8
22.5
90+
24
24
Al iniciar esta investigación –en el año 2011–, la colección contaba
con cerca de 130 individuos; para la fecha de realización de este
texto, supera los 600.
17
Revista Colombiana de Medicina Legal y Ciencias Forenses 2014 2(1) 15-23
Se observaron los contornos superiores e inferiores de los cuerpos de la totalidad de vértebras disponibles;
también se tuvo en cuenta el borde superior del cuerpo de la primera vértebra sacra. Asimismo, se analizaron las
vértebras supernumerarias6 en los casos que las presentaban; se tuvo la precaución de descartar tanto aquellas
estructuras que presentaban algún tipo de deterioro tafonómico7 como las que habían sido alteradas por
determinado evento traumático y/o que presentaran alteraciones compatibles con algún otro tipo de patología
vertebral (DISH, espondilitis anquilosante, entre otros).
Para consignar el nivel de severidad para la labiación observada, se utilizó la metodología de Rojas-Sepúlveda
et ál. (1): propone una escala de 0 a 38 (grado 0: indica la ausencia de algún tipo de labiación; grado 1: un hallazgo
casi visible; grado 2: moderado; y grado 3: una condición severa)9. Para catalogar lo observado, los hallazgos
realizados se consignaron en fichas especialmente diseñadas para esta investigación, junto con otros aspectos,
como la presencia de osteófitos, porosidad y eburnación, así como la fusión de cuerpos vertebrales (Gráficos N° 1 y
N° 2), datos que forman parte de un proyecto de investigación aún más amplio sobre las patologías degenerativas
en columna vertebral.
Gráfica N° 1. Vista anterior del modelo de ficha utilizada para la recolección de datos
Evaluación Epidemiológica, sintomatologica y etiológica de patologias degenerativas
de columna dentro de la colección ósea de población colombiana
Cuerpo
LabitaEburnaConservación Osteofitos
Fusión Porosidad
ción
ción
Estructura Cuerpo Arcos S
I
S
I
S
I
S I
S
I
Atlas
Axis
C3
C4
C5
C6
C7
C1
D2
D3
D4
D5
D6
D7
D8
D9
D10
D11
D12
Supernumeraria
L1
L2
L3
L4
L4
Supernumeraria
Coxal Derecho
Coxal
Izquierdo
S1
6
7
8
9
18
Espécimen No.:_______________
Sexo:__________ Edad:________
Arcos Vertebrales
LabitaEburnaFusión Porosidad
ción
ción
S
I
S
I
S I
S
I
Según Barnes (2012) (17), las vértebras supernumerarias –también denominadas segmentos extravertebrales o vértebras transicionales– son estructuras
que aparecen en la columna al nivel donde se produce el cambio entre segmentos vertebrales, como entre dorsales-lumbares, lumbares-sacras y sacrascoccígeas. Es sumamente raro una vértebra transicional al nivel de las cervicales-dorsales. Este hallazgo se asocia a un defecto de tipo congénito.
Debido a que algunos de los cuerpos que fueron entregados en los primeros años de la conformación de la colección aún presentaban remanentes
de tejido blando, fue necesario realizar un proceso de remoción consistente, en un primer momento con hipoclorito de sodio, pero debido al daño
que generó en algunas estructuras, se procedió a cambiarlo por un método menos lesivo para estas, como es la sumersión de las piezas óseas en
una solución de óxido de calcio (cal viva) y agua en ebullición. Por lo tanto, algunas de las piezas óseas de los primeros cadáveres que conforman la
Colección presentan alteraciones tafonómicas y/o remanentes de tejido blando, como se aprecia en las fotografías 7 y 8.
Los autores señalan que el método para clasificar estas condiciones por grados o estados parece subjetivo, pero aun así ha sido utilizado y reconocido
ampliamente por la literatura científica (1).
Para algunas condiciones aún más severas se designó el código 4.
Chapetón et al.
ESTIMACIÓN DE EDAD BIOLÓGICA A PARTIR DE LABIACIÓN EN VÉRTEBRAS
Gráfica N° 2. Vista posterior del modelo de ficha utilizada para la recolección de datos.
Conservación
Estructura
S2
S3
S4
S5
Cóxis
Cuerpo Arcos
Osteofitos
S
I
Labitación
S
I
Cuerpo
EburnaFusión Porosidad
ción
S
I
S I
S
I
Labitación
S
I
Arcos Vertebrales
EburnaFusión Porosidad
ción
S
I
S I
S
I
Convenciones
1. Observación cuerpo
Completo:1
Inconpleto: 2
Muy incompleto: 3
Ausente:A
2. Conservación del arca vertebral
(Más del 75%)
(Entre el 25% - 75% presente)
(Menos del 25%)
Presentes las dos superficies articulares superior e inferior: 1
Presente al menos una superficie articular superior o inferior: 2
No esta presente ninguna de las superficies articulares: A
3. Osteofitos, labiación y porosidad
Ausente: 0
Poco visible: 1
Moderado: 2
Marcado: 3
4. Eburnación y fusión
Observaciones: ___________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Debido a que el programa estadístico utilizado
para establecer la edad de transición entre las fases
fue NPHASES2, se tuvieron que hacer algunas
variaciones en la escala utilizada, ya que el programa
no reconoce el cero (0) como un valor. Por lo tanto,
se utilizó 1 para indicar la ausencia de algún tipo
de labiación (fotografías Nº 1 y Nº 2); 2 para una
labiación apenas visible (fotografías Nº 3 y Nº 4); 3
para una labiación de leve a moderada (fotografías Nº
5 y Nº 6); y 4 para condiciones más severas (fotografías
Nº 7 y Nº 8). Los estados que en un principio por su
severidad fueron clasificados como 4 según el método
de Rojas-Sepúlveda (1) no fueron tenidos en cuenta,
debido a que sobredimensionaban los resultados de
esta investigación, sumado a que fue un hallazgo no
tan común en la muestra analizada.
Asimismo, se decidió establecer un valor común
para cada estructura examinada, por lo que se tomó el
valor designado para el borde superior del cuerpo, con
el propuesto para el inferior, y se dejó el valor más alto
como el representativo de la estructura. Por ejemplo, en
la undécima vértebra dorsal del espécimen Nº 113 se
estableció el valor 1 para su contorno superior y 2 para
su contorno inferior; por lo tanto, se decidió asignar el
valor 2 como el representativo de esta estructura.
Ausente: 0
Presente: 1
Fotografía Nº 1. Vista anterior, fase 1
Fotografía Nº 2. Vista lateral izquierda, fase 1
19
Revista Colombiana de Medicina Legal y Ciencias Forenses 2014 2(1) 15-23
Fotografía Nº 3. Vista anterior, fase 2
Fotografía Nº 4. Vista lateral izquierda, fase 2
Fotografía Nº 7. Vista anterior, fase 4
Fotografía Nº 8. Vista lateral izquierda, fase 4
Fotografía Nº 5. Vista anterior, fase 3
Resultados
Fotografía Nº 6. Vista lateral izquierda, fase 3
20
Las frecuencias estadísticas tanto para individuos
masculinos y femeninos, así como para la presencia de
la severidad de la labiación en los cuerpos vertebrales,
mostraron en general una tasa baja, con alta frecuencia
de presencia de labiación moderada a severa en la
cuarta vértebra lumbar (26%).
El más alto coeficiente de correlación de Pearson
para la edad y la labiación se presentó en la segunda
vértebra lumbar (0,657); sin embargo, a pesar de
ser la que mayor correlación presenta, es necesario
anotar que no se logra establecer un nivel fuerte de
correlación, demostrando que para esta muestra la
edad y el grado de severidad del rasgo no representan
un elemento determinante para el análisis.
Por lo anterior, se estableció, por sexo y cohortes
de edad, la presencia y desarrollo de la labiación en la
segunda vértebra lumbar para cada una de las fases
utilizadas, con su correspondiente porcentaje (Tablas
2, 3 y 4).
Chapetón et al.
ESTIMACIÓN DE EDAD BIOLÓGICA A PARTIR DE LABIACIÓN EN VÉRTEBRAS
Tabla N°2. Relación entre la fase de desarrollo de la labiación en la segunda vértebra lumbar según el sexo
para las cohortes de menor de 19 a 39 años
18-19
20-29
30-39
Número de
individuos:
Grado:
Porcentaje
Número de
individuos:
Grado:
Porcentaje
Número de
individuos:
Grado:
Porcentaje
Masculinos
4
1
1
2
(80%)
(20%)
19
2
1
1
2
3
(86,36%)
(9,09%)
(4,546%)
11
3
1
1
2
3
(73,33%)
(20%)
(6,66%)
Femeninos
0
5
1
1
1
2
NO
(71,43%)
(14,29%)
(14,29%)
3
1
1
1
2
3
(60%)
(20%)
(20%)
Tabla N°3. Relación entre la fase de desarrollo de la labiación en la segunda vértebra lumbar según el sexo
para las cohortes de 40 a 69 años
40-49
50-59
Número de
individuos:
Grado:
Masculinos
1
6
1
1
2
3
Femeninos
2
5
1
1
2
3
Número de
Porcentaje
individuos:
2
(12,5%)
6
(75%)
3
(12,5%)
1
(25%)
(62,5%)
(12,5%)
2
1
2
Grado:
1
2
3
4
1
2
3
60-69
Número de
Porcentaje
individuos:
(16.6%)
(50%)
3
(25%)
(8.33%)
(40%)
(20%)
(40%)
Grado:
Porcentaje
3
(100%)
0
Tabla N°4. Relación entre la fase de desarrollo de la labiación en la segunda vértebra lumbar según el sexo
para las cohortes de 70 a mayor de 90 años
70-79
80-89
Número de
Porcentaje
individuos:
90+
Número de
Porcentaje
individuos:
Número de
individuos:
Grado:
Masculinos
1
5
2
3
(16,66%)
(83,33%)
1
2
1
1
1
2
3
4
(20%)
(40%)
(20%)
(20%)
Femeninos
2
3
1
2
3
NO
(33,33%)
(50%)
(16,66%)
2
4
1
1
1
2
3
4
(25%)
(50%)
(12,5%)
(12,5%)
El siguiente paso en este estudio fue determinar
la edad de transición entre los grados de severidad de
la labiación para la segunda vértebra lumbar; para los
respectivos cálculos de las tasas de cambio se utilizó
la opción probit acumulativa en NPHASES2, la cual
proporcionó los siguientes resultados: 1. La transición
entre no labiación (fase 1) a una labiación apenas visible
Grado:
Grado:
Porcentaje
1
1
2
4
(50%)
(50%)
1
1
3
4
(50%)
(50%)
(fase 2) se dio alrededor de los 40,9 años, con desviación
estándar de 22,69 años; 2. Entre labiación apenas visible
(fase 2) a moderada (fase 3) se observó que ocurría
alrededor de los 69,12 años, con desviación estándar de
26,6 años; y 3. Entre labiación moderada (fase 3) a severa
(fase 4) el cambio se dio alrededor de los 92,59 años, con
desviación estándar de 19,3 años (Tabla Nº 5).
Tabla Nº 5. Se expone la edad de transición entre las fases con su respectiva desviación estándar.
Fases
Fases 1-2
Fases 2-3
Fases 3-4
Edad de transición
40,9 D. E. +/- 22,69
62,12 D. E. +/- 26,6
92,59 D. E. +/- 19,3
21
Revista Colombiana de Medicina Legal y Ciencias Forenses 2014 2(1) 15-23
Discusión
Los resultados obtenidos van en la línea de lo
expuesto por Listi y Manhein (17), quienes plantean
que a pesar de existir relación entre la edad y la
presencia de labiación en los cuerpos vertebrales, esta
relación es débil, hecho que se comprobó durante la
primera toma de datos para esta investigación, donde
se observó gran variabilidad en los hallazgos, ya que las
segundas vértebras lumbares pertenecientes a algunos
individuos entre la segunda y tercera década de la vida
presentaron labiación apenas visible y/o moderada,
datos que rondaban entre el 5% y el 20 % para estas
dos cohortes de edad (Tablas 2, 3 y 4).
Una posible explicación para esta discrepancia
podría encontrarse en factores ocupacionales que
pudieron generar mayor o menor estrés sobre las
estructuras de columna vertebral; por ejemplo, personas
que estuvieron expuestas a un estilo de vida exigente
en el contexto físico, o con acceso limitado a servicios
de salud, podrían presentar estas manifestaciones en
los intervalos de edad más elevados; sin embargo, la
no disponibilidad de información sobre las actividades
ocupacionales de los individuos examinados impide
confirmar o descartar esta hipótesis.
Dado que el mayor índice de correlación de
Pearson entre la aparición de la labiación y la edad fue
con segunda vértebra lumbar, los análisis estadísticos
y de transición se realizaron solo con esta estructura.
A partir de ellos, los resultados muestran que algunos
individuos mayores de setenta años no presentaron
labiación en su segunda vértebra lumbar o un signo
apenas visible; aun así, se debe tener en cuenta que
estos individuos sí presentaron signos muy marcados
de labiación en otras estructuras vertebrales, como
el segmento cervical; por lo tanto, cuando se haga
este tipo de diagnósticos se recomienda observar
macroscópicamente todas las estructuras de columna
vertebral antes de concluir que se trata de un individuo
adulto joven o adulto mayor.
Al comparar los datos de aparición y desarrollo
de labiación en segunda vértebra lumbar por cohortes
de edad entre los individuos masculinos y femeninos,
se puede apreciar un comportamiento similar hasta la
década de los cuarenta años, presentándose diferencias
en las décadas de los cincuenta y sesenta, para volver
a ser similares en las de los ochenta y noventa. Estas
diferencias pueden encontrar su explicación en el
tamaño de las muestras por cohortes de edad para
cada sexo, ya que el estudio dispuso de más individuos
masculinos que femeninos; por ejemplo, en la cohorte
de la década de los sesenta se contó con solo tres
individuos masculinos, frente a ninguno femenino.
Adicionalmente, se presentaron ciertas
concordancias entre los resultados de esta
22
investigación y lo establecido por Snodgrass (18)10: 1.
La considerable variación existente entre la labiación
y la edad, y 2. Los individuos que están en la cuarta
década de la vida presentarían siempre algún signo
de labiación, ya que una labiación apenas visible se
comienza a apreciar con porcentajes mayores al 50%,
tanto para hombres como mujeres a partir de la década
de los cuarenta. Igualmente, se puede apreciar que las
fases denominadas severas se presentaron tanto en
individuos femeninos como masculinos en la década
de los ochenta años hacia adelante, a excepción de un
único individuo masculino perteneciente a la década
de los cincuenta.
Como se señaló anteriormente, los resultados
presentados en este artículo se circunscriben
únicamente a los datos obtenidos a partir de la
aparición y desarrollo de labiación en el cuerpo
de segunda vértebra lumbar, teniendo en cuenta a
Snodgrass (18), quien señala que en la medida que
se utilicen otros rasgos propios de la enfermedad
articular degenerativa en columna, su utilidad para
la construcción de intervalos de edad se incrementa.
En este caso los resultados presentados en este artículo
podrían reforzarse con investigaciones similares
realizadas, por ejemplo la aparición de la labiación
en carillas articulares o la formación y desarrollo de
osteófitos.
Conclusiones
No se observa diferencia en la aparición, como
desarrollo de la labiación, en la segunda vértebra
lumbar entre individuos del sexo masculino y
femenino, hasta la década de los cuarenta años; por lo
tanto, se puede plantear que la variable sexo no tuvo
influencia en la muestra analizada.
La tendencia es que se comience a apreciar
labiación no ostensible en la segunda vértebra lumbar
a partir de la década de los cuarenta.
Una labiación severa en la segunda vértebra
lumbar solo es observable en décadas superiores a
la de cincuenta; por lo tanto, la tendencia es que
ningún individuo por debajo de los cincuenta presente
labiación severa.
La edad de transición entre las cuatro fases
de desarrollo de la labiación en la segunda vértebra
lumbar ocurre en las siguientes edades: 1. Entre no
10
Snodgrass realiza un estudio entre la variación por edad de los
osteófitos y la labiación según el sexo de una muestra tomada al
azar de 384 individuos (192 hombre y 192 mujeres) provenientes
de la colección de Terry. Todos los individuos eran adultos con edad
promedio de 47,8 +/- 13,4 años para los hombres, con un rango de
20-83 años, y 47,7 +/- 15.2 años para las mujeres, con un rango de
22-80 años. Se contaba con información previa referente a su sexo,
edad, ancestro, estatura y década de la muerte. Para consignar los datos
se utilizó una escala de desarrollo con valores entre 0 y 4, tomada de
Steward y semejante a la utilizada por Rojas Sepúlveda et ál.
Chapetón et al.
ESTIMACIÓN DE EDAD BIOLÓGICA A PARTIR DE LABIACIÓN EN VÉRTEBRAS
labiación a una apenas visible, a los 40,9 años, con
desviación estándar de 22,69 años; 2. Entre labiación
visible a moderada, a los 69,12 años, con desviación
estándar de 26, 6 años; y 3. Entre labiación moderada
a severa, entre 92,59 años, con desviación estándar de
19,3 años.
A pesar de sus limitantes, la evaluación de los
diferentes grados de severidad de la labiación en los
contornos de cuerpos vertebrales puede ser un recurso
complementario para estimar intervalos de edad
biológica, ya que puede permitir el establecimiento un
límite de edad cuando se presentan las manifestaciones
más marcadas. Aun así, no se debería subestimar
su aplicación, pues como se ha señalado, cuando
se examinan cadáveres esqueletizados, bien sea
procedentes de fosas múltiples o cuyas estructuras
se encuentran bastante erosionadas, es de utilidad
disponer de métodos que permitan establecer cohortes
de edad, aunque estos sean muy amplios.
Agradecimientos
Agradecemos al Departamento de Justicia de
Estados Unidos y su programa ICITAP - Colombia
por su apoyo a este proyecto; también al Dr. Jonathan
Bethard y a la Dra. Elizabeth DiGangi, pues sin
su ayuda este proyecto no habría sido posible; al
INMLCF; al Dr. César Sanabria Medina; y finalmente
a la antropóloga Laura Polo y al Dr. Jorge Andrés
Franco, quienes colaboraron en la recolección de datos
para este proyecto.
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23
Revista Colombiana de Medicina Legal y Ciencias Forenses 2014 2(1) 24-28
Disponible en http://www.medicinalegal.gov.co
SINOSTOSIS PROXIMAL RADIOCUBITAL BILATERAL EN CADÁVERES ESQUELETIZADOS: UN ESTUDIO
DE CASO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA
Proximal bilateral radio-ulnar synostosis in skeletal human remains: a case report and literature review
Emanuel Rodríguez1, Karen Cristina Arango2 M.D.
Grupo Patología Forense, Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Regional Oriente, Seccional Boyacá.
Grupo Patología Forense, Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Regional Noroccidente, Seccional
Antioquia
Autor correspondiente: Emanuel Rodríguez: malleus.ossa@gmail.com
1
2
Referencia: Rodríguez E, Arango CA, Sinostosis proximal radiocubital bilateral en cadáveres esqueletizados: un estudio
de caso y revisión de la literatura. Revista Colombiana de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Vol. 2, (1): dic. 2014: 24-28.
Resumen: Se reporta el caso de un cadáver esqueletizado abordado durante necropsia medicolegal en el Instituto Nacional
de Medicina Legal y Ciencias Forenses (INMLCF), cuyo análisis estableció su perfil bioantropológico, características óseas
individualizantes y la presencia de trauma como causa de muerte. La característica individualizante corresponde a sinostosis
radiocubital proximal bilateral, la cual no ha sido reportada en la literatura revisada en contextos forenses, ni su utilidad en
procesos de identificación humana. Se revisa la literatura médica para contextualizar el reporte.
Palabras clave: patología forense, malformación congénita, osificación postraumática, antebrazo, sinostosis radiocubital.
Abstract: We report the case of a skeletonized body that was analized as part of the medicolegal necropsy held at the
National Institute of Forensic Medicine and Forensic Sciences (INMLCF by its acronym in Spanish). During the analysis the
bianthropological profile was established, including individualizing characteristics and the presence of trauma as a cause of
death. The individualizing feature found, matches to congenital proximal and bilateral radioulnar synostosis, which has not
been reported in the revisited literature for forensic contexts or for processes of human identification. A review of the medical
literature was done, to contextualize the case report.
Keywords: forensic pathology, congenital malformation, post-traumatic ossification, forearm, radioulnar synostosis.
Introducción
La sinostosis se define como la fusión ósea
u osificación coyuntural entre huesos que están
normalmente separados (1). La articulación anatómica
radiocubital proximal es aquella en la que se unen,
en articulación de tipo trocoide, la porción medial
de la cabeza radial y la escotadura radial de la
epífisis proximal cubital (ubicada lateral en posición
anatómica) y permite la pronación y supinación del
antebrazo. También hacen parte de la articulación
móvil entre radio y cúbito con el húmero (2).
La literatura general ha clasificado la etiología de
esta anomalía en dos grupos: de origen congénito (la
más frecuente) (3, 4, 29) y de origen postraumático
(la menos frecuente) (5, 6). Los casos revisados que
han sido reportados desde la literatura provienen
de contextos médicos ortopédicos o pediátricos,
donde el hallazgo procede de población viva. Existen
24
diversidad de reportes (5, 7, 8, 9) que refieren diversas
técnicas quirúrgicas ortopédicas para la reparación
y rehabilitación de este tipo de manifestaciones
óseas anómalas. En la revisión de la literatura no se
encontraron reportes que aborden esta anomalía desde
el contexto forense, por lo que hemos considerado de
importancia documentar este hallazgo que enriquece
los elementos de juicio para orientar la identificación
de cadáveres complejos, que de acuerdo con la
definición oficial del INMLCF “…es aquel cadáver
que presenta alteraciones intencionales realizadas
con el fin de obstaculizar su identificación, ocultar o
enmascarar lesiones, ocultar el cuerpo y/o descartarlo
en condiciones que retarden o impidan su hallazgo y
por consiguiente la investigación judicial. Igualmente,
todas las muertes en las cuales se investigue o sospeche
tortura, actividad sexual asociada y/o maltrato infantil,
las muertes ocurridas en custodia y las muertes en
combate o enfrentamiento armado” (30).
Rodríguez et al.
SINOSTOSIS PROXIMAL RADIOCUBITAL EN CADÁVERES ESQUELETIZADOS
La sinostosis radiocubital proximal de etiología
postraumática se ha reportado en la literatura médica
como una complicación atípica de las fracturas del
antebrazo; algunas de ellas generan gran discapacidad,
razón por la cual deben ser corregidas quirúrgicamente
y con rehabilitación posoperatoria. Según Dohn y
Khiami (10), las fracturas que favorecen la sinostosis
radiocubital suelen ser de tercios proximales o distales,
principalmente en fracturas de olécranon, con
incidencia epidemiológica de 0% a 9,4% de los casos
de fractura de antebrazo (habitualmente fracturas
completas). Cuando se genera sinostosis, se manifiesta
en la articulación radiocubital proximal y en la
tuberosidad radial o bicipital, habitualmente bloquea
la pronosupinación del antebrazo y es indolora, pero en
algunos casos es incapacitante y requiere rehabilitación
mediante técnicas quirúrgicas ortopédicas como las
planteadas por Rubin et ál. (8) y Kamrani et ál. (5).
Según Velkes et al. (6), esta osificación ocurre
por trauma de los tejidos durante intervenciones
quirúrgicas de fracturas cubitales o radiales
proximales, que generan la introducción de fragmentos
finos de hueso y remanentes de periostio en el espacio
interóseo, generando un exceso de formación de callo
óseo, que estimula la aparición de sinostosis.
