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Experiencia en el
Pais Vasco:
Organización
Sanitaria
Integrada (OSI).
Dra. Mª Luz Jauregui
Directora médica OSI Goierri-Alto Urola
1
Diapositiva 1
1
Mariluz Jauregui, 1/7/2013
Índice
1. Introducción
•
Antecedentes
•
Definición de integración
•
Componentes de integración
2. Plan de Atención Integrada en Euskadi
•
Antecedentes
•
Objetivo del Plan de Atención Integrada
•
Modelo de integración en las OSIs
•
Agentes implicados en el Modelo de Integración
•
Calendario de implementación
2
Índice
3. La Integración asistencial en la OSI Goierri-Alto Urola
•
Descripción de la organización
•
Modelo de integración de la OSI
•
•
•
Gestión y financiación
•
Orientación estratégica
•
Enfoque poblacional
•
Cultura y valores: Liderazgo y Proyecto Desarrollo del Factor Humano
Elementos clave para la Integración
•
Nuevo Modelo asistencial y adecuación de roles profesionales en AP
•
Proceso de Atención Urgente Integrado (PAUI)
•
Proceso de atención al paciente pluripatológico
•
Circuito de pacientes prioritarios
•
Interconsultas no presenciales
•
Rutas Asistenciales
•
Herramientas que ayudan a la integración
•
Intervención Comunitaria
Evaluación
3
Índice
4. Anexos
3.1. Marco Evaluativo de Experiencias de integración asistencial
3.2. IEMAC (Instrumento de Evaluación de Modelos de Atención ante la Cronicidad)
5. Bibliografía consultada
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1. Introducción
5
Introducción
Antecedentes
La atención integrada es un principio de la organización de cuidados sanitarios que
busca mejorar los resultados de salud en los pacientes, mediante la integración de los
procesos asistenciales. Se trata, en definitiva, de dar coherencia y buscar sinergias entre
los diferentes niveles del sistema sanitario para lograr que los cuidados sanitarios sean:
menos fragmentados
más coordinados
más eficientes
en definitiva, de mayor calidad
En Euskadi se utiliza el concepto de “Organización Sanitaria Integrada (OSI)”
para referirse a la creación de estructuras que han surgido para solventar las
consecuencias de la fragmentación y la falta de coordinación entre los diferentes
niveles asistenciales, principalmente entre AP y el ámbito hospitalario.
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Introducción
Definición de Integración
La literatura ofrece más de 170 definiciones y conceptos de Integración.
La Integración no tiene un sentido único para todos los autores, y es por eso que
existen múltiples definiciones.
En
nuestro
contexto,
se
ha
optado
por
la
definición
de
André-Pierre
Contandriopoulus:
“La integración es el proceso que implica la creación y el
mantenimiento de una estructura común entre grupos de
interés independientes (y organizaciones) a lo largo del
tiempo con el propósito de coordinar su interdependencia
para trabajar juntos en un proyecto común”
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Introducción
Componentes de Integración
La integración implica conseguir consistencia entre el sistema de valores, la estructura
organizacional y el sistema clínico a lo largo del tiempo, creando un espacio en el que las
organizaciones perciben beneficios a través de la coordinación de sus acciones en un contexto
determinado.
Fuente: André-Pierre Contandriopoulus “The integration of healthcare: dimensions and implementation”
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Introducción
Componentes de Integración
El sistema clínico comprende métodos de gestión de casos y normas para el
desarrollo adecuado de la práctica clínica. Es el espacio en el que se desarrollan las
reglas y procedimientos profesionales.
La estructura organizacional comprende el sistema de gestión, el sistema de
financiación y el sistema de información.
Uno de los mayores retos a los que se enfrenta la integración es el establecimiento
de una estructura que permita un solapamiento entre los requerimientos de la
clínica y los criterios que impone un sistema que debe justificar la utilización de sus
fondos para el cumplimiento de objetivos que afectan a toda la población
(accesibilidad, calidad, cobertura,…).
La cultura y el sistema de valores se define como el conjunto de creencias,
valores y códigos que permiten a los grupos de interés comunicarse entre sí para
coordinar sus acciones y cooperar.
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2. Plan de Atención
Integrada en Euskadi
10
Estrategia 2009-2012
11
Plan de Atención Integrada en Euskadi
Antecedentes
Osakidetza, consciente de que la coordinación entre sus dispositivos tiene margen de mejora y
de que la coordinación con el ámbito sociosanitario es manifiestamente mejorable, decidió
emprender actuaciones encaminadas a reducir la fragmentación asistencial en el año 2010.
En general, estas iniciativas pueden clasificarse en dos grupos:
Unificación de estructuras asistenciales: agrupación de diferentes organizaciones asistenciales
(hospital comarcal junto con sus centros de salud de referencia) en una única organización sanitaria
integrada; existen cinco experiencias de este tipo
Centradas en los procesos asistenciales: diseño conjunto de rutas asistenciales entre AP y AE,
manteniéndose la independencia de las organizaciones; se ha llevado a cabo por todos los hospitales
restantes con sus Comarcas de AP correspondientes
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Plan de Atención Integrada en Euskadi
Antecedentes
La Organización Sanitaria Bidasoa es la primera OSI que se crea en Osakidetza.
