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Revista Argentina de Educación Médica
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Revista Argentina de Educación Médica Vol 6 - Nº 2 - Julio 2014
ARTÍCULOS ORIGINALES
Vol 6 - Nº 2 - Julio 2014: 72-82
Seguridad del paciente y error en Medicina:
Percepción de los estudiantes de grado
**CARLOS HORACIO SPECTOR, *LIVIA GARCÍA LABANDAL, *ROBERTO CHERJOVSKY
*Universidad Abierta Interamericana
carlos.spector@uai.edu.ar
RESUMEN
Introducción: La seguridad del paciente es la reducción de daños innecesarios en el curso de la atención
sanitaria. Los errores en medicina son relativamente frecuentes y obedecen a múltiples factores. El aprendizaje de los principios y normativas para evitarlos debería comenzar en la carrera de grado, incorporando
los contenidos al plan de estudios. Sobre la base de la presunción de que la cultura de seguridad del paciente
no está instalada entre los estudiantes avanzados se llevó a cabo el presente estudio que indaga sobre sus
conocimientos, habilidades y actitudes frente a un supuesto error. Objetivos: Relevar los conocimientos de
los estudiantes sobre seguridad del paciente y errores en medicina, averiguar qué habilidades son capaces
de ejercer frente a un supuesto error, analizar sus posibles actitudes en esta situación, indagar si una exposición teórica modifica las respuestas y averiguar si existen diferencias significativas entre una universidad
de administración pública y otra de administración privada. Lugar de aplicación: Carrera de Medicina
de la Universidad Abierta Interamericana y Unidad Hospitalaria “Roffo” de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Buenos Aires. Metodología: Metodología cualitativa y cuantitativa. Diseño exploratoriodescriptivo, transeccional y prospectivo. Se empleó un formulario de encuesta autoadministrada tipo Escala
de Lickert. Evalúa atributos actitudinales y de enseñanza de seguridad de pacientes. Las alternativas o
puntos en la escala para esta encuesta, referente a la primera columna son los siguientes: estoy en completo
desacuerdo, estoy en desacuerdo, me da igual, estoy de acuerdo y estoy totalmente de acuerdo. Cada formulario entregado contenía un anexo con el glosario sobre el significado de los términos más frecuentemente
usados en relación al tema. El diseño del formulario de encuesta se realizó sobre la base de una Adaptación
de un Instrumento diseñado por Madigosky (2006) para estudiar los efectos de la seguridad del paciente
y el plan de estudios de segundo año de medicina en la Universidad de Missouri-Columbia School de Medicine en el período 2003-2004. La participación de los alumnos fue debidamente consentida. Se aseguró
el anonimato de las respuestas. En el Instituto Roffo se recabó la autorización escrita del Director de la
Unidad Docente Hospitalaria. Aproximadamente la mitad de los alumnos encuestados asistió previamente
a una exposición teórica con conceptos sobre seguridad del paciente. Resultados: Las percepciones de la
mayoría de los estudiantes fueron: Que es evitable cometer errores, que los médicos competentes no cometen errores importantes, que en la mayoría de los casos los médicos poco pueden hacer, que los sistemas de
información de errores no son preventivos de nuevas eventualidades, que los médicos no deberían dedicar
tiempo laboral a mejorar la atención, que la seguridad del paciente no es un tema importante y que no les
interesa su incorporación al plan de estudios. Hubo semejanzas entre acuerdos y desacuerdos en que los
médicos asistenciales no deberían dudar y en que la tecnología disminuye errores. Las respuestas fueron
similares entre quienes habían asistido a la exposición teórica y quienes no lo habían hecho. Del mismo modo
no hubo diferencias significativas entre los resultados recabados en la universidad pública y en la privada.
Conclusiones: Los estudiantes perciben un franco desinterés por el tema de la seguridad del paciente.
Creen que la medicina asistencial vigente es satisfactoria ya que no reconocen muchas diferencias con la
“mejor medicina”, la cual representaría un ideal de atención segura, igualitaria con prestaciones universales
y dotadas de calidad académica y asistencial. Entienden que podrían existir errores aunque subestiman los
factores del sistema. Creen que los profesionales con competencias no son autores de errores en medicina.
Al no estimar como valioso aprender de los errores, tampoco los comunicarían si fueran testigos de ellos.
No demostraron solidaridad con un par involucrado en un error en medicina. Mostraron falta de interés en
formarse en la cultura de la seguridad del paciente.
Palabras clave: Seguridad del paciente - Error en medicina - Aprendizaje en alumnos de grado
73
Seguridad del paciente y error en medicina
INTRODUCCIÓN
Los avances tecnológicos que rápida y progresivamente se aplican a la medicina, dan lugar a mejores
diagnósticos y más efectivos tratamientos, aunque
al precio de posibles consecuencias indeseables que
sufren algunos pacientes como resultado de los riesgos
implícitos en la práctica de procedimientos invasivos.
Es posible que muchos efectos adversos fueran evitables si se tomaran las precauciones adecuadas que a
veces no se cumplen.
La profusa oferta de estudios genera la omisión de
gestos médicos simples tales como el interrogatorio
minucioso y el examen físico de los pacientes, los
cuales no demandan más recursos que conocimientos
y dedicación. Esa omisión lleva a indicar procedimientos innecesarios, cuando signos clínicos evidentes a
los sentidos, alcanzarían para orientar o definir un
diagnóstico sin necesidad de mucha tecnología complementaria.
Por otra parte, la medicina gerenciada que se ha
instalado por necesidad en las comunidades desarrolladas, lleva a muchos profesionales de la salud
a incorporarse a un sistema en el cual pasan a ser
actores de reparto, desplazados en su protagonismo
por gestores administrativos, financiadores, agentes
de mercado y otros intervinientes, quienes en su conjunto condicionan muchos actos médicos, no siempre
en favor del paciente aunque por intereses espurios
se declame esta supuesta intención.