Al parecer, el primer caso reportado data de 1793 y
fue descrito por Sandifort (4) como una malformación
congénita rara del antebrazo que limita algunas
actividades de la cotidianidad, por pronación reducida
o fija del antebrazo o hiperpronación (reportada por
Gaulrapp y Heimkes) (7). La literatura ha reportado
unos 350 casos de sinostosis radiocubital proximal
(unilateral o bilateral de origen congénito), que en el
9% ocurre en una sola familia, en el 50%-60% de
los casos fue bilateral, en el 25% o más de los casos
se asoció a anomalías genéticas y es un componente
incidental de varios síndromes malformativos en
niños con aberraciones cromosómicas (4, 11). Afecta
a hombres y a mujeres en igual proporción y los casos
de aparición de sinostosis esporádica o aislada ocurren
más a menudo que los que se presentan en una sola
familia (7, 12, 13).
Respecto a las malformaciones congénitas de las
extremidades, se ha reportado que se manifiestan de
manera aislada o sindromática (14, 28).
Dollé y Carmier-Daire (15) plantean que dada
la alta frecuencia de los accidentes de teratogénesis, las
causas genéticas constituyen seguramente la principal
etiología de las malformaciones congénitas de las
extremidades. Y es a través de las técnicas de genética
molecular que han podido identificarse algunos
genes implicados en varios síndromes que afectan las
extremidades (15, 16, 17, 18, 27). La incidencia de las
malformaciones congénitas en el miembro superior
es de 6,5 por cada 10.000 nacimientos, acorde con
Fitoussi et al. (19).
Swanson et al. (3) y Burnei et al. (9) plantean
que el estudio del desarrollo temprano de las
extremidades en el embrión humano demuestra que
la diferenciación entre miembros ocurre en un orden
secuencial definido, donde los miembros superiores
e inferiores son primeramente reconocidos como
“yemas” o “brotes” de tejido en los hemisferios laterales
del cuerpo a la cuarta semana posfecundación. Estos
“brotes” crecen y se diferencian rápidamente en una
secuencia proximodistal en las consiguientes cuatro
semanas (brazo y antebrazo aparecen primero que la
mano, por ejemplo). Los elementos esqueléticos de la
extremidad se encuentran dentro de estos “brotes” de
tejido y las condensaciones mesenquemáticas pronto
sobrevienen a la condrificación en un orden definido y
previo a la osificación (20).
La mayoría de los defectos o malformaciones de
las extremidades ocurren durante la fase embrionaria
de diferenciación; los factores “ambientales” inhiben
la tasa de ordenamiento en la diferenciación de la
parte que está cambiando más rápidamente, y los
componentes celulares son altamente sensibles a estos
estímulos externos y en estos momentos particulares
de formación. Swanson et ál. (3) señalan como
principales factores exógenos o “ambientales” el
consumo de sustancias psicoactivas, la exposición
a hormonas, irradiación, la presencia de anoxia y la
adquisición de algunas infecciones virales durante el
embarazo.
Algunas malformaciones congénitas generan
alteraciones de movilidad y funcionalidad en el codo
y pueden generar paulatina o inmediata limitación
del movimiento (supinación, pronación) o causar
inestabilidad articular. Entre varios diagnósticos
que incluyen limitación locomotora de miembros
superiores, se encuentran la sinostosis radiohumeral,
sinostosis cubitohumeral y sinostosis radiocubital
proximal o distal (1). El rango de movilidad varía
desde movilidad total o parcial hasta inmovilidad en
algunos casos (21).
Muchos de estos déficits de movimiento solo
son detectados cuando el niño crece y las actividades
cotidianas se tornan más complejas para él (por
ejemplo, el uso del inodoro, el tomar agua de un vaso
de cristal, autoalimentarse o jugar con una pelota) (11,
22). Otras veces se detectan por accidente o evento
radiográfico fortuito.
Según la literatura consultada, esta anomalía
se reporta de manera incidental en los siguientes
síndromes y/o manifestaciones anómalas:
1.Síndrome de Klinefelter: donde existen
cinco variantes cromosómicas, XXY, XXXY,
XXYY, XXY/XY y XXXXY con ocurrencias
de uno por cada 1.000 nacimientos. La
sinostosis se ha reportado como síntoma
incidental en la variante XXXY (16).
25
Revista Colombiana de Medicina Legal y Ciencias Forenses 2014 2(1) 24-28
2.Síndrome de Jorgenson-Lenz: aparece
como síntoma congénito característico de
este síndrome, con mayor frecuencia de casos
familiares que esporádicos, acompañado de
blefarofimosis, blefaroptosis, clinodactilia y
meñique corto (11).
3.Rasgo hereditario autosómico dominante:
reportes de casos familiares, generalmente con
sinostosis proximal radiocubital bilateral (13).
4.Se ha reportado aparición incidental en relación
con enfermedad de Dubois (acortamiento
anómalo de uno o más metacarpianos) (13).
5.Síndrome de sinostosis múltiple: sinostosis
masiva de tarsianos, displasia bilateral de codo
con sinostosis radiocubital, fusión carpal y
sinfalangismo proximal (23, 24).
6.Síndrome de alcoholismo fetal: se han
reportado casos muy raros con sinostosis
radiocubital (25). Este síndrome manifiesta
defectos craneofaciales, cardiovasculares y de
las extremidades.
7.Trombocitopenia amegacariocítica congénita:
Se han reportado casos con sinostosis
radiocubital proximal, bruxismo, anemia y
problemas de sangrado (17).
8.Grupo de síntomas atípicos: Se cree
que puede ser un conjunto de síntomas
propios de un síndrome nuevo. Se reporta
craneosinostosis, hidrocefalia, malformación
de Chiari I y sinostosis radiocubital (18, 26).
Reporte de caso
Se trata de un cadáver esqueletizado (foto 1)
examinado en necropsia medicolegal interdisciplinaria
en el INMLCF. Se estableció sexo, edad al morir, talla,
características óseas individualizantes y traumatismos
en tejidos óseos.
El perfil bioantropológico establece que se trata
del cadáver de un individuo masculino, mestizo, con
rango de edad biológica de 25 a 34 años, 1,65 m a 1,72
m de talla. Los tejidos óseos presentaban alteraciones
no ostensibles de tipo tafonómico.
Como característica individualizante, ambos
antebrazos presentaban fusión proximal de radio y
cúbito, generando pronación permanente de dichas
estructuras, características que lo hacen compatible
con sinostosis radiocubital proximal bilateral (foto 2 a
foto 11). No se observaron otras anomalías óseas que
puedan asociarse a un posible síndrome.
El perfil bioantropológico del cadáver era
altamente consistente con la información ante
mortem disponible de una persona reportada como
desaparecida, cuyos datos fueron aportados por la
autoridad, en especial una patología en extremidades
26
superiores, la cual fue descrita por los familiares como
“…tenía los brazos torcidos, igual que uno de los brazos
del padre”. La presencia de esta malformación en las
estructuras del antebrazo, aunada al resultado del
cotejo genético entre el cadáver y el perfil genético de los
presuntos familiares, permitió no solo individualizar el
cuerpo, sino también identificarlo, pero, en particular,
diferenciándolo del de su hermano, también fallecido
durante los mismos hechos.
Los criterios técnico-científicos empleados para
descartar osificación postraumática de esta zona de los
antebrazos fueron:
1.Morfología de las alteraciones óseas simétrica
y bilateral. Hay mayor incidencia de aparición
bilateral que unilateral (4).
2.Es poco probable que una fractura ocurra
en la misma zona anatómica (para ambas
extremidades simultáneamente) y con
características morfológicas muy similares
(p. e., formación y morfología de callo
óseo, ubicación exacta de la solución de
continuidad, etc.). No se observaron señales ni
de soluciones de continuidad, ni de procesos
de remodelación ósea postraumática.
3.Información ante mortem obtenida de
entrevista técnica a familiares y suministrada
por la autoridad del caso.
Discusión
La entrevista técnica dirigida a familiares
o allegados debe indagar sobre la presencia de
limitaciones, síntomas o manifestaciones corporales que
puedan relacionarse con anomalías óseas, no siempre
evidentes físicamente como malformaciones o ausencias
congénitas o adquiridas de estructuras anatómicas,
permitiendo asociar con precisión la etiología de
los hallazgos (genético, evento postraumático o
posquirúrgico) y orientar no solo la identificación de
un cadáver, sino también aportar al diagnóstico de un
síndrome o patología específica, documentando los
hallazgos fotográfica y radiológicamente.
En este sentido, la entrevista técnica es una
herramienta que puede ser enriquecida por los
profesionales que atienden necropsias medicolegales,
en la medida que el estudio del cadáver muestre
hallazgos que requieran ser reinterpretados a la luz de
la historia clínica o antecedentes físicos de la persona,
orientando así la identificación del cuerpo.
Dado que en diversidad de situaciones no se
dispone de documentación radiológica ante mortem de
personas reportadas como desaparecidas, el hallazgo
de esta anomalía y su adecuada interpretación serán
útiles para orientar los estudios genéticos con presuntos
familiares y con fines de identificación.
Rodríguez et al.
SINOSTOSIS PROXIMAL RADIOCUBITAL EN CADÁVERES ESQUELETIZADOS
Conclusión
Agradecimientos
Se reporta desde el contexto forense, y en el marco
del proceso de identificación, un caso de sinostosis
proximal bilateral congénita cuyo análisis e interpretación
adecuada enriquece los elementos de juicio para apoyar el
proceso forense de identificación de cadáveres complejos.
Al Instituto Nacional de Medicina Legal y
Ciencias Forenses de Medellín (Antioquia) y a los
funcionarios que participaron durante la necropsia
medicolegal del presente caso.
Anexos
Fotos 1 y 2
Foto 1. Cuerpo examinado.
Foto 2. Vista anterior de ambos antebrazos.
Fotos 3, 4 y 5
Foto 3. Vista posterior de ambos
antebrazos.
Foto 4. Tercio proximal de ambos
antebrazos.
Foto 5. Vista anterior de ambos
miembros superiores articulados.
Fotos 6, 7 y 8
Foto 6. Vista anterior detallada de
ambas articulaciones brazo-antebrazo.
Foto 7. Vista lateral derecha de
miembro superior derecho articulado.
Foto 8. Vista lateral derecha de
miembro superior izquierdo articulado.
27
Revista Colombiana de Medicina Legal y Ciencias Forenses 2014 2(1) 24-28
Fotos 9, 10 y 11
Foto 9. Vista superior de articulación
derecha brazo-antebrazo.
Foto 10. Vista lateral detallada de
tercio proximal de antebrazo derecho.
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Revista Colombiana de Medicina Legal y Ciencias Forenses 2014 2(1) 29-32
Disponible en http://www.medicinalegal.gov.co
UTILIDAD DE LA PRUEBA COLORIMÉTRICA PARA CUANTIFICACIÓN DE GLUCOSA EN MUESTRAS
DE HUMOR VÍTREO
Usefulness of the colorimetric test for the quantification of glucose in vitreous humor samples
Rosa K. Burbano1, Luz A. Londoño1, Luz M. Jiménez1
Grupo Biología Forense, Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Regional Bogotá
Autor correspondiente: Rosa K. Burbano: katherine.burbano@medicinalegal.gov.co
1
Referencia: Burbano RK, Londoño LA, Jiménez LM, Utilidad de la prueba colorimétrica para cuantificación de glucosa en
muestras de humor vítreo. Revista Colombiana de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Vol. 2, (1): dic. 2014 29-32.
Resumen: La química clínica convencional utiliza técnicas colorimétricas en muestras de suero o plasma de personas
con vida, a diferencia del laboratorio clínico forense, donde la población de estudio son personas fallecidas; sin embargo, la
estabilidad de estas muestras no es óptima, máxime cuando son extraídas de cadáveres en diferentes estadios de descomposición.
Por lo tanto, es importante considerar la implementación del humor vítreo como muestra idónea, dada su gran estabilidad, al
no alterarse ni contaminarse con tanta rapidez como otros fluidos corporales, logrando así determinar el tiempo de viabilidad
para reproducir los resultados emitidos.
Se recolectaron 100 muestras de humor vítreo provenientes de cadáveres que ingresaron al Instituto Nacional de Medicina
Legal y Ciencias Forenses entre 2010 y 2011; a partir de estas se realizó un análisis cuantitativo para determinar los niveles de
glucosa en dos periodos: en el primero –comprendido entre octubre de 2010 y enero de 2011– se obtuvo una concentración
media de glucosa de 27,050 mg/dl; en el segundo –entre abril y mayo de 2011– la concentración media disminuyó a 14,510
mg/dl, con un tiempo para reproducir los resultados emitidos en 120 días.
Los datos obtenidos indican una correlación entre las concentraciones de glucosa y el tiempo transcurrido, logrando posicionar
al humor vítreo como muestra idónea para el análisis de las diferentes pruebas que se realizan en el Laboratorio Clínico
Forense; asimismo, se nota que a medida que transcurre el tiempo hay un descenso de este analito, impidiendo obtener la
repetibilidad de estos resultados en un análisis posterior.
Palabras clave: laboratorio clínico forense, glucosa, cadáver, humor vítreo, colorimetría.
Abstract: Conventional clinical chemistry uses colorimetric techniques in serum or plasma samples of people alive, unlike
the clinical forensic laboratory, where the study population are dead people; however the stability of these samples is not
optimal, specially when they come from corpses in different stages of decomposition. Therefore it is important to consider to
implement as a suitable sample the vitreous humor, given the stability it has, to not be altered or contaminated as quickly as
other body fluids, allowing to determine the time of viability to reproduce the final results.
One hundred (100) vitreous humor samples from corpses taken to the National Institute of Legal Medicine and Forensic
Sciences between 2010 and 2011 were collected; from these, a quantitative analysis was performed to determine the glucose
levels in two time periods: the first between October 2010 and January 2011, when an average glucose concentration of 27.050
mg/dl was obtained; and the second, conducted between April and May 2011, when the mean concentration decreased to
14.510 mg/dl , with an elapsed time to reproduce the results, issued in 120 days.
The obtained data suggests a correlation between the glucose concentrations and elapsed time, achieving to position the vitreous
humor as a suitable sample for analysis of the various tests performed at the Clinical Forensic Laboratory; it is also evident that as
time passes, there is a decrease of this analyte, preventing to obtain the repeatability of these results for further analysis.
Keywords: forensic clinical laboratory, glucose, corpse, vitreous humor, colorimetry.
Introducción
En el contexto forense los análisis bioquímicos
tienen como objetivo principal orientar la fecha de
la muerte (2), ayuda diagnóstica para establecer las
circunstancias de una muerte determinada, siendo
la glucosa, urea, creatinina, electrolitos, enzimas,
hormonas parámetros bioquímicos de mayor valor
diagnóstico (1, 2, 7). Estos análisis en el cadáver son
diferentes a los realizados en un paciente vivo, ya
que este mantiene un estado vital; sin embargo, en el
cadáver existen “restos de vida”, donde se siguen dando
29
Revista Colombiana de Medicina Legal y Ciencias Forenses 2014 2(1) 29-32
procesos enzimáticos, distintos a los de una célula viva
integrada en un tejido activo (1, 2). La importancia
de estos análisis recae en que diversas causas de
muerte tienen un soporte orgánico y una expresión
morfológica que no se explican suficientemente y
muchas veces no se diagnostican si no es apoyándose
en este tipo de diagnóstico bioquímico, así como
diabetes, hipoglucemia, coma urémico, coma
hepático, pancreatitis aguda, alteraciones metabólicas
y electrolíticas (1), entre otros.
Por tal razón y teniendo en cuenta los avances
científicos que han surgido a nivel de las ciencias
forenses y la importancia que tiene el laboratorio
clínico dentro del INMLCF como apoyo diagnóstico
en el esclarecimiento de causa de muerte en los
casos allegados (10), es necesario implementar las
técnicas que actualmente se utilizan, con una muestra
diferente al suero, como es el humor vítreo (4, 5, 6),
que se encuentra en el globo ocular (8), el cual está
protegido y por lo tanto menos sujeto a contaminación
o putrefacción, cuyos cambios post mortem tienen
lugar más lentamente que otros fluidos (3), a los que
convencionalmente se utilizan en química clínica y
en las pruebas comerciales hechas para tal fin, como
son el suero, plasma y la sangre; de tal manera que
se reduzca el error preanalítico causado por muestras
hemolizadas y putrefactas que proceden de cadáveres
ingresados a la sala de necropsias.
Asimismo, se hace necesario determinar
el tiempo de viabilidad de las muestras que se
encuentran almacenadas y de las que actualmente
se están examinando, teniendo en cuenta la manera
adecuada de almacenamiento para reproducir los
resultados emitidos, lo cual permitirá disponer de un
procedimiento estandarizado de almacenamiento y
eliminación de este remanente después de cumplido
el tiempo estipulado. Este punto es importante, dado
que se podrá disponer de un estudio científico que
respalde la eliminación o almacenamiento de este
fluido, dando lugar a una mejor organización de los
remanentes de estos casos en la central de evidencias
del INMLCF (10).
La implementación de esta técnica en humor
vítreo permite utilizar otro fluido corporal que
puede ser la mejor elección en cuanto a estabilidad,
conservación e incluso toma de muestra para los
diferentes análisis que se realizan en el Grupo de
Biología Forense.
Materiales y métodos
Selección y tratamiento de muestras: Se
recolectaron 100 muestras de humor vítreo de
cadáveres ingresados al INMLCF y posterior a su
necropsia fueron remitidas en calidad de interconsulta
al laboratorio clínico del Grupo de Biología Forense,
30
lugar donde las allegadas en tubo con tapa roja
se transvasaron a tubos Eppendorf de 1,5 mL,
posteriormente se centrifugaron a 13.000 revoluciones
por minuto durante cinco minutos, con el fin de
obtener del humor vítreo una muestra más limpia,
aislando cualquier residuo que pudiese interferir con
la lectura. Se incluyó control positivo y negativo,
denominados normal y alto, respectivamente.
Procedimiento: El tipo de estudio fue una
investigación descriptiva longitudinal en la que se
practicaron análisis cuantitativos para determinar
los niveles de glucosa. Se realizaron dos mediciones:
la primera entre octubre de 2010 y enero de 2011 (se
extrajeron los resultados para glucosa) y la segunda
entre abril y mayo de 2011, de la cual se procedió
nuevamente a cuantificar la glucosa sobre estas
mismas muestras almacenadas a una temperatura de
-20º Celsius.
La determinación de glucosa se llevó a cabo
mediante la técnica colorimétrica, siguiendo el
procedimiento descrito en el inserto de reactivo de
trabajo (Glucosa oxidasa/peroxidasa de la casa comercial
Biosystem). Se utilizaron 102 tubos Eppendorf y se
marcaron con el código de identificación asignado
para cada muestra, se añadieron 1.000 μL del reactivo
de glucosa con 10 μL de cada muestra o control de
humor vítreo; inmediatamente se agregó la última
muestra, se activó el cronómetro por diez minutos,
luego de los cuales se hizo la lectura en el fotómetro
BTS 330 de Biosystem, a una longitud de onda de 500
nm. La información obtenida se registró en un formato
de archivo de recolección de datos, donde también se
registraron variables como identificación, edad, sexo,
fecha y resultados de primer y segundo análisis.
Análisis estadísticos: Se utilizó la prueba “t” de
Student-Fisher para comparar dos grupos respecto a una
variable cuantitativa, la cual se empleó para determinar
si existe una diferencia significativa entre las medias de
dos grupos, considerando que en cuanto mayor es la
diferencia entre las dos medias, mayor es la probabilidad
de una diferencia estadística significativa (9).
Resultados
De las muestras analizadas en el presente
estudio, 34 (34,0%), fueron de sexo femenino y 66
(66,0%) de sexo masculino, con edades entre 8 y 95
años: edad media de 49 años.
Mediante el análisis estadístico que se obtuvo
durante los dos momentos analizados para las muestras
de humor vítreo, fue posible observar que para el primer
momento analizado se generó una concentración
media de glucosa de 27,050 mg/dl, y a medida que
transcurría el tiempo (aproximadamente 120 días), en
un segundo análisis se evidenció una concentración
media de glucosa de 14,510 mg/dl, como se muestra
Burbano et al.
UTILIDAD DE LA PRUEBA COLORIMÉTRICA PARA CUANTIFICAR GLUCOSA EN HUMOR VÍTREO
en la Tabla 1. Estos datos nos indican que durante los
dos momentos analizados para las muestras de humor
vítreo existe una correlación de las variables, obteniendo
un r = 0,79 (79%) con un límite de confianza del 95%,
evidenciando que a medida que transcurre el tiempo la
glucosa se va consumiendo (P < 0,05).
Tabla 1. Correlación en la determinación de glucosa en dos tiempos de medición
CUANTIFICACIÓN DE GLUCOSA
Primer momento
(octubre 2010 a enero 2011)
Segundo momento
(abril a mayo de 2011)
Observados
Media
Desviación
estándar
Mínimo
Máximo
100
27,050 mg/dl
47,33
3,0 mg/dl
272 mg/dl
100
14,510 mg/dl
24,97
1,0 mg/dl
161 mg/dl
Es muy importante tener en cuenta el tiempo
requerido para que la concentración de glucosa
disminuya de forma significativa; de esta manera se
agruparon los promedios de glucosa según el tiempo,
como se resume en la Tabla 2.
Grupo I: Menos de 4 meses (120 días) de
diferencia entre la primera y la segunda muestra, con
una media de 9,186 mg/dl.
Grupo II: Más de 120 días, con una media de
15,070 mg/dl.
Tabla 2. Correlación del tiempo en el cual se pueden
detectar niveles de glucosa
PROMEDIO DE DIFERENCIA DE LA CONCENTRACIÓN DE GLUCOSA
Desviación
Observados
Media
estándar
Grupo I
43
9,186 mg/dl
5,7
Grupo II
57
15,070 mg/dl
41,39
La diferencia que se observa es estadísticamente
significativa en cuanto a viabilidad de la muestra para
reproducir los resultados emitidos, es decir, a medida
que transcurre el tiempo, la diferencia es mayor (15,070
mg/dl). Por ende, 120 días puede ser la viabilidad y el
tiempo ideal para reservar las muestras de humor vítreo
que permitan obtener un resultado favorable (P < 0,05).
Discusión
Los resultados del presente estudio indican una
correlación entre las concentraciones de glucosa y el
tiempo transcurrido desde su obtención, posicionando
al humor vítreo como muestra adecuada para el
análisis de las diferentes pruebas que se realizan en
el laboratorio clínico forense del Grupo de Biología
Forense. De igual forma, se evidencia que a medida
que transcurre el tiempo se presenta un descenso de
este analito, impidiendo obtener la repetibilidad de los
resultados en un análisis posterior, donde se debe tener
en cuenta el tiempo de almacenamiento y descarte de
los remanentes hasta 120 días después de realizados
los análisis correspondientes(10). Así, autores como
Coe (1) han encontrado en sus estudios que al analizar
la glucosa con estos mismos métodos y muestras de
humor vítreo y suero, obtienen un valor cero, aunque
no definen el tiempo para estos análisis.
De igual forma, autores como Naumann (1)
establecen que la concentración de glucosa basal
en el momento de la muerte fue de 200 mg %;
Fekete y Kerenji señalan que la glucosa se degrada
rápidamente, encontrando en un grupo de diabéticos
una concentración media de 212 mg %, por lo que
estudiaron la glucosa por el método de la glucosaoxidasa en 100 cadáveres, cuyas muertes fueron
violentas, súbitas y casos de dudoso diagnóstico,
cuyos resultados indican que la glucosa desciende
rápidamente después de la muerte, influenciada por la
temperatura, con valores de 51,06 mg/dl después de
una hora y oscilando en 15 mg/dl luego de 12 horas.
Es muy importante aclarar que no se han
evidenciado investigaciones donde se indiquen
valores de concentración de glucosa en relación con
el tiempo y su repetibilidad para emitir los resultados.
