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Código: GU-222.2-010
PROCESO: ATENCIÓN EN SALUD
SUBPROCESO: CONSULTA
ODONTOLOGICA
NIT 890.982.370-2
Versión: 01
Fecha: 25 de octubre de 2013
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GUÍA CLÍNICA DE GINGIVITIS CRONICA Y AGUDA
1. ALCANCE
Con la presente guía, se pretende normalizar los criterios diagnósticos y el
tratamiento a aplicar para LA GINGIVITIS en los pacientes atendidos en el servicio
de odontología; de la ESE Hospital San Rafael de Ebejico.
La guía clínica contiene los elementos técnicos y con evidencia científica para el
adecuado diagnóstico, tratamiento y seguimiento para una atención segura.
OBJETIVOS



Brindar a odontólogos e higienistas parámetros que permitan unificar criterios
con el fin de facilitar el diagnóstico y tratamiento adecuado de la gingivitis.
Prestar servicios de odontología con calidad técnica y científica.
Identificar oportunamente la gingivitis con herramientas que permitan tomar la
mejor alternativa de tratamiento evitando complicaciones posteriores y
mantener la salud oral de la población.
RESPONSABLES
Odontólogos, Higienistas orales, Auxiliares de consultorio odontológico.
ºELABORÓ
Odontóloga
Zaira Astrid Gómez Parra
REVISARON
APROBÒ
Asesor de Calidad
Gerente
Lina María Pineda
Rafael Antonio Granda Pérez
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2. NIVELES DE EVIDENCIA
Descripción de los niveles de evidencia
Categoría
de la
Origen de la evidencia
Evidencia
Nivel 1
Evidencia obtenida de por lo menos un experimento clínico
controlado, adecuadamente aleatorizado, o de un metaanálisis de
alta calidad.
Evidencia obtenida de por lo menos un experimento clínico
Nivel II
controlado, adecuadamente aleatorizado, o de un metaanálisis de
alta calidad, pero con probabilidad alta de resultados falsos
positivos o falsos negativos.
Evidencia obtenida de experimentos controlados y no
Nivel III.1
aleatorizados, pero bien diseñados en todos los otros aspectos.
Nivel III.2
Evidencia obtenida de estudios analíticos observaciones bien
diseñados tipo cohorte concurrente o casos y controles,
preferiblemente multicéntricos y/o de más de un grupo de
investigación.
Nivel III.3
Evidencia obtenida de cohortes históricas (retrospectivas),
múltiples series de tiempo, o series de casos tratados
Nivel IV
Opciones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia
clínica no cuantificada, o en informes de comités de expertos.
Grados de recomendación
A Existe evidencia satisfactoria (por lo general nivel I) que sustenta la
recomendación para la condición/enfermedad/situación bajo consideración.
En situaciones muy especiales, este grado se puede aceptar con evidencia
derivada de niveles II ó III cuando el evento es mortalidad, especialmente ante
una enfermedad previamente fatal (hipertensión maligna).
B Existe evidencia razonable (por lo general nivel II, III.1 ó III.2) que sustenta la
recomendación para la condición/enfermedad/situación bajo consideración.
C Existe poca o pobre evidencia (por lo general nivel III.3 ó IV) que sustenta la
recomendación para la condición/enfermedad/situación bajo consideración.
D Existe evidencia razonable (por lo menos general nivel II, III.1 ó III.2) que
sustenta excluir o no llevar a cabo la intervención para la
condición/enfermedad/situación bajo consideración.
E Existe evidencia satisfactoria (por lo general nivel I) que sustenta excluir o no
llevar a cabo la intervención por la condición/enfermedad/situación bajo
consideración.
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3. DEFINICIÓN
La gingivitis es definida como la lesión inflamatoria de los tejidos marginales de la
encía. El diagnóstico de Gingivitis es usado cuando una o varias unidades
gingivales alrededor de un diente particular sangran al sondaje, pero las
mediciones de la profundidad de bolsa al sondaje, los niveles clínicos de inserción
y el análisis radiográfico no demuestran pérdida de soporte. Sin embargo pueden
ser evidentes algunas pseudobolsas.
Existen también procesos patológicos no causados por la irritación local, como la
hiperplasia, la neoplasia, procesos infecciosos o procesos de interacción con otros
factores ajenos a la placa bacteriana que también tienen manifestación en la encía
del individuo, por lo que podríamos mencionar que la inflamación siempre está
presente pero no siempre desarrolla el mismo papel:
 La inflamación puede ser el cambio patológico primario y único.
 La inflamación puede ser una característica secundaria asociada a un
problema sistémico (por ejemplo cambios gingivales causados por la ingesta
de fenitoina)
 La inflamación puede ser el factor precipitante que motiva los cambios clínicos
en el paciente con estados sistémicos que por sí mismos no producen
enfermedad gingival identificable clínicamente; la gingivitis del embarazo es un
ejemplo de esto.
 Los códigos de diagnostico de la CIE 10 para la gingivitis son:
K050
K051
GINGIVITIS AGUDA.
Excluye: gingivitis ulceronecrótica aguda (A691), gingivostomatitis
herpética (B002)
GINGIVITIS CRONICA.
• Descamativa, • Hiperplásica, • Marginal simple, • Ulcerativa
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4. SIGNOS Y SÍNTOMAS
La encía adherida se extiende desde la línea mucogingival hasta el margen
gingival. Al ojo clínico presenta un color rosa pálido, pero pueden presentarse
variaciones de acuerdo al grado de queratinización, biotipo periodontal, grado de
pigmentación y la vascularización. También es visible un llamado punteado de
naranja, aunque no siempre está presente en salud.
Los signos visuales clínicos del examen periodontal son útiles para determinar las
características de superficie de los tejidos, pero no nos dice nada acerca del
estado periodontal del paciente, ya sea que tenga una forma no destructiva
(Gingivitis) o destructiva (periodontitis). Sin embargo, nos sugieren que los tejidos
no están completamente sanos.
4.1.
Las características comunes de la enfermedad gingival son:
La gingivitis se caracteriza por signos y síntomas localizados en la encía como:
 Presencia de placa que inicia e incrementa la severidad de la lesión.
 Signos clínicos de inflamación (enrojecimiento gingival, aumento de
temperatura, sangrado, cambios en el contorno gingival como agrandamiento
gingival por el edema, pérdida de adaptación del tejido al diente y aumento del
fluido crevicular.)
 Signos y síntomas clínicos asociados con niveles de inserción estables en un
periodonto sin pérdida de inserción o en un periodonto reducido pero estable.
 Es reversible al retirar el factor etiológico.
 Juega un papel importante como precursor de perdida de inserción alrededor
del diente.
Las dificultades metodológicas para las mediciones de inflamación gingival han
obstaculizado la interpretación de los resultados de los estudios que evalúan la
prevalecía y severidad de la gingivitis en la población humana. Sin embargo la
información epidemiológica revela a grandes rasgos lo siguiente:
 La gingivitis se inicia en la niñez.
 Incrementa la prevalencia y severidad en individuos con dentición mixta
haciendo su pico entre las edades de 10-11 años.
 Su prevalencia declina a partir de los 12 años y se estabiliza durante la
segunda década de la vida.

Su límite más bajo lo alcanza a la edad de 20 años pero inicia su extensión
progresivamente en la edad adulta donde su prevalencia puede variar entre el
50 al 100 % de la población entre las edades de 30 - 50 años.
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
En los ancianos no existe una desviación apreciable de su comportamiento con
respecto a los adultos y se estabiliza en valores del 90% entre los 50 y 70
años.
Tradicionalmente los factores que han sido considerados más importantes en la
influencia sobre la prevalencia de la enfermedad periodontal son la edad y los
niveles de higiene oral. Contrario a los enunciados de Scherp en los cuales se
establecía que la periodontitis afecta a la mayoría de la población, progresa
invariablemente de gingivitis a periodontitis si se deja sin tratamiento y que su
severidad está asociada a el factor de higiene oral, los estudios de Lindhe y col
1983 y Baelum y col 1986 demostraron que solo una pequeña fracción de la
población es susceptible, el progreso de la enfermedad es lento y limitado a áreas
particulares y que esta no puede ser explicada solo sobre la base de una carencia
de higiene oral.
4.2. Las características radiográficas de la enfermedad gingival son:



No hay presencia de pérdida de soporte del diente.
Si se determina una perdida ósea, debe indagarse sobre su antecedente, pues
pudo haber presentado enfermedad periodontal y en el momento estar estable
y tener gingivitis en un periodonto disminuido.
La estructura dentaria no presenta alteraciones en cuanto a su integridad.
4.3. Factores Predisponentes
4.3.1. Factores De Riesgo

Herencia
La evidencia parece sustentar el papel de la herencia en las periodontitis de
aparición temprana (Periodontitis agresiva) en un modelo de herencia autosómica
recesiva (Shapira y col.1987), aunque no hay evidencia que sustente su influencia
en periodontitis crónica.
Boughman y col (1988) estudiaron 28 familias de pacientes con periodontitis de
aparición temprana con un modelo autosómico, el cual se comparó con un
modelo ligado a X. El modelo autosómico recesivo fue el que mejor explicó la
presencia de la enfermedad. Las probabilidades para el esporádico (no genético) y
el modelo ligado a X eran considerablemente más bajas que los modelos
autosómicos recesivos. Michalowicz y col. Sugieren en 1994 que existe evidencia
considerable en la influencia genética en las diferentes formas de periodontitis de
aparición temprana. De acuerdo con su revisión, existe evidencia de que los
factores genéticos pueden ser tomados como un factor de riesgo en el desarrollo
de la enfermedad periodontal que se desarrolla en edad temprana. Estudios en
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familias con periodontitis agresivas presentan un desorden autosómico recesivo
transmitido entre miembros de la misma familia. Sin embargo, el factor genético no
ha sido identificado en los casos de periodontitis crónica.
Intervención del Riesgo: Aunque la intervención de la genética y la herencia de las
enfermedades periodontales no están al alcance del clínico, determinar el riesgo
genético permite identificar pacientes más susceptibles a la enfermedad
periodontal para involucrarlos en un programa más estricto de control de higiene
oral. En general, los pacientes que conocen su susceptibilidad a las enfermedades
son más cuidadosos y cooperan más en los programas preventivos.

