Download Screening en cáncer de prostata - Asociación Oncólogos Clínicos

III Congreso de Oncología del Interior y XII Jornadas de Oncología
Interior
LUIS FEIN
CENTRO ONCOLOGICO DE ROSARIO
JUEVES 4 DE NOVIEMBRE DE 2010
Sesión educacional: Cáncer de Próstata
Córdoba es la ciudad más poblada del país después de Buenos Aires, con una
población de 1.309.536 habitantes (censo provincial 2008), representando un
aumento del 1,9% respecto a los 1.284.582 habitantes registrados durante el
censo nacional de 2001.[66]
Representa el 40,37% de la población provincial (3.243.621) y el 3,23% de la
nacional, estimada a junio de 2010 en 40.518.951. Según el Instituto Nacional de
Estadística y Censos de Argentina, la tasa de crecimiento intercensal viene
decayendo desde 1980, cuando el registro marcaba un crecimiento de un 18,8%.
Después, en el censo nacional de 2001 fue de 8,92% y en el censo provincial de
2008 los indicadores muestran un aumento de solo 1,9%, lo que significa que
Córdoba crece a tasa decreciente
Screening en cáncer de próstata
incidencia:
El Cancer de próstata es el Segundo diagnostico mas frecuente de cáncer en el
hombre(903 000 new cases, 13.6% del total) y la 5ta mas común entre todos los tipos de
cáncer.
Cerca de las dos terceras partes ocurren en los países desarrollados (648 000 cases).
La Incidencia varía mucho en todo el mundo (mas de 25 veces de diferencia)La mas
importante es en la región Australia/New Zealand (104.2 per 100,000), Parte de Europa, y
USA justificado por la práctica muy extendida de PSA y biopsia.
La Incidencia es alta también en algunos países en desarrollo (Caribe, Sudamérica y
África subsahariana). La tasa más baja es en la parte sur y central de Asia (4.1 per
100,000).
Con una mortalidad estimada en 258 000 en el 2008, es la 6ta causa mas frecuente de
muerte por cáncer (6.1% del total).
Si uno compara la mortalidad varía mucho menos que la incidencia(10 veces) la
explicación mas aceptada es que el PSA ha tenido mucho mas influencia en la incidencia
que la mortalidad, es decir que el numero de muertes es el mismo en los países
desarrollados que en los en vía de desarrollo es mas frecuente en la población negra
(Caribe, 26.3 per 100,000 África subsahariana). 18-19 per 100,000), baja en Asia (ASR 2.5
per 100,000 ) intermedia en Europa y Oceanía
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo para cáncer de próstata no son bien conocidos. Y pocos han sido identificados; se incrementa
con la , edad el origen étnico y los antecedentes hereditarios.
Si hay un familiar de primer grado con cáncer de próstata el riesgo es por lo menos el doble si son dos o mas se
incrementa entre 5 a 11 veces .Una pequeña población alrededor del 9% son realmente hereditarios definido como el
que tiene 3 0 4 parientes o mas o al menos 2 parientes cercanos con desarrollo temprano antes de los 55 generalmente
6-7 años antes de los casos espontáneos que no se diferencia de otra manera.
La frecuencia de Ca. de próstata detectada por autopsia es la misma en diferentes partes del mundo. Si embargo la
incidencia es diferente siendo alta en Australia, USA y Europa y baja en e el sudeste de Asia. Sin embargo los japoneses
que se mueven hacia Hawái, aumentan el riesgo, que se incrementa aun mas si se mueven a california igualándose con
la de los Americanos .
Estos rasgos indican que la exposición de factores externos puede hacer variar los llamados canceres latentes y
convertirlos en activos. Factores como el tipo de comida , el consumo de alcohol los cambios de hábitos sexuales , la
radiación ultravioleta o exposiciones laborales han sido discutidos como factores que pueden influenciar el cambio .
Es un candidato ideal para medidas exógenas de prevención como medidas dietarías o farmacológicas por sus rasgos
epidemiológicos :alta prevalencia , largo tiempo de latencia, dependencia endocrina ,marcador serológico disponible
(PSA) y precursor histológico (PIN).
Screening en cáncer de próstata
incidencia:
Screening en cáncer de próstata
incidencia:
Screening en cáncer de próstata
incidencia:
Screening en cáncer de próstata
Trends in incidence of prostate cancer in selected
countries: age-standardised rate (W) per 100,000
Screening en cáncer de próstata
El cáncer de próstata es el cáncer más frecuente de
excluyendo los de piel en los hombres de U.S.. se
estima 218,890 hombres recibieron diagnóstico de
cáncer de próstata en 2007, y 1 en 6 hombres recibirán
este diagnóstico de su vida. La American Cancer
Society estima que los 27,350 hombres murieron de
cáncer de próstata en 2006
Después del 1991 que fue el pico(29.4 defunciones por
100.000 hombres), la tasa de mortalidad del cáncer de
próstata ha disminuido gradualmente.
