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Fondo de Beneficios de 1199SEIU del Gran Nueva York para Miembros de Nueva Jersey
Resumen de beneficios y cobertura: lo que cubre este plan y lo que cuesta
Período de cobertura: a partir del 01/01/2014
Cobertura: clases de elegibilidad I, II y III
Tipo de plan: fondos fiduciarios Taft-Hartley
Esta información es sólo un resumen. Si desea obtener más detalles sobre su cobertura y los costos, puede consultar los términos completos
en la Descripción Abreviada del Plan (SPD, por sus siglas en inglés) del Fondo en www.1199seiubenefits.org o al (646) 473-9200.
Los miembros elegibles de la clase de elegibilidad I reciben todos los beneficios enumerados a continuación para ellos y para los miembros de sus familias
elegibles. Los miembros de las clases de elegibilidad II y III reciben los beneficios sólo para ellos, excepto la atención odontológica (conforme a lo indicado en la
columna limitaciones y excepciones).
Preguntas importantes
Respuestas
$225 individual/$450 familiar
No se aplica a las consultas en
¿Cuál es el deducible general? el consultorio, los beneficios de
farmacia o la atención preventiva.
Los copagos y el coseguro no se
tienen en cuenta para el deducible.
¿Hay otros deducibles para
No
servicios específicos?
¿Hay un límite de gastos
que paga de su bolsillo?
¿Qué se excluye del límite
de gastos que paga de
su bolsillo?
¿Hay un límite general anual
para lo que paga el plan?
Sí.
$800 individual/$1,600 familiar
Por qué es importante
Debe pagar todos los costos hasta el monto del deducible antes de que este plan empiece a
pagar los servicios cubiertos que utiliza. Consulte la Descripción Abreviada del Plan (SPD,
por sus siglas en inglés) para ver cuándo empieza de nuevo el deducible (por lo general, pero
no siempre, el 1 de enero). Consulte la tabla que comienza en la página 2 para ver cuánto
paga por los servicios cubiertos una vez que alcance el deducible.
No tiene que alcanzar los deducibles para servicios específicos, pero consulte la tabla que
empieza en la página 2 para ver otros costos de servicios que cubre este plan.
El límite de gastos que paga de su bolsillo es el más alto que puede pagar durante
un período de cobertura (por lo general, un año) por su parte del costo de los servicios
cubiertos. Este límite lo ayuda a planificar los gastos de atención médica.
El deducible, los copagos, los
cargos por saldo facturado, las
primas y la atención médica que
este plan no cubre.
Aunque pague estos costos, no se tienen en cuenta para el límite de gastos que paga de su
bolsillo. El coseguro no se tiene en cuenta para el límite de gastos que paga de su bolsillo.
No
La tabla que comienza en la página 2 describe los límites específicos de cobertura, como los
límites sobre la cantidad de consultas en el consultorio.
Preguntas: llame al (646) 473-9200 o visite www.1199seiubenefits.org. Si alguno de los términos subrayados que se utilizan en este formulario no es
claro, consulte el glosario en www.1199seiubenefits.org o llame al (646) 473-9200 para solicitar una copia. El Fondo de Beneficios de 1199SEIU del
Gran Nueva York para Miembros del Área de Nueva Jersey se considera a sí mismo como un plan de salud “de derechos adquiridos” en virtud de la Ley
de Cuidado de Salud a Bajo Precio (Patient Protection and Affordable Care Act).
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¿Este plan utiliza una red
de proveedores?
Sí. Para obtener una lista de
los proveedores participantes,
llame al (888) 982-3862 o visite
www.aetna.com. Para obtener
una lista de los proveedores
odontológicos, llame al
(800) 244-6224.
¿Necesito una remisión
para ver a un especialista?
No
Puede ver al especialista participante que elija sin la autorización de este plan.
¿Hay servicios que este
plan no cubre?
Sí
Algunos de los servicios que no cubre el plan se enumeran en la página 7. Consulte la
Descripción Abreviada del Plan (SPD, por sus siglas en inglés) para obtener información
adicional sobre los servicios excluidos.
Si utiliza un médico u otro proveedor de salud participante (también denominados
proveedores “preferidos” o “dentro de la red”), este plan pagará todos o casi todos los costos
de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital participante puede
utilizar un proveedor no participante para algunos servicios. Consulte la tabla de la página 2
para ver cómo este plan les paga a los diferentes tipos de proveedores.
• Copagos son montos fijos en dólares (por ejemplo: $15) que usted paga por atención médica cubierta, por lo general, cuando recibe el servicio.
