Download alimentacion enteral - Revista Médica Veterinaria

Tumores de
células cebadas
Clínicos se reúnen
en la University
of Tennessee
para investigar
estos tumores
recurrentes
de un perro
Marcaje canino
mediante orina
Tips para detener
incidentes en el hogar
IVU no complicadas
¿Por qué es posible que
necesite sólo tres días para
tratarlas?
También en este
número:
• Nuevos lineamientos para
el manejo de la demodicosis
canina
• Sea reconocido como cordial
con los gatos
• Cuestionario con imágenes:
El resultado de una pelea por
alimento
• Cinco tips para los clientes
de parte del Dr. Miller
Incorpore la
alimentacion
enteral
en su clínica
No desconfíe
en utilizar este
método –sus
pacientes
estarán mejor
Tendencias del Foro ACVIM
❭ Sus opciones en antiepilépticos
❭ ¿Hay un parvovirus nuevo?
❭ Enfermedad inmunitaria: Cuándo transfundir
❭ Resistencia a antibióticos: El factor mutante
❭ Cómo utilizar una prueba NT-proBNP
❭ Lo más reciente en histoplasmosis
Marque en la tarjeta de servicio al lector el No. 2
Panel de Asesores Editoriales
Líderes especialistas que dirigen el contenido de nuestra revista, y aseguran la calidad
editorial e integridad en cada edición.
Joseph W. Bartges, DVM, PhD,
DACVIM, DACVN
Department of Small Animal
Clinical Sciences
College of Veterinary Medicine
The University of Tennessee Knoxville, Tennessee
David S. Bruyette, DVM,
DACVIM
VCA West Los Angeles Animal
Hospital
West Los Angeles, California
Timothy M. Fan, DVM, DACVIM
Department of Veterinary
Clinical Medicine
College of Veterinary Medicine University of Illinois
Urbana, Illinois
Juliet R. Gionfriddo, DVM, MS,
DACVO
Department of Clinical Sciences
College of Veterinary Medicine and
Biomedical Sciences
Colorado State University
Fort Collins, Colorado
John Ciribassi, DVM, DACVB
Chicagoland Veterinary
Behavior Consultants
Carol Stream, Illinois
Barret Bulmer, DVM, MS,
DACVIM (cardiology)
Department of Clinical Sciences
Cummings School of Veterinary
Medicine
Tufts University
North Grafton, Massachusetts
Karen A. Moriello, DVM,
DACVD
Department of Medical Sciences
School of Veterinary Medicine University of Wisconsin
Madison, Wisconsin
Barrak M. Pressler, DVM, PhD,
DACVIM
Department of Veterinary
Clinical Sciences
College of Veterinary Medicine
The Ohio State University
Columbus, Ohio
Walter Renberg, DVM, MS,
DACVS
Department of Clinical Sciences
College of Veterinary Medicine
Kansas State University
Manhattan, Kansas
Panel de Asesores Practicantes
Practicantes progresivos que mantienen cada edición práctica, oportuna y pertinente
Mili Bass, DVM, DABVPBass Vet
Consulting/Animal
Acupuncture & Pain Management
Farragut, Tennessee
Robín Downing, DVM
Windsor Veterinary Clinic PC
Windsor, Colorado
Corey Entriken, DVM
Kansas City Veterinary Care
Kansas City, Missouri
Wayne L. Hunthausen, DVM
Westwood Animal Hospital
Westwood, Kansas
Thomas McCoy, DVM
Harvard Avenue Veterinary
Clinic
Tulsa, Oklahoma
Jennifer McDermott, DVM
Banfield, The Pet Hospital
Overland Park, Kansas
Veterinary Medicine en Español V.7 No.3 Diciembre 2012-Enero 2013. Publicación bimestral, editada por
Revistas para la Industria, S.A. de C.V. Editor responsable: Ma Antonieta Guerrero Paz. No. de Certificado de
Reserva otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor 04-2011-010611061400-102. No. de Certificado de Licitud de Título 13592. No. de Certificado de Licitud de Contenido 11165. Domicilio de la Publicación:
Av. Insurgentes Sur 605, Desp. 404-D, Col. Nápoles, C.P. 03810 México, D.F., Impreso en: Polymasters de
México S.A. de C.V. Distribuida por: Revistas para la Industria, S.A. de C.V., Av. Insurgentes Sur 605, Desp.
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DABVP
Pet Care Veterinary Hospital
Virginia Beach, Virginia
Robert M. Miller, DVM
Thousand Oaks, California
Gary D. Norsworthy, DVM,
DABVP
Alamo Feline Health Center
San Antonio, Texas
R.Wayne Randolph, VMD,
DABVP
Countryside Veterinary Hospital
Flemington, New Jersey
Michael H. Riegger, DVM,
DABVP
Northwest Animal Clinic, Hospital
and Specialty Practice
Albuquerque, New Mexico
David Robbins, DVM
VCA West Bernardo Animal
Hospital
San Diego, California
Philip VanVranken, DVM
Dickman Road Veterinary Clinic
Battle Creek, Michigan
Laura L. Wade, DVM, DABVP
Broadway Veterinary Clinic
Lancaster, New York
Fred L. Metzger Jr., DVM,
DABVP
Metzger Animal Hospital
State College, Pennsylvania
Veterinary Medicine en Español Diciembre 2012 - Enero 2013
1
Diciembre 2012 - Enero 2013
Volumen 7, Número 3
EC = Educación Continua
4
Lo que debería saber
acerca de la
Cytauxzoonosis
Leah A. Cohn, DVM, PhD, DACVIM
Un Nuevo régimen de tratamiento
con futuro en el manejo de gatos
con esta infección seria y, a menudo,
mortal
36 Enlace con las
conferencias
Lo fundamental del
Fórum ACVIM
37
38
40
41
42
Jennifer L. Garcia, DVM, DACVIM
Lea lo más sobresaliente del Fórum
del American College of Veterinary
Internal Medicine en Nueva Orleáns,
que se llevó a cabo del 30 de mayo
al 2 de junio de 2012 –incluyendo
una nueva cepa de parvo, resistencia
a antibióticos y manejo de
histoplasmosis.
•Enfermedad inmunomediada:
transfundir o no transfundir
•Domesticando los temblores:
Nuevas opciones para tratar a la
epilepsia
•La prueba NT-proBNP: un augurio
para la salud del corazón
•La aparición de un parvovirus
“nuevo”
•Antibióticos y resistencia:
el factor mutante
•Nuevas tendencias en el manejo
de la histoplasmosis
❖ ARTICULO ARBITRADO
❖ ARTICULO ARBITRADO
8
Incorpore la nutrición enteral en su clínica
EC
Valerie J. Parker, DVM, DACVIM, Lisa M. Freeman, DVM, PhD, DACVN
Ya que resulta muy importante que los animales enfermos reciban
las calorías adecuadas, si estos pacientes no las consumen de manera
voluntaria, es responsabilidad de usted proporcionar asistencia. Así
que verá el porqué, cuándo, qué y cómo de la nutrición enteral.
18 Las ventajas de una alimentación proactiva
Laura J. Smallwood, DVM, DACVIM (small animal internal medicine)
20
EC
RONDAS CLÍNICAS:
Tumores de células cebadas recurrentes en un
bóxer
Olya A. Smrkovski, DVM, DACVIM (Oncología), Karen M. Tobias, DVM, aMS,
DACVS, Nathan Lee, DVM, DACVR (Oncología Radioterápica), Bethany
Sabatino, DVM, Laura Hammond, DVM, Carolyn Grimes, DVM, Jorden
Manasse, BVMS, Richard A. Chetney, Jr., DVM
Vea cómo estos especialistas y residentes veterinarios emplean diversos
tratamientos para lograr un buen resultado en este caso.
2
Diciembre 2012 - Enero 2013 Veterinary Medicine en Español
CONTENIDO
Secciones
6
LO MÁS RECIENTE EN LA INVESTIGACIÓN
29
PONIENDO LA PAUTA
30
CUESTIONARIO CON IMÁGENES
19
39
44
43
31
32
35
34
Manejo de la demodicosis canina: Lineamientos prácticos
para todos los clínicos
¿Se le reconoce como cordial con los gatos?
Eliza Sundahl, DVM, DABVP (feline practice)
La Dra. Eliza Sundahl alienta a que modifique la cultura
de su clínica hacia los gatos.
45
46
47
Recursos para el lector
Noti Vet - Cimicoxib Inhibidor de COX-2
Analgésico, Antiartrítico
Calendario de Eventos
Índice de Anunciantes
El resultado de una pelea por alimento
Joyce S. Knoll, VMD, PhD, DACVP
Observe estas laminillas y piense la causa de esta masa
en el músculo masetero de este rottweiler
UN VISTAZO A LAS PUBLICACIONES
CIENTIFICAS
• ¿Hay alguna prueba sencilla para el
hipoadrenocorticismo canino?
• ¿Requiere de tan sólo tres días para tratar una IVU
no complicada?
• Darbepoetina para el tratamiento de anemia en
gatos con enfermedad renal crónica
• Una alternativa prometedora para el tratamiento
del carcinoma de células transicionales (TCC)
de vías urinarias en perros
Pág.6
PREGUNTE AL EXPERTO
• Frente a una trifecta de enfermedades de largo plazo
David S. Bruyette, DVM, DACVIM
Consejos acerca de un gato geriátrico con hipertiroidismo,
enfermedad renal y diabetes.
• ¿Cómo puedo lograr que este perro deje de
orinarse en la casa?
John Ciribassi, DVM, DACVB
El Dr. John Ciribassi ayuda a eliminar esta mal hábito canino.
CONSEJOS DEL DR. MILLER
Cinco tips rápidos para los clientes
INTERCAMBIO DE IDEAS
Una manera de ahorrar uñas de las manos para
etiquetar y más consejos
Pág. 19
Todos los artículos han sido revisados al menos por dos especialistas certificados del Panel de
Asesores, ó por expertos reconocidos, para asegurar exactitud, minuciosidad y conveniencia.
MISIÓN
Veterinary información
Medicine en
Español
Diciembre
2012 - sobre
Enerolos
2013
Veterinary Medicine en Español es una revista pre-revisada dedicada a proporcionar
concisa,
fidedigna,
y esencial
problemas clínicos más comunes y cruciales vistos en animales de compañía y animales no convencionales
3
Lo que usted debe saber acerca de…
Cytauxzoonosis
Un nuevo régimen de tratamiento muestra futuro en el manejo
de gatos con esta infección seria y a menudo mortal
Leah A. Cohn, DVM, PhD, DACVIM
¿Necesitan saber los clínicos acerca de cómo la
cytauxzoonosis, o fiebre
del gato montés, se transmite? ¿Es zoonótica? ¿Qué
población de gatos se encuentra en mayor riesgo?
La cytauxzoonosis se transmite por la mordedura de
una garrapata, en especial
de la garrapata solitaria (Amblyomma
americanum). No puede transmitirse de manera directa de gato a gato,
aunque estén en contacto cercano.
La cytauxzoonosis no es una enfermedad zoonótica. De hecho, el
protozoario patógeno (Cytauxzoon
felis) infecta a gatos de todo tipo, no
solo gatos salvajes. Gatos monteses y
aún tigres y leones pueden infectarse, pero el patógeno no puede transmitirse hacia animales no felinos.
Los gatos en mayor riesgo de
contraer cytauxzoonosis son los gatos callejeros que viven en las partes
Leah A. Cohn, DVM, PhD,
DACVIM
Department of Veterinary
Medicine and Surgery
College of Veterinary Medicine
University of Missouri
Columbia, MO 65211
4
sur, central y suroeste de los Estados
Unidos durante la primavera, verano
y principios del otoño.
Florida y uno de 75 gatos en Florida
eran presumiblemente portadores
sanos.1
¿Cuál es la prevalencia de
la cytauxzoonosis en los
Estados Unidos y en qué
regiones se ha observado
esta infección?
Las infecciones se reconocieron por primera vez
en la parte sur y central
de Estados Unidos -Missouri, Arkansas y Oklahoma. Al día de hoy, la enfermedad se
ha expandido mucho, tiene una región geográfica muy amplia, extendiéndose a lo largo de todos los estados del Atlántico medio y a través
del suroeste así como en los estados
del sur central. El patógeno aún se
ha identificado aún en gatos monteses, el huésped reservorio, tan al
norte como Dakota del Norte.
La prevalencia de la infección se
desconoce. En Oklahoma el diagnóstico tiene que ver con casi 1.5%
de las admisiones hospitalarias felinas en el Veterinary Medical Teaching
Hospital; gran parte de estos gatos
sufría de la enfermedad aguda. En
algunas zonas del país no se ha escuchado de la infección. En otras
(como en partes del sureste de Missouri), sé de clínicos que observan
tres casos a la semana a lo largo de
la primavera e inicios del verano.
Los gatos monteses y gatos domésticos que sobreviven a la infección inicial, pueden permanecer
como portadores crónicos sanos del
patógeno. En determinadas zonas la
prevalencia de la infección en gatos
monteses es tan alta como del 50%.
En un estudio de gatos domésticos
proveniente de un programa de esterilización, sólo 2 de 494 gatos en
¿Existen signos típicos de
cytauxzoonosis en gatos
domésticos?
Un propietario observó
primero que sus gatos,
previamente sanos, rechazaban la comida y actuaban de manera letárgica. El gato puede maullar
como si tuviera dolor y
puede desarrollar esfuerzo respiratorio. El veterinario puede reconocer fiebre alta, ictericia, palidez,
esplenomegalia o linfadenomegalia
y, a veces, signos del sistema nervioso central incluyendo obnubilación. Por lo general, los hallazgos
de laboratorio incluyen evidencia
de anemia hemolítica, coagulación
intravascular diseminada y hepatopatía. Con frecuencia los gatos afectados mueren en el término de cinco a siete días de la aparición de los
primeros signos iniciales.
Aquellos gatos que sobreviven a
las infecciones iniciales permanecen
como portadores crónicos durante años. Estos gatos se encuentran
clínicamente sanos, pero puede observarse una pequeña cantidad de
eritrocitos infectados en un frotis de
sangre periférica.
Diciembre 2012 - Enero 2013 Veterinary Medicine en Español
¿Cómo diagnosticamos
esta infección en gatos
domésticos?
El examen microscópico de un frotis de sangre
periférica revelará piroplasmas en forma sello en
los eritrocitos (Figura 1)
en los gatos infectados de
manera más aguda, pero dado que
1
1. Cytauxzoon felis en forma de sello.
(Cortesía de Dr. Marlyn Whitney, University of Missouri Veterinary Medical
Diagnostic Laboratory).
la enfermedad puede manifestarse
en los eritrocitos antes que la etapa
de la infección, deberán revalorarse
los frotis negativos al siguiente día.
De manera alterna, células mononucleares distendidas por esquizontes
acompañan a la enfermedad clínica
(Figuras 2A y 2B). Estas grandes células se encuentran por lo general
en los aspirados de ganglios linfáticos o bazo, y se observan de manera
ocasional en los frotis sanguíneos.
La infección también puede confirmarse mediante pruebas de reacción en cadena de la polimerasa.
¿Qué es lo más reciente para tratar la a la
cytauxzoonosis en gatos domésticos?
R En un estudio reciente, la combinación de un
antipalúdico, atovaquone
y el antibiótico acitromicina demostró en una supervivencia mejorada de
los gatos enfermos en comparación
con gatos tratados con el antiprotozoario.2 Todos los gatos también
recibieron tratamiento de apoyo
incluyendo líquidos y transfusiones sanguíneas según se requiriera.
Mientras que solo 26% de los gatos
tratados con imidocarb sobrevivieron, 60% de aquellos tratados con el
tratamiento combinado sobrevivieron. Sin embargo, el antipalúdico es
2A
2B
caro y no se le encuentra con facilidad en las farmacias cercanas.
¿Cómo prevenimos la
cytauxzoonosis en gatos domésticos?
R Ya que la infección se
transmite solamente por
garrapatas, la prevención
de garrapatas es la clave.
Debido a que no hay acaricidas que puedan evitar
la mordedura de garrapatas perfectamente, en zonas endémicas la prevención más eficaz es aplicar productos tales como el fipronilo
y conservar a los gatos en el hogar
para minimizar la exposición. ❖
1. Macrófago con carga de esquizontes (2A 100X; 2B 1,000X). (Cortesía
del Dr. Marlyn Whitney, University of
Missouri Veterinary Medical Diagnostic
Laboratory.)
REFERENCIAS
1.Haber MD, Tucker MD, Marr HS, et al. The detection of
Cytauxzoon felis in apparently healthy free-roaming cats
in the USA. Vet Parasitol 2007;146(3-4):316-320.
2.Cohn LA, Birkenheuer AJ, Brunker JD et al. Improved
survival of cats with acute cytauxzoonosis treated with
atovaquone and azithromycin as compared to imidocarb dipropionate. J Vet Intern Med 2011;25(1):55-60.
Veterinary Medicine en Español Diciembre 2012 - Enero 2013
5
Lo más reciente en Investigación
MANEJO DE LA DEMODICOSIS CANINA:
Lineamientos prácticos para todos los clínicos
A
hora se encuentran disponibles para todos los
veterinarios, los lineamientos para el diagnóstico y tratamiento de la demodicosis canina –
preparados por un grupo internacional de veterinarios
especialistas. El propósito
fue proporcionarles a los
veterinarios clínicos una
descripción sencilla de las
opciones de diagnóstico y
tratamiento en perros, ya
sea con demodicosis local
o generalizada, y detectar
las diferencias entre demodicosis de inicio juvenil y
la reinicio como adulto. Las
recomendaciones no toman
en consideración la disponibilidad o indicaciones del
producto de las terapéuticas
para países o productos específicos.
ENFERMEDAD
LOCAL VS.
GENERALIZADA
Caracterizar a la enfermedad como local o generalizada es fundamental, debido a que la presentación
local conlleva un buen pronóstico –gran parte de los
casos se resuelven de modo espontáneo- mientras
que los casos generalizados presentan más desafíos
para el tratamiento y conlleva la recomendación de
esterilizar o castrar para evitar la reproducción de
estos animales. El comité define a la enfermedad local como aquella que consiste de no más de cuatro
lesiones con un diámetro máximo de 2.5 cm.
DEMODICOSIS DE INICIO JUVENIL VS.
INICIO ADULTO
En casos de demodicosis juvenil, la madre les transmite los ácaros de la especie Demodex a los cachorros, pero se cree que es necesario algún problema
con el sistema inmunológico para permitir que estos
ácaros proliferen y ocasionan enfermedad. Cualquier cosa que resulte en debilitamiento, tales como
malnutrición o endoparasitismo podría ser el origen.
En adultos, cualquier enfermedad con posibilidad
de comprometer al sistema inmunológico, puede
permitir el desarrollo de demodicosis. Sin embargo, no se ha encontrado una relación causa-efecto,
ya que muchos individuos inmunocomprometidos
nunca desarrollan demodicosis.
6
Diciembre 2012 - Enero 2013 Veterinary Medicine en Español
SIGNOS CLÍNICOS
Las extremidades anteriores y el rostro son los primeros afectados, pero las lesiones pueden progresar
hacia otros sitios. En la enfermedad leve son típicos
los comedones y escamación, con alopecia parcial
o total. Múltiples zonas
coalescentes de alopecia y
pápulas foliculares indican
enfermedad moderada. La
enfermedad más avanzada
o intensa se caracteriza por
pústulas, furunculosis con
escamas, costras, exudación y ulceración. En la demodicosis avanzada puede haber tractos y nódulos
drenantes. Una consecuencia común es el Hypoderma secundario y también
puede manifestarse otitis
externa bilateral. En casos
generalizados, los perros
afectados pueden volverse
letárgicos y febriles.
DIAGNÓSTICO
El método preferido de diagnóstico es la identificación de especies de Demodex al examinar múltiples
muestras de raspado profundo de piel. En ocasiones, pueden encontrarse ácaros por medio de tricogramas provenientes de zonas del cuerpo que pueden ser difíciles de raspar; las biopsias de piel son
necesarias pocas veces. Los lineamientos detallan
los procedimientos para obtener raspados de piel y
muestras para tricograma con calidad diagnóstica, y
examinarlos en búsqueda de ácaros.
Siempre que sea posible, lleve a cabo citología junto con cultivo y sensibilidad bacterianos. Para optimizar la respuesta terapéutica, diagnostique y trate
aquellos factores subyacentes o predisponentes.
TRATAMIENTO
Para perros con enfermedad local (leve a moderada), se recomienda la administración semanal de
clorhexidina tópica o champú de peróxido de benzoílo. Muchos perros resolverán sus signos clínicos
con solo este tratamiento.
En pacientes con enfermedad en progreso o enfermedad generalizada, se sugiere un tratamiento
tópico similar una o dos veces a la semana. Cuando
Marque en la tarjeta de servicio al lector el No. 4
hay evidencia de infección bacteriana secundaria,
practique citología y cultivos y sensibilidad bacterianos, y proporciónele al paciente tratamiento antimicrobiano sistémico o local apropiado. Si la enfermedad persiste o progresa, se hace necesario el
tratamiento acaricida.
