Download Completa - Instituto IDEFIPERU

MPA - e-JOURNAL DE
MEDICINA FAMILIAR Y ATENCION
PRIMARIA
INTERNACIONAL
INVESTIGACIONES
ORIGINALES
Publicación Internacional de
Periodicidad Cuatrimestral
ISSN 2223-8166
Satisfacción del usuario con los servicios
odontológicos de atención primaria recibidos y
factores sociodemográficos asociados
User’s Satisfaction with Primary Oral Health
Care Services Received and Sociodemographic
Factors Associated
Carlos García-Zavaleta, Marisol Chenguayen-Guevara,
Wilfredo Mormontoy-Laurel. Universidad Peruana
Cayetano Heredia, Perú.
Aprendizaje del genograma en un grupo de
residentes mexicanos de la especialidad medicina familiar, México D.F, México.
Learning of the genograma in a group of Mexican residents of family medicine, México.
Vol. 4 Núm 1
Omar F. Ramírez-de-la-Roche, José A. Toledo-García,
José R. Quiroz-Pérez, Laura E. Baillet-Esquivel, Ricardo
Urbina-Méndez, Consuelo González-Salinas. Universidad
Nacional Autónoma de México, México.
Enero-Abril
2010
APORTES CIENTÍFICOS A LA PRÁCTICA CLÍNICA EN MEDICINA FAMILIAR Y
ATENCIÓN PRIMARIA
ACTUALIZACIONES Y REVISIONES
El niño con Alteraciones del Lenguaje
The child with language disorder
Miguel Valeriano-Vázquez, Rafael Bustos-Saldaña. Universidad de Guadalajara, México.
APORTES CIENTÍFICOS A LA GESTIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
EDITORIAL
Mecanismos de Pago para los Médicos de Atención Primaria. Opciones y posibilidades.
Payment mechanisms for Primary Health Care Physicians. Options and possibilities.
Raul O. Urquiza. Asociación Argentina de Medicina Familiar, Argentina.
RESEÑA HISTÓRICA
Los Modelos de Reforma de Salud Familiar en América Latina.
Family Health Reform Models in Latin America
Miguel A. Suárez-Bustamante. Universidad Peruana Cayetano Heredia, Perú.
APORTES CIENTÍFICOS A LA DOCENCIA EN MEDICINA FAMILIAR Y ATENCIÓN
PRIMARIA
PUNTO DE VISTA
La relación tutor – residente en el proceso de formación de los médicos de familia : La perspectiva del tutor.
Preceptor-resident Relationship in the Process of Training of Family Doctors: A Preceptor Perspective
Laura E. Baillet-Esquivel, Silvia Landgrave-Ibañez., Efren Raúl Ponce-Rosas. Universidad Nacional
Autónoma de México, México.
PUBLICACION CUATRIMESTRAL DEL
INSTITUTO DE DESARROLLO FAMILIAR INTEGRAL
Y SOCIAL DEL PERU
www.idefiperu.org
Calidad de Vida en Pacientes con Insuficiencia
Venosa Crónica en México DF, México.
Quality of Life in Patients with Chronic Venous
Insufficiency in Mexico DF.
Paola Zárraga-Barrón, Silvia Landgrave-Ibañez. Laura
Baillet-Esquivel. Universidad Nacional Autónoma de
México, México.
Prácticas Sexuales en Trabajadoras Sexuales
del Área Rural del Occidente de México.
Sexual habits in Female Sex Workers of West
Mexico Rural Areas.
Rafael Bustos-Saldaña, Irma Iglesias-Quezada, Adolfo
Aguayo-Gómez, Francisco Kishimoto-García. Universidad de Guadalajara, México.
Implementando la Atención Integral de Salud:
Intervención en un área Urbano-marginal vulnerable de Lima, Perú. Reporte de Experiencia.
Implementing a Comprehensive Health Care:
Intervention in an Underserved Urban Area in
Lima, Peru.
Miguel A. Suárez-Bustamante, Arturo Jurado-Vega.
Universidad Peruana Cayetano Heredia, Perú.
CARTA AL EDITOR
El Placer de ser Profesor de Medicina Familiar.
The Pleasure of Being a Professor of Family Medicine
Irma Pérez-Macedo. Instituto Mexicano del Seguro
Social, Jalisco, México.
Porque si hay vida inteligente...
fuera de los hospitales
MPA e-Journal MF&AP
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Coeditor:
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GRUPO DE REVISORES
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Dra. Cecilia Llorach C. (Panamá)
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Dr. Francisco Ojeda G. (España)
El Instituto de Desarrollo Familiar, Integral y Socia del Perú (IDEFIPERU) es una organización
no gubernamental que trabaja en temas relacionados a la salud de la persona, la familia y la
comunidad desde el año 2004. MPA – e-Journal Internacional de Medicina Familiar para la
Atención Primaria de Salud, reemplazó en el año 2008 a la Revista de Atención Integral de
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Se incluyen tanto resultados de trabajos científicos, como textos con bases y planteamientos
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del idioma materno de los autores.
i
MPA e-Journal Med.Fam. & At. Prim, 2010. 4(1)
. www.idefiperu.org/mpa.html
MPA e-Journal MF&AP
INDICE GENERAL
MPA – e-JOURNAL DE MEDICINA FAMILIAR
Y ATENCION PRIMARIA INTERNACIONAL
Indice General
Vol. 4 Núm 1
Enero-Abril
2010
INVESTIGACIONES ORIGINALES
Satisfacción del usuario con los servicios odontológicos de atención primaria
recibidos y factores sociodemográficos asociados...................................................7
Carlos García-Zavaleta, Marisol Chenguayen-Guevara, Wilfredo Mormontoy-Laurel.
NOTICIAS
Congresos y Eventos de Medicina Familiar
y Atención Primaria.......................................77
ANUNCIOS
Notas Institucionales sobre Medicina Familiar
y Atención Primaria.......................................79
INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES
Instrucciones................................................81
Aprendizaje del genograma en un grupo de residentes mexicanos de la especialidad
medicina familiar, México, México...........................................................................15
Omar F. Ramírez-de-la-Roche, José A. Toledo-García, José R. Quiroz-Pérez, Laura E. Baillet-Esquivel, Ricardo
Urbina-Méndez, Consuelo González-Salinas.
Calidad de Vida en Pacientes con Insuficiencia Venosa Crónica en México DF....21
Paola Z. Zárraga-Barrón, Silvia Landgrave-Ibañez. Laura Baillet-Esquivel.
Prácticas Sexuales en Trabajadoras Sexuales del Área Rural del Occidente de
México. ...................................................................................................................27
Rafael Bustos-Saldaña, Irma Iglesias-Quezada, Adolfo Aguayo-Gómez, Francisco Kishimoto-García.
Implementando la Atención Integral de Salud: Intervención en un área Urbanomarginal vulnerable de Lima, Perú ........................................................................33
Miguel A. Suárez-Bustamante, Arturo Jurado-Vega
APORTES CIENTÍFICOS A LA PRÁCTICA CLÍNICA EN MEDICINA
FAMILIAR Y ATENCIÓN PRIMARIA
ACTUALIZACIONES Y REVISIONES
El niño con alteraciones del lenguaje.....................................................................55
Miguel Valeriano-Vázquez, Rafael Bustos-Saldaña.
Nuestra Portada:
Latinoamérica y España,
hermanados en su interés por
implementar modelos de Medicina
y Salud Familiar.
Lic. Alicia S. Yazyi.
Aunque los países son diversos, las múltiples
experiencias desarrolladas en el área convergen
en los principios elementales de nuestra
disciplina.
APORTES CIENTÍFICOS A LA GESTIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
EDITORIAL
Mecanismos de pago para los médicos de Atención Primaria. Opciones y
posibilidades............................................................................................................3
Raul O. Urquiza
RESEÑA HISTÓRICA
Los Modelos de Reforma de Salud Familiar en América Latina............................61
Miguel A. Suárez-Bustamante.
APORTES CIENTÍFICOS A LA DOCENCIA EN MEDICINA FAMILIAR Y
ATENCIÓN PRIMARIA
PUNTO DE VISTA
La relación tutor – residente en el proceso de formación de los médicos de familia:
La perspectiva del tutor.........................................................................................71
Laura E. Baillet-Esquivel, Silvia Landgrave-Ibañez., Efren Raúl Ponce-Rosas.
CARTAS AL EDITOR
El Placer de ser Profesor de Medicina Familiar....................................................75
Irma Pérez-Macedo
www.idefiperu.org/mpa.html MPA e-Journal Med.Fam. & At. Prim, 2010. 4(1).
1
INDICE GENERAL
MPA e-Journal MF&AP
MPA – e-JOURNAL DE MEDICINA FAMILIAR
Y ATENCION PRIMARIA INTERNACIONAL
Vol. 4 Núm 1
Contents
Enero-Abril
2010
ORIGINAL RESEARCH
NEWS
Congresses of Family Medicine....................77
ANOUNCEMENTS
Family Medicine Institutions..........................79
INSTRUCTIONS FOR AUTHORS
Instructions...................................................81
User’s Satisfaction with Primary Oral Health Care Services Received and
Sociodemographic Factors Associated.....................................................................7
Carlos García-Zavaleta, Marisol Chenguayen-Guevara, Wilfredo Mormontoy-Laurel.
Learning of the genograma in a group of Mexican residents of family medicine,
México, México.......................................................................................................15
Omar F. Ramírez-de-la-Roche, José A. Toledo-García, José R. Quiroz-Pérez, Laura E. Baillet-Esquivel, Ricardo
Urbina-Méndez, Consuelo González-Salinas.
Quality of Life in Patients with Chronic Venous Insufficiency in Mexico DF............21
Paola Z. Zárraga-Barrón, Silvia Landgrave-Ibañez. Laura E. Baillet-Esquivel.
Sexual habits in Female Sex Workers of West Mexico Rural Areas.......................27
Rafael Bustos-Saldaña, Irma Iglesias-Quezada, Adolfo Aguayo-Gómez, Francisco Kishimoto-García.
Implementing a Comprehensive Health Care: Intervention in an Underserved Urban
Area in Lima, Peru. An Experience Report. ..........................................................33
Miguel A. Suárez-Bustamante, Arturo Jurado-Vega
Scientific Contributions to Management in Primary Health
Care
UPDATES AND REVIEWS
The child with language disorder
Miguel Valeriano-Vázquez, Rafael Bustos-Saldaña...................................................................55
Scientific Contributions to Teaching in Family Medicine and
Primary Health Care
EDITORIAL
Payment mechanisms for Primary Health Care Physicians. Options and
possibilities..............................................................................................................3
Raul O. Urquiza
HISTORY NOTE
Family Health Reform Models in Latin America......................................................61
Miguel A. Suárez-Bustamante.
Scientific contributions to Clinical Cractice in Family
Medicine and Primary Health Care
POINT OF VIEW
La perspectiva del tutor...........................................................................................71
Laura E. Baillet-Esquivel, Silvia Landgrave-Ibañez., Efren Raúl Ponce-Rosas.
LETTERS TO EDITOR
The Pleasure of Being a Professor of Family Medicine...........................................75
Irma Pérez-Macedo
MPA – INTERNATIONAL e-JOURNAL OF FAMILY MEDICINE AND PRIMARY HEALTH CARE .
(Quarterly publication of IDEFIPERU, replacement of REVISTA DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD Y MEDICINA FAMILIAR PARA EQUIPOS DE ATENCION
PRIMARIA (RAMPA)
The Development Comprehensive, Social and Family Peruvian Institute is a non governmental organization working in persons, family and community
health since 2004. This e-Journal replaced in 2008 the Revista de Atención Integral de Salud y Medicina Familiar para equipos de Atención Primaria (RAMPA).
Like its predecessor, MPA–e-Journal publishes, with an intern and extern peer-review process, contributions of health science professionals, technicians,
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Care, Comprehensive Care, Family Medicine, and related knowledge areas. MPA–e-Journal accepts not only research reports but also conceptual papers,
only if they are based on academic literature.
Articles are presented in Spanish, Portugues or English, without restrictions, depending on authors original language.
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www.idefiperu.org/mpa.html MPA e-Journal Med.Fam. & At. Prim, 2010. 4(1).
MPA e-Journal MF&AP
COMENTARIOS EDITORIALES
Editorial
Mecanismos de pago para los médicos de Atención
Primaria. Opciones y posibilidades
Payment mechanisms for Primary Health Care Physicians. Options and possibilities
RESUMEN
Raúl Urquiza, Méd.Dr., Mag.Cal. Introducción: Las modalidades de pago y su consecuente distribución de
Aud Med*
riesgos entre prestadores y usuarios, son importantes mecanismos para incen-
tivar el acceso, equidad, resoluitividad y proactividad (ligada a la prevención y
promoción) de los sistemas de salud, así como un importante cerrojo para la
prevención de la escalada en los costos de la atención.
Objetivos: Presentar las diferentes modalidades de pago del trabajo médico
existentes y evaluar su rol potencial en el perfeccionamiento de los sistemas
de atención primaria.
Temas abordados: Características principales, ventajas y desventajas, así
como limitaciones y potencialidades de los tres principales mecanismos de
pago en la atención primaria: Por acto médico, por salario y por capitación.
Descriptores: Atención Primaria de Salud, Gestión de Servicios de Salud,
Mecanismos de Pago, Gerencia de Recursos financieros.
ABSTRACT
Introduction: The forms of payment and its consequent distribution of risks
among providers and users are important mechanisms to incentivize the access, equality, resolveness and proactivity (linked to prevention and promotion)
of the health systems, as well as an important way to prevent the increase in
costs of service.
Documento de posición editorial no
sujeto a arbitraje.
MPA e-Journal Med. Fam. & At. Prim.
Int. 2010, 4 (1): 3-6
Este artículo esta disponible en www.
idefiperu.org/mpa.html
Objectives: Portray the different ways the doctors are paid for their work and
evaluate their potential role in improve the primary health systems.
Reviewed topics: Main characteristics, advantages and disadvantages, as
well as limitations and strong points of the three main mechanisms of payment
in primary care: Pay by act, salary or pay by capitation
Keywords: Primary Care, health services management, payment forms, management of finance resources.
Filiación de los Autores:
*Asociación Argentina de Medicina Familiar, Práctica Privada, San Luis,
Argentina.
Méd.Dr.: Médico Titulado. Mag.Cal.: Magíster en Gestión de la Calidad de Servicios
de Salud. Aud Med: Auditor Medico Senior
Correspondencia para el autor: Dr. Raúl Urquiza:raulusr@yahoo.com.ar
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010. 4(1).
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COMENTARIOS EDITORIALES
Los servicios de salud tienen en general
tres actores protagónicos: en primer
lugar el paciente, usuario o familia,
por otro lado el prestador, y en algunos
casos el financiador. Los pacientes
financian los servicios recibidos de manera directa o indirecta a través de pago
de honorarios, co-seguros, impuestos,
tasas u otros.
MPA e-Journal MF&AP
Cuadro 1. Ventajas y desventajas comparativas de las distintas modalidades de pago a médicos de
Atención Primaria
¿Qué son los mecanismos de
pago?
El flujo de fondos en un sistema de
salud se puede abordar inicialmente
como teniendo tres niveles [1]:
•
El financiamiento sectorial: que
se refiere a la forma en que el Sector
Salud es financiado como un todo.
•
El financiamiento intrasectorial
o financiamiento de la provisión de servicios: que se refiere a la distribución
o reparto de los recursos al interior
del Sector Salud. El que usualmente
se realiza a través de presupuestos o
pagos a instituciones públicas, privadas
con y sin fines de lucro, firmas y proveedores.
•
Remuneración: que se refiere
a la compensación que reciben los individuos que trabajan en el Sector Salud
por su trabajo.
Por su parte el pago es la compensación económica, generalmente
monetaria, que recibe el prestador por
su trabajo/servicio. El mecanismo de
pago representa la forma en que los
recursos financieros se distribuyen
entre un agente o comprador, sea este
el Estado, aseguradora (prepago) o beneficiario individual, y una institución de
salud o un proveedor individual [2].
De manera global los mecanismos de
pagos están básicamente organizados
de 3 maneras:
•
Pago por acto médico: es el
más antiguo
•
Pago por salario: más difundido
•
Pago per cápita: en crecimiento
•
Pago Mix: combinación
de ellos
La modalidad de pago está relacionada
con las características organizacio-
4
www.idefiperu.org/rampa.html nales del sistema y los objetivos que
persigue.
La Organización Internacional del Trabajo reconoce dos sistemas principales
de remuneración: el sistema de remuneración por resultado y el sistema de
remuneración por tiempo. Las diversas
modalidades de remuneración médicas
estarían dentro de uno o de otro sistema, sucediendo entre ellos diversas
combinaciones de tipo Mix [3].
La remuneración por resultado se emplea en sistemas donde las ganancias
varían según el tipo, cantidad y calidad
de los servicios producidos, con énfasis
en los productos o resultados individuales o colectivos, que se pueden
expresar en términos de caso tratado
o persona atendida o capitada.
La remuneración por tiempo reconoce
económicamente el tiempo que está
disponible para el empleador, en la
mayoría de los hospitales y centros
de salud se paga bajo esta modalidad
según carga horaria.
Debe definirse claramente la unidad de
pago (cuales servicios se incluyen en
el sistema de pago), y cómo se distribuyen los riesgos financieros entre el
“comprador” y el “vendedor”.
La unidad de pago es particular para
cada caso. En el caso del salario por los
insumos utilizados como por ejemplo
la carga horaria, en el capitado es el
producto, determinado por el número
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 4(1).
MPA e-Journal MF&AP
COMENTARIOS EDITORIALES
de personas inscriptas, o por la cantidad de prácticas en el pago por acto.
La unidad de pago es desagregada
cuando se paga por servicio (consulta,
domicilio, electrocardiograma, sutura,
etc.), y se va agregando por proceso
asistencial o por sistema capitado,
dependiendo de las características de
los contratos.
En el caso del riesgo, mientras más
nos acercamos a un monto fijo, y considerando que el prestador tiene costos
variables, más riesgos asumen éste. En
el pago capitado y el salario por hora
los riesgos son más elocuentes para el
prestador, mientras que en el pago por
prestación el riesgo lo asume el pagador individual o el financiador [4].
En función del tiempo la modalidad de
pago puede considerarse:
•
Retrospectivo: por prestación
•
Prospectivo: Cápita y salario,
el importe total de la remuneración se
conoce previamente.
La modalidad de pago tiene relación
con los niveles de productividad, motivación profesional, niveles de utilización de los recursos.
Formas mixtas más conocidas:
•
Cápita más incentivos: por algunas prácticas o servicios tales como:
PAP, DIU, suturas, prácticas preventivas, cumplimiento de objetivos, etc.
•
Salario más incentivos: similar
al anterior, suele haber relación de dependencia entre prestador y empleador,
con algunos derechos como jubilación,
salario familiar, vacaciones.
Cuadro 2. Características comparativas de las distintas modalidades de pago a médicos de Atención
Primaria
El desafío real es alcanzar formas de
pago médico flexibles, eficientes, con
profesionales comprometidos y que
proporcionan atención con calidad. Un
sistema de pago eficiente y que beneficie a todos los actores del sistema se
basa en una distribución equilibrada de
los riesgos financieros considerando
ventajas y desventajas de cada uno. Independientemente del sistema de pago
adoptado el mayor desafío consiste en
alcanzar un equilibrio que beneficie a
los tres actores [5].
Cuál es la situación actual con respecto a la modalidad de pago?
En general el pago por acto médico predomina en los países desarrollados y
en el sector privado de América Latina,
en EE.UU. la capitación es tan importante como el pago por prestación, y
el asalariado predomina en el sector
público de América Latina [6,7].
Según la evidencia disponible ¿cuál
es el mejor mecanismo de pago para
la Atención Primaria?
Existe alguna evidencia de que la forma
en que los médicos del nivel primario
de atención son remunerados, puede
afectar su conducta clínica [1,8]. Una
revisión examinó el impacto de diferentes sistemas de pago sobre la conducta del médico del nivel primario de
atención. Se incluyeron tres sistemas
de pago: capitación, salario, y cuota
por servicios. La evidencia encontrada
parece indicar que los médicos del nivel
primario de atención proporcionan una
mayor cantidad de servicios de atención primaria bajo el sistema de pago
por acto médico en comparación con
la capitación y el salario, aunque los
efectos a largo plazo no son claros. No
obstante, no hubo evidencia acerca de
otros resultados importantes como el
estado de salud del paciente, o acerca
de comparaciones entre el impacto
relativo del salario versus el pago por
capitación.
La conclusión más importante de este
editorial, es que no hay un sistema ideal
de pago para los médicos de atención
primaria. Otrora la retribución medica
se llamaba “honorarios” (que en latín
significa reconocimiento), como herencia de la medicina Hipocrática, cuando
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 4(1).
5
MPA e-Journal MF&AP
COMENTARIOS EDITORIALES
era el paciente quien hacia el honor,
relacionado con el grado de agradecimiento y su capacidad económica. Sin
embargo, ello ha perdido todo su sentido original, pues actualmente son los financiadores quienes en general fijan el
monto del pago o aranceles, en función
de las características de las prácticas,
tecnologías, el mercado, etc.
¿Cómo valorizar el acto médico?
Si bien no es el objeto de este artículo,
lo cierto es que durante la enfermedad
el paciente preocupado y nervioso por
el desenlace de su dolencia, generalmente piensa que cualquier suma de
dinero es poca cuando lo que está en
juego es el restablecimiento de su salud,
pero tan pronto la recupera cambia de
manera de pensar. A tal efecto es ilustrativo recordar la anécdota atribuida al
famoso cirujano inglés Lord Lister (18271912), quien fue requerido para atender
a un noble y rico personaje, quien tenía
una espina atracada en la garganta. Con
gran destreza el gran cirujano removió
la espina. Agradecido por la eficaz
atención recibida el paciente preguntó
a Lister el monto de sus honorarios.
Lister sonrió amablemente y respondió:
“Mi Lord, supóngase lo arreglamos por
la mitad de lo que usted hubiese estado
dispuesto a darme si la espina estuviese
todavía clavada en su garganta”.
REFERENCIAS
(1) Gosden T, Forland F, Kristiansen IS, Sutton M, Leese
B, Giuffrida A. Capitación, sueldo, tarifa por servicio y sistemas
mixtos de pago: efectos sobre la conducta de los médicos de
atención primaria. (Cochrane Review). In: Cochrane Database
System, Issue 4, 2007. Oxford: Update Software.
(2) Buglioli M, Gianneo O, Mieres G. Modalidades de
pago de la atención médica. Rev. Med. Uruguay. 2002; 18:
198-210.
(3) Oficina Regional de la Organización Mundial de la
Salud. Informe de Relatoría - Foro Regional sobre Mecanismos
de Pago a Proveedores. Washington, D.C.: Organización Panamericana de la Salud; 1999.
(4) Nigenda G. Mecanismo de pago a los médicos. Ins-
6
www.idefiperu.org/rampa.html trumento de políticas sanitarias. Salud Pública. 1994; 36 (3):
301-10.
(5) Martín-M JJ. Motivación, incentivos y retribuciones de
los médicos de atención primaria del sistema nacional de salud.
Rev. Adm. Sanit. 2005; 3 (1): 111-30.
(6) Telyukov A, Novak K, Bross C. Alternativas de pago a
los proveedores para América Latina: Conceptos y estrategias de
las partes interesadas. Partnerships for Health Reform; 2001.
(7) Tobar F, Rosenfeld N, Reale A. Modelos de pago en
servicios de salud. Cuadernos Médicos Sociales. 1998; (74):
39-52.
(8) Gosden T.et al. Impact of payment method on behaviors of primary care physician: a systematic review. J Health
Serv Res Policy. 2001; 6 (1): 44-5.
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 4(1).
MPA e-Journal MF&AP
INVESTIGACIONES ORIGINALES
Investigación Original
Satisfacción del usuario con los servicios odontológicos de atención primaria recibidos y factores sociodemográficos asociados
User’s Satisfaction with Primary Oral Health Care Services Received and Sociodemographic Factors Associated
RESUMEN
Objetivo: Determinar la percepción de satisfacción de los pobladores del
Carlos García-Zavaleta Od.Dr. Asentamiento Humano “Keiko Sofía” del distrito de Puente Piedra, Lima, Perú,
(1), Marisol Chenguayen-Guevara sobre su última experiencia de atención en servicios odontológicos.
Od.Dr. (2). Wilfredo MormontoyDiseño: Descriptivo y transversal, con base poblacional.
Laurel Ing. Mag. Sal. Púb (3)*
Ámbito: Asentamiento Humano “Keiko Sofía”, Zapallal, distrito de Puente
Piedra, Lima, Perú.
Participantes: Muestra representativa de personas residentes en el Asentamiento Humano, entrevistadas en una encuesta domiciliaria, durante el mes
de noviembre del 2004.
Principales mediciones: Variables sociodemográficas, tipo de establecimiento,
satisfacción con la atención odontológica recibida.
Investigación original sujeta a arbitraje.
Fecha de presentación: 15 de enero
2010
Fecha de aceptación: 20 de marzo
2010
Resultados: Se encontró una equivalencia en el nivel de uso de los servicios
odontológicos del Ministerio de Salud y privados, con menor uso de otros
públicos como EsSalud. La satisfacción fue mayor con servicios privados
que públicos, y fue menor en pacientes más jóvenes y con mayor grado de
instrucción.
Fecha de publicación on-line: 1 de
Setiembre 2010
MPA e-Journal Med. Fam. & At. Prim.
Int. 2010 4(1): 7-13
Este artículo esta disponible en www.
idefiperu.org/mpa.html
Conclusiones: Se analizaron algunos factores asociados a la satisfacción con
los servicios odontológicos tales como el tipo de servicio, la edad y el nivel de
instrucción como indicador del nivel socioeconómico. Esta información puede
ser de utilidad para la planificación de servicios odontológicos más adecuados
a la población.
Descriptores: Calidad de servicios de salud, servicios odontológicos, Perú.
Filiación de los Autores:
*Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH), Facultad de Estomatología
Roberto Beltrán Neira, Departamento Académico de Odontología Social ,
Lima, Perú (1), UPCH, Facultad de Ciencias y Filosofía, Departamento Académico de Estadística, Demografía, Humanidades y Ciencias Sociales(3)
(*)Od.Dr.: Odontólogo titulado. Mag. Sal. Púb.: Magíster en Salud Pública. Ing.:
Ingeniero estadístico,
C o r r e s p o n d e n c i a p a r a e l a u t o r : D r. C a r l o s G a r c í a Z a v a l e t a :
carlos.garcia.z@upch.pe
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010. 4(1).
7
MPA e-Journal MF&AP
INVESTIGACIONES ORIGINALES
ABSTRACT
INTRODUCCION
Objectives: To determine the users’
perception about their last experience
of dental care services of the Asentamiento Humano “Keiko Sofia” in Puente
Piedra dictrict.
La percepción del usuario respecto a
la calidad de atención se desprende
del análisis de la satisfacción de los
Usuarios (SU), propuesto por Donabedian como indicador de la dimensión de
resultado [1,2]. Para Pascoe, referido
por Seclen J, la satisfacción se puede
definir como una “comparación de la
experiencia del paciente con sus estándares subjetivos al salir de la atención
sanitaria” [3]. La SU es considerada
como una respuesta actitudinal y de
juicio de valor que el usuario construye
producto de su encuentro e interacción
con el servicio [4-6].
Design: Descriptive and cross-sectional, population-based study.
Settings: Asentamiento Humano
“Keiko Sofía” in Puente Piedra distrit,
Lima, Peru.
Participants: Random sample of
resident people of the Asentamiento
Humano, interviewed in a home-visits
survey, in november 2004.
Main outcome measures: Sociodemographic variables, type of services,
dental care satisfaction.
Results: Dental services of Health
Ministry and private services were
used in the same proportion. The use
of EsSalud dental services was lower.
There was more satisfaction in private
dental services than in public dental
services. Satisfaction was lower in
younger patients and in people with
more education.
Conclusions: Were founded as factors
associated to dental care satisfaction:
the type of service, age of the patient
and their years of school, as a socioeconomic marker. This information can be
of utility to planning dental care services
more adequate to people.
Keywords: Quality of health services,
Oral Health services, Peru.
Si bien las encuestas en hogares realizadas en el Perú, como la Encuesta
Nacional de Niveles de Vida (ENNIV
2000) exploran la calidad de la atención
desde la perspectiva de la satisfacción
del usuario, ellas tienen la dificultad de
que sólo permiten realizar inferencias a
nivel de región y no de municipio, como
en el caso de Puente Piedra [7].
El objetivo del presente estudio fue
determinar la percepción de satisfacción del usuario de la población del
Asentamiento Humano “Keiko Sofía”
del distrito de Puente Piedra (Zapallal) ,
Lima, Perú, sobre su última experiencia
de atención en servicios odontológicos
recibidos, según el tipo de establecimiento de salud al cual asistió y su
asociación con algunos factores sociodemográficos representativos.
MATERIALES Y METODOS
Diseño del estudio
El presente trabajo es descriptivo y
transversal, con base poblacional.
Área y población de estudio
El estudio se realizó en el A.H. “Keiko
Sofía”, Zapallal, distrito de Puente Piedra. Esta población, conformada como
organización vecinal desde 1995, se
caracteriza por ser un poblado carente
de recursos y de extrema pobreza, con
acceso limitado a los diversos servicios
de salud.
Muestra
El universo muestral lo constituyeron
todas las personas que se registraron
8
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010. 4(1).
MPA e-Journal MF&AP
INVESTIGACIONES ORIGINALES
durante el “Censo Poblacional y Encuesta de Salud en Hogares” realizado
en la zona durante el mes de noviembre
del 2004. Se incluyeron en la muestra a
personas que fueron registradas y contestaron correctamente las secciones
N° 4, 5 y 7 de la ficha censal del censo
poblacional.
Variables
Las variables de estudio se muestran
en el Cuadro 1.
Cuadro 1. Variables del “Censo Poblacional y Encuesta de Salud en Hogares” empleadas en este
estudio.
Recolección de los datos
Los datos para el presente estudio se
obtuvieron del “Centro Poblacional y
Encuesta de Salud de Hogares” realizado en el mes de noviembre del 2004.
Dicho censo estuvo a cargo de la Facultad de Estomatología de la Universidad
Peruana Cayetano Heredia en coordinación con el Comité Multisectorial de
Gestión de Salud (COMUGESA) del
Zapallal. La información fue recogida
en visitas domiciliarias por alumnos
de la Facultad de Estomatología de la
UPCH. El instrumento para la recolección de datos fue elaborado y adecuado
en base al modelo empleado en las
Encuestas de Hogares sobre Niveles
de Vida (ENNIV).
Análisis de la información
Se elaboraron tablas de frecuencia
simples para cada variable en estudio,
www.idefiperu.org/rampa.html y tablas bivariadas que relacionan las
variables dependientes e independientes. Para evaluar dicha asociación se
realizó la prueba del Chi cuadrado o
prueba de Fisher para buscar asociación entre ellas. Para el procesamiento
de los datos se empleó el programa
estadístico SPSS.
RESULTADOS
El “Censo Poblacional y Encuesta de
Salud en Hogares” realizado en el
A.H. “Keiko Sofía” (Zapallal), durante
noviembre del 2004, obtuvo información de 530 personas censadas. De
este universo se obtuvo una muestra
por conveniencia de 214 personas
(40,37%), que reportaron su percepción
respecto a la calidad de atención recibida en un servicio odontológico.
Las características sociodemográficas
de la población de estudio se expresan
en el cuadro 2, donde se muestra que el
51% de los entrevistados fueron mujeres y el 49% varones, un 30,4% tenían
entre 29 a 42 años y un 18,7% estaban
por encima de dicha edad. En el mismo cuadro podemos ver que 49,1%
tenía instrucción secundaria, 27,1%
instrucción primaria, y 7,5% no contaba
con ningún nivel de instrucción. Por
último, puede verse en dicho cuadro
que 30,4% del servicio odontológico
fue recibido en un servicio particular,
27,1% lo obtuvo en un establecimiento
del MINSA y 10,7% en EsSalud. Menos
del 30% de los usuarios recurren a
otros tipos de servicio (ONG/parroquia,
Sanidad Militar o Policial).
Al realizar la distribución de la población
de estudio según el nivel de satisfacción respecto a la calidad de atención
recibida se aprecia que el 85,0%
(N=182) estuvo “Satisfecho”, frente a
un 10,3% “Poco satisfecho” (N=22) y
un 4,7% “Nada satisfecho” (N=10).
El Cuadro 3 muestra que el 6% de los
varones manifestó estar “Nada Satisfecho” con la atención, mientras que en
el caso de las mujeres este valor fue
de 4%. Sin embargo, estas diferencias
no fueron significativas (p>0,05). Se
observa también que los niveles de
insatisfacción son mayores hasta los
28 años de edad y luego esta tendencia
disminuye a partir de los 29 años.
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010. 4(1).
