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Tecnología de la información
en el cuidado del paciente
Russ Cucina, MD, MS
e4
INTRODUCCIÓN
Después de un largo andar por otros sectores de la economía, el cuidado de la salud y la educación
profesional de la salud acogieron la tecnología de la información como un recurso estratégico en los dos
últimos decenios. Gran parte de la población utiliza computadoras e Internet en sus quehaceres diarios para
atender numerosas necesidades de sus vidas, en tanto que los pacientes abrigan justificadas expectativas de
un nivel comparable de complejidad y modernidad tecnológica y de servicios al consumidor en línea por parte
del sistema de cuidados de la salud. El enorme potencial de la tecnología de la información en el cuidado de
la salud apenas comienza a actualizarse.
Los detalles técnicos y teóricos que subyacen a la informática clínica están más allá del alcance de este
capítulo. Lo que sigue es una introducción concisa a temas y recursos de interés general de este campo, que
se presentan para apoyar a los médicos a usar la tecnología de la información de manera que beneficie el
cuidado del paciente.
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CONFIDENCIALIDAD DEL PACIENTE Y TECNOLOGÍA DE LA INFORMACIÓN
La antigua obligación ética de proteger la privacidad de los pacientes adquiere una nueva importancia en el
contexto de la información de salud digital. El mismo poder de almacenar, transmitir y colocar la información
de salud de una manera que sea accesible a todo el mundo que está en el centro del poder de la tecnología de
la información de salud implica el compromiso con la privacidad del paciente de una forma nueva y más
urgente. Desde la perspectiva legal, en Estados Unidos las reglas de seguridad y privacidad de las leyes
de Portabilidad del seguro de salud y de Responsabilidad (HIPAA) y la ley de Tecnología de la información
en salud para la salud económica y clínica (HITECH) establecen exigencias importantes sobre grupos e
individuos médicos para garantizar la seguridad de la información de salud con protección electrónica, y
varios estados han promulgado medidas más restrictivas.
El correo electrónico transmitido por Internet por muchos proveedores comerciales es por completo inseguro,
y la intercepción del correo electrónico por terceras partes con malas intenciones se logra con facilidad
mediante programas disponibles y accesibles para todo el mundo. A menudo, los médicos asumen por error
que el intercambio por correo electrónico que contiene información de salud protegida iniciado por el paciente
significa que éste “consintió” esta forma de comunicación insegura. Sin embargo, la HIPAA y sus reglamentos
relacionados no contienen ninguna disposición que “disculpe” comunicaciones que violen sus normas de
seguridad, y los pacientes carecen de poder para relevar a los médicos de sus obligaciones establecidas en la
legislación federal y estatal. Más aún, el uso de un servicio de correo electrónico comercial para comunicarse
con los pacientes representa una divulgación de dicha información al proveedor del servicio de correo
electrónico, en sí misma una violación.
Además, la HIPAA requiere no sólo la transmisión segura de la información de salud protegida, sino también
su almacenamiento seguro. La información de salud almacenada en una computadora, en especial del tipo
portátil (laptop), es vulnerable a robos, ya sean físicos o en forma remota a través de redes. Las sanciones y
costos que implica remediar la situación, como el avisar a los pacientes afectados, son significativos. Serios
incidentes de robos electrónicos de información de salud difundidos en forma extensa continúan pese a la
conciencia pública sobre estos hechos. Más aún, algunas jurisdicciones (de manera destacada la Veterans’
Health Administration y el estado de California) han impuesto requerimientos más estrictos y multas más
altas que los establecidos en la ley federal. Los reglamentos federales dejan claro que el médico individual
es el responsable directo de sanciones civiles y criminales, incluso en el caso de que actúe como agente o
empleado de un sistema de salud.
Los médicos deben realizar varias acciones para minimizar estos riesgos. En primer lugar, los médicos
nunca deben usar un sistema de correo electrónico con escasa seguridad y sin codificar para intercambiar
información de salud protegida, no obstante que el iniciador del intercambio haya sido el paciente. La mejor
solución consiste en mantener el intercambio de mensajes por correo electrónico con pacientes dentro de
un registro de salud seguro, que provea al paciente de un portal para enviar y recibir mensajes electrónicos.
A falta de un registro de salud electrónico, están disponibles numerosos servicios comerciales desarrollados
para el intercambio de mensajes por correo electrónico que garantizan un cuidado de la salud seguro y
privado.
