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y castración pediátricas
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• Apertura
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ideas
Manteniendo
líneas
IVOrganize
sin dobleHeating
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Junio - Julio 2011
Volumen 5, Número 6
Panel de Asesores Editoriales
Líderes especialistas que dirigen el contenido de nuestra revista, y aseguran la calidad
editorial e integridad en cada edición.
Joseph W. Bartges, DVM, PhD,
DACVIM, DACVN
Department of Small Animal
Clinical Sciences
College of Veterinary Medicine
The University of Tennessee Knoxville, Tennessee
David S. Bruyette, DVM,
DACVIM
VCA West Los Angeles Animal
Hospital
West Los Angeles, California
Timothy M. Fan, DVM, DACVIM
Department of Veterinary
Clinical Medicine
College of Veterinary Medicine
University of Illinois
Urbana, Illinois
Juliet R. Gionfriddo, DVM, MS,
DACVO
Department of Clinical Sciences
College of Veterinary Medicine and
Biomedical Sciences
Colorado State University
Fort Collins, Colorado
Joseph Harari, MS, DVM,
DACVS
Veterinary Surgical Specialists
Spokane,Washington
Karen A. Moriello, DVM,
DACVD
Department of Medical Sciences
School of Veterinary Medicine
University of Wisconsin
Madison, Wisconsin
Jacqueline C. Neilson, DVM,
DACVB
Animal Behavior Clinic
Portland, Oregon
Barrak Pressler, DVM, PhD
DACVIM
Department of Veterinary
Clinical Sciences
School of Veterinary Medicine
Purdue University
West Lafayette, Indiana
Robert Prosek, DVM, MS,
DACVIM
Department of Small Animal
Clinical Sciences
College of Veterinary Medicine
University of Florida
Gainesville, Florida
Panel de Asesores Practicantes
Practicantes progresivos que mantienen cada edición práctica, oportuna y pertinente
Mili Bass, DVM, DABVP
Bass Veterinary Consulting & Relief
Farragut, Tennessee
Robín Downing, DVM
Windsor Veterinary Clinic PC
Windsor, Colorado
Corey Entriken, DVM
Kansas City Veterinary Care
Kansas City, Missouri
Wayne L. Hunthausen, DVM
Westwood Animal Hospital
Westwood, Kansas
Thomas McCoy, DVM
Harvard Avenue Veterinary
Clinic
Tulsa, Oklahoma
Jennifer McDermott, DVM
Banfield, The Pet Hospital
Overland Park, Kansas
Veterinary Medicine en Español V.5 No.6 Junio-Julio 2011. Publicación bimestral, editada por Revistas
para la Industria, S.A. de C.V. Editor responsable: Ma Antonieta Guerrero Paz. No. de Certificado de Reserva
otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor 04-2011-010611061400-102. No. de Certificado de
Licitud de Título 13592. No. de Certificado de Licitud de Contenido 11165. Domicilio de la Publicación: Av.
Insurgentes Sur 605, Desp. 404-D, Col. Nápoles, C.P. 03810 México, D.F., Impreso en: Polymasters de México
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Toda la información y conceptos que aquí aparecen son responsabilidad exclusiva de cada uno de los
autores y firmas comerciales.
Esta prohibida y será castigada la reproduccion total o parcial de cualquiera de los materiales que aqui
aparecen.
Melissa M. Mckendry, DVM
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Pet Care Veterinary Hospital
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Fred L. Metzger Jr., DVM,
DABVP
Metzger Animal Hospital
State College, Pennsylvania
Robert M. Miller, DVM
Thousand Oaks, California
Gary D. Norsworthy, DVM,
DABVP
Alamo Feline Health Center
San Antonio, Texas
R. Wayne Randolph, VMD,
DABVP
Countryside Veterinary Hospital
Flemington, New Jersey
Michael H. Riegger, DVM,
DABVP
Northwest Animal Clinic, Hospital
and Specialty Practice
Albuquerque, New Mexico
David Robbins, DVM
VCA West Bernardo Animal
Hospital
San Diego, California
Philip VanVranken, DVM
Dickman Road Veterinary Clinic
Battle Creek, Michigan
Laura L. Wade, DVM, DABVP
Broadway Veterinary Clinic
Lancaster, New York
Veterinary Medicine en Español Junio - Julio 2011
1
Junio - Julio 2011
Volumen 5, Número 6
15 Manejo postoperatorio de fijadores externos en
perros y gatos
EC
Christina J. Choate, DVM, Robert M. Radasch, DVM, MS, DACVS y Daniel D.
Lewis, DVM, DACVS
A pesar del amplio uso de la fijación esquelética externa en la clínica
de pequeñas especies, hay poca información disponible respecto a la
atención postoperatoria. Aquí encontrará algunos consejos para promover
la curación óptima, mantener cómodo al paciente y evitar complicaciones.
Pág. 15
obtener mejores resultados de la patología
24 Cómo
Seth Chapman, DVM, MS, DACVP (clinical pathology) y Jason Roberts, DVM
Encuentre respuestas a sus preguntas acerca del envío de muestras para
estudios citológicos e histológicos y cómo comunicarse con el patólogo
–además tips para evitar errores comunes.
y tratamiento de la
36 Reconocimiento
poliartritis en perros
EC
Caroline M. Kiss, DVM, DABVP (canine and feline practice) y Gregory C. Troy,
DVM, MS, DACVIM
Pág. 24
Este trastorno articular inflamatorio se manifiesta de varias maneras,
ocasionando a menudo enfermedad sistémica y, en ocasiones,
destrucción de cartílago y hueso. Aprenda a distinguir estas
presentaciones y qué tratamientos inducen remisión y alivian el dolor.
EC = Educación Continua
CALENDARIO DE EVENTOS
Cuando contacte a alguno de los organizadores de estos eventos, mencione
que vio sus datos en nuestra revista Veterinary Medicine en español
JULIO
Julio 6 - Agosto13 VSPN Advanced Nursing-Critical Care Module 2 – Webcast. Contact Info: Mary Mound, RVT
VSPN (Veterinary Support Personnel Network), Tel.: 800-846-0028 ext.:187, Website: www.VSPN.org, E-mail: Nanette@vspn.org
6 - 9 Canadian Veterinary Medical Association Convention. Lugar: Halifax, NS Canada. Contact Info: Linda B Haskins, CMP
Canadian Veterinary Medical Association. Tel.: 613-236-1162, E-mail: lhuskins@cvma-acmv.org
7 - 10 Animal Chiropractic Program #5 of 6 - Training Course. Lugar: Dallas, TX USA. Registration URL: www.parkeranimalchiro.
com, Contact Info: Lorraine Phinney Parker College of Chiropractic, Tel.: 800.266.4723, Website: www.parkeranimalchiro.com, E-mail:
askpostgrad@parkercc.edu
8 - 10 America’s Family Pet Expo, Lugar: Puyallup, WA USA Registration URL: http://www.worldpetassociation.org, Contact Info: Dave
Williams CCK Events, Tel.: 626-447-2222 ext. 137, Website: http://www.worldpetassociation.org, E-mail: info@wpamail.org
16 - 19 AVMA Annual Convention, Lugar: St. Louis, MO USA Type: Conference Registration URL: http://www.avmaconvention.org.
Contact Info: Anola Stowick American Veterinary Medical Association, Tel.: 847-248-2862, Website: www.avmaconvention.org
22 - 23 3rd Annual Foot Symposium - This 2-day symposium will include world renowned speakers from the Farrier and Veterinary
industry and a Farrier and Veterinarian trade show. Lugar: Orlando, FL USA. Registration URL: www.fvma.org, Contact Info: Florida
Veterinary Medical Association. Tel.: 800-992-3862, Website: www.fvma.org, E-mail: info@fvma.org
24 - 26 Michigan Veterinary Medical Association Conference. Lugar: Petoskey, MI USA. Registration URL: www.mvma@michvma.
org. Contact Info: Karlene Belyea - Michigan Veterinary Medical Association, Tel.: 517-347-4710, Website: http://www.mvma@michvma.
org, E-mail: mvma@michvma.org
Julio 29 - Septiembre 7 VSPN Large Animal Parasitology – Webcast. Registration URL: www.VSPN.org. Contact Info: Mary Mound,
RVT VSPN (Veterinary Support Personnel Network). Tel.: 800-846-0028 ext.187, Website: http://www.VSPN.org, E-mail: Nanette@vspn.org
AGOSTO
4 - 6 Academy of Veterinary Consultants 2011 Summer Conference. Lugar: Colorado Springs, CO USA - Antlers Hilton. Registration
URL: www.avc-beef.org, Contact Info: Paula Lehman - Academy of Veterinary Consultants, Tel.: 913-766-4373, Website: http://www.
avc-beef.org, E-mail: paula@avc-beef.org
4 - 7 Animal Chiropractic Program #6 of 6 - Training Course. Lugar: Dallas, TX USA. Registration URL: www.parkeranimalchiro.
com. Contact Info: Lorraine Phinney Parker College of Chiropractic. Tel.: 800.266.4723, Website: www.parkeranimalchiro.com, E-mail:
askpostgrad@parkercc.edu
6 - 12 Assoc. of Avian Vets w/the Assoc. of Exotic Mammal Vets & the Assoc. of Reptile & Amphibian Vets Annual Conference &
Expo. Lugar: - Seattle, WA USA. Registration www.aav.org, Contact Melissa Kling, DVM, Info: Association of Avian Veterinarians with
the Association of Exotic Mammal Veterinarians and the Association of Reptile and Amphibian: Tel.: 303 756-8380, Website: www.aemv.
org, E-mail: aav@conferenceoffice.com
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-Julio 2011 Veterinary
Español
24 Brucelosis Junio
– videoconferencia.
Conferencista: Medicine
Dr Francisco en
Suarez
Güemes.
Página Web: www.vidfmvz.blogspot.com
2
(55) 5659-8880
CONTENIDO
14 Panorama de los beneficios de la castración y
esterilización pediátricas
Philip A. Bushby, DVM, DACVS, Brenda Griffin, DVM, DACVIM
Muchos veterinarios practican hoy día estos procedimientos en perros
y gatos en etapas más tempranas. La cirugía es más rápida, la tasa de
complicaciones es menor –aún el tiempo de recuperación es más corto
que en animales adultos.
Pág. 4
35
34
10
Secciones
Pregunte al experto
• Protocolo para tratar la AHIM
Christopher G. Byers, DVM, DACVECC, DACVIM
• Apertura prematura de párpados en un gatito
Juliet R. Gionfriddo, DVM, MS, DACVO
Cuestionario con imágenes
Oftalmología
Enry Garcia, DVM y Juliet R. Gionfriddo, DVM, MS, DACVO
22
Pág. 10
23
47
2
48
Intercambio de ideas
Cómo evitar dobleces en las líneas IV y más tips de sus colegas
Recursos para el lector
NotiVet
Shampoo Medicado auxiliar en varios tratamientos dermatológicos
Novedades
Calendario de Eventos
Índice de Anunciantes
Pág. 36
Todos los artículos han sido revisados al menos por dos especialistas certificados del Panel de
Asesores, ó por expertos reconocidos, para asegurar exactitud, minuciosidad y conveniencia.
MISIÓN
Veterinary
en Español
Junio - sobre
Julio 2011
Veterinary Medicine en Español es una revista pre-revisada dedicada a proporcionar
informaciónMedicine
concisa, fidedigna,
y esencial
los
problemas clínicos más comunes y cruciales vistos en animales de compañía y animales no convencionales
3
❖ ARTICULO ARBITRADO
Panorama de las técnicas y
beneficios de la castración y
esterilización pediátricas
Ahora, muchos
veterinarios practican
estos procedimientos en
perros y gatos en una
edad más temprana.
La cirugía es más rápida,
la tasa de complicaciones
perioperatorias es menor
y, aún el tiempo de
cicatrización, es más breve
que en animales adultos.
Philip A. Bushby, DVM, DACVS y
Brenda Griffin, DVM, DACVIM
Philip A. Bushby, DVM, DACVS
Department of Clinical Sciences
College of Veterinary Medicine
Mississippi State University
Mississippi State, MS 39762
C
ada año en los Estados Unidos, millones de perros y gatos sin hogar y no deseados
son sometidos a eutanasia en refugios animales y sociedades humanitarias. Mientras que las cantidades
precisas son difíciles de obtener, la
Humane Society of the United States
estima que entre 3 y 4 millones de
perros y gatos se someten a eutanasia cada año1. Muchos factores
han conducido a la sobrepoblación
de perros y gatos y la solución será
multidiciplinaria. Hasta que se encuentren disponibles la esterilización inmunológica o química segura
y eficaz, la ovariohisterectomía y la
orquiectomía serán la piedra angular de cualquier programa para reducir la sobrepoblación y, por tanto,
disminuir las cifras de animales re-
Brenda Griffin, DVM, DACVIM
Department of Small Animal
Clinical Sciences
College of Veterinary Medicine
University of Florida
Gainesville, FL 32608
4
Junio -Julio 2011 Veterinary Medicine en Español
chazados y eutanizados cada año.
La manera más eficaz de asegurarse que los animales adoptados
de los refugios no se reproduzcan
es castrarlos o esterilizarlos antes de
que sean adoptados. Los programas
Voucher o los programas de castración-esterilización por prepago,
en los cuales se hacen arreglos al
momento de la adopción para tener
un animal esterilizado o castrado en
el futuro corto, simplemente no funcionan para la mayoría de estos animales. La tasa de cumplimiento de
estos programas es <40%.2-4 Con las
castraciones y esterilizaciones preadopción, el cumplimiento mejora.
En el ambiente de los refugios,
nosotros recomendamos esterilizar
o castrar a los perros y gatos antes
de que sean adoptados a una edad
Marque en la tarjeta de servicio al lector el No. 5
tan temprana como las seis semanas. En una clínica donde se tratan
animales con propietarios, nosotros
recomendamos agendar una o más
citas al final de la serie de vacunación para los cachorros o gatitos.
Durante esta cita, los cachorros o
gatitos se castran o esterilizan antes
de los cinco meses de edad, antes de
su maduración sexual.
La ovariohisterectomía u orquiectomía de perros y gatos pediátricos se encuentra apoyada por
la American Veterinary Medical Association (AVMA) y cada vez se vuelven más populares, sobretodo en
un refugio y en ambientes de gran
volumen de castraciones-esterilizaciones de alta calidad. La AVMA
menciona, “la AVMA apoya el concepto de esterilización/castración
pediátricas en perros y gatos, en
un esfuerzo por reducir la cantidad
de animales indeseados de estas
especies. Tal como con otros procedimientos quirúrgicos y médicos
veterinarios, los veterinarios deben utilizar su mejor juicio médico
en decidir a qué edad deberá aplicarse la castración-esterilización en
cada animal”.5 Otras organizaciones que apoyan este movimiento
son la Canadian Veterinary Medical
Association,6 la British Small Animal
Veterinary Association,7 y la American
Animal Hospital Association.8
Con menores tiempos de cirugía y
de episodios anestésicos, la incidencia de complicaciones perioperatorias es baja.9 La recuperación de la
anestesia y la cicatrización son más
breves que en adultos también.9,11
VENTAJAS DE LA
CASTRACIÓN Y LA
ESTERILIZACIÓN
PEDIÁTRICAS
Desde el punto de vista histórico,
los veterinarios han expresado preocupaciones acerca de la castración
y la esterilización pediátricas. Las
preocupaciones se han centrado, ya
sea en sus efectos fisiológicos potenciales a largo plazo o en el riesgo
anestésico.
Además de los aceptados beneficios
de salud, relacionados con la ovariohisterectomía y la orquiectomía,
tales como reducir la incidencia de
neoplasias mamarias y problemas
de conducta, la castración y la esterilización pediátricas (entre las 8
y 16 semanas de edad) ofrecen ventajas adicionales. Son herramientas
eficaces para abordar el aspecto de
la sobrepoblación de perros y gatos indeseados. Los procedimientos quirúrgicos son más sencillos,
rápidos y menos costosos que en
el caso de los animales adultos.9,10
IMPLICACIONES
HISTÓRICAS
Efectos fisiológicos
Los efectos fisiológicos adversos
mencionados han sido obesidad,
crecimiento deficiente, trastornos
musculoesqueléticos, dermatitis perivulvar, vaginitis en cachorras, enfermedad de vías urinarias bajas en
gatos e incontinencia urinaria. Gran
parte de las preocupaciones parecen no tener fundamentos.
Veterinary Medicine en Español Junio - Julio 2011
5
Panorama de las técnicas y beneficios de la castración y esterilización pediátricas ❖
Obesidad. La obesidad es un
problema multifactorial, con una
tendencia que sucede independientemente de la edad a la cual un
animal se esteriliza o castra. Un estudio a largo plazo conducido por
investigadores en la Cornell University le dio seguimiento a 1,842 perros que pasaron por gonadectomía
y que fueron adoptados a partir de
un refugio antes del año de edad y
se les dio seguimiento por hasta 11
años. Los resultados revelaron una
disminución en la obesidad para los
machos y hembras de los perros que
habían tenido una gonadectomía a
edad temprana.12
ARTICULO ARBITRADO
ligero en la incidencia.12 De manera
interesante, el estudio de la Cornell
University también demostró que
los perros esterilizados a una edad
tradicional, tenían tres veces más
posibilidades de ser eutanizados
debido a displasia de cadera.12
Dermatitis perivulvar. La dermatitis perivulvar se ha documentado
en perras intactas y esterilizadas.
La edad al momento de la esterilización parece no tener influencia
importante en la incidencia13. Este
trastorno se relaciona con una vulva
oculta y empeora con la obesidad.
Vaginitis en cachorras. La incidencia de vaginitis en cachorras es
La esterilización y castración
pediátricas son más sencillas,
rápidas y menos costosa
que en adultos.
Crecimiento deficiente. Las preocupaciones iniciales de que la esterilización pediátrica resultara en
un crecimiento deficiente han resultado falsas en perros. La remoción
de la influencia hormonal resulta de
hecho en un cierre retardado de las
placas de crecimiento.13 Los huesos
largos de los perros que pasaron
por esterilización pediátrica son un
poco más grandes, que aquellos de
los animales operados luego de los
seis meses de edad; sin embargo,
el crecimiento no es desproporcionado y la curva es la misma13. No
parece haber ninguna importancia
clínica con el retardo del cierre de
las fisis13.
Displasia de cadera. Ciertos veterinarios han cuestionado si la esterilización o la castración resultan
en una mayor incidencia de displasia de cadera en perros. Estudios al
respecto han probado que es erróneo. Un estudio en la Texas A&M
University no demostró algún incremento en la displasia de cadera,14 en
tanto que en un estudio de la Cornell
University se demostró un aumento
6
la misma, independientemente de
la edad en que la perra se somete a
ovariohisterectomía12.
Obstrucción urinaria felina. La
sospecha de que la castración pediátrica podría reducir el diámetro
de la uretra del pene en gatos y, así,
conducir a obstrucción urinaria no
tiene fundamentos. El diámetro de
la uretra peneana en un gato macho
no varía entre animales castrados a
las siete semanas o a los siete meses
de edad, o aún en gatos enteros15-17.
Incontinencia urinaria. Estudios
han demostrado diferentes conclusiones con respecto a la incontinencia urinaria que responde a estrógenos en perros. El estudio de Cornell
mencionado antes, reveló un riesgo
ligeramente mayor de incontinencia urinaria en perros castrados tan
temprano como a las 12 semanas de
edad12, en tanto que el estudio en la
Texas A&M University no demostró
alguna diferencia14. Un tercer estudio demostró una mayor incidencia
de incontinencia urinaria en perras
esterilizadas luego de su primer ciclo estral18.
