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INSTRUCCIONES PARA EL FORMULARIO DE SUSCRIPCION DEL PACIENTE PARA EL PROGRAMA
DE ASISTENCIA AL PACIENTE (PAP)
Gracias por su interés en aplicar a la Fundación Safety Net. La Fundación es una organización sin fines de
lucros que ayuda a pacientes calificados a tener acceso a las medicinas de Amgen sin costo alguno.
COMO CALIFICAR
 Facilidad Inscripción: Su proveedor debe estar inscrito como una instalación de la Fundación Red
de Seguridad
 Residencia: Debe ser residente de los Estados Unidos, Guam, Puerto Rico o en Las Islas Virgenes
de Los Estados Unidos


Seguros : Usted tiene una cobertura limitada o nula para la medicación prescrita Amgen.
Ingresos: El ingreso anual del hogar cumple con los lineamientos del programa de la siguiente manera:
COMO APLICAR
Paciente:
□ Complete la sección de PACIENTES INFORMACIÓN DE LOS de la aplicación
□ Si usted tiene seguro, obtener el código de diagnóstico de su médico y entrar en él cuando se indique
□ Firma la CERTIFICACIÓN PACIENTE Y AUTORIZACIÓN PARA REVELAR INFORMACIÓN
Provider:
□ Complete the PHYSICIAN AND FACILITY INFORMATION
□ Complete the PRODUCT INFORMATION and SHIPPING INFORMATION sections of the application
□ If applicable, complete and sign the PRODUCT PRESCRIPTION FORM
FAX OR MAIL THE COMPLETED APPLICATION
Paciente:
Provider:
Enviar la application completado y la receta del
producto para:
Fax the completed application and the
product prescription form to:
The Safety Net Foundation
OR
1 (866) 549 - 7239
PO Box 18769
Louisville, KY 40261-7821
Una vez que se recibe y se procesa una solicitud completa, usted y su proveedor serán notificados de su elegibilidad.
La falta de información o una solicitud incompleta retrasará la decisión de inscripción.
_____________________________________________________________________________________________________________________________
PO Box 18769
●
Louisville, KY 40261-7821
●
Teléfono: (888) 762-6436
●
Fax: (866) 549-7239
●
www.safetynetfoundation.com
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INFORMACION DEL PACIENTE (DEBEN COMPLETAR TODAS LAS SECCIONES)
Nombre del paciente:
___________________________________ _________________________________
APELLIDO
Fecha de Nacimiento:
/
/
__________
NOMBRE
Seguro Social:
-
-
INICIAL
Sexo:
Ha vivido en Estados Unidos durante seis meses o más?
Dirección del paciente:
(
F
Si
No
__________________________ __________________________ ______________ _____________
CALLE
Teléfono:
M
)
CUIDAD
-
(
_________________________________________
CASA
MÓVIL
Ingreso actual anual del núcleo familiar:
)
CÓDIGO POSTAL
-
________________________________________
TRABAJO
Semanal
ESTADO
CASA
Quincenal
Mensual
MÓVIL
TRABAJO
$________._____
Anual
Número total de personas viviendo juntas(incluyéndole a usted): ___________
Es usted un ciudadano de EE.UU. o residente legal y residente del estado en el que usted desea solicitar Medicaid?
Si
No
Está embarazada?
Si
No
Estás ciego o incapacitado de otra manera?
Si
No
Es usted un padre o pariente a cargo de un niño menor de 18 años?
Si
No
Si
No
Le han negado Medicaid?
Si
No
En caso afirmativo, una carta de rechazo de Medicaid debe ser presentado con la solicitud.
Está suscrito en Medicare?
á
Está suscrito en Medicare Part D?
Si
No
Si está, Medicare ID #: __________________________________
Si
No
Tiene seguro comercial?
Si
No
SEGURO
DE
FARMACIA
SEGURO
SECUNDARIO
SEGURO
PRIMARIO
Está suscrito en Medicaid?