Screening en cáncer de próstata
incidencia
Screening en cáncer de próstata
incidencia
Nº de Casos
Gráfico Nº 3 -Localizaciones más frecuentes en varones
Departamento Rosario, 2003-2006.(N=2233)
400
300
200
100
0
Pulmón
Próstata
Colon
Sitio primario
desconoc.
Estómago
Gráf ico Nº 5 - Distribución porcentual de los t umores masculinos mas f recuentes según
edad.Departamento Rosario, 2 0 0 3 - 2 0 0 6 .
100%
80%
60%
40%
20%
0%
0-4
5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75+
Grupos de Edad
Pulmón Próstata Colon Otros Sitios
Screening en cáncer de próstata
El test ideal de Screening es:
Mínimamente invasivo,
Fácilmente disponible
Fácil de hacer.
Aceptado por la población en general.
Seguro.
Y que cambie significativamente los efectos de la
enfermedad (Reducción de la mortalidad).
El estándar para Screening para el cáncer de próstata :PSA
combinado con la exanimación digital rectal parece reunir
todas las condiciones
Screening en cáncer de próstata
El examen digital rectal (EDR) de la próstata es el
método clínico más útil para el diagnóstico de cáncer
de próstata siempre y cuando el tumor tenga un
volumen que pueda ser palpado por el examinador. Es
importante señalar que en el 70% de los casos el cáncer
de próstata se desarrolla en la zona periférica la cual se
encuentra al alcance del evaluador.
Un examen en el que el médico inserta un dedo
enguantado y lubricado en el recto para palpar en
busca de anomalías.
Screening en cáncer de próstata
Realizan con éxito el primer tacto rectal con
público(Publicado en el diario el Mundo de España)
Ayer por la tarde tuvo lugar en el Hospital Clínic de Barcelona la
primera palpación digital del esfínter anal con presencia de público,
compuesto mayormente por amigos y familiares del paciente explorado
pero también de algún curioso que había acudido al ver anunciado el
acontecimiento en el periódico. El paciente supo enfrentarse al desafío
dignamente: “No puedes entrar de culo, tienes que dejar que todo fluya
y no hacer un drama de ello”, reconoce.
El doctor Romera, experto en tracto digestivo, llevaba semanas
ensayando para que todo saliera perfecto: “Un tacto rectal es el abecé de
un digestólogo, hasta un niño podría introducir su dedo en el ano de
una persona. El reto es actuar con profesionalidad cuando tienes a un
señor mayor en posición genu-pectoral y a sus hijos y nietos
observando y esperando que alguien la cague”, explica el especialista.
Antonio Marín asegura que repetiría la experiencia “en otras posiciones
y ante unos amigos de Mataró que hoy no han podido venir. Me depilé
el ano expresamente para esto y la función se me ha hecho muy corta”,
se lamenta.
Screening en cáncer de próstata
EL APE O PSA
PSA es una glicoproteína producida primariamente por las
células epiteliales de los acinos y los ductos de la glándula
prostática tiene alta concentración en la próstata y el nivel
en sangre es bajo en condiciones basales.
La ruptura de la arquitectura prostática normal por
prostatitis, inflamación o trauma se traduce en aumento de
PSA en la circulación.
La elevación del PSA se a transformado en un importante
marcador de varias enfermedades prostáticas incluido la
hiperplasia benigna la prostatitis y por supuesto el cáncer
La neoplasia prostática intraepitelial (prostate
intraephitelial neoplastia) (PIN) no eleva el PSA
Screening en cáncer de próstata
La prueba próstata-específica del antígeno fue aprobada en
E.E.U.U. por la FDA en 1986 para el seguimiento del estado de la
enfermedad en pacientes con el cáncer de la próstata y, en 1994,
para la detección del cáncer de la próstata.
Sin embargo, después de 1986, la prueba fue realizada en muchos
hombres que no habían sido diagnosticados previamente con el
cáncer de la próstata, al parecer dando por resultado la
diagnostico de un número substancial de tumores tempranos.
el uso de la prueba de PSA para la diagnostico del cáncer de la
próstata, en respuesta a síntomas o para la detección aumento
dramáticamente a partir 1988 .
La especulación fue que el PSA puede ser responsable de la
declinación reciente de la mortalidad, aun cuando la capacidad
de la prueba de PSA de reducir mortalidad del cáncer de l
próstata esta en discusión
Screening en cáncer de próstata
Sin embargo, pruebas de PSA no son específica para el cáncer de próstata;
condiciones comunes, tales como la hiperplasia prostática benigna y
prostatitis, también aumentan los niveles de PSA.
Aproximadamente 1,5 millones U.S. hombres edad 40 a 69 años tienen un nivel
PSA mayor de 4.0 μg/L, un valor límite ampliamente utilizado para obtener un
resultado de detección positiva.