Junio -Julio 2011 Veterinary Medicine en Español
Anestesia
El manejo anestésico en el paciente pediátrico puede ser seguro, al
proporcionarle una atención apropiada apegada a unos cuantos principios básicos y a los aspectos únicos relacionados con los pacientes
pediátricos.
Dado que el desarrollo metabólico ya se ha completado a las seis
semanas de edad, pueden utilizarse con seguridad los mismos protocolos anestésicos que se utilizan
en adultos,9,19 Sin embargo, los pacientes pediátricos tienen menor
porcentaje de grasa corporal, menor
capacidad para temblar y producir
calor y una gran proporción de
área a superficie de volumen. Cada
uno de estos factores hace que sea
crítica la atención a mantener la
temperatura corporal. Los pacientes
pediátricos también se encuentran
en mayor riesgo de hipoglicemia.
La temperatura corporal y la concentración de glucosa sanguínea
pueden manejarse con facilidad,
permitiendo la anestesia quirúrgica
con riesgo mínimo.9
Recomendaciones preoperatorias
e intraoperatorias. Practique un examen físico preoperatorio a todos
los pacientes.19 Queda a discreción
del veterinario si se determinan hematocrito, sólidos totales, concentración de nitrógeno ureico sanguíneo y la concentración de glucosa;
sin embargo, estas pruebas no se
llevan a cabo por lo general en un
ámbito de refugio
De acuerdo con los lineamientos de la Association of Shelter Veterinarians para los programas de
esterilización y castración: “el calor
se preserva mejor al reducir el contacto con superficies frías, limitando
la exposición de la cavidad corporal, y proporcionando un contacto cuidadosamente protegido con
agua caliente circulante o contenedores calentados, como botellas de
agua, monitoreadas con atención o
bolsas de arroz. El calor forzado o el
calentamiento por convección también pueden ser medios eficaces de
mantener la temperatura corporal
durante el perioperatorio”.19 Estas
medidas, en conjunto con un breve
tiempo quirúrgico y la reversión de los agentes anestésicos al completar la cirugía, minimizan la hipotermia20.
La hipoglicemia puede evitarse o minimizarse al
restringir el ayuno preoperatorio a 2 a 4 horas, evitando la excitación preoperatoria y alimentando al paciente, con una pequeña cantidad de su alimentación
normal, inmediatamente después de la recuperación
anestésica20,21.
Protocolos anestésico y analgésico. Para la cirugía
pediátrica se han recomendado varios protocolos anestésicos. Muchos recomiendan la analgesia multimodal y
evitar la administración de barbituricos, debido probablemente a que estos pacientes tienen lo mínimo de grasa22. En nuestra experiencia, una inyección intramuscular de una combinación de dexmedetomidina, ketamina
y butorfanol (Cuadros 1 y 2) seguida del mantenimiento
con oxígeno por medio de una máscara facial o una
sonda endotraqueal y suplementado con isofluorano,
en caso necesario, es segura y eficaz. Luego de la inyección, se logra una anestesia de plano quirúrgico en cinco
minutos, que perdurará hasta por 30 minutos.
La dexmedetomidina puede revertirse con atipamezol inmediatamente después de la cirugía y resultará
con frecuencia en la movilidad del paciente en 5 a 10
minutos (Cuadros 1 y 2). Nosotros recomendamos administrar un antiinflamatorio no esteroide, tal como el
meloxicam, luego de la inducción de la anestesia y antes
de iniciar la cirugía para una analgesia postoperatoria,
de acuerdo con las dosis etiquetadas para perros y gatos23.
ORQUIECTOMÍA EN GATOS PEDIÁTRICOS
La orquiectomía pediátrica felina se practica básicamente tal como la castración en gatos adultos. Para un
cirujano que empieza a practicar cirugía pediátrica, el
aspecto más difícil es localizar y asegurar los testículos
para la incisión. La elección para una técnica de orquiectomía abierta o cerrada dependerá de la preferencia del
cirujano. Nosotros preferimos un enfoque escrotal y
una técnica de orquiectomía cerrada, la cual se describe
aquí.10 En pacientes pediátricos, una técnica cerrada no
es más difícil de practicar que una técnica abierta y no
requiere entrar en la cavidad peritoneal.
Coloque al paciente anestesiado en recumbencia
dorsal con las patas traseras colocadas hacia delante.
Rasure el escroto y la zona perineal y practique un lavado quirúrgico. Sostenga el primer testículo entre el
dedo pulgar y el índice, y asegúrelo dentro del escroto.
Realice una incisión escrotal sobre el testículo y exteriorice el testículo a partir del escroto, mediante presión digital. Aplique una leve tracción al testículo y
cordón espermático en tanto retira la grasa y fascia del
cordón espermático con una gasa. Utilice un nudo para
la hemostasia e incida el testículo. Para aplicar un nudo
hemostático, coloque la punta de la pinza de hemostasia bajo el hilo y luego rote la punta alrededor del hilo.
Abra las hojas de las pinzas hemostáticas, conforme el
extremo distal (testículo) del hilo se avanza alrededor
y hacia las puntas de la pinza y se cierran. A continuación, corte el cordón entre la pinza y el testículo, utilizando una hoja de bisturí o tijeras.
Luego de retirar el testículo, libere el nudo de la
punta del hemóstato. Apriete el nudo para verificar su
seguridad, pero deje cerca de 5 mm de tejido distal al
nudo para asegurarse de que no se desata.
Aplique la misma técnica en el segundo testículo y
deje abiertas las incisiones para que sanen por segunda
intención10.
ORQUIECTOMÍA EN PERROS PEDIÁTRICOS
La orquiectomía pediátrica canina se aplica básicamente
del mismo modo que la orquiectomía pediátrica felina.
La incisión quirúrgica se aplica en el escroto, tal como
en el caso del gato. En gran parte de los pacientes, tan
solo se necesita una incisión escrotal. Nosotros preferimos un acercamiento escrotal y una técnica de orquiectomía cerrada, la cual se describe aquí.
OVARIOHISTERECTOMÍA EN GATAS
PEDIÁTRICAS
La ovariohisterectomía pediátrica felina se lleva a cabo
básicamente del mismo modo que la ovariohisterectomía en gatas adultas; sin embargo, las estructuras son
más pequeñas y la exposición debe ser necesariamente
menor.
Coloque a la paciente anestesiada en recumbencia
dorsal, practique un rasurado y un lavado quirúrgico
abdominal, y haga una incisión en el punto medio entre
el ombligo y el borde craneal del pubis en la línea media
abdominal ventral. La incisión puede ser tan pequeña
como de 1 a 2 cm de longitud. Disecte cualquier grasa
subcutánea (por lo general no hay ninguna) en el pliegue quirúrgico, exponiendo de esta manera la línea alba.
Practique una incisión en la línea alba. Esta línea es
estrecha en la gata pediátrica y la incisión puede ser
difícil de practicar por completo sobre la línea. Sin embargo, no hay consecuencias adversas en caso de que
la incisión sea ligeramente paramedial. En la incisión
abdominal distal, la vejiga por lo general puede visualizarse con facilidad. La elevación de la vejiga permite
la visualización directa del cuerpo uterino y de los cuernos uterinos. En caso de que la vejiga no sea visible,
puede exteriorizarse el cuerno uterino con un gancho
para esterilización (spay hook).
Libere uno de los cuernos uterinos a lo largo de la
incisión. Aplique suficiente tracción caudal al cuerpo
uterino, con el fin de exponer el ligamento propio y el
ovario. Pince el ligamento propio del ovario con una
pinza mosquito y aplique ligera tracción hacia arriba,
exponiendo el ligamento suspensorio. Corte el ligamento suspensorio con tijeras o mediante un bisturí, y
practique un agujero caudal hacia los vasos ováricos en
el ligamento ancho. Estos vasos pueden ser anudados y
cortados utilizando la misma técnica de nudo hemostático como en la orquiectomía felina.23
Una tracción caudal suave expondrá el cuerpo uteriVeterinary Medicine en Español Junio - Julio 2011
7
Panorama de las técnicas y beneficios de la castración y esterilización pediátricas ❖
ARTICULO ARBITRADO
ligadura. El cierre consiste de una
sutura continua sencilla en la pared
abdominal, seguida por suturas
subcuticulares interrumpidas sencillas para enseguida cerrar la piel10.
OVARIOHISTERECTOMÍA
EN PERRAS PEDIÁTRICAS
no y el segundo cuerno uterino. Exponga el siguiente ovario y anude
y corte el segundo pedículo ovario
del mismo modo que en el primero.
Corte los ligamentos anchos
hacia los vasos uterinos en ambos
lados, para permitir la exposición
del cuerpo uterino. No es necesario retirar el cuerpo uterino entero
a nivel del cuello uterino. Una ligadura colocada con un nudo de Miller, sin pinzar el útero, es suficiente
para lograr hemostasia en pacientes
pediátricas. El tipo de sutura y su
tamaño dependerán de las preferencias del cirujano; nosotros prefe-
8
rimos utilizar sutura absorbible sintética de monofilamento 3-0.
Haga un nudo de Miller al pasar
el largo del material de sutura alrededor del cuerpo uterino dos veces,
creando un asa. Entonces, pase el
portagujas a través del asa y practique un segundo nudo cuadrado.
Asegure el nudo y apriete ambas
asas al elevar las asas conforme se
ajustan, asegurándose de que el
tejido se comprime por completo.
Finalice el nudo de Miller con una
serie de nudos cuadrados para evitar que se aflojen. Entonces, corte el
cuerpo uterino de manera distal a la
Junio - Julio 2011 Veterinary Medicine en Español
La ovariohisterectomía pediátrica
canina se practica de manera similar a la ovariohisterectomía en gatas pediátricas, con tan solo unas
cuantas diferencias. Las estructuras en una perra pediátrica son
más pequeñas que las de una perra
adulta. Los ovarios son más fáciles
de exteriorizar y es más difícil exteriorizar el cuerpo uterino. Por estas
razones, la incisión abdominal en
la perra pediátrica es ligeramente
caudal a la que se practica en perras
adultas.
Para practicar este procedimiento, coloque a la paciente anestesiada
en recumbencia dorsal, haga un
afeitado y lavado quirúrgico, y realice una incisión de manera craneal
al punto medio entre el ombligo y
el bode del pubis sobre la línea media abdominal ventral. La disección
subcutánea de la línea media expone a la línea alba la cual se corta
con una hoja de bisturí. Extienda la
incisión de la línea con tijeras, exponiendo el contenido abdominal.
Puede observarse la vejiga y, si así
es, elévela para permitir la visualización directa del cuerpo uterino o
de los cuernos uterinos. En caso de
que no esté visible la vejiga exteriorice el cuerno uterino con un gancho para esterilizar (spay hook).
Libere uno de los cuernos uterinos a través de la incisión. Aplique
suficiente tracción caudal al cuerpo
uterino con el fin de exponer el ligamento propio y el ovario. Pince el
ligamento propio del ovario con una
pinza de mosquito y aplique ligera
tracción hacia arriba, exponiendo
el ligamento suspensorio. Corte el
ligamento suspensorio con tijeras
o mediante un bisturí y practique
un orificio en el ligamento ancho,
de manera caudal a los vasos ováricos. Utilice una técnica estándar de
tres pinzas en el pedículo ovárico
y corte y ligue el pedículo. El tipo
y tamaño de la sutura dependerá
de las preferencias del cirujano;
nosotros preferimos utilizar una
sutura absorbible sintética monofilamento 2-0. Por lo general, en una
esterilización canina pediátrica tan
solo es necesaria una ligadura en
cada pedículo.
La tracción caudal suave en el
primer cuerno uterino expondrá el
cuerpo uterino y el segundo cuerno
uterino. Exponga el segundo ovario
y corte y ligue el segundo pedículo
ovárico de una manera idéntica que
en primero. Incida los ligamentos
anchos hacia los vasos uterinos en
ambos lados permitiendo la exposición del cuerpo uterino. Coloque un nudo de Miller sin pinzar el
útero para que haya hemostasia en
pacientes pediátricos. Corte el cuerpo uterino distal a la ligadura.
El cierre consiste en una sutura
continua simple y sencilla en la
pared abdominal seguida por suturas subcuticulares continuas o cerradas para cerrar la piel10.
ATENCIÓN
POSTOPERATORIA
Aún cuando los cachorros y gatitas
se recuperan con rapidez luego de
la cirugía, todavía es importante
intentar minimizar su actividad durante 3 a 5 días luego de la cirugía.
Asesore a los propietarios para
que mantengan limpias y secas las
zonas quirúrgicas y que busquen
ayuda veterinaria si hay sangrado,
inflamación o separación de los
bordes de la herida.
CONCLUSIÓN
Muchos clínicos han empezado a
practicar esterilizaciones y castraciones en una edad más temprana
en mascotas, al reconocer los tiempos anestésicos y quirúrgicos más
cortos, las menores tasas de complicación para pacientes más jóvenes.
Desde el punto de vista histórico,
los clínicos han observado de manera rutinaria a gatitos y cachorros
durante la serie de vacunaciones
“Panorama de las técnicas y beneficios de
la castración y esterilización pediátricas”
continúa en pág 13...
Veterinary Medicine en Español Junio - Julio 2011
9
Cuestionario con imágenes explore las fotos, señale las respuestas
Oftalmología
¿Cómo manejaría usted estos casos?
Enry Garcia, DVM y Juliet R. Gionfriddo, DVM, MS, DACVO
Pregunta 1
Un labrador joven con aumento de
tamaño del ojo derecho y ceguera
Durante el examen oftalmológico de
este labrador de tres años de edad,
usted observa que el ojo derecho se
encuentra completamente sin vista
y es de mayor tamaño que el ojo
izquierdo, además presenta hipema.
El propietario informa que el perro
empezó a posicionar los ojos bizcos,
por lo menos desde hace dos meses
y de pronto dejó de mostrar signos
de malestar ocular.
¿Qué son las opacidades lineales
(fotografía, flechas)? ¿Y qué le dice
usted al propietario que sea lo más
probable que afecte al ojo?
10
Junio -Julio 2011 Veterinary Medicine en Español
a) Úlceras corneales; un proceso
infeccioso probable.
b) Un artefacto; probablemente
el ojo se encuentre bien.
c) Distrofia de la córnea; el ojo
tiene varias anomalías
congénitas.
d) Estrechamiento de la córnea;
el ojo ha estado glaucomatoso
durante largo tiempo.
Pregunta 2
Un perro con lagrimeo excesivo de
presentación aguda
¿Cuál es su diagnóstico?
Este perro presentó signos agudos de blefaroespasmo y de lagrimeo unilateral excesivo. Cuando usted evalúa el ojo utilizando
una lámpara de retroiluminación focal, esta
es la imagen que usted ve.
a) Una úlcera corneal.
b) Una catarata.
c) Luxación del cristalino.
d) Desprendimiento de la retina.
Véanse las respuestas en la página 14
Veterinary Medicine en Español Junio - Julio 2011
11
Cuestionario con imágenes explore las fotos, señale las respuestas
Pregunta 3
Un gato con ojo rojo, de
presentación crónica
Figura 1
Este gato fue llevado a consulta con el antecedente de
presentar un ojo rojo de dos meses de evolución (Figura
1); tenía blefaroespasmo leve y exudado ocular mucoide.
Usted le realiza un raspado corneal y los resultados del
examen citológico se muestran en la Figura 2.
¿Qué descarta usted principalmente?
Figura 2
12
Junio - Julio 2011 Veterinary Medicine en Español
a) Neoplasia corneal primaria.
b) Queratitis ulcerativa bacteriana.
c) Queratitis ulcerativa viral.
d) Queratitis eosinofílica.
e) Queratitis viral micótica.
Pregunta 4
Un pastor alemán, con antecedentes
de presentar opacidad en el ojo
El propietario de este pastor alemán, macho castrado, de
seis años de edad, observó que su perro desarrollo una
opacidad marcada en el ojo derecho desde hace seis meses.
El propietario se preocupó más, cuando notó una mancha
oscura en la región límbica lateral (Fotografía). Usted determina la presión intraocular y los resultados son 40 mm Hg en
el ojo derecho y 15 mm Hg en el ojo izquierdo de apariencia
normal.
¿Cuál es la razón más probable para el aumento de la
presión en el ojo derecho?
a) Glaucoma primario.
b) Glaucoma secundario a un tumor intraocular.
c) Glaucoma secundario a uveítis crónica.
d) Glaucoma secundario a cataratas.
e) Glaucoma secundario a traumatismo.
Véanse las respuestas en la página 14
“Panorama de las técnicas y beneficios de la castración
y esterilización pediátricaso”
continúacion de la pág 9...
y visitas entre los 6 y 16 semanas
de edad, y luego les solicitan a los
propietarios que luego regresen en
unos cuantos meses para esterilizarlos. Esta brecha en la atención puede haber contribuido a que muchas
mascotas se castren o esterilicen luego de la pubertad, y aún luego del
nacimiento de camadas indeseadas.
Al esterilizar y castrar a las mascotas a los 4 o 5 meses de edad, luego
de 2 o 3 semanas de vacunaciones
estándar, los clínicos pueden permitirle a los animales a que desarrollen inmunidad mediante la vacunación en tanto se aseguran de que
se esterilizan antes de la madurez
sexual. Dado que los propietarios
establecen por lo general una rutina
para las citas con el veterinario, no
hay hueco en la atención veterinaria
entre las vacunaciones y la cita para
la cirugía y el apego puede mejorarse23. Al practicar la esterilización
o castración a esta edad, los veterinarios también se encuentran en
posibilidades de asegurar numerosos beneficios de salud para sus
pacientes, incluyendo una notable
reducción en el riesgo de tumores
mamarios y en la eliminación o reducción muy marcada de conductas indeseables como marcado de
territorio, luchas y vagabundeo. Los
beneficios adicionales incluyen evitar el estrés y los costos relacionados
con la esterilización, mientras están
en celo, con gestaciones y con piometra. Además la esterilización y
la castración en cachorros y gatitos
jóvenes son técnicamente más sencillas para los cirujanos y de mayor
eficacia para el costo, que esterilizar
estas mascotas una vez que ya son
maduros. ❖
REFERENCIAS
1.
2.
3.
4.
The Humane Society of the United States. Estimates of pet overpopulation. Available at: www.
humanesociety.org/issues/pet_overpopulation/
facts/overpopulation_estimates.html. Accessed
Dec. 20, 2010.
Manning AM, Rowan AN. Companion animal
demographics and sterilization status: results from
a survey in four Massachusetts towns. Anthrozoos
1992;5:192-201.
American Veterinary Medical Association. National
shelter census results revealed. J Am Vet Med Assoc
1997;210(2):160-161.
Petsmart Charities. Motivators, barriers for pet
adoption and spay/neuter. Available at: www.petsmartcharities.org/resources/adoption-spay-neuterbarriers-research.html. Accessed Dec. 20, 2010.
“Panorama de las técnicas y beneficios de
la castración y esterilización pediátricas”
continúa en pág 26...
Veterinary Medicine en Español Junio - Julio 2011
13
Cuestionario con imágenes explore las fotos, señale las respuestas
RESPUESTAS
Pregunta 1: La respuesta correcta es d) estrechamiento corneal; este ojo ha estado glaucomatoso
por largo tiempo.
El buftalmos, con
líneas de la córnea,
resulta patognómico
de rompimientos
en la membrana de
Descemet, debido al
estrechamiento en la
córnea en casos de
glaucoma. Las líneas
se denominan estrías
de Haab. El propietario
debe ser informado
que el glaucoma es
muy doloroso y que,
aún en ausencia de
signos evidentes de
malestar, hay que retirar el ojo ciego buftálmico por el
bien del perro. Los animales se adaptan notablemente
bien a vivir con un solo ojo, o aún, sin ambos ojos. En
ausencia de ulceración corneal otra opción puede ser el
retiro ocular y la colocación de un implante intraocular de
silicona.
