Download Interrogatorio y exploración en oftalmología para el médico

volumen 2 - número 2 - abril - junio - 2011
VOL. 2
NÚM. 2
Editor
Raúl J. Arciniega Vega
Co-Editor
Comité Editorial
Alberto Lifshitz Guinzberg
José Emilio Exaire Murad
Antonio Soda Merhy
Carlos García Irigoyen
Francisco J. Ochoa Carrillo
David Servín Hernández
Roberto J. Hinojos Villaseñor
Sergio R. Álvarez Rubio
Magda Luz Atrian Salazar
Mario Rodríguez León
Carlos Garay
Consejo Editorial
Federico Bonilla Marín
William H. Ortiz Briceño
Alejandro Dueñas Corona
Saúl Díaz López
Juan Francisco Elizalde García
Martín Ruíz Aguirre
Juan A. Hernández Alcalá
REVISTA ARCHIVOS DE MEDICINA GENERAL DE MÉXICO se encuentra
bajo protección de recserva de derechos ante el Instituto Nacional del Derecho de Autor número 04-2010-122113000200-20, ISSN en trámite, autorización COFEPRIS en trámite. Prohibida la reproducción total y/o parcial del contenido de la presente revista sin la autorización expresa del editor.
ABRIL-JUNIO 2011
Contenido
volumen 2 - número 2 - abril - junio - 2011
EDITORIAL
Mensaje del Editor
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Editor's message
Raúl J. Arciniega-Vega
EXPLORACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE
Interrogatorio y exploración en oftalmología para el médico general
63
Ofthalmologic exploration in general practice
José Enrique Ramírez-Vega
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS
Elementos para el manejo del paciente diabético tipo 2
por el médico general. (1a parte)
71
Tipe 2 Diabetic patient. Basic mannagement from general practitioner. (Part one)
Raúl J. Arciniega-Vega
INTERCONSULTANDO AL ESPECIALISTA
Litiasis urinaria
Urolithiasis
Carlos García-Irigoyen, Jaime Saavedra-Abril
83
Contenido
volumen 2 - número 2 - abril - junio - 2011
CONTRIBUCIONES ORIGINALES
Los médicos generales certificados y las instituciones
de salud en México
95
Certificated general practitioners and medicalinstitutions in Mexico
Juan Urrusti-Sanz
Recertificación en Medicina General. Créditos validos
97
Certification Rencival in General Medicine. Valid Credits
Instrucciones para los autores
Instructions for the Authors
99
EDITORIAL
Mensaje del Editor
El dirijirme a nuestra audiencia en esta
ocación representa una doble satisfacción.
La primera es que a partir del presente número se une al cuerpo editorial un médico
distinguido, con una trayectoria amplia y
reconocida en el ámbito editorial médico;
me refiero al Dr. Francisco Espinosa
Larrañaga editor de la Revista Médica del
Instituto Mexicano del Seguro Social lo que
representa un alto honor pues el trabajo
de Archivos de Medicina General de México, sin duda alguna se verá fortalecido.
Agradezco en forma muy especial el que el
Dr. Espinosa haya aceptado la invitación para
trabajar como editor asociado pues comparte la visión de los que creemos en este proyecto.
Por otro lado, debemos hacer del conocimiento de nuestros lectores que el Subcomité de Educación Médica Continua del Comité
Normativo Nacional de Medicina General,
también conocido como CONAMEGE, a tra-
Recibido 31-07-2010
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vés del registro 1434/2010, ha concedido un
punto por cada cuestionario contestado en
forma correcta con validez para fines de
recertificación de los médicos generales ante
el Consejo Nacional de Certificación en
Medicina General. Si tomamos en cuenta
que en cada número se incluyen dos cuestionarios, en un año se reunirán un total de
ocho puntos; ahora bien, la vigencia del certificado en medicina general es de cinco años
con lo que en ese lapso un médico podría
alcanzar hasta cuarenta puntos válidos para
su revalidación del certificado en medicina
general.
Con lo dicho anteriormente, sabemos que
el compromiso de ofrecer material original
y de alta calidad para educar al médico general se hace más importante lo que al final dará
como resultado que éste posea competencias
definidas en términos de excelencia y no que
cumpla solamente con criterios mínimos para
otorgar atención a la sociedad.
Aceptado 31-08-2010
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EXPLORACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE
Interrogatorio y exploración en oftalmología
para el médico general
Dr. José Enrique Ramírez-Vega
Médico Cirujano Oftalmólogo, Exjefe del Servicio de Oftalmología del Hospital Regional
“Dr. Carlos Mc Gregor” del Instituto Mexicano del Seguro Social. México D.F. Profesor titular
de la asignatura de Oftalmología en la West Hill University, Campus D.F. México.
Miembro de la Sociedad Mexicana de Oftalmología. Miembro de la Asociación Panamericana
de Oftalmología
Resumen
El presente trabajo tiene como objetivo principal el exponer los fundamentos clínicos que
constituyen una exploración oftalmológica
mínima a realizar por el médico general.
El autor aborda de forma general los procedimientos que implica la exploración del sentido de la visión en el primer nivel de atención
y para los que no resulta necesario contar
con aparatos de alta tecnología, haciendo
mención de las patologías más frecuentes
que pueden identificarse en el curso de una
exploración oftalmológica general.
Palabras clave
Médico general,
Oftalmología,
Exploración oftalmológica
Recibido 31-07-2010
Rev Arch Med General Mex 2011; 2 (2): 63-70
Abstract
Goal of this work is exposed fundamental
clinical proceedings in ophthalmologic
exploration for general practitioners.
Author makes an general approach of minimal proceedings for exploring visual sense
without need of high technology implements
in first attention health level and mentioned
about more prevalent ophthalmologic diseases found in general exploration.
Key words
General practitioner,
Ophthalmology,
Ophthalmologic exploration
Aceptado 31-08-2010
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José Enrique
Ramírez-Vega.
Interrogatorio y
exploración en
oftalmología
Introducción
La demanda de consulta concerniente a problemas oftalmológicos para el médico en el
primer nivel de atención resulta ser muy frecuente y abarca desde conjuntivitis hasta
cuadros que por su complejidad diagnóstica
y de manejo, deben ser canalizados por el
médico general al especialista.
Existen otras condiciones donde las
acciones preventivas implementadas por el
médico general resultan de primera importancia, como es evidente en el manejo del
paciente diabético donde el control metabólico y la revisión oftalmológica periódica
en el consultorio del médico general son de
vital importancia, tales acciones se deben
realizar con el mínimo de aparatos para lo
que el médico solo requiere de realizar un
buen interrogatorio dirigido, explorar al paciente y saber manejar un oftalmoscopio.
Interrogatorio en oftalmología
Al igual que en toda especialidad médica, en
oftalmología es muy importante realizar un
adecuado interrogatorio y una buena exploración para iniciar el tratamiento oportuno y
completo y de esa manera resolver las alteraciones que nuestro paciente refiere.
Cabe mencionar que en la actualidad los
recursos para la exploración oftalmológica
son cada vez más precisos y sofisticados y
muchas veces están fuera del alcance de la
mayoría de los médicos en ejercicio de la
medicina general o familiar, por lo que el
interrogatorio y la exploración física adquieren una importancia capital en nuestro trabajo profesional.
Es por esto que intentaremos recordar los
puntos importantes para un interrogatorio
amplio y una exploración lo más completa
posible.
Ficha de identificación: debe contener entre otros datos la edad pues tiene importancia debido a que hay padecimientos en los
que la edad nos orienta para su diagnóstico,
por ejemplo, el retinoblastoma que se presenta en niños, mientras que en adultos cuando sospechamos de neoplasias debemos
pensar en melanomas o metástasis de carcinomas extraoculares. Por otro lado, existen
padecimientos muy relacionados al género,
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como pueden ser la artritis reumatoide y el
síndrome de ojo seco, mucho más frecuente
en las mujeres y otros ligados al cromosoma
X como puede ser el daltonismo (discromatopsia) la cual solo los varones la padecen.
Antecedentes personales no patológicos:
debemos recordar que dependiendo del sitio de residencia nos podemos orientar a
determinados padecimientos como puede ser
el tracoma y la oncocercosis de frecuente
presentación en el sur de la República Mexicana; los pterigiones son más frecuentes en
zonas con gran exposición al sol como son
las costas, aunque también puede existir un
factor genético predisponerte. Tienen mucha
importancia los hábitos higiénicos, pues la
convivencia con animales y los “remedios
terapéuticos” con frecuencia complican más
los eventos patológicos.
Antecedentes personales patológicos: son
de suma importancia desde la etapa infantil
como en los casos de productos de pretérmino que son sometidos a manejo en incubadora ya que ellos tiene mayor riesgo de
padecer retinopatía del prematuro. En los
jóvenes debemos interrogar sobre la utilización de drogas y de medicamentos en forma
indiscriminada y sin prescripción médica ya
que muchos tienen reacciones secundarias
a nivel ocular. Debemos investigar padecimientos como diabetes mellitus, hipertensión
arterial, colagenopatías (lupus eritematoso
sistémico, artritis reumatoide), macrosomías, tiroidopatías, etcétera. Es ineludible
interrogar a los pacientes si presentan factores de riesgo para seropositividad al VIH
ya que en estos casos es frecuente observar
infecciones oportunistas tanto extraoculares
(conjuntivitis, blefaritis, queratitis o sus
combinaciones) como intraoculares (uveitis, endoftalmitis, coriorretinitis por citomegalovirus, etcétera). Debemos saber si el
paciente está en contacto o ha consumido
metanol, plomo, talio, mercurio, inhibidores de la monoaminooxidasa, etambutol, etcétera, pues estas sustancias ocasionan
neuritis óptica. Las sales de oro, colirios de
plata, fenotiazinas, amiodarona y cloroquina, forman depósitos en córnea y cristalino
y ésta última también se acumula en el área
macular condicionando la denominada “mácula en ojo de buey”. Los esteroides y el di-
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nitrofenol producen en algunos pacientes la
formación de cataratas. Son también importantes los antecedentes de cirugías previas,
uso de algún tipo de corrección óptica, medicamentos y aplicación de laser por algún
motivo.
Antecedentes heredo-familiares: hay padecimientos ligados a patrones hereditarios específicos como son el glaucoma primario de
ángulo abierto, retinosis pigmentaria, retinoblastoma, distrofias corneales y retinianas y
también algunos tipos de cataratas.
Padecimiento actual: debemos permitir que
el paciente exprese con sus palabras la signo-sintomatología que le aqueja, tratando de
que fije el tiempo de inicio, evolución y progresión de los síntomas; que refiera, si son
uni o bilaterales y cuál ha sido su manejo y
la respuesta al mismo.
En el momento en que repite los datos
ya expresados, nosotros debemos dirigir el
interrogatorio agotando todos los datos que
nos parezcan importantes.
Para comprender mejor los datos del padecimiento actual hemos dividido las manifestaciones oculares en: a) sensitivas, b)
sensoriales, c) del aspecto exterior y d)
astenópicas.
a) Manifestaciones sensitivas
• Dolor: puede ir desde leve a muy intenso (glaucoma agudo de ángulo estrecho)
y acompañarse de náusea, vómito, mareo, cefalea y choque por reacción vagal, pudiéndose confundir en ocasiones
con un cuadro de abdomen agudo. Es
importante que sepamos distinguir qué
es lo que duele; muchas veces los pacientes refieren dolor ocular y en el momento que exploramos nos damos cuenta que
lo que duele es el párpado (orzuelo). Vale
la pena recordar que la inervación corneal
está dada por la rama oftálmica del trigémino (quinto par craneal) por lo que con
frecuencia el dolor dentario o con origen
en los senos paranasales puede referirse
al ojo; así pues, las siguientes manifestaciones tienen relación con la inervación.
• Ardor: generalmente traduce irritación de
la superficie ocular, ejemplo; el contacto
con humos o sustancias químicas irritantes.
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• Sensación de cuerpo extraño: puede ser
ocasionado por escoriación corneal, presencia de cuerpo extraño o inflamación
del epitelio corneal así como resequedad
del mismo (síndrome de ojo seco).
• Fotofobia: es la sensación desagradable
a los estímulos luminosos que condiciona dolor ocular y puede ser ocasionada
por inflamación del iris y cuerpo ciliar o
debida a alteraciones superficiales del
ojo como queratitis y cuerpos extraños,
o bien a midriasis medicamentosa.
• Sensación de resequedad: debida a disminución de la cantidad de las lágrimas
(síndrome de Sjögren) o a alteración en
su calidad por ejemplo en el síndrome de
Stevens-Johnson, penfigoide ocular, blefaritis crónica, etcétera.
• Prurito: frecuentemente relacionado con
los cuadros alérgicos como la conjuntivitis primaveral; procesos irritativos del
borde palpebral como la blefaritis seborreica o la blefaritis alérgica.
• Lagrimeo: ocasionado por un estímulo
del sistema nervioso central (llorar) o periférico, casi siempre de tipo irritativo en
el segmento anterior del ojo que condiciona aumento en la producción de lágrimas.
• Epífora: es la producción normal de lágrimas que rebasa el borde palpebral al encontrar dificultad en su drenaje (salida) por
ejemplo en estenosis del punto lagrimal
inferior, ectropión, entropión, etcétera.
• Cefalea: síntoma frecuente muy relacionado con los errores de refracción. Cuando la cefalea es del mismo lado del ojo
afectado puede deberse a procesos inflamatorios como el glaucoma, o cambios
vasculares como la migraña.
José Enrique
Ramírez-Vega.
Interrogatorio y
exploración en
oftalmología
b) Manifestaciones sensoriales
En este rubro mencionaremos algunos cambios posibles en la función visual que son
referidos por los pacientes y que debemos
conocer para poder integrar un buen diagnóstico.
•
Pérdida súbita de la visión unilateral:
las causas más frecuentes son: vasculares (oclusión de arteria o vena retiniana,
hemorragia en vítreo, hemorragia intrao-
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José Enrique
Ramírez-Vega.
Interrogatorio y
exploración en
oftalmología
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cular secundaria a traumatismo, etcétera), glaucoma agudo, desprendimiento de
retina, neuritis óptica, etcétera.
• Pérdida súbita de la visión bilateral: de
pronóstico grave para la vida y la función. Puede tener relación con intoxicaciones sistémicas, ingestión de metanol,
neuritis óptica, lesión traumática de la
vía visual, etcétera.
• Disminución progresiva de la agudeza
visual uni o bilateral: puede corresponder a patologías como glaucoma, cataratas, leucomas, retinopatía diabética,
neoplasias intraoculares o de la vía óptica, etcétera.
• Alteración del campo visual: la mayoría
de las veces el paciente no se da cuenta
de la pérdida del campo sino que se descubre al realizar una campimetría. Puede tener relación con el glaucoma cuando
se pierde en forma periférica y concéntrica; hemianopsias por lesiones vasculares
o tumorales; periféricas en la retinosis
pigmentaria, etcétera.
• Miodesopsias: es la percepción de puntos negros en el campo visual, los cuales
son móviles cuando movemos los ojos y
se ven contra fondos claros; corresponden
a acúmulos proteicos en la trama vítrea
o acúmulos celulares a nivel del espacio
vítreo, “llaman la atención, pero no interfieren con la visión”.
• Metamorfopsias: es la percepción distorsionada de las imágenes, tanto en forma como en tamaño. Es común que el
paciente mencione que las líneas rectas
las percibe onduladas. Nos traduce generalmente alteraciones de la visión central
(macular), estando el edema y la degeneración macular relacionada a la edad
dentro de las más comunes.
• Fotopsias o fosfenos: observación de destellos luminosos condicionados por estímulos irritativos o traccionales de la
retina sensorial como en el desprendimiento de retina, desprendimiento posterior del vítreo, hipertensión arterial
sistémica y migraña.
• Discromatopsias: alteración en la percepción de los colores por lesión o ausencia
de los fotorreceptores que se encargan
de dicha percepción (conos) como sucede en el daltonismo; también los cambios
de densidad de los medios transparentes
•
•
pueden modificar la percepción de los
colores.
Mala adaptación a la obscuridad: puede
obedecer a la disminución del número de
fotorreceptores periféricos para el blanco
y el negro (bastones); un ejemplo de esto
es la retinosis pigmentaria.
Diplopia o visión doble: se produce generalmente al perderse el paralelismo
ocular y una de las causas más comunes
son las paresias o parálisis de los músculos extraoculares.
c) Manifestaciones del aspecto exterior
Ojo rojo: las causas del enrojecimiento
ocular son muy variadas; debemos saber
distinguir entre hematoma subconjuntival (hiposfagma) e hiperemia conjuntival donde son los vasos dilatados los que
condicionan el enrojecimiento; las causas pueden ser en el primer caso los traumatismos, hipertensión arterial sistémica,
uso de anticoagulantes, etcétera y en el
segundo el glaucoma, uveitis, conjuntivitis, queratitis, etcétera.
• Otras pigmentaciones del ojo: pueden
corresponder a adelgazamiento escleral
que permite ver lo obscuro de la uvea y
de esta manera se observa un color azul.
Otras pueden ser los nevos conjuntivales
y el gerontoxón o arco senil.
• Leucocoria o pupila blanca: se debe hacer diagnóstico diferencial con catarata
total, endoftalmitis, retinoblastoma, etcétera. No debemos confundirla con leucomas que son las opacidades de la córnea.
• Exoftalmos: es la protrusión anormal de
uno o ambos ojos en la órbita. Está en
relación con orbitopatía tiroidea,
neoplasias orbitarias, malformaciones
vasculares, etcétera.
• Desviación ocular: puede deberse a alteraciones de los músculos extraoculares, fracturas orbitarias con entrampamiento
muscular, masas ocupativas en órbita y en
ocasiones con la ausencia de función visual.
•
d) Manifestaciones astenópicas
Se presentan con el esfuerzo visual cercano
(lectura) por fatiga del músculo ciliar en
pacientes mayores de 40 años. Hay resequedad, ardor y sensación de pesadez palpebral.
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Exploración oftalmológica
Para mayor facilidad dividimos la exploración en funcional y física estructural.
Exploración funcional
Para la exploración funcional ocular nos
basamos en la visión, la cual se explora
como mencionamos a continuación:
a) Visión lejana central: utilizamos la cartilla de Snellen la cual muestra líneas de letras de molde de tamaño decreciente. La
agudeza visual se expresa mediante un numerador y un denominador, pero debemos
saber que la notación no representa una fracción. El numerador indica la distancia entre
el paciente y la cartilla (expresada en pies y
generalmente son 20); el denominador representa la línea más pequeña de letras que
el paciente puede leer a la distancia en que
se hace la prueba. Debemos explorar ambos ojos por separado iniciando siempre por
el derecho; si el paciente usa anteojos para
visión lejana debemos realizar la exploración con ellos puestos y se denomina entonces “agudeza visual corregida”. Para cada
ojo debemos poner una calificación que va
desde: no percibe luz (NPL), percibe luz y
la localiza (PLL), percibe luz y discrimina
colores (PLDC), movimientos de mano
(MM) y ¿a qué distancia?, cuenta dedos (c/
dedos) y ¿a qué distancia?, 20/400, 20/300,
20/200, 20/100, 20/80, 20/60, 20/50, 20/40,
20/30, 20/25 y 20/20, ésta última es la agudeza visual normal.
b) Prueba de perforación puntíforme (agujero estenopéico): si la agudeza visual no es
normal, utilice la prueba de la perforación
puntiforme para determinar si el problema es
óptico (defecto de refracción no corregido o
una opacidad parcial de los medios como
catarata en evolución) o neural (lesión del nervio óptico, lesión retiniana, hemorragia en
vitreo, etcétera).
