Download formulario de registro del paciente

FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE
-Toda la información requerida y confidencialIDIOMA PREFERIDO:  Inglés  Español Otro: _____________________
FECHA:
APELLIDO:
DIRECCIÓN POSTAL:
DIRECCIÓN FÍSICA:
GENERO: Hombre Mujer
TELÉFONO DE CASA: (
TELÉFONO CELULAR: (
FECHA DE NACIMIENTO:
TRABAJA:  Sí
No
PRIMER NOMBRE:
INICIAL:
CIUDAD:
ESTADO:
CODIGO:
CIUDAD:
ESTADO:
CODIGO:
ESTADO CIVIL: Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Otro
)
TELÉFONO DEL TRABAJO: (
)
)
CORREO ELECTRÓNICO:
/
/
NUM. SEGURO SOCIAL:
EMPLEADOR/ESCUELA:
SEGURO MEDICO: Seguro de Salud Primaria:
Seguro de Salud Secondaria:
____
____
____
____
____
____
____
Miembro #:
____
Miembro #:
____
Me queda asignar a NEFHS/FHS mi derecho del seguro que se puede pagar por los servicios prestados, derivados de una póliza
de seguros, en mi nombre y a mi nombre. AUTORIZO el pago de beneficios directamente a NEFHS/FHS. Tengo entendido que
esta asignación de beneficios no me alivia de la responsabilidad por el saldo de mi cuenta de servicios que no sean cubiertos
por el seguro, Medicare o Medicaid.
Firma:
FARMACIA:
Dirección:
EN CASO DE EMERGENCIA:
RELACIÓN:
____
TELÉFONO:
____
***A continuación es información estrictamente confidencial y se utiliza para beneficios de Salud Rural***
RAZA: Negro/Americano africano Blanco
Indio Americano
 Asiático
 Isleños del Pacífico
 Nativos de Hawaii
Hispano/Latino
No reportado/Negado
INGRESOS APROXIMADOS: $
Número de personas en el hogar:
Semanal Bi-semanal Mensual Anual
Vivienda pública: :  Sí
No

 Trabajador Migratorio  Trabajador de Temporada Ninguno
Sin hogar:  Sí
No Veterano:  Sí
SI EL PACIENTE ES UN NIÑO: LISTE LA INFORMACIÓN AQUÍ DEL PADRE/GUARDIAN:
APELLIDO:
PRIMER NOMBRE:
# SEGURO SOCIAL:
DIRECCIÓN POSTAL:
FECHA DE NACIMIENTO:
RELACIÓN CON EL NIÑO:
TELÉFONO/CELLULAR: (
)
No
____
____
____
CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO MÉDICO: Yo autorizo al personal Family Health Source de fin de proporcionar atención
médica y/o tratamiento dental, incluyendo los procedimientos necesarios en el curso de diagnóstico y tratamiento, y de tal tratamiento si
es necesario.
Firma:
DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE:
Reconosco que me han dado este documento en el que se indica claramente mis derechos y responsabilidades como paciente. Entiendo
que tengo la oportunidad de solicitar aclaraciones de cualquier porción que no me está claro a mí.
Firma:
Updated: May 4, 2016
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AUTORIZACIÓN PARA LA ENTREGA DE MI HISTORIAL MÉDICO
NOMBRE DEL PACIENTE:
FECHA DE NACIMIENTO:
/
Mes
/
Día
#SEGURO SOCIAL:
___________
DIRECCIÓN:
TELÉFONO DE CASA/CELULAR: (
)
CIUDAD:
ESTADO:
TELÉFONO DEL TRABAJO: (
)
Por la presente autorizo a
expediente médico como se indica a continuación:
NOMBRE: FAMILY HEALTH SOURCE DIRECCIÓN:
TELÉFONO:
CODIGO:
(nombre del doctor) para pedir información de mi
CIUDAD:
ESTADO: FL CODIGO:
__
FAX:
INFORMATION A ENTREGAR:
Yo autorizo expresamente la entrega de información
relacionada con:
Abuso de sustancias (incluyendo alcohol o drogas)
Salud Mental (incluyendo notas de psicoterapia)
 Información relacionada con HIV (pruebas relacionadas
con SIDA)
X ____________________________________ _____________
Firma del paciente o Tutor Legal
Fecha
Fechas:
Historial y exámenes físicos
 Notas de progreso
 Informes de laboratorio
 Informes de rayos X
Otro:
# HISTORIAL MÉDICO:
Año
____
PROPÓSITO DE PEDIR INFORMACIÓN:
Cambiar médicos
Seguro
Consulta / segunda opinión
Compensación a Trabajadores
Atención continuada
Otro (especifique:
Legal
Escolar
)
1.
