Download Solicitud Del Empleado UH00314SP (rev 09 16)

Solicitud Del Empleado
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(800) 362-3309 • Fax (608) 643-2564
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EMPLEADOR Por Favor Complete Esta Sección
Fecha Requerida Efectiva de Cobertura: ______/_____/______
Estatus del
Activo Retirado Con Permiso de
Empleado:
Ausencia (LOA)
Nombre de la Empresa: ________________________________________
Ciudad, Estado, Código Postal:__________________________________
Contacto del Empleador: _______________________________________
COBRA / Fecha Efectiva Continuación: ______/_____/______
Plan:
HMO___________________________________________
POS____________________________________________
PPO____________________________________________
Numero de Grupo: __________________________________________
Contacto de Email: ____________________________________________
Fecha de Comienzo del Empleo:_________________________________
Horas de Trabajo por Semana:___________________________________
Tipo de Cobertura:
(para grupos existentes solamente)
Empleado
Empleado y Esposo(a)
Empleado e Hijo(s) Familiar
Información sobre el Empleado (Por favor no utilice abreviaciones ni apodos en esta aplicación)
Apellido del solicitante
Primer y Segundo Nombre
Domicilio Postal
Ciudad
Domicilio (si es diferente al Domicilio Postal)
Departamento
Primer idioma: Inglés
Español
Otro:_______________________________
Estado
Código Postal
Ciudad
Estado
Número de Seguro Social o Número de Identificación de Contribuyente
Condado
Código Postal
Altura y Peso
Condado
(SSN / TIN, por sus siglas en inglés, es requerido para reportes de impuestos por el Servicio de Rentas Internas
IRS en referencia a su plan de seguro médico.
Dirección de Correo Electrónico
Fecha de
nacimiento
_____/____/_____
Sexo
M
Estado Civil
Soltero
F
Viudo
Divorciado Separado
Casado
Inscripción inicial
Teléfono de Casa (________)____________________________
Teléfono del Trabajo (________)__________________________
Teléfono Celular (________)_____________________________
Cambio en la cobertura
Médico de Cabecera / Clínica *Si usted desea que Unity le asigne una Clínica o un Médico de Cabecera, por favor indique “ASIGNAR”
¿Es Paciente Actualmente?
Sí No
Información de los solicitantes – Incluya a todas las personas que solicitan cobertura, aparte del empleado:
Nombre del Dependiente
(Apellido, Primer y Segundo Nombre)
Número de Seguro Social o Número
de Identificación de Contribuyente
Relación
Fecha de
Nacimiento
Sexo
(SSN / TIN, por sus siglas en inglés,
es requerido para reportes de
impuestos por el Servicio de Rentas
Internas IRS en referencia a su
plan de seguro médico.
UH00314SP (rev 09 16)
Altura
y Peso
*Nombre del Médico de
Cabecera (PCP) y de la Clínica
¿Es Paciente
Actualmente?
* Si usted desea que Unity le asigne una
Clínica o un Médico de Cabecera, por
favor indique “ASIGNAR”
M F
Sí No
M F
Sí No
M F
Sí No
M F
Sí No
M F
Sí No
Renuncia voluntaria de cobertura de Seguro de Grupo:
Elijo no aceptar la cobertura de Seguro de Grupo para: [] Mí Mismo [] Esposo(a) [] Hijo(os) o Dependientes
Razón de renuncia de la cobertura –
Yo / Nosotros permaneceros con cobertura bajo otro plan de beneficios médicos que no es patrocinado por mi empleador.
Nombre de la Compañía de Seguros: _____________________________________________________________________________________
Tendría que pagar más que 10 por ciento de mi ingresos brutos anuales
Otro: ________________________________________________________________________________________________________________
Yo reconozco que he recibido la oportunidad de aplicar para cobertura de Seguro de Grupo Unity. Yo declino de inscribirme para la cobertura
como está indicado más arriba, a nombre de las personas indicadas más arriba. Entiendo que podría obtener cobertura más adelante por las razones indicadas en el Aviso de los Derechos de Inscripción Especial. Si las circunstancias en el Aviso de los Derechos de Inscripción Especial
no aplican, yo y / o las personas indicadas más arriba podrían ser consideradas Solicitantes Tardíos (“Late Applicants” por sus siglas en inglés),
sujetos a una fecha de vigencia de retraso de 12 meses, o, si mi empleador ha elegido el Período de Inscripción Abierta (“Open Enrollment Period” por sus siglas en inglés), podría aplicar para cobertura durante el Período de Inscripción Abierta.
