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Título: Política de Asistencia Financiera Aprobado por: Junta Directiva Fecha de Aprobación: Julio de 2016 Parte Responsable: Finanzas Aplica a: Todos Paciente Interno Peri-op OP/Cuidado Ambul Cuidado en el Hogar Psicológico Departamento Todas las políticas y procedimientos representan nuestro actual conocimiento y juicio con respecto al asunto cubierto por esta política. Si usted conoce una mejor manera de manejar el asunto cubierto en esta política y procedimiento, o si esta política y procedimiento necesitan ser corregidos para reflejar cambios que hayan ocurrido, tenga a bien presentar sus inquietudes/preocupaciones de modo que podamos considerar mejorar acordemente dicha política y procedimiento. PROPÓSITO El propósito de esta Política de Asistencia Financiera es establecer el compromiso del Hospital Bristol, Inc. (“Hospital Bristol”) de proporcionar asistencia financiera a pacientes elegibles que no tengan la posibilidad de pagar por su atención médica, y de asegurar que dicha asistencia financiera esté disponible de conformidad con todas las leyes y reglamentos estatales y federales. DEFINICIONES “AGB” significa montos generalmente facturados por atención de emergencia o demás atención médicamente necesaria a individuos que posean cobertura de seguro. “EMTALA” significa la Ley de Tratamiento Médico de Emergencia y Trabajo Activo, 42 USC 1395dd. “Familia” significa, usando la definición de la Oficina de Censo, un grupo de dos o más personas que residen juntas y que están relacionadas por nacimiento, matrimonio o adopción. De acuerdo con las normas del Servicio de Impuestos Internos, si el paciente reclama a alguien como dependiente en su declaración de impuestos, éstos pueden ser considerados dependientes para los propósitos de la disposición de asistencia financiera. “FAP” significa Política de Asistencia Financiera. Política: Fecha de Entrada en Vigor: Página 2 de 25 “FPG” significa Pautas Federales de Pobreza establecidas por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos en vigor al momento de su determinación. “Cargos Brutos” significa los cargos totales en las tasas totalmente establecidas de la organización para la provisión de servicios de cuidado del paciente antes de aplicarse las deducciones de los ingresos. DECLARACIÓN DE LA POLÍTICA El Hospital Bristol reconoce que la carga de los costos de atención médica a individuos es una crisis nacional. Décadas de cobro hospitalario, distorsionado por los singulares requerimientos de facturación impuestos por pagadores y reglamentos privados y gubernamentales, ha resultado en una estructura de cobro que injustamente agobia a los individuos y familias sin seguro médico o con seguro limitado. El Hospital Bristol desea corregir esta injusticia asegurándose de que todos los cobros al paciente no asegurado estén limitados a los niveles de pago de Medicare aquí descritos. De acuerdo con esto, esta política escrita: 1. Describe el compromiso del Hospital Bristol de proporcionar, sin discriminación, atención de condiciones médicas de emergencia a individuos sin importar su posibilidad de pago o elegibilidad de asistencia financiera; 2. Describe servicios elegibles para asistencia financiera según esta política; 3. Incluye criterios de elegibilidad para asistencia financiera – cuidado caritativo gratuito y con descuento (parcial); 4. Describe el método por el cual pueden los pacientes solicitar asistencia financiera; 5. Limita los montos que cobre el Hospital Bristol por atención de emergencia o demás atención médicamente necesaria provista a individuos elegibles para asistencia financiera a montos generalmente facturados (recibidos por) el hospital por Medicare a pacientes de cobro-por-servicio y a aquellos pacientes con cobertura de seguro médico privado. 