Por ende, puede ser un beneficio para el INMLCF,
en particular para el Laboratorio Clínico Forense,
que se implemente este tiempo de preservación y
almacenamiento de los remanentes para su posterior
descarte, mejor control y organización en la central de
evidencias del INMLCF (10).
El uso de otro fluido corporal como el humor
vítreo puede ser la mejor elección en cuanto a
estabilidad, conservación e incluso toma de muestra para
los diferentes análisis solicitados durante las necropsias
medicolegales; actualmente no se han establecido valores
de referencia en suero o humor vítreo post mortem en el
contexto forense, teniendo como referencia un valor
normal entre 70 y 110 mg/dl en muestras de suero
tomadas a partir de pacientes vivos.
31
Revista Colombiana de Medicina Legal y Ciencias Forenses 2014 2(1) 29-32
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http://es.wikipedia.org/w/index.
php?title=Humor_v%C3%ADtreo&oldid=45362582.
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segmento posterior. Guadalajara, Jalisco, México. [Citado el 6 de abril de 2011]. Disponible en: http://www.
google.com.co/imgres?img url=ht tp://kepler.ua g.m x /
32
uag wbt/of tav10/images/humor%2520vitreo.jpg&imgrefurl=http://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/
a n a t om i a . ht m& u s g= _ _ m R Iq jf I95G p w1NqH A 0 m 4 n o A t 6 N s = & h =312 & w =33 0 & s z =2 9& h l = e s & s t a rt=3&zoom=1&tbnid=49macVwrop6GHM:&tbnh=113&tbnw=119&ei=i8ycTf8s0Jq3B8LNmccH&prev=/images%3Fq%3Dhumor%2Bvitreo%26um%3D1%26hl%3Des%26sa%3DN%26tbm%3Disch&um=1&itbs=1
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Medicina legal; 2007: 18 [Citado el 7 de octubre de 2010].
Disponible en: http://www.scribd.com/doc/7303623/0711Medicina-Legal
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2011]. Disponible en: http://www.molenberg.com.ar/index.
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estadísticos. [Citado el 6 de abril de 2011]. Disponible en:
http://scientific-european-federation-osteopaths.org/es/testestadisticos.
(10)Burbano RK. Utilidad de prueba colorimétrica para la
cuantificación de glucosa en muestras de humor vítreo de
cadáveres allegados al Laboratorio Clínico Forense del Grupo
de Biología de la Regional Bogotá del Instituto Nacional de
Medicina Legal y Ciencias Forenses. Facultad de Ciencias
de la Salud, Universidad Católica de Manizales. Trabajo de
grado: Bogotá, 2011: 49.
Revista Colombiana de Medicina Legal y Ciencias Forenses 2014 2(1) 33-39
Disponible en http://www.medicinalegal.gov.co
DETERMINACIÓN DE α­AMILASA SALIVAL HUMANA EN MUESTRAS FORENSES CON DOS PRUEBAS
INMUNOCROMATOGRÁFICAS
Determination of human salival α­amylase in forensic samples with two immunochromatographic tests.
Luz A. Londoño,1 Sidnney A. Castro R.,1 MS.c.
Grupo de Biología Forense, Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Bogotá, D. C., Colombia.
Autor correspondiente: Luz A. Londoño: llondono@medicinalegal.gov.co
1
Referencia: Londoño LA, Castro R S. Determinación de α­a milasa salival humana en muestras forenses con dos pruebas
inmunocromatográficas. Revista Colombiana de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Vol. 2, (1): dic. 2014; 33-39.
Resumen: En 2013 Forensis reportó 3.554 casos de delitos contra la salud e integridad sexual en Bogotá (1); para estos casos
los elementos materia de prueba allegados al Laboratorio de Biología Forense de la Regional Bogotá del INMLCF con solicitud
para determinación de saliva humana deben analizarse empleando pruebas confiables y ágiles para su detección. Durante el
presente estudio se compararon dos pruebas inmunocromatográficas (Independent Forensics Rapid Stain Identification of
Human Saliva, RSID™­Saliva, y α­a milase saliva test Seratec - Xerion®) para detección de saliva humana en muestras forenses
simuladas a partir de saliva humana, saliva con interferentes y saliva animal. Materiales y métodos. Se analizaron 22 muestras
de simulación forense a partir de fluidos recolectados de donantes humanos (voluntarios, sanos, con edades entre 18 y 50
años), animales (perro, gato, hámster y ratón) y algunos interferentes químicos y biológicos. Resultados: se obtuvieron valores
de sensibilidad, especificidad, valor diagnóstico positivo y negativo superiores a 80%, un límite de detección en hisopo para
RSID de 0,02 uL de saliva y Xerion de 1,0 uL, además de una buena precisión y concordancia entre las dos pruebas. Estas
fueron comparables y pueden ser utilizadas para la detección de α­a milasa salival humana en muestras forenses; sin embargo,
se encontró que las técnicas presentan mayor eficiencia en muestras provenientes de hisopos; en las provenientes de tela es
necesario aumentar el tiempo de incubación con la solución tampón y realizar más agitaciones para obtener mejor desempeño
del método.
Palabras clave: saliva, RSID, Xerion - Seratec, muestras forenses.
Abstract: In 2013 Forensis reported 3,554 cases of crimes against the health and sexual integrity in Bogotá(1); for these
cases, the elements of evidence sent to the Laboratory of Forensic Biology of the Regional Bogotá from the National Institute
of Legal Medicine and Forensic Sciences, with request to determine if it's human saliva, must be analyzed using more reliable
and fast tests to achieve its detection. This research compared two immunochromatographic (Independent Forensics Rapid
Stain Identification of Human saliva, RSID™­saliva, and α­a mylase saliva test Seratec - Xerion®) tests to detect human saliva in
simulated forensic samples from human saliva, saliva with interfering and animal saliva. Materials and methods. We analyzed
22 samples of forensic simulation, henceforth fluids collected from human donors (volunteers, healthy, with ages between 18
and 50), animals (dog, cat, hamster and mouse) and some chemical and biological interfering. Results: Values for sensitivity,
specificity, positive predictive value and negative above 80 % were obtained, a detection limit in swab to RSID of 0.02 ul
of saliva and 1.0 ul Xerion, in addition to a high accuracy and consistency between both tests. These were comparable and
can be used for the detection of αhuman salivary amylase in forensic samples. However, it was found that the techniques
show a higher efficiency with samples obtained from swabs; for the samples taken from cloths, it is necessary to increase the
incubation time with the buffer solution and to perform more turmoil to obtain the best performance of the method.
Key words: Saliva, RSIDS, XERION - SERATEC, forensic samples.
Introducción
La saliva es uno de los fluidos biológicos que con
mayor frecuencia se encuentra en el lugar de los hechos
y en muestras tomadas a las víctimas de delitos contra
la salud e integridad sexual; por ello su identificación
y detección en el contexto forense es de gran
importancia para la investigación y judicialización
de hechos potencialmente punibles. La literatura
forense ha reportado estudios como el de Kipps, A.E.
y Whitehead P.H. en 1975 (2), en el que hacen una
clara referencia de la actividad, presencia o ausencia
de la amilasa en saliva y otros fluidos corporales en
individuos sanos, siendo la amilasa la enzima que se
33
Revista Colombiana de Medicina Legal y Ciencias Forenses 2014 2(1) 33-39
encuentra en mayor proporción en saliva. Algunas
técnicas utilizadas comúnmente para identificar este
fluido corporal existen desde hace décadas, entre ellas
técnicas colorimétricas, ensayo de yodo-almidón,
métodos inmunológicos como Elisa; sin embargo,
estas presentan reacciones compartidas con otras
enzimas, permiten reacciones cruzadas y por lo tanto
sensibles, pero poco específicas. La más ampliamente
aceptada por la comunidad científica forense se
basa en la detección de la actividad de la amilasa,
ya sea la encontrada en la saliva, la leche materna y
la transpiración, que es codificada por el locus en
Amy1 del cromosoma 1; o la amilasa encontrada en
el páncreas, el semen y secreciones vaginales, que es
codificada por el locus Amy2 (3).
Por lo anterior y con el fin de ofrecer dentro del
portafolio de servicios del Grupo de Biología Forense
de la Regional Bogotá del INMLCF un método
altamente sensible y específico, se compararon dos
métodos inmunocromatográficos específicos para la
detección de α-amilasa salival humana en muestras
de interés forense, compatibles con el proceso de
extracción de ADN. Se buscó detectar la ausencia
y presencia de amilasa salival humana en manchas
de interés forense y en otros fluidos de naturaleza
humana, animal, vegetal y químico, preparados
artificialmente sobre diversos soportes y en diferentes
condiciones aptas para análisis de saliva por las dos
técnicas inmunocromatográficas.
En los análisis realizados, las características
operativas y de calidad de los métodos cumplieron
con los requisitos para las aplicaciones analíticas
deseadas –como sensibilidad, especificidad, valor
diagnóstico positivo, valor diagnóstico negativo,
índice de concordancia, límite de detección y
precisión–, reduciendo la incertidumbre y el tiempo
en el reporte del análisis, de manera que se estudió
una buena herramienta para obtener confiabilidad en
los resultados emitidos, con poca cantidad de muestra.
Materiales y métodos
El diseño del estudio fue cualitativo experimental,
se examinaron 22 muestras, estimando el tamaño de
muestra con base en los datos de la literatura científica
forense internacional y de acuerdo con la diversidad
de muestras forenses y soportes que comúnmente
son allegados al laboratorio de Biología Forense del
INMLCF (6, 7, 8, 11, 14, 15, 16, 17). Dichas muestras
fueron impregnadas en hisopos para los ensayos
de determinación de sensibilidad, especificidad,
valor diagnóstico positivo y negativo, precisión y
concordancia entre las dos pruebas, además de 4
diluciones de saliva en agua destilada impregnadas en
34
soporte de hisopo y tela para la medición del límite de
detección. Las muestras simularon muestras forenses
con saliva humana y sustancias que interfieren en el
desempeño de las pruebas (zumo de limón, jabón
en polvo, hipoclorito, ácido acético, tierra, pasto,
cerveza), saliva de animales (ratón, hámster, perro y
gato) y otros fluidos biológicos humanos diferentes a la
saliva impregnados en hisopos (leche materna, semen,
flujo vaginal, orina, materia fecal, sudor, sangre,
lágrimas y secreción nasal). También se realizaron
frotis de piel y boquilla de botella plástica para simular
la recuperación de saliva en posibles elementos materia
de prueba. Para el aseguramiento de la calidad del
ensayo, se corrió control positivo (saliva humana pura
de un donante humano) y control negativo (agua
destilada). Los donantes voluntarios previamente
firmaron consentimiento informado y los propietarios
de los animales donantes firmaron una autorización
para la utilización de las muestras.
En el estudio participaron dos investigadores,
que cumplieron la función de analista 1 y 2,
respectivamente; cada uno procesó un hisopo y un
fragmento de tela con mancha de saliva de las muestras
referidas anteriormente por duplicado para cada
uno de los reactivos por estudiar, según instructivo
del protocolo de procesamiento, estandarizado
previamente por el investigador principal, de acuerdo
con los insertos y guías de validación para el test RSID
y test Xerion - Seratec.
Se analizaron muestras impregnadas de saliva
humana, saliva de animales, saliva con sustancias que
interfieren en el resultado de las pruebas y muestras
sin saliva, para establecer en qué porcentaje la
técnica seleccionada es específica, sensible, repetible,
reproducible y qué falsos negativos o positivos para
la detección de αamilasa salival humana pueden
arrojar. Para determinar los parámetros de desempeño
de la técnica, los resultados obtenidos se clasificaron
en verdaderos positivos, falsos positivos, verdaderos
negativos y falsos negativos y se realizaron los cálculos
estadísticos que arrojaron los resultados. Además,
se analizaron cuatro diluciones de saliva humana
en agua destilada (1/100, 1/500, 1/2.000, 1/5.000)
impregnadas en soporte de hisopo y tela para la
medición del límite de detección.
Resultados y discusión
De acuerdo con la metodología utilizada,
los resultados expuestos tuvieron en cuenta las
valoraciones de los dos investigadores en los análisis
con cada una de las pruebas para estudiar, como se
referencia en las Tablas 1, 2, 3, 4, 5, 6.
Londoño et al.
DETERMINACIÓN DE α-AMILASA SALIVAL HUMANA EN MUESTRAS FORENSES
Prueba Independent Forensics Rapid Stain Identification of Human Saliva (RSID™­Saliva)
Tabla 1. Resultados obtenidos con la prueba inmunocromatográfica RSID
Muestra
Saliva humana (control positivo)
Agua destilada (control negativo)
Leche materna
Semen
Flujo vaginal
Orina
Materia fecal
Sudor
Lágrimas
Sangre
Secreción nasal
Saliva de gato
Saliva de perro
Saliva de hámster
Saliva con extracto de limón
Saliva con ácido acético
Saliva con jabón en polvo
Saliva con hipoclorito
Saliva con tierra y pasto
Saliva con cerveza
Saliva sobre piel
Saliva sobre botella plástica
Investigador 1
Positivo
Negativo
Positivo
Negativo
Negativo
Negativo
Positivo
Negativo
Positivo
Negativo
Positivo muy leve
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Positivo
Positivo
Negativo
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
Investigador 2
Positivo
Negativo
Positivo
Negativo
Negativo
Negativo
Positivo
Negativo
Positivo
Negativo
Positivo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Positivo
Positivo
Negativo
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
Resultado final
Positivo
Negativo
Positivo
Negativo
Negativo
Negativo
Positivo
Negativo
Positivo
Negativo
Positivo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Positivo
Positivo
Negativo
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
Tabla 2. Resultados verdaderos positivos (VP), verdaderos negativos (VN), falsos positivos (FP) y falsos negativos (FN) en
las muestras analizadas por los investigadores 1 y 2 con la prueba inmunocromatográfica RSID.
Muestra
Saliva humana (control positivo)
Agua destilada (control negativo)
Leche materna
Semen
Flujo vaginal
Orina
Materia fecal
Sudor
Lágrimas
Sangre
Secreción nasal
Saliva de gato
Saliva de perro
Saliva de hámster
Saliva con extracto de limón
Saliva con ácido acético
Saliva con jabón en polvo
Saliva con hipoclorito
Saliva con tierra y pasto
Saliva con cerveza
Saliva sobre piel
Saliva sobre botella plástica
Resultado final investigadores 1 y 2
Positivo
Negativo
Positivo
Negativo
Negativo
Negativo
Positivo
Negativo
Positivo
Negativo
Positivo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Positivo
Positivo
Negativo
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
VP
X
X
X
X
X
X
X
X
X
VN
X
X
X
X
X
X
X
X
X
FP
X
X
FN
X
X
35
Revista Colombiana de Medicina Legal y Ciencias Forenses 2014 2(1) 33-39
Tabla 3. Resultados límite de detección prueba inmunocromatográfica RSID en muestras aplicadas en tela y en hisopos
MUESTRA
Agua destilada (control negativo)
Saliva pura (control positivo)
Dilución 1/100 (1 uL de saliva)
Dilución 1/500 (0,2 uL de saliva)
Dilución 1/2.000 (0,05 uL de saliva)
Dilución 1/5.000 (0,02 uL de saliva)
Investigadores 1 y 2. Tela
Negativo
Positivo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Investigadores 1 y 2. Hisopos
Negativo
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
Tabla 4. Resultados obtenidos con la prueba de α-amilasa salival Xerion - Seratec
Muestra
Saliva humana (control positivo)
Agua destilada (control negativo)
Leche materna
Semen
Flujo vaginal
Orina
Materia fecal
Sudor
Lágrimas
Sangre
Secreción nasal
Saliva de gato
Saliva de perro
Saliva de hámster
Saliva con extracto de limón
Saliva con ácido acético
Saliva con jabón en polvo
Saliva con hipoclorito
Saliva con tierra y pasto
Saliva con cerveza
Saliva sobre piel
Saliva sobre botella plástica
Investigador 1
Positivo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Positivo
Negativo
Positivo
Negativo
Positivo muy leve
Negativo
Negativo
Positivo
Negativo
Positivo
Positivo
Negativo
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo débil
Investigador 2
Positivo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Positivo
Negativo
Positivo
Negativo
Positivo
Negativo
Negativo
Positivo
Negativo
Positivo
Positivo
Negativo
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
Resultado final
Positivo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Positivo
Negativo
Positivo
Negativo
Positivo
Negativo
Negativo
Positivo
Negativo
Positivo
Positivo
Negativo
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
Tabla 5. Resultados verdaderos positivos (VP), verdaderos negativos (VN), falsos positivos (FP) y falsos negativos (FN) en
las muestras analizadas por los investigadores 1 y 2 con la prueba inmunocromatográfica Xerion Seratec
Muestra
Saliva humana (control positivo)
Agua destilada (control negativo)
Leche materna
Semen
Flujo vaginal
Orina
Materia fecal
Sudor
Lágrimas
Sangre
Secreción nasal
Saliva de gato
Saliva de perro
36
Resultado final investigadores 1 y 2
Positivo
Negativo
Positivo
Negativo
Negativo
Negativo
Positivo
Negativo
Positivo
Negativo
Positivo
Negativo
Negativo
VP
X
VN
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
FP
FN
Londoño et al.
DETERMINACIÓN DE α-AMILASA SALIVAL HUMANA EN MUESTRAS FORENSES
Muestra
Saliva de hámster
Saliva con extracto de limón
Saliva con ácido acético
Saliva con jabón en polvo
Saliva con hipoclorito
Saliva con tierra y pasto
Saliva con cerveza
Saliva sobre piel
Saliva sobre botella plástica
Resultado final investigadores 1 y 2
Negativo
Negativo
Positivo
Positivo
Negativo
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
VP
X
X
X
X
X
X
VN
FP
X
FN
X
X
Tabla 6. Resultados límite de detección prueba inmunocromatográfica Xerion Seratec en muestras aplicadas
en tela y en hisopos
MUESTRA
Agua destilada (control negativo)
Investigadores 1 y 2. Tela
Negativo
Investigadores 1 y 2. Hisopos
Negativo
Saliva pura (control positivo)
Positivo
Positivo
Dilución 1/100 (1 uL de saliva)
Negativo
Positivo
Dilución 1/500(0,2 uL de saliva)
Dilución 1/2.000(0,05 uL de saliva)
Dilución 1/5.000(0,02 uL de saliva)
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Como resultados de esta investigación se encontró
que con el reactivo RSID para detección de αamilasa
humana existe 82% de probabilidad de encontrar
como positiva una muestra que contenga αamilasa
y existe 82% de probabilidad de encontrar como
negativa una muestra que no contenga αamilasa.
Asimismo, se presentó 82% de probabilidad de que en
la muestra analizada se encuentre la sustancia buscada
y 82% de probabilidad de que en la muestra analizada
no se encuentra la sustancia buscada.
En la muestra 3 (leche materna) y en la 7 (materia
fecal) se obtuvieron resultados verdaderos positivos
para α­amilasa humana, como lo reportan el fabricante
en la sección de especificidad del catálogo Nº 0130 del
2011 y el estudio de Deborah L, et ál. y Benjamín C.
M. et ál. (13) para muestras de leche materna y materia
fecal. La muestra 9 (lágrimas) y la 11 (secreción nasal)
demostraron resultados falsos positivos, los cuales
se encontraron reportados por el fabricante como
verdaderos positivos para detección de αamilasa
humana. Respecto a la muestra 16 (saliva con extracto
de limón, pH 2,3) y la 19 (saliva con hipoclorito de
sodio 4,5%, pH 11), inicialmente se catalogaron como
resultados verdaderos positivos, pero posterior a los
análisis el resultado fue falso negativo; la muestra 17,
correspondiente a saliva con ácido acético (pH 4,8),
presentó resultado verdadero positivo, concluyendo
que la α­
amilasa, presente en muestras de saliva
expuestas a pH próximos a 5, es aún detectable por esta
prueba. Lo anterior se soporta con algunos hallazgos
realizados por otras casas comerciales desarrolladoras
de pruebas inmunocromatográficas para detección de
αamilasa salival humana, como Seratec, que en su
estudio preliminar de validación afirma que estos test
se encuentran influenciados por el pH al cual se somete
la muestra, es decir, que al estar sometidos a pH menor
de 3, causado por ácidos orgánicos (ácido cítrico, ácido
oxálico, ácido acético entre otros), generan resultados
no válidos, falsos negativos o falsos positivos; pH entre
5 y 10 son aptos para el desarrollo de estas pruebas y
pH mayores de 10 pueden invalidar la prueba.
El valor de índice de concordancia fue preciso
para el estudio, y los resultados del ensayo fueron
válidos y reproducibles, teniendo en cuenta que cada
uno de los procedimientos llevados a cabo no se afectó
por factores como la condición de los instrumentos
utilizados, el entrenamiento y manipulación propios
de cada analista. El límite de detección obtenido en
manchas sobre hisopo fue el observado en la dilución
1/5.000 (0,02 uL de saliva humana); el fabricante
reporta un límite de detección en muestras sobre hisopo
con menos de 1 uL de saliva humana, y Benjamín
C.M. et ál. (13) reportaron en su estudio un límite de
detección en muestras sobre hisopo de 1:20.000 (0,02
nL/1 uL saliva humana). Para manchas sobre tela fue
en diluciones menores a 1/100 (1 uL de saliva humana),
soporte por el cual se recomienda extender el tiempo
de incubación con la solución tampón y realizar mayor
número de agitaciones en el proceso.
El reactivo Xerion - Seratec® para detección de
α­amilasa humana presentó 78% de probabilidad de
encontrar como positiva una muestra que contenga
αamilasa. Además, existe 92,3% de probabilidad de
encontrar como negativa una muestra que no contenga
αamilasa. Asimismo, presentó 87,5% de probabilidad
que en la muestra analizada se encuentre la sustancia
37
Revista Colombiana de Medicina Legal y Ciencias Forenses 2014 2(1) 33-39
buscada y 85,7% de probabilidad de que en la muestra
analizada no se encuentre α­amilasa. En doce muestras
se obtuvieron resultados verdaderos negativos y en siete
resultados verdaderos positivos, coincidiendo con los
resultados mostrados para algunos fluidos biológicos
y muestras animales (resultados negativos: sangre,
orina, fluido seminal, saliva de perro y gato), como lo
reporta el fabricante en la sección de especificidad del
catálogo, Amy Seratec del 2011, y αamilasa Xerion® del
05/2012. Al analizar la muestra 17, correspondiente a
saliva con ácido acético (pH 4,8), y contemplando lo
enunciado en el estudio preliminar publicado por el
fabricante Seratec®, podemos concluir que pH cercano
a 5 (pH: 4,8, ácido acético), la α­amilasa salival aún es
detectable por este test. De otro lado, la muestra 16
(saliva con extracto de limón, pH 2,3) y la 19 (saliva
con hipoclorito, pH 11) confirman lo dicho por el
fabricante en cuanto a la dependencia de la muestra de
saliva con el pH del medio, arrojando resultados falsos
negativos en pH de 2,3 y pH de 11, respectivamente.
La muestra 14 (saliva de hámster) arrojó resultado
positivo para el test (falso positivo), difiriendo del
reporte del fabricante en la sección de especificidad del
catálogo Amy Seratec® del 2011 y α­amilasa Xerion®
del 05/2012, en donde se afirma: “…no muestra
reactividad con saliva de animales”.
El valor de índice concordancia en el presente
estudio fue de 9,35, lo cual indica que entre los dos
investigadores participantes en el estudio hubo
correspondencia, es decir, que el trabajo realizado
por cada uno de ellos fue preciso y los resultados
del ensayo fueron válidos y reproducibles. El límite
de detección obtenido en manchas sobre hisopo fue
1/100 (1 uL de saliva humana); en manchas sobre tela
la dilución fue mayor a 1/100 (1 uL de saliva), dato que
no concuerda con lo reportado por el fabricante. Por
lo anterior se recomienda que para muestras forenses
impregnadas sobre tela se debe incubar el doble del
tiempo con la solución tampón y realizar mayor
número de agitaciones en el proceso de extracción.
