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Número de Política
Fecha de Emisión
Fechas de Revisión
Fechas de Revisión
OHS.REV.042
07/2014
07/2014
07/2014, 02/2016
Propietarios de la Política
Servicios Financieros para
Pacientes
Asistencia Financiera
I.
Objetivo
Esta política proporciona reglas generales de la asistencia financiera para la
prestación de servicios elegibles Médicamente Necesarios, gratis o con
descuento, a los pacientes que cumplan con ciertos criterios de elegibilidad y
demuestren su incapacidad de pagar.
II.
Alcance
Esta política aplica a todos los pacientes que son residentes de Louisiana o Mississippi y
reciban Servicios Profesionales o Servicios Técnicos en Ochsner Health System
(Ochsner) que sean Médicamente Necesarios y que cumplan con ciertos criterios de
elegibilidad.
III.
Definiciones
A. Condiciones Médicas de Emergencias– Definidas dentro de lo establecido en la
sección 1867 de la Ley del Seguro Social.
B. Pagos esperados- Todos los reclamos autorizados por las aseguradoras.
C. Ingreso familiar– Determinado por la Oficina del Censo, el cual incluye salarios,
compensación por desempleo, indemnización laboral, Seguro Social, Ingreso
Suplementario de Seguridad, asistencia pública, pagos de veteranos, beneficios
para sobrevivientes, ingreso de pensión o jubilación, interés, dividendos, alquileres,
regalías, ingreso de herencias, fideicomisos, asistencia educativa, pensión
conyugal, pensión alimenticia para niños, asistencia proveniente de fuera del hogar,
y otros recursos diversos antes de la deducción de impuestos. La Oficina del Censo
excluye lo siguiente del cálculo de Ingreso Familiar:
1. Beneficios no monetarios (como cupones de alimentos y subsidios de vivienda);
2. Ganancias o pérdidas de capital; y
3. No parientes, tal como compañeros de vivienda.
D. Nivel Federal de Pobreza (FPL)– Es la cantidad mínima fija de ingreso bruto que
una familia necesita para obtener alimentos, ropa, transporte, vivienda y otras
necesidades, y varía según el tamaño de la familia según lo establecido por el
Departamento de Salud y Servicios Humanos.
E. Asistencia Financiera– Se refiere a los servicios de atención médica proporcionados
por Ochsner, sin costo alguno o con descuento, a los pacientes que califiquen.
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Propietarios de la Política
Servicios Financieros para
Pacientes
Asistencia Financiera
F. Cargos brutos– El total de cargos a la tarifa completa establecida por la institución
por la prestación de atención médica al paciente, antes de aplicar las deducciones a
los ingresos.
G. Médicamente necesarios– Los servicios que son razonables o necesarios para el
diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión. La Necesidad Médica será
determinada por el médico tratante.
H. Porción del paciente- La cantidad que el paciente es financieramente responsable,
después de que el pago del seguro ha sido aplicado a la factura por los servicios
prestados.
I.
Servicios profesionales- servicios provistos por un médico o un profesional clínico.
J.
Descuento para pacientes sin seguro– Descuento aplicado a los montos que deben
los pacientes por servicios no cubiertos por un seguro.
K. Servicios técnicos- equipo médico o técnico, suministros, o servicios.
L. Sin suficiente seguro– El paciente tiene cierto tipo de ayuda de un tercero, pero
todavía tiene gastos que pagar de su bolsillo que superan su capacidad de pagar.
M. No asegurado– El paciente no tiene ayuda de un tercero que le ayude con la
responsabilidad financiera por servicios médicos.
IV.
Declaraciones sobre la Política
A. Ochsner está comprometido a proporcionar Asistencia Financiera para Atención
Médicamente Necesaria a personas que no están aseguradas, que no tienen seguro
suficiente, no son elegibles para participar en un programa del gobierno, o que de
otra manera no puedan pagar, y a quienes se ha determinado elegibles para
Asistencia Financiera de acuerdo con esta política. Ochsner proporcionará, sin
discriminar, la atención de Condiciones Médicas de Emergencia a individuos, sin
tener en cuenta su elegibilidad para recibir Asistencia Financiera o asistencia del
gobierno.
B. Los pacientes a los que se ha determinado elegibles para Asistencia Financiera no
se les diferirá la atención Médicamente Necesaria.
C. Se espera que los pacientes cooperen con los procedimientos de Ochsner para
obtener Asistencia Financiera u otras formas de pago, y que contribuyan con los
costos de sus cuidados médicos basados en su capacidad individual de pagar.
D. El otorgamiento de la Asistencia Financiera se basará en la determinación
individualizada de necesidad financiera y no tomará en cuenta la edad, género,
raza, estatus social o inmigratorio, orientación sexual, o afiliación religiosa.
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Servicios Financieros para
Pacientes
Asistencia Financiera
V.
Procedimientos / Estándares y Funciones y Responsabilidades
A. Elegibilidad para Asistencia Financiera
1. La Asistencia Financiera aplica a la responsabilidad del paciente solamente,
incluyendo pero sin limitarse a deducibles, copagos, coaseguros, y está
disponible para los residentes de Louisiana y Mississippi. La elegibilidad para
Asistencia Financiera se determina basándose en el Ingreso Familiar del
paciente, sus activos o bienes, y el tamaño de su familia.
2. Ochsner dará un descuento del 100% de Asistencia Financiera por servicios
elegibles a pacientes cuyo Ingreso Familiar está en el 200% o menos de las
Directrices del Nivel de Pobreza Federal (NPF).
