Download Aseguramiento de la calidad y acreditación sanitaria

© de la presente edición, GENERALITAT VALENCIANA
© Jesús M.ª Aranaz Andrés, Julián Vitaller Burillo
Prohibida la reproducción total o parcial de la presente publicación por
cualquier procedimiento mecánico o electrónico, incluyendo fotocopia, sin
la autorización expresa de la Generalitat Valenciana.
Edita: Conselleria de Sanidad
Subsecretaria per a l’Agència Valenciana de la Salut
ISBN: 84-482-3362-X
Depósito legal: V.-67-2003
Imprime: Industrias Gráficas ECIR, S. A. - Teléfono 96 132 36 25
Pol. Ind. Fuente del Jarro - 46988 Paterna (Valencia)
ESTUDIOS PARA LA SALUD
Aseguramiento de la calidad y
acreditación sanitaria
Jesús M.ª Aranaz Andrés
Julián Vitaller Burillo
Dirección y coordinación
2003
PRESENTACIÓN
La Consellería de Sanitat de la Comunidad Valenciana ha hecho una apuesta
sin reservas por la mejora continua de la calidad de la asistencia sanitaria, con el
firme convencimiento de que ello no es posible sin la activa participación de los
profesionales que la prestan. Pero a la vez con la puesta en marcha de cuantos
mecanismos posibiliten que las Instituciones se orienten al paciente.
Ha llovido mucho desde que en los albores del siglo XX, aquel excelente cirujano, el Dr. Codman sentara las bases del programa de estandarización de hospitales que daría lugar al nacimiento de la Joint Commissión. La experiencia internacional sobre acreditación sanitaria es importante, y la aportación de las
Comunidades Autónomas españolas, nada despreciable. Espero que el lector comparta conmigo esta reflexión después de la lectura de la monografía que con sumo
placer presento.
Las distintas aportaciones que componen la monografía, dándole casi el
carácter de libro de texto, han de contribuir sin duda al necesario debate para que
la mejora continua sea cada vez más una característica de lo que hacemos los sanitarios. En esta ocasión, centrándose en el Aseguramiento de la Calidad y la
Acreditación Sanitaria, se da la mano con uno de los objetivos principales de la
Consellería, que recientemente ha presentado el Instituto para la Acreditación y
Evaluación de las Prácticas Sanitarias (INACEPS) como expresión de su compromiso de implantación y desarrollo de una cultura de calidad total en la asistencia sanitaria.
Esta monografía de la Escuela Valenciana de Estudios para la Salud, surge
para difundir las aportaciones que excelentes profesionales realizaron en el marco
de un Seminario de la Universidad Internacional Menéndez Pelayo, que tuvo
lugar en el Hospital General Universitario de Alicante; y también para dar testimonio de la necesidad de que la Academia, el ejercicio de las profesiones sanitarias y la Sociedad han de darse la mano, como lo hicieron en esta ocasión, para
posibilitar el avance científico.
M.ª Rosa Roca Castelló
Directora General para la Prestación Asistencial
7
DIRECCIÓN Y COORDINACIÓN:
Aranaz Andrés, Jesús M.ª
Dpto. Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad Miguel Hernández.
Servicio de Medicina Preventiva. Hospital General Universitario de Alicante.
Vitaller Burillo, Julián
Dpto. Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad Miguel Hernández.
Inspección Médica de la Consellería de Sanidad en Alicante.
AUTORES:
Aranaz Andrés, Jesús M.ª
Dpto. Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad Miguel Hernández.
Servicio de Medicina Preventiva. Hospital General Universitario de Alicante.
Arenas Jiménez, M.ª Dolores
Servicio de Nefrología
Sanatorio Perpetuo Socorro de Alicante
Bañeres, Joaquín
Dirección Técnica de Proyectos de Acreditación
Fundación Avedis Donabedian
Bohigas Santasusagna Ll.
Dirección General de Planificación Sanitaria
Ministerio de Sanidad y Consumo
Bruneau, Charles
Jefatura de Estudios y Desarrollo de la Acreditación
Agence National d’Accrèditation et d’Evaluation en Santé. Paris (Francia).
Gómez Soriano, Gregorio
Agencia para la Calidad, Evaluación y Modernización de los Servicios Asistenciales
Consellería de Sanidad. Generalitat Valenciana
Heidemann, Elma
Dirección Ejecutiva
Consejo Canadiense de Acreditación de Servicios de Salud (Canadá).
López Viñas, Mª Luisa
Servei de Qualitat Asistencial i Acreditació
Generalitat de Catalunya
Micheletti, Vera
Área de Salud y Política de Solidaridad.
Departamento del Derecho a la Salud y de las Políticas de Solidaridad. Región de Toscana (Italia).
Mira Solves, José Joaquín
Servicio de Gestión y Control de la Calidad.
Universidad Miguel Hernández
9
Roca Castelló, M.ª Rosa
Dirección General para la Prestación Asistencial
Consellería de Sanidad. Generalitat Valenciana
Sánchez Chamorro, Emilia
Subdirección General de Formación Sanitaria y Relaciones Profesionales
Ministerio de Sanidad y Consumo
Sánchez González, Elena
Subdirección de Evaluación de Calidad Asistencial
Osakidetza. Servicio Vasco de Salud
Torres Olivera, Antonio
Dirección General de Organización de Procesos y Formación
Consejería de Salud. Junta de Andalucía
Vitaller Burillo, Julián
Dpto. Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad Miguel Hernández
Inspección Médica de la Consellería de Sanidad en Alicante
COLABORADORES:
Álvarez León, Eva Elisa
Médico Interno Residente (MIR) del Departamento de Salud Pública y Medicina Preventiva de la
Universidad Miguel Hernández - Servicio de Medicina Preventiva del Hospital General
Universitario de Alicante.
Beltrán Peribáñez, Joaquín
Médico Interno Residente (MIR) del Departamento de Salud Pública y Medicina Preventiva de la
Universidad Miguel Hernández - Servicio de Medicina Preventiva del Hospital General
Universitario de Alicante.
Buil Aina, José Antonio
Jefatura de Programas de Asistencia Especializada
Consellería de Sanidad en Alicante.
Gea Velázquez de Castro, M.ª Teresa
Especialista de Medicina Preventiva. Hospital General Universitario de Alicante.
Leutscher Vasen, Edith
Médico Interno Residente (MIR) del Departamento de Salud Pública y Medicina Preventiva de la
Universidad Miguel Hernández - Servicio de Medicina Preventiva del Hospital General
Universitario de Alicante.
Martínez Nogueras, Rafael
Médico Interno Residente (MIR) del Departamento de Salud Pública y Medicina Preventiva de la
Universidad Miguel Hernández - Servicio de Medicina Preventiva del Hospital General
Universitario de Alicante.
Romaní, David
Director Médico del Departamento de Salud Pública Az. U.S.L. 9.
Grosseto (Toscana) Italia.
Ruso Benavente, José Manuel
Médico Interno Residente (MIR) del Departamento de Salud Pública y Medicina Preventiva de la
Universidad Miguel Hernández - Servicio de Medicina Preventiva del Hospital General
Universitario de Alicante.
10
ÍNDICE
ÍNDICE
EL ASEGURAMIENTO Y LA ACREDITACIÓN SANITARIA
Aranaz Andrés, Jesús M.ª
Julián Vitaller Burillo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
SEMEJANZAS Y DIFERENCIAS ENTRE LAS ESTRATEGIAS
DE MEJORA DE LA CALIDAD EN LA INDUSTRIA Y EN LA SANIDAD
Bohigas Santasusagna Lluís . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
MODELO DE CALIDAD TOTAL DEL SNS
Bohigas Santasusagna Lluís . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
MODELO EUROPEO DE EXCELENCIA EFQM Y TÉCNICAS
DE BENCHMARKING
Mira Solves, José Joaquín . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
DISEÑO DEL MODELO DE ACREDITACIÓN
EN LA COMUNIDAD VALENCIANA
Gómez Soriano, Gregorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
EXPERIENCIA Y MODELO DE ACREDITACIÓN EN CATALUÑA
López Viñas, M.ª Luisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
SISTEMA DE CALIDAD EN EL SERVICIO VASCO DE SALUD
Sánchez González, Elena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
ACREDITACIÓN EN EL SISTEMA SANITARIO PÚBLICO
DE ANDALUCÍA
Torres Oliveras, Antonio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
ACREDITACIÓN DOCENTE EN EL SISTEMA NACIONAL
DE SALUD ESPAÑOL
Sánchez Chamorro, Emilia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
ACREDITACIÓN DE UNA UNIDAD DE HEMODIÁLISIS
Arenas Jiménez, M.ª Dolores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
13
EXPERIENCIA DE LA FUNCIÓN AVEDÍS DONABEDIAN (FAD) EN LA
APLICACIÓN DEL MODELO DE ESTÁNDARES INTERNACIONALES
DE LA JOINT COMMISSION OF ACCREDITATION
Bañeres, Joaquín . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
LE MODELE FRANÇAIS D’ACCREDITATION
Bruneau, Charles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
ORIENTACIONES INTERNACIONALES EN EL ASEGURAMIENTO
Y LA ACREDITACIÓN SANITARIA
Vitaller Burillo, Julian . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
IL MODELLO ITALIANO DI ACCREDITAMIENTO SANITARIO
Micheletti, Vera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
HEALTH SERVICES ACCREDITATION IN CANADA
Heidemann, Elma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
PROPUESTA DE CREACIÓN DE UN ORGANISMO ACREDITADOR
Roca Castelló, M.ª Rosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
14
El aseguramiento y la acreditación sanitaria
Jesús M.ª Aranaz Andrés
Departamento de Salud Pública.
Universidad Miguel Hernández.
Servicio de Medicina Preventiva. Hospital General
Universitario de Alicante
Introducción
El diccionario de la Real Academia Española de la Lengua entiende por asegurar, “dejar firme y seguro, afirmar la certeza de lo que se refiere o tranquilizar, infundir confianza, y también preservar o resguardar de daño las
personas o cosas”. Cuando se refiere a la voz acreditar, lo hace indicando
que “es hacer digna de crédito alguna cosa, probar su certeza o realidad,
afamar, dar crédito o reputación, dar seguridad de que alguna persona o
cosa es lo que representa o parece y dar testimonio en documento fehaciente…”. Más adelante veremos como todo ello es de aplicación al aseguramiento sanitario y está implícitamente presente en el concepto de acreditación sanitaria.
Así pues, acreditan las Universidades, en tanto en cuanto avalan una determinada formación y dan licencia para un ejercicio profesional. Acredita el
programa MIR (Médicos Internos Residentes), al permitir al sujeto denominarse y ejercer una determinada especialidad. Acredita el FISS (Fondo
de Investigación Sanitaria), al financiar y consecuentemente dar reconoci15
miento y crédito a una determinada investigación. Acredita la Generalitat
de Catalunya a los centros sanitarios de manera previa a la remisión de
pacientes que están cubiertos por el sistema sanitario público. Acredita
AENOR (Asociación Española de Normalización y Certificación), certificando que una empresa tiene un compromiso claro con la calidad, y como
veremos más adelante, en el sector sanitario acredita la Joint Commisssion.1
La Acreditación es un proceso por el cual un centro sanitario se somete, con
carácter voluntario, a un procedimiento de verificación externo, en orden a
evaluar su grado de cumplimiento de criterios y estándares previamente establecidos por un órgano independiente, que a la vista de los resultados obtenidos emitirá finalmente el dictamen correspondiente: procede la acreditación del centro, acreditación con reparos o no procede la acreditación.2
El proceso de acreditación implica la evaluación de la estructura organizativa del hospital y la provisión de asistencia, en comparación con estándares profesionales contemporáneos, para determinar si el hospital o centro sanitario cumple un número suficiente de estándares para merecer el
certificado de acreditación.3
Este tipo de evaluación de la calidad de la asistencia lleva implícitas dos
tipos de nociones:
• Noción de Prevención: la mejora de la calidad pasa por un análisis metódico de las causas que provocan una disfunción y por la puesta en marcha de acciones correctoras de manera previa a la obtención de la acreditación.
• Noción de Confianza: el paciente debe tener pruebas de que el hospital
está dotado de los medios necesarios para poder gestionar el riesgo que
supone el ejercicio profesional de la Medicina.
En íntima relación con la acreditación, aunque con significado y contenido diferente, y que con frecuencia se confunden con aquella, tenemos:
• Autorización: La administración pública establece criterios mínimos que
han de cumplir los centros de manera previa al inicio de su actividad. Su
finalidad es preservar el interés público.
• Certificación: Una empresa autorizada da la conformidad con relación al
cumplimiento de unas normas. Su finalidad es garantizar que se documentan y siguen determinados procedimientos.
16
• Auditoría: Evalúa si un centro cumple determinados parámetros. Su finalidad es fiscalizadora.
Tal vez el antecedente primero de la acreditación lo encontremos en las reflexiones que Sr. William Petty se hacía en el siglo XVII, en torno a los resultados comparativos de la asistencia entre los hospitales de Londres y París:
Los hospitales de Londres son mejores... que los de París porque en los
mejores de ésta última mueren dos de cada 15, en tanto que en los de la primera mueren los dos peores de cada 16; aún así, en los hospitales de
Londres muere sólo una 50ª parte del total atendido, mientras que en los
de París, que son de la misma clase, mueren dos quintos, o sea una proporción 20 veces mayor. Sin embargo, lo más habitual es situar el origen de
la acreditación en los comienzos del siglo XX, en el III Congreso de
Cirujanos de Norteamérica (1912), donde por iniciativa de E. Codman se
planteará la necesidad de evaluación externa de los hospitales. En 1917 se
aprueba el Programa de Estandarización de Hospitales con el aval del
Colegio Americano de Cirujanos. En 1951 nace la Joint Commission on
Accreditation of Hospitals (Comisión Conjunta para la acreditación de hospitales de EE UU y Canadá) por la unión de la American Medical Association (Asociación Americana de Médicos), con la American Hospital
Association (Asociación Americana de Hospitales), con el American College
of Physicians (Colegio Americano de Médicos) y con el American College
of Surgeons (Colegio Americano de Cirujanos)4 con sede en Chicago.
En 1953 la Joint Commission publica el primer manual de acreditación, que
se convierte en referencia internacional. Los sucesivos manuales introducen pequeñas modificaciones hasta 1970, en que los estándares se transforman de “mínimos” en “óptimos alcanzables”. En 1986 la Joint Commmission inicia un cambio conceptual denominado la “Agenda para el
Cambio”, pasando de estándares a funciones que definirán las actividades
y procesos relevantes de cuyo desarrollo adecuado depende la calidad de
la asistencia y sus resultados.5
Tras la segunda Gran Guerra nace la International Office of Standards
(ISO) para normalizar los productos y facilitar así el comercio internacional, y entre los años 2000 y 2001 entrará de manera específica en el sector sanitario.6
El European Foundation for Quality Management (EFQM - Modelo de la
Fundación Europea para la Gestión de la Calidad) nace en 1991 para intro17
ducir la gestión total en el entorno europeo, con el objetivo específico de
mejorar las organizaciones.7
En nuestro país, la acreditación asistencial ha tenido poco desarrollo hasta
la fecha, debido fundamentalmente a ser nuestro sistema sanitario de tipo
nacional y de mercado cautivo.8 En cambio, un excelente ejemplo en nuestro país de este tipo de actuación lo constituye la acreditación docente, que
tiene una amplia tradición ligada al sistema de formación de médicos especialistas (formación MIR).9 y 10
Para considerar un centro como docente es necesario que sea acreditado por
la Comisión Nacional de la Especialidad, proceso por el cual se asegura que
ese centro reúne unas condiciones mínimas en su estructura que le capacitan para formar, de manera aceptable, a los futuros especialistas. La acreditación en este caso supone, por ejemplo, contar con un determinado
número de profesionales con una cualificación y experiencia determinados,
atender a un número mínimo de pacientes anualmente, disponer de recursos comunitarios y hospitalarios o contar con facilidades documentales
accesibles para los residentes. Estas condiciones se revisan periódicamente con visitas a los centros11 y mediante las memorias anuales que deben
confeccionarse.
Este trabajo, que se enmarca dentro de la sesión inaugural del seminario
“aseguramiento de la calidad y acreditación de establecimientos sanitarios”, pretende explorar las opiniones que sobre la acreditación tienen los
directivos de los centros sanitarios españoles.
Material y Método
Realizamos una encuesta de opinión, dirigida a los equipos directivos de Asistencia
Especializada y Atención Primaria del INSALUD y de los hospitales de
Osakidetza, Andalucía y Comunidad Valenciana. La población quedó conformada por 195 directivos de hospital (138 de INSALUD, 18 de Osakidetza, 12 de
Andalucía y 27 de Comunidad Valenciana) y 50 directivos de Atención primaria.
El cuestionario, semiestructurado para autocumplimentación, fue elaborado ad hoc.
Consta de una serie de preguntas de filiación (formación académica, actividad profesional, nivel de responsabilidad en su actividad profesional, tipo de centro y
dependencia patrimonial); un segundo bloque de opinión (modelos de acreditación,
criterios, proceso de acreditación, etc); la tercera parte la constituye una matriz
DAFO); y un espacio abierto para sugerencias lo completa.
18
Se realizó un estudio piloto, encuestando a expertos participantes en una sesión
científica para debatir sobre el hospital del siglo XXI, promovida por la Dirección
General de Atención al Paciente de la Conselleria de Sanidad, en abril de 2001 en
Castalla (Alicante). Opinaron sobre el cuestionario y lo cumplimentaron 23 sujetos. Ninguno de estos cuestionarios fue utilizado en el análisis final.
El sistema elegido para su remisión fue el correo electrónico. La elección de la
población diana vino determinada por la oportunidad de acceso a la dirección electrónica de los sujetos. No se consideró ningún criterio de exclusión. Se realizó un
envío y un recordatorio a quienes no respondieron al primero.
Los datos se introdujeron en una base de datos convencional (Access), en la que
se depuraron los datos mediante el uso de rangos y cruce de campos lógicos. Una
vez depurada la información, los datos se exportaron a SPSS para el análisis estadístico. Se realizó un análisis descriptivo, presentándose el porcentaje correspondiente para las variables cualitativas mientras que las variables cuantitativas se presentan en rangos y percentiles.
Resultados
Del total de 280 correos enviados, fueron devueltos 35 (12,5%), con lo que
la población a que en principio se tuvo acceso estaba conformada por 245
sujetos. La tasa de respuesta alcanzada fue de 23,7% para el conjunto de los
sujetos a estudio, y de 28,2% para el grupo de directivos de hospital, con
una representación desigual por Organizaciones, que oscila de un 33% en
directivos de hospital de INSALUD y OSAKIDETZA a una participación
nula de los directivos andaluces, tal y como podemos apreciar en la tabla 1.
Tabla 1. Población, muestra y tasa de respuesta
Población
Muestra
Tasa de respuesta
138
50
45
3
33%
6%
OSAKIDETZA
Directivos de Hospital
18
6
33,3%
COMUNIDAD VALENCIANA
Directivos de Hospital
27
4
14,8%
ANDALUCÍA
Directivos de Hospital
Total Directivos de Hospital
12
195
0
55
0%
28,2%
245
58
23,7%
INSALUD
Directivos de Hospital
Directivos de Atención Primaria
TOTALES
19
Cuando se interrogó acerca de la actualidad ("la acreditación sanitaria es
un método de evaluación de la calidad que pertenece al pasado"), un 70%
de los encuestados manifestaron que por el contrario el tema está de candente actualidad, como puede apreciarse en el gráfico 1.
Gráfico 1. Candente actualidad
25
43,9%
20
26,3%
22,8%
15
10
7%
5
0
En desacuerdo Indiferente
De acuerdo
Muy de
acuerdo
La pregunta sobre la voluntariedad u obligatoriedad de someterse al proceso de acreditación por parte de los centros fue claramente despejada en
el sentido de la obligatoriedad, que fue compartida por el 54% frente a un
34% que era favorable a la voluntariedad (gráfico 2).
Gráfico 2. Voluntariedad
25
41,8%
20
15
10
20%
12,7%
10,9%
14,5%
5
0
Muy en
desacuerdo
20
Indiferente
Muy de
acuerdo
Los directivos que contestaron a nuestra encuesta se manifestaron partidarios de un modelo único de acreditación para el conjunto del Estado español (gráfico 3).
Gráfico 3. Modelo único
25
39,3%
35,7%
20
15
10
5
7,1%
7,1%
10,7%
0
Muy en
desacuerdo
En
desacuerdo
Indiferente
De acuerdo
Muy de
acuerdo
La independencia del órgano acreditador de la Administración Sanitaria
parece ser con claridad la opción elegida, de tal modo que un 65% fueron
favorables frente a un 25% partidarios de la opción de dependencia (gráfico 4).
Gráfico 4. Independencia del Órgano Acreditador
25
40%
20
25,5%
15
18,2%
10
10,9%
5
5,5%
0
Muy en
desacuerdo
En
desacuerdo
Indiferente
De acuerdo
Muy de
acuerdo
21
La práctica totalidad de los directivos explorados indican que las organizaciones acreditadoras han de tener un manual de acreditación (gráfico 5).
Gráfico 5. Existencia de manual
35
56,9%
30
25
38,6%
20
15
10
5
0%
0
Muy en
desacuerdo
1,8%
En
desacuerdo
1,8%
Indiferente
De acuerdo
Muy de
acuerdo
De manera parecida, piensan que además el manual debe ser público y por
tanto, conocido por las organizaciones sanitarias que van a someterse al
proceso de acreditación, siendo testimoniales las opiniones contrarias a esta
(gráfico 6).
Gráfico 6. El manual de acreditación debe ser público
35
58,2%
30
25
38,2%
20
15
10
5
0
22
0%
1,8%
1,8%
Muy en
En
Indiferente De acuerdo
desacuerdo desacuerdo
Muy de
acuerdo
La pregunta sobre si los criterios de acreditación debían o no ser explícitos, fue contestada afirmativamente por la totalidad de los encuestados (gráfico 7).
Gráfico 7. Los criterios de acreditación serán explícitos
40
68,4%
35
30
25
20
31,6%
15
10
5
0%
0%
0%
0
Muy en
desacuerdo
En
desacuerdo
Indiferente
De acuerdo
Muy de
acuerdo
Cuando exploramos sobre el contenido de los criterios de acreditación, los
directivos siguen considerando con mayor frecuencia los criterios clásicos
de estructura, proceso y resultado que aquellos propios del modelo EFQM,
entre los que destacan resultados en pacientes, resultados en profesionales
e impacto en la sociedad (gráfico 8).
Gráfico 8. Indicadores
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
EQM
Estructura
Personas
Resulta. profesionales
EPR
Proceso
Política Estrategia
Impacto sociedad
Resultado
Alianzas Recursos
Liderazgo
Resulta. pacientes
23
La pregunta sobre la naturaleza de los estándares es contestada en el sentido de que también éstos, al igual que los criterios, deben estar claramente explicitados (gráfico 9).
Gráfico 9. Los estándares serán explícitos
45
68,4%
40
35
30
25
20
29,8%
15
10
5
0%
1,8%
0%
0
Muy en
En
Indiferente De acuerdo
desacuerdo desacuerdo
Muy de
acuerdo
La casi totalidad de los directivos consultados opinan que la acreditación
debe exigirse a los centros que aspiren a concertar la asistencia con la
Administración Sanitaria, previamente al inicio de la colaboración (gráfico 10).
Gráfico 9. Los Centros Concertados deben Acreditarse
40
70,9%
35
30
25
20
27,3%
15
10
5
0%
0%
1,8%
0
Muy en
En
Indiferente De acuerdo
desacuerdo desacuerdo
24
Muy de
acuerdo
Respecto al resultado de la acreditación, los directivos consultados piensan que éstos deben hacerse públicos y consecuentemente ser conocidos por
pacientes y profesionales (gráfico 11).
Gráfico 11. Publicidad de los resultados
30
50%
25
20
26,8%
15
19,6%
10
5
0%
3,6%
0
Muy en
desacuerdo
En
desacuerdo
Indiferente
De acuerdo
Muy de
acuerdo
El órgano acreditador tendrá una composición mayoritaria de representantes de los profesionales, a través de las Sociedades Científicas y Colegios
profesionales, y de representantes directos de los ciudadanos, siendo muy
poco considerada la representación de los trabajadores, a través de los sindicatos. Sin embargo, la participación de empresarios, en el mencionado
órgano, ha sido significativamente considerada (gráfico 12).
Gráfico 12. Órgano de Acreditación
64,9%
40
35
30
40,4%
25
20
15
24,6%
21,1%
10
10,5%
5
0
Colegios
Sociedades Empresarios
Sindicatos
Ciudadanos
25
El 35% de los sujetos opinó que el número de miembros del equipo evaluador debía estar formado por 2-3 personas, el 55% pensó que entre 4 y
5, y el 10% restante indicó que en número superior a 5.
Entre las debilidades de la acreditación los directivos sanitarios encuestados destacaron la rigidez del sistema; los costes económicos del proceso;
la escasa cultura de calidad de nuestro sistema sanitario; la poca implicación de los propios directivos; la posible delegación de responsabilidades
en empresas auditoras externas; la heterogeneidad de la actividad sanitaria; el hecho de contar sobre todo con modelos de acreditación importados,
a la vez que criterios también importados, no adaptados a nuestra sociedad
y poco aceptados; la ausencia de acuerdo del modelo a seguir; que nuestro
sistema público mayoritario no facilita la competencia en calidad; que los
profesionales no perciben la necesidad de la acreditación y además tienen
escasa formación en metodología de la calidad.
Entre las amenazas destacaron la pérdida de prestigio o de cuotas "de mercado" si no se logra la acreditación; la desmotivación ante el incumplimiento de objetivos; la pérdida de confianza de la sociedad si los resultados fueran adversos al centro; el posible incremento del desequilibrio entre
hospitales grandes y pequeños; una diferenciación entre los distintos hospitales mal entendida; el temor de la administración a los datos; la posibilidad de una utilización inadecuada por los medios de comunicación y políticos; la inexistencia de ganancia en términos de carrera profesional;
muchos tipos de evaluaciones externas que "quieren imponer" sus modelos o la posible manipulación y compra de la acreditación. Se interrogan
sobre ¿qué hacer con el servicio, hospital o centro de salud que no consiga la acreditación? Y sobre si no existirá un riesgo de mayor judicialización de la asistencia sanitaria.
Entre las fortalezas de la acreditación los directivos consultados señalaron
la diferenciación positiva; el efecto positivo en profesionales y pacientes;
el reconocimiento público de capacidades; la reafirmación de la Institución
Sanitaria en su prestación de servicios; la mejora de la capacidad de elección consciente por parte del ciudadano al tener la posibilidad real de conocer la capacidad de los centros para elegirlos; la posibilidad de comparación intercentros y realización de benchmarking; la existencia de "garante
externo" de una oferta de calidad al ciudadano; la posibilidad de contar con
una herramienta para detectar áreas de mejora; la homogeneidad de criterios para establecer conciertos; destacando que es un buen sistema de ase26
guramiento de Calidad Asistencial del que se puede beneficiar nuestro
Sistema Sanitario casi virgen en acreditación y, por tanto, con más capacidad de adaptación al modelo elegido. Finalmente coincidieron en destacar
la mejora de imagen y del prestigio de los centros acreditados.
Entre las oportunidades de la acreditación destacaron el interés de organizaciones privadas por introducirse en el sector sanitario con perspectivas
de negocio; que al exigir los ciudadanos más garantía y capacidad de elección; los profesionales percibirán la acreditación como algo imprescindible; la posibilidad de generar un modelo único que sirva de referencia; la
mejor separación de funciones entre financiador y proveedor; el avance
hacia la homologación europea; desarrollar carácter de empresa entre los
trabajadores; aumentar la competencia gestionada (implantar la capacidad
de compra de servicios); aglutinar diferentes modelos: ISO, EFQM, y responde en definitiva a la demanda social de un signo de competitividad del
sistema sanitario.
El modelo de acreditación considerado con mayores perspectivas de desarrollo fue el Modelo Europeo de Excelencia, que fue señalado casi por la
mitad de los encuestados, aunque la tercera parte de los directivos fue partidario del uso complementario de los tres modelos: EFQM, ISO y JCAHO
(gráfico 13).
Gráfico 13. Modelo con más perspectivas
13%
2%
11%
13%
4%
44%
13%
ISO
EFM JCAHO
JCAHO ISO
EFQM
ISO EFQM JCAHO
JCAHO
EFQM ISO
27
El apartado final del cuestionario permitía exponer aquellas sugerencias que
se consideraran oportunas. En todos los casos fueron opiniones añadidas
de indudable interés para centrar el debate en nuestro medio. Fueron las
siguientes:
• La apetencia de las comunidades autónomas por tener su propio sistema
de acreditación, colisiona con la adaptación a un modelo de carácter europeo.
• La acreditación debería estar vinculada a la financiación.
• La voluntariedad de la acreditación será relativa, en los centros públicos
la acreditación es una obligación inherente a la organización. En los privados es una exigencia para garantizar la calidad en la prestación de los
servicios.
• Parece factible definir criterios de acreditación en Atención Primaria.
• La administración sanitaria debe ser la responsable final de conseguir un
100% de centros acreditados en todo el SNS.
• Sería útil, desde el punto de vista metodológico, iniciar la acreditación
de forma piloto en un número representativo de centros, de donde, posteriormente, saldrían experiencias y personal formado para equipos evaluadores de otros centros.
Discusión
La tasa de participación de nuestro estudio nos obliga a ser cautelosos con
los resultados. En primer lugar, tenemos una limitada participación de
directivos de Atención Primaria, y en segundo lugar, tampoco podemos
tener la seguridad de que los directivos de hospital que han participado en
nuestro estudio, sean representativos del conjunto nacional. Esta limitación
venía impuesta por el propio diseño del estudio, que al utilizar el correo
electrónico, nos llevó a elegir, "por oportunidad" (disponibilidad del
correo) una población diana determinada por tres comunidades autónomas
y el INSALUD. Al ser una encuesta de opinión en la que se recogen aspectos subjetivos, y éstos en muchas ocasiones son cambiantes en el tiempo,
nuevamente limita nuestros resultados. Sin embargo, si tenemos en cuenta que por definición los directivos son "esclavos de su tiempo" y, a pesar
de ello, hemos alcanzado la participación de una tercera parte de los encuestados, y que "a priori" no encontramos razones que nos permitan suponer
28
diferencias de opinión entre participantes y no participantes en nuestro estudio, tal vez no sean en modo alguno despreciables nuestros resultados.
El uso del correo electrónico para explorar opiniones puede ser un método altamente eficiente aunque incorpore incertidumbre a la validez externa del estudio, porque la tasa de respuesta nunca se sabrá si está determinada por la negativa de los sujetos a contestar o si simplemente nunca llegó
el cuestionario a su destinatario. Por otra parte, el anonimato no lo puede
garantizar mas que el aval del investigador, cuestión que puede en ocasiones influir en la tasa de respuesta, y en todos los casos añadir complejidad
a la investigación.
Un aspecto ciertamente controvertido de la acreditación es su carácter de
voluntariedad, que viene recogido tradicionalmente en la propia definición
del sistema. Sin embargo, los directivos de centros sanitarios españoles, son
partidarios de una acreditación obligatoria, como ocurre en el sistema sanitario francés 12, que alcanza incluso a los centros privados. Otros modelos
como el Canadiense, la exigen para la docencia de tercer ciclo (formación
de especialistas médicos). EE UU y Catalunya la exigen para concertar con
la Administración Sanitaria Pública. Nos ha llamado la atención este
resultado, sobre todo al no haber encuestado directivos de Catalunya, aunque tampoco tenemos un criterio claro sobre si éstos, precisamente por
conocer en la práctica la obligatoriedad, la comparten o no.
Las tres cuartas partes de los directivos interrogados comparten el criterio
de la Subcomisión Parlamentaria para la Consolidación y Modernización del
Sistema Nacional de Salud, hecho público el 18 de diciembre de 1997 en
términos de expresar: "la necesidad de impulsar la mejora continua de la
calidad de la asistencia a través de un sistema general de acreditación de
centros y servicios sanitarios consensuado por el Consejo Interterritorial".
La tendencia creciente hacia la consideración de independencia del órgano de acreditación, es congruente con las tendencias de los diferentes sistemas sanitarios, incluido aquellos que le dan carácter de obligatoria. Sin
embargo, resulta curioso que haya sido contemplada una representación de
los sindicatos (opinión compartida por el 10% de los encuestados) en el
órgano acreditador, dado que no hay referentes al respecto en el panorama
internacional, y no se nos ocurren razones para ello.
Era de esperar la unanimidad de opinión sobre la necesidad de un manual
de acreditación, que sea público, con criterios y estándares explícitos. Ello
29
viene justificado porque la calidad no puede ser sólo buenas intenciones,
porque es posible identificar los factores de calidad de los cuidados, porque estos factores pueden expresarse como normas o estándares explícitos,
porque el respeto de los estándares garantiza un nivel de calidad de acuerdo al estado de la ciencia, y además porque es posible evaluar el nivel de
conformidad con los estándares de un centro sanitario. Sin embargo, resulta llamativo que se le suponga primacía al modelo EFQM y por el contrario sus criterios (agentes facilitadores y resultados) sean menos considerados que los clásicos de estructura, proceso y resultados 13.
Como hemos dicho, una tercera parte de los encuestados se manifiesta
por el uso complementario de modelos de acreditación, tal y como se
viene apreciando en las cada vez más numerosas aportaciones de estudiosos 14, 15, 16, 17 y 18, que seguramente acabarán siendo considerados los tres:
ISO, EFQM y Acreditación, elementos indisociables de un sistema de
evaluación y mejora de la calidad. De tal modo que recogiendo el símil
deportivo de Bohigas 19, El Premio europeo destaca al atleta ganador de
la carrera, las normas ISO verifican que el entrenamiento diario del
atleta está de acuerdo con las pautas establecidas, y la acreditación verifica que el atleta está preparado y tiene buenos resultados en el tipo de
ejercicio que practica.
Un tema siempre controvertido es la publicación de los resultados, sean de
la asistencia sanitaria 20, 21 y 22, de auditorías clínicas y también, ¿por qué no?
de la acreditación. Los directivos de nuestro estudio son partidarios de hacer
públicos los resultados de la acreditación, en justa correspondencia con la
posibilidad de facilitar la libre y responsable elección del servicio sanitario por parte de los ciudadanos.
Me gustaría concluir este trabajo con palabras pronunciadas por Codman
en su disertación ante la Sociedad Médica del Condado de Filadelfia el 14
de mayo de 1913: "Con esta disertación me propongo estimular el debate
sobre la estandarización de los hospitales… Por lo común, no es fustigando
a los rezagados, sino estimulando a los mejores como se logra elevar las
normas…" 23.
30
Referencias
Bohigas, L. ¿Qué es la acreditación? Rev Calidad Asistencial, 1995; 1: 5-6.
Carrasco, A.L.; González, E.; Ibáñez, M.; Mata, F.J.; Ruiz, M.C.; Tejedor, J.M. y Zancajo,
J.L. Manual práctico de acreditación de hospitales. Ed. Médica Europea. Valladolid,
1993.
3
Cuesta, A.; Moreno, J.A. y Gutiérrez, R. La calidad de la asistencia hospitalaria. Ed.
Doyma, 1986.
4
Bohigas, L.; Asenjo, M.A.; Net, A.; Ortún, V.; Rodríguez. M.; Vaqué, J. y Salleras, L. La
calidad de los hospitales catalanes: análisis de los datos de la acreditación. Rev Calidad
Asistencial, 1996; 11: 224-32.
5
Carrasco, A.L., y Zurro, J. Manual de acreditación de hospitales. Ed. MAPFRE. Madrid,
1999.
6
Orbea, T. Aportación de las ISO9000 a los servicios sanitarios. Rev Calidad Asistencial,
2001; 16(7): 484-5.
7
Lorenzo, S. Evidencias de aplicación del Modelo EFQM de excelencia al sector sanitario en nuestro medio. Rev Calidad Asistencial, 2000; 15: 129-30.
8
Aranaz, J.M. Cuaderno de Gestión Sanitaria. Universidad Miguel Hernández de Elche.
Elche, 2000.
9
Zancajo, J.L. Análisis del cambio acontecido en el proceso de acreditación global de los
hospitales para la formación docente especializada. Rev Calidad Asistencial, 1999; 14:
359-64.
10
Zancajo, J.L. Correlación entre el manual de acreditación de hospitales para la formación
sanitaria especializada en España y el manual de la Joint Commission International
Acreditation. Rev Calidad Asistencial, 2000; 15: 437-42.
11
Zancajo, J.L. Propuesta de perfil competencial uniforme para evaluadores que integran
los procesos de acreditación de sistemas sanitarios. Rev Calidad Asistencial, 2001; 16:
208-14.
12
Aranaz, J.M; Zurita, M.R. y Durieux, P. El desarrollo de la evaluación y de la calidad en
el sistema sanitario francés. Rev Calidad Asistencial, 2000; 15: 259-69.
13
Aranaz, J.M., y Vitaller, J. La calidad: un objetivo de la asistencia, una necesidad de la
gestión. Monografies Sanitaries, serie D nº 29. Generalitat Valenciana. Valencia, 1999.
14
Fernández-León, A. Las nuevas normas ISO 9000:2000. ¿Nuevos estándares para la gestión de la Calidad Total? Rev Calidad Asistencial, 2001; 16: 303-4.
15
Simón, R.; Guix, J.; Nualart, L.; Surroca, R.M. y Carbonell, J.M. Utilización de modelos como herramienta de diagnóstico y mejora de la calidad: EFQM y Joint Commission
Rev Calidad Asistencial, 2001; 16: 308-12.
16
Sweeney, J. y Heaton, C. Interpretations and variations of ISO 9000 in acute health care.
Int J Qual Health Care, 2000; 12: 203-9.
1
2
31
Shyve, P. Las normas ISO 9000 y la acreditación desde la perspectiva del sector sanitario. Rev Calidad Asistencial, 1996; 11: 72-3.
18
Joint Commission International Accreditation. Estándares internacionales de acreditación
de hospitales. JCIA-FAD, 2001.
19
Bohigas, L. El premio europeo a la calidad, las normas ISO y la Acreditación. Rev Calidad
Asistencial, 1998; 13: 4-5.
20
Peiró, S. y Lorenzo, S. La difusión a los ciudadanos de los resultados de la asistencia sanitaria. Rev Calidad Asistencial, 2000; 15: 391-3.
21
Marshall, M.N.; Shekelle, P.G.; Leatherman, S. y Brook, R.H. The public release of performance data: what do we expect to gain? A review of the evidence. JAMA, 2000; 283:
1866-74.
22
Sainz, A. y Humet, C. Jornada INSALUD- Sociedad Española de Calidad Asistencial. La
política de difusión de los resultados de la asistencia sanitaria. Rev Calidad Asistencial,
2000; 15:448-51.
23
Codman, EA. The product of hospitals. Surg Gynecol Obstet, 1914; 18: 491-6.
17
32
Resumen y comentarios de
El aseguramiento y la acreditación sanitaria
José Manuel Ruso Benavente
Resumen
Tras una breve introducción en la que se habló del concepto, la evolución
histórica y de diversos aspectos relacionados con la acreditación, el discurso
se centró en los resultados de un trabajo consistente en una encuesta de opinión que, sobre la acreditación, tienen los directivos de los centros sanitarios españoles.
Entre los resultados de este estudio, llama la atención, que éstos, consideraban que la acreditación debería ser obligatoria, cuando ésta, parece ser
voluntaria por definición. Respecto a los criterios de acreditación, es de destacar que aunque van tomando fuerza los criterios incluidos en el modelo
EFQM, sobre todo, aquellos que tienen que ver con el impacto de la asistencia en la sociedad, con los resultados asistenciales en los pacientes y también en los profesionales, siguen pesando más los criterios clásicos de acreditación: estructura, proceso y resultado. Los modelos considerados con más
perspectivas de futuro por parte de los encuestados fueron el EFQM (44%),
JCAHO (13%), ISO (11%), aunque es llamativo que 1/3 de los directivos,
piensan que el futuro va por la combinación de modelos. En la composición
del órgano acreditador, llama la atención, la opinión de algunos de los
encuestados de incluir en el mismo a representantes de los sindicatos.
33
Posteriormente, se expusieron las debilidades, fortalezas, amenazas y oportunidades, así como, las sugerencias de los directivos hacia el sistema de
acreditación.
Finalmente, se comparó el sistema de acreditación, las normas ISO y el
modelo de excelencia EFQM en un intento de realizar una primera aproximación a las diferencias y similitudes de los tres sistemas. La acreditación
supone unos estándares específicos, supone una evaluación externa realizada por expertos sanitarios y es una garantía para definir un buen hospital; las
normas ISO se trata de estándares genéricos, conlleva también una evaluación externa realizada por expertos evaluadores, no necesariamente sanitarios, supone una garantía por entidad ajena a la organización sanitaria y permite que el hospital documente sus procedimientos, los difunda y les haga
un seguimiento; y el premio europeo es una evaluación externa realizada por
expertos evaluadores, destaca la excelencia y posiciona a los hospitales.
Comentarios
El debate se inició considerando que, aunque el modelo EFQM en el sector sanitario es bastante aplicable en cuanto a la metodología, no lo es tanto
en los resultados y aunque la pregunta se trasladó para posteriores intervenciones, se dejo constancia de que el modelo EFQM hace tan sólo 5 años
que se aproxima al sector sanitario y es lógico que haya problemas que se
tendrán que ir limando con el tiempo.
Se puntualizó en las limitaciones del estudio y también en la obligación que
tienen los encuestados -Directivos sanitarios- de conocer los diferentes
modelos de acreditación, dada su función en el sistema sanitario, aunque
con la lógica incertidumbre de con qué profundidad pueden conocer los
diferentes modelos. Se insistió en la cuestión planteada sobre si la encuesta fue adecuadamente entendida por los encuestados y si estos modelos eran
suficientemente conocidos por ellos para poder opinar.
Se planteó, por último, en qué medida los resultados de la acreditación pueden desvelar resultados adversos que pudieran constituir una nueva judicialización de la asistencia y si este riesgo, encuadrado como una amenaza, no se podría considerar más bien como una oportunidad de mejora.
Lógicamente se trata de una oportunidad de mejora que tiene un coste.
34
Semejanzas y diferencias entre las estrategias
de mejora de la calidad en la industria
y en la sanidad
Lluís Bohigas Santasusagna
Director General de Planificación Sanitaria
Ministerio de Sanidad y Consumo
Introducción
El término calidad es uno de los más empleados del siglo que termina.
Empezó a utilizarse en la primera mitad del siglo en la industria con una
finalidad muy concreta: valorar la semejanza entre un prototipo y la pieza
que se elaboraba en la cadena de producción; si la pieza era igual al prototipo era de calidad. De este inicio industrial, la palabra calidad ha pasado a lo largo del siglo XX a ocupar todos los ámbitos de nuestra sociedad.
Hablamos en términos de calidad al referirnos no tan solo a un producto
sino también a la prestación de un servicio, por ejemplo un servicio hotelero. Hemos expandido el uso del término calidad al resto de la economía,
así hablamos de la calidad del empleo, o de la calidad del turismo o de la
calidad de la deuda pública. Utilizamos el término calidad en la cultura y
en el arte: literatura de calidad, cine de calidad. Hemos ampliado tanto el
uso del término calidad que lo utilizamos para valorar nuestra propia vida,
así hablamos de calidad de vida.
El término calidad también se ha introducido en el mundo sanitario aunque con elementos muy específicos, pues el servicio que se presta en el sec35
tor sanitario tienen que ver con la salud y la vida del paciente. En este documento comparan las diferencias en la definición de la calidad en la
industria y en la sanidad, se analizan los costes de la no calidad en la industria y en la sanidad y se hace una revisión de las estrategias adoptadas para
mejorar la calidad en la industria y en la sanidad.
1. La definición de la calidad en la industria y en la sanidad
1.1 La calidad en la industria
En el campo industrial el término calidad ha evolucionado al mismo tiempo que cambiaban los conceptos sobre la gestión y la empresa. La calidad
empezó por identificarse con la actividad productiva precisa y sin errores.
La calidad era un símbolo de un producto sin defectos, e incluso se convirtió en símbolo de la producción de un determinado país: Alemania. Un
coche fabricado en Alemania no tenia defectos era sólido y duradero. El
trabajo en cadena propiciado por la industria del automóvil tenia como una
de sus finalidades asegurar un nivel homogéneo de calidad en todos los
coches, su único problema era que todos eran iguales. En palabras del fundador de la dinastía Ford y refiriéndose al famoso modelo T, decía: “el comprador puede pedir el color de coche que quiera, siempre que sea negro”.
La siguiente definición de calidad la dieron los japoneses: las personas tienen diferentes necesidades de coche. Unos lo quieren para desplazarse por
la ciudad, otros para hacer largas distancias, otros quieren gastar poca gasolina. La calidad de un producto puede definirse por una serie de atributos
que se acompañan al producto principal. Así por ejemplo en el caso del
coche puede identificarse como atributos del mismo su velocidad, su consumo, la comodidad del mantenimiento, la facilidad de manejo, etc. Una
vez definidos los atributos del coche, la comparación de la calidad entre
varios coches consiste en comparar de que forma cada uno de ellos alcanza una buena nota en los diferentes atributos. Un coche puede ser excelente
en manejabilidad, pero otro consume menos gasolina, ¿Cual es el mejor?
Pues para un cliente puede ser mejor el coche más veloz, mientras que otro
prefiere la seguridad. Incluso con las épocas han variado las modas en este
tema. Hace algunos años se deseaba al coche que consumía menos, mientras que ahora se valora mucho la seguridad y quizás en los próximos años
se valorará el coche que menos contamina. El cliente es el que define la
36
calidad del coche, y la calidad se alcanza si se satisfacen las necesidades
del cliente que siempre tiene razón. Este largo camino entre la calidad objetiva y la calidad subjetiva, culmina con la última definición de calidad, la
del valor.
El valor de un producto es el cociente entre las prestaciones que ofrece y
lo que cuesta. El comprador de un vehículo valora no tan solo lo que le
aporta el coche sino también lo que le cuesta. Esta última definición de calidad incorpora el coste, así entre dos coches iguales en todos los conceptos, valorará más, el más barato.
Garvin (1984) sintetizó los diferentes significados de calidad en la industria en cinco categorías: a) excelencia innata; b) los atributos de un producto; c) la satisfacción del usuario; d) un proceso de producción sin fallos
y e) el valor como cociente de las prestaciones por el coste.
1.2 La definición de calidad en sanidad
La definición de la calidad en la sanidad es mucho más compleja que en
la industria y en los servicios. Un estudio del Instituto Americano de
Medicina (Institute of Medicine, 1990) encontró más de cien definiciones
diferentes de calidad en sanidad. Una de ellas es la que impulsaron los especialistas en epidemiología clínica quienes consideran la calidad como la
aplicación de la ciencia médica en condiciones ideales. Cuando un médico o equipo correctamente entrenados, utilizan la tecnología más moderna y practican una medicina apropiada, la ciencia médica aporta lo mejor
que sabe, de acuerdo con sus posibilidades científicas. Frente a esta situación ideal, la práctica médica cotidiana está lejos de alcanzar el ideal: los
profesionales no siempre están bien formados, el equipo clínico a veces no
funciona bien, los medios materiales y humanos no son los mejores y la
medicina que se practica a veces no es la adecuada. La diferencia entre la
práctica real y la ideal es el trayecto que puede hacerse mejorando la calidad. La escuela de epidemiología clínica y en concreto Robert Brook de la
Rand Corporation en California, define la calidad como la diferencia entre
la situación ideal que denomina eficacia y la real que denomina efectividad (Brook, 1985).
La economía de la salud tiene una concepción muy diferente de la calidad,
según esta la calidad es hacer bien las cosas con los mínimos recursos posi37
bles. Se trata de hacer las cosas bien hechas a la primera con lo que no hay
que repetir ni malgastar tiempo ni dinero. Según Alan Williams,Profesor
de York, y uno de los padres de la Economía de la Salud, calidad es igual
a eficiencia, una actividad hecha con calidad es una actividad eficiente
(Williams, 1992).
Heather Palmer, profesora de la Universidad de Harvard y experta en calidad sanitaria la ha definido utilizando una batería de criterios. Palmer considera que la Calidad es una característica poliédrica que tiene muchas facetas. Incluye dentro de su definición de calidad los criterios de los autores
anteriores: efectividad y eficiencia, les añade dos características que tienen
en cuenta la forma en que el paciente recibe la asistencia: accesibilidad y
aceptabilidad, y finalmente incluye la competencia de los profesionales que
prestan la asistencia (Palmer, 1979).
La Joint Commission, que es la institución que acredita los hospitales
americanos, define la calidad al igual que Palmer en base a una serie de
criterios que los organiza en dos apartados: el primero que valora que se
ha prestado la asistencia necesaria y el segundo que incluye los criterios
que verifican que esta asistencia se ha producido eficientemente. Para la
Joint Commission una asistencia de calidad consiste en: 1) hacer lo que
es necesario y 2) hacerlo bien hecho. En el primer apartado se incluyen
los criterios de: eficacia y adecuación, mientras que en el segundo apartado se incluyen los de: accesibilidad, oportunidad, efectividad, continuidad, seguridad, eficiencia y respeto al paciente (Joint Commission,
1996).
Avedis Donabedian, profesor Emérito de Ann Arbor y padre del estudio
de la calidad en la sanidad, fue el primero en indicar que en una relación
asistencial en realidad coexisten diferentes tipos de servicios. Lo básico
es la aplicación de la ciencia médica al paciente, pero esta asistencia se
practica a través de la relación entre un médico y un paciente. En esta
relación se producen el conocimiento y la confianza entre el médico y el
paciente que son fundamentales para que el acto médico produzca efecto. Finalmente el acto médico se produce en un contexto institucional,
donde por ejemplo se hace esperar al paciente, se le trata mejor o peor,
se le da una comida más o menos apetecible, etc. Este tercer elemento es
el entorno del servicio médico y se resume en el confort que percibe el
paciente. En conjunto el servicio sanitario está compuesto según
Donabedian de estos tres elementos: atención clínica, relación personal
38
y servicio y para cada uno de los tres existe una definición de calidad
(Donabedian, 1980).
El usuario/cliente/paciente es el eje de la sanidad, y desde su punto de
vista la calidad de la asistencia sanitaria consiste en un núcleo central al
que rodean una serie de atributos. El núcleo central de la asistencia es la
curación de la enfermedad y el cuidado del enfermo. Este es el objetivo
de la asistencia sanitaria y para ello el paciente acude a los servicios sanitarios. A este núcleo le rodean cuatro atributos: el tiempo, el confort, la
seguridad y el coste. La variable tiempo es muy importante en la prestación de los servicios. La intervención sanitaria debe hacerse en el
momento oportuno, ni antes ni después. La duración temporal de la asistencia médica puede dividirse en tiempo de actividad y tiempo de espera. El paciente valora su propio tiempo y no desea malgastarlo esperando. El confort del paciente incluye todas las percepciones del mismo
respecto al hábitat, el trato, la comida, etc. El tercer elemento de la calidad que el paciente valora mucho en sanidad es la seguridad. Cada vez
más el paciente oye historias de desgracias médicas, y considera un valor
si el médico, o el centro sanitario puede garantizarle que a él no le ocurrirá ningún percance. Finalmente el último elemento de la calidad es el
coste. El paciente aprecia el valor de las cosas y el sector público debería facilitarle el conocimiento de este coste lo que mejoraría la calidad de
la asistencia.
2. El coste de la no calidad en la industria
y en la sanidad
En la industria los costes de la calidad se clasifican en cuatro apartados: a)
el coste de prevenir los fallos; b) el coste de controlar los fallos; c) el coste
de rehacer las cosas mal hechas y d) los costes externos de la mala calidad.
En la industria el objetivo es minimizar el coste de la no calidad que consiste en evaluar los costes incurridos por hacer las cosas mal. En general
el razonamiento es el siguiente, si hiciéramos las cosas bien en vez de
hacerlas mal nos ahorraríamos los costes de hacerlas dos veces, se trata de
evitar los costes de rehacer las piezas y la mala fama que puede adquirir
una empresa que ofrece productos de mala calidad.
En el sector sanitario los costes de la no calidad implican consecuencias
diferentes de la industria. No se trata de rehacer una pieza defectuosa, pues
39
en el sector sanitario la no calidad acaba, a veces, con la vida del paciente. Un ejemplo de la no calidad en el hospital es la infección hospitalaria,
es decir las infecciones que los pacientes adquieren en su estancia en el
hospital. En España el 7,28% (Sociedad Española de Higiene y Medicina
Preventiva Hospitalaria, 1994) de los enfermos hospitalizados se infectan
en el hospital, esto representa unos 300.000 enfermos al año. Los costes
de la infección hospitalaria se pueden valorar en un aumento del coste de
la asistencia, el incremento de la estancia en al menos 6 días y el gasto en
antibióticos. Pero tiene un coste no menos importante y específico del sector sanitario, es el coste en vidas humanas, evaluado en un 2% de los casos
infectados lo que representa 6.000 muertes al año. Esta cifra supera a los
muertos por accidentes de tráfico en un año en España.
Otro aspecto del coste de la no calidad es utilizar los servicios sanitarios
para enfermos que no lo precisan. Las preguntas que se plantean son;
(Gertman, 1981) ¿es adecuado un ingreso hospitalario?, ¿es adecuada una
estancia hospitalaria? Una revisión de varios estudios sobre la adecuación
en España (Peiró, 1994) encontraba resultados que oscilaban entre 9,1% y
27,6% de los ingresos inadecuados y entre el 29% y 45% de las estancias
inadecuadas. Los costes económicos de un ingreso y de una estancia hospitalaria son muy elevados pero también lo es el riesgo que se somete a un
paciente a estar en el hospital cuando no es necesario.
Las complicaciones quirúrgicas es otro caso de coste de la no calidad. Los
enfermos que sufrían una intervención de bypass coronario de seis hospitales de Boston estudiados por el Juran Institute (Binns, 1989) mostraban un crecimiento de más del doble del coste por paciente cuando este
tenía complicaciones quirúrgica y el coste era todavía más alto cuando
este fallecía.
Por último los casos de malpráctica médica están creciendo de forma
importante. Los costes directos de la malpráctica son los juicios y las
indemnizaciones que en su caso dicta el juez. Los costes indirectos son los
seguros de responsabilidad civil, que cada vez son más costosos. Además
de los citados hay un coste indirecto de la malpráctica, difícil de identificar pero tan caro que puede llegar a ser insoportable para el sistema sanitario, es el coste de la medicina defensiva, es decir el coste de hacer una
medicina para salvar la responsabilidad del profesional y no para mejorar
la salud del paciente.
40
3. Las estrategias de mejora de la calidad
en la industria y en la sanidad
3.1 Las estrategias industriales
3.1.1 Del control de calidad a la gestión de la calidad
En la industria se desarrolló el control de calidad como una función para
verificar que el producto era igual al patrón o modelo que se quería producir. A veces debido a un error del operario, o bien a que el material era
defectuoso, o que la máquina no estaba bien ajustada, el producto fabricado era defectuoso. El control de calidad tenía por objetivo detectar las piezas defectuosas para evitar que fueran enviadas al cliente. El control de calidad se situaba al final de la cadena de producción y estudiaba los productos
acabados y los aceptaba si eran iguales al modelo.
Con el tiempo se dieron cuenta que un control de calidad al final del proceso era costoso, pues las piezas defectuosas había que tirarlas o rehacerlas con un coste importante para la empresa. Esta constatación desarrolló
el control de calidad preventivo es decir al principio de la cadena de producción, donde se podía detectar las materias primas defectuosas, que no
se admitían en la fábrica. De todas maneras este control preventivo no evitaba ni los fallos humanos ni los desajustes de las máquinas. Para resolver
estos problemas eran posibles dos soluciones, bien poner un inspector de
la calidad detrás de cada operario o bien hacer a los operarios responsables
de la calidad que producían. El primer camino era imposible por lo que se
pasó a un concepto muy diferente del control de calidad, la gestión de la
calidad.
La calidad no era solamente un problema de control sino de gestión. Para
lograr un buen nivel de calidad se debía gestionar, y para lograrlo había
que marcar objetivos, comunicarlos, formar a los operarios, hacerlos participar, etc. Uno de los primeros métodos de gestión de la calidad fueron
los círculos de calidad importados del Japón. En los círculos de calidad lo
operarios de una sección se reunían para mejorar por propia iniciativa sus
procesos operativos. Estos círculos se trasladaron a occidente sin tener en
cuenta los factores culturales que les permitían funcionar y fracasaron.
Después fueron sustituidos por una variedad de métodos que se denominan genéricamente la Gestión Total de la Calidad y que tienen en común
41
que se orientan a la resolución de problemas por parte de los propios operarios. El instrumento básico de esta metodología es el círculo de mejora
continua: 1. Planificar, 2. Hacer, 3. Revisar; y 4. Actuar. En cada problema de calidad la primera actuación es planificar el nivel de calidad que
debe lograrse, este nivel se conoce como el estándar que se quiere lograr.
El segundo paso es realizar las operaciones previstas recogiendo información de cómo se desarrollan. Esta información es básica para el tercer
paso, la revisión de lo realizado y la elaboración de juicios sobre la calidad alcanzada, en función del proceso de revisión es necesario aplicar
medidas de mejora y fijar nuevos estándares, con lo que se cierra el círculo de la mejora continua.
Un aspecto característico de la nueva filosofía de la calidad es el tratamiento
de los errores. En la época del control de calidad el error era objeto de castigo para evitar que volviera a suceder, por lo que los errores se ocultaban,
en cambio en la fase de la mejora continua los errores se les califica como
“tesoros”, porque el descubrimiento de un error es la primera fase para
poder resolverlos. Los errores pueden ser circunstanciales debido a los
fallos humanos o bien pueden ser sistemáticos debido a un mal funcionamiento de los procesos. Los fallos personales se deben corregir mediante
formación y motivación. Los fallos sistemáticos se deben corregir sobre la
base de estudiar los procesos y rediseñarlos. La definición de los procesos
es una parte fundamental de la mejora continua.
Cada proceso consiste en una serie de actuaciones encaminada a un determinado fin. Cada proceso produce algo para alguien. Este alguien es el
cliente del proceso y es el que debe verificar la calidad del mismo.
3.1.2 La certificación externa de la calidad
El crecimiento del comercio mundial que se ha producido en este siglo XX
ha motivado que se hayan constituido organizaciones internacionales para
velar por la calidad de los productos. La organización internacional que
marca los estándares de calidad se denomina Organización Internacional de
la Estandarización con sede en Ginebra y conocida por el acrónimo ISO.
Esta organización elabora estándares para todo tipo de productos, los primeros fueron los productos eléctricos para facilitar la interconectividad de
los aparatos. Cuando un fabricante quiere vender su producto y quiere
42
comunicar al cliente que su producto es de calidad, busca el refrendo de
un organismo exterior e independiente que “certifica” que el producto se
ha fabricado de acuerdo con la norma ISO correspondiente. El cliente puede
estar seguro de la calidad que recibe si el producto está certificado. Con el
tiempo algunos clientes, especialmente las empresas automovilísticas que
compran una enorme cantidad de componentes de los coches, se preocuparon para mejorar la calidad de sus proveedores y empezaron a exigirles
que tuvieran sistemas de control de calidad. Para verificar estos sistemas
de control de calidad se elaboraron unas normas ISO específicas.
Estas normas ISO no se refieren a un producto sino a un proceso: el control de calidad, son las normas de la serie ISO 9000. Hoy en día hay muchas
empresas que certifican según las normas ISO sus sistemas de control de
calidad. El comercio entre los países de la Unión Europea ha fomentado el
uso de la certificación ISO.
3.1.3 Los Premios a la calidad
En el Japón se instituyó en 1950 el Premio Deming a la calidad para premiar a una empresa que demostrara que su calidad era excelente. Este
Premio lleva el nombre de un profesor americano, Edward Deming, quien,
tras la II Guerra Mundial, enseñó a los japoneses a establecer técnicas cuantitativas para mejorar la calidad.
Fue precisamente la estrategia de las empresas japonesas de lograr altos
niveles de calidad, lo que les permitió ocupar posiciones importantes en el
mercado americano. Como respuesta a esta avalancha de productos japoneses, el Presidente Reagan instituyó en 1987 un Premio para la empresa
americana que demostrara un nivel mayor de calidad. Este Premio recibe
el nombre de Malcolm Baldrige, Secretario de Comercio con Reagan, e
impulsor del Premio. Entre las empresas que han logrado el Premio
Baldrige se encuentran: Rank Xerox, Motorola, e IBM.
La necesidad de la industria europea de mejorar la calidad fue el origen de
la creación de la European Foundation for Quality Management (Fundación Europea para la Gestión de la Calidad). Esta Fundación está financiada
por varias grandes empresas europeas y desde 1991 patrocina el Premio
Europeo a la Calidad.
43
El Ministerio de Industria, Comercio y Turismo instituyó en 1993 los Premios Príncipe Felipe a la excelencia empresarial, que tienen por objetivo
distinguir a las empresas españolas excelentes en diversos campos como
el diseño, la gestión medioambiental, etc., y uno de los premios es a la calidad.
Todos los Premios surgen en un entorno de mejora de la competitividad.
En el caso del Premio japonés, el objetivo era relanzar la industria japonesa, en el caso del Premio Baldrige, su objetivo era prestigiar a la empresa americana frente a la competencia japonesa, en el caso de la Fundación
Europea, quería fomentar la calidad en las empresas europeas ante la competencia americana y japonesa. Finalmente los premios del Ministerio de
Industria querían fomentar a las empresas nacionales en la competencia
europea.
Los objetivos del premio Baldrige son:
• Estimular a las empresas estadounidenses a mejorar su calidad.
• Dar estímulos positivos para mejorar la calidad.
• Difundir actuaciones excelentes.
Los dos primeros objetivos persiguen ofrecer estímulos a las empresas para
mejorar su calidad, mientras que el tercero pretende que las otras empresas aprendan de las mejores.
Todos los premios empiezan por una convocatoria pública, a la que le sigue
una solicitud por parte de las empresas que quieren participar, a la que
deben adjuntar una memoria. Las empresas mejor calificadas reciben la
visita de unos inspectores que emiten un informe. Finalmente un jurado
revisa la documentación y de acuerdo con unos criterios de valoración
emite un juicio.
