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RT con tomotherapy para el
tratamiento del Cáncer de mama
Dra. Judith Huerta Bahena
FUCAM, México
Cáncer de mama
• Tumor más frecuente en mujeres
• Avances en terapia sistémica y radioterapia han
prolongado la sobrevida
• Radioterapia reduce riesgo de recurrencia loco
regional después de cirugía al menos en un 70%
• Radioterapia prolonga la sobrevida en etapas
tempranas y avanzadas después de cirugía radical
• Solo técnicas modernas ofrecen beneficio a largo
plazo al controlar la toxicidad tardía
SITUACIÓN DEL CÁNCER DE MAMA
EN MÉXICO
• Primera causa de muerte por cáncer en
México
• 16% de todas las neoplasias en la mujer
• Una muerte c/1.7 hrs
• Incidencia en aumento:
6,000 nuevos casos en 1990
Se estiman 16,500 nuevos casos para el 2020
SITUACIÓN DEL CÁNCER DE MAMA EN
MÉXICO
Cambio epidemiológico
Tratamiento Multimodal
Etapa
TNM
Tratamiento
IIB
T2 N1 M0
T3 N0 M0
IIIA
T3 N1 M0
T0-T3 N2 M0
* QT ± Mastectomía + RT ± HT
IIIB
T4a-d N0-N2 M0
* QT ± Mastectomía + RT ± HT
IIIC
T0-T4 N3 M0
* QT ± Mastectomía + RT ± HT
* Mastectomía + QT ± RT ± HT
* QT ± Mastectomía ± RT ± HT
* QT ± CC + RT ± HT
QT= quimioterapia; RT= radioterapia; HT= hormonoterapia; CC= cirugía conservadora
4a Rev Consenso Nac sobre el diagnóstico y tratamiento del Cáncer mamario. GAMO 2011; 10 (sup 5).
NCCN. Breast Cancer V.1.2016, www.nccn.og
RADIOTERAPIA, resultados
• La RT externa adyuvante en el cáncer de mama
ha reducido el riesgo de recurrencia local en un
70% aproximadamente de acuerdo a estudios
prospectivos.
• El beneficio del control local esta oscurecido por
un mayor riesgo de muerte no relacionada con el
Ca de mama (RR 1.12, p=0.001)
• La mayoría de estas muertes son debidas a
enfermedad cardiaca (RR 1.27, p=0.001)
• Las técnicas antiguas otorgan mas dosis a órganos
de riesgo
Innovations in radiation therapy (RT) for breast cancer.
The Breast 18 (2009) S3, S103–S111r.
Inhomogeneidad
Donovan et al. Radioother Oncol 2007
Puntos calientes, técnica convencional
Hot spots
Reciben > del 10-15%
de la dosis prescrita
RT convencional mayor dosis cardiaca
DVH de acuerdo a técnica
Planificación en 2D
Planificación en 3D
Intensidad modulada
Daño cardiaco asociado a campos tangenciales
– Daño macro y microvascular
– Defecto en perfisión despues de 6 meses de la RT(60% pts.)
Hardenbergh IJROBP 2001 / Clin Breast Cancer 2003
Radioterapia moderna
• Avances tecnológicos en RT:
mejor delimitación de volúmenes,
calculo de dosis y equipos de tratamiento
• Nuevas tecnologías deben ser adaptadas
como tratamiento estándar?
Tx más precisos, menos
efectos secundarios
IMRT para Ca mama
• VENTAJAS
• DESVENTAJAS
Mayor homogeneidad de
dosis
Evitar dosis en OAR
Buenos resultados
especialmente en casos
complejos
Baño de dosis (mama y
pulmón contralateral)
Mayor tiempo de
contorneo y planeación
Mayor tiempo de
tratamiento (?)
