Download 1 PowerPoint Slides English Spanish Translation Cognitive Function

PowerPoint Slides
English
Cognitive Function in Cancer Survivors
Video Transcript
Professional Oncology Education
Cognitive Function in Cancer Survivors
Time: 30:40
Christina A. Meyers, PhD
Professor, Neuro-Oncology
The University of Texas MD Anderson Cancer
Center
Hi, I am Christina Meyers. I’m a neuropsychologist
at the University of Texas MD Anderson Cancer
Center
Spanish Translation
La función cognitiva en los sobrevivientes de cáncer
Transcripción del video
Educación Oncológica Profesional
La función cognitiva en los sobrevivientes de cáncer
Duración: 30:40
Dra. Christina A. Meyers
Profesora de Neurooncología
MD Anderson Cancer Center de la Universidad de
Texas
Hola. Soy Christina Meyers, neuropsicóloga en el MD
Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas.
Cancer patients suffer from a number of adverse
symptoms including cognitive impairment, which will
be the focus of this presentation; sleep disturbance,
pain, fatigue, mood disturbance, sexual dysfunction,
and others.
Los pacientes con cáncer presentan síntomas
adversos que incluyen el deterioro cognitivo, lo cual
será el tema central de esta presentación, así como
trastornos del sueño, dolor, fatiga, alteraciones del
estado anímico, disfunción sexual y otros.
1
Of course, symptom assessment is mandated as a
part of routine patient care. Pain is the fifth vital sign
across the country and MD Anderson rolled out
distress as the sixth vital sign fairly recently. And
cancer treatment is only truly successful if these
symptoms are managed.
But successful
management is hampered by the lack of knowledge
of the pathophysiology of these symptoms and
improved knowledge may lead to targeted therapy.
Es esencial evaluar los síntomas como parte del
cuidado rutinario del paciente. El dolor se considera el
quinto signo vital en todo el país y hace poco el MD
Anderson estableció la angustia como el sexto. El
tratamiento contra el cáncer solo tiene éxito si estos
síntomas se controlan, pero el éxito se ve impedido
por la falta de conocimiento de la fisiopatología de
estos síntomas y mejorar este conocimiento puede
dar lugar a una terapia dirigida.
Now cognitive dysfunction occurs in the majority of
cancer patients on active therapy and it is often the
first symptom of cancer pre-diagnosis. Often times,
patients will tell me that they’ve suffered from fatigue
or distractibility, which they attributed to stress or
overwork, and it turned out to herald the cancer
diagnosis. These symptoms persist in a sub --substantial number of patients after treatment is
discontinued and is often referred to by patients as
chemobrain or, if you’re at the UK or Canada,
chemofog And it is a manifestation of central nerv --nervous system toxicity.
La disfunción cognitiva ocurre en la mayoría de los
pacientes con cáncer en tratamiento activo y suele
ser el primer síntoma del diagnóstico. Los pacientes
dicen que han tenido fatiga o distracción, que
atribuyen al estrés o a mucho trabajo, y finalmente
aparece un diagnóstico de cáncer. En varios
pacientes, estos síntomas persisten una vez
suspendido el tratamiento y entonces hablamos de
pacientes con “quimiocerebro”, o “quimioniebla” en el
Reino Unido o Canadá, una manifestación de la
toxicidad del sistema nervioso central.
2
Now what are the components of cognitive
dysfunction across cancer pat --- across cancers and
across treatments? One is restriction of working
memory capacity. By that I mean the amount of
information the person is able to handle is reduced.
So if I give the person 12 words to learn, they will
only learn eight. They will remember all eight later,
so it is not rapid forgetting of new information, but
just how much the person can handle at once. Also,
people suffer from inefficient memory retrieval. By
that I mean they block on words in conversation or
they’ll forget the name temporarily of somebody they
know very well, but it always comes back to them at
some point. Also, there’s a variability of focus
attention. A person will be working on something
and it’s like the lights go out and then when the lights
come back on in their brain, they’re strug --struggling to get back on track. They also suffer from
an impairment of divided attention and by that I mean
multitasking. So people tell me that they no longer
can multitask and could really only do one thing at a
time. However, they tend to have in --- intact
reasoning and problem-solving, so people will have
difficulty doing their normal routine even though their
intellectual functions are not compromised.
So what is the effect on daily life? If it’s hard to
multitask, people become overwhelmed when more
than one thing is happening. So people will tell me
they can’t go to parties anymore because they’re too
many conversations. Or they can’t have all the
grandchildren over at once because it’s just too
much. Also, people get easily distracted; they can’t
concentrate for long periods of time. So they’ll do a
task and get distracted and do another one and get
distracted. And at the end of the day they’ve had five
things started and none of them are completed.
People are much slower to do things, so they miss
points in conversations or they can’t complete tasks
in the time that they normally could. And probably
the worst thing for this is increased mental effort. It
takes more effort to do everything and that just
exacerbates all other symptoms.
¿Cuáles son los componentes de la disfunción
cognitiva en el cáncer y los tratamientos? Uno es la
restricción de la capacidad de memoria de trabajo. La
cantidad de información que la persona puede
manejar se reduce. Si debe aprender 12 palabras,
solo aprenderá 8. Luego recordará las ocho, pues no
olvida rápido la nueva información, pero sí se reduce
cuánta puede manejar a la vez. Los pacientes
también presentan una recuperación ineficiente de la
memoria. Titubean con las palabras u olvidan
temporalmente el nombre de alguien que conocen
muy bien, pero estos datos siempre retornan en algún
momento. La concentración es variable. Una persona
está trabajando en algo y es como si las luces se
apagaran. Luego, cuando se encienden de nuevo en
su cerebro, se esfuerza por retomar. También sufren
un deterioro de la atención dividida, en las tareas
múltiples. Los pacientes me dicen que no pueden
realizar múltiples tareas, sino solo una a la vez. Su
función de razonamiento y solución de problemas
tiende a estar intacta. Tienen dificultades para hacer
su rutina normal, pero sus funciones intelectuales no
están afectadas.
¿Cuál es el efecto en la vida diaria? Si no pueden
hacer varias tareas, se sienten abrumados cuando
sucede más de una cosa. Dejan de ir a reuniones,
porque hay demasiadas conversaciones. No pueden
recibir a todos sus nietos a la vez, pues la situación
los supera. Se distraen fácilmente; no logran
concentrarse por períodos largos. Hacen una tarea y
se distraen, y hacen otra y se distraen otra vez. Al
final del día, han empezado cinco cosas y no han
terminado ninguna. Están mucho más lentos, se
pierden en las conversaciones o no pueden completar
tareas en el tiempo que normalmente podrían.