Se partía de una situación caracterizada por la existencia de una asistencia fragmentada,
orientada a la resolución de problemas agudos, con poco conocimiento entre los niveles
asistenciales y desconocimiento del ámbito social y con poco intercambio de información sobre
los pacientes.
El objetivo que se estableció fue mejorar la calidad asistencial, situando al paciente como
centro de todo el proceso, mediante una atención basada en las mejores evidencias disponibles,
mejorando la coordinación entre niveles y todo ello de la forma más eficiente posible.
Para ello, se optó por la vía de la integración asistencial, a partir de 3 pilares básicos:
creación de una cultura común en los dos niveles asistenciales, adecuación del sistema clínico
para la provisión de atención coordinada y la definición de una fórmula de gobierno integradora.
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Plan de Atención Integrada en Euskadi
Mapa actual OOSS en Osakidetza
Antecedentes
Acuerdos de creación de cada OSI:
RSMB
OSI Bidasoa
17 Febrero 2010
13 Diciembre 2010
OSI Alto Deba
OSI Bajo Deba
3 Octubre 2011
OSI Goierri-Alto Urola
Fuente: Organización Central Osakidetza
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Plan de Atención Integrada en Euskadi
Objetivo del Plan de Atención Integrada
Transcurridos más de tres años desde el Acuerdo de creación de la Red Salud Mental de Bizkaia (17 de
febrero 2010), el Departamento de Salud y Osakidetza han decidido extender el proceso de creación de
Organizaciones Sanitarias Integradas a todo Osakidetza, de tal manera que todas las Comarcas de AP
formen una única organización junto con sus hospitales de referencia. Posteriormente, todo ello se
complementará con la coordinación de estas organizaciones con los servicios sociales correspondientes.
Este proceso de extensión se llevará a cabo a partir de este Plan de Atención Integrada en Euskadi, que
tendrá como objetivo prioritario:
“Orientar el despliegue de la Integración Estructural de las Organizaciones de AP y Organizaciones
Hospitalarias para facilitar un proyecto colectivo de cambio de modelo de relación entre los
profesionales que intervienen en el proceso asistencial para mejorar la atención a los pacientes. Desde
una perspectiva poblacional, las Organizaciones Sanitarias Integradas adoptarán un enfoque proactivo
dirigido a mejorar la salud de su población asignada, asegurando la atención necesaria en función de las
necesidades de los pacientes, en especial de los pacientes crónicos y de aquellos que en un momento
dado tienen necesidades sanitarias y sociales de forma simultánea”
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Plan de Atención Integrada en Euskadi
Modelo de integración en las OSIs
A continuación se presenta el modelo de integración que siguen las OSIs en Euskadi, basado en el modelo de
Contandriopoulus y el modelo D´amour de colaboración interprofesional, y adaptado a las circunstancias propias
del proceso de integración de la Comunidad Autónoma.
Fuente: “Marco de referencia para la Atención Integrada en Euskadi”
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Plan de Atención Integrada en Euskadi
Modelo de integración en las OSIs
El objetivo último por el cual se crean las Organizaciones Sanitarias Integradas es la integración
entre ámbitos asistenciales de modo que los pacientes reciban atención y cuidados plenamente
coordinados, da calidad y adaptados a sus necesidades. La atención integrada ha de
sostenerse sobre tres grandes pilares:
Gobernanza integradora que establezca los agentes que han de participar en la organización y
prestación del servicios, así como la forma en la que los servicios y unidades se organizan para gestionar
el proceso asistencial
Enfoque poblacional, asumiendo la responsabilidad de la salud de toda la población de un área
geográfica determinada, lo que supone la coordinación con agentes sociales y de salud pública; incluye por
tanto no sólo el diseño de estrategias y planes de acción a los pacientes atendidos, sino también a la
población sana para desarrollar actividades de promoción de la salud y prevención
Cultura y valores que impliquen un cambio desde la cultura de fragmentación existente hacia una cultura
de integración, de pertenencia a una misma organización que tiene objetivos comunes para todos los
actores que intervienen en el proceso asistencial
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Plan de Atención Integrada en Euskadi
Agentes implicados en el Modelo de integración
Osakidetza
Departamento
de Salud
Agentes sociales
Salud
pública
Espacio
sociosanitario
AP+AE
Corto plazo
Medio plazo
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Plan de Atención Integrada en Euskadi
Calendario de implementación
Se prevé la creación de OSIs de manera secuencial, siendo el calendario previsto de
lanzamiento el siguiente:
2013
2014
Comarca Ezkerraldea
(Barakaldo+Sestao)+Hospital
San Eloy (*)
Comarca Gipuzkoa
(Tolosaldea)
Junio 2013
Comarca Interior+Hospital
Galdakao
Julio 2013
Comarca Bilbao+Hospital
Universitario Basurto
Septiembre 2013
Resto Comarca
Gipuzkoa+Hospital
Universitario Donosti
2015
Comarca Ezkerraldea
+Hospital Universitario
Cruces
Comarca Uribe+Hospital
Urdúliz
Comarca Araba+Hospital
Universitario Araba
(*) OSI de transición
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3. La Integración Asistencial en la OSI
Goierri Alto Urola
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OSI GOIERRI-ALTO UROLA: Quienes somos
Somos 800 personas
