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MPA - e-JOURNAL DE MEDICINA
FAMILIAR Y ATENCION PRIMARIA INTERNACIONAL
Vol. 6 Num1
Enero-Abril
2012
PUBLICACION DEL
INSTITUTO DE DESARROLLO
FAMILIAR INTEGRAL Y SOCIAL
DEL PERU
PUNTOS DE VISTA
Uso del Familiograma como un instrumento para evaluar factores de riesgo en pacientes obesos
Use of the Genogram as an instrument to assess risk factors in obese patients
Andrés Valdivieso-Sánchez, Ana M. Navarro-García, Laura E. Baillet-Esquivel (ISSSTE Cd.
Ixtepec, Oaxaca, México y Facultad de Medicina Universidad Nacional Autonoma de México)
Instrumentos para la Valoración Inicial y Seguimiento Clínico del paciente con fibromialgia.
Instruments to the Initial Exploration and Clinical Following of the Fybromialgia Patient.
María José Gimeno Tortajada (Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria).
El SOAP de Atención a la Familia: Enfoque Docente para Mejorar el Abordaje de la Dinámica
Familiar en Profesionales de Atención Primaria.
Family Care SOAP: Teaching approach to improve the Family Dynamics Management in Primary
Health Care Professionals
Miguel A. Suárez-Bustamante (Universidad Peruana Cayetano Heredia).
Propuesta de información integrada para el expediente clínico, según normas NOM-168SSA1-1998 y NOM-024-SSA3-2010 en México.
Proposal of integrated information to the Medical Record, using norms NOM-168-SSA1-1998 and
NOM-024-SSA3-2010 in Mexico.
Alejandro Fuentes-Penna, Jorge A Ruiz-Vanoye (Univ. Popular Autónoma Est. de Puebla, México).
Satisfacción e Insatisfacción Laboral y Calidad de los Servicios de Salud en Atención Primaria.
Satisfaction and Dissatisfaction and Health Services Quality in Primary Health Care Services.
Raúl Urquiza (Federación Argentina de Médicos Familiares y Generales).
Publicación Internacional de Periodicidad Cuatrimestral
ISSN 2223-8166
NUMERO ESPECIAL: MODELOS, ENFOQUES
E INSTRUMENTOS EN ATENCION PRIMARIA
ACTUALIZACIONES EN MEDICINA FAMILIAR Y
ATENCION PRIMARIA
Modificación de Estilos de Vida en Pacientes con Enfermedades Crónicas no
Transmisibles.
Life-Styles changing in Chronic Non Transmissible Diseases Patients.
Arturo Jurado-Vega, Miguel A. Suárez-Bustamante. (Universidad Peruana
Cayetano Heredia).
Fundamentos de las Intervenciones Psicosociales en Medicina de Familia.
Instruments to the Initial Exploration and Clinical Following of the Fybromialgia Patient.
Luis Alberto Vera Mendoza (Universidad de los Andes, Mérida Venezuela).
FASCÍCULO DE EDUCACIÓN CONTINUA
El Modelo de los Procesos-Cuidados Orientados a la Tareas en la Atención
Ambulatoria (TOPIC): Tareas Generales y Consulta de Chequeo.
The Task-Oriented Processes In Care (TOPIC) Model in Ambulatory Care: General
Tasks and Check up Consult.
Miguel A. Suárez-Bustamante. (Universidad Peruana Cayetano Heredia)
Porque sí hay vida inteligente... fuera de los hospitales
MPA e-Journal MF&AP
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Dra. María José Gimeno T. (España)
Dr. Arnulfo Irigoyen Coria (México)
Dr. Arturo Jurado Vega (Perú)
Dr. Gilberto López Hernández (México)
Mag. Omar Ramírez de la Roche (México-Colombia)
Dr. Raúl Urquiza (Argentina)
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INSTITUTO DE DESARROLLO
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. www.idefiperu.org/mpa.html
MPA e-Journal MF&AP
INDICE GENERAL
MPA – e-JOURNAL DE MEDICINA FAMILIAR
Y ATENCION PRIMARIA INTERNACIONAL
Indice General
Vol. 6 Núm 1
Enero-Abril 2012
APORTES CIENTÍFICOS A LA DOCENCIA E INVESTIGACION EN
MEDICINA FAMILIAR Y ATENCIÓN PRIMARIA
NOTICIAS
Congresos y Eventos de Medicina Familiar
y Atención Primaria......................................63
ANUNCIOS
Notas Institucionales sobre Medicina Familiar
y Atención Primaria......................................65
INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES
Instrucciones...............................................67
FASCÍCULOS DE EDUCACIÓN CONTINUA
El Modelo de los Procesos-Cuidados Orientados a la Tareas en la Atención
Ambulatoria (TOPIC): Tareas Generales y Consulta de Chequeo.........................3
Miguel A. Suárez-Bustamante.
PUNTO DE VISTA
Uso del Familiograma como un instrumento para evaluar factores de riesgo en
pacientes obesos...................................................................................................15
Andrés Valdivieso-Sánchez, Ana María Navarro-García, Laura Eugenia Baillet-Esquivel
CUADERNO DE DE APORTES CIENTÍFICOS A LA PRACTICA CLÍNICA
DE LA MEDICINA FAMILIAR Y ATENCIÓN PRIMARIA
ACTUALIZACIONES EN MEDICINA FAMILIAR Y ATENCION PRIMARIA
Modificación de Estilos de Vida en Pacientes con Enfermedades Crónicas no
Transmisibles...........................................................................................................19
Arturo Jurado-Vega, Miguel A. Suárez-Bustamante.
Fundamentos de las Intervenciones Psicosociales en Medicina de Familia...........29
Luis Alberto Vera Mendoza.
PUNTO DE VISTA
Instrumentos para la Valoración Inicial y Seguimiento Clínico del paciente con
fibromialgia...............................................................................................................39
María José Gimeno Tortajada.
Nuestra Portada:
Como fresas en la torta.
Lic. Alicia S. Yazyi.
Con los conocimientos disponibles es posible
ofrecer un servicio de mejor calidad y mayor
beneficio para la población.
El SOAP de Atención a la Familia: Enfoque Docente para Mejorar el Abordaje de la
Dinámica Familiar en Profesionales de Atención Primaria..................................... 45
Miguel A. Suárez-Bustamante.
CUADERNO DE DE APORTES CIENTÍFICOS A LA GESTIÓN EN
ATENCIÓN PRIMARIA
PUNTO DE VISTA
Propuesta de información integrada para el expediente clínico
según normas NOM-168-SSA1-1998 y NOM-024-SSA3-2010 en
México......................................................................................................................53
Alejandro Fuentes-Penna, Jorge A Ruiz-Vanoye
Satisfacción e Insatisfacción Laboral y Calidad de los Servicios de Salud en Atención
Primaria....................................................................................................................59
Raúl O. Urquiza
www.idefiperu.org/mpa.html MPAe-j.med.fam.aten.prim.int. 2012 6(1).
1
INDICE GENERAL
MPA e-Journal MF&AP
MPA – e-JOURNAL DE MEDICINA FAMILIAR
Y ATENCION PRIMARIA INTERNACIONAL
Vol. 6 Núm 1
Contents
Enero-Abril
2012
Scientific contributions to Teaching and Research in Family
Medicine and Primary Health Care
UPDATES AND REVIEWS
The Task-Oriented Processes In Care (TOPIC) Model in Ambulatory Care: General
Tasks and Check up Consult. ...................................................................................3
Miguel A. Suárez-Bustamante
NEWS
Congresses of Family Medicine....................63
ANOUNCEMENTS
Family Medicine Institutions..........................65
INSTRUCTIONS TO AUTHORS
Instructions....................................................67
POINT OF VIEW
Use of the Genogram as a instrument to assess risk factors in obese patients.......15
Andrés Valdivieso-Sánchez, Ana María Navarro-García, Laura Eugenia Baillet-Esquivel
Scientific contributions to Clinical Practice in Family
Medicine and Primary Health Care
UPDATES AND REVIEWS
Life-Styles changing in Chronic Non Transmissible Diseases Patients.......... .........19
Arturo Jurado-Vega, Miguel A. Suárez-Bustamante.
Basis of Psychosocial Interventions in Family Medicine.......................... ................29
Luis Alberto Vera Mendoza
POINT OF VIEW
Instruments to the Initial Exploration and Clinical Following of the Fybromialgia
Patient..................................................................................................... .................39
María José Gimeno Tortajada
Family Care SOAP: Teaching approach to improve the Family Dynamics Management
in Primary Health Care Professionals............................................................. ..........45
Miguel A. Suárez-Bustamante.
Scientific contributions to Primary Health Care Management
POINT OF VIEW
Proposal of integrated information to the Medical Research,
using norms NOM-168-SSA1-1998 and NOM-024-SSA3-2010 in
Mexico...................................................................................................... ................53
Alejandro Fuentes-Penna, Jorge A Ruiz-Vanoye
Satisfaction and Dissatisfaction and Health Services Quality in Primary Health Care
Services.....................................................................................................................59
Raúl O. Urquiza
MPA – INTERNATIONAL e-JOURNAL OF FAMILY MEDICINE AND PRIMARY HEALTH CARE .
(Quarterly publication of IDEFIPERU, replacement of REVISTA DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD Y MEDICINA FAMILIAR PARA EQUIPOS DE ATENCION
PRIMARIA (RAMPA)
The Development Comprehensive, Social and Family Peruvian Institute is a non governmental organization working in persons, family and community
health since 2004. This e-Journal replaced in 2008 the Revista de Atención Integral de Salud y Medicina Familiar para equipos de Atención Primaria (RAMPA).
Like its predecessor, MPA–e-Journal publishes, with an intern and extern peer-review process, contributions of health science professionals, technicians,
researchers, professors and students working on Primary Health Care related fields.
MPA–e-Journal is an open access with no subscription cost and free full text publication. MPA–e-Journal has its own interactive website (http://idefiperu.
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Care, Comprehensive Care, Family Medicine, and related knowledge areas. MPA–e-Journal accepts not only research reports but also conceptual papers,
only if they are based on academic literature.
Articles are presented in Spanish, Portugues or English, without restrictions, depending on authors original language.
2
www.idefiperu.org/mpa.html MPAe-j.med.fam.aten.prim.int. 2012 6(1).
MPA e-Journal MF&AP
COMENTARIO EDITORIAL
Punto de Vista
Uso del Familiograma como un instrumento para
evaluar factores de riesgo en pacientes obesos
Use of Genogram as an instrument to assess risk factors
in obese patients
RESUMEN
Andrés Valdivieso-Sánchez, MD,
MF (1), Ana M. Navarro-García,
MD, MF (2), Laura E. BailletEsquivel, MD, MF*
Introducción: Aunque se han planteado diversos instrumentos para evaluar
factores de riesgo cardiovascular en pacientes obesos, hace falta un instrumento con ventajas para su aplicación sistemática en las acciones preventivas
del primer nivel de atención.
Objetivo: Mostrar el potencial del familiograma dentro de la evaluación de
factores de riesgo cardiovascular.
Temas abordados: Relevancia de la obesidad como problema de salud pública. Características del familiograma. Antecedentes familiares, dislipidemia,
sedentarismo, tabaquismo como factores de riesgo cardiovascular.
Descriptores: Obesidad, Factores de riesgo cardiovascular, Registro de Factores de Riesgo, Familiograma, Genograma.
ABSTRACT
Introduction: Even though there are many instruments to assess cardiovascular
risk factors in obese patients, it is needed an instrument with enough advantages
to be systematically used in Primary health care preventive actions.
Objectives: To show the potential of familiogram/genogram to evaluate cardiovascular risk factors.
Documento de posición editorial no
sujeto a arbitraje.
MPA e-j. med.fam.aten.prim.int. 2012,
6 (1): 15-18
Este artículo esta disponible en www.
idefiperu.org/mpa.html
Reviewed topics: Obesity relevance as a Public Health Problem, familiogram/
genogram characteristics, Family records, dyslipidemia, sedentarism, smoking
as cardiovascular risk factors.
Keywords: Obesity, cardiovascular risk factors, Risk factors records, familiogram/genogram.
Filiación de los Autores:
ISSSTE de Cd. Ixtepec, Oaxaca, México (1). Departamento de Medicina Familiar, División de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina UNAM (2 y 3)
Méd.Dr.: Médico Titulado. MF: Especialista en Medicina Familiar
Correspondencia para el autor: dr.andres_50@hotmail.com
www.idefiperu.org/rampa.html MPAe-j.med.fam.aten.prim.int. 2012. 6(1).
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COMENTARIO EDITORIAL
La obesidad es definida como un síndrome caracterizado por un aumento
del índice de masa corporal (IMC)
superior a 30 Kg/m2. Es un importante
factor de riesgo para diversas enfermedades cardiovasculares, especialmente
cuando se asocia a otras alteraciones
metabólicas, como hiperlipidemia, hipertensión arterial y diabetes mellitus.
La obesidad es un problema de salud
pública mundial y su importancia está
fundamentada en su compromiso
biopsicosocial [1]. Este problema lo
presenta más de 50% de la población
de adultos en México, lo que representa
algo más de 32 millones de personas
sin contar a aquellos afectados durante
la niñez y adolescencia.
Múltiples investigaciones han demostrado que la dieta no saludable y la
inactividad física, se encuentran fuertemente asociadas con la obesidad
[2,3], que a su vez se asocia a un mayor
riesgo de mortalidad y al desarrollo de
múltiples padecimientos, especialmente enfermedad coronaria, diabetes tipo
2, cáncer, hiperlipidemia, hipertensión
arterial [1,4].
En Oaxaca, México, la prevalencia de
sobrepeso y obesidad en adultos de
más de 20 años es de 60.9% (61.9%
para mujeres y 59.2% para hombres).
Aunque estos valores son menores al
promedio nacional, constituyen niveles
elevados, que incrementan el riesgo de
enfermedades crónicas. [5]
El haber sido obeso en la infancia y
adolescencia aumenta la probabilidad
de presentar trastornos de sobre peso
y obesidad en la vida adulta, siendo por
ello relevante detectarla y tratarla desde
temprana edad [6]
El familiograma y su empleo en el
cuidado de la obesidad
Por su lado, el familiograma es la representación gráfica de las principales
características de un grupo familiar. Se
le considera un instrumento versátil y
de gran utilidad clínica, diseñado para
identificar familias cuya estructura
incrementa su riesgo de carácter biológico, psicológico o social, conocer
en qué etapa del ciclo vital familiar se
encuentran y evaluar su funcionamiento
sistémico. Este instrumento permite
16
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal MF&AP
sintetizar información sobre los antecedentes
familiares, el nivel socio cultural y la información laboral de los pacientes, como factores
condicionantes de sus problemas de salud.
Tiene 2 componentes: el familiograma estructural y el familiograma funcional [7-9]. Este
instrumento nos informa además, acerca de
la estructura de la familia, su evolución y su
configuración [10].
Si bien este instrumento se utiliza básicamente
para evaluar la dinámica familiar, también se
ha empleado para favorecer el reconocimiento de problemas emocionales en la práctica
clínica, como por ejemplo para identificar la
presencia de ansiedad y la depresión [11].
Aunque se han planteado diversos instrumentos para evaluar factores de riesgo cardiovasculares en pacientes obesos, hasta este
momento, hace falta una herramienta con
características sencillas para su aplicación
sistemática en las acciones preventivas del
primer nivel de atención. De este modo, apoyados en la bibliografía disponible [12], y por las
razones que explicaremos en este artículo, y
en especial por nuestra experiencia atendiendo
pacientes obesos en Ciudad Ixtepec, Oaxaca,
México, consideramos que el familiograma
tiene un gran potencial para la evaluación de
factores de riesgo cardiovasculares en este
tipo de pacientes.
Registro de Factores de Riesgo utilizando
el familiograma
Los antecedentes familiares de primer grado —
padres y hermanos— representan importantes
factores de riesgo, no sólo para la obesidad
sino también para la diabetes, hipertensión
arterial, infarto agudo del miocardio, dislipidemia, hiperuricemia y cáncer [13].
Según la OMS y la literatura internacionalmente aceptada [14] el riesgo de diabetes mellitus
tipo 2 se triplica entre las personas obesas,
comparadas con aquellas de peso normal. En
un estudio realizado en el norte de Sudán, los
antecedentes familiares de diabetes eran 2-3
veces más frecuentes entre los diabéticos que
entre los no diabéticos. En los individuos con
antecedentes familiares de esta enfermedad,
el riesgo de padecerla varía según la edad en
el momento del diagnóstico. En una revisión
reciente se concluyó que tener un progenitor
con diabetes mellitus 2; aumenta entre dos y
cuatro veces la posibilidad de que los hijos
padezcan la enfermedad, y que la frecuencia
de concordancia entre hermanos es superior
a la observada entre padre e hijo. [15]
MPAe-j.med.fam.aten.prim.int. 2012. 6(1).
MPA e-Journal MF&AP
COMENTARIO EDITORIAL
Los familiogramas tienen un espacio específico
para identificar las enfermedades en los padres,
hermanos y otros familiares de los pacientes,
por lo que pueden servir para detectar este
tipo de factores de riesgo para enfermedades
crónicas. Por ejemplo, es posible identificar en
el familiograma, a los familiares de primer grado
que presenten obesidad, diabetes, hipertrigliceridemia, obesidad abdominal con circunferencia
de cintura mayor al estándar, sedentarismo,
consumo de grasa saturada, etc. En un metanálisis reciente sobre estudios prospectivos, se
ha observado que la elevación en el valor de
los triglicéridos constituye también un factor de
riesgo para coronariopatías [16].
Además el familiograma, nos permite ver la
intensidad del problema que afectó a los familiares, por ejemplo, en la forma de detallar la
causa de muerte de los parientes. Así, es posible identificar a los familiares de primer grado
de nuestros pacientes obesos con diabetes o
hipertensión, que fallecieron por complicaciones
de insuficiencia renal crónica, o enfermedades
cardiovasculares.
Hiperlipidemias. Otra variable biológica cuyo
metabolismo se modifica en el paciente con
obesidad es el nivel de los lípidos séricos. La
hipertrigliceridemia, el trastorno lipídico más
común, no suele tener asociación familiar, en
cambio el aumento de los niveles de colesterol y
lipoproteínas de baja densidad se observa sólo
en individuos con antecedentes de una historia
familiar de hipercolesterolemia. [17].
Aunque en el familiograma puede registrarse
el valor de colesterol y triglicéridos de los familiares cercanos, se anticipa que este dato será
más complicado de obtener, pues previamente
no existían en México programas específicos
para determinar sus niveles séricos, con lo que
se espera que la mayoría de padres y demás
familiares nunca se hubiesen hecho determinaciones de estos marcadores. [18]
Ingesta de alimentos. Según un informe, se
debería comer menos alimentos hipercalóricos,
especialmente los alimentos ricos en grasas
saturadas y azúcares, consumir grasa no saturada y menos sal, ingerir frutas, hortalizas y
legumbres; y dar preferencia a los alimentos de
origen vegetal y pescados [19].
En este sentido, el familiograma puede ayudarnos a identificar los tipos de alimentos que consumen —desayuno, comida y cena— y registrar
que pacientes reciben una dieta hipercalórica
mayor a las 6000 kilocalorías.
www.idefiperu.org/rampa.html Sedentarismo: Se define como sedentario, según la literatura, a la persona
que realiza menos de 15 minutos de
actividad física 3 veces por semana
[21]. Ramírez y colaboradores [21]
realizaron estudios en una población
de adolescentes mexicanos de 14 a 19
años, en donde concluyen que la obesidad, obesidad central y altos niveles de
insulina se relaciona estrictamente con
la inactividad física. Independientemente la grasa corporal, la inactividad física
y el sedentarismo aumentan el riesgo
de enfermedad cardiovascular [19]. Por
último, se debe destacar que las cardiopatías isquémicas son 2 veces más
frecuentes en las personas sedentarias
que en las activas. [21]
Un adulto sedentario obtiene beneficios
si realiza 30 minutos de actividad física
de intensidad moderada, todos o casi
todos los días [20].
