Download Angio-tomografía computada multidetector como método de primera

1982
FUNDACION
Dr. J.R. Villavicencio
Angio-tomografía computada multidetector
como método de primera elección en
el estudio de la patología aórtica
Andrés J. Quaranta1; Roberto L. Villavicencio1; Claudio Bonini1; Roberto L. Staffieri1; Eduardo Picabea2
1
Médico Especialista en Diagnóstico por Imágenes. Diagnóstico Médico Oroño
2
Médico Cardiólogo. Instituto Cardiovascular de Rosario
Rosario, Argentina
naniq@citynet.net.ar
Resumen
El propósito de este trabajo es exponer mediante
imágenes demostrativas la utilidad de la angio – TCMD y
proponerla como método de primera elección para el
estudio de la patología aórtica conocida o bien en
aquellos pacientes en quienes existen altos índices de
sospecha. Al mismo tiempo se van a repasar las ventajas
y limitaciones del método. Los estudios fueron realizados
con un tomógrafo Philips Brilliance de 64 canales. Según
el territorio vascular a estudiar se colocó el ROI en el vaso
de interés y mediante el sistema Bolus Tracking ® se
programó el inicio automático de adquisición de
imágenes en fase arterial. Luego en estación de trabajo
se procesó la información con técnicas MIP (Maximun
Intensity Projection), reconstrucciones multiplanares
(MPR) y MPR curvas, VR (Volume Rendering) 3D y IVUS
virtual (Intra Vascular Ultra Sound). En los casos de
aneurismas con chance terapéutica endovascular se
analizó con software especial para programación de
colocación de endoprótesis. Una de las principales
ventajas de esta técnica es su carácter de no invasiva y la
velocidad con que es realizada, lo que la convierte en un
procedimiento ampliamente aceptado por los pacientes.
Otra característica importante del método es que brinda
información no solo de la luz del vaso, sino también de la
pared y del tejido perivascular. Su principal limitación es la
imposibilidad terapéutica, lo que la ubica en una función
diagnóstica. Luego de analizar y comparar la información
obtenida por la angio TCMD, angio RMI, ecografía
doppler vascular, TAC helicoidal y aortograma por
cateterismo y considerar las ventajas y desventajas con la
relación costo – beneficio, concluimos que la angioTCMD debería ser el método de primera elección en el
estudio del paciente con sospecha de patología vascular,
o incluso en aquel en quien está confirmada, ya que
permite un análisis exhaustivo de la misma. Las múltiples
técnicas de visualización y la posibilidad reconstrucciones
2D y 3D le dan al médico cirujano vascular o al
hemodinamista toda la información necesaria para la
toma de decisiones.
Abstract
The aim of our study is to demonstrate the utility of
MDCT angiography and propose it as the method of
choice for the evaluation of suspected or known aortic
disease. We will also discuss the advantages and
limitation of this technique. The studies were performed
with a 64 detector row CT (Philips Brilliance). According
to the vascular territory the ROI is located in the target
vessel, then a total of 80 mL of low – osmolarity iodine
agent is administrated with a power injector, which was
then flushed with 40 mL of normal saline solution. The
scan delay was set with an automatic triggering system.
Our postprocessing protocol includes multiplanar
reformation (MPR) and maximum intensity projection
(MIP), as well as volume rendering. In selected cases we
also use virtual IVUS system (Intra Vascular Ultra
Sound). In cases of aortic aneurysm with endovascular
therapeutic chance the study is analized with dedicated
software for stent plannig. One of the main advantages
of this technique is its noninvasive nature and the high
speed in which the procedure is made. Another
important characterstic of this method is that it gives
information not only of the vascular lumen but also of the
vessel wall and surrounding soft tissue. The main
limitation is that it´s not a therapeutic method, which
relegated to a diagnostic function only. Our conclusion is
that MDCT angiography should be the method of choice
for the evaluation of known or suspected aortic disease,
in order to allow a full analysis of it. The multiple viewing
techniques give the refering physician a complete idea
of the patient situation and enough information for
making desicions.
