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Conducta Adictiva Dr. Luis Sandí Esquivel MD, MPH Instituto sobre Alcoholismo y Farmacodependencia Etapas de la Adicción Prescripción médica No prescripción médica Consumo recreacional Abuso-consumo perjudicial Dependencia Adicción Consumo de drogas Uso Consumo perjudicial Adicción ADICCIÓN A DROGAS Pérdida de control Consumo compulsivo Preocupación por el consumo Patrón de recaídas Consumo de Drogas Modelo Integral ANTECEDENTES SOCIALES Situación familiar Características Individuales Aprendizaje de abstención Efectos de aversión Riesgo de Consumo CONSUMO aprendizaje de acercamiento NEURO ADAPTACIÓN Efectos de refuerzo NO CONSUMO Adicción Determinantes Individuales Consumo de Drogas • Herencia • Vulnerabilidad neuropsicológica • Refuerzo de la droga • Co-morbilidad Determinantes Individuales Consumo de Drogas • Herencia • Vulnerabilidad neuropsicológica • Refuerzo de la droga • Co-morbilidad Vulnerabilidad Genética Genes protectores Genes que codifican la alcohol deshidrogenasa ADH1B, ALDH2 (Alcohol) Genes que codifican el citocromo P-450 2A6 (nicotina) Polimorfismo genético en citocromo P-450 2D6 (codeína morfina) Vulnerabilidad Genética Riesgo Aumentado • Grupo de genes CHRNA5/A3/B4 • Mayor riego de dependencia a nicotina • Mayor riesgo de enfermedad pulmonar y vascular • Genes GABAa, GABRA2, GABRG3 (Alcoholismo). • Polimorfismo del receptor de D2 (Adicción). Vulnerabilidad Genética Tabaco 50-75% Alcohol 55% Canabis 33% Estimulantes 44% Heroína 43% Tswang et al 2010. Determinantes Individuales Consumo de Drogas • Herencia • Vulnerabilidad neuropsicológica • Refuerzo de la droga • Co-morbilidad Desarrollo Cerebral en la Adolescencia Principalmente lóbulo frontal Funciones ejecutivas • Razonamiento • Planificación • Evaluación de riesgo • Control de impulsos • Toma de decisiones El mal funcionamiento cognitivo ejecutivo La Desregulación Psicológica La Desregulación Psicológica Corteza Prefrontal Genes Funcionamiento Cognitivo Ejecutivo Desregulación Afectiva Desregulación Psicológica Desregulación Cognitiva Desregulación Conductual Desregulación Psicológica Desregulación Afectiva Desregulación Cognitiva Inflexibilidad Desregulación Conductual Agresividad Irritabilidad Problemas aprendizaje Impulsividad Descontrol Ejecutar tareas Hiperactividad Excitabilidad Inatención Genes Temperamento Difícil” Agresividad Normalidad Infantil Preescolar Problemas De Conducta Adolescencia Personalidad Antisocial Conducta Adictiva Flexibilidad Irritabilidad Planeación Agresividad Descontrol Implementación Impulsividad Excitabilidad Aprendizaje Hiperactividad Consumo de Drogas Violencia Inatención Fracaso Escolar Depresión Suicidio Pares Problema Implicaciones de la maduración cerebral • Cambios en la CPF reflejan mejoría en las funciones ejecutivas superiores: – Orientación hacia el futuro – Respuesta inhibitoria a estímulos – Planificación, adaptación al medio – Manejo del riesgo y recompensas Implicaciones de la Maduración Cerebral Corteza Prefrontal • Mejoría en las funciones ejecutivas superiores – Orientación hacia el futuro – Respuesta inhibitoria a estímulos – Planificación, adaptación al medio – Manejo del riesgo y recompensas Alteraciones Neurobiológicas CFVM-CCA • Pobre control de impulsos • Dificultad para inhibir ciertos pensamientos Potencializa la respuesta ¿ Donde y como actúan las drogas ? Areas Cerebrales de Importancia en las Conductas Adictivas Corteza Orbitofrontal • Procesamiento de información •Toma de decisiones • Control de emociones • Adaptación al medio Dorsolateral Ventromedial Pensamiento a futuro Regulación de emociones Inhibición de la respuesa Balancear riesgos y premios Aprender de la experiencia Corteza Cingulada Anterior: CCA Conecta CPF a Amigdala N.ac, Hipotálamo Detectar errores Anticipación Motivación Modular respuestas afectivas Areas Cerebrales de Importancia en las Conductas Adictivas NEUROTRANSMISORES Dopamina: Placer, memoria, euforia, aprendizaje Serotonina: Emociones, atención, memoria GABA: Tranquilizante, sedación, incoordinación Glutamato: Neurotransmisión exitatoria Opiáceos: Analgesia, euforia, sedación Mecanismo de Acción de Nicotina b2 b2 a4 b2 a4 Receptores Nicotínicos a4b2 Sustrato neurobiológico del efecto de refuerzo agudo Droga de abuso