3.2 La mejora de la calidad en la sanidad
3.2.1 La implicación de los profesionales sanitarios
Las primeras acciones dedicadas a mejorar la calidad en la sanidad se
remontan a los esfuerzos por mejorar la formación clínica de los médicos.
44
Más tarde se han desarrollado una serie de actuaciones propias del sector
sanitario diferentes de la evolución que ha sufrido la industria. Así por
ejemplo la evaluación externa de la calidad de un hospital se empezó a ejercer a principios de siglo con el nombre de acreditación de hospitales, mientras que las empresas industriales no descubrieron la certificación externa
hasta los años 80.
Los primeros esfuerzos para aplicar la calidad a los centros sanitarios los
llevaron a cabo los propios profesionales sanitarios para mejorar su práctica clínica. Algunos hospitales españoles en la década de los sesenta crearon comisiones médicas para analizar temas de la organización médica que
afectaban a varias especialidades. Así empezaron a funcionar las comisiones de historias clínicas para mejorar el contenido de las historias, las de
farmacia para poner en marcha las guías farmacológicas, las de infecciones, etc. Una de estas comisiones estaba orientada especialmente a detectar problemas de calidad, era la de mortalidad. Las enfermeras desarrollaron sus propios programas de mejora de la calidad y en especial han sido
muy significativos los estudios realizados para prevenir las úlceras de decúbito y las caídas de los pacientes.
Los profesionales sanitarios han desarrollado protocolos clínicos y la
medicina basada en la evidencia. Estas actividades han intentado estandarizar la forma de actuar de los profesionales sanitarios
3.2.2 Los indicadores de calidad
Unos estudios muy influyentes en el campo de la calidad han sido los análisis de las variaciones en la práctica médica. ¿Porque los ginecólogos americanos hacían más cesáreas que los ingleses? O ¿Porque los niños de unos
estados americanos se quedaban sin amígdalas y otros las conservaban?.
Estas y otras preguntas semejantes surgieron al comparar poblaciones similares y comprobar que recibían atención médica muy diferente sin motivos
aparentes.
En base a los análisis de las variaciones en la práctica clínica se ha desarrollado la tendencia actual por publicar indicadores sanitarios. En
Inglaterra, el Servicio Nacional de la Salud publica una serie de indicadores estandarizados. Hay diferentes tipos de indicadores, desde tiempos de
espera hasta mortalidad en caso de readmisión. En España el INSALUD
45
tiene una serie de indicadores que supervisa de acuerdo con los contratos
de servicios.
3.2.3 La acreditación de centros sanitarios
La acreditación de centros sanitarios es un proceso de evaluación de la calidad de una institución sanitaria. Este proceso consiste en comparar la institución con unos estándares previamente establecidos que definen la institución excelente. Si la institución evaluada cumple con los estándares
recibe un certificado de acreditación.
La acreditación es un procedimiento originado en el sector sanitario. En el
año 1917, el American College of Surgeons (ACS) creó un programa de
estandarización de hospitales para la evaluación de los hospitales americanos hasta llegar a acreditar en el año 1950 a 3.290 centros. El programa
era demasiado grande para el Colegio que se asoció a otras instituciones
profesionales para formar la Joint Commission of Accreditation of Hospitals.
Esta institución acreditó los hospitales canadienses hasta 1959 que se formó
el Canadian Council of Accreditation of Hospitals para acreditar en Canadá.
La Joint Commission creó en 1965 un programa de acreditación para centros de larga estancia y en 1970 uno para centros psiquiátricos . La ampliación de la Joint Commission hacia otros tipos de centros sanitarios ha continuado hasta la actualidad. Este hecho motivó el cambio de nombre que
se produjo en 1987: Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations (JCAHO) (Comisión Conjunta para la Acreditación de Organizaciones Sanitarias)
Las actividades de la Joint Commission sirvieron de base a programas de
acreditación en otros países, por ejemplo en Australia o en el Reino
Unido. En volumen de instituciones acreditadas, la Joint Commission
supera las 15.000 instituciones mientras que el Canadian Council que le
sigue a continuación no supera el millar, los demás acreditadores evalúan
cifras menores.
En España se realizaron las primeras experiencias europeas de acreditación
de hospitales. La Generalitat de Catalunya recibió en 1981 las transferencias de servicios sanitarios públicos y el mismo año reguló la acreditación
46
de hospitales, que es necesaria para los hospitales que quieren concertar con
el Servicio Catalán de la Salud. En 1987 el Ministerio de Sanidad y el
Ministerio de Educación iniciaron un programa de acreditación de hospitales vinculado al Programa MIR. Los hospitales que forman a especialistas deben estar previamente acreditados. Se trata de un programa de acreditación docente.
Una entidad acreditadora externa al centro sanitario realiza la evaluación
con el objetivo que sea independiente e imparcial. Estas características son
las que garantizan a los usuarios de la evaluación que esta ha sido realizada de forma correcta y por lo tanto van a dar valor a los resultados. La evaluación se realiza sobre el terreno es decir dentro de la institución evaluada, unos profesionales sanitarios previamente formados específicamente
para realizar esta evaluación. Estos profesionales son o han sido responsables en instituciones sanitarias del mismo tipo que las evaluadas.
4. Conclusiones
La calidad tiene un significado diferente en la industria y en la sanidad. Las
definiciones que se ha dado a la calidad en la industria difieren de las que
se ha dado en la sanidad. En la industria la calidad se refiere a un producto o servicio, mientras que en la sanidad el objetivo es la salud y la calidad de vida del paciente. También son diferentes los costes de la no calidad, en la industria el coste principal es rehacer el producto, mientras que
en la sanidad está en juego la vida y los daños que pueda recibir el paciente. Finalmente las estrategias de mejora de la calidad han sido diferentes
en la industria donde el objetivo ha sido la participación de los trabajadores, la certificación de los departamentos de control de calidad o la excelencia en la gestión de la empresa. Mientras que en la sanidad ha primado
la responsabilidad ética de los profesionales sanitarios, los indicadores epidemiológicos y la acreditación entre pares.
Las instituciones sanitarias pueden aplicar las estrategias utilizadas en la
industria, pero no deben olvidar las estrategias nacidas en el seno del sector sanitario, porque aportan unos beneficios que difícilmente encontraran
en las estrategias industriales.
47
Referencias
Binns, G.S. and Early, J.F. (1989). Hospital care frontiers in managing quality, Juran report
n.º 10 18-31, The Juran Institute.
Brook, R. y Lohr K, Efficacy, effectiveness, variations and quality, Boundary-crossing research (1985), Medical Care 23:710-722.
Donabedian, A. (1980). The definition of quality and approaches to its assessment, Health
Administration Press, Ann Arbor.
Garvin, D.A. What does “product quality? really mean?, Sloan management review, fall
1984, 25-34.
Gertman, P.M. y Restuccia, J.D. (1981). The Appropriateness Evaluation Protocol. A technique for assessing unnecessary days of hospital care. Med Care; 19, 8: 855-871.
Institute of Medicine (1990). Medicare, a strategy for quality assurance, National Academy
Press, Washington.
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (1996). Accreditation
Manual for Hospitals, Chicago.
Palmer, R.H. y Reilly, M.C. (1979). Individual and institutional variables which may serve
as indicators of quality of medical care, Medical Care 17:693.
Peiró, S. y Portella, E. (1994). La revisión del uso inapropiado de la hospitalización en
España, Puntexpress, n.º 128 pp1-3.
Sociedad Española de Higiene y Medicina Preventiva Hospitalaria (1994), Proyecto
EPINE, Barcelona.
Wiliams, A. (1992). Quality Assurance from the perspective of health economics, mimeo.
48
Modelo de calidad total del SNS
Lluís Bohigas Santasusagna
Dirección General de Planificación
Ministerio de Sanidad y Consumo
1. Importancia de la calidad en la asistencia sanitaria
La calidad de la asistencia sanitaria es un valor muy apreciado por los
pacientes y por los profesionales sanitarios. Los pacientes esperan de los
servicios sanitarios la curación de su enfermedad o la paliación de los síntomas, pero los problemas de una mala calidad pueden causarles daño e
incluso la muerte. Los profesionales desean hacer lo mejor posible por los
pacientes, y su ética profesional les obliga a ofrecer una asistencia de calidad. Estos elementos hacen que la calidad en la asistencia sanitaria se defina de forma especifica y requiera una metodología de evaluación y mejora también específicas.
La mejora de la calidad de la asistencia sanitaria es un objetivo de los sistemas sanitarios modernos. Los países más desarrollados han puesto en
marcha programas de mejora de la calidad, por ejemplo el libro blanco
inglés “The New NHS, modern and dependable” (1997) a la Comisión
Presidencial en EE UU “Quality first: better health care for all americans”
(1998).
49
El nivel de calidad del SNS es bueno y así lo manifiestan tanto los estudios comparativos de la OMS, como la opinión de los pacientes en numerosas encuestas a los ciudadanos en el Barómetro sanitario. Pero hay aspectos que son mejorables y que el SNS debería mejorar mediante una
filosofía positiva de mejora continua de la calidad del servicio sanitario quo
se presta al paciente.
Varias CCM y el INSALUD han realizado y están realizando actuaciones
importantes para mejorar a calidad de sus servicios. Algunas han elaborado planes específicos de mejora de la calidad. Estas actuaciones deben considerarse como esfuerzos muy valiosos del Sistema Nacional de la Salud
para mejorar la calidad. El propósito de este documento es diseñar un
Modelo do calidad para el SNS, que sirva de base a la elaboración de un
Plan de Calidad Total, y al desarrollo futuro de las actividades de las autoridades sanitarias con un respeto total a las competencias do cada administración.
2. Responsabilidades sobre la calidad en el SNS
La Ley General de Sanidad asignaba a las Administraciones Públicas el
control y mejora de la calidad de la asistencia sanitaria en todos sus niveles (artículo 18) y a la Administración sanitaria la creación de los sistemas
de evaluación de calidad asistencial oídas las Sociedades científicas sanitarias (artículo 69). Sin embargo no se desarrollo la asignación específica
de competencias. En el artículo 40 de competencias del Estado se mencionan (apartados 7 y 8) los requisitos mínimos para aprobación y homologación de las instalaciones y equipos de los centros y servicios; y la acreditación y homologación de centros de trasplantes. En el artículo 41, de las
competencias de las CCAA, se dice que todo lo no reservado al Estado es
competencia de las CCAA. En la anterior legislatura se convocó un acto
del Consejo Interterritorial sobre calidad y acreditación, en el que surgieron discrepancias entre el Ministerio y las CCAA que reclamaban como
competencia exclusiva la acreditación y la calidad.
La posición de este documento es considerar que la mejora de la calidad
es una responsabilidad de todos los actores del SNS, empezando por el profesional sanitario y el propio paciente, los servicios de salud, las Comunidades Autónomas, el Consejo Interterritorial y el Ministerio de
50
Sanidad y Consumo. Lo importante es delimitar las responsabilidades de
cada instancia, para no duplicar esfuerzos ni convertir la calidad en una
lucha institucional, a continuación se presenta un esquema de reparto de
responsabilidades.
Cada acto sanitario consiste en una relación entre el paciente y el profesional sanitario en el marco de una institución sanitaria. La calidad de este
acto sanitario tiene dos aspectos, la aplicación de la medicina científica a
un problema de salud y la atención humana al paciente. Los tres actores que
participan en un acto sanitario paciente, profesional e institución, son los
primeros responsables de mejorar la calidad de esta experiencia. Las
Comunidades Autónomas, desde sus responsabilidades en la elaboración de
políticas de calidad, así como de compradores o gestores de los servicios
sanitarios, son los encargados de monitorizar, estimular y dirigir las acciones de mejora de la calidad de las instituciones sanitarias. El Ministerio de
Sanidad y Consumo debe coordinar y el Consejo Interterritorial promover
actuaciones para el conjunto del sistema que faciliten la actuación de las
autoridades y centros sanitarios.
Los Pacientes y sus familias deben aportar información sobre la enfermedad y su entorno, deben participar en la toma de decisiones sobre el proceso asistencial y deben cumplir con las indicaciones clínicas.
Los Profesionales sanitarios deben adoptar la mejora de la calidad como
un deber profesional y ético e incorporar las acciones de mejora a su práctica profesional.
Las Instituciones sanitarias deben colaborar en la formación de sus profesionales, tanto en su práctica profesional como en metodologías de calidad. También deben incentivar y facilitar la ejecución de actividades y programas de mejora de la calidad en la institución, las instituciones deben
mejorar sus procesos internos para ofrecer un servicio de calidad.
Las Comunidades Autónomas deben establecer políticas de calidad y
monitorizar la calidad que reciben los pacientes, tanto para estimular a las
Instituciones sanitarias como para velar por el paciente y mejorar sus procesos de compra de servicios. El Consejo Interterritorial debe aportar una
visión de conjunto del sistema y el Ministerio de Sanidad y Consumo debe
elaborar instrumentos útiles a las administraciones sanitarias para mejora
la calidad de los servicios.
51
3. Líneas estratégicas de una política de calidad
del Sistema Nacional de la Salud
Una Política de Calidad del SNS es un compromiso de las Autoridades sanitarias es impulsar una serie de actuaciones que fomenten la mejora continua de los servicios sanitarios para lograr la mejor calidad de servicio con
los recursos disponibles. Una Política de Calidad consiste del conjunto de
una filosofía de calidad, unas actuaciones prioritarias y unos instrumentos
institucionales.
3.1 Filosofía de calidad
La calidad de la asistencia sanitaria es un conjunto de propiedades de la
asistencia que comprenden tanto la aplicación de las posibilidades efectivas y probadas de la ciencia médica como el trato humano dispensado al
paciente.
3.2 Líneas estratégicas
Las Líneas estratégicas del SNS para estimular la mejora de la calidad consisten en marcar objetivos y elaborar instrumentos de medida para que los
diferentes Servicios de Salud y las Instituciones sanitarias puedan comparar
su nivel de calidad con otros Servicios o Instituciones y con algunos estándares, de forma que esta comparación les indique el camino de mejora.
a) Elaboración de estándares de organización de servicios sanitarios
Los estándares son necesarios para evaluar los servicios sanitarios. El objetivo de esta actuación es elaborar estándares en el SNS que sean útiles a
todas las administraciones sanitarias a adoptar aquellos que ya existen, bien
sean nacionales o internacionales.
b) Elaboración de indicadores de calidad
Los indicadores permiten monitorizar las diferentes aspectos de la calidad.
Unos indicadores homologados permitirán comparar entre si las instituciones sanitarias y hacer un seguimiento de una institución a lo largo del
tiempo.
52
c) Buenas prácticas
En el conjunto del SNS se realizan una serie de actividades y programas
de forma excelente. El conocimiento y adaptación de estas actividades por
otros Servicios de salud permitiría mejorar al conjunto del SNS. Esta actividad consiste en identificar las buenas prácticas del SNS y ponerlas en
conocimiento de todas las autoridades sanitarias.
d) Acreditación
La evaluación externa y periódica de una institución a un servicio sanitario permite a la institución tener un referente externo sobre su calidad y
ofrecer a los pacientes y a las autoridades sanitarias un certificado sobre su
nivel de calidad. La acreditación se basará en los estándares elaborados o
adoptados por el SNS, y la evaluación se realizará por Comunidades
Autónomas, entidades públicas o instituciones privadas homologadas.
3.3 Instituto de Calidad del SNS
La elaboración de estándares e indicadores, la puesta en común de buenas
prácticas y la acreditación deberían ser desarrolladas por un organismo
específico y especializado del SNS en temas de calidad. Un Instituto de
Calidad permitiría focalizar los esfuerzos en esta materia del SNS y facilitaría disponer de un apoyo técnico de nivel. Este Instituto estaría vinculado con el Consejo Interterritorial y debería sustentar sus decisiones en un
consenso técnico amplio.
4. Estándares de centros y servicios sanitarios
La mejora de la calidad de los centros y servicios sanitarios requiere disponer de estándares o normas sobre cual es el funcionamiento óptimo de
estos servicios para guiar a los responsables de la gestión en su camino de
mejora. Un Sistema sanitario descentralizado requiere disponer de estándares y normas que permitan comparar y facilitar la gestión y planificación
de la calidad.
Los estándares que se adopten pueden ser estándares existentes y entonces
serian adoptadas como estándares del SNS, o bien, se construirían de
nuevo. Se examinarían los estándares producidos por las administraciones
53
sanitarias, sociedades científicas y organismos de normalización nacionales e internacionales. En el caso que se produzcan estándares nuevos deberían convertirse en normas oficiales UNE, norma española de carácter
voluntario mediante la cual se unifican criterios y se posibilita la utilización de un lenguaje común en un determinado campo. La única entidad
reconocida en España para el desarrollo en el ámbito estatal de las actividades relacionadas con la elaboración de normas es AENOR, según el Real
Decreto 2.200/1995 por el que se aprueba el reglamento de la infraestructura para la calidad y la seguridad industrial. Una norma UNE se elabora
de acuerdo con la metodología de AENOR, en la que se siguen criterios de
imparcialidad, independencia e integridad y cuyo proceso de elaboración
de normas se basa en el consenso de todas las partes. El Ministerio podría
establecer un convenio con AENOR para la elaboración de las normas UNE
sanitarias, mediante la creación de un órgano de trabajo, con participación
de las Comunidades Autónomas y las Sociedades Científicas implicadas.
El nivel de exigencia de los estándares debería ser el adecuado para el desarrollo actual del Sistema Nacional de la Salud. Una parte de los estándares
podrían considerarse mínimos por el Ministerio de Sanidad, con el asesoramiento del Consejo Interterritorial, y tendrían los efectos que prevé la Ley
General de Sanidad.
La evaluación externa de un centro sanitario puede orientarse a tres objetivos posibles, bien evaluar la competencia, bien evaluar la seguridad, bien
evaluar la calidad.
La evaluación de la Competencia consiste en verificar si una institución es
competente para realizar las funciones que se esperan de ella. Es decir para
verificar si un hospital es lo que dice ser y no un hotel. Probablemente esto
es lo que espera la sociedad de una evaluación que realiza la administración sanitaria, es decir verificar que detrás del titulo de la institución existan las competencias necesarias para ejercer su actividad sanitaria. A otro
nivel seria como el titulo de médico o el de enfermera.
La Seguridad de una institución sanitaria es un valor muy importante, pues
un centro sanitario es un lugar altamente peligroso. Un enfoque sanitario
de la Seguridad, seria complementario a la seguridad industrial o a la seguridad contra incendios, y consistiría en asegurar que el centro no es sanitariamente peligroso para el paciente. La seguridad sanitaria persigue evitar las infecciones hospitalarias, los errores en la medicación, los errores
organizativos, etc.
54
La evaluación de la Calidad puede orientarse hacia dos objetivos, bien evaluar la gestión de la calidad en el centro sanitario, bien evaluar la calidad
del mismo. La gestión de la calidad puede valorarse a través de la norma
ISO 9001. El estándar que se propone debería evaluar. Los aspectos específicamente sanitarios de la Calidad.
Los estándares que se adopten o se desarrollen son aquellos que tengan un
enfoque sanitario, que contemplen las estructuras humanas y las funciones
de atención al paciente, y que permitan evaluar la competencia, la seguridad y la calidad del centra o servicio sanitario.
5. Indicadores
Los Indicadores permiten monitorizar la actividad sanitaria a través de unas
medidas sintéticas del desempeño de una institución, que pueden seguirse
a través del tiempo a compararse con otras instituciones similares. El seguimiento de unos indicadores es un método de mejora de la calidad. Para
poder utilizar los indicadores en un proceso de mejora es necesaria que sean
fiables y ajustados al riesgo.
Los indicadores se pueden clasificar en proceso/resultado. Los de resultado intentan medir el nivel calidad de una institución, mientras que los de
proceso nos permiten monitorizar si un proceso determinado se ajusta a un
estándar. Los dos tipos son útiles en un programa de mejora de la calidad.
Unos indicadores de calidad homogéneos para todo el SNS permitiría a las
CCAA una comparación más amplia que los centros de la propia
Comunidad. El SNS permite la comparación entre los 400-500 hospitales
que participan en el sistema de financiación pública o entre los 2.500
Centros de Salud.
La elaboración de indicadores es un proceso continuado que permite ir creando los instrumentos necesarios para poder evaluar los diferentes objetivos de calidad. Para construir un indicador es necesario una definición de
las variables que lo forman y un procedimiento de recogida estándar. Para
empezar el proceso de elaboración de indicadores se aprovecharían las
bases de datos existentes, y en este caso la base de datos del Conjunto
Mínimo Básico de Datos del SNS recoge información estandarizada sobre
la casi totalidad de las altas financiadas públicamente en el SNS. También
pueden aprovecharse la información de otras bases de datos públicas como
55
recogida por la Encuesta de Hospitales, o privadas como la elaborada sobre
infección hospitalaria por la Sociedad Española de Higiene Hospitalaria.
No existe un indicador que por sí solo resuma toda la calidad de una institución sanitaria. Generalmente se adoptan baterías de indicadores, lo cual
ofrece en general resultados diversos: una institución es muy buena en un
indicador, mediana en otra y francamente mala en un tercero. La pregunta
de si una institución sanitaria es buena o es mala queda sin respuesta. Para
resolver este problema se utilizan los índices o agregadas de indicadores.
Estos sintetizan en un solo dato un conjunto de información. Para poder
comparar centros sanitarias entre sí es necesaria estandarizar estos agregados. Otro requisito técnico para facilitar la comparación es utilizar un sistema de compensación para equilibrar el nivel diferente de gravedad de las
enfermedades tratados en un centro sanitario respecto a otros centros. Estos
requisitos técnicos serían estandarizados por el Ministerio de Sanidad con
el asesoramiento del Consejo Interterritorial. para todo el SNS.
La elaboración de indicadores puede aprovechar los ya existentes en las
CCAA y en el INSALUD. La elaboración de indicadores debe contar con
el asesoramiento de las Sociedades científicas, en la línea de los indicadores elaborados par la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia.
6. Buenas prácticas
Una de las ventajas de un sistema de gestión descentralizada como el
Sisterna Nacional de la Salud es disponer de una variedad y riqueza de fórmulas de gestión y prestación de servicios sanitarios. Esta capacidad de
innovación y de logro de soluciones imaginativas debe considerarse un
valor del SNS. Una Política de Calidad del SNS debería procurar rentabilidad este valor y hacerlo accesible a las diferentes autoridades del SNS
para facilitarles que puedan adaptar soluciones innovadoras. Esta es la línea
estratégica de Buenas Prácticas.
Las CCM aportarían propuestas para incorporar a la calificación de BP. Esta
calificación se haría en base a una serie de criterios, por ejemplo: a) Resultados basados en la evidencia; b) Predictores de resultados; c)
Transferibilidad; d) Factibilidad; e) Relevancia y f) Sostenibilidad. La decisión de calificar a una propuesta como BP se haría en un órgano con participación de sociedades científicas y la universidad.
56
Este programa identificaría las BP del sistema, difundiría sus características en el SNS y facilitaría la conexión entre la institución interesada en
conocer más y la BP. Esta actividad se realiza de forma espontánea y no
organizada entre los gestores del SNS, un Programa formal permitiría identificar más y mejor las BP y ponerlas a disposición de los futuros usuarios.
La tasa de fertilización cruzada, es decir el numero de BP adoptadas en
otras partes del SNS, sería un indicador del resultado de este Programa.
7. Acreditación
La evaluación externa de centros sanitarios
La evaluación externa de centros sanitarios nació como una iniciativa promovida por el mismo sector sanitario en EE UU en 1919 y se denominó
acreditación. Posteriormente se extendió a otros países, siendo en España
la primera experiencia europea cuando la Generalitat de Catalunya creó un
programa de acreditación en 1981. Se ha definido la acreditación como una
evaluación externa y voluntaria de una institución sanitaria frente a unos
estándares profesionales, que concluye con el otorgamiento de un certificado por un período de tiempo definido a la institución que cumple un
número suficiente de estándares.
En el mundo industrial se ha desarrollado un tipo diferente de evaluación
externa donde el propósito era revisar los sistemas de control de calidad de
las empresas. El método es la Certificación para verificar que sus sistemas
de gestión de la calidad cumplen con la norma ISO 9000. Las empresas certificadoras han sido a su vez acreditadas por la Entidad Nacional de
Acreditaci6n ENAC. La Certificación no valora el conjunto de la empresa, como es el caso de la acreditación sanitaria, sino y solamente el proceso de control de calidad. En el mundo empresarial se han desarrollado otros
sistemas de evaluación externa para otorgar los premios a la excelencia
empresarial y el más conocido es el de Ia European Foundation for Quality
Management. La popularidad de este premio no ha sido por las empresas
que se presentan al mismo o por las que lo ganan, sino por la difusión del
Modelo de Excelencia empresarial con el que se evalúa a las empresas que
se presentan al premio. Este Modelo bajo la fórmula de la autoevaluación
se ha convertido en un sistema popular de mejora de La calidad, es necesaria subrayar que el método de autoevaluación no es, por definición, un
método de evaluación externa.
57
Los sistemas de evaluación desarrollados en la industria se han aplicado con
resultados positivos a un número limitado de centros sanitarios. La certificación ISO permite valorar si su sistema de gestión de la calidad es bueno
y el premio EFQM permite valorar si es una empresa excelente.
La evaluación externa, que deberían fomentar las Autoridades Sanitarias
entre las instituciones del SNS es la evaluación sanitaria. Es bueno que una
institución sanitaria tenga un sistema de gestión de la calidad y que este
sistema sea evaluado externamente, también es buena que una Institución
sanitaria sea una empresa excelente. Pero la que las Autoridades sanitarias deberían fomentar es que se evalúe la competencia de las instituciones sanitarias, es decir su capacidad para prestar los servicios para los que
fueron diseñadas. Las autoridades económicas se preocupan de la mejora
de la calidad industrial y de gestión, y las Autoridades sanitarias deberían
preocuparse de aquello que es específico del sector sanitario, es decir la
acreditación sanitaria.
Un sistema de acreditación en el SNS
Varias CCAA, el Ministerio de Sanidad y Consumo y algunas instituciones privadas han puesto en marcha programas de acreditación o tienen planes de hacerlo. Esta variedad no permite una equivalencia o comparación
entre los diferentes programas. El SNS debería contar con un “sistema de
acreditación” que debería incorporar las diferentes programas a través de
un método de homologación, de forma que la evaluación realizada per las
Comunidades que disponen de programa o por instituciones privadas sea
reconocida en todo el SNS.
La acreditación es voluntaria y, por lo tanto, la responsabilidad de la acreditación está en la institución. Los incentivos para que una institución participe en un programa de acreditación pueden ser económicos o de prestigio. En un SNS totalmente transferido son los servicios regionales de salud
los que pueden aportar beneficios económicos a las centros acreditados.
Un aspecto especial de la acreditación es la consideración de algunos centros como servicios de referencia del SNS, en este caso el Ministerio de
Sanidad y Consumo acreditará los servicios de referencia a los que podrán
acceder todos los usuarios del Sistema Nacional de la Salud (LGS, articulo 15).
58
Resumen y comentarios de
La Acreditación Asistencial en el Sistema
Nacional de Salud
Joaquín Beltrán Peribáñez
Resumen
El término "calidad" como lo entendemos se inicia en el s. XX en la industria, donde la competitividad y el mercado son los motores, en la sanidad
se agregan aspectos que pasan por la eficacia, efectividad, eficiencia, accesibilidad, competencia profesional, adecuación seguridad, respeto al usuario… todo desde diversas definiciones (Joint Commission, Donabedian…).
Por otra parte hay un coste de "no calidad", como por ejemplo infecciones
hospitalarias o la mala adecuación ingresos-estancias.
La calidad de la asistencia sanitaria es un valor muy apreciado por los usuarios y por los profesionales de la sanidad. La mejora de la calidad es un
objetivo de los sistemas sanitarios modernos; el nivel de calidad del SNS
es bueno como diversos estudios comparativos de la OMS así lo demuestran, pero hay aspectos que son mejorables, y una forma es la elaboración
de un Plan de Calidad Total. La ley General de Sanidad asigna a las
Administraciones Públicas esta tarea sin que se desarrollaran las tareas
específicas. La mejora de la calidad es una responsabilidad de todos los
actores del SNS. El Ministerio de Sanidad y Consumo debe coordinar y el
59
Consejo Interterritorial promover actuaciones para el conjunto del sistema.
Una política de Calidad abarca aspectos filosóficos, actuaciones prioritarias e instrumentos institucionales. Las líneas estratégicas pasan por la elaboración de estándares de organización de servicios sanitarios, elaboración
de indicadores de calidad, identificación de buenas prácticas y puesta en
conocimiento para otras administraciones sanitarias, un sistema de acreditación (evaluación externa y periódica) y la creación de un Instituto de
Calidad del SNS.
Debate
En el turno de preguntas se habló de la tarea que realiza el Ministerio en
del Plan de Calidad Total en SNS con la búsqueda de consenso en la creación de una modelo de calidad por el Consejo Interterritorial, que rechazó
el presentado por aquél, con la esperanza de que se lleguen a acuerdos
desde el punto de vista técnico más que del político. Asimismo se apuntó
a un posible retroceso en los que no cumplieran los criterios de calidad, pero
la dinámica iría más bien por dotar de instrumentos a los que no recibieran la acreditación para que lograran los objetivos. Se reflexionó acerca de
un posible Sistema de Salud Europeo, pero no existe legislación sanitaria,
siendo la legislación sobre mercado único la que sirve de referencia a la
Justicia Europea para resolver conflictos. También se diferenció entre conceptos de calidad-acreditación.
60
Modelo Europeo de Excelencia EFQM y
técnicas de Benchmarking
José Joaquín Mira
Universidad Miguel Hernández
Introducción
En las tres últimas décadas el mundo de la empresa ha experimentado notables cambios en su organización y sistemas de planificación. Uno de los ejes
de dicha revolución ha sido la calidad. Primero, por la necesidad de garantizar un producto adecuado. Después, para asegurar su propia supervivencia, buscando una clientela fiel. Actualmente, la calidad constituye una
estrategia de posicionamiento con la que buscan ventajas competitivas 1.
En este marco surgió el premio Deming a la Calidad en Japón y unos años
más tarde el premio Malcolm Baldrige a la Calidad en EE. UU. En ambos
casos con gran repercusión para aquellas empresas merecedoras de dichas
distinciones.
En 1988 y con el auspicio de la Unión Europea, 14 empresas líderes en diferentes sectores industriales y de servicios del continente europeo, adoptaron la iniciativa de crear la Fundación Europea para la Gestión de la Calidad
Total (EFQM), estableciendo en 1991, el Premio Europeo a la Calidad (que
se pretende equivalente a los premios japonés y americano).
61
En esencia el modelo EFQM es un conjunto de normas (recomendaciones
o principios) para la gestión para aquellas empresas que desean ser excelentes, elaboradas mediante consenso de un nutrido número de expertos en
diferentes materias ligadas al mundo empresarial. Las normas para optar a
dicho premio europeo a la calidad (excelencia en la actualidad es el término que se prefiere) han variado sensiblemente hasta la fecha, dando lugar
al ahora denominado “modelo de Excelencia de la EFQM”, que en definitiva es un modelo de calidad total que en la práctica va más allá de la gestión de la calidad en las empresas por sus interrelaciones con la dirección
estratégica, la gestión de los recursos humanos, económicos y financieros
y su orientación hacia la innovación 2.
El modelo de Excelencia de la EFQM
El modelo de la EFQM se basa en la siguiente premisa: la satisfacción del
cliente, la satisfacción de los empleados y un impacto positivo en la sociedad se consiguen mediante el liderazgo en política y estrategia, una acertada gestión de personal, el uso eficiente de los recursos y una adecuada
definición de los procesos, lo que conduce finalmente a la excelencia de
los resultados empresariales 3. Cada uno de estos nueve elementos (criterios) del modelo (figura 1) se evalúan (otorgando un valor en puntos diferente para cada criterio) y se ponderan (porcentualmente) para determinar
el progreso de la organización hacia la excelencia.
Debido al éxito en su implantación se ha ido extendiendo y adaptando este
modelo conceptual a diferentes ámbitos como por ejemplo pymes, sector
público, etc.
Figura 1. Modelo de Excelencia de la EFQM
Agentes
Resultados
Personas:
Resultados
Procesos
Liderazgo
Política y
Estrategia
Alianzas y
Recursos
Procesos
Clientes:
Resultados
Sociedad:
Resultados
Innovación y aprendizaje
62
Resultado
de los
Procesos
Clave
Criterios del modelo de la EFQM
El primero de los agentes del modelo es el denominado liderazgo. En este
caso las cuestiones clave hacen referencia a cómo los directivos y el staff
de la organización facilitan que se logre la misión y los objetivos y cómo
se implican personalmente en dichos logros. Se contemplan tres subcriterios: cómo desarrollan la misión y se implican en la mejora continua los
Directivos y el staff (cuestiones a plantearse podrían ser “empowerment”,
o cómo implantan la gestión de procesos); cómo los Directivos y el staff
se implican con clientes, partners y representantes de la sociedad en línea
con la misión y la estrategia; cómo los Directivos y el staff motivan, apoyan y reconocen a las personas de la organización (si están accesibles, si
estimulan y si reconocen los méritos de las personas de la organización).
El criterio de estrategia hace referencia a cómo se implanta la misión
mediante una estrategia claramente definida. Cabe considerar en este caso
si los planes, objetivos y procesos son los apropiados y cómo se llega a ellos
y si se evalúan y revisan lo que constituye el eje central de este criterio.
Como en el caso anterior se definen tres subcriterios que abarcan aspecto
como: si se dispone de información relevante sobre preferencias, necesidades y expectativas de los clientes, si se ponen en práctica medidas de rendimiento y/o acciones de I+D que faciliten la innovación; cómo se desarrolla, revisa y actualiza la estrategia (existencia de un plan estratégico o
cómo se analizan escenarios alternativos); cómo efectúa el despliegue de
la estrategia mediante sus procesos clave (si dispone de mapa procesos, si
definen objetivos de forma coherente con la estrategia, si cuentan con plan
de comunicación de la estrategia, si evalúa, y cómo, los procesos clave).
El tercer criterio hace referencia a las personas (RRHH) de la organización.
En concreto se abarca la gestión, desarrollo y aprovechamiento de las capacidades y del “conocimiento” de las personas. Constituyen subcriterios la
planificación, gestión y mejora de los RRHH (contratación y promoción);
cómo desarrolla y mantiene el conocimiento y capacidad de las personas
(cómo se implanta un plan de formación, cómo se evalúa el desempeño, de
que grado de autonomía disfrutan las personas, cómo se potencia la innovación); Cómo se facilita la comunicación entre personas y organización.
El criterio de recursos y alianzas tiene que ver con cómo se planifican y
gestionan las alianzas con partners y cómo se aprovechan los recursos propios. Los subcriterios aquí se refieren a cómo se planifican las alianzas
63
externas y a cómo se gestionan los recursos propios; cómo se gestionan las
infraestructuras y equipamientos; y a cómo se gestiona la tecnología y los
sistemas de información de que disponga la organización.
El criterio de procesos es, sin dudarlo, clave en el modelo. Cómo se diseña, gestiona y mejoran los procesos para apoyar la estrategia. Los subcriterios invitan a considerar si el diseño y la gestión de los procesos toma
como referencia a los clientes; cómo se introducen mejoras en los procesos (innovación y participación de las personas, cómo se comprueba la
efectividad de las prácticas); y cómo gestiona y mejora las relaciones con
los clientes.
Estos denominados criterios de agentes para lograr resultados del modelo
se evalúan en base a su: enfoque, despliegue, evaluación y revisión.
El enfoque se refiere a si: ¿está sólidamente fundamentadas las ideas que
se ponen en práctica?, ¿se centra en las necesidades de los grupos de interés?, ¿es capaz de sostenerse en el tiempo?, ¿es innovador?, ¿es flexible?
y si ¿puede medirse?
Despliegue incluye cuestiones del tipo: ¿está implantado en todas las
áreas?, ¿a plena capacidad?, si ¿logra los beneficios esperados?, si ¿se realiza sistemáticamente?, si ¿lo entienden y aceptan todos los grupos? y si
¿puede medirse?
Por último, el modelo invita a considerar si en la organización se evalúan
y revisan los criterios de agentes, lo que implica si: ¿se evalúa periódicamente lo que se hace?, ¿proporciona oportunidades de aprendizaje?, ¿compara con otros? y si ¿se mejora realmente como consecuencia de la evaluación que se realiza?
Los criterios de resultados abarcan la medida de la satisfacción de clientes, de las personas de la organización, impacto en el entorno y resultados
clave para la organización.
En el caso del criterio de satisfacción de los clientes se trata de evaluar el
éxito en satisfacer aspectos significativos para los clientes como son: expectativas y necesidades que se correspondan con áreas relevantes. Habitualmente se realiza mediante medidas directas de percepción del cliente
(resultados de encuestas por ejemplo) y de medidas indirectas (p.ej. reclamaciones, cancelaciones, etc.).
64
El criterio de satisfacción del personal hace referencia a que la gestión,
desarrollo y aprovechamiento de los RRHH de la que se hace gala en la
organización debe lograr resultados tangibles medidos en forma directa,
mediante encuestas, o en forma indirecta, como por ejemplo, tasas de
absentismo, rotación, etc.
Los resultados en la sociedad (entorno) se incluyen en el tercer criterio de
resultados. Se valora aquí el impacto en el entorno más allá de sus obligaciones y responsabilidades con sus productos o servicios (por ejemplo,
impacto en prensa, implicación con agentes sociales, organizaciones de
pacientes, etc.).
Por último, los resultados que son clave para la organización deben monitorizarse sistemáticamente. Estos resultados se refieren a si los logros que
se alcanzan son los previstos conforme al rendimiento planificado (esperado). Pueden ser tanto económicos como asistenciales.
La evaluación de resultados se realiza, primero, determinando si los indicadores de resultado elegidos por la organización son pertinentes en relación a su estrategia y misión; a si las tendencias de estos indicadores son
positivas o si el rendimiento es bueno y sostenido durante, al menos, tres
años consecutivos; se evalúan en función de la tendencia en el sector; a si
se alcanzan los objetivos previstos; a si las comparaciones con otras organizaciones del sector y los líderes del sector son relativamente positivas
para la organización; y a si los resultados alcanzados son evidentemente
consecuencia del enfoque o fruto casual de una positiva evolución de los
escenarios y condiciones del sector.
El modelo de la EFQM se basa en la autoevaluación y, para aquellas empresas que desean optar al premio europeo a la calidad, en una auditoría externa. La autoevaluación es entendida como un examen global y sistemático de
las actividades y resultados de una organización que se compara con un modelo de excelencia empresarial (normalmente una organización puntera). La
autoevaluación permite a las organizaciones identificar claramente sus puntos fuertes y sus áreas de mejora y, a su equipo directivo, reconocer las carencias más significativas, de tal modo que estén capacitados para sugerir planes
de acción con los que fortalecerse. La auditoría externa se realiza por auditores especializados en la aplicación del modelo que valoran cada uno de sus
criterios en base a un sistema protocolizado de puntuaciones ponderadas. De
esta forma, se identificarán puntos fuertes y áreas que requieren mejoras.
65
En la figura 2 se recoge la adaptación realizada del modelo al sector sanitario 4 donde se han introducido ligeros matices, fundamentalmente para
hacer más comprensible el modelo en los centros sanitarios.
Figura 2: Modelo de Excelencia adaptado
Liderazgo
100 puntos
(10%)
Estrategia
90 puntos (9%)
RR HH
80 puntos (8%)
Procesos
140 puntos
(14%)
Recursos y
Alianzas
90 puntos (9%)
Agentes 500 puntos (50%)
Satisf. del
cliente
200 puntos (20%)
Satisf. del
personal
90 puntos (90%)
Resultados
clave
150 puntos
(15%)
Resultado
Sociedad
60 puntos (60%)
Resultados 500 puntos (50%)
Una vez conocido el resultado de la autoevaluación cabe formularse las
siguientes preguntas: ¿qué puntos fuertes de los que se han identificado
deben mantenerse y aprovecharse al máximo?; ¿qué puntos fuertes precisan de un mayor desarrollo?; ¿qué áreas de mejora de las que se han identificado no parecen esenciales?; ¿qué áreas de mejora de las que se han
identificado requieren de la máxima atención?; y ¿cómo se evaluarán los
progresos una vez instauradas las acciones de mejora propuestas?
Actualmente en Europa se están utilizando seis enfoques de autoevaluación
diferentes, denominados, respectivamente: (1) por simulación de presentación al premio, (2) enfoque proforma (basado en formularios), (3) matricial, (4) por grupos de trabajo, (5) implicación paritaria y (6) mediante cuestionarios. Cada uno de los métodos de autoevaluación es aceptable aunque
la cantidad de información que facilitan y su dificultad de implantación los
hacen diferentes.
Técnicas de Benchmarking
Benchmarking es un término que viene utilizándose para representar la
situación en la que las empresas buscan las mejores prácticas del sec66
tor, o incluso de otros sectores, a fin de mejorar los propios procesos o
productos. Se traduce habitualmente como “compararse con los mejores” y tiene su origen en la práctica de una empresa líder en reprografía que para solventar un problema específico en un ámbito en el que
no eran líderes, se plantearon que una excelente idea podía ser buscar
empresas que poseyeran prácticas excelentes a fin de incorporarlas a su
negocio.
Desde esta perspectiva el modelo EFQM enlaza perfectamente con esta
idea, no solo por cuanto obliga a compararse con otros (incluidos los líderes) para conocer nuestro posicionamiento, sino también porque el enfoque
hacia la dirección estratégica que supone este modelo, requiere una cuidada definición de la estrategia a implantar.
Realizar un ejercicio de benchmarking en una organización obliga a buscar las mejores prácticas, a comparar servicios en forma objetiva, revelará
procesos o productos relevantes, proporcionará objetivos de alta repercusión (por el dinamismo que supone su implantación), implicará a todos, evitará que los directivos se confíen peligrosamente en el pasado y den por
buenas las prácticas actuales y evitará olvidarse del entorno y de los clientes, punto clave en cualquier modelo de calidad total.
Las técnicas de benchmarking obligan a tomar decisiones estratégicas a los
directivos que “mueven” la organización, al tiempo que posibilitan caer en
la “rutina de la innovación”, según la cuál la organización hace suya la
norma de incluir siempre puntos de referencia para conocer la evolución
de sus proyectos, planes y programas, los evalúa a la luz de la información
sobre las prácticas excelentes; incrementa la sincronía entre la Dirección y
los objetivos estratégicos; permite identificar dónde encontrar las ventajas
competitivas que se desea alcanzar; ayuda a centrarse en los factores críticos (de forma que lo urgente no impide que se aborde lo importante); e
introduce con insistencia la idea de que procesos y resultados deben evaluarse y mejorarse, condiciones, en definitiva, características del modelo
EFQM.
Una estrategia de Benchmarking puede ser la de la figura 3, dónde en forma
ordenada se responden a cuatro cuestiones clave: qué analizar, cómo analizarlo, dónde analizarlo y cómo averiguar qué podemos implantar en nuestro caso.
67
Figura 3. Esquema característico de un proceso de Benchmarking
1. Qué analiza
2. Cómo lo hacemos
Recopilación
y
análisis de
datos
3. Quién es él mejor
4. Cómo lo hace él mejor
Bibliografía
Mira, J.J.; Lorenzo, S.; Rodríguez-Marín, J.; Aranaz, J. y Sitges, E. La aplicación del modelo europeo de gestión de la calidad total al sector sanitario: ventajas y limitaciones. Rev.
Calidad Asistencial 1998; 13:92-97.
2
Arcelay, A. Reflexiones sobre un excelente modelo de excelencia. Rev Calidad Asistencial
2000; 15:131-132.
3
European Foundation for Quality Management. European Excellence Model. Brussels
2000. http://www.efqm.org
4
Lorenzo, S.; Arcelay, A.; Bacigalupe, M.; Mira, J.J.; Palacio, F.; Ignacio, E. y Vitaller, J.
Autoevaluación de Centros Sanitarios utilizando como referencia el Modelo de Excelencia
de la EFQM. MSD. Madrid 2001.
1
68
Resumen y comentarios de
El modelo europeo de calidad en el sector
Sanitario y técnicas de Benchmarking
José Manuel Ruso Benavente
Resumen
El modelo europeo EFQM nace desde la perspectiva de la calidad total y
ésta pone como eje central al cliente y pretende incrementar la competitividad de las empresas. El modelo se basa en que aquella organización que
cuida una serie de elementos internos de su propia organización denominados agentes, estará en las mejores condiciones de obtener buenos resultados. Los elementos básicos del modelo son la orientación al cliente y la
mejora continua.
La utilización de un lenguaje especifico, ajeno a los clínicos, puede suponer una barrera importante en la aplicación de este modelo en el sector sanitario.
El grupo de agentes incluye el liderazgo, fundamental en el modelo, la
estrategia, las personas de la organización, los recursos y alianzas y el criterio de procesos, que es clave en el modelo. Estos criterios de agentes para
lograr resultados del modelo se evalúan basándose en su: enfoque, despliegue, evaluación y revisión.
69
Los resultados tienen que medirse en términos de satisfacción de los clientes, satisfacción de las personas que trabajan en la organización, del
impacto que los resultados tienen en la sociedad y resultados de los procesos clave.
Es un modelo que se basa en la autoevaluación, que permite a las organizaciones identificar sus puntos fuertes y los aspectos más deficitarios que
requieren mejoras y es un modelo que invita a la comparación con otros,
lo que se ha dado en llamar Benchmarking.
Debate
Tras la exposición, el debate giró en torno a la experiencia de la aplicación
del modelo de excelencia EFQM en el sector sanitario en la Comunidad
Valenciana y tras citar algunas experiencias de aplicación del modelo europeo en nuestro país, como por ejemplo, que el Servicio Vasco de Salud
(Osakidetza) lo ha adoptado para la evaluación de sus centros, se comentó que, la Generalitat Valenciana ha adoptado el modelo europeo de excelencia para la administración pública y lo ha extendido al sector sanitario
y así, actualmente hay experiencias de autoevaluación en diferentes
Hospitales de esta Comunidad como son el Hospital Univesitario “La Fe”
de Valencia y el Hospital General Universitario de Elche. Hay experiencias
e incluso documentación que pueden servir de guía para avanzar.
70
Diseño del Modelo de acreditación en la
Comunidad Valenciana
Gregorio Gómez
Conselleria de Sanitat de la Comunidad Valenciana
1. Marco institucional
El interés de la Generalitat Valenciana por establecer sistemas de evaluación que permitan determinar el nivel de calidad de los servicios públicos
se hizo patente con la publicación del Acuerdo de 24 de febrero de 1998,
del Gobierno Valenciano por el que se dispone la implantación de un sistema de evaluación de la calidad de los centros, entidades y servicios de
la Administración de la Generalitat Valenciana. En él se establece como
marco de referencia para la realización de las evaluaciones el modelo europeo de excelencia en la gestión de la Fundación Europea para la Gestión
de la Calidad (EFQM). Su ámbito de aplicación se hace extensivo a la
Administración de las Consellerias y a los órganos autónomos y entidades
de derecho público dependientes de la Generalitat Valenciana. El modelo
evaluativo al que hace referencia este acuerdo es, por tanto, aplicable a los
servicios asistenciales dependientes de la Conselleria de Sanitat, aunque no
esté concebido específicamente para ellos.
En julio de 1999 se aprueba el vigente Reglamento de la Conselleria de
Sanitat 1 que supuso, entre otras modificaciones, la creación de la Dirección
71
General de la Agencia para la Calidad, Evaluación y Modernización de
los Servicios Asistenciales (ACEMSA) como “órgano directivo de la
Conselleria encargado de evaluar la calidad asistencial sanitaria en la
Comunidad Valenciana, del diseño e implantación de indicadores de calidad, así como de la homologación y acreditación de los servicios sanitarios 2”. Es la primera vez que, en el organigrama de la Conselleria de
Sanitat, se hace referencia explícita a la acreditación de servicios sanitarios
como función asignada a un departamento con rango de dirección general.
La orden de desarrollo del citado reglamento 3 crea el Servicio de Evaluación, Acreditación y Auditoría Sanitarias como unidad dependiente de
la Dirección General de la Agencia para la Calidad, Evaluación y Modernización de los Servicios Asistenciales encomendándole las siguientes
funciones, entre otras:
• “Establecer mecanismos para la acreditación en calidad de centros y
unidades.
• Elaborar parámetros de excelencia y generar un censo de unidades que
los cumplan, con clasificación de las mismas.”
Esta iniciativa de la Generalitat Valenciana a través de la Consellería de
Sanitat asume, implícitamente, el valor de la acreditación como elemento
para impulsar mejora continua de la calidad asistencial, por lo que desde
la Dirección General de la Agencia para la Calidad, Evaluación y Modernización de los Servicios Asistenciales se ha otorgado un decidido protagonismo a la implantación de un sistema de acreditación convirtiéndola en
una de sus principales líneas estratégicas. Consistentemente con este planteamiento, el Servicio de Evaluación, Acreditación y Auditoría Sanitarias,
ha asumido la misión de “promover la excelencia en la calidad de los servicios asistenciales a través de la implantación de un sistema de acreditación en calidad de centros, unidades y servicios”.
2. Fase previa: Elección del modelo de acreditación.
Análisis comparativo de los distintos modelos.
Existen diversos modelos de evaluación externa con algún grado de implantación en el ámbito de los servicios asistenciales: acreditación, modelo de excelencia de la EFQM, normas de la ISO y peer review o visitatie
72
(la Tabla 1 Recoge algunos ejemplos de la implantación de estos modelos
en diferentes países europeos). El Proyecto ExPeRT 4 (External PeerReview Tecniques) desarrollado en el marco del BIOMED 2 Public Health
Research Programme de la Comunidad Europea realizó un análisis comparativo de todos ellos con los siguientes objetivos:
• Recoger y catalogar información sobre experiencias de mejora de calidad en la C. E., Identificando las organizaciones existentes en los distintos países.
• Diseminar ampliamente las conclusiones del estudio.
• Definir un marco de trabajo común a través del establecimiento de un
núcleo de estándares centrales, selección y entrenamiento de los evaluadores y procedimiento de revisión.
Tabla 1. Implantación en Europa de los distintos modelos de
evaluación externa 5.
Modelo
Con implantación en:
Acreditación
Gran Bretaña: HQS, HPA, CPA.
Holanda: NIAZ.
Francia: ANAES.
Finlandia: Health Services Research programme
Visitatie
Holanda, Gran Bretaña (vinculado a iniciativas de
asociaciones profesionales y Royal Colleges)
ISO
Suiza, Gran Bretaña (HQS)
EFQM
Suecia, Finlandia, Noruega e Islandia
La Tabla 2. Recoge las principales ventajas e inconvenientes de cada uno
de los modelos analizados cuya relación queda perfectamente sintetizada
en el Gráfico 1. popularizado por el proyecto ExPeRT.
73
Gráfico 1 Relación entre los distintos modelos de evaluación externa.
VISITIAE
EF QM
ISO
ACREDITATION
Tabla 2. Conclusiones del proyecto ExPeRT.
PUNTOS FUERTES
PUNTOS DÉBILES
Acreditación
Es específica para servicios Confía demasiado en la fiabilisanitarios: buen nivel de acep- dad de los evaluadores.
tación de los resultados entre
los profesionales sanitarios.
Visitatie
Muy efectiva en el contexto clí- No supone ningún tipo de reconocimiento ni premio.
nico.
Poco estructurado.
ISO
Bien estructurado.
Poco sensible para el ámbito
sanitario.
Genera papeleo innecesario.
EFQM
Bien estructurado.
No es específico del sector
sanitario.
Los premios solo están al alcance de muy pocas instituciones.
A pesar del auge y alto grado de aceptación que tienen tanto el Modelo
Europeo de Excelencia como la certificación a través de las Normas ISO,
creemos que su carácter inespecífico deja sin cobertura una parte importante de los aspectos esenciales de la asistencia sanitaria. Las Normas ISO
74
profundizan en los aspectos relacionados con la gestión de la calidad pero,
tal y como se refleja en el Gráfico 1, se limitan exclusivamente a estos. El
Modelo Europeo de Excelencia es una formidable herramienta de diagnóstico organizativo y está recibiendo un gran respaldo institucional dentro de la Comunidad Europea. Incluso en determinados aspectos (liderazgo, estrategia o resultados) es mucho más exigente que la mayoría de los
sistemas de acreditación. Sin embargo, la puntuación final que se otorga a
la organización evaluada es, más bien, algo anecdótico y tiene más utilidad como elemento de referencia interno, para contrastar los progresos de
la organización entre diferentes autoevaluaciones, que como elemento de
comparación entre distintas organizaciones.
Junto a estas iniciativas, la acreditación, basada en una tradición específicamente sanitaria cuyos orígenes se remontan al año 1917 en Estados
Unidos, busca el reconocimiento de los logros alcanzados en la gestión y
mejora de la calidad asistencial mediante la verificación de criterios y estándares explícitos, concretos y mensurables. Desde nuestro punto de vista, las
características diferenciales del modelo de acreditación, respecto a los dos
modelos mencionados podrían resumirse en los siguientes puntos:
• Además de incluir estándares para evaluar los aspectos relativos al nivel
de compromiso con la calidad que tiene la organización (liderazgo, planificación estratégica, gestión de personal, satisfacción del cliente, etc.)
compartiendo la mayoría de los principios en los que se basan los otros
enfoques (orientación al paciente, orientación a procesos y resultados,
participación y trajo en equipo,…) la acreditación profundiza en la valoración de los aspectos netamente asistenciales a través de un amplio conjunto de estándares e indicadores, definidos con precisión y operatividad,
fruto de la experiencia y el consenso internacional.
• La acreditación supone la emisión de un dictamen en el que se determina, con total ausencia de ambigüedad, la calificación de la organización
evaluada. Este reconocimiento del nivel de calidad con el que la organización presta sus servicios puede ser exhibido por ésta, junto a su imagen corporativa, y supone, por sí solo, un claro incentivo 6.
• Junto a la emisión de un dictamen, la utilización de indicadores y estándares específicos, con su correspondiente ponderación, facilita la comparación entre organizaciones, estimulando la competitividad y el benchmarking.
75
• Los evaluadores son profesionales especializados del sector sanitario, que
superan un proceso de formación específico. Esto beneficia su comprensión de los estándares y del contexto en el que se aplican y facilita
la aceptación por parte de los profesionales evaluados.
Como conclusión, parece razonable afirmar que un modelo en el que los
estándares estén orientados específicamente a los servicios asistenciales es
más apropiado para evaluar a éstos, que un modelo con criterios genéricos.
El modelo de la JCAHO que, con las adaptaciones correspondientes, han
adoptado otros organismos (CCHFA, ACHS, HQS, ANAES) 7 posee estas
características y es el que mejor se adapta a nuestras necesidades, por lo
que este es el modelo propuesto por la Conselleria de Sanitat, con la incorporación de las siguientes modificaciones:
• Integración de elementos derivados de los modelos EFQM e ISO series
9.000, en lo que se refiere al área de gestión de la calidad y resultados.
• Integración de un extenso conjunto de indicadores de proceso y, en la
medida de lo posible, de resultado.
• Integración de indicadores específicos de valoración de la satisfacción de
los usuarios.
La inclusión de indicadores permitiría realizar un seguimiento de la situación de los centros o servicios acreditados, estando los centros obligados
a suministrar, en tanto se mantenga la acreditación, toda la información
necesaria para su monitorización.
3. El organismo acreditador
El carácter de proveedor, mayoritario en el ámbito de la Comunidad
Valenciana, de servicios asistenciales que ejerce la Consellería de Sanitat
la convierten en principal cliente potencial de la acreditación sanitaria,
por lo que no parece razonable que una dependencia de ésta asuma el
papel de organismo acreditador actuando como “juez y parte” en la mayoría de los casos. El carácter público de la iniciativa debe conjugarse con
un nivel creíble de independencia en los dictámenes con la finalidad de
conferir el máximo grado de credibilidad al proceso. Con estas premisas
se plantean los siguientes requisitos para la constitución del organismo
acreditador:
76
• Ámbito de actuación territorial centrado en la Comunidad Valenciana,
pero no restringido a ella.
• Capacidad de autofinanciarse y garantizar su sostenibilidad a largo
plazo.
• Capacidad de contratación de servicios ágil y adecuada a necesidades
cambiantes.
• Dotado de organos de gestión, dirección y asesoramiento adecuados
representativos de los principales colectivos de profesionales y ciudadanos y de las organizaciones vinculadas a la prestación asistencial sanitaria (empresas del sector, mutualidades y aseguradoras implicadas en la
provisión de servicios sanitarios, responsables de la prestación asistencial del SNS, etc.).
Las características de este organismo y su constitución son objeto de otra
ponencia en este mismo seminario, por lo que no se incluyen en este punto.
4. Ámbito de la Acreditación
Uno de los aspectos clave en el diseño del modelo de acreditación es la
decisión sobre el ámbito al que se aplicarán las acreditaciones. No se trata
simplemente de anticiparse a los posibles tipos de centros para los que se
desarrollarían manuales de acreditación específicos (hospitales, asistencia
ambulatoria, centros de larga estancia, psiquiátricos, sociosanitarios, etc.),
ya que esto se puede ir adecuando a la demanda y no es imprescindible preverlo. Se trata de definir con antelación si se acreditarán centros completos, que es la opción mayoritaria en los principales sistemas de acreditación existentes, unidades específicas dependientes de estos o incluso
procesos. Un análisis de la organización de los principales hospitales de la
Comunidad Valenciana nos condujo a la conclusión de que la opción intermedia, aunque introduce una mayor complejidad en la elaboración y mantenimiento de los manuales, es factible y responde mejor a la situación real:
en un mismo centro suelen coexistir servicios con un nivel óptimo de calidad con otros más deficientes en este aspecto, por lo que denegar la acreditación a un centro por este motivo, más que incentivar a los segundos
podría desmotivar a los primeros. Además esto introduce un doble elemento
de competitividad: entre servicios similares de distintos centros y entre servicios distintos de un mismo centro.
77
Hay que matizar que no se trata de acreditar servicios o unidades tal y como
se los concibe desde el punto de vista jerárquico, sino de áreas asistenciales comunes, con independencia de que en unos centros estén estructuradas
en un solo servicio y en otros centros lo estén en más de uno 8, incluso cabe
la posibilidad de que una clínica monográfica esté dedicada por completo a
tal área asistencial (oftalmología, diagnóstico por la imagen, etc.). Las áreas
asistenciales con las que se pretende trabajar son las siguientes:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Anatomía patológica.
Anestesia y reanimación / cuidados intensivos.
Bloque quirúrgico.
Cirugía ortopédica y traumatología.
Diagnóstico por la imagen.
Farmacia hospitalaria.
Laboratorio (análisis clínicos y microbiología).
Medicina interna.
Obstetricia y ginecología.
Oftalmología.
ORL.
Pediatría.
Urgencias.
Urología.
Además, existiría la posibilidad de acreditar centros completos, por ejemplo en el caso de centros de atención primaria.
5. Consecuencias de la acreditación
Otro aspecto relevante en el diseño del proceso de acreditación es el de su
incentivación. El esfuerzo y el compromiso con la calidad que realizan los
centros que obtienen la acreditación debe ser reforzado mediante consecuencias tangibles derivadas de la misma. De este modo, la acreditación,
además de ayudar a identificar las disfunciones de los servicios sanitarios,
proponer recomendaciones para la mejora de la calidad, el desarrollo de los
procesos asistenciales y la satisfacción de los clientes, debería comportar
otros beneficios directos e indirectos para las instituciones. Nuestra propuesta gira en torno a tres líneas fundamentales en este sentido:
78
a) Apreciación administrativa de la acreditación.
Una de las vías más comúnmente empleadas que, respetando el carácter
voluntario de la acreditación, incentiva la participación de los centros en
el proceso acreditador pasa por utilizar la acreditación como elemento de
decisión en aquellas cuestiones discrecionales que, actualmente, se tratan
de forma sistemática por carecer de una referencia objetiva y consensuada. Algunas de ellas son las que se citan a continuación:
• Participación en ensayos clínicos.
• Incorporación a programas de uso tutelado.
• Formar parte de proyectos docentes.
• Atender pacientes financiados con recursos públicos.
• Asistencia a cursos y congresos.
b) Incentivos económicos directos
El compromiso con la excelencia en la calidad asistencial puede ser objeto de recompensas directas bajo la forma de premios y subvenciones, establecidos mediante convocatorias abiertas y que promuevan dinámicas de
competencia en calidad.
c) Apoyo a la toma de decisiones informadas de posibles clientes con
capacidad de elección
El distintivo que supone la acreditación es una garantía de la calidad del
servicio prestado que debe servir para orientar las decisiones tanto de compradores de servicios como de los pacientes en un contexto de libre elección de servicios asistenciales.
6. Procedimiento de acreditación
El procedimiento de acreditación seguiría un esquema clásico compuesto
de las siguientes etapas:
• Recepción de la solicitud por parte del centro que desea ser acreditado.
• Selección del equipo evaluador.
79
• Remisión al centro de un cuestionario para que, en el plazo determinado lo devuelva cumplimentado. Durante ese tiempo, el centro puede consultar con el equipo evaluador cuantas dudas tenga sobre la cumplimentación del cuestionario.
• Recepción del cuestionario cumplimentado por el centro.
• Revisión del cuestionario y de los indicadores del centro valorados en el
manual de acreditación.
• Planificación y concertación de la de la visita de inspección.
• Realización de la visita de inspección (de 2 a 5 días, según las características del centro).
• Emisión del informe del equipo evaluador.
• Revisión del informe por el comité de acreditación y emisión del dictamen.
• Comunicación al centro del dictamen, junto con la copia del informe.
7. Manuales de acreditación
La incorporación tardía al extenso conjunto de servicios de salud que disponen de un sistema de acreditación tiene la ventaja de poder utilizar la
experiencia de estos como elemento de aprendizaje. En este sentido, se han
revisado los estándares utilizados por los principales organismos acreditadores tanto en el ámbito internacional (JCAHO, ANAES, HQS) del exiguo
panorama nacional (acreditación docente, fundamentalmente). Un análisis
comparado de todos ellos nos ha llevado a estructurar en diez dimensiones
el manual de acreditación:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dirección y gestión de la organización.