Tabaquismo. Otro factor que ha sido
identificado por estudios previos es el
tabaquismo, pues ha sido ampliamente
demostrado que el hábito de fumar se
relaciona intensamente con el mayor
riesgo de cardiopatía isquémica, especialmente con el infarto agudo del
miocardio (IAM) y las muertes de origen
cardiaco en la población general [22].
Las recomendaciones aquí presentadas han sido refrendadas por un pequeño estudio de validación realizado por
los autores en Ciudad Ixtepec, Oaxaca,
México, durante marzo a septiembre de
2009, en el que aplicamos el familiograma a cada uno de los pacientes obesos
de nuestra consulta de medicina familiar. Además de clasificar a las familias
por su tipología y ciclo evolutivo, pudo
identificarse con facilidad la presencia
de variables clínicas relacionadas al
grado de obesidad, tales como el peso,
talla, IMC, circunferencia de cintura,
tensión arterial, y variables analíticas
como la glucemia basal, perfil lipídico,
ácido úrico, y otros. Además pudieron
evaluarse algunos factores de riesgo
personal para diabetes mellitus como
hipertensión arterial, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, síndrome
metabólico e hiperuricemia, hábitos
alimentarios, sedentarismo y
Palabras finales
MPAe-j.med.fam.aten.prim.int. 2012. 6(1).
17
MPA e-Journal MF&AP
COMENTARIO EDITORIAL
Existen tres grandes problemas de
salud en México que avanzan a pasos agigantados: obesidad, diabetes
mellitus tipo 2 y las enfermedades
cardiovasculares [23]. Para ayudar a
controlar estos problemas la labor del
médico familiar debe establecer acciones encaminadas a recuperar a estos
pacientes y establecer estrategias
preventivas para disminuir la obesidad
mediante la búsqueda de marcadores
tempranos o factores de riesgo —sedentarismo, tabaquismo, circunferencia
de cintura, índice de masa corporal,
hiperglucemia, los antecedentes familiares de diabetes, hipertensión arterial
y dislipidemia. Por ello, la elaboración
de familiogramas con la identificación
adecuada de estos proceros patológicos, ayudará a determinar los factores
de riesgo cardiovasculares en los pacientes
obesos y sus familiares, para que de esta manera, se puedan realizar actividades adecuadas
para su manejo y control, al crear conciencia
no solo de la necesidad de bajar de peso, sino
también de cambiar su estilo de vida.
Diversas iniciativas pueden ayudar en dicho
sentido, tales como el grupo de ayuda mutua
que se implementó en la Unidad Médica Familiar del ISSSTE de Cd. Ixtepec Oaxaca, donde
se incorporaron pacientes obesos y sus familias, creando un comité para su funcionamiento,
o el fomento de las actividades de promoción
para la salud en la mencionada unidad, con la
finalidad de mejorar los hábitos alimentarios,
incrementar la realización de actividad física,
y en general educar a los pacientes sobre una
alimentación sana, nutritiva, consumiendo frutas y verduras para una buena calidad de vida.
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Epidemiología de la Obesidad. Rev Gac Med Mex. 2004; 140
(2): 3-20.
MPAe-j.med.fam.aten.prim.int. 2012. 6(1).
CUARTA PROMOCIÓN
Inscripciones: Noviembre - Diciembre 2012
Esta hoja ha sido dejada en blanco para mantener la simetría en la edición. No debe ser impresa.
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MPA e-Journal MF&AP
ARTICULOS DE DIFUSION
Actualización en Atención Primaria
Modificación de Estilos de Vida en Pacientes con Enfermedades Crónicas no Transmisibles.
Changes in Life-Styles in Patients with Non Transmissible
Chronic Diseases.
RESUMEN
Introducción: El cambio en los estilos de vida (EV) es una pieza clave en el
logro de un adecuado control de las Enfermedades Crónicas No Transmisibles
(ECNT). Es conocida la limitada efectividad de las recomendaciones médicas
Arturo Jurado-Vega Méd.Dr,
MF.(1), Miguel A. Suárez-Busta- para lograr el cambio en los EV, tal vez en parte por no considerar suficientemente los modelos y técnicas desarrollados para el cambio de comportamiento.
mante Méd.Dr., MF, Mag.Sal.Púb
Objetivo: Mostrar algunos elementos conceptuales e instrumentales de los
(2)*
modelos y técnicas más importantes desarrollados para conseguir modificaciones substanciales en EV con mayor efectividad.
Temas abordados: Orígenes y consecuencias del incremento de las ECNT.
Relación entre los Estilos de Vida y las ENTC. El cambio en el comportamiento
sanitario. Modelos psicológicos para su aplicación práctica en el cambio en el
comportamiento sanitario: modelo de Creencias Sociales y Auto-Eficacia de
Bandura, el modelo del Marketing Social, el modelo PRECEDE-PROCEED,
y modelo Transteórico de Prochaska y Di Clemente. La aplicación práctica
de los modelos para el cambio de comportamiento: El enfoque TOPICs y la
Entrevista Motivacionall
Descriptores: Enfermedades Crónicas No Transmisibles, Estilos de Vida,
Modelos Psicológicos, Cambio de Comportamiento.
Documento de posición editorial no
sujeto a arbitraje.
MPA e-j. med.fam.aten.prim.int. 2012.
6 (1): 19-27
Este artículo esta disponible en www.
idefiperu.org/mpa.html
ABSTRACT
Introduction: Changes in life-styles (EV) are a key-element to reach an adequate control of Chronic Non-transmissible diseases (ECNT). It is known the
limited effectiveness of medical recommendations intending to modify EV. That
could be originated because models and techniques to change behaviors are
not enough considered.
Objectives: To present some instrumental elements of main models and techniques developed to reach changes in EV with an increased effectiveness.
Reviewed topics: Causes and consequences of ECNT epidemics. Relationship
between EV and ENTC. Psychological models to behavior changing: Bandura
model, Social Marketing model, PRECEDE-PROCEED model, and Prochaska
- Di Clemente Transtheoretic model. Change behavior models practical applications: TOPIC approach and Motivational Interview.
Keywords: Chronic Non-transmissible Diseases, Life-Styles, Psychological
models, Change Behavior.
Filiación de los Autores:
Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH), Facultad de Medicina,
Maestría de Medicina Familiar, Lima Perú (1, 2). Instituto de Desarrollo
Familiar y Social del Perú (IDEFIPERU), Lima. (2). Policlínico JJ Rodriguez
Lazo ESSALUD (1).*
www.idefiperu.org/rampa.html Méd.Dr.: Médico Titulado. Mag.Sal.Púb.: Magíster en Salud Pública. MF: Especialista
en Medicina Familiar.
Correspondencia para el Autor: arturomh98sp@yahoo.es
MPAe-j.med.fam.aten.prim.int. 2012. 6(1)
19
ARTICULOS DE DIFUSION
En la reciente conferencia de la OMS
denominada “Primera Conferencia
Ministerial sobre Estilos de Vida Saludables y Control de las Enfermedades
no Transmisibles (ENT)” se hizo público
el dato de que el 63 por ciento de las
muertes que se registran en el planeta
son consecuencias de la diabetes mellitus, cardiopatías y cáncer, y además
resaltó la relación directa entre estas
enfermedades y los hábitos y conductas de las personas [1]. Estos datos
colocan a las ENT como la más temible
amenaza para la salud mundial [2].
Uno de los mayores aspectos que
contribuye a esta creciente relevancia
sería el aumento de la expectativa de
vida. En la mayoría de los países de
Latino América (LA) la tasa anual de
crecimiento de la población mayor de
60 años es del orden del 3 al 4% mientras que en Estados Unidos no pasa
del 0.5%. La prevalencia de diabetes
mellitus tipo 2 (DM2) en menores de
30 años es menor del 5% y después
de los 60 sube a más del 20%. [2] Algo
semejante puede encontrarse en otras
enfermedades como la Hipertensión
Arterial (HTA) [3].
La prevalencia de DM2 varía entre 2
y el 5% de la población mundial [4,5].
En Estados Unidos, los casos diagnosticados de diabetes alcanzan al 5.9%
de la población total, con predominio
de la raza afro americana, mexicano
americana e hispana [6].mientras
que en América Latina se calcula que
existen aproximadamente 35 millones
de afectados por esta enfermedad.
En el Perú la prevalencia de diabetes
es de 1 a 8% de la población general,
encontrándose a Piura y Lima alrededor de 7,04% [4,7]. Por su lado la HTA
afecta aproximadamente a 50 millones
de personas en los Estados Unidos y
a 1 billón en todo el mundo [8]. En el
Perú, se ha propuesto que hasta 23.7%
de la población pueden padecer HTA,
con una distribución similar en costa,
sierra y selva [9]. Con el envejecimiento
poblacional, producto de la transición
demográfica, este problema puede
extenderse aun más.
La relación entre presión arterial y
riesgo de eventos de enfermedad cardiovascular es continua, consistente
e independiente de otros factores de
20
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riesgo [3,10]. Por todo ello, las ENT
representan un elevado costo para
la persona, la familia y el sistema de
salud, generando un impacto socioeconómico importante para la mayoría de
países, debido a la gran demanda de
los servicios ambulatorios, hospitalización prolongada, ausentismo laboral,
discapacidad y mortalidad [5,9,11], sin
considerar las serias repercusiones
sobre la calidad de vida de quienes la
padecen [12].
Todas estas consecuencias podrían
atenuarse si se instauraran las prácticas adecuadas [13], algo que desafortunadamente no ocurre con frecuencia,
por desconocimiento o un inadecuado
manejo [14].
Probablemente, una de las principales
causas de la falla en controlar las ENT
devenga de que, a pesar de los grandes
avances terapéuticos obtenidos en los
últimos años, para lograr el éxito de
obtener un control metabólico estable
no basta con las medidas farmacológicas, sino que se requiere que el
paciente acepte su enfermedad y se
comprometa a introducir cambios y
exigencias en el modo y estilo de vida.
Ellos pueden incluir modificaciones en
cuanto a la dieta, actividad física y otros
hábitos, además de la adquisición de
una rutina para un auto cuidado y control periódicos, para la cual debe estar
convenientemente capacitado [15].
Para lograr estos estilos de vida y así
reducir el nivel de riesgo cardiovascular
global, se ha propuesto que la educación sanitaria es una de las estrategias
de intervención más importantes. Por
tal motivo, múltiples instituciones y
autores afirman que resulta indispensable considerar a la educación en
las ENT, como un elemento esencial
de cualquier acción encaminada a
la atención del paciente [16-20]. No
obstante, diversos reportes muestran
que tal como la educación sanitaria es
tradicionalmente ofrecida, sólo tiene
un limitado impacto sobre la población
en riesgo al alcanzar solo una limitada
influencia en la adopción de estilos de
vida saludables [21-25]. Esto se refleja en los resultados de experiencias
que brindaron educación sanitaria sin
ninguna otra intervención, las cuales
se han mostrado poco exitosas para
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ARTICULOS DE DIFUSION
mejorar la adherencia y control de las
ENT [26]. Igualmente, la distribución
pasiva de material educativo impreso o
audiovisual se ha mostrado inefectiva
en modificar la práctica profesional o
en mejorar los resultados en salud [27].
Los Estilos de Vida y las ENT
Los estilos de vida se refieren a la
manera típica o cotidiana de vivir de
un individuo o grupo de individuos. La
adopción de estilos de vida saludables o prácticas saludables por todos
los individuos es imprescindible para
prevenir la elevación de la presión
arterial y es indispensable como parte
del manejo de los sujetos hipertensos.
Los cambios de estilo de vida que deberían ser recomendados para reducir
la presión arterial y reducir el riesgo
cardiovascular incluyen [28]:
a. Reducción de la ingesta de sal (RECOMENDACIÓN A) [29,30]
b. Dieta DASH, con restricción de sal
(<2.4g de Na por día) e incremento de
la ingesta de frutas, vegetales, calcio y
potasio (RECOMENDACIÓN A) [29-31]
c. Ejercicio aeróbico de modo regular
(30 min de ejercicio aeróbico al día, por
lo menos 4 veces por semana) (RECOMENDACIÓN A) [32-34]
d. Reducción del consumo de alcohol
(RECOMENDACIÓN A) [35]
e. Disminución del peso corporal (RECOMENDACIÓN C ) [36,37]
f. Cese del consumo de tabaco (RECOMENDACIÓN A) [38]
La puesta en práctica de los estilos de
vida mencionados, aumenta la eficacia de los fármacos antihipertensivos
y disminuye el riesgo cardiovascular.
Por ejemplo, efectuar ejercicio físico
aerobio regular --actividad planificada
que incrementa la frecuencia cardiaca
y respiratoria y que puede hacer sudar
a la persona-- como caminar rápido (al
menos 30 minutos al día, casi todos
los días de la semana) disminuye la
presión arterial entre 4 a 9 mmHg. Combinaciones de dos o más cambios en el
estilo de vida pueden, incluso, significar
mejores resultados [39].
Igualmente la disminución de sal en la
dieta reduce en 5 mmHg la presión arterial sistólica (PAS), la actividad física
regular disminuye la PAS en 5 mmHg y
la baja de peso la reduce en 3 mmHg.
www.idefiperu.org/rampa.html Sin embargo no basta con hacer ejercicio, se requiere que sea aeróbico,
de aproximadamente 40 minutos por
sesión y que se efectúe la mayoría de
días de la semana [13,40].
En Latinoamérica, si bien es cada vez
mayor la fracción de personas que
tienen el hábito saludable de consumir
una dieta baja en sal o hacer actividad
física, esta práctica no es prevalente. Así, según un estudio descriptivo
efectuado el 2003, encontramos que
la frecuencia de actividad física regular
en los mayores de 15 años en Lima
metropolitana es de sólo 10,6% [41].
El cambio en el comportamiento
sanitario
Más allá de los logros finales en reducir
la incidencia de enfermedades crónicas
no transmisibles o de sus complicaciones, los cambios informados en el
denominado comportamiento sanitario
[42] representa el resultado concreto
cuya búsqueda debe guiar toda actividad en educación para la salud. Se
define al comportamiento sanitario
como: “aquellos atributos personales
como creencias, expectativas, motivos,
valores, percepciones y otros elementos cognitivos que se relacionan al mantenimiento o promoción (mejoramiento)
de la salud, y a su recuperación” [43].
Como puede apreciarse, el comportamiento sanitario no solo incluye a las
acciones en sí mismas, sino también
a los eventos mentales y emocionales
que se relacionan a estos y puedan ser
evidenciables.
Desafortunadamente, la mayoría de
personas tiende a resistirse a los
cambios, debido a la inercia y a la necesidad de equilibrio homeostático de
su organismo. La resistencia al cambio
tiende a ser mayor en la medida que los
objetivos, procesos y consecuencias
del cambio fueran desconocidos, confusos, no comprendidos o impuestos
arbitrariamente; y tienden a disminuir,
en la medida en que aquellos a quienes afectará el cambio participen del
diagnóstico, y/o proceso de decisión
y/o planeación de las acciones derivadas de la decisión tomada [3]. Por
todo ello, la psicología y la sociología
ofrecen una perspectiva esencial para
no sólo entender, sino principalmente
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21
ARTICULOS DE DIFUSION
para influir sobre el proceso de cambio
del comportamiento sanitario, y así lograr que las personas tengan prácticas
saludables.
Se hacen los cambios de comportamiento sanitario por un proceso
secuencial que según Kurt Lewin [44]
son: descongelación, aprendizaje y
recongelación. Se podría decir también
que este proceso es de flexibilización
(por choque y disonancia), práctica
de nuevos hábitos, integración de los
nuevos con los antiguos hábitos, e
internalización o cristalización de una
nueva gestalt de hábitos.
El individuo aprende lo que tiene significado para él (motivación) y lo que
le resulta relevante (posibilidad de satisfacción de sus necesidades). Aprender y cambiar puede ser incómodo y
doloroso, pues requiere modificación
de hábitos, de comportamiento, en las
maneras usuales de percibir, pensar
y actuar. El desaliento, desazón, ansiedad, miedo a lo que vendrá con el
cambio y lo que vendrá después del
cambio, contrario a la economía del
organismo, el principio de la inercia
física, la necesidad homeostática de
mantener o restablecer el nivel de equilibrio. Todo esto induce la existencia de
una banda óptima de estimulación y
de tensión en el organismo por debajo
de la cual no hay movimiento o acción
orgánica, y por encima de la cual se
vuelve intolerable. Aprender y cambiar
no es proceso ni solamente racional ni
predominantemente lógico. Es sobre
todo emocional y volitivo.
El cambio sólo puede comenzar cuando haya por lo menos un mínimo de
insatisfacción, desaliento, tensión,
dolor, falta de adaptación, conflicto o
disonancia. Es dicho sentimiento, es
esta sensación física o emoción, la que
induce al individuo a la acción – y no la
lógica de una idea ni la inteligencia de
un raciocinio. La lógica, la idea o raciocinio y la inteligencia le dan dirección,
contenido y soporte a la acción. Pero
la acción, el cambio, el movimiento, se
generan e impulsan por factores emocionales: lo mismo cuando aparente o
inconcientemente, el actor o agente de
la acción no demuestre o no reconozca
su componente emocional, sus sensaciones y sus sentimientos. Sin embargo
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la información y la comunicación son
necesarias para que los actos y factores relevantes, en las decisiones a
tomar o las ya tomadas, se conozcan,
se tomen en consideración en el proceso de decisión y/o en los procesos de
planeación y ejecución de las acciones
que deriven de ello. [45]
De un modo esquemático podríamos
decir que cuatro vectores generan fuerzas positivas y negativas para el cambio: a) la resistencia y motivación son
los factores individuales; b) barreras y
soporte son los vectores sistémicos.
Las fuerzas positivas (saludables) del
cambio ocurren cuando la motivación
es mayor que la resistencia y cuando
el soporte es mayor que las barreras.
Inversamente ocurre con las fuerza
negativas. El desafío fundamental es
ayudar a los pacientes a reducir las
fuerzas negativas e incrementar las
fuerzas positivas para el cambio para
lograr prácticas saludables. [46]
Modelos psicológicos para su aplicación práctica en el cambio en el
comportamiento sanitario.
Durante los últimos años se han realizado una gran cantidad de estudios
buscando profundizar en la teorización
y en el desarrollo de lineamientos
prácticos para el logro del cambio en
el comportamiento sanitario, buscando
así consolidar una educación para la
salud que sea cada vez más efectiva.
[47] Como consecuencia, se han identificado una diversidad de conceptos y
principios, los cuales han conducido a
la estructuración de teorías y enfoques
los cuales finalmente han permitido
formular modelos clínicos y psicológicos, los cuales permitan asimilar todo
lo que sabemos y comprendemos actualmente en relación al cambio en el
comportamiento sanitario, de modo que
ello pueda aplicarse directamente en
la planificación de la acción educativa.
Los modelos más frecuentemente aplicados a la Promoción de la Salud y a la
Educación Sanitaria han sido el Modelo
de Creencias Sociales y Percepción
de la Auto-Eficacia de Bandura, el
Modelo del Marketing Social propuesto
en los años 80, el Modelo PRECEDEPROCEED de Green e Kreuter, y por
último el modelo Transteórico de ProMPAe-j.med.fam.aten.prim.int.. 2012. 6(1).
MPA e-Journal MF&AP
ARTICULOS DE DIFUSION
chaska y Di Clemente. A continuación
desplegaremos brevemente las bases
y algunas aplicaciones de cada uno de
esos modelos.
El modelo de Creencias Sociales, desarrollado de manera pionera a fines
de los años 50, parte de la concepción
de que existen un conjunto de atributos
ligados a la cultura y al pensamiento
tanto colectivo como individual que,
más que influir directamente en el comportamiento sanitario de las personas,
actúan como reforzadores, influyendo
en las expectativas individuales de alcanzar ciertos valores como estar bien
o tener un adecuado nivel de salud.