Pregunta 2: La respuesta correcta es c) luxación del
cristalino.
Existe una “luna creciente” afáquica
cuando los márgenes del cristalino
pueden observarse en la zona pupilar. Este casi siempre es un signo,
ya sea de luxación, o subluxación
del cristalino. En este caso, el
cristalino se encontraba subluxado
y desplazado de manera anterior.
Debido a que el cristalino no se
encontraba todavía luxado por completo (que en tal caso
se convierte en una urgencia quirúrgica), al propietario
se le pide que vigile cuidadosamente al perro verificando
el progreso de la enfermedad, la cual a menudo induce
signos de malestar ocular. Sin embargo, esto no siempre
es obvio para el propietario (sobre todo con la luxación
posterior) y la luxación del cristalino puede ocasionar
inflamación y glaucoma con rapidez, ambas de las cuales
conducen a pérdida de la visión. De manera alternativa si
el propietario no desea tomar el riesgo, puede retirarse el
cristalino subluxado con o sin la implantación de cristalinos
intraoculares sintéticos. En mi opinión, esta es una opción
ideal si hay evidencia de que la subluxación de cristalino
progresará. En este caso, el perro era un Terrier (una raza
predispuesta), que ya había perdido un ojo por la luxación
del cristalino y glaucoma y el propietario eligió la remoción
del cristalino antes de la luxación completa.
Pregunta 3: La respuesta correcta es d) queratitis
eosinofílica.
Observe los numerosos eosinófilos (flechas) en la Figura
2, lo cual confirma un diagnóstico de queratitis eosinofílica. Inicie el tratamiento con acetato de prednisona al
1% administrándolo tres veces al día. Al volver a revisar
una semana después, la córnea ha mejorado de manera
notable y se encuentra limpia a las tres semanas. Usted
continúa el acetato de prednisona una vez al día de manera indefinida, para evitar las recaídas.
Pregunta 4: La respuesta correcta es b) glaucoma secundario a un tumor intraocular.
La transiluminación del globo ocular revela una posible
masa intraocular. Usted lleva a cabo una enucleación. Este
ojo al tener una masa, deberá
enviarse para examen histopatológico. En este caso, tal
examen confirma que la masa
es un melanoma. Aunque los
melanomas intraoculares crecen de manera lenta y pueden
invadir el ángulo de drenaje
y, aún crecer a través y hacia
fuera de la esclerótica, su tasa de metástasis en perros
es baja, así que el pronóstico es bueno. Sin embargo, si el
tumor causa problemas tal como un glaucoma secundario,
como fue el caso con este perro, el ojo necesita retirarse.
Las Preguntas 1 y 2 fueron contribución de Enry Garcia, DVM, Department of Clinical Sciences, College of Veterinary Medicine and
Biomedical Sciences, Colorado State University, Fort Colins, Colo.
Las Preguntas 3 y 4 fueron una contribución de Juliet R. Gionfriddo, DVM, MS, DACVO, Department of Clinical Sciences, College
of Veterinary Medicine and Biomedical Sciences, Colorado State
University, Fort Colins, Colo.
14
Junio - Julio 2011 Veterinary Medicine en Español
EC ❖ ARTICULO ARBITRADO
Manejo postoperatorio de los
fijadores externos en perros y gatos
A pesar del amplio
uso de la fijación
esquelética externa en
la clínica de pequeñas
especies, hay poca
información disponible
respecto a los cuidados
postoperatorios. Aquí
encontrará algunos
consejos con el fin de
promover la curación
óptima, mantener a
gusto a los pacientes y
evitar complicaciones.
Christina J. Choate, DVM, Robert
M. Radasch, DVM, MS, DACVS y
Daniel D. Lewis, DVM, DACVS
A
menudo se emplea la fijación
esquelética externa para estabilizar fracturas, realizar
artrodesis y corregir deformidades
en las extremidades de perros y gatos.1-8 Aunque el diseño, la construcción y la aplicación varían de manera sustancial, todos los fijadores
externos (lineales, circulares e híbridos) consisten de un aparato extraChristina J. Choate, DVM*
Robert M. Radasch, DVM, MS,
DACVS
Dallas Veterinary Surgical Center
4444 Trinity Mills Road,
Suite 203
Dallas, TX 75287
corpóreo y de elementos de fijación
—ya sean tornillos o alambres de
diámetro pequeño — que estabilizan a los fragmentos óseos.1 Los
elementos de fijación en su porción
externa y el aparato en si presentan
Daniel D. Lewis, DVM, DACVS
Department of Small Animal Clinical
Sciences
College of Veterinary Medicine
University of Florida
Gainesville, FL 32610
consideraciones únicas, en cuanto al
manejo postoperatorio apropiado.
Se han hecho una variedad de
recomendaciones respecto al cuidado de los fijadores externos; sin
embargo, no hay estudios clínicos
*Domicilio actual:
Comparative Orthopaedics
Biomechanics Laboratory
Colleges of Medicine and
Veterinary Medicine
University of Florida
Gainesville, FL 32610
Veterinary Medicine en Español Junio - Julio 2011
15
Manejo postoperatorio de los fijadores externos en perros y gatos ❖
ARTICULO ARBITRADO
1. La extremidad y el aparato se limpian utilizando una gasa desdoblada
y enrollada, en preparación para vendaje luego de la cirugía. La gasa se
humedece con una solución de clorhexidina.
2. El extremo del clavo transcutáneo se ha cortado cerca del fijador. Se
coloca un capuchón de plástico y se pega al extremo del clavo cortado.
3. En este fijador circular los extremos de los alambres se doblaron hacia el
anillo, con el fin de prevenir daño por los extremos cortantes.
4. Se coloca directamente sobre la piel un vendaje no adherente estéril. Se
han practicado hendiduras en el vendaje con el fin de facilitar la colocación
del vendaje adyacente a los tornillos de fijación, protegiendo de este modo las
interfases de los clavos de fijación-piel.
publicados que evalúen la eficacia
de los métodos de manejo postoperatorio. En este artículo, nuestras
recomendaciones reflejan la investigación disponible en pacientes
humanos y en modelos animales así
como en nuestra experiencia clínica.
PREPARACIÓN DEL
FIJADOR
La disminución de la morbilidad
postoperatoria relacionada con la
fijación esquelética externa comienza durante, e inmediatamente después, de la cirugía. Para evadir complicaciones la aplicación adecuada
es esencial e incluye el uso de corredores seguros para evitar el colocar elementos de fijación a través
16
de grandes grupos musculares o
estructuras neurovasculares, el realizar el pre taladrado como guía en
la aplicación de los clavos, usar clavos con cuerda y asegurarse que el
aparato aplicado proporcione una
estabilidad adecuada
Practique incisiones de liberación en la piel y continúelas por
medio de disección roma a través
de los tejidos blandos subyacentes cuando coloque los elementos
de fijación. Las incisiones de liberación deberán ser de un mínimo de
1 cm y de longitud suficiente para
evitar que los elementos de fijación
ocasionen tensión en los tejidos
adyacentes, conforme la extremidad regrese a su rango completo de
Junio -Julio 2011 Veterinary Medicine en Español
movimiento.2 Ajuste a conciencia
los fijadores, tornillos y tuercas del
aparato.
Luego de la cirugía, limpie el
fijador y la extremidad de cualquier resto de sangre o deshechos
y séquelos (Figura 1). Con pinzas
corte los clavos de fijación y aplique
capuchones de plástico protector a
los extremos de cada clavo (Figura
2). En el caso de fijadores circulares
o híbridos, corte los extremos de
los alambres a 2 a 3 cm del tornillo
de fijación y curve los extremos del
alambre hacia el aparato (Figura 3).
VENDAJE POSTOPERATORIO
INICIAL
Inmediatamente después de la ci-
rugía, coloque un vendaje compresivo, similar al vendaje de RobertJones, en la extremidad operada.
Primero, aplique antibiótico tópico en ungüento (por ejemplo,
bacitracina, neomicina y polimixina
B) en las interfases elemento de fijación - piel, con objeto de disminuir
la contaminación microbiana y su
migración desde la superficie de la
piel hacia el tracto producido por el
elemento de fijación.2-4 A continuación coloque vendaje o gasa no
adherentes estériles sobre cualquier
incisión y alrededor de cada interfase elemento de fijación - piel para
prevenir la adherencia de otras capas de vendaje. Haga cortes en el
vendaje para facilitar su colocación
alrededor de los elementos de fijación individuales (Figura 4).
Enseguida, para rellenar entre
el la extremidad y los elementos
de fijación, coloque almohadillas
elaboradas con algodón o con esponja seca desprendida de cepillos
de lavado quirúrgico,.5,6 En caso de
utilizar esponja, haga cortes en el
material para facilitar su colocación
alrededor de los elementos de fijación (Figura 5). En caso de emplear
capas de algodón, aplique suficiente
algodón como para comprimir los
tejidos blandos subyacentes, entre
el aparato y la extremidad estabilizada.
A continuación, envuelva la extremidad y el fijador con material
de vendaje o capas de algodón, empezando por los dedos y extendiéndose de manera proximal hacia el
fijador. El vendar solamente la porción estabilizada del miembro, puede ocasionar edema y congestión
en la parte distal al vendaje.5 Aplique una capa compresora de venda
autoadherente sobre la el material
de vendaje, seguida de una tercera
capa de material autoadherente
(Figura 6).
Este vendaje absorbe el exudado
proveniente de las incisiones de
liberación y reduce la inflamación
postoperatoria, que podría conducir
al contacto entre los componentes
del fijador y los tejidos blandos, lo
cual tiene el potencial de ocasionar
necrosis de tejidos blandos.2,3 La
compresión también reduce el movimiento de los tejidos blandos alrededor de los elemento de fijación.
El exceso de movimiento puede
provocar tensión en el tejido, lo cual
conduce a un mayor drenaje y aflojamiento potencial de los elementos
de fijación.2,3
Conserve en su sitio el vendaje
de compresión, hasta que haya cedido la inflamación postoperatoria
y que las incisiones de liberación
empiecen a sanar por segunda intención.1 La frecuencia de cambio
de vendaje está determinada por
la necesidad de tratar las heridas
(si están presentes), el volumen de
drenaje a partir de los tractos en
los clavos de fijación, la cantidad
de inflamación de tejido blando y
la condición del vendaje (por ejemplo, si el vendaje se humedece o ensucia)1. El vendaje de compresión
Veterinary Medicine en Español Junio - Julio 2011
Marque en la tarjeta de servicio al lector el No. 4
17
Manejo postoperatorio de los fijadores externos en perros y gatos ❖
5. Entre la extremidad y el fijador se coloca esponja. Se han cortado
hendiduras en la esponja, de manera similar a aquellas hechas en el vendaje
no adherente, permitiendo una colocación más sencilla.
inicial se retira por lo común 12 a
48 horas luego de la cirugía, antes
de que el animal se dé de alta y se
coloca otro vendaje de compresión.
Se recomienda la administración de
sedantes y analgésicos durante este
cambio de vendaje.
VENDAJE SECUNDARIO
Se han descrito dos tipos de vendaje
secundario para utilizarse, una vez
que el de compresión ya no es necesario —vendajes protectores y de
cobertura. Ambos están dirigidos
a proteger al aparato, al animal y a
los propietarios del daño o lesiones
debidas al impacto accidental o entrampamiento del aparato en objetos. El vendaje protector debe permitir la exposición, evaluación y el
cuidado de las interfases elemento
de fijación -piel.
Vendajes protectores
Un vendaje protector está conformado por una capa de venda autoadherente, cubriendo solo los elementos del aparato y los extremos
expuestos de los elementos de fijación (Figura 7).7,8 Las interfases de
los clavos de fijación-piel permanecen visibles para su evaluación y
accesibles para su atención. En ocasiones puede colocarse una capa primaria de gasa o material de vendaje
antes del material autoadherente
para proporcionar protección adi-
18
ARTICULO ARBITRADO
6. Se ha colocado un vendaje de compresión sobre el fijador tibial. El resto de
la extremidad distal hacia el fijador también se ha vendado con el fin de evitar la
inflamación de la pata.
cional. Con frecuencia, los fijadores
colocados en la parte proximal de
un miembro son adecuados solo
para el vendaje protector.
Cubiertas
Las cubiertas consisten de una manga de tela, con la longitud y diámetro que cubra de manera holgada la
parte de la extremidad estabilizada
y el fijador, asegurada a cada extremo con una banda elástica o cordón
(Figura 8).4,6 Nosotros recomendamos a los propietarios que tengan
varias cubiertas, de modo que pueda colocarse una cubierta limpia
sobre el fijador luego de la atención
diaria de la interfase elemento de fijación-piel. La cubierta tiene la ventaja de que protege las interfases de
los elementos de fijación-piel de los
contaminantes ambientales, en tanto que permite el fácil acceso para
cuidar los tractos de los elementos
de fijación. Las cubiertas pueden
adquirirse de manera comercial o
hacerse en casa. Por ejemplo, la porción elástica del tubo de un calcetín
es un sustituto económico y sencillo
que puede utilizarse para aparatos
más pequeños.
ATENCIÓN DE LA
INTERFASE ELEMENTOS DE
FIJACIÓN-PIEL
Existe una falta de consenso y de
investigación respecto al manejo
Junio -Julio 2011 Veterinary Medicine en Español
apropiado de las interfases de los
elementos de fijación-piel en perros
y gatos. Se han recomendado múltiples agentes de limpieza3-8, aunque
cada uno tiene beneficios y desventajas inherentes.
Clorhexidina
Varios cirujanos recomiendan las
soluciones de clorhexidina diluida.3,6 En un estudio clínico en personas, una solución de clorhexidina
al 0.2% redujo la infección de los
tractos de los elementos de fijación,
en comparación con una solución
salina estéril al 0.9%. Estudios específicos en caninos que evaluaron
los efectos de diferentes concentraciones de diacetato de clorhexidina
en muestras de tejido in Vitro, encontraron que las concentraciones
de clorhexidina mayores de 0.013%
eran citotóxicas para los fibroblastos, aunque se observó una mayor
supervivencia de Staphylococcus aureus cuando las concentraciones
de clorhexidina fueron menores a
0.05%10.
Un estudio clínico acerca de los
efectos de varios agentes limpiadores en la infección de heridas caninas, encontró en los valores obtenidos que la solución de clorhexidina
al 0.05% demostró mayo-res efectos
antimicrobianos que la solución salina estéril o la solución de yodo-povi-
7. En este gato se ha colocado un vendaje protector, sobre el fijador humeral
híbrido. Son visibles las interfases de los clavos de fijación-piel y son accesibles
para limpieza.
dona, y se determinó que la curación
de las heridas tratadas con solución
de clorhexidina al 0.05% eran comparables a las heridas limpiadas con
soluciones de yodo, y superiores a
las heridas limpiadas con solamente
solución salina estéril.11
La clorhexidina se precipita cuando se diluye en solución salina; sin
embargo, la precipitación no inhibe
el efecto antimicrobiano de la solución.12 Puede evitarse dicha precipitación al diluir la solución de clorhexidina en agua estéril, en vez de
solución salina.
Yodopovidona
Algunos cirujanos recomiendan las
soluciones de yodopovidona como
agente de limpieza5. Las soluciones
de yodo diluidas, no tienen beneficio alguno sobre la solución salina estéril como agente de limpieza
para las interfases de los clavos de
fijación-piel en personas.13 Se ha
documentado citotoxicidad hacia
los fibroblastos caninos cuando las
concentraciones de yodopovidona
exceden de 0.5%, sin embargo las
concentraciones mayores a 1% son
necesarias para efectos antimicrobianos en contra de S. aureus.10 Los
yodóforos también reducen su función antimicrobiana cuando entran
en contacto con exudado y pueden
ocasionar corrosión de los clavos de
fijación de acero inoxidable14.
8. Se ha colocado una cubierta secundaria sobre el fijador en un perro.
Las interfases de los clavos de fijación-piel se encuentran protegidos de la
contaminación ambiental y la cubierta aún se puede retirar para el tratamiento
diario de las interfases.
Peróxido de hidrógeno
El peróxido de hidrógeno ha sido
recomendado por algunos cirujanos, además de que es económico
y disponible para la mayoría de
los propietarios.5,8 Sin embargo, se
ha demostrado que el peróxido de
hidrógeno diluido tiene efectos citotóxicos en los osteoblastos y fibroblastos, aún en diluciones que no
proporcionan una acción antimicrobiana de importancia.15,16
sas de infección estadísticamente inconsistentes, ya sea que la limpieza
de la interfase de los elementos de
fijación-piel se realizo o no cuando a
los pacientes se les permitió asearse
a diario.17,18 La hidroterapia intenta
recrear un nivel similar de higiene
en mascotas.
Nuestra recomendación
Nosotros recomendamos que los
propietarios limpien la interfase de
los elementos de fijación–piel a dia-
Se recomienda la administración
de sedantes y analgésicos durante
el cambio del vendaje inicial.
Hidroterapia
Para mantener limpias las interfases
de los elementos de fijación-piel, así
como para reducir la inflamación
postoperatoria se ha recomendado
también la hidroterapia, 3,7. La hidroterapia consiste en someter a
la extremidad y al aparato a la acción de agua corriente limpia, durante periodos de 10 minutos, con
o sin la aplicación de un champú
antimicrobiano de venta libre a la
extremidad y al aparato, una o dos
veces a la semana.7 Estudios desarrollados en personas informan ta-
rio con una solución de clorhexidina
a 0.05%, seguida por la aplicación
de un ungüento de antibiótico triple
(por ejemplo, bacitracina, neomicina y polimixina B) en estos sitios.
Luego que han sanado los sitios de
liberación, también recomendamos
hidroterapia una o dos veces a la
semana.
PREVENCIÓN Y
TRATAMIENTO DE LAS
COMPLICACIONES
Pueden desarrollarse complicaciones luego de aplicar los fijadores
Veterinary Medicine en Español Junio - Julio 2011
19
Manejo postoperatorio de los fijadores externos en perros y gatos ❖
externos, incluyendo drenaje de
los tractos de los elementos, aflojamiento de los clavos, infección y
fracturas en los orificios de los clavos. Aplique medidas preventivas
para evitar estas complicaciones,
incluyendo instrucciones al cliente
respecto a las restricciones y cuidados postoperatorios.
Drenaje de los tractos de los
elementos
La complicación más frecuente relacionada con el uso de la fijación
externa es el drenaje de los tractos
de los elementos de fijación. En el
periodo postoperatorio inicial se
espera el drenaje leve a moderado
a partir de los tractos de elementos
ARTICULO ARBITRADO
jación es otra complicación comunicada a menudo. La interfase huesoelemento de fijación es la parte más
débil del aparato.1 Puede haber resorción ósea y el subsecuente aflojamiento del implante, si hay necrosis
térmica del hueso alrededor de los
elementos de fijación durante la colocación, la interfase de los elementos de fijación-hueso está sometida
a grandes esfuerzos de carga al
colocar los clavos o alambres demasiado cerca al sitio de la fractura,
hay insuficiente rigidez del aparato,
excesivo movimiento de los tejidos
blandos alrededor de los elementos
de fijación o se desarrolla infección
en el tracto de los elementos de fijación.1,2,5
El drenaje excesivo o prolongado
aumenta la posibilidad de aflojamiento e infección de los elementos
de fijación.
de fijación, típicamente serosanguínolento en naturaleza y sin irritación de los tejidos circunvecinos
o el aflojamiento del implante. Es
más probable que haya drenaje si
el fijador se encuentra en una parte
proximal a la extremidad, donde los
músculos son más voluminosos.5
El movimiento de los tejidos
blandos alrededor de los elementos
de fijación prolonga la fase de desbridamiento de la cicatrización de la
herida y provoca exudado.2,5 El drenaje excesivo o prolongado aumenta la probabilidad de infección y el
aflojamiento de los elementos de fijación.1,2,5 La prevención comprende
la colocación apropiada de los elementos de fijación a través de las
incisiones de liberación del tejido
blando adecuadas y de la aplicación
del vendaje de compresión en el
periodo postoperatorio temprano2.
