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PARA LA SUSTITUCIÓN DE PRODUCTOS MÉDICO- EN DEMANDA
PROGRAMA DE ASISTENCIA AL PACIENTE (PAP) INSTRUCCIONES FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
Gracias por su interés en aplicar a The Safety Net Foundation. The Safety Net Foundation es una organización sin fines de lucro que ayuda a
pacientes cualificados a tener acceso a las medicinas de Amgen sin costo alguno.
GUIAS DE ELEGIBILIDAD
 The Safety Net Foundation ofrece el envió antes de la administración de ciertos medicamentos administrados por su médico. Bajo
este modelo, los proveedores completan un formulario de solicitud Para La Sustitución de Productos en Demanda, después de que el
paciente ha sido inscrito a The Safety Net Foundation. La fundación The Safety Net Foundation envía productos En Demanda
directamente al proveedor en adelanto de la administración.
 Productos disponibles En Demanda: Blincyto
(carfilzomib)
TM
(blinatumomab), Imlygic TM (talimogene laherparepvec), and KyprolisTM
 Residencia: Debe residir en los Estados Unidos, Guam, Puerto Rico o las Islas Vírgenes de Estados Unidos
 Seguro: No tiene seguro médico o no tienen acceso a otras coberturas o fondos para el medicamento de Amgen
 Ingreso: Su ingreso familiar anual cumple con las directrices de la siguiente manera:
LISTA DE COTEJO PARA SOLICITAR ACCESO AL PROGRAMA
PARA EL PACIENTE:
□ Complete la sección de INFO RM AC IÓN DEL PA C IENTE del solicitud
 Si usted tiene seguro, debe proveer esta información. Esto incluye la inscripción en Medicare, Medicaid, u otros programas del gobierno. De
no hacerlo, podría negarse el acceso al programa.
 Si es asegurado, su diagnóstico es necesario para obtener información sobre la cobertura. Puede obtener esta información de su médico.
□ Firmar la CERT IFICACIÓN DEL P ACIENTE Y AUT ORIZACIÓN PA RA DIV ULGAR INFO RMACIÓ N
□ Envíe un fax con la solicitud completada al (866) 549-7239
UNA V EZ Q UE SE H A TOMADO LA DEC ISIÓN, EL P ACIENTE SERÁ NO TIFICADO . FA LTA DE INFO RMAC IÓN Y /O SO LICITUDES INCO MPLETAS, RET RASAN EL
P RO C ESAM IENTO DE LA SO LICITUD.
FOR THE PROVIDER:
Providers must administer eligible Foundation product(s) from their existing commercial stock to enrolled Foundation patients and then request replacement
for these product(s) from the Foundation. For BlincytoTM (blinatumomab), ImlygicTM (talimogene laherparepvec), and KyprolisTM (carfilzomib), product will be
delivered to the provider in advance of administration for enrolled patients. All products requested from The Safety Net Foundation must be administered in
the outpatient setting.
□ Complete the PRO DUCT INFORMATION
□ Complete the PH Y SICIAN AND FACILITY INFORMATION
□ Sign the FA C ILITY CERTIFICATION
□ Fax the completed application to (866) 549-7239.
□ For products available On Demand the physician must complete the ON DEM AND PRODUCT REQUEST FO RM*in advance of administration.
ONC E A DECISION HAS BEEN MADE , BOTH THE PATIENT AND P ROVIDER WILL BE NOTIFIED. MISSING INFORMATION AND/OR INCOMPLETE APPLICATIONS WILL
RESULT IN PROCESSING DELAYS .
*TH IS FORM IS ALSO AVAILABLE FOR DOWNLOAD AT WWW.SAFETYNETFOUNDATION.COM
PO Box 18769
June 2016
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Louisville, KY 40261-7821
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Phone: (888) 762-6436 ●
Fax: (866) 549-7239
En Demanda-Application V12
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INFORMA CIÓN DEL PA CIENTE (DEBE COMPLETA R TODA S LA S SECCIONES)
Apellido del paciente: _______________________________ Nombre del Paciente: __________________________ Inicial________
Fecha de Nacimiento: _______-_______-__________ Seguro Social: __________-_______-__________ Sexo:
M
F
Usted no necesita tener un seguro social para aplicar a The Safety Net Foundation
Dirección: _____________________________ Ciudad:______________ Estado: _____ Condado: _______Código postal: ____________
Teléfono : ____________-________________-_______________
C asa
M obile
______________-______________-________________
Trabajo
C asa
M obile
Trabajo
El número telefónico del paciente es requerido para obtener el consentimiento apropiado. La falta de información correcta resultara en
negación de apoyo.