Sensibilidad al
movimiento respiratorio
Estrategias para contrarestar
desventajas
•
•
•
•
•
Adecuada selección de pacientes
Control respiratorio (entrenamiento paciente)
Definición de volumen
Control de movimiento/setup
Esencial IGRT
Evidencia de IMRT en mama
Tomotherapy
Tratamiento de IMRT/IGRT
Alta homogeneidad de dosis
Altos índices de cobertura
Alta capacidad para evitar los órganos de riesgo
MVCT imágenes
Colimador binario con mandíbulas dinámicas
Tomotherapy
Acelerador
lineal
Mesa
helicoidal
Colimador
binario
1, 2.5 o 5 x
20 tamaño
de campo
64 hojas
6.25 mm
c/u
Técnicas de tratamiento en Tomo
• Tomo Helical
• Tomo Direct
Comparaciones:
Tomodirect vs 3D Conformal RT
•
A Dosimetric Comparative Analysis of TomoDirect and Three-Dimensional
Conformal Radiotherapy in Early Breast Cancer . Mi Joo Chung et al. J Breast
Cancer 2015 March;18(1):57-62
Comparación dosimétrica en 26 pacientes con Ca mama temprana tratados con
cirugía conservadora, dosis 50Gy en 28 fx
TD
Resultados
El uso de técnica de Tomodirect resulta en una cobertura de dosis favorable
para el blanco mientras que se disminuye significatvamente la dosis al pulmón
ipsilateral en pacientes con Ca mama temprano, en comparación con técnica 3D.
Comparaciones:
Tomotherapy vs otra técnica de arco
Los planes de tratamiento con Tomo muestran
mayor homogeneidad al PTV, mejor cobertura y
menor dosis a los OAR. Dosis dispersa?
Geoffrey Paul Nichols. A treatment planning comparison of dual
ARC-VMAT vs Helical Tomotherapy for Post mastectomy RT.
Thesis Faculty of the Louisiana State University
Dosis dispersa
Comparaciones:
Tomotherapy vs IMRT híbrida para Ca mama lado
izquierdo
Left-Sided Whole Breast Irradiation with Hybrid-IMRT and
Helical Tomotherapy Dosimetric Comparison. An-Cheng
Shiau,1,2,3 Chen-Hsi Hsieh,1 Hui-Ju Tien,1 Hsin-Pei Yeh,1
Chi-Ta Lin,1 Pei-Wei Shueng,1,4 and Le-Jung Wu1
• Comparación de técnicas de IMRT tangential beam y tomo
helical con arco limitado.
• Objetivo reducir dosis a corazón y pulmón ipsilateral en
pacientes con Ca mama lado izquierdo.
• Comparación dosimétrica de 30 pacientes.
BioMed Research International
Volume 2014, Article ID 741326, 7 pages
Distribución de dosis IMRT vs Tomo
Resultados
• Los planes con Tomotherapy con arco limitado
alcanzan el objetivo de disminuir la dosis a
pulmón y corazón en cáncer de mama lado
izquierdo (<50%) en comparación con técnica
IMRT (p<0.001)
• El volumen pulmonar ipsilateral que recibe V5 es
menor al 80% del volumen que recibe la misma
dosis con técnica de IMRT híbrida (p<0.001)
• La técnica helicoidal con arco limitado también
disminuye un 50% la dosis media recibida en el
pulmón contralateral
Proceso de Planeación en Tomotherapy
• Planeación Inversa
• Parámetros:
Jaw width
Pitch
Modulation Factor
• Beamlets (64 hojas colimador/51 proyecciones)
3264 beams para cada rotación
• Campos: 5 mmx6.25 mm – 400 x 1600 mm
• TX tomo IGRT con MVCT
Principal ventaja del uso de Tomotherapy
en Ca de mama: casos complejos de mama
Use of tomotherapy in treatment of synchronous
bilateral breast cancer: dosimetric comparison study. T
Wadasadawala, MD, D et al . Br J Radiol;88:20140612B,
Department of Radiation Oncology, Tata Memorial
Hospital, Mumbai, India
•
•
•
•
10 pacientes con cáncer de mama bilateral
Reto dosimetrico
Radioterapia bitangencial IMRT vs Tomoterapy
Tomoterapia helicoidal ventaja en mejor cobertura del
PTV, dosis promedio al pulmón y corazón menores
que con técnicas convencionales para tumores
bilaterales.