7 UAPs (con sus consultorios periféricos)
3 PAC (Beasain, Zumarraga, Azpeitia)
1 hospital– Hospital de Zumárraga
2 Ambulatorios de especialidades
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Nuestra población
Población TIS: 98.688 personas (19% > 65 años)
años
81/90
201
76
1 .5 5 2
755
años
61/70
3 .1 8 2
2 .4 6 0
5 .0 5 5
5 .0 3 9
años
41/50
4 .9 9 2
5 .1 7 0
5 .7 1 6
6 .3 3 6
años
21/30
6 .8 9 8
7 .2 6 1
6 .8 8 0
7 .5 2 0
años
0 / 10
5 .6 5 3
-8 0 0 0
5 .9 1 8
4 .0 3 1
-6 0 0 0
-4 0 0 0
4 .2 0 5
-2 0 0 0
0
V
2000
4000
6000
8000
10000
M
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Plan de Atención Integrada en Euskadi
Desarrollo del Modelo de integración en las OSIs
Modelo de
gestión
Se establecen una serie de herramientas que apoyarán y guiarán la planificación, gestión y
monitorización de las OSIs:
Plan Estratégico conjunto, que establezca los objetivos y las acciones estratégicas para cada OSI
Sistema de información, con un cuadro de mandos integrado que permita la monitorización y evaluación
Contratos de gestión clínica transversales, que se establecerán para determinados procesos
asistenciales compartidos y que incluirán objetivos e indicadores comunes
Plan de Comunicación para todos los profesionales y agentes involucrados
Sistema de financiación e incentivos
Mecanismos de evaluación
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Plan de Atención Integrada en Euskadi
Desarrollo del Modelo de integración en las OSIs
Sistema de
financiación
El enfoque poblacional de las OSIs supone que el modelo de financiación más adecuado es un
modelo de base capitativa.
Hasta ahora, el Contrato-Programa de cada organización de servicios establece una
financiación ligada a actividad y al cumplimiento de objetivos concretos. Se basa principalmente
en la evolución histórica del gasto en cada organización, lo que ha ido generando una
variabilidad en la financiación difícil de explicar.
El modelo de financiación capitativo permitirá por un lado orientarse hacia un modelo de
presupuestación más objetivo y equitativo, y además, permitirá a las organizaciones integradas
ajustar sus intervenciones a las necesidades de la población en un contexto de sostenibilidad
equilibrado.
En este sentido, se ha puesto en marcha un proyecto de Data Warehouse que permitirá la
combinación de diversas fuentes de información existentes en el sistema: CMBD, ACGs, datos
socioeconómicos (índice de privación), conciertos, etc. para ajustar adecuadamente el riesgo
de cada población.
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Plan de Atención Integrada en Euskadi
Desarrollo del Modelo de integración en las OSIs
Orientación
estratégica
Para la dotación de un sentido de dirección a las OSIs, se hace necesaria una reflexión
estratégica conjunta y global para cada una de las organizaciones.
Estableciendo en cada caso:
Misión
Visión
Objetivos estratégicos
Líneas estratégicas
En línea con los planteamientos estratégicos de:
Departamento de Salud
Osakidetza
Plan de Salud
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Nuestra Misión
La OSI Goierri-Alto Urola es una organización sanitaria pública
perteneciente a Osakidetza cuyo fin es garantizar una adecuada atención
sanitaria integral e integrada a nuestra población de forma que se
garantice la continuidad asistencial.
Para ello asumimos como guías de actuación:
1.Los ciudadanos son nuestro centro y objetivo de nuestra actividad
2.La implicación y el crecimiento profesional de las personas que
trabajamos en la OSI
3.La gestión eficaz -garantizando la utilización de los recursos necesarios
a la necesidad requerida- y eficiente de los recursos orientada a la mejora
continua.
4.La contribución al desarrollo y a la sostenibilidad social, económica y
medioambiental en nuestra actuación.
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Planes, Proyectos y programas
Objetivo Estratégico OSI
Proyecto Estratégico
Atención Integral al paciente pluripatológico
Ruta Asistencial EPOC
Ruta Asistencial IC
Ruta Asistencial DM
6. Atención Clínica Integrada
Ruta de Cuidados Paliativos
Ruta de la Lumbalgia
Proceso de Atención Urgente Integrado
Circuito prioritario
Consulta no presencial en Dermatología, Neumología, MI
Programa de Cribado de Cáncer Colo-rectal
OE1. Mejora global del sistema
sanitario: atención a las
necesidades de salud y
expectativas de servicio
Cribado de la sordera infantil
Detección precoz del raquitismo infantil en la OSI
DE-Plan
Prescribe Vida Saludable
2. Intervención sobre los principales
factores de riesgo
Intervención Comunitaria
Lactancia Materna
Descentralización y gestión de vacunas
Prevención del riesgo de suicidio en urgencias
Implantación del Check-list en Quirófano
Gestión de personal
Optimización de espacios y estructuras a la demanda
OE2. Equilibrio financiero
10. Financiación y Contratación
Reorganización circuito de Esterilización intrahospitalario
Procedimiento de solicitud de dietas y pedidos (Dietus)
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GOIERRI UROLA GARAIKO ESI
OSI GOIERRI ALTO-UROLA
Planes, Proyectos y programas
Objetivo Estratégico OSI
Educación para la Salud a través de actividades grupales
Proyecto Estratégico
3. Autocuidado y Educación al paciente
Consulta de Alta resolución
Proceso de Gestión de ingresos y altas hospitalarias
Nuevo modelo asistencial en Atención Primaria: gestión de la
demanda
OE3. Desarrollo sostenible
Proyecto de investigación :”La espirometría como instrumento
motivacional para dejar de fumar. Un ensayo clínico”.