Según el modelo, para que una persona
asuma un comportamiento sanitario
debe, en primer lugar considerar que
personalmente tiene algún nivel de
riesgo de contraer la enfermedad o
evento que el comportamiento evita
(susceptibilidad percibida), que dicha
enfermedad o evento tiene una gravedad suficiente como para ameritar
tomarse un conjunto de molestias
en controlar su aparición (Severidad
Percibida), que el comportamiento
promovido es realmente efectivo en la
prevención de la enfermedad o evento
(Beneficio Percibido) y finalmente que
en las condiciones actuales la persona
está preparada para asumir los cambios
que dicha práctica preventiva propone
(Auto-eficacia Percibida [48] y que
financiera y materialmente no es tan
complicado asumirla (Barreras Percibidas). Este modelo que fue inicialmente
aplicado a la oferta de placas Roentgen
para la prevención de tuberculosis en
USA [49], puede en realidad ser aplicado a prácticamente cualquier evento.
Por ejemplo, si el comportamiento
sanitario a asumir es la actividad física
regular para la prevención de enfermedades coronarias, veremos que esta
dependerá en primer lugar de cuanto
siente una persona que este tipo de
enfermedades pueden afectarle (p.ej.
si ha tenido familiares que la han desarrollado). En segundo lugar de los
beneficios que percibo en dicho estilo
de vida como un medio para evitar la
amenaza de las enfermedades coronarias. Seguidamente influirá el nivel
de auto-eficacia que el sujeto percibe
en si mismo para poder asumir una
rutina de ejercicio diario. Finalmente
tendrá un efecto también la cantidad de
www.idefiperu.org/rampa.html barreras que percibe en la posibilidad
de desarrollar el nuevo estilo de vida,
por ejemplo dependiendo de si es hay
lugares cercanos donde desarrollar
ejercicio o no.
Otro modelo bastante empleado para
la planificación de acciones educativas y en general preventivas a gran
escala ha sido el del Marketing Social
o Mercadeo Social [50]. En términos
generales, el Marketing Social ha sido
definido como “La aplicación de las
tecnologías del Marketing comercial
al análisis, planeamiento, ejecución y
evaluación de programas diseñados
para influir el comportamiento voluntario de audiencias objetivo, buscando
mejorar su bienestar personal y el de
la sociedad” [51]. Esta aplicación se
expresa en la adaptación de diversos conceptos conocidos como por
ejemplo la “definición del producto”,
valorizando otros aspectos ligados al
comportamiento sanitario no directamente ligados al comportamiento.
Por ejemplo, se puede promocionar la
disminución del uso de cigarrillos, no
sólo como un medio de prevención del
cáncer de pulmón, sino también porque
permite estar todo el tiempo cerca de
sus amigos no fumadores. Igualmente puede adaptarse el concepto de
“precios promocionales” empleado en
marketing, como un modo de conseguir
reducciones temporales en las barreras
económicas, en la expectativa de que
incluso cuando ellas se restablezcan el
comportamiento se perpetúe. Por ejemplo, si se ofrecen subsidios durante la
gestación para que las futuras madres
participen de sesiones de actividad
física en gimnasio con entrenadores
personales, es posible que las gestantes incluso una vez tenidos sus hijos
y acabado el subsidio, mantengan la
rutina de ir al gimnasio, asumiendo así
el comportamiento sanitario deseado.
Lo mismo ocurre cuando se habla de
“optimizar el tiempo y lugar”, buscando
que los productos saludables estén accesibles cuando más se necesitan o en
los lugares donde las personas comúnmente desarrollas sus actividades. Un
ejemplo de ello son los programas de
prevención del VIH de los CDC de Estados Unidos, los cuales consiguieron
por primera vez ofrecer condones para
la venta en supermercados, lugares de
encuentros de parejas como moteles
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23
ARTICULOS DE DIFUSION
o bares de solteros, de gays y otros
semejantes [52]. Igualmente es una
estrategia de marketing la de desarrollar una “segmentación del mercado”,
en la cual, aunque un producto debe
ser ofrecido a un público amplio, éste
es ofrecido de manera diferente a cada
sección del mismo. Un ejemplo sería el
uso de estrategias diferentes para ofrecer el uso de métodos anti-conceptivos,
ofreciéndolos como un modo de favorecer el logro de su plan de vida, entre
las adolescentes, como una alternativa
para planificar en que momento de su
carrera desean tener sus hijos, en el
caso de las mujeres adultas jóvenes, y
como un medio para la prevención del
síndrome de Down entre las mayores
de 35 años.
Por su lado, el modelo PRECEDE,
originalmente propuesto en los años
70 tomaba sus siglas de los términos
en idioma ingles asumidos para sus
constructos: Predisponentes, Reforzadores, y habilitadores (Enablers), para
los focos de la acción: la Educación
y el Entorno, y para los elementos
de trabajo: Diagnòstico y Evaluación.
Posteriormente fue complementado
con la 2da parte del modelo denominado PROCEED por las siglas de
los constructos adicionales: Políticas,
Regulación, Organización, orientada
siempre a: la Educación y el Entorno,
y tomando como elemento de trabajo
adicional al: Desarrollo. Al asumir esta
nueva perspectiva más amplia pasa
a denominarse el modelo PRECEDEPROCEED. Este modelo plantea 9
etapas para el desarrollo de toda acción
para el cambio en el comportamiento
sanitario: Evaluación Social, Evaluación
epidemiológica, Evaluación del comportamiento y el ambiente, Evaluación
ecológica y educacional, evaluación
de políticas y administrativa, Implementación, Evaluación de procesos,
Evaluación de Impacto, Evaluación
de Consecuencias.[53] Un aspecto
especialmente interesante del modelo
es que en su Evaluación ecológica y
educacional incorpora la revisión de
los Factores Predisponentes, Reforzadores, y Habilitadores (Enablers). Un
ejemplo de dicho análisis se encuentra
en el análisis realizado para un programa de prevención de accidentes
en la infancia realizado según el modelo PRECEDE- PROCEED. Puede
24
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal MF&AP
apreciarse en dicha figura la interrelación
entre los diferentes tipos de factores, los
comportamientos que se desean prevenir y
los resultados que se obtendrán.
Finalmente, el modelo transteórico desarrollado y probado por Prochaska y Di Clemente, además de precisar un marco que
permite entender el desarrollo del cambio del
comportamiento sanitario como un proceso
gradual, establece la delimitación de estadios
progresivos, lo que facilita su aplicación en la
práctica [54]. Los 5 estadíos del modelo son:
1. Precontemplación: este es el estadio en
que las personas ni siquiera se plantean la
idea del cambio.
2. Contemplación: en este estadio, las personas empiezan a pensar tanto en el riesgo
para su salud como en las medidas necesarias para reducir ese riesgo. Consideran el
tema, pero no hacen planes para actuar al
respecto. Es posible que se establezca una
acción en los 6 meses siguientes.
3. Preparación: en esta fase, la contemplación pasa a la acción, consistente en desarrollar un plan, unirse a una clase o grupo y
obtener materiales (p.ej. nuevos alimentos,
chicles de nicotina o folletos de autoayuda).
Estos son considerados pasos preliminares
para la acción, la cual será tomada en los
siguientes 30 días.
4. Acción: esta etapa se caracteriza por
cambios observables en el comportamiento
sanitario. Puede haber recaídas, que deben
ser tratadas como parte del proceso del
cambio y no como excusa para retroceder a
la contemplación. La fase de acción puede
prolongarse hasta alrededor de 6 meses.
5. Mantenimiento: En este estadio, menos
intenso, la nueva acción saludable debe ser
consolidada con firmeza como parte permanente del estilo de vida. Es esencial prevenir
las recaídas. La vuelta al tabaquismo, al
abuso de alcohol o a los hábitos sedentarios
puede borrar todos los progresos conseguidos en las etapas anteriores. La confianza y
la sensación de la propia eficacia aumentan.
Las tentaciones se enfrentan más sistemáticamente.
Según el modelo transteórico la estrategia
de los profesionales de salud debe consistir
en hacer que los grupos o personas adelanten un paso en el camino del cambio, esto
es, ayudar al paciente a asumir un proceso
que sea el del cambio planeado.
Por su relevancia para el Enfoque TOPICs,
este modelo ha sido descrito en un artículo
precedente [55].
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ARTICULOS DE DIFUSION
La aplicación práctica de los modelos para
el cambio de comportamiento: El enfoque
TOPICs y la Entrevista Motivacional
El enfoque TOPICS propuesto por Rogers
en el año 2004 [56], es el resultado de haber
sistematizado el proceso de la atención médica, dando lugar a un modelo que se basa
en el desarrollo de actividades o tareas de
acuerdo al tipo de consulta por la que acude
la persona que demanda una atención, sean
estas por Problema nuevo, Enfermedades
Crónicas, Chequeo, Problema psicosocial
o Cambio de Conducta. En este caso, para
la consulta “Cambio de Conducta”, propone
los pasos: 1) Recabar información previa
relevante sobre el problema de conducta, 2)
Evaluar el estadio de cambio de comportamiento según el modelo de Prochaska y Di
Clemente previamente descrito y 3) Negociar
un plan factible. Esta técnica es ampliamente descrita en otro artículo de este número
especial [55], por lo que no se profundizará
con más detalle en este artículo.
Otra herramienta que ha comprobado su
utilidad durante esta tarea es la denominada
entrevista motivacional. La entrevista motivacional es una aproximación terapéutica
centrada en el paciente, que busca iniciar un
cambio de conducta ayudando a la persona
a resolver su ambivalencia. Un aspecto crítico de la metodología es que acepta que el
cambio en el comportamiento sanitario no
se consigue a través de simples consejos,
sino que tiene que surgir de la reflexión del
paciente al enfrentarse a su ambivalencia.
Así, el profesional de salud tiene un papel
facilitador que señala las contradicciones
entre la conducta actual del paciente y lo que
él considera como valores y bienes para su
vida y su salud. El objetivo final es aumentar
la motivación personal intrínseca para que
así surja un cambio, más que imponerlo
desde el exterior. La entrevista motivacional
ha demostrado ser efectiva en el tratamiento
del abuso de alcohol y en los cambios de
hábitos relacionados con la dieta y el ejercicio. También sería efectiva para disminuir el
índice de masa corporal, el colesterol total
plasmático y la presión arterial sistólica. [57]
La entrevista motivacional se fundamenta en
cuatro etapas:
• Expresar empatía. Implica una actitud de
aceptación y respeto de la persona y la ambivalencia como un proceso normal. Utiliza
la escucha activa y reflexiva para devolver
al paciente los conceptos que ha intentado
trasmitir.
www.idefiperu.org/rampa.html • Desarrollar las discrepancias. La
motivación al cambio ocurre cuando
las personas perciben la discrepancia
entre dónde están y dónde les gustaría estar. Se intenta aumentar el nivel
de conflicto entre sus creencias y su
conducta actual. Esperando que sea
el mismo paciente quien finalmente
presente los argumentos para cambiar.
• “Rodar” con la resistencia. Evitar
enfrentarse a sus declaraciones es el
paso inicial. La actitud más adecuada
es responder con empatía, no emitir
juicios e intentar clarificar lo que quiere
trasmitir el paciente.
• Apoyar la autoeficacia. Creer en la
capacidad que tiene el paciente para
cambiar y trasmitírselo. Se debe fortalecer la idea de que es él quien debe
iniciar el cambio y mantenerlo.
Como proveedores de salud somos
activos solucionadores de problemas
y motivadores de los pacientes en lo
referente a la adquisición de programas
de ejercicios, planes dietéticos y medicaciones, por todo ello es importante
poder manejar estas herramientas
adecuadamente, buscando alcanzar el
mayor y mejor efecto posible.
Conclusiones
Los conceptos aquí vertidos pueden
aplicarse a casi cualquiera de los diferentes medios a través de los cuales
puede brindarse educación al paciente
en el entorno asistencial, incluyendo:
consejería en el consultorio, soporte
para emprender actividades físicas
y alimentación adecuada, mediante
charlas o sesiones informativas o demostrativas, conformación de grupos
con actividades similares (p.e. para
efectuar actividad física), entre otros.
Asimismo los conceptos planteados por
los modelos de abordaje del cambio en
el comportamiento sanitario, pueden
emplearse en las intervenciones en el
entorno del paciente y la comunidad,
integrándolos a medios informativos
como afiches, folletos, videos, mensajes radiales, spots televisivos, empleando prensa escrita, entre otros. El
tiempo promedio de intervención, para
el caso de intervenciones individuales,
es variable. En todos los casos debemos prever que las intervenciones
conductuales para prevenir y tratar el
sobrepeso se recomienda que no sean
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MPA e-Journal MF&AP
ARTICULOS DE DIFUSION
menores a 6 meses.
No obstante, no debemos dejar de
reconocer que para alcanzar acciones
educativas eficaces, no solo basta con
la adecuada aplicación de modelos y
teorías, sino que es preciso conocer
previamente las necesidades formativas de la población objetivo. Estas
necesidades están en función de sus
problemas de salud y de sus conocimientos, actitudes y hábitos de salud.
Además se debe conocer los factores
externos al individuo que se oponen a la
adopción de hábitos positivos de salud
por parte de los individuos y grupos de
su comunidad. A nivel operativo se deben introducir programas de educación
sanitaria en los servicios asistenciales
y de educación sanitaria en la comunidad. Los temas a abordar serán los de
mayor interés para el auditorio, según
sus características.
Implementando estas nuevas aproximaciones, esperamos que puedan
alcanzar un mayor efecto en conseguir
estilos de vida más saludables para
los pacientes con ENT. Esto puede
ser logrado a través de la organización
de intervenciones más efectivas; del
perfeccionamiento de los procesos de
educación continua del personal de salud, y de la implementación de acciones
institucionales en aquellos puntos que
se muestren más débiles.
REFERENCIAS
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ministerial mundial sobre modos de vida sanos y control de las
enfermedades no transmisibles. 2011. citado en: 10/05/2011.
Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/events/meetings/2011/healthy_lifestyle_ncds/es/index.html.
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transmisibles ya son las que más víctimas causan en el mundo.
2011. citado en: 15/07/2011. Disponible en: http://www.who.int/
mediacentre/news/releases/2008/pr14/es/index.html.
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Blood Pressure: The 7th Report. JAMA. 2003; 289 : 2560-72.
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Rev Med Perú. 1992; 64 : 71-5.
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MPA – e-JOURNAL DE
MEDICINA FAMILIAR Y
ATENCION PRIMARIA DE
SALUD INTERNACIONAL
(Publicación cuatrimestral de IDEFIPERU, continuación de RAMPA
ISSN 2223-8166
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Medicina Familiar,
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Cuidado de la Salud por Etapas de Vida,
Trabajo Comunitario,
Promoción de la Salud,
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COMENTARIOS EDITORIALES
Punto de Vista
Herramientas para la Valoración Inicial y Seguimiento Clínico del paciente con fibromialgia
Instruments to the Initial Exploration and Clinical Following
María José Gimeno Tortajada
Méd.Dr, Mag.Ges.H.Sal.*
RESUMEN
Introducción: La fibromialgia es un cuadro de dolor crónico de origen músculo
esquelético con lugares específicos de umbral del dolor más bajo denominados
“puntos dolorosos”.
Objetivos: Mostrar las características y ventajas de algunos de los instrumentos más usados para la valoración Inicial y el seguimiento de pacientes con
fibromialgia.
Temas abordados: Diagnóstico de la fibromialgia. Instrumentos más empleados en fibromialgia.
Descriptores: Fibromialgia. Valoración Inicial. Seguimiento Clínico
ABSTRACT
Introduction: The fibromyalgia is a chronic pain of bones and muscles origin,
with specific places of lower trigger of pain denominated “painful points”.
Documento de posición editorial no
sujeto a arbitraje.
Objectives: To show the characteristics and advantages for some often used
instruments to the fibromyalgia patient’s initial assessment and clinical following.
6 (1): 29-37
Reviewed topics: Diagnosis of fibromyalgia. More used instruments to fibromyalgia.
Este artículo esta disponible en www.
Keywords: Fibromyalgia. Initial Exploration. Clinical Following.
MPA e-j. med.fam.aten.prim.int. 2012,
idefiperu.org/mpa.html
Filiación de los Autores:
*Agencia Valenciana de Salud, Centro de Salud San Marcelino, Valencia,
España. Grupo Aparato Locomotor SEMERGEN Comunidad Valenciana.
Méd.Dr,: Médico Titulado. Mag.Ges.H.Sal.: Magíster en Gestión para la Humanización de la Salud..
Correspondencia para el autor: Dra. María José Gimeno: mgimeno@comv.es
www.idefiperu.org/rampa.html MPAe-j.med.fam.aten.prim.int. 2012. 6(1)
29
MPA e-Journal MF&AP
COMENTARIOS EDITORIALES
Desde hace más de 150 años diversos
autores alemanes emitieron el término
de reumatismo muscular.En 1904,
Gowers acuñaría el término fibrositis
para describir este cuadro de dolor de
origen muscular, que pensaba se debía
a cambios inflamatorios en la estructura
fibrosa de los mismos. A finales de los
años treinta apareció el término relacionado síndrome miofascial propuesto
por Travell y Simons y el de reumatismo
psicógeno acuñado por Boland. Es a
partir de estas épocas cuando se define el punto gatillo o trigger point como
hallazgo característico [1].
El concepto “fibromialgia” se acuñó en
la década de los setenta gracias a los
estudios de Smythe y Moldofsky [2],
que describieron un cuadro de dolor
crónico de origen músculo esquelético
con la existencia de lugares específicos
donde el umbral del dolor es más bajo
que en los controles, a estas zonas les
llamarían “puntos dolorosos”, asociado
a una alteración de la fase 4 del sueño.
En 1990 se establecerían los criterios
diagnósticos por parte del Colegio
Americano de Reumatología lo que
permitiría por fin, alcanzar un diagnóstico más certero, mejorar los estudios
y avanzar en el tratamiento de estos
pacientes. En 1992, en la Declaración
de Copenhague es reconocida la fibromialgia por la Organización Mundial
de la Salud (OMS) tipificándola con el
código M79.0 en el manual de Clasificación Internacional de Enfermedades
(ICD-10), siendo reconocida en 1994
por la Asociación Internacional para el
Estudio del Dolor (IASP). En el mismo
año, Yunus englobó la fibromialgia
dentro de los síndromes disfuncionales
junto a otras patologías como los síndromes de intestino irritable, de fatiga
crónica, de piernas inquietas, cefalea
tensional, etc.
En estudios poblacionales, se ha
cifrado la prevalencia entre el 0.6 y
el 10.5%, siendo los resultados muy
variables en función de los elementos
diagnósticos empleados. No obstante,
empleando los criterios del American
College of Rheumatology, (ACR) se
ha establecido que esta prevalencia
ronda entre el 2 y 4% de la población
general [3,4].
El presente artículo se enfoca en mos-
30
www.idefiperu.org/rampa.html trar las características y el
uso de algunos de estos instrumentos más empleados en
el seguimiento de pacientes
con fibromialgia, buscando
difundir su utilización entre
los profesionales de Atención
Primaria.
Diagnóstico
Se establece el diagnóstico
de fibromialgia cuando una
persona reúne los dos criterios:
-Dolor difuso y generalizado
presente al menos durante
tres meses, el cual envuelve
tanto el lado derecho como
izquierdo del cuerpo, tanto
por encima como por debajo
de la cintura, además de
presentar dolor en esqueleto axial cervical ―región
anterior del tórax, o columna
dorsal/lumbar, o parte inferior
de la espalda. [5]
-Dolor a la palpación digital
en 11 de 18 puntos sensibles
previamente definidos ―Figura 1. La palpación digital
debe llevarse a cabo con una
fuerza aproximada de 4 Kgs.
Para que el punto sensible
pueda ser considerado positivo, el paciente tiene que
indicarlo espontáneamente.
Si el paciente solo muestra
sensibilidad superficial, este
no debe ser considerado
dolor.
El signo fundamental es la
hiperalgesia, entendida como
la sensación elevada a estímulos dolorosos que puede
producirse luego de una
lesión de los tejidos blandos
que contienen nociceptores,
o de un nervio periférico, tantoen el sitio del tejido dañado
(hiperalgesia primaria), como
en las áreas no dañadas
que lo rodean (hiperalgesia
secundaria).