Al obtener los resultados preliminares de la prueba,
se observó la negatividad en todas las muestras
destinadas para determinación de límite de detección
(diluciones 1/100, 1/500, 1/1.000, 1/2.000 y 1/5.000)
en soporte hisopo y tela, por lo cual se tomó la decisión
de hacer una variable en el protocolo de extracción del
método sugerido por el fabricante, y volver a procesar
las muestras teniendo en cuenta dispensar 200 uL
de solución tampón al vial de extracción y agregar
la muestra hasta que esta se cubra por completo, a
diferencia de dispensar 1 mL de solución tampón al
fragmento de muestra en el vial para extracción, como
lo recomienda el fabricante.
Los resultados obtenidos en lo que respecta
a los criterios de sensibilidad, especificidad, valor
diagnóstico positivo, valor diagnóstico negativo,
38
índice de concordancia y límite de detección para los
test inmunocromatográficos utilizados en la detección
de α­amilasa humana de las casas comerciales Xerion®
(Seratec®) y RSID™ nos proporcionan confiabilidad
para que sean implementados como pruebas de
orientación en los laboratorios de Biología Forense,
teniendo en cuenta las recomendaciones ya anotadas.
Interferentes como ácido acético, jabón en
polvo, tierra con extracto de pasto y cerveza mezclados
con saliva humana no invalidaron el desarrollo de
los test Xerion® (Seratec®) y RSID™ empleados para
la determinación de α-amilasa humana. Se deben
realizar estudios para confirmar si el extracto en buffer
obtenido tras el procesamiento de las muestras forenses
con los dos kits aquí evaluados es compatible con el
proceso de extracción de ADN y el análisis de STR en
genética forense, con el fin de minimizar procesos y
evitar el agotamiento de la muestra.
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39
Revista Colombiana de Medicina Legal y Ciencias Forenses 2014 2(1) 40-47
Disponible en http://www.medicinalegal.gov.co
LOS MARCADORES INMUNOHISTOQUÍMICOS DESMINA Y C9 SON ÚTILES EN NUESTRO MEDIO
PARA DIAGNOSTICAR, POST MORTEM, LA ISQUEMIA CARDIACA RECIENTE, COMPARADOS CON
LAS TÉCNICAS CONVENCIONALES DE TINCIÓN Y EL EXAMEN MACROSCÓPICO DE CORAZÓN
The Desmin and C9 immunohistochemical markers are useful to diagnose, postmortem, early cardiac ischemia,
compared to routine staining and macroscopic examination of the heart, in our context
John Vergel1, M.D.; Jorge A. Franco Zuluaga2, M.D.
Grupo Nacional de Certificación Forense, Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Bogotá, D. C., Colombia.
Grupo Nacional de Patología Forense, Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Bogotá, D. C., Colombia.
Autor correspondiente: John Vergel: jvergel@medicinalegal.gov.co
1
2
Referencia: Vergel J, Franco Z J. Los marcadores inmunohistoquímicos desmina y C9 son útiles en nuestro medio para
diagnosticar, post mortem, la isquemia cardiaca reciente, comparados con las técnicas convencionales de tinción y el examen
macroscópico de corazón. Revista Colombiana de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Vol. 2, (1): dic. 2014; 40-47.
Resumen: Objetivo: determinar la utilidad de tres marcadores inmunohistoquímicos –Actina de músculo estriado, desmina
y C9– en el diagnóstico post mortem de isquemia cardiaca de origen coronario que causa muerte súbita en adultos, debido
a que las técnicas convencionales de tinción y el examen macroscópico del corazón no permiten evidenciarla cuando han
transcurrido menos de cuatro horas de isquemia. Metodología: se tomaron prospectivamente tres muestras cardiacas de cada
una de las diecisiete víctimas sometidas a necropsia medicolegal durante 2007, de las cuales se tenía información previa que
permitía sospechar una muerte súbita de origen coronario. Estas muestras fueron procesadas con tinciones de Hematoxilina
y Eosina (H&E), Tricrómico de Mason (TM) y los marcadores inmunohistoquímicos descritos, previo examen macroscópico
del corazón. Luego las placas obtenidas fueron evaluadas por dos patólogos y se compararon sus resultados para determinar
la utilidad de estos métodos diagnósticos. Resultados: se encontró que solamente, la desmina y el C9 fueron útiles para
diagnosticar la isquemia cardiaca reciente cuando, en las mismas muestras, no se reportaron cambios isquémicos con los
exámenes macroscópicos y microscópicos con H&E y TM. En contraste, la isquemia cardiaca antigua pudo detectarse con
los tres marcadores inmunohistoquímicos, al igual que con las técnicas convencionales de tinción cuando no se encontraron
signos macroscópicos de isquemia. Conclusión: Los marcadores desmina y C9 podrían utilizarse en nuestro medio como
complemento diagnóstico de la isquemia cardiaca reciente cuando no se encuentren hallazgos isquémicos con las técnicas
diagnósticas post mortem convencionales.
Palabras clave: medicina forense, muerte súbita cardiaca, inmunohistoquímica.
Abstract: Objective: to determine the utility of three immunohistochemical markers: striated muscle actin, desmin and
C9 during the postmortem diagnosis for cardiac Ischemia due to coronary disease in the context of sudden death in adults,
since the conventional techniques as staining and macroscopic exam of the heart won't allow to demonstrate it when the
time elapsed is less than four hours with ischemia. Method: 3 forecast cardiac samples were taken from each one of the 17
victims of sudden death, during the necropsy procedures held in Bogotá (Colombia) in 2007. We had previous information
that allowed us to suspect a sudden death due to a coronary disease. These samples were analyzed by two pathologists, after
macroscopic examination, the hematoxylin and eosin (H&E) staining, Masson's trichrome and the immunohistochemical
markers, comparing their results to determine the usefulness of these diagnostic methods. Results: only desmin and C9
were useful to diagnose early cardiac ischemia when in the same samples, ischemical changes were not reported, through
the macroscopic and microscopic examinations with H&E and TM. In contrast, old cardiac ischemia was detected with
every immunohistochemical marker, just as routine staining techniques, when macroscopic examinations were negative.
Conclusion: Desmin and C9 markers might be used, in our context, as a supportive diagnostic test for early cardiac ischemia,
in those sudden death cases where no isquemical findings are done, using the routine postmortem diagnostic techniques.
Key words: forensic medicine; sudden cardiac death; immunohistochemistry.
Introducción
La muerte súbita, definida como una muerte
natural, inesperada y que ocurre en muy corto tiempo
(1, 2, 3), una, seis o veinticuatro horas posteriores
al inicio de los síntomas, dependiendo del autor (2)
40
(4) (5) (6), se clasifica de acuerdo con su origen en
cardiaca (7) (8) (9) y no cardiaca (1) (2). Produce
cerca de 600.000 muertes al año en los países
industrializados (10), mientras en Colombia se estima
que, anualmente, 40.000 a 60.000 personas la sufren
(11). De estas, el 81% son adultos (12). En este tipo
Vergel et al.
DIAGNÓSTICO INMUNOHISTOQUÍMICO DE LA ISQUEMIA CARDIACA TEMPRANA FATAL
de víctimas, cuando el origen es cardiaco, el 80% de
las muertes son causadas por la enfermedad coronaria
arteriosclerótica (4) (7) (10), la cual produce isquemia
en el miocardio, culminando en infarto (13) (14) (15).
El infarto agudo al miocardio tiene una
morfología que depende del tiempo de duración de la
isquemia. Macroscópicamente no se observan cambios
cuando la muerte ocurre en menos de doce horas de
iniciada la isquemia y, microscópicamente, utilizando
las tinciones convencionales de H&E y TM, no se
observan cambios al transcurrir menos de cuatro
a seis horas (15). En tal sentido, existe un problema
para diagnosticar, post mortem, el infarto cardiaco si
la isquemia dura menos de estos tiempos (16). Por esta
razón, en los países desarrollados se vienen realizando
estudios, desde la década de los 80, para validar las
técnicas inmunohistoquímicas como diagnóstico de
la isquemia cardiaca recentísima, que consisten en la
exposición de antígenos, proteínas cardiacas o factores
del complemento, utilizando marcadores capaces
de cambiar el color de estas estructuras al acoplarse
directa o indirectamente con los anticuerpos (17,18).
Teniendo en cuenta que las muertes súbitas
son sometidas a necropsias medicolegales y que en
el INMLCF no habían sido validadas las técnicas
inmonuhistoquímicas para diagnóstico de isquemia
cardiaca al inicio de este estudio (2007), se evaluó
la utilidad de tres marcadores inmunohistoquímicos
–Actina de músculo estriado, desmina y C9– para
diagnosticar isquemia cardiaca comparándolos con el
examen macroscópico y microscópico, con tinciones
convencionales, del corazón.
Materiales y métodos
Se estudiaron diecisiete necropsias realizadas
en el INMLCF durante 2007, que correspondieron
a muertes súbitas, sin causa aparente, en individuos
adultos sanos o clínicamente estables en los que no se
esperaba tal evento y en los que dicha muerte ocurrió en
menos de 24 horas de haberse establecido los síntomas
agudos. Además, las circunstancias de modo, lugar
y tiempo aportadas por la autoridad, junto con las
versiones de testigos y/o familiares, hacían sospechar
una isquemia cardiaca.
Adicionalmente, se tuvieron en cuenta las
variables: edad, sexo, contextura, ocupación,
estado civil, hora de muerte, presencia o ausencia
de testigos de la muerte, actividad que realizaba la
persona antes del fallecimiento, síntomas previos a la
muerte, peso del corazón, presencia de enfermedad
coronaria arteriosclerótica y trombosis coronaria,
presencia de signos macroscópicos, microscópicos e
inmunohistoquímicos de isquemia cardiaca.
Exploración macroscópica del corazón: Se
realizó de la siguiente manera: in situ, se retiró el
pericardio y se seccionaron los grandes vasos distales
a la base del corazón, para luego colocar el órgano
en posición anatómica y palpar la superficie externa
en busca de engrosamientos de la pared cardiaca
y de los vasos subepicárdicos. Posteriormente, una
vez extraído del bloque cervicotorácico, se realizó la
disección del árbol coronario con cortes transversales
desde su nacimiento hacia distal, cada 0,3 a 0,5 cm,
en busca de placas arterioscleróticas, seleccionando
las de mayor obstrucción para separar una muestra
de 0,3 cm de grosor. Después se ubicó mediante
palpación el anillo fibroso de implantación de las
válvulas atrioventriculares y, a un centímetro distal,
se realizaron cortes transversales de las cavidades
ventriculares para obtener cinco bloques. Luego se pesó
el órgano completo, se observaron las superficies de
corte ventricular en busca de hallazgos macroscópicos
de isquemia miocárdica y se tomaron las muestras,
tres por cada espécimen, que corresponden a la cara
anterior del ventrículo izquierdo, la cara posteroseptal
de ventrículo izquierdo y la cara lateral del ventrículo
derecho, para luego fijarlas en formol al 10%. Al
resto de la pieza cardiaca, atrios y grandes vasos, se le
realizaron disecciones, en el sentido de la circulación,
en busca de otras patologías cardiacas.
Procesamiento histológico convencional de
las muestras de corazón: Las tres muestras cardiacas,
de cada caso, fueron procesadas con tinciones de H&E
y TM (Tabla 1).
Tabla 1. Métodos para el procesamiento micro de las muestras
H&E
Tricrómico de Masson
Inmunohistoquímica
a)“Desparafinar en tres baños sucesivos de xilol
durante 5 minutos c/u.
a) “Desparafinizar e hidratar los cortes, enjuagar
en agua destilada.
“Sobre cortes de parafina de 5 micras de espesor,
en portas tratados con 3-aminopropiltrietoxisilano diluído al 2% en acetona, introducir en una
estufa de secado a una temperatura de 50º durante 24 horas. Tras desparafinarlos e hidratarlos se
efectúan los siguientes pasos:
b) Hidratar en tres cambios sucesivos de isopropanol durante 5 minutos c/u.
b) Realizar el mordentaje; Transferir los cortes a
la solución de Bouin dentro de un vaso copplin,
programar durante 1 minuto el microondas,
vigilar que la solución no hierva, dejar enfriar a
temperatura ambiente durante 15 minutos más.
a) Desenmascaramiento antigénico por calor: los
cortes se tratarán en tampón Citrato Sódico 10
mM, pH 6, en microondas a 750 w de potencia,
haciendo primero dos pases de 5 minutos cada
uno. Se retirarán los cortes y se dejarán enfriar
en el mismo tampón a temperatura ambiente
durante 20 minutos.
41
Revista Colombiana de Medicina Legal y Ciencias Forenses 2014 2(1) 40-47
H&E
Tricrómico de Masson
Inmunohistoquímica
c) Enjuagar en agua corriente por 1 minuto.
c) Lavar en agua corriente durante cinco
minutos hasta remover completamente el color
amarillo. Enjuagar con agua destilada y escurrir
bien.
b) Dos lavados con PBS durante 5 minutos cada
uno y se rodeará la mustra con Dako Pen.
d) Colorear con hematoxilina de Harris por 4
minutos.
d) Colorear con la solución de trabajo hematoxic) Retirar el exceso de PBS.
lina de Weigert, 10 minutos.
e) Enjuagar en agua corriente hasta eliminar el
exceso de colorante.
e) Azulear en agua corriente durante 5 minutos.
Enjuagar con agua destilada.
d) A partir de aquí se procederá a la incubación
del antígeno primario con los siguientes pasos:
f ) Diferenciar con cuidado en ácido clorhídrico
al 0,25 %, o en alcohol ácido al 1%, de 10 a 20
inmersiones. Evitar agitar por fuera de la solución, y la eliminación completa del colorante.
f ) Colorear con Escarlata de Biebrich durante 5
minutos. Enjuagar con agua destilada.
1. Dilución en albúmina bovina al 0.1% en PBS
de pH 7.5
g) Acentuar en cualquier agente acentuador de 1
g) Aplicar el ácido fosfotungstíco/fosfomolíbdia 2 minutos agitando hasta que los cortes tengan
2. Dilución del anticuerpo en albúmina bovina
co durante 10 minutos, después de usar descarte
aspecto azuloso (carbonato de litio acuoso al
anteriormente preparada.
esta solución.
1%, ó agua amoniacal al 1 % ó agua corriente).
h) Enjuagar cuidadosamente con abundantemente agua corriente, luego enjuagar en agua
destilada.
h) Transferir directamente a Anilina Azul duran- 3. Incubación durante una hora a temperatura
te 5 minutos, enjuagar en agua destilada.
ambiente.
i) Colorear con Eosina durante 1- 2 minutos.
La agitación leve de la placa proporciona una
coloración más uniforme.
i)Acentuar en Ácido Acético al 1% durante 1-2
minutos, descartar esta solución.
e)Dos lavados con PBS a temperatura ambiente
durante 5 minutos cada uno.
j) Deshidratar en 3 baños sucesivos de Isopropaj) Enjuagar en agua estilada.
nol durante 3 minutos c/u.
f ) Retirar el exceso de PBS.
k) Aclarar en 1 baño de Xilol durante 3
minutos.
g) Anticuerpo biotinado: incubación durante 30
minutos a temperatura ambiente: DUET, 1000
microlitros de PBS + 10 microlitros de reactivo
C + 5 microlitros de NGS.
k) Deshidratar, aclarar y montar con entellan”
(31).
l) Realzar el contraste en el siguiente baño de
Xilol-Carbol durante 3 minutos.
h) Dos lavados con PBS a temperatura ambiente
durante 5 minutos cada uno.
m) Continuar la aclaración en el siguiente baño
de Xilol.
i) Retirar el exceso de PBS.
n) Montar con resina sintética de alta calidad.
(Entellan o su equivalente)” (30).
j) Inhibición de la peroxidasa endógena con
H2O2 al 3% durante 10 minutos a temperatura
ambiente.
k) Dos lavados con PBS a temperatura ambiente
durante 5 minutos cada uno.
l) Retirar el exceso de PBS.
m) Complejo Streptavidina-Biotina-Peroxidasa
incubación durante 30 minutos a temperatura
ambiente: DUET (Dako), 1000 microlitros de
PBS + 10 microlitros de reactivo A + 10 microlitros de reactivo B.
n) Dos lavados con PBS a temperatura ambiente
durante 5 minutos cada uno.
o) Retirar el exceso de PBS.
p) Tinción con Diaminobencidina durante 10
minutos.
Preparar la solución antes de ser utilizada del
modo siguiente: una tableta de DAB + 10 ml de
agua destilada. Anadir 10 microlitros de H2O2
al 3%.
q) Después de lavar en agua destilada durante
5 minutos, se contrateñirá con Hematoxilina de
Harris durante 30 segundos.
r) Lavado con agua destilada, deshidratación,
aclarado y montaje” (23)
Procesamiento inmunohistoquímico de
las muestras de corazón: Cada una de las tres
muestras de tejido cardiaco de cada caso se analizó
inmunohistoquímicamente mediante la técnica del
complejo
estreptavidina-biotina-peroxidasa
con
los marcadores desmina (anticuerpo monoclonal;
1:90 diluciones; Dako), C9 (anticuerpo monoclonal
CD9 plaquetario; 1:90 diluciones; Dako) y Actina
del músculo estriado (anticuerpo monoclonal; 1:90
42
diluciones; Dako) (Tabla 1). Las lecturas de todas las
placas estuvieron a cargo de un patólogo que desconocía
la información de los casos y, para detectar posibles
falsos positivos, se realizaron pruebas a priori en dos
casos cuyas causas de muerte correspondían a trauma
craneoencefálico penetrante por proyectil de arma de
fuego; estos resultados fueron negativos. Finalmente,
la intensidad de la reacción inmunohistoquímica se
midió de manera subjetiva (Tabla 2).
Vergel et al.
DIAGNÓSTICO INMUNOHISTOQUÍMICO DE LA ISQUEMIA CARDIACA TEMPRANA FATAL
Tabla 2. Medición de resultados inmunohistoquímicos
Marcador
Resultado
0. -. Negativo.
C9
1. +. Positivo débil. Tiñe células aisladas.
2. ++. Fuertemente positivo. Tiñe grupos de células.
0. -. Negativo
Desmina y actina
1. +. Positivo débil. Ausencia de tinción en células aisladas.
2. ++. Fuertemente positivo. Ausencia de tinción en grupos de células.
Resultados
coronaria; en cuanto al porcentaje de oclusión
coronaria, diez presentaron obstrucción mayor al 75%.
Al examinar microscópicamente la arteria coronaria
descendente anterior, se encontró que todos los casos
presentaban enfermedad coronaria aterosclerótica en
este vaso y todos los casos de trombosis correspondieron
a esta arteria. La arteria coronaria derecha presentó
enfermedad coronaria aterosclerótica en catorce casos.
De otro lado, los resultados de los estudios
macroscópicos, microscópico con H&E/TM e
inmunohistoquímicos se resumen en la Tabla 3 y se
ilustran con las figuras 1 a 5. Se encuentran diferencias
entre las pruebas para detectar la isquemia cardiaca;
por ejemplo, al examen macroscópico del corazón no
se evidenciaron signos isquémicos en siete de los casos
que, posteriormente, arrojaron resultados positivos en
algunas muestras con las otras pruebas (Tabla 4).
Los 17 casos estudiados (12 hombres y 5 mujeres)
presentaron un rango de edad de 23 a 78 años (moda:
55,5 años). La mayoría, de contextura mediana,
solo tres obesos y dos delgados. Las ocupaciones
encontradas con mayor frecuencia fueron ciudadanos
pensionados, seguidos por comerciantes. El 50% de
los casos presentaba estado civil casado o unión libre.
En seis casos la muerte ocurrió en horas de la tarde;
en contraste, en cinco casos se presentó en la noche
y cuatro en la mañana. Las muertes tuvieron testigos
presenciales en once de los casos en que los fallecidos
se encontraban durmiendo o viendo televisión y los
principales síntomas fueron la disnea y la precordalgia.
En cuanto a los hallazgos de necropsia, diez
casos presentaron cardiomegalia y cuatro trombosis
Tabla 3. Resultados de los estudios macroscópico, microscópico con H&E/TM y estudios inmunohistoquímicos
Isquemia cardiaca n=17
Positiva
Negativa
Macro
n
H&E/TM
n
Desmina
n
C9
n
Actina
n
6 *
2 *
15++
11++
12++
4
11
1+
3+
1+
4
1
3
4
7
* Infartos recientes
Infartos antiguos
++ Fuertemente positivo
+ Positivo débil
Tabla 4. Casos con resultados negativos de isquemia cardiaca al examen macroscópico estudiados con las otras pruebas
Isquemia cardiaca n=7
Positivo
Negativo
H&E/TM
n
Desmina
n
C9
n
Actina
n
1 *
6++
5++
4++
3
0+
1+
1+
1
1
2
3
* Infartos recientes
Infartos antiguos
++ Fuertemente positivo
+ Positivo débil
43
Revista Colombiana de Medicina Legal y Ciencias Forenses 2014 2(1) 40-47
Figuras 1, 2, 3, 4 y 5
Resultados de los estudios macroscópicos, microscópico con H&E/TM e inmunohistoquímicos.
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
Figura 5
44
Vergel et al.
DIAGNÓSTICO INMUNOHISTOQUÍMICO DE LA ISQUEMIA CARDIACA TEMPRANA FATAL
Igualmente, en cuatro casos no se encontraron
hallazgos microscópicos de isquemia cardiaca con
tinciones convencionales, pero luego, con las pruebas
inmunohistoquímicas, resultaron
algunas muestras (Tabla 5).
positivas
para
Tabla 5. Casos con resultados negativos de isquemia cardiaca al examen microscópico, con tinciones
convencionales, estudiados con las otras pruebas.
Isquemia cardiaca
n=4
Desmina
n
C9
n
Actina
n
Positivo
4++
3++
1++
Negativo
0
1
3
++ Fuertemente positivo
Adicionalmente,
se
realizaron
pruebas
inmunohistoquímicas con el marcador del factor
del complemento C9 a los once casos que mostraron
signos de isquemia antigua al examen microscópico con
tinciones de H&E/TM, para identificar si estas muestras
contenían signos de isquemia reciente. Se encontró que
en nueve de estos casos se marcaban positivamente los
gránulos del factor del complemento estudiado (Figura
6). Asimismo, todos los casos con resultados positivos
para isquemia reciente con tinciones convencionales
fueron positivos con las pruebas inmunohistoquímicas.
Figura 6
De otro lado, se practicaron pruebas
inmunohistoquímicas a las muestras para relacionar
los resultados con el porcentaje de oclusión de la
placa de ateroma coronario. En los cinco casos con
oclusiones menores al 50%, los resultados fueron
positivos con desmina, cuatro para C9 y dos para
Actina. De los diez casos con porcentajes de oclusión
coronaria mayores al 75%, todos fueron positivos con
desmina y nueve con Actina y C9. Asimismo, de los
cuatro casos con trombosis coronaria, todos fueron
positivos con desmina y tres con Actina y C9.
Finalmente, se analizaron las correlaciones no
paramétricas (Spearman’s rho) entre los resultados
de la H&E/TM con los resultados de los marcadores
inmunohistoquímicos de las 51 muestras de tejido
cardiaco tomadas en los 17 casos estudiados,
encontrando una correlación moderada (55,9%) con
la desmina y baja (31,7%) con el C9. No obstante, con
la Actina se encontró una alta correlación (85%).
Discusión
Estudios internacionales recientes han evaluado
varios marcadores inmunohistoquímicos para el
diagnóstico post mortem de la isquemia cardiaca y su
aplicación en la medicina forense. Por ejemplo, un
estudio francés (19) evaluó 121 casos con el marcador
C9 y comparó los resultados entre los corazones con
hallazgos macroscópicos de infarto y los casos de muerte
súbita con enfermedad coronaria aterosclerótica, pero
no obtuvo hallazgos macroscópicos de isquemia
cardiaca. Este marcador logró detectar áreas necróticas
en todos los corazones con hallazgos macroscópicos de
infarto y en 14 de los 35 casos de muerte súbita.
