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MIAMI LIGHTHOUSE HEIKEN CHILDREN’S VISION PROGRAM
601 Southwest 8th Avenue
Miami, FL 33130
Phone: (305) 856-9830
Fax: (305) 856-9840
www.miamilighthouse.org
Dear Parent/Guardian,
The Miami Lighthouse Heiken Children’s Vision Program is offering comprehensive eye exams
and glasses, if necessary, for students who failed the vision screening and qualify to participate.
This program is at no cost to you or the child’s school.
The comprehensive eye exam includes the use of eye drops to dilate the pupils, which allows the
doctor to get the most accurate eye health information and glasses prescription. The drops are
safe to use and severe adverse reactions are extremely rare. Light sensitivity and blurry near
vision are normal for 4-6 hours following the exam.
•
If your child meets one or more of the following eligibility criteria and you would like
your child to participate in this FREE program, please fill out the box below and back
portion of this form and return it to their teacher.
Eligibility Criteria: please check all that apply:
•
_____ Student does not have insurance
_____ Student does not receive Medicaid
_____ Student is on free/reduced meal
_____ Student is unable to access eye care
If you DO NOT want your child to participate in this FREE program, please print your
name and your child’s name and sign below.
I ______________________________________, DO NOT want my child
Print Parent’s Name
_______________________________________, to participate in this program.
Print Student’s Name
________________________________
_____________
Parent Signature
Date
If you have any questions please contact your child’s school counselor or Carmen Arguijo, our
program coordinator at 305-856-9830.
FOR OFFICE USE ONLY
____ Student does not have insurance
____ Student does not receive Medicaid
____ Student is on free/reduced meal
____ Student is unable to access eye care
School_________________________________
Grade_________ Teacher __________________________
Student’s name____________________________________________
M/F
Student’s DOB __________________
Address ____________________________________________ City __________________ Zip code _____________
Home phone _________________________________ Parent’s day phone ___________________________________
Parent/Guardian name ______________________________________________________________________________
Ethnicity (Circle One): African American
Does you child wear glasses?
Asian
Yes ______
Hispanic
No ______
Native American
Broken ______
White (non-Hispanic)
other
Lost ______
Has your child seen an eye doctor in the past year? Yes ______ No ______
Please list any eye problems your child has:
___________________________________________________________________________________________________
Please list any health problems your child has:
___________________________________________________________________________________________________
Please list any medication or eye drops your child uses:
___________________________________________________________________________________________________
Please list any seasonal or medication allergies your child has:
Does your child have any special needs/developmental delays? Yes ______ No ______
Has your child had any of the following:
YES NO
  Eye surgery / Injury
  Eye turn / Strabismus / Lazy eye
  Vision therapy / Eye patching
  Glaucoma
  Diabetes
  Sickle cell
  Asthma
  Headaches
  Other
Has anyone in your child’s family had any of the following:
YES NO
  Eye turn / Strabismus / Lazy eye
  Blindness
  Macular Degeneration
  Glaucoma
  High Blood Pressure
  Diabetes
  Sickle cell
  Other
Please explain any “YES” answers from above:______________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Notice of privacy practices—I understand that the Notice of Privacy Practices for the Miami Lighthouse Heiken
Children’s Vision Program is available for review if I should request a copy via phone at 305-856-9830.
Mutual exchange of information—I authorize the mutual release of information between the Miami Lighthouse
Heiken Children’s Vision Program and Miami Dade County Public Schools to release any and all optometry and
ophthalmology medical reports on my child to participating program providers.
Consent for eye examination—I authorize my child to have a full eye examination including dilation.
Parent Signature: ________________________________________________________ Date: _________________________
MIAMI LIGHTHOUSE HEIKEN CHILDREN’S VISION PROGRAM
601 Southwest 8th Avenue
Miami, FL 33130
Phone: (305) 856-9830
Fax: (305) 856-9840
www.miamilighthouse.org
Estimado padre o tutor:
El Programa de Visión Infantil Heiken de Miami Lighthouse está ofreciendo exámenes de visión
completos y espejuelos, en caso de que sean necesarios, para los estudiantes que no aprobaron
los exámenes de la vista y calificaron para participar. Este programa es sin costo alguno para
usted o para la escuela del niño. El examen completo de la vista incluye el uso de gotas para los
ojos para dilatar las pupilas, que permiten al médico obtener información más exacta sobre la
salud ocular y la prescripción de espejuelos. Las gotas son seguras de usar y las reacciones
adversas graves son extremadamente raras. Sensibilidad a la luz y visión de cerca borrosa son
normales en las siguientes 4 a 6 horas después del examen.
