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2
Volumen 71
ISSN 0327-3326
Año 2006
REVISTA ARGENTINA DE UROLOGÍA · Abril - Junio de 2006 · Vol. 71 · Pág. 73 a 143
Revista Argentina de
UROLOGIA
Fundada en 1932
SOCIEDAD ARGENTINA DE UROLOGIA
Revista Argentina de
2
Volumen 71
Año 2006
UROLOGIA
Organo de la Sociedad Argentina de Urología
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Revista Argentina de Urología
Vol. 71, Nº 2, año 2006
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Edición
Septiembre de 2006.
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Revista Argentina de Urología
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Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (2) 2006
I
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2006-2007
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Dr. Oscar Héctor Damia
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Dr. Ernesto Omar Rodríguez
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Dr. Hugo Carlos Borgnia; Dr. Raúl Néstor Galigniana; Dr. Roberto Esteban Hernández
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COMITÉS DE LA SAU
Comité de Congresos y Jornadas
Comité de Publicaciones y Sesiones Científicas
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Comité de Educación Médica Continua
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Dr. Jorge Humberto Schiappapietra
Comité de Residencias Médicas en Urología
Comité de Especialidades Urológicas
Dr. Juan José Solari
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Comité Colegio Argentino de Urólogos
Comité de Relaciones Internacionales
Dr. Horacio A. Levati
Dr. León Bernstein Hahn
Comité de Interior
Comité de Ética
Dr. Carlos A. Acosta Güemes
Dres. Marco Aurelio Castría; Alfredo Osvaldo Rizzi;
Roberto Juan Barisio
Comité de Defensa de los
Intereses Profesionales
Dr. Horacio Manuel Rey
II
Comité de Bioética
Dr. César E. Aza Archetti
Indice
EDITORIAL
HISTORIA DE LA
UROLOGÍA
73
Discurso del presidente saliente, Dr. Norberto M. Fredotovich
75
Discurso del Dr. Oscar Héctor Damia en la asunción de la Presidencia
77
Los orígenes de la transmisión del conocimiento médico: de Crotona a Montpellier
(Segunda parte)
Dr. Norberto M. Fredotovich
EDITORIAL
85
Tratamiento del cáncer de próstata hormonorrefractario
Dr. Gustavo Jankilevich
ARTÍCULOS
ORIGINALES
89
Técnica del ganglio centinela dinámico en pacientes con cáncer de pene. Evaluación de la
experiencia inicial del Instituto de Oncología Angel H. Roffo.U.B.A.
Dres. Malagrino, Héctor N.; Tsou, Chi Liang; Menniti, Leonardo; Zarlenga Ana Cristina;
Prof. Dr. Casabé, Alberto R.
97
El tratamiento del adenoma prostático sintomático con el KPT-Láser de 80 watt y la
resección transuretral de baja presión
Dres. Verger-Kuhnke A.B.; Reuter M.; Epple W.; Ungemach G.; Beccaría M.L.
104
Experiencia preliminar con quimioterapia de inducción basada en docetaxel y
estramustina en cáncer de próstata andrógeno-independiente
Dres. González Morales, M.; Montes de Oca, L.; Becher, E.; Borghi, M.; De Cristófaro, O.;
Hernández Morán, J.; Lewi, D.; Chernobilsky, V.
113
Resultados significativamente superiores en continencia y micción con la neovejiga
colónica derecha parcialmente destubulizada. Trece años de experiencia
Dres. D`Orazio; Osvaldo R.; Lambert, Osvaldo L.; Vallati, Juan C.; De Lasa Stewart, Tomás A.;
Borelli, Damián R.; Romano, Salomón V.; Saénz, Carlos A.
121
Los quistes renales complejos: evaluación mediante la clasificación de Bosniak
Dres. Vázquez Avila LG.; Braschi EJ.; Matteoda M.; Guraiib Muhala AF.; Santomil FM.; Varea SM.
COMUNICACIÓN
DE CASOS
126
Divertículos paraureterales congénitos de vejiga en adulto joven como causante de
obstrucción ureteral. Reporte de un caso
Dres. Mansur, J.; Espada, J.D.; Mórtola, J.; Cabrera, A.; Bóveda, A.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (2) 2006
V
COMUNICACIÓN
DE CASOS
130
TÉCNICA QIRÚRGICA
133
Metástasis infrecuente de tumor mixto testicular
Dres. Gómez Elías, J.; Mazurski, F.; Vitali, A.; Arias, M.; Teiblum, V.; De Oliveira, L.
Nefrectomía parcial laparoscópica en tumores renales: nuestra técnica
Dres. Octavio Castillo; Gonzalo Vitagliano.
COMENTARIO DE
TRABAJOS
VI
136
Dr. Fernando Ambrosetti
Dr. Claudio Koren
Dr. Gabriel Favre
Prof. Dr. Rubén Bengió
Index
EDITORIAL
73
The president’s words
Dr. Norberto M. Fredotovich
75
The president’s words
Dr. Oscar Héctor Damia
HISTORY OF
THE UROLOGY
77
EDITORIAL
85
Medical knowledge transmission origins: from Crotona to Montpellier (Part two)
Dr. Norberto M. Fredotovich
Treatment of hormone-refractory prostate cancer
Dr. Gustavo Jankilevich
ORIGINAL ARTICLES
89
Dinamic sentinel limph node technique in patients with penis cancer. Evaluation of initial
experience. Instituto de Oncología Angel H. Roffo.U.B.A.
Dres. Malagrino, Héctor N.; Tsou, Chi Liang; Menniti, Leonardo; Zarlenga Ana Cristina;
Prof. Dr. Casabé, Alberto R.
97
Treatment of symptomatic prostatic adenoma with the laser-KTP of 80 watt and
transurethral resection of low presure
Drs. Verger-Kuhnke A.B.; Reuter M.; Epple W.; Ungemach G.; Beccaría M.L.
104
Preliminary experience with induction chemotherapy based on docetaxel and estramustine
for androgen-independent prostate cancer
Drs. González Morales, M.; Montes de Oca, L.; Becher, E.; Borghi, M.; De Cristófaro, O.;
Hernández Morán, J.; Lewi, D.; Chernobilsky, V.
113
Results in continence and micturition remarkably superior with a right colonic neobladder
with partial detubularization. Thirteen years of experience
Drs. D`Orazio; Osvaldo R.; Lambert, Osvaldo L.; Vallati, Juan C.; De Lasa Stewart, Tomás A.;
Borelli, Damián R.; Romano, Salomón V.; Saénz, Carlos A.
121
Cystic renal masses: evaluation with the Bosniak classification
Drs. Vázquez Avila LG.; Braschi EJ.; Matteoda M.; Guraiib Muhala AF.; Santomil FM.; Varea SM.
CASE REPORTS
126
Bladder congenital parauretheral diverticula in young adult as a cause of uretheral
obstruction. Report of a case
Drs. Mansur, J.; Espada, J.D.; Mórtola, J.; Cabrera, A.; Bóveda, A.
130
Infrequent metastasis of testicular mixed tumor
Drs. Gómez Elías, J.; Mazurski, F.; Vitali, A.; Arias, M.; Teiblum, V.; De Oliveira, L.
SURGICAL TECHNIQUE
133
Laparoscopic partial nephrectony: our technique
Drs. Octavio Castillo; Gonzalo Vitagliano.
COMMENTARY
OF ARTICLES
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (2) 2006
136
Dr. Fernando Ambrosetti; Dr. Claudio Koren; Dr. Gabriel Favre; Prof. Dr. Rubén Bengió
IX
EDITORIAL
EDITORIAL
Discurso del presidente saliente,
Dr. Norberto M. Fredotovich
Distinguidos socios, invitados especiales, familiares, amigos:
Culmina hoy para la Sociedad Argentina de Urología un ciclo, al mismo tiempo
que otro nuevo inicia su derrotero. Los que finalizamos nuestro mandato estamos
seguros de haberlo cumplido de la mejor forma, dentro de nuestras posibilidades.
Por tal motivo, hoy como máximo responsable del mismo quiero agradecer y
destacar públicamente la labor de cada uno de los integrantes de la Comisión Directiva, muy especialmente la desarrollada por el Sr. Secretario Científico Dr. Lorenzo Grippo y del Sr. Secretario Administrativo Dr. Claudio Rosenfeld, quienes además de su intelecto, vocación y trabajo pusieron una gran dosis de cariño en su
tarea.
Del mismo modo mi sincero reconocimiento a todos los Sres. Directores de Comités que se desempeñaron durante este período, con una mención especial hacia
los Dres. Solari, Levati y Schiappapietra por haber continuado su labor por un período
más cuando habían expresado con sobrados méritos desistir de sus postulaciones. Al
Dr. Mazza por la colaboración brindada a través de los diferentes Sub Comités para
el éxito científico de nuestros principales eventos e igualmente al Dr. Costa por contribuir con su tarea a la diagramación y al buen éxito financiero de los mismos. Al
Dr. Ameri y su grupo de trabajo por “aggiornar” nuestra “Revista” con calidad y buen
gusto durante los últimos años. A los Dres. Bernstein Hahn, Acosta Güemes y Ranitzsch
mi complacencia por la dedicación y el empeño en llevar a cabo su tarea.
Al Dr. Rey por su efectividad en enfocar y dar respuesta a los diferentes planteos
de los Intereses Profesionales. A los Dres. Castria, Rizzi y Barisio por el trabajo a destajo que tuvieron que realizar y por el valor de sus decisiones. Al Dr. Aza Archetti por
logar una participación multi-disciplinaria y darle una reglamentación a este novel
Comité.
Una palabra de aliento es poco para expresar mi reconocimiento a la labor desarrollada por nuestro Gerente en constante apoyo a la Comisión Directiva. ¡Querido
Sr. Santoro, ya mismo comienzo a extrañarlo!
Si todo el trabajo realizado durante este lapso pudiera ser valorado, no cabe duda
que todo el éxito debe atribuirse a este grupo de socios y administrativos, yo sólo me
limité a tocar suavemente el timón de esta aceitada estructura que es hoy la Sociedad Argentina de Urología.
Así todo quedan mojones que señalan un camino, hemos insistido en destacar el
año 1923 de la Fundación de nuestra entidad, porque nos destaca y prestigia como
entidad señera de la Urología. Hemos respetado también en nuestro distintivo la reproducción fiel del logo que nos identifica desde hace ya veinte años. Hemos otorgado un sitio destacado en nuestros eventos a lo que llamo “La generación intermedia” de la Urología y no nos hemos equivocado al hacerlo. Por último hemos pensado que llegó el momento de brindar algo más a nuestros asociados junto a la inRev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (2) 2006
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formación y capacidad científica, esto es darle a una parte de nuestros recursos una
finalidad social. Por ello, la última Asamblea nos acompañó en este pensamiento,
aprobando mayoritariamente la implementación de un fondo para ayuda económica y un subsidio por fallecimiento del asociado.
Un hombre de letras anglosajón, más precisamente irlandés, que se llamaba George Bermard Shaw dijo:
“Algunos personas ven las cosas como están y preguntan ¿por qué?; otras sueñan
cosas que nunca están y preguntan ¿por qué no?”
Señores asociados fue para mí un placer y un honor haber presidido una institución así. Sólo me resta desearle al nuevo Presidente Dr. Oscar Damia y a todos los
que lo acompañarán en su C.D. y Comités el mejor de los éxitos, que no será otro
que el de la propia SAU.
Muchas gracias,
DR. NORBERTO M. FREDOTOVICH
Presidente Sociedad Argentina de
Urología 2005-2006
74
EDITORIAL
EDITORIAL
Discurso del Dr. Oscar Héctor Damia en la
asunción de la Presidencia
Distinguidos socios, invitados especiales, familiares, amigos:
La SAU creada en el año 1923, cumple esta noche un nuevo cambio de autoridades
como lo ha hecho ininterrumpidamente desde su fundación hace 83 años.
Es para mí un gran honor y la distinción médica más importante que he recibido en mi vida, el hecho de Presidir durante este año los destinos de nuestra querida
Sociedad.
Nuestro pasado indica que esta Asociación sin fines de lucro ha mantenido,
como lo han hecho numerosas instituciones médicas cobijadas bajo el manto de la
AMA, valores éticos, voluntad de crecer permanentemente, ideas societarias progresistas y firmeza en las decisiones durante momentos políticos y económicos no
favorables al país; trataremos de seguir y fortalecer estos queridos ideales.
En este momento no puedo dejar de agradecer a las autoridades del Hospital Italiano, en la cual he desarrollado toda mi carrera urológica el apoyo incondicional que
he recibido de las mismas.
Un reconocimiento sincero y tierno para mis maestros cirujanos y urólogos, Dres.
Francisco Loyiudice, Enrique Beveraggi, Jorge Schiapappietra y Carlos Andrés Giúdice.
Un abrazo para mis hermanos de la vida, vaya mi reconocimiento a Horacio Gori,
Eduardo de Santibáñes, Guillermo Gueglio, Pedro Daels, Juan Tejerizo y Carlos Giúdice.
Para mis secretarias, enfermeros y demás integrantes de mi equipo mi eterno reconocimiento.
Para el Fuego Sagrado de nuestro Servicio, la Residencia mi orgullo y mi admiración por las 29 camadas que han pasado por ella. Para mi numerosa familia, los
que están físicamente y aquellos que espiritualmente estarán con nosotros siempre
presentes, mi amor y mi agradecimiento incondicional.
Nada es fácil, decía un viejo proverbio chino, poco se aprende con la victoria,
pero mucho con la derrota... Tenemos que trabajar y mucho.
Nos espera un Curso de Avances en mayo de este año y unas Jornadas Argentinas-Portuguesas en noviembre para estrechar vínculos internacionales.
El Congreso de la Confederación Americana, que se realizará este año en la ciudad
de Recife (Brasil), tendrá un Presidente Argentino, hecho que nos llena de orgullo.
El Congreso Argentino de las FAU y SAU se realizará en Tucumán, con la participación activa de ambas Sociedades.
Todas las actividades que las comisiones anteriores han realizado tan eficazmente las mantendremos, e impulsaremos aquellas que necesiten mayor ayuda.
Estoy convencido de que nuestra relación con la Federación Argentina de Urología, debe cambiar radicalmente, es el pensamiento conjunto de los Presidentes actuales de ambas Sociedades.
Debe ser fraternal y adulta, el mejor aval de este pensamiento es que tenemos di-
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (2) 2006
75
seminados por todo nuestro país casi 30 años de residencias urológicas formadas en
Buenos Aires y otros centros de excelencia del Interior de nuestro país...
Las medidas que impulsaré como Presidente actual, y que tienen el consenso de
la Federación Argentina de Urología, según lo expresado por el Dr. Sergio Metrebián,
actual Presidente de la misma, espero que sean continuadas en el tiempo, a saber:
– Dar un nuevo impulso a las Comisiones de trabajo conjunto en las áreas
de Pautas en Oncología, para que sirvan de Guías para todos los Urólogos
del país. Comisión que ha funcionado armónicamente y eficazmente durante los últimos años.
– Evaluación de Residencias Médicas.
– Títulos de especialistas en Urología.
– Comisión de Defensa de los Derechos Profesionales y Nomenclador
Urológico nacional.
– Las mismas se reunirán durante los eventos conjuntos Nacionales.
– El Congreso Argentino de Urología tendrá como Presidentes a las dos
Autoridades pertenecientes a la SAU y a la FAU,o sea compartirán la
Presidencia.
Como tradicionalmente ha habido una Mesa de la Sociedad Argentina de Urología y otra de la Federación Argentina de Urología, propondremos que se realice
una Mesa Urológica Argentina única, con la particicipación de 3 urólogos de cada
sociedad que determinarán el tema y los relatores de la misma, designados por cada
Comisión Directiva.
Todas estas acciones se llevarán a cabo manteniendo cada Sociedad su independencia económica y estatutaria.
Quiero destacar y agradecer, que esta Comisión recibe, de la anterior, una sociedad ordenada societariamente, científicamente y equilibrada en sus balances.
Deseo por último hacer un llamado a los jóvenes urólogos de nuestro país.
Deben acercarse a nuestra sociedad, participar, disentir, pelear, hacer sentir su
voz, formar parte de los subcomités especializados, son el futuro y la sociedad es de
ustedes, no la desaprovechen.
Muchas gracias y buen año para todos.
Dr. Oscar Héctor Damia
Presidente Sociedad Argentina de
Urología 2006/2007
76
HISTORIA DE LA UROLOGÍA
HISTORY OF THE UROLOGY
Los orígenes de la transmisión del conocimiento
médico: de Crotona a Montpellier
(Segunda parte)
Medical knowledge transmission origins:
from Crotona to Montpellier
(Part two)
Dr. Norberto M. Fredotovich*
El dilatado lapso temporal que transcurre entre la
invasión del Imperio Romano de Occidente por los
pueblos germánicos, a lo largo del siglo V y la toma de
Constantinopla por los turcos en 1453, es el que la Historia Universal ha reunido arbitrariamente en la denominada “Edad Media“.
A lo largo de este milenio, en torno al Mediterráneo
existen y se contraponen tres culturas distintas entre sí,
la bizantina, la islámica y la europea de occidente. La
medicina no permaneció ajena a estos cambios y se
tuvo que acomodar al triple monoteísmo: cristiano- bizantino- oriental, islámico y cristiano- romano- occidental. Intentaremos en un mismo contexto histórico,
estudiar sucesivamente las modificaciones que presentó el saber médico.
Sin duda el Edicto de Milán (año 313), en el cual el
Emperador Constantino declaró religión del Imperio
Romano a la cristiana, ésta se puso en contacto con las
culturas griega y romana, cobrando así su primera
forma histórica y social. Por tal motivo la relación entre
el cristianismo y la medicina evidencia cambios en la
realización de la caridad médica, como ser la institución social de la ayuda al enfermo domiciliario por viudas y diáconos, la creación de los hospitales, la igualdad
de tratamientos de asistencia médica, la incorporación
del consuelo, el cuidado de incurables y moribundos, la
asistencia gratuita al menesteroso, y la valoración del
tiempo moral y terapéutico de la convivencia con el enfermo.
* Jefe División Urología del Hospital Carlos G. Durand.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (2) 2006
Como resultado de una división del Imperio Romano en una mitad Occidental y otra mitad Oriental
(mayo del año 330) el Imperio Bizantino duró hasta
1453, en que su capital Constantinopla, fue conquistada por los turcos. Caracterizaron a Bizancio el orden
idiomático, con el griego- bizantino como lengua; el
orden religioso, una sociedad profundamente cristiana
que llegó al cesaropapismo (vinculando el poder civil
con el religioso); un orden socioeconómico, con una sociedad señorial, agraria y artesanal, comercial y urbana
con enormes diferencias entre ricos y pobres; y un
orden intelectual con una masa popular burda y supersticiosa y una minoría refinada y sutil, helenizada.
La medicina bizantina se divide en dos etapas, la
primera desde su creación en el año 330 hasta el año
642, fecha de la conquista de Alejandría por los Arabes
y una segunda hasta la caída de Constantinopla en el
año 1453 en manos de los turcos, con el fin del Imperio
Bizantino.
Se mantuvo la medicina técnica hipocrática - galénica, aunque con el paso del tiempo permitió la creciente penetración de supersticiones populares orientales que la fueron convirtiendo en subtécnica. Otro problema que influyó fue el hecho de que la civilización
griego -bizantina, se encontraba agotada y de ella no
podía surgir un “nuevo” Galeno.
El emperador Constantino fundó en Constantinopla
una escuela médica “Estoa Real”, donde se destacaron
Oribasio, Jacobo Psicresto, Aclepiodoto y Aeccio de Amida;
mientras que Zenón de Chipre se destacaba como jefe de
la escuela en Alejandria. La enseñanza en dichas escuelas era puramente teórica, la formación clínico - tera-
77
Figura 1. Página de una
traducción al árabe de la
obra de Galeno, con un
autógrafo del médico
persa-musulmán Avicena.
Biblioteca de París.
péutica se adquiría al lado de un médico más o menos
acreditado.
Hubo entre los bizantinos médicos paganos y cristianos y también mujeres médicas, pero no existió la titulación oficial de los profesionales. Consta sí la existencia de corporaciones médicas en épocas del emperador Justiniano en el siglo VI.
Si algo caracterizó a la escuela en Alejandría fue la
convivencia amistosa entre los médicos paganos y cristianos, así como el desarrollo de la capacidad de recopilación ordenada y sinóptica (“alejandrina“) del precedente saber griego. Así en el siglo IV tres obras importantes de la medicina bizantina llevaban por título “Synogogai” (colecciones), “Hyponnema” (memorandum) y
“Synopsis”. Las figuras de dicha escuela fueron Oribasio
de Pérgamo, Alejandro de Treller que actuó y se destacó
también en Roma, Teófilo Protospatario, Estéfano de Atenas y Pablo de Egina. Del último período de la medicina
bizantina solo podemos rescatar a Miguel Psellos, Simón
Seth y Juan Actuario.
El patriarca Nestorio de Constantinopla negó la divinidad de Cristo y fue condenado por hereje en el Concilio de Efeso (año 431), él y sus seguidores fueron desterrados a oriente en Eddesa, Siria de donde años después tuvieron que emigrar a Gundishapur en Persia,
sede desde el siglo III de un centro de estudios semejante al de Bizancio. En Gundishapur fueron recibidos
varios sabios atenienses, quedando constituido un
grupo de intelectuales greco - bizantino - persa consagrado a la teología, la filosofía, la ciencia y a la medicina. Pronto tuvo un papel preponderante en la génesis
de la medicina Arabe.
El fulgurante auge del Islam a la muerte de su pro-
78
feta Mahoma (año 632) continúa siendo uno de los sucesos más sorprendentes de la historia. En el curso de
los próximos cien años un puñado de belicosos beduinos que en sus comienzos era el ejército musulmán,
había conquistado Siria, Palestina, Persia, parte de la
India, Egipto, todo el norte de Africa y la península
Ibérica. Hasta el año 740 incluso después de su decisiva derrota en la batalla de Poitiers, Francia (año 732)
no finalizó ese fantástico proceso expansivo de los árabes. Quedó así su territorio dividido en el Califato de
Oriente con capitales en Damasco y Bagdad y el Emirato y luego Califato de Córdoba en España.
La medicina Arabe puramente empírico - mágica,
pretécnica en sus comienzos, a partir de las conquistas
que se sucedieron a la muerte de Mahoma, llegó y se
instaló en ciudades como Eddesa, Nisbis y en Gundishapur, absorbiendo la cultura heleno - bizantina que
en ella había. La asimilación fue rápida desde el principio, se tradujeron los textos de Hipócrates y poco después las obras de Aristóteles, Dioscórides, Galeno y de
otros médicos.
Bajo el Califa abasí al Mamum (813-833) se fundaron en Bagdad la “Casa de la Sabiduría” junto al mismo
palacio califal. Descuellan a partir del siglo IX el cristiano Mesué “el viejo”, Hunayn ben Ishaq y Jakub ben
Ishaq al Kindi como hábiles traductores y autores médicos. Esto permitió que la medicina técnica griega fuera
asimilada y recreada, no tardarán los árabes en dar al
mundo grandes figuras de la suya como: Rhazes, Ali
Abbas, e Isaac Iudeus que brillaron en Oriente, mientras
que en Occidente en el “al Andaluz” lo hacían Abulqasin
o Abulcasis, Avicena, Avenzoar y Averoes.
Junto a ellos se destacó también un médico y filósofo genial, el judío -cordobés Musa ben Maimón o Maimónides. Expulsado de Córdoba halló refugio en El
Cairo donde su fama lo llevó a ser el médico personal
del Gran Sultán Saladino; dejando excelentes muestras
de su saber en “Aforismos” y en “Ars amatoria”.
Los escritos árabes llegaron a ser tan famosos como
los de los helenos que les precedieron; “Sobre la viruela
y el sarampión” de Rhazes,“Sobre las fiebres” del judeo árabe Isaac Iudoeus, “El saber médico” de Abulcasis y el
“Canon” de Avicena son muestras del talento médico
Arabe.
La institución educativa por excelencia fue para los
árabes la escuela (“madrasa”) instalada dentro de la
mezquita. En ella se realizaba la lectura y comentario
de los textos didácticos. La “madrasa” se convirtió en
“Casa de la Ciencia” con bibliotecas, pensionados y en
lo que a la medicina atañe una íntima relación con la
práctica en los hospitales (“bimaristan”), teniendo
como ejemplos las escuelas de Alejandría y Gundisha-
Figura 2. Grabado con
el retrato del médico judeoárabe Maimónides de la
España musulmana, con
su autógrafo en facsímil.
Biblioteca Nacional de N. Y.
pur. Hubo escuelas médicas superiores en Bagdad, en
Harram, en El Cairo y en Córdoba.
Existieron también organizaciones profesionales
médicas “sinf”; el califa al Muqtadir estableció la obligación de obtener previo examen técnico un título “ichasa” para la práctica legal de la profesión.
Según el “Abad al Tabid”, un famoso manual médico,
la educación debía ser también deontológica y social;
allí se describen hasta las normas indumentarias y cosméticas del que dignamente debe visitar a sus enfermos. En orden descendente los títulos sociales de los
médicos eran el de “hakin”, el de “tabib” o simple práctico,“mutabbib” y el de “mudawi” o mero aprendiz o practicante.
La medicina se dividió en teórica y práctica. Esta
comprendía la higiene y la terapéutica; y la terapéutica
abarcaba la dietética, la materia médica o farmacoterapia y la cirugía. En definitiva el clásico esquema ternario de Celso.
En los grandes tratados hay amplias secciones de
contenido quirúrgico, se ordena la misma en tres partes
según la región del cuerpo: cirugía de los vasos, de las
partes blandas y de los huesos. La cirugía del Islam tuvo
su máxima figura en el cordobés Abulcasin quien diseñó
y construyó un sin número de instrumentos para la cirugía.
En la farmacoterapia la medicación se regía por el
principio “contraria , contrasiis, contratus”. De los árabes
hemos heredado “la píldora” como forma farmacéutica
de administración terapéutica, la que era preparada por
los médicos. Dado que los medicamentos utilizados en
ella resultaban tener un sabor amargo y desagradable, el
médico trataba de encubrir el mismo, envolviendo la
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (2) 2006
píldora con un papel laminado de oro. Esto dio origen
a la expresión idiomática de”dorar la píldora”, cuyo significado es hacer o volver algo mas atractivo o aceptable; aunque también para los árabes de clases pudientes, expresaba cómo suavizar una mala noticia, por
ejemplo, los honorarios del médico.
En la asistencia al enfermo, la praxis distinguía una
medicina para ricos y otra para pobres. Los ricos podían tener sus propios médicos por costosos que fueran;
los pobres eran asistidos en los hospitales. Fue adaptado a la fe coránica un juramento hipocrático “anánke” vigente entre los médicos árabes.
En el año 476 cae el emperador Rómulo Augusto y
con él, el Imperio Romano de Occidente. Las sucesivas
invasiones de los pueblos germánicos desde comienzos
del siglo V habían iniciado este proceso. Los romanos
los llamaban “barbari” (bárbaros) para denotar su torpeza en la pronunciación del latín.
Por los próximos mil años la Europa medieval,
“enorme y delicada” para el poeta Verlaine, “oscura y tenebrosa” para la historiografía anglosajona; se caracterizará la medicina por su helenidad, monoteísmo y sociedad señorial. Algo inédito traían consigo esos bárbaros
invasores, algo cuya virtud iba a dar insospechados frutos entre la ciencia griega y el monoteísmo cristiano. La
medicina que se practicaba en Europa no era empírica o
empírico- mágica, pretécnica, puesto que algunos restos
de la ciencia helénica habían perdurado tras la destrucción del Imperio Romano de Occidente; pero tampoco
formalmente “técnica” porque esos restos distan mucho
de permitir un conocimiento racional de la enfermedad
y el tratamiento. Por eso se la calificó de “cuasitécnica” a
la medicina de la Alta Edad Media y los historiadores
suelen denominarla “medicina monástica“.
Desde el siglo IV se fueron deshelenizando las provincias del Imperio Romano de occidente; eran entonces contadísimos los hombres que podían leer un manuscrito griego, si añadimos la destrucción de las escuelas retórico - científicas y la rudeza intelectual de los
invasores del norte, se comprenderá la enorme postración cultural de Europa en ese período.
Los escasos libros que se pudieron salvar en las bibliotecas de los monasterios, conventos o abadías para
la medicina fueron extractos de compilaciones latinas
de Celio Aureliano, de Quinto Severo, algunas obras de
Rufo, Dioscórides y Galeno, fragmentos de Oribasio y de
Alejandro de Trelles, constituyeron el bagaje sobre el que
se intentaría mantener el saber médico de la época.
Quienes pudieron acceder a esas colecciones fueron
médicos profesionales de las incipientes naciones de
Europa, otros bizantinos como Antimo, y otros judíos
con presencia cada vez más frecuente, especialmente en
79
Figura 3. Antiguo
grabado del siglo XVII,
que muestra el edificio de
la Escuela de Medicina de
la Universidad de
Montpellier, Francia.
la península Ibérica, a pesar de lo cual ninguno contribuyó al progreso del arte de curar.
A partir del siglo VI en su primera mitad, sobre el
médico seglar va a prevalecer el “sacerdote médico“, perteneciente al clero secular.
Los nacientes monasterios benedictinos (en el año
529 se funda Monte Cassino por San Benito de Nurcia)
comienzan a recibir y atender enfermos. “Aprended las
virtudes de las plantas. Leed a Dioscórides, a Hipócrates, a
Galeno, a Celio Aureliano” recomienda Casiodoro a los
monjes de occidente.