Adicionalmente, un estudio de la Universidad de
Birmingham, Reino Unido (16), evaluó la utilidad del
C9 para diagnosticar la isquemia cardiaca temprana
al compararlo con las tinciones histoquímicas y con
las tinciones convencionales de hematoxilina y eosina
utilizando cortes transversales de ventrículo izquierdo
de ocho casos en los que se sospechaba muerte súbita.
En el 50% de los casos se encontraron hallazgos de
isquemia cardiaca con hematoxilina y eosina, mientras
que con tinciones histoquímicas se detectaron tres de
los ocho casos. En contraste, con el marcador C9 todos
los casos fueron positivos para necrosis, encontrando
además áreas intensamente teñidas en los dos casos
negativos para la técnica histoquímica.
Asimismo, otros estudios (20, 21, 22, 23,
24) han evaluado la Troponina I, el factor del
complemento C5b9, la Actina, la mioglobina, la
desmina y la fibronectina para diagnosticar la isquemia
cardiaca temprana cuando las otras técnicas arrojan
45
Revista Colombiana de Medicina Legal y Ciencias Forenses 2014 2(1) 40-47
resultados negativos, encontrando una utilidad del
80% al 100%. No obstante, estas investigaciones se
realizaron en países distintos al nuestro, por lo que
resultó de interés para los investigadores del presente
estudio identificar si en nuestro medio los marcadores
inmunohistoquímicos son útiles para diagnosticar
isquemia cardiaca temprana, particularmente cuando
las técnicas diagnósticas convencionales son negativas.
La importancia de este objetivo radica en que
un gran porcentaje de los casos con sospecha de
muerte súbita de origen coronario a los que se les
realiza necropsia medicolegal, 40% en este estudio,
no presentan hallazgos macroscópicos de lesión
isquémica durante el procedimiento, lo que dificulta
el diagnóstico de la causa de la muerte y por tanto el
curso de la investigación judicial.
De la misma manera, el examen microscópico
del corazón con las técnicas de tinción que se utilizan
normalmente no logra detectar todos los casos de
isquemia cardiaca temprana. En consecuencia, se
tomaron los cuatro casos negativos con estas técnicas
y al someterlos a tinciones inmunohistoquímicas se
hallaron signos de isquemia temprana en todos los
casos con el marcador desmina, en tres casos con C9 y
solo en un caso con Actina.
Estos resultados son similares a los reportados en
las investigaciones ya citadas, por lo que es posible inferir
que los marcadores inmunohistoquímicos desmina y
C9 son útiles en el diagnóstico de isquemia cardiaca.
En contraste, el marcador Actina no mostró la misma
utilidad, aunque sus resultados fueron muy similares
a los obtenidos con las tinciones convencionales. No
obstante, utilizar múltiples marcadores en conjunto
podría aportar suficientes evidencias para orientar el
diagnóstico de isquemia cardiaca temprana en lugar de
hacer los estudios de manera separada, lo que reduciría
los tiempos de análisis [25] [26] [27] [28].
Conclusiones
En el contexto médico forense colombiano,
los marcados inmunohistoquímicos desmina y C9
mostraron ser útiles para diagnosticar isquemia
cardiaca en los casos con sospecha de muerte súbita
de origen coronario, especialmente en aquellos con
hallazgos negativos en los exámenes macroscópico
y microscópico con tinciones convencionales del
corazón.
Ahora bien, estas pruebas deben realizarse como
complementarias a un examen macroscópico detallado
y a un examen microscópico con las tinciones usuales
de hematoxilina y eosina/tricrómico de Mason, y no
como sustitutivas, debido a que estas dos últimas
técnicas permiten orientar la interpretación de los
resultados inmunohistoquímicos.
46
Por otra parte, con el marcador Actina no se
encontró la misma utilidad; más bien, sus hallazgos
mostraron una alta correlación con los resultados del
examen microscópico con tinciones de H&E/TM. Por
lo tanto, no lo recomendamos en el diagnóstico de la
isquemia cardiaca en los casos con sospecha de muerte
súbita, más aún si se tiene en cuenta su alto costo.
Teniendo todo esto en consideración, el
impacto positivo para la administración de justicia
en nuestro país se vería reflejado en la disminución
de las investigaciones suspendidas por la espera de los
resultados de la causa de muerte, ya que se pueden
presentar más elementos de juicio que permitan
descartar circunstancias violentas.
Agradecimientos
Al laboratorio de Patología de la Universidad
Nacional de Colombia y al laboratorio de
histotecnología del INMLCF por el procesamiento de
las muestras.
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(30)Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses.
Procedimiento estandarizado de trabajo, elaboración de
placa histológica coloreada con hematoxilina-eosina. Código:
DRB-DRGTF-LH-T-PET-02. Bogotá, D. C., Colombia.
(31) Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses.
Procedimiento estandarizado de trabajo, tricrómico de
masson. Código: DRB-GTF-LH-T-P-TC-01. Bogotá, D. C.,
Colombia.
47
Revista Colombiana de Medicina Legal y Ciencias Forenses 2014 2(1) 48-53
Disponible en http://www.medicinalegal.gov.co
ESTUDIOS DE PERFILES DE IMPUREZAS EN DROGAS ILÍCITAS: UNA HERRAMIENTA VERSÁTIL EN
EL CONTROL DE ESTUPEFACIENTES
Impurities profiles studies on illicit drugs: A versatile tool for the narcotics control
Clara Nathalia Celis-Melo1
1
Laboratorio de Estupefacientes, Regional Nororiente, Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses
Autor correspondiente: Clara Nathalia Celis-Melo: ccelis@medicinalegal.gov.co
Referencia: Celis M C. Estudios de Perfiles de Impurezas en Drogas Ilícitas: una herramienta versátil en el Control de
estupefacientes, Revista Colombiana de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Vol. 2, (1): dic. 2014; 48-53.
Resumen: Los controles mundiales ejercidos por las autoridades a las sustancias reconocidas como “precursores” e “insumos”
en los procesos de fabricación de estupefacientes han promovido en organizaciones al margen de la ley, el diseño de nuevas rutas
sintéticas y el uso de novedosos insumos que sustituyan a los actualmente controlados. Este hecho exige a los entes policiales
y de control su actualización permanente que permita identificar dichas variaciones. Por tal motivo, se han implementado
nuevas estrategias multidisciplinarias, de las cuales la integración de análisis de composición química, combinada con
operaciones policiales tácticas y estratégicas, ha demostrado resultados útiles en la lucha contra este mercado ilegal. Las
impurezas presentes en la diversidad de muestras incautadas reflejan en su composición el historial de su procesamiento, con
ello se abre la posibilidad de identificar el origen de los cultivos, métodos sintéticos aplicados, insumos empleados, rutas de
tráfico y de distribución.
El presente artículo resume los principales estudios reportados sobre perfiles de impurezas aplicados a diferentes estupefacientes
a nivel mundial.
Palabras clave: estupefacientes, perfil de impurezas, quimiometría.
Abstract: World controls applied by the authorities to substances known as "raw materials" and "supplies" of the drugs
production processes, have promoted on illegal organizations the design of new synthetic routes and the use of new supplies
to substitute the controlled substances at the present time. This fact demands to the police and control authorities, their
permanent actualization allowing; to identify the variations implemented. For this reason, new multi-disciplinary strategies
have been implemented, of which, the integration between the chemical composition analysis of seized samples and, tactical
and strategic operations has demonstrated useful results in the fight against this illicit market. The impurities found in the
various seized samples, reflect in its composition the record of its processing and it opens the chance to identify the origin of
the harvests, the synthetic methods applied, the used supplies, and the traffic and distribution routes. The present article is a
review of the principal studies reported on impurities profiles applied to different narcotics worldwide.
Key words: narcotics, impurity profile, chemometrics.
Introducción
Con el propósito de reducir el tráfico de
estupefacientes, las entidades policiales y militares
han implementado procedimientos de inteligencia
y control, por medio de los cuales logran identificar
redes de producción, tráfico, distribución y consumo
de estupefacientes. Sin embargo, los métodos
implementados hasta el momento han demostrado
ser insuficientes para el control de sustancias ilícitas,
motivo por el cual ha sido necesario articular
herramientas técnico-científicas que optimicen el
control de los procesos relacionados con su obtención.
Una de las mejores herramientas ha sido el estudio
de perfiles de impurezas en estupefacientes, el cual
es aplicado con dos propósitos: primero, diseñar
48
operaciones tácticas que permitan identificar redes
de distribución o rutas de tráfico; segundo, orientar
operaciones estratégicas que permitan identificar rutas
de procesamiento, insumos y reactivos empleados(1).
Se considera “perfil” de una droga el conjunto
de características físico-químicas obtenidas a
partir del análisis de una muestra, el cual podría
aportar información relevante en el desarrollo
de
investigaciones
criminalísticas.
Dichas
características pueden establecerse mediante ensayos
de caracterización de drogas que buscan establecer
los componentes mayoritarios presentes en ellas,
incluyendo la concentración del principio activo, y
mediante estudios de perfiles de impurezas, cuyo
Celis M.
objetivo es identificar y/o cuantificar los componentes
presentes a nivel de trazas (1).
Para que esta articulación técnico-científica
tenga éxito, se requieren convenios de colaboración
mediante los cuales se consolide la lucha contra el
tráfico de estupefacientes(2); un caso ejemplar es
el convenio establecido en la Comunidad Europea,
denominado Collaborative Harmonization of Methods
for Profiling of Amphetamine Type Stimulants
(CHAMP)(3, 4, 5), que incluye la estandarización de
métodos para la determinación de perfiles de “éxtasis”
y la creación de una base de datos conjunta con una
perspectiva de inteligencia policial. Un convenio
análogo se estableció entre laboratorios forenses de
Suecia, Alemania y Holanda, con el propósito de
estandarizar una metodología analítica reproducible
para la obtención de perfiles de impurezas en muestras
de heroína bajo diferentes condiciones de análisis (6).
La construcción de una base común de datos de
perfiles de impurezas en muestras de drogas no requiere
previa estandarización de una metodología analítica
conjunta entre los organismos participantes; Brose´us
y col. (7) demostraron que partiendo de resultados
obtenidos empleando metodologías analíticas
diferentes (incluso técnicas instrumentales distintas)
fue posible la unificación de los datos analíticos
mediante la evaluación del grado de similitud de los
resultados. Actualmente Brasil está implementando
su proyecto PeQui (Perfil Químico das Drogas),
enfocado a la aplicación policial de los análisis de
perfilación en muestras de cocaína y anfetaminas (8).
Perfil de impurezas en drogas incautadas
Las principales drogas distribuidas a nivel
mundial pueden clasificarse en tres categorías
dependiendo del tipo de procesamiento aplicado para
su obtención: naturales (marihuana, cocaína, morfina),
semisintéticas (heroína) y sintéticas (anfetaminas) (9).
En general, todas las drogas contienen impurezas
asociadas con el tratamiento aplicado. La variedad de
la especie cultivada y las condiciones agronómicas del
cultivo generan impurezas que posteriormente pueden
ser correlacionadas con el origen de las incautaciones;
Ehleringer y col. (1999) (10) confirmaron la correlación
entre el origen de cultivo y las relaciones de isótopos
de carbono y nitrógeno de muestras de heroína y
cocaína incautadas en Estados Unidos. Por su parte,
Casale y col. (2014) (11) lograron identificar quince
nuevos cultígenos de planta de coca cultivados con
propósitos ilícitos en Colombia, los cuales resultaron
de la selección de Erythroxylum coca var. ipadu,
Erythroxylum novogranatense var. novogranatense
y Erythroxylum novogranatense var. Truxillense,
mediante la caracterización química de los alcaloides
presentes en plantas de coca.
PERFILACIÓN DE IMPUREZAS EN DROGAS ILÍCITAS
En el caso de los estudios de perfilación derivados
de muestras vegetales tipo Cannabis y de “hachís”, los
resultados no son generalizados: estudios reportados
por Hood (1978) (12) y Osman y col. (1985) (13)
determinaron que los análisis de compuestos
volátiles de “marihuana” y “hachís” no permitían
identificar correlación entre la composición química
de las muestras y su origen. Sin embargo, estudios
posteriores han demostrado lo contrario; Cadola y col.
(2013) (14) presentaron resultados confiables para la
correlación entre dos muestras de “hachís” incautadas
en Suecia en operativos diferentes, con base en el perfil
de composición química de las muestras mediante
cromatografía de gases acoplada a espectrometría de
masas. Por su parte, Brenneisen y Elsohly (1988) (15)
mediante la evaluación de perfiles cromatográficos
y espectroscópicos lograron correlacionar la
composición química de las muestras con su origen, y
adicionalmente evaluaron el contenido de aditivos en
las muestra, la presencia de quimiotipos diferenciados
y la potencia del delta-9-tetrahidrocannabinol.
Durante el proceso de extracción o purificación
de las sustancias de origen natural es posible coextraer
otros alcaloides, los cuales contribuirán al perfil de
impurezas de la droga y a la formación de subproductos
no deseados en posteriores etapas de síntesis. En
el caso de la cocaína, dichos metabolitos fueron
caracterizados por Ensing y Hummelen (1991) (16) e
identificados como metiléster de ecgonina, ecgonina
y benzoilecgonina. Otros autores (17) informan que
compuestos como norcocaína, norecgnoninametiléster
y acetilcocaína se forman durante las etapas de
oxidación e hidrólisis.
En el caso de las drogas sintéticas, los estudios de
perfilación se han aplicado en dos escenarios distintos:
el primero de ellos se enfoca en las características
físicas como color, diámetro, espesor y logo de las
tabletas (18); el segundo evalúa la composición
química de las muestras, ya que la ruta de síntesis
aplicada, los precursores empleados, la pureza de
los reactivos y del principio activo, entre otros,
determinan el conjunto de impurezas presentes en las
muestras finales. Los análisis de perfiles de impurezas
aplicados a sustancias tipo anfetaminas (19) se
desarrollan, fundamentalmente, con el propósito de
corroborar si dos muestras provienen del mismo lote
de síntesis y si han sido sintetizadas bajo la misma
ruta: reacción de Leuckart, aminación reductiva de
benzilmetilcetona, vía nitroestireno, Nagai, Emde,
Birch, Wacker u oxidación perácida; cada una de las
posibles rutas sintéticas aporta al producto final una
serie de impurezas características (20, 21).
El conjunto de impurezas posiblemente
contenidas en las drogas incautadas puede ser
clasificado en componentes naturales coextraídos,
49
Revista Colombiana de Medicina Legal y Ciencias Forenses 2014 2(1) 48-53
subproductos de reacciones químicas, solventes
residuales, agentes adulterantes y diluyentes (22).
El objetivo del estudio de perfiles de impurezas
determina el tipo de sustancias por evaluar y la
técnica analítica más apropiada; e. g., si el propósito es
identificar el origen de cultivo de una especie vegetal,
el análisis de abundancias isotópicas (10) provee la
información química adecuada.
Para identificar redes de tráfico y distribución
de estupefacientes, los subproductos, adulterantes,
diluyentes y, en algunos casos específicos, las
relaciones entre isótopos estables de los alcaloides han
presentado resultados confiables (23). Una aplicación
específica de los estudios de perfilación fue reportada
por Ehleringer y col. (2012) (24), quienes mediante
análisis cuantitativo del contenido de 14C en muestras
de base de coca y clorhidrato de cocaína incautadas
en Estados Unidos lograron determinar el tiempo que
transcurre entre el cultivo de la hoja de coca y su llegada
al consumidor. De otro lado, las trazas de reactivos y
solvente residuales en las muestras de drogas permiten
identificar insumos y rutas sintéticas aplicadas para
obtención de los estupefacientes (25, 26).
En general, el análisis de perfiles de impurezas
requiere fundamentalmente la optimización de dos
etapas procedimentales, la primera de ellas relacionada
con la obtención de los datos ya sea mediante
observación o mediante determinación analítica
de variables seleccionadas, y una etapa posterior
de análisis estadístico de los datos obtenidos con el
propósito de identificar posibles relaciones.
Técnicas analíticas de perfiles de impurezas: a
continuación se presentan las principales técnicas aplicadas
en los estudios de caracterización de drogas ilícitas.
Cromatografía de gases (GC)
Un estudio comparativo de diversas técnicas
analíticas, aplicadas a la evaluación de impurezas
orgánicas e inorgánicas en muestras de “éxtasis”,
seleccionó la GC acoplada a espectrometría de masas
(GC-MS) como la técnica de análisis con mejores
resultados en costos y tiempo de análisis, hecho que
favorece la vinculación de resultados químicos a los
procesos policiales de inteligencia en tiempo real (27).
Esta técnica permite identificar las impurezas presentes
en muestras incautadas, como noscapina, adulterante
en muestras ilícitas de heroína, incautadas en
Eslovenia, entre 1997 y 1999 (28); o cafeína, principal
adulterante en muestras de base de coca distribuidas
en Montevideo, Uruguay (29); algunos subproductos
y alcaloides, como la acetilcodeína, papaverina y
O6-monoacetilmorfina (30); subproductos de las
diferentes rutas sintéticas aplicadas para la síntesis de
anfetaminas fueron igualmente identificados (20, 31).
50
Una etapa adicional para la caracterización
de drogas es la cuantificación de las sustancias
identificadas; para tal propósito la cromatografía de
gases con detector de ionización de llama (FID) ofrece
parámetros aceptables de sensibilidad, selectividad,
límites de detección y preparación de muestras.
Garzón y col. (2009) (32) determinaron la pureza
de 65 muestras de cocaína incautadas en Colombia,
encontrando valores entre 63,82% y 95,83%. De
otro lado, un estudio comparativo de la composición
química de 383 muestras de heroína incautadas en
la región occidental de Dinamarca (33) permitió
confirmar que la pureza del principio activo se mantuvo
casi invariable en 45% entre 1981 y 1992, en tanto
que fenobarbital y metacualona, empleados como
adulterantes en los primeros años del estudio, fueron
sustituidos por paracetamol y cafeína en los años
siguientes. Las concentraciones de las impurezas son
relevantes en la selección de las variables que ofrecen
información significativa para el análisis estadístico de
la caracterización química de las drogas (34).
Con el propósito de cuantificar los alcaloides
coextraídos de Papaver somniferum, meconina,
acetiltebaol y acetilcodeína, entre otros, Esseiva y
col. (2003) (35) propusieron el análisis de impurezas
en muestras de heroína mediante la derivatización
(metilsililación) de las muestras incautadas.
Los solventes residuales son trazas de los
disolventes empleados durante los procesos de
extracción, procesamiento, síntesis y/o purificación
de los estupefacientes (32). La determinación de este
tipo de sustancias se lleva a cabo fundamentalmente
mediante técnicas de headspace (36).
Un estudio desarrollado por Dujourdy y Besacier
(2008) (37) demostró la aplicabilidad de la técnica de
headspace estático en métodos de análisis de perfiles
de solventes ocluidos en muestras de cocaína; los
autores lograron diferenciar muestras provenientes
de Perú, Bolivia y Colombia. Por su parte, Morello
y col. (1995) (38) estandarizaron una metodología
analítica para la cuantificación de solventes residuales
en muestras de clorhidrato de cocaína y clorhidrato
de heroína mediante headspace estático acoplado a
cromatografía de gases.
La técnica de microextracción en fase sólida para
sustancias en el espacio de cabeza (HS-SPME)(39)
constituye una opción considerablemente favorable
puesto que integra los procesos de extracción,
concentración e introducción de la muestra en una
sola etapa; además, se trata de una técnica libre de
solventes. Este método ha sido aplicado para análisis
de impurezas en muestras de “éxtasis” (MDMA) y
metanfetamina, en cuyos casos la técnica mostró
resultados confiables y reproducibles con la extracción
líquido-líquido (40, 41, 42). Otros estudios (43)
Celis M.
han estandarizado las condiciones analíticas para
identificar y cuantificar simultáneamente solventes
residuales mediante la aplicación de HS-SPME-GCMS demostrando la estabilidad de la composición de
solventes residuales en un período hasta de cinco años
posteriores a su producción.
Las posibles configuraciones aplicables a la
técnica de GC han llevado incluso a análisis más
exhaustivos, como la GC bidimensional (44), en
la que, mediante la configuración especial de un
cromatógrafo de gases, es posible obtener perfiles
cromatográficos en tres dimensiones. Esta técnica ha
sido aplicada exitosamente para análisis de perfiles
de heroína y cannabis, con el propósito de identificar
posibles marcadores que brinden información sobre la
procedencia de las muestras.
Cromatografía líquida (LC): esta técnica
brinda mejores características para todas aquellas
sustancias termolábiles o poco volátiles que presentan
alteraciones estructurales en el análisis mediante
cromatografía gaseosa, algunas de ellas son los
alcaloides minoritarios presentes en muestras de
heroína. Uno de los estudios aplicados permitió
la cuantificación de heroína, morfina, codeína,
O3-monoacetilmorfina,
O6-monoacetilmorfina,
paraverina y noscapina mediante LC en fase reversa,
con la limitante de una baja resolución cromatográfica
entre sustancias (45).
La aplicación de LC de ultraalta presión
(UHPLC) también ha aportado resultados analíticos
a los estudios de perfilación de impurezas en muestras
de heroína. El estudio desarrollado por Lurie y col.
(2013) (46) logró la determinación de morfina,
O3-monoacetilmorfina,
O6-monoacetilmorfina,
codeína, acetilcodeína, noscapina y papaverina
aplicando cromatografía en fase reversa. Bajo similares
parámetros analíticos fue posible correlacionar las
impurezas detectadas en muestras de fentanilo con
la ruta sintética aplicada, Janssen o Siegfried (rutas
para síntesis de fentanilo), siendo selectiva incluso en
presencia de adulterantes y diluyentes (47).
Espectrometría de masas de relaciones
isotópicas (IRMS). El análisis de las relaciones isotópicas
de 15N y 13C en muestras de heroína, y morfina
derivada de la desacetilación de la heroína, mediante
la aplicación de IRMS permitió identificar diferencias
significativas entre las muestras provenientes de México,
Asia suroccidental, Asia suroriental, Suramérica y
Australia (48); resultados igualmente significativos se
obtuvieron a partir de muestras de cocaína provenientes
de Perú, Bolivia, Ecuador y Colombia (10).
Espectrometría de masas con plasma
acoplado inductivamente (ICP-MS). Chan y col.
(2013) (49) reportaron un análisis detallado del perfil
de impurezas elementales detectadas en 309 muestras
de heroína distribuidas en Malasia; de los resultados
PERFILACIÓN DE IMPUREZAS EN DROGAS ILÍCITAS
fue posible identificar los insumos empleados durante
el procesamiento del alcaloide: los niveles de Na y Ca
detectados corroboran el uso de bicarbonato de sodio y
cal durante la obtención del principio activo, en tanto
que fue posible deducir el uso de materiales metálicos
debido al contenido de Fe, Al y Zn al nivel de trazas.
Con base en los resultados obtenidos fue posible
concluir que las muestras distribuidas en Malasia
provienen por lo menos de dos grupos de proveedores
significativamente diferenciados. Un avance adicional
fue realizado por Liu y col. (2014) (50), quienes
lograron determinar el origen geográfico de muestras
de heroína incautadas con base en el contenido de diez
elementos (P, V, Cr, Ni, Cu, Zn, As, Se, Pb y U) y siete
relaciones elementales (U/Ba, Ba/Pb, Cd/Mn, Co/Ni,
V/Cr, P/V y Cd/V).
