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Clinical Chemistry 55:7
1419–1424 (2009)
Estudio de Caso Clı́nico
Un Paciente con Salpullido en la Pierna, Edema en el Pie,
Fallas Renales y Trombocitopenia
Kareena L. Schnabl,1 Mata Sibbald,2 Wayne L. Gold,3 Paz Chemung Chan,1, 4 and Khosrow Adeli1, 5, a
CASO
Un hombre de 57 años fue remitido para el estudio y
manejo de un malestar y edema en la pierna, el cual se
habı́a incrementado por 2 semanas después de la aparición de una tos productiva, para la cual se le habı́a
prescrito la claritromicina. Su curso se vio complicado
por el desarrollo de una erupción pruriginosa en la piel.
La historia médica del paciente incluye diabetes mellitus tipo II de 5 años de duración y enfermedad crónica
del riñón de etapa III. También presentaba una infección crónica con virus de hepatitis C (VCH)1 (genotipo
1A) habiéndose perdido del seguimiento por los 19
años anteriores. Las medicaciones incluyeron medicinas anti hipertensivas (bloqueador de canales de calcio,
bloqueador ␤, inhibidor de enzimas convertido de angiotensina, y furosemida), una medicina para la disminución de lı́pidos (ezetimiba), analgésicos (hidromofona HCL y acetaminofén), y bromuro de ipratropio
en aerosol. El examen fı́sico reveló lo siguiente: presión
sanguı́nea, 140/65 mmHg; pulso, 55 latidos/min; temperatura, 36.9 °C; saturación de oxı́geno, 94% en aire
del cuarto; ı́ndice de masa corporal, 46 kg/m2. La distención abdominal se señaló y sintió ser compatible
con la presencia de ascitis. El bazo era palpable. Habı́a
un edema bilateral de picaduras en las extremidades
inferiores y un salpullido pretibial hiperpigmentado
que no era palpable.
Las investigaciones iniciales del laboratorio incluyeron las conclusiones tı́picas de electrolitos, aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa y bilirrubina total en el rango internacional normalizado. Los resultados
de laboratorio del paciente se resumen en la Tabla 1. Su
concentración de glucosa en plasma en ayunas mostraba
daño, y su fosfatasa alcalina se elevó ligeramente. El paciente era anémico y trombocitopénico con hipoalbumin-
1
Departament of Laboratory Medicine and Pathobiology, University of Toronto,
Toronto, Ontario, Canada; Divisions of 2 General Internal Medicine and 3
Infectious Diseases, University Health Network, University of Toronto, Toronto,
Ontario, Canada; 4 Division of Clinical Biochemistry, Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, Ontario, Canada; 5 Division of Clinical Biochemistry, The
Hospital for Sick Children, Toronto, Ontario, Canada.
a
Dirección de correspondencia para este autor a: The Hospital for Sick Children,
555 University Ave., Rm. 3653–Atrium, Toronto, Ontario, M5G 1X8 Canada. Fax
(416) 813-6257; e-mail khosrow.adeli@sickkids.ca.
6
Abreviaciones no estándar: VCH, virus de hepatitis C; C3, complemento 3; CH50,
complemento hemolı́tico total.
emia y una concentración de creatinina en suero incrementada. Una pantalla de tiras reactivas de orina y una
evaluación de microscopio revelaron hematuria, proteinuria y la presencia de glóbulos rojos emitiéndose en la
orina. Una evaluación de 24 horas en la excreción de proteı́na en la orina confirmaron abundancia de la proteı́na
en la orina. La tasa de filtración glomerular, como se estimo con la ecuación de Cockcroft. Gault, fue muy baja,
sin tratar la infección por VCH (virus de la hepatitis C) y
las pruebas del sı́ndrome nefrótico, fue solicitado un
criócrito para investigar la posibilidad de una glomerulonefritis membranoproliferativa secundaria a
la crioglobulinemia. Una biopsia renal demostró una
glomerulonefritis difusa proliferativa y depósitos de
complejos inmunes.