Gestión de los recursos humanos.
Gestión de las funciones logísticas.
Gestión de la información.
Gestión y mejora continua de calidad.
Relación con los pacientes y aspectos éticos.
Proceso asistencial.
Continuidad de la asistencia.
Gestión y control de acontecimientos adversos.
Resultados.
80
Para cada una de estas dimensiones se ha definido de forma genérica su
contenido y los aspectos que es necesario incluir en cada una de ellas y se
ha recopilado una extensa colección de criterios e indicadores que podrían ser utilizados para medirlos. La Tabla 3 muestra como ejemplo el esquema del contenido de la dimensión “gestión de las funciones logísticas”. A
partir de esta información los correspondientes grupos de expertos deberán definir lo que será el manual base que debe servir de referencia para la
elaboración de los manuales específicos para cada una de las áreas asistenciales consideradas. Estos manuales específicos respetarán el contenido y la estructura del manual base, pero la formulación de los estándares
puede variar de unos a otros siendo mucho más específicos que en aquel.
En este sentido, se ha avanzado en la formulación de estándares específicos para el área de farmacia hospitalaria, aprovechando el trabajo desarrollado por iniciativa de la Sociedad Valenciana de Farmacia Hospitalaria.
Tabla 3. Ejemplo del contenido de la dimensión 3.
Gestión de las funciones logísticas
•
•
•
•
•
Entorno.
Estructura.
Accesibilidad y comunicación.
Mantenimiento y seguridad.
Aprovisionamiento, equipamiento
y tecnología sanitaria.
• Protección contra incendios y
situaciones de emergencia.
•
•
•
•
•
•
•
•
Gestión de residuos.
Limpieza.
Lavandería.
Nutrición.
Transporte
Hostelería y confort.
Seguridad de personas y bienes.
Esterilización.
81
Referencias
DECRETO 87/1999, de 30 de julio de 1999, del Gobierno Valenciano, por el que se aprueba el Reglamento Orgánico y Funcional de la Conselleria de Sanidad modificado por el
Decreto 198/1999, de 19 de octubre.
2
Artículo 15 del DECRETO 87/1999.
3
ORDEN de 3 de enero de 2000, del conseller de Sanidad, por la que se desarrolla el
Decreto 87/1999, de 30 de julio, del Consell de la Generalitat Valenciana, que aprueba
el Reglamento Orgánico y Funcional de la Conselleria de Sanidad, modificado por el
Decreto 198/1999, de 19 de octubre.
4
Http://www.expert-caspe.demon.co.uk
5
HQS: Health Quality Service; HAP: Hospital Accreditation Programme, CPA: Clinical
Pathology Accreditation; ANAES: Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en
Santé; NIAZ: Netherlands Institute for Accreditation of Hospitals.
6
Además de la satisfacción que produce la obtención de la acreditación, en un contexto de
libre elección de servicios médicos, orienta las decisiones de los usuarios constituyendo un elemento de atracción de estos.
7
ACHS: Australian Council of Health Services Accreditation; CCHFA: Canadian Council
of Health Facilities Accreditation; JCAHO: Joint Commission on Accreditation of
Health Care Organizations; HQS: Health Quality Service.
8
Por ejemplo el área asistencial de medicina interna puede estar en un único servicio en un
hospital comarcal, pero puede estar fragmentada en diferentes servicios (cardiología, neumología, neurología, digestivo, medicina interna A, medicina interna B, etc.) en un hospital universitario.
1
82
Resumen y comentarios de
Diseño del Modelo de Acreditación de la
Comunidad Valenciana
José Manuel Ruso Benavente
Resumen
Expuso lo que se estaba haciendo desde la Conselleria de Sanitat de la
Comunitat Valenciana.
El discurso se centró en el modelo de acreditación en el que estaban trabajando, en cómo lo estaban diseñando, qué características tiene e insistió
en que no es un producto acabado y que posiblemente se tengan que hacer
algunas modificaciones en los planteamientos iniciales antes de su aplicación.
A partir de la misión asumida por el Servicio de Evaluación, Acreditación
y Auditorias Sanitarias de “promover la excelencia en la calidad de los servicios asistenciales a través de la implantación de un sistema de acreditación en calidad de centros, unidades y servicios”, se empiezan a revisar los
distintos modelos de evaluación existentes para elegir el modelo más adecuado, llegando a la conclusión de que el modelo que mejor se adapta a sus
necesidades es un modelo tipo JCAHO con la incorporación de algunas
modificaciones como, la integración de elementos derivados de los modelos EFQM e ISO en lo que se refiere al área de gestión de la calidad y resul83
tados, la integración de un conjunto de indicadores de proceso y de resultado y la integración de indicadores específicos de valoración de la satisfacción de los usuarios.
Una vez definido el modelo de acreditación, el siguiente paso es la necesidad de un organismo acreditador, que debía cumplir unos requisitos,
como que tenga una forma jurídica y una composición que garantice independencia y representatividad, que garantice su sostenibilidad, que tenga
capacidad de contratación de servicios ágil y adecuada a necesidades cambiantes.
Seguidamente propuso que el ámbito de la acreditación debería ser, acreditar por servicios, pero no entendida de forma jerárquica, sino de áreas
asistenciales comunes a través de unos estándares troncales comunes a
todas las áreas y de unos indicadores específicos para cada una de ellas.
Para finalizar, se habló de la necesidad de estimular la acreditación mediante la obtención de una serie de ventajas a los centros acreditados y de las
dimensiones del manual de acreditación.
Debate
Respecto a la pregunta planteada sobre el coste que supone el proceso se
limitó a decir que, no estaban funcionando todavía y no podía especificar
sobre esta cuestión, pero matizó que no habían incrementado ningún personal y que los evaluadores serían gente de la propia Consellería de Sanitat.
Otra cosa serían los costes indirectos que pueda suponer. También puntualizó que para tener un cálculo correcto, es necesario descontar los costes
de la “no calidad”.
A la pregunta sobre la facilidad de llegar a un consenso para poder comparar sistemas, el ponente respondió que hay que matizar muy bien la comparabilidad y la necesidad de garantizar niveles homogeneos de calidad en
todo el territorio estatal de lo que es tener que utilizar una estrategias comunes. Cada CCAA puede utilizar las estrategias que considere oportunas y
para compararlas sólo se necesitan unos sistemas de información que sean
consistentes y que permitan agregar esa información y compararla.
Sobre la pregunta planteada sobre la acreditación de los acreditadores, puntualizó que no existe “acreditador de acreditadores” si existe, sin embargo,
84
“acreditador de certificadores”. Tenemos intención de estar en la Federación
de acreditadores de la ISQUA que establece una serie de estándares que son
los que se exigen para pertenecer a la Federación.
El prestigio y el reconocimiento que supone el tener un sello de acreditación es el principal incentivo aplicable a un centro privado, el cuál puede
ser utilizado como un elemento de marketing o de captación de clientes.
85
Experiencia y modelo de acreditación
en Cataluña
M. Luisa López Viñas
Jefe del Servicio de Calidad Asistencial y Acreditación.
Dirección General de Recursos Sanitarios-Departamento
de Sanidad y Seguridad Social- Generalitat de Catalunya
Historia
La administración catalana optó hace ahora veinte años por establecer un
programa de acreditación como aproximación al concepto de calidad y a
su evaluación, recién obtenidas las transferencias en materia de sanidad y
como responsabilidad ante el ciudadano, en la década en que la calidad de
la asistencia tomó un impulso importante.
La acreditación nace así oficialmente en Cataluña en 1981, con la publicación de la orden de 21 de Noviembre “que regula la acreditación de centros y servicios sanitarios asistenciales”.
Causas de la acreditación
Entre las causas más importantes que llevaron a tomar esta decisión
podríamos citar las siguientes:
— Las competencias en materia sanitaria que permitieron la planificación
y gestión de los recursos.
87
— La necesidad de evaluar los servicios para su gestión directa
— El derecho de los enfermos a recibir una asistencia de la mejor calidad
posible en nuestro entorno
— Desarrollar un sistema de evaluación de externa de la calidad
La puesta en marcha de un sistema de acreditación hospitalaria fue de esta
manera una necesidad sentida por nuestra administración sanitaria desde
mucho antes de la promulgación de la Ley de Ordenación Sanitaria de
Cataluña de 1990 (LLOSC), donde se separa la provisión de la compra de
servicios sanitarios, se crea el Servicio Catalán de la Salud como principal
entidad compradora de servicios públicos y donde se establece en una disposición con rango de Ley entre otros puntos “la mejora y el cambio progresivo hacia la calidad y modernización de los servicios”.
Podemos decir que la cobertura sanitaria con centros hospitalarios de diversas titularidades y preferentemente comarcales, dentro de una política sanitaria de acercar una asistencia de similares características a todos los ciudadanos, incidió de manera importante en el momento de la toma de
decisión de establecer un sistema de acreditación para nuestros hospitales.
Características principales
La metodología de acreditación en Cataluña es similar a los programas clásicos (USA y Canadá) pero con la característica diferencial de ser a iniciativa, liderazgo y desarrollado desde la Administración y concretamente, del Departamento de Sanidad y Seguridad Social y la Dirección General
de Recursos Sanitarios, que tiene dichas competencias en nuestra Comunidad Autónoma. Al mismo tiempo se estableció la acreditación como necesaria para contratar servicios sanitarios de carácter público.
Objetivos de la acreditación
Los objetivos del programa de acreditación que rigen desde su inicio son
en resumen:
— Dar confianza a profesionales y pacientes.
— Homologar la calidad de los centros sanitarios.
— Evaluar los servicios de salud para incidir en el uso eficiente de los
recursos.
88
— Crear la Red Hospitalaria de Utilización Pública de Catalunya, a raíz del
segundo proceso de acreditación
— Dinamizar la mejora de la Calidad, que se consideró tanto causa como
objetivo
La primera orden de acreditación –publicada de 1981– recogió un conjunto de estándares de nivel mínimo y constituyó la primera evaluación externa de la calidad en los hospitales de un país europeo. El primer proceso de
acreditación dio como resultado unos datos objetivos sobre hospitales de
enfermos agudos, y perfiló la situación del sector hospitalario en Cataluña
en aquel momento.
En 1983 se publicaron unos nuevos estándares de acreditación para hospitales de enfermos agudos, que dio lugar al segundo proceso y constituyó
la herramienta principal para la creación de la Red Hospitalaria de
Utilización Pública de Cataluña (XHUP). La acreditación queda desde
entonces ligada a la contratación de servicios sanitarios de carácter público, de modo que los hospitales para formar parte de dicha red, deben seguir
el proceso de acreditación y obtener un certificado favorable, de acuerdo
a los estándares vigentes en cada momento. Para los centros hospitalarios
no incluidos en la red, la acreditación es de carácter totalmente voluntario.
Resultados proceso vigente
En 1991 se publicaron los estándares de acreditación correspondientes al
proceso vigente, completado hace ya algunos años. Para su redacción y
adaptación al entorno se disponía de la experiencia de evaluación de los
hospitales de agudos en dos procesos anteriores. En aquel entorno, se decidió en aquel momento la puesta en marcha de un proceso con estándares
básicos que permitieran otorgar una acreditación general al hospital.
Hasta la actualidad se han completado tres procesos de acreditación sobre
hospitales de enfermos agudos. Se presentan aquí la experiencia y resultados correspondientes al tercer proceso, vigente en la actualidad.
Los estándares evalúan en un 58% los aspectos sanitarios, el 28% corresponde a la estructura física, un 8% a la seguridad del edificio desde el punto
de vista de industria y un 6% de los estándares del modelo evalúan la seguridad contra-incendios de los hospitales.
89
Los resultados globales a la fecha de hoy muestran que de un total de 118
hospitales de agudos registrados y de entre los 96 de ellos que siguieron el
proceso de acreditación, un número de 81 centros obtuvieron un certificado favorable, 6 resultaron no acreditados y un número de 9 centros se hallan
en situación especial con una fórmula jurídica (diligencia) que permite dentro de la legalidad la no emisión de un certificado final (resolución), por
imposibilidad de completar alguno de los puntos del proceso de acreditación, la mayor parte de las veces por hallarse los centros en fase de grandes remodelaciones o reestructuraciones.
La valoración de los centros hospitalarios se realiza a través de lo que denominamos “cuestionario de acreditación”, que contiene un cuestionario
general con 27 unidades y un cuestionario específico con 2 unidades. Así,
el total de unidades evaluadas son 29.
El cuestionario general agrupa las unidades que evalúan los aspectos sanitarios, mientras que el cuestionario específico agrupa las unidades relativas a la prevención contra-incendios y la seguridad del edificio desde el
punto de vista industrial.
Cada una de las unidades tiene asignada un número de puntos (criterios),
necesarios para la evaluación de los aspectos que contemplan los estándares de acreditación y así poder evaluar el nivel general básico de la norma.
El total de criterios evaluados puede ser de 745 por hospital.
De entre las 27 unidades que forman el cuestionario general, 12 de ellas
tienen alguna particularidad que influye en el total de criterios asignados.
Con ello, se intenta adaptar y personalizar el cuestionario de acreditación
a los distintos centros hospitalarios.
90
El cuestionario general consta de 27 unidades
12 unidades, que identificaremos como Particulares
Las unidades Particulares se subdividen:
Propias/contratadas
•
•
•
•
•
•
(8) Trabajo social.
(20) Laboratorio.
(21) Anatomía patológica.
(25) Cocina.
(26) Lavandería.
(27) Limpieza.
Agrupan diferentes criterios o dimensiones, dependiendo de si se trata o
no de un servicio propio
o contratado.
• (11) Hospitalización pediá- No se han contabilizado
trica.
Facultativas
• (13) Urgencias externas.
• (18) Tocología.
como puntos teóricos
pendientes en aquellos
hospitales que no disponían de esta unidad.
• (15) Banco de sangre/depó- Dependiendo de dichas
sito.
categorías se asigna un
• (14) Servicio de farma- número de criterios especia/depósito.
cifico para cada centro.
• (9) Estructura física.
Opcionales
Solo tres de sus criterios
responderían al carácter de
opcional:
– Zona aislamiento.
– Unidades de curas intensivas.
– Unidades de recién nacidos.
Una representación gráfica de la evaluación de los resultados globales de
nuestros hospitales muestran, por orden de mayor a menor, las 29 unidades evaluadas, donde destacamos las cinco unidades con más puntos pendientes en los hospitales con acreditación favorable, por orden de mayor a
menor número de puntos pendientes:
91
•
•
•
•
•
Seguridad Contra-incendios,
Calidad Asistencial,
Estructura Física
Documentación Clínica y
Hospitalización
La misma representación gráfica para los hospitales no acreditados o con
acreditación desfavorable muestra la unidad que evalúa la calidad asistencial en primer lugar en cuanto a porcentaje de puntos pendientes. Le siguen
las unidades de biblioteca, hospitalización pediátrica, seguridad contraincendios y trabajo social, la estructura física aparece en sexto lugar.
Se destaca la representación gráfica de los hospitales del Instituto Catalán
de la Salud. En estos 11 hospitales las cinco unidades con más puntos pendientes son:
— Seguridad contra Incendios, Estructura física, Hospitalización, Documentación Clínica y Consultas externas.
La unidad que evalúa la calidad asistencial se encuentra en onceavo lugar,
en cuanto a puntos pendientes.
Otro tipo de representación gráfica, esta vez por grandes áreas: Criterios
Sanitarios, Estructura Física, Industria y Seguridad Contra Incendios donde
se comparan los hospitales que pertenecen a la Red Hospitalaria de
Utilización Pública (XHUP) y los centros que no pertenecen a dicha red
muestra una diferencia importante en las áreas que evalúan los aspectos
puramente sanitarios y los que evalúan la estructura física a favor de los hospitales de cobertura pública. Las áreas de prevención contra-incendios muestran igualmente a favor de los hospitales que pertenecen a la XHUP una diferencia, aunque esta vez menos destacada, mientras que los aspectos relativos
a la seguridad industrial muestran una mejor evaluación entre los hospitales que no pertenecen a dicha red, aunque sólo ligeramente perceptible.
Otros resultados relevantes
Otros aspectos relevantes del programa de acreditación en Cataluña, no
cuantitativos pero no por ello menos importantes y que se destacan a lo largo
de estos años hacen incidencia en la iniciativa e implantación desde la admi92
nistración catalana lo que supuso una decisión estratégica que permitió, entre
otras muchas ventajas, disponer de una evaluación con datos objetivos de
nuestros hospitales y detectar puntos débiles, lo que ha facilitado una mejora progresiva de nuestras instituciones desde el principio del programa.
Otro de los aspectos a mencionar es que en todo momento los estándares
publicados se han consensuado siempre previamente con el sector y se han
basado siempre en la realidad de nuestro entorno, característica esencial si
se pretende que el programa sea útil al objetivo de mejora. Asimismo, la
fácil comprensión y utilización de los mismos ha sido un punto básico para
la buena marcha del proyecto. De acuerdo con los expertos en acreditación
reconocidos internacionalmente, ello facilita el proceso, complejo de por
sí, a los centros que desean alcanzar el estándar, así como la auto-evaluación resulta también más sencilla y autónoma para el centro, lo que permite que este primer diagnóstico sea efectivo, por el conocimiento profundo
del centro a los profesionales del mismo.
Al mismo tiempo, la relación directa y fluida entre el Departamento de
Sanidad como órgano acreditador y los centros susceptibles de acreditarse
se ha percibido como una importantísima motivación y herramienta para
la mejora de la calidad de nuestras instituciones.
Seguimiento de las mejoras realizadas
Querríamos añadir que, con el fin de evitar el “tiempo muerto” que no sería
deseable que se produjera entre un certificado y el siguiente, se diseñó un
sistema de seguimiento de los centros acreditados favorablemente, posterior a la obtención del certificado que, además de evaluar las mejoras que
los centros alcanzaban, sirviera también para continuar el contacto directo
con los centros y al mismo tiempo se pudiera actuar como elemento de
ayuda, aclararando las dudas que los centros pudieran tener respecto a los
puntos pendientes de su informe de acreditación, así como objetivar su evaluación comparativa. Ambos aspectos han resultado muy importantes para
la mejora de la calidad en nuestro entorno.
Seguimiento de los aspectos sanitarios
En cuanto a los puntos pendientes denominados “sanitarios”, dicha evaluación se realiza por parte del Servicio de Calidad Asistencial y
93
Acreditación, mediante visitas a los hospitales, contactando directamente
con la cúpula directiva del centro y con los profesionales responsables de
los temas de acreditación y calidad en dichos hospitales.
Recordando las 5 unidades con más puntos de mejora pendientes de los
hospitales de enfermos de agudos en Cataluña:
Puntos de mejora pendientes(%)
Unidades, con más puntos de mejora pendientes
1999
2000
Seguridad contra incendios
29,43%
28,64%
Calidad Asistencial
12,50%
8,99%
Hospitalización
8,96%
6,78%
Documentación clínica
8,82%
6,93%
Estructura física
7,87%
6,69%
En el cuadro se puede observar la tendencia a la mejora en todas las unidades, tras el seguimiento efectuado
Tras un año de período de seguimiento, nos gustaría destacar también además de su evaluación cuantitativa, dos aspectos importantes que se producen directamente de la relación que se establece entre la Administración y
los centros durante esta evaluación continuada:
— El diálogo fluido entre los profesionales del centro y del órgano acreditador
— La colaboración en resolver las dudas que puedan surgir, en cuanto a
comprensión o vías de solución de los puntos pendientes.
Seguimiento de la seguridad contra incendios
En cuanto a los aspectos pendientes de seguridad contra-incendios de los
hospitales de Cataluña, se organizó un programa, de acuerdo con la
Dirección General de Emergencias y Seguridad Civil, del Departamento de
Interior de la Generalidad de Cataluña que incluye también visitas al hospital por parte de los técnicos del Servicio de Prevención y Evaluación que
aportan su experiencia y profesionalidad en evaluación para la revisión de
los puntos pendientes y diálogo con los responsables.
94
Se añaden a este seguimiento de puntos pendientes de las unidades con
mayor número de puntos de mejora, dos unidades específicas para este año
y que corresponden al bloque quirúrgico y unidad de esterilización, los
resultados se objetivarán a finales del año en curso.
La acreditación en Cataluña. Evolución
hacia un nuevo modelo
El modelo de acreditación en Cataluña se encuentra actualmente en fase
avanzada de renovación y adaptación a las líneas más avanzadas de mejora de la calidad de la asistencia.
Tomamos como premisas fundamentales para el diseño de un nuevo modelo de acreditación: el propio sistema sanitario, público de cobertura universal, la preservación de la equidad, el homogeneizar y medir la calidad
prestada en un modelo sanitario desarrollado donde el Departamento de
Sanidad es el responsable de los servicios sanitarios y en un entorno en el
que conviven aseguradora pública y otros proveedores del sistema, de
carácter no público.
Disponemos de la experiencia de veinte años y tres procesos de acreditación completos, con un número destacable de hospitales en cada proceso,
lo que nos sitúa con una opinión al respecto y con cierta ventaja respecto
a otras iniciativas en el tema de acreditación.
Conscientes asimismo de que la cultura de la calidad se ha desarrollado
notablemente en general y también en nuestro entorno, el disponer de un
sistema de acreditación que se irá ampliando progresivamente a todo el
sector sanitario permitirá una evaluación progresiva de todo el sector
salud.
El objetivo del nuevo modelo de acreditación en Cataluña no ha variado
sin embargo desde hace veinte años y continúa siendo el garantizar la máxima calidad a un coste sostenible.
Los ejes claves en el que va a sostenerse dicho modelo abarcan aspectos
novedosos respecto a otros modelos de certificación-acreditación como la
satisfacción de los ciudadanos y profesionales, el compromiso con la sociedad, la sostenibilidad económica del sistema, más cuando el programa es
liderado y desarrollado desde el Departamento de Sanidad.
95
Los estándares evaluarán en mayor grado el proceso asistencial y los resultados de la institución, tanto a nivel asistencial como económico.
De acuerdo con la filosofía del modelo de gestión de la European
Foundation for Quality Assurance, se va a definir un nuevo modelo de acreditación con los tres puntos básicos de todo modelo de acreditación: Autoevaluación por parte de los centros y de acuerdo con los estándares definidos, auditoria externa al centro y evaluación por parte de un comité de
acreditación, que propone el correspondiente certificado.
El nuevo modelo intentará integrar algunos de los modelos de certificaciónacreditación con más experiencia y se diseñará como herramienta vinculada directamente a la compra de servicios sanitarios, estableciendo al
mismo tiempo diferentes niveles de compra y pago.
Liderado y desarrollado por el Departamento de Sanidad y Seguridad Social
de la Generalitat de Catalunya, el nuevo modelo permitirá la participación
de entidades externas a dicho departamento para la realización de las auditorias sanitarias, aunque extremará el control de dichas entidades que deberán ser reconocidas por la Entidad nacional de Acreditación (ENAC) y
seleccionadas por concurso público y supervisadas por el propio Departamento de Sanidad.
Con todo ello, pretendemos que el nuevo modelo de acreditación en
Catalunya, adaptado en todo momento a nuestro entorno y dentro de preservar los principios irrenunciables de nuestro sistema sanitario –esencial
a nuestro criterio– para la toma de cualquier decisión, cumpla con los objetivos de todo sistema de acreditación: informar y dar confianza a profesionales y ciudadanos, otorgar prestigio a la institución, al mismo tiempo
que impulse la mejora continua de la calidad. En nuestro caso y por las particularidades del programa, se añaden de manera muy especial el incidir en
el uso eficiente de los recursos y que permita la posibilidad de contratación
con la confianza de ofrecer a nuestros usuarios la asistencia de la mejor calidad posible en nuestro entorno.
El derecho de los ciudadanos a recibir una asistencia de la mejor calidad
posible con los recursos de que disponemos constituye para el Departamento de Sanidad y Seguridad Social de la Generalitat de Catalunya un
objetivo marco para nuestras actuaciones.
96
Resumen y comentarios de
Experiencia y Modelo de Acreditación
en Catalunya
Joaquín Beltrán Peribañez
Resumen
El inicio de la acreditación en Cataluña fue con la publicación de estándares. Las causas fueron porque tenían la competencia para hacerlo, como
herramienta de gestión de servicios sanitarios para agudos y porque consideraban la calidad como un derecho del enfermo y la acreditación como una
herramienta de mejora continua de la calidad.
Los objetivos fueron dar confianza a los profesionales y a los pacientes,
homologar la calidad de los organismos sanitarios, evaluar los servicios de
salud y crear la red hospitalaria de uso público dada su especial composición con una importante participación privada.
Las características del Programa de Acreditación son que están integradas
en la red pública, adaptadas al entorno y de fácil comprensión y en el futuro necesario (obligatorio) para la contratación de servicios públicos. Se han
acometido 3 procesos generales (1981, 1983, 1991) con un periodo de tres
años de acreditación.
97
Inicialmente se realiza una autoevaluación, seguidamente se llevan a cabo
3 auditorias que analizan la estructura física, la organizativa y la funcional,
y destacando tres bloques de aspectos sanitarios, de seguridad y de prevención de incendios, con un posterior seguimiento de las mejoras realizadas. El cuestionario consta de 745 criterios a evaluar divididos en 27 unidades sanitarias.
En la última revisión de resultados había 81 centros con puntuaciones favorables y 6 con desfavorables (en 1999 eran 14-15 estos últimos). Es de destacar que hubo un punto débil y no esperable en la unidad de calidad asistencial, ya que en la estructura física y la prevención de incendios las
debilidades si eran previsibles.
En líneas generales, en el seguimiento que se hizo entre 1999 y 2000 con
un programa específico de las 5 unidades con los puntos pendientes, se
advirtió una mejoría nada espectacular, pero posiblemente sin acreditación
lo habrían hecho en menor medida.
En el sistema catalán se pone énfasis en la adaptación del hospital al entorno, en la participación del sector y en que en su larga experiencia en un
número importante de centros puede crear una opinión global de la situación, con un alto porcentaje de cumplimiento, y apoyo de la comunicación
interactiva entre el centro y el órgano acreditador. La acreditación es considerada como una herramienta de soporte a la gestión y de mejora continua de la calidad.
Tras 20 años de experiencia, el 2000 fue un momento de cambio, de contemplar otras iniciativas, por ejemplo el sistema ISO está bastante
implantado, consideran que el futuro está en la acreditación, preserva la
equidad, mide y hace homogénea la calidad y la intención es de extenderlo a otros aspectos sanitarios, no sólo el hospitalario. La voluntad es
de atender la satisfacción del ciudadano y del profesional, con sostenibilidad económica y centrarse más en procesos y resultados. Se externalizarán las auditorías, con concurso público para entidades reconocidas por la ENAC (Entidad Nacional de Acreditación). No debemos pasar
por alto que éste sistema ha de ser garante de los principios del sistema
sanitario catalán, como garantía del derecho a la asistencia sanitaria de
calidad.
98
Debate
Defendió su sistema como útil y adaptado al entorno, argumentando que
todos los sistemas son complementarios y adaptables, usando lo más conveniente de cada uno. Respecto a los costes, calcularon los suyos que son
de unos 7200 euros (el más barato respecto a los demás), si bien hasta ahora
el ICS asume los gastos, en un futuro no será así. Por último respondió de
forma positiva al aspecto de la acreditación de los acreditadores, que se realizará en Cataluña.
99
Sistema de calidad en el Servicio Vasco de Salud
Elena Sánchez González
Subdirectora de Calidad Asistencial
Organización Central de Osakidetza/Servicio vasco de salud
e-mail: scalidad@sscc.osakdietza.net
I. Introducción
Si bien la cultura de la calidad ha estado tradicionalmente presente en los
servicios de la sanidad pública vasca, es en 1992 cuando Osakidetza comienza una fase de compromiso explícito con la calidad e inicia el desarrollo de un Plan Integral de Calidad orientado a la mejora de la misma,
dotando al conjunto de la Organización de unos principios filosóficos, de
una estructura organizativa y de unas metodologías y herramientas.
La razón de este salto cualitativo fue la asunción progresiva de la sanidad
pública como un servicio que debía estar orientado a las expectativas y
necesidades de sus usuarios, en un momento de incremento progresivo de
la demanda sanitaria y de recesión económica. Más que nunca debíamos
ser eficientes al máximo, es decir, conseguir la máxima efectividad con el
mínimo coste.
Este Plan Integral de Calidad, elaborado por profesionales sanitarios de la
Red, trataba de lograr que el abordaje de la calidad asistencial se hiciera
101
de forma sistemática y coherente en todos los centros sanitarios contemplando los principales elementos estratégicos de la Organización.
Sus objetivos eran la satisfacción de los clientes externos, la sistemática de
autoevaluación de las propias actividades para detectar las oportunidades
de mejora, la reducción de las actividades de “no calidad” y la constitución
de equipos de mejora en cada uno de los centros sanitarios de la Red.
Estos objetivos estratégicos se tradujeron en acciones y resultados concretos, entre las que merecen ser destacados: el desarrollo de los sistemas de
información ligados a la programación de listas de espera y actividad quirúrgica; la potenciación de las unidades de atención al cliente; los programas sobre alternativas a la hospitalización con la creación de las unidades
médicas de día, de cirugía mayor ambulatoria y hospitalización a domicilio y la tendencia creciente a la ambulatorización de procesos; la creación
de las primeras comisiones de bioética, etc.
Desde estos comienzos, la metodología de gestión de la calidad en
Osakidetza fue perfeccionándose progresivamente y la Organización fue
caminando desde un concepto de calidad vinculado casi exclusivamente a
los atributos o cualidades de la atención al paciente a una visión más global, en la que la calidad era concebida como algo que hacía referencia al
funcionamiento de toda la Organización, de forma que era ésta en su totalidad la que tenía que adoptar el camino de la mejora continua.
Este cambio no fue ajeno a todo un movimiento institucional y de apuesta por la calidad total promovido desde el Gobierno Vasco, el cual lo consideró un elemento estratégico fundamental para el desarrollo y la competitividad del país, y a las estrategias de cambio para la Sanidad vasca
enmarcadas en el documento Osasuna Zainduz, como eran la búsqueda de
la Calidad Total del sistema y la satisfacción del usuario.
En el año 1994 Osakidetza se vincula como miembro de la Fundación
Vasca para el Fomento de la Calidad (FVFC) “Euskalit”, la cual opta por
el Modelo Europeo de Gestión de la Calidad Total como modelo de referencia (modelo EFQM) 1.
En 1995, Osakidetza se plantea como objetivo que las estructuras directivas de la organización se sensibilicen y se identifiquen con los principios
de la calidad total y apliquen a los sistemas de gestión de sus organizacio102
nes un método estructurado para la mejora continua de la calidad de la gestión. En ese momento se selecciona el modelo de gestión de la calidad total
de la EFQM y el ciclo de mejora continua PDCA como herramientas útiles para conseguirlo.
A partir de este momento se inicia un proceso de formación para conseguir
la implantación del modelo EFQM en todas las organizaciones de servicios
de Osakidetza. Este proceso comienza con un programa de sensibilización
y formación sobre el contenido y aplicabilidad del modelo, dirigido en un
principio a directivos y metodólogos de calidad, con la asesoría y apoyo
de la FVFC. Ya entonces existían experiencias en la comunidad autónoma
vasca que demostraban la utilidad del modelo en la gestión empresarial.
En el año 1996 se realiza la primera autoevaluación en todos los centros sanitarios de la Red. Como resultado final de este proceso se identifican una serie
de áreas de mejora priorizadas en cada centro participante que se convierten
en objetivos y planes de acción. Era la primera experiencia de aplicación del
modelo europeo a todos los centros de una red sanitaria en Europa.
En 1998 Osakidetza plantea sus objetivos estratégicos como resultado de
las exigencias derivadas de la misión a cumplir, de los valores a desarrollar y de las variables que provienen del entorno y de su propia realidad
interna. Y en su Plan Estratégico 1998-2002 2 explicita y asume la Calidad
Total como uno de sus 5 objetivos estratégicos generales y el Modelo europeo de gestión de la EFQM como referente de mejora de la gestión de la
Red. El objetivo estratégico calidad total venía definido como sigue:
Objetivo general
“Gestionar las diferentes organizaciones que conforman el ente
Osakidetza bajo un modelo basado en la filosofía y en los sistemas de la calidad total e introducir la mejora continua como
garantía de eficacia y eficiencia en la provisión de servicios
sanitarios”
Objetivos específicos
“Promover un cambio cultural hacia la calidad total en todos los
ámbitos y centros de Osakidetza”
“Sistematizar los métodos de garantía y mejora continua de calidad en todos los centros y servicios/equipos de Osakidetza”
103
II. Enfoque del sistema de calidad en
Osakidetza/Servicio Vasco de Salud
El sistema de calidad de Osakidetza está basado en una serie de estrategias
coordinadas, las cuales intentan avanzar en los diferentes criterios agentes
y resultados que define el modelo europeo de calidad (modelo EFQM), el
cual es nuestro marco de referencia para todo el sistema de calidad:
1. Calidad total como objetivo estratégico general (Plan 1998-2002),
cuyos objetivos específicos van desde la implantación del modelo
EFQM como sistema de gestión de la calidad hasta actividades de garantía de calidad propiamente dicha como son la certificación ISO y la gestión de procesos.
2. Programas específicos de calidad dirigidos desde al organización Central
— Desarrollo de herramientas:
•
•
•
•
Planificación estratégica (1998)
Encuestas corporativas para el cliente externo (1996-2001)
Encuesta corporativa para el cliente interno (2001) 3
Metodologías de autoimplantación para la mejora continua (Guía
1999 para la gestión de procesos 4. Guía 2001 sobre 5S)
• Versiones adaptadas al sector sanitario del modelo EFQM (completa y simplificada) (2000) 5 y 6
• Desarrollo de indicadores y estándares
— Mantenimiento de programas específicos de calidad en organizaciones
de servicios sanitarios:
•
•
•
•
Estandarización de cuidados de enfermería
Continuidad de cuidados de enfermería
Infección Nosocomial
Consentimiento informado y creación y potenciación de Comités de
Bioética
• Desarrollo de sistemas automáticos de información sanitaria como
soporte a la evaluación y mejora
• Planes sucesivos anuales de mejora de las listas de espera para la realización de intervenciones quirúrgicas, consultas especializadas y
exploraciones especiales
104
• Desarrollo de contratos de Gestión Clínica, que intentan reforzar el
liderazgo y mejorar la gestión de las personas, con una mayor implicación de éstos en la consecución de resultados de eficacia, eficiencia y satisfacción del cliente
• Investigación de resultados de servicios de salud
3. Implantación de sistemas homologados de garantía de calidad (ISO,
otras…)
• Acreditación según normativa autonómica y/o estatal (Laboratorios,
Medicina Nuclear, Radiodiagnóstico, Oncología radioterápica)
• Certificación ISO como estrategia general (Areas de atención al cliente en Atención Primaria, Centro Vasco de Transfusiones y Hemoderivados, Emergencias)
• Certificaciones ISO como estrategia optativa: Servicios centrales
(Laboratorios, Admisión, Documentación Clínica, Radiodiagnóstico),
Servicios Asistenciales (Unidad de cirugía sin ingreso)
4. Condiciones de calidad de los Contratos-Programa tanto de los
Hospitales como de las Comarcas de Atención Primaria, firmados entre
el agente finaciador (Departamento de Sanidad) y el agente provisor
(Organizaciones de Servicios). Estas condiciones contemplan elementos de calidad técnica, indicadores de riesgo, calidad percibida y eficiencia
5. Implantación de otros sistemas de garantía de calidad como es la gestión por procesos, metodología que en los centros más avanzados está
desplegada en el 100% de los procesos del centro: operativos o asistenciales, de apoyo y estratégicos.
6. Autoevaluaciones periódicas (cada 2 años) de las organizaciones de servicios con el modelo EFQM tras las cuales se efectuan planes de mejora bienales integrados en el plan de gestión.
III. Logros alcanzados
Utilización del modelo EFQM como herramienta de gestión
• Desde 1996 se han realizado tres procesos de autoevaluación bienales en
las organizaciones de servicios con la elaboración de planes de mejora e
105
integración en el plan de gestión de las áreas de mejora identificadas
(1996-1997, 1998-1999 y 2000-2001).
En la última autoevaluación han participado 90% de las organizaciones
(100% de los hospitales, 86% de las Comarcas de Atención Primaria y
67% del resto de las organizaciones de servicios).
• Durante el año 2000 se ha realizado la 1ª autoevaluación en unidades de hospitalización, centros de salud y servicios médicos, tratándose de una experiencia pionera en el ámbito sanitario. En ella han participado 16 unidades.
• Cuatro organizaciones han seguido procesos de evaluación externa, dos
en el año 2000 (Hospital del Bidasoa y Zumárraga) y otras dos en el 2001
Reconocimientos externos
• El 48% de las Organizaciones de Osakidetza han recibido reconocimientos externos de la FVFC:
2 Q de Plata 2000 (Hospital del Bidasoa y Hospital de Zumárraga) 7 y 8
13 Diplomas 2001 de Compromiso con la Excelencia (9 Hospitales, 1
Comarca de Atención Primaria, 1 Area de Salud Mental Extrahospitalaria,1 empresa de alta tecnología y 1 Unidad de Gestión Clínica)
• Otros reconocimientos:
Certificaciones ISO al Centro Vasco de Transfusiones y Hemoderivados,
a 15 Areas de Atención al Cliente en Atención Primaria, al Servicio de
Restauración del Hospital Psiquiátrico de Zamudio, a los Servicios de
Laboratorio de Análisis Clínicos, Laboratorio de Anatomía Patológica,
Radiología, Admisión y Archivo de Historias Clínicas y Unidad de
Cirugía sin Ingreso del Hospital del Bidasoa y a los Servicios de
Alimentación, Radiodiagnóstico, Laboratorio de Análisis Clínicos y
Biblioteca del Hospital de Zumárraga.
• 46 evaluadores EFQM acreditados por FVFC (13% del total de evaluadores de FVFC)
Indicadores clave
Las encuestas a pacientes son una fuente relevante de información que utilizamos regularmente y nos indican nuestras áreas de mejora. De los resul106
tados de los últimos años podemos decir que nuestros pacientes hacen en
general una valoración global positiva de la atención recibida que supera
el 95% en todos los casos, salvo en el área de Urgencias.
Area
Hospitales de agudos
Hospitalización agudos
Consultas externas
Urgencias
Cirugía Mayor Ambulatoria
Madres-Padres de niños hospitalizados
Hospitalización media-larga estancia
Atención Primaria
Programa de Cáncer de Mama
1998
1999
2000
96,9%
96,6%
93,1%
92,4%
97,0%
95,5%
91,0%
97,7%
95,9%
96,0%
96,4%
96,9%
95,1%
2001
93,0%
98,9%
96,4%
97,0%
En cuanto a otros indicadores de rendimiento operativo de nuestra organización, son monitorizados regularmente e incluídos en los cuadros de mando
tanto de la organización central como de las organizaciones de servicios 9.
Referencias
Modelo EFQM de Excelencia 1999. European Foundation for Quality Management y Club
Gestión de Calidad. Madrid 1999.
2
Plan Estratégico de Osakidetza/Servicio vasco de salud 1998-2002. Osakidetza/Servicio
vasco de salud. Administración de la Comunidad Autónoma Vasca. Vitoria 1998.
3
Manual de Evaluación y Mejora de la satisfacción de las personas en las organizaciones
de servicios. Osakidetza/Servicio vasco de salud. Administración de la Comunidad Autónoma Vasca. Vitoria 2001.
4
Guía para la Gestión de Procesos. Osakidetza/Servicio vasco de salud. Administración de
la Comunidad Autónoma Vasca. Vitoria 2000.
5
Guía para la autoevaluación de organizaciones sanitarias. Versión completa. Dirección de
Asistencia Sanitaria de Osakidetza. Servicio vasco de salud. Subdirección de Calidad
Asistencial. Vitoria. Septiembre 2000.
6
Guía para la autoevaluación de organizaciones sanitarias. Versión simplificada. Dirección
de Asistencia Sanitaria de Osakidetza. Servicio vasco de salud. Subdirección de Calidad
Asistencial. Vitoria. Septiembre 2000.
7
Memoria Q plata 2000. Hospital del Bidasoa. Organización Central de Osakidetza y
Fundación Vasca par el Fomento de la Calidad/Euskalit. Zamudio 2001.
8
Memoria Q plata 2000. Hospital de Zumárraga. Organización Central de Osakidetza y
Fundación Vasca par el Fomento de la Calidad/Euskalit. Zamudio 2001.
9
Memoria 2000 Osakidetza/Servicio vasco de salud. Administración de la Comunidad
Autónoma del País Vasco. Vitoria 2000.
1
107
Resumen y comentarios de
Sistema de Calidad en el Servicio Vasco de Salud
Eva Elisa Álvarez León
Resumen
La ponente resaltó que acudía como representante de un organismo proveedor de servicios sanitarios, por lo que no presentó un Modelo de
Acreditación.
La ponente expuso el “viaje o evolución en el camino de la calidad”, destacando que cada vez se habla más de “excelencia” en lugar de “calidad”
y que la calidad es algo que no se alcanza nunca, es un camino y lo importante es la mejora continua.
A continuación expuso los elementos que integran su sistema de calidad y
cómo se articulan entre sí:
1) La calidad total como objetivo estratégico general. La ponente afirmó
que la eficiencia es uno de los objetivos cada vez que se plantean las
herramientas de calidad.
2) Las condiciones de calidad de los contratos programa entre financiador y proveedor, y de los contratos de gestión clínica. Los contratos
programa establecen condiciones de cantidad-actividad y condiciones
109
de calidad generales y para procesos específicos. Las condiciones de
calidad de los contratos programan dan a los ciudadanos la garantía de
que los servicios sanitarios cumplen unos requisitos de calidad suficientes. Estas condiciones de calidad se verifican anualmente (basándose en sistemas de información propios o mediante evaluación externa desde el propio departamento) y su cumplimiento o no tienen
consecuencias económicas.
3) Los programas y herramientas desarrolladas desde los servicios centrales de Osakidetza, que tiene como modelo de referencia el Modelo
Europeo de Calidad (EFQM). Se incide en los Criterios-agentes y en los
Criterios-resultado, como por ejemplo programas de formación de líderes y directivos; Unidades de Gestión Clínica de los Centros que profundizan en el acercamiento de las culturas clínicas y de gestión y en
la delegación de responsabilidades en las personas; desarrollo de los sistemas de información, (ya que uno no puede mejorar si no sabe qué es
lo que está consiguiendo y no tiene indicadores para medirlo); metodología de gestión de procesos como la metodología de las 5 S, implantada recientemente con una guía de autoimplantación y que destaca por
su novedad y por la escasez de experiencias previas en el sector sanitario. En cuanto al Capítulo de Resultados; han desarrollado encuestas
corporativas para medir la satisfacción (pacientes y personal) y establecer comparaciones. Respecto a Resultados Clave se ha trabajado en
los cuadros de mando con indicadores para medir realmente los resultados (adecuación, efectos adversos, reingresos, etc.).
4) La implantación de sistemas homologados de garantía de calidad. Los
sistemas disponibles son los Sistemas de acreditación / certificación (la
ponente no es partidaria de diferenciar estos conceptos), según normativa autonómica o estatal, por ejemplo para Medicina Nuclear. Están trabajando también con Certificación ISO como estrategia general, resaltando que es una estrategia de implantación en toda la Organización,
donde se certifica todo lo que no es estrictamente asistencial o clínico.
Destacó que la Certificación ISO es una estrategia optativa que utilizan
los Centros en la medida en que para ellos suponga una herramienta de
mejora en alguno de sus ámbitos de atención. En los servicios asistenciales la única experiencia de momento es la Unidad de Cirugía sin
Ingreso.
5) La implantación de sistemas de gestión por procesos, que es una parte
importante de sus sistemas de calidad, ya que es aquí donde descien110
den al nivel en que la gente trabaja. Han publicado una Guía y se ha llevado a cabo un proyecto de gestión por procesos en el Hospital de
Zumárraga, pionero en este ámbito. Mediante proyectos de Investigación multicéntricos han definido lo que era el mapa de procesos de
un hospital tipo y de una unidad de atención primaria tipo, y ahora están
en fase de implantación.
6) La ejecución de autoevaluaciones bienales con el modelo EFQM y de
planes de mejora integrados en el plan de gestión. Para trabajar en esta
línea han diseñado herramientas adaptadas al sector (el modelo EFQM
viene del mundo no sanitario), desarrollando programas de “formación
para la acción para la autoevaluación”, que se realizan solamente si después va a haber una acción al respecto. Se han hecho 3 procesos generales de autoevaluación. Partiendo de su experiencia en la utilización del
modelo para toda la Organización, han tratado de descender al nivel de
las Unidades operativas (servicios y Unidades Clínicas), desarrollando
un programa especial con el que se llegaron a autoevaluar 10 Unidades
de Atención Primaria y 6 Servicios Clínicos Hospitalarios. La aplicación del modelo a este nivel ha sido pionera en el ámbito sanitario y se
ha saldado con una valoración positiva (el 92% de las Unidades dijeron que era útil y el 67% habían implantado planes de mejora). Para ello
ha sido imprescindible el Club de Evaluadores de Euskalit, compuesto
por personas de Osakidetza formadas en el modelo por la Fundación
Vasca de la Calidad (Euskalit).
Debate
¿Cuáles son los costes de la acreditación?:
El Servicio Vasco de Salud no tiene un “programa de calidad” específico
con un presupuesto específico, sino lo que denominan “modelo de gestión”.
Por lo tanto no es un apartado independiente con un presupuesto aparte.
¿Cómo se separa acreditación de auditoría? Si los certificadores externos
auditan; y las agencias independientes acreditan ¿quién acredita a los acreditadores?:
El Servicio Vasco de Salud no tiene sistema de acreditación.
111
Acreditación en el Sistema Sanitario Público
de Andalucía
Antonio Torres Olivera
Consejería de Salud de la Junta de Andalucía
La acreditación se está convirtiendo en los últimos años en un elemento
estratégico de primer orden a través del cual se intentan vehiculizar las políticas de calidad que las distintas organizaciones pretenden desarrollar.
¿Qué es la Acreditación? El término Acreditación viene definido, si nos
vamos al Diccionario de la Real Academia Española como el hecho de
“hacer digna de crédito alguna cosa, probar su certeza o realidad” o “dar
seguridad de que alguna persona o cosa es lo que parece o representa”.
Es claro que para acreditar algo es necesario tener previamente definido que
es lo que queremos acreditar, es decir como entendemos la calidad, cual es
el marco estratégico de calidad que queremos impulsar. En este sentido la
Consejería de Salud de la Junta de Andalucía hace una apuesta clara por la
calidad de la atención sanitaria, entendiendo ésta como un concepto integral donde intervienen múltiples dimensiones siendo las necesidades,
demandas, expectativas y satisfacción de los ciudadanos los elementos centrales que definen el enfoque de calidad que se persigue. Por lo tanto, vamos
hacia un enfoque de calidad total, o lo que es lo mismo, centrado en el ciudadano como eje central del sistema y como receptor final de los beneficios que genere el Sistema Sanitario Público de Andalucía.
113
El Plan de Calidad definido recientemente por la Consejería de Salud identifica la Gestión de los Procesos (GP) como un instrumento de desarrollo
de la política de calidad. En este sentido el Proceso Asistencial se convierte
en el elemento nuclear sobre el que se van a plantear los cambios en los
diferentes Proveedores sanitarios. Abordar el análisis de los procesos
desde la perspectiva de la calidad integral significa hacerlo desde múltiples
dimensiones, como la evidencia científica sobre las que se basan las decisiones clínicas asociadas, la satisfacción que producen en los usuarios, la
capacidad de gestión en términos de costes, accesibilidad, elementos de
soporte, etc., si además añadimos la visión de continuidad asistencial, nos
obliga a que estos análisis cuenten con la implicación de diferentes profesionales desarrollando líneas de trabajo que permitan este enfoque de
Gestión de Procesos Asistenciales Integrales (GPI).
Desde esta perspectiva abordamos la Acreditación para los servicios sanitarios de Andalucía desde la idea de buscar un instrumento que sea impulsor de la estrategia y desde luego adaptado al concepto de calidad por el
que hemos optado. Este primer planteamiento nos posiciona de una determinada manera ante la acreditación; No puede considerarse como un proceso de carácter voluntario, dado que desde el momento que el Sistema
Sanitario Público de Andalucía define lo que considera servicios de calidad, está obligándose a garantizarla y, por lo tanto, a que sus organizaciones la acrediten.
Por otro lado la Acreditación de servicios sanitarios no puede ser un elemento excluyente sino una secuencia lógica de acontecimientos enfocados
a la mejora continua. Tampoco puede asimilarse a una definición rígida y
programada de desarrollo profesional ni a la definición de estructuras orgánicas, sino mas relacionado con una posición continuada de mejora de
conocimientos y actitudes. Por lo tanto la acreditación no debe ser considerada como el fin de un camino, sino como la oportunidad de establecer
nuevas alternativas para mejorar la calidad de las prestaciones sanitarias.
Es pues, un proceso dinámico de múltiples funcionalidades, pero también
un compromiso claro de las organizaciones por garantizar un nivel de calidad previamente definido para sus servicios.
Cuando nos planteamos cual es el nivel de influencia o el papel que debe
cumplir un Sistema acreditador, debemos tener en cuenta el contexto político, social y económico en el que se encuentra inmerso el Sistema o las
organizaciones sanitarias que pretenden acreditarse y en este sentido es pre114
ciso reconsiderar cual es la responsabilidad de los poderes públicos en
cuanto a garantizar la calidad de sus servicios y por lo tanto su obligación
en definirla. El Sistema Acreditador en un entorno de carácter público debe
asumir esa responsabilidad de garantizar la calidad de los servicios que se
prestan.
Por otro lado el contexto social y las prioridades que desde la Consejería
de Salud se marcan, obligan a buscar una respuesta diferenciada al papel
cada dia mas protagonista del ciudadano, creando cauces de participación
reales de éste en los procesos de decisión del sistema sanitario y aportando elementos de transparencia que permitan la obtención de una información mas fiable por parte de los ciudadanos. Este planteamiento queremos
que quede claramente reflejado en el modelo de acreditación incorporando dimensiones de calidad percibida, pero también incorporando criterios
orientados a resultados.
Y sin duda al apostar por una estrategia de gestión por procesos integrales,
hemos de incorporar en el modelo de acreditación elementos que garanticen la continuidad asistencial, siendo ésta una dimensión, sin la cual es difícil hablar de calidad en la prestación de los servicios.
En este contexto nos planteamos un Programa de Acreditación para el
Sistema Sanitario Público de Andalucía que tiene como misión garantizar
y mejorar la calidad asistencial en el Sistema Sanitario Público Andaluz,
mediante un proceso de evaluación externa de los Centros o Servicios
Sanitarios, que permita verificar el nivel de calidad que ofrecen a los usuarios, identificando al mismo tiempo oportunidades de mejora que faciliten
su mejora continua.
Este programa de Acreditación debe aportar valor añadido al financiador,
proveedor y usuario, en forma de:
• Facilitar la toma de decisiones.
• Introducir en la cultura de los Centros Asistenciales, la necesidad de
incorporar mecanismos de Acreditación de los procesos, Centros y
Servicios y de los equipamientos y estructuras como elemento dinamizador y motivador de las organizaciones sanitarias.
• Garantizar un nivel óptimo de calidad.
• Impulsar el desarrollo de estructuras estables de calidad en todas las orga115
nizaciones de provisión de servicios, que sirvan de soporte a las actividades de mejora continua y a la consolidación de una cultura de calidad
en los centros asistenciales.
• Disminuir la variabilidad en la práctica, fomentando la uniformidad en
la asistencia.
• Alcanzar un continuo de la asistencia, a través del desarrollo de los procesos asistenciales integrales.
• Promover la Coordinación entre niveles.
• Enfoque de calidad integral o lo que es lo mismo un enfoque al ciudadano como eje central del sistema y como receptor final de los beneficios que genere el Sistema Sanitario Público de Andalucía.
• Mejorar la Satisfacción de todos los implicados.
• Permitir la comparación de resultados.
• Servir de herramienta para la Gestión del Centro, Servicio o Proceso.
La Acreditación ha de ser de aplicación en las organizaciones de salud
entendiendo éstas en su más amplio sentido, por lo que el alcance abarca
no solo a la estructuras (Centros, Departamentos o Servicios) y equipamientos sino también a las competencias profesionales, y actividades de los
propios procesos asistenciales, de tal forma que la Acreditación permita
introducir en los Contratos Programas, Conciertos y Convenios de la
Consejería de Salud con los diferentes proveedores públicos y/o privados
criterios de calidad para los procesos asistenciales desde una visión multidimensional que contemple elementos de continuidad de la atención, satisfacción del ciudadano, eficiencia y evidencia científica de las decisiones clínicas.
La naturaleza del Programa de Acreditación tiene unas características que
definen perfectamente su contenido y que son las siguientes:
• La participación en el programa de acreditación del Sistema Sanitario
Público de Andalucía tiene carácter obligatorios para todas las organizaciones que pertenezcan al mismo o mantengan conciertos asistenciales.
• Existe un conjunto de estándares o modelo frente al cual la organización
participante es evaluada en términos de conformidad o no con respecto
a los mismos.
116
• El análisis del grado de conformidad frente a los estándares debe ser realizado por evaluadores independientes de la organización examinada, es
decir, la evaluación se lleva a cabo por una agencia externa de carácter
independiente.
• Los resultados de la acreditación deben plasmarse de manera formal en
un documento que con respecto a una escala gradual determina si la organización supera o no las exigencias establecidas para lograr un dictamen
positivo de acreditación.
Este modelo debe evaluar los procesos asistenciales como estructura
horizontal y estará basado en unos estándares que agrupados por actividades básicas permitan analizar el nivel de calidad de todo “el proceso
en continuo”, obviando en lo posible la evaluación vertical (es decir,
como Centro aislado). Esta evaluación permitiría acreditar “Redes o
Areas sanitarias” (definidas como el conjunto de elementos o estructuras sanitarias, referenciadas entre sí, que proveen de servicios a un
mismo proceso asistencial) acorde al nivel de cumplimiento de los estándares y según los diferentes procesos asistenciales sobre los que tuvieran responsabilidad directa o indirecta (es decir, capacidad de resolución
propia o implicación en la orientación y transferencia a otra Red adecuada).
Permite la compatibilidad, previa validación de los estándares coexistentes en ambos modelos, con las acreditaciones o certificaciones de las diferentes agencias externas que pudieran haber alcanzado o alcanzar las estructuras verticales (Centros Sanitarios) que inciden en los procesos.
Centro de
Salud
Procesos
Nodo
Hospital
Nodo
Area
Sanitaria ó
Red,
acreditada
por
Agencia
Andaluza
según
estándares
propios
117
Se definen en conjunto 10 actividades básicas a evaluar en el programa de
Acreditación:
ACTIVIDADES BASICAS A EVALUAR
1. Recursos Materiales: Estructura, Equipamiento, Proveedores
2. Profesionales, Desarrollo profesional y Formación
3. Usuarios: Derechos, Satisfacción, Implicación del usuario
4. Sistemas de información, documentación clínica y tecnología de
la información
5. Liderazgo y dirección. Coordinación
6. Accesibilidad y continuidad de la asistencia
7. Sistemas de calidad.
8. Resultados clave de la organización
9. Promoción y Programas de Salud
10. Gestión de procesos.
El programa de Acreditación debe ser desarrollado por una Agencia de
Acreditación de Andalucía, de carácter público, Independiente de los diferentes proveedores de servicios, integrada por profesionales de reconocido prestigio y con amplia experiencia profesional.
Sus objetivos fundamentales serían:
• Evaluar las organizaciones en base al programa de Acreditación.
• Emitir recomendaciones basadas en estas evaluaciones.
Los estándares que se definan para cada una de las actividades básicas
deben ser de aplicación, como último escalón, en la Red ó Area Sanitaria.
No obstante y para facilitar su cumplimiento el nivel de exigencia debe ser
progresivo, incorporando paulatinamente el Servicio, Departamento, Centro
y Area o Red.
Así mismo, ha de existir un conjunto mínimo de estándares de obligado
cumplimiento, identificando con el resto no obligatorio márgenes de mejora para las organizaciones.
Desde esta perspectiva la Consejería de Salud se posiciona como un referente estratégico, impulsora de las políticas de Calidad y responsable de
garantizar y, por lo tanto, acreditar la calidad de los servicios sanitarios que
prestan sus organizaciones.
118
Resumen y comentarios de
Modelo de Acreditación en Andalucía
Rafael Martínez Nogueras
Resumen
Empieza señalando la definición de acreditación por parte del diccionario
de la Real Academia de la Lengua Española.
La acreditación es un instrumento importante para vehiculizar las políticas
de calidad de las instituciones y esta adquiere una relevancia en el momento actual por una serie de circunstancias que pasa emitir:
A. La acreditación es una herramienta que garantiza la calidad de los servicios sanitarios, pero hay que tener claro lo que es calidad. El marco
en el que se define la calidad es el ciudadano, alrededor del cual se desarrollan una serie de elementos fundamentales. La organización se convierte en un sistema diferente al convertir en eje al ciudadano. Cada día
tendremos un ciudadano con más peso en toma de decisiones, circunstancia que es inevitable que ocurra en el futuro. Vamos hacia un sistema más transparente, por lo que se debe acompañar de una considerable calidad.
B. Información y problemas, publicación de los buenos actos y malos actos
sanitarios.
119
C. Profesionales: el esfuerzo debe ir dirigido hacia la actitud y aptitud, pero
sobre todo hacia la actitud, haciéndolos más participativos y comprensivos con la nueva situación. También hay que facilitar la rápida incorporación del conocimiento a la práctica clínica. Para esto se cuenta con
tres herramientas:
1. Gestión clínica.
2. Gestión por procesos.
3. Gestión por competencias.
La necesidad clara de compartir información, comunicación y consenso,
promover la cooperación, algo bastante olvidado en el ámbito sanitario.
Gestión por procesos integrales: dirigir los esfuerzos a lo que realmente
interesa al ciudadano. La continuidad asistencial se convierte en un pilar
básico en el desarrollo de la calidad sanitaria asistencial.
Gestión clínica vertical y gestión por procesos horizontal
Actualmente se están desarrollando 42 procesos asistenciales en
Andalucía y eso implica el trabajo de 1000 profesionales s que están valorando el que se tiene que hacer y como desde el punto de vista de la gestión integral.
Se está intentando desarrollar un a historia clínica del ciudadano que sea
compartida en tiempo real por varios profesionales y con acceso desde cualquier punto de Andalucía.
Todo el sistema de Atención Primaria está informatizado y en este momento se han realizado más de 85 millones de recetas de forma informatizada
por parte de los médicos de familia.
Intranet corporativa para una mejor comunicación de los sanitarios y para
impulsar la investigación.
El marco de calidad que se está pintando tiene una serie de elementos que
son importantes, que en otras zonas pueden no serlo, aquí sí, porque el centro del sistema es el ciudadano.
El breve se publicarán los 20 primeros procesos asistenciales definidos y
estarán asequibles para todo el que esté interesado.
120
Cada comunidad puede definir su marco de calidad y asumir el papel de la
acreditación en el aseguramiento de estay en Andalucía es un proceso de
evaluación externa de los centros sanitarios, identificando al mismo tiempo oportunidades de mejora que facilite la mejora continua, definiendo las
características principales que queremos de nuestro sistema.
Su programa de acreditación es un modelo horizontal que va hacia la acreditación de redes sanitarias, acreditar a todos los centros y procesos y poder
ser compatible con la acreditación de centro y con la acreditación de servicio.
Se han definido 10 áreas de evaluación, que son las clásicas, pero que dan
más importancia a unas que a otras, como a la accesibilidad y continuidad
asistencial.
Los requisitos básicos de funcionamiento de un centro no lo entiende como
calidad, pues esta implica oportunidad de mejora y la otra requisitos mínimos para funcionar.
Por último, señala que la acreditación se desarrolla por agencias externas
dependientes de la Consejería de Salud y sin ánimo de lucro, y los objetivos serían evaluar las organizaciones en base al programa de acreditación,
emitir recomendaciones basadas en esas evaluaciones, revisar y actualizar
los estándares, seleccionar y formar al personal evaluador y proporcionar
el soporte bibliográfico sobre la certificación que las instituciones necesiten.
121
Acreditación docente en el Sistema Nacional
de Salud Español
Emilia Sánchez Chamorro
Subdirectora General de Formación Sanitaria y
Relaciones Profesionales.
Ministerio de Sanidad y Consumo
La introducción en España del sistema de formación de médicos especialistas, internacionalmente conocido como de “residencia”, en el comienzo de
los setenta ha representado, desde la perspectiva histórica de casi tres décadas, una de las valiosas aportaciones para la mejora del sistema sanitario español y de la calidad asistencial de las prestaciones sanitarias en nuestro país.
El denominado programa de formación médica especializada por el sistema de residencia, popularmente conocido como “sistema MIR”, que inició
su andadura tímidamente en media docena de instituciones hospitalarias
públicas y privadas con tradición en el terreno de la formación médica,
pronto se reveló un eficaz método de formación y adiestramiento de médicos recién licenciados que, bajo las características de aprendizaje teórico,
pero sobre todo práctico, nivel de responsabilidad gradualmente asumido
y dedicación completa a la tarea, alcanzaban, tras su período de residencia
hospitalaria, un excelente nivel de experiencia y capacitación clínica que
permitía su plena integración en el mercado de trabajo con altos resultados
de competencia profesional.
123
Una preocupación constante a lo largo de estos años desde el punto de vista
institucional del Ministerio de Sanidad y Consumo ha sido el establecimiento de mecanismos efectivos que, en todo momento, garantizasen el
logro de niveles adecuados de calidad en la formación MIR.
Por ello un enfoque conceptual de la calidad formativo del aprendizaje por
el sistema de residencia y teniendo como marco el establecido por el Real
Decreto 127/84, se sustenta en CUATRO pilares fundamentales:
— La acreditación docente.
— Los programas de cada especialidad (1978, 1986 y 1996).
— La estructura docente hospitalaria.
— Las pruebas selectivas anuales.
En el desarrollo de estos cuatro elementos, y muy especialmente en los dos
primeros, juega un papel fundamental un órgano consultivo de la
Administración, el Consejo Nacional de Especialidades Médicas, constituido por los presidentes de cada una de las Comisiones de especialidad.
