Download Grisselle Bermúdez Rodríguez, Esq., LL.M

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Grisselle Bermúdez Rodríguez, Esq., LL.M
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Es un crimen;
Afecta a la industria privada como al gobierno
estatal y federal;
Se estima que un 10% de los costos en los servicios
de salud se convierte en fraude;
Consecuencia:
◦ Aumentan las contribuciones;
◦ Se encarecen los servicios de salud y se afecta la
población más frágil (enfermos, niños, ancianos);
◦ Aumentan las pólizas de los seguros de salud;
aumentan las primas.
Es un engaño intencional o una falsa
representación hecha por una persona con
el conocimiento de que el engaño puede
resultar en un beneficio no autorizado para
él/ella o para un tercero. Incluye cualquier
actuación que constituya fraude bajo
cualquier legislación federal o estatal.
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Facturar por servicios o artículos no provistos;
ausencia de documentación;
Alterar, crear facturas o formularios;
Facturar por dependientes que no visitaron la
facilidad;
Aceptar, ofrecer o dar sobornos, o descuentos, a
cambio de referir pacientes de Medicare;
Usar la tarjeta del plan de otro beneficiario (Plan
Privado, Medicare, Mi Salud, etc.);
Tener suplidores firmando o llenando
Certificaciones de Necesidad Médica en sustitución
del médico.
Beneficiario que no recibió el servicio
◦ Error;
◦ Ausencia de intención
Error en la facturación o en el procesamiento de la
factura;
Servicios que fueron prestados por un empleado
del médico, que podría estar autorizado bajo
Medicare;
Que el hospital facture por servicios “inpatient”;
Cargos altos o duplicados.
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Abuso se define como actuaciones o
prácticas de los proveedores que son
inconsistentes:
◦ con la industria de la salud,
◦ con el estándar de la práctica de la medicina y/o
◦ con la manera de hacer negocios en la industria.
Esta conducta o práctica puede, directa o
indirectamente, resultar en un costo
innecesario para el Programa de Medicare.
Cargos excesivos por artículos o servicios
de salud;
Facturar por servicios que no son
medicamente necesarios;
Someter facturas a Medicare cuando
Medicare no es el plan primario sino el
secundario (a pesar de que se tenía
conocimiento de ello)
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Recobro de cantidades pagadas en exceso:
◦ Devolver a Medicare pagos obtenidos
◦ Retención de pagos de facturas futuras
◦ Suspensión de Cheques /“holds”;
Requerir obligatoriamente Adiestramiento /
Advertencias
Referido a la Unidad de Revisión de Medicare:
◦ Auditorias y revisión constante de facturas
futuras
◦ Pagos posteriores estarán sujetos a la revisión de
facturas sometidas.
Todo Hospicio y “Home Care” que sea
proveedor de Medicare le es requerido por
ley establecer un Programa de
Cumplimiento Corporativo.
◦ Sec. 6401 PPACA, según firmada en Marzo 23, 2010, obliga
a todos los proveedores de salud que ofrezcan servicios de
Medicare, Medicad y “CHIP” a establecer programas de
cumplimiento como condición para “enrollment”
Por lo tanto, lo que antes eran unas guías
establecidas por el OIG, ahora son requisito
para pago.
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Hospicios:
- Special Fraud Alert: Home Health Fraud, and Fraud and
Abuse in the Provision of Medical Supplies to Nursing
Facilities (1995)
- OIG Compliance Program, Guidance for
Hospices, 64 FR 54031 (1999)
- Special Fraud Alert: Physician Liability for Certifications in
the Provision of Medical Equipment and Supplies and Home
Health Services (1999)
Home Cares:
- OIG Compliance Program, Guidance for Home
Health Agencies, 63 FR 42410 (1998)
- Special Fraud Alert: Fraud and Abuse in Nursing Home
Arrangements with Hospices (1998)
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Las guías publicadas por el OIG establecen
los mismos 7 pasos o requisitos
establecidos, tanto para “Hospicios” como
para “Home Cares”:
1. El desarrollo y distribución de políticas
escritas que detallen claramente el compromiso de
la facilidad con el programa de cumplimiento
establecido;
2. Establecimiento de un Código de Conducta y
el Compromiso de la Alta Gerencia de la facilidad;
3. La designación de un Oficial de Cumplimiento
Corporativo y de un Comité de Cumplimiento;
Cumplimiento
4. Establecimiento de un programa de
adiestramientos y educación continua para todos
los empleados;
5. Mantener un programa para recibir querellas y la
rápida resolución de éstas; Desarrollo de Líneas de
comunicación
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6. Mantener un sistema de auditoría que ayude a
identificar y monitorear el cumplimiento y
efectividad del Programa de Cumplimiento
establecido.