Cuando trate a un paciente con demodicosis, usted debe considerar primero la presentación clínica,
tratamientos locales, disponibilidad del producto y
estado financiero del propietario. Independientemente de la selección del tratamiento, deberán esterilizarse o castrarse los pacientes que necesiten tratamiento acaricida. De hecho, el comité establece que
“de manera ideal, todos los perros con demodicosis
deberán ser retirados de la reproducción”.
De los tratamientos acaricidas disponibles, los
enjuagues semanales con amitraz y las lactonas macrocíclicas orales (milbemicina oxima, ivermectina
y moxidectina) han demostrado eficacia en el tratamiento de la demodicosis canina. Con estas medicaciones orales se relacionan efectos adversos en
perros sensibles, sobre todo en razas de pastoreo.
Así que se recomienda que la dosis se incremente de
manera gradual hasta que se alcance la dosis terapéutica calculada. En el caso de la enfermedad leve,
puede resultar eficaz la aplicación tópica semanal de
moxidectina. Examine cada mes a los pacientes que
reciben tratamiento acaricida (tres a cinco muestras
de raspados de piel por visita, incluyendo aquellas
lesiones más severas y cualquier lesión nueva) y modifique el tratamiento en caso de que no mejoren los
signos clínicos o la cantidad de ácaros.
Una vez que todos los raspados de piel son negativos para ácaros, considere cuatro u ocho semanas más de tratamiento (un mes después luego de la
segunda serie negativa de raspados). El tratamiento
no se debe finalizar con la resolución de los signos
clínicos. Monitoree a los pacientes que han sido tratados por demodicosis generalizada buscando recurrencias durante el primer año luego de la remisión
y evite, en lo posible, tratamientos con glucocorticoides o cualquier otro inmunosupresor a largo plazo.
PRONÓSTICO
El pronóstico es bueno para perros con demodicosis, pero aquellos perros con trastornos inmunocomprometedores subyacentes y persistentes, tal vez
requieran tratamiento a largo plazo, con el fin de
mantener la remisión clínica.
REFERENCIA
“Lo más reciente en la Investigación” fue proporcionado por Avi
Blake, DVM, editor y escritor técnico freelance en Eudora, Kan.
Veterinary Medicine en Español Diciembre 2012 - Enero 2013
7
EC ❖ ARTICULO ARBITRADO
Incorpore la
nutrición enteral
en su clínica
Ya que resulta crítico que
los animales enfermos
reciban las calorías
adecuadas, en caso de
que estos pacientes
no las consuman de
manera voluntaria, es
responsabilidad de
usted proporcionarles
asistencia. Así que lea
acerca del por qué,
cuándo, qué y cómo de la
nutrición enteral.
Valerie J. Parker, DVM, DACVIM y
Lisa M. Freeman, DVM, PhD, DACVN
Valerie J. Parker, DVM, DACVIM*
Lisa M. Freeman, DVM, PhD,
DACVN
Department of Clinical
Sciences
Cummings School of Veterinary
Medicine
Tufts University
North Grafton, MA 01536
*Dirección actual:
Department of Veterinary
Clinical Sciences
College of Veterinary Medicine
The Ohio State University
Columbus, OH 43210
8
P
roporcionar apoyo nutricional a
los pacientes es
importante debido
a que el adecuado
consumo calórico
y de nutrientes,
evita las consecuencias adversas
de la mal nutrición
y optimiza la mejoría del paciente.
Sin embargo, en una
clínica con mucho
movimiento, es común
que los pacientes reciban
nutrición subóptima, ya sea
debido a órdenes prescritas de
manera vaga o ausencia de órdenes
de alimentación, anorexia, sedación a
partir de medicamentos para el dolor,
procedimientos que requieren que el
animal no consuman nada por vía
oral, u otros factores que impidan el
consumo adecuado de calorías.1
El consumo inadecuado de calorías y otros nutrientes puede ser lesivo para un paciente con enfermedad o lesiones subyacentes, y puede
impactar de manera negativa el resultado de su restablecimiento. De
este modo, nuestros objetivos con
este artículo son revisar cómo valorar las necesidades nutricionales de
los animales hospitalizados, cómo
utilizar esta información para desarrollar un plan de nutrición individualizado y cómo incorporar mejor
la nutrición enteral en la clínica.
LA NUTRICIÓN ES
IMPORTANTE PARA
SALIR ADELANTE
Cuando un animal no recibe las calorías adecuadas por vía oral para
cubrir los requerimientos de ener-
Diciembre 2012 - Enero 2013 Veterinary Medicine en Español
gía, se movilizan aminoácidos a
partir de la masa corporal magra
con la finalidad de compensar la deficiencia de calorías. Esta es la solución rápida del cuerpo al déficit de
calorías, pero no es de alguna manera eficiente, ya que las proteínas
aportan solo 4 kcal/g en comparación con las 9 kcal/g proporcionadas a partir de la grasa. Así, en unos
cuantos días un animal sano tendrá
adaptaciones metabólicas para permitir que se utilice la grasa de manera preferencial como fuente de
energía (inanición simple), lo cual
permite la preservación de la masa
corporal magra. Los animales enfermos o lesionados no son capaces de
realizar esta respuesta adaptativa y
continúan perdiendo masa muscular magra (caquexia; Figura 1).2
No solo son las proteínas una
fuente ineficaz de calorías, sino que
esta pérdida de masa corporal magra también tiene efectos dañinos
en el huésped. Mientras que los
carbohidratos pueden almacenarse
Consumo insuficiente de calorías para cubrir los requerimientos de energía
Aminoácidos movilizados de la masa corporal magra
Animal sano
Animal enfermo o lesionado
Adaptación al uso de grasas
Sin respuesta adaptativa
Conserva la masa corporal magra
(inanición simple)
Pierde masa corporal magra
(caquexia)
1. Consecuencias del consumo inadecuado de calorías en animales sanos, comparando con las consecuencias en animales
enfermos o lesionados.
en una pequeña cantidad como glucógeno en el hígado y que hay una
capacidad casi ilimitada para almacenar grasa en el tejido adiposo, el
cuerpo no puede almacenar proteínas de manera eficaz. Ya que todas
las proteínas del cuerpo son funcionales, la pérdida de la masa corporal magra significa que el animal
puede estar perdiendo tejido funcional crítico. Esta pérdida de masa
corporal magra durante enfermedades o lesiones tiene implicaciones
clínicas importantes. En personas,
la pérdida de masa corporal magra
altera la fortaleza, la función inmunitaria y la curación de heridas, y
reduce la supervivencia global.3-5 Y
en perros y gatos hospitalizados, el
menor consumo de energía se relaciona de manera importante con
menor supervivencia.6 Así, resulta
crítico proporcionar las calorías y
proteínas adecuadas, así como otros
nutrientes, a los animales enfermos
o lesionados.
VALORACIÓN
NUTRICIONAL
La American Animal Hospital Association y la World Small Animal Veterinary Association han desarrollado
nuevos lineamientos reforzando la
importancia de practicar una valoración nutricional en todo paciente
en cada visita7,8 (usted puede encontrarlos en aahanet.org/Library/
NutritionalAsmt.aspx y wsava.org/
V5.htm, respectivamente).
Un tamizaje nutricional incluye
registrar el peso corporal, la calificación de la condición corporal
(CCC), calificación de la condición
muscular (CCM), antecedentes dietarios completos y enfermedades
médicas del paciente, así como medicaciones que está recibiendo. Si
existe cualquier factor de riesgo, tal
como pérdida de peso, condición
corporal delgada, pérdida muscular
o enfermedad subyacente, se recomienda una evaluación diagnóstica
más a fondo, como pruebas de laboratorio, imágenes diagnósticas y
cualquier otra prueba diagnóstica
pertinente.
La CCC valora principalmente los depósitos de grasa, mientras
que la CCM valora los músculos.
Esta última se determina mediante examen visual y palpación sobre
huesos temporales, escápula, vértebras torácicas y lumbares, así como
huesos pélvicos. Puede describirse
Veterinary Medicine en Español Diciembre 2012 - Enero 2013
9
Marque en la tarjeta de servicio al lector el No. 5
Articulo Arbitrado ❖
NUTRICIÓN ENTERAL
como normal o pueden demostrarse diversos grados de atrofia (por
ejemplo leve, moderada o notable).
La CCC y la CCM tal vez no sean
análogas, ya que un animal delgado
puede tener una condición muscular
normal y un animal con sobrepeso,
o aún obeso, puede tener una pérdida importante de músculos. Ya que
los animales con enfermedad aguda
o crónica pierden músculo (masa
corporal magra) de manera preferencial cuando el consumo calórico
resulta inadecuado, resulta crítico
valorar los depósitos tanto de grasas
como de músculo, debido a que esta
información puede ayudar a identificar enfermedades crónicas y puede
modificar el plan nutricional.7,8
CUÁNDO ADMINISTRAR
ALIMENTACIÓN
Los factores que deberán considerarse cuando se determine si un
paciente requiere de alimentación
asistida, incluyen enfermedad médica subyacente, las medicaciones
antes de iniciar la nutrición enteral
deberá abreviarse, ya que los efectos adversos de la anorexia ya han
empezado.
Deberá instituirse un plan de alimentación tan pronto como sea posible, ya que el paciente se encuentra hemodinámicamente estable.
Siempre que sea posible resulta preferible la alimentación enteral, debido a que proporciona un método
más fisiológicamente sólido, que el
apoyo nutricional y es menos caro
que la nutrición parenteral. Además
la nutrición enteral apoya la estructura y la función gastrointestinales
normales.
PLANES DE NUTRICIÓN
Todos los planes de nutrición deberán incluir órdenes precisas de alimentación incluyendo la cantidad,
vía, frecuencia y dieta a administrar.
Cantidad
La cantidad de alimento consumido
y la densidad calórica del alimento
Si no puede cumplirse con el consumo
adecuado o si el animal muestra signos
de náusea o estrés, evite la alimentación
forzada con jeringa.
que recibe y la duración de la anorexia (ausencia total de apetito) o
hiporexia (apetito disminuido) del
paciente. Dado que la pérdida de
masa corporal magra crítica se relaciona con enfermedad o lesión, los
animales que han estado –o que se
anticipa que estarán- anoréxicos por
más tiempo de 3 a 5 días requieren
de apoyo nutricional, ya que durante este periodo es cuando empiezan
a observarse los efectos dañinos
(por ejemplo, atrofia de enterocitos, función inmunitaria disminuida).2,7,8 Es importante considerar la
duración total de la anorexia o hiporexia del paciente, incluyendo el
tiempo en que pasa antes de la consulta.2 En animales que ya han estado mal nutridos, el lapso de tiempo
10
(calorías por lata o tasa; disponible
a partir de las guías del producto en
los sitios web de los fabricantes o
llamando por teléfono al fabricante)
deberán registrarse, de modo que
usted pueda monitorear el consumo
calórico del paciente. Si la cantidad
administrada y consumida se registra (por ejemplo, dieta X proporcionada por vía oral - media lata cuatro
veces al día; consume 50% del alimento ofrecido [un cuarto de lata]),
la cantidad específica de calorías
consumidas por día puede calcularse y compararse con los requerimientos del paciente para asegurar
un consumo voluntario adecuado.
Se recomienda alimentar a los
animales enfermos y hospitalizados
de acuerdo con su requerimiento de
Diciembre 2012 - Enero 2013 Veterinary Medicine en Español
energía en reposo (RER). Mientras
que la ecuación exponencial para
calcular el RER (70 x peso corporal
en kilogramos 0.75) es más precisa,
la ecuación lineal (30 x peso corporal en kilogramos + 70) es una
aproximación razonable de las necesidades calóricas para animales
que pesen entre 3 a 25 kilogramos.2,9
Cuando se calcule el RER para
un paciente que se encuentre en su
peso ideal (CCC 4/9 o 5/9), se encuentra bajo de peso (CCC <4/9)
o tiene un sobrepeso ligero (CCC
6/9), deberá utilizarse el peso actual
del animal.
Para un animal que tiene un sobrepeso moderado a severo (CCC
>7/9), sería más apropiado utilizar
un peso corporal ajustado para calcular el RER, con el fin de evitar la
sobrealimentación. Cuando se determine el RER para animales con
un CCC >7/9, nosotros utilizamos
el peso ideal más 25% del exceso
de peso del animal para completar la proporción de masa corporal
magra, que acompaña de manera
típica a los animales con sobrepeso. Por ejemplo, para un perro de
40 kilogramos que debería pesar 30
kilogramos, el peso ajustado que se
debería utilizar para calcular el RER
sería 32 kg/30 kg + [25%x10 kg]).
Una vez que el paciente se encuentra en su hogar, puede calcularse el requerimiento de energía de
mantenimiento (REM) al multiplicar
el RER por un factor de actividad.
Este factor de actividad puede variar
de 1 a 1.8, dependiendo del nivel de
actividad del animal y de su metabolismo (por ejemplo, un perro adulto
castrado = 1.6; gato adulto castrado
= 1.2).10 Sin embargo, es importante
recordar que mientras los cálculos
tanto del RER como del REM proporcionan un punto de inicio, la cantidad de alimento a menudo necesita
ser ajustada con el tiempo, a fin de
mantener el peso corporal y la condición corporal óptima del paciente.
Los estimulantes del apetito
(por ejemplo, miltazapina o mirtazapina) pueden proporcionar cierto
beneficio a los animales con apetito
disminuído11-13; sin embargo, también deberá tratarse la enfermedad
subyacente. Todavía es importante
proporcionar instrucciones de alimentación específicas y monitorear
el consumo y el peso corporal, puesto que muchos animales que reciben
estimulantes del apetito no consumen las cantidades adecuadas para
alcanzar el RER o conservar su peso.
Si algún paciente no come la suficiente cantidad de manera voluntaria hay varios métodos por los cuales puede estimularse a los animales
a que coman.7,8 Ofrecerle al animal
sus alimentos preferidos o alimentarlos en un ambiente tranquilo a
veces puede ser eficaz. Calentarles
la comida, o sentarse con ellos, también puede aumentar el consumo de
alimento. No debe dársele prioridad
a introducir una nueva dieta a un
animal hospitalizado (sobre todo
una dieta terapéutica veterinaria
indicada para manejo a largo plazo)
debido a que puede contribuir al desarrollo de una aversión al alimento
(el animal asocia de manera adversa
un alimento específico con un sentimiento de enfermedad).
En el caso de algunos animales,
puede intentarse alimentarlos con
jeringas. En estos casos, utilice una
dieta enteral líquida o una dieta de
cuidados críticos densa en calorías,
lo cual puede ser de utilidad. Debe
prestarse atención especial al consumo total de calorías en comparación
con el RER de los animales para asegurarse de que no hay subalimentación. Si no puede lograrse un consumo adecuado o el animal muestra
signos de náusea o estrés, debe evitarse la alimentación con jeringas.
Vía
A los animales deberá ofrecérseles
la opción de comer voluntario antes de cada alimento inducido. Si
la alimentación oral no es posible o
si un animal no consumirá de manera voluntaria suficientes calorías
de una dieta completa y balanceada
para cubrir sus requerimientos de
energía y nutrientes, está indicada
el apoyo de la nutrición asistida.
Se recomienda la planeación
para la vía de alimentación antes de
que se lleven a cabo otros procedimientos. Si algún animal con ano-
rexia confirmada o anticipada, va a
ser sedado o anestesiado para algún
procedimiento diagnóstico terapéutico, considere la colocación de una
sonda de alimentación en ese momento. Cuando no es claro si el animal empezará a alimentarse por deseo propio, la colocación profiláctica
de una sonda de alimentación puede
proporcionar una vía segura. En casos en los cuales algún animal tiene
vómito intratable, malabsorción severa o trastornos neurológicos en los
cuales está comprometido el reflejo
del vómito, la nutrición parenteral
es la vía preferida de apoyo nutricional. Información acerca de la nutrición parenteral se encuentra disponible a partir de otras fuentes.14,15
Frecuencia
Dependiendo de qué tanto tiempo el animal estuvo anoréxico, los
alimentos deberán proporcionar
25 a 50% del RER en el primer día,
dividido en 4 o 6 comidas (aunque
gran parte de los animales pueden
tolerar cuatro comidas al día), con
cada alimento administrado durante 10 a 15 minutos. Tan pronto
como el animal tolere las comidas,
la cantidad de alimento puede aumentarse de manera gradual hasta
lograr el 100% del RER en 2 a 4 días.
En nuestra experiencia clínica, gran
parte de los animales toleran volúmenes entre 5 a 20 ml/kg por comida. Cuando se envíe al animal a su
casa, es mejor ajustar a tres comidas
al día, si es posible, para ayudar al
cumplimiento del propietario.
La alimentación de animales
hospitalizados mediante infusión
de tasa continua, es apropiada para
aquellos que no toleran la alimentación en bolo (por ejemplo, vaciado
gástrico retardado, íleo, etc.).
Dieta
Todas las dietas enterales deberán
refrigerarse luego de abrirse y deberán desecharse luego de 48 horas,
ya que puede haber contaminación.
Las dietas enterales deberán entonces calentarse a temperatura ambiente antes de administrarlas al paciente. Elija la dieta más apropiada,
dependiendo de varios factores in-
Veterinary Medicine en Español Diciembre 2012 - Enero 2013
11
Articulo Arbitrado ❖
NUTRICIÓN ENTERAL
Sus opciones de sondas de alimentación
Existe una cantidad de opciones para las sondas de alimentación enteral. Los factores a considerar cuando
se elija la sonda más apropiada incluyen el estado nutricional del animal, su habilidad para tolerar la
anestesia, qué tanto tiempo se piensa que el animal requiere de apoyo nutricional, la función del tracto
gastrointestinal del animal (y utilizando tanto como sea posible del tracto gastrointestinal), instalaciones
disponibles del hospital, el costo y el nivel de bienestar con diferentes técnicas para colocar la sonda. En
otra parte se informa con detalle la colocación de estas sondas de alimentación.1-3
Sondas nasoesofágicas y nasogástricas
Las sondas nasoesofágicas (NE) y nasogástricas (NG) son
sondas de alimentación típicamente 3.5 a 8 Fr (caucho rojo,
silicona o poliuretano). Tal vez se requiera de una sedación
ligera; sin embargo, por lo general resulta suficiente la aplicación de un anestésico tópico local (hidrocloruro de proparacaína oftálmico) en las narinas para colocar las sondas en
gran parte de los animales. Las sondas NE terminan en el
tercio distal del esófago, mientras que las sondas NG llegan
hasta el estómago. Se piensa que las sondas NG pueden interferir con el esfínter esofágico inferior y contribuir al reflujo
gástrico; sin embargo, esta relación no se ha comprobado.
Tal vez sea preferible colocar una sonda NG si es deseable
la determinación o remoción del fluido gástrico residual o
es posible que haya vómito ocasional. Asegure la sonda al
plano nasal utilizando suturas, grapas de piel o pegamento,
y practique una radiografía para confirmar la colocación
adecuada. Por lo común se requieren collares isabelinos para
evitar la remoción temprana de la sonda (Figura 2).
Las razones potenciales para evitar la colocación de una
sonda NE o NG incluyen trombocitopenia intensa, coagulopatía subyacente (puede haber epixtasis) o disnea, ya que
puede ocluirse una narina. Las sondas NE y NG requieren de
una dieta líquida y se utilizan mejor para apoyo nutricional a
corto plazo (< 5 días).
Sondas de esofagostomía
Las sondas de esofagostomía (E) de manera típica son sondas
de alimentación >14 Fr (caucho rojo, silicona o poliuretano. Las sondas de caucho rojo son menos costosas que las
sondas hachas de otro material, pero no duran tanto y pueden
ser más molestas para el paciente. Sin embargo, de manera
anecdótica, las sondas hechas de otro material pueden ser
más difíciles de colocar y es más probable que se desplacen
si el animal vomita. Para perros grandes (>25 kg) se encuentran disponibles a nivel comercial sondas E largas, o pueden
utilizarse catéteres urinarios.
Se requiere de anestesia general cuando se colocan
sondas E. Aunque hay dispositivos comerciales de colocación
de sondas, nosotros preferimos los fórceps curvos para su
colocación. Las sondas E deberán terminar en el tercio distal
del esófago y su colocación apropiada deberá confirmarse
mediante radiografía. Asegure las sondas con suturas en bolsa
de tabaco (Figura 3).
12
Diciembre 2012 - Enero 2013 Veterinary Medicine en Español
2. Perro con una sonda NG. El perro estuvo an-
oréxico debido a una lesión renal aguda debida
a leptospirosis, así que se utilizó alimentación
enteral para proporcionar nutrición y ayudar a
mantener la función gastrointestinal. Se empleó
un collar isabelino para ayudar a reducir el riesgo
de la remoción temprana de la sonda.