Probablemente, lo peor es el mayor esfuerzo mental.
Todo requiere más esfuerzo y esto exacerba los
demás síntomas.
3
So we have the chicken and egg problem. If
somebody is suffering from cognitive dysfunction and
it takes more effort to do everything, they’ll get tired
at the end of the day. Or if the person has cancerrelated fatigue, it’s hard to think straight when you’re
exhausted. And, of course, if you have pain or sleep
disturbance this all makes everything worse.
Es el problema del huevo y la gallina. Si una persona
padece disfunción cognitiva y para todo necesita más
esfuerzo, al final del día está cansada. Si tiene fatiga
relacionada con el cáncer, le cuesta pensar con
claridad porque está agotada. Y si tiene dolor o el
sueño alterado, todo empeora.
So, what can cause cognitive dysfunction in cancer
patients?
The cancer itself can, the cancer
treatment, certainly every kind of treatment can do it,
medical complications such as anemia or infection.
Sometimes the person has something else going on
unrelated to their cancer. It’s not --- it’s not
infrequently we will see a person for memory
problems, an elderly person, who ends up having
Alzheimer’s disease. Or people can have preexisting
psychiatric or other medical conditions. Adjuvant
medications can also cause these symptoms.
People could be on steroids or antiemetic
medications that will do it. Or they can have reactive
mood and adjustment disorders. So if somebody is
distressed and upset by the situation they’re in and
are preoccupied, they may not pay attention to what
people are telling them. And it may look like a
memory problem when it really isn’t.
Por lo tanto, ¿qué puede causar una disfunción
cognitiva en los pacientes con cáncer? El cáncer en
sí, su tratamiento y cualquier tipo de tratamiento, al
igual que las complicaciones como anemia o
infección. A veces el paciente tiene algo no
relacionado con el cáncer. No es infrecuente ver a
una persona por problemas de memoria, una persona
anciana, que resulta tener la enfermedad de
Alzheimer. Pueden tener condiciones médicas
preexistentes, psiquiátricas o de otro tipo. Los
medicamentos complementarios también pueden
causar estos síntomas, por ejemplo, los esteroides o
antieméticos. Puede haber un estado de ánimo
reactivo y trastornos de adaptación. Si un paciente
está angustiado, molesto y preocupado por su
situación, es posible que no preste atención a lo que
se le dice. Tal vez parezca un problema de memoria
cuando en realidad no lo es.
4
So, we assess cognitive function in cancer patients
so we can learn what the cognitive problems are
before their treatment ever is started. We want to
know what different cancer therapies do to cognitive
function and most importantly how we can help our
patients who suffer from this.
La función cognitiva en los pacientes con cáncer debe
evaluarse para definir los problemas antes de iniciar
el tratamiento. Es preciso saber cómo la afectan los
diferentes tratamientos contra el cáncer y cómo
podemos ayudar a los pacientes con ese problema.
So, the impact of cognitive dysfunction, we kind of --we look at the World Health Organization rubric for
this. Impairment is what is happening in the brain.
And, as a neuropsychologist, I give tests of brain
function to determine what’s going on. So for
instance they may have inefficient memory retrieval.
The disability is the impact of that impairment on
daily life. So if you have inefficient memory retrieval
you may have word-finding pauses in conversation.
But the handicap really depends on the person,
where that person is in their life, what the demands
are on them. So, for instance, a person who
refreshes hard drives and may not talk a lot, this may
not be such a problem, but if the person is a lawyer
in a courtroom setting he may now be disabled from
his normal work.
A tal fin observamos lo establecido por la
Organización Mundial de la Salud. Cuando el cerebro
tiene deterioro, como neuropsicóloga aplico pruebas
de la función cerebral para ver qué está ocurriendo.
Tal vez tenga una recuperación ineficiente de la
memoria. La discapacidad es el impacto de ese
deterioro en la vida diaria. Si existe esa ineficiencia,
habrá pausas en la conversación para buscar
palabras. El impedimento depende de la persona, en
qué momento de la vida está y qué demandas tiene.
Si una persona instala discos rígidos y no necesita
hablar mucho, tal vez no tenga problema; si es
abogado en un tribunal, posiblemente quede
incapacitado para su trabajo normal.
5
So, I think of the causes of cognitive dysfunction as
the seed, which is the cancer; the soil, the person
that the cancer is in; and the pesticides that we offer
for therapy.
Las causas de la disfunción cognitiva son: la semilla,
o cáncer; el suelo, la persona donde el cáncer
prolifera; y los pesticidas, la terapia que brindamos.
So, in terms of brain tumors, the neurocognitive
effects, of course, will be where in the brain the
tumor is, it’ll disrupt different neural networks and
cause different symptoms, how big the tumor is,
more importantly how fast it’s growing, lesion
momentum, and of course treatment is directed at
the brain.
Si hay un tumor cerebral, los efectos neurocognitivos
estarán en el sitio del cerebro donde se aloja el tumor,
que afectará diferentes redes neuronales y causará
distintos síntomas, según su tamaño, su crecimiento y
la lesión. El tratamiento, obviamente, se dirigirá al
cerebro.
6
So this is a post-op scan of a young woman of 25
who underwent an extensive surgery in her left
hemisphere and it removed most of the areas that we
consider important for learning and memory and
speech. And when I tested her after this massive
surgery she was perfectly normal, in fact, she was
better than normal, because --- a very bright young
lady. And when I probed a little bit further, her
mother who is a teacher told me that she had
switched handedness from right to left when she was
five years old, so she probably had this tumor
growing very, very slowly her whole life and her brain
re-organized.
Vemos un estudio postoperatorio de una joven de 25
años que se sometió a una amplia cirugía en el
hemisferio izquierdo y se le extirparon casi todas las
áreas importantes para el aprendizaje, la memoria y
el habla. Cuando le hice pruebas después de esta
cirugía masiva, estaba perfectamente normal, diría
que mejor que normal, una joven brillante. Su madre
me dijo que a los cinco años su hija había dejado de
usar la mano derecha para usar la izquierda.
Probablemente, el tumor había crecido muy
lentamente toda su vida y su cerebro se había
reorganizado.