Solo Emergencia
Si está, Medicaid ID #:_______________________
Pendiente
Seguro:
Teléfono: (
)
-
Nombre del Suscriptor:
Relación con Paciente:
Número de Póliza:
Número de grupo:
Seguro:
Teléfono: (
Nombre del Suscriptor:
Relación con Paciente:
Número de Póliza:
Número de grupo:
Seguro:
Teléfono: (
Nombre del Subscriptor:
Relación con Paciente:
Número de Póliza:
Número de grupo:
)
-
)
-
OTRO
Es elegible para otros programas federales, estatales o programas de gobiernos locales (VA/DOD/IHS)
Nombre del Programa:
Número de Póliza:
Fecha Effectivo: _____/_____/_____
Teléfono: (
MÈDICO
Nombre del Médico: _____________________________________
APELLIDO
Teléfono: (
)
-
)
No
-
_____________________________________
NOMBRE
Por Fax: (
Los pacientes código de diagnóstico, es decir, la ICD-9:
Si
)
-
(necesario si el paciente tiene seguro)
______________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
PO Box 18769
●
Louisville, KY 40261-7821
●
Teléfono: (888) 762-6436
●
Fax: (866) 549-7239
●
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CERTIFICACIÓN DEL PACIENTE Y AUTORIZACIÓN PARA COMPARTIR INFORMACIÓN
La Fundación Safety Net (“La Fundación”) es un programa de asistencia al paciente sin fines de lucro que está apoyada por
AMGEN y provee productos Amgen sin costo alguno a pacientes que califican.
Autorización para Compartir Información
Yo autorizo a la Fundación, Amgen, a todos sus agentes, y contratistas de tercer partidos de sus servicios autorizados a
administrar la Fundación a:
• Usar la información que he proveído en la aplicación para la Fundación para determinar mi elegibilidad y asistir
en mi
continua participación en la Fundación.
• Usar mi número de seguro social para acceder mi información de crédito, así como información derivada de fuentes
públicas y otras fuentes para estimar mis ingresos monetarios en conjunción con el proceso para determinar mi
elegibilidad.
• Contactarme para recibir información sobre los servicios de la Fundación.
Para éstos propósitos también autorizo a que se comparta información acerca de mi condición médica, tratamiento y
cobertura de seguro médico entre mi médico, profesionales de la salud, planes de salud, personal que provee cuidado,
miembros de la familia y la Fundación, Amgen, y sus agentes, y contratistas de tercer partidos o a sus proveedores de
servicios autorizados a administrar la Fundación.
Yo entiendo que:
• Yo me puedo rehusar a firmar este formulario pero si me rehúso a firmar o revoco la autorización, no podré recibir
asistencia de la Fundación.
• Mi proveedor de servicios médicos o mis proveedores de seguro no condicionarán mi tratamiento médico o mis beneficios
de seguro basados en mi acuerdo a firmar este formulario.
• Una vez que provea la información en la aplicación a la Fundación, Amgen, los agentes, y contratistas de terceros
partidos o proveedores de servicios autorizados que trabajan para ellos en relación a esta autorización las leyes federales
de privacidad pudieran no prevenir una futura revelación de esta información.
• Yo puedo recibir una copia de este formulario o revocarla en cualquier momento llamando al 1-888-762-6436, y yo
pudiera revocarla mandando una revocacion por correo a: PO Box 18769 ● Louisville, KY 40261-7821.
• una revocación debe ser por escrito y no es eficaz en la medida en que la acción ya ha sido tomada en base a esta
autorización.
• Esta autorización caducará un (1) año después de la fecha en que se firme o un (1) año después de la última fecha en
que reciba un producto de la Fundación, cualquiera sea que ocurra más tarde.
Certificación del Paciente
Yo certifico que:
• La información que he proveído en el formulario de aplicación de la Fundación está completa y correcta.
• No voy a pedir rembolso de ninguna compañía de seguros o programas gubernamentales de beneficios para la salud por
productos de Amgen que yo reciba de la fundación.
• Notificaré a la Fundación dentro de treinta (30) dias si mi covertura de seguro médico o mi estatus finaciero cambian.
• Si yo decido enrolarme en un plan parte D de Medicare, informaré a la Fundación llamando al número telefónico
proporcionado abajo antes de enrolarme. Si yo recibo noticia de que he sido automaticamente enrolado en un plan parte
D de Medicare, informaré a la Fundación inmediatamente.
• No venderé ,cambiaré o distribuiré productos de Amgen que se me hayan dado a través de la Fundación.
Yo entiendo que completar la aplicación para la Fundación no es una garantía de elegibilidad para la Fundación. Yo también
entiendo que la Fundación puede cambiar o descontinuar el programa en cualquier momento sin previo aviso, excepto que
si estoy enrolado/a en un plan Parte D de Medicare mis beneficios continuarán hasta el fin del año en calendario.