3. Gato con un carcinoma de células escamosas oral,
con una sonda E en su sitio. La sonda se aseguró
con suturas en bolsa de tabaco.
Sondas E vs. G: ¿Lo sabía usted?
Tanto las sondas E como las G ofrecen un excelente medio para la nutrición enteral. En un estudio en gatos con
sondas E o sondas PEG, no hubo un beneficio importante con alguna de las sondas con respecto a la otra, en
cuanto a mantener el peso corporal, efecto en el consumo de alimento voluntario o manejo de la sonda por los
propietarios.4 Sin embargo, hay un mayor riesgo de complicaciones serias con el retiro temprano de la sonda G,
que el que hay con la remoción temprana de una sonda E (peritonitis séptica vs. celulitis local, respectivamente).
Las otras ventajas principales de las sondas E sobre las sondas G son su colocación sencilla y que no requieren de
equipo especial.
Las sondas E pueden mantenerse durante semanas
o meses si es necesario y son buenas opciones para
apoyo nutricional a largo plazo. A través de las sondas
E pueden administrarse dietas enterales líquidas,
dietas de cuidados intensivos, alimento enlatado que
ha sido licuado utilizando una batidora. La elección
de una dieta apropiada dependerá de la enfermedad
subyacente del paciente.
Las sondas E están contraindicadas si hay enfermedad esofágica (por ejemplo, megaesófago, estenosis).
Sondas de gastrostomía
Las sondas de gastrostomía (G) pueden colocarse de
manera quirúrgica o mediante la guía endoscópica
(gastrostomía endoscópica percutánea [PEG]). En
tanto que las técnicas de colocación ciega existen;
nosotros no recomendamos la colocación ciega de
sondas G. Nosotros recomendamos sondas con punta
de hongo 18 a 30 Fr, aunque algunos clínicos utilizan
equipos de sonda PEG veterinarios comerciales, los
cuales pueden variar en la facilidad de colocación y
seguridad de las sondas. Para colocar las sondas G
se requiere de anestesia general. Las sondas deberán
dejarse en su sitio por un mínimo de 10 a 14 días, a
fin de que se forme una adhesión adecuada entre la
serosa gástrica y las pared corporal y deberá dejarse
por más tiempo si hay preocupaciones acerca de la
curación de la herida. Para perros grandes, puede
practicarse una gastropexia para reducir la tensión
colocada en la sonda. En el caso de animales que
requieren un apoyo nutricional más amplio, puede
colocarse un dispositivo de gastrostomía de perfil bajo
para reducir la cantidad de sonda externa presente y
así el riesgo de remoción inadvertida. Las contraindicaciones potenciales para colocar una sonda G incluyen enfermedad gástrica subyacente, ascitis, hipoalbuminemia o riesgo de formación de baja adhesión (por
ejemplo, animales que reciben inmunosupresores).
Para evitar necrosis por presión en la piel deberá
prestarse cuidado de no colocar demasiada tensión en
la piel con el borde de las sondas G.
Sondas de yeyunostomía
Las indicaciones para las sondas de yeyunostomía (J)
incluyen la necesidad de derivar el estómago, páncreas o duodeno proximal (por ejemplo, pancreatitis
severa). Las sondas J son sondas de alimentación de
manera típica 3.5 a 8 Fr (caucho rojo, silicona o poliuretano) que requieren colocarse por medios quirúrgicos en gran parte de los casos. Se han descrito nuevas técnicas para la guía endoscópica o fluoroscópica
de las sondas nasoyeyunales5,6 y de gastroyeyunostomía7; sin embargo, colocar estas sondas requiere de
mayor destreza técnica y se requieren de más estudios
para investigar su importancia clínica. Las sondas J
requieren de dieta enteral líquida y por lo general se
reservan para pacientes hospitalizados, ya que deberá
utilizarse infusiones de tasa continua para las alimentaciones debido a la falta de la función de depósito del
intestino delgado (vs. el estómago).
REFERENCIAS
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7. Jergens AE, Morrison JA, Miles KG, et al. Percutaneous endoscopic gastrojejunostomy tube placement in healthy dogs and cats. J Vet Intern Med 2007;21:18-24.
Para mayor información acerca de las
opciones de sondas de alimentación
véase Cuadro 1 en página 14.
Veterinary Medicine en Español Diciembre 2012 - Enero 2013
13
Articulo Arbitrado ❖
NUTRICIÓN ENTERAL
CUADRO 1
Comparación de opciones de sondas de alimentación
Sonda
Nasoesofágica (NE)
Duración del
apoyo nutricional
¿Se requiere
de anestesia?
< 5 días
No
Nasogástrica (NG)
< 5 días
Esofagostomía (E)
Largo plazo
(semanas a
meses)
Tipo de dieta requerida
Otros factores a considerar
Dieta enteral líquida
• Puede causar epistaxis
• Puede causar epistaxis
• Permite medir el volumen
gástrico residual y la
descompresión del estómago
No
Dieta enteral líquida
Sí
Dieta de cuidados
intensivos, alimento
enlatado muy suave
o dieta enteral
líquida
Gastrostomía (G)
Largo plazo
(semanas a
meses)
Sí
Dieta de cuidados
intensivos, alimento
enlatado muy suave
o dieta enteral
líquida
• Requiere colocación
quirúrgica o endoscópica
• La remoción temprana puede
tener consecuencias serias
• Necesita colocarse por un
mínimo de 10 a 14 días
Yeyunostomía (J)
Solo en
hospitalización
Sí
Dieta enteral líquida
• La remoción temprana puede
tener consecuencias serias
cluyendo la enfermedad del animal
y factores ajenos al paciente tales
como el tipo de sonda, disponibilidad de la dieta y costo. Para pacientes con sondas de agujero pequeño
(sondas NE, NG, J), debe administrarse una dieta enteral líquida.
No todas las dietas enterales que
se venden para perros y gatos son
completas y balanceadas desde el
rio hacer modificaciones si es que se
van a proporcionar por más de una
semana. Cuando se administran
productos enterales humanos a los
perros y gatos en el corto plazo, casi
siempre es necesario agregarles proteínas, vitaminas B, arginina y taurina, y para la administración de estos
productos a largo plazo casi siempre
es necesario suplementar calcio, zinc,
Para pacientes con sondas de agujero
pequeño, debe administrarse una dieta
enteral líquida.
punto de vista nutricional, así que
deberán ser evaluadas con cuidado
para asegurarse de que cumplen los
mínimos de la Association of American Feed Control Officials para todos
los nutrientes antes de utilizarla.
Ciertas dietas enterales líquidas
para personas pueden utilizarse por
breve tiempo en perros, pero estas
dietas no proporcionan una nutrición
completa y balanceada, y es necesa-
14
hierro y colina. Sin embargo, los nutrientes y las cantidades específicos
que requieren suplementarse varían
con cada producto. Un nutriólogo
veterinario certificado puede ayudarle a seleccionar (y modificar en
caso necesario) el producto enteral
más apropiado para su clínica.
Algunas dietas de cuidados intensivos enterales veterinarias están
formuladas para cubrir los reque-
Diciembre 2012 - Enero 2013 Veterinary Medicine en Español
• Bien tolerada
• Técnicamente no es difícil
de colocar
rimientos nutricionales de perros
y gatos, y tienen una consistencia
adecuada para alimentar con sonda, además de que son relativamente densas en calorías. Cuando se les
mezcla con una pequeña cantidad
de agua (25 ml por 5.5 a 6 onzas
de lata) estas dietas proporcionan
1 a 1.8 kcal/ml (Cuadro 2). Cada
dieta tiene un perfil de nutrientes
diferente que puede utilizarse para
determinar la dieta más apropiada
para un animal en particular (por
ejemplo, evite el sodio para gatos
con enfermedad cardiaca eligiendo
una dieta con más proteína para un
perro con hipoalbuminemia.
Cuando estas dietas de cuidados críticos están contraindicadas
para un animal en especial (por
ejemplo, un perro con enfermedad
renal avanzada o un gato que requiere una dieta con un ingrediente
novedoso), pueden administrarse
dietas veterinarias en lata comerciales para alimentación enteral si se
licúan agregando agua y utilizando una batidora de alta velocidad
durante 2 o 3 minutos. La cantidad
CUADRO 2
Valoración nutricional de dietas veterinarias de cuidados críticos*
Kcal
(por lata)
Agua
agregada
(ml por lata)
Kcal (por ml de líquido, luego de haber
agregado agua)
Proteína
(g/100 kcal)
Grasa
(g/100 kcal)
Sodio
(g/100 kcal)
Iams Veterinary
Formula MaximumCalorie Plus (Iams)
333
25
1.8
7.2
6.4
33
Prescription Diet a/d
Canine/Feline
Critical Care
(Hill´s Pet Nutrition)
180
25
1
9.2
6.3
165
Royal Canin
Veterinary Diet
Recovery RS
(Royal Canin)
180
25
1
9.9
6.5
210
Dieta**
*Información nutrimental obtenida de los fabricantes.
**Estas dietas son para utilizarse con sondas de alimentación 14 Fr
de agua agregada a cada dieta varía
con base en la dieta individual, pero
la densidad calórica resultante es
típicamente por abajo de las dietas
de cuidados críticos (por ejemplo 0.5
a 1.2 kcal/ml). Además, estas dietas
requieren un lavado cuidadoso para
evitar el taponamiento de la sonda.
MANEJO DE LAS SONDAS
DE ALIMENTACIÓN
El cuidado de las sondas de alimentación enteral es importante para su
éxito. El primer paso es mantener
las sondas sujetas en el sitio elegido
mediante suturas. Deberá utilizarse
un vendaje ligero para cubrir todas
las sondas F, G y J. El sitio de la
sonda deberá revisarse a diario en
búsqueda de enrojecimiento, inflamación o exudado, así como desplazamiento de la sonda. Al trazar una
línea con un marcador permanente
en el sitio de inserción de una sonda
E o G, le permite a los propietarios
vigilar el desplazamiento de la sonda en el hogar. Las sondas NE y E
se pueden mover de su lugar si el
animal vomita. El desplazamiento o
remoción temprana de una sonda G
o J constituye una urgencia quirúr-
gica si sucede antes de que se forme
un estoma fuerte, debido a que el
alimento o el contenido gastrointestinal escapará hacia el peritoneo.
Tenga precaución cuando administre medicamentos a través de las
sondas de alimentación, ya que tal
vez no sean compatibles con las fórmulas enterales o pueden taponar
la sonda.16,17 Algunos medicamentos no deberán trozarse (por ejemplo, agentes quimioterapéuticos,
tabletas de liberación retardada) o
remover de la cápsula (capas entéricas). Algunos medicamentos tienen
mejor biodisponibilidad cuando se
administran con el alimento, en tanto que otros deberán administrarse
con el estómago vacío.
COMPLICACIONES
POTENCIALES
Por lo general, las sondas de alimentación son bien toleradas, pero
pueden originarse complicaciones
y se caracterizan como mecánicas, metabólicas o gastrointestinales.16,18,19 Estas complicaciones se
reducen al mínimo al proporcionar
buenas instrucciones y un monitoreo cuidadoso.
Complicaciones mecánicas
Las complicaciones mecánicas incluyen taponamiento de la sonda, retiro
inadvertido de la sonda y migración
de la misma. Con el fin de reducir el
riesgo de taponamiento de la sonda deberán tomarse unas cuantas
precauciones. Sólo deberán administrarse dietas enterales líquidas a
través de sondas de agujero pequeño
(<10 Fr). Las dietas enlatadas deberán mezclarse a fondo (por lo menos
2 o 3 minutos en una batidora) antes
de administrarlas a través de sonadas E o G. No deberán administrarse
las tabletas trozadas a través de sondas de agujero pequeño.
Las sondas deberán lavarse bien
con agua a temperatura ambiente
antes y después de la administración de alimentos o medicamentos.
Dependiendo de sus dimensiones,
las sondas generalmente requieren
entre 3 a 10 ml de agua para lavarse adecuadamente. Si alguna sonda
se tapona, inyecte una solución de
un cuarto de cucharada cafetera de
pancrelipasa junto con 325 mg de
bicarbonato sódico en 5 ml de agua
caliente; permita que permanezca
ahí durante cinco minutos, y luego
Veterinary Medicine en Español Diciembre 2012 - Enero 2013
15
Articulo Arbitrado ❖
NUTRICIÓN ENTERAL
lave la sonda con agua.20 Mantenga
la sonda tapada entre alimentaciones y así también ayudará a evitar
la formación de coágulos.
Para evitar el retiro inadvertido
de las sondas deberán utilizarse collares isabelinos y vendajes, y estoquinetes.
Puede haber aspiración inadvertida de alimentos debido a enfermedades subyacentes (por ejemplo,
megaesófago), colocación inapropiada de la sonda o la migración de
la misma. La colocación de la sonda
deberá confirmarse por medios radiográficos antes del primer alimento. Para mayor seguridad, algunos
clínicos recomiendan técnicas para
la colocación apropiada de la sonda, tales como aspirar la sonda antes de cada alimento para probar la
presión negativa o inyectar una pequeña cantidad de solución salina
hacia la sonda, antes de alimentar.
Sin embargo, se requieren mayores
estudios para determinar si estas
medidas proporcionan beneficios
de seguridad adicionales. Los animales en riesgo de aspiración deberán alimentarse de pie.
Complicaciones metabólicas
Las complicaciones metabólicas potenciales incluyen sobrehidratación,
trastornos electrolíticos y síndrome
de realimentación. Cuando se inicie
la alimentación enteral, los líquidos
intravenosos concurrentes deberán
ajustarse, para ajustar el volumen
de agua proporcionado por el alimento y para diversos lavados, lo
cual puede contribuir en mucho al
consumo diario de agua.
El síndrome de realimentación,
el cual resulta en hipofosfatemia,
hipopotasemia e hipomagnesemia,
es más probable que se manifieste
en animales que no han comido por
tiempo prolongado. En pacientes
que han estado anoréxicos por más
de una semana, la alimentación deberá iniciarse de manera lenta (25 a
33% en el día 1 y progresar duran-
16
te los siguientes 3 o 4 días) y deberán vigilarse de manera cercana los
electrolitos durante las primeras 12
a 72 horas luego de iniciar la alimentación.21
El síndrome de realimentación
puede tener consecuencias serias,
pero las tasas de incidencia de esta
complicación no se han documentado bien. Un estudio informó que
2.5% de los gatos que recibía nutrición parenteral desarrolló síndrome
de realimentación,22 y otro estudio
de 46 perros alimentados con sonda
nasoenteral informó que ninguno
desarrolló síndrome de realimentación.23 No obstante, es importante
resaltar que gran parte de los estudios referentes a nutrición enteral
y parenteral no valoran de manera
específica las tasas de síndrome de
realimentación, pero de manera más
usual se informa de anormalidades
de los electrolitos. Por ejemplo, un
estudio retrospectivo en gatos que
recibían nutrición enteral informó
que 2% de ellos desarrolló hipofosfatemia,24 mientras que estudios retrospectivos de nutrición parenteral
en perros y gatos informan de tasas
de hipofosfatemia entre 0 a 28%.25-29
Complicaciones
gastrointestinales
Las complicaciones gastrointestinales pueden incluir vómito, diarrea o
malestar abdominal. El tratamiento antiemético puede tener algún
beneficio y se realizó de manera
reciente,30 pero tal vez necesiten
ajustarse las comidas (por ejemplo,
reducir volumen, aumentar frecuencia, cambio de dieta). Cambiar
a una dieta con menos grasas puede
beneficiar a algunos animales, pero
a menudo resultará en proporcionar mayor cantidad de comida.
MONITOREO CONSTANTE
Una vez que se da de alta al animal,
deberá evaluarse el peso corporal,
la CCC y la CCM cada una o dos semanas de manera inicial, para ase-
Diciembre 2012 - Enero 2013 Veterinary Medicine en Español
gurar un consumo calórico adecuado. La cantidad de alimento tal vez
tenga que ajustarse para alcanzar y
mantener un peso corporal ideal, así
como CCC y CCM. Deberá continuarse con el monitoreo de la sonda
en el hogar y deberán cambiarse los
vendajes una vez a la semana o más
rápido si es necesario. Se les deberá
instruir a los propietarios para que
traigan al animal para evaluación, si
tienen alguna preocupación acerca
de la colocación de la sonda o tienen
dificultad para alimentar al animal.
Las infecciones superficiales de la
piel de los sitios de la sonda son comunes y pueden tratarse, ya sea con
antibióticos tópicos o sistémicos.
SUSPENSIÓN DE LA
ALIMENTACIÓN ENTERAL
Cuando el animal consume de manera voluntaria por lo menos 60%
de su RER por vía oral, pueden
disminuirse de manera gradual las
comidas enterales. Es imperativo no
retirar las sondas de alimentación
enteral demasiado temprano. Los
animales deberán estar comiendo
su RER completa de manera voluntaria y mantener su peso corporal por lo menos una semana antes
de retirar las sondas. Si un animal
está comiendo sin asistencia la sonda deberá lavarse con 3 a 10 ml de
agua cuatro veces al día con objeto
de mantener la permeabilidad. Una
vez que se retira la sonda, los sitios
de las sondas E y G sanan de manera típica en el término de 24 a 48
horas por segunda intención.
CONCLUSIÓN
Puede proporcionarse apoyo nutricional a los animales enfermos o
heridos de varias maneras. La clave
es desarrollar una valoración nutricional completa de cada animal e
iniciar rápido la nutrición. Una vez
que se determina que un paciente
requiere una sonda de alimentación
pueden determinarse sus necesidades nutricionales y puede colocarse
Marque en la tarjeta de servicio al lector el No. 7
la sonda apropiada. La aplicación temprana de un
plan nutricional individualizado permite un manejo
nutricional mejor, reduce el riesgo de malnutrición y
finalmente mejora el resultado del paciente. ❖
Nota del Editor: La residencia en nutrición del Dr.
Parker está financiada por P&G Pet Care.
También lea acerca de “Las ventajas de una alimentación
proactiva” en sus pacientes en la página 18.
REFERENCIAS
1. Remillard RL, Darden DE, Michel KE, et al. An investigation of the relationship between
caloric intake an outcome in hospitalized dogs. Vet Ther 2001;2:301-310.
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Innovación y vanguardia en
pruebas de inmunoensayo para
el diagnóstico de enfermedades
de las pequeñas especies.
Caninos
Felinos
Parvovirus Canino Ag
Panleucopenia Felina Ag
Ehrlichia Canis Ab
SIDA Felino Ab
Distemper Ag
Coronavirus Felino Ab
Coronavirus Canino Ag
Sida y Leucemia Ag
Adenovirus Canino Ag
Influenza Canina Ag
Giardia Ag
Leishmania Ab
Parvovirus Ab
Distemper Ab
Rabia Ag
Brucella Canina Ab
Gusano del Corazón Ag
Parvovirus Canino, Giardia
Lamblia y Coronavirus Ag
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Veterinary Medicine en Español
Diciembre 2012 - Enero 2013 17
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Las ventajas de una
alimentación proactiva
Laura J. Smalwood,
DVM, DACVIM (small animal internal medicine)
¿Por qué los clínicos generales deben ser
proactivos en iniciar una alimentación
enteral asistida?
Numerosos estudios han documentado los beneficios
de la intervención nutricional temprana en perros y gatos anoréxicos. La alimentación enteral es recomendable sobre la nutrición parenteral en todos aquellos casos
en que el intestino es funcional, debido a que la atrofia
del enterocito sucede cuando éstos se ven privados de
la nutrición luminal y los efectos pueden ser multisistémicos.1 La intervención temprana puede ser importante sobre todo en gatos, ya que ellos tienen a menudo antecedentes de consumo inadecuado de proteínas
y calorías que precede de manera importante a que el
propietario se dé cuenta de poco o falta de apetito –particularmente en sitios donde cohabitan varios gatos.
Si usted es un veterinario que no utiliza la alimentación enteral, pienso que su primer paso de adoptar al apoyo nutricional como el tratamiento estándar para pacientes anoréxicos consiste en aprender la técnica para colocar
una sonda esofágica media cervical de alimentación.
Las sondas de esofagostomía para alimentación han
ganado popularidad durante los últimos 15 años para
convertirse en la sonda de alimentación preferida para
perros y gatos con función esofágica normal. Comparadas con las sondas de gastrostomía, las cuales requieren
de equipo especializado y pueden resultar complicadas
de colocar, la colocación de las sondas esofágicas de alimentación es un procedimiento quirúrgico sencillo (tan
simple, que un internista entrenado puede practicarlo)
y solo requiere de una anestesia breve y de equipo quirúrgico y suministros mínimos.
He encontrado que las sondas de esofagostomía son
fáciles de colocar, bien tolerados por gran parte de mis
pacientes y se relacionan con complicaciones mínimas,
si alguna; estudios retrospectivos apoyan esta experiencia. 2-4 Se manejan con facilidad en el ambiente del hogar, para los propietarios de los gatos, además del beneficio agregado de proporcionar un método simple para
administrar medicaciones orales.