Se han diseñadas estrategias para mejorar la sensibilidad de la prueba PSA y
especificidad para el cáncer de próstata incluyen la determinación de la
densidad de PSA, velocidad PSA, tiempo de duplicación de PSA y porcentaje de
PSA libre
Hay Daños potenciales procedentes del examen de PSA incluyen visitas
médicas adicionales, los efectos adversos de biopsias de la próstata , la ansiedad
y la sobrediagnóstico (la identificación de cáncer de próstata que nunca habría
causado síntomas en la vida del paciente, llevando al tratamiento innecesario y
asociados efectos adversos).
Hay muchas dudas acerca de si todos los de cáncer de próstata requieren
tratamiento y si la detección más temprana conduce a mejoras en la duración o
la calidad de vida.
Screening en cáncer de próstata
En 2002, el grupo de trabajo de Estados Unidos para el servicios preventivo no
encontró pruebas suficientes para recomendar a favor o en contra de rutina de
detección del cáncer de próstata.
Encontró pruebas convincentes de que el PSA puede detectar el cáncer de
próstata de etapa temprana pero no encontró pruebas concluyentes de que
mejore la mortalidad.
El problema fundamental fue no encontrar estudios de buena calidad para
probar las hipótesis que vinculara la detección a los resultados de la mejora de
la mortalidad. Otro de los problemas que encontró es la falta de conocimiento
de la evolución del Ca, no palpable, localizado (el tipo más común de cáncer de
próstata detectado hoy).
En el 2008 se hizo una nueva revisión tratando de contestar 3 preguntas1-1-Una
sola determinación de PSA basta se necesitan múltiples pruebas en el tiempo,
para disminuir la morbilidad o la mortalidad? 2. ¿Cuáles son la magnitud y
naturaleza de los daños asociados con el proceso de detección del cáncer de
próstata ? 3. ¿Cuál es la historia natural del cáncer de próstata detectado , no
palpable, localizado si no se lo trata?
Benefits and Harms of Prostate-Specific Antigen
Screening for Prostate Cancer
An Evidence Update for the U.S. Preventive Services Task
Force
Evidence Syntheses, No. 63
Kenneth Lin, MD, Robert Lipsitz, MD, MPH, and Supriya
Janakiraman, MD, MPH
Agency for Healthcare Research and Quality, U.S.
Department of Health and Human Services, 540 Gaither
Road, Rockville, MD 20850.
Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality
(US); August 2008.
PMID: 20722160
Publication No.: 08-05121-EF-1
Benefits and Harms of Prostate-Specific
Antigen Screening for Prostate Cancer
Background
Prostate cancer is the most common nonskin cancer in men in the United States, and
prostate cancer screening has increased in recent years. In 2002, the U.S. Preventive
Services Task Force concluded that evidence was insufficient to recommend for or against
screening for prostate cancer with prostate-specific antigen (PSA) testing.
Purpose
To examine new evidence of benefits and harms of screening asymptomatic men for
prostate cancer with PSA testing.
Data Sources
English-language articles identified in PubMed and the Cochrane Library (search dates,
January 2002 to July 2007), reference lists of retrieved articles, and expert suggestions.
Study Selection
Randomized, controlled trials and meta-analyses of PSA screening and cross-sectional
and cohort studies of screening harms and of the natural history of screening-detected
cancer were selected to answer the following questions: Does screening for prostate
cancer with PSA, as a single-threshold test or as a function of multiple tests over time,
decrease morbidity or mortality? What are the magnitude and nature of harms
associated with prostate cancer screening, other than overtreatment? What is the natural
history of PSA-detected, nonpalpable, localized prostate cancer?
Benefits and Harms of Prostate-Specific
Antigen Screening for Prostate Cancer
Data Extraction
Studies were reviewed, abstracted, and rated for quality by using
predefined U.S. Preventive Services Task Force criteria.
Data Synthesis
No good-quality randomized, controlled trials of screening for
prostate cancer have been completed. In 1 cross-sectional and 2
prospective cohort studies of fair to good quality, false-positive
PSA screening results caused psychological adverse effects for up
to 1 year after the test. The natural history of PSA-detected
prostate cancer is poorly understood.
Limitations
Few eligible studies were identified. Long-term adverse effects of
false-positive PSA screening test results are unknown.
Discussion
Although we found some evidence that false-positive PSA test results are associated with adverse
psychological effects, we cannot determine from the existing studies the precise magnitude of
psychological harms of prostate cancer screening. Because the populations studied have almost
exclusively consisted of college-educated white men, these results may not be generalizable to men
with less formal education, or to ethnic or racial minorities. No studies of the effects of false-positive
PSA test results have included many black men, who have a higher risk for diagnosis with and dying
of prostate cancer. Studies excluded during our review that were performed in black patient
populations involved strategies for increasing rates of prostate cancer screening in these patients,
with the benefit of such screening being assumed.