Estilo de vida.
La actitud del paciente hacia su salud y auto-cuidado, así como la receptividad
frente a las indicaciones de salud, a quién responsabiliza de sus problemas de
salud y la asistencia al odontólogo son buenos marcadores para evaluar la
motivación hacia la salud oral. Aunque existen pocos estudios que evalúen estos
aspectos, algunos factores evaluados en el ENSAB III parecen indicar que el
concepto de salud oral para la población está ligado a la estética. En relación con
la identificación de signos de la enfermedad gingival, el 25% de la población no
sabe la causa del sangrado gingival o lo atribuye al cepillado fuerte y el 71.2% de
las personas que tienen sangrado en la encía no consulta al odontólogo y acude a
enjuagues, a un cepillado más suave o a medicamentos para resolver el problema,
o simplemente no hace nada. Lo anterior indica que falta mucho conocimiento en
la comunidad sobre los signos de la enfermedad gingival y sus causas y esto
influye de manera importante en la actitud de las personas ante su autocuidado.
Intervención del Riesgo: Explicar los signos y síntomas de la enfermedad
periodontal así como sus causas permite una mayor cooperación del paciente en
el tratamiento y en su autocuidado.

Higiene Oral.
Existe evidencia basada en estudios de casos y controles, estudios de cohorte, y
ensayos clínicos aleatorizados que sugiere que la eliminación satisfactoria de
placa bacteriana puede prevenir la gingivitis, la periodontitis crónica y la pérdida de
tejidos periodontales en una población en general.
Axelsson y Lindhe iniciaron un estudio en escolares, el cual fue realizado desde
1971 y publicado en 1975 donde se estudiaron durante 3 años los efectos de
recibir una adecuada instrucción en higiene oral sobre la presencia de gingivitis y
caries en niños. Los niños fueron asignados a un grupo experimental y un grupo
control. El grupo control durante los 3 años cepilló sus dientes con crema dental
con 0.2% de fluoruro de sodio y fue supervisado una vez al mes. El grupo
experimental durante los 2 primero años recibió profilaxis profesional cada 2
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semanas, las que fueron espaciadas durante el tercer año. El grupo tratado con
profilaxis periódicas mostró excelentes estándares de higiene oral y una resolución
de la gingivitis.
A principios de 1970 Axelsson y Lindhe iniciaron una serie de estudios
prospectivos controlados para estudiar el efecto de una adecuada higiene oral
para prevenir la enfermedad periodontal y la caries. En el primer estudio realizado
en un periodo entre 1971 a 1972 y publicado en 1981 después de 6 años de
seguimiento, se estudiaron 375 adultos que hacían parte de un programa
preventivo basado en control de placa, aplicación tópica de flúor para evaluar la
incidencia de caries y de enfermedad periodontal y 180 pacientes control a los que
se les realizó tratamiento sintomático sin involucrarlos en el programa preventivo.
Los resultados del estudio evidenciaron que el grupo tratado con profilaxis cada 2
a 3 meses mostró una resolución completa de la gingivitis y la prevención de la
periodontitis, concluyendo que la adopción de buenos hábitos de higiene oral y un
programa de cuidado dental previene la presencia de caries y enfermedad
periodontal en adultos.
Intervención del Riesgo: El reconocimiento por parte del paciente del efecto
negativo de malos hábitos higiénicos en la presencia de la enfermedad gingival y
periodontal debe ser una constante en el proceso preventivo. Sin embargo,
cambiar hábitos de higiene oral es algo complejo y sólo se logrará si el paciente
reconoce el efecto de una mala higiene oral sobre el deterioro de su boca. Por lo
anterior, es necesario reforzar cambios y actitudes a través del tiempo para lograr
cambios significativos.
4.3.2.
Factores retentivos de placa
Aunque existen muchos factores retentivos de placa, los cálculos dentales se
consideran los factores retentivos de placa más importantes por la alta frecuencia
encontrada en la población. El objetivo del estudio realizado por Christersson y
col. 1992 fue determinar los niveles de placa y la acumulación de cálculo
subgingival y evaluar su correlación con la enfermedad periodontal teniendo en
cuenta la raza, edad, y género con el fin de identificar los indicadores de riesgo
para la presencia de placa y la formación de cálculo. Un total de 508 adultos se
examinaron, con un rango de edad entre 25-73 años, a quienes se les realizó
valoración de placa, sangrado gingival, profundidad de la bolsa, y los niveles de
inserción periodontal. Con un análisis de regresión múltiple se realizó la
correlación entre niveles de placa, enfermedad periodontal, raza, edad y género
dando como resultado que la mayor correlación fue observada en los pacientes
con periodontitis establecida, seguido por la raza negra y luego para el género
masculino y para la edad entre 55-73 años. Para cálculo subgingival, sólo dos
variables mostraron una correlación significativa; el estado de la enfermedad
seguida por la raza negra.
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Intervención del Riesgo: Ha sido demostrado que un cambio en la remoción de
placa por el paciente puede mejorar parcialmente los signos clínicos inflamatorios
de la encía, sin embargo si no se retiran los cálculos dentales no es posible
detener la progresión de la enfermedad aun con la mejoría de hábitos higiénicos.

Tabaquismo
Aunque la mayor evidencia del tabaquismo como factor de riesgo para la
enfermedad periodontal está relacionada con la perdida de inserción periodontal y
la presencia y progresión de la periodontitis; su efecto sobre el tejido gingival se
relaciona con la reducción significativa de cambios clínicos inflamatorios que
pueden enmascarar signos de la enfermedad gingival como los cambios de color y
el sangrado al sondaje debido a la vasoconstricción producida por los productos
del tabaco como la nicotina, subestimando el estado clínico de los pacientes
fumadores como lo reportado por Feldman y col 1983.
Existe evidencia que soporta la asociación del cigarrillo como factor de riesgo para
desarrollar enfermedad periodontal; no sólo se reportan la asociación que existe
entre la enfermedad sino también la influencia del cigarrillo sobre el sistema de
reparación de los tejidos ante la terapia periodontal contribuyendo así a la
recurrencia de la periodontitis en pacientes fumadores.
Se ha demostrado que el consumo de cigarrillo es un factor de riesgo en el
desarrollo y la progresión de la enfermedad periodontal según el estudio realizado
por Bregstrom y col. 1.994 en el cual durante un seguimiento de
aproximadamente 5 años encontraron que el tabaco representa un riesgo relativo
en el orden de 2.5 a 6.0 o aun mayor para la progresión de la periodontitis. Grossi
y col en 1994 encontraron que el consumo de cigarrillo tiene una estrecha relación
con la pérdida del nivel de inserción y la pérdida de la altura de la cresta ósea
encontrando que los fumadores tenían un riesgo mayor para presentar pérdida del
hueso más severa comparada a personas que no fuman que esta entre 3.25 a
7.28 veces mas para los fumadores pesados, respectivamente.
En pacientes fumadores Martínez-Canut en 1994 demostraron que tiene una gran
relación la cantidad de pérdida ósea y el número de cigarrillos consumidos
diariamente; una persona que fuma un cigarrillo al día incrementa la pérdida del
nivel de inserción en un 0.5%, así las que fuman 10 al día lo incrementan en un
5% y los que fuman 20 o más incrementan el riesgo de pérdida de inserción en un
10% respectivamente. Por otro lado, los mecanismos celulares asociados con el
consumo de cigarrillo incluyen una inmuno supresión, una exagerada respuesta de
células inflamatorias en los tejidos orales. En sitios donde existe enfermedad en
pacientes fumadores se ha documentado que existe una disminución de oxigeno
en los tejidos según lo demuestra Loesche en 1983 y Mettraux en 1984, creando
así un ambiente favorable para la colonización de bacterias anaerobias Gram.
negativas.
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Intervención del Riesgo: Existen múltiples terapias para el tabaquismo. Algunas
se relacionan con la sustitución del hábito por análogos como parches, chicles que
contienen nicotina etc., con el objetivo de reducir gradualmente el contenido de
nicotina en el organismo y reducir la dependencia que logra esta sustancia.
Recientemente se han fundado programas integrales antitabaco en la mayoría de
los servicios de salud que tienen como objetivo el tratamiento no sólo adictivo sino
psicológico de estos pacientes. Sin embargo, a veces se requiere una motivación
para dejar el tabaco, así que el reconocer que este puede estar generando la
pérdida dental puede generar un impacto para dejar el hábito. De esta manera el
educador en salud debe explicar claramente el efecto del tabaco sobre la salud
oral y apoyar al paciente para que ingrese a un programa antitabaco para retirar el
hábito.