El trabajo intensivo sin adecuado descanso, la
tarea itinerante por diferentes centros con horarios
acotados, la evaluación que se hace de los profesionales sobre la base de su producción medida en cifras
abstractas, y otros tantos factores muy bien conocidos
por médicos y legos, conspiran contra la adecuada
dedicación y favorecen la comisión de errores por
acción o por defecto.
El todavía vigente aprendizaje clásico con pacientes
por parte de los profesionales asistenciales en formación, en lugar de hacerlo con simuladores, piezas
anatómicas, modelos animales, etc., también podría
llevar a que se cometan daños de otro modo evitables.
El fantasma de las demandas judiciales y la consiguiente medicina defensiva1 han llevado a la abstención cuando deberían adoptarse conductas activas
para beneficio del enfermo. Ello configura un error
por omisión, muchas veces justificable en apariencia,
mediante argumentación falaz aunque a primera vista
convincente. Pero además, aquellos errores reconocidos y cuyos efectos por fortuna pudieran haberse subsanado, suelen mantenerse en el hermético secreto de
Ramírez Solis M, Rodríguez Suárez J. La enseñanza Médica como
medida educativa para disminuir el riesgo y costo de error médico.
Revist CONAMED 2007:12, 4-7.
1
las pequeñas cofradías profesionales que lo conocen,
para aventar las consecuencias personales sobre los
responsables al precio de perderse los beneficios que
otros profesionales y pacientes podrían recibir de la
experiencia, al aprender de ella e impedir que ocurra
a futuro en circunstancias parecidas.
La evitación de errores2 en medicina es el fundamento de la seguridad del paciente. Para instalar la
cultura de la seguridad, el infundir sus principios
rectores en pleno ejercicio de las tareas asistenciales
por graduados puede ya ser tarde. No es de extrañar
que profesionales empiecen a aprender recién cuando
son protagonistas de errores. Es una idea que gana
progresivamente adeptos, la de instalar la enseñanza
en plena carrera de grado, y sobre el particular no
hay muchas experiencias en el país y ni en el extranjero. Es motivo de discusión si merece generarse un
programa integral y llevarlo a cabo como asignatura
independiente, o por el contrario incorporarse sus
unidades temáticas a diferentes asignaturas de la
carrera. Tampoco hay acuerdo sobre en cuál de las
etapas conviene impartir los contenidos3, ni si debería
hacerse bajo la forma de clases, talleres interactivos,
teatralización o con simuladores4. No hay aún definiciones sobre cómo debería ser la evaluación, si
formativa o sumativa, si en forma de preguntas con
respuestas de elección múltiple o mediante ECOE.
Si se acepta la posición de incorporar el estudio
de la seguridad del paciente a la carrera de grado5
en virtud de ser alumnos los destinatarios de esta
innovación parece atinado conocer cuáles son los
conocimientos, habilidades y actitudes frente a un
supuesto error en medicina, de los que son poseedores quienes están próximos a graduarse. Estos tres
aspectos se han de investigar frente a una situación
hipotética porque es un escenario que los alumnos no
han experimentado en la realidad, de modo tal que
puede considerarse a los resultados de la indagatoria
como un producto de lo intuitivo, de la información
adquirida en forma no sistemática, y de valores culturales en los que han sido formados.
Sobre la base de la presunción de que no está instalada entre los estudiantes avanzados de medicina
la cultura de seguridad del paciente para evitar el
Aguirre-Gas H. (2005) El error médico. Eventos adversos. En Rev.
CONAMED 2005.
3
Fischer M, Mazor K, Baril J, Alper e E, DeMarco D, Pugnaire M
Learning from Mistakes Factors that Influence How Students and
Residents Learn from Medical Errors www.works.bepress.com/
pugnairem/9
4
Seiden, S., Galvan, C. y Lamm, R. (2008) Role of medical students
in preventing patient harm and enhancing patient safety. En Qual.
Saf. Health Care 2006;15;272-276. www.ihi.org/offerings/IHIOpenSchool/.../RoleofMedicalStudents.pdf
5
Patey R, Flin R, Brian H, Cuthbertson, et al. Patient safety: helping
medical students understand error in healthcare Qual Saf Health
Care 2007;16:256-259.
2
74
error en medicina o mitigar sus consecuencia, el
presente trabajo tuvo por objetivo principal indagar
conocimientos, habilidades y actitudes frente al error
médico en una universidad pública y otra privada a
través de las siguientes acciones:
1. Relevar algunos de los conocimientos referentes a
error médico que poseen estudiantes de Medicina
próximos a su graduación en Universidades Pública
y Privada.
2. Averiguar qué habilidades son capaces de ejercitar
frente al error médico los estudiantes de Medicina
próximos a su graduación en dos Universidades.
3.Analizar las posibles actitudes frente al error
médico de estudiantes de Medicina próximos a
su graduación, en dos Universidades. Indagar si
una muy breve introducción al tema modifica las
respuestas de los estudiantes.
4.Averiguar si hay diferencias significativas frente
a seguridad del paciente entre la población que
asiste a una universidad de gestión pública y una
de gestión privada.
MATERIAL Y MÉTODO
La metodología de este estudio es prospectiva, cualitativa y cuantitativa cuasi experimental de investigación-acción. El diseño es transeccional exploratoriodescriptivo.
Se empleó una encuesta autoadministrada de
tipo escala de Likert. Las alternativas o puntos en
la escala para esta encuesta, referente a la primera
fila son los siguientes: estoy en completo desacuerdo,
estoy en desacuerdo, me da igual, estoy de acuerdo
y estoy totalmente de acuerdo. Evalúa atributos
actitudinales y de disposición para el aprendizaje
de seguridad de pacientes. Se realizó sobre la base
de una adaptación del Instrumento diseñado por
Madigosky de la Universidad de Missouri-Columbia
School of Medicine. Este instrumento fue empleado
por otros autores. Las partes integrantes tuvieron
por objeto indagar sobre los conocimientos de los
estudiantes, las habilidades para comunicar un
error y las actitudes que podrían adoptar frente a
la seguridad del paciente si ella estuviera en riesgo.