En segundo lugar, cualquier información clínica almacenada de manera electrónica fuera de un sistema
clínico empresarial, como puede ser una computadora individual, una computadora portátil, o un dispositivo
móvil, debe disponer de seguridad electrónica y física. La seguridad electrónica incluye el uso correcto de
contraseñas blindadas o de otros métodos de autenticación confiables (como los biométricos), extintores
de redes, protección contra virus y software espías, así como encriptamiento de todos los datos del disco.
La seguridad del hardware y de los sistemas operativos inherentes a la mayoría de las computadoras
orientadas al consumidor es insuficiente, y una seguridad satisfactoria requiere considerable complejidad
técnica. Casi todos los médicos deben apoyarse en servicios profesionales para garantizar la seguridad del
hardware y los datos de sus computadoras.
La seguridad física incluye prevenir el acceso directo a las computadoras o a los dispositivos móviles que
contienen información de salud a personas que no cuentan con autorización para hacerlo. Las computadoras
portátiles son especialmente riesgosas a este respecto, y la pérdida o robo de una computadora de este
tipo que contenga información clínica, incluso si sólo contiene esa información bajo la forma de mensajes
electrónicos incidentales, puede conllevar importantes consecuencias legales y económicas para el médico
que sufrió el hecho y para su empleador. Varias de las computadoras portátiles más nuevas tienen la
capacidad de encriptar por medios físicos todo el disco duro y requieren autenticación biométrica, como la
huella digital de un dedo, para acceder a las mismas. Ofrecen, por tanto, una mitigación del riesgo valiosa
si se usan en actividades clínicas.
Por último, las redes inalámbricas del hogar o públicas suelen entrañar un riesgo alto, y la intercepción del
tráfico inalámbrico es sencillo desde el punto de vista tecnológico, y cuenta con amplia disponibilidad. Los
médicos nunca deben hacer ningún trabajo clínico mediante redes inalámbricas de acceso público, como
las de los aeropuertos, hoteles o cafeterías, sin un recurso adicional de seguridad de la red, como una
red privada virtual (VPN). En su hogar, los médicos deben tomar medidas apropiadas para asegurar la red
inalámbrica que posean a fin de usarla para el trabajo clínico, lo que puede incluir la consulta profesional con
el proveedor del servicio de Internet.
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USOS CLÍNICOS DEL CORREO ELECTRÓNICO
La comunicación electrónica puede extender y complementar los encuentros directos con el paciente, mejorar
la adherencia y el acceso al cuidado, y aumentar el compromiso de los pacientes con este último. El correo
electrónico es muy adecuado para comunicar información administrativa, instrucciones sobre la medicación,
educar al paciente, enviar resultados de laboratorio de rutina, recordar citas y reforzar el tratamiento
prescrito. Puede aumentar la vigilancia de los planes de tratamiento en el hogar, como las dietas del diabético
o el dejar de fumar. Los médicos pueden hacer anuncios a una población de pacientes completa sobre
cobertura en vacaciones, vacunación contra la influenza, cambios en los procedimientos de referencia, retiros
de medicamentos del mercado, y otros temas (cuadro e4-1).
Cuadro e4–1. Algunos usos sugeridos del correo electrónico para el proveedor del paciente
Educación del paciente
Instrucciones sobre la medicación, dieta, o vendaje
Presentaciones multimedia sobre educación de la enfermedad
Referencias a recursos de Internet adecuados
Vigilancia de la enfermedad
Mediciones en el hogar de la glucosa, presión sanguínea, peso o mediciones de flujo máximo
Progreso en el plan para dejar de fumar
Información administrativa
Solicitudes de referencias
Cobertura vacacional
Cambios en los datos demográficos
Solicitudes del paciente para la prescripción de recetas
Resultados e interpretación de las pruebas de laboratorio normales
Recordatorios
Citas programadas
Vacunas o pruebas de detección debidas a vacunas
Aclaraciones, seguimiento, o reforzamiento de temas conversados de manera personal
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Nota de privacidad. Cualquier uso está sujeto a los Términos de Uso y Aviso.
Pese a todo, el uso de un correo electrónico con fines clínicos genera problemas legales, éticos y prácticos.