Desarrollo de un sistema que ayude a detectar
conductas o actividades ilegales e imponga a su vez
sanciones o medidas disciplinarias a aquellos que
violen las políticas internas establecidas,
7. Establecer líneas de comunicación para que se
reporten sospechas o actuaciones fraudulentas por
parte de proveedores, médicos, suplidores o
contratistas independientes;
Demuestra compromiso de la alta gerencia
con una política de honestidad y de ser
proveedor responsable
Ventaja Competitiva
Identifica y Previene Posibles Actividades
Fraudulentas
Establece una metodología para alentar a los
empleados a informar “fraude y abuso”
Minimiza los riesgos de tener que devolver
dinero al Gobierno.
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Estas políticas tienen que estar dirigidas
sobre las áreas de riesgo identificadas:
◦ facturación
◦ reportes de costo
◦ relaciones financieras con los proveedores,
agentes (contratos)
◦ conducta y sanciones para los empleados,
adiestramientos
◦ Políticas departamentales
◦ Legislación estatal y federal aplicable
Delinea el compromiso de la Alta Gerencia
con el Programa de Cumplimiento establecido
Cumplimiento con las Leyes Estatales y
Federales relacionadas con el Fraude y Abuso
Establece la Misión, Metas y los Aspectos
Éticos
Debe ser traducido a otros idiomas, de ser
necesario
Debe ser incluido en Manual de Empleado
Debe ser firmado por cada empleado cuando
lo recibe.
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Todo hospicio y “Home Care”, a través de su Oficial
de Cumplimiento, deberá comprometerse a cumplir
con el Programa de Cumplimiento Corporativo
establecido:
◦ Revisando e investigando todas las alegaciones
de fraude y/o abuso en el hospital, ya sean
internas o externas;
◦ Tomando todas las acciones correctivas
necesarias para cualquier actuación o sospecha
traída a su atención, investigarlas y;
◦ Reportando al gobierno federal o estatal
cualquier actuación fraudulenta identificada
Oficial de Cumplimiento debe tener acceso
directo al CEO/Presidente de la facilidad
Deberá tener acceso a personal y a recursos
económicos necesarios
Debera tener autoridad para revisar todos y
cada uno de los documentos de la empresa
Deberá coordinar con HR todo lo relacionado
a la revisión de los expedientes de los
proveedores que se contratan en el NPDB.
Acceso directo al Abogado de la facilidad
◦ Abogado debe conocer leyes de fraude y abuso.
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Empleados
◦ Al comienzo de ser contratados. Luego, una vez
al año, sujeto a la función del empleado.
Temas:
◦ Principios de facturación
◦ Prohibiciones en pagar para recibir remuneración
◦ Manejo de expedientes médicos – Alteración de
expedientes
◦ Proveer servicios con la certificaciones adecuadas
◦ Derechos de los pacientes
◦ Responsabilidad de informar conducta no
adecuada
Acceso al Oficial de Cumplimiento
Políticas que mantengan la confidencialidad
y evite “represalias”
Registro de dudas/preguntas/Querellas
sobre cualquier conducta ilícita
Establecimiento de:
◦
◦
◦
◦
“Hot Line”
Número 1-800
Correo electrónico
Donde se pueda informar de manera anónima
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Escalonadas
◦ Sanciones orales/ escritas/ suspensiones/
despidos. Pueden imponer sanciones
económicas, de ser necesario y sujeto a la
actuación ilegal incurrida
Incorporadas al Manual de Empleados
Gerentes y Supervisores deberán aplicarlas
a todos los niveles de la facilidad
Todo nuevo empleado debe recibir un
“background check”
Preparación de Informes de Cumplimiento
◦ Anual/Cada vez que se identifica una posible actuación
ilegal. Dependerá del tamaño de la facilidad
Quien lo prepare deberá tener
conocimientos especializados en
facturación/reembolso/leyes federales de
fraude y abuso
IMPORTANTE :Deberá
auditarse las
:
relaciones externas de la facilidad con otras
facilidades o contratista independientes.