En alrededor de 50% de estos pacientes se ha reportado
una inflamación subjetiva en
zonas articulares y rigidez
en los tejidos blandos, en
MPAe-j.med.fam.aten.prim.int. 2012. 6(1)
MPA e-Journal MF&AP
COMENTARIOS EDITORIALES
alrededor de 50% de los pacientes. Igualmente son comunes la
fatiga intensa, el insomnio o sueño
no reparador, el dolor después del
ejercicio, las cefaleas de diverso
tipo tensional, la intolerancia al
frío, mareos y síndrome vertiginoso, síntomas ansioso-depresivos,
parestesias con debilidad muscular subjetiva a pesar de presentar
un examen neurológico normal,
etc. La existencia o inexistencia de
síntomas clínicos secundarios no
excluye el diagnóstico.
Instrumentos más usados para la
valoración Inicial y seguimiento
del paciente con fibromialgia
Tanto al momento de realizar la
primera exploración del paciente
recién diagnosticado de fibromialgia como para aquellos a los
que se les está monitorizando el
progreso durante el , es necesario
acompañarlos con un conjunto de
parámetros que pueden aportarnos
información sobre el progreso del
paciente. Algunos de los aspectos
más frecuentemente valorados
en este tipo de pacientes son el
dolor, la hiperalgesia, la calidad de
vida y estado de salud general, la
capacidad funcional, los aspectos
psicológicos, y las funciones físicas.
Si bien estos parámetros pueden
ser evaluados de manera libre y
usando preguntas abiertas, se
han desarrollado un conjunto de
instrumentos que pueden ayudar a
monitorear más eficientemente los
progresos alcanzados durante la
evaluación.
Existe una amplia gama de instrumentos de evaluación disponibles
para el seguimiento de pacientes
con fibromialgia. Según una revisión
sistemática, el único instrumento
suficientemente validado para la
lengua española es el Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ),
que ayuda en la valoración clínica
y se recomienda para los ensayos
aleatorizados. Sin embargo, todos
los instrumentos que se presentan a
continuación, han tenido algún tipo
de validación en español y su uso
puede ser recomendable en estos
www.idefiperu.org/rampa.html pacientes.
DOLOR
Una manera sencilla y adecuada de
medir el dolor en curso es mediante
una escala analógica visual (EVA). Esta
consiste en una línea recta, habitualmente de 10 cm de longitud, con las
leyendas “sin dolor” en el punto cero y
“dolor máximo” en el punto 10, en los
extremos de la escala. En los niños se
recomienda usar las escalas faciales
gráficas. El paciente anota en la línea
el grado de dolor que siente de acuerdo
a su percepción individual, midiendo
el dolor en centímetros desde el punto
cero. Además, la adición de descriptores numéricos mejora la fiabilidad y la
comprensión del paciente. Aun cuando
requiere de un cierto grado de comprensión y de colaboración por parte
del paciente, por su simplicidad, el poco
tiempo que demanda, y su buena sensibilidad, confiabilidad y correlación con
las escalas descriptivas, la EVA tiene
en la actualidad un uso muy extendido.
La evaluación del dolor se puede
realizar por medio de los siguientes
cuestionarios:
• McGill Pain Questionnaire (MPQ) valora los aspectos sensorial-discriminativo, motivacional-afectivo y cognitivoevaluativo del dolor; se dispone de una
adaptación española
• Multidimensional Pain Inventory (MPI)
permite clasificar a los pacientes con
fibromialgia y otros tipos de dolor crónico en 3 grupos:
a) disfuncional, caracterizado por gran
intensidad del dolor, malestar emocional e incapacidad funcional.
b) estrés interpersonal, que es similar
al anterior, pero presenta, además,
escaso apoyo de los demás, y
c) adaptativo, con menos dolor, menos
incapacidad funcional y menor estrés
emocional.
• Brief Pain Inventory, inicialmente
diseñado para el dolor oncológico,
también se ha usado en pacientes
con fibromialgia, y se dispone de una
adaptación al español.
HIPERALGESIA
Se evalúa mediante el recuento de
puntos dolorosos establecidos por el
American College of Rheumatology y
considerando las medidas descritas
MPAe-j.med.fam.aten.prim.int. 2012. 6(1).
31
COMENTARIOS EDITORIALES
MPA e-Journal MF&AP
en los párrafos sobre el diagnóstico,
líneas arriba.
mente para pacientes con
fibromialgia [11].
Alternativamente puede valorarse,
mediante la determinación del umbral
de tolerancia al dolor, en esos mismos
puntos utilizando dolorímetros, que son
instrumentos desarrollados para registrar el umbral del dolor en personas
mediante presión en la superficie de la
piel a través de un sensor de presión.
Dicho aparato, que indica la medida
del dolor en libras y kilogramos, actúa
mediante una sonda circular que es
empujada contra la piel, hasta que el
sujeto alcanza su máxima tolerancia
al dolor.
La capacidad funcional de
los pacientes con fibromialgia
también puede evaluarse mediante las escalas de función
física incluidas tanto en el FIQ
como en el SF-36, aunque estas últimas opciones parecen
ser de menor utilidad [10,12]
Ambas medidas se han utilizado tras
diversas intervenciones terapéuticas;
sin embargo, la magnitud de la mejoría
en ocasiones es tan baja que su utilidad
clínica está por determinarse.
CALIDAD DE VIDA Y ESTADO DE
SALUD GENERAL
Se utilizan fundamentalmente los cuestionarios siguientes:
• Fibromyalgia Impact Questionnaire
(FIQ) es un cuestionario específico para
la fibromialgia que se ha convertido
durante los últimos años en el instrumento de medida más utilizado en la
evaluación de estos pacientes. Entre
sus ventajas destaca, aparte de la brevedad, que es fácil de aplicar y corregir
y que es sensible a los cambios en la
gravedad de la enfermedad. Se dispone
de 4 versiones españolas del FIQ [6-9]
• Short Form 36 (SF-36), es el cuestionario general de salud más utilizado
actualmente. Se ha usado también en
pacientes con fibromialgia, y se dispone
de una versión adaptada a la población
española. El SF-36 evidenció que todas
las sub-escalas son relevantes en pacientes con FM y es útil para valorar a
este tipo de pacientes. [10]
CAPACIDAD FUNCIONAL
El cuestionario que se emplea con más
frecuencia es el Health Assessment
Questionnaire (HAQ); diseñado inicialmente para su uso en la artritis reumatoide, también se ha utilizado en la
fibromialgia. Se dispone de una versión
española y una versión reducida de 8
ítems, el FHAQ, diseñada específica-
32
www.idefiperu.org/rampa.html ASPECTOS PSICOLÓGICOS
Estos pacientes suelen presentar una importante variedad de síntomas y signos
referidos a su salud mental,
sobre todo insomnio y sueño no reparador y síntomas
ansioso-depresivos.
Una valoración psicológica
debería formar parte habitual de la evaluación de los
pacientes con fibromialgia,
con el objeto de plantear la
estrategia terapéutica más
adecuada. Se puede evaluar
distintos aspectos psicológicos del paciente.
Para el cribado general psicopatológico:
• El General Health Questionnaire (GHQ28) es un cuestionario de salud general que,
por su brevedad, puede ser
de gran utilidad en la práctica
clínica [13].
• El Symptom Checklist90-Revised (SCL-90R) es el
más utilizado, aun cuando su
longitud (90 ítems) y su carácter exploratorio no siempre
justifican su uso [14].
Más común es evaluar la
depresión. Para ello se utilizan fundamentalmente 2
cuestionarios:
• El Beck Depression Inventory (BDI) es sencillo de utilizar y uno de los más usados
[15].
• El Center for Epidemiological
Studies Depression Scale
(CES-D) también ha sido
utilizada en muestras de pacientes con fibromialgia [16].
MPAe-j.med.fam.aten.prim.int. 2012. 6(1).
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COMENTARIOS EDITORIALES
Figura 1.Puntos para la valoración diagnóstica de hiperalgesia en pacientes que se presentan con
sospecha de fibromialgia.
VALORACIÓN OBJETIVA DE FUNCIONES FÍSICAS
1-2 Cervical bajo: bilateral, en la parte anterior de los espacios
intertransversosC4-C5, C5-C6.
3-4 Segunda costilla: bilateral, en la segunda unión condroesternal
5-6 Epicóndilo lateral: bilateral a 2 cm distal del epicóndilo.
7-8 Rodilla: bilateral en la almohadilla grasa media próxima a la
línea Articular.
9-10 Occipucio: bilateral en la inserción del músculo suboccipital.
11-12 Trapecio: bilateral, en el punto medio del borde superior.
13-14 Supraespinoso: bilateral, el origen sobre la espina de la
escápula Próximo al borde medial.
15-16 Glúteo: bilateral cuadrante superior externo de la nalga en la
Parte abultada del músculo.
17-18 Trocánter mayor: bilateral, posterior a la prominencia trocantérea.
La ansiedad ha sido menos evaluada, en general, y de forma menos
homogénea y menos clínica. Así,
se han utilizado principalmente:
• El State-Trait Anxiety Inventory
(STAI), si bien en unos casos se
ha utilizado la medida de ansiedad rasgo y en otros, de ansiedad
estado [17].
• La Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) es un cuestionario diseñado para evaluar
ansiedad y depresión en enfermedades médicas. Aunque no se han
publicado estudios en fibromialgia,
puede ser de utilidad por su brevedad, sólo 14 ítems, y porque no
incluye síntomas somáticos en su
formulación [18].
Hay otras medidas de interés
www.idefiperu.org/rampa.html relacionadas con el modo en que los
síntomas afectan a los pacientes y que
se pueden evaluar con los siguientes
cuestionarios:
• El Chronic Pain Coping Inventory
(CPCI) permite determinar la existencia
de las estrategias de afrontamiento y
su tipo, y se ha aplicado con éxito en
pacientes con fibromialgia [19].
• La Arthritis Self-Efficacy Scale (ASES)
evalúa la eficacia propia, esto es, el
modo en que el paciente se ve capaz
de resolver o manejar alguno de los
aspectos relacionados con la enfermedad, especialmente los síntomas que
más interfieren en su vida [20]. Existe
una versión traducida al español.
• La Chronic Pain Self-Efficacy Scale
(CPSS) es una versión modificada de
la ASES desarrollada para pacientes
con dolor crónico que también se ha
utilizado en pacientes con fibromialgia
en España [21].
Para evaluar los efectos de los tratamientos basados en el ejercicio físico,
se utilizan sobre todo las siguientes:
• Pruebas para determinar la capacidad
aeróbica de los pacientes, generalmente mediante pruebas espiro-ergométricas en las que el paciente pedalea
en una bicicleta estática mientras se
analiza los gases expulsados por la
respiración y la frecuencia cardíaca, y
se cuantifica el trabajo realizado.
• El test de 6 minutos de marcha consiste en hacer andar al paciente durante
este período a un ritmo rápido pero
cómodo y medir el espacio recorrido.
• La medición de la fuerza de determinados grupos musculares y el grado de
movilidad de la columna o las articulaciones periféricas también pueden ser
de interés en algunos estudios.
Palabras Finales
La fibromialgia es una enfermedad crónica y progresiva de curso fluctuante sin
curación definitiva. Un alto porcentaje
de los pacientes con fibromialgia mantiene los síntomas varios años después
del diagnóstico.
Dadas estas características, su evolución dependerá del nivel de seguimiento en la Atención Primaria, donde se
MPAe-j.med.fam.aten.prim.int. 2012. 6(1).
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COMENTARIOS EDITORIALES
atienden muchos de estos casos. Por
ello es importante entrenarse en el uso
de instrumentos como los previamente
desarrollados, algunos de los cuales se
encuentran en el Anexo.
REFERENCIAS
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de Andrés J. Fibromialgia: diagnóstico y tratamiento. El estado
de la cuestión. Revista de la Sociedad Española del Dolor. 2004;
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¿existe un límite definido? Semergen. 2002; 28 (4): 216-8.
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Prevalencia e impacto de las enfermedades reumáticas en
la población adulta española. Madrid.: Sociedad Española de
Reumatología; 2001.
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Quetionnaire (FIQ-G). J Rheumatol. 2000; 27 : 1984-8.
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scale to measure self-efficacy beliefs in patients with chronic
pain. Pain. 1995; 63 (1): 77-84.
MPAe-j.med.fam.aten.prim.int. 2012. 6(1).
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COMENTARIOS EDITORIALES
ANEXO
HAD68: Hospital, ansiedad y depresión (autoadministrada)
Este cuestionario ha sido confeccionado para ayudar a que su
médico sepa cómo se siente usted afectiva y emocionalmente.
No es preciso que preste atención a los números que aparecen
a la izquierda. Lea cada pregunta y subraye la respuesta que
usted considere que coincide con su propio estado emocional
en la última semana.
No es necesario que piense mucho tiempo cada respuesta: en
este cuestionario las respuestas espontáneas tiene más valor
que las que se piensan mucho.
A.1. Me siento tenso/a o nervioso/a:
3. Casi todo el día
2. Gran parte del día
1. De vez en cuando
0. Nunca
D.1. Sigo disfrutando de las cosas como siempre:
0. Ciertamente, igual que antes
1. No tanto como antes
2. Solamente un poco
3. Ya no disfruto con nada
3. Gran parte del día
2. A menudo
1. A veces
0. Nunca
A.5. Experimento una desagradable sensación de “nervios y
hormigueos” en el estómago:
0. Nunca
1. Sólo en algunas ocasiones
2. A menudo
3. Muy a menudo
D.5. He perdido el interés por mi aspecto personal:
3. Completamente
2. No me cuido como debería hacerlo
1. Es posible que no me cuide como debiera
0. Me cuido como siempre lo he hecho
A.6. Me siento inquieto/a como si no pudiera parar de moverme:
3. Realmente mucho
2. Bastante
1. No mucho
0. Nunca
A.2. Siento una especie de temor como si algo malo fuera a
suceder:
3. Si, y muy intenso
2. Sí, pero no muy intenso
1. Sí, pero no me preocupa
0. No siento nada de eso
D.6. Espero las cosas con ilusión:
0. Como siempre
1. Algo menos que antes
2. Mucho menos que antes
3. En absoluto
D.2. Soy capaz de reírme y ver el lado gracioso de las cosas:
0. Igual que siempre
1. Actualmente, algo menos
2. Actualmente, mucho menos
3. Actualmente, en absoluto
A.7. Experimento de repente sensaciones de gran angustia o
temor:
3. Muy a menudo
2. Con cierta frecuencia
1. Raramente
0. Nunca
A.3. Tengo la cabeza llena de preocupaciones
3. Casi todo el día
2. Gran parte del día
1. De vez en cuando
0. Nunca
D.3. Me siento alegre:
3. Nunca
2. Muy pocas veces
1. En algunas ocasiones
0. Gran parte del día
A.4. Soy capaz de permanecer sentado/a tranquilo/a y relajado/a:
0. Siempre
1. A menudo
2. Raras veces
3. Nunca
D.4. Me siento lento/a y torpe:
www.idefiperu.org/rampa.html D.7. Soy capaz de disfrutar con un buen libro o con un buen
programa de radio o televisión:
0. A menudo
1. Algunas veces
2. Pocas veces
3. Casi nunca
Valoración: se considera que entre 0 y 7 no indica caso, entre
8 y 10 sería un
caso dudoso y las puntuaciones superiores a 11 son, probablemente, casos en
cada una de las subescalas.
------------Cuestionario de evaluación del estado de salud
El siguiente cuestionario incluye información no disponible en
análisis de sangre, rayos X o de ninguna otra fuente más que Ud.
Por favor intente responder cada pregunta aun cuando crea que
no se relaciona con Ud. en este momento. No hay respuestas
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correctas o incorrectas.
Por favor responda lo que Ud. piense o sienta. Muchas gracias.
1. Nos interesa saber de qué manera su enfermedad afecta sus
capacidades y habilidades para realizar actividades de la vida
diaria. Por favor marque (√) la respuesta que mejor describa
su capacidad para hacer las cosas o sus habilidades usuales
(habituales)
DURANTE LA SEMANA PASADA:
a. ¿Vestirse solo(a), incluyendo amarrarse (atarse) los cordones de los zapatos, abotonarse (abrocharse) y desabotonarse
(desabrocharse) la ropa?
0 Sin NINGUNA Dificultad
1 Con ALGO de Dificultad.
2 Con MUCHA Dificultad.
3 IMPOSIBLE de Hacer.
b. ¿Acostarse y levantarse de la cama?
0 Sin NINGUNA Dificultad
1 Con ALGO de Dificultad.
2 Con MUCHA Dificultad.
3 IMPOSIBLE de Hacer.
c. ¿Levantar una taza o un vaso lleno para llevárselo
a la boca?
0 Sin NINGUNA Dificultad
1 Con ALGO de Dificultad.
2 Con MUCHA Dificultad.
3 IMPOSIBLE de Hacer.
d. ¿Caminar fuera de casa, sobre un terreno plano?
0 Sin NINGUNA Dificultad
1 Con ALGO de Dificultad.
2 Con MUCHA Dificultad.
3 IMPOSIBLE de Hacer.
e. ¿Lavarse y secarse el cuerpo?
0 Sin NINGUNA Dificultad
1 Con ALGO de Dificultad.
2 Con MUCHA Dificultad.
3 IMPOSIBLE de Hacer.
f. ¿Agacharse para recoger ropa o algo del piso o el suelo?
0 Sin NINGUNA Dificultad
1 Con ALGO de Dificultad.
2 Con MUCHA Dificultad.
3 IMPOSIBLE de Hacer.
g. ¿Abrir y cerrar las llaves del agua (grifos, canillas)?
0 Sin NINGUNA Dificultad
1 Con ALGO de Dificultad.
2 Con MUCHA Dificultad.
3 IMPOSIBLE de Hacer.
h. ¿Subir (meterse) y bajar (salir) de un automóvil?
0 Sin NINGUNA Dificultad
1 Con ALGO de Dificultad.
2 Con MUCHA Dificultad.
3 IMPOSIBLE de Hacer.
i.
¿Caminar 3 kilometros?
0 Sin NINGUNA Dificultad
1 Con ALGO de Dificultad.
2 Con MUCHA Dificultad.
3 IMPOSIBLE de Hacer.
36
www.idefiperu.org/rampa.html j. ¿Participar en juegos y deportes como Ud. quisiera?
0 Sin NINGUNA Dificultad
1 Con ALGO de Dificultad.
2 Con MUCHA Dificultad.
3 IMPOSIBLE de Hacer.
k. ¿Dormir bien por las noches y tener un sueño reparador?
0 Sin NINGUNA Dificultad
1 Con ALGO de Dificultad.
2 Con MUCHA Dificultad.
3 IMPOSIBLE de Hacer.
l. ¿Controlar sus nervios o ansiedad?
0 Sin NINGUNA Dificultad
1 Con ALGO de Dificultad.
2 Con MUCHA Dificultad.
3 IMPOSIBLE de Hacer.
m.¿Controlar sus sentimientos de depresión o melancolía?
0 Sin NINGUNA Dificultad
1 Con ALGO de Dificultad.
2 Con MUCHA Dificultad.
3 IMPOSIBLE de Hacer.
2. Cuánto DOLOR ha tenido por su enfermedad DURANTE LA
ÚLTIMA SEMANA? Por favor
marque con una X en la línea de abajo para indicar cuánto
dolor ha tenido:
SIN NINGÚN------------------------------ EL PEOR DOLOR QUE
DOLOR
-------------------------------- SE PUEDA IMAGINAR
3. Por favor indique la intensidad del dolor que ha tenido el día
de hoy en cada una de las
articulaciones abajo mencionadas. Coloque una X en el número
que describa la
intensidad de su dolor.