9
INVESTIGACIONES ORIGINALES
El grupo de edad con más insatisfechos
fue el de 15 a 28 años (11,5%). Estas
diferencias no fueron significativas
(p>0,05). Entre los usuarios “Satisfechos” el mayor porcentaje correspondió
a aquellos que acudieron al MINSA
(87,9%), seguido de aquellos que
acudieron a un servicio de atención
odontológico particular con un 86,2%
de satisfacción. Entre los usuarios que
reportaron estar “Nada Satisfecho”
con el tipo de servicio, los mayores
porcentajes correspondieron a aquellos que acudieron a servicios públicos
pertenecientes a EsSalud y al MINSA
(13%, 10,4% respectivamente) y sólo
un 1,5% los que acudieron a servicios particulares. No se encontraron
diferencias significativas (p >0,05).
Finalmente los pobladores con nivel
de instrucción superior mostraron tener
el mayor porcentaje de insatisfacción
(“Nada satisfecho”, 8,57%) mientras
que aquellos con nivel de instrucción
primaria mostraron tener el más bajo
porcentaje de insatisfacción (”Nada
satisfecho”, 1,72%). No se hallaron
diferencias significativas (p>0,05).
DISCUSION
El presente estudio se elaboró en el
marco del “Censo Poblacional y Encuesta de Salud en Hogares” realizado
por la Facultad de Estomatología de la
Universidad Peruana Cayetano Heredia
y en coordinación con el Comité Sectorial de Gestión de Salud (COMUGESA)
del Zapallal en diversos poblados de
Zapallal-distrito de Puente Piedra, Lima,
Perú, durante el mes de noviembre del
2004. El 85% de la muestra por conveniencia de 214 pobladores encuestados
del A.H. “Keiko Sofía”, reportó estar
“satisfecho” con la atención recibida
durante su última visita a los servicios
odontológicos. Pudo apreciarse que
los servicios odontológicos particulares
tienen mayor capacidad de satisfacer al
usuario que otros servicios odontológicos públicos. Se apreció diferencias en
cuanto a la percepción del usuario de
servicios odontológicos y subgrupos
poblacionales, siendo mayor el nivel de
satisfacción en las mujeres que en los
hombres, en mayores que en menores
de 29 años y en los encuestados de
menores niveles de nivel de instrucción en relación a aquellos con nivel
de instrucción superior. Sin embargo,
10
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal MF&AP
Cuadro 2. Características sociodemográficas de la
población de estudio. Puente Piedra, Lima, 2004.
Cuadro 3. Nivel de satisfacción con los servicios odontológicos según las características sociodemográficas de la población de estudio. Puente Piedra, Lima, 2004.
ninguna de estas asociaciones fue
estadísticamente significativa.
Si bien este estudio presenta las diversas limitaciones propias de un diseño
transversal y con un tamaño muestral
relativamente pequeño, su gran fortaleza es la base poblacional del estudio, lo
que posibilita aportar consistentemente
en al menos 4 aspectos: Comparar sistemas o programas de salud, evaluar la
calidad de los servicios que necesitan
de cambio para mejorar la satisfacción
y asistir a las organizaciones sociales
en la identificación de consumidores
con poca aceptabilidad de los servicios
[1,2,4,8-10].
La calidad de la atención desde la
perspectiva del usuario viene siendo
estudiada desde fines de los años 60,
cobrando mayor relevancia en los años
80 en la agenda política sanitaria internacional para mejorar la calidad de la
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010. 4(1).
MPA e-Journal MF&AP
INVESTIGACIONES ORIGINALES
atención de salud y desde hace poco
más de una década es considerada
como uno de los ejes de evaluación de
los servicios de salud [1,8,11]. Es en los
años 80 que se inicia una ardua discusión sobre el concepto de satisfacción
del usuario de servicio y su utilidad en
el control y mejoramiento de la atención
sanitaria. Sin embargo, es durante la
década de los 90 que aparecen un gran
número de publicaciones al respecto,
sobre todo en lengua inglesa [4,11].
Contrariamente a esto, en el Perú la
disponibilidad de estudios sobre la
percepción del usuario de servicios de
salud respecto a la calidad de atención
recibida y más específicamente en la
de atención odontológica es limitada
[3,5,12-14].
Cuando comparamos nuestros niveles
de satisfacción encontrados con lo
reportado por la bibliografía, vemos
que los diferentes estudios muestran
resultados bastante variables, y nuestros hallazgos son semejantes a los de
algunos estudios y difieren de otros. Lui
al evaluar la satisfacción en pacientes
de la Clínica Estomatológica de la
UPCH reportó un 60% [13]. Coria y
Guzmán, reportaron un 80% de pacientes satisfechos con la atención recibida
en tres clínicas odontológicas docentes
en México [15]. López, en una encuesta
realizada en una Clínica Odontológica
Universitaria de España halló un 90%
de pacientes satisfechos [16]. Salazar
de Santiago, evaluó la calidad de la
atención en una Clínica Dental en
Zacatecas, México, los usuarios manifestaron que la atención odontológica
fue buena o muy buena en un 90% [17].
Lara, en la Encuesta de Satisfacción
de Usuarios de dos servicios odontológicos, reportó que más del 80% de
los encuestados manifestaron estar
“altamente satisfecho”, con la atención
recibida [6]. Valencia empleando una
encuesta tipo SERVQUAL; reportó que
un 63% de los pacientes de una clínica
odontológica en Cusco se encontraron
“insatisfechos” con la atención [14].
En cuanto a la percepción del usuario
de la calidad de atención recibida según
el tipo de servicio odontológico al cual
acudió, se puede señalar que los niveles altos de insatisfacción encontrados
en los servicios odontológicos públicos
son consistentes con lo reportado por
www.idefiperu.org/rampa.html datos sectoriales que muestran que las
barreras por el trato de los prestadores
de Salud juegan un papel importante en
las causas de insatisfacción referidas
por los usuarios, representado un 55%
del total de quejas sobre los servicios
de salud en general, y por ello han sido
consideradas en los Lineamientos de
Política Sectorial para el periodo 2002
- 2012 del MINSA (20) dentro de las
barreras al acceso de la población a
los servicios de salud [18].
Las tendencias reportadas por este
estudio al asociar la satisfacción con
la edad, género y nivel socioeconómico
marcado por la escolaridad, coinciden
con lo registrado por diversos estudios que han permitido identificar una
serie de factores que influyen en la
percepción del usuario con respecto a
la calidad de la atención odontológica
[4,16,19,20]. En cuanto a la edad, se ha
reportado que los pacientes ancianos
tienden a estar más satisfechos con
una atención dental que los pacientes
más jóvenes; sin embargo, parecen
estar menos satisfechos con el proceso de comunicación que los pacientes
jóvenes. De este modo, Seclén observó
una tendencia a una mayor satisfacción
en usuarios de mayor edad en un 67%
en servicios de salud en centros de
salud y hospitales de MINSA [3]. Stege
reportado por Newsome P. Wright G,
observó que los pacientes mayores de
60 años tienden a estar más satisfechos
con la atención de servicios odontológicos que los pacientes jóvenes [4]. Esto
podría atribuirse a la propia concepción
sobre el proceso de salud enfermedad
de las poblaciones jóvenes: percepción de falta de vulnerabilidad para
enfermar, cuestionamiento a algunas
medidas diagnósticas y terapéuticas,
exigencia de resolución inmediata, y
altas expectativas; todo ello se reflejaría en una menor satisfacción en la
población joven. El perfil epidemiológico y demográfico de la población en el
mundo nos muestra que en la población
adulta y adulta mayor hay una mayor
prevalencia de enfermedades crónicas
y degenerativas a medida que la edad
avanza. Estos grupos requieren de un
cuidado integral y un contacto regular
con los servicios de salud, estableciendo así una relación de mayor confianza,
afinidad y seguridad entre el usuario y el
servicio, lo cual incrementaría su nivel
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010. 4(1).
11
MPA e-Journal MF&AP
INVESTIGACIONES ORIGINALES
de satisfacción. Esa situación no ocurriría con las poblaciones más jóvenes,
las cuales adolecen fundamentalmente
de problemas agudos. Sin embargo, López observó que el intervalo de edades
que manifestó mayor insatisfacción fue
los de 51 a 75 años, considerando que
uno de los aspectos más importantes
fue el tiempo de espera [16].
Por otra parte, los resultados por género muestran que las mujeres expresaron mayores niveles de satisfacción
con la atención dental que los hombres,
atribuyendo este hallazgo a su mayor
exposición a los servicios dentales que
moderarían probablemente sus expectativas, siendo más probables de ser
satisfechas. Así, Seclén, al analizar la
ENNVIV 2000, reportó que el 34% de
los hombres y el 35% de las mujeres
manifestaron estar “poco o nada satisfechos” con la atención recibida, no
encontrándose una asociación entre
el nivel de satisfacción y el sexo de los
usuarios [3]. López observó una cierta
tendencia por parte de los hombres a
manifestarse más insatisfechos con la
atención odontológica [16]. Gopalkrishna y Mummalaneni referidos por
Newsome P. y Wright G. reportaron que
el paciente varón suele contestar más
negativamente que las mujeres, esta
situación se explicaría por la mayor exposición de las mujeres a los servicios
odontológicos lo que probablemente
modularía sus expectativas, que alternadamente son más probables de ser
satisfechas [4].
Por último, respecto al nivel socioeco-
nómico, las tendencias señalan que las
personas de bajos ingresos muestran
mayormente opiniones negativas de
la atención y pobres intenciones de
buscar cuidado. Respecto del nivel de
educación, la tendencia indica que a
mayores niveles de educación se reportan menores niveles de satisfacción.
Por otro lado; los pacientes con menores niveles de educación, el acceso y
uso de cualquier servicio de salud juegan un rol importante en la satisfacción,
ese solo hecho ya los satisface en gran
medida. Así, coincidiendo con otros
estudios, para los grupos con nivel de
instrucción superior nuestros resultados
reflejan la afinidad de estas personas
por una atención odontológica especializada donde pondrían obtener una
mejor atención profesional y acceder a
mejores instalaciones, dado que este
grupo tendría mayor expectativa con
los servicios de salud [3,4,10,20]. Por
ello, el ser tratados cordialmente y en
sintonía con sus pareceres y creencias
y lógicamente con sus problemas de
salud que los aquejan sean resueltos.
Los aspectos como los factores socioculturales no previstos a la hora de
proveer un servicio de salud podrían
revelar niveles bajos de satisfacción
por parte del paciente.
En conclusión, este estudio muestra
una panorámica de la satisfacción con
servicios odontológicos en un área
urbano-marginal limeña, la cual puede
ser de utilidad para proponer iniciativas
que permitan mejorar estos indicadores
y con ello conseguir un mejor nivel de
salud bucal para la población.
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(18) Perú Ministerio de Salud. Lineamientos de la Política
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MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010. 4(1).
13
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MPA e-Journal MF&AP
INVESTIGACIONES ORIGINALES
Investigación Original
Aprendizaje del genograma en un grupo de residentes mexicanos de la especialidad medicina familiar.
Learning of the genogram in a group of Mexican
residents of family medicine.
RESUMEN
Omar F. Ramírez-de-la-Roche
Antr. Mag. Adm. Sal. (1), José
A. Toledo-García Méd.Dr., MF
(2), José R. Quiroz-Pérez Méd.
Dr., MF (3), Laura E. Baillet-Esquivel Méd.Dr., MF (4), Ricardo
Urbina-Méndez Méd.Dr., MF (5),
Consuelo González-Salinas Méd.
Dr., MF (6).*
Objetivo: Analizar las percepciones de un grupo de médicos residentes mexicanos de Medicina Familiar sobre la utilización, tiempo invertido y requerido
para realizar el genograma.
Diseño: Estudio cualitativo, transversal realizado en una institución educativa.
Ámbito: Programa de Medicina Familiar de la sede de la Clínica Oriente del
ISSSTE de la ciudad de México.
Participantes: Residentes de los tres años del programas de Medicina Familiar
reclutados en los exámenes de Evaluación Integral de Competencia Clínica
(EICC) durante octubre y noviembre de 2006.
Principales mediciones: Instrumento con cuatro preguntas abiertas que recogían
su opinión sobre la materia de genograma.
Investigación original sujeta a arbitraje.
Fecha de presentación: 15 de Noviembre 2009
Fecha de aceptación: 2 de Marzo 2010
Fecha de publicación (on line): 1 de
setiembre 2010
MPA e-Journal Med. Fam. & At. Prim.
Int. 2010 4(1): 15-20
Este artículo esta disponible en www.
idefiperu.org/mpa.html
Resultados: Sobre tipos de genograma conocidos: La mitad contestó en la
forma esperada por la literatura. Los médicos ubican la respuesta en el tema,
pero no el detalle. Sobre el genograma aplicado: La mitad aplicó el estructural
y dinámico. Sobre horas invertidas en enseñanza del genograma: La mediana
del tiempo de formación fue de cuatro horas. Sobre el tiempo requerido para
aprendizaje del genograma: La mediana del tiempo requerido, según opinión de
los entrevistados sería de ocho horas. Además, 60% criticó la falta de práctica,
realización y dominio del genograma.
Conclusiones: El conocimiento de la perspectiva de los residentes sobre su
realidad permite acercarnos a nuevas formas de mejorar la eficacia del proceso
de enseñanza-aprendizaje.
Descriptores: Residentes de Medicina Familiar, genograma, investigación
cualitativa, evaluación educativa.
Filiación de los Autores:
Universidad Nacional Autónoma de México, División de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina, División de Estudios de Posgrado, Investigación
Educativa, México D.F., México (1); Universidad Nacional Autónoma de
México, División de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Familiar (2-6).
Méd.Dr.: Médico Titulado. MF: Especialista en Medicina Familiar. Mag. Adm.
Sal..: Magíster en Administración en Salud. Mag.Pub: Magíster en Publicaciones
Científicas
Correspondencia para el autor: Mag Omar Fernando Ramírez de la Roche:
omarf@liceaga.facmed.unam
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010. 4(1).
15
MPA e-Journal MF&AP
INVESTIGACIONES ORIGINALES
ABSTRACT
INTRODUCCIÓN
Objective: To analyze the opinion of
a group of Mexican resident doctors of
Family Medicine about the use of time
spent and required to learn and perform
the genogram.
Desde los años cuarenta, ya se planteaba la
educación como un proceso y se enfatizaba
la utilidad de la evaluación para saber en
que medida se habían cumplido los objetivos
establecidos al inicio [1]. En el caso de la
residencia en Medicina Familiar, hacemos
evaluaciones con el fin de asegurarnos que
las experiencias educativas tengan un valor
en la formación del médico [2].
Design: Qualitative, cross sectional,
educational-institution based.
Settings: Family Medicine Residence
Program of the Clinic Oriente – ISSSTE,
Mexico City.
Participants: 130 Resident doctors
of three years of the Family Medicine
program, recruited from the study in the
Objective Structured Clinical Examination (OSCE) in October and November
2006.
Main outcome measures: An instrument was applied by four questions
opened intended to take the opinion of
residents about genogram.
Results: On known types of genogram: half answered as expected by
the literature. Resident doctors locate
the response in the topic, but not in
the detail. On the genogram that they
applied: Half of interviewed residents
applied the structural and dynamic;
two of 10 applied the structural one; 1
of 10 the dynamic one. On hours spent
on teaching the genogram: the median
of teaching time was 4 hours. On time
needed for learning the genogram: the
median of learning time was 8 hours.
Besides, 60 % criticized the lack of
practice, accomplishment, domain of
the genogram and observed the managers of teaching it.
Conclusions: The knowledge from
the perspective of the residents on his
reality allows bringing us over to new
ways of improving the efficiency of the
process of learning.
Key words: Family Medicine Residents, Genogram, qualitative research,
educational evaluation.
16
www.idefiperu.org/rampa.html En el Programa de Medicina Familiar de la
sede de la Clínica Oriente del ISSSTE de
la ciudad de México, durante los tres años
que dura el curso, los residentes realizan
tres seminarios de atención médica, investigación y educación. En el segundo año,
dentro del Seminario de Atención Médica
II, existe un área llamada “Estudio médico
de la familia II”, dentro de la cual hay un
apartado denominado “Instrumentos para
la composición familiar” donde se incluye la
enseñanza del genograma. El genograma
en Medicina Familiar es la representación
gráfica mediante símbolos estandarizados
de las principales características del grupo
familiar (constitución, estructura, interrelaciones y transacciones presentes en un
núcleo familiar según la fase de ciclo de
vida familiar que esté cursando) a lo largo
del tiempo [3-8]. El Genograma en Medicina Familiar, el cual debe ser elaborado por
el médico familiar, con la colaboración del
paciente y la familia, sirve para establecer
un patrón comunicacional entre los especialistas del área y la familia, pudiendo
utilizar esta información para la resolución
de problemas clínicos [4,8].
En otras realidades se han desarrollado estudios sobre la enseñanza del genograma,
como el desarrollado por profesores de la
Universidad de San Francisco, quienes observaron que cuando los médicos residentes
elaboran los genogramas de sus propias
familias, incrementan su interés y habilidad
para construir los de sus pacientes durante
la práctica profesional [9]. Sin embargo, en
México no existen estudios previos en esta
área temática, por lo que se buscó describir
y analizar la opinión que tiene un grupo de
residentes mexicanos de Medicina Familiar
sobre conocimiento, tiempo invertido, uso,
enseñanza y el aprendizaje del genograma.
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010. 4(1).
MPA e-Journal MF&AP
INVESTIGACIONES ORIGINALES
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño del estudio
Trabajo con metodología cualitativa,
basado en entrevistas en profundidad,
transversal, desarrollado en una institución educativa.
Área y población de estudio
Se entrevistó a 130 residentes de los
tres años de la especialidad, los cuales
tenían como sede a la Clínica Oriente
del ISSSTE de la ciudad de México,
durante los meses de octubre y noviembre de 2006.
Muestra
Se trabajó con toda la población objetivo, como suele realizarse en estudios
cualitativos.
Variables
Se empleó las siguientes variables:
-Conocimiento de los tipos de genograma
-Utilización de los tipos de genograma
-Tiempo durante el cual recibió contenidos para el aprendizaje del genograma
-Tiempo que debería emplearse para
la enseñanza del genograma
Para las dos primeras variables, las
respuestas aceptadas como “correctas”
fueron aquellas recomendadas por la
literatura para el curso de medicina
familiar: el genograma estructural y el
dinámico o socio-dinámico. El resto
de respuestas las llamaremos “equivocadas”.
Recolección de los datos
Se empleó un cuestionario auto-aplicado con cuatro preguntas: ¿Cuáles son
los tipos de genograma que conoce?
¿Cuál de ellos utiliza en su práctica
médica? ¿Cuántas horas invirtió el
profesor en la enseñanza del genoCuadro 1. Textos de respuestas consideradas incorrectas a la pregunta sobre conocimiento de los
tipos de genograma. Residentes de Medicina Familiar ISSSTE, México DF, 2006.
grama? ¿Cuánto tiempo piensa usted
que se requiere para el aprendizaje del
genograma?
La información se recolectó durante
la aplicación del examen de Evaluación Integral de Competencia Clínica
(EICC).
Análisis de la información
Establecimos como unidades de análisis a cada uno de los 130 textos con las
respuestas de los residentes. Ellos se
capturaron textualmente y se vaciaron
a una matriz, y a partir de ésta, se identificó las categorías para cada una de
las cuatro respuestas; con las categorías generadas se elaboró 26 matrices
cualitativas, que por motivo de espacio
no se presentan en el documento.
RESULTADOS
El grupo de estudio estuvo formado
por 130 residentes participantes, de
los cuales 50 (38,5%) fueron mujeres,
22 (16,9%) varones y 58 (44,6%) no
registraron su sexo. En cuanto a sus
sedes de procedencia, el 55,4% estuvo
adscrito a sedes académicas del IMSS,
el 41,5% no registró la sede académica,
el 2,3% era de la Secretaría de Salud,
y el 0,8% perteneció al ISSSTE. En
relación a su nivel de estudios, el 39,2%
pertenecían al primer año, el 16,2% al
segundo año y el 44,6% al tercer año.
En relación a la primera pregunta:
¿Qué tipos de genograma conoce?, se
identificó 27 conjuntos de respuestas
de las cuales, según lo consignado en
la metodología, solo uno fue procesado
como “respuesta correcta”.
Encontramos que, del total de 130
entrevistados, 62 residentes (47,6%)
respondieron con la respuesta correcta, 66 (50,8%) dieron respuestas
consideradas como equivocadas, y dos
residentes no contestaron.
En cuanto a la mitad que no contestó
la pregunta de manera correcta, puede
verse que varios de ellos se acercaron
a la contestación ideal, ofreciendo referencias a autores que tratan el tema,
a diagramas como los mapas o los círculos, las siglas de una propuesta para
revisar los genogramas, sinónimos, a
varias generaciones -Ver Cuadro 1.
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17
INVESTIGACIONES ORIGINALES
Los resultados del grupo de las respuestas correctas para la segunda
pregunta ¿Cuál de ellos utiliza en su
práctica médica?, denota una gran variedad de apreciaciones. Así, la mitad
se refiere exclusivamente al genograma
estructural y dinámico, lo que fue considerado correcto, pero uno de cada diez
agregó una descripción a la respuesta
acertada, tales como:
“Ninguno en la práctica, solo en clases
(R-3, mujer)”
“Más el estructural, pero se deben manejar los dos para cada familia (R-2,
hombre)”.
“El estructural y el dinámico, pero en
muy pocas ocasiones (R-2, hombre)”.
“Los dos en la enseñanza, hasta ahora
no se ha aplicado (R-1, mujer)”.
“Ambos, pero con mayor frecuencia el
estructural (R-2)”.
“El estructural y ligeramente el dinámico
(R-3, mujer)”.
“Ambos pero poco, principalmente el
dinámico (R-2)”.
Finalmente, dos de cada diez utilizan
el genograma estructural, en tanto que
uno de cada diez emplea el genograma dinámico en su práctica médica
cotidiana.
En relación a la pregunta ¿Cuántas
horas invirtió el profesor en la enseñanza del familiograma?, aunque se
obtuvo 130 textos generados en las
respuestas para esta interrogante, sólo
se pudo procesar 45 de ellos porque a
pesar que la pregunta estaba dirigida a
“horas”, 63 mencionaron otras unidades
de tiempo (horas por semana, meses,
horas por semana, por mes, por clase,
por sesiones, días y años), 12 expresaron frases con la descripción del evento
y 10 hicieron mención a las maneras
que existían de enseñar el genograma
a los educandos. La distribución de
estas respuestas puede apreciarse en
el Cuadro 2, y a partir de dicha información fue posible calcular la mediana de
la cantidad de las horas invertidas por
los profesores para la enseñanza del
instrumento, que fue de cuatro horas.
En cuanto a la fracción que no contestó la pregunta usando unidades de
tiempo, sino empleando textos, ellos
fueron relevantes porque caracteri-
18
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal MF&AP
Cuadro 2. Tiempo invertido en horas por los encargados
de enseñar el genograma. Residentes de Medicina
Familiar ISSSTE, México DF, 2006.ISSSTE, México DF,
Cuadro 3. Textos de respuestas consideradas incorrectas a la pregunta sobre tiempo en que recibió
contenidos sobre el genograma. Residentes de Medicina Familiar ISSSTE, México DF, 2006.
zaban a los participantes o al modo de
enseñanza recibido, como puede verse
en el Cuadro 3.
En relación a la pregunta ¿Cuánto tiempo piensa usted que se requiere para el
aprendizaje del genograma?, siete de
cada diez entrevistados respondieron
mediante textos con referencias a la
práctica del genograma y a los expositores; a otras unidades de tiempo; dieron
respuestas ambiguas o no respondieron.
En consecuencia sólo se pudo procesar
los resultados de 22 entrevistados.
La distribución de estas respuestas puede
apreciarse en el Cuadro 4. Al calcularse la
mediana se encontró que las horas que
serían requeridas para la enseñanza del
instrumento era de 8 horas.
Retirando las respuestas ambiguas, confusas e inciertas que no responden la pregunta, tales como “Lo necesario (R-1)”,
“Nunca se deja de aprender (R-2)”, “Debe
ser continua (R-3)”, “En la práctica diaria
(R-1, hombre)”, un grupo importante de
los textos se referían a la práctica del
instrumento, reseñando la necesidad de
aplicarlo de manera continua, como una
habilidad que se aprende cotidianamente,
donde es más importante el dominio que
el tiempo de la instrucción:
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010. 4(1).
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INVESTIGACIONES ORIGINALES
Cuadro 4. Tiempo requerido en horas para enseñar el
genograma. Residentes de Medicina Familiar ISSSTE,
México DF, 2006.2006.
“Creo que el tiempo está bien, la
práctica es la que nos hace falta (R-2)”
“Debemos llevarlo a la práctica,
para que su uso sea habitual (R-3, mujer)”
“Más bien depende de la realización y práctica del mismo (R-1, hombre)”
“…la única forma de dominarlo
es realizarlo continuamente (R-3)”
Y otro grupo se refirió a los expositores o
presentadores: surgiendo el requerimiento de tener una planta académica con
capacidad para enseñar a los residentes
este instrumento que deben aplicar a las
familias que serán usuarias de los servicios médicos en el futuro:
“Considero que no es el tiempo,
sino los expositores (R-2, mujer)”
“Depende del profesor que lo
explique (R-1)”
“…mucho más, y verlos a profundidad y
alguno que tenga conocimientos e inclinación por la enseñanza (R-3)”.
DISCUSIÓN
En esta investigación, recurrimos a las
opiniones que sobre la enseñanza y el
aprendizaje del genograma, tiene un
grupo de residentes de Medicina Familiar
adscritos en sedes ubicadas en la ciudad
de México. Escogimos el genograma
porque siendo un importante instrumento
que permite recoger, registrar, relacionar, exponer categorías de información
del sistema familiar, y sus relaciones de
cuando menos tres generaciones, en un
momento histórico determinado de su
evolución [4,8], es también una fuente
rica en hipótesis acerca de cómo un
problema clínico puede estar conectado
con el contexto familiar y la evolución del
mismo [8]. Sin embargo, lo más relevanwww.idefiperu.org/rampa.html te es que nos permitió acercarnos al
cuerpo de conocimientos y supuestos
que el especialista debe aprender.
Nuestros resultados indican que de
primera instancia este conocimiento
es deficiente: sólo cinco de cada diez
sabe la respuesta correcta. Sin embargo, dado que la otra mitad, aunque no
contestó en la forma esperada por la
literatura, dio respuestas aproximadas,
se puede desprender que ellos ubican
la respuesta en el tema, no en el detalle. Existe un ligero desbalance entre la
mediana del tiempo requerido, que según opinión de los entrevistados sería
de ocho horas, y la mediana del tiempo
de formación que fue de cuatro horas.
Más de la mitad de los entrevistados
criticó la falta de práctica, realización y
dominio del genograma.
Desafortunadamente, no pudimos
contrastar estos hallazgos con otros
trabajos recientes ni en el país ni en
el resto del mundo, porque no tuvimos
resultados favorables en la revisión de
la literatura [9,10]. Lo que se conoce
sobre este tema por la información
disponible hace referencia mayoritariamente al tiempo que se necesita para
construir un genograma, por ejemplo,
Jolly, demostró que fue de entre 9 y
30 minutos para configurarlo, con una
media de 25 minutos [11]; para De La
Revilla la construcción ocupa de 10 a
25 minutos, necesitando entre 45 a 60
minutos, cuando conviene profundizar
en algunos aspectos del mismo [12,13].
Para Yurss, puede llevar desde 10 a
30 minutos [8]. Otros autores opinan
que ocasionalmente el genograma se
integra en una sola entrevista, lo que
favorece que en la etapa inicial de
entrenamiento, para su uso, se deban
estimar entre 20 y 30 minutos para
elaborarlo [13,14].
La importancia de esta evaluación educativa es que permite establecer juicios
de valor inherentes al acto docente;
conceptuar como está aprendiendo el
residente; mecanismo de control que
permite detectar problemas y obstáculos en la formación del residente; determinar la eficacia de la acción docente y
de los instrumentos de enseñanza utilizados; permitir establecer estrategias
correctivas y de mejora del proceso
de enseñanza aprendizaje; contrastar
resultados; facilitar la autoevaluación
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MPA e-Journal MF&AP
INVESTIGACIONES ORIGINALES
del alumno; sirve para corregir, regular
y mejorar el aprendizaje; justifica los recursos invertidos, materiales, humanos
y financieros entre otros [2]. Es en esta
medida que actualmente concebimos
la evaluación educativa no como una
finalidad de la enseñanza sino como un
medio de perfeccionamiento y mejora
constante.
consecuencia, en este tipo de investigación se
exploran y analizan los textos relativos a las
preguntas abiertas del instrumento, con lo que
es posible captar cuándo las respuestas se refieren a la intención del interrogante y también
cuándo son diferentes, porque el informante
incorpora dudas, problemas, inquietudes,
frustraciones y aspiraciones del mundo social
al que pertenece y que se explora.
Estos desafíos son particularmente
abordables desde el paradigma cualitativo, en el que la evaluación se centra
en reconocer lo que está ocurriendo
y comprender que significa para los
distintos sujetos; no solo se evalúa
el producto esperado sino también el
proceso. La investigación cualitativa
tiene como principales características:
1. El ambiente natural y el contexto en
el que se da el asunto problema, es
la fuente directa y primaria, y la labor
del investigador se constituye en el
instrumento clave de la investigación,
2. La recolección de los datos es mayormente verbal, impresa, y escrita más
que cuantitativa, 3. Los investigadores
enfatizan tanto los procesos como lo
resultados, 4. El análisis de los datos
se da más de modo inductivo, 5. Se
interesa mucho en saber cómo los sujetos en una investigación piensan y que
significado poseen sus perspectivas
en el asunto que se investiga [11]. En
Una de las mayores utilidades de los estudios
cualitativos es que posibilitan:
•
Generar hipótesis de trabajo a partir
de la información hallada y abordarla desde
la metodología cualitativa o cuantitativa.
•
Entender los fenómenos sociales a
partir de los actores sociales, en este caso
los médicos residentes.
•
Explorar la realidad relatada en los
eventos y las experiencias del grupo sobre el
proceso enseñanza-aprendizaje del genograma, permite mejorar el proceso.
En tal sentido, complementando la información obtenida por el estudio surgieron varias
interrogantes: ¿Evaluamos sus conocimientos
de manera equivocada?, ¿La manera de indagar es adecuada?, ¿Presentan problema
de atención?, ¿Tienen un sistema de significación diferente al nuestro?, ¿No les enseñan
los profesores del curso?, ¿Porqué motivos
confunden los términos?, ¿Tienden a evadir
respuestas?. Se requerirán nuevos estudios
para explorar estas nacientes hipótesis.
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MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010. 4(1).
MPA e-Journal MF&AP
INVESTIGACIONES ORIGINALES
Investigación Original
Calidad de Vida en Pacientes con Insuficiencia Venosa Crónica en México DF.
Quality of Life in Patients with Chronic Venous Insufficiency in Mexico DF.
RESUMEN
Paola Z. Zárraga-Barrón Méd.Dr,
RMF.(1), Silvia Landgrave--Ibañez Objetivo: Evaluar la calidad de vida en pacientes con Insuficiencia Venosa
Méd.Dr. (2), Laura E. Baillet-Es- Crónica.
quivel Méd.Dr., MF(3).*
Diseño: Estudio transversal, descriptivo, basado en servicios de salud.
Ambito: Unidad de Medicina Familiar No. 28 del Instituto Mexicano del Seguro
Social, México DF, México (UMF Nº 28 IMSS).
Participantes: Muestra por conveniencia de 100 pacientes mayores de 18
años de edad, y con más de 5 años de evolución de su Insuficiencia Venosa
Crónica, los cuales acudieron a la UMF Nº 28 IMSS durante septiembre-diciembre del 2008.
Principales mediciones: Características sociodemográficas, características
de la familia, calidad de vida en sus diferentes dimensiones físicas, mentales
y generales, medida por el cuestionario SF36.
Investigación original sujeta a arbitraje.
Fecha de presentación: 25 de Enero
2010
Fecha de aceptación: 20 de Abril 2010
Fecha de publicación (on line): 1 de
Setiembre 2010
MPA e-Journal Med. Fam. & At. Prim.
Int. 2010, 4 (1): 21-25.
Este artículo esta disponible en www.
idefiperu.org/mpa.html
Resultados: El 61% de los pacientes entrevistados con Insuficiencia Venosa
Crónica tuvo mala calidad de vida, habiéndose identificado factores de riesgo
como sobrepeso y sedentarismo en un porcentaje importante de la muestra
estudiada.
Conclusiones: Hay una asociación entre insuficiencia venosa crónica y pobre
calidad de vida.
Descriptores: Insuficiencia Venosa Crónica, Calidad de Vida, Cuestionario
SF-36, México.
Filiación de los Autores:
*Residentado en Medicina Familiar Hospital “Gabriel Mancera”, Instituto
Mexicano del Seguro Social (IMSS), México DF, México (1), Universidad
Nacional Autónoma de México, División de Estudios de Posgrado, Facultad
de Medicina, Departamento de Medicina Familiar, México DF (2,3).