Short-term monitoring studies of highly selected older men with PSA-detected, non palpable,
localized prostate cancer do not suggest that delayed or no treatment leads to poor health outcomes.
Larger, longer-term studies are urgently needed. A recent report of a population-based cohort of men
with untreated, early-stage prostate cancer found a sharp decline in prostate cancer-specific survival
after 15 years of follow-up . None of the participants in this study received their diagnosis through
screening, and most cancer cases were detected when clinically palpable. However, these results, in
addition to those from a retrospective cohort study that did not find an increase in prostate cancer
mortality rates over a similar period suggest that decades of follow-up may be required to determine
the safety and effectiveness of current monitoring protocols.
Although we did not examine new evidence on the harms of treatment in this focused update, the
2002 USPSTF review found that prostate cancer treatments cause clinically significant harms,
including erectile dysfunction and urinary incontinence, in many patients . Still, many physicians
continue to believe that the benefits of immediately treating PSA-detected prostate cancer outweigh
the risks of delayed or no treatment. In this context, a study that was excluded from this review merits
mention.
La DGT prohibirá conducir con un dedo metido en el
ano
Publicado el 11 de Mayo de 2010 por Kike García diario
el Mundo
Unos 12 conductores perdieron la vida el año pasado por
conducir con uno o más dedos metidos en el recto. Es por
ello que la Dirección General de Tráfico ha decidido
impulsar la campaña “No seas guarro”, cuyo objetivo es
criminalizar a aquellos automovilistas acostumbrados a
practicar este hábito. “Queremos dejar claro que la DGT no
pretende juzgarlos a nivel moral, pero ponen vidas en
peligro. Nos parece bien que lo hagan en sus dormitorios,
pero hacerlo en el coche no es sólo de guarros o
pervertidos, es de temerarios. Y los que luego se huelen la
mano y pierden el conocimiento actúan directamente como
suicidas” declara el director de la DGT,
Screening and prostate-cancer mortality in a
randomized European study. (ERSPC)
N Engl J Med. 2009 Mar 26;360(13):1320-8. Epub 2009 Mar 18.
BACKGROUND: The European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer was initiated in
the early 1990s to evaluate the effect of screening with prostate-specific-antigen (PSA) testing on
death rates from prostate cancer.
METHODS: We identified 182,000 men between the ages of 50 and 74 years through registries in
seven European countries for inclusion in our study. The men were randomly assigned to a group that
was offered PSA screening at an average of once every 4 years or to a control group that did not receive
such screening. The predefined core age group for this study included 162,243 men between the ages
of 55 and 69 years. The primary outcome was the rate of death from prostate cancer. Mortality followup was identical for the two study groups and ended on December 31, 2006.
RESULTS: In the screening group, 82% of men accepted at least one offer of screening. During a
median follow-up of 9 years, the cumulative incidence of prostate cancer was 8.2% in the screening
group and 4.8% in the control group. The rate ratio for death from prostate cancer in the screening
group, as compared with the control group, was 0.80 (95% confidence interval [CI], 0.65 to 0.98;
adjusted P=0.04). The absolute risk difference was 0.71 death per 1000 men. This means that 1410 men
would need to be screened and 48 additional cases of prostate cancer would need to be treated to
prevent one death from prostate cancer. The analysis of men who were actually screened during the
first round (excluding subjects with noncompliance) provided a rate ratio for death from prostate
cancer of 0.73 (95% CI, 0.56 to 0.90).
CONCLUSIONS: PSA-based screening reduced the rate of death from prostate cancer by 20%
but was associated with a high risk of overdiagnosis. (Current Controlled Trials number,
ISRCTN49127736.)
Screening and prostate-cancer mortality in
a randomized European study(ERSPC)
Estudio de Exámenes Selectivos de Detección de
Cáncer de Próstata, Pulmón, Colorrectal y Ovarios
(Prostate, Lung, Colorrectal, and Ovarían, PLCO),
El estudio PLCO inscribió a 76,693 hombres y se llevó a cabo en 10 centros de todo Estados Unidos. De
los hombres del estudio, 38,343 fueron asignados al azar para ser examinados con análisis anual de
antígeno prostático específico (PSA) en seis tandas y con exámenes rectales digitales (DRE) en cuatro
tandas.
Un examen rectal digital es una prueba por la que el médico inserta un dedo enguantado y lubricado
en el recto y palpa en busca de cualquier anomalía. Los otros 38,350 hombres fueron asignados al azar
a la atención médica acostumbrada, pero no recibieron recomendaciones ni a favor ni en contra de los
exámenes selectivos de detección anuales de cáncer de próstata.