Para evitar sesgos, nos propusimos conocer aquello
que intuitivamente saben y las actitudes que espontáneamente adoptarían, así como el presumible modo
de comportarse que pondrían en práctica ante una
eventualidad hipotética como la que está sujeta a
investigación. Pero además, quisimos saber si podían
existir diferencias entre las percepciones de alumnos de una universidad privada y una pública. Otro
aspecto que creímos necesario indagar era cuánto
saben los alumnos sobre el tema investigado y en
Revista Argentina de Educación Médica Vol 6 - Nº 2 - Julio 2014
qué medida puede ayudar una información somera
sobre los conceptos más importantes referidos al
tema. Por esa razón estratificamos a ambos grupos
en dos subgrupos, uno de ellos con exposición teórica
inmediatamente previa a la encuesta y otro en el que
los alumnos recibían los formularios de la encuesta
de manos de un docente ajeno a la investigación.
Cada uno de estos formularios contenía un anexo con
el glosario sobre el significado de los términos más
frecuentemente usados en relación al tema.
La participación de los alumnos fue debidamente
consentida. Se aseguró el anonimato de las respuestas.
En el Instituto Roffo se recabó la autorización escrita
del Director de la Unidad Docente Hospitalaria.
La muestra estuvo constituida por 158 estudiantes
de la Carrera de Medicina avanzados próximos a graduarse en una universidad de gestión pública (47%) y
en otra de gestión privada (53%), en cuyos planes de
estudio no existen contenidos que se refieran a errores
en medicina ni a seguridad del paciente.
Ante la posibilidad de que los conocimientos previos fueran pobres o bien que esos conocimientos por
dispersos no pudieran ser organizados con suficiente
rapidez como para que las opciones que se ofrecían
para cada ítem se respondieran en forma fidedigna,
se llevó a cabo una disertación inmediatamente
previa a la encuesta, con ejemplos de casos reales y
posibilidades de debate para el 49,4% de los estudiantes de Medicina. Al resto no se le ofreció una charla
informativa previa. Esta actividad permitió comparar
las respuestas de ambos grupos a fin de evaluar su
impacto.
RESULTADOS
Se organizaron los datos relevados de la siguiente
forma:
Se construyeron dos tablas. En la primera, se
las consignaron las cifras correspondientes a los
valores de cada uno de los ítems expresados en porcentaje, agrupadas en 5 columnas numeradas en
forma creciente de derecha a izquierda: la número 1
corresponde a completo acuerdo, la 2 a acuerdo, la 3
a la respuesta indiferente, la 4 a desacuerdo y la 5 a
completo desacuerdo. Sin embargo, a los efectos de
un mejor análisis y la más adecuada interpretación
de los resultados que se hará más adelante, se elaboró
una segunda tabla en que se combinaron para cada
ítem las celdas de las columnas 1 y 2 por una parte
y las de la 4 y 5 por la otra. De este modo, cuando
se sumaron las respectivas cifras se obtuvo un resultado representativo tanto de los estudiantes que
acordaban con la pregunta como de quienes estaban
en desacuerdo con ella.
75
Seguridad del paciente y error en medicina
Tabla 1
Ítem
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Atributos actitudinales y de enseñanza de seguridad
5
Es inevitable cometer errores en medicina
Existe una gran diferencia entre la “mejor medicina” y la
atención médica habitual
Los médicos competentes no cometen errores que
producen daños a los pacientes
La mayoría de los errores son debidos a circunstancias en
las cuales los médicos nada pueden hacer
Si yo fuera testigo de un error no lo divulgaría
Si no se verifica daño al paciente no es necesario hacerlo manifiesto
Sólo médicos pueden determinar las causas de error médico
Los sistemas de información sobre errores médicos poco
sirven para reducir la cantidad de errores futuros
Después de ocurrido un error, el empeñarse mucho para
ser más cuidadoso, es una estrategia efectiva
Los médicos no deberían manifestar dudas en la atención de pacientes
La cultura de la seguridad del paciente facilita a los
integrantes del equipo de salud afrontar constructivamente los errores
Los médicos deberían rutinariamente dedicar parte de su
tiempo laboral para mejorar la calidad de la atención
La seguridad del paciente es un tema importante
El aprendizaje sobre cómo mejorar la seguridad del paciente
es importante dentro del tiempo invertido en estudios de grado
¿Quisiera Ud. recibir enseñanza sobre seguridad del paciente?
¿Le interesaría que le enseñaran a asistir, apoyar y aconsejar
a un par que se encontrar en situación de responder ante un error médico?
¿Le interesaría que le enseñaran a analizar un caso para
encontrar la causa de un error?
¿Le interesaría que le enseñaran el modo de informar un
error al paciente?
¿Le interesaría que le enseñaran el modo de comunicar
un error a una autoridad médica?
¿Estaría dispuesto/a hacer público un error en beneficio de pacientes
futuros aunque en el presente le trajera a Ud. consecuencias adversas?
¿Cree Ud. que los adelantos tecnológicos disminuyen la
incidencia de error en el ejercicio de la medicina asistencial?
% de estudiantes
4
3
2
1
11,9
20,2
48,8
66,7
2,4
2,4
31,0 6,0
8,3 2,4
2,4
16,7
--
64.3 16,7
--
9,5
3,6
70,2 16,7
6,0
4,8
9,5
6,0
21,4
10,7
20,2
8,3
6,0
6,0
2,4
3,6
46,4
64,3
58,3
47,6
20,2
14,3
9,5
34,5
47,6
48,8
--
3,6
--
6,0
38,1
1,2
42,9 11,9
21,4
53,6
70,2
41,7
4,8
2,4
3,6
2,4
--
--
84,5
46,4
15,5
48,8
--
1,2
--
3,6
---
36,9
41,7
59,5
47.6
2,4
7,1
1,2
3,6
---
50,0
44,0
3,6
2,4
--
53,6
41.7
1,2
3,6
--
46,4
47,6
3,6
2,4
--
20,2
58,3
7,1
7,1
7,1
7,1
36,9
9,5
42,9 3,6
Referencias:
1. Estoy en completo desacuerdo; 2. estoy en desacuerdo; 3. me da igual; 4. estoy de acuerdo y 5. estoy totalmente de acuerdo
desacuerdo
acuerdo
DISCUSIÓN
1. Análisis de las respuestas de la encuesta
Ítem 1. Es inevitable cometer errores en medicina.