Éstas, a su vez, se componen de profesionales de reconocido prestigio,
designados a propuesta de las asociaciones científicas, colegios profesionales, Ministerios de Sanidad y Consumo y Educación y Cultura y Deporte
y residentes en formación. Teniendo en cuenta que en la actualidad existen 49 Comisiones de especialidades médicas, y que cada Comisión tiene
11 miembros, el total de profesionales inmersos en este proceso se eleva a
539, con una media de 4 reuniones al año.
De estos cuatro pilares, únicamente será objeto de esta conferencia la acreditación docente.
El requisito previo de la acreditación del Centro sanitario y servicio exigido ya desde 1978 se limitó en principio a establecer y valorar las condiciones de acreditación de los centros hospitalarios que pretendían impartir
programas docentes.
Con la publicación del Real Decreto 127/84, se comenzó la elaboración de
un Manual de Acreditación de centros y otro relativo a la acreditación de
servicios. Estas normas elaboradas por el propio Consejo de Especialidades
Médicas fueron aprobadas por la Administración y hechas públicas en 1986.
Como acreditación docente se considera el procedimiento que capacita a
los centros hospitalarios y a las unidades docentes para la formación de
médicos especialistas.
124
Es un proceso solicitado por las propias instituciones, es decir VOLUNTARIO, con un dictamen de un órgano consultivo independiente del sistema (el CNEM).
Para que se hagan una idea del volumen que ha llegado a alcanzar este procedimiento, permítanme que les ofrezca, como datos relevantes, que al día
de hoy están acreditados 237 hospitales para la formación de los cuales 161
son para especialidades puramente hospitalarias a los que hay que añadir
87 Unidades de Salud Mental y 150 Unidades Docentes de Medicina
Familiar y Comunitaria que engloban más de 2.200 Unidades Docentes con
una capacidad acreditada para la formación de residentes que superan las
6.000 plazas (6.399), para el año 2002, habiéndose prácticamente duplicado la acreditación del año 1987 (3.383).
La acreditación, como proceso integrado, tiene carácter dinámico y abierto, encontrándose permanentemente en constante evolución acorde con la
propia del sistema sanitario.
Los Ministerios de Educación, Cultura y Deporte y Sanidad y Consumo, oído
el Consejo Nacional de Especialidades Médicas, establecen los requisitos de
acreditación que con carácter general deberán cumplir los Centros y Unidades
Docentes a efectos de formación de médicos especialistas (R.D. 127/84, de
11 de enero, art. 6.3). El Ministerio de Educación, Cultura y Deporte, previo
informe del Ministerio de Sanidad y Consumo, oído el Consejo Nacional de
Especialidades, acredita los centros y unidades docentes.
Con la auditoría docente o visita “in situ” a un hospital o a una unidad lo
que pretendemos es medir el nivel actual de la calidad docente de los centros hospitalarios o unidades que quieren estar acreditados para este fin,
garantizándose que la institución tiene la CAPACIDAD de producir profesionales competentes y servicios de alta calidad.
La realización de auditorías en Centros Hospitalarios se contempla por primera vez en 1984, pero no es hasta el año 1987 que se amplía el procedimiento de acreditación incorporando la visita “in situ”.
Desde 1978 a 1987 la acreditación de los hospitales para la docencia del
Programa M.I.R. se llevaba a cabo en base a la consideración del cumplimiento de los requisitos establecidos por el Consejo Nacional de Especialidades Médicas a partir del cuestionario que elaborado por el propio
125
Consejo era cumplimentado por el equipo directivo del hospital que solicitaba la acreditación.
En 1987 y a instancias del Consejo Nacional de Especialidades Médicas,
los dos Ministerios nombraron un grupo de expertos que tras varios meses
de trabajo elaboraron un protocolo técnico para ser aplicado por un equipo de auditores externos al hospital, que una vez concluida la visita en
base a ese protocolo elaboraran un informe técnico, que sería estudiado
por el Comité de Acreditación del Consejo Nacional de Especialidades
Médicas, con el fin de dar el visto bueno desde el Consejo Nacional de
Especialidades Médicas al hospital para la formación de médicos especialistas.
Las principales etapas del proceso de acreditación son las siguientes:
1. Solicitud del hospital: Cuando un hospital desea ser acreditado para los
programas de formación especializada, el Gerente o Director del centro
hospitalario dirigen al Ministerio de Sanidad y Consumo:
a) Solicitud de acreditación para la docencia médica postgraduada del
centro.
b) Informe para el Comité de Acreditación de hospitales que aporta la
información básica sobre el tipo de hospital y sus características principales.
Esta documentación es estudiada por el Comité de Acreditación del Consejo Nacional de Especialidades Médicas, el cual, a la vista de la documentación elabora un dictamen proponiendo, como órgano consultivo, la
acreditación del centro por 1 año condicionado a la espera de la realización
de auditoría, o la no acreditación.
2. Visita de Auditoría: Una vez acreditado condicionalmente, la Subdirección General de Formación Sanitaria le incluye dentro de la programación anual del Plan Nacional de Auditorías Docentes, notificando al
Gerente y la institución sanitaria de la que depende el hospital, la fecha
de la visita y solicitando su colaboración.
La auditación, o inspección del hospital al objeto de aplicar el Protocolo
Técnico que contiene los criterios de acreditación de las diferentes Areas
que lo integran, es llevada a cabo por un equipo de tres Médicos evaluadores externos al hospital que durante 3-5 días más o menos, dependiendo
126
del tamaño y complejidad del hospital, inspeccionan y verifican el cumplimiento de los criterios y características requeridas del Protocolo Técnico
en el citado centro.
3. El Informe Técnico de Aplicación: Una vez concluida la visita de inspección, el equipo auditor procede al análisis de toda la información
recogida en su visita y redacta el correspondiente Informe Técnico PostAuditoría que incluye: un análisis de las distintas Areas del Protocolo
reflejando los aspectos positivos y las deficiencias encontradas a juicio
de los auditores así como las recomendaciones efectuadas, los resultados globales y conclusiones de la Encuesta de satisfacción realizada a
los Médicos Residentes y finalmente, la ponderación relativa a las puntuaciones de las diferentes partes que integran la calificación final de
cada hospital.
4. Dictamen de acreditación: El informe técnico es estudiado por el Comité de Acreditación del Consejo Nacional de Especialidades Médicas,
órgano consultivo de ambos Ministerios que emite una propuesta de
acreditación o desacreditación. Dicha propuesta es ratificada por el
Consejo Nacional de Especialidades Médicas reunido en Pleno y es
entregado a la Administración, la cual, tras su estudio dicta definitivamente enviando al Gerente, al Presidente de la Comisión de Docencia
y a la institución de la que depende el hospital, el informe final, las conclusiones y recomendaciones.
El dictamen de acreditación docente puede otorgar la acreditación por 3
años, por 2 años, la acreditación condicionada por 1 año supeditada a la
resolución de las deficiencias, la suspensión cautelar o bien puede proponer la desacreditación.
La visita “in situ” a los centros y unidades docentes se lleva a cabo:
1. En los casos de informe condicionado, del Comité de Acreditación del
Consejo Nacional de Especialidades Médicas.
2. De forma rutinaria, cada 3, 2 ó 1 años, en todos los centros acreditados
para la docencia.
3. Ante la solicitud del 50% como mínimo de los residentes que reciben
formación en un determinado centro hospitalario.
4. En aquellas circunstancias, en que la Administración del Estado y/o
Autonómica lo considere necesario.
127
5. Ante la solicitud razonada de la Comisión de Docencia y/o del gerente
o director del centro hospitalario dirigida a la Subdirección General de
Formación Sanitaria.
Desde que en 1.987 se comenzó realizando 5 auditorías docentes “piloto”
hasta ahora se han realizado 465 auditorías a hospitales, habiéndose producido la desacreditación en 10 hospitales y la suspensión cautelar en 3.
Aspecto diferente son los resultados de las auditorias a servicios docentes,
en el que al hacerse en un % elevado a demanda y no ser auditorias programadas el mantenimiento de la acreditación libre de cargas solo alcanza
el 54% del total de visitas realizadas (194).
Como instrumento técnico para la auditación se elaboró un protocolo integrado por un total de catorce áreas que exploraban aquellas parcelas de la
organización del funcionamiento de un hospital con impacto sobre la actividad del médico posgraduado.
En dicho protocolo se incluían diversos grupos de áreas: desde aquellas más
específicas por su proyección docente como Biblioteca, Docencia y
Formación Continuada y Garantía de Calidad, a otras relacionadas con la
gestión y administración del centro tales como Dirección y Organización,
Admisión y Archivos Clínicos y Documentación: incluyendo áreas que
prestan servicios centrales de apoyo como Diagnóstico por Imagen, Análisis
Clínicos, Anatomía Patológica y Farmacia Hospitalaria; y finalmente,
otras que constituyen áreas funcionales básicas del hospital tales como
Urgencias, Hospitalización y Quirófanos.
Cada Area del Protocolo Técnico integraba diferentes criterios, relativos a
diversos aspectos de la estructura organizativa los recursos humanos, la
infraestructura física, los recursos materiales y el equipamiento, el funcionamiento, etc..., que eran verificados por el equipo inspector durante la visita al hospital de acuerdo con las características requeridas que daban cumplimiento a cada Criterio y que se reflejaban en el Protocolo.
Por otra parte, y como complemento a la aplicación del citado Protocolo
Técnico, se efectúaban y continúan haciéndose dos actuaciones auditoras
de gran interés: una revisión y análisis de historias clínicas y una encuesta de satisfacción a los médicos residentes en formación en el hospital visitado.
128
El análisis de historias clínicas se lleva a cabo sobre una muestra escogida al azar de 50 historias, que son valoradas utilizando una hoja de puntuación que consta de catorce parámetros o “items”, incluyendo aspectos
tales como: la ordenación general de la historia, el grado y calidad de cumplimentación de los distintos documentos que integran la historia clínica y
el informe clínico de alta. La valoración de cada “item” se realiza otorgando
una puntuación de 0 a 3 puntos, según la escala siguiente: Bien (3), Regular
(2), Mal (1). No Cumplimentado (0) y No Aplicable (NA).
Igualmente se realiza una encuesta de satisfacción de carácter anónimo a
los médicos residentes en período de formación en el hospital, en la que se
les interroga acerca de diversos aspectos relacionados con su formación técnica y práctica recibida, la tutorización, el grado de responsabilidad asistencial asumido y el apoyo en recursos pedagógicos y bibliográficos del
hospital. Cada pregunta es valorada por el médico residente y puntuada
según una escala subjetiva que va del 0 al 4.
En 1998 se consideró llegado el momento de actualizar esta herramienta
de trabajo, y la premisa de partida fue la siguiente, si la acreditación docente es uno de los pilares básicos en la formación de especialistas y su propósito es mejorar la calidad y promover la excelencia formativa, un especialista precisa, por parte de la Institución en la que se va a formar, que la
organización preste una asistencia de calidad orientada a la excelencia, disponga de una estructura organizativa en la que incluyan un adecuado liderazgo y una gestión mejora de tanto de la calidad y como de la información, y que cuente con un nivel de excelencia en la planificación, gestión,
evaluación y calidad de la formación especializada.
Siguiendo las anteriores orientaciones, los criterios que incluyen en el
Manual de Acreditación se agrupan por bloques que valoran funciones centradas en el paciente, funciones centradas en la organización, y funciones
centradas en formación. El proceso se completa, como ya he comentado
antes, con la aplicación de una encuesta de satisfacción de residentes.
Como ya se hizo con el primer protocolo en 1987, y con el fin de verificar
la fiabilidad y validez de los criterios se pilotó el Manual en dos hospitales, pasando posteriormente el Manual a definitivo.
Asimismo, siguiendo esta misma línea de trabajo se ha creado un protocolo
técnico de Auditorias docentes para la especialidad de Enfermería
129
Obstétrico-Ginecológica (Matrona) que se está validando en 4 Unidades
Docentes (Madrid, Albacete, Granada y Tenerife) y se espera poder presentar sus resultados al final del presente año.
Las líneas generales de acreditación que se especifican en criterios en el
manual, se agruparon por áreas de la siguiente forma:
Las funciones centradas en el paciente agrupan los criterios en las áreas
siguientes:
Derechos de los pacientes y aspectos éticos
Que incluye criterios sobre difusión y aplicación de los derechos y deberes del paciente, el derecho a la información terapéutica, el consentimiento informado, política de actuación del hospital respecto a los derechos del
paciente, desarrollo de la investigación clínica y ensayos clínicos, mantenimiento vital y atención a pacientes terminales, participación de la familia en las decisiones asistenciales y sobre donación y trasplantes de órganos y tejidos.
Asistencia a los pacientes
Los criterios de éste área se centran en la planificación de la asistencia con
evaluación inicial del paciente, en su evaluación continuada, y en como la
organización y funcionamiento de las unidades permite una asistencia coordinada y de calidad.
En esta área se incluyen criterios referentes a la atención de urgencias
(sobre adecuación del área, definición de la cartera de servicios y su adecuación a la demanda, nivel de protocolización y organización, y evaluación de los pacientes que acuden al área valorando sus necesidades y la adecuación de los recursos para una adecuada atención) y a la atención de
anestesia y reanimación (sobre la evaluación preanestésica, supervisión del
estado del paciente anestesiado y protocolización del alta en el quirófano.
Servicios de soporte al diagnóstico y tratamiento
Los criterios de esta área revisan el nivel de organización y de protocolización de procesos; la existencia de sistemas internos y externos de control y procesos de garantía de calidad; desarrollo de sesiones clínicas; y elementos de apoyo y consulta técnica a los residentes en los servicios de
130
Diagnóstico por Imagen, Bioquímica, Microbiología, Seroinmunología,
Banco de sangre, Anatomía Patológica y Farmacia.
Continuidad y coordinación asistencial
En esta área se incluyen criterios sobre la continuidad temporal de la asistencia, sobre traslado y derivación de pacientes y sobre la continuidad de
cuidados de alta. También se acredita el nivel de actividad de información
a pacientes y familiares para facilitar niveles adecuados de calidad en los
cuidados prestados fuera del ámbito hospitalario.
Funciones centradas en la organización:
El segundo grupo funcional de criterios se agrupa en tres áreas: Liderazgo
y Organización General, Gestión y Mejora Continua de la Calidad
Asistencial y Gestión de la Información.
Liderazgo y organización general
Los criterios de éste área permiten evaluar si en el plan estratégico del hospital están adecuadamente diseñadas las actividades asistenciales, los nuevos procesos y la creación de estructuras; si el hospital evalúa y mejora su
gestión asistencial adoptando medidas en función de la información periódica que recoge; si existe una adecuada dirección, integración y coordinación de los servicios y unidades asistenciales del hospital y cual es el nivel
de participación de los profesionales en la gestión sanitaria del centro y en
la mejora de la actuación asistencial.
Gestión y mejora continua de la calidad asistencial
Los criterios incluyen la existencia de un Plan de gestión y mejora continua de la calidad; el desarrollo de funciones de gestión y evaluación de la
calidad en el hospital que propicia el logro de objetivos fijados en el Plan
Estratégico de Calidad (que incluye el desarrollo organizativo de la función
de calidad a través de Unidad de Calidad, Comisiones, Grupos de mejora,
etc.); y el desarrollo de actividades de evaluación de la calidad asistencial
desde la triple dimensión de la organización funcionamiento e impacto de
los servicios prestados, analizando los resultados, identificando problemas
y áreas potenciales de mejora y aplicando planes de mejora continua de la
calidad de la asistencia ofrecida.
131
Gestión de la información
La acreditación evalúa la información, si garantiza la gestión de la información para que los procesos sean seguros, ágiles y salvaguarden la confidencialidad e integridad de la información, si se promueve la homogeneidad y calidad de la información, si se efectúan evaluaciones periódicas
de calidad de las historias clínicas, tanto de su calidad formal como de su
contenido y si es adecuada la gestión de la información científica y clínica basada en el conocimiento con acceso fácil para personal y residentes.
Funciones centradas en la docencia:
El núcleo principal de la acreditación docente agrupa la evaluación de las
funciones centradas en la formación en tres áreas diferenciadas: Gestión de
la Docencia, Evaluación y Calidad de la Formación Sanitaria Especializada,
y Formación Continuada y Competencia Profesional del Personal Sanitario.
Gestión de la docencia
Los criterios de éste área fundamentalmente se centran en si el hospital
desarrolla funciones de planificación de sus actividades de formación sanitaria especializada, si realiza funciones de organización (Comisión de
Docencia, tutorías, etc.) encaminadas a la consecución del cumplimiento
de los objetivos incluidos en los programas de formación, si se garantizan
niveles adecuados de tutorización y supervisión de la docencia, y si existen procesos de apoyo al especialista en formación.
Evaluación y calidad de la formación sanitaria especializada
En esta área se acredita que el hospital disponga de un sistema reglado de
evaluación de la calidad formativa especializada que sirva como instrumento para la mejora continua de los resultados docentes y que el hospital
promueva y mantenga una evaluación continuada del aprendizaje, así como
una evaluación reglada al final del período de residencia sobre la base de
criterios objetivos y normativos garantizando un adecuado nivel de calidad
de los especialistas en formación.
Formación continuada y competencia profesional del personal sanitario
Los criterios de esta área verifican si se implementan funciones de planificación de las necesidades de recursos humanos, si se evalúa la compe132
tencia profesional, y si se desarrollan acciones de formación continuada
orientadas a mantener y mejorar la competencia del personal sanitario
garantizando altos niveles de calidad en la atención.
La aplicación del Manual a los hospitales durante estos últimos años permite afirmar que los criterios previamente establecidos se han comportado
de forma correcta en cuanto a los objetivos propuestos. Se elaboró una
“guía de actividades en el proceso de evaluación” en la que se recoge el
gran interés que para el proceso de acreditación tiene la observación directa de la actuación y en las entrevistas con jefes de estudios, tutores, residentes, personal y pacientes y/o familiares.
La metodología de trabajo seguida por los equipos de inspectores que realizan la visita al hospital, generalmente integrados por tres Médicos evaluadores, aunque se están incorporando farmacéuticos y enfermeros, comprende la consideración de los siguientes aspectos:
1.ª Preparación de la auditoría: El equipo inspector prepara habitualmente la visita al hospital con la lectura de la documentación previa existente sobre el centro, Memoria del último año del hospital, estadísticas
de actividad, datos generales de recursos del centro etc..
2.ª Visita al hospital: En el centro, el equipo de inspectores realiza la aplicación del Protocolo Técnico a través del uso de tres herramientas básicas de trabajo a utilizar en cada una de las áreas que lo integran; la
entrevista al responsable de cada Departamento, Servicio o Unidad y a
las distintas personas implicadas en los criterios del área, la inspección
u observación directa de las instalaciones y su funcionamiento, y el
estudio y análisis de la diversa documentación requerida en cada caso.
Durante los 3-4 días que dura habitualmente la visita, el equipo de inspección mantiene con el equipo directivo del hospital sucesivas reuniones en las que se programan las distintas actuaciones de los inspectores, se van analizando las incidencias surgidas y el último día se
presentan los hallazgos más significativos con carácter provisional.
3.ª Elaboración de Informe Final: Tras la visita al hospital y la oportuna
recogida de información a través de los medios señalados, el equipo inspector procede al análisis de los datos recogidos, puntúa cada uno de
los criterios que integran cada una de las áreas y redacta un Informe
133
Final donde se reflejan los aspectos positivos encontrados, las principales deficiencias halladas y se efectúan las recomendaciones oportunas acerca de cómo mejorar la situación del hospital.
Este Informe Final junto con el Protocolo Técnico con las puntuaciones otorgadas al centro constituyen la base del análisis que el Comité
de Acreditación realiza para emitir después su dictamen de acreditación.
Tras catorce años de experiencia en acreditación docente, analizando e
incorporando como bagaje las nuevas tendencias observadas en los sistemas de acreditación internaciones, se ha producido un cambio cualitativo
de enorme trascendencia en la intención de los criterios del manual actual,
que pasan a verificar aspectos de la atención sanitaria y de la docencia centrados más en los procesos y resultados que en la evaluación estructural.
El nuevo proceso de acreditación global de los hospitales se centra en la
evaluación de la actuación dirigida al paciente y a la formación de residentes, así como en las funciones que dan apoyo a la docencia y a la asistencia de calidad.
Por otra parte, es necesario, diría imprescindible, que las auditorías de
Servicios vayan en los próximos años ganando terreno a las de Centros.
Para ello cada Comisión de Especialidad con el apoyo de personal de la
Subdirección General ha elaborado unos nuevos requisitos de acreditación
para los Servicios que están a punto de ser publicados, aunque ya hemos
tenido experiencia con ellos al validarlos en las auditorías de servicio, y
desde luego ésta no ha podido ser más esperanzadora.
Conclusión final
Es preciso destacar aquí los resultados positivos de este Programa, no sólo
desde el punto de vista de su finalidad esencial, la acreditación docente,
sino también desde la perspectiva de sus efectos sobre la gestión y funcionamiento de los hospitales.
Las Conclusiones y recomendaciones han servido en muchas ocasiones
para incentivar de forma importante a los gerentes, presidentes de Comisión
de Docencia y profesionales preocupados por la formación de los hospitales, y han generado más allá del estricto interés por la acreditación docente, una mayor preocupación por la organización y funcionamiento de los
134
hospitales, llevando a la introducción de mejoras de entidad en los centros
hospitalarios.
Bibliografía
Carrasco, A., et al.: Manual práctico de acreditación de hospitales. 1993.
Crombie, I.K., et al.: The Audit handbook. Improving Health Care Through clinical Audit.
Dundee (England). 1993.
Heather Palmer, R. Evaluación de la Asistencia Ambulatoria. Principios y práctica.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid. 1990.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Manual de acreditación de Centros para la docencia
médica postgraduada. Madrid. 1986.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Manual de acreditación de Centros para la docencia
médica postgraduada. Madrid 2001 (en prensa).
Ministerio de Sanidad y Consumo. Requisitos de Acreditación de Unidades para la docencia postgraduada. Madrid 1986.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Requisitos de Acreditación de Unidades para la docencia postgraduada. Madrid 2001 (en prensa).
Ministerio de Sanidad y Consumo. Acreditación docente de Centros hospitalarios y
Unidades para la formación médica especializada. Madrid 1988.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Protocolo de Auditorías Docentes. Madrid 1988.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Protocolo de Auditorías Docentes. Madrid 2001 (en prensa).
Ministerio de Sanidad y Consumo. Acreditación de Centros Sanitarios. Jornadas de debate. 28 de abril de 1998. Madrid 1998.
Sánchez Chamorro, E. Acreditación docente hospitalaria en España. XIII Seminario
Internacional de Salud Pública. Buenos Aires (Argentina). 1992.
The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Acreditation Manual
for Hospitals. Chicago (USA). 1989, 1990, 1995 y 1997.
135
Resumen y comentarios de
La Acreditación Docente en el Sistema Nacional
de Salud Español
Rafael Martínez Nogueras
Resumen
La acreditación docente en el sistema nacional de salud español, se refiere tanto al público como al privado, mayoritariamente público pero también tiene una parte privada, ha representado una valiosa mejora de la asistencia del sistema de salud.
El objetivo es la formación práctica y teórica, para una vez terminado el
periodo de formación, puedan entrar a trabajar los sanitarios formados, con
un nivel de competencia muy alto, como se recoge en el R.D. 127.
España es el único país en Europa que tiene un programa de formación por
especialidades, recién renovado en 1996, en el que colabora el Consejo
Nacional de Especialidades Médicas.
El requisito previo para desarrollar un programa de formación, es la acreditación del centro o una unidad.
La finalidad de la acreditación es incentiva, educativa y consultiva; el tipo
de proceso es voluntario; el producto es prestigio y los estándares son ópti137
mos. Se pretende mejorar la calidad no asistencial, la docente. Se entiende la acreditación como un proceso dinámico y continuo.
La definición de acreditación docente es, el proceso que capacita a los hospitales y centros docentes para la formación de médicos especialistas.
Proceso, que cuenta con el dictamen de un medio consultivo independiente de la administración.
Actualmente, hay un volumen de 237 hospitales formativos, 161 con más
de una especialidad, de los que la mayoría son públicos, excepto en Cataluña y Navarra en la que la mayoría son privados.
El patrón de las unidades docentes se concentra mayoritariamente en
Madrid y Andalucía. Una unidad docente puede estar compuesta por más
de un hospital y por más de un centro de salud. Son 150 las que existen en
España.
¿Quién acredita?. Los Ministerios de Educación, Cultura y Deporte y Sanidad y Consumo, oyendo al Consejo Nacional de Especialidades Médicas,
establecen los requisitos de acreditación, que con carácter general deben
cumplir los centros y por último el Ministerio de Sanidad, con todos los
informes y oído el criterio del Consejo, que tiene función de asesor, acredita a los centros.
Con la auditoría docente se mide el nivel actual de los centros para formar
a especialistas. Se inició en 1984, pero no es hasta 1987, cuando se considera que hay que realizarlas. Esta es llevada a cabo por tres miembros evaluadores ajenos al hospital y externos a esa comunidad autónoma, durante
4-5 días. Emiten un informe, que se traslada al Comité de Acreditación que
emite una propuesta de acreditación o desacreditación, dicha propuesta es
ratificada por el Consejo Nacional y se entrega a la Administración. El problema de este proceso es su lentitud. Está en estudio la supresión de algún
tramite para acelerar el proceso.
Una característica de la auditoría es que puede ser solicitada por los residentes del centro (a demanda), siempre que estos lleguen en número al
50%, además de ser programada.
También reseño las excelencias de este sistema de acreditación y que se
están estudiando mejoras continuas de este proceso.
138
Debate
En el turno de preguntas se le planteó a la ponente, el problema de la docencia en los hospitales con una alta carga asistencial y el exceso de burocratización del sistema. Contestó que el horario hospitalario permite la docencia, aunque a veces, hay que realizar esfuerzos y prolongar las horas de
dedicación y negó la burocratización del sistema docente nacional.
También se le tanteó sobre la transparencia de los datos de la acreditación,
la utilidad de los exámenes a residentes al final de su periodo formativo y
la interferencia laboral con especialitas que han obtenido el título por vía
distinta a la MIR. Respondió consecutivamente; primero, que los datos son
públicos y accesibles; segundo, que el examen final no es incongruente con
la acreditación en la formación y que es una evaluación voluntaria sin repercusiones negativas, que permitirá la comparación con el resto de compañeros; finalmente, reseñó que esas titulaciones a especialistas concedidas
recientemente, no tiene porque interferir en el acceso laboral de los MIR y
que esto viene a compensar una situación de injusticia anterior.
Para concluir, se le planteó la posibilidad de mejora económica para los
tutores y respondió que está en estudio y que se maneja una mejora más
global, no solo económica.
139
Acreditación de una unidad de hemodiálisis
M.ª Dolores Arenas Jiménez
Responsable de la Unidad de Diálisis de la
Clínica Perpetuo Socorro de Alicante
1. Introducción
El interés por la calidad de la atención en la asistencia sanitaria ha venido
creciendo en los últimos tiempos y, especialmente, a partir de mediados de
la década de los 60. Para la implantación de un sistema de calidad en el
mundo de los servicios no ha resultado suficiente la simple adaptación
desde el sistema de control de calidad en el medio industrial de producción,
sino que ha exigido la generación de nuevas guías y criterios emanados del
mundo industrial, asi como procedimientos, indicadores y medidas de satisfacción del cliente. El sector sanitario se ha dejado influir con la introducción de esta herramienta de mejora y prueba de ello son el número creciente
de actividades que implantan un sistema de gestión de la calidad como
herramienta para conseguir satisfacer las necesidades explícitas o implícitas del cliente con el coste mínimo para la empresa. En este sentido, uno
de los pasos más avanzados ha tenido lugar en las unidades de hemodiálisis, fundamentalmente de los centros concertados.
Las administraciones públicas ven con buenos ojos la implantación de sistemas que aseguren la calidad de Los servicios. Es por ello que en algunos
141
casos, en los conciertos o contratos que se establecen con la empresa se
valora de forma muy positiva la implantación de sistemas de calidad certificados.
Definiciones
Calidad
Según el Diccionario de la Real Academia Española de la Lengua, Calidad
es la propiedad o conjunto de propiedades inherentes a una cosa, que permiten apreciarla como igual, mejor o peor que las restantes de su especie.
Las normas ISO la definen como el conjunto de características de una entidad que le confieren la aptitud para satisfacer las necesidades establecidas
por la vía de contratos y las implícitas, que son los requisitos propios de
un servicio sanitario. Estas necesidades se determinan de forma que el sistema de calidad en su conjunto asegura el cumplimento de las mismas, así
como la legislación relativa a los servicios implicados, y hay que tener en
cuenta que pueden cambiar con el tiempo, lo que implica una revisión
periódica de los requisitos para la calidad.
Sistema de calidad
El sistema de calidad es la estructura organizativa, procedimientos, procesos y recursos necesarios que permiten implantar una gestión de la calidad.
Este sistema ha de ser todo lo amplio que sea necesario para alcanzar los
objetivos de la calidad y ha de estar diseñado para satisfacer las necesidades internas de gestión de la calidad. La implantación de un sistema de calidad, aunque es conducido por la alta dirección, involucra a todos los miembros de la organización y es el conjunto de actividades que determinan la
política de la calidad, los objetivos y las responsabilidades, y se implantan
por medios tales como la planificación, el control, el aseguramiento y la
mejora de la calidad (ISO 8402: 1994).
Los requisitos del Sistema de la Calidad especificados por la Norma UNEEN ISO 9002 son complementarios (no alternativos) a los requisitos técnicos especificados para el producto o servicio y su objetivo no es uniformar los Sistemas de la Calidad. Las normas son genéricas e independientes
de cualquier servicio o sector.
142
Acreditación o certificación
La acreditación o certificación es una actividad consistente en la evaluación del sistema conforme a las normas objeto de certificación , como es
el caos de la UNE-EN- ISO 9002. Es concedida por un organismo acreditado como organismo certificador y es voluntaria.
2. Procesos del desarrollo del sistema de la calidad
2.1. Objetivos
El principal motivo por el que se decidió implantar un sistema de calidad
y, posteriormente certificarlo en nuestras unidades de hemodiálisis fue querer hacer las cosas bien a la primera, así como satisfacer las inquietudes de
las administraciones públicas para los contratos en vigor.
Pretendíamos proporcionar la confianza necesaria de que el servicio cumpliría los requisitos de calidad mediante:
— Aseguramiento de una adecuada formación del personal dedicado a la
atención a los pacientes
— Adecuación a las necesidades de los medios humanos y materiales para
asegurar un tratamiento eficaz y actualizado
— Definición y control de Los métodos de trabajo, así como de Los mantenimientos de Los equipos de trabajo
— Establecimiento de sistemáticas concretas para la recepción , puesta en
marcha y seguimiento de Los pacientes tratados en el servicio
— Prevención de no conformidades, detección de productos/servicios no
conformes, corrección y mejora de la calidad y demostración del cumplimiento de requisitos de Calidad.
— Seguimiento y evaluación de los parámetros e indicadores de calidad del
servicio de hemodiálisis
— Custodia y archivo de las historias clínicas
2.2. Alcance
El alcance del sistema queda definido por nuestra actividad principal: tratamiento de pacientes insuficientes renales crónicos, que precisen trata143
miento con hemodiálisis, que desarrollamos en tres unidades situadas en
Alicante, Elche y Elda. Esta actividad está, en su mayor parte, concertada
con la Seguridad Social.
La unidad de Hemodiálisis de Alicante se encuentra situada dentro de un
ámbito hospitalario, por lo que su estructura y funcionamiento están integrados en el conjunto de recursos sanitarios del centro, y su actividad no
está limitada sólo al tratamiento de enfermos crónicos renales sino también
al tratamiento de pacientes agudos. La unidad dispone de 34 puestos de diálisis distribuidos en 4 salas independientes con el fin de poder atender las
distintas características de los pacientes y ofrecer una atención más individualizada, dedicando dos salas exclusivamente a pacientes infecciosos.
Con el fin de poder ofrecer a los pacientes un centro de hemodiálisis cercano a su lugar de residencia, el Sanatorio Perpetuo Socorro inauguró dos
unidades satélites en las ciudades de Elda y Elche, a 50 y 30 Km. de
Alicante, respectivamente. La unidad de Elda se inauguró en octubre de
1997 y la unidad de Elche en agosto de 1998. La unidad de Elda tiene capacidad teórica para dializar 78 pacientes al contar con 13 puestos de diálisis y la unidad de Elche permite dializar 96 pacientes. El personal al que
implica el sistema de gestión de la calidad es un total de 45 personas: auxiliares de enfermería, nefrólogos, personal de enfermería, responsables
administrativos y de mantenimiento.
La implantación del sistema de gestión de la calidad se hizo teniendo en
cuenta la conjunción de tres componentes: la Norma UNE-EN ISO 9002,
las características concretas de nuestros centros y de nuestra actividad: la
hemodiálisis de pacientes crónicos concertada con la seguridad social y los
requisitos del cliente que, en nuestro caso, venían especificados en el Pliego
de condiciones especiales de servicios concertados de hemodiálisis de la
Consejería de Sanidad que describe los requisitos administrativos, de personal, materiales , de infraestructura y de procedimiento.
Así mismo, para el desarrollo del proyecto se utilizaron los criterios de
AENOR para la certificación de servicios de diálisis, que fueron aportados
por el personal de la consultora, expertos en certificación de servicios de
diálisis.
144
Características
de la empresa
Normas
UNE-EN ISO
Requisitos
del cliente
Sistemas de calidad
Unidades de hemodiálisis.
Sanatorio Perpetuo Socorro
(centro privado, concertado).
Documentación
de calidad
Pliego de condiciones especiales de servicios concertados de hemodiálisis de la
Consejería de Sanidad.
2.4. Fases del proyecto
1.ª Fase: Desarrollo de la documentación
En la etapa inicial se realizó un análisis de la Política y de los Objetivos
de Calidad, de la documentación legal que era aplicable, de la estructura
organizativa, de las instalaciones, actividades y procesos de las unidades
de diálisis. Un diagnóstico previo consideró posible alcanzar la certificación de las unidades en un tiempo record: tres meses, realizando un diseño del sistema de calidad lo más adecuado posible a las necesidades reales de nuestra actividad. Se formó y sensibilizó a los responsables e
integrantes de los grupos de trabajo, en los principios de la calidad y en los
requisitos de la Norma.
La necesidad de definir y divulgar clara e inequívocamente la política y
objetivos de calidad, así como la necesidad de disponer de procedimientos
de actuación normalizados, hacen que el Sistema de Calidad deba estar
establecido documentalmente. Esta documentación fue elaborada por los
responsables médicos, personal de enfermería y el servicio de mantenimiento en base a una documentación tipo aportada por la empresa asesora. Esta documentación es la siguiente:
a. El Manual de Calidad, cuyo objeto es describir dicho Sistema, explicando qué debe hacerse (funciones y organización) y quién lo debe hacer
(responsabilidades y competencias). Sirve como referencia durante la
implantación y aplicación del sistema.
145
b. Los Procedimientos Operativos de Calidad, complementarios al Manual
de Calidad y cuyo objeto es describir de manera detallada cómo realizar las funciones que se citan en éste. Debe incluir las actividades del
proceso y cada proceso tiene un responsable que ha de ser identificado
c. Las Instrucciones Técnicas/Protocolos Normalizados de Trabajo, que
describen de forma pormenorizada quien, cómo, cuando y con qué
medios se realizan las actividades que desarrollan las funciones previstas en el sistema de calidad. Las instrucciones técnicas han de responder a 4 preguntas:
— ¿Cómo haces este trabajo?
— ¿Cómo sabes que estás trabajando correctamente?
— ¿Cómo sabes si tu resultado no tiene defectos?
— ¿Qué haces cuando tienes un problema?
d. Especificaciones de materiales, procesos y productos.
La documentación del Sistema de Calidad es, por naturaleza, cambiante,
ya que debe modificarse siempre que sea necesario para incluir en ella todas
las correcciones y mejoras que surjan como consecuencia de la aplicación
del Sistema
MAN UAL
D E LA
CA LIDA D (MC)
PROCED IMIENTOS
OPERATIV OS D E CAL ID AD
(POC)
INSTRUCCIONES TÉCNICA S
O pe ra ciones, inspec ción, etc .
(IT)
OTROS D OCUMENTOS
Pla ne s de ca lidad, espec ifi cac iones, etc .
REGISTROS DE CA LIDA D
Informes, expe die ntes, ac ciones c orrectoras, recla mac ione s, etc.
Estructura documental del sistema.
146
2.ª Fase: Implantación
Durante la implantación se pretende hacer que coincida la realización de
las actividades y los requisitos establecidos en los documentos correspondientes y se forma al personal responsable de la aplicación de los diferentes documentos. Esto se realiza mediante la planificación conjunta de las
actividades a implantar, la coordinación del grupo de trabajo, la resolución
de dudas respecto a la mejor forma de implantar cada requisito de la documentación, la revisión de la documentación, y la formación y sensibilización del personal con el proyecto del sistema de Calidad.
Para la implantación práctica del sistema se utilizo el Centro de Alicante,
como centro Piloto de las actividades de implantación. Con un cierto retraso en el tiempo se dispuso la implantación de actividades en los centros
periféricos y se fueron modificando y perfilando las variaciones especificas de cada centro.
3.ª Fase: Auditoria interna
El objetivo de la auditoria interna era verificar que las actividades realizadas por las unidades de hemodiálisis y objeto de la auditoría, habían sido
documentadas adecuadamente, evaluar el grado de cumplimiento de la
documentación mediante los registros generados durante la implantación
y sensibilizar al personal de las unidades con los procedimientos de la
Auditoría. Tras esta se ajustó el Sistema de Gestión de Calidad aplicando
acciones correctoras a cada una de las no conformidades recogidas en el
informe de auditoría.
4.ª Fase : Certificación
El objetivo era superar el proceso de Certificación de AENOR en las unidades de hemodiálisis, y mejorar y detectar aquellos aspectos que no cumplían la norma de calidad. Tras el envío de la Documentación del Sistema
de Calidad de las unidades de hemodiálisis a AENOR y tras la visita previa, se procedió al estudio de todos los comentarios/observaciones del
Informe emitido por AENOR, y a su corrección o aclaración según los
casos.
Durante la Auditoria Inicial de AENOR, se acompañó al equipo auditor a
todos los centros objeto de Certificación. El resultado de esta fase fue un
informe de Auditoria con los incumplimientos, observaciones, puntos fuer147
tes, y áreas de mejora del Sistema de calidad. Inmediatamente después de
la auditoria el centro preparó un Plan de Acciones Correctoras (PAC), que
fue presentado una semana después de haber finalizado la auditoría. Dicho
Plan fue revisado por el Técnico de AENOR, que consideró pertinente la
concesión del Certificado de EMPRESA REGISTRADA de AENOR.
5.ª Fase: Seguimiento de actividades y mejora continua
El objetivo de esta fase es mantener implantado el sistema de calidad, actualizar las modificaciones en la documentación y motivar y mantener el espíritu de colaboración del personal del centro.
Las actividades a desarrollar en esta fase son variadas:
• Definición y Seguimiento de Objetivos, Planes y Metas de Calidad
• Medición y Seguimiento de la Satisfacción de los Clientes (Individual y
comparativo).
• Impartición de cursos, seminarios y otras actividades formativas.
• Revisión anual del Sistema de Calidad.
• Revisión periódica del estado de registros del sistema:
• Pedidos de compras a proveedores y subcontratistas.
• Evaluación y Seguimiento de proveedores y subcontratistas.
• No conformidades.
• Reclamaciones.
• Revisión de Inventarios.
• Acciones correctoras y preventivas.
• Seguimiento y evaluación de acciones formativas.
• Calibración y mantenimiento
• Realización una Auditoría Interna anual
Es importante mentalizar al personal de la importancia que tiene el registro de las actividades, y el cumplimiento de los protocolos de trabajo, así
como de que cualquier cambio o mejora se comunique y se introduzca en
los mismos dado que puede conllevar problemas de calidad.
6.ª Fase: Auditoria de seguimiento de AENOR
La entidad certificadora, en este caso AENOR, evaluará el grado de cumplimiento del Sistema de calidad realizando una auditoria por el personal
148
técnico de AENOR, de la cual se elaborará un informe y se preparara un
Plan de Acciones Correctoras que será presentado ante el Técnico de
AENOR.
3. Aplicación de la norma al sistema de gestión de la calidad
implantado en el centro
3.1. Responsabilidad de la dirección
En el sistema de calidad la dirección tiene un papel fundamental en la : formación y motivación del personal, dotación de recursos materiales y
humanos necesarios , definición de responsabilidades ,establecimiento de
los adecuados cauces de comunicación y en el mantenimiento de un
Sistema Certificado de Calidad ISO 9000.
Participa en la definición de la Política de calidad, junto al jefe de servicio
de hemodiálisis. La Política de Calidad debe formar parte de la cultura de
las Unidades y debe de ser conocida y entendida por todo el personal. Con
este fin, se entrega y explica a todos los trabajadores para su conocimiento y puesta en practica.
Asimismo, la política de calidad se desarrolla mediante objetivos de calidad concretos, medibles y cuantificables en la medida que estos lo permitan. Una de las actividades a realizar en un sistema de calidad es el seguimiento periódico de estos objetivos, para poder establecer las acciones
correctoras y preventivas adecuadas. Se definieron unos objetivos de calidad que valoran aspectos de calidad médica basados en la normas internacionalmente aceptadas por la comunidad nefrológica (normas DOQUI,
Guías europeas, etc.), que se basan en documentos de consenso, en la opinión de comités de expertos y en estudios prospectivos y randomizados .
También se tiene en cuenta otros aspectos de calidad como son la valoración de calidad percibida por el cliente-paciente.
La dirección del hospital interviene en la planificación de la calidad y
tiene unos planes estratégicos para mejorar las unidades de diálisis y se concentran en unas metas concretas como son: la mejora de la calidad del agua
de hemodiálisis, siguiendo las tendencias actuales: con la implantación de
un doble sistema de osmosis inversa en todas las unidades, la adquisición
de nuevos monitores que incorporen los últimos sistemas de seguridad
como los filtros antibacterianos para la consecución de agua ultrapura, así
149
como la introducción de un numero cada vez mayor de membranas biocompatibles de alta eficacia.
La dirección esta implicada y dispuesta a participar poniendo a disposición
de las unidades Los recursos humanos y materiales adecuados para la realización del sistema y esto se concreta por que además, en el caso de la
comunidad valenciana esta definido obligatoriamente en el contrato.
El Sistema de Calidad es revisado al menos una vez al año por el Jefe del
Servicio de Diálisis en coordinación con el Director General. En esta revisión se estudia y analiza el grado de cumplimiento de la política de calidad, la revisión de los objetivos de Calidad del año anterior y se definen
objetivos de Calidad para el año entrante. También se analizan las no conformidades y las reclamaciones habidas durante el año, así como las acciones correctoras y preventivas a adoptar, se analiza el resultado de las auditorías Internas y el cumplimento del Plan de Formación. El Responsable
de la revisión del Sistema registrará las conclusiones y los acuerdos obtenidos en la misma en el Acta de Revisión del Sistema de Calidad, la cual
constituye el registro de la revisión del sistema de Calidad.
3.2. Revisión del contrato: Modificaciones del contrato
La petición de realización de servicios de hemodiálisis a nuestra unidad
puede provenir del Servicio Valenciano de Salud (SERVASA), de compañías Aseguradoras en general y de otros Servicios Sanitarios extranjeros o
de otras comunidades autónomas.
Antes de la aceptación de un contrato, éste ha de ser revisado para asegurar que:
— Los requisitos aplicables están definidos y documentados.
— Se ha resuelto cualquier diferencia acerca de los requisitos.
— El Servicio tiene capacidad para cumplir los requisitos.
En los casos en que no hay contrato, el sistema de calidad ha de concretar
y debería escribir las necesidades de forma explicita
3.3. Control de la documentación y de Los datos
Se establece la metodología a seguir para controlar la elaboración, revisión,
aprobación, distribución, archivo y modificaciones de los documentos inter150
nos del Sistema de Calidad y datos de la unidades, de forma que se asegure que se dispone de las ediciones actualizadas de los documentos aplicables en los lugares pertinentes. Estos documentos definen el sistema.
3.4. Compras y subcontrataciones: Evaluación de los proveedores
En los procedimientos del sistema de calidad se ha de definir claramente
quién efectúa las compras, como y en qué documentos. Los Documentos
de compra deben definir con claridad el producto solicitado.
Todas las compras y subcontrataciones con incidencia en la calidad son
realizadas a suministradores previamente evaluados que se incluyen en la
Lista de Suministradores Aprobados. Aplica a las compras y subcontrataciones de:
— Maquinaria, Monitores de diálisis, mobiliario, etc.
— Material Sanitario genérico y fármacos.
— Material especifico para diálisis.
— Material auxiliar (repuestos máquinas, sal, etc).
— Servicio de mantenimiento de monitores, calibraciones u otros con incidencia en la calidad.
— Subcontrataciones de analíticas y otras pruebas complementarias
Esta evaluación es realizada por el Responsable de Calidad en colaboración
con los responsables de compras.
Existen dos tipos de evaluación de proveedores y subcontratistas:
— Evaluación inicial.
— Evaluación continuada, en base a los resultados de la inspección de
recepción y al seguimiento de las incidencias.
Los productos sanitarios han de estar evaluados con que cumplen la legislación vigente (normativa CE y el código de especialidades farmaceuticas).
Los proveedores aprobados que hayan pasado esta evaluación inicial serán
sometidos a un sistema de evaluación continuada a través del análisis de
los registros efectuados en la Ficha de Seguimiento de Suministradores,
donde se recogen todas las incidencias acaecidas.
151
En función de las anomalías detectadas, los responsables respectivos de la
evaluación tomarán la determinación de notificarlo o la de dar de baja al
proveedor.
3.5. Inspección en la recepción
Los materiales y equipos procedentes del exterior no son incorporados al
proceso sin la confianza de que cumplen los requisitos especificados. La
recepción es realizada por las personas designadas a tal efecto en los distintos lugares , los cuales realizan, al menos, las siguientes actividades:
— Comprueba que el material suministrado coincide con el solicitado en
pedido, verificando la cantidad y referencia del material.
— Comprueba que el aspecto externo y el etiquetado es correcto y que el
material no ha sido dañado en el transporte.
— En el caso de que aplique, comprueba las fechas de caducidad.
— Comprueba que el material viene en condiciones de conservación adecuadas.
— Verifica que el material viene acompañado de los documentos solicitados en el pedido.
Cualquier incidencia detectada es tratada como no conforme y esto garantiza que no se esta utilizando ningún producto no apto para su uso.
Los servicios subcontratados con incidencia en la calidad de los servicios
prestados son directamente supervisados por el personal directamente
relacionado con dicha actividad.
3.6. Productos suministrados por el cliente
En nuestro caso el Hospital del SERVASA nos suministra medicación especial , como la Eritropoyetina y el calcijex, sobre los que hay que establecer también un control de la verificación , almacenamiento y mantenimiento
3.7. Identificación y trazabilidad
Es importante asegurar la identificación y trazabilidad de los productos y
de los servicios prestados. En una unidad de hemodiálisis es importante la
152
identificación exacta de las Historias clínicas, informes médicos, autorizaciones de diálisis, resultados de pruebas analíticas, gráficos y otros, así
como de los materiales y equipos de diálisis.
Todos los materiales utilizados en el proceso de la diálisis se identifican unívocamente y las que corresponden a pacientes infecto-contagiados son
identificadas de manera que, no se permita su uso para pacientes no contagiados.
En la Gráfica de Diálisis que se emite por cada sesión de diálisis pueden
conocerse el nefrólogo y el enfermero responsable del paciente, ya que
estos incluyen su nombre y firma, así como el lote de los productos de
mayor relevancia en el proceso de la hemodiálisis: dializadores y líquidos
de diálisis, lo que segura su trazabilidad.
3.8. Control de los procesos
Se identifican y planifican los procesos que afectan directamente a la calidad y se asegura que se llevan a cabo en condiciones controladas. Este aseguramiento de que los procesos se realizan en condiciones controladas se
basa en el cumplimiento de los siguientes conceptos:
— La existencia de procedimientos documentados en que se describe la distribución de responsabilidades y la forma de realización de los diferentes procesos en aquellos aspectos en que su ausencia pueda suponer un
impacto negativo en la calidad.
— El uso de equipos y condiciones ambientales adecuadas, así como el
mantenimiento adecuado de los mismos para asegurar su correcto funcionamiento y la capacidad adecuada de los procesos.
— Formación adecuada del personal que realiza tareas de verificación.
— Labores de supervisión encada una de las areas.
— Conservación de registros de los procesos.
El proceso general de realización del servicio de hemodiálisis consta de las
siguientes fases básicas, y las responsabilidades en la realización de estas
actividades y su descripción están perfectamente definidas en los protocolos técnicos normalizados diseñados a tal efecto, así como las actividades
de control y seguimiento de los pacientes que puedan afectar a la Calidad
del servicio:
153
— Aceptación del paciente y de los documentos necesarios.
— Apertura de la historia clínica del paciente.
— Preparación de los equipos de diálisis.
— Preparación del paciente para la diálisis.
— Realización de la sesión de hemodiálisis.
— Control y seguimiento del paciente durante la diálisis.
— Control de los equipos relacionados con la diálisis.
— Actuación ante incidencias técnicas de la diálisis.
— Actuación ante incidencias médicas de la diálisis.
— Finalización de la sesión de hemodiálisis.
— Seguimiento de la realización de las pruebas analíticas y pruebas complementarias.
— Control de la calidad del agua de hemodiálisis.
Identificar y planificar
los procesos que afectan
directamente a la calidad
Asegurar que
se llevan a cabo en
condiciones controladas
• Procedimientos documentados
(cuando su ausencia sea adversa).
• Equipos adecuados y condiciones de
trabajo ambientales adecuadas.
• Mantenimiento adecuado de los equipos.
• Aprobación de procesos y equipos
(cuando proceda).
Conservar registros
de los procesos, los equipos
y el personal cualificado
• Criterios de ejecución del trabajo
3.9. Inspección y ensayo: evaluación de la calidad del servicio
Los enfoques principales donde se evidencia la calidad se puede sectorizar
en tres niveles:
1) Recepción del producto.
2) Proceso de hemodiálisis: Los resultados de cada una de las sesiones de
154
tratamiento de diálisis realizadas por los Centros a los pacientes son inspeccionadas por el personal cualificado para realizar esta actividad. Hay
inspecciones clínicas de las pruebas diagnósticas y analíticas, la realización de las cuales está planificada con antelación y seguimiento de las
mismas, planes de mantenimiento de las máquinas, limpieza y desinfección diarias de las mismas, control de la calidad del agua de diálisis
diariamente, etc..
3) Producto acabado que se puede evaluar desde distintos aspectos:
— La realización correcta de la diálisis y del control medico se evalúa
mediante el seguimiento de objetivos y de indicadores "on line" (analíticas, clínica , etc).
— La satisfacción del cliente (pacientes, compañías aseguradoras, SERVASA) se evalúa mediante una encuesta al objeto de valorar cual es la
calidad del servicio percibido por el mismo. Dicha encuesta se elabora teniendo en cuenta todos los parámetros o aspectos que son de importancia para el desarrollo del servicio.
3.10. Control de los equipos de inspección, medición y ensayo
Con el fin de mantener los equipos en perfecto estado, existe un responsable de mantenimiento que se encarga de establecer y actualizar procedimientos documentados para controlar, calibrar y realizar el mantenimiento de los equipos utilizados para demostrar la conformidad con los
requisitos especificados.
Este responsable se encarga de:
— Elaboración de un plan de calibración indicando qué medidas y exactitudes se requieren (selección de equipos adecuado: monitores, básculas, esfigmomanómetros).
— Identificación y calibración periódica de los equipos.
— Definir el proceso empleado para la calibración.
— Registro de las calibraciones.
— Identificar el estado de calibración de los equipos.
— Evaluar la validez de las últimas medidas efectuadas con equipos detectados como fuera de calibración.
155
— Elaboración de instrucciones técnicas de calibración
— Protección de los equipos durante el manejo, conservación y almacenamiento.
El mantenimiento realizado sobre los equipos de trabajo ( monitores, planta de tratamiento de aguas, etc.) es de dos tipos principalmente:
— Mantenimiento Correctivo: Este tipo de mantenimiento surge como
consecuencia de detectar alguna deficiencia o avería, no detectada
durante las actividades de mantenimiento preventivo o no prevista dentro de las mismas.
— Mantenimiento Preventivo: El cual incluye las operaciones que de
forma rutinaria se realizarán sobre el equipo de trabajo para el adecuado estado de uso del mismo.
3.11. Control de los productos y servicios no conformes
Se entiende por producto o servicio no conforme a aquel que no cumple
cualquiera de los requisitos especificados para el mismo. Se evalúan las incidencias clínicas y el resto de incidencias para evitar que vuelvan a ocurrir,
analizando las posibles causas y el tratamiento o decisión a adoptar . Esta
decisión tendrá una acción positiva inmediata para satisfacer las necesidades del cliente y una segunda, de evaluación de la causa del problema. En
el caso de que durante el transcurso de la gestión de la no conformidad se
haya detectado un problema sistemático, se abrirá una acción correctora.
La recepción, tratamiento y resolución de las reclamaciones es uno de los
principales factores para conseguir la satisfacción de los clientes, ya que
tiene dos consecuencias: mejorar la imagen de la empresa y eliminar las
causas que producen las reclamaciones.
3.12. Acciones correctoras y preventivas
Su objetivo es eliminar las causas de las no conformidades reales o potenciales, para evitar que estas se vuelvan a producir
La propuesta de establecimiento de una acción correctora o preventiva
puede partir de cualquier miembro de la empresa o incluso de los clientes,
y van encaminadas a suprimir, o prevenir las causas de no conformidades.
156
Investigar las causas de la no conformidad
Determinación de las acciones
correctoras /preventivas para eliminar causas
PROCEDIMIENTO
PROCEDIMIENTOS
S
Controles para asegurar la ejecución
de acciones correctoras/preventivas
REGISTROS
REGISTROS
Efectuar y registrar
los cambios en los procedimientos
Informar a la Dirección sobre las acciones
preventivas
3.13. Manipulación, almacenamiento, conservación y entrega
Es requisito de la norma el mantenimiento de los productos en perfecto estado de uso y caducidad y el sistema de calidad define la sistemática a seguir
para controlar este aspecto, con controles periódicos de los almacenes.
3.14. Control de Los registros de la calidad
Los registros son "documentos", donde se reflejan y anotan datos de naturaleza variable, y que son evidencia objetiva de actividades realizadas o de
resultados obtenidos. Los registros son emitidos por la persona que realiza la actividad objeto de registro.
Los distintos registros resultantes de las actividades son archivados por los
responsables designados, que se encargan de mantenerlos y cuidarlos.
Los registros se conservan durante al menos tres años a partir de la fecha
de emisión, salvo acuerdo contractual con el cliente, en cuyo caso podrá
ampliarse este tiempo de conservación.
Una vez transcurrido el período de conservación, los registros pueden ser
extraídos de su archivo por el Responsable del mismo y ser destruidos o
destinados al lugar habilitado al efecto.
3.15. Auditorias internas de calidad
Se entiende por Auditoría de Calidad el examen metódico e independiente que se realiza para determinar si las actividades y resultados relativos a
157
la calidad cumplen las disposiciones previamente establecidas, si estas disposiciones están implantadas de forma efectiva y son adecuadas para alcanzar los objetivos.
Las Auditorías de Calidad son una herramienta de verificación del grado
de implantación del Sistema de Calidad, para detectar anomalías y establecer las acciones correctoras pertinentes.
Al comienzo de cada año, se elabora el Plan de Auditorías Internas para
el año siguiente.
3.16. Formación y adiestramiento del personal
El objetivo es proporcionar al personal la formación necesaria para realizar actividades que afecten a la calidad. Los diferentes cargos y puestos de
trabajo en las unidades de hemodiálisis se agrupan en puestos-tipo, que tienen requisitos similares en relación con sus necesidades de formación y
adiestramiento. De estos diferentes puestos-tipo se define un Perfil de
Puesto que incluye las características requeridas para el desarrollo de sus
funciones.
Los responsables elaboran, al menos cada año, las Propuestas de Formación/Adiestramiento para el personal a su cargo, analizando las razones por
las que se cree conveniente impartirla. En base a las propuestas se elabora
anualmente un Plan de Formación donde se indican las diferentes actividades de formación previstas. En la Revisión por la Dirección se reflejará una
valoración del grado de cumplimiento del Plan y de su eficacia. Todas las
actividades realizada serán valoradas mediante un Informe de Valoración.
Para las actividades impartidas externamente se requerirá a la entidad que
lo imparte un certificado de asistencia. Cuando la actividad sea impartida
internamente, el responsable de la impartición valorará dicha actividad.
4. Análisis de las ventajas y desventajas del sistema de calidad
Se hace especialmente relevante la necesidad de establecer sistemas de aseguramiento de la calidad de los servicios prestados en los centros de hemodiálisis. Esto garantiza el establecimiento de estándares de calidad que
reúnen los siguientes requisitos: son elaborados por los técnicos responsables de los centros, están consensuados por todos los miembros del equi158
po, están en obligada relación con los contratos de prestación de servicios
puesto que tienen que formar parte del sistema, son necesariamente elaborados por personas con competencias especificas en la organización de
equipos, están reconocidos y son auditados periódicamente por una entidad externa de acreditación en sistemas de aseguramiento de la calidad, son
mensurables y comparables y son de publico conocimiento y difusión.
A nivel general es una herramienta que nos permite conocer los procesos
en detalle, prevenir la aparición de errores y reducir los costes de la no calidad, que en sanidad se convierten en costes humanos. Ayuda a optimizar y
asegurar los procesos y tiene como objetivo la mejora continua. El efecto
a nivel de cliente es que aumenta la confianza de estos y su grado de satisfacción. Todo el personal de las Unidades de Hemodiálisis del Sanatorio
sin distinción de funciones, deberá estar claramente identificado con Los
objetivos marcados, lo que responsabiliza a las personas en su trabajo, valora a las personas con sus ideas y aportaciones y crea un espíritu de equipo.
Además nos permite adecuarnos a las variaciones que se produzcan adaptándonos a las nuevas tendencias con introducción de innovaciones cuando sea preciso.
Por otro lado tiene unos resultados comerciales: Mejora de la imagen de
empresa y nos permite hacer las cosas mejor que la competencia, pero no
sin costes: la implantación de un sistema de gestión de la calidad necesita
horas extras de trabajo del personal, recursos materiales, cursos de formación externa, la asistencia de un consultor, y el coste propio de la certificación.
Por otro lado consigue una mayor implicación de la dirección en las actividades a desarrollar y la elaboración de los planes de calidad comprometiéndose a la formación y motivación del personal, a la dotación de los
medios materiales y humanos necesarios para conseguir los objetivos propuestos.
Por contrapartida, la implantación de un sistema de calidad supone un
aumento importante de la actividad burocrática que requiere grandes
requerimientos de tiempo y dedicación, que a veces resulta difícil compaginar con la actividad de trabajo cotidiano.
159
Resumen y comentarios de
Acreditación de una Unidad de Hemodiálisis
Eva Elisa Álvarez León
Resumen
En los conciertos o contratos que se establecen con las unidades de hemodiálisis de los centros concertados se valora de forma muy positiva la
implantación de sistemas de calidad certificados. En las Unidades de hemodiálisis que el Sanatorio Perpetuo Socorro tiene en Alicante, Elche y Elda,
se decidió implantar un sistema de calidad y posteriormente certificarlo. La
implantación del sistema de gestión de la calidad se hizo teniendo en cuenta la conjunción de tres componentes: la Norma UNE-EN ISO 9002; el
Pliego de condiciones especiales de servicios concertados de hemodiálisis
de la Consejería de Sanidad y los criterios de AENOR para la certificación
de servicios de diálisis.
Las fases del proyecto fueron: Desarrollo de la documentación; Implantación (utilizando el Centro de Alicante como centro piloto); Auditoria
interna; Certificación por AENOR tras el envío de la documentación, visita previa, y Plan de Acciones Correctoras, y finalmente se consiguió el
Certificado de EMPRESA REGISTRADA de AENOR, procediéndose a
continuación a realizar un Seguimiento de actividades y mejora continua,
con realización una Auditoría Interna anual y subsiguiente Auditoria de
seguimiento de AENOR
161
La ponente destacó la importancia de la dirección en la consecución de los
objetivos, que deben ser concretos y basarse en calidad médica (documentos de consenso, opinión de comités de expertos; estudios randomizados) y tener en cuenta también otros aspectos de calidad como son la valoración de calidad percibida por el cliente-paciente.
Entre otros puntos, destacó la importancia de la trazabilidad de los productos y de los servicios prestados. En una unidad de hemodiálisis es
importante la identificación exacta de las Historias clínicas, informes
médicos, autorizaciones de diálisis, resultados de pruebas analíticas, gráficos y otros, así como de los materiales y equipos de diálisis. Los registros
se conservan durante al menos tres años a partir de la fecha de emisión.
Entre las principales ventajas de implantar un sistema de gestión de la calidad, resaltó el efecto en el cliente (aumenta su confianza y su satisfacción);
la mayor responsabilidad del personal con su trabajo, creando un espíritu
de equipo; y los resultados comerciales, mejorando la imagen de empresa.
En contrapartida, la implantación de un sistema de gestión de la calidad
necesita horas extras de trabajo del personal, recursos materiales, cursos de
formación externa, la asistencia de un consultor, y el coste propio de la certificación; además de un aumento importante de la actividad burocrática
que requiere grandes requerimientos de tiempo y dedicación, que a veces
resulta difícil compaginar con la actividad de trabajo cotidiano.
Debate
Se comentó si en el sistema ISO, al estar basado en procesos (no en revisión por expertos) y dado que el auditor externo no pertenece al mundo
sanitario, podría suceder que los procesos estuvieran mal definidos y la
capacidad crítica del auditor fuera menor. La ponente hubiera agradecido
que los auditores fuesen nefrólogos (punto débil), pero los criterios utilizados sí están basados en documentos de consenso, etc., elaborados por
expertos.
