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Formulario de solicitud de continuidad/transición de atención
(Continuity of Care/Transition of Care Request Form)
INFORMACIÓN GENERAL SOBRE EL PROGRAMA DE ASISTENCIA PARA LA TRANSICIÓN
(GENERAL INFORMATION ABOUT THE TRANSITION ASSISTANCE PROGRAM)
Objetivo de la continuidad/transición de atención
(Purpose of Continuity/Transition of Care)
El Programa de Asistencia para la Transición (Transition Assistance Program) proporciona un proceso para que los miembros continúen con su atención en los siguientes casos:
(The Transition Assistance Program provides a process that allows continued care for members when:)
Su Grupo Médico Primario (PMG), su Asociación de Médicos Independientes (IPA), su Proveedor de la Organización de
Proveedores Preferidos (Proveedor de PPO), su hospital u otro proveedor deja de formar parte de la red de proveedores
participantes.
(Their Primary Medical Group (PMG), Independent Physician Association (IPA), Preferred Provider Organization Provider
(PPO Provider), Hospital, or other provider is terminated from the Anthem Blue Cross participating provider network.)
Se han inscrito recientemente en Anthem Blue Cross (con excepción de los miembros que tienen un contrato individual) y el
proveedor que los trata no forma parte de la red de proveedores participantes de Anthem Blue Cross.
(They are a new enrollee to Anthem Blue Cross (except members with an Individual contract) and their treating provider is
not part of the Anthem Blue Cross participating provider network.)
La continuidad de atención está en riesgo por motivos que exceden la voluntad del miembro. (Los miembros que hayan
elegido realizar cambios en su cobertura que impliquen estar fuera de la red no son elegibles para este programa).
(Continuity of care is at risk for reasons over which the member has no control. (Members who have elected to make
changes in their coverage which cause them to be out-of-network are not eligible for this program.))
o
o
o
Tenga en cuenta que si usted necesita atención continua para una afección crónica y no atraviesa una etapa aguda de su
enfermedad, que requiera un tratamiento especial, debe elegir un proveedor dentro de la red para atender sus necesidades de
atención de la salud y no deberá completar este formulario. Si necesita ayuda para elegir un nuevo proveedor, comuníquese con
Servicios para Miembros de Anthem Blue Cross.
(Please Note: If you require ongoing care for any chronic condition and you are not in an acute phase of your illness, one requiring
a special course of treatment, you should select an in-network provider to meet your ongoing health care needs and you do not need
to complete this form. If you need assistance selecting a new provider you should contact Anthem Blue Cross Member Services.)
Cuándo completar el formulario de solicitud de continuidad/transición de atención
(Completing the Continuity/Transition of Care Request Form)
Usted puede solicitar la continuidad/transición de atención en los siguientes casos:
(You may request Continuity/Transition of Care:)
o
Se encuentra bajo tratamiento activo por una afección médica aguda o una afección crónica y grave. Una afección
médica aguda es una afección cuyos síntomas aparecen repentinamente a causa de una enfermedad, una lesión u otro
problema médico. Dicha afección requiere atención médica inmediata y su duración es limitada. Una afección crónica y
grave es una afección médica causada por una enfermedad o por otro problema médico grave, que persiste y no se cura
totalmente, y que empeora con el tiempo; o una afección que requiere tratamiento continuo para mantenerse en remisión
o evitar el deterioro. Pueden seguir proporcionándose los servicios cubiertos durante el tiempo necesario para completar
el tratamiento y para planear la derivación segura a otro proveedor.
(If you are in an active course of treatment for an acute medical condition or a serious chronic condition. An acute
medical condition is a medical condition that involves a sudden onset of symptoms due to an illness, injury or other
medical problem that requires prompt medical attention and that has a limited duration. A serious chronic condition is
a medical condition due to a disease, illness, or other medical problem that is serious in nature and that persists without
full cure or worsens over time or one that requires ongoing treatment to maintain remission or prevent deterioration.
Completion of covered services may be provided for a period of time necessary to complete a course of treatment and to
arrange for a safe transfer to another provider;)
Continuidad de atención: formulario de nuevo inscrito y formulario de interrupciones de la red consolidados en el presente
documento. Revisado por última vez el 9 de mayo de 2016.