3. Los pacientes cuyo Ingreso Familiar supere el 200% del NPF podrían ser
elegibles para recibir tarifas con descuentos según el caso basándose en sus
circunstancias específicas, tales como enfermedad catastrófica o indigencia
médica, a discreción de Ochsner. Para excepciones, se puede requerir
documentación para calificar para Asistencia Financiera. Las excepciones
incluyen, pero no se limitan a:
a. Medicamentos caros;
b. Enfermedad terminal; o
c. Múltiples hospitalizaciones.
4. El incumplimiento del proceso de selección de Ochsner para Asistencia
Financiera y cobertura de Medicaid, de parte de los pacientes, los excluirá de su
elegibilidad para Asistencia Financiera.
5. Se harán modificaciones a descuentos otorgados previamente si la información
obtenida posteriormente indica que la información que se proporcionó a Ochsner
era incorrecta.
B. Servicios disponibles bajo esta Política
1. La Asistencia Financiera está disponible para todos los Servicios Profesionales y
Servicios Técnicos, excepto los siguientes:
a. Servicios de precio fijo, prepagados;
b. Servicios de Trasplante; y
c. Honorarios por Servicios Profesionales prestados por los proveedores que
aparecen en la lista del Anexo A.
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Propietarios de la Política
Servicios Financieros para
Pacientes
Asistencia Financiera
C. Métodos que los pacientes pueden utilizar para solicitar Asistencia Financiera
1. Las solicitudes para Asistencia Financiera se pueden hacer poniéndose en
contacto con el departamento de Servicio al Cliente de Cuentas de Pacientes,
por teléfono, correo electrónico, facsímil, correspondencia por escrito, o visitando
el Departamento de Servicios Financieros para Pacientes, ubicado en las
instalaciones de Ochsner Health Systems.
2. La necesidad financiera será determinada por una evaluación individual de
necesidad financiera y puede:
a. Incluir un proceso de solicitud (“Anexo B”), en el que se requiere que el
paciente o el garante del paciente, coopere y suministre información
personal, financiera y otra información y documentación relevante para tomar
una determinación de necesidad financiera;
i.
La solicitud de Asistencia Financiera es necesaria para proporcionar
información adicional y permitir un análisis más a fondo de
aprobaciones límites, casos de adversidad, y saldos grandes.
b. Incluir el uso de fuentes de datos externos públicamente disponibles que
proporcionen información sobre la capacidad del paciente o de su garante
para pagar (como el puntaje crediticio);
c. Usar una tercera entidad cuando el paciente no haya proporcionado
suficiente información, y podría usarse como la única fuente de
documentación para tomar una determinación de Asistencia Financiera;
d. Incluir esfuerzos razonables por parte de Ochsner para explorar fuentes
alternativas apropiadas de pago y cobertura de programas privados y
públicos, y ayudar a los pacientes a aplicar para tales programas; o
e. Incluir una revisión de las cuentas por cobrar pendientes del paciente por
servicios prestados previamente, y la historia de pago del paciente.
3. Las solicitudes para Asistencia Financiera son consideradas individualmente
episodio-de-atención por episodio-de-atención. El paciente tiene 240 días desde
la fecha de la primera factura, después de ser dado(a) de alta por un episodio de
atención médica, para solicitar Asistencia Financiera para ese episodio de
atención médica.
D. Cantidades cobradas a los pacientes
1. A los pacientes que reciben asistencia financiera no se les puede cobrar más por
los mismos servicios de lo que generalmente se les cobra a los pacientes
asegurados. Los descuentos de Asistencia Financiera se calculan por separado
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Servicios Financieros para
Pacientes
Asistencia Financiera
para cada instalación y representan el rendimiento promedio del pagador al
revisar los Pagos Esperados y actuales comerciales y de Medicare (incluyendo
la Porción del Paciente) durante el período anterior de doce meses como se
demuestra más completamente en el Anexo C.
E. Elegibilidad para presunta Asistencia Financiera
1. Además del proceso formal de solicitud de Asistencia Financiera, se puede
presumir que los pacientes no asegurados también son elegibles para Asistencia
Financiera para cargos por Servicios Técnicos basados en evidencia
proporcionada mediante el uso de una herramienta evaluadora de una tercera
entidad, que podría ser utilizada como la única fuente de documentación para
tomar una determinación de Asistencia Financiera.
2. Los cargos por servicios Médicamente Necesarios que no sean cubiertos por
Medicaid o por programas de atención para indigentes podrían suponerse
elegibles para Asistencia Financiera.
3. Saldos de cuentas con pagos hechos anteriormente podrían ser considerados
para Asistencia Financiera si se solicita a través de Servicios Financieros para
Pacientes o del Servicio al Cliente de Cuentas de Pacientes; sin embargo, ellos
no serán tomados en consideración mediante el proceso de presunta Asistencia
Financiera.
F. Facturación y Esfuerzos de Cobro
1. La política de Facturación y Cobro y copias traducidas pueden obtenerse:
a. En línea en https://www.ochsner.org/patients-visitors/billing-and-financialservices/financial-assistance/ ó
b. Mediante solicitud por escrito a: Ochsner Health System - Patient Financial
Services, 1514 Jefferson Highway, New Orleans, LA 70121.
2. Ochsner no impondrá esfuerzos extraordinarios de cobro tal como embargo
salarial, derechos prendarios sobre residencias principales, u otras acciones
legales a ningún paciente, sin antes hacer intentos razonables para determinar
si o no el paciente es elegible para Asistencia Financiera bajo esta política.
G. Comunicado del Programa de Asistencia Financiera para los Pacientes y dentro de
la comunidad
1. La información sobre el Programa de Asistencia Financiera se puede encontrar
en los estados de cuenta del paciente, en el sitio web de Ochsner, visitando la
oficina de Servicios Financieros de Pacientes ubicado en las instalaciones de
Ochsner, o en el resumen del alta del paciente.