Alcoholismo
Los estudios reportados presentan una evidencia satisfactoria de la asociación del
consumo de alcohol con la presencia de pérdida de inserción periodontal y mayor
profundidad de la bolsa que aumenta significativamente a mayor consumo. En los
estudios que se comparan pacientes alcohólicos con controles que no consumen
alcohol se observa que los alcohólicos presentan mayor acumulo de placa y mayor
pérdida de inserción. Sin embargo, al ajustar este factor se mantiene la asociación
entre alcohol y perdida de inserción lo que sugiere que factores inherentes al
consumo de alcohol parecen tener un efecto directo sobre los tejidos periodontales
y la respuesta del huésped que se potencian con la mala higiene que caracteriza a
esta población.
Entre los estudios que han evaluado el efecto del alcohol y de las drogas
psicoactivas en el periodonto, Khocht y col. en 2003 han mostrado que las
personas drogadictas y alcohólicas tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedad
periodontal, como gingivitis, incremento en la pérdida de inserción y profundidad
de la bolsa. Tezal y col 2001. Reportan que el consumo de alcohol puede afectar
al tejido periodontal por diferentes mecanismos: 1) Existe evidencia que el alcohol
tiene un efecto adverso en el sistema de defensa del huésped que se asocia con
una deficiencia en la función defensiva del neutrófilo (disminución en la
adherencia, movilidad y en su actividad fagocítica) aumentando la frecuencia de
la infección. 2) El alcohol tiene un efecto tóxico en el hígado; la producción de pro
trombina, la actividad de la Vitamina K y el mecanismo de coagulación puede ser
interrumpido y se pueden presentar hemorragias. Una exagerada inflamación
gingival, un color rojo en la encía y sangrado espontáneo son comunes en
pacientes alcohólicos. 3) El alcohol puede interferir con el metabolismo proteico y
con la cicatrización de los tejidos. Una historia de deficiencia del complejo de
vitamina B y la deficiencia de proteínas se encuentra frecuentemente en
alcohólicos. 4) Estudios In-Vitro sugieren que el etanol estimula la reabsorción
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ósea y bloquea la formación de nuevo hueso. 5) Finalmente, el alcohol puede
tener efectos tóxicos directos en el tejido periodontal.
Novecek y col. 1995 demostraron que los problemas periodontales en pacientes
alcohólicos con enfermedad hepática esta principalmente relacionada con la falta
de higiene oral. Se estudiaron 97 pacientes, 64 alcohólicos y 33 no-alcohólicos,
divididos en grupos según edad. Los resultados mostraron que los niveles de
higiene oral, cuidado dental y estado clínico periodontal eran deficientes y que los
dientes con necesidades de tratamiento eran significativamente mayores en
pacientes alcohólicos con cirrosis comparándolos con pacientes no alcohólicos.
También se observó que los pacientes alcohólicos presentan menor cantidad de
dientes comparándolos con los pacientes no alcohólicos. En este estudio se
concluyó que la enfermedad periodontal aparece como consecuencia de una falta
de higiene oral y un pobre cuidado dental.
Intervención del Riesgo: La presencia de sangrado profuso gingival mas una
respuesta positiva al consumo de alcohol puede ser indicativo de daño hepático.
Si el paciente presenta ésta condición deberá ser referido al servicio médico
indicando los hallazgos orales con el fin de estudiar su condición.

Diabetes Mellitus
La diabetes mellitus es un término usado para describir un grupo de desordenes
metabólicos los cuales se distinguen por alteración de los niveles de glucosa en
sangre y un inapropiado metabolismo de los carbohidratos. La diabetes esta
asociada con un grupo de complicaciones micro y macro vasculares. Existe
evidencia que sustenta que los pacientes diabéticos poco controlados incrementan
el riesgo de adquirir enfermedad periodontal destructiva por cambios en la
respuesta inmune del huésped y la homeostasis del tejido.
La diabetes ha sido asociada con incrementada prevalencia y severidad de
gingivitis. Son varios los estudios en los que este aspecto ha sido estudiado en
poblaciones infantiles, adolescentes, mujeres gestantes y adultos con diabetes
comparados con controles sanos. En general los reportes no arrojan consenso en
sus resultados, lo que permite afirmar que la presencia de diabetes
frecuentemente, pero no siempre, se asocia con inflamación gingival
incrementada. Más aún, el nivel de control de la glicemia puede jugar un papel
importante en la respuesta gingival ante la placa bacteriana en muchos pacientes
de acuerdo con lo reportado por Mealey y Moritz 2000.
Intervención del Riesgo: Establezca si el paciente tiene un buen control médico y
si este ha logrado un buen control metabólico. Si el paciente no está en control
médico remítalo al servicio médico.
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Embarazo
Durante el embarazo ocurre un incremento en los niveles de progesterona y
estrógeno. Este aumento se refleja mas aun en el micro ambiente subgingival
donde se presenta una acumulación de progesterona activa como consecuencia
de la reducción en su metabolismo. La acumulación de progesterona en el fluido
crevicular favorece el crecimiento de microorganismos Gram negativos como
Prevotella Intermedia en el surco, esta es capaz de emplear dicha hormona como
sustituto de la vitamina K, la cual es un factor indispensable para crecimiento
incrementando de la respuesta inflamatoria en el tejido gingival.
En la ultima década múltiplos estudios han encontrado una asociación importante
entre la presencia de enfermedad gingival y periodontitis y bajo peso al nacer y
parto pretérmino (BPN) lo que ha llevado a realizar numerosos estudios al rededor
del mundo para establecer el impacto del tratamiento periodontal durante el
embarazo para reducir la incidencia de esta situación que es la causa más común
de morbilidad y mortalidad peri natal.
El bajo peso al nacer (BPN) ha sido definido por la Organización Mundial de la
Salud, como un peso corporal menor a 2500gr al nacer, y ha sido el agente
causal del 60% de la mortalidad infantil que no presenta alteraciones
cromosómicos o anomalías congénitas. A pesar de que la mortalidad infantil por
causa del BPN ha disminuido considerablemente en los países desarrollados,
sigue siendo un problema de salud pública en los países en vías de desarrollo.
Aunque en Colombia no existen datos poblacionales acerca de la prevalencia del
BPN, una revisión realizada por Quintero en 1992 reporta que en algunos
hospitales de referencia para este evento tales como el Hospital Simón Bolívar, La
Victoria y el Materno infantil; la prevalencia oscila entre un 13 y un 18%.
El BPN es una patología de origen multifactorial que se ha asociado a factores
demográficos como raza negra, edad materna  de 17 años y  a 34 años, nivel
socio económico y educativo bajo, así como también altos niveles de estrés,
ansiedad y trabajo de alto esfuerzo físico. A nivel gineco-obstétrico, se ha
asociado a historia de parto prematuro, aborto espontáneo y de BPN, historia de
ruptura prematura de membranas, partos múltiples y pre- eclampsia entre otros.
Por otra parte los antecedentes toxico alérgicos que más se han ligado al BPN
son el cigarrillo, la drogadicción y el alcoholismo y factores sistémicos como
diabetes, hipertensión arterial y obesidad. Aunque los factores de riesgo mas
asociados han sido la presencia de infecciones genitourinarias como vaginosis
bacteriana, píelo-nefritis, bacteriuria, e infecciones de transmisión sexual un 40 %
de las maternas que han presentado partos pretérmino con BPN con algunos
signos sugerentes de infección, no reportan los antecedentes anteriormente
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mencionados por lo cual se han buscado asociaciones con infecciones subclínicas
como neumonía y enfermedad periodontal.
En Bogotá, Tamayo y col en 2003 evaluaron la frecuencia de enfermedad
periodontal en madres de niños con bajo peso al nacer pretérmino del programa
madre Canguro de Hospital Simón Bolívar y exploraron factores de riesgo
asociados a esta condición. En este estudio se encontró que el 50% de las
mujeres evaluadas presentaron pérdida de inserción moderada, observándose un
incremento importante en la severidad de la enfermedad periodontal en madres de
neonatos con BPN pretérmino cuando se comparo con la población general
evaluados en el ENSAB III de 1999, donde la prevalencia para mujeres con
perdida de inserción moderada fue sólo del 6.3%. En este estudio otros factores
de riesgo asociados al BPN se presentaron entre un 4.3% y un 28,2% a excepción
del nivel social bajo que se presento en un 94% de la población estudiada. A
pesar de que este estudio es descriptivo; sus resultados podrían confirmar la
relevancia de la enfermedad periodontal como factor de riesgo en BPN y parto
pretérmino en nuestra población. Contreras y col. 2006 encontraron en un estudio
de casos y controles que las mujeres con periodontitis presentan un mayor riesgo
para preclampsia en nuestra población soportando evidencia de la asociación de
periodontitis y esta complicación durante el embarazo.
Recientemente López y col en 2003 y 2005 en Chile realizaron estudios para
evaluar el impacto del tratamiento periodontal en pacientes embarazadas con
periodontitis y con enfermedad gingival inflamatoria reportando que el riesgo a
BPN y parto pretérmino puede disminuir de manera considerable si las gestantes
que presentan enfermedad periodontal son tratadas después de la octava semana
y antes de la vigésimo octava semana de embarazo. Esta evidencia soporta el
tratamiento dirigido a la mujer en gestación y llama la atención para implementar
campañas educativas dirigidas a las mujeres en edad fértil con el fin de reducir la
prevalencia de enfermedad gingival asociada a placa y de periodontitis de manera
importante en este grupo de población.
Intervención del Riesgo: Puede iniciar citas de educación en higiene oral y
detartraje supragingival y subgingival a partir del segundo trimestre del embarazo.
Si la paciente tiene bolsas periodontales indíquele la importancia de realizar con
urgencia el tratamiento y refiérala a un servicio especializado en periodoncia así
como si la paciente refiere que su estado ha presentado complicaciones en el
primer trimestre. Recuerde la importancia del control de la inflamación gingival
durante el embarazo y la necesidad de un control periódico en estas pacientes.
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4.3.2.1. Medicamentos asociados a agrandamientos gingivales