6. Describe las acciones tomadas en caso de falta de pago; y 7. Describe la manera cómo publica ampliamente el Hospital Bristol la política dentro de la comunidad atendida. La asistencia financiera no es considerada una sustituta de la responsabilidad personal. Se espera que los pacientes cooperen con los procedimientos del Hospital Bristol para obtener asistencia financiera, y para contribuir al costo de su atención médica basado en su habilidad individual de Política: Fecha de Entrada en Vigor: Página 3 de 25 pagar. Se instará a los individuos que tengan la capacidad financiera de comprar un seguro médico a que lo hagan, como medio de asegurar el acceso a los servicios de atención médica para su salud personal global, y para la protección de sus activos personales. A fin de manejar responsablemente sus recursos y de permitirle al Hospital Bristol proporcionar el nivel apropiado de asistencia al mayor número de personas en necesidad, la Junta Directiva establece los siguientes lineamientos para la provisión de asistencia financiera al paciente. COMPROMISO DE PROVEER ATENCIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA El Hospital Bristol provee, sin discriminación, atención para condiciones médicas de emergencia a individuos independientemente de que sean elegibles o no para asistencia bajo esta política. El Hospital Bristol no emprenderá acciones que desalienten a individuos de buscar atención médica de emergencia, como el exigir que los pacientes del departamento de emergencia paguen antes de recibir tratamiento por condiciones médicas urgentes o permitir que las actividades de cobro de deudas interfieran con la provisión, sin discriminación, de atención médica urgente. Los servicios médicos de emergencia, incluyendo las transferencias urgentes, conforme a EMTALA, son provistos a todos los pacientes hospitalarios de una manera no discriminatoria, conforme a la política de EMTALA del hospital. SERVICIOS ELEGIBLES 1. Los servicios elegibles bajo esta política son los servicios provistos por el Hospital Bristol para atención de emergencia o demás atención médicamente necesaria. 2. La asistencia no estará disponible bajo esta política para procedimientos bariátricos electivos, cosméticos y no cubiertos por el seguro. 3. Los pacientes que no califiquen para asistencia financiera para atención médica de emergencia o demás atención médicamente necesaria pudieran calificar para un descuento sin seguro. 4. Adjunto a esta política como Apéndice A se encuentra una lista de todos los proveedores, además del mismo Hospital Bristol, que proporcionan atención médica de emergencia o demás atención necesaria en el hospital que especifica los proveedores cubiertos por esta política y los que no. Política: Fecha de Entrada en Vigor: Página 4 de 25 CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD PARA ASISTENCIA FINANCIERA La asistencia financiera para servicios elegibles bajo esta política estará disponible al paciente en un programa de descuento de conformidad con la necesidad económica según se determine en referencia a las Pautas Federales de Pobreza (FPG) en vigor al momento de la determinación. Los pacientes que no estén asegurados o tengan deudas pendientes después del seguro y requieran asistencia para pagar esas