Diferencia no significativa entre acuerdo y desacuerdo.
En un marco de incertidumbre, en el que habitualmente se desarrolla la labor médica, una persona
que se considera sistemáticamente falible en exceso
representa un peligro para el ejercicio de la profesión
por ser demasiado insegura, a la vez que por el contrario, el que se siente omnipotente es por su temeridad
igualmente riesgoso.
En este ítem no se observa diferencia significativa
entre las respuestas de los encuestados. De extenderse
este resultado al universo de estudiantes de medicina
se podría inferir que es imprescindible generar una
discusión tal, que les induzca una vez graduados a
tomar las debidas precauciones y observar normas
pero no abstenerse o arredrar ante dificultades en las
decisiones. Es necesario destacarles que en su actividad
laboral futura inmediata han de tener la posibilidad de
ser protagonistas de un daño ya sea por gestos propios o
por inconvenientes surgidos en su entorno profesional
y que pautas, listas de cotejo y verificación, interconsultas, comités, ateneos y toda otra forma de obrar por
consenso, apuntalan y refuerzan la SP.
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Revista Argentina de Educación Médica Vol 6 - Nº 2 - Julio 2014
Tabla 2
Sumatoria de las columnas representativas de acuerdo y desacuerdo respectivamente
Ítem
Atributos actitudinales y de enseñanza de seguridad
% de estudiantes
Desacuerdo 3 Me es Acuerdo
(4+5) igual(1+2)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Es inevitable cometer errores en medicina
Existe una gran diferencia entre la “mejor medicina” y
la atención médica habitual
Los médicos competentes no cometen errores que producen
daños a los pacientes
La mayoría de los errores son debidos a circunstancias en las
cuales los médicos nada pueden hacer
Si yo fuera testigo de un error no lo divulgaría
Si no se verifica daño al paciente no es necesario hacerlo manifiesto
Sólo médicos pueden determinar las causas de error médico
Los sistemas de información sobre errores médicos poco sirven
para reducir la cantidad de errores futuros
Después de ocurrido un error, el empeñarse mucho para ser más
cuidadoso, es una estrategia efectiva
Los médicos no deberían manifestar dudas en la atención de pacientes
La cultura de la seguridad del paciente facilita a los integrantes del
equipo de salud afrontar constructivamente los errores
Los médicos deberían rutinariamente dedicar parte de su tiempo laboral
para mejorar la calidad de la atención
La seguridad del paciente es un tema importante
El aprendizaje sobre cómo mejorar la seguridad del paciente es
importante dentro del tiempo invertido en estudios de grado
¿Quisiera Ud. recibir enseñanza sobre seguridad del paciente?
¿Le interesaría que le enseñaran a asistir, apoyar y aconsejar a un
par que se encontrar en situación de responder ante un error médico?
¿Le interesaría que le enseñaran a analizar un caso para encontrar
la causa de un error?
¿Le interesaría que le enseñaran el modo de informar un error al paciente?
¿Le interesaría que le enseñaran el modo de comunicar un error
a una autoridad médica?
¿Estaría dispuesto/a hacer público un error en beneficio de pacientes
futuros aunque en el presente le trajera a Ud. consecuencias adversas?
¿Cree Ud. que los adelantos tecnológicos disminuyen la incidencia
de error en el ejercicio de la medicina asistencial?
47.5
55.1
1.3
4.4
51.2
40.5
41.8
0.6
57.6
42.3
2.5
55.1
43.9
38.4
45.8
39.9
6.4
4.5
1.9
6.3
49.7
57.1
52.2
53.8
55.6
1.3
43.0
43.7
55.7
1.9
4.4
44.4
39.9
53.1
3.8
43.0
54.4
53.1
1.3
1.3
44.3
45.6
53.1
48.7
3.8
6.3
43.1
44.9
52.9
3.8
43.3
54.5
43.3
1.9
5.1
53.7
41.1
52.5
8.2
39.3
42.1
9.6
48.4
Desacuerdo predominante (1)
Acuerdo predominante (2)
Sin diferencias significativas entre acuerdo y desacuerdo (3)
(1) La sumatoria de los porcentuales de columnas 4 y 5 (completo desacuerdo y desacuerdo)
iguala o supera en 10 puntos a la suma de las cifras de las columnas 1 y 2 (acuerdo y totalmente de acuerdo)
(2) La sumatoria de los porcentuales de las columnas 1 y 2 (acuerdo y totalmente de acuerdo)
iguala o supera en 10 puntos a la suma de los valores de las columnas 4 y 5 (completo
desacuerdo y desacuerdo)
(3) La diferencia entre la sumatoria de las columnas 1 y 2 por una parte, y las sumatoria de las
columnas 4 y 5 por la otra, es menor de 10 puntos
Ítem 2. Existe una gran diferencia entre la “mejor
medicina” y la atención médica habitual.
Diferencia significativa a favor de desacuerdo
Una mayoría de los encuestados cree que la medicina habitual es similar a la que cumple con los
estándares atribuidos a la “mejor medicina”. Ello
Seguridad del paciente y error en medicina
podría conducir a que este grupo una vez graduado,
desestimara poner en práctica las actitudes y gestos
necesarios que se requieren para mejorar la calidad de
atención porque al parecer no perciben las deficiencias
del sistema de salud, tanto el público como el de los
otros sectores. Ante esta situación, merecería que se
transmitan conocimientos y se enseñen habilidades
para reducir los riesgos implícitos en la práctica asistencial y así generar conciencia sobre la necesidad de
incrementar los controles.