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Servicios Financieros para
Pacientes
Asistencia Financiera
VI.
Cumplimiento y Excepciones
A. El incumplimiento de esta política puede resultar en medidas disciplinarias
progresivas incluyendo la terminación de empleo para los empleados o terminación
de contrato o servicio para el personal de una tercera entidad, estudiantes, o
voluntarios.
VII. Referencias Internas
OHS.REV.044 Política de Facturación y Cobro
VIII. Referencias Externas
HFMA 501(c)(3) Política y Procedimiento de Cuidado Caritativo de Hospital
Oficina del Censo - Medición de la
Pobreza https://www.census.gov/hhes/www/poverty/about/overview/measure.html
42.U.S.C. 1395dd
26 U.S.C 501, ver también 26 CFR Parte 1, 53 y 602, Requisitos adicionales para
Hospitales de Caridad; Regla Final
IX.
Historia de la Política
OHS.REV.042 Asistencia Financiera (Julio 2014)
X.
Aprobado
Warner Thomas, Presidente y Director Ejecutivo
Scott Posecai, Vicepresidente Ejecutivo y Director de Finanzas
Revisores
Stephanie Wells, Vicepresidenta del Sistema – Servicios de Ciclo de Ingresos
Katherine Cardwell, Asistente de Vicepresidente – Ciclo de Ingresos
Comité de Revisión de Políticas del Sistema, 10/26/2015
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Servicios Financieros de Pacientes
Ochsner Medical Center- Baton Rouge y clínicas
Los honorarios por servicios profesionales prestados por los proveedores que aparecen en la lista a
continuación no están cubiertos por la Política de Ayuda Financiera.
Alternative Foot Clinic
Anesthesiology Group
Associates in Plastic Surgery
Baton Rouge General Pennington Cancer Center
Baton Rouge General Physicians Denham Springs
Baton Rouge Neonatal Assoc/Infamedics
Baton Rouge Radiology Group
Bayou Diagnostic, LLC
CVT Surgical Center
Family Health of Louisiana
Footcare Surgery Center
Homedica
Joseph B. Boucree, Jr., M.D.
La. Orthopedic Institute
Louisiana Interal Medicine Associates
Louisiana Spine & Pain Institute
Louisiana Spine & Sports Medicine
Mary Bird Perkins Cancer Center
Mary Deland
Mastology Center and Breast Clinic
Mohs Surgery Specialist, LLC
Nephrology & Wellness
Neuromedical Center
Ochsner Health Center - Bluebonnet
Ochsner Health Center - O`Neal
Optimal Health Out-Patient Clinic
Parris Cardiovascular Center
PEDIATRIC CARDIOLOGY ASSOC.
Pediatric Cardiology Associates
Peter Bostick, MD
Russell J. Saloom, MD
S.E. Louisiana Radiation Oncology
Shenadoah Medical Associates
Team Health
Team Health Southeast
The Pain Treatment Center of Baton Rouge
The Pediatric Eye Care Center, LLC
Vascular Specialty Center
Vascular Specialty Center, LLC
Virtual Radiologic
Virtual Radiologic Professionals, LLC
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West Side Family Medicine
Woman`s Hospital
Wound Care Associates
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Servicios Financieros de Pacientes
Ochsner Baptist y clínicas
Los honorarios por servicios profesionales prestados por los proveedores que aparecen en la lista a
continuación no están cubiertos por la Política de Ayuda Financiera.
Advanced Plastic Surgery, Inc.
Anesthesia Consultants of the South
Audubon Fertility & Reproductive
Audubon Orthopedics & Sports Medicine
Botero Eye Clinic
Brandon M. Wool, MD
Bronx Plastic Surgery
Brown & Wise, LLC
Buras & Leboeuf
Caplan Eye Clinic
Cascio Sports Medicine
Center for Restorative Breast Surgery
Cherie Niles, MD, APMC
Christopher Leggio, DPM, A Professional Medical Corporation
Crescent City Headache and Neurology Center, LLC
Crescent City Ob/Gyn
Crescent City Orthopedics
Crescent City Physicians-General Surgery
David Hutchinson, Inc.
Donald C. Faust, MD
Dr. Robert H. Miles and Dr. Margaret M. Pelitere
Drs. Combs & Lutz, LLC
Drs. Louapre, Kokemor, Sarrat & Braedt, LLC
Drs. Worley, Tauzin & Magne
East Cooper Plastic Surgery
East Jefferson Internal Medicine
Eric Finley, MD LLC
Eye Care 20/20
Eye Surgery Center of Louisiana
Eyelid & Facial Consultants
Farnsworth Dermatology LLC
Fertility Institute of N.O.
Fisher Pediatric Clinic
Fleur de Lis
Garden District Podiatry
George Haik Eye Clinic
Greater N.O. Eye Physicians
Haik & Terrell, LLC
Hales Pediatrics
Harry Johnson III, MD
Heart Clinic of New Orleans
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Ilgenfritz, Worley & Tauzin
Internal Medicine Specialists
Jacobson & Ruhe
Jefferson Radiation Oncology, LLC
Juan Escobar, MD, LTD, APMC
Jules Turner, MD LLC
Keith Capone, MD
Khoobehi and Associates
Lake Vista Pediatrics
Lance Turkish MD, APC
Leon Shingledecker, DPMLGSPRLA, LLC
Leslie Parro-Gottsegen, DDS, LLC
Li Pediatrics, LLC
Lisa Germain, DDS, M.Sc.D.