Análisis quimiométrico. Los perfiles de
impurezas se evalúan con el propósito de identificar
relaciones entre muestras; para ello se han desarrollado
diversos estudios quimiométricos que buscan extraer
información relevante de datos químicos mediante la
aplicación de herramientas matemáticas y estadísticas.
Los principales métodos aplicados incluyen
Principal Components Analysis (PCA) (51) y
Hierarchical Cluster Analysis (HCA), cuya finalidad
es dividir el conjunto de objetos en grupos, de forma
que los perfiles de los objetos de un mismo grupo sean
muy similares entre sí. Una aplicación más compleja
fue reportada por el Instituto de Policía Científica
de Francia (52), que validó una metodología para
clasificar perfiles de heroína mediante la aplicación de
redes neuronales artificiales.
No obstante lo anterior, mediante la aplicación
de estos métodos es difícil identificar estadísticamente
el umbral de separación entre muestras relacionadas
y muestras no relacionadas. Por tanto, se han
determinado medidas de similitud y de distancias
entre los datos para definir el grado de cercanía entre
cada par de objetos. Se han determinado medidas
de similitud mediante el cálculo de coeficientes de
correlación de Pearson y coseno cuadrado (33).
Diversos autores han evaluado la correlación
entre perfiles de muestras de estupefacientes; cabe
mencionar los análisis realizados por Jonson (1994) (53),
quien determinó distancias Euclidiana y Canberra,
índices de Pearson, de similitud y de permutación, y
método del cociente, con el propósito de evaluar la
correlación entre dos muestras de anfetaminas. De
igual forma, distancias de Manhattan y Chebyshev,
análisis de componentes principales, dendogramas y
k-vecinos más cercanos fueron empleados en estudios
similares (54, 55).
El éxito de los estudios de perfiles de impurezas
radica fundamentalmente en el tratamiento estadístico
aplicado, que a su vez depende críticamente del conjunto
y calidad de los datos para evaluar. El desarrollo de
51
Revista Colombiana de Medicina Legal y Ciencias Forenses 2014 2(1) 48-53
una metodología analítica que permita determinar
perfiles de impurezas en muestras de drogas debe ir
acompañado de análisis apropiado, que minimice los
falsos positivos y negativos, y sea acorde con los datos
obtenidos para su interpretación fidedigna.
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Revista Colombiana de Medicina Legal y Ciencias Forenses 2014 2(1) 54-60
Disponible en http://www.medicinalegal.gov.co
CARACTERIZACIÓN DEL SUICIDIO EN RISARALDA (COLOMBIA), PERIODO 2008-2012
Suicide characterization from Risaralda (Colombia), period 2008-2012
Patricia Elena Zapata1, MS.c. (†), M. Isabel C. Betancourt2, Rodrigo Henao C.2, Gloria P. Taborda G.2
Centro Regional de Referencia sobre Violencia, Regional Occidente, Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias
Forenses, Pereira (Risaralda [Colombia])
2
Fundación Universitaria del área Andina, Especialización en Epidemiologia, seccional Pereira (Risaralda [Colombia])
Autor correspondiente: Gloria P. Taborda G. glori2303@yahoo.es
1
Referencia: Zapata PE, Betancourt C M, Henao C R, Taborda G P. Caracterización del suicidio en Risaralda (Colombia),
periodo 2008-2012. Revista Colombiana de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Vol. 2, (1): dic. 2014:54-60.
Resumen: La conducta suicida tiene antecedentes que se remontan a la existencia misma de la humanidad, sus características
se transforman de acuerdo con la cultura y las condiciones socioeconómicas existentes. El suicidio como comportamiento
individual ha aparecido en todas las sociedades (14). Objetivo: Caracterizar el comportamiento del suicidio en el departamento
de Risaralda (Colombia) durante el periodo 2008-2012. Materiales y métodos: Se realizó un estudio descriptivo observacional,
tipo longitudinal retrospectivo; como fuente de datos se tomaron las muertes registradas oficialmente por el INMLCF en el
citado departamento durante el último quinquenio. Se calcularon las tasas de mortalidad por suicidio, la tabla de mortalidad
y los años de vida potencialmente perdidos (AVPP). Resultados: El 60,6% de los suicidios se presentaron en individuos con
edades entre los 18 y 45 años. El 78,5% de los suicidios se presentaron en el género masculino, siendo el ahorcamiento y el
proyectil de arma de fuego los mecanismos de muerte más frecuentes, y en las mujeres la intoxicación por agente químico.
Conclusión: En el departamento de Risaralda, entre los años 2008-2012, el suicidio no varió de manera amplia de un año a
otro, fluctuando entre 65 casos que se presentaron en 2008 y 69 en 2012. Por municipios, las tasas más altas se ubicaron en las
ciudades con mayor población, ocupando Pereira el primer lugar, seguida de Dosquebradas y Santa Rosa de Cabal.
Palabras clave: suicidio, mecanismo de muerte, tasa de mortalidad, tabla de mortalidad, AVPP.
Abstract: Suicidal behavior has a history dating back to the very existence of mankind, and their characteristics are
transformed according to the culture and the existing socio-economic conditions. Suicide as individual behavior has appeared
in every society. Objective: To characterize the behavior of suicide in the department of Risaralda, Colombia, during the
period 2008-2012. Materials and methods: A descriptive retrospective observational longitudinal type, as data source deaths
officially recorded in the Institute of Legal Medicine and Forensic Sciences in the department of Risaralda in the last five years
were taken. Suicide Mortality Rates, the mortality table and the years of potential life lost (YPLL) were calculated. Results:
The 60.6% of suicides occurred in individuals aged between 18 and 45. The 78.5% of suicides occurred in the male gender,
being hanging and firearm projectile the most frequent death mechanism, and in women chemical poisoning. Conclusion: In
Risaralda department between 2008 and 2012, the suicide did not vary widely from year to year, ranging between 65 cases
filed in 2008 and 69 in 2012. By municipalities, the highest rates were located in the larger cities, Pereira occupying the first
place, followed by Dosquebradas and Santa Rosa de Cabal.
Keywords: Suicide, death mechanism, mortality rate, mortality table, YPLL.
Introducción
El suicidio es un problema de salud pública
que ocupa un lugar importante entre las primeras
diez causas de mortalidad en el mundo; esto ocurre
independientemente de la geografía, religión,
posición socioeconómica, etnia, cultura, entre otros
(5). Las causas que inducen al suicidio son diversas,
incluyen trastornos psiquiátricos y factores detonantes
biológicos y psicosociales. El suicidio es una acción
54
por la cual una persona acaba con su propia vida y está
clasificado como conducta autodestructiva (1).
En la línea del tiempo, las conductas suicidas
en diferentes épocas y culturas han generado
cuestionamientos, tesis, análisis e investigaciones que
aparecen a partir de distintas áreas del conocimiento,
como la Filosofía, Sociología, Derecho, Historia y
Psiquiatría. Para esta última particularmente es de gran
interés afrontar, comprender y tratar adecuadamente
dicha conducta, ya que se trata de un comportamiento
Zapata et al.
CARACTERIZACIÓN DEL SUICIDIO EN RISARALDA (COLOMBIA), PERIODO 2008-2012
humano generalizado cuyos índices epidemiológicos
en una comunidad constituyen uno de los indicadores
indirectos de la existencia de un caso de salud mental
o de una anormalidad psíquica (1).
De otro lado, es importante señalar que los
centros especializados en la atención del suicidio son
poco frecuentes, y la sociedad no parece inclinada a
asumir este problema como una verdadera prioridad
o problema de salud pública. Es alarmante ver
que el suicidio sigue en aumento y sobre todo que
en los últimos años el grupo de edad que tiene el
mayor número de casos es el de jóvenes menores de
16 años (como lo cita Betancourt A. en el 2008).
Dichas estadísticas necesariamente obligan a brindar
importancia a este fenómeno y a aceptar que, a pesar
de que no siempre es posible diagnosticar al potencial
suicida, ni evaluar con precisión el riesgo suicida en
quien ha tenido un intento, es factible que con la
continua búsqueda de elementos e instrumentos de
diagnóstico clínico más precisos y con un optimizado
manejo de la población de riesgo se pueda prevenir y
contribuir a su disminución.
Sobre el suicidio no se tiene capacidad de
intervención; en cambio, sobre el intento hay mucho
por hacer (por ejemplo, programas de prevención
y controles centrados en la población de riesgo). Se
parte entonces de la base de que el suicidio no puede
prevenirse, solo es posible clasificar a determinadas
personas o situaciones en el archivo de “alto riesgo”.
El suicidio es la única conducta destructiva en la que
agresor y víctima se identifican (15).
En cuanto a la distribución geográfica, se ha
evidenciado que las tasas varían significativamente
de país a país; es así como Escandinavia, Finlandia,
Australia, Suiza y Alemania poseen una mayor
concentración suicida, con tasas superiores a 25 x
100.000 habitantes. Por el contrario, en los países
latinoamericanos se registran índices menores:
Brasil presenta una tasa que oscila entre 4,6 x
100.000 habitantes, y en Ecuador la tasa alcanzó su
techo histórico al ubicarse en 6,7 x 100.000 en el
año 2006 (1).
En Latinoamérica las tasas más elevadas se
registran en Cuba, y las más bajas se encuentran
especialmente en Colombia y Paraguay. Además, en
Latinoamérica la tasa de suicidio es más frecuente en
hombres que en mujeres, oscilando entre 6 y 10 por
100.000 habitantes para el sexo masculino y entre
2 y 4 entre 100.000 habitantes en el sexo femenino.
En Colombia se calcula una prevalencia de intentos
suicidas del 5%, en personas mayores de 18 años,
con cerca de cinco suicidios diarios y la mitad de las
personas con conductas suicidas han tenido intentos
previamente (1,2).
El suicidio en Colombia maneja tasas no
superiores a 5 por 100.000 habitantes, ubicándose
entre los países con tasas bajas. En el año 2009
se presentó una tasa de 4,1 x 100.000 habitantes;
discriminado por grupos poblacionales, se encontró
que las tasas más altas se presentaron en adultos
jóvenes, hombres entre 25 y 29 años y mujeres entre
18 y 24 años, con tasas de 12 y 4 por cada 100.000
habitantes, respectivamente (3).
Estadísticas colombianas registran en el 2011
algunas ciudades con el mayor número de muertes por
suicidio, de la siguiente manera: en Bogotá 277 casos
(14,66%), con una tasa de 3,7 por 100.000 habitantes,
seguida por Medellín (6,08%), Cali (3,91%), Pasto
(1,85%) e Ibagué, Pereira, con 28 casos, con una tasa
de 6,09, Cartagena y Barranquilla, cada una con 1,64.
En la ciudad de Pereira se ha visto un significativo
incremento en las tasas de suicidio en la población
entre los 20 y 40 años. El departamento que registró
más suicidios fue Antioquia (313), seguido por el Valle
del Cauca (184), Cundinamarca (114) y Santander
(106); en Risaralda se presentaron 52 (4). Aunque la
tasa de suicidios para Pereira parece mostrar solo una
ligera tendencia al incremento en los últimos años,
podemos considerar algunas variaciones por edad y el
método utilizado para ocasionarlo (2).
La conducta suicida tiene antecedentes que se
remontan a la existencia misma de la humanidad;
sus características se transforman de acuerdo con la
cultura y las condiciones socioeconómicas existentes.
El suicidio como comportamiento individual ha
aparecido en todas las sociedades.
La alta incidencia del suicidio ha hecho posible
que se realizara esta investigación para determinar
su comportamiento en el departamento de Risaralda
(Colombia), con el propósito de profundizar en la
actualización de los conocimientos sobre el tema,
como una importante necesidad para el trabajo diario
de los profesionales de la salud.
Las tasas de suicidio del departamento
de Risaralda, superiores a las de ciudades como
Medellín, Cali, Ibagué, entre otras (6), constituyen
la problemática que generó el presente estudio,
que pretende caracterizar el suicidio en dicho
departamento durante el periodo comprendido entre
los años 2008-2012, para que sea útil como referente
a futuras investigaciones y planes de prevención e
intervención en este problema de salud pública.
Lo expuesto anteriormente reitera la hipótesis
de que el suicidio constituye un notorio problema
de salud pública; de ahí la importancia de revisar
las estadísticas relacionadas con este para poder
determinar su comportamiento en el departamento
de Risaralda durante el último quinquenio. El estudio
se realizó, además, por la ausencia de información
en el mencionado departamento acerca de este
evento de lesión de causa externa intencional fatal y
por la complejidad para determinar un fenómeno
55
Revista Colombiana de Medicina Legal y Ciencias Forenses 2014 2(1) 47-47
de salud pública que afecta al mundo, a Colombia y
especialmente a Risaralda en la última década.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio descriptivo observacional
retrospectivo que permitió caracterizar el suicidio en el
departamento de Risaralda durante el período 20082012. La población objeto estuvo constituida por la
totalidad de casos reportados en el departamento de
Risaralda (Colombia) durante este período; la unidad
fue el registro oficial de los datos de cada uno de los
casos a los que se les practicó necropsia medicolegal
cuyos datos fueron registrados en las estadísticas del
INMLCF del departamento de Risaralda. Para la
caracterización de la variable ocupación se tuvo en
cuenta la Clasificación Internacional Uniforme de
Ocupaciones (CIUO) 88 A. C. (16). Se clasificaron
las variables según aspectos sociodemográficos,
mecanismo de muerte, lugar y fecha de esta.
Los datos de población para el cálculo de las
tasas de suicidio para el departamento y sus respectivos
municipios se obtuvieron del Departamento
Administrativo Nacional de Estadística (DANE).
La recolección y tabulación de la información se
hizo con los datos registrados en dicha institución y
se analizó en el software Excel, versión Windows 7®.
En el análisis descriptivo se utilizaron distribuciones
absolutas y relativas.
Por tratarse de datos reportados en la base del
INMLCF de Pereira (Risaralda), esta investigación
se clasificó de acuerdo con los parámetros de la
Declaración Internacional de Helsinki de 1975,
modificada en Seúl (Corea) en 2008 (17), el Informe
de Belmont y la Resolución colombiana 8430 de
1993 del Ministerio de Salud como una investigación
sin riesgos biológicos, fisiológicos, sicológicos ni
sociales, debido a que no se llevó a cabo ningún
tipo de intervención y los métodos de investigación
documental no exigen modificación de ningún tipo de
variable. No se requirió consentimiento informado de
acuerdo con el diseño del estudio. No existe ninguna
evaluación que involucre a más actores en el proceso
investigativo. No se declaró ningún tipo de conflicto
de interés académico, financiero o político. Esta
investigación no atentó ni afectó en forma negativa el
lugar que la configuró.
Resultados
Durante el último quinquenio, Risaralda reportó
el suicidio de 302 personas; el año con mayor registro
de casos fue 2012 (69, el 22,8% de los casos). La
distribución por área mostró su mayor concentración
en la zona urbana (225 casos, el 74.5%); por cada
suicidio ocurrido en la zona rural ocurrieron tres en la
zona urbana (razón de 1:3).
De acuerdo con los resultados del presente
estudio, la tasa de mortalidad por suicidio en el
departamento de Risaralda entre los años 2008 y 2012
se mantuvo constante, a excepción del año 2012, que
presentó un leve incremento.
Frente a las tasas de mortalidad por suicidio
según municipio, estas presentan una gran variabilidad
entre los municipios; algunos sobrepasan la tasa de
mortalidad por suicidio del departamento, como es
el caso de Apía, Balboa, Belén de Umbría, La Celia,
Marsella y Puerto Rico (Tabla 1).
Tabla 1. Tasa de suicidios por municipios. Departamento de Risaralda (Colombia), 2008-2012.
Municipio/Año
Pereira
Apía
Balboa
Belén de Umbría
Dosquebradas
Guática
La Celia
La Virginia
Marsella
Mistrató
Puerto Rico
Quinchía
Santa Rosa de Cabal
Santuario
Total
(n)
31
2
0
5
13
2
0
1
3
0
1
1
3
0
62
2008
Tasa*
6,86
11,14
0
18,04
7,02
12,8
0
3,17
13,65
0
8,13
2,99
4,24
0
6,78
2009
(n)
25
2
1
3
9
2
0
0
3
1
1
2
8
2
59
Tasa
5,5
11,05
15,79
10,82
4,81
12,84
0
0
13,54
6,45
8,05
5,98
11,28
12,88
6,42
2010
(n)
24
2
1
4
14
0
2
0
1
0
0
1
6
2
57
(n) representa el número de casos absolutos. *Tasa por 100.000 habitantes/año.
56
Tasa
5,25
10,96
15,77
14,43
7,4
0
23,05
0
4,47
0
0
2,98
8,43
12,86
6,16
2011
(n)
29
3
1
2
9
0
0
4
2
0
1
0
3
1
55
Tasa
6,31
16,3
15,78
7,22
4,71
0
0
12,61
8,88
0
7,88
0
4,2
6,42
5,91
2012
(n)
36
1
2
2
15
0
2
2
3
0
3
0
3
0
69
Tasa
7,79
5,39
31,56
7,21
7,77
0
23,13
6,29
13,2
0
23,39
0
4,19
0
7,37
Zapata et al.
CARACTERIZACIÓN DEL SUICIDIO EN RISARALDA (COLOMBIA), PERIODO 2008-2012
Este fenómeno afectó de manera directa al
género masculino (237 casos), frente a 65 mujeres
(78,5% y 21,5, respectivamente), obteniéndose una
razón hombre-mujer de 7:2 (por cada dos mujeres
que se suicidaron, lo hicieron siete hombres). De
igual manera, se observó una diferencia en las tasas
de suicidio entre hombres y mujeres, siendo mayor las
tasas del sexo masculino (Figura 1).
Figura 1. Tasa de suicidios por sexo. Departamento
de Risaralda (Colombia) 2008-2012.
12,00
10,00
8,00
6,00
4,00
2,00
0,00
10,09
11,37
3,63
2008
10,65
1,7
1,9
2009
2010
Hombres
Los grupos de edad con mayor registro de casos
de suicidio fueron los de 20 a 24 años y de 25 a 29
(18,2% y 13,6%, respectivamente). Hubo siete casos
11,19
9,26
2,72
2011
3,75
2012
Mujeres
de víctimas entre 10 y 14 años y 30 (10%) de personas
mayores de 65 años, un grupo poblacional que requiere
atención y cuidado especial.
Tabla 2. Tasa de suicidios por grupos de edad. Departamento de Risaralda (Colombia), 2008-2012.
Grupo de edad/
año
2008
2009
2010
2011
2012
n
Tasa
n
Tasa
n
Tasa
n
Tasa
n
Tasa
10 a 14
3
3,47
0
0
0
0
1
1,23
4
5
15 a 19
5
5,86
8
9,29
6
6,96
4
4,66
8
9,44
20 a 24
15
19,57
10
12,95
14
17,95
7
8,85
9
11,21
25 a 29
8
11,28
5
7,03
11
15,41
8
11,17
9
12,5
30 a 34
4
6,34
6
9,33
4
6,12
4
6,05
10
15
35 a 39
4
6,7
7
11,96
3
5,17
5
8,6
2
3,39
40 a 44
6
9,5
4
6,38
2
3,23
4
6,59
9
15,19
45 a 49
7
11,88
4
6,67
4
6,58
7
11,4
2
3,24
50 a 54
3
5,91
5
9,6
1
1,87
4
7,3
4
7,12
55 a 59
2
4,86
3
6,99
1
2,24
3
6,5
5
10,5
60 a 64
2
6,37
2
6,13
2
5,87
2
5,61
1
2,68
65 a 69
0
0
2
7,92
1
3,84
2
7,43
2
7,18
70 a 74
2
10,6
1
5,15
1
5,02
3
14,73
2
9,58
75 a 79
1
7,71
1
7,46
1
7,18
0
0
2
13,47
80 y más
0
0
1
7,67
6
44,4
1
7,14
0
0
Total
62
6,78
59
6,42
57
6,16
55
5,91
69
7,37
n representa el número de casos absolutos. *Tasa por 100.000 habitantes/año
Los grupos de edad de 15 a 24 años fueron
los que presentaron las tasas más altas de suicidio,
comparados con los otros grupos de edad, entre el
periodo 2008 a 2012.
El fenómeno del suicidio en el departamento de
Risaralda tuvo un predominio del estado civil soltero
(41,4%, 125 casos), seguido de la unión libre (24,5%,
74 casos).
En 8,3% de los casos no se registró la
información del estado civil. Los niveles de escolaridad
más frecuentes en el suicida fueron la básica
primaria, seguido de la secundaria (43% y 36,4%
respectivamente).
El 61,6% de las muertes autoinfligidas se
presentó en espacios privados, como la vivienda, sitio
de preferencia para consumar este tipo de actos, porque
es un espacio que le permite al individuo controlar y
adecuar las condiciones y el ambiente para ejecutarlo.
El segundo lugar fueron las fincas (32 casos, 10,6%).
El mecanismo causal más utilizado fue el
ahorcamiento (134 casos, 44,4%), seguido por la
intoxicación por agente químico (22,5%) y arma de
fuego (20,2%) (Tabla 3). El mecanismo de muerte,
en relación con el sexo, tuvo un comportamiento
diferente; fue posible observar que el ahorcamiento y
el uso de arma de fuego resultaron más frecuentes en
57
Revista Colombiana de Medicina Legal y Ciencias Forenses 2014 2(1) 47-47
los hombres, mientras que la intoxicación por agente
químico fue más común en las mujeres.
Tabla 3. Suicidios según mecanismo. Departamento de
Risaralda (Colombia), 2008-2012.
Mecanismo
Casos
%
Ahorcamiento
134
44,4
Intoxicación por agente químico
67
22,2
Proyectil arma de fuego
61
20,2
Contundente-caída
20
6,6
Cortopunzante
12
4
Intoxicación por sobredosis
de sicoactivos
5
1,7
Sumersión o inmersión
3
1
Total
302
100
El total de AVPP reportados para esta manera de
muerte fue de 11.391, de los cuales la cifra superior se
presentó en 2012 (2.683) y la menor en 2011 (1.897),
representando el 23,6% y 16%, respectivamente.
Discusión
Para el último quinquenio, el fenómeno del
suicidio en el departamento de Risaralda (Colombia)
presentó una frecuencia de 302 casos x 10.000
habitantes. Se encontró que las cifras de suicidio no
presentan fluctuaciones notorias durante los años
estudiados, mostrando porcentajes similares en todos
los años; por ejemplo, el más alto fue de 22,8% en
2012, equivalente a 69 casos, y el menor 18,2% en
2011, que corresponde a 55 casos. Este hecho difiere de
lo encontrado en una investigación similar realizada
en el departamento de Quindío, donde se encontraron
diferencias significativas en las cifras de los años
estudiados; por ejemplo, en 2004 se presentaron 12
casos y en 2007 25 (11), mientras que en un estudio
realizado en Pereira (Risaralda) el número total de
suicidios se incrementó en un 57% durante el período
en estudio, pasando de 21 casos en 1992 a 33 en el año
2001. Sin embargo, el cambio en la tasa no ha sido
estadísticamente significativo; en 1992 la tasa fue de
6,3 muertes por 100.000 habitantes/año.
La tasa más elevada de todo el periodo se observó
en 1998, 9,8 suicidios por 100.000 habitantes/año, la
cual descendió en 1999 a 8,7 por 100.000 habitantes/
año, aumentando nuevamente en el año 2001 a 9,6
por habitante/año (9). Estos cambios coinciden con
los aquí presentados, en tanto que las variaciones no
son estadísticamente significativas. De otro lado, es de
anotar que este estudio tuvo en cuenta, además del año
de ocurrencia del suicidio, el mes, día y hora, lo cual
58
mostró con respecto al mes que la mayor prevalencia
se presentó en mayo (11,3%, 34 casos) y la menor en
febrero (5,3%, 16 casos), lo que indica una diferencia
próxima a 50% entre los dos meses. Los demás están
entre el 10,3% y el 7,3%; la cifra correspondiente a
mayo podría relacionarse con las celebraciones propias
de la época, en las que el consumo de alcohol y las
emociones aumentan. En lo concerniente al día se
hallaron notorias diferencias de un día a otro, así:
domingo 22,2% (67 casos), lunes 17,5% (53), martes
15,6% (47), jueves 13,6% (41), sábado 10,9% (33),
miércoles 10,6% (32) y viernes 9,6% (29). Estos
resultados coinciden con lo que se ha reportado en
estudios anteriores, como el de Medina-Pérez, OA y
Rodríguez, JA en el área metropolitana de Risaralda
y Quindío, identificando el domingo como el día
con mayor probabilidad de que ocurran estos hechos.