And this is a post-op scan of a person with a much
smaller surgical resection in the left hemisphere, who
was in fact a courtroom attorney who had
spontaneous garbling of his speech and within two
weeks was globally aphasic. He couldn’t speak, he
couldn’t understand, he could not read and he
couldn’t write, a global aphasia in two weeks from a
rapidly growing glioblastoma.
Vemos un estudio postoperatorio con una resección
quirúrgica mucho más pequeña en el hemisferio
izquierdo. El paciente, abogado, sufrió un deterioro
espontáneo del habla y en dos semanas desarrolló
afasia global. No podía hablar, entender, leer o
escribir, todo causado por un glioblastoma de rápido
crecimiento.
7
But non-brain cancers can cause cognitive deficits
before treatment is initiated.
Los tumores en otros órganos pueden causar déficits
cognitivos antes del tratamiento.
For instance, in our studies of breast cancer
patients, we find that more than a third have
impaired cognitive function prior to treatment; 26%
had mild-to-moderate affective distress, but the
cognitive dysfunction was not rala --- related to this
distress. And we had trends toward, in terms of
explaining this, menopausal status, hormone
replacement treatment and the extent of their
breast cancer surgery.
En estudios de pacientes con cáncer de mama,
comprobamos que más de un tercio tenían alteración
de la función cognitiva antes del tratamiento; un 26%
sufría angustia afectiva de leve a moderada, pero la
disfunción cognitiva no se relacionaba con esta
angustia. Para explicarla, las tendencias apuntaban a
la menopausia, la terapia de reemplazo hormonal y el
alcance de la cirugía de cáncer de mama.
8
And this shows you in just what areas the women
were impaired. And it tended to be in learning and
memory and attention and speed of processing.
Aquí vemos las áreas las que las mujeres sufrían
deterioro: el aprendizaje, la memoria, la atención y la
velocidad de procesamiento.
We’ve also found in people with small cell lung
cancer, prior to any treatment, that there’s a high
prevalence of cognitive impairments. 70% of the
people we tested had memory problems, 38% had
frontal lobe executive dysfunction, and a third had
fine motor coordination problems.
But again
reasoning and simple attention was not affected.
En las personas con cáncer de pulmón microcítico,
antes de cualquier tratamiento hay una alta
prevalencia de deterioro cognitivo. Un 70% de
nuestros pacientes tenía problemas de memoria, el
38%, disfunción ejecutiva del lóbulo frontal, y un
tercio, problemas de coordinación motora fina. El
razonamiento y la atención tampoco se veían
afectados.
9
And in leukemia, we find the same --- same pattern.
Pretreatment in people with acute --- acute
myelogenous
leukemia
or
myelodysplastic
syndrome, again more than 40% have memory
difficulties, and about a third have fine motor
dexterity problems and executive dysfunction. Also,
in this population, fatigue is highly-highly prevalent.
En la leucemia vemos el mismo patrón. Antes del
tratamiento, con leucemia mieloide aguda o síndrome
mielodisplásico, más del 40% tiene problemas de
memoria y aproximadamente un tercio tiene
problemas de destreza motora fina y disfunción
ejecutiva. En esta población, la fatiga es sumamente
prevalente.
So, now the cancer may have caused some
problems and now we got --- offer you treatment
for your cancer
El cáncer puede haber causado algunos problemas
y ahora ofrecemos un tratamiento para esa
enfermedad.
10
So radiation therapy to non-brain sites such as
breast cancer or prostate cancer causes ment --brain-mediated fatigue. There can be physical
fatigue certainly, but the brain madi --- brainmediated fatigue is very prevalent. And people are
vulnerable to distraction and impaired complex
information processing. And again problems with
frontal lobe executive function, which is organization
and multitasking. Fortunately, this tends to be selflimited. And, once radiation therapy is completed,
people tend to get better
La radioterapia a lugares ajenos al cerebro, por
ejemplo, por cáncer de mama o próstata, causa fatiga
por mediación cerebral. Puede haber fatiga física,
pero la fatiga por mediación cerebral es prevalente.
Los pacientes son vulnerables a la distracción y el
deterioro en el procesamiento de información
compleja. También surgen problemas con la función
ejecutiva del lóbulo frontal, la organización y las
tareas múltiples. Afortunadamente, esto tiende a
autolimitarse y, una vez que finaliza la radioterapia, el
paciente suele mejorar.
But not so with chemotherapy. For breast cancer,
standard dose chemotherapy for breast cancer, as I
mentioned, about a third of women have cognitive
impairment before treatment started. But 65% of
women declined during treatment and this is in the
setting of an expected practice effect. What I mean
by that is, when you have been given this battery of
tests a second time, you should do somewhat better
because you know what to expect. So, these women
are declining when they should have gotten
somewhat better because of exposure to the tests.
This is after six courses of standard FAC
chemotherapy. And many of them had difficulty
maintaining their usual work and routine.
Pero no ocurre lo mismo con la quimioterapia. Con la
dosis habitual de quimioterapia para el cáncer de
mama, casi un tercio de las mujeres mostró deterioro
cognitivo antes de iniciar el tratamiento, aunque el
65% de ellas empeoró durante el mismo, en el
contexto de un efecto esperado. Cuando esta batería
de pruebas se administra por segunda vez, se logran
mejores resultados porque ya se sabe qué esperar.
Estas mujeres empeoraron cuando deberían haber
mejorado debido a la exposición a las pruebas. Esto
ocurrió al cabo de seis ciclos de quimioterapia de
FAC y muchas tuvieron dificultad para mantener su
trabajo y su rutina.
11
So, as I said, about a third of women had problems
prior to treatment, but 65% declined, and in mostly
learning and memory and executive function.
Repito, un tercio de las mujeres tuvo problemas antes
del tratamiento, pero el 65% empeoró, en su mayoría
en el aprendizaje, la memoria y la función ejecutiva.
And it really does have an impact on real life. The
women who had no cognitive decline, 86% of them
were able to maintain their usual work and routine.
And, if they did have cognitive decline, about 84%
were either somewhat or unable to maintain their
normal work.
Esto tiene un impacto en la vida real. El 86% de
quienes no tuvieron deterioro cognitivo pudieron
mantener su trabajo y su rutina. De las que tuvieron
deterioro cognitivo, un 84% tuvo dificultad o no pudo
mantener su trabajo normal.
12
And this cognitive impairment persists. When we
tested these women one treatment after --- one year
after treatment was completed, we found 45% had
gotten better, but 45% had not, and 10% had a
mixed pattern of --- of recovery, and their baseline
level of performance, distress and demographic
variables, were not related to the on-treatment
decline.