Lousteau & Cecola
LSU Cardiology
LSU Cardiovascular Surgery
LSU General Surgery
LSU Nephrology
LSU Neurology
LSU Ophthalmology
LSU Orthopedics
LSU Plastic & Reconstructive Surgery
LSU Plastic Surgery
LSU Vascular Associates
M.D. Claiborne & Associates, LLC
Major Perfusion Services, LLC
Metropolitan Gastroenterology Associates
Michael F. Adinolfi MD APC
Michael Haydel, MD, Inc.
Michael Moses, MD, A Professional Medical Corporation
M'Liss Hogan, MD, LLC
Napoleon Pediatrics
Nathan Fischman, MD LLC
Neil Baum, MD, A Professional Medical Corporation
New Orleans Center for Aesthetics & Plastic Surgery
New Orleans Head and Neck Center
New Orleans Podiatry Associates
Ochsner Medical Center - North Shore
Orleans Cardiology
Orthopedic Specialists of N.O.
Orthopedic Associates
Orthopedic Center for Sports Medicine
Pontchartrain Bone & Joint Clinic
Radiation Medicine Associates, LLC
Retina and Vitreous Specialists
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Servicios Financieros de Pacientes
Rivas & Sharp
Robert J. Allen, MD APMC
Ronald Swartz, MD., LTD A Professional Medical Corporation
Rurary O'Connell, MD, Bariatric Surgeon
Scott Lanoux and Associates, LLC
Shaminder Gupta, MD, APMC
Shiva Akula, MD, Infectious Disease Medicine
Southern Aesthetics
Southern Orthopedic Specialists
Spinecare Medical Group
Srinivas Ganji, MD
St. Martin, Bhansali & Kjellgren
Staudinger & Walsh
Talaat Mohamed, MD Psychiatry and Psychoanalysis
Thaddeus R. Temple, MD
The Rheumatology Group, LLC
Thomas L. Ewing, MD A Professional Medical Corporation
Tri-Parish Pediatrics
Tulane Cardiology
Uptown Nephrology
Urology-Medical and Surgical (A Medical Corporation)
Virtual Radiologic
Virtual Radiologic Professionals, LLC
Westside Orthopedic Clinic
William La Corte, A Professional Medical Corporation
Woessner Medical
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Servicios Financieros de Pacientes
Ochsner Medical Center- Kenner y clínicas
Honorarios por servicios profesionales prestados por los proveedores que aparecen en la lista a
continuación no están cubiertos por la Política de Ayuda Financiera.
Advanced Neurodiagnostic Center
Baton Rouge Radiology Group
Canal Street Cardiology Associates
Caplan Eye Clinic
Children's Hospital/Dept of Orthopedics
Clearview Internal Medicine
Community Care Psychiatric Hospital
Cypress Pediatrics, LLC
Daughters of Charity
DPMLGSPRLA, LLC
East Bank Gastroenterology, Inc.
Family Medicine & Acupuncture, LLC
First Medical Clinic, A PMC
Foot Health Center LLC
General Adult Geriatric, Addiction & Forensic Psychiatry
Gulf South Foot & Ankle
Hand Surgical Associates
Jefferson Radiation Oncology, LLC
Kenner Physician Associates
Kidney Consultants, LLC
LaPlace Laser & Dermatologic Surg. Ctr.
Li Pediatrics
LSU Cardiology
LSU Multi-Specialty Clinic at Kenner
LSU Neurology
LSU Neurology - Uptown Clinic
LSU Orthopedics - Uptown Clinic
LSU Plastic Surgery
LSU Rheumatology
LSUHSC Family Practice Center
LSUHSC/Dept of Anesthesia
LSUHSC/Dept of Cardiology
LSUHSC/Dept of Infectious Disease
LSUHSC/Dept of Neurology
LSUHSC/Dept of Orthopedic Surgery
LSUHSC/Dept of Plastic Surgery
LSUHSC/Dept of Pulmonary Medicine
LSUHSC/Dept of Surgery
LSUHSC/Dept. of Orthopedic Surgery
LSUHSC/Hospitalist`s Office
LSUHSC/Orthopedic Clinic
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Servicios Financieros de Pacientes
LSUHSC/Section of Gastroenterology
LSUHSC/Section of Nephrology
Major Perfusion Services, LLC
Metropolitan Gastroenterology Associates
Metropolitan Gastroenterology Associates
Nephrology Associates
Neuroendocrine Clinic
Neurology Clinic
Neuromuscular Medical Associates, LLC
New Orleans Clinic for Voice
New Orleans Nephrology Associates
New Orleans Podiatry Associates
OMC-Kenner Anesthesia Department
OMC-Kenner Emergency Department
OMC-Kenner Radiology Department
OMC-Kenner Wound Care Center/Hyperbarics
OMCK-Obstetrics & Gynecology
Orleans Cardiology
Orthopedic Specialists
Quynh Mai Clinic
Radiology Associates, LLC
River Region Orthopedics
Riverside Surgical Associates
Robert M. DeBellevue, MD APMC
Rue De Sante Women`s Center
Schumacher Group
Southern Brain & Spine
Spectrum Neurology Center
St. James Surgical Specialists
Surgical Associates, LLC
The Carcinoid Clinic
The Children`s Clinic
The Schumacher Group, Inc.
Uptown Dermatology & Aesthetics
Virtual Radiologic Professionals, LLC
Vitreoretinal Institute
Vorhoff & Schabelman
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Propietario de Política
OHS.REV.042
07/2014
07/2014
07/2014, 10/2015
Servicios Financieros de Pacientes
Ochsner Medical Center- Northshore y clínicas
Honorarios por servicios profesionales prestados por los proveedores que aparecen en la lista a
continuación no están cubiertos por la Política de Ayuda Financiera.