Los ingresos del hogar actuales:
Semanalmente
Quincenal
Mensual
Cada año
$ _____________. _______
Debe incluir todos los ingresos en el hogar: salarios, Seguridad Social, incapacidad, el desempleo, las pensiones, y todos los demás
ingresos.
Número total de personas viviendo juntas (incluyendo a usted): encierre en un círculo 1
2
3
4
Más de 4 anote el numero___
Debe incluir cualquier persona en su declaración de impuestos federales *. Si usted no presenta una declaración de impuestos federal
incluir a su cónyuge, hijos y padres que viven con usted. * No es necesario presentar una declaración de impuestos para solicitar la
asistencia a The Safety Net Foundation.
Sí
No ¿Ha vivido en los Estados Unidos o sus territorios durante seis meses o más?
Sí
No ¿Ha vivido en su estado actual durante seis meses o más?
Sí
No ¿Es usted un ciudadano estadounidense o residente extranjero? No es necesario ser un ciudadano de los ESTADOS
Sí
No ¿Está usted embarazada?
Sí
No ¿Está legalmente ciego o cualquier otra discapacidad?
Sí
No ¿Es usted un padre o cuidador familiar de menores de 18 años?
UNIDOS para solicitar la asistencia a The Safety Net Foundation.
Sí
No
¿Está inscrito en Medicaid para emergencias solamente? Si la respuesta es Si, entonces la sección abajo de
aseguranza deberá ser completada. Usted debe proporcionar su seguro de Medicaid información incluso si sólo tiene Medicaid de
emergencia.
Sí
No ¿Le han denegado Medicaid? Si la respuesta es sí, una carta de negación de Medicaid deberá ser presentada con esta
aplicación fechada dentro de los últimos 90 días.
Si
No
Pendiente ¿Está inscrito en Medicare? Si la respuesta es Si, entonces la sección abajo de aseguranza debera ser
completada. Si la respuesta es sí, Cual es la fecha efectiva de Medicare_____________________ La fecha se puede encontrar en la parte de
enfrente de su tarjeta de Medicare
Si
No
Sí
No ¿Le han negado ayuda extra (i.e. LIS) de la Seguridad Social? Si la respuesta es sí, una carta de denegación deberá ser
Sí
No ¿Usted es elegible para otros programas de gobierno local, estatal o federal (VA/DOD/IHS)? Si la respuesta es Si,
Sí
No ¿Tiene seguro de salud? Si la respuesta es Si, entonces la sección abajo de aseguranza deberá ser completada.
ser completada.
Pendiente ¿Está inscrito en Medicare Parte D? Si la respuesta es Si, entonces la sección abajo de aseguranza deberá
presentada con esta aplicación fechada dentro de los últimos 90 días.
entonces la sección abajo de aseguranza deberá ser completada.
Códigos de diagnóstico del paciente, i.e. ICD-10: Es necesario si el paciente tiene un seguro ____________________, ___________________
Obtenga esta información de su médico antes de mandar la aplicación a The Safety Net Foundation.