DISCUSIÓN
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE
Nosotros solicitamos un estudio de diagnóstico adicional,
incluyendo las mediciones complementarias [Complemento 3 (C3) y (C4)], electroforesis de proteı́nas en suero,
una pantalla de crioglobulinas, y un análisis de serologı́a
viral (VIH, virus de Hepatitis B, VCH (Virus de Hepatitis
C). La tabla 1 resume los resultados de laboratorio. Las
concentraciones complementarias fueron ligeramente
bajas, y la electroforesis de proteı́nas en suero mostró una
región␥ difusa sin una banda M. Fue reportado un criócrito de 5% en 2 muestras de sangre elaboradas en dı́as
diferentes después del almacenamiento de suero a 4 °C
durante 10 dı́as. El paciente fue documentado como inmune al virus de Hepatitis B con la presencia de anticuerpos centrales y superficiales. Su carga viral de hepatitis C
fue moderada.
DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE
El paciente tiene glomerulonefritis con presencia de crioglobulinas. Una biopsia del hı́gado confirmó el diagnóstico de hepatitis crónica y cirrosis con un marcador de
actividad de 1-2 y una etapa de fibrosis de Laennec de 4B.
Consecuentemente, el paciente comenzó con una terapia
combinada de interferón pegilado y uribavirina con lo
que se mostró cierta mejora en su proteinuria, carga viral
de plasma, y criócrita. Tiene un requerimiento en curso
para grandes dosis de terapia diurética para controlar su
edema periferal; no se consideró adecuado para los riñones y/o el trasplante de hı́gado.
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Estudio de Caso Clı́nico
Tabla 1. Resultados de laboratorio del paciente iniciales y de seguimiento con intervalos de referencia
correspondiente.a
Analito
Resultado
Intervalo de referencia
Investigación Inicial
Glucosa en plasma en ayunas, mmol/L
6.1 (110 mg/dL)
4–6 (72–108 mg/dL)
Fosfatasa Alcalina, U/L
146
ⱕ110
Hemoglobina, g/L
117 (11.7 g/dL)
140–180 (14–18 g/dL)
Recuento de Plaquetas, ⫻10 /L
108
150–400
Albúmina en plasma, g/L
29 (2.9 g/dL)
38–50 (3.8–5.0 g/dL)
Creatinina en plasma, ␮mol/L
334 (3.8 mg/dL)
Masculino, ⱕ109 (1.2 mg/dL);
femenino ⱕ99 (1.1 mg/dL)
Análisis de Orina
Glóbulos Rojos (⫹2),
proteı́na (⫹5)
Negativo
Proteı́na en Orina, g/dı́a
8
⬍0.15
Tasa de Filtración Glomerular, mL/min
⬍15
ⱖ90
C3, g/L
0.90 (90 mg/dL)
0.9–1.8 (90–180 mg/dL)
C4, g/L
0.08 (8 mg/dL)
0.1–0.4 (10–40 mg/dL)
Criócrito, %
5
Negativo ⬍5
Anticuerpo central de Hepatitis B
Positivo
Negativo
Anticuerpo superficial de Hepatitis B
Positivo
Negativo
Antı́geno superficial de Hepatitis B
Negativo
Negativo
Virus de Hepatitis C RNA,x103 IU/L
62
Cierre ⬍15
Anticuerpo de VIH
Negativo
Negativo
9
Seguimiento
a
Datos en unidades convencionales están en paréntesis.
SÍNDROME NEFRÓTICO ADULTO
Los cambios graves en la permeabilidad glomerular son
debidos a una lesión de la barrera de filtración glomerular caracterizan al sı́ndrome nefrótico. Caracterı́sticas del sı́ndrome nefrótico que también están presentes
en este paciente incluyen proteinuria (adulto, excreción de orina ⬎3 g/dı́a), hipoalbuminemia, edema, e
hiperlipidemia (1 ). Las consideraciones etiológicas de
la enfermedad glomerular las incluyen como enfermedades renales primarias, enfermedades sistemáticas
con participación renal, y lesiones renales secundarias
por los medicamentos (Fig. 1). La diabetes mellitus en
la causa más común del sı́ndrome nefrótico (1 ). En la
diabetes mellitus tipo II, las enfermedades renales incluyen un espectro: micro albuminuria asintomática,
sı́ndrome nefrótico, y enfermedad renal en una etapa
final requiriendo un trasplante renal (1 ). El sı́ndrome
nefrótico puede estar asociado con infecciones. La enfermedad renal predominante en pacientes infectados
con VCH (Virus de Hepatitis C), incluyendo a los pacientes que describimos, es la glomerulonefritis membranoproliferativa, la cual es asociada a menudo con la
crioglobulinemia tipo II (2 ).
