Download Otro

Distrito Escolar de Stanwood-Camano # 401
McKinney Vento
Cuestionario de Residencia Habitacional
Escuela
Fecha
1. ¿Dónde se están quedando usted y su familia actualmente? Marque una opción
Sección A
 Rento/o Dueño de casa o apartamento
Alto: Si usted renta/o es dueño de una casa, firme bajo el articulo 4 y
envié este formulario a la escuela de su hijo
Sección B
Solamente para uso escolar

 Familias Dobles
 Famiilias Dobles/
Temporalmente viviendo con un familiar porque no podemos pagar o encontrar una
casa a nuestro alcance económico.
 Con un adulto, que no es el padre de familia o guardián legal, o solo sin ningún adulto
 En un hotel o motel.
 En cualquier tipo de vehículo, parque RV o campamento sin agua potable/ electricidad,
edificio abandonado o infravivienda.
 En un albergue/alojamiento temporal o de emergencia.
 Otro
Continúe: Si marcó la caja de la sección B, complete el resto de este formulario.
Jóvenes sin compañía
 Hotel/Motel
 Sin Albergue
 Con Albergue
 Desconocido
2. ¿Con quién vive el niño o joven?
 1 padre de familia
 Ambos padres de familia
 1 padre y otro adulto
 Pariente(s), amigo(s) u otro adulto
 Solo y sin ningún adulto
 Un adulto que no es el padre o guardián legal
3. Si marcó alguna opción en la sección B, su hijo(a)s pueden ser elegibles para servicios de
educación adicional a través del Título X, parte C del Acto de Asistencia federal Mckinney- Vento
Nombre de Estudiante(s)
Nombre
Apellido
Sexo
M/F
Fecha de
Nacimiento
Grado
Nombre de la Escuela
4. El que firma certifica que la información proporcionada es correcta.
Ponga el Nombre del Padre de famiila/Guardián/Adulto que cuida del estudiante
Domicilio Actual
Dirección de calle
Ciudad
Estado
Código Postal
Número de Teléfono/Biper/Contacto
Nombre y teléfono de un contacto de emergencia
Firma del Padre de famiila/Guardián/Adulto que cuida del estudiante
Fecha
Revisada 10/1/11
Distrito Escolar de Stanwood-Camano
Preocupaciones de Salud del Estudiante
Nombre del Estudiante
Grado
Nombre de Padre de familia/Guardián
Fecha
Fecha de Nacimiento
Correo electrónico de Padre de familia/Guardianes
Miembros en la casa
A. Información de contacto médico
Doctor o clínica
Núm. de Teléfono
B. Historial Médico:
¿Ha tenido alguna vez su estudiante algún accidente serio u operación?(razón y fecha aprox.)
Por favor marque cualquier preocupación de salud que su estudiante tenga. Si su estudiante no tiene preocupaciones
de salud, simplemente marque la opción que dice “Sin preocupaciones de salud en este momento”.