14. Innovación desde los profesionales
clínicos
Proyecto BTS Depresión
Proyecto de investigación-acción para la colaboración AP-SM en la
atención a los pacientes diagnosticados de depresión
Manual de Procedimientos Generales para la Supervisora de Guardia
Proyecto Desarrollo del Factor Humano
Estudio de cargas de trabajo de la Auxiliar de Enfermería en Unidades
de Hospitalización
Coordinación Enfermería - Personal subalterno
OE4. Satisfacción, implicación y
desarrollo de las personas
Nuevas competencias de Enfermería: EGCA, EGC Y EGEH
8. Competencias Avanzadas de Enfermería
Consultas de Enfermería intra y extrahospitalarias
NAIA
Telemedicina en Espirometrías
Cribado de la Retinopatía en paciente diabético y consulta no
presencial de Oftalmología
5. Historia Clínica Unificada
OE5. Garantizar espacios para la
investigación creatividad y mejora
continua
2. Intervención sobre
los principales
factores de riesgo
6. Atención Clínica
Integrada
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Estrategia 2013-2014
29
Estrategia 2013-2014
30
Los Hitos de Nuestra Organización
31
OSI GOIERRI-ALTO UROLA: Nuestra Organización
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Plan de Atención Integrada en Euskadi
Desarrollo del Modelo de integración en las OSIs
Estructura
organizativa
A continuación se presenta un esquema-resumen del modelo de gobernanza integrada para
las OSIs:
Consejo de Gobierno
Equipo directivo
•Formado por el Gerente y los
Directores Divisionales
•Dirigido por el Gerente
Consejo de
Dirección
Consejo Técnico
Comisiones/Grupos
de trabajo
Comisiones/Grupos
de trabajo
Comisiones/Grupos
de trabajo
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Plan de Atención Integrada en Euskadi
Desarrollo del Modelo de integración en las OSIs
Estructura
organizativa
La estructura organizativa de las OSIs estará compuesta por los siguientes órganos:
Órganos de dirección y gestión:
Equipo directivo
Consejo de Dirección
Órganos de participación:
Consejo Técnico
El equipo directivo estará compuesto por:
Un único gerente
Dirección de personal
Dirección de coordinación asistencial de enfermería
Dirección de coordinación asistencial del área médica
Dirección económico-financiera
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Plan de Atención Integrada en Euskadi
Desarrollo del Modelo de integración en las OSIs
Enfoque
poblacional
En lo referente a la gestión de la salud de la población, se debe pasar de un modelo reactivo a
un modelo proactivo de atención, a partir de la identificación de segmentos o subpoblaciones de
pacientes para los que se diseñan actuaciones y estrategias de intervención adaptadas a cada
perfil.
Fuente: adaptado de la Estratificación de riesgos de Kaiser Permanente
La estratificación de la población permitirá identificar las poblaciones en las que intervenir de
acuerdo a las líneas estratégicas marcadas por el Departamento de Salud y adecuar el tipo de
intervención a cada subpoblación de pacientes.
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Plan de Atención Integrada en Euskadi
Desarrollo del Modelo de integración en las OSIs
Enfoque
poblacional
Se distinguen cuatro posibles tipos de intervención:
Gestión de casos en los pacientes pluripatológicos o complejos
Gestión de enfermedades (apoyado en rutas asistenciales y vías clínicas) para los pacientes
con problemas crónicos menos evolucionados
Empoderamiento de pacientes mediante intervenciones desde los profesionales o desde los
propios pacientes (“Escuela de Pacientes”)
Actividades de promoción y prevención de la salud en población general
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Liderazgo y Equipo Humano
Personas implicadas y sensibilizadas con el Proyecto.
Equipo Directivo único y compacto con un objetivo único que es el
Proyecto de integración asistencial.
Profesionales implicados en los dos ámbitos de Integración que realizan
al inicio una reflexión estratégica compartida que es la base de nuestro
Plan estratégico.
Difusión del proyecto de Integración a todos los profesionales de la OSI
en todos los ámbitos.
Proyecto de Desarrollo del Factor Humano: nexo de unión de las dos
culturas.
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Plan de Atención Integrada en Euskadi
Desarrollo del Modelo de integración en las OSIs
Cultura y
valores
En el proceso de cambio, el factor cultural es uno de los elementos organizacionales claves que
puede llegar a determinar el éxito o fracaso en un proceso de integración.