facturas, tendrán el derecho de un descuento con asistencia financiera basado en su ingreso y tamaño de la familia, como se describe más adelante. El estado de Connecticut ha establecido niveles recomendados de descuentos de atención caritativa que estipulan que para familias en niveles de pobreza federal de o por debajo de 200% se les debe descontar al costo y que para familias entre 200% y 400% se les debe descontar a la tasa comercial y/o de Medicare. El programa de descuento del Hospital Bristol aplicará mayores descuentos a niveles de menos ingresos. Descuento Sin Seguro (no sujeto a limitación de ingreso) o Los pacientes cuyo ingreso esté 10 veces por encima del FPG para una familia de 2 (o $156.000) califican para un descuento de cortesía de 25% del cargo bruto. o Cuando un paciente califique para este descuento, se usará el código de ayuda de descuento de cortesía. Descuento Sin Seguro (sujeto a limitación de ingreso) o Los pacientes cuyo ingreso esté 10 veces por en o por debajo del FPG para una familia de 2 (o $156.000) califican para un descuento sin seguro de 75% del cargo bruto. o Cuando un paciente califique para un descuento, se usará el código de ayuda de asistencia financiera. Asistencia Financiera (Pacientes con Deudas Pendientes Después del Seguro) o Para calificar, el paciente o la familia deberá tener un monto pendiente con el hospital después de la cobertura del seguro. Deberán solicitar asistencia financiera y cumplir con los requerimientos de ingreso y otros requerimientos aplicables de elegibilidad, como aquí se describen. Política: Fecha de Entrada en Vigor: Página 5 de 25 Los pacientes con un ingreso familiar de o por debajo del 250% de FPG calificarán para un descuento del 100% contra el saldo de la cuenta del paciente después que se apliquen los pagos del seguro de terceros. Los pacientes con un ingreso familiar entre 250% y 1000% de FPG recibirán un programa de descuento basado en el ingreso de la unidad familiar y en el tamaño de la familia (ver el Apéndice B), aplicado al saldo de la cuenta del paciente después que hayan aplicado los pagos de seguro de terceros. o En ningún caso se le cobrará más a un paciente elegible para asistencia financiera por atención de emergencia o demás atención médicamente necesaria que los montos generalmente facturados a individuos que tengan cobertura de seguros para dicha atención (AGB). o Cuando un paciente califique para este descuento, se usará el código de ayuda de asistencia financiera. ELEGIBILIDAD PRESUNTA Hay instancias en las que un paciente pudiera parecer elegible para descuentos de asistencia financiera, pero no existe en el archivo un formulario de asistencia financiera debido a una falta de documentación de soporte. A menudo hay información adecuada provista por el paciente o a través de otras fuentes, lo cual podría proveer suficiente evidencia para proporcionarle al paciente asistencia financiera. En caso de que no haya evidencia para soportar la elegibilidad de asistencia financiera de un paciente, el Hospital Bristol podría usar agencias externas para determinar los montos estimados de ingreso para la base de la determinación de elegibilidad de ayuda económica y potenciales montos de descuento. Una vez determinado, debido a la naturaleza inherente de las circunstancias presuntas, el paciente recibirá una cancelación del 100% del saldo de la cuenta. La presunta elegibilidad se puede determinar en base a las circunstancias de la vida del individuo que pueden incluir: 1. Programas de prescripción financiados por