Un mensaje electrónico permanece más tiempo que una comunicación oral, aunque puede verse más
informal que la correspondencia en papel. Ello responde a su naturaleza de autocomunicación. Un mensaje
electrónico puede duplicarse o desviarse a otros destinatarios con propósitos aviesos y mediante la pulsión
de unas pocas teclas, y las copias pueden persistir en los sistemas intermedios o de respaldo largo tiempo
después de que el remitente y el destinatario han borrado los originales. La naturaleza casual de un
mensaje electrónico en ausencia de señales sociales que no sean verbales suele conducir a malentendidos.
Un mensaje electrónico puede ser alterado por el remitente, el destinatario o una tercera parte de forma
retrospectiva y sin atribuciones. Es muy complicado identificar de manera positiva al remitente o destinatario
al final de una dirección de correo electrónico, y con una experiencia técnica modesta resulta sencillo fabricar
un correo electrónico con la mayoría de las direcciones.
A veces los médicos están preocupados porque una de sus direcciones de correo electrónico se vuelva
popular y sea “inundada” por mensajes de individuos con quienes no tienen una relación previa. Los estudios
no han encontrado que el volumen de mensajes electrónicos de pacientes desconocidos sea abrumador en la
práctica. Sin embargo, en la actualidad no hay consenso sobre los deberes de los médicos que pasan por una
situación de esta índole. Además, pueden haber consecuencias legales por proporcionar asesoría a pacientes
que están fuera del estado o en el extranjero y, en consecuencia, más allá del alcance de la licencia del
médico. Como mínimo, los médicos deben publicar las políticas de comunicación electrónica que se refieren
a la comunicación no solicitada donde pueda encontrarse su dirección de correo electrónico. La American
Academy of Family Physicians provee una política modelo en su sitio web que los médicos pueden descargar
y adaptar.
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REGISTROS DE SALUD ELECTRÓNICOS
Los registros de salud electrónicos continúan como una prioridad central de la política pública en Estados
Unidos y alrededor del mundo. En Estados Unidos, el Acta de la HITECH de la American Recovery and
Reinvestment Act de 2009 establece un programa federal multipartito de incentivos económicos y sanciones
para promover la adopción de registros de salud electrónicos. El entusiasmo brotó a partir del potencial de
los registros de salud electrónicos para proveer mejoras a gran escala en la eficiencia, seguridad y efectividad
para el costo de los cuidados de la salud. Una vez que este nicho del mercado recibió la atención de
desarrolladores de un software especializado, los registros de salud electrónicos se convirtieron en el campo
de intensa competitividad que es hoy, con ofertas de proveedores de software de grandes multinacionales.
Los productos maduros están disponibles para abastecer las necesidades individuales de médicos, prácticas
grupales, y grandes redes integradas. La gama de sistemas incluye desde las soluciones a gran escala para
operar cada aspecto de un sistema de administración integrado, a un software de un solo servicio que se
ofrece a un practicante solitario, y a sistemas predeterminados para subespecialidades específicas.
Con frecuencia, los proveedores y los sistemas de salud se enfocan demasiado en la selección del software
apropiado cuando planean adoptar un registro de salud electrónico. Aunque un buen software es crítico,
el desafío de convertir lo existente en un registro de salud electrónico no es tanto un problema de
implementación técnica como un problema de rediseñar el proceso, de comprender y brindar soporte al
flujo de trabajo, y de los aspectos económicos y sociales del cambio organizacional. En parte, para ayudar
a los compradores en la selección del software clínico que satisfaga un conjunto basal de requerimientos
funcionales, el acta de la HITECH estableció un programa en tres fases de estándares federales para la
certificación del “uso significativo” de registros de salud electrónicos para calificar con el propósito de
obtener los incentivos económicos previstos en el acta. El programa contempla reducir los incentivos
económicos por el uso significativo de un registro de salud electrónico durante la duración del programa,
y de las sanciones que comienzan después de concluir la fase final. La primera fase comenzó en 2011, la
segunda en 2014, y está planeado que la tercera dé inicio en 2016, donde cada etapa eleva el nivel de
exigencia para con los proveedores de software y con la implementación de los proveedores de cuidados de
la salud.
