Download aplicacion de ayuda financiera adjunta

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APLICACION DE AYUDA FINANCIERA ADJUNTA
Usted ha recibido esta carta en respuesta a su petición al Sistema de Salud de la UAB. Para que
nosotros podamos evaluar si usted es elegible para recibir ayuda financiera con sus gastos
médicos, debemos recibir toda la información enlistada en la parte de abajo. Sino recibimos los
documentos que solicitamos antes de su próxima visita al Sistema de Salud de la UAB, usted
será responsable de hacer los pagos el día de su visita.
Una vez que haya completado la aplicación adjunta y juntado todos los requisitos enlistados en
la parte de abajo, por favor envié la información en el sobre que recibió o llame a nuestra oficina
al teléfono 801-9910 ó al (877) 277-4923 para conseguir una cita con uno de nuestros asesores
financieros. Si usted decide traer la información en persona por cita, recuerde que debe visitar
nuestra oficina antes de su próxima consulta al Sistema de Salud de la UAB.
Si usted necesita ayuda para completar la aplicación adjunta o tiene preguntas sobre los
requisitos que le pedimos, por favor llame a nuestra oficina al 801-9910 ó al (877) 277-4923 para
ayuda. Si no recibimos la información solicitada, su aplicación será negada.
1. Aplicación de Ayuda Financiera Completa y firmada.
2. Comprobante de Ingreso de usted y su esposo(a) y de cualquier otra persona viviendo con
usted.
La siguiente información referente a su situación, deberá ser recibida:
•
Una copia completa de su más reciente Declaración de Impuestos. Deberá incluir
una copia de la forma W-2(s), Anexo C, Anexo F, 1099, etc. Si usted no declara
impuestos, un comprobante de no declaración del IRS es requerida. (IRS - #1-800829-1040)
•
Copia de dos (2) o mas talones de cheques (o una carta de su patrón notariada o en
una carta membretada de la compañía verificando el ingreso bruto.)
•
Comprobante de pensión alimenticia, asistencia al menor, desempleo, pensión, etc.
•
Comprobante de ingreso del Seguro Social, si aplica.
3. Si usted no puede trabajar debido a una enfermedad o invalidez, una carta de su médico
confirmando su incapacidad para trabajar es requerida. Formulario adjunto.
4. Si usted no recibe un ingreso y recibe ayuda de familiares o amigos, una carta notariada
explicando estos arreglos es requerida. La carta deberá ser firmada por la persona que le
ayuda económicamente.
5. Si alguien que pueda trabajar vive con usted y no tiene trabajo, una carta del médico
verificando que esta persona no puede trabajar debido a una enfermedad es requerida
6. Si usted o alguien en su casa recibe vales de comida, deberá mostrar una copia de su más
reciente carta de comprobación.
7. Una copia de la carta de no aceptación al Programa de Asistencia a personas sin recursos
(Medicaid) indicando que no fue elegible para Programa.
8. Solicite a su farmacia una copia de todas las recetas medicas que ha comprado en los
últimos seis (6) meses.
UAHSF and UAB Hospital
Financial Counseling Services Office
619 19th Street South, QB 102, Birmingham, AL 35249-6510
(205) 801-9910
Fax (877)279-0264
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Fecha:______________________
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Número De Expediente:
Nombre
Fecha de nacimiento
(Apellido)
(Nombre)
(MM/DD/AA)
Domicilio actual
Calle y Número de Departamento
Ciudad
Estado
C.P.
Calle y Número de Departamento
Ciudad
Estado
C.P.
Domicilio Anterior
Número de Teléfono
(
)
(
)
Casa
Trabajo
Número De Seguro Social
INFORMACIÓN DE LA PERSONA RESPONSABLE
Nombre
Fecha de nacimiento
(Apellido)
(Nombre)
Domicilio Actual
Calle y Número de Departamento
Ciudad
Estado
C.P.
Calle y Número de Departamento
Ciudad
Estado
C.P.
Domicilio Anterior
Número de Teléfono
(
)
(
)
Casa
Trabajo
Número de Seguro Social
Relación con el paciente
Número De personas en la vivienda
Jefe de familia
NOMBRE
___________________________________________________
EDAD
_________
Esposo (a)
___________________________________________________
_________
Hijos
___________________________________________________
_________
Otros dependientes
___________________________________________________
_________
___________________________________________________
_________
___________________________________________________
_________
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INGRESO
GASTOS
DESCRIPCIÓN
INGRESO MENSUAL
DESCRIPCIÓN
GATO MENSUAL
Enliste el Ingreso Mensual para cada una de las fuentes
A. SALARIO BRUTO DEL PACIENTE $________________
SALARIO NETO DEL PACIENTE
A. HIPOTECA O RENTA DE CASA
$________________
NOMBRE DEL PATRÓN_____________________________
$________________
B. COMIDA
$________________
C. SERVICIOS PÚBLICOS
$________________
B. SALARIO BRUTO DEL ESPOSO (A$________________
(Electricidad, agua, teléfono, gas)
SALARIO NETO DEL ESPOSO (A) $________________
D. REPARACIONES
NOMBRE DEL PATRÓN _____________________________
$________________
(Casa o carro)
C. DIVIDENDOS E INTERESES
$________________
E. PRESTAMOS A PAGOS - LISTA:
D. INGRESO POR RENTAS
$________________
F.
E. PENSIÓN
$________________
G. PAGO DEL AUTO
F. MANUTENCIÓN INFANTIL
$________________
H.
OTROS GASTOS
$________________
G. PENSIÓN ALIMENTICIA
$________________
I.