el estado; 2. Indigente o que haya recibido atención en una clínica para indigentes; 3. Participación en los programas de Mujeres, Bebés y Niños (WIC); 4. Elegibilidad de los cupones alimentarios; Política: Fecha de Entrada en Vigor: Página 6 de 25 5. Elegibilidad en el programa subsidiado de almuerzo escolar; 6. Elegibilidad para otros programas de asistencia estatal o local no financiados (ej. Medicaid Gastos-Reducidos); 7. Viviendas de bajo costo/subsidiadas se proveen como dirección válida; y 8. El paciente ha fallecido sin propiedad conocida. PROCEDIMIENTO PARA SOLICITAR ASISTENCIA FINANCIERA En conexión con la determinación de la elegibilidad de asistencia financiera, el Hospital Bristol requerirá que el paciente llene una Solicitud de Asistencia Financiera y provea más información y documentación financiera pertinente para hacer una determinación de elegibilidad. Ver el Apéndice C. BASE PARA EL CÁLCULO DE LOS MONTOS COBRADOS A LOS PACIENTES El nivel de descuento de asistencia financiera se calcula de la siguiente manera—siguiendo una determinación de elegibilidad bajo esta política, a un paciente elegible para asistencia financiera no se le cobrará más dinero por atención médica de emergencia o demás atención médicamente necesaria que los montos generalmente facturados a individuos con seguro que cubra dicha atención (AGB). El Hospital Bristol usa el Método de Actualización para determinar el AGB. Bajo este método, el AGB se calcula dividiendo la suma de todos sus reclamos de atención médica de emergencia o demás atención médicamente necesaria que hayan sido permitidos por el cobro-por-servicio de Medicare y todas las aseguradoras privadas durante un periodo anterior de 12 meses entre la suma de los cargos brutos asociados para esos reclamos. El Hospital Bristol comenzará a aplicar el porcentaje de AGB para los 120 días después del final del periodo de 12 meses usado en el cálculo. Los descuentos de asistencia financiera ofrecidos bajo esta política cumplen con o exceden el porcentaje de descuento requerido de AGB. Los miembros del público pueden obtener el actual porcentaje de AGB gratuito por vía de la información de contacto del hospital establecida en el Apéndice D. El Hospital Bristol no factura ni espera pago de cobros brutos/totales de individuos que califiquen para asistencia financiera bajo esta política. Política: Fecha de Entrada en Vigor: Página 7 de 25 ACCIONES TOMADAS EN CASO DE FALTA DE PAGO Las acciones que el Hospital Bristol puede tomar en caso de falta de pago se describen en una Política de Facturación y Cobro por separado. Los miembros del público pueden obtener una copia gratuita de esta política separada utilizando la información de contacto del hospital establecida en el Apéndice D. MEDIDAS PARA PUBLICAR AMPLIAMENTE LA POLÍTICA DE ASISTENCIA FINANCIERA El Hospital Bristol pone a amplia disponibilidad esta política, el formulario de solicitud, y un resumen en un lenguaje sencillo en su sitio web en inglés y en español, e implementa medidas adicionales para publicar ampliamente la política en las comunidades atendidas. Entre otras cosas, el Hospital Bristol publicará un aviso de la disponibilidad de asistencia financiera en todos los puntos de registro y otras locaciones visibles a lo largo del hospital. De igual forma, se imprimirá un aviso en todas las facturas y declaraciones informándoles a los pacientes y a las familias sobre la disponibilidad de asistencia financiera. Política: Fecha de Entrada en Vigor: Página 8 de 25 APÉNDICE A Lista de Proveedores PROVEEDORES