Yo entiendo que si estoy corrientemente enrolado/a en un plan Parte D de Medicare, no puedo utilizar los beneficios de mi
plan Parte D para productos recibidos a través de la Fundación Safety Net (Safety Net Foundation ) durante el tiempo que
este enrolado en la Fundación. Cualquier medicina que reciba a través de la Fundacion Safety Net (Safety Net Foundation )
no afectara mi (TrOOP) “true-out-of-pocket” (gastos de bolsillo) en mi Parte D de Medicare. La Fundación Safety Net
(Safety Net Foundation) enviará una carta a mi plan Parte D de Medicare notificandoles acerca de la asistencia que estoy
recibiendo para:
________________________________________ _____________________________________ ______________
Firma del Paciente o Representante Personal
Nombre del Paciente o Representante Personal
Fecha
_______________________________________________________________________________________________
Descripción de la Autoridad del Representante Personal para firmar por el Paciente (Agrege documentos que muestren dicha Autoridad)
_____________________________________________________________________________________________________________________________
PO Box 18769
●
Louisville, KY 40261-7821
●
Teléfono: (888) 762-6436
●
Fax: (866) 549-7239
●
www.safetynetfoundation.com
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Patient Last Name: _____________________________ Patient First Name: ____________________________
PRODUCT INFORMATION
Aranesp® (darbepoetin alfa)
Therapeutic Area:
EPOGEN® (epoetin alfa)
Is patient currently on dialysis?
First date of dialysis:
/
Nephrology
Yes
Oncology
/
No
®
Neulasta (pegfilgrastim)
NEUPOGEN® (Filgrastim)
Nplate® (romiplostim)
Prolia® (denosumab) Injection Therapeutic Area:
Bone Health
Oncology
Sensipar® (cinacalcet) Tablets
Vectibix® (panitumumab) Injection
XGEVA® (denosumab)
PHYSICIAN
PHYSICIAN, FACILITY & SHIPPING INFORMATION
First Name:
Last Name:
Phone #: (
)
-
Fax #: (
)
-
FACILITY
MAILING ADDRESS
Facility Name:
Contact Person First Name:
Phone #: (
)
Contact Person Last Name:
-
Fax #: (
)
-
Street Address:
____________________________________ ______________________________ ______________ ___________
STREET (PO BOX not accepted)
Is the Facility “Ship To” address the same
as the Facility mailing address?
CITY
Yes
No
STATE
ZIP
I f No, please provide correct shipping address
below :
FACILITY
SHIPPING ADDRESS
Ship To Facility Name:
Contact Person First Name:
Phone #: (
)
Contact Person Last Name:
-
Fax #: (
)
-
Street Address:
____________________________________ ______________________________ ______________ ___________
STREET (PO BOX not accepted)
CITY
STATE
ZIP
_________________________________________________________________________________________________________________________
PO Box 18769 ● Louisville, KY 40261-7821 ● Phone: (888) 762-6436 ● Fax: (866) 549-7239 ● www.safetynetfoundation.com
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PRODUCT PRESCRIPTION FORM
FACILITY
PRESCRIPTION
PATIENT
PRACTICE (Prospective Products Only)
Use this form for Prospective products only (Sensipar® (cinacalcet) and Prolia® (denosumab) Injection for Bone Health use)
Patient Name:
LAST
FIRST
MEDICATION
DOSE
Prolia® (denosumab) Injection
for Bone Health
Sensipar® (cinacalcet) Tablets
Ship to patient
Ship to office
Date of Birth:
Male
Female
________________________ ________________________
DIRECTIONS
/
QUANTITY
__________________
30 mg
90 mg
60 mg
_____
2 month
supply
1 year or
x ____
1 year or
x ____
Prolia® is shipped directly to the provider.
Sensipar® may be shipped directly to the patient if indicated above.
Facility/Practice Name:
Facility/Practice Contact Name: (other than physician)
_______________________________________ ______________________________________
LAST
Phone #: (
/
REFILLS
60 mg Pre-filled syringe
SHIPMENT INSTRUCTIONS:
Physician Name:
PHYSICIAN
Sex:
)
-
FIRST
Fax #: (
)
-
Street Address:
____________________________________ ______________________________ ______________ ___________
STREET (PO BOX not accepted)
CITY
STATE
ZIP
I have prescribed the product indicated above for the referenced patient. My patient gave consent for me to provide this information. I
understand that no third party or patient should be billed or charged for the product provided by this program. I understand that no free
product should be sold, traded, or distributed for sale.
___________________________________________________ __________________________ ________________
Physician’s Signature (stamps not accepted)
State License # (required)
Date Signed
Completion of this form is independent of the application process and does not guarantee enrollment in The Safety Net Foundation.
The Safety Net Foundation must review the complete application to determine the patient’s eligibility.
 FAX this completed product prescription form to (866) 549-7239
___________________________________________________________________________________________________________________________
PO Box 18769 ● Louisville, KY 40261-7821 ● Phone: (888) 762-6436 ● Fax: (866) 549-7239 ● www.safetynetfoundation.com
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