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VCH y crioglobulinemia
Las Crioglobulinas son un grupo heterogéneo de inmunoglobulinas que se precipita desde el suero o plasma a
temperaturas ⬍37°C (3 ). La crioglobulinemia es clasificada como tipo I (simple, monoclonal), tipo II (complejos combinados inmunes monoclonal-policlonal), o tipo
III (complejos combinados policlonal-policlonal) (3 ). La
crioglobulinemia tipo I es usualmente acompañada por
desórdenes linfoproliferativos y representa una pequeña
fracción de pacientes con Crioglobulinas (10%–15%),
mientras que la mayorı́a de los pacientes con crioglobulinemia combinada tienen desórdenes infecciosos o autoinmunes (4 ). Mas del 80% de los casos de crioglobulinemia combinada son asociados con infecciones de VCH
(2 ).
La crioglobulinemia se desarrolla por una sobreestimulación del sistema inmunológico o de la alteración en la depuración de los grandes complejos inmunes. En crioglobulinemia tipo II asociada con VCH,
los complejos inmunes de ADN viral, ARN, antı́genos,
anticuerpos anti.VCH, o lipoproteı́nas directamente
moduladas con la función de células B, causando la
activación y expansión de un solo dominante de clones
Estudio de Caso Clı́nico
Figura 1. Protocolo para la Colección, Análisis, y Reporte de Crioglobulinas [Kamar et al. (2 ), Vermeersch et al. (3 ),
Shihabi (4 )].
del factor productor de células reumatoides (a menudo
IgM␬) (5 ). Los complejos inmunes precipitados obstruyen pequeños vasos sanguı́neos e induce activación
complementaria, llevando a isquemia y vasculitis sistemática, particularmente en la piel, nervios, riñón,
hı́gado, y articulaciones (6 ).
La crioglobulinemia tiene una presentación variable con signos no especı́ficos y sı́ntomas y pueden ser
fácilmente pasados por alto si un alto ı́ndice de
sospecha no es mantenido en el contexto clı́nico correcto. La purpura palpable (pequeñas hemorragias
también conocido como Sı́ndrome de SchönleinHenoch) es la principal caracterı́stica en el examen
fı́sico de la crioglobulinemia y dura 1–2 semanas. Las
lesiones aparecen en las extremidades inferiores, como
se observó en este paciente, y es menos frecuente en los
glúteos, el tronco y la cara (4 ). Los sı́ntomas de la crioglobulinemia tipo I aparecen a menudo localmente en
sitios de exposición al frio. La crioglobulinemia combinada es más sistemática y es asociada usualmente con
la triada clı́nica de la purpura palpable, artralgias y astenia (3 ). Aproximadamente del 50% al 70% de los
pacientes sintomáticos tienen participación hepática
(hepatosplenomegalia), el 25% tienen desarrollo renal
(glomerulonefritis membranoproliferativa) y el 36%
tienen participación del sistema nervioso (neuropatı́a
periférica sensorial motora) (4 ) (5 ). Los sı́ntomas respiratorios, a pesar de ser raros, se presentan como infiltrados pulmonares intersticiales, disnea o tos (6 ).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PARA LA ENFERMEDAD
GLOMERULAR ADULTA
Debido a que el paciente tuvo proteinuria, edema, hematuria microscópica, hipertensión sistólica aislada, y
función renal dañada (tasa de filtración glomerular
baja), fueron garantizadas nuevas investigaciones para
la glomerulonefritis, incluyendo evaluaciones quı́micas, de serologı́a, y de ultrasonido renal y un examen
histopatológico en los riñones (7 ). La púrpura de la
pierna vasculı́tica y la hematuria sugieren que el sı́ndrome nefrótico del paciente fue más probable debido
a una complicación de la infección sistémica por el
VCH más que por su diabetes mellitus. Una primera
aproximación al diagnostico de la enfermedad renal en
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Estudio de Caso Clı́nico
PUNTOS A RECORDAR
• La crioglobulinemia debe de incluirse en el diagnostico
diferencial del sı́ndrome nefrótico adulto, particularmente en los pacientes infectados con VCH presentándose con caracterı́sticas de la glomerulonefritis membranoproliferativa.