Casiodoro en el año 520 fundó en el sur de Italia una
escuela “Vivarum“ para el cultivo de las ciencias profanas, especialmente la medicina. Le siguió San Isidoro en
el siglo VII autor de “Etimologías“ y “el inglés Beda“ el
Venerable“ con su enciclopédica producción que ilustró
por igual a seglares y eclesiásticos. Carlomagno a fines
del siglo VIII y IX promovió un auge de las ciencias,
siendo su artífice Aleuino quien funda en Aquisgran “la
Escuela Palatina“. Un discípulo de éste, Rábano Mauro,
lleva a Germania en el monasterio de Fulda el espíritu
de su maestro. Otro discípulo Walahfrid Strabo gozó de
fama como monje médico en el monasterio de Saint
Gall en Suiza.
Carlomagno ordena en su acta capitular de Thionville, en el año 805, la enseñanza regular del arte de curar
y poco después prohibe expresamente recurrir a las
prácticas supersticiosas, aunque éstas, sin embargo,
continuarán por siglos.
La Escuela Capitular de Chartres, pronto célebre,
tuvo como maestros de la medicina al doctor clérigo
Heribrando y a Gerberto de Aurillac. Los “monjes sanadores” tuvieron una modesta participación a lo largo de
80
cinco siglos y sin la participación de los monasterios
poco hubiera podido avanzar la medicina.
En lo tocante al saber científico las Escuelas Capitulares de Reims, Chartres, Colonia, Magdeburgo, etc.
dan un paso adelante. En ellas tuvieron su más inmediato precedente los “Estudios Generales“ y las “Universidades“ del siglo XIII.
La praxis médica mereció una originaria y genuina
consideración cristiana del enfermo, la regla benedictina, dice San Benito “se tratará al enfermo con toda solicitud, como a un padre”. Se establecieron enfermerías
en los monasterios, no sólo para atender los miembros
de la comunidad, sino también para los pobres del contorno y para los peregrinos, además de las primitivas visitas domiciliarias que hacían los monjes sanadores.
Finalmente la prohibición de ejercer la medicina a
los clérigos, tan frecuentemente reiterada desde el Concilio de Clermont en el año 1130, después de medio milenio en que tan habitual había sido, sumada a otros
factores como la frecuente caída en prácticas milagreras
o supersticiosas, terminaron con los “sacerdotes médicos o sanadores”.
No por eso habían dejado de existir durante los
años 700 y 1000 los médicos seglares junto a los monjes médicos, y nunca la terapéutica rebasó la prescripción empírica de consejos dietéticos o de remedios vegetales y la ejecución de sencillas operaciones quirúrgicas: una flebotomía, la incisión de un absceso, la reducción de alguna fractura o, según un texto milagrero y
antimédico de Gregorio de Tours“ ...cuando los médicos
abren de par en par el ojo de un enfermo y cortan con
sus afiladas lancetas, más que ayudarle a ver, lo que
hacen es presentarle los tormentos de la muerte...” al intento de curar una ceguera por catarata. Será durante el
siglo XI que se inicia un proceso, que no se ha de interrumpir: la definitiva tecnificación de la medicina medieval, de lo que había sido hasta entonces un cuasitécnico “oficio de curar”.
Es leyenda la creación a comienzos del siglo X de
una escuela médica laica en una villa cercana a Nápoles
por cuatro médicos (un griego, un hebreo, un árabe y
un latino). Pese al pomposo nombre, “Collegium Hippocraticum” con el que se denominaron, perduró hasta
nuestros días con el más conocido de “Escuela de Salerno”. También es legendaria su relación con el cercano
geográficamente, monasterio de Monte Cassino, aunque el hecho de que uno de los más importantes médicos salernitanos de mediados del siglo XI, Alfonso, fuese
arzobispo de Salerno e íntimo amigo del abad de
Monte Cassino.
A comienzos del siglo XI ya estaba organizada la
enseñanza en la Escuela, varios médicos regidos por un
Figura 4. Grabado de una edición alemana del "Régimen Sanitatis
Salernitatum" publicada en Frankfurt en 1553, de la Escuela Médica
de Salerno, Italia.
prepósito o “decano“ cuidaban de ella. Varios escritos
antiguos griegos y latinos conformaban un acerbo intelectual, como “Passionarius Galieni”, de Garioponto, “Practica” de Petroncellus, y “De mulierium passionibus, in et post
partum” de Trótula, acaso la primera de las varias mujeres que aprendieron y enseñaron medicina en Salerno.
De Alfano, la figura más importante del primer período
de la escuela, se conservan los libros “De natura hominis”,
“De pulsibus” y “De quatour humoribus”, además de “Antidotarium“, de Nicolás Prepósito.
La escuela de Salerno alcanzaría su mayoría de
edad con las traducciones que realizó Constantino el Africano. Este era un comerciante del norte de Africa, que
tomó contacto con Alfano quien le instó a recorrer el
mundo islámico, para conocer su medicina, y luego
convertido al cristianismo y hermano lego en Monte
Cassino puso al latín una considerable cantidad de escritos árabes, treinta en total. Gracias a ello el saber médico en Salerno, tan precario hasta entonces, pudo entrar en una fase nueva resueltamente técnica.
En este nuevo período con la inyección de la medicina greco - árabe, surgirían un destacado grupo de médicos e importantes obras que darían renombre a la Escuela a partir de los últimos decenios del siglo XI.
Entre ellas la recordada “Anatomía porci” (anatomía
del cerdo), de Cofón “el joven” que sirvió para la ense-
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (2) 2006
ñanza anatómica comparada, “De Intructione Medici” de
Arquimateo acerca de lo que era entonces el ejercicio clínico; Mateo Plateario quien compuso un comentario al
“Antidotarium” de Nicolás Prepósito tan conocido y leído
en su época. De “Aegriturium Curatione”el mayor tratado
de patología y terapéutica del período dorado de la Escuela y el famosísimo “Régimen Sanitatis Salernitanum”
dedicado a la dieta, ambos anónimos. “Si te faltan médicos, sean tus médicos estas tres cosas: mente alegre,
descanso y dieta moderada”, dicen los dos primeros
versos de la obra.
No sólo hubo anatomía, fisiología, patología, clínica
y farmacología en Salerno desde el siglo XII, también
la cirugía escrita por Rogerio “Practica chirurgiae” fue la
mejor exposición de la cirugía salernitana.
La irradiación y dispersión de la obra científica de
Salerno fue importante para toda Europa, especialmente hacia la Escuela Capitular de Chartres por Guillermo
de Conches y Juan de Salisbury, o hacia París por Gilles de
Corbeil en el siglo XIII, autor de los poemas médicos
“Liber de urinis” y “Liber de pulsibus”.
Un párrafo aparte merece la tarea del arzobispo Raimundo de Sarwetat, que tuvo por escenario la ciudad de
Toledo en España, reconquistada a los árabes en 1085,
rica en manuscritos arábigos de todas las ciencias, dado
que Toledo fue la puerta de penetración del saber greco
- árabe en medio de una libertad absoluta intelectual,
idiomática y religiosa (los “mauri, iudei et christiani” tenían igualdad de derechos ante la ley). Raimundo en plena
conciencia de su misión histórica reunió una escuela de
traductores que dio por legado la versión al latín, desde
la obra completa de Aristóteles, Hipócrates, Galeno, Rhazes
e Isaac Iudeus hasta el “Canon” de Avicena y la “Chirugia”
de Abulcassin, reunidas ahora en el “Corpus Toletanum”.
Nacida de Grecia y casi olvidada de sus orígenes griegos, la Europa medieval se helenizó de nuevo a través
de los árabes.
En la transición del siglo XII al XIII la creación de
nuevas instituciones y la aparición de nuevos métodos
para el cultivo y la transmisión del saber fue una constante. Frente al mundo feudal en extinción, gana creciente importancia la ciudad, el “burgo”. Allí el erudito
comienza a discutir la tradición y a criticar a las autoridades, contrastar con la realidad las doctrinas científicas recibidas y hasta, como Roberto Grosseteste comienza
81
a utilizar el método científico, el que después afianzarían Pierre de Maricourt y Roger Bacon.
El método escolástico en la medicina fue desarrollado por Tadeo Alderoti de Bologna, Arnau de Vilanova en
Montpellier y Pietro d’Albano en Padua. Tal era el contexto histórico social del tránsito de las “Escuelas Capitulares“, a los “Estudios Generales” y a las”Universidades” del siglo XIII. La tecnificación de la medicina medieval tuvo como expresión social dos eventos conexos
entre sí: la titulación del médico y la reglamentación de
su formación científica.
En Sicilia Rogerio II movido por el sólido prestigio
logrado por la Escuela de Salerno estableció en 1140 la
obligatoriedad de un examen estatal para ejercer en su
reino la medicina. Lo mismo aconteció varios decenios
más tarde en Montpellier, por disposición de su obispo
bajo la pena de excomunión.
Fue Federico II en 1240 quien en una amplia ordenanza reguló los estudios médicos, impuso la obligación de un año de práctica con un “médico experto”
antes del examen oficial y mandó relatar la letra de un
juramento del escolar así aprobado y del diploma de la
aprobación. No tardaron las universidades en hacer
suya tan decisiva novedad.
Tratándose del saber médico la formación en las
universidades medievales debe ser descripta recordando
las tres más importantes escuelas de medicina fundadas
en el siglo XIII, cuya existencia decisiva fue para que el
saber médico se constituyera, desde la infancia misma
de la institución universitaria, en una de sus facultades
cardinales: La escuela de Bologna, la de París y la de
Montpellier. Esta sobre todo porque de 1200 a 1300
Montpellier, el “Mons Pessulanus” de la antigüedad romana, va a ser uno de los más importantes centros, sino el
que más, en la vida médica de la Europa Occidental.
Son mal conocidos los orígenes de la escuela médica montepesulana. El nombre de Montpellier aparece
por primera vez en la historia de la ciudad en el año
985. La primera mención respecto de la medicina data
de 1137. Como la reputación médica de una ciudad no
se puede hacer sin la contribución de varias generaciones de médicos, podría decirse que la medicina de
Montpellier es casi tan antigua como la ciudad misma.
El primer testimonio que se remonta a 1137 se encuentra en la crónica que Anselmo de Havelberg consagró
a Adalberto II de Maguncia, arzobispo de esa ciudad. Este
viajó por Europa para aumentar su ya gran cultura. Visitó Hildeshein en Alemania y en Francia, París, Reims
y por último Montpellier donde dice el cronista: “La
medicina tenía una morada y un templo”.
El segundo testimonio bastante próximo data de
1153. Se encuentra en la biografía que San Bernardo
82
hace de Heracius de Montboissier, arzobispo de Lyon.
Este había descendido por el Ródano en barco para llegar a Roma pero habiéndose enfermado fue conducido
a Montpellier para ser curado. Pero...“tuvo que dejar lo
que tenía y no tenía” ( quod habebad et quod non habebad )
ya que desde la mitad del siglo XII los médicos de
Montpellier hacían pagar muy cara su reputación.
El tercer testimonio no está bien documentado. Se
lo ubica entre 1159, fecha de la ascensión de Adriano IV
el trono pontificio y 1180, fecha de la muerte del obispo de Chartres, Jean de Salisbury. Por este texto se conoce que iban a estudiar medicina en forma masiva tanto
a Salerno como a Montpellier de las que los estudiantes regresaban cargados de palabras bárbaras.
El cuarto testimonio se remonta al mes de enero de
1180. Se trata esta vez de un texto oficial: un edicto
dado por el señor de Montpellier Gilhem VIII: “Cualquier persona, no importa su lugar de origen tiene derecho de ejercer y enseñar medicina en Montpellier “.
Esta es el acta principal de la Escuela de medicina, aunque Gilhem VIII sólo hubiera firmado el pergamino,
provocaba así la eclosión de una escuela célebre.
Viene ahora un quinto testimonio, el del renombrado médico Pierre Gilles de Corbeill, según Jean de Salisbury fue a estudiar a Salerno y al regresar se quedó en
Montpellier. Esta escuela dependía de médicos influidos por Salerno pero también por otros con personalidad propia. Gilles de Corbeill terminó discutiendo con
ellos. Primero cambiaron palabras, luego injurias y finalmente golpes y Gilles de Corbeill debió huir precipitadamente como si fuera un rústico. Este episodio fue
contado por un cronista anónimo, contemporáneo
cuyo manuscrito se conserva en la biblioteca del Arsenal de París.
Así se puede comprender mejor por que Gilles de
Corveill en su célebre y muy importante poema sobre las
orinas y la uroscopía “Liber de Urinis”, manifiesta su cólera contra los médicos de Montpellier en términos
poco fraternales:“Sobrio en tu ambición, cierra con cuidado la puerta de tu imaginación, desconfía del ojo de
los vanidosos y ponte en guardia que la secta enemiga
no te busque querella. Tu conoces bien a ese doctor de
Montpellier que vaga a la aventura, ese hombre de
humor irritante y mordaz, violento, escandaloso, frívolo que se nutre de la maleza estéril y se hincha con harinas crudas. Tiemblo porque nos busque para desgarrarnos el rostro, desmerecer nuestra doctrina tomándonos por sorpresa. Cuídate de mostrar tu rostro y de
manifestar tu pudor a ese pueblo corrompido; que no
vea el orillo de un hábito que es indigno de tocar”. Este
texto, aunque no está fechado, es anterior a la muerte
del rey de Francia, Felipe Augusto en 1123.
Para completar citaremos un último testimonio de
un monje sistiserciense de Colonia, César de Geisterbach.
A partir de él, Montpellier alcanza una reputación médica europea. Este texto data del siglo XIII, hace mención a sucesos que se remontan al siglo XII.
La prosperidad de Montpellier cuyo origen era reciente se debió a su proximidad al mar, que la hizo una
ciudad marítima competidora de otras potencias del
Mediterráneo. Así nació un comercio floreciente con
todos los países que lo bordeaban, tanto cristianos
como musulmanes.
Este éxito comercial trajo a Montpellier una muchedumbre de mercaderes provenientes de distintos
países europeos, asiáticos y africanos. Se estableció así
un comercio muy próspero de especias, haciendo de
Montpellier un centro privilegiado de occidente y provocando la creación de una farmacia cuyos productos se
disputaría toda Europa.
Entre los extranjeros que llegaron se encontraron
muy pronto médicos que habían estudiado en los países mencionados. De este modo quedaban representadas las diferentes escuelas médicas de la Alta Edad
Media: Salerno e Italia, Bizancio y la magna Grecia,
Alejandría y el medio oriente, sin olvidar a Córdoba y
la España musulmana.
No es verdad que hubiera en Montpellier griegos y
árabes. Los que sí venían eran cristianos y judíos, que
representaban todas las tendencias: greco - latinas y
judeo - árabes.
Era posible encontrar maestros que enseñaban cada
uno por su lado, todos los conocimientos médicos del
momento. Esa fue la causa del éxito de Montpellier y la
razón por la que estudiantes acudían en cantidad. En
ese momento no existía la escuela, cada maestro enseñaba solo, trataba directamente con los alumnos. Esto
tenía lugar en su casa donde se comentaban los libros
de medicina que habían podido adquirir. Todo el
mundo acudía enseguida al lecho del enfermo, caminando por la ciudad e inaugurando una verdadera enseñanza clínica. Las visitas concluían en la botica donde
el maestro prescribía las recetas del día.
Cuando el estudiante creía haber aprendido todo lo
que el maestro podía darle, lo dejaba para seguir a otro
y así hasta que lo consideraba necesario. Entonces se
establecía en su casa y comenzaba a ejercer.
A medida que pasaban los años comenzaban a manifestarse celos profesionales, sobre todo entre cristianos y judíos. Cada uno hubiera deseado tener el monopolio de la enseñanza, pero Gilhem VIII habiendo comprendido que el renombre de la medicina en Montpellier se debía a esa diversidad de origen, decidió que
cualquiera fuera su origen, podía ejercer y enseñar. De
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (2) 2006
esta manera evitó la formación de una escuela sectarizada que fuera en detrimento de la verdadera medicina.
Aceptada esta pluralidad de doctrinas, era necesario
ahora organizarlas para no caer en la anarquía. Ese rol
lo cumplieron los Estatutos del 17 de Agosto de 1220
dictados por orden del Papa Honorio III del cual era su
delegado en Languedoc, por el cardenal Conard.
Por dichos estatutos se fijará la duración de la enseñanza en tres años. Toda la medicina debía dictarse en
ese tiempo. El maestro más antiguo llamado “Doyen”
(decano) repartía las lecciones entre sus colegas y controlaba que los programas fueran cumplidos.
Al cabo de tres años los alumnos podían someterse
a examen, pues se sentían capacitados. El primero se
llamaba Bachillerato, porque el candidato estaba autorizado a recibir una baya del laurel de Apolo considerado en la antigüedad como dios de la Medicina. El conjunto de esas pruebas concluía con una ceremonia, la
Licencia, en cuyo transcurso el obispo de Montpellier
entregaba al estudiante, en nombre del Papa, su diploma de médico.
La palabra licencia significa permiso (sobreentendido para ejercer) y de hecho el licenciado tenía el derecho de ejercer en cualquier parte, decía en Latín el diploma “hic et ubique terrum”. En esa época nadie cuestionaba la firma del Papa. Los pergaminos entregados en
Montpellier tenían un valor universal.
A continuación se pedía a los nuevos licenciados
que permanecieran por lo menos dos años en la ciudad
para, a su vez beneficiar a los futuros médicos con su
saber. Para ello rendían una nueva prueba que les confería un nuevo grado: el Doctorado.
Se destacaron en Montpellier Bernardo de Gordon,
la figura medieval más importante de la escuela; luego
en la Universidad Arnau de Villanova, Gilberto Anglico,
Johanes de Tornamira, Henry de Mondeville, anatomista y
cirujano, el primero en enseñar sus materias valiéndose de grandes láminas, Guy de Chaulliac canónigo y médico cirujano de los papas en Avignon, escribió su
“Chirugia Magna” el tratado más importante hasta el
siglo XVI.
En el Diccionario Durvan la palabra Universidad
deriva del latín “universalitas”, institución pública o privada donde se cursan estudios superiores de las ciencias
universales y se confieren los grados correspondientes.
Esta a su vez deriva de Universal del latín “universalis”,
se aplica a la persona versada en muchas ciencias y ésta
de Universo, del latín “universus”, Mundo, conjunto de
todo lo creado.
Resta aún un punto por aclarar, la creación de la
Universidad. Una universidad está constituida por la
reunión de varias escuelas o facultades. Esas escuelas
83
existían en ese momento o estaban próximas a serlo. El
derecho venía enseñándose desde hacia tiempo, todos
concuerdan que su creación data del año 1160. Es el
año en el que el gran jurista de Bologna, Placentino deja
definitivamente Italia para venir a enseñar a Montpellier, tarea que desempeñará hasta su muerte.
Las letras o “las artes” también se enseñaban, pero
desde hacia menos tiempo, su facultad se creó en 1242,
o sea 22 años después de los Estatutos del cardenal Conard. Desde ese momento todos los elementos que configuran una universidad estaban reunidos. La de Montpellier abre sus puertas merced a la bula del Papa Nicolás IV el 24 de octubre de 1289, cuando reinaba Jacobo
II, rey de Mallorca.
No obstante, si la escuela de medicina aceptaba en-
84
trar en la nueva universidad, no habría adquirido gran
renombre como para contentarse con ser sólo un elemento entre otros. Para marcar su independencia, decide tomar el nombre de Universidad de Medicina, título que mantuvo hasta la Revolución Francesa. Volverá
a reaparecer en 1808.
Se ha tomado la costumbre de hacer comenzar la
historia de la medicina en Montpellier en los Estatutos
de 1220, pero como acabamos de comentar el origen es
mucho más antiguo y los estatutos sólo consagraron lo
que existía desde por lo menos 83 años antes, porque el
primer testimonio que encontramos es de 1137. Debido a que las Escuelas de Salerno cerraron sus puertas
en 1811, Montpellier es hoy día la sede de la Facultad
de Medicina en actividad más antigua del mundo.
EDITORIAL
EDITORIAL
Tratamiento del cáncer de próstata
hormonorrefractario
Treatment of hormone-refractory prostate cancer
Dr. Gustavo Jankilevich
I NTRODUCCIÓN
La orquiectomía (quirúrgica o farmacológica) ha sido la base del tratamiento de los
pacientes con cáncer de próstata no localizado por más de medio siglo, desde que C.
Hodges y C. Huggins reportaron y demostraron la relación directa de la dependencia de
andrógenos y cáncer.
Tal descubrimiento les valió a los investigadores lograr el Premio Nobel.
Sin embargo, la principal causa de muerte en pacientes con cáncer de próstata es
la aparición de clones celulares resistentes a la deprivación androgénica.7
Estas poblaciones celulares crecen a pesar de niveles séricos de testosterona de
castración.
La concepción teórica actual afirma que al diagnóstico, el tumor presenta tres fenotipos dominantes: el dependiente de andrógenos, el sensible a andrógenos y el andrógeno-independiente.
El fenotipo dependiente a andrógenos requiere un nivel de andrógenos crítico para
su crecimiento y desarrollo (sin dicho estímulo las células mueren).
En este sentido las células tumorales son similares a las células epiteliales normales de la próstata.
El fenotipo sensible a andrógenos no muere con la deprivación y entran en un estado de quiescencia (dormant cells).
Por último, el fenotipo independiente resulta indiferente a los niveles de andrógenos para su crecimiento.
Oncólogo Clínico.
Servicio de Oncología, Hospital
Durand, Buenos Aires, Argentina.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (2) 2006
¿Cómo las células independientes de andrógenos emergen durante la terapia ablativa
o de castración?
Es la gran pregunta que intenta ser contestada en las últimas décadas.
Hay dos grandes teorías esbozadas.
Una habla de la selección celular y la otra afirma que es la adaptación de las células a
un microambiente pobre en andrógenos, lo que llevaría a cambios genómicos adaptativos para mantener la supervivencia y llevar a la repoblación.1,2,5.
Clínicamente, la selección de clones celulares resistente sería el hecho más relevante en forma inmediata luego de la maniobra de castración y la adaptación ocurriría más
tarde como un fenómeno de la situación.Las dos teorías no serían mutuamente excluyentes, sino complementarias.
La demostración, de que las células basales del epitelio sobreviven preferencialmente a la castración (en contraste con las células epiteliales secretorias), indicaría que
células independientes existen aún en la próstata normal, lo cual corroboraría la hipótesis de la selección.3,4
85
Se desconoce si la célula stem que predomina finalmente, es al inicio, dependiente, sensible o independiente a los andrógenos.
De la misma forma la teoría de la emergencia del fenotipo independiente procede realmente de las células
stem epiteliales.
Numerosos reportes demuestran mutaciones y amplificación en el receptor de andrógeno, el cual sería
una tercera vía de hormonorresistencia a explorar.
Lo cierto es que la ablación hormonal no logra erradicar
todos los grupos celulares tanto a nivel local como metastástico,
sugiriendo una resistencia intrínseca o al menos un fenotipo
andrógenico sensible.
Pacientes progresados inicialmente al bloqueo
androgénico
Los objetivos generales del tratamiento en los pacientes
con un tumor de próstata hormonorrefractario son
bien diferentes a los de etapas más tempranas.6,7
Dejada atrás la chance curativa inicial o el rescate de
recaídas solitarias, la paliación de síntomas pasa a ser la
meta primordial.
Entre las diversas maniobras terapéuticas, el uso de
agentes quimioterápicos para prolongar la sobrevida
era, hasta hace un par de años, una verdadera quimera.
De hecho el uso y tiempo para iniciar quimioterapia en este grupo de pacientes era muy discutido.
Pacientes seleccionados, progresados a un bloqueo
androgénico pueden responder a una variedad de terapias hormonales de segunda “línea”.
Aminoglutetimida, hidrocortisona, retiro androgénico con flutamida, estrógenos, ketoconazol y combinaciones de estas terapias han logrado respuestas clínicas objetivas del 0 al 25% y respuestas del PSA en el
14-60% de los casos.
Más importante es el hecho de que la duración de la
respuesta es pobre (1-4 meses), lo cual debe sopesarse
con la probable toxicidad.
La duración de las respuestas con el PSA no sobrepasaron los 2-4 meses en estudios clínicos que compararon el síndrome de retiro androgénico con un antiandrógeno (flutamida, bicalutamida) contra ketoconazol
y corticoides.8
La evidencia demuestra que bajas dosis de prednisona pueden mejorar la situación clínica de grupos específicos de pacientes.22
Una comparación aleatorizada directa entre prednisona (5 mg, 4 veces por día) versus flutamida (250
mg tres veces por día) en pacientes progresados a castración clínica o quirúrgica, no demostraron diferencias en sobrevida, pero mejoría sintomática a favor
del uso de corticoides.9,10
86
La correcta evaluación de éstas y otras opciones (como
los estrógenos), en este contexto, es de rigor en los pacientes candidatos a recibir agentes quimioterápicos.
Sin embargo, existe un grupo de pacientes que puede responder por tiempo prolongado a una de estas maniobras, por
lo que debe tenerse esto en cuenta antes de adoptar tratamientos más agresivos y compartir dicha información con ellos.
Tratamiento de pacientes con enfermedad
hormonorrefractaria
Es de rigor obtener niveles de testosterona plasmática
antes de juzgar a un paciente como hormonorrefractario.
Debe tenerse en consideración que en pacientes con
tumores sensibles a andrógenos, la respuesta es clínica
y el descenso del PSA elocuente.
En cambio, en el escenario de la hormonorresistencia, se considera respuesta al descenso de al menos 50%
del PSA frente al de base y al menos no cambios en los
estudios por imágenes.23
En este contexto, hasta el 2004 las opciones comprendían corticoides asociados con mitoxantrona.11,19
La quimioterapia no había logrado aumentar la
sobrevida frente a corticoides solos y las expectativas
de la comunidad médica hacia esa forma de tratamiento era escasa.
Ninguno de los diferentes estudios había logrado
ventajas, su valor radicaba el alivio del dolor y la mejoría en la calidad de vida.
Por si fuera poco, ante la falta de beneficio en sobrevida, la toxicidad de la quimioterapia limitaba aún
más el uso de esta forma de tratamiento.
Debe recordarse que pacientes añosos, poseen un
sinnúmero de alteraciones clínicas asociadas que pueden ser más problemáticas que el mismo tumor y limitar la indicación de citotóxicos.
Estudios no aleatorizados habían demostrado que
vinorelbine, docetaxel, paclitaxel y otros agentes obtenían resultados prometedores.
Sin embargo, la falta de estudios bien diseñados y
sobre todo la falta de beneficio en sobrevida restringían
su uso.12
El uso de analgesia, radioterapia sobre zonas dolorosas y bifosfonatos terminan de enmarcar las diferentes opciones terapéuticas.20,21
El docetaxel como nuevo estándar
Los frutos de varios años de trabajo se vislumbraron
con la presentación y posterior publicación de dos estudios que consolidaron al docetaxel como nuevo estándar.13,14
El estudio TAX 327 comparó 1.006 pacientes aleatorizados a tres ramas, docetaxel (75 mg/m2 cada 3 sema-
nas) docetaxel (30 mg/m2 semanal por 5 semanas cada 6
semanas) y mitoxantrona (12 mg/m2 cada 3 semanas).
Todos los pacientes recibieron prednisona oral (5
mg dos veces al día).
Luego de un seguimiento de 21 meses, la sobrevida
global fue superior para la rama de docetaxel trisemanal
contra las otras (50%), docetaxel semanal (43%) y mitoxantrona (40%, hazard ratio [HR] for death = 0,76). Sobrevida mediana 18,9 meses docetaxel / prednisona trisemanal vs. 17,4 meses para docetaxel semanal vs.16,5
meses para la mitoxantrona/prednisona (P = .009).
No hubo diferencias entre la rama con docetaxel semanal vs. mitoxantrona.
Por último, el descenso de PSA y scores de calidad de
vida fue superior para las ramas con docetaxel. (P = .009).
Al analizar la toxicidad, ésta fue superior en el
grupo con docetaxel trisemanal , sobre todo en la neutropenia grave y neutropenia febril.
El estudio del SWOG 99-16 aleatorizó 674 pacientes
comparando docetaxel/estramustina vs. mitoxantrona
/ prednisona.Luego de un seguimiento de 32 meses la
sobrevida media favoreció a la rama con taxanos con
17,5 meses vs. 15,6 meses (P = .02).
Al igual que el estudio TAX 327, el descenso de
PSA fue superior con docetaxel.
Una preocupación vislumbrada en el estudio, es que
la toxicidad de la rama con docetaxel fue acentuada en
la combinación con estramustina.
En efecto, la combinación tuvo mayores efectos adversos cardiovasculares y gastrointestinales.
El aumento de sobrevida, calidad de vida y mayor
descenso de PSA, convirtió al docetaxel trisemanal en
el nuevo estándar, desplazando a la mitoxantrona.
¿Cuál es el rol de la estramustina?
Dado que la diferencia en eficacia con o sin estramustina no ha variado en ambos regímenes, algunos investigadores cuestionan su rol. Sin embargo y pese a su toxicidad, hasta que un estudio bien diseñado lo demuestre, la asociación con docetaxel y estramustina es una de
las combinaciones que han demostrado efectividad.
Debe recordarse que en ambos estudios todos los pacientes poseían una buena condición clínica y metabólica y que para ese subgrupo se demostró ventajas y beneficios. Mas del 85% de los pacientes poseían enfermedad
ósea y menos del 15% enfermedad visceral (hepática).
No se hallaban comprendidos pacientes con historia de fenómenos tromboembólicos ni ascitis.Tampoco
se permitieron pacientes con neuropatía periférica.
Al momento de entrar al estudio, el dolor óseo era
leve o moderado en la mayoría de los pacientes incluidos.
De tal forma no debiera trasladarse el uso de agen-
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tes quimioterápicos a personas en mal estado general o
con trastornos graves clínicos o de laboratorio.
El riesgo de toxicidad por las drogas quimioterápicas puede exceder el beneficio buscado. La selección
adecuada en cada caso es crucial.
¿Cuál es el rol actual de la mitoxantrona?
Esta droga ha demostrado ser muy efectiva en el control de los dolores óseos, pero no puede afirmarse actualmente que sea una segunda chance de tratamiento.