Anthem Blue Cross es el nombre comercial de Blue Cross of California. Anthem Blue Cross y Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company son licenciatarios
independientes de Blue Cross Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. El nombre y el símbolo de Blue Cross
son marcas registradas de Blue Cross Association.
Continuity of Care: Application New Enrollee and Application Network Disruptions consolidated herein. Last revised 05/09/16.
Anthem Blue Cross is the trade name of Blue Cross of California. Anthem Blue Cross and Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company are independent
licensees of the Blue Cross Association. ANTHEM is a registered trademark of Anthem Insurance Companies, Inc. The Blue Cross name and symbol are registered
marks of the Blue Cross Association.
Formulario de solicitud de continuidad/transición de atención
(Continuity of Care/Transition of Care Request Form)
o
o
o
o
o
Se encuentra bajo tratamiento activo por una afección de la salud del comportamiento.
(If you are in an active course of treatment for any behavioral health condition;)
Está embarazada (sin importar qué trimestre).
(If you are pregnant, regardless of trimester;)
Padece una enfermedad terminal.
If you have a terminal illness;
Tiene un hijo recién nacido de hasta 36 meses de vida. Pueden seguir proporcionándose los servicios cubiertos durante el
tiempo necesario para completar el tratamiento y para planear la derivación segura a otro proveedor.
(If you have a newborn child between the ages of birth and 36 months. Completion of covered services may be provided
for a period of time necessary to complete a course of treatment and to arrange for a safe transfer to another provider;)
Debe someterse a una cirugía u otro procedimiento, autorizados por el plan anterior o su proveedor responsable, que
están programados para realizarse dentro de los 180 días de la fecha de entrada en vigencia de la cobertura para una
persona recientemente inscrita.
(If you have a surgery or other procedure that has been authorized by the previous plan or its delegated provider and is
scheduled to occur within 180 days of the effective date of coverage for a newly covered enrollee.)
Si una o más de las situaciones mencionadas anteriormente se aplica a su caso y desea saber si reúne los requisitos
para el Programa de Asistencia para la Transición, haga lo siguiente:
(If one or more of the above situations applies to you and you would like to see if you are eligible for the Transition
Assistance Program, please:)
o
o
Llame al número de Servicios para Miembros que figura en el reverso de su tarjeta de Anthem Blue Cross o al número de
Servicios para Miembros que se le indicó en la inscripción abierta, y recibirá asistencia para completar su solicitud por
teléfono.
(Call the Member Services number on the back of your Anthem Blue Cross card or the Member Services number provided to
you in open enrollment and they will assist you with completing your request over the phone.)
O bien, envíe por fax este formulario de solicitud al 1-877-214-1781.
(Or, fax this completed request form to 1-877-214-1781.)
Para asegurarse de que su atención no sea interrumpida, complete el formulario a continuación en su totalidad. Complete este
formulario sólo si recibe atención actualmente o si ha programado recibirla. Para la atención médica: si usted se cambiara a un
plan PPO o EPO y su proveedor médico actual participa en nuestra red; o si usted se cambiara a un plan HMO (Organización para el
Mantenimiento de la Salud) o POS y no planea cambiar de PMG o IPA, no debe completar este formulario. Si tiene un plan HMO o
POS y su proveedor deja de pertenecer al PMG/IPA, no debe completar este formulario, debe comunicarse con su PMG/IPA y lo
ayudarán con la transición a un proveedor que tiene contrato. Para la atención de la salud del comportamiento: si usted
cambiará de plan, y su proveedor no participa en la red de Anthem, complete este formulario.
(To help ensure that your care is not disrupted, please complete the entire form below. Only complete this form if you are receiving
ongoing care or are scheduled for care. For Medical Care: If you are changing to a PPO or EPO and your current medical provider
is in our network, or if you are changing to an HMO or POS and will stay in your current PMG or IPA, you do not need to complete
this form. If you are in an HMO or POS and your provider is leaving the PMG/IPA, you do not need to complete this form, you need to
contact your PMG/IPA and they will assist you with your transition to a contracting provider. For Behavioral Health Care: If you
are changing plans and your provider is not in the Anthem network, please complete this form.)
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documento. Revisado por última vez el 9 de mayo de 2016.
Anthem Blue Cross es el nombre comercial de Blue Cross of California. Anthem Blue Cross y Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company son licenciatarios
independientes de Blue Cross Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. El nombre y el símbolo de Blue Cross
son marcas registradas de Blue Cross Association.