Otro punto de interés fueron las diferencias encontradas “antes y después”
de la acreditación. La ponente destacó que las principales ventajas no se
observaban tanto en objetivos médicos o las mejoras técnicas como en la
rapidez para responder a problemas; la meticulosidad; la sistemática de trabajo y la sensación de control.
162
Respecto al problema de la calibración de aparatos, cada Unidad realiza el
mantenimiento preventivo y correctivo, pero la calibración de los aparatos
de medida la realizaron empresas externas, lo cual también incrementó el
coste.
Y por último, se preguntó sobre el “delicado” asunto del coste financiero,
a lo que la ponente respondió que fue caro pero valió la pena, siendo su
coste superior a los 5 millones de pesetas.
163
Experiencia de la Fundación Avedis Donabenian
(FAD) en la aplicación del modelo de estándares
internacionales de la Joint Commission
of Accreditation
Joaquim Bañeres
Fundación Avedis Donabedian
Definición de acreditación
La acreditación es el procedimiento que utiliza una institución externa a la
organización sanitaria, normalmente no gubernamental, para evaluar a la
organización y su cumplimiento de una serie de estándares diseñados para
mejorar la calidad de la atención. Si la institución evaluada cumple satisfactoriamente con los estándares recibe un certificado de acreditación.
Los estándares de acreditación suelen considerarse óptimos y alcanzables.
La acreditación aporta un compromiso claro de la organización para mejorar la calidad de la atención, garantizar un entorno seguro y trabajar sistemáticamente en la reducción de riesgos para los pacientes y los profesionales.
A nivel internacional podríamos decir que hay algunas experiencias destacables. El país que inició estas experiencias es Estados Unidos que desde
principios de siglo realiza actividades relativas a este tema. La institución
165
más importante en este país y pionera en el mundo es la Joint Commission
on Accreditation of Healthcare Organizations. Fue creada en 1951 por instituciones representativas del sector sanitario en Estados Unidos: la
American Medical Association, la American Hospital Association, el
American College of Physicians, el American College of Surgeons y la
American Dental Association.
Los programas de acreditación de la Joint Commission son para hospitales,
centros de salud mental, asistencia domiciliaria, centros sociosanitarios, centros ambulatorios, laboratorios clínicos y redes de servicios sanitarios.
Otros países como Canadá, Australia y Reino Unido tienen sistemas de acreditación parecidos, algunos de ellos inspirados en el de la Joint Comission.
En Estados Unidos se acreditan unos 5.000 hospitales, en Canadá unos 400,
en Australia 200, en el Reino Unido cerca de 100 y en Nueva Zelanda 60.
Estas cifras son aproximadas, ya que cambian año tras año.
En el Estado Español hay diferentes experiencias de acreditación como la
acreditación docente realizada por los Ministerios de Sanidad y Consumo
y de Educación y Cultura, la acreditación de centros para extracción y transplante de órganos y la acreditación de unidades de investigación. En las
autonomías sólo Cataluña tiene procedimiento de acreditación de hospitales iniciado en 1981 que ha sido revisado y modificado progresivamente.
El programa de acreditación de la Fundación Avedis
Donabedian-Joint Commission
La Fundación Abedis Donabedian (FAD) consideró hace cinco años que los
objetivos de la acreditación tenían total consonancia con su misión que es promover la mejora de la atención que reciben los cidadanos. En el año 1995
la FAD firmó un acuerdo con la Joint Commission con el propósito de facilitar a los centros sanitarios españoles la acreditación de acuerdo con los estándares y los procedimientos utilizados para evaluar a los centros americanos.
Para considerar el potencial de este modelo para la mejora de la calidad se
analizó desde tres puntos de vista que parecían muy importantes: el valor
de la acreditación para los pacientes, para los profesionales y para el sistema sanitario.
166
Los pacientes
El modelo de calidad que se desprende de la aplicación de los estándares
de la Joint Commission conlleva un enfoque asistencial que tiene al
paciente como eje central de la organización. La mejora de la calidad que
inspira este modelo siempre tiene como protagonistas a las personas a las
que damos servicio (pacientes, clientes, residentes,…) y las personas que
dan servicio (profesionales, clientes internos).
El hecho de que una institución externa evalúe a los centros de manera imparcial e independiente y que los centros trabajen para conseguir el cumplimiento
de los estándares representa una garantía de calidad para los pacientes
aumentando la probabilidad de que los servicios que reciben sean de calidad.
Los pacientes, además, pueden beneficiarse de la selección de procesos
muy importantes de atención desde el punto de vista de su diagnóstico y
de su tratamiento y plan de curas. Estos procesos se han seleccionado en
función de la frecuencia con la que se presentan, de los riesgos y de la complejidad organizativa que conllevan y de la gran cantidad de profesionales
de los centros que estan involucrados.
Otros aspectos que vale la pena destacar son la existencia de un grupo
numeroso de estándares que evalúan los principales temas relacionados con
los derechos de los pacientes y con su seguridad. Los pacientes que ingresan en un hospital acreditado tienen la garantía que sus derechos y su seguridad son una preocupación para el hospital y que se ha trabajado consistentemente para mejorarlos.
Los profesionales
En los centros en los que ya estan acreditados o en los que se ha avanzado mucho en el proceso, se ha podido comprobar que el proyecto de la acreditación era un buen instrumento para implicar a un grupo importante de
profesionales en la mejora continua de la calidad. En estos centros de una
manera progresiva muchos profesionales han considerado que los requerimientos y la filosofía del modelo eran un buen sistema para mejorar la interlocución entre los diferentes estamentos y entre directivos y responsables
y los profesionales.
167
Muchos profesionales han considerado una buena forma de fomentar la
auto-evaluación, la interdisciplinariedad y demostrar la calidad de sus servicios y de asegurar la confianza en la organización. Y para algunos el
hecho de estar acreditado puede tener un potencial de prestigio para la organización y, como consecuencia, para ellos mismos.
Sistema sanitario
El hecho de que una institución se quiera acreditar es una manera de hacer
visible el deseo de mejorar. Es un fuerte compromiso delante de la sociedad y de la comunidad a la que atienden y una forma de materializar la preocupación por la calidad de los servicios que se prestan.
Es una forma de introducir un modelo de gestión dinámica y participativa
con un gran potencial para catalizar cambios y para guiar la gestión y la
organización de la mejora de calidad. Como se decía antes, puede constituir un proyecto común entre directivos y profesionales.
Desde un punto de vista de sector tiene una gran capacidad para conseguir
la homogeneidad de los servicios. En la medida en que todos los centros
trabajan para el cumplimiento de unos estándares de calidad comunes,
mejora de probabilidad de que los aspectos que se contemplan en estos
estándares tengan una menor variabilidad entre los centros. Sin olvidar que
estos estándares promocionan la coordinación, integración y continuidad de
la asistencia, aspectos normalmente insuficientemente desarrollados en
nuestro sistema sanitario.
Características de la acreditación con
Estándares Internacionales
Producto de la experiencia an el ámbito internacional durante los años 90,
a finales de la década la Joint Commission creó una rama internacional con
el propósito de llevar la acreditación por todo el mundo y de hacer un
modelo más adaptable a las diferentes realidades internacionales.
Un grupo de expertos de 16 países participaron en la elaboración de un
nuevo manual y en la prueba piloto de la aplicación de los mismos. La
168
Fundació Avedis Donabedian (FAD) en los primeros años de aplicación del
programa utilizó los estándares americanos y, después participó en el grupo
que definió los internacionales. Desde finales del año 2000, los hospitales
del Estado Español pueden aplicar estos estándares y más recientemente se
puede disponer de una traducción al castellano del manual de "Estándares
Internacionales de Acreditación de Hospitales.
El principal objetivo de la aplicación de los estándares es estimular las
mejoras continuadas y sostenidas en las organizaciones sanitarias aplicando estándares de consenso internacional.
Este objetivo se trataría de conseguir a través de una evalucación externa,
realizada por una institución independiente e imparcial y de la aplicación
de unos estándares profesionales y públicos. Son los mismos profesionales sanitarios los que elaboran el manual pensando en instituciones sanitarias. Esta especificidad es una característica importante del modelo, porque
mejora mucho la interlocución con temas que los profesionales identifican
como propios.
Como se describirá más adelante, los contenidos del modelo de acreditación tienen como eje fundamental al paciente. La mejora de los estándares
y los que han sido ponderados como más importantes afectan a procesos
de atención a los pacientes. Lógicamente también se han definido estándares organizativos que contemplan funciones sin las cuales la actividad
asistencial no se podría desarrollar.
La evaluación la realizará un equipo de evaluadores de la FAD certificados por la Joint Commission y se trata de profesionales con amplia experiencia en el sector sanitario. Por tanto podríamos hablar de una revisión
"inter pares" ("peer review") factor que también favorece la interlocución
con los profesionales sanitarios.
La evaluación es una evaluación continua y cuando un centro entra en la
dinámica de la Acreditación Internacional sabe que ha de revalidarse cada
tres años. Esta dinámica permite también introducir nuevos estándares que
se considere que puedan aportar mejoras a los procesos asistenciales y
organizativos.
169
Podríamos decir que los estándares tienen un buen equilibrio entre los que
son más prescriptivos y los que son más indicativos. Estos últimos nos indican que el centro debe hacer un determinado protocolo o procedimiento,
pero es el propio centro quien lo define y los evaluadores comprueban si
se hace tal y como el centro lo ha definido. Pero también hay estándares
de carácter prescriptivo, en los que el manual define con precisión que es
lo que hay que hacer. Estos últimos contribuyen a definir y hacer de guía
de las cosas que hay que hacer, en contraste con otros modelos de calidad
y de acreditación que son casi exclusivamente indicativos y tienen como
dificultad que los profesionales no saben cuáles son los requerimientos concretos que se piden.
Por último, los Estándares Internacionales se adaptan a los factores legales y culturales de los diferentes países y comunidades donde se aplican,
dando la oportunidad en determinados items de hacer prevalecer la normativa local sobre los estándares cuando hay posibles contradicciones.
En la Tabla 1 se puede observar una síntesis de las principales características del modelo de acreditación con los Estándares Internacionales.
Tabla 1. Principales características de la acreditación con
estándares internacionales
• Proceso de evaluación externa
• Basado en estándares profesionales y públicos
• 16 Países han colaborado en la elaboración de los estándares internacionales
• Específica del sector sanitario
• Enfoque al paciente y la organización
• Independencia, imparcialidad
• Basada en el juicio "inter pares" ("peer-review")
• Evaluación continua (cada tres años)
• Puesta al día regular (cada dos años) introducción de temas innovadores
• Estándares indicativos/prescriptivos
• Se adapta a factores legales y culturales de los diferentes países
170
Principales contenidos del modelo
de acreditación
A partir de 1994 la Joint Commission hizo un cambio en la orientación de
los Estándares de acreditación muy importante. Hasta entonces, el manual
estaba ordenado por departamentos o servicios. Este modelo representaba
un conjunto de 5000 estándares que hacían el proceso de acreditación muy
burocrático y estaban especialmente orientados a valorar la estructura de
los centros sanitarios.
Se podía constatar que la aportación a las mejoras de la organización cada
vez eran menos substanciales y que era necesario abordar los procesos de la
organización y no tan sólo los aspectos estructurales. Además la evaluación
por servicios podía conducir a que dentro de una misma institución podían
coexistir servicios de buen nivel con otros de un nivel no satisfactorio. Los
estándares no fomentaban la integración y la coordinación de los servicios.
El nuevo sistema que se propuso y que perdura actualmente es el de una
evaluación por funciones. Funciones que pueden ser evaluadas prácticamente en toda la organización. Como describiremos a continuación, hay dos
tipos de funciones: 1)funciones con estándares centrados en el paciente;2)
funciones con estándares de gestión de la organización (Tabla 2).
Tabla 2. Funciones evaluadas con el modelo de
estándares internacionales
ESTÁNDARES CENTRADOS EN EL PACIENTE
•
•
•
•
•
Accesibilidad y continuidad de la atención
Derechos del paciente y de la familia
Evaluación del paciente
Atención al paciente
Educación del paciente y de la familia
ESTÁNDARES DE GESTIÓN DE LA ORGANIZACIÓN
•
•
•
•
•
Gestión y mejora de la calidad
Prevención y control de la infección
Gestión y seguridad de las intalaciones
Formación y cualificaciones del personal
Gestión de la información
171
ESTÁNDARES CENTRADOS EN EL PACIENTE
Accesibilidad y continuidad de la atención
El objetivo principal es adaptar correctamente los servicios con los que se
cuenta a las necesidades de atención del paciente, coordinar los servicios
facilitados al paciente dentro de la organización y planificar el alta y el
seguimiento.
Otros aspectos concretos que se evalúan en esta función son, por ejemplo:
la existencia de un proceso de admisión de los pacientes, la priorización
adecuada de los pacientes urgentes, la identificación de un profesional responsable de la atención al paciente, la disponibilidad de la historia clínica
para el intercambio de información, las condiciones para el traslado de los
pacientes y de la información que le acompaña, los procedimientos para dar
el alta y para hacer el seguimiento del enfermo, la comprensibilidad para
entender este seguimiento, relaciones con las organizaciones receptoras
cuando se hace el traslado de un paciente, etc.
Derechos del paciente y de la familia
Los principales objetivos son:
identificar, proteger y promover los derechos del paciente;
informar a los pacientes de sus derechos;
incluir a la familia del paciente, si es necesario, en decisiones sobre
la atención al paciente;
obtener consentimiento informado;
educar al personal sobre los derechos del paciente; y
establecer un marco ético de la organización.
Podríamos citar algunos estándares concretos como: valores, creencias, intimidad, confidencialidad, así como la protección contra robo o agresiones
físicas están contemplados en los primeros estándares de esta función.
La participación en el proceso asistencial, la información a los pacientes,
las posibilidades de rehusar o interrumpir el tratamiento y renunciar a la
172
resucitación y al mantenimiento vital son otros aspectos evaluados en la
función de derechos del paciente.
Por último podríamos citar temas como el manejo del dolor, la atención al
final de la vida, la donación de órganos, la participación en estudios de
investigación, el derecho a plantear reclamaciones, el consentimiento informado y el desarrollo de un código ético de la organización.
Evaluación de los pacientes
Los principales objetivos son:
Recoger la información y los datos sobre la condición física, psicológica y social del paciente, así como la historia clínica.
Analizar los datos y la información para identificar las necesidades
de atención del paciente.
Elaborar un plan de atención que cubra las necesidades del paciente.
Como estándares o áreas concretas podríamos citar: definición del alcance y contenido de las evaluaciones y que se hagan en función de las necesidades de los pacientes. Si se han elaborado guías de práctica clínica se
revisa su aplicación en el ámbito de la evaluación del paciente. También
se evalúa el momento adecuado en el que se debe realizar la evaluación
(física, psicológica, social, etc.) y la reevaluación y, concretamente, la evaluación preanestésica y prequirúrgica.
Por último en este capítulo se evalúan los laboratorios y los servicios de
diagnóstico por la imagen en aspectos como el cumplimiento de la normativa y la legislación, la formación adecuada de los profesionales, el acceso puntual a los resultados, etc.
Atención a los pacientes (AAP)
En esta como en las otras funciones, se han seleccionado procesos que afecten a una gran cantidad de pacientes y de profesionales y que puedan comportar un riesgo para los pacientes. Los principales procesos que se eva173
lúan son la planificación de la atención, la atención de pacientes de alto riesgo y la atención de servicios de alto riesgo, la anestesia, la cirugía, el uso
de la medicación y de la terapia nutricional.
Se ha seleccionado esta función especialmente relevante para describir con
más detalle algunos de los aspectos concretos que se abordan entre los cuales podríamos destacar:
• Planificación de la atención
La política de prescripción de ordenes médicas.
Anotación de los procedimientos realizados en la historia.
Acceso a las anotaciones de la historia.
Revisión del plan del paciente cuando haya cambios que lo justifiquen.
• Atención de pacientes de alto riesgo y atención de servicios de alto
riesgo
Se han establecido normas y procedimientos para guiar la atención
a pacientes de alto riesgo y la provisión de servicios de alto riesgo.
La atención a pacientes de urgencias se define mediante normas y
procedimientos.
La utilización de servicios de resucitación se define con normas y
procedimientos.
El manejo, la utilización y administración de sangre y de otros
derivados.
La atención de pacientes en soporte vital o coma.
La atención a pacientes con enfermedades contagiosas e inmunodeprimidos.
La atención de pacientes con diálisis.
El uso de inmovilización de pacientes.
La atención de pacientes vulnerables de edad avanzada y niños.
• Anestesia
La evaluación preanestésica la realiza un profesional cualificado
La atención anestésica de cada paciente se planifica y documenta
Los riesgos, complicaciones potenciales y diferentes opciones, se
discuten con el paciente.
El uso de la anestesia se anota en la historia del paciente.
174
Se monitoriza continuamente y se anota en la historia del paciente, el estado fisiológico del paciente durante la administración de
la anestesia.
El estado post anestésico de cada paciente se monitoriza y documenta y una persona cualificada da el alta al paciente del área de
reanimación en función de unos criterios establecidos.
Se utiliza el equipamiento, los suministros y la medicación recomendada para organizaciones profesionales.
• Cirugía
Se planifica y documenta la atención quirúrgica de cada paciente
en función de los resultados de la evaluación realizada.
Los riesgos, complicaciones potenciales y diferentes opciones se
discuten con el paciente.
La cirugía realizada se anota en el historial del paciente.
El estado fisiológico del paciente se monitoriza de forma continua
durante el procedimiento quirúrgico e inmediatamente después de
la intervención.
Se planifica y documenta la atención al paciente después de la cirugía.
• Uso de la medicación
El servicio de farmacia y el uso de medicación en la organización
se ajusta a la ley vigente.
Se puede acceder a una selección adecuada de medicamentos para
su prescripción.
Existe un método de supervisión del uso de la medicación y de la
guía farmacoterapéutica de la organización.
La organización puede obtener medicamentos que no estén en
stock o no existan normalmente en la organización.
Existe un proceso de obtención de medicamentos cuando la farmácia o el servicio farmacéutico estén cerrados.
Existen medicamentos de urgencias disponibles que se controlan
y se conservan seguros cuando estén fuera de la farmacia.
Existen procedimientos para regular la automedicación del paciente, el control de las muestras de medicamentos, el uso de medicamentos llevados a la organización por el paciente o su família y la
entrega de medicamentos en el momento del alta.
Se verifican las prescripciones médicas.
175
La organización dispone de un sistema de inmovilización de medicamentos.
Se utiliza un sistema de administración de medicamentos en las
dosis adecuadas y al paciente adecuado en el momento oportuno.
Se identifica a los pacientes antes de la administración de la medicación.
Se monitorizan los efectos de la medicación en el paciente.
La medicación prescrita y administrada se anota por escrito en la
historia del paciente.
Se anotan en la historia del paciente las reacciones adversas.
Los errores en la medicación se informan dentro de un proceso y
de un marco temporal que define la organización.
Educación de los pacientes
El objetivo de esta función es poner de relieve la importancia de la educación en el ámbito hospitalario y plantear la premisa que cualquier paciente
que ingrese en un hospital es subsidiario de una aproximación educativa.
La educación fomenta la participación del paciente y de la familia en
las decisiones y procesos de la atención sanitaria.
Se evaluan las necesidades educacionales de cada paciente y se registran en su historia clínica.
Cada paciente y su familia recibe la información que le facititará el
consentimiento informado y la participación en los procesos de atención.
La educación del paciente incluye temas como: La atención del
paciente: el uso seguro de medicamentos y alimentos, una guia nutricional y técnicas de rehabilitación.
Los métodos educativos tienen en cuenta las preferencias, los valores del paciente y de la familia y permiten la interacción suficiente
entre el paciente, la familia y el personal para facilitar el aprendizaje.
176
ESTÁNDARES DE GESTIÓN DE LA ORGANIZACIÓN
Gestión y mejora de la calidad
Con esta función se inician las funciones centradas en la organización. El
objetivo principal es fomentar la política de mejora continua de la calidad
dentro de la institución y, concretamente, medir algunos elementos considerados importantes, analizarlos y definir los problemas, sus causas y las
posibles estrategias para solucionarlos.
Algunos de los principales temas que se requieren medir son:
La adecuación de la evaluación de los pacientes
Programas de control de calidad y seguridad en radiología y laboratorio.
Los procesos quirúrgicos.
El uso de antibióticos, otros medicamentos y los errores de medicación.
La utilización de la antestesia.
Utilización de la sangre y de sus derivados.
Disponibilidad, contenido y uso de las historias del paciente.
Control, vigilancia y notificación de las infecciones.
La investigación médica.
La gestión del riesgo.
La gestión de la utilización.
Las expectativas y la satisfacción del paciente y de la familia.
Las expectativas y la satisfacción personal.
El estudio del diagnóstico y de los datos sociodemográficos de los
pacientes.
La gestión financiera.
La vigilancia, control y prevención de incidentes que pongan en peligro la seguridad de los pacientes, las familias y el personal.
Prevención y control de la infección
El objetivo del programa de vigilancia, prevención y control de la infección es identificar y reducir los riesgos de transmisión de la infección entre
los pacientes, los profesionales y visitas.
177
La organización ha de establecer el enfoque del programa de prevención y
reducción de infecciones nosocomiales. Se incluyen:
Infecciones de las vías respiratorias
Infecciones de las vías urinarias
Procedimientos invasivos intravasculares
Heridas quirúrgicas
La organización identifica los procesos y procedimientos asociados con el
riesgo de infección e implementa estratégias para reducir el riesgo:
La limpieza y esterilización del equipo, de manera especial, el equipo invasivo;
Gestión de la lavandería y ropa de cama.
Eliminación de residuos infecciosos y fluidos corporales;
El manejo y eliminación de sangre y derivados;
Limpieza de la cocina y preparación y manipulación de alimentos;
Eliminación de objetos punzantes y agujas;
Separación de pacientes con enfermedades transmisibles de los
pacientes y el personal con más riesgo debido a inmunosupresión u
otras razones; y
Gestión de los pacientes con hemorragias.
Gobierno, liderazgo y dirección
Los principales aspectos de esta función estan relacionados con:
La definición de la misión, visión y valores de la institución y su difusión.
Existencia e implantación del plan estratégico.
Adaptación a las necesidades de la comunidad.
Integración y coordinación de los servicios.
El papel de los líderes en la mejora de la cualidad.
Gestión y seguridad de las instalaciones
El diseño, implantación y evaluación de planes de seguridad son los aspectos más relevantes de esta función. Los más importantes se relacionan a
continuación:
178
Seguridad (entorno).
Protección (acceso, áreas restringidas, VIP’s, posibles agresiones)
Material peligroso y residuos.
Emergencias (internas y externas).
Seguridad contra incendios.
Riesgos asociados a equipos médicos.
Riesgos asociados a suministros generales (electricidad, gases medicinales, vacio, etc.).
Cualificación y formación de los profesionales
En esta función cobra especial importancia la planificación de los recursos humanos, la definición de las responsabilidades y de los lugares de trabajo, la orientación y la formación de los profesionales y la evalucación
de la titulación, competencia y práctica de los profesionales de la institución.
Por ejemplo en estos últimos aspectos se podrían concretar temas como:
Cada miembro del personal recibe formación continuada en el servicio y otro tipo de formación para mantener o mejorar sus habilidades y conocimientos.
Los miembros del personal que prestan atención al paciente reciben
formación anual en soporte vital cardíaco básico o avanzado.
El programa de formación continuada se basa en la detección de
necesidades formativas.
La organización proporciona instalaciones y tiempo para la formación del personal.
Al personal se le da la oportunidad de participar en educación avanzada, investigación y otras experiencias de formación para adquirir
nuevos conocimientos y capacidades que faciliten el progreso del trabajo.
La organización dispone de un proceso eficaz para recoger, verificar
y evaluar las credenciales (titulación, educación, formación y experiencia) del personal médico autorizado para prestar atención al
paciente sin supervisión.
179
Gestión de la información
Esta última función, "La gestión de la información" es un aspecto clave para
la atención adecuada de los pacientes desde la planificación de los sistemas de información en el centro, la información específica del paciente (la
historia clínica), los datos añadidos, los datos comparativos con otros centros, hasta el acceso a la información basada en el conocimiento son algunos de los aspectos que se evalúan en esta función
Algunos ejemplos de estándares concretos son:
Los miembros del personal tienen acceso al nivel de información que
requieren sus necesidades y responsabilidades de trabajo.
Se protegen la información y las historias de la pérdida, destrucción
y del acceso o uso indebido o no autorizado.
La información clínica y de gestión está integrada para dar soporte
a la dirección y el gobierno de la organización.
La organización inicia y conserva una historia clínica de cada
paciente evaludado o tratado.
La historia clínica contiene la información suficiente para identificar al paciente, apoyar el diagnóstico, justificar el tratamiento, documentar la evolución y los resultados del tratamiento y promover la
continuidad de la atención entre los profesionales sanitarios.
La historia clínica de cada paciente que recibe atención de urgencias
icluye la hora de llegada, las conclusiones al final del tratamiento, el
estado del paciente en el alta y las intrucciones de atención para el
seguimiento.
Como parte de las actividades de mejora de la calidad, la organización evalúa regularmente el contenido de la historia clínica del
paciente y comprueba que la historia clínica esté completa.
La experiencia de la aplicación de los
estándares en los últimos años
Como se comentaba antes la Fundación Avedis Donabedian ha desarrollado el proyecto de acreditación de los estándares de acreditación de la Joint
Commission desde el año 95 y una de las primeras tareas fue el estudio de
la aplicabilidad del manual en el entorno sanitario español. Muchas de las
observaciones que hicimos en la Joint Commision para mejorar la factibi180
lidad de la aplicación del modelo se tuvieron en cuenta en la elaboración
de la nueva edición de los estándares internacionales.
Se creó una infraestructura para desarrollar el proyecto, de la que los aspectos más destacables son la formación de un Comité de Acreditación propio,
la elaboración del reglamento y de las reglas de decisión de la acreditación,
y los instrumentos y procedimientos para la evaluación de los centros.
Un aspecto importante de la infraestructura para el desarrollo del proyecto
era la formación de los evaluadores. Parece evidente que la credibilidad del
proyecto se basa de manera muy importante en la capacitación y experiencia de los evaluadores. Si los evaluadores no tienen un nivel de interlocución adecuado, los evaluados no pueden considerar seriamente la evaluación.
Para garantizar este nivel, se hizo un proceso de selección muy riguroso, un
proceso formativo (teórico y práctico) y una puesta al día regular.
Después de la creación de la infraestructura se empezó a evaluar centros (tabla
3). Se han hecho 20 evaluaciones a 15 hospitales (2 están acreditados, 10 en
proceso y 3 hicieron la evalucación con un objetivo puramente diagnóstico).
Se han hecho algunas evaluaciones a centros ambulatorios, a centros de
atención primaria y a centros de larga estancia en las que se ha podido comprobar un buen nivel de aplicabilidad de los estándares.
Tabla 3. Hospitales evaluados
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hospital General de Catalunya
Hospital Costa del Sol. Cons. de Sanidad de Andalucía
Hospital Universitari Sant Joan de Reus. SAGESSA
Hospital de Mora. SAGESSA
Hospital San Agustín de Avilés. INSALUD
Hospital Universitari Arnau de Vilanova. ICS
Hospital Universitario La Paz. INSALUD
Hospital de Móstoles. INSALUD
Hospital de Barcelona. SCIAS
Fundación Hospital Verín. Xunta de Galicia
Hospital Nostra Senyora de Meritxell. Andorra. SAS
Hospital de Cabueñes. INSALUD
Institut Català d’Oncologia.
Instituto Oftalmológico de Alicante
Centro Médico Teknon de Barcelona
181
Conclusiones
Después de los primeros años de aplicación podemos afirmar que el modelo de acreditación de la Joint Commission, se adapta a las necesidades de los
hospitales españoles, especialmente desde la elaboración del nuevo Manual
Internacional, donde las principales dificultades para aspectos culturales y
legales que tenían al principio han disminuido muy sustancialmente.
El equilibrio descrito anteriormente entre estándares indicativos y prescriptivos ayuda a concretar qué hay que mejorar y sirve de guía para los
hospitales.Algunos hospitales han cosiderado que el Manual ha sido un
buen soporte para reorganizar el programa de calidad y para dar contenidos a sus planes estratégicos y también, a un nivel de microgestión, a su
política de objetivos.
El manual tiene prevista una revisión cada dos años para incorporar temas
nuevos con gran potencial de mejora que son propuestos por sociedades
científicas y hospitales que participan en la acreditación. Este proceso de
actualización permite que el modelo esté en consonancia con la filosofía
de mejora continua de la calidad que es la base del modelo.
En los centros que han estado acreditados se han producido mejoras significativas y, como se observaba antes, prodríamos decir que en estos centros la probabilidad de que los pacientes sean atendidos con niveles de calidad óptima aumenta. Esta última afirmación permite tratar el tema con la
prudencia necesaria ("aumenta la probabilidad") y ajustar en sus términos
más precisos las expectativas de un centro que quiere trabajar un proyecto de acreditación. Se trata, entonces de un instrumento de mejora, no el
único, que contribuye a mejorar procesos muy importantes de nuestros centros. Como muestra de que los autores del Manual no consideran que sea
la única aproximación a la mejora de la calidad de los centros, el Manual
incorpora en su última parte una comparación con otros modelos como las
Normes ISO o el modelo EFQM.
Por último, podríamos decir que el reconocimiento internacional puede ser
motivador para una parte de los profesionales y contribuir a mejorar la
interlocución entre directivos y profesionales con un instrumento que es
producto del consenso de muchos profesionales y que recoge más de cincuenta años de experiencia en el campo de la calidad asistencial.
182
Resumen y comentarios de Experiencia de la
Fundación Avedis Donabenian (FAD) en la aplicación
del modelo de estándares internacionales de la
Joint Commission of Accreditation
José Manuel Ruso Benavente
Resumen:
Comenzó con la definición de acreditación: es el procedimiento que utiliza una institución externa a la organización sanitaria, normalmente no
gubernamental, para evaluar a la organización y su cumplimiento de una
serie de estándares diseñados para mejorar la calidad de la atención. Si
la institución evaluada cumple satisfactoriamente con los estándares recibe un certificado de acreditación.
Aclarado este concepto y tras una breve introducción histórica, se centró
en el programa de acreditación de la Fundación Avedis Donabedian-Joint
Comisión.
Para considerar el potencial de este modelo para la mejora de la calidad se
analizó desde tres puntos de vista que parecían muy importantes: el valor
de la acreditación para los pacientes, para los profesionales y para el sistema sanitario.
Con respecto a los pacientes, se les considera como eje central de la orga183
nización. La mejora de la calidad que inspira este modelo siempre tiene
como protagonistas a las personas a las que se les da servicio (pacientes,
clientes, residentes,…) y las personas que dan servicio (profesionales, clientes internos).
Con respecto a los profesionales, en los centros en los que ya están acreditados o en los que se ha avanzado mucho en el proceso, se ha podido comprobar que el proyecto de la acreditación era un buen instrumento para implicar a un grupo importante de profesionales en la mejora continua de la
calidad, de fomentar la auto-evaluación, la interdisciplinariedad y demostrar la calidad de los servicios.
Y del Sistema sanitario, el hecho de que una institución se quiera acreditar es una manera de hacer visible el deseo de mejorar.
Pasó a narrar las características de la acreditación con Estándares Internacionales, destacando el proceso de evaluación externa, el que está basado
en estándares profesionales y públicos y que se adapta a factores legales y
culturales de diferentes países.
Para finalizar mencionó la experiencia de la aplicación de los estándares
en los últimos años. Han realizado 22 evaluaciones a 17 hospitales (2 están
acreditados, 12 en proceso y 3 hicieron la evaluación con un objetivo puramente diagnóstico).
Y a modo de conclusiones, después de los primeros años de aplicación se
puede afirmar que el modelo de acreditación de la Joint Commission (JC),
se adapta a las necesidades de los hospitales españoles, especialmente desde
la elaboración del nuevo Manual Internacional, donde las principales dificultades para aspectos culturales y legales que tenían al principio han disminuido muy sustancialmente.
En los centros que han estado acreditados se han producido mejoras significativas y se podría decir que en estos centros la probabilidad de que los
pacientes sean atendidos con niveles de calidad óptima aumenta.
Y por último, se podría decir que el reconocimiento internacional puede ser
motivador para una parte de los profesionales y contribuir a mejorar la
interlocución entre directivos y profesionales con un instrumento que es
producto del consenso de muchos profesionales y que recoge más de cincuenta años de experiencia en el campo de la calidad asistencial.
184
Debate:
Al final de la sesión los oyentes participaron con un comentario y una pregunta que exponemos a continuación.
1. Gracias por su intervención, pero yo creo que la afirmación de que en
EE UU hay de 40.000 a 90.000 muertes al año por errores médicos es rigurosamente cierta, pero..., necesita una matización. El error médico conceptualmente es distinto en EE UU con respecto aquí. Allí cualquier óbito
por error médico, o terapéutico, o incluso una fatalidad o, por la falta de
respuesta de una terapia que se creía segura, así puede haber 90.000 ó
190.000. Desde aquel país se ha echado el fantasma de la denuncia de la
responsabilidad a los médicos en Europa. Esto es absolutamente lamentable si no se puntualiza, si no se pondera y si no se confunde la medicina
que es una obligación de medios con una obligación de resultados. Se está
confundiendo lo que es la salud, que es un bien, y se está identificando
como un producto.
Joaquín Bañeres respondió: Yo estoy de acuerdo con lo que usted ha planteado. Creo que el informe del Institute of Medicine no lo plantea desde
un punto de vista tan negativo. Hace una aproximación que yo calificaría
de proactiva delante de esa situación. Es muy posible que la cifra sea discutible yo planteo también duda en relación a la cifra, probablemente sea
la mitad del rango inferior, pero aún así, es una cantidad de mortalidad atribuible a los errores importante. Incluso otra de las críticas que se ha planteado es el estado basal, el riesgo de muerte en el que están los enfermos
es muy alto. Esto reduciría la cifra. Cuántos de esos enfermos (que le hemos
atribuido un error después de muertos) se hubiesen muerto en tres días, porque su situación física estaba muy deteriorada; no se ha ajustado adecuadamente el riesgo basal de los enfermos. Aún estando en un campo de incertidumbre a cerca de cuál es la cifra real, reconozco que por muy desviados
que estén no pueden estar tan desviados como para ignorar el problema.
2. Has comentado como el desconocimiento del sistema de la JC hace que
se critique, de alguna manera sin conocer, pero... a qué crees que se debe
esta gran resistencia a aplicar los criterios de la JC, aún sabiendo la gran
compatibilidad que hay con la EFQM o con la ISO.
Bueno, resistencia relativa, porque hay 22 instituciones, que a mí me gustaría ver en qué ámbito de acreditación o certificación (seguramente sí
haya alguno, pero yo no conozco), se presenta un plantel de 22 centros
185
completos evaluados bajo un sistema de acreditación. Es verdad que hay
resistencias, y lo reconozco públicamente, al principio, probablemente atribuidas a que era un sistema americano muy exigente en algunos aspectos
que aquí no tiene porqué ser, porque la cultura es distinta. Yo creo que esto
se ha visto muy reducido, con la versión internacional. Y luego hay otra
versión ,un cierto "malditismo" desde el punto de vista de que es muy difícil. Yo creo que esto se resolverá en la medida en que en el próximo año
haya como 3, 4 ó 5 hospitales más, acreditados. Esto creará, un cierto
mimetismo en los hospitales cercanos, que ya se ha producido, allí donde
un hospital se ha interesado por la JC, el de al lado a veces ha tenido interés también. En la medida en que esto ocurre, se podrá comprobar que no
es tan difícil. Y yo (ésta es una afirmación que hago un poco airosa) aseguro que no es tan difícil.
186
Le modele français
d’accreditation
Charles Bruneau
Service Etudes et Développement
Chantal Lachenaye
directeur de l’accréditation
Introduction
La mise en œuvre de stratégies pour l’évaluation et l’amélioration de la
qualité des soins joue maintenant un rôle essentiel dans les politiques de
santé de la plupart des pays développés. Ces stratégies peuvent associer des
mécanismes d’évaluation externes tels la certification ou l’accréditation.
Cette présentation a comme but d’exposer le modèle français d’accréditation, de le situer dans le contexte du mouvement d’amélioration de la qualité en France, de décrire les principes et de rappeler les étapes importantes de la procédure. Nous exposerons un premier bilan des activités
réalisées et de l’impact dans les établissements de santé et conclurons par
des perspectives de développement et d’amélioration.
Le contexte
L’accréditation a été instituée en France par l’Ordonnance du 24 avril 1996.
Cette loi rend la démarche obligatoire pour tous les établissements de santé
qui devaient s’y engager dans les cinq ans suivant son adoption. Par le
188
El modelo francés de
acreditación
De Charles Bruneau
Jesús M.ª Aranaz
Traducción y adaptación
Introducción
En la actualidad, la implantación de estrategias para la evaluación y mejora de los cuidados, juega un papel fundamental en la política sanitaria de
la mayoría de los países desarrollados. Dichas estrategias pueden incluir
mecanismos de evaluación externos como la certificación o la acreditación. Este trabajo pretende mostrar el modelo francés de acreditación,
situarlo dentro del contexto de la corriente de mejora de la calidad en
Francia, describir los principios y recordar las etapas importantes del proceso. Presentaremos un primer balance de las actividades llevadas a cabo
y de su repercusión en los establecimientos sanitarios y finalizaremos con
las perspectivas de desarrollo y mejora.
El contexto
La acreditación se estableció en Francia por la orden de 24 de abril de 1996.
Esta ley establece la acreditación con caracter obligatorio para todos los establecimientos sanitarios que debían iniciar el proceso en los cinco años
189
décret du 7 avril 1997, la mise en œuvre de cette mission a été confiée à
l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES).
Cette agence est en fait une transformation d’une agence déjà existante,
l’Agence Nationale du Développement de l’Evaluation Médicale
(ANDEM).
Ce choix n’était pas neutre. Il a été fait dans un contexte précis, après une
première exigence de mise en œuvre d’un processus de développement de
l’évaluation médicale instituée par la loi sur la réforme hospitalière du 31
juillet 1991 et applicable à tous les établissements de santé. De 1991 à 1996,
se sont développés de nombreux programmes d’amélioration de la qualité, notamment sous l’impulsion de l’ANDEM. L’accréditation est perçue
comme une prolongation de ce premier effort. Ce choix représente aussi une
stratégie politique de regrouper en une agence de multiples activités liées
à l’évaluation et à l’amélioration continue de la qualité. L’ANAES est
aujourd’hui la seule agence nationale qui regroupe l’ensemble de ces activités sous un même «toit».
Du côté évaluation, les activités de l’ANAES consistent en la promotion
de l’évaluation de la qualité des soins à l’hôpital, l’élaboration et l’actualisation des recommandations de bonnes pratiques, et en médecine libérale et à l’hôpital, l’évaluation technologique, l’émission d’avis sur la liste
des actes de la nomenclature et l’évaluation des pratiques professionnelles
en médecine ambulatoire. A la fin de l’année 2000, dans l’exercice de ses
missions, l’agence a produit un nombre important de documents dont treize guides méthodologiques, cent vingt thèmes de références et de recommandations professionnelles, cinquante cinq conférences de consensus et
quarante études d’évaluation technologique et économique.
La loi du 24 avril 1996 a défini les objectifs et les caractères essentiels de
la démarche d’accréditation. Elle précise «qu’afin d’assurer l’amélioration
continue de la qualité et de la sécurité des soins, tous les établissements de
santé publics ou privés doivent faire l’objet d’une procédure externe d’évaluation dénommée accréditation». Les réseaux de soins sont également
concernés.
Elle définit le rôle de l’Etat tout en précisant les limites de ce rôle. D’une
part, l’Etat rend obligatoire la procédure et en définit le cadre général. Il
190
siguientes a su aprobación. Su puesta en marcha fue confiada a la Agencia
Nacional de Acreditación y Evaluación en Salud (ANAES) mediante el
decreto de 7 de abril de 1997. Esta agencia, es de hecho una transformación
de otra que existía previamente, la Agencia Nacional para el Desarrollo y
la Evaluación Médica (ANDEM).
Esta determinación no era casual. Se hacía dentro de un contexto concreto, tras una exigencia inicial de implantación de un proceso de desarrollo
y de evaluación médica, que vino establecido por la ley sobre la reforma
hospitalaria de 31 de julio de 1991, aplicable a todos los establecimientos
sanitarios. Entre 1991 y 1996 se desarrollaron numerosos programas de
mejora de la calidad, fundamentalmente bajo el impulso de la ANDEM. La
acreditación se percibe como una prolongación de ese primer esfuerzo.
Representa también una estrategia política para reagrupar en una agencia,
diversas actividades ligadas a la evaluación y la mejora continua de la calidad. La ANAES, es la única agencia nacional, que hoy día reúne bajo un
mismo techo, el conjunto de estas actividades.
En lo que se refiere a la evaluación, las actividades de la ANAES consisten
en la promoción de la evaluación de la calidad de los cuidados en el hospital, la elaboración y actualización de recomendaciones de prácticas eficaces,
la evaluación tecnológica en el hospital y en el ejercicio libre de la medicina, la emisión de opinión sobre el listado de actos del nomenclator y la evaluación de las actuaciones profesionales en la medicina ambulatoria. A finales del año 2000 y dentro del ejercicio de estas misiones, la agencia
desarrolló un número importante de documentos: Trece guías metodológicas, ciento veinte temas de referencia y recomendaciones profesionales, cincuenta y cinco conferencias de consenso y cuarenta estudios de evaluación
tecnológica y económica.
La ley de 24 de abril de 1996 definió los objetivos y las principales características del proceso de acreditación. La ley determina que para asegurar la
mejora continua de la calidad y la seguridad de los cuidados, todos los establecimientos sanitarios ya sean públicos o privados deberán someterse a un
procedimiento de evaluación externa denominado acreditación. La acreditación atañe también a la redes de cuidados.
Define el papel del Estado precisando los límites del mismo. Por un lado el
Estado hace obligatorio el procedimiento definiendo el marco general, nom191
nomme les instances et finance en partie la démarche. D’autre part, l’Etat
a voulu laisser une grande place aux professionnels de santé, notamment
dans des instances comme le Conseil d’Administration où les professionnels représentent 80% des membres. De ce même objectif, les établissements visités contribuent directement au financement de la démarche.
Les professionnels jouent un rôle prédominant dans le choix des principes
de la démarche, dans la création des outils, dans la mise en œuvre de chacune des étapes et enfin dans les prises de décisions par le collège de l’accréditation qui est composé de professionnels en exercice.
Enfin, les usagers ont un rôle important. Ils participent aux instances décisionnelles et sont impliquées dans les différentes étapes de la démarche. De
plus, la loi prévoit que le résultat est communiqué au public par le biais
d’un compte rendu de la décision du collège d’accréditation. Cette volonté de transparence vis-à-vis du public s’accompagne d’une volonté de confidentialité afin que les modalités de réalisation de l’autoévaluation et les
échanges en cours de visite soient menés de façon constructive dans le plus
grand respect des professionnels. Une loi, promulguée à l’initiative de l’agence, interdit tout accès d’un tiers aux documents préparatoires au rapport
d’accréditation. Les résultats de l’auto-évaluation et les documents préparatoires au rapport ne sont donc connus que de l’établissement et de l’agence.
L’accréditation s’est rapidement mise en place. En 1997, les objectifs et les
principes de la démarche ont été définis et les référentiels élaborés. En
1998, les experts-visiteurs ont été formés et la procédure expérimentée. Le
lancement officiel de la démarche a eu lieu en 1999.
Les principes de
l’accreditation
— L’approche centrée sur le patient avec la construction de référentiels
et d’étapes de la démarche autour du parcours des patients conduit à une
évaluation transversale à l’établissement. Les référentiels s’intéressent
192
bra las instancias y financia en parte el proceso. Por otra parte, el Estado ha
querido conceder a los profesionales sanitarios un lugar importante, especialmente en instancias como el Consejo de Administración donde los profesionales representan el 80% de sus miembros. Con este mismo objetivo,
los establecimientos visitados contribuyen directamente a la financiación del
proceso de acreditación.
Los profesionales sanitarios juegan un papel primordial en la elección de
los principios de este proceso, en la determinación de las herramientas, en
la ejecución de cada una de las etapas, y por último, en la toma de decisiones por parte del organismo de acreditación integrado por profesionales
en ejercicio.
Los usuarios juegan también un importante papel: Participan en las instancias con poder de decisión y están implicados en las diferentes etapas
del proceso. Además la ley prevé que el resultado de la decisión del colegio de acreditación sea público. Esta voluntad de transparencia se acompaña de la voluntad de confidencialidad, de tal modo que las modalidades
de realización de autoevaluación y los cambios en el curso de la visita de
inspección sean tratados siempre de manera constructiva en el marco de
garantizar el mayor respeto a los profesionales. A iniciativa de la agencia
se promulgó una ley para prohibir el acceso de terceros a los documentos
preparatorios del informe de acreditación para garantizar que los resultados de la autoevaluación y los documentos preparatorios del informe, sean
exclusivamente conocidos por el establecimiento y la agencia.
La acreditación se está desarrollando con rapidez. En 1997 se definieron
los objetivos y principios del proceso y se elaboraron los estándares. En
1998 se da formación a los revisores (expertos visitadores) y se inicia en
plan piloto el proceso. En 1999 se inició oficialmente el programa nacional de establecimientos sanitarios.
Los principios de la
acreditación
— La orientación al paciente, con la elaboración de estándares que permitan una evaluación transversal del establecimiento sanitario. Los
estándares contemplan el proceso de hospitalización del paciente en
193
au processus de prise en charge du patient et ne sont pas spécifiques de
divers types de prise en charge. Nous avons fait le choix, du moins initialement, d’un seul manuel pour l’ensemble des établissements, qu’ils
soient de courte durée, de long séjour ou qu’il s’agisse d’établissements
de soins aigus, de rééducation fonctionnelle, psychiatriques, etc.
L’accréditation tient compte des observations et des niveaux de satisfaction des patients et des autres utilisateurs de l’établissement
— L’amélioration de la sécurité des soins correspond à une des attentes
majeures des patients vis-à-vis le système de santé. La prévention des risques repose sur plusieurs éléments dont le respect de la réglementation,
le respect des bonnes pratiques, le repérage des risques et la mise en
œuvre d’actions de prévention.
— L’implication de l’ensemble des professionnels vise à introduire des
changements culturels au long court au sein des établissements. La participation de l’ensemble des acteurs est indispensable pour l’acceptation des
changements et l’appropriation des solutions.
— L’amélioration continue de la qualité repose sur une stratégie reconnue, un leadership à tous les niveaux de l’organisation et l’implication
des personnes. La démarche est pragmatique avec des références élaborées avec l’aide de professionnels de terrain, portant sur des processus concrets objectivés par des mesures et fixant des objectifs réalistes.
— Une démarche continue et un engagement de l’établissement au long
terme. L’accréditation doit inciter à la mise en place de démarches continues d’amélioration de la qualité. Elle correspond à un processus
cyclique permettant l’identification de priorités qui feront l’objet d’actions conduites jusqu’à la procédure suivante. Une culture de l’évaluation et de l’amélioration de la qualité se prolongeant au delà de l’action plus ponctuelle du processus d’accréditation.
— Une obligation d’objectivité de la part de tous les acteurs de la démarche (professionnels des établissements et de l’agence) grâce à des références et critères explicites et à la promotion de l’utilisation de mesures et d’indicateurs de performance.
Le processus d’accréditation évalue les démarches d’amélioration continue
des établissements selon les stades définies par Deming : planification, mise
en œuvre, vérification, évaluation et réactivité en fonction des résultats.
194
general, de tal modo que al ser poco específicos se haya considerado
la necesidad de un único manual para el conjunto de establecimientos:
de corta estancia, de cuidados agudos, de reeducación funcional, psiquiátricos, etc. La acreditación contempla los niveles de satisfacción
de los pacientes y de otros usuarios del establecimiento.
— La mejora de la seguridad de los cuidados, corresponde a una de
las mayores expectativas de los pacientes. La prevención de riesgos
se apoya en el respeto a la normativa, en las prácticas eficaces, en la
gestión de riesgos y en la puesta en marcha de acciones preventivas.
— La participación de los profesionales, de cara a introducir cambios
culturales de calado en los establecimientos sanitarios y disminuir la
resistencia al cambio.
— La mejora continua de la calidad tiene como base una estrategia reconocida, un liderazgo a todos los niveles de la organización y la implicación de las personas. El procedimiento es pragmático, con referencias elaboradas con ayuda de los profesionales que allí trabajan, sobre
procesos concretos, objetivados por medidas y habiendo fijado objetivos realistas.
— Gestión continua y compromiso del establecimiento a largo plazo. La
acreditación debe incitar la puesta en marcha de medidas continuas de
mejora de la calidad. Se trata de un proceso cíclico, que permite la
identificación de las prioridades que serán objeto de acciones hasta el
procedimiento siguiente. Una cultura de evaluación y de mejora de la
calidad que se prolonga más allá de la acción puntual del proceso de
acreditación.
— Obligación de objetividad por parte de todos los actores del proceso
(profesionales de los establecimientos y de la agencia) gracias a referencias y criterios explícitos y a la promoción de la utilización de medidas e indicadores de actuación.
La acreditación evalúa los procesos de mejora continua de los establecimientos de acuerdo con las fases establecidas por Deming: planificación,
puesta en marcha, verificación, evaluación y reevaluación en función de los
195
Tout ce processus repose sur une étape jugée prioritaire dans la démarche,
l’auto-évaluation.
Cette démarche se différencie d’une démarche de planification ou d’une procédure d’autorisation. Elle n’a pas d’effet direct sur l’allocation des ressources. Elle n’est pas une inspection ou un contrôle de conformité qui font intervenir des acteurs spécialisés, ni une évaluation des compétences individuelles.
La procedure
Les étapes de la procédure d’accréditation sont multiples. Elles reposent sur
le manuel d’accréditation.
Le manuel d’accréditation comprend dix référentiels regroupés en trois
domaines :
— Le patient et sa prise en charge,
— Le management et la gestion au service du patient,
— la qualité et la prévention.
Le manuel comprend quatre-vingt neuf références et de deux cent quatrevingt dix-huit critères. Les critères sont des explications des références.
L’établissement peut choisir de faire état d’autres éléments pour répondre
aux références. Les références représentent les objectifs à atteindre. Il ne
s’agit pas de références minimales, mais d’une recherche d’excellence.
Elles sont applicables aux divers types de prise en charge et visent à responsabiliser les professionnels en leur donnant l’opportunité de mettre de
l’avant tous les éléments qu’ils jugent utiles par rapport à l’exigence de la
référence.
L’auto-évaluation est l’étape prioritaire de la démarche. Elle repose sur un
travail d’équipes multiprofessionnelles qui réalisent un diagnostic objectif
de chaque secteur d’activité. La composition de ces équipes prend en compte la relation prestataires-client, les prestataires externes qui n’entrent pas
directement dans le périmêtre directement concerné par la procédure, la participation de l’usager. L’approche multidisciplinaire constitue un des enjeux
majeurs de la procédure d’accréditation.
196
resultados. Todo el proceso se basa en una etapa que se considera prioritaria, la autoevaluación.
Este proceso difiere de un proceso de planificación o de un proceso de autorización. No tiene un efecto directo en la asignación de recursos, ni se trata
de una inspección o control de conformidad con la intervención de especialistas, ni tampoco de una evaluación de competencias individuales.
El procedimiento
La acreditación engloba varias etapas, recogidas en el manual de acreditación.
El manual de acreditación comprende diez referenciales agrupados en tres
campos:
— El paciente y su tratamiento,
— La gestión al servicio del paciente,
— La calidad y la prevención.
En el manual de acreditación, se incluyen ochenta y nueve referencias y
doscientos noventa y ocho criterios. Los criterios son explicaciones de las
referencias. El establecimiento puede elegir valerse de otros elementos para
responder a las referencias. Las referencias representan los objetivos a
alcanzar. No se trata de referencias mínimas, sino de la búsqueda de la excelencia. Son aplicables a los diferentes tipos de ingreso y tienden a responsabilizar a los profesionales, dándoles la oportunidad de establecer de antemano los elementos que consideren de utilidad con respecto a la exigencia
de la referencia.
La autoevaluación constituye la etapa fundamental del proceso. Se basa
en el trabajo de equipos multidisciplinares que realizan un diagnóstico
objetivo de cada sector de actividad. La composición de estos equipos
tiene en cuenta la relación proveedores-cliente, los proveedores externos
que no se incluyen directamente entre aquéllos a los que atañe de forma
directa el procedimiento, así como la participación del usuario. El enfoque multidisciplinar constituye una de las principales características de la
acreditación.
197
L’autoévaluation valide un état des lieux et identifie les points forts, les
écarts entre les secteurs d’activité, les actions d’amélioration par rapport
aux références. Elle permet à l’établissement d’établir et de mettre de l’avant un plan d’amélioration avec définition des priorités, échéancier et
modalités de suivi.
La visite a pour objectif principal de valider l’autoévaluation et d’apprécier
la dynamique d’amélioration de la qualité dans les divers secteurs d’activité de l’établissement.
Elle est réalisée par des experts-visiteurs travaillant en équipe multidisciplinaire. Ces experts sont des professionnels en exercice. Le temps principal de visite consiste en la rencontre des équipes d’autoévaluation.
Le rapport d’accréditation est réalisé en plusieurs étapes. Les expertsvisiteurs apprécient d’abord les modalités de réalisation de l’autoévaluation, rapportent constatations et points forts et font leurs propositions d’amélioration. Ce rapport des experts est adressé à l’établissement pour ses
observations.
Au vu de ces documents, le collège de l’accréditation décide d’une accréditation sans recommandation ou avec recommandation(s) pour une période de cinq ans. Le collège peut également émettre des réserves ou des réserves majeures. En cas de réserve, un suivi sera réalisé par un rapport écrit
ou par une visite ciblée à échéance déterminée. Le collège peut également
demander une nouvelle visite complète à échéance plus brève.
Ce rapport peut être contesté. S’il ne l’est pas, il devient définitif. Le rapport d’accréditation définitif est transmis à l’agence régionale d’hospitalisation.
Un compte rendu à destination du public est réalisé. Il reprend l’ensemble des appréciations du Collège et des décisions «in extenso» avec les
recommandations et les réserves. Le compte rendu est mis sur le site web
de l’agence.
Premier bilan et
perspectives
Le bilan opérationnel
En septembre 2001, trois mille établissements étaient formellement enga198
La autoevaluación valida la situación del centro e identifica los puntos fuertes, las diferencias entre los sectores de actividad y las acciones de mejora con
respecto a las referencias. Permite que el centro establezca previamente un
plan de mejora con definición de las prioridades, plazos y modalidades de
seguimiento.
El objetivo principal de la visita es validar la autoevaluación y apreciar la
dinámica de mejora de la calidad en los diferentes sectores de actividad del
establecimiento.
Un equipo multidisciplinar de expertos visitadores, es el encargado de realizarla. Estos expertos son profesionales en ejercicio. La fase principal de
la visita es el encuentro de los equipos de autoevaluación.
El informe de acreditación se realiza en diferentes etapas. Los expertos
visitadores valoran en primer lugar las modalidades de realización de la
autoevaluación, aportan las comprobaciones realizadas y los puntos fuertes y hacen sus propuestas de mejora. Los expertos remiten el informe al
establecimiento para las oportunas observaciones.
A la vista de estos documentos, el colegio de acreditación decide la acreditación con o sin recomendaciones para un período de cinco años. El colegio puede igualmente emitir informe con reservas o reservas mayores. En
caso de reserva, se realizará el seguimiento mediante un informe escrito o
por una visita con un objetivo preciso y en un plazo establecido. El colegio
puede igualmente solicitar una nueva visita completa en un plazo más breve.
El informe puede ser rebatido. Si no lo es, se convierte en definitivo. El
informe de acreditación definitivo se transmite a la agencia regional de hospitalización.
Se realiza un informe para el público, que recoge de forma íntegra el conjunto de apreciaciones del Colegio y sus decisiones "in extenso" con las recomendaciones y las reservas y dicho informe podrá consultarse en la página
web de la agencia.
Primera valoración y
perspectivas
Valoración operacional
En septiembre de 2001, tres mil establecimientos se habían iniciado for199
gés dans la procédure par l’envoi d’un dossier simplifié d’engagement permettant la planification de la prise en charge entre 2001 et 2006. Deux cent
trente-sept d’entre eux avaient eu leur visite d’accréditation. Il y avait 61
comptes-rendus sur le site web de l’agence. Le Collège a émis des réserves pour 31 de ces établissements, demandant un suivi par une visite ciblée
24 fois et par un rapport de suivi 7 fois.
Une enquête nationale
Une enquête a été réalisée en juin 2001 par un organisme externe auprès
des directeurs de 14% des établissements de santé en France afin de comprendre comment ils avaient structuré et mis en œuvre leur démarche d’amélioration de la qualité et leur procédure d’accréditation et de connaître
leur perception de l’accréditation et de la démarche qualité.
Les résultats de cette enquête montrent que cette démarche suscite un
intérêt important dans la majorité des établissements, et auprès de l’ensemble des professionnels. Ils indiquent que les établissements, dans leur
grande majorité, ont adopté une politique formalisée et mis en place des
structures ayant pour objectif d’améliorer la qualité, mais que ces actions
n’ont qu’une antériorité moyenne de 25 mois. L’enquête indique que les
comptes-rendus sont lus par environ 80% des établissements et qu’ils peuvent influencer les priorités des établissements qui n’ont pas encore bénéficié de la démarche. Elle révèle également que les médecins ne sont pas
aussi intéressés par l’accréditation que les autres catégories de professionnels de santé.
Les points forts
— Une forte implication des professionnels dans la mise en œuvre de la
démarche par de nombreuses actions de communication, par la formation d’un grand nombre d’experts-visiteurs (environ 500 à ce jour) qui
travaillent dans les établissements et qui transmettent le message de
l’accréditation, par un manuel contenant des références ouvertes qui les
responsabilisent, enfin par l’importance accordée à l’autoévaluation qui
est universellement appréciée.
— Un impact certain sur la mise en place de structures, de ressources et
de processus dans le domaine de l’amélioration de la qualité.
200
malmente en el procedimiento, mediante la remisión de un documento simplificado de compromiso que permitiría la planificación de los gastos entre
2001 y 2006. De ellos, trescientos treinta y siete habían tenido la visita de
acreditación. Había 61 informes en la página web de la agencia. El Colegio
formuló reservas en 31 de estos establecimientos, requirió el seguimiento
por una visita con un objetivo preciso 24 veces, y por un informe de seguimiento 7 veces.
Una encuesta nacional
En junio de 2001, un organismo externo, realizó una encuesta dirigida a los
directores del 14 % de los establecimientos sanitarios de Francia, con el
propósito de comprender cómo habían estructurado y puesto en marcha su
gestión de mejora de la calidad y el procedimiento de acreditación, y conocer su percepción de la acreditación y de la gestión de la calidad.
Los resultados de dicha encuesta, muestran que esta gestión, suscita un
importante interés en la mayor parte de los establecimientos y en el conjunto
de los profesionales. Muestran igualmente, que los establecimientos en su
mayoría, han adoptado una política formalizada y han establecido estructuras con el objetivo de mejorar la calidad, pero que estas acciones habían
comenzado por término medio, sólo 25 meses antes. La encuesta indica
igualmente que los informes son leídos por los establecimientos en el 80 %
de los casos y que pueden influir en las prioridades de aquellos establecimientos que aún no se han beneficiado de este proceso. Revela igualmente, que los médicos no están tan interesados en la acreditación como otras
categorías de profesionales sanitarios.
Los puntos fuertes
— Una fuerte implicación de los profesionales en la instauración del proceso, mediante numerosas acciones de comunicación, la formación de
un gran número de expertos visitadores (alrededor de 500 al día de hoy),
que trabajan en los establecimientos y que transmiten el mensaje de la
acreditación, mediante un manual que contiene referencias abiertas que
los responsabilizan, y por último, por la importancia que se otorga a la
autoevaluación, que es universalmente apreciada.
— Cambios en la ordenación de estructuras, recursos y procesos en el
ámbito de la mejora de la calidad.
201
— Une prise de conscience de la nécessité d’évaluer les pratiques et de
communiquer sur les résultats obtenus.
Les perspectives d’évolution
— Une optimisation de la démarche, afin de réussir une montée en charge permettant la réalisation d’au moins six cent démarches par an, tout
en gardant la cohérence entre les différents acteurs de la démarche.
— L’évolution des référentiels et de la démarche reposant sur une analyse des données.
— Une analyse de l’impact de l’accréditation.
— Des actions de formation des professionnels de santé des établissements,
des experts-visiteurs et des actions d’accompagnement par des guides ou
autres documents explicatifs des références.
— Une implication de plus en plus importante de l’usager dans le déroulement et l’évolution de la démarche.
— Un effort pour «médicaliser» de la démarche, la rendre plus proche des
préoccupations et des attentes des professionnels, l’orienter vers une
plus grande prise en compte des pratiques.
Conclusion
La France est le premier pays à avoir institué un programme national d’accréditation. Cet engagement national a permis un démarrage rapide par un
financement approprié, une obligation pour les responsables des établissements d’initier la démarche, un relais par les Agences Régionales d’Hospitalisation qui prennent en compte l’engagement des établissements dans les
contrats d’objectifs et de moyens qu’ils établissent avec eux.
Ce choix soulève aussi un certain nombre de questions.
— Qui est le premier client de l’accréditation? S’agit-il de l’établissement
de santé ou des tutelles, sans parler de l’usager qui est le bénéficiaire
visé en fin de parcours?
— Comment favoriser une évolution des valeurs vers une culture de l’évaluation? Comment responsabiliser les professionnels et encourager un
développement créatif de démarches qualité en fonction des objectifs
de chacun dans un processus réglementaire? Comment éviter une normalisation ou une formalisation excessives liées à l’imposition, ou à la
202
— Toma de conciencia de la necesidad de evaluar la actividad y de comunicar los resultados obtenidos.
Perspectivas de evolución
— Optimización de la gestión para conseguir un aumento que permita la
realización, de al menos seiscientos procesos por año, manteniendo,
claro está, la coherencia entre los actores de los mismos.