Otro tipo de agentes quimioterápicos resolverán
esta cuestión en los próximos años.
Más allá del docetaxel
Con el docetaxel como nuevo estándar, las combinaciones con otras drogas se ha convertido en una consecuencia lógica.
El agregado de carboplatino o exisulind (emparentado con el sulindac) a la combinación con docetaxel/estramustina no ofrecieron ventajas y sí más toxicidad.15
Otras combinaciones se hallan en estudio.
Entre ellas merece mención los prometedores resultados del agregado de bevacizumab (un anticuerpo humanizado contra el VEGF-factor de crecimiento endoterial vascular) al régimen de docetaxel estramustina.
El agregado del anticuerpo aumentaría la tasa de
respuestas y sobrevida, aunque tales hallazgos deben
ser reproducidos en un estudio Fase III.16
Una plétora de nuevos agentes se hallan bajo estudios clínicos.
Entre ellos tenemos a las epotilonas , las cuales poseen un mecanismo de acción similar al docetaxel, ya
que inducen inhibición de la actividad de los microtúbulos, con paro en mitosis y desencadenamiento de la
apoptosis en la fase G2/M del ciclo celular.
Si bien los resultados son prometedores, también
pueden considerarse como prematuros
Nueva evidencia se aguarda con interés para delinear su verdadera utilidad clínica.17
Otro ejemplo lo constituyen los complejos de coordinación de platino.
Estas drogas interfieren con la replicación y transcripción del ADN, produciendo apoptosis.
De ellas, sólo el satraplatino, una droga oral, ha demostrado actividad cierta en el cáncer de próstata. Un
estudio aleatorizado comparó satraplatino/prednisona
contra prednisona sola.
Sin embargo, el estudio fue detenido prematuramente por la diferencia a favor de la rama combinada
en el control de síntomas, no permitiendo llegar a un
número de casos que permitiera medir diferencia significativa en sobrevida global.
87
La rama combinada demostró aumento en el tiempo a la progresión (5,2 vs 2,5 meses) (P = .023) y mayor
tasa de respuesta del PSA (33,3% vs 8,7%) (P= .046).18
Un estudio confirmatorio con más de 900 pacientes
ha sido terminado y se aguarda el análisis definitivo.
Valga el comentario del espectro de nuevos horizontes que se les ofrece a estos pacientes, desde análogos de la vitamina D, vacunas, anticuerpos monoclonales, antiangiogénicos orales (sorafenib),antagonistas de
receptores del endotelio (atrasentán),vacunas, etc.
Es de esperar que en los próximos años estas moléculas y compuestos sean confrontados con las combinaciones de docetaxel y ofrezcan mejores perspectivas
para nuestros pacientes.
Otro nuevo horizonte son los pacientes con mal estado general, o bien con complicaciones metabólicas.
En ellos, no se ha demostrado tratamiento de valía
aún y son un grupo importante de sujetos en los que no
se ha evaluado todavía el uso de agentes.
Para ellos el soporte paliativo clínico y humano es la
mejor estrategia.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
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ARTÍCULO ORIGINAL
ORIGINAL ARTICLE
Técnica del ganglio centinela dinámico en
pacientes con cáncer de pene
Evaluación de la experiencia inicial del Instituto de
Oncología Angel H. Roffo.U.B.A.
Dinamic sentinel limph node technique in patients
with penis cancer.
Evaluation of initial experience. Instituto de Oncología
Angel H. Roffo.U.B.A.
Dres. Malagrino, Héctor N.1;
Tsou, Chi Liang;
Menniti, Leonardo2;
Zarlenga Ana Cristina3;
Prof. Dr. Casabé, Alberto R4.
PREMIO PRESIDENTE DE LA
SOCIEDAD ARGENTINA DE UROLOGIA
2005
Instituto de Oncología Angel H.
Roffo. Universidad de Buenos
Aires, Argentina.
1 Médico de planta. Jefe de
trabajos prácticos
2 Médico concurrente
3 Médica del Servicio de Medicina
Nuclear
4 Jefe del Departamento de
Urología
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (2) 2006
Introducción: El manejo de los ganglios linfáticos ha sido durante mucho tiempo, motivo de controversia en el tratamiento del cáncer de pene. Su influencia en el factor pronóstico ha marcado la
importancia de realizar un estudio detallado del mismo y tratar de encontrar un indicador que permita determinar un mayor riesgo de diseminación linfática o compromiso ganglionar con baja morbilidad.
Objetivo: El propósito de este trabajo, es efectuar una descripción pormenorizada de la técnica dinámica del ganglio centinela (TDGC) y describir nuestra experiencia inicial con la misma, demostrando la franca disminución de la morbilidad que frecuentemente se asocia con la linfadenectomía clásica frente a la TDGC y estableciendo las pautas para que sea una técnica reproducible.
Materiales y Métodos: Durante el período 2000-2004, 20 pacientes con diagnóstico de cáncer de
pene han sido sometidos a la aplicación de TDGC. Fueron incluidos pacientes en estadio T1-T3.
Resultados: Un grupo de 10 pacientes presentaba adenopatías no palpables y otro grupo, también de
10 pacientes, adenopatías palpables, pequeñas, móviles y no adherentes. En el total de 20 pacientes
se identificaron 8 casos de metástasis con ganglio centinela positivo (40%) y 12 casos con ganglio
centinela negativo (60%). A 6 de los 8 pacientes con ganglio centinela positivo, se les efectuó linfadenectomía iliofemoral, evidenciándose 2 pacientes con metástasis y 4 sin metástasis. En los otros 2
pacientes no se realizó linfadenectomía: uno por presencia de metástasis a distancia y el otro por
abandono voluntario del tratamiento. El seguimiento mínimo fue de un año y el máximo de 5 años, con
una media de 3 años. Ninguno de los pacientes desarrolló recidivas en ganglios linfáticos. Los 4 casos
de óbito fueron por recidiva local del tumor primario, sepsis e hipercalcemia.
Conclusión: La utilización de TDGC puede ser de gran utilidad en la detección de metástasis ganglionares. Es un buen indicador precoz predictivo de la diseminación linfática, que nos permite seleccionar los pacientes a quienes se les realizará una linfadenectomía ilioinguinal, con la consecuente disminución de la morbilidad asociada con ésta última.
P A L A B R A S C L AV E : Pene; Ganglio centinela; Carcinoma.
Purpose: Treatment of lymph nodes in penis cancer is controversial. Due their influence as prognostic factor, there are many trials trying to find with low mobility a test that can predict what patient is at risk of lymphatic dissemination.
89
Objective: Our objective was to make a description of the dynamic technique of sentinel lymph
node (DTSLN), describe our initial experience with this procedure and try to demonstrate a morbidity decrease compare with classic lymphadenectomy, establishing guides to technical reproducibility.
Materials and Methods: Between 2000 and 2004, 20 patients with diagnostic of penis cancer were
selected to perform DTSNL. Were included patients with T1-T3 disease.
Results: Group A, 10 patients with non palpable lymph nodes and group B, 10 patients with palpable, small, mobile and not adherent lymph nodes. From 20 patients, 8 cases with metastasis
were identified with positive sentinel lymph node (40%) and 12 cases with negative sentinel lymph
node (60%). Six of the 8 patients with positive sentinel lymph node, underwent iliofemoral lymphadenectomy, 2 of them presented with metastasis and 4 without metastasis. In the other 2 patients lymphadenectomy was not carried out: one due to distant metastasis and the another patient refused to continue with the treatment. The medium follow-up was 3 years (1-5 years). No
lymphatic nodes relapse was observed. Four cases death due to local relapse of the primary tumor,
sepsis and hypercalcemia.
Conclusion: DTSLN can improve the detection of lymph nodes metastasis and can select the patients that will be benefit with ilioinguinal lymphadenectomy, with the consequent decrease of the
morbidity.
K E Y W O R D S : Penis; Sentinel limph node; Carcinoma.
1. I NTRODUCCIÓN
Bien es sabido que el cáncer de pene es una patología
tumoral poco frecuente y se presenta con mayor frecuencia en hombres alrededor de la quinta década de
la vida. Representan del 2 al 5% de los tumores urogenitales, pero su incidencia es muy variable, estando
francamente relacionado con hábitos higiénicos y culturales. La progresión de esta neoplasia es fundamentalmente locorregional. Ya Cabañas describe en 1977 a
través de estudios linfográficos del pene, que existe un
patrón regular de drenaje linfático y asevera que el
mismo se dirige primeramente a los ganglios inguinales superficiales (por encima de la fascia lata), de allí a
los ganglios inguinales profundos (por debajo de la
fascia) y luego hacia los ganglios pelvianos (ilíacos internos, externos y obturadores); sin evidencia de ningún salto u omisión en las estaciones ganglionares.
Además, el drenaje linfático peneano es bilateral por
la existencia de múltiples comunicaciones cruzadas.
En consecuencia, la evaluación de los ganglios regionales tiene importancia crítica, toda vez que la existencia o no de compromiso metastático conforma un
factor pronóstico de primera línea. Si los ganglios inguinales representan la primera barrera de diseminación linfática, la atención debe estar focalizada en los
mismos para proveer estadificación y tratamiento. La
búsqueda incesante de algún indicador que pueda
predecir un mayor riesgo de compromiso ganglionar,
90
con disminución de la morbilidad asociada frecuentemente a la linfadenectomía, ha llevado al desarrollo y
aplicación de la técnica dinámica del ganglio centinela. La biopsia del ganglio centinela dinámico provee
información significativa de compromiso ganglionar, a
través de un procedimiento mínimamente invasivo, e
intenta disminuir el riesgo de complicaciones. Solamente pacientes con biopsia del ganglio centinela positiva deberían someterse adicionalmente, en forma
complementaria, a disección ganglionar inguinal. En
nuestro Instituto, esta técnica está siendo utilizada
desde el año 2000. Hasta el año 2004 fueron realizados 20 procedimientos utilizando la técnica del ganglio centinela dinámico.
El presente trabajo fue desarrollado para efectuar
una descripción pormenorizada de la técnica, a los fines
de establecer los lineamientos necesarios para que sea
reproducible y mostrar nuestra experiencia inicial con
la misma.
2 . M AT E R I A L Y M E T O D O S
Entre el año 2000 y 2004 fueron estudiados un total de
20 pacientes con diagnóstico de cáncer de pene en estadio pT1 o superior, a quienes se les realizó investigación de los ganglios linfáticos mediante la técnica del
ganglio centinela dinámico.
La mediana de seguimiento de los pacientes fue de
50 meses (con un rango de 3 a 60 meses).
TÉCNICA
2.1 Método de investigación del ganglio centinela
2.1.1. Etapa preoperatoria (Medicina Nuclear 24 horas
antes de la cirugía)
- Material utilizado:
Tecnesio 99 metaestable (tc 99)
Coloide: tamaño de partículas de un rango entre
100 y 200 nanómetros. Se recomienda colágeno bovino
desnaturalizado o albúmina humana.
- Procedimiento
Se realiza la inyección peritumoral de 4 habones de
coloide marcado con Tc 99 en horas 3-6-9 y 12.
Sobre la piel del paciente se marca la ubicación topográfica con informe de la profundidad de los mismos.
Luego de 2 horas se puede evidenciar la migración
a otros ganglios no centinela que completan el mapeo
ganglionar regional.
El informe de la linfografía radioisotópica y las imágenes deben incorporarse en la historia clínica del paciente.
2.1.2. Etapa intraoperatoria
Inyección de 3 ml de azul patente (patent blue) peritumoral con masaje peneano durante 15 minutos.
Inmediatamente después se coloca al paciente debajo del detector de gamma cámara y se obtienen imágenes centellográficas: linfografía dinámica y estática.
Se adquiere una imagen cada 15 segundos durante 15
minutos, que permite visualizar la progresión del radiocoloide a través de los canalículos linfáticos eferentes del tumor y aferentes al/los ganglios centinela. A los
30 minutos permite objetivar el incremento del radiocoloide en los ganglios centinelas.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (2) 2006
91
Rastreo de la radioactividad con sonda probe
(gamma probe). La zona de la piel del ganglio centinela marcada previamente coincide con una mayor actividad captada por el gamma probe.
Incisión mínima sobre la región de máxima captación. Búsqueda del ganglio centinela mediante gamma
probe e identificación del/los ganglios centinela teñidos
92
de azul con sus canalículos. Comprobar fuera del campo
quirúrgico la captación de la pieza con gamma probe.
3 . R E S U LTA D O S
La edad media de los pacientes evaluados fue de 55
años, con un rango de 24 a 79 años. El 70% de los pa-
De los 20 pacientes, 10 resultaron presentar adenomegalias inguinales clínicamente palpables, pequeñas,
móviles y no adherentes (de las cuales 5 fueron derechas, 1 izquierda y 4 bilaterales) y 10 no presentaron
adenomegalias palpables.
En relación con la marcación inguinal realizada por
medicina nuclear, de los 20 casos, 15 fueron bilaterales,
4 derechas y 1 izquierda.
Se determinaron 48 ganglios centinelas, 26 derechos
y 22 izquierdos del grupo de 20 pacientes estudiados.
La Anatomía Patológica determinó que 8 de los 26
Ganglios Centinela derechos remitidos (30,76%) y 3 de
los 22 izquierdos (11,53%), presentaban metástasis al
momento del examen, correspondiendo los casos con
metástasis a 8 pacientes (40%) y 12 sin metástasis en
ganglio centinela (60%). (Ver Tabla 2)
De estos 8 pacientes, se observó que 6 presentaban
clínicamente ganglios inguinales pequeños, móviles y
no adherentes y 2 casos sin ganglios clínicamente palpables. Por lo tanto, si se analiza clínicamente, 4 de los
10 casos evaluados con ganglios palpables, resultaron
ser de origen inflamatorio, con ganglio centinela negativo. En el mismo sentido, de los 10 pacientes evaluados con ganglios clínicamente no palpables, 8 presentaron ganglio centinela negativo. De los 5 pacientes
con estadío pT1, se identificó 1 sólo caso con ganglio
centinela positivo; de los 13 casos en estadio pT2, 7
presentaron ganglio centinela positivo y de los 2 pacientes pT3 llamativamente ninguno presentó ganglio
centinela positivo. (Ver Tabla 3)
Se realizó vaciamiento ganglionar posterior en 6
de los 8 pacientes con ganglio centinela positivo. En los
2 casos que no se hizo vaciamiento fue, en un caso por
presentar metástasis a distancia y óbito; mientras que
en el otro caso se produjo abandono voluntario del tratamiento. De los pacientes sometidos a vaciamiento
ganglionar, se identificaron 2 con metástasis y 4 sin
metástasis.
De los 2 pacientes con metástasis sometidos a vaciamiento ganglionar, uno presentó óbito dentro del
año y el otro lleva una sobrevida de 5 años hasta la
fecha libre de enfermedad.
De los 4 pacientes sin metástasis sometidos a vaciamiento ganglionar, 2 presentaron óbito dentro del
año (en un caso por recidiva local y otro por hipercalcemia) y los otros 2 se encuentran en control hasta la
fecha, libres de enfermedad.
Cuatro pacientes fallecieron en total por la evolución de la patología, 1 abandonó el control y 15 conti-
Tabla 2.
Tabla 3.
cientes presentaba más de 50 años al momento de la
primera consulta.
El procedimiento quirúrgico efectuado en los 20
pacientes fue: penectomía parcial en 18 y total en 2. La
histología tumoral reveló carcinoma epidermoide en
todos los casos. La estadificación patológica del grupo
de pacientes estudiados determinó pT1 en 5 casos,
pT2 en 13, y pT3 en 2.
Tabla 1.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (2) 2006
93
núan en seguimiento hasta la fecha, en forma periódica, libres de enfermedad.
No se reportaron falsos negativos y la única complicación observada fue 1 caso de seroma y otro de infección superficial de herida que cedió con el tratamiento adecuado.
Tabla 4.
4. DISCUSIÓN
El manejo de los ganglios linfáticos ha sido durante
mucho tiempo motivo de controversia en el tratamiento del carcinoma de pene. Su influencia en el factor
pronóstico ha marcado la importancia de identificar un
indicador que permita predecir un mayor riesgo de diseminación linfática o compromiso ganglionar. La sobrevida en pacientes con cáncer de pene depende del
status patológico de los linfáticos regionales y la extensión de la metástasis inguinal1,2,3. Desafortunadamente el examen clínico de la región inguinal es incierto.
Desde que la disección del ganglio linfático inguinal es
potencialmente curable en pacientes con bajo volumen
de metástasis inguinal, es aceptable que los pacientes
con adenopatías padezcan el procedimiento, ya que
aproximadamente el 50% se beneficiarán. El gran problema es cómo detectar pacientes con exámenes inguinales negativos que presentan micrometástasis. La disección temprana del ganglio linfático inguinal sigue
siendo el gold standard, desde que en algunas series se
demostró una sobrevida del 57 al 100% de los pacientes que fueron sometidos a una disección temprana de
los ganglios inguinales, vs. el 8 al 24% para aquellos que
se presentan más tarde con ganglios inguinales positivos1,4. El costo de la disección de los ganglios inguina-
94
les es alto, desde que aproximadamente el 80% que no
tiene metástasis tiene riesgo de edemas de piernas, infección de herida, absceso o necrosis de los colgajos de
piel5.
Esto antes dicho, ha motivado a varios grupos a intentar encontrar una técnica que nos permita investigar
los ganglios inguinales en aquellos pacientes con ingles
palpatoriamente negativas con mínima morbilidad.
Nosotros hemos utilizado la Técnica del ganglio
centinela dinámico con el objeto de identificar los pacientes con metástasis, con un procedimiento mínimamente invasivo y así seleccionar a los pacientes a quienes les vamos a realizar posteriormente una linfadenectomía estandar, con la consecuente disminución de
la morbilidad asociada con esta última en los casos innecesarios.
El término de ganglio centinela fue introducido
por Cabañas en 1977 y se define como el primer ganglio en recibir la linfa que drena desde el tumor primario6. Este autor ha defendido la biopsia del ganglio
centinela linfático, estableciendo que en pacientes con
biopsia positiva del ganglio linfático centinela, a los
que subsecuentemente se les realiza una disección ganglionar ilioinguinal, éste frecuentemente es el único
ganglio positivo. Además no hubo evidencias que
otros nódulos fueran positivos cuando el ganglio centinela fue negativo o que el drenaje linfático saltara los
ganglios inguinales vía canales directos al sistema ilíaco. La cifra de sobrevida a 5 años de pacientes con
ganglio centinela negativo, fue de 90%. Sin embargo,
hubo varios casos documentados bajo el nombre de
biopsias falsas negativas del ganglio centinela con recidiva de enfermedad irresecable 7,8.
Catalona9 propone una disección modificada limitando el campo de disección, respetando la vena safena
y evitando la transposición del músculo Sartorio.
Sin embargo, todas estas técnicas en busca del ganglio centinela anatómico están asociadas con una cifra
significativa de falsos negativos (25%)10.
A los fines de disminuir el riesgo de falsos negativos, se desarrolló posteriormente la técnica del ganglio
centinela dinámico, utilizando coloides radioactivos
perilesionales marcados con tecnesio 99 asociado con la
tinción intraquirúrgica con azul patente11. Kroon, Horenblas y col. publicaron recientemente su evaluación de
10 años de experiencia en ganglio centinela, resaltando
que es una técnica mínimamente invasiva, que hace decrecer la morbilidad al prevenir las disecciones linfáticas innecesarias. Las series contemporáneas reportan
cifras de complicaciones de la linfadenectomía inguinal
en más del 88% vs. el 8% en el grupo de biopsia del gan-
glio centinela, siendo menores y resueltas sin secuelas.12,13
A continuación se presentan comparativamente los
distintos procedimientos y sus porcentajes de complicaciones según distintos autores. (Ver Tabla 5)
Una segunda ventaja de la biopsia del ganglio centinela reside en el hecho de que el patólogo tiene que
examinar unos pocos ganglios y son los que tienen más
alta probabilidad de tener metástasis, pudiendo realizarse técnicas de inmunohistoquímica.
El estado del ganglio centinela provee una importante información pronóstica. Los pacientes con ganglio centinela positivo tienen un pronóstico más pobre
que aquellos con ganglio centinela negativo, con una reducción absoluta de sobrevida a 5 años de enfermedad
específica del 30% y libre de enfermedad del 26%14.
Una observación significativa es que en nuestra experiencia, ningún ganglio linfático positivo adicional
fue detectado en el resto de la disección ganglionar en
el 66 % de los pacientes con ganglio centinela positivo.
En nuestra serie no hemos observado hasta el momento falsos negativos, sin embargo, una advertencia a
tener en cuenta es la cifra de falsos negativos de aproximadamente 16% reportado en series importantes.
Podría haber 2 razones para falsos negativos15: 1)
fracaso en la identificación (el ganglio centinela no se
Referencias
Linfadenectomía estándar
Johnson y Lo
Ravi
Ornellas y col.
Bevan-Thomas y col.
Presente serie
Total
encontró) o 2) fracaso del patólogo (el ganglio se extirpó pero la evaluación histológica falló). Más recientemente se han introducido modificaciones importantes
en la práctica del ganglio centinela después de analizar
los casos falsos negativos. Para reducir el fracaso en la
identificación, debería considerarse explorar los “vasos
azulados”. La palpación intraoperatoria del área explorada es mandataria para detectar ganglios linfáticos firmes y agrandados que no fueran visualizados debido al
depósito del tumor que bloquea el ingreso del radioisótopo. En ocasiones la identificación del ganglio centinela es dificultosa y hace el procedimiento un tanto tedioso.
A través de los últimos años, distintos investigadores han publicado sus experiencias iniciales con la técnica del ganglio centinela dinámico en pacientes con
tumor de pene. El más amplio estudio hasta ahora, fue
reportado por Perdona y colaboradores16. Ellos efectuaron biopsia del ganglio centinela en 17 pacientes con
ganglio bilateral clínicamente negativo. Cinco pacientes
tuvieron un ganglio centinela positivo. En todos los pacientes la subsiguiente disección ganglionar fue realizada y todas las biopsias de ganglios centinela negativos
fueron confirmados por ausencia de tumor en el análisis de la pieza17,18,19,20.
Una línea interesante de investigación se está desa-
Período
Nº
procedimientos
% necrosis,
escara,etc.
% Linfedema
% infección
% seroma
% otros
1948-1983
1962-1990
1972-1987
1989-1998
1994-2003
101
405
200
40
34
780
50
62
45
13
15
51
65
27
23
21
32
31
14
17
15
18
26
16
25
7
6
15
21
10
8
0
0
7
21
2
6
14
26
12
66
12
136
0
0
0
8
5
8
4
67
0
19
42
14
17
18
0
0
15
0
9
0
7
17
0
31
8
12
8
14
17
0
0
17
9
25
9
189
20
1
0
1
0
4
1
3
1
1
0
Linfadenectomía modificada
Catalona
Parra
Lopes y col.
Colberg y col.
Bevan-Thomas y col.
Coblentz and Theodorescu
Total
1988-1994
1993-1995
1989-1998
1995-2001
T.D.G.C.
Horemblas, Kroon y col.
Nuestra Serie
1994-2003
2000-2004
Tabla 5.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (2) 2006
95
rrollando en la búsqueda de la presencia del virus del
H.P.V. en los ganglios centinela de pacientes con cáncer
de pene, ya que trabajos presentados reportaron la presencia de virus de HPV 16 y 18 en las metástasis ganglionares de pacientes con cáncer de pene a quienes se
les realizó linfadenectomía ilioinguinal21.
5. CONCLUSIONES
La utilización de la técnica del Ganglio Centinela dinámico puede traer beneficios para el diagnóstico precoz, pronóstico, y tratamiento de los pacientes portadores de Cáncer de Pene y su componente ganglionar,
basado en el mapeo individual del drenaje linfático,
permitiendo seleccionar a qué grupo de pacientes se les
realizará posteriormente el vaciamiento ganglionar, disminuyendo de esta manera la morbilidad asociada con
esta última. La identificación de ganglio centinela en
estos tumores es técnicamente factible y posee muy
baja morbilidad.
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ARTÍCULO ORIGINAL
ORIGINAL ARTICLE
El tratamiento del adenoma prostático sintomático
con el KPT-Láser de 80 watt y la resección
transuretral de baja presión
Treatment of symptomatic prostatic adenoma with
the laser-KTP of 80 watt and transurethral
resection of low presure
Dres. Verger-Kuhnke A.B.:
Reuter M.;
Epple W.;
Ungemach G.;
Beccaría M.L.
Introducción: La finalidad de este trabajo prospectivo es determinar la eficacia del método KTPláser para la vaporización y eliminación del adenoma prostático. Se analizan también los resultados que se obtienen al combinar el método KTP-Láser de 80 watt con la RTUP de baja presión.
Material y Métodos: 225 pacientes con HBP sintomática fueron tratados entre agosto del 2004 y
mayo del 2006 con el KTP-Láser o combinado con RUTP a baja presión. La resección adicional fue
efectuada en aquellos pacientes con adenomas grandes o por tener el lóbulo medio acentuado. El
efecto ablativo fue controlado al final de la operación por medio de TRUS (sonografía prostática
transrectal).
Resultados: 225 pacientes tratados en 2 grupos, el grupo 1 (n:50) aquellos con solo tratamiento
láser, sobre todo pequeños adenomas y el grupo 2 (n:175) con tratamiento combinado de KTP-Láser
y RTUP a baja presión en adenomas grandes.
La flujometría máxima demuestra una mejoría del 44,5% en el grupo 1 entre antes y después del
tratamiento, en el grupo 2 la diferencia es de 122,4%.
Conclusión: Nuestro estudio pone de manifesto las ventajas de combinar ambos procedimientos
quirúrgicos para obtener un mejor resultado en la ablación del adenoma prostático, sobre todo en
próstatas de gran tamaño.
P A L A B R A S C L AV E : KTP-Láser, RTUP, HPB, TRUS; Flujometría máxima; Tratamiento combinado.
Reuter Klink, Servicio de Urología
del Hospital Karl-Olga, Hack Str.
61 C.P. 70190, Hospital escuela
dependiente de la Universidad de
Ulm, Stuttgart Baden-Württemberg-Alemania.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (2) 2006
Introduction: The purpose of this prospective study is to determine the effectiveness of the KTPLaser method for vaporisation and elimination of the prostate adenoma. The results are analysed
that obtain when combining this Laser-method with the Resection of low pressure.
Material and Methods: 225 patients with BPH symptomatic were treated between August 2004 and
May 2006 with the KTP-Laser or combined with low pressure TURP. The additional Resection was
carried out in those patients with great adenomas or to have accentuated middle lobule. The ablative effect was controlled at the end of the operation with TRUS (transrectal ultrasound).
Results: 225 patients were divided in 2 groups, group 1 (n:50) those with single laser treatment
and group 2 (n:175) with combined treatment. The control of the post-miccional peak-flow demonstrates an increase of 44,5% in group 1, and of 122,4 % in group 2.
Conclusion: Our study puts of open, the advantages to combine both operative procedures to
mainly obtain a better result in the ablation of the prostate adenoma in prostates of great size.
K E Y W O R D S : KTP-Laser, TURP, BPH, TRUS; Peak-flow; Combined treatment.
97
I NTRODUCCIÓN
La historia del rayo láser comenzó en 1917, cuando Albert Einstein demostró que era posible estimular los átomos de manera que todos ellos emitan luz con la misma
longitud de onda, este proceso se conoce como emisión
estimulada. La sigla LASER significa, amplificación de la
luz por emisión estimulada de radiación. El rayo láser no
es más que un rayo de luz de un único color amplificado.
En 1958, los físicos Arthur Schawlow y Charles Hard
Townes describieron a grandes rasgos los principios del
funcionamiento del láser. Años después aparecio el
primer rayo láser a partir de un cristal de rubí. En urología se utilizan el Nd:YAG láser, la enucleación prostática con Holmium láser (HoLEP) o el Low-power KTP
láser (20-40 Watt)3,4,8,9. Todos ellos con propiedades
hemostáticas semejantes a la RTUP, pero relativa
escasa capacidad de ablación del tejido prostático.
El último desarrollo técnico para el tratamiento láser
de la HPB sintomática lo constituye el KTP (Kalium-Titanyl-Phosphat) 80 Watt “green Láser”1,2,5,11,12,13.
La finalidad de este trabajo prospectivo es determinar la eficacia del método para la vaporización y por
consiguiente eliminación del adenoma prostático. Por
otro lado se analizan los resultados que se obtienen al
combinar dicho método con la RTUP de baja presión.
M AT E R I A L Y M É T O D O S
Pacientes
Entre agosto del 2004 y mayo del 2006 se efectuó en 225
pacientes con HPB sintomática un tratamiento endoscópico videoasistido con el KTP-Láser o combinado
con RTUP. La indicación de combinar el láser con la
RTUP a baja presión quedó a criterio de cada uno de los
5 Urólogos que participaron del estudio. La edad promedio de los pacientes fue de 71,7 años (51-87), 39 pacientes (17,3 %) tenían al momento de la operación un
catéter uretral o suprapúbico por padecer una retención
aguda de orina o presentar una vejiga hipotónica con un
residuo post-miccional mayor de 400 ml, 223 pacientes
(99 %) fueron operados con un trocar suprapúbico.
Una RTUP adicional fue efectuada en aquellos pacientes con adenomas grandes o por tener el lóbulo
medio acentuado. El efecto ablativo fue controlado durante y al final de la operación por medio de TRUS (sonografía prostática transrectal).
Como estudios preoperatorios se efectuaron: anamnesis, exploración fisica incluida la palpación prostática,
evaluación de la calidad de vida mediante los cuestionarios EORTC QLQ-C30 y PR 25, medición del PSA,
TRUS, flujometría urinaria, residuo postmiccional y
por último un pielograma endovenoso.
98
Se realizaron controles postoperatorios antes del
alta, a las 6 semanas a los 3 y 6 meses.