Este deterioro cognitivo persiste. Un año después de
finalizar el tratamiento, comprobamos que un 45%
había mejorado, un 45% no lo había hecho, y un 10%
tenía un patrón mixto. El nivel de referencia en
rendimiento y angustia, y las variables demográficas
no tenían relación con el deterioro durante el
tratamiento.
And this goes along with other retrospective trials
from other institutions showing that persistent
cognitive dysfunction can be seen even 10 years
posttreatment.
Esto coincide con otros ensayos retrospectivos de
otras instituciones que muestran que la disfunción
cognitiva persistente se observa incluso 10 años
después del tratamiento.
13
Now we know chemotherapy effects, well,
chemobrain has been described for a long time
clinically and it wasn’t necessarily accepted by
oncologists as being a real effect of the chemo
because it shouldn’t cross the blood-brain barrier.
But now we’re seeing in animal models a better
understanding of what these drugs are doing. So
this is a lot of standard chemotherapy agents that are
used for a variety cancer. And it turns out that, in
animal models, it causes cognitive impairment. And
it causes cell death in neurogenic regions, that is
regions that are important for neurogenesis, which is
important for memory. And I think the thing that is
most surprising is that these agents are more toxic to
nondividing oligodendrocytes, brain cells, than they
are to cancer cell lines. So these agents are more
toxic to brain cells than they are to cancer cells.
El quimiocerebro ha sido descrito clínicamente desde
hace mucho y los oncólogos no lo aceptaban como
un efecto real de la quimioterapia, ya que esta no
debería traspasar la barrera hematoencefálica. Ahora
estamos obteniendo, en animales, una mejor
comprensión de los efectos de estos fármacos. Los
antineoplásicos habituales para una variedad de
cánceres son numerosos y hemos comprobado, en
animales, que causan un deterioro cognitivo. Causan
también muerte celular en regiones neurogénicas, las
regiones importantes para la neurogénesis y la
memoria. Lo más sorprendente es que estos
fármacos son más tóxicos para los oligodendrocitos
no divisores, las células cerebrales, que para las
líneas celulares del cáncer. Son más tóxicos para las
células cerebrales que para las cancerosas.
And in this groundbreaking paper looking at a single
dose of ---, of a therapeutic dose of 5-FU in rodents,
this caused acute CNS inflammation and vascular
damage, which was expected, but the difference
here was that they also found delayed myelin
damage. So extensive myelin pathology occurred
after the acute effects of 5-FU on the brain were
seen. And this goes along with a study that we had
recently done in breast cancer patients when we
were following women after treatment for a period of
time and noted persistence of cognitive impairments
as I mentioned in about 45%, but then we were
starting to see some women start to decline in
cognitive function. And we actually did not publish
this paper initially because we couldn’t explain it and
we felt that maybe it would be dismissed as an
aberration or something. But, after this came out
showing that there is a path --- pathological basis for
it, we did publish this study in women with breast
cancer.
Un trabajo innovador sobre los efectos de una dosis
terapéutica del 5-FU en los roedores comprobó que
causa inflamación aguda del SNC y daño vascular, lo
cual se esperaba, pero también verificó un daño
demorado de la mielina. La patología de la mielina
ocurrió después de comprobar los efectos agudos del
5-FU en el cerebro. Esto sucedió a la par de un
estudio que habíamos realizado en mujeres con
cáncer de mama. Las seguimos durante un tiempo y
advertimos la persistencia de alteraciones cognitivas
en alrededor del 45%; vimos cómo algunas mujeres
comenzaban a declinar en su función cognitiva. Al
principio no publicamos el trabajo, porque no
podíamos explicarlo y creíamos que se consideraría
una aberración. Cuando surgió ese fundamento
patológico, finalmente publicamos el estudio de
mujeres con cáncer de mama.
14
Hormone therapy can also do it and, consistent with
all of our other studies, we tend to see three groups
of people pre and follow-up. One group gets better
over time, which is the expected practice effect. One
group has moderate neurotoxicity, which is very
handleable, but they are declining over time. And
there is a small subgroup of women who have severe
neurotoxicity. And I can tell you every woman in that
group was removed from tamoxifen and placed on an
alternative drug.
La terapia hormonal también puede causarlo y
solemos ver tres grupos de pacientes antes y
después del seguimiento. Un grupo mejora con el
tiempo, lo cual es el efecto esperado. Otro tiene
neurotoxicidad moderada, muy controlable, pero
disminuye con el tiempo. Y un pequeño subgrupo de
mujeres tiene neurotoxicidad grave. En todas las
mujeres de ese grupo se suspendió el tamoxifeno y
se recetó un medicamento alternativo.
So across cancer types and across treatments, we
tend to see the same symptoms: mot --- memory,
motor and executive dysfunction, which, as a
neuropsychologist, implies a frontal subcortical
dysfunction in the brain. And so we’re now using
functional magnetic resonance imaging to help
determine what is actually happening in the brain.
And we can also then use it to check intervention
efficacy.
En todos los tipos de cáncer y sus tratamientos
suelen verse los mismos síntomas: disfunción de la
memoria, motora y ejecutiva, lo cual implica una
disfunción frontosubcortical del cerebro. Por eso,
ahora utilizamos imágenes funcionales por
resonancia magnética para determinar qué sucede en
el cerebro y para comprobar la eficacia de la
intervención.
15
So, this is an example, --- this is a paradigm
developed by our colleagues at Emory University
looking at --- the paradigm is that the brain loves
novelty. So, if you have something predictable
happening, nothing much happens; and if you have
something unpredictable happening your brain
responds pretty robustly. So in this case, the people
--- these people have syringes in their mouth, one
which shoots water in their mouth and one which
shoots fruit juice in their mouth. And if it’s predictable
nothing happens, but if it is unpredictable which
you’re going to get, the frontal subcortical cortex
lights up like a Christmas tree. And this is your brain
on interferon which is used for hepatitis and also for
some cancers, and actually nothing is happening.
And if you look at the subtraction image you can see
that areas of the brain that should be activated are
under-activated. And areas of the brain that should
not be activated are, which may help explain the
symptoms that we are seeing in our patients.
So, why does this happen?
What are the
mechanisms? We don’t know for sure, but there are
a couple of lines of inquiry that we are following in
our research.