Perdida de los elementos
En el caso de la fijación externa, el
aflojamiento de los elementos de fi-
20
El aflojamiento de los clavos o
alambres es una fuente continua
de dolor y puede predisponer al
animal a enfermedad de las fracturas, osteomielitis, unión retardada
o falta de unión.2 De este modo, los
elementos de fijación sueltos siempre deberán retirarse2. La remoción
puede comprometer la estabilidad
del aparato y tal vez sea necesario
colocar elementos de fijación adicionales si no progresa de manera
suficiente la unión ósea como para
ajustar la reducción en la firmeza
del aparato.3
Infección
La infección de los tractos de los
elementos de fijación deberá considerarse en todo caso en que el drenaje de los tractos de los elementos
de fijación aparezca purulento, se
encuentren flojos los elementos de
fijación relacionados con drenaje
excesivo, exista evidencia radiográfica de lisis ósea alrededor del tracto
de los elementos de fijación o el
Junio -Julio 2011 Veterinary Medicine en Español
paciente disminuya el uso de la extremidad 2,3. El tratamiento de la infección del tracto de los elementos
de fijación incluye la remoción del
elemento de fijación, debridación
del tracto del elemento de fijación y
de los tejidos blandos que están alrededor, así como la administración
de antibióticos sistémicos. En caso
de que la remoción del elemento
de fijación afectado comprometa la
estabilidad del aparato, deberá colocarse un elemento de fijación adicional en el mismo fragmento óseo,
pero en un sitio diferente.
Aunque los patógenos causales
reportados más a menudo son las
especies de Staphylococcus, se recomienda el tratamiento con base en
cultivo bacteriano y en pruebas de
sensibilidad antimicrobianas.1-3 El
cultivo de la interfase de los elemento de fijación-piel puede malinterpretarse, debido a la contaminación
por la flora normal de la piel, así
que se ha recomendado tener una
muestra de cultivo del interior del
tracto de los elementos de fijación
tales como un hisopado del recubrimiento de un tracto de elemento
de fijación, o hueso debridado o de
la porción implantada del elemento
de fijación causante después de retirarlo.2,5
Fractura de los orificios de los
clavos
La fractura de los orificios de los
clavos también es una complicación
comunicada en pocas ocasiones y
de manera típica es una consecuencia de una técnica quirúrgica inadecuada. La aplicación de elementos de fijación que excedan un tercio
del diámetro del hueso; colocación
de un clavo de fijación próximo a
otros clavos de fijación, a la fractura o la osteotomía; y restricción
inadecuada de ejercicio postoperatorio se han implicado como causas
de fracturas.5 Cualquier elemento
de fijación relacionado con una fractura yatrógena deberá retirarse y
volverse a colocar en hueso intacto5.
Educación al cliente
Informe a los propietarios respecto
a la importancia de una restricción
estricta de la actividad para que el
hueso sane. Hasta que haya una
confirmación radiográfica de la
unión ósea, el animal deberá confinarse a una zona suficientemente
pequeña como para evitar que corra,
brinque sobre los muebles o juegue
rudo con otras mascotas. Siempre
deberá restringirse a los animales
mediante una correa cuando salgan
al exterior. A pesar de que una jaula a menudo es un sitio ideal para
animales luego de procedimientos
ortopédicos, las jaulas con malla
poseen el riesgo potencial de atorarse con las piezas que sobresalen
del fijador y de dañar el aparato. La
misma consideración se aplica en
cualquier momento a un animal colocado en jaula de hospital.
EXÁMENES DE
REEVALUACIÓN
El tiempo entre los exámenes rutinarios de valoración deberá basarse en el progreso clínico del
paciente, el desarrollo de complicaciones y el nivel de compromiso del
propietario de cuidar al animal y al
fijador en el hogar.1,6 En cada examen de valoración, inspeccione el
aparato y ajuste cualquier elemento
flojo. Si en cualquier momento el
propietario piensa que alguna parte
del aparato se aflojo o se desarrolla
alguna complicación, lleve a cabo
una evaluación tan pronto como
sea posible. Obtenga radiografías a
intervalos de 4 a 6 semanas, según
lo requiera el procedimiento aplicado y la valoración radiográfica
de la reparación ósea. La desestabilización por etapas del aparato es
la práctica de retirar porciones del
marco para reducir la dureza del
fijador y aumentar en potencia la
tasa de reparación al incrementar
la carga colocada en el hueso.19 La
desestabilización empieza de manera típica cerca de las seis semanas
luego de la cirugía.19 La desestabilización por etapas no está aceptada
de manera uniforme y estudios que
investigan su eficacia han aportado
resultados variables.19,20 De manera
típica, nosotros solamente retiramos elementos del fijador que están
ocasionando morbilidad.
El fijador puede retirarse cuando se aprecian la evidencia clínica
y la evidencia clínica radiográfica
de la reparación del hueso. Gran
parte de los elementos de fijación
pueden retirarse de manera manual
utilizando el taladro Jacobs. Se recomienda la sedación o un breve
periodo de anestesia con la administración de analgésicos al mismo
5.
6.
7.
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Lotsikas PJ, Radasch RM. A clinical evaluation of
pancarpal arthrodesis in nine dogs using circular
external skeletal fixation. Vet Surg 2006;35(5):480-
Obtenga radiografías a intervalos
de cuatro a seis semanas.
tiempo, ya que el retiro de los clavos de fijación puede provocar una
estimulación dolorosa en el periostio.5 Obtenga radiografías luego de
retirar el fijador, asegurándose que
la sobreposición de las porciones radiopacas del aparato sobre el hueso
no oculten alguna zona de falta de
unión o de complicaciones. Permita
que los tractos de los clavos y de los
alambres sanen por segunda intención y coloque la extremidad entera
en un vendaje almohadillado suave
durante 48 a 72 horas5.
CONCLUSIÓN
La fijación esquelética externa es
una modalidad de tratamiento
muy versátil y eficaz, pero requiere
de cuidados diligentes durante el
periodo de convalecencia. Antes de
decidir el uso de un fijador externo,
considere la probabilidad de que los
clientes y sus mascotas cumplan con
las instrucciones de cuidado de atención postoperatoria. Los fijadores a
menudo necesitan ser mantenidos
durante un periodo prolongado y si
el cumplimiento del propietario de
la mascota, o su tolerancia es baja, el
resultado probablemente sea menor
que óptimo. ❖
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
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Rovesti GL, Bosio A, Marcellin-Little DJ. Manage-
Veterinary Medicine en Español Junio - Julio 2011
21
Intercambio de ideas Consejos desde las trincheras
¿Comelones exigentes?,
llévelos a la cocina
Prescripciones seguras
Nosotros adquirimos pechugas de
pollo en volumen en un depósito
local, lo hervimos y cortamos en
trozos, colocamos las piezas en bolsa
resellables y las almacenamos en el
congelador. Entonces, si tenemos
algún paciente hospitalizado o huésped
que no comen, tomamos uno de
estos paquetes, lo descongelamos y
calentamos en un horno de microondas.
Servimos el pollo trozado a la mascota,
como un alimento preparado en casa
o lo mezclamos con el alimento normal
del perro. A veces, el pollo logra que el paciente exigente coma de nuevo y tener
los empaques de pollo individualizados resulta conveniente y sin desperdicios.
Nosotros no almacenamos muchos
medicamentos controlados, así que
cuando algún cliente requiere de de
fenobarbital o diazepam, por ejemplo,
escribimos una prescripción. Ya que
éstas se escriben con antelación, es
necesario mantenerlas en un lugar
seguro hasta que el cliente las recoja.
Nuestro locker de medicamentos se
conserva dentro de un gabinete, de
modo que fijamos las prescripciones
por fuera del locker mediante un imán
para fácil acceso.
Wendy Lanham, LVT
Lockport, N.Y.
Dr. Marguerite Hoey
Kearny, N. J.
Empiece la atención dental
en el hogar, con un kit
Líneas de líquidos en
su sitio
Cada propietario que trae a su perro o gato
para limpieza dental recibe un tarro lleno
de cepillos de dientes, pastas dentales
y muestras de dietas dentales, así como
folletos acerca de la higiene dental. También
incluimos una pluma con el nombre y
teléfonos de la clínica. Cuando damos de
alta al animal, alentamos la atención en
el hogar y les damos su kit inicial, lo cual
adoran.
Yo utilizo pequeños prendedores
para cabello para conservar las
líneas de líquidos en su sitio, cuando
administramos líquidos subcutáneos
a un paciente. Los prendedores
ayudan a evitar que la aguja se
desprenda y me permite utilizar
menos restricción, ya que la línea se
encuentra asegurada al pelaje. Todo
mundo se halla más a gusto.
Dr. Jennifer Usiak
Kathryn Chatt, CVT
Lynnfield, Mass.
Organice archivos
en sobres y evite los
dolores de cabeza por
“no puedo hallar esos
archivos”
Para evitar dolores de cabeza
debidos a imágenes de clientes mal
guardadas, nosotros conservamos
copias de los discos que contienen
radiografías digitales, tomografías
computadorizadas o resonancias
magnéticas, dentro del archivo del
paciente en un sobre pequeño. Estos
sobres pueden adquirirse en cualquier
tienda para negocios pequeños.
Toallas cálidas durante
la cirugía
Nosotros utilizamos un calentador de
toallas adquirido en una cadena de
accesorios para baño, con el fin de
calentar las toallas que colocamos en
los pacientes anestesiados. Mientras
preparamos la cirugía, mantenemos
encendidas dos máquinas con dos
toallas calentándose en cada una de
ellas.
Dr. Michael Maguire
Carrolton, Texas.
Dr. Ron Hodges, DACVIM
Allentown, Pa.
22
Junio -Julio 2011 Veterinary Medicine en Español
Teherán, Irán
Shampoo Medicado auxiliar en
varios tratamientos dermatológicos
Los beneficios de varios tratamientos en una sola fórmula más redituable
contienen agentes antimicrobianos
y ayudan a eliminar la acumulación
de células en la epidermis.
Para prevenir y tratar hongos,
levaduras y bacterias formados sobre la piel y pelaje de caninos y felinos domésticos, se puede utilizar
shampoos con fórmula a base de:
Cloroxilenol, el cual es un derivado fenólico clorado con alta
efectividad contra bacterias, levaduras y dermatofitos gracias a su
propiedad desnaturalizante de proteínas dada por la alteración de los
potenciales de acción de las membranas.
También contiene Ácido Salicílico y Tiosulfato de Sodio que en
conjunto tienen efecto sinérgico
auxiliar en el tratamiento de afecciones dermatológicas que produzcan
hedores, seborrea y descamación.
Esto se debe a la acción exfoliante de
“Shampoo Medicado auxiliar en
varios tratamientos dermatológicos”
continúa en pág 25...
Marque en la tarjeta de servicio al lector el No. 2
E
n caninos y felinos domésticos, el baño de rutina y el
cepillado son parte esencial
para mantener la piel y el pelaje
saludable. Es importante que cada
vez que se baña a la mascota se use
un shampoo especial indicado para
estas especies. El shampoo de uso
humano puede resecar o tener un
pH agresivo para la piel o el pelo de
la mascota.
Los shampoos medicados son
útiles en el tratamiento de enfermedades dermatológicas; comúnmente
Veterinary Medicine en Español Junio - Julio 2011
23
❖ ARTICULO ARBITRADO
Cómo obtener mejores resultados de
los estudios de patología
Encuentre respuestas a sus preguntas, acerca del envío de muestras para
exámenes citológicos e histológicos y cómo comunicarse con los patólogos
-además de consejos para evitar los errores más comunes.
Seth Chapman, DVM, MS, DACVP (clinical pathology) y Jason Roberts, DVM
C
on frecuencia, los clínicos
envían muestras de tejidos
y líquidos a los patólogos
—empleados de manera típica en
instituciones académicas, laboratorios gubernamentales o laboratorios
diagnósticos privados— para que
les ayuden en el diagnóstico de enfermedades infecciosas, trastornos
inflamatorios o metabólicos y neoplasias en pacientes veterinarios. De
manera típica, los patólogos proporcionan informes que incluyen una
descripción e interpretación de sus
hallazgos, el grado de confiabilidad
del diagnóstico, una lista de diagnósticos diferenciales y recomendaciones para pruebas o procedimientos adicionales. El objetivo común
para el clínico y el patólogo es llegar
a un diagnóstico correcto o ayudar
a estrechar la lista de diagnósticos
diferenciales.
Las complicaciones al enviar
muestras que pueden aportar resultados insatisfactorios para los clínicos incluyen tardanza en obtener un
diagnóstico, recibir un diagnóstico
incorrecto o recibir un informe no
Seth Chapman, DVM, MS,
DACVP (clinical pathology)
IDEXX Laboratories
300 E. Wilson Bridge Road
Worthington, OH 43085
Jason Roberts, DVM
West Tennessee Animal Diseases
Diagnostics Laboratory
The University of Tennessee
Martin, TN 38238
24
concluyente. Varias de estas complicaciones pueden evitarse si las
muestras se envían de manera correcta y existe una buena comunicación entre el clínico y el patólogo.
En este artículo, nosotros contestamos aquellas preguntas frecuentes relacionadas con el envío de
muestras para exámenes citológicos
e histológicos, y abordar unos cuantos de los problemas que se originan
en la recolección, envío e interpretación de las muestras. El propósito
es mejorar la comunicación entre los
clínicos y los patólogos en todos los
laboratorios diagnósticos y mejorar
los resultados para una atención óptima del paciente.
¿ES IMPORTANTE ENVIAR
UNA HISTORIA CLÍNICA?
En medicina clínica es importante
lograr una historia clínica amplia, lo
cual se aplica también a la patología.
Desafortunadamente, es común a
menudo que las muestras se envíen
con poca, si alguna, historia clínica
del paciente. Sin una historia clínica
extensa, los clínicos pueden recibir
informes de patología que parecen
no coincidir o indicar incertidumbre
en el diagnóstico. Los patólogos tal
vez se encuentren reacios a comentar o expresar un alto grado de confiabilidad en el diagnóstico, si los
hallazgos citológicos o histológicos
no son acordes y no se proporciona
una historia clínica completa. Los
protocolos de tratamiento y aún la
decisión de practicar la eutanasia
a un paciente pueden basarse en
los informes de patología. De este
modo, en ausencia de información
Junio -Julio 2011 Veterinary Medicine en Español
clara acerca del caso, los patólogos
a menudo proporcionan una interpretación conservadora.
Como mínimo, deberán proporcionarse los datos clave del
paciente y cualquier anormalidad
importante identificada en los resultados del examen físico, pruebas
sanguíneas o imágenes diagnósticas. Además con frecuencia es útil
proporcionar un diagnóstico de trabajo o diagnósticos diferenciales al
patólogo al hacer una interpretación
o incluir o descartar enfermedades
específicas. Esta información resulta
crucial para una comunicación con
éxito entre los clínicos y patólogos.
¿DEBERÁ IDENTIFICARSE
EL ORIGEN DE LA
MUESTRA?
Existe el concepto erróneo de que
los patólogos pueden interpretar los hallazgos de la muestra,
sin saber el origen específico (por
ejemplo, tejido, cavidad corporal).
Los clínicos tal vez asuman que, el
patólogo deberá ser capaz de identificar el origen del tejido y proporcionar una interpretación precisa,
si se obtiene una muestra celular
o se envía una cantidad adecuada
de tejido. Aunque en ciertos casos
esta suposición puede ser correcta,
al no indicar el origen de la muestra o proporcionar información incompleta acerca del origen puede
ocasionar varios problemas.
“Cómo obtener mejores resultados de
los estudios de patología”
continúa en pág 27...
“Shampoo Medicado auxiliar en varios tratamientos dermatológicos”
continúacion de la pág 23...
Micro
organismo
Tiempo de
exposición
Universal
Medicated
Shampoo®
Micro
organismo
Tiempo de
exposición
Universal
Medicated
Shampoo®
Malassezia
pachydermatis
15 segundos
10
100
Pseudomonas
aeruginosa
15 segundos
<10
100
Inóculo:
4.2 x 109
30, 60, 90, 120
segundos
<10
100
Inóculo:
2.3 x 105
30, 60, 90, 120
segundos
<10
100
Staphylococcus
intermedius
15 segundos
<10
100
Escherichia
coli
15 segundos
8,200
98.8
Inóculo:
6.0 x 105
30, 60, 90, 120
segundos
<10
100
Inóculo:
7.0 x 105
30 segundos
5,400
99.2
60, 90, 120
segundos
< 10
100
Micro
% de micro
organismos
organismos
sobrevivientes eliminados
Micro
% de micro
organismos
organismos
sobrevivientes eliminados
15 segundos
7,000
99.2
Aspergillus
niger
15 segundos
30,000
93.6
Inóculo:
9.0 x 105
30 segundos
8,900
99
Inóculo:
4.7 x 105
30 segundos
57,000
87.8
60 segundos
5,900
99.3
60 segundos
9,000
98
90 segundos
200
99.9
90 segundos
570
99.8
120 segundos
550
99.9
120 segundos
4,600
99
Marque en la tarjeta de servicio al lector el No. 2
Candida
albicans
Veterinary Medicine en Español Junio - Julio 2011
25
la epidermis y descongestionante de
poros del ácido salicílico; mientras
que el Tiosulfato de sodio provee
subproductos que interfieren en la
síntesis de ácidos nucleicos y proteínas, y en varias rutas metabólicas.
Estos tres principios activos juntos tienen propiedades: antibacterianas, antimicóticas y queratolíticas;
las cuales abarcan los principales
signos que presentan la mayor parte
de las dermatopatías.
Esta fórmula ha demostrado en
estudios in vitro alta efectividad,
en un corto periodo de tiempo,
contra bacterias, levaduras y hongos. Además tiene propiedades de
limpieza, antisépticas y desodorizantes, por lo que no es necesario
bañar a la mascota con múltiples
productos; esto aumenta la rentabilidad y no es necesario contar con
un amplio inventario de shampoos
medicados y reduce la confusión al
prescribir.
De esta manera la combinación
de Cloroxilenol, Ácido Salicílico
y Tiosulfato de Sodio, actúa como
tratamiento y auxiliar o paliativo en
función del agente etiológico y/ o
signología que presente el paciente.
Además, puede ser usado una
vez por semana o tan frecuentemente como el Médico Veterinario
considere de acuerdo a su criterio
clínico, la signología y/ o evolución
del problema.
El shampoo, con Cloroxilenol, Ácido Salicílico y Tiosulfato de Sodio, es
considerado el tratamiento de primera
elección para cualquier problema dermatológico, por su acción inmediata y
alta efectividad.
“Panorama de las técnicas y beneficios de la castración
y esterilización pediátricas”
continúacion de la pág 13...
5.
6.
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SU ANUNCIO
AQUÍ
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Junio -Julio 2011 Veterinary Medicine en Español
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Informes y Contrataciones:
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“Cómo obtener mejores resultados de los estudios de patología”
continúacion de la pág 24...
Primero, el patólogo
puede estar reacio a interpretar los hallazgos de la
muestra sin saber el origen preciso, lo cual puede
llevar a retardos innecesarios, en tanto que el
laboratorio o el patólogo
intentan contactar al clínico para obtener esta información adicional.
