Download Required Documentation for Charity Care

Memorial Hospital Medical Center
101 Hospital Road Patchogue, New York 11772
Required Documentation for Charity Care
The completed signed application listing all family members, must be filled
out and returned to the Patient Financial Services Department along with the
1. Proof of Income for the last three (3) months
Examples are: pay stubs, W-2's, Social Security checks, unemployment
checks.
2. Copy of Income Tax filed for the prior year
3. If you have no Income info, and you are being supported by another
person, then a letter is required from that party. As well as their income
info might be required.
4. If applicant is paid in Cash - a statement from employer on company
NOTE!
*Without these documents, the Charity Care Application will not be
considered! You will be notified by mail of the Hospitals' decision.
Please return your application to:
Brookhaven Memorial Hospital Medical Center
Patient Financial Services Department
101 Hospital Road
Patchogue, NY 11772
631-654-7130 & 631-654-7140
COMMENTS
A TRADITION OF CARING
SINCE 1956
Memorial Hospital Medical Center
101 Hospital Road Patchogue, New York 11772
Documentación Requerida para la Atención de Caridad
La solicitud firmada y completa que enumere a todos los miembros de la
familia debe ser devuelta al Departamento de Servicios Financieros para
Pacientes junto con lo siguiente:
1. Prueba de ingresos para los últimos tres (3) meses
Ejemplos: talones de pago, W-2, cheques de Seguro Social, cheques de
desempleo..
2. Copia de los impuestos a las ganancias del año anterior
3. Si no tiene información de ingresos, y es mentenido por otra persona,
se requiere una carta de esa persona. También puede requerirse
información sobre sus ingresos.
4. Si el solicitante recibe su pago en efectivo, se requiere una
declaración del empleador con membrete de la compañía que
contenga información sobre ingresos.
¡IMPORTANTE!
*¡Sin estos documentos, no se considerará la Solicitud de Atención de Caridad!
Se le informará la decisión del hospital por correo.
Por favor, devuelva su solicitud a:
Brookhaven Memorial Hospital Medical Center
Departamento de Servicios Financieros para Pacientes
101 Hospital Road
Patchogue, New York 11772
631-654-7130 y 631-654-7140
COMENTARIOS:
UNA TRADICIÓN DE ATENCIÓN
DESDE 1956
Memorial Hospital Medical Center
101 Hospital Road Patchogue, New York 11772
Dear Patient and/or Responsible Party:
Brookhaven Memorial Hospital Medical Center provides care to uninsured patients who meet certain
criteria under the Hospital Charity Care policy without charge or at amounts less than current established
rates. Our primary service area is Nassau and Suffolk Counties. Patient eligibility and the process for
submission of an application for this program are explained in this letter.
Patient eligibility for free care is determined by measuring family income against the Income Poverty
Guidelines established by the U.S. Department of Health and Human Services. The current
requirements are as follows:
Size of Family Unit
1
2
3
4
5
6
7
8
Two Times the Poverty Guidelines
$21,780
$29,420
$37,060
$44,700
$52,340
$59,980
$67,620
$75,260
(For family units with more than 8 members add $3,820 for each additional member).
Patient eligibility for partial charity care will be based on a sliding fee scale when family income exceed
the above stated amounts. Family unit and income are defined using guidelines issued by the
Department of Health and Human Services.
If you think you may be eligible for free care or care at reduced rates and wish to request it, please
complete the Hospital's charity care application attached and return it to the Patient Financial Services
Department at the address below. Documentation to support the income for all related family members
residing at the same address must also be submitted. The Patient Financial Services Department will
make a written determination of eligibility after reviewing the application and the information submitted to
support the family income reported. If however, based on income and family size, we believe that you
may qualify for Medicaid benefits, you may first need to apply for Medicaid or NY State's Family Health
Plus program for the uninsured before a determination will be made under this charity care policy.
If you are returning the application in person, please it bring along with proof of family income to the
Hospital Cashier's office.
Please call the Patient Financial Services Department at (631) 654-7130 or 654-7140 if you have any
questions regarding this process.
RETURN APPLICATION TO:
Brookhaven Memorial Hospital Medical Center
101 Hospital Road
Patchogue, New York 11772
Attention: Patient Financial Services Department
June 2011
A Tradition of Caring . . . Prepared for the Future
Memorial Hospital Medical Center
101 Hospital Road Patchogue, New York 11772
Estimado Paciente y/o Parte Responsable:
Brookhaven Memorial Hospital Medical Center brinda atención a pacientes sin seguro que cumplen ciertos
criterios conforme a la política de Atención de Caridad del Hospital sin cargo o a montos menores que las
tasas establecidas actuales. Nuestra área primaria de servicios son los Condados de Nassau y Suffolk. En
esta carta se explica la elegibilidad de los pacientes y el proceso para presentar una solicitud para este
programa.
La elegibilidad de los pacientes para la atención gratuita se determina midiendo los ingresos familiares
contra las Pautas de Pobreza establecidas por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EEUU.
Tamaño de la unidad familiar
1
2
3
4
5
6
7
8
Dos veces las Pautas de Pobreza
$21,780
$29,420
$37,060
$44,700
$52,340
$59,980
$67,620
$75,260
(Para unidades familiares con más de 8 miembros, agregar $3,820 por cada miembro adicional).