Seguro
Primario
(M edic are, M edicaid,
or cobertura de salud)
Seguro
Secundario
Aseguradora: ____________________ Nombre del Plan: __________________ Teléfono: ________________
Nombre del suscriptor:____________________________ Relación del suscriptor al paciente: ______________
Miembro ID / Número de póliza:____________________ Número de grupo: ___________________________
Aseguradora: ____________________ Nombre del Plan: __________________ Teléfono: ________________
Nombre del suscriptor:____________________________ Relación del suscriptor al paciente: ______________
(Suplementario)
Miembro ID / Número de póliza:____________________ Número de grupo: ___________________________
Seguro de
Farmacia
Aseguradora: ____________________ Nombre del Plan: __________________ Teléfono: ________________
Nombre del suscriptor:____________________________ Relación del suscriptor al paciente: ______________
Miembro ID / Número de póliza:____________________ Número de grupo: ___________________________
(Medicare Part D or
Cobertura de Recetas)
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CERTIFICACIÓN DEL PACIENTE Y AUTORIZACIÓN PARA COMPARTIR INFORMACIÓN
The Safety Net Foundation (“La Fundación”) es un programa de asistencia al paciente sin fines de lucro que está apoyada por
Amgen y provee productos sin costo alguno a pacientes que califican.
Autorización para Compartir Información
Yo autorizo a The Safety Net Foundation, a Amgen, a todos sus agentes, y contratistas autorizados a administrar o proveer
servicios a La Fundación a:
• Usar la información que proporciono en la solicitud de la Fundación para determinar mi elegibilidad y apoyar mi continua
participación en el programa de la Fundación.
• Usar mi número de seguro social para acceder mi información de crédito, así como información derivada de fuentes públicas
y otras fuentes para estimar mis ingresos monetarios en conjunto con el proceso para determinar mi elegibilidad.
• Contactarme para recibir información sobre los servicios de la Fundación.
Para estos propósitos también autorizo a que se comparta información acerca de mi condición médica, tratamiento y cobertura de
seguro médico entre mi médico, profesionales de la salud, planes de salud, personal que provee cuidado, miembros de la familia y
la Fundación, Amgen, y sus agentes, y contratistas o a sus proveedores de servicios autorizados a administrar la Fundación.
Yo entiendo que:
• Yo me puedo rehusar a firmar este formulario, pero si me rehúso a firmar o revoco la autorización, no podré recibir
asistencia de la Fundación.
• Mi proveedor de servicios médicos o mis proveedores de seguro no condicionarán mi tratamiento médico o mis beneficios de
seguro basados en mi acuerdo a firmar este formulario.
• Una vez que provea la información en la aplicación a la Fundación, Amgen, los agentes, y contratistas o proveedores de
servicios autorizados que trabajan para ellos en relación a esta autorización las leyes federales de privacidad pudieran no
prevenir una futura revelación de esta información.
• Yo puedo recibir una copia de este formulario o revocarla en cualquier momento llamando al 1-888-762-6436, o revocarla
mandando una revocación por correo a: PO Box 18769 ● Louisville, KY 40261-7821.
• La revocación debe ser por escrito y no es eficaz en la medida en que la acción ya ha sido tomada en base a esta
autorización.
• Esta autorización caducará un (1) año después de la fecha en que se firme o un (1) año después de la última fecha en que
reciba un producto de la Fundación, cualquiera sea que ocurra más tarde.
Certificación del Paciente
Yo certifico que:
• La información que he provisto en el formulario de solicitud a la Fundación está completa y correcta.
• No voy a pedir rembolso de ninguna compañía de seguros o programas gubernamentales de beneficios para la salud por
productos de Amgen que yo reciba de la fundación.
• Notificaré a la Fundación dentro de treinta (30) días si mi cobertura de seguro médico o mi estatus financiero cambian.
• Si yo decido registrarme en un plan parte D de Medicare, informaré a la Fundación llamando al número telefónico
proporcionado abajo antes de hacerlo. Si yo recibo noticia de que he sido automáticamente registrado en un plan parte D de
Medicare, informaré a la Fundación inmediatamente.
• No venderé, cambiaré o distribuiré los productos de Amgen que se me hayan dado a través de la Fundación.
Yo entiendo que completar la solicitud para la Fundación no es una garantía de elegibilidad para la Fundación. Yo también
entiendo que la Fundación puede cambiar o descontinuar el programa en cualquier momento sin previo aviso, excepto que si
estoy registrado/a en un plan Parte D de Medicare mis beneficios continuarán hasta el fin del año calendario.