Nuestra experiencia Ca mama
bilateral
Tomotherapy para IPM
Accelerated partial breast irradiation using robotic radiotherapy: a
dosimetric comparison with tomotherapy and three dimensional
conformal radiotherapy. Erwann Rault1*, Thomas Lacornerie1,
Hong-Phuong Dang1, Frederik Crop1, Eric Lartigau1..Radiation
Oncology (2016) 11:29
Comparación de 10 planes pacientes tratadas con IPM en Lille.
Planes con 3DCRT, Tomotherapy y CK
10 mm de margen
Constraints de acuerdo al protocolo del NSABP/RTOG 0413
Cobertura al PTV , dosis a pulmón, corazón y mama contralateral igual
Diferencia principal en el volumen de la mama ipsilateral no blanco
incluido en la zona de dosis prescripción mejor para planes de Tomo y
CKN.
• Planes 3DCRT no dosis a mama contralateral, en CKN y Tomo <2Gy.
•
•
•
•
•
•
Experiencia de IPM en nuestro centro
• Al 30 octubre 2016, 74 pacientes tratadas con IPM
• Dosis 30 Gy en 5 fx excepto 4 casos 38.5Gy/10 fx BID
• Reto: la definición del CTV y la planeación
• Parámetros dosimétricos
Dosimetría todos los casos
META
RESULTADOS (medias)
Etructura
Dosis Gy
% (vol)
PTV
30Gy
95-97%
CTV
30Gy
100%
Ipsilateral breast V15Gy
<60%
Ipsilateral breast V30Gy
<35%
Estructura
Dosis Gy
% (vol)
PTV
31.2Gy
96.6%
PTV Dmax
33.3Gy
11% Inh.
Ipsilateral breast
V14Gy
50%
Ipsil. breast
Dmax
V32.8Gy
9% Inh.
Contralateral
breast Dmax
2.3Gy
Contralateral
breast
Dmax
<1Gy
Ipsilateral lung
V9Gy
<15%
Ipsil. lung V20
V20Gy
Contralateral
lung
V5Gy
<3%
Contra. lung
Dmax
2.09Gy
Heart
V3Gy
<5%
Skin
Dmax <
<37Gy
Heart Dmax
5.3Gy
Prescription
isodose
Tomotherapy 95-97%
volume
Heart
0.56Gy
Tiempo tx
6.2 minutos
1.4%
media
IPM Reto en la definición de volumen
Depende de las características del
CTV
Marcaje del lecho quirúrgico
Cavidad sin marcaje, gran variabilidad
van Mourik AM et al. Radiother Oncol. 2010;94:28691.
Definición del CTV
Cavidad definida por seroma
Cavidad con marcaje quirúrgico
Planeación IPM, reto dosimetrico
Tomo Direct
Pocos ángulos
entrada
Dosimetria; riesgo mayores efectos
Dosimetrias óptimas
Tomo Directo
Multiples entradas
de ángulos
Otros ejemplos de IPM
Efectos agudos mínimos
Tomotherapy para tratamiento de
mama prono con ZLP
Simultaneous irradiation of the breast
and regional lymph nodes in prone
position using helical tomotherapy. K
Kainz, J White, G-P Chen et al. The
British Journal of Radiology, 85
(2012),e899-905
•
•
•
11 pacientes tratadas en posición
prona con técnica convencional.
Planes con Tomotherapy técnica
helicoidal incluyendo ZLP
Resultado dosimétrico similar en
comparación con posición supina
Excepciones al hipofraccionamiento
 Enfermedad R1
 G3
 N+ (si hay indicacion de rt locorregional) ???
 Mama voluminosa (diámetro >25 cm o vol>900cc)
 Colagenopatias, cardio-neumopatias severas (según
DVH y lateralidad).
Nuestra experiencia mama prono
Experiencia FUCAM
•
•
•
•
•
Inaugurado en 2005
Fundación sin fines de lucro
Programa de pesquisa por invitación
1000 nuevos pacientes al año
Día típico: 100 consultas, 70 mastografías , 8
cirugías
Esquema de TX en FUCAM
hipofraccionamiento
Menor número de fracciones.