• Coseguro es su parte de los costos de un servicio cubierto, que se calcula como un porcentaje del monto permitido para el servicio. Por
ejemplo, si el monto permitido para una estadía en un hospital durante la noche es de $1,000, el pago de su coseguro del 20% será de $200.
Esto puede cambiar si no alcanzó su deducible.
• El monto que paga el plan por los servicios cubiertos se basa en el monto permitido. Si un proveedor fuera de la red le cobra más que el monto
permitido, es posible que deba pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital fuera de la red cobra $1,500 por una estadía durante la noche y
el monto permitido es de $1,000, es posible que usted deba pagar la diferencia de $500. (Esto se conoce como una facturación de saldos).
• Es posible que este plan lo incentive a utilizar proveedores participantes al cobrarle montos menores de deducibles, copagos y coseguros.
Evento
médico común
Servicios que puede
necesitar
Consulta de atención
primaria para tratar una
lesión o enfermedad
Consulta con un especialista
Si tiene una consulta
en el consultorio o la Consulta con otro
clínica del proveedor profesional en el consultorio
de salud
Atención preventiva/prueba
de detección/inmunización
Su costo si utiliza un
Proveedor participante Proveedor no participante
Copago de $10 por
consulta
Copago de $10 por
consulta
Copago de $10 por
consulta
Sin cargo hasta los 18
años.
Limitaciones y excepciones
Sin cobertura
Ninguna
Sin cobertura
Ninguna
Sin cobertura
Ninguna
Sin cobertura
Copago de $10 por
consultas para mayores
de 19 años
Pueden aplicarse cronogramas de frecuencia
y por edad.
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Evento
médico común
Si se realiza una
prueba
Si necesita
medicamentos para
tratar su enfermedad
o afección
Para obtener más
información acerca
de la cobertura
de medicamentos
con receta visite
www.1199seiubenefits.org.
Su costo si utiliza un
Servicios que puede
necesitar
Proveedor participante Proveedor no participante
Pruebas de diagnóstico
Coseguro del 15%
Sin cobertura
(radiografía, análisis de sangre)
Diagnóstico por imágenes
Coseguro del 15%
Sin cobertura
(CT/PET scans, MRI, MRA)
Copago de $10 para
Es posible que se le cobre
medicamentos con
el monto que el proveedor
Medicamentos genéricos
receta obtenidos en una
facture sobre el pago del
farmacia minorista o de
Fondo.
pedido por correo
Copago de $15 para
Es posible que se le cobre
medicamentos con
Medicamentos de marca
el monto que el proveedor
receta obtenidos en una
preferidos
facture sobre el pago del
farmacia minorista o de
Fondo.
pedido por correo
Copago de $15 para
medicamentos con
Es posible que se le cobre
receta obtenidos en una el monto que el proveedor
Medicamentos de marca no
farmacia minorista o de facture sobre el precio del
preferidos
pedido por correo
medicamento preferido del
Fondo.
Usted también debe
pagar una diferencia.
Copago de $10 para
medicamentos genéricos;
Copago de $15 para Es posible que se le cobre
medicamentos de marca el monto que el proveedor
Medicamentos especializados
facture sobre el precio del
También deberá pagar medicamento preferido del
una diferencia por los Fondo.
medicamentos de marca
no preferidos.
Honorarios del centro
(p. ej.: centro de cirugía
Coseguro del 15%
Sin cobertura
Si se realiza una
cirugía para pacientes ambulatoria)
externos
Honorarios de médicos
Coseguro del 15%
Sin cobertura
y cirujanos
Limitaciones y excepciones
Ninguna
Se requiere aprobación previa.
Los proveedores participantes son farmacias
que aceptan Express Scripts.
Los medicamentos con receta para las
afecciones crónicas deben obtenerse a través
de The 90-Day Rx Solution.
Se requiere aprobación previa para
ciertos medicamentos. Determinados
medicamentos están sujetos a la
administración de programas clínicos.
Para los medicamentos no preferidos, usted
también debe pagar la diferencia entre el
precio del medicamento preferido y el no
preferido.
Se requiere aprobación previa para ciertos
procedimientos.
Se requiere aprobación previa para ciertos
procedimientos.
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Evento
médico común
Servicios que puede
necesitar
Servicios en la sala de
emergencias
Si necesita atención
médica inmediata
Si lo hospitalizan
Si tiene necesidades
de atención
psiquiátrica, salud
conductual o abuso
de sustancias
Su costo si utiliza un
Proveedor participante Proveedor no participante
Copago de $125 si no es
ingresado en el hospital.
