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Manual para miembros de
Magellan Behavioral Health
of Virginia
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comuníquese con Magellan. Llame al 1-800-424-4046.
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por favor llámenos al 1-800-424-4046
En ocasiones, es necesario hacer cambios a la información de este manual.
Si se requiere algún cambio, Magellan hará su mejor esfuerzo para dar un
aviso con 30 días de anticipación.
Table of Contents
Bienvenido a Magellan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Le ayudaremos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
¿Cómo obtengo ayuda? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Emergencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
¿Qué hago en caso de una emergencia? . . . . . 3
¿Qué sucede si tengo una emergencia
cuando estoy lejos de casa?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Acerca de los proveedores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
¿Cómo elijo un proveedor? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
¿Es posible cambiar de proveedores? . . . . . . . . 4
¿Qué sucede si necesito un medio de
transporte para mi visita a mi proveedor? . . 4
Visitas al proveedor perdidas. . . . . . . . . . . . . . . . 4
¿Qué sucede si me mudo? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Cómo obtener más información. . . . . . . . . . . . . . 4
Acerca de sus servicios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
¿Tengo que pagar por los servicios de salud
conductual que recibo?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
¿Qué sucede si deseo una segunda opinión?.5
¿Qué sucede si ya estoy recibiendo
tratamiento?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
¿Qué sucede si aún no estoy seguro de cómo
obtener los servicios?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Servicios disponibles. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
¿Qué tipos de servicios de salud conductual
existen?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Servicios de crisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Servicios de salud conductual - Servicios
tradicionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Servicios de Salud Mental Comunitaria
de Rehabilitación y Abuso de Sustancias –
Servicios no tradicionales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Servicios Médicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Medicamentos con receta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Derechos y responsabilidades del miembro.11
Sus derechos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Sus responsabilidades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
¿Qué es el consentimiento para recibir
tratamiento?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Instrucciones anticipadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Quejas y apelaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
¿Qué sucede si tengo una queja o reclamo
sobre mi atención médica? . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
¿Qué es una apelación? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Recuperación, Resistencia, bienestar y apoyo
entre pares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Su bienestar y recuperación. . . . . . . . . . . . . . . . 16
¿Qué es recuperación?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
¿Qué es capacidad de recuperación?. . . . . . . 16
¿Cómo puedo ser más resiliente?. . . . . . . . . . . 16
¿Qué significa estar bien? . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
¿Qué es apoyo entre compañeros? . . . . . . . . . 18
¿Cómo puedo recibir apoyo de
compañeros?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
¿Cómo puedo conocer más acerca de la
recuperación, capacidad de recuperación,
bienestar y apoyo entre compañeros? . . . . . 19
Un abogado defensore para ayudarle. . . . . . 19
Fraude, uso indebido, abuso y pagos en
exceso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
¿Qué es el fraude, uso indebido, abuso y
pagos en exceso?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ejemplos de fraude, desperdicio y abuso. . .
Lo que puede hacer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Información adicional sobre fraude, uso
indebido, abuso o exceso en los pagos. . . . . .
20
20
20
20
21
Otros recursos útiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Definiciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Privacidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
¿Es mi información de salud mental
privada? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Casos en los que la información no puede
mantenerse de forma confidencial . . . . . . . . 10
Llámenos sin costo al 1-800-424-4046. ¡Estamos aquí para ayudarle! 1
Bienvenido a Magellan
¡Bienvenido a Magellan Behavioral Health of
Virginia (Magellan). Magellan) es parte de una
de las compañías líderes en el país de salud
conductual. Los servicios de “salud conductual”
son considerados como la atención del
trastorno por uso de sustancias y salud mental.
“Sustancia” se refiere a drogas o alcohol.
Si tiene problemas, podemos ayudarle a:
En Virginia, Magellan trabaja con el
Departamento de servicios de asistencia
médica (DMAS, por sus siglas en inglés).
Juntos, administramos los servicios de salud
conductual de losmiembros de los programas
de Virginia Medicaid y FAMIS. (Nos referimos
a usted como miembro si está inscrito en el
programa). FAMIS es el programa de seguro
médico para niños de Virginia.
¿Cómo obtengo ayuda?
Magellan administra sus beneficios. No
proporcionamos atención directa. Ayudamos
a organizar su atención. Esto hace que sea
más fácil para usted obtener ayuda para su
salud mental y problemas de alcohol o drogas.
Magellan pueden ayudarle a obtener los
servicios que son correctos para usted.
El personal de Servicios para miembros de
Magellan le ayudará a conocer los servicios
que puede recibir. Contamos con personal
que habla muchos idiomas. También tenemos
traductores para que trabajen con usted.
Tenemos información en español. También
estamos a su dispoiscion para leerle esta
información si necesita ayuda.
Muchos de los miembros de Medicaid y FAMIS
obtienen algunos de sus servicios de salud
conductual por medio de una organización de
atención administrada (MCO, por sus siglas
en inglés). Vea la página 6 para obtener más
información.
• resolver los problemas
• presentar un reclamo
• Obtener una revisión sobre una decisión
que se haya tomado acerca de su reclamo o
problema
Puede llamarnos gratis (sin costo) en cualquier
momento. Llame al 1-800-424-4046. Si está
sordo o tiene dificultad para oír, llame a
nuestra línea de TDD/TTY. Es 1-800-424-4048.
O llame al servicio de retransmisión de TTY al
711. Si necesita ayuda para leer este manual,
llámenos. Utilice cualquiera de los números
anteriores sin costo alguno.
Le ayudaremos
Nuestra meta es hacer que sea más fácil
obtener servicios de salud conductual para:
• Niños y adolescentes
• Adultos
• Familias
Le ayudaremos a:
• Conocer y obtener los servicios que necesita.
• Encontrar un proveedor.
• Obtener respuestas a sus preguntas
• Obtener una remisión para recibir atención
2 Manual para miembros de Magellan Behavioral Health of Virginia
Emergencias
¿Qué hago en caso de una emergencia?
¿Qué es una emergencia? Esto es cuando una
persona piensa que él o ella deben actuar
rápidamente para evitar graves problemas de
salud.
Usted podría tener una emergencia por un
trastorno por abuso de sustancias o salud
mental. Por ejemplo, usted teme que pueda
causarse daño a sí mismo. O piensa que un
miembro de su familia puede lastimarse. O el
miembro de su familia podría lastimar a otra
persona.
En caso de emergencia, usted debe actuar con
rapidez:
• ¡Llame al 911 de inmediato! No necesita
llamar a Magellan primero. Vaya al hospital
más cercano. El 911 le ayudará a movilizarse
a un hospital en una emergencia. Puede
usar cualquier hospital para la atención de
emergencia. Incluso si está en otra ciudad o
estado.
• Indique en el hospital que usted es miembro
de Magellan. Pídales que llamen a Magellan
al 1-800-424-4046.
• Contacte a su proveedor.
• O contacte a Magellan en cualquier momento,
de día o de noche. Llame al 1-800-424-4046.
Si está sordo o tiene dificultad para oír,
llame a nuestra línea de TDD/TTY. Es 1-800424-4048. O llame a la línea TTY al 711. Le
ayudaremos a obtener la atención indicada.
Hágales saber que usted está en el programa
de Magellan. El hospital debe llamarnos tan
pronto como sea posible. Ellos deben llamar al
1-800-424-4046.
Sus beneficios de Virginia Medicaid están en
orden para proporcionarle servicios mientras
se encuentre en el hogar. En la mayoría de los
casos, usted obtiene servicios de proveedores
de atención médica que forman parte de la red
local. (Ejemplos de proveedores de la red son
terapeutas y programas de tratamiento). Si un
proveedor dentro de la red no está disponible
para satisfacer sus necesidades, le ayudaremos
a encontrar otro proveedor.
Usted puede planificarviajar a otro lugar
dentro de los Estados Unidos. Si es así, por
favor consulte a sus médicos (psiquiatra y
doctor de cuidado de la salud física) antes de
salir de casa. Asegúrese de surtir las recetas
de cualquier medicamento antes de que se
encuentre de viaje. Si tiene una emergencia
mientras está de viaje dentro del país, se
cubrirán los servicios de emergencia.
Si usted está planificando viajar fuera del país,
por favor consulte a sus médicos (psiquiatra y
doctor de cuidado de la salud física). Pregunte
si viajar fuera del país es una buena idea para
usted. Sus beneficios no cubrirán los servicios
fuera de los Estados Unidos.
¿Qué sucede si tengo una emergencia cuando
estoy lejos de casa?
Usted o un miembro de la familia puede tener
una emergencia de salud mental fuera de casa.
Puede que esté visitando a alguien fuera de
Virginia. Allí su enfermedad podría empeorar
repentinamente. De ser así, acuda a la sala de
emergencias del hospital más cercano. Puede
usar cualquier hospital para la atención de
emergencia. Muéstreles su tarjeta de Medicaid.