Issues de Repagos/”Overpayment”
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Consentimiento desinformado para elegir los
beneficios de hospicio de Medicare
Admitir pacientes a hospicio que no son enfermos
terminales
Establecer acuerdo con otro proveedor salud que
un hospicio conoce factura por servicios ya
cubiertos por el beneficio de hospicio de Medicare
Infrautilización (“Underutilization”) Ofrecer menos
servicios de los que corresponden
Falsificar Expediente médicos o “plans of care”
Falsificar Certificaciones Médicas o “plans of care”;
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Servicios inadecuados o incompletos prestados por
el Grupo Interdisciplinario
Supervisión insuficiente de pacientes que reciben
más de seis meses consecutivos de cuidados
paliativos
Incentivos del hospicio a fuentes de referidos
(reales o potenciales) médicos, hogares de
ancianos, hospitales, pacientes, etc.) que pueden
violar ley “antikickback” entre otros, incluyendo
acuerdos ilegales con hogares de ancianos
Atención insuficiente que presta un hospicio a un
residente de un hogar de ancianos
Delegación inadecuada a voluntarios y contratistas
de los servicios básicos (“core”) en hogares de
ancianos
Proveer servicios de hospicios en hogar de
ancianos antes de que se haya firmado un acuerdo
escrito, de ser requerido;
Facturación por un nivel mayor del necesario
Facturación servicios inadecuados o deficientes, a
sabiendas
Presionar a un paciente para que revoque sus
beneficio de hospicio cuando el paciente todavía es
elegible y desea el servicio, pero se ha vuelto
demasiado caro para el hospicio proveerlo;
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Facturación de servicios de hospicio provistos por
personal clínico no calificados o sin licencia
Anotación Falsa, incorrecta o incompleta de
enmiendas en expediente médicos
Mercadeo activo de los servicios de hospicio
beneficiarios no elegibles
Solicitación de pacientes inadecuada “patient
charting”
Manejo inadecuado y ausencia de supervisión en
servicios subcontratados, resultando facturación
indebida
Pago de comisiones basados “lenght of stay”
Coordinación deficiente de voluntarios
Indicación incorrecta de la localización de
donde se prestan los servicios de hospicio;
Incumplimiento de los requisitos para aceptar
las “órdenes verbales” – Ausencia de
contrafirma
No devolver los pagos recibidos en exceso
(“overpayments”)
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Facturación por artículos o servicios no
prestados
Facturación por servicios médicamente
innecesarios
Facturación duplicada
Preparación de reportes de costos falsos
Balances de Crédito – No se devuelven
Incentivos económicos a entidades que son
fuente de referidos (hospitales, médicos,
pacientes, etc.) en violación a ley
“antikickback”
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“Joint Ventures” entre partes que pueden
referirse pacientes/negocios Medicare o
Medicaid entre sí.
Violación a leyes de Auto Referidos (“Stark”)
Facturación de servicios a pacientes que no
están “home bound”
“Overutilization” & “Underutilization”
A sabiendas, facturar por servicios médicos
inadecuados o deficientes;
Documentación insuficiente para sustentar
los servicios que se realizaron y justificar
reembolso;
Facturación de costos no permitidos
(“unallowable costs”) por la coordinación de
servicios
Facturación por servicios prestados por
personal clínico no calificados o sin licencia
Falso anotación de enmiendas a las notas de
enfermería ;
Falsificar planes de cuidado
Falsificación de Certificaciones Médicas en
los planes de cuidado
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Falsificación de firmas de beneficiarios en
registros de visitas
Solicitación de paciente de forma impropias y
técnicas de mercadeo sobre servicios no
cubiertos o innecesarios
Manejo inadecuado y supervisión de servicios
subcontratados, resultando en facturación
indebida
Admisión y alta de pacientes de forma
discriminatoria
La facturación de costos no asociados con
adquisición y venta de “home cares”
Esquemas de compensación incentivando el
número de visitas que sea realiza
Influencia inadecuada sobre hospitales que
son dueños de “home care”
Abandono del paciente en violación a leyes y
estatutos federales
Uso inadecuado de números de certificación
de proveedores, resultando en facturación
indebida ;
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Duplicación de servicios prestados por otras
entidades (SNF, hospitales, clínicas , médicos,
etc.)
Incumplimiento de los requisitos de licencia
de “home care” y con las condiciones de
participación de Medicare
A sabiendas, retener pagos excesivos
recibidos (“Overpayments”)
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Prohibición de Represalias
Legislación estatal y federal prohíbe que un
hospicio o un “Home Care” tome cualquier
represalia contra:
◦ Cualquier empleado que notifique cualquier
actuación sospechosa, a cualquier supervisor,
director/Oficial de Cumplimiento o Director de
Recursos Humanos, u oficial del orden público, o
◦ cualquier persona que radique una demanda en
representación del gobierno, en contra de la
facilidad. (“Qui Tam”)
Demanda iniciada por un ciudadano
denunciando un desvío o utilización
incorrecta de fondos públicos.
◦ Típicamente estos desvíos tienen lugar por acciones
fraudulentas de contratistas del Estado o de sus
propios funcionarios.