Técnica quirúrgica y propiedades físicas del
green láser
La operación se efectúa transuretral videoasistida a través de un instrumento 28 Ch.con una óptica de 25°. Nosotros empleamos un trocar suprapúbico para la irrigación continua de baja presión hidráulica, que se coloca
una vez llenada la vejiga con aproximadamente 450 ml
de líquido de irrigación.
La técnica quirúrgica se puede dividir en tres pasos,
primero se comienza con el KTP-Láser, de esta forma
se elimina la mayor parte del adenoma. Se prosigue a
continuación con la RTUP (efectuada en 175 pacientes,
77,7 %) para eliminar los restos estromales irregulares
que se presentan en forma de una malla coraliforme
blanco grisácea y así “alisar” la celda prostática. De esta
forma se obtiene también material de la cápsula prostática para biopsiar. Por último y para obtener una óptima coagulación de la celda se aplica el KTP-Láser por
las excelentes propiedades hemostáticas del mismo4.
Al final de la operación se procede con un lavado vesical sobre el catéter suprapúbico y uretral.
Horas después o a más tardar al día sigiuente, se retira el catéter uretral. Para comprobar la micción espontánea se procede a cerrar el catéter suprapúbico, lo que
permite el llenado vesical espontáneo; una vez conseguida la micción, y con un residuo postmiccional menor de
100 ml se retira dicho catéter y el paciente puede ser
dado de alta.
La fibra láser tiene un diámetro aproximado de 1,2
mm, con un haz de luz que permite dirigir exactamente
Figura (1a) Se observa la fibra láser, el cuello vesical y el haz del rayo
láser
Figura (1b) Se aprecia el láser en acción con la vaporización del tejido prostático y la formación de burbujas
Figura (1c) Se observa el efecto ablativo inmediato luego del tratamiento (los restos estromales irregulares son visibles) .
el rayo láser, la distancia óptima de tratamiento es de 1 a
2 mm (técnica sin contacto).
El green láser tiene una longitud de onda de 532 nm,
por lo que se encuentra dentro del espectro de la luz verde.
Una propiedad importante es la reducida absorción
de energía por parte del agua, lo que se traduce en una
marcada vaporización citoplasmática superficial con formación de burbujas y una mínima difusión de calor y
coagulación en los tejidos profundos, más alla de los 2
mm (poca penetración). Por otra parte, con esa longitud
de onda se produce una absorción máxima de energía
por parte de la hemoglobina, lo que se conoce como fotoselectividad, de esta manera se produce la vaporización con ablación del tejido adenomatoso en forma inmediata. El tejido estromal residual que se observa como
una formación coraliforme impide un correcto reconocimiento de los límites entre el adenoma y la cápsula prostática (zona periférica); debido a este fenómeno es de
utilidad el control sonográfico transrectal intraoperatorio. El KTP-Láser es de tipo pulsátil.
La RTUP se utiliza para asegurar la ablación completa del tumor, sobre todo en adenomas de más de 20
g. (volumen prostático en la sonografía transrectal de
más de 40 ml).
Figura 2
R E S U LTA D O S
Grupo 1: 50 pacientes (22,2%) tratamiento con
KTP-Láser únicamente.
Grupo 2: 175 pacientes (77,7%) tratamiento combinado con KTP-Láser y RTUP.
Grupo 1 n: 50 (KTP-Láser 80 Watt)
Edad
Volumen prostático por TRUS
PSA
Energía láser aplicada
Tiempo quirúrgico
Anestesia espinal
Anestesia general
Riesgo quirúrgico bajo ASA I
Riesgo quirúrgico medio ASA II
Riesgo quirúrgico alto ASA III
Estadía hospitalaria
Transfusión sanguínea
Complicaciones intraoperatorias
72,6 años
59-87 años
38,8 ml
2,6 ng/ml
132 KJ
62 min.
49 pacientes
1 paciente
15 pacientes
23 pacientes
12 pacientes
3,5 días
0
1
12,5-60 ml
0,14-18 ng/ml
34-300 KJ
35-120 min.
30 %
46 %
24 %
1-6
Tabla 1
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (2) 2006
99
Grupo 2 n: 175, tratamiento combinado con
KTP-Láser de 80 Watt y RTUP
72,6 años
59-87 años
70,8 años
61 ml
4,54 ng/ml
125 KJ
80 min.
174 pacientes
1 paciente
47 pacientes
98 pacientes
30 pacientes
4,2 días
158 pacientes
51-87 años
15,4,-150 ml
0,30-21 ng/ml
30-375 KJ
45-165 min.
Edad
Edad
Volumen prostático por TRUS
PSA
Energía láser aplicada
Tiempo quirúrgico
Anestesia espinal
Anestesia general
Riesgo quirúrgico bajo ASA I
Riesgo quirúrgico medio ASA II
Riesgo quirúrgico alto ASA III
Estadía hospitalaria
Histopatología benigna
(HPB-prostatitis crónica)
Histopatología con carcinoma
incidental de próstata
Transfusión sanguínea
Complicaciones intraoperatorias
Volumen prostático transrectal (TRUS) pre y post
operatorio en los 2 grupos
26,8 %
56 %
17,4 %
3-10
90,3 %
17 pacientes
38,8 ml
Post-op Grupo 1
26,8 ml
Pre-op Grupo 2
61 ml
Post-op Grupo 2
23,1 ml
12 ml
30,9 %
38 ml
62,3 %
Valores de hemoglobina, hematócrito, y eritrocitos
antes y despúes de la intervención quirúrgica (medidos 6 horas después de la operación)
2 pacientes
0
Diferencia
9,7 %
1,1 %
Tiempo
Tejido ablacionado
Tiempo para
Diferencia
OP ml
(TRUS)
ablacionar 1 ml
en %
62 min.
80 min.
12 ml
38 ml
5,16 min.
2,10 min
60 %
Tabla 3
Flujometría
Flujometría miccional máxima en ambos grupos en
ml/sec (columna verde grupo1 y columna roja grupo 2).
100
Pre-op Grupo 1
Valor promedio
Tiempo quirúrgico en ambos grupos y cantidad de
tejido ablacionado
Figura 3
Volumen ablacionado Tejido ablacionado
medido por TRUS
en %
Tabla 4
Tabla 2
Grupo 1
Grupo 2
Vol. TRUS
Hemoglobina pre-op
Hemoglobina post-op
Hematócrito pre-op
Hematócrito post-op
Eritrocitos pre-op
Eritrocitos post-op
15,5
15
44 %
43,5 %
4,78
4,45
3,2 %
1,14 %
0,6 %
Tabla 5. Grupo 1 (KTP-Láser)
Valor promedio
Hemoglobina pre-op
Hemoglobina post-op
Hematócrito pre-op
Hematrócrito post-op
Eritrocitos pre-op
Eritrocitos post-op
14,65
12,64
43%
37%
4,73
4
Diferencia
13,7 %
13,95 %
15,43 %
Tabla 6. Grupo 2 (tratamiento combinado KTP-Láser + RTUP)
Resultados en la calidad de vida
La calidad de vida fue objetivada con los formularios de
EORTC QLQ-C30 y PR25 (Genitourinary Group of the
European Organisation for Research and Treatment of Cancer).
La escala es de 1 a 7 puntos, siendo 1 una calidad de
vida mala y 7 sobresaliente.
La calidad de vida de los pacientes del grupo 1 (solamente KTP-Láser) fue antes de la operación en promedio de 4,5 puntos y a los 3 meses de 5,3 puntos. De
estos pacientes 50% mantuvieron el mismo valor entre
antes de la operación y a los 3 meses, 45% lo mejoró y
sólo el 5% sufrió desmejoría.
Control ecográfico pre y postoperatorio con TRUS
Figura 4 (paciente grupo 1 )
Figura 5
En las Figuras 4 y 5 se observan los resultados obtenidos antes y después de la operación con KTP-Láser. El volumen prostático con TRUS varía de
aprox. 39 ml antes de la operación a 29 ml después. También se aprecia el efecto ablativo, el tiempo quirúrgico fue de 60 minutos y la energía aplicada de 133 KJ.
Figura 6 (paciente grupo 2 )
Figura 7
En las Figuras 6 y 7 se observan los resultados en un caso de tratamiento combinado de KTP-Láser y RTUP. El volumen prostático con TRUS varía
de aprox. 50 ml antes a 15 ml después del tratamiento. La energía láser aplicada fue de 68 KJ y se resecaron adicionalmente 5 g.de adenoma. El
tiempo quirúrgico fue de 80 minutos. Se puede apreciar claramente la ablación completa del adenoma.
Figura 8 (paciente grupo 2 )
Figura 9
En las Figuras 8 y 9 se presenta un caso de tratamiento combinado (KTP-Láser +RTUP) con un adenoma de aprox. 105 ml. Se aplicaron 238 KJ de
energía, se resecaron adicionalmente 66 g. de adenoma en un tiempo quirúrgico de 165 minutos. El resultado es la ablación completa del adenoma, pudiéndose observar solamente la zona periférica en el control postoperatorio de aprox. 14 ml.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (2) 2006
101
Por otro lado la calidad de vida de los pacientes del
grupo 2 (KTP-Láser + RTU-P) fue antes de la operación de 4,3, a los 3 meses de 5,4 de los cuales 40%
mantuvieron el valor, 40% lo mejoró y 20% presentó
desmejoría en la calidad de vida.
En un estudio prospectivo sobre la calidad de vida
en 202 pacientes que recibieron una RTUP entre los
años 2004-2005 en nuesto Servicio de Urología se obtuvieron los siguientes resultados:
La calidad de vida antes de la operación fue de 4,7 a los
3 meses de 5,1. Los valores se mantuvieron en el 33% de los
pacientes, en el 35 % mejoraron y en el 32 % desmejoraron.
Como conclusión se rescata que los pacientes tratados con KTP-Láser desmejoraron en la calidad de vida
en hasta un 5%, los pacientes que recibieron un tratamiento combinado desmejoraron hasta un 20%, mientras que los pacientes operados solamente con RTU-P
desmejoraron hasta un 32% a los 3 meses.
En el grupo 1 (solo KTP-Láser), se ablacionaron en
promedio 12 ml de tejido prostático en 62 minutos de
tratamiento (controlado por TRUS), lo que representa
un promedio de 1 ml ablacionado en 5,16 minutos.
Por otro lado, en el grupo 2 (KTP-Láser +TURP), se
ablacionaron en promedio 38 ml en 80 min., lo que significa que por 1 ml de tejido resecado son necesarios 2,10 min.
Como conclusión se destaca que en el grupo con
tratamiento combinado el tiempo quirúrgico empleado
es aproximadamente la mitad del que sería necesario
con únicamente KTP-Láser.
DISCUSIÓN
En este estudio presentamos los resultados obtenidos en
225 pacientes con el tratamiento de KTP-Láser y
RTUP. Los pacientes se dividieron en 2 grupos, grupo 1
sólo con láser, 50 pacientes (22,2%) y grupo 2 con tratamiento combinado, 175 pacientes (77,7%).
Si observamos los resultados urodinámicos de los 2
grupos pre y postoperatorios, vemos un notable aumento del flujo entre ambos a favor de los que recibieron tratamiento combinado (44,5 % KTP solo, 122,4%
KTP-Láser+RTU).
En el grupo 1, tratado solamente con KTP-Láser se
ablacionaron en promedio 12 ml de adenoma, y todos
presentaban al final del tratamiento tejido adenomatoso restante (figuras 5-6). En el grupo 2 se ablacionaron
en promedio 38 ml de tejido prostático y en el control
ecográfico transrectal se observó solamente la zona periférica, sin tejido adenomatoso restante.
El tiempo quirúrgico fue entre 62 minutos en el grupo
1 y de 80 minutos en el grupo 2. En este último grupo las
próstatas eran en promedio aprox. 20 ml más grandes.
Si observamos los resultados obtenidos por medio de
102
la RTUP, método considerado como el estándar de oro
para el tratamiento de la HPB en un grupo de 1.544 pacientes, con una edad promedio de 69,2 (41-94) operados en nuestra clínica, se resecaron en promedio 37,7 g
(rango 5-160 g)10,11,14. Si comparamos los resultados obtenidos con la RTUP de esos 1.544 pacientes con nuestro
grupo 1 podemos concluir que con el KTP-Láser no se
obtienen en promedio dichos resultados, tanto en el
tiempo quirúrgico como en la cantidad de adenoma
ablacionado y tejido adenomatoso residual.
Con el KTP-Láser no es posible obtener biopsias
típicas del tejido prostático, en nuestra serie de pacientes que recibieron tratamiento combinado se pudieron
diagnosticar 17 adenocarcinomas de la próstata (9,7
%), los cuales tenían un PSA por debajo de 4 ng/ml y
una palpación prostática normal7.
La estadía hospitalaria en promedio de pacientes que
recibieron solamente TURP es de 7,5 días. Al aplicar el
KTP-Láser en el tratamiento, se consigue una reducción
marcada de la hospitalización a 3,5 días (reducción del
53,3%). Esto se puede explicar por el hecho de que la herida operatoria se estabiliza más rápidamente y el sangrado es menor o nulo, lo que permite retirar los catéteres
tanto uretrales como suprapúbicos en forma anticipada.
Solamente en 2 pacientes de los 225 tratados tuvieron que recibir una transfusión sanguínea de dos conservas cada uno. Pacientes que son tratados en nuestro
Servicio de Urología con RTUP requieren hasta un 9%
de transfusiones (adenomas grandes).
Como complicación intraoperatoria se observó en
el grupo 1, un paciente con lesión bilateral de los meatos ureterales al ablacionar el lóbulo medio con el
KTP-láser, el tratamiento fue conservador y no requirió la colocación de catéteres doble J.
Un 24 % de los pacientes operados tenían un riesgo quirúrgico alto ASA III, los cuales presentaron un
postoperatorio sin complicaciones y pudieron ser
dados de alta rápidamente.
Si se analizan los resultados obtenidos con los formularios de calidad de vida, antes de la operación y a los
3 meses se observa una mejoría similar en los dos grupos, lo que permite afirmar que la resección adicional no
representó para los pacientes un factor negativo, a pesar
de ser un tratamiento más agresivo que el KTP-Láser.
CONCLUSIONES
La ablación total del adenoma prostático, con el KTPLáser 80 Watt sólo es posible en próstatas de poco volumen y no mayores de 40 ml en la TRUS.
El tiempo quirúrgico con el KTP-Láser es sustancialmente mayor, y estimado en el doble que con la
RTUP, para obtener un resultado final similar.
El KTP-Láser posee excelentes propiedades hemostáticas que lo hacen adecuado para el tratamiento de
pacientes de alto riesgo quirúrgico. El método ofrece una
alta seguridad y escasa complicación intraoperatoria.
El KTP-Láser produce en los pacientes durante las
primeras semanas al postoperatorio mayores síntomas
irritativos que requieren tratamiento con alfabloqueantes o anticolinérgicos en combinación con fitofármacos.
Con el método láser no es posible obtener muestras
típicas para la biopsia.
Si se pretende una ablación completa del adenoma,
también en próstatas grandes (más de 100 ml) se puede
combinar el método KTP-Láser con la RTUP de baja
presión. De esta manera se adicionan los efectos positivos
de ambos métodos, por un lado el mejor efecto hemostático del KTP-Láser, con una estadía hospitalaria reducida a la mitad y por otro lado la posibilidad de una eliminación completa del tumor con una mayor rapidez quirúrgica y la obtención de material para la histopatología6.
Unicamente el 1 % de los pacientes con tratamiento combinado requirió una transfusión sanguínea, la
hemoglobina se redujo un 13,7 % después de la intervención. Por otro lado, en el grupo 1 (KTP-Láser) ninguno requirió ser transfundido y la hemoglobina se
modificó en forma mínima en un 3,2 %.
El método ofrece una alta seguridad y solamente
se presentó un paciente con una complicación intraoperatoria.
El control ecográfico transrectal intraoperatorio
permite comprobar la ablación completa del adenoma,
lo que asegura un óptimo resultado quirúrgico.
6.
7.
8.
9.
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103
ARTÍCULO ORIGINAL
ORIGINAL ARTICLE
Experiencia preliminar con quimioterapia de
inducción basada en docetaxel y estramustina en
cáncer de próstata andrógeno-independiente
Preliminary experience with induction
chemotherapy based on docetaxel and estramustine
for androgen-independent prostate cancer
Dres. González Morales, M.;
Montes de Oca, L;
Becher, E;
Borghi, M;
De Cristófaro, O;
Hernández Morán, J;
Lewi, D;
Chernobilsky, V.
Introducción y Objetivos: El objetivo de este ensayo es analizar la eficacia de la quimioterapia
(QMT) de primera línea basada en docetaxel y estramustina en pacientes con cáncer de próstata
andrógeno-independiente (CPAI).
Material y Métodos: Se realizó un análisis retrospectivo de 9 pacientes con CPAI tratados desde
03/2003 hasta 07/2005. Los pacientes eran naïve para QMT con al menos 1 sitio metastásico documentado, performance score de 0 a 2 y habían recibido al menos entre 2 y 8 ciclos de QMT. El
promedio de edad fue de 69 años y el PSA pre-QMT osciló entre 22 y 649 ng/ml. El estadio clínico
inicial y el Gleason también fueron valorados.
Todos los pacientes recibieron el mismo esquema cada 21 días de docetaxel 70 mg/m2 más estramustina 280 mg cada 6 horas por 5 dosis.
Se evaluó la respuesta clínica y bioquímica cada 6 semanas y se analizó el grado de respuesta:
parcial (RP), completa (RC), del PSA, enfermedad estable o progresión y el tiempo de progresión.
Resultados: De los 9 pacientes, dos presentaron RC bioquímica, 3, RP y 4 tuvieron progresión intratratamiento. Cinco de los nueve pacientes tuvieron remisión clínica completa (control del dolor). La
duración media de la respuesta terapéutica varió entre 4 y 11 meses. Fallecieron tres pacientes por
progresión tumoral.
Conclusión: Los resultados preliminares en esta reducida serie de pacientes son alentadores y justifican la continuidad del estudio. Los hallazgos demuestran la inequívoca eficacia de la QMT en
el tratamiento del CPAI. Por lo tanto, es una alternativa válida y prometedora.
P A L A B R A S C L AV E : Cáncer de próstata andrógeno-independiente; Quimioterapia; Docetaxel.
Centro de Urología-CDU.
Ciudad Autónoma Buenos Aires,
Argentina.
104
Introduction and Purpose: This paper intends to analyze the effectiveness of first line chemotherapy based on docetaxel and estramustine in androgen-independent prostate cancer patients.
Material and Methods: Retrospective analysis of 9 androgen-independent prostate cancer patients
treated from 03/2003 through 07/2005. Patients were chemotherapy-naïve, with at least 1 documented metastasic site, performance score of 0 to 2 and had received at least 2 to 8 chemotherapy cycles. Average age was 69 and PSA prior to chemotherapy ranged between 22 and 649 ng/ml.
The initial clinical stage and Gleason score were also considered.
All patients received the same scheme every 21 days of docetaxel 70 mg/m2 plus estramustine 280
mg every 6 hours for 5 doses.
Clinical and biochemical response was evaluated every 6 weeks, and the degree of partial response (PR),
complete response (CR), PSA, stable disease or progression and the progression time were analyzed.
Results: Out of 9 patients, two had biochemical CR, 3 had PR and 4 had intra-treatment progression. Five out of nine patients had complete clinical remission (pain control). The average length
of therapeutic response ranged from 4 to 11 months. Three patients died out of tumor progression.
Conclusion: Preliminary results in this reduced series of patients are encouraging and warrant
continuing this study. Findings show the undoubted effectiveness of chemotherapy to treat androgen-independent prostate cancer. Thus it is a valid and promising alternative.
K E Y W O R D S : Androgen-independent prostate cancer; Chemotherapy; Docetaxel.
I NTRODUCCIÓN
El cáncer de próstata es el principal diagnóstico de
cáncer en el hombre y la segunda causa de muerte por
esta enfermedad en EE.UU. A nivel mundial es el cuarto en frecuencia, con tasas de incidencia y mortalidad
que varían ampliamente según los países y las razas1.
Con los nuevos métodos de screening y la disponibilidad de mejores tratamientos se ha modificado considerablemente la incidencia, el estadio al momento del diagnóstico y la mortalidad de esta afección1.
El riesgo de padecerlo aumenta con la edad, el 75%
de los casos se diagnostican luego de los 65 años; sin
embargo, la incidencia en hombres más jóvenes ha aumentado en gran medida a partir de la introducción de
métodos como el PSA1,2.
Se estima que, a los 80 años, el 70% de los varones
tendrá alguna evidencia histológica de malignidad a
nivel prostático. Sin embargo, muchos de estos tumores jamás llegan a la fase clínica de la enfermedad2.
La gran mayoría de los hombres son diagnosticados
en un estadio localizado, por lo cual pueden ser considerados candidatos para una terapia definitiva; sin
embargo, la probabilidad estadística de recurrencia bioquímica a 10 años se acerca al 25%.
En la actualidad el 15% se presenta con una enfermedad metastásica al momento del diagnóstico3.
Cuando la forma de presentación inicial es una enfermedad avanzada la supresión androgénica con análogos LHRH, o la castración quirúrgica, acompañada o
no del uso de antiandrógenos, sigue siendo la terapia de
primera línea a utilizar. Lamentablemente, la terapia
hormonal (TH) es paliativa y disminuye los niveles de
PSA en 70 a 80% de los casos con una media de duración de 12 a 24 meses.
En los hombres donde la enfermedad progresa el
intento de supresión de antiandrógenos (withdrawal)4,5 resulta en una disminución transitoria del PSA
de un 15 a un 30%, con una duración que varía entre
6 y 8 semanas. El mecanismo exacto de esta disminución todavía no puede explicarse de manera comple-
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (2) 2006
ta, una posibilidad es la mutación en el receptor androgénico6,7.
La manipulación hormonal de segunda línea utilizando drogas como el ketoconazol, la hidrocortisona,
prednisona o dietilbestrol (DES) muestra respuestas
subjetivas en el 25% de los pacientes con una duración
promedio de 4 meses8,9.
El cáncer de próstata es un modelo primario de
tumor hormono-dependiente, pero como mencionamos anteriormente el efecto suele ser temporáneo
y paliativo. El desarrollo de un estado de hormono-independencia o refractariedad es un fenómeno irreversible que se produce dentro de un tiempo casi predecible luego de iniciada la supresión androgénica10.
El mecanismo exacto de las modificaciones
fenotípicas de las células tumorales todavía no ha sido
resuelto completamente, a pesar del progreso continuo
de la biología celular y molecular; por lo tanto, la hormono-independencia (HI) del cáncer de próstata sigue
siendo tema de estudio.
Durante el desarrollo inicial del cáncer se pueden
identificar células neoplásicas con un fenotipo de HI, y
a medida que la enfermedad progresa y se evidencian
clínicamente metástasis a distancia la suma o acumulación de estas células HI alcanza proporciones críticas.
Se identificaron numerosos acontecimientos biológicos durante la progresión de la enfermedad que podrían explicar esta independencia androgénica. Estos
acontecimientos estarían dados por cambios fenotípicos a nivel celular, modificación en la expresión de antígenos celulares, así como cambios en el patrón de
crecimiento y en las vías de diferenciación. Se agregan
también mutaciones en genes supresores del desarrollo
tumoral; expresión de oncogenes que afectan la delicada relación en el control de crecimiento, proliferación
y muerte celular; aumento en la angiogénesis tumoral y
mutaciones en los genes que codifican los receptores de
andrógenos.4,10,.
Ante la presencia de andrógenos, el crecimiento
neoplásico depende de la velocidad de proliferación
105
celular que supere a la muerte celular. La supresión androgénica afecta básicamente sobre todo la velocidad
de muerte celular al inducir un desvío de la cascada
apoptótica. A medida que el tumor avanza, el umbral
para la apoptosis disminuye de manera progresiva,
hasta que la proliferación supera la muerte celular. Esto
marca un incremento de células independientes de los
andrógenos que finalmente terminan dominando la
situación biológica del cáncer9,10.
Cada vez se demuestran más cambios en las vías de
diferenciación y en la participación de varios factores
de crecimiento peptídico, como el factor de crecimiento epidérmico, la familia de los factores de crecimientos
insulina-símiles, factor de crecimiento derivado de los
fibroblastos y otros, además de citocinas secretadas por
las células estromales.
Al demostrarse la importancia de estos últimos elementos en el crecimiento del cáncer de próstata hoy se
focalizan los esfuerzos terapéuticos en el desarrollo de
nuevos fármacos.
Esta observación ha llevado a concentrar los esfuerzos en el uso de drogas quimioterápicas tanto in vitro
como in vivo, con el uso de un solo agente o combinación de dos o más para el tratamiento del cáncer de
próstata hormono-independiente (CPHI)11.
Clínicamente el CPHI, revela un aumento de los
niveles de PSA, como primera manifestación de progresión de la enfermedad. No se conoce a ciencia cierta
cuánto tiempo después de esta elevación aparecen las
metástasis. La afectación ósea es la más frecuente y al
menos el 10% de estos pacientes tiene metástasis viscerales, mientras que el 20% tiene enfermedad ganglionar demostrable3,10.
Ante el estado de hormono-refractariedad y progresión de la enfermedad, a partir de los 90 la quimioterapia
(QMT) citotóxica encuentra un rol.
Antes del inicio de la quimioterapia es importante
valorar los factores pronósticos más frecuentes en este
tipo de pacientes como son el estado funcional, la hemoglobina basal, los sitios o focos de metástasis, el
tiempo de supresión androgénica hasta el inicio de la
quimioterapia, el PSA basal pre–QMT8,10,11. Los factores pronósticos nos ayudan a identificar aquellos pacientes que serán los mejores candidatos u obtendrán
los mejores resultados con nuevas modalidades terapéuticas que se encuentran en desarrollo12.
En el 2003 el Centro de Urología inició un ensayo
prospectivo empleando quimioterapia basada en docetaxel asociado con estramustina como terapia de inducción o primera línea en el CPHI.
El docetaxel, miembro de la familia de los taxanos,
ha mostrado recientemente tener una marcada activi-
106
dad citotóxica tanto como agente único como en combinación.
Esta droga actúa a través de la inducción de vías
apoptóticas de muerte celular de manera independiente al p53.
La actividad antineoplásica del docetaxel se da de
dos maneras, una inhibiendo la depolimerización microtubular y la otra, induciendo la fosforilación del bcl2
que fuerza la continua activación de la cascada apoptótica. Además, inhibe la expresión de la proteína bclxl, y de su ARN mensajero que tiene acción anti-apoptótica11.
El docetaxel es un agente antineoplásico que actúa
estimulando el ensamblaje de la tubulina beta en los
microtúbulos estables inhibiendo su depolimerización,
lo que conduce a un marcado descenso de la tubulina
libre. La unión de docetaxel a los microtúbulos no altera el número de protofilamentos. Se ha comprobado
in vitro que docetaxel altera la red tubular de las células
que es esencial para las funciones vitales de la mitosis e
interfase celular. El docetaxel mostró ser citotóxico, in
vitro, frente a varias líneas celulares de tumores murinos
y humanos y frente a células tumorales humanas recién
extirpadas, en ensayos por clonación. El docetaxel alcanza altas concentraciones intracelulares con un prolongado tiempo de permanencia celular. Además, se
mostró activo en algunas, pero no en todas, las líneas
celulares que expresan la p-glicoproteína codificada por
el gen de resistencia a diversas drogas. In vivo, docetaxel
es un agente no catalogable y tiene un amplio espectro
de actividad antitumoral experimental frente a injertos
tumorales murinos y humanos4,5,11.
En cuanto a la asociación de estramustina, ésta es
una mostaza nitrogenada combinada con estradiol que
fue originalmente sintetizada como agente alquilante
para actuar sobre el receptor de estrógenos en las células tumorales. Se sabe que como agente único tiene
poca actividad, con una tasa de respuestas globales del
20%. Posee también un efecto citotóxico a través de su
interacción con los microtúbulos celulares5, 13.
El fosfato de estramustina (EMP) es la única droga
antitumoral con doble acción. La estrona y el estradiol
son productos del metabolismo del EMP y han
demostrado tener actividad antigonadotrófica, que redunda en una disminución marcada en los niveles de
testosterona (T).
La estramustina, el metabolito citotóxico producido por la desfosforilación del compuesto original, se
convierte en estromustina, ambos con efectos antimitóticos en las células tumorales.
Estos efectos dependen de una inhibición en la
formación de microtúbulos durante la metafase y
una ruptura de los microtúbulos en la interfase celular. Los efectos en los microtúbulos han sido también demostrados en injertos de tumores prostáticos
humanos in vivo. Se ha comprobado que la inhibición de la polimerización de los microtúbulos se
debe a una interacción directa con la tubulina. En resumen, se ha demostrado una interacción entre la estramustina y las proteínas asociadas con los microtúbulos (MAP`s). Además modula la función de
la glicoproteína –P en las líneas celulares resistentes,
por lo tanto se incrementa la acumulación intracelular de la droga y se aumenta la citotoxicidad cuando
se administra en forma concomitante como en los
esquemas con docetaxel, paclitaxel, vinblastina,
etopósido y doxorrubicina13,14.
El objetivo primario de este ensayo fue evaluar la
eficacia del programa de QMT de docetaxel y estramustina en las siguientes variables: respuesta global,
respuesta del PSA, sobrevida libre de progresión
metastásica y sobrevida global. En este informe se detallan los resultados preliminares de nuestro estudio.
M AT E R I A L Y M É T O D O S
Los nueves pacientes recibieron como mínimo dos ciclos de quimioterapia; por lo tanto, todos fueron
evaluables para respuesta terapéutica.
Criterios de selección de pacientes: Aquellos pacientes
seleccionados para este estudio presentaron un adenocarcinoma prostático, diagnosticado histológicamente
por el mismo patólogo. Todos fueron catalogados como
pacientes hormono-refractarios o independientes.
Hemos definido como hormono-refractariedad a las
siguientes situaciones.