Continuity of Care: Application New Enrollee and Application Network Disruptions consolidated herein. Last revised 05/09/16.
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licensees of the Blue Cross Association. ANTHEM is a registered trademark of Anthem Insurance Companies, Inc. The Blue Cross name and symbol are registered
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Formulario de solicitud de continuidad/transición de atención
(Continuity of Care/Transition of Care Request Form)
Complete el formulario en su totalidad, no deje espacios en blanco. Indique N/A si la información solicitada no se
aplica a su situación. Complete un formulario para cada miembro de la familia que necesite transición de atención con otro
proveedor.
(Fill out the form completely, and do not leave any blanks. Please use N/A if the information requested does not apply
to your situation. Please complete a separate form for each family member who needs to have care transitioned to another
provider.)
Nombre del suscriptor: _________________ N.° de identificación de Anthem Blue Cross del suscriptor: _____________
(Subscriber’s Name:)
(Subscriber’s Anthem Blue Cross ID #:)
Empleador del suscriptor: ______________ Fecha de vigencia con Anthem Blue Cross: __________________________
(Subscriber’s Employer:)
(Date Active with Anthem Blue Cross:)
Nombre del paciente: __________________ Relación con el suscriptor: ______________________________________
(Patient’s Name:)
(Relationship to Subscriber:)
Fecha de nacimiento: ___________________ Alergias: ___________________________________________________
(Date of Birth:)
(Allergies:)
N.° de teléfono preferido: _______________
(Preferred Phone #:)
Particular
Home)
Laboral
(Work)
Celular
(Cell)
N.° de teléfono secundario: ______________
(Secondary Phone#:)
Particular
(Home)
Laboral
(Work)
Celular
(Cell)
Nombre del plan de seguro que deja: ______________________
(Name of Terminating Insurance Plan:)
El tipo de plan que deja:
HMO
(Type of Terminating Plan: HMO
Nuevo plan de Anthem Blue Cross:
(New Anthem Blue Cross Plan:
Vivity
Vivity
HMO
HMO
POS
POS
PPO
PPO
Vivity
Vivity
¿Se inscribe por primera vez en Anthem Blue Cross?:
(Are You a New Enrollee to Anthem Blue Cross:) (Yes)
EPO
EPO
POS
POS
CDHP
CDHP
PPO
EPO
PPO EPO
OTRO
OTHER)
CDHP
CDHP
OTRO
OTHER)
Sí
No
(No)
Nombre de PMG/IPA con el plan que deja: ____________ Nombre de PMG/IPA nuevos de Anthem Blue Cross: _______________
(Name of PMG/IPA with Terminating Plan:)
(Name of New Anthem Blue Cross PMG/IPA)
Para interrupciones en la red (PMG, IPA, Proveedor de PPO u hospital que ha dejado de la red de proveedores participantes de Anthem Blue Cross) indique el nombre del hospital o proveedor que deja: ____________________________________________
(For Network Disruption (PMG, IPA, PPO Provider, or Hospital has terminated from the Anthem Blue Cross Participating Provider
Network) please provide the name of the terminating Hospital or Provider:)
Diagnóstico (incluya antecedentes pertinentes y resultados de exámenes físicos):
(Diagnosis (include pertinent history and physical findings):) ________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
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1. ¿Tiene programada una cita con un especialista?
Sí
No
(Do you have an upcoming appointment to see a specialist? Yes
No)
Si respondió "Sí", proporcione la información correspondiente a continuación:
(If yes, please provide the applicable information below.)
Número de
Nombre del proveedor
teléfono
(primer nombre, apellido)
Tipo de especialista
del proveedor
(Provider Name
(Specialist Type)
(Provider
(last, first))
Phone Number)
Especialista en enfermedades
del corazón
(Heart Specialist)
Especialista en enfermedades
del pulmón
(Lung Specialist)
Especialista en enfermedades
de la sangre o en cáncer
(Blood or Cancer Specialist)
Neurólogo
(Neurologist)
Especialista en enfermedades
infecciosas
(Infectious Disease Specialist)
Especialista en enfermedades
del riñón
(Kidney Specialist)
Especialista en salud del
comportamiento
(Behavioral Health Specialist)
Especialista en ortopedia
(Orthopedic Specialist)
Obstetra (por un embarazo)
Fecha de parto:
Hospital donde se realizará el
parto:
(Obstetrician for pregnancy
Due Date:
Hospital for delivery:)
Otro: (especifique)
(Other: Please be specific)
Fecha de la
visita al
consultorio
(Date of Office
Visit)
Motivo
(Reason)
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2.