Es el derecho que adquiere el denunciante
("whistleblower" en inglés) a reclamar un
porcentaje del dinero que el Estado recupere
si prospera la acción legal.
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Representa un incentivo concreto para quien
tiene conocimiento de hechos de corrupción.
El concepto se basa en que al haber un
derecho a participación económica en el
resultado, el ciudadano impulsará su
denuncia por tener una motivación adicional
a la de orden moral.
La Ley Federal “False Claims Act” (FCA) o la Ley de
Reclamaciones Falsas es la ley que penaliza el
someter facturas falsas al gobierno federal.
Aplica a todos aquellos proveedores de servicio de
salud que someten reclamaciones o facturan para
pago a los programas de salud federales:
◦ Medicare,
◦ Medicaid (“Mi Salud”)o
◦ Cualquier otro programa federal o estatal que sufrague
servicios de salud
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Presentar o hacer que alguien presente,
someta, envíe, use o prepare una factura
que contenga información falsa, para que
esa factura sea pagada o aprobada para
pago por el gobierno, con conocimiento o a
sabiendas de que la información que se
incluye en la factura es falsa o no es
correcta.
Conspirar para defraudar al gobierno
logrando que la factura con información
fraudulenta o falsa se pague, y/o crear,
usar, o instar a que otro cree o use un
expediente falso (información o declaración
falsa) para cancelar, evitar o disminuir una
responsabilidad u obligación de pagar o
transmitir algún dinero o propiedad al
gobierno.
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Solicitud de pago;
HIPAA 837 P y 837I;
Facturas electrónicas sometidas por un
proveedor y/o una facilidad o institución
hospitalaria;
CMS UB - 92 y 04 (factura en papel de un
hospital);
CMS 1500 (factura en papel de un médico
o un proveedor);
CMS 2552 -96 (formulario de reporte de
costo para Medicare)
Que tiene conocimiento personal de la
información falsa que está en la factura o
de que la factura es falsa;
Actúa en deliberada ignorancia de la verdad
o de la falsedad de la información o de la
factura;
Actúa con total menosprecio de la verdad o
de la falsedad de la información, a
sabiendas y haciendo caso omiso a la
misma (“reckless disregard”).
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Proveer un servicio de baja calidad
◦ “Substandard Care”;
Someter información o datos falsos en un
reporte de costos para Medicare o cualquier
otro programa de fondos federales;
Omitir información que es correcta;
Que un médico o proveedor facture por
servicios que fueron provistos por
estudiantes internos, residentes, etc.
Falsificar documentos contenidos en un
expediente médico;
Insuficiencia de documentos en un
expediente médico
◦ que justifiquen el servicio ofrecido
Someter una factura por servicios que
nunca fueron prestados;
Facturar doblemente por servicios o
artículos provistos;
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La legislación federal Anti-Kickback prohíbe
a médicos, proveedores de servicios de
salud, u hospitales, entre otros, a ofrecer,
pagar, solicitar, o recibir un pago o
remuneración como intercambio para:
◦ Referir pacientes
o recibir referidos de pacientes
◦ Para recomendar, o incitar a un tercero a que
compre, alquile, ordene o recomiende cualquier
producto o servicio que esté cubierto bajo un
programa de servicios de salud federal.
Un hospital, clínica o cualquier otro
proveedor de artículos o servicios de salud
no podrán, con conocimiento o a sabiendas,
ofrecer o pagar, solicitar o recibir, directa o
indirectamente, cualquier artículo de valor:
◦ para recomendar o coordinar la compra, alquiler
u ordenar cualquier bien, facilidad, servicio o
artículo pagado totalmente o en parte, bajo un
programa que provea servicios de salud federal.
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Es importante destacar que en cualquier
acuerdo contractual o de negocios
establecido entre las partes envueltas,
violará esta política y la legislación federal
anti-kickback, si tan solo UNO de los
propósitos del acuerdo contractual es para
inducir referidos de pacientes que reciban
servicios de salud bajo un programa de
fondos federales o para inducir la compra
de algún bien o servicios cubierto bajo un
programa de salud federal.
Violaciones a la legislación federal “AntiKickback” pueden conllevar:
◦ sanciones civiles, penalidades económicas (Civil
Money Penalties=CMP’s),
◦ exclusión del programa de Medicare/Medicaid,
◦ convicciones criminales.
criminales
Aquellos que sean convictos estarán sujetos
a penalidades severas que pueden conllevar
una multa de hasta $25,000 dólares, cárcel
hasta 5 años, o ambos.
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Servicios de Mercadeo o Consultoría:
◦ Una entidad accede a pagarle a un médico que se dedica a
la práctica privada $1,000.00 mensuales por servicios
educativos (adiestramientos, etc.).