Ítem 3. Los médicos competentes no cometen
errores que producen daños a los pacientes.
Diferencia significativa a favor acuerdo
Si bien hay una mayoría significativa que percibe la necesidad de adquirir competencias (porque
estima que los médicos competentes se equivocan
menos o no se equivocan), sigue siendo importante
la proporción que creería que no hace falta tanta
competencia para ejercer la profesión y que probablemente sobrevalore la intuición profesional, heredera del clásico “ojo clínico”. Esto podría vincularse
con el pensamiento mágico, es decir una forma de
pensar basada en la fe, la imaginación, los deseos,
las emociones o las tradiciones que genera opiniones
muchas veces carentes de fundamentación lógica
robusta o estricta.
Ítem 4. La mayoría de los errores son debidos a
circunstancias en las cuales los médicos nada pueden
hacer.
Diferencia significativa a favor de acuerdo
El descreimiento en la capacidad de los médicos
para mejorar o modificar los recursos que tienen a
su disposición y las circunstancias desfavorables del
entorno, revela una sensación de relativa impotencia
y frustración de los alumnos aun antes de comenzar
su tarea profesional. Afortunadamente muchos otros
estudiantes no acuerdan con esta postura desfavorable
y es de ellos que se espera el cambio en dirección correcta hacia a la mejoría de la seguridad de los pacientes.
Ítem 5. Si yo fuera testigo de un error no lo
divulgaría.
Diferencia no significativa entre acuerdo y desacuerdo
No hubo diferencias significativas entre los estudiantes encuestados, entre aquellos dispuestos divulgar un error del que fueran testigos, y los que por el
contrario guardarían silencio. Esta última situación,
es tal vez la que resulta más preocupante debido a la
elevada proporción de futuros profesionales que en
el ejercicio de sus tareas asistenciales ocultarían un
error y como consecuencia evitarían acciones destinadas a implementar los correctivos suficientes como
para que en el futuro no ocurran.
Ítem 6, Si no se verifica daño al paciente no es
necesario hacerlo manifiesto.
77
Diferencia significativa a favor de acuerdo
Se observa en este grupo una gran diferencia a
favor de no poner de manifiesto un error si debido a
él no ocurrió daño ostensible. Si tal comportamiento
fuera generalizado a todos los estudiantes, no se podría aprender de los errores, ya que mantener oculto
lo que se sabe dentro de un pequeño grupo, cercena la
posibilidad preventiva. La enseñanza sobre valores a
los estudiantes y la difusión entre las autoridades de
la conveniencia de no penalizar en forma arbitraria,
podría evitar esta conducta perniciosa cuando estos
actuales estudiantes se desempeñen como profesionales asistenciales en el futuro próximo.
Ítem 7. Sólo médicos pueden determinar las causas
de error médico.
Diferencia no significativa entre acuerdo y desacuerdo
Si bien no hay diferencias significativas, se observa
que más de la mitad de los encuestados –una cantidad
significativa desde el punto de vista práctico– desconoce una de las funciones de la auditoría que es
precisamente el control de gestión. Esta disciplina no
la ejercen solamente los médicos sino también otros
expertos que pueden analizar las causas de errores
en medicina: un ingeniero puede determinar la existencia de una fuga eléctrica en un instrumento, un
psicólogo está en condiciones de explicar que el estado
emocional de un profesional pudo haber interferido en
un gesto diagnóstico o terapéutico y así, otros tantos
ejemplos pueden agregarse al análisis precedente.
También se pone de manifiesto que estos estudiantes
de medicina no tuvieron muy presente el papel protagónico que desempeñan los profesionales enfermeros,
quienes están capacitados para reconocer errores y se
encuentran en permanente y prolongado contacto con
los pacientes, lo cual les brinda muchas oportunidades
de observar los efectos tanto favorables como adversos
de las intervenciones que sobre ellos se ejercen.
Ítem 8. Los sistemas de información sobre errores
médicos poco sirven para reducir
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la cantidad de errores futuros.
Diferencia significativa a favor de acuerdo
El franco predominio de quienes descreen de los
beneficios de la información para cambiar conductas
equivocadas, induce a impartir enseñanza específica
sobre el particular, porque el registro de datos y su
adecuada interpretación son los fundamentos de la
deseable medicina basada en la evidencia.
Ítem 9. Después de ocurrido un error, el empeñarse
mucho para ser más cuidadoso, es una estrategia
efectiva.
Diferencia significativa a favor de desacuerdo
El hecho de que una mayoría de la muestra en
estudio descrea de los buenos efectos didáctico-pedagógicos de los errores y su análisis, es una evidencia
78
que debe ser tenida en cuenta en educación médica
para modificar conceptos perniciosos.
Ítem 10. Los médicos no deberían manifestar
dudas en la atención de pacientes.
Diferencia no significativa entre acuerdo y desacuerdo
Si bien la proporción de acuerdos y desacuerdos es
similar, no deja de ser preocupante que una elevada
proporción de estudiantes de la población encuestada
crea que los médicos son suficientemente autónomos,
seguros y competentes y que por consiguiente no requerirían interconsultas, controles, ateneos y comités
para tomar resoluciones en por lo menos algunos de
los casos en los cuales les toca actuar.
Ítem 11. La cultura de la seguridad del paciente
facilita a los integrantes del equipo de salud afrontar
constructivamente los errores.
Diferencia significativa a favor de desacuerdo
En respuesta a esta aseveración, una mayoría de
estudiantes analizados pretende desconocer el trabajo en equipo y los consensos que el mismo genera
después del intercambio de opiniones. La elaboración
de pautas a partir de esos consensos posibilita seguir normas que alejan las desviaciones y actitudes
improvisadas. Desde luego esas normas sufren modificaciones y se deben actualizar con periodicidad,
mucho más las que implican tecnología y menos las
referidas a conductas y bioética, regidas por postulados más estables porque las pautas culturales que
sobre ellos influyen se modifican con mayor lentitud.