Acepto que las respuestas son, de acuerdo con mi conocimiento y habilidad, completas y verdaderas.
Firma del solicitante: ________________________________________________________________________________ Fecha: ________________________
Nota: Si usted está renunciando a su derecho de cobertura de grupo, usted no debe completar la Información General e Información Médica.
Información General e Información Médica
1. ¿Ha estado usted (o alguno de sus dependientes) asegurado alguna vez con Unity?
Sí No
En caso afirmativo, dénos el nombre del suscriptor ___________________________________________________________________________________
Fechas en que las estuvo asegurado con Unity _______________________________________________________________________________________
2. ¿Seguirá teniendo usted o alguno de sus dependientes otro seguro a partir de la fecha en que se haga efectiva esta póliza con Unity?
En caso afirmativo, complete lo siguiente:
Sí No
Nombre(s) de El / Los Asegurado(s) ____________________________________________ Empleador _________________________________________
Compañía de Seguros ___________________________________________________________________________________________________________
N˚ de Suscriptor ___________________________________________________ N˚ de Grupo _________________________________________________
Dirección ____________________________________________________________________________ Fecha Efectiva de la Cobertura ______________
3. ¿Usted o algún miembro de su familia, está inscrito en Medicare?
Sí No
En caso afirmativo, por favor conteste a las siguientes preguntas y adjunte una copia de su tarjeta de Medicare.
Nombre _______________________________________________________
Nombre _______________________________________________________
N˚ de Medicare ________________________________________________
N˚ de Medicare ________________________________________________
Fecha efectiva, Parte A __________________________________________
Fecha efectiva, Parte A __________________________________________
Fecha efectiva, Parte B __________________________________________
Fecha efectiva, Parte B _________________________________________
Fecha Efectiva, Parte C (Medicare Advantage) __________________________
Fecha Efectiva, Parte C (Medicare Advantage) __________________________
Fecha Efectiva, Parte D__________________________________________
Fecha Efectiva, Parte D__________________________________________
Razón por la que tiene Medicare:
65 años de edad
4.
Discapacidad
Etapa Final de Enfermedad Renal
Dispacacidad y Etapa Final de Enfermedad Renal
¿Tiene actualmente (o alguno de sus dependientes) alguna discapacidad, o es incapaz de realizar tareas cotidianas? Sí No
En caso afirmativo, Nombre de la persona __________________________________________________________________________________________
Tipo de discapacidad __________________________________________________________________ Fecha de la discapacidad ___________________
5. ¿Usted (o alguno de sus dependientes) ha incurrido en reclamaciones médicas superiores a $5,000 en los últimos 24 meses?
Sí No
En caso afirmativo, Nombre de la persona ______________________________________ Motivo ______________________________________________
6. ¿Usted (o cualquiera de sus dependientes arriba mencionados) ha tenido, en los últimos 24 meses, alguna consulta, tratamiento o diagnóstico sobre:
cáncer, derrame cerebral, diabetes, afección cardiaca (incluida hipertensión), enfermedad vascular, salud conductual (trastorno mental, ansiedad o
emocional), enfermedad muscular o sistémica (como artritis o lupus), ingesta de alcohol o de drogas, trastorno en el hígado, riñón, pulmón (como
COPD, o asma) o enfermedad intestinal?
Sí No
(No necesita informarnos sobre análisis genéticos ni sobre los resultados de dichos análisis)
En caso afirmativo, por favor dénos más información en una hoja aparte y adjúntela a este formulario
Información General e Información Médica
7. ¿Le han diagnosticado, alguna vez un profesional médico, con una enfermedad del sistema inmunológico, SIDA o CRA?
Sí No
(No necesita informarnos de los resultados de las pruebas del VIH)
8. ¿Está usted o alguno de sus dependientes actualmente tomando algún medicamento? Sí No
Por favor indique sus medicamentos.