Méd.Dr.: Médico Titulado. MF: Especialista en Medicina Familiar, RMF: Residente
en Medicina Familiar.
Correspondencia para el autor: Dra. Laura E. Baillet-Esquivel:
laurataurojavi@hotmail.com.
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010. 4(1).
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MPA e-Journal MF&AP
INVESTIGACIONES ORIGINALES
ABSTRACT
Objectives: To evaluate the quality
of life in patients with Chronic Venous
Insufficiency.
Design: Descriptive, cross sectional
study, health services based.
Settings: Unidad de Medicina Familiar
(Family Medicine Health Unit) No. 28
of the Instituto Mexicano del Seguro
Social, Mexico DF, Mexico (UMF No.
28 IMSS).
Participants: Non random sample of
100 patients with 18 or more years,
and with more than 5 years with Venous Insufficiency, that visit the UMF
No. 28 IMSS between September and
November of 2008.
Main outcome measures: Sociodemographic characteristics, family characteristics, quality of life in their physical,
mental and general dimensions, measured by the questionnaire SF-36.
Results: 61% of patients with Chronic
Venous Insufficiency had a poor quality
of life. Risk factors were identified such
as overweight and sedentary lifestyle in
a significant percentage of the sample
studied.
Conclusions: There is an association
between Chronic Venous Insufficiency
and poor quality of life.
Keywords: Chronic Venous Insufficiency, Quality of Life, questionnaire
SF-36, Mexico.
INTRODUCCIÓN
La Insuficiencia Venosa Crónica (IVC),
aunque poco resaltada en las priorizaciones sanitarias, es un problema muy
común en nuestro medio latinoamericano [1]. Su cronicidad condiciona un
incremento en el gasto económico tanto
del paciente como de la institución prestadora, grandes pérdidas de jornadas
laborales, y un número muy importante
de estancias hospitalarias, entre otros
eventos negativos [2].
En la literatura médica americana y
europea existen reportes de estudios
que buscan asociar la IVC con calidad
de vida, encontrándose al menos siete
estudios que usaron el cuestionario
genérico para evaluar la calidad de
vida (SF36). Para el fin descrito, esta
herramienta es considerada la más
útil usada actualmente. Los resultados
de estos estudios concluyen que la
IVC tiene sustancial efecto sobre los
aspectos físicos de la salud pero no
sobre los componentes mentales de
ésta [3,4].
En México, se ha desarrollado un solo
estudio en esta área, el cual confirmó
que la IVC provoca un deterioro significativo en la calidad de vida de los
pacientes [5]. Sin embargo este estudio
se realizó en un hospital y no se tienen
datos de cómo se comporta esta enfermedad en un entorno de Atención
Primaria. Por tal motivo, el objetivo del
presente estudio fue evaluar la calidad
de vida en pacientes con Insuficiencia
Venosa Crónica atendidos en la Unidad
de Medicina Familiar Nº 28 del Instituto
Mexicano del Seguro Social, México
DF, México (UMF Nº 28, IMSS).
MATERIAL Y METODOS
Diseño del estudio
Se trata de un estudio transversal,
descriptivo y observacional, con recojo prospectivo de datos, y basado en
servicios de salud.
Área y población
Se realizó en la UMF Nº 28, IMSS,
México, en pacientes mayores de 16
años, con diagnóstico de Insuficiencia
Venosa Crónica de más de cinco años
de evolución.
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INVESTIGACIONES ORIGINALES
Muestra
El tamaño de la muestra se seleccionó
considerando una prevalencia desconocida para el evento estudiado y por
ello asumiendo una probabilidad del
evento de 50% con 95% de confiabilidad y 10% de error. Con estos parámetros, el tamaño muestral mínimo fue
de 97 pacientes. Se empleó un tipo de
muestreo por conveniencia o no representativo, para un estudio descriptivo
con una variable dicotómica. Se reclutó
para la muestra a todos los pacientes
que acudieron a la UMF Nº 28, IMSS,
entre septiembre-diciembre 2008.
Estas variables fueron medidas con el
cuestionario SF-36. Las mediciones se
realizaron antes o después de las visitas de control en las que los pacientes
acudieron a la UMF Nº 28, entre septiembre y diciembre del 2008.
Variables
Se evaluó ocho dimensiones del estado de salud, explorándose en total 36
variables. Las dimensiones medidas
fueron función física (FF); función social
(FS); rol físico (FR): dolor corporal (DC);
salud general (SG); Vitalidad (VT); rol
emocional (RE); salud mental (SM);
vitalidad. Además de las ocho dimensiones evaluadas, incluye el concepto
general de cambios en la percepción
del estado de salud actual y la del año
anterior. La respuesta a esta pregunta
describe la transición de la percepción
respecto al mejoramiento o empeoramiento del estado de salud y es clasificada de 0 a 100 [6].
RESULTADOS
Recojo de datos
Cuadro 1. Número de integrantes de las familias de pacientes con
Insuficiencia Venosa Crónica de la UMF Nº 28, IMSS. México DF,
2008.
Cuadro 2. Puntajes del cuestionario SF-36 según ítems de las
dimensiones de calidad de vida, en pacientes con Insuficiencia
Venosa Crónica de la UMF Nº 28, IMSS. México DF, 2008.
Análisis Estadístico
Se aplicó una estadística descriptiva
empleando la media y desviación estándar y estimación de proporciones
con intervalos de confianza. Se aplicó
la prueba Chi cuadrado para determinar si la diferencia de frecuencias era
significativa.
El grupo de estudio estuvo constituido en su mayoría por varones (36%
femenino y 64% masculino), adultos
mayores al inicio de la tercera edad
(mediana de 63, media de 59 y desviación estándar de 17,32), con una larga
evolución de la enfermedad (media de
7,63 años y desviación estándar de
7,039) y un promedio de escolaridad
de once años académicos.
El grupo tenía una estructura de estado civil variada (casados 43%, viudos
28%, divorciados 14%, solteros 9% y
unión libre 6%) y un régimen laboral
inestable (54% desempleados y 46%
empleados).
En lo referente a marcadores de estilos de vida, es importante hacer notar
que sólo el 21% realizaba ejercicio,
mientras que el 79% restante era básicamente sedentario. Así mismo, 44%
de estos pacientes tenían sobrepeso,
19% obesidad y sólo 37% tenía un
peso normal.
En cuanto a la formación de las familias, casi las tres cuartas partes de
éstas tenían uno a tres miembros (Ver
Cuadro 1), con un promedio de dos
integrantes. Se encontró una tipología
familiar de tipo urbana, moderna y de
nivel socioeconómico medio.
En el Cuadro 2 se muestra la media y
deviación estándar para los puntajes
obtenidos en las ocho dimensiones del
cuestionario SF36. Puede apreciarse
que exceptuando las variables de las
dimensiones “Rol Emocional” “Vitalidad” y “Salud Mental”, se alcanzaron
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INVESTIGACIONES ORIGINALES
puntuaciones por debajo de 60 puntos
promedios en esta escala, particularmente para los aspectos de “Función
Social”, “Función Física” y “Percepción
de Salud General”.
Este hallazgo es consistente con la
autovaloración de los pacientes sobre
su salud ya que, como puede verse en
el Cuadro 3, casi las dos terceras partes
de los pacientes entrevistados refirieron
que su salud era regular o mala.
DISCUSION
En este estudio, realizado para conocer la calidad de vida en los pacientes
con Insuficiencia Venosa Crónica, se
encontró que esta patología, cuyos
efectos se acentúan en personas con
factores predisponentes como el sobrepeso, el sedentarismo y los años de
evolución de la enfermedad, se asocia
a una menor calidad de vida en quien
la padece, particularmente al evaluar la
función física, social y la “Percepción de
Salud General”.
No obstante, es importante considerar
que por las características sociodemográficas presentadas, la población de
este estudio estuvo constituida en gran
medida por personas adultas mayores.
Dado que, especialmente en realidades
como la estudiada, suele esperarse un
conjunto de condiciones adversas para
esta edad, es posible que algunas de
estas características esté influyendo en
la calidad de vida, independientemente
de la Insuficiencia Venosa Crónica de
los portadores.
El Consenso Internacional del Comité
de Enfermedades Venosas Crónicas
de la Sociedad de Cirugía Vascular y
la Sociedad Internacional de Cirugía
Cardiovascular Capítulo Norteamérica definen a la Insuficiencia Venosa
Crónica como una función anormal del
sistema venoso causada por incompetencia valvular con o sin obstrucción del
flujo venoso de salida, lo cual puede
afectar al sistema venoso superficial,
al sistema venoso profundo o a ambos
[7]. La Insuficiencia Venosa Crónica
puede ser causada por várices primarias, secuela postrombótica, secuela
postinfecciosa, fistulas arteriovenosas
o angiodisplasias [8]. Su prevalencia en
24
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Cuadro 3. Percepción sobre su salud de pacientes con
Insuficiencia Venosa Crónica de la UMF Nº 28, IMSS.
México DF, 2008.
México puede considerarse alta para el
contexto latinoamericano [9,10].
Por su lado, la OMS define calidad de
vida como una noción íntimamente humana que se relaciona con el grado de
satisfacción que tiene la persona con su
situación física, su estado emocional,
su vida familiar, amorosa, social así
como el sentido que le atribuye a su
vida, entre otras cosas [11]. Siendo la
calidad de vida un elemento considerado en la toma de decisiones sobre la
implementación cuidado y asignación
de recursos para el sistema de salud,
su estudio es importante pues permite
destacar el estado funcional del paciente, lo que se refleja en su salud física,
mental y social [12,13]. La calidad
de vida como indicador resumen del
estado de salud, ha sido aplicada a
múltiples poblaciones y en diferentes
contextos [14].
Diversos estudios, realizados particularmente en poblaciones de Estados
Unidos y Europa, concluyen que la
Insuficiencia Venosa Crónica tiene sustancial efecto sobre los aspectos físicos
de la salud pero no sobre los componentes mentales de ésta [1,3,4].
En México, en el 2006 se realizó un
estudio similar al presentado aquí en
el Hospital Regional López Mateos
del ISSSTE, el cual también encontró
que los pacientes portadores de Insuficiencia Venosa Crónica perciben mala
calidad de vida repercutiendo tanto en
la salud física como mental [5]. Estos
resultados refuerzan la importancia de
su prevención y diagnostico oportuno,
algo que se posibilita aun más por
cuanto son conocidos por la literatura
los factores que la acentúan tales como
la obesidad, el sedentarismo, los años
de evolución de la enfermedad y la
edad del paciente.
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010. 4(1).
MPA e-Journal MF&AP
INVESTIGACIONES ORIGINALES
Considerando que el primer nivel de
atención es la base de los servicios de
salud es necesario no soslayar esta
entidad clínica ya que, como se ha
demostrado, merma la salud física de
quien la padece.
Se sugiere, a partir de estos hallazgos,
el análisis en profundidad de aquellos
factores que favorecen el abordaje de
esta patología como la adherencia al
tratamiento, el apoyo familiar, redes
sociales con la que cuenten estos
pacientes y respuesta adecuada al
tratamiento, posibilitando así establecer programas de salud de acuerdo
con sus necesidades de atención para
prevenir y evitar complicaciones.
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MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010. 4(1).
25
MPA – e-JOURNAL DE
MEDICINA FAMILIAR Y
ATENCION PRIMARIA DE
SALUD INTERNACIONAL
(Publicación cuatrimestral de IDEFIPERU, continuación de la
REVISTA RAMPA
Un vehículo para la investigación e información en Atención Primaria y Medicina Familiar
Nuestros temas clave
Medicina Familiar,
Atención Primaria de Salud,
Atención Integral de Salud,
Salud de la Familia,
Cuidado de la Salud por Etapas de
Vida,
Trabajo Comunitario,
Promoción de la Salud,
Atención Inter-cultural a poblaciones
vulnerables,
Gestión de la Salud básica, entre otros
puntos
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MPA e-Journal MF&AP
INVESTIGACIONES ORIGINALES
Investigación Original
Prácticas Sexuales en Trabajadoras Sexuales del
Área Rural del Occidente de México.
Sexual habits in Female Sex Workers of West Mexico Rural Areas.
RESUMEN
...
Objective: To identify female sex workers´ sexual practices with their partners
and clients in western rural area of México.
Rafael Bustos Saldaña Méd.
Dr., MF, Mag. Cienc. (1), Irma
Iglesias Quezada Méd.Dr. (2),
Adolfo Aguayo Gómez Méd.Dr. Design: Descriptive, cross sectional study.
(3), Francisco Kishimoto García,
Settings: Rural region of the west of Jalisco, México.
Alum. (4).*
Participants and sample: Not random sample of 36 women of Zapotiltic, Jalisco
(rural area) Mexico, registered in the “Program of Health and Safety Control for
Population in Risk”, that declared to be sex workers.
Main outcome measures: Sexual practices, places of development of sexuality,
alcohol and drugs use, violence in sex relations, sexual satisfaction, etc.
Investigación original sujeta a arbitraje.
Fecha de presentación: 15 de Agosto
2009
Fecha de aceptación: 2 de Enero 2010
Fecha de publicación (on line): 1 de
Setiembre 2010
MPA e-Journal Med. Fam. & At. Prim.
Int. 2010, 4 (1): 27-32.
Results: Age 27.1±7.99 years, beginning of sexual life: 15±2.37 years. The
more frequent civil state was single (20/36). The frequency of sexual contacts
was 2 or 3 days per week (partners and clients). 27 women admitted to use
only condon; 17 had related physical violence during the relations, 10 with their
partners and 7 with their clients (p=0.049). They declared to have been victims
of rape by their partners in 22 times and 8 by their clients (p= 0.0008).
Conclusions: Women have low satisfaction with their clients and partners.
Key words: Sexual practices, Sex Workers
Este artículo esta disponible en www.
idefiperu.org/mpa.html
Filiación de los Autores:
*Jefatura de Educación e Investigación en Salud del Hospital General de
Zona con Medicina Familiar No.9 del Instituto Mexicano del Seguro Social,
Ciudad Guzmán, México (1), Centro Universitario del Sur de la Universidad
de Guadalajara, Ciudad Guzmán, México (1-4).
Méd.Dr.: Médico Titulado. MF: Especialista en Medicina Familiar. Mag. Cienc..:
Magíster en Ciencias.
C o r r e s p o n d e n c i a p a r a e l a u t o r : D r. R a f a e l B u s t o s S a l d a ñ a :
rafo201159@yahoo.com.mx
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010. 4(1).
27
MPA e-Journal MF&AP
INVESTIGACIONES ORIGINALES
ABSTRACT
INTRODUCCIÓN
Objective: To identify female sex
workers´ sexual practices with their
partners and clients in western rural
area of México.
A nivel mundial algunos estudios han
considerado al conocimiento de la conducta sexual de las trabajadoras sexuales (TS) como una de las herramientas
para enfrentar a las enfermedades de
transmisión sexual y a la epidemia del
VIH/SIDA [1,2]. Las TS constituyen
un grupo heterogéneo en cuanto a su
ambiente laboral, situación económica,
salud, prácticas sexuales, conocimiento
y uso de medidas de prevención de
infecciones de transmisión sexual (ITS)
[3], por ende las prevalencias de estos
problemas se modifican en este grupo
poblacional de la misma manera como
pueden variar sus comportamientos
sexuales [4].
Design: Descriptive, cross sectional
study.
Settings: Rural region of the west of
Jalisco, México.
Participants and sample: Not random
sample of 36 women of Zapotiltic, Jalisco (rural area) Mexico, registered in the
“Program of Health and Safety Control
for Population in Risk”, that declared to
be sex workers.
Main outcome measures: Sexual
practices, places of development of
sexuality, alcohol and drugs use, violence in sex relations, sexual satisfaction,
etc.
Results: Age 27.1±7.99 years, beginning of sexual life: 15±2.37 years. The
more frequent civil state was single
(20/36). The frequency of sexual contacts was 2 or 3 days per week (partners
and clients). 27 women admitted to use
only condon; 17 had related physical
violence during the relations, 10 with
their partners and 7 with their clients
(p=0.049). They declared to have
been victims of rape by their partners
in 22 times and 8 by their clients (p=
0.0008).
Conclusions: Women have low satisfaction with their clients and partners.
Key words: Sexual practices, Sex
Workers
En México existen múltiples estudios
donde se aboca el comportamiento
sexual y la posible diseminación de
las ITS (VIH principalmente) relacionadas con las actividades de las TS
[5,6]. Sin embargo, estos estudios han
sido enfocados en su mayor parte en
grandes centros urbanos; con pocas
investigaciones realizadas en el área
rural [7,8].
Nuestro objetivo fue identificar y comparar la conducta sexual de las TS con
sus parejas y sus clientes en una población rural del occidente de México.
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño del Estudio
Se utilizó un diseño descriptivo transversal.
Área y Población de Estudio
El estudio se realizó en el municipio de
Zapotiltic, Jalisco, México, localizado
a 500 Km. al occidente de la Ciudad
de México, con una población total de
30.457 habitantes, distribuidos en 35
poblaciones. El grupo fue estudiado a
partir de las mujeres que acuden a control periódico del “Programa de Salud e
Higiene de Control de la Población en
Riesgo” del municipio de Zapotiltic.
Muestra
La muestra se obtuvo por conveniencia
de entre las mujeres mayores de 18
años, procedentes de la región sur de
Jalisco, México, que con anterioridad
habían declarado dedicarse al trabajo
28
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010. 4(1).
MPA e-Journal MF&AP
INVESTIGACIONES ORIGINALES
sexual, habiendo sido registradas para
el municipio de Zapotiltic como meseras
―ya que en México no existe el trabajo
sexual (prostitución) como actividad
oficial― y que acudieron a su control
sanitario mensual durante el periodo
del estudio.
Variables e Instrumento
Se empleó un cuestionario validado con
preguntas cerradas, el cual indagaba
por las características personales, los
tipos de práctica sexual, la respuesta
sexual y otros aspectos relacionados
a la esfera sexual de las TS entrevistadas.
Recojo de datos
Previo consentimiento verbal y luego
de ser informadas sobre el estudio, se
entrevistó a las mujeres identificadas
como trabajadoras sexuales que asistieron al control periódico del “Programa
de Salud e Higiene de Control de la
Población en Riesgo” del Municipio de
Zapotiltic, Jalisco, México, aplicándoseles el cuestionario del estudio de forma
anónima.
Análisis
La descripción de las variables se realizó con una frecuencia simple, relativa,
media y desviación estándar, además
se utilizó la pruebas estadística de F de
Fisher, usando el software EPI INFO
2000, tomándose una significancia
estadística de p <0,05.
Aspectos Éticos
El estudio fue autorizado por el Comité de Investigación de la Jurisdicción
Sanitaria Nº VI de la Secretaría de
Cuadro 1. Frecuencia de relaciones sexuales en trabajadoras sexuales de Zapotiltic, Jalisco (área rural), México, 2008.
Cuadro 2. Lugar donde se realizan las relaciones sexuales
en trabajadoras sexuales de Zapotiltic, Jalisco (área rural),
México, 2008.
www.idefiperu.org/rampa.html Salud del Estado de Jalisco, México,
bajo los preceptos de la declaración
de Helsinki.
RESULTADOS
El promedio de edad de las participantes fue de 27,1± 1,99 años, en cuanto
al estado civil: 20/36 fueron solteras,
5 divorciadas, 5 tenían unión libre, 3
casadas y 3 viudas. La media de la
edad al iniciar la actividad sexual fue
de 15 +2,37 años (11-21 años). En
lo relativo al consumo de alcohol o
drogas, 23/36 entrevistadas refirieron
usarlo en conjunto con sus parejas y
24 con sus clientes.
La mayor frecuencia de relaciones
sexuales de estas TS fue de 2-3 días
por semana (Cuadro 1). La media de
parejas sexuales a la semana fue de
12,.03 ± 4,52 individuos. Como puede
verse en el Cuadro 2 hay una notable
diferenciación en cuanto al lugar más
frecuentemente utilizado para las relaciones con su pareja ―casas― y
con sus clientes ―lugares públicos―,
pero no así para el horario de dichas
relaciones que fue a predominio nocturno 17/36 y vespertino 9/36 para sus
relaciones sexuales con su pareja, y
algo equivalente para su actividad con
los clientes, que según 14/36 entrevistadas correspondió a trabajo durante
la noche, 13/36, por la tarde y 8/36 sin
horario fijo. En cuanto al tipo de práctica de estas TS, el sexo oro-genital fue
realizado con sus parejas por 25/36
entrevistadas y con sus clientes por
21/36 de ellas, mientras que 13 de ellas
relataron haber presentado relaciones
sexuales ano-genitales tanto con sus
parejas como con sus clientes.
Es importante notar que las relaciones
de estas mujeres están influidas por la
violencia, de modo que 17/36 entrevistadas declararon que existía violencia
física durante las relaciones sexuales,
10 con su pareja y 7 con sus clientes
(p=0,049). Es importante señalar que
7 de ellas comentaron sentir excitación
al recibir las agresiones físicas. Explorando esta misma área, vemos que
22/36 TS refirieron haber sido víctimas
de violación por su pareja, mientras
que 8 lo habían sido por sus clientes
(p=0,0008). Puede apreciarse que los
actos violentos proceden más de sus
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010 4(1).
29
INVESTIGACIONES ORIGINALES
propias parejas que de sus clientes.
Cabe indicar que estos patrones violentos podrían tener una base antigua
en estas mujeres, puesto que 13/36 TS
señalaron que habían sido víctimas de
incesto.
En el renglón de satisfacción con su
práctica sexual 29/36 entrevistadas
declararon haber presentado orgasmos
con sus parejas, mientras que 23/36 los
tuvieron con sus clientes. En cuanto
al tiempo de excitación pre-cópula el
cuadro 3 nos muestra que el tiempo
referido de excitación pre-cópula tanto
con sus parejas como con los clientes
no tenía diferencias tan pronunciadas.
Finalmente, en cuanto a la utilización
de métodos para la prevención de infecciones de transmisión sexual, 27/36
entrevistadas usaban condón en forma
intermitente y ocasional, siendo que 14
de ellas lo utilizaban como anticonceptivo. Las 9 TS restantes no utilizaban
ningún procedimiento de protección
contra estas infecciones.
DISCUSIÓN
Este estudio muestra información
sobre la conducta sexual en TS del
municipio de Zapotiltic, Jalisco, México, apreciándose que en general sus
prácticas guardan mucha similitud con
los referido en estudios realizados en
la zona [7,8], donde se encuentra una
tendencia a combinar principios y hábitos ancestrales, como la tardía edad
de inicio sexual, con tendencias a la
enajenación de la mujer como objeto
sexual, una historia de violencia física
con las relaciones sexuales ―potencialmente más ligada a la pareja que
a sus clientes― y una regular satisfacción que tienen niveles equivalentes al
comparar las relaciones sexuales con
sus clientes y con su pareja.
El estudio de la conducta sexual entre las TS debe considerar diversos
hechos, desde las especificaciones
sociales, culturales, económicas e
ideológicas [9] hasta las perspectivas
de salud, genero [1,10] y riesgo; siendo
este análisis de la conducta sexual tan
solo una expresión de un fenómeno
social de gran complejidad [5].
En el presente estudio realizado en el
30
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal MF&AP
Cuadro 3.Tiempo de excitación pre-coital en trabajadoras
sexuales de Zapotiltic, Jalisco (área rural), México, 2008.
Sur de Jalisco, la mayor frecuencia de
relaciones sexuales con los clientes fue
de 2-3 veces por semana para más de
la mitad de las entrevistadas, con un
promedio de parejas sexuales mayor
de doce, Esto podría probablemente
deberse a que ellas se desempeñan
en forma cotidiana como meseras y
no totalmente como TS. Ello no difiere
mucho de lo reportado en otros ámbitos
tercermundistas como en Bulawayo,
Zimbabwe, donde se encontró un promedio de trabajo aproximado de 3,6
noches por semana, y un 85% dijeron
que usualmente tenían un sólo cliente
por noche [11]; y en Harare, Zimbabwe,
donde el promedio subió ligeramente a
4,6 noches por semana, con 2,2 clientes por noche [12], y en Bali, Indonesia,
donde las TS reportaron un promedio
de 3,3 clientes en la semana pasada
a la realización del estudio [13]. Estas
características no cambian mucho a
las encontradas en Colombia donde el
79% tenían 2-3 clientes por jornada en
una “buena” noche [14], o en la Ciudad
de México, donde se ha reportado que
el promedio de días trabajados es de
3,7 a la semana con 2,2 clientes por
día [5]. Por otro lado, en países anglosajones como Escocia (Glasgow) las
TS estudiadas laboraron una media de
5,2 a 5,5 noches por semana y tenían
contacto con una media de 6,4 clientes
por jornada [15] y en los Estados Unidos de América (Camden), donde se
reportó un promedio de 4,13 clientes
por día de trabajo [16].
El tipo de relación coital más frecuentemente difundido entre las TS es la
penetración vaginal [5,12,14-16]. Ello
ocurre por ejemplo en Harare, Zimbabwe, y Gambia, donde la práctica
sexual más frecuente fue la penetración
vaginal prácticamente en todas ellas,
también fueron frecuentes el beso
(58%) y la masturbación a la TS (81%)
y al cliente (76%) [12]. Esta última
conducta, muestra una tendencia algo
similar a los datos reportados en nuesMPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010. 4(1).
MPA e-Journal MF&AP
INVESTIGACIONES ORIGINALES
tro estudio. En un estudio realizado en
Colombia, el servicio cotidiano incluía
sólo penetración vaginal; los clientes
pedían (pero las trabajadoras sexuales
dijeron no aceptar) servicios orales y
anales [14]. En contraste, los grupos
de TS europeas y estadounidenses se
distinguen marcadamente en su preferencia por la penetración oral a la vaginal. En Escocia, los servicios sexuales
“convencionales” se definieron como
sexo oral, masturbación y sexo vaginal.
El sexo oral fue la práctica más común
de las TS en Estados Unidos [16].
Comparando las TS de nuestro estudio
y la población femenina general de la
Ciudad de México, la edad media para
la iniciación sexual entre las TS fue de
alrededor de 15 años, en el caso de
los estudios realizados en la ciudad
de México, este inicio fue de 17 años
(1988) [17], 18,3 años (1993) [18] y
14,9 (2000) [19]. Esto es interesante
porque la conducta sexual en la Ciudad
de México tiende a disminuir la edad
de inicio de relaciones sexuales pero
en el área rural del sur de Jalisco, aún
permanecen estándares semejantes
a los de hace 20 años, tanto en la
población en general como en las TS
[7,8]. Por otra parte, la mayoría de las
trabajadoras sexuales incluidas en
este estudio describieron la vida sexual
con sus parejas como habitualmente
placentera (refiriendo sensaciones de
orgasmo en poco más de tres cuartas
partes de las estudiadas).
Con relación al disfrute sexual en los
contactos con clientes, el presente
estudio encontró un nivel semejante
de placer entre parejas y clientes, a
diferencia de otros estudios realizados
tanto en Colombia [14] como en Filadelfia [20] donde casi tres cuartas partes
refirieron tener orgasmos durante el
sexo comercial (aunque hay que señalar que el resto dijeron nunca haberlos
presentado).
En el estudio actual las TS reportaron,
en contraste con sus parejas, un alto
nivel de uso del condón en sus encuentros sexuales con sus clientes.
Según una reseña de varios artículos
sobre comercio sexual [14] indican el
uso frecuente del condón por parte de
las TS en los contactos profesionales,
concluyendo que los preservativos
funcionan tanto como una barrera
psicológica entre la trabajadora y el
cliente, y que los condones representan
una separación entre sus relaciones
sexuales privadas y públicas. Esta
actividad es prácticamente nula entre
las TS con sus parejas [13,20] (tanto
por aspectos emocionales como por el
miedo a violencia física al insinuar su
uso), con sus clientes regulares [20] o
cuando tenían relaciones sexuales con
turistas.
Los resultados encontrados caracterizan a la población de TS estudiadas
como un grupo con algunas características particulares, pero en general
con mucho en común con la población
de TS de áreas urbanas. Ello debe ser
contemplado al momento de plantear
intervenciones sanitarias que aborden
a este grupo de riesgo.
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MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010. 4(1).
MPA e-Journal MF&AP
INVESTIGACIONES ORIGINALES
Investigación Original
Implementando la Atención Integral de Salud: Intervención
en un área Urbano-marginal vulnerable de Lima, Perú.
Implementing a Comprehensive Health Care: Intervention in an Underserved Urban Area in Lima, Peru.
Miguel A. Suárez-Bustamante
Méd.Dr., MF, Mag.Sal.Púb (1),
Arturo Jurado-Vega Méd.Dr,
MF.(2),*
RESUMEN
Objetivo: Presentar una experiencia docente asistencial efectora de atención integral de salud en una población urbana pobre del Perú, a través de
la implementación del Centro Piloto de Medicina Familiar de Ventanilla de la
Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH).
Diseño: Estudio de Investigación operativa, descriptiva y transversal.
Ámbito: Asentamientos humanos aledaños a la zona del Proyecto Especial
Ciudad Pachacútec, distrito de Ventanilla. Provincia Constitucional del Callao,
Lima, Perú.
Participantes: Docentes, tutores, residentes de Medicina Familiar, comunidad
organizada, establecimiento local del MINSA.
Principales mediciones: Operativización de los componentes del Modelo de
Atención Integral de Salud (MAIS).
Investigación original sujeta a arbitraje.
Fecha de presentación: 15 de Mayo
2010
Fecha de aceptación: 30 de Junio 2010
Fecha de publicación (on line): 1 de
Setiembre 2010
MPA e-Journal Med. Fam. & At. Prim.
Int. 2010, 4 (1): 33-54.
Este artículo esta disponible en www.
idefiperu.org/mpa.html
Resultados: Propuesta concreta de procesos que articulan los principios de
medicina familiar y la atención integral de salud para lograr operativizar los
componentes del MAIS. Validación de dichos procesos en la práctica de la
atención de una población urbana pobre, con énfasis en la promoción de la
salud y prevención, el enfoque familiar y comunitario, el enfoque centrado en
la persona, el trabajo basado en equipos con adscripción territorial, el modelo
de gestión orientado a la Atención Primaria y el enfoque docente-asistencial.
Conclusiones: Se logró construir una experiencia exitosa en el proceso de
ofrecer atención integral de salud en beneficio de la comunidad y del alcance
formativo de residentes de Medicina Familiar la UPCH. En la actualidad, esta
experiencia está nutriendo nuevas iniciativas que se proponen expandir la
implementación del MAIS en el Perú.
Descriptores: Atención Primaria de Salud, Práctica de la Medicina Familiar,
Modelos de Reforma, Atención Integral de Salud, Perú.
Filiación de los Autores:
*Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH), Facultad de Medicina,
Residencia y Maestría de Medicina Familiar, Lima, Perú (1). Universidad
San Antonio de Abad, Residencia de Medicina Familiar, Cusco, Perú (Prof.
Invitado) (1). Instituto de Desarrollo Familiar y Social del Perú (IDEFIPERU),
Lima, Perú. (1,2). Policlínico Wiesse, Puente Piedra, Lima, Perú (1), Seguridad Social en Salud (ESSALUD) Policlínico JJ Rodríguez, Lima, Perú (2).
www.idefiperu.org/rampa.html Méd.Dr.: Médico Titulado. Mag.Sal.Púb.: Magíster en Salud Pública. MF: Especialista
en Medicina Familiar.
Correspondencia para el autor: Dr. Miguel A. Suárez-Bustamante:
migsuarezb@yahoo.com
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010. 4(1). .
33
MPA e-Journal MF&AP
INVESTIGACIONES ORIGINALES
ABSTRACT
INTRODUCCIÓN
Objective: To present a teachingworking experience, providing a comprehensive health care in an urban
poor population of Peru, based in the
implementation of the Centro Piloto de
Medicina Familiar de Ventanilla of the
Universidad Peruana Cayetano Heredia
(UPCH).
La proyección de los médicos familiares
es limitada si su trabajo no es acompañado por un modelo de servicios
de salud acorde con sus principios [1].
Por ello, una de las grandes aspiraciones en el contexto actual peruano
de la docencia en Medicina Familiar,
es consolidar servicios que permitan
a los médicos familiares en formación
desenvolverse plenamente, de acuerdo
a los principios de su disciplina [2].
Estos servicios de Medicina Familiar,
que existen rutinariamente en otros
países donde progresivamente se ha
ido reemplazando los antiguos modelos hospitalocéntricos y fragmentados
por otros con base en Unidades de
Salud Familiar que sirven de puerta
de entrada al sistema, trabajan con
sectores de la población y adscriben
familias a equipos de prestadores, aún
es una realidad distante en Perú [3]. En
este país, los servicios públicos donde
se forman los médicos familiares, si
bien adhieren a principios y valores
como la universalidad en el acceso,
equidad, eficiencia y respeto a los derechos, en la práctica no garantizan la
adscripción a una unidad de atencción,
ni una atención longitudinal, continua e
integral que aborde efectivamente las
necesidades de salud de su población,
ni responden a la multidimensionalidad
de las personas como seres biopsicosociales [4].