Hebert, A. Foster MD
McDonald, Kate MD
Donohue, Cary T. DPM
Dabdoub, William H. DPM
Watson, Steven J. DPM
Donaldson, Edward DDS
Donaldson, Jill M. DDS
Smith, Tessa M. DDS
Sones, Christopher L. FNP
Bitar, Camille N. MD
Muller, Robert J. MD
Bethala, Vasanth K. MD
Echenique, Victor M. MD
Long, William J. MD
Pernenkil, Ratnakar MD
Pothineni, Koteswara R.MD
Brown, Darrel L. CST
Schuster, Sherry D. CST
Rougelot, Amy G. PA-C
Devraj, Timothy MD
Blum, Craig A. MD
Ordoyne, William K. Jr. MD
Trahan, Christopher MD
Duong, Hop MD
Abou Turk, Chirine A. MD
Braudt, Steven M. DO
Dang, Lan T. MD
Heiman, Jonathan N. MD
Hernandez, Eduardo J. MD
Jang, Jessica T. MD
Jeansonne, Cornel J. MD
Maraia, Jennifer H. MD
Pouw, I. Victor V. MD
Smith, Raelanda E. MD
Francis, Michael C. MD
Patterson, Fred D. MD
Duthu, Angela S. MD
Lagarde, Gina P. MD
Seal, Douglas E. CCP
Eddington, Jeanne F. MD
Eddington, Robert A. MD
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Política Número
Fecha de emisión
Fechas de repaso
Fechas de revisión
Propietario de Política
Beninato, Michael A. PA-C
Butler, James C. MD
Finger, Simon MD
Gosey Jr., James R. MD
Notaroberto, Neil F. MD
Jaramillo Rodriguez, Arley G. MD
Hintz, Megan C. RNFA
Jones, Destini L. CSFA
Albright, Anthony F. MD
Dugan, Veronica T. MD
Jenkins, Lemuel P. MD
Nicaud, Mark J. MD
Rabito Jr., Felix G. MD
Ranney, Nathaniel R. MD
Trainor, Timothy J. MD
Groglio, Gregory L. MD
Lew, Christopher Y. MD
Metoyer, Rand S. MD
Ponstein, Lindsay M.FNP
Hill, Michael K. MD
Joubert, Mary F. MD
Ory, Bridget A. MD
Parker, Janine S. MD
Barton, John V. MD
Bean, Brandon K. MD
Powers, David R. MD
Lefran, Jose A. MD
Culasso, Miguel A MD.
Gray, Cary F. MD
Breaux, John R. MD
Hebert, Louis D. MD
Slagle, David F. MD
Cooper, Michele M. MD
Williams, Kimberly S. MD
Bayer, Nicholas A.CNIM
Ahmad, Safeer MD
Thomas, Madaelil G. MD
Benson, Andrew E. MD
Hemelt, Terrell M. MD
Calabresi, Allen R. MD
LeBlanc, R. Dale MD
McElveen, Matthew D. MD
Branton, Donna (Jill) ANP
Bolisay, Crispin D. MD
Simon, John C. MD
Tveit, Daniel P. MD
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Servicios Financieros de Pacientes
Adjunto A Servicios Profesionales No Cubiertos por
la Política de Ayuda Financiera
Política Número
Fecha de emisión
Fechas de repaso
Fechas de revisión
Propietario de Política
Neitzschman, Harold MD
Watson II, Hilary Stephen MD
Caire IV, Arthur A. MD
Casey, Michael D. MD
Henry, Miyoshi L. MD
Boudreaux, Benjamin J. MD
Thibodeaux, Crystal A. FNP
Sultan, Aqib MD
Vadiee, Abdolreza MD
Vigee, Darren M. DPM
Palo, Matti W. MD
Lawrence Jr., George E. MD
Oertling, Cherie G. MD
Oertling, Robert J. MD
Oubre, David N. MD
Rome, Alison M. MD
Angelo, John DO
Riser, James M. MD
Rowland, Sheryl L. MD
Waring, Phyllis D. MD
Serrant, Pedro A. MD
Hebert, Louis C. MD
Pena, Gerard F. MD
Hudson, Jerry L. MD
Swanton, Robert G. MD
Owens, Robert E. MD
Awaad, Mohammed I. MD
Rothfleisch, Richard MD
Dixit, Madhuri D. MD
Lasala, Gabriel P. MD
Aikawa, Taro MD
Awwad, Reem S. MD
Bulczak, Dariusz P. MD
Burkholz, Kimberly J. MD
Caldemeyer, Karen S. MD
Carlson, Jeffrey J. MD
Cavazos, Cristina M. MD
Cho, Parina G. MD
Crouch, John E. MD
Davae, Ketan C. MD
Davis, Mark C. MD
Davis, Steven W. MD
Delman, Tal B. MD
Diaz-Horsley, Jannell F. MD
Hughes Jr., Douglas E. MD
Jain, Shelly MD
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07/2014
07/2014
07/2014, 10/2015
Servicios Financieros de Pacientes
Adjunto A Servicios Profesionales No Cubiertos por
la Política de Ayuda Financiera
Política Número
Fecha de emisión
Fechas de repaso
Fechas de revisión
Propietario de Política
Lewis, John D. MD
Lovelace, Todd D. MD
Lowry, Patricia A. MD
Mahmood, Omar A. MD
Morley, Robert M. MD
Nguyen, Victoria A. MD
Parada-Orrego, Sandra MD
Philip, Shailendri E. MD
Postal, Eric S. MD
Robinette, Alison M. MD
Sonken, Ronald S. MD
Staib Jr, Neil E. MD
Strong, Benjamin W. MD
Toothman, Richard L. MD
Turner, James H. MD
Verma, Sumeet MD
Weems, Danielle M. MD
Zamora, Kathryn W. MD
Weiler, Jonathan E. MD
A. Foster Hebert, MD, APMC
Acadian Dermatology
Advanced Foot Care LLC
Associated Foot Surgeons - Slidell
Bippo's Place for Smiles
Bitar's Specialty Clinic
Camellia Women's Center
Cardiology Institute, Inc.