Segundo, se puede llegar a un diagnóstico incorrecto o especulativo. Por
ejemplo, existe considerable sobreposición en la
apariencia citológica de
ciertos tumores que se ori- 1. Aspirado de un ganglio linfático a partir de un perro, que contiene numerosos
ginan en varios tejidos y núcleos desnudos de células rotas, con abundante material morado en el fondo
órganos. Así, el patólogo (Tinción de Wright, objetivo de 20X) (Fotografía cortesía del Dr. Rebeccah
tal vez se vea forzado a Urbiztondo).
especular o proporcionar
laminillas o contenedores etiquetasimplemente una lista de posibidos de manera inadecuada pueden
lidades que puedan correlacionarse
ocasionar una mala identificación o
con los hallazgos microscópicos.
retardos innecesarios en las muesHay un problema relacionado
tra. En la forma de envío debe incluircuando las muestras se envían con
se toda la información pertinente
tan solo una anotación que existe
del paciente, así como los hallazgos
una masa y sin alguna descripción
clínicos y diagnósticos.
apropiada de la lesión. Una descripDesafortunadamente, puede hación general adecuada de la lesión,
ber demandas legales en medicina
tal como “masa firme de 3 cm con
veterinaria y un informe de pacrecimiento rápido en la piel sobre
tología puede participar de una
la extremidad derecha y adherida al
manera integral en el manejo o
tejido subyacente” en vez de “masa
resultado del caso. Si se envió de
cutánea”, ayuda a que el patólogo
manera inadecuada una muestra
interprete los hallazgos citológicos
o se solicita información que no se
e histológicos con precisión.
proporcionó (historia clínica, origen
Otra parte importante del envío
de la muestra o ambos), existe una
es etiquetar de manera apropiada
demanda posible. El envío adecuatodas las laminillas y contenedores,
do de la muestra es una labor sencon el nombre del paciente y el
cilla, que incrementa la posibilidad
origen de la muestra u origen del
de recibir resultados satisfactorios y
tejido. Para muestras citológicas, las
proteger al clínico.
laminillas con un extremo esmerilaPor ejemplo, una muestra que
do resultan ideales, ya que esta zona
contenga numerosos linfocitos
puede etiquetarse con facilidad con
pequeños puede interpretarse de
un lápiz. No es adecuado etiquetar
manera diferente en ausencia de
las laminillas con un marcador o fiuna historia clínica adecuada, así
jarle etiquetas.
como de su origen. Si la muestra se
Tal vez sea necesario retirar las
obtuvo a partir de un ganglio linetiquetas para el procesamiento de
fático poplíteo crecido de manera
las laminillas y la tinta del marcador
marginal, los hallazgos pueden
a menudo se disuelve durante los
reflejar una población normal o
procesos de fijación y tinción. Las
ligeramente hiperplásica. Sin em-
bargo, en caso de que la
muestra se obtuvo de un
ganglio linfático de 6 cm,
puede considerarse como
más probable un linfoma
de células pequeñas. Otro
ejemplo común es una
muestra que contenga pequeñas cantidades de
células fusiformes. Si se
obtuvo la muestra a partir
de una pequeña lesión de
duración crónica, las células tal vez reflejen lesión
traumática con fibrosis o
tejido de granulación, o
ambos. Si la muestra se
consiguió a partir de una
masa de las dimensiones
de una pelota de béisbol,
es más probable que el
patólogo considere un tumor mesenquimatoso.
Veterinary Medicine en Español Junio - Julio 2011
27
Marque en la tarjeta de servicio al lector el No. 6
Cómo obtener mejores resultados de los estudios de patología
¿DEBE USTED OBSERVAR
LAS LAMINILLAS ANTES DE
ENVIARLAS?
Con frecuencia se envían muestras
citológicas no diagnósticas con fines
de evaluación. Esta complicación
puede retardar el tratamiento del
paciente o evitar que el clínico
avance con diagnósticos o procedimientos tradicionales. Con respecto
al costo, puede haber frustración
por parte del cliente en cuanto al
costo de la prueba y tiempo esperado para los resultados, aunque se
le haya advertido que no podría se
concluyente.
Cuando se están enviando
muestras de biopsia quirúrgica, los
❖ ARTICULO ARBITRADO
ficiente, ni fijadas bien, lo cual dificulta la interpretación o la imposibilita. Las laminillas que no se fijan
de manera adecuada a menudo no
pueden volverse a teñir y carecen
de detalles nucleares. Para tinciones
rápidas tipo Romanowsky, puede utilizarse como un lineamiento
general el protocolo recomendado
para cada producto. No obstante, el
tiempo requerido para la fijación y
la tinción apropiadas depende del
espesor de la preparación. En general, se requiere de más tiempo para
las muestras con gran celularidad o
proteináceas, tales como los aspirados hepáticos o el líquido sinovial.
Las células nucleadas bien te-
Los clínicos y patólogos se
benefician de una buena relación
de trabajo cuando surge un caso
desafiante
clínicos están limitados de alguna
manera en valorar la calidad de la
muestra. Sin embargo, cuando las
muestras se envían para evaluación
citológica, los clínicos deberán teñir
por lo menos una laminilla y examinarla a bajo aumento (objetivo 10X)
para evitar el envío de muestras no
diagnósticas.
Las razones usuales para que las
muestras citológicas sean consideradas como no diagnósticas, son la
contaminación notable con sangre,
un gran número de células muertas (Figura 1) y baja celularidad.
Los clínicos pueden reconocer a
menudo estos problemas al usar un
aumento bajo y obtener otra muestra de la lesión. En caso de que sea
necesaria una evaluación adicional
de la calidad de la muestra, puede
colocarse un cubreobjetos temporal (sin adhesivo) en la laminilla,
seguido del examen con un objetivo
de 40X.
Otro problema potencial que
puede resultar en una muestra no
diagnóstica es el envío de laminillas
que no están teñidas de manera su-
28
ñidas deberán tener una cromatina nuclear rosa oscuro a morado,
mientras que los núcleos de las células mal teñidas pueden parecer de
un azul pálido o rosa suave. En tanto que las laminillas mal teñidas pueden pasar por una tinción adicional
en el laboratorio, esto puede ser de
uso limitado para las muestras previamente evaluadas en inmersión
de aceite (objetivo de 100X). La inmersión en aceite puede interferir
con la tinción adicional, volviendo
probablemente no diagnóstica a la
muestra.
Para muestras enviadas para examen citológico, envíe varias laminillas por sitio (por lo general, son
suficientes 3 o 4), lo cual incluye
muestras teñidas y sin teñir. Enviar
solo 1 o 2 laminillas, sobre todo si
éstas se han teñido con anterioridad, puede limitar la evaluación citológica dependiendo de la calidad
de la muestra.
¿SI EXISTE ALGUNA
DISCREPANCIA O
ALGÚN PROBLEMA
Junio -Julio 2011 Veterinary Medicine en Español
DEBERÉ CONTACTAR AL
PATÓLOGO?
Resulta recomendable contactar
al patólogo si el clínico tiene preocupación acerca del informe de
patología (por ejemplo, tiene preguntas acerca del diagnóstico, prefiere clarificar una interpretación o
requiere de ayuda para reducir los
diagnósticos diferenciales) o el informe se correlaciona poco con los
hallazgos clínicos. Sin embargo, si la
información tal y como el origen de
la muestra, historia clínica del paciente y las anormalidades clínicas
pertinentes no se incluyeron con la
forma de envío original, asegúrese
de que esta información se encuentre rápidamente disponible cuando
contacte al patólogo. Para un resultado positivo es fundamental una
comunicación apropiada.
¿QUÉ PUEDO ESPERAR
CUANDO HABLE CON EL
PATÓLOGO?
Los clínicos pueden estar preocupados acerca del contacto con
el patólogo. Una preocupación es
que los patólogos se encuentran
demasiado ocupados para discutir
un caso en particular. Empero, las
dudas de los clínicos son relativamente comunes y los patólogos corresponden de manera típica con los
clínicos de una manera oportuna.
Otra preocupación es que los clínicos
pueden pensar que los patólogos
perciben las preguntas como un desafío a su interpretación. Por lo general, los patólogos son receptivos
a discutir su interpretación, otros
diagnósticos diferenciales posibles
y cualquier resultado de pruebas
adicionales que pueda fortalecer la
confiabilidad en el diagnóstico.
Por el contrario, los patólogos
pueden contactar a los clínicos acerca de un caso desafiante o si identifican algún problema potencial. Los
patólogos también pueden buscar
información adicional para robustecer un diagnóstico o reducir su
lista de diagnósticos diferenciales.
Los clínicos y patólogos se benefician de una buena relación de trabajo establecida a través de la comunicación y cooperación adecuadas
cuando surge un caso desafiante.
Una opción es conseguir una segunda opinión cuando el clínico
está preocupado acerca del informe
de patología. No obstante, antes de
elegir esta opción es importante determinar si al patólogo se le proporcionó una adecuada historia clínica
del paciente, el origen de la muestra
y los hallazgos clínicos pertinentes.
Contactar al patólogo antes de requerir una segunda opinión puede
aliviar las preocupaciones. Además,
el clínico tal vez encuentre que el
patólogo obtuvo una segunda opinión antes de completar el informe,
lo cual es bastante común cuando se
tratan casos desafiantes.
Otro factor importante a considerar es cuando se requiere de
una segunda opinión. Si la interpretación no se correlaciona con
los hallazgos clínicos, pedir una
segunda opinión resulta razonable. Pero cuando los patólogos
muestran preocupación de que una
muestra no es muy representativa
de alguna lesión, no es probable
que una segunda opinión proporcione mucha información adicional
o resulte en un diagnóstico definitivo. Por ejemplo, obtener muestras
representativas de tejido puede ser
desafiante en particular con lesiones
que implican hueso o masas que se
originen dentro de la cavidad oral
(por ejemplo, tumores gingivales
u odontogénicos). Es común en el
caso de biopsias centrales de masas
óseas, que predomine hueso reactivo secundario, lo cual no clarifica,
sin alguna evidencia clara de la
lesión subyacente primaria común.
En este tipo de casos, la recolección
de alguna muestra adicional tal vez
sea necesaria para obtener un diagnóstico.
COMENTARIOS Y
RECOMENDACIONES
Los informes de patología a menudo incluyen una sección que contiene comentarios acerca del caso.
Dependiendo de la muestra y de la
información proporcionada por el
clínico, los comentarios pueden ser
específicos del caso o relativamente
genéricos. En ausencia de la información principal, cuando la calidad
de la muestra no es la ideal, o cuando se enfrentan casos complicados,
el patólogo puede estar reacio a
proporcionar un diagnóstico definitivo o manifestar un alto grado de
confianza en su interpretación. En
estos casos, para el clínico es común
recibir una lista de diagnósticos
diferenciales y de recomendaciones
para otras pruebas o procedimientos (por ejemplo, examen histológico, tinciones especiales, serología,
cultivo, pruebas moleculares o recolección de muestras titulares adicionales).
Marque en la tarjeta de servicio al lector el No. 9
¿NECESITO DE UNA
SEGUNDA OPINIÓN?
EVITE ESTOS PROBLEMAS
FRECUENTES
A continuación hay varios consejos que pueden ser útiles en evitar
problemas de envío e interpretación
de muestras.
Problema: Muestras de tejido
con baja exfoliación tisular o
baja celularidad para citología
Evite utilizar jeringas pequeñas (1 o
3 ml) y elija una aguja 20 a 25 ga. En
gran parte de las situaciones parece
funcionar bien una aguja de 22 ga
con una jeringa de 5 a 6 ml.
Determinadas lesiones no pueden exfoliarse de manera adecuada,
independientemente de la técnica
utilizada (por ejemplo, neoplasias
mesenquimatosas). Los aspirados
provenientes de lipomas a menudo
tienen una baja celularidad, cuando
se pierde material lípido en la laminilla durante los procedimientos de
rutina.
La aspiración de zonas fluctuantes o de las zonas fluctuantes de
una masa también puede resultar
problemático, ya que varias lesiones diferentes pueden ser lesiones
quísticas. Las células provenientes
de la pared del quiste tal vez no
exfolien en cantidades importantes
hacia el líquido y la evaluación del
líquido solo, no es probable que sea
diagnóstica. Una zona fluctuante
o quística también puede deberse
a necrosis tisular o inflamación
secundaria, que tal vez no sea representativa de la lesión. En conseVeterinary Medicine en Español Junio - Julio 2011
29
Cómo obtener mejores resultados de los estudios de patología
❖ ARTICULO ARBITRADO
ción. Esto es importante
para evitar muestras
gruesas, lo cual a menudo no es diagnóstico
(Figura 2). Una técnica
de preparación popular
Problema:
de laminillas es la técContaminación de las
nica de laminilla sobre
muestras citológicas
laminilla (véase Técnica
con sangre***
de laminilla sobre lamiAlgunos clínicos prefieren
nilla). La muestra se exrecolectar las muestras de
pele hacia una laminilla
citología utilizando una
limpia seca de uno de los
técnica de aspiración (por
extremos, de preferenejemplo, una aguja 22 ga,
cia hacia el extremo esadherida a una jeringa de
merilado. Se coloca con
5 ml). Para este método,
suavidad una segunda
la aguja deberá insertarse
dentro de la masa o tejido 2. Aspirado de un ganglio linfático de un perro. Nótese las células mal definidas laminilla de manera plana
con núcleos de rosa pálido. La laminilla se preparó de manera inadecuada
sobre la muestra en un
y jalarse el émbolo con
resultando en una muestra gruesa con tinción deficiente (Tinción de Wright,
ángulo recto, formando
rapidez una vez para de- objetivo 20X).
una forma de cruz cuansarrollar presión negativa.
do se le ve desde arriba.
El manejo excesivo del
y la muestra se proyecta hacia una
Para diseminar el material a
émbolo no resultará en una mues- laminilla para una preparación poslo largo de la laminilla se utitra mejor, sino que aumentará la terior.
liza un movimiento horizontal
probabilidad de contaminación por
Recuerde que ciertas lesiones
ligero. Es importante observar
sangre y rotura de células. Esta pre- tales como hemangiomas, hemanque el peso de la laminilla que
sión negativa se mantiene en tanto giosarcomas, tumores tiroideos y
dispersa es suficiente para esta
la aguja se retira de manera parcial los tumores de células cebadas se
técnica y que cualquier presión
y se redirecciona con cuidado hacia relacionan a menudo con notable
digital adicional en las laminivarias zonas para aspirar. El redi- contaminación sanguínea debido a
llas aumentará la posibilidad de
reccionamiento deberá hacerse con la naturaleza vascular intrínseca de
ruptura celular.
cuidado a fin de evitar traumatismo la lesión.
Las laminillas también puetisular y sangrados excesivos. La
den prepararse para tinción
presión negativa se libera con sua- Problema: Preservación
al utilizar la misma técnica de
vidad antes de retirar por completo celular inadecuada de las
frotis sanguíneos. La técnica de
la aguja para evitar la pérdida de cé- muestras para citología
frotis sanguíneo con frecuencia
lulas dentro de la jeringa. Luego de Varios excelentes textos veterinaes útil para las lesiones quísticas
retirarla, la aguja se desprende de la rios tratan en detalle la recolección
o fluctuantes o para derrames de
jeringa y se jala aire hacia la jeringa. y preparación de las muestras para
la cavidad corporal.
Entonces, la aguja se vuelve a fijar citología (véanse las lecturas sugeriOtra opción para la preparaa la jeringa y la muestra se expulsa das). Además, al seguir los siguiención de laminillas es la técnica
hacia la laminilla. A continuación, tes pasos aumentará la probabilide la estrella marina. Esta técla muestra se prepara para tinción dad de obtener una muestra de alta
nica se lleva a cabo al arrastrar
utilizando las técnicas que se ex- calidad al mantener la preservación
suavemente la aguja a través de
ponen en la sección siguiente. Una celular.
la muestra, con el fin de crear
alternativa excelente para la técnica
1. Evite el uso de agujas pequemúltiples tiras delgadas del madescrita antes es la técnica en “máñas (<25 ga), ya que las células
terial que irradia, alejándose del
quina de coser” la cual solo usa la
pueden ser destruidas durante
centro. La técnica de la estrella
parte donde se enrosca la aguja, sin
la aspiración o cuando son exde mar puede ser útil en paraspiración de la jeringa. La aguja se
pulsadas de la aguja hacia la
ticular si la rotura celular es un
coloca dentro de la lesión luego de
laminilla. (Nota: algunos patóloproblema recurrente cuando se
un movimiento controlado en “mágos desalientan el uso de agujas
usa la técnica laminilla a lamiquina de coser” para la recolección
25 ga, mientras que otros piennilla.
celular. La aguja se puede retirar de
san que son aceptables para obSi hay frotis por impresión
manera parcial o total, y redirecciotener muestras diagnósticas).
en
proceso
(por ejemplo, a parnarse para muestrear zonas adicioUna vez que la muestra es
tir de una biopsia quirúrgica) a
nales de la lesión. La aguja entonces
colocada en la laminilla deberá
menudo es útil limpiar la muesse fija a una jeringa ya llena de aire
prepararse con rapidez para tincuencia, la aspiración o la
biopsia de la pared de la
lesión (zona más sólida)
es recomendable.
30
Junio -Julio 2011 Veterinary Medicine en Español
Marque en la tarjeta de servicio al lector el No. 8
tra de tejido con una gasa o papel absorbente, con
el fin de remover el exceso de sangre. La superficie
de interés se toca entonces ligeramente con la laminilla varias veces creando una fila de improntas.
La fuerza o frotado excesivos del tejido deberá evitarse para minimizar la rotura de células.
2. No coloque laminillas sin teñir en un refrigerador o congelador y siempre permita que las
laminillas se sequen al aire antes de colocarlas
en contenedores o bolsas para envío. Puede utilizarse una secadora de cabello para acelerar este
proceso, pero deberán vigilarse las laminillas para
evitar una exposición prolongada al calor. Las
laminillas sin teñir que se refrigeran o se empacan
para envío antes de un secado total pueden tener
algún artefacto que distorsione de manera intensa
a las células.
3. Nunca permita que las muestras recolectadas
para evaluación citológica entren en contacto
con formalina o con vapores de formol. Tal contacto también resulta en un artefacto intenso y a
menudo evita que la muestra sea diagnóstica (Figura 3). Esta es una complicación potencial cuando
se envían en el mismo paquete laminillas sin teñir
y muestras de biopsia.
4. Sea cuidadoso sobre todo con los aspirados de
ganglios linfáticos, una de las muestras afectadas con mayor frecuencia por la preservación
deficiente de las células debido a la fragilidad de
las mismas. La técnica de “máquina de coser” a
menudo tiene éxito al obtener muestras de alta calidad de los ganglios linfáticos (Figura 4). En caso
de que múltiples ganglios linfáticos se encuentren
crecidos, el clínico deberá esperar a aspirar varios
de ellos para aumentar la probabilidad de obtener
muestras diagnósticas. Cada laminilla deberá, entonces, etiquetarse de manera adecuada para indicar cuál ganglio linfático se muestreó. Ciertos laboratorios consideran a múltiples ganglios linfáticos
como un solo sitio, aunque el clínico deberá verificar las políticas del laboratorio antes de enviar
muestras, con el fin de evitar cobros inesperados
por sitios adicionales.
Problema: Hallazgos histológicos no
concluyentes o resultados insatisfactorios
Recolecte una muestra tan grande como sea posible
(dentro de lo razonable) para aumentar la probabilidad de obtener cortes de tejido representativos. Reúna
varias muestras si es necesario, sobre todo si parecen
ser zonas grandes de hemorragia o necrosis.