Design: Operative Research, descriptive, cross sectional study.
Settings: Poor houses near to the Ciudad Pachacútec special project, Ventanilla district, Constitutional Province of
Callao, Lima, Peru,
Participants and sample: Professors, tutors, Family Medicine resident
doctors, organized community, local
MINSA health center.
Main outcome measures: Operation
of the components of the comprehensive health care model (MAIS).
Results: Concrete proposal of processes to articulate the Family Medicine
principles with the comprehensive
health care principles, to achieve the
operation of the components of the
MAIS. Validation of these processes in
the practice of the health care of an urban poor population, with emphasis on
health promotion, prevention, family and
community approach, person-centered
approach, territorial focus team-based
work, management oriented to primary
health care, and teaching-working
approach.
Conclusions: It was possible to build a
remarkable experience in the process of
providing comprehensive health care to
benefit the community and the formative
cycle of the Family Medicine resident
doctors of the UPCH. At present, this
experience is nurturing new initiatives
that proposed to expand the implementation of the MAIS in Peru.
Key words: Primary health care, Family
Practice, Models of health reform, comprehensive health care, Peru.
34
www.idefiperu.org/rampa.html Para contrarrestar esta situación,
desde la promulgación oficial en el
año 2003 del Modelo de Atención
Integral de Salud (MAIS), se ha buscado en Perú lograr una reingeniería
de los procesos de Atención Primaria
de Salud, con los correspondientes
cambios en las políticas, normatividad,
perfil de los recursos humanos y otros
necesarios para ofrecer cuidados de
mayor calidad, integralidad y continuidad a la persona, familia y comunidad
[4]. Tomando como bandera algunos
principios y valores centrales ligados
a la Atención Primaria, tales como la
universalidad en el acceso, equidad,
eficiencia y respeto a los derechos,
el MAIS constituye el marco para la
implementación de diversas políticas,
estrategias y procesos sectoriales
orientados a satisfacer efectivamente
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010. 4(1).
MPA e-Journal MF&AP
INVESTIGACIONES ORIGINALES
las principales necesidades de salud
de la población [5].
Marco referencial para esta experiencia
Desafortunadamente, exceptuando los
progresos en contadas regiones, la
implementación del MAIS ha tenido un
avance muy limitado [6-8]. Los obstáculos para dicha expansión probablemente sean consecuencia de la carencia
de “experiencias vitrina”, donde los
recursos humanos en formación aprecien objetivamente cómo se desarrollan
los procesos propuestos, y adquirir
gradualmente las competencias que el
modelo propone, tal y como existe en
otros países [9-13].
Antes de iniciar de lleno la descripción
de esta experiencia, debemos pasar
revista a algunos conceptos de notable
relevancia, necesarios para entender
mejor los planteamientos aquí vertidos.
El primero es el de la propia Medicina
Familiar (MF), la cual es la especialidad
que se fundamenta en principios como
continuidad, acción anticipatoria e integralidad de la intervención, y habilita al
profesional para proveer cuidados de
salud continuos, integrales y en el contexto de la familia, a toda la población,
sin limitaciones de sexo, edad u otro
tipo [14,15]. Cabe destacar, que a través de múltiples evidencias acumuladas en las últimas décadas, se conoce
que los sistemas de atención primaria
basados en personal especializado en
Medicina Familiar y en Salud Familiar
(con especialidades equivalentes para
otras ramas profesionales complementarias como la enfermería y obstetricia),
son más resolutivos, alcanzan niveles
más altos de satisfacción del usuario, y
consiguen una notoria optimización del
uso de los recursos [1,16-19].
Como respuesta a la anterior situación,
el Programa de Segunda Especialización en Medicina Familiar de la Facultad de Medicina Alberto Hurtado de la
Universidad Peruana Cayetano Heredia
(UPCH) implementó el Centro Piloto
de Medicina Familiar de Ventanilla
(CPMFV-UPCH). En este establecimiento, que operó entre octubre del
2007 y febrero del 2010, se desarrolló
una experiencia pionera orientada a
generar un Centro Docente-Asistencial donde operativamente se oferte
una Atención Integral de Salud con
Enfoque Familiar. En este espacio físico-organizacional, el equipo de tutores
y residentes de Medicina Familiar, en
alianza con el establecimiento de salud
del Ministerio de Salud de la localidad,
la parroquia del sector y otras organizaciones comunitarias locales avanzaron
en la implementación de los procesos
que se postulan en el marco del MAIS,
como un modo de ofrecer una atención
integral, continua y de calidad a la población, satisfaciendo efectivamente
sus necesidades de salud, dentro de
un marco de Atención Primaria.
Más allá de los resultados para las
comunidades y familias beneficiarias y
el campo fértil de aprendizaje para los
médicos residentes, el proceso desarrollado representa un avance concreto
en la implementación del MAIS en el
Perú, que debe constituir un referente
para la política de salud nacional. Este
reporte se busca difundir el conjunto de
lecciones adquiridas por esta iniciativa,
las cuales consideramos de sumo valor
para los siguientes desarrollos adquiridos en este campo.
www.idefiperu.org/rampa.html Estos sistemas tienen algunos elementos en particular que nosotros consideramos importante rescatar al momento
de plantear esta intervención. En primer
lugar se basan en un concepto amplio
de salud en el cual se considera, adaptando ligeramente la definición del Buró
de Atención Primaria de EEUU que “la
salud es la ciencia y arte de prevenir
la enfermedad, prolongar la vida, y
promover la salud física, mental, espiritual y social, a través de adecuadas
prestaciones, evaluaciones, desarrollo
de políticas y aseguramiento universal”
[20].
El siguiente concepto a resaltar es el
de la Atención Primaria de salud (AP).
En la conferencia de Alma Ata de 1978
la AP se definió tanto como un nivel de
atención a la salud y como una estrategia para el desarrollo de la salud. Así
se planteó que:
“Es la atención esencial de salud basada en métodos prácticos, científicamente confiables y socialmente aceptables,
así como tecnología universalmente
accesible para los individuos y las
familias en la comunidad a través de
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010. 4(1).
35
INVESTIGACIONES ORIGINALES
su total participación y a un costo que
la comunidad y el país pueden mantener… forma parte integral del sistema
de salud del país… y del desarrollo
social y económico de la comunidad.
Es el primer nivel de contacto con los
individuos, la familia y la comunidad…
llevando los servicios de salud tan cerca
como sea posible hasta donde la gente
vive y trabaja y constituye el primer
elemento de un proceso continuo de
atención a la salud”. [21].
Desde entonces, los dos significados
asociados con la AP ―como un nivel
de atención a la salud y como una
estrategia― han sido la fuente de
percepciones y debates encontrados,
han sido fuente de definiciones poco
operativas de lo que es AP, considerando desde interpretaciones estrechas
hasta puntos de vista amplios, con una
gama de conceptos intermedios. En el
presente artículo adherimos a la definición del Institute of Medicine (IOM) de
EEUU, que nos parece más precisa y
operacional:
“Atención Primaria de Salud (Primary
Health Care) es la provisión de servicios
de salud integrados y accesibles, por
profesionales eficientes en la cobertura
de la mayoría de las necesidades de
salud de las personas, que desarrollan una relación continuada con sus
pacientes, y que realizan su práctica
dentro del contexto de la familia y la
comunidad” [22].
El horizonte perseguido por esta experiencia, el cual busca ofrecer una
atención integral en el contexto de
una sólida Atención Primaria, es más
favorablemente entendido cuando se
desarrolla en el marco de un Enfoque
Familiar. A partir de varios autores
puede definirse que:
El enfoque familiar busca incrementar
la salud de una población basándose
en la premisa de que los servicios de
salud deben ayudar a las personas y
familias a satisfacer sus necesidades
de salud.
Para lograr este propósito, el enfoque
familiar plantea cuatro momentos para
su desarrollo:
1.
Identificar las necesidades
de salud presentes (problemas) y
potenciales (factores de riesgo) de la
población: personas y familias.
36
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal MF&AP
2.
Planificar la respuesta ante
dichas necesidades. Parte de esa
respuesta puede ofrecerse como prestaciones del servicio, parte como autocuidado, parte como cuidado familiar o
por otros actores sociales y parte como
acción comunitaria o de promoción de
la salud.
3.
Desarrollar las intervenciones
del plan integral y familiar. Éste se ofrece de manera continua por todos los
actores, y longitudinalmente según el
ciclo de vida de personas y familias.
4.
Evaluar los avances en el
plan integral y familiar y reprogramar
la respuesta según los hallazgos y
resultados.
Otro concepto de relevancia para entender la experiencia que se presenta
en este artículo es el de Atención Integral. En el documento del MAIS, que
constituye el referente de política nacional peruano sobre el tema, se define
como Atención Integral de Salud a:
“La provisión continua y con calidad
de una atención orientada hacia la
promoción, prevención, recuperación
y rehabilitación en salud, para las
personas, en el contexto de su familia
y comunidad. Dicha atención está a
cargo de personal de salud competente
a partir de un enfoque biopsicosocial,
quienes trabajan como un equipo de
salud coordinado y contando con la
participación de la sociedad”. [4].
En términos de la intervención que aquí
se presenta definimos como Atención
Integral a la cobertura de todos los
requerimientos preventivos (tamizajescreening, medidas de protección)
y promocionales (necesidad de desarrollo, cambios de estilos de vida,
escenarios saludables) sumados a las
acciones recuperativas necesarias para
la resolución de problemas agudos,
emergencias, y el adecuado control y
prevención secundaria en los problemas crónicos, así como las acciones de
rehabilitación en portadores de alguna
discapacidad o disfuncionalidad. Las
acciones anteriores se aplican tanto a
los escenarios de problemas de salud
tanto individuales como familiares, y
considerando los desarrollos propios
del ámbito comunitario.
Por último, es crucial captar que el
objetivo de toda experiencia con estas
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010. 4(1).
MPA e-Journal MF&AP
INVESTIGACIONES ORIGINALES
aspiraciones, se orienta hacia encontrar
fórmulas más eficientes, equitativas y
viables para que los servicios de salud
del primer nivel de atención puedan
cumplir satisfactoriamente con los
atributos de la atención primaria propuestos por la Dra. Starfield: “Adecuada
accesibilidad y primer contacto (rol de
filtro), longitudinalidad en el cuidado de
las familias, integralidad de la atención y
coordinación entre prestadores” [1,23].
Ello es coincidente con lo promovido
por la Organización Panamericana de
la Salud en el marco de la AP renovada
que afirma que es importante:
“La transformación de los sistemas de
salud, de modo que puedan hacer de
la AP su fundamento… reajustando los
servicios de salud hacia la promoción y
la prevención…, de la integración de los
servicios de salud pública y la atención
personal, del desarrollo de una orientación hacia las familias y las comunidades, y de la creación de un marco
institucional que incentive la mejoría de
la calidad de los servicios” [24].
Figura 1a. Lugar de la Experiencia. Asentamientos Humanos cercanos a Ciudad Pachacutec en
Ventanilla, Lima. 2010.
La intervención desarrollada en el
CPMFV-UPCH se propuso en la medida de sus posibilidades, contribuir
a orientar el sistema hacia la Atención Primaria, buscando implementar
efectivamente las etapas del enfoque
familiar, en un contexto inspirado en las
propuestas promovidas por el MAIS,
para el ámbito nacional del Perú.
MATERIAL Y METODOS
Contexto de la implantación del
CPMFV-UPCH
En el año 2007 la UPCH promueve la
creación del Centro Piloto de Medicina
Familiar (CPMFV-UPCH), realizando un
convenio con la Parroquia San Gabriel
de la Dolorosa en Ventanilla, la cual
contaba con un Policlínico Parroquial,
en cuyos ambientes debía funcionar
la experiencia. Por este convenio los
residentes de la Especialidad de Medicina Familiar desarrollaron actividades
orientadas a la comunidad, así como la
atención individual y familiar en la población adyacente al policlínico; mientras que la parroquia se comprometía
a brindar facilidades logísticas, ayudar
en el establecimiento de contactos con
la comunidad, entre otros puntos.
Se propuso como objetivo de la experiencia el montar un sistema integrado
de docencia-servicio-investigación, en
el que se puedan validar nuevos modos
de ofrecer una Atención Integral de
Salud con Enfoque de Medicina Familiar, de tal forma que esta experiencia
pueda luego contribuir a la implementación del Modelo de Atención Integral
en otros puntos del país.
Población de la Intervención
Figura 1b. Lugar de la Experiencia. Asentamientos Humanos cercanos a Ciudad Pachacutec en
Ventanilla, Lima. 2010. Vista panorámica
La experiencia se desarrolló en los
asentamientos humanos Keiko Sofía II
etapa, Villa Rica y Los Angelitos, ubicados aledaños a la zona del Proyecto
Especial Ciudad Pachacútec, distrito
de Ventanilla.
Ventanilla es el distrito más grande de
la provincia constitucional del Callao y
el segundo en población en Perú. La
zona se encuentra ubicada en la región
centro occidental peruana entre las
coordenadas geográficas 1151´20´´ de
latitud sur y 7704´25´´ de longitud del
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010. 4(1).
37
INVESTIGACIONES ORIGINALES
Meridiano de Greenwich.
El área estaba delimitada al norte con
el distrito de Ancón, extremo de Lima
Metropolitana, al oeste con el océano
pacifico, al sur con el centro poblado Mi
Perú del mismo distrito de Ventanilla y
al este con los cerros que delimitan el
distrito. Su clima está clasificado como
zona desértica semicálida, con deficiencia de lluvias en todas las estaciones
del año. Presenta temperaturas extremas, con alta humedad e intenso frío
en invierno y temperaturas no mayores
a los 30º C en el verano, pero con una
sensación térmica mucho mayor, dado
el suelo de arena.
La población procedía de distintas zonas del Perú, siendo fundamentalmente
inmigrantes, entre los que se destacaba
un grupo de shipibos originarios de la
Amazonía peruana.
La comunidad surgió aproximadamente
en el año 1998, siendo traída desde
una invasión en Villa El Salvador y
era procedente de distintas partes del
Perú. Por ello, la característica general
de la comunidad es ser de población
migrante, procedente de la sierra,
selva y costa, que van intercambiando
y homogenizando sus costumbres, y
que continúan enriqueciéndose con la
llegada de nuevos inmigrantes, en su
mayoría familiares de los residentes
en la zona.
La zona donde se desarrolló este trabajo ha contado con muy poco apoyo
estatal (a diferencia del surgimiento
del proyecto de la Ciudadela Pachacútec) pero con mucho esfuerzo de la
población organizada ha conseguido
la creación de escuelas, centros de
salud y la implementación de servicios
básicos.
Contexto Sociodemográfico
La población en la zona de trabajo es de
nivel socioeconómico bajo, con un porcentaje aún alto de población con sólo
educación primaria o inferior, elevado
porcentaje de viviendas de material rústico y un alto porcentaje de desempleo
y subempleo. Así, de acuerdo a nuestro
propio censo poblacional, la población
a cargo de la experiencia tenía un total
de 1.329 personas censadas (sectores
38
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal MF&AP
I, III, IV, V, VI hasta julio 2009), con
una estructura de población joven con
predominio de niños, adolescentes y
adultos jóvenes; asimismo, con predominio de población femenina.
Recursos para la experiencia
Recursos Humanos:
Para el desarrollo de esta experiencia
se constituyó un equipo conformado
por uno o dos tutores de Medicina
Familiar y participantes de primero,
segundo y tercer año del Residentado
Médico en esta especialidad. Estos
equipos se complementaron con técnicos de enfermería ―auxiliar técnica,
responsable de admisión y farmacia y
técnicos en formación que eran cedidos
desde el Centro de Salud Perú-Korea
del MINSA―, así como alumnos de
Tecnología Médica de la UPCH, conformando equipos multidisciplinarios y
jerárquicos. Cada miembro del equipo
cuenta con su respectiva responsabilidad, pero todos comparten la direccionalidad transmitida por los lideres de
cada equipo.
Adicionalmente, se contó con una
activa participación de la comunidad a
través de los dirigentes vecinales de los
asentamientos humanos en los cuales
se desarrolló el trabajo respectivo, y de
las señoras de la organización pastoral
socio-caritativa del sector.
El modo de organización de estos equipos es justamente uno de los logros de
la experiencia y por ello se describirá
en la sección de resultados.
Recursos Materiales
Complementando la infraestructura y
mobiliario limitados aportados por la
Parroquia San Gabriel de la Dolorosa
en Ventanilla como parte del convenio,
la UPCH habilitó dos consultorios y un
ambiente de reuniones y planificación,
y proveyó de equipamiento médico
básico al establecimiento. Adicionalmente, se consiguió donaciones de medicamentos de colegas e instituciones
amigas de Estados Unidos, España y
de la propia ciudad, con los cuales fue
posible implementar un servicio que
en su mayor parte fue gratuito para la
población.
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010. 4(1).
MPA e-Journal MF&AP
INVESTIGACIONES ORIGINALES
Duración de la experiencia
Los equipos del Residentado Médico en
Medicina Familiar de la UPCH estuvieron yendo en la zona entre octubre del
2007 (mes en el que se inaugura oficialmente la sede) y febrero del 2010, no
obstante se puede decir que, retiradas
las fases preparatorias, la experiencia
inició en febrero del 2008.
Puede considerarse que esta experiencia se desarrolló en cuatro momentos
(Ver figura 3):
1.
Reconocimiento de la zona y
contactos iniciales: de fines del 2007 a
enero del 2008.
2.
Levantamiento de información
Cuadro 1. Momentos de la experiencia de Atención Integral con Enfoque Familiar en el Centro Piloto
de Medicina Familiar de Ventanilla de la UPCH. Lima, 2010.
e Inicio de operaciones: de febrero del
2008 a diciembre del 2008.
3.
Consolidación de procesos: entre enero del 2009 y enero del 2010.
4.
Cierre de la sede en febrero del
2010.
Puede verse entonces, como tiempo
efectivo de la experiencia trabajando
con todos los procesos implementados
se tuvo un período de solo un año de
duración.
Momentos de la experiencia:
Desarrollando los cuatro momentos
descritos en la sección anterior, tenemos que las principales acciones en
cada uno de ellos fueron:
Primer Momento: Reconocimiento de
la zona y contactos iniciales.
•
Conformación de comités directivo y técnico.
•
Delimitación de comunidades
a ser cubiertas por la experiencia, en
estrecha coordinación con el Centro
de Salud Perú-Korea del MINSA, en
cuya jurisdicción se desarrollaba la
experiencia.
•
Contactos iniciales con los dirigentes de la comunidad y las familias.
•
Reconocimiento del terreno
y obtención de información desde la
propia comunidad y por otras fuentes.
Segundo Momento: Levantamiento de
información e inicio de operaciones
•
Oferta de servicios a la demanda.
•
Conformación y capacitación
de miembros de los equipos.
•
Elaboración de documentos
directivos para el trabajo por los diferentes miembros de los equipos.
•
Separación de las comunidades en sectores con elaboración de
croquis de las respectivas comunidades.
•
Asignación de familias al equipo del sector.
•
Visita a líderes de comunidades en sectores para sensibilización.
•
Visita a población en sectores
para sensibilización.
•
Croquis y otra información
sectorial específica.
•
Contacto y llenado de fichas
familiares en establecimiento, en reuniones en organizaciones sociales de
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010. 4(1).
39
MPA e-Journal MF&AP
INVESTIGACIONES ORIGINALES
base de la comunidad y en las propias
viviendas.
•
Configuración socio-demográfica conocida a través del Censo
familiar.
Tercer Momento: Consolidación de
procesos
•
Chequeos médicos para el
diagnóstico de necesidades.
•
Diagnóstico de necesidades
con base en los registros.
•
Plan de atenciones.
•
Ejecución del plan de atenciones en quienes acuden al establecimiento.
•
Ejecución del plan de atenciones en visitas domiciliarias y en comunidad.
•
Seguimiento individual/familiar
del plan de atención.
•
Seguimiento de planes de
atención en el sector.
•
Oferta de servicios organizados
para las familias adscritas.
•
Trabajo comunitario (atención
primaria orientada a la comunidad).
•
Evaluación y reformulación.
Cuarto Momento: Cierre de la sede
Componentes de la experiencia:
Siguiendo los componentes del Modelo
de Atención Integral la presente experiencia puede ser dividida en cuatro
componentes:
Componente de organización de los
servicios y equipos
Relacionado al modo como se articularon los flujos de atención, equipos,
horarios y otros elementos funcionales
de la experiencia, con miras a conformar un modo innovador de prestar la
atención que permita efectivamente
ejecutar los planes de atenciones.
Componente de gestión de la experiencia
Vinculado al modo como se desarrolló
la gerencia de recursos y la articulación con otros niveles de atención e
instituciones relacionadas, buscando
viabilizar todo lo necesario para que los
componentes de organización y provisión operen convenientemente.
Componente de financiamiento de la
experiencia
40
www.idefiperu.org/rampa.html Ligado al modo de obtener los recursos para viabilizar la experiencia. Se parte de la premisa de
que los servicios deben trabajar en una lógica de
aseguramiento universal y las personas no deben
pagar por los servicios recibidos en el momento
de la enfermedad.
Componente de provisión de los servicios
Referido al modo de ofrecer los servicios, tanto
en el ámbito intra como extramural, y a la demanda espontánea, pero fundamentalmente de
manera programada, con la finalidad de lograr
que las personas cubran sus necesidades de
salud diagnosticadas a través de la ejecución de
un plan de atenciones.
RESULTADOS
El modo de trabajo y los logros en cada uno de
ellos se presentan según los componentes de la
intervención previamente descritos en la siguiente
sección resultados, buscando mostrar hasta que
punto se obtuvo avances en cada uno de los
componentes.
COMPONENTE DE ORGANIZACIÓN
Este componente estuvo relacionado a la constitución de los equipos de salud, el trabajo en fases
como expresión del enfoque familiar, los arreglos
internos para poder cumplir los objetivos de la
atención a la demanda y de la atención programada, y la organización de los equipos sectoriales
de acuerdo a una estructura jerárquica.
Equipo multidisciplinario docente-asistencial
Requerimiento: Para un trabajo de esta naturaleza se requería contar con personal de diferentes perfiles y predisposiciones, el cual pudiera
complementar sus diversas habilidades, para
desarrollar un trabajo tanto intramural como extramural intenso y al mismo tiempo consiguiera
la articulación de ambos como una continuidad.
Adicionalmente, y por tratarse de una Unidad
Docente-Asistencial, dicho trabajo debería balancear las acciones desarrolladas por personal
experimentado, en su mayoría tutores, con personal en formación y personal de soporte.
Avance: Se constituyeron equipos de trabajoaprendizaje conformados por tutores y médicos
residentes de los tres años, los cuales ocuparon
las siguientes responsabilidades:
La designación de un Médico Residente Jefe
del CPMFV-UPCH, correspondía a un médico
residente de Medicina Familiar del último año,
quien de manera rotativa se encontraba a cargo
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010. 4(1).
MPA e-Journal MF&AP
INVESTIGACIONES ORIGINALES
del CPMFV-UPCH. Este médico residente tenía bajo su responsabilidad la
planificación y coordinación de todas
las actividades de los demás médicos
residentes y la coordinación de las
actividades con el resto del equipo de
salud, siempre bajo la estrecha supervisión del docente tutor en la sede. Al
interior del establecimiento, este médico residente cumplía con supervisar el
adecuado desarrollo de los procesos
asistenciales por los técnicos de enfermería y personal de apoyo, auditar las
Historias Clínicas Orientadas al Problema (HCOP), apoyar a los sectoristas,
entre otras múltiples responsabilidades.
La periodicidad y designación del Médico Residente Jefe, por ser un puesto
de confianza, era potestad del tutor
encargado de la sede.
El Médico Residente Jefe del equipo
de sector o sectorista, dirigía el avance
de trabajo con las familias por sectores
y la ejecución de la actividad clínica,
enfoque familiar, comunitario, etc. Ellos
también tenían como responsabilidad
capacitar a los rotantes y retroalimentar
y coordinar las actividades programadas por éstos, monitorear su avance de
trabajo por sectores, entre otros puntos.
Periódicamente los médicos residentes
presentaban los avances desarrollados
en su sector, y preparaban un informe
de actividades, para lo cual debían revisar el informe previo y las sugerencias
Cuadro 2a. Fases de la experiencia de Atención Integral con Enfoque Familiar en el Centro Piloto de
Medicina Familiar de Ventanilla de la UPCH. Lima, 2010. Fase 1.
referentes a los sectores dejados por el
anterior equipo de rotantes o el Médico
Residente Jefe. Igualmente, debían
entregar la información actualizada
(carpetas sectoriales y/o familiares)
al Médico Residente Jefe del CPMFV
para su revisión y auditoría y, luego
de la misma, una vez por semana era
verificada en una sesión de auditoría
con los residentes del equipo.
Los médicos residentes miembros de
los equipos procedían usualmente de
años inferiores, y desempeñaban las
actividades de trabajo con las familias,
de acuerdo a la fase de avance del
sector, y siempre bajo la supervisión de
sus jefes de equipo. Estos residentes
debían conocer suficientemente el sector y las familias asignadas, así como
toda la problemática de las familias,
viviendas y entorno (manzanas) incluidas en sus sectores, que se apreciarán
en la información sectorial y estadística
respectivas.
Los docentes de la especialidad, además de trabajar estrechamente con
los médicos residentes encargados de
la gestión y con los jefes de equipo,
efectuaban la supervisión general de
las atenciones de los pacientes y sus
familias, tanto individual como colectivamente, y luego hacían la discusión
respecto a los planes de manejo y
abordaje del mismo. Adicionalmente, y
por las connotaciones de las actividades, los docentes dirigían directamente
la mayor parte de las actividades de
Atención Primaria Orientada a la Comunidad (APOC).
Alumnos de la Escuela de Tecnología
Médica: Ellos, como parte de sus cursos
de Salud Comunitaria, tuvieron una participación activa en los censos familiares y actividades de actualización de la
información, aplicando la ficha familiar
en las viviendas comprendidas en los
sectores cuyos datos tuvieran más de 6
meses de antigüedad. Adicionalmente,
desarrollaron diversas actividades de
promoción y prevención de la salud de
manera individual, vivienda a vivienda,
como en diversos talleres según grupos
etarios y para pacientes con problemas
específicos. Esta información vinculada
a la salud de las personas, buscaba que
los miembros de las familias abordados
pudieran reproducirla entre sus pares y
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010. 4(1).
41
INVESTIGACIONES ORIGINALES
en diferentes ámbitos de influencia, promoviendo en ellos conductas saludables de autocuidado, y cuidado de sus
familias, con el objeto final de generar
una red de personas multiplicadoras de
conductas saludables. Este tipo de trabajo les permitió a los alumnos afianzar
sus conocimientos y habilidades sobre
estas materias, además de desarrollar
una sensibilidad especial por la población a la cual se deben.
Técnicos de enfermería: Los equipos
se complementaban con técnicos de
enfermería, uno de ellos contratado por
el CPMFV-UPCH, y otros técnicos cedidos por el centro de salud Perú Korea,
para apoyar el trabajo tanto intramuros
como extramuros.
Todo este modo de organizar los
equipos proporcionó mecanismos de
intensa enseñanza y aprendizaje entre los médicos residentes y alumnos
rotantes y múltiples oportunidades
docentes para los tutores, y un modo
más gratificante de ejercer su actividad
laboral para todo el personal. No se
pudo contar con otros profesionales
como odontólogos, enfermeras u obstetrices, debido a la limitada coordinación
con otras escuelas y facultades, la cual
estaba por subsanarse cuando se cerró
abruptamente la intervención. Por esta
misma razón no pudo concretarse el
Plan de Capacitación de Promotores de
Salud, cuyo objetivo era formar a miembros de la comunidad para desarrollar
acciones de prevención y promoción de
la salud en su población.
Definición de los procesos por fases
para la atención programada con
enfoque familiar
MPA e-Journal MF&AP
vención sistemática y planificada de las familias
adscritas en sus respectivos sectores. Idealmente
todos los residentes deberían progresar por las
diferentes fases, pero según las circunstancias
se alternaron o se efectuaron dos o más fases
simultáneamente.
-Fase 0: Asignación de familias.
-Fase 1: Reconocimiento del terreno.
-Fase 2a: Censo familiar realizado por médicos
residentes y los alumnos participantes.
-Fase 2b: Verificación de información y completado de datos que no se obtuvieron en el censo
familiar.
-Fase 3: Diagnóstico de necesidades familiares
(precisando los problemas de salud de cada
miembro familiar y grupo familiar).
-Fase 4: Plan de Atención Integral a las Familias
(esquemas de atención individualizados y conjuntos de acuerdo al riesgo individual).
-Fase 5: Ejecución y Seguimiento del Plan de
Atención Integral a la Familia de acuerdo al plan
de acciones en los sectores que llegaron a esta
fase.
Estas cinco fases deberían desarrollarse dentro
de un ámbito determinado, denominado sector,
que comprendía alrededor de 100 familias, y estaba a cargo de uno de los equipos previamente
definidos, liderado por un médico residente jefe
de equipo del sector, denominado sectorista.
Como un modo de monitorear mejor el avance
del trabajo con las familias asignadas, dentro de
cada equipo de sector se mantenía una carpeta
sectorial la cual debía ser periódicamente revisada y/o auditada por el Médico Residente Jefe
del CPMFV-UPCH y el equipo docente, verificar
Cuadro 2b. Fases de la experiencia de Atención Integral con Enfoque Familiar en el Centro Piloto de
Medicina Familiar de Ventanilla de la UPCH. Lima, 2010. Fase 2.
Requerimiento: Plantear un modo de
trabajo que pudiera organizar la cobertura de necesidades de salud de
las familias adscritas, de modo que,
por un lado, los equipos estuvieran al
tanto de los aspectos que requieren ser
abordados en su población asignada,
y por otro fuera posible acompañar el
avance en las acciones de promoción,
prevención y respuesta ante las enfermedades y discapacidades.
Avance: Se propuso el siguiente esquema de trabajo por fases, el mismo
que permite a los equipos una inter-
42
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010. 4(1).
MPA e-Journal MF&AP
INVESTIGACIONES ORIGINALES
que cuenten con todos los componentes referidos, y estos correspondan con la realidad de
las familias.
Validación de los procesos de las fases de la
atención programada con enfoque familiar
Requerimiento: Validar el conjunto de procesos
para las fases del trabajo con enfoque familiar,
los cuales deben proporcionar las bases para
posteriormente diagnosticar, planificar la cobertura y responder a las necesidades de salud
identificadas.
Avance: Se desarrollaron las siguientes actividades para cada una de las fases, posibilitando
en su conjunto, efectivamente completar los
objetivos propuestos para la cobertura de necesidades de salud de la población según el
enfoque familiar.
Fase 0: Asignación de familias
Antes de iniciar el trabajo de campo con las
familias efectuamos la asignación de viviendas
en la cual a cada médico residente responsable
de equipo se le asignó un sector de alrededor
de 100 familias, cuyas necesidades de salud
se deberían diagnosticar y las acciones de
respuesta a éstas ser planificadas, además de
hacer el seguimiento y monitorización de sus
acciones. Los elementos más importantes de
esta fase eran la definición de los límites de cada
sector, identificándolos con las comunidades
que abarcaban, y asignar el equipo que se haría
cargo de cada uno de ellos. A lo largo del año
Cuadro 2c. Fases de la experiencia de Atención Integral con Enfoque Familiar en el Centro Piloto de
Medicina Familiar de Ventanilla de la UPCH. Lima, 2010. Fase 3.
de operación efectiva de la experiencia
se trabajó con seis sectores, los cuales
cubrían cuatro comunidades o asentamientos humanos, aunque cada sector
alcanzó finalmente un diferente nivel de
avance de acuerdo al desarrollo que
sus equipos pudieron conseguir.
Fase 1: Reconocimiento del terreno
Los equipos se aproximaron a cada
zona asignada a través de visitas in
situ, estableciendo los primeros contactos con las familias y comunidad adscritas. En el marco de este trabajo se
realizaron visitas a los representantes
comunitarios, para presentarse como
parte del equipo de Medicina Familiar
que iba a laborar en la zona asignada
por el periodo de tiempo establecido
por el programa. También se realizaron
visitas de sensibilización a las familias
con las cuales se iba a trabajar, y se
elaboraron los croquis panorámicos
correspondientes a la zona urbana
adscrita y no adscrita periférica al sector. Además se elaboraron los croquis
detallados de las áreas adscritas, que
comprendían dos a tres manzanas por
hoja, en el cual se incluían referencias
específicas para facilitar las posteriores
visitas (tiendas, viviendas deshabitadas, lotes desiertos), el nombre de las
calles, letra de las manzanas y número
de lote, entre otros. Uno de los elementos más importantes de esta fase fue
el llenado del formato de avance y el
mapa sectorial que permitió el monitoreo del avance entre fases para las
familias individuales.
Fase 2: Censo familiar.