De los hombres que fueron examinados anualmente, 85% tuvieron análisis de PSA y 86% tuvieron
exámenes rectales digitales. Los hombres en el grupo de atención médica acostumbrada a veces
recibieron también pruebas selectivas de detección de cáncer de próstata debido a la creciente
aceptación pública de dichas pruebas. Los análisis de PSA en este grupo de atención médica
acostumbrada aumentaron de 40% al inicio del estudio a 52% por ciento de los hombres para el
último año de exámenes; las pruebas con exámenes rectales digitales variaron de 41% al inicio a 46%
para el último año en el que se llevaron a cabo los exámenes de detección.
Los hombres en el grupo de exámenes de detección fueron remitidos a su proveedor de cuidados
médicos acostumbrado para pruebas de seguimiento de cáncer de próstata si su concentración de PSA
era mayor que 4.0 nanogramos por mililitro (ng/ml) o si el examen rectal digital había encontrado
alguna alteración. Este informe incluye datos de todos los participantes a los siete años después de
haberse unido al estudio y de 67% de los participantes a los 10 años después que se unieron al estudio.
Estudio de Exámenes Selectivos de Detección de
Cáncer de Próstata, Pulmón, Colorrectal y Ovarios
(Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian, PLCO),
A los siete años, se diagnosticaron 22% más cánceres de próstata en el grupo de exámenes
de detección (2,820 hombres contra 2,322 del grupo de atención médica acostumbrada).
Este exceso se sigue observando en los datos recopilados hasta por 10 años (actualmente
un exceso de 17% , 3,452 hombres contra 2 974).
La gran mayoría de hombres de ambos grupos que presentaron cáncer de próstata fueron
diagnosticados con una enfermedad de estadio II relativamente inicial (de IV estadios,
siendo el estadio IV una etapa avanzada de la enfermedad) y el número de casos en
estadios avanzados fue similar en los dos grupos. Sin embargo, al usar el sistema de
puntuación de Gleason, el cual evalúa la agresividad de un tumor, los hombres del grupo
de atención médica acostumbrada tuvieron más cánceres de próstata correspondientes
de 8 a 10 en la escala de Gleason, la cual los clasifica como más agresivos. El menor
número de hombres con cáncer de próstata con una puntuación de Gleason de 8 a 10 en
el grupo de intervención puede eventualmente resultar en una diferencia en la
mortalidad entre los hombres de los dos grupos, pero los datos analizados hasta el
momento no han mostrado dicha diferencia.
Los hombres de ambos grupos a quienes se les diagnosticó cáncer de próstata en el
mismo estadio recibieron tratamientos similares para su enfermedad. Esto refleja la
política de diseño del estudio de PLCO de no sancionar terapias específicas
Estudio de Exámenes Selectivos de Detección de
Cáncer de Próstata, Pulmón, Colorrectal y Ovarios
(Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian, PLCO),
A los siete años, hubo 50 muertes que se atribuyeron a cáncer de
próstata en el grupo de exámenes de detección y 44 muertes en el
grupo de atención médica acostumbrada. Al año 10, hubo 92 muertes
por cáncer de próstata en el grupo de exámenes de detección y 82 en el
grupo de atención acostumbrada. La diferencia en el número de
muertes en los dos grupos no fue estadísticamente significativa,
por lo que no hubo un beneficio detectable en cuanto a la
mortalidad para el grupo de exámenes de detección en
comparación con el grupo de atención médica acostumbrada,
basándose en el número de muertes por cáncer de próstata.
Los hombres que habían sido examinados con análisis de PSA al menos
dos veces en tres años antes de unirse al estudio de PLCO tuvieron
números similares de diagnósticos y muertes por cáncer de próstata en
comparación con los hombres que indicaron haber tenido sólo un
análisis de PSA o ninguno en aquel tiempo. El uso de los análisis de
PSA ha aumentado dramáticamente en los Estados Unidos desde que
fueron lanzados por primera vez en 1988.
ERSPC Y EL PLCO
Alvaro Páez borda Servicio de urología hospital universitario Fuenlabrada .Madrid
Actas Urol Esp v.33 n.6 Madrid jun. 2009
El ERSPC es un grupo donde han trabajado, y siguen trabajando
urólogos, epidemiólogos, ingenieros, informáticos, estudiantes
de medicina, doctorandos, médicos de familia, psicólogos,
bioquímicos, patólogos, estadísticos, oncólogos médicos,
genetistas, enfermeras..., y hasta veinte profesiones diferentes2.