18
Diciembre 2012 - Enero 2013 Veterinary Medicine en Español
Laura J. Smallwood, DVM, DACVIM (small animal
internal medicine)
Saint Francis Veterinary Specialists
625 Dekalb Industrial Way, Suite 500
Decatur, GA 30033
¿Qué hacer para que los clientes acepten la
colocación de una sonda de alimentación?
Cuando recomiendo la colocación de una sonda de alimentación como parte inicial de un plan de tratamiento
del paciente, aumenta el cumplimiento por parte de los
propietarios. Con base en años de experiencia con las
sondas de alimentación, puedo decirles a los propietarios que la mayoría de los pacientes las toleran muy bien,
que las complicaciones importantes son inusuales y que
la alimentación enteral utilizando una sonda de alimentación puede impactar de modo importante las posibilidades de recuperación y supervivencia en un paciente
anoréxico.
Les aseguro a los propietarios de mascotas que no
recomendaría una sonda de alimentación para una
mascota con algún problema intratable, pero que siempre recomendaría una para una para una mascota con
“Las ventajas de una alimentación proactiva”
continúa en la pág. 28...
Un Vistazo a las Publicaciones Cientificas
¿Hay alguna prueba sencilla para el hipoadrenocorticismo canino?
L
os perros con hipoadrenocorticismo pueden tener una
variedad de presentaciones clínicas, que asemejan
otros procesos de enfermedad, así que un tamizaje
eficaz es de beneficio cuando usted sospeche este trastorno
endocrinológico en un paciente. El hipoadrenocorticismo
se diagnostica con base en los resultados de la prueba de
estimulación de ACTH. Sin embargo, esta prueba no se
practica de manera rutinaria, a menos que exista un alto
grado de sospecha.
Una concentración basal de cortisol sérico es una herramienta de tamizaje simple y menos costosa. Este método
es muy sensible pero tiene baja especificidad y, por tanto,
utilidad limitada. Una proporción sérica sodio:potasio
<27 es sugerente de una deficiencia mineralocorticoide,
pero no es una prueba muy sensible o específica para el
hipoadrenocorticismo. Del mismo modo, los parámetros
leucocitarios para perros con hipoadrenocorticismo por
lo general se hallan dentro de los intervalos de referencia
normal.
QUÉ HICIERON
Para ayudar a encontrar una herramienta de tamizaje
eficaz, los investigadores de la University of Pennsylvania
completaron de modo reciente un estudio retrospectivo,
caso-control, en un esfuerzo de clarificar el valor de la
proporción sodio:potasio combinado con conteos leucocitarios en el tamizaje de hipoadrenocorticismo.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN EL EsTUDIO
Incluidos en el estudio estuvieron 53 perros diagnosticados en definitiva con hipoadrenocorticismo y 110
perros control.
LIMITACIONES DEL ESTUDIO
Algunos criterios de inclusión importantes y notas de
limitación de interpretación pueden encontrarse en el
mismo artículo.
QUÉ ENCONTRARON
La proporción sodio:potasio; el hematocrito; los conteos
de neutrófilos, linfocitos y eosinófilos; y la proporción
neutrófilo:linfocito resultaron diferentes de modo importante entre los perros con y sin hipoadrenocorticismo; pero
la sensibilidad y especificidad fueron superiores para la
proporción sodio:potasio y el conteo linfocitario.
Además, los resultados sugieren al momento de la
evaluación inicial que el conteo absoluto de linfocitos de
un paciente representa una prueba de tamizaje adicional,
que es más específica que la proporción sodio:potasio.
Los perros con hipoadrenocorticismo tienen conteos linfocitarios significativamente mayores, aunque la mayoría
se encontraba todavía dentro del intervalo de referencia.
El hallazgo que la proporción sodio:potasio es una
prueba menos sensible que el conteo de linfocitos es consistente con investigaciones previas demostrando que las
anormalidades electrolíticas, representando deficiencia
mineralocorticoide, solo sucede en 76% de los casos de
hipoadrenocorticismo.
MENSAJE FINAL
Los clínicos desearán considerar que este estudio indica que el uso tanto del conteo
linfocitario como la proporción
sodio:potasio, como prueba
de tamizaje para perros con
hipoadrenocorticismo es
un método superior que
usar cualquiera de ellas
por separado.
Seth M, Drobatz KJ,
Church DB, et al. White
blood cell count and
the sodium to potassium ratio to screen for
hypoadrenocorticism in
dogs. J Vet Intern Med
2011;25(6):1351-1356.
Veterinary Medicine en Español Diciembre 2012 - Enero 2013
19
EC ❖ ARTICULO ARBITRADO
RONDAS CLÍNICAS
Tumores de células cebadas
recurrentes en un bóxer
Haga las rondas con estos especialistas y residentes veterinarios, y vea cómo diversas
combinaciones de tratamiento finalmente llegan a un buen resultado en este caso
EL EQUIPO
Líder del equipo
Olya A. Smrkovski, DVM,
DACVIM (oncology)
Perspectiva quirúrgica
Karen M. Tobias,DVM,
MS, DACVS
Perspectiva de la
oncología radiológica
Nathan Lee, DVM, DACVR
(radiation oncology)
Perspectiva médica
Bethany Sabatino, DVM
Perspectiva radiológica
Laura Hammond, DVM
PANORAMA
Olya A. Smrkovski, DVM,
DACVIM (oncología)
Los tumores de células cebadas
comprenden de 16 a 21% de todos
los tumores de piel y representan
la neoplasia cutánea más común
en perros (Figura 1).1 Las razas
predispuestas incluyen bóxers,
Boston terriers, cobradores Labrador, beagles y schnauzers.1
Las tasas de metástasis varían,
pero tienden a estar correlacionadas con el grado histológico del
tumor primario (Véase página 363). Los tumores de células cebadas cutáneas
de bajo grado tienen una tasa de metástasis de 10 a 15%, mientras que aquellos de alto grado poseen tasas de metástasis >50%.1 Los sitios usuales de
metástasis incluyen ganglios linfáticos regionales, hígado y bazo. Un tumor
de células cebadas puede diagnosticarse en definitiva al examen citológico
de un aspirado con aguja fina, en tanto que el examen histopatológico en
un tumor extirpado o en una biopsia de muestra proporciona el grado del
tumor y la valoración del margen.
Perspectiva de la
patología clínica
Carolyn Grimes, DVM
Perspectiva de la
patología anatómica
Jorden Manasse, BVMS
Perspectiva de la
oncología médica
Richard A. Chetney, Jr.,
DVM
Department of Small Animal Clinical Sciences
College of Veterinary
Medicine
The University of Tennessee
Knoxville TN 37996
1. Apariencia macroscópica del tumor de células cebadas en la base del lóbulo
caudal de la oreja en un perro.
20
Diciembre 2012 - Enero 2013 Veterinary Medicine en Español
Presentación del caso
E
n el University of Tennessee Veterinary Medical Center se llevó
a consulta una hembra bóxer,
esterilizada, de seis años de edad y
26.2 kilogramos para la clasificación
y tratamiento de masas cutáneas
multifocales en su oreja izquierda.
Al examen físico se encontraron tres
nódulos alopécicos y ulcerados en
el lóbulo izquierdo. Dos de los nódulos (5 x 3 x 2.5 cm y 0.5 x 0.5 x
0.5 cm) se localizaron en la base de
la parte lateral del lóbulo y el tercer
nódulo (5.2 x 3.2 x 2 cm) se hallaba
cerca de la punta de la oreja.
El examen citológico de los aspirados por aguja fina, obtenidos a
partir de cada nódulo diagnosticó
tumor de células cebadas. No se hallaron anormalidades en las pruebas sanguíneas y en los exámenes
radiográficos torácicos y abdominales, o al ultrasonido abdominal.
Tampoco se encontró evidencia de
metástasis al examen citológico de
los aspirados por aguja fina de los
ganglios linfáticos mandibulares
izquierdos, hígado y bazo. De este
modo, se recomendó la remoción
quirúrgica de los tumores.
Tratamiento inicial
Se practicó una pinectomía de la oreja
izquierda, incluyendo márgenes de 3
cm alrededor de los dos tumores en la
base del lóbulo y casi de una tercera
parte del canal auditivo vertical. La
evaluación histológica de los tejidos
retirados indicó la remoción completa de los tumores de células cebadas
grado III, con 12 figuras mitóticas en
10 campos de alta resolución.
Debido al alto grado del tumor se
recomendó quimioterapia adjunta y
14 días luego de la cirugía se inició
un protocolo de quimioterapia con
vinblastina y prednisona (Cuadro 1).2
Segunda presentación
Seis semanas después, mientras to-
CUADRO 1
Protocolo para utilizar vinblastina y prednisona
para el tratamiento de tumores de células cebadas
en perros
Semana 1 (día 0)
Semana 2 (día 7)
Semana 3 (día 14)
Semana 4 (día 21)
Semana 6 (día 35)
Semana 8 (día 49)
Semana 10 (día 63)
Semana 12 (día 77)
Dosis de vinblastina
Dosis de prednisona
2 mg/m2 IV bolo
2 mg/m2 IV bolo
2 mg/m2 IV bolo
2 mg/m2 IV bolo
2 mg/m2 IV bolo
2 mg/m2 IV bolo
2 mg/m2 IV bolo
2 mg/m2 IV bolo
2 mg/kg orales, una vez al día
2 mg/kg orales, una vez al día
2 mg/kg orales, una vez al día
2 mg/kg orales, una vez al día
2 mg/kg orales, una vez al día
1 mg/kg orales, una vez al día
1 mg/kg orales, una vez al día
1 mg/kg orales, una vez al día*
*Proseguir para descontinuar la prednisona con lentitud
Reducciones de dosis
Si el conteo de neutrófilos es < 1,000/µl o el conteo de plaquetas es <
50,000/µl, reduzca la dosis de vinblastina en 25% para futuros tratamientos.
Retardos en el tratamiento
ISi el conteo de neutrófilos es < 2,000/µl o el conteo de plaquetas es <
100,000/µl el día de tratamiento, posponga el tratamiento por 48 horas.
En caso de observarse progresión del tumor, descontinúe el tratamiento.
davía recibía vinblastina y prednisona, la perra desarrolló otro tumor de
células cebadas en su lado izquierdo. Además, al examen físico se
observó crecido al ganglio linfático
preescapular izquierdo. El examen
citológico de un aspirado obtenido a
partir de un ganglio linfático resultó
consistente con tumor de células cebadas con desarrollo de metástasis.
El ganglio linfático mandibular izquierdo no estaba crecido al examen
físico y no contenía evidencia citológica de tumor de células cebadas con
desarrollo de metástasis. La quimioterapia con vinblastina y prednisona se detuvo y se inició mesilato de
masitinib (12.5 mg/kg orales, cada
24 horas),3 difenhidramina (2 mg/kg
orales, cada 8 horas), y famotidina
(0.5 mg/kg orales, cada 12 horas).
Seguimiento y desarrollos
posteriores
Durante la cita un mes después del
tratamiento con masitinib, la enfermedad de la perra se encontró
estable. No se observaron efectos
colaterales originados por el masitinib. En la consulta a los dos meses,
el ganglio linfático preescapular izquierdo y el tumor de células cebadas en el lado izquierdo permanecían sin modificación en su tamaño;
sin embargo, se encontró una nueva
masa cutánea (3.5 x 1.8 x 0.5 cm) en
la axila izquierda. El examen citológico del aspirado con aguja fina de
esta masa tuvo un diagnóstico de
células cebadas.
La Presentación del caso continúa en la
página 25
Veterinary Medicine en Español Diciembre 2012 - Enero 2013
21
Articulo Arbitrado ❖
RONDAS CLÍNICAS
PERSPECTIVA RADIOLÓGICA
Laura Hammond, DVM
PERSPECTIVA
MÉDICA
Bethany
Sabatino, DVM
Los tumores de células cebadas son únicos entre las
neoplasias, en que a menudo secretan una variedad de
sustancias vasoactivas (por
ejemplo, heparina, histamina, serotonina) y proteasas
que pueden conducir a una
propensión mayor por ulceración gastrointestinal, sangrado local o sistémico, daño
al tejido local e hipotensión.7
Varias de estas sustancias y,
una variedad de mediadores inflamatorios, también se
producen en las células cebadas no neoplásicas, como
respuesta protectora.8
Una clave para optimizar
la salud de todos los pacientes con tumores de células
cebadas (sobre todo aquellos
con tumores grandes o metastásicos) es la administración diaria de antihistamínicos (tanto antagonistas H1
y H2).9 Los inhibidores de la
bomba de protones como el
omeprazol, pueden ser una
alternativa a los antagonistas
H1.10 Por el contrario, de manera típica no es necesario dirigir el tratamiento específico
a la liberación de heparina a
partir de los tumores de células cebadas, a menos que se
documente alguna coagulopatía. Aunque el tratamiento
con plasma en pacientes con
tumor de células cebadas y
coagulopatías concurrentes
puede ser o no eficaz, este deberá ser considerado.En algunos perros, el tratamiento con
sulfato de protamina para
tratar una coagulopatía también puede ser de beneficio.1
22
En pacientes con tumores de células cebadas, los objetivos del
diagnóstico por imágenes consisten en identificar la extensión
de la enfermedad metastásica, guiar el muestreo de tejidos y
tamizar las comorbilidades. En consistencia con estos objetivos,
las imágenes de base de los perros con tumores de células cebadas en nuestra institución incluyen radiografías torácicas de tres vistas, radiografía abdominal y ultrasonografía abdominal.
A pesar de que los tumores de células cebadas no causan por lo general metástasis pulmonares nodulares,12 las radiografías torácicas permiten valorar los ganglios linfáticos intratorácicos y tamizar anormalidades simultáneas. Utilizamos
radiografías abdominales para una valoración más precisa de la organomegalia.
La ultrasonografía abdominal evalúa la ecogenicidad y arquitectura de hígado, bazo y ganglios linfáticos regionales, y facilita dirigir el muestreo de tejidos. Ya
que la apariencia ultrasonográfica de los órganos infiltrados con células cebadas
malignas puede ser normal, se recomienda la aspiración con aguja fina guiada
con ultrasonido del hígado y bazo, independientemente de los hallazgos ultrasonográficos en todos los pacientes bajo sospecha de tener formas agresivas de
neoplasias de células cebadas.13
PERSPECTIVA DE LA PATOLOGÍA CLÍNICA
Carolyn Grimes, DVM
Las muestras citológicas a partir
de los tumores
de células cebadas son de manera típica muy
celulares y tienen
una
predominancia de células cebadas granuladas (células redondas a ovales
abundantes, con gránulos citoplásmicos metacromáticos finos a gruesos). Las células cebadas pueden 2. Este aspirado con aguja fina a partir de una
presentarse de manera individual masa axilar cutánea en un perro, contiene células
o en agregados, y pueden asociarse redondas individualizadas con bajas cantidades
con cantidades, bajas a moderadas, de eosinófilos aislados, así como neutrófilos, y una
de eosinófilos aislados o agrupa- pequeña cantidad de sangre. Las células redondas
dos, a menudo células pleomórficas son grandes y con citoplasma pálido, las cuales
a menudo contienen una cantidad moderada de
con células fusiformes. El fondo del
granulación metacromática apenas visible. Éstas
frotis a menudo contiene sangre y demuestran anisocitosis y anisocariosis moderacantidades variables de gránulos de das y binucleación ocasional (inserto) (Tinción
células cebadas aisladas, provenien- [acuosa] de Wright, 100X).
tes de células rotas.
Las muestras que contienen una pobla- de los tumores de células cebadas
ción muy mezclada de células y aquellas cutáneas de perros.14 Los tumores de
obtenidas a partir de lesiones no cutáneas células cebadas cutáneas en perros
(por ejemplo, hígado, ganglios linfáticos) se clasifican con base en criterios
deberán interpretarse con cautela, ya que histopatológicos no citopatológicos
las cantidades moderadas o a veces altas (Véase Perspectiva de la anatomía
de células cebadas, pueden estar presentes patológica).
como parte de un proceso reactivo o inflamatorio. Se dispone de varios recursos que
pueden ayudar en la evaluación citológica “Perspectiva de la patología clínica”
Diciembre 2012 - Enero 2013 Veterinary Medicine en Español
continúa en la pág. 24...
PERSPECTIVA DE LA
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Jorden Manasse, BVMS
Cuando se envíe un potencial tumor
de células cebadas para diagnóstico
histopatológico, es importante definir
los márgenes quirúrgicos como medial/lateral, proximal/distal, dorsal/palmar o craneal/
caudal. Esto puede lograrse al utilizar suturas colocadas a
lo largo del margen elegido. Los márgenes histológicos se
correlacionan con el resultado: un estudio reciente, examinando márgenes histológicos de tumores de células
cebadas grado I y II, encontró que con márgenes laterales
de ≥10 mm y márgenes profundos de ≥4 mm, no se observó recurrencia del tumor o enfermedad metastásica.16
Examen histopatológico
Por lo general, el examen histopatológico proporciona
un diagnóstico definitivo. Los tumores de células cebadas se encuentran por lo común bien demarcados, con
masas dérmicas no encapsuladas que contienen células
redondas dispuestas en cordones o láminas, junto con
cantidades variables de eosinófilos. La extensión hacia el
subcutis es usual, pero la extensión hacia la unión dermoepidérmica es poco común.17 Los gránulos de las células
cebadas pueden resaltarse en tumores mal diferenciados
al utilizar una tinción especial de azul de toluidina metacromática, al teñir para la actividad de la quinasa o al
practicar inmunohistoquímica para la presencia de antígeno para la triptasa.18 De las tres, la tinción con azul de
toluidina es la más sencilla y rápida de llevar a cabo.
Clasificación
De manera reciente un nuevo sistema de clasificación de
dos etapas (grado bajo, grado alto) se propuso por encima del sistema de clasificación de tres etapas de Patnaik.19 Este estudio encontró que clasificar a los tumores
de células cebadas como de grado alto o bajo, proporciona la mejor información pronóstica para la supervivencia
y que los perros con tumores de células cebadas de alto
3. La apariencia histológica del tumor en este caso
muestra una población pleomórfica de células redondas dentro de la dermis. Las células cebadas neoplásicas están poco diferenciadas, con múltiples células
binucleadas y células multinucleadas ocasionales. Los
eosinófilos se ven dispersos a lo largo de la población
neoplásica (tinción hematoxilina y eosina, 400X; barra
= 50 μm).
grado tenían un tiempo promedio de supervivencia
de <4 meses y los perros con tumores de células cebadas de bajo grado tenían un tiempo de supervivencia promedio de <2 años.20
Este caso
En el caso expuesto, se diagnosticó un tumor de células cebadas grado III lo cual podría considerarse de
alto grado tomando en cuenta el nuevo esquema de
calificación. La dermis profunda contenía una masa
no encapsulada bien demarcada de células redondas
mostrando pleomorfismo celular notable con numerosas células binucleadas y unas cuantas multinucleadas (Figura 3) la tasa mitótica fue de 12/10 cap
(400X) y los eosinófilos estaban dispersos a través de
la masa.
4. Apariencia histológica del tumor en este caso, mostrando gránulos citoplásmicos de una célula binucleada
(flecha) y varias células neoplásicas circundantes que se
tiñeron de magenta en un fondo azul con la tinción azul
de toluidina (400X; barra = 50 μm).
Veterinary Medicine en Español Diciembre 2012 - Enero 2013
23
Articulo Arbitrado ❖
RONDAS CLÍNICAS
CUADRO 2
Sistema de clasificación Patnaik
para tumores de células cebadas en perros*
Sistema de
calificación Descripción microscópica
de Patnaik
• Células muy pleomórficas
Grado alto
• Células binucleadas comunes
(anaplásico,
III
• Mitosis frecuente
indiferenciado)
• Baja cantidad de gránulos citoplásmicos
• El tumor reemplaza los tejidos subcutáneos
Grado
PERSPECTIVA
QUIRÚRGICA
Karen M. Tobias,
DVM, MS, DACVS
La resección quirúrgica es el tratamiento de elección para los tumores de células cebadas adecuados
para resección amplia. Los márgenes requeridos para una extirpación completa dependen de la clasificación del tumor. Los tumores de
células cebadas grado I de Patnaik
se extirpan por completo con márgenes de 1 cm de ancho y un plano
facial profundo (Cuadro 2). La extirpación completa de los tumores de
células cebadas grado II de Patnaik
pueden requerir márgenes de 2
cm de ancho y un plano facial profundo; sin embargo, la extirpación
completa es posible con márgenes
de 1 cm de ancho en hasta 75% de
los perros.21,22 Ya que por lo general
se desconoce la clasificación del tumor antes de la cirugía, los clínicos
por lo general intentarán alcanzar
márgenes de 2 cm.