Yo entiendo que si estoy corrientemente registrado/a en un plan Parte D de Medicare, no puedo utilizar los beneficios de mi plan
Parte D para productos recibidos a través de la Fundación Safety Net (Safety Net Foundation) durante el tiempo que este
participando del programa de la Fundación. Cualquier medicina que reciba a través de la Fundación Safety Net (Safety Net
Foundation) no afectara mi (TrOOP) “true-out-of-pocket” (gastos de bolsillo) en mi Parte D de Medicare. La Fundación Safety Net
(Safety Net Foundation) enviará una carta a mi plan Parte D de Medicare notificándoles acerca de la asistencia que estoy
recibiendo.
____________________________________________ _______________________________________ ________________
Impreso Nombre del Paciente o Representante Legal
Firma del Paciente o Representante Legal
Fecha
____________________________________________________________________________________________________
Descripción de la Autoridad del Representante Legal para firmar por el Paciente (Agregue documentos que muestren dicha
Autoridad)
No proporcionar paciente auténtico nombre impreso y la firma dará lugar a una negación de apoyo
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Fax: (866) 549-7239
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Patient Last Name: ___________________ Patient First Name: ___________________ Patient Date of Birth: __________________
Facility Safety Net Customer Number: ________________________________________
FA CILITY & PRESCRIBING PHYSICIA N INFORMA TION - CHOOSE PRODUCT (S) (A LL FIELDS A RE REQ UIRED)
Blincyto
TM
ImlygicTM (talimogene laherparepvec)
(blinatumomab)
KyprolisTM (carfilzomib)
The physician must complete the O N DEMAND PRODUCT REQ UEST FORM for delivery in advance of Administration.
Free Standing Dialysis Center
Hospital Dialysis Center
Infusion Facility
Facility
T ype
Facility
Id
P har macy
Dir ector
Facility
C ontact
Detail
Specialty Hospital
Community Hospital
Hospital Pharmacy
NPI:___________________________ Tax ID:_________________________ HIN: ___________________________
First Name:_____________________________________ Last Name:______________________________________
Phone: __________- __________-__________________ Fax : ___________- ___________-__________________
Facility Name:___________________________________________________________________________________
Facility Contact First and Last Name: _____________________________________ Title: ______________________
Preferred Phone:__________- __________-____________ Preferred Fax:__________- __________-_____________
Mailing Address: _____________________________ _________________________ ______________ _________
Street (PO BOX not accepted)
P r escr ibing
P hysician
Provider’s Office
Pharmacy
Other ______________________
City
State
Zip
First Name:___________________________________ Last Name: _______________________________
Address:___________________________________________ Phone: ________ - _________-___________
Fax : _______ - _______-__________ National Provider ID (NPI): _________________________
Provider Transaction Access Number (PTAN): _________________________
Required if the patient has Medicare. The PTA N is needed to verify insurance benefits.
FA CILITY CERTIFICA TION
By submitting this application, I agree to the following:
 I will provide Amgen products for patients in a medically appropriate manner based on a valid physician’s order or prescription.
 I understand that The Safety Net Foundation reserves the right to change or terminate this program at any time, or to refuse to distribute
Amgen products under this program to any patient or facility.
 I understand that an insurance verification may be required to determine a patient’s eligibility for The Safety Net Foundation.
 I understand that the product received through The Safety Net Foundation is for medically needy patients living in the United States and its
territories.
 I certify that I will not charge or cause any other party to charge any third party or patient for Amgen products that are requested, sought under
The Safety Net Foundation. I further certify that all product received in connection with The Safety Net Foundation be furnished free of charge
for treatment of needy patients who meet The Safety Net Foundation criteria; and, that no part of any charges for Amgen products provided by
The Safety Net Foundation will be claimed as bad debt.
 I understand that The Safety Net Foundation is available for outpatient use only. I certify that no product requested from The Safety Net
Foundation will be administered in the hospital inpatient setting.
 I understand that if it is found that product received from The Safety Net Foundation is found to be for inpatient use my facility will be
responsible for reimbursing the foundation at the current Wholesale Acquisition Cost (WAC) value of the product.