Neurotransmisor Área cerebral Cocaína, anfetaminas Dopamina GABA Péptidos opiodes Dopamina Endocanabinoides Núcleo acumbeus Amígdala Núcleo acumbeus Área tegmental V. Nicotina Dopamina GABA Péptidos opiodes Núcleo acumbeus Área tegmental ventral Amígdala Marihuana Endocanabinoides Péptidos opiodes Dopamina Núcleo acumbeus Área tegmental V. Alcohol Dopamina Péptidos opiodes GABA Glutamato Endocanabinoides Núcleo acumbeus Área tegmental ventral Amígdala Opiodes 1100 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Anfetaminas 200 0 1 2 3 4 5h Tiempo después de las anfetaminas 400 % de liberación basal 250 % de liberación basal % de liberación basal Concentración de Dopamina en el Núcleo Accumbens Nicotina 150 100 Cocaína 300 200 0 100 0 0 0 1 2 3 4 Tiempo después de la cocaína 5h Fuente: Di Chiara e Imperato. 1 2 Tiempo después de la nicotina 3h Receptores Vesícula presináptica Exceso de actividad dopaminérgica Circuitos nerviosos de recompensa importantes en los efectos de reforzamiento de las drogas Conducta Adictiva Circuito Mesocortical y Mesolímbico Conducta Adictiva • Compulsión al consumo • Pérdida de control • Estado emocional negativo Areas Cerebrales de Importancia en las Conductas Adictivas Conducta Adictiva • Preocupación / anticipación • Tanda / Intoxicación • Supresión / Estado emocional negativo Bases Neurobiológicas • Desregulación del sistema de recompensa • Reclutamiento de sistema de antirecompensa Refuerzo negativo Supresión: Afecto Negativo • Irritabilidad •Dolor emocional • Disforia • Malestar • Pérdida de motivación Estados post consumo • Síndrome de abstinencia • Defécit de recompensa • • Síndrome amotivacional • Síndrome postconsum Adicción y Condicionamiento DROGAS - heroína - coaína Condicionamiento Efecto Placentero Instrumental Estímulo neutral - Jeringa - ambiente (cantina, plaza) Condicionamiento clásico Estímulo condicionado - Jeringa - ambiente Reactividad condicionada - Insidia - Respuesta física Recaída Ciclo de la Adicción Preocupación Anticipación (Insidia) Preocupación para obtener Persistentes problemas físicos y psicológicos Deseo persistente Consumir más de los esperado Supresión Afecto negativo Intoxicación Tanda Tolerancia Supresión Compromiso social, laboral, recreacional George F. Koob Neurobiology of addiction, Substance Abuse Treatment, 2008 Refuerzo Droga (Atribución de Relevancia) Refuerzo positivo ATV- N.Ac Memoria Circuito de Recompensa CPF, CCA (Hipocampo) ADICCION Supresión Respuesta condicionada (Amigdala) Insidia Expectativa droga (CPF- COF, CCA) Tanda Pérdida control (DRI) ATV-N.Ac CPF, COF, CCA Volkow 2010 Efectos del Abuso de Cocaína en los Receptores D2 de la Dopamina Sujeto normal Abusador de cocaína (1 mes después) Abusador de cocaína (4 meses después) Los receptores de Dopamina D2 están disminuidos en la adicción Cocaine DADA DA DA DA DADA Meth DA DA DA DA DA Circuitos recompensa No consumidor Alcohol DADA DA DA DA DA Heroin Circutos de recompensas control Adicto Adicto Adicción-Comorbilidad • Trastornos de ansiedad •Trastornos depresivos • Trastornos de personalidad • Défecit antencional e hiperactividad • Dolor emocional Tratamiento de la conducta adictiva Negación “He leído tanto de los daños que hace el alcohol que he decidido no volver a leer” Tratamiento en Adicciones Involucramiento de múltiples circuitos: Recompensa Motivación Aprendizaje Control inhibitorio Funciones ejecutivas Tratamiento en Adicciones Multicomponentes: Inhibir efecto de refuerzo de la droga Aumentar prominencia de refuerzos naturales Fortalecer el control inhibitorio Disminuir las respuestas condicionadas Mejorar el ánimo Mejorar funcionamiento general Ubicación en Tratamiento 1) Tratamiento médico intensivo 2) Hospitalización 3) Tratamiento ambulatorio 4) Tratamiento ambulatorio intensivo 5) Residencial breve ( 1 a 3 meses 6) Residencial prolongado (3 meses a 1 año) EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA 1. Evaluación Médica •Historia clínica •Examen físico •Complicaciones físicas •Estudios de laboratorio y gabinete 2.- Evaluación Psiquiátrica y Psicológica •Examen mental •Complicaciones mentales 3.