2.
Entiendo que esta autorización expirará en _________ (imprima la fecha que expirá) días después de que se firmó.
Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento, mediante notificación por escrito y será efectiva en la fecha de
notificación.
3. Entiendo que la información usada o revelada en virtud de la autorización podrán ser objeto de divulgación por el recipiente y ya no
estara protegida por normas federales de privacidad.
4. Yo entiendo que si se me piden esta información por FAMILY HEALTH SOURCE (nombre del médico) con el fin de: Atención continuada
a. Al autorizar la divulgación de información, mi atención de salud y el pago de mi cuidado de salud no se verá afectada si no firmo este
formulario.
b. Yo entiendo que puedo ver y copiar la información que se describe en este formulario si le pido y que me tendrán una copia de este
formulario después de que firme.
5. Tengo entendido que, en cumplimiento con la ley de Florida estatuto, pagare un cargo de $______ . No hay cargo por registros
médicos si se envían a los servicios de atención permanente o para seguimiento de tratamiento.
_____________________________
FIRMA DEL PACIENTE
______________ OR
FECHA
PADRE/TUTOR LEGAL/PERSONA AUTORIZADA
REGISTROS RECIBIDOS POR
FECHA
RELACIÓN CON PACIENTE
FECHA
SÓLO PARA USO DE LA OFICINA
FECHA SOLICITADA:
POR:
ID PRESENTADO:
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COSTO: $______
Updated: May 12, 2016
HISTORIA MÉDICA PARA ADULTOS
NOMBRE:
FECHA DE NACIMIENTO:
ESTADO CIVIL: Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Otro: ________________________
ANTECEDENTES MÉDICOS:
PACIENTE
Sí No FAMILIA
Sí No
Padre: Viven
Murieron
Edad:
Tiroide
Tiroide
Causa de Muerte:
Diabetes
Diabetes
Madre: Viven
Murieron
Edad:
Presión Arterial Alta
Presión Arterial Alta
Causa de Muerte:
Corazón
Corazón
Hermano(a)s, ¿cuántos?: Viven
Murieron
Accidente cerebrovascular
Accidente cerebrovascular
Causa de Muerte:
Riñón
Riñón
Niños, ¿cuántos?:
Viven
Murieron
Hígado
Hígado
Causa de Muerte:
Enfermedad Mental
Enfermedad Mental
Glaucoma
Glaucoma
Cataratas
Cataratas
Epilepsia
Epilepsia
Por favor, responda a las siguientes preguntas:
Osteoporosis
Osteoporosis
¿Te han pegado alguna vez?
 Sí No
Asma
Asma
¿Alguna vez ha tenido miedo de cualquier pariente? Sí No
COPD
COPD
¿Alguna vez le han amenazado?