Nada Leve Moderado Severo
(Enumera partes del cuerpo)
4. Considerando todas las formas en las que su artritis o enfermedad le afecta, por favor marque con una X en la línea de
abajo lo que mejor describa cómo se siente en este momento:
MUY BIEN ------------------------------ ------------------- MUY MAL
5. Por favor marque (√) si Ud. ha experimentado alguno de los
siguientes síntomas o actividades en el último mes:
-Fiebre -Aumento de peso (>4.5 kilos) -Pérdida de peso (>4.5)
-Sentimiento de enfermedad -Dolor de cabeza -Fatiga inusual
-Glándulas inflamadas - Pérdida de apetito - Rash o ronchas
-Moretones o sangrados inusuales -Otros problemas de piel
- Pérdida de cabello
-Ojos secos - Otros problemas oculares
-Problemas auditivos
- Zumbido de oídos
-Tupidez nasal
- Úlceras en la boca
-Boca seca
- Problemas con el olfato o gusto
-Tumoración en la garganta - Tos
-Falta de aire
- Silbido de pecho
-Dolor de pecho
- Palpitaciones
-Problemas para tragar - Acidez o gas en el estómago
-Dolor o calambre en el estómago
- Náusea
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-Vómitos - Estreñimiento o constipacion
-Diarrea
- Materia fecal oscura o con sangre
-Problemas al orinar
- Problemas ginecológicos
-Mareos
- Pérdida de equilibrio
-Dolor o calambres musculares - Debilidad muscular
Parálisis de brazos o piernas
-Adormecimientos de brazos o piernas - Desmayos
-Tumefacción de manos - Tumefacción de tobillos
-Tumefacción de otras articulaciones - Dolor articular
-Dolor de espalda
- Dolor de cuello
-Uso de drogas
- Tabaquismo
-Bebido más de 2 bebidas alcohólicas por día
-Depresión – desánimo
- Ansiedad - nervios
-Problemas de pensamiento - Problemas de memoria
-Problemas para dormir
- Problemas sexuales
-Quemazón en los órganos sexuales
-Problemas con las actividades sociales
Por favor marque (√) aquí si Ud. NO ha experimentado ninguno
de los síntomas arriba mencionados en el último mes
6. ¿Estuvieron sus articulaciones ENTUMIDAS/RÍGIDAS/TIEZAS al levantarse o despertarse en las mañanas
DURANTE LA ÚLTIMA SEMANA? No Sí
Si su respuesta es “No,” por favor vaya a la siguiente pregunta.
Si su respuesta es “Sí,” ¿Cuál fue su duración? Por favor escriba
el número de minutos _______, u horas _____
que tarda en sentirse flexible como estará a lo largo del día o
aflojarse completamente
7. ¿Cómo se siente HOY comparado a HACE UNA SEMANA?
Por favor marque (√) sólo una respuesta.
Mucho Mejor_ (1), Mejor _ (2), Igual _ (3), Peor _ (4), Mucho
Peor _ (5) que hace una semana
8. ¿Con qué frecuencia hace ejercicios aeróbicos (sudando, con
aumento de la frecuencia cardiaca y de respiración) al menos
durante media hora (30 minutos)? Por favor, marque sólo una
respuesta.
3 o más veces por semana (3) 1-2 veces por mes (1)
1-2 veces por semana (2) No hago ejercicio regular (0) No puedo hacer ejercicio debido a discapacidad (9)
9. ¿DURANTE LA ÚLTIMA SEMANA ha sido el cansancio, FATIGA o agotamiento físico un problema importante en su vida?
Por favor coloque una X en la línea de abajo que indique cuán
importante es su fatiga.
COMENTARIOS EDITORIALES
No No No No No Sí Sí Sí Sí Sí Cambio(s) de dirección/vivienda
Cambio(s) de estado civil
Cambio de trabajo o se ha retirado
Cambio de seguro médico
Cambio de medico primario/general u otro
-------------
Cuestionario de Impacto de la Fibromialgia (CIF)
Rodee con un círculo el número que mejor describa cómo se
encontró durante la última semana. Si no tiene costumbre de
realizar alguna actividad, tache la pregunta.
Siempre /La mayoría de las veces /En ocasiones/Nunca (0 1 2 3)
1. ¿Ha sido usted capaz de...
a. ¿Hacer la compra?
b. ¿Hacer la colada con lavadora?
c. ¿Preparar la comida?
d. ¿Lavar a mano los platos y los cacharros de cocina?
e. ¿Pasar la fregona, la mopa o la aspiradora?
f. ¿Hacer las camas?
g. ¿Caminar varias manzanas?
h. ¿Visitar a amigos o parientes?
i. ¿Subir escaleras?
j. ¿Utilizar transporte público?
2. ¿Cuántos días de la última semana se sintió bien?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3. ¿Cuántos días de la última semana no pudo hacer su trabajo
habitual, incluido el doméstico, por causa de la fibromialgia?
01234567
Redondee con un círculo el número que mejor indique cómo
se sintió en general durante la última semana:
4. En su trabajo habitual, incluido el doméstico, ¿hasta qué
punto el dolor y otros síntomas de la fibromialgia dificultaron su
capacidad para trabajar?
01234567
5. ¿Cómo ha sido de fuerte el dolor?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6. ¿Cómo se ha encontrado de cansada/o?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
7. ¿Cómo se ha sentido al levantarse por las mañanas?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NO ES UN ------------------------------ -------------- ES UPROBLEMA
PROBLEMA ------------------------------ ------------------- GRANDE
8. ¿Cómo se ha notado de rígida/o o agarrotada/o?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
10. Durante los últimos 6 meses ha Ud. tenido/hecho?: [Por
favor marque (√)]
No Sí Alguna operación o enfermedad nueva
No Sí Alguna consulta o internacion en el hospital
No Sí Alguna caída, fractura de hueso o trauma
No Sí Algún síntoma nuevo importante
No Sí Efecto(s) adverso(s) de alguna droga/
medicacion
No Sí Fumado cigarillos regularmente
No Sí Cambio(s) de medicinas para artritis u otros
9. ¿Cómo se ha notado de nerviosa/o, tensa/0 o angustiada/o?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
www.idefiperu.org/rampa.html 10. ¿Cómo se ha sentido de deprimida/o o triste?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
MPAe-j.med.fam.aten.prim.int. 2012. 6(1).
37
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ARTICULOS DE DIFUSION
Fascículo de Educación Continua
El Modelo de los Procesos-Cuidados Orientados a la Tareas en la Atención Ambulatoria (TOPIC): Tareas Generales y Consulta de Chequeo
The Task-Oriented Processes In Care (TOPIC) Model in Ambulatory
Care: General Tasks and Check up Consult
Miguel A. Suárez-Bustamante
Méd.Dr., MF, Mag.Sal.Púb *
Documento de posición editorial no
sujeto a arbitraje.
MPA e-j. med.fam.aten.prim.int. 2012,
6 (1): 3.14
Este artículo esta disponible en www.
RESUMEN
Introducción: El enfoque TOPIC busca ayudarnos a asumir una perspectiva
integral que sobrepase la simple respuesta ante las quejas de los pacientes,
favoreciendo la longitudinalidad, la calidad y la resolutividad de la práctica
ambulatoria en atención primaria.
Objetivo: Explicar el sentido de las tareas generales del enfoque TOPIC y,
adicionalmente, ofrecer información sobre las tareas específicas del TOPIC
consulta de chequeo.
Temas abordados: Evaluación de las expectativas y preocupaciones del paciente, Desarrollo de una relación terapéutica, Negociación de un nuevo plan,
Aprendizaje permanente (qué, cuándo, dónde y cómo enseñar con el enfoque).
Para la Consulta de Chequeo: Explorar adecuadamente los factores de riesgo
en la Consulta de Chequeo, Recomendar servicios preventivos o socialescomunitarios para cada etapa de vida y según las Task Force preventivas.
Descriptores: Enfoque TOPIC, Docencia en la práctica ambulatoria, Chequeos
y Prevención, Atención Primaria
ABSTRACT
Introduction: The TOPIC approach helps us to adopt a comprehensive perspective, that overcomes a simple reaction to patient´s complain, promoting
longitudinality, quality of care and an effective ambulatory practice in Primary
Health Care.
Objectives: To explain the main meaning of general tasks of TOPIC approach,
and to inform about specific tasks of Checkup TOPIC.
Reviewed topics: Assessment of patients´s expectations and worries, Therapeutic Relationship Development, New plan Management, Permanent Learning (What, when, where and how to teach with that approach). Risk Factors
Screening in Checkup TOPIC, Recommending adequate preventive and socialcommunity services, according to the Life Cycle and to Preventive Task Forces.
Keywords: TOPIC approach, Teaching in ambulatory practice, Checkup and
Prevention, Primary Health Care
idefiperu.org/mpa.html
Filiación de los Autores:
*Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH), Facultad de Medicina,
Maestría de Medicina Familiar, Lima Perú). Instituto de Desarrollo Familiar
y Social del Perú (IDEFIPERU), Lima.
Méd.Dr.: Médico Titulado. Mag.Sal.Púb.: Magíster en Salud Pública. MF: Especialista
en Medicina Familiar.
Correspondencia para el Autor: migsuarezb@yahoo.com
www.idefiperu.org/rampa.html MPAe-j.med.fam.aten.prim.int., 2012. 6(1).
3
ARTICULOS DE DIFUSION
En el primer artículo de esta serie [1]
se explicaron las bases del Enfoque
de Procesos Orientados a las Tareas
en el Cuidado de la Salud (llamado
TOPIC por sus siglas en inglés) propuesto el año 2004 por los profesores
Rogers y Corboy, y sus colaboradores
del Department of Family and Community Medicine del Baylor College of
Medicine en Houston, Texas [2,3]. El
enfoque TOPIC, organiza los procesos
ligados a la consulta, al asumir una
perspectiva integral que sobrepasa la
simple respuesta a la queja aparente
de los pacientes. Con ello, se favorece
la longitudinalidad, se incrementa la
calidad y se promueve la resolutividad
de la práctica ambulatoria en atención
primaria.
En dicha primera entrega explicábamos
que, en una variación desarrollada por
nuestro equipo sobre la propuesta original, denominamos tareas específicas
a los principales puntos del Proceso
Mayor 1: Procesamiento de la información; mientras que rotulamos como
tareas generales a las acciones de los
restantes procesos mayores [1]. Estas
tareas generales no pudieron ser previamente presentadas por limitaciones
de extensión, siendo abordadas en el
presente texto. Adicionalmente ofrecemos información sobre las tareas específicas del TOPIC consulta de chequeo.
Tareas Generales del Enfoque TOPIC
La formulación original del enfoque
TOPIC considera una estructura compuesta por cuatro procesos mayores,
y un número variable de tareas para
cada consulta prototípica [2,3]. Los
principales componentes de esta propuesta eran:
Proceso Mayor 1: Procesamiento de la
información: Recolección de información del paciente y/o familiares, equivalente a la anamnesis, antecedentes,
examen físico y pruebas auxiliares.
Proceso Mayor 2: Desarrollo de una
adecuada relación médico-pacientefamilia: Acciones para transmitir respeto
hacia el paciente, demostrar un real
interés, poseer una buena disposición
a solucionar sus problemas, ayudar
y ofrecer una efectiva orientación y
educación.
Proceso Mayor 3: Integración de la
4
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información. Procesamiento de la información verbal, exámenes auxiliares
y respuesta inicial al manejo, probabilidades diagnósticas y enfoque.
Proceso Mayor 4: Aprendizaje de por
vida. Perfeccionamiento continuo mediante guías diagnósticas, estudios, y
otras relacionadas a las recomendaciones preventivas específicas.
Como fruto de la reflexión ligada a
nuestra actividad cotidiana [4], propusimos modificar dicha estructura, buscando favorecer un aprendizaje más
directo y una aplicación más simple.
Así, cada uno de los Procesos Mayores
2 al 4 deriva en las tareas generales 2 a
la 4, mientras que la primera acción del
Proceso Mayor 1 deviene en la tarea
general 1. Acordes a dicho esquema,
detallamos a continuación, las mencionadas tareas generales.
1. Evaluar las expectativas y preocupaciones del paciente,
Aunque originalmente subordinada a
un proceso mayor, por presentarse en
todos los rubros de consulta prototípica,
y de forma global más que circunscrita,
esta acción originalmente subordinada
a un proceso mayor, se plantea como
una tarea general.
Los objetivos de esta primera tarea
general suelen ser diferentes para
cada consulta prototípica. Así, para el
TOPIC consulta por problema nuevo y
TOPIC consulta de chequeo, es prioritario identificar la “agenda” real, y a
veces oculta, del paciente. Ello implica verificar si las quejas centrales se
alinean con su real preocupación. Las
divergencias entre ambos elementos
pueden esclarecerse indagando si “Hay
alguna idea que le ronda la cabeza
sobre la causa de su problema?”.
Frecuentemente los pacientes con
algún amigo o pariente cercano que
presentó cáncer, SIDA, enfermedad
coronaria, enfermedad con carga
genética, etc., suelen secretamente
obsesionarse con portar esos eventos.
Si esta “agenda” no declarada, se mantiene oculta, el subsecuente abordaje
del real problema del paciente, puede
fracasar. De ahí su importancia.
MPAe-j.med.fam.aten.prim.int.. 2012. 6(1).
MPA e-Journal MF&AP
ARTICULOS DE DIFUSION
Por otro lado, para la consulta TOPIC
problema crónico o TOPIC cambio de
comportamiento, esta tarea general
explora la disposición del paciente a
introducir cambios actitudinales y priorizar estilos de vida clave para las enfermedades no transmisibles. En múltiples
casos, al ser incapaces de realizar los
esfuerzos requeridos, estos pacientes
no controlan exitosamente su problema
metabólico o nutricional, al ser incapaz
de realizar los esfuerzos requeridos [5].
Aunque preliminar, una indagación de
expectativas puede decidir el ritmo de
las propuestas y recomendaciones a
plantearse.
Finalmente, dentro del TOPIC psicosocial, evaluamos la resistencia a captar
la base emocional y raíz no orgánica
de las quejas. Por sorprendente que
parezca, muchos portadores de estos
síntomas no están preparados para
aceptar que sus problemas aparentemente orgánicos, son en realidad psicosomáticos [6]. Identificar, e idealmente
manejar estas situaciones, influye notoriamente en el pronóstico final, siendo
por ello muy relevante.
Además, nuestra experiencia práctica
nos ha enseñado que es mejor aplicar
este ítem finalizando las tareas específicas, casi al cerrar la anamnesis.
Consideramos que presentarla en el
orden de ejecución, ayuda a entender
mejor su importancia.
2. Desarrollar una relación terapéutica
Uno de los mayores determinantes de
la adherencia y percepción final de la
calidad, es sin duda la relación entre el
paciente y su proveedor de salud. Para
reforzar este vínculo y dejar satisfechos
a los usuarios, la cantidad y calidad de
información transmitida deberá alcanzar niveles suficientemente altos.
Al respecto, es necesario saber que,
especialmente para los temas más
serios, cada problema de salud desencadena un largo proceso de decisiones,
hallazgos y reacciones, por lo que el
enfermo comúnmente delega las decisiones, incrementa su dependencia
de otros agentes y progresivamente
mina su capacidad para gobernarse a
sí mismo. Dicho proceso acumula una
sensación de agobio y desconfianza,
www.idefiperu.org/rampa.html que frecuentemente alcanza su clímax
al llegar a la consulta, cuando el paciente se muestra extremadamente atento a
las opiniones del médico[7]. Por ello, un
buen modo de reforzar el vínculo terapéutico es compensar su incertidumbre
e ideaciones pesimistas con información: explicándole consistentemente su
evolución esperada, describiéndole el
aporte a nuestro conocimiento de cada
examen diagnóstico, resaltando los
progresos en su diagnóstico y manejo,
y en general compartiendo las grandes
decisiones concernientes a su salud.
Este efecto será aún mayor si ofrecemos la información en un contexto de
participación.Esta recomendación tiene
mayor utilidad para pruebas diagnósticas invasivas, para aquellas cuyo valor
final sea controversial, o cuando las
decisiones siguientes sean cruciales
para el futuro inmediato [8,9]. El uso
de la prueba PSA para screening del
cáncer de próstata es un buen ejemplo:
idealmente la decisión de hacerse o no
la prueba debe ser un paciente bien
informado más que del médico.
Es igualmente importante reforzar la
confianza del paciente en el equipo
que lo atiende y su soporte diagnóstico.
Por ello, independientemente de si el
diagnóstico o manejo será en la atención primaria o si será transferido para
cuidados especializados por requerir
medios localmente no disponibles,
debe enfatizarse que, para el sistema
como un todo su problema es totalmente abordable. Debemos enfatizar
nuestra confianza en estar tomando las
decisiones más adecuadas, por lo que
en cuestión de minutos, horas, o a lo
mucho algunos días, podrá lograrse un
razonable control sobre su problema.
Para transmitir adecuadamente estas
ideas, asegurar interacciones clínicas
provechosas y conseguir una relación
colaborativa con los pacientes y sus
familias, podemos emplear el siguiente
repertorio de recomendaciones que
han demostrado ser efectivas en diferentes contextos: 1) usar frases de
empatía, reflexión, soporte, compañerismo, respeto y optimismo; 2) presentar tempranamente, de manera directa
pero con tacto, la evidencia sobre el
problema detectada durante la historia,
examen físico y pruebas de laboratorio;
3) evitar etiquetas pseudo-psiquiátricas
MPAe-j.med.fam.aten.prim.int. 2012. 6(1).).
5
ARTICULOS DE DIFUSION
y términos asociados a conductas
emocionalmente chocantes, las cuales pueden ser contraproducentes; 4)
no juzgar al paciente; 5) mostrarse
incondicional con él, aunque siempre
de un modo constructivo; 6) expresar
empatía, reflejando una escucha activa, comprensiva y valorativa de sus
sentimientos, sin criticarle o echarle la
culpa; 7) encaminar al paciente hacia
un proceso de auto descubrimiento
y cambio de conducta guiado, antes
que el tradicional modelo del médico
paternalista o autoritario; y 8) avanzar
considerando la resistencia, buscando
ayudar al paciente a su propio ritmo,
esto es, sin parecer que forzamos
nuestra agenda [10].
Emplear este estilo dará al paciente
una sensación de mayor control sobre
su futuro, y ayudará al prestador a
construir una sólida relación con este
y su familia.
3. Negociación de un nuevo plan.
Debemos considerar que desde la facultad, la mayoría de médicos y otros
prestadores de salud con capacidad
de prescripción hemos sido formados
para atender bajo una lógica lineal que
se reduce a interrogar, diagnosticar y
luego recetar medicamentos o realizar
recomendaciones. Esta linealidad es
respaldada por nuestra supuesta potestad absoluta para influir sobre las
acciones de los pacientes.
La verdad es que sólo aquellas personas sujetas a importante estrés —emergencias médicas u hospitalizaciones—
cumplen con regularidad todo lo que les
recomendamos. Por el contrario, los
pacientes que habitualmente encontramos en atención primaria, quienes
no tienen situaciones urgentemente
serias o amenazas tangibles a su salud, con mucha frecuencia, incumplen
nuestras prescripciones. Esta falta de
adherencia es particularmente relevante cuando se requieren importantes
cambios de comportamiento para su
control, ejemplos de estas situaciones son las enfermedades crónicas
no transmisibles, neoplasias, y otros.
Dicha situación suele conducir a diversidad de complicaciones e incluso a una
muerte prematura, por lo que debería
ser efectivamente abordada.
6
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal MF&AP
En consecuencia, desarrollar
un plan de manejo negociado,
donde un paciente bien informado ventila con su médico
las opciones de acción disponibles, y toman conjuntamente la mejor decisión, es
un cambio de enfoque con
grandes potencialidades.
Para lograr este objetivo, primero deberá informarse adecuadamente al usuario. En la
mayoría de casos, para darles
una buena información, basta
enfocar de manera simple y
bienintencionada, aspectos
relacionados a su diagnóstico y pronóstico asociado, el
periodo esperado hasta su
mejoría, las posibles complicaciones, señales de alarma
y planes contingenciales, así
como las razones detrás del
potencial éxito de las prescripciones farmacológicas y
no farmacológicas [11]. Los
pronósticos relacionados a
alguna enfermedad crónica,
discapacitante y/o terminal,
deben ser ofrecidos siguiendo
las recomendaciones técnicas
para informar sobre malas noticias, detallada en bibliografía
específica [24].