Key Words: MDCT, aorta, angio CT
Palabras clave: TCMD, aorta, angiotomografía, angio
TC
Introducción
La enfermedad vascular es una de las principales causas
de muerte e invalidez en el mundo occidental. La aorta es
uno de los sitios más frecuentemente afectados, de ahí la
importancia de un diagnóstico oportuno y eficaz (1, 2).
La introducción de la tomografía computada multidetector
(TCMD) ha significado un cambio sin precedentes en la
adquisición volumétrica, logrando en la actualidad, con
equipos de 64 canales, imágenes de excelente resolución
temporal y espacial en escasos segundos.
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Angio-tomografía computada multidetector como método de primera elección en el estudio de la patología aórtica
Este avance tecnológico se ve especialmente reflejado en
los estudios vasculares, y más aun a nivel aórtico debido a
su escaso movimiento y a las altas concentraciones de
contraste que se logran con el sistema de inyección
automatizado.
La posibilidad de realizar adquisiciones con espesores
sub-milimétricos y con voxels isotrópicos (ejes X=Y=Z),
sumado al gran desarrollo en los software para análisis y
post proceso, permiten reconstrucciones de excelente
calidad y la realización de mediciones en todos los planos
sin perder exactitud en ellas (2).
Objetivo
Demostrar la utilidad de la angio–TCMD y proponerla
como método de primera elección para el estudio de la
patología aórtica conocida o bien en aquellos pacientes
en quienes existen altos índices de sospecha.
Al mismo tiempo se repasarán las principales ventajas y
limitaciones de esta técnica.
No es el propósito de este trabajo proponer a la TCMD
como método de screening en el estudio de la patología
aórtica y quitarle el lugar que ocupa la ecografía, sino que
sea utilizada como procedimiento de primera elección en
pacientes con alto índice de sospecha, pero
especialmente en aquellos en quienes la patología ya fue
diagnostica por otro método y se desea una evaluación
determinante para la toma de decisiones. En estos casos
sí es la idea reemplazar otros métodos tales como la
angioresonancia (RMI), tomografía helicoidal o la
arteriografía convencional (3).
La anatomía arterial normal o en condiciones patológicas
no se ajusta de manera estricta a ningún plano del
espacio, es por esto que las reconstrucciones en las
proyecciones o planos más convenientes para cada caso
en particular son extremadamente útiles, logrando una
visión completa del área vascular de interés, permitiendo
un correcto análisis del vaso.
Todos los segmentos aórticos pueden ser claramente
visualizados mediante TCMD, desde su nacimiento en el
ventrículo izquierdo hasta la bifurcación ilíaca (2, 4).
Material y métodos
El presente trabajo está basado en el análisis de 378
estudios efectuados desde junio de 2006 hasta mayo de
2007. Los mismos fueron realizados con un tomógrafo
Philips Brilliance de 64 filas de detectores, con
adquisiciones volumétricas de 0,625 mm. de espesor.
Según el territorio vascular a estudiar se colocó el ROI en
el vaso de interés y se inyectaron alrededor de 80 ml. de
contraste iodado de baja osmolaridad seguidos de 40 ml.
de solución fisiológica con bomba infusora de doble
cabezal a un caudal de 5 ml./seg.
Mediante el sistema Bolus Tracking® se programó el
inicio automático de adquisición de imágenes en fase
arterial.
Luego en estación de trabajo (Philips Extended
Workspace) se procesó la información con técnicas MIP
(Maximun Intensity Projection), reconstrucciones
multiplanares (MPR) y MPR curvas, 3D VR (Volume
Render) y en casos seleccionado se utilizó el sistema
IVUS virtual (Intra Vascular Ultra Sound) para análisis de
la pared. En los casos de aneurismas con chance
terapéutica endovascular se analizó con software
especial para programación de colocación de
endoprótesis (AVA – Advance Vessel Analisys).