De manera notable, las tasas de
recurrencia local luego de una extirpación incompleta de tumores
de células cebadas grado II de Patnaik es de 5 a 23%,23 lo cual sugiere
es probable que las células cebadas
encontradas a lo largo de los márgenes de algunas muestras, sean
sanas en vez de neoplásicas.
“Perspectiva de la patología clínica”
continúa en la pág. 22...
Cuando las células cebadas están
muy granuladas o se encuentran en
grandes cantidades, la interpretación
citológica no es un desafío. Sin embargo, algunas muestras de tumores
de células cebadas pueden contener
células con unos cuantos gránulos,
24
Grado
intermedio
II
• Células moderadamente pleomórficas
• Figuras mitóticas no frecuentes
• Tumores en tejidos dérmicos y subcutáneos
• Tumores extendidos hacia el músculo
esquelético de los tejidos circundantes
• Presencia de edema en algunos tejidos
• Núcleos redondos con cromatina
condensada
Grado bajo
(bien
diferenciado)
I
• Sin figuras mitóticas
• Grandes gránulos citoplásmicos bien
teñidos
• Tumores confinados a la dermis
*Fuente: Patnaik AK, Ehler WJ, MacEwen EG. Canine cutaneous mast cell tumor:
morphologic grading and survival time in 83 dogs. Vet Pathol 1984;21(5):469-474.
Si es cuestionable la capacidad
de lograr márgenes quirúrgicos adecuados, debido al edema peritumoral o bordes mal definidos, puede
considerarse el uso de glucocorticoides preoperatorios. En un estudio,
70% de los perros mostró una reducción en el tamaño del tumor cuando
se les trató con prednisona para un
promedio de 10 días antes de la cirugía.24 El volumen del tumor promedio y el diámetro máximo se reduce
en 53 y 75% de manera respectiva,
en perros que reciben prednisona a
dosis bajas (1 mg/kg, orales, cada
24 horas) y 78 y 49% de manera
respectiva en perros que reciben
altas dosis de prednisona (2.2 mg/
kg orales, cada 24 horas). La diferencia en respuesta con base en
una dosis no resultó diferente de
manera imporante.24 El efecto de
la administración preoperatoria de
corticosteroides en la clasificación
del tumor no se ha determinado.
lo cual puede reflejar una baja diferenciación de las células neoplásicas
o relacionarse con la metodología de
tinción. Los gránulos de las células
cebadas pueden teñirse de manera
deficiente o no del todo en tinciones
a base de agua, tales como la tinción
de Wright.15
Este caso
Diciembre 2012 - Enero 2013 Veterinary Medicine en Español
La aspiración con aguja fina de múltiples lesiones cutáneas y de un ganglio linfático en la perra de este caso,
revelaron una predominancia de
células redondas grandes y pálidas
con cantidades variables de granulación citoplásmica fina apenas visible
(Figura 2).
La Presentación del caso continuación de la página 21.
Quimioterapia adicional. Debido a que el masitinib
no había evitado el progreso del tumor, a los propietarios se les ofreció el tratamiento ya sea con lomustina
o fosfato de toceranib.4,5 Eligieron tratar a la perra con
toceranib (2.75 mg/kg orales, cada 48 horas). La perra
recibió tratamiento simultáneo con famotidina, citrato de maropitant, metronidazol y sucralfato, debido
a una alta incidencia reportada de toxicidad gastrointestinal del fosfato de toceranib.5
Dos semanas después, la perra regresó letárgica y
anoréxica, y desarrolló tres nuevos tumores de células
cebadas. Además, el tumor de células cebadas en el
labio izquierdo había crecido casi 30% en tamaño.
Se descontinuó el toceranib y se inició el tratamiento con lomustina (70 mg/m2) y altas dosis concurrentes de vitamina C (250 mg/kg orales, cada 24
horas). Es importante señalar, que no hay bibliografía
que apoye el uso de altas dosis de vitamina C para
el tratamiento de tumores de células cebadas caninas,
pero esta terapia se inició con base en observaciones
clínicas anecdóticas respecto a la respuesta de grandes
tumores de células cebadas a esta forma de tratamiento, por parte de alguno de los clínicos.6 La lomustina
no probó su eficacia, ya que dos semanas después se
encontraron dos nuevos tumores de células cebadas y
el tumor en el lado izquierdo había crecido aún más.
Marque en la tarjeta de servicio al lector el No. 3
Restitución del masitinib. Debido a la falta de opciones de tratamiento, se restituyó el tratamiento
con masitinib (12.5 mg/kg orales, cada 24 horas), ya
que la perra tuvo su mayor intervalo de enfermedad
estable (casi dos meses) mientras recibía este medicamento. Dos semanas después se restituyó el tratamiento con masitinib y los propietarios informaron de
la resolución de la anorexia y letargia de la perra. Se
descontinuaron las altas dosis de vitamina C. La perra se volvió a evaluar dos semanas luego de reiniciar
el masitinib y se observó la resolución total de todos
los tumores de células cebadas evidentes al examen
físico. Se continúa el tratamiento con masitinib, en un
esfuerzo por evitar las recurrencias en la formación de
tumores de células cebadas.
Siete meses luego del tratamiento de que se restituyó el tratamiento con masitinib, la perra desarrolló
una neutropenia leve (1,900/μl), así que se redujo la
frecuencia del medicamento a cada 48 horas. De manera subsecuente, la perra desarrolló un tumor de células cebadas en el maxilar, sin embargo, así que la
frecuencia del masitinib se aumentó a cada 24 horas
luego de haberse resuelto la neutropenia.
Resultados del caso. Dos años después la perra se
encuentra en remisión total, mientras permanece en
tratamiento con el masitinib. Actualmente la perra no
tiene evidencia de tumores de células cebadas macroscópicos y se monitorea cada dos meses en búsqueda
de neutropenia, aumento en la actividad de las enzimas hepáticas y proteinuria, lo cual son los efectos colaterales reportados del masitinib.3
Veterinary Medicine en Español Diciembre 2012 - Enero 2013
25
Articulo Arbitrado ❖
RONDAS CLÍNICAS
PERSPECTIVA DE LA ONCOLOGÍA MÉDICA
Richard A. Chetney, Jr., DVM
Las dos opciones
más comunes de
quimioterapia
que utilizamos
para los tumores
de células cebadas cutáneas en
perros incluyen la combinación
de prednisona oral y de vinblastina
inyectable o lomustina oral.4 Sin embargo, otras quimioterapias citotóxicas han demostrado tener eficacia
en contra de los tumores de células
cebadas (Cuadro 3).
Un estudio reciente demostró que
una nueva formulación hidrosoluble (micelar) de paclitaxel (1 mg/
ml) resultó segura y que tenía una
respuesta global mayor confirmada, que la lomustina en perros con
tumores de células cebadas avanzados no resecables. La tasa de respuesta global biológica a la lomustina en este estudio (10%) fue mucho
menor que en los informes previos,
pero el punto final de valoración de
respuesta al paclitaxel micelar fue
de 14 semanas en comparación de las
seis semanas para la lomustina.4,26
Inhibidores de la
tirosincinasa
El fosfato de toceranib y el masitinib,
inhibidores de la tirosincinasa, son
dos medicamentos novedosos aprobados por la FDA para el tratamiento de tumores de células cebadas en
perros. Inhiben de manera competitiva el sitio de fijación al ATP de los
distintos miembros de la familia de
receptores de la cinasa, evitando la
fosforilación del receptor y la señalización celular a la baja.27 El toceranib
se dirige principalmente a Kit, VEGF
y PDGFR.5,27 Los objetivos del masitinib incluyen Kit, PDGFR y EGFR.3
En un estudio de 145 perros con
tumores de células cebadas cutáneos recurrentes y no extirpables, la
tasa de respuesta global al toceranib
fue de 43% (21 perros tuvieron una
respuesta total y 41 tuvieron una
respuesta parcial).5 En un estudio
clínico fase III, doble ciego, al azar,
de perros con enfermedad de células cebadas evidentes, el mastinib
aumentó de manera importante el
tiempo de la progresión del tumor
en comparación con el placebo, sobre todo cuando se utilizó el mas1tinib como el tratamiento inicial.3
Factores pronósticos
Los indicadores pronóstico para
los tumores de células cebadas incluyen la clasificación histológica,
el índice mitótico, las características tumorales como la tasa de crecimiento y ulceración, la ubicación
del tumor, la raza del paciente, la
etapa química de la enfermedad,
signos clínicos relacionados con el
tumor y la recurrencia del tumor
luego de la extirpación quirúrgica.1,28 La presencia de la mutación
del gen c-kit, estado de la localización de la proteína Kit y los índices de proliferación celular (Ki67,
“Perspectiva de la oncología médica”
continúa en la pág. 39...
CUADRO 3
Fármacos citotóxicos de quimioterapia con eficacia clínica documentada
en contra tumores de células cebadas caninas
Quimioterapéutico
No. de pacientes
tratados
Tasa de respuesta
(respuesta total)
Duración (días)
Referencia
PCV*
COP-HU**
CVP***
Clorambucil/prednisona
Vinblastine/prednisona
Lomustatina
Hidroxiurea
Prednisona
Vinblastina (3.5 mg/m2)
Vinblastina (2 mg/m2)
Vinorelbina
Vincristina
21
17
17
21
17
21
46
25
26
25
24
27
78% (0%)
59% (23%)
65% (30%)
38% (14%)
47% (33%)
44% (6%)
28% (4%)
20% (4%)
27% (4%)
12% (0%)
13% (4%)
7% (0%)
Sin reporte
53
125
533
154
79
60
Sin reporte
28
77
Sin reporte
Sin reporte
40
41
42
43
25
3
44
45
46
46
47
48
*PCV = Prednisona/ciclofosfamida/vinblastina
**COP-HU = Ciclofosfamida/vincristina/prednisona/hidroxiurea
***CVP = CCVU (lomustina)/vinblastina/prednisona
26
Diciembre 2012 - Enero 2013 Veterinary Medicine en Español
PERSPECTIVAS DE LA RADIOLOGÍA
ONCOLÓGICA
Nathan Lee, DVM, DACVR (oncología radiológica)
Se ha establecido bien que la radioterapia adjunta puede utilizarse
para el control local de tumores de células cebadas grado II no extirpados por completo.34,35 Un estudio en 32 perros con tumores de células
cebadas grado II extirpados de manera incompleta, informó de 88% de supervivencia libre de enfermedad a los 2 a 5 años luego del tratamiento
con radioterapia definitiva con una dosis total de
54 Gy durante 39 días.34 Otro informe de 37 perros
tratados por tumores de células cebadas grado II
extirpados de manera incompleta, demostró una
supervivencia libre de enfermedad de 93% a los
tres años a los perros tratados con megavoltaje o radiación por ortovoltaje a dosis de 46.2 a 48 Gy utilizando varios tamaños de fracción y
esquemas diferentes.35,36
Radioterapia definitiva
Los tumores de células cebadas grado II que han dado metástasis hacia los ganglios linfáticos regionales también se pueden beneficiar de
una radioterapia definitiva. En un informe, 19 perros con diversas clasificaciones de tumores (16 eran grado II) y metástasis hacia ganglios
linfáticos regionales que fueron tratados con una dosis de radiación
de 48 a 57 Gy hacia el tumor primario y el ganglio linfático regional
tuvieron un tiempo de supervivencia libre de enfermedad promedio
de 1240 días.37
El protocolo de radiación actual
en The University of Tennessee para
tumores de células cebadas grado II
extirpados de manera incompleta es
de 48 Gy administrados en fracciones
de 3 Gy (de lunes a viernes). De manera profiláctica, nosotros tratamos
el ganglio linfático drenante en perros con enfermedad etapa 0. Si existe enfermedad etapa II nosotros extendemos el tratamiento profiláctico
hacia el próximo ganglio linfático en
la cadena (por ejemplo, si el ganglio
linfático popítleo se encuentra implicado, se trata de manera profiláctica
los ganglios linfáticos iliacos interno
y externo).
Radioterapia profiláctica
En caso de que el ganglio linfático regional no estuviera implicado,
con base en la citología de los ganglios linfáticos drenantes, hay cierta
controversia si la irradiación profiláctica de los ganglios linfáticos regionales sea necesaria. En un informe reciente 45 perros con tumores
de células cebadas grado II, etapa 0, extirpados de manera incompleta, se les aplicó radioterapia definitiva, recibiendo radiación profiláctica 24 de estos pacientes en el ganglio drenante primario. Cuando se
hicieron las comparaciones entre los perros que recibieron irradiación
profiláctica del ganglio linfático regional y en los perros que no fue
así, no hubo diferencias estadísticas importantes en la tasa de supervivencia libre de enfermedad, tiempo de recurrencia local o en la tasa
de supervivencia global.37
Tratamiento de combinación
Los tumores de células cebadas grandes que no pueden pasar por
citorreducción mediante cirugía pueden tratarse con radioterapia hipofraccionada y ya sea prednisona sola38 o prednisona y toceranib.39
En un estudio de 2004, los perros tratados con radio terapia hipofraccionada y prednisona sola, tuvieron una tasa de respuesta global de
38.5% y un intervalo libre de progresión promedio de 1,031 días.38
En un estudio recién publicado, que revisó la radioterapia hipofraccionada, prednisona y toceranib para perros con tumores de células
cebadas medibles, hubo una tasa de respuesta global de 76.4% y un
intervalo libre de progresión promedio de 316 días.39 Desafortunadamente, no hay estudios que hayan investigado la radioterapia hipofraccionada sola para tumores de células cebadas.
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Articulo Arbitrado ❖
RONDAS CLÍNICAS
REFERENCIAS
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“Las ventajas de una alimentación
proactiva”
continúa en la pág. 18...
una condición potencialmente tratable que espera un
diagnóstico. En caso de que algún paciente anoréxico
requiera de anestesia para pruebas diagnósticas u otros
procedimientos, siempre sugiero que aprovechemos la
ventaja de un episodio anestésico ya necesario para colocar una sonda de alimentación.
Muchos propietarios se encuentran muy preocupados de que sus mascotas no coman y he encontrado
que proporcionarles la oportunidad de aportar apoyo
nutricional en el ambiente casero es bien recibido. Varios propietarios de mascotas son receptivos, sobre todo
28
Diciembre 2012 - Enero 2013 Veterinary Medicine en Español
cuando tienen conciencia de que la sonda de alimentación también les permitirá administrar con sencillez las
medicaciones necesarias. ❖
REFERENCIAS
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therapy XIII: small animal practice. Philadelphia, Pa: W.B. Saunders, 2000;69-74.
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Hosp Assoc 1997;33(1):55-60.
Nota del Editor: Véase página 8 para incorporar
la nutrición enteral en su clínica.
Poniendo la Pauta
¿Es usted reconocido como
amable con los gatos?
Eliza Sundahl, DVM, DABVP (feline practice)
A
hora, la mayoría de los veterinarios está consciente de
las estadísticas presentadas
acerca del estado de la atención felina los Estados Unidos. Hay may gatos mascotas que perros -10 millones
más- aunque los gatos reciben mucho menos atención veterinaria.
Los estudios han demostrado
que los propietarios de gatos se resisten a las visitas veterinarias, al ver
cómo se estresan sus gatos ya sea
al trasladarse al veterinario o por lo
que sucede estando ahí. Asimismo
señalan que los propietarios no ven
el valor de la atención veterinaria a
sus gatos, así que no aprecian el beneficio de cómo una buena atención
puede ayudar a la calidad de vida de
sus gatos, sin mencionar la de ellos.
Dr. Sundahl y Boo.
Eliza Sundahl, DVM, DABVP
(feline practice)
AAFP Cat Friendly Practice
Panel member
KC Cat Clinic
7107 Main St.
Kansas City, MO 64114
CAT FRIENDLY PRACTICE
El programa Cat Friendly Practice
de la American Association of Feline
Practitioners (AAFP) fue establecido
para ayudar a todos los miembros
de una clínica veterinaria a ver que
podría hacerse para brindar una
atención veterinaria mejor y menos
estresante para los gatos. Existen en
Internet guías de de autoevaluación
para quienes aplicar los criterios necesarios, con enlaces a información
detallada para temas específicos. El
programa alienta a los miembros
del equipo a que se vuelvan defensores de sus pacientes felinos y
visitas veterinarias se vuelvan menos estresantes, es probable que los
propietarios busquen la atención
que sus gatos necesitan.
UN CAMBIO CULTURAL
¿Por qué una clínica buscaría ser
designada como Cat Friendly Practice? Por qué no vender salas de
espera por separado, u otras cosas
fáciles de ver, al público. Una clínica
Cat Friendly Practice ha modificado
la cultura de la clínica para ser más
respetuosos con los gatos.
En tanto que mucho de la lista
de verificación se dedica a lo que
Una verdadera Cat Friendly Practice ha
cambiado la cultura de las clínicas a ser
más respetuosos con los gatos.
mantener el momentum del programa en la clínica.
Durante las dos últimas décadas, la AAFP ha estado activa en el
desarrollo de guías clínicas y declaraciones de posición para auxiliar
a los clínicos para que aprendan lo
que se considera como mejor práctica en la atención de los pacientes
felinos. El programa Cat Friendly
Practice utiliza recomendaciones de
guías y otros estándares de la industria como la base de sus criterios
médicos y de instalaciones. Estas
recomendaciones también ayudan
a los veterinarios a que asesoren
mejor a los clientes en la búsqueda
del cuidado de su gato. Cuando los
propietarios comprendan la necesidad de los servicios y cuando las
usted tiene y lo que debería tener,
la cuestión del programa es adoptar
una comprensión de las conductas
y necesidades naturales del gato, e
integrarla al ambiente de la clínica.
Resulta fundamental desarrollar estrategias de desarrollo para el manejo de gatos estresados. Aprender
a “leer” a un gato y reconocer que
su agresión se basa en el miedo o
que su inacción puede indicar mucho estrés, es tan importante como
proporcionar los aspectos relacionados con el equipo o procedimientos. Para más información acerca
del programa Cat Friendly Practice
o cualquier otra herramienta que
la AAFP tiene para los veterinarios
visite la página web de la AAFP en
catvets.com. ❖
Veterinary Medicine en Español Diciembre 2012 - Enero 2013
29
Cuestionario con imágenes explore las fotos, señale las respuestas
Joyce S. Knoll, VMD, PhD, DACVP
El resultado por una pelea por comida
S
e llevó a evaluación un macho rotweiller, de nueve
años de edad para evaluar una gran masa suave
sobre la zona del músculo macetero. El propietario
comentó que la masa se desarrolló unos cuantos días
después de que su perro tuviera una pelea seria con otro
perro, por motivo de algo de comida. Se hicieron preparaciones condensadas de algún material aspirado. Estos
frotis fueron secados al aire y teñidos con Giemsa. Se
muestran los campos representativos a 100X.
¿Cuál es el diagnóstico más probable en
este caso?
a) Infección micótica –sospecha de infección por
especies de Aspergillus
b) Infección bacteriana –sospecha de infección por
especies de Streptococcus
c) Tumor mesenquimatoso –sospecha de
hemangiosarcoma
d) Inflamación mezclada –sospecha de una reacción a
cuerpo extraño
e) Infección con bacilos filamentosos –se sospecha de
infección por especies de Actinomyces
Véase la respuesta en la página 32
30
Diciembre 2012 - Enero 2013 Veterinary Medicine en Español
PREGUNTE AL EXPERTO
Enfrente a una trifecta
de enfermedades de
largo plazo
Tengo un compañero de trabajo, quien posee un gato de 18 años de edad que
sufre de hipertiroidismo (bien controlado con metimazol) y enfermedad renal
(bien controlada mediante dieta y medicamentos) y que de manera reciente
le diagnosticaron diabetes mellitus. En este momento, ¿qué recomendaría en
términos de dieta y tratamiento? El propietario está muy preocupado por su
gato geriátrico y desea hacer lo mejor por el gato. ¿Cómo debe enfrentar a esta
trifecta de enfermedades crónicas?
R
. Antes que nada, felicitaciones
por el manejo exitoso de los dos
primeros problemas –hipertiroidismo y la enfermedad renal- permitiendo así que el gato viva lo suficiente
como para desarrollar una tercera.
Es común que los gatos con hipertiroidismo desarrollen diabetes, ya
sea durante el tratamiento con medicamentos antitiroideos o luego de un
tratamiento más definitivo con cirugía
o de un tratamiento con radio yodo: la
resistencia a la insulina sucede tanto
en gatos tratados o sin tratamiento con
hipertiroidismo, así que probablemente
sea la causa de la diabetes.
Pienso que hay varias opciones,
dependiendo de la tolerancia del propietario para cambiar y de la zona de
bienestar de usted. De modo ideal, nos
gustaría ver si fuera posible reducir la
lista de tres problemas (hipertiroidismo, enfermedad renal y diabetes) a dos
(hipertiroidismo y enfermedad renal) o
aún a uno (enfermedad renal).
OPCIÓN 1
Si la enfermedad renal del gato se está manejando con éxito con una dieta baja en
proteína y fósforo, usted podría comenzar
con que el gato solo consuma fórmulas enlatadas y evitar cualquier alimento seco.