Se han originado inquietudes acerca de si los hospitales y sus prácticas están bien preparados para instalar
los sistemas que adquirieron, y con respecto a la capacidad de la comunidad proveedora de mantenerse a la
altura de la demanda. Un estudio de 2005 de RAND citado de forma extensa estimó en 77 mil millones el
costo anual ahorrado en Estados Unidos si los registros de salud electrónicos se adoptaran por la mayoría,
pero a principios de 2013 RAND reconoció que el ahorro todavía no se lograba. De manera adicional, los
médicos y los grupos de hospitales han destacado que los programas de incentivos para los registros de
salud electrónicos se superponen con otros programas regulatorios, en particular el cambio forzoso a ICD10 en octubre de 2014. Los estándares para la primera y segunda fases están disponibles en la oficina del
coordinador nacional para la tecnología de la información en salud. Una descripción completa del “uso
significativo” de los programas de incentivos federales, y de los requerimientos para la certificación exceden
los alcances de este capítulo; los lectores interesados deben consultar al Departamento de Salud y Servicios
Humanos, sitio web de salud IT en http://healthit.hhs.gov/
De manera adicional, el acta de la HITECH incluye 677 millones para los “Centros de extensión regional”,
los cuales se diseñaron después del exitoso programa de los Centros de extensión de la agricultura, para
suministrar experiencia y recursos a centros sanitarios más pequeños que pueden carecer de los recursos
para seleccionar e implementar un sistema de registro de salud electrónico. El reto del análisis del flujo de
trabajo y del cambio organizacional es un tema de la industria en curso y de interés para su investigación,
y es local por necesidad para cada centro sanitario. Muchas firmas consultoras se especializan en la
transformación de la tecnología de la información del cuidado de la salud o cuentan con prácticas IT del
cuidado de la salud para proveer asistencia. El crecimiento de la función de oficial en jefe de información
médica y actividades similares en los sistemas de salud refleja la necesidad de líderes que se extiende en
el seno de la empresa clínica, del mismo modo que los departamentos de tecnología de la información se
cuentan entre los proveedores de servicios clínicos junto con la radiología y el laboratorio. Algunos de los
proveedores de software clínico más exitosos de la actualidad se distinguen en parte porque proporcionan un
modelo de liderazgo del cambio organizacional como parte del paquete de sus productos de software.
En la actualidad, los sistemas disponibles en el comercio ofrecen una interoperabilidad limitada entre ellos.
Existen normas de mensajería para comunicar elementos de datos estructurados entre los registros de salud
electrónicos, pero al día de hoy los registros de salud electrónicos para ser implementados en un hospital
o clínica permanecen confinados dentro de la red de cada sistema. Los estimados de grandes utilidades en
eficiencia y productividad en el cuidado de la salud se predican durante el desarrollo de la interoperabilidad
regional o nacional entre sistemas de información para el cuidado de la salud. La etapa 2 del programa de
uso significativo exige un grado de interoperabilidad mucho más alto entre los registros de salud electrónicos
y, de resultar exitosos, pueden comenzar a concretar los beneficios clínicos y de eficiencia esperados del
intercambio de información de salud entre los sistemas de cuidado.
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ORDEN DE ENTRADA COMPUTARIZADA DEL PROVEEDOR
De los múltiples componentes que conforman un sistema de información clínica, tal vez la mayor promesa
se atribuye a la orden de entrada computarizada del proveedor (CPOE). En esencia, la CPOE elimina los
problemas de legibilidad, las abreviaturas y siglas ambiguas, y los retrasos en la comunicación de órdenes,
al mismo tiempo que puede ofrecer la revisión automatizada de las dosis, la revisión de las interacciones
farmacológicas, la revisión de alergias a un fármaco, lineamientos para la estandarización y promoción de
los cuidados, y otras formas más elaboradas de apoyo a las decisiones clínicas en tiempo real. La evidencia
del beneficio de la CPOE se considera sólido, además de la mejora del valor nominal de la calidad de la orden
y de la velocidad de la comunicación. California incluso especifica en su estatuto “la implementación de
una tecnología con orden de entrada computarizada del proveedor, sin que se limite a ésta,… para eliminar
o reducir de forma sustancial los errores relacionados con la medicación en las instalaciones” de todos los
hospitales del estado. La primera fase del programa de incentivos del acta de la HITECH incluye a la CPOE
como un criterio central para calificar a los fines de los pagos del incentivo, y establece que más de 30%
de todos los pacientes que se vean en la consulta externa o que se admitan para hospitalización o para el
departamento de urgencias reciba cuando menos una orden de medicación mediante la CPOE. Los objetivos
de uso significativo de la Etapa 2 de 2014 requieren que 60% de todas las órdenes de medicación, 30% de
todas las solicitudes de estudios de laboratorio y 30% de todas las solicitudes de estudios radiológicos se
hagan mediante la CPOE.
