Download Diagnóstico y tratamiento de hipertiroidismo e hipotiroidismo

4/24/2014
Diagnóstico y tratamiento de
hipertiroidismo e hipotiroidismo
subclínicos
Dr. José Roberto Gómez Cruz
Hipertiroidismo subclínico
• Presentación del caso
• Mujer de 63 años, referida a su
consulta por un perfil tiroideo que
reportó los siguientes resultados
Resultados
Rangos
T4 libre
1.3 ng/dL
0.8-1.8
T3 libre
2.73 pg/mL
2.0-4.2
TSH
0.1 mU/L
0.3-3.5
1
4/24/2014
Diagnóstico diferencia del TSH disminuida
Hipotiroidismo
central
Paciente
críticamente
enfermo
Primer trimestre
del embarazo
Hipertiroidismo
subclínico
J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 3-9
Hipertiroidismo subclínico
• Causas
Exógenas
Endógenas
• Graves
• BMNT
• Nódulo autónomo
• Tiroiditis
2
4/24/2014
Hipertiroidismo subclínico
Efectos a nivel
cardiovascular
• Consideraciones
Efectos a nivel
Sistema óseo
clínicas
Efectos en
sintomatología y
estado emocional
J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 3-9
Hipertiroidismo subclínico
Efectos a nivel cardiovascular
Edad (años)
Género (m/f)
Controles (23)
HTS (23)
P
40 + 10
43 + 9
0.291
3/20
2/30
123 + 15
128 + 16
0.280
76 + 7
79 + 7
0.163
T4 libre pmol/L
15.5 + 1.9
17.2 +2.3
0.009
T3 libre pmol/L
6.1 +1.0
6.9+ 1.1
0.013
1.56 + 0.9
0.15 + 0.10
< 0.001
Presión sistólica
mmHg
Presión diastólica
mmHg
TSH mU/L
J Clin Endocrinol Metab 85: 4701–4705,
2000
3
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Hipertiroidismo subclínico
Efectos a nivel cardiovascular
Promedio
Fc x min
Extrasístoles
Supraventriculares
< 100/24hrs
> 100/24 hrs
Extrasístoles
ventriculares
< 50/24 hrs
> 50/24 hrs
Control
N= 18 (%)
70 + 6
HTS
N= 18 (%)
82 + 6
P
< 0.001
12 (67)
14 (78)
-0.852
11 (61)
1 (6)
10 (56)
12 (67)
2 (11)
10 (56)
-0.892
-0.415
-0.652
9 (590
1 (6)
7 (39)
3 (17)
-0.946
-0.758
J Clin Endocrinol Metab 85: 4701–4705,
2000
Hipertiroidismo subclínico
Efectos a nivel cardiovascular
En personas mayores de 60 años
Incrementa el riesgo de Fibrilación
auricular
2.8 veces
Endocr Pract 2011;
17
4
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Hipertiroidismo subclínico
Efectos a nivel cardiovascular
Parámetros ecocardiográficos sobre la morfología y función
ventricular
Masa Ventricular (g)
Control
N=23
HTS
N= 23
P
132 + 22
162 + 224
<0.001
Diámetro diastólico final (mm)
48 + 4
49 + 4
0.401
Diámetro sistólico final (mm)
31 + 3
29 + 3
0.029
Septum interventricular (mm)
9.1 + 1.5
10 + 1.5
0.025
Velocidad aórtica pico (m/seg)
0.9 + 0.2
1.1 + 0.1
<0.001
83 + 9
95 + 18
0.006
Relajación isovolumétrica
(m/seg)
Los resultados se presentan en promedio + DS
HTS: Hipotiroidismo subclínico
J Clin Endocrinol Metab 85: 4701–4705, 2000
Hipertiroidismo subclínico
Efectos a nivel cardiovascular
HS+HAS
HAS
p
Sistólica mmHg
153
152
NS
Diastólica
mmHg
93
91
NS
TSH mcUI/ml
0.15
2.34
< 0.01
T4 L pmol/l
18.12
16.54
NS
NS: No significativo, mmHg: Milímetro de Mercurio.