Este es un paradigma desarrollado por nuestros
colegas de la Universidad de Emory: al cerebro le
agrada la novedad. Si ocurre algo previsible, no hay
mayor reacción; si ocurre algo imprevisible, el cerebro
responde enérgicamente. En este caso, estas
personas tenían jeringas en la boca: una que
disparaba agua y otra, jugo de fruta. Si es predecible
lo que se va a recibir, no sucede nada; pero si es
impredecible, la corteza frontosubcortical se ilumina
como un árbol de Navidad. Este es el cerebro con
interferón, que se usa para la hepatitis y algunos tipos
de cáncer. No ocurre nada. En la imagen con
sustracción podemos ver que las áreas del cerebro
que deberían estar activadas están subactivadas y
viceversa, lo cual ayuda a explicar los síntomas que
vemos en las pacientes.
¿Por qué sucede esto? ¿Cuáles son los
mecanismos? No lo sabemos a ciencia cierta, pero
hay factores que estamos siguiendo en nuestra
investigación.
16
One is hormonal. As I mentioned, in breast cancer
patients, there was some suggestion that
menopausal status might have been related. So if
you are postmenopausal you were twice as likely to
have cognitive impairment than if you were not
menopausal.
Uno es hormonal. Como ya dije, en las pacientes con
cáncer de mama hubo indicios de que la menopausia
podría tener relación. Si una mujer es
posmenopáusica, es doblemente propensa a tener
deterioro cognitivo que si no lo es.
Also, we are looking --- and this is probably the
largest area of symptom research, is in the
inflammatory response, the induction of cytokines.
And we know that in sickness behavior, such as
when you have the flu, you have fatigue, you have
fuzzy thinking, loss of appetite, lack of motivation,
and that’s very similar to the symptoms that cancer
patients experience. And sickness behavior is due to
the fact that cytokines are induced to fight the
infection, but they also go to the brain to induce this
behavior, which helps you rest up so your body can
heal.
También observamos, y esta es el área más grande
de investigación de síntomas, la respuesta
inflamatoria, la inducción de citocinas. La reacción a
una enfermedad —por ejemplo, gripe—, es fatiga,
pensamiento difuso, pérdida del apetito, falta de
motivación, algo muy similar a los síntomas de los
pacientes con cáncer. Ese comportamiento se debe a
la inducción de citocinas para combatir la infección,
pero también el cerebro debe inducirlo, lo cual ayuda
a descansar para que el cuerpo pueda sanar.
17
And we know, for instance, this is in patients with
AML or MDS, these are the level of circulating
cytokines in their blood before treatment. 0 would be
normal in a healthy normal person. And, as you can
see, Interleukin-8 is 22 standard deviations on
average elevated in their serum. Interleukin-6 is
about 13 standard deviations and so on. So, there’s
very, very high levels of circulating cytokines in these
patients
En los pacientes con LMA o SMD, estos son los
niveles de citocinas circulantes en la sangre antes del
tratamiento. El nivel normal en una persona saludable
es 0. Vemos que la interleucina 8 está elevada en el
suero en 22 desviaciones estándar respecto de la
media. La interleucina 6 está elevada cerca de 13,
etc. Los niveles de citocinas circulantes en estos
pacientes son muy altos.
And these are highly related to both cognitive
problems and symptoms. So you can see here
fatigue is highly related to interleukin-6 levels,
executive dysfunction is also. Interference with daily
life is highly related and so on. And so Interleukin-6,
Interleukin-8, Tumor Necrosis Factor, and
Interleukin-1 are all involved.
Esto está muy relacionado con los problemas
cognitivos y los síntomas. Vemos que la fatiga está
muy relacionada con los niveles de interleucina 6, al
igual que la disfunción ejecutiva y la interferencia en
la vida diaria. Las interleucinas 6 y 8, el factor de
necrosis tumoral y la interleucina 1 están
relacionados.
18
Also, some cancers cause an autoimmune response
similar to type 1 diabetes when a child may have
some kind of illness and the antibodies they mount
for that illness also attacks the islets cells in their
pancreas and they develop diabetes. We know that
paraneoplastic syndromes occur especially in small
cell lung cancer. The person’s immune response to
the cancer causes an antibody that also attacks the
brain and, in small cell lung cancer, it’s called the
anti-Hu antibody. Now this can cause a very florid
syndrome of paraneoplastic limbic encephalitis,
where the person has psychiatric symptoms and
amnesia, but low level titers --- low titer levels have
been found in many cancer patients and, in fact what
we found is that in 56% of the patients we looked at
the serum, we found antineuronal antibodies.
There’s also other antineuronal antibodies
associated with other cancers including anti-Yo in
ovarian cancer, breast cancer, lymphoma and now
testicular cancer also.
So, you have the cancer and you have the treatment,
but now we have the person. And, as I mentioned
earlier, some people have no symptoms whatsoever.
Most patients have moderate symptoms that are
distressing and some have extremely severe
symptoms that really compromise their treatment.
Además, ciertos cánceres causan una respuesta
autoinmune similar a la diabetes tipo 1, como cuando
un niño tiene una enfermedad y los anticuerpos que
produce también atacan los islotes pancreáticos y
desarrolla diabetes. Sabemos que los síndromes
paraneoplásicos ocurren en el cáncer de pulmón
microcítico. La respuesta inmune al cáncer produce
un anticuerpo que también ataca el cerebro. En el
cáncer de pulmón microcítico se llama “anticuerpo
anti-Hu”. Esto puede causar un síndrome contundente
de encefalitis límbica paraneoplásica, en el cual la
persona tiene síntomas psiquiátricos y amnesia, pero
en muchos pacientes con cáncer se han hallado bajos
niveles. De hecho, en el 56% de los pacientes cuyo
suero analizamos, encontramos anticuerpos
antineuronales. Hay otros anticuerpos antineuronales
asociados con otros cánceres, incluido el anti-Yo en
el cáncer de ovario y mama, el linfoma y ahora
también en el cáncer testicular.
Entonces tenemos el cáncer y su tratamiento, pero
también tenemos a la persona. Como ya dije, algunos
no tienen ningún síntoma. La mayoría presenta
síntomas moderados que son angustiantes, y algunos
tienen síntomas muy graves que ponen en peligro su
tratamiento.