En definitiva, la cultura organizativa de la OSI:
Debe estar alineada con los objetivos y la estrategia de la Organización Sanitaria
Integrada
Debe fomentar el consenso de reglas y el lenguaje común
Debe incorporar valores orientados a:
Coordinación , Colaboración y Trabajo en Equipo
Comunicación
Confianza e Interdependencia
Enfoque a resultados
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Proyecto de Desarrollo del Factor Humano
• Proyecto seña de identidad de la OSI y en el que
participan todos los profesionales.
• Fomentar una cultura relacional emocionalmente
saludable y centrada en el paciente.
• Facilitar la transición hacia un modelo sanitario
participativo del cuidado de la salud.
• Conseguir un código común de comunicación entre
profesionales y pacientes de la OSI.
• Fomentar la cultura del cambio: Agentes del cambio.
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Elementos clave para la Integración
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Elementos clave para la Integración
Apertura de la Organización a la Sociedad:
Desarrollo de proyectos de Intervención Comunitaria
Prescribe Vida Saludable
Intervención Comunitaria en adolescentes
Mejorar las relaciones con las Instituciones locales
Proyectos de Investigación alineados con la Integración asistencial:
Proyecto BTS de depresión
Prescribe Vida Saludable
Atención al paciente pluripatológico
Estudio ESPIMOAT: ”La espirometría como instrumento motivacional
para dejar de fumar. Un ensayo clínico
Diseño y pilotaje de un modelo de integración asistencial para el
paciente pluripatológico en el ámbito de una Comarca sanitaria
Proyecto de investigación-acción para la colaboración AP-SM en la
atención a los pacientes diagnosticados de depresión
Herramientas que ayudan a la Integración:
Osabide Global
Receta electrónica y prescripción única
Digitalización de historias clínicas de Atención Primaria
Electrocardiografía digitalizada e integrada en historia
Sistema de calidad único que integra los dos niveles y todos nuestros
proyectos
Gestión Medioambiental apuesta por la sostenibilidad
41
Desarrollo de un Nuevo Modelo Asistencial y la
adecuación de los roles profesionales en Atención
Primaria
•
•
•
•
•
Este Proyecto que nos han servido para preparar la gestión de la
demanda en AP antes de la Integración asistencial
Pilotado ántes de la integración en la Comarca Mendebalde.
A partir de la creación de la OSI se extendió a todas las UAPs de
nuestra organización.
Con el se pretende desarrollar perfiles profesionales novedosos,
potenciar el trabajo en equipo y mejorar la comunicación entre todos
sus miembros, médicos, enfermeras y personal administrativo, para
lograr así una mayor eficacia en la atención
Se intenta que el paciente sea atendido en el lugar y por el profesional
más adecuado a su necesidad.
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Proceso de Atención Urgente Integrado
•
•
•
•
•
Iniciado ántes de la integración
Proceso elaborado por profesionales de Urgencias hospitalarias,
PAC, Atención Primaria , Emergencias y las Direcciones asistenciales
de ambos niveles.
Elaboración de el proceso clínico de atención al síndrome coronario
agudo aprovechando las herramientas informáticas tanto de Primaria
como del Hospital y la posibilidad de compartir la información.
Se difundió a todos los profesionales sanitarios y se apoyó con la
realización de talleres formativos de manejo de esta patología.
Durante 2013 el grupo desarrollara el protocolo de actuación
conjunta en el paciente con Ictus, en este proceso también nos vamos
a coordinar con nuestro Hospital terciario de referencia.
43
Proceso de Atención al Paciente Pluripatológico
•
•
•
•
•
Febrero 2011 se convocaron cinco grupos nominales con
profesionales de enfermería y medicina, de especializada y
primaria, y una entrevista grupal con pacientes y cuidadores de
pacientes para conocer las opiniones de profesionales sanitarios
y pacientes a propósito de la integración asistencial, cara a
explorar barreras y posibles soluciones.
En Mayo de 2011 se inicia el ensayo clínico Estudio de caso:
paciente pluripatológico.
Nuevos roles profesionales: EEH, EGCA, internista de
referencia.
Resultados
Revisión y rediseño
44
PROYECTO ATENCIÓN PLURIPATOLOGICO
ECA en el que se aleatorizaron los cupos de las 7 UAPs en 3 grupos:
N=70
1. Grupo control
Atención habitual
N=70
2. Grupo intervención 1:
EGEH + Internista refer.
N=70
2. Grupo intervención 2:
EGEH + EGCA +
Internista referencia
45
45
RESULTADOS
Medias por paciente
46
46
Resultados antes/después
4% programados
- 29 %
Media Número de INGRESOS total pacientes
47
47
FUTURO
EGEH
sigue trabajando en el Hospital
EGCA
Enfermeras de HaD – Enfermeras AP
Grupo nominal: Evaluación del proyecto y rediseño del mismo
para su implantación
48
48
CIRCUITOS PRIORITARIOS
Sospecha de cáncer ginecológico
Sospecha de carcinoma broncopulmonar
Sospecha de carcinoma colorrectal
Sospecha de carcinoma de laringe
Sospecha carcinoma de vejiga
Dolor torácico
Sincope
T
D
G
O
AR
S
D
EN
OR
S
C
N
A
–
CO
R
A
S
T
A
P
ER
DA
D
A
I:
ZA
S
N
O
LA
49
49
INTERCONSULTAS NO PRESENCIALES
Neumología (adjuntar espirometría)
Dermatología (adjuntar imágenes)
Medicina Interna
Hospitalización a domicilio
Retinografia (imagen)
50
50
Modelo de Rutas Asistenciales
•
•
•
•
•
•
Elaboración del documento de la ruta asistencial por los
profesionales implicados en ella.