Progresión bioquímica, local o metastásica de la enfermedad en al menos un sitio a pesar de la instauEdad
ración de un tratamiento de castración quirúrgica o
bioquímica, esta última por análogos LHRH o antiandrógenos, solos o combinados15,16.
Aquellos pacientes tratados con antiandrógenos
presentaron la progresión de la enfermedad a pesar de
su suspensión (withdrawal).
Característica de la cohorte: En el Centro de Urología
CDU en el período comprendido entre marzo de 2003
y julio de 2005 se evaluaron y trataron nueve pacientes
con diagnóstico de cáncer de próstata hormono-refractario con edades comprendidas entre 46 y 80 años. La
selección de pacientes fue independiente del score de
Gleason combinado, el volumen tumoral, el estadio tumoral, el valor del PSA inicial, así como el tratamiento
inicialmente escogido.
Los pacientes fueron seguidos mediante laboratorio
sanguíneo completo con PSA y evaluación clínica con
examen dígito-rectal trimestral. Semestralmente se solicitaron tomografía o resonancia nuclear magnética
abdominopelviana y centellograma óseo corporal total.
Todos los pacientes presentaron un ECOG (Eastern
Cooperative Oncology Group) performance score (Apéndice
1)17 de entre 0 y 2, niveles de hemoglobina mayor de 10
mg/dl, más de 100.000 plaquetas, leucocitos de más de
3000/ml, niveles normales de urea y creatinina y hepatograma normal previo a la QMT.
Los pacientes recibieron tratamiento con análogos
LHRH y/o antiandrógenos previo a la quimioterapia
con una duración promedio de 49,8 meses. Tres pacientes recibieron corticoides por un lapso de tres meses.
Las características de la cohorte estudiada se describen en la Tabla 1.
Evaluación pre y postratamiento: Todos los pacientes
debían tener al menos un sitio metastásico demostrable. Se registraron además los niveles de PSA preQMT y pos-QMT, así como el período libre de pro-
ECOG
ESTADIO
GLEASON
PSAi
Tto. local
PLE
Tto. hormonal
76
1
T3N0M0
4+3
140 ng/ml
Rt3d
24ms
24 meses
80
1
T3NxM1
4+4
52 ng/ml
No
no
29 meses
46
1
T4N1M1
3+4
22 ng/ml
PR + Rt3d
7 ms
7 meses
73
2
T3bN0M0
3+4
80 ng/ml
Rt
96 ms
108 meses
75
1
T3N0M0
4+4
102 ng/ml
Rt3d
12 ms
84 meses
73
1
T2N0M0
3+3
120 ng/ml
Rt3d
63 ms
84 meses
66
1
T2bN0M0
4+3
14 ng/ml
Rt3d
3 ms
17 meses
75
0
T2bN0M0
5+3
34 ng/ml
PR
48 ms
72 meses
59
1
T2N0M0
4+4
14 ng/ml
PR
23 ms
24 meses
Tabla 1. Características de la cohorte. PR: prostatectomía radical, Rt3d: radioterapia prostática tridimensional conformada, ECOG: Eastern Cooperative Oncology
Group, performance score, PSAi: Antígeno prostático específico inicial, PLE: período libre de enfermedad.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (2) 2006
107
gresión (PLP) y la sobrevida, como se muestra en la
Tabla 2.
Plan de tratamiento quimioterápico: Se realizaron entre
dos y ocho ciclos (promedio de cinco ciclos) de docetaxel 70mg/m2 por vía endovenosa asociado con estramustina 280 mg oral cada 6 horas por 5 dosis, todo
cada 21 días.
Se definió como respuesta completa (RC) al
tratamiento a la desaparición de toda evidencia de enfermedad de los sitios mesurables o valores de PSA
menores de 4 ng/ml y como respuesta parcial (RP) a la
reducción del diámetro de las lesiones en los sitios
mesurables y/o la disminución en un 50% del valor del
PSA, sin aparición de nuevas lesiones o empeoramiento de las ya existentes4,5.
Método estadístico: Se empleó la prueba no
paramétrica de Rangos Señalados de Wilcoxon, intervalo
de confianza del 95% de Variación Porcentual Promedio y
la Función de Sobrevida.
R E S U LTA D O S T E R A P É U T I C O S
Dos pacientes (22%) presentaron remisión completa
(RC) bioquímica, dada por la normalización del PSA.
Tres tuvieron remisión parcial (RP) bioquímica (33%).
Cinco presentaron respuesta clínica (55,5%) determinada por disminución del dolor, evaluado por la escala
análoga visible de la OMS.
La tasa global de respuesta fue del 55,5%. La duración media de la respuesta en los pacientes que presentaron RC y RP se extendió de 4 a 12 meses (promedio de 4,6 meses). De los nueve pacientes, 6 continúan
en la actualidad con vida (66,6%).
Se realizó el análisis estadístico de 9 casos con
cáncer de próstata hormono-refractario tratados con
quimioterapia. Se presentan las estadísticas descriptivas de las variables: edad, PSA inicial, Período libre de
enfermedad (PLE), tiempo de hormonoterapia, PSA
Sitios metastásicos
Óseo-linfoganglionar
Óseo
Óseo
Óseo-loco-regional
Hígado-óseo-linfoganglionar
Óseo-loco-regional-linfoganglionar
Óseo-linfoganglionar
Óseo
Óseo-loco-regional-linfoganglionar
pre-quimioterapia, PSA pos-quimioterapia, período
libre de progresión (PLP), sobrevida y variación porcentual promedio de PSA pre vs. pos-quimioterapia.
Se calculó el Intervalo de Confianza (IC) de 95% de la
Variación Porcentual Promedio de PSA pre vs. posquimioterapia.
Se compararon las medias de PSA pre vs. posquimioterapia mediante la Prueba no paramétrica de
Rangos Señalados de Wilcoxon. Se graficaron la Función
de Sobrevida luego de quimioterapia (Kaplan y Meyer) y
la Variación de PSA pre vs. pos-quimioterapia.
El PSA diferencial porcentual significa que luego
de la quimioterapia hubo una caída del 23,19% en el
PSA.
Variación Porcentual PSA Prequimio vs. Posquimio
IC (95%)= -84,92 < > 38,54
PSA Prequimio vs. PSA Posquimio
Prueba de los Rangos Señalados de Wilcoxon;
Z= -1,125; p=.26
Comparación de PSA: No se observó diferencia estadísticamente significativa entre los promedios de
PSA pre y pos-quimioterapia.
DISCUSIÓN
El 55,5% de las respuestas globales obtenidas se extrapola a los resultados de otros ensayos de docetaxel,
así como también la tasa de respuesta del PSA (completa 22% y parcial 33%), de respuesta clínica y de duración del período libre de progresión metastásico.
Es importante destacar el surgimiento de este esquema de tratamiento, haciendo un revisión de otros
regímenes y sus resultados.
El primer estudio en demostrar la utilidad de la QMT
fue reportado por Tannock y col.18. Este ensayo Fase III
comparó prednisona y mitoxantrona vs. prednisona
como agente único. Globalmente el régimen empleando
prednisona y mitoxantrona generó mejorías significativas
PSA pre-QMT
PSA pos-QMT
PLP
649 ng/ml
269 ng/ml
245 ng/ml
209 ng/ml
433 ng/ml
22 ng/ml
104 ng/ml
83 ng/ml
333 ng/ml
36 ng/ml
438 ng/ml
96 ng/ml
3 ng/ml
500 ng/ml
38 ng/ml
190 ng/ml
3 ng/ml
26 ng/ml
6 meses
1 mes
4 meses
6 meses
1 mes
1 mes
4 meses
12 meses
7 meses
Tabla 2. Datos de sitios metástasicos, valores de PSA pre y pos-QMT y período libre de progresión.
108
Gráfico 1. Función de sobrevida luego de la quimioterapia ( Kaplan y Meyer)
Gráfico 2. Variación de PSA pre vs. pos-quimioterapia
de la respuesta analgésica (29% vs. 12%) y un incremento
en la duración de la respuesta (43 vs. 18 semanas).
En el estudio posterior presentado por Kantoff y
col.19 se randomizaron pacientes con tumores hormono-refractarios para recibir hidrocortisona o hidrocortisona y mitoxantrona; el objetivo primario del estudio fue evaluar la sobrevida global. No se documentó
diferencia en la sobrevida media global entre hidrocortisona y mitoxantrona vs. hidrocortisona (12,6 vs. 12,3
meses); pero sí se confirmó al igual que en el ensayo de
Tannock que la adición de mitoxantrona producía una
mejoría apreciable en el control del dolor.
Basada en estos hallazgos la administración de
drogas y alimentos de EE.UU. (FDA) aprobó la mi-
toxantrona como agente paliativo en el tratamiento
de la enfermedad metastásica sintomática, pero la introducción de los taxanos a mediados de los 90 fue el
determinante para reconocer el potencial real de la
QMT en el adenocarcinoma de próstata metastásico
andrógeno-independiente. En el ensayo inicial de Oh
y col.20 se emplearon taxanos en combinación. En ese
estudio Fase II la asociación docetaxel y estramustina
produjo una tasa global de respuesta de 45 a 82% superior a la observada con docetaxel como agente
único.
Las conclusiones de los ensayos Fase II condujeron
al diseño de dos estudios de Fase III prospectivos.
Petrylak y col.21 confrontaron docetaxel combinado con
EDAD
PSA Inicial
Período libre de enfermedad
Tiempo en HT
Media
Mediana
DE
Mínimo
Máximo
69,22
64,22
30,67
49,89
73,00
52,00
23,00
29,00
10,74
47,98
32,27
36,90
46
14
0
7
80
140
96
108
Tabla 3. Descriptiva de edad, PSA inicial, PLE y tiempo de la hormonoterapia (HT)
PSA Prequimio
PSA Posquimio
PSA Dif Porcentual
PLP.
Media
Mediana
DE
Mínimo
Máximo
260,78
147,78
-23,19
4,67
245,00
38,00
-60,82
4,00
194,23
191,72
80,31
3,61
22
3
-98,6
1
649
500
82,7
12
Tabla 4. Descriptiva de PSA pre-QMT, pos-QMT, PSA diferencial porcentual y PLP. DE: desvío estándar, PSA Dif Porcentual: PSA Diferencial Porcentual, PLP: Período
Libre de progresión.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (2) 2006
109
Apéndice 1
0: actividad normal, asintomático.
1: sintomático; completamente ambulatorio.
2: sintomático; en cama menos del 50% del tiempo.
3: sintomático; en cama más del 50%del tiempo.
4: todo el tiempo en cama.
5: fallecimiento.
ECOG (European Cooperative Oncology Group)
Fórmula del docetaxel
estramustina vs. prednisona y mitoxantrona. El programa docetaxel y estramustina exhibió un 20% de incremento en la sobrevida global y 27% de aumento en la
sobrevida libre de progresión; además el régimen docetaxel y estramustina generó una significativa mejoría
en la tasa de respuesta del PSA (50% vs. 27%).
En el segundo ensayo Fase III prospectivo reportado por Tannock y col.15 se compararon tres esquemas,
dos empleando docetaxel y prednisona con diferentes
dosis y posología del taxano y el tercero, mitoxantrona
y prednisona. Se observó un incremento significativo
de la sobrevida global en los esquemas que utilizaron
docetaxel; también la combinación docetaxel y prednisona superó al esquema de mitoxantrona en la tasa de
respuesta del PSA, en la respuesta analgésica y en las
variables de calidad de vida.
Datos indirectos basados en ensayos previos de
quimioterapia en combinación sugieren una potencial
utilidad de este agente. Por ejemplo, en estudio Fase III
presentado por Hudes y Einhorn y col.22,26 se comparó estramustina y vinblastina con vinblastina como agente
único. Se determinó un importante incremento en la
sobrevida libre de progresión y en la sobrevida global
con la rama estramustina y vinblastina.
Históricamente se consideraba que el período de andrógeno-independencia del adenocarcinoma de próstata
metastásico era el inicio de la fase pre-terminal de la enfermedad. Por lo tanto, la demostración contundente en
los ensayos de docetaxel del beneficio de la QMT para
prolongar la sobrevida constituye unos de los avances
más notables de la oncología en la última década.
Un área conflictiva es la ausencia de tratamientos
efectivos de segunda línea. En la actualidad la estrategia
sugerida es la reutilización de docetaxel si la duración
de la respuesta terapéutica obtenida con QMT de
primera línea fue superior a seis meses. Queda por
definir el beneficio de la mitoxantrona y de la estramustina en la terapia de segunda línea16,26.
Nuevos rumbos de investigación ya en desarrollo se
focalizan en la combinación de docetaxel con inhibidores de receptores de crecimiento epidérmico e in-
hibidores del receptor de factor de desarrollo del endotelio vascular; por ejemplo, bevacizumad (Avastin),
bortezomib (Velcade) y talidomida (Thalomid). Paralelamente se diseñaron ensayos Fase III aleatorizados,
actualmente en curso, donde se compara docetaxel con
o sin mesilato de imatinib. Estos estudios se llevan a
cabo en varios centros de los EE.UU.: M. D. Anderson
Cancer Center, Dana Farber Cancer Institute y Memorial
Sloan Kettering Cancer Center23. También un estudio en
curso confronta prednisona con o sin satraplatín, análogo oral del cisplatino.
Otros promisorios agentes sistémicos incluyen las
epothilonas y el atrasentán, antagonista del receptor
endotelial. En un ensayo randomizado Fase II reportado por Galsky y col.24 se comparó epothilona B y estramustina con epothilona B. La tasa de respuesta del
PSA fue mayor del 50% en la rama epothilona B y estramustina. En un estudio randomizado Fase II presentado por Carducci y col.9 empleando atrasentán se sugirió un efecto significativo de este agente en prolongar
la sobrevida libre de enfermedad.
Indudablemente la futuras direcciones de la investigación clínica del cáncer prostático avanzado se centrarán en la integración de quimioterápicos nóveles con
agentes terapéuticos biológicos dirigidos.
110
CONCLUSIONES
Los resultados terapéuticos preliminares de esta serie
inicial de 9 pacientes confirman los hallazgos reportados por otros investigadores sobre la inequívoca eficacia de la QMT en el tratamiento del CPAI.
La mayor comprensión de los patrones moleculares del
crecimiento tumoral brindará nuevos recursos en la
terapia contra el cáncer.
El número creciente y la sofisticación de las nuevas
drogas han actualizado varios temas trascendentes;
primero, la necesidad de la incorporación de pacientes
en ensayos clínicos y segundo, la obligación de desarrollar métodos diagnósticos más específicos para evaluar con mayor precisión los resultados.
Solamente la aplicación sistemática del conocimiento biológico en estudios clínicos bien diseñados permitirá mejorar de manera racional la terapia sistémica de
esta enfermedad tan agresiva.
Debe considerarse que, por el escaso tamaño de la
muestra, este estudio presenta una baja potencia. Por
ende, se recomienda aumentar el efectivo de la muestra
para una nueva prueba de la hipótesis del estudio.
Creemos que esta estrategia terapéutica ofrece sin
lugar a dudas una alternativa válida y segura para el
tratamiento de pacientes con una enfermedad avanzada y que los resultados observados en nuestra casuística y los reportados en series internacionales justifican
ampliamente la utilidad del programa de QMT basada
en docetaxel asociado con estramustina.
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111
C O M E N TA R I O E D I T O R I A L
Agradezco a la Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Urología por encomendarme el comentario
del presente trabajo.
Los autores presentan un estudio retrospectivo de
nueve pacientes portadores de cáncer de próstata hormonoindependiente (CAPHI) seleccionados, de los
cuales a ocho se les realizó el diagnóstico en un estadio localizado, los mismos fueron tratados y luego
progresaron, y uno fue diseminado al momento del
diagnóstico.
Se planteó como objetivo analizar la eficacia de la quimioterapia con docetaxel asociado con estramustina.
Todos los pacientes recibieron por lo menos dos ciclos
del esquema terapéutico.
Obtuvieron como resultado dos respuestas completas
(22%) y tres respuestas parciales (33%), una tasa global
de respuestas de 55.5%, tanto clínicas como bioquímicas, con una duración de las mismas entre cuatro y once
meses. Tres pacientes fallecieron.
De estos datos del estudio se extracta la eficacia de la
terapia basada en docetaxel con respecto a la evolución
histórica de estos pacientes, arribando de esta manera
al objetivo propuesto, con un minúsculo análisis estadístico de las variables estudiadas.
Mas allá del objetivo primario de este estudio preliminar, surgen algunas reflexiones para el futuro:
- Resultaría de interés conocer en comunicaciones
próximas, la toxicidad del esquema docetaxel-estramustina en nuestro medio, y si esto tuvo alguna
implicancia en que algunos pacientes hayan realizado sólo dos ciclos terapéuticos. Se ha reportado
neutropenia y neutropenia febril hasta en un 5%,
así como neuropatías y los clásicos eventos gastrointestinales, hepáticos, cardiovasculares y tromboembólicos asociados con la estramustina.
- También suscita curiosidad describir si los resultados obtenidos fueron influidos por los tratamien-
112
tos previos realizados, ya que tres pacientes fueron
prostatectomizados y seis recibieron tratamiento
radiante.
- Creo de importancia analizar, en nuestro ámbito, si
la repuesta clínica y bioquímica observada en el
presente estudio, se traduce en una mejora en la
sobrevida media de estos pacientes como señala la
literatura disponible.
Como conclusión, si bien la potencia estadística de esta
serie preliminar es baja debido al pequeño tamaño de la
muestra, los resultados obtenidos se alinean con los reportados en la literatura.
Adhiero a la opinión de los autores respecto de la utilización de la quimioterapia basada en docetaxel en el
CAPHI, sin olvidar que el estándar hoy aprobado por
la FDA para el tratamiento del CAPHI es el esquema
docetaxel-prednisona, dejando las asociaciones de
agentes nuevos con docetaxel en el plano de los estudios clínicos.
Estimo que la utilización de la estramustina irá disminuyendo, ya que no agrega beneficios y sí aumenta la
toxicidad y los gastos en recursos, los cuales podrían
destinarse a la investigación de líneas terapéuticas basadas en docetaxel asociado con nuevos agentes, tales
como los inhibidores de la angiogénesis, de la apoptosis y de los receptores de los factores de crecimiento.
Por último, es gratificante observar un estudio sobre
quimioterapia para el cáncer de próstata realizado en
conjunto por urólogos y oncólogos y considero imperativo continuar y consolidar esta tendencia a los fines de
lograr terapias más efectivas destinadas a una entidad
para la cual hasta hace muy poco tiempo nos encontrábamos absolutamente inoperantes.
Dr. Claudio Graziano
Médico de planta del Servicio de
Urología del Hospital Carlos Durand
ARTÍCULO ORIGINAL
ORIGINAL ARTICLE
Resultados significativamente superiores en
continencia y micción con la neovejiga colónica
derecha parcialmente destubulizada.
Trece años de experiencia
Results in continence and micturition remarkably
superior with a right colonic neobladder with partial
detubularization.
Thirteen years of experience
Dres. D’Orazio Osvaldo R.1;
Lambert, Osvaldo L.2;
Vallati, Juan C.2;
De Lasa Stewart, Tomás A.2;
Borelli, Damián R.2;
Romano, Salomón V.3
Saénz, Carlos A.4
Objetivos: Mostrar luego de 13 años de experiencia continua, los resultados en lo que a continencia y micción se refiere de la neovejiga colónica derecha, como así también los fundamentos fisiológicos y urodinámicos de los mismos.
Materiales y Métodos: Entre febrero de 1993 y marzo de 2006 a 43 pacientes cistectomizados, por
presentar cáncer de vejiga, se les reconstruyó el tracto urinario inferior utilizando un reservorio
construido con colon derecho destubulizado y reconfigurado y ciego intacto. A todos los pacientes
se les realizó cistografias al retirar el catéter uretral, a 32 estudios urodinámicos y a 5 videourodinámicos.
Resultados: Cuarenta y un pacientes (95,4%) orinan con un flujo máximo de más de 25 ml/seg.
La continencia diurna y nocturna fue completa e inmediata en el 97 % y 93 % respectivamente,
un paciente requiere cateterismo intermitente, otro permanece incontinente y los dos restantes lograron continencia nocturna satisfactoria. Se define como continencia completa e inmediata al
control de la orina sin necesidad de usar paño protector desde el momento en que se retira el catéter uretral, satisfactoria al uso de no más de un pañal por día y micción espontánea y efectiva a
la evacuación del reservorio con un flujo medio de 10 ml/seg. sin residuo postmiccional.
Conclusión: Los resultados con esta nueva neovejiga colónica derecha, en lo que a continencia y
micción se refiere, son significativamente superiores a los logrados con otros procedimientos descriptos en la literatura.
1
Jefe del Servicio de Urología del
Hospital Penna de Bahía Blanca,
TE: (0291) 4541333, Chiclana 770,
e-mail: odorazio@yahoo.com.ar
2 Médicos de planta del Servicio de
Urología del Hospital Penna de
Bahía Blanca.
3 Jefe de Sección de Urodinamia y
Uroginecología del Servicio de Urología del Hospital Durand de Buenos Aires y Profesor de la Cátedra
de Urología de la Universidad de
Buenos Aires.
4 Ex Jefe Profesor Titular y ex jefe de
División de Urología, Hospital de
Clínicas “Dr José de San Martín”,
UBA, Buenos Aires, Argentina.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (2) 2006
P A L A B R A S C L AV E : Cáncer de vejiga; Neovejiga colónica derecha; Urodinamia; Continencia
Purpose: To present after 13 years experience, the results of continence and micturition with a right
colonic neobladder, as well as physiologic and urodinamic background of it.
Materials and Methods: Between February 1993 and march 2006, 43 patients underwent radical
cistectomy and the lower urinary tract was reconstructed using an orthotopic diversion created with
detubularized and reconfigured right colon and intact cecum. All patients had cistography after removing the urethral catheter, 32 of them urodinamic and 5 videourodinamic studies.
Results: Forty one (95.6%) patients void with average peak of more than 26ml/ sec. Complete and
immediate diurnal and nocturnal continence was achieved in the 97% and 93% respectively; one
patient require clean intermittent catheterization, one is incontinence, and the others (2) are with
satisfactory nigthtime continence. We define complete and immediate continence as the lack of necesity of pads using after removing the urethral catheter, satisfactory the use of no more than one
113
pad and spontaneous and effective voiding as the reservoir evacuation with a medium flow rate of
10 ml/sec.without residual volume.
Conclusion: The results with this new right colonic neobladder, concerning to continence and micturition are remarkably superior to those achieved with other procedure described in the literature.
K E Y W O R D S : Bladder cancer; Right colonic neobladder; Urodinamic; Continence.
I NTRODUCCIÓN
El mejor método a ser empleado para la derivación o
reconstrucción del tracto urinario inferior luego de la
cistectomía radical, preocupa a los urólogos desde hace
más de un siglo.1,2
Con los nuevos conceptos oncológicos más del 90%
de los pacientes cistectomizados por cáncer de vejiga
son candidatos para realizarles una derivación urinaria
ortotópica3, que representa la cirugía de mayor envergadura y complejidad que debe afrontar el urólogo. Los
objetivos a lograr con las derivaciones ortotópicas en la
actualidad son:
Lograr una micción voluntaria a través de la
propia uretra intacta;
conseguir una buena continencia tanto diurna
como nocturna.
La reconstrucción ortotópica con intestino destubulizado hizo realidad dichos enunciados, a excepción
de la continencia nocturna, mejorando la calidad de
vida y la autoestima de los pacientes cistectomizados.
Respetando los principios más importantes en la
construcción de reservorios4: a) configuración esférica;
b) acomodación y complacencia (Ley de Laplace), todos
los procedimientos de construcción de neovejiga ortotópica en los últimos 18 años –utilizando íleon, colon,
o ambos– han logrado desarrollar reservorios que acomodan grandes volúmenes a baja presión con escasa
absorción de los componentes urinarios, y cuya evacuación se consigue por el uso de la prensa abdominal y la
relajación simultánea del piso perineal.
A partir de 1993, desarrollamos un nuevo método
de construcción de neovejiga que combinó el uso de un
tramo de intestino destubulizado con otro tramo intacto. Este nuevo sustituto tiene en su estructura dos componentes: uno superior, de gran volumen y baja presión
de llenado, construido con los dos tercios superiores del
colon ascendente y la mitad derecha del transverso destubulizado y reconfigurado en forma esférica; y otro inferior, con ciego y tercio inferior de colon ascendente
intactos que conservan sus contracciones haustrales y
en masa, ayudando las primeras al mecanismo de continencia y las segundas, al de evacuación5. El motivo del
114
presente trabajo es comunicar la evolución de los pacientes a largo plazo, luego de trece años consecutivos
de experiencia con esta neovejiga, así como resaltar sus
ventajas con respecto a otros procedimientos empleados, tanto en la construcción de la misma como en sus
resultados funcionales, especialmente en lo que a micción y continencia nocturna se refiere.
M AT E R I A L E S Y M É T O D O S
Entre febrero de 1993 y marzo de 2006, se les reconstruyó el tracto urinario inferior luego de las cistectomía
radical a 43 pacientes. De ellos, 40 fueron hombres y 3,
mujeres; sus edades oscilaron entre los 44 y los 74 años.
La indicación de la cistectomía fue por carcinoma
transicional infiltrante en 40 pacientes y superficial
grado 3, resistentes al tratamiento conservador en los
restantes. En tres pacientes, la biopsia por congelación
constató compromiso ganglionar; no obstante, se continuó con el procedimiento con fines paliativos de control local de la enfermedad. Los pacientes y sus familiares fueron previamente informados sobre la posibilidad
de que, si por razones oncológicas o técnicas, la neovejiga propuesta no fuera viable, se procedería a reemplazarla por una derivación cutánea continente (como el
Florida pouch6), que utiliza casi el mismo segmento de
intestino.
1- Los principios básicos de la técnica quirúrgica
han sido descriptos previamente 5,7,8 y los resumiremos
a continuación (Figura1).
2- El segmento del intestino aislado comprende el
ciego, colon ascendente y la mitad derecha del transverso; la destubulización del colon hasta los primeros 3 o 4
cm del ascendente que, junto con el ciego, permanecen
sin destubulizar (inicialmente, la destubulización incluía todo el ascendente dejando sólo el ciego intacto).
3- Un amplio decolamiento del colon, especialmente a nivel del ángulo hepático, lo que permite dar gran
movimiento al futuro reservorio y descenderlo fácilmente a la pelvis menor.
4- Una sutura del colon transverso al ascendente
destubulizados en forma de U invertida y reimplante
ureteral directo sin técnica antirreflujo.
5- El cierre de la cara anterior en forma transversal u
oblicua, con lo que se logra una configuración esférica.
6- En la zona más declive del ciego se labra un ojal
de 2 cm y, previa eversión de la mucosa, se anastomosa
a la uretra.
Se deja una sonda Pezzer N°32, la que se extrae por
contraabertura junto con los catéteres ureterales y
sonda Foley triple vía hematúrica N° 24, luego se procede a fijar el ciego y la parte inferior de la zona destubulizada a la fascia endopélvica y a la pared abdominal
respectivamente.
A los 12 días se retiran los catéteres ureterales y la
sonda Pezzer a los 14.
Se realiza una cistouretrografía miccional (CUGM)
a los 21 días postoperatorios a todos los pacientes al
tiempo de retirar el catéter uretral; 32 pacientes fueron
evaluados urodinámicamente entre los 6 meses y 3 años
postoperatorios y, a 5 de los que llevan entre 5 y 13 años
de sobrevida (siete pacientes), se los evaluó con videourinodinamia en el Hospital de Clínicas “ José de San
Martín”, en el Hospital Carlos G. Durand y en el Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez”, todos de la Ciudad
Autónoma de Buenos Aires.
Se registró simultáneamente la presión intrarreservorio, la abdominal y la del “detrusor” (que corresponde
a la musculatura de la neovejiga) con el paciente en posición de pie. La presión intrarreservorio se midió transuretralmente con un catéter triple vía N° 8 F; la presión
abdominal, con un catéter balón rectal; y la presión del
“detrusor” fue calculada por sustracción electrónica de
la presión intrarreservorio y la abdominal.
Se define como continencia completa e inmediata al
control de la orina sin necesidad de protección alguna
(paños o alarma nocturna ) desde el momento de retirar el catéter uretral; satisfactoria, a la necesidad de no
más de un paño por noche: y micción espontánea y efectiva a la evacuación del reservorio con un flujo medio de
10ml/seg. sin residuo postmiccional ni utilización de
la maniobra de Credé.
R E S U LTA D O S
Continencia
Cuarenta y uno (97,7%) de los 43 pacientes operados
–al serles retirada la sonda– presentaron continencia
diurna completa e inmediata, uno la logró a los 30 días
(mujer) y el otro (también mujer) permanece incontinente por lesión del esfínter externo al realizar la cistectomía.
La continencia nocturna fue completa e inmediata
en 40 pacientes (93,%); en dos fue satisfactoria y uno
tiene incontinencia permanente.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (2) 2006
Micción
Fue espontánea, efectiva e inmediata (al retirar el
catéter uretral) en 42 pacientes, mientras que uno requirió de autocateterismo intermitente limpio
(A.C.I.L) y dos tuvieron episodios de retención aguda
de orina, uno a los tres y el otro a los seis años de operados debido a recurrencia del tumor a nivel de la anastomosis uretrorreservorio; ambos fueron resecados recuperando la micción y la continencia.
Urodinamia
En los estudios urodinámicos realizados el llenado
del reservorio luego de los 6 meses demostró gran capacidad : 730 ml (450-900), con una presión de fin de
lleno (acomodación) de 26 cm de agua con mínimas
contracciones no inhibidas.
Las imágenes fluoroscópicas de las videourodinamias demuestran durante esta fase un ordeñe periódico de la orina desde el ciego hacia la porción superior
del reservorio (Figura 2).