Esta prueba se realiza teniendo al paciente sentado a la misma distancia que para realizar la prueba de la agudeza visual,
ocluyendo un ojo mientras que con el otro
se hace que vea a través de un oclusor que
tenga uno ovarios orificios de 1.5 mm de
diámetro. Debemos explorar ambos ojos y
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puede realizarse la exploración con anteojos
o con lentes de contacto y se indicará cuando se reporte el resultado, ejemplo:
A.V. O.D. 20/60 (.) 20/25
O.I. 20/80 (.) 20/30
José Enrique
Ramírez-Vega.
Interrogatorio y
exploración en
oftalmología
Esto quiere decir que la agudeza visual
con el ojo derecho es de 20/60 simple y que
con el agujero estenopeico mejora a 20/25
y en el ojo izquierdo la agudeza visual simple es de 20/80 y mejora con estenopeico a
20/30, lo que traduce, en este caso, que se
trata de un defecto de refracción.
c) Visión cercana: esta se mide en usando
las cartillas de visión cercana (Rosenbaum,
Jaeger, etcétera.). La prueba se realiza colocando la cartilla entre 30 y 35 cm del ojo
del paciente explorando primero el ojo derecho y posteriormente el ojo izquierdo.
Debemos recordar que la exploración de
visión cercana hay que realizarla en todos
los adultos después de los 35 años de edad
y debe utilizar los anteojos para visión lejana, en caso de que los tenga, para esta prueba. Sabemos que después de los 40 años de
edad aparece la presbiopía que consiste en
la fatiga del músculo ciliar para hacer que
el cristalino modifique su curvatura y por
ende no alcanza a enfocar objetos pequeños
a corta distancia.
d) Visión periférica: la prueba de campo por
confrontación mide la capacidad del paciente de identificar objetos grandes con la visión periférica. Sólo detecta trastornos
grandes de la vía visual, si se desea más precisión tendremos que realizar una perimetría
con fondos, objetivos y número de puntos
variables. Dentro de las causas comunes de
alteraciones del campo visual están: tumores en la región del quiasma óptico, alteraciones vasculares en cualquier hemisferio
cerebral, oclusión vascular (arterial o venosa)
de la retina, neuritis óptica, neuropatía óptica isquémica y glaucoma entre otras.
e) Percepción de los colores: la medición
de la visión del color no es una prueba de
rutina, sin embargo en algunas áreas de la
medicina laboral es un examen cotidiano.
Esta prueba se realiza con las láminas seudo
isocromáticas de Ishihara que presentan
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José Enrique
Ramírez-Vega.
Interrogatorio y
exploración en
oftalmología
números o símbolos sobre un fondo en el
que el paciente debe distinguir la forma dispersa entre pequeños círculos de colores que
varían de intensidad y saturación del color.
De esta manera el sujeto con una discriminación anormal del color se confunde. La
prueba se realiza con ambos ojos abiertos.
Denominamos discromatopsia a toda alteración en la percepción de los colores y de
ellas la más frecuente es el daltonismo que
es una enfermedad heredo familiar ligada
al sexo, y quien la padece es incapaz de distinguir uno o varios de los colores (verde,
rojo o azul) cuando se presentan con contornos que se confunden con otros colores.
f) Adaptación a la luminosidad: en esta
prueba se registra el tiempo que tarda un
individuo en adaptarse al cambio brusco de
intensidad luminosa mediante un aparato
denominado adaptómetro (difícil que lo tenga un médico y un oftalmólogo general).
Exploración oftalmológica física estructural
Esta debe realizarse una vez concluido el
interrogatorio y la exploración funcional de
los ojos; necesitamos contar con una lámpara de mano, una lupa, un oftalmoscopio
directo, un oclusor y una regla graduada en
centímetros, cuando menos.
Iniciamos la exploración oftalmológica con
una inspección general de la cara que incluye
la simetría facial y la del los ojos, en especial
la posición de los párpados y la hendidura
de los mismos, también en los párpados debemos investigar coloración, temperatura,
secreción, aumento de volumen, posición de
las pestañas, etcétera. Posteriormente investigamos la integridad y características de la
conjuntiva bulbar (superior, inferior, nasal
y temporal) y la tarsal (superior e inferior).
Se describirá la presencia o ausencia de
secreciones y sus características, hiperemia
conjuntival, hipertrofia de papilas o
folículos, nevos y tumores.
Continuamos con la exploración de la
córnea, la cual debe tener un brillo estable y
uniforme y transparencia en toda su superficie. Auxiliados de una lámpara de mano o
con una lupa y una lámpara hacemos que
caiga la luz en la córnea para poder revisarla. A través de ésta podemos explorar la pro-
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fundidad de la cámara anterior incidiendo
la luz de la lámpara en forma oblicua y viendo la sombra que se proyecta sobre el iris;
podemos reportar la cámara anterior como
plana, media o profunda.
Continuamos con la exploración de los
reflejos pupilares (fotomotor, consensual y
de acomodación); también se describe si existe anormalidad en la forma, tamaño, posición,
número y coloración de las pupilas.
A continuación debemos explorar la vía
lagrimal, recordando que lo que vemos en
el ángulo palpebral interno, que muchas
personas piensan que es la glándula lagrimal,
corresponde a la carúncula y en el borde
palpebral está en punto lagrimal que es por
donde sale la lagrima hacia las fosas nasales. Una manera sencilla de explorar la vía
de salida de las lagrimas es colocando una
gota de cloranfenicol en fondo de saco conjuntival y el paciente a los dos o tres minutos
dice sentir el sabor amargo en la garganta;
esto nos indica la integridad de la vía de salida. Existen pruebas específicas para cuantificar la cantidad de lágrima (Shirmer I y
II) las cuales se realizan con unas tiras de
papel filtro que se coloca en el fondo de saco
conjuntival inferior y a los cinco minutos se
mide la zona húmeda desde el borde del
párpado hacia fuera. En pacientes con artritis reumatoide o alguna otra colagenopatía
debemos realizar esta prueba y la de la velocidad de ruptura de la película lagrimal
auxiliados con un colorante como es la fluoresceína.
Los músculos extraoculares se exploran
sentados frente al paciente a una distancia
aproximada de 40 cm con un oclusor en una
mano y en la otra una lámpara de mano. Lo
primero es detectar el reflejo de la luz de
nuestra lámpara sobre la córnea de cada ojo
y pidiendo al paciente que vea a la distancia
así podremos detectar si existe paralelismo
en ambos ojos a lo cual denominamos posición primaria de la mirada (PPM) en ortoposición. Si algún ojo se desvía hacia adentro
(endotropía) el reflejo luminoso corneal será
excéntrico (hacia fuera); por el contrario, si
el ojo se desvía hacia fuera (exotropía) el
reflejo corneal estará adentro. Posteriormente se desplaza la luz hacia la derecha, hacia
la izquierda, arriba y abajo, en forma oblicua en todas las posiciones de la mirada y
se determina si persiste el paralelismo. Por
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último, una maniobra muy útil es el pantalleo que se realiza ocluyendo un ojo y haciendo que fije con el otro hacia la luz; al
descubrir en forma brusca el ocluido, observamos si el ojo se mueve hacia adentro
(viene de una exo) o hacia fuera (viene de
una endo) o no se mueve y el reflejo es central. Este procedimiento nos ayuda a detectar las desviaciones no constantes o “forias”.
El médico general habitualmente no
cuenta con un tonómetro, por lo que se recomienda hacer la prueba digito-digital para
saber si el tono esta elevado, bajo o normal.
Se realiza indicando al paciente ver hacia
abajo y apoyando los dedos medio, anular y
meñique de ambas manos por arriba de la
ceja derecha y con los dedos índices sobre
el párpado superior se hace una mínima presión y se compara con el contra-lateral de la
misma manera. También podemos compararlo con nuestro tono. Es importante recordar que la tensión intraocular normal es de
10 a 20 mm de mercurio cuando la medición se realiza con algún tonómetro
(indentación, aplanación, no contacto, etcétera).
Para finalizar debemos realizar una adecuada exploración de los medios transparentes intraoculares hasta llegar a la retina y la
papila del nervio óptico; para ello se debe
colocar en nuestro oftalmoscopio directo la
lente de 0 dioptrías (neutro) a una distancia
de 30 cm aproximadamente, proyectando la
luz sobre el área pupilar entonces observaremos el reflejo anaranjado del fondo de ojo
limpio, o podremos apreciar algunas manchas grises o francamente obscuras que pueden corresponder a opacidades cristalinianas
o cataratas; o sombras corneales oblicuas que
pueden corresponder a astigmatismo alto o
queratocono (banda astigmática).
Si los medios lo permiten, podemos entrar a través de la luz del oftalmoscopio y
poder revisar la papila del nervio óptico a la
que le estudiamos forma, tamaño, color,
vascularización, excavación y bordes. Se
recomienda continuar la exploración observando los vasos de las arcadas nasales (superior e inferior) observando la arteria y la
vena así como sus cruces, relación arteria/
vena, banda refleja arterial, trayectos, hemorragias, exudados, etcétera. Al terminar
realizamos el mismo estudio en las arcadas
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temporales, para finalizar observando el área
macular, la cual se encuentra a dos diámetros papilares en el sector temporal de la
papila y a la que estudiamos: coloración,
vascularización, reflejo foveolar (luz intensa), exudados, orificios, hemorragias, etcétera.
Si las estructuras del fondo de ojo no
son perceptibles con claridad debemos ajustar las dioptrías de nuestro oftalmoscopio;
las lentes negras (positivas) nos permiten
observar las imágenes que se encuentran
más cerca por ejemplo condensaciones vítreas, hemorragias vítreas, opacidades
cristalinianas; o bien las lentes rojas (negativas) nos ayudan a ver los vasos y las estructuras del fondo de los miopes las cuales
se encuentran más lejos.
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Ramírez-Vega.
Interrogatorio y
exploración en
oftalmología
Conclusiónes
Este trabajo representa un resumen de la
forma adecuada en la que debe realizarse
una exploración oftalmológica por parte del
médico general. Es importante mencionar que
para efectuarla solo es necesario la disposición del facultativo y un mínimo de aparatos
con el propósito de brindar una atención
integral al paciente y ejercer acciones preventivas y de tratamiento oportuno, en cuadros que sean de su dominio, además de
identificar aquellos que ameritan un manejo especializado canalizando al enfermo,
evitando de ésta forma cronicidad y complicaciones de cuadros que pueden limitar su calidad de vida.
Lecturas recomendadas
1.
2.
3.
4.
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69
70
Rev Arch Med General Mex 2011; 2 (2): 70
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS
Elementos para el manejo del paciente diabético
tipo 2 por el médico general (1a parte)
Dr. Raúl J. Arciniega Vega
Médico general con ejercicio privado
Vicepresidente del Consejo Nacional de Certificación en Medicina General
Resumen
El objetivo principal de este trabajo es establecer las pautas de atención mínima para
el paciente diabético tipo 2 por el médico
general.
Para la realización del documento se han tomado fundamentos de algunas guías de práctica clínica, fueron consultadas fuentes que
a juicio del autor ofrecen información basada en evidencias útil para el médico general
y finalmente, la selección de la información
se enfocó en cuestiones primordialmente de
orden práctico en la clínica diaria.
El documento se ha estructurado estimando
catorce áreas esenciales que son: diagnóstico, prevención, educación, atención sicológica, metas de control glucémico, autocuidado
de la salud, automonitoreo de la glucemia,
manejo farmacológico de la diabetes tipo 2,
control de la presión arterial y protección cardiovascular, fundoscopía, cuidado de los pies,
neuropatía, diabetes y embarazo y diabetes
mellitus tipo 2 en niños.
Summary
The aim of this paper is to define minimal
approaches for attention to type 2 diabetic
from general practitioner.
For making document was taken several
principles of guidelines medical practice, the
author consider other useful evidence based
papers for general practitioner and finally
selected information was focused in daily
clinical practice.
This paper was integrated in fourteen principal sections: Diagnosis, Prevention, Education, Psychological care, Targets for
glycemic control, Health self-care, Glycemic
self-monitoring, Pharmacologic management
of type 2 diabetes, Blood pressure control and
cardiovascular protection, Fundoscopy, Foot
care, Neuropathy, Pregnancy and diabetes,
and Type 2 diabetes in children.
Key words
General practitioner,
type 2 diabetes
Palabras clave
Médico general,
diabetes tipo 2
Recibido 23-10-2010
Rev Arch Med Genera Mex 2011; 2 (2): 71-82
Aceptado 1-01-2011
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Raúl Arciniega-Vega.
Elementos para el
manejo del paciente
diabético
Introducción
La diabetes se define como un trastorno metabólico caracterizado por la presencia de hiperglucemia debida a defectos en la secreción de
insulina, defectos en la acción de ésta hormona o ambas. La hiperglucemia crónica de la
diabetes se asocia con complicaciones tardías,
particularmente daño, disfunción y falla de
varios órganos, particularmente, riñones, ojos,
nervios, corazón y vasos sanguíneos.1
Se calcula que 285 millones de personas en
el mundo padecen diabetes y ésta representa
una de las principales causas de muerte y
discapacidad, además de requerir cuantiosos
recursos económicos para su atención por los
sistemas de salud.2
Todas las personas con diabetes deben
tener acceso a una atención basada en evidencias y es aquí donde el médico general
posee un papel relevante para la sospecha,
diagnóstico, tratamiento y control de éstos
pacientes, debiendo actualizar sus conocimientos para que al momento de aplicarlos
en la clínica diaria otorgue alta calidad en
la atención.
I. Diagnóstico
Parecería poco útil o reiterativo hablar acerca del diagnóstico de la diabetes, sin embargo, debemos reconocer que la identificación
de la enfermedad no siempre resulta fácil; por
otra parte cuando se diagnostica al enfermo
con sintomatología florida, éste ya presenta
complicaciones a la microcirculación y finalmente, en forma frecuente se deja de lado la
importancia de realizar acciones preventivas
en la comunidad a la que se atiende.
Resulta conveniente que se efectúen pruebas de tamizaje seleccionando a los sujetos
que presenten datos de riesgo para la presentación de la enfermedad entre los que
podemos contar a sujetos con familiares diabéticos que estén entre los 45 y 60 años (en
México las actividades de detección se realizan a partir de los 20 años de acuerdo a la
Norma Oficial Mexicana 015-SSA2-1994),
mujeres con antecedentes de diabetes gestacional o productos macrosómicos, personas
sedentarias y con malos hábitos de alimentación y aquellos que presenten condiciones
que se sabe están asociadas a resistencia a la
72
insulina tales como; acantosis nigricans, síndrome de ovario poliquístico, hipertensión, dislipidemias, personas obesas o con sobrepeso
y en adolecentes con sobrepeso u obesidad y
cuando existen antecedentes familiares de diabetes mellitus.
Un método sencillo y accesible por su
costo en casi cualquier medio, es la determinación de glucosuria posprandial con tiras reactivas como fue demostrado desde los
estudios realizados a principios de los años
60 por Zubirán y colaboradores;3 en apoyo
a lo anterior, debemos decir que si bien esta
prueba tiene una baja sensibilidad la cual se
ubica entre 21 y 64 %, si posee una altísima
especificidad la que llega a ser de 98 %. Se
debe hacer notar que esta prueba puede no
resultar confiable en casos donde se sospecha insuficiencia renal.
Una vez que se identifican los individuos
con glucosuria positiva estos deben ser sometidos pruebas confirmatorias.
Un diagnóstico oportuno de la enfermedad
hará factible una reducción importante en el
deterioro de la calidad de vida y en el número
de muertes prematuras, lo anterior cobra mayor relevancia si tomamos en consideración
que al momento del diagnóstico alrededor del
40 % de los pacientes ya presentan datos por
complicaciones en nervios, retina y riñón, lo
anterior sirva como recordatorio de que los
cambios metabólicos y tisulares originados por
la enfermedad se ubican hasta 12 años antes
de la presentación sintomática4 debido al deterioro de la función de la célula beta al perder
inicialmente la capacidad para originar una respuesta insulínica primaria.5
El diagnóstico de los casos deberá cumplir con los criterios de la Asociación Americana de Diabetes dados a conocer en enero
de 2009.6
Otra situación que puede complicar el
diagnóstico es la presentación cada vez más
frecuente de diabetes tipo 2 en edad
pediátrica, la que merece una mención aparte
por lo que será tratada en otra sección del presente trabajo.
II. Prevención
El aumento en la esperanza de vida de la
población, los cambios negativos en el estilo de vida, la sobrealimentación, la inacti-
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vidad física y el incremento en la obesidad
han sido identificados como factores ambientales para la mayor presentación de diabetes tipo 2. Con base en lo anterior, es
imperativo identificar a aquellos sujetos a
quienes deben dirigirse las actividades preventivas con el propósito de diferir la presentación de le enfermedad.
Cambios en la dieta y el estilo de vida
Se han publicado múltiples trabajos que
avalan las ventajas que reportan los cambios dietéticos y el aumento de la actividad
física para demorar la aparición de la diabetes tipo 2.
El Estudio Finlandés para la Prevención
de la Diabetes (DPS)7 y el Programa para la
Prevención de la Diabetes (DPP),8 aportan
datos muy importantes que hacen evidente
que la modificación de la dieta disminuyendo el aporte calórico, disminuyendo las grasas saturadas, incrementado la fibra en la
dieta y realizando actividad física moderada hasta reunir un total de 150 minutos a la
semana; dan como resultado una disminución de aproximadamente 5 % del peso corporal inicial, en ambos estudios, la reducción
del riesgo para desarrollar diabetes fue de
aproximadamente 58 % a cuatro años.
Intervención farmacológica
Una vez que se identifica al paciente en riesgo de presentar diabetes tipo 2 y se instalan
las primeras medidas preventivas, resulta
que en la práctica clínica no son suficientes
para modificar la historia natural de la enfermedad y se hace necesario implementar medidas de tipo farmacológico.
Haciendo referencia nuevamente al estudio DPP debemos decir que existió un brazo de la investigación en el que se usó
metformina donde se demostró una disminución en la presentación de diabetes de 31
%, este efecto se mantuvo aún después de
suspender el medicamento aunque en menor proporción.
Otro trabajo que avala las ventajas de la
intervención farmacológica es el Estudio
para Prevenir la Diabetes no Insulinodependiente (STOP-NIDDM),9 donde se usó acarbosa y el resultado fue la reducción de 25 %
en la progresión de la diabetes tipo 2. En este
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caso el efecto del medicamento no persistió
una vez que se descontinuó su uso.
Finalmente, el Estudio de Valoración
de Reducción de Diabetes con Medicación consistente en Ramipril y Rosiglitazona (DREAM),10 demostró una reducción del
60 % en el inicio de la enfermedad; sin embargo debemos hacer notar que en este caso
se observó una tendencia al aumento de riesgo cardiovascular con el uso de rosiglitazona con un marcado incremento en el número
de casos de falla cardiaca congestiva no
mortal. Por lo anterior, sería prudente esperar más tiempo con estudios que demostraran beneficios, si éstos existieran, con el uso
de rosiglitazona para la prevención en diabetes tipo 2.