Finalmente, en el factor relacionado con el horario
se encontró que de día se presentaron 189 suicidios
(62,6% de los casos: 151 hombres y 38 mujeres) y de
noche 103 (el 34,1% de los casos: 78 hombres y 25
mujeres); aquí puede notarse una amplia diferencia
entre los dos momentos del día.
El análisis estadístico resalta el hecho de que el
comportamiento del suicidio en el adulto joven es el
más elevado en comparación con los demás grupos de
edad, específicamente el de 18 a 29 años.
En la variable sexo, los resultados evidenciaron
una diferencia abismal entre hombres y mujeres;
así, la tasa de suicidio para los hombres representó
el 78,5% (237 casos), mientras que para las mujeres
apenas fue del 21,5% (65 casos). Estos datos se ajustan
a los presentados en el estudio llevado a cabo en el
área metropolitana de Risaralda por Medina-Pérez,
OA y Rodríguez, JA(3), en el que se encontró que los
hombres se suicidan más que las mujeres (4). Lo mismo
sucede con el caso de Quindío, donde se mostró una
proporción similar (11).
Además, el INMLCF también reporta que
en enero y febrero del año 2013 a nivel nacional
ocurrieron 266 muertes que tuvieron como causa
el suicidio (207 hombres y 59 mujeres), hecho que
reafirma la tendencia (10).
Las tendencias en la mortalidad por suicidio
en hombres mostraron tasas específicas más elevadas
en el grupo de menores o iguales a 45 años. Se debe
destacar el incremento observado en el grupo de 18 a
29 años por tratarse de un segmento económicamente
activo de la población. En las mujeres es similar.
Con respecto al estado civil, se encontró una
conducta similar a la reportada en la ciudad de
Armenia, capital del departamento de Quindío, en
donde hasta los 29 años sobresalió el suicidio entre
solteros –prevalencia de 75,5% (13)– y en Pereira,
capital del departamento de Risaralda, en la que los
Zapata et al.
CARACTERIZACIÓN DEL SUICIDIO EN RISARALDA (COLOMBIA), PERIODO 2008-2012
hallazgos fueron similares (11). Las cifras de esta
investigación indicaron que los solteros conformaron
el 41,4% (125 del total de casos).
En la variable nivel de escolaridad, se encontró
que a menor nivel educativo, mayor índice suicida.
De este modo, el grupo correspondiente a básica
primaria representó el 43% (130 casos) y el grupo con
bachillerato el 36,4% (110 casos); sin embargo, en el
caso de los analfabetos la cifra es menor que en los otros
grupos: apenas 3,3% (10 casos). Estas tasas se asemejan
a las obtenidas en el estudio del área metropolitana
de Risaralda (4) y a las del estudio nacional realizado
por Valenzuela D. Suicidio en Colombia, 2008, donde
los tres datos más altos para la variable escolaridad
se encontraron en básica primaria, seguida de básica
secundaria y profesional.
En lo correspondiente al escenario donde ocurrió
el suicidio, se encontró que la vivienda es el sitio de
mayor prevalencia (61,6%, 86 de los casos), cifra muy
alta tomando en cuenta que se incluyeron en el estudio
once categorías más como lugar de los hechos y que la
siguiente en porcentaje es la categoría finca o hacienda,
con 10,9% (33 casos).
Esta situación se ajusta a lo registrado en el área
metropolitana de Risaralda (4), en el departamento de
Quindío (11) y también a lo mostrado en el resto del
país (3, 8).
Los mecanismos de muerte utilizados con mayor
frecuencia fueron, con un 44,4% el ahorcamiento
equivalente a 134 casos de suicidio y la intoxicación por
agente químico, con una cifra de 22,2% equivalente
a 67 casos. Esta información coincide en algunos
puntos con la información presentada por Medina O.
y colaboradores en Quindío, donde el ahorcamiento
presentó un índice del 50%; en este estudio no aparece
la intoxicación por agente químico, pero sí el proyectil
por arma de fuego, con un 33% (11), que en el caso de
la presente investigación ocupa el tercer lugar con un
20,2% (61 casos).
En el estudio por municipios del departamento
de Risaralda, realizado por Medina Pérez y
colaboradores, se encontraron las siguientes cifras:
Pereira aportó 92 casos (78%, 76 hombres y 16
mujeres), Dosquebradas 24 (20,3%, 20 hombres y 4
mujeres), La Virginia 2 (2%, uno por cada sexo). Se
hallaron también tasas más altas en las ciudades de
mayor desarrollo industrial, comercial y urbano (4),
hecho congruente con las cifras aportadas por esta
investigación, en la que Pereira apareció con 145
(48,0%, 114 hombres y 31 mujeres), Dosquebradas
con 60 (19,9%, 50 hombres y 10 mujeres) y La Virginia
con 7 (2,3%, 4 hombres y 3 mujeres). Esto en cuanto a
los municipios que fueron estudiados en ambos casos,
lo que reafirma que en las zonas más pobladas y con
zonas urbanas más amplias la prevalencia del suicidio
es mayor y que, por el contrario, en las zonas rurales
es menor.
Según estudios realizados en Colombia, los
AVPP de forma intencional en este país llegaron a los
66.114 para la modalidad de suicidio (3). Además,
en el año 2002 se contabilizaron 70.482 AVPP por
este mismo hecho en esta misma nación (42). En el
presente estudio la sumatoria de los AVPP entre 2008
y 2012 fue de 11.391, de los cuales el número mayor se
presentó en 2012 (2.683) y el menor en 2011 (1897),
cifra muy elevada si se compara con la sumatoria que
produjo el estudio hecho en el orden nacional. Lo
anterior muestra que las tasas de suicidio en la ciudad
de Pereira señaladas en el estudio realizado en el área
metropolitana de este municipio son comprobables,
y se demuestra que son superiores a las del resto del
país. Esta fue la problemática que generó el presente
estudio, para que pueda ser útil como referente para
posteriores investigaciones y planes de intervención/
prevención sobre este importante problema de salud.
Conclusión
Se encontró que en el departamento de Risaralda
entre los años 2008 y 2012 el suicidio no varió de
manera amplia de un año a otro, fluctuando entre los
65 casos que se presentaron en 2008 y los 69 en 2012.
Por municipios, las proporciones más altas se
ubicaron en las ciudades más grandes, ocupando
Pereira el primer lugar, seguida de Dosquebradas y
Santa Rosa de Cabal. Se concluye también que los
hombres (n = 267) se suicidaron en una proporción
elevada en comparación con las mujeres (n = 65).
En cuanto al lugar de muerte, escolaridad,
mecanismo y estado civil, el comportamiento fue muy
similar al hallado en otras investigaciones.
Es preocupante constatar, al igual que en otros
estudios, que uno los mecanismos de muerte utilizados
fue la intoxicación por agente químico, lo que permite
inferir que el acceso a este tipo de sustancias es fácil;
esto nos lleva a plantear estrategias de mejoramiento
en el control para la obtención de estos productos.
Con la información recopilada se puede
determinar que el suicidio es una problemática
importante en el departamento de Risaralda,
particularmente en las zonas urbanas de las ciudades
más grandes. Además, que los hombres constituyen la
población más vulnerable y con mayor frecuencia en el
grupo de edad de 18 a 29 años.
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Revista Colombiana de Medicina Legal y Ciencias Forenses 2014 2(1) 61-64
Disponible en http://www.medicinalegal.gov.co
REVISIÓN DE UN CASO DE MUERTE POR ESTENOSIS TRAQUEAL POSINTUBACIÓN
Review of a death post-intubation tracheal stenosis case
Orlando Solano Mattos1, MD., Luis Fernando Cardona Cárdenas1
Grupo de Patología Forense, Regional Suroccidente, INMLCF
Autor correspondiente: Orlando Solano Mattos: peritajesmedic@gmail.com
1
Referencia: Solano M., O. E.; Cardona C., L.F., Revisión de un caso de muerte por estenosis traqueal posintubación.
Revista Colombiana de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Vol. 2, (1): dic. 2014; 61-64.
Resumen: Se practicó la necropsia medicolegal a un joven de 16 años, quien posterior a intervención médica con intubación
prolongada y varias consultas en servicios médicos no se logra obtener un diagnóstico final. Luego de realizar disecciones
especiales en cuello y bloque toracoabdominal, se evidenció estenosis traqueal de 16 mm con obstrucción de más del 90% y
luz residual de 2 mm. Siendo la estenosis traqueal la complicación más grave de la reanimación respiratoria con ventilación
endotraqueal (1), se expone un caso de alta relevancia, dada la ausencia de un diagnóstico. Objetivo: Dar un caso de estenosis
traqueal posintubación, sus aspectos clínicos, morfológicos, y características medicolegales. Materiales y métodos: Se analizó el
caso de un cadáver intervenido en la morgue del INMLCF Regional Suroccidente utilizando técnicas de disección en cuello,
con el propósito de establecer la manera, causa y mecanismo de muerte. Resultados: Se evidenciaron cambios macroscópicos
por estenosis de la luz de la tráquea que afectaron gravemente la estabilidad respiratoria, llevando a la muerte del individuo.
Conclusión: La estenosis traqueal es una de las complicaciones que, a pesar de los nuevos mecanismos de ventilación mecánica
existentes, continúa presentándose, exponiendo a grave riesgo la vida de los pacientes sometidos a intervenciones médicas con
intubación prolongada; requiere estricto control, vigilancia y la oportuna corrección a través de cirugía.
Palabras clave: estenosis traqueal, estenosis traqueal posintubación, anillos traqueales, estenosis vía aérea, cirugía de vía aérea.
Abstract: Forensic autopsy was performed to a 16-year-old, who after medical intervention with prolonged intubation
and multiple queries in medical services was not able to get a confirmed diagnosis. After special dissections in the neck and
thoraco-abdominal block were done, it was evident tracheal stenosis of 16 mm, with obstruction over 90% and residual light
of 2 mm. The tracheal stenosis was the most serious complication of respiratory resucitation with endotracheal ventilation
(1), a case of high relevance is exposed due the absence of a diagnosis. Objective: To report a case of post-intubation tracheal
stenosis, its clinical, morphological, and medicolegal characteristics. Materials and methods: the case of a body autopsied at
the morgue of the National Institute of Legal Medicine and Forensic Sciences, Regional Southwest, using the techniques
of neck dissection in order to establish the manner, cause and mechanism of death was analyzed. Results: Macroscopic
changes by stenosis luminal narrowing of the trachea, which seriously affected the respiratory stability leading to the death
of the subject were evidenced through direct observation. Conclusion: Tracheal stenosis is a one fo the complications that
despite the new mechanisms for mechanical ventilation existing still happens, exposing to a serious risk the life of patients
undergoing medical procedures with prolonged intubation, requiring strict control and monitoring, as well as determining
timely correction through surgery.
Keywords: tracheal stenosis, post-intubation tracheal stenosis, tracheal rings, airway stenosis, airway surgery.
Introducción
La tráquea es un tubo flexible constituido
por tejido cartilaginoso, fibroso y muscular liso. Se
compone de 17 a 20 anillos traqueales cartilaginosos
incompletos, dado que en su porción posterior
carecen de cartílago, siendo este reemplazado por un
componente membranoso de fibras musculares lisas.
La estenosis traqueal como resultado de intubación
prolongada o traqueostomía para asistencia ventilatoria
es aún una causa frecuente de obstrucción (2). La
mayoría de las estenosis benignas laringotraqueales
son de origen traumático y más del 95% secundarias a
intubación debida a varias técnicas de resucitación, como
intubación orotraqueal, cricotomías o traqueostomías
(3). Son bastante frecuentes las estenosis secundarias
a traumas externos, quemaduras, infecciones, tumores
o radiaciones y, aun más, las idiopáticas, policondritis
recidivante, entre otras.
La estenosis traqueal posintubación es una
obstrucción traqueal adquirida. Usualmente los pacientes
son sintomáticos y acuden a control médico cuando la
estenosis compromete el 70% de la luz traqueal, existiendo
pacientes asintomáticos con estenosis de menor grado.
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La estenosis traqueal estuvo presente entre el
10% y el 19% de pacientes después de la intubación
en estudios prospectivos (4), pero solo fue sintomática
en el 1% de los pacientes (5). En la literatura científica
suelen reportarse dos tipos de estenosis: el primero,
llamado estenosis membranosa, es corto (<1 cm), sin
afectación de los cartílagos, dentro de esta categoría
también pueden ser consideradas algunas lesiones de
tipo granulomatoso; incisiones de láser seguidas por
ligera dilatación son el tratamiento curativo, con
una tasa de éxito del 60% (6,7). El segundo tipo es
estenosis traqueal compleja, más extensa, con una
contracción circunferencial similar a un reloj de
arena, colapso traqueal esclerocicatricial, o malacia;
la sección quirúrgica es considerada el tratamiento
curativo estándar para este tipo de lesiones (7).
Distintos autores han señalado la frecuencia
de complicación por estenosis secundaria a la
traqueostomía entre 1,5% y 8 %, y secundaria a
la intubación prolongada entre 2,4% y 10%(1),
porcentajes que actualmente han disminuido
notablemente al tomar precauciones para evitar
que la presión ejercida sobre la pared traqueal sea
suficiente para causar isquemia, ulceración y posterior
estenosis(1,8).
Materiales y métodos
Previo al estudio forense del caso, se adelantó
revisión de la historia clínica aportada por la autoridad,
la cual resume datos de la atención médica durante
21 días por trauma craneoencefálico en accidente de
tránsito, requiriendo intubación orotraqueal por un
periodo de 17 días, con posterior mejoría de su cuadro
clínico y egreso. Transcurridos 63 días del egreso, el
paciente presenta síntomas respiratorios consistentes
en tos persistente y dificultad respiratoria, los cuales
son atendidos. Sin un diagnóstico confirmado, se envía
a su domicilio; la última hospitalización se realiza
a los cuatro días, presentando marcada dificultad
respiratoria, taquipnea, taquicardia, diaforesis, estridor
laríngeo con cianosis distal. Se le inicia tratamiento
con micronebulaciones con adrenalina para manejo
de broncoespasmo como diagnóstico presuntivo,
sin mejoría alguna. El paciente presenta marcada
dificultad respiratoria, le realizan cricotiroidectomía
en dos niveles, sin resultados, y posterior a la atención
de paro cardiorrespiratorio fallece.
El procedimiento de necropsia se llevó a cabo
utilizando las técnicas de disección por planos en el
cuello y tórax, con el fin de evidenciar los hallazgos
macroscópicos que ocasionaron la muerte del
individuo examinado.
Resultados
En una primera observación se ven estigmas
de procedimientos medicoquirúrgicos compatibles
con unas heridas quirúrgicas por cricotiroidotomía y
hematomas en músculos (Fotografía 1), los cuales son
descritos en la historia clínica aportada.
Al explorar la vía aérea se palpa obstrucción de
la luz de la tráquea, la cual no permite el paso del dedo
del explorador (Fotografía 2).
Fotografía 1. Las flechas señalan estigmas de procedimiento medicoquirúrgico.
Fotografía 2. La flecha señala obstrucción de la luz de la tráquea.
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Solano et al.
Se toman radiografías del árbol traqueobronquial,
en las cuales se observan imágenes radioopacas y
radiolúcidas que confirman el diagnóstico de estenosis
traqueal y de las cuales se obtienen los siguientes datos:
diámetro de la estenosis: 1,34 cm, diámetro de la luz
traqueal por encima de la estenosis: 1,42 cm, diámetro
de la luz traqueal en el segmento de la estenosis: 0,2 cm,
grosor de las paredes estenosadas: 0,93 cm. En la imagen
se observa la forma de reloj de arena (Fotografía 3).
ESTENOSIS TRAQUEAL POSINTUBACIÓN
Finalmente, al disecar la tráquea se observan hallazgos
macroscópicos consistentes en estenosis localizada en el
segmento proximal a nivel del cuff o manguito del tubo
endotraqueal, desde el tercer al sexto anillo traqueal,
con una obliteración de la luz traqueal de 7 mm desde
el borde libre del cartílago hasta la luz (Figura 4), con
abundantes secreciones bronquiales que obstruyen
ambos bronquios fuentes, gran atrapamiento aéreo en
lóbulos pulmonares y edema pulmonar.
Fotografía 3. Radiografía de árbol traqueobronquial que muestra imágenes radioopacas y radiolúcidas que
confirman el diagnóstico de estenosis traqueal. También muestra los datos métricos de las áreas comprometidas.
Fotografía 4. Hallazgos macroscópicos posteriores a disección: estenosis localizada en el segmento proximal a
nivel del cuff o manguito de tubo endotraqueal, desde tercer a sexto anillo traqueal, con obliteración de 7 mm
de la luz traqueal desde el borde libre del cartílago hasta la luz residual.
Discusión
Diversos estudios prospectivos (9, 5) en los
que por varios años se hizo seguimiento a pacientes
posintubación revelaron lesiones laringotraqueales,
encontrando que el factor más importante para
el desarrollo de estas lesiones es la duración de la
intubación orotraqueal. Además, se observó que
a pacientes a los que se les realizaron endoscopias
traqueales tempranas –72 a 96 horas– se les
encontraron lesiones traqueales severas en un 47%, lo
que podría ser un factor indicativo de lesiones tardías.
En la estenosis traqueal posintubación la
zona frecuentemente comprometida es al nivel del
manguito del tubo endotraqueal; cuando la presión
del manguito excede la presión de circulación de la
mucosa traqueal (la presión media de perfusión capilar
en la pared traqueal es de 35 mmHg = 48 cm H2O),
produce isquemia local, que condiciona la ulceración
y condritis de los cartílagos traqueales, seguida de
cicatrización, fibrosis y estenosis traqueal progresiva.
La lesión usualmente se localiza a 3-4 cm del cricoides,
aunque puede encontrarse desde el espacio subglótico
hasta cerca de la carina. Ocasionalmente, el daño de la
pared traqueal es transmural, con pérdida del soporte
cartilaginoso, lo que condiciona la traqueomalacia.
Como señala Grillo (10), se considera que
el paciente que desarrolle síntomas que indiquen
obstrucción de la vía aérea y haya sido intubado
recientemente por un periodo mayor a tres días se debe
considerar como afectado por una estenosis traqueal,
mientras no se demuestre lo contrario, ya que esta
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patología pone en riesgo su integridad física, teniendo
en cuenta que la toma de rayos x antero-posterior y
lateral con el cuello en posición de ligera hiperextensión
es un método sencillo de gran orientación, que permite
ver el grado de estenosis, su localización, extensión (1,
9, 11, 10), y la exploración clínica del paciente; estas
herramientas constituyen la indicación más común
para la resección y reconstrucción de la tráquea (9, 12).
El presente caso pone de presente la atención
en los servicios médicos al paciente que en algunas
oportunidades previamente ha consultado por
el mismo cuadro y tiene un antecedente de gran
relevancia, como es un procedimiento médico
quirúrgico reciente, el cual deja algún tipo de secuelas
propias e inherentes al procedimiento. Las siguientes
son algunas de las recomendaciones reportadas en la
literatura(13):
1.Cualquier paciente que desarrolle síntomas
de obstrucción en vía aérea y que ha sido
intubado y/o ventilado en el pasado reciente
o lejano debe considerarse como portador de
una lesión traqueal.
2.Si el paciente ingresa con signos de disnea,
sibilancias, estridor o disnea de esfuerzo, es
muy probable que el diagnóstico corresponda
a estenosis traqueal posintubación y no a asma
bronquial.
3.Prestar atención a los síntomas: pueden
presentarse desde el momento de la extubación
hasta 20 años después, pero es más frecuente en
los primeros meses luego de dicho procedimiento.
Los pacientes pueden permanecer asintomáticos
en un periodo variable hasta que la tráquea se ha
estenosado al 30% del diámetro original, luego de
lo cual desarrollan dificultad para la expectoración,
tos y disnea al esfuerzo, que progresan en el tiempo.
Cuando la obstrucción es menor de 5 mm de diámetro
aparece el estridor inspiratorio, que con frecuencia se
diagnostica erróneamente como asma bronquial.
Las sibilancias que se escuchan en la obstrucción
de las vías aéreas superiores son de carácter
monofónico, a diferencia de las del asma bronquial,
que son polifónicas.
La limitación funcional severa ocurre cuando la
luz traqueal se reduce a 5 o 6 mm de diámetro.
64
Referencias bibliográficas
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study of 150 critically ill adult patients. Am J Med. 1981: 6576.
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(13)Portugal J. Estenosis traqueal post-intubación, lo que
debemos evitar. Revista Intensivismo. Revista Peruana de
Medicina Intensiva 2011: 26-32.
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Guía de Autores (Versión 2014)
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La Revista considerará, para su publicación, artículos originales de Investigación Científica:
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1. Consideraciones éticas en la realización y en la comunicación de una
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1.1 Autoría y contribuciones
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de Agradecimientos. Ejemplos a incluir en los Agradecimientos: personas que colaboran sólo
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duales, competencia de intereses o conflicto de lealtades) o financieras que influyen de forma poco
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el proceso de publicación de la RCMLCF, declaran todas las relaciones que podrían considerarse como
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investigación que se pretende divulgar
Cuando se trata de experimentos con seres humanos, los autores deben indicar si los procedimientos
seguidos cumplen los principios éticos de la comisión responsable de la experimentación humana,
de manera particular los ordenados en la Resolución Nº 008430 de 1993, por la cual se establecen
las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud y la Declaración de
Helsinki de 1975, revisada en el año 2008. Si llegase a existir alguna duda sobre si la investigación se
llevó a cabo cumpliendo la Declaración de Helsinki, los autores deben explicar en el manuscrito las
razones de su metodología y demostrar que el comité de ética de su institución aprobó el estudio. En el
caso de realizar experimentos con animales, los autores deben indicar si se han cumplido las normativas
nacionales e institucionales para el cuidado y uso de animales, por ejemplo la resolución citada en el
párrafo anterior.
6. Derechos de autor
Se solicita al autor(es) enviar una carta firmada al editor general de la RCMLCF, en la cual se
transfieran los derechos de autor (copyright), de acuerdo con el modelo que el GNICBF proporcionará
a vuelta de correo, una vez se reciba el manuscrito.
7. Contribuciones aceptadas por la RCMLCF
Son las recomendadas a la fecha por COLCIENCIAS, adicionalmente hemos incluido una
sección fotográfica científica en razón a que consideramos enriquece el conocimiento de los lectores
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y que igualmente ha resultado una experiencia exitosa en otras revistas científicas internacionales que
también la contemplan:
• Artículo de investigación científica: documentos que presenta de manera detallada, los
resultados originales de proyectos terminados de investigación, se estructura en cuatro partes
importantes: Introducción, metodología, resultados y conclusiones.
• Artículo de reflexión: documentos que presentan resultados de investigación terminada desde
una perspectiva analítica, interpretativa o crítica del autor sobre un tema específico, recurriendo
a fuentes originales.
• Artículo corto: documento breve que presenta resultados originales preliminares de una
investigación que por lo general requieren una pronta difusión. Su extensión máxima será de
1500 palabras, resumen estructurado, de 200 palabras, en idioma español e inglés. Se incluirán
máximo 6 palabras clave en español e inglés. El número de referencias bibliográficas debe ser
máximo de 15 autores y no debe incluir más de 2 ilustraciones.