Llámenos sin costo al 1-800-424-4046. ¡Estamos aquí para ayudarle! 3
Acerca de los proveedores
¿Cómo elijo un proveedor?
Los proveedores calificados de servicios de
salud mental y del trastorno por abuso de
sustancias son parte de la red de Virginia.
Los proveedores en esta red son terapeutas o
programas de tratamiento. Existen muchos
proveedores en Virginia. Puede elegir a quién
consultar. Si no está seguro acerca de los
proveedores en su área, o necesita ayuda para
encontrar uno, llámenos. El número es
1-800-424-4046. O bien, visite
www.MagellanofPA.com. Busque bajo
la pestaña “Find a Provider” (Buscar un
proveedor). También puede solicitar una lista
de proveedores llamándonos al 1-800-4244046.
Queremos que elija proveedores que le gusten,
cerca del área en donde vive. Esto incluye:
• Obtener ya sea un proveedor masculino o
femenino, cualquiera que sea su elección.
• Tipos de tratamiento especiales.
• Un proveedor que hable su idioma.
Puede ir directamente a un proveedor
para recibir la atención. Excepto en caso de
emergencia, un proveedor de Magellan debe
obtener aprobación de los servicios. Estos
proveedores saben cómo obtener sus servicios
aprobados por medio de Magellan.
¿Es posible cambiar de proveedores?
Usted tiene el derecho a obtener tratamiento
del proveedor que usted elija. Discuta sus
inquietudes con su proveedor. Si aún así desea
otro proveedor, podemos ayudarle a elegir
uno. Asegúrese de llamar a su proveedor para
cancelar cualquier consulta.
Si usted lo aprueba, el proveedor al que ha
estado consultando puede llamar a su nuevo
proveedor. Ellos podrían intercambiar
información sobre su atención de salud
conductual. Magellan puede guiarlo durante
este proceso.
4 ¿Qué sucede si necesito un medio de
transporte para mi visita a mi proveedor?
Los miembros pueden obtener los viajes a
la atención de salud mental y por abuso de
sustancias que no son de emergencia si es
necesario. Si usted tiene alguna pregunta o
necesita ayuda, llame a Magellan al
1-800-424-4046. Le daremos el nombre del
proveedor de traslados para programar el
transporte a su visita. Si usted está en una
organización de atención administrada (MCO),
llame al número de teléfono de transporte en el
reverso de su tarjeta de MCO I.D.
Visitas al proveedor perdidas
Su proveedor desea ayudarle a mejorarse. Es
muy importante que reciba el tratamiento
que necesita. Por favor llame a su proveedor
tan pronto comopueda si pierde una consulta.
Programe una cita para otro día.
¿Qué sucede si me mudo?
Dígale a su proveedor y a Magellan
inmediatamente si se muda. Queremos estar
seguros de que siga recibiendo los servicios y
medicina necesaria. Es posible que tenga que
cambiarse a un nuevo proveedor.
Su proveedor le pedirá que firme una
autorización para divulgar la información.
Esto le permite a su nuevo proveedor cuidar
de usted. Sus registros se pueden compartir
con el nuevo proveedor si usted lo consiente.
Es posible que tenga que firmar un formulario
o dar su aprobación verbal. Magellan o su
proveedor pueden ayudarle a encontrar un
nuevo proveedor.
Cómo obtener más información
Si quisiera recibir una lista completa de todos
los proveedores de servicio, llámenos sin costo.
Llame al 1-800-424-4046. O bien, puede visitar
nuestro sitio Web. Es www.MagellanofVirginia.
com. Busque bajo la pestaña “Find a Provider”
(Buscar un proveedor). Si está sordo o tiene
dificultad para oír, llame a nuestra línea de
TDD/TTY. Es 1-800-424-4048. O llame a la
línea TTY al 711.
Manual para miembros de Magellan Behavioral Health of Virginia
Acerca de sus servicios
¿Tengo que pagar por los servicios de salud
conductual que recibo?
¿Qué sucede si aún no estoy seguro de cómo
obtener los servicios?
Los miembros mayores de 21 años podrían
tener que ayudar a pagar el costo de los
servicios que reciben. Esta es una pequeña
cantidad. Se llama un “copago”.
Magellan desea ofrecer servicios fáciles de
obtener. También queremos que participen las
familias y encargados del cuidado.
¿Qué sucede si deseo una segunda opinión?
Se le enviará a un proveedor de la red si solicita
una segunda opinión. Se cubrirá sus beneficios
de obtener la segunda opinión.
¿Qué sucede si ya estoy recibiendo
tratamiento?
Llame en cualquier momento para recibir
ayuda. Llámenos al 1-800-424-4046. Si está
sordo o tiene dificultad para oír, llame a
nuestra línea de TDD/TTY. Es 1-800-424-4048.
O llame a la línea TTY al 711.
Pregúntele a su proveedor si él o ella son
parte de la red de Magellan. Si él o ella están
en la red, no necesita hacer nada. Solamente
indíquele a su proveedor que está inscrito en
Medicaid.
Si su proveedor no está en la red de Magellan,
trataremos de agregarlo a nuestra red.
Queremos asegurarnos de que su tratamiento
continúe sin problemas. Si su proveedor
no desea inscribirse en la red de servicios,
trabajaremos con usted para encontrar uno
nuevo.
Su proveedor puede abandonar la red. O él
o ella pueden alejarse. Podemos ayudarle a
encontrar otro proveedor para sus necesidades.
Es posible que no esté contento con su
proveedor. Indíquele a su proveedor acerca
de sus inquietudes. Trate de resolverlo. Si aún
así no está contento, llame a Magellan. Le
ayudaremos a encontrar otro proveedor.
Llámenos sin costo al 1-800-424-4046. ¡Estamos aquí para ayudarle! 5
Servicios disponibles
¿Qué tipos de servicios de salud conductual
existen?
Servicios de salud conductual - Servicios
tradicionales
Existen muchos tipos de servicios para
tratar las necesidades de salud y por abuso
de sustancias mental. Usted puede obtener
estos servicios en muchos lugares de Virginia.
Cuando los niños y adolescentes obtienen los
servicios, la familia debe estar involucrada.
La siguiente lista describe los servicios que
están cubiertos (pagados) por medio de los
programas de Virginia Medicaid y FAMIS.
Para que los servicios sean cubiertos, los
proveedores necesitan demostrar que los
servicios son médicamente necesarios. Sin
embargo, esta regla no aplica a los servicios de
crisis (véase abajo).
Usted es elegible para recibir estos servicios
cuando está cubierto por los programas
FAMIS y Virginia Medicaid. Puede obtener los
servicios por medio de Magellan of Virginia.
O puede obtener servicios por medio de una
organización de atención administrada (MCO)
si está inscrito con una MCO. A continuación le
explicamos cómo comenzar:
Servicios de crisis
Los miembros y las familias pueden recibir
servicios de evaluación y servicios para
pacientes ambulatorios (no en un hospital)
cuando están una crisis. (Una crisis es como
una emergencia). Esto ayuda a que las personas
obtengan el tratamiento adecuado en el
momento y en el lugar en que lo necesiten. Los
miembros que ya están en tratamiento deben
comunicarse con su proveedor actual para
recibir ayuda en caso de crisis. Pero es posible
que usted esté lejos de casa, en otra parte del
estado. Si es así, puede llamar al proveedor
local de Magellan en ese lugar para obtener
servicios en caso de crisis. Usted puede acudir
a cualquier proveedor de Magellan para
servicios de crisis si ya no está visitando a un
proveedor.
Si usted no sabe cómo obtener servicios
durante una crisis, póngase en contacto
con Magellan. Nosotros encontraremos un
proveedor local para usted. Llame al 1-800424-4046. Magellan puede ayudar con la
atención de seguimiento después de una crisis.
6 • Si tiene Medicaid directo, usted tendrá
una tarjeta de Medicaid azul y blanca
únicamente. Si es así, puede llamar a
Magellan. El número es 1-800-424-4046. Le
ayudaremos a encontrar los servicios. O bien,
podemos responder preguntas acerca de sus
beneficios de salud conductual.
• Si está inscrito en una MCO, usted tendrá
una tarjeta azul y blanca y una tarjeta que
enumera a una MCO. Si es así, será necesario
que llame al número en el reverso de esa
tarjeta. Así es como se solicita los servicios
de salud conductual proporcionados en el
hospital o en un consultorio de un proveedor.
Estas acciones pueden incluir:
–– Asesoría para pacientes ambulatorios.
–– Atención para pacientes hospitalizados (en
un hospital).
–– Medicina para problemas mentales de la
salud o abuso de sustancias.
Los MCOs que pueden aparece en su tarjeta
pueden incluir:
–– Anthem HealthKeepers Plus.
–– CoventryCares.
–– INTotal Health.