Discusión
En la mayoría de los casos, la primera aproximación a la
enfermedad aórtica es a través de la ecografía, que en la
actualidad es el método de screening de elección debido
a su bajo costo e inocuidad pero fundamentalmente por
su elevada sensibilidad y especificidad, especialmente en
los casos de aneurisma de aorta abdominl (AAA) y en
disecciones utilizando la técnica transesofágica (1).
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A nivel de la aorta torácica la patología más grave es el
hematoma disecante o disección aórtica. Ante su
sospecha se debe realizar una adquisición que involucre
la emergencia de los vasos supraaórticos y distalmente
hasta la bifurcación aortoilíaca, para establecer su
longitud y relación con las ramas que nacen de la aorta.
En este caso el rol de la TCMD es determinar la
localización exacta (Fig. 1), que es el factor pronóstico de
mayor importancia ya que determina el tratamiento
médico o quirúrgico. Las disecciones comunicantes o no
comunicantes (luz falsa trombosada) se diagnostican en
base a la identificación de flujo en la falsa luz (Fig. 13).
En este segmento también son frecuentes los
hematomas intramurales y las úlceras penetradas (Fig. 2)
que compartirían la misma fisiopatología y podrían ser
estadios previos a la disección aórtica (2, 5 - 7).
En la aorta abdominal la patología más frecuente es el
AAA (Fig. 3). La TCMD brinda toda la información
necesaria para la toma de decisiones. En los casos de
AAA con chance terapéutica endovascular se puede
evaluar la presencia de arterias renales accesorias y
analizar con software especial para planeamiento de
endoprótesis que proporciona datos como longitud y
diámetro del cuello, diámetro de la luz verdadera,
características del trombo mural, diámetro, longitud y
angulación del saco aneurismático, relación con las
ilíacas y su estado (Fig. 4), todos datos necesarios para la
elección de la prótesis que mejor se ajusta a cada caso en
particular (2, 8, 9).
Otro motivo frecuente de solicitud del estudio es la
sospecha de estenosis de las arterias renales en
pacientes con hipertensión refractaria al tratamiento. En
las imágenes axiales y coronales se pueden tomar
medidas del ostium (Fig. 5) y analizar la pared del vaso en
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Figura 1: (A) Reconstrucción sagital MIP que muestra el inicio de una disección aórtica tipo B. LV: luz verdadera. LF: luz falsa. (B)
Reconstrucción coronal que muestra ambas luces con diferentes densidades
Figura 2:Ulcera penetrada. (A, B y C) localización a nivel de la pared posterior de la aorta descendente. H: hematoma. (D, E y F) Otro
paciente. Compromiso de la pared anterior de la aorta ascendente, también asociado a hematoma
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Figura 3: Aneurisma de aorta abdominal. Múltiples modos de visualización. Reconstrucciones MIP (A) coronal oblicuo, (B) sagital y (C)
axial. La flecha indica la presencia de una arteria polar
busca de displasia fibromuscular, calcificaciones, o placas
ateroscleróticas. Al mismo tiempo se toman medidas de
los diámetros renales para evaluar la posibilidad de
respuesta al tratamiento endovascular (Fig. 24) (10).
El estudio también se realiza para evaluación y control de
stents, donde se puede detectar crecimiento endotelial o
desplazamientos (Figs. 6 y 7) (11, 12).
Muchas veces se detectan en forma casual variantes
anatómicas asintomáticas. Otras indicaciones incluyen
los traumatismos con sospecha de compromiso vascular.
Desde el punto de vista de la relación costo – beneficio, la
angio TCMD de 64 canales tiene un costo inferior a la
angiografía por cateterismo (Tabla 1); además, no
presenta la morbilidad de los estudios endovasculares.
Los equipos quirúrgico y de cardiólogos intervencionistas
de nuestro grupo aceptan a la angio TCMD como método
único y suficiente para los casos en los que son necesaria
la cirugía abierta o las intervenciones endovasculares
(Stents) (13).