Fenitoina
Brunet y col. en el 2001 reportaron diferencias significativas en la prevalencia y
severidad del agrandamiento gingival en dos grupos de pacientes, uno medicado
con fenitoína y el otro tratado con otro tipo de medicamento anticonvulsivante. El
consumo de fenitoína en pacientes con inflamación gingival es un factor de riesgo
que muestra una fuerte evidencia para que estos pacientes desarrollen
hiperplasias gingivales.

Ciclosporina A
La ciclosporina A es una droga inmunosupresora ampliamente empleada para
evitar el rechazo de órganos transplantados. También se emplea en el tratamiento
de la psoriasis, el pénfigo, la enfermedad de Behcet y desordenes del colágeno
vascular.
Los efectos colaterales observados en paciente bajo tratamiento con ciclosporina
son: nefrotoxicidad, hepatotoxicidad, neurotoxicidad, hirsutismo, infecciones
oportunistas y manifestaciones orales caracterizadas por agrandamiento del tejido
gingival. Las características clínicas son similares a las observadas en pacientes
que consumen fenitoína. Sin embargo, se ha sugerido que con la ciclosporina el
sobre crecimiento gingival ocurre más rápidamente y el tejido es más firme la
inflamación puede estar o no presente dependiendo de la presencia de placa
bacteriana.
Se ha reportado que entre un 25 a un 30%. de los pacientes que consumen
ciclosporina desarrollan agrandamiento gingival Hassell y Hefty 1991 y que la
presencia de placa se relaciona directamente con la severidad de la lesión
McGraw y col 1987.

Nifedipina
La nifedipina es un bloqueador de los canales de calcio. Es usado en casos de
angina de pecho, angina inestable, angina estable crónica e hipertensión arterial.
El aspecto clínico del sobrecrecimento gingival es similar al observado en los
pacientes bajo tratamiento con fenitoína o ciclosporina. La incidencia del
agrandamiento por este medicamento ha sido estimada ser mas baja que la
reportada para ciclosporina siendo de un 20% Barclay y col 1992.
El Agrandamiento gingival también ha sido reportado con la Ciclosporina sola o en
combinación con Nifedipina; Khoori en el 2003 concluyeron que la combinación
de Ciclosporina y la Nifedipina pueden incrementar la incidencia al igual que la
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severidad del agrandamiento gingival en pacientes que han recibido transplante
renal.