–– Kaiser Permanente.
–– MajestaCare—A Health Plan of Carilion
Clinic.
–– Optima Family Care.
–– Virginia Premier Health Plan.
Manual para miembros de Magellan Behavioral Health of Virginia
Servicios psiquiátricos para pacientes
hospitalizados
Este programa de tratamiento se realiza en
un hospital. El personal le proporcionará
terapia para ayudarle a que se sienta mejor.
Médicos trabajan con usted para averiguar qué
medicamentos (medicina) le pueden ayudar.
Usted debe asistir a la terapia de seguimiento
o a las sesiones de control de medicamentos
después de haber estado en el hospital.
(Consulte la descripción a continuación). La
primera visita de seguimiento debe ser dentro
de los siguientes siete días después de salir del
hospital. ¿O incluso antes.
Servicios psiquiátricos para pacientes
ambulatorios
Este servicio es cuando usted y su terapeuta se
reúnen con regularidad. Una vez a la semana
es común. Hable acerca de su salud mental y
preocupaciones. Esto puede ayudarle a sentirse
mejor y comenzar a recuperarse.
Servicios de abuso de sustancias para
pacientes ambulatorios
Este servicio es cuando usted y su terapeuta se
reúnen con regularidad. Una vez a la semana
es común. Hable acerca de sus problemas con
el uso de drogas (sustancias) y del alcohol y
trabaje en su mejoría. Esto puede ayudarle a
sentirse mejor y comenzar a recuperarse.
Administración de medicamentos
Reúnase con un siquiatra (doctor en medicina)
o enfermera en su consultorio. El psiquiatra
o enfermera profesional trabajará con
usted para determinar si necesita tomar
medicamentos. Su psiquiatra o enfermera
profesional puede recetar medicamentos
para ayudarle a sentirse mejor. Algunas
personas deberán consultar con un siquiatra
u otro doctor en medicina para el control de
medicamentos. Ellos también pueden visitar
a un terapista para orientación. Este terapista
compartirá información con el psiquiatra. Esto
ayuda a proporcionar una mejor atención.
Servicios de Salud Mental Comunitaria
de Rehabilitación y Abuso de Sustancias –
Servicios no tradicionales
Centro de tratamiento residencial o del hogar
para niños y adolescentes
Este es un lugar en donde los niños y
adolescentes viven mientras reciben el
tratamiento. Normalmente tienen serios
problemas de salud mental o trastorno por
abuso de sustancias.
Hospitalización parcial/tratamiento de día
para adultos
Es posible que necesite más tratamiento de
lo que ofrece una consulta como paciente
ambulatorio. Su terapeuta podría sugerirle
que vaya a tratamiento durante unas cuantas
horas al día. Este servicio es para adultos
que están en riesgo de ir al hospital. También
ayuda a las personas que salen de un hospital
psiquiátrico. No pasará la noche allí.
Tratamiento intensivo de la comunidad para
adultos
Este servicio le ayuda a adultos que viven con
enfermedades mentales graves. Es posible que
necesiten mucho apoyo. El servicio ayuda a los
adultos permanecer fuera del hospital para que
puedan vivir en la comunidad. Está disponible
las 24 horas cada día, siete días a la semana. Es
proporcionado por un equipo de profesionales
de la salud mental.
Tratamiento de día terapéuticos para niños y
adolescentes
Este es un servicio que combina terapias.
Pueden incluir el tratamiento de salud mental
y aprender acerca de los medicamentos. El
tratamiento dura dos o más horas al día.
Incluye grupos de niños y adolescentes.
Servicios de desarrollo de habilidades de
salud mental
Este servicio ayuda a los adolescentes mayores
y adultos a manejar su recuperación de salud
mental. Aprenden a vivir por su cuenta al
mismo tiempo.
Llámenos sin costo al 1-800-424-4046. ¡Estamos aquí para ayudarle! 7
Servicios Intensivos en el Hogar para Niños y
Adolescentes
Este servicio se presta en el domicilio de un
joven. Estos jóvenes están en riesgo de pasar
a una colocación fuera del hogar. El servicio
incluye el tratamiento de crisis, consejería
individual y familiar. También incluye el
manejo de casos. Y enseña habilidades de
comunicación.
Rehabilitación psicosocial para Adultos
Este servicio de consulta externa es un
programa de dos o más horas al día. Se
proporciona para un grupo de adultos. Estas
personas pueden tener problemas para hacer
amigos, vivir solo o pensar claramente. El
programa enseña a los conocimientos básicos
para que puedan vivir de forma independiente
en la comunidad.
Administración de casos de salud mental
Este servicio es para las personas que viven
en una comunidad. Les ayuda a obtener los
servicios médicos, sociales, educativos y otros
servicios necesarios.
servicios tratan problemas graves de abuso de
sustancias en las mujeres embarazadas y en
posparto. El objetivo es ayudar a las mujeres a
tener un embarazo saludable.
Administración de Casos de Abuso de
Sustancias
Este servicio ayuda a los niños, adultos y sus
familias obtener los servicios necesarios. Esto
puede incluir servicios de salud médica, mental
y abuso de sustancias. También incluyen los
servicios sociales, educativos y relacionados
con el trabajo. El servicio de ayuda a las
personas con necesidades básicas.
Tratamiento de abuso de sustancias
durante el día
Este servicio es un programa de dos o más
horas al día, varias veces a la semana.
Proporciona tratamiento de abuso de
sustancias de grupo a las personas en una
comunidad. La cantidad de horas de servicio
varía del 20 a 30 a la semana. No pernocta.
Manejo de Casos para el tratamiento de
cuidado adoptivo en niños y adolescentes
Este servicio ayuda a los niños y adolescentes
a regresar a casa con sus padres u otros
cuidadores. Un administrador de casos
desarrolla un trato personal y plan de servicio.
Los cuidadores ayudan a desarrollar este plan.
El tratamiento para la dependencia de
opiáceos
Las personas pueden convertirse en adictos
a los analgésicos llamados opiáceos. Los
programas de tratamiento de la comunidad
ayuda a las personas a recuperarse de esta
adicción. Algunas veces otros medicamentos
pueden ser útiles en el tratamiento de la
adicción opiácea.
Tratamiento de abuso de sustancias durante el
día para las mujeres embarazadas
Este servicio es el tratamiento ambulatorio
para mujeres embarazadas y después del parto.
(Postparto significa que las mujeres han dado
a luz). El tratamiento dura dos o más horas al
día, varias veces a la semana. Trata problemas
graves de abuso de sustancias en las mujeres.
El objetivo es ayudar a las mujeres a tener un
embarazo saludable. También les ayuda con las
habilidades de crianza.
Tratamiento intensivo de abuso de sustancias
para pacientes ambulatorios
Este servicio es un programa de dos o más
horas al día, varias veces a la semana.
Proporciona tratamiento de abuso de
sustancias de grupo a las personas en una
comunidad. Es para personas que necesitan
servicios más intensivos que la atención de
rutina ambulatoria. Las horas de servicio
pueden ser tanto como 19 horas a la semana.
No pernocta.
Tratamiento residencial por abuso de
sustancias para las mujeres embarazadas
Este es un lugar donde las mujeres
embarazadas viven mientras obtienen
servicios de abuso de sustancias. Los
Terapia del Comportamiento en el hogar para
niños y adolescentes
Este servicio es para niños y adolescentes que
tienen una discapacidad en su aprendizaje
y crecimiento. Se proporciona en el hogar
8 Manual para miembros de Magellan Behavioral Health of Virginia
con la participación de la familia. Ayuda a
las personas a mejorar sus habilidades de
comportamiento y comunicación.
Usted podría necesitar los servicios de salud
mental o abuso de sustancias que no están
cubiertos por el programa de Virginia. Si
usted no sabe a quién llamar, llámenos sin
costo. Llame al 1-800-424-4046. Nosotros le
referiremos a alguien que pueda ayudarle.
Es nuestro trabajo encargarnos de que usted
reciba los servicios médicamente necesarios.
Nuestro programa tiene pautas que indican qué
tipos de servicios satisfacen las necesidades
médicas. Estos incluyen el tiempo que servicios
deben durar. Excepto en una emergencia,
seguiremos las siguientes pautas para nuestras
decisiones sobre su cuidado. Los proveedores de
Virginia siguen las mismas pautas.
Servicios Médicos
Será necesario el nombre y número de teléfono
de su plan de salud y el PCP. Usted debe llamar
a Magellan para los servicios de abuso de
sustancias y salud mental.
Medicamentos con receta
Algunas veces el medicamento (medicina)
es parte del tratamiento. Si necesita
medicamentos, su médico o siquiatra le
escribirá una receta médica. Pídale a su médico
o plan de salud que averigüe qué farmacia debe
usar.