Los sistemas CPOE han disfrutado muchos sucesos bien estudiados y la mayoría de los hospitales planea
instalaciones en respuesta a los incentivos y sanciones del acta de la HITECH. La instalación y adopción
de la CPOE es un reto sustancial y se ha producido un puñado de fallas espectaculares. Como sucede con
los registros de salud electrónicos en general, la falla casi nunca obedece a la tecnología, sino al soporte
inexacto e incompleto del flujo de trabajo clínico, a la atención puesta en los recursos del sistema, a factores
sociales y organizacionales, y a un inadecuado entrenamiento y soporte. Más todavía, han habido reportes
controversiales sobre la degradación de indicadores de la seguridad del paciente tras la instalación de
sistemas CPOE. Estos reportes subrayan que cualquier cambio de transformación en el proceso de generar
cuidado contiene riesgos de manera forzosa. El hecho de que la CPOE haya demostrado beneficios a lo largo
de muchos contextos diferentes no garantiza que lo hará en todas las implementaciones que se verifiquen en
todos los lugares. Los sistemas de software que dan cuenta del flujo de trabajo y de los retos de su empleo,
así como los proveedores que no sólo suministran a los consumidores un software sino también lineamientos
para la implementación y soporte relevantes habrán de prosperar.
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SISTEMAS DE APOYO DE LA DECISIÓN CLÍNICA
En contraste con el material de referencia clínico, como el de las revistas y textos médicos en línea que se
actualizan de forma continua, los sistemas computarizados de soporte de las decisiones clínicas ayudan al
médico directamente en la toma de decisiones relacionadas con un paciente específico. Los sistemas que
apoyan las decisiones clínicas no requieren demasiada complejidad para ejercer un impacto significativo. Por
ejemplo, la revisión de los límites de una dosis simple de los medicamentos, la revisión de las interacciones
farmacológicas y la revisión de la alergia a un fármaco, son sencillas desde el punto de vista conceptual,
pero pueden implicar una fuente de error humano crítica que ninguna cantidad de entrenamiento o de
vigilancia del personal puede eliminar por completo. Un poco más avanzados son los sistemas que analizan
los datos clínicos (como calcular la depuración de la creatinina) y presentan guías basadas en esos datos. Los
ejemplos más elaborados los representan los sistemas que determinan las tendencias en los valores, como
la tasa de caída del hematócrito o el aumento de peso de un paciente de la ICU a raíz de la acumulación de
líquido extracelular, donde el sistema de soporte de la decisión o el médico pueden pasar por alto un número
absoluto, pero en los cuales una alerta a la tendencia puede motivar una acción importante y pronta.
Los sistemas de soporte de la decisión clínica constituyen un desafío para su implementación y
mantenimiento. El problema más desconcertante es la “fatiga de la alerta”. Estudios dentro y fuera del cuidado
de la salud exhiben cómo el beneficio de un alerta, como una interacción emergente en un sistema de
software, desaparece con rapidez si la el alerta se convierte en una rutina al usar el sistema. Un ejemplo clínico
familiar lo representa la mínima atención que se les presta a las alertas audibles que producen los sistemas
de telemetría cardiacos. Si un sistema de soporte de la decisión clínica suministra un “alerta” para la
interacción farmacológica de dos medicamentos usados de manera habitual juntos con total seguridad, como
la enoxaparina y la warfarina, de la misma forma como lo hace con interacciones poco comunes y peligrosas,
como la de la teofilina y las fluoroquinolonas, los médicos se desensibilizan a las alertas y se reduce una
orientación de importancia clínica cuando se activa. La fatiga de la alerta es un hecho de la cognición humana
y no puede eliminarse mediante entrenamiento, educación o vigilancia. Los mejores sistemas clínicos
ofrecen una sintonía fina del comportamiento del sistema, como la alteración de la respuesta del sistema
por especialidad de fármacos y proveedor, y ofrecen una gama de mecanismos de apoyo interruptores y que
no interrumpen. El precio de esta flexibilidad es el esfuerzo institucional requerido para diseñar y mantener
el sistema. Sin embargo, incluso estas medidas todavía tienen que demostrar una mejoría consistente en la
efectividad de las alertas.