• La crioglobulinemia tiene una presentación clı́nica heterogénea, y el diagnostico puede ser pasado por alto
fácilmente
• Los procedimientos adecuado de informar, recolección
de muestras, manejo, y el análisis para las crioglobulinas son esenciales y deben ser actualizados regularmente. Pequeños grupos de crioglobulinas pueden
causar o ser asociadas con sı́ntomas severos o enfermedad.
• El genotipo del VCH predice la resistencia a la insulina
y la responsabilidad a la terapia anti-VCH.
este paciente, en espera de una biopsia renal, podrı́a
incluir la medición de los niveles de complemento
[complemento hemolı́tico total (CH50), C3, C4)] al dividir las cusas de la glomerulonefritis dentro de esos
con niveles bajos de complemento de suero y esos con
niveles tı́picos de complemento de suero (1 ). Una concentración baja de C4 con una concentración tı́pica a
una concentración moderadamente baja de C3 es vista
tı́picamente en pacientes crioglobulinemicos tipo II,
también en este paciente (2 ). Otras pruebas de laboratorio útiles incluyen la proteı́na de suero/inmunofijación y el análisis de la cadena de luz libre para diferenciar la malignidad, pruebas de detección de
anticuerpos para descartar una enfermedad reumatológica, y la caracterización de Crioglobulinas con cultivos de sangre para excluir el diagnóstico de endocarditis infecciosa (1 ). Investigaciones radiológicas no
invasivas, incluyendo el ultrasonido renal, proporcionan información en tamaño renal. Los pequeños riñones (⬍9 cm) sugieren la reversibilidad extensa y baja
cicatrización (7 ). Una corteza ecogénica es un cambio
de densidad no especı́fica que suele presentarse en las
causas médicas de la enfermedad renal (7 ). Una biopsia
renal y el examen de la evolución de la deposición de
complejos inmunes ayudan a clarificar la patologı́a. En
la crioglobulinemia, un examen histológico de las biopsias renales por lo general revela la infiltración glomerular por los macrófagos activados y micro trombos intraluminal (crioprecipitados) en los recipientes; la
inmunofluorescencia o análisis de microscopia electrónica pueden revelar depósitos subendoteliales de
IgM, IgG y complemento (2 ). La biopsia renal también
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establece o confirma el diagnostico de la patologı́a renal
y ayuda a guiar el tratamiento (1 ).
RECOLECCIÓN, ANÁLISIS, Y REPORTE DE CRIOGLOBULINAS Y
DIFICULTADES
La recolección indebida y la manipulación de muestras,
el control de la temperatura, especialmente inadecuada, lleva a un diagnóstico perdido en la mayorı́a de
los casos de crioglobulinemia (3 ). Este paciente es hiperlipidémico. Es esencial el ayuno ya que se recogerán
las muestras de suero a 37°C para evitar falsos positivos
debido a la crioprecipitación de las lipoproteı́nas o los
falsos negativos debidos a la crioprecipitación prematura de las inmunoglobulinas, el factor reumatoideo y
el complemento (3 ). Todos los crioprecipitados se caracterizan por la presencia de componentes monoclonales. En la crioglobulinemia mixta, las concentraciones
de Crioglobulinas suelen ser bajas, haciendo de la
recolección de cantidad de sangre suficiente algo crucial (4 ). Las observaciones diarias con la presentación
de informes de apariencia precipitada y redisolución
permiten la detección temprana de casos de falso positivo (4 ). La azide de sodio y el precipitado se lavan al
reducir la contaminación por bacterias y proteı́nas del
suero, respectivamente (3 ). Muchos laboratorios
pasan por el tamiz de Crioglobulinas midiendo el porcentaje criócrito: (volumen precipitado)/ (volumen total de la muestra de suero) ⫻ 100%. El criócrito no
diferencia entre la crioglobulinemia tipo II y III. Se
recomienda que los laboratorios midan la concentración total de proteı́na en un lavado crioprecipitado y
determinen el subtipo de Crioglobulinas con electroforesis de proteı́nas séricas e inmunofijación (4 ). Una
región ␥ difusa visible después de la electroforesis de
proteı́nas de suero de este paciente sugiere la presencia
de los anticuerpos policlonales de globulinas-␥. La Fig.
1 resume la recolección, el análisis, y la presentación de
informes de crioglobulinas.