Es posible que incurra en
costos adicionales que paga
Copago de $125 si no es de su bolsillo si se atiende
ingresado en el hospital. en la sala de emergencias
de un hospital con el que el
Fondo de Beneficios no tiene
un contrato para brindar tal
servicio.
Limitaciones y excepciones
Debe utilizar la sala de emergencias de un
hospital sólo si se trata de una emergencia
médica legítima, y debe ocurrir dentro de
las 72 horas posteriores a una lesión o a
la aparición de una enfermedad grave y
repentina. No se cubre el uso que no sea
de emergencia.
Transporte médico de
emergencia
Coseguro del 15%
Sin cobertura
No se cubre el uso de transporte médico de
emergencia en situaciones que no sean de
emergencia.
Atención de urgencia
Copago de $75 por
consulta
Sin cobertura
Ninguna
Coseguro del 15%
Sin cobertura
Sin cargo
Sin cobertura
Ninguna
Copago de $10 por
consulta
Sin cobertura
Es posible que se requiera aprobación previa
para ciertos servicios.
Coseguro del 15%
Sin cobertura
Se requiere aprobación previa para las
admisiones que no sean de emergencia.
Copago de $10 por
consulta
Sin cobertura
Es posible que se requiera aprobación previa
para ciertos servicios.
Coseguro del 15%
Sin cobertura
Se requiere aprobación previa para las
admisiones que no sean de emergencia.
Honorarios del centro (p. ej.:
habitación del hospital)
Honorarios de médicos y
cirujanos
Servicios psiquiátricos/
de salud conductual para
pacientes externos
Servicios psiquiátricos/
de salud conductual para
pacientes internados
Servicios para trastornos
por abuso de sustancias para
pacientes externos
Servicios de trastornos por
abuso de sustancias para
pacientes internados
Se requiere aprobación previa para las
admisiones que no sean de emergencia.
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Evento
médico común
Servicios que puede
necesitar
Limitaciones y excepciones
Atención prenatal y posnatal
Copago de $10 por
consulta
Sin cobertura
Se requiere aprobación previa para el equipo
de lactancia. Se cubre la consulta sobre
lactancia sólo cuando la proporcionan
proveedores certificados.
Parto y todos los servicios
para pacientes internados
Coseguro del 15%
Sin cobertura
Se requiere aprobación previa.
Atención médica a domicilio
Coseguro del 15%
Sin cobertura
Servicios de rehabilitación
Copago de $10 por
consulta
Sin cobertura
Servicios de habilitación
Copago de $10 por
consulta
Sin cobertura
Coseguro del 15%
Sin cobertura
Coseguro del 15%
Sin cobertura
Coseguro del 15%
Sin cobertura
Si está embarazada
Si necesita ayuda
para recuperarse
o tiene otras
necesidades de
atención médica
especiales
Su costo si utiliza un
Proveedor participante Proveedor no participante
Atención de enfermería
especializada
Equipo médico duradero
Servicios de hospicio
Se requiere aprobación previa. La cobertura
se limita a 60 consultas por año.
Se requiere aprobación previa. La cobertura
para rehabilitación física con hospitalización
se limita a 37 días por año en un hospital
no gubernamental de cuidados agudos.
La cobertura para servicios de fisioterapia,
terapia ocupacional o terapia del habla para
pacientes externos se limita a 20 consultas
por disciplina por año.
Se requiere aprobación previa. No se cubren
en la medida en que la cobertura pueda
obtenerse de otras fuentes. Cobertura sólo
para pacientes externos. Los servicios de
fisioterapia, terapia ocupacional o terapia del
habla para pacientes externos se limitan a
20 consultas por disciplina por año.
Se requiere aprobación previa. La cobertura
se limita a 60 días por año.
Se requiere aprobación previa.
Se requiere aprobación previa. La cobertura
se limita a 210 días de atención de por
vida en un hospicio u hospital o a servicios
en el hogar para pacientes externos
proporcionados por un hospicio autorizado.
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Evento
médico común
Servicios que puede
necesitar
Examen de la vista
Si su hijo
necesita atención
odontológica u
oftalmológica
Su costo si utiliza un
Proveedor participante Proveedor no participante
Copago de $10
Sin cobertura
por consulta
Anteojos
Sin cargo
Sin cobertura
Control odontológico
Sin cargo
Sin cobertura
Limitaciones y excepciones
Un examen cada dos años como máximo.
La cobertura se limita a un máximo
combinado de $125 para todos los lentes, las
monturas y los lentes de contacto cubiertos
cada dos años.