19
And so we’re looking at genetic polymorphisms in the
patient to determine if they have any vulnerability to
develop these symptoms. And interestingly we’re
looking at many of the genetic polymorphisms that
are looked at in tumors to de --- help predict tumor
response. So, we’re looking at neurocognitive genes
like ApoE4, if people who carry an ApoE4 allele are
likely --- are more likely to develop Alzheimer’s
disease later in life. So we’re looking at genes that
may be related to other neurologic conditions. We’re
looking at inflammatory pathway genes. Now, if you
have an allele of an inflammatory gene that causes a
robost --- robust inflammation in your tumor, that
might be good. But if you have that same allele in
your normal brain that might not be so good. Also,
the metabolizing genes, if you have the allele in your
tumor that doesn’t allow toxins to metabolize that
might be good for your tumor. But again if you have
that allele in your normal brain that might not be so
good. We’re also looking at DNA repair genes. If
you have the allele of a DNA repair gene in your
tumor that doesn’t allow DNA to repair, that might be
good for tumor response. But again if it’s in your
normal tissue it might be a bad deal. So, in the age
of personalized medicine what I envision in --- in the
very near future is that, if you have cancer, your
tumor will be genetically analyzed to determine what
types of treatments might be best. But you will also
be analyzed yourself to determine your specific
vulnerability to develop symptoms so that we can be
much more proactive about that.
Ahora observamos los polimorfismos genéticos del
paciente para comprobar si tiene alguna
vulnerabilidad para desarrollar estos síntomas, y es
interesante que muchos polimorfismos genéticos
sean los que se analizan en los tumores para predecir
la respuesta tumoral. Observamos los genes
neurocognitivos como el ApoE4, si quienes portan un
alelo ApoE4 son más propensos a desarrollar
Alzheimer. Buscamos genes que puedan estar
relacionados con otras condiciones neurológicas.
Evaluamos genes de la vía inflamatoria. Si un alelo de
un gen inflamatorio genera una fuerte inflamación en
el tumor, podría ser beneficioso, pero ese alelo en un
cerebro normal tal vez no lo sea. Con respecto a los
genes del metabolismo, un tumor con un alelo que no
permite el metabolismo de toxinas podría ser
favorable, aunque no necesariamente lo sea en un
cerebro normal. También observamos los genes
reparadores del ADN. Si en el tumor tenemos el alelo
de un gen reparador del ADN que no permite
repararlo, esto podría favorecer la respuesta tumoral,
pero si está en el tejido normal, las cosas podrían
complicarse. Con la medicina personalizada, en un
futuro cercano el tumor del paciente con cáncer se
analizará genéticamente para determinar qué tipo de
tratamiento puede ser el mejor. También se analizará
al paciente para determinar su vulnerabilidad
específica para desarrollar síntomas y así actuar
proactivamente.
20
And here, just to give you an example, these are
brain tumor patients post-radiation, and if you have
at-risk allele of this DNA repair gene, you’re much
more likely to have a decline over time in your
memory function than if you don’t have that gene.
Como ejemplo, estos son pacientes con tumor
cerebral después de recibir radioterapia, y si está en
riesgo el alelo de este gen de reparación del ADN,
son mucho más propensos a declinar en función de
memoria que si no tuvieran ese gen.
And this is a metabolizing gene and again if you have
the at-risk allele, you’re much likely to decline over
time than if you don’t --- don’t have that allele.
Este es un gen del metabolismo y también, si hay un
alelo en riesgo, es mucho más probable que haya
declinación que si ese alelo no existiera.
21
So, the predictors of cognitive impairment are
different for different cancers, treatments, and
people. So you have the person and their own
genetic makeup, their own immune robustness and
their nutrition and other things. You have the
disease, which may cause an inflammatory
response, how fast it’s growing, if it causes hormonal
problems. You have the treatment, which also can
induce an inflammatory response. It can just poison
you actually, or there may be a direct effect on the
brain with a specific mechanism. And of course, the
bottom-line is it’s an interaction between the seed,
the soil, and pesticides.
Los factores pronóstico de deterioro cognitivo difieren
para los distintos cánceres, tratamientos y personas.
Tenemos una persona y su propia constitución
genética, su fortaleza inmunológica, su nutrición y
otros factores. Tenemos la enfermedad, que puede
generar una respuesta inflamatoria, cuán rápido crece
o causa problemas hormonales. Tenemos el
tratamiento, que también puede inducir una respuesta
inflamatoria. Puede simplemente envenenar o tener
un efecto directo en el cerebro con un mecanismo
específico. El resultado es la interacción entre la
semilla, el suelo y los pesticidas.
But now that we have this, what do we do about it?
Well one is to identify and correct underlying medical
conditions. We’re often so focused on the cancer
treatment that we forget a regular general internal
medical evaluation. And our patients may be
suffering from endocrine problems, thyroid problems,
borderline anemia, diabetes, sleep disturbance; all of
those are treatable and can improve symptoms.
Pero luego ¿qué hacemos? Primero, identificar y
corregir las condiciones médicas subyacentes. A
veces el tratamiento prevalece sobre una evaluación
médica general interna y tal vez el paciente tenga
problemas endócrinos, tiroideos, anemia, diabetes,
trastornos del sueño… todos los cuales son tratables
y pueden mejorar los síntomas.
22
We also can --- will use medications;
®
methylphenidate or Ritalin can be extremely helpful
for people who have fatigue and difficulties with
concentration and so on. And we’re also looking at
other stimulants like modafinil and so on. Cytokine
antagonists to the degree that it’s an inflammatory
response are being looked at. In fact, for instance,
IL-6 antagonist is in the early clinical trials as an
antineoplastic agent and it would be very, very
helpful if these trials also included cognitive and
other symptom endpoints. Anti-inflammatory agents
might also be helpful. And agents used to treat other
neurologic diseases even though the --- the cognitive
impairment associated with cancer is nothing like
Alzheimer’s disease, for instance, we’re just trying
everything we can, so we now have studies looking
at memantine in brain met patients and donepezil in
brain tumor patients after radiation.
We’d love to have neuroprotective strategies. That is,
if we could identify people who are vulnerable, is
there someway we can protect them from developing
symptoms, such as using anti-inflammatory agents or
erythropoietin agents?
Erythropoietin is very
interesting because, in addition to it – it’s a treatment
for anemia, there are a lot of Epo receptors in the
brain and it is thought to be a neuroprotective agent
and there have been some studies in stroke that
show that it might be helpful. Unfortunately, it has
been used in nonanemic cancer patients to improve
fatigue and quality of life and it turned out survival
might be shorter. So we have to be very careful that
anything we do proactively for neuroprotection does
not feed the tumor or undermine treatment.