Medicaid paga la mayor parte del costo de
sus medicamentos con receta médica. Puede
obtener una lista de todos los medicamentos
cubiertos. La mayoría de los medicamentos
comunes están en la lista. Algunos
medicamentos requerirán de una aprobación
especial.
Si usted califica para Medicaid, puede obtener
servicios médicos. Magellan no cubre los
servicios médicos que no estén relacionados
con sus necesidades de salud mental. No
cubrimos servicios de hospital que no sean
para la atención de salud mental. Contacte a
su plan de salud o a Medicaid si necesita los
siguientes servicios cubiertos:
• Atención médica.
• Atención hospitalaria (que no sean de
atención de salud mental).
• Cuidado de la vista.
• Cuidado del oído.
• Atención quiropráctica.
• Servicios de planificación familiar. El control
de la natalidad, las pruebas de embarazo y los
servicios de salud familiar están disponibles
para todos los miembros, incluyendo a los
menores de edad. Su atención médica se
mantendrá bajo privacidad. Usted puede
recibir estos servicios de su médico de
atención primaria (PCP) que es un médico. O
puede obtener estos servicios de una clínica
de planificación familiar que acepte Virginia
Medicaid. No necesita una remisión para ir a
una clínica de planificación familiar.
Llámenos sin costo al 1-800-424-4046. ¡Estamos aquí para ayudarle! 9
Privacidad
¿Es mi información de salud mental privada?
Hay leyes sobre quién puede ver su
información de salud mental. Puede ayudarle
a compartir esta información con otros como
familiares y amigos cercanos. Estas personas
pueden tener papeles útiles en su atención
médica y el tratamiento.
• Con su permiso, su información puede ser
dada a otras agencias. Estos podrían incluir
las escuelas u otros programas que ayudan
con su cuidado.
• Usted tendrá que firmar un formulario de
autorización. Este formulario indica que
sus registros médicos, o partes de ellos, se
pueden dar a la persona que nombre en el
formulario.
• Para obtener más información sobre el
formulario de divulgación, contacte a
Magellan. Llame al 1-800-424-4046. Si está
sordo o tiene dificultad para oír, llame a
nuestra línea de TDD/TTY. Es
1-800-424-4048. O bien, llame al servicio
de retransmisión de TTY al 711.
En algunas ocasiones, no es necesario contar
con su autorización para compartir su
información. Esto podría incluir compartir
información con:
• Proveedores y otras personas que presten
servicios.
• Para obtener una copia de su expediente
médico, comuníquese con su proveedor o
Magellan. Llame al 1-800-424-4046. Si está
sordo o tiene dificultad para oír, llame a
nuestra línea de TDD/TTY. Es
1-800-424-4048. O bien, llame al servicio
de retransmisión de TTY al 711.
Casos en los que la información no puede
mantenerse de forma confidencial
Existen momentos en los que no podemos
mantener la información de forma
confidencial. Usted no está protegido por la ley
en los siguientes casos:
• Cuando comete un crimen o amenaza con
cometer un crimen. Debemos llamar a la
policía.
• Si intenta lastimar a otra persona. Debemos
dejar que la persona sepa con el fin de
protegerle También hay que llamar a la
policía.
• Casos de posible abuso infantil. Debemos
reportarlo a las autoridades locales.
• Cuando usted puede hacerse daño. Es posible
que tengamos que hablar con otras personas
con las que conviva u otros proveedores de
servicios. Solo compartimos la información
necesaria para mantenerlo seguro.
• Su médico de atención primaria.
• Algunas agencias del estado que ayudan con
su tratamiento.
• Su plan de salud.
Usted puede consultar la información de salud
conductual en su registro médico.
• Puede solicitar que se cambie el registro.
• Usted puede obtener una copia gratuita de su
expediente médico por año.
10 Manual para miembros de Magellan Behavioral Health of Virginia
Derechos y responsabilidades del miembro
Como miembro, usted tiene derechos
y responsabilidades Sus derechos son
importantes. Los proveedores deben explicarle
sus derechos en su primera visita.
Sus derechos
Como miembro, usted tiene derecho a:
• Ser tratado con cuidado, con respeto y
privacidad.
• Ser tratado justamente, sin importar su:
–– Raza.
–– Religión.
–– Género.
–– Orientación sexual.
–– Origen étnico.
–– Discapacidad.
–– Fuente de ingresos.
• Haga que su tratamiento y la demás
información se mantengan en privado. La
única oportunidad que podemos compartir
sus registros de tratamiento es cuando sea
requerido por la ley. Usted puede buscar en la
página 16 bajo “cuando la información no se
puede mantener privada” para más detalles.
• Obtener atención con facilidad y cuando lo
necesite.
• Aprenda sobre el tratamiento de una manera
que:
–– Respete su cultura.
–– Pueda comprender.
–– Se adapte a sus necesidades.
• Participe en la elaboración de su plan de
atención.
• Reciba información en el idioma que usted
pueda comprender. Y que las cosas se
traduzcan de forma gratuita.
• Obtener información de otras maneras si
usted lo solicita.
• Obtener información acerca de Magellan y
–– sus proveedores.
–– sus programas.
–– sus servicios.
–– Papel en el proceso del tratamiento.
• Obtenga información sobre las reglas clínicas
que se siguen en su atención.
• Pregunte a sus proveedores acerca de su
historial de trabajo y capacitación.
• No debe mantenerse solo o forzado a hacer
algo que no quiere hacer. Esto se basa en una
ley federal.
• Dé sus opiniones sobre la política de Derechos
y Responsabilidades.
• Solicite cierto tipo de proveedor.
• Haga que su proveedor tome decisiones de
su atención con base en el tratamiento que
necesita.
• Obtenga servicios de atención médica que
acaten las leyes estatales y federales sobre
sus derechos.
• Ayude a tomar decisiones sobre su atención
médica. Esto incluye el derecho:
–– A obtener una segunda opinión médica.
–– A negarse a recibir tratamiento. Este es su
derecho a menos que el tribunal ordene lo
contrario.
• Presente una queja o reclamo sobre:
–– Magellan.
–– Un proveedor.
–– La atención que usted recibe.
–– Transporte.
• Presente una apelación sobre una acción o
decisión de Magellan.
• Obtenga una copia de sus expedientes
médicos. Puede pedir que los cambien o
corrijan.
• Haga uso de sus derechos. Esto no afectará la
forma en que Magellan y sus proveedores le
tratarán.
Llámenos sin costo al 1-800-424-4046. ¡Estamos aquí para ayudarle! 11
• Obtenga información por escrito sobre las
instrucciones anticipadas y sus derechos
conforme a la ley estatal. (Una instrucción
anticipada les indica a los médicos la clase de
atención que usted desea si está demasiado
enfermo para decidir).
• Hable con su proveedor acerca de los tipos
de tratamientos adecuados para usted. La
cobertura del costo o beneficio no afecta esto.
Sus responsabilidades
Usted tiene responsabilidad de:
• Buscar el tratamiento que necesita de un
proveedor.
• Tratar con respeto a todas las personas que le
brindan atención.
• Proporcionar a los proveedores y a Magellan
la información que necesitan. Esto le ayuda
a los proveedores a brindarle atención de
calidad. Nos ayuda a proporcionarle el
servicio adecuado.
• Haga preguntas sobre su atención. Esto le
ayuda a usted y a sus proveedores a entender
sus problemas de salud. Ayuda a crear metas
y planes de tratamiento que usted acepta.
• Seguir su plan de tratamiento. Usted y su
proveedor deben estar de acuerdo sobre este
plan.
• Seguir el plan para tomar su medicamento.
Usted y su proveedor deben de estar de
acuerdo sobre este plan.
• Infórmeles a sus proveedores y a su médico
de atención primaria acerca de los cambios
en su medicamento. Esto incluye los
medicamentos que le den otros médicos.
• Asista a todas las visitas con su proveedor.
Debe llamar a su proveedor tan pronto como
sepa que debe cancelar una visita.
• Dígale a su proveedor cuando usted crea que
el plan de tratamiento no está funcionando.
• Comparta sus preocupaciones sobre la
calidad de su atención.
Si sospecha de abuso o fraude, llame a la línea
directa de cumplimiento corporativo. Se
puede comunicar a este número las 24 horas
del día los siete días de la semana. Esta línea
directa es administrada por una compañía
externa. No es necesario que dé su nombre
cuando llame. Usted también puede enviar
un correo electrónico. Magellan analizará
todas las llamadas y correos electrónicos.
Permanecerán privados.
–– Línea Directa de Cumplimiento
Corporativo: 1-800-915-2108.
–– Correo electrónico de Cumplimiento
Corporativo: Compliance@magellanhealth.
com.
¿Qué es el consentimiento para recibir
tratamiento?
Usted o su tutor legal tiene el derecho de
aceptar o rechazar servicios.
• Si desea los servicios, usted o su
representante legal deben firmar
un formulario de “consentimiento al
tratamiento”.