— La evolución de los referenciales y del proceso, tienen como base el
análisis de los datos.
— Análisis de la repercusión de la acreditación.
— Actividades de formación de los profesionales sanitarios, de los expertos visitadores y acciones de apoyo con guías u otros documentos explicativos de las referencias.
— La implicación cada vez más importante en el proceso, del usuario.
— El esfuerzo por "medicalizar" el proceso, haciéndolo más cercano a las
necesidades y expectativas de los profesionales y orientándolo hacia la
práctica.
Conclusión
Francia es el primer país que ha desarrollado un programa nacional de acreditación. Este compromiso a nivel nacional ha permitido un despegue rápido, mediante una financiación adecuada y la obligación de los responsables de los establecimientos de iniciar el proceso. Las Agencias Regionales
de Hospitalización tienen en cuenta el grado de compromiso de los establecimientos en la contratación de objetivos y de recursos.
Esta elección suscita algunos interrogantes.
— ¿Quién es el primer cliente de la acreditación, el establecimiento sanitario o el usuario que es el beneficiario a fin de cuentas de todo el proceso?
— ¿Cómo podríamos favorecer el desarrollo de los valores hacia una cultura de la evaluación? ¿Cómo responsabilizar a los profesionales y
fomentar un desarrollo creativo de la gestión de la calidad en función
de los objetivos de cada uno en un proceso reglamentario? ¿Cómo evitar la normalización o formalización excesivas derivadas de la imposi203
perception de l’imposition, par une autorité nationale de directives ou
de solutions inadaptées au terrain?
— Quelles sont nos obligations envers l’usager qui, en dernier recours,
finance par l’argent public cette procédure?
L’ANAES a fait le choix de favoriser les liens avec les professionnels et
de mettre de l’avant le processus d’autoévaluation et des références qui
indiquent des objectifs à atteindre, visant ainsi à respecter les prérogatives
des professionnels. Elle a aussi pris l’option d’une transparence entière des
rapports d’accréditation vis-à-vis du public tout en assurant la confidentialité de tout travail ou écrit préparatoires à ce rapport dans un texte législatif. Des études d’impact et de perception permettront de répondre à ces
questions et de faire évoluer la démarche.
204
ción o de la percepción de imposición por parte de una autoridad nacional, o cuando se trata de soluciones que no se adaptan a la realidad?
— ¿Cuáles son nuestras obligaciones de cara al usuario, que es a fin de
cuentas quien financia a través del dinero público este procedimiento?
La ANAES ha optado por favorecer la relación con los profesionales y ha
puesto en primer lugar la autoevaluación y las referencias que son indicativas
de los objetivos que se pretenden alcanzar, procurando respetar las prerrogativas de los profesionales. Asimismo, ha optado por la completa transparencia de los informes de acreditación de cara al público en general, garantizando siempre la confidencialidad de todas las tareas o escritos preparatorios a
ese informe en un marco legislativo. Los estudios de impacto y de percepción
van a permitir responder a estos interrogantes y hacer evolucionar la gestión.
205
Resumen y comentarios
El modelo francés de acreditación
Edith Leutscher Vasen y
Joaquín Cebrián Peribáñez
Resumen:
El sistema de acreditación francés nace en 1996, tras la aprobación de un
Proyecto de Ley, que pronuncia la obligatoriedad del mismo para todos
los centros sanitarios. A partir de ese momento los centros tenían 5 años
para inscribirse y en Abril de 2001, la tasa de participación era del 95%.
Se trata de un sistema participativo y práctico, ya que los estándares utilizados fueron elaborados por los mismos profesionales de la salud. Su
finalidad: identificar disfunciones e implantar un sistema de gestión y prevención de riesgos y de mejora de procesos, y poner en práctica medidas
e indicadores.
Las etapas del proceso de acreditación en Francia son como siguen: autoevaluación por un equipo multidisciplinar y visita de expertos con elaboración de informe, el centro tiene un mes para hacer observaciones al respecto. Ambos documentos se envían al Colegio de Acreditación, que se
pronuncia en uno u otro sentido: "Acreditación sin Recomendación",
"Recomendación" o "Reservas", y envía un informe final a la Agencia
Regional de Hospitalización, encargada de redactar el acta definitiva que
207
a su vez es publicada en la página de Internet de la Agencia y remitido al
centro en cuestión.
Los referentes utilizados se dividen en tres capítulos: la asistencia al paciente, las actividades de apoyo a dicha asistencia y la calidad y prevención.
Se utilizan 89 referencias y 298 criterios. Todos los referentes se construyen de la misma manera, interrogando sobre la existencia de política en el
centro, el compromiso de los participantes, la descripción de la metodología utilizada y la evaluación de los objetivos.
La ANAES ha realizado un estudio para conocer la actitud de los centros
con relación al proceso de acreditación. Se entrevistaron los directivos del
14% de los centros mediante encuesta telefónica. Los resultados fueron
como siguen: la calidad suscita un interés importante en la mayoría de los
centros, el interés por parte de los miembros de dirección es alta, un 30%
de todo el personal sanitario se interesa por la acreditación, pero tan solo
un 15% de los médicos decían que estaban muy interesados. Había poca
diferencia entre centros públicos y privados, y resulta que los centros visitados tienen más interés por la acreditación que los centros no visitados.
Cuando se interrogaba acerca de las estructuras ya implantadas, el 75%
decía tener una estructura específica para el seguimiento de la calidad. En
cuanto a su opinión acerca del proceso de acreditación: la consideran útil,
generadora de cambio, formal, pesada y a veces preocupante.
Los aspectos en los que se trabaja en la actualidad son la evaluación de los
referentes, las medidas sobre la utilidad del procedimiento, la explicación
de los referentes y las guías metodológicas, reforzar el papel del usuario y
hacer la acreditación más interesante para el médico.
Debate:
Se informó, que al igual que en el resto de los países, en Francia también
existe un sistema de autorización previo al de acreditación y que los órganos acreditadores trabajan en estrecha relación con los organismos de inspección. La acreditación es obligatoria y entre el 2001 y 2006 se habrá visitado la totalidad de los centros. No es posible la "no-acreditación", ya que
todo establecimiento tendrá un informe al final del proceso, ya sea favorable o desfavorable (aunque este último es raro, los fallos se detectarían
208
durante la autoevaluación). El colegio acreditador está compuesto por profesionales de todas las categorías, procedentes tanto de centros públicos
como privados. Se planteó la cuestión de que la acreditación al ser obligatoria debería ser gratuita, pero de momento esta no es la situación.
En cuanto a la participación de los usuarios, es importante su participación
en la fase de autoevaluación y durante la visita de los expertos. Los médicos están realmente interesados en los procesos de calidad pero piensan que
la acreditación no es la mejor forma de avanzar en la continuidad de la asistencia.
209
Orientaciones internacionales en el
aseguramiento y la acreditación sanitaria
Julián Vitaller Burillo
Conselleria Sanitat Comunidad Valenciana
Universidad Miguel Hernández
Los sistemas de acreditación sanitaria están sujetos a diferentes variables
y situaciones, generalmente preconcebidas por la cultura, el nivel político
y socioeconómico, así como el entorno en que se halla el país o región
donde se aplique el sistema de acreditación.
Mediante el proceso de acreditación se verifica el cumplimiento, por parte
de la Organización, de su propio plan de trabajo, su orientación hacia la
calidad total y el nivel de cumplimiento de sus objetivos e indicadores de
resultados.
Para hablar de un Modelo de Acreditación debemos tener en cuenta:
Contexto sanitario:
Modelo de sistema sanitario 1 en que está encuadrado, que podríamos concretar en Sistema Nacional de Salud (Beveridge) típico del Reino Unido;
Modelo de seguros sociales (Bismark) con países representativos como
Alemania o Francia; Modelos con sistemas mixtos, esencialmente públicos
con suplementos privados, caso de Canadá Quebec; y Modelos de seguros
211
privados, con programas de financiamiento público para algunos grupos de
personas de mas edad (medicare) y los mas pobres (medicaid) ejemplo claro
Estados Unidos (EE UU).
Un aspecto a tener en cuenta, son los presupuestos nacionales destinados a sanidad, donde se observan importantes diferencias, como puede ser
la duplicidad de % de PIB que destina EE UU (14,2%) en relación al Reino
Unido (6,9%), situándose en la franja intermedia Francia y Alemania.
En cuanto a población es clara la diferencia cuando hablamos de países o
regiones con muchos habitantes, como EEUU que cuenta con mas de 270
millones, en relación con otros donde el número de habitantes es mucho
menor. Así mismo, en la línea de indicadores de salud observamos que no
hay diferencias importantes, en los grandes indicadores, como pueda ser la
esperanza de vida, superando en todos estos países los 72 años en los hombres y 79 en las mujeres, quizá es en mortalidad infantil donde EE UU tiene
unos indicadores peores (8%) en relación con Francia (5%) por ejemplo.
También el nivel de cuidados puede ser distinto, es decir se puede acceder a consulta de atención primaria, exámenes y pruebas complementarias,
hospitalización, etc, (como es el caso de Canadá, Reino Unido, etc) y otros
sistemas donde el acceso a los cuidados está en función del sistema de seguros contratado (EE UU).
Si hacemos referencia a la dependencia de los hospitales, nos encontramos con países donde existen hospitales públicos básicamente (Canadá),
con otros países donde coexisten centros con dependencia pública coincidiendo con privados, bien con fin lucrativo o no (Francia, EE UU).
La financiación del sistema sanitario se hace en base a grupos de patología en EE UU, así es como paga a sus hospitales del medicaid y medicare (GRD); por presupuestos negociados a nivel regional y distribuidos
entre los centros públicos y privados en base a contratos (Francia); por contratos en base a objetivos negociados con representantes del ministerio
(Reino Unido), etc.
Todos los ciudadanos están cubiertos por el seguro público en Canadá o
Francia y aproximadamente el 85% en EE UU. Este acceso de los ciudadanos a la atención sanitaria se realiza a través del médico generalista, el
212
cual lo puede encauzar a un nivel mas especializado u hospital (Reino
Unido). En el caso de Francia tiene acceso directo al hospital, siendo variable en EE UU según sea público o privado.
En algunos países no hay regulación nacional del sistema de aseguramiento, en el caso americano solo financia el medicare y una parte del
medicaid, siendo las compañías privadas las que negocian con los profesionales y pacientes; los franceses tienen contratos de medios y de objetivos controlados a nivel regional o de distrito, y los ingleses manejan presupuestos por distritos y contratos con los hospitales.
La planificación de la atención especializada se realiza en la mayoría de los
países a través de esquemas regionales de organización sanitaria, dirigida
u orientada desde el ministerio correspondiente, como puedan ser los casos
de Francia, Canadá, Reino Unido; sin embargo en el sistema americano es
fundamentalmente el mercado, mediante la ley de la oferta y la demanda,
quien se encarga de esta planificación sin estar regulada por los poderes
públicos.
La calidad se regula, desde numerosas bases reglamentarias con criterios
de control e inspección, a otros sistemas donde la calidad y el control de
las prácticas profesionales forman parte de programas de evaluación de
dichas prácticas y de la organización en general; así por ejemplo el caso
inglés, donde se realizan audits clínicos, y el americano, donde la actividad profesional forma parte de programas de control, bien público o privado.
Desarrollo
La evolución desde una medicina paternalista, de confianza entre paciente y profesionales sanitarios, ha sufrido importantes cambios en las tres últimas décadas. El grado de masificación y burocratización de la atención
sanitaria se ha ido incrementando, acompañándose a la vez de una tecnificación y especialización que ha hecho disminuir esos niveles de confianza entre ambos interlocutores. La bioética, el proceso integral de continuidad de cuidados, la formación de los profesionales más enfocada,
recientemente, a la medicina basada en la evidencia, y el desarrollo de los
sistemas de información (historia clínica informatizada,...) hace que poda213
mos predecir, junto con la mejora en los indicadores positivos de salud
(esperanza de vida, supervivencia por procesos crónicos,...) y unas mayores cotas de bienestar social, permiten predecir un camino no exento de riesgos pero en una línea y objetivos conocidos de mejora y optimización de
la atención sanitaria.2
La línea del tiempo de la acreditación nos lleva a 1951 para observar como
asociaciones profesionales estadounidenses dieron origen a la Joint
Commision on Accreditation of Hospitals (JCAHO) se crea a iniciativa de
la asociación de cirujanos, y para ampliar el campo de sus actuaciones,
incluyen otros representantes médicos de las asociaciones de los hospitales. Actualmente su consejo de administración comprende representantes
de los ciudadanos. Es una organización básica que ha ido pautando normas,
criterios, estándares y procedimientos de auditoría.3
Inicialmente se aplicaban a los hospitales canadienses, aunque estos tienen
desde 1958 su propio sistema, Canadian Council of Health Services
Accreditation, Conseil Canadien d´Agrément des Services de Santé (denominación actual). Es una organización privada no gubernamental, con
importantes similitudes con el americano.
En esta segunda mitad del siglo XX se produce un importante desarrollo de
las técnicas de calidad en la industria, sobre todo a partir del uso de las normas de la International Organization for Standarizacion (ISO) 4, lo cual va
impregnando el terreno sanitario, siendo el último cuarto de siglo cuando se
van utilizando las herramientas del sector industrial en el mundo sanitario.
Esto hace que se analicen las ventajas e inconvenientes que supone el ir incorporando dicha filosofía de trabajo en su entorno sanitario y, en cada país, se
comience a valorar y discutir las experiencias iniciales de EE UU y Canadá
junto con las nuevas herramientas que aporta el sector industrial. Se organizan grupos de trabajo cuyo objetivo es homogeneizar y plasmar una serie de
criterios de acuerdo a su contexto sociopolítico, cultural y económico.
Diversos gobiernos se fueron interesando por este proceso y en 1974 Australia
decide implantar su propio modelo de acreditación a través de la Australian
Council on Healthcare Standars. Es una organización privada no gubernamental pero cuyo consejo de administración comprende representantes del
ministerio de sanidad. Su objetivo era la búsqueda de mejora de la calidad.
214
A partir de ese inicio por parte de profesionales sanitarios, son los gobiernos de los diferentes países quienes también quieren participar, bien directamente o en colaboración con profesionales motivados o con asociaciones científicas o privadas para ir incorporando el proceso de acreditación
como aval para sus organizaciones.
Además de esta búsqueda de mejora de la calidad los gobiernos se preocupan por la seguridad y para contratar unos servicios con criterios contrastados como es el caso de Cataluña (1981) cuyo gobierno catalán. dispuso la puesta en marcha de un sistema de acreditación de hospitales.
Esta onda expansiva se fue materializando en todos los países de una u otra
forma, tomando un modelo u otro de referencia e incorporando sus peculiaridades al mismo e incluso sectorizandolo por regiones, valorando su
dependencia pública o privada, o la estructura bien hospital, ambulatorio,
centro de salud, centro de salud mental, etc. En cada uno de estas organizaciones y de acuerdo a sus objetivos se fue adaptando y utilizando un
modelo de acreditación.
Siguiendo la línea de Australia, Nueva Zelanda (1991) se suma a los países
que adoptan un modelo propio de acreditación a través de la New Zealand
Council on Healthcare Standars. Organización fundada por el ministerio de
sanidad al 50%, la Boards Association y la asociación de hospitales privados. Es una organización privada no gubernamental pero cuyo consejo de
administración comprende representantes del ministerio de sanidad.
En este período (inicio de los 90) se incorpora un modelo de autoevaluación
al mundo empresarial que genera grandes expectativas; en Europa se concreta
en el European Foundation for Quality Management 5 (EFQM) que motiva
a profesionales y a gobiernos, comenzándose a utilizar como herramienta de
calidad en el mundo sanitario. Esas expectativas se han ido concretando y
todo el sector sanitario esta revisándolo con la idea de incorporarlo y adaptarlo, total o parcialmente, a su visión de gestión integral de la calidad.
Igualmente interesante es la preocupación de los países sudamericanos por
el tema y son muchos los países donde se van incorporando las diversas
experiencias que se van vislumbrando, colaborando los gobiernos con diferentes disposiciones al respecto, caso de Colombia (1993) que aprueba una
ley que obliga a los prestatarios de servicios a ser acreditados por el minis215
terio de sanidad, y Argentina (1993) –ITAES–, asociación no gubernamental, formada por profesionales sanitarios.
Siguiendo la línea Australiana es Sud-Africa (1993) Council for Health
Service Accreditation of Southern Africa (COHSASA) quien elabora un
programa que incorpora e integra un enfoque multidisciplinario de mejora
continua de la calidad.
En el Reino Unido se crea en 1897 la King´s Fund, fundación real, privada, independiente. Desde 1990, y partir de la solicitud de los profesionales, se encarga de audits organizacionales. Es en 1995 cuando se establece como sistema de acreditación siguiendo los manuales australianos y de
Nueva Zelanda.
El debate esta vivo en el resto de países europeos con experiencias, adaptaciones, aplicaciones puntuales de diversos modelos y cada país se va decidiendo por los modelos que una vez discutidos y valorados por profesionales y gobiernos consideran mejores para su entorno y según los objetivos
prioritarios que tengan planteados. Así en 1996 Francia adopta un modelo
que recoge las sugerencias de la Agence Nationale de l´Accréditation et
d´Évaluation en Santé, (ANAES) que es el organismo encargado de la acreditación, obligatoria de los hospitales.
En Italia (1997) se inicia la apuesta por un sistema de acreditación por
regiones. Un ejemplo lo encontramos en la región Emilia Romana, donde
tomaron como referencia las normas ISO.
Algunos países tienen un importante bagaje en la mejora de la calidad y en
la utilización práctica de diversos modelos, adaptándolos a su entorno,
como es el caso de los Países Bajos, pero sin embargo no lo han transformado en un modelo concreto de acreditación para sus centros.
Todos los países tienen algún mecanismo o programa parcial de alguna
región, organización, institución que asegure la calidad de la atención sanitaria, es de resaltar que por ejemplo en España existen regiones con modelos de EFQM como es el País Vasco, otras organizaciones que apostaron
por el modelo de la Joint Commission como la Formación de Médicos
Internos Residentes (MIR), o como pueda ser mas recientemente la Organización Nacional de Transplantes; igualmente existen numerosos cen216
tros, la mayoría de ellos privados, con sistema de certificación con normas
ISO. En muchos casos y regiones se está trabajando con dos o mas modelos complementariamente.
La acreditación se esta utilizando con varios objetivos:
a) Como verificación de una conformidad de acuerdo a unos estándares de
seguridad y calidad. (acreditación en EE UU)
b) Como iniciación para emprender una búsqueda de mejora de la calidad
(Australia, Reino Unido, Nueva Zelanda)
c) Como autorización para producir unos cuidados que puedan ser contratados por un organismo financiador (programa federal medicare en
USA, Cataluña,...)
d) Como regulación de la oferta de atención sanitaria (Francia, Cataluña,...)
Revisión de la literatura
Procediendo a realizar una búsqueda sobre acreditación sanitaria, a través
de Medline, observamos una evolución alcista (año a año) de los artículos
publicados al respecto, tal y como refleja la gráfica, lo cual parece corresponderse con la preocupación a nivel internacional que existe sobre el tema.
Línea que parece corresponderse con la expansión del tema de la acreditación a nivel internacional.
700
600
500
400
300
200
100
00
98
19
20
94
96
19
92
90
19
19
19
86
88
19
84
82
19
19
19
78
80
19
19
74
19
76
19
70
68
72
19
19
19
19
66
0
Artículos
217
Si la analizamos por países, es de destacar así mismo, como esta producción científica, se corresponde sobre todo con los países donde se iniciaron los programas de acreditación, así tenemos que mas del 75% de las
publicaciones se realizan en EE UU, también puede corresponderse con que
ahí se encuentran las revistas de más impacto, hay más población, ejerce
la supremacía en este tema. Le sigue Canadá a mucha distancia, así como
Reino Unido, Francia, España e Italia.
Canadá
4,1%
Italia
0,4%
Francia
0,9%
EEUU
76,9%
Inglaterra o Gran
Bretaña
1,1%
España
0,5%
Otros países no
incluídos
16,2%
Características generales
Se puede decir que la Acreditación es un proceso con unas características
generales:
1. Las estructuras que son susceptibles de programas de Acreditación
sanitaria son diferentes de unos países a otros. El ejemplo americano da a
conocer cómo el objetivo es la acreditación de toda la estructura de cuidados de salud (hospitales, asistencia ambulatoria y atención primaria, salud
mental, atención domiciliaria y cuidados paliativos, laboratorios, centros de
larga estancia y redes de asistencia médica). También en Canadá han ido
ampliando los servicios a acreditar. En Francia han sido los establecimientos sanitarios y redes de cuidados; pero a nivel general, sobre todas
las estructuras, la que se considera prioritaria es el hospital.
2. Generalmente al proceso de acreditación se adhieren los centros voluntariamente, es el caso del Reino Unido, EE UU, Canadá. Sin embargo, en
alguno de estos países, como es el americano, los hospitales que atienden
218
pacientes de los programas medicare y medicaid deben satisfacer ciertos
criterios de calidad que lo hacen cuando son acreditados. En Canadá, se
exige para autorizar al hospital a impartir docencia. Algunas regiones o países como Francia la hacen obligatoria y en el caso de Cataluña se exige para
tener concierto de servicios con la administración pública.
3. El procedimiento seguido en países como EE UU, Canadá, Australia y
el Reino Unido presenta grandes similitudes. En todos ellos existe un organismo independiente que elabora las normas y realiza el proceso de acreditación. Este organismo se financia con el dinero que cobran a los hospitales para ser auditados; en el caso de Canadá, los centros pagan una cuota
anual además. En Australia, donde no se autofinancia totalmente, recibe
ayudas económicas del gobierno y de las fundaciones. En el Comité
Acreditador hay representación de los profesionales y de los consumidores. Los organismos que marcan los objetivos, la finalidad, los datos y las
circunstancias de la acreditación son muy diversos, así el más clásico en
los Estados Unidos (JCAHO) es un órgano independiente con reagrupamiento de profesionales de cuidados sanitarios; sin embargo en Francia se
dispone de un organismo público administrativo creado por los poderes
públicos, donde se dan cita expertos profesionales del sistema sanitario
(Agence Nattionale de l´Accréditation et d´Évaluation en Santé, -ANAES).
Canadá dispone de un organismo independiente de agrupaciones de profesionales de la salud, sin ánimo de lucro y dando cabida a representantes de
usuarios.
4. Las normas que se han venido aplicando en los sistemas de acreditación en estos países, han ido evolucionando a partir de los exámenes iniciales de conformidad de normas definidas por vías reglamentarias destinadas a la seguridad en los centros sanitarios, regulados a nivel
administrativo, que contemplaban criterios dirigidos a la estructura y al proceso, dada la dificultad de definir el resultado de los servicios sanitarios.
En la actualidad, la tendencia clara es a centrarse en criterios y estándares
de procesos (de gestión y asistenciales) y de resultados, y todo ello haciendo énfasis en el objetivo de la atención el paciente, adecuando los requisitos del sistema a la realidad sanitaria del país en cuestión.
5. Los hospitales que solicitan la acreditación llevan a cabo previamente
una autoevaluación, que posteriormente es comprobada por medio de una
auditoria externa o procedimiento de verificación externo. Todo ello
siguiendo unas guías de evaluación previamente diseñadas y homogéneas
para todos, es decir, un Manual que normalmente se va actualizando. La
219
base suele estar en la experiencia adquirida por la JCAHO y la CCASS
(Canadá), aunque en alguno de los casos se van introduciendo referencias
de otros, como en Reino Unido que las toma del modelo australiano, la fase
normativa se va actualizando bajo la supervisión y consulta de los profesionales que son quienes elaboran el manual.
En Francia se han tenido en cuenta los trabajos de las sociedades científicas, se ha consultado a profesionales y representantes de los usuarios y se
ha adaptado la normativa del país, así como el estudio de los diferentes
manuales que se usan a nivel internacional.
6. Contenido del Manual:
Los diferentes manuales presentan capítulos similares, aunque en ocasiones con enfoques diferentes: King´s Fund articula sus capítulos en torno a
los derechos de los pacientes y sus necesidades, gestión de la estructura,
criterios y estándares comunes de los servicios clínicos y no clínicos.
ANAES hace referencia a buenas prácticas clínicas, consultas y referencias
médicas y profesionales, la organización interna de servicios y centros, la
higiene hospitalaria, la satisfacción de pacientes, la calidad de la acogida
y la calidad de la alimentación. En tanto que la JCAHO habla de estándares centrados en el paciente y estándares de gestión de la organización sanitaria.
En cuanto a la valoración y modalidades de respuesta a esos criterios, se
puede decir que en algunos casos es difícil, ya que son muy categóricas las
respuestas del tipo si ó no; en el Reino Unido los criterios se valoran en
una escala de práctica esencial, estándar de buena práctica, o práctica
deseable, en ocasiones empleando los adjetivos de completamente, parcialmente o nada. En Canadá, CCASS valora: sin objeto o no conforme,
conformidad mínima, conformidad parcial y alto nivel de conformidad; En
el CQA (Quebec) la escala oscila desde el completamente de acuerdo al
completamente en desacuerdo, en cinco niveles. La JCAHO valora los
estándar teniendo en cuenta la frecuencia respecto de los items, graduándolos en cinco estadíos: 90-100% estadío 1; 75-89% estadío 2; 50-74%
estadío 3; 25-49% estadío 4 y <25% estadío 5.
7. La composición del equipo auditor suele ser multidisciplinar, integrado por expertos en gestión sanitaria y/o clínica así como en cuidados (enfermería) y en servicios generales, contabilidad, gestores, etc. No hay grandes diferencias y, salvo en EE UU que utilizan personal perteneciente a la
220
Joint Commission, los restantes países han optado porque sean los propios
profesionales de los hospitales en ejercicio, seleccionados y formados por
la entidad, quienes auditen a otros centros. En el King´s Fund trabajan alrededor de 350 visitadores, estando en el comité de deliberación unas treinta personas. La JCAHO emplea en Estados Unidos varios centenares de
personas recibiendo una formación específica y estableciendo una categoría profesional.6
8. En cuanto a las consecuencias de la acreditación, el hecho de no pasar
favorablemente el proceso puede no tener consecuencias para que los centros sigan prestando servicios, sobre todo en el sistema público (Reino
Unido), pero sí que es necesario para los centros privados o que tienen
conciertos con el ministerio, sin cuyo documento de acreditación no se
autoriza la prestación de servicios. En el caso canadiense sólo tiene efectos para poder recibir a médicos en formación. En el caso americano, la
acreditación supone marketing para el centro, además de ser un requisito
para poder contratar con los programas medicare y medicaid. Excepto el
King´s Fund, en el Reino Unido, que no extiende una certificación sino
que da un informe al hospital con recomendaciones, en los restantes países se conceden certificados de acreditación por un tiempo limitado, generalmente tanto más largo cuanto mejor es la situación del hospital, acompañado de las recomendaciones que se estiman precisas para la mejora del
centro.
Los resultados y duración de la acreditación se pueden obtener, según las
diferentes regiones, diferentes niveles. Así, en el Reino Unido puede ser
acreditación completa, temporal, temporal seguida de control y demorada
o no acreditación, con recomendaciones y consejos para visitas posteriores. En Canadá se suele librar por 3 años y concierne a todo el centro y suele
ser categórica (si ó no), aunque se esta flexibilizando está postura en niveles del tipo Bien, menos bien, seguimiento con visita suplementaria. En EE
UU (JCAHO) hay una banda de siete niveles de resultados que van desde
Acreditación con elogio hasta la no acreditación, extendiéndose por 3 años.
En Francia tiene un periodo de 5 años y se extiende un documento que comprende, entre otras cosas, las recomendaciones y el plazo para una nueva
visita.
9. El coste de este proceso es abonado generalmente por el centro, el precio suele oscilar según el número de recursos que tiene y en base a las visitas, número de auditores, estancias, etc.
221
10. La iniciativa, para proceder a la acreditación, la toma el centro (hospital, servicio, etc) o en su defecto los organismos responsables a nivel
regional o nacional. En todos los centros se suele constituir un comité que
comprende representantes de todos los departamentos, con un coordinador
que pilota la autoevaluación y las medidas correctivas. en la mayoría de los
centros se realizan reuniones o sesiones de unificación de criterios y de
revisión de documentos, dirigidas o tuteladas por representantes de la entidad acreditadora.
La duración del proceso suele ser de un año aproximadamente, durante el
cuál, y dependiendo del país y del sistema elegido, nos encontramos con
diferentes etapas:
Solicitud del centro sanitario de someterse al proceso, dirigido al organismo correspondiente en cada país (ANAES en Francia; King’s Fund en
Reino Unido, JCAHO en EE UU, CCASS en Canadá, CQA en Québec,
etc). A partir de aquí, cada entidad establece su modo de actuación, pero
generalmente se les envía manual de autoevaluación para que vayan revisando sus procesos y adquieran unos criterios comunes con las futuras visitas de auditores (caso de ANAES o King´s Fund), o se solicitan informes
preliminares sobre el centro. Posteriormente se devuelven los manuales o
se gira visita al centro para preparar un grupo de trabajo que cumplimente el cuestionario (King’s Fund). Todos realizan la visita al centro donde
recogen información documental, visual y a través de entrevistas que reflejan en el manual al respecto. Con esa base documental elaboran el informe definitivo. En el caso francés lo envían al centro y al responsable regional y lo ponen a disposición de profesionales pudiendo hacerse público el
veredicto. El King’s Fund una vez que recogen la información y adoptan
un criterio sobre la decisión de acreditación lo comunican ante lo cual existe un posible recurso, contestación, alegaciones, etc. Canadá comunica su
decisión haciendo constar las recomendaciones si las hubiere.
11. El impacto en el hospital está condicionado por las expectativas que
haya generado el proceso y que responden a unos objetivos previos.
Generalmente, el proceso de acreditación, produce la dinamización de
equipos, la mentalización pensando con criterios de calidad, la mejora del
servicio y del clima laboral, y efectos mas concretos en programas definidos, como puede ser la reducción de la infección nosocomial, etc. Para ello
nos encontramos con elementos facilitadores como pueden ser la voluntad política del ministerio a través del director del centro o de los representantes regionales, sobre todo en el Reino Unido; en Francia pueden ser
222
las presiones externas sobre el sistema sanitario lo que incide en esta dinámica, EE UU esta concebido como algo consustancial con su cultura sanitaria. También se plantean dificultades y obstáculos, uno de los cuales es,
sobre todo al inicio, la resistencia de los propios profesionales, en muchas
ocasiones por falta de estímulos para movilizarles, por ocasionar trabajo
suplementario y disponibilidad de tiempo, falta de incentivos, desconfianza hacia la dirección, sensación de control.
Actualmente, los sistemas de acreditación están evolucionando en el sentido de hacer accesibles al público los resultados sobre la calidad de la asistencia sanitaria prestada, y se han iniciado nuevas líneas de trabajo mediante las que se intentan incluir indicadores clínicos en el proceso de
acreditación, para lograr una mayor implicación de los profesionales en la
mejora de la calidad e intentar buscar formas satisfactorias de comparación
entre hospitales.
Orientaciones internacionales
En el seno de la comunidad internacional, preocupada por la calidad asistencial, comienzan a aparecer grupos de trabajo cuyo objetivo es validar
experiencias de países concretos y estimular y abrir otras líneas de investigación en el tema de la acreditación sanitaria.7
De esta manera aparece el grupo Wellington (1995),8 basado en la adaptación de las normas ISO al sector sanitario cuyo máximo exponente lo tenemos en Nueva Zelanda, pretende que sirva de modelo de acreditación internacional, con el objetivo final de movilizar y estimular la calidad en países
emergentes. Requiere el apoyo de Australia, Canadá y Reino Unido.
Otro grupo de trabajo es el Programa ALPHA (Treviso. Italia. 1994), cuya
premisa es crear un foro de las organizaciones de acreditación para beneficiarse de una organización y estructura única y de trabajo común.
Poniéndose al día y revisando sus postulados donde tuviera lugar el
Congreso Internacional anual de ISQUA (International Society for Quality
in Health Care). Se invitó al grupo Wellington a trabajar en la misma línea,
ya que la credibilidad internacional de la acreditación es algo que preocupa a todos los modelos.
El Programa ALPHA, desde ISQUA, hizo alguna propuesta para crear un
Consejo Internacional para la acreditación con la misión de elaborar y desa223
rrollar estándares y seguir una línea de definición de la calidad asistencial
a lo largo del tiempo.
Las organizaciones sanitarias, de todo el mundo, precisan encontrar sistemas que les permitan evaluar sus procesos a través de unos estándares relevantes y consistentes basados en evidencias y con una evaluación externa
que de credibilidad al modelo. Este modelo debe reconocer las particularidades de las estructuras de los procesos y resultados. El modelo clásico
de acreditación (JCAHO)) está en esos momentos mas desarrollado en el
sistema sanitario. ISO y EFQM están pensados para la industria y su adaptación y desarrollo requiere de mas tiempo, aunque el impulso y la inercia
que llevan, hace que en estos momentos, no estén planteándose como alternativas válidas sino como realidades concretas.
En esa misma línea y a partir de los programas expuestos, se pone en marcha un programa de evaluación del uso de la revisión externa por pares en
la Comunidad Europea para identificar los diferentes modelos utilizados en
Europa. (con financiación de la Unión Europea), es el programa ExPeRT
donde participan profesionales de distintos países como Suecia, España,
Holanda, Italia, Reino Unido. El objetivo es intercambiar información con
el fin de converger en los diferentes modelos que se plantean e impulsar la
calidad en el entorno europeo.
En todo el mundo, pero en Europa singularmente, al aparecer nuevas fórmulas de financiación de los servicios sanitarios y expectativas de los ciudadanos, es donde aparece una importante preocupación por la calidad. La
revisión por pares es una de las medidas que se han estado utilizando para
la comparación de estándares en los servicios sanitarios. En algunas regiones la preocupación por la acreditación sanitaria es prioritaria, esta preocupación se ha llevado a cabo por los diferentes modelos (Visitatae,
JCAHO, ISO, EFQM), en otras el impulso viene por los propios profesionales sanitarios.9
Analizados 17 países de la Comunidad Europea se observó como el modelo JCAHO estaba muy desarrollado en el 80% de las naciones participantes en el ExPeRT, Bélgica, Italia, España, Francia y Reino Unido eran los
de mas implantación. ISO era utilizado en el 88% de los países del estudio, destacando Alemania, Francia, Holanda, Reino Unido. El modelo
EFQM, con menos impacto pero importante progresión, era utilizado en el
224
65% de los países del estudio, destacando Países Nórdicos, Holanda, Reino
Unido, alguna experiencia en el País Vasco (que se han ido concretando).
Visitatie, es un modelo que se implantó principalmente en Holanda,
Finlandia y Reino Unido (1992), implementado por asociaciones de médicos para realizar peer review de los miembros, actividades y registros de
organizaciones sanitarias, tiene bastante menos impacto a nivel internacional que el resto de modelos a los cuales nos vamos a ceñir.10
A nivel Europeo el objetivo del estudio era el que define la acreditación, es
decir, algún mecanismo que asegure la calidad de la atención sanitaria a los
pacientes, dé seguridad y confianza a los profesionales y aporte una credibilidad e imagen a las instituciones; con el propósito de informar a los ciudadanos y compradores de servicios de las características de la institución;
asegurando un entorno correcto para la práctica clínica; y graduando el hospital para que el público pueda hacer comparaciones. Esto, con las herramientas basadas en normas, criterios y estándares conforme al entorno
sociocultural; estudiando las tendencias, así como los compromisos gubernamentales; cooperando para establecer un marco legal amplio y con intercambio de experiencias y tendencia a la convergencia en prácticas clínicas.
Haciendo uso del Benchmarking y de la comparación de resultados e intentando demostrar la efectividad y eficiencia de los modelos de acreditación.
Las orientaciones globales nos sitúan en un contexto internacional donde
identificamos tres modelos explícitos, estructurados, validados, reconocidos, con amplia experiencia en su aplicación práctica y con prestigio y
vigencia a nivel internacional:11
JCAHO (EE UU) Programa de Estandarización de Hospitales, utilizado en
todo el mundo.
ISO (Reino Unido) estándares designados para el sector de la ingeniería y
la industria. Mas de 11.000 estándares internacionales en uso; otorga certificaciones. Destacar el documento ISO/ITA 1 (norma ISO 9004:2000)
“Sistemas de gestión de la calidad. Directrices para la mejora de los procesos en organizaciones sanitarias” Esta reciente adecuación hace que se
trate de principios asimilables a otros modelos de gestión de calidad.
EFQM (Europa), introducido por los presidentes de las 14 compañías mas
importantes de Europa. Alrededor de 600 miembros de la organizaciones
lo han usado.
225
Simplificando se podría decir que : ISO: certifica; EFQM: autoevalua y
JCAHO: acredita. Sin embargo los tres modelos plantean criterios, los autoevalúan, hacen una evaluación externa y confirman la línea de conformidad o no en cuanto a la calidad.
Conclusiones de conformidad en los tres programas de evaluación de la calidad:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Compromiso para la mejora.
Objetivo central: los clientes.
Relevancia en la importancia del liderazgo.
Exposición clara y concreta de misión, visión y priorización.
Políticas de gestión de los recursos humanos.
Gestión de la información.
Diseño de procesos y una medición del sistema.
Tomas de decisiones en función de los datos.
Se centran en la mejora del proceso en lugar de la actuación individual.
Importancia de la colaboración y el trabajo en equipo.
Compendio de estándares con el fin de mejora continua.
Un punto de encuentro
La convergencia de estos modelos para beneficiarse de los puntos fuertes
de cada uno de ellos es posible, pero depende de la voluntad de los gobiernos, proveedores de salud, profesionales del sistema sanitario y de la calidad, y organizaciones de ciudadanos, que deben trabajar en un entorno participativo y adoptar las medidas más idóneas para su sistema sanitario y
entorno sociocultural concreto.
Los mayores escollos para una mayor convergencia son las diferencias en
la distribución de responsabilidades en la calidad de la atención, el alejamiento de las decisiones clínicas de los profesionales, las tendencias burocráticas y la excesiva atención a los temas de eficiencia.
Estos programas comparten similitudes en cuanto a los métodos utilizados,
pero difieren en el objetivo y el enfoque de la evaluación. Las diferencias
226
en el enfoque incluyen el hecho de si se analiza la totalidad o una parte de
la organización, o si la revisión se centra en el paciente o en los sistemas.
Los diferentes objetivos de los programas se reflejan en el énfasis y uso de
las herramientas metodológicas, por ejemplo los sistemas de apelación solo
se utilizan en programas que proveen un certificado a las instituciones auditadas.
Muchos de los conceptos introducidos en los requisitos ISO son difíciles
de trasladar a la asistencia sanitaria, otros muchos no resultan sencillos de
aplicar, en especial en lo referente al aspecto clínico de la asistencia sanitaria. Las ISO se centran mayoritariamente en la producción y emplean un
lenguaje distinto al de la asistencia sanitaria. Éste es el aspecto que dificulta su comparación con los estándares de la asistencia sanitaria, aunque
con el documento ISO/ITA 1 se realiza una importante aproximación a este
campo.12
Con la nueva adaptación y si comparamos con la EFQM, observamos similitudes y diferencias, los dos permiten evaluarse frente a modelos genéricos, también son la base de una mejora continua, en ambos se puede conseguir un reconocimiento externo por terceras partes y ninguno de ellos
tiene carácter prescriptivo.13 Sin embargo, el modelo EFQM propicia la realización de una evaluación comparativa del rendimiento de una organización aplicable a todas las actividades y partes interesadas, así como la comparación con otras organizaciones, lo que supone un valor añadido sobre
las ISO.
La Joint Commission adopta un enfoque diferente al centrarse esta organización en estándares específicos de hospitales y no tanto en normas genéricas para el sistema de gestión de la calidad de una organización de cualquier sector. Esta diferencia incrementa de valor adicional la utilización
conjunta con ISO o EFQM, al ser posible integrar en estos modelos genéricos los estándares específicos que establece la JCAHO, bien monitorizándolos como indicadores de proceso o resultado o bien como requisitos
mínimos certificables.
Los tres modelos tienen en común el uso de criterios o estándares explícitos y auditores externos a la organización. Igualmente facilitan programas
de formación. EFQM fomenta, apoya y estimula la participación en actividades de mejora, y permite el intercambio de experiencias positivas para
mejorar los planteamientos.
227
El modelo JCAHO puede cooperar para la convergencia e integración de
los puntos fuertes de todos los modelos en un modelo común de evaluación de la calidad de la atención sanitaria. A pesar de seguir siendo esponsorizado por los profesionales, el rápido crecimiento de la acreditación en
los últimos años ha hecho que lo hayan impulsado más los usuarios externos del sistema (gobierno, compradores de servicios y público) que sus originales usuarios, los profesionales.
La experiencia americana sugiere que los mecanismos de evaluación
externa de la calidad con éxito en el mundo deberán incluir representantes
de los ciudadanos, compradores de servicios y gobierno, para establecer los
estándares y las políticas de los centros. Sin esta implicación es poco probable que estos responsables encuentren mecanismos factibles para solventar sus necesidades.
Los mecanismos que aspiren a tener éxito deberán, probablemente, ofrecer una información más detallada sobre la práctica de la organización a
los agentes sociales implicados (público, compradores de servicios y
gobierno), a la vez que crear procesos de evaluación que representen innovación y soporte a la mejora de la eficiencia y la calidad, mediante la incorporación de diferentes aspectos de los enfoques del EFQM. Además, los
mecanismos de evaluación externa de la calidad se enfocarán de forma
selectiva hacia los temas de seguridad de la atención, incorporando aspectos de la gestión de la calidad de la ISO.
A pesar de que la naturaleza, prioridades y momento en que se producen
estos cambios variará de un país a otro, seguramente influirán en la evolución de los sistemas de evaluación externa de la calidad en todo el mundo.
La evaluación externa de la calidad en las organizaciones sanitarias representa ya una realidad, pero su éxito a largo plazo depende de la respuesta
de todos aquellos que se comprometan a utilizarla.
228
Bibliografía:
1 Christophe
Segouin. L’Accréditation des établissements de santé (de l’experience internationales à l’application française. Les dossiers de L’AP-HP. Edit. Doin. París, 1999.
2
Humet C. Perspectiva actual de la Sociedad Española de Calidad Asistencial. Agradecimiento con el pasado y compromiso e ilusión ante el futuro. Rev Calidad Asistencial
2000; 15:5-6.
3 Fundación
Avedis Donabedian. Estándares internacionales de acreditación de hospitales
(Joint Commission international accreditation). 2001 Barcelona.
4 AENOR.
Norma Española UNE-EN ISO 9004. Sistemas de gestión de la calidad. Directrices para la mejora del desempeño. (ISO 9004:2000) Madrid: AENOR, 2000
5 Lorenzo
S, Arcelay A, Bacigalupe M, Mira JJ, Palacio F, Ignacio E y Vitaller J.; Autoevaluación de Centros Sanitarios utilizando como referencia el Modelo de Excelencia
de la EFQM. MSD. Madrid 2001.
6 L.
Bohigas, T. Brooks, T. Donahue, B. Donaldson, E. Heidemann, C. Shaw y D. Smith.
A comparative analysis of surveyors from six hospital accreditation programmes and a
consideration of the related management issues. International Journal for Quality in
Health Care. 1998: 10 (1): 7-13.
7 Aranaz
JM.ª y Vitaller J. La calidad: un objetivo de la asistencia, una necesidad de la
gestión sanitaria. Generalitat Valenciana, monografies sanitaries, serie D, Núm 29.
Valencia, 1999
8
Heidemann E.G. Moving to global standards for accreditation processes: the Projet
ExPeRT in a larger context. International Journal for Quality in Health Care. 2000; 12
(3): 227-230
9 Klazinga
N. Re-engineering trust: the adaptation of four models for external quality assurance of health care services in western European health care systems. International
Journal for Quality in Health Care. 2000:12 (3):183-189
10
Heaton C. External peer review in Europe: an overvieuw from the ExPeRT Projet.
International Journal for Quality in Health Care. 2000: 12 (3):177-182.
11 Simon
R, Guix J, Surroca RM y Carbonell JM. Utilización de modelos como herramienta
de diagnóstico y mejora de la calidad: EFQM y Joint Commission. Rev Calidad Asistencial 2001; 16:308-312.
12 Orbea
T. Aportación de las ISO a los servicios sanitarios. Rev Calidad Asistencial 2001;
16:476-518.
13 Fernández-León A.
Las nuevas normas ISO 9000:2000. ¿Nuevos estándares para la gestión de la Calidad Total? Rev Calidad Asistencial 2001; 16:303-304.
229
Resumen y comentarios de
Orientaciones Internacionales en el Aseguramiento
y la Acreditación Sanitaria
Joaquín Beltrán Peribáñez
La acreditación verifica el cumplimiento del plan de trabajo de la Organización, su orientación hacia la calidad total y el nivel de cumplimiento
de sus objetivos e indicadores de resultados.
El inicio de este desarrollo nos lleva a 1951 donde la Joint Commission
(JCAHO) se crea para acreditar centros hospitalarios, el sistema canadiense posee el suyo propio, Australia también, o el sistema ISO que desde la
industria impregnó el terreno sanitario. Todo esto en un cambio de relación
entre usuarios y profesionales en un contexto social también diferente. En
Francia, desde 1996 el ANAES se organiza de la acreditación obligatoria
de los hospitales. En España existen organizaciones o Autonomías con
especial relevancia, como el País Vasco (EFQM), el sistema MIR con el
modelo de la Joint Commission, la Organización Nacional de Trasplantes,
centros privados (la mayoría con las normas ISO), etc.
La acreditación es un proceso con unas características generales: las
estructuras susceptibles de acreditación son toda la red sanitaria tomando
la prioritaria el hospital; generalmente es un proceso voluntario, con algunas peculiaridades según los países; el procedimiento es similar (organis231
mo independiente que elabora las normas y realiza el proceso de acreditación); en cuanto a las normas de acreditación las últimas tendencias es a
centrarse en criterios y estándares de procesos y resultados; previamente a
la acreditación se hace una autoevaluación (siguiendo un manual) que se
comprobará por el órgano acreditador; el equipo auditor suele ser multidisciplinar; las consecuencias de "no pasar" la acreditación difieren según
los países, en unos sin ninguna (U.K.), en otros supone marketing (U.S.A.);
los resultados pueden ser acreditación completa, temporal, temporal seguida de control...; el coste difiere según las visitas, número de auditores...; la
iniciativa la toma el centro o el organismo responsable y se suele constituir un comité con representantes de todos los departamentos y dura aproximadamente un año; el impacto normalmente positivo al dinamizar los
equipos.
La orientación internacional actual pasa por validar experiencias y homogeneizar modelos, así Nueva Zelanda (grupo Wellington), el programa
ALPHA en Italia propone crear un Consejo Internacional para la
Acreditación, en la Unión Europea el programa ExPERT intenta confluir
en la información de lo que se está realizando actualmente en Europa:
JCAHO, ISO, EFQM, Visitatie son los modelos más usados.
232
Il modello italiano di accreditamiento sanitario
Dipartimento del Diretto alla Salute e delle Politiche de
Solidarieta’. Regione Toscana
Dirigente Responsabile:
Dott.ssa Vera Micheletti
Area Politiche per la Qualità
dei Servizi Sanitari
1. Le condizioni di contesto dell’accreditamento in Italia
In Italia viene istituito con legge nel 1978 il Servizio Sanitario Nazionale
con l’obiettivo, indicato nell’articolo n. 32 della Costituzione Italiana, di
tutelare la salute di ogni cittadino, quale bene individuale ed interesse della
collettività e garantire a tutta la popolazione, senza distinzione di condizioni
individuali e sociali, sia la prevenzione sia il mantenimento ed il recupero
della salute fisica e psichica.
Il Servizio Sanitario Nazionale entra in crisi verso la fine degli anni 80, in
analogia a quanto si verifica parallelamente in molti paesi industrializzati,
rispetto ai propri sistemi amministrativi e di erogazione dei servizi.
Comune risulta la necessità, da un lato, di ridurre il deficit di bilancio, anche
attraverso politiche strutturali in grado di modificare i meccanismi res234
La Acreditación en el modelo Italiano de salud
Departamento del Derecho a la Salud y de las Políticas
de Solidaridad. Región Toscana
Dra. Vera Micheletti
Responsable del Área Políticas para la Calidad de los Servicios Sanitarios
David Romaní y José A. Buil
Traducción y adaptación
1. Las condiciones de contexto de la acreditación en Italia
El Servicio Sanitario Nacional en Italia, surgió en el año 1978. Sus objetivos contemplados en el artículo n.º 32 de la Constitución Italiana, fueron:
tutelar la salud de cada ciudadano, como bien individual y colectivo, y
garantizar a toda la población, sin distinción de condiciones individuales
o sociales, la prevención, el mantenimiento y la recuperación de la salud
física y psíquica.
Pero a finales de los años ochenta, el Servicio Sanitario Nacional entró en crisis, análogamente a lo que ocurrió en los demás países industrializados, en
relación con los propios sistemas administrativos y provisión de los servicios.
Así pues, fue necesario reducir el déficit del balance, mediante políticas
estructurales que pudieran modificar los mecanismos responsables del
235
ponsabili della lievitazione della spesa e, dall’altro, di recuperare il rapporto
di fiducia dei cittadini nelle istituzioni, in quanto il livello di tassazione e
il livello di qualità dei servizi resi dall’amministrazione pubblica sono disallineati o, comunque, percepiti come tali.
In tale contesto si colloca la riforma del Servizio Sanitario Nazionale operata nel 1992 con l’approvazione del D.lgs 502, poi modificato nel 1993
dal D.lgs 517, fino alle recenti modifiche e integrazioni introdotte dalla
cosiddetta riforma ter del D.lgs 229/1999.
Il problema di fondo della riforma del Servizio Sanitario è costituito dall’esigenza di coniugare il massimo dei risultati di salute della popolazione, con
le risorse disponibili, tramite l’offerta di servizi in grado di fornire prestazioni essenziali ed appropriate, opportunamente diffusi e integrati in rete
sul territorio e accompagnati da adeguati momenti di informazione e comunicazione al fine di assicurare equità e accessibilità.
In particolare con la riforma del 1992/1993 viene introdotto da un lato un
sistema gestionale basato su Aziende Sanitarie dirette da un direttore generale, nominato dal Presidente della Sanità regionale e dall’altro un sistema
di finanziamento derivato dal pagamento delle prestazioni erogate, su base
di tariffe definite dalle singole regioni, tenuto conto del costo delle prestazioni stesse. Queste aziende sono dotate di personalità giuridico pubblica,
di una totale autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contrattuale, gestionale, tecnica.
Il Servizio Sanitario Nazionale risulta così strutturato su tre livelli: centrale, regionale, locale.
• Il governo centrale
— determina con il Piano Sanitario Nazionale gli obiettivi del S.S.N. e
le principali misure da realizzare (servizi uniformi e garantiti sul territorio nazionale e standard di riferimento).
— promuove linee guida per l’attuazione uniforme dei servizi
— svolge funzioni di monitoraggio e valutazione sul raggiungimento degli
obiettivi sanitari.
• Le Regioni
— pianificano le attività di assistenza (Piani Sanitari Regionali)
236
crecimiento de gastos por una parte y por otra, recuperar la confianza de
los ciudadanos en las instituciones, ya que no se correspondía el nivel de
impuestos con la calidad de los servicios ofrecidos por la administración
pública.
Es en este contexto donde surge en 1992 la Reforma del Servicio Sanitario
Nacional, aprobada en D.Lgs n. 502, modificada posteriormente en 1993
por el D.lgs 517, y recientemente por la reforma del D.Lgs n. 229/1999.
El mayor problema de la reforma del Servicio Sanitario es la exigencia de
conjugar el máximo resultado de salud de la población, con los recursos disponibles, por medio de la oferta de servicios que puedan ofrecer prestaciones esenciales y apropiadas, oportunamente difundidas e integradas en
la red territorial. Aportando al mismo tiempo, adecuados momentos de
información y comunicación para asegurar la igualdad y accesibilidad.
Mediante la reforma del 1992/1993, se introduce un sistema de gestión
basado en Haciendas Sanitarias, dirigidas por un Director General, nombrado por el Presidente de la Sanidad Regional, y un sistema de financiación derivado del pago de las prestaciones dispensadas con tarifas definidas por cada Región, teniendo en cuenta el coste de las prestaciones
mismas. Cada Hacienda tiene personalidad jurídica pública con una total
autonomía de gestión, administración y patrimonio, contractual y técnica.
El Servicio Sanitario Nacional italiano resulta estructurado en tres niveles:
central, regional y local.
• El gobierno central:
— plantea los objetivos generales del S.S.N. y las principales medidas que
hay que realizar (servicios uniformes y garantizados en el territorio
nacional y estándar de referencia) mediante el Plan Sanitario Nacional;
— promueve líneas guías para la actuación uniforme de los servicios;
— desarrolla funciones de monitorización y evaluación del alcance de los
objetivos sanitarios.
• Las Regiones:
— plantean las actividades de asistencia mediante Planes Sanitarios
Regionales;
237
— individuano gli ambiti territoriali più idonei a garantire l’organizzazione dell’assistenza sanitaria a livello locale (Aziende Unità
Sanitarie Locali e Aziende Ospedaliere) e nominano i direttori generali di ogni singola Azienda;
— danno indicazione per l’organizzazione dei servizi in rapporto ai
bisogni della popolazione;
— svolgono funzioni di coordinamento, monitoraggio e controllo del
raggiungimento dei risultati in ogni azienda sanitaria rispetto agli
obiettivi di piano
• Le Aziende Sanitarie Locali
— organizzano e garantiscono l’assistenza sanitaria a livello locale
(collettiva in ambiente di vita e di lavoro, distrettuale, ospedaliero per
acuti e post-acuti) avvalendosi sia di presidi direttamente gestiti sia
di soggetti privati con i quali stipulano specifici contratti.
— Il direttore generale, coadiuvato da un direttore sanitario e da un direttore amministrativo da lui nominati, è responsabile della corretta gestione dell’azienda.
2. L’introduzione dell’Accreditamento nel S.S.N.
L’aziendalizzazione del Servizio Sanitario comporta l’esigenza di rendere
operativi sistemi di controllo di gestione, da un lato, e di verifica della qualità e quantità delle prestazioni erogate, dall’altro, quali strumenti tipici di
un qualsiasi sistema aziendale.
L’azienda sanitaria pubblica viene a configurarsi come un’azienda di servizi, gestita in modo manageriale ma con riferimenti a norme di legge, a principi organizzativi discendenti dalla programmazione regionale, a criteri di
finanziamento anch’essi in gran parte fissati da direttive regionali, a valori
etici e sociali e ai vincoli e limiti che tutto ciò comporta.
Il problema di fondo è costituito dall’esigenza di ricondurre le competenze
tecnico professionali, presenti nella realtà italiana, all’interno di un sistema
organizzato che si faccia carico di rendere compatibile autonomia profes238
— individualizan los contextos territoriales más adecuados garantizando la
gestión de la asistencia sanitaria a nivel local (Haciendas Unidades
Sanitarias Locales y Haciendas Hospitalarias) y nombran a los Directores
Generales de cada Hacienda;
— orientan la gestión de los servicios según las necesidades de la población;
— desarrollan funciones de coordinación, monitorización y control del
alcance de los resultados en cada Hacienda Sanitaria en relación con los
objetivos de Plan sanitario.
• Las Haciendas Sanitarias Locales
— gestionan y garantizan la asistencia sanitaria a nivel local (asistencia
colectiva en el medio-ambiente de vida y de trabajo, asistencia sanitaria en los centros de salud, a nivel hospitalario asistencia sanitaria para
agudos y post-agudos) utilizando prestaciones directamente gestionadas
por ellas mismas o por sujetos privados a los cuales otorgan contractos
específicos;
— el Director General, ayudado por un Director Sanitario y un Director
Administrativo, nombrados por él mismo, es el responsable de la
correcta gestión de la Hacienda.
2. La introducción de la Acreditación en el S.S.N.
La “haciendalización”, es decir la empresarialización del Servicio Sanitario
conlleva la exigencia de tener sistemas de control, y de gestión y también de
aseguramiento de la calidad y cantidad de las prestaciones dispensadas, como
herramientas típicas de cualquier sistema empresarial.
La Hacienda Sanitaria pública se configura como una empresa de servicios,
gestionada de manera empresarial, pero con referencias normativas de la planificación regional, a los criterios de financiación (fijados la mayoría por
directivas regionales), a valores éticos y sociales, así como a la vinculación
y a los limites que todo eso comporta.
El mayor problema es la exigencia de reconducir las competencias técnico-profesionales presentes en el contexto italiano, dentro de un sistema gestionado que sea compatible con la autonomía profesional, la humanización
239
sionale, umanizzazione delle cure, accessibilità ai servizi, appropriatezza delle
prestazioni.
Quale soluzione al problema, vengono individuati due strumenti, introdotti nell’ordinamento italiano con la riforma del 1992/93:
• l’accreditamento delle strutture e dei singoli soggetti pubblici e privati,
che possono erogare prestazioni per conto del S.S.N., di competenza
regionale
• l’adozione sistematica del metodo di verifica e revisione della qualità
e della quantità delle prestazioni di competenza di ogni azienda sanitaria.
L’art. 8 comma 7 del D.lgs 517/93 recita:
“Le Regioni e le Unità Sanitarie Locali per quanto di propria competenza
adottano i provvedimenti necessari per la instaurazione dei nuovi rapporti
fondati sul criterio dell’accreditamento delle istituzioni, sulle modalità di
pagamento a prestazione e sull’adozione dei sistemi di verifica e revisione
della qualità delle attività svolte e delle prestazioni erogate”.
L’accreditamento, previsto con legge, dà origine al termine “Accreditamento Istituzionale” per distinguerlo dall’accreditamento professionale o
per eccellenza di tipo volontario portato avanti dai singoli professionisti
all’interno di società scientifiche.
Tale istituto vive una condizione iniziale incerta e viene considerato con diffidenza dai professionisti, forse perché non definiti, al momento della introduzione, il significato e le modalità applicative specifiche.
La prima definizione di accreditamento interviene con una sentenza della
Corte costituzionale del 1995 (Sentenza n. 416 del 21-28 luglio 1995) la
quale recita:
“(…) l’accreditamento è una operazione da parte di una autorità o istituzione (nella specie regione), con la quale si riconosce il possesso da parte
di un soggetto o di un organismo di prescritti specifici requisiti (c.d. standard di qualificazione) e si risolve, come nella fattispecie, in iscrizione in
elenco, da cui possono attingere per l’utilizzazione, altri soggetti (assistitiutenti delle prestazioni sanitarie). (…)”
Il dibattito intercorso sui contenuti dell’accreditamento, sul rapporto fra
accreditamento e programmazione, sul rapporto tra sistema nazionale e
240
de los tratamientos, la accesibilidad a los servicios y a las prestaciones apropiadas.
Para ello la reforma sanitaria del 1992/93 ha introducido dos herramientas
para la solución del problema:
• la acreditación tanto de las estructuras como de cada sujeto público y/o
privado que puede ofrecer prestaciones por cuenta del S.S.N. en el ámbito regional;
• la adopción sistemática de un método para asegurar y revisar la calidad
y cantidad de prestaciones, que son competencia de cada Hacienda
Sanitaria.
El art. 8, coma 7 del D.lgs 517/93 dice:
“Las Regiones y las Unidades Sanitarias Locales adoptan las medidas necesarias para la instauración de nuevas relaciones fundadas en criterios de
acreditación de las instituciones, para las formas de pago de las prestaciones y para la adopción de los sistemas de aseguramiento y revisión de la
calidad de las actividades desarrolladas y dispensadas”.
La acreditación, prevista por la ley, surge etimológicamente con el termino
latín “Acreditación Institucional” para distinguirlo de la Acreditación profesional que es clásicamente de tipo voluntario, llevado a cabo por cada profesional en el marco de sociedades científicas.
Este sistema vive una condición inicial incierta y es asumido con desconfianza por los profesionales, tal vez porque no están definidos, en el
momento de la introducción, el sentido y las modalidades de aplicación
específicas.
La primera definición de la acreditación llega por una sentencia de la Corte
constitucional del 1995 (Sentencia n. 416 del 21-28 de julio de 1995) que dice:
“(…)la Acreditación es una operación de una autoridad o institución (en este
caso la Región), para evaluar el grado de cumplimiento de criterios y estándares, previamente establecidos, de un sujeto u organismo, para obtener la
autorización para apuntarse en un listado donde puede ser escogido por
otros sujetos (usuarios de las prestaciones sanitarias (…) “
El debate que ha habido sobre los contenidos de la acreditación, sobre la
relación entre acreditación y programación, sobre la relación entre sistema
241
governo regionale e gli atti intervenuti a livello nazionale dal 1995 ad oggi,
in particolare, la definizione di requisiti minimi per l’autorizzazione (D.P.R.
del 14.01.1997), il Piano Sanitario Nazionale 1998-2000 e la riforma ter del
1999 (D.lgs 229/99), portano ad una serie di chiarimenti e al consolidamento del sistema di accreditamento, almeno in alcune regioni italiane.
L’accreditamento, pertanto, risulta di tipo istituzionale, in quanto concesso da un organismo governativo (la Regione), ed ha fra le sue finalità l’individuazione di soggetti erogatori di prestazioni sanitarie nell’ambito del
S.S.N.
L’accreditamento però tende anche a svilupparsi, soprattutto nei modelli di
alcune Regioni, anche quale strumento di qualificazione dell’offerta, in analogia a quanto intervenuto in altri paesi con l’accreditamento volontario.
In particolare nel Piano Sanitario Nazionale 1998/2000 viene definito come
uno strumento per la garanzia di livelli di qualità di assistenza in quanto
“risponde all’esigenza di operare il processo di selezione degli erogatori
attraverso criteri di qualità dell’assistenza” e “ rappresenta il presupposto
per l’individuazione dei soggetti che, secondo appositi accordi negoziali,
concorrono alla erogazione delle prestazioni previste dai piani annuali e
pluriennali di attività elaborati dalle Aziende USL”.
La riforma ter del 1999 esplicita che “l’accreditamento istituzionale è rilasciato dalla regione a strutture autorizzate, pubbliche o private e ai professionisti che ne facciano richiesta, subordinatamente alla loro rispondenza
ai requisiti ulteriori di qualificazione, alla loro funzionalità rispetto agli
indirizzi di programmazione regionale e alla verifica positiva dell’attività
svolta e dei risultati raggiunti.”