•
Si su hijo cumple uno o varios de los siguientes criterios de elegibilidad y le gustaría que
su hijo(a) participe en este programa GRATUITO, por favor, rellene con sus datos el
cuadro de abajo y la parte de atrás de este formulario y devolvuelvalo a su maestro.
Criterios de Elegibilidad: por favor, marque todas las que correspondan:
_____ Estudiante no tiene seguro
_____ Estudiante recibe almuerzo gratis/reducido
•
_____ Estudiante no recibe Medicaid
_____ Estudiante no puede acceder a la atención oftalmológica
Si usted NO desea que su niño participe en este programa GRATUITO, por favor
escriba su nombre y el nombre de su hijo y firme a continuación.
Yo, ______________________________________, NO QUIERO que mi hijo
Escribir el Nombre del Padre
________________________________________ participe en este programa.
Escribir Nombre del Estudiante
___________________________________ _____________________
Firma del padre
Fecha
Si tiene alguna duda póngase en contacto con el consejero de la escuela de su hijo o con Carmen Arguijo, nuestra
coordinadora del programa llamando al 305-856-9830.
FOR OFFICE USE ONLY
Student does not have insurance
____ Student does not receive Medicaid
Student is on free/reduced meal
____ Student is unable to access eye care
Escuela_________________________________Grado______________Profesor___________________________________
Nombre del estudiante__________________________________ M/F Fecha de Nacimiento del Estud. ________________
Dirección ___________________________________________Ciudad___________ Código Postal ___________________
Teléfono casa ________________________________ Teléfono de losPadres_____________________________________
Nombre del Padre/Tutor_________________________________________________________________________________
Raza (marque una): African American
¿Su hijo usa espejuelos?
Si_______
Asian
Hispanic
Native American
No_______
Quebrados _______
White (non-Hispanic)
otro
Perdidos_______
¿Su hijo a visitado a un oftalmólogo en el último año? Si_______ No________
Por favor escriba cualquier problema de la vista que tenga su hijo(a):
_______________________________________________________________________________________________________
Por favor escriba cualquier medicamento o gotas para los ojos que su hijo utilice:
_______________________________________________________________________________________________________
¿Su hijo presenta algún tipo de cuidado o necesidades especiales/o retrasos? Si _______ No_______
¿Su hijo tiene o ha tenido alguna de las siguientes:
SI
NO


















Cirugía al ojo / lesión
Desviación de un ojo/estrabismo/ ojo bago
Vision therapy / Eye patching
Glaucoma
Diabetes
Células falciformes
Asma
Dolores de cabeza
Otro
¿Algún integrante de la familia del menor a
tenido alguna de estas:
SI NO
















Desviación de un ojo/estrabismo/ ojo bago
Ceguera
Degeneration de la Macula
Glaucoma
Presión arterial alta
Diabetes
Células falciformes
Otro
Por favor, explicar sobre las respuestas “Si”:_________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Aviso de Prácticas de Privacidad Comprendo que el Aviso de Prácticas de Privacidad para la El Programa de Visión
Infantil Heiken de Miami Lighthouse están disponibles para su revisión. Si desea solicitar una copia por favor llame al
teléfono 305-856-9830.
El Intercambio Mutuo de Información Yo autorizo la liberación recíproca de información entre El Programa de Visión
Infantil Heiken de Miami Lighthouse y las Escuelas Públicas de Miami para poner liberar o compartir uno o todos los
informes médicos optométricos y oftalmológicos de mi hijo para programas proveedores participantes.
El consentimiento para examen de los ojos Yo autorizo a mi hijo a tener un examen completo de los ojos incluyendo la
dilatación.
Firma del Padre_____________________________________________ Fecha___________________________
PWOGRAM MIAMI LIGHTHOUSE HEIKEN CHILDREN’S VISION
601 Southwest 8th Avenue
Miami, FL 33130
Telefòn: (305) 856-9830
Faks: (305) 856-9840
www.miamilighthouse.org
Chè Paran/Responsab,
Pwogram Miami Lighthouse Heiken Children’s Vision gen yon egzamen je okonplè ak linèt l ap
ofri, depi sa nesesè, pou elèv ki gen pwoblèm je epi ki kalifye pou patisipe nan sèvis sa a. Ni ou
ni lekòl pitit ou a p ap gen anyen pou nou peye pou sèvis sa a.
Nan egzamen je okonplè sa a, y ap met gout nan je timoun yo pou dilate je yo. Se sa k ap pèmèt
doktè je a jwenn plis enfòmasyon posib sou sante je timoun yo epi pou l kab preskri linèt. Pa gen
danje pou yo sèvi ak gout pou je yo, e se yon bagay ki trè ra pou je moun fè move reyaksyon
grav lè yo sèvi ak gout sa yo. Epi tou ant 4 ak 6 èdtan apre egzamen an, sa ap nòmal pou je
timoun nan sansib nan limyè epi pou l on ti jan wè twoub.