Esta fase se dividió en 2 sub-etapas.
En la primera de ellas, los médicos
residentes y los alumnos participantes
realizaron el llenado de información
familiar, recogiendo información sobre
población, vivienda, factores de riesgo
y problemas de salud de cada miembro
y grupo familiar. El llenado de la ficha
censal se desarrolló de acuerdo a lo establecido en un manual para el llenado
del censo familiar, el mismo que sirvió
de guía para alumnos y residentes.
Cuando no se encontraba a la familia o
responsable de brindar información, se
consignaba la fecha y hora en que se
visitó dicha vivienda y se retornaba en
una segunda oportunidad para realizar
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010. 4(1).
43
INVESTIGACIONES ORIGINALES
el censo, de no poder realizarse en esa
segunda oportunidad se consignaba el
motivo o razón por la cual no se pudo
levantar los datos. Cuando se encontraba una vivienda deshabitada se
consignaba en la hoja censal señalando
su ubicación y verificando su condición
de deshabitada con los moradores de la
zona aledaña a dicha vivienda.
Dado que la ficha era llenada en su
mayor parte por alumnos, y que la
información necesaria no estaba siempre al alcance de sus conocimientos,
se incorporaron algunos campos, los
cuales sólo podían ser recogidos en
una segunda instancia por el resto del
equipo. En tal sentido, los residentes
responsables realizaron la verificación,
recojo complementario y llenado de
datos que no se obtuvieron en el primer
llenado de la ficha familiar, el cual se
realizó de dos maneras: mediante las
visitas “familia por familia”, o a través
del llenado colectivo, mediante actividades coordinadas para concentrar a la
población, y por ejemplo recoger medidas antropométricas, hacer el registro
de la presión arterial, entre otros.
Fase 3: Diagnóstico de necesidades
familiares
En esta fase que es eminentemente
de gabinete, los médicos residentes
de los equipos sectoriales realizaron el
diagnóstico de necesidades familiares,
precisando los problemas de salud de
cada miembro y del grupo familiar, e
identificando las familias más vulnerables. Así, para considerar a una familia
como vulnerable y que portaba una alta
urgencia de visitas, se emplearon los
siguientes criterios:
- Familia con niños menores de 3
años.
- Familia con gestantes.
- Familia con adultos mayores previamente no visitados.
- Familia con personas con enfermedad
aguda o crónica descompensada.
- Familia con personas con enfermedad
crónica con pobre control previo.
- Familias con mala dinámica familiar
evidente.
MPA e-Journal MF&AP
(HCOP) en problemas crónicos (p.e.: HTA), problemas agudos (p.e.: diarrea aguda), factores
de riesgo. (p.e.: tabaquismo), necesidades de
prevención. (p.e.: Vacunas, PAP).
También se identificaban problemas familiares
clasificándolos en aquellos relacionados a etapas
del ciclo vital, al tipo de familia, a las relaciones
entre los miembros (p.e.: conflictos familiares
o violencia), al tipo de vivienda o relacionados
a problemas que afectan a la dinámica familiar
(p.e.: alcohol, drogas). También podía tratarse de
problemas de la vivienda relacionados al saneamiento (p.e.: agua, luz, disposición de la basura
y excretas. presencia de vectores), al ambiente:
casa, techo, barreras arquitectónicas o a riesgos
específicos para niños, nncianos, etc.
Por último, podían consignarse igualmente
problemas comunales detectados por un grupo
importante de familias como por ejemplo el pandillaje o la drogadicción en áreas aledañas a las
viviendas.
Fase 4: Plan de Atención Integral a las Familias
Esta fase es también de gabinete y aquí los médicos residentes responsables desarrollaron planes
de atenciones individualizadas y conjuntas de
acuerdo al grupo etario, y según los diagnósticos
individuales, familiares y de vivienda/entorno,
encontrados tanto en el censo familiar como en la
evaluación en el consultorio de medicina familiar
Cuadro 2d. Fases de la experiencia de Atención Integral con Enfoque Familiar en el Centro Piloto de
Medicina Familiar de Ventanilla de la UPCH. Lima, 2010. Fase 5a.
Las necesidades o problemas podrían
ser de naturaleza individual, identificándolos de acuerdo al modelo de la
Historia Clínica Orientada al Problema
44
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010. 4(1).
MPA e-Journal MF&AP
INVESTIGACIONES ORIGINALES
y otros contactos. Estos planes fueron plasmados en formatos definidos para esta fase y representaban la guía de los siguientes contactos
que debían ser recibidos por cada familia, tanto
en el ámbito intra como extramural.
Esta programación generaría además un ranking de familias según orden-urgencia de visita,
en el que se indica las familias y actividades
que deben ser priorizadas por los equipos de
los sectores. Esta priorización debe ser coordinada con el jefe de equipo de rotantes.
Fase 5: Ejecución y seguimiento del Plan de
Atención Integral a la Familia
Se ejecutó el paquete de acciones conjuntas
y el plan de acciones individualizadas en las
familias de los sectores que llegaron a este
punto. En esta fase, el equipo recibía del Médico Residente Jefe un número de carpetas
familiares según ranking o condición de riesgo,
y de acuerdo a la actualización de los croquis
del mapa sectorial actualizados entregados por
el último equipo rotante. El Médico Residente
Jefe del equipo del sector debía organizar las
familias a intervenir por primera vez, según
ranking de urgencia de visitas y condición preexistente, y considerar los retornos a familias
previamente vistas y las visitas regulares a personas con problemas crónicos. Adicionalmente
y de ser necesario debería recabar información
procedente de las historias clínicas y de otros
integrantes del equipo de salud para planificar
los objetivos y el tipo de visita a efectuar. El
equipo convocaba o visitaba a la familia según
los objetivos previamente trazados y desarrollaba las acciones planificadas.
El avance en las actividades efectuadas se registraba en el formato definido para esta fase y
Cuadro 2e. Fases de la experiencia de Atención Integral con Enfoque Familiar en el Centro Piloto de
Medicina Familiar de Ventanilla de la UPCH. Lima, 2010. Fase 5b.
www.idefiperu.org/rampa.html según las necesidades diagnosticadas.
La secuencia de esta actividad incluía
familiarizar a los alumnos y residentes
con el contenido de las actividades por
etapa de vida, asignar las viviendas a
visitar y luego desarrollar el trabajo de
campo de acuerdo a lo planificado para
finalmente efectuar un informe a su
tutor o médico residente encargado.
Organización de la atención a la
demanda
Requerimiento: Dado que formaba
parte integral de la actividad docente
asistencial, el responder tanto a la
atención programada con enfoque familiar como a la atención a la demanda
que habitualmente satura los servicios
asistenciales e impide la proyección
de los equipos hacia las familias a
su cargo, se hacía necesario contar
con una estructura organizativa de la
consulta que posibilite combinar estas
dos aproximaciones, sin desmedro la
una de la otra.
Avance: Se estableció una rutina que
permitió la compatibilización de ambos tipos de Atención, la atención a la
demanda y la atención programada la
cual consistía en:
Antes de la Consulta: Mantener una
programación de residentes que posibilite la salida de los equipos a campo durante medio periodo por turno
(p.e. la primera mitad de la tarde) y
la atención de la consulta en la otra
mitad. La población circundante se fue
adaptando gradualmente a esta modalidad. Idealmente quedaba un médico
residente en el establecimiento para
cubrir emergencias y consultas fuera
de la programación, mientras que el
resto de los equipos salía a campo a
hacer visitas o desarrollaba actividades
comunitarias. El Médico Residente Jefe
del CPMFV-UPCH debía verificar que
los consultorios cuenten con los materiales, formatos de atención y lista de
medicamentos disponibles y resolver
cualquier problema de desabastecimiento que esté a su alcance, caso
contrario comunicaría al tutor docente
para que coordine la implementación
del consultorio. Aunque buena parte
de los pacientes acudían por consulta
espontánea, al escuchar el perifoneo
que efectuaba la técnica de enfermería,
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010. 4(1).
45
INVESTIGACIONES ORIGINALES
se enfatizaban las consultas mediante
la invitación de los propios equipos en
las visitas domiciliarias, a través de
esquelas que recibían de los residentes
cuando éstos efectuaban visitas domiciliarias en sus respectivos sectores.
Durante la Consulta: Se mantuvo los
procedimientos descritos en la sección
“Consulta con enfoque biopsicosocial”,
poniendo énfasis en el adecuado llenado de la HCOP, sabiendo que un
número de estas HCOP realizadas por
el rotante serán auditadas por el Médico
Residente Jefe del CPMFV-UPCH. Se
empleaba la metodología de Tareas
Orientadas a los Procesos en la Consulta (TOPICs).
Después de la Consulta: El médico
residente debía asegurarse de que lo
avanzado en la historia haya quedado
registrado en todos los formatos y
HCOP respectivos. Una de las tareas
de los distintos TOPICs de atención es
el Aprendizaje de por Vida, por ello para
aprovechar el reto y la oportunidad de
aprender de cada paciente, al final de
la consulta se presentaban todos los
casos atendidos, y eran discutidos bajo
la conducción del Médico Residente
Jefe del CPMFV-UPCH o tutor docente,
planeándose y asignándose preguntas
para el Aprendizaje Basado en el Problema (ABP) a los residentes rotantes;
cuyas respuestas eran expuestas
al inicio de la siguiente actividad en
CPMFV-UPCH.
Cabe resaltar que, con el fin de afianzar
sus conocimientos prestacionales, cada
médico residente rotante tenía turnos
programados para efectuar consulta
externa en el CPMFV-UPCH. Estos
eran programados a través de la coordinación entre el Médico Residente Jefe
y el tutor encargado de la programación
general del establecimiento.
COMPONENTE DE PROVISIÓN
Directamente relacionados a los servicios ofrecidos a la población por los
equipos de salud, los cuales se desarrollaron en dos escenarios, el escenario
intramural y el extramural.
MPA e-Journal MF&AP
Requerimiento: En el marco de lo relacionado a
la tercera fase de la atención programada con
enfoque familiar, se necesitaba desarrollar un
conjunto de actividades que posibiliten efectivamente identificar las necesidades de salud que
cada persona o familia portaba. Esta información
debía complementar y profundizar los alcances
recogidos por los otros instrumentos aplicados
como la ficha familiar, la HCOP y otros.
Avance: Se desarrollaron chequeos preventivos
por etapas de vida que consistieron en aplicar
la prevención primaria para evitar la aparición o
disminuir la probabilidad de padecer una enfermedad. También se incorporó la prevención secundaria buscando detener la evolución en la fase
preclínica, permitiendo detectar precozmente el
proceso patológico. Para lograr ello se confeccionaron hojas de chequeo para cada grupo etario
en base a la evidencia disponible y que pueden
ser replicables en diversos contextos. Con estos
procesos era posible conseguir una adecuada
identificación de necesidades y así programar
con mayor claridad las atenciones que requería
cada persona o familia adscrita a un equipo.
Estos chequeos preventivos se desarrollaban
con sus respectivas consejerías para los factores
identificados.
Adicionalmente a los Controles de Crecimiento y
Desarrollo para niños y los Controles Prenatales
para las gestantes, se trabajaron dos tipos de
chequeos para los cuales se evidenciaron pocos
referentes previos:
Chequeos de Adultos Mayores: Se realizó incidiendo en la búsqueda sistemática de factores de
riesgo y detección de problemas prevalentes en
adultos mayores por lo demás sanos, mediante
la evaluación funcional, la valoración clínica, la
solicitud de pruebas auxiliares de screening,
además del registro de actividad preventiva
complementaria requerida.
Los adultos mayores eran identificados a partir
de las carpetas sectoriales e invitados a través
de esquelas o aprovechando las actividades en
el club de adultos mayores o talleres.
Chequeos de Adolescentes: Consistió en la
pesquisa, empleando un formato especialmente
adaptado, de los riesgos mayormente asociados
a la etapa adolescente. Se empleó el método
“HHEEAADDSS” (acrónimo de términos con factores de riesgo), pruebas de screening, interconsultas de chequeo y consejería preventiva. Estos
chequeos se efectuaron entre los adolescentes
que eran identificados en las carpetas sectoriales
e invitados a través de esquelas.
Chequeos preventivos por etapas de
vida
Promoción de la salud por etapas de vida
46
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010. 4(1).
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal MF&AP
INVESTIGACIONES ORIGINALES
Requerimiento: En el marco de la atención
integral con enfoque familiar se buscó generar
actividades orientadas a modificar los estilos de
vida de la persona y la familia para que tienda
a alcanzar un estado óptimo de salud.
•
Avance: Para concretar esta promoción
de la salud por etapas de vida se confeccionó
un manual y diversas guías de consejería respecto a prácticas y estilos de vida saludables,
tocándose aspectos como los listados a continuación:
•
Recién nacido a seis meses: lactancia, salud oral, cuidados habituales de la piel,
higiene, evitar el tabaquismo, entre los más
importantes.
•
Lactante (seis meses a un año): alimentación saludable, higiene, apego, recreación y
estimulación sicomotora, entre los más importantes.
•
Niños de uno a tres años: alimentación
saludable, desarrollo y estimulación, seguridad
en el hogar, socialización, incorporación de
formas, entre otros.
•
Gestantes: consumo de micronutrientes
y alimentos saludables, evitar el consumo de
café, tabaco y otras sustancias que pudieran
ser tóxicas; incentivo para conformar grupos
de ayuda mutua, entre otros puntos.
•
Adultos mayores: cuidado de la piel,
ojos, oídos, consejería sobre alimentación saludable, sexualidad, higiene del sueño, salud
oral, entre otros.
Con estas guías se ofrecieron los contenidos
propuestos, a través de visitas domiciliarias a
Figura 2. Actividades de Promoción de la salud con niños en el Centro Piloto de Medicina Familiar de
Ventanilla de la UPCH. Lima, 2010.
cargo de los alumnos de la Escuela
de Tecnología Médica y médicos residentes. La aplicación de los paquetes
de consejería según etapa de vida
se desarrollaba de manera individual
para cada situación, dependiendo de
los grupos etarios de los miembros de
cada familia.
Adicionalmente se desarrollaron talleres dirigidos a distintas etapas de la
vida y tratando diversos temas. Estos
talleres buscaban fundamentalmente
brindar conceptos sobre prevención
sobre problemas particulares, y reconocimiento de factores de riesgo, en
una aproximación teórico-práctico que
posibilitaba vivir el aprendizaje como
un ser total y no estimulando solamente lo cognitivo, pues además de
aportar conocimientos, se rescataban
las experiencias de vida de los participantes, lo que exigía la relación de lo
intelectual con lo emocional y activo,
e implicaba una formación integral del
participante.
Al igual que otras actividades colectivas, la convocatoria a los talleres se
efectuaba a través de cartas de invitación y perifoneo y con una metodología
ajustada al grupo participante y tema
a tratar. En cuanto a los contenidos,
estos eran variables en función a las
diferentes etapas de la vida. Así, en los
adolescentes los talleres giraron sobre
los cambios fisiológicos y psicológicos
que se producen en la adolescencia,
sexualidad en el adolescente, autoestima y asertividad, entre otros; mientras
que con los adultos mayores se efectuaron talleres sobre higiene del sueño,
cambios fisiológicos que se producen
con el envejecimiento, manejo de la incontinencia urinaria, talleres sobre nutrición y actividad física. Por otro lado,
en las gestantes los talleres estuvieron
orientados al cambio de estilos de vida
saludables y cuidados rutinarios en el
embarazo, y en las madres de niños
menores de tres años se fortaleció la
práctica de una alimentación saludable
y estilos de vida saludables.
Los alumnos de la Escuela de Tecnología Médica tuvieron una participación activa en la localidad como parte
de su curso de Salud Comunitaria,
efectuando talleres sobre ergonomía,
actividades educativas en pacientes
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010. 4(1).
47
INVESTIGACIONES ORIGINALES
con lumbalgia denominadas escuela
de espalda y actividad física.
MPA e-Journal MF&AP
Figura 3. Talleres de Promoción de la salud con adolescentes en el Centro Piloto de Medicina Familiar
de Ventanilla de la UPCH. Lima, 2010.
Consulta con enfoque biopsicosocial
Requerimiento: Como se comentó
previamente, se requería una atención que se mantenga orientada al
modelo biopsicosocial, considerando
que un objetivo a lograr en la relación
prestador-usuario es que ésta tenga
un componente emocional intrínsecamente terapéutico, admitiendo un
amplio abanico de problemas bajo su
abordaje.
Avance: Se logró consolidar un esquema de consulta en el cual cada médico
residente rotante la desarrollaba de
acuerdo a las Pautas de Consultorio
del Médico Residente de Medicina
Familiar y a los Protocolos Clínicos
de Atención Primaria, desarrollados
en las actividades académicas de
los médicos residentes en Medicina
Familiar. Generalmente, y salvo problemas insalvables, siempre el mismo
médico residente se hacía cargo de los
pacientes de su sector, con lo que se
garantizaba la continuidad de la atención y establecer el vínculo médico-paciente-familia que es fundamental en la
especialidad. En todas las consultas se
empleaba la metodología de TOPICs,
ya mencionada, con lo que se enfocaba
a los pacientes según las necesidades
presentadas, planteando un mejor
enfoque de sus requerimientos de
salud. En la mayoría de las consultas
ya había existido un contacto previo
en la visita domiciliaria con el médico
tratante, o en casos seleccionados o
en quienes se pretendiera ampliar la
información familiar, se establecía esta
en los días siguientes, con lo que se
difuminaban cada vez más las fronteras
entre la atención en la vivienda y en el
consultorio, y se hacía un adecuado
seguimiento de las recomendaciones
ofrecidas en la consulta.
Según la complejidad del problema
identificado, el Tutor Docente, el
Jefe del CPMFV-UPCH o el médico
residente de mayor jerarquía, supervisaban que se cumplan las pautas de
consultorio; así mismo, brindaban las
sugerencias y opiniones de manejo del
paciente, teniendo en cuenta las particularidades de cada familia. En todos
48
www.idefiperu.org/rampa.html los casos, al completarse la jornada, el Tutor
Docente era finalmente informado del desarrollo
de la totalidad de las consultas. Si el paciente
requiriera derivación para el Centro de salud del
MINSA en la zona, el médico residente rotante
debía llenar el formato de referencia del establecimiento. Cuando se requería una atención de un
mayor nivel de mayor complejidad en el hospital
de referencia, se activaba una red informal de
referencia conformada por los propios residentes
de medicina familiar que estaban rotando en el
CPMFV-UPCH, y aquellos que participaban en
sus rotaciones hospitalarias, quienes ayudaban a
canalizar las demandas de los pacientes de sus
compañeros rotantes en campo.
Seguimiento familiar de pacientes crónicos
Requerimiento: El seguimiento familiar de pacientes crónicos con trastornos como obesidad,
diabetes mellitus e hipertensión arterial, es una
necesidad fundamental en el contexto de transición epidemiológica de países en desarrollo,
especialmente teniendo en cuenta los aspectos
individuales que condicionan su control y posibilidad de posteriores complicaciones, así como el
impacto en estos problemas de la dinámica familiar, estilos de vida y condicionantes sociales.
Avance: En los pacientes que fueron identificados con los diagnósticos de obesidad, diabetes
mellitus o hipertensión arterial en el archivo de
historias clínicas, y aquellos que acudían al establecimiento regularmente, intentamos elevar los
niveles de control para estas patologías y según
ello se buscó planificar los pasos a seguir en su
próxima consulta ambulatoria o en el domicilio.
Asimismo, para aquellos con asistencia irregular
al establecimiento planificamos dos estrategias
para concretizar su adherencia: la primera tiene
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010. 4(1).
MPA e-Journal MF&AP
INVESTIGACIONES ORIGINALES
que ver con la invitación al consultorio a través de
esquelas para retomar el seguimiento y la segunda
se desarrolló a través de visitas domiciliarias y el
soporte de consejerías familiares, así como seguimiento familiar para verificar que hayan cumplido las
recomendaciones.
Con esta modalidad de trabajo se efectuó el seguimiento mensual de más de cuatro quintas partes de
los pacientes con problemas crónicos, lográndose
tener problema controlados así como una mejora en
el estilo de vida familiar en la mayoría de ellos.
Un aspecto que disminuyó nuestra capacidad diagnóstica fue la carencia de un laboratorio básico y que
no se llegaron a hacer rastreos sistemáticos de HTA
debido a que luego no se garantizaría la continuidad
del tratamiento del paciente pues teníamos una
farmacia de medicamentos donados con dotación
insuficiente.
Estudio de la dinámica y orientación familiar
Requerimiento: Es importante dar respuesta a los
problemas que tenían su origen en una mala dinámica familiar y otros aspectos relacionados a la familia.
En este sentido, el estudio de la familia nos ayuda
a comprender mejor los componentes, funciones e
interacciones en su interior. Estos conocimientos
son de gran utilidad para los equipos de atención
integral que se encuentran a cargo de familias y
comunidades, y en general para los profesionales
de atención primaria.
Avance: Se buscó dar respuesta a problemas familiares y realizar hipótesis sistémicas, empleando los
resultados del familiograma y de otras técnicas de
aproximación a la familia, y como parte de su entrenamiento en el estudio de la dinámica familiar, los
residentes diseñaron y aplicaron un modelo de estudio de las familias. Con la información recogida, se
propuso desarrollar hipótesis sistémicas y se decidía
intervenciones de cambio o asesoramiento familiar,
realizando una evaluación sistémica de la función
familiar y planificando una intervención diseñada
para ayudar a la familia a enfrentar sus problemas.
Este tipo de intervención necesitó una planificación
previa de la sesión, para elaborarla sobre la base de
hipótesis provisionales sobre el funcionamiento de
la familia, las cuales fueron recopiladas a partir de
los antecedentes en las HCOP, carpetas familiares
y las primeras entrevistas familiares.
Atención Primaria Orientada a la Comunidad
Requerimiento: La mayoría de intervenciones orientadas a conseguir la participación comunitaria en
salud requieren una intensiva disposición de tiempo
por el personal y son más adecuadas para equipos
independientes que trabajan exclusivamente en el
ámbito de la salud colectiva. Se requería entonces
www.idefiperu.org/rampa.html una modalidad de aproximación a la
comunidad que no representara un drenaje muy grande de recursos y permitiera al equipo equilibrar la voluntad de
trabajar con la comunidad de una forma
global, con sus responsabilidades para
con el cuidado de sus pacientes y familias. La Atención Primaria Orientada a
la Comunidad (APOC) es un abordaje
sistemático para el mejoramiento de
las intervenciones en el ámbito comunitario, desarrollado por médicos
familiares, que resulta de integrar los
aspectos individuales de la atención
médica con los de salud pública a nivel
local, surgidos en el ámbito de los médicos de familia, y que en ese sentido
puede ser sumamente adecuado para
una intervención como la planteada.
Avance: Se completó el conocimiento
de principales características socioeconómicas, educativas y en salud de la
población a trabajar, tanto a través
de las fichas de censo aplicadas a los
asentamientos humanos, como de información perteneciente a la microrred
Tres de Febrero del MINSA, a la que
pertenecía la zona trabajada. Luego
de coordinar con un equipo núcleo
de dirigentes afines, se convocó a
todos los líderes de la comunidad,
dirigentes de AA. HH. y miembros de
organizaciones de base e instituciones
representativas de la zona (ONGs,
comisaría, serenazgo, iglesia) para
la ejecución de un trabajo compartido
con el equipo de medicina familiar.
Bajo esta modalidad de reuniones de
trabajo, complementadas con tareas
asignadas a ser desarrolladas en el
ínterin, se llevaron a cabo un conjunto
de reuniones con una periodicidad de
una mensual, llegándose a contar con
la participación regular de ocho a diez
representantes de los AA. HH. y de
instituciones locales.
Por iniciativa de los propios pobladores,
y como un modo de oficializar mejor las
actividades desarrolladas, a partir de la
tercera reunión el grupo de representantes que se reunía periódicamente
pasó a constituir la denominada Mesa
de Trabajo para el Desarrollo de los AA.
HH. de Pachacútec.
En la primera y segunda reunión se
identificaron los problemas más frecuentes y relevantes en la localidad
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010. 4(1).
49
INVESTIGACIONES ORIGINALES
MPA e-Journal MF&AP
tanto a nivel de persona, como de familia y comunidad. En las subsiguientes Figura 4. Reunión de representantes de instituciones y asentamientos humanos de la Mesa de Desareuniones se priorizó los problemas rrollo, en Actividad de Atención Primaria Orientada a la Comunidad en el Centro Piloto de Medicina
encontrados de acuerdo a su gravedad, Familiar de Ventanilla de la UPCH. Lima, 2010.
extensión y requerimiento de apoyo
externo y se escogió dos de los problemas priorizados con mayor puntuación
y susceptibles de elaborar proyectos
para su abordaje. Se seleccionó como
problemas complejos a abordarse, la
seguridad ciudadana/pandillaje/drogas, la violencia familiar/alcoholismo
y la desnutrición/parasitosis. Seguidamente, se identificó las principales
instituciones u organizaciones de base
de la comunidad que permitirían poder
coordinar actividades para la resolución de los problemas encontrados
previamente.
Para estos problemas fueron construidos sus respectivos árboles de
problemas y discutimos la propuesta de
proyecto de abordaje de la desnutrición
e inseguridad ciudadana en la comunidad e iniciados perfiles de proyectos.
De acuerdo a la metodología se esperaría tener un proyecto de intervención
comunitaria aprobado por los representantes de la comunidad y solicitar
financiamiento público y/o privado para
que luego sea ejecutado, monitorizado
y evaluado por la mesa de trabajo. Este
desarrollo, desafortunadamente debió
ser abandonado al cortarse abruptamente la experiencia.
COMPONENTE DE GESTION
Requerimiento: Se requería una modalidad de gestión que posibilitará por un
lado la adecuada institucionalización
y el manejo de recursos óptimo, y por
otro que garantizará el flujo de la información necesaria para retroalimentar
los procesos desarrollados y al mismo
tiempo, que se estableciera en un marco docente-asistencial, en el cual los
médicos residentes pongan en práctica
directamente sus habilidades para gestionar un establecimiento de salud.
Avance: Se estableció una modalidad
de gestión en la cual los residentes
semanalmente elaboraban un plan para
la gestión de los servicios y programación de actividades desplegadas en el
CPMFV, y luego de aprobadas por el
tutor principal de la experiencia, eran
ejecutados en base a su respectiva
50
www.idefiperu.org/rampa.html planificación. El plan de gestión en general contemplaba el detalle de las actividades rutinarias,
actividades periódicas, mejoras e innovaciones
que se debían desarrollar durante la semana.
Estas actividades de gestión abordaban tareas
tan diversas como el fortalecimiento de la normatividad, atención integral a la persona y familia,
mejoramiento del establecimiento, trabajo con
la comunidad, trabajo interinstitucional, entre
otros.
El aspecto crítico que garantizó el avance de
la experiencia fue el manejo de la información,
tanto aquella procedente del consultorio, como la
del trabajo de atención programada con enfoque
familiar, con el fin de generar la estadística del
establecimiento, contándose con una serie de
formatos para monitorear el avance de los planes
de atención integral, e implementar el archivo
de carpetas e historias clínicas, ordenadas por
sectores. Cada sector contenía la respectiva
carpeta sectorial y las carpetas familiares de
todas las familias adscritas. Esto, junto con la
confección de mapas sectoriales y croquis, permitió la elaboración y constante actualización de
la sala situacional de la experiencia. El equipo se
encontraba en el desarrollo de informatización de
estos procesos cuando se cerró abruptamente la
experiencia. Este proceso habría permitido agilizar la obtención de datos para la sala situacional,
ahorro de horas en el manejo e introducción de
los datos, etc., lo cual se venía desarrollando a
través de un aplicativo sencillo en el programa
Microsoft Access.
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010. 4(1).
MPA e-Journal MF&AP
INVESTIGACIONES ORIGINALES
Un elemento esencial de este componente de gestión fueron las coordinaciones, en particular con el
Centro Materno Infantil Perú Korea del MINSA, en
cuya jurisdicción nos encontrábamos. Con ellos se
programaron diversas actividades conjuntas tales
como campañas de vacunación, convocando específicamente a los niños con vacunas faltantes, a partir
de la información obtenida en el censo familiar y a la
información complementaria obtenida por “barridos”
periódicos efectuados por los médicos residentes en
busca de niños carecían de vacunas, o campañas de
toma de papanicolaou (PAP) dirigidas específicamente
a las mujeres residentes en la zona que no tenían
PAP, obtenidas a partir de información equivalente.
Igualmente, fue muy estrecha la coordinación con los
dirigentes de la zona y con la institución parroquial y
sus grupos de apoyo, en particular con las señoras
de la pastoral socio-caritativa de la zona, las cuales
dieron un respaldo efectivo en prácticamente todas
las actividades colectivas desarrolladas durante el
funcionamiento del establecimiento.
Un último aspecto a considerar en el componente
de gestión fue la actividad tendiente a instalar un
proceso de mejoramiento continuo de la calidad en el
establecimiento, en el cual se identificó la inasistencia
de los pacientes a sus reevaluaciones como problema
a mejorar y a partir de ello se efectuó la definición
operativa e identificación de quiénes se implicarían
en proceso de mejoramiento. Acto seguido se realizó el análisis y estudio del problema empleando el
esquema de causa-efecto de Ishikawa y el desarrollo
de soluciones y medidas para mejorar la calidad. Finalmente se propuso la implementación y evaluación
de las actividades para mejorar la calidad, y ellas se
estaban implementando gradualmente cuando se
cerró abruptamente la experiencia.
COMPONENTE DE FINANCIAMIENTO
Requerimiento: Se requería una modalidad de financiamiento que favoreciera la viabilidad de este tipo de
intervenciones integrales, manteniendo la lógica de un
aseguramiento universal, en la cual las familias sólo
por el hecho de pertenecer a la zona de adscripción tenían derecho al paquete de actividades propuestas.
Avance: Este fue el punto menos desarrollado por la intervención. Al tratarse de una experiencia privada con
limitado respaldo institucional, se limitaron las posibilidades de trabajar con un seguro propio, como fue en
algún momento propuesto. En tal sentido, los recursos
que se manejaron fueron procedentes de donaciones
de medicamentos de instituciones hermanadas, de la
propia comunidad parroquial, y a través de canalización de recursos de otras instituciones como el propio
Centro Materno Infantil Perú Korea, a través de cuyos
responsables de Salud de la Mujer y Salud del Niño
se coordinaron actividades para cubrir las brechas
www.idefiperu.org/rampa.html de necesidades en cuando no se contaba con recursos para cubrirlos, tales
como las vacunas contempladas en el
esquema de vacunación del MINSA y
el PAP, ya mencionados. Igualmente,
se movilizaron otras instituciones como
el Club de Leones de Lince Amistad y
de Lima en general, con el que se desarrollo una campaña de salud.
DISCUSION
Si bien la iniciativa aquí presentada
puede considerarse pionera en el ámbito urbano-marginal dentro del Perú, es
importante remarcar que la experiencia
desarrollada en el CPMFV-UPCH se
inspiró en iniciativas anteriores desarrolladas a nivel nacional en localidades
del interior del país como Ayacucho, La
Libertad, Cajamarca [6-8] dentro de lo
propuesto por el MAIS [4], así como
iniciativas relacionadas en países como
Chile, Bolivia, Nicaragua, Panamá, Brasil, España, entre otros [25-31].
Algo digno de resaltar es su estructura docente-asistencial, logrando un
aprendizaje en servicios activos pero
controlables, y bajo un entorno eminentemente pedagógico, algo que cada
vez se busca más como el patrón oro
en el entrenamiento de personal [32].
Un punto relevante en este sentido
es considerar que esta iniciativa se
construye sobre una larga tradición
de experiencias docente-asistenciales
realizadas por la UPCH, cuyas actividades en esta área se inician en la década
de los 70 del siglo pasado y continúan
hasta la actualidad.
Con la experiencia presentada se logró
concretar los más importantes principios y valores de la Atención Integral
propuestos dentro del marco del MAIS
[4], al conseguirse logros en:
Accesibilidad: Puesto que para estas
familias se superaron las barreras geográficas, financieras, organizacionales
y estructurales, comunes en áreas subservidas como aquella en la que se desarrolló la experiencia [33,34]; algo que
se logró desarrollando intervenciones y
servicios tanto en el establecimiento,
como en la comunidad y en sus propios
domicilios, asegurándose además su
aceptabilidad en el marco cultural y de
valores de las comunidades servidas.
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010. 4(1).
51
INVESTIGACIONES ORIGINALES
Atención Integral e Integrada: Se ofreció
un conjunto de contactos programados
en base a las necesidades de las familias, los cuales incorporaban acciones
de promoción de la salud, prevención
de enfermedades, atención curativa,
rehabilitación y soporte físico, apoyo
espiritual y un abordaje psicosocial a
la población adscrita [4,35-37].