CUBIERTOS POR LA POLÍTICA DE ASISTENCIA FINANCIERA DEL HOSPITAL BRISTOL La Agencia de Cuidado en el Hogar del Hospital Bristol Hospicio Bristol PROVEEDORES NO CUBIERTOS POR LA POLÍTICA DE ASISTENCIA FINANCIERA DEL HOSPITAL BRISTOL Ver comienzo de la lista en la siguiente página. Política: Fecha de Entrada en Vigor: Anestesiología (Emcare) Christiana Ankiambom, CRNA Rajendra K. Bobba, MD Rohan Bannis, MD Nazmul Chowdhury, MD Marzena D’Occhio, CRNA Victor Eanniello, MD David Glassman, MD Sheldon B. Gomes, MD Yair Grinberg, MD Kimberley Howell, MD Ricardo Isaacs, CRNA Keith Lipsitz, MD Camille McNicholas, CRNA Maria M. Messina, MD Cherian S. Oommen, MD Dmitry Ostro, CRNA Glen Rosenfeld, MD Martin Songco, CRNA Trevor S. Sutton, MD Dorey Tilton, CRNA Naa Wilson-Kumi, CRNA Bariátricos Vanessa Malit, MD Souheil Adra, MD Makram Gedeon, MD Cardiología Robert DeBiase, MD Oliver B. Diaz, MD Daniel J. Diver, MD John Frazier, MD Fawad A. Kazi, MD Joseph E. Marakovits, MD Michael L. Whaley, MD Página 9 de 25 Política: Fecha de Entrada en Vigor: Liran Blum, MD Cirugía del Colon y Rectal Amanda Ayers, MD Saumitra Banerjee, MD Steven H. Brown, MD Christina Czyrko, MD Makram M. Gedeon, MD Robert T. Lewis, MD Maria Christina Mirth, MD Daniel Mullins, MD Dermatología Tanya Ave'Lallemant, MD Glenn Gart, MD Radiología Diagnóstica (Radiología Bristol) Carlos Badiola, MD Stewart Bober, MD Allen A. Currier, MD Gary Griffin, MD Christopher Leary, MD Folco Scappaticci, MD John Walker, MD Medicina de Emergencia (MEP) Darin Adair, PA-C Paul A. Burke, PA-C Michael G. Cetta, MD Matthew Champeau, PA-C Adam Corrado, MD Perry Dansky, MD James E. Detrick, PA-C Página 10 de 25 Política: Fecha de Entrada en Vigor: Barbara Dzienis, PA-C Angelo L. Falcone, MD Brett A. Gamma, MD Kevin M. Gentile, DO Steven Gwozdecke, PA-C Matthew L. Hurley, PA-C Jesse J. Irwin, MD Vipul M. Kella, MD Noah L. Keller, DO David Klein, MD Jason S. Kurtzman, MD Andrew Lim, MD Kristen M. Lopez, PA-C James P. McQuiston, MD Craig B. Mittleman, MD Robert E. Murray, MD Orlee I. Panitch, MD Matthew Razon, PA-C Thomas Robey, MD Robert E. Ryan, PA-C Jennifer Sanders, MD Aaron M. Snyder, MD Jeremy Tucker, DO Misti Talati, PA-C Lisa Watts, MD Derek S. Wolfe, PA-C Endocrinología, Diabetes y Meta Yong-Song Chyun, MD* David Domenichini, MD Vijay Joshi, MD Cirugía Facial Plástica y Reconstructiva Paul Stanislaw, Jr., MD Página 11 de 25 Política: Fecha de Entrada en Vigor: Medicina Familiar Lea M. Bailey, MD Jeffrey R. Goldberg, MD Michael Liftman, MD Vijai B. Muthukrishnan, MD Jonathan Rosen, MD H Andrew Selinger, MD Josephine Torno, MD Li Zhu, MD Gastroenterología Peter E. Bloom, Jr., MD Brenna Earle, NP Rachel James, NP Anna Perdomo, PA-C William Ramsey, MD Daniel Smiley, MD Salam Zakko, MD Medicina Geriátrica Michael Liftman, MD Ma. Margarita C. Reyes, MD Shweta Upadhyay, MD Surendran R. Varma, MD Oncología Ginecóloga Molly A. Brewer, MD Angela S. Kueck, MD Hematología /Oncología Médica Driola Brahaj, MD Jane Kanowitz, MD Sapna Khubchandani, MD Página 12 de 25 Política: Fecha de Entrada en Vigor: Angela Orrico, NP Enfermedades Infecciosas Bala Shanmugam, MD Richard Zweig, MD Medicina Interna Radhika Adiraju, MD Yaw A. Adjepong, MD Jack Adler, MD Kulsuma Ahmed, MD Esam Alhariri, MD Doris Altherr, MD Paula Angrand, NP Kevin M. Baran, MD Peter E. Bloom, Jr., MD Nelson Bondhus, MD Driola Brahaj, MD Stephen P. Caminiti, MD Eric H. Chanko, MD Joseph Cherneskie, MD Robert DeBiase, MD Oliver B. Diaz, MD David Domenichini, MD Roger El-Hachem, MD Charles Ekanem, MD