• Este formulario firmado dará el permiso
necesario.
• Si usted o su tutor legal, deciden rechazar
el tratamiento, esto se hará constar en su
expediente de tratamiento.
Su proveedor necesita de su permiso para
brindarle algunos servicios.
• Es posible que tenga que firmar un
formulario o dar su aprobación verbal.
• Usted puede decidir si desea el servicio o no.
• Por ejemplo, su proveedor le indicará acerca
de los beneficios y riesgos de tomar la
medicina.
• Él o ella también le pedirán que firme un
formulario de consentimiento.
• O, usted puede dar su autorización verbal
(hablada) si desea tomar la medicina.
• Hable con alguien si sospecha de abuso o
fraude. (Si alguien no está siendo honesto).
12 Manual para miembros de Magellan Behavioral Health of Virginia
Instrucciones anticipadas
Informe a su familia y proveedores si tiene una
instrucción anticipada. Entregue copias a:
El estado de Virginia le permite hacer
una “directiva anticipada” para la toma de
decisiones de salud mental. Esto sigue a la Ley
decisiones de atención médica revisada de
Virginia.
• Todos los proveedores que lo atiendan. Esto
incluye su médico de atención primaria.
Una directiva anticipada es una forma legal.
Habla de cómo desea ser tratado si usted
no es capaz de hablar por sí mismo. Usted
completa el formulario con anticipación. Los
proveedores ven en este formulario si usted
está demasiado enfermo para decidir sobre su
cuidado.
• Familiares o amigos de confianza. Ellos
pueden ayudarle a sus proveedores a tomar
decisiones por usted.
Puede usar una instrucción anticipada para:
• Informar a un médico, hospital o juez sobre
los tipos de tratamiento que desea o no desea.
• Nombrar a un amigo o familiar que pueda
tomar las decisiones de salud mental por
usted. Ellos pueden hacerlo si usted no puede
tomar las decisiones por sí mismo.
Algunos grupos tienen instrucciones
anticipadas de muestra que usted puede llenar
y firmar. Puede obtener más información
y formularios de muestra en el National
Resource Center on Psychiatric Advance
Directives, www.nrc-pad.org.
Vaya a www.nrc-pad.org/.
• Las personas que nombre como u apoderado
para la salud médica o mental. (Esta persona
es alguien que está autorizada para hablar
por usted).
Incluso después de que haga una instrucción
anticipada, es posible que un proveedor
no quiera seguirla debido a un “tema de
conciencia”. Esto es cuando el proveedor no
está de acuerdo con la instrucción. No ocurre
con frecuencia. En el caso que sí ocurra, el
proveedor debe entregarle políticas escritas
que:
• Indiquen por qué el centro o los proveedores
se oponen a la instrucción.
• Indiquen la ley que permite las objeciones.
• Describan las condiciones médicas
involucradas.
Si un proveedor no está de acuerdo con las
instrucciones, el proveedor debe referirse a un
proveedor diferente.
También puede encontrar información sobre
las instrucciones anticipadas de Virginia en
www.virginiaadvancedirectives.org.
Puede guardar sus instrucciones anticipadas
en el Departamento de Registro de
Instrucciones para la atención médica Salud de
Virginia. vaya a
https://www.virginiaregistry.org/.
Llámenos sin costo al 1-800-424-4046. ¡Estamos aquí para ayudarle! 13
Quejas y apelaciones
¿Qué sucede si tengo una queja o reclamo
sobre mi atención médica?
Reclamo por escrito:
Escriba a:
Es posible que usted no esté contento con la
atención que está recibiendo. Trate de hablar
con su proveedor para resolver el problema.
Magellan Health Services
Atención – Quejas
11013 W. Broad Street
Glen Allen, VA 23060
Si esto no funciona, puede presentar una
queja o expresar su preocupación. Una queja
también se llama un reclamo. La forma en
que manejamos su reclamo se llama nuestro
“proceso de quejas”. Usted escuchará la
palabra “presentar una queja”. Así le llamamos
cuando usted presenta una queja o expresa su
inquietud.
Las razones para las quejas y reclamos
incluyen que usted:
• no está contento con la calidad de la atención
o los servicios.
• considera que un proveedor no respetó sus
derechos.
• considera que un proveedor ha sido grosero.
• Un proveedor ha abusado o maltratado.
• se le ha puesto en un entorno de tratamiento
peligroso.
Puede comunicarse con nosotros acerca de
una queja o reclamo. O bien, puede hacerlo
por escrito. También puede comunicarse con
nosotros a través de nuestro sitio web,
www.MagellanofVirginia.com.
Llame para presentar una queja:
Llame a Magellan al -800-424-4046. Si está
sordo o tiene dificultad para oír, llame a
nuestra línea de TDD/TTY. Es 1-800-424-4048.
O bien, llame al servicio de retransmisión de
TTY al 711.
Seremos capaces de resolver su problema por
teléfono la mayor parte del tiempo. También
puede enviar su queja por escrito.
Queja en línea (sitio web):
también puede presentar una queja en línea
en. La dirección es www.MagellanHealth.com/
member.
1. Haga clic en el vínculo denominado‘Help’
(Ayuda) en la esquina superior derecha de
la pantalla.
2. Haga clic en el vínculo denominado
‘Complaints’ (Reclamos) (o ‘Compliments’
(Elogios)) localizado en la lista denominada
‘Feedback’ (Comentarios).
3. Haga clic en el vínculo denominado
‘Contact Us’ (Contáctenos).
4. Escriba y envíe su mensaje.
Hay reglas acerca de qué tan pronto Magellan
debe darle una decisión sobre su queja.
Magellan tiene 30 días para responderle.
¿Qué es una “reconsideración”?
Una “reconsideración” es una solicitud
informal. Esto es a lo que se llama cuando usted
solicita a Magellan que “vuelva a revisar” en
una decisión acerca de los servicios de salud
conductual. Usted tiene derecho a solicitar
a Magellan que vuelva a reconsiderar. Sin
embargo, puede saltarse este paso y hacer una
apelación directamente ante el Departamento
de Servicios de Asistencia Médica. Esto se
describe a continuación. Si decide solicitar una
reconsideración, no afectará su derecho a apelar.
Usted debe solicitar una nueva reconsideración
por escrito. Tiene que ser dentro de los 30 días de
haber recibido la notificación de la denegación.
Envíe su solicitud a:
Magellan Health Services
Atención: reconsideración
11013 W. Broad Street
Glen Allen, VA 23060
14 Manual para miembros de Magellan Behavioral Health of Virginia
¿Qué es una apelación?
Una apelación es una solicitud de un oficial
de audiencia DMAS para que reconsideremos
nuestra decisión si cree que hemos cometido
un error y usted no está de acuerdo con él. Por
ejemplo, podríamos decidir que un servicio
o medicamento que desea no está cubierto
por su condición o que ya no está cubierto por
Medicaid.
¿Cómo presento una apelación?
Para presentar una apelación, usted o su
representante debe enviar una solicitud de
apelación por escrito a DMSA dentro de los
siguientes 30 días de la fecha que aparece en la
carta que le enviamos para informarle acerca
de nuestra decisión. Usted puede escribir una
carta o llenar un formulario de solicitud de
apelación. Los formularios están disponibles
en Internet en www.dmas.virginia.gov.
También puede llamar a 1-804-371-8488.
Debe enviarle una copia de la carta que le
enviamos a usted a DMAS. Debe firmar la
solicitud de apelación y enviarlo a la:
División de Apelaciones
Departamento de Servicios de
Asistencia Médica
600 E. Broad Street
Richmond, Virginia 23219
Las solicitudes apelación también pueden ser
enviados por fax a: 804-612-0036
Si desea que su apelación sea una apelación
rápida, debe indicarlo en su solicitud de
apelación y pedirle a su médico que le envíe una
carta para informarle a DMAS por qué necesita
una apelación rápida. Después de la fecha de
recepción de la carta del médico, DMAS le dará
una respuesta en tres días hábiles o menos si
usted califica para una apelación rápida.
Si su apelación no es una apelación rápida,
DMAS le proporciona una respuesta dentro
de los 90 días calendario después de haber
presentado la apelación.
¿Puede alguien más presentar la
apelación mí?
Sí. Un amigo, pariente, abogado, médico u otra
persona puede presentar la apelación por
usted, pero primero debe dar a esa persona
permiso por escrito para que actúe.
¿Qué sucede si paso por alto la fecha límite
para presentar mi apelación?
Si usted falta a este plazo y tiene una buena
razón, DMAS puede otorgarle más tiempo para
presentar su apelación. Ejemplos de una buena
razón son:
• Usted tuvo una enfermedad grave o una
muerte en la familia.
• ¿No recibe la carta sobre la decisión que
desea apelar.
• Usted recibió la información incorrecta sobre
el plazo para solicitar una apelación.
• Otra situación inusual.