La micción se efectúa en varios tiempos, por utilización de la prensa abdominal –a la que se suma la presión
propia del colon– alcanzando presiones intrarreservorio
superiores a los 100 cm de agua con una presión del “detrusor” de hasta 45 cm de agua (Figura 3). Las imágenes
de las videourodinamias demuestran transformación
tubular de la porción no destubulizada y conformación
esférica de la porción superior destubulizada (Figura 4),
consiguiendo un vaciado con un residuo < de 50 ml
(20-70). El Qmax promedio fue de 25 ml/seg (16-42).
Los valores de la flujometría que se observan en la
Tabla 1 son similares a los presentados en las anteriores
comunicaciones5,7,8 . En las distintas flujometrías realizadas a pacientes con más de 5 años de operados los valores se han mantenido estables.
Variables
Promedio
Rango
Volumen emitido
Flujo máximo
Flujo medio
Tiempo miccional
580 ml
25 ml/seg
10,5 ml/seg
96 seg
340-780 ml
16-42 ml/seg
6,9-18,4 ml/seg
73-120 seg
Tabla 1. Uroflujometría. Nº de pacientes: 32
DISCUSIÓN
La continencia de los reservorios ortotópicos es la resultante del equilibrio entre la resistencia pasiva y activa
que ofrece el aparato esfinteriano distal frente a la presión interior del reservorio.
115
La resistencia
La preservación cuidadosa del muñón uretral postcistectomía radical es un paso fundamental de todo intento de confeccionar una neovejiga ortotópica, ya que
éste es esencial para proveer un aparato esfinteriano
funcionalmente útil, es decir, que provea:
continencia: aportando resistencia pasiva a la presión de
llenado y contracción activa frente a las contracciones involuntarias del reservorio que le permitan al sujeto alcanzar el baño cuando éstas produzcan un amago de incontinencia (urgencia motora) y frente a los esfuerzos;
micción: por su relajación voluntaria, en el momento de la
prensa abdominal. Es el mecanismo que utilizan las neovejigas intestinales para conseguir la micción.
La presión del reservorio
Respecto del reservorio, se lo construye destubulizando el intestino lo más esférico posible para acumular un buen volumen a baja presión desde que se introdujera el concepto de la destubulización y la reconfiguración para conseguirlo4.
No obstante, aún cuando se sigan estos principios,
representa un desafío construir un buen reservorio ya
que, cuando se lo confecciona de gran capacidad, se
consigue una mejor continencia inicial, pero a costa de
un vaciamiento incompleto, requiriendo desde el comienzo el uso de ACIL. Esto puede evitarse construyéndolo relativamente pequeño 9,10,11 (150 ml), aunque
deba entonces pagarse el precio de la incontinencia
nocturna hasta que el reservorio “madure” (es decir, se
estire y agrande) y pueda albergar un volumen mayor
(idealmente, 500 ml), antes de superar la presión uretral pasiva y provocar la incontinencia nocturna.
Esta, no obstante, se presentará con frecuencia si el
sujeto no se despierta por lo menos una vez por la
noche a orinar12. Otro de los factores que contribuye
a esta situación en los cistectomizados es la falta de
aferencia del reflejo guardián, careciendo los pacientes
entonces del aumento del tono del esfínter estriado y
de la presión uretral pasiva que normalmente acompañan al aumento de volumen vesical. Esa es la razón
por la que esta situación no se presenta en los prostatectomizados13.
¿Cuáles son, entonces, las consideraciones que plantea
la construcción del reservorio?
1- A mayor volumen, mayor tiempo de permanencia
de la orina, con lo que se favorece su reabsorción
(acidosis hiperclorémica) y la infección urinaria
clínicamente significativa.
2- A mayor volumen, menor posibilidad de vaciamiento espontáneo (floppy bladder);
116
3- A mayor volumen, mejor continencia diurna y,
sobre todo, nocturna;
4- A menor volumen, menor continencia diurna y
nocturna.
5- A menor volumen, mejor vaciamiento espontáneo
(sin ACIL).
Consideraciones funcionales de los segmentos intestinales tanto el colon como el íleon destubulizados
se estiran y mejoran su acomodación con el tiempo, aumentando la capacidad del reservorio y manteniendo
baja la presión del mismo pero, al mismo tiempo, este
estiramiento puede disminuir la capacidad de recibir la
presión abdominal durante la micción (floppy bladder).
El colon tiene la pared más fuerte que la del íleon, por
lo que contribuye más con la contracción de su musculatura al vaciamiento del reservorio cuando se le aplica
la presión abdominal (fibras longitudinales indemnes).
En un estudio comparativo sobre la contribución de la
pared intestinal a la presión intrarreservorio en la micción, Koraitim14 encontró que en los reservorios ileocolónicos sin destubulizar, y en los reservorios sigmoideos e ileales destubulizados, aquella fue del 50%, 80% y
25% respectivamente.
Hasta la fecha, todos los procedimientos de reconstrucción ortotópica han incorporado en su desarrollo
estos conceptos, logrando –a los seis meses de la cirugía– resultados similares en lo que a continencia se refiere, como puede observarse en la Tabla 2.
Comparando estos resultados con los obtenidos
con nuestra técnica: continencia diurna (97,7%) y nocturna (93%) completa desde el momento en que se retiró la sonda, surgen naturalmente los interrogantes:
¿en qué se diferencia nuestra técnica de las otras?,
¿cómo se explican estos resultados?
Las observaciones de las videourodinamias de los
pacientes operados nos permiten asumir algunas afirmaciones sobre la continencia y la micción de este modelo de neovejiga ortotópica. Nuestro modelo de neovejiga combina una porción de intestino grueso (ciego
y tercio inferior del ascendente) no destubulizado que
es unido al muñón uretral y que consigue por medio de
sus contracciones haustrales (“mecanismo de ordeñe
invertido”3), empujar y mantener la orina dentro de la
porción superior del reservorio7 destubulizado y reconfigurado de colon ascendente y transverso (verdadero
reservorio de esta neovejiga) el cual posee por eso,
menor presión y mayor acomodación que el colon no
destubulizado, favoreciendo de este modo la direccionalidad y la acumulación de la orina en su interior durante la fase de llenado o de continencia, absorbiendo
además las presiones provenientes de las contracciones
del segmento cecoascendente (Figura 2).
Series publicadas
N° de pacientes
col.15
Elmajian y
Studer y col.16
Hautmann y col.17
Stein y col.18
Goldwasser19
Skolarikos y col.20
Light y Engelmann21
295
200
363
40
41
59
38
Tipo de neovejiga
Kock/íleon
Studer/íleon
W/íleon
T-pouch íleon
Colon derecho
S-ileal
Le bag/ íleocecal
Continencia completa
(sin protección alguna)%
Continencia satisfactoria
(nº de un paño)%
diurna
nocturna
diurna
nocturna
65,1
44,1
87,1
92
83,8
75
95
92,7%
91
66,2
65
66***
63,6%***
46
95
–
86,7
80*
94,8
**
–
n.e.
80
Tabla 2. Continencia completa y satisfactoria a los seis meses según tipo de neovejiga. n.e.: no especifica; * a los dos años; ** no especifica tipo
de protección; *** si se despiertan cada 2/3 horas; **** evaluación realizada al año
Este mecanismo de ordeñe invertido es el que explicaría que se mantenga la continencia en los 2 pacientes en los que el área del esfínter estriado fuera en parte
resecada a causa de la recidiva tumoral.
Un aporte adicional y no menor a la continencia de
nuestro reservorio es la adecuada capacidad inicial (600
ml) con la que ex professo es construido.
Ambos aspectos –el ordeñe peristáltico y la adecuada capacidad a baja presión– contribuyen, a nuestro entender, en forma decisiva al mecanismo de continencia
pasiva y explican por qué ésta fue inmediata y completa en casi todos nuestros pacientes, sobre todo en lo que
respecta a la continencia nocturna.
Es posible construir un reservorio de “buen tamaño
y capacidad” gracias a las características del segmento
utilizado, el colon, que permite que el vaciamiento sea
completo en casi todos nuestros pacientes (97%) ya
que, ante la prensa abdominal, el colon contrae sus paredes con mayor potencia que el íleon22.
Por otra parte, el segmento no destubulizado se
Figura 1. Técnica quirúrgica de la neovejiga colónica. A- Segmento de
intestino aislado. La destubulización no incluye al ciego ni al tercio inferior del colon ascendente. B- Creación de la pared posterior del reservorio. C- Configuración esférica del intestino destubulizado.
Figura 2. Mecanismo de ordeñe invertido por el cual la orina se reintroduce direccionalmente en la zona destubulizada del reservorio.
Aporte a la continencia pasiva. Las flechas indican las contracciones
haustrales.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (2) 2006
117
Escalas gráficas
Presiones:
Flujo:
Volumen:
Tiempo (llenado vesical):
Tiempo (vaciado vesical):
Tiempo (perfil uretral):
20 (cm.de agua/div)
4 (ml/seg. por división)
100 (ml/div)
10 (seg/div)
5 (seg/div)
5 (seg/div)
Figura 3. Estudio urodinámico que demuestra una micción en varios
tiempos con una presión de detrusor de 50 cm. de agua y un flujo de
38 ml/seg.
Figura 4. 1) Transformación tubular de la porción no destubulizada.
118
contrae en masa y en forma sostenida, transformando
este segmento en un tubo continuo con la uretra favoreciendo el vaciado y generando presiones intrarreservorio de más de 100 cm de agua (Figura 4) con un flujo
máximo promedio de 25ml/seg. Durante el día los pacientes orinan cada 3 a 5 horas según el tamaño de su
reservorio, más del 50 % duermen alrededor de 6 horas
sin mojarse, 30% se despiertan una vez y el 20% dos o
tres veces por noche; pero sin usar despertador ni
paños, a excepción de los dos con continencia nocturna
satisfactoria y del paciente que permanece incontinente. En el estudio urodinámico del paciente que no logró
la micción se registró un aumento importante de la presión intrarreservorio con el esfuerzo miccional, y en las
imágenes fluoroscópicas se observó una marcada angulación entre el intestino reconfigurado y el intacto, impidiéndose el pasaje de orina entre ambos componentes
del reservorio; probablemente, ésta se ha debido a una
excesiva longitud del segmento sin destubulizar. Se le
propuso realizar corrección quirúrgica, pero el paciente
no aceptó al informarle que se trataba de una intervención de alta complejidad.
Desde el punto de vista de la técnica quirúrgica, es
importante señalar que el reservorio, tal cual se lo describe aquí, pudo ser construido, movilizado y descendido a la pelvis sin tensión alguna en todos los casos, no
teniendo que lamentar necrosis de la bolsa por preservarse toda la vascularización colónica, ya que no requiere ser seccionada para conseguir una mayor movilización y descenso sin tensión.
2) Conformación esférica de la porción superior destubulizada.
Lo que antecede explica el muy buen resultado obtenido en 42 de los 43 pacientes operados con esta técnica, tal cual lo comunicáramos a mediano plazo5,7 y
que se ha mantenido después de 13 años.
CONCLUSIÓN
Este nuevo sustituto de gran tamaño que incorpora intestino sin destubulizar en su estructura logra ventajas
significativas sobre las otras:
1- continencia diurna y nocturna completa e inmediata gracias a las contracciones haustrales del ciego
y tercio inferior del colon ascendente que durante la
fase de llenado empujan y mantienen la orina en la porción superior del reservorio (“mecanismo de ordeñe invertido”). Esto permite recomendarlo aún a pacientes
cistectomizados con fines paliativos, alcanzando rápidamente una mejor calidad de vida, ya que los otros
métodos requieren meses para lograr la continencia.
2- micción espontánea y efectiva, que resulta de las
contracciones en masa del intestino intacto (“mecanismo de ordeñe”), desencadenadas por el aumento de la
presión en el componente superior del reservorio al
contraer el paciente la pared abdominal, previa relajación esfinteriana.
3- técnica de construcción de pasos sencillos y seguros, con una morbi-mortalidad comparable a la del
conducto ileal (no es necesario sacrificar ningún vaso
del mesocolon ni del mesenterio para incrementar la
movilidad del reservorio y llegar a la pelvis, como ocurre con otros procedimientos).
Un urólogo capacitado para confeccionar un conducto ileal –que continúa siendo la derivación más utilizada– lo está para construir este nuevo sustituto colónico y, con una corta curva de aprendizaje, puede ofrecer
a su paciente lo que éste más valorará de una reconstrucción urinaria: la completa e inmediata continencia
diurna y nocturna y una micción espontánea y efectiva.
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5. Esta referencia se encuentra en la carta dirigida al Dr
Amado Bechara
6. Lockhart, J.: Remodeled right colon: an alternative urinary reservoir. J. Urol. 1987; 138:730.
7. En la carta dirigida al Dr Amado Bechara.
8. En la carta dirigida al Dr Amado Bechara.
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results in 363 patients alter 11 years of follow-up.
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18. Stein, J.P., Lieskovsky, G., Grinsberg, D.A. y col.: The T
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neobladder for continent urinary diversion: functional
results after 9 years of experience. J.Urol., 2004; 171:
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bag orthotopic urinary diversion. J.Urol. 1996;156(3):
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22. Koraitim, M.M., Atta, M.A. y Foda, M.K.: Early and late
cystometry of detubularized intestinal neobladder: New
observation and physiological correlates. J.Urol. 1995;
154:1700-1703.
119
C O M E N TA R I O E D I T O R I A L
Los avances en la búsqueda de una sustitución vesical
ideal, sigue siendo una continua deuda que tiene la
Urología, en los pacientes sometidos a una cistectomía.
Por ese motivo, quiero en primer lugar, felicitar a los
autores por esta nueva técnica quirúrgica desarrollada
por ellos, con la utilización de ciego, colon ascendente y
transverso, tratando de lograr los objetivos fundamentales en todo neo reservorio, que son: buena capacidad,
continencia, vaciado completo, ausencia de reflujo y que
no produzcan alteraciones metabólicas.
Analizando específicamente el trabajo, los autores
ponen énfasis en dos temas fundamentales: uno, la capacidad que logran dejando sin detubulizar los primeros 10 cm. del colon (válvula ileo-cecal), mientras que
los segundos 25-30 cm. restantes son detubulizados y
plegados sobre sí mismos. De esta manera obtienen
uno de los objetivos que es la buena capacidad.
En múltiples trabajos de la literatura, habitualmente se recomienda no crear reservorios de gran capacidad porque generarían teóricamente dificultad en su
vaciado.
Una de las primeras preguntas que uno tiene que
hacerse al leer este trabajo es: ¿la gran capacidad de este
reservorio, no es extremadamente excesiva para un
músculo liso en el momento de la micción? Según los
autores, el principio de lograr esta gran capacidad es
uno de los fundamentos de que esta neovejiga tenga
baja presión y por lo tanto los pacientes permanezcan
continentes.
El segundo punto a considerar es la continencia, los
autores, hablan de que el hecho de no detubulizar los
primeros 10 cm. del colon (válvula ileocecal-colon ascendente), les permite generar un continuo “ordeñe”, o
envío de la orina hacia la parte superior del reservorio,
lo cual disminuiría la presión que se genera sobre la
uretra. Se avaluó que más del 95% de los pacientes
están continentes tanto de día como de noche, lo cual
permite ver que esta técnica reúne el segundo objetivo
120
que se busca cuando se realiza el reemplazo vesical. La
segunda pregunta que uno se haría sería ¿Cómo actuaría en el momento de la micción esta contracorriente,
ordeñe o fuerza inversa que generaría el colon al no
estar detubulizado? Los autores refieren que se comporta como un tubo uretral, pero no explican claramente que sucede durante la micción en este segmento
no detubulizado, remarcando que la presión necesaria
para la micción llega a ser alrededor de 100 cm. de agua.
El tercer objetivo enumerado, es el vaciado completo, y los autores afirman que se logra con esta técnica en
un porcentaje superior al 90%.
No están analizados directamente en este trabajo
los objetivos restantes que son el reflujo vesicouretral y
los cambios metabólicos. Esto puede ser porque no los
tuvieron, o no se investigó. Estos estarían relacionados,
tanto con el tipo y la longitud de intestino que se utiliza. En la discusión del trabajo, hacen referencia que el
uso de una gran porción de intestino grueso genera una
gran absorción de líquido y electrolitos y esto potencialmente generaría cambios metabólicos no referidos
en ningún momento en el trabajo. A su vez, la elevada
presión necesaria para el vaciado sería potencialmente
un elemento que produzca reflujo vesicouretral.
En conclusión, podemos decir que es un importante aporte para la Urología donde los autores, compartieron la evaluación desde el punto de vista funcional,
con tres centros importantes de nuestro país:
Hospital de Clínicas “José de San Martín”.
Hospital Ricardo Gutiérrez.
Hospital Durand, donde se efectuaron las 5 videourodinamias que les permitió reafirmar los conceptos
expuestos en el trabajo.
Posiblemente si hubieran tomado un número más
importante de pacientes por centro, el trabajo hubiese
tenido un mayor valor significativo desde el punto de
vista estadístico.
Dr. Juan Carlos Tejerizo
ARTÍCULO ORIGINAL
ORIGINAL ARTICLE
Los quistes renales complejos: evaluación mediante
la clasificación de Bosniak
Cystic renal masses: evaluation with the Bosniak
classification
Dres. Vázquez Avila LG*;
Braschi EJ**;
Matteoda M**;
Guraiib Muhala AF**;
Santomil FM**;
Varea SM**
* Servicio de Urología,
Clínica Privada Pueyrredón.
** Servicio de Urología y
Diagnóstico por Imágenes,
Hospital Privado de Comunidad.
Mar del Plata. Argentina.
Luis Guillermo Vázquez Avila.
Balcarce 3316 4ºC.
CP 7600. Mar del Plata.
TE: 0223 4739209
0223 155214738
luisvazquezavila@yahoo.com.ar
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (2) 2006
Introducción: Los quistes renales son un hallazgo frecuente. La mayoría son quistes simples y no
presentan problemas diagnósticos, al igual que los carcinomas quísticos. Sin embargo, es objeto
de controversia el manejo de los quistes complejos Bosniak II, IIF y III.
Objetivo: Evaluar la clasificación de Bosniak como método para diferenciar los quistes renales
complejos y establecer una pauta de manejo en cada categoría.
Material y Métodos: Estudio retrospectivo de todos los pacientes con quistes renales complejos
diagnosticados en nuestra institución entre julio de 1997 y julio de 2005. Se incluyeron en el trabajo solamente los Bosniak II, IIF y III. Todos fueron estudiados con TC helicoidal con contraste endovenoso. Se evaluó el lado afectado, tamaño y densidad del quiste, presencia de calcio, número
de septos, espesor de la pared o septo y realce tras la administración de material de contraste endovenoso. Se analizaron, según el caso, las piezas quirúrgicas y de biopsia percutánea.
Resultados: Se incluyeron en el trabajo un total de 43 quistes complejos Bosniak II, IIF o III en 37
pacientes, con un seguimiento promedio de 36 meses; 24 masculinos y 13 femeninos. Edad promedio 67,4 años. El 62% de los casos fueron hallazgos incidentales. El tamaño de los quistes sintomáticos fue de 5,6 cm y el de los asintomáticos 3,7 cm. El 38% de los sintomáticos fueron Bosniak II en comparación con el 63% de los asintomáticos.
Fueron 26 quistes izquierdos y 17 derechos. Tamaño promedio 4,5 cm; 32 quistes hipodensos y 11
hiperdensos. Se diagnosticaron 23 quistes Bosniak II, 11 Bosniak IIF y 9 Bosniak III. Se realizaron
5 biopsias percutáneas: 1 positiva para neoplasia y 4 negativas. Se optó por una conducta quirúrgica en 7 pacientes, todos eran Bosniak III al momento de la cirugía y resultaron ser neoplásicos
en 5 casos y benignos en los 2 restantes. Sólo 2 de los quistes Bosniak IIF y ninguno de los Bosniak II, mostraron evidencias de malignidad.
Conclusiones: La clasificación de Bosniak es un esquema útil para la evaluación y posterior tratamiento de las masas renales quísticas. Los pacientes con quistes complejos asintomáticos tienen un
menor tamaño y una probabilidad mayor de tener quistes menos complicados que los sintomáticos.
Debido a la posibilidad de cambio en las características iniciales de estos quistes, requieren ser controlados tomográficamente. Los quistes Bosniak III deben ser explorados quirúrgicamente, ya que un
importante porcentaje de éstos son neoplásicos. Los quistes Bosniak IIF, merecen ser controlados tomográficamente a cortos intervalos para detectar precozmente cualquier cambio que sugiera malignidad. Los quistes Bosniak II pueden seguir con controles por imágenes menos estrictos.
P A L A B R A S C L AV E : Quiste renal; Quiste renal complejo; Cáncer de riñón; Tomografía computada;
Clasificación de Bosniak.
Introduction: The renal cysts are a frequent discovery. Most of them are simple cysts and they don’t
have diagnostic problems the same as the cystic carcinomas. However, it’s controversial the management of the cystic renal masses Bosniak II, IIF and III.
121
Objective: To evaluate the Bosniak classification to evaluate the cystic renal masses and to establish a management in each category.
Material and Methods: Retrospective study of all patients with cystic renal masses diagnosed in
our institution between July 1997 and July 2005. We included only the Bosniak II, IIF and III. All were
studied with contrast-enhanced helical CT. It was evaluated the side, size and density of the cyst,
presence of calcium, septations, wall thickness and contrast enhancement. We analyzed percutaneous biopsy and surgical specimens.
Results: We found 43 cystic renal masses Bosniak II, IIF or III in 37 patients, with a mean follow up
of 36 months. 24 males and 13 females. Mean age 67,4 years. 62% were incidental discoveries. The
size of the symptomatic cysts was 5,6 cm. and 3,7 cm. of the asymptomatic. 38% of the symptomatic ones was Bosniak II in comparison with 63% of the asymptomatic ones. They were 26 left
cysts and 17 rights cysts. Mean size 4,5 cm. 32 hypodenses cysts and 11 hyperdenses. 23 cysts Bosniak II were diagnosed, 11 Bosniak IIF and 9 Bosniak III. We performed 5 percutaneous biopsies: 1
positive for neoplasia and 4 negatives. 7 patients were surgically managed, all they were Bosniak
III at the moment of the surgery and they were neoplasics in 5 cases and benign in the 2 remaining.
Only 2 of the cysts Bosniak IIF and none of the Bosniak II, showed evidences of malignancy.
Conclusions: The Bosniak classification is a useful method for the evaluation and management of
cystic renal masses. The patients with asymptomatic cystic renal masses have a smaller size and
a bigger probability to have less complicated cysts that the symptomatic ones. Due to the possibility of change in the initial characteristics of these cysts, they require to be tomographycally controlled. The cysts Bosniak III, they should be surgically explored, because an important percentage
are neoplasics. The cysts Bosniak IIF, they have to be tomographycally controlled in shorts intervals to detect any change that suggests malignancy. The cysts Bosniak II, they can continue with
less strict CT controls.
K E Y W O R D S : Renal cyst; Cystic renal masses; Renal cell carcinoma; Computed tomography; Bosniak classification.
I NTRODUCCIÓN
Los quistes renales son un hallazgo sumamente frecuente y su detección ha aumentado debido al desarrollo de métodos diagnósticos no invasivos. La mayoría
de éstos son quistes simples, los cuales se observan en
más del 20% de las personas adultas, y no ofrecen dificultades al momento del diagnóstico, porque se trata de
lesiones de contenido homogéneo, con densidad similar al agua, de paredes finas, sin calcificaciones ni componente sólido, ni realce al realizar la tomografía computada (TC) con contraste endovenoso. En el otro extremo se encuentran los carcinomas quísticos, que tampoco presentan problemas en cuanto a su interpretación con los métodos por imágenes utilizados en la actualidad, ya que tienen paredes engrosadas, con nódulos o incluso componente sólido, que muestra realce de
estas estructuras tras la administración de material de
contraste endovenoso.
Sin embargo, hay quistes que no reúnen los criterios para ser clasificados como quistes simples ni como
carcinomas quísticos. Por ello, en 1986, Morton Bosniak
122
introdujo un sistema de clasificación que ayuda en la
interpretación y tratamiento de las masas renales quísticas1. Se los denominó Bosniak I, Bosniak II, Bosniak III
y Bosniak IV de acuerdo con un grado creciente de complejidad. A pesar de eso, el manejo de estas lesiones
sigue siendo objeto de controversia.
Diferenciar un quiste complejo Bosniak II y III es difícil y de singular importancia, ya que los primeros tienen una muy baja probabilidad de ser maligno y los
Bosniak III presentan alrededor de un 50% de probabilidad de ser neoplásico2. Por eso, el mismo Bosniak creó
la subcategoría IIF (follow up) que indica aquellos quistes pasibles de seguimiento3.
El objetivo de nuestro trabajo es evaluar la clasificación de Bosniak como método para diferenciar los quistes renales complejos y establecer una pauta de manejo
en cada categoría.
M AT E R I A L Y M É T O D O S
Se realizó un estudio retrospectivo de todos los pacientes estudiados en nuestra institución por presentar
un quiste renal complejo entre los meses de julio de
1997 a julio de 2005. Se incluyeron en el trabajo solamente los quistes complejos Bosniak II, IIF y III. Los
datos fueron obtenidos de los registros del Servicio de
Diagnóstico por Imágenes y de la historia clínica de
cada paciente.
Todos los pacientes fueron estudiados con TC helicoidal con administración de contraste endovenoso realizadas en el mismo equipo Piquer PQ 2000 S. El informe fue realizado por el mismo especialista en Diagnóstico por Imágenes (MM).
Se evaluó en cada paciente: sexo, edad, motivo de
consulta, fecha de primera TC y de las subsiguientes,
otros métodos por imágenes realizados, lado afectado,
tamaño y densidad del quiste, presencia de calcio, número de septos, espesor de la pared o septo y realce tras
la administración de material de contraste endovenoso.
La categoría de cada quiste se asignó según la clasificación de Bosniak, de acuerdo con los siguientes criterios:
Bosniak II: Son lesiones quísticas que pueden contener escasos septos finos, finas calcificaciones pero no
muestran realce con el contraste. También incluyen los
quistes hiperdensos de menos de 3 cm de diámetro.
Bosniak IIF: Son quistes más complejos que no pueden ser clasificados claramente como Bosniak II ni como
Bosniak III. Pueden contener varios septos finos, presentar un mínimo engrosamiento de la pared o septos, tener
calcificaciones gruesas. Pueden tener también un mínimo realce de la pared o septos (pero no hay realce marcado de la pared ni de componentes sólidos, a diferencia
de los quistes Bosniak III y IV). También incluyen los
quistes hiperdensos de 3 o más cm de diámetro.
Bosniak III: Son lesiones quísticas que pueden contener engrosamiento parietal, nodularidad, calcificaciones gruesas, con múltiples septos. Se caracterizan por
presentar realce de la pared o septos con el contraste
endovenoso.1,3,5
Evaluamos también si los pacientes fueron sometidos a punción biopsia o cirugía. En esos casos, cada
pieza fue analizada por el Servicio de Patología de
nuestra institución.
R E S U LTA D O S
Se hallaron un total de 50 quistes complejos en 43 pacientes, pero se excluyeron 6 pacientes con 7 quistes por
no haberse realizado el estudio con contraste endovenoso quedando para el análisis 43 quistes complejos Bosniak
II, IIF o III en 37 pacientes (hubo 2 casos con 2 quistes
y 2 casos con 3 quistes), 24 correspondieron al sexo masculino y 13 al femenino. La edad promedio fue de 67,4
años, con límites entre 26 y 83 años. En un 62% de los
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (2) 2006
casos se trató de un hallazgo incidental, encontrándose
además 9 pacientes que consultaron por dolor, 3 por hematuria, 1 por dolor y hematuria y 1 por síntomas compatibles con una pielonefritis aguda. Tomando en cuenta el motivo de consulta de cada paciente, se dividió a la
muestra en 14 pacientes sintomáticos y 23 asintomáticos. Su tamaño promedio y los distintos quistes hallados
en ambos grupos se muestra en la Tabla 1.
Treinta y cuatro pacientes fueron diagnosticados por
ecografía para luego realizársele la TC con contraste
endovenoso. En 15 pacientes se efectuó también una
RMN.
Tamaño Bosniak II Bosniak IIF Bosniak III
Sintomáticos
5,6 cm.
Total
quistes
6 (38%)
5 (31%)
5 (31%)
16 (100%)
Asintomáticos 3,7 cm. 17 (63%)
6 (22%)
4 (15%)
27 (100%)
Tabla 1
El lado más afectado fue el izquierdo con 26 casos
contra 17 derechos. El tamaño promedio fue de 4,5 cm,
con límites entre 1 y 10,3 cm. Hubo 32 quistes hipodensos y 11 quistes hiperdensos, considerando a aquellos con una densidad de más de 20 UH.
Cinco pacientes fueron sometidos a biopsia percutánea guiada por TC. En 1 caso se obtuvo un resultado
positivo para neoplasia (Bosniak IIF). Los otros 4 pacientes tuvieron resultados negativos para neoplasia (1
Bosniak II, 2 Bosniak IIF y 1 Bosniak III). Se optó por el
tratamiento quirúrgico en 7 (todos Bosniak III).
Encontramos 9 casos de quistes Bosniak III en la
primera TC más 2 pacientes (1 Bosniak II y 1 Bosniak
IIF) que mostraron cambios durante los controles tomográficos, reclasificando sus quistes como Bosniak III:
7 operados:
5 malignos (4 adenocarcinomas de células claras
y 1 papilar).
2 benignos (1 quiste hidatídico y 1 quiste simple).
4 no operados:
1 con biopsia (-) para neoplasia.
1 con controles con TC sin cambios, con 3 años
de seguimiento.
1 que se negó a continuar con los estudios, pero
está vivo con 4 años de seguimiento.
1 con controles con TC sin cambios, que falleció
al año de seguimiento.