Continuidad y longitudinalidad: Porque
se ofrecieron servicios asegurando que
los contactos se repitan con la periodicidad que se requiera para conseguir
el resultado esperado, y articulando los
servicios del CPMFV-UPCH con los del
MINSA en la zona y en el hospital de
referencia. Por otro lado, la atención
con el mismo equipo y en particular
con el médico residente encargado del
sector garantizaba la longitudinalidad
de la atención, incluyendo el trabajo
con diferentes miembros de la misma
familia [35, 38, 39].
Énfasis en la promoción y prevención:
Esto puede ser constatado por el notable peso de las actividades en esta
área que eran desarrolladas por los
equipos en su aproximación cotidiana a
las familias, implementando actividades
preventivo-promocionales orientadas a
los diferentes escenarios en los que se
desarrollan las actividades de la población, en la familia, comunidad, centros
educativos y otros.
MPA e-Journal MF&AP
Trabajo basado en equipos con adscripción territorial: Adherimos a un modelo de organización
basado en equipos de salud a los cuales se les
adscribe un territorio y un número específico
de familias, para cuyas necesidades el equipo
debe generar una respuesta en salud resolutiva
[27,44]. Una de nuestras mayores limitaciones
fue el no contar con múltiples disciplinas para la
conformación de los equipos, debido a las limitaciones para la coordinación universitaria o con
otras instituciones que pudieran aportar diferentes profesionales a la intervención. Sin embargo,
ello fue en buena cuenta suplido por el perfil polifuncional de los médicos familiares, quienes son
entrenados para desempeñar múltiples funciones
que en otras circunstancias pueden ser desarrolladas por profesionales de diferentes ramas de
la salud y el trabajo social [45].
Modelo de Gestión orientado a la Atención Primaria: Este modelo implicaba un mayor trabajo
en equipo, un modo de gerenciar los servicios
de corte más horizontal y la incorporación de
nuevos procesos e instrumentos para el manejo
de información, el monitoreo de actividades y la
asignación óptima de recursos para garantizar
una adecuada Atención Integral [23].
Enfoque familiar y comunitario: Partiendo de las necesidades de las
familias y la comunidad, basados en
información de primera fuente que
permitían reconstruir el contexto social
y cultural de las personas y su entorno,
se planteaban respuestas específicas
para cada una de ellas, en el marco de
la Atención Integral a las familias y la
APOC [40,41].
Además se pudo impregnar en todas las actividades un marcado
Enfoque Docente-Asistencial: Una de las mayores potencialidades que fue notoriamente explotada dentro de esta experiencia fue la capacidad
de cambiar los esquemas rígidos de aplicación de
normatividad vigentes en las instituciones (en el
caso peruano, MINSA y EsSalud) por una iniciativa flexible, en la que la respuesta ante la realidad
era consistentemente construida, deconstruida
y reconstruida periódicamente, en función a la
lectura cambiante de la situación circundante. En
este marco, fue muy relevante la participación de
los diferentes actores de la experiencia como los
representantes de la comunidad, el personal de
salud que laboraba en los equipos y fundamentalmente los propios residentes que aportaban
una mirada siempre fresca e innovadora a los
procesos a desarrollarse.
Enfoque centrado en la persona:
Orientado a generar vínculos estables
con la población adscrita, y a partir de
ellos ver a las familias bajo el cuidado
de los equipos de salud como seres
semejantes, que a pesar de sus dificultades, requieren nuevas oportunidades
para cuidar de su salud y en el cual se
considera al paciente como un sujeto de
derechos en el cual debe reposar nuestro humanismo y compasión [42,43].
Es importante considerar que esta iniciativa,
con todos los resultados alcanzados, ha sido
desarrollada en un contexto de una comunidad
notoriamente pobre y con un soporte limitado de
la UPCH. Por ello representa una demostración
adicional de que no se requieren grandes inversiones para implementar una intervención de
esta naturaleza y por el contrario es necesario
una importante dosis de flexibilidad, creatividad
e iniciativa innovadora, para así configurar y
reconfigurar procesos, según las necesidades
52
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010. 4(1).
MPA e-Journal MF&AP
INVESTIGACIONES ORIGINALES
provenientes de las lecturas de la realidad, tal
y como ha sido sugerido en iniciativas regidas
bajo los procesos de mejoramiento de la calidad
en el ámbito de la atención primaria [46].
A través de esta experiencia, se puede extraer
como una lección aprendida la importancia
de contar con un Centro de Medicina Familiar
Docente-Asistencial como el CPMFV-UPCH,
independiente de los establecimientos públicos (en el caso peruano, establecimientos del
MINSA y EsSalud) donde rotan los residentes
habitualmente. Ello es importante para los
futuros especialistas porque permite la formación en un servicio equivalente a lo que
sería el ideal de los futuros ámbitos laborales
de los residentes de Medicina Familiar, algo
particularmente importante para contextos sin
reales unidades de atención primaria repotenciadas por la especialidad. Ello posibilita a
los residentes desarrollar y completar tareas y
actividades equivalentes a las propuestas por
la especialidad en otras partes del mundo con
infraestructura y organización más elaboradas,
en condiciones reales y con sus propias familias adscritas. Con ello se permite al médico
residente adquirir y complementar los conocimientos, habilidades y actitudes relacionados
al bloque de competencias en Atención Integral
a la Persona y Familia, Atención Integral a la
Comunidad, Gestión y Administración. Estas
características le dan mayor significado al
aprendizaje obtenido, dado que de inmediato
los conocimientos acumulados se convierten
en beneficio para la población. Asimismo un
Centro de Medicina Familiar como el CPMFVUPCH es importante para la comunidad, pues
el tipo de intervenciones que ofrece favorecen
el logro de una mayor equidad en el acceso,
la contención de costos (evitando la escalada
económica producto del uso indiscriminado
de nueva tecnología que encarece la prestación sin ofrecer beneficios substanciales a
cambio) y la optimización de la salud de la
población empleando el más avanzado estado
de conocimiento posible, obteniendo una alta
resolutividad al mismo tiempo que se
preserva la humanización de los cuidados ofrecidos [43,45]. En tercer lugar,
el escenario provisto por un establecimiento como el CPMFV-UPCH es de
suma importancia para la universidad,
pues permite la formación de recursos
humanos de atención primaria en un
escenario óptimo, al mismo tiempo que
le permite mantener el liderazgo en esta
área, ensayar nuevos modelos en atención primaria y desarrollar propuestas
para enriquecer los debates sobre la
escena sanitaria nacional.
Desafortunadamente, la experiencia
del Centro Piloto de Medicina Familiar de Ventanilla, como suele ocurrir
en situaciones con menor desarrollo
institucional ampliamente vigentes en
países latinoamericanos, fue finalizada
sin haber cumplido completamente sus
objetivos, a inicios del año 2010.
Sin embargo los procesos y el desarrollo instrumental originados por esta
iniciativa sobreviven, al ser la pieza
fundamental de la nueva ola de experiencias de implementación del MAIS
en costa, sierra y selva del país surgida
en el marco del aseguramiento universal en la primera mitad del año 2010,
como una de las estrategias centrales
con miras a cumplir con los objetivos
del milenio [47]. En ese sentido, la
iniciativa del CPMFV-UPCH no sólo
se constituyó en una respuesta válida
al desafío de formar profesionales
con competencias sólidas en atención
integral y estar a la vanguardia de la
Medicina Familiar y Atención Primaria,
sino que además sentó nuevas bases
para implementar el MAIS en el país,
y así brindar un servicio resolutivo, de
calidad y con calidez para las familias
más vulnerables del Perú.
Agradecimiento: El equipo de ejecutores de esta experiencia, liderado por los autores, expresa su reconocimiento a los pacientes y población de los AA. HH. de Pachacútec en Ventanilla por su participación y valiosa
información. También agradecen al personal de salud del CPMFV-UPCH y del C.S. Perú Korea del MINSA, punto de
referencia en la jurisdicción. Igualmente agradecemos a los representantes de las comunidades donde se desarrolló
el trabajo, al Dr. Jorge Berríos Reiterer, promotor de esta experiencia y enlace entre la universidad y la institución
parroquial y a las demás autoridades universitarias que apoyaron en su momento esta experiencia. Especialmente
se agradece al Padre Richard Córdova, párroco de la jurisdicción y a los Dres. Karina Montano, Jaime Ramos, Joel
Vásquez y Lupe Zárate, médicos residentes que junto con el Dr. Arturo Jurado, fueron los pilares del despegue de
esta intervención. Finalmente agradecemos a los otros residentes y tutores participantes, instituciones y profesores
nacionales e internacionales que ofrecieron su apoyo a esta experiencia.
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010. 4(1).
53
MPA e-Journal MF&AP
INVESTIGACIONES ORIGINALES
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MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010. 4(1).
MPA e-Journal MF&AP
ARTICULOS DE DIFUSION
Actualizaciones y Revisiones
El niño con alteraciones del lenguaje
The child with language disorder
Miguel Valeriano-Vázquez Méd.
Dr, Esp.Fono.(1), Rafael Bustos-Saldaña Méd.Dr., MF, Mag.
Cienc. (2).*
RESUMEN
Introducción: En la evolución del lenguaje podemos considerar dos etapas
diferenciadas: una prelingüística y otra lingüística o verbal. En este proceso
pueden aparecer alteraciones en el lenguaje, las cuales si son identificadas
precozmente pueden ser revertidas parcial o totalmente.
Objetivo: Describir la evolución normal del lenguaje y algunos Trastornos
Específicos del Lenguaje que pueden presentarse en Atención Primaria.
Temas abordados: Evolución normal del lenguaje. Trastornos específicos del
lenguaje, y manifestaciones clínicas básicas de estos síndromes.
Descriptores: Evolución normal del lenguaje, Trastornos Específicos del Lenguaje, Síndromes Disfásicos
ABSTRACT
Introduction: In the evolution of language we can considerate two stages:
pre-linguistic and linguistic or verbal. In this process can appear language impairments that, if timely diagnosed can be totally o partially reverted.
Objectives: To describe the normal evolution of language and some specific
language impairment, that can appear in Primary Health Care.
Documento de posición editorial no
sujeto a arbitraje.
MPA e-Journal Med. Fam. & At. Prim.
Int. 2010, 4 (1): 55-60
Reviewed topics: Normal evolution of language. Specific language impairment,
and basic clinical signs of these syndromes.
Keywords: Normal evolution of language. Specific language impairment,
Dysphasic syndromes.
Este artículo esta disponible en www.
idefiperu.org/mpa.html
Filiación de los Autores:
*Centro de Rehabilitación y Educación Especial Colima, México(1), Jefatura
de Educación e Investigación en Salud del Hospital General de Zona con
Medicina Familiar No.9 del Instituto Mexicano del Seguro Social, Centro
Universitario del Sur de la Universidad de Guadalajara (2)
Méd.Dr.: Médico Titulado. MF: Especialista en Medicina Familiar. Mag. Cienc..:
Magíster en Ciencias. Esp. Fono: Especialista en Comunicación, Audiología y
Fonatría.
C o r r e s p o n d e n c i a p a r a e l a u t o r : D r. R a f a e l B u s t o s S a l d a ñ a :
rafo201159@yahoo.com.mx
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010. 4(1).
55
ARTICULOS DE DIFUSION
El lenguaje es un claro ejemplo de
una función superior del cerebro cuyo
desarrollo se sustenta, por un lado, en
una estructura anatomofuncional genéticamente determinada y, por otro, en
el estímulo verbal que le da el entorno
[1]. Se puede definir al lenguaje como
“el resultado de una actividad nerviosa
compleja que permite la comunicación
interindividual de estados psíquicos a
través de la materialización de signos
multimodales de acuerdo con una
convención propia de una comunidad”
[2]. A través del lenguaje es posible
comprender como funciona nuestra
mente, interpretarla y darle sentido a
lo que vivimos día a día.
En casi el 90% de los humanos, los
mecanismos más especializados en
las funciones formales del lenguaje
tienen su asiento neural sobre una
extensa porción del córtex perisilviano
primario, secundario y terciario del
hemisferio cerebral izquierdo. En el
proceso de integración del lenguaje
también participan el tálamo, los ganglios de la base, la corteza prefrontal, el
área motriz suplementaria y la corteza
límbica de ambos hemisferios. Por otra
parte, en las regiones perisilvianas del
hemisferio derecho se encuentran las
funciones supraformales de prosodia y
de adecuación comunicativa. Por último, para el lenguaje escrito se requiere,
además, el funcionalismo de la corteza
calcarína y de sus áreas adyacentes
secundarias de asociación visual [3].
De este modo, se pueden considerar
tres sistemas principales que sustentan
funcionalmente el lenguaje [4]:
-Un sistema operativo o instrumental,
que ocupa la región perisilviana del
hemisferio dominante y que incluye el
área de Broca y el área de Wernicke.
-Un sistema semántico, que abarca
grandes extensiones corticales de ambos hemisferios.
-Un sistema intermedio organizado
modularmente, que sirve de mediación
entre los dos anteriores y que se ubica
alrededor del sistema instrumental [5]
Para su conformación y desarrollo, el
lenguaje necesita tanto una influencia
biológica como cultural, el conjunto de
hábitos sociales y la suma de modos
y medios fabricados por los hombres
para hacer las cosas. El desarrollo del
56
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lenguaje desde el punto de vista ontogénico se
inicia desde que el niño nace y se consolida alrededor de los cinco o seis años; por otra parte,
filogenéticamente, el hombre no nació con lenguaje, éste surgió como experiencia cultural que
lo fue envolviendo y al que construyó de acuerdo
con sus necesidades [6].
Desarrollo psicolingüístico en los primeros
años de vida.
En la evolución del lenguaje podemos considerar
dos etapas diferenciadas: una prelingüística y otra
lingüística o verbal.
Etapa prelingüística
En un principio, el niño se comunica por movimientos y gestos, con la finalidad de atraer la
atención, lograr una respuesta o manifestar una
conducta. Antes de que pueda emitir las primeras
palabras, comienza a comprender el lenguaje de
los adultos cuando se dirigen a él. Gradualmente
manifiesta interés por reproducir los sonidos que
oye. Esta es la etapa de los “laleos”, “balbuceos”
o “parloteos”, etc. en la que el niño emite sílabas
en un estado placentero.
Etapa lingüística o verbal
En esta etapa, que comienza a finales del segundo año, el niño dispone ya de un lenguaje
bastante comprensible, empieza a diferenciar los
fonemas, aunque con alguna dificultad, la ecolalia
o emisión de las sílabas finales de cada palabra
desaparece, aunque en momentos de tensión
puede volver a aparecer. Es en esta etapa que
asocia palabras oídas con objetos que le rodean,
inventa palabras nuevas cuando tiene dificultad
para articular una en concreto.
A medida que crece el niño puede hablar de cosas
y personas fuera del ámbito de sus experiencias
próximas. El desarrollo de la memoria y la imaginación les permite a los niños evocar objetos
no presentes y situaciones pasadas o futuras. A
partir de este momento comienza el desarrollo de
las capacidades de abstracción, simbolización y
pensamiento. A los siete años, se considera que
ya domina todos los sonidos y articulaciones,
aunque ocasionalmente produzca errores morfológicos y sintácticos. La capacidad para captar
el significado simbólico y de comprender y utilizar
palabras significativas, no la alcanza hasta pasados los diez años [7].
Por otra parte, el desarrollo del lenguaje implica
la adquisición de sus cuatro componentes: el
fonológico, el sintáctico, el cognitivo y el pragmático. El componente cognitivo lo conforman el
léxico, o conjunto de palabras de un idioma, y la
semántica, que envuelve el estudio de su signifiMPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010. 4(1).
MPA e-Journal MF&AP
ARTICULOS DE DIFUSION
cado. El componente pragmático o práctico es
el que le otorga al lenguaje su función social
y comunicativa. Todos estos componentes se
desarrollan independientemente y a un ritmo
variable, pero terminan vinculados en una actividad lingüística unitaria [8].
Los componentes fonológicos y el sintáctico
van a depender del código verbal y del idioma
implicado. De acuerdo a diversas teorías sobre
la adquisición fonológica se asume que ésta
comienza desde el nacimiento con la emisión de
los primeros sonidos –-etapa prelingüística–- y
se continúa de forma progresiva y gradual hasta
los cuatro años aproximadamente, cuando la
mayoría de los sonidos aparecen discriminados
en palabras simples [8].
La normalización fonemática comienza con las
vocales cerca de los 3 años y medio. Dentro
del campo consonántico se normalizan primero
los labiales /P/B/M/, alrededor de los 3 años;
luego, las linguodentales: /D/T/; las alveolares:
/N/ y las palatales: /K/J/, entre los 3 y medio y
los 4 años; las labiodentales: /F/ a los 5 años;
las linguoalveolares: /R/RR/N/L/ a los 6 años;
y por último las dentales:/S/Z/ entre los 6 y 7
años. El proceso se termina de completar, en el
caso del español, a los seis o siete años cuando
se dominan determinadas sílabas (“pal” y “pla”,
etc.) aunque existen quienes los hacen uno o
dos años antes [6,9].
Trastornos Específicos del Lenguaje
El término ‘Trastorno Específico del Lenguaje’
(TEL) es una traducción al español del inglés
Specific Language Impairment (SLI). Lo podemos definir como: “la anormal adquisición,
comprensión o expresión del lenguaje hablado
o escrito”.
Esta situación es bastante frecuente en el grupo
infantil. Así, se estima que los trastornos de la
comunicación (incluyendo trastornos del habla,
lenguaje y audición) afectan a una de cada 10
personas en Estados Unidos (9). Al respecto,
la cuarta parte de personas en educación especial de escuelas públicas norteamericanas,
son categorizados como impedidos en el habla
y lenguaje. Esta cantidad no incluye niños con
problemas del habla y lenguaje secundarios a
condiciones, como sordera y otras. En Nueva
Zelanda, entre 1983 y 1987 se encontró que el
7,2% de los niños de 3 años tenían déficit en
el desarrollo del lenguaje: exclusivamente expresivo, el 2,3%; un déficit de la comprensión, y
uno mixto en el 2,3% [10-12]. En México, según
el Censo del año 2000, se encontró que había
1.795.000 personas con discapacidad, y alrewww.idefiperu.org/rampa.html dedor de un 5% de estas presentaban
alteraciones de lenguaje. Por grupos de
edad, la discapacidad de lenguaje en
niños llega a ser hasta del 10,3% [13]
Los trastornos del lenguaje pueden estar relacionados a otras discapacidades
como el retraso mental, el autismo o la
parálisis cerebral.
El problema puede implicar a todos,
uno o algunos de los componentes
fonológico, morfológico, semántico,
sintáctico o pragmático del sistema lingüístico. Los individuos con trastornos
del lenguaje tienen frecuentemente problemas de procesamiento del lenguaje
o de abstracción de la información
significativa para almacenamiento y
recuperación por la memoria a corto o
a largo plazo [14].
Algunas definiciones relacionadas con
los trastornos específicos del lenguaje
son las siguientes:
•
Afasia. Grado extremo de la
disfasia con ausencia completa del
lenguaje, tanto expresivo como receptivo.
•
Afasia congénita. Falta de
aparición del lenguaje en niños aparentemente sin manifestaciones de
otros síndromes que podrían explicar
su ausencia.
•
Afasia adquirida. Alteración
consecutiva a una lesión adquirida
en un niño que había adquirido cierta
capacidad de lenguaje.
•
Falla Articulatoria. Problema
relacionado con la mecánica del lenguaje, por la indemnidad de estructuras como la cavidad oral, el tórax, la
laringe, y el sistema nervioso, tanto en
la corteza frontal como en los nervios
periféricos.
•
Disartria. Conjunto de trastornos del habla secundarios a alteraciones del control neuromotor de las
actividades musculares necesarias
para la producción del habla.
•
Disfasia. Trastorno grave
del desarrollo del lenguaje en el que
existen habitualmente problemas de
expresión y comprensión.
•
Disglosia. Déficit de la expresión del habla debido a alteraciones
anatómicas de los órganos orofonatorios faringobucales. Un ejemplo es la
fisura palatina.
•
Dislalia. Trastorno en la producción fonológica, generalmente
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por dificultad en el aprendizaje de los
rasgos distintivos de los fonemas. Se
denominan fonemas a las unidades
más pequeñas del lenguaje oral, que,
al cambiarse, cambian el significado de
una palabra. Así, la palabra ‘casa’ se
compone por cuatro fonemas y se diferencia de ‘tasa’ y ‘masa’ por el cambio
de un solo fonema.
•
Retardo en el lenguaje. Constituye la falta de desarrollo del lenguaje
a la edad en que normalmente se presenta. Este desempeño insuficiente
también conceptualiza la permanencia
de patrones lingüísticos de niños de
menor edad de la que realmente corresponde [12].
Retardo en el lenguaje
Los retardos de cualquier patogenia
alteran la adquisición del nivel lingüístico, pudiendo influir en trastornos del
aprendizaje [15,16]. Por otra parte,
existen otras patologías que no involucran el lenguaje, pero que pueden
derivar en alteraciones de comunicación: Trastornos de la ingestión y de la
conducta alimentarias de la infancia o la
niñez; trastornos de tics; trastornos de
la eliminación de la infancia, la niñez o
la adolescencia. Trastorno de ansiedad
por separación; el mutismo selectivo; el
trastorno reactivo de la vinculación de
la infancia o la niñez; el trastorno de
movimientos estereotipados [9].
Dada la diversidad de manifestaciones clínicas y patologías que pueden
afectar el desarrollo de lenguaje de los
niños, el retardo puede tener un origen
múltiple, de acuerdo a la afectación
en la maduración de cualquiera de los
analizadores, según haya entorpecido
las funciones corticales, para los estímulos de input como de output. Por lo
tanto, dependiendo de la vía del analizador afectada, se pueden establecer
un conjunto de patologías del lenguaje
las cuales se muestran en la siguiente
sección.
Manifestaciones Clínicas
Ante la observación de que un niño no
habla o no comprende el lenguaje, los
padres deben consultar inicialmente al
médico de Atención Primaria para que
éste pueda realizar una aproximación
diagnóstica adecuada, iniciar el manejo
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indicado.
La etapa de mayor consulta por estos problemas,
es entre los 18 meses y los tres años de edad.
Sin embargo, entre los tres y cinco años los niños
son llevados al médico porque no entienden o
no atienden, hablan poco, inapropiadamente o
sólo los entienden los familiares cercanos, usan
neologismos o no pueden relatar hechos. A partir
de los cinco años de edad, es la escuela la que
generalmente deriva las consultas por motivos
similares: el niño habla mal o se calla, no atiende,
no obedece consignas verbales y su expresión
es muy pobre.
Una cuidadosa anamnesis frecuentemente permite recoger datos de la historia evolutiva del niño,
habitualmente indicando alteraciones en pautas
precursoras del lenguaje. Después de haber
realizado los diagnósticos diferenciales y excluido
otras condiciones, debemos tratar de ubicarlo en
la esfera de la recepción, de la emisión, o definirlo como un trastorno mixto. Cuando el déficit
reside exclusivamente en la emisión (elocución),
el niño muestra preservación de la comprensión.
En cambio, al portar alteraciones de la recepción,
además de afectarse la comprensión de la palabra hablada, si el defecto es suficientemente
importante puede incidir en fallos de la elocución
[12, 15, 16].
Dislalia
La dislalia, o dificultad para articular fonemas,
puede ser orgánica (disglosia) si existe una
causa estructural que la justifique, o funcional si
no la hay. Una buena estructura de los órganos
bucofonatorios tales como labios, lengua, dientes,
paladar duro y blando, así como de sus funciones
de respiración, fonación, succión, masticación
y deglución, son necesarias para conseguir la
adecuada producción fonética. Si algún órgano
está alterado, la función tendrá que adaptarse
para intentar compensarla. Una función alterada y persistente también es capaz de alterar
la estructura y ser motivo de dislalia [17]. Las
principales causas de producción de dislalia se
pueden clasificar de la siguiente manera:
•
Alteraciones orgánicas:
Fisura labial o labio leporino, fisura palatina, adenoide hipertrófico, insuficiencia velar, amígdalas
hipertróficas, frenillo lingual o frenillo (anquiloglosia), paladar ogival, macroglosia, pronagtismo y
retrognatia, anomalías dentarias.
•
Hábitos funcionales alterados:
Succión del pulgar, succión de chupetes, respiración oral, rinolalia, dificultades masticatorias,
alteraciones de la deglución (deglución atípica),
succión del labio superior o inferior [6,18].
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010. 4(1).
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Síndromes disfásicos
Se han definido cuatro categorías de disfasia, con subtipos que permiten una ubicación
sindrómica más específica dentro de las dos
esferas (recepción y emisión) señaladas. Estos
subtipos se describen a continuación:
Síndrome de déficit fonológico sintáctico
Es el más común en la práctica clínica. Se trata
de niños con vocabulario reducido, discurso no
fluido y sintaxis rudimentaria o anormal [1,12].
Hay alteraciones de la producción fonológica,
con omisiones, sustituciones o distorsiones.
La comprensión puede estar menguada, pero
siempre es mejor que la elocución. El niño
trata de comunicarse con la ayuda de gestos.
Frecuentemente, se observan alteraciones en
las praxias oromotoras, y algunos niños pueden
presentar signos motores asociados con dificultades grafomotoras y de la coordinación. El
pronóstico, en general, es favorable, salvo en
los casos graves. La mayor parte de los afectados alcanza a hablar antes de llegar a la edad
escolar, aunque pueden persistir dificultades
articulatorias, de evocación de la palabra y en
la lectoescritura [10,12].
Síndrome deficitario de la programación
fonológica
Al igual que en el síndrome anterior, la elocución está afectada, pero la emisión es fluida y
la comprensión puede estar indemne, con capacidades cognitivas cercanas a la normalidad.
Lo habitual es que puedan producir fonemas
aisladamente, pero con dificultades para combinarlos en palabras y errores de secuenciación,
lo que hace que difícilmente pueda comprenderse su discurso. No es habitual encontrar
alteraciones oromotoras importantes.
Dispraxia verbal
Hay una grave afectación de la articulación
de las palabras que puede desembocar en
la ausencia completa del habla (afemia). En
general, pueden llegar a emitir enunciados de
una o dos palabras y resulta característico que
su pronunciación no mejora con la repetición.
Tales dificultades contrastan con una comprensión normal o cercana a lo normal. Cuando la
dificultad para expresarse verbalmente es grave, estos niños pueden beneficiarse de medios
no verbales de comunicación como el gestual,
utilizado por los sordos, o a través de atlas con
figuras y símbolos. Lo cierto es que quienes
portan este problema y no presentan déficit
cognitivos pueden llegar a la lectoescritura y, a
través de ella, alcanzar mejor comunicación.
Síndrome deficitario sintáctico lexical
www.idefiperu.org/rampa.html Son niños que comienzan a hablar
tardíamente. Su comprensión es mejor
que su expresión. Tienen dificultad con
las palabras funcionales y de acción,
pero su capacidad de nominación es
buena, lo que hace que su discurso sea
tajante y a través de frases cortas. Su
sintaxis es inmadura, tienen dificultad
para evocar palabras ya aprendidas en
la conversación y presentan parafasias
semánticas. Se manejan mejor en los
diálogos (lenguaje coloquial) que en
las descripciones o enunciados que
requieren el uso de palabras funcionales y una estructura sintáctica más
compleja.
Agnosia auditiva verbal
Los niños con este síndrome tienen
dificultad en la decodificación fonológica. A diferencia de la forma adquirida,
(síndrome de Landau-Klefner), en la
que puede haber preservación del
habla previamente desarrollada, en la
forma congénita el déficit es global y
afecta la comprensión y elocución, ya
que la decodificación de los sonidos de
la lengua es un paso necesario no sólo
para entender el mensaje verbal, sino
también para reproducirlo y generarlo.
Por lo tanto, las consecuencias de este
déficit son habitualmente graves. En
otras formas menos marcadas, donde
el trastorno reside en el procesamiento
secuencial rápido de señales acústicas
breves como son las secuencias consonante-vocales), los niños muestran
interés por comunicarse y su juego
puede ser normal e indicar una adecuada simbolización. Suelen presentar berrinches y otros trastornos de
conducta, probablemente originados
en un sentimiento de frustración, al
no sentirse comprendidos por padres
y adultos. También puede resultar útil
la comunicación a través de lenguaje
gestual o con el empleo de láminas. Si
bien su rendimiento escolar habitualmente es bajo, algunos alcanzan buen
desarrollo en matemáticas e incluso en
la lectura.
Semántico pragmático
Los pacientes pertenecientes a este
grupo tienen un lenguaje hablado
fluido, que incluso puede llegar a ser
desinhibido, pero vacío de contenido.
La comprensión del lenguaje es deficiente y en general se limita a frases
simples y concretas, con gran dificultad
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para interpretar tiempos condicionales
y formas gramaticales más complejas.
Su repetición y memoria auditiva son
buenas, lo que les permite hablar con
clichés o con mensajes publicitarios
de los medios de comunicación. En el
habla espontánea presentan anomias y
su discurso puede tener características
tangenciales o faltarle propiedad. Como
es posible que presenten trastornos
de conducta como hipercinesia, déficit
atencional, rasgos de desconexión y
otros, puede plantearse el diagnóstico diferencial con psicosis y autismo.
Estos niños pueden llegar a leer, pero
presentan dificultad para entender lo
que leen [10].
Diagnóstico
En el niño afectado se deberá de realizar un interrogatorio y exploración
física detallada tanto del cráneo como
del desarrollo neurológico para poder
descartar alteraciones orgánicas o
funcionales que pueden afectar la producción del lenguaje oral.
Algunos factores de riesgo y criterios que nos
pueden ayudar a identificar el trastorno de déficit
de lenguaje son: Desempeño del CI de 85 o más,
prueba audiológica normal, sin episodios recientes de otitis media supurativa, sin evidencia de
trastornos convulsivos, parálisis cerebral y lesiones cerebrales, y que no recibe medicación para
epilepsia. Pueden tener anomalías estructurales
en cavidad oral, y contar con respuesta positiva
al cribado usando ítems apropiados para la evaluación del desarrollo en la función motora oral,
así como síntomas de alteración en la interacción
social recíproca, o restricción de actividades.
Método de Evaluación de la Lengua Española.
La Batería de Evaluación de la Lengua Española (BELE) es un instrumento formado por siete
escalas que evalúan los tres componentes del
lenguaje: forma, contenido y uso diseñado para
evaluar el desarrollo lingüístico de niños de 3 a
11 años, el cual ha sido aplicado, adaptado y
estandarizado en una población de 880 niños de
Estancias Infantiles, Jardines De Niños y Escuelas Primarias Oficiales en México [19]. Su utilización es sencilla y se puede realizar en cualquier
consultorio de Atención Primaria.
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Pública-Instituto Latinoamericano de la Comunicación Educativa;
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MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010. 4(1).
MPA e-Journal MF&AP
ARTICULOS DE DIFUSION
Reseña Histórica
Los Modelos de Reforma de Salud Familiar en América Latina.
Family Health Reform Models in Latin America.
RESUMEN
Miguel A. Suárez-Bustamante,
Méd.Dr., MF, Mag.Sal.Púb*
Introducción: La implementación de modelos basados en la Medicina y Salud
Familiar ha sido una de las temáticas recurrentes en las reformas sanitarias
recientes en Latinoamérica orientadas a mejorar la eficiencia, el acceso a servicios resolutivos de salud, y el control de los costos prestacionales.
Objetivo: Mostrar la importante expansión de los modelos basados en la
medicina familiar y salud familiar en Latinoamérica. Describir las principales
características de estos modelos, resaltando sus puntos comunes entre sí, y
las particularidades de cada experiencia.
Temas abordados: Modelos basados en la Medicina y Salud Familiar en Cuba,
México, Brasil, Chile, Centro América, Venezuela, Bolivia y Perú. Para cada
modelo se describe la historia de la inserción de la Medicina y Salud Familiar,
parámetros de crecimiento y perspectivas.
Descriptores: Atención Primaria de Salud, Salud Familiar, Reformas de Salud,
Latinoamérica.
ABSTRACT
Documento de posición editorial no
sujeto a arbitraje.
MPA e-Journal Med. Fam. & At. Prim.
Int. 2010, 4 (1): 61-69.
Este artículo esta disponible en www.
idefiperu.org/mpa.html
Introduction: The implementation of family medicine and family health based
models has been one of the recent recurrent themes in the Latin-American
health reform guided towards improving the efficiency, the access to effective
health services and the control of health service costs.
Objectives: To illustrate the important expansion of the family medicine and
family health based models in Latin-American countries. To describe the main
characteristics of these models, emphasizing their common links and their
peculiarities in each experience.
Reviewed topics: Family medicine and family health based models in Cuba,
Mexico, Brazil, Chile, Central America, Venezuela, and Peru. For each model
the history and the inclusion of family medicine and family health is described,
besides the growth parameters and perspectives.
Keywords: Primary Health Care, Family Health, Health Reforms, Latin-America.
Filiación de los Autores:
*Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH), Facultad de Medicina,
Residencia y Maestría de Medicina Familiar, Lima, Perú. Universidad San
Antonio de Abad, Residencia de Medicina Familiar, Cusco, Perú (Prof.