Concluimos que tomando en cuenta todo
lo anterior; una vez que se identifican sujetos de riesgo para desarrollar diabetes tipo 2,
es muy importante implementar medidas tendientes a modificar positivamente el estilo
de vida.
El primer propósito debe ser obtener una
baja del 5 % del peso corporal a través del
diseño de una dieta con aporte reducido de
grasas saturadas y aumento de fibra y programar actividad física regular, con esto resulta factible disminuir la presentación de la
enfermedad lo que se hace más importante si
se agrega tratamiento farmacológico, preferentemente metformina o acarbosa. El uso
de tiazolidinedionas aún requiere de más
estudios sobre todo en pacientes con riesgo
cardiovascular manifiesto.
Raúl Arciniega-Vega.
Elementos para el
manejo del paciente
diabético
III. Educación
Uno de los aspectos fundamentales que debieran ser usados siempre en la atención de
los pacientes es la de poder influenciar positivamente en sus vidas a través de la educación en salud.
Cada uno de los personajes del equipo de
la salud debe constituirse en educador de la
población a la que atiende y, en diabetes esto
resulta de especial relevancia pues debemos
aceptar que la era de dependencia paternal
a los sistemas de salud no ha dado buenos
resultados y es indispensable fomentar en
nuestros pacientes actitudes de autocuidado
y automanejo en muchas áreas de su vida
con lenguaje y objetivos estrechamente li-
73
Raúl Arciniega-Vega.
Elementos para el
manejo del paciente
diabético
gados a su entorno sociocultural. La educación en diabetes es el pilar principal para
lograr éxitos en el manejo de la enfermedad
y los medicamentos serán un agregado para
esos logros.
Miembros del equipo para educación
en diabetes
En el primer nivel de atención resulta necesario contar con un médico general actualizado y que sea el coordinador de las acciones
del resto del equipo involucrado en la atención del paciente diabético pues es el primer contacto con el sistema de salud además
de ser el elemento encargado de la continuidad de la atención a lo largo de la vida del
individuo. Idealmente se debe contar además
con una enfermera con elementos de educación en diabetes, un nutriólogo o un técnico
en nutrición, un podiatra, un optometrista,
un estomatólogo, un fisioterapeuta. Cada uno
de ellos debe tener bien establecido su campo de acción sin querer decir que no compartan conocimientos mínimos de otras
áreas. Habrá quienes consideren lo anterior
como un dream team, pero debemos recordar que la atención multidisciplinaria para
el diabético siempre será la mejor y ésta pudiera ser la imagen del equipo dentro del ámbito institucional, aunque no siempre se
encuentre en la realidad.
En el ámbito privado el médico general
debe constituir su equipo en base a la confianza y conocimiento de otros trabajadores de la
salud cuidando que el pago de honorarios no
sea motivo para que un paciente no asista a
visitar a los especialistas en otras áreas.
En caso contrario, debe suplir con suficiencia el papel de otros miembros del equipo indicando las acciones que debe asumir
el paciente en cuanto a su atención y refiriéndolo en su caso oportunamente a otras
áreas, realizando fundoscopía periódicamente, indicando fluoroangiografía retiniana cuando sea necesario con la asesoría de
un oftalmólogo, realizando exploración
minuciosa de los pies, indicando pruebas
de función renal periódicamente, instruyendo en el automonitoreo de la glucemia, etcétera.
No debemos soslayar la importancia que
reviste la inclusión del resto de la familia
en estas acciones, los demás miembros de-
74
ben ser solidarios con el diabético y compartir rutinas de alimentación, de ejercicio,
etcétera, que al final de cuentas les ayudarán tanto como al paciente.
El paciente diabético finalmente debería aprender a ver la vida de forma diferente
y positiva, aunque al inicio de la enfermedad, ésta parezca una cuestión imposible de
sobrellevar.
IV. Atención sicológica
El personal médico frecuentemente deja de
lado la importancia de los aspectos sicológicos que conlleva la diabetes y se ubica
prioritariamente en el control de las cifras
de glucemia. Se debe tener presente que los
factores sicosociales cuando no son manejados en forma adecuada, pueden repercutir
desfavorablemente en el control de la enfermedad, lo que finalmente dará malos resultados en el control glucémico, aumentará
el costo de la atención de la enfermedad e
impactará desfavorablemente en la calidad
de vida.
Una vez que se diagnostica diabetes en
un individuo es factible que se precipiten o
exacerben problemas de tipo sicológico; por
otro lado se requiere de ajustes en el estilo
de vida del paciente y su familia ya que se
desencadenan una serie de reacciones que
suponen la aparición súbita de una carga
afectiva y económica que durará toda la vida.
De las comorbilidades que se han identificado con especial relevancia en el paciente diabético está la depresión que se presenta
dos veces más que en la población general11
y que pasa desapercibida frecuentemente por
el clínico.
Si el control glucémico del diabético es
deficiente es muy probable que tal condición se asocie a trastornos de ansiedad.12
Es recomendable que el médico general
realice periódicamente exploración dirigida
a reconocer patologías del entorno sicológico del paciente y su familia para que en
caso de identificarlas, el paciente sea referido en forma oportuna al siquiatra; cuando
esto no sea posible, es factible que el clínico en el primer nivel pueda realizar labores
de consejería y dar pautas sencillas de tipo
conductual para fomentar la confianza del
paciente dando como resultado mejor con-
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trol de la enfermedad y mayor adherencia
al tratamiento. Habrá casos en los que será
necesario contar con profesionales que brinden terapia familiar.
Se debe reconocer la necesidad de que
todos los integrantes del equipo de salud
deben manejar conocimientos mínimos de
esta área con el fin de reconocer tales problemáticas y efectuar la referencia oportuna a otro profesional.
V. Metas de control glucémico
Las cifras de glucemia deben conservarse
dentro de rangos normales durante la mayor
parte del día sin que esto quiera decir que sea
lo más importante en el tratamiento de la enfermedad, debemos abandonar la terapéutica glucocéntrica y adoptar una actitud donde
además de las cifras de glucosa el cuidado de
paciente diabético sea integral.
El paciente debe tener presente que la
cifra de glucosa en ayunas, en forma aislada, nunca será un parámetro suficiente
para evaluar el control de su enfermedad;
las determinaciones frecuentes y en diferentes etapas del día, además del conocimiento
periódico de las cifras de hemoglobina glucosilada (HbA1c), son parte de un control y
tratamiento intensivos del que debe tomar
parte activa el enfermo a través de elementos
como el autocuidado y el automonitoreo.
Tales acciones permitirán al médico indicar
las medidas necesarias para modificar el
estilo de vida, la alimentación y la administración de medicamentos, en forma más rápida y con elementos más apegados a la
realidad diaria del diabético.
El clínico debe instituir un tratamiento
intensivo y agresivo que permita un control
de la enfermedad en el menor plazo posible
ya que esta forma se reducirá significativamente el riesgo de complicaciones.
Hemoglobina glucosilada
En relación a las metas de control glucémico
han existido desacuerdos, pero es innegable que los resultados obtenidos en el Diabetes Control and Complications Trial
(DCCT)13 realizado con diabéticos tipo 1 y
el United Kingdom Prospective Diabetes
Study (UKPDS)14, en diabéticos tipo 2, son
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claros e irrefutables; una cifra de HbA1c
menor de 7 % disminuye las complicaciones
a la microcirculación y a largo plazo existe
menor riesgo cardiovascular. Estudios más
recientes como el ADVANCE,15 también hacen evidente un menor daño renal con
HbA1c por debajo de 7 %.
La contraparte la aportan estudios como
el The Action to Control Cardiovascular
Risk in Diabetes Study Group (ACCORD)16
y el Veterans Affaire Diabetes Trial
(VADT),17 donde el llegar a metas bajas de
glucemia y HbA1c aumentaron la mortalidad de diabéticos tipo 2 con edad avanzada, alto riesgo cardiovascular y niveles
bajos de HDL. Sin embargo en el estudio
ACCORD los pacientes sin eventos cardiovasculares previos y HbA1c por debajo de
8% presentaron menos eventos cardiovasculares, así mismo, en el VADT se observo
reducción de eventos en pacientes con una
menor duración de la enfermedad.
Con base en lo anterior podemos aseverar que las metas recomendadas en cuanto a
las cifras de glucosa sérica y HbA1c tendrán altos beneficios cardiovasculares y a
todos niveles mientras más bajas sean, siempre y cuando, el tiempo de evolución de la
enfermedad no sea prolongado, el paciente
no tenga edad avanzada, no sea embarazada
o paciente pediátrico, el perfil de lípidos se
encuentre en parámetros normales y no exista riesgo cardiovascular aumentado o eventos cardiovasculares previos; luego entonces,
queda evidente la importancia de acciones
que contemplen: tamizaje obligado a sujetos con factores de riesgo, un diagnóstico
oportuno y un manejo agresivo de la enfermedad.
Dado el conocimiento previo, el grupo
formado por la American Diabetes Association y la European Association for the study of Diabetes publicó su algoritmo para el
tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2,18 confirmando que la meta de
control glucémico debe de ubicarse con valores de HbA1c menores de 7 % advirtiendo la necesidad de elevar la meta en función
de factores como la edad, los años de evolución de la enfermedad, la expectativa de
vida, los riesgos de hipoglucemia y la presencia o no de enfermedad cardiovascular.
La determinación de HbA1c debe solicitarse cada tres meses.
Raúl Arciniega-Vega.
Elementos para el
manejo del paciente
diabético
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Raúl Arciniega-Vega.
Elementos para el
manejo del paciente
diabético
Glucemia en ayunas
Otro punto importante a tomar en cuenta son
los niveles de glucosa plasmática en ayunas. Los niveles altos glucemia en ayunas
se han relacionado en forma directa con
eventos cardiovasculares, este riesgo se ve
incrementado aún con niveles de glucosa
plasmática dentro de rangos normales para
personas no diabéticas.19
El nivel más alto de los valores de glucosa en ayunas en sangre total se fija en 100
mg/dl que puede equipararse con una HbA1c
referenciada con el DCCT de 6.1 %. En este
punto resulta importante que no resulta fácil traducir estos datos a los niveles capilares que reflejan los glucómetros ya que la
sangre total proporciona lecturas más bajas
debido al volumen ocupado por la hemoglobina, por otro lado las diferentes marcas y
modelos de glucómetros manejan distintos
códigos para cada lote de tiras reactivas,
aunque algunos modelos ya están calibrados para reflejar un nivel de glucosa similar
al de la sangre total; de forma aproximada
podríamos aceptar que los valores de
glucemia capilar en ayunas medidas con
glucómetro deben ser menores de 110 mg/
dl y en sangre total no debe ser mayor de
100 mg/dl.
Glucemia posprandial
Ahora bien, se mencionó anteriormente que
es de primera importancia controlar la glicemia durante la mayor parte del día; si sabemos que los niveles más altos de glucemia
se dan después de las comidas, resulta imprescindible controlar las cifras de glucosa
posprandial pues son especialmente patológicos para el endotelio.
El estudio DECODE20 encontró que los
valores de glucosa posprandial a las dos horas
son mejor predictor para enfermedad cardiovascular y otras causas de muerte que la glucosa en ayunas. El estudio Kumamoto21 encontró
que las complicaciones en la microcirculación
aumentaban significativamente con niveles de
glucosa posprandial por arriba de 180 mg/dl (>
10 mmol/L). Otro estudio japonés efectuado por
Shiraiwa et al,22 demostró que los niveles elevados de glucemia posprandial son un mejor
predictor para retinopatía diabética que la
HbA1c.
76
Otros efectos de las cifras elevadas de glucemia posprandial que justifican su control
son: aumentan el stress oxidativo,23 están asociadas a un aumento del grosor íntima/media
de las carótidas24 y se asocian con alteraciones en la función cognitiva en personas mayores,25 solo por mencionar algunos.
Así se ha establecido que los valores de
glucemia posprandial a las dos horas deben
ser menores de 140 mg/dl en sangre total y
menores de 145 mg/dl por automonitoreo en
sangre capilar.
Es necesario decir que las cifras para las
metas mencionadas en este apartado no aplican en edad pediátrica ni en embarazadas y
que en todos los casos pueden adaptarse en
razón de la edad, la presencia de complicaciones, el estilo de vida, etcétera.
Por otro lado, sabemos que en la práctica
clínica el llegar a las metas resulta sumamente difícil para algunos pacientes, en este caso
debe hacerse saber al enfermo que cualquier
logro modifica favorablemente la historia natural de la enfermedad y disminuye en alguna
medida la presentación de complicaciones.
VI. Autocuidado de la salud
Dentro de las múltiples acciones que el personal de salud debe efectuar en los pacientes diabéticos es el fomentar el autocuidado
de su salud y el automanejo de su enfermedad dentro de límites claramente establecidos entre el paciente y su médico.
Los pacientes con enfermedades crónicas
como el diabético deben aprender que el
autocuidado es una parte fundamental de su vida
diaria que afirma su autonomía y le permite vivir una vida lo más cercano a lo normal.
El autocuidado de la salud se define
como; la práctica de actividades que libremente realiza el individuo en forma
responsable sobre sí mismo con el objeto de mantener su salud y su bienestar;
prevenir enfermedades y sus limitaciones y en su caso, hacerse cargo de su medicación y cuidar su dieta y ejercicio.26
El autocuidado de la salud es una actividad tutorial e informada.
Actualmente con los adelantos tecnológicos resulta desafortunado reconocer que los
cuidados han caído en desuso dando paso a
las acciones que dentro del campo de la sa-
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lud llamamos tratamientos; los cuidados se
han convertido en algo accesorio y de poco
valor, pero debemos recordar que mientras los
tratamientos tienen como finalidad circunscribir la enfermedad, los cuidados se dirigen
a todo lo que estimula la fuerza vital del individuo, la despierta y la mantiene.
En ningún momento los tratamientos
pueden sustituir a los cuidados, en muchos
hospitales la abundancia de tratamientos
oculta a menudo una carencia de cuidados,27
dicho de otra forma, se debe reconocer que
en la actualidad es necesario recobrar el sentido humanitario que a la medicina la convierte en un arte. Debemos aprender a cuidar
mejor de nuestros pacientes.
El paciente diabético debe conocer el
origen de la enfermedad, su evolución, las
complicaciones a las que está expuesto, las
razones para usar tal o cual fármaco y su
forma de actuar, los elementos para reconocer las comorbilidades más frecuentes, la
forma óptima de realizar el automonitoreo
y las medidas a tomar en forma inmediata
para resolver episodios de hipo o hiperglucemia, entre otras cosas.
De esta forma el paciente cobra conciencia de la importancia del control de su enfermedad, acepta en forma más adecuada su
condición, cambia su actitud ante la enfermedad, está preparado para manejar información apropiada y eventualmente puede
ayudar a otros diabéticos.
Está comprobado que las actividades de
autocuidado disminuyen las visitas al médico, reducen las visitas a las unidades de salud,
pueden disminuir el consumo de medicamentos y limitan el ingreso innecesario a los servicios de urgencias. El autocuidado a la salud
representa una opción real y tangible que puede cambiar la vida del diabético.
Con el fin de fomentar el autocuidado
será necesario implementar campañas informativas en los hospitales y unidades de primer nivel sobre el desarrollo de habilidades
de los diabéticos para un desempeño eficaz
en su autocuidado y a los familiares para
que desarrollen aptitudes para cuidar a otros
cuando sus capacidades se vean limitadas
por pérdida de funciones, lo que en el caso
del diabético y en nuestro medio, desafortunadamente es algo muy frecuente.
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VII. Automonitoreo de la glucemia
El automonitoreo de la cifras de glucemia debe
ser recomendado en todo paciente diabético.
El médico debería sugerir la compra de un
glucómetro a todo paciente independientemente
del tiempo de evolución de la enfermedad y del
tipo de tratamiento a que es sometido tomando
en cuenta que se recomiende uno para el que
sea fácil la compra de tiras reactivas, tenga facilidad en su manejo, que de preferencia sea
autocodificable y pueda ser leído en la oscuridad o por personas con limitación visual.
Entre algunos de los beneficios que se obtienen con el automonitoreo están que ofrece
la posibilidad de tener cifras de glucemia en
tiempo real, facilita una intervención oportuna si es necesario modificar dosis de medicamentos o insulina, incrementa las acciones de
autocuidado del individuo, se identifican y es
factible iniciar manejo por el paciente o los
familiares de casos de hiperglucemia o hipoglucemia, a largo plazo es posible disminuir
la cifras de HbA1c y finalmente, el costo por
tira reactiva para determinación de glucosa es
de menos de 10 pesos en la actualidad.
El paciente debe ser adiestrado por el médico para que efectúe la punción en forma adecuada sobre los bordes de los dedos y nunca en
la cara palmar, en los sitios alternos de punción
como el muslo, el antebrazo y el lóbulo de la
oreja; la profundidad de la punción y el aseo
previo de la zona donde se efectuará la misma.
Al inicio el número de determinaciones puede ser frecuente llegando a ser de tres a cuatro
veces por día principalmente en usuarios de
insulina. Cuando se tienen los registros de tres
a cuatro semanas, el clínico tendrá información suficiente para realizar ajustes en el tratamiento farmacológico, dietético y de actividad
física del paciente.
Una vez que se hacen evidentes los logros
en el control glucémico, las determinaciones
se harán cada vez menos frecuentemente
hasta que solo se realicen un total de tres
por semana con el siguiente esquema sugerido: los lunes una determinación en ayunas,
los miércoles antes de algún alimento y los
viernes una toma posprandial a las dos horas
y aún, a juicio del clínico, se podría adicionar una más los domingos por la madrugada entre 3 y 5 am.
Raúl Arciniega-Vega.
Elementos para el
manejo del paciente
diabético
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Elementos para el
manejo del paciente
diabético
VIII. Manejo farmacológico de la
diabetes tipo 2
Antihiperglucemiantes
Las consideraciones siguientes se encuentran basadas principalmente en la Guía del
Tratamiento médico para la hiperglucemia
en la diabetes tipo 2 declaración por consenso de la Asociación Americana de Diabetes y la Asociación Europea para el
estudio de la Diabetes.18
Los pacientes deben saber que una vez
que se instaura el tratamiento farmacológico,
éste no sustituye a los cambios en el estilo
de vida, la dieta y la actividad física. Por
otro lado el médico en caso de manejar varios fármacos, debe tomar en cuenta que los
mecanismos de acción sean diferentes y finalmente que en conjunto tengan un costo
accesible el paciente.
Metformina28
La metformina es la única biguanida disponible y podemos decir que es el fármaco de
elección para iniciar el tratamiento de la diabetes tipo 2 tanto en personas obesas como
en las no obesas, siempre y cuando no existan datos de afectación renal.
Metformina actúa principalmente disminuyendo el gasto hepático de glucosa inhibiendo la gluconeogénesis y en menor grado
la glucogenolisis y aumenta la sensibilidad
a la glucosa por el músculo esquelético y
los adipocitos, disminuye la absorción de
glucosa desde el intestino y no requiere del
páncreas para ejercer su función. La reducción en el peso corporal es un efecto que no
se observa en todos los pacientes y no se
conoce exactamente el mecanismo por el
que se presenta aunque se relaciona con los
efectos colaterales del fármaco.