Al mismo tiempo, empiece tratamiento
con glargina a una dosis de 0.5 U/kg, dos
veces al día. Vuelva a determinar la glu-
David S. Bruyette, DVM, DACVIM
VCA West Los Angeles Animal
Hospital
1818 S. Sepulveda Blvd. Los
Angeles, CA 90025
Veterinary Diagnostic
Investigation and Consultation
26205 Fairside Road
Malibu, CA 90256
con el fin de detectar cualquier progreso
en cuanto a azoemia, así como la remisión de la diabetes. En este panorama,
continúe con el tratamiento con el metimazol como antes y siga monitoreando
las concentraciones tiroideas.
OPCIÓN 2
Cambie al gato de su dieta actual a una
comercial de prescripción para tiroides de
lata, en un intento por manejar el hipertiroidismo y la enfermedad renal con una
Es común que los gatos con
hipertiroidismo desarrollen diabetes.
cosa sanguínea del gato (de preferencia
en casa) una semana después de iniciar
la insulina; el propietario deberá obtener
sangre antes de la comida y administración de insulina (al mismo tiempo) y de
nuevo cuatro horas después. Usted puede
utilizar los datos para la dosis de insulina
según sea necesario y determinar cuándo
y si el gato se halla en remisión.
En caso de que la diabetes se encuentre en remisión luego de tres meses, considere cambiar a una dieta en lata más
alta en proteína y continúe monitoreando la función renal y el control glicérico
sola dieta. Hemos tenido buenos resultados con este enfoque en reducir o manejar
la azoemia en gatos hipertiroideos.
La transición de la dieta actual a la
segunda debe ser por cinco a siete días
y suspenda la glargina el día en que
hubo el cambio de dieta. Dos semanas
después de que el gato está con la dieta
nueva, valore la concentración sérica de
tiroxina total (T4), así como los parámetros renales del gato. Dependiendo
“Enfrente a una trifecta de enfermedades
de largo plazo”
continúa en la pág. 33...
Veterinary Medicine en Español Diciembre 2012 - Enero 2013
31
PREGUNTE AL EXPERTO
¿Cómo puedo evitar
que este perro
marque con orina en
la casa?
Un macho cruza de Bichon, castrado y de siete años, siempre ha marcado la
misma esquina de la pared en la casa, desde que era joven. Ahora, los propietarios
se mudan de casa. ¿Cómo pueden evitar esta conducta en el nuevo hogar?
R
. Siempre que se trate de micción inapropiada resulta fundamental hacer un diagnóstico
adecuado. Como con otros problemas de
conducta, el primer paso es un examen
físico completo y tamizaje de laboratorio
(Hemograma, perfil químico completo
y urianálisis) con objeto de descartar
cualquier elemento médico que contribuya a la conducta. En términos de
alcanzar un diagnóstico conductual, al
asumir que el perro se halla sano desde
el punto de vista médico, los principales factores a eliminar son el marcado
con orina y la falla en el entrenamiento
casero.
Menciono esto por dos razones:
• Primero, usted mencionó que la conducta ha perdurado desde que era
joven. El marcado con orina empieza
a manudo luego de la edad de madurez sexual, lo cual sucede alrededor
de los seis a doce meses de edad. Si
la conducta ha sido continua desde
que el perro era un cachorro joven,
me preocuparía más por un entrenamiento en casa incompleto como la
causa más probable de la conducta.
• Segundo, el marcado ha sido en un
solo sitio. Mientras que no siempre
es así, el marcado con orina por lo
común se practica en varios sitios
en un hogar y en diversas superficies. Además, usted esperaría observar la típica postura de levantamiento de pata con el marcado con
orina, en oposición a agacharse y
orinar en una superficie horizontal.
32
PASOS QUE PUEDE
TOMAR EL CLIENTE
Pensemos que la conducta es en verdad
marcado con orina. Esto puede acontecer por varias razones, incluido marcado territorial, como respuesta a aspectos
de relación entre perros y perro-humano, o a causa de temas relacionados con
ansiedad. En machos enteros, las motivaciones sexuales son más comunes
(haciendo que la verificación del estado
reproductivo sea crítica-determinación
de las concentraciones de testosterona
en caso de que se dude de que un perro
esté castrado).
Desde el punto de vista conductual,
el manejo del marcado con orina implica
los siguientes pasos:
Conductualmente el manejo del
marcaje con orina están relacionados
estos pasos:
1.Evite el acceso a las zona donde
marca. Emplear puertas para bebés,
habitaciones con puertas especiales y
cubrir las zonas con alfombras plásticas puede ser de utilidad. También
puede reducirse la atracción hacia
los lugares limpiando el área con
diversas soluciones enzimáticas de
limpieza.
2.Supervise de cerca al perro. La supervisión es imperativa con el fin de
evitar que el perro acceda a la zona y
permitirle al dueño que interrumpa
y redirecciones la conducta, al llevar
al perro a los exteriores. Aunque el
marcado con orina tiene poca relación con la necesidad de orinar, usted
Diciembre 2012 - Enero 2013 Veterinary Medicine en Español
John Ciribassi, DVM, DACVB
Chicagoland Veterinary Behavior
Consultants
1042 Mountain Glen Valley
Carol Stream, IL 60188
no desea que el perro desarrolle la
conducta habitual de marcado a través de la repetición de la conducta.
En caso necesario, asegurar al perro
a la muñeca del dueño o mediante
una trailla, puede aumentar el nivel
de supervisión y reducir las oportunidades de marcado.
3.Utilice una fajilla. Ésta desalienta
el marcado, pues logra que el perro
se encuentre incómodo al orinar en
ella. Localice distribuidores en internet o busque propietarios emprendedores que puedan elaborar la fajilla.
4.Identifique desencadenantes que
puedan hacer que el perro marque y
modifíquelos. Por ejemplo, se la llegada de visitantes al hogar origina
ansiedad en un perro y conduce al
marcado con orina, puede enseñarle
al perro órdenes básicas de entrenamiento para recompensarlo en lo que
los visitantes entran al domicilio y
se establecen.
“¿Cómo puedo evitar que este perro
marque con orina en la casa?”
continúa en la pág. 33...
Respuesta de la página 30
La respuesta correcta es e) infección con bacilos filamentosos -sospecha de
infección por especies de Actinomyces.
Estos microorganismos son mucho más delicados que las hifas de hongos y carecen de una pared celular evidente. Los diagnósticos diferenciales
primarios para bacilos filamentosos son infecciones por especies Actinomyces, Nocardia y Fusobacterium. Estos microorganismos pueden encontrarse en el ambiente (incluyendo suelo) y pueden ocasionar infección
luego de penetrar una herida o de la migración de cierto tipo de fibras de
plantas. Las especies de Actinomyces también son parte normal de la flora
oral. Agrupaciones de especies de Actinomyces insertadas en una matriz
proteinácea, cuando flotan en derrames torácicos, a menudo aparece amarillo pálido conduciendo al término gránulos de azufre. Tanto las
especies de Actinomyces como de Nocardia son grampositivas de manera débil, en tanto que las especies Fusobacterium son gramnegativas.
Las especies de Nocardia también son débilmente acidorresistente positivas.
Las especies de Actinomyces y Fusobacterium son anaerobias, mientras que
las especies de Nocardia son aerobias de crecimiento lento.
En este caso, los resultados de los cultivos anaerobios fueron positivos
para especies de Actinomyces y la infección se inició probablemente por una
mordedura.
Este Cuestionario con imágenes fue proporcionado por Joyce S. Knoll, VMD, PhD, DACVP, Department
of Biomedical Sciences, Cummings School of Veterinary Medicine, Tufts University, North Grafton,
MA 01536.
“¿Cómo puedo evitar que este perro
marque con orina en la casa?”
continúa en la pág. 31.
INTERVENCIONES
FARMACOLÓGICAS
En caso de que el marcado con orina
persista a pesar de las sugerencias anteriores y si usted sospecha que la ansiedad es un elemento importante de la
conducta, los antidepresivos pueden ser
“Enfrente a una trifecta de enfermedades
de largo plazo”
continúa en la pág. 31.
de estos resultados, vuelva a revisar al
gato en dos a cuatro semanas.
Similar al panorama anterior, también comience tratamiento con glargina
a una dosis de 0.5 U/día dos veces al día
y monitoree de acuerdo a lo establecido
en la primera opción.
Si la diabetes no llega a remitir luego
de tres meses, piense en cambiar a una
dieta enlatada con más proteínas que el
producto comercial y regrese al metimazol y vigile las funciones renal y tiroidea
como antes. El propósito sería observar si
de utilidad. La clomipramina a la dosis
de 1 a 4 mg/kg, dos veces al día, o la
fluoxetina a la dosis de 0.5 a 2 mg/kg,
una vez al día, pueden auxiliar a reducir la necesidad del marcado con orina.
El tratamiento con feromonas sintéticas también puede ser valioso para
disminuir la necesidad de marcado.
Este tipo de tratamiento tal vez sea de
utilidad en la situación aquí descrita,
en que la aplicación en una casa previamente sin marcar puede reducir la probabilidad de que comience el marcado
con orina. ❖
es posible que remita la diabetes y volver
a manejar tan solo dos enfermedades.
la dieta del gato a una dieta en lata con
más proteínas monitoree la función renal
como antes. El objetivo sería ver si usted
logra que el gato remita con respecto a la
diabetes y tener que manejar solo una enfermedad –la enfermedad renal crónica.
OPCIÓN 3
Si la enfermedad renal del gato ha estado estable, mientras que ha recibido el
metimazol y la dieta baja en proteínas y
fósforo, deje al gato con su dieta actual,
suspenda el metimazol y trate al gato
con radio yodo para eliminar el hipertiroidismo. De manera simultánea inicie
tratamiento con glargina a la dosis de
0.5 U/kg, dos veces al día y monitoree
según lo señalado en la primera opción.
En caso de que la diabetes no remita
luego de tres meses, considere cambiar
EN RESUMIDAS CUENTAS
Pienso que cualquiera de los panoramas
antes delineados tienen sentido, en tanto
el propietario desee monitorear como se
requiere. Existe la posibilidad real de que
usted pueda manejar las tres enfermedades crónicas, aún en el caso de que no sea
capaz de reducir la lista de los problemas
del gato de tres a uno. ❖
Veterinary Medicine en Español Diciembre 2012 - Enero 2013
33
Intercambio de ideas Consejos desde las trincheras
Tapones de goma
cubiertos por tapas
Con el fin de conservar limpios
los tapones de goma en los
vamedicamentos inyectables
luego de abrirlos, los cubrimos
con las tapas de las jeringas
de 1 ml.
Jenna Robertson,
veterinary assistant
Charlotte, N.C.
Detenga el sangrado de uñas
Para hacer que la aplicación de un
polvo astringente sea un proceso
limpio y sencillo, colocamos una
pequeña cantidad de algodón en
el fondo de un tubo de muestra y
agregamos encima polvo astringente. A continuación metemos la uña
que sangra dentro del tubo. Los
tubos pueden ser sellados, lo cual
facilita el envío de polvo astringente a casa con los pacientes.
Marla Brandyberry, LVT
Holdrege, Neb.
Un sitio para todo y todo en
su lugar, aún pegado
El pegamento cae o gotea creando en desbarajuste,
así que hemos creado un recipiente utilizando un
colorido tubo. Fijamos el recipiente del pegamento
al lado de las suturas.
Marissa Ryan,
veterinary assistant
Bloomington, Ind.
Oculte los olores intensos con
una esencia mentolada
Como veterinarios, con frecuencia nos quedan olores en
nuestras manos que no se quitan con el lavado de manos
rutinario –olores a glándula anal y a orina de gatos, por
ejemplo. He encontrado que al lavar mis manos con pasta
para dientes se eliminan los olores molestos.
Dr. Stacey P. Leadmon
Cross Lanes, W.V.
34
Diciembre 2012 - Enero 2013 Veterinary Medicine en Español
Consejos del Dr. Miller
5
tips rápidos para
los clientes
Con el paso de una práctica prolongada, he aprendido algunos
tips prácticos para los clientes. Algunos de ellos son conceptos
originales míos; otros los he aprendido de otros con el paso del
tiempo. En cualquier caso, todos son útiles y comprobados por la
experiencia.
1
INTENTE CON
MANTEQUILLA DE
MANÍ
Muchos clientes poseen perros a quienes es difícil de administrar tabletas o
cápsulas.
Luego de
haberme
retirado de
la práctica,
aprendí que
oc ultar el
medicamento en mantequilla de maní funcionaba para gran
parte de los perros. Lo intenté y quedé
impresionado con los resultados (por
supuesto que evite esto si algún miembro de la familia es alérgico al maní.
2
DIVIDA ESE HOT DOG
Otro buen truco para aquellos
clientes con perros problemáticos para ingerir sus medicinas consiste
en utilizar tres pedazos de hot dog.
Corte un trozo y oculte el medicamento
dentro de él. Déle al perro un pedazo
del hot dog
sin medicamento, luego
el medicado
y, por último,
otro sin medicamento.
3
CORTE UNA UÑA
POR DÍA
El corte de uñas es un procedimiento cosmético, no un procedimiento médico (a
menos que
sangren,
por lo cual
se convierten en procedimiento
quirúrgico).
A varios clientes les gustaría cortarles
las uñas a sus mascotas, pero están
temerosos, sobre todo cuando las mascotas se desesperan. Aquí está un buen
consejo. Permita que los clientes corten
de manera conservadora una uña –solo
una- justo antes de que coma la mascota.
Hacer de esto un ritual, funciona.
4
UTILICE UN BOZAL
PARA
ENTRENAMIENTO
Aconseje a sus clientes a que utilicen
un bozal para entrenamiento para sus
perros. Se encuentra disponible con un
manual de instrucciones y un vídeo. Es
el método de entrenamiento efectivo
de mayor rapidez que he encontrado.
Pero, dígale a sus clientes que sigan las
instrucciones. La falla más común que
he encontrado es cuando un cliente
abandona el método por que al perro
“no le gustó”. Funciona-si se aplica
correctamente.
Robert M. Miller, DVM, es un
autor y un dibujante,
conferencista, y miembro
del Consejo Asesor de
practicantes de Veterinary
Medicine de Thousand Oaks,
California. Sus pensamientos
en “Consejos del Dr. Miller”
proceden de 32 años como
médico animal mixto.
5
VIENE EN FORMA DE
BOCADILLO
Para perros que se paralizan
de miedo cuando llegan a una clínica
veterinaria, tengo un tazón de pequeños bocadillos muy sabrosos en un
mostrador en la zona de recepción.
Etiquétela “Solo para perros”. Pídales
a los propietarios de estos perros temerosos que traigan a menudo a sus
perros por un bocadillo. Instruya a la
recepcionista para que sea generosa
con los bocadillos. Esta idea la tuve
a partir de un pediatra que dejaba
chocolates en su sala de espera. A
los niños les gustaba detenerse, pero
el dentista que se encontraba en la
puerta del lado, no parecía muy feliz
por ello. ❖
Veterinary Medicine en Español Diciembre 2012 - Enero 2013
35
Enlace con las conferencias
Lo fundamental del Fórum ACVIM
D
esde convulsiones a transfusiones, aquí está el consejo de los expertos que
puede aplicar de inmediato en su clínica. Estos resúmenes están tomados de
las conferencias presentadas en el American College of Veterinary Internal Medicine
Forum en Nueva Orleáns, del 30 de mayo al 2 de junio del 2012.
DOMESTICANDO LOS TEMBLORES:
NUEVAS OPCIONES PARA TRATAR LA EPILEPSIA
Cuando se enfrenta con un paciente con
epilepsia, a menudo no somos capaces
de confirmar la causa subyacente y necesitamos considerar los riesgos relacionados con el tratamiento, mientras conservamos la calidad de vida de la mascota.
En su presentación “Advanced treatment
options for epilepsy,” Michael Podell,
DVM, DACVIM (Neurología), expuso las
estrategias para instituir un tratamiento
con antiepilépticos y proporcionó un panorama de varios nuevos antiepilépticos.1
cia de la dosis y costo (tanto del medicamento como del monitoreo). El
antiepiléptico ideal todavía no existe, pero ahora hay más opciones.
Los antiepilépticos se dividen en
tres categorías:
•Fármacos de primera generación (por ejemplo, fenobarbital,
bromuro, benzodiacepinas, valproato).
•Fármacos de segunda generación
(por ejemplo, gabapentina, felbamato, zonisamida, levetiracetam,
pregabalina, lamotrigina).
•Fármacos de tercera generación
(por ejemplo, lacosamida, rufinamida).
CUÁNDO EMPEZAR
EL TRATAMIENTO
ANTIEPILÉPTICO
La decisión para empezar el tratamiento con antiepilépticos debe tomar en cuenta varios factores, tales
como el riesgo de recurrencia, la
causa subyacente y los efectos colaterales del tratamiento. El tratamiento con antiepiléticos está indicado cuando:
Este resumen de “Enlace
con las conferencias” proveniente del 2012 American
College of Veterinary Internal
Medicine Forum es una
contribución de Jennifer L.
Garcia, DVM, DACVIM, una
especialista en medicina
interna veterinaria en Sugar
Land Veterinary Specialists
con sede en Houston, Texas.
36
Fármacos de primera
generación
1.Existe una lesión estructural
identificable o el paciente tiene
antecedentes de lesión o enfermedad del cerebro.
2.El paciente ha experimentado
estado epiléptico (≥10 minutos).
3.El paciente ha experimentado
dos o más convulsiones generalizadas en un periodo de 24 horas.
4.El paciente ha experimentado
dos o más eventos de convulsiones aisladas dentro de un periodo de seis meses.
5.El paciente ha experimentado
periodos post ictales prolongados severos o inusuales.
QUÉ FÁRMACO ELEGIR
Cuando usted se encuentra decidiendo qué antiepiléptico administrar, el Dr. Podell advirtió que
ningún medicamento único ha demostrado proporcionar un mejor
resultado. Más bien, considere el
riesgo de efectos adversos, frecuen-
Diciembre 2012 - Enero 2013 Veterinary Medicine en Español
El fenobarbital todavía se utiliza de
manera amplia como estándar de
atención debido a su eficacia y tolerabilidad. El Dr. Podell recomendó
un intervalo terapéutico de 15 a 25
μg/ml para perros y de 10 a 20 μg/
ml para gatos. Las concentraciones
de fenobarbital pueden dictar los
ajustes de dosis cuando usted utilice la siguiente fórmula:
(Concentración deseada/
concentración actual) X #
mg de fenobarbital diario
administrado actualmente = #
mg totales de fenobarbital/día
por administrar para alcanzar
la concentración deseada
Fármacos de segunda
generación
El felbamato puede ser de beneficio
en pacientes con actividad epiléptica focal, pero requiere de mayor
vigilancia debido al riesgo de citopenias y hepatotoxicosis.
Enlace con las conferencias
Entre los fármacos de segunda generación, la zonisamida se ha
vuelto popular, ya que es bien absorbida y ha tenido éxito en el manejo
de epilepsias en perros. Este fármaco
requiere de monitoreo de las concentraciones del fármaco con un intervalo terapéutico de 10 a 40 μg/ml.
El levetiracetam también se absorbe bien en perros, pero muestra
amplias fluctuaciones en el metabolismo del medicamento. Se recomienda el monitoreo del fármaco
para establecer la farmacocinética
individual del paciente.
La lamotrigina se utiliza de manera usual en personas con epilepsia, pero en perros el medicamento
se convierte en un metabolito cardiotóxico y, por tanto no se recomienda.
Fármacos de tercera
generación
Los antiepilépticos de tercera generación, tales como la lacosamida y
la rufinamida muestran futuro en
tratar algunas formas de epilepsia
humana, pero no hay datos clínicos
a la fecha con respecto a su uso en
medicina veterinaria.
¿CÓMO SABEMOS SI ESTÁ
FUNCIONANDO EL TRATAMIENTO?
El propósito de un tratamiento antiepiléptico con éxito es reducir o eliminar la actividad epiléptica, en tanto
mantiene una buena calidad de vida
para mascotas y sus propietarios. El
Dr. Podell resaltó que solo 60 a 80%
de los pacientes epilépticos caninos
responden al tratamiento y que los
pacientes refractarios a las medidas
de control de epilepsia necesitan evaluarse más a fondo para determinar
si existe un problema fisiológico subyacente (por ejemplo, enfermedad
cerebral subyacente, traumatismo
previo) en comparación con aspecto
relacionado con el medicamento (por
ejemplo, biodisponibilidad, desarrollo de tolerancia).
REFERENCIA
1. Podell M. Advanced treatment options for epilepsy.
Presented at the Annual Meeting of the American College of
Veterinary Internal Medicine; June 2012.