¿Continuarán mis beneficios durante la
apelación?
Sus beneficios pueden continuar si usted
solicita que DMAS continúe. Se aplican
ciertas normas. Por ejemplo, si usted pierde su
apelación, usted podría tener que pagar por los
beneficios que recibió mientras la apelación
estaba en curso.
¿Cómo puedo obtener información sobre la
decisión?
DMAS le enviará una carta explicando la
decisión de la apelación. Si no está de acuerdo
con la decisión, puede apelar a la Corte de
Circuito. La decisión de la apelación le dará
información sobre cómo hacerlo.
Por favor, póngase en contacto con el
Departamento de Servicios de Asistencia
Médica de Virginia si tiene alguna pregunta
acerca de las apelaciones. Llame al
804-371-8488. También es un número de TDD.
Llámenos sin costo al 1-800-424-4046. ¡Estamos aquí para ayudarle! 15
Recuperación, Resistencia, bienestar y apoyo entre pares
Los valores de recuperación y resistencia
nos guían a medida que trabajamos con los
proveedores en Virginia. Juntos queremos
ofrecer atención de calidad a cada miembro.
Su bienestar y recuperación
Usted puede vivir bien y aún así tener
problemas de salud mental. Cuidar de sí mismo
implica buenos hábitos de vida. Estos incluyen:
• Comer los alimentos adecuados.
• Hacer ejercicio de forma regular.
• Descansar bien por la noche.
Buenas costumbres de estilo de vida le
ayudarán a vivir bien.
Vivir con los retos del día a día en la vida
incluye:
• La construcción de sus habilidades para
recuperarse incluso cuando se siente la
tensión.
• Tener relaciones saludables.
A continuación encontrará algunas preguntas
y respuestas para ayudarle a entender los
conceptos de:
• Recuperación.
• Resiliencia.
• Bienestar.
• Apoyo entre compañeros.
¿Qué es recuperación?
La recuperación significa mejorar. Su
recuperación puede no ser como la de
los demás. Hay muchos caminos hacia la
recuperación. Cada persona tiene su propio
camino. Hay cosas que aplican a todo el mundo:
• Es posible realizar cambios positivos.
• La recuperación se basa en sus fortalezas,
talentos y habilidades para luchar.
• Las habilidades de adaptación mejoran
durante la recuperación.
16 La recuperación incluye tener opciones
acerca de sus servicios y apoyos. Esto
le ayuda a lograr tener el control de su
vida. Su plan de recuperación es algo que
desarrolla por sí mismo. Su profesional, un
compañero, un amigo o un miembro de la
familia puede ayudar a su desarrollo. Incluye
objetivos construidos sobre sus necesidades,
preferencias y experiencias.
Otra parte importante de la recuperación
es el respeto a sus derechos. No debe ser
tratado injustamente. (Consulte la página 11
de este manual para conocer sus derechos y
responsabilidades).
La recuperación implica aceptarse a sí mismo
y creer en usted. Asuma la responsabilidad
de su propia recuperación. Obtenga ayuda de
otras personas que están viviendo bien con
sus propios problemas de salud mental. Esto
se conoce como el apoyo mutuo. O apoyo entre
compañeros. Significa ayudarse entre sí. Leerá
más acerca del apoyo entre compañeros más
adelante.
Finalmente, tener esperanza es importante
para la recuperación. Usted necesita creer que
su vida mejorará. Y que tendrá un mejor futuro.
La esperanza viene de usted. Su familia,
amigos y proveedores pueden proporcionarle
una sensación de esperanza, también.
¿Qué es capacidad de recuperación?
La resiliencia es la capacidad de recuperarse
y adaptarse. Incluso si se siente la tensión.
Desarrollar la resiliencia incluye el
aprendizaje de nuevas habilidades. Esto le
ayudará a sentirse más seguro. Le da un
sentido de esperanza. La resiliencia significa
que usted puede crecer. Usted aprenda nuevas
formas para enfrentar los desafíos. Esto le
ayuda a moverse en el futuro.
¿Cómo puedo ser más resiliente?
Las personas siguen diferentes caminos hacia
la recuperación. Ellos tienen muchas formas
Manual para miembros de Magellan Behavioral Health of Virginia
de aprender a recuperarse. Tenga en cuenta
cuando tenga malos sentimientos hacia sí
mismo o su situación. A continuación, puede
encontrar la manera de dejar de permitir que
estos sentimientos le afectan.
La espiritualidad también ayuda a que las
personas se vuelvan más resistentes. Usted
debe tener esperanza en la vida ya sea en su
vida o la de los demás.
Significado y propósito en la vida son
importantes para todos. Encuentre maneras
de hacer las cosas sanas y agradables. Esto
puede significar trabajar o ser voluntario. O
aprender cosas nuevas. O hacer algo creativo.
O puede significar ayudar a que otras personas
se sientan mejor. Algunas personas descubren
que ayudar a otros les ayuda.
¿Qué significa estar bien?
Nuestra salud incluye la salud física y mental.
También incluye otras áreas de nuestras vidas,
como por ejemplo:
• tener su propio dinero para hacer las cosas
que le gusta.
• poder hacer cosas creativas como pintar,
tocar música y trabajar en el jardín.
• tener relaciones sanas.
• tener opciones.
El bienestar también incluye ayudar a los
demás. Ayudar a otras personas en el camino
de la recuperación y el bienestar le ayuda.
Esto se conoce como “principio del ayudante.”
Conseguimos mejorar apoyando a otros a
mejorar.
Emocional
Enfrentar eficazmente
la vida y crear relaciones
satisfactorias
Ambiental
Tener buena salud al ocupar
ambientes placenteros y
estimulantes que apoyen el
bienestar
Intelectual
Al reconocer habilidades
creativas y encontrar
maneras de ampliar
el conocimiento y las
habilidades
Física
Reconocer la necesidad de
actividad física, alimentos
saludables y sueño
Financiero
Estar satisfecho con las
situaciones financieras
actuales y futuras
Bienestar
Espiritual
Ampliar nuestro sentido de
propósito y significado en
la vida
Ocupacional
Satisfacción del personal
y enriquecimiento de su
trabajo
Social
Desarrollar un sentido de
conexión, pertenencia y
un sistema de apoyo bien
desarrollado
Se utiliza con autorización de la Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias (SAMHSA).
Consulte la Iniciativa de bienestar de SAMHSA. www.promoteacceptance.samhsa.gov/10by10/dimensions.aspx.
Llámenos sin costo al 1-800-424-4046. ¡Estamos aquí para ayudarle! 17
La imagen muestra ocho áreas de bienestar.
Mire cada área. Vea cómo se aplica a su vida.
Consulte la Iniciativa de bienestar de SAMHSA.
www.promoteacceptance.samhsa.gov/10by10/
dimensions.aspx.
¿Qué es apoyo entre compañeros?
Apoyo entre pares es cuando las personas
con experiencias como la suya le ayudan.
Ellos comparten sus experiencias de vida con
problemas de abuso de sustancias y/o salud
mental. El apoyo mutuo viene de la gente que
quiere ayudarle a recuperarse y estar bien.
Esto puede significar ayudarle a aprender
cómo crear un círculo de apoyo con el cual
puede contar. Apoyo de compañeros ayuda a
las personas que viven con problemas de salud
mental y problemas de salud física. Les ayuda a
vivir mejor, más saludables en la comunidad.
Los familiares y los padres de familia con
experiencias similares también proporcionan
apoyo entre compañeros. Están capacitados
para ayudar a otras familias y padres.
Miembros de la familia que viven con personas
que tienen problemas de salud mental a veces
necesitan hablar con alguien que los entienda.
El apoyo de la familia y de los compañeros
puede ayudar a las personas que tienen un hijo
que vive con problemas emocionales.
¿Cómo puedo recibir apoyo de compañeros?
El apoyo entre compañeros se puede
proporcionar mediante:
• Un grupo de autoayuda.
• Una organización dirigida por personas en
situaciones similares.
• Una organización dirigida por familiares o
por padres.
• Su proveedor de salud mental.
Un grupo de autoayuda está compuesto por
otras personas que viven con problemas
como los suyos. Un ejemplo de un grupo de
autoayuda es Alcohólicos Anónimos. Otro
ejemplo son los grupos de apoyo de salud total
y resiliencia (Whole Health and Resiliency). En
estos grupos, puede afiliarse a otras personas
18 en aprender a crear opciones de estilo de
vida saludable. Estas opciones se basarán en
sus propios objetivos y esperanzas. Existen
muchos grupos de autoayuda, ofrecidos por las
organizaciones de compañeros y familiar de
Virginia. Muchas de estas organizaciones se
describen en este manual en “Otros recursos de
utilidad.”