Cardiothoracic Surgery, PA
Center for Restorative Breast Surgery
Louisiana Heart Hospital Physicians Group - Orthopedics
Chalmette Medical Clinic LLC
Children's International Medical Group
Cross Gates Pediatrics
Department of Health & Hospitals - Office of Public Health
DSA Perfusion
Eddingtons, Slocum, Berault & Landry
Elite Orthopedic Specialists
EyeCare 20/20
First Assistant, LLC
Gastroenterology Group, AMC
Gregory L. Groglio, MD, APMC
Gulf Coast Pain Institute APMC
IMG Physicians, LLC
Innovative Medical Clinic
Kidney & Hypertension Associates
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Fecha actualizada, 09/17/2015
OHS.REV.042
07/2014
07/2014
07/2014, 10/2015
Servicios Financieros de Pacientes
Adjunto A Servicios Profesionales No Cubiertos por
la Política de Ayuda Financiera
Política Número
Fecha de emisión
Fechas de repaso
Fechas de revisión
Propietario de Política
OHS.REV.042
07/2014
07/2014
07/2014, 10/2015
Servicios Financieros de Pacientes
Louisiana Heart Hospital Physicians Group - Primary Care
Louisiana Heart Hospital Physicians Group - Slidell Surgery
Louisiana Medical Center and Heart Hospital PCP, LLC
Medical & Surgical Eye Center
Michele Cooper, M.D., LLC
Nephrology & Wellness
Neuro Technology Institute
Northlake Cardiology
Northlake Eye Center
Northlake Hematology/Oncology Associates
Northlake Nephrology Institute
Northlake Urology
Northlake Women's Healthcare Group
Northshore Family Medical Center
Northshore Plastic Surgery
Ochsner Health Center - Orthopedic Slidell
Ochsner Medical Center - North Shore
Ochsner Medical Center - North Shore - Physical Medicine & Rehab
Paradigm Foot Care & Podiatric Surgery
Pearl Acres Pediatrics, LLC
Pontchartrain Hematology Oncology
Renal Physicians Group, LLC
Riser Medical Associates, PLLC
Rowland-Duffour Clinic
Serrant MD Medical Spa and Aesthetic Clinic
Slidell Ear Nose & Throat Associates
Slidell Memorial Hospital - Pathology
Slidell Memorial Hospital - Radiation Oncology
South Mississippi Heart and Vascular Institute, LLC
CompHealth
St. Tammany Community Health Center
Tchefuncte Cardiology Associates-Lakeview, LLC
Virtual Radiologic Professionals, LLC
Weiler Plastic Surgery
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Fecha actualizada, 09/17/2015
Adjunto A Servicios Profesionales No Cubiertos por
la Política de Ayuda Financiera
Política Número
Fecha de emisión
Fechas de repaso
Fechas de revisión
Propietario de Política
OHS.REV.042
07/2014
07/2014
07/2014, 10/2015
Servicios Financieros de Pacientes
Ochsner Medical Center-West Bank y clínicas
Honorarios por servicios profesionales prestados por los proveedores que aparecen en la lista a
continuación no están cubiertos por la Política de Ayuda Financiera.
Abbey Lewis-Gallien, MD
Ahmad M. Shanableh, MD, LLC, Inc
Alix Bouchette, MD
Andre G. Guette, MD
AUC - Algiers Urgent Care, LLC
Bethesda Medical Clinic, LLC
Charles Simonson, MD
Cherie Niles, MD
Children's Hospital - Ped. Genetics
Children's Medical Clinical
Cory Cashman, MD
Crescent Surgical Group, LLC - Gretna
Daniel A. Long, MD
Daniel Bouchette, MD
Daphne Glindmeyer, MD
Daughters of Charity Services
David A. Beary, MD
Deepthi Murthy, MD, APMC
Delta Medical Clinic
Donald L. Peterson, MD
EB Ross, Jr., MD and Stephen D. Goodwin, MD
Endocrinology & Diabetes Associates, LLC
Excelth Family Health Center - Algiers
Excelth Family Health Center - Gentilly
F&G Medical Clinic
Family Physicians Center
Fisher Pediatric Clinic
Foot and Ankle Center, LLC George J. Smith, MD
Gretna Family Medical Clinic
Growing Up Children`s Clinic
Harvey Medcare
Heart Clinic of Louisiana - Marrero
Irwin, Kimble, Long & Pippin
Janice Glenn, MD
Jefferson Community Health Care Centers -Avondale
Jefferson Medical Clinic
Jefferson Neurobehavorial Group - Metairie
Jefferson Orthopaedics
Jefferson Pediatric Clinic
JenCare Neighborhood Medical Center - Metairie
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Fecha actualizada, 09/17/2015
Adjunto A Servicios Profesionales No Cubiertos por
la Política de Ayuda Financiera
Política Número
Fecha de emisión
Fechas de repaso
Fechas de revisión
Propietario de Política
JenCare Neighborhood Medical Clinics
Juan Escobar, MD, LTD, APMC
Jules M. Turner, MD, LLC
Khoobehi and Associates
Klinger and Marshall, Dermatology, LLC
Kundan L. Gupta, MD
Lindsay R. York Fantaci, MD
Linh Nguyen, DPM, Foot Clinic
LSU - Dept Of Cardiology - Bolivar
LSU - Dept of Cardiology - West Bank
LSU - Dept. of Cardiology
Metropolitan Gastroenterology Associates - Mailing
Metropolitan Gastroenterology Associates - Metairie
Metropolitan Gastroenterology Associates *