ENFERMEDAD INMUNOMEDIADA:
TRANSFUNDIR O NO TRANSFUNDIR
¿Requiere de un poco de ayuda acerca de cuándo puede estar indicada una transfusión
sanguínea para uno de sus pacientes con enfermedad inmunomediada? En su presentación “Transfusion therapy in immune-mediated hematologic disease”, Ann Hohenhaus,
DVM, DACVIM (Oncología, medicina interna) expuso las indicaciones para la transfusión
y los nuevos tratamientos en investigación de esta área.1
INDICACIONES Y SUGERENCIAS PARA TRANSFUSIÓN
Uno de los mayores dilemas es cuándo transfundir un paciente anémico,
que tiene anemia hemolítica inmunomediada. Hace falta consenso al respecto, pero la Dra. Hohenhaus mencionó que ella recomienda la transfusión
en casos de hemólisis activa, respuesta inadecuada al tratamiento o anemias
que empeoran.
Para pacientes con trombocitopenia inmunomediada (TIM) no se ha establecido el número de plaquetas en que la transfusión debe considerarse,
pero la Dra. Hohenhaus resaltó que deberá utilizarse plasma rico en plaquetas en pacientes que tienen sangrados activos.
En medicina humana, también hay preocupación acerca de la coagulopatía por dilución en pacientes que han recibido varias transfusiones. La
sangre almacenada pierde sus factores de coagulación con el tiempo así
que, en humanos, la recomendación es dar una unidad de plasma congelado fresco por cada tres unidades de sangre almacenada.
NUEVAS VÍAS DE INVESTIGACIÓN
La Dra. Hohenhaus mencionó las nuevas áreas de investigación en medicina de transfusión veterinaria, tales como la leucorreducción de la sangre
antes de la transfusión. La reducción en la cantidad de leucocitos ha demostrado en algunos estudios europeos en personas, que disminuye el riesgo de
lesión pulmonar y sobrecarga circulatoria.
Un estudio retrospectivo reciente en perros evaluó las concentraciones
de lactato para valorar la respuesta a la transfusión.2 El estudio encontró
que la transfusión al inicio del curso de tratamiento (dentro de las primeras
seis horas de admisión) corrigió las concentraciones de lactato de manera
más rápida y que la corrección de las concentraciones de lactato se relacionó
con un mejoramiento en el pronóstico.
La utilidad de la inmunoglobulina intravenosa (IVIg, por sus siglas en inglés) para enfermedades inmunomediadas es un área de interés que requiere
de más investigación, mencionó la Dra. Hohenhaus. Se ha observado cierta eficacia al utilizar IVIg en pacientes con TIM; sin embargo, se requerirán pruebas
al azar antes de que pueda recomendarse como parte del tratamiento estándar.
REFERENCIAS
1. Hohenhaus AE. Transfusion therapy in immune-mediated hematologic disease. Presented at the Annual Meeting of the American College of Veterinary Internal Medicine; June 2012.
2. Holahan ML, Brown AJ, Drobatz KJ. The association of blood lactate concentration with outcome in dogs with idiopathic
immune-mediated hemolytic anemia: 173 cases (2003-2006). J Vet Emerg Crit Care 2010;20(4):413-420.
Veterinary Medicine en Español Diciembre 2012 - Enero 2013
37
Enlace con las conferencias
LA PRUEBA NT-proBNP: UN PORTENTO DE SALUD CARDIACA
La utilidad de los biomarcadores cardiacos para el diagnóstico y manejo de las
cardiopatías en medicina veterinaria es
una zona ávida de investigaciones. En su
presentación “Cardiology reviews: Diagnosis, prognosis, and risk stratification of
heart disease using NT-proBNP assay,”
Mark Oyama, DVM, DACVIM (cardiology),
expuso cómo esta prueba puede utilizarse
por parte de los veterinarios en la clínica
general.1
CÓMO FUNCIONA
LA PRUEBA
Parte de la clave para identificar
la utilidad de esta prueba es comprender de manera exacta para lo
que está preparada esta prueba. El
péptido natriurético tipo B (BNP)
se secreta como una prehormona a
partir del miocardio ventricular y
atrial, en respuesta a una expansión
en el volumen plasmático, vasoconstricción y activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona. La hormona se desdobla en una
molécula activa y un fragmento nterminal inactivo. La concentración
del fragmento n-terminal es lo que
mide esta prueba.
Los pacientes con insuficiencia
cardiaca congestiva -o cualquier
trastorno resultando en sobrecarga
cardiaca- tendrá unas concentraciones de proBNP mayores de lo
esperado, lo cual es proporcional
por lo general a la severidad de la
enfermedad.
CUÁNDO UTILIZAR LA
PRUEBA NT-proBNP
Para condiciones, tales como la enfermedad de la válvula mitral, esta
prueba puede ser de valor limitado
debido a que puede obtenerse un
diagnóstico rápido mediante una
auscultación y documentación a
fondo del soplo cardiaco. En estos
casos, la prueba también tiene utilidad limitada en determinar la severidad de la enfermedad; se prefieren
las radiografías torácicas.
En gatos con cardiomiopatía
oculta, sin embargo, la prueba puede probar ser de mayor utilidad. En
38
varios gatos con soplos cardiacos,
finalmente se halla que tienen soplos benignos con base en los resultados de un examen ecocardiográfico. Al documentar un soplo en un
gato que puede tener cardiomiopatía oculta, una concentración mayor
de NT-proBNP apoyará la sospecha
de cardiomiopatía y ayudará a justificar la necesidad de más estudios
con un ecocardiograma.
En perros con posible cardiomiopatía dilatada, el monitoreo
Holter y la ecocardiografía todavía
son necesarios para el diagnóstico,
pero la prueba NT-proBNP puede
representar una probabilidad mayor de que se requieren estos estudios más amplios. El Dr. Oyama señaló, sin embargo, que los estudios
han demostrado que los perros normales y los perros con cardiomiopatía dilatada pueden tener resultados
en el mismo intervalo, así que los
resultados de la prueba tal vez no
sean tan precisos en estos casos.
El Dr. Oyama reiteró que la
prueba NT-proBNP no proporciona un diagnóstico definitivo, “sino
más bien aumenta la probabilidad
de que una enfermedad importante
sea encontrada si se hacen más estudios definitivos”.
La prueba también mostró utilidad en pacientes disneicos en los
cuales es difícil discernir entre en-
Diciembre 2012 - Enero 2013 Veterinary Medicine en Español
fermedad respiratoria o cardiaca.
Un paciente con una concentración
de NT-proBNP normal es muy
probable que tenga disfunción cardiaca. Obsérvese, sin embargo que
mayores concentraciones también
pueden observarse en pacientes con
trastornos simultáneos tales como
enfermedad renal, hipertiroidismo
e hipertensión pulmonar.
LA UTILIDAD DE LA
PRUEBA NT-proBNP
En el futuro, puede ser de utilidad
utilizar la prueba para anticipar el
riesgo de desarrollo de insuficiencia cardiaca congestiva en las razas
predispuestas; sin embargo, ya que
no hay consenso en qué intervenciones reducirán el riesgo en esta
población, la utilidad de los biomarcadores para esta aplicación es aún
incierta.
En un análisis aún sin publicar,
el Dr. Oyama informa que la prueba NT-proBNP también puede utilizarse como un medio de guiar el
tratamiento, pero se requiere de
mayores estudios. Por el momento,
la prueba NT-proBNP solamente la
manejan laboratorios comerciales.
REFERENCIA
1. Oyama M. Cardiology reviews: diagnosis, prognosis, and
risk stratification of heart disease using NT-proBNP assay.
Presented at the Annual Meeting of the American College of
Veterinary Internal Medicine; June 2012.
Un Vistazo a las Publicaciones Cientificas
¿Requiere de tan sólo tres días para tratar una IVU no complicada?
Avi Blake, DVM
S
e estima que las infecciones de vías urinarias (IVU) ocurren en casi 14%
de los perros en algún momento de su vida y las IVU sin complicaciones
se tratan por lo general con antimicrobianos durante 7 a 14 días. En humanos, las IVU sin complicaciones se tratan con frecuencia por tan solo tres
días y, en ocasiones, se emplean protocolos antimicrobianos de una sola dosis.
te, y en el grupo de amoxicilina-ácido
clavulánico, las tasas fueron de 81.2%
y de 87.9% en cada uno. Los efectos
adversos fueron mínimos y sucedieron
en tasas similares en ambos grupos.
QUÉ HICIERON
MENSAJE FINAL
Una prueba clínica, ciega, prospectiva, multicéntrica, controlada
y al azar en 68 perros con IVU
sin complicaciones, comparó la
eficacia y seguridad de un curso
de alta dosis y breve duración
de enrofloxacina (18 a 20 mg/
kg orales, una vez al día por
tres días) con un tratamiento por
14 días con amoxicilina-ácido
clavulánico (13.75 a 25 mg/kg
orales, dos veces al día).
El protocolo de alta dosis y breve
duración de enrofloxacina no resultó inferior al régimen estándar de
amoxicilina-ácido clavulánico y se
le puede considerar como una opción
para tratar IVU sin complicaciones
en perros. Son necesarios mayores
estudios con el fin de evaluar si este
protocolo afecta la resistencia antimicrobiana y el cumplimiento del
propietario. ❖
QUÉ ENCONTRARON
Los dos grupos de tratamiento
demostraron tasas de curación parecidas. En el grupo de la enrofloxacina, las
tasas de curación clínica y microbiológica fueron de 77.1 y 88.6%, respectivamen-
Westropp JL, Sykes JE, Irom S, et al. Evaluation
of the efficacy and safety of high dose short
duration enrofloxacin treatment regimen for
uncomplicated urinary tract infections in
dogs. J Vet Intern Med 2012;26(3):506-512.
“Perspectiva de la oncología médica”
continúa en la pág. 26.
AgNOR, PCNA) también conllevan
importancia pronóstica.23,29
El receptor Kit de la tirosincinasa participa de manera importante
en la patogénesis de los tumores de
células cebadas. Varios estudios han
demostrado que 20 a 30% de los tumores de células cebadas en perros
portan la mutación Kit lo cual resulta
en la activación constitutiva de este
receptor.30,31 Las mutaciones Kit se
encuentran de manera más frecuente
en tumores de células cebadas grado
mayor Patnaik y se relacionaron con
mayor riesgo de recurrencia tumoral
local y metástasis.29,32
Este caso
En este caso se desconocía el estado
de la mutación Kit en este perro. El
hecho de que la enfermedad progresara de manera original frente al masitinib, seguido por la respuesta total
al medicamento es difícil de explicar
y sería interesante investigarlo. Un
informe reciente demostró que las
combinaciones de dos inhibidores de
la tirosincinasa pueden producir inhibición sinergística del crecimiento
y proliferación de la línea celular de
mastocitoma C2 in vitro.33 También
se ha encontrado que los inhibidores
de la tirosincinasa producen sinergismo en personas con malignidades
mieloides.33 Se desconoce qué efecto
tendrá la exposición al toceranib antes de la restitución del mastinib.
Veterinary Medicine en Español Diciembre 2012 - Enero 2013
39
Enlace con las conferencias
Más avances del Forum del ACVIM
L
ea estos resúmenes del Forum del American College of Veterinary Medicine Internal
Medicine en Nueva Orleans, que se llevó a cabo del 30 de mayo al 2 de junio de 2012,
incluyendo aspectos acerca de una nueva cepa de parvovirus, resistencia bacteriana y
manejo de la histoplasmosis.
LA APARICIÓN DE UN PARVOVIRUS “NUEVO”
El parvovirus canino 2 (CPV2, por sus
siglas en inglés) es la cepa de parvovirus
más común observada hoy día –sobre
todo las variantes CPV2a y CPV2b. En
su presentación, “Canine parvovirus type:
Does it impact prevention, diagnosis or
prognosis?” Juie K. Veir, DVM, PhD,
DACVIM, comentó acerca una variante
nueva, la CPV2c.1
Los casos de infección por CPV2c
se comunicaron tan temprano como
2001 en Italia. Para 2006 y 2007, la
infección por CPV2c empezó a reportarse en Estados Unidos.
¿PUEDEN LAS PRUEBAS
DE PARVOVIRUS
ACTUALES DETECTAR
ESTA VARIANTE?
Las cepas de campo de CPV2c pueden ocasionar resultados negativos
falsos en las pruebas de diagnóstico inmediato, lo cual permanece
sin esclarecerse. También se han
Este resumen de “Enlace
con las conferencias” proveniente del 2012 American
College of Veterinary Internal
Medicine Forum es una
contribución de Jennifer L.
Garcia, DVM, DACVIM, una
especialista en medicina
interna veterinaria en Sugar
Land Veterinary Specialists
con sede en Houston, Texas.
40
observado resultados positivos falsos debidos a vacunación reciente
contra parvovirus. Los resultados
negativos falsos en las pruebas pueden suceder a causa de la unión de
antígeno a anticuerpo, o tal vez a la
duración más breve de la diseminación a través de las heces. Si esto
fuera cierto, entonces la cronología
de cuándo se realiza la prueba durante el curso de la enfermedad podría afectar los resultados.
La Dra. Veir describió a la prueba PCR cuantitativa como una
metodología que podría ayudar a
documentar una infección real. Sin
embargo, la disponibilidad, el costo y el tiempo de recuperación podrían dificultar su utilidad.
Diciembre 2012 - Enero 2013 Veterinary Medicine en Español
La Dra. Veir dijo que las pruebas
de diagnóstico inmediato son específicas, no sensibles en particular.
Así que aun cuando los resultados
sean positivos, un paciente con fuerte evidencia de tener infección por
parvovirus (con base en el cuadro y
signos clínicos) podría tener todavía
la infección y ser tratado de manera
adecuada. No hay evidencia concluyente a la fecha, que documente que
la cepa de parvovirus tenga algún
impacto en el pronóstico o que la
falla en la vacuna conducirá a una
infección amplia por CPV2c en la
población canina.
REFERENCIA
1. Veir JK. Canine parvovirus type: Does it impact prevention,
diagnosis, or prognosis? Presented at the Annual Meeting
of the American College of Veterinary Internal Medicine;
June 2012.
Enlace con las conferencias
ANTIBIÓTICOS Y RESISTENCIA:
EL FACTOR MUTANTE
Joseph M. Blondeau, MSc, PhD, RSM (CCM), SM (AAM), SM (ASCP), FCCP, en su presentación
“Antibiotics and antimicrobial resistance” delineó una nueva estrategia para lograr el uso apropiado de antibióticos, la concentración preventiva de mutantes (MPC, por sus siglas en inglés).1
¿QUÉ ES MPC?
MPC es una determinación novedosa para determinar
la concentración de fármaco que bloquea 100% el crecimiento de células bacterianas mutantes en poblaciones
de alta densidad. Esta determinación permite valorar la
“probabilidad de que los antimicrobianos sean elegidos
para resistencia antimicrobiana, en concentraciones de
fármaco de importancia clínica”, mencionó el Dr. Blondeau. Las concentraciones de fármaco de importancia
clínica son las concentraciones séricas que intentamos
alcanzar para eliminar la infección. Un fármaco con un
MPC alto es probable que ocasione resistencia.
Las mutaciones confieren resistencia y estas mutaciones tal vez no puedan detectarse a las concentraciones bacterianas utilizadas típicamente para cultivos y
pruebas de resistencia. De acuerdo con el Dr. Blondeau,
estas mutaciones suceden a concentraciones bacterianas mucho mayores, que son más representativas de la
carga bacteriana real. En caso de emplear los datos de
MPC, en lugar de los datos hoy día usados de la concentración mínima inhibitoria (MIC, por sus siglas en
inglés), podría haber una mejor oportunidad de erradicar la enfermedad y menor riesgo de inducir resistencia.
De este modo, los datos actualmente empleados para
la selección de antibióticos no son tan eficaces como
para reducir el riesgo de inducir resistencia. Los datos
de MPC pueden reemplazar finalmente a los datos de
MIC y permitir un tratamiento antibiótico más eficaz.
MEDIDAS PREVENTIVAS
El Dr. Blondeau también citó algunas cosas que los clínicos pueden hacer para ayudar y evitar el origen de la
resistencia antimicrobiana:
• Utilice alcohol antes y después de examinar todo
animal.
• Establezca precauciones de contacto entre pacientes más estrictas.
• Aumente los esfuerzos educativos dentro de la clínica respecto al uso apropiado de medidas de control de infecciones y del uso de antibióticos.
REFERENCIAS
1. Blondeau JM. Antibiotics and antimicrobial resistance. Presented at the Annual Meeting of the
American College of Veterinary Internal Medicine; June 2012.
Veterinary Medicine en Español Diciembre 2012 - Enero 2013
41
Enlace con las conferencias
NUEVAS TENDENCIAS EN EL MANEJO
DE LA HISTOPLASMOSIS
Una prueba de antígeno es de las nuevas herramientas a nuestra disposición para
diagnosticar histoplasmosis. En su presentación “Histoplasmosis: Current diagnostic and
treatment strategies,” Audrey Cook, BVM&S, MRCVS, DACVIM, DECVIM–CA, expuso
la metodología detrás de la prueba y cómo podría utilizarse para diagnosticar y manejar
casos de histoplasmosis.1
DIAGNÓSTICO
Las especies de Histoplasma liberan
antígenos hacia los tejidos infectados y ellos pueden entrar a plasma,
orina y líquido cefalorraquídeo.
Nuevas pruebas pueden detectar
estos antígenos con sensibilidad y
especificidad adecuadas, logrando
que las identificaciones citológica
o histopatológica del microorganismo sean menos necesarias.
A pesar de que hay poca bibliografía en veterinaria en cuanto al
uso de esta prueba, la Dra. Cook
platicó de un estudio por publicarse que halló una sensibilidad de
94%, cuando se le comparó con el
estándar de oro de identificación
citológica o histopatológica del microorganismo. La Dra. Cook señaló, sin embargo, que el clínico “no
puede excluir la infección por histoplasmosis con base en un resultado
negativo”. También estableció que
la prueba es menos sensible para
aquellos pacientes con implicación
intestinal.
Debido a que el antígeno pasa a
través del glomérulo, se concentra
en la orina, así que ésta es la muestra más sensible para enviar para
pruebas. La Dra. Cook también dijo
que las pruebas serológicas para
histoplasmosis son de poca utilidad, puesto que son comunes los
positivos y negativos falsos.
QUÉ TRATAMIENTO
INTENTAR
• Itraconazol: Loa pilares del
tratamiento de la histoplasmosis son los azoles, de los cuales
el itraconazol ha demostrado
la mejor eficacia. Las dosis de
5 mg/kg, dos veces al día, o
10 mg/kg, una vez al día, son
42
el tratamiento estándar, alcanzando el estado estable alrededor de las dos semanas. La
presentación en cápsula de este
medicamento se absorbe mejor
si se administra con alimentos
grasos, en tanto que la presentación líquida se absorbe mejor
antes de los alimentos. Las cápsulas no deberán de administrarse al mismo tiempo que antiácidos. El efecto colateral más
importante del itraconazol es la
hepatotoxicosis dependiente de
la dosis, lo que sucede por lo general dentro de los dos primeros dos meses del tratamiento.
La Dra. Cook no apreció
alguna diferencia real entre el
itraconazol comercial y el genérico. Los problemas de eficacia
reportados han sido sobre todo
con las presentaciones compuestas, en donde ha habido
aspectos de de precisión y exactitud entre productos. En caso
de utilizar estos productos, es
mejor el monitoreo terapéutico.
• Fluconazol: Este azol también
puede utilizarse para tratar la
histoplasmosis y es mejor para
pacientes con implicaciones
del sistema nervioso central u
ocular gracias a su capacidad
para atravesar la barrera hematoencefálica. No hay estudios
de comparación directa de la
eficacia entre itraconazol y fluconazol.
• Voriconazol: Éste es un azol
relativamente nuevo en medicina veterinaria, que ha demostrado buena biodisponibilidad.
La Dra. Cook advirtió que con
este medicamento se aprecian
efectos colaterales neurológicos,
Diciembre 2012 - Enero 2013 Veterinary Medicine en Español
pero que estos signos desaparecen una vez que se finaliza el
tratamiento. Asimismo, comentó que no se recomienda por el
momento el uso del voriconazol en pacientes veterinarios,
a menos que no tenga éxito el
tratamiento estándar y se sospeche de resistencia.
• Posaconazol: Este azol de amplio espectro también ha demostrado ser un tratamiento
eficaz para la aspergilosis y candidiasis. Como con el voriconazol, el posaconazol no se recomienda, a menos que no tenga
éxito el tratamiento estándar y
se sospeche de resistencia.
• Amfotericina B: A diferencia
de los azoles, la anfotericina B
afecta las células de mamíferos
y tiene afectos adversos potenciales, como la neurotoxicidad.
La presentación en liposomas
está orientada solamente a células sicóticas; sin embargo, el
costo de este medicamento es
una preocupación.
• Terbinafina: La terbinafina es
un inhibidor de la escualeno
epoxidasa y puede funcionar
de manera sinergística con los
azoles, pero no se han establecido dosis para tratar la histoplasmosis.