 Sí No
Migraña
Migraña
¿Alguna vez ha sido física o sexualmente lastimada? Sí No
Cáncer
Cáncer
MEDICINAS:
ALERGIAS:
OPERACIONES:
Nombre del
Cantidad /
medicamento:
tamaño píldora:
El número de tabletas o dosis que se toman es:
mañana
mediodía
cena
_ noche
mañana
mediodía
cena
_ noche
mañana
mediodía
cena
_ noche
mañana
mediodía
cena
_ noche
mañana
mediodía
cena
_ noche
mañana
mediodía
cena
_ noche
ÚLTIMOS ANTECEDENTES DE SALUD:
Dolor de cabeza
Fiebre reumática
Dificultad para respirar
Problemas Urinarios
Palpitaciones del corazón
Problemas de la piel
Soplo cardíaco
Próstata
Dolor en el pecho
Irregularidad intestinal
Mareos
Disfunción Sexual
Alergias nasales
Disfunción menstrual
Bronquitis
Enfermedades Venéreas
Neumonía
Fiebre Scarlett
HISTORIA SOCIAL :
Fuma ahora?
 Sí No
Café: Vasos diarios?
Paquetes diario:
Otra Cafeina?
 Sí No
Fumaba?
 Sí No
Rutina de ejercicios?
 Sí No
Cuando paro:
Problema de dormir?
 Sí No
Bebe ahora?
 Sí No
Dieta grasosa?
 Sí No
Cantidad:
Consumo de sal?
 Sí No
Bebia antes?
 Sí No
Drogas de calle ahora?
Sí No
Cuando paro:
Typo:
Dieta especial?  Sí No
Drogas de la calle antes? Yes No
Medicina Natural? Sí No
Typo:
Hepatitis
Fecha de la última vacunas:
Artritis
Gripe:
Depresión
Tétanos:
Nerviosismo
Neumonía:
Gota
MMR:
Colesterol
HEP A:
Triglicéridos
HEP B:
Úlcera
Zoster:
Anemia
MUJERES SÓLAMENTE:
Último período menstrual:
Última Pap-Smear:
Última Mamografía:
Cualquier tipo de anticonceptivo:
Colonoscopia/Sigmoidoscopia:
HOMBRES SÓLAMENTE:
Ultima prueba próstata:
Ultimo PSA:
Colonoscopia/Sigmoidoscopia:
Sonograma abdominal:
Updated: May 12, 2016
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Firma Enfermera/MA Revisión:
Fecha:
Firma del Médico:
Date:
CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO
Hago voluntariamente mi consentimiento para la atención, el tratamiento, las pruebas y todos los demás servicios
prestados por proveedores de Family Health Source y sus designados. Entiendo que es la responsabilidad de mi
proveedor de tratamiento individual para explicarme las razones de cualquier particular, un examen de diagnóstico,
prueba o procedimiento, las opciones de tratamiento disponibles y los riesgos comunes y anticipa los cargos y
beneficios asociados con estas opciones, así como cursos alternativos de tratamiento. Reconozco que no se me han
dado garantías a mí como el resultado de mi cuidado, examen y/o tratamiento en Family Health Source.
DERECHO A RECHAZAR EL TRATAMIENTO
En dando mi consentimiento para recibir tratamiento, entiendo que se reservan el derecho de rechazar cualquier
examen particular, prueba, procedimiento, tratamiento, terapia o medicamento recomendado o considerados
médicamente necesarios por mi proveedor.
Esta autorización expirá al final del año en que fue firmado.
Fecha:
NOMBRE DEL PACIENTE:
FECHA DE NACIMIENTO:
(Imprima claramente)
SI EL PACIENTE ES MENOR DE EDAD, NOMBRE DEL PADRE/GUARDIAN:
NOMBRE:
RELACIÓN:
FECHA DE NACIMIENTO:
FIRMA DEL PACIENTE: _____________________________
(o firma del padre/guardian)
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Updated: May 12, 2016
GUÍA DE DIRECTIVAS ANTICIPADAS
La ley de la Florida le da a cada adulto el derecho a tomar ciertas decisiones acerca de su tratamiento. Usted tiene el derecho, bajo ciertas
condiciones, a fin de decidir si aceptar o rechazar tratamientos médicos y otros procedimientos que prolongan la vida artificialmente. La ley
también hace que sus derechos y deseos personales sean respetados incluso si se encuentra demasiado enfermo para tomar sus propias
decisiones. Las decisiones, conocido como Las Directrices Anticipadas pueden autorizar al médico a proporcionar, retener o retirar los
procedimientos que prolongan la vida. También puede designar a otra persona para tomar decisiones médicas por usted, si es necesario.