Invitado). Instituto de Desarrollo Familiar y Social del Perú (IDEFIPERU),
Lima, Perú. Policlínico Wiesse, Puente Piedra, Lima, Perú.
www.idefiperu.org/rampa.html Méd.Dr.: Médico Titulado. MF: Especialista en Medicina Familiar. Mag.Sal.Púb.:
Magíster en Salud Pública.
Correspondencia para el Autor: Dr: Miguel Suárez B: migsuarezb@yahoo.com
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MPA e-Journal MF&AP
ARTICULOS DE DIFUSION
En los últimos 30 años, Latinoamérica
ha intentado consolidar sus procesos
de reforma de salud, buscando modelos
que permitan a sus países alcanzar niveles de eficiencia y equidad, y abordar
la demanda creciente de respuesta a
las necesidades de salud, incrementando la cobertura y el acceso a servicios resolutivos, y al mismo tiempo
manteniendo controlados los costos
que ello implica [1]. Entre las múltiples
propuestas e iniciativas de reforma
que en el mundo han permitido lograr
dichos objetivos, algunos de los más
exitosos sistemas reformados han sido
aquellos basados en modelos de Atención Primaria, los que según diversa
evidencia alcanzan la mayor equidad y
costo-efectividad [2,3]. Conscientes de
estas ventajas, los gobiernos de Latinoamérica han puesto su mirada en este
tipo de modelos y como consecuencia,
en nuestro subcontinente, inspirados en
lo ocurrido en realidades semejantes
[4,5], la Medicina Familiar y su equivalente, la Salud Familiar, se encuentran
en expansión como orientadores de las
reformas sanitarias [6].
Hay que reconocer, sin embargo, que
el crecimiento de dichos modelos en
nuestra región del orbe no es casual,
sino producto de diversas acciones de
incidencia política (advocacy) al más
alto nivel realizadas en décadas sucesivas desde hace más de medio siglo.
Estas acciones incentivaron a los sistemas nacionales a adoptar enfoques
basados en el trabajo de los médicos
familiares y sus equipos de salud. El
Dr Ceitlín, uno de los pioneros en la
implantación de la Medicina Familiar en
América Latina, expresa su evolución
de la siguiente manera:
“La historia de la Medicina Familiar en
la América Latina es mucho más extensa de lo que muchos piensan (...),
mientras que en algunos países tiene
una antigüedad cercana a los 30 años,
con gran inserción en la sociedad, en
otros casos recién está comenzando a
dar sus primeros pasos.
Esta historia tiene algunos denominadores en común: La importancia que
han tenido los servicios de seguridad
social y del Estado en el nacimiento y
desarrollo de la especialidad, así como
la tarea realizada por la Federación
Panamericana de Asociaciones de
62
www.idefiperu.org/rampa.html Facultades (FEPAFEM), el apoyo de
la Fundación W. Kellogg en las etapas
iniciales, y el aporte de algunas personas que nuca debieran omitirse cuando
se habla de la historia de la Medicina
Familiar en esta parte del mundo” [7].
En las últimas dos décadas, las iniciativas de advocacy se reforzaron a partir
de la conferencia de OMS-WONCA
cuyo título era “Hacer que la práctica
médica y la educación médica sean
más adecuadas a las necesidades de
la gente: la contribución del médico
de familia”, de noviembre de 1994 en
London, Ontario, Canadá. En dicha
reunión se produjo un documento que
señala los desafíos de la educación
médica y la atención primaria, y se presentan recomendaciones específicas
para la acción [8]. Casi en secuencia,
en Argentina, en septiembre de 1996,
se concretó la “Declaración de Buenos
Aires” a partir de la participación de
80 representantes de 18 países y de
organizaciones internacionales como
OMS/OPS, WONCA, CIMF, en la conferencia homónima [9]. Posteriormente, la Confederación Iberoamericana de
Medicina Familiar (CIMF) desarrolló las
Cumbres Iberoamericanas de Medicina
Familiar, también promovidas por la
OMS-WONCA en Sevilla, España en
el 2002, en Santiago de Chile, el 2005 y
en Fortaleza, Brasil el 2008, todas ellas
con connotaciones semejantes a las
anteriores y conclusiones que refuerzan las líneas de trabajo previamente
delineadas [10].
Todos estos esfuerzos han conducido
al surgimiento gradual de diversos
modelos de Salud Familiar (basados en
equipos de salud y bajo la inspiración
de la Medicina Familiar como disciplina)
los cuales revisaremos rápidamente en
esta breve reseña histórica.
Cuba
Para Latinoamérica, el país emblemático en la adopción de sistemas
basados en la Medicina Familiar es
Cuba, donde se desarrolló un proceso
de maduración único en su crecimiento
y resultados impresionantes. El modelo
cubano ha sido largamente comentado
desde hace dos décadas por sus múltiples logros y organización sin parangón
en el mundo, en lo que corresponde a
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010. 4(1).
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organización y resolutividad, con una
inversión tan económicamente limitada,
que la convierte en unas de la estrategias mundialmente más costo-efectivas
de la historia.
Así, en el periodo post-revolución
durante fines de los 60 y la década
de los 70, Cuba inició la formación
masiva de médicos con un perfil que
combinaba la atención con resolutividad en un primer nivel de complejidad
y la base comunitaria, con el objetivo
de compensar la carencia de recursos
humanos por la fuga masiva de profesionales a EE.UU. Dicho proceso se
acentuó desde inicios de la década de
los 80 con el lanzamiento del “Plan del
Médico y la Enfermera de Familia” y
el surgimiento de la especialidad de la
Medicina General Integral [11]. Así, a
través de un esquema compartido de
ampliación del modelo y formación de
recursos humanos, se implementaron
los primeros policlínicos y consultorios
de Medicina Familiar, que fueron también las primeras unidades docentes
donde se formó a los mencionados
especialistas en Medicina General
Integral [11,12].
En dicha iniciativa, se contempló integrar un sistema de salud con algunas
semejanzas con el modelo inglés en
cuanto a su demanda orientada a las
familias, su gratuidad y jerarquización
de niveles de atención, etc. pero incorporando notables mejoras en el énfasis por la atención primaria de salud,
enfoque epidemiológico, aproximación
equitativa a la población, entre otros
aspectos [11] .
“En el sistema cubano, el médico egresado actúa durante un periodo como
un médico a cargo de varias familias,
la comunidad y los individuos, y por
tanto se le identifica como medico de
familia... Por otro lado, a partir de 1984
se establece la Medicina General Integral como una especialidad; se aspira
a que todos los médicos de familia se
hagan especialistas en medicina general” [13].
El modelo cubano actúa a través de
equipos básicos constituidos por un
médico y una enfermera de la familia,
los cuales tienen como base de trabajo
un consultorio vivienda ubicado en el
sector que les ha sido adscrito. Ellos
www.idefiperu.org/rampa.html atienden a una población de alrededor
de 150 a 300 familias, lo que corresponde a unas 700 a 1500 personas.
El contacto continuado con todos los
miembros de estas familias, tanto en
el consultorio como en sus domicilios
humaniza esta atención y la rentabiliza notablemente en lo referente a las
actividades preventivo-promocionales.
Ellos se complementan con policlínicos
en los cuales existe un grupo básico
de trabajo multidisciplinario, integrado
por especialistas en Medicina Interna,
Ginecobstetricia, Pediatría, Médico
General Integral, Licenciado en Psicología, enfermera supervisora, técnico
de estadísticas, técnico en Higiene y
Epidemiología y técnico en Trabajo Social. El grupo cumple funciones asistenciales, docentes y gerenciales, dirigidas
a incrementar la calidad de la atención
a la salud de la población [14].
El trabajo dentro del Plan del Médico y
la Enfermera de la Familia cubano tiene
dos etapas centrales, a) el Análisis de
la situación de salud (ASS): Proceso de
identificación de problemas de salud,
priorización de los mismos y elaboración de un plan de acción para su modificación con la participación activa de
la comunidad; y b) la Dispensarización:
observación permanente y dinámica a
individuos, familia y comunidad con el
objetivo de controlar riesgos y daños a
la salud individual y colectiva, desarrollando las prestaciones para devolver la
salud a cada uno de ellos según un enfoque de riesgo y el grupo en el que se
encontraran, y abordando a las familias
y comunidades como un todo [14].
“Para la Dispensarización, el proceso
se inicia con la clasificación de la población según grupos dispensariales,
estos son: Grupo I: Supuestamente
sano. Grupo II: Con riesgo. Grupo III:
Enfermos. Grupo IV: Con secuelas”
[11].
Cabe indicar que la unidad básica de
atención es el policlínico, el mismo que
se proyecta a la comunidad a través del
consultorio médico de la familia y del
programa de trabajo del médico y la enfermera de la familia. Ellos constituyen
el centro de acción y núcleo funcional
en el cual se identifican, priorizan y
solucionan los problemas de salud del
individuo, la familia y la comunidad. Así,
entre ambos niveles consiguen cumplir
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con el propósito de prestar servicios
de salud ambulatorios con un sentido
integral, sectorizados, dispensarizados,
en equipo con una plena participación
comunitaria [14].
México
En México la Medicina Familiar, cuyo
nacimiento se remonta a los primeros
años de la década de los 50 [15], ha
alcanzado un notable desarrollo dentro
de la Atención Primaria [16]. Así, en
de un primer nivel de la Atención, que
cuenta con centenares de Unidades o
Clínicas de Medicina Familiar, existe
una amplia cobertura de familias con
adscripción poblacional a equipos de
Medicina Familiar. En este contexto,
cada médico familiar atiende entre 2000
a 3000 personas que están bajo su
cuidado. Para ello, los equipos de salud
cuentan con amplias facilidades como
infraestructura adecuada, expediente
electrónico, adecuada interrelación con
los niveles secundario y terciario, tanto
para referencia de pacientes como de
muestras para exámenes auxiliares y
otros requerimientos [17].
En este sistema, y particularmente en el
IMSS, se está alcanzando el estándar
óptimo planteado por diversos autores
especializados de contar con un médico
familiar por cada especialista. Así, en
el IMSS, para la atención no especializada, el 90% de los pacientes están
adscritos a consultorios de medicina familiar y las dos terceras partes de ellos
son atendidos por médicos especializados en Medicina Familiar, aunque existe un remanente de población atendida
por médicos generales con cursos de
Medicina Familiar. Para lograr esta gran
cantidad de médicos especialistas en
Medicina Familiar y médicos generales
con conocimientos en estas materias,
en dicho país se desarrolló un modelo
exitoso de formación de profesionales
con especialidad en Salud Familiar,
tanto por la vía convencional del residentado médico dependiente de la
propia Seguridad Social pero con aval
universitario, como por la vía alternativa
de la reconversión para profesionales
que laboran en establecimientos de
Atención Primaria [18].
No obstante, y a pesar de los avances
del sistema, aún la cobertura es insufi-
64
www.idefiperu.org/rampa.html ciente en términos de país, y persisten
enormes brechas para ser cubiertas de
modo que el modelo realmente cubra
a la población mayoritaria de un modo
satisfactorio. Así, dado que en México
éste es un modelo que tiene su mayor
expresión en la Seguridad Social propiamente dicha ―su desarrollo es aún
incipiente en los servicios de la Secretaría de Salud―, y puesto que para
el año 2008 el 42,5% de la población
estaba afiliada al Instituto Mexicano del
Seguro Social (IMSS) o al Instituto de
Seguridad y Servicios Sociales de los
Trabajadores del Estado (ISSSTE) ,
puede decirse que poco más de cuatro
de cada diez mexicanos acceden a este
tipo de servicio [19].
Adicionalmente, y en palabras de sus
propios protagonistas, el mexicano es
un modelo que si bien ha cosechado
enormes frutos de su trabajo esforzado, aún tiene enormes desafíos por
delante, especialmente en lo referente
a calidad.
Brasil
El primer modelo de Salud Familiar que
asumió ese nombre en el continente
americano surgió en Brasil a mediados
de la década de los 90 [20].
A pesar de su meteórico crecimiento, es
importante precisar que dicha estrategia no se construyó en el vacío, sino en
el marco de un esquema prestacional
ya maduro, con muchos años de trabajar en la lógica de un Sistema Único
de Salud [21]. Igualmente rescatable
es hacer notar que es un programa
construido “desde lo local a lo nacional”, ya que antes de contarse con
una propuesta común del Ministerio de
Salud brasileño para todo su país, ya
se tenían funcionando varios modelos
piloto en diversas partes de su territorio,
algunos de los cuales se denominaron
Modelos del Médico de Familia [22].
En siguiente término es importante
considerar que, si bien la intervención
adhiere a los principios de la AP como
un todo, ellos en realidad abogan por
un estilo “cubano-europeo” de definir
la AP, entendida como una estrategia para cubrir universalmente, las
necesidades salud de su población,
centrándose en procesos innovadores
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010. 4(1).
MPA e-Journal MF&AP
ARTICULOS DE DIFUSION
que concreten los principios comunes
de los modelos de Medicina y Salud
Familiar en la práctica [23]. Ello llevó a
contar en realidad con una miscelánea
de experiencias, todas cobijadas bajo
el manto de la Estrategia de Salud de
la Familia brasileña, las cuales varían
ligeramente entre sí, debido a la influencia de quienes ayudaron a construir el
modelo. Por ejemplo el modelo en Río,
Curitiba y ciudades del nordeste y norte
de Brasil, tienen una mayor influencia
cubana en su implementación, en tanto
que Sao Paulo, Porto Alegre y otras
ciudades reciben mayor sustento de
Canadá e Inglaterra [23]. Ello es posible
por la gran flexibilidad que otorga el
federalismo y la municipalización para
la construcción de estas experiencias
[24].
La propuesta se desarrolla sobre la
base de Equipos Básicos actuando
en las familias de un territorio de amplitud definida, adscrito al equipo. Si
bien el énfasis está en la Prevención
y Promoción de la Salud, el equipo se
responsabiliza por cubrir todas las necesidades de la población a su cargo,
lo que implica la resolutividad ideal del
80% de la demanda recuperativa y de
rehabilitación en la consulta en la unidad o puesto de salud [25].
Cada Equipo Básico denominado
Equipo de Salud de la Familia está
compuesto por un médico general (si
bien es el ideal, son muy escasos los
médicos familiares en Brasil), un enfermero, un auxiliar ó técnico de enfermería y cuatro a sies promotores o agentes
comunitarios de salud remunerados.
Cada equipo abarca alrededor de 800
familias, dependiendo de la densidad
demográfica del área donde actúa, pero
en ningún caso puede superar las 4.000
personas. El proceso de trabajo no
dista de los procesos comunes a otros
modelos de salud familiar en los cuales
se trabaja inicialmente en la captación y
adscripción de familias, desarrolladas a
través de visitas domiciliarias y un trabajo constante con las organizaciones
de la comunidad; el recojo intensivo de
información y a partir de ésta el desarrollo de un diagnóstico de necesidades y
un plan de atención para cada familia,
y por último la ejecución de dichas acciones y su seguimiento y reformulación
del plan [26] . Este esquema de trabajo
www.idefiperu.org/rampa.html en el que la vigilancia constante de las
familias por los agentes comunitarios
de salud y el personal de enfermería es
acompañado por un trabajo intramural
y extramural intensivo de todo el equipo, incluyendo al médico, ha logrado
resultados impresionantes a lo largo
de estos 15 años de trabajo y con la
cobertura de más de 100 millones de
brasileños [23].
Es interesante que a diferencia de los
modelos anteriores, Brasil no era un
país donde tradicionalmente se formaban una gran cantidad de médicos
familiares y otros profesionales especialistas en salud familiar. Ello representó una importante limitación en los
inicios de la implantación del modelo y
ha ido progresivamente superado con
el surgimiento de diversos polos de
capacitación y núcleos universitarios
para el entrenamiento e investigación
en salud familiar e iniciativas exitosas
como PROESF, PROSAÚDE y otras
que posibilitan que gradualmente se
esté cerrando la brecha entre las necesidades y la respuesta que el sistema
educativo puede ofrecer [27].
Chile
El siguiente modelo relevante de Salud
Familiar, el cual surgió a fines de la
década pasada e inicios de la presente,
fue el Modelo Chileno, denominado
Modelo de Atención integral con Enfoque Familiar y Comunitario, aunque
previamente llamado sólo Modelo de
Atención Integral. Dicho modelo sigue
principios semejantes a los de sus pares cubano y brasileño, en la medida en
que mantiene como premisas básicas
trabajar con un equipo de salud familiar territorializado y con una población
adscrita y un accionar basado en la
Atención Primaria, operando en Centros de Salud Familiar que atienden a
la población en general, básicamente
financiados a través de impuestos, y
pretendiendo ofrecer una atención de
salud resolutiva al 90% de la demanda,
mediante un plan de prevención universal garantizado y una fuerte inversión
en la promoción de la salud para un
país saludable [28].
Las raíces del cambio de modelo pueden encontrarse en el Marco Conceptual del documento “De Consultorio a
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010. 4(1).
65
MPA e-Journal MF&AP
ARTICULOS DE DIFUSION
Centro de Salud” publicado en 1993
[29] y otro semejante publicado a fines
de la década pasada [30], aunque su
lanzamiento formal se dio en el año
2005, con el documento marco publicado por el Ministerio de Salud de
Chile [31].
Desde entonces, este modelo se ha venido expandiendo gradualmente en el
país sureño, a partir de los Equipos de
Salud Familiar apostados en Centros de
Salud, hasta cubrir una población cada
vez más importante [32]. Mientras que
en las localidades grandes los Centros
de Salud de la Familia deben atender
a un mínimo de 20.000 personas con
comodidad, en las poblaciones más
pequeñas se emplean Postas Rurales,
todas ellas con una estructura uniforme
en la que se priorizan la economía de
espacios y sus usos múltiples. En cada
establecimiento se cuenta con por lo
menos un equipo de salud familiar, el
cual en promedio cuenta con un médico, enfermera, matrona (obstetra/iz),
técnico paramédico y auxiliar, aunque
según las necesidades de cada comunidad podrían incorporarse otros profesionales como el odontólogo, psicólogo,
asistente social, nutricionista, asistente
social, un psicólogo, kinesiólogo y técnico paramédico [33].
Una experiencia particularmente exitosa dentro de dicho modelo, ha sido
la del proyecto Ancora, desarrollado
por la Pontificia Universidad Católica
de Chile en consorcio con el Ministerio
de Salud chileno, el cual tenía como
finalidad contribuir al establecimiento
de un cambio significativo en el modo
como se presta la Atención Primaria,
y se entrenan recursos humanos para
esta área, empleando una mirada amplia, eficiente y humana. Este programa
desarrollado en tres Centros de Salud
Familiar gestionados conjuntamente
por las con instituciones miembros del
proyecto, tiene características comunes
al modelo previamente descrito: Basado
en sectores de 10.000 personas para
cada equipo, gestionado por un equipo
de soporte clínico y uno administrativo,
con un abordaje familiar de modo que
cada médico tiene sus propias familias,
hay una amplia relación con la comunidad, y están plenamente implementados los servicios del Plan de Salud,
habiéndose diseñado y rediseñado los
66
www.idefiperu.org/rampa.html procesos tanto de prestación de servicios, como de enseñanza en la acción
de los residentes y alumnos, para que
se puedan cumplir los objetivos de: trabajar con población adscrita a la que se
le desarrolla un Plan de Salud Familiar,
trabajo en equipo, planificación local,
orientación al resultado, y coordinación
en el uso de servicios [34].
Como en el caso de los países precedentes excepto Brasil, Chile contaba
con programas universitarios que
desde la década de los 90´s venían
formando recursos humanos en Salud Familiar como los de la Pontificia
Universidad Católica de Chile o de la
Universidad de Concepción, lo que le
daba un aval importante y un capital
inicial considerable a las iniciativas
desarrolladas en dicho país.
Venezuela
El siguiente Modelo de Salud Familiar
surgido en los últimos años (basado en
los principios anteriormente definidos)
ha sido la Misión Barrio Adentro, cuyo
objetivo primordial es garantizar el
acceso pleno a servicios de salud integrales y de calidad, para los municipios
de máxima exclusión de Venezuela.
Esta misión es desarrollada gracias
a una ingente inversión social y a un
convenio de cooperación binacional
con Cuba y sobre la base de miles de
médicos familiares cubanos que complementan o suplementan la acción de
los médicos locales en áreas crónicamente sub-servidas [35]. La misión, que
se inició como un soporte internacional
en áreas críticas, se ha expandido
notablemente y ya trascendió la oferta
de servicios humanitarios dispersos,
constituyéndose rápidamente en el
principal modelo de oferta de servicios
para el primer nivel de atención de
Venezuela. Recientemente incluso se
ha iniciado un sistema de formación de
recursos humanos para nutrir el modelo
en dicho país [36].
Sobre este programa hay tantos detractores como impulsores y dado lo politizado del tema no es suficientemente
claro el real avance de dicha estrategia.
De lo conocido por cifras oficiales, se
sabe que se invirtió en el período 20032007 5.569 millones de dólares para
la construcción de más de un millar de
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ARTICULOS DE DIFUSION
módulos asistenciales, decenas de consultorios populares y convencionales,
183 centros de rehabilitación integral
y seis centros de alta tecnología, entre
otros. Con dicha inversión, el oficialismo venezolano refiere contar con una
cobertura de entre el 90 y 100% de los
municipios de máxima exclusión, con
entrega gratuita de los medicamentos
esenciales [35].
Sin embargo, hay también voces adversas a esta intervención que critican de
manera especial el no haber considerado para el desarrollo de estas iniciativas al aparato existente en materia de
Medicina Familiar y Atención Primaria,
construyendo desde cero con soporte
extranjero, como si no hubiese existido
un trabajo previo en Medicina Familiar
dentro del país.
Bolivia
Este país viene desarrollando desde
hace unos años, una iniciativa con inspiración semejante a la de Venezuela,
e igualmente con una fuerte inyección
de recursos humanos procedentes de
Cuba, denominada Modelo de Salud
Familiar Comunitaria Intercultural. Esta
propuesta, aun cuando no tiene el mismo nivel de avance que el venezolano,
tiene un contingente amplio de Equipos
Básicos de Salud trabajando bajo esta
modalidad y un sistema propio de especialización de recursos humanos. Al
igual que otras experiencias combina
modalidades fijas e itinerantes para
poder cubrir a la población boliviana,
que por la naturaleza de su territorio
cuenta con amplios contingentes de
poblaciones excluidas [37,38].
Sin embargo, vale la pena recalcar que
al igual que lo ocurrido en Venezuela,
en la Caja de Seguridad Social de Bolivia se tiene una amplísima trayectoria
en la formación de médicos familiares
de casi 30 años, y en la conformación
de un sistema de atención al asegurado
basado en médicos de familia. Igualmente, este importante capital acumulado no ha sido convenientemente
utilizado por las iniciativas recientes, y
ello en algún momento puede ser una
debilidad para el naciente sistema.
Perú
www.idefiperu.org/rampa.html El Perú, a diferencia de los países previamente citados, se encuentra dentro
del bloque de realidades sin trayectoria
como formadores de médicos familiares y sin experiencias piloto extensas
en Medicina Familar o salud familiar en
el siglo pasado o inicios del presente.
No obstante, un punto de partida importante para la consolidación de esta
reforma en Perú ha sido la aprobación
oficial del Modelo de Atención Integral
de Salud (MAIS), que es el marco
conceptual de referencia que define
el conjunto de políticas, componentes,
sistemas, procesos e instrumentos que,
operando de manera coherente, garantiza la atención a la persona, la familia
y la comunidad, para satisfacer sus necesidades de salud dentro del marco de
políticas del Ministerio de Salud. Para
el MAIS, la persona se constituye en el
centro del modelo, siendo reconocida
en su multidimensionalidad como ser
biopsicosocial.
“Se entiende la Atención Integral de
Salud como: la provisión continua y con
calidad de una atención orientada hacia
la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación en salud, para las
personas, en el contexto de su familia
y comunidad. Dicha atención está a
cargo de personal de salud competente
a partir de un enfoque biopsicosocial,
quienes trabajan como un equipo de
salud coordinado y contando con la
participación de la sociedad [39].
En el marco del MAIS se propone abordar a la persona por etapas de vida en
lo referente a la promoción, prevención,
recuperación y rehabilitación. Se le
garantiza la continuidad en la atención,
entre los servicios y establecimientos
(referencia y contrarreferencia) y, también, la universalidad en el acceso,
equidad, eficiencia y respeto a sus
derechos. De acuerdo a los documentos normativos del MAIS, se deben
organizar los servicios para brindar
atención a la familia, entendida, más
allá del concepto de la suma de sus
miembros. La comunidad y el entorno
se consideran también parte importante de la realidad de las personas. El
modelo requiere, para su viabilización,
de la participación y promoción de la
ciudadanía, de la descentralización y
de un abordaje intersectorial [40].
Dentro del MAIS
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010. 4(1).
67
MPA e-Journal MF&AP
ARTICULOS DE DIFUSION
“Los problemas de salud son asumidos desde una comprensión amplia
y compleja. Por ello se procura el
abordaje intersectorial, vinculando
las intervenciones de los sectores de
educación, vivienda, trabajo, transporte, etc. y los gobiernos locales, como
una forma de responder a las causas
de los problemas de salud y no sólo a
sus efectos… La atención integral en
salud supone que las intervenciones de
promoción, prevención, recuperación y
rehabilitación son ofrecidas de manera
integrada. Por ello, la integralidad de la
atención requiere el trabajo de equipos
multidisciplinarios (equipos de salud
que cuentan con varios tipos de profesionales) y polifuncionales (profesionales que son capaces de desarrollar
capacidades nuevas y asumir tareas y
retos distintos).” [39].
Desafortunadamente, exceptuando
algunos progresos limitados en ámbitos
académicos o regiones donde la motivación y consistencia se mantuvieron
independientemente del impulso del
nivel nacional [41-43], no se han conseguido implantar aún los objetivos de
esta reforma, más allá de algunas direc-
trices de política, documentos técnicos,
publicaciones diversas, declaraciones
o notas de prensa, de la apertura de
alguna oficina o sección especializada
―Estrategias Sanitarias― sin recursos
autónomos, contingentes técnicos, ni
real decisión política, o de lanzar un
número limitado de establecimientos
piloto que no cuentan con personal
capacitado para las nuevas responsabilidades, ni los insumos materiales
o financieros necesarios para instalar
cambios reales. En este contexto de
salidas que buscan un efecto político
inmediatista, más que un real cambio
en la situación de salud de la población,
la implementación del MAIS aún no ha
progresado suficientemente.
Afortunadamente, el lanzamiento del
Aseguramiento Universal como política de salud, ha colocado nuevamente
en la palestra a la implementación del
MAIS como brazo operativo de esta
iniciativa gubernamental, ofreciendo
una nueva oportunidad para progresar
en su operativización, y ofrecer así un
modelo con la inspiración de los modelos basados en la Medicina y Salud
Familiar, pero adaptado para la realidad
peruana.
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MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010. 4(1).
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COMENTARIOS EDITORIALES
Punto de Vista
La relación tutor – residente en el proceso de formación
de los médicos de familia: La perspectiva del tutor.
Preceptor-resident Relationship in the Process of Training of Family Doctors: A Preceptor Perspective.
RESUMEN
Laura E. Baillet-Esquivel Méd.Dr.,
MF (1); Silvia Landgrave-Ibañez
Méd.Dr., MF (2); Efren R. PonceRosas Méd.Dr., MF (3).*
Introducción:
Por centrarse en una relación de enseñanza individualizada profesoralumno, tanto en la práctica asistencial como de investigación, la relación
tutor – residente debería ser materia de un profundo interés para los académicos y personal relacionado, movilizando capacitaciones específicas
con este fin.
Objetivo:
Precisar algunos elementos centrales que deben acompañar una adecuada relación tutor – residente, tales como un marco de efectivas técnicas
didácticas para la enseñanza-aprendizaje, buen manejo de grupos, aproximación empática y eficaz que facilite el aprendizaje en los residentes,
entre otras.
Temas abordados:
Importancia de la tutoría en medicina familiar. Características y principios
del vínculo Tutor residente. Relaciones interpersonales Tutor residente.
Perspectivas de la enseñanza aprendizaje en medicina familiar.
Documento de posición editorial no
sujeto a arbitraje.
Descriptores:
Docencia Universitaria, Residentado Médico, Medicina Familiar, Pedagogía
para Adultos
MPA e-Journal Med. Fam. & At. Prim.
Int. 2010, 4 (1): 71-74
Este artículo esta disponible en www.
idefiperu.org/mpa.html
Filiación de los Autores:
*Universidad Nacional Autónoma de México, División de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Familiar, México
D.F., México (1,2,3).
www.idefiperu.org/rampa.html Méd.Dr.: Médico Titulado. MF: Especialista en Medicina Familiar.
Correspondencia para el autor: Dra: Laura E. Baillet Esquivel:
laurataurojavi@hotmail.com
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010, 4 (1).
71
COMENTARIOS EDITORIALES
ABSTRACT
Introduction: By being focused on an
individualized teacher – student system,
in the assisted practices as well as in research, the tutor – resident relationship
should be a matter of profound interest
to academics and associated people,
needing specific training to meet this
purpose.
Objectives: Pinpoint some key elements that should follow an adequate
tutor – resident relationship, such as an
effective didactic techniques framework
for teaching – learning practices,
good group management, empathetic
and efficient approach that facilitates
the learning by the residents, among
other. Reviewed topics: The importance of
tutoring in family medicine. Characteristics and principles of the tutor resident
ties. Overview of the teaching – learning in Family Medicine.
Keywords: University teaching, Medical Residency, Family Medicine,
Pedagogy for adults
MPA e-Journal MF&AP
La relación tutor–residente es un tema
de profundo interés para los profesores que desempeñan actividades de
tutoría, tanto en la actividad asistencial
como en investigación.
Aun cuando el tema ha sido abordado
sólo en los últimos cinco años por profesores investigadores del Departamento
de Medicina Familiar de la UNAM [1,2],
esta importante línea de investigación
es un tema en el que diversos autores
de España incursionaron desde hace
más de una década [3-10].
Bonal conceptualiza la tutoría como la
base de la docencia fundamental en
los actuales sistemas de instrucción
en medicina familiar [11]. Esta se
centra en una relación de enseñanza
individualizada profesor-alumno, tanto
en la práctica asistencial como de investigación, en la cual las condiciones
y características del tutor son básicas
para el logro de objetivos.
En este marco, autores como Galloso
[12], Molina [4], Saura [3,10,13-16],
Leal [17], Turabián [6,9] y Ponce [1,2],
refiriéndose tanto a España como a
México, afirman que la figura del tutor
es una pieza clave de los programas
de Medicina Ffamiliar.
Por ello, como parte fundamental
en la capacitación de los tutores de
Medicina Familiar, es importante que
estos identifiquen las características
y principios del vínculo tutor-residente. Un eje central en este aspecto es
entender que para que los residentes
adquieran competencias profesionales
y éticas adecuadas, debe considerarse
los aspectos decisivos del papel del
tutor: El manejo de las relaciones interpersonales, el modelo válido de comportamiento profesional y la capacidad
de llevar a cabo encuentros docentes
(impartir tutoría).
72
En el contexto del manejo de las relaciones interpersonales, el tutor debe
conocer a sus residentes, identificar
sus personalidades, capacidades, intereses, actitudes, valores y motivaciones
en un marco de relaciones respetuosas, honestas, empáticas y amables.
Este proceso se inicia desde el primer
día que el residente es presentado a
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 20 10, 4 (1).
MPA e-Journal MF&AP
COMENTARIOS EDITORIALES
su tutor y se continúa durante todo el
tiempo de entrenamiento que dure el
curso de especialización.
Para establecer una adecuada relación
tutor-residente es necesario que el tutor
se capacite antes de iniciar el proceso
de tutoría. Para ello es importante que
conozca la historia, principios y fundamentos de la Medicina Familiar, el perfil
profesional, las áreas de competencia
y los atributos del médico familiar, las
características de los modelos de tutoría clínica y de investigación [1,16], el
marco normativo, legal y ético de su
disciplina académica.
Por otra parte, el tutor debe capacitarse
en el manejo de técnicas didácticas
para la enseñanza-aprendizaje, manejo
de grupos, evaluación educativa, gestión administrativa para la enseñanza y
establecimiento de relaciones personales empáticas y eficaces que faciliten el
aprendizaje en los residentes.
Cuando se usa un modelo de tutoría
autoritario durante la relación tutorresidente, donde éste se percibe por
encima del alumno, o cuando el tutor
considera que siempre tiene la razón
y se comporta imponiendo sus ideas,
siempre vertical y no permitiendo la participación ni la réplica de los discentes,
la relación tutor-residente suele fraca-
sar. Lo mismo ocurre cuando el tutor
ignora a los demás, impone castigos
(guardias, trabajos, etc.), es sarcástico,
irónico, ejerce la crítica con actitud maligna e ingeniosa, usa la burla y maltrata, entre otras condiciones negativas.
En estos casos, difícilmente se logrará
la función fundamental de la tutoría que
es facilitar el aprendizaje.
