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GREATER BOSTON ORTHODONTICS
¡Bienvenidos a nuestra práctica!
Por favor, tome unos minutos para rellenar este formulario de modo que les podamos ofrecer
un mejor servicio.
Información General:
Nombre:
(Apellido/s)
Dirección:(calle)
(código postal)
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Fecha de Nacimiento: (mes/día/año)
Número de teléfono: (casa) (
)
(otro) (
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Email:
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Escuela:
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(ciudad/pueblo)
(género m/f):
(celular) (
)
Financiación/ Información de la persona responsable
Nombre:
(Apellido/s)
Dirección:(calle)
(ciudad)
(estado)
(código postal)
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Fecha de Nacimiento: (mes/día/año)
(genero m/f):
Número de teléfono: (casa) (
)
(celular) (
)
(otro) (
)
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Email:
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(estado)_____
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Información de la compañía de seguros:
Nombre de la Compañía de Seguros:
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Nombre del tenedor de la póliza:____________________________________
Fecha de Nacimiento del tenedor de la póliza: (mes/día/año)_______________________
Número de póliza del paciente:
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Número de teléfono de la compañía de seguros:
(
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Información Dental del Paciente:
Dentista:
Fecha aproximada de la última visita
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¿Cómo ha conocido esta oficina?
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¿Cuántas veces por día se cepilla los dientes (Redondee): 1X 2X 3X 4+
¿Usa hilo dental? (Redondee): Si
No Diariamente Con poca frecuencia
Áreas de Interés (Redondee todo lo que corresponda):
Apiñamiento
Protrusión
Mordida cruzada
Dientes perdidos
Dientes Extra
Dolor de mandíbula
Problemas en las encías Problemas del habla Mordida sin oclusión Lenta erupción de los
dientes definitivos
Tiene o ha tenido (Redondee todo lo que corresponda):
Trauma Dental/Facial
Respiración bucal
Ronquidos
Hábito de lengua
Succión del pulgar
Rechinar los dientes
Apretar los dientes
Dolores de cabeza/ de oído
Click en el oído al abrir
La mandíbula se bloquea abierta/cerrada
Dolor en la Articulación mandibular
Tratamiento ortodóncico previo
Patrón familiar de problema en la mordida (Explicar)
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Fecha:
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Historia Médica del Paciente:
Médico:
Fecha aproximada de la última visita
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Actualmente en medicación (Redondee): Sí No En caso afirmativo, indique:
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Alguna historia de Alergias o alguna Reacción Alérgica de las siguientes (Redondee S para Si or N para No,
lo que corresponda):
S /N Látex
S /N Advil (Ibuprofeno)
S /N Níquel
S /N Anestésico Local (Novocain)
S /N Penicilina o otros Antibióticos
S /N Animales
S /N Polen/ Estacional
S /N Aspirina
S /N Sulfamidas
S /N Comida (listado)__________________________
S /N Tylenol (Paracetamol)
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S /N Otros _____________________________
Historia Médica (Redondee S para Si or N para No, en todo lo que corresponda):
S /N Accidente Cerebro Vascular
S /N Anemia
S /N Artritis
S /N Asma
S /N Bajo el Cuidado de Psicólogo/Psiquiatra
S /N Cáncer
S /N Deficiencia visión/oído
S /N Diabetes
S /N Enfermedad hepática/Ictericia
S /N Enfermedades de la sangre
(listado)____________________________________
S /N Enfermedades venéreas
S /N Epilepsia
S /N Fiebre Reumática
S /N Hepatitis (Escribe el tipo) _____________________
S /N Herpes labial
S /N Migrañas
S /N Problemas de Espalda/Cuello
S /N Problemas de la piel/Sarpullido
S /N Problemas de Sangrado
S /N Problemas emocionales
S /N Problemas renales
S /N Quimioterapia
S /N SIDA/VIH Positivo
S /N Soplo Cardíaco Congénito/ Problemas
S /N Tratamiento de Radiación
S /N Tuberculosis
S /N Válvulas Cardíacas/Articulaciones Artificiales
S /N Otros______________________________
Otros asuntos: Para obtener el mejor resultado, el tratamiento de ortodoncia se basa en la buena cooperación del paciente (es decir,
buen cepillado, uso de los elásticos, no romper los brackets despegándolos de los dientes, no comer alimentos duros o pegajosos).
Con esto en mente, ¿hay algo que impida este tipo de cooperación?
(Por favor, redondee):
Sí
No
En caso afirmativo, explique
El tratamiento de ortodoncia también utiliza rayos-x para el diagnóstico antes del tratamiento y durante el tratamiento para
controlar la respuesta a éste y la salud dental, le gustaría (por favor, redonde uno de los siguientes):
Realizar rayos-x cuando sea necesario
Informar antes de tomar cualquier película
No tomar rayos-x
Autorización: Usted ha completado este formulario en su totalidad. La información suministrada es completa y correcta. Estoy de
acuerdo de informar a esta oficina de cualquier cambio(s) en la siguiente visita. Permito usar los registros del paciente para su
presentación en reuniones científicas. Reconozco que la persona responsable de la financiación mencionada anteriormente es
responsible de todos los cargos y saldos que queden después del seguro. Permito la revisión de mi historial de crédito para la
preparación de los arreglos financieros. Acuso el recibo de “notificación prácticas de privacidad”.
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(Firma)
Fecha:
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GREATER BOSTON ORTHODONTICS
591 Main Street. Waltham, MA 02452
(781) 899-1600
Seguro dental:
A todos nuestros pacientes con seguro dental activo, les debemos informar que si su cobertura se termina
o es denegada por cualquier motivo, usted será responsable de hacerse cargo del resto de su factura. No
hay cargos por financiamiento o tasas de interés.
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Paciente/ Persona responsable/ o firma del Tutor
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Escriba su nombre
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Fecha
Fecha:
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CONSENTIMIENTO DE PRIVACIDAD
Este formulario es opcional bajo las nuevas regulaciones de privacidad de los pacientes, recientemente
publicado por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. Hemos optado por
utilizar este formulario. Antes de iniciar su tratamiento de ortodoncia, usted debe revisar, firmar y fechar este
formulario.
Su información sanitaria protegida (es decir, la información de identificación individual, tales como nombres,
fechas, números de teléfono y fax, direcciones de correo electrónico, direcciones postales, números de la
seguridad social, y los datos demográficos) puede ser usada en relación con su tratamiento, el pago de su
cuenta u operaciones de atención a su salud (es decir, evaluaciones de rendimiento, la certificación, la
homologación y la licencia).
Usted tiene el derecho de revisar el aviso de privacidad de nuestra oficina antes de firmar este
Consentimiento, una copia que se le dio con este Consentimiento.
Usted tiene el derecho de solicitar restricciones en el uso de su información protegida de salud. Sin embargo,
no estamos obligados a, y a lo mejor no podremos, cumplir con su solicitud.
Podemos modificar el aviso de privacidad adjunta en cualquier momento. Si lo hacemos, le proporcionaremos
una copia con los cambios, y los cambios no pueden implantarse antes de la fecha efectiva de la notificación
revisada.
Usted puede revocar este Consentimiento en cualquier momento por escrito. Sin embargo, esta revocación no
sera eficaz para cualquier acción que fue tomada en relación con este Consentimiento.
Gracias por su cooperación. Por favor, háganos saber si usted tiene alguna pregunta.
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Paciente/ Persona responsable/ o firma del Tutor
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Escriba su nombre
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Fecha