Anticonceptivos orales
El uso de anticonceptivos orales también ha sido señalado como factor
condicionante predisponerte en la aparición de la gingivitis. Aunque menos
frecuente que el embarazo y la pubertad, las características clínicas son muy
similares a los observados en gestantes y circumpuberales como es el sangrado
gingival, enrojecimiento, y alteraciones en el volumen y aspecto gingival. Desde
luego que los anticonceptivos hormonales por si solos no propician la aparición la
inflamación gingival, ellos agravan el estado inflamatorio previamente establecido
como consecuencia de la placa dental. Lindhe y Bjorn 1967.
Intervención del Riesgo: En los pacientes que utilizan fármacos que afectan el
tejido gingival se debe intensificar los controles periódicos. Una información
precisa del efecto del medicamento y la necesidad de intensificar la higiene oral
son muy importantes para cambiar los hábitos de higiene del paciente. (8)
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5. AYUDAS DIAGNÓSTICAS
5.1. Diagnostico Clínico
Es importante el reconocimiento del tipo de placa bacteriana presente en el
paciente; la placa localizada a lo largo del margen gingival se denomina placa
dentogingival, la placa que se proyecta marginalmente sobre el punto de contacto
se denomina placa dental proximal, y la placa que se extiende subgingivalmente,
placa subgingival.
Es importante en el examen clínico realizar sondaje para descartar perdida de
inserción, pseudobolsa y detectar si la gingivitis esta en un periodonto reducido o
no, también es importante evaluar biotipo periodontal y factores irritantes locales.
5.2.
Diagnostico Radiográfico
Las radiografías estiman la historia del daño periodontal, pero no proveen
información sobre la actividad de la enfermedad periodontal. Igualmente el ojo
humano solo es capaz de detectar cambios radiográficos cuando se ha perdido
aproximadamente un 50% del hueso mineral, por lo tanto pueden subestimar la
verdadera cantidad de hueso perdido. Una apariencia radiográfica aparentemente
normal, no es indicativo de salud periodontal o de que se haya establecido
simplemente una gingivitis. Una limitación importante del análisis radiográfico es
que no se pueden distinguir los aspectos bucales y linguales de la cresta ósea.
(Nivel de Evidencia I).
El valor de las Radiografías en gingivitis radica en la diferenciación entre un
individuo que sufre gingivitis a uno que sufre periodontitis o tuvo enfermedad
periodontal y en el momento esta estable (periodonto reducido).
5.3. Diagnostico Microbiológico
Se ha demostrado que la flora microbiana de los sitios periodontalmente sanos
difiere de los sitios enfermos en un mismo individuo. De esta forma los sitios
enfermos se caracterizan por un número alto de bácilos móviles y espiroquetas,
mientras que los sitios sanos tienen un predominio de cocos y bacilos no móviles.
La descripción de la microscopía de campo oscuro da una rápida pero limitada
información acerca de la condición microbiológica de gingivitis, las técnicas de
cultivo son sin embargo, tediosas y proveen poca información adicional en el caso
de gingivitis. (Nivel de Evidencia 1).
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5.4. Clasificación De La Gingivitis
Aunque han existido muchas clasificaciones de gingivitis, sólo hasta 1998 el
Consenso Internacional de Enfermedades periodontales y sus condiciones,
organizado por la Academia Americana de Periodoncia (AAP), discutió y aprobó
una nueva clasificación de la enfermedad gingival, la cual ha sido adoptada en
casi todo el mundo y fue publicada en 1999. En el cuadro siguiente se presenta la
clasificación de la enfermedad gingival en relación con su etiología de acuerdo con
dicho consenso. (Consenso Internacional para la Clasificación de enfermedad
periodontal y sus condiciones. Academia Americana de Periodoncia 1999)
DESARROLLO DE UN SISTEMA DE CLASIFICACIÓN PARA ENFERMEDADES
Y CONDICIONES PERIODONTALES
1. Enfermedades gingivales.
A. Enfermedad gingival inducida por placa dental.
1. Gingivitis asociada con placa dental.
a. Sin contribución de factores locales.
b. Con contribución de factores locales.
2. Enfermedad gingival modificada por factores sistémicos.
a. Asociada con el sistema endocrino.
1. Gingivitis asociada con pubertad.
2. Gingivitis asociada con ciclo menstrual.
3. Asociada con embarazo.
a. Gingivitis.
b. Granuloma piógeno.
4. Gingivitis asociada con diabetes mellitus.
b. Asociada con discrasias sanguíneas.
1. Gingivitis asociada con leucemia.
2. Otras.
3. Enfermedades gingivales modificadas por medicamentos.
a. Enfermedad gingival por influencia de drogas.
1. Ampliación gingival por influencia de drogas.
2. Gingivitis influenciada por drogas.
a. Gingivitis asociada con anticonceptivo oral.
b. Otras.
4. Enfermedades gingivales modificadas por desnutrición.
a. Gingivitis por deficiencia de vitamina c.
b. Otras.
B. Lesiones gingivales no inducidas por placa.
1. Enfermedades gingivales de origen bacteriano específico.
a. Lesión asociada con Neisseria Gonoahea.
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2.
3.
4.
5.
6.
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b. Lesión asociada con Treponema Pallidum.
c. Lesión asociada con especies de estreptococo.
d. Otras.
Enfermedades gingivales de origen viral.
a. Infecciones del virus del herpes.
1. Gingivoestomatitis herpética primaria.
2. Herpes oral recurrente.
3. Infecciones por varicela-zoster.
b. Otras.
Enfermedades gingivales originadas por hongos.
a. Infecciones por especies de cándida.
1. Candidiasis gingival generalizada.
b. Eritema gingival lineal.
c. Histoplasmosis.
d. Otras.
Lesiones gingivales de origen genético.
a. Fibromatosis gingival hereditaria.
b. Otras.
Manifestaciones gingivales por condiciones sistémicas.
a. Desordenes mucocutaneos.
1. Liquen Plano.
2. Pénfigo.
3. Pénfigo vulgaris.
4. Eritema multiforme.
5. Lupus eritematoso.
6. Inducido por drogas.
7. Otros.
b. Reacciones alérgicas.
1. Materiales dentales restaurativos.
a. Mercurio.
b. Níquel.
c. Acrílico.
d. Otros.
2. Reacciones atribuibles a:
a. Pastas dentales o dentífricas.
b. Enjuagues orales.
c. Aditivos orales en goma.
d. Alimentos y aditivos.
3. Otros.
Lesiones traumáticas (iatrogénica, accidentes).
a. Lesión química.
b. Lesión física.
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c. Lesión térmica.
7. Reacciones a cuerpo extraño.
8. No especificadas.
Características Comunes a todas las Enfermedades Gingivales
1. Signos y síntomas que están confinados a la encia
2. La presencia de placa dental para iniciar y/o exacerbar la severidad de la
lesión.
3. Signos clínicos de inflamación (contornos gingivales agrandados debido al
edema o fibrosis, transición de color rojo y/o rojo azulado, temperatura
surcular aumentada, sangrado por estimulación, exudado gingival
incrementado)
4. Signos clínicos y síntomas asociados con niveles estables de movilidad con
un periodonto sin pérdida ósea o con un periodonto reducido pero estable.
5. Reversibilidad de la enfermedad removiendo la etiología (causa).
6. Posible rol como precursor de la movilidad alrededor del diente.
Características de la Gingivitis Inducida por Placa
1. Placa presente en el margen gingival
2. La enfermedad comienza por el margen gingival
3. Cambio en el color gingival
4. Cambio en el contorno gingival
5. Cambio en la temperatura surcular
6. Exudado gingival incrementado
7. Sangrado provocado
8. Ausencia de movilidad
9. Ausencia de perdida ósea
10. Cambios histológicos
11. Reversible con la remoción de placa.
12.
Características de la Gingivitis Inducida por Placa en un periodonto reducido
1. Resolución de una peridontitis y por lo tanto puede haber preexistencia de
movilidad y perdida ósea
2. Placa presente en el margen gingival
3. La enfermedad comienza en el margen gingival
4. Cambio en el color gingival
5. Cambio en el contorno gingival
6. Cambio en la temperatura surcular
7. Exudado gingival incrementado
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8. Sangrado provocado
9. Cambios histológicos
10. Reversible con la remoción de placa
Características de la Gingivitis Asociada a la Pubertad
1. Placa presente en el margen gingival
2. Respuesta inflamatoria pronunciada de la encia
3. Inicio circumpuberal
4. Cambio en el color gingival
5. Cambio en el contorno gingival con posible modificación del tamaño gingival
6. Exudado gingival incrementado
7. Sangrado provocado
8. Ausencia de movilidad
9. Ausencia de perdida ósea
10. Reversible apenas pase la pubertad.
Características de la Gingivitis Asociada al Ciclo Menstrua
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Placa presente en el margen gingival
Respuesta inflamatoria moderada de la gingiva antes de la ovolucion
Se presenta en estadios ovulatorios.
Exudado gingival incrementado al menos 20% durante la ovulación
Ausencia de movilidad
Ausencia de perdida ósea
Reversible después de ovulación.
Características de la Gingivitis Asociada al Embarazo
1. Placa presente en el margen gingival
2. Respuesta inflamatoria pronunciada de la encia
3. El ataque se presenta en mujeres embarazadas en el segundo y tercer
trimestre
4. Cambio en el color gingival
5. Cambio en el contorno gingival
6. Exudado gingival incrementado
7. Sangrado provocado
8. Ausencia de movilidad
9. Ausencia de perdida ósea
10. Reversible después del parto
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Características del Granuloma Piógeno Asociado al Embarazo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Placa presente en el margen gingival
Respuesta inflamatoria pronunciada de la encia
Puede ocurrir en cualquier momento del embarazo
Mas común en el maxilar
Mas común en la encía interproximal
Masa protuberante sésil o pediculada.
No es neoplasia tiene apariencia histológica como un granuloma piógeno
Reversible después del parto
Características del Agrandamiento Gingival Influenciado por Drogas
1. Variación del patrón Inter e intra paciente
2. Predilección por el margen gingival anterior
3. Mayor prevalencia en niños
4. Ataque en los primeros tres meses
5. Cambio en el contorno gingival y posterior modificación del tamaño gingival
6. Agrandamiento observado inicialmente en la papila interdental
7. Cambio en el color gingival
8. Exudado gingival incrementado
9. Sangrado provocado
10. Encontrado en gingivas con o sin perdida ósea pero no asociado a la
movilidad
11. Respuesta inflamatoria pronunciada de la gingiva en relación con la placa
presente
12. Reducción de la placa dental puede limitar la severidad de la lesión
13. Debe estar usando fenitoína, clicosporina A, o algunos bloqueadores del
canal de calcio.
Características de la Gingivitis Asociada a Diabetes Mellitus
1. Placa presente en el margen gingival
2. Respuesta inflamatoria pronunciada de la gingiva
3. Cambio en el color gingival
4. Cambio en el contorno gingival
5. Exudado gingival incrementado
6. Sangrado provocado
7. Mas asociado en niños con poco control de de la diabetes mellitus tipo I
8. Ausencia de perdida ósea
9. Ausencia de movilidad
10. Reversible con el control del estado diabético
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11. Reducción de la placa dental puede limitar la severidad de la lesión
Características de la Gingivitis Asociada a Leucemia
1. Respuesta inflamatoria pronunciada de la gingiva en relación con la placa
presente, sin embargo la placa no es prerrequisito para las lesiones orales
2. Las lesiones gingivales son principalmente encontradas en leucemias
agudas
3. Cambio en el color gingival
4. Cambio en el contorno gingival con posible modificación del tamaño gingival
5. Agrandamiento gingival inicialmente en la papila interdental
6. Sangrado provocado (uno de los primeros signos orales)
7. Reducción de la placa dental puede limitar la severidad de la lesión.
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6. TRATAMIENTO:
La presente sección tiene como objetivo introducir a los odontólogos y auxiliares
de higiene oral en el tratamiento de la enfermedad gingival.
La realización de este procedimiento que tiene como objetivo el control de los
factores etiológicos, factores de riesgo y factores agravantes de la enfermedad,
deberá ser realizada en un máximo de dos sesiones de 30 a 60 minutos cada
una.
Los odontólogos e higienistas orales, deberán desarrollar un protocolo de fase
higiénica que comprende:
 Información al paciente
 Demostración del control de placa presente por medio de las gotas
reveladoras
 Evaluación de la técnica de cepillado y seda dental.
 Modificación de técnicas
o Cepillado dental
o Técnicas adecuadas de higiene ínter proximal.
 Control de factores de riesgo
 Detartraje
 Reevaluación y control de placa.
 Decisión de la terapia de mantenimiento
6.1.
Procedimientos para el tratamiento de la enfermedad gingival
Información al paciente
Demostración del control de placa presente
Evaluación de la técnica de cepillado y seda dental
Modificación de la técnica
Control de factores de riesgo
Detartraje
Reevaluación y control de placa
Decisión de la terapia de mantenimiento
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La base del tratamiento de la gingivitis consiste en las acciones de promoción y
prevención y de intervención mecánica por parte de los profesionales de la salud.
Sin embargo, el entendimiento de la enfermedad y sus factores coagregados son
indispensables para el apropiado manejo de está. Podemos definir que existen
acciones individuales por parte del paciente con el autocuidado o de los
profesionales al realizar actividades mecánicas.
6.2.
Acciones Individuales
Motivación - Autocuidado - Responsabilidad:
Odontólogo General, Especialista en Periodoncia y Auxiliar de Higiene Oral
En muchas ocasiones las acciones de motivación e instrucción para el
autocuidado, deben ser individuales; por ejemplo en pacientes no colaboradores,
en pacientes discapacitados física o mentalmente, por la presencia de factores de
riesgo, o por la presencia de factores anatómicos que requieran una instrucción
especial.
La respuesta a las acciones individuales depende del conocimiento que se tenga
de cada caso individual y de los métodos y ayudas de higiene oral sugerida, de la
destreza manual del paciente y su refuerzo constante.
“Es mucho más fácil modificar un hábito existente que cambiar el hábito
totalmente”.
El odontólogo y el personal auxiliar de higiene oral debe basarse en las
necesidades individuales de cada paciente para recomendar las ayudas de
Higiene oral y para instaurar nuevos hábitos de autocuidado ligados a los hábitos
ya establecidos, principio conocido como el “método de Vinculación” ( Weinstein &
Getz1978). Se debe concientizar la realización de prácticas de higiene oral en
familia, donde los adultos corrijan a los niños y viceversa. Es altamente evidente
que un programa de entrenamiento en higiene oral basado en el autodiagnóstico y
en el “método de vinculación” es tan efectivo que los intervalos entre las citas de
limpieza mecánica profesional puede ser prolongado.
Establecimiento de las necesidades de acuerdo a los hábitos de higiene oral
relacionados
 Motivación – Información
 Instrucción Individual
 Responsabilidad: Higienistas y Odontólogos generales
 Los hábitos implementados o introducidos deben se estrechamente ligados
a los hábitos ya establecidos por el paciente.
6.3. Acciones Mecánicas
Se recomienda que las acciones preventivas deben orientarse en dos aspectos:
En el control o eliminación de los factores etiológicos y en la identificación de los
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factores de riesgo; para definir la conducta particular. Esta se ha enfocado al
control o eliminación de los factores etiológicos, con énfasis en la remoción de
placa bacteriana por limpieza dental mecánica profesional periódica y
autopersonal diaria; lo cual demuestra un alto nivel de evidencia para prevenir la
ocurrencia, la progresión o la recurrencia de la enfermedad gingival. (Nivel de
evidencia I, Recomendación A).
Informe a su paciente la impresión diagnóstica a la que usted llegó después de
realizar su historia clínica con un lenguaje sencillo para que él comprenda.
Explíquele la importancia de esta cita y la manera como usted va a evaluar la
presencia de placa dental en su boca.
Antes de cualquier intervención conducente a un control de placa supragingival se
deben cambiar o corregir todos los factores retentivos.
El control de placa en el ambiente supragingival se logra mediante limpieza dental
mecánica profesional y el autocuidado, y la eliminación de cálculos
supragingivales.
Dentro de los instrumentos manuales existen curetas, hoces, azadones, limas,
cinceles, el sónico más utilizado es el titán sonic y dentro de los ultrasónicos el
Cavitrón es el instrumento más utilizado. La literatura por lo general no ha
encontrado diferencias en el uso de instrumentos sónicos (6.000 a 8.000
vibraciones por segundos) cuando se compara con ultrasónicos (24.000
vibraciones por segundo). Cuando se compara la instrumentación manual con la
sónica y ultrasónica se ha evidenciado que los instrumentos sónicos y ultrasónicos
son más efectivos que las curetas manuales en las áreas de bifurcación, mientras
que los instrumentos manuales proveen una superficie más lisa que los
instrumentos sónicos y ultrasónicos.
Las ventajas asociadas con los instrumentos ultrasónicos incluyen: menos fatiga,
se reduce el tiempo de tratamiento y la vibración provee la capacidad para alterar
la placa. Sin embargo, se pierde la capacidad táctil que proveen las curetas.
6.4. Factores Retentivos De Placa Supragingival