• Menor tiempo total.
WBI, pared costal
WBI + SIB
• APBI
Fundamento para hipofraccionamiento
Modelo lineal cuadrático
α/β mama
Whelan
2002
3,21
Owen
2006
4,39
Shelly
2000
2,21
Start A
2008
3,91
Start B
2008
2,49
Clark
1996
1,44
Arriagada
1985
3,89
α/β bajo: FC e HF igual efectividad y
toxicidad.
Planeación:
Invertir tiempo en
el contorneo.
Creación bloques
Definir restriccion
Prescripción
DVH ideal
Tiempo de t x
Otro ejemplo
Detalles en el contorno en Ca mama
Volumen mamario
Dosimetria WBI
CTV en pared torácica
• Todos los márgenes del CTV de la pared torácica
usualmente semejantes al contorneo del CTV de
mama
• Sin embargo puede ser menor o mayor de
acuerdo a la extensión de la cirugía,
reconstrucción, uso de expansores, seroma
• En caso de una pared torácica extremadamente
delgada el reducir el CTV de 3-5 mm por debajo
de la piel puede implicar ningún volumen del CTV
• Extender el CTV a la piel, bolus?
Contorneo pared torácica
Dosimetria en parrilla costal
Otro ejemplo de parrilla irregular
TOTAL DE CASOS TRATADOS
• Al 30 de octubre 2016; 1264 casos
1199 casos cáncer de mama
65 otros diagnósticos
• Edad promedio 51.5 años (rango 22 a 98 años)
• Manejo radical
Manejo
83%
Radical
• Manejo paliativo
Paliativo
17%
Otros DX
METS a tallo única
TX RT
PLAN: TOMO DIRECT IMRT, PITCH 0.22,
MF1.6 DOSIS 20GY EN 5FX CAMPO
LOCALIZADO
D MAX PTV 21.1GY
D MAX TALLO CEREBRAL 21.6
PROMEDIO TALLO 8.7 GY
TIEMPO DE TX 3.6 MINUTOS
.
METS SNC
Holocráneo
PLAN RT PALIATIVA AL HOLOCRANEOH
DOSIS 20 GY EN 5 FX Y QT
TECNICA:
TOMO HELICAL IMRT, PITCH 0.22, MF 2.24
D MAX PTV 22.3GY
D MAX GLOBOS OCULARES 12/12 GY
D MAX CRISTALINOS 2/2.6 GY
TIEMPO TX 6.2 MIN
METS parótida
y nivel 2 cuello
PLAN: TOMOHELICAL IMRT
Dosis 20Gy en 5fx
D MAX PTV 21.49 GY, PITCH 0.21 MF 2.0
D MAX PARÓTIDA DERECHA 3.96 GY
D MAX LARINGE 8 GY
TIEMPO TX 3.4 MIN
METS a columna
multiples lesiones
Técnica Tomo helical IMRT
PLAN TX RT PALIATIVA DOSIS DE 20 GY EN
5 FX. MF 1.67,DOSIS OAR OK, EXCELENTE
TOLERANCIA TIEMPO TX 10 MINUTOS.
METS en SNC y cráneo
AT FRONTOPARIETAL
DERECHA, INFILTRACION OSEA CALOTA
PLAN TX: TOMO HELICAL IMRT DOSIS 20 GY/5 FX
PITCH 0.22, MODULATION FACTOR 1.9
D MAX PTV 22.7 GY
D MAX CUERO CABELLUDO 22.7 PROMEDIO 11.9
DOSIS PROMEDIO TALLO 20.4GY
TIEMPO TX 6.4 MIN
METS SNC múltiple
Sin AT sistémica
Multiples METS a SNC
holocraneo + boost
integrado
METS huesos cráneo
o cuero cabelludo
Conclusiones
• Tomotherapy con técnica HT/TD excelente
herramienta para el tratamiento del cáncer de
mama.
• Tratamiento de casos simples y complejos con
alta precisión.
• Baja toxicidad, resultados dosimétricos
adecuados.
Gracias