_______________________________________________________________________________________________________________________________
9. ¿Está usted, o cualquiera de sus dependientes arriba mencionados, embarazada? ¿Tiene usted, o cualquier de los dependientes listados, planeado
una intervención quirúrgica, o ha tenido alguna en los últimos 12 meses? ¿Ha sido usted, o cualquiera de los dependientes listados, hospitalizado en
los últimos 12 meses? Sí No
En caso afirmativo, Nombre(s) _____________________________________________________________ Fecha prevista del parto __________________
Razón por la que ha de ser hospitalizado o intervenido quirúrgicamente: _________________________________________________________________
10. ¿Está usted o cualquiera de sus dependientes arriba menicionados actualmente involucrados en un caso de Compensación de Trabajadores?
Sí No
En caso afirmativo, indique al nombre de la persona y fecha de accidente: ________________________________________________________________
Condición de Compensación de Trabajadores:_______________________________________________________________________________________
Nombre de la compañía de seguros: _______________________________________________________________________________________________
Dirección de la Compañía de Seguros: (lugar donde se envía la demanda) _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
Número Telefónico de la Compañía de Seguros ______________________________________________________________________________________
Número de Grupo: ______________________________________________________________________________________________________________
Fecha de Vigencia:_____________________________________ Fecha de Término (en caso de aplicar):________________________________________
Yo reconozco que he leído y completado toda la aplicación. Si recibí ayuda para leer o llenar esta solicitud, he identificado a la persona(s) que me ayudó.
Acepto que las respuestas son, de acuerdo con mi conocimiento y habilidad, completas y verdaderas. Entiendo que mis respuestas, junto con todos los
suplementos o páginas adicionales, son la base para el certificado o póliza que se emita. Estoy de acuerdo que ningún seguro entrará en vigencia hasta
la fecha especificada por la compañía de seguros en el certificado o la póliza. Entiendo que cualquier declaración falsa intencional, declaración errónea u
omisión significativa, utilizada por el asegurador podrá ser usada para negar una reclamación y /o rescindir la cobertura. Entiendo, además, que este
contrato puede ser anulado dentro de los primeros 24 meses desde la fecha de la póliza o certificado si se determina, que yo o un dependiente hizo una
declaración falsa intencional en la aplicación.
Entiendo que puede ser un crimen el presentar una demanda o una reclamación sobre la base de una declaración falsa o engañosa. Además, entiendo
que puede ser un crimen presentar una aplicación que está destinada a engañar a una entidad de seguros u ocultar información importante sobre el
solicitante.
Entiendo que puedo solicitar una copia de esta aplicación y la notificación de prácticas de privacidad de la compañía. Estoy de acuerdo en que una
fotocopia es tan válida como el original. Un facsímil legible o firma electrónica tendrá la misma validez que el original.
Así mismo, soy consciente de que mi inscripción y / o elegibilidad para la recepción de los beneficios puede estar sujeto a mi buena disposición a
proporcionar una autorización por escrito permitiendo a Unity el acceso a mi historial médico, al de mi cónyuge o al de cualquiera de los dependientes
solicitando cobertura, en posesión de los proveedores médicos que nos han tratado. En caso de que fuera necesario acceder a los historiales médicos,
Unity me facilitará el formulario de autorización.
Firma del solicitante: ________________________________________________________________________________ Fecha: ________________________
Aviso de los derechos de inscripción especial
Si usted está declinando la inscripción para usted o sus dependientes (incluyendo su esposo(a)), por otro seguro médico o plan de salud de cobertura
de grupo, puede inscribirse usted y sus dependientes a este plan si usted o sus dependientes pierden la elegibilidad para la cobertura del otro (o si el
empleador deja de contribuir a su cobertura o de sus dependientes). Sin embargo, usted debe solicitar la inscripción dentro de los 31 días después de
que su cobertura o la de sus dependientes termine (o después de que el empleador deje de contribuir a la otra cobertura).
Además, si usted tiene un dependiente nuevo como resultado de matrimonio, nacimiento, adopción o colocación para adopción, usted puede inscribirse
y a sus dependientes. Sin embargo, debe solicitar la inscripción dentro de los 31 días después del contraer matrimonio, nacimiento, adopción o
colocación para adopción.