También usamos medicamentos: el metilfenidato o
®
Ritalin puede ser muy efectivo para las personas con
fatiga y dificultades de concentración. Estamos
evaluando otros estimulantes, como el modafinilo. Se
están estudiando los antagonistas de la citocina, si se
trata de una respuesta inflamatoria. El antagonista de
la IL-6 aparece en los primeros ensayos clínicos
como un antineoplásico y sería muy útil si en ellos
también pudiéramos incluir criterios de valoración de
síntomas cognitivos y de otra índole. Los
antiinflamatorios podrían ser útiles, al igual que los
fármacos para otras enfermedades neurológicas,
aunque el deterioro cognitivo asociado con el cáncer
no sea como la enfermedad de Alzheimer. Estamos
realizando estudios para evaluar la memantina en la
metástasis cerebral y donepezil en el tumor cerebral
después de la radiación.
Querríamos tener estrategias neuroprotectoras. Si
pudiéramos identificar a las personas vulnerables,
¿habría alguna manera de protegerlas de los
síntomas, como el uso de antiinflamatorios o
fármacos de la eritropoyetina? La eritropoyetina es
muy interesante porque, además de tratar la anemia,
hay una gran cantidad de receptores de EPO en el
cerebro y se cree que es un neuroprotector. Algunos
estudios en casos de ACV indican que podría ser útil.
Desafortunadamente, se ha utilizado en pacientes no
anémicos con cáncer para mejorar la fatiga y la
calidad de vida, y se comprobó que la supervivencia
podría ser menor. Es preciso que cualquier medida
proactiva que tomemos para la neuroprotección no
alimente el tumor o perjudique el tratamiento.
23
However, there’s animal models that are being done
now that may very well help guide us in terms of
neuroprotective strategies. This is a paradigm where
rats are given either saline or they’re given
®
Adriamycin and cyclophosphamide, fairly standard
agents, or they’re given the chemotherapy with an
antioxidant. And they use a passive avoidance test.
So what they do is: they put the rats --- there is a box
here where --- that’s brightly lit or dark. They put the
animal in the brightly lit part and it immediately runs
into the dark, that’s their nature. But then they get
shocked, really good, and then the next day they are
put in the light part again. If the rat had saline, they -- they went right in the box the first time, but they
hung around a long time, the second time because
they remembered it wasn’t good in there. If the
animals got the chemotherapy the next day they ran
into the dark part of the box as fast as they did
earlier. They had forgotten. And if they had gotten
the chemotherapy with the antioxidant, they acted
like they had saline. That is, they remembered that it
wasn’t good in there and they stayed out. Now the
interes --- this was done in non-tumor bearing
rodents and so we’re hopefully going to take this to
the next step. And we have --- we have
collaborations with other institutions who have good
animal models to do these kinds of studies in tumorbearing animals, so we can also see the effect of
these agents on the cancer and try to develop
neuroprotective agents that work, but do not
compromise treatment.
Las pruebas en animales pueden orientarnos en
términos de estrategias neuroprotectoras. Este es un
paradigma donde las ratas reciben solución salina, o
bien adriamicina y ciclofosfamida, que son fármacos
estándar, o adriamicina más un antioxidante. Se
emplea una prueba de evitación pasiva. Se coloca
una rata en una caja con una zona iluminada y otra
oscura. Al ponerla en la zona iluminada, corre de
inmediato a la oscuridad, por instinto, pero allí recibe
un choque eléctrico. Al día siguiente se la pone de
nuevo en la parte iluminada. Si la rata había recibido
solución salina, la primera vez entraba a la caja de
inmediato, pero la segunda demoraba en hacerlo, ya
que recordaba el choque eléctrico. Si había recibido
quimioterapia, al día siguiente corría a la zona oscura
tan rápido como antes, pues se había olvidado, y si
había recibido quimioterapia más antioxidante,
actuaba como con la solución salina. Recordaba el
choque eléctrico y lo evitaba. Esto se realizó con
roedores sin tumores, por lo que esperamos llevar la
experiencia al próximo paso. Estamos colaborando
con instituciones que tienen animales portadores de
tumores para hacer estos estudios, lo cual permitiría
comprobar el efecto de estos fármacos en el cáncer y
desarrollar neuroprotectores que actúen sin
comprometer el tratamiento.
24
We do a lot of neuroprotective strategies for brain
tumor surgery. Right now, we do preoperate --preoperative functional imaging and dif --- diffusion
tensor imaging to determine how the fiber tracts look
and what parts of the brain are doing what, so the
surgeon can see where the brain is working, vis-a-vis
where the tumor is. We do a lot of intraoperative
monitoring, that is, we test people awake during their
surgery for a p --- period of time. We’re hoping
maybe we can do something before surgery to
reduce postsurgical morbidity. And we also provide
for some patients prehabilitation instead of
rehabilitation, that is, giving people strategies to cope
before they start having problems, that is, teaching
them compensatory strategies.
Para operar tumores cerebrales empleamos muchas
estrategias neuroprotectoras. Hacemos estudios
preoperatorios de imágenes funcionales o con tensor
de difusión para determinar cómo están los tractos de
fibras y qué partes del cerebro están activas. El
cirujano puede ver dónde funciona el cerebro, a
diferencia del lugar del tumor. Hacemos amplios
monitoreos intraoperatorios: durante la cirugía
hacemos pruebas con el paciente despierto.
Esperamos descubrir cómo reducir la morbilidad
postoperatoria desde antes de la cirugía. En algunos
pacientes, ofrecemos prehabilitación en lugar de
rehabilitación; es decir, les damos estrategias
superadoras antes de que empiecen los problemas,
es decir, estrategias de compensación.
So this is an example of a functional imaging
paradigm that we use here. This is a working
memory paradigm, where the person is given a
number of pictures to look at before they go into the
scanner. And then, while they’re getting their brain
scanned, they’re shown the pictures and they press a
button when they recognize one. And so this
activates visual cortex because the patient is looking
at something, but it also activates an area in the right
frontal lobe, which is responsible for working
memory. So the surgeon can see where this is
activated and where a tumor might be, so they can
maximize their surgery and minimize the possible
harm to the patient.
Este es uno de nuestros paradigmas de imágenes
funcionales. Corresponde a la memoria de trabajo y la
persona debe mirar varias imágenes antes de entrar
en el escáner. Mientras se explora su cerebro, se le
muestran las imágenes y oprime un botón si las
reconoce. Se activa la corteza visual, porque el
paciente está mirando algo, pero también se activa un
área del lóbulo frontal derecho que es responsable de
la memoria de trabajo. El cirujano puede ver dónde se
produce la activación y dónde podría haber un tumor,
para maximizar la cirugía y minimizar los posibles
daños.