Los sistemas de soporte de la decisión más complejos intentan colaborar en el diagnóstico clínico. La
aplicación de inteligencia artificial a la medicina tiene una larga historia, pese a ello, la mayor parte de
los sistemas expertos en diagnóstico ha sido independiente, lo que ha exigido el esfuerzo del médico por
fuera de su flujo de trabajo normal y por consiguiente tienen una limitada implementación clínica. Son
pocos los ejemplos de sistemas de diagnóstico clínico integrados en los registros de salud electrónicos, pero
representan un área de creciente interés comercial (cuadro e4-2).
Cuadro e4–2. Clases funcionales y ejemplos de sistemas de soporte de la decisión clínica
Clase
Función
Ejemplos
Retroalimentación
Proporciona retroalimentación
al responder a una acción
llevada a cabo por el médico
o a nuevos datos ingresados
en el sistema
La revisión de los fármacos familiares
resulta en alertas sobre alergias, sobre
interacciones farmacológicas, y de otros
conflictos específicos de cada paciente
Las revisiones se hacen para comprobar
los parámetros ante posibles errores
de dosificación y otras discrepancias con
los parámetros en escenarios específicos
de cada paciente (p. ej., dosificación
de la gentamicina en la enfermedad renal
crónica avanzada)
La utilización redundante de las alertas
médicas de revisión que duplican
las solicitudes de pruebas
Organización de los datos
La organización y presentación
de datos dispares en esquemas
lógicos, intuitivos y orientados
por el asunto que interesa
La tendencia de los datos globales permite
reconocer los indicadores clave en gran
número de pacientes en el tiempo (p. ej.,
emergencia de patrones de resistencia
antibiótica)
Información proactiva
Provisión de información
al médico sobre el asunto de
interés (p. ej., vía clínica de la
neumonía cuando el paciente
con esta enfermedad
es admitido en el hospital)
En determinadas situaciones es posible
suministrar conjuntos de plantillas
y solicitudes
Acciones inteligentes
Automatización de todas las
tareas de rutina y repetitivas
del médico en un horario
establecido (p. ej., suministro
de todos los resultados
de laboratorio nuevos de la lista
de pacientes actuales cada
mañana)
La detección de sucesos imprevistos
basada en reglas permite a los usuarios
generar reglas lógicas que serán
revisadas cuando se produzcan hechos
desencadenantes (p. ej., revisar el nivel
de glucosa en la hiponatremia). Revisiones
con horario para enviar recordatorios
cuando las acciones esperadas
no se producen (p. ej., la indicación
de administrar warfarina sigue pendiente
a las 8:00 p.m.)
(continúa)
Cuadro e4–2. Clases funcionales y ejemplos de sistemas de soporte de la decisión clínica (Continuación)
Comunicación
Alerta al médico y otros
proveedores que necesitan
enterarse de datos inusuales
(p. ej., resultados de las
pruebas) o comunicaciones
relativas a determinados
pacientes
Las alertas de parámetros proporcionan
a los médicos información clave ante
valores críticos. Los correos electrónicos
automatizados envían información a los
médicos cuando se producen encuentros
entre proveedores y pacientes (p. ej., un
mensaje electrónico al médico de cabecera
cuando el paciente es valorado
en el servicio de urgencias)
Asesoría especializada
La asesoría diagnóstica
y terapéutica basada en un
conocimiento integral
y un método de resolución
de problemas como el
razonamiento probabilístico,
las redes neurales, o reglas
heurísticas
El diagnóstico diferencial y las sugerencias
para efectuar pruebas adicionales
generadas a partir de datos específicos
del paciente
Reducción de la incertidumbre en la
interpretación de las pruebas (p. ej.,
probabilidad de embolismo pulmonar por
los datos demográficos del paciente y de
la gammagrafía de ventilación-perfusión
incierta)
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orders submitted to a computerized provider order entry system. J Am Med Inform Assoc 2013. [Epub ahead
of print] [PubMed: 24253195]
MEDIOS SOCIALES Y SITIOS WEB EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Muchos médicos, ya sea en forma individual o a través de los grupos que integran, mantienen un sitio web o
una presencia en los medios sociales como un servicio para sus pacientes. Para el practicante individual o los
grupos pequeños, son accesibles de forma comercial la creación de sitios web y los servicios de hospedaje.