Es importante que se utilice una cantidad suficiente de formol para las dimensiones de la muestra
y del contenedor. Como mínimo, deberá utilizarse
una proporción de 10:1 de formol al 10% amortiguado
neutral, aunque ciertos patólogos recomiendan una
proporción de 20:1. El índice de penetración y fijación
del formol se reduce de manera sobresaliente al auVeterinary Medicine en Español Junio - Julio 2011
31
Cómo obtener mejores resultados de los estudios de patología
3. Aspirado esplénico de un perro. Esta laminilla se expuso a formol
resultando en artefactos intensos. Nótese la decoloración azul marino (Tinción
de Wright, objetivo 10X) (Fotografía cortesía del Dr. Rebeccah Urbiztondo).
mentar el grosor del tejido y el tejido
sin fijar pasará por autolisis, lo cual
alterará y evitará la interpretación
del diagnóstico. Así que los clínicos
necesitan estar concientes de los lineamientos del grosor y apegarse a
ellos siempre que sea posible. Esto
es cierto sobre todo para el tejido
vascular, los tejidos congestionados a menudo tales como el hígado,
bazo y riñón.
Para una fijación óptima resultan
ideales las muestras en dimensiones
de 0.5 a 1 cm de grosor y deberán
representar lesiones en las cuales no
se logra la extirpación completa o
no es práctica. Para muestras enviadas más grandes, tal vez sea necesario incidir el tejido para permitir
❖ ARTICULO ARBITRADO
4. Aspirado de un ganglio linfático de un perro. Esta laminilla se preparó y
tiñó de manera apropiada. Se encuentran varias células cebadas con variación
considerable en cuanto a tamaño, proporción núcleo: citoplasma y grado de
granulación. Esta muestra fue diagnóstica para neoplasia de células cebadas
nucleadas metastásicas (Tinción de Wright, objetivo 100X) (Fotografía cortesía
del Dr. Rebeccah Urbiztondo).
que el formol penetre por completo
hacia el tejido (por ejemplo, esplecnetomía con lesión en masa). Para
las muestras muy pequeñas, se recomienda el envío de la muestra en
un cassette, con gasas usadas para
muestras más pequeñas que el cassette grande.
Para lesiones en masa extirpadas, cuando es necesario evaluar
el borde, (por ejemplo tumores de
células cebadas, sarcomas de tejidos
blandos), la muestra deberá enviarse por completo. Delimite apropiadamente los bordes (por ejemplo,
tinta, suturas), y proporcione una
explicación para orientar al técnico
o patólogo para el corte del tejido.
Escriba, por ejemplo, “se colocan
SU ANUNCIO
AQUÍ
32
Junio -Julio 2011 Veterinary Medicine en Español
dos suturas en el extremo craneal
y una sutura en el borde caudal”.
Aparte de la identificación con tinta o de colocar suturas para orientación, los bordes de la muestra no
deberán disecarse o cortarse. En el
caso de biopsias endoscópicas, las
muestras deberán ser numerosas (8
a 10 por ubicación) para ofrecer la
mejor oportunidad de evaluación
de la mucosa y submucosa en su
grosor total. Las muestras de tan
solo la mucosa superficial son menos diagnósticas.
Cuando reúna y maneje tejidos
hágalo con cuidado para evitar artefactos por aplastamiento. Esta complicación es común con las biopsias
de piel. La interfase de las dimensio-
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nes y del tejido normal es importante para el patólogo
en general, pero en particular con muestras de piel.
Tales interfases siempre deberán incluirse en las biopsias cutáneas. En caso de que las lesiones de la piel sean
grandes o multifocales se recomiendan biopsias múltiples para asegurarse de que las muestras son representativas. Evite muestrear solamente zonas ulceradas, ya
que la epidermis intacta a menudo es crítica para el
diagnóstico. La remoción traumática de las costras superficiales deberá evitarse; cualquier deshecho con costra removido deberá incluirse en el envío.
Los tejidos deberán enviarse en frascos o contenedores etiquetados con el nombre del paciente y el origen
del tejido. Cuando se reúnen muestras de varios sitios,
cada contenedor deberá etiquetarse de manera individual con el nombre del paciente y el origen. Los tejidos
a enviar para examen histológico nunca deben congelarse a menos que lo halla solicitado en específico el
laboratorio o patólogo para alguna prueba en especial.
Como siempre, proporcione la historia clínica del paciente, así como la información o resultados pertinentes
al caso en la forma de envío.
Técnica de laminilla
sobre laminilla
1. Coloque la muestra en una laminilla limpia cerca de un extremo, de
preferencia hacia el extremo esmerilado.
CONCLUSIÓN
El envío correcto de las muestras y una mejor comunicación entre los clínicos y los patólogos aumentará la
probabilidad de un resultado positivo. Esto aumentará
el cuidado del paciente, mejorará la satisfacción del cliente y reducirá la posibilidad de complicaciones.
LECTURAS SUGERIDAS
1.
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2. Coloque con cuidado otra laminilla sobre la muestra en un ángulo recto,
formando una cruz, cuando se le observa desde arriba.
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RECONOCIMIENTOS
Los autores desean extender su agradecimiento a las siguientes personas
por su ayuda y contribuciones:
MedVet Medical y Cancer Center for Pets, Worthington, Ohio: Lisa Fulton,
DVM, DACVIM (oncology) y Eric R. Schertel, DVM, PhD, DACVS.
Charles River Laboratories, Department of Pathology, Reno, Nevada: David
V. Calise, DVM, MS, DACVP (anatomic pathology) y Angela Wilcox, BVSc,
MS, DACVP (clinical pathology).
Texas A&M College of Veterinary Medicine, Department of Pathobiology,
College Station, Texas: Mark C. Johnson, DVM, DACVP (clinical pathology).
IDEXX Laboratories, Inc.: Stephanie Corn, DVM, DACVP (clinical pathology), Worthington, Ohio; Dean Cornwell, DVM, PhD, MT, Dallas, Texas; y Rick
L. Cowell, DVM, MS, MRCVS, DACVP (clinical pathology), Stillwater, Okla.
3 y 4. Por medio de un movimiento horizontal suave, disemina el
material a lo largo de la laminilla. El peso de la laminilla dispersadota será
suficiente para esta técnica y cualquier presión digital adicional sobre las
laminillas aumentará la probabilidad de ruptura celular.
Veterinary Medicine en Español Junio - Julio 2011
33
PREGUNTE AL EXPERTO
Apertura prematura
de párpados en un
gatito
P
: Hace unas cuantas semanas llevaron a mi clínica a un
gatito de aproximadamente cinco días de edad. El gatito
tenía un exudado ocular leve y signos de una infección respiratoria superior. Los ojos del gatito todavía estaban cerrados.
Limpié el exudado ocular y lo traté como una infección respiratoria superior. Otro médico abrió los ojos del gato durante la cita.
Una semana después, el gato fue presentado para evaluación de
quimosis severa y fue tratado con ungüento oftálmico de eritromicina. Todos los demás signos habían mejorado. La semana pasada, vi
de nuevo al gato, y no tenia respuesta de la amenaza. No pude examinar el fondo del ojo. Ambos ojos tenían edema corneal y neovascularización y, en el centro de cada ojo, una masa carnosa, redonda,
elevada y rosa.
Envié el caso a un oftalmólogo. No volví a ver al gato debido a que
me estoy cambiando de domicilio y empezando un nuevo trabajo,
pero siempre he tenido curiosidad acerca de este caso. ¿A qué
edad abren los ojos los gatos? ¿Usted piensa que abrir los ojos de
manera prematura, tuvo algo que ver con lo que experimenta ahora
el gato?
R
: Los gatitos son animales
altriciales y sus párpados
no se abren hasta cerca
de 10 a 14 días luego de nacer. El
trastorno que usted describe en
este gatito se denomina conjuntivitis neonatal; la causa más común de
este trastorno es una infección por
herpesvirus, la cual se contrae de la
madre. Puede haber una infección
bacteriana secundaria, lo cual ocasiona una acumulación de exudado
purulento entre los párpados y, de
no atenderse, puede conducir a
corneal o que es demasiado joven
para responder bien.
El tratamiento para este
trastorno es abrir de inmediato los
párpados para permitir que drene el
material purulento hacia la superficie de la córnea, limpiar bien los
ojos y entonces aplicar antibióticos
tópicos 3 o 4 veces al día. Así que
La causa más común de conjuntivitis neonatal es la infección por
herpesvirus, la cual se contrae por
la madre.
infección corneal intensa, cicatrices
y aún a perforación ocular. El hecho
de que el gatito no respondiera a
una amenaza, podría ser que esté
en verdad ciego por la enfermedad
SU ANUNCIO AQUÍ
34
Juliet R. Gionfriddo, DVM, MS,
DACVO
Department of Clinical Sciences
College of Veterinary Medicine
and Biomedical Sciences
Colorado State University
Fort Collins, CO 80523
Junio -Julio 2011 Veterinary Medicine en Español
fue la infección y no la apertura
prematura de párpados lo que ocasionó la ceguera. ❖
Informes y Contrataciones:
Tel: 52 (55) 5659-8880, 5536-2100, 5543-1486
Fax: 52 (55) 5659-8879
E-mail: revistasvm_mexico@prodigy.net.mx
Un protocolo para tratar
anemia hemolítica
inmunomediada (AHIM)
P
:Estamos tratando a un perro, al cual se le diagnosticó anemia
hemolítica inmunomediada hace 10 días. El tratamiento inicial
incluyó prednisona y doxiciclina. Luego de cinco días con
este tratamiento, el perro requirió la transfusión de sangre entera e
iniciamos con ciclosporina, azatioprina y aspirina. Luego de cinco
días de esto (10 días en tratamiento), todavía disminuye el hematocrito del perro. ¿Hay algo más que deberíamos estar haciendo por el
paciente?
R
:La anemia hemolítica inmunomediada (AHIM) es más
a menudo una enfermedad
primaria, también conocida como
AHIM idiopática. Sin embargo, un
error común que pueden cometer
los clínicos consiste en no ser lo
suficientemente agresivos en identificar alguna causa subyacente, como
neoplasias, que pudiera hacer de la
que saber son azatioprina, micofenolato, mofetil y leflunomida).
2) Gastroprotección –famotidina
a dosis de 0.5 mg/kg orales cada 12
horas.
3) Inmunomodulación –melatonina, 3 a 6 mg cada 12 horas.
4) Antibioticoterapia –doxiciclina,
5 a 10 mg/kg orales cada 12 horas
por 28 días.
Considere que la prednisona
puede tardar hasta 7 días
en ser eficaz
AHIM una enfermedad secundaria.
Asegúrese que ha investigado a
fondo esta posibilidad. Esta investigación incluye una historia clínica
extensa, así como pruebas diagnósticas.
La AHIM es una enfermedad
compleja de tratar. Mi régimen de
tratamiento inicial típico, con AHIM
confirmada y en la cual no hay enfermedad primaria subyacente (AHIM
idiopática), es similar a la de usted e
incluye:
1) Tratamiento inmunosupresor
–prednisona a 30 mg/m2/día, orales;
al mismo tiempo ciclosporina a
5 mg/kg cada 12 horas orales o
intravenosos (otros medicamentos
inmunosupresores de los que hay
5) Tratamiento antiplaquetario de
agregación (la causa más frecuente
de morbilidad y mortalidad en pacientes con AHIM es el tromboembolismo1) –aspirina, 0.5 a 1 mg/kg/
día orales.
También para aquellos pacientes
que parecen no responder bien al
tratamiento durante la primera semana, recuerde que a la prednisona
le pueden tomar hasta siete días en
ser eficaz. De modo similar, puede
ser le tome hasta dos semanas a la
ciclosporina oral, y a la azatioprina
hasta tres semanas, para ejercer sus
efectos. Tal vez sea necesario empezar otros tratamientos de beneficio
temporal, como la administración
de sangre total, y posiblemente
Christopher G. Byers, DVM,
DACVECC, DACVIM
VCA Veterinary Referral Associates
500 Perry Parkway
Gaithersburg, MD 20877
repetirlos, mientras se espera que
los pacientes respondan a estos
tratamientos inmunosupresores.
En ciertos casos refractarios,
también recomiendo inmunoglobulina G intravenosa (IVIg). En cuanto a
la eficacia de este medicamento en
pacientes con AHIM, la investigación
es limitada y mixta, pero mi experiencia personal ha sido positiva. El
protocolo que yo utilizo es infundir
0.5 mg/kg intravenosos durante tres
a cuatro horas, durante tres días
consecutivos. Desafortunadamente,
la IVIg es un medicamento relativamente caro y con eficacia probada
limitada, que puede ser difícil de
justificar.
Existe una falta de estudios prospectivos en especies de mascotas,
respecto al óptimo protocolo inmunosupresor y parece que cada clínico
tiene sus preferencias. El protocolo
señalado antes ha funcionado bien
en general para mí, pero como puede
atestiguar todo aquel que ha estado
en la clínica, la AHIM puede ser en
verdad una enfermedad frustrante
para controlarla adecuadamente. ❖
REFERENCIAS
1.
Weinkle TK, Center SA, Randolph JF, et al. Evaluation of prognostic factors, survival rates, and treatment protocols for immune-mediated hemolytic
anemia in dogs: 151 cases (1993-2002). J Vet Med
Assoc 2005;226(11):1869-1880.
Veterinary Medicine en Español Junio - Julio 2011
35
EC ❖ ARTICULO ARBITRADO
Reconocimiento y tratamiento de la poliartritis
inmunomediada (PAIM) en perros
Este trastorno articular inflamatorio se presenta de varias formas, ocasionando
a menudo enfermedad sistémica y provocando a veces destrucción del
cartílago y hueso. Aprenda a distinguir estas presentaciones y qué tratamientos
inducen remisión y alivian el dolor.
Caroline M. Kiss, DVM, DABVP (canine and feline practice) y Gregory C. Troy, DVM, MS, DACVIM
L
a poliartritis inmunomediada
(PAIM) representa un grupo
de enfermedades que ocasionan patología articular y enfermedad sistémica notables. PAIM se
define como un proceso inflamatorio que afecta al componente
sinovial de dos a más articulaciones, que no tiene un origen infeccioso identificable y que responde
al tratamiento inmunosupresor.1-3
El reconocimiento, diagnóstico y
tratamiento tempranos resultan esenciales en reducir la morbilidad y
mortalidad relacionadas con esta
enfermedad. Clasificar a PAIM le
ayudará a determinar el tratamiento
y pronóstico, y se basa en hallazgos
clínicos, radiográficos, patológicos
y serológicos(Cuadro 1).1,4,5
CLASIFICACIÓN
PAIM se clasifica como erosiva o no
erosiva (Cuadro 1). La PAIM no erosiva, no muestra signos radiográficos de destrucción ósea o de cartílago.1,4,5 Por su parte, la PAIM erosiva
muestra evidencia radiográfica de
destrucción de hueso subcondral y
de cartílago en una o más articulaciones.1,4,5 Las presentaciones ero-
Caroline M. Kiss, DVM, DABVP
(canine and feline practice)
Gregory C. Troy, DVM, MS
DACVIM
Department of Small Animal
Clinical of Veterinary Medicine
Virginia Tech
Blacksburg, VA 24060
36
sivas son poco usuales y explican
menos del 1% de todos los casos de
PAIM informados.5-7 (Véase recuadro
“La fisiopatología de PAIM”).
Junio -Julio 2011 Veterinary Medicine en Español
PANORAMA DE LAS
PRESENTACIONES NO
EROSIVAS
Aunque varios estudios retrospectivos sugieren la susceptibilidad de
ciertas razas y tamaños de perros
hacia la PAIM no erosiva, hay inconsistencias entre los informes.7-9
De este modo, la PAIM no erosiva
puede presentarse en cualquier raza
o talla de perros. Se manifiesta a una
edad promedio de 4 a 6 años, sin
alguna predilección de sexo definitiva.1,2,4,5,7-9
La mayoría de los perros se
presenta con una marcha rígida,
“acartonada”; cojera; rechazo o incapacidad para mantenerse en pie;
y dolor y derrame articulares.1,2,4,5,7-9
Las articulaciones afectadas incluyen de manera usual los carpos,
tarsos, rodilla y codo; es frecuente
la implicación articular simétrica y
bilateral.5,7-9 Puede haber dolor en
la columna vertebral debido a inflamación articular intervertebral10.
Los signos sistémicos incluyen
anorexia, pérdida de peso, fiebre,
letargia y linfadenopatía.1,2,4,5,7-9
Hasta 25% de los perros se presenta con signos leves o sin signos de
anormalidad a la marcha, cojera,
derrame articular o dolor articular,
pero muestran signos sistémicos
de enfermedad.5,11-13 PAIM debe
considerarse como una causa subyacente de fiebre de origen desconocido; constituye hasta 20% de
los perros que se presenta con una
fiebre de origen desconocido en un
estudio poblacional14.
Idiopática
La poliartritis no erosiva idiopática
es la presentación más frecuente
de PAIM y representa de 58 a 83%
de todos los casos reportados de
PAIM.1,5,8,9 A esta poliartritis se le
ha clasificado en cuatro subtipos,
dependiendo de la presencia de
infección distante, enfermedad gastrointestinal o neoplasia (Cuadro 1).
Se desconoce la importancia de enfermedades vinculadas en el PAIM
canino, pero en personas se reconocen varias relaciones y se piensa
que tiene importancia patogénica al
actuar como desencadenante para
PAIM15. Algunos autores consideran a los tipos idiopáticos II, III y IV
como PAIM reactiva. 2,8
La PAIM idiopática tipo I no se
relaciona con enfermedad distante
Fisiopatología de la PAIM
El mecanismo inmunopatológico básico de las presentaciones erosiva
y no erosiva de PAIM es similar. Cuando se depositan complejos inmunitarios dentro del componente sinovial, hay una reacción de hipersensibilidad III, activando las cascadas del complemento e inflamatoria, y
resulta en sinovitis crónica.1-5
En la PAIM erosiva también está implicada una reacción de hipersensibilidad tipo IV.3-5 Células mononucleares, predominantemente linfocitos
y células plasmáticas, infiltran el sinovio, y se desarrolla una proliferación
fibrovascular inflamatoria que libera citocinas y proteasas.3-5 Esta reacción inflamatoria severa se extiende a través y entre el cartílago articular
y destruye el cartílago y el hueso subcondral. 3-5
En el inicio de PAIM se piensa que participa una combinación de
genética y estímulos.5 La genética puede aumentar la susceptibilidad
a todas las formas de PAIM y participa de manera más evidente en las
presentaciones específicas de raza. Los estímulos, incluyendo bacterias,
medicamentos e inflamación sistémica, pueden desencadenar poliartritis
al proporcionar una fuente antigénica para la formación de complejos
inmunitarios en animales susceptibles. 5-6 Se ha relacionado a un epitope
en un antígeno de histocompatibilidad mayor con el desarrollo de PAIM
erosiva idiopática en perros. 1,5,7,8
REFERENCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
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8.
Bennett D. Immune-mediated and infective arthritis. In: Ettinger SJ, Feldman EC, eds. Textbook of
veterinary internal medicine. 7th ed. St. Louis, Mo: Saunders Elsevier, 2010;743-749.
Colopy SA, Baker TA, Muir P. Efficacy of leflunomide for treatment of immune-mediated polyarthritis
in dogs: 14 cases (2006-2008). J Am Vet Med Assoc 2010;236(3):312-318.
Pedersen NC, Morgan JP, Vasseur PB. Joint disease of dogs and cats. In: Ettinger SJ, Feldman EC, eds.
Textbook of veterinary internal medicine. 5th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Company, 2000;1862-1886.
Bennett D, May C. Joint diseases of dogs and cats. In: Ettinger SJ, Feldman EC, eds. Textbook of veterinary internal medicine. 4th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Company, 1995;2032-2077.
Tizard IR. The systemic immunologic diseases. In: Tizard IR, ed. Veterinary immunology: an introduction.