Algunas personas hacen las instrucciones por adelantado cuando son diagnosticados con una enfermedad potencialmente mortal. Otros lo
hacen mientras están en buen estado de salud. Las Directivas Anticipadas son no sólo para las personas de edad, pero para cualquier
persona de más de 18 años de edad. Un accidente grave o aparición súbita de una enfermedad podría hacer la necesidad de estas
instrucciones.
En la Florida hay tres tipos de documentos para Las Directivas Anticipadas:
1.
2.
3.
Testamento de vida
Sustituto Designado para mi Cuidado de Salud
Donación anatómica (donación de órganos)
Este documento le proporciona información para ayudarle a decidir lo que mejor se adapte a sus necesidades.
3 Tipos de Directivas Anticipadas
1. Testamento de vida: el testamento de vida es una declaración sobre el deseo del paciente sobre el tratamiento médico que dirige a los
médicos cuando el paciente ya no es capaz de comunicar sus deseos. Esta declaración especifica el tipo de cuidado que el paciente quiere o
no quiere si es hora de tomar decisiones, por ejemplo, si el paciente no desea recibir alimentación a través de tubos u otros medios
artificiales de abastecimiento de alimentos y agua, recibir CPR, o mantenerse en un respirador (una máquina que respira por usted), se hará
constar en el testamento de vida. La voluntad de vivir requiere 2 testigos, uno de los cuales no es el cónyuge o pariente de sangre.
2. Sustituto Designado para mi Cuidado de Salud: un Sustituto Designado para mi Cuidado de Salud le permite nombrar a otra persona
adulta para que tome decisiones sobre su atención médica en su nombre cuando usted no está en condiciones de hacerlo. Se recomienda
nombrar un adulto que conozca sus deseos y lo van a llevar a cabo. Lo que se sugiere que se elija es una persona que ha mostrado
preocupación especial y atención para usted y ha mantenido contactos regulares y esté familiarizado con su preferencias, religiosas, moral
y creencias culturales. Su sustituto tendrá la autoridad para tomar todas las decisiones médicas en su nombre según sus deseos incluyendo
pero no limitado a la retención/quitar procedimientos que prolongan la vida.
3. Donación anatómica (donación de órganos): Una donación anatómica indica su deseo de donar, en el momento de su muerte, todo o
parte de su cuerpo, las donaciones de órganos y tejidos pueden ir a las personas que los necesitan, o el cuerpo puede ser donado para la
capacitación de los trabajadores de la salud. Puede indicar sus opciones de ser un donante de órganos, designando en su licencia de
conducir o firmando un forma donante, o expresar sus deseos en su testamento de vida.
Cuales son sus deseos? Si usted tiene ya una Directiva Anticipada, dígale a su familia y asegúrese de que ellos sepan dónde se encuentra.
Además, dígale a su doctor y asegúrese de que la directriz anticipada sea parte de su historial médico. Si usted tiene una designación de
Sustituto Designado para mi Cuidado de Salud, dele una copia a la persona que a decidido actuar en su nombre.