Cobertura sólo para clase de elegibilidad
I y para empleados de Genesis y sus
dependientes elegibles en función de su
elección familiar.
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Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Servicios que su plan NO cubre (Esta no es una lista completa. Consulte la Descripción Abreviada del Plan para obtener información sobre otros
servicios excluidos).
• Acupuntura
• Audífonos
• Cirugía estética
• Tratamiento de la infertilidad
• Los servicios de habilitación, en la medida en que • Atención a largo plazo
• Atención médica que no sea de emergencia
cuando viaja fuera de los EE. UU.
• Programas para la pérdida de peso
la cobertura pueda obtenerse de otras fuentes
Otros servicios cubiertos (Esta no es una lista completa. Consulte la Descripción Abreviada del Plan para obtener información sobre otros servicios
cubiertos y los costos de estos servicios).
• Cirugía bariátrica (sujeta a aprobación previa)
• Atención quiropráctica
• Atención odontológica (adultos): clase de
elegibilidad I y empleados de Genesis que
eligen la cobertura familiar
• Consulta de lactancia brindada por un
proveedor certificado
• Atención de enfermería privada (sujeta a
aprobación previa)
• Atención oftalmológica de rutina (adultos):
un examen de la vista cada dos años; un par de
anteojos o lentes de contacto cada dos años
• Cuidado de rutina de los pies (limitado a ciertas
afecciones médicas subyacentes)
Sus derechos de continuar la cobertura: si pierde la cobertura del plan, según las circunstancias, las leyes federales y estatales pueden proporcionar protecciones
que le permitan conservar la cobertura de salud. Estos derechos pueden tener una duración limitada y requerirle que pague una prima, que puede ser considerablemente
más alta que la prima que paga mientras está cubierto por el plan. Es posible que se apliquen otras limitaciones a sus derechos de continuar la cobertura.
Para obtener más información sobre sus derechos de continuar la cobertura, comuníquese con el plan al (888) 982-3862. También puede comunicarse con el
departamento de seguros de su estado o la Administración para la Seguridad de los Beneficios del Trabajador del Departamento de Trabajo de los EE. UU. al
(866) 444-3272 o en www.dol.gov/ebsa, o puede comunicarse con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. al (877) 267-2323 x61565
o en www.cciio.cms.gov.
Sus derechos de reclamo y apelación: si tiene una queja o no está satisfecho con la negación de cobertura para reclamaciones con su plan, puede apelar o
presentar un reclamo. Si tiene preguntas sobre sus derechos, sobre este aviso o si necesita ayuda, puede comunicarse con Aetna al (888) 982-3862. También puede
comunicarse con el Departamento Financiero del Estado de Nueva York al (800) 400-8882 o con la Administración para la Seguridad de los Beneficios del Trabajador
del Departamento de Trabajo de los EE. UU. al (866) 444-EBSA o en www.dol.gov/ebsa/healthreform.
Servicios de acceso en otros idiomas: para obtener asistencia en español, llame al (646) 473-9200.
¿Ofrece esta cobertura una cobertura esencial mínima? La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio exige que la mayoría de las personas tenga cobertura de
atención médica que califique como “cobertura esencial mínima”. Este plan brinda cobertura esencial mínima.
¿Cumple esta cobertura con la norma de valor mínimo? La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio establece una norma de valor mínimo para los beneficios
del plan de salud. La norma de valor mínimo es del 60% (valor actuarial). Esta cobertura de salud cumple con la norma de valor mínimo para los beneficios
que brinda.
–––––––––––––––Para ver ejemplos de cómo este plan puede cubrir los costos para una situación médica de muestra, consulte la siguiente página.–––––––––––––––
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Acerca de estos ejemplos
de cobertura:
Estos ejemplos muestran cómo el plan puede cubrir
atención médica en determinadas situaciones.
Utilice estos ejemplos para ver, en general, cuánta
protección financiera puede obtener un paciente de
muestra si está cubierto por planes diferentes.
Esto no calcula
costos.
No utilice estos ejemplos para
calcular los costos reales en este
plan. La atención real que reciba
será diferente de estos ejemplos y
el costo de esa atención también
será diferente.
Consulte la siguiente página para
obtener información importante
sobre estos ejemplos.