Diseño de indicadores de evaluación de la ruta
Difusión de la ruta a todos los profesionales que
participan en la atención de estos pacientes en todos los
ámbitos por los que las elaboraron
Formación a todos los profesionales participantes con
talleres específicos
Evaluación de la ruta
Sesiones de seguimiento y presentación de resultados
51
RUTAS ASISTENCIALES
Mayo 2012
Junio 2012
Junio 2013
Documento consensuado (2º semestre 2013)
Consensuada (2º semestre 2013)
D
U
Consensuada. Pilotaje C
CSITAzpeitia
I
L
SO
OS MN
I
R R
E
IT
R
C
52
52
Resultados Ruta EPOC
53
Estándar
FEBRERO
2012
ABRIL
2013
PRICE: 6%
1,3%
1,6%
2. Tratamiento: % IC con IECA o ARA2
50%
50,5%
50%
3. Tratamiento: % IC con betabloqueantes
50%
47%
47,5%
60%
2,5%
18%
Indicadores RUTA IC
1. Cobertura (prevalencia IC)
Pacientes con IC > 45 / Pacientes > 45 años
4. Seguimiento enfermería: % IC con registro de peso,
TA, FC y edemas
5. Derivaciones AP-Cardiología (% calidad)
7. Respuestas Cardiología-AP (% calidad)
75%
75%
75%
8. Consultas Cardiología (% plazo establecido )
90%
9. Informes alta hospitalaria IC (% calidad)
75%
6. Derivaciones AP-Urgencias (% calidad)
10. Ingresos ( Nº ingresos / Nº ingresos año previo)
GOIERRI-UROLA GARAIKO ESI - OSI GOIERRI-ALTO UROLA
<1
54
54
RUTAS ASISTENCIALES - CONCLUSIONES
1.
Las rutas deben ser sencillas y flexibles, basadas en las mejor
evidencia disponible (GPC de calidad)
2.
Los grupos que trabajen las rutas asistenciales deben estar
formados tanto por clínicos como por gestores.
3.
Se deben definir las condiciones de cada derivación y establecer
el profesional responsable de cada actividad
4.
En la elaboración de una ruta, resulta mas eficiente que el
documento inicial lo elabore número reducido de clínicos de
Atención Primaria, siendo factible consensuarla en el plazo de dos
meses.
5.
Es necesario que los clínicos de AP implicados en la elaboración de
cada ruta sean los responsables de la difusión y seguimiento de
la misma. implicados
55
55
RUTA EPOC - ALGORITMO
56
56
RUTAS ASISTENCIALES - CONCLUSIONES
6.
Los recursos que nos proporciona la web2.0 pueden ser muy útiles,
tanto en la elaboración (connotea, google docs) como en la
discusión, formación y la difusión de la ruta (google
7.
site).
Algunas herramientas de Osabide, como las lanzaderas, pueden
facilitar la implementación de las rutas.
57
57
58
GOIERRI-UROLA GARAIKO ESI - OSI GOIERRI-ALTO
UROLA
58
WEBSITE GOIERRI UROLA TALDE KLINIKOA
GOIERRI UROLAKO TALDE KLINIKOA
59
HERRAMIENTAS QUE AYUDAN A LA INTEGRACIÓN
Osabide Global
Receta electrónica
Digitalización de historias clínicas de AP
Digitalización e integración en la historia de pruebas complementarias
(Retinografía, EGG, espirometría, otras ….)
Sistema de calidad único que integra los dos niveles y todos nuestros
proyectos
60
Intervención Comunitaria en adolescentes
• Elaboración y puesta en marcha de un programa de
intervención comunitaria para adolescentes curso 2012-13
en Zumárraga para estudiantes de 4 centros educativos
•
•
•
Mejorar los niveles de salud de la población adolescente mediante la
autogestión de su propia salud
Sensibilizar y promover conductas y hábitos de vida saludables entre la
población adolescente
Mejorar la coordinación entre los distintos organismos que intervienen
localmente en la promoción de la salud a nivel de los adolescentes: sistema
educativo, centros educativos, ayuntamientos, servicios sociales, servicio de
juventud y centro sanitario.
61
Plan de Atención Integrada en Euskadi
Evaluación
De cara a hacer un seguimiento de la integración, se
Resultados en…
propone un esquema simplificado de evaluación que
•
Profesionales:
se centre prioritariamente en la monitorización de
•
los resultados conseguidos.