Sin preocupaciones de salud en este momento
ALERGIAS
EC
Alergias al medio ambiente(latex, polvo, polen)
EE
Abejas/ Alergia a insectos
Reacción Leve
Severa/Amenaza la vida
Síntomas
Tratamiento
Alergias a alimentos
ED
Liste los alimentos
Reacción Leve
Severa/Amenaza la vida
Síntomas
Tratamiento
EM
Alergia a medicamentos
Notas
TIENE AUTO-INYECTORES DE EPINEFRINA
NEUROLÓGICO
NP
Trastorno de convulsiones Tipo:
NB
ADD TRASTORNO DE DÉFICIT DE ATENCIÓN
ADHD HIPERACTIVIDAD
NA
Síndrome de Asperger
NC
Autismo
NE
Parálisis Cerebral
NI/H
Dolores de Cabeza
Migrañas
NL/F
Discapacidad Intelectual
PDD NOS
Otro:
DIGESTIÓN/ELIMINACIÓN
GH
GERD Enfermedad de reflujo gastroesofagal
GF
Problemas de control intestinal
GK
Síndrome de intestinos irritables
UE
Incontinencia de la vejiga
Otro:
DIABETES
EK
Dependiente a la insulina
EL
No dependiente a la insulina
VISIÓN/AUDIO
YD
Déficit de la visión
Lentes/ lentes de contacto
YB
Déficit auditivo
Aparato de ayuda auditivo
YA
Infección crónica de los oídos
CD
CA
CE
CC
BA
BD
CG
RA
RB
RC
RD
M
M1
M2
CARDIVASCULAR
Soplo Cardiaco
Trastorno Cardiaco
Hipertensión
Defectos de nacimiento en el corazón
Anemia
Otras condiciones de sangre
Otro:
RESPIRATORIO
Asma-Inducida por ejercicio
Asma-Leve
Asma-Moderado
Asma-Severo
Uso del inhalador.Usa
veces por semana
Uso del inhalador en la escuela
Uso del inhalador en casa
Notas
Lo provoca
Polvo
RF
Otras condiciones respiratorias
Ejercicio Infección respiratoria
Polen
Moho
Animales
Cambios en temperatura
MH
MD
ME
SB
SH
PI
PD
PE
PB
PC
PJ
MUSCULO ESQUELÉTICO/ PIEL
Escoliosis
Distrofia muscular
Otras condiciones Musculo Esq.
Dermatitis/Eczema
Otras condiciones de piel
SALUD MENTAL
Síndrome de Tourette
Trastorno obsesivo-compulsivo
Trastorno de oposición desafiante
Trastorno Bipolar
Depresión
Otra preocupación mental y de comportamiento
(Ejm. Ansiedad, esquizofrenia)
AH
AG
Otros
CONGÉNITO
Síndrome de Down
Otra Condición congenital
**LO QUE LOS ESTUDIANTES NUEVOS DEBEN TENER
PARA INSCRIBIRSE AL TIEMPO DE LA CITA:
FORMULARIOS DE INSCRIPCIÓN LLENADOS
RESULTADOS DEL EOC Y HSPE (PARA EL ESTADO DE
WASHINGTON SOLAMENTE)
RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN NCLB O DEL
EXAMEN DE SALIDA* (PARA ESTUDIANTES DE FUERA DEL
ESTADO)
CALIFICACIONES AL RETIRARSE O DEJAR LAS CLASES
(SI LA TRANSFERENCIA ES HECHA DESPUÉS DE HABER COMENZADO EL
AÑO ESCOLAR)
CERTIFICADO DE ESTUDIOS –TRANSCRIPT- DE LA
PREPARATORIA ANTERIOR
PLAN ACTUAL O CORRIENTE DEL IEP/504 (SI APLICA)
TARJETA DE VACUNACIÓN
DISPENSA DE ASISTENCIA DE FUERA DEL DISTRITO (SI
APLICA)
DECLARACIÓN JURADA-AFFIDAVIT- DEL GUARDIÁN
DEL ESTUDIANTE (SI EL ESTUDIANTE NO RESIDE CON UN PADRE
DE CUSTODIA)
PLAN DE PLANEACIÓN FAMILIAR/ ORDENES DE
RESTRICCIÓN (SI APLICA)
FORMA DE INSCRIPCIÓN DEL ESTUDIANTE
Nombre:
Fecha:
Fecha de Nacimiento:
Año Escolar:
ASISTENCIA
¿Ha tenido el estudiante un total de 10 o más días de ausencias (justificadas y no
justificadas) en año escolar pasado? SI
NO
Si la respuesta es “Sí”, por favor explique:
¿ Ha tenido el estudiante una petición BECCA presentada en su contra? Yes
No
Si “ Sí”, por favor escriba la escuela presentando la petición, el condado y la fecha
apropiada:
Escuela
Condado
Fecha aproximada
¿Tiene el estudiante un Oficial de Libertad Condicional? Yes
No
Si “ Sí”, por favor liste el nombre y número telefónico:
Nombre
Número de teléfono
Firma Padre de Familia
Firma Estudiante