 I represent that the information contained in all patient applications under my facility, including the patient application form will be complete and
accurate to the best of my knowledge. This representation does not require my independent investigation of the information. If I become aware
of any changes in the patient’s circumstances that affect The Safety Net Foundation eligibility, I agree to notify The Safety Net Foundation
immediately.
 I agree to release or make available to an authorized Safety Net Foundation representative the medical and financial records for The Safety Net
Foundation patients who have provided consent for such disclosure for the sole purpose of verifying patients’ eligibility for The Safety Net
Foundation. I agree that I will not provide patient information without obtaining appropriate consent from each patient prior to releasing or
making available to The Safety Net Foundation such records or information.
 I further certify that I am authorized to act for the institution for which I am signing.
__________________________________________ ____________________________________________ _______________
Signature of Facility Contact
Printed Name of Facility Contact
Date Signed
Yes
No Is this application and associated forms being completed by a third-party (TPA), an agent, or a
service provider authorized to act on behalf of the facility? Failure to disclose the use of a Third Party Administrator could result
in withdrawal from participation in The Safety Net Foundation.
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For BlincytoT M, ImlygicTM , and KyprolisTM
ON DEMAND PRODUCT REQUEST FORM
The Safety Net Foundation offers shipment in advance of administration for BlincytoTM (blinatumomab), ImlygicTM (talimogene laherparepvec), and Kyprolis TM (carfilzomib).
Under this model the provider submits the On Demand Product Request Form*after the patient is enrolled at The Safety Net Foundation. Product is shipped directly to the
provider in advance of administration for enrolled patients.
 All information on this form is required. Incomplete requests will not be processed.
 Your patient must be enrolled in the Foundation.
 Request for administration in the past will not be processed.
 The Safety Net Foundation is available for outpatient use only. The Safety Net Foundation does not provide support for product administered in the hospital inpatient setting.
 Multiple patients may be entered on a single form if the facility Safety Net customer number and shipping address are the same.
 Fax this completed ON DEM A ND PRO DUC T REQUEST FO RM * to (866) 549-7239.
Facility Name: _______________________________ Facility Customer Number: _____________________ Email Address: _________________________________________
Facility Contact:_________________________ Title: ________________ Preferred Phone: __________________ Preferred Fax: _________________________________
Shipping Address: _______________________________________________________
Street (PO BOX not accepted)
__________________________________
City
__________________
State
TM
HIN: ______________________________ DEA: ______________________________ Does your facility have an ultra-low (-80C) freezer to store Imlygic ?
P atient Name
Last, F irst
P atient
Date of Bir th
P r oduct
Name
UO M
Q uantity
O r der ed
Str ength
_________________
Vial
__________________________________
_________________
Vial
__________________________________
_________________
Vial
__________________________________
_________________
Vial
__________________________________
___________
Zip
Yes
No
Scheduled Administration Date For ImlygicTM Only
ImlygicTM must be stored at -80C. If your office does not have an
ultra-low -80C freezer, we will ship to your office just in time. You
must indicate the scheduled date of administration.
Signer Initials Required
______ I certify that the Amgen product reported on this form, for which I am requesting, will be furnished free of charge to the designated Safety Net Foundation patient. I further certify that I
will not charge or cause any other party to charge any third party or patient for the Amgen product which is sought under The Safety Net Foundation and that no part of any charges for
the Amgen product under The Safety Net Foundation will be claimed as bad debt.
______ I represent that the information provided in this form is complete and accurate to the best of my knowledge and agree to notify The Safety Net Foundation of any changes I become aware
of which could affect patient eligibility with The Safety Net Foundation. I further certify that I am authorized to act for t he institution for which I am signing.
______ I understand that The Safety Net Foundation is available for outpatient use only. I certify that no product was requested for administration in the hospital inpatient setting.
______ I authorize this order/prescription to be shipped to my office for in-facility use.
______ I understand in order to ensure that appropriate patients are helped by the Safety Net Foundation, the Foundation rese rves the right to audit any enrolled facility with a 30-day advance
notice.
___________________________________________
AUTHORIZED FACILITY CONTACT OR PHYSICIAN Signature
____________ ________________
Date Signed
Printed First Name
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