- Evaluación Psicosocial •Historia biográfica •Historia escolar •Historia laboral •Relaciones Interpersonales •Estresores y áreas de conflicto Mccarty D.; et al. The Network for the inprovemente of adddiciton treatmente. Durg Alcohol Depend 2007, 138-145 Evaluación diagnóstica 4- Evaluación Adictiva • Historia de consumo de sustancias psicoactivas • Cuestionarios específicos • Exámenes de detección en sangre y orina 5.- Evaluación Familiar •Estructura • Roles •Límites •Comunicación •Relación con alcohol y otras drogas •Impacto de la adicción en los miembros familiares Evaluación diagnóstica 6. Evaluación Educativa sobre Adicción •Conocimiento de la enfermedad • Conciencia de consecuencias de la adicción • Conocimiento de la recuperación 7.- Evaluación de Recursos Internos y Externos •Valores éticos, morales, religiosos • Percepción responsable del dolor personal • Disposición y apertura ante la ayuda • Sentido de pertenencia • Redes familiares y sociales de apoyo • Relaciones significativas Estrategias Terapéuticas PSICOFARMACOLOGÍA Entrevista Motivacional (EM) Prevención de recaída (PR) Psicoterapia cognitivo conductual (TCC) Terapia de contingencias (TC) Terapia en red (TR) Terapia de los doce pasos (AA, NA) Estrategias Terapéuticas Intervenciones psicofarmacológicas : Manejo de Síndrome de supresión Síndrome de intoxicación Complicaciones médicas Complicaciones mentales Psicofarmacología en adicciones • Alcohol: • Disulfiran, Naltrexone, Acamprosato • Opiodes: • Metadona, Buprenorfina, Naltroxone • Estimulantes: • Anticonvulsivantes?, antidepresivos? ,Disulfirán ? • Canabis: • Reemplazo de THC (Marinol) • Nicotina: • TRN – Bupropión - Varenicline Entrevista Motivacional (EM) Miller, Rollineck 1991-2002 • Habilidad esencial para trabajar con adictos • Estimula cambio conductual interno, autoeficacia y resolución de la ambivalencia • Espíritu de EM: • Colaboración (vs confrontación, argumentación) •Evocación ( vs educar, sermonear) • Autonomía ( vs autoritarismo) Terapia Racional Emotiva Conductual • “No son las situaciones lo que determina como nos sentimos y actuamos, sino lo que pensamos acerca de ellas” Albert Ellis El ABC de la TREC A Acontecimiento activador (estímulo) B C Sistema Consecuencias de creencias emocionales (Pensamientos situacionales creencias) Prevención de Recaída (PR) Marlatt, Gordon 1985; Carrot et al 1994 • Abordaje cognitivo conductual • Induce y práctica habilidades de afrontamiento • Limitada, estructurada con metas específicas • Abordaje flexible, se adapta a los obstáculos • Sinérgica con la medicación Michael J. ; et al. Drug for relapse preventión. 2006 Prevención de la Recaída • La recaída es parte del proceso • Identificar disparadores • Evitar situaciones de intenso estrés • Estar atento a los síntomas iniciales • Programa de vida de protección Terapia en Red (TR) Gallanter • Involucra un o dos personas significativas en el tx. • Revisa y práctica la PR • Apoya la integridad de la red: •Pone mucha atención a la comunicación • Disipa los conflictos interpersonales • Fortalece las habilidades • Los otros: monitorear y apoyar Terapia conductual de Manejo de Contingencias (MC) Modelo conductual de la adicción • Drogas de abuso son potentes reforzadores • Consumo de drogas es considerado una conducta operante • Consumo de drogas es una conducta aprendida • En consecuencia es viable cambiarla por la misma vía Kellog, SH,et al (2005). Something of valui: the introduction of contingency management interervention techniques into the New York City Health Hospital Addiction Treatment Sevice . J Subst Abuse Treat 26: 57-65 Manejo contingencias MC, Huggins 1993 • Promueve un refuerzo positivo o incentivo contingente para cambios positivos en el tratamiento (ej, abstinencia) • Los incentivos, vales o fichas, son cambiados por variedad de servicios o actividades • La fichas pueden ganarse por adherencia a tratamiento • Se complementa con ARC Olmstead IA, Sandelar JL, Petry NR, 2007. Clinical variations of cost effectiveness of contingency management. Am J Addict 16 (6) 457-60 Terapia conductual de Manejo de Contingencias Implicaciones para tratamiento • Puede aumentar los refuerzos, las recompensas para conductas prosociales • Puede agregar más consecuencias inmediatas negativas al consumo • Contingencias de refuerzo y castigo son efectivas, pero preferible refuerzo • MC establece un programa sistemático de consecuencias al : • consumo de drogas • abstinencia • asistencia a terapias • adherencia