Posee efecto cardioprotector a través de
diferentes mecanismos entre los que podemos enunciar: disminuye la hiperglucemia,
mejora la función diastólica, disminuye el
colesterol total junto con las VLDL y las
LDL, incrementa las HDL, disminuye el
stress oxidativo, mejora la relajación vascular, incrementa la actividad del activador
del plasminógeno tisular, disminuye los niveles de factor Von Willebrand y disminuye
la adhesión y la agregación plaquetaria.
78
La dosis inicial puede ser de 500 mg administrada con la comida principal y se irá
aumentando en periodos de cada dos semanas hasta alcanzar los 2550 mg. La incidencia estimada de acidosis láctica como serio
colateral del uso del fármaco se da en presencia de insuficiencia renal y es de 0.03
casos por 1000 pacientes/año.
Dentro de la guía mencionada al inicio
de este apartado es el único fármaco que debe
conservarse a lo largo del tratamiento, independientemente de cualquier cambio debido a su costo accesible y sus ventajas para
el sistema cardiovascular.
Sulfonilureas29
Se mencionarán únicamente a la glibenclamida compuesto de 2ª generación y la glimepirida de 3ª generación. Se deben agregar al
tratamiento cuando las medidas no farmacológicas además de la metformina, no dan resultado para al control de la hiperglucemia.
En forma general, actúan directamente
sobre la célula beta del páncreas estimulando la secreción de insulina disminuyendo
con esto los niveles de glucosa plasmática
además de inhibir la insulinasa, aumentan
la captación y oxidación de glucosa por el
tejido adiposo, inhiben la salida y producción de glucosa hepática y aumentan la expresión de receptores celulares de insulina.
Ya que estos fármacos son de acción prolongada la hipoglucemia es el efecto indeseable más importante, además pueden
causar ganancia de peso.
La dosis de glibenclamida se ubica desde 2.5 hasta 20 mg y la dosis total debe ser
dividida y administrada en intervalos de cada
12 horas, el hacerlo en forma más repetida
ofrece mayor posibilidad de hipoglucemia
principalmente en ancianos.
La glimepirida de dosifica desde los dos
hasta los 8 mg como máximo y solo se administra una vez al día. Una vez que se alcanzan las dosis máximas de sulfonilureas
resulta inútil agregar tabletas y se debe pensar
en agotamiento de la célula beta programando a corto plazo tratamiento de reemplazo
hormonal con insulinas.
Los cambios en el estilo de vida, el aumento
de actividad física y los cambios en la dieta,
además del uso de metformina y glibenclamida
o glimepirida, se ubican en los pasos 1 y 2 del
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primer nivel y son catalogados como tratamientos bien validados en el algoritmo publicado por la ADA/EASD ubicado en la
referencia 18 de presente trabajo. Por otro lado
en la mencionada guía debemos hacer notar
que las adecuaciones en relación al ajuste de
metformina, se dan en razón de las costumbres de alimentación en la Unión Americana
y por lo tanto deben ser adecuadas a las que
privan en nuestro país tomando como base que
regularmente el desayuno no es muy cuantioso, la comida principal es la de la tarde y por
la noche el aporte se asemeja al desayuno e
incluso puede ser mayor.
tánea en cada comida que contenga no menos de 30 g de carbohidratos o contenga por
lo menos 250 calorías, el riesgo de hipoglucemia cuando se usa solo para control de la
glucemia posprandial es bajo pero aumenta
significativamente si es administrada junto
con insulina de acción rápida o ultrarápida,
por lo que al inicio de su administración debe
ajustarse las dosis de cualquiera de los dos
fármacos.
El costo del medicamento y la necesidad
de su administración parenteral repetida
pueden ser limitantes para su indicación en
algunos pacientes.
Inhibidores de la alfa-glucosidasa30
Inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4
(DPP4)32,33
En este grupo de fármacos se ubica la acarbosa
que es un compuesto que ejerce su acción
inhibiendo en forma reversible la acción de
las alfa-glucosidasas que se producen en el
epitelio proximal del intestino delgado y de la
alfa-amilasa pancreática que cumplen la función de desdoblar polisacáridos para finalmente ser absorbidos como monosacáridos, al
bloquear ésta acción enzimática el fármaco
retrasa la absorción intestinal y evita las elevaciones de la glucemia posprandial.
Los efectos colaterales más frecuentes
son dolor abdominal, diarrea y flatulencia.
Se recomienda iniciar con dosis de 25 mg
con el primer bocado de cada una de las tres
comidas y dependiendo de la determinación
de las cifras de glucosa posprandial aumentar la dosis cada 4 semanas hasta llegar a
300 mg, con lo que se reduce la presentación de efectos adversos.
Raúl Arciniega-Vega.
Elementos para el
manejo del paciente
diabético
Los fármacos de este grupo comprenden a
la sitagliptina y la saxagliptina y actúan inhibiendo la acción de dipeptidilpeptidasa que
degrada el péptido similar al glucagón tipo 1
(GLP1), éste último es una incretina intestinal que disminuye la secreción de glucagon
por las células alfa del páncreas y estimula
la secreción de insulina, por lo que también
estos compuestos se llaman “potenciadores”
del GLP1.
Se considera que en general no tienen efecto sobre el peso corporal y que son útiles para
disminuir las cifras de glucemia posprandial.
Los efectos de los inhibidores de la DPP4 son
dependientes de los niveles de glucemia y pueden ser administrados con o sin alimentos.
Pueden ser usados en combinación con
metformina, sulfonilureas o tiazolidinedionas.
Tiazolidinedionas (glitazonas)34
Análogos de la
amilina31
La amilina humana es un péptido
glucoregulador de 37 aminoácidos que es
cosecretado por las células beta junto con
la insulina. La pramlintida, es un análogo
sintético de la amilina humana que restaura
los efectos naturales de la amilina sobre el
metabolismo de la glucosa disminuyendo la
velocidad de vaciado gástrico, suprimiendo
la gluconeogénesis hepática, reduciendo el
glucagon en plasma y aumentando la sensación de saciedad y con esto disminuyendo
la glucemia posprandial.
La pramlintida requiere refrigeración y
se administra en forma de inyección subcu-
Rev Arch Med General Mex 2011; 2 (2): 71-82
En este grupo tenemos a la pioglitazona y
rosiglitazona; a nivel molecular se unen a los
receptores nucleares Receptores activados del
proliferador del peroxisoma (PPAR ). Requieren de células beta para su función.
Aumentan la sensibilidad a la insulina y
mejoran la acción de ésta sobre el adipocito
y el músculo, tienen un efecto directo sobre
la esteroidogénesis ovárica, disminuyen las
concentraciones de insulina y andrógenos
plasmáticos, mejoran el perfil de lípidos disminuyendo los triglicéridos y modulan la
secreción de adiponectina.
Entre algunos de sus colaterales podemos
enunciar ganancia de peso y edema. Una vez
79
Raúl Arciniega-Vega.
Elementos para el
manejo del paciente
diabético
iniciado el tratamiento sin otro fármaco agregado es necesario esperar de seis a doce semanas para evidenciar su máximo efecto.
En el estudio DREAM mencionado anteriormente, se hizo hincapié en relación a la más
frecuente presentación de falla cardiaca con el
uso de rosiglitazona, aunque pudiera indicarse
como único fármaco, o asociado a metformina
en pacientes sin enfermedad cardiovascular
previa. La dosis es de 4 a 8 mg en dosis única o
fraccionada para administrarse cada 12 horas.
La pioglitazona es el fármaco recomendado añadido a la metformina y los cambios
en el estilo de vida en el segundo paso del
segundo nivel de la guía ADA/EASD. Puede
combinarse con metformina, sulfonilureas o
algún tipo de insulina. La dosis va de 15 a 45
mg y se administra solo una vez al día.
Actualmente se encuentran disponibles
combinaciones de estos fármacos con metformina la cual mejora sensiblemente su
efecto hipoglucémico.
Glinidas35,36
Son dos los agentes considerados en esta categoría, la nateglinida y la repaglinida.
La repaglinida es derivado del acido
benzoico, en tanto nateglinida es derivado
de la fenilalanina, son secretagogos de
insulina de efecto rápido y corta duración
restablecen la primera fase de la secreción
de la insulina, por lo que para su efecto depende de la presencia de células beta.
Los valores basales de insulina retornan
de tres y cuatro horas después de ingesta del
medicamento por lo que reduce tanto la glicemia como la hiperinsulinemia posprandial.
La eficacia de estos fármacos es menor a la
de metformina en monoterapia.
Se administran inmediatamente antes de
cada alimento. La hipoglucemia es poco frecuente cuando son usadas como monoterapia
y aumenta ligeramente si se combinan con
otros hipoglucemiantes. La repaglinida pudiera estar asociada con un aumento en la
incidencia de síndrome coronario agudo.
Agonistas del GLP137
La exenatida es la única sustancia disponible
de este tipo de fármacos. Se le considera agonista de los receptores para GLP1, promueve la secreción de insulina por las células
80
beta del páncreas dependiendo de los niveles de glucosa y restaurando la fase primaria de secreción de insulina, disminuye los
niveles de glucagon y reduce la velocidad
del vaciamiento gástrico.
La secuencia de aminoácidos de exenatida es similar en más del 50 % a la del GLP1
humano por lo que se une al receptor de
GLP1 y lo activa con lo que promueve la
reducción de las cifras de glucosa en ayunas y en el posprandio.
Exenatida puede ser usada como fármaco único o combinado con metformina o
sulfonilureas o ambas. Requiere de refrigeración y se administra por inyección subcutánea a partir de jeringas precargadas de
fábrica.
En la Unión Americana en octubre de
2007 fueron reportados seis casos de pancreatitis necrozante o hemorrágica en pacientes
que usaban el fármaco y actualmente se realizan estudios para definir si existe relación
causal entre la enfermedad y el uso del medicamento.
Insulinas y sus análogos38
Desde el inicio del manejo de la enfermedad el paciente diabético debe saber que la
terapia de reemplazo hormonal con insulina
es una opción para el tratamiento y que llegará al momento en que sea necesaria pues
la historia natural de la diabetes supone un
deterioro progresivo e inexorable de la célula beta.
El inicio de la adición de insulina al esquema de tratamiento para diabetes se encuentra referido en el 2º y 3er pasos de los
niveles 1 y 2 de la guía ADA/EASD.
Las indicaciones para iniciar terapia con
insulina a largo plazo son: que se hayan alcanzado las dosis máximas de medicamentos no insulínicos por un tiempo de tres
meses sin conseguir reducciones significativas de la glucemia o bien que la HbA1c
se encuentre en valores mayores de 7.5 %
persistentemente.
La introducción del paciente al esquema de tratamiento con insulina debe ser
progresiva e informada y debemos reconocer que el uso de la hormona, en muchas ocasiones, no es indicado en forma
oportuna por falta de experiencia en su
manejo por el personal de salud.
Rev Arch Med General Mex 2011; 2 (2): 71-82
El optar por el uso de insulina supone un
desgaste menor de la célula beta cuando se
usan secretagogos y disminuye los costos
del tratamiento.
El paciente debe ser adiestrado en el correcto manejo de los viales y las jeringas de
insulina. La inyección de insulina preferentemente se realizará en el abdomen o la cara
anterior de los muslos con cuidado de no lesionar algún vaso pues a partir de éstos lugares es de donde se obtiene la mejor absorción
del fármaco, la región deltoidea se reservará
para cuando los otros lugares de punción requieran de un periodo de descanso pues en esta
región es frecuente la aparición de lipodistrofia hipertrófica lo que retrasa significativamente la absorción del fármaco.
duce significativamente los riesgos de hipoglucemias por la madrugada, en este momento podrá ser necesario el retiro de las
sulfonilureas y otros secretagogos sin abandonar el uso de la metformina.
Otra forma de abordar el problema es
iniciar con una dosis única de análogos de
insulina de larga acción como glargina o
detemir en dosis de 10UI pudiendo aplicarse
a cualquier hora del día pues no ofrecen la
presencia de picos a lo largo de su tiempo
de acción. En este caso se refuerza la actividad de la fase basal de la secreción de
insulina endógena pero pueden persistir los
episodios de hiperglucemia posprandial por
lo que deberán tomarse las determinaciones
dos horas después de las comidas para su
control.
Raúl Arciniega-Vega.
Elementos para el
manejo del paciente
diabético
Tratamiento con insulina basal
Esquema de control intensivo
Cuando se cumple con algunas de las indicaciones anteriores es recomendable iniciar
con la administración de dosis basales de
insulina.
El primer paso puede ser usando insulina NPH de acción intermedia con una dosis
de 10 UI entre las 21:30 y las 22:00 horas;
lo anterior fundamentado en que el inicio
de acción del fármaco es aproximadamente
cuatro horas y su pico máximo se ubica a
las seis horas después de su aplicación; por
otro lado sabemos que existe una disminución inicial de requerimientos de insulina
entre las 24 horas y las tres de la mañana
seguido por aumento de estas necesidades
entre las cinco y las ocho am lo que coincide con aumento de hormonas contrarreguladoras, en particular de la hormona del
crecimiento que tiene un efecto antagónico
a la insulina.
La dosis nocturna permite llegar al paciente con glucemia baja en ayunas y mantener cifras cercanas a lo normal durante el
resto del día con los hipoglucemiantes utilizados, la dieta y la actividad física.
Si con la dosis inicial no se consigue el
objetivo glucémico se harán ajustes cada tres
días adicionando 2UI en cada ocasión hasta
llegar a un máximo de 20UI.
Al llegar a este punto, en caso de no llegar a la meta deseada se recomienda calcular una dosis total de insulina NPH a razón
de 0.5/kg y fraccionarla aplicando 2/3 por la
mañana y 1/3 por la noche con lo que se reRev Arch Med General Mex 2011; 2 (2): 71-82
Al momento de abordar el esquema intensivo ciertas condiciones en relación al paciente deben ser evaluadas cuidadosamente, su
edad, perfil de lípidos, existencia o no de
enfermedad cardiovascular, expectativa de
vida, nivel socioeconómico, demanda laboral, etcétera, con el fin de adecuar las metas
de control glucémico de forma que se eviten episodios de hipoglucemia hasta donde
sea posible. Se debe conservar la metformina
en el esquema con una toma antes de cada
comida.
Al inicio del tratamiento el paciente debe
estar motivado para evitar el temor a las inyecciones y aceptar que es la mejor opción
de tratamiento para el control de su enfermedad.
Una forma de iniciar el esquema puede
ser usando insulina rápida cristalina o los
análogos ultrarápidos en combinación con
insulina NPH. Cuando se combina insulina
rápida cristalina y NPH la aplicación se hará
30 minutos antes del alimento y si se combina NPH y análogos ultrarápidos, la aplicación se realizara inmediatamente antes de
comer; lo anterior en razón de las condiciones farmacocinéticas de cada tipo de
insulina.
Se disponen de tres variedades de análogos de insulina ultrarápidas; LisPro, glulisina y aspartato B 28. Cuando se usan en
forma adecuada y se supervisan de cerca la
actividad física y la dieta del paciente, no se
81
Raúl Arciniega-Vega.
Elementos para el
manejo del paciente
diabético
encuentran diferencias significativas en los
logros glucémicos aunque una ventaja de los
preparados ultrarápidos pudieran ser en cuanto a que el breve tiempo de acción protege de
eventos de hipoglucemia y se puede flexibilizar la hora de la comida del medio día, hasta cierto punto, no así el desayuno ni la cena
pues van acompañadas de insulina NPH,
menos aún si se usan premezclas.
Inicialmente debe de calcularse la dosis
total de insulinas a 0.5UI/Kg, este resultado
de divide en tercios; dos terceras partes corresponderán a la dosis total de insulina NPH
en el día de la cual dos tercios se aplicarán
por la mañana y un tercio por la noche. El
tercio restante de insulinas representa la
dosis de insulina rápida o ultrarápida que se
dividirá en tres tercios aplicando cada uno
antes de las tres comidas. La mezcla de
NPH/Rápida o ultrarápida puede realizarse
en la misma jeringa lo cual no modificará el
perfil de acción de las insulinas.
Ejemplo:
Para un paciente de 60 kilos la dosis
total de insulinas calculada a 0.5 UI/kg
sería de 30 UI, de las cuales 20 corresponderían a NPH para aplicarse 14
por la mañana y seis por la noche. Las
10 UI restantes serían de rápida o
ultrarápida y se aplicarían 3 UI antes
de cada comida.
Por lo tanto el esquema quedaría:
NPH/R = 14/3 antes del desayuno, 0/3
antes de la comida y 6/3 antes de la cena.
Para realizar ajustes en la dosificación de
las insulinas bajo este esquema, resulta imprescindible el automonitoreo frecuente con
tantas tomas como sea necesario. Sólo así
el clínico podrá hacer los ajustes necesarios
al esquema sin comprometer la salud del
82
paciente. El realizar mezclas manuales le
ofrece al paciente la libertad de adaptar la
cantidad del componente rápido en razón de
la carga glucémica del alimento.
Cuando se opta por las premezclas se
sugiere la mezcla de análogos 75 % NPH y
25 % ultrarápida o 70/30; el cálculo de la
dosis y su fraccionamiento para administrarlas se hace en la misma forma, sin embargo
existe la posibilidad de presentar picos
posprandiales elevados si no se administra
una dosis de insulina rápida o ultrarrápida
sola, antes de la comida principal, ahora
bien, si se indicara una dosis en éste alimento
de premezcla existiría el riesgo de acumulación de efecto del componente intermedio con la dosis nocturna y el consiguiente
riesgo de hipoglucemia en las primeras horas de la madrugada.
Todas las formas de insulina antes nombradas tiene la posibilidad de ser administradas a través de plumas las que simplifican
el transporte del fármaco y no requieren de
refrigeración hasta por cuatro semanas.
Uno de los riesgos más importantes en
el tratamiento intensivo con insulinas son
los episodios de hipoglucemia que se presentan por la noche en 50 % de los casos,
los pacientes deben ser informados suficientemente de los datos tanto neurológicos
como adrenérgicos para reconocerla e instaurar tratamiento en forma inmediata sin
esperar el resultado de la glicemia capilar.
Es importante que el diabético disponga al
alcance de su mano y en forma inmediata
de jugos o refrescos no dietéticos, en caso de
que el episodio sea más profundo y el paciente se encuentre inconsciente deben usarse sustancias con textura similar al gel, pues
debemos recordar que el reflejo de la deglución permanece funcional. Los datos de cefalea matutina, pesadillas o diaforesis nocturna
deben hacer pensar al clínico en la presencia de ésta eventualidad.
Rev Arch Med General Mex 2011; 2 (2): 71-82
INTERCONSULTANDO AL ESPECIALISTA
Litiasis urinaria
Dr. Carlos García-Irigoyen,1 Dr. Jaime Saavedra-Abril2
1Servicio
de Urología del Hospital General de México de la Secretaría de Salud. Académico de la
Academia Mexicana de Cirugía. Secretario del Comité Normativo Nacional de Medicina General.
2Médico radiólogo. Miembro de la Sociedad Mexicana de Radiología e Imagen. Director de Radiología
General del Centro CT Scanner Lomas Altas, México, D. F.