También para esta situación es la educación médica
adecuada el recurso más útil para generar un cambio,
especialmente el modelado de roles.
Ítem 12. Los médicos deberían rutinariamente
dedicar parte de su tiempo laboral para mejorar la
calidad de la atención.
Diferencia significativa a favor de desacuerdo
Entre los estudiantes encuestados, un grupo numeroso no cree que dedicarse a mejorar la calidad de
atención le merezca a los médicos que ejercen actividades asistenciales sustraer parte de su tiempo con
ese objetivo. Este resultado, de generalizarse, implica
un serio riesgo a futuro, que debería ser atendido en
la enseñanza de grado.
Ítem 13. La seguridad del paciente es un tema
importante.
Diferencia significativa a favor de desacuerdo
En consonancia con lo anterior y en conocimiento
por la literatura de que la seguridad del paciente no
es un tema por lo general vigente en la enseñanza de
grado, los autores de este trabajo creen que es imprescindible la difusión y abordaje de la problemática.
Ítem 14. El aprendizaje sobre cómo mejorar la
seguridad del paciente es importante dentro del
tiempo invertido en estudios de grado.
Revista Argentina de Educación Médica Vol 6 - Nº 2 - Julio 2014
Diferencia no significativa entre acuerdo y desacuerdo
La proporción importante de alumnos encuestados
que no muestran interés en aprender seguridad del
paciente, puede interpretarse como debido a desconocimiento del tema ya que está poco vigente como
constructo disciplinar en el ámbito médico, y los
daños potenciales suelen ser subestimados y también
ocultarse a la población en general. No es así en cambio, en los casos particulares en que enfermos deban
recurrir a procedimientos diagnósticos y terapéuticos
con riesgos potenciales, porque está ya muy difundida
la utilización del consentimiento médico informado en
el que los posibles efectos adversos se consignan en
forma explícita y detallada. No obstante, los distintos
aspectos referidos a este instrumento ya se abordan
desde la ética y la medicina legal con las que seguridad
del paciente tiene algunos aspectos en común.
Ítem 15. ¿Quisiera Ud. recibir enseñanza sobre
seguridad del paciente?
Diferencia significativa a favor de desacuerdo
La mayoría de los estudiantes de esta muestra no
tiene deseos de recibir enseñanza sobre seguridad
del paciente, por ello es un compromiso tanto de las
autoridades universitarias como de los docentes modificar esa mentalidad para beneficio de los pacientes
que en un futuro serán objeto de atención por parte
de quienes se dediquen a medicina asistencial.
Ítem 16. ¿Le interesaría que le enseñaran a asistir,
apoyar y aconsejar a un par que se encontrara en
situación de responder ante un error médico?
Diferencia no significativa entre acuerdo y desacuerdo
Es probable que alrededor de la mitad de los encuestados, aquellos que no mostraron interés en que
se les enseñara a asistir a un par involucrado en un
error, desestimen la angustia que implica para un
médico sentir que ha contribuido a producir un daño
a otro ser humano. Pero además este grupo ha puesto
en evidencia una falta de solidaridad. Este último
hecho requiere insistir sobre la enseñanza de valores
y profesionalismo en el campo de la salud.
Ítem 17. ¿Le interesaría que le enseñaran a
analizar un caso para encontrar la causa de un error?
Diferencia no significativa entre acuerdo y desacuerdo
En las respuestas a esta pregunta tampoco hay
evidencia de inquietudes entre muchos de estos estudiantes, a juzgar por los datos relevados. En consecuencia sería conveniente estimularlos mediante un
espacio de reflexión y de análisis multifactorial a fin
de entrenarlos para el afrontamiento de una situación
como la que se plantea.
Ítem 18. ¿Le interesaría que le enseñaran el modo
de informar un error al paciente?
79
Seguridad del paciente y error en medicina
Diferencia no significativa entre acuerdo y desacuerdo
Ante un error y especialmente con daño, el médico
debería participar al paciente y a la familia, pero hacerlo de tal modo que el daño producido no se incremente
con sufrimiento adicional. Esto implica una actitud que
se aprende, y el mejor modo de hacerlo es prepararse
mediante enseñanzas (por ejemplo, seminario para la
comunicación de malas noticias) y modelado de roles
por parte de docentes con capacidad y experiencia.
Ítem 19. ¿Le interesaría que le enseñaran el modo
de comunicar un error a una autoridad médica?
Diferencia no significativa entre acuerdo y desacuerdo
El temor de sufrir consecuencias en el ámbito laboral predispone a ocultar un error a las autoridades.
Sin embargo cuando se llega a una instancia judicial,
los errores con daño comprometen por solidaridad
también a los estamentos jerárquicos de la Institución
donde el evento ha ocurrido. Estas autoridades no
deben a priori imponer castigos arbitrarios sino en
su lugar abrir sumarios y si correspondiera, asistir
al principal involucrado a afrontar la situación. La
comunicación de los errores es un aspecto de la cultura
de seguridad del paciente y por consiguiente, uno de
los contenidos de la disciplina.
Ítem 20. ¿Estaría dispuesto/a hacer público un
error en beneficio de pacientes futuros aunque en
el presente le trajera a Ud. consecuencias adversas?
Diferencia significativa a favor de desacuerdo
La mayoría de los alumnos no estaría interesada
en arriesgarse a sufrir perjuicio personal aunque eso
pudiera beneficiar a un paciente que fuera víctima de
un error. Nuevamente demuestra una crisis de valores en una proporción significativa del alumnado de
esta población encuestada. Es un tema del que debe
ocuparse la educación médica a través de la discusión
y modelado de roles.
Ítem 21. ¿Cree Ud. que los adelantos tecnológicos
disminuyen la incidencia de error en el ejercicio de la
medicina asistencial?