Michael F. McSween, MD
Michael G. Russo, MD
Michael J. Helm, MD
Michael P. Haydel, MD, Inc - Gretna
Neonatal Medical Group
New Orleans Headache & Neurology Clinic
New Orleans Nephrology Assoc. - Marrero
New Orleans Nephrology Assoc. - Metairie
Ochsner Medical Center - West Bank - OB/GYN
Ochsner West Bank - Urology
Optima Eye Care, LLC
Oral Surgery Services, LLC - Metairie
Pain Management / Anesthesiology Group
Paradigm Orthopedic Surgery and Sports Medicine
Pediatric Clinic Westbank
Pediatrics Kid-Med
Premium Care Medical Center, LLC
Primary Care Plus
Pulmonary Medicine Associates
Shaminder M. Gupta, MD, APMC
Shaunda P. Jones, MD
Shiva K. Akula, MD
Southern Pain and Anesthesia
Southern Surgical Specialists, LLC
Spine Care Medical Group
Staudinger & Walsh
The Clinic for Total Feminine Care
The Labadie Group
Tilak K. Mallik, MD, FACE, LLC
Tillery Family Practice Clinic
Tulane Multi Specialty Clinic
Virtual Radiologic Professionals, LLC
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Fecha actualizada, 09/17/2015
OHS.REV.042
07/2014
07/2014
07/2014, 10/2015
Servicios Financieros de Pacientes
Adjunto A Servicios Profesionales No Cubiertos por
la Política de Ayuda Financiera
Política Número
Fecha de emisión
Fechas de repaso
Fechas de revisión
Propietario de Política
OHS.REV.042
07/2014
07/2014
07/2014, 10/2015
Servicios Financieros de Pacientes
West Bank Plastic Surgery, LLC
West Bank Urgent Care
Westbank Medical & Walk-In Clinic
Westcare Medical Center
Westside Clinic - Marrero
Westside Dermatology Assoc., Inc.
Westside Eye Clinic
Women's Medical Center
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Fecha actualizada, 09/17/2015
Adjunto A Servicios Profesionales No Cubiertos por
la Política de Ayuda Financiera
Política Número
Fecha de emisión
Fechas de repaso
Fechas de revisión
Propietario de Política
OHS.REV.042
07/2014
07/2014
07/2014, 10/2015
Servicios Financieros de Pacientes
Ochsner St Anne y clínicas
Honorarios por servicios profesionales prestados por los proveedores que aparecen en la lista a
continuación no están cubiertos por la Política de Ayuda Financiera.
Anesthesiology Group
Bayou Oncology
Cancer Care Specialist
Cardiovascular Institute of the South
Cardiovascular Institute of South Thibodaux
Cardiovascular Institute of the South
Cardiovascular Institute of the South, APMC
Charles J. Monier, Jr., MD, LLC
Chiasson Eye Care
Children’s Clinic of Thibodaux
Children`s Clinic
CIS-Raceland
Correct Care Inc
Eyecare Associates
Grafton Dermatology and Cosmetic Surgery
Houma Orthopedic Clinic
Lafourche Podiatry
Leonard J. Chabert
LocumTenens.com
Nephrology Associates
Orthopedic Sports Specialists of Louisiana, LLC
Patrick Hagen ENT and Sinus Clinic
Pro Path
Ralph J. Bourgeois, MD
Richard DeMoss, MD, LLC
Schumacher Group
Southern ENT
Southern ENT Associates, Inc.
Stephen B. Morris, MD/Orthopedic Associates
Telemedx
TherEX
TherEx onsite Rehab Services
Thibodaux Orthopedics and Sport Medicine Clinic
Thibodaux Surgical Specialists
Thibodaux Urgent Care
Virtual Radiologic
Virtual Radiologic Professionals, LLC
Wound Care Specialists
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Fecha actualizada, 09/17/2015
Ayuda Financiera
Proceso y Solicitud
El Sistema de Salud Ochsner (“OHS”) se compromete a prestar ayuda financiera a pacientes que muestren
necesidad o dificultad financiera, que hayan recibido servicios de salud médicamente necesarios proporcionados
por OHS. Los servicios médicamente necesarios son servicios que son razonables o necesarios para el diagnóstico
o tratamiento de una enfermedad o lesión. La necesidad médica la determinará el médico que examine al
paciente. Esta solicitud no sirve como garantía de ayuda financiera o reducción de la deuda pendiente.
Formularios que incluir:
•
•
Solicitud para Ayuda Financiera de OHS
Atestación del Paciente de OHS
Documentación que incluir:
1) Copia de la declaración de impuestos más reciente, o
2) Copia de tres (3) recibos de sueldo/talones de pago salarial más recientes.
a. Si está desempleado(a), sírvase presentar una carta de su último empleador, Ó una copia de la
carta de beneficio por desempleo, Ó una carta certificando negación de beneficios por
desempleo del Departamento del Trabajo del estado pertinente
3) Copia de la carta de concesión mensual de la Administración del Seguro Social
4) Copia de la carta de concesión mensual por Incapacidad
5) Copia de la tarjeta e información del seguro médico
6) Cualquier otro ingreso:
a. Manutención infantil o conyugal
b. Propiedad alquilada
c. Ingresos de inversión
7) Carta de denegación de Medicaid del administrador del estado.