Posteriormente, deberá definirse conjuntamente, la secuencia de pasos por la cual
debe transitar el paciente
hasta llegar a su ansiada
mejoría. Ello implicará trazar
en consenso, la trayectoria
de exámenes diagnósticos,
tratamientos y cambios de
comportamiento a seguir en
las diferentes etapas de su
abordaje. Actuando de este
modo, tendremos una hoja de
ruta, con definiciones temporales y de recursos compartidos por los interesados, y de
gran valor pues los hace en
gran medida participes del
cuidado de su salud.
En lo que concierne a la adopción de estilos de vida específicos, deberán enumerarse
MPAe-j.med.fam.aten.prim.int.. 2012. 6(1).
MPA e-Journal MF&AP
ARTICULOS DE DIFUSION
los comportamientos ideales a
asumirse, las conductas actuales
de las personas y especialmente
los comportamientos factibles
que ellos se comprometen a asumir en un futuro cercano. Estos
últimos representan los puntos
intermedios entre las conductas
presentes y las prácticas saludables que constituyen el ideal a
alcanzar. Su nivel dependerá de
las preferencias y del grado de
voluntad de cambio del paciente
en un momento indicado. No es
conveniente presionar al paciente
para alcanzar aceleradamente los
estándares indicados, más bien
debe esperarse a que paulatinamente la brecha entre lo factible
y lo ideal se vaya cerrando. Por
ejemplo, el ideal para un paciente
con riesgo cardiovascular alto, es
practicar actividad física de 30
minutos a una hora, de 4 veces
por semana a todos los días, regularmente. Pero si actualmente,
este no realiza ningún tipo de ejercicio, será poco probable alcanzar
este ideal en lo inmediato. Un
comportamiento factible sería que
el paciente desarrolle actividad
física solo los miércoles y domingos. Gradualmente esta conducta
podrá extenderse a los fines de
semana completos y luego a más
días durante la semana.
nuestra propia falibilidad. La aplicación cotidiana de dicha práctica posibilitará mantenerse al día con los
conocimientos de cada especialidad,
a través de una rutina de actualización
y auto-aprendizaje constantes, que se
traducirá en una mejor atención a la
población.
Para poder construir un plan de
manejo negociado que constituya
una verdadera hoja de ruta, se
requerirá una fuerte voluntad de
prestadores de salud y pacientes,
para llegar a acuerdos concretos,
identificando y consensuando la
adopción de cada comportamiento factible entre prestadores de
salud y pacientes [12]. El círculo
se cierra monitoreando el cumplimiento de los comportamientos
factibles asumidos por el paciente,
dándoles el respaldo necesario
para garantizar su permanencia.
Esta valiosa utilidad de la última tarea
general del Enfoque TOPIC, se aplica
tanto para la actualización continua de
los operadores en salud ya graduados,
como para los alumnos de ciencias de
la salud y futuros médicos familiares,
así como de otros especialistas en
Atención Primaria. Algunas ideas sobre cómo puede aplicarse el Enfoque
TOPIC en la Docencia Médica, se
muestran a continuación.
4. Aprendizaje permanente.
La última tarea general incorporada en el enfoque TOPIC, busca
desarrollar una nueva costumbre:
aprender de cada encuentro con
nuestros pacientes, superando
www.idefiperu.org/rampa.html El cumplimiento fiel de esta tarea del
Enfoque TOPIC permitirá aprovechar
las situaciones clínicas concretas y
cotidianas, para la formación o el refrescamiento de los profesionales que
trabajan en Atención Primaria. Ello es
válido tanto para encuadrar los hallazgos clínicos, como para valorar las
pruebas diagnósticas o las opciones
de manejo a ofrecer, y en general para
fijar el curso de acción más adecuado
para nuestros pacientes. La práctica de
contrastar permanentemente las bases
de lo aplicado en la práctica con la teoría vigente, es algo que desarrollamos
bastante comúnmente cuando somos
principiantes ―alumnos, internos, recién egresados del pregrado―, pero
que olvidamos al volvernos “expertos”.
Al forzarnos a revisar y enfrentar nuestros denominados “vacíos del conocimiento”, el enfoque promueve la validación constante de nuestras prácticas,
contrastándolas con el estado de arte
vigente para la atención al paciente,
familia o comunidad, como postula la
Medicina Basada en la Evidencia [13].
- A quién enseñar:
Existen múltiples ventajas del Enfoque
TOPIC para la formación de los futuros
profesionales de los sistemas de salud.
Si bien pueden obtenersegrandes
beneficios de familiarizar a los alumnos con esta herramienta, desde el
pregrado, su mayor valor lo alcanza al
formar residentes en Medicina Familiar
y otros especialistas relacionados a la
MPAe-j.med.fam.aten.prim.int. 2012. 6(1).
7
ARTICULOS DE DIFUSION
Atención Primaria.
En el caso del pre-grado, es ideal incorporar este enfoque dentro de los procesos de reforma programática, como
parte de la búsqueda de currículos
menos segmentados por cursos y más
abiertos a metodologías integradoras
como el trabajo conjunto con materias básicas y clínicas, el Aprendizaje
basado en el problema, las revisiones
de caso, etc. [14]. El Enfoque TOPIC
es particularmente valioso en estas
últimas circunstancias, pues favorece
la incorporación de desafíos diagnósticos y terapéuticos de tipo práctico. Sin
embargo, también es posible preparar
clases magistrales convencionales,
utilizando esta metodología.
Para quienes están siendo formados
en un contexto de especialización
—residentes, post-graduandos, etc.
— la introducción del enfoque es más
sencilla y directa, pues sus actividades
cotidianas —rondas en el internamiento, consultas, casos, presentaciones,
revisión de registros, etc. — se amoldan a la propuesta. Aquí el esfuerzo
básicamente consistirá en inducir a que
los formados apliquen en sus labores
cotidianas esta metodología que se
detalla en los párrafos siguientes.
-Qué enseñar:
Para estructurar un programa adecuado será necesario incluir tres elementos fundamentales. El primero es el
aprendizaje de las tareas generales y
específicas que constituyen el enfoque.
El segundo es la identificación del tipo
de consulta prototípica que los participantes deberán emplear en cada caso.
Finalmente se deberá explicitar los
conocimientos requeridos para emplear
el Enfoque TOPIC y sus variantes de
acuerdo al tipo presentado.
El empleo inicial del enfoque TOPIC
podría equivaler a aprender una nueva
lengua. En ambos casos, el punto de
partida es evocar de memoria sus componentes. Aunque inicialmente no hay
como obviar el relativamente tedioso
asunto de memorizar los pasos y tareas
del enfoque, conforme se domine lo elemental y se utilicen más asiduamente
sus contenidos, el aprendizaje de los
términos podrá ser más entretenido.
8
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal MF&AP
El segundo y tercer paso de la
aplicación implican incorporar
dentro de las consultas, discusiones y otras oportunidades educativas, los elementos del enfoque,
desmenuzándolos para enfatizar
como las decisiones acerca del
cuidado integral de los pacientes
pueden favorecerse al usarlo.
Por ejemplo, al enseñar el manejo
de un paciente con diabetes u otra
enfermedad crónica no transmisible, según esta metodología,
deberá iniciarse identificando la
consulta prototípica correspondiente, en este caso el TOPIC
problema crónico. Luego, podrá
abordarse el diagnóstico, comorbilidades, seguimiento y los
múltiples aspectos relacionados al
abordaje de la diabetes, encajándolos según la tarea a desarrollar,
y variando la profundidad según
si el participante es un médico
familiar, alumno, profesional de
Atención Primaria o especialista
en formación.
-Cuándo y dónde enseñar:
La aplicación del Enfoque puede
hacerse en múltiples escenarios,
al lado de la cama del paciente,
mediante la enseñanza en el consultorio, en la sala de clases, en
las reuniones post-consulta, etc.
No obstante, se obtiene mayor
efecto al discutir los alcances del
caso con relativa tranquilidad,
idealmente en una sala de clases, o al concluir la consulta. En
tales casos, los resultados de la
discusión podrán emplearse al
retomarse el cuidado del paciente,
en consultas sucesivas.
Otra posibilidad es aprovechar
un intermedio en la atención,
debiendo, al promediar la consulta, solicitársele al paciente un
pequeño intermedio. Entonces,
puede desarrollarse la discusión
del grupo aplicando el Enfoque
TOPIC, mientras el paciente espera. Con ello es posible aplicar
los resultados de la discusión, al
propio paciente, en la segunda
MPAe-j.med.fam.aten.prim.int.. 2012. 6(1).
MPA e-Journal MF&AP
ARTICULOS DE DIFUSION
parte de la consulta.
También puede emplearse el Enfoque TOPIC como un elemento
estructurador del debate a desarrollarse en las rondas de atención
hospitalaria, en la auditoria de las
historias clínicas orientadas al
problema, durante la discusión de
casos clínicos, o durante talleres
específicos. Estos últimos son
especialmente útiles cuando se
está explicando la metodología
por primera vez.
-Cómo enseñar:
Para todos aquellos ejemplos de
enseñanza fuera del aula y al lado
del paciente, físicamente o virtualmente cuando se trata de una
discusión de caso, la metodología
es aproximadamente la misma.
En un primer momento se deberá
identificar la consulta prototípica
correspondiente. En segundo lugar se aplicarán cada una de las
tareas generales y específicas al
caso particular, y finalmente se
deberán identificar los “vacíos del
conocimiento” que nos impidan
desplegar adecuadamente nuestro enfoque. Es importante que
los formados se acostumbren a
aplicar esta secuencia de modo
que, en algún momento puedan
desarrollarlo prácticamente sin
asistencia y finalmente lo hagan
ellos solos.
Para la preparación de clases
magistrales por los docentes,
los elementos conceptuales que
constituyen las partes de la conferencia, se pueden guiar por las
tareas generales y específicas a
aplicarse en el problema motivo
de la exposición.
En todos los casos, es clave
revisar material adecuado para
responder con precisión a la
aplicación del Enfoque TOPIC correspondiente. Pueden emplearse
libros de textos convencionales
sobre la materia, guías de práctica
clínica —recomendaciones desarrolladas sistemáticamente para
ayudar a decidir sobre la asistenwww.idefiperu.org/rampa.html cia sanitaria de un caso particular, en
circunstancias clínicas específicas— o
compendios de evidencia —Resúmenes, Preguntas (Queries), POEMs,
CATs, etc— como los disponibles en
bases de sinopsis como el ACP Journal Club, Journal of Family Physician
o Evidence Based Medicine, libros de
resúmenes informáticos como Clinical
Evidence, Dynamed, Up to Date, MD
Consult, Best Evidence, Medical Letter,
o buscadores de revisiones sistemáticas y metanálisis como la Colaboración
Cochrane [15-22].
Por ejemplo, si estamos aplicando
el TOPIC psicosocial a un paciente
con dolor crónico como una queja
médicamente inexplicada, indagaremos primero si entre los alumnos se
encuentran claros los criterios para el
diagnóstico de Trastorno Somatomorfo.
Si ello no es conocido por los interrogados, entonces este será un punto a ser
explorado, verificado y posteriormente
aprendido por los interesados. Para
lograr este objetivo, nuestro siguiente
paso será, seguramente, revisar los
criterios del manual DSMIV al respecto,
y luego se completarán las respuestas
a las siguientes tareas del enfoque TOPIC, revisándose la múltiple evidencia
disponible a este respecto.
Tareas Específicas del TOPIC Consulta de Chequeo
Como ya se mencionó, uno de los
objetivos centrales que impulsaron a
los Dres. Rogers y Corboy a proponer
el enfoque TOPIC fue ayudar a los
profesionales de Atención Primaria a
desarrollar mejor aquellas actividades que se consideran importantes y
distintivas de su trabajo como las relacionadas con la prevención [10,23]. La
relevancia de esta actividad se refleja
en su consideración especial en dos
de los nueve principios planteados en
1981, por McWhinney para la Medicina
Familiar [24]:
-El médico de familia ve cada contacto
con sus pacientes como una oportunidad para la prevención y la educación
para la salud.
-El médico de familia ve a su práctica
como una «población en riesgo».
Ello implica que, fieles al paradigma del
modelo bio-psico-social que inspira a
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9
ARTICULOS DE DIFUSION
los especialistas en Medicina Familiar
[25], se enfatice que nuestra práctica,
trascienda el modelo biomédico centrado en la queja del paciente, yendo
hacia cuidado de la salud centrado
en la persona. Ello se concretiza sólo
si incorporamos una mirada integral.
fuertemente enfocada en la prevención
de enfermedades y la promoción de la
salud.
En consecuencia, el especialista en
Medicina Familiar debe reconocer y
encarar los factores de riesgo y/o el
medio que les rodea, el cual incrementa
la probabilidad de que ciertas enfermedades se produzcan. Para ello deberá
promover estilos de vida saludables que
consoliden o restauren la funcionalidad
de las personas, así como reforzar
medidas preventivas convencionales,
combinándolas con una acción anticipatoria y una perspectiva integradora
del tratamiento médico curativo y la
prevención. Actuando así se podrá
prevenir o retrasar la progresión de
enfermedades, retardar o evitar sus
complicaciones, y en general mejorar
el status de salud de cada grupo poblacional.
Volviendo al enfoque TOPIC, vemos
que este se caracteriza por proponer
tareas específicas para un conjunto de
consultas prototípicas, que engloban
aspectos comunes por los que una persona demanda los servicios de medicina ambulatoria y Atención Primaria. Por
ejemplo, para la Enfermedad Crónica
se propone como tareas específicas:
1. Evaluar la severidad y control de la
condición
2. Evaluar la adherencia al tratamiento
y efectos colaterales
3. Explorar daño de órgano blanco
4. Revisar el estado de condiciones de
comorbilidad y factores de riesgo
Y para el TOPIC Cambio de Conducta,
las tareas específicas propuestas por el
enfoque son:
1. Recabar información previa relevante sobe el problema de conducta
2. Evaluar el estadio de cambio de
comportamiento
3. Incrementar la motivación y autoeficacia del paciente.
El TOPIC Consulta de Chequeo que
revisamos en esta entrega, se aplica
10
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a los denominadas chequeos
preventivos por etapas de
vida. Ellos son desarrollados
en personas sanas, e incluyen
un conjunto de procedimientos
orientados a evitar la aparición
o disminuir la probabilidad de
padecer una enfermedad ─prevención primaria─; o a detectar
precozmente los procesos
patológicos en fase pre-clínica,
y detener la evolución de las
enfermedades ya declaradas
─prevención secundaria.
Aunque se ha difundido extensamente la necesidad de
realizarse una consulta de
chequeo anual, periodicidad
verdaderamente dependerá
del tipo de relación establecida
con el paciente. Si el abordaje
es continuo, como en aquellos
pacientes con un control regular
por enfermedades crónicas,
el mantenimiento de la salud
probablemente ha sido ofrecido a lo largo de varias visitas
regulares, y no se requiera una
consulta específica para este
fin. Por otro lado, si el paciente
no acude con frecuencia a la
consulta, el chequeo anual puede ser una buena excusa para
establecer un contacto entre el
paciente y el equipo de salud.
Las tareas específicas para las
visitas del tipo TOPIC Consulta
de Chequeo son únicamente
dos:
1. Realizar una apropiada
evaluación o tamizaje (screening) de factores de riesgo para
cáncer, trauma, enfermedades
transmisibles, metabólicas, cardiovasculares y emocionales de
acuerdo a las Task Force.
2. Recomendar servicios preventivos o sociales comunitarios según la etapa de vida y
de acuerdo a la Task Force,
basados en el riesgo y en el
perfil de servicios
Estas se describen a continuación.
1. Realizar una apropiada evaluación o tamizaje de factores
MPAe-j.med.fam.aten.prim.int.,. 2012. 6(1).
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ARTICULOS DE DIFUSION
de riesgo para cáncer, accidentes, enfermedades transmisibles,
metabólicas, cardiovasculares y
emocionales de acuerdo a las
Task Force.
Desde la década de los 80s, dos
organismos expertos en cuidado
preventivo de la salud: la US
Preventive Task Force (USPTF)
y la Canadian Task Force on
Preventive Care, publican revisiones basadas en evidencia
científica, para la toma de decisiones en salud preventiva [9].
Posteriormente se han sumado
instituciones europeas y de otros
continentes al objetivo de emitir
recomendaciones enfocadas en
las intervenciones a desarrollar
para el mejoramiento del estado
de salud (reducir morbilidad y
mortalidad).
Estos organismos suelen recomendar tres tipos de procedimientos para la prevención de los
principales problemas de salud:
inmunizaciones, consejería y
despistajes.
Los despistajes, también conocidos como screening, por su
denominación inglesa, se orientan a identificar las necesidades
individuales de salud, en el ámbito de la prevención primaria y
secundaria. Parte integral de esta
evaluación de riesgos consiste
en revisar el uso de servicios
previos de prevención — que
pruebas se realizó, cuando, en
que establecimiento, con que
resultados, etc.—. Ello se justifica pues las actitudes de un
paciente, ante estas propuestas,
pueden ser fuertemente influenciadas por el consumo previo en
esta área.
Aunque gran cantidad de problemas de salud pueden ser prevenidos, el chequeo debe centrarse
en patologías con importante
severidad, magnitud dentro de
la población, vulnerabilidad ante
una respuesta precoz, posibilidad
de una intervención factible, viabilidad para realizar un diagnóstico
temprano, accesibilidad cultural y
www.idefiperu.org/rampa.html económica a los medios de detección
de la condición o factor de riesgo, y sin
una tasa excesiva de falsos positivos
o falsos negativos. Adicionalmente, la
intervención temprana deberá poder
obtener resultados significativamente
superiores a la observación, hasta que
las manifestaciones o síntomas de la
enfermedad aparezcan naturalmente.
Estos y otros aspectos relevantes han
sido considerados por las Task Force al
momento de establecer que problemas
serán detectados por los despistajes.
Así, si bien el listado de problemas de
salud a evaluarse puede variar de una
realidad a otra, aquellos realmente
prevenibles son prácticamente los
mismos, tanto para países desarrollados como para países en desarrollo.
En consecuencia, los Dres. Rogers y
Corboy que desarrollaron el enfoque
TOPIC, sugirieron concentrarse en los
siguientes puntos
-Infecciones más comunes
-Cáncer
-Enfermedad Cardiovascular y Accidentes Cerebrovasculares (ACV)
-Diabetes Mellitus y otros problemas
metabólicos
-Prevención de accidentes tanto en el
domicilio como en el las vías de tránsito
-Problemas de Salud Mental
Naturalmente, estas son las prioridades
para las personas adultas. En otras etapas de vida, las consultas de chequeo
se estructuran en los denominados
Controles de Crecimiento y Desarrollo
para niños y adolescentes, estos últimos basados en la aplicación de los
GAPs y el acrónimo HHEEAADDSS,
en los controles prenatales para las
gestantes y en la valoración geriátrica
integral para los adultos mayores.
El proceso es en esencia simple, y consiste en trabajar con listas de chequeo
confeccionadas para cada grupo etareo en base a la evidencia disponible,
las cuales pueden ser replicables en
diversos contextos. Ello en la práctica
implica guiarse de instrumentos como
la ficha familiar, la Historia Clínica
orientada al Problema (HCOP) y otros
registros específicos. A partir de estas
ayudas estructuradas, podremos indagar efectivamente por los factores de
riesgo más comunes. Algunos de ellos
requerirán el uso de pruebas comple-
MPAe-j.med.fam.aten.prim.int.. 2012. 6(1).
11
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mentarias y exámenes auxiliares para
una evaluación completa del factor,
aunque en la mayoría de los casos,
pueden identificarse únicamente realizando las preguntas precisas para
cada condición.
2. Recomendar servicios preventivos o
sociales comunitarios según la etapa
de vida y de acuerdo a la Task Force,
basados en el riesgo y en el perfil de
servicios.
En un cierto sentido, podríamos decir
que esta tarea TOPIC se divide en dos
partes. La primera parte se orienta a
identificar adecuada necesidades de
prevención y la segunda parte, que aquí
se explica, se orientaría a programar
intervenciones adecuadas para que
cada persona o familia pueda manejar
este riesgo.