Introducción
Las enfermedades del aparato urinario siempre
han sido objeto de estudios mediante métodos de imagen. Los avances en las técnicas
de imagenología correlacionan adecuadamente con los adelantos en el diagnóstico
de una gran variedad de entidades nosológicas del aparato urinario.
Es evidente hoy en día que los métodos
de imagen tienen un papel cada vez mayor
en el diagnóstico, manejo clínico, seguimiento y en algunos casos tratamiento de las enfermedades del aparato urinario.
Uno de estos papeles de la imagen es en
el cáncer del aparato urinario para una detección temprana, tratamiento precoz y por
consiguiente un mejor pronóstico reduciendo la mortalidad.
Con los avances de la tecnología, algunos métodos de imagen como la radiografía
simple del abdomen, la urografía excretora
Recibido 31-07-2010
Rev Arch Med General Mex 2011; 2 (2): 83-94
y la tomografía lineal renal se utilizan cada
vez menos en el diagnóstico de cierta patología urinaria. Los métodos seccionales de
imagen como el Ultrasonido (US), la Tomografía Computada (TC) y la Resonancia
Magnética (RM), son de gran utilidad en el
diagnóstico, basadas en la morfología de los
órganos; más recientemente las técnicas funcionales y moleculares de imagen como la
Tomografía Computada y la Tomografía por
Emisión de Positrones (PET-CT) ayudan y
nos proveen más información acerca de la
actividad biológica del cáncer y son muy
útiles para su detección, seguimiento, recidiva y respuesta al tratamiento médico o
quirúrgico.
Objetivos
El propósito de éste trabajo es realizar la
revisión de una de las entidades más frecuentes que afecta al aparato urinario, la litiasis
Aceptado 31-08-2010
83
Carlos
García-Irigoyen, et al.
Litiasis urinaria
urinaria, en la cual la clínica apoyada por
los métodos de imagen juega un papel importante en el diagnóstico, seguimiento y en
algunos casos en su tratamiento.
La comunicación estrecha con el clínico
es de vital importancia cuando se utilizan los
métodos de imagen en el diagnóstico de una
enfermedad y éste es otro de los objetivos de
este trabajo creando guías de diagnóstico por
imagen específicas y de ayuda para el clínico cuando se estudia esta patología.
Definición
La litiasis urinaria es la presencia de cálculos
urinarios en el riñón, uréteres, vejiga y uretra
y representa uno de los problemas urológicos
más comunes en la práctica diaria del médico
general y del urólogo. Sin embargo, existe a
menudo un profundo desconocimiento de la
fisiopatología y de los métodos de imagen para
el diagnostico y manejo de esta patología.
El objetivo que se persigue con la presente aproximación práctica es ofrecer a los
lectores una fuente de consulta concreta y
actualizada, que permita un manejo dinámico de los pacientes y proporcionar recomendaciones diagnosticas y terapéuticas.1
Epidemiología
En algunos países es la causa de 13 por 1.000
egresos hospitalarios. En los Estados Unidos (USA) su incidencia aproximada es de
30-70 x 100.000 habitantes y su prevalencia es del 3-7 %; la mayor incidencia oscila
entre la 5ª y 6ª década de la vida y afecta
más frecuentemente al sexo masculino con
una relación de 3:1.
En México, Estrada y colaboradores, encontraron en su estudio epidemiológico que
51 % fueron hombres, 61 % tiene pareja,
52.5 % vive en zona urbana, 78 % pertenece a un núcleo familiar, 45 % corresponde a
un medio socioeconómico bajo, 95 % consume dieta rica en proteínas, 33 % tiene un
pariente directo con litiasis urinaria, 93 %
no realiza ejercicio físico, 17 % consume
alcohol, 60 % toma menos de cuatro vasos
de agua diariamente, 59 % padece infecciones de vías urinarias, 38 % arrojó cálculos
urinarios, 62 % consume refrescos. Más del
50 % de los entrevistados tenían más de cinco factores modificables para litiasis y con-
84
cluyen que hubo factores de riesgo modificables y plantean revisar las estrategias educativas actuales.2
Etiología
Es multifactorial en los que participa la herencia, como en la hiperoxaluria primaria tipo 1
o la hipercalciuria idiopática. Geográficamente
son más frecuentes en las regiones desérticas
y tropicales. Las altas temperaturas incrementan la transpiración, lo cual se traduce en una
mayor concentración de la orina. Adicionalmente, la exposición persistente a los rayos
solares causa una mayor producción de dihidroxivitamina D3 y una mayor excreción urinaria de calcio. La diuresis aumentada a
expensas de una mayor ingesta de agua reduce el tiempo de permanencia de los solutos en
la orina y aumenta la dilución de la misma,
previniendo la formación de cristales. El contenido mineral del agua ingerida es también
importante, puesto que la presencia de carbonato de sodio produce una mayor incidencia
de cálculos y un mayor contenido de zinc que
es un inhibidor eficaz de la cristalización siendo un factor protector. En relación a la dieta
podemos mencionar que la aparición de cálculos se ve favorecida por dietas ricas en purinas, oxalatos, calcio y fosfato y en los sujetos
con alta ingesta de proteínas animales y por lo
tanto mayor concentración de ácido úrico, oxalato y calcio.
Principios químicos
La teoría más aceptada acerca de la formación de cálculos, sugiere que se deben de
cumplir una serie de etapas que son: la sobresaturación, nucleación, crecimiento,
agregación y retención.
Frecuencia de los diferentes tipos de
cálculos
Se enumeran los principales tipos de cálculos en orden de frecuencia, teniendo en cuenta
que en un porcentaje elevado la constitución es mixta y de que 10 % pueden ser radiolúcidos a los rayos X simples.
Cálcio 70-88 %:
Oxalato de cálcio 36-70 %
Fosfato de cálcio 6-20 %
Rev Arch Med General Mex 2011; 2 (2): 83-94
Oxalato/ fosfato de cálcio 11-30 %
Estruvita 6-20 %,
Ácido úrico 6-15 %
Cistina 1-3%
Mixtos 1-4%
Composición de los cálculos
Se mencionan los más frecuentes.
Cálculos de oxalato de calcio: pueden explicarse por estados de hipercalcuiria idiopática,
hiperoxaluria, hiperuricosuria, hipocitraturia o
hipomagnesuria. Se presentan entre 40 a 60 %
de los enfermos.
Los litos se inician como placas de Randall
en las papilas renales y en los conductos de
Bellini, que cuando están enfermos, la hidroxiapatita puede formar el núcleo.3
Hiperoxaluria: se presenta en aproximadamente 3 % de los pacientes con litiasis de
oxalato de calcio. Puede ser producto de una
mayor absorción intestinal, mayor producción endógena o una excreción renal aumentada. Se define por niveles urinarios de
oxalato mayores de 3 mol al día y puede ser
hiperoxaluria primaria tipo I, que es debida
a un defecto en la enzima alanino-glioxilato
aminotransferasa en el hígado, la cual normalmente depura el glioxilato a glicina. Con
su defecto, el glioxilato se oxida a oxalato. Por
otra parte, la hiperoxaluria tipo II es debida a
la deficiencia hepática de las enzimas D-glicerato deshidrogenasa y glioxilato reductasa y también se asocia con nefrocalcinosis
y falla renal.
Hiperoxaluria entérica: la mala absorción
de cualquier causa incrementa la permeabilidad colónica al oxalato como resultado de
una mayor exposición a las sales biliares.
Hiperoxaluria idiopática: es aquella que no
puede ser explicada por las entidades descritas arriba. Se detecta de 0.3 a 50 % de los
pacientes con cálculos de oxalato de calcio.
Hiperuricosuria: presente en 28 % de los
pacientes. La hiperuricosuria se presenta en
10-40 % de los pacientes con cálculos de
oxalato de calcio, la mayoría de los cuales
son hombres (80-90 %). Es debida a la excesiva ingesta de purinas y, en ocasiones, a
la sobreproducción endógena de uratos. Los
niveles séricos de ácido úrico se encuentran
normales debido a que existe una pérdida
renal aumentada.
Rev Arch Med General Mex 2011; 2 (2): 83-94
Hipocitraturia: se encuentra en 70 % de los
pacientes con cálculos de oxalato de calcio.
Se define como la excreción diaria menor
de 115 mg en hombres y 200 mg en mujeres. Es ocasionada principalmente por cuadros de acidosis metabólica, pues el pH
tubular bajo incrementa la reabsorción
tubular y la oxidación mitocondrial renal del
citrato.
Hipomagnesuria: la excreción disminuida
de magnesio se ha identificado como un factor de riesgo para nefrolitiasis. La causa más
frecuente de hipomagnesuria es la enfermedad inflamatoria del intestino. La pérdida
de la actividad inhibitoria del magnesio causa cristalización de oxalato de calcio. Se
presenta en 1 % de los pacientes formadores
de cálculos de oxalato de calcio.
Cálculos de fosfato de calcio: los cálculos
de fosfato de calcio representan 10 % de los
casos de litiasis. Se relacionan con fenómenos de hipercalciuria (69 % de pacientes),
hipocitraturia (62 %), hiperuricosuria (31 %),
hiperparatiroidismo (15 %) y acidosis tubular renal (23 %). Esta última consiste en la
pérdida de la capacidad renal para acidificar la orina; el consecuente aumento del pH
tubular incrementa las formas divalentes y
trivalentes del fosfato, de fácil cristalización.
Existen cuatro formas de acidosis tubular.
En los enfermos con recidivas de litos se
deben prevenir los futuros episodios de cólico
renal y deterioro de la función renal siendo necesario la evaluación metabólica del paciente.4
Carlos
García-Irigoyen, et al.
Litiasis urinaria
Síntomas
Crónicamente favorecen las infecciones urinarias. Los cálculos renales pueden ser silenciosos, asintomáticos y descubrirse en un
estudio radiológico no urológico o manifestarse por dolor lumbar que se irradia hacia
flanco, fosa iliaca y genitales del lado en
dónde se localiza el cálculo dentro de la vía
urinaria (riñón, uréter, vejiga) originando
dolor cólico nefrítico que se puede acompañar de estado nauseoso, vomito, distensión
abdominal y ocasionalmente íleo paralítico.
En ocasiones se acompaña de hematuria. Si
el cálculo se localiza en vejiga puede condicionar, polaquiuria, nicturia, urgencia, ardor
uretral, tenesmo vesical, o retención aguda
de orina si el cálculo se enclava en el cuello
vesical o en la uretra. Cuando se expulsa
85
Carlos
García-Irigoyen, et al.
Litiasis urinaria
puede aparecer hematuria, discreto sangrado y disuria.
Imagen de la litiasis urinaria
Los estudios de imagen diagnóstica de la litiasis urinaria se han utilizado desde el descubrimiento de los rayos X. La primera radiografía
de un cálculo renal fue obtenida meses después del descubrimiento de los rayos X.
Radiografía simple de abdomen
Es limitada por varios factores como el gas
intestinal, la presencia de calcificaciones
extrarrenales, y obesidad. Todos estos factores disminuyen la sensibilidad de la radiografía en la detección de cálculos urinarios,
sin embargo es usada para planear la guía
fluoroscópica para litotripsia y para monitorear los fragmentos del cálculo después
de litrotripsia y ureteroscopía o ureterolitotomía percutánea.
Figura 1a
Urografía excretora
Fue por décadas la modalidad primaria de
imagen del tracto urinario pero en los pasados 10 años se ha comprobado la superioridad de la tomografía computada simple
(TCS) en el diagnóstico de la litiasis urinaria. La urografía excretora falla en la detección de cálculos urinarios del 31 al 48 % de
los casos y tiene los riesgos inherentes a la
inyección del material de contraste yodado.5
(figura 1a y 1 b).
.
Ultrasonido
Tiene un valor limitado en el diagnóstico
de pacientes con cálculos urinarios por ser
operador dependiente, entrando en juego
varios factores que dificultan el estudio
como el gas intestinal y la grasa corporal
del paciente.
86
Figura 1b
Tomografía Computada Simple
Figura 1a y 1b. Urografía excretora, fases
tardías: dilatación de sistemas colectores
en el riñón izquierdo y litiasis obstructiva
en tercio distal del uréter (flechas)
La TCS actualmente es el método de diagnóstico por imagen de elección en el estudio de la litiasis urinaria. El primer reporte
del uso de la TCS para este diagnóstico fue
hecho por Smith en el año 1995 en el
RSNA.6
La TCS simple actualmente tiene un alto
grado de sensibilidad (95-98 %) y de especificidad (96-100 %) en el diagnóstico de
litiasis urinaria.7
Rev Arch Med General Mex 2011; 2 (2): 83-94
La TCS tiene grandes ventajas sobre otros
métodos de imagen; se realiza muy rápido,
evita movimientos, no requiere de medio de
contraste endovenoso, detecta cálculos de
todos los tamaños, densidades y puede diagnosticar patología extrarrenal no sospechada
como apendicitis, diverticulitis, colecistitis o
enfermedades ginecológicas que con frecuencia simulan cólico renal o ureteral. También
puede diagnosticar anomalías congénitas y/
o anormalidades del tracto urinario.
La tomografía computada multidetector
(TCMD) ha abierto nuevos horizontes en el
estudio de litiasis urinaria por reconstrucciones volumétricas, el post-proceso de la imagen, la posibilidad de imágenes multiplanares.
La TCMD identifica el diámetro del cálculo,
localización, densidad, predice la presencia de
hidronefrosis (figura 2a y 2b).
Figura 2a. Cálculo en la unión ureteropielica
derecha con dilatación de sistemas colectores
(flechas)
El estudio y las imágenes reconstruidas
en los diferentes planos axial, coronal y sagital son una ayuda valiosa para determinar
la patología urinaria. La cuantificación de
la composición o dureza de los cálculos con
técnicas volumétricas en la TCMD han hecho
posible planear el tratamiento quirúrgico o
intervencionista. La TCMD es de gran ayuda
en valorar la fragilidad del cálculo y su composición al obtener los coeficientes de atenuación.8 Puede diferenciar cálculos de oxalato
de calcio y de ácido úrico (figura 3, cuadro I).
En el cuadro I se hace un recuento de las
diferentes composiciones de los cálculos, su
prevalencia, como se observan en las radiografías simples del abdomen, su densidad
en la TCMD y los factores etiológicos asociados.9
Carlos
García-Irigoyen, et al.
Litiasis urinaria
Figura 3. Cálculos de acido úrico, con
densidades bajas entre 218 y 342 UH. (flecha)
Signos en la TCMD
2b. Cálculo pequeño localizado en la luz del
tercio inferior del uréter izquierdo (flecha)
Rev Arch Med General Mex 2011; 2 (2): 83-94
Generalmente todos los cálculos son visibles en la TCMD incluyendo aquellos que
son radiolúcidos en la radiografía simple del
abdomen, como los cálculos con matriz de
ácido úrico, cistina, xantina, como se muestra en el cuadro 1. Estos cálculos generalmente tienen valores de atenuación menores
de 200 UH. Los únicos cálculos que no pueden ser visualizados en la TCMD son los que
tienen matriz producida por el medicamento
87
Carlos
García-Irigoyen, et al.
Litiasis urinaria
Cuadro I.
Composición
Frecuencia (%)
PSA
Ct. densidad
Etiología
Oxalato,
Monohidrato
de calcio
Fosfato calcio
Brushita
Ácido Úrico
40-60
Radiopaco
1700-2800 UH.
Transtornos metabólicos
(hiperclaciuria,oxaluria)
20-60
2-4
5-10
Radiopaco
Radiopaco
Radiolúcido
1200-1600 UH.
1700-2800 UH.
200-450 UH.
No anormalidad metábolica
Struvita
Cistina
5-15
1-2.5
Radiopaco
Moderada
opacidad
600-900
600-1100
Hiperuricemia o hieruricosuria
Idiopática
Infección renal
Defecto tubular renal
edema de la pared del uréter (50-77 %).
Tiene una especificidad cuando se observa del 90 al 100 %.11 (figura 5).
Indinavir que es un inhibidor de la proteasa
en el tratamiento de pacientes con SIDA.10
Estos cálculos tienen coeficientes de atenuación de tejido blando entre 15-30 UH.
2) Indirectos:
Los signos de la litiasis urinaria
1) Directos:
- Identificar cálculo en la luz ureteral.
- Dilatación del uréter proximal y calibre normal del uréter distal (figura 4).
- Signo del halo: Densidad de tejido blando rodeando al cálculo producida por el
-
Dilatación del sistema colector.
Edema perinefrítico.
Edema periuretral.
Aumento del volumen del riñón.
La dilatación de los sistemas colectores y el edema perinefrítico tienen un
valor predictivo positivo del 98 % y
negativo del 91 % (figura 6a y 6b).
- Pérdida de la imagen hiperdensa de las
pirámides renales con diferencia de
densidad del parénquima renal menor
de 15 UH en el riñón obstruido.
- Cálculo mayor de 6mm en el tercio superior del uréter acompañado de más
de cinco signos secundarios requieren
pronta intervención.
- Signo de la cola del cometa: para diferenciar cálculos de flebolitos. Representa la continuación no calcificada de
la pared de la vena en el flebolito.
Los datos anteriores son demostrados por
Ege.11
Figura 4. TCMD. Reconstrucción coronal.
Cálculo en la luz del tercio distal del uréter
con dilatación proximal (flechas rojas) y uréter
distal de calibre normal. (flecha amarilla)
88
- Centro radiolúcido y forma redonda se
ve en los flebolitos y no en los cálculos, los cuales tienen pared irregular y
a veces facetada.
La TCMD puede ser negativa para cálculos en casos que este haya sido expulsado
Rev Arch Med General Mex 2011; 2 (2): 83-94
Composición del cálculo
Conocer la composición del cálculo es muy
importante. Los cálculo de ácido úrico pueden ser tratados con alcalinización de la orina inicialmente. Los cálculos de cistina son
difíciles de fragmentar en la litotripsia, cálculos de brushita y de oxalato de calcio son
muy resistentes de fragmentar.
Los valores de atenuación de los cálculos pueden predecir su composición in vitro
de 64 a 81 % de seguridad.
Carlos
García-Irigoyen, et al.
Litiasis urinaria
Figura 5. Corte axial de TCMD el cual muestra
un cálculo en el tercio distal del uréter izquierdo
rodeado por una densidad de tejido blando
que representa el signo del "halo" (flecha)
o sea muy pequeño pero generalmente existen signos secundarios como dilatación ureteral, edema perinefrítico y periuretral.
Tamaño del cálculo
Es muy importante para determinar la estrategia y el manejo del paciente. La medición del cálculo se realiza en milímetros
utilizando ventana ósea y magnificación de
cuatro a cinco veces.12
Actualmente se mide el volumen del cálculo eliminando el problema que existía al
realizar la medición lineal del cálculo y más
en los casos el cual la calcificación tiene
contornos irregulares. Existen varios métodos para calcular el volumen del cálculo
(mediciones en tercera dimensión ortogonales.)13
Wang y colaboradores demostraron que
un cálculo de más de 700 mm3 de volumen
es predictor significativo de falla para la
litotripisia.14
Figura 6a. TCMD. a. Reconstrucción
coronal. Dilatación de sistemas colectores
en el riñón izquierdo y de todo el trayecto
del uréter con cálculos en la luz del tercio
distal (flechas)
Fragilidad del cálculo
Puede ser homogéneo o heterogéneo en densidad. Los cálculos de fosfato y monohidrato de calcio y cistina tienen densidad
heterogénea a la TCMD y son más frágiles
que los de apariencia o densidad homogénea y requieren menos fragmentación en la
litotripsia15 (figuras 7a y 7 b).