DIAGNÓSTICO y MANEJO DE LA HEPATITIS CRÓNICA
La hepatitis crónica se caracteriza por la inflamación de
salida y destrucción del hı́gado (8 ). Esto es usualmente
definido por la alanina aminotransferasa incrementada
y/o las actividades del aminotransferasa aspartato durante 6 meses. Algunas personas, incluyendo a este paciente, tienen actividad intermitente o persistente de
alanina aminotransferasa a pesar de las pruebas de biopsia de inflamación y fibrosis (1 ). Los marcadores virales
(antı́geno de superficie de la hepatitis B, ADN del virus
de hepatitis B, ARN del VCH) son más confiables que
las enzimas para el diagnóstico y monitoreo de la terapia antiviral (8 ). Para el VCH, la determinación del
genotipo antes del tratamiento es importante. El
genotipo 1 del VCH está relacionado con la resistencia
a la insulina, responde peor a la terapia de combinación
Estudio de Caso Clı́nico
con interferón pegilado y ribavirina, y puede contribuir
al mal pronóstico de este paciente (9 ) (10 ).
Contribuciones de autor: Todos los autores confirmaron que han contribuido al contenido intelectual de este escrito y han cumplido con los
siguientes 3 requerimientos: (a) contribuciones significativas a la concepción y el diseño, adquisición de datos, o el análisis e interpretación de
éstos; (b) la edición y revisión del articulo en cuanto al contenido intelectual; y (c) aprobación final del artı́culo publicado.
Declaraciones de los autores de conflictos potenciales de interés:
Ningún autor declaró cualquier conflicto potencial de interés.
Papel del patrocinador: Las organizaciones patrocinadoras no jugaron papel alguno en el diseño del estudio, elección de los pacientes
reclutados, revisión e interpretación de datos, o preparación o
aprobación del manuscrito.
Agradecimientos: Agradecemos al Departamento de Medicina de la
Universidad de Toronto por organizar la conferencia de los casos en
el Centro Médico Grand Rounds, donde se expuso por primera vez
este caso. También agradecemos el tiempo que el residente Augustin
Nguyen puso a un lado para contestar las preguntar clı́nicas.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Referencias
10.
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Vermeersch P, Gijbels K, Mariën G, Lunn R, Egner W, White P, Bossuyt X. A
critical appraisal of current practice in the detection, analysis, and reporting
of cryoglobulins. Clin Chem 2008;54:39-43. [Una aproximación crı́tica de la
práctica corriente en la detección, análisis y reporte de crioglobulinas]
Shihabi ZK. Cryoglobulins: an important but neglected clinical test. Ann Clin
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Sansonno D, Dammacco F. Hepatitis C virus, cryoglobulinemia, and
vasculitis: immune complex relations. Lancet Infect Dis 2005;5:227-236.
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Saadoun D, Landau DA, Calabrese LH, Cacoub PP. Hepatitis C-associated
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Chadban SJ, Atkins RC. Glomerulonephritis. Lancet 2005;365:1797-1806.
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AACC Washington press. [Práctica contemporánea en quı́jica clı́nica 2006]
Hickman IJ, Macdonald GA. Impact of diabetes on the severity of liver
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Chevaliez S, Pawlotsky JM. Hepatitis C virus: virology, diagnosis and management of antiviral therapy. World J Gastroenterol 2007;13:2461-2466.
[Virus de Hepatitis C en la severidad de la enfermedad del hı́gado].
Comentario
Charles E. Alpers
Schnable et al. describen un paciente con una historia de
aproximadamente 20 años de infección de virus de hepatitis C (VCH) el cual desarrolló manifestaciones agudas de
glomerulonefritis asociada con crioglobulinemia concurrente. Una biopsia renal demostró “glomerulonefritis
proliferativa” que tienen el propósito de inferir que la glomerulonefritis membranoproliferativa del tipo normalmente se asocia con crioglobulinemia y la infección por el
VHC.
El VCH se ha asociado con múltiples manifestaciones extra hepáticas, incluyendo la crioglobulinemia, glomerulonefritis, trastornos de la piel (porfiria cutánea
tarda, liquen plano), artritis, un sı́ndrome parecido al
Sjögren y trastornos linfoproliferativos. Las asociaciones
más fuertes son con crioglobulinemia y glomerulonefritis
membranoproliferativa. Las manifestaciones renales se
asocian generalmente con la infección por VCH de larga
estancia (ie, ⬎10 años), como en el caso denunciado. Muy
Department of Pathology, University of Washington Medical Center, Seattle, WA.