a terapias • adherencia a medicación Kellog, SH,et al (2005). Something of valui: the introduction of contingency management interervention techniques into the New York City Health Hospital Addiction Treatment Sevice . J Subst Abuse Treat 26: 57-65 Bases del programa de los 12 pasos Identificación: Un adicto conversando con otro Comprensión de sufrimiento Principios: Pone a su alcance los principios de recuperación, 12 pasos Necesidad mutua: terreno de genuina mutualidad Asistencia regular Cómo funciona el programa 12 pasos • El ejemplo y la amistad ayudan al recién llegado • •Se basa en el “sólo por hoy” o “24 horas” • Tiene que seguir un sencillo programa de 12 pasos • Reuniones: comparten sus problemas y recuperación • Ayuda a poner en orden sus pensamientos confusos y a deshacerse de la carga negativa de sus sentimientos El clínico como un facilitador del programa de los 12 pasos •Explica en que consiste AA: como visualiza la enfermedad • Atiende las resistencias del paciente • Introduce los pasos de AA y conceptos utilizando la historia del paciente • Aboga por confianza y pertenencia en AA y su papel en la recuperación • Explica el papel del padrino Zemore, S. et al. Involvement in twelve steps activities and treatment outcome. Subst. Abus. 2013: 34-60 El clínico como un facilitador del programa de los 12 pasos • Responde a las dudas respecto al material escrito • Favorece : reuniones, involucramiento, servicio e interacción • Promueve tareas adicionales • Cercano y conversacional: ofrece retroalimentación • Gentil confrontación. Utilizando la enfermedad como responsable Conceptos claves del FP12P • Aceptación e impotencia • “ que somos impotentes ante la droga, que nuestras vidas se volvieron ingobernables • Impotencia para predecir la conducta al consumir • No impotencia ante la recuperación • No impotencia para evitar lugares de consumo • No impotencia para ir las reuniones • No impotencia para tomar la medicación • No impotencia para venir a las citas de control ¿ Cuál es la dosis adecuada de los 12 pasos? • Reuniones: 90/90 noventa días, noventa reuniones • Lectura de la literatura de los 12 pasos • Padrino • Estudio de pasos Estrategias Terapéuticas Reinserción social Elaboración de un proyecto de vida Establecimiento de estructura y contención Establecimiento de una red de apoyo Actividades familiares, escolares, laborales y recreativas Principios del Tratamiento Efectivo • Recuperación es a largo plazo • Se requieren múltiples intentos • Reconceptualizar éxito de tratamiento • Richard K. ; et al Principles of Addiction Medicine, 2009 Principios del Tratamiento Efectivo • Plan debe se evaluado y modificado •Permanecer por un tiempo adecuado • •T.C.C y consejería son esenciales Nida 2014 Principios del Tratamiento Efectivo • La medicación es importante •Tratar los desórdenes co-existentes •Desintoxicación es solo el primer paso Principios del Tratamiento Efectivo •Para ser efectivo no necesita se voluntario •Monitorear consumo de drogas Principios del Tratamiento Efectivo • Evaluar: • HIV •Hepatitis • tuberculosis Duración de Tratamiento Menos de 90 días de poca utilidad Mínimo 12 meses Tratamientos prolongados: indicados Seguimiento •Recuperación es un proceso largo •Intervención familiar es esencial •Establecer una red de apoyo •Monitorear el consumo de drogas •Prevención de la recaída Cuidado Continuo • Contacto regular es crucial • Ayuda a los recaídos a volver a tratamiento • El progreso en la etapa inicial determina el cuidado subsecuente. Mckay, J.R.; Lynch, K.G.; Shepard, D.S.; and Pettinati, H.M. 2005 The effectiveness of telephone – based continuing care for alcohol and cocaine dependence. Archives of General Psychiatry 62(2): 199-207. Parámetros de éxito • Cese del consumo •Disminución del consumo • Disminución de las conductas de riesgo • Disminución de las actividades ilegales • Mejoramiento de la calidad de vida • Retención en el programa Programas Exitosos • Evaluación • Individualizado (apareamiento) • Tratamiento de la co-morbilidad • Servicios integrales • Flexibilidad • Duración suficiente • Seguimiento a largo plazo • Red de apoyo Lo que usted necesita, cuando quiere ayudar a la gente, son las cualidades de un buen cantinero: Simpatía Disposición para escuchar Intuición Gracias email: lsandi@iafa.go.cr