Organizaciones dirigidas por compañeros son
más formales. Pueden tener una variedad de
servicios y apoyos ofrecidos en un ambiente
comunitario de seguridad, y lubre de drogas
Esto incluye grupos de autoayuda. Ellos son
operados por las personas que viven con
problemas de salud o abuso de sustancias
mentales sí mismas. Avanzan en su propia
recuperación y quieren ayudar a otras
personas. Algunas organizaciones dirigidas
por compañeros en similares circunstancias
tienen programas para ayudarle a:
• encontrar un empleo
• encontrar un lugar seguro en dónde vivir
• Crear su propio plan para recuperación y el
bienestar.
Algunas tienen una “línea directa de
ayuda”. Este es un número de teléfono al que
puede llamar para hablar con un defensor
compañeros cuando se sienta solo. También
puede llamar si sólo necesita hablar con
alguien que sabe lo que significa vivir con
problemas de salud mental.
Organizaciones dirigidas por familiares/
padres también son más formales. Estas
incluyen varios servicios y apoyos. Son
dirigidas por personas que tienen algún
familiar que vive con problemas de salud
mental o emocional. Estos grupos son similares
a las organizaciones dirigidas por personas
similares. Son dirigidos por familiares y
padres que pueden ayudar al compartir sus
propias experiencias.
Su proveedor de salud mental puede ofrecer
servicios de apoyo entre compañeros. Los
compañeros que proporcionan este apoyo
están capacitados para ser pacientes
especialistas certificados. Ellos tienen
Manual para miembros de Magellan Behavioral Health of Virginia
habilidades especiales, información y formas
para ayudarle.
Llame a Magellan al 1-800-424-4046 para
obtener información sobre el grupo de apoyo
que está disponible para usted.
¿Cómo puedo conocer más acerca de la
recuperación, capacidad de recuperación,
bienestar y apoyo entre compañeros?
Una buena forma es conectarse con las
personas que ofrecen apoyo entre compañeros.
También puede:
• Pedirle a su proveedor de salud mental que le
dé más información.
• Usar Internet para buscar la información que
desea.
• Llame a Magellan al -800-424-4046.
Un abogado defensore para ayudarle
Magellan tiene un administrador de
recuperación y resistencia. Esta persona habla
a los clientes y familiares sobre su situación.
El Manager ayuda a resolver sus problemas.
Esta persona le ayudará a cualquier persona
que es miembro del programa de Medicaid de
Magellan.
Es posible que tenga inquietudes acerca de sus
servicios. O usted puede tener una idea acerca
de cómo los servicios pueden ser mejor. Si es
así, póngase en contacto con el administrador
de Magellan de recuperación y resistencia.
Llame al 1-800-424-4046.
Llámenos sin costo al 1-800-424-4046. ¡Estamos aquí para ayudarle! 19
Fraude, uso indebido, abuso y pagos en exceso.
¿Qué es el fraude, uso indebido, abuso y
pagos en exceso?
Ejemplos de fraude, desperdicio y abuso
• El fraude es una forma de actuar falsa que es
utilizada para obtener algo de valor.
• Facturación de servicios que no fueron
proporcionados.
• El uso indebido es el mal uso de los servicios.
• Facturación de servicios no cubiertos por
Medicaid.
• El abuso hace referencia al sobre-uso o uso
innecesario de los servicios.
• Prestar servicios médicos innecesarios.
• Facturación doble por el mismo servicio.
• Un sobrepago es cualquier monto que el
programa Medicaid no tiene autorizado
pagar. Los pagos en exceso podrían ser el
resultado de:
–– Informe de costos inadecuados o
incorrectos
–– Reclamaciones incorrectas o facturación a
proveedores.
–– Prácticas inaceptables.
–– Fraude.
–– Abuso.
–– Error.
• Usar un código de facturación incorrecto
(número) para obtener pagos extras.
Magellan siempre realiza sus negocios de
manera legal. Queremos evitar, detectar
y reportar el fraude, uso indebido, abuso o
excesos de pago.
Lo que puede hacer
Virginia’s Program Integrity Division también
quiere parar que sucedan estas cosas. Ellos
verifican cualquier persona que pueda estar
tratando de cometer fraude, desperdicio o
abuso contra el programa Medicaid. Esto puede
incluir a las personas que reciben servicios
de Medicaid. También se puede incluir a
los proveedores o vendedores. La Program
Integrity Division también:
• Devuelve pagos extras
• Proporciona advertencias.
• Envía los posibles casos de fraude para que
sean examinados.
20 • Usar la identidad de otra persona para
obtener servicios de Medicaid.
• Falsificar documentos cambiando:
–– la fecha de un servicio para hacer un
reclamo
–– las recetas médicas
–– registros médicos
–– formularios de referencia
• Pagar o aceptar un soborno
Usted puede recibir un formulario
preguntando si recibió los servicios por los
cuales se le pagó a su proveedor. Encontrará
un sobre que debe usar para enviar sus
respuestas. En el sobre ya habrá escrita una
dirección. Y se pagará el sobre con porte en
el adjunto. Magellan analizará si usted nos
dice que no recibió los servicios que hemos
pagado su proveedor para le brinde. También
informaremos al Departamento de Servicios
de Asistencia Médica de Virginia.
Informe de fraude, uso indebido, abuso y pagos
en exceso de Medicaid
Usted puede pensar que una compañía
individual, o proveedor comete fraude,
desperdicio o abuso. O pueden estar
manteniendo pagos excesivos. Si es así, por
favor informe. Puede reportarlo a Magellan.
O usted puede llegar directamente a del
Commonwealth de Virginia.
Manual para miembros de Magellan Behavioral Health of Virginia
Reporte el fraude, uso indebido, abuso o
excesos de pago a Magellan
Usted puede reportar fraude, desperdicio y
abuso de pagos en exceso. Comuníquese con
la unidad de investigaciones especiales de
Magellan (SIU).
• Línea directa de la Unidad Especial de
Investigaciones Especiales de Magellan.
El número es 1-800-755-0850.
• Envíe un correo electrónico a la unidad de
investigaciones especiales de Magellan. La
dirección de correo electrónico es
SIU@MagellanHealth.com.
Reporte el fraude, uso indebido, abuso o
excesos de pago a través de la línea directa
de Cumplimiento Corporativo de Magellan.
Esta línea se encuentra disponible durante las
24 horas del día, los siete días de la semana.
Está dirigida por una compañía externa. Los
que llamen no tendrán que dar sus nombres.
O usted puede enviar un correo electrónico.
Magellan analizará todas las llamadas y
correos electrónicos. Ellos son confidenciales.
• Llame a la línea directa de Cumplimiento
corporativo: 1-800-915-2108.
Para informar el fraude de Medicare, póngase
en contacto con los. Oficina del Inspector
General de los Estados Unidos:
• Por correo:
Oficina del Inspector General
Departamento de salud & de servicios
humanos
Attn: Línea directa de
P.O. Box 23489
Washington, DC 20026
• Teléfono: Llame al 1-800-HHS-TIPS / TTY:
1-800-377-4950.
• Sitio Web: http://OIG.hhs.gov/Fraud/ReportFraud/index.asp.
Información adicional sobre fraude, uso
indebido, abuso o exceso en los pagos
Hay más información disponible sobre
fraude, uso indebido, abuso y exceso en los
pagos en nuestro sitio Web en. Vaya a www.
MagellanofVirginia.com.
También puede obtener más información de la
oficina del Fiscal General sitio web:
www.OAG.state.va.us/.
• Envíe un correo electrónico a la unidad
de cumplimiento. La dirección de correo
electrónico es:
Compliance@magellanhealth.com.
Reporte el fraude, desperdicio, el abuso y pagos
en exceso a la Commonwealth de Virginia
Puede denunciar casos sospechosos
directamente al Commonwealth de Virginia.
Para reportar pagos en exceso, desperdicio y
abuso de posible fraude, comuníquese con:
Departamento de Servicios de Asistencia
Médica
Unidad de auditoría del beneficiario
600 East Broad Street, Suite 1300
Richmond, VA 23219
Teléfono: 1-866-486-1971 or 804-786-1066
Correo electrónico:
RecipientFraud@DMAS.virginia.gov
Sitio Web: http://dmasva.Dmas.Virginia.gov
Llámenos sin costo al 1-800-424-4046. ¡Estamos aquí para ayudarle! 21
Otros recursos útiles
Varios grupos en Virginia pueden ayudarle
si tiene un problema con los servicios. Ellos
pueden darle información o consejos. O
pueden ofrecer estar con usted o hablar con
usted. Algunos de estos recursos se detallan a
continuación.
Usted puede revisar nuestro sitio web para
otro tipo de ayuda. Vaya a
www.MagellanofVirginia.com.
Los siguientes recursos también están
disponibles:
2-1-1 Virginia
Usuarios con deficiencias auditivas: Marque el
711 para Virginia Relay. Entonces Marque 211.