◦ Sin embargo, la entidad no creó documentación de ningún
tipo relacionado con los servicios provistos por el médico
para la entidad o representando a la entidad, y las
conversaciones sostenidas con el médico atan los pagos
realizados al médico con el volumen o cantidad de
pacientes que el médico refiere a la entidad.
Si alguno de los pacientes referidos pertenece al programa de
Medicare, “Managed Care Organization” o al programa “Mi
Salud”, el acuerdo podría violar la legislación “Anti-Kickback”.
Pago Indirecto realizado: RENTA
◦ Una entidad alquila un local a una compañía farmacéutica
con el propósito de usarlo como almacén de ciertos
medicamentos. La renta que paga la compañía farmacéutica
a la entidad es relativamente alta en comparación con el
precio justo del mercado o “Fair Market Value” en cuanto a
alquileres de locales que se alquilan en el área con
propósitos similares.
◦ Se podría entender que una porción del pago de la renta se
está utilizando como un pago indirecto por la farmacéutica
a la entidad a cambio de que la entidad recomiende y/o sus
médicos receten los productos manufacturados por la
farmacéutica.
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“ Waive of Deductible”
◦ Con el propósito de prepararse para manejar la
competencia en la industria de salud, una entidad decide
no cobrar el deducible de Medicare/Medicaid a los
pacientes y/o cualquier otro pago o co-aseguro que
corresponda. La entidad, en efecto, le ha dado a los
pacientes una remuneración o un incentivo económico con
la intención o esfuerzo de influir en los pacientes para que
continúen visiten o usen los servicios de la entidad.
Cualquier actuación de no cobrar deducibles o co-aseguros
que se convierta en una práctica común o rutina podría
estar sujeta a ser evaluada bajo la legislación de AntiKickback, a menos que dicha práctica esté contemplada
bajo una de las excepciones establecidas en la legislación,
(“safe harbors”).
Waive of Deductible” (cont.)
◦ Esta práctica NO debería ser considerada una
violación a la legislación Anti-Kickback si la
entidad concede el descuento o deja de cobrar
por ciertos servicios cuando el paciente es
médico indigente.
indigente
“
Sin embargo, deberá la entidad documentar el
expediente del paciente donde se justifique la
situación económica del paciente, así como se
deberá documentar cualquier esfuerzo de la entidad ,
mediante cartas de cobro enviadas y los intentos la
entidad de cobrar esa deuda previo al conocimiento
de que el paciente es médico indigente.
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La Oficina del Inspector General, mejor conocida
por sus siglas en inglés “OIG” ha establecido, a
método de excepción, unas guías a seguir cuando
se estén coordinando arreglos contractuales, entre
hospitales, grupos médicos y suplidores, entre
otros.
◦ Sin embargo, el que no se puede cumplir con todos los estándares
establecidos en una excepción no significa que la institución o la
transacción viole la legislación Anti-Kickback; sólo significará que
la misma no está inmune de escrutinio, o sea, que se pueda
investigar y que a su vez pueda ser potencialmente encausado
criminalmente. Existen aproximadamente 21 “safe harbors”. Para
dudas o preguntas, favor de consultar con el Oficial de
Cumplimiento de su hospicio o “home Care”.
La ley “Stark” prohíbe a un médico o un
familiar de éste a referir pacientes, artículos
o servicios que sean reembolsados bajo el
programa de Medicare, a entidades
(“Designated Health Services”) con la cual el
médico que refiere (o su familiar), tenga
una “relación financiera”, a menos que
aplique alguna de las excepciones
establecidas en la legislación.
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Servicios de Laboratorio Clínico
Servicios de Terapia Física
Servicios de Terapia Ocupacional
Servicios de Radiología, incluyendo CT, MRI y Ultrasonido
Servicios de Terapia de Radiación y suplidos
Equipo Médico Durable (DME)
Nutrientes Parenterales y Enterales, equipos y suplidos
Servicios y equipos de Prótesis, (Orthotics, Prosthetics, etc.)
Agencias de Servicios de Salud en el Hogar (“Home Care”)
Outpatient Prescription Drugs, Servicios Hospitalarios de
“Inpatient o “Outpatient”
Un esposo o una esposa,
padre/madre natural o adoptivo,
hijo, hermano(a),
padrastro, madrastra, hijastro(a), hermanastro(a),
suegro(a),
cuñado(a), nuera(o), yerno,
abuelo(a), nieto(a), esposa(o) del abuelo(a),
esposa(o) del nieto(a).
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Cualquier solicitud, orden o certificación emitida
por un médico a un DSH.