VISA/MASTER CARD
$________________
TELÉFONO CELULAR/PAGER
$________________
________________________
$________________
$________________
H. INGRESO ADICIONAL
$________________
J.
I. BENEFICIOS SEGURO SOCIAL
$________________
K. CABLE TV
$________________
J. BENEFICIOS DE VETERANO
$________________
L. MANUTENCIÓN INFANTIL
$________________
K. ASISTENCIA SOCIAL
$________________
M. PENSIÓN ALIMENTICIA
$________________
L. OTROS - LISTA
$________________
N. GUARDERÍA
$________________
M. TOTAL DE INGRESO MENSUAL $________________
O. TRANSPORTE MEDICO
$________________
P. EDUCACIÓN (solo estudiantes)
$________________
Q. MEDICINAS (mensual)
$________________
R. TOTAL DE GASTOS MENSUALES$________________
ACTIVO
DESCRIPCIÓN
VALOR
DESCRIPCIÓN
$________________
Carro
A. Cuenta de Cheques
Nombre del Banco___________________________________
$________________
$________________
G. OTROS lista:
B. Cuenta de Ahorros
Nombre del Banco __________________________________ ____________________________
$________________
C. Plan de Pensiones (IRA)
$________________
____________________________
$________________
D. PÓLIZA DE SEGURO
$________________
____________________________
$________________
E. CASA
$________________
H. ACTIVO TOTAL
$________________
Entiendo que la información que presento esta sujeta a verificación por parte de la Fundación del Sistema de Salud de la
Universidad de Alabama y sujeta a ser revisada por el estado y otras autoridades federales que se requieran.
Doy mi consentimiento a la UAHSF para llevar a cabo los servicios administrativos del Programa de Cuidados Caritativo
para el Hospital de la Universidad y doy consentimiento a la UAHSF proveer información al Hospital de la Universidad.
Cerifico bajo los códigos de leyes de perjurio que la información en esta pagina es verdadera y correcta y que no tengo
los medios financieros para pagar los cuidados médicos recibidos por el paciente mencionado.
Si su situación financiera cambia en el siguiente año, estos cambios deberán ser reportados a la
Fundación del Sistema de Salud de la Universidad de Alabama, inmediatamente.
**Mi firma en esta aplicación verifica que tengo derecho a otros beneficios médicos, incluyendo pero sin
limitarse a póliza de Seguro suplementario, que proveeré a la Fundación Sistema de Salud de la Universidad
de Alabama con esta información. Si decido no dar información sobre mi Seguro suplementario
mi aplicación para ayuda puede ser negada y seré responsable de la cantidad total de cargos acumulados a la
Fundación del Sistema de Salud de la Universidad de Alabama y/o al Hospital de la Universidad.
**La Ayuda financiera no incluye medicamentos.
Firma de la persona responsable____________________________________________ Fecha de la firma ___________________
UAHSF and UAB Hospital
Financial Counseling Services Office
619 19th Street South, QB 102, Birmingham, AL 35249-6510
(205) 801-9910
Fax (877)279-0264
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Comment [UHS1]:
Información de Seguro Médico:
Tiene usted seguro medico? Si tiene, anote abajo:
Nombre de aseguranza
Número de póliza
Número de Grupo
1.________________
2.________________
3.________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
Tiene aseguranza de salud disponible por su trabajo? Si ____ No ____
Ha negado la aseguranza medica en su trabajo? Si ___ No ___
Piensa recibir o ha recibido algún reclamo, de una tercera persona, que sea relacionado a un
accidente resultando en su estancia en UAB? Si __ No __
Si su estancia es un resultado de un accidente vehicular, ha contactado a un abogado?
Si __ No __
Nombre del abogado
______________________
Domicilio del abogado
______________________
Número de teléfono del abogado ______________________
Certifico bajo los códigos de leyes de perjurio que la información en esta página es verdadera y
correcta y que no tengo los medios financieros para pagar por los cuidados recibidos.
*Falsificar información en la Aplicación de Ayuda Financiera puede causar que le
quitemos la ayuda brindada hasta la fecha y hacerlo responsable de los pagos de sus
gastos médicos.
Firma de la persona responsable ________________________
Fecha _______
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(205) 801-9910
Fax (877)279-0264
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Por favor conteste las siguientes preguntas:
Actualmente recibe dialisis por enfermedad renal?
Es usted un paciente de Transplante de Riñón?
Si______
No______
Si______
No______
El Programa de Cuidados Caritativos y Descuentos no cubren los siguientes servicios:
Cirugía Reconstructiva
Cirugía Cosmética
Transplantes de órganos
Implantes de pecho
Reducción de pecho
Cirugía Oral - excluyendo tratamientos de transplante y radiación.
Placas y piezas dentales
Tratamientos de infertilidad, incluyendo pero sin limitarse a Inseminación Artificial.
Medicamentos
Equipo Medico
Servicios que normalmente no son cubiertos por un Seguro Medico
Examenes genéticos requeridos para determinar el tratamiento seran los únicos cubiertos
Servicios de recuperación de adicción.
Esto es un ejemplo de los servicios que no son cubiertos bajo el Programa de Caridad o Descuento.
Esta lista puede no incluir todas las exclusiones del programa. Si usted tiene preguntas
respecto a su plan en particular, por favor llame a nuestra oficina.
Nos reservamos el derecho de cambiar o actualizar servicios cubiertos y no cubiertos sin notificación.
Mi firma verifica que he leído y entendido la lista y las declaraciones mencionadas anteriormente.
Firma_______________________________________ Fecha_____________
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(205) 801-9910
Fax (877)279-0264