Diferencia no significativa entre acuerdo y desacuerdo
Es llamativo que a la edad de los encuestados, que
es cuando se usan los recursos tecnológicos de más
actualidad, se descrea de los beneficios de la tecnología
aplicada a la salud para prevenir gestos o actitudes
que lleven a errores y daños. Los estudiantes de esta
serie ya habían cursado todas las asignaturas en las
cuales se analizan los procedimientos diagnósticos y
terapéuticos que requieren equipamiento, en muchos
casos de alta complejidad. Los autores no se encuentran en condiciones de interpretar con verosimilitud
las razones por las cuales un grupo numeroso ha
manifestado no creer en los atributos beneficiosos de
la tecnología para mejorar la seguridad del paciente.
2. Interpretación de los resultados
De las cifras resultantes del análisis estadístico mediante el programa Statistical Package for the Social
Sciences (SPSS) 3, surge que:
1)Las percepciones de los estudiantes encuestados
que se manifestaron como significativamente predominantes fueron:
a) Que es evitable cometer errores en medicina
a pesar de que, b) los médicos competentes no
cometen errores importantes, c) que no existe
gran diferencia entre la mejor medicina y la
medicina habitual, d) que la mayoría de errores
en medicina son debidos a circunstancias en
las cuales los médicos poco pueden hacer, d)
que si en algún momento el encuestado fuera
testigo de un error no lo divulgaría, e) que
sólo los médicos determinan causas de error
en medicina, omitiendo los estudiantes las
causales que obedecen a las circunstancias y
al sistema asistencial, f) que los sistemas de
información sobre errores no son preventivos
de futuras eventualidades indeseadas con el
consiguiente daño al paciente, f) que la cultura
de seguridad no facilita afrontar los errores
en medicina, g) que los médicos no deberían
dedicar tiempo laboral a mejorar la atención,
h) que la seguridad no es un tema importante
como tampoco lo son sus diferentes aspectos,
ni les interesa su incorporación al plan de
estudios, y que el ser muy cuidadoso no es un
recurso efectivo.
2)En cambio hubo mucha semejanza entre acuerdos
y desacuerdos en que:
a)Los médicos asistenciales no deberían
dudar, y b) la tecnología disminuye errores.
3)La gran mayoría de las respuestas a casi todos los
ítems fue muy similar en el grupo que había asistido a la charla previa a la encuesta, en comparación
con los demás
4)No hubo diferencias significativas en los resultados
de las encuestas realizadas en una universidad
privada y otra pública.
COMENTARIO
Para la Organización Mundial de la Salud, la Seguridad del Paciente es la reducción de daños innecesarios
producidos en el curso de la atención sanitaria hasta
un mínimo aceptable, todo ello relacionado con los conocimientos que existen en el momento en que ocurre
un incidente, los recursos disponibles y el contexto
en que se prestaba la atención, ponderadas frente al
riesgo de no dispensar tratamiento o dispensar otro.
Esta definición asume que el daño potencial está
implícito en el acto médico, pero que su aceptación
depende de factores que lo acompañan, tales como
80
el sitio en que se lleva a cabo, el estado en que se
encuentra el conocimiento sobre la enfermedad que
afecta a la persona y los medios con que se cuenta
para el diagnóstico y el tratamiento. La expresión
“mínimo aceptable” lleva implícito que algún daño
es esperable para determinadas prácticas o medicamentos, no obstante lo cual los progresos científicos
y tecnológicos pueden hacer cambiar el grado de
aceptación o tolerancia en relación al daño. Es así
que muchas técnicas invasivas históricas para obtener
imágenes fueron ya reemplazadas por otras que no
requieren ninguna maniobra sobre el cuerpo o a lo
sumo una simple venopuntura para inyectar medio de
contraste. También la cirugía mínimamente invasiva
tal como la laparoscópica, hace menos aceptables las
consecuencias adversas a que pueden dan lugar las
grandes incisiones parietales para el mismo objetivo.
Estos y otros ejemplos explican la influencia de las
circunstancias a que hace referencia la definición y la
predicción de que la realidad velozmente cambiante
debería incrementar la seguridad del paciente si en
forma paralela disminuyera la incidencia de errores.
Asimismo se alerta sobre la condenable conducta
abstencionista sólo para evitar posibles consecuencias
desfavorables de actos médicos apropiados, porque
esta situación sustraería al paciente de la posibilidad
de superar una enfermedad mediante tratamientos
de riesgo controlable, ejercidos por un sistema médico
dispuesto a afrontar eventualidades adversas.
Debido a la elevada incidencia de errores en medicina, la seguridad del paciente es considerada en la
actualidad como una disciplina asistencial destinada
a mejorar el manejo de los incidentes y a la sistematización de las estrategias para reducir los riesgos
de efectos adversos indeseables que acompañan al
ejercicio práctico de la profesión.
En 2009, la Organización Mundial de la Salud6 publicó una guía curricular, cuya finalidad es apoyar a las
escuelas de medicina del mundo para que implementen la educación en seguridad del paciente mediante
el aporte de un currículo integral y la preparación
de los estudiantes para una práctica segura. Incluye
definiciones sobre seguridad, el factor humano, la
participación en equipo, el aprendizaje a partir de los
errores, la comprensión y el manejo del riesgo clínico,
la participación del propio paciente y de su inmediato
allegado, la reducción de las infecciones, el papel de los
procedimientos invasivos y la seguridad en relación a
las prescripciones medicamentosas.
World Health Organization (2009) Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente. Versión 1.1.
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6
Revista Argentina de Educación Médica Vol 6 - Nº 2 - Julio 2014
En la Universidad de Hong Kong existe un sistema
de comunicación de incidentes7.
En el Instituto de Oncología “Angel H. Roffo” de la
Universidad de Buenos Aires, dentro del Área Quirúrgica que estuvo bajo la dirección de uno de los coautores del presente trabajo, funciona regularmente hasta
la actualidad un Comité de Morbimortalidad donde se
analizan entre otros datos, los efectos adversos acontecidos durante el mes trascurrido, para identificar
los factores que pudieron haber contribuido o determinado su ocurrencia, entre ellos presuntos errores.