Los grupos grandes y las instituciones mantienen sus propios sitios web y proveedores individuales que los
representan los asisten de una forma estandarizada. La oferta de información clínica a los pacientes o la
comunicación de información de salud relacionada con el paciente por Internet exige la consideración de
aspectos éticos y legales. El suministro de contenido médico puede interpretarse como una asesoría médica
formal. Como siempre, el material para la educación general del paciente y las recomendaciones en línea
deben ir seguidas de instrucciones dirigidas a los pacientes para que en primer lugar se abra la posibilidad
de discutir con un médico cualquier cambio sugerido en el estilo de vida o en la medicación antes de su
adopción.
Muchos médicos usan recursos en línea para dar referencias y para obtener una educación médica continua.
Están disponibles numerosos sitios web nuevos de gran calidad médica y la mayoría de las revistas médicas
ofrece acceso directo a números actuales o archivados a suscriptores individuales y a instituciones. Los sitios
web dirigidos a los médicos de manera específica proporcionan una reposición de información en constante
expansión, y numerosos sitios web han conseguido una reputación de marca favorable. Los servicios de
revisión proveen criterios de calificación así como sellos de aprobación que los sitios web pueden solicitar
y exhibir para indicar el cumplimiento de los códigos de conducta establecidos. Un ejemplo destacado lo
representa la “Fundación de salud en la red” con sede en Ginebra. El cuadro e4-3 es un ejemplo de un
sistema de reputación bien construido.
Cuadro e4–3. Ejemplo de un sistema de reputación bien construido
Revisado por pares
La página web afirma que otros expertos en la
materia han evaluado críticamente el material
presentado
Orientado a médicos
La presentación tiene un diseño explícito
para los profesionales del cuidado de la salud
Recursos para el paciente
Material sustancial presentado aquí es apto
para los pacientes motivados
No es comercial
El sitio web no se sostiene sólo con patrocinadores
corporativos o con fines de lucro. Sin embargo,
estos sitios pueden contener algo de publicidad
Mejorado con multimedia
Fácil acceso a videos, audio, animación, imágenes
de alta calidad y a otros recursos de enseñanza
multimedia
Actualizado con regularidad
El contenido se actualizó a los seis meses
de investigación de esta guía
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Las consultas informales entre médicos son habituales, pero como una costumbre ancestral se han limitado
a las oficinas y salas de conferencias en el ámbito de los cuidados de la salud o a reuniones académicas
periódicas. Internet y su extraordinaria reducción de las barreras a la comunicación han vuelto estas
actividades continuas y de largo alcance. Están disponibles muchos foros de discusión de profesionales
del cuidado de la salud de similar interés. Un ejemplo elocuente es el de Pacientes como yo, http://www.
patientslikeme.com/, el cual se destina al público y proporciona foros para una diversidad de enfermedades
crónicas, en tanto que Sermo, http://www.sermo.com/, se dirige a médicos. Algunas requieren registrarse
con credenciales (p. ej., número de la licencia médica), y los moderadores pueden supervisar algunas
publicaciones para asegurarse la precisión y relevancia del candidato.
Por último, aplicaciones de mensajes instantáneos permiten chatear textos sincrónicos en tiempo real y el
intercambio de archivos con otros usuarios en línea como los pacientes y otros médicos. Los médicos deben
tener en mente que aunque los mensajes instantáneos dan la apariencia de una conversación privada, estos
sistemas son inseguros y no proveen adecuada privacidad para la discusión de información confidencial.
Bartlett C et al. Patient access to complex chronic disease records on the Internet. BMC Med Inform Decis
Mak 2012;12:87. [PMID: 22867441]
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Saf 2013;22(3):183–186. [PubMed: 23378660]
COMPUTACIÓN MÓVIL PARA MÉDICOS
Hay disponible una notable variedad de dispositivos de computación móviles, que van desde teléfonos
celulares avanzados a pequeñas computadoras personales de mano, computadoras personales tipo tableta
y computadoras portátiles ligeras. Cada mes se produce la aparición de dispositivos mejores, más rápidos y
más baratos.