Rev Arch Med General Mex 2011; 2 (2): 83-94
6b. Corte axial en otro paciente mostrando
el edema perirrenal en el lado derecho con
dilatación de sistemas colectores (flechas)
89
d) Fosfato de cálcio: 1200-1600 UH.
e) Oxalato de calcio y brushita:
1700-2800 UH16 (figura 8a y 8 b).
Carlos
García-Irigoyen, et al.
Litiasis urinaria
Figura 7a. Corte axial de TCMD que muestra
un cálculo grande con densidad homogénea
localizado en el colector superior del riñón
izquierdo. (flecha). Además existe otro
cálculo más pequeño en el polo
7b. Reconstrucción coronal en donde se
observa un cálculo coraliforme en la pelvis
renal izquierda con densidad heterogénea
(flecha)
Existen cálculos que tienen componentes mixtos por lo cual sus coeficientes de
atenuación varían bastante y en estos casos
no es posible determinar con exactitud su
composición principal. Solo los cálculos de
ácido úrico no tienen otros componentes por
lo cual su medición es más exacta y fiable.
La tomografía computada con energía
dual representa un avance importante en
determinar la composición del cálculo. Esta
técnica puede diferenciar entre cálculos de
ácido úrico y de calcio de 92 al 100 % de
seguridad y entre cálculos de estruvita y de
cistina.17
Planeación del tratamiento
La información que proporciona la TCMD
en cuanto al tamaño, localización, composición y orientación de los cálculos es de gran
ayuda en la planeación del tratamiento, ya
sea quirúrgico o por intervencionismo en
donde el acceso adecuado percutáneo de los
cálices posteriores es vital para la manipulación de los litos. Por esta vía se tiene acceso a manejar cálculos de la pelvis renal,
se tiene una vía a los cálices superiores que
facilitan la remoción de cálculos coraliformes y de cálculos del tercio superior del uréter.18 La medición del cálculo a tratar, del
centro de éste a la piel, para realizar la litrotripsia se obtiene en los cortes axiales para
la litiasis de los polos inferiores. Pareek y
colaboradores encontraron que una medida
mayor a 10 cm resultaba en un alto porcentaje de falla en la litotripsia y sugieren que
en estas condiciones se realice ureteroscopia o nefrolitotomia percutánea o bien pielolitotomia abierta.19
Dosis de radiación
Los valores de atenuación para los cálculos urinarios en TCMD utilizando 120 Kv
caen dentro de los siguientes rangos:
a) Ácido úrico: 200-450 UH.
b) Estruvita: 600-900 UH.
c) Cistina: 600-1100 UH.
90
Es muy importante considerar la dosis de
radiación, principalmente en pacientes jóvenes que necesitan TCMD seriadas por
recurrencia de su enfermedad litiasica. La
dosis de radiación de la TCMD simple varia
en un amplio rango de 2.8 a 13.1 mSv para
hombres y de 4.5 a 18 mSv para mujeres.
Dosis mucho más altas que en una urografía
Rev Arch Med General Mex 2011; 2 (2): 83-94
mAs mientras pacientes que pesan entre 68
a 136 kg con 120 Kv proveen buena imagen.
Con estas técnicas de baja radiación y protocolos de estudio más limitados, con técnica
de automodulación de los tubos de rayos x
se han logrado bajar las dosis de radiación
en promedio entre 3 a 5 rads.20
Carlos
García-Irigoyen, et al.
Litiasis urinaria
Tratamiento
Para realizar el correcto tratamiento de la
litiasis urinaria es necesario considerar los
siguientes principios:
Figura 8a
Figura 8b
Figura 8a y 8b Múltiples cálculos en 2
pacientes diferentes con densidades
mayores de 1,700
1.
2.
3.
4.
Sitio
Número
Tamaño
Repercusión sobre la anatomía de las vías
urinarias y la función renal
5. Infección urinaria asociada
6. Complicaciones asociadas
7. Presencia o no de obstrucción congénita
o adquirida de las vías urinarias además
de la presencia del cálculo.
Tratamiento médico: en la fase aguda del
cólico nefrítico, la aplicación intravenosa o
intramuscular de derivados de la dipirona
con butilhioscina, la hidratación y el control de otra patología es importante (infección, diabetes y otras), más el diagnostico
integral permitirán la planeación adecuada
del tratamiento del enfermo. El bloqueo
subcostal controla fácilmente el dolor y se
utiliza en el servicio de Urología del Hospital
General de México de la Secretaría de Salud,
desde hace varios años con excelentes resultados.21
Debemos recordar que los cálculos menores de 1 cm pueden expulsarse espontáneamente con analgésicos asociados a la
tamsulosina.22
Tecnología actual
excretora (1.5 mSv para tres radiografías y
de 2.1 a 6 mSv para seis radiografías). Hoy
en día existen varios protocolos de TCMD
para reducir las dosis de radiación, con técnica de automodulación de los tubos de rayos x, bajos kilovoltajes y miliamperajes
(50-100 mAs) que pueden reducir las dosis
de radiación hasta 80 %.
En general pacientes que pesan menos
de 68 kg se pueden escanear con 80-100
Rev Arch Med General Mex 2011; 2 (2): 83-94
Las mejoras tecnológicas con ureteroscopios
flexibles, la endoscopia digital, mejores canastillas extractoras con la colocación de
conos que evitan la migración de fragmentos, la litotripsia intracorpórea con equipo
electrohidráulico, litoclast y láser facilitan
el manejo de los cálculos ureterales.23 La
litotripsia intracorpórea con ondas de choque (LEOCH) origina cavitación acústica,
91
Carlos
García-Irigoyen, et al.
Litiasis urinaria
tensión intralito y fragmentación del mismo el que será expulsado en forma de
arenillas. Se puede maximizar la fragmentación y evitar daño a los tejidos. La tecnología (máquinas y la aplicación adecuada
son muy importantes) y la cirugía renal
percutánea han facilitado el manejo de estos
enfermos. La colocación de un catéter doble
J en los casos de litos ureterales y post
LEOCH evitan que los fragmentos de cálculo obstruyan el uréter por acumulación y
facilitan la expulsión de los mismos.24 El
éxito en la aplicación de estas técnicas se
define como la ausencia de litos residuales.
Cirugía mini-intervencionista por
ureteroscopía
Se utiliza primordialmente para los cálculos
que se localizan en el tercio medio o inferior del uréter con tasas de éxito del 90 %.
Se introduce el ureteroscopio a la vejiga
por la uretra, se localiza el orificio ureteral y a
través de el se pasa el aparato hasta localizar
el lito y con diversos extractores, canastillas,
litotritores ultrasónicos o electrohidráulicos
se extrae o se multifragmenta. Es el tratamiento de elección en la gran mayoría de
los cálculos del tercio medio e inferior del
uréter.25,26
Litotripsia extracorpórea por ondas de
choque: el urólogo realiza la valoración y
evaluación preparatoria. Ya diagnosticado y
programado el paciente es colocado en una
mesa que tiene asociado un brazo en C
radiológico, (algunos tienen U.S.) para localizar el lito, al cual ya ubicado, se dirige
la onda de choque adecuadamente. El número de impactos que se dirigen al cálculo
varían dependiendo del tamaño y dureza, de
3500 a 4500 por sesión. Habitualmente no
requiere anestesia.
El cálculo se multifragmenta y se expulsará en el transcurso de 2 a 3 semanas por la
uretra. Previamente a la realización del tratamiento se ha colocado un catéter doble J
con el propósito antes mencionado. Se maneja como cirugía de corta estancia. Es muy
útil en el enfermo con cólico nefrítico.
La nefrolitotomía percutánea e utiliza
para los cálculos renales que no pueden ser
tratados con el procedimiento anterior como
son los cálculos coraliformes, los localiza-
92
dos en divertículos caliciales, etcétera. Se
practica colocando tubos por punción y dilatación al riñón a través de los cuales se
introducen los diversos aparatos de litotripsia: litoclast, equipo electro hidráulico, láser verde, extractores diversos, etcétera.27
La cirugía laparoscópica es un armamento más que se tiene para resolver los problemas de litiasis.
Cirugía abierta: las píelolitotomías, calicostomia, nefrectomías, ureterolitotomia,
cistolitotomias, son cada vez menos frecuentes pues los hospitales públicos y privados
suelen disponer de los equipos necesarios
para tratar a los enfermos con la tecnología
mencionada lo que proporciona muchas ventajas. Sin embargo continúan vigentes.
Es útil para cálculos de grandes dimensiones, coraliformes, intracaliciales, múltiples, etcétera. Es un procedimiento seguro
mas no exento de complicaciones como toda
cirugía invasiva. Requiere de varios días de
hospitalización.
Es necesario tratar la infección urinaria
previamente al inicio del tratamiento de la
litiasis intervencionista. Finalmente el tratamiento se planeará con el diagnostico integral, los recursos, experiencia y la relación
médico-paciente.
En cuanto a las alteraciones anatómicas
de las vías urinarias se podría escribir largamente pero solo mencionaremos que
cuando existen, se deben de corregir para
evitar las recidivas y controlar mejor la infección. Como ejemplos mencionamos la
estenosis ureteropiélica, los vasos aberrantes
de dicha unión, anomalías congénitas como
riñón en herradura, angulaciones ureterales,
hiperplasia prostática y estenosis de uretra.
Los cálculos pueden bloquear el paso de la
orina en diversas partes de la vías urinarias
y condicionar, según su localización, gran
ureterohidronefrosis que puede condicionar
la pérdida de la función renal o del órgano.
Si los litos se impactan en el cuello vesical
o en la uretra, el enfermo presentará retención aguda de orina.
Existen otras causas de la litiasis urinaria:
1.
2.
3.
4.
El síndrome metabólico
Cirugía bariátrica
Modificaciones de la dieta
Enfermedad intestinal
Rev Arch Med General Mex 2011; 2 (2): 83-94
En el síndrome metabólico se presenta
en 9.8 % de los casos. Este síndrome se caracteriza por diabetes, resistencia a la insulina, hipertensión arterial y alteraciones
glandulares diversas siendo factores de riesgo en los cálculos de oxalato el aumento en
la excreción, factores dietéticos como el
aumento en la ingestión de sodio y el consumo de proteínas animales así como alteraciones en la síntesis endógena con la
excreción de oxalatos, acido úrico y fosfatos. Existe una correlación importante con
el pH urinario. Se ha encontrado en la actualidad aumento de la litiasis por ácido úrico. En esos enfermos es importante una
buena hidratación, llevar el pH urinario entre 6 y 6.5 con concentrados de citrato de
potasio, sodio, bicarbonato de sodio, alopurinol en hiperuricemicos y medir el pH diariamente.
En la cirugía bariátrica se desarrollan
cálculos renales entre 2.2 y 3.6 años postcirugía aumentando a los 7.6 años en que se
practica derivación en Y de Roux debido al
aumento en la excreción de oxalatos (entre
60-83 mg por día), pudiendo condicionar
nefropatía por oxalatos observándose menos prevalencia de hiperoxaluria cuando se
utilizan bandas gástricas.28
Litiasis y embarazo
Afecta entre el 1:200 a 1:500 embarazadas
siendo más común entre el segundo y tercer
trimestre del embarazo y pueden condicionar parto prematuro, parto pre-termino, ruptura de membranas y otros. El diagnóstico
se basa en la elaboración de una historia clínica completa en la cual se indague acerca
de datos de cólico nefrítico, hematuria
macro o microscópica debiendo existir una
comunicación estrecha entre el
ginecoobstetra, el urólogo y el radiólogo
para la toma de decisiones terapéuticas.
El análisis de los cálculos deberá realizarse en laboratorios especializados.
La dificultad para el estudio de la constitución química de los cálculos urinarios
es debida a falta de equipo para:
1. Técnicas estandarizadas
2. Espectroscopia
3. Di fragmentación de rayos x
Rev Arch Med General Mex 2011; 2 (2): 83-94
4. Microscopio polarizante
5. Termo gravimetría
6. Identificación residual.
Carlos
García-Irigoyen, et al.
Litiasis urinaria
Conclusiones
La TCMD ha demostrado ser hoy en día el
estudio más seguro y eficiente en el diagnóstico de la litiasis urinaria.
La TCMD es un método seguro, no invasivo, rápido, relativamente de bajo costo y
efectivo en el diagnostico oportuno de los cálculos renales y ureterales, en el planeamiento
y seguimiento del tratamiento.
Actualmente es muy bien aceptada por
los urólogos, médicos generales y en el departamento de urgencias.
Los radiólogos deben estar entrenados en
este tipo de tecnología, conocer muy bien la
técnica, los riesgos de la radiación y los detalles de la interpretación.
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CONTRIBUCIONES ORIGINALES
“Los Médicos Generales Certificados
y las instituciones de salud en México”
Dr. Juan Urrusti-Sanz
Coordinador de Oficina. Subcomité de Educación Médica Continua
Miembro Titular de la Academia Nacional de Medicina de México
“La organización de los servicios de salud,
si logra superar las trabas burocráticas, las
inercias y los intereses particulares, tendrá que rectificar y conceder al médico general el lugar que se merece y que la
sociedad necesita.”1
Alberto Lifshitz
La mayor garantía que tiene la sociedad de
que quienes atienden sus necesidades de salud
están capacitados y debidamente actualizados en los constantes avances de la medicina es que estén Certificados y mantengan
su certificación periódicamente.
En México, desde hace varias décadas
la Certificación es una realidad en lo que
respecta a los médicos especialistas, pero
no lo ha sido, sino en estos primeros años
del siglo XXI cuando lo han logrado los
médicos generales.
Actualmente para certificarse los médicos generales han de aprobar un examen
formal de amplia cobertura, debidamente
Recibido 31-07-2010
Rev Arch Med General Mex 2011; 2 (2): 95-96
estructurado, desarrollado y realizado por
un organismo profesional de educación independiente de asociaciones, sociedades y
consejos médicos.2
Su certificación tiene vigencia de cinco
años, transcurridos los cuales debe acreditar,
ante su Consejo Estatal de Medicina General y el Comité Normativo Nacional de
Medicina General (CONAMEGE), estar
ejerciendo la profesión y contar con los suficientes puntos de Educación Médica Continua para que le sea renovada su Certificación
(Recertificación).
CONAMEGE es el único organismo
facultado por la Dirección General de Profesiones de la Secretaria de Educación Pública, para la Certificación y Recertificación
de los Médicos Generales a nivel nacional,
según consta en el Reconocimiento de Idoneidad SEP/DGP/CP032/10, emitido el 10
de abril del año en curso.3
Hasta la fecha, en diversos países, México entre ellos, los médicos generales, médiAceptado 31-08-2010
95
Juan Urrusti-Sanz.
Médicos Generales y
las instituciones de
salud
cos de primer contacto, médicos del primer
nivel de atención, médicos de atención primaria a la salud, como también suele designárseles, han sido vistos y tratados con poco aprecio
por sus colegas especialistas, por las instituciones de salud y por la sociedad misma.4
Múltiples son los factores que han contribuido y aún siguen contribuyendo a situarles en tal tesitura, entre ellos el no ser
contratados por las Instituciones de Salud y
las excesivas cargas de trabajo, pobre remuneración y escaso o nulo apoyo para acceder a cursos formales de actualización, en
quienes han logrado ingresar a ellas.
En nuestro país, esta situación ha llegado al extremo de que buen número de médicos generales ha acabado por asumir una
actitud conformista, otros inclusive, han
optado por abandonar la profesión.
No obstante, cada vez es mayor el número de médicos generales que se esfuerzan por
mantenerse actualizados, bien a través de
programas formales como es el caso de
PRONADAMEG, o bien como es lo más
frecuente, asistiendo a las conferencias, seminarios y congresos auspiciados por la industria farmacéutica.
Tampoco dejan pasar las escasas oportunidades que se les presentan de exponer
sus conocimientos y experiencia en el ejercicio cotidiano de la atención primaria, como
ocurrió en el I Congreso Latinoamericano
de Médicos Generales. XV Aniversario de
PRONADAMEG, realizado en la ciudad
de Zacatecas en octubre de 2009.5
Hoy día no se justifica que las instituciones de salud se nieguen a contratar médicos
generales, dado que el perfil de este profesionista ha cambiado sustancialmente y, a
semejanza de los especialistas, se preocupan por su desarrollo profesional, estudian
se mantienen actualizados en los avances de
la medicina, se Certifican y Recertifican ante
CONAMEGE y nadie puede negar que desempeñan un papel fundamental en la atención de la salud, como lo afirma un número
cada vez mayor de reconocidos especialistas.
Las siguientes palabras de Julio Sotelo son
por demás elocuentes:
“…Aunque a los especialistas nos cueste trabajo reconocerlo, hay que admitir
que una gran proporción de las dolen-
96
cias más frecuentes que afectan al ser
humano, se encuentran dentro del marco conceptual de intensa competencia
del médico general, no del especialista.
La visión y actualización de un competente y experimentado medico general en
muchos casos no la obtiene, por múltiples razones un competente y experimentado especialista, desde luego la
relación inversa también es clara por
muchas otras razones...”6
Es más, la progresiva incorporación de
médicos generales certificados a las instituciones de salud se traducirá, sin duda alguna,
por una mejor atención a la salud en el primer nivel y, consecuentemente, por mayor
eficiencia en los niveles segundo y tercero.
Es de esperar que las instituciones de salud de México sigan pronto el ejemplo de la
Academia Nacional de Medicina de México,
A. C., y de la Academia Mexicana de Cirugía, A. C., que a partir del año 2009 abren ya
sus puertas a los Médicos Generales.
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Alberto Lifshitz. La vocación del médico general.
Gac. Méd. Méx. Vol. 140, suplemento No. 1, 2004.
Convenio de concertación en materia de vigilancia del correcto ejercicio profesional en la modalidad de certificación entre la Secretaria de
Educación Pública (SEP) con la participación de
la Dirección General de Profesiones y el Comité
Normativo Nacional de Medicina General
(CONAMEGE).
Mtro. Víctor Everardo Beltrán-Corona. Director
General de Profesiones, Secretaría de Salud
Pública. Reconocimiento de Idoneidad SEP/
DGP/CP032/10. Comité Normativo Nacional de
Medicina General A. C.
Juan Urrusti-Sanz, Manuel de la Llata-Romero.
El difícil ejercicio de la medicina en las unidades
del primer nivel de atención. Gac. Méd. Méx. Vol.
140 Suplemento No. 1, 2004.
I Congreso Latinoamericano de Médicos Generales. XV Aniversario de PRONADAMEG. Palacio de Convenciones, Zacatecas, Zac. 19-23 de
octubre de 2009.
Julio Sotelo. El médico general, actor imprescindible de la medicina de futuro. Gac. Méd. Méx.
Vol. 140, suplemento No. 1 2004.
Rev Arch Med General Mex 2011; 2 (2): 95-96
EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA
Recertificación en Medicina General.
Créditos válidos
Objetivos
Créditos
Reafirmar o incrementar los conocimientos
del médico general, posterior a la lectura de
los trabajos publicados en Archivos de Medicina General de México.