Las principales ventajas de esta técnica son su carácter
de no invasiva y la alta velocidad con que es realizada,
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logrando adquisiciones de grandes territorios vasculares
en una apnea, disminuyendo así el volumen de contraste
iodado necesario y los artefactos respiratorios, lo que la
convierten en un procedimiento ampliamente aceptado
por el paciente.
Otra característica a destacar es que brinda información
no solo de la luz vascular, sino también de la pared y del
tejido vecino; ésto, sumado a los múltiples modos de
visualización y a la posibilidad de toma de medidas
exactas en todos los planos, convierten a la angio –
TCMD en un método ideal para el planeamiento
terapéutico y para el seguimiento y control evolutivo de
patologías ya conocidas, detectando pequeños cambios
de tamaño que pueden condicionar una acción. También
está indicada en el control evolutivo post terapéutico.
La limitación más importante de esta técnica es la
imposibilidad terapéutica, lo que la ubica en una función
diagnóstica.
Otros puntos a tener en cuenta son el empleo de
radiaciones ionizantes y el uso de contraste iodado en
casos de pacientes con compromiso de la función renal o
con antecedentes de alergia al medio de contraste.
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Conclusión
En conclusión, y en base a nuestra experiencia, es que
consideramos que la angio-TCMD debería ser el método
de primera elección en el estudio del paciente con
sospecha de patología vascular, o incluso en aquel en
quien está confirmada, ya que permite un análisis
exhaustivo de la misma.
Las múltiples técnicas de visualización y la posibilidad de
las reconstrucciones 3D le dan al médico cirujano
vascular o al hemodinamista una idea completa de la
situación del paciente, brindando toda la información
necesaria para la toma de decisiones.
Nota
Aquellos lectores interesados en obtener más imágenes ilustrativas del
presente trabajo pueden contactar al autor principal a su correo electrónico
para solicitarlas.
Figura 4: (A) AAA. Reconstrucciones 3D. La flecha indica la presencia de una arteria polar (B) Sistema de análisis vascular para
planeamiento de colocación de stent
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Figura 5: Estenosis de la arteria renal derecha. (A) Axial MIP y (B) coronal MIP. Nótese la diferencia de calibre entre ambas arterias
renales y la asimetría volumétrica de ambos riñones, parámetro que es tenido en cuenta para la programación terapéutica (C y D)
Reconstrucciones 3D donde se ven 2 casos de estenosis renal asociados a atrofia renal homolateral
Figura 6: Control de stent aortoilíaco. La reconstrucción MIP coronal (A) muestra el stent completo correctamente posicionado.
También se pueden ver a los uréteres que eliminan normalmente el contraste iodado, signo de función renal conservada. (B)
Reconstrucción 3D. Nótese la relación entre el stent y la emergencia de las arterias renales
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Figura 7: Control de stent. (A) Vista sagital donde se amplió el sector de las prótesis a nivel de TC y AMS. Las flechas están indicando la
presencia de crecimiento endotelial. En (B) la reconstrucción 3D muestra los stents correctamente colocados sin brindar información de
la luz. (C) Vista coronal que demuestra la circulación colateral a través de la AMI (flecha). En (D) se analizó con sistema IVUS virtual y se
confirmó el crecimiento endotelial.
Tabla 1: Comparación de los diferentes métodos de diagnóstico basada en criterios de visualización e información del los especialistas
en Diagnóstico por Imágenes, Hemodinamistas y Cirujanos Cardiovasculares
Método
Eco doppler vascular
Angio – RMI
Angiografía por cateterismo
TCMD
Luz
Pared
Coágulos o
trombos
Tejidos
periaórticos
Costo ($)
++
++
+++
++++
+
++
++++
+
++
++++
+
++
++++
250
800
1.800 (*)
1.500
(*) Incluye introductor, guía, catéter, derechos quirúrgicos, pensión, honorarios médicos, radiología
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