Sanjay Fernando, MD John Frazier, MD Shreyas D. Gowdar, MD Charles Graeber, MD Richard Guerriere, MD Syed Hadi, MD Susan Halley, MD Paul G. Harvill, MD Página 13 de 25 Política: Fecha de Entrada en Vigor: Haseeb S. Hashmi, MD Robert Holzhauer, PA-C Aized A. Imtiaz, MD Vijay Joshi, MD Sujata Kale, MD Fawad A. Kazi, MD Madeeha Khan, MD Sapna Khubchandani, MD Toshita Kumar, MD Prajapathi Lakireddy, MD Robert Lapkin, MD Charles J. Licata, DO Christopher K. Manning, MD Joseph E. Marakovits, MD Salil Mathew, MD Jyotti Mittal, PA-C Katrin Moskowitz, NP Ramesh Muniyappa, MD Aiste Norberg, MD Angela Orrico, NP Saima Ali Pasha, MD Mahesh Patel, MD Komal Patel, MD Vamsimohan Pavuluri, MD Nauman Piracha, MD Sayedur Rahman, MD William Ramsey, MD Ma. Margarita C. Reyes, MD Rubens S. Ribeiro, MD Kathleen M. Rinaldi, NP Julie Sacharko, NP Antonio Scappaticci, MD Bala Shanmugam, MD Siva Sivakumar, MD Yauheni V. Solad, MD Shweta Upadhyay, MD Página 14 de 25 Política: Fecha de Entrada en Vigor: Shailendra Upadhyay, MD Surendran R. Varma, MD Emily Veneziano, PA-C Michael L. Whaley, MD Carol A. Whelan, NP Lynne M. Whitney, NP Jaret T. Williams, PA-C Salam Zakko, MD Stephen E. Zebrowski, MD Richard Zweig, MD Cardiología Intervencionista Daniel J. Diver, MD Nefrología Sanjay Fernando, MD Adam M. Goldstein, MD Charles Graeber, MD Susan Halley, MD Robert Lapkin, MD Cirugía Neurológica Ahmed Khan, MD Hilary C. Onyiuke, MD Neurología Alexander Komm, MD Philip A. Micalizzi, MD Timothy C. Parsons, MD Obstetricia y Ginecología Sharon Adler, MD Victoria Biondi, MD Página 15 de 25 Política: Fecha de Entrada en Vigor: Amy Breakstone, MD Molly A. Brewer, MD Jayne Cluett, MD Angela S. Kueck, MD Wendy Latshaw, MD Carmelina Luongo, MD Suzanne Miller, MD Kenneth K. Rhee, MD Minu Rowther, MD Candice E. Shea, MD Kamakshi Vemareddy, MD Medicina Ocupacional Geoffrey P. Robinson, PA-C Pavel Straznicky, MD Russell Tuverson, MD Oftalmología Ronald C. Bezahler, MD Steven Hunter, MD* Robert J. Ouellette, Jr., MD Charles R. Robinson, MD Christopher Russo, MD Cirugía Oral y Maxilofacial James Affenito, DMD David A. Fenton, DDS Ean R. James, DMD Cirugía Ortopédica Christopher Betz, DO Leigh Brezenoff, MD Michael Cucka, MD Kristen Darson, PA-C Página 16 de 25 Política: Fecha de Entrada en Vigor: Mariam Hakim-Zargar, MD Michael Le Geyt, MD Valerie Longhi, PA-C Vincent Miccoli, PA-C Scott Organ, MD David A. Rubins, MD John Ryng, PA-C Matthew J. Sobolewski, PA-C Lane Spero, MD Kimberly A. Sweezy, PA-C Ashish Upadhyay, MD Alexandra Vitale, PA-C Douglas C. Wisch, MD Otorrinolaringología Paul Stanislaw, Jr., MD Valerie J. Vitale, MD Patología - Clínica Nasima Banerjee, MD Matthew Curran, MD Bela Mandavilli, MD Michele Normandin, MD John Scholes, MD Medicina para el Dolor Eric Grahling, MD Jonathan Kost, MD Annette MacanuccoWinslow, MD Rania Rifaey, MD Cardiología Pediátrica Frederic Bernstein, DO Página 17 de 25 Política: Fecha de Entrada en Vigor: Brooke Davey, MD Felice Heller, MD Seth Lapuk, MD Harris Leopold, MD Shailendra Upadhyay, MD Alicia Wang Amy C. Wu, MD Pediatría William J. Brownstein, MD Anna Camacho, NP Carolyn A. Clark, MD Sachin Dhingra, MD Jacques E. Etienne, MD Susan K. Glasser, MD Bryan R. Holland, MD Edward Kavle, MD A. E. Hertzler Knox, MD Tiffany D. LaBella, MD Ruth Loomis, MD Swathanthra K. Melekote, MD Julie Schiff, MD Donna Urbinati, NP Thomas G. Ward, MD Medicina Física y Rehabilitación Steven Beck, MD Mark Watson, MD Cirugía Plástica Armann O. Ciccarelli, MD John J. Ho, DO Página 18 de 25 Política: Fecha de Entrada en Vigor: Podología Richard E. Ehle, DPM Eric Storts, DPM Jeffrey M. Tencer, DPM George Zuk, DPM Psiquiatría Sanju Adhikari, MD Carlos Enciso-Chaves, MD Nachiyappan Manoharan, MD Joseph Noonan, MD Frederick O. Reindel, MD Kimberly K. Saucier, NP Susanne Wargo, NP Kashmeer Zablan, MD Enfermedades Pulmonares Nelson Bondhus, MD Stephen P. Caminiti, MD Toshita Kumar, MD Shweta Upadhyay, MD Oncología de Radiación Jeffrey Bitterman, MD Douglas M. Housman, MD Joseph Ravalese, MD Reumatología Christopher K. Manning, MD Medicina del Sueño Toshita Kumar, MD Página 19 de 25 Política: Fecha de Entrada en Vigor: Greg Morgan, MD Cirugía General Joseph Ambrogio, PA-C Souheil W. Adra, MD Richard B. Ahrens, PA-C Rainer Bagdasarian, MD Maria G. Gaer, NP Makram M. Gedeon, MD Abigail Hidalgo, PA-C Alison Joyce, PA-C Vanessa Malit, MD Sarah E. Sandberg (Grose), PA-C James Sayre, MD Daniel J. Scoppetta, MD Sai Varanasi, MD Carmine Volpe, MD Teleradiología Anajli Agrawal, MD Manohar Aribandi, MD Carl J. Aschkenasi, MD Stephen B. Eigles, MD Matthew A. Fox, MD Margaret Goodman, MD Christopher Hobbie, MD Arjun Kalyanpur, MD Sanjay V. Kamath, MD Meenakshi Pandit, MD Norman Pennington, MD Sumathi Wable, MD Norman Weiss, MD Cirugía Torácica Daniel Scoppetta, MD Página 20 de 25 Política: Fecha de Entrada en Vigor: Urología Corlis L. Archer-Goode, MD Paul Ceplenski, MD Raphael Cooper, MD Peter D’Addario, MD Ryan P. Dorin, MD Michael A. Fischman, MD Leslie Rickey, MD Brian Shuch, MD Joshua A. Stein, MD Cirugía Vascular Kristofer Bagdasarian, MD Scott Fecteau, MD Khubaib Mapara, MD *Personal Emérito Página 21 de 25 Política: Fecha de Entrada en Vigor: Página 22 de 25 APÉNDICE B Pautas Federales de Pobreza En Vigor Enero 2016 Tamaño Unidad Familiar 2 o Menos Ingreso Descuento 2.5 x Pautas Federales Pobreza 40,000 60,000 90,000 135,000 Después 100% 80% 50% 30% 20% Tamaño Unidad Familiar 3o4 Ingreso Descuento Tamaño Unidad Familiar mayor de 4 Ingreso Descuento 61,000 82,000 111,000 150,000 Después 71,000 96,000 130,000 176,000 Después 100% 80% 50% 30% 20% Los descuentos arriba referidos se aplican al saldo de la cuenta del paciente luego de aplicarse los pagos del seguro de terceros. En ningún caso se le cobrará más a un paciente elegible para asistencia financiera por atención de emergencia o demás atención médicamente necesaria que los montos generalmente facturados a individuos que tengan cobertura de seguros para dicha atención (AGB). 100% 80% 50% 30% 20% Política: Fecha de Entrada en Vigor: Página 23 de 25 APÉNDICE C Solicitud de Asistencia Financiera PROCESO DE SOLICITUD DE TARIFAS REDUCIDAS POR FAVOR LEER ESTO CUIDADOSAMENTE Se adjunta solicitud de Tarifas Reducidas. Si siente que puede ser elegible, tenga a bien traer la siguiente información, junto con su solicitud llena, al Departamento de Asistencia Financiera del Hospital Bristol. Esta verificación de ingreso se aplica a todos los miembros de la familia que residan en su dirección legal. Si es un Trabajador Independiente, la Última Declaración de Impuestos. Si está desempleado – Declaración de Salarios de Compensación por Desempleo que muestre fecha de inicio del desempleo, si se aplica. Talones de pago de nómina por las (4) últimas semanas consecutivas. Si no hay ingreso por las últimas ocho – (4) semanas, se requiere una carta notariada declarando que no se ha recibido ningún ingreso en las últimas ocho semanas. Si usted recibe Beneficios del Seguro Social por favor provea la carta actual del Seguro Social o el más reciente estado de cuenta bancario que muestre el depósito