Usuarios de teléfono de video: llamar al
1-800-230-6977
www.211virginia.org
Esta es una página de autoservicio. Los clientes
y familiares pueden encontrar recursos de la
comunidad. La página incluye apoyo de salud
mental y social.
Disability Law Center of Virginia (DLCV)
1910 Byrd Avenue, Suite 5
Richmond, VA 23230
Teléfono: 804-225-2042 (Voz/TTY)
Número gratuito: 800-552-3962 (Voz/TTY)
www.disabilitylawva.org
Este grupo de ayuda a las personas a superar
problemas relacionados con discapacidades.
Tal es el caso de abuso, abandono y la
discriminación. El grupo también ayuda a las
personas a obtener servicios y tratamientos.
Las personas pueden obtener ayuda legal de la
misma manera.
FACES of Virginia Families (Foster, Adoptive
and Kinship Care Association)
P.O. Box 85
Ashland, VA 23005
Teléfono: 804-496-6029
Número gratuito: 877-VA CARAS (823-2237)
www.facesofvirginia.org
22 Este grupo proporciona una voz para los niños,
jóvenes y familias involucradas en crianza,
adopción y cuidado familiar. Su meta es
asegurarse de que todos los niños y jóvenes son
tratados con dignidad, respeto e igualdad.
Mental Health Association of Virginia
3212 Cutshaw Ave., Suite 315
Richmond VA, 23230
Teléfono: 804-257-5591
Número gratuito: 1-866-400-6428
www.mhav.org
Este grupo reúne a los miembros, familias y
profesionales. También abogados defensores
y ciudadanos preocupados. Ellos tratan todos
los aspectos de la salud mental y enfermedad
mental.
NAMI Virginia
P.O. Box 8260
Richmond, VA 23226-0260
Teléfono: 804-285-8264
Línea de Ayuda: 888-486-8264
www.namivirginia.org
NAMI es la Alianza Nacional de enfermedades
mentales. Este grupo incluye a los clientes
y familiares. Trabajan para incrementar la
educación pública. Ayudan a las personas a
comprender la enfermedad mental.
Substance Abuse and Addiction Recovery
Alliance of Virginia (SAARA)
306 Turner Road, Suite L
Richmond, VA 23225
Teléfono: 804-762-4445
www.Saara.org
Este grupo brinda servicios y recursos de
atención médica y social, educativa, legaly
deinvestigación.
Departamento de Virginia para las personas
sordas y problemas de audición – VDDHH
(servicios de intérprete)
1602 Rolling Hills Drive, Suite 203
Henrico, VA 23229-5012
Teléfono: 804-662-9502 (V/TTY)
Manual para miembros de Magellan Behavioral Health of Virginia
1-800-552-7917 (V/TTY)
Teléfono de video: 804-325-1290 (sólo para uso
de las personas que llaman que son sordos)
http://vddhh.org/
Este es un programa estatal. El programa de
ayuda a las personas que tienen Medicaid a
obtener los servicios de atención médica que
necesitan.
VDDHH trabaja para conectarse a aquellas
personas que son sordos o parcialmente sordos
con aquellas que si escuchan.
Virginia Navigator
Número gratuito: 866-393-0957
Teléfono: 804-525-7728
Correo electrónico:
info@virginianavigator.org
www.virginianavigator.org
Virginia Department of Behavioral Health
and Developmental Services
P.O. Box 1797
Richmond, VA 23218-1797
Teléfono: 804-786-3921
Voz TDD: 804-371-8977
www.dbhsd.Virginia.gov
Esta es una agencia del gobierno estatal.
Atiende a niños y adultos con enfermedades
mentales o trastornos de abuso de sustancias.
También ayuda a las personas que tienen
ciertas discapacidades. Supervisa 16
instalaciones operadas por el estado. También
supervisa 40 juntas de servicios comunitarios
administrados localmente (CSBs). Los CSBs
ofrecen servicios a las personas con problemas
de desarrollo y de salud mental.
Virginia Department of Medical Assistance
Services (DMAS)
Attn: Oficina del Director
600 East Broad Street
Richmond, Virginia 23219
Teléfono: 804-786-7933
Voz TDD: 800-343-0634
http://www.Dmas.Virginia.gov/
DMAS es la agencia que administra el
programa Medicaid en Virginia. La agencia
ofrece un sistema de servicios de salud de
calidad a los residentes de Virginia y sus
familias.
Virginia Medicaid Managed Care (miembro
MCO solamente)
Línea de Ayuda: 1-800-643-2273 (TDD:
1-800-817-6608)
http://virginiamanagedcare.com/
Este grupo proporciona acceso a los programas
y servicios disponibles en su comunidad. La
información está disponible para los adultos
mayores, los cuidadores, los padres y sus hijos.
También está disponible para los adultos con
discapacidad y sus familias.
Virginia Organization of Consumers
Asserting Leadership (VOCAL) y la red de
VOCAL
P.O. Box 1248
Charlottesville, VA 22902
Teléfono: 434-243-7878
www.vocalvirginia.org
o
1904 Byrd Avenue, Suite 111
Richmond, VA 23230
Teléfono: 804-343-1777
Este grupo conecta a los clientes de salud
mental con otros. También ayuda a que
las personas obtengan información de
recuperación y recursos en Virginia.
Voices for Children de Virginia
701 East Franklin Street
Suite 807
Richmond, Virginia 23219
Teléfono: 804-649-0184
www.vakids.org
Este grupo de investigación, desarrolla las
políticas y conduce campañas para ayudar a los
niños de Virginia.
Llámenos sin costo al 1-800-424-4046. ¡Estamos aquí para ayudarle! 23
Definiciones
A continuación encontrará los significados de
algunas de las palabras en este manual para los
miembros.
Medicamento: medicamentos que su médico le
receta para ayudarle a mejorar.
Abogado defensor: una persona que puede
ayudarle cuando tiene algún problema para
recibir la atención que necesita. O cuando está
trabajando con Magellan.
Miembro: Un adulto, joven o niño que se
encuentra inscrito con Magellan para recibir
servicios de salud del comportamiento.
Apelación: el proceso de cómo obtener
una respuesta definitiva de Magellan o
Commonwealth. Esto es después que usted no
está de acuerdo con una acción de Magellan.
Médico de atención primaria (PCP): Su médico.
Plan de salud: una compañía que administra los
beneficios médicos o quirúrgicos (salud física).
También puede llamarse una organización de
atención administrada (MCO).
Beneficios: la cobertura de servicios y apoyo
que brinda su programa administrado de
Medicaid.
Poder: una declaración escrita que nombra a
una persona que usted elija. Esta persona puede
tomar decisiones de atención médica o de salud
mental por usted si usted no lo puede hacer.
Clientes: las personas que usan servicios de
tratamiento de salud mental o de trastorno por
abuso de sustancias.
Queja/reclamo: decirle a alguien verbalmente
o por escrito que no está satisfecho con los
servicios.
Comunidad: El área o vecindario local y las
personas que habitan en él.
Receta médica: un medicamento que su médico
le recomienda que tome. También se refiere
al papel que el médico usa para redactar el
medicamento que debe usarse, cuánto y con qué
frecuencia. Indica la cantidad para hacer uso de
y con qué frecuencia.
Emergencia: una situación o problema de salud
física o mental/abuso de sustancias que no
puede esperar.
FAMIS: un programa a través del Departamento
de servicios de asistencia médica de Virginia
que ofrece seguro de salud integral a los niños.
Está financiado por el gobierno federal y estatal.
Es sinónimo de acceso familiar a la cobertura de
seguro médico.
Instrucción anticipada: un documento legal
que indica cómo quiere que se le trate en caso
usted no pueda hablar por sí mismo.
Managed Care organización (MCO): una
compañía que administra los beneficios del
médico o quirúrgicos (salud física). También se
llama un plan de salud.
Medicaid: un programa que opera a través del
Departamento de Salud y Servicios Humanos de
Virginia. Proporciona servicios de tratamiento
médico/quirúrgico y salud mental/trastorno
por abuso de sustancias. Si usted califica para
Medicaid, podría inscribirse en el Programa
de administración de la atención de salud
conductual de Virginia (Virginia Behavioral
Health Managed Care Program).
24 Remisión: El proceso que su proveedor
o Magellan utilizan para enviarle a otro
proveedor para atención especial.
Servicios de salud conductual: tratamiento
de salud mental o del trastorno por abuso de
sustancias.
Servicios para miembros: Magellan que
ayuda a los miembros a obtener la información
sobre los servicios. El departamento también
responde las preguntas de los miembros acerca
de las reglas o beneficios.
Trastorno por abuso de sustancias: un
problema de drogas o alcohol.
Tratamiento: medicación, terapia y otros
servicios proporcionados por profesionales por
para tratar o curar una enfermedad.
Manual para miembros de Magellan Behavioral Health of Virginia
B-H1001S (10/13) © 2013 Magellan Health Services, Inc.