En su diseño se tuvieron en cuenta hasta los más mínimos
detalles, en particular todo lo relacionado con la aleatorización
de los participantes, los procedimientos de seguimiento, los
registros del cáncer, la contaminación del grupo control (por
determinación de PSA) y el establecimiento de las causas de
muerte4. La custodia y el tratamiento de la información se
descentralizó y depositó en manos de investigadores británicos
(el Reino Unido no participa en el ERSPC)
ERSPC Y EL PLCO
En definitiva, el ERSPC ha afrontado en solitario su proyecto, lo que probablemente haya
dotado al estudio de mayor homogeneidad e independencia. Con independencia de los
paralelismos metodológicos entre los dos estudios (cuya enumeración excede al
propósito de estas líneas), existen puntos de conexión muy singulares entre las dos
experiencias: probablemente los más relevantes sean la utilización de la mortalidad causa
específica como indicador principal y el análisis según la intención de la aleatorización
(esto es, análisis según el brazo del estudio al que fue asignado cada paciente, con
independencia de si esa asignación fue respetada a lo largo del estudio).
No obstante, las diferencias entre el PLCO y el ERSPC son muy importantes: son
diferentes los intervalos de screening, las pruebas empleadas y los niveles de PSA
utilizados para decidir la biopsia de próstata, entre otros.
Los participantes en uno y otro estudio también son diferentes, al tratarse los
norteamericanos de individuos expuestos a una elevadísima probabilidad de
determinación del PSA antes y durante el estudio.
Pero, por encima de todo, son las particularidades de la medicina estadounidense
(control de la práctica médica por organizaciones profesionales, judicialización del acto
médico, poderosa implantación de la atención médica contra reembolso...) las que
impiden que un ensayo clínico de esta naturaleza sea viable en el escenario americano9
ERSPC Y EL PLCO
Como resultado de todo lo anterior, y considerando que el 44% de los
individuos aleatorizado ya había sido sometido a determinaciones del PSA (lo
que eliminó los tumores más agresivos), no es de extrañar que la mortalidad
por cáncer de próstata en el PLCO sea inferior a la del ERSPC. La gran
contaminación del grupo control por utilización de PSA en el PLCO (52% en el
sexto año del estudio) implica que el incremento en la determinación de PSA
en el grupo de screening fue muy poco superior a la del grupo control. La
contaminación, cuando alcanza cifras elevadas, anula las diferencias entre las
ramas de un estudio aleatorizado, eliminando virtualmente las posibilidades de
identificar algún efecto. En definitiva, el escaso tamaño muestral del estudio, la
utilización extensiva previa del PSA y la fuerte contaminación, parecen explicar
la ausencia de efecto del estudio PLCO sobre la mortalidad.
El ERSPC también ha sufrido la contaminación, aunque en menor medida (17%
en la sección española del estudio). Y lo que es más importante, todo parece
indicar que la contaminación no ha superado las previsiones utilizadas en la
definición original del tamaño muestral del estudio.
ERSPC Y EL PLCO
Otro aspecto a considerar cuando se valora el estudio PLCO es el inmovilismo
en los planteamientos originales cuando se compara con la plasticidad que ha
demostrado ERSPC a lo largo de los años para adaptarse a las evidencias que
generaba el propio estudio:
en 2002, los responsables del PLCO comunicaron que una ampliación de los
intervalos entre rondas de screening se traduciría en una reducción del 55% en
las determinaciones de PSA, sin privar a los participantes de los potenciales
beneficios del diagnóstico precoz del cáncer de próstata12.
El ahorro anual producto de esa estrategia se estimó entonces en 10.000
millones de dólares al año. Sorprendentemente, esos datos nunca fueron
publicados en revistas de impacto, y tampoco se tradujeron en una atenuación
de los estrictos esquemas de screening dentro del PLCO (PSA y tacto rectal
anuales) como parecía esperable. El aspecto menos vistoso del ERSPC es la
variedad de criterios de inclusión, esquemas de aleatorización, y estrategias de
screening y seguimiento en los centros participantes2. Sin embargo, esa
heterogeneidad no se tradujo en diferencias en la motalidad aportada por cada
uno de los centros participantes2, lo que podría constituir una prueba indirecta
de la validez de la aproximación holística al análisis de los datos del estudio.
ERSPC Y EL PLCO
El éxito editorial de New England Journal of Medicine (publicar
en un mismo número los dos mayores estudios sobre screening
de cáncer de próstata no está al alcance de cualquier editor) ha
sido precedido por la también ansiada -aunque descafeinadarevisión de la Cochrane Collaboration sobre el tema1. Como
estaba previsto, los revisores no encontraron pruebas suficientes
para apoyar o rechazar el uso sistemático del screening a nivel
poblacional.
En las primeras semanas del año 2009, sin embargo, Lancet
Oncology publicaba un estudio de notable lucidez en relación a
los programas para la detección precoz del cáncer de próstata.