La elegibilidad de los pacientes para la atención de caridad parcial se basará en una escala de aranceles
móvil cuando los ingresos familiares superen los montos mencionados arriba. La unidad familiar y los
ingresos se definen usando las pautas emitidas por el Departamento de Salud y Servicios Humanos.
Si usted piensa que puede ser elegible para atención gratuita o atención a tasas reducidas y desea
solicitarla, por favor complete la solicitud adjunta para atención de caridad del Hospital y devuélvala al
Departamento de Servicios Financieros para Pacientes en la dirección que se indica a continuación.
También deben presentarse documentos para comprobar los ingresos de todos los miembros de la familia
que residen en el mismo domicilio. El Departamento de Servicios Financieros para Pacientes tomará una
determinación por escrito sobre la elegibilidad luego de revisar la solicitud y la información presentada para
comprobar los ingresos familiares declarados. Si no obstante, conforme a los ingresos y el tamaño de la
familia, creemos que usted puede calificar para beneficios de Medicaid, es posible que primero deba
postularse a Medicaid o al programa Family Health Plus del Estado de NY para los no asegurados antes de
que se tome una determinación según esta política de atención de caridad.
Si entrega la solicitud en persona, tráigala junto con un comprobante de los ingresos familiares a la oficina del
Cajero del Hospital.
Llame al Departamento de Servicios Financieros para Pacientes al (631) 654-7130 ó 7140 si tiene alguna
pregunta con respecto a este proceso.
DEVUELVA LA SOLICITUD A: Brookhaven Memorial Hospital Medical Center
101 Hospital Road
Patchogue, New York 11772
Atención: Departamento de Servicios Financieros para Pacientes
June 2011
UNA TRADICIÓN DE ATENCIÓN DESDE 1956
BROOKHAVEN MEMORIAL HOSPITAL MEDICAL CENTER
CHARITY CARE PROGRAM APPLICATION
BROOKHAVEN MEMORIAL HOSPITAL MEDICAL CENTER
Patient Financial Services Department
101 Hospital Road, Patchogue, N.Y. 11772
Telephone: (631) 654-7130 & 654-7140
Part A: (to be completed by applicant)
Date of Application
Applicant Name:
Patient
Address:
Name:
Date of Service:
Phone #:
Family Size:
Annual Patient/Family Income:
Salary & Wages:
$
Other Income:
$
Total:
$
(MUST ATTACH COPIES OF PROOF OF INCOME)
"I certify that the preceding information is true and correct"
Applicant's Signature (if other than Patient, state Relationship)
Part B: (to be completed by Hospital)
Date Application Received:
DECISION:
( ) Application Approved for Free Care
( ) Application Approved for Financial Assistance - Discount of ____________%
( ) Application Pended
( ) APPLICATION DENIED
Reason: ( ) Income exceeds amount required for eligibility
( ) Other
Type of Service:
( ) In-Patient
( ) Out-Patient
Account #:
Date of Service:
Total Charges: $
Patient Responsibility: $
Charity Care Allowance: $
**If you default on your payment the Financial Assistance rate will not be honored and you will be responsible for total
charges.
Hospital Representative Signature - Date
*IF YOU WISH TO APPEAL THIS DECISION PLEASE CONTACT THE CHIEF FINANCIAL OFFICER AT 631-654-7370
Brookhaven Memorial Hospital Medical Center
Solicitud para el Programa de Atención de Caridad
Brookhaven Memorial Hospital Medical Center
Departamento de Servicios Financieros para Pacientes
101 Hospital Road, Patchogue, New York 11772
Teléfono: (631) 654-7130 y 654-7140
Parte A: (a ser completado por el Solicitante)
Fecha de la
Nombre del
Nombre del
Solicitante:
Paciente:
Fecha del Servicio:
Telefono #:
Tamano del grupo familiar:
Ingresos anuales del paciente/familia:
Sueldo y salarios:
$
Otros Ingresos:
$
Total:
$
(DEBE ADJUNTAR COPIAS DE COMPROBANTE DE INGRESOS)
"Certifico que la información precedente es verdadera y correcta".
Firma del solicitante (si no es el Paciente, indicar relación)
PARTE B: (a ser completada por el Hospital)
Fecha de recepción de la Solicitud:
DECISIÓN:
( ) Solicitud aprobada para atención gratuita
( ) Solicitud aprobada para asistencia financiera - descuento del ______%
( ) Solicitud pendiente
____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
__________ ( ) Solicitud denegada
Razón: ( ) Los ingresos exceden el monto requerido para elegibilidad
Tipo de servicio: ( ) Paciente interno ( ) Paciente ambulatorio
Nº de cuenta
Fecha del Servicio:
Cargos total: $
Responsabilidad del Paciente: $
**
Subsidio de Atención de caridad: $
**Si incurre en incumplimiento de su pago, no se realizara el descuento de Asistencia Financiera y usted sera
responsable por
los cargos totales.
Firmo del Representante del Hospital - Fecha
* SI DESEA APELAR ESTA DECISIÓN, COMUNÍQUESE CON EL GERENTE FINANCIERO AL 631-654-7370