Actualmente, ¿recibe alguno de los siguientes servicios?
Sí
(Are you currently receiving any of the following services? Yes
No
No)
Si respondió "Sí", proporcione la información correspondiente a continuación:
(If yes, please provide the applicable information below.)
Servicios
(Services)
Laboratorio clínico
(Clinical Laboratory)
Oxígeno
(Oxygen)
Medicación intravenosa/quimioterapia
(IV Medication/Chemotherapy)
Fisioterapia
(Physical Therapy)
Radioterapia
(Radiation Therapy)
Terapia a domicilio
(Home Therapy)
Tratamiento de rehabilitación
(Rehab Treatment)
Trasplante de órganos o células
madre/médula ósea
(Organ or Stem Cell/Bone Marrow
Transplant)
Equipo médico
(Medical Equipment)
Administración de medicación para un
trastorno de la salud del comportamiento
(Medication Management for a Behavioral
Health condition)
Diálisis
(Dialysis)
Centro o compañía, proveedor médico o de la salud del comportamiento
(Facility or Company, Medical or Behavioral Health Provider)
3. ¿Ha programado una hospitalización, una cirugía u otro procedimiento?
(Do you have any hospitalizations, surgeries or procedures scheduled?
Sí
Yes
No
No)
Fecha _________________ Tipo de cirugía/procedimiento ________________________________
(Date)
(Type of Surgery/Procedure)
Nombre/teléfono del médico que realizará la cirugía/el procedimiento __________________________________________
(Name/Phone Number of Physician performing surgery/procedure)
Hospital/centro ________________________________________________
(Hospital/Facility)
4. ¿Ha sido internado en el hospital o ha visitado la sala de emergencias en los últimos 6 meses?
Sí
(Have you been admitted to the hospital or seen in the emergency room in the past 6 months? Yes
No
No)
Motivo _____________________________________________ Hospital ___________________________________
(Reason)
(Hospital)
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Fecha(s) del servicio ________________________________________
(Date(s) of Service)
5. Otras necesidades ___________________________________________________________
(Other Needs)
Por el presente, autorizo al proveedor antes mencionado a proporcionar al Departamento de Asistencia para la
Transición (Transition Assistance Department) o al Departamento de Manejo de Atención (Care Management) de
Anthem Blue Cross toda la información y los expedientes médicos necesarios para tomar una decisión informada con
respecto a mi solicitud de continuidad/transición de atención. Entiendo que el Departamento de Asistencia para la
Transición o el Departamento de Manejo de Atención de Anthem Blue Cross pueden compartir información y hablar
sobre mi atención con mi nuevo médico de atención primaria/grupo médico conforme a mi plan de Anthem. Entiendo
que tengo derecho a obtener una copia de este formulario de autorización.
Además, autorizo a Anthem Blue Cross a dejarme información confidencial en mi correo de voz, a los siguientes
números que figuran más arriba. Marque los que correspondan:
Casa
Celular
Trabajo
NO dejar información confidencial en mi correo de voz
I hereby authorize the above provider to give the Anthem Blue Cross Transition Assistance Department
and/or Care Management any and all information and medical records necessary to make an informed
decision concerning my request for Transition of Care/Continuity of Care. I understand that the Anthem Blue
Cross Transition Assistance Department and/or Care Management may share information and discuss my
care with my new Primary Care Physician/Medical Group under my Anthem plan. I understand that I am
entitled to a copy of this authorization form.
I also authorize Anthem Blue Cross to leave confidential information on my voice mail at the following
number(s) listed above. Please check all that apply:
__ Home
__ Cell __ Work
__ Do NOT leave confidential information on my voice mail
Firma del paciente si tiene 18 años de edad o más:
(Signature of Patient if 18 or over:)
Fecha:
(Date:)
Firma del padre, de la madre o del tutor si el paciente es menor de 18 años de edad:
(Signature of Parent or Guardian if Patient is under 18:)
Fecha:
(Date:)
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