Dirección de correspondencia para este autor a: University of Washington Medical Center, Department of Pathology, 1959 NE Pacific St., Box 356100, Seattle,
WA 98195. E-mail calp@u.washington.edu.
a menudo, no son concurrentes las caracterı́sticas clı́nicas
y de laboratorio de la hepatitis crónica y/o cirrosis. Las
manifestaciones renales pueden ocurrir en ausencia de
otros signos de crioglobulinemia o de enfermedad del
hı́gado, sin embargo, y el diagnóstico de infección por el
VCH se puede hacer durante la evaluación del trastorno
renal. Los hallazgos patológicos en la biopsia renal (incluyendo acumulaciones glomerulares intracapilares
globular de material eosinófilo que contienen crioglobulinas precipitadas y depósitos complejos inmunes glomerulares con un patrón finamente fibrilar o tactoide de
organización visualizada por microscopı́a electrónica) a
veces puede ser el primer indicio para el diagnóstico de
crioglobulinemia y correspondientes a la infección de
VCH. Crioglobulinas circulantes, ya sea en el momento
de la presentación o en algún momento en la historia del
paciente, generalmente se detecta en solo aproximadamente el 50% y el 70% de los pacientes con glomerulonefritis asociada con el VCH.
Este informe del caso es oportuno en vista de varios
estudios recientes que apuntan a la posible magnitud del
problema de la infección por el VCH y la enfermedad
renal. Una análisis reciente de la actual National Health
and Nutrition Examination Survey que involucró a ⬎15
Clinical Chemistry 55:7 (2009) 1423
Estudio de Caso Clı́nico
000 pacientes indica que prevalencias estables en EE.UU.
la seropositividad de VCH (1.6%, estimado 4.1 ⫻ 106 de
personas infectadas) y la virremia del VCH (1.3%, 3.2 ⫻
106 personas activamente infectadas) (1 ). Debido a que la
incidencia de infección aguda por el VCH ha disminuido
a su menor ritmo cada vez (2 ), la alta prevalencia
sostenida se debe a un reservorio de infecciones adquiridas en décadas anteriores. Debido a la enfermedad renal y
la crioglobulinemia son manifestaciones tardı́as de la infección por el VCH, como fue el caso del paciente descrito, un aumento de la enfermedad renal asociada con el
VCH y la crioglobulinemia puede pronosticar en corto
plazo. Una mayor conciencia de este creciente problema
deberı́a dar lugar a diagnósticos más oportunas y mejorar
las estrategias de manejo de los pacientes infectados.
Contribuciones de autor: todos los autores confirmaron que han contribuido al contenido intelectual de este documento y han cumplido con
los 3 siguientes requerimientos: (a) contribuciones significativas a la
concepción y diseño, adquisición de datos, o el análisis e interpretación
de éstos; (b) la redacción o revisión del articulo en cuanto al contenido
intelectual; y (c) aprobación final del artı́culo publicado.
Declaraciones de los autores de conflictos potenciales de interés:
Sobre la sredacción del manuscrito, todos los autores completaron la
forma de Declaraciones de Conflictos Potenciales de Interés. Conflictos
potenciales de interés:
Empleo o liderazgo: Ninguno declarado.
Consultor o rol del asesor: Ninguno declarado.
Propiedad participada: Ninguno declarado.
Honorarios: Ninguno declarado.
Financiación de la investigación: .E. Alpers, NIH grant DK66802.
Testimonio de expertos: Ninguno declarado.
Papel del patrocinador: Las organizaciones de financiamiento no
desempeñaron ningún papel en el diseño del estudio, la elección de
pacientes inscritos, revisión e interpretación de datos, o la preparación o aprobación del manuscrito.