Grado de colaboración interprofesional:
cuestionario D´amour (anexo 3.1)
Este
esquema
podrá
enriquecerse
con
otros
•
indicadores más específicos:
Nivel de satisfacción: cuestionarios de
satisfacción ad hoc (anexo 3.1)
Por tipo de pacientes:
•
Pacientes:
Pluripatológicos
•
En final de la vida
Nivel de satisfacción: cuestionarios de
satisfacción ad hoc (anexo 3.1)
Prioridades del plan de salud
•
Coordinación: reingresos a 30 días
Promoción y prevención
•
Resolutividad: hospitalizaciones evitables
…
•
Financiación: coste per cápita ajustado
62
4. ANEXOS
63
4. 1. Anexos
Marco evaluativo de
experiencias de
integración asistencial
64
Anexo
Evaluación
Marco evaluativo de experiencias
de integración asistencial
El Marco Evaluativo de experiencias de integración asistencial comprende tres ejes de análisis:
Estructura: valora el tipo de estructura sobre la que se levanta el nuevo modelo de
organización
Procesos: mide el grado de implementación de los procesos asistenciales y de los sistemas
de información y comunicación conjuntos
Resultados: mide la eficacia del modelo de integración en la consecución de sus objetivos
De cada uno de los ejes se derivan una serie de dimensiones, y a su vez, las dimensiones están
compuestas por una serie de criterios o indicadores.
Gráficamente, los ejes de análisis y sus dimensiones serían las siguientes:
65
Anexo
Marco evaluativo de experiencias
de integración asistencial
Evaluación
Dentro
del
eje
de
Resultados,
se
distinguen dos dimensiones:
I. ESTRUCTURA
I.II
Organización
funcional
Resultados
I.III
Recursos
Humanos
.R
U
ES
OS
AD
LT
II. II
Sistemas de
información y
comunicación
RO
CE
SO
S
III
III. I
Resultados
intermedios
II. I
Gestión de
procesos
asistenciales
II.
P
III. II
Resultados
finales
son
variables
instrumentales, deseables en sí mismas y
I. IV
Gestión
económicofinanciera
I. I
Estrategia
intermedios:
que
contribuyen
a
la
consecución
de
resultados finales
Resultados
finales:
miden
el
impacto
directo de la integración en:
Pacientes (y cuidadores)
Profesionales
Fuente: “Marco evaluativo de experiencias de integración
asistencial”
Sistema
A continuación se desarrollan cada una de
las dimensiones de los tres ejes de análisis.
66
Anexo
Evaluación
Marco evaluativo de experiencias
de integración asistencial
67
Anexo
Evaluación
Marco evaluativo de experiencias
de integración asistencial
68
Anexo
Evaluación
Marco evaluativo de experiencias
de integración asistencial
Cuestionario D´amour
Cuestionarios basados en “Integrated
Care Pilots” del NHS inglés; adaptados
y validados en Osakidetza
69
Anexo
Evaluación
Marco evaluativo de experiencias
de integración asistencial
Colaboració
Colaboración InterprofesionalInterprofesional-Cuestionario D´amour
D amour
Versió
on--line
Versi
ón on
70
Anexo
Evaluación
Marco evaluativo de experiencias
de integración asistencial
Colaboració
Colaboración InterprofesionalInterprofesional-Cuestionario D´amour
D amour
71
Anexo
Evaluación
Marco evaluativo de experiencias
de integración asistencial
Colaboració
Colaboración InterprofesionalInterprofesional-Cuestionario D´amour
D amour
72
Anexo
Evaluación
Marco evaluativo de experiencias
de integración asistencial
Organizaciones de Osakidetza evaluadas con el Marco Evaluativo
RSMB:
Junio 2011
Diciembre 2011
OSI Bidasoa:
Mayo 2011
OSI Goierri-Alto Urola
Marzo 2012
73
Anexo
Evaluación
Marco evaluativo de experiencias
de integración asistencial
Organizaciones de Osakidetza que han utilizado el Cuestionario D ´amour
amour
OSI Bidasoa:
Mayo 2010
Enero 2012
OSI Goierri-Alto Urola
Junio 2012
OSI Alto Deba
Junio 2012
OSI Bajo Deba
Junio 2012
RSMB
Octubre 2012
74
4. 2. Anexos
IEMAC (Instrumento
para la Evaluación de la
Atención ante la
Cronicidad)
75
Anexo
Evaluación
IEMAC
IEMAC es una herramienta que permite la autoevaluación de las organizaciones sanitarias en
relación a su grado de implantación de modelos de atención integrada para la gestión de la
cronicidad. Se trata de un que cuestionario de autoevaluación que permite medir el grado de
orientación de la organización hacia la prevención y gestión de los pacientes crónicos constituyendo
un instrumento de valor para el diagnóstico y la mejora de las organizaciones sanitarias.
Surge para hacer operativos los modelos conceptuales existentes en la gestión de la cronicidad
(fundamentalmente el Chronic Care Model) en un entorno de sistema nacional de salud.
Está compuesto por 6 dimensiones (las mismas que el Chronic Care Model), 27 componentes y 80
intervenciones o ítems, que se puntúan en una escala que va de 0 a 100 puntos.
La escala se divide en 5 segmentos, que tienen en cuenta: el despliegue de la intervención, la
existencia de evaluación sistemática y continuada y la introducción de mejoras.