MONITOREO DEL
TRATAMIENTO
Para valorar la respuesta al tratamiento, la Dra. Cook recomienda
“Nuevas tendencias en el manejo
de la histoplasmosis”
continúa en la pág. 44.
Un Vistazo a las Publicaciones Cientificas
VINBLASTINA- Una alternativa
con futuro para el tratamiento
del carcinoma de células
transicionales (TCC) de vías
urinarias en perros
E
l carcinoma de células transicionales (TCC, por sus
siglas en inglés) es la malignidad más común en
las vías urinarias en perros, afectando de manera
primordial a las hembras de edad adulta. El tratamiento
de estos tumores es complicado por el hecho de que hasta
20% de estos perros ya tiene metástasis al momento del
diagnóstico. El paradigma actual para tratar el TCC de
las vías urinarias en perros ha tenido éxito limitado.
QUÉ HICIERON
En el Purdue University Veterinary Teaching Hospital se
llevó a cabo una prueba clínica que buscaba determinar
la actividad antitumoral de la vinblastina en contra de del
TCC de vejiga en perros. El grupo de estudio consistió
de 28 perros con propietario, los cuales tenían TCC de
vejiga medibles y confirmados a través de medios histológicos. Este grupo incluía a perros en quienes recién
se había diagnosticado TCC de vejiga y perros sin éxito
en tratamientos previos.
De manera inicial, los perros fueron tratados con
vinblastina a la dosis de 3 mg/m2 intravenosos, cada dos
semanas. Sin embargo debido a la notable mielosupresión (neutropenia), sobre todo en perros cuyo peso era
inferior a 15 kg, el protocolo se modificó, de modo que
a los perros más pequeños y aquellos que estuvieran en
riesgo de una enfermedad heredable que pudiera afectar
al metabolismo de la vinblastina, se les administrara una
dosis inicial menor de vinblastina (2.5 mg/m2).
Antes de cada tratamiento, se evaluó un conteo total
sanguíneo. Las pruebas sanguíneas se repitieron cada
mes, junto con perfil químico sérico, urianálisis, examen
ultrasonográfico de vías urinarias y mapeo por ultrasonido de las masas vesicales. Antes del tratamiento y
a intervalos de ocho semanas se practicaron exámenes
radiográficos torácicos y abdominales, y un examen
ultrasonográfico abdominal.
QUÉ ENCONTRARON
En ningún perro se logró la remisión total. Sin embargo,
se observó remisión parcial en 36% de los casos y enfermedad estable en 50%-ambos se consideraron como
una respuesta benéfica- y sólo 14% se identificó como
que tenía enfermedad progresiva. Todos los individuos
que no habían respondido al tratamiento previo con
mitoxantrona, mostraron remisión parcial o enfermedad
estable, y 80% de los perros que no habían respondido a
los inhibidores de la ciclooxigenasa (COX) tuvieron una
respuesta benéfica al tumor mientras recibieron vinblastina. De los perros con enfermedad metastásica distante
al comienzo del estudio, la mayoría mostró respuestas
benéficas al tumor. Además, este tipo de respuestas se
relacionaron con un intervalo libre de progresión mejorado (tiempo desde el primer tratamiento al progreso
del tumor) y la remisión parcial se relacionó de manera
estrecha con mejor supervivencia (inicio del tratamiento
hasta la muerte).
MENSAJE FINAL
Con base en los hallazgos del estudio, se sugieren las dosis
menores de vinblastina para perros más pequeños y en
aquellos que pudieran encontrarse en riesgo de toxicosis.
Para todos los pacientes tratados con vinblastina son
importantes el monitoreo estrecho para la mielosupresión y el ajuste apropiado de las dosis. Los resultados
de esta prueba clínica se comparan de manera favorable
con aquellos de los tratamientos tradicionales y sugieren
que la vinblastina puede ser una opción útil para el tratamiento del TCC en perros. También hay evidencia de que
la vinblastina puede resultar eficaz en casos en que han
“VINBLASTINA- Una alternativa con futuro para el tratamiento
del carcinoma de células transicionales (TCC) de vías urinarias
en perros”
continúa en la pág. 44.
Veterinary Medicine en Español Diciembre 2012 - Enero 2013
43
Un Vistazo a las Publicaciones Cientificas
Darbepoetina para el tratamiento de
anemia en gatos con enfermedad renal
crónica
Avi Blake, DVM
L
a eritropoyesis está controlada en mucho por la producción renal de
eritropoyetina en respuesta a la anemia. En gatos con enfermedad renal
crónica, 30 a 65% tiene anemia relacionada. El uso de agentes estimulantes de eritropoyesis se ha relacionado con una cantidad de complicaciones
en gatos, incluyendo aplasia pura de células rojas, haciendo que los pacientes
sean dependientes de transfusión. La darbepoetina es un estimulante eficaz
de la eritropoyesis en humanos, pero existe poca información en mascotas.
QUÉ HICIERON
Un estudio reciente evaluó a 25 gatos del Animal Medical Center en Nueva York
entre 2005 y 2009, que recibieron dos o más dosis de darbepoetina, tenían enfermedad renal crónica y poseían información de seguimiento de hasta 56 días.
QUÉ ENCONTRARON
De los 25 gatos, 14 de ellos respondieron a la darbepoetina - todos, menos
uno, recibieron una dosis de 1μg/kg/semana o más. Los eventos adversos
posiblemente atribuibles a la darbepoetina incluyen vómito, hipertensión,
convulsiones y fiebre.
MENSAJE FINAL
La darbepoetina resultó eficaz para tratar la anemia relacionada con enfermedad renal crónica en gatos. Además, los resultados sugieren que la aplasia
pura de células rojas es menos común con el uso de darbepoetina, que con el
uso de otros agentes estimulantes de eritropoyesis.
Chalhoub S, Langston CE, Farrelly J. The use of darbepoetin to stimulate erythropoiesis in
anemia of chronic kidney disease in cats: 25 cases. J Vet Intern Med 2012;26(2):363-369.
“Nuevas tendencias en el manejo
de la histoplasmosis”
continúa en la pág. 42.
monitorear el regreso de los signos
clínicos, cambios radiográficos en las
series y concentraciones de antígeno
seriadas. El tratamiento de estos pacientes dura por lo general más de
seis meses, continuando con los azoles por lo menos un mes después de
la resolución de los signos clínicos.
Es de esperar que las concentraciones de antígenos declinen en el término de cuatro a ocho semanas de
haberse iniciado el tratamiento
REFERENCIA
1. Cook A. Histoplasmosis: current diagnostic and treatment
strategies. Presented at the Annual Meeting of the American
College of Veterinary Internal Medicine; June 2012.
Este Enlace con las conferencias del
Forum 2012 del American College of
Veterinary Internal Medicine es una
contribución de Jennifer L. Garcia,
DVM, DACVIM, una especialista
en Medicina Interna Veterinaria en
Sugarland Veterinary Specialists en
Houston, Texas.
“VINBLASTINA- Una alternativa con futuro para el tratamiento
del carcinoma de células transicionales (TCC) de vías urinarias en
perros”
continúa en la pág. 43.
fracasado otras quimioterapias. Se requieren más estudios
para determinar si existen combinaciones sinergísticas que
pudieran mejorar la respuesta en caso necesario.
44
Diciembre 2012 - Enero 2013 Veterinary Medicine en Español
REFERENCIA
Arnold EJ, Childress MO, Fourez LM, et al. Clinical trial of vinblastine in dogs with transitional
cell carcinoma of the urinary bladder. J Vet Intern Med 2011;25(6):1385-1390.
Inhibidor de COX-2
Analgésico, Antiartrítico
Acciones farmacológicas
El descubrimiento de una forma
inducible de la ciclooxigenasa (COX)
impulsó la investigación de nuevos
inhibidores isoformoselectivos que
culminaron en la introducción de
una completa y nueva generación
de fármacos antiinflamatorios que
mejoraron la tolerabilidad gastrointestinal.
Cimicoxib, un nuevo derivado del imidazol, es un inhibidor
altamente selectivo de COX-2 que
muestra una actividad analgésica
y antiinflamatoria prometedora. El
compuesto demostró buena actividad al ser administrado por vía oral
cuando fue probado en modelos experimentales de dolor e inflamación
agudos y crónicos, comparándole
contra celecoxib o rofecoxib.
Los antiinflamatorios no esteroidales (AINEs) se han convertido en
la terapia estándar para el manejo
del dolor e inflamación. Aunque
los AINEs no reversan el curso de
enfermedades sistémicas como la
artritis, han demostrado ser muy
útiles en el tratamiento sintomático
de esta condición por sus potentes
propiedades analgésicas, antiinflamatorias y antipiréticas. Los AINEs
inhiben la ciclooxigenasa (COX),
previniendo de esta manera la síntesis y secreción de prostaglandinas
(PGs), mediadores lipídicos endógenos del dolor e inflamación. Sin
embargo, las PGs también tienen
un papel fisiológico benéfico al proteger la mucosa gástrica y mantener
la función renal y plaquetaria. Así,
los AINEs convencionales pueden
inducir efectos secundarios relevantes como la erosión de la mucosa gástrica y ulceración de la misma,
nefrotoxicidad, falla hemostática
debida a la inhibición plaquetaria,
y asma. Estos efectos secundarios
pueden ser serios y representan una
complicación importante en la salud del paciente.
Existen dos isoformas COX -la
constitutiva COX-1 y la inducible
COX-2– las cuales median los efectos citoprotectores y las acciones
inflamatorias, respectivamente. Investigaciones recientes se han enfocado en la búsqueda de inhibidores
selectivos de COX-2, los cuales puedan proveer de efectos benéficos
antiinflamatorios y analgésicos sin
la toxicidad gastrointestinal asociada a los AINEs convencionales. El
resultado ha sido la comercialización de nuevos inhibidores selectivos de COX-2 en EE.UU. y Europa.
Esta nueva clase de farmacéuticos
es utilizada hoy en día con base en
su potente eficacia antiinflamatoria y analgésica, y la reducción, de
manera significativa, de sus efectos
secundarios en comparación con los
AINEs convencionales.
Desafortunadamente, se ha sugerido que los inhibidores selectivos
de COX-2 tienen efectos similares en
lo que refiere a edema, hipertensión
y nefrotoxicidad. Además, el riesgo potencial de trombosis asociado
a inhibidores selectivos de COX-2
aún no ha sido esclarecido. Así, los
investigadores continúan en la búsqueda de nuevos y más seguros inhibidores de COX-2. Un inhibidor
en surgimiento es el Cimicoxib, un
nuevo derivado del imidazol que
es un inhibidor altamente selectivo
del COX-2. In vitro, el Cimicoxib ha
demostrado ser más potente que el
rofecoxib y el celecoxib. La actividad
antiinflamatoria y analgésica de este
agente fue comparable con la del
celecoxib, rofecoxib y otros AINEs
no selectivos. Sin embargo, el Cimicoxib ha demostrado una excelente
tolerabilidad gastrointestinal incluso en altas dosis y por eso fue elegido para un desarrollo más amplio.
El Cimicoxib es un inhibidor de
COX-2 muy potente y altamente selectivo. Usando el modelo de
oro estándar para evaluación in
vitro de inhibidores de COX (ensayo
en sangre completa de humano), el
Cimicoxib demostró una potencia
inhibitoria de COX-2 de aproximadamente 3 y 9 veces mayor que la
del rofecoxib y celecoxib, respectivamente. (CI50=69.216 y 645 nM,
respectivamente). De manera interesante, se estableció una relación
farmacocinética/farmacodinamia
(FC/FD) en canideos domésticos
entre las concentraciones plasmáticas de Cimicoxib y la inhibición
de COX-2 usando el ensayo ex vivo
PGE2 lipopolisacárido inducido. El
valor de CI50 fue de 140 nM, lo que
concuerda con el valor de CI50 en
estudios in vitro. Para la actividad
sobre COX-1 no fue posible establecer ninguna FC/FD. La selectividad también fue valorada usando
células humanas U-937 y 143.98.2
expresando actividad enzimática
COX-1 y COX-2, respectivamente.
En este estudio basado en células, el
Cimicoxib demostró una selectividad de 929 veces más sobre COX-2.
Bajo las mismas condiciones experimentales, los radios de selectividad
para celecoxib y rofecoxib fueron
de 74 y >10,000, respectivamente.
La selectividad In vivo fue evaluada
midiendo la excreción urinaria de
los metabolitos de la prostaciclina
(PGI2) 2,3-dinor-6-keno-PGF1a (un
índice de la PGI2 sistémica) y 6-keto“Inhibidor de COX-2
Analgésico, Antiartrítico”
continúa en la pág. 47.
Veterinary Medicine en Español Diciembre 2012 - Enero 2013
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Diciembre 2012 - Enero 2013 Veterinary Medicine en Español
“Inhibidor de COX-2 Analgésico, Antiartrítico”
continúa en la pág. 45.
PGF1a (un índice de la PGI2 renal),
así como la 11-dehydro-TxB2 8 un
índice de la formación de TxB2 COX1 dependiente). Como se esperaba,
11-dehydro-TxB2 no fue afectada
por la administración de Cimicoxib
10 mg/kg/día durante 28 días en
ratas, mientras que 2,3-dinor-6-keno-PGF1a fue inhibida casi por completo. La 6-keto-PGF1a, el metabolito
renal de la PGI2 no fue afectado.
El Cimicoxib no tuvo afinidad
por la unión significativa a 30 receptores sistémicos comunes, los cuales
se examinaron usando estudio de
unión a radioligandos, incluyendo
receptores adrenérgicos, dopaminérgicos, colinérgicos, histamina, 5-HT,
opioides, benzodiacepina, CCK,
GABA, NMDA, adenosina y angiotensina. En estudios de función celular, el Cimicoxib no tuvo efectos
significantes sobre la fosfolipasa A2
(FLA2), oxido nítrico sintetasa epitelial (NOS3), fosfodiesterasa tipo 4
(PDE4), proteín cinasa A y C, ERK42,
Na+/ K+-ATPasa, receptores para
Na+/ H+, cotransportadores de Na+/
K+/Cl- y secreción de O2- ó H2O2.
La actividad antiinflamatoria y
analgésica vía oral del Cimicoxib
fue demostrada en varios modelos
animales de inflamación aguda y
crónica e hiperalgesia en ratas. El
compuesto presentó una marcada
actividad analgésica en un modelo
de hiperalgesia inflamatoria inducida por carragenina (DE50=0.23 mg/
kg). A la dosis de 1 mg/ kg, el Cimicoxib inhibió completamente la
producción de PGE2 inducida por
carragenina en el modelo de bolsa
de aire (DE50=0.23 mg/kg). Además, el componente dosis depen-
diente disminuyó la inflamación en
el ensayo de edema inducido por
carragenina (DE25= 3.1 mg/kg).
La actividad antiinflamatoria
del Cimicoxib (0.1-10 mg/ kg/ día
P.O. durante 28 días) fue demostrada en un modelo de artritis en
rata inducida por un adyuvante. El
compuesto disminuyó significativamente la inflamación secundaria en
cojinetes en un 96% a la dosis de 1
mg/ kg (DE50=0.18 mg/kg).
El Cimicoxib demostró buen
perfil farmacocinético en ratas y
canideos domésticos, y un alto margen de seguridad tanto en sistema
nervioso central como cardiorrespiratorio.
Referencia
L.A. Sorbera, I Ramis, Prous Science: Cimicoxib; Drugs of
the Future 2004, 29(4): 325-330. [Fragment]
CALENDARIO DE EVENTOS
DICIEMBRE
14 - 16 Canine Neurological Rehabilitation. Lugar: Coral Springs, FL USA.
Contacto / Info: Jen Hill, Canine Rehabilitation Institute, info@caninerehabinstitute.com Teléfonos: 1
888 651 0760, Página Web: www.caninerehabinstitute.com
17 – 20 Medical & Surgical Solutions for Common Practice Problems: Vaccination Protocols
& Problems. Lugar: Cancún, México. Contacto / Info: Virginia Shugrue, vetCEinfo@tufts.edu
Teléfonos: 15088874723, Página Web: www.tufts.edu/vet/ce
ENERO
10 The DC Academy of Vet Med – Bacteriology / Zoo noses. Lugar: Fairfax, VA USA the Elks
Lodge, 8421 Arlington Blvd. Contacto / Info: admin@DCAVM.org Teléfonos: 17 037330556, Página
Web: www.dcavm.org
17 Western Canadian Association of Bovine Practitioners Annual Conference.
Lugar: Saskatoon, SK Canadá. Contacto / Info: info@wcabp.com Teléfonos: 18662698387, Página
Web: www.wcabp.com
19 – 23 NAVC Conference. Lugar: Orlando, FL USA, Gaylord Palms and Orlando World Center
Marriott. Contacto / Info: info@navc.com Teléfonos: +13523755672, Página Web: www.navc.com
24 – 26 2013 OVMA Conference and Trade Show. Lugar: Toronto, ON Canada, Westin Harbour
Castle. Contacto / Info: pdawson@ovma.org Teléfonos: 18006701702, Página Web: www.ovma.org
25 – 26 Montana VMA Winter Meeting. Lugar: Holiday Inn and BW Plus GranTree Inn, Bozeman,
MT USA. Contacto / Info: info@mtvma.org Teléfonos: 14064474259, Página Web: www.mtvma.org
31 – 3 FEBRERO Veterinary Management Institute. Lugar: Purdue University, West Lafayette, IN
USA. Contacto / Info: April DeMinco, aaha@aahanet.org Teléfonos: 18008836301, Página Web:
www.aahanet.org
FEBRERO
1 – 3 Alabama VMA Annual Conference for Food Animal Veterinarians. Lugar: Columbiana, AL
USA. Contacto / Info: Melissa Williford / melissa@franzmgt.com Teléfonos: 13343950086, Página
Web: www.alvma.com
2 – 4 Canine Sports Medicine. Lugar: Coral Springs, FL USA. Contacto / Info: Jen Hill, info@
caninerehabinstitute.com Teléfonos: 18886510760 Página Web: www.caninerehabinstitute.com
6 NC Academy of Small Animal Medicine 1-Day Meeting. Lugar: Dennis Wicker Civic Center,
Sanford, NC USA. Contacto / Info: Melissa Autry, ncasam@aol.com Teléfonos: 19104523899,
Página Web: www.ncasam.org
8 – 10 Veterinary Hospital Managers Association Management Exchange. Lugar: San Diego,
CA USA, Catamaran Resort Hotel & Spa.Contacto / Info: Christine Shupe / admin@vhma.org
Teléfonos: 15184338911, Página Web: www.vhma.org
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Código: 085387 / 053454
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 El único inhibidor de la enzima
convertidora de la angiotensina
(IECA) de uso veterinario en México
para perros.
 Mejora y aumenta la sobrevida
de los pacientes.
 Tabletas muy palatables para
el paciente.
 Para el tratamiento de la
insuficiencia cardíaca congestiva
canina tipo II, III y IV.
 Porque enfoca su acción en la
vasoprotección, cardioprotección
y nefroprotección.
 Puede administrarse junto con otros
medicamentos en la insuficiencia
cardíaca como el Vivitonin® y
Salix®, con seguridad.
COMPOSICIÓN: Contiene Ramipril.
VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Oral.
DOSIS: Administrar por vía oral a dosis de 0.125 a 0.250 mg/kg
de p.v. una vez al día. Idealmente se debe iniciar el tratamiento
con la dosis más baja.
PRESENTACIÓN: Frasco con 28 tabletas
ranuradas de 1.25 mg para 10 kg de p.v.
Frasco con 28 tabletas ranuradas
de 2.5 mg para 20 kg de p.v.
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Reg. SAGARPA: Q-0273-051
Código: 711005
Ideal:
 Medicamento que oxigena y genera
energía celular en los perros.
COMPOSICIÓN: Contiene Propentofilina 50 mg
Excipiente: cbp. 660 mg
 En piel: alopecia post-rasurado,vasculitis,
mala cicatrización, atopias; en músculo
esquelético: debilidad por vejez o por
exceso de trabajo; en sistema nervioso:
disfunción cognitiva; en respiratorio
y cardíaco: coadyuvante en el
tratamiento de neumonías y en
aquellos pacientes con enfermedad
cardíaca que cursen con tos.
VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Oral.
 Mejora la calidad de vida de los pacientes.
 Se observa una mejoría en la respuesta
a tratamientos cuando se administra como
adyuvante en perros jóvenes y de edad
avanzada.
DOSIS: Instile administrar vía oral de 3 a 5 mg/kg
de p.v. dos veces al día. En desordenes respiratorios
se puede administrar el doble de la dosis mientras
dure el tratamiento.
Tabla de dosificación
Peso del perro
Dosis (2 veces al día)
2-4 kg
1/4
tableta
5-8 kg
1/2
tableta
1 tableta
9- 15 kg
16-25 kg
1
1/2
tabletas
26-33 kg
2 tabletas
34-50 kg
3 tabletas
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