directo de los fondos. Si recibe un cheque mensual de pensión por favor proporcione prueba de ello bien sea presentando una copia del cheque o si es depositado directamente por favor provea una copia del estado de cuenta bancario que muestre el monto del depósito. Esta información es requerida para procesar su solicitud. Si tiene alguna pregunta o inquietud con respecto a este proceso, por favor contacte a nuestro representante de Asistencia Financiera al (860) 5853035, o visítenos y nos complacerá ayudarle con su proceso. El Departamento de Asistencia Financiera está abierto de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 4:30 p.m. Gracias por su pronta atención a este asunto. Política: Fecha de Entrada en Vigor: Página 24 de 25 Fecha de Envío de la Solicitud:______________ BRISTOL HOSPITAL. INCORPORATED SOLICITUD DE TARIFAS REDUCIDAS Fecha de Solicitud: _______________________________________ Nombre: _________________________________________________________________________________ Apellido Nombre Inicial 2do Nombre Dirección: ________________________________________________________________________________ Número y Calle Ciudad Número de Seguro Social: _______________________ Estado Código Postal Teléfono de Domicilio: _______________________ No. De Cuenta(s) ______________________________________________________________________________ Lista de Miembros de la Unidad familiar y su Relación, sólo se considerarán hijos menores de 18 años de edad: Nombre Relación Edad __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Certifico que la información arriba provista es verídica y exacta a mi mejor entender. Aún más, haré mi solicitud para cualquier asistencia (Medicaid, Medicare, Seguro, etc.) que pueda estar disponible para el pago de mi cobro hospitalario y tomaré toda acción razonablemente necesaria para obtener dicha asistencia y le asignaré o pagaré al hospital el monto recuperado para cobros hospitalarios. Entiendo que esta solicitud se hace a fin de que el hospital pueda juzgar mi elegibilidad para servicios en una escala de tarifas reducidas en base a los criterios establecidos en archivo. Aún más, estoy de acuerdo en hacer una re-solicitud en base a la política de la institución. Se requiere que el hospital reevalúe mi información financiera cada seis meses, conforme a su política. Si cualquier información que yo haya provisto resulta ser falsa, entiendo que el hospital puede reevaluar mi estado financiero y tomar las acciones que sean apropiadas. Entiendo que si se determina que soy elegible para una tarifa reducida, debo cumplir con la programación de pago que se juzgue apropiada para mis circunstancias financieras. Firma del Solicitante:_____________________________________________________________________________ El Departamento de Asistencia Financiera responderá a su solicitud acordemente ____________Aprobado: Tasa de Reducción:________% de servicio no cubierto por el seguro ____________Negado:___________________________________________________________________________ ____________________________Coordinador, Asistencia Financiera Fecha________________________________ Política: Fecha de Entrada en Vigor: APÉNDICE D Información de Contacto para Asistencia Financiera Sitio web: http://www.bristolhospital.org/Financial-Assistance.aspx Teléfono: 860-585-3035 Por Correo: Hospital Bristol, Inc. Attn: Financial Counselor 41 Brewster Road Bristol, CT 06010 En Persona: Asesor Financiero del Hospital Bristol (Ubicado en el Nivel C del Edificio Principal del Hospital) Página 25 de 25