•
Si pitit ou ranpli youn oswa plizyè nan kondisyon kalifikasyon k pi ba yo, epi si ou ta
renmen pou l patisipe nan pwogram GRATIS sa a, tanpri ranpli enfòmasyon ki nan kare
pi ba a ak nan pati ki nan do fòm konsantman sa a, epi voye l ale ba pwofesè timoun nan.
Kondisyon kalifikasyon: tanpri make tout sa ki koresponn ak timoun nan:
_____ Elèv la pa gen asirans
_____ Elèv la pa gen Medicaid
_____ Elèv la jwenn manje gratis/pou ti kras kòb
_____ Elèv la pa gen mwayen jwenn swen pou je l
•
Si ou PA vle pou pitit ou patisipe mam program GRATIS sa a, tanpri make non ou ak non pitit
ou a pi ba a, epi siyen anba a.
Mwen menm ______________________________________, m PA vle pitit mwen
Make non paran an ak lèt enprimri
_______________________________________, patisipe nan pwogram sa a.
Make non elèv la ak lèt enprimri
________________________________
Siyati paran an
_____________
Dat
Si ou ta gen nenpòt ki kesyon, tanpri kontakte konseye nan lekòl pitit ou a oswa Carmen Arguijo
ki se kòdonatè pwogram nou an, nan 305-856-9830.
POU ITILZASYON BIWO A ASE
____ Student does not have insurance
____ Student does not receive Medicaid
____ Student is on free/reduced meal
____ Student is unable to access eye care
Lekòl_________________________________ Klas_________ Pwofesè _______________________________
Non elèv la____________________________________________
Gason / Fi
Dat li fèt __________________ _____
Adrès ____________________________________________ Vil __________________ Zipkòd ___________________
Telefòn lakay _____________________________ Telefòn paran yo nan lajounen ________________________________
Non paran/moun ki responsab___________________________________________________________________________
Ki ras li (fè yon wonn alantou youn): Ameriken nwa Azyatik
Èske pitit ou pote linèt?
Wi ______
Non ______
Panyòl
Endyen ameriken
Linèt la kraze ______
Blan (ki pa panyòl)
lòt
Linèt la pèdi ______
Èske pitit ou te al kay doktè je nan ane ki sot pase a? Wi ______ Non ______
Tanpri, fè yon lis tout pwoblèm je pitit ou genyen:
___________________________________________________________________________________________________
Tanpri, fè yon lis tout pwoblèm sante pitit ou genyen:
___________________________________________________________________________________________________
Tanpri, fè yon lis tout remèd ak gout pou je timoun nan konn pran:
___________________________________________________________________________________________________
Tanpri, fè yon lis tout alèji sezon ak alèji medikaman pitit ou genyen:
Èske pitit ou gen pwoblèm espesyal/reta nan devlopman li? Wi ______ No ______
Èske pitit ou te fè nenpòt nan bagay sa yo:
WI NON
  Operasyon nan je/ blese nan je
  Je louch / Je vewon / Malvwayans
  Terapi pou je / Patch pou je
  Glokòm
  Dyabèt
  Anemi falsifòm
  Opresyon
  Mal tèt
  Lòt bagay
Èske gen fanmi pitit ou ki te gen nenpòt nan bagay sa yo:
WI NON
  Je louch / Je vewon / Malvwayans
  Avèg
  Sendwom makilè
  Glokòm
  Tansyon
  Dyabèt
  Anemi falsifòm
  Lòt bagay
Tanpri, esplike nenpòt repons kote ou te di “WI”:____________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Avi sou tretman kesyon prive—Mwen rekonèt yo kapab fè m jwenn Avi sou tretman koze prive pou pwogram
Miami Lighthouse Heiken Children’s Vision nan pou m kapab li l, si m ta rele nimewo 305-856-9830 pou m mande
yon kopi.
Echanj enfòmasyon—Mwen bay otorizasyon m pou Pwogram Miami Lighthouse Heiken Children’s Vision ak Lekòl
leta Miami Dade yo voye enfòmasyon youn bay lòt, pou yo voye nenpòt ki rapò medikal optometri ak oftalmoloji sou
pitit mwen bay lòt gwoup ki patisipe nan pwogram nan.
Konsantman pou egzamen je — Mwen bay pitit mwen otorizasyon pou l fè egzamen konplè pou je l ak tout
dilatasyon je l.
Siyati paran an: __________________________________________________________ Dat: _________________________