Me gustaría que respondieran:
Directivas Anticipadas /Testamento de vida
Sustituto Designado para mi Cuidado de Salud
 Sí (Si la respuesta es sí, por favor, proporcione a su doctor con una copia)
 Sí (Si la respuesta es sí, por favor, proporcione a su doctor con una copia)
No
No
Me gustaría llenar:
Directivas Anticipadas /Testamento de vida
Sustituto Designado para mi Cuidado de Salud
 Sí (Si la respuesta es sí, por favor, proporcione al paciente con formulario)
 Sí (Si la respuesta es sí, por favor, proporcione al paciente con formulario)
No
No
FIRMA: _____________________________
FECHA:_______________________
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Updated: May 12, 2016
FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN A LAS PERSONAS DESIGNADAS
DESEO QUE SE PONGAN EN CONTACTO CONMIGO DE LA SIGUIENTE MANERA (Marque todas las que correspondan)
TELÉFONO DE CASA
TELÉFONO DE TRABAJO
CORRESPONDENCIA ESCRITA
 Está bien dejar mensaje
 Está bien dejar mensaje
Esta bien enviar correspondencia al hogar
 Dejar mensaje con número de
 Dejar mensaje con número de
 Mande correspondencia a esta dirección:
devolución de llamada sólamente
devolución de llamada sólamente
__________________________________
COMUNICACIÓN CON LA FAMILIA Y OTRAS PERSONAS ASIGNADAS EN SU CUIDADO:
 No autorizo a nadie a recibir mensajes y/o documentos para mí o para hacer preguntas acerca de mi salud.
 Yo autorizo las siguiente(s) persona(s) para recibir mensajes y/o documentos para mí o para hacer preguntas acerca de mi
salud (un formulario separado deberá ser completado para cada persona que aparece a continuación).
Haga una lista de los miembros de la familia u otras personas que pueden estar involucradas en la coordinación de su cuidado.
Nota: Esta autorización NO incluye recoger las recetas y/o medicamentos!
Nombre
Relación al paciente
Formulario de Autorización de
divulgación llenado por el paciente?
SI
NO
SI
NO
Para personas que está autorizando arriba, por favor llene un formulario para cada individuo de Autorización para
Divulgación de Información de Salud protegida.
Entiendo que puedo cancelar esta designación en cualquier momento firmando la sección de revocación a continuación.
Entiendo que cualquier cancelación sólo puede ser applicable en el momento que se solicita la cancelación por medio del
paciente.
Firma del Paciente:
Fecha:
SECCIÓN DE REVOCACIÓN:
Me gustaría quitar a las siguiente(s) persona(s) de tener acceso a recibir mensajes y/o documentos para mí o para hacer
preguntas acerca de mi salud:
Nombre:
Relación al paciente:
Nombre:
Relación al paciente:
Firma del Paciente:
Fecha:
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Updated: May 12, 2016
FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DEL PACIENTE PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA
Comunicación con los familiares y otras personas involucradas en su cuidado:
 Yo autorizo a la siguiente persona a recibir mensajes y/o documentos para mí o para hacer preguntas acerca de mi salud por
el uso de este código de seguridad de 4 dígitos: ___________________________ (requerido). Por favor compartir este código
con la persona listada abajo.
Nombre:
Relación al paciente:
Nota: Esta autorización NO incluye recoger las recetas y/o medicamentos!
Información para ser dado o inspeccionados: (Marque todas las categorías aplicables):
Expediente completo, incluyendo, pero no limitado a los siguientes
______ Notas de la Oficina incluyendo Salud Mental
______ Reportes de diagnóstico por imágenes
______ Pruebas de SIDA y enfermedades transmisibles
______ Reportes de laboratorio
______ Notas de PT, OT, y/o Logopedia
______ Reportes de Sala de Emergencias/Hospitalarios
______ Registros prenatales
______ Lista de Medicamentos
______ Notas de psicoterapia
______ Registros de la enfermería, salud en el hogar, y el Hospicio
______ Copias de informes procedentes de otros proveedores
______ Inmunizaciones
______ Facturación y registros de cuenta de paciente
______ Tratamiento por Abuso de Sustancias
______ Información de citas/Historia
______ Otro:
En cualquier momento, el paciente/tutor podrá revocar o cancelar esta autorización firmada con un aviso por
escrito a Family Health Source. Family Health Source no va a poner condiciones para el tratamiento sobre el uso de
esta declaración. Family Health Source no será responsable de la difusión de la información de la entidad receptora
que nos han proporcionado en virtud de la presente autorización. Una copia de este formulario será proporcionada
al paciente bajo petición.