76
Anexo
Evaluación
IEMAC
En cuanto a las utilidades del instrumento, destacan las siguientes:
IEMAC es un mapa de intervenciones que conforman un modelo de atención integrada a la
cronicidad. Puede ser utilizado como hoja de ruta para la gestión del cambio por
planificadores, gestores y clínicos
IEMAC es un instrumento de autoevaluación de sistemas y organizaciones sanitarias a niveles
macro, meso y micro, con el fin de conocer la situación basal y los progresos alcanzados tras
las intervenciones de mejora
IEMAC adopta un enfoque de mejora de la calidad e innovación con el fin de obtener, mejores
resultados de calidad, eficiencia, optimización de los recursos y ganancia en salud
Se ha utilizado en varias Comunidades Autónomas, como Madrid, Cataluña, Andalucía, Navarra,
Murcia,… y País Vasco, entre otras.
A continuación se presenta un esquema que contiene las dimensiones y componentes que
comprende el instrumento.
77
Anexo
Evaluación
IEMAC
78
Anexo
IEMAC
Evaluación
www.iemac.org
79
Anexo
IEMAC
Evaluación
Organizaciones de Osakidetza evaluadas con IEMAC
RSMB:
Comarca Araba
Febrero 2012
Julio 2011 y Junio 2012
Junio 2013 (previsto)
Comarca Gipuzkoa
Junio 2012
OSI Bidasoa:
Junio 2011 y Marzo 2012
OSI Goierri-Alto Urola
Febrero 2012
OSI Alto Deba
Septiembre 2011
OSI Bajo Deba
Marzo 2012
Comarca Interior
Mayo 2011
Comarca Ezkerraldea
Julio 2012
Comarca Uribe
Octubre 2011
Microsistema Bilbao (C. Bilbao, H. Basurto y H. Santa Marina)
Septiembre 2012
80
Anexo
IEMAC
Evaluación
Diagnó
Diagnóstico basal y progreso OSI Bidasoa y RSMB
OSI Bidasoa
2
0
1
1
RSMB
2
0
1
2
81
5. Bibliografía consultada
82
Bibliografía consultada
Contandriopoulos AP, Denis JL, Touati N, Rodríguez C. The integration of health care: dimensions and implementation.
Working paper. Groupe de recherche interdisciplinaire en santé. Université de Montréal, 2003
Curry N, Ham C. Clinical and service integration. The route to improved outcomes. London: The King´s Fund, 2010
D´Amour D, Goulet L, Labadie JF, San Martin-Rodríguez L, Pineault R. A model and typology of collaboration between
professional in healthcare organizations. BMC Health Services Research 2008 8:188
Delgado P. En busca de la triple meta: una invitación a la exploración conjunta. Vía salud 2012, 16(1):4-11
Departamento de Sanidad y Consumo. Recomendaciones del Consejo Asesor sobre el Buen Gobierno de la Sanidad Pública
Vasca. Vitoria-Gasteiz, 2011
Frontier Economics. Enablers and barriers to integrated care and implications for Monitor . A report prepared for Monitor.
London, 2012
Glasby J, Peck E. Integrated working and governance: a discussion paper. Integrated Care Network, 2004
Goodwin N, Smith J, Davies A, Perry C, Rosen R, Dixon A et al. A report to the Department of Health and the NHS Future
Forum. Integrated care for patients and populations: improving outcomes by working together. London: The King´s Fund
and Nuffield Trust, 2012
83
Bibliografía consultada
Ham C, Smith J. Removing the policy barriers to integrated care in England. London: Nuffield Trust, 2010
Ham C, Walsh N. Making integrated care happen at scale and pace. London: The King´s Fund, 2013
Jackson CL, Nicholson C, Doust J, Cheung L, O´Donnell J. Seriously working together: integrated governance models to
achieve sustainable partnerships between health care organisations. MJA 2008; 188(8): S57-S60
Kodner D. All together now: a conceptual exploration of integrated care. Healthcare Quarterly vol 13 Special issue October
2009
Nuño-Solinís R, Sauto R, Toro N. Integrated care initiatives in the Spanish Health System. International Journal of
Integrated Care. 2012. Available from: http://www.ijic.org/index.php/ijic/article/view/881/1598
Nuño-Solinís R, Fernández-Cano P, Mira-Solves JJ, Toro-Polanco N, Contel J, Guilabert Mora M, et al. [Development of an
instrument for the assessment of chronic care models]. Gac Sanit. 2013;27(2):128-34
Rosen R, Ham C. Integrated care: lessons from evidence and experience. Report of the 2008 Sir Roger Bannister Annual
Health Seminar. London: Nuffield Trust
Rosen R, Mountford J, Lewis G, Lewis R, Shand J, Shaw S. Integration in action: four international case studies. Research
report. London: Nuffield Trust, 2011
84
Bibliografía consultada
Shaw S, Levenson R. Towards integrated care in Trafford. Research report. London: Nuffield Trust, 2011
Shaw S, Rosen R, Rumbold B. What is integrated care? Research report. London: Nuffield Trust, 2011
Toro N, Paino M. Marco evaluativo de las experiencias de integración asistencial. Sondika: O+berri (Instituto Vasco de
Innovación Sanitaria) & Osakidetza; 2011. Disponible en: http://externos.bioef.org/oberri/InformeEvaluaci%C3%B3n
DEFINITIVO.pdf
85
86
86