Referencias
1. Armstrong GL, Wasley A, Simard EP, McQuillan GM, Kuhnert WL, Alter MJ.
The prevalence of hepatitis C virus infection in the United States, 1999
through 2002. Ann Intern Med 2006;144:705-714. [La prevalencia de infección por el virus de hepatitis C en los Estados Unidos, 1999 hasta 2002]
2. Wasley A, Grytdal S, Gallagher K, . Centers for Disease Control and Prevention
(CDC). Surveillance for acute viral hepatitis – United States, 2006. MMWR
Surveill Summ 2008;57:1-24. [Centros para el control de enfermedad)
Comentario
Robert M. A. Richardson
En su presentación del caso, Schnabl et al. Preguntó a los
lectores a considerar enfoques a un adulto con el diagnostico de sı́ndrome nefrótico, las patologı́as renales primarias y secundarias que se pueden ver en la enfermedad glomerular adulta, y las pruebas que se pueden ordenar para
ayudar a diferenciar la causa de la enfermedad renal del
paciente.
La mayorı́a de los pacientes adultos con sı́ndrome
nefrótico requieren una biopsia renal para el diagnóstico
patológico que se hizo (la excepción más común es la supuesta nefropatı́a diabética). Las pistas para el diagnóstico
de los resultados de las pruebas de laboratorio pueden
ayudar a limitar el diferencial, pero no es un sustituto de la
biopsia, excepto en situaciones en las que la biopsia es
demasiado arriesgada (por ejemplo, una tendencia al sangrado).
Las causas más comunes del sı́ndrome nefrótico primario son la nefropatı́a membranosa, la glomeruloesclerosis focal y segmentaria, y la enfermedad de cambios
mı́nimos. No hay pruebas de laboratorio útiles para distinguir estas enfermedades.
Toronto General Hospital, Toronto, Ontario, Canada.
Dirección de correspondencia para este autor a: Toronto General Hospital, 200
Elizabeth St., Toronto, Ontario, M5G 2C4 Canada. Fax 416-340-4999; e-mail
robert.richardson@uhn.on.ca.
1424 Clinical Chemistry 55:7 (2009)
Alrededor del 30% de los casos de sı́ndrome nefrótico tienen una causa secundaria en adultos. Las enfermedades autoinmunes (lupus, infecciones (hepatitis B y
C, malaria) malignidad (linfoma), drogas (oro, pamidronato, y ası́ sucesivamente), gammapatı́a monoclonal
(amiloidosis primaria), y enfermedades inflamatorias
crónicas (amiloidosis secundaria) son algunos de ellos.
Los resultados de análisis de orina de la sangre y
glóbulos rojos mostrados sugieren fuertemente que
el proceso patológico es o proliferativo o necrotizante. Por lo tanto, las lesiones no proliferativas
(como la nefropatı́a diabética, amiloidosis y la enfermedad de cambio mı́nimo secundario, la nefropatı́a
membranosa, o glomeruloesclerosis focal y segmentaria) es poco probable.
La presencia de hipocomplementemia hace los
procesos necrotizantes tales como enfermedades neutrófilas asociadas con anticuerpos citoplasmáticos
(como la granulomatosis de Wegener y poliangeitis
microscópica. La nefritis lúpica proliferativa (clase III y
IV), y la crioglobulinemia asociada con hepatitis C, y la
glomerulonefritis postinfecciosa serı́a el diagnóstico
más probable. Todos se asocian con hipocomplentemia. La glomerulonefritis post infecciosa no
suele presentarse como sı́ndrome nefrótico, pero debe
incluirse en el diferencial. Las pruebas clave de laboratorio para este paciente son por lo tanto para el comple-
Estudio de Caso Clı́nico
mento de suero, carga viral de hepatitis C, anticuerpos
antinucleares, anticuerpos anti-ADN, y crioglobulinas
en suero. La hepatitis B y el VIH también deben ser
evaluados, teniendo en cuenta la historia de la infección por VCH.
Contribuciones de autor: Todos los autores confirmaron que han contribuido al contenido intelectual de este escrito y han concluido los siguientes 3
requerimientos: (a) contribuciones significantes a la concepción y el diseño,
adquisición de datos, o el análisis e interpretación de datos; (b) la edición y
revisión del articulo para el contenido intelectual; y (c) aprobación final del
artı́culo publicado.
Declaraciones de los autores de conflictos potenciales de interés: Ningún autor declaró cualquier conflicto potencial de interés.
Papel del patrocinador: Las organizaciones patrocinadoras no jugaron
papel alguno en el diseño del estudio, elección de los pacientes inmiscuidos, revisión e interpretación de datos, o preparación o aprobación
del manuscrito.
Clinical Chemistry 55:7 (2009) 1425