Restauraciones en amalgama, resina o ionómero desadaptadas.
Restauraciones en amalgama, resina o ionómero sobrecontorneadas.
Caries
Cálculos supragingivales.
Coronas con márgenes desadaptados.
Restauraciones provisionales y definitivas desadaptados y sobrecontorneados.
Restauraciones no pulidas (amalgama, resina, ionómero)
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El efecto significativo del control mecánico profesional ha sido demostrado en
numerosos estudios reportados por Axelsson y Lindhe (estudios Karlstad) en niños
donde la reducción de placa y gingivitis varió entre un 60 a un 85%. (Nivel de
Evidencia I, Recomendación A).
Remoción de placa - ayudas de higiene oral
Responsabilidad: Paciente, Odontólogo y Auxiliar de higiene oral
Una inefectiva limpieza de los dientes puede deberse a muchos factores. Existen
factores que influyen sobre la adherencia como la presencia de superficies
rugosas, espacios interdentales, fisuras y fosas. Hay factores que influyen sobre el
crecimiento bacteriano (agregación y colonización) como hábitos de dieta,
frecuencia de la dieta, ingesta de azúcares.
El cepillado dental es el más amplio método mecánico de control de placa. En la
última década el método de cepillado de Bass es el más utilizado, el cual
experimentalmente se ha demostrado que usado tres veces por semana puede
prevenir la colonización de placa subgingival sobre las superficies bucales
accesibles al cepillado. Sin embargo, su efecto sobre las superficies proximales es
limitado. Cancro y col. en 1985 realizan un estudio, involucrando frecuencias de
cepillado de tres veces al día, una vez al día, y un cepillado cada tercer día. Un
cepillado de dientes una vez al día mantuvo los niveles de higiene oral en los
niveles del comienzo del estudio. Sin embargo, en todos los pacientes hubo unas
áreas de susceptibilidad a la formación de placa que no pudo ser eliminada, por lo
que fue necesaria una profilaxis profesional, para mejorar las condiciones
gingivales. (Nivel de Evidencia I).
Lang y Col. en 1973 realizaron un estudio de frecuencia de cepillado y su relación
con el crecimiento de placa bacteriana, encontrando que los sujetos que se
cepillaban con intervalos de tres a cuatro días, desarrollaban gingivitis localizada
entre 4 y 11 días y aquellos que se cepillaban dos veces al día, o una vez cada
dos días, mantuvieron sus niveles de salud gingival estables.
Hoy en día los dentríficos son considerados el principal vehículo para liberar
fluoruro, pero el cepillado de dientes es considerado el bastón de todos los
mecanismos de defensa a nivel oral. (Nivel de Evidencia I, Recomendación A).
Numerosos estudios han reportado la importancia de la seda dental con o sin cera
como terapia adjunta al cepillado en el control de la placa y la salud gingival en
interproximal, reduciéndose el sangrado y la inflamación (Nivel de evidencia I,
Recomendación A).
Existen otros métodos de limpieza interdental, que son importantes dependiendo
de las necesidades individuales en el área interproximal de los dientes. Entre
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estos se encuentran los cepillos interproximales, que vienen en diferentes
tamaños de acuerdo a la amplitud del contacto interproximal, el palillo dental, el
Super-floss y enhebradores diseñados para limpiar pónticos.
características por grupos de edad dental/otros
RECOMENDACIONES PARA INSTRUCCION EN HIGIENE ORAL
Metas de la Cepillo
Crema dental Seda dental Otras
higiene oral
dental
ayudas
Características Remover
Cerdas
Con
flúor Según
Mejorar
generales
placa
suaves,
(excepto en < necesidades
remoció
bacteriana
mango
1 año)
individuales
n
de
cómodo
placa
< 1 año
Realizado
Gasa/paño
Ninguna ó sin NO
Mordepor padres/ húmedos; + flúor para bebé
dores
acudientes:
tarde puede (fito
kids
con gel
Crear hábito incluir cepillo nacional)
en
de
caucho
padres/acudie unidedal;
ntes e hijos; cepillo para
reconocimient bebé
o visual de
cavidad oral
del
niño;
vínculo
de
confianza;
remoción de
restos lácteos
En
Realizada
Para
Con
bajo En caso de Puede
dentición
por padres/ dentición
contenido de presentar
incluir
primaria
acudientes:
primaria; se flúor (450-500 contactos
cepillo
Enfocar
en puede
ppm): cantidad interproximales: eléctrico
remoción de recomendar
(desde
 uña dedo 1 vez/día
placa
en los
de meñique niño
los
4
oclusal de 1os diferentes
años),
ó
y 2os molares estadíos
estímulo
estándar
(la
y
vestibular
s,
1/2)
de anteriores
diagram
superiores
as
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En
Acompañada
erupción
/Supervisada
de 1os y por padres/
2os
acudientes:
molares
Enfocar
en
oclusal de 1os
y
2os
molares:
dirección de
cepillado:
vestíbulolingual/palatin
o
Adolescent Remover
e
placa
/adulto
bacteriana
dental
y
gingival,
según
individuo
Adulto
Remover
mayor
placa
bacteriana
dental
y
gingival,
según
individuo
Ortodoncia Remover
placa cerca a
bandas/brack
ets
y
alambres/elás
ticos
Discapacid Facilitar
y
ad
optimizar
física/ment proceso
al
según
individuo.
Puede
requerir
apoyo.
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Para niño
Con contenido
estándar
de
flúor
(10001500 ppm)
Especial
atención en M y
D de molares
1arios:
1 vez/día
Para adulto y
según
necesidades
específicas
Estándar
ó
medicada
según riesgo/
diagnóstico
Según
Seda
Individuo:
sin especial
cera, con cera , cepillo
(contactos
unifuertes):
penach
1 vez/día
o, etc.
Para adulto y
según
necesidades
específicas
Estándar
ó
medicada
según riesgo/
Diagnóstico
Según
=
Individuo:
sin anterior/
cera, con cera ayudas
(contactos
en
fuertes):
prótesis,
1 vez/día
etc.
Con cerdas Estándar
ó
en zig-zag
medicada
según riesgo/
Diagnóstico
Para niño ó
con
aditamento
para
fácil
agarre
(ej.
bola
de
caucho en el
mango)
Puede
incluir
cepillo
eléctrico
,
estímulo
s,
diagram
as
Revelad
or
de
placa,
enjuagu
e
con
flúor
Estándar
ó Con
Revelad
medicada
posicionador de or
de
según riesgo/ seda: 1 vez/día placa,
diagnóstico
enjuagu
e
con
flúor,
diagram
as
REVISARON
+
enhebradores,
especial
con
espuma:
1
vez/día
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6.5. Acciones Químicas:
Numerosos agentes químicos han sido evaluados, sobre la capacidad de reducir o
retardar la formación de placa con resultados contradictorios y no hay una
evidencia clara. El objetivo del control químico de la placa estaría encaminado a
inhibir la adherencia o proliferación de placa y en el caso de que ya estuviese se
dirigiría a su remoción.
6.5.1.
Fluoruros:
Uno de los problemas mayores del fluoruro de estaño ha sido encontrar una
fórmula que sea estable por períodos largos de tiempo, tiene el efecto adverso de
pigmentar los dientes.
6.5.2. Bisbiguanidas (Clorhexidina):
El gluconato de Clorhexidina es el más ampliamente usado dentro del grupo de las
Bisbiguanidas, debido a que tiene alta sustantividad (hay retención del agente en
las superficies orales por adsorción)
Su eficacia ha sido bien establecida en cuanto a la reducción de placa y gingivitis
cuando se usa en conjunto con el cepillado dos veces al día. La reducción de
placa varía entre un 50 a un 55% y la disminución de gingivitis es de casi un 45%.
Su mecanismo de acción es debido a que rompe la pared celular de la bacteria y
precipita el contenido citoplasmático. No se debe usar inmediatamente después
del cepillado con algún dentífrico debido a que puede inactivarse con algún
componente de éste (laurilsulfato de sodio).
Tiene efectos adversos como la pigmentación café a nivel de los dientes y lengua,
formación de cálculos supragingivales, alteraciones en el gusto y descamación
oral en niños. También han sido reportadas reacciones alérgicas y a largo plazo
hay posibilidad de resistencia bacteriana, o de colonización de flora oportunista,
por lo que no se recomienda su uso por períodos largos de tiempo.
Se recomienda el uso de agentes químicos para el control de placa bacteriana en
los siguientes casos:
6.5.3.
Clorhexidina
Agente antimicrobiano de amplio espectro, tiene una gran afinidad por la piel y es
eficaz durante al menos 6 horas; se une con fuerza a la hidroxiapatita y a la
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mucosa oral y se libera luego lentamente. Útil en gingivitis y enfermedad
periodontal.
Postquirúrgico 1-2 semanas después de la cirugía periodontal o después de
exodoncias, siempre y cuando el paciente pueda reestablecer al finalizar este
período las medidas mecánicas de higiene oral.
En pacientes discapacitados física o mentalmente por períodos cortos de tiempo.
(Evidencia I, Recomendación A).
6.5.4.
Listerine
El Listerine es una combinación de aceites fenólicos, timol y eucaliptol, mezclado
con mentol y metilsalicicato. Tiene actividad antibacteriana inhibe las enzimas
bacterianas y reduce la patogenicidad de la placa. Se ha demostrado su eficacia a
corto y largo plazo, con una reducción de placa a 6 meses que varía entre 20 a
34% y una reducción de gingivitis que varía entre 28 a 34% usado 2 veces al día
en conjunto con el cepillado. No se han encontrado patógenos oportunistas con su
utilización. Su único efecto adverso es la sensación de quemazón y sabor amargo.
Debe usarse en pacientes que experimentan efectos colaterales exagerados por la
clorhexidina. Sin embargo, este tiene un 30 al 40% del efecto de la clorhexidina.
6.5.5.
Triclosán
El triclosán es un medicamento antiséptico - antiinflamatorio importante
incorporado en cremas de dientes y enjuagues, el efecto clínico para la gingivitis
oscila entre un 20 y un 50%.
6.6.
Reevaluación y f ase de Mantenimiento y Control
La reevaluación se realizará al terminar el tratamiento integral en pacientes con
diagnóstico de enfermedad gingival asociada a placa.
En la cita de reevaluación indague por los cambios realizados por el paciente para
controlar los factores de riesgo. Realice examen visual y anote en la historia los
cambios obtenidos. Establezca cuándo se citará al paciente a la fase de
mantenimiento de acuerdo con los factores de riesgo siguiendo el siguiente
protocolo.
6.6.1.