HS: Hipertiroidismo Subclínico, HAS: Hipsertensión Arterial Sistémica
End ocr J 2005; 52:421–425
5
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Hipertiroidismo subclínico
Efectos a nivel cardiovascular
End ocr J 2005; 52:421–425
Hipertiroidismo subclínico
Efectos a nivel óseo
Riesgo Relativo de Fractura de
Cadera
• Cohorte de
686 mujeres
mayores de
65 años
• Seguimiento
de 3.5 años
Ann Intern Med 2001; 134:
561-68
RR (IC 95%
TSH mUI/L
Sin Ajuste
Ajustado
0.5-5
1
1
0.1-0.5
1.7 (0.93.6)
1.9(0.74.8)
3.4 (1.53.6 (1.9-12.9)
<0.1 Relativo
Riesgo
7.9)de Fractura de
Columna
RR (IC 95%
TSH mUI/L
Sin Ajuste
Ajustado
0.5-5
1
1
0.1-0.5
1.9 (0.7-4.5)
2.8 (1.0-8.5)
<0.1
2.9 (1.2-7.2) 4.5 (1.3-15.6)
6
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Hipertiroidismo subclínico
Efectos en sintomatología y estado emocional
Disminución de
Síntomas de
concentración y Calidad de Vida
hipertiroidismo
atención
Autor, año
Schlote, 1992
Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 241: 357-364
Biondi, 2000
J Clin Endocrinol Metb 85; 4701-4705
Roberts, 2006
Ann intern Med 145; 573-581
Frecuencia
intermedia
Sin diferencia
Presentes
Presente
Disminuida
Sin diferencia
Sin diferencia
Hipertiroidismo subclínico
Tratamiento
TSH <0.1mU/L
TSH 0.1-0.5 mU/L
Si
Considerarlo
Enferm Cardiaca
Si
Considerarlo
Osteoporosis
Si
Menospaisia
Considerarlo
Considerarlo
Sintomatología
Si
Considerarlo
< 65 asintomático
Considerarlo
No
> 65
< 65
Considerarlo
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Hipertiroidismo subclínico
Tratamiento
• Beta Bloqueadores
• Pacientes mayores sintomáticos
• Fc en reposo mayor de 90 x`
Hipertiroidismo subclínico
Tratamiento
• Medicamentos con acción antitiroidea
• Pacientes con altas probabilidades de remisión.
(enfermedad leve, bocio pequeño)
• Pacientes con oftalmopatía moderada a severa
•
Radioyodo
•
•
Nódulo autónomo, bocio multinodular,
hipertiroidismo autoinmune
Cirugía
•
Datos compresivos, sospecha de malignidad, planes
de embarazo en los siguientes 6 meses
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Hipotiroidismo subclínico
Hipotiroidismo subclínico
• Contenido
• Diagnóstico
• ¿Cuando esta indicado tratarlo?
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Hipotiroidismo subclínico
• Contenido
• Diagnóstico
• ¿Cuando esta indicado tratarlo?
Hipotiroidismo subclínico
• El hipotiroidismo subclínico representa
una falla leve o moderada de la tiroides.
• El diagnóstico se establece cuando el perfil
tiroideo tiene:
–Niveles de T3 y T4 libres normales
–Niveles de TSH elevados.
J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 489-99
Endocrine Reviews 2008; 29: 76–131, 2008
10
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Hipotiroidismo subclínico
• Causas
–Tiroiditis autoinmune crónica
–TSH elevada posterior una tiroiditis postparto,
subaguda o no dolorosa.
–Lesión tiroidea: posterior a hemitiroidectomia,
radiación.
–Medicamentos
• amiodarona.
• Medios de contraste
• Litio
–Una sustitución inadecuada
–Infiltración tiroidea
–Defectos del receptor de TSH
J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 489-99
Endocrine Reviews 2008; 29: 76–131, 2008
Diagnóstico diferencial
TSH elevada
–Retiro de hormonas tiroideas en pacientes eutiroideos
–Problemas en la determinación ( variabilidad del
ensayo, anticuerpos)
–Insuficiencia renal
–Fase de recuperación del síndrome eutiroideo
enfermo.
–Adenoma hipofisario productor de TSH
–Resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas
J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 489-99
Endocrine Reviews 2008; 29: 76–131, 2008
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Hipotiroidismo subclínico
Prevalencia según etnia
Porcentaje
NHANES III 1988-1994
Hollowell. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 489-99
Hipotiroidismo subclínico,
datos epidemiológicos.
• Prevalencia en mayores de 60 años: 10%
• Progresión a hipotiroidismo 2
1
–2.5% anual con anticuerpos negativos.
–4.6% anual con anticuerpos positivos.
1. Hollowell. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 48999
2. Vanderpump. Clin Endocrinol 1995; 43: 55-688.
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Hipotiroidismo subclínico y desenlaces
obstétricos
• Cassey B, Dashe J, Wells E, McIntire D, and cols.
Subclinical hypotiroidism and pregnacy outcomes. Obstet
Gynecol 2005; 105: 239-45
•Objetivo: Evaluar los desenlaces obstétricos
de mujeres con TSH elevada y T4 libre
normal.
Hipotiroidismo subclínico y desenlaces obstétricos..
Cassey B, Dashe J, Wells E, McIntire D, and cols.
• Resultados.
–El hipotiroidismo subclínico tuvo un RR de 3
( 1.1-8.2 IC 95%) de desprendimiento de placenta.
–El hipotiroidismo subclínico tuvo un RR de 2
( 1-1-2.9 IC 95%) de parto pretémino.
Obstet Gynecol 2005; 105: 239-45.
13
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Hipotiroidismo subclínico y dislipidemia
Autor/año
Pacientes
Edad
Def HipoSC
Serter R
30 HipoSC
Premenopaúsicas
TSH 4-10
mcIU/ml
J Endocrinol Invest 2004;
27:897-903
36 controles
Hueston W
215 HipoSC
Mayores de 40 TSH 6.7-14 mU/L
años
NHANES III
8013 Controles
T4 normal
Ann Fam Med 2004;2:351355.