8) Prueba de dependientes
Sírvase enviar por correo la información completa a:
Ochsner Health System
Attn: ________________
1514 Jefferson Hwy
New Orleans, LA 70121
Información de ingreso: A continuación, complete la información del ingreso. Indique si el ingreso
lo recibe por mes o por año.
Si está casado(a), incluya la información del ingreso del cónyugue en la columna Co-Solicitante
Fuentes de ingreso
Empleo
Seguro Social
Incapacidad
Desempleo
Propiedad alquilada
Inversiones
Manutención conyugal
Manutención infantil
Solicitante
$
$
$
$
$
$
$
$
Por Mes/Año
Co-Solicitante
$
$
$
$
$
$
$
$
Por Mes/Año
Ingreso total combinado $
Información de Solicitante(s)
Información de Solicitante/Garante
Relación con el paciente:
Estado civil (*):
[ ] Paciente [ ] Cónyuge [ ] Padres
[ ] Soltero [ ] Casado [ ] Divorciado [ ] Separado
* Si es casado, por favor incluya la información e ingreso del cónyuge
Apellido
Fecha de
Nacimiento
Primer Nombre
Número de
Dependientes
Inicial Segundo
Nombre
Edad de
Dependientes
Dirección de Domicilio
[ ] Sí
[ ] No
Ciudadano de EE.UU.
Número de teléfono actual
Ciudad, Parroquia, Estado
Empleador Actual
Código Postal
Posición
Ciudad, Parroquia, Estado
Si usted no está trabajando, ¿por cuánto tiempo ha estado sin empleo?
Información de Co-solicitante
Relación con el paciente:
[ ]Paciente [ ] Cónyuge [ ] Padres
Apellido
Fecha de
Nacimiento
Primer Nombre
Número de
Dependientes
Inicial Segundo
Nombre
Edad de
Dependientes
Dirección de Domicilio
Empleador Actual
[ ] Sí
[ ] No
Ciudadano de EE.UU.
Número de teléfono actual
Ciudad, Parroquia, Estado
Ciudad, Parroquia, Estado
Si usted no está trabajando, ¿por cuánto tiempo ha estado sin empleo?
Posición
Código Postal
Atestación
•
He cumplido con el proceso de selección del Programa de Ochsner para Ayuda de Costos
Médicos (“MCAP”) para determinar si puedo calificar para recursos alternativos (COBRA,
Seguro Social, Medicaid, y Víctima de Crimen).
•
Tengo entendido que hasta que yo haya cumplido con el proceso de elegibilidad MCAP, o con el
proceso de solicitud aplicable, yo calificaré para ayuda financiera.
•
Tengo entendido que los saldos adeudados por servicios que no son médicamente necesarios,
tales como servicios cosméticos o puramente electivos, no califican para ayuda financiera y yo
no he incluido ninguno de esos saldos en esta solicitud.
•
En caso de que yo haya incluido saldos adeudados por servicios cosméticos o puramente
electivos, ellos no serán ajustados. En caso de que hayan sido ajustados por error, ellos serán
reestablecidos.
•
De ser necesario, he proporcionado mi tarjeta de seguro más reciente/actualizada con la
información apropiada para presentar reclamos pasados, presentes y futuros.
•
He proporcionado toda la documentación solicitada de la página 1 de esta solicitud. Testifico
que toda la información proporcionada en esta solicitud, así como toda la documentación
adicional es precisa y verdadera según mi leal saber y entender.
Nombre en letra de molde
Firma
Fecha de la solicitud
Teléfono/Contacto
Dirección (Domicilio, Ciudad, Estado, Código Postal)
Adjunto(s)
Ochsner
Programa de Ayuda Financiera
Verificación de ingreso / Declaración de apoyo
________________________ (Solicitante) está solicitando ayuda financiera con el Sistema de Salud
Ochsner. El solicitante ha indicado que no recibe ingreso alguno ya sea mensual ó anual. El solicitante
ha indicado que yo soy su único medio de respaldo.
Según mi leal saber y entender, el solicitante no recibe ingresos y yo certifico que esta información es
verdadera. Yo le estoy proporcionando alimento y albergue al solicitante y/o le estoy proporcionando
ayuda financiera como se especifica a continuación __________________________________________
(Relación con el solicitante-por ejemplo: Albergue, Madre, Padre, Otro)
Le estoy proporcionando:
•
Alimento y albergue
$______________
•
Ayuda financiera
$_______________ Total mensual aproximado
•
Otro
$_______________ Total mensual aproximado
Total mensual aproximado
Nombre en letra de molde (de colaborador)
Firma (del colaborador)
Fecha
Teléfono/Contacto
Dirección (Domicilio, Ciudad, Estado, Código Postal)
En caso de tener alguna pregunta o inquietud, sírvase comunicarse con el Departamento de Servicio al
Cliente de Cuentas de Pacientes llamando al 504-842-4190.
Ochsner Health System
Attn: ________________
1514 Jefferson Hwy
New Orleans, LA 70121
Anexo C Descuentos de cantidades generalmente
facturadas
Política de Asistencia Financiera
Número de Política
Fecha de Emisión
Fechas de Revisión
Fechas de Revisión
Propietarios de la Política
OHS.REV.042
07/2014
07/2014
07/2014, 02/2016
Servicios Financieros para Pacientes
Instalación
Tasa calculada de descuento
Jeff Hwy, Baptist, & Westbank
67.54%
Baton Rouge
69.72%
Kenner
73.68%
Northshore
80.45%
St. Anne
42.79%
Cargos médicos
Tasa calculada de descuento
Jeff Hwy, Baptist, & Westbank
[57]%
Baton Rouge
[57]%
Kenner
[57]%
Northshore
[57]%
St. Anne
[57]%
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Last updated, 09/17/2015