Pacientes de bajo riesgo. Control anual
Enfermedad gingival controlada
Ausencia de otros riesgos alterados
Buena motivación a la higiene oral.
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6.6.2.



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Pacientes con riesgo moderado. Control semestral
Enfermedad gingival controlada
Presencia de otros riesgos alterados sin control
Buena motivación a la higiene oral.
6.6.3. Pacientes con riesgo alto. Control trimestral




6.7.
Paciente gestante
Paciente con SIDA
Paciente diabético no controlado
Paciente con enfermedad gingival no controlada
Tratamiento De Urgencias
Existen algunas situaciones clínicas que ameritan tratamiento de urgencias. A
continuación se presentan las más frecuentes:
6.7.1. Absceso gingival.
Signos clínicos:
 Área fluctuante en el tejido gingival
 Fístula
 Ausencia de bolsa periodontal
 Historia de trauma con cuerpo extraño Ej. espina de pescado.
Tratamiento:
 Drenaje por fístula
 Eliminación de cuerpo extraño
 Control
6.7.2. Absceso periodontal.
Signos clínicos:
 Área fluctuante en el tejido gingival
 Fístula
 Presencia de bolsa periodontal
Tratamiento:
 Drenaje por bolsa
 Detartraje supragingival
 Analgésicos :
 Acetaminofén:
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Niños: Jarabe 150 mg/ 5ml. Vía oral 10 – 15 mg/kg dosis
cada 4 – 6 horas.
 Adultos: Tabletas 500. Vía oral. 500 – 1000 mg cada 4 – 6
horas
 Naproxeno:
 Niños: Suspensión 125 mg/ 5ml. Vía oral
Analgésico: 10 – 20 mg/kg día cada 8 – 12 horas.
Antiinflamatorio: 20 – 30 mg/kg día cada 8 – 12 horas
 Adultos: Tabletas 250 y 500. Vía oral. 250 mg cada 6 – 8
horas
 Ibuprofeno:
 Niños: Suspensión 150 mg/ 5ml. Vía oral
Analgésico: 4 – 6 mg/kg dosis cada 6 – 8 horas.
Antiinflamatorio: 8 – 10 mg/kg dosis cada 6 – 8 horas
 Adultos: Tabletas 400, 600. Vía oral. 400 mg cada 6 – 8
horas

6.7.3. Gingivoestomatitis herpética primaria
Signos clínicos:
 Dolor
 Fiebre
 Adenopatías submandibulares
 Placas y úlceras en la encía y mucosa oral
Tratamiento:
 Analgésicos
 Analgésicos :
 Acetaminofén:
 Niños: Jarabe 150 mg/ 5ml. Vía oral 10 – 15 mg/kg dosis
cada 4 – 6 horas.
 Adultos: Tabletas 500. Vía oral. 500 – 1000 mg cada 4 – 6
horas
 Naproxeno:
 Niños: Suspensión 125 mg/ 5ml. Vía oral
Analgésico: 10 – 20 mg/kg día cada 8 – 12 horas.
Antiinflamatorio: 20 – 30 mg/kg día cada 8 – 12 horas
 Adultos: Tabletas 250 y 500. Vía oral. 250 mg cada 6 – 8
horas
 Ibuprofeno:
 Niños: Suspensión 150 mg/ 5ml. Vía oral
Analgésico: 4 – 6 mg/kg dosis cada 6 – 8 horas.
Antiinflamatorio: 8 – 10 mg/kg dosis cada 6 – 8 horas
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Adultos: Tabletas 400, 600. Vía oral. 400 mg cada 6 – 8
horas
Hidratación por vía oral
Enjuagues
Control




6.7.4.
Gingivitis ulceronecrotizante GUN.
Signos clínicos:
 Ulceración del vértice de las papilas
 Hemorragia gingival y dolor.
Existen signos secundarios los cuales no son indispensables para su diagnóstico
pero su presencia ayuda a confirmarlo:
 halitosis
 fiebre
 malestar general
 linfo adenopatías
 presencia de seudo membranas
Tratamiento:
 Eliminación de placa blanda y cálculos en las áreas afectadas.
 Antibióticos y Analgésicos :
 Amoxacilina:
 Niños: 40 – 50 mg/kg/día. Vía oral. Cada 8 horas
 Adultos: Cápsulas de 500 mg. Vía oral 500mg cada 8 horas,
por 7 a 10 días.
 Eritromicina: en caso de alergia a la penicilina por 7 días.
 Niños: 30 – 50 mg/kg/día. Vía oral. Cada 6 horas
 Adultos: Tabletas de 500 mg. Vía oral 500mg cada 6 horas.
 Acetaminofén:
 Niños: Jarabe 150 mg/ 5ml. Vía oral 10 – 15 mg/kg dosis cada
4 – 6 horas.
 Adultos: Tabletas 500. Vía oral. 500 – 1000 mg cada 4 – 6
horas
 Naproxeno:
 Niños: Suspensión 125 mg/ 5ml. Vía oral
Analgésico: 10 – 20 mg/kg día cada 8 – 12 horas.
Antiinflamatorio: 20 – 30 mg/kg día cada 8 – 12 horas
 Adultos: Tabletas 250 y 500. Vía oral. 250 mg cada 6 – 8
horas
 Ibuprofeno:
 Niños: Suspensión 150 mg/ 5ml. Vía oral
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