Controlar la diabetes tipo 2
Tener un bebé
(parto normal)
(mantenimiento de rutina de
una afección bien controlada)
n Monto que se les debe a los proveedores: $7,540
n Monto que se les debe a los proveedores: $5,400
n El plan paga: $6,460
n El plan paga: $4,620
n El paciente paga: $1,080
n El paciente paga: $780
Costos de atención de muestra:
Costos de atención de muestra:
Cargos del hospital (madre)
Atención de obstetricia de rutina
Cargos del hospital (bebé)
Anestesia
Análisis de laboratorio
Medicamentos con receta
Radiología
Vacunas y otros servicios preventivos
Total
$2,700
$2,100
$900
$900
$500
$200
$200
$40
$7,540
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$230
$80
$740
$30
$1,080
Medicamentos con receta
Equipos y suministros médicos
Consultas y procedimientos
Educación
Análisis de laboratorio
Vacunas y otros servicios preventivos
Total
$2,900
$1,300
$700
$300
$100
$100
$5,400
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$140
$600
$0
$40
$780
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Fondo de Beneficios de 1199SEIU del Gran Nueva York para Miembros de Nueva Jersey
Resumen de beneficios y cobertura: lo que cubre este plan y lo que cuesta
Período de cobertura: a partir del 01/01/2014
Cobertura: clases de elegibilidad I, II y III
Tipo de plan: fondos fiduciarios Taft-Hartley
Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura:
¿Cuáles son algunas de las suposiciones
de los ejemplos de cobertura?
• Los costos no incluyen las primas.
• Los costos de atención de muestra se basan en
los promedios nacionales proporcionados por
el Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los EE. UU. y no son específicos
de un área geográfica o plan de salud.
• La afección del paciente no era una afección
excluida o preexistente.
• Todos los servicios y tratamientos empezaron
y finalizaron en el mismo período de cobertura.
• No hay otros gastos médicos para cualquier
miembro cubierto por este plan.
• Los gastos de su bolsillo están basados sólo
en el tratamiento de la afección en el ejemplo.
• El paciente recibió toda la atención de
proveedores dentro de la red. Si el paciente
hubiera recibido atención de proveedores
fuera de la red, los costos hubieran sido
más altos.
¿Qué muestra un ejemplo de cobertura?
Para cada situación de tratamiento, el ejemplo
de cobertura lo ayuda a ver cómo los deducibles,
copagos y coseguros pueden sumar. También lo
ayuda a ver qué gastos podría pagar debido a que
el servicio o tratamiento no está cubierto o el pago
es limitado.
¿El ejemplo de cobertura predice mis
propias necesidades de atención?
✘ No. Los tratamientos mencionados son
sólo ejemplos. La atención que recibiría para
esta afección podría ser diferente según el
asesoramiento de su médico, su edad, la gravedad
de su afección y otros factores.
¿El ejemplo de cobertura predice mis
gastos futuros?
✘ No. Los ejemplos de cobertura no son
estimaciones de costos. No puede utilizar los
ejemplos para calcular los costos para una afección
real. Son sólo para fines comparativos. Sus propios
costos serán diferentes según la atención que
recibe, los precios que sus proveedores cobran y
el reembolso que su plan de salud permite.
¿Puedo utilizar los ejemplos de cobertura
para comparar planes?
✓ Sí. Cuando consulte el resumen de beneficios
y la cobertura de otros planes, encontrará los
mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare
planes, verifique la casilla “El paciente paga” en
cada ejemplo. Cuanto menor sea el número,
mayor será la cobertura que brinde el plan.
¿Hay otros costos que tengo que
considerar al comparar los planes?
✓ Sí. Un costo importante es la prima que paga.
Por lo general, cuanto menor sea su prima,
mayores serán los costos que deberá pagar
de su bolsillo, como copagos, deducibles y
coseguros. También deben tener en cuenta
las contribuciones a cuentas, como cuentas de
ahorros para gastos médicos (HSA, por sus siglas
en inglés), arreglos de gastos flexible (FSA, por
sus siglas en inglés) o cuentas de reembolsos de
gastos médicos (HRA, por sus siglas en inglés)
que lo ayudan a pagar los gastos que paga de
su bolsillo.
Preguntas: llame al (646) 473-9200 o visite www.1199seiubenefits.org. Si alguno de los términos subrayados que se utilizan en este formulario no es
claro, consulte el glosario en www.1199seiubenefits.org o llame al (646) 473-9200 para solicitar una copia. El Fondo de Beneficios de 1199SEIU del
Gran Nueva York para Miembros del Área de Nueva Jersey se considera a sí mismo como un plan de salud “de derechos adquiridos” en virtud de la Ley
de Cuidado de Salud a Bajo Precio (Patient Protection and Affordable Care Act).
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