Entre otras reflexiones del máximo interés, su autor establece
las siguientes puntualizaciones en relación a la determinación de
las causas de muerte:
ERSPC Y EL PLCO
Diagnóstico de las causas de muerte: variaciones mínimas en la
especificidad para establecer las causas de muerte debilitan el poder
estadístico del estudio para detectar diferencias en la mortalidad causa
específica. Ese efecto puede compensarse aumentando el tamaño
muestral; por ejemplo, un estudio con una especificidad del 97% para
establecer la causa de muerte (en lugar del ideal 100%) requeriría más
del doble del número de participantes. La utilización de la mortalidad
causa específica como variable indicadora no puede basarse en los
diagnósticos contenidos en los certificados de defunción cuya
especificidad y sensibilidad son habitualmente inferiores al 95%. La
inclusión de comités para el establecimiento de las causas de muerte
tampoco asegura una precisión absoluta.
Mortalidad por todas las causas: la utilización de la mortalidad por
todas las causas es más relevante que la mortalidad causa específica,
dado que toma en consideración posibles efectos secundarios del
screening (falsos positivos, sobretratamiento, sobrediagnóstico...) y
atribuciones inadecuadas de las causas de muerte.
ERSPC Y EL PLCO
Como conclusión, el autor señala que un ensayo clínico no puede
aclarar si la detección del cáncer de próstata mediante screening es
beneficiosa
Sea como fuere, el ERSPC y el PLCO proporcionan datos para compartir
con los pacientes que deseen información detallada sobre el screening
del cáncer de próstata. Del mismo modo, el profesional (urólogo,
médico de familia...) dispone al fin de elementos para decidir por
aquellos pacientes sin capacidad de hacerlo.
La reacción desde grupos de opinión tan influyentes como la
Asociación Europea de Urología (EAU) no se ha hecho esperar, y en un
reciente comunicado sugiere a los urólogos evitar el sobretratamiento, y
alerta sobre la baja especificidad y falta de selectividad de los
algoritmos de decisión.
Del mismo modo, sugiere que los individuos interesados en el
screening se informen sobre riesgos, beneficios y exposición
individual15.
ERSPC Y EL PLCO
Las noticias procedentes del ERSPC son adversas para los profesionales con criterios poco
asentados, porque van a ser zarandeados por los pacientes, por la industria y por las
asociaciones científicas pro-screening. Para los defensores a ultranza del chequeo
prostático, el ERSPC es el bálsamo esperado. Para el varón asintomático con afán de
diagnóstico precoz, las noticias son atroces, dado que el sobrediagnóstico (definido como
el diagnóstico en hombres que nunca hubieran experimentado síntomas) puede ser muy
importante (hasta del 48% para el grupo de 55-67 años)16 mientras que el beneficio
potencial (reducción del 20% en la mortalidad por cáncer de próstata)2 puede resultar
atractivo si no se consideran las medidas de efecto (número de pacientes necesario cribar,
y número de pacientes necesario tratar para salvar una vida). ¿Puede justificarse
mantener durante 10 años a 1.410 hombres en un programa de screening para salvar una
vida? Probablemente sí, si nos atenemos al grado de implantación de estrategias
preventivas similares; alguna de las lectoras de este artículo, y muchas de nuestras
mujeres, participan disciplinadamente en programas para la detección del cáncer de
mama donde es necesario seguir a 1.000 mujeres durante el mismo período de tiempo
para salvar una vida.
La reducción en la mortalidad por cáncer de próstata que ha probado el ERSPC es similar
a la obtenida por los programas de prevención del cáncer de mama mediante mamografía
(15- 20%)18. La diferencia esencial entre unos y otros programas radica en el
sobrediagnóstico, que parece notablemente inferior en el screening para el cáncer de
mama18.
ERSPC Y EL PLCO
Para la práctica profesional del urologo, que no incluye la
utilización rutinaria del PSA fuera del seguimiento del
cáncer de próstata el ERSPC proporciona elementos
novedosos para compartir con el paciente antes de
desaconsejarle que se someta a cualquier prueba
relacionada con la detección anticipada del cáncer de
próstata.
Con sus debilidades metodológicas y organizativas, los
estudios ERSPC y PLCO han aportado pruebas en las que
fundar una utilización cautelosa del PSA en la prevención
del cáncer de próstata. A falta de las entregas relacionadas
con la calidad de vida y el coste-efectividad, el ERSPC no ha
probado que el Screening basado en PSA esté justificado a
nivel poblacional.
Screening for prostate cancer: systematic review
and meta-analysis of randomized controlled trials
Screening for prostate cancer: systematic review
and meta-analysis of randomized controlled trials
BMJ. 2010; 341: c4543.
Published online 2010 September 14.
Objective To examine the evidence on the benefits and harms of screening for prostate cancer.
Design Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials.
Data sources Electronic databases including Medline, Embase, CENTRAL, abstract proceedings, and
reference lists up to July 2010.
Review methods Included studies were randomised controlled trials comparing screening by
prostate specific antigen with or without digital rectal examination versus no screening. Data
abstraction and assessment of methodological quality with the GRADE approach was assessed by two
independent reviewers and verified by the primary investigator. Mantel-Haenszel and inverse
variance estimates were calculated and pooled under a random effects model expressing data as
relative risks and 95% confidence intervals.