Por cada cuestionario resuelto completamente y en forma correcta se otorgará un punto
válido para la recertificación por el Consejo Nacional de Certificación en Medicina
General. Los cuestionarios resueltos deberán ser enviados por correo electrónico a la
dirección:
archivosmgmexico@gmailcom; por esa misma vía el participante recibirá el reconocimiento otorgando el puntaje correspondiente para
anexarlo una vez que se solicite la renovación
de la vigencia del certificado en Medicina
General.
Los participantes serán capaces de aplicar los conocimientos adquiridos a la atención de los pacientes en la práctica clínica.
Arch Med General Mex 2011; 2 (2): 97-98
97
Elija sólo una de las opciones de cada reactivo
Recertificación en
Medicina General.
Créditos válidos
Litiasis urinaria
Elementos de manejo del diabético
tipo 2 por el médico general
Rev Arch Med General Mex 2001; 2 (2):83-94
Rev Arch Med General Mex 2001; 2 (2):71-82
1. Los cálculos urinarios se componen más
frecuentemente de:
1. De acuerdo al grupo ADA/EASD la meta
de HbA1c para el control de DM2 debe ser:
a)
b)
c)
d)
a)
b)
c)
d)
Ácido úrico
Oxalato de calcio
Sales de magnesio
Fosfato de calcio
2. Se considera el estudio de elección
para el diagnóstico de litiasis urinaria:
2. Los valores de glucemia posprandial a
las horas deben ser:
a)
b)
c)
d)
a)
b)
c)
d)
Ultrasonograma
Placa simple de abdomen
Tomografía computada simple
Urograma excretor
3. Es un fármaco útil que favorece la
expulsión de cálculos menores de 1 cm:
a)
b)
c)
d)
Butilhiocina
Dipirona
Buprenorfina
Tamsulosina
4. La cirugía bariátrica puede originar
urolitiasis por:
a)
b)
c)
d)
98
Entre 8 y 9 %
7.5 %
Menor a 7 %
De 7 a 8 %
Hiperuricemia
Excreción aumentada de fosfatos
Aumento en la excreción de oxalatos
Hipervitaminosis D
Entre 140 y 160 mg/dl
De 160 mg/dl como máximo
No menos de 150 mg/dl
Menores de 145 mg/dl en sangre capilar
3. Puede considerarse como el antihiperglicemiante oral de elección para iniciar el tratamiento de la DM2:
a)
b)
c)
d)
Pioglitazona
Glimepirida
GLP1
Metformina
4. Es un ejemplo de análogo de insulina
ultrarápida:
a)
b)
c)
d)
Glargina
Neutral Protamine Hagedorn
Glulisina
Cristalina
Arch Med General Mex 2011; 2 (2): 97-98
Instrucciones
para
los autores
Archivos de Medicina General de México (Arch Med General Mex) es
una publicación trimestral editada por el Comité Normativo Nacional de Medicina General; tiene como objetivo fundamental difundir información
sobre las diversas formas de abordaje del conocimiento y experiencia de
la práctica en medicina. Con ello impulsar y fomentar la discusión y el
intercambio disciplinario con otras instituciones académicas y de salud,
nacionales e internacionales.
Publica artículos originales e inéditos, previamente evaluados y aprobados por consultores expertos y Grupo Editor en forma de editoriales, resultados de proyectos de investigación en el campo de la medicina, casos
clínicos, procesos de atención de enfermería, procedimientos, guías clínicas, ensayos, revisiones monográficas, reseñas, noticias y cartas al editor.
Archivos de Medicina General de México se apega a las normas establecidas en Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (NEngl J.
Med 1997; 336: 309-15).
Los artículos deberán enviarse a Archivos de Medicina General de México...
o por correo electrónico... Se entregará acuse de recibo al autor, y en su momento, informe del dictamen del Grupo Editor.
Con el propósito de orientar sobre los componentes de cualquier manuscrito propuesto para publicación, se recomienda cumplir con los siguientes
requisitos.
Guía para la presentación de manuscritos
Normas de Vancouver
Publicación de Trabajos Científicos
Versión española traducida de: International Commitee of Medical Journal Editors.
Uniform Requirement for Manuscript Submitted to Biomedical Journal. N Engl J Med
1997;336:309-315.
Los miembros del comité son: Linda Clever (Western Journal of Medicine), Lois Ann
Colaianni (Index Medicus), Frank Davidoff
(Annals of Internal Medicine), Richard
Horton (Lancet), Jerome P. Kassirer y Marcia
Angell (New England Journal of Medicine),
George D. Lundberg y Richard Glass (Journal of the American Medical Association),
Magne Nylenna (Tidsskrift for den Norske
Lacgeforening), Ricahrd G. Robinson (New
Zeland Medical Journal), Richard Smith
(British Medical Journal), Bruce P. Squires
Arch Med General Mex 2011; 2 (2): 99-108
(Canadian Medical Association Journal), y
Martin Van Der Weyden (Medical Journal of
Asutralia).
En 1978 un pequeño grupo de directores de
revistas médicas generales, se reunieron informalmente en Vancouver (Columbia Británica) para establecer las pautas relativas
al formato de los manuscritos enviados a sus
revistas. Este grupo llegó a ser conocido como
el Grupo de Vancouver. Sus requisitos de uniformidad para los manuscritos, incluidos los
formatos para las referencias bibliográficas
desarrollados por la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos, fueron publicados
por vez primera en 1979. El Grupo de Vancouver creció y evolucionó para convertirse en el Comité Internacional de Directores
de Revistas Médicas (CIDRM), que se reúne anualmente y que, poco a poco, ha ido
ampliando los temas estudiados.
99
Instrucciones
para
los autores
Requisitos para la remisión de
manuscritos
Resumen de los Requisitos Técnicos
•
•
•
•
•
•
•
•
El artículo se mecanografiará a doble espacio en su totalidad.
Se iniciará una nueva página para cada
apartado.
Se seguirá el siguiente orden: página del
título, resumen y palabras clave, texto,
agradecimientos, bibliografía, tablas (cada
una en una página distinta), y leyendas.
Las figuras (dibujos o fotos sueltas, sin
montar o pegar) no serán superiores a
203 x 254 mm (8 x 10 pulgadas).
Se incluirán los permisos para reproducir
material que haya sido anteriormente publicado o para hacer uso de figuras que
pudieran servir para identificar a personas.
Se enviará el documento de cesión de los
derechos de autor y otros documentos
que sean necesarios para la publicación.
Se enviará el número requerido de copias del trabajo.
Se guardará copia de todo el material remitido a una revista.
texto, los agradecimientos, la bibliografía, las
tablas, y las leyendas. Las páginas se numerarán en orden correlativo, comenzando por la
página del título. Se escribirá el número de página en el ángulo superior o inferior derecho.
Manuscritos en disquete
Para los trabajos que están próximos a ser
aceptados para su publicación, algunas revistas piden a los autores que envíen una copia
en soporte informático (disquete); se suelen
admitir gran variedad de procesadores de texto o archivos ASCII (American Standard
Code for Information Interchange).
Cuando se envíe el disquete los autores
deberán:
•
•
•
•
•
Asegurarse de incluir una copia impresa
en papel de la misma versión del artículo que contiene el disquete.
Se archivará en el disquete únicamente
la versión más reciente del trabajo.
Se nombrará el fichero de forma clara.
Se etiquetará el disquete haciendo constar
el nombre y formato del fichero y
Se suministrará información acerca del
ordenador y programa utilizados.
Preparación del manuscrito
El texto de los artículos sobre trabajos experimentales o de observación normalmente,
aunque no de forma obligatoria, se dividirá
en apartados con los siguientes encabezamientos: Introducción, Métodos, Resultados
y Discusión. Se podría dar la necesidad de
emplear subtítulos dentro de algunas secciones pertenecientes a artículos de gran extensión con objeto de aclarar su contenido
(especialmente en las secciones de Resultados y Discusión). Otro tipo de trabajos,
como las revisiones, editoriales e informes
sobre casos médicos, es probable que necesiten otro tipo de formato. Los autores deberán consultar las normas de cada revista
para más información.
Los artículos se imprimirán o mecanografiarán en papel blanco de calidad, de
216 x 279 mm (8 1/2 x 11 pulgadas), o UNE
A4 (210 x 297 mm), con márgenes de al
menos 25 mm (1 pulgada). El papel se imprimirá o mecanografiará sólo por una cara,
escribiendo a doble espacio todo el artículo,
incluida la página del título, el resumen, el
100
Los autores deberán consultar las instrucciones de la revista en lo relativo a formatos
aceptados, convenciones para nombrar archivos, número de copias a entregar y cualquier otro aspecto.
Página del título
En la página del título constará lo siguiente:
a) El título del artículo, que deberá ser conciso pero informativo;
b) El nombre de cada autor y autora, con su
rango académico más elevado y su centro de trabajo;
c) El nombre del departamento e institución
a los que el trabajo debe atribuirse;
d) Renuncias si las hubiera;
e) Nombre y dirección del autor responsable
de la correspondencia sobre el manuscrito;
f) El nombre y la dirección del autor al que
se debe dirigir cualquier solicitud para
nuevas reimpresiones, o una declaración
de que las reimpresiones no se podrán
obtener de los autores;
Arch Med General Mex 2011; 2 (2): 99-108
g) Apoyos recibidos para la realización del
estudio en forma de becas, equipos,
fármacos, o todos ellos; y
h) Un breve encabezamiento o pie en cursiva de no más de 40 caracteres (contando letras y espacios) al pie de la página
del título.
Autoría
Todas las personas que figuren como autores deberán estar cualificadas para ello. Cada
autor deberá haber tomado parte en el trabajo de manera suficiente como para responsabilizarse públicamente del contenido.
El reconocimiento de la autoría deberá
basarse únicamente en contribuciones sustanciales en cuanto a los siguientes aspectos: a) concepción y diseño, o análisis e
interpretación de los datos; b) redacción o
elaboración del borrador del artículo, o revisión crítica del contenido intelectual relevante; c) visto bueno definitivo de la versión
a publicar. Deben cumplirse todas las condiciones anteriores. El participar sólo en la
adquisición de fondos o en la recogida de
datos no justifica la autoría. La supervisión
general del grupo investigador no es suficiente para figurar como autor. Cualquier
parte de un artículo que sea esencial para
las conclusiones fundamentales del mismo
será responsabilidad de por lo menos uno
de los autores.
Los directores de revistas pueden pedir a
los autores que especifiquen cual es la aportación de cada uno; esta información puede ser
publicada.
Frecuentemente las investigaciones
multicéntricas se atribuyen a un autor colectivo. Todos los miembros del equipo que
consten como autores, ya sea en el lugar de
la autoría debajo del título o en una nota a
pie de página, deberán cumplir en su totalidad los criterios arriba indicados para figurar como autores. Los miembros del equipo
que no satisfagan estos criterios podrán figurar, con su permiso, en la sección de agradecimientos o en un anexo (consultar el apartado
“Agradecimientos”).
El orden en el que aparecen los autores
deberá ser una decisión conjunta de los coautores. Debido a que este orden se asigna de
diferentes maneras, no se puede inferir su
significado con exactitud a menos que sea in-
Arch Med General Mex 2011; 2 (2): 99-108
dicado por su parte. Puede que los autores
deseen explicar el orden en el que aparecen
en una nota a pie de página. Cuando estén
decidiendo sobre el orden, los autores deberán ser conscientes de que muchas revistas limitan el número de autores que figuran
en el índice de materias y de que la National
Library of Medicine recoge en MEDLINE
sólo los 24 primeros autores más el último
cuando hay más de 25.
Instrucciones
para
los autores
Resumen y Palabras Clave
La segunda página deberá constar de un resumen (de no más de 150 palabras si no está
estructurado o de 250 palabras si está estructurado). En el resumen se harán constar
los propósitos del estudio o investigación,
procedimientos básicos (selección de los
sujetos del estudio o animales de laboratorio;
métodos de observación y de análisis), hallazgos más importantes (consignando información específica o datos y su significación
estadística siempre que sea posible) y las conclusiones principales. Deberán destacarse las
observaciones y aspectos más novedosos y
relevantes del estudio.
Tras el resumen los autores deberán especificar e identificar como tal, de 3 a 10 palabras clave o frases cortas que ayudarán a la
hora de indizar el artículo en las bases de
datos. Estas palabras claves se podrán publicar con el resumen. Se deberán utilizar los
términos del Medical Subject Headings
(MeSH) del Index Medicus; si no hubiera términos apropiados disponibles de la lista del
MeSH para los recientemente incorporados
a la literatura, se podrán utilizar términos o
expresiones de uso conocido.
Introducción
Debe contener el propósito del trabajo y resumir los fundamentos lógicos para la realización del mismo. Sólo se darán las referencias
estrictamente oportunas y no incluirá datos
o conclusiones del trabajo que se está publicando.
Métodos
Se hará una clara descripción de la selección
de los sujetos que intervienen en la investigación (pacientes o animales de laboratorio,
101
incluyendo los controles). Se identificarán la edad, sexo, y otras características relevantes de las personas que sean objeto de investigación. La definición y relevancia de la raza y la etnia son ambiguas.
Los autores deberán ser especialmente cuidadosos a la hora de
usar estas categorías.
Se identificarán los métodos, aparatos (reseñar el nombre del
fabricante y su dirección entre paréntesis), y los procedimientos
utilizados con detalle suficiente como para permitir a otros profesionales reproducir la investigación. Se facilitarán las referencias
de los métodos, incluidos los métodos estadísticos (consultar más
adelante) y se suministrarán referencias y breves descripciones de
los métodos que aunque ya estén publicados no sean muy conocidos; se describirán los métodos nuevos o sustancialmente modificados y se darán las razones para utilizarlos, evaluando sus
limitaciones. Se identificarán con precisión todos los fármacos y
productos químicos utilizados, incluyendo los nombres genéricos,
dosis y vías de administración.
Los informes sobre ensayos clínicos realizados de forma
aleatoria deberán presentar información referente a los principales elementos del estudio, incluyendo el protocolo (población estudiada, intervenciones o exposiciones, resultados, y los fundamentos
lógicos para la realización de los análisis estadísticos), asignación
de las intervenciones (métodos de aleatorización, asignación a los
grupos de intervención y control) y el sistema de enmascaramiento
empleado (ciego).
Los autores que envíen revisiones deberán incluir una sección
que describa los métodos empleados para localizar, seleccionar, extractar y sintetizar la información. Estos métodos se deberán resumir también de forma estructurada.
Hay que justificar la elección de los sujetos
que participan en la investigación, detallar la
aleatorización, informar sobre las posibles
complicaciones de la intervención, número
de observaciones, pérdida de sujetos, (tales
como las bajas en un ensayo clínico). Siempre que sea posible, las referencias sobre el
diseño del estudio y los métodos estadísticos
serán de trabajos vigentes (indicando el número de las páginas), mejor que de los originales dónde se describieron por primera vez.
Si se han utilizado programas informáticos,
también se indicará cuales.
En la sección de Métodos se incluirá una
descripción general de los métodos empleados.
Cuando los datos se resuman en la sección de
Resultados, se especificarán los métodos estadísticos utilizados para analizar los datos. Hay
que restringir las tablas y figuras a aquellas estrictamente necesarias para explicar el argumento del trabajo y respaldarlo y usar figuras como
alternativa a las tablas con muchas entradas; no
se deben duplicar los datos en los gráficos y
tablas. En las estadísticas hay que evitar la utilización de términos como “aleatorio” (que implicaría un mecanismo de elección al azar),
“normal”, “significativo”, “correlaciones” y
“muestra”, si no es en sentido estrictamente técnico. Siempre se Definirán los términos estadísticos, abreviaturas y los símbolos.
Ética
Resultados
Cuando se trate de experimentos con seres humanos, hay que indicar si los procedimientos empleados han respetado o no los criterios éticos del comité responsable de experimentación humana
(local o institucional) y la Declaración de Helsinki de 1975, enmendada en 1983. No se incluirán los nombres de los pacientes, ni
sus iniciales, ni los números que les hayan sido asignados en los
hospitales, especialmente si se trata de material ilustrativo. Cuando se trate de experimentos con animales, se indicará si se siguieron o no las recomendaciones de alguna institución o del Consejo
Nacional de Investigación para el cuidado y utilización de los animales de laboratorio o alguna ley nacional sobre el mismo tema.
Estadísticas
Se describirán los métodos estadísticos con detalle suficiente como
para permitir a los lectores entendidos en el objeto de estudio con
acceso a la información original, verificar los resultados. Siempre
que sea posible, se cuantificarán y presentarán los hallazgos con
indicación apropiada del margen de error o la fiabilidad (como por
ejemplo los intervalos de confianza). Hay que evitar apoyarse únicamente en las pruebas de hipótesis estadísticas, como el uso de
valores “p” puesto que omite información cuantitativa importante.
102
En el texto, las tablas y las figuras, los resultados se presentarán en un orden lógico. No
se debe repetir en el texto la información de
las tablas o figuras; se destacarán o resumirán sólo las observaciones relevantes.
Discusión
En ella se destacarán los aspectos nuevos y
relevantes del estudio, así como las conclusiones que de ellos se derivan. Hay que evitar repetir de forma detallada información u
otro material ya facilitado en la Introducción o en el apartado de Resultados.
Las conclusiones se vincularán a los objetivos del estudio y se evitará realizar afirmaciones no cualificadas y conclusiones que
no estén plenamente respaldadas por los datos. Los autores deberán evitar en particular
hacer declaraciones sobre los beneficios económicos y los gastos, a menos que su trabajo
Arch Med General Mex 2011; 2 (1): 51-60
incluya información y análisis económicos.
Hay que evitar reclamar prioridad y aludir a
un trabajo que aún no esté terminado. Se establecerán nuevas hipótesis cuando estén claramente justificadas. Cuando sea conveniente
se incluirán recomendaciones.
Agradecimientos
En un lugar adecuado del artículo (en una
nota al pie de la página del título o en un
apéndice; consultar las normas de cada revista) se podrán incluir una o varias declaraciones especificando:
a) Las colaboraciones de personas que merezcan reconocimiento pero que no justifican su aparición como autor, como
puede ser el apoyo general de un jefe de
departamento;
b) Los agradecimientos a la ayuda técnica;
c) Los agradecimientos al apoyo económico y material, especificando la naturaleza del apoyo;
d) Las relaciones que pudieran plantear un
conflicto de intereses.
Deberá nombrarse a aquellas personas
que hayan prestado su ayuda intelectual al
trabajo pero cuyas contribuciones no justifiquen la autoría y se describirá la contribución llevada a cabo, por ejemplo, “asesoría
científica”, “revisión crítica del proyecto
de investigación”, “recogida de datos”, o
“participación en el ensayo clínico”. Estas personas deberán haber expresado su
consentimiento para ser mencionadas. Los
autores son responsables de la obtención de
un permiso escrito de las personas cuyo
nombre conste en el apartado de agradecimientos, ya que los lectores podrían dar por
hecho su aprobación sobre el contenido y
las conclusiones del trabajo.
Se agradecerá la ayuda técnica en un
párrafo separado de aquellos destinados a
expresar agradecimiento por otro tipo de
contribuciones.
Referencias bibliográficas
Las referencias se numerarán de manera correlativa según el orden en el que aparecen por
primera vez en el texto. Se identificarán en el
Arch Med General Mex 2011; 2 (1): 51-60
texto, tablas y leyendas mediante números arábigos entre paréntesis.