A las sesiones mensuales de aproximadamente dos
horas por mes tienen acceso voluntario los alumnos
de grado que cursan la asignatura cirugía y los del
Internado Anual Rotatorio.
El Centro Chino de Medicina Basada en la Evidencia de la Universidad de Sichuan, llevó a cabo
una revisión sistemática referida a educación de
alumnos de grado sobre seguridad del paciente.
En su publicación de 20118, los autores analizaron
1481 estudios de la literatura mundial, de los cuales
solamente 7 cumplieron con estrictos criterios de
inclusión. Concluyeron que hay grandes diferencias
en las formas bajo las cuales se imparte la educación
sobre seguridad del paciente en cuanto al diseño de
los cursos y sus contenidos, la etapa en la cual ellos
se introducen en el currículo, así como en el tipo de
evaluación por el que se opta.
En el año 2006 Madigosky y cols9. de la Universidad
de Missouri EEUU, opinaron que cuando un estudiante de medicina se incorpora a un centro asistencial, es
testigo y a veces está involucrado en situaciones en las
cuales está comprometida la seguridad del paciente,
ocurren errores o se producen tanto efectos adversos
como actos asistenciales en los cuales hubo excesos o
defectos en la atención. En consecuencia, los autores
mencionados entienden que los estudiantes tienen
tanto la oportunidad como la obligación de contribuir
a la calidad de las prestaciones lo cual incluye hablar
sobre el tema y comunicar aquello que saben. Informan haber implementado un curso que denominaron
Introducción a la Seguridad del Paciente en el segundo
año de la carrera, cuyos contenidos agruparon en
generalidades, comunicación de errores, abordaje de
sistema versus factor humano, herramientas para la
seguridad, y finalmente ética. A los efectos de evaluar
en los estudiantes los conocimientos, habilidades
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7
81
Seguridad del paciente y error en medicina
y actitudes, diseñaron un cuestionario, el cual con
escasas modificaciones destinadas a adaptarlo a nuestras necesidades, sirvió de base para la investigación
comunicada en este trabajo.
Campos Castolo y cols10. publicaron en 2010 otro
instrumento que denominaron Encuesta Exploratoria
sobre Seguridad de los Pacientes en Médicos Internos
de Pregrado. Encontraron que entre los encuestados, la mayoría desconocía los conceptos básicos
explorados, tan es así que sólo el 19 % de 25 sujetos
identificó “adecuadamente el concepto de seguridad
del paciente”.
En nuestro país, Cragno y García Diéguez, del
Instituto de Investigaciones Epidemiológicas de la
Academia Nacional de Medicina de Argentina (que
cuenta con un Comité de Seguridad del Paciente y
Error en Medicina) publicaron en 2009 la Editorial
titulada “La seguridad del Paciente, error médico y
la educación médica”11. Proponen como necesidad,
el encontrar un espacio de reflexión que incluya no
solamente a los encargados de programas educativos
sino también a estudiantes, residentes “y obviamente
a los pacientes”. Esto último, no deja de ser una idea
desafiante, que requeriría un análisis meduloso y
exhaustivo que en la publicación de los autores falta.
Berra y cols. comunicaron en 2010 la experiencia
de la Universidad Nacional de Rosario12 sobre la
incorporación de una asignatura electiva sobre error
en medicina y seguridad del paciente, integrada por
contenidos expuestos en conferencias y complementados con observaciones en la práctica y análisis
grupal. La evaluación consistió en un informe final
defendido en seminario. Los autores auguran que “la
aplicación sistemática y controlada de la estrategia
propuesta permitiría lograr conocimientos y destrezas
suficientes para abordar el problema de la seguridad
del paciente y disminuir los errores en la Atención
Primaria de la Salud”.
De acuerdo a los resultados de nuestro estudio, es
evidente que los estudiantes ignoran la realidad asistencial dentro de la que en el futuro habrán de actuar,
y en la cual las fallas en la seguridad son frecuentes
bajo la forma de errores de médicos, suministros equivocados de medicamentos, inadecuada interpretación
de prescripciones, deficiencias en el equipamiento e
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inicial. Rev. Med. Rosario 2008; 74: 8-16.
10
infraestructura de las instituciones, etc. Tal vez por
ello los estudiantes rechazan la idea de incorporar
conocimientos sobre el particular enseñados en forma
sistemática. Este panorama es desfavorable, por lo
cual creemos que está en manos de las autoridades
universitarias disponer los necesarios correctivos.
Sería de interés impulsar la incorporación de los
contenidos del constructo disciplinar “Seguridad
del Paciente” a la carrera de grado. Quedaría por
analizar la manera de implementarlo, por ejemplo:
Generar una asignatura electiva en las carreras de
grado para todas las distintas carreras de la Facultad
de Medicina, la cual podría ubicarse en los primeros
años de cursada, atendiendo a un posible tronco común. También podría pensarse, tal como prefieren los
autores de este trabajo, en este constructo como tema
transversal que atravesara varias asignaturas, y en
Seminarios de Seguridad del paciente con uno o dos
encuentros semestrales para estudiantes y también
graduados.
CONCLUSIONES
Los estudiantes perciben un franco desinterés por
el tema de la seguridad del paciente. Creen que la
medicina asistencial vigente es satisfactoria ya que
no reconocen muchas diferencias con la “mejor medicina”, la cual representaría un ideal de atención
segura, igualitaria con prestaciones universales y
dotadas de calidad académica y asistencial. Entienden
que podrían existir errores aunque subestiman los
factores del sistema. Creen que los profesionales con
competencias no son autores de errores en medicina.
Al no estimar como valioso aprender de los errores,
tampoco los comunicarían si fueran testigos de ellos.
No demostraron solidaridad con un par involucrado
en un error en medicina. Mostraron falta de interés
en formarse en la cultura de la seguridad del paciente.
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