En este rubro se incorporan los otros
dos procedimientos recomendados
por las Task Force: inmunizaciones y
consejerías.
Debemos considerar que para ser recomendadas, las inmunizaciones deben
tener eficacia biológica comprobada, y
reducir la incidencia y/o complicaciones
del problema de salud que se busca
prevenir. Por su lado, para recomendar
intervenciones de consejería, debe
haber evidencia de que el cambio en
el comportamiento promovido reduce
el riesgo para el problema de salud
abordado por la consejería, y que ésta
es efectiva en conseguir un cambio en
el comportamiento [9]. No olvidemos
que existe un TOPIC específico para
el cambio de comportamiento, el cual
puede ser empleado beneficiosamente
en las consejerías incluidas en las consultas de chequeo [1].
Al lado de estas intervenciones preventivas, podemos incorporar a las
iniciativas promocionales (orientadas a
necesidades de desarrollo, prácticas y
escenarios saludables, etc) las cuales
se orientan a modificar los estilos de
vida de la persona y la familia, para así
alcanzar un estado óptimo de salud.
Algunos aspectos que pueden considerarse son los siguientes:
• Recién nacido a 6 meses: lactancia,
salud oral, cuidados habituales de la
12
www.idefiperu.org/rampa.html piel, higiene, evitación del
tabaquismo, entre los más
importantes.
• Lactante (6 meses a un
año): alimentación saludable, higiene, apego, recreación y estimulación sicomotora, entre los más
importantes.
• Niños de uno a tres años:
alimentación saludable,
desarrollo y estimulación,
seguridad en el hogar, socialización, incorporación
deformas, entre otros.
• Gestantes: consumo de
micronutrientes y alimentos
saludables, evitar el consumo de café, tabaco y otras
sustancias que pudieran
ser tóxicas; incentivo para
conformar grupos de ayuda
mutua, entre otros puntos.
• Adultos mayores: cuidado
de la piel, ojos, oídos, consejería sobre alimentación
saludable, sexualidad, higiene del sueño, salud oral,
entre otros
Debemos recordar que idealmente los contenidos de
estas consejerías, así como
de las otras intervenciones
prácticas preventivas y las
pruebas para detección precoz o tamizaje (screening),
deben basarse en las recomendaciones de la US Preventive Task Force (USPTF)
y la Canadian Task Force on
Preventive Care o de otros
organismos equivalentes, y
estar siempre basados en la
evidencia más actualizada
disponible. Idealmente deberán prepararse guías con los
contenidos a trabajarse en
un nivel local, y ellas pueden
desarrollarse tanto de manera individual como grupal,
de acuerdo a cada situación,
dependiendo de los grupos
etarios de los miembros de
cada familia.
Palabras finales
Conforme se va extendiendo la cultura de la salud en
MPAe-j.med.fam.aten.prim.int.. 2012. 6(1).
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el mundo y tanto los medios de
comunicación como las interacciones humanas se orientan a
favorecer las prácticas saludables
de todo tipo, existe una presión
colectiva cada vez mayor para
que las personas periódicamente se sometan a consultas de
chequeo. Sin embargo, a pesar
de la relevancia dada a este tipo
de contacto, con frecuencia falta
una estructura para desarrollar
esta intervención, y sus procedimientos son inusualmente
enseñados en las facultades de
ciencias de la salud. Aunque el
objetivo — identificar problemas
que están surgiendo, evitar que
riesgos vigentes se transformen
en enfermedades complejas y
alentar la adopción de prácticas
saludables — es claro y loable,
para la mayoría de profesionales
no es igualmente transparente el
mejor método para lograr estos
objetivos.
En la mayoría de los casos, como
aprendimos mediante la ejecución de
historias clínicas durante la formación
en el pregrado, nos concentramos en
una exhaustiva evaluación de los antecedentes patológicos personales y
familiares del paciente, y una detallada
historia de sus hábitos potencialmente
nocivos. Aunque esta práctica parece
un método bastante efectivo, considerando las limitaciones de tiempo y recursos a encontrar en una consulta de
atención primaria, un método exhaustivo como el anterior es poco viable.
En estas circunstancias, una combinación juiciosa de Tareas Generales del
TOPIC, y Tareas Específicas de los
TOPIC Consulta de Chequeo y Cambio
de Conducta, pueden servir para un
apropiado screening de factores de
riesgo. Si al mismo tiempo se ofrecen
de manera efectiva los principales
servicios preventivos o sociales comunitarios de acuerdo al riesgo por cada
etapa de vida, y a la disponibilidad en
el perfil de servicios, la posibilidad de
lograr impacto en nuestra población
será mayor.
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ARTICULOS DE DIFUSION
Actualización en Atención Primaria
Fundamentos de las Intervenciones Psicosociales
en Medicina de Familia
Basis of Psychosocial Interventions in Family Medicine
Luis Audomar Vera Mendoza
Méd.Dr, MF *
RESUMEN
Introducción: La medicina de familia pretende la atención integral del individuo y la familia, hecho que implica acciones ante dificultades o problemas de
índole psicosocial, y no sólo biológicos. Esta condición justifica la articulación
de conceptos relacionados con el abordaje familiar.
Objetivo: Definir aspectos generales de las intervenciones psicosociales y los
fundamentos que la sustentan, con especial énfasis en la teoría eco-sistémica.
Contribuir a una profunda comprensión de los fenómenos, procesos, acciones
e interacciones humanas y, en segundo lugar, facilitar la extensión del enfoque y aplicación de otros modelos que permitan la planificación de abordajes
adecuados al contexto socio cultural en que nos desempeñamos.
Temas abordados: Intervenciones psicosociales: principios filosóficos y teóricos, acciones e interacciones humanas. Teoría Ecosistémica. Planificación
de abordajes adecuados al contexto socio cultural.
Descriptores: Familia, Medicina de Familia, Intervención Psicosocial, Teoría
Ecosistémica.
ABSTRACT
Documento de posición editorial no
sujeto a arbitraje.
MPA e-j. med.fam.aten.prim.int. 2012,
6 (1): 39-44
Este artículo esta disponible en www.
idefiperu.org/mpa.html
Introduction: Family Medicine intends give comprehensive attention to the
person and the family, reacting to psychosocial difficulties and problems. That
characteristic implies to articulate some concepts related to the family approach
Objectives: To show the basis and some general aspects related to psychosocial interventions, with special emphasis in the eco-systemic theory. To
contribute to the understanding of phenomena, processes, actions and human
interactions, making easier the family approach extension. To allow planning
some socio-cultural useful interventions.
Reviewed topics: Psychosocial interventions: philosophical and theoretical
principles. Actions and human interaction. Ecosystem Theory.
Keywords: Family, Family Medicine, psychosocial interventions, Ecosystem
Theory.
Filiación de los Autores:
Hospital Sor Juana Inés de la Cruz del Ministerio del Poder Popular para la
Salud, Mérida, Venezuela, Programa PRISMA, Universidad de Los Andes,
Mérida, Venezuela*
Méd.Dr.: Médico Titulado. MF: Especialista en Medicina de Familia
Correspondencia para el autor: Dr. Luis A. Vera Mendoza: veramendozaluis@
gmail.com
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39
ARTICULOS DE DIFUSION
En Medicina de Familia, a diario se
atiende a personas con problemas
que, aunque atañen también a otras
especialidades, son frecuentemente
ignorados por aquellas, esencialmente
referidos a dificultades y problemas psicosociales surgidos en el contexto familiar y comunitario. Esto implica precisar
la influencia del individuo en la familia,
y viceversa; la forma cómo responden
al estrés por eventos normativos, crisis
del ciclo vital, cotidianidad, la salud, la
enfermedad, la vida en comunidad y los
acontecimientos sociales [1-3].
Las y los médicos de familia están
al servicio de la persona y aspiran a
comprenderla para orientar sus acciones. En palabras de McWhinney,
nuestro compromiso permanente es
entender al sujeto y su contexto de
salud-enfermedad y las condiciones
subjetivas relacionadas, sin menoscabo
de aspectos objetivos o biomédicos [4].
Sin embargo, a pesar de los esfuerzos
realizados, cuando el propósito es
brindar continuidad e integralidad en
diversidad, extensión y profundidad de
la atención existe una amplia brecha en
la práctica diaria [5].
Este escenario exige incrementar las
aptitudes y habilidades de cuidado, y
reflexionar sobre nuestro paradigma,
entendido como esa constelación de
creencias, técnicas, modelos y reglas
explicitas, que comparten los miembros
de una colectividad científica [6]. Este
sustenta los principios y estrategias al
planificar acciones, con el fin de evitar
el predominio de una perspectiva rígida
que se estrelle contra las aristas de una
compleja, multidimensional y caótica
realidad.
Nuestro objetivo con esta revisión, es
sistematizar los principios teóricos y
conceptos básicos de las intervenciones psicosociales (IPS) en relación
con la teoría eco-sistémica y sus aplicaciones en la Medicina de Familia,
articulando los aspectos generales
y específicos inherentes al abordaje
individual, familiar, comunitario, que
permitan ampliar el enfoque, usar otros
modelos, y no aplicar técnicas o procedimientos a ciegas.
Práctica Clínica y Asistencia en Atención Primaria
40
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La atención en salud se sustenta en
modelos, sistemas de creencias que
dan sentido al conjunto de fenómenos
con que se enfrentan profesionales y
usuarios. Ello permite simplificarlos,
sistematizarlos, orientar las acciones
y describirlas [7,8]. Sin duda, una de
las principales limitaciones del modelo
biomédico —centrado exclusivamente
en lo cuantitativo— es que excluye
distintos agentes de importancia para
la persona: parientes, comunidad, contexto social, creencias, motivaciones,
valores, entre otros.
Con frecuencia el médico de familia
debe responder a demandas de sus
pacientes relacionadas con problemas
psicosociales, situaciones de estrés de
origen diverso (relacional, económico,
legal, ambiental), enfermedades somáticas, psíquicas, psicosomáticas, crisis
y disfunciones familiares o personales
[7,8]. Para darles una respuesta eficaz
es necesario aplicar un enfoque diferente, determinar las causas profundas
que las generan, y descubrir e incrementar los recursos para desactivarlas
o mejorarlas.
La Medicina de Familia trasciende el
modelo biomédico ceñido a la enfermedad, para acoger el modelo integral
sistémico —centrado en la persona y
orientado a la familia— con el propósito
de comprenderla íntegramente, e incluir
las dimensiones biológica, psicológica,
sociocultural y espiritual, a la luz del
conocimiento derivado de otras especialidades —de la salud mental, salud
pública, sociología, antropología— de
manera tal que las perspectivas del
enfoque se diversifican, enriquecen y
complementan [2,9-11].
Intervención Psicosocial
Existe una diversidad de conceptos
sobre las intervenciones psicosociales. Para algunos es un procedimiento
que aspira a facilitar el cambio, con
acciones que van más allá de objetivos
estrictamente curativos, preventivos
y promocionales del paradigma biomédico [12]. Involucra la selección
de medios para ejecutarla, establecer
metas, así como considerar a los y las
implicadas en el proceso (personas,
grupos o instituciones). Se trata de
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ARTICULOS DE DIFUSION
actuar en la vida de una persona o grupo, con
el fin de movilizar sus capacidades, recursos,
y red social para afrontar el estrés, resolver
problemas actuales y controlar futuras dificultades [13].
Las IPS se sitúan en la interacción de variables
psicológicas y sociales. Ellas actúan sobre
estructuras o sistemas, e integran actividades
de tipo psicológico, centradas en el individuo;
de tipo social, dirigidas a la familia, vecindad,
escuela, comunidad; y de tipo preventivo,
educativo, para facilitar cambios individuales
(cognitivos, afectivos, relacionales) o sociales
[14,15]. Pretenden integrar la dualidad sujetosociedad.
Es preciso recordar que la intervención, cualquiera sea, implica el ingreso transitorio de un
agente externo (médico, personal de enfermería, trabajador social, etc.), a una problemática
constituida con anterioridad — en la que se
conjugan historias de vida, representaciones
y percepciones - para abordarla y encontrar
soluciones o salidas negociadas [16]. En tanto
injerencia externa, no es una relación exclusivamente interpersonal, sino una relación social
entre actores con diferentes estatus socioeconómicos e intereses, una relación intergrupal,
intercultural, deliberada y asimétrica —valores,
roles, modos de vida, cultura, entre otros—,
con profundas repercusiones éticas [17].
Al ser un proceso intencional, las IPS pueden
transformarse en un dispositivo de poder con
cambios que se planean desde la visión del
agente externo, o se la puede concebir como
un dialogo constructivo, siempre de carácter
temporal y limitado, entre interventor e intervenido, basadas en el respeto, la igualdad, la
perspectiva de género [15]. Por ello, es prioritario tener en cuenta las diferencias culturales,
políticas, económicas, y la percepción de los
profesionales sobre el individuo o el grupo,
pues ellas pueden facilitar, debilitar o sesgar
las relaciones generadas, las técnicas aplicadas y los resultados perseguidos.
La selección del método y estrategias a usar
son influidos por la evaluación sobre los actores. Si estos se conciben responsables del
problema, pero no de la solución, se puede
asumir una actitud paternalista, tecnocrática
y prescriptiva, que mantiene o incentiva la
dependencia [17,18]. Si, por el contrario, se
consideran responsables de su dificultad y
capaces de solucionarlos, se promueve una
relación democrática, consultiva y participativa, con respeto por la autonomía. En general,
las intervenciones combinan elementos de
www.idefiperu.org/rampa.html ambas modalidades.
Por otro lado, si existe una enorme distancia sociocultural entre el interventor
y los otros actores, la comprensión
mutua se imposibilita; estos últimos y
sus acciones se transforman en un jeroglífico y pierden, a la mirada de todos, la
enorme riqueza, dinámica e intensidad
de los procesos. Por el contrario, si la
cercanía es muy estrecha, surge el
riesgo de la sobre-identificación y disminución de la capacidad crítica del interventor [17]. En ambas situaciones la
mediación será problemática e ineficaz.
En líneas generales la intervención
se plantea, implícita o explícitamente,
porque existe interrupción o dificultades
para afrontar o efectuar los cambios
sistemáticos necesarios al transitar de
un estadio a otro del ciclo vital individual o familiar, o ante hechos inesperados. Como consecuencia, emergen
comportamientos rígidos, problemas,
síntomas, influidos por alteraciones
emocionales o insuficiencia de recursos, tanto internos como externos [7].
El objeto es facilitar los cambios que se
consideren pertinentes a la situación
[18]. Las IPS no tratan de antiguas
nociones como la beneficencia, caridad o el asistencialismo sino de la
corresponsabilidad —entendida como
participación activa, consciente, consecuente, vinculante y coordinada—
entre los distintos actores para lograr
el desarrollo y bienestar.
En general, los programas de intervención contemplan: primero, el diagnóstico integral, individual, familiar o
del entorno; luego, el diseño del plan
de operación, los objetivos, metas, las
estrategias de acción, seguimiento o
culminación y, por último, la evaluación
del proceso, [19,20]. Esta última fase
casi nunca se cumple, lo que impide
valorar los aportes del procedimiento.
El análisis precedente permite apuntar
los contextos y situaciones en las que
los médicos familiares pueden intervenir, amén de la diversidad de estrategias y técnicas a implementar. Entre
estas merecen incluirse la consejería,
asesoría, orientación, promoción y educación para la salud, psico-educación,
programas de modificación de compor-
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41
ARTICULOS DE DIFUSION
tamiento, terapia individual o familiar
[21-24], todas aplicables en la Atención
Primaria de Salud.
En lo esencial una IPS es todo conjunto
de acciones planificadas y ejecutadas
con el fin de modificar determinada realidad. Al ser una actividad dirigida a la
solución de problemas o dificultades, es
un proceso integral, que persigue acrecentar las capacidades de desarrollo
de la persona, la familia, la comunidad
[25,26].
Bases Teóricas de las Intervenciones
Psicosociales
La IPS, como vimos, se diseña o planifica según la percepción respecto al
problema y los actores sociales involucrados. Sin embargo, es imprescindible
recordar que se formaliza desde un
marco conceptual y sus principios teóricos definen o delimitan los objetivos
a lograr y las estrategias y técnicas a
usar.
En general, la institución a la que la
persona o familia solicita ayuda, —o
el organismo que la plantea— se
convierte en el catalizador que define
la naturaleza del problema dentro de
la intervención y su solución: en el
sector salud la dolencia se transforma
en enfermedad o trastorno; en el educativo en dificultades de aprendizaje,
problemas de comportamiento, entre
otros [27]. Estos sectores, de manera
rutinaria, definen las dificultades de manera característicamente causal-lineal,
individual, lo que impide contemplarlos
desde contextos más amplios.
Los principios y características de la
teoría de sistemas, especialmente los
enfoques sistémico y ecológico, permiten modificar la perspectiva antes
planteada y actuar según los principios
de autonomía y participación expuestos al analizar las IPS y dejar de lado
posiciones reduccionistas y principios
mecánico-causales. El uso de la teoría
eco-sistémica implica que podemos
trabajar con uno o varios integrantes del
sistema y, por ende, con subsistemas
diferenciados dentro del mismo, a la
vez que incidir sobre el contexto [28].
Son posibles acciones individuales, de
pareja, familiares, comunitarias.
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Se define como sistema a un conjunto de
elementos relacionados entre sí que se
mantienen unidos (directa e indirectamente),
y persiguen algún objetivo común [29]. La
Medicina de Familia demanda pensar en sistemas abiertos, cuyo flujo de relaciones con
el medio ambiente es condición sine qua non
para su continuidad. Así, podemos investigar
desde el plano de las variadas y complejas
relaciones del todo (sistema) y sus partes
(elementos) —es decir desde la interdependencia— o concentrarnos en los procesos de
intercambio entre este y el entorno —frontera
sistema/ambiente—; entiéndase desde la
interacción o la interrelación.
Todo sistema posee estructura, funciones,
dinámicas e interacciones que le son propias. La interacción es fundamental porque
los cambios en un elemento o en sus relaciones provocan variaciones en ellos, en el
sistema entero y el entorno [13]. La familia,
en tanto unidad sistémica, está conformada
por estructuras y procesos que le permiten
mantener el equilibrio ante los cambios —sea
adaptándose, modificando o adoptando otra
organización—siempre en un contexto más
amplio y complejo, que algunos denominan
el ecosistema familiar [28,30].
Evidentemente, persona y familia no están
aisladas ni son ajenas al entorno. Desde
esta perspectiva el modelo eco-sistémico
aporta elementos cardinales para una mejor
comprensión de los fenómenos. La dimensión ecológica enfatiza la jerarquía de las
interacciones que el microsistema familiar
establece entre sus miembros y sus contextos sociales, los cuales influyen sobre las
pautas de adaptación y crisis que pueden
generarse [28,31,32].
El modelo ecológico contempla cuatro dimensiones multidireccionales e interrelacionadas: persona, procesos, contexto y tiempo:
1. Persona: Hace hincapié en las estabilidades y cambios en la vida del ser humano
a lo largo de su ciclo vital, en relación con
sus características (edad, genero, raza,
entre otros), convicciones, temperamento,
actividades, valores, expectativas, creencias,
metas y motivaciones.
2. Procesos: se refiere a las prácticas, actividades y roles diarios de la persona y del
grupo, es decir la participación activa, sostenida, reciproca con personas, símbolos y
objetos del ambiente inmediato.