25
We also do a lot of intervention strategies that are
behavioral. We do relaxation training for people who
get overwhelmed easily, so they can kind of get a
grip and calm down. Exercise is very important, not
going to the gym exercise, I’m talking about minor
exercise. There’s a lot of good evidence out there
that it is very helpful. For instance, one study
showed that for people who are in germ-free isolation
for bone marrow transplant, that 5 minutes on a
stationary bike every day reduced length of hospital
stay and medical complications. We do cognitive
rehabilitation and compensatory strategy train --training. And we also do alterations of the work
environment, so, for instance, a courtroom lawyer
who has word-finding problems and can’t really
function in the courtroom anymore, that person still
has a lot of skills and talents that might be able to be
used in a different venue.
Also, we get
accommodations in the workplace and in school
because many of our patients are covered by the
We also do
Americans with Disabilities Act.
vocational retraining and, of course, we’re working
with the caregiver milieu, employers and schools all
the time.
What doesn’t work is repetitive mental exercises or
drills. Now this is very caché now, If you do Sudoku
puzzles or video games, it should stave off dementia
or whatever, and of course being mentally stimulated
is a good thing. You can always be cognitively not at
your optimum if you aren’t stimulating yourself, but it
doesn’t undo chemobrain symptoms. For instance, I
had a gentle --- a young man who, when I was
speaking at a bone marrow transplant survivor’s
conference, managed to get through Law School, but
had failed his Bar Exam twice and he was quite
nervous about that. And his wife was having him do
Sudoku puzzles to try to help make his brain better,
which he didn’t even like doing. It was like doing
Sudoku puzzles will not help you pass the Bar Exam.
You really have to be much more organized about it.
So doing video games or crosswords, what happens
is you get better at that thing, but it doesn’t stop you
from blocking on a word in conversation. So if you
enjoy doing it, do it, but it doesn’t generalize to other
aspects of your life.
También contamos con estrategias de intervención
conductual. Capacitamos en relajación a las personas
que se abruman fácilmente para que puedan
controlarse y calmarse. El ejercicio es muy
importante, no el ejercicio de gimnasio, sino el
ejercicio menor. Hay gran evidencia de que es muy
útil. Un estudio demostró que, para las personas
aisladas en entornos asépticos debido a un trasplante
de médula ósea, 5 minutos en una bicicleta estática
todos los días reduce la internación y las
complicaciones médicas. Ofrecemos rehabilitación
cognitiva y estrategias compensatorias, y también
alteramos el ambiente de trabajo. Por ejemplo, un
abogado que enfrenta problemas para encontrar
palabras y no puede actuar en un tribunal, tiene
numerosas habilidades y talentos que puede utilizar
en otro entorno. Obtenemos adaptaciones en el
trabajo y la escuela porque muchos pacientes están
cubiertos por la Ley sobre Estadounidenses con
Discapacidades. Ofrecemos reconversión vocacional
y trabajamos constantemente con los cuidadores, los
empleadores y las escuelas.
Lo que no funciona son los ejercicios mentales
repetitivos, aunque estén tan difundidos. Los
problemas de Sudoku o los videojuegos previenen la
demencia y la estimulación mental es beneficiosa. El
nivel cognitivo óptimo no se alcanza sin estimulación,
pero esto tampoco elimina los síntomas del
quimiocerebro.
En
una
conferencia
para
sobrevivientes de trasplante de médula ósea conocí a
un joven que había ingresado a la Escuela de Leyes,
pero había reprobado dos veces su examen en el
Colegio de Abogados y eso lo inquietaba. Su esposa
le hacía resolver Sudokus para que su cerebro
funcionara mejor, aunque a él no le gustaban porque
sabía que no le ayudarían a aprobar. Es preciso ser
mucho más organizado. Con crucigramas o juegos de
video, el paciente mejora en esa actividad, pero ello
no le impide bloquear una palabra al conversar. Si le
gusta hacerlo, está bien, pero no como norma general
para otros aspectos de su vida.
26
So, in conclusion, a longitudinal design, that is
testing people over time is essential, so we can
attribute a cause of --- of a problem and determine a
change within a specific individual. Cognitive
outcome is particularly relevant in diseases where
survival is not tremendously useful or we don’t have
good treatment, such as glioblastoma or pancreatic
cancers. In fact, enhancing quality of life may be the
main impact we have in certain populations, but the
assessment tools need to be sensitive. You have to
be able to catch it. And, of course, therapeutic
interventions can improve function and quality of life.
Concluyendo, el diseño longitudinal, hacer pruebas a
una persona a través del tiempo, es esencial, ya que
permite atribuir una causa a un problema y determinar
un cambio en un individuo. El resultado cognitivo es
relevante en las enfermedades donde la
supervivencia no es mayormente útil o no tenemos un
buen tratamiento, como el glioblastoma o el cáncer de
páncreas. La mejor calidad de vida tal vez sea el
logro principal en ciertas poblaciones, pero las
herramientas de evaluación deben ser sensibles. Es
preciso controlar la situación. Las intervenciones
terapéuticas pueden mejorar la función y la calidad de
vida.
And this is a really interesting area of research right
now. When I started at MD Anderson over 25 years
ago, I was kind of all by myself doing memory testing
on patients and I --- it didn’t go very far, but now it’s a
really interesting multidisciplinary area, where we’re
working with animal models and drug discovery,
molecular epidemiology, imaging, and so on. It’s an
exciting area.
Actualmente, esta es un área de investigación muy
interesante. Cuando ingresé al MD Anderson hace
más de 25 años, me dedicaba a hacer pruebas de
memoria en los pacientes y no lograba progresos.
Ahora es un área multidisciplinaria interesante donde
trabajamos con animales, nuevos fármacos,
epidemiología molecular, imágenes, etc. Es un área
apasionante.
27
But I believe that optimizing the quality of life of
cancer patients is essential and should be as
proactive and aggressive as their anti-cancer
therapy. Thank you very much for your attention and
please let us know if this was helpful to you.
Creo que optimizar la calidad de vida de los pacientes
con cáncer es fundamental, y ello debe ser tan
proactivo y agresivo como la terapia misma. Muchas
gracias por su atención y, por favor, infórmenos si
esta presentación le ha resultado útil.
28