L’accreditamento istituzionale pertanto si connota quale elemento di saldatura tra piani preventivi delle quantità e tipologie delle prestazioni e
requisiti di qualità, a cui devono rispondere i soggetti pubblici e privati inseriti nel sistema e funzionale a garantire i bisogni espressi negli atti della
programmazione nazionale, regionale, aziendale.
L’attenzione del legislatore a individuare strumenti tesi a sviluppare processi di qualità in sanità è testimoniato dai diversi input, che parallelamente
242
nacional y gobierno regional y los actos que ha habido a nivel nacional
desde 1995 hasta hoy, y en particular la definición de requisitos mínimos
para la autorización (Decreto del Presidente de la República del
14.01.1997), el Plan Sanitario Nacional 1998-2000 y la reforma de 1999
(D.lgs 229/99), dan lugar a una serie de aclaraciones y a la consolidación
del sistema de acreditación, por lo menos en algunas regiones italianas.
La acreditación es de tipo institucional, ya que es un organismo gubernamental (la Región) quien la otorga y quien tiene el fin de individualizar a
los sujetos proveedores de las prestaciones sanitarias en el contexto del
S.S.N.
Sin embargo, la acreditación se desarrolla sobre todo, en los modelos de
algunas Regiones, también como herramienta de calificación de la oferta,
análogamente a lo que ha ocurrido en otros países con la acreditación
voluntaria.
La acreditación en el contexto del Plan Sanitario Nacional 1998/2000 es una
herramienta que garantiza los niveles de asistencia porque “corresponde a
la exigencia de actuar en el proceso de selección de los proveedores por
medio de criterios de calidad de la asistencia “y” representa el presupuesto
para la individualización de los sujetos que, según acuerdos negociables,
concurren a la provisión de las prestaciones previstas por los planes anuales y plurianuales de actividades elaborados por las Haciendas USL”.
La reforma de 1999 dice que “la Región otorga la acreditación institucional para estructuras autorizadas, públicas o privadas y a los profesionales
que la piden, subordinadamente a su correspondencia con los requisitos
ulteriores de calificación, con su funcionalidad en relación con las directivas de programación regional y a un control favorable tanto de las actividades desarrolladas como de los resultados logrados”.
Por lo tanto, la acreditación institucional, es un elemento de unión entre planes preventivos de cantidad y elección de las prestaciones y requisitos de
calidad, a los que se deben atener los sujetos públicos y privados incluidos
en el sistema. También es un elemento funcional para satisfacer las exigencias expresadas en los actos de la programación nacional, regional y de
cada Hacienda USL.
La intención del legislador es la de individualizar herramientas para desarrollar procedimientos de calidad en sanidad y es confirmado por los
243
sono stati introdotti nel corso degli ultimi dieci anni:
• La Carta dei Servizi pubblici sanitari.
• La costituzione degli uffici relazione con il pubblico.
• I sistemi di indicatori di efficienza e qualità di cui agli artt. 10 e 14 del
D.lgs 502.
• La legge sulla “Disciplina delle attività di informazione e di comunicazione delle pubbliche amministrazioni” (Legge n. 150 del 07.06.2000)
3. L’accreditamento
istituzionale in Italia
L’accreditamento istituzionale in Italia si inserisce in un ampio percorso che
parte dalle analisi dei bisogni dell’utenza per definire i livelli di assistenza da garantire anche in rapporto alle risorse disponibili, per passare poi alla
individuazione del fabbisogno e alla pianificazione degli interventi da attuare per assicurare le prestazioni appropriate rispetto agli obiettivi di salute,
tramite soggetti idonei (pubblici e privati), selezionati in base a requisiti di
qualità.
Nell’ambito di tale percorso vengono individuate quattro tappe che consentono alle strutture o al professionista di operare sul territorio nazionale: autorizzazioni differenziate per la realizzazione di strutture e per l’esercizio di attività sanitarie, accreditamento e specifici accordi contrattuali.
Tutto il sistema risulta governato a livello regionale, sulla base di linee
guida nazionali.
In particolare:
• L’autorizzazione alla realizzazione di nuove strutture è concessa dal
Comune sulla base di indicazioni di fabbisogno espresso a livello regionale, in maniera tale da garantire compatibilità urbanistica e compatibilità dell’impatto della struttura nell’ambito dell’offerta sanitaria presente sul territorio.
• L’autorizzazione all’esercizio è concessa di norma dal Comune subordinatamente al possesso di requisiti definiti dalla Regione, sulla base di
requisiti nazionali (D.P.R. 14 gennaio 1997); la validità dell’autorizza244
siguientes impulsos que han sido introducidos paralelamente en el curso de
los últimos diez años:
• La Carta de los Servicios públicos sanitarios.
• La constitución de las oficinas para las relaciones públicas.
• Los sistemas de indicadores de eficiencia y calidad, previstos por los artt.
10 e 14 del D.lgs 502.
• La ley sobre la “Disciplina de las actividades de información y de comunicación de las públicas administraciones” (Ley n.150 del 07.06.2000).
3. La acreditación
institucional en Italia
La acreditación institucional en Italia se introduce analizando tanto las necesidades de los usuarios para definir los niveles de asistencia que hay que
garantizar, como los recursos disponibles. Posteriormente se realiza la individualización del requerimiento y la planificación de las intervenciones que
deben ser realizadas para asegurar las prestaciones apropiadas relacionadas
con los objetivos de salud, mediante sujetos idóneos (públicos y privados),
escogidos según los requisitos de calidad.
En el desarrollo de la acreditación existen diferentes etapas que facilitan a
las estructuras o al profesional operar en el territorio nacional como: las distintas autorizaciones para la creación de estructuras y el ejercicio de actividades sanitarias, acreditación y acuerdos específicos contractuales.
Todo el sistema resulta gobernado a nivel regional, según las líneas guías
nacionales.
En particular:
• El Ayuntamiento otorga la autorización para la creación de nuevas
estructuras según las indicaciones de requerimiento expuestas a nivel
regional, de manera que se pueda garantizar la compatibilidad urbanística así como el impacto de la estructura en el contexto de la oferta sanitaria presente en el territorio.
• La autorización que el Ayuntamiento otorga para el ejercicio mismo, está
subordinada a la posesión de los requisitos definidos por la Región, la cual
a su vez, está subordinada a los requisitos nacionales (Decreto del
245
zione è soggetta alla permanenza dei requisiti riconosciuti e accertata
attraverso verifiche periodiche. L’autorizzazione abilita ad operare al di
fuori del S.S.N.
• L’accreditamento è concesso dalla Regione subordinatamente alla verifica da parte della stessa, sia della funzionalità del soggetto richiedente agli
indirizzi della programmazione regionale, sia della rispondenza ai requisiti di qualificazione, ulteriori rispetto a quelli necessari per l’autorizzazione, sia alla valutazione dell’attività svolta e dei risultati perseguiti.
• La verifica positiva da parte della Regione delle condizioni stabilite comporta il rilascio, al richiedente, di un attestato di soggetto accreditato ad
esercitare per conto del S.S.N. e/o a erogare fondi integrativi e l’iscrizione
in un elenco di potenziale “fornitore” di prestazioni sanitarie sia per il
S.S.N., sia per i fondi integrativi.
• Accordi contrattuali.
La Regione e/o le aziende sanitarie definiscono accordi con i soggetti
pubblici e contrattano con quelli privati, per garantire le prestazioni dei
livelli di assistenza, individuando il contraente tramite una valutazione
comparativa della qualità (certificato della iscrizione nell’elenco dei soggetti accreditati) e dei costi.
L’accreditamento istituzionale italiano sinteticamente:
• Riguarda le strutture sanitarie pubbliche e private ed i professionisti.
• È vincolante per le strutture pubbliche in quanto strumentali del S.S.N.
• È facoltativo per le strutture private e per i professionisti.
• È vincolante per le strutture private ed i professionisti che intendono erogare prestazioni per conto del S.S.N. e/o fondi integrativi.
• È rilasciato dalla Regione, che parimenti stabilisce le procedure per la
richiesta e il rilascio e le modalità per la valutazione delle strutture e dei
risultati raggiunti in termine di qualità, appropriatezza e soddisfazione
dell’utente.
• È indirizzato dal livello centrale a cui compete definire linee guida di riferimento per le regioni in merito a:
246
Presidente de la República del 14 enero 1997); la validez de esta autorización está sujeta al cumplimiento de los requisitos reconocidos, sometidos a controles periódicos. Dicha autorización permite también operar
fuera del S.S.N.
• La Región otorga la autorización si la misma verifica la funcionalidad del
sujeto que requiere la autorización a las directrices de la programación
regional, si se ajusta a los requisitos de calificación y a la evaluación de
las actividades desarrolladas y de los resultados logrados.
• La evaluación positiva por parte de la Región de las condiciones establecidas conlleva la entrega, al sujeto que lo pide, de un diploma acreditativo para poder ejercer profesionalmente dentro del S.S.N. y/o la asignación
de fondos retributivos. El mismo sujeto puede apuntarse a un listado como
potencial “proveedor” de prestaciones sanitarias, sea para el S.S.N., sea
para los “fondos integrativos”.
• Acuerdos contractuales.
La Región y/o las Haciendas Sanitarias establecen acuerdos con los profesionales públicos y contratan los privados para garantizar las prestaciones de los niveles de asistencia, personalizando el contrato mediante
una evaluación comparativa de la calidad (certificado de la inscripción
en el listado de los sujetos acreditados) y de los gastos.
En síntesis, la acreditación institucional italiana:
• interesa a las estructuras sanitarias públicas y privadas y a los profesionales;
• es obligatorio para las estructuras sanitarias públicas que pertenecen al
S.S.N.;
• es facultativo para las estructuras privadas y para los profesionales;
• es obligatorio para la estructuras privadas y los profesionales que deseen ofrecer prestaciones por cuenta del S.S.N. y/o “fondos integrativos”;
• la Región es la única que puede otorgarlo y que establece al mismo tiempo los procedimientos para la demanda y entrega del mismo. Establece las
modalidades para la evaluación de las estructuras y de los resultados logrados en términos de calidad, idoneidad y satisfacción del usuario;
• el nivel central, al que pertenece, define las líneas guías de referencia para
las regiones siguiendo:
247
— Criteri “generali e uniformi” per lo sviluppo del sistema regionale di
accreditamento.
— Caratteristiche e requisiti dei soggetti abilitati alla verifica
Non essendo state emanate tali linee guida, l’atto di indirizzo e coordinamento
del 1997 (D.P.R. 14 gennaio 1997), con il quale sono stati stabiliti i requisiti
minimi di riferimento per le singole regioni per la concessione all’esercizio
delle attività sanitarie, ha costituito un riferimento fondamentale per lo sviluppo di diversi sistemi regionali di accreditamento.
La maggior parte delle regioni, nel definire i requisiti ulteriori e diversi per
l’accreditamento, si sono attenute al modello delineato dal D.P.R. stesso.
Tale modello individua:
• una serie di requisiti generali articolati in sei capitoli comuni a tutti i soggetti erogatori:
— Politica, obiettivi ed attività
— Struttura organizzativa
— Gestione delle risorse umane
— Gestione delle risorse tecnologiche
— Gestione, valutazione e miglioramento delle qualità, linee guida e
regolamenti interni
— Sistema informativo
• una serie di requisiti specifici per presidio e/o singole attività o discipline (ambulatori di base e specialistici, diagnostica, ospedali, strutture di
riabilitazione, strutture per tossicodipendenti, strutture per la salute mentale).
I requisiti generali e specifici si integrano nel modello in rapporto alle funzioni del presidio e/o della singola struttura organizzativa nell’ottica di stabilire una saldatura tra momenti di erogazione di prestazioni, confinati in
spazi definiti (ambulatori, ospedali, centri di riabilitazione) e processi assistenziali complessi trasversali a più livelli di erogazione.
Attualmente l’accreditamento istituzionale risulta disciplinato in 13 regioni su 20.
248
— los criterios “generales y uniformes” para el desarrollo del sistema
regional de acreditación;
— las características y requisitos de los sujetos evaluados.
No habiendo líneas guías, el acto legislativo de dirección y coordinación
del 1997 (D.P.R. 14 enero 1997), con el que se han establecido los requisitos mínimos de referencia para el permiso del ejercicio de las actividades sanitarias en cada región, constituye la referencia fundamental para el
desarrollo de cada sistema regional de acreditación.
La mayoría de las regiones italianas han seguido el modelo promulgado por
el D.P.R. del 1997 para definir los requisitos necesarios para poder obtener la acreditación.
Este modelo concreta:
• los distintos requisitos generales en seis capítulos comunes a todos los
sujetos proveedores:
— política, objetivos y actividades
— estructura organizativa
— gestión de los recursos humanos
— gestión de los recursos tecnológicos
— gestión, evaluación y mejoramiento de la calidad, líneas guías y reglamentos interiores
— sistema informativo
• los requisitos específicos para prestaciones y/o para cada actividad o disciplina (consultorios de medicina general y especialidades, diagnóstico,
hospitales, estructuras de rehabilitación, estructuras para toxicodependientes y estructuras para la salud mental).
Los requisitos generales y específicos se integran en el modelo según las
funciones de la prestación y/o de cada estructura organizativa, para establecer una unión entre momentos de provisión de prestaciones, confinados
en espacios definidos (consultorios, hospitales, centros de rehabilitación)
y procedimientos asistenciales complejos transversales en más niveles de
provisión.
Hoy en día la acreditación institucional en Italia está resuelta en 13 regiones de 20 en total.
249
4. L’esperienza regionale
toscana
Nella Regione Toscana l’attuale sistema di accreditamento costituisce la risultante di un ampio processo di coinvolgimento e di sperimentazione che ha
interessato dal 1996 tutte le Aziende sanitarie pubbliche toscane, i produttori privati operanti nei diversi settori, gli ordini e collegi professionali, le organizzazioni sindacali, le società scientifiche, i rappresentanti dell’utenza.
Tale processo è stato inoltre supportato da due specifici percorsi formativi
aperti ad operatori pubblici e privati, finalizzato sia ad attivare il coinvolgimento del personale interessato sia a testare il modello prescelto.
Alcuni dati di sintesi:
150 tipologie di soggetti coinvolti
105 soggetti aderenti alla sperimentazione
161 presidi testati
250 operatori coinvolti nei percorsi formativi
L’elaborazione metodologica che ha portato ad una prima stesura del modello di accreditamento e le risultanze della sperimentazione hanno trovato un
loro consolidamento con l’approvazione (fra il 1999 e il 2000) da parte del
Governo Toscano, di alcuni atti normativi rilevanti:
• Legge quadro regionale in materia di autorizzazione e accreditamento
• Piano Sanitario Regionale quale riferimento politico programmatico
entro cui organizzare le attività dei soggetti (pubblici e privati) abilitati
a fornire prestazioni per conto del S.S.N.
• Definizione criteri per la determinazione del fabbisogno di nuove strutture
• Definizione requisiti e procedure per l’autorizzazione
• Definizione requisiti ulteriori e procedure per l’accreditamento
• Definizione requisiti e criteri per la costituzione del soggetto valutatore
• In particolare con il Piano Sanitario Regionale 1999/2001 è stato definito il Programma Regionale di Accreditamento, con il quale sono stati
individuati i presidi e le attività da assoggettare all’accreditamento istituzionale nel territorio toscano.
250
4. El ensayo regional
toscano
En la Región Toscana el actual sistema de acreditación constituye el resultado de un proceso que incluye, desde el 1996, a todas las Haciendas
Sanitarias públicas toscanas, a los productores privados de distintos sectores, a los colegios profesionales, a las organizaciones sindicales, a las sociedades científicas y a los representantes de los usuarios.
Este proceso ha sido complementado con formación específica para profesionales públicos y privados, con la finalidad de incluir al personal interesado y de comprobar el modelo elegido.
• Determinación de criterios para la evaluación del requerimiento de nuevas estructuras
• Determinación de requisitos y procedimientos para la autorización
• Determinación de requisitos y procedimientos para la acreditación
• Determinación de requisitos y criterios de la persona que debe evaluar
• En particular, con el Plano Sanitario Regional 1999/2001 se ha desarrollado
el Programa Regional de Acreditación, con el que se ha podido establecer
las prestaciones y las actividades que deben estar sometidas a la acreditación institucional en el territorio toscano.
251
I campi prioritari di azione sono stati stabiliti con riferimento alle esigenze strategiche regionali e/o alla necessità di coprire le specialità di base ad
alto consumo, e riguardano:
• presidi di riabilitazione
• presidi ambulatoriali e di diagnostica strumentale:
— laboratorio analisi
— radiologia
— medicina nucleare
— radioterapia
— dialisi
— chirurgia ambulatoriale
• ospedali con numero di posti letto inferiore a 300
• alte specialità:
— cardiochirurgia
— cardiologia invasiva diagnostica e interventistica
— neurochirurgia
— unità spinale
Per la gestione del programma Regionale di Accreditamento sono stati definiti una serie di strumenti:
• Modello
• Requisiti
• Manuali
• Procedure
• Attività di verifica esterna
4.1 Il modello di riferimento e i requisiti
Il modello è articolato in quattro sezioni, di cui una di carattere generale
(A), comune a tutti i soggetti erogatori e tre specifiche in funzione delle
diverse tipologie di strutture: ambulatori(B), ospedali (C), strutture residenziali (D).
La sezione A è articolata in due sottosezioni:
— A1, inerente i requisiti organizzativi generale
— A2, inerente i requisiti strutturali tecnologici generali
252
Los contextos prioritarios han sido establecidos según las exigencias estratégicas regionales, y/o las necesidades de proveer especialidades básicas de
frecuente utilización. Según lo cual interesan:
• prestaciones de rehabilitación
• prestaciones de consultorios y de diagnóstico instrumental:
— laboratorios de análisis
— radiología
— medicina nuclear
— radioterapia
— diálisis
— consulta quirúrgica
• hospitales con número de camas inferior a 300
• altas especialidades:
— cardioquirúrgica
— cardiología invasiva diagnóstica y de intervención
— neuroquirúrgica
— unidad espinal
Para la gestión del Programa Regional de Acreditación se ha determinado
el siguiente listado de herramientas:
• Modelo
• Requisitos
• Manuales
• Procedimientos
• Actividades de verificación externa
4.1 El modelo de referencia y los requisitos
El modelo se desarrolla en cuatro secciones: una de carácter general (A),
común a todos los sujetos proveedores y tres específicas según los distintos tipos de estructuras: consultorios (B), hospitales (C), estructuras residenciales (D).
La sección A se subdivide a su vez en:
— A1, para los requisitos organizativos generales;
— A2, para los requisitos estructurales tecnológicos generales.
253
La sottosezione A1 costituisce l’elemento caratterizzante il modello toscano, in quanto con la stessa sono stati individuati otto capitoli fondamentali per la costituzione di un sistema qualità aziendale:
• Politica, obiettivi ed attività
• Struttura organizzativa
• Gestione risorse umane
• Gestione risorse strutturali
• Gestione risorse tecnologiche
• Gestione, valutazione e miglioramento della qualità, linee guida e regolamenti interni
• Sistema informativo
• Carta dei servizi sanitari e informazione all'utenza.
Per ogni capitolo del modello, viene individuato l’insieme dei requisiti che
lo caratterizzano.
In particolare viene definito il ruolo della Direzione aziendale (la missione,
gli obiettivi generali), per passare all’esplicitazione degli obiettivi di brevelungo periodo correlati alla pianificazione regionale e locale, alle risorse disponibili (umane, strutturali, tecnologiche) ed ai livelli di responsabilità.
Viene individuata la comunicazione interna ed esterna come strategia di un
sistema orientato all’utente al fine di definire i criteri per: il coinvolgimento del personale e la partecipazione degli operatori, la formazione e l’aggiornamento continuo quale strumento per assicurare un personale culturalmente adeguato e motivato, un sistema informativo idoneo a supportare
l’attività interna ed a produrre le informazioni necessarie per le verifiche di
qualità, dalle quali nascono le occasioni di miglioramento.
I requisiti relativi alla comunicazione interna ed esterna trovano una loro
esplicitazione, oltre che nel capitolo relativo alla Carta dei Servizi, punto
focale dei processi di comunicazione, anche nei diversi capitoli in cui è articolato il sistema di valutazione (Struttura organizzativa, Gestione risorse
umane, Sistema informativo, ...).
Nelle sezioni B, C, D sono state individuate le tipologie di presidi e le specifiche attività e/o discipline riconducibili alle stesse.
La sezione B attinente le prestazioni ambulatoriali è articolata in due sottosezioni:
— B1, con cui sono definiti i requisiti specifici per la specialistica e la
254
La subsección A1 constituye el elemento característico del modelo toscano, porque individualiza ocho capítulos fundamentales para la constitución
de un sistema de calidad empresarial:
•
•
•
•
•
•
Política, objetivos y actividades.
Estructura organizativa.
Gestión de los recursos humanos.
Gestión de los recursos estructurales.
Gestión de los recursos tecnológicos.
Gestión, evaluación y mejoramiento de la calidad, líneas guías y reglamento interior.
• Sistema informativo.
• Carta (Listado) de los servicios sanitarios e información a los usuarios.
Para cada capítulo del modelo, se concretan los requisitos que lo caracterizan.
En particular, se determina el papel de la Dirección de la empresa (la función, los objetivos generales), y luego se explicitan los objetivos de corto y
largo plazo relacionados con: la planificación regional y local, los recursos
disponibles (humanos, estructurales, tecnológicos) y los niveles de responsabilidad. Se especifica también, la comunicación interior y exterior cómo
estrategia de un sistema orientado hacia el usuario. La finalidad es definir
los criterios para implicar al personal y también facilitar la participación, formación y actualización continua de los profesionales, asegurando así tanto
la motivación como una formación adecuada del personal. También se
subraya la necesidad de crear un sistema informativo idóneo que complemente la actividad interior y asegure la calidad para su posible mejora.
Los requisitos de comunicación interior y exterior se recogen explicados
tanto en el capitulo de la Carta de los Servicios, punto central de los procesos de comunicación, como en los distintos capítulos del sistema de evaluación (Estructuras organizativas, Gestión de recursos humanos, Sistema
informativo, etc.).
En las secciones B, C, D se individualizan las tipologias de centros sanitarios y las especificas actividades y/o disciplinas.
La sección B concierne las prestaciones consultoriales y es articulada en
dos subsecciones:
— B1, en que son definidos los requisitos específicos para la medicina
255
diagnostica ambulatoriale (medicina di laboratorio, radiologia diagnostica, medicina nucleare, cardiologia, endoscopia, radioterapia, chirurgia ambulatoriale, dialisi, medicina fisica e riabilitazione).
— B2, in cui sono definiti i requisiti specifici per le prestazioni ambulatoriali di base (centri e presidi ambulatoriali di recupero e riabilitazione funzionale, centro di salute mentale, consultorio familiare, presidi per il trattamento dei tossicodipendenti – centro ambulatoriale).
La sezione C riguarda esplicitamente le attività di ricovero erogate negli
ospedali pubblici e case di cura private, definendone le specifiche almeno
per le attività a maggior diffusione (pronto soccorso ospedaliero, rianimazione e terapia intensiva, area degenza, day hospital, day surgery, punto nascita - blocco parto, reparto operatorio, frigoemoteca, anatomia patologica,
gestione farmaci e materiale sanitario, servizio di sterilizzazione, servizio
di disinfezione e disinfestazione, servizio cucina – dispensa, servizio
lavanderia – guardaroba, servizio mortuario).
La sezione D individua i requisiti inerenti strutture residenziali non ospedaliere (presidi di riabilitazione, centro diurno psichiatrico, day hospital e
strutture residenziali psichiatriche, strutture per tossicodipendenti).
I requisiti sono stati definiti tenendo presenti le norme ISO 9000, in particolare per quanto riguarda i requisiti di carattere organizzativo, le indicazioni provenienti dal mondo scientifico nonché gli impegni, i requisiti e gli
standard mutuati dalla “Carta dei Servizi Pubblici Sanitari”; è stato fatto
riferimento, come base inderogabile, a quelli individuati con l’atto di indirizzo e coordinamento sui requisiti autorizzativi (D.P.R. 14.1.97).
Tali requisiti, una volta selezionati, sono stati omogeneizzati e standardizzati all’interno del modello in rapporto alle funzioni della struttura, nell’ottica di stabilire una saldatura fra momenti di erogazione di prestazioni, confinati in spazi strutturati (ambulatori, ospedali, strutture di riabilitazione) e
processi assistenziali complessi, trasversali a più livelli di erogazione con
l’obiettivo di individuare un sistema logico, interrelato, flessibile, orientato all’utente, oltre che di garantire la sicurezza e la qualità delle singole
strutture erogatrici delle prestazioni.
256
especializada y la diagnóstica consultorial (medicina de laboratorio,
radiología diagnóstica, medicina nuclear, cardiología, endoscopia, radioterapia, cirugía consultorial, diálisis, medicina fisica y rehabilitación).
— B2, en que son determinados los requisitos específicos para las prestaciones consultoriales de bases (centros sanitarios con consultorios de recuperación y rehabilitación funcional, centros de salud mental, consultorios
familiares, centros sanitarios para el tratamiento de los toxicodependientes – centros cosultoriales
La sección C explica las actividades de ingreso dispensadas en los hospitales públicos y clínicas privadas. En ella se especifican las actividades
mayormente difundidas (primeros auxilios hospitalarios, reanimación y
terapia intensiva, área de hospitalización, hospital de día, cirugía consultorial, obstetricia - paritorio, quirófano, neveras para sangre, anatomía patológica, gestión de fármacos y del material sanitario, servicio de esterilización, servicio de desinfección, servicio cocina – despensa, servicio lavadero
– guardarropa y servicio mortuorio).
La sección D concreta los requisitos para las estructuras residenciales que no
son hospitalarias (centros para rehabilitación, centros diurno psiquiátricos,
hospital de día, estructuras residenciales psiquiátricas y estructuras para toxicodependientes).
Los requisitos han sido definidos teniendo en cuenta: las normas ISO 9000,
en particular las referidas a los requisitos de carácter organizativo; las indicaciones que vienen del mundo científico y también, los compromisos, requisitos y estándares enunciados en el Listado o “Carta de los Servicios
Públicos Sanitarios”. Así mismo, se hace referencia, como bases indispensables, a los requisitos específicos indicados en el acto legislativo para la
coordinación de los requisitos de autorización. (Decreto del Presidente de la
República italiana 14.01.1997).
Estos requisitos, una vez elegidos, han sido homogeneizados y estandarizados, en relación con las funciones de la estructura, para establecer una
conexión entre la provisión de prestaciones, confinados en espacios estructurados (consultorios, hospitales, estructuras de rehabilitación) y procesos
asistenciales complejos, trasversales en más niveles de provisión con el objetivo de individualizar un sistema lógico, flexible, orientado hacia el usuario, además de garantizar la seguridad y la calidad de cada estructura proveedora de las prestaciones.
257
I requisiti di accreditamento del Sistema Sanitario Toscano contengono tutti
i requisiti definiti per l’esercizio delle attività sanitarie, li integrano per gli
aspetti attinenti il sistema della responsabilità, il monitoraggio, la verifica e
il controllo e le iniziative di miglioramento.
I requisiti di accreditamento si caratterizzano quindi non tanto per la definizione di ulteriori specifiche di risorsa (strutturali, tecnologiche e di personale), già ampiamente definite ai fini di garantire la sicurezza di tutte le
struttura sanitarie in esercizio, quanto per il fatto che venga assicurato dal
soggetto gestore il controllo continuo dei requisiti e il loro miglioramento.
Il modello toscano pertanto definisce requisiti ulteriori solo per una parte,
contenente appunto gli otto elementi selezionati per la verifica di qualità,
mentre risulta sostanzialmente sovrapponibile per quanto riguarda i requisiti specifici che stabiliscono le caratteristiche inderogabili di sicurezza e
garanzia legate agli aspetti più tipicamente strutturali.
L’approccio di tipo sistemico adottato non si è rivelato di facile soluzione
per la stratificazione di norme, direttive, regolamenti caratterizzanti il panorama nazionale e regionale, molto spesso più orientate ad aspetti strutturali dell’assistenza che di garanzia del processo di erogazione delle prestazioni e di qualità del risultato.
Tutti i soggetti indistintamente, per poter erogare prestazioni sanitarie sia
in regime ambulatoriale che di ricovero, devono possedere i requisiti organizzativi, strutturali e tecnologici generali definiti nella Sezione A.
Ogni soggetto deve inoltre possedere i requisiti specifici per regime di erogazione (Sezione B, se ambulatoriale; Sezione C, se di ricovero ospedaliero; sezione D se di ricovero non ospedaliero) e i requisiti specifici per
le singole attività svolte.
La verifica della qualità di un presidio complesso ed il suo accreditamento, non avviene per sommatoria del livello di rispondenza dei singoli requisiti specifici delle strutture organizzative che vi operano, ma in quanto la
direzione del proceso e dell’azienda nel suo complesso fornisce evidenza
della gestione integrata dei processi trasversali e di supporto.
258
Los requisitos de acreditación del Sistema Sanitario Toscano contienen
todos los requisitos definidos para el ejercicio de las actividades sanitarias,
integrando aspectos de responsabilidad, monitorización, verificación e iniciativas de mejora.
Los requisitos de acreditación se caracterizan no sólo por la definición de
recursos específicos (estructurales, tecnológicos y de personal), sino porque el sujeto gestor de los requisitos y de sus mejoras, debe asegurar el control continuo de los mismos.
Por tanto, el modelo toscano determina requisitos ulteriores que contienen
los ocho elementos elegidos para la verificación de la calidad, sin embargo resulta sustancialmente sobreponible en cuanto a los requisitos específicos que establecen las características indispensables de seguridad y
garantía relativas a los aspectos más tipicamente estructurales.
Todos los sujetos indistintamente, para poder dispensar prestaciones sanitarias de consultorios o de ingreso hospitalario, deben tener los requisitos
organizativos, estructurales y tecnológicos generales definidos en la
Sección A.
Cada sujeto debe tener los requisitos específicos para el régimen de provisión
(Sección B, si es consultorial; Sección C, si es de ingreso hospitalario; sección
D si es de ingreso no hospitalario) y los requisitos específicos para cada actividad desarrollada.
El aseguramiento de la calidad de un presido complejo y su acreditación,
no se da solo por la suma del nivel de correspondencia con cada requisito
específico de las estructuras organizativas que allí operan, sino porque la
Dirección del centro sanitario y de la Hacienda en su complejo, evidencia
la gestión integra de los procesos transversales y de soporte.
259
Il processo di definizione dei requisiti specifici non è completato, ma costituisce un campo di attività continua sia per la predisposizione dei requisiti a
completamento delle specialità/discipline, sia, nel lungo periodo, per la revisione dei requisiti già applicati, se non più consoni alla qualità desiderata.
La parte generale del modello (sezione A) consente comunque di sottoporre tutte le tipologie di strutture alla verifica dei requisiti di accreditamento, in quanto la parte specifica (sezioni B, C, D) costituisce un completamento in riferimento, appunto, ad alcuni settori e tipologie di attività.
4.2 I manuali di accreditamento
Al fine di testare il livello di rispondenza dei requisiti, sono stati predisposti specifici manuali, completamente informatizzati, tali da consentire di
gestire più agevolmente sia la fase di autovalutazione interna sia la fase di
verifica esterna.
Tali manuali sono composti da:
• liste di verifica
• guida alla compilazione delle liste di verifica
• glossario
Le liste di verifica risultano:
• articolate in quattro sezioni e specifiche sottosezioni secondo gli stessi
criteri adottati per la definizione dei requisiti;
• Le liste di verifica dei requisiti organizzativi strutturali e tecnologici.
generali della Sezione A riguardano tutti i soggetti indistintamente.
• Le liste di verifica della sezione A trovano applicazione a tre livelli di
riferimento.
A = Azienda
P = Presidio
S = Struttura organizzativa
• Le liste di verifica delle sezioni B, C, D, trovano applicazione a livello
di struttura organizzativa e/o presidio.
• costituite da una serie di quesiti volti a testare il livello di rispondenza ai
260
El proceso de definición de los requisitos específicos no es completo, sin
embargo constituye un contexto de actividad continua, sea por la predisposición de los requisitos de cada especialidad/disciplina, sea, a largo plazo,
para la revisión de los requisitos ya aplicados, adecuándolos a la calidad
deseada.
La parte general del modelo (sección A) permite someter todas los tipos de
estructura a la verificación de los requisitos de acreditación, ya que la parte
específica (secciones B, C, D) constituye un complemento para algunos
sectores y tipos de actividades.
4.2 Los manuales de acreditación
Para comprobar la correspondencia de los requisitos exigidos, se han dispuesto manuales específicos, completamente informatizados, que permiten
gestionar de manera más sencilla, tanto las fases de autoevaluación interior como las de verificación exterior.
Estos textos se componen de:
• listados de verificación
• guía de recopilación para los listados de verificación
• glosario.
Los listados de verificación:
• Están divididos en cuatro secciones, subdivididas a su vez, según los criterios utilizados para la definición de los requisitos;
• Listados de verificación de los requisitos organizativos estructurales y
tecnológicos generales de la Sección A, referidos a todos los sujetos indiferentemente
• Listados de verificación de la sección A, donde se encuentra la aplicación en los tres niveles de referencia.
A = Hacienda o empresa sanitaria
P = Presidio (Centro sanitario)
S = Estructura organizativa
• Listados de verificación de las secciones B, C, D, cuya aplicación aparece en las estructuras organizativas y/o centros sanitarios.
• Están constituidos por una serie de ítems utilizados para comprobar el
261
requisiti generali e specifici; quesiti complessi sono stati scomposti in più
quesiti. Per ogni quesito esplicitato nel testo vengono individuati:
— il codice identificativo del quesito;
— il livello di risposta (Sì, No);
— il riferimento alla documentazione comprovante il possesso del requisito;
— i tempi di adeguamento in caso di risposta NO;
— un campo note, libero;
— gli eventuali indicatori utilizzati per la valutazione dell’adeguatezza
rispetto ad alcuni requisiti attinenti le risorse tecnologiche, strutturali e umane, rispetto alla tipologia, volume, complessità delle prestazioni fornite.
In questa fase di primo impianto è stato ritenuto opportuno non vincolare
il processo di verifica esterna a indicatori prestabiliti a livello regionale, non
ancora sufficientemente sperimentati né definiti in maniera tale da essere
collegati strutturalmente e funzionalmente al sistema di accreditamento
individuato, sono stati forniti comunque un elenco di possibili indicatori.
Si è invece ritenuto utile attivare un processo di rilevazione e analisi degli
indicatori e degli standard attualmente utilizzati nelle diverse realtà.
A questo scopo verranno utilizzati gli indicatori segnalati nelle liste di verifica sia dai dai soggetti richiedenti l’accreditamento in fase di autovalutazione, sia dai verificatori esterni (commissioni regionali per l’accreditamento).
4.3 Le procedure di accreditamento e l'attività di
verifica esterna
La Regione è il soggetto che rilascia l’accreditamento a condizione che il
soggetto richiedente:
• risulti funzionale agli indirizzi della programmazione regionale
• sia in possesso dei requisiti per l’accreditamento oltre che ai requisiti
richiesti per l’esercizio delle attività sanitarie
262
nivel de correspondencia con los requisitos generales y específicos; los
ítems complejos han sido subdivididos en más ítems. Para cada ítem se
especifican:
— el código identificativo del ítem;
— el tipo de respuesta (Sí, No);
— la documentación aportada para la comprobación de la posesión del
requisito;
— los tiempos de adecuación, en caso de respuesta negativa (NO);
— un campo libre para notas eventuales;
— los indicadores eventuales utilizados para la evaluación de la adecuación de requisitos relativos tanto a los recursos tecnológicos, estructurales y humanos, como los relacionados con las tipologías, volumen
y conjunto de las prestaciones dispensadas.
En esta fase de primera implantación, ha sido considerado oportuno no vincular el proceso de verificación exterior a indicadores pre-establecidos a
nivel regional, porque todavía no estaban suficientemente experimentados
ni definidos de maniera que pudieran ser conectados estructuralmente y
funcionalmente al sistema de acreditación individualizada. Sin embargo, se
ha establecido un listado de posibles indicadores.
Por otra parte, se ha considerado útil desarrollar un proceso de observación
y análisis de los indicadores y de los estándares utilizados en las distintas
realidades. Por tanto, se utilizan los indicadores incluidos en los listados de
verificación, ya sea por los sujetos que solicitan la acreditación durante la
fae de autoevaluación, o por la solicitud de verificadores externos (delegaciones o comités regionales) acreditados.
4.3 Los procedimientos para la acreditación y la actividad de verificación exterior
La Región otorga la acreditación al sujeto que la solicita si:
• cumple las indicaciones de la programación regional
• cumple además de los requisitos para la acreditación, los necesarios para
el ejercicio de las actividades sanitarias
263
• superi positivamente la verifica dell’attività svolta e dei risultati raggiunti
La procedura prevede i seguenti passaggi:
• Domanda di accreditamento alla Regione
— per i soggetti pubblici è obbligatoria
— per i soggetti privati è subordinata al possesso dell'autorizzazione sanitaria e può essere limitata ad una o più delle discipline autorizzate
• Verifica della funzionalità rispetto alla programmazione regionale
Tale verifica viene effettuata direttamente dalla Regione.
• Verifica del possesso dei requisiti dell’attività svolta e dei risultati raggiunti.
Tale verifica viene effettuata dalla Regione avvalendosi di specifiche
Commissioni regionali per l'accreditamento competenti per territorio
composte da membri designati da: produttori pubblici, produttori privati, utenza, professioni mediche e infermieristiche, esperti di settore.
Le Commissioni hanno il compito di:
— esaminare la documentazione allegata alla richiesta di accreditamento
— effettuare le visite di verifica
— stilare una relazione motivata in ordine all’accreditamento della struttura
In particolare tali commissioni sono tenute a:
— verificare il possesso dei requisiti, utilizzando i manuali approvati dal
Consiglio Regionale e compilando le specifiche liste di verifica
— accertare il possesso dei requisiti tramite:
— verifica sulla documentazione
— visione diretta del presidio
— interviste a dipendenti e utenti
— effettuare la valutazione, monitoraggio e verifica del piano di adeguamento, dove previsto
— effettuare la verifica delle attività svolte e dei risultati ed esplicitare
la valutazione in ordine a ciascun aspetto.
264
• acredita una evaluación favorable de la actividad desarrollada y de los
resultados obtenidos.
El proceso contiene las siguientes etapas:
• Petición de acreditación dirigida a la Región
— es obligatoria para los sujetos públicos;
— para los sujetos privados, está subordinada a la posesión de la autorización sanitaria, pudiendo estar limitada a una o más de las disciplinas
autorizadas.
• Verificación de la funcionalidad relacionada con la programación regional
La Región es quien desarrolla directamente esta función
• Verificación de la posesión de los requisitos de la actividad desarrollada
y de los resultados logrados
La Región resuelve la verificación mediante Comités regionales para la
acreditación, que tienen competencia en cada territorio. Están constituidas por miembros elegidos por: productores públicos, productores privados, usuarios, profesiones medicas y de enfermería y expertos de sector.
Las comisiones del Comité deben:
— examinar la documentación adjunta a la petición de acreditación;
— efectuar las revisiones de control;
— redactar un informe que justifique la acreditación de la estructura.
En particular los Comites deben:
— verificar la posesión de los requisitos, utilizando los manuales aprobados por el Consejo Regional y cotejándolos con los listados específicos de verificación
— comprobar la posesión de los requisitos mediante:
— la verificación de la documentación
— a observación directa del centro sanitario
— entrevistas a los empleados y a los usuarios
— evaluar, monitorizar y verificar el plan de adecuación, donde esté previsto
— verificar las actividades desarrolladas y sus resultados, explicando cada
uno de los aspectos de la evaluación realizada.
265
• Rilascio dell’accreditamento
La Regione, acquisita la relazione della Commissione, procede a:
— rilascio accreditamento
— rilascio accreditamento con prescrizioni in presenza di un piano di
adeguamento
— rilascio accreditamento con riserva di verifica delle attività e dei risultati (nel caso di nuova attivazione)
— diniego dell’accreditamento
Il soggetto accreditato è iscritto in apposito elenco, distinto per soggetti
accreditati, accreditati con prescrizioni, accreditati con riserva; l’elenco
viene pubblicato con cadenza annuale sul Bollettino ufficiale della
Regione Toscana.
• Rinnovo
L’accreditamento ha durata triennale e può essere rinnovato su richiesta
dell’interessato.
La verifica assume un ruolo determinante in tutti i programmi di accreditamento. A tal proposito in Toscana è stata individuata una struttura
(Commissioni Regionale per l'accreditamento) che, seppur controllata dal
committente (il governo regionale), data la finalità principale del processo
di accreditamento istituzionale (scelta dei propri erogatori), pur tuttavia
mantenesse una certa indipendenza rispetto al committente, oltre a garantire la necessaria competenza ed autorevolezza.
L'indipendenza viene assicurata dal fatto che i membri delle Commissioni
vengono designati da soggetti esterni all'amministrazione regionale e operano, in aree territoriali in cui non possono intrattenere rapporti di lavoro;
l'inserimento inoltre nelle commissioni di un membro designato dell'utenza costituisce elemento di indubbia indipendenza e trasparenza.
La competenza viene assicurata dalla partecipazione dei soggetti interessati ad uno specifico percorso formativo di oltre 60 ore, organizzato
dalla Regione, caratterizzato da una fase teorica, da una fase pratica
(simulazione di verifica esterna) e dal superamento di un esame finale.
La procedura individuata segue il percorso tipico dell'audit esterno:
— il committente corrisponde alla Regione;
266
• Concesión de la acreditación
La Región analiza el informe de la (Delegación o Comité) Comisión y
procede a:
— otorgar la acreditación;
— otorgar la acreditación con prescripciones ante un plan de adecuación;
— otorgar la acreditación con reserva en la verificación de las actividades
y de los resultados (en caso de nueva activación),
— denegar la acreditación.
El sujeto acreditado se apunta en un listado específico, que es distinto
para los sujetos acreditados, los acreditados con prescripciones y los acreditados con reserva. El listado viene publicado anualmente en el Boletín
Oficial de la Región Toscana.
• Renovación
La acreditación dura tres años y puede ser renovada por solicitud del interesado.
La verificación asume un papel muy importante en todos los programas
de acreditación y por eso en Toscana se ha especificado una estructura,
el Comité Regional para la acreditación que, aunque sea controlada por
el Comitente (autoridad sanitaria regional), mantenga una cierta independencia. Además, debe garantizar competencia y autoridad.
La independencia se garantiza mediante la elección de los miembros de las
delegaciones (Comisiones), por sujetos ajenos a la Administración regional
que operan en zonas territoriales con las que no existen relaciones de trabajo. Otro elemento de clara independencia y transparencia es la presencia en
cada Delegación (Comisión) de un miembro escogido por los usuarios.
La competencia viene garantizada por la participación de los sujetos interesados en un curso específico de formación de más de 60 horas, organizado por la Región. Dicho curso contiene una parte teórica, y una práctica (simulación de verificación exterior) y una prueba de evaluación.
El procedimiento individualizado sigue el recorrido típico del audit exterior:
— el comité corresponde a la Región;
267
— l'auditor corrisponde ad una Commissione;
— il soggetto verificato coincide con il soggetto richiedente.
5. Lo stato dell'arte in Toscana
Il processo di accreditamento, iniziato in Toscana nel 1996, sta attualmente
entrando nella fase di verifica esterna.
• Al 30 giugno del 2001 risultano pervenute alla Regione circa 300
domande di accreditamento da parte ripettivamente di strutture pubbliche, private e studi professionali.
• La presentazione della domanda ha impegnato i diversi soggetti in un
processo di autoverifica che ha comportato:
— Coinvolgimento del personale tramite seminari, incontri informativi,
percorsi formativi veri e propri.
— Analisi puntuale dei processi di erogazione delle prestazioni interessate dal programma regionale di accreditamento.
— Individuazione delle criticità e delle relative cause.
— Individuazione delle soluzioni correttive e delle azioni di miglioramento da attivare.
• A livello regionale è in corso la fase di valutazione delle domande sotto
l'aspetto della congruità alla programmazione regionale.
• Al 30 di giugno 2001 è stato concluso il percorso formativo per le
Commissioni Regionali di Accreditamento, che dovranno essere formalmente istituite con atto del Governo Regionale entro dicembre per poter
divenire operative a partire dal gennaio 2002
• L'attività di verifica esterna è stata svolta, in via sperimentale, da parte
delle costituende Commissioni nell'ambito del percorso formativo, durante il quale sono state verificate 12 strutture pubbliche, limitatamente ad
alcuni settori di attività (laboratorio analisi, radiodiagnostica, dialisi, centro di riabilitazione territoriale, riabilitazione ospedaliera, …)
• Nell'agosto 2001 il Governo Regionale, al fine di sviluppare l'accreditamento istituzionale come strumento per l'implementazione di un sistema
qualità aziendale, ha approvato specifiche linee di indirizzo tese a garantire lo scambio di esperienze e il trasferimento delle soluzioni di miglioramento adottate rispetto alle criticità ricorrenti.
268
— el auditor corresponde a un Comité;
— el sujeto verificado coincide con el sujeto que pide la acreditación.
5. La práctica en Toscana
El proceso de acreditación comenzó en Toscana en 1996, y hoy en día está
entrando en la fase de verificación exterior.
• Hasta el 30 de junio de 2001 han llegado cerca de 300 peticiones de acreditación a la Región Toscana por parte de estructuras públicas, privadas
y consultorios profesionales.
• La presentación de las peticiones ha incluido a los diferentes sujetos en
un proceso de autoverificación que conlleva:
— La implicación del personal mediante seminarios, encuentros informativos, cursos formativos;
— análisis puntual de los procesos de dispensación de las prestaciones
interesadas por programas regionales de acreditación;
— especificación de los puntos críticos y de las relativas causas;
— especificación de las correcciones y de las acciones de mejora para
actuar.
• Hoy en día, a nivel regional, se está desarrollando la fase de evaluación de
las peticiones relacionadas con la programación regional.
• El día 30 de junio de 2001 terminó el curso formativo para los Comites
Regionales de Acreditación, que deben ser constituidas formalmente mediante un acto formal en diciembre de 2001 por el Gobierno Regional, para poder
ser operativas a partir de enero de 2002
• En el ensayo, la actividad de verificación exterior ha sido desarrollada,
por parte de los mismos comites en el contexto del curso formativo. Ellos
han verificado 12 estructuras públicas, solamente en algunos sectores
(laboratorios de análisis, radiodiagnóstica, diálisis, centros de rehabilitación territoriales y rehabilitación hospitalaria).
• En agosto de 2001, el Gobierno Regional ha aprobado líneas específicas
de dirección para desarrollar la acreditación institucional como herramienta para la suplementación de un sistema de calidad empresarial y
para garantizar el intercambio de experiencias y la aplicación de las soluciones de mejora elegidas según las críticas recurrentes.
269
In particolare è previsto:
— la costituzione di un gruppo stabile di riferimento per l'accreditamento
composto da rappresentanti regionali e rappresentanti delle aziende sanitarie interessate
— una conferenza annuale regionale sull'accreditamento
6. Conclusioni
Il processo di accreditamento passa attraverso le organizzazioni sanitarie,
che costituiscono indubbiamente il fattore di maggiore criticità.
I fattori di successo per il risultato finale ( e cioè buoni “fornitori” del sistema e costante miglioramento della qualità dell'assistenza) dipendono dalle
interrelazioni positive fra strutture da accreditare, strumenti per accreditare, metodologie utilizzate, professionalità dei valutatori.
Il problema di fondo è comunque costituito dall'esigenza di far conoscere,
comprendere e condividere il modello di riferimento, quale strumento reale
a supporto dell'operatività quotidiana e non quale ulteriore elemento di
appesantimento “burocratico” per la struttura che lo utilizza.
Occorre pertanto investire ulteriormente in aumento di cultura, di motivazione, di attenzione sostanziale all'utente ed al servizio che gli viene offerto a tutti i livelli, dall'alta dirigenza ai singoli operatori, spostando l'attenzione dalla qualità basata sulle norme e sulle specifiche e necessarie
professionalità, alla qualità integrata nell'organizzazione aziendale.
270
En resumen se prevé:
— constituir un comité estable de referencia para la acreditación que incluya representantes regionales y representantes de las Haciendas Sanitarias
interesadas;
— desarrollar una conferencia regional sobre la acreditación anualmente.
6. Conclusiones
El proceso de acreditación, en el que se encuentran las organizaciones sanitarias, constituye el factor más crítico.
Los factores de éxito para la consecución del objetivo final (es decir, buenos “proveedores” del sistema y una constante mejora de la calidad asistencial) dependen de las interrelaciones positivas entre las estructuras y las
herramientas para acreditar, así como las metodologías utilizadas y la profesionalidad de los evaluadores.
Sin embargo, el mayor problema es la necesidad de facilitar el conocimiento, la comprensión y la aceptación del modelo de referencia como
herramienta real que da soporte a la operatividad diaria y no es otro elemento “burocrático” pesado para la estructura que lo utiliza.
Por tanto, es necesario invertir todavía en la información, en la motivación,
en una mayor atención hacia el usuario y el servicio que se le ofrece a todos
los niveles: Desde la alta gerencia hasta cada uno de los empleados, trasladando la atención desde la calidad de las normas específicas y las profesionales hasta la calidad integrada en la gestión empresarial.
271
Bibliografia e riferimenti normativi
D.Lgs n. 502 del 30/12/92 “Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell’articolo 1 della legge 23/10/92, n. 421””.
D.Lgs n. 517 del 7/12/93 “Modificazioni al decreto legislativo 30/12/92, n. 502, recante
riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell’articolo 1 della legge
23/10/92, n. 421”.
D.P.C.M. del 27/01/94 “Principi per l’erogazione dei servizi pubblici”.
D.P.C.M. del 19/05/95 “Schema generale di riferimento per la Carta dei Servizi Pubblici
Sanitari”.
D. Min. Sanità del 15/10/96 “approva gli indicatori per la valutazione della dimensione
qualitativa del servizio”.
D.P.R. del 14/01/97 “Approvazione dell’atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni e alle
Provincie autonome di Trento e Bolzano, in materia di requisiti strutturali, tecnologici
ed organizzativi minimi per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private”.
D.P.R. del 23/07/98 “Approvazione Piano Sanitario Nazionale 1998/2000”.
L. n. 419 del 30/11/98 “Delega al Governo per la razionalizzazione del Servizio sanitario
nazionale e per l’adozione di un testo unico in materia di riorganizzazione e funzionamento del Servizio sanitario nazionale. Modifiche al D.Lgs 30/12/92, n. 502”
D.Lgs n. 229 del 19/06/99 “Norme per la razionalizzazione del Servizio Sanitario nazionale, a norma dell’articolo 1 della legge 30/11/98, n. 419”.
L.R. n. 8 del 23/02/99 “Norme in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi delle strutture sanitarie: autorizzazione e procedura di accreditamento” – Toscana.
L. n. 150 del 7/06/00 “Disciplina le attività di informazione e di comunicazione delle pubbliche amministrazioni”.
AA.VV., “L'accreditamento”, salute e territorio n. 122/2000.
Le norme emanate in materia della Regione Toscana sono accessibili e scaricabili in via
informatica presso il sito della Regione Toscana www.regione.toscana.it seguendo il
seguente percorso: la rete dei servizi→sanità→l’autorizione e l’accreditamento.
272
Bibliografia y referencias normativas:
D.Lgs n. 502 del 30/12/92 “Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell’articolo 1 della legge 23/10/92, n. 421”.
D.Lgs n. 517 del 7/12/93 “Modificazioni al decreto legislativo 30/12/92, n. 502, recante riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell’articolo 1 della legge 23/10/92,
n. 421”.
D.P.C.M. del 27/01/94 “Principi per l’erogazione dei servizi pubblici”.
D.P.C.M. del 19/05/95 “Schema generale di riferimento per la Carta dei Servizi Pubblici
Sanitari”.
D. Min. Sanità del 15/10/96 “approva gli indicatori per la valutazione della dimensione qualitativa del servizio”.
D.P.R. del 14/01/97 “Approvazione dell’atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni e alle
Provincie autonome di Trento e Bolzano, in materia di requisiti strutturali, tecnologici
ed organizzativi minimi per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private”.
D.P.R. del 23/07/98 “Approvazione Piano Sanitario Nazionale 1998/2000”.
L. n. 419 del 30/11/98 “Delega al Governo per la razionalizzazione del Servizio sanitario
nazionale e per l’adozione di un testo unico in materia di riorganizzazione e funzionamento del Servizio sanitario nazionale. Modifiche al D.Lgs 30/12/92, n. 502”.
D.Lgs n. 229 del 19/06/99 “Norme per la razionalizzazione del Servizio Sanitario nazionale, a norma dell’articolo 1 della legge 30/11/98, n. 419”.
L.R. n. 8 del 23/02/99 “Norme in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi delle strutture sanitarie: autorizzazione e procedura di accreditamento” – Toscana.
L. n. 150 del 7/06/00 “Disciplina le attività di informazione e di comunicazione delle pubbliche amministrazioni”.
AA.VV., “L'accreditamento”, salute e territorio n.122/2000.
Las normas emanadas en materia de la Región Toscana son accesibles y se pueden descargar informaticamente en el sito de la Región Toscana: www.regione.toscana.it siguiendo
el siguiente recorrido: “la rete dei servizi→sanità→l’autorizione e l’accreditamento”.
273
Resumen y comentarios de La acreditación
en el modelo italiano de salud
Rafael Martínez Nogueras
En primer lugar, la conferenciante realizó una introducción histórica, detallando las dificultades que tuvo que superar la acreditación en el modelo
italiano de salud hasta su implantación, implantación que fue paralela a la
profunda reforma que experimentó el Servicio Sanitario Nacional Italiano
en la de década de los 90.
A continuación realizó una introducción general de la Acreditación en el
S.S.N.
Explicó el concepto de la "haciendalización", es decir, trasladar la forma
de trabajar de la empresa al Servicio Sanitario. Esto, según detalló a continuación, conlleva la exigencia de tener sistemas de control, y de gestión
y también de aseguramiento de la calidad y una cantidad de las prestaciones derogadas, como herramientas típicas de cualquier sistema empresarial.
Introdujo el nuevo concepto de Hacienda Sanitaria pública, que se configura
cómo una empresa de servicios, gestionada de manera empresarial, pero con
referencias normativas de la planificación regional, a los criterios de provisión
de capitales (fijados la mayoría por directivas regionales), a valores éticos y
sociales, así como a la vinculación y a los limites que todo eso comporta.
275
Como todos los sistemas, este tendría sus dificultades y según la doctora
V. Micheletti, el mayor problema de este sistema es, la exigencia de reconducir las competencias técnico-profesionales presentes en el contexto italiano, dentro de un sistema gestionado que sea compatible con la autonomía profesional, la humanización de los tratamientos, la accesibilidad a los
servicios y a las prestaciones apropiadas.
Una particularidad de este sistema, es que las Regiones y las Unidades
Sanitarias Locales adoptan las medidas necesarias para la instauración de
nuevas relaciones fundadas en criterios de acreditación de las instituciones,
para las formas de pago de las prestaciones y para la adopción de los sistemas de aseguramiento y revisión de la calidad de las actividades desarrolladas y derogadas.
Señala que la mayoría de las regiones italianas han seguido el modelo promulgado por el D.P.R. del 1997 para definir los requisitos necesarios para
poder obtener la acreditación.
Hoy en día la acreditación institucional en Italia está muy extendida, tanto
que está resuelta en 13 regiones de 20 en total.
Posteriormente introdujo el ensayo de acreditación toscano y el estado en
el que se encuentra en la actualidad. Este comenzó en 1996, se encuentra
bastante avanzado y ya está entrando en la fase de verificación exterior.
Debate
Con respecto a la pregunta sobre la publicación de datos, respondió:
La ley regional prevé que se pueden publicar los datos de acreditación de
los acreditados y estar disponibles para el público en general. Es importante
que los datos sean conciliados y comprensibles.
Pregunta: Evaluación y disponibilidad de los datos adversos (reclamaciones):
Tienen un oficina sobre reclamación a las instituciones sanitarias y hay una
web donde cada centro, puede ver sus propios datos y el motivo de las
reclamaciones de los usuarios.
También hay que procurar que los centros sanitarios se pasen información
sobre la razón de las reclamaciones, esto ayudará a reforzar sus estructuras.
276
Health Services Accreditation in Canada
Elma G. Heidemann, MHA, FCCHSE, FACHE
Executive Director
Abstract:
This paper describes accreditation in Canada as carried out by the Canadian
Council on Health Services Accreditation (CCHSA), Canada’s national
health accrediting body. The latest version of accreditation, the AIM
Program (Achieving Improved Measurement) will also be described in
terms of: its vision; the key concepts which it encompasses; and, the accreditation process to carry out the program. In addition, the value of accreditation as viewed by CCHSA´s client accredited organizations will be discussed. Finally, a description of the international program for health
accreditation bodies themselves, the ALPHA Program of the International
Society for Quality in Health Care (ISQua) will be described.
What is accreditation
in cadada?
Accreditation is a process that health care organizations use to evaluate
their services and to better the quality of their services. It is also a tool
278
Acreditación de Servicios Sanitarios en Canadá
Elma G. Heidemann, MHA, FCCHSE, FACHE
Edith Leutscher Vasen
Traducción y adaptación
Resumen
En este trabajo se describe la acreditación en Canadá tal y como lo lleva a
cabo el Consejo Canadiense de Acreditación de Servicios Sanitarios
(CCHSA), organismo acreditador nacional en este país. En cuanto a la última versión de acreditación, el Programa AIM (Logrando Mejoras de las
Medidas) se hará una descripción: de su visión, de los conceptos clave que
abarca, y del proceso de acreditación dentro de la realización del programa.
Además, se discutirá el valor de la acreditación desde el punto de vista de
las organizaciones cliente acreditadas por el CCHSA. Finalmente, se describirá el programa internacional vigente para los propios organismos acreditadores de servicios sanitarios, el Programa ALPHA de la Sociedad Internacional para la Calidad en los Servicios Sanitarios (ISQua).
¿Qué es la acreditación
en canadá?
La acreditación es el proceso utilizado por las organizaciones sanitarias para
evaluar sus servicios y mejorar la calidad de los mismos. También es una
279
which helps organizations demonstrate accountability. Accreditation also
provides recognition that an organization’s services are meeting national
standards of quality.
In Canada, accreditation is a national voluntary system for assessing quality which is based on national standards. It is comprised of two distinct
parts, the self-assessment in which the organization being accredited assesses its own performance against accreditation standards, and the peer
review in which external assessors (surveyors) assess the organization’s
performance.
Who is the Canadian Council on Health Services Accreditation
(CCHSA)?
CCHSA is the major national accrediting body for organizations across all
health sectors in Canada. Our mission is to help organizations improve the
services they provide to their communities.
Mission:
— The mission of the Canadian Council on Health Services Accreditation
is to promote excellence in the provision of quality health care and the
efficient use of resources in health organizations throughout Canada.
— Council provides its immediate customers, the health care organizations,
with the opportunity for voluntary participation in an accreditation program based on national standards. Council recognises that the ultimate
beneficiary of its work is the people of Canada.
We are independent, non-government, non profit organization funded by
our members. CCHSA was started in 1958 by health organizations that
wanted national standards and an accreditation program for health services.
Close to 1.800 organizations have now joined as members and are currently
accredited by CCHSA. Our accreditation program is voluntary and is recognised by the provincial and federal founders of health services.
280
herramienta que ayuda a las organizaciones a demostrar su grado de responsabilidad. La acreditación además proporciona un reconocimiento de los
servicios de una organización en cuanto a su cumplimiento con unos estándares nacionales de calidad.
En Canadá, la acreditación es un sistema para evaluar calidad, se lleva a cabo
a nivel nacional, es voluntario, y se basa en unos estándares nacionales. Está
compuesta por dos partes distintas, la autoevaluación en la que las organizaciones en proceso de acreditación evalúan su propia actuación en comparación con los estándares de acreditación, y la revisión por pares en la que
los asesores externos (acreditadores) evalúan la actuación de la organización.
¿Quiénes forman el Consejo Canadiense de Acreditación de
servicios Sanitarios
(CCHSAA?
El CCHSA es el mayor organismo nacional acreditador de organizaciones,
y abarca todos los sectores sanitarios en Canadá. Nuestra misión es ayudar
a las organizaciones a mejorar los servicios que proporcionan a su comunidad.
La misión:
— La misión del Consejo Canadiense de Acreditación de Servicios
Sanitarios es promover la excelencia de la calidad en la provisión de servicios sanitarios y promover el uso eficiente de recursos dentro de estas
organizaciones.
— El Consejo proporciona a sus clientes inmediatos, las organizaciones
sanitarias, la oportunidad de participar de forma voluntaria en un programa de acreditación basado en estándares nacionales. El Consejo reconoce que el beneficiario final de su trabajo son las personas de Canadá.
Somos un organismo independiente, non gubernamental, sin ánimo de
lucro, fundado por nuestros propios miembros. El CCHSA fue puesto en
marcha en 1958, por organizaciones sanitarias que deseaban tener unos
estándares nacionales y un programa de acreditación para sus servicios.
Cerca de 1.800 organizaciones se han unido a nosotros como miembros y
están actualmente acreditadas por el CCHSA. Nuestro programa de acreditación es voluntario y es reconocido por las fundaciones provinciales y
federales de servicios sanitarios.
281
CCHSA has accreditation programs for the following health services and
organizations:
— Acute care organizations
— Cancer treatment centres
— Community health services
— Community mental health services
— Community rehabilitation centres
— Comprehensive health services
— First National and Inuit Substances Abuse Programs
— Home Care
— Long Term/Continuing Care Organizations
— Psychiatric Hospitals
— Rehabilitation Hospitals
The CCHSA is comprised of the following corporate members who nominate to the board of directors:
— Canadian Healthcare Association
— Canadian Association for Community Care
— Canadian Medical Association
— Canadian Nurses Association
— Royal College of Physicians and Surgeons of Canada
— The College of Family Physicians of Canada
— Canadian College of Health Services Executives
— two consumer representatives
— federal and provincial government members.