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Stull JW, Evason M, Carr AP, et al. Canine immune-mediated polyarthritis: clinical and laboratory
findings in 83 cases in western Canada (1991-2001). Can Vet J 2008;49(12):1195-1203.
Bennett D. Treatment of the immune-based inflammatory arthropathies of the dog and cat. In: Bonagura JD, ed. Kirk’s current veterinary therapy XII small animal practice. Philadelphia, Pa: WB Saunders
Company, 1995;1188-1195.
Ollier WE, Kennedy LJ, Thomson W, et al. Dog MHC alleles containing the human RA shared epitope
confer susceptibility to canine rheumatoid arthritis. Immunogenetics 2001;53(8):669-673.
y explica gran parte de los casos
informados de PAIM no erosiva
idiopática en perros5,7,8,15. La PAIM
idiopática II se vincula con enfermedad inflamatoria infecciosa o
crónica, y se ha informado con pioderma, infección de vías urinarias,
neumonía, endocarditis, mastitis,
dirofilariasis, infección micótica,
pleuritis y enfermedad periodontal intensa.1,5,8,15 PAIM idiopática
tipo III se vincula con enfermedad
gastrointestinal crónica y se ha
informado con la enfermedad inflamatoria intestinal , malabsorción
intestinal, sobrecrecimiento bacte-
riano y colitis ulcerativa.1,5,8,15 PAIM
idiopática tipo IV se relaciona con
neoplasias distantes y se ha informado con carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma mamario, leiomioma, tumor en la base del
corazón y seminoma.1,5,8,15
El tratamiento de PAIM idiopática tipo I implica la administración
de agentes inmunosupresores, inmunomoduladores y modificadores de enfermedad, en tanto que el
tratamiento de los tipos idiopáticos
II, II y IV se centra en resolver el
proceso de la enfermedad subyacente. El pronóstico para PAIM idio-
Veterinary Medicine en Español Junio - Julio 2011
37
Reconocimiento y tratamiento de la poliartritis inmunomediada (PAIM) en perros ❖
pática tipo I es bueno a reservado,
en tanto que los tipos idiopáticos II
a IV tienen pronósticos variables,
dependiendo de la tratabilidad o
enfermedad concurrente.1,5,7,8,15
Poliartritis por lupus
eritematoso sistémico (LES)
El lupus eritematoso sistémico
(LES) es una enfermedad autoinmunitaria multiórgano y progresiva, en la cual la poliartritis es uno
de los hallazgos clínicos observados
más a menudo. LES afecta de manera preferencial a machos pastores
alemanes y a otras razas de perros
medianas a grandes; se diagnostica a una edad promedio de cinco
años.1,6,11-13,16,17 Los signos clínicos de
LES pueden ser intermitentes e incluir poliartritis, anemia hemolítica,
trombocitopenia, glomerulonefritis,
polimiositis, lesiones cutáneas, fiebre de origen desconocido, ulceración oral, y linfadenopatía (Cuadro
2).
Debido a su presentación variable y naturaleza progresiva a menudo es difícil diagnosticar a LES de
manera temprana. Más adelante en
el proceso de la enfermedad, cuando aparecen otras manifestaciones
clínicas, puede diagnosticarse con
mayor sencillez LES. Se le diagnostica de manera definitiva cuando se
38
ARTICULO ARBITRADO
encuentran dos signos principales
y los resultados de las pruebas serológicas son positivos, o cuando
hay un signo mayor y dos menores
y resultados pruebas serológicas
positivos (Cuadro 2).13 Se establece
un diagnóstico probable con un signo mayor y resultados positivos a
las pruebas serológicas o dos signos
principales y resultados negativos
a las pruebas serológicas (Cuadro
2).13 La poliartritis por LES tiene
una presentación similar a otras formas no erosivas de PAIM y explica
de 8 a 20% de los casos caninos de
PAIM.2,5,8,17,18
El tratamiento de la poliartritis
por LES resulta similar al tratamiento de las presentaciones idiopáticas
y requiere de la administración de
medicamentos inmunosupresores
e inmunomoduladores. En caso de
que estén implicados sistemas de
órganos, el tratamiento también
debe enfocarse en los otros signos
clínicos. La remisión con el tratamiento es alcanzable y también
puede suceder de manera espontánea6,13. Es variable el pronóstico
de LES y la disfunción orgánica concurrente a menudo es responsable
por la muerte o eutanasia.
Síndrome
poliartritis-meningitis
Junio -Julio 2011 Veterinary Medicine en Español
Se ha descrito un síndrome en el
cual hay arteritis meningitis que responde a esteroides (AMRE).1,6,10,16 Se
observó por primera vez en perros
weimaraners y pointers alemanes
de pelo corto, pero desde entonces
se ha documentado en varias razas10. En un estudio, 29% de los perros con PAIM tenía dolor espinal
relacionado y, de ellos, se confirmó
que casi 50% tenía PAIM concurrente mediante análisis de líquido
cefalorraquídeo (LCR).10
Los perros con el síndrome de
poliartritis-meningitis están en sospecha de tener dolor espinal, debido a la combinación de inflamación
de meninges e intervertebral.10 El
síndrome poliartritis-meningitis se
manifiesta en perros machos jóvenes
de razas medianas a grandes, y los
signos clínicos incluyen letargia, rechazo a caminar y dolor cervical, sobre todo a la flexión y extensión del
cuello.1,6,10 Tal vez no sea evidente el
derrame que implique a las articulaciones apendiculares6.
El tratamiento de AMRE y
PAIM es parecido, pero es importante reconocer el síndrome ya que
puede haber recurrencia o daño
neurológico si no se le trata de
manera apropiada.10,19 Gran parte
de los perros con AMRE responden
al tratamiento inmunosupresor, con
un pronóstico bueno a reservado.
Se desconoce si los perros con tanto
PAIM como AMRE tengan diferente pronóstico que los perros con
tan solo AMRE.10
Síndrome poliartritispolimiositis
Se ha descrito a la poliomiositis como una manifestación del
LES canino, pero se ha descrito
un síndrome de poliartritis y polimiositis sin relación al síndrome
lupoide.1,4,16,20 El síndrome se manifiesta de manera más común en razas Spaniel de edad joven a media.4
Los perros se presentan con una
cojera que aparece y desaparece,
derra-me articular, mialgia, contractura muscular y atrofia muscular simétrica bilateral progresiva.1,4,16,20 El
tratamiento es similar al del PAIM
idiopático, pero la presencia de implicación muscular concomitante
empeora el pronóstico y la respuesta al tratamiento es variable16,20.
Poliartritis inducida por
medicamentos
Se ha relacionada a la PAIM con la
administración de una variedad de
medicamentos, incluyendo sulfonamidas, lincomicina, eritromicina,
tarse con mayor rapidez.21-24 Los signos clínicos son clásicos de PAIM
(por ejemplo, cojera, articulaciones
inflamadas y dolorosas, fiebre y linfadenopatía) y pueden manifestarse
con reacciones de hipersensibilidad
concomitantes incluyendo trombocitopenia, hepatopatía, neutropenia,
queratoconjuntivitis seca, hemólisis, uveítis o lesiones cutáneas y de
la mucosa.21-24
El tratamiento considera la
descontinuación del medicamento;
por lo general hay mejoría en la
poliartritis en 24 horas.21-24 Por lo
general, la recuperación completa
sucede en el término de 2 a 5 días
de haber descontinuado el medicamento. Determinados casos requieren de tratamiento inmunosupresor
para que la resolución de los signos
clínicos sea más rápida y completa.
El pronóstico reportado es bueno
por lo general.
Poliartritis relacionada con
vacunas
A las vacunas se les ha implicado
como un evento incitante para
PAIM, pero tales casos no están bien
documentados dentro de la literatura veterinaria.1,4,5,15,25 En los casos
reportados, la PAIM ocasionada por
vacunas ocurrió dentro de los 30
La clave del diagnóstico de
PAIM radica en el análisis del
líquido sinovial
cefalosporinas, fenobarbital y penicilinas.1,2,4 Las sulfonamidas, incluyendo sulfadiacina, sulfametoxazol
y sulfadimetoxina, son las implicadas de manera más frecuente.21-24 La
poliartritis inducida por sulfonamidas es más notable en Doberman
pinschers y en otras razas grandes y
se desarrolla a las dosis recomendadas del medicamento. Los signos de
poliartritis suceden, en promedio, 5
a 20 días luego de la exposición al
medicamento.21-24 Con la exposición
previa los signos pueden manifes-
días posteriores a la vacunación. Es
difícil de probar una relación causa
y efecto real, y se conoce poco acerca
del mecanismo fisiopatológico potencial. Se han encontrado antígenos
al moquillo canino en complejos inmunitarios a partir de articulaciones de perros con PAIM erosiva y
pueden sugerir que la vacuna está
implicada16. La mayoría de los casos
de PAIM relacionada con vacuna es
de resolución espontánea y tal vez
requieran de un tratamiento breve
de inmunosupresores.
Veterinary Medicine en Español Junio - Julio 2011
39
Marque en la tarjeta de servicio al lector el No. 12
Reconocimiento y tratamiento de la poliartritis inmunomediada (PAIM) en perros ❖
1. Colocar una gota de líquido sinovial entre los dedos es una manera de
valorar la viscosidad de este líquido.
ARTICULO ARBITRADO
2. Reúna líquido articular en un tubo de tapa morada (EDTA) para análisis
citológico y en un tubo de tapa roja para cultivo y sensibilidad.
Poliartritis específica
de raza
Los casos de PAIM no erosiva específica de razas
incluyen síndromes observados en Akitas y Shar Pei
chino.
Una poliartritis no erosiva poco usual afecta a los
Akitas adolescentes y puede desarrollarse de manera
3. Examen citológico de un líquido sinovial proveniente de un concurrente con meningitis
perro con PAIM, demostrando grandes cantidades de neutrófilos u otra implicación de órganos.16,26 Los perros afectados
no degenerados. Más de dos células por campo de alta
están bajo tratamiento con
resolución es elevado (500X, campo de alta resolución).
inmunosupresores, pero la
respuesta por lo general es
deficiente.
Los Shar Pei pueden experimentar un síndrome de
poliartritis conocido como
fiebre del Shar Pei.1,2,16 Esta
es una enfermedad recesiva
autonómica, relacionada con
una producción elevada
de interleucina 6.1 La edad
de inicio es variable y el
síndrome se presenta de
manera típica como episodios cíclicos de fiebre y de
4. Líquido sinovial de un paciente con PAIM demostrando
inflamación articular de
neutrófilos no degenerados (1,000X, inmersión en aceite).
uno o ambos talones.1,2 La
inflamación articular puede deberse a derrame o inflamación
periarticulares y puede haber entesopatías (anormalidad que implica
la inflamación severa de las inserciones de los tendones o ligamentos
al hueso).1,2 La amiloidosis puede
40
Junio -Julio 2011 Veterinary Medicine en Español
ser un componente de la enfermedad y desarrollarse de manera independiente a la fiebre o inflamación
articular.1,2
Estos episodios cíclicos tal vez
requieran de tratamiento paliativo,
pero pueden resolverse de manera
espontánea. Se ha intentado el tratamiento de la amiloidosis con colchicina, pero no hay estudios que
prueben su eficacia.1,2 Es variable el
pronóstico dependiendo del grado
de la amiloidosis y a menudo la insuficiencia renal o hepática son la
causa de muerte.
UNA REVISION DE
LAS PRESENTACIONES
EROSIVAS DE PAIM
Tal como se estableció con anterioridad, existen dos principales presentaciones erosivas de PAIM, -idiopática y una poliartritis que afecta a
greyhounds.
Idiopática
La PAIM erosiva idiopática se manifiesta en todas las razas de perros, pero es más usual en razas más
pequeñas, con una edad promedio
de inicio de 2 a 6 años y sin predilección de sexo.6,16,27-30 Temprano en
su curso, los perros se presentan
con rigidez (sobre todo luego de
descansar), cojera intermitente e inflamación de una o varias articulaciones.27-30 Más a menudo se afectan
las articulaciones de carpos, tarsos
y falanges, y es frecuente la implicación articular simétrica bilate-
ral.27-30 Los signos clínicos aparecen
y desparecen con el tiempo y la cojera y rigidez pueden acompañarse
de fiebre, letargia, inapetencia y linfadenopatía. La enfermedad es progresiva, pero la tasa de progresión
varía.27-30 La enfermedad crónica
resulta en degeneración de tejido
conjuntivo, incluyendo la cápsula
articular y los ligamentos intrarticulares, lo cual conduce a mayor
inestabilidad articular ocasionando
subluxaciones y luxaciones.27-30
El tratamiento de la PAIM erosiva implica la administración de
medicamentos inmunosupresores,
modificadores de enfermedad o
antiinflamatorios. De manera general, se requiere de un tratamiento
de por vida y la respuesta al tratamiento y el pronóstico a largo plazo
son deficientes.
Poliartritis erosiva en
greyhounds
La poliartritis erosiva en greyhounds es una enfermedad esporádica reportada por primera
vez en Australia durante la década
de 1970.6,16,30,31 Se ha reconocido de
manera subsecuente en el Reino
Unido y los Estados Unidos. Esta
enfermedad afecta a greyhounds
jóvenes, cuya edad se encuentra
entre los 3 y 30 meses de edad y
no tiene predilección por sexo alguno.6,16,30,31 Su presentación clínica
es similar a aquella relacionada con
poliartritis erosiva idiopática en
la cual se encuentran afectadas las
articulaciones distales, pero parece
ser una enfermedad de progreso
más lento, ocasionando una sinovitis no supurativa y tiene menos erosiones subcondrales intensas que la
poliartritis erosiva idiopática.6,16,30,31
El tratamiento es similar a la PAIM
erosiva idiopática y la respuesta es
variable.
DIAGNÓSTICO DE PAIM
La clave en el diagnóstico de PAIM
es el análisis del líquido sinovial;
sin embargo, debe practicarse una
evaluación diagnóstica amplia para
descartar causas infecciosas e identificar alguna enfermedad vinculada. Las pruebas diagnósticas deben
incluir hemograma, perfil bioquímico, urianálisis, cultivo urinario,
títulos séricos de ricketsias, radiografías torácicas y abdominales, radiografías articulares y análisis de
líquido sinovial con cultivo bacteriano. Otras pruebas diagnósticas a
considerar con una base caso a caso,
incluyen examen ultrasonográfico
abdominal, prueba de anticuerpos
antinucleares (ANA), biopsia muscular, biopsia sinovial y análisis de
líquido cefalorraquídeo.
Análisis de líquido sinovial con
cultivo bacteriano
La sospecha clínica de poliartritis,
aún en ausencia de un derrame articular evidente, debe apresurarlo
a usted a practicar una artrocentesis.1,2,6,16,18,30 El líquido sinovial
normal es relativamente claro y
viscoso, y no coagula al exponerse
al aire (Figuras 1 y 2). El volumen
del líquido recolectado de una articulación normal es <0.1 a 0.25 ml.32
El líquido sinovial normal es relativamente acelular, con una concentración de proteína <2.5 g/dl y un
conteo de células nucleadas <3,000
células/μl.32 Predominan las células
mononucleares.
En casos de PAIM erosiva o no
erosiva, el líquido sinovial puede
ser delgado, túrbido y mayor en
volumen. Por lo general, la concentración de proteínas es de >2.5 g/dl
y el conteo de células nucleadas es
de >3,000 células/μl, variando de
4,000 a 300,000 células/μl.32 Gran
parte de las células son de manera
típica neutrófilos no degenerados,
pero el líquido sinovial con más de
12% de neutrófilos no degenerados
todavía es consistente con PAIM
(Figuras 3 y 4).5-11-13 Estudios recientes demuestran que la inflamación
pleomórfica puede encontrarse en
PAIM, en la cual las células mononucleares representan hasta 50% o
más del conteo de células sinoviales.12,13 Esto parece verídico en particular si un perro ha estado recibiendo inmunosupresores o tiene la
forma ondulante de la enfermedad2.
La cantidad de líquido sinovial recolectado por artrocentesis a
menudo es pequeño. Si la cantidad
Veterinary Medicine en Español Junio - Julio 2011
41
Reconocimiento y tratamiento de la poliartritis inmunomediada (PAIM) en perros ❖
ARTICULO ARBITRADO
5 y 6. Radiografías carpianas dorsopalmar y lateral demostrando lesiones
típicas de un caso avanzado de PAIM erosiva en un perro. Obsérvese la
inflamación intracapsular, espacios articulares colapsados, erosiones óseas
subcondrales y osteofitosis periarticular.
limita el análisis, es más importante
determinar el conteo y la tipificación
de las células. Esto puede lograrse
con una evaluación microscópica de
una gota de líquido sinovial en una
laminilla. Más de 2 células/campo
es anormal5,7,8,32 y una estimación
de conteo y tipo de células resulta
suficiente para ayudar en el diagnóstico.
Habrá cantidades variables del
líquido e inflamación sinoviales en
diferentes articulaciones, así que
muestree varias articulaciones. Se
recomienda más a menudo la artrocentesis de las articulaciones de los
carpos, tarsos y talones.5,7,8,18 Cierto
estudio obtuvo un diagnóstico de
PAIM utilizando artrocentesis de
las articulaciones tarsianas simétricas bilaterales.8
Deben descartarse también infecciones bacterianas a través de
cultivos bacterianos aerobios y anaerobios del líquido sinovial. Las
infecciones de articulaciones poliarticulares son poco usuales y suceden a través de la diseminación
hematógena de microorganismos y
se han descrito con onfaloflebitis en
neonatos y en endocarditis bacteriana en animales maduros.1,2,7
Los neutrófilos y bacterias degenerados en el líquido sinovial resultan diagnósticos de una infección
bacteriana. Sin embargo, el líquido
sinovial proveniente de articulaciones infectadas también puede tener
42
una predominancia de neutrófilos
no degenerados, sin bacterias evidentes32. Una valoración crítica de
los resultados del cultivo bacteriano
junto con otros hallazgos clínicos,
físicos y de diagnósticos resulta fundamental, ya que tan solo 50 a 70%
de las infecciones articulares bacterianas tendrán resultados positivos
al cultivo bacteriano32.
Hemograma, perfil bioquímico
y urianálisis
Los hallazgos del hemograma en
pacientes con PAIM incluyen leucocitosis neutrofílica (24 a 69% de
los pacientes), leucopenia (8 a 24%
de ellos), anemia no regenerativa
leve (15 a 35% de los pacientes) y
trombocitopenia leve (8 a 27% de
los pacientes).5,6,8,9,15 Otros hallazgos
en pacientes con PAIM incluyen
actividad elevada de la fosfatasa
alcalina (10 a 60% de los pacientes),
hipoalbuminemia (7 a 27% de los
pacientes) y una proporción elevada
de proteína urinaria:creatinina (7
a 30% de los pacientes).5,6,8,9,15 Los
hallazgos a partir del hemograma
tales como desviación neutrofílica
hacia la izquierda, anemia intensa,
trombocitopenia intensa, evidencia
de hemólisis o resultados de la bioquímica sérica consistentes con enfermedades renal y hepática, deben
apurar su sospecha de otros procesos infecciosos o de enfermedad
multifuncional.
Junio -Julio 2011 Veterinary Medicine en Español
7 y 8. Radiografías carpianas lateral y
dorsopalmar de un perro con inflamación
intracapsular (derrame) que se observa demanera
típica con PAIM no erosiva.
Prueba de ANA
Practique una prueba de ANA en
carpos y tarsos, flexionados y extendidos, ya que son útiles en detectar
la inestabilidad articular. Temprano
en el proceso de la enfermedad, las
radiografías tanto de PAIM erosiva
como no erosiva, pueden parecer
similares sin erosión evidente30. De
este modo, más adelante en el proceso de la enfermedad tal vez usted
necesite repetir radiografías para
determinar la presentación real de
la enfermedad.