◦ Cualquier consulta solicitada por un médico para
ser realizada en DSH. Bajo ciertas circunstancias,
un referido bajo “Stark” NO incluye lo siguiente:
siguiente
una solicitud por un patólogo para pruebas y
exámenes patológicos en un laboratorio clínico;
una solicitud realizada por un radiólogo para un
diagnóstico a ser realizado por servicios
radiológicos;
una solicitud por un oncólogo para que se
realice terapia de radiación.
“Relación Financiera”:
Financiera” El que un médico o un
miembro de su familia sea dueño o propietario
(“ownership”) de una entidad a la cual se hace el
referido o sea inversionista (“investment interest”)
en la entidad a la cual hace el referido o con la cual
se tiene el acuerdo económico (“compensation
arrangement”).
Un interés en la titularidad (“ownership interest”)
en la propiedad incluye ser dueño o tener la
titularidad de una entidad que recibe el referido de
DHS.
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Remuneración:
Remuneración Cualquier “kickback” = soborno,
pago, ofrecimiento, o “rebate” = descuento, ya sea
directo o indirecto, en efectivo o similar en clase.
Cualquier artículo u objeto de valor, además de
dinero en efectivo.
Ejemplos de Kickbacks:
◦
◦
◦
◦
Dinero, Descuentos
Regalos, Créditos
Comisiones, Bonos
Propinas
Cualquier plan o programa que provea beneficios
de salud, el cual sea sufragado de alguna forma, en
todo o en parte, con fondos federales
◦ excepto el programa de beneficios de salud de empleados
federales.
Esto incluye cualquier programa de salud estatal
que sea sufragado con fondos federales de
Medicaid (ayuda para pacientes médico indigente)
ASES
Medicare
Manage Care Organizations (MCO)
TRICARE, CHAMPU
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Un hospital, una clínica o cualquier otro proveedor
de servicios o artículos de salud no podrán, a
sabiendas y con conocimiento e intención,
◦ ofrecer, pagar, solicitar o recibir, directa o indirectamente,
cualquier artículo de valor para inducir o influenciar el
referido de un paciente a un proveedor de servicios de
salud, para proveer, ofrecer o coordinar cualquier servicio o
artículo que sea sufragado o pagado completamente o en
parte, por un programa de servicios de salud federal.
Si existe algún referido, tendrá que evaluarse el mismo
para que se verifique si cumple con alguna excepción o
“safe harbor” de alguna legislación federal.
Un acuerdo de compensación (“compensation
agreement”) con la entidad que esté proveyendo el
DHS, significa un acuerdo que envuelva una
remuneración económica entre un médico (o un
familiar) y la entidad que recibe el referido.
◦ Esto incluye ambos, un acuerdo de compensación
directa y ciertos acuerdos de compensación
indirectos según definido en la legislación
“Stark”.
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Penalidades Económicas Civiles (Civil Money
Penalties o CMP’s):
◦ Repago de todas las cantidades facturadas a
Medicare que violaron la legislación
◦ Penalidades económicas hasta $100,000 si se
concluye que el principal propósito del acuerdo es
asegurar referidos de médicos
Exclusión del Programa de Medicare o de
cualquier otro programa federal.
No es de naturaleza criminal.
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P: Estoy preocupado porque mi supervisor puede estar
violando una ley, pero realmente no estoy seguro. ¿Qué debo
hacer?
◦ R: Como empleado o miembro de la entidad, usted tiene la
responsabilidad de reportar cualquier sospecha de algún
problema que usted entienda o crea que está ocurriendo. De
hecho, los empleados podrían estar sujetos a sanciones o
acciones correctivas si no reportan estos problemas.
◦ Informe su preocupación a cualquier otra persona dentro de la
gerencia de su oficina o directamente al Oficial de Cumplimiento
Corporativo o a través de la línea “Hot Line” (1-888-888-8888), o
por correo electrónico a: fraudeyabuso@hospicio.net. Toda la
información que se reciba a través del Departamento de
Cumplimiento Corporativo se mantendrá bajo estricta confidencia
hasta que la ley lo permita. Siempre y cuando su preocupación
sea honesta, nuestra política prohíbe que usted sea disciplinado
de cualquier manera.
P: ¿Qué debería hacer si mi supervisor me pide que
haga algo que yo pienso que es ilegal o que viola
las políticas del Código de Conducta de mi
hospicio/”home care”?
◦ R: No lo haga. No importa quien se lo pida, si
sabe que no es correcto, debe rehusarse a
hacerlo. Además, debe inmediatamente reportar
el pedido a un nivel de la gerencia más alto que
el de su supervisor y/o al Oficial de
Cumplimiento Corporativo.
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P: ¿Podrían realmente ser despedidos los
empleados por violar los estándares éticos del
hospicio/”home care”?