Caraccio N
49 HipoSC
J Clin Endocrinol Metab 2002;
87: 1533-1538
Monzani F
J Clin Endocrinol Metab 2004;
89: 2099-2106
35 años
TSH > 3.6 mIU/L
45 HipoSC
37 años
TSH >3.6 mIU/L
32 Controles
35 años
33 Controles
Serter R
Caraccio
Hueston W
Monzan
14
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Hipotiroidismo subclínico e hipertensión
Autor/año
Pacientes
Edad
Diseño
Prevalencia
HTA
Walsh J
Sin diferencia
entre HipoSC y
Eutiroideos
Ambos
géneros,
17-89 años
Transversal
Cappola:
496 HipoSC
73.2 años
Cohortes
JAMA, 2006. 295;1, 1033–
1041
2639
Eutiroideo
72.6años
56%
Walsh
119 HipoSC
58.1 años
NS
133/79
Arch Intern Med.
2005;165:2467-2472
1906
Controles
49.2 años
Cliin Endocrinol 2006;
65:486
53.7%
Cohortes
129/77
P < 0.01
Hipotiroidismo subclínico y diabetes
Característica
s
Total
HiperSC
Eutiroideo
HipoSC
(n=3233)
(n=47)
(n=2339)
(n=496)
Hipotiroidism
o (n=51)
Normal (%)
1589(49.2)
25(53.2)
1274(48.3)
262(52.8)
29(56.9)
ITG
1188(36.9)
11(23.4)
1002(38)
161(32.5)
14(27.5)
362(13.7)
73(14.7)
8(15.7)
DM
454(14)
11(23.4)
Cappola: JAMA, 2006. 295;1, 1033–1041
Característica
Edad
% mujeres
DM n(%)
John P. Walsh,
Característica
Edad
HiperSC (n=39)
Eutiroideo (n=1906)
HipoSC (n=119)
51.3+14.9
49.2+17.0
58.1+14.1
53.8
47.8
4 (10.3)
55 (2.9)
Arch Intern Med. 2005;165:2467-2472
68.9
5 (4.2)
Eutiroideo (n=2309)
HipoSC (n=338)
p
74.7+2.9
74.8+2.7
0.38
% mujeres
50.3
55.3
0.09
DM (%)
15.2
12.8
0.25
Rodondi Arch Intern Med. 2005;165:2460-2466
15
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Hipotiroidismo subclínico
• Asociado a hipercolesterolemia
–Colesterol Total
–LDL
• Sin asociación con HTA
• Sin asociación con DM
32
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4/24/2014
Hipotiroidismo subclínico
• Contenido
• Diagnóstico
• ¿Cuando esta indicado tratarlo?
Hipotiroidismo subclínico
•¿Cuando esta indicado tratarlo?
–Embarazo.
–La presencia de bocio
–Con niveles de TSH por arriba de 10 mUI/l
Endocrine Reviews 2008; 29: 76–131, 2008
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Tratamiento del hipotiroidismo subclínico
• Efectos en la progresión de la enfermedad
tiroidea
–La sustitución con T4 en la tiroiditis de
Hashimoto, disminuye el tamaño del bocio.
• Efectos del tratamiento en los síntomas y
signos
–Se ha demostrado mejoría en la calidad de vida,
memoria y disminución de los síntomas del
hipotiroidismo subclínico
Endocrine Reviews 2008; 29::76-131
Tratamiento del hipotiroidismo subclínico
• Efectos en función cardiaca
–La disfunción diastólica mejoró en todos los
estudios que la evaluaron. Así mismo se ha
documentado mejoría en la fracción de eyección,
índice cardiaco, y disminución en las resistencias
vasculares sistémicas.
• Efectos del tratamiento en perfil de lípidos y
factores de riesgo cardiovascular
–En 4 estudios se ha demostrado reducción
discreta de colesterol total y de colesterol LDL.
Endocrine Reviews 2008; 29::76-131
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Hipotiroidismo subclínico y embarazo.
Tratamiento
• Sustitución con Levotiroxina.
–Metas por alcanzar:
–T4 libre normal
–TSH 0.5-2.5
Obstet Gynecol 2006; 108: 1283-92
Hipotiroidismo subclínico
• ¿Y si TSH esta entre es menor de 10?
Endocrine Reviews 2008; 29: 76–131, 2008
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4/24/2014
Hipotiroidismo subclínico con TSH < 10mUI/L
Estratificación clínica
Alto riesgo cardiovascular:
Bajo riesgo cardiovascular:
Disfunción diastólica
Hipertensión sistólica
Factores de riesgo ateroesclerosis
Dislipidemia
Diabetes mellitus
Fumador
Función cardiaca normal
Normo tenso
Sin factores de riesgo ateroesclerosis
Perfil de lípidos normal
Normo glucemia
No Fumador
0
Síntomas de
Sin Síntomas de
Bocio
Anticuerpos positivos
Embarazo
Infertilidad
Bocio
Anticuerpos positivos
Embarazo
Infertilidad
Dar tratamiento
con T4
Monitorear
El perfil cada 6 meses
Endocrine Reviews 2008; 29: 76–131, 2008
20