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Kaiser Foundation Health Plan, Inc. Charitable Health Coverage Operations P.O. Box 12904 Oakland, CA 94604-9923 <Date> Parent/guardian of <FirstName> <Lastname> <Address line 1> <Address line 2> <City>, <ST> <ZIP>-<Zip+4> YOU AND/OR YOUR CHILD’S ENROLLMENT IN CHILD HEALTH PROGRAM MAY BE ENDING Dear Parent/guardian of <FirstName> <Lastname>, In June 2016, we sent you information about changes regarding Kaiser Permanente’s Child Health Program (CHP) and Medi-Cal. Medi-Cal health coverage is now available to children under 19 living in California — regardless of immigration status. This means that the following Kaiser Permanente CHP members may now qualify: <member name> <member name> <member name> <member name> <member name> <member name> What you need to do It’s important to apply for Medi-Cal if you think you and/or your children may qualify. You may be eligible for Medi-Cal if you meet the income guidelines. If your annual income is less than: for a family of: $31,601 1 (individual) $42,614 2 $53,626 3 $64,638 4 $75,651 5 $86,663 6 If the members above do qualify for Medi-Cal, they’ll no longer qualify for CHP after December 31, 2016. Coverage will continue in the Kaiser Permanente Platinum 90 – HMO plan, but the member(s) will be responsible for the full monthly premium and all member out-of-pocket costs like copays and coinsurance. KP Service Area - No: [If you have a family member already enrolled in Medi-Cal, let your Medi-Cal enrollment assister know because this information may speed up the application process. If you are approved for Medi-Cal, please note that Medi-Cal with Kaiser Permanente is not available where you live, based on the address above. You’ll have to choose a new health plan and/or provider.] (continues on back) (continued from front) KP Service Area - Yes: [Our records show the member(s) listed above have a family member already enrolled in Medi-Cal with Kaiser Permanente. When you apply for Medi-Cal, let your enrollment assister know because this information may speed up the application process for the members listed above.] Where to go for help For more information on Medi-Cal or for help enrolling, call the Kaiser Permanente Medicaid Assistance Center at 1-800-620-4685 (toll free) Monday through Friday, from 8 a.m. to 5 p.m. For TTY, call 711. Or, call <County Agency Name> at <County_agency_phone>. Rest assured, any personal information you share when applying for Medi-Cal is confidential and won’t be shared with immigration enforcement. The state only uses your information to see if you qualify for health insurance. If you’ve already applied for Medi-Cal, you can ignore this letter. Wishing you good health, Susan D. Fleischman, MD Vice President, Medicaid, CHIP, and Charitable Care For help in other languages Call 1-800-464-4000 and an interpreter will assist you with this notice at no cost. 如需中文幫助,請撥打 1-800-757-7585,譯員收到通知後將免費為您提供幫 助。 Please recycle. 60494727 August 2016 Kaiser Foundation Health Plan, Inc. Charitable Health Coverage Operations P.O. Box 12904 Oakland, CA 94604-9923 <Date> Padre, madre o tutor legal de <FirstName> <Lastname> <Address line 1> <Address line 2> <City>, <ST> <ZIP>-<Zip+4> SU INSCRIPCIÓN O LA DE SU HIJO EN EL CHILD HEALTH PROGRAM (PROGRAMA DE SALUD INFANTIL) PODRÍA TERMINAR Estimado(a) padre, madre o tutor legal de <FirstName> <Lastname>: En junio de 2016, le enviamos información sobre los cambios relacionados con el Kaiser Permanente Child Health Program (CHP) y Medi-Cal. Ahora la cobertura médica de Medi-Cal estará disponible para niños menores de 19 años que vivan en California, sin importar su estado migratorio. Esto significa que es posible que los siguientes miembros de Kaiser Permanente CHP reúnan los requisitos: <member name> <member name> <member name> <member name> <member name> <member name> Qué debe hacer Si piensa que usted y sus hijos podrían calificar, es importante que solicite la inscripción de Medi-Cal. Es posible que califique para Medi-Cal si cumple las pautas en cuanto a ingresos. Si su ingreso anual es menor de: para una familia de: $31,601 1 (individual) $42,614 2 $53,626 3 $64,638 4 $75,651 5 $86,663 6 Si los miembros mencionados anteriormente califican para Medi-Cal, ya no calificarán para el CHP después del 31 de diciembre de 2016. La cobertura continuará en el plan Kaiser Permanente Platinum 90 – HMO, pero los miembros serán responsables de pagar la prima mensual completa y todos los costos de su bolsillo como los copagos y el coseguro. KP Service Area - No: [Si uno de los miembros de su familia ya está inscrito en Medi-Cal, hágaselo saber a su asistente de inscripción de Medi-Cal, ya que esto podría acelerar el proceso de solicitud. Si se aprueba su inscripción en Medi-Cal, tenga en cuenta que Medi-Cal con Kaiser Permanente no está disponible donde usted vive, de acuerdo con la dirección mencionada anteriormente. Usted deberá elegir un nuevo plan o proveedor de atención médica]. (continúa al reverso) (continuación de la portada) KP Service Area - Yes: [Nuestros registros muestran que los miembros mencionados anteriormente tienen un miembro de la familia que ya está inscrito en Medi-Cal con Kaiser Permanente. Cuando solicite Medi-Cal, hágaselo saber a su asistente de inscripción, ya que esta información podría acelerar el proceso de solicitud para los miembros mencionados anteriormente]. Dónde puede obtener ayuda Para obtener más información sobre Medi-Cal u obtener ayuda con la inscripción, llame al Centro de Asistencia sobre Medicaid (Medicaid Assistance Center) de Kaiser Permanente al 1-800-620-4685 (sin costo), de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m. Para usar la línea TTY, llame al 711. O pónganse en contacto con <County Agency Name> al <County_agency_phone>. Tenga la seguridad de que cualquier información que proporcione al solicitar Medi-Cal es confidencial y no se compartirá con los servicios de inmigración. El estado usa su información únicamente para verificar si usted califica para tener un seguro de salud. Si usted ya solicitó la cobertura de Medi-Cal, haga caso omiso de esta carta. Le deseo buena salud, Susan D. Fleischman, MD Vicepresidenta, Medicaid, CHIP (Children's Health Insurance Program, Programa de Seguros de Salud Infantil) y Charitable Care Para obtener ayuda en otros idiomas, llame al 1-800-464-4000 y un intérprete le ayudará con esta notificación sin ningún costo. 如需中文幫助,請撥打 1-800-757-7585,譯員收到通知後將免費為您提供幫 助。 Please recycle. 60494727 August 2016