Por el contrario, cuando el tutor interesado se capacita, adquiere y logra
las competencias profesionales de su
especialidad, su interés y actitudes en
la docencia son reales, conoce sus alcances y limitaciones, planea su ritmo
formativo, establece una adecuada
relación tutor-residente, planea sus
actividades, las sistematiza, evalúa
e informa a sus alumnos a través del
diálogo, la crítica constructiva y el análisis de lo que se hizo bien y/o mal, en
un contexto de relaciones personales
sanas y empáticas; el objetivo de la
tutoría estará mucho más cerca de ser
alcanzado, y así alcanzar el éxito en
la relación-tutor residente como apoyo
fundamental del proceso enseñanzaaprendizaje y de transmisión de competencias profesionales.
REFERENCIAS
1.
Ponce-Rosas ER, Landgrave-Ibañez S, Irigoyen-Coria
A, Terán-T M, Gómez-Clavelina FJ, Fernández-O MA, et al.
Formación de investigadores en medicina familiar: El modelo de
tutorización en investigación Asesor - Tutor - Residente (ATR).
Educación Médica (España). 2003; 6 (2): 81-6.
2.
Ponce-Rosas ER, Landgrave-Ibañez S, Hernández-T
I, Urrutia-A ME, alomino-G L, arcía-S MC. La tutoria em investigación en la medicina de família de México. Aten Primaria.
2003; 32 (1): 48-54.
3.
Saura Llamas J. El tutor de atención primaria. Aten
Primaria. 1993; 11 : 273-4.
4.
Molina DF. Relación humana residente - tutor. VIII
Jornadas Docentes de Medicina de Familia y Comunitaria. Aten
Primaria. 1998; 22 (suppl 1): 39.
5.
Sesma-A R, Saura LJ, Fernández-C J, Sáez-Y A.
Cualidades más valoradas en um residente por los tutores de una
Unidad Docente de medicina Familiar y Comunitaria. Medifam.
2002; 12 (5): 326-32.
6.
Turabián-F JL., Pérez FB. Modelos de tutorización.
VIII Jornadas Docentes de Medicina Familiar y Comunitaria.
www.idefiperu.org/rampa.html Aten Primaria. 1998; 22 (suppl 1): 40.
7.
Sant-A E, Casajuana-B J, Altirriva-V J, Vila-C MA.
Tutorización activa continua: una metodología para intentar ser
tutor durante los tres años. VIII Jornadas Docentes de Medicina
Familiar y Comunitaria. Aten Primaria. 1998; 22 (suppl 1): 43.
8.
Redondo-S JM, Aliaga-M A. El tutor novato: una propuesta racional. IX Jornadas Docentes de Medicina Familiar y
Comunitaria. Aten Primaria. 1999; 24 (suppl 2): 41-2.
9.
Turabián JL, Pérez FB. Avances en metodología
docente. IX Jornadas Docentes de Medicina Familiar y Comunitaria. Aten Primaria. 1999; 24 (suppl 2): 42-3.
10.
Saura-Llamas J. La evaluación de los residentes de
medicina de familia y comunitaria. Aten Primaria. 1995; 16 (4):
179-80.
11.
Bonal PP, Gil-G V, Martín-Zurro A., Pinto-HA. La
medicina de familia como área de conocimiento. Aten Primaria.
1999; 23: 151-74.
12.
Galloso-D P, Viana-Z C, García-G J, Tojal del Casero
F. Los tutores de medicina de familia: actitudes y actividades de
tutorización. Aten Primaria. 1995; 15: 481-6.
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010, 4 (1).
73
MPA e-Journal MF&AP
COMENTARIOS EDITORIALES
13.
Saura-Llamas J, Sesma A, Fernández-C J, Borchert-M
C, Sáez-Y A. Docencia posgrado en medicina de familia:¿que
sabemos de los residentes? Aten Primaria. 2001; 28 (6): 40514.
14.
Saura-Llamas J. ¿Cómo quieren los residentes que
sean sus tutores? Aten Primaria. 1999; 24 (suppl 2): 43-4.
15.
Saura-Llamas J. Manual de herramientas docentes
para el tutor. In: Saura LL J., editor. Instrumentos y ayudas para
cumplir los objetivos docentes y las tareas del programa docente
de Medicina Familiar y Comunitaria.Madrid: Mediprint Ediciones;
74
www.idefiperu.org/rampa.html 2006. p. 61.
16.
Saura-Llamas J, Saturno-Hernández PJ, omero-Sánchez E. Modelos formativos que pueden utilizar los tutores para
formar residentes. Formación Médica Continuada. 2006; 13 (8):
435-46.
17.
Leal HM, Saura-Llamas J, López-P M, De la Viesca-C
S, Ferrer-M A, García-M M. Investigación en la acción. Cómo
facilitar la incorporación de los residentes de MFyC al centro de
salud. Aten Primaria. 1996; 18 : 571-6.
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 20 10, 4 (1).
MPA e-Journal MF&AP
CARTAS AL EDITOR
Cartas al Editor
En este espacio publicamos las cartas o e-mails que los lectores envien a nuestro Comité editorial. Pueden hacernos llegar sus cartas al e-mail: mpaejournal@idefiperu.org
El Placer de ser Profesor de Medicina Familiar.
The Pleasure of Being a Professor of Family Medicine.
Sr Editor:
En la presente carta quiero expresar
algunas de mis experiencias como
Profesora Titular del Curso de Especialización en Medicina Familiar para
Médicos Generales del IMSS en Ciudad Guzmán, Jalisco, por considerarlas de relevancia para otros colegas
que pudieran desempeñar labores
semejantes.
El Curso de Especialización en Medicina Familiar para Médicos Generales
en el Instituto Mexicano del Seguro
Social inició sus actividades en algunas sedes a partir del año 2000, y no
fue sino hasta el año 2003 que fue
instituido en el Hospital General de
Zona con Medicina Familiar Nº 9 del
Instituto Mexicano del Seguro Social
del IMSS en una localidad mediana
del occidente de México llamada Ciudad Guzmán, Jalisco.
Transcurría el mes de noviembre del
2006 cuando apareció la gran oportunidad de desarrollarme como Profesora Titular del Curso de Especialización, gracias a una invitación por
parte de la Jefatura de Enseñanza.
Para mí fue una gran sorpresa, realmente no la esperaba, ya que por una
parte acababa de terminar el curso
de especialización como estudiante, y por otra era la primera vez que
realizaba actividades de docencia
con carácter formal. Sin embargo, me
sentí muy feliz por todo lo que representaba para el presente y futuro de
mi profesión. Recuerdo que en ese
www.idefiperu.org/rampa.html entonces sólo me preguntaba ¿cuáles serían mis actividades?, y no me
preocupaba en los más mínimo en la
forma en que iba a realizarlas. Debo
de confesar que miedo nunca tuve
pero sí, una gran angustia por las
actividades que debería de realizar
en mi papel como docente.
A través de mi desempeño como
Profesora Titular no todo ha sido fácil.
Por el contrario, reconozco que dentro de mi formación como médico no
recibí un adiestramiento específico en
docencia. Realmente el ser docente
nació en mí más como un gusto por
impartir educación que como una facilidad para poder llevarlo a cabo, por
lo que debí prepararme intensamente
para dar lo mejor a los alumnos.
La estructura curricular del Curso de
Especialización en Medicina Familiar
elaborada por la Universidad Autónoma de México aplicado en la sede de
Ciudad Guzmán, aspira a desarrollar
por medio de la crítica en el estudiante, los conocimientos, habilidades y
actitudes propias de la especialidad.
Así, con una formación integral en los
escenarios clínicos idóneos relacionados con su práctica diaria, se entrena
a los residentes para que puedan dar
respuesta oportuna y con calidad a
las necesidades de salud de la población que atiende.
En un principio pensé que el conocimiento debía ser únicamente de
mi parte hacia los participantes, de
forma rígida y tradicional; veía solo
alumnos en una aula y nunca en su
contexto; pero la experiencia que esta
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010, 4 (1).
75
CARTAS AL EDITOR
noble profesión me ha brindado hoy
en día, ha transformado mi visión en
una actividad mágica, un arte, una
virtud, un amor por lo que haces con
y por los alumnos. Los estudiantes se
vuelven parte de mi vida, representan
una de las partes más importante de
mis actividades diarias. Probablemente los conozca a cada uno, más de
lo que ellos se imaginan, se vuelven
transparentes ante mis ojos, como los
son mis propios hijos
.
Por otra parte, ellos mismos hacen
lo suyo, elaborando su propio conocimiento, construyendo nuevos
esquemas cognitivos, bajo el análisis
y autocrítica de su propia praxis. Es
toda una gran experiencia de aprendizaje mutuo y, en lo personal, reconozco que he aprendido más de lo que
algún día imaginé.
He trabajado con estudiantes de
ambos géneros, diversas edades,
diferentes gustos y personalidades,
algunos de difícil trato, otros de
mejor carácter, pero todos, de nobles
sentimientos y disposición hacia su
profesión.
Las dificultades en los alumnos se
acentúan por la adaptación a una
nueva visión de su paciente dentro
del contexto de su familia. De la misma forma, entrar al área de investigación les ocasiona mucha angustia
y ansiedad que algunos no saben
manejar. La constante e interminable
76
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal MF&AP
revisión de temas que inicialmente
les incomoda, y la reflexión y autocrítica de su práctica profesional que
al principio les resulta molesta pues
no la comprenden, con el tiempo,
son asimiladas como una necesidad
personal de todos los días. A través
del tiempo ellos mismos obtienen
más de lo imaginable, llegando a
un reconocimiento de su madurez,
responsabilidad y ética como persona
y profesionista. Es muy reconfortante
observar que cuando se llega a este
punto, con radiantes rostros llenos
de satisfacción y orgullo, los alumnos
reflejan lo aprendido en su práctica
profesional.
En los momentos de análisis de mis
actividades actuales como Profesora del Curso, concluyo que a pesar
de todos los inconvenientes a los
que diariamente me enfrento, estoy
ciento por ciento convencida que vale
la pena continuar y contribuir en la
formación de los alumnos.
Irma Pérez Macedo Méd.Dr., MF(*).
(*)Hospital General de Zona con
Medicina Familiar No.9 del Instituto
Mexicano del Seguro Social Curso de
Especialización en Medicina Familiar
para Médico Generales del IMSS en
Ciudad Guzmán, Jalisco
Méd.Dr.: Médico Titulado. MF: Especialista en Medicina Familiar.
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010. 4(1).
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INFORMACION COMPLEMENTARIA
Noticias
En este espacio publicamos noticias sobre Eventos científicos, Becas u otras noticias académicas
de interés para los Equipos de Atención Primaria de Salud, cuya realización es conocida por nuestro
comité editorial. Los invitamos a que nos envien noticias al e-mail: mpaejournal@idefiperu.org.
Próximos Eventos en Medicina
Familiar y Atención Primaria
2010
SemFYC - WONCA
16º Congreso de WONCA Europa
del 06 al 09 de octubre de 2010
Palacio de Congresos de Málaga
Avda. Ortega y Gasset, 201
Málaga
España
http://www.congresos-medicos.com/
congresos/16-congreso-de-wonca-europa-6877
Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria
20º Congreso SAMFyC 2010
del 06 al 08 de octubre de 2010
Torremolinos, Málaga,
España
http://www.congresos-medicos.com/
congresos/20-congreso-samfyc-20108362
Sociedad Española de Médicos de
Atención Primaria, SEMERGEN.
32º Congreso Nacional SEMERGEN Canarias
del 06 al 09 de octubre de 2010
Maspalomas- Gran Canaria,
España
http://www.congresos-medicos.com/
congresos/32-congreso-nacional-semergen-canarias-7910
Sociedad Chilena de Medicina Familiar
XII Congreso Chileno de Medicina
Familiar
Liderando la atención primaria en el
bicentenario.
www.idefiperu.org/rampa.html Del 21 al 23 de octubre de 2010.
Universidad de San Sebastián. Santiago.
Chile.
http://www.medicinafamiliar.cl/congreso/index.php?option=com_content&ta
sk=view&id=34&Itemid=62
Sociedad Venezolana de medicina
Familiar.
XXI Simposio Venezolano de Medicina Familiar.
Construyendo una vida saludable.
Del 12 al 16 de octubre 2010
Centro de convenciones de la ciudad
de Merida Mucumbarila.
Dirección: Avenida Los Próceres,
Parque la Isla, Ciudad de Mérida,
Estado Mérida, Venezuela.
http://sovemefa.blogspot.
com/2010/08/xxi-simposio-internacional-de-medicina.html
Residentes de la UMF No.51, UMF
No.48 y UMF No.171 del IMSS
V Congreso Nacional de Residentes de Medicina Familiar
Del 04 al 06 de noviembre de 2010.
Puerto Vallarta/Jalisco.
México
Informes:
http://congresonacionalresidentesmedfam.mex.tl/
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Maestría en Medicina Familiar y
Atención Primaria de Salud
Informes e Inscripcione: Hasta el 15
de setiembre 2010
Entrevistas: 16 de setiembre
Matrícula del 1er. ciclo: 1 al 7 de
octubre
Inicio de clases primer ciclo: 8 de
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010, 4 (1).
77
INFORMACION COMPLEMENTARIA
octubre 2010
Informes:
Facultad de Medicina Alberto Hurtado
Dirección Asociada de Maestrías y
Doctorado
Telf. 319-0040 Telefax: 319-0008
E-mail: fms7@upch.edu.pe
Web: www.upch.edu.pe/famed/md
Asociación Latinoamericana de
Profesores de Medicina Familiar AC
(ALPMF)
IV Congreso Latinoamericano de
Medicina Familiar a Distancia
Del 15 al 28 de noviembre de 2010.
http://www.alpmf.org/2010/invitacion-
78
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal MF&AP
iv-congreso-latinoamericano-de-medicina-familiar-a-distancia/
Federación Argentina de Medicina
General
XXV Congreso Internacional de
Medicina General.
XI Congreso internacional de de
Atención Primaria.
Del 10 al 13 de Noviembre.
Buenos Aires.
http://www.famg.org.ar/
Colegio Médico del Perú
I Congreso Peruano de Médicos de
Atención Primaria
del 06 al 08 de Diciembre del 2010.
Centro de Convenciones del Colegio
Médico del Perú, Lima.
http://www.cmp.org.pe/
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010, 4 (1).
MPA e-Journal MF&AP
INFORMACION COMPLEMENTARIA
Anuncios
En este espacio publicamos anuncios académicos que docentes, autoridades gubernamentales o
no gubernamentelse, directivos de Sociedades Científicas y líderes de otros grupos relacionados al
desarrollo de capacidades para los Equipos de Atención Primaria de Salud, hagan llegar a nuestro
comité editorial. Los invitamos a que nos envien sus textos estructurados como un anuncio al e-mail:
mpaejournal@idefiperu.org.
Maestría en Medicina Familiar y
Atención Primaria de Salud de la
Universidad Peruana Cayetano
Heredia
Con la “Maestría en Medicina Familiar y Atención Primaria de Salud”,
la Universidad Peruana Cayetano
Heredia (UPCH) busca formar recursos humanos con competencias en la
gestión del primer nivel de atención y
los servicios no especializados del segundo y tercer nivel de atención, así
como en la docencia e investigación
en estas áreas.
Esta maestría ya tiene comprometida
la participación de una diversidad de
profesores extranjeros especialistas
en las materias de la maestría (presenciales y a distancia) de universidades del continente americano y de España, y cuenta con el aval académico
de la Sociedad Española de Médicos
de Atención Primaria (SEMERGEN),
la cual también contribuirá con profesores y materiales educativos, para la
formación de los maestrandos.
ESTRUCTURA DEL PLAN DE ESTUDIOS
Áreas curriculares
El plan de estudios se organiza en
cuatro áreas curriculares ques se
complementan entre sí para el logro
del objetivo general del programa.
Las áreas son las siguientes:
Atención Integral Individual, Familiar
y Comunitaria. Gestión en Atención
Primaria de Salud. Investigación en
Atención Primaria de Salud. Docencia en Medicina Familiar y Atención
Primaria de Salud.
Horario de clases: Viernes de 5p.m
a 10:00 p.m, Sábados de 2:30 p.m.
www.idefiperu.org/rampa.html a 8:30 p.m. y los domingos de 9:00
a.m. a 1:00 p.m. quincenalmente,
desarrollándose dos ciclos de viernes
a domingo por mes.
Dedicación: Obligatoria para las
clases presenciales y se exige cumplimiento estricto de las actividades
tutoriales a distancia.
Lugar de clases: Casa Honorio Delgado. Av. Armendáriz 445, Miraflores
Proceso de admisión 2010
Informes e Inscripciones: Hasta el 15
de setiembre
Entrevistas: 16 de setiembre
Inicio de clases primer ciclo: 8 de
Octubre
INFORMES E INSCRIPCIONES
Facultad de Medicina Alberto Hurtado
Dirección Asociada de Maestrías y
Doctorado
Telf. 319-0040 Telefax: 319-0008
E-mail: marisa.valero.s@upch.pe
Web: www.upch.edu.pe/famed/md
Pasantía internacional de desarrollo docente en Medicina Familiar de
Baylor
Baylor College of Medicine. Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro Colaborador para la
Medicina Familiar y Comunitaria de
la Organización Pan-Americana de
Salud. Mayo a Junio, 2011. Houston,
Texas, U.S.A.
Descripción General:
El Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria de Baylor College
of Medicine ofrece una pasantía de
seis semanas para docentes (o candidatos a la docencia) en programas
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010, 4 (1).
79
INFORMACION COMPLEMENTARIA
de Medicina Familiar alrededor del
mundo. La pasantía enfatiza la adquisición y perfeccionamiento de conocimientos, actitudes y habilidades en
las áreas fundamentales a la Medicina Familiar académica. A través de
un diverso programa que incluye clases, talleres, seminarios, actividades
individuales y observaciones clínicas,
educacionales y administrativas, la
pasantía tiene por meta proporcionar
a los participantes los instrumentos
necesarios para enseñar, reflexionar,
desarrollar, implementar y evaluar
programas educacionales en Medicina Familiar.
Metas de la Pasantía:
1.
Comprender los principios
de Medicina Familiar expresados y
aplicados en ambientes clínicos y
educacionales.
2.
Desarrollar habilidades
académicas básicas en las áreas de
educación, investigación y liderazgo,
con planes de formarse como docentes y líderes eficaces en instituciones
internacionales de Medicina Familiar.
Fechas y Requisitos de Idioma:
El término de la Pasantia es de seis
semanas y se ofrece en Español.
Para registro e información:
Complete la información que se
requiere en éste formulario y envíela
a nuestra oficina por email a la Sra.
Rosa I. Contreras a la siguiente dirección rolvera@bcm.tmc.edu
IV Congreso Latinoamericano de
Medicina Familiar a Distancia
La Asociación Latinoamericana de
Profesores de Medicina Familiar AC
(ALPMF) hace una atenta invitación
a todos los profesionales y equipo
de salud de la Medicina Familiar de
80
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal MF&AP
Latinoamérica y España a participar
desde su consultorio o desde su
hogar en:
IV Congreso Latinoamericano de
Medicina Familiar a Distancia
del 15 al 28 de noviembre del 2010
www.alpmf.org/
En esta ocasión contaremos con:
DOS FOROS DE DISCUSIÓN: 1)
Hacia una definición de los principales criterios de excelencia para la
formación de especialistas en Medicina Familiar en Latinoamérica, y 2)
Errores más comunes en la práctica
de la Medicina Familiar.
PRESENTACIÓN DE TRABAJOS
LIBRES en las áreas de Docencia,
Investigación, Asistencia y Servicios
de Salud.
PRESENTACIÓN DE CONFERENCIAS en las áreas de Docencia,
Investigación, Asistencia y Políticas
de Salud.
I CONCURSO INTERNACIONAL DE
TESIS DE LA ESPECIALIDAD EN
MEDICINA FAMILIAR.
Donativo: $500.00 República Mexicana
$50 USD Pago por Internet.
Descuentos para residentes y estudiantes de pregrado.
Valor curricular, Libro Digital de
memorias con ISBN, constancias
de asistencia y ponencias, inclusión
de resúmenes de trabajos libres en
nueve bases de datos de carácter
internacional.
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010, 4 (1).
MPA e-Journal MF&AP
INFORMACION COMPLEMENTARIA
Instrucciones para los Autores
INSTRUCCIONES PARA LA PRESENTACION DE MANUSCRITOS
1. Información General
El Instituto de Desarrollo, Familiar, Integral y Social del Perú (IDEFIPERU)
es una organización no gubernamental que trabaja en temas relacionados
a la salud de la persona, la familia y
la comunidad. MPA – e-Journal Internacional de Medicina Familiar para
la Atención Primaria de Salud, reemplazó en el año 2008 a la Revista de
Atención Integral de Salud y Medicina Familiar para equipos de Atención
Primaria (RAMPA). Como su predecesora, MPA–e-Journal publica, bajo
un proceso INTERNO de arbitraje de
expertos, los aportes de profesionales,
técnicos, investigadores, profesores y
estudiantes de ciencias de la salud
que trabajan en campos relacionados a la Atención Primaria de Salud.
MPA–e-Journal es una publicación de
acceso sin costo y descarga libre a
texto completo. En tal medida, MPA–
e-Journal cuenta con su propio sitio
interactivo en INTERNET (http://idefiperu.org/mpa.htm) donde se ofrece
acceso gratuito a todo su contenido.
2. Contenido de MPA–e-Journal
MPA–e-Journal presenta materiales relacionados a la investigación,
enseñanza y gestión de la práctica
asistencial y trabajo comunitario en
los campos clave de la revista: Atención Primaria de Salud, Atención Integral de Salud, Medicina Familiar,
y sus múltiples disciplinas relacionadas. Se incluyen tanto resultados de
trabajos científicos, como textos con
bases y planteamientos conceptuales debidamente fundamentados en
la literatura académica disponible.
Los contenidos son presentados
en Español, Portugués o Ingles,
sin restricciones, dependiendo del
idioma materno de los autores.
www.idefiperu.org/rampa.html El contenido de la revista se ordena
secciones, cuyos manuscritos deben
tener las siguientes características(*):
2.1 Editoriales (máximo 10 pag.):
Abordan temas generales de campos clave de la revista, o comentan
artículos publicados en MPA–e-Journal. Reflejan las opiniones y posturas
personales de quienes los escriben,
que pueden ser miembros del equipo editorial o autores independientes. Requiere un mínimo de 5 referencias bibliográficas actualizadas y
relevantes para el tema presentado.
2.2 Investigaciones Originales (máximo 35 pag. incluyendo cuadros, tablas y gráficos): Son informes inéditos de investigaciones sobre temas
de interés para los campos clave de
la revista. Los autores deben proveer
a estos artículos de una estructura
estandarizada del tipo: resumen, introducción (incluyendo antecedentes
y objetivos), métodos (incluyendo diseño, población, muestra, variables y
principales medidas de resultado, según aplique), resultados y discusión.
El resumen deberá tener la estructura que se indica en la sección 3.3 y
ser seguido por hasta 5 descriptores
reconocidos por el Index Medicus y
Pubmed. Requiere un mínimo de 15
referencias bibliográficas actualizadas
y relevantes para el tema presentado.
2.3 Artículos de revisión (máximo 30
pag. incluyendo cuadros, tablas y
gráficos): Incluyen revisiones críticas
de bibliografía, o reportes especiales
que contribuyan significativamente al
conocimiento y desenvolvimiento de
los campos clave de la revista. Se
recomienda una estructura en la que
se presentan los antecedentes del
tópico abordado, los aspectos considerados críticos, un resumen de la
evidencia disponible, resultados o
reflexiones con base académica en(*)Las páginas a las que se refieren en los siguientes acápites, son páginas del manuscrito
con las características descritas en la sección 3.3
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010, 4 (1).
81
MPA e-Journal MF&AP
INFORMACION COMPLEMENTARIA
contradas en la literatura consultada,
y las conclusiones a las que llega el
autor. Requiere un mínimo de 25 referencias bibliográficas actualizadas y
relevantes para el tema presentado.
2.4 Reportes Breves (máximo 20
pag., incluyendo cuadros, tablas y
gráficos). Resultados preliminares de
investigaciones aun no concluidas, o
de estudios con otras publicaciones
complementarias, y aspectos innovadores en los campos clave de la
revista. No deben contener mas de
una tabla y una figura. La estructura
es la misma de un artículo original
(Introducción, Métodos, Resultados y
Discusión), hasta donde aplique. Requiere un mínimo de 2 y máximo de 5
referencias bibliográficas actualizadas
y relevantes para el tema presentado.
2.5 Puntos de vista (máximo 20 pag.).
En esta sección, autores independientes presentan sus reflexiones y
opiniones en torno a tópicos de interés y actualidad sobre los campos clave de la revista. A diferencia de otras
secciones, Puntos de Vista no necesariamente refleja los resultados de
investigaciones directamente relacionadas, sin embargo los autores deben
mantener la mayor objetividad posible
al emitir sus opiniones. Se recomienda
una estructura en la que se presentan
la definición y antecedentes del tópico
abordado, los aspectos considerados
críticos, y las principales recomendaciones propuestas por el autor en base
a la literatura disponible o su propia
experiencia. Requiere un mínimo de 5
referencias bibliográficas actualizadas
y relevantes para el tema presentado.
2.7 Cartas al Editor (máximo 5 pag.,
incluyendo cuadros, tablas y gráficos).
Cartas que clarifican, discuten o comentan de una manera constructiva las
ideas expresadas en artículos publicados en MPA–e-Journal. Las cartas deben ser firmadas por el autor y especificar su afiliación profesional y dirección
e-mail para ser publicada. Requiere
un mínimo de una y máximo de 3 referencias bibliográficas actualizadas y
relevantes para el tema presentado.
2.8 Fascículos de Educación Continua. Artículos que resumen el estado actual del conocimiento e incer-
82
www.idefiperu.org/rampa.html tidumbre en relación a la prevención
y tratamiento de condiciones individuales o poblacionales, basadas
en busquedas completas y una revisión crítica de la literatura científica. Sección desarrollada por miembros del equipo editorial o invitados.
3. Preparación del Manuscrito
Por favor, antes de enviar sus artículos,
sírvanse consultar los Términos de la
Colaboración y proceso de aceptación
de manuscritos, que se encuentran
disponibles en nuestra página web.
3.1 Orientación General
En
general,
MPA–e-Journal adhiere a los requerimientos uniformes para manuscritos
enviados a revistas biomédicas, aprobados por las siguientes instituciones:
Comité Internacional de Diretores de Revistas Médicas (ICMJE) (Normas de Vancouver). Dirección
web:
www.icmje.org
Estándares
consolidados
para
reportar
ensayos
aleatorizados (CONSORT). Dirección web:
www.consort-statement.org.
Guías para preparar revisiones sistemáticas de los efectos de intervenciones en Salud (COCHRANE).
Dirección web: www.cochrane.org.
3.2 Idioma
Los manuscritos pueden ser enviados
en español, portugués e inglés. Los
artículos en español y portugués, además del resumen en su respectivo idioma, deberán ser acompañados de un
resumen en inglés. Para artículos presentados en portugués será necesario
un resumen en español. Para artículos
presentados en portugués e inglés, los
autores no necesitan traducir sus resúmenes al español, dado que ello será
realizado por nuestro comité editorial.
Los títulos de las referencias
y nombres de las instituciones no deben ser traducidos.
3.3 Requerimientos generales para la
elaboración del manuscrito
Para situaciones específicas se sugiere leer los requerimientos uniforMPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010, 4 (1).
MPA e-Journal MF&AP
INFORMACION COMPLEMENTARIA
mes para manuscritos enviados a
revistas biomédicas del ICME. Algunos puntos esenciales en estos
requerimientos son los siguientes:
-El manuscrito completo no debe
exceder el número de páginas descrito en las secciones 2.1 a 2.8.
-Use un procesador de texto
con caracteres de 12 pt. en Times New Roman o 11 pt. in Arial.
-Las páginas del manuscrito deben ser
hechas a doble espacio, con márgenes
de por lo menos 25mm y ser numeradas.
-Mantenga la siguiente secuencia
de secciones en su manuscrito: Página del título, resumen con descriptores, texto, agradecimientos,
referencias, tablas e ilustraciones, leyendas de las ilustraciones. Empiece
cada sección en una nueva página.
-La página del título debe llevar el título, nombres completos de los autores,
grados y títulos, afiliaciones, departamentos, dirección para correspondencia, e información sobre cualquier
descargo o fuente de financiamiento.
-El título no debe exceder las 25
palabras. Este debe describir los
contenidos del artículo en corma especifica, clara y concisa.
-El resumen de Artículos Originales
y Artículos de Evaluación de Intervenciones de Atención Primaria debe
tener alrededor de 250 palabras, y
estar dividido en las siguientes secciones: (a) Objetivos, (b) Diseño, (c)
Ámbito, (d) Participantes, (e) Intervención, (f) Principales mediciones,
(c) Resultados, y (d) Conclusiones,
según aplique. Los resúmenes de
otras secciones --exceptuando los
comentarios editoriales-- tienen la
siguiente estructura: (a) Introducción,
(b) Objetivos, (c) Temas Abordados,
(d). Información complementaria.
-La estructura “IMRYD”: Introducción,
Métodos, Resultados, y Discusión
debe ser usada en la organización del
cuerpo de de Investigaciones Originales. Ellos deben ser presentados con
los encabezados correspondientes
(Introducción, Métodos, Resultados,
y Discusión). Otras secciones pueden requerir otro tipo de encabezados, dependiendo de su contenido.
-Las referencias bibliográficas deben
ser citadas en el “Estilo de Vancouver”
promovido por el ICMJE, de acuerdo
al cual las referencias deberán ser citadas en el texto con números consewww.idefiperu.org/rampa.html cutivos, entre paréntesis. La lista de
referencias debe ser numerada consecutivamente en el orden en el cual las
citaciones aparecen en el texto. La lista
de referencias o bibliografía debe iniciarse en una página separada al final
del manuscrito, y el formato debe seguir las instrucciones que aparecen en:
http://www.nlm.nih.gov/bsd/
uniform_requirements.html.
-Tablas e ilustraciones (gráficos,
diagramas, figuras, esquemas, mapas y fotografías) deben ser enviadas en hojas o archivos separados.
Deben ser enviados en su formato
original (tales como Excel or Power
Point). Mapas y fotografías deben
ser enviadas en formato “.jpg”. La
calidad de las ilustraciones debe permitir la reproducción de copias de
diferentes tamaños, si es necesario.
-Cada tabla o ilustración debe ser
enviada en una página aparte. Las
leyendas de tablas e ilustraciones deben ser incluidas en una página aparte y como parte de la propia figura si
hay suficiente espacio. Si la figura es
tomada de otra publicación, la fuente
debe ser identificada y se debe obtener el permiso para su publicación.
-En la medida en que sea posible,
deben evitarse las abreviaturas.
La primera vez que una abreviatura o acrónimo sea mencionado en
el texto, el nombre completo debe
ser usado, seguido por la abreviatura del acrónimo entre paréntesis.
-Los autores deben usar el Sistema
Internacional de Medidas (SI). Considere que en este sistema las abreviaturas de unidades no están en plural
(use por ejemplo 15 km y no 15 kms)
y ellas no son seguidas de punto (use
por ejemplo 10 mL, y no 10 mL.) excepto al final de una oración. Los números
deben ser agrupados en grupos de 3
dígitos a la izquierda y derecha del punto decimal, los cuales deben estar separados por un espacio en blanco (por
ejemplo, 11 800 550 = once millones
ochocientos mil quinientos cincuenta o
cinco mil seiscientos y 8 centesimos).
3.4
Material
suplementario
Contenidos de soporte que pueden
ser de utilidad para el lector, podrán
hacerse disponibles como Material
suplementario on line a través de la
página web de MPA–e-Journal. Dicho
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010, 4 (1).
83
INFORMACION COMPLEMENTARIA
material contendrá datos adicionales o complementarios, directamente
relevantes para el artículo, pero no
esenciales para entender sus conclusiones, tales como: aspectos más
detallados del marco conceptual, de
la metodología, del manejo de datos, del análisis o figuras adicionales.
MPA e-Journal MF&AP
luego que el manuscrito principal haya
sido aceptado para publicación. El
autor debe asegurarse que el material suplementario sea adecuadamente citado en el manuscrito principal.
4. Enviando su manuscrito
Todo contenido a ser considerado
como material suplementario deberá
ser enviado en archivos separados a
los del manuscrito principal, pero simultáneamente al mismo, e indicando
claramente que aparecerá como material suplementario. Dicho material
no podrá ser alterado o reemplazado
Los manuscritos deben ser enviados
por e-mail a la dirección electrónica
del comité editorial de MPA–e-Journal:
mpa@idefiperu.org. Los autores serán
notificados por e-mail de que sus manuscritos han sido recibidos. Los autores pueden saber en todo momento
el estatus de sus manuscritos enviando un e-mail a mpa@idefiperu.org.
84
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2010, 4 (1).
www.idefiperu.org/rampa.html