• Reporte de caso: documento cuya importancia científica enriquece la formación académica del
lector. Contempla investigaciones que documentan aspectos novel, excepcionales o que añadan
valoraciones relevantes; también se considerarán para ser publicados, casos clínicos enmarcados
en el contexto de las Ciencias Forenses -Clínica o Patología-. El documento incluye una revisión
sistemática comentada y abreviada de la literatura sobre casos semejantes, su extensión será
de máximo 1000 palabras y contempla los siguientes ítems: Resumen en idiomas español e
inglés cuya extensión no sea mayor a 150 palabras, 6 palabras clave en idioma español e inglés,
Introducción, Documentación Médico Forense, Discusión y Conclusión. El documento no
debe superar 4 fotografías, 3 tablas y máximo 20 referencias bibliográficas.
• Revisión de tema: documento que presenta una revisión exhaustiva sobre un tema científico
de actualidad enmarcado en el contexto de las Ciencias Forenses. Su extensión máxima será de
4.000 palabras, 5 fotografías y 4 tablas. Debe contemplar resumen en idioma español e inglés,
conformado por 150 palabras y de 3 a 6 palabras clave en idioma español e inglés. Si los autores
realizan una revisión sistemática de la literatura sobre un tema o un metaanálisis, deberán
adherirse a las recomendaciones propuestas por QUOROM (Quality of Reporting of Metaanalyses) (Moher D, Cook DJ, Eastwood S, OlkinI, Rennie D, Stroup DF, for the QUOROM
Group. Improving the quality of reports of meta-analyses of randomised controlled trials: the
QUOROM statement. Lancet. 1999; 354:1896-900) (www.consort-statement.org/QUOROM.
pdf) (modificado de Revista Española de Medicina Legal, 2014).
• Reseña bibliográfica: es un manuscrito cuyo contenido expresa el comentario valorativo sobre
una novedad bibliográfica (libro o artículo publicado) u otra publicación de interés para las
Ciencias Forenses o campos estrechamente relacionados. Su objetivo debe ser informativo,
comunicativo y científico. Tendrá la siguiente estructura: título, autor(es), máximo 5 palabras
clave en idiomas inglés y español, resumen no superior a 250 palabras, introducción, método,
desarrollo del tema, discusión, conclusiones y referencias bibliográficas, las cuales deben
contemplar como mínimo 50 referencias bibliográficas primarias u originales actualizadas,
preferiblemente de los últimos cinco años a menos que sean obras de gran importancia y
fundamentales para el óptimo desarrollo del escrito, y cuenten con reconocimiento nacional y
mundial propio de una publicación de impacto (modificado de Montenegro, 2013).
• Ciencias Forenses en Fotografía: este tópico acepta imágenes fotográficas provenientes del
contexto pericial de las Ciencias Forenses, pretende enriquecer el conocimiento del lector. El
primer protagonista de este tópico será la imagen fotográfica, por lo tanto la calidad de esta debe
ser óptima, mínimo de 600 (DPI) en formato JPEG. El manuscrito estará conformado máximo
por 400 palabras que documentarán concisa y brevemente el caso, incluyendo el diagnóstico y
una pequeña discusión; tendrá máximo tres autores y 5 referencias bibliográficas.
• Cartas al Editor: posiciones críticas, analíticas o interpretativas sobre los manuscritos
publicados en la RCMLCF y eventualmente de otras revistas científicas, que a juicio del Comité
Editorial constituyen un aporte importante a la discusión del tema por parte de la comunidad
científica de referencia.
• Editorial: documento escrito por el editor, un miembro del comité editorial o un investigador
invitado experto en la temática de la RCMLCF.
• Traducción: traducciones de textos clásicos o de actualidad, transcripciones de documentos
históricos o de interés en el contexto de la Medicina Legal y Ciencias Forenses. En aquellos casos
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que el copyright del texto traducido se encuentre vigente, el manuscrito deberá acompañarse -sin
excepción- de la autorización escrita y firmada del autor(es) del texto original. Se recomienda
que una propuesta de traducción de texto sea enviada previamente al Editor de la RCMLCF,
quien evaluará en conjunto con el Comité Editorial la viabilidad de su publicación; de manera
particular por el aspecto referente a su extensión, la cual puede llegar a superar los límites de
espacio físico de la Revista.
8. Preparación y envío del manuscrito
8.1 Información para los autores
8.2 Aspectos generales:
Preparación del manuscrito: Las siguientes indicaciones proporcionan información general y las
directrices para la preparación y envío de manuscritos científicos a la RCMLCF. Estas indicaciones
se ajustan a los requisitos uniformes para los manuscritos enviados a revistas biomédicas del grupo
Vancouver (versión 12), cuya versión original se puede consultar en www.icmje.org
Principios generales: El texto de los artículos sobre estudios observacionales y experimentales
normalmente está dividido en apartados con los titulares Introducción, Métodos, Resultados y
Discusión, aunque no necesariamente. Esta estructura, llamada «IMRAD» Introducción, Métodos,
Resultados y Discusión, no es un formato de publicación arbitrario, sino más bien el reflejo directo del
proceso de descubrimiento científico.
Lugar de envío: Los trabajos pueden ser remitidos en versión electrónica o impresa. Si se envía por
medio electrónico remita al correo revista.inmlcf2014@medicinalegal.gov.co con copia a csanabria@
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la Escuela de Medicina del INMLCF (Calle 7 A No. 12-61, Piso 2 Torre C, Bogotá D.C).
8.3 ¿Cómo se debe enviar el manuscrito?
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El autor(es) debe remitir una carta de presentación dirigida a los correos antes mencionados, en
la que informe sobre las características del manuscrito y la potencial relevancia de éste. Así mismo debe
declarar que el contenido del manuscrito es original y que no ha sido publicado previamente, ni está
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El autor puede sugerir hasta tres potenciales evaluadores proveyendo: nombre, afiliación
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D., University of North, abrown@uno.edu, University of North, S35 UE, Wales, UK.
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para el proceso de evaluación.
Se han desarrollado pautas de redacción para un cierto número de modelos de investigación, la
RCMLCF sugiere que estas pueden ser consultadas de acuerdo a su propio diseño de investigación en
los siguientes link www.nlm.nih.gov/services/research_report_guide.html y http://equator-network.
org/home).
8.4 Estructura del manuscrito
Portada
• Título en idiomas español e inglés
• Título breve o titulillo sugerido por el autor(es) no mayor a seis palabras -es posible que el
comité editorial realice cambios sin llegar a tergiversar la idea central del título-.
• Nombre(s) y apellido(s) del autor(es)
• Filiación institucional del autor(es), debe incluir área, oficina, departamento, división, regional,
etc.
• Nombre, dirección, correo electrónico, teléfono y fax del autor para correspondencia.
• Nombre de la entidad(es) que financió la investigación o la(s) fuente(s) de ayuda en forma de
becas, equipo, medicamentos o todas ellas.
• Indicar si la información del manuscrito fue presentada en un congreso, seminario, curso, etc.
y especificar su nombre, fecha, ciudad y país en que se presentó.
• Indicar el número de palabras que conforman el manuscrito, excluyendo la primera página,
fotografías y tablas.
Resumen: Consta de un párrafo de máximo 250 palabras. Debe proporcionar el contexto o
antecedentes del estudio y debe fijar los objetivos del mismo, los procedimientos básicos (selección
de los sujetos, animales de laboratorio examinados en el estudio, métodos de observación y métodos
analíticos), los principales resultados (incluyendo, si es posible, la magnitud de los efectos y su
significación estadística), las conclusiones principales y las fuentes de financiación. El resumen deberá
destacar aspectos nuevos e importantes o las observaciones que se derivan del estudio. Recuerde que
el resumen es el único segmento esencial del artículo que está indexado en muchas bases de datos
electrónicas y el único parte que consultan muchos lectores, por lo tanto, los autores que envíen sus
artículos a la RCMLCF, deben cuidar que los resúmenes reflejen con precisión el contenido del artículo.
(En el resumen no se incluyen citas bibliográficas, figuras, ni tablas).
Abstract. Debe ser traducción fiel del Resumen al idioma inglés. Se recomienda solicitar la
revisión de esta sección a una persona cuya lengua nativa sea el inglés, o en su defecto, un experto
angloparlante.
Palabras clave. Máximo cinco, deben ser diferentes a las utilizadas en el título.
Key words. Son las palabras clave traducidas literalmente al idioma inglés.
Introducción. Debe expresar el contexto o los antecedentes del estudio (por ejemplo, la naturaleza
del problema y su importancia) y enunciar el propósito específico u objetivo de la investigación o
la hipótesis que se pone a prueba en el estudio u observación. Los objetivos principales, como los
secundarios deben estar claros. Se deben incluir sólo las referencias que sean estrictamente pertinentes
y no añadir datos o conclusiones del trabajo que se presenta. No se trata de una revisión de literatura.
Materiales y Métodos. Incluye la información que al respecto estaba disponible cuando
se redactó el plan o protocolo del estudio y eventuales cambios que por diversas razones se hayan
introducido a lo largo del estudio. Este ítem debe describir claramente, el tipo de diseño (experimental,
clínico, retrospectivo, prospectivo, observacional, ensayo clínico, controlado o no, etc.) y el ámbito del
estudio (multicéntrico o no, tipo de centro, etc.), la selección de los sujetos objeto de observación o
experimentación (pacientes o animales de laboratorio, incluyendo los controles), criterios de inclusión/
exclusión y una descripción de la población origen de los sujetos del estudio.
Dado que no siempre se documenta la importancia de variables como la edad y el sexo para el
objetivo de la investigación, los autores deben explicar su criterio cuando las incluyen en el estudio;
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Revista Colombiana de Medicina Legal y Ciencias Forenses 2014 2(1)
por ejemplo, deberían explicar por qué sólo se incluyeron individuos de ciertas edades o por qué se
excluyeron hombres o mujeres.
El objetivo principal es expresar claramente el cómo y por qué se realizó el estudio de una forma
determinada. Cuando los autores utilizan variables tales como ancestro, etnia o población, entre otras,
deben documentar porqué acudieron estas variables y justificar su relevancia.
Es fundamental documentar la información técnica utilizada en el estudio, explicar claramente
los datos referentes a métodos estadísticos utilizados (tipo y número de muestra, criterios de selección y
exclusión, método utilizado para calcular el tamaño de la muestra, variable(s) principal(es) del estudio
y estimaciones para lograr su cálculo, entre otras), instrumentos (suministrar nombre y en lo posible
dirección web del fabricante entre paréntesis) y en general todos los procedimientos aplicados, con
suficiente detalle que permita a otros investigadores reproducir los resultados. En caso de haber utilizado
algún software, especificarlo.
Describir los métodos nuevos (prueba novel) o sustancialmente modificados, dar las razones por
las que se han utilizado y evaluar sus limitaciones y potenciales alcances. Identificar con precisión
los medicamentos y sustancias químicas utilizadas, incluyendo nombres genéricos, dosis y vías de
administración.
Resultados. Estos deben limitarse a los datos obtenidos y presentarse en una secuencia lógica,
resaltando en primer lugar los hallazgos más importantes. El investigador no debe atenerse únicamente a
los resultados estadísticos, sino también a su interpretación; en este ítem no se deben repetir literalmente
los datos señalados en las tablas y figuras.
Discusión. Es la interpretación de los resultados; indica las generalizaciones y principios
que tengan comprobación en los hechos experimentales; aclara las excepciones, modificaciones o
contradicciones de las hipótesis, teorías y principios directamente relacionados con los hechos; señala
las aplicaciones prácticas o teóricas de los resultados; relacionar las observaciones con otros estudios
relevantes y si es el caso, explica por qué razón(es) el autor(es) obtuvo resultados diferentes a los otros
autores que realizaron estudios similares.
Este segmento del manuscrito constituye el reflejo de la idoneidad intelectual del investigador.
En el caso de estudios experimentales es útil iniciar la discusión resumiendo brevemente los principales
resultados -sin que necesariamente acuda a su literal repetición-; a continuación, explorar los posibles
mecanismos o explicaciones de dichos hallazgos, comparar y contrastar los resultados con los de otros
estudios relevantes, exponer las limitaciones del estudio y explorar las implicaciones de los resultados
para futuras investigaciones y para la práctica cotidiana clínica o forense.
Agradecimientos. Este ítem debe citar los nombres de personas y entidades que hayan tenido
alguna participación o hayan apoyado la investigación, mencionando el tipo de apoyo brindado a
la misma (en forma de becas, recursos económicos en especie, préstamo de instalaciones, equipos o
archivos, entre otros).
Tablas: deben recoger información concisa y breve; se deben diagramar las tablas a doble espacio,
en una hoja independiente en formato Excel, numerarlas consecutivamente, siguiendo el orden de
la primera citada en el texto y asignarles un título. Deben colocar las explicaciones en notas a pie de
tabla, no en el título, explicar allí todas las abreviaturas no habituales. Para las notas a pie de tabla,
usar los siguientes símbolos en este orden: * † ‡ § || ¶ ** †† ‡‡. §§, ||||, ¶¶, etc. Identificar los índices
de variabilidad, como la desviación estándar y el error estándar de la media. Si se usan datos de otra
fuente, ya sea publicada o no publicada, obtener el permiso correspondiente y hacer mención completa
de estas fuentes.
Ilustraciones o figuras: Deben ser diseñadas y fotografiadas en calidad profesional o bien
presentadas como fotografías digitales en formato JPEG (mínimo 300 DPI). Las letras, números y
símbolos de las figuras deben ser claros y uniformes y tener un tamaño suficiente para que al ampliarlas
para su publicación sean legibles.
Las microfotografías deben incluir indicadores internos de escala (testigo métrico), los símbolos,
flechas o letras utilizadas en las microfotografías deben contrastar con el fondo. Las figuras deben
poseer un número consecutivo, siguiendo el orden de la primera que se insertó en el texto.
Para enviar leyendas de las ilustraciones, deben mecanografiar o imprimirlas a doble espacio, en
una página/archivo independiente, numeradas con números arábigos que coincidan con su numeración
en el texto.
Así mismo, las fotografías deben incluir datos sobre autoría. En caso que los autores del articulo
no sean propietarios de la fotografía, deben anexar el permiso del autor para su publicación.
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Revista Colombiana de Medicina Legal y Ciencias Forenses 2014 2(1)
El Consejo Editorial de la RCMLCF se reserva el derecho de rechazar, previa información a
los autores, aquellas figuras que no reúnan la calidad necesaria para lograr una óptima reproducción
impresa o digital.
Unidades de medida: Las medidas de longitud, altura, peso y volumen deben darse en unidades
métricas (metro, kilogramo o litro) o en los múltiplos o submúltiplos decimales. Las temperaturas deben
expresarse preferiblemente en grados centígrados o su equivalente en Celsius. La presión sanguínea debe
medirse en milímetros de mercurio; no obstante consideramos que los autores deben ceñirse al sistema
de unidades internacional, según sea el caso.
Abreviaturas y símbolos: Utilizar solamente abreviaturas estándar, evite el uso de abreviaturas en
el título del manuscrito. La primera vez que se usa una abreviatura debe ir precedida por el término sin
abreviar, seguido de la abreviatura entre paréntesis, a menos que sea una unidad de medida estándar o
internacional.
8.5 Referencias bibliográficas
La RCMLCF ha acogido las indicaciones dadas por el International Committee of Medical
Journal Editors, conocido como Grupo Vancouver (http://www.icmje.org y http://www.intec.edu.do/
downloads/pdf/biblioteca/012-biblioteca_formato_vancouver.pdf)
Las referencias bibliográficas se presentarán en números arábigos entre paréntesis, según su orden
de aparición en el texto, p.e. Jaramillo (1), Méndez (2), Stewart (3), vaya o no acompañada del nombre
de los autores; cuando se mencionen estos en el texto, si se trata de un trabajo realizado por dos, se
mencionan ambos, p.e. Stevenson y Medina (1) y si se trata de varios se citará el primero seguido de la
expresión et ál., p.e Jaramillo et ál. (1)
Los nombres de las revistas deben abreviarse estrictamente de acuerdo con el estilo usado en el
ISI: http://www.efm.leeds.ac.uk/~mark/ISIabbr/A_abrvjt.html Se evitará, en lo posible, la inclusión
como referencias bibliográficas de libros de texto y de actas de reuniones y el uso de frases imprecisas; no
pueden emplearse como tales “observaciones no publicadas” ni “comunicación personal”, pero sí pueden
citarse entre paréntesis o como nota a pie de página dentro del texto. Las referencias bibliográficas deben
comprobarse por comparación con los documentos originales, indicando siempre la página inicial y
final de la cita. Los ejemplos citados a continuación son algunos de los empleados con mayor frecuencia:
Artículo de revista: Apellido e iniciales de nombre separados por comas. Se citarán todos los
autores si son 6 o menos de 6, colocando solamente una coma entre ellos, y un punto tras el último
autor; si son 7 o más, relacionar solo los 6 primeros y se añadirá la expresión et ál. A continuación se
incluye el título del trabajo en el idioma original y un punto al final, abreviatura del nombre de la
revista, seguido también de punto, año de publicación seguido de punto y coma, número de volumen,
tras el que se pondrán dos puntos, y páginas primera y última del trabajo, separadas por un guion.
Artículo de revista estándar con menos de 6 autores: Armendáriz-Rubio P, De Miguel Velasco M,
Ortiz Hurtado H. Comparación de colostomías e ileostomías como estomas derivativos tras resección
anterior baja. Cir Esp. 2007; 81:115-20.
Artículo de revista estándar con más de 6 autores: Bujalance Cabrera FM, Herrera Merino
N, Salvador Fernández M, Escudero Escudero J, Sierra Ortega MA, Oliva Díaz C, et ál. Tratamiento
quirúrgico de la peritonitis. Cir Esp. 2007;81:139-43.
Artículo suplemento de un volumen: Del Río C, Biondo S, Martí-Ragué J. Incontinencia fecal.
Valoración del paciente. Tratamientos clásicos. Cir Esp. 2005;78 Supl 3:34-40.
Artículo en prensa: Serra C, Baltasar A, Pérez N, Bou R, Bengochea M. Re-gastrectomía tubular
laparoscópica. Cir Esp. En prensa 2007.
El autor es una organización: Diabetes Prevention Program Research Group. Hypertension,
insulin, and proinsulin in participants with impaired glucose tolerance. Hypertension. 2002;40:679-86.
Individuo y organización, ambos son autores: Vallancien G, Emberton M, Harving N, Van
Moorselaar RJ; Alf-One Study Group. Sexual dysfunction in 1274 European men su_ ering from lower
urinary tract symptoms. J Urol. 2003;169:2257-61.
Sin autor: 21st century heart solution may have a sting in the tail. BMJ. 2002;325:184.
Volumen con suplemento: Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and safety
of frovatriptan with short- and long-term use for treatment of migraine and in comparison with
sumatriptan. Headache. 2002;42 Suppl 2:S93-9.
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Número de revista con suplemento: Glauser TA. Integrating clinical trial data into clinical
practice. Neurology. 2002; 58(12 Suppl 7):S6-12.
Libro y capítulos de libro
Libro entero
Autores como editores: Mvoelkel NF, MacNee W, editores. Chronic obstructive lung diseases.
Hamilton: BC Decker Inc.; 2002.
Autor(es) personal(es) (no editores): Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA.
Medical microbiology. 4.a ed. St. Louis: Mosby; 2002.
Autores y editores distintos: Breedlove GK, Schorfheide AM. Adolescent pregnancy. 2.a ed.
En: Wieczorek RR, editor. White Plains: March of Dimes Education Services; 2001.
Organización como autor: Royal Adelaide Hospital; University of Adelaide, Department of
Clinical Nursing. Compendium of nursing research and practice development, 1999-2000. Adelaide:
Adelaide University; 2001.
Capítulo de un libro: Weibel ER. The structural basis of lung function. En: West JB, editor.
Respiratory physiology: people and ideas. Nueva York: Oxford University Press; 1996; p. 3-46.
Documentos en formato electrónico
Artículo estándar en formato electrónico: Morse SS. Factors in the emergence of infectious
diseases. Emerg Infect Dis (revista electrónica) 1995;1 (consultado 05-06-1996): Disponible en: http://
www. cdc. gov/ncidod/EID/eid.htm
CD-ROM: Anderson SC, Poulsen KB. Anderson´s electronic atlas of hematology (CD-ROM).
Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002.
Sitio en internet (página): Cancer-Pain.org (página en internet). Nueva York: Association of
Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 (actualizada 16 mayo 2002; citada 9 julio 2002). Disponible
en: http://www.cancerpain.org
Otros materiales publicados: Libro de resúmenes de congreso (Conference proceedings):
Harnden P, Joffe JK, Jones WG, editores. Germ cell tumours V. Proceedings of the 5th Germ Cell
Tumour Conference; 13-15 septiembre 2001; Leeds, UK. Nueva York: Springer; 2002.
9. Pasos contemplados en la evaluación del manuscrito
Generalidades: El manuscrito sometido a evaluación para publicación en la RCMLCF es
revisado por el Consejo Editorial y evaluado por pares académicos.
9.1 Los conceptos de los pares evaluadores pueden ser:
• El manuscrito es aceptable y publicable sin modificaciones.
• El manuscrito es aceptable y publicable con modificaciones básicas.
• El manuscrito es aceptable y publicable con modificaciones básicas y algunas de estructura.
• El manuscrito requiere evaluar, reescribir contenidos y presentar a una próxima convocatoria
para una nueva evaluación.
• El manuscrito no es publicable.
La RCMLCF se reserva el derecho de aceptar o rechazar los artículos y podrá hacer sugerencias
para mejorar su presentación. Una vez aceptado el artículo, se recomienda a los autores enviar
oportunamente las correcciones a la revista (ver tabla N° 1 -cronograma de la convocatoria para envío
de manuscritos a la RCMLCF año 2014).
Si el artículo no es aceptado para publicación, el Editor notifica al autor y le adjunta copia de las
evaluaciones sin devolver los documentos.
Si el manuscrito es aceptado para publicación, el Editor enviará tal información al autor(es) vía
correo electrónico y le comunicará el volumen y número en que va a aparecer su manuscrito.
Tabla N° 1. Cronograma de la convocatoria para envío de manuscritos a la RCMLCF año 2014.
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Revista Colombiana de Medicina Legal y Ciencias Forenses 2014 2(1)
10.Bibliografía y otras fuentes utilizadas por la RCMLCF para la redacción
de la presente guía
• Forensic Sciences International (2014). http://www.elsevier.com/journals/forensic-scienceinternational/0379-0738/guide-for-authors
• International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) (2014) http://www.icmje.org/
faq.pdf
• Journal of Forensic Sciences (2014). http://onlinelibrary.wiley.com/journal/10.1111/
(ISSN)1556-4029/homepage/ForAuthors.html
• Montenegro M. L.A. (2013). ¿Cómo elaborar un artículo de revisión?, Universidad Mariana,
San Juan de Pasto, Nariño, Colombia, 2 de octubre de 2013. http://www.umariana.edu.co/
EditorialUnimar/art-revision.pdf Consulta web en 2014-05-07
• Revista Colombiana de Medicina Legal y Ciencias Forenses (2013). http://www.medicinalegal.
gov.co/images/stories/root/Revcient/revista%20colombiana%20de%20medicina%20
legal%20y%20ciencias%20forenses.pdf
• Revista Española de Medicina Legal (2014). http://zl.elsevier.es/es/revista/revista-espanolamedicina-legal-285/normas-publicacion
Requisitos de uniformidad para manuscritos presentados a revistas biomédicas: redacción y
edición para publicaciones biomédicas, del grupo Vancouver versión (2012).
73
Carrera 66 No. 24-09
Tel.: (571) 4578000
www.imprenta.gov.co
Bogotá, D. C., Colombia