◦ R: Si, hospicio/”home care” toma muy en serio estos
estándares y pretende ponerlos en vigor. Los estándares
aplican a todo el mundo. Cualquier empleado – sin
importar cual es su nivel en el hospital – que ya ha violado
los estándares éticos enumerados en el Código de
Conducta o en el Manual de Cumplimiento Corporativo de
la entidad será disciplinado de una forma apropiada y
consistente, que podrá ir desde amonestaciones hasta el
despido, dependiendo de la gravedad de la violación
cometida.
P: ¿Cómo sé si estoy al borde de alguna situación
anti-ética?
anti
◦ R: Si te sientes preocupado con lo que estás
haciendo, si estás preocupado porque se
descubran tus acciones o si estás racionalizando
tus actuaciones ya que “todo el mundo lo hace”,
lo más seguro es que estés al borde de un asunto
anti-ético. Debes detenerte y pensar en lo que
estás haciendo y ante la duda, debes pedir ayuda
o consultar.
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P: Estoy pensando en empezar mi propio negocio.
¿Representa esto un conflicto de intereses con el
hospicio/”home care”?
◦ R: Una actividad de trabajo externa no necesariamente lo
coloca en una situación de conflicto de interés. Debería
informar a su supervisor sobre su intención y sobre el tipo
de negocio. Él o ella lo ayudará a determinar si la actividad
constituye un conflicto de intereses. De tener alguna duda
puede consultar con el Oficial de Cumplimiento.
Es su responsabilidad asegurarse que sus
actividades de trabajo externas están estrictamente
separadas de sus responsabilidades con el
hospicio/”home care”
care” y que:
◦ No realiza ninguna de sus actividades de trabajo externas durante
las horas de trabajo en la entidad;
◦ Clientes y colegas de la actividad externa no traten de contactarlo
a usted en la entidad;
◦ No comparte ninguna información confidencial sobre la entidad
◦ No utiliza el equipo y suministros de la entidad para su trabajo
externo; y
◦ No promociona sus productos o servicios a otros empleados de la
entidad, durante las horas de trabajo.
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P: Mi hermano trabaja para una compañía que
actualmente está proponiendo proveer servicios al
hospicio/”home care” . ¿Representa esto un
conflicto de intereses?
◦ R: Si su hermano está buscando proveerle servicios al
hospicio/”home care” , usted debe asegurarse de que no
utilice su posición en dicha entidad o la información que
usted pueda obtener en el trabajo para influenciar el
proceso de negociación. Debería notificarle a su supervisor
sobre la situación para evitar la mera apariencia de
favoritismo, si alguna.
P: Estoy preocupado porque un proveedor (médico,
enfermera, proveedor de servicio de salud directo)
que ha sido contratado recientemente por el
hospicio/”home care” no está siguiendo las
políticas y procedimientos de nuestro
departamento. ¿Qué debo hacer?
◦ R: El cuido de alta calidad al paciente es un
aspecto crítico en la misión hospicio/”home
care”.
care” Debería hablar abierta y honestamente con
su supervisor sobre su preocupación o contactar
al Oficial de Cumplimiento Corporativo.
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P: Mi enfoque son mis pacientes. No siempre tengo tiempo
para documentar todo lo que hago en un récord médico. ¿No
es suficiente que esté siguiendo una buena práctica médica?
◦ R: No. Una buena práctica médica incluye la adecuada y completa
documentación. Para asegurarnos que se le brinda una buena
calidad de cuidado al paciente, no podemos proveer un cuidado
de calidad si las condiciones del paciente no se describen
adecuadamente en el récord. Además, la codificación de reglas le
requiere al codificador utilizar sólo la información documentada
en el expediente y nunca asumir que un tratamiento o servicio en
particular se ha llevado a cabo. Si la documentación no está
completa, se pueden perder aspectos importantes en el cuidado
del paciente. Si los codificadores no pueden codificar los
procedimientos por la falta de documentación, los facturadores no
podrán facturar estos servicios, resultando en pérdida de ingresos
para el hospicio/”home care”
P: Asuntos del cuidado de la salud son temas de conversación
con familiares, amigos y colegas profesionales fuera del
hospicio/”home care”. Nunca estoy seguro de cuanto se me
permite el decirle a las personas fuera de mi trabajo sobre mi
trabajo. ¿Cómo puedo saber si la información a la que tengo
acceso es considerada confidencial?
◦ R: Como regla general, toda la información relacionada con
hospicio/”home care” deberá ser considerada confidencial a
menos que dicha información se haya publicado en algún
documento público. Cuando tenga duda, pregúntele a su
supervisor, al Director de la División Legal del
hospicio/”home care” o al Oficial de Cumplimiento
Corporativo. Si no están disponibles de inmediato, lo mejor
es quedarse callado.