Hallamos 11 casos de quistes Bosniak IIF:
1 operado:
Se trató del quiste que progresó a Bosniak III, y
resultó un adenocarcinoma de células claras.
123
10 no operados:
2 con biopsia (-) para neoplasia.
1 con biopsia (+) para neoplasia, que no aceptó el
tratamiento quirúrgico. Actualmente está vivo,
con 6 años de seguimiento, pero presenta un
franco crecimiento de su masa quística.
7 con controles con TC sin cambios, con
seguimiento promedio de 46 meses.
Tuvimos 23 quistes Bosniak II:
1 operado:
Se trató del quiste que progresó a Bosniak III y
cuya patología mostró un quiste simple.
22 no operados:
1 con biopsia (-) para neoplasia.
21 con controles con TC sin cambios, con seguimiento promedio de 33 meses.
El seguimiento promedio fue de 36 meses (límites
entre 1 y 96 meses). Del total de los pacientes, 31 siguen vivos, 1 se perdió de seguimiento y 5 murieron,
todos ellos por una patología no relacionada con el
quiste complejo renal.
DISCUSIÓN
Las masas renales quísticas son un hallazgo frecuente
en la práctica diaria y su manejo sigue siendo objeto de
controversia. Durante casi 20 años, el sistema de clasificación ideado por Bosniak ha sido adoptado por Urólogos y Radiólogos de todo el mundo. La mayoría de
los trabajos publicados coinciden en que es un método
útil para el análisis de las masas renales quísticas.
Este sistema tiene varias ventajas como ayudar, no
sólo en el diagnóstico, sino también en brindar una
guía para el tratamiento de los pacientes con quistes renales complejos. Además sirve como herramienta invalorable a la hora de realizar comunicaciones científicas.
Sin embargo, esta clasificación carece de un punto
de corte neto de separación entre las diferentes categorías que llevan a una variación interindividual importante al momento de llevar a cabo el análisis de las imágenes tomográficas6. Esto da lugar a una amplia diferencia en cuanto al porcentaje de neoplasias entre las categorías de Bosniak en los distintos trabajos publicados
(Tabla 2). Claros ejemplos son los trabajos de Curry y
col.2 con 0 % de malignidad en los Bosniak II, en comparación con un 80 % de malignidad reportado por Wilson
y col.8. Con respecto a los Bosniak III encontramos algo
similar, con Bellman y col.11 que informa todos sus casos
como benignos, en contraste con Koga y col.10 que cuenta con un 100 % de malignidad en dichas lesiones.
124
Es evidente que los quistes Bosniak I y IV no ofrecen
dificultades al momento del diagnóstico, pero observamos una importante discrepancia entre los Bosniak II y
III, lo cual nos motivó a hacer este trabajo. Esta discrepancia llevó al mismo Morton Bosniak a formularse esta
pregunta:“¿cuán complicado debe ser un quiste para que
ya no sea aceptado como benigno?”. Su propia respuesta
fue la creación de una nueva categoría para abarcar algunas de las lesiones en cuestión, el Bosniak IIF (follow
up)3,14. Estos quistes son más complicados que los Bosniak
II, pero son probablemente benignos, aunque tienen indicación de ser sometidos a controles con TC, inicialmente a los 6 meses y luego anualmente hasta determinar
la estabilidad de la lesión o su progresión a otra categoría.
En este trabajo se encontraron 9 quistes Bosniak III
más los 2 que se agregaron debido a los cambios mostrados en los controles con TC; 7 fueron operados, siendo 5 malignos y 2 benignos. Si bien es un número bajo
de casos para sacar conclusiones valederas, esto marca a
las claras el lugar preponderante que tiene la conducta
quirúrgica en este tipo de quistes. Nuestra experiencia
con los quistes complejos Bosniak IIF consta de 11 casos;
2 resultaron ser malignos: 1 caso mostró progresión de
categoría a Bosniak III, fue operado y la anatomía patológica reveló un adenocarcinoma de células claras y 1 de
los tres quistes de esta categoría que fueron sometidos a
biopsia, fue positivo para neoplasia. Los restantes pacientes fueron controlados con TC, con un largo seguimiento, sin mostrar cambios en sus características, por
lo que podrían ser considerados como benignos.
Por otra parte, ninguno de los 23 quistes Bosniak II
ha mostrado hasta el momento neoplasia ni tampoco
signos indirectos de malignidad, por lo que coincidimos en que los controles de pacientes deben ser menos
estrictos que en aquellos con quistes Bosniak IIF.
Al igual que en el trabajo de Koga y col.10, nosotros
hallamos un alto porcentaje de pacientes asintomáticos
al momento de la realización de la TC (62%) en comparación con los que presentaron síntomas (38%). Encontramos además que los quistes asintomáticos fueron un 34% de menor tamaño en relación con los sintomáticos (3,7cm. vs. 5,6 cm. respectivamente). Por último, los quistes asintomáticos fueron en su gran mayoría Bosniak II (63%) y sólo en un 15% Bosniak III,
mientras que los sintomáticos mostraron porcentajes
similares en las distintas categorías.
CONCLUSIONES
A pesar de contar con una relativamente escasa cantidad de casos y de no poseer resultados anatomopatológicos de todos los quistes, concluimos que:
Aronson (7)
Wilson (8)
Siegel (6)
Cloix (9)
Koga (10)
Bellman (11)
Brown (12)
Curry (2)
Harisinghani (13)
Este trabajo
Total
Bosniak II
Bosniak III
0/4
4/5
1/8
1/7
1/2
0/5
0/4
0/11
4/7
4/4
5/11
4/13
10/10
0/5
3/12
29/49 (59,2%)
17/28 (60,7%)
5/7
81/146 (55,5%)
7/46 (15,2%)
Tabla 2
3.
4.
5.
6.
7.
8.
La clasificación de Bosniak es un esquema útil para
la evaluación y posterior tratamiento de las masas renales quísticas.
Los pacientes con quistes complejos asintomáticos
tienen un menor tamaño y una probabilidad mayor de
tener quistes menos complicados que los sintomáticos.
Debido a la posibilidad de cambio en las características iniciales de estos quistes, requieren ser controlados tomográficamente.
Los quistes Bosniak III, deben ser explorados quirúrgicamente, ya que un alto porcentaje de éstos son
neoplásicos.
Los quistes Bosniak IIF, merecen ser controlados tomográficamente a cortos intervalos para detectar precozmente cualquier cambio que sugiera malignidad.
Los quistes Bosniak II, pueden seguir con controles
por imágenes menos estrictos.
9.
10.
11.
12.
13.
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125
COMUNICACIÓN DE CASOS
CASE REPORT
Divertículos paraureterales congénitos de vejiga en
adulto joven como causante de obstrucción ureteral.
Reporte de un caso
Bladder congenital parauretheral diverticula in
young adult as a cause of uretheral obstruction.
Report of a case
Dres. Mansur, J;
I NTRODUCCIÓN
Espada, J.D;
Un divertículo vesical es una cavidad permanente anexa a la vejiga con la que se comunica. Generalmente son únicos, pero pueden ser múltiples, presentando histológicamente un aspecto normal o de infección. La muscular generalmente es débil, disociada por tejido conjuntivo, no pudiendo encontrarse en ella la disposición característica de tres capas.1
El divertículo de vejiga ocurre cuando se produce una protusión de la mucosa vesical a través de un defecto congénito en el detrusor.2 Pueden encontrarse en la literatura cuatro tipos de divertículos vesicales: Primario (Congénito) representado por lo
descripto anteriormente, Secundario (Adquirido) a una obstrucción infravesical3, Iatrogénicos (posterior a una cirugía) y Síndrome asociado (Enf Ehlers-Danlos).4,5
No hemos encontrado en la literatura la incidencia real de esta patología, pero el
tipo congénito es mucho más frecuente en los niños hasta los 10 años y el adquirido
aparece entre la quinta y sexta década de la vida. Los divertículos congénitos paraureterales de vejiga son una entidad de rara aparición en el consultorio diario del urólogo
general, por lo que consideramos interesante la presentación de un caso en un paciente de edad adulta y cómo se manifestó clínica y imagenológicamente, con una descripción de su tratamiento quirúrgico.
Mórtola, J;
Cabrera, A;
Bóveda, A.
CASO CLÍNICO
Servicio de Urología del Hospital
J.R Vidal. Necochea 1050, Corrientes Capital, Argentina
TE: 03783-422072, Interno 115.
126
Paciente de sexo masculino de 21 años de edad sin antecedentes patológicos ni urológicos de importancia, que consultó en el mes de junio del 2004 por disuria, polaquiuria y dolor asociado con episodio de orinas turbias de varios días de evolución. Se le
realizó un sedimento de orina donde se registraron piocitos y un laboratorio completo donde no se detectaron alteraciones significativas en el hemograma y una urea y creatininemia normal. Se inició tratamiento profiláctico con una quinolona (ciprofloxacina 500 mg ) 2 veces por día y se solicitó una ecografía renal y vésico-prostática de rutina. En dicho estudio se visualizó una ureteropielocaliectasia severa de la unidad
renal izquierda y un riñón derecho normal, con la presencia de múltiples imágenes diverticulares en la vejiga con escaso residuo post miccional. Ante estas imágenes se le
solicitó al paciente un urograma excretor minutado pudiéndose observar una ureterohidronefrosis severa asociada con una pielocaliectasia importante del riñón izquierdo y una ectasia piélica mínima del riñón derecho sin ureteroectasia. Se visualizaron
así mismo dos imágenes de aspecto diverticular a los
lados de la desembocadura de ambos uréteres en la vejiga con un uréter izquierdo muy dilatado y un uréter
derecho indemne (Foto 1). Ante esta situación se le realizó al paciente una uretrocistoscopia donde se visualizó una uretra normal, un cuello vesical sin signos de
obstrucción y una adecuada visualización de ambos
meatos ureterales con dos pequeños orificios laterales a
ambos lados de los mismos. Asumiendo la sospecha de
divertículos vesicales se solicita una T.C. de abdomen y
pelvis con contraste endovenoso y oral para la valoración de los distintos hallazgos y las relaciones anatómicas de ambos divertículos con el recto y los tejidos
circundantes a la vejiga.
En la T.C. (Foto 2) es interesante cómo se puede
apreciar una adecuada visualización de ambos uréteres
separados de las imágenes diverticulares constatándose
una ureteroectasia severa del lado izquierdo con un
uréter derecho normal. Ante esta situación se planteó la
diverticulectomía vesical con un re-implante ureterovesical izquierdo utilizando la técnica de Cohen por una
vía de abordaje transvesical.
En el mes de julio del 2004 se ingresó con el paciente a quirófano. Bajo anestesia general y en posición
de decúbito dorsal se realiza una incisión mediana infra
umbilical. Se accede a la vejiga a través del espacio preperitoneal de Retzius. Se procedió a la apertura de la vejiga con una incisión transversal en el domo y se buscó
el trígono vesical, procediéndose a cateterizar ambos
orificios ureterales con catéteres K-30. Una vez reparados se constató la presencia de 2 orificios a los lados de
ambos meatos ureterales y se introdujo una pinza de
Allis a través del orificio, tratando de traer la mucosa del
divertículo para realizar la disección entre ésta y la fibrosa, como lo describe Fey y Dossot7. Luego de liberar
los sacos diverticulares se procedió a su resección y sutura del fondo de la vejiga con un surjet de Vycrill 3.0.
Posteriormente se procedió a realizar el re-implante del uréter izquierdo con técnica descripta por Cohen,
dejando un catéter doble J 6 fr. 26 cm en el uréter izquierdo re-implantado. Se cerró la vejiga en dos planos
con surjet de Vycrill 3.0 y se dejó una sonda Foley Nº 18
en la vejiga y un drenaje en el espacio pre-vesical por
contraabertura.
El paciente evolucionó adecuadamente en el post
operatorio, retirándose el drenaje pre-vesical al tercer
día postoperatorio y fue dado de alta al 5to día con la
sonda Foley, la cual fue retirada a los catorce días luego
de la cirugía. El catéter doble J se retiró por cistoscopia
a las cuatro semanas de la cirugía. La anatomía patológica informó la presencia de urotelio con tejido conectivo por debajo, visualizándose una delgada capa de fi-
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (2) 2006
bras musculares sin signos de metaplasia, confirmando
el diagnóstico de divertículo congénito de vejiga.
Se realizó una uretrocistografía miccional a los tres
meses (Foto 3) y otra uretrocistografía al año del procedimiento (Foto 4) constatándose una adecuado relleno vesical, sin reflujo vésico-ureteral activo ni pasivo. El
paciente se encuentra asintomático y sin infección urinaria en la actualidad.
DISCUSIÓN
Los divertículos vesicales son relativamente comunes;
sin embargo, su etiología todavía no es muy clara.
La mayoría de los autores de trabajos relacionados
con el tema interpretan que ocurre un incremento de la
presión intravesical como resultado de una obstrucción
distal al divertículo, produciendo esta situación una hipertrofia muscular compensatoria y una eventual herniación de la mucosa.7,8,9 Otros investigadores piensan
que algunos divertículos son consecuencia de defectos
congénitos en la musculatura vesical y citan como evidencia de casos en pacientes jóvenes sin manifestación
de causa obstructiva demostrable.5,10
Lo interesante en nuestro caso es el hecho de que
nos enfrentamos ante divertículos congénitos de vejiga
en un paciente adulto joven, extremadamente raro, ya
que las series más grandes de casos descriptos de esta
patología son en niños.11,12,13
Si a esta situación la asociamos con la obstrucción
ureteral unilateral, solamente tenemos referencia de un
trabajo publicado por Livne et col.15 quien presenta dos
casos de divertículos paraureterales congénitos de vejiga asociados con ureterohidronefrosis severa, pero sin
reflujo vesicoureteral. Lo destacado de este trabajo es
que también es en niños y no hace referencia a adultos.
Algunos investigadores afirman que genéticamente
todos los divertículos son congénitos, y que se desarrollan a partir de una zona que se encuentra entre el trígono y el detrusor, susceptible a disturbios embrionarios, encontrándose siempre una causa obstructiva infravesical que si afecta en el primer decenio de la vida
será primario y si afecta la quinta o sexta década de la
vida será secundario.15 Se describe así mismo una
forma hereditaria autosómica dominante en una familia donde siete pacientes masculinos presentaron esta
patología.3 También se describe una asociación muy
inusual de divertículos congénitos de vejiga y la enfermedad autosómica dominante de Ehlers-Danlos4 tipo
IV, V y IX, debiendo tenerse una conducta muy conservadora en estos casos tratando de evitar la cirugía.
En nuestro caso, a pesar de ser un paciente adulto
joven, no se pudo reconocer una causa obstructiva a
127
nivel del cuello vesical ni refirió antecedentes hereditarios asociados. Tampoco presentó antecedentes de hiperelasticidad ni fragilidad capilar ni cicatrización viciosa como para pensar en un síndrome de Ehlers-Danlos. Es común admitir que para que se produzca un divertículo vesical son indispensables dos condiciones:
a- Una obstrucción, ya sea localizada en el cuello vesical o el cuello del divertículo.
b- Un punto débil de la pared muscular a través de
la cual realiza una herniación la mucosa que irá aumentando progresivamente si el obstáculo no es suprimido.
En caso de los divertículos primarios la causa obstructiva no es posible de determinar. Williams17 trata de
explicar esta situación citando a los trabajos de Chwalla,
que aquellos divertículos en los que desembocan el uré-
ter serían congénitos y los que acompañan a una desembocadura del canal dentro de la vejiga, serían los adquiridos. En la fisiopatología de un divertículo de vejiga asociado con una obstrucción ureteral como es nuestro caso reportado se proponen tres mecanismos. Primero compresión del trayecto extravesical del uréter
por el divertículo lleno y tenso, segundo la fibrosis resultante de la peridiverticulitis y por último la hipomuscularidad primaria en la unión ureterovesical y el
uréter distal.15
Clínicamente los divertículos vesicales tienen como
síntoma principal la micción en dos tiempos. En nuestro caso los síntomas fueron vinculados con las causas
que los complican (infección, retención) y a las afecciones que lo generan (disuria, polaquiuria, dolor). En
Foto 2. T.C.: se visualiza uréter con contraste y divertículos paraureterales.
Foto 1. Compromiso del sistema izquierdo.
Foto 3. Uretrocistografía a
los meses del post operatorio.
128
Foto 4. Uretrocistografía al
año del procedimiento.
cuanto al diagnóstico imagenológico una placa simple
de árbol urinario serviría para visualizar un lito en vejiga y así llegar al diagnóstico de esta patología. En la actualidad la ecografía vesical de por sí detecta la presencia de divertículos, pero no nos dice si son primarios o
secundarios. El urograma excretor continúa teniendo
una gran vigencia, en especial para valorar la repercusión del sistema superior producido por la compresión
del uréter. La uretrocistografía miccional suele ser un
estudio de elección1, pero presenta el inconveniente de
no diferenciar la imagen de un divertículo y la de una
eversión de ureterocele asociado con dobles sistemas.17
Esta es la patología fundamental a la hora de hacer el
diagnóstico diferencial. Conociendo lo importante que
es para el cirujano el planeamiento pre-quirúrgico decidimos no realizar este procedimiento y sí una uretrocistoscopia que permitió valorar la dimensión intravesical de los divertículos y su localización y una T.C de
abdomen y pelvis con contraste oral y endovenoso resultó muy valiosa a la hora de plantear la mejor estrategia quirúrgica para la resolución de la patología.
Es importante discriminar cuándo se debe tratar un
divertículo. Las indicaciones quirúrgicas de un divertículo
congénito de vejiga se relacionan con episodios de infecciones urinarias a repetición, retención urinaria, litiasis
intradiverticular y afectación de la unidad renal superior.
Decidimos la conducta quirúrgica por dos razones,
siendo la de fundamental importancia la afectación de
la unidad renal izquierda y la segunda el comienzo de
los episodios de infección urinaria.
En cuanto a la mejor conducta quirúrgica a realizar
va a depender del caso y su complejidad. Nosotros decidimos realizar un abordaje transvesical, ya que además
de resolver la extirpación de dos divertículos de mediano
tamaño debíamos realizar el re-implante del uréter izquierdo, por lo que consideramos más oportuna esa vía.
Otros autores como Yu y col19 recomiendan la diverticuloplastia extravesical para cualquier tipo de divertículo
asociado o no con reflujo vesicoureteral, basándose en su
experiencia en 16 niños, diez de ellos con reflujo de distinto grado, relatando que se realizó un cierre sobre el
uréter utilizando la mucosa del divertículo prolapsado
para la resolución del reflujo vésicoureteral. Creemos que
en el caso de un paciente adulto las relaciones anatómicas, así como la posibilidad de no resolver adecuadamente el reflujo hacen a esta técnica no muy recomendable.
Con el advenimiento de la laparoscopia se han reportado la resolución quirúrgica de divertículos de vejiga en
niños utilizando la vía transperitoneal o preperitoneal,
no encontrándose asociado con reflujo vesicoureteral en
ninguno de los casos descriptos.19,20
Realizamos los controles postoperatorios a los tres
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (2) 2006
y a los doce meses con una uretrocistografía miccional
y un urocultivo y una ecografía renal y vesico-prostática a los 3, 6 y 12 meses.
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129
COMUNICACIÓN DE CASOS
CASE REPORT
Metástasis infrecuente de tumor mixto testicular
Infrequent metastasis of testicular mixed tumor
Dres. Gómez Elías, J.;
I NTRODUCCIÓN
Mazurski, F.;
Los tumores de testículos aparecen en la infancia, adolescencia tardía y adultez; pero
predominan en los pacientes de 15 a 35 años de edad. Entre el 90 y el 95% de los tumores primarios corresponden a tumores germinales, de los cuales el coriocarcinoma
posee una incidencia del 1%, siendo muy rara la forma pura y frecuente y la asociación
a otros tipos tumorales. El diagnóstico de certeza requiere la presencia de células de citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto15.
A pesar del significativo aumento del diagnóstico en los últimos 20 años, la tasa de
mortalidad específica ha decrecido de un 80% en la década de los 70 al 5 – 7% en los
últimos años debido a los avances en los tratamientos quimioterápicos.
Las metástasis de los tumores testiculares ocurren en el 2,5% de los casos, las mismas son más frecuentes en ganglios retroperitoneales, pulmón, próstata, piel, colon,
riñón y bazo; la localización dérmica se considera como un factor de mayor agresividad tumoral1,6.
Por último, la cirugía es el adyuvante más eficiente de la quimioterapia en pacientes
con enfermedad avanzada en quienes no se ha obtenido una respuesta completa3,4.
Vitali, A.;
Arias, M.;
Teiblum, V.;
De Oliveira, L.
CASO CLÍNICO
Paciente de 27 años de edad, argentino, nacido en la provincia de Bs. As., de profesión
mecánico, que presenta como antecedentes patológicos haber recibido tratamiento
completo para TBC y migrañas tratadas en forma sintomática.
Ingresa al Servicio de Clínica médica con un síndrome de impregnación con pérdida de peso de 10 kg en los últimos tres meses, disnea y tos con expectoración hemoptoica, a nivel testicular presenta dolor y aumento de tamaño del testículo derecho.
Al examen físico: se descubre lesión tumoral sangrante a nivel torácico anterior de
3 cm de diámetro, dolorosa, con respiración superficial antálgica.
Aumento de tamaño de testículo derecho (7 x 5 cm de diámetro), de consistencia
duro pétrea y con dolor a la palpación.
Servicio de Urología. Hospital
Teodoro Alvarez
Aranguren 2700 Buenos Aires,
Argentina
130
Estudios
Ecografía testicular: testículo derecho aumentado de tamaño (77 x 62 x 80 mm) de
ecoestructura parenquimatosa heterogénea.
Testículo izquierdo S/P.
Subunidad B HCG: >200.000 mUI/ml.
Alfa Fetoproteína: 1,52 ng/ml (VN:0 a 15 ng)
LDH: 1590 U/L (VN: 100 a 250 U/L)
Baciloscopía para BAAR: negativa.
Cirugía
Se realizó orquidectomía radical derecha por vía inguinal y exégesis del tumor de tronco, siendo el informe
anatomopatológico: pieza de orquifuniculectomía de 7 x
6,6 x 5 cm. Que incluye 5 cm. de cordón espermático.
Se realizó Tomografia Axial Computada con y sin
contraste visualizando múltiples imágenes ganglionares
y torácicas en proyección de ambas axilas, fuera del
rango adenomegálico. Compresión de vena cava superior por conglomerado aórtico derecho del espacio retrocavo pretraqueal y subcarinal. Derrame pleural bilateral a predominio izquierdo. Múltiples imágenes de
aspecto nodular a nivel de ambos campos pulmonares,
las mayores de ellas ubicadas en la base pulmonar izquierda, presentan centro hipodenso, probablemente
por la presencia de material necrótico. (Foto 4)
Foto 1.
Foto 2. Tumor mixto de células germinales 80% de coriocarcinoma y
20 % de seminoma con áreas hemorrágicas, necrosis, infiltración del
epidídimo, invasión angiolinfática y sanguínea multifocal. Albugínea y
márgenes quirúrgicos de resección libres.
La biopsia de lesión de tronco informó metástasis
cutáneas de tumor testicular con extensas áreas de necrosis y hemorragias, que no permite establecer con
certeza el tipo histológico. Probable carcinoma embrionario o coriocarcinoma a confirmar por la histología
del tumor primitivo (Foto 3).
Foto 4. A nivel abdominal: múltiples imágenes hipodensas en lóbulo
hepático derecho. Areas adenomegálicas retrocrural izquierda. Bazo,
páncreas y ambos riñones normales, imagen ganglionar adenomegálica sobre el compás aortomesentérico.
T R ATA M I E N T O
El tratamiento quimioterápico consistió en una primera etapa de cuatro ciclos de bleomicina (30 mg semanal), etopósido (500 mg x m2) y cisplatino (80 mg x m2).
Al no haber negativización de los marcadores, se realiza una segunda etapa donde se utiliza vinblastina
(0,11 mg/kg ), ifosfamida (x3 1200 mg/mt2), Cisplatino (80 mg/mt2), logrando así una remisión completa de
dichos marcadores, aunque persistían imágenes residuales pulmonares en la tomografía computada, las cuales
retrogradan con el tiempo posterior al tratamiento.
DISCUSIÓN
Foto 3.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (2) 2006
Se presenta el caso de un paciente con tumor testicular
mixto (coriocarcinoma 80% y seminoma 20%) con metástasis a distancia de localización infrecuente6.
Dicho tumor de muy baja incidencia y gran agresividad, debido a su ubicación a distancia en piel, no pre-
131
sentaba la elevación conjunta de los niveles séricos de
subunidad beta de HCG y AFP2,5, característica que se
encuentra en el 90% de los tumores mixtos. Solamente existen 7 casos de metástasis cutáneas de coriocarcinoma testicular reportados mundialmente hasta la
fecha7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14.
Actualmente el paciente cursa su segundo año posterior al comienzo del tratamiento, con marcadores negativos y con remisión de lesiones pulmonares posterior a dicho tratamiento, el cual se realizó de manera
combinada con cirugía y quimioterapia, con resultados
similares a lo comentado3,4.
6.
7.
8.
9.
BIBLIOGRAFÍA
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Campbell; Walsh; Retik; Vaughan; Wein. “Urología”.
Tomo 4, págs. 3147-3153. 8va edición. Editorial Panamericana.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
SURGICAL TECHNIQUE
Nefrectomía parcial laparoscópica en tumores
renales: nuestra técnica
Laparoscopic partial nephrectony: our technique
Dres. Octavio Castillo*;
I NTRODUCCIÓN
Gonzalo Vitagliano**
La cirugía conservadora es por hoy el método aceptado de cirugía para tumores renales menores de 4 cm con riñón contralateral sano. La técnica de cirugía abierta está
claramente estandarizada, e incluye la colocación de un catéter ureteral, la perfusión
con manitol, el clampeo del pedículo, la reparación del sistema pielocalicilar y la sutura del parénquima. Esta cirugía no está exenta de complicaciones, siendo las más frecuentes la fístula urinaria, el sangrado, la insuficiencia renal y la nefrectomía de necesidad. Con el avance de las técnicas laparoscópicas, la cirugía conservadora renal se ha
convertido en un procedimiento de amplia difusión, practicado en centros especializados en laparoscopia avanzada. Los resultados reportados son buenos, aunque aparentemente este abordaje presentaría mayores complicaciones que la cirugía abierta.
Describimos nuestra técnica de nefrectomía parcial laparoscópica. Dicha técnica
es el fruto de la experiencia de un cirujano autodidacta.1
* Director Unidad de Endourología
y Laparoscopía Urológica, Clínica
Santa María y Profesor Asociado de
Urología, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile.
** Fellow en Laparoscopía Urológica, Clínica Santa María.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (2) 2006
Técnica quirúrgica
Luego de la inducción anestésica, y debido a que el procedimiento es transperitoneal, se colocan una sonda nasogástrica y vesical. Se administra una dosis endovenosa de cefazolina 1g y el paciente es posicionado en decúbito lateral completo, con protección de las zonas de presión. Para prevenir el tromboembolismo pulmonar se utiliza de rutina la compresión neumática de extremidades inferiores (Figura 1). Realizamos el neumoperitoneo puncionando con aguja de Veress en posición subcostal o en
la fosa ilíaca, e insuflamos hasta una presión de 15 mmHg. El primer trocar, para la
óptica de 30°, se coloca en posición pararrectal y paraumbilical. Los trocares adicionales van en posición subcostal y fosa ilíaca en la línea medio clavicular. En el lado derecho se coloca un trocar en el epigastrio para desplazar el hígado con una pinza que
se sujeta a la pared muscular posterior. En ambos lados se coloca un trocar de 5 mm
en el flanco para que el ayudante sujete el polo inferior del riñón durante la disección
del pedículo (Figura 2).
En el lado derecho movilizamos el colon encima del riñón y realizamos una maniobra de Kocher. Luego entramos en el plano entre el uréter por arriba y la vena gonadal por abajo, avanzando hacia cefálico hasta identificar la vena renal. En el borde
inferior de la vena y posterior a ella se encuentra la arteria renal, la cual disecamos con
la ayuda de un disector de ángulo recto de 10 mm. En el lado izquierdo movilizamos
ampliamente el colon, seccionando el ligamento freno-cólico y el espleno-renal, y avanzamos hacia cefálico seccionando el peritoneo que sostiene el bazo a la pared. Esto permite que el bazo se desplace hacia la línea media arrastrando consigo el páncreas. Con
la ayuda del bisturí armónico (Ethicon Endosurgery®), disecamos el pedículo renal pri-
133
mero. Un buen detalle para localizar la vena renal es
identificar la vena gonadal y seguirla hacia cefálico
hasta llegar a la vena renal. Para localizar la arteria es
necesario seccionar entre clips la vena gonadal y la vena
lumbar. La arteria sale en el borde inferior de la vena
siguiendo un curso oblicuo hacia arriba y se diseca con
la ayuda del disector recto de 10 mm. En este momento se deja puesto el torniquete de Rimel,2 el cual se prepara con un elástico vascular de 15 cm y un trozo de
sonda Foley de 18 Fr de 1,5 cm (Figura 3).