Pruebas de antígeno y de
anticuerpos
perros con trastornos multifuncional. Gran parte de los perros
con PAIM tienen resultados ANA
negativos,16 pero un resultado positivo debe aumentar su sospecha de
LES.33 Para ayudar a confirmar un
diagnóstico de LES puede practicarse una preparación de células de
lupus eritematoso, pero es preferible una prueba de ANA, debido a
la mayor sensibilidad y disponibilidad a través de los laboratorios de
referencia.13
Radiografías
Obtenga radiografías de las articu-
laciones, con objeto de descartar
otras causas de cojera y de patología
articular, y con el fin de caracterizar
PAIM como erosiva o no erosiva
(Figuras 5-8). Las radiografías demuestran de manera típica derrame e inflamación articulares de
tejidos blandos periarticulares con
PAIM.1,2,6,15 En ocasiones el derrame articular no se detecta5. En
casos avanzados de PAIM erosiva
se encuentran presentes erosiones
óseas subcondrales, subluxaciones,
luxaciones o anquilosis.29,30 Si usted
sospecha de enfermedad erosiva,
obtenga vistas radiográficas de los
La poliartritis infecciosa a través de
vectores, sobre todo en zonas endémicas de la enfermedad, deberá
descartarse con títulos de anticuerpos (iniciales y de convalecencia)
y métodos de detección de antígenos (PCR, inmunohistoquímica).
Los microorganismos rickettsiales
incluyendo Borrelia burgdorferi.
Ricketssia ricketssi, Ehrlichia canis y
Anaplasma phagocytophilum, y otros
agentes transportados por vectores
tales como las especies de Leishmania ocasionan una poliartritis que
puede ser difícil de diferenciar de
PAIM.1,32 Un estudio reciente demostró un porcentaje importantemente mayor de perros con PAIM
que fueron seropositivos para
PAIM, que los perros en general
de la población del hospital y sugirió que algunos casos de PAIM
se debían a enfermedad de Lyme.5
Debido a la dificultad en descartar
por completo ciertas enfermedades
transmitidas por vectores, puede
ser obligatorio valorar la respuesta
a una prueba de antibióticos antes
de iniciar el tratamiento inmunosupresor.
Biopsia muscular y sinovial,
análisis de LCF y prueba de
factor reumatoide
Obtenga una biopsia muscular en
casos de sospecha de síndrome
poliartritis-polimiositis.1,20 Con este
síndrome, las muestras de biopsia
muscular demuestran infiltrados inflamatorios, a menudo focales, con
grados variables de fibras musculares atrofiadas y zonas de necrosis.20
En tanto que una biopsia sinovial
Veterinary Medicine en Español Junio - Julio 2011
43
Reconocimiento y tratamiento de la poliartritis inmunomediada (PAIM) en perros ❖
no está indicada por lo general en
pacientes con enfermedad aguda,
puede ser útil en diagnosticar PAIM
erosiva, antes de que los cambios
radiográficos resulten evidentes.29,30
Con PAIM erosiva, las muestras de
biopsia sinovial demuestran hipertrofia vellosa de la membrana sinovial e infiltración de células mononucleares en el sinovio28,30,34. El
análisis de LCF deberá practicarse
en casos de síndrome poliartritismeningitis sospechado.10,19 En estos
casos, los hallazgos típicos en el LCF
son una cantidad normal a moderada en la concentración de proteínas
y una pleocitosis leucocitaria neutrofílica o mixta.10 Una prueba de
factor reumatoide no es una prueba
específica o sensible para el diagnóstico de PAIM erosiva idiopática
en perros6.
TRATAMIENTO
El tratamiento de las PAIM erosiva y
no erosiva implica tratamiento de la
inflamación articular y de cualquier
desencadenante inmunológico subyacente. Se han propuesto numerosos regímenes de tratamiento que
implican uno o varios medicamentos, incluyendo inmunosupresores,
inmunomoduladores o los más recientes agentes modificadores de
enfermedad (definidos por su habilidad para lentificar el desarrollo
de la enfermedad) (Cuadro 3). Un
tratamiento estándar para PAIM
es difícil de identificar, ya que no
se encuentran disponibles pruebas
clínicas prospectivas controladas.
Independientemente del régimen de tratamiento elegido, el
propósito es la remisión. Si no se
obtiene la remisión, los objetivos del
tratamiento son lograr el menor nivel posible de inflamación articular,
minimizar el daño articular y aumentar la función y la calidad física
de vida, en tanto que se minimiza
la toxicidad de los medicamentos.
Monitoree de manera regular al paciente para asegurarse de que estos
objetivos se están cumpliendo y, en
caso contrario, determinar si es necesario algún curso alternativo de
tratamiento.
44
No erosiva
ARTICULO ARBITRADO
El tratamiento de la PAIM idiopática tipo II a IV, PAIM inducida por
medicamentos y de la PAIM relacionada con vacunas descansa en la
identificación y el tratamiento de las
causas subyacentes.
El fracaso en identificar los
desencadenantes resultará en inflamación articular persistente o
recurrente.1,2,4 Una vez ubicada la
causa, gran parte de los casos se resuelven por sí mismos. Tal vez algunos requieran tratamiento adicional
como se expone más adelante. Otros
tratamientos pueden estar indicados para el LES y la fiebre del Shar
Pei, tal como se mencionó antes.
Otras presentaciones de PAIM,
incluyen PAIM idiopática tipo I,
poliartritis por LES, síndrome de
poliartritis-meningitis, síndrome poliartritis-miositis y la poliartritis en
Akitas, que requieren tratamiento
con medicamentos inmunosupresores, inmunomoduladores y modificadores de enfermedad.
Inmunosupresores. A menudo
los corticosteroides son el tratamiento inicial de elección debido al
bajo costo del tratamiento y a la tasa
rápida de acción.1,2,4,6,18 Casi 80% de
los perros con PAIM idiopática tipo
I responde a las dosis inmunosupresoras de prednisona,9,15 pero la
mitad de estos perros requiere un
tratamiento medicamentoso a largo
plazo o de combinación para mantener las recaídas.15,18 De manera
inicial, la prednisona se administra
a la dosis inmunosupresora de 2 a
4 mg/kg/día hasta que se logra la
remisión (Véase la sección de Monitoreo más adelante). Una vez que se
alcanza la remisión, entonces se
reduce de manera gradual la prednisona durante un amplio periodo,
usualmente 2 a 4 meses.1,4,6,18
En caso de que los signos clínicos recurran luego de la reducción
o descontinuación de las dosis, restituya la prednisona a la dosis inicial o agregue otro medicamento al
tratamiento. En el caso de que algún
paciente necesite recibir prednisona
a largo plazo para controlar los signos clínicos, utilice la dosis eficaz
más baja, preferentemente en un es-
Junio -Julio 2011 Veterinary Medicine en Español
quema de dosificación de cada dos
días. Los efectos colaterales relacionados con el uso de corticosteroides
a largo plazo incluyen hiperadrenocorticismo yatrógeno, diabetes mellitus, infecciones de vías urinarias,
pioderma y degradación de colágeno en tendones y ligamentos35.
Si la monoterapia con prednisona no es eficaz, no tolerada, o no
se prefiere, se emplea un citotóxico
adicional de manera adjunta a la
prednisona. La azatioprina y la ciclofosfamida son las que se utilizan
más a menudo con la prednisona y
han demostrado inducir a la remisión en pacientes con PAIM.15,18 La
superioridad de un medicamento
sobre otro se desconoce. La azatioprina se inicia a la dosis de 2.2 mg/
kg diarios durante 2 a 4 semanas y
se da al mismo tiempo con prednisona, a una dosis antiinflamatoria
de 0.5 a 1 mg/kg cada dos días.2,6
Luego de la inducción, la azatioprina se reduce entonces a una dosis de cada dos días, que se alterna
con la prednisona.2,6 En su caso, la
ciclofosfamida se inicia a la dosis de
1.5 mg/kg (para perros >30kg), 2
mg/kg (para perros de 15 a 30kg) o
2.5/kg (para perros <15 kg) durante
los primeros cuatro días consecutivos de cada semana y, entonces de
manera concurrente, con prednisona a una dosis antiinflamatoria una
vez al día6. Ambos regímenes de
tratamientos se continúa durante 2
a 4 meses, luego de los cuales, si un
paciente se encuentra en remisión, se
retiran de manera gradual la azatioprina o la ciclofosfamida.6
Los efectos colaterales de la
azatioprina incluyen supresión de
médula ósea y hepatotoxicosis.35
Los efectos colaterales de la ciclofosfamida incluyen supresión de la
médula ósea y cistitis hemorrágica35. Debido al potencial para cistitis
hemorrágica, no deberá utilizarse la
ciclofosfamida por más de cuatro
meses1,6 y la azatioprina puede tener la ventaja de ser mejor tolerada
para un uso a largo plazo. Si algún
paciente no puede ser retirado de
la ciclofosfamida, el clorambucilo puede ser sustituido para
tratamiento de mantenimiento con
menores efectos colaterales.6,29 No
se ha demostrado que el clorambucilo sea eficaz en reducir la remisión
de PAIM.
En caso de que un paciente permanezca en remisión una vez que se
descontinúa el agente citotóxico, el
paciente puede desacostumbrarse
de modo gradual de la prednisona.
Si no se logra la remisión con la
agregación de ciclofosfamida o azatioprina, o no se mantiene una vez
que se retiran los medicamentos,
pueden agregarse levamisol, leflunomida o ciclosporina o sustituir al
agente citotóxico (Cuadro 3).
Medicamentos inmunomoduladores. El levamisol, un antihelmíntico con propiedades inmunomoduladoras ha demostrado ser
eficaz en el tratamiento de la poliartritis por LES36 y en casos recurrentes de PAIM.1,4 En un estudio
de población de pastores alemanes
afectados por LES y poliartritis, el
levamisol indujo la remisión en 36%
de los perros.36 Se administra en un
intervalo de dosis, pero de manera
más común a 2.2 mg/kg cada dos
días, o 0.5 a 2 mg/kg tres veces a la
semana.35 Para tratar el LES, se administró levamisol a una dosis de
2 a 5 mg/kg (máximo de 150 mg/
perro) cada dos días, con una dosis
inicial concurrente de prednisona
de 1 a 2 mg/kg/día.36 Los efectos
colaterales pueden incluir letargia,
vómito, diarrea, agitación, anemia
hemolítica y erupción medicamentosa cutánea; estos signos parecen
ocurrir de manera más usual a dosis
mayores.35
Agentes modificadores de enfermedad. La leflunomida se ha
evaluado de manera reciente para
utilizarse en el tratamiento de la
PAIM canina.3 El medicamento se
utilizó como monoterapia en perros que no habían recibido medicación previa para poliartritis y en
aquellos que recayeron mientras
recibían prednisona. Del total de
los perros, 93% de ellos tuvo una
respuesta completa o parcial con el
tratamiento y, de quienes respondieron, 63% tuvo que continuar
recibiendo el medicamento a largo
plazo para mantener la remisión.3
La leflunomida se utilizó a una dosis de 3 a 4 mg/kg en este estudio y
pareció ser segura y bien tolerada.
Algunos investigadores recomiendan ajustar la dosis de leflunomida
a un nivel de 20 μg/ml.6,35 No se ha
investigado para utilizarse en combinación con corticosteroides. Los
efectos colaterales incluyen anemia
leve, menor apetito y letargia.37
Inmunosupresores. Los inmunomoduladores empleados para
tratar la PAIM erosiva en perros
incluyen prednisona, azatioprina,
ciclofosfamida y clorambucilo. Utilizar corticosteroides como monoterapia en perros con PAIM erosiva
tiene un efecto limitado6,29 y no resulta recomendable, ya que puede
promover daño en el cartílago.38
Valore la respuesta del paciente al
tratamiento a través de sus
signos clínicos y repetidos análisis
de líquido sinovial
La ciclosporina ha ganado popularidad para utilizarse en el tratamiento de una variedad de trastornos inmunomediados y puede ser útil
en el tratamiento de la PAIM. Cuando se le utiliza como agente único
para el tratamiento de la PAIM, no
es eficaz.9 Investigaciones adicionales pueden encontrar su eficacia
como tratamiento adjunto. Los efectos colaterales incluyen hiperplasia
gingival, malestar gastrointestinal
o recrudescencia de enfermedades
infecciosas.35
Erosiva
El uso de varios medicamentos en
el tratamiento de la PAIM erosiva
se ha extrapolado de los datos de
pacientes humanos y se ha sugerido
una variedad de diferentes protocolos y agentes terapéuticos. Dentro
de la medicina veterinaria, existe
poca evidencia respecto a la superioridad de un protocolo sobre el
otro y ningún tratamiento ha probado eficacia consistente en detener el
progreso de la PAIM erosiva en perros. Para la mejor eficacia, el tratamiento requiere empezarse temprano en el proceso de la enfermedad,
antes de un notable daño articular.
Los medicamentos utilizados para
tratar la PAIM erosiva incluyen
medicamentos inmunosupresores,
modificadores de enfermedad o paliativos.
La administración de prednisona
en conjunto con azatioprina, ciclofosfamida o clorambucilo tiene un
beneficio variable en retardar el
progreso de la enfermedad.2,6,29 Los
protocolos para estos agentes son
similares a aquellos descritos antes
para la PAIM no erosiva, excepto
que la prednisona se inicia a mayores dosis inmunosupresoras durante varias semanas, con objeto de
darle tiempo a que los otros agentes
alcancen su eficacia.2 Por lo general
se requiere de tratamiento a largo
plazo y debe tenerse cuidado para
monitorear los efectos adversos.
Agentes modificadores de enfermedad. Las sales de oro, la hidroxicloroquina, penicilamina, metotrexato y la leflunomida son agentes
modificadores de enfermedad que
se han usado en medicina veterinaria para el tratamiento de la PAIM
erosiva.6,18,29
Las sales de oro, la hidroxicloroquina y la penicilamina tienen
informes de algún éxito terapéutico
en el tratamiento de la AHIM, pero
con eficacia variable. Son limitados
los datos objetivos que evalúan estos medicamentos, pero se reporta
más a menudo el uso de sales de
oro.
Las sales de oro incluyen una
presentación inyectable (aurotiomalato sódico) y una presentación
oral (auranofin). Se han utilizado
Veterinary Medicine en Español Junio - Julio 2011
45
Reconocimiento y tratamiento de la poliartritis inmunomediada (PAIM) en perros ❖
con mayor éxito en combinación
con dosis antiinflamatorias de prednisona. Los protocolos varían, pero
el aurotiomalato sódico se administra a una dosis de 1 mg/kg por vía
intramuscular una vez a la semana
durante seis semanas. Se repiten
los ciclos de seis semanas cada 2 o
3 meses conforme lo requiera el paciente. El auranofin se administra a
una dosis 0.05 a 0.2 mg/kg orales,
dos veces al día. Los efectos colaterales de las sales de oro incluyen
discrasias sanguíneas, diarrea, ulceración de membranas mucosas, eritema multiforme, hepatotoxicosis y
enfermedad renal35 y puede limitar
su uso en algunos pacientes. Así,
resulta crítico el monitoreo cercano
durante el tratamiento.
La leflunomida y el metotrexato
han probado su eficacia en el tratamiento de un síndrome similar al
reumatoide en gatos.39 Ningún medicamento se ha evaluado para la
PAIM erosiva en perros, pero algunos investigadores recomiendan su
uso en casos refractarios.1,2
Tratamiento paliativo. La PAIM
erosiva se diagnostica con frecuencia después de que ha habido enfermedad articular intensa y deberá
utilizarse un tratamiento paliativo
para mejorar la función y controlar al dolor. El tratamiento paliativo incluye la administración de
AINE y otros medicamentos para
el dolor, tales como opioides o el
tramadol. Además, la fisioterapia,
la estabilización quirúrgica de las
articulaciones y la suplementación
con glucosamina-condroitina y de
ácidos grasos omega 3 puede ser
benéfica. 2,4,6,16,18,29,34
MONITOREO
Valore la respuesta del paciente
al tratamiento a través de sus signos clínicos y la repetición de los
análisis de líquido sinovial.1,2,6,16,18
La reducción o retiro del medicamento de manera prematura puede resultar en la exacerbación de
los signos clínicos y de dificultar el
mantenimiento de una remisión de
largo plazo. Aún en ausencia de signos clínicos, puede persistir la inflamación sinovial. De manera ideal,
46
ARTICULO ARBITRADO
la artrocentesis debe practicarse
antes de cada reducción anticipada
de la dosis del medicamento, pero
es importante en particular antes
de la primera reducción del medicamento. Deberán practicarse artrocentesis repetidas en articulaciones
inflamadas con documentación
previa.6 No existe alguna recomendación en cuanto a la cantidad de
articulaciones a reevaluar con análisis de líquido sinovial. Las artrocentesis repetidas en un perro sano, no
parecen alterar el tipo y cantidad
de células en el líquido sinovial de
manera importante.40 Sin embargo,
la artrocentesis secuencial en un paciente que recibe tratamiento inmunosupresor todavía es una preocupación y se debe utilizar una técnica
aséptica estricta. Para monitorear la
remisión de PAIM puede ser útil la
proteína C reactiva. Esta proteína C
es una proteína de fase aguda, que
aumenta con rapidez en el suero de
pacientes en respuesta a infecciones, inflamación y destrucción tisular. Varios estudios han demostrado
una relación lineal entre la cantidad
de proteína C reactiva en suero y
la cantidad de inflamación en el
líquido sinovial en pacientes con
PAIM.41,42 Debido a estos estudios y
a la existencia de valores de referencia en los principales laboratorios,43
pueden utilizarse los valores de
proteína C reactiva para monitorear
la inducción y mantenimiento de la
remisión en pacientes con PAIM.
También es necesario monitorear a los pacientes en búsqueda
de efectos adversos potenciales de
los medicamentos utilizados para
tratar PAIM. Este monitoreo incluye hematócritos, perfil químico
sérico, urianálisis y cultivos urinarios bacterianos. El monitoreo deberá
empezar 1 o 2 semanas luego de
iniciar el medicamento y continuar
a intervalos apropiados de ahí en
adelante. En caso de observar efectos colaterales, deberán aplicarse
reducciones de dosis apropiadas o
descontinuar el fármaco.
RESUMEN
La PAIM canina puede ser una enfermedad desafiante en diagnosti-
Junio -Julio 2011 Veterinary Medicine en Español
carse y tratarse. Predomina la PAIM
no erosiva, explicando la mayoría
de los casos la idiopática tipo I.
Las claves para el diagnóstico son
reconocer los signos clínicos, practicar análisis de líquido sinovial
y descartar otros procesos de enfermedad. El tratamiento tanto de
la PAIM erosiva como no erosiva
implica medicamentos inmunosupresores, inmunomoduladores
y modificadores de enfermedad.
En perros con PAIM no erosiva, el
pronóstico y la respuesta al tratamiento varían de acuerdo con la
causa, pero a menudo es de reservado a bueno con muchos pacientes
respondiendo al tratamiento de un
solo agente o en combinación. En
perros con PAIM erosiva, el tratamiento necesita ser agresivo y de
por vida, y la eficacia se encuentra
limitada por la presencia por daño
articular notable antes del inicio del
tratamiento. ❖
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“Reconocimiento y tratamiento de
la poliartritis inmunomediada
(PAIM) en perros”
continúa en pág 47...
Seguro de Gastos.pdf
25/6/11
16:07:30
Seguro de Gastos Medicos Mayores
Herbolaria / Productos para mascotas 100% naturales
SEGURO DE GASTOS MEDICOS MAYORES
PARA PERROS Y GATOS,
“Reconocimiento y tratamiento de la poliartritis
inmunomediada (PAIM) en perros”
continúacion de la pág 46...
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