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P: Un compañero de trabajo continuamente me
está haciendo comentarios embarazosos,
personales y pidiéndome que salga con él a
eventos sociales fuera de horas de trabajo. Yo
consistentemente declino estas invitaciones y le he
hecho claro que este tipo de atención no me
agrada, pero al parecer no hace ninguna diferencia.
¿Es esto hostigamiento? ¿Qué debo hacer?
◦ R: Debes hablar con tu supervisor o con un representante de
Recursos Humanos inmediatamente. En la alternativa, consulta
con el Director de la División Legal del hospital o con el Oficial de
Cumplimiento Corporativo.
P: Un paciente agradecido me da dinero en efectivo
o un regalo el día que le dan de alta. ¿Me es
permitido quedarme con el dinero?
◦ R: La política del hospicio/”home care” prohíbe los regalos
en efectivo de parte de los pacientes. Es su responsabilidad
explicárselo al paciente de la manera más diplomática
posible. Podría sugerir al paciente que se comunique con la
oficina de desarrollo para que haga una contribución o
donativo a alguna fundación que el hospicio/”home care”
auspicie. Si el paciente le da un regalo que no es efectivo
en agradecimiento, el mismo debe ser compartido con los
otros miembros de su departamento.
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P: He escuchado que algunas relaciones entre
hospicio/”home care” y médicos son ilegales. ¿Qué
debo hacer si pienso que existe una relación de
este tipo?
◦ R: Tiene toda la razón en estar preocupado sobre este asunto. El
hospicio/”home care” no debe estar envuelto en ninguna relación
que pueda proveer beneficio económico a un médico que refiera
pacientes hospicio/”home care” . Para asegurarse de que nuestras
relaciones con los médicos que refieren pacientes no crean ningún
problema legal, el hospicio/”home care” requiere que los acuerdos
de negocios entre el hospicio/”home care” y los médicos que
refieren estén por escrito y especifiquen las responsabilidades de
cada uno de ellos.
Respuesta:
◦ Por ejemplo, si un médico atiende a sus pacientes en un
local de oficina dentro hospicio/”home care” , el
hospicio/”home care” tiene que tener un contrato de
arrendamiento firmado por el médico que requiera que el
médico pague un precio justo (“fair market value”) por la
utilización del espacio de oficina y por cualquier uso de
empleados o equipo del hospicio/”home care” .
◦ Cualquier relación cuestionable con un médico debe ser
investigada. Llame al Oficial de Cumplimiento Corporativo
o a la línea “Hot Line” al 1-888-888-8888 o envíe un
correo electrónico a fraudeyabuso@hospicio.net para
reportar su preocupación.
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P: Yo trabajo en el Departamento de Facturación
del hospicio/”home care” y no siempre entiendo las
complicadas reglas de facturación de algunos de
nuestros pagadores o aseguradoras. Estoy
preocupado de que si no hago estas facturas a
tiempo, pueda ser amonestado. ¿Qué debo hacer?
◦ R: En ningún momento la presión del tiempo puede resultar
en una violación del estándar del hospicio/”home care” , y
como consecuencia, se envíen facturas incorrectas a ningún
pagador. Para aclarar cualquier regla de Medicare o de
algún plan médico, dialogue con su supervisor, con el
Director de Facturación o contacte al Oficial de
Cumplimiento Corporativo.
P: Un proveedor del hospicio/”home care” me
regaló una botella de vino y una caja de chocolates
en navidades y yo acepté estos regalos. ¿Cometí
un error?
◦ R: En este tipo de casos donde el regalo es relativamente
pequeño, está bien aceptar el obsequio en representación
de su departamento. Es su responsabilidad compartir los
chocolates con los empleados y visitantes del
hospicio/”home care” . Asumiendo que la botella de vino
no sea costosa, se recomienda que los empleados del
departamento hagan un sorteo para determinar quien se la
lleva a su casa. Pero lo mejor es desalentar al proveedor de
ofrecer regalos que no se puedan compartir con todo el
departamento
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P: Soy voluntario de una organización sin fines de
lucro. ¿Puedo utilizar la fotocopiadora para hacer
hojas sueltas de una actividad para recaudar
fondos?
◦ R: El hospicio/”home care” fomenta el que los
empleados participen en actividades como
voluntarios. Sin embargo, el equipo del
hospicio/”home care” no debe utilizarse para
propósitos de caridad u otro que no sean los
servicios que provee el hospicio/”home care” sin
la autorización previa de su supervisor.
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