Sólo en este momento se procede a la disección del
riñón abriendo la Gerotta e identificando el tumor,
siendo necesario exponerlo en toda su circunferencia
con al menos 2 cm, de parénquima normal rodeándolo. Se aplica el torniquete o el clamp bulldog en la arteria, dejando la vena libre (Figura 4), y se procede a
demarcar el límite de sección del parénquima con el
gancho de coagulación monopolar. Utilizando en la
mano izquierda el aspirador y en la derecha la tijera de
sección fría, el cirujano procede a cortar el parénqui-
ma renal identificando cuidadosamente el tejido normal para lograr un buen límite de sección de tejido
sano (Figura 5). Una vez completada la resección, el
tumor se deja en un sitio identificable, para ser extraído posteriormente. Se procede a la sutura del parénquima. Se sutura primero el plano calicilar-vascular
con una sutura continua de Vycril® 2-0 de 25 a 30 cm
con aguja UR-6 o SH. Para el segundo plano utilizamos un Vycril® 0 con aguja CT-1 de 30 cm. Existen 2
formas de realizar este paso de sutura del parénquima. El primero es colocar los cigarros de Surgicell sobre
el parénquima y luego realizar puntos separados con
nudos intracorpóreos, siendo necesario efectuar 3 o 4
puntos para completar el cierre (Figura 6). La segunda alternativa, y la que usamos en la actualidad porque disminuye el tiempo quirúrgico y por tanto el
tiempo de isquemia, es realizar una sutura continua
con el mismo material de sutura, fijando cada lazada
con un Hem-O-lok®. La fijación de cada lazada puede
ser realizada también con el instrumento Lapra-Ty®
Figura 1: Posición del paciente.
Figura 2: Ubicación de trocares.
A
B
C
Figura 3: Confección del torniquete de Rimel y esquema de aplicación del mismo.
134
D
(Ethicon Endosurgery) diseñado para no hacer nudos en
suturas laparoscópicas continuas. Se pasa la primera
lazada y el extremo se toma con un clip de Hem-o-lok®
de 5 o 10 mm. Bajo la lazada se colocan 2 o 3 cigarros,
previamente preparados, de Surgicell®, y se tracciona el
hilo comprimiendo el parénquima sobre los cigarros y
fijándolo con otro Hem-O-lok®. Se continúa con una
sutura continua, fijando cada lazada con un Hem-O-lok®,
hasta terminar la sutura. La tracción de cada lazada
debe ser cuidadosa para evitar el desgarro del tejido
Figura 6: Cierre del segundo plano utilizando cigarros de Surgicell® y
sutura a puntos separados.
Figura 4: Esquema de clampeo arterial con clamp bulldog. AR- arteria renal, CB- clamp bulldog.
renal, esta tracción debe ser realizada en el sentido del
punto y no perpendicular a éste. Terminada la sutura
se ubica el torniquete y se corta un elástico con tijera,
liberando rápidamente la compresión de la arteria. Se
extrae el torniquete y se revisa la hemostasia y la adecuada perfusión del parénquima renal. El tumor se
extrae en un endobag de 10 mm (Ethicon Endosurgery®)
y se retira ampliando la punción de la fosa ilíaca.
Siempre solicitamos biopsia rápida para determinar
los márgenes, pese a esto nunca ha sido necesario realizar una re-resección.
Finalmente la Gerota es cerrada con una sutura continua de Vycril® 0 con aguja CT-1 de 25 a 30 cm y se
deja un drenaje aspirativo por el orificio del trocar del
flanco.
La sonda nasogástrica se retira antes del traslado
del paciente a la sala de recuperación y la sonda vesical
se mantiene durante 2 días.
BIBLIOGRAFÍA
Figura 5: Resección tumoral con amplio margen de seguridad. A- aspirador, TL- tijera laparoscópica, PR- parénquima renal, C- cáliz abierto.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (2) 2006
1. Castillo O, Pinto I, Kerkebe M, Portalier P.: Laparoscopic nephron-sparing surgery in renal carcinoma. J Endourology 16 (Supplement 1): P28-5, A156, 2002.
2. A. Rosales, J. Salvador, N. De Graeve, O. Angerri, H. Villavicencio: Clamping of the Renal Artery in Laparoscopic Partial Nephrectomy: An Old Device for a New
Technique. European Urology 47 (2005) 98–101.
135
Comentario de trabajos
Outcome of penile cancer in circumcised men
Seyam R.M., Bissada N.K. y col.
J Urol 175: 557; 2006.
Objetivos: Previamente hemos reportado sobre un grupo de pacientes con cáncer de pene post- circuncisión. Ahora estudiaremos la evolución de estos pacientes a largo plazo.
Materiales y Métodos: Revisamos las historias clínicas de 22 pacientes presentadas entre octubre
de 1997 y mayo de 2000.
Resultados: De 22 pacientes, 18 fueron sometidos a circuncisión ritual con desarrollo de gran cicatriz. La edad media de diagnostico fue de 62,4 años. La lesión del pene fue dorsal y localizada
en 15 pacientes la demora media antes de ser diagnosticado fue de 12 meses. Clínicamente, 14
pacientes tuvieron la enfermedad T1-T2, sólo 1 presentó compromiso ganglionar y ninguno metástasis a distancia, 8 pacientes tuvieron la enfermedad T3-T4. Un total de 15 pacientes fueron tratados quirúrgicamente con penectomías total (10) o excisión local conservativa (5), disección ganglionar inguinal (9) y la subsecuente reconstrucción de pene (3). Estudios patológicos realizados
en 15 pacientes revelaron que 10 pacientes con etapa T1 y en 8 pacientes con disección ganglionar
presentaban metástasis nodular. La clasificación histopatológica fue 20 carcinomas epidermoides, 1 sarcoma y 1 carcinoma verrugoso. 6 pacientes rehusaron la cirugía y 1 fue derivado para
paliación. El seguimiento medio fue de 14,5 meses y la sobrevida media de 14,5 meses. La sobrevida de 3 años fue de 42% para pacientes con enfermedad T1-T2 y 13% para T3-T4 (P= 0,0052).
La sobrevida media para el grupo sometido a cirugía fue de 34 meses (P= 0,0016). La sobrevida
libre de recurrencia en el grupo sometido a cirugía fue del 50%.
Conclusiones: El cáncer de pene en hombres seguidos de una circuncisión no clásica, agresiva es
una enfermedad distinta. El diagnóstico y el tratamiento quirúrgico diferido está asociado con un
incremento de la mortalidad.
C O M E N TA R I O
Los autores presentan la evolución de 22 pacientes tratados por cáncer de pene, con
antecedentes de una circuncisión ritual en una población musulmana, donde analizan
los resultados de la terapéutica instituida y los factores etiopatogénicos.
Se trata de un grupo donde la edad promedio es de 62 años con el más joven de 29
años, 21 árabes y un filipino, 18 con circuncisión ritual, tres clásicas y un desconocido,
todos con tumores infiltrantes, 14 con T1-T2 y 8 T3-T4, con un promedio 12 meses
entre el inicio y la consulta.
Esta consulta tardía y con tumores avanzados y complicados nos hace referencia a
un grupo de baja condición sociocultural y coincide con los trabajos presentados en
nuestro medio.
Por la localización del tumor, un paciente se beneficiará con una amputación parcial y los 20 restantes tiene indicación de amputación total, de los cuales 10 aceptaron,
7 se negaron y 5 fueron a resecciones parciales, de este último grupo un paciente controló el tumor, los otros recidivaron y 4 fueron tratados únicamente con RAD local.
Todos con progresión local. Esta evolución era previsible, dado que si la lesión no se ex136
tirpó con un margen amplio de tejido sano, tiene un porcentaje de recidiva local y está
demostrado que la RAD no tiene margen de efecto sobre tumores infiltrantes. La negativa a la amputación está en relación con la localización del tumor. La mayoría de nuestros pacientes tiene una localización balanoprepucial y un 90% asociado con fimosis.
Llama la atención que tres pacientes aceptaron una reconstrucción del pene y prótesis.
De las 9 linfadenectomías inguinales positivas, cinco recidivaron localmente; dos
eran N3 ulcerados. No hacen referencia de adyuvancia de RAD, quimioterapia post.
linfadenectomía, en la enfermedad ganglionar avanzada. Coincidimos con el protocolo
inicial del trabajo.
Si bien la sobrevida está en relación con el T y grado histológico, el pronóstico lo
marca la conducta quirúrgica propuesta.
Es interesante la presencia de un sarcoma, dentro de este grupo reducido de pacientes que estadísticamente a nivel mundial está entre el 0,5 y 1% de los tumores de pene.
Este trabajo nos saca del contexto habitual sobre la etiopatogenia del cáncer de
pene, donde sabemos que la circuncisión es igual a la profilaxis en el cáncer.
En los países desarrollados la frecuencia del cáncer de pene es del 0,4 al 0,6% de
todas las neoplasias, donde la circuncisión habitualmente neonatal y en países con población de bajo nivel cultural la incidencia sube al 20-30% (Asia-África) o como en
Uganda donde el 1% de los hombres padecerán cáncer de pene.
Si bien la circuncisión tardía no hace al cien porciento de la profilaxis se detecta con
mayor precocidad y mejor pronóstico, las publicaciones en este grupo son escasas.
Los autores refieren una casuística de 32 pacientes en su Hospital, en el presente
trabajo no comentan sobre los 10 pacientes restantes que nos parece de interés conocer
las características de este grupo.
La circuncisión ritual (Tihamah), a la que fueron sometidos 18 pacientes, donde la
extirpación del prepucio se extiende a la piel dorsal del pene, esta conducta supera el
concepto de circuncisión, y sería una mutilación donde se aplican plastrones de hierbas
para hemostasia y curación, que es por segunda generando una cicatriz amplia. Buscan
una explicación carcinogenética en estas hierbas, pero una posible causa sería una cicatriz fina y débil que sufre traumatismos, procesos inflamatorios y exposición a carcinogenéticos como el HPV.
En una revisión se demostró hasta un 42% de DNA/ HPV en las muestras de cáncer de pene y hasta un 90% en las lesiones preneoplásicas.2
Esto explicaría la localización en glande de un individuo en este grupo de pacientes.
Esta casuística única en pacientes circuncidados, llevaría a esta población del sudeste de Arabia a interrumpir este tipos de ritos, ya que en el resto del país la incidencia del cáncer es baja.
El cáncer de pene es una patología de consulta tardía y el pronóstico depende de la
conducta quirúrgica más que del grado tumoral o diferenciación.
Asociado con una tasa de mortalidad elevada, hasta un 29% en nuestra casuística3
y de acuerdo con lo analizado pensamos que no se trata de una enfermedad diferente a
la presentación distal.
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Penile Cancer”. European Association of Urology. March. 2004.
2. Igor Stancik and Wolfgang Holtl.“Penile cancer: review of the recent literature”. Curr Opin
Urol 13:467, 2003.
3. Ambrosetti, F.; Macias, F.; López, F.; Marottoli, N.; Mecca, R.“Tratamiento ganglionar en el
cáncer de pene”. Rev. Arg. Urol; 2005; 70: Nº 3. Pág. 148-152.
DR. FERNANDO AMBROSETTI
Jefe del Servicio de Urología del
Hospital Escuela General San Martín,
Corrientes.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (2) 2006
137
A randomized study comparing an antireflux system with a direct ureteric
anastomosis in patients with orthotopic ileal neobladders.
Atallah A Shaaban, Mohamed Abdel-Latif, Ahmed Mosbah, Hossam Gad, Ibrahim Eraky, Bedeir Aliel-Dein, Yasser Osman, Mohsen El Mekresh, El-Housseiny Ibrahim And Hamdy El-Kappany.
B.J.U. Int. 2006 May; 97(5):1057-1062
Objetivo: Para obtener el beneficio de un sistema de antirreflux en pacientes con neovejiga ileal ortotópica, como así también la controversia sobre cuándo la prevencion reflux ofrece alguna ventaja.
Pacientes y Métodos: Nosotros conducimos un estudio prospectivo aleatorizado entre enero del
2002 y marzo del 2004, en 60 pacientes (53 hombres y 7 mujeres) con un promedio de edad de 52.7
años, que fueron candidatos para neovejia ortotópica. Pacientes con comorbilidades fueron excluidos. Una evaluación preoperatoria incluyó urografía intravenosa, biopsia cistoscópica y renografia
radioisotópica para evaluar las tasas diferenciales de filtración glomerular.
Casos con riñones y uréteres normales, y con tasas similares de filtración glomerular, fueron enrolados.
La cirugía comprendió una cistectomía radical estándar con linfadenectomía pelviana. Los uréteres
fueron aleatorizados para una anastomosis directa dentro de 5cm de una chimenea ileal en un lado,
o ser implantado usando un sistema antirreflujo con túnel extramural seroso, en el lado contralateral en el mismo paciente.
Un seguimiento regular incluyendo urografía intravenosa y renografia cada 6 meses en pacientes
libres de cáncer.
Resultados: La duración del seguimiento fue de 23 meses.
Se registró una prolongada pérdida de orina desde un uréter con reflujo en un paciente que fue
tratado con una nefrostomía percutánea temporaria.
Las colecciones pélvicas sintomáticas requirieron un tubo de drenaje en seis casos. Seis uréteres
desarrollaron una temprana estenosis de la anastomosis (uno directo y cinco antirreflujo), y
fueron tratados con ureterotomía endoscópica en tres y cirugía abierta en los tres restantes. Los
niveles de creatinina sérica fueron normales en todos los pacientes durante el período de observación. Las tasas de filtración glomerular (GFRs) eran similares en los dos grupos. El significado
de GFRs antes de la cirugía y en 6, 12,18, y 24 meses después las cistectomías fue: 55.1, 50.7,
49.4, 52.2 y 53.9 me/min por el lado directo; y 56.1, 53, 52.4, 53.2 y 50.4 mL/min para unidades
renales con implantación antirreflujo. Hubo un deterioro significativo de los GFRs debido a estenosis de las anastomosis desde 48,6 (6,7) ml/min antes de la cirugía hasta 31,8 (15,9) ml/min después de la revisión (P=0,01).
Conclusiones: Los procedimientos antirreflujos se asociaron con una alta incidencia de estenosis
de las anastomosis más que con los métodos directos y hubo un significativo deterioro renal.
C O M E N TA R I O
El presente es un trabajo prospectivo aleatorizado en pacientes con cáncer vesical y
tracto urinario superior normal a los que se realizó reemplazo vesical con una neovejiga ileal ortotópica, comparándose la forma de reimplante ureteral directo a una chimenea de segmento ileal de 5 cm, con anastomosis según técnica de antirreflujo con
un túnel extramural en el lado contralateral, es decir un estudio comparativo intragrupo, sin mencionarse la metodología de la elección al azar.
Se reclutaron 60 pacientes, 53 de sexo masculino y 7 de sexo femenino respectivamente excluyéndose pacientes con morbilidad asociada, excepto el cáncer vesical, con
una tasa de filtración glomerular dentro de límites normales.
Los reimplantes ureterales del lado izquierdo se realizaron a través del mesocolon
sigmoide y por delante del mismo, en el lado derecho sin modificaciones, en todos los
casos se practicaron biopsia por congelación del extremo de uréter a anastomosar.
Luego de un seguimiento de 23 meses (9,6) 6 unidades ureterales desarrollaron
138
estenosis de la anastomosis, 1 con la técnica directa y 5 con procedimiento de antirreflujo, 4 del lado izquierdo y 1 del derecho.
La radiología mostró hidronefrosis en todos los casos de estenosis. Luego de la resolución de la misma por cirugía abierta o endoscópica no se halló evidencia de metástasis o recurrencia local.
Realizando estudios ascendentes en 53 pacientes, se halló reflujo ureteral en 44 de
los anastomosados directamente y en 6 con procedimiento antirreflujo, los niveles de
creatinina sérica y tasa de filtración glomerular fueron similares en los dos grupos que
no presentaron estenosis, no así en los casos donde la variable a evaluar estuvo presente, registrándose una significativa tasa de descenso en la filtración glomerular siendo
ésta estadísticamente significativa (P= 0,01).
El propósito del presente estudio fue determinar si un mecanismo sin técnica de antirreflujo permite realizar la confección de neovejigas con anastomosis del uréter en
forma directa preservando la función del árbol urinario superior, de hecho la conclusión de los autores fue que las anastomosis con técnica antirreflujo tienen más incidencia de estenosis con significativo deterioro de la función renal.
La controversia que se plantea siempre entre los urólogos es si la prevención del reflujo modificaría en forma alguna la función renal, quedando en parte resuelta desde
que la confección de neovejigas destubulizadas crearía un sistema de baja presión que
hace innecesario la creación de sistemas antirreflujo, haciendo más prolongada la cirugía y además con mayor índice de estenosis como lo demuestran los trabajos de Studer
y los últimos trabajos de Hautman donde abandona la técnica de antirreflujo por tener
mayor porcentaje de estenosis. Cuando se evalúa la posibilidad de estenosis en un reimplante entre uréter y vejiga ileal, además de la anastomosis en sí, deben plantearse otros
factores como ser la forma en que se realizó la disección del uréter, en qué medida los
factores generados por la isquemia pueden condicionar la presencia de estenosis, como
así también el caso del uréter izquierdo que está condicionado por la transposición del
mesocolon sigmoide.
Por último, en este trabajo deberían tenerse en cuenta otras variables como son las que
acabamos de mencionar que podrían alterar las conclusiones a las que se han arribado.
Dr. Claudio Koren
Médico de Planta del Servicio
de Urología del Hospital
Churruca-Visca
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (2) 2006
139
Seguridad y tolerancia de la tolterodina en el tratamiento de la vejiga
hiperactiva en hombres con obstrucción urinaria.
Dres. Paul Abrams, Steven Kaplan, Hendrik J. De Koning Gans y Richard Millard.
Bristol Urological Institute, Southmead General Hospital, Bristol, United Kingdom (PA), Columbia Presbyterian Medical Center (SK) and Pfizer Inc (HJD), New York, and Prince of Wales
Hospital, Randwick, Australia (RM).“Bioethics”.
The Journal of Urology. Vol 175, 999-1004, March 2006.
Objetivo: La terapia antimuscarínica en hombres con vejiga hiperactiva y obstrucción urinaria se
percibe con un potencial riesgo de retención urinaria. Usando estudios de presión flujo, calculamos la seguridad y tolerancia de la tolterodina vs. placebo en hombres con vejiga hiperactiva y
obstrucción urinaria.
Material y Métodos: Hombres (mayores de 40 años) con obstrucción urinaria y detrusor hiperactivo
fueron randomizados para tolterodina (2 mg 2 veces al día en 149) o placebo (en 72) por 12 semanas.
Los objetivos primarios fueron determinar el flujo máximo y la presión máxima del detrusor.
Resultados: Las diferencias medias en el flujo máximo (-0,7 ml. seg., 95% CI -1,6 a 0,4) y presión
máxima del detrusor (-7 cm. de H2O, 95% CI -3 a 11) fueron comparables.
La tolterodina redujo significativamente el índice de obstrucción urinaria vs. placebo (-9 vs. 0,
p<0,02). Hubo diferencia significativa en el volumen de la primera contracción del detrusor (+59 ml,
95% CI 19 – 100) y de la capacidad cistométrica máxima (+67 ml, 95% CI 35 – 103), en favor de
la tolterodina sobre el placebo (p< 0,003). Los cambios en el residuo postmiccional fueron significativamente mayores en los pacientes tratados con tolterodina (+25ml) que los del placebo (0 ml,
p<0,004). No se registraron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la incidencia de
efectos adversos. Fue reportado 1 paciente con retención urinaria en el grupo tratado con placebo.
Conclusiones: La tolterodina no afecta negativamente la función urinaria en hombres con vejiga
hiperactiva y obstrucción urinaria. El promedio del flujo urinario no fue alterado, y no hay evidencia de cambios clínicos significativos en la presión del vaciado y el residuo postmiccional o retención urinaria. La tolterodina fue bien tolerada. Estos resultados sugieren que los antimuscarínicos
pueden ser administrados en forma segura en hombres con obstrucción urinaria.
C O M E N TA R I O
En este trabajo, los autores nos brindan más información acerca de cómo afecta la tolterodina a pacientes con síntomas irritativos y obstrucción, idea que se ha empezado a publicar en el último tiempo y que podría desmitificar algunos preconceptos erróneos.
La vejiga hiperactiva es un síndrome que se caracteriza por urgencia, con o sin incontinencia de orina y acompañada usualmente por frecuencia y nocturia. Estos síntomas son generalmente atribuidos a una hiperactividad del detrusor, que se identifican
urodinámicamente por la contracción involuntaria del detrusor en la fase de llenado.
A medida que la edad aumenta, la incidencia de hiperactividad del detrusor también se incrementa, debido a múltiples factores. En los hombres, estos síntomas se asocian con una obstrucción urinaria secundaria a hipertrofia prostática benigna, que en
un principio producen isquemia y luego denervación. Estos cambios miogénicos y
neurogénicos hacer perder el control de la contracción vesical.
Los síntomas de vejiga hiperactiva son tratados en las mujeres con éxito con drogas antimuscarínicas, mientras que en los hombres que presentan síntomas concomitantes de obstrucción evitamos utilizarlos por la creencia de que el efecto inhibitorio de los antimuscarínicos sobre la contracción del detrusor podría agravar la
micción o producir retención urinaria. En este trabajo prospectivo, randomizado y
ciego, Paul Abrams evaluó los efectos de la tolterodina vs. el placebo con estudios de
presión flujo en hombres con vejiga hiperactiva y obstrucción urinaria.
140
Se incluyeron en este estudio a hombres mayores de 40 años, con una frecuencia
urinaria de más de 8 veces en 24 horas y urgencia con o sin incontinencia (1 o más episodios en 24 horas). También requirieron de la confirmación urodinámica de hiperactividad del detrusor y un volumen a la primera contracción menor de 350 ml. Los criterios de exclusión incluyeron antecedentes de cirugía prostática, residuo postmiccional
mayor de 40% a capacidad cistométrica máxima, retención urinaria en los últimos 12
meses, sonda vesical, infección urinaria, tratamiento con inhibidores de la 5 alfa reductasa u hormonas en los 6 meses previos o tratamiento con drogas intravesicales previo
la randomización.
Fueron estudiados un total de 222 hombres (150 en el grupo de tolterodina y 72 en
el de placebo). Abandonaron el tratamiento 17% en el grupo placebo y 11% en el de tolterodina, siendo la principal causa los efectos adversos.
Los pacientes fueron evaluados luego de 12 semanas de tratamiento. Hallaron cambios moderados, pero sin diferencia estadística significativa a favor del placebo en el
flujo máximo y en la presión del detrusor a flujo máximo comparando los grupos, pero
curiosamente refieren que el índice de obstrucción urinaria (pdet.Qmax. – 2Qmax)
mejoró en favor del grupo de la tolterodina (p = 0,0108). Además aumentó el volumen
urinario para la primera contracción del detrusor y para la capacidad cistométrica máxima. Como cabía de esperar el residuo postmiccional aumentó significativamente en el
grupo de la tolterodina. Sin embargo, este incremento no fue clínicamente perjudicial
para el paciente. Otro índice que calcularon fue el de contractilidad del detrusor (pdet
Qmax +5Qmax), el cual aumentó en el grupo placebo y disminuyó en el de tolterodina (p=0,0045). El último parámetro calculado fue la eficacia del vaciado (volumen evacuado x 100) / capacidad cistométrica máxima). Esta no cambió en el grupo placebo,
pero sí disminuyó 7% en el grupo de la tolterodina. La diferencia entre los grupos fue
estadísticamente significativa. (p = 0,0183)
Respecto de los efectos adversos, no se hallaron diferencias (p = 0,326) y sólo un
paciente en el grupo placebo presentó retención urinaria. Aquí no hay diferencias, seguramente porque comparan todos los efectos adversos juntos. Cabe mencionar que la
sequedad de boca fue el más frecuente y se presentó en el 24% de los pacientes que recibieron tolterodina, mientras que sólo estuvo presente en el 1,4% del grupo placebo.
El estudio sugiere la utilización de la tolterodina en este grupo de pacientes como
una droga bien tolerada y segura, ya que los antimuscarínicos actuarían sobre la fase de
llenado, sin agravar la contractilidad del detrusor en el vaciado ni precipitar una retención urinaria en pacientes con obstrucción. Personalmente vengo tratando pacientes
con estas características, y sin haber realizado un estudio controlado como el presentado por los autores, podría decir que con la utilización de drogas anticolinérgicas los síntomas irritativos como la calidad de vida de estos pacientes han mejorado sin agravar
los síntomas de obstrucción. En caso de utilizarlos sugiero empezar con dosis bajas y
controlar periódicamente el vaciado vesical.
No es de menor importancia mencionar que el trabajo fue apoyado por la industria
farmacéutica.
Dr. Gabriel Favre
Servicio de Urología del
Hospital Italiano de Buenos
Aires
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (2) 2006
141
Restaging transurethral resection of high risk superficial bladder cancer
improves the initial response to bacillus Calmette-Guerin therapy
Herr H. W.
J Urol 2006, 174: 2134-2137
Introducción: Este estudio fue una evaluación sobre si una segunda resección transuretral (RTU)
del cáncer superficial de vejiga mejora la respuesta temprana a la terapia con Bacilo de Calmette
Guerin (BCG).
Materiales y Métodos: Un total de 347 pacientes con cáncer superficial de vejiga de alto riesgo (Ta
de alto grado y T1 asociados con carcinoma in situ) fueron sometidos a RTU simple (132 pacientes)
y segunda RTU (215 pacientes) antes de recibir un tratamiento con BCG durante 6 semanas. Los
pacientes fueron evaluados como respondedores (presencia o ausencia de tumor) a la primera cistoscopia de seguimiento, a los 6 y 12 meses y evaluados en relación con la progresión de la enfermedad dentro de los tres años de seguimiento.
Resultados: De los 132 pacientes que fueron sometidos a RTU simple antes de la terapia con BCG,
75 (57%) tenían tumor residual o recurrente a la primera cistoscopia, en 45 (34%) presentaron
luego progresión, comparado con 62 de 215 pacientes (29%) que tuvieron tumor residual y 16 (7%)
que presentaron progresión luego de la segunda RTU (p=0,001)
Conclusión: La segunda RTU (restaging) de los tumores superficiales de alto riesgo mejora la tasa
de respuesta a la terapia con BCG, reduce la frecuencia de tumores recurrentes y parece demorar
la progresión tumoral.
C O M E N TA R I O
Con cohortes numéricamente importantes y en un estudio no randomizado, el autor
afirma que los resultados del tratamiento adyuvante con BCG en pacientes con tumores vesicales superficiales de alto riesgo son significativamente mejores luego de resección transuretral (RTU) de re-estadificación previo al empleo de BCG.
Los tumores superficiales representan la forma más frecuente de presentación de
las neoplasias de vejiga (75%) y de las mismas el 70-80% corresponden a estadios Ta
de bajo grado, con importante tendencia a recurrir, pero con relativamente baja tasa de
progresión (3-4%). Como contrapartida, las lesiones de estadio Ta de alto grado, las
T1 y el CIS diseminado tratadas con RTU y adyuvancia con BCG exhiben progresión en un rango que va de un 13 a un 48%, con seguimientos de una media de cinco
años. Las razones de estas discrepancias en cuanto a progresión pueden residir en diferentes criterios patológicos de gradación y estadificación, de la obtención o no de una
resección completa, del tipo y modalidad de aplicación de la adyuvancia y del período
de seguimiento, aspecto este último de importancia crítica al momento de evaluar resultados. El manejo más adecuado de estos tumores de elevado riesgo de recurrencia
y progresión ha sido y es materia controvertida, desde que supone la toma de decisiones entre conductas que van desde la cistectomía radical a aquellas con conservación
del reservorio a través de RTU y adyuvancia local agresiva.
La RTU representa la piedra de toque para el diagnóstico y tratamiento de los tumores de referencia, siendo su objetivo la exéresis de la totalidad del o los tumores existentes. No obstante, existe creciente evidencia que la RTU es incompleta en un considerable número de casos, señalando el autor el hallazgo de 57% de tumores residuales
en la re-estadificación, con 34% de progresión ulterior. Esta elevada incidencia se corresponde con las cifras de otras comunicaciones (Grimm, M.O., J Urol 2003, 170: 433),
donde el uso rutinario de una segunda RTU resultó en hallazgos de lesiones residuales del orden del 27% y 53% para estadios Ta y T1 respectivamente y ubicadas en el
sitio de la resección inicial en el 81% de los casos. Adicionalmente, la existencia de lesiones estadio T2 ha sido comprobada en el 24% de los pacientes sometidos a re-esta142
dificación (Brauers, A., J Urol 2001, 165:808). Teniendo en cuenta que la segunda RTU
se realiza entre los 10 a 15 días de la primera intervención, los hallazgos de referencia
demostrarían que buen número de las recurrencias posteriores serían en realidad tumores residuales.
El objetivo de la terapia adyuvante intravesical es reducir el promedio de recurrencias y de progresiones. Si bien las distintas modalidades de adyuvancia parecen
cumplir con el primer objetivo, existe considerable controversia respecto del segundo.
Por otra parte, existe consenso en que BCG constituye el agente de elección para la consideración de tumores superficiales de alto riesgo de progresión (Smith,J., J Urol 1999,
162:1697)
Los datos del trabajo analizado sugieren un resultado favorable en relación con recurrencia y progresión en los pacientes con tumores vesicales de alto riesgo sometidos
a RTU de re-estadificación. Los mejores resultados a la adyuvancia con BCG en estos
pacientes son coherentes con la noción de que la respuesta a la misma está en relación
inversa con el volumen de neoplasia existente, lo que explica los buenos resultados en
los casos de CIS sin lesiones endoscópicamente visibles.
La práctica de la modalidad de re-estadificación aparece de sumo interés en los
casos de tumores inicialmente estadificados como T1 y de alto grado en los que se intente conductas de preservación de vejiga. Aún cuando algunas corrientes sostienen la
indicación de cistectomía radical primaria, apoyadas en resultados que muestran sobrevida de 90% a 5 años y de sólo 50% cuando la cistectomía es diferida, las evidencias
muestran que un número significativo de pacientes serán sobretratados con la cistectomía. Merece una referencia especial la necesidad de períodos prolongados de control, de
los que adolece la serie que estamos comentando, desde que la recurrencia y progresión
tumoral puede ocurrir luego de períodos superiores a los 10-15 años Como ventaja
adicional, la práctica de re-estadificación permitirá detectar los casos con compromiso
de la muscular propia de vejiga, donde la cistectomía radical será el próximo paso.
Prof. Dr. Rubén Bengió
Profesor Titular de la
Univ. Nac. de Córdoba
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (2) 2006
143
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