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Analgésico: 4 – 6 mg/kg dosis cada 6 – 8 horas.
Antiinflamatorio: 8 – 10 mg/kg dosis cada 6 – 8 horas
 Adultos: Tabletas 400, 600. Vía oral. 400 mg cada 6 – 8
horas
 Hidratación por vía oral
 Enjuagues: contraindicados en niños menores de 6 años, por su falta de
habilidad para enjuagarse y escupir los residuos sin tragarlo
 Antiplacas Antisépticos:
 Clorhexidina al 0,2% : realizar enjuagues con 10 – 15 ml durante 30
segundos de dos a tres veces al día x 7 días
Control
Remisión a especialista particularmente. La única entidad que autoriza
valoración y tratamiento con periodoncista es la Fundación Medico Preventiva.
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7. METAS DEL TRATAMIENTO:
Alterar la composición microbiana de la placa dental. Varios estudios han
demostrado que el control de placa profesional o personal es efectivo en resolver y
prevenir la recurrencia de inflamación gingival en niños y adultos.
Las razones para mantener la cavidad oral libre de placa y restos alimenticios son
importantes debido a la asociación de la placa con el daño de las condiciones
saludables de la encía. Sin embargo, es importante entender la motivación que
conduce a los pacientes a mantener su boca limpia.
Hacer de la educación en salud oral una estrategia sencilla y eficaz para prevenir
las patologías orales y controlar los factores de riesgo, por el odontólogo tratante y
la auxiliar de higiene oral.
La enseñanza de la técnica de cepillado debe basarse en el conocimiento
actualizado de la patología oral y en las necesidades del paciente, teniendo claro
que el objetivo final es la remoción de la placa bacteriana, a través del cepillado, el
uso de la seda dental y las revisiones periódicas por parte del odontólogo.
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8. PRONÓSTICO:
El proceso de remoción de placa de las encías inflamadas puede ser molesto. El
sangrado y la sensibilidad gingival deben disminuir en una o dos semanas
después de haberse realizado una limpieza profesional y de una higiene oral
cuidadosa. Los enjuagues antibacterianos pueden ayudar a reducir la inflamación
así como los antiflamatorios con prescripción médica que alivian la molestia que
se pueda haber presentado después de una limpieza rigurosa.
Se debe tener una buena higiene oral durante toda la vida para evitar la
recurrencia de la gingivitis. Las encías sanas deben ser rosadas y de aspecto
firme.
El pronostico esta condicionado a la realización de las acciones preventivas a nivel
individual las cuales son una responsabilidad compartida por el profesional
mediante la limpieza dental mecánica profesional ejecutada a nivel del consultorio
y por el paciente con acciones de autocuidado en casa, utilizando los métodos y
ayudas de higiene oral recomendadas y con acciones químicas en los casos que
fuese recomendado.
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9. CRITERIOS DE EGRESO
La norma técnica para la atención preventiva en salud bucal de la resolución 412
de 2000 del Ministerio de Salud, establece como actividades de promoción y
prevención en odontología el control y remoción de placa bacteriana para todos
los usuarios de 2- 18 años de edad cada seis meses y anual para los mayores de
18 años, la aplicación semestral de fluor para niños de 5 a 19 años; la aplicación
se sellantes en fosetas y fisuras en niños de 3 a 15 años y el detartraje
supragingival en población mayor de 12 años de edad.
Para el plan de tratamiento odontológico se incluyen las fases de higiene oral y de
tratamiento curativo, en la primera fase (higiene bucal) se realizan actividades de
educación y motivación en higiene así, como el reestablecimiento de un ambiente
gingival y periodontal adecuado para iniciar la segunda fase o de tratamiento, para
la cual el paciente debe tener un índice de placa del 15% o menor de este.
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10. RECOMENDACIONES AL EGRESO










El cepillado debe iniciarse en cuanto erupciona el primer diente
(Recomendación C)
Debe entrenarse a los niños en escupir la crema dental y no lavarse con
agua después del cepillado. (Recomendación A)
El cepillado de los niños debe ser realizado por un adulto al menos dos veces
al día, utilizando crema dental en poca cantidad (lenteja /arveja pequeña)
antes de dormir y por lo menos otra vez en el día(Recomendación C)
Los padres y cuidadores deben utilizar cepillos de cabeza pequeña en los
niños
Uso de crema dental en niños de 2 a 4 años: se recomienda utilizar crema
dental con bajo contenido de fluor, instruyendo al niño a escupir y no
ingerir.(menos de 400ppm de F)
Uso de crema dental en niños de 4 a 6 años: puede utilizarse crema dental
con 600-1000ppm de F)
Los padres y cuidadores de niños pre-escolares deben recibir educación en
salud oral, incluyendo instrucción en higiene, y uso apropiado de la crema
dental. (Recomendación B)
Los niños deben cepillar los dientes dos veces al día usando crema dental
con flúor 1000ppm F, deben escupir la crema y no enjuagar la boca después
del cepillado (Recomendación A)
Es necesario restringir el consumo de bebidas y alimentos entre las comidas
(Recomendación C)
Identificar y controlar los factores etiológicos (locales y/o sistémicos)
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11. CRITERIOS DE REMISIÓN.
Los pacientes que ameritan remisión al periodoncista son:
 Los pacientes con bolsas mayores a 5mm de profundidad y que no respondan
al tratamiento por odontólogo general.
 Pacientes con enfermedad gingival o periodontal con compromiso sistémico
tales como enfermedad cardiovascular, enfermedad renal, embarazo de alto
riesgo, pacientes con discrasias sanguíneas, SIDA y diabéticos tipo I y II NO
CONTROLADOS.
 Pacientes con estados agudos gingivales y aquellos que presenten
agrandamientos gingivales asociados a medicamentos o de origen genético.
Agrandamientos gingivales asociados a placa podrán ser remitidos solo
después de terminado el detartraje, realizada la reevaluación y no respondan al
tratamiento.
La única entidad que autoriza valoración y tratamiento con periodoncista es la
Fundación Medico Preventiva.
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12. VERIFICACIÓN Y SEGUIMIENTO DE LA GUÍA:
La adherencia y aplicación de esta guía se realizara a través del comité de
historias clínicas de la ESE Hospital San Rafael de Ebéjico trimestralmente, la
auditoria clínica anual y el análisis periódico de eventos adversos, quejas y
reclamos en comité de calidad.
Aprobación:
Se realiza la aprobación de las guías clínicas de acuerdo al flujo de aprobación
establecido en el sistema de calidad.
Se realizará validación en consenso por parte de la ESE Hospital de las guías
clínicas
Revisión y actualización:
El profesional con funciones de atención Odontológica es responsable del
direccionamiento de las guías clínicas y liderará la revisión y ajustes posteriores
de las mismas cada cuatro (4) años o en periodos menores de acuerdo a cambios
significativos en los conceptos de evidencia clínica disponible y a la tendencia del
perfil epidemiológico de la población.
Difusión y evaluación:
El Profesional de atención Odontológica e Higiene Oral de la ESE Hopsital San
Rafael, responsable del proceso de guías clínicas de atención, difundirá e
implementará las guías en reuniones de los diferentes grupos de profesionales de
la salud por temas asociados.
Las guías clínicas serán distribuidas en medio magnético en los computadores de
cada servicio con el fin de su fácil consulta y acceso a la información requerida por
parte del funcionario asistencial en el servició específico, en su defecto para
aquellos servicios que no tengan la disponibilidad tecnológica se dispondrá de
ellas en forma física y permitiendo de ésta manera un autocontrol en el proceso
de atención.
Seguimiento:
El grupo de Auditoría Interna de la ESE Hospital San Rafael; hará seguimiento a la
adherencia de los profesionales asistenciales de acuerdo a parámetros
establecidos en la revisión de historias clínicas según instructivo del comité de
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Historias Clínicas y procederá a realizar el proceso de retroalimentación y
mejoramiento acorde a las políticas de la organización
Entrenamiento:
Se incluirán las guías clínicas en el proceso de entrenamiento específico de los
profesionales al ingresar a la ESE Hospital San Rafael.
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Versión: 01
Fecha: 25 de octubre de 2013
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37. Protocolo higiene oral de Comfenalco Antioquia
38.http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001056.htm
39. resolución 412 de 2000 del Ministerio de Salud.
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