Results Six randomised controlled trials with a total of 387286 participants that met inclusion
criteria were analysed. Screening was associated with an increased probability of receiving a diagnosis
of prostate cancer (relative risk 1.46, 95% confidence interval 1.21 to 1.77; P<0.001) and stage I prostate
cancer (1.95, 1.22 to 3.13; P=0.005). There was no significant effect of screening on death from prostate
cancer (0.88, 0.71 to 1.09; P=0.25) or overall mortality (0.99, 0.97 to 1.01; P=0.44). All trials had one or
more substantial methodological limitations. None provided data on the effects of screening on
participants’ quality of life. Little information was provided about potential harms associated with
screening.
Conclusions The existing evidence from randomised controlled trials does not support the routine
use of screening for prostate cancer with prostate specific antigen with or without digital rectal
examination.
CONCLUSIONES
el intervalo 2 o 4 años no hace ninguna diferencia en la cohorte 17,505
hombres entre 55-74 años. Ya que la cantidad de canceres agresivos
donde un intervalo menor puede servir fue muy baja (0.43% vs0.74%)
El intervalo de 8 años es adecuado si el valor inicial es menor que ≤ 1
ng/ml ya que del total de 1703 que se chequearon primero y tenían ≤ 1
ng/ml 1327 vinieron a la segunda consulta (79.3%) solo 13 (0.98%)
Tenían ≥ 3.0 ng/mL y entre ellos solo hubo 3 canceres (0.23%).
• Del total 1017 (76.8%) 34 (3.3%) tenían PSA 3.0 ng/mL y en 5 se
detectaron cáncer (0.49%)
• 2344 subsecuente PSA en un periodo de 8años de la visita de
Screening se detectaron 8 nuevos canceres (0.47%).
•Luego la detección cada 8 años para los de ≤ 1.0 ng/mL es adecuada
ofrece mínimo riesgo con poco costo y poco stress.
La detección debe ofrecerse después de los 45 años y/o con 10 años de
expectativa de vida.
CONCLUSIONES
Nuevos datos indican que una prueba de antígeno
prostático específico (PSA) a los 60 años de edad puede
indicar con mas certeza quienes tienen mas
probabilidades de desarrollar ca. de próstata.
Los resultados, publicados en línea el 14 de septiembre en
BMJ, provienen de un estudio sueco con un seguimiento de
25 años. En lugar de rutina PSA pruebas de detección de
todos los hombres, que ha llevado a sobrediagnóstico este
estudio sugiere la detección puede limitarse al 25% o
menos de los hombres cuyo nivel PSA es por encima de 2
ng/mL en 60 años.
También sugiere que el 50% o menos de los hombres con
niveles de PSA por debajo de 1 ng/mL a los 60 años de edad
puede no repetirse ya que las probabilidades de desarrollar.
CONCLUSIONES
El la decisión del uso del PSA para la detección temprana
debe ser individual, y cada paciente debe ser informado de
los riesgos y posibles beneficios de la que conlleva la
realización de esta practica solo con fines de Screening
no todos los pacientes son buenos candidatos , los mayores de 75
o los que tiene una expectativa de vida menor de 10 años por
enfermedades concomitantes no se benefician .
La detección temprana debe ofrecérsele a todo
paciente que quiera realizarla después de los 40 años.
Es conocido que el valor basal a esa edad sirve para compararlo
con futuros valores y ayuda a detectar cáncer en etapas con
posibilidades terapéuticas curativas
CONCLUSIONES
El Screening debe contemplar siempre EDR y APE.
Ya que la evidencia indica claramente que la combinación
de los dos incrementa la detección
Una variedad de factores pueden afectar el PSA Y
deben considerase a la hora de interpretar el resultado
y el paciente debe saber.
prostatitis ,hipertrofia benigna, trauma o medicación
pueden alterar el PSA, el valor y la velocidad del mismo
pueden usarse para correlacionarlo con la agresividad del
cáncer, el PSA varia con la edad.
CONCLUSIONES
La presencia de cáncer debe siempre confirmarse por
biopsia
La decisión debe ser tomada en base a al tacto y PSA pero
deben tenerse en cuenta otros factores como la edad, la
historia familiar, la raza la edad y si tuvo biopsia previa.
Si la biopsia es positiva , deben discutirse todas las
opciones de tratamiento.
Las opciones incluyen desde la prostatectomia radical a la simple
vigilancia ya que hay elementos para afirmar que algunos de estos
canceres nunca se desarrollaran y producirán metástasis y otros
serán agresivos de inicio o se convertirán en agresivos con el tiempo
"Ningún descubrimiento se haría ya
si nos contentásemos con lo que
sabemos".
Séneca, Lucios Annaeus (c.5 a. C.-65
d. C.); filósofo latino.
MUCHAS GRACIAS