Entre la mayoría de los dispositivos de mayor uso están los teléfonos celulares avanzados, que combinan las
funciones de una computadora tipo tableta con las de un teléfono celular. Los teléfonos celulares avanzados
se diseñaron para trabajar con datos limitados, con un teclado para los pulgares o teclados virtuales en
las pantallas. Las actividades realizables con un tamaño de la pantalla pequeño incluyen aplicaciones de
referencias diseñadas para esta forma como una farmacopea electrónica, y aplicaciones para la captura de
información, toma de notas limitada, y correo electrónico. Las formas livianas de soporte de la decisión,
como las calculadoras médicas, los convertidores de las dosis equivalentes de opiáceos y los revisores de
las interacciones farmacológicas tienen un uso extenso. Las actividades que requieren muchos datos como
la documentación clínica o la redacción de indicaciones y recetas a gran escala no es realista con estos
dispositivos. Los proveedores de sistemas de información clínica ofrecen cada vez más interfaces de usuario
reducidas al mínimo para dispositivos pequeños.
Hughes G. Mobile device security. J AHIMA 2012;83(4):50–55. [PubMed: 22567805]
Sclafani J et al. Mobile tablet use among academic physicians and trainees. J Med Syst 2013;37(1):9903.
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Wallace S et al. ‘It’s on my iPhone’: attitudes to the use of mobile computing devices in medical education, a
mixed-methods study. BMJ Open 201224;2(4). [PubMed: 22923627]
TELEMEDICINA
La telemedicina es el uso combinado de información y tecnologías de la comunicación para brindar y dar
apoyo de cuidados de la salud cuando la distancia separa a los involucrados. Los médicos han practicado
la telemedicina vía telefónica desde que el teléfono estuvo a su alcance. El primer video aplicado a la
telemedicina fue puesto a prueba en la década de 1960-1969 por neurólogos y psiquiatras de Nebraska,
Estados Unidos.
Las aplicaciones de la telemedicina en los pasados 20 años se han centrado en videos interactivos que comunican
a pacientes y médicos de cabecera ubicados en sitios remotos con especialistas en centros de salud urbanos.
La generación actual de aplicaciones de la telemedicina permite expandir las capacidades del médico a
distancia más allá del diagnóstico y las intervenciones terapéuticas. La cirugía a distancia, psicoterapia
remota y visitas virtuales al hogar del paciente para dar manejo y seguimiento a enfermedades crónicas
han sido ya una realidad, aunque su uso aún es limitado. Cada vez es más popular la medición a
distancia de padecimientos crónicos mediante el uso de aparatos médicos que funcionan en línea, como
esfigmomanómetros o glucómetros. Múltiples sitios en línea describen estos y otros usos innovadores
de la telemedicina para todo médico interesado en explorar esta disciplina (cuadro e4-4)
Cuadro e4–4. Ejemplos de aplicaciones de la telemedicina actual
Guía de reanimación de urgencia en vuelo para la aviación comercial
Monitoreo fetal en casa durante embarazos complicados
Vigilancia del cumplimiento de los dosificadores de fármacos en casa
Seguimiento preoperatorio y postoperatorio de pruebas de diagnóstico en pacientes quirúrgicos en
misiones de auxilio en naciones en desarrollo
Consultas de especialidades como dermatología, patología, o radiología a distancia
Cirugía laparoscópica supervisada a distancia
Cuidados de la salud en especialidades a individuos encarcelados
Tratamiento de observación directa en pacientes con tuberculosis
Vigilancia remota de pacientes en la ICU por intensivistas
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Aunque la transferencia de información ignora las fronteras geográficas, las licencias médicas no, en especial
en Estados Unidos, donde varios estados han limitado de manera explícita las prácticas interestatales de
telemedicina. La responsabilidad y la negligencia son asuntos delicados, ya que la práctica de la telemedicina
presenta una nueva forma de relación médico-paciente y de riesgos inherentes, como las fallas técnicas que
llevan a resultados subóptimos.
Las prácticas de los pagadores de cuidados de la salud van a la zaga de la tecnología. Medicare y otros
aseguradores reembolsan las visitas de telemedicina que llenen un conjunto de criterios restrictivos. La
telerradiología de consulta suele reembolsarse, como también ciertas consultas, visitas al consultorio,
psicoterapia individual, y sesiones de manejo farmacológico cuando las mismas incluyen vídeos y audios
interactivos. El triage, el diagnóstico y las asesorías rara vez se cubren con videos, del mismo modo que se
excluyen de cobertura en gran medida cuando se realizan por teléfono.
Doarn CR et al. Standards and guidelines for telemedicine —an evolution. Telemed J E Health
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