Firma del Paciente:
Fecha:
PAGINA 6 A
Updated: May 12, 2016
***PACIENTE SE QUEDA CON ESTA PAGINA***
UN FOLLETO DE FAMILY HEALTH SOURCE
Y WVHA TARGETA DE SALUD DEBE SER
ENTREGADO CON ESTE PAQUETE!
DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE
DERECHOS DEL PACIENTE
• Ser tratados con amabilidad, respeto, dignidad y privacidad sobre su cuidado de salud
• Si se necesita un intérprete, y su compañía de seguros no proporciona uno, intentaremos proporcionar
• Tienen acceso imparcial a tratamiento médico sin importar la raza, la religión, el origen del pago, el origen
nacional, la discapacidad o la orientación sexual
• Se les diga claramente acerca de su diagnóstico, tratamiento, tratamiento alternativo, los riesgos y el
pronóstico de su enfermedad. Su médico debe darle esta información
• Recibir pronto y razonablemente, las respuestas a sus preguntas y solicitudes
• Saber si el tratamiento médico es para fines de investigación experimental
• Aceptar atención médica o negar tratamiento como sea permitido por la ley
• Ver su historial médico de acuerdo a la ley de la Florida
• Recibir información por escrito acerca de las directrices anticipadas y toma de decisiones anticipadas.
• Tomar parte en las situaciones éticas relacionadas con su atención médica
• Ser tratado por cualquier condición de emergencia que pueda empeorar su salud si se retrasa su tratamiento
hasta que llegue la ambulancia
• Ser proveido, a petición, toda la información y asesoramiento sobre los recursos financieros disponibles para
su atención médica
• Para pacientes sin seguro medico, recibir un estimadó detallado de los gastos de su atención médica antes de
comenzar el tratamiento, si se solicita. Los costos pueden variar por cambios en su estado o necesidades de
tratamiento
• Recibir una copia de su factura detallada que usted pueda entender. Usted puede solicitar que sus cargos sean
explicados
• Notificar cualquier queja si sus derechos como pacientes han sido violados
RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE
• No está permitido fumar en las propiedades de Family Health Source
• Usted debe llevar su tarjeta de seguro y la identificación con fotografía para cada cita. Por favor infórmenos de
cualquier cambios demográficos (es decir, cambio de dirección, número de teléfono de contacto en caso de
emergencia, cambio de seguro medico, etc)
• Su co-pago, si aplica, se espera en el momento del servicio
• Por favor traiga sus botellas de medicamentos o una lista al dia para todas sus citas. Esto incluye recetas,
medicamentos over-the-counter y medicamentos herbales
• Proporcionar a los proveedores de Family Health Source con divulgación médica completa
• Es su responsabilidad para llevar a cabo el plan de tratamiento recomendado
• Permitir al menos 30 días para la realización de formularios de seguros o la transferencia de los registros de
tratamiento, etc.
• Todas las llamadas (es decir, citas, cancelaciones, recambios, registros médicos, etc.) deben ser llamados al
centro médico apropiado donde usted va. Para los fines de semana, días festivos y después de las horas laboral,
todas las llamadas serán transferidas automáticamente a nuestro servicio de respuesta para casos de
emergencia, todas las demás llamadas de rutina se les aconseja volver a llamar durante el horario comercial
normal. En caso de una emergencia, cuando estamos cerrados, por favor, valla a la sala de emergencias más
cercana.
• Por favor dar por lo menos 24 horas de anticipación al cancelar o cambiar sus citas.
• Nuestro Portal del Paciente en www.FamilyHealthSource.org también puede ser utilizado para cancelaciones o
hacer citas
• Por favor permita de 48-72 horas para recibir sus rellenos de medicamentos
• Si necesita un intérprete, por favor consulte con su compañía de seguros, ya que pueden proporcionar uno, si
no, se intentará proporcionar
Updated: May 12, 2016