In addition to these corporate members, CCHSA has a number of other key
stakeholders. Because responsibility for healthcare is shared by both federal authorities and provincial (10 provinces and 3 territories) authorities,
these stakeholders include:
— Provincial healthcare associations
— National healthcare associations
— Professional associations (both national and provincial)
— Federal and provincial governments
The involvement of the multiplicity of stakeholders in accreditation is both
282
El CCHSA tiene programas de acreditación para los siguientes servicios
sanitarios y organizaciones:
— Hospitales de agudos
— Centros para el tratamiento del cáncer.
— Servicios sanitarios comunitarios.
— Servicios comunitarios de salud mental.
— Centros de rehabilitación comunitarios.
— Servicios sanitarios integrales.
— Primer Programa Nacional de Abuso de sustancias inusuales.
— Cuidados domiciliarios.
— Organizaciones de cuidados continuos y de pacientes crónicos.
— Hospitales psiquiátricos.
— Hospitales de rehabilitación.
El CCHSA cuenta con los siguientes miembros corporativos que son los
que nombran a la junta directiva:
— Asociación Canadiense de Servicios Sanitarios.
— Asociación Canadiense de Servicios Comunitarios.
— Asociación Médica Canadiense.
— Asociación de Enfermería Canadiense.
— Real Colegio de Médicos y Cirujanos de Canadá.
— Colegio de Médicos de Familia de Canadá.
— Colegio Canadiense de Ejecutivos en Servicios Sanitarios.
— dos representantes de la unión de consumidores.
— miembros gubernamentales, federales y provinciales.
Además de estos miembros corporativos, el CCHSA cuenta además con varios
participantes clave. Debido a que la responsabilidad de los servicios sanitarios
se reparte entre las autoridades federales y las autoridades provinciales (10 provincias y 3 territorios), estos participantes incluyen:
— asociaciones sanitarias provinciales.
— asociaciones sanitarias nacionales.
— asociaciones de profesionales (nacionales y provinciales).
— gobiernos federales y provinciales.
El hecho de que múltiples participantes estén implicados en la acreditación,
283
challenging in terms of facilitating their involvement, and rewarding in
terms of the ongoing support for and endorsement of accreditation.
CCHSA consults with and educates its stakeholders on: the development
and revision of the national standards, changes the survey process; the
directions for CCHSA to pursue; and, health care trends which have an
impact on accreditation.
An additional word is needed regarding CCHSA´s relationship to government. In Canada accreditation is indirectly supported by government. That
is, the government provides, in most cases, the funds for healthcare organizations, who, in turn pay to participate in the accreditation program. In
this arrangement government maintains what is referred to as an "arm’s
length" relationship from accreditation. In this way a separation or distance is maintained between the founders of health care (the government) and
the evaluators of health care (the accreditation body).
CCHSA has recruited and trained approximately 375 surveyors who conduct the external peer reviews. These surveyors are professional, comprising physicians, nurses, administrators, respiratory therapists and community health services representatives. They may survey health care
organizations independently or as part of a team.
The vision for AIM (Achieving Improved Measurement)
The AIM Accreditation Program is an improved measurement system that
applies the accreditation process more consistently, and enables health services organizations to both compare their accreditation results over time and
share information on good practices.
Why aim?
The Client-centred Accreditation Program (CCAP), was introduced in 1995
and was well received by the health services community. Yet, in a 1997 survey, our member organizations told us that for accreditation to remain rele284
supone por un lado un desafío en cuanto a poder facilitar su participación
y por otro lado es gratificante en cuanto al apoyo continuado y el aval de
la acreditación.
El CCHSA consulta con y educa a sus participantes sobre: el desarrollo y
la revisión de los estándares nacionales, los cambios en el proceso de evaluación; las direcciones a seguir por el CCHSA; y, las tendencias en los servicios sanitarios con impacto sobre la acreditación.
Queremos hacer mención aparte de la posición del CCHSA con relación al
gobierno. En Canadá, la acreditación es apoyada indirectamente por el gobierno. Es decir, el gobierno proporciona, en la mayoría de los casos, los fondos
para que las organizaciones sanitarias puedan participar en el programa de
acreditación ya que estas organizaciones sanitarias deben pagar para poder participar. En este acuerdo el gobierno mantiene lo que se llama una cierta distancia con la acreditación. De esta manera se mantiene un distanciamiento o
separación entre los que financian los servicios sanitarios (el gobierno) y los
evaluadores de los servicios sanitarios (el organismo acreditador).
El CCHSA ha reclutado y ha entrenado a aproximadamente 375 acreditadores que llevan a cabo las revisiones externas por pares. Estos acreditadores son profesionales, e incluyen a médicos, enfermeras, administradores, terapeutas respiratorios y representantes de servicios sanitarios
comunitarios. Ellos pueden inspeccionar las organizaciones sanitarias de
forma independiente o como parte de un equipo.
La visión de AIM (logrando mejoras de las medidas)
El Programa de Acreditación AIM es un sistema de medida mejorado que
aplica el proceso de acreditación de forma más consistente, y permite a las
organizaciones sanitarias comparar sus resultados de acreditación a lo largo
del tiempo y compartir información acerca de buena praxis.
¿Porqué AIM?
En 1995 se introdujo el Programa de Acreditación Centrado en el Cliente
(CCAP), y fue bien aceptado por la comunidad de servicios sanitarios. Sin
embargo, en un estudio realizado en 1997, nuestras organizaciones miem285
vant, it had to change to continue to improve. It had to place more emphasis on measuring the outcomes of health care. To keep accreditation meaningful for our clients, it was clear that we had to take the next step in developing the program.
AIM is that next step in the evolution of CCHSA´s accreditation program.
It is built on the solid foundation of CCAP, but takes accreditation further.
AIM allows us to enhance our services, provide better information to our
stakeholders, and remain a leader in Canadian health services.
What are the components
of AIM?
Work on AIM began in 1997 and its key pieces are now implemented:
— New standards and criteria have been designed for all of our client
groups. All standards are now expressed as goal or outcome statements,
and the criteria under each standard now contain structure, process and
outcome requirements that enable goals to be met.
— A population health focus has been built into the standards to clearly
indicate that all health services organizations have a degree of responsibility for the health of the populations that they serve.
— The dimensions of quality that CCHSA uses to define quality and for
evaluation have been revised and enhanced. Four dimensions of quality
have been identified (responsiveness, competency, client and community focus, and work life) with numerous descriptors assigned to each.
Each criterion for each standard has now been related to a dimension or
specific descriptor of quality.
— A new compliance scale has been designed and tested. With the help
of the Health Evaluation Unit, McMaster University, a seven-point
numerical compliance scale has been selected as most appropriate for
measuring compliance with CCHSA´s standards. The scale allows
organizations and surveyors to discriminate between compliance and
286
bro nos dijeron que para que la acreditación siguiera siendo pertinente, tenía
que cambiar para poder seguir mejorando. Se debía de poner más énfasis en
medir los resultados de los servicios sanitarios. Para que la acreditación
siguiera siendo relevante para nuestros clientes, estaba claro que nosotros
teníamos que tomar el siguiente paso en el desarrollo del programa.
AIM es ese siguiente paso en la evolución del programa de acreditación del
CCHSA. Está construido sobre los sólidos cimientos del CCAP, pero lleva
la acreditación más allá de todo esto. AIM nos permite reforzar nuestros
servicios, proporcionar mejor información a nuestros participantes, y sigue
siendo un líder en los servicios sanitarios canadienses.
¿Cuáles son los componentes
de AIM?
Se empezó a trabajar en AIM en 1997 y sus puntos más relevantes se están
llevando a cabo ahora:
— Se han diseñado nuevos estándares y criterios para todos nuestros grupos de clientes. Todas los estándares se expresan ahora en forma de meta
o resultado, y los criterios bajo cada estándar contienen ahora los requerimientos de estructura, proceso y resultado necesarios para alcanzar las
metas.
— Se ha incluido en los estándares un enfoque de salud poblacional para
indicar claramente que todas las organizaciones de servicios sanitarios
son responsables en alguna medida de la salud de la población a la que
atienden.
— Se han revisado y se han reforzado las dimensiones de la calidad que
el CCHSA utiliza para definir la calidad y para la evaluación. Se han
identificado cuatro dimensiones de calidad (grado de respuesta, capacidad, enfoque de cliente y comunitario, y vida laboral) con numerosos
descriptores asignados a cada uno de ellos. Cada criterio dentro de cada
estándar se ha relacionado ahora con una dimensión o con un descriptor específico de calidad.
— Se ha diseñado y probado una nueva escala de cumplimento. Con
ayuda de la Unidad de Evaluación de Salud, de la Universidad de
McMaster, se seleccionó una escala numérica de siete puntos que se consideró como la más apropiada para medir el cumplimiento de los estándares del CCHSA. La escala permite a las organizaciones y los acredi287
non-compliance with the criteria. This more consistent and accurate
measurement approach will achieve a sound basis for future comparison.
— A second rating scale, the risk rating scale, allows surveyors to rate the
level of priority for the recommendations made to an organization.
These ratings will give organizations a clear indication of the seriousness of the recommendations and the priority for dealing with it.
— The pre-survey process, including a pre-survey analysis, was designed
and tested. It has been determined that this component requires further
development to identify what documentation, data collection, analysis,
interpretation and communication needs to occur around an organization’s activity and performance information. The intent is to give
CCHSA a better composite picture of the organization’s general activities and performance, support the planning of surveys and decisions
around sampling, and provide background information to surveyors for
the survey visit.
— Three new focus groups have been introduced into the accreditation survey. These are conducted by CCHSA surveyors for staff, for
clients/patients, and for community stakeholders of the organization
being surveyed.
— A national list of indicators has been compiled by CCHSA for use by
accredited organizations. The list is field driven and covers all client
groups (acute care, home care, long term care, mental health and addiction, rehabilitation services, cancer care, etc.) There are also some indicators that cross sectors as well as indicators for each of the standard
sections (i.e., Leadership and Partnership, Managing the Environment,
Information Services, and Human Resources).
— A new report format has been developed. Accreditation survey data are
now computerised. CCHSA provides a report that will include: data on
compliance with standards and criteria (to include charts and graphs);
data on performance related to specific dimensions of quality, as evidenced across all related standards; and verbal descriptions of focus
group findings. Soon it will be possible for an individual health services organization to compare its performance to that of other like-orga288
tadores discriminar entre cumplimiento e incumplimiento de criterios.
Esta forma de medir es más consistente y exacta, y permitirá la creación
de una base más sólida para futuras comparaciones.
— Una segunda escala, la escala de valoración de riesgo, permite a los
acreditadores determinar el nivel de prioridad en las recomendaciones
hechas a una organización. Estas valoraciones darán una idea clara a las
organizaciones sobre la importancia de las recomendaciones y sobre la
prioridad en la resolución de las mismas.
— Se diseñó y se probó una evaluación pre-estudio, incluido un análisis
pre-estudio. Nos dimos cuenta de que este componente requiere mayor
desarrollo para poder identificar qué documentación, qué datos se
deberían recoger, analizar, interpretar y comunicar con relación a la
información acerca de la actividad y actuación de una organización.
La intención es dar al CCHSA una mejor composición de imagen acerca de la actividad y actuación de una organización, ayudar a la planificación de evaluaciones y toma de decisiones sobre muestreos, y de proporcionar a los acreditadores una información de base para realizar la
visita de inspección.
— Se han introducido tres nuevos grupos focales en el estudio de acreditación. Éstos son llevados a cabo por acreditadores del CCHSA y van
dirigidos al personal, al cliente/paciente, y al participante comunitario
de la organización en fase de inspección.
— El CCHSA ha creado una lista nacional de indicadores para que sea utilizada por las organizaciones acreditadas. La lista está organizada por campos y cubre a todos los grupos de clientes (hospitales de agudos, cuidados
domiciliarios, hospitales de larga estancia, unidades de salud mental y adicciones, servicios de rehabilitación, cuidados de pacientes oncológicos, etc.).
También existen indicadores que abarcan varios sectores a la vez así como
indicadores para cada uno de las secciones estándar (i.e., Dirección y
Sociedad, Manejo del Medio Ambiente, Servicios de Información, y
Recursos Humanos).
— Se ha desarrollado un nuevo formato de informe. Ahora los datos del
estudio de acreditación están informatizados. El CCHSA proporciona un
informe que incluye: datos acerca del cumplimiento de los estándares y
criterios (incluye tablas y gráficos); datos acerca del rendimiento relacionados con aspectos específicos de calidad, como evidenciado en todos
los estándares relacionados, y descripciones verbales de los resultados de
los grupos focales. Dentro de poco una organización sanitaria en concreto
289
nizations. It will also be possible, through the aggregation of data, to
produce national, provincial, or sector-specific reports.
— A database for comparative reporting will be established to provide
stakeholders (founders, organizations, governments, resaerchers, public)
with peer comparisons and national comparisons on compliance with the
standards, risk, and recommendations. The database will also enable
report cards on the status of health care in Canada. The database will
also support analysis and trending, research, data mining, and direct
access by clients to comparative data and benchmarking activity. This
component is at the visioning stage, and will need to be developed and
tested with pilot test data collected in the 2001 survey cycle, with some
first comparative reports to be released in Spring 2002.
— Analysis and trending will be enabled through the purchase of statistical software packages, data mining (linking compliance database information with performance indicator database information, with improvement databank information, etc.) capability, and hyper linking to other
databases such as CIHI. The outcomes of such research analysis and trending will support accreditation effectiveness research and publication,
and decision support to strategic planning. The processes and enabling
technologies required to support this activities will be designed, developed, and implemented incrementally over the next three years.
— Research on accreditation effectiveness will facilitate and support
increased applied research in such areas as: construct validity, evaluating the impact of accreditation on quality, and national changes in
healthcare quality. There will be two components: (a) internal, i.e., supporting CCHSA performance management at the team level and corporate level; (b) external, i.e., determining the effect of accreditation on the
quality of health services.
The information gained from this research will: link to ongoing eva290
podrá comparar su actuación con la de otras organizaciones similares.
También será posible, a través de la agregación de datos, sacar informes
a nivel nacional, provincial o específicos de un determinado sector.
— Se establecerá una base de datos para realizar informes comparativos
como comparaciones por pares, comparaciones nacionales de cumplimiento de estándares, y comparación de riesgos y recomendaciones, y
cuya información estará a disposición de todos los participantes (fundaciones, organizaciones, gobierno, investigadores y público en general).
La base de datos también permitirá realizar fichas sobre el estado de los
servicios sanitarios en Canadá. Y finalmente esta base de datos permitirá el análisis, el estudio de tendencias, la investigación, la realización
de minería de datos y permitirá el acceso directo de los clientes para la
comparación de datos y la realización de benchmarking. Este componente todavía está en fase embrionaria y necesita ser trabajado más a
fondo, será probado con los datos del estudio piloto recogidos durante el
ciclo de evaluaciones del año 2001, y dispondremos de algunos informes
comparativos iniciales en la primavera del 2002.
— Mediante la adquisición de paquetes de software estadístico, y la infraestructura necesaria para hacer minería de datos (uniendo la información
de la base de datos de cumplimiento con la información de la base de
datos de indicadores de realización, y con una información mejorada del
banco de datos, etc.) y el establecimiento de hipervínculos con otras
bases de datos como la CIHI, se podrá realizar el análisis y el estudio
de tendencias. Los resultados de semejante trabajo permitirán apoyar
la investigación y publicación de estudios sobre la efectividad de la
acreditación así como ayudar a la toma de decisiones en la planificación estratégica. Los procesos y las tecnologías necesarias para esta actividad serán diseñados, desarrollados y puestos en marcha de forma gradual a lo largo de los próximos tres años.
— El estudio de la efectividad de la acreditación facilitará y apoyará el
incremento de la investigación aplicada en estas áreas, como: la construcción de validez, la evaluación del impacto de la acreditación sobre
la calidad, y los cambios nacionales en la calidad de los servicios sanitarios. Habrá dos componentes: (a) uno interno, i.e. que apoye la dirección ejecutiva del CCHSA a nivel de equipo y a nivel de corporación,
(b) uno externo, i.e. que determine el efecto de la acreditación sobre la
calidad de los servicios sanitarios.
La información obtenida a través de esta investigación permitirá: enlazar
291
luation; be used to improve and update products and services; support
education and training programs; and may be tied to pre-survey documentation. The design, development, and implementation of the processes and enabling technologies supporting this component will be
incremental over the next three years.
— A surveyor decision support tool will provide support to surveyors in
their decision-making during a survey visit to promote consistency and
accuracy of the peer evaluation process. The tool must be empirically
based, be supported by enabling technology and help surveyors make
decisions such as when to make recommendations. The design, development, and implementation of the processes and enabling technologies
supporting this component are incremental over the next three years.
— There is a need to vision where sentinel events fit into the risk model
and the model of accreditation, and to subsequently design, develop and
implement policies and processes for this component. The visioning
work will commence in early 2001.
— A self-improvement tool will be developed, consisting of a series of self
learning modules that can be used by organizations to guide themselves through a 3-year quality improvement cycle between survey visits,
in an ongoing basis. The tool focuses on accreditation, but shows the linkages with the organization´s QI plan and activities, and also serves as
a self-learning tool on standards and their concepts. The component will
be designed, developed, and produced with the score elements available to support 2002 survey sites.
— Ongoing liaison will enable CCHSA to maintain an ongoing relationship with the organization to provide advice and support on how
to act on the report recommendations; to assist organizations between surveys in their quality quest; to maintain an update information on
organizations as part of pre-survey data collection; and to allow organizations to integrate accreditation process, tools, comparative reporting, improvement data bank, etc. As an ongoing evaluation and planning tool for their quality improvement activities. The design,
development, and implementation of the processes and enabling technologies supporting this component are incremental over the next three
years.
292
con la evaluación continuada; permitirá ser utilizada para mejorar y actualizar productos y servicios, apoyar programas de formación y entrenamiento; y puede ser utilizada para la evaluación previa de la documentación. El diseño, el desarrollo y la puesta en marcha de los procesos y
tecnologías de apoyo que permiten que se lleve a cabo este componente,
se harán de forma progresiva a lo largo de los próximos tres años.
— Una herramienta de apoyo creada para los encuestadores les ayudará
a la hora de tomar decisiones en las visitas y proporcionará consistencia y exactitud en el proceso de evaluación por pares. La herramienta
tendrá una base empírica, tendrá tecnologías de apoyo y ayudará a los
encuestadores a tomar decisiones tales como cuándo hacer recomendaciones. El diseño, el desarrollo y la puesta en marcha de los procesos y
tecnologías de apoyo que permiten que se lleve a cabo este componente, se harán de forma progresiva a lo largo de los próximos tres años.
— Existe la necesidad de ver dónde los acontecimientos centinela encajan en el modelo de riesgo y en el modelo de acreditación, y según esto
diseñar, desarrollar y poner en marcha políticas y procesos para este
componente. Este trabajo comenzará a principios del 2001.
— Se desarrollará una herramienta de auto-mejora, que consiste en una
serie de módulos de auto-aprendizaje de aplicación continuada para que
las organizaciones las utilicen como guía en el ciclo de mejora de la calidad de tres años. Esta herramienta se centra en la acreditación, pero además enseña la relación existente con los planes y actividades de mejora
de la calidad de la organización y sirve como herramienta de auto-aprendizaje de los estándares y de los conceptos que conllevan. Este componente será diseñado, desarrollado y fabricado con los elementos claves
disponibles y apoyará las evaluaciones del año 2002.
— Mediante una relación de continuidad, el CCHSA podrá apoyar y aconsejar a la organización sobre las actuaciones tomadas ante las recomendaciones del informe, sobre la búsqueda de la calidad entre evaluaciones,
podrá mantener una información actualizada acerca de la organización
como la parte de la recogida de datos pre-estudio; y permitirá a la organización integrar el proceso de acreditación, las herramientas, los informes comparativos y la mejora de la base de datos como una herramienta
de evaluación y planificación continua de las actividades de mejora de la
calidad. El diseño, el desarrollo y la puesta en marcha de los procesos y
tecnologías de apoyo que permiten que se lleve a cabo este componente,
se harán de forma progresiva a lo largo de los próximos tres años.
293
Each time CCHSA revises its accreditation program, it does so in response to our client’s needs and to trends in health services. In 1992, CCHSA
surveyed its member organizations to determine their involvement in continuous quality improvement activities. As a result of that survey and other
environmental scanning, the 1995 Client-centred Accreditation Program
(CCAP) focused more clearly on the client service delivery process, incorporated the philosophy of continuously improving the quality of care and
services, and promoted the use of indicators. CCAP emphasised measuring
the structure and processes used by the organizations.
In 1997, CCHSA re-surveyed its member organizations to gain more upto-date insight into their quality improvement activities. As a result of that
survey and the trends we are seeing in health services today - greater client
involvement, greater accountability, and evidence of outcomes – accreditation is changing again. The AIM Accreditation Program will emphasise
improved measurement and outcomes. This new accreditation program will
continue to give health services organizations a relevant tool for assessing
the quality of their services.
The Key Concepts of AIM
Quality Improvement:
CCHSA defines quality improvement as:
A management approach and system that seeks to meet client’s needs and
expectations by using a structured process that identifies areas to improve
and improves all aspects of the organization’s services, including the outcomes of services to clients.
An organization that is committed to quality improvement finds ways to
better the services it delivers to clients, community, staff, partners, and other
stakeholders. The quest to improve quality is always present. A quality
improving organization always looks for opportunities to make things better.
294
Cada vez que el CCHSA revisa su programa de acreditación, lo hace en respuesta a las necesidades de los clientes y en respuesta a las tendencias de
los servicios sanitarios. En 1992, el CCHSA evaluó a sus organizaciones
miembro para establecer su implicación en las actividades de la mejora continua de la calidad. Como resultado de esta investigación y de otros sondeos, el Programa de Acreditación Centrado en el Cliente de 1995 (CCAP)
enfocó con más claridad el proceso de proporcionar servicios al cliente,
incorporó la filosofía de la mejora continua de la calidad en los cuidados y
servicios, y promovió el uso de indicadores. El CCAP hace hincapié en la
medición de estructuras y procesos utilizados por las organizaciones.
En 1997, el CCHSA volvió a evaluar a sus organizaciones miembro para
obtener una visión más actualizada de sus actividades de la mejora de la
calidad. Como resultado de este estudio y de las tendencias, vemos que
actualmente existe en los servicios sanitarios -una mayor implicación del
cliente, un mayor sentido de la responsabilidad, y una evidencia de resultados- la acreditación está cambiando de nuevo. El Programa de
Acreditación AIM hará énfasis en la mejora de la medición y de los resultados. Este nuevo programa de acreditación seguirá proporcionando a las
organizaciones sanitarias una herramienta pertinente para evaluar la calidad de sus servicios.
Los conceptos claves de AIM
Mejora de la calidad:
El CCHSA define la mejora de la calidad como:
Un acercamiento de la dirección y un sistema que busca cubrir las necesidades y expectativas del cliente utilizando para ello un proceso estructurado que identifica las áreas de mejora y que mejora todos los aspectos de
los servicios de la organización, incluidos los resultados de los servicios
proporcionados a los clientes.
Una organización que se compromete con la mejora de calidad encuentra la
manera de mejorar los servicios que proporciona a sus clientes, a su comunidad, a su personal, a sus socios, y a otros participantes. La demanda de
mejora de la calidad siempre está presente. Una organización que trabaja en
la mejora de la calidad siempre busca oportunidades para mejorar las cosas.
295
Key quality improvement concepts are:
— understanding who your clients and suppliers are
— focusing on processes as a series of inter-related steps that produce
results for client
— using a scientific method, that is facts, accurate and reliable data, measurement, analytical tools and techniques to understand and improve
processes.
Some quality improvements are larger or may have more impact than
others. Whether an organization improves client outcomes, increases client
satisfaction, reduces costs, or makes the work environment safer, each of
these is quality improvement. Participation in accreditation helps an organization to realise and share improvements.
Accreditation is a process that helps organizations evaluate their own services and find ways to better the quality of their services. The concept of
quality improvement continues to be the basis of the AIM (Achieving
Improved Measurement) Accreditation Program. CCHSA specifies the
following four quality improvement principles in AIM:
— the organization clearly identifies the population it serves, and their
needs
— the organization evaluates its service’s processes and outcomes and uses
this information to make decisions
— evaluation activities involve teams of people who do the work (from all
levels in the organization)
— strong leadership promotes quality improvement and helps people focus
on a vision for quality and plan for quality.
As CCHSA and accreditation move into the 21st century, these principles continue to form the basis of accreditation with the AIM Accreditation Program.
New concepts in AIM:
When CCHSA revised its accreditation program to create the AIM
Accreditation Program, the changes we made were based on feedback from
296
Los conceptos clave de mejora de la calidad son:
— entender quienes son tus clientes y quienes son tus proveedores
— fijarse en los procesos como un conjunto de pasos intermedios que proporcionan resultados al cliente
— utilizando un método científico, basado en hechos, datos exactos y fiables, mediciones, herramientas analíticas y técnicas para entender y
mejorar los procesos.
Algunas mejoras de calidad son mayores o tienen más impacto que otras.
Si una organización mejora los resultados del cliente, aumenta la satisfacción del cliente, reduce los costes, o hace el ambiente de trabajo más seguro; cada uno de estos aspectos es una mejora de la calidad. La participación en la acreditación ayuda a que la organización comprenda y comparta
las mejoras.
La acreditación es un proceso que ayuda a las organizaciones a evaluar sus
propios servicios y a encontrar maneras de mejorar la calidad de sus servicios. El concepto de mejora de calidad continua sigue siendo la base del
Programa de Acreditación AIM (Logrando Mejoras de las Medidas). El
CCHSA especifica los siguientes cuatro principios para la mejora de la calidad en AIM:
— la organización identifica claramente a la población a la que sirve, y sus
necesidades
— la organización evalúa los procesos y resultados de sus servicios y utiliza esta información para tomar decisiones
— las actividades de la evaluación involucran equipos de personas (de
todos los estamentos de la organización) para llevar a cabo el trabajo
— una dirección fuerte promueve la mejora de la calidad y ayuda a las personas a tener una visión de la calidad y un plan de calidad.
Como el CCHSA y la acreditación han llegado al siglo XXI, estos principios siguen siendo la base para la acreditación junto con el Programa de
Acreditación AIM.
Nuevos conceptos de AIM:
Cuando el CCHSA revisó su programa de acreditación para crear el
Programa de Acreditación AIM, los cambios que hicimos se basaban en la
297
our members, stakeholders, and on trends in health services. As a result, the
AIM Program not only continues to include the principles of quality improvement, but moves accreditation further into the future adopting three other
main concepts or ideas.
These concepts are:
— the dimension of quality
— a population health approach
— the use of indicators
Under the AIM Accreditation Program, the various parts of the system that
measure quality are more consistent and accurate than before. Of all these
improved parts, it is the dimension of quality that form the foundation. The
dimensions of quality define what we mean by "quality".
A focus in population health is the second main idea behind the AIM
Program. This means that all health services organizations need to be concerned about the health of the population that they serve.
The third main idea behind the AIM Program is the use of indicators. The
AIM Program requires that organizations develop and monitor indicators
to help to improve the quality of their services. As well, the AIM Program
offers a list of indicators for some health sectors accredited by CCHSA.
While using the list of indicators is not mandatory, the list is available to
organizations for their use.
These four dimensions are: responsiveness, system competency, client/community focus and work life. Each of these dimensions is, in turn, comprised of a number of descriptors which further define the dimension.
The AIM Accreditation Process
The 3 year cycle of Accreditation
In CCHSA´s accreditation program, organizations first do their own
review, called a self-assessment, with national standards of excellence then
have a survey with peer surveyors. After the survey, CCHSA gives organizations a report, recommendations, and an accreditation decision.
298
información proporcionada por nuestros miembros y participantes, y en las
tendencias en servicios sanitarios. Como resultado, el Programa AIM no
solo continúa incluyendo los principios de mejora de la calidad, sino que
además lleva la acreditación hacia el futuro adoptando tres conceptos o
ideas principales adicionales.
Estos conceptos son:
— la dimensión de calidad
— un enfoque poblacional
— el uso de indicadores
Dentro del Programa de Acreditación AIM, las diversas partes del sistema
que miden la calidad son más consistentes y exactos que antes. De todas
estas mejoras, la base la constituyen las dimensiones de la calidad. Y estas
dimensiones definen lo que nosotros entendemos por “calidad”.
El enfoque de la salud a nivel poblacional es la segunda idea del Programa
AIM. Esto significa que todas las organizaciones sanitarias deben estar
involucradas en el estado de salud de la población a la que sirven.
La tercera idea principal del Programa AIM es el uso de indicadores. El programa AIM necesita que las organizaciones desarrollen y supervisen los
indicadores para ayudar a mejorar la calidad de sus servicios. El programa
AIM ofrece además una lista de indicadores para algunos sectores sanitarios acreditados por el CCHSA. El uso de la lista de indicadores no es obligatorio, pero está disponible para ser utilizada por las organizaciones.
Estas cuatro dimensiones son: el interés, la capacidad del sistema, el enfoque centrado en el cliente /la comunidad y la vida laboral. Cada uno de estas
dimensiones, a su vez, está compuesta por varios descriptores que definen
aún mejor cada dimensión.
El proceso de acreditación de AIM
El Ciclo de 3 años de la Acreditación
Dentro del programa de acreditación del CCHSA, las organizaciones hacen
primero su propia revisión, llamada auto-evaluación, basándose en los estándares nacionales de excelencia, y después son sometidas a una revisión por
pares. Después de la evaluación, el CCHSA entrega un informe a las orga299
Organizations then follow up on their report, continue to make ongoing
improvements to their services, and update their self assessment.
The accreditation process is a continuous learning and improvement cycle.
An organization goes through each step of the cycle over a three year
period, for example, an organization has a survey every three years.
Accreditation: Step-by-Step
The accreditation process evaluates participating organization’s client/patient/resident care, support services, leadership and partnerships initiatives
against national standards that focus on processes and outcomes. The accreditation program gives health services organizations an effective way of
assessing how they are performing.
Steps in the accreditation process:
— First, a health service organization contacts the CCHSA for information
on accreditation. After reviewing the information, the organization
requests an application package to the accreditation program.
— CCHSA sends the supporting material and standards document to the
applicant organization.
— The organization advises CCHSA of a date that it can be ready for an
initial survey. Using the standards document, the organization prepares
its self-assessment. Most organizations need a minimum of six months
to prepare for the initial survey.
— Upon request, CCHSA provides, on a cost-recovery basis, educational
support to the organization on how to prepare for accreditation.
— CCHSA puts together a team of surveyors and arranges the survey with
the organization approximately six months in advance of the survey
date. The survey team is comprised of senior health care professionals
with current work experience in a similar organization.
300
nizaciones, junto a una decisión de acreditación. Las organizaciones siguen
entonces las recomendaciones del informe, continúan con las mejoras continuas de sus servicios y actualizan su auto-evaluación.
El proceso de acreditación es un ciclo continuo de aprendizaje y de mejora.
Una organización pasa por cada etapa del ciclo a lo largo de un periodo de
tres años, así por ejemplo una organización es evaluada una vez cada tres años.
La Acreditación Paso a Paso
El proceso de acreditación evalúa los siguientes puntos de las organizaciones participantes: los cuidados de los clientes/pacientes/residentes, los
servicios de apoyo, las iniciativas de la dirección y de las sociedades y los
compara con los estándares nacionales centrados en procesos y resultados.
El programa de acreditación proporciona a las organizaciones sanitarias una
forma efectiva de evaluar su actividad.
Los pasos del proceso de acreditación son:
— Primero, una organización sanitaria se pone en contacto con el CCHSA
solicitando información acerca de la acreditación. Después de repasar
la información, la organización cursa la inscripción al programa de acreditación.
— El CCHSA envía el material de apoyo y los documentos sobre estándares a la organización solicitante.
— La organización proporciona al CCHSA una fecha para cuando piensa
que puede estar lista para la evaluación inicial. Utilizando el documento sobre estándares, la organización prepara su auto-evaluación. La
mayoría de las organizaciones necesitan un mínimo de 6 meses para prepararse para la evaluación inicial.
— Si la organización lo solicita, el CCHSA proporciona, basado en una
recuperación de costes, un apoyo educativo a la organización para ayudar a que ésta se prepare para la acreditación.
— El CCHSA reúne un equipo de acreditadores y junto con la organización acuerdan una fecha para la evaluación. Todo esto tiene lugar aproximadamente seis meses antes de la fecha real de la evaluación. El equipo está compuesto por profesionales sanitarios con experiencia y que
hayan trabajado recientemente en una organización sanitaria de características similares.
301
— CCHSA sends a survey team to the organization for an on-site-visit. The
length of the survey visit depends on the number of teams being interviewed and the number of sites being visited.
— During the visit, the survey team:
— conducts interveiws with the organization´s board of directors,
senior management, multi disciplinary care/service teams, and support teams
— talks to clients/patients/residents and families served by the organization
— tours the setting where services are provided (as applicable to the
organization being surveyed)
— looks at documents and client/patient/resident records to support their
observations
— reports findings to the organization during a meeting at the conclusion of the visit
— Following the survey visit, the survey team prepares a report of its findings against the standards document and recommends an accreditation
status. The report is forwarded to the CCHSA.
— CCHSA reviews the report for consistency and alignment with the standards.
— CCHSA´s board of directors approves the accredited status granted to
the organization. The possible accreditation recognition options are:
Accreditation, Accreditation with Report, Accreditation with Focused
Visit, Non-Accreditation. Three main factors are considered when
determining the most appropriate recognition option: the level of compliance achieved with CCHSA´s standards as determined by the surveyor(s), the quality improvement initiatives within the organization, and
the management of risk.
— After a successful survey, CCHSA sends a copy of the report and the
certificate with the accreditation status to the organization in approximately 45 days. The certificate of accreditation may be displayed by the
organization.
— The organization may release information on the accreditation status to
its staff and community.
302
— El CCHSA envía un equipo de evaluadores a la organización para una visita local. La duración de la visita depende del número de equipos que se
entrevistan y del número de sitios que se visitan.
— Durante la visita, el equipo evaluador:
— se entrevista con la junta directiva de la organización, los directivos
más altos, los equipos multidisciplinarios de cuidados y servicios, y
los equipo de apoyo
— habla con los clientes/pacientes/residentes y familias atendidos por
la organización
— visita los lugares donde se proporcionan servicios (variando según
la organización que se está evaluando)
— estudia los documentos y las historias de los clientes/pacientes/residentes para documentar las observaciones
— informa a la organización de los resultados durante una reunión al
final de la visita.
— Después de la visita de evaluación, el equipo prepara un informe con sus
hallazgos, los compara con los estándares del documento y hace una
recomendación en cuanto al estado de acreditación. El informe es enviado al CCHSA.
— El CCHSA repasa el informe para comprobar su consistencia y el grado
de acuerdo con los estándares.
— El consejo ejecutivo del CCHSA aprueba el estado de acreditación otorgado a la organización. Las posibles opciones de reconocimiento de la
acreditación son: Acreditación, Acreditación con Informe, Acreditación
con Visita Puntual, No-acreditación. Hay que tener en cuenta tres factores a la hora de establecer la opción más adecuada de reconocimiento de la acreditación: el nivel de cumplimiento alcanzado según los
estándares del CCHSA y según las determinaciones de los evaluadores,
las iniciativas de mejora de la calidad dentro de la organización, y el
manejo de riesgos.
— El CCHSA envía a la organización una copia del informe y el certificado con el estado de acreditación, en un plazo de aproximadamente 45
días después de concluirse con éxito una evaluación. Ahora la organización, si lo desea, puede mostrar el certificado de acreditación.
— La organización puede desvelar la información acerca del estado de
acreditación, a su personal y a su comunidad.
303
— The organization uses the standards on an ongoing basis.
— CCHSA re-surveys the organization every three years or conducts
focused visits according to the organization´s level of compliance with
the standards at the time of their last survey.
— CCHSA produces a public list of accredited health care/service organizations annually.
VALUE OF ACCREDITATION
The Canadian Council on Health Services Accreditation (CCHSA) is
often asked:
— Why do health services organizations voluntarily participate in the
accreditation program?
— What is the value of accreditation for these organizations?
To answer these questions, we offer the opinions of health services organizations that participate in the CCHSA accreditation program.
Confirmation of Good Practice:
— Accreditation is essentially a review by peers. It is health care providers
who help establish the national accreditation standards, and it is health
care providers who survey organizations to judge whether the standards
are being met.
— Accreditation assures the community, through an external peer review,
that an organization’s patient/client care complies with national standards of excellence.
— Accreditation recognises an organization’s continuing efforts to improve its patient/client care.
Self-assesment:
— By participating in the accreditation program, an organization is clearly
demonstrating a commitment to providing quality care and service. Its
showing the community (including physicians and staff), that it is
willing to compare its performance to national standards so it can recognise areas where improvements can be made.
304
— La organización utiliza los estándares de una forma continuada.
— El CCHSA vuelve a evaluar la organización cada tres años o realiza visitas puntuales según el nivel de cumplimiento de la organización con los
estándares en el momento de la última evaluación.
— El CCHSA confecciona anualmente una lista de carácter público en la
que aparecen los servicios/organizaciones sanitarias con acreditación.
EL VALOR DE LA ACREDITACIÓN
Al Consejo Canadiense de Acreditación de Servicios de Sanitarios
(CCHSA) se le pregunta a menudo:
— ¿Por qué las organizaciones sanitarias participan de forma voluntaria en
el programa de acreditación?
— ¿Cuál es el valor de la acreditación para estas organizaciones?
Para responder a estas preguntas, ofrecemos las opiniones de organizaciones de servicios sanitarios que participan en el programa de acreditación
del CCHSA.
La Confirmación de la Buena Práctica:
— La acreditación es esencialmente una revisión por pares. Son los proveedores de los servicios sanitarios los que ayudan establecer los estándares nacionales de acreditación, y son los proveedores de servicios
sanitarios los que inspeccionan las organizaciones para juzgar si los
estándares se están cumpliendo.
— Con la acreditación se asegura a la comunidad, a través de una revisión
por pares, que una organización de cuidados para pacientes/clientes cumple los estándares nacionales de excelencia.
— La acreditación reconoce el esfuerzo continuado de una organización
para mejorar sus cuidados para pacientes/clientes.
Auto-evaluación:
— A través de la participación en un programa de acreditación, una organización demuestra claramente su compromiso en proporcionar cuidados
y servicios de calidad. Demuestra a la comunidad (incluidos médicos y
personal), que está dispuesto a comparar su actuación con los estándares nacionales y así detectar áreas donde su actuación es excelente y a
identificar áreas donde se pueden hacer mejoras.
305
— Accreditation provides positive feedback to the team of providers in the
organization.
— Accreditation serves as a benchmark against the national standards.
Blueprint for Good Management:
— The accreditation standards can be used as a "blue print" for good management and for providing quality services. As such the standards would
become a part of the day-to day operation of the organization and not
an add-on activity requiring additional staff time or revenues.
— Accreditation provides uniform, national standards for the board, physicians and health personnel to strive for.
— Accreditation provides an incentive to maintain current policies, procedure and practices.
Working Towards Excellence:
The CCHSA standards go beyond minimal requirements. Provincial standards, used by government for inspection purposes, are of necessity minimal so all organizations can meet them. The accreditation standards and the
survey visit are designed to help an organization constantly move toward
excellence. Boards wish to move their organizations in this direction and
accreditation is an extremely helpful vehicle for this. No board should aim
to be a "minimal"organization.
— Accreditation ensures physicians and staff are appropriately credentialed.
— Accreditation provides staff with a "vision of excellence".
— Accreditation allows continuation of teaching/research programs for
organizations currently engaged by this practice.
— Accreditation encourages progress.
— Accreditation serves as a benchmark against national standards.
306
— La acreditación proporciona una retroalimentación positiva al equipo de
proveedores dentro de una organización.
— La acreditación sirve como herramienta para establecer la referencia con
los estándares nacionales.
El Anteproyecto para la Buena Dirección:
— Los estándares de acreditación pueden usarse como anteproyecto para
la correcta dirección y para proporcionar calidad en los servicios.
Como tal los estándares se convertirían en parte del funcionamiento del
día a día de la organización y no en una actividad adicional para el personal que requieren tiempo y esfuerzo extras.
— La acreditación proporciona unos estándares uniformes y nacionales que
son un reto para la administración, los médicos y el resto del personal
sanitario.
— La acreditación proporciona unos incentivos para mantener las políticas,
procedimientos y prácticas actuales.
Trabajando Hacia la Excelencia:
Los estándares del CCHSA van más allá de los requerimientos mínimos. Los
estándares a nivel provincial utilizados por el gobierno para la inspección, son
por necesidad un conjunto mínimo de requerimientos para que todas las organizaciones las puedan cumplir. Los estándares de acreditación y las visitas de
inspección están diseñadas para ayudar a una organización a trabajar de forma
constante para alcanzar la excelencia. La administración desea que sus organizaciones se muevan en esta dirección y la acreditación es una herramienta
extremadamente útil para esto. Ninguna administración debería conformarse
con ser una “organización que cumple mínimos criterios”.
— La acreditación asegura que los médicos y demás personal tenga los credenciales correctos.
— La acreditación proporciona al personal una “visión de excelencia”.
— La acreditación permite la formación continuada y la labor de investigación para las organizaciones actualmente comprometidas con esta
práctica.
— La acreditación anima al progreso.
— La acreditación sirve como una referencia para compararse con los
estándares nacionales.
307
— Accreditation provides a framework for continually improving quality
of care and service.
— Accreditation promotes enhanced teamwork and staff morale.
— Accreditation improves quality and efficiency of service.
Helps Boards meet their Responsabilities:
— In this time of provincial health reform and financial constraints, quality of care has become a major issue for boards. To ensure that quality
of patient/client care does not suffer, boards must find vehicles to monitor their care. Boards must be careful that in focusing on the financial
bottom line, their vision regarding quality does not become excessively
blurred!
— Accreditation encourages organizations to evaluate services/programs
and future directions.
— Accreditation serves as an educational process and provides direction
regarding areas requiring improvement.
Value of Look from Outside:
— The cost of accreditation should be compared to the cost of the annual
financial audit. Just as organizations must be prepared to have outside
confirmation of their financial practices, they must be prepared to have
outside confirmation of the quality of care they deliver and for their overall organizational performance.
ACCREDITATION - AN INTERNATIONAL PERSPECTIVE:
CCHSA has been a key participant in the development of an international
health care accreditation program by the International Society for Health
Care (ISQua).
The health care accrediting bodies have banded together to create a federation under the ISQua umbrella. The federation is called ALPHA (Agenda
for Leadership in Programs for Healthcare Accreditation) and it was officially launched in 1999.
ALPHA provides three key major things for health care accrediting bodies
around the world:
308
— La acreditación forma un armazón para la mejora continua de la calidad, de los cuidados y de los servicios.
— La acreditación promueve el trabajo en equipo y la moral del personal.
— La acreditación mejora la calidad y eficiencia de los servicios.
Ayuda a la Administración a llevar a cabo sus Responsabilidades.
— En estos tiempos de reforma del sistema sanitario a nivel de provincias y
de restricciones financieras, la calidad se ha convertido en un tema de gran
importancia para las administraciones. Para asegurar que la calidad de los
cuidados de pacientes/clientes no se deteriore, las administraciones deben
encontrar las herramientas para monitorizar sus servicios. ¡Las administraciones deben tener cuidado que mientras se fijan en la meta financiera, su visión de la calidad no se vuelva demasiado borrosa!
— La acreditación anima a las organizaciones a evaluar servicios/programas y direcciones futuras.
— La acreditación sirve de proceso educativo y proporciona a la dirección
los puntos que necesitan ser mejorados.
El Valor de una Mirada desde Fuera:
— El coste de la acreditación debería compararse al coste de la auditoría
financiera anual. Así como una organización debe esperar recibir una
ratificación externa de sus prácticas financieras, debe esperar también
recibir una ratificación externa de la calidad de los servicios que proporciona y de su actuación global a nivel organizativo.
ACREDITACIÓN - UNA PERSPECTIVA INTERNACIONAL
El CCHSA ha sido una participante clave en el desarrollo de un programa
internacional de acreditación de servicios sanitarios por parte de la Sociedad
Internacional de Calidad en Servicios Sanitarios (ISQua).
Los organismos acreditadores se han unido para crear una federación bajo
las alas de la ISQua. La federación se llama ALPHA (Agenda para la
Dirección de los Programas de Acreditación de los Servicios Sanitarios),
que fue lanzada oficialmente en 1999.
ALPHA proporciona tres conceptos claves a las organizaciones acreditadoras de servicios sanitarios en el mundo:
309
— An assessment and approval process for national health care standards
according to an internationally agreed framework of principles which
should apply to sets of health care standards.
— An international survey process for health care accrediting organizations, i.e. to "accredit the accreditors" according to an internationally
agreed set of standards and support services for new and emerging
health care standards and accreditation programs.
310
— Un proceso para valorar y aprobar los estándares nacionales de servicios sanitarios, de acuerdo con una estructura internacional de principios
aplicables a “conjuntos de estándares” de servicios sanitarios.
— Un proceso internacional de evaluación para las organizaciones acreditadoras de servicios sanitarios, i.e. para “acreditar a los acreditadores”
de acuerdo con un conjunto de estándares aprobado a nivel internacional. Y mantener servicios para los nuevos y emergentes estándares sanitarios y programas de acreditación.
311
Resumen y debate
El modelo canadiense de acreditación
de servicios de salud
Edith Leutscher Vasen y
Eva Elisa Álvarez León
Resumen
Después de una explicación sobre el significado de la acreditación de servicios de salud en Canadá, quién la realiza y cuál es su misión, la Dra
Heidemann se enfocó en un nuevo programa desarrollado por el CCHSA
para responder a los cambios que se están dando en los servicios de salud,
por ejemplo la reestructuración presupuestaria que ha llevado a un descenso del 25% de las camas disponibles. Este nuevo programa, llamado
AIM (Achieving Improved Measurement “consiguiendo mejores mediciones”) se lleva a cabo mediante un ciclo continuo de 3 años. Se enfoca en
el trabajo en equipo, en los clientes, y en los procesos y resultados, y es
un programa “basado en la evidencia”, por lo tanto es importante valorar
su efectividad. Entre sus componentes destacó la redefinición de la gestión de calidad y de la gestión de riesgos, resaltando la necesidad de “ir
más allá”. La acreditación debe ser un añadido a la actividad habitual, convirtiéndose en una evaluación continua. También quiso resaltar la importancia de compartir la información extraída durante las visitas de acredi313
tación, por ejemplo haciéndola accesible mediante Internet, así como la
elaboración de informes comparativos y estudios de tendencias.
Respecto a los aspectos concretos del proceso de acreditación de una organización, la Dra. Heidemann remarcó que la autoevaluación que cada organización lleva a cabo 6-9 meses antes de la visita de los evaluadores es la parte
más valiosa de todo el ciclo, porque es aquí donde los participantes aprenden
realmente sobre ellos mismos, tomando como referencia a los estándares.
Otra novedad presentada por la ponente fue la redefinición de las dimensiones a evaluar, con el fin de conseguir mejores mediciones. Las cuatro
dimensiones consideradas son: la capacidad para responder a los cambios
en necesidades / expectativas de los clientes; la competencia del sistema
para proporcionar sus servicios de la mejor manera posible y del modo más
costo efectivo en un entorno en constante cambio; el enfoque en el cliente / comunidad; y el ambiente laboral dentro de la organización, o cómo
cada uno proporciona una atmósfera de trabajo que conduzca a conseguir
la excelencia, al crecimiento personal y profesional, a la salud, bien estar
y satisfacción del personal.
Y con respecto a la evaluación por pares (peer assessement), los evaluadores que realizan las visitas son profesionales experimentados que trabajan en diferentes campos de la salud y están contratados parcialmente por
el CCHSA. No solo se encargan de realizar la evaluación, sino que además,
durante sus visitas, proporcionan formación y consultorías. Posteriormente
a la visita, la organización evaluada recibe un informe donde se priorizan
las mejoras de calidad sugeridas. La Dra. Heidemann resaltó de nuevo la
conveniencia de que las propias organizaciones pusieran a disposición del
público esta información.
Por último, la ponente comentó brevemente la situación actual del programa internacional de acreditación, en el que forman parte la Sociedad
Internacional de Calidad en Salud (ISQUA), el programa ALPHA y el grupo
Wellington. Entre sus actividades destacó el desarrollo de principios de acreditación internacionales y la acreditación de empresas acreditadoras.
Resumen
1. La oportunidad de acreditar todo el proceso continuo de cuidados: No
sólo acreditar hospitales, sino la cada vez más compleja red de cuidados sanitarios.
314
2. Informe público: cuánta de la información producida por un a acreditación debe hacerse disponible para el público. Así además sería útil
para las organizaciones de mejora de la calidad, buscando un balance
entre ambas.
3. Informe más preciso y a fondo: incluyendo más medidas, y más precisas. Asegurarse de que cuando recogen datos de acreditación, éstos
son defendibles ante el público y antes las organizaciones sanitarias.
4. ¿Durante cuánto tiempo más debe ser la acreditación un proceso voluntario? Empezaron hace 43 años cuando no había nada más, pero se pregunta si hoy en día esta voluntariedad sigue estando justificada.
5. Movimiento hacia los resultados: obtener evidencias del cumplimiento con estándares que están orientados a los resultados.
6. Movimiento desde el aseguramiento de la calidad hacia la mejora de
la calidad.
7. Movimiento desde la inspección a la consultoría para mejorar.
8. Movimiento desde la predominancia del sector médico hacia equipos
multidisciplinares.
9. En casos de conflictos de interés: ¿hay una tendencia a examinar demasiado ciertos puntos porque estás midiendo o encuestando a colegas?
Creen que no es un hecho importante, porque se puede proteger fácilmente la credibilidad del sistema, pero dado que en ciertos países éste
es un hecho preocupante, hay que estar preparados para responder a
esta cuestión.
10. Revisar regularmente el plan, cambiando la mentalidad de que la acreditación es un proceso añadido, e implantando el ciclo comentado en
la ponencia.
11. Ver la acreditación como un proceso continuado, incorporado de
hecho en todo lo que la organización hace, como una simple parte de
un proceso continuo.
Debate:
¿Cómo han conseguido que en su país acepten un modelo único de acreditación?
Lo que se ha hecho en Canadá es mantener un acuerdo que ya estaba desde
el principio. En Canadá algunas regiones son muy pequeñas y tienen pocas
315
organizaciones sanitarias, por lo que es más barato mantener un solo organismo central que acredite, que establecer muchas organizaciones acreditadoras pequeñas.
¿Qué perspectivas le ven al debate sobre hacer público el informe de los
resultados?
En Canadá la acreditación empezó como un programa de revisión por
pares. La pregunta entonces es “si disponemos de esta información ¿tenemos derecho a no hacerla pública?” Efectivamente existe un debate sobre
el asunto.
316
PROPUESTA DE CREACIÓN DE UN
ORGANISMO ACREDITADOR
M.ª Rosa Roca Castelló
Conselleria de Sanitat de la Comunidad Valenciana
La acreditación de organizaciones sanitarias (hospitales o centros de salud,
principalmente) es una actividad específica claramente diferenciada de la
acepción, que en términos coloquiales e incluso jurídicos, tiene la palabra
acreditación. En este sentido hay que dejar claro que:
La acreditación de organizaciones sanitarias es el reconocimiento que
extiende un organismo autorizado certificando que se cumplen una serie de
estándares previamente establecidos.
Aunque existen otros elementos clave en el concepto de acreditación, parece necesario clarificar los dos remarcados:
Organismo autorizado
El término "autorizado" se utiliza en este contexto como derivado de autoridad. La autoridad para acreditar depende de la credibilidad que tenga el
organismo acreditador y esta, a su vez, dependerá de:
— Origen de la iniciativa para su constitución y finalidad de la misma.
— Representación de todos los grupos de interés.
317
— Independencia
— Consenso en la elaboración de estándares y toma de decisiones.
No existe, en este momento, ningún requisito para la constitución de un
organismo acreditador. Cualquiera puede constituir una empresa que ponga
su sello como organismo acreditador. Otra cuestión es la aceptación que
tendría en el mercado una empresa con poca credibilidad o promovida con
unos fines dudosos (por ejemplo, con una finalidad lucrativa). De hecho,
el único organismo acreditador que existe, como tal, en nuestro país es la
Fundación Avedis Donabedian, que es una fundación privada que ha realizado diversas acreditaciones de centros sanitarios (no más de 20 en toda
España, la mayoría en Cataluña).
Tampoco existe un acreditador de acreditadores, como sucede con las
empresas u organismos que certifican a través de las normas ISO. Esto se
debe a que, a pesar de que la acreditación sanitaria es el primer sistema de
certificación que se implanto en el mundo (es mucho más antiguo que las
normas ISO, por ejemplo) con una tradición que se remonta al año 1917,
al tratarse de un área muy específica, cada país ha desarrollado sus propios
estándares, en función de sus áreas de interés. De hecho, hay países en los
que conviven diversos organismos acreditadores, cada uno ellos con sus
propias normas: en el Reino Unido hay más de 50 y en Canadá el Comité
de Acreditación varía en cada región.
El organismo acreditador más antiguo es la Joint Commission (JCAHCO)
y, recientemente, está tratando de extender sus servicios a nivel internacional. En este sentido, hay organismos acreditadores que buscan el respaldo de la Joint Commission, a través de su reconocimiento, como prueba de su autoridad en el sector (la Fundación Avedis Doonabedian ha sido
una de las promotoras de esta iniciativa). Sin embargo, esto solo significa
que estas organizaciones utilizan unos estándares "al gusto" de la Joint
Commission.
Este es precisamente el problema: los estándares pueden variar entre diferentes sistemas de salud u organizaciones sanitarias porque el concepto de
calidad que interesa aplicar en cada una de ellas puede ser diferente.
Seguramente lo que un hospital estadounidense entiende por calidad, aunque posee un núcleo que podría ser aceptado en todo el mundo, incluye
aspectos diferentes de los que exigiríamos en la Comunidad Valenciana.
318
Hay una iniciativa que se ha fraguado en el seno de la ISQua (International
Society for Quality in Health Care), de la cual somos miembros, concretada en el proyecto Alpha y que ha elaborado unos estándares internacionales para evaluar a los organismos acreditadores, de forma que los que los
superen pueden entrar a formar parte de la federación internacional de acreditadores de la ISQua. Es importante dejar claro que esto no es un requisito para que un organismo acreditador pueda acreditar, solamente lo es para
tener el reconocimiento de la ISQua. De hecho, uno de los requisitos para
entrar a formar parte de la citada federación es el haber realizado ya algunas acreditaciones. Otra cosa es que este reconocimiento se utilice luego
como respaldo y garantía de la credibilidad del organismo.
La intención del Instituto para la Acreditación y Evaluación de la Calidad de
la Comunidad Valenciana es solicitar su inclusión como miembro de la federación de acreditadores de la ISQua y para ello se ha tenido en cuenta, en su
constitución, el cumplimiento los estándares del proyecto Alpha. Una de las
exigencias en la que más se incide en estos estándares es, precisamente, la
garantía de independencia del organismo acreditador: de ahí que se haya optado por la forma de empresa pública independiente del proveedor mayoritario de servicios sanitarios que es, en nuestro ámbito, la Conselleria de Sanitat.
Estándares
Uno de los elementos clave para la credibilidad del organismo acreditador
es la elaboración de los estándares que utiliza para acreditar. No existe, como
se ha dicho anteriormente, un cuerpo de estándares internacionalmente aceptados y, de ahí, que cada organismo acreditador utilice los suyos. Los estándares utilizados por los diferentes organismos acreditadores tienen muchos
elementos en común, pero también rasgos diferenciadores. Recientemente,
la Generalitat de Cataluña ha constituido un Consejo Asesor de Calidad con
la finalidad de construir sus propios estándares. Es de prever que este tipo
de iniciativas irán tomando cuerpo en el resto de comunidades autónomas,
a falta de un liderazgo activo del Consejo Interterritorial en este sentido (lo
idóneo sería que los estándares fueran los mismos para toda España, pero
la realidad es que cada comunidad querrá utilizar los suyos).
Ante esta perspectiva, creemos que, la Comunidad Valenciana puede ser la
primera que disponga de un organismo acreditador propio con un cuerpo
de estándares que podría sentar un importante precedente e, incluso, constituirse en referente para otras comunidades.
319
Por supuesto que estos estándares están siendo elaborados (ya se ha avanzado bastante en dos áreas: farmacia hospitalaria y atención primaria) contando con la experiencia internacional en cada materia (se revisan los estándares utilizados por otros organismos de prestigio internacional) y con el
consenso de los expertos en cada área.
En definitiva: no se debe confundir, por lo tanto, la acreditación con la autorización administrativa o de cualquier otra índole (la acreditación no es un
requisito para que una organización pueda funcionar, sino una certificación
de que está funcionando con un nivel óptimo de calidad). Tampoco es equivalente a una certificación basada en unas normas internacionalmente aceptadas (como por ejemplo sucede con las certificaciones extendidas por organismos como AENOR, que se basan en las normas ISO, comunes para todo
el mundo).
VIABILIDAD ECONÓMICA DEL INSTITUTO
Aunque no se ha realizado un estudio de la viabilidad económica (podría
hacerse, si así considera necesario) cabría hacer las siguientes consideraciones al respecto:
Estudio de mercado
El ámbito de actuación del InAcEv sería toda España y podría actuar en
cualquier centro que así lo solicitase, por lo que, podríamos considerar
como mercado potencial todos los centros sanitarios, públicos y privados,
de España. Sin embargo, desde una perspectiva más realista (esta es la subyace en el fondo todos los planteamientos y estudios realizados) habría que
contar con un mercado semicautivo, que serían los centros de la Conselleria
de Sanitat, y con un mercado potencial en el que el índice de penetración
podría ser controlado a través de la propia Conselleria y que estaría constituido por todos aquellos centros privados interesados en prestar algún tipo
de servicio a la Conselleria de Sanitat (centros concertados, etc.).
Respecto a los primeros, los centros dependientes de la Conselleria de
Sanitat, hablamos de mercado semicautivo porque no pagarían nada por la
acreditación (el coste de la acreditación se englobaría en el convenio suscrito en la Conselleria de Sanitat y el InAcEv) y, además, la propia
320
Conselleria podría estimular las solicitudes de acreditaciones a través de
diversos mecanismos (en el informe se citan algunos).
Respecto a los segundos, también sería lícito y razonable que la Conselleria
de Sanitat diera prioridad en los conciertos a los centros acreditados por el
InAcEv.
Hay que hacer notar que, tanto en unos como en otros, es la propia Conselleria de Sanitat la que establece la validez de las acreditaciones otorgadas por el InAcEv, ya que es esta acreditación la que ella exige y no otras.
Es decir, la Conselleria de Sanitat decidiría qué acreditación le merece más
crédito: si la otorgada por el InAcEv, que utiliza unos estándares en cuya
elaboración y ponderación la Conselleria de Sanitat ha intervenido activamente, o la otorgada, por ejemplo, por la Fundación Avedis Donabedian o
cualquier otro organismo que pueda surgir.
Hay que tener en cuenta que, en este momento, el interés "por la acreditación" es creciente y cada centro está buscando alternativas para acreditación que certifiquen que está prestando servicios con un nivel óptimo de
calidad. Así , en el ámbito privado, el Instituto Oftalmológico de Alicante,
ha obtenido una acreditación de la Fundación Avedis Donabedian.
En cuanto a los hospitales públicos, La Malvarrosa está en trámites de obtener una certificación de AENOR mientras que otros (Vila-joiosa, Marina
Alta o General Universitario de Valencia) han optado por consultorías que
utilizan el modelo de la EFQM.
321
Resumen y debate
Experiencias y Acreditación en la
Comunidad Valenciana
José Manuel Ruso Benavente
Resumen
En primer lugar se hizo referencia a las funciones de la Agencia para la
Calidad, Evaluación y Modernización de los Servicios Asistenciales. Estas
funciones son las de evaluar la calidad asistencial sanitaria en la Comunidad
Valenciana, el diseño e implantación de indicadores de calidad y la homologación y acreditación de los servicios sanitarios.
La Agencia está estructurada en tres servicios, un servicio de acreditación
propiamente dicho, un servicio de evaluación de tecnologías sanitarias y un
servicio que se denomina de recursos sanitarios donde lo que se va a realizar es el paso previo a poder luego realizar con voluntariedad el sistema
de acreditación.
Se crea el Instituto de acreditación y el primer paso es conocer cuál es la
situación con respecto a la materia de calidad en los servicios asistenciales de la Comunidad Valenciana. El Hospital de la Malvarrosa en Valencia
tiene la certificación ISO 9000 y en ocho hospitales en toda la Comunidad
y en el área 4 de primaria se está realizando el proceso de autoevaluación.
323
La organización trabaja activamente en la defensa de la calidad y seguridad asistencial buscando la mejora de la calidad tendiendo de manera especial a los aspectos mas propiamente sanitarios. Aspira a convertirse en una
institución de referencia en la evaluación y acreditación de tecnologías de
centros y de servicios y en definitiva en la valoración, promoción, investigación y desarrollo de la calidad de la asistencia prestada en las instituciones sanitarias.
Los objetivos que proponemos son los de promover la mejora continua de
la calidad, lograr esa mejora continua de la confianza y la satisfacción de
los usuarios, incentivar la búsqueda de la excelencia en la provisión de la
asistencia sanitaria otorgando un reconocimiento externo de la calidad asistencial de centros y servicios, identificar las tecnologías nuevas y las establecidas que necesitan evaluación, establecer sobre bases científicas el
impacto sanitario, económico y social determinados por el uso de diferentes tecnologías y contribuir a la necesaria formación de los profesionales
sanitarios para lograr la adecuada utilización de la tecnología.
En estos momentos estamos en disposición de poder ofertar la acreditación
de centros y áreas asistenciales, la acreditación en formación sanitaria o de
oficinas de farmacia, servicios de preacreditación, asesoramiento en calidad asistencial, la consulta técnica, la asesoría y las revisiones de los resultados de las evaluaciones, la elaboración de estándares, la publicación de
manuales de acreditación, la formación de revisores y la organización de
seminarios, jornadas y cursos relacionados con el ámbito de actividad.
324