Las referencias que se citan sólo en las tablas o en las leyendas de las
figuras se numerarán de acuerdo con el orden establecido por la primera identificación dentro del texto de cada tabla o figura.
Los ejemplos siguientes están basados en la forma usada por la
National Library of Medicine (NLM) de los Estados Unidos en el
Index Medicus. Se deberán escribir en abreviatura los títulos de
las revistas según el estilo empleado en el Index Medicus, para lo
cual se puede consultar la List of Journals Indexed que se publica
anualmente como publicación específica y en el número correspondiente al mes de enero de Index Medicus. El listado también se
puede obtener a través de Internet:
http://www.nlm.nih.gov.
Es conveniente evitar citar como referencia los resúmenes presentados en congresos u otras reuniones. Las alusiones a trabajos
admitidos para su publicación pero aún no publicados deberán
aparecer como “en prensa” o “de próxima aparición”; los autores
deberán obtener permiso escrito para citar estos trabajos así como
tener constancia de que están admitidos para su publicación. La
información sobre trabajos presentados pero que no han sido aceptados deberá aparecer en el texto como “observaciones no publicadas” y siempre con consentimiento escrito por parte de los
responsables de la fuente de información.
En la medida de lo posible, se evitará utilizar expresiones como
“comunicación personal”, a menos que lo citado suministre información esencial que no se pueda obtener de fuentes publicadas,
en cuyo caso el nombre de la persona y la fecha en que se efectuó
la comunicación deberán constar entre paréntesis en el texto. Si se
trata de artículos científicos, los autores necesitarán obtener permiso escrito de donde proceda la información particular, y confirmación de la exactitud de la misma.
El autor deberá comprobar las referencias cotejándolas con los
documentos originales.
El estilo de los “Requisitos de Uniformidad” (estilo Vancouver) se
basa en su mayor parte en un estilo estándar ANSI adaptado por la
NLM para sus bases de datos. En los puntos donde el estilo Vancouver
difiere del estilo utilizado por la NLM, se ha hecho referencia a ello,
explicando en qué consiste la diferencia.
Artículos de Revistas
(1) Artículo estándar
Incluir los seis primeros autores y a continuación escribir et al.
(Nota: la NLM incluye un máximo de 25 autores; si hay más de 25
la NLM anota los 24 primeros, luego el último, y finalmente et
al.).
Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart Transplantation is associated
with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med
1996 Jun 1;124(11):980-3.
Como opción, si una revista utiliza paginación correlativa a lo
largo del volumen (como suelen hacer la mayoría de las revistas
médicas) el mes y el número del ejemplar pueden omitirse. (Nota:
Para ser coherentes, esta opción se utiliza a lo largo de los ejem103
Instrucciones
para
los autores
plos en los “Requisitos de Uniformidad”. La
NLM no utiliza esta opción).
Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart
Transplantation is associated with an
increased risk for pancreatobiliary disease.
Ann Intern Med 1996;124:980-3.
Más de seis autores:
Parkin DM, Clayton D, Black RJ,
Masuyer E, Friedl HP, Ivanov E, et al.
Childood leukaemia en Europe after
Chernobyl: 5 year follow-up. Br J Cancer
1996;73:1006-12.
(2) Autor corporativo
The Cardiac Society of Australia and
New Zeeland. Clinical exercise stress
testing. Safety and performance guidelines.
Med J Aust 1996;116:41-2.
(3) No se indica el nombre del autor
Cancer in South Africa [editorial]. S Afr
Med J 1994;84:15.
(4) Artículo en otro idioma distinto del
inglés
(Nota: la NLM traduce el título al inglés,
lo mete entre corchetes y añade una indicación del idioma original en abreviatura.
Ryder TE, Haukeland EA, Solhaug JH.
Bilateral infrapatellar seneruptur hos tidligere
frisk kvinne. Tidsskr Nor Laegeforen
1996;116:41-2.
(5) Suplemento de un volumen
Shen HM, Zhang QF. Risk assesment of
nickel carcinogenicity and occupational lung
cancer. Environ Health Perspect 1994;102
Supl 1:275-82.
(8) Parte de un número
Poole GH, Mills SM. One hundred consecutive cases of flap lacerations of the leg
in aging patients. N Z Med J 1994;107(986
Pt 1):377-8.
(9) Número sin volumen
Turan I, Wredmark T, Fellander-Tsai L.
Arthroscopic ankle arthrodesis in reumathoid
arthritis. Clin Orthop 1995;(320):110-4.
(10) Sin número ni volumen
Browell DA,Lennard TW. Inmunologic
status of the cancer patient and the effects
of blood transfusion on antitumor responses.
Curr Opin Gen Surg 1993:325-33.
(11) Paginación en números romanos
Fisher GA, Sikic Bl. Drug resistance in
clinical oncology and hematology. Introduction. Hematol Oncol Clin North Am 1995
Abr;9(2):XI-XII.
(12) Indicación del tipo de artículo según
corresponda
Enzensberger W, Fischer PA. Metronome
in Parkinson´s disease [carta]. Lancet
1996;347:1337.
Clement J, De Bock R. Hematological
complications of antavirus nephropathy
(HVN) [resumen]. Kidney Int 1992;42:1285.
(13) Artículo que contiene una retractación
Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ.
Women´s psichological reactions to breast
cancer. Semin Oncol 1996;23(1 Supl 2):89-97.
Garey CE, Schwarzman AL, Rise ML,
Seyfried TN. Ceruloplasmin gene defect
associated with epilepsy in the mice. [retractación de Garey CE, Schwarzman AL, Rise
ML, Seyfried TN. En: Nat Genet 1994;6:
426-31]. Nat Genet 1995;11:104.
(7) Parte de un volumen
(14) Artículo retirado por retractación
Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma and urine sialic acid in non-insulin
Liou GI, Wang M, Matragoon S. Precocius IRBP gene expression during mouse
(6) Suplemento de un número
104
dependent diabetes mellitus. Ann Clin
Biochem 1995;32(Pt 3):303-6.
Arch Med General Mex 2011; 2 (2): 99-108
development [retractado en Invest Ophthalmol Vis Sci 1994;35:3127]. Invest Ophthalmol Vis Sci 1994;35:1083-8.
(15) Artículo sobre el que se ha publicado una fe de erratas
Hamlin JA, Kahn AM. Herniography in
sinptomatic patients following inguinal hernia repair [fe de erratas en West J Med
1995;162:278]. West J Med 1995;162:28-31.
Libros y otras monografias
(Nota: el estilo Vancouver anterior añadía,
de manera errónea, una coma en lugar de un
punto y coma entre el editor y la fecha).
(16) Individuos como autores
Ringsven MK, Bond D. Gerontology and
leadership skills for nurses. 20 ed. Albany
(NY): Delmar Publishers;1996.
(17) Editor(es), compilador(es) como
autores
Norman IJ, Redfern SJ, editores. Mental
health care for elderly people. Nueva York:
Churchill Livingstone; 1996.
(18) Organización como autor y editor
Institute of Medicine (US). Looking at
the future of the Medicaid programme. Washington (DC): The Institute; 1992.
(19) Capítulo de libro
Oct 15-19; Kyoto, Japón. Amsterdam: Elsevier; 1996.
(21) Ponencia presentada a una
conferencia
Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of
data protection, privacy and security in medical
informatics. En: Lun KC, Degoulet P, Piemme
TE, Rienholf O, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Ginebra, Suiza.
Amsterdam: North-Holland; 1992. p. 1561-5.
(22) Informe científico o técnico
Publicado por la agencia patrocinadora:
Smith P, Golladay K. Payment for durable medical equipment billed during skilled
nursing facility stays. Fynal report. Dallas
(TX): Dept. of Health and Human Services
(US), Office of Evaluation and Inspections;
1994 Oct. Report No.: HHSIGOE169200860.
Publicado por la agencia responsable de
su desarrollo:
Field MJ, Tranquada RE, Feasley JC,
editors. Health Services Research: work force and educational issues. Washington: National Academy Press; 1995. Contrato N1.:
AHCPR282942008. Patrocinado por la Agency for Health Care Policy and Research.
(23) Tesis doctoral (o similar)
Kaplan SJ. Post-hospital home health-care:
the elderly´s acces and utilization [tesis doctoral]. San Luis (MO): Washington Univ.; 1995.
(24) Patente
(Nota: el anterior estilo Vancouver tenía
un punto y coma en lugar de una “p” para la
paginación).
Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertensión
and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editores. Hypertensión: pathophysiology, diagnosis and management. 20 ed. Nueva York:
Raven Press;1995. p. 465-78.
Larsen CE, Trip R, Johnson CR, inventors;
Novoste Corporation, assignee. Méthods for
procedures related to the electrophisiology of
the heart. US patente 5,529,067. 1995 Jun 25.
(20) Actas de conferencias
(25) Artículo de periódico
Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent
advances in clinical neurophisiology. Proceedings of the 10th International Congress
of EMG and Clinical Neurophisiology; 1995
Lee G. Hospitalitations tied to ozone
pollution: study estimates 50.000 admissions
annually. The Washington Post 1996 Jun 21;
Sec. A:3 (col. 5).
Arch Med General Mex 2011; 2 (2): 99-108
Instrucciones
para
los autores
Otros trabajos publicados
105
(26) Material audiovisual
Material Informático
VIH +/SIDA: the facts and the future [videocassette]. San Luis
(MO): Mosby-Anuario; 1995.
(33) Artículo de revista en formato
electrónico
(27) Documentos legales
Preventive Healths Amendments of 1993 Pub. L. No.103-183,
107 Stat 2226 (Dec. 14, 1993).
Morse SS. Factors in the emergence of
infectious diseases. Emerg Infect Dis [serial online] 1995 Jan-Mar [citado 5 Jun
1996];1(1):[24 pantallas]. Disponible en:
URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/
eid.htm.
Proyecto de ley:
(34) Monografía en formato electrónico
Medical Records Confidentiality Act of 1995, S. 1360, 104th
Cong., 1st Sess. (1995).
Código de Regulaciones Federales:
CDI, clínical dermatology illustrated
[monografía en CD-ROM]. Reeves JRT,
Maibach H. CMEA Multimedia Group,
producers. 2nd ed. Versión 2.0. San Diego:
CMEA; 1995.
Ley aprobada:
Informed Consent, 42 C.F.R. Sect. 441257 (1995).
Comparecencia:
(35) Archivos de ordenador
Increased Drug Abuse: the impact of the Nation´s Emergency
Rooms: Hearings before the Subcomm, on Human Resources and
Intergovernmental Relations of the House Comm. on Goverment
Operations, 103rd Cong., 1st Sess. (May 26, 1993).
Hemodynámics III: the ups and downs
of hemodynámics [programa de ordenador].
Versión 2.2. Orlando (FL): Computerized
Educational Systems; 1993.
(28) Mapa
Tablas
North Carolina. Tuberculosis rates per 100,000 population, 1990
[mapa demográfico]. Raleigh: North Carolina Dept. of Environment, Health and Natural Resources Div. of Epidemiology; 1991.
Imprimir o mecanografiar cada tabla a doble
espacio y en hojas diferentes. No enviar las
tablas en fotografía. Se numerarán correlativamente según el orden en el que aparecen
por primera vez en el texto y se asignará un
título breve a cada una. Cada columna llevará un título escueto o abreviado. Las explicaciones irán en notas a pie de página, no en
los títulos. Todas las abreviaturas no estándar
que se usen en las tablas serán explicadas
en notas a pie de página. Para las notas a pie
de página se utilizarán los símbolos siguientes, en el orden que se muestra: *, H, I, ', **,
&, **,HH, II, y así sucesivamente.
Se identificarán las medidas estadísticas
de dispersión tales como la desviación
estándar y el error estándar de la media. No
se trazarán líneas internas horizontales o
verticales en las tablas. Cada tabla deberá
ser mencionada en el texto.
Si se utiliza información de cualquier fuente, publicada o no, es preciso obtener permiso
e la misma y expresarle el agradecimiento.
Si hubiera demasiadas tablas podrían surgir problemas en su distribución en las pági-
(29) Libro de la Biblia
La Sagrada Biblia. Versión del Rey Jaime. Grand Rapids (MI):
Zondervan Publishing House; 1995. Ruth 3:1-18.
(30) Diccionarios y obras de consulta similares
Stedman´s medical dictionary. 26th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1995. Apraxia; p. 119-20.
(31) Obras clásicas
The Winter´s Tale: act 5, scene 1, lines 13-16. The complete
Works of William Shakespeare. Londres: Rex; 1973.
Material no publicado
(32) En prensa
(Nota: la NLM prefiere poner "de próxima aparición" puesto
que no todos los informes serán impresos). Leshner AI. Molecular
mechanisms of cocaine addiction. N Engl J Med. En prensa 1997.
106
Arch Med General Mex 2011; 2 (1): 51-60
nas en relación con la extensión del texto. Se
deben estudiar algunos ejemplares de la revista a la que se piensa enviar el trabajo, con
objeto de calcular cuantas tablas se pueden
incluir por cada 1000 palabras de texto.
El director de una revista al aceptar un
trabajo, podría recomendar que las tablas
adicionales con información de apoyo relevante pero demasiado amplia para su publicación, se depositen en un servicio de
archivos como el “National Auxiliary
Publication Service” (NAPS) en los EEUU,
o que sean los autores quienes faciliten el
acceso a esta información. En tal caso, se
añadirá en el texto la nota informativa necesaria. En cualquier caso, estas tablas se
enviarán para su evaluación junto con el resto del trabajo en cuestión.
Figuras
Se enviarán el número necesario de juegos
completos de figuras. Estas deberán estar dibujadas y fotografiadas de manera profesional; no se admite la rotulación a mano alzada
o mecanografiada. En lugar de dibujos originales, películas de rayos X, y otro tipo de
materiales, es necesario enviar fotografías
nítidas, en blanco y negro y reveladas en papel satinado, normalmente de 127 x 178 mm
(5 x 7 pulgadas), pero nunca mayores de 203 x
254 mm (8 x 10 pulgadas). Las letras, números, y símbolos deberán ser claros y uniformes a lo largo de todo el trabajo y de un
tamaño tal que, cuando se reduzcan para su
publicación, sigan siendo legibles. Los títulos
y explicaciones detalladas se incluirán en las
leyendas de las figuras y no en las propias
figuras.
Cada figura deberá llevar una etiqueta
pegada en el reverso que indique el número
de la misma en el texto, el nombre del autor
y cual es la parte superior de la misma. No escriba directamente en el reverso de las figuras, ni utilice clips que pudieran estropearlas
o rayarlas. Tampoco las doble ni las monte
sobre cartulina.
Las fotografías tomadas a través de un
microscopio deberán tener indicadores internos de escala. Los símbolos, flechas, o letras
empleados en este tipo de fotografías contrastarán claramente con el fondo.
Si se usan fotografías de personas, o bien
los sujetos no deben poder ser identificados
Arch Med General Mex 2011; 2 (1): 51-60
o bien sus fotos deberán ir acompañadas de un permiso escrito para
el uso de estas fotografías (consultar la sección de Protección del
Derecho a la Intimidad de los Pacientes).
Las figuras deberán numerarse correlativamente según el orden en el que aparecen en el texto. Si alguna figura está ya publicada, hay que mencionar la fuente original y enviar el permiso
escrito del propietario de los derechos de autor para reproducir el
material. Se necesita permiso independiente del director o del autor,
excepto para los documentos de dominio público.
Para las figuras en color, hay que informarse de si la revista pide
negativos en color, diapositivas o copias en papel. Podría resultar de
utilidad para el director recibir dibujos suplementarios que indiquen la zona a reproducir de las figuras. Algunas revistas sólo
publican figuras en color si el autor se hace cargo del coste extra
que ello supone.
Epígrafes o pies de las figuras
Mecanografiar o imprimir los epígrafes y pies de las figuras a doble
espacio, en una página a parte, con la numeración arábiga que corresponda a la figura. Cuando los símbolos, flechas, números, o letras se
utilicen para identificar una o varias partes de las figuras, sería preciso identificar y explicar el significado de cada una con claridad en el
pie o epígrafe. Se explicará la escala interna y se identificará el método de tinción empleado en las fotomicrografías.
Unidades de medida
Las medidas de longitud, altura, peso, y volumen serán expresadas en
unidades métricas (metros, kilogramos o litros, o sus múltiplos decimales).
Las temperaturas se indicarán en grados Celsius. La presión sanguínea se indicará en milímetros de mercurio. Todos los valores
hemáticos o bioquímicos se presentarán en unidades del sistema
métrico decimal de acuerdo con el Sistema Internacional de Unidades (SI). Los directores podrán pedir a los autores que añadan unidades alternativas o no pertenecientes al SI antes de la publicación.
Abreviaturas y símbolos
Se utilizarán sólo abreviaturas estándar, evitando su uso en el título y en el resumen. Cuando se emplee por primera vez una abreviatura irá precedida del término completo al que corresponde,
salvo si se trata de unidades de medida común.
Remisión del trabajo a la revista
Enviar el número pertinente de copias del trabajo en un sobre resistente, protegiendo, si fuera necesario, las fotografías y figuras
con una cartulina, para evitar que se doblen. Las fotografías y
diapositivas se colocarán aparte en un sobre resistente.
Se acompañarán los trabajos con una carta de presentación firmada por todos los autores, la cual incluirá:
107
a) Información sobre cualquier publicación previa o duplicada o
la presentación de cualquier parte del trabajo en otra revista o
medio de difusión, según se ha explicado anteriormente;
b) Una declaración sobre aspectos de financiación o de cualquier
otro tipo que pudiera llevar a un conflicto de intereses;
c) Una declaración de que todos los autores han leído y aprobado
el manuscrito, de que los requisitos para la autoría, según fueron expresados con anterioridad en este documento, se han cumplido y de que cada autor opina que el manuscrito obedece a un
trabajo honrado;
d) El nombre, dirección, y número de teléfono del autor que se
responsabiliza de hacer saber a los demás las revisiones y la
aceptación definitiva de las pruebas de imprenta. La carta deberá incluir cualquier información adicional que pudiera resultar útil para el director, como el tipo de artículo que el
manuscrito representa para esa revista en particular y si los
autores estarían dispuestos a hacerse cargo del coste de la publicación de las figuras en color.
El manuscrito se acompañará de copias de
los permisos obtenidos para la reproducción
de material ya publicado, para usar las figuras
o suministrar información acerca de personas
identificables, o para nombrar a determinadas
personas por su colaboración.
Citación de los requisitos de uniformidad.
Los “Requisitos de Uniformidad para
manuscritos presentados a Revistas Biomédicas” y las declaraciones que se incluyen en
este documento están publicados en revistas
de todo el mundo (y ahora diferentes páginas
WEB contienen el documento). Para citar la
versión más reciente de los “Requisitos de
Uniformidad”, debemos asegurarnos de que
sea una versión publicada el 1 de enero de
1997 o posteriormente a esa fecha.
Transferencia de derechos de autor
Título del artículo:
Autor (es):
Los autores certifican que el artículo anterior no ha sido previamente publicado, excepto
en forma de resumen; una vez aceptado para publicación en Archivos de Medicina General
de México, los derechos de autor serán transferidos a esta última.
Los autores acceden, dado el caso, a que este artículo sea incluido en medios electrónicos.
Firma de todos los autores:
Lugar y fecha:
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