3. Contexto: Trata del medio ambiente en que
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ARTICULOS DE DIFUSION
el individuo y la familia están insertos, donde
se dan los procesos de desarrollo; incluye diversidad de sistemas, desde los más próximos
hasta los más lejanos. Entre ellos tenemos:
a. Macrosistema: Es el eje de orden sociohistórico a través del cual se estructuran los valores de la sociedad, las definiciones culturales
y el marco general sobre el que se establecen
los procesos de comunicación e interacción
social (sistema político, económico, educativo,
cultural, ideológico religioso, entre otros).
b. Exosistema: constituido por las estructuras
sociales y valores culturales mediatizados por
los espacios del entorno social (instituciones),
los cuales influyen sobre las relaciones humanas en el grupo familiar (modelos, estereotipos,
roles, conductas socialmente aprobadas, relaciones vecinales, laborales, servicios, entre
otros).
c. Microsistema: Conformado por los elementos estructurales (individuos) y los patrones
de interacción del grupo de interés (familia,
pandilla, equipo, grupo).
d. Mesosistema: constituido por el conjunto de
las diversas y variadas interrelaciones entre los
microsistemas (familia- escuela-comunidad,
por ejemplo).
4. Tiempo: Implica los lapsos cronológicos,
cortos y largos, de desarrollo —ciclo vital individual y familiar— abordándolos desde una
perspectiva histórica y describiendo cómo, este
y los hechos que involucra, provoca profundos
efectos en la sociedad y los ciudadanos.
Para el modelo sistémico existen formas infinitas de pensamiento, comportamientos y
familias, sin privilegiar un modelo normal o
ideal. Cada persona tiene la libertad y el derecho de vivir su propia verdad y razón, por lo
que la evolución y los cambios son inherentes
a ellas como sistemas abiertos [33]. El modelo
ecológico facilita el análisis de datos complejos,
múltiples, sobre desarrollo y comportamiento
de los individuos y grupos en sus ambientes
naturales, con miras a una amplia comprensión
de las acciones e interacciones humanas y sus
influencias.
Ambas teorías contemplan al ser humano
como sujeto gregario, activo en la interpretación, configuración y creación de realidades,
en el manejo de símbolos, capaz de adaptarse
activamente —de manera consciente o no— a
distintos entornos, en la búsqueda del equilibrio
y bienestar biopsicosocial [34].
En definitiva, toda intervención requiere un
modelo teórico que la sustente. Para evitar diwww.idefiperu.org/rampa.html seños parciales, débiles, inconsistentes,
no basta sumar estrategias o técnicas
tomadas de aquí y allá, aunque sean
coherentes o parezcan adecuadas [35].
Es fundamental elaborar un plan con
objetivos claros, minucioso y bien articulado, sobre las causas y la evaluación
de riesgos. Además se deben aplicar
técnicas y métodos científicamente
fundamentados, activos, participativos,
focalizados —principio de la responsabilidad—, adecuados a las necesidades o déficits de la persona, grupo
o población, y planteados desde una
perspectiva multimodal —cogniciones
y comportamientos—, con evaluaciones
del proceso y de los resultados.
Consideramos, para finalizar, que la
articulación de los modelos descritos
permitirá a los médicos de familia ampliar la comprensión de los hechos y la
planificación de acciones —asesoría,
orientación, psicoterapia, promoción de
la salud, psicoeducación, participación
comunitaria, investigación-acción, entre
otros— acordes con la realidad en que
se desempeñan a diario.
Conclusiones
La fusión de los modelos sistémico y
ecológico sumados a principios de las
intervenciones psicosociales permite
relacionar elementos y acontecimientos
individuales, familiares, sociales, con
el fin de descifrarlos en su interacción
contextual e intrínseca y aplicar —cuando sea pertinente o conveniente— la
diversidad de estrategias y técnicas que
derivan de ello al trabajo en medicina
familiar.
Esta situación de interacción, complejidad y multi-direccionalidad da cabida
a la aplicación de los principios de
circularidad y diversidad —en contraposición a los de linealidad del modelo
biomédico— en la comprensión de la
configuración y funcionamiento de los
distintos sistemas humanos y sociales.
Ello plantea nuevos desafíos, y facilita el
uso de enfoques y estrategias en investigación e intervención en la MF, desde
una postura no sólo más comprehensiva
sino transdisciplinaria, como lo sugieren
los nuevos paradigmas de la ciencia y
lo exige la realidad.
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ARTICULOS DE DIFUSION
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RESUMEN
Introducción: Con frecuencia es necesaria una adaptación de los contenidos
y desarrollos trabajados por las escuelas sistémicas, estructurales y otras relacionadas a la atención a la familia, para su uso específico por especialistas
en Medicina Familiar y otros profesionales de la Atención Primaria.
Objetivos: Presentar una metodología simplificada para adaptar algunos
contenidos relacionados al estudio de la dinámica familiar, a la práctica en la
Atención Primaria.
Temas abordados: Enfoque del SOAP Familiar: Marco Referencial, Equivalencias del Subjetivo (S), Objetivo (O), Apreciación (A) y Plan (P).
Descriptores: Atención a la Familia, Terapia Familiar, Dinámica Familiar
ABSTRACT
Introduction: Very often, it is necessary to adapt the Systemic and Structural
contents and developments for use of Family Medicine and Primary Health Care.
Objectives: To show a simplified methodology to adapt some family dynamics
study contents to Primary Health Care practice.
Documento de posición editorial no
sujeto a arbitraje.
MPA e-j. med.fam.aten.prim.int.. 2012,
6 (1): 45.51
Reviewed topics: Family SOAP Approach: References Marc, Equivalences of
Subjective (S), Objetive (O), Apreciatión (A) and Plannnig (P).
Keywords: Family Health Care, Family Therapy, Family Dynamics
Este artículo esta disponible en www.
idefiperu.org/mpa.html
Filiación de los Autores:
*Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH), Facultad de Medicina,
Maestría de Medicina Familiar, Lima Perú). Instituto de Desarrollo Familiar
y Social del Perú (IDEFIPERU), Lima..
www.idefiperu.org/rampa.html Méd.Dr.: Médico Titulado. Mag.Sal.Púb.: Magíster en Salud Pública. MF: Especialista
en Medicina Familiar.
Correspondencia para el Autor: migsuarezb@yahoo.com
MPAe-j.med.fam.aten.prim.int, 2012. 6(1).
45
COMENTARIOS EDITORIALES
La familia, cuando está saludable, es
no solamente una fuente de recursos
para que sus miembros puedan desarrollarse y socializar adecuadamente,
sino también un faro para la transmisión
de adecuadas prácticas en salud, y un
respaldo para las situaciones críticas
que las personas suelen enfrentar a
lo largo de su ciclo vital. Sin embargo,
cuando pasan por algún problema en
su dinámica de interacción, la familia
puede ser fuente de estrés adicional y
un elemento que obstaculiza, más que
promueve, el adecuado abordaje de sus
problemas de salud [1-3].
Por tal motivo, se ha enfatizado ampliamente la necesidad de que los
servicios de salud aborden los problemas derivados de una inadecuada
dinámica familiar, ayudándoles a las
familias a restablecer su homeostasis
y así mantener su efecto protector,
antes que empiecen a asumir un valor
restrictivo. Ello implica poder “leer” adecuadamente las particularidades de la
familia, identificar hechos y rasgos que
señalan una inadecuada interrelación,
conocer las principales patologías
familiares, y manejar por lo menos las
características básicas de algunas de
sus intervenciones más relevantes.
Todo ello ayudará a proveer cuidados
adecuados —acordes a la complejidad
y profundidad de los problemas presentados— e integrales a las familias bajo
nuestro cuidado [4-6].
En la actualidad existe una abundante
literatura que presenta a los equipos
de profesionales generalistas, aquellos
contenidos y desarrollos trabajados
por las escuelas sistémicas, estructurales y otras relacionadas a la terapia
familiar [1-7]. Sin embargo, y aunque
para algunos aspectos generales no es
necesaria una gran adaptación sobre el
modo como usualmente estos se presentan a los terapeutas en formación,
en otros tópicos la falta de adaptación a
los usos específicos de especialistas en
Medicina Familiar y otros profesionales
de la Atención Primaria, puede ser una
debilidad importante [8].
En este artículo mostramos las ventajas
de adoptar una metodología simplificada para los contenidos relacionados a la
dinámica familiar, y los descomplejiza,
buscando que ellos sean más adecua-
46
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal MF&AP
dos a la práctica en la Atención Primaria. Ella se basa en el enfoque SOAP de
Atención a la familia, una aproximación
simplificada a este trabajo desarrollado
para favorecer el aprendizaje de estos
contenidos, y su posterior aplicación en
el cuidado a familias con problemas de
dinámica familiar.
Marco Referencial para contextualizar la experiencia con el Enfoque del
SOAP Familiar
Para muchos de los profesionales de
la salud, debe resultar familiar la abreviatura SOAP, por haberla empleado
para organizar sus notas de evolución
dentro de los registros hospitalarios.
Esta nemotecnia fue acuñada originalmente por el Dr. Lawrence Weed dentro
de su formulación de la Historia Clínica
Orientada al Problema (HCOP) [9-11].
En su aplicación individual constituye
un acrónimo que índica los cuatro elementos que deben ser anotados dentro
de esta. El subjetivo (S) se refiere a los
síntomas, signos no verificables, antecedentes diagnósticos no confirmados,
y otros posibles indicadores subjetivos
que marcan el estado y evolución del
problema previamente definido. Dentro
del Objetivo (O), podemos incluir los
hallazgos del examen físico, particularmente en sus aspectos relacionados a
los problemas que estamos evaluando,
los apuntes obtenidos al aplicar la batería de instrumentos de Atención a la
Familia, reportes de exámenes de laboratorio previamente solicitados, e incluso, aunque con algo de mayor duda,
los resultados de pruebas previamente
tomadas por otros proveedores o instrumentos encargados a los pacientes
para monitorear sus propias molestias,
tales como escalas analógicas, diarios
de síntomas y otros semejantes. La
apreciación (A) corresponde al diagnóstico, grado de severidad y nivel de
control que podemos adscribir al caso
hasta el momento en que se desarrolla la entrevista —este es un proceso
dinámico que va afinándose conforme
se profundiza en el conocimiento del
paciente— y por último el Plan (P) se
refiere al conjunto de intervenciones
planteadas en la HCOP para arribar a
un diagnóstico correcto, mantener un
seguimiento adecuado, prescribir una
terapéutica efectiva y ofrecer la educación más significativa para que pueda
MPAe-j.med.fam.aten.prim.int, 2012. 6(1).
MPA e-Journal MF&AP
COMENTARIOS EDITORIALES
responder mejor a su problema de
salud, modificar los estilos de vida del
paciente que no constituyan prácticas
saludables, y así favorecer el completo
restablecimiento de su salud.
La disposición de acciones y necesidades de información pautados en el
enfoque SOAP de Atención a la Familia,
reconoce la secuencialidad de manifestaciones de los problemas de salud
a nivel individual. Puede apreciarse
que ellas surgen de considerar a la
persona como un sistema constituido
por tejidos, órganos y aparatos, cuyo
funcionamiento está intrínsecamente
regulado mediante impulsos, transmisores y efectores neuronales, hormonales y citológicos. Cada componente
del sistema orgánico individual es, en
esencia, un elemento dependiente de
otros, el cual responde paulatinamente
ante cualquier noxa exterior o algún
estresor interno Esta respuesta que
opera en el plano biológico, psicológico o social, originará primeramente
síntomas y signos no verificables que
indican que el sujeto percibe “un funcionamiento anormal”, en relación a la
dinámica habitual del organismo. Si el
proceso se mantiene, tiempo después
derivará en connotaciones objetivas e
inmediatas para cualquier observador
externo, obteniéndose la progresión
hacia los signos verificables.
Por sorprendente que parezca para
quienes se aproximan por primera vez
a esta temática, existe un bloque importante de semejanzas entre la atención a la familia y a la persona. Ellas
no siempre son totalmente evidentes,
pero se aprecian nítidamente definidas
cuando se las busca detenidamente. En
primer lugar debemos considerar que al
igual que con la persona como entidad
individual, también la familia constituye
un sistema [12]. Naturalmente, más
que un sistema orgánico, la familia es
un sistema social abierto, constituido
por quienes viven conjuntamente e
interactúan consistentemente con su
medio social, su comunidad y el resto
de su entorno. Al igual que con los
seres individuales, también el sistema
familiar es regulado internamente a
través de normas, reglas, respuestas
disciplinarias y otras disposiciones que
modulan la interacción entre sus miembros. Aunque estas son definidas por
www.idefiperu.org/rampa.html los padres o responsables, ellas tienen
fuertes raíces en los valores sociales y
la tradición cultural, incidiendo en los
comportamientos y reacciones de sus
miembros, y enmarcando su adaptación y respuesta a los eventos cotidianos. Aquí también, como ocurría con el
sistema individual cuyo funcionamiento
inter-componentes es interdependiente, cambios internos ligados a sus
miembros y externos provenientes de
estresores sociales pueden determinar
un cambio global.
En esta lógica, cuando uno de los
elementos del sistema es afectado
por algún estresor, ello incide en cada
miembro y finalmente afecta al grupo
familiar en pleno. Esto es, cuando
uno de sus componentes tiene algún
problema de cualquier índole, y la respuesta familiar no es la más adecuada,
la funcionalidad del sistema total se
afecta. En consecuencia, surgirán un
conjunto de desarreglos expresados en
múltiples síntomas y signos familiares,
visibles para el personal de salud con
suficiente entrenamiento y disposición
para detectarlos [13].
En consecuencia, en un paralelo equivalente a la semiología desarrollada
para poder aproximarse al estudio de
los síntomas, signos y otras manifestaciones patológicas en las personas,
existe también un conjunto de herramientas semiotécnicas provenientes
de las disciplinas ligadas a la terapia
familiar, que nos siven para el cuidado
de la familia. De este modo, así como
es posible identificar los desarreglos
existentes al interior de la persona a
través de un interrogatorio adecuado y
un examen físico agudo, igualmente la
“semiotecnia familiar” permite “leer” en
los problemas de la dinámica familiar
existentes, y a partir de ellos proponer
una apreciación diagnóstica y un curso
de acción adecuadamente fundamentado. A partir de nuestra experiencia
docente hemos consolidado este conjunto de prácticas en el denominado
SOAP de Atención a la Familia, que se
describe en este documento.
Enfoque SOAP de Atención a la
familia
Este enfoque, que recoge los conoci-
MPAe-j.med.fam.aten.prim.int, 2012. 6(1).
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MPA e-Journal MF&AP
COMENTARIOS EDITORIALES
dos pasos del SOAP individual, adaptándolos para su aplicación al estudio
e intervención familiar, se constituye en
una herramienta particularmente importante y recomendable para adecuar la
oferta de estos cuidados para la familia,
de modo que puedan ser abordados
por los profesionales que laboran en
la Atención Primaria. A continuación se
detallan sus aspectos más relevantes.
Subjetivo (S)
Como en el plano individual, el S representa aquello que la familia manifiesta,
esto es, se reconstruye a partir de
su relato sobre lo que ella considera
su problema central. Debemos tener
presente que en el caso de la familia,
la descripción del síntoma no suele
ser tan directa como cuando estamos
evaluando a un paciente. Este último
suele presentar síntomas que, aunque
en muchos casos están ligados a una
realidad psicosocial, usualmente se enfocan en un órgano o tejido específico.
Por el contrario, cuando abordamos
a una familia, el síntoma inicial suele
presentarse como una manifestación
indirecta en uno de sus miembros
denominado el “portador del síntoma”.
Generalmente es una queja vaga, muchas veces catalogada como funcional
o psicosomática, la cual se encuentra
estrechamente ligada a las condiciones de estrés que vive la familia. Sin
embargo también puede manifestarse
como un síndrome o patología concreta
y que el sistema médico no infrecuentemente trata como si tuviera un origen
estrechamente orgánico, desestimando
sus raíces psicosociales.
Es interesante entender que la manifestación del síntoma de la familia depende
tanto del contexto social como de la
predisposición de la persona a involucrarse en este proceso. Ello ha sido
intensamente estudiado por los investigadores de la neuro-psico-inmunología,
quienes han provisto al resto de las
disciplinas médicas de múltiples bases
para entender el origen emocional de
una serie de manifestaciones aparentemente orgánicas. En consecuencia,
debemos estar atentos para identificar
estas quejas que en realidad representan los productos de una dinámica
familiar inadecuada, y que difícilmente
serán resueltos si estos aspectos no
48
www.idefiperu.org/rampa.html son abordados.
Es importante abordar este “S” del
SOAP de Atención a la Familia
desde la primera consulta, siempre
y cuando el proveedor perciba que
el abordaje de la dinámica familiar
contribuiría significativamente a la
solución del problema. En su forma
más elemental, el “S” expresa información aportada espontáneamente
por el paciente índice y complementada con indagaciones específicas.
Previamente debe desarrollarse el
denominado convenio terapéutico,
por el cual la familia acepta permitir
la exploración de su dinámica privada, en el contexto de una atención
más minuciosa y continuada. Típicamente, en un convenio de esta naturaleza, el proveedor se compromete
a dedicarle a la familia una atención
más minuciosa y continuada —con
un mayor número de horas que
las dedicadas al promedio de sus
pacientes— y la familia permite la
exploración de su dinámica privada,
comprometiéndose a desplegar toda
la información solicitada, no guardar
secretos, cumplir con todas las recomendaciones prescritas al retornar a
su domicilio y en general colaborar
con el abordaje familiar.
Un segundo momento en este proceso se ofrece cuando se aplican la
batería de instrumentos de Atención
a la Familia, tales como el familiograma, el círculo familiar, el APGAR
familiar, el Ecomapa, entre otros [1420]. Ello puede desarrollarse con el
paciente solo o con la participación
de toda la familia, Cada uno de estos
instrumentos ayuda a que la persona
valore precisamente sus interacciones familiares y así esclarecer mejor
los problemas de la dinámica familiar
que en ella se originan.
Finalmente, en un tercer momento,
será necesario invitar al resto de la
familia, e implicarlos a todos en una
homogenización del relato sobre el
problema, logrando que este sea
lo más pormenorizado posible. La
herramienta más adecuada para
ello es la denominada Entrevista
Familiar, que debe desarrollarse con
la mayor cantidad de miembros de
la familia posible. Dicha metodología
MPAe-j.med.fam.aten.prim.int, 2012. 6(1).
MPA e-Journal MF&AP
COMENTARIOS EDITORIALES
no se profundiza en este artículo por
desbordar el espacio disponible para
un artículo editorial, aunque se viene
desarrollando en otra serie de esta
publicación [21].
Objetivo (O)
El “O” del SOAP de Atención a la Familia es equivalente, en el plano familiar,
al examen físico y a los exámenes
auxiliares que representan el “O” de la
atención individual. Este se concreta
cuando apreciamos cómo interactúan
entre ellos durante la entrevista familiar
—respondiendo a secuencias espontaneas e inducidas— permitiendonos
objetivar la calidad de las relaciones
familiares. Es cierto que, por encontrarse frente a extraños, la familia tratará
de impostar un tipo de contacto más
“político” que el que habitualmente
mantienen en su ámbito domiciliario.
Sin embargo, con la paciencia debida,
es probable que en algún momento del
abordaje, los miembros de la familia
dejen de aparentar y comiencen a interactuar como habitualmente lo hacen
en su hogar.
Como se mencionaba previamente,
existe un tipo de “semiología” equivalente a la del paciente individual, que
nos permite emplear la entrevista para
esclarecer la calidad de relaciones en
la vida cotidiana, entre los miembros de
una familia. Con algunos conocimientos
y suficiente entrenamiento, es posible
ahondar la “brecha en la coraza” que
los fuerza a mantener una apariencia
de familia modelo, e identificar, captar
y posteriormente interpretar algunos
elementos indicativos de la dinámica
subyacente en la familia.
Hitos concretos de este tipo de “semiología” son por ejemplo la disposición
al momento de sentarse en la sala
de consulta, que indica quienes están
próximos y quienes distantes, y dar
pistas sobre alguna coalición en marcha para marginar o expulsar a algún
miembro. Igualmente el modo como
toman la palabra o se permiten hablar
de modo individual o a nombre de la familia, podría evidenciar la estructura de
poder ejercida al interior del grupo. Un
ejemplo de disfunción franca que puede
evidenciarse en el “O” de una simple
entrevista es la de un “hijo parental”,
www.idefiperu.org/rampa.html generalmente el hermano mayor, que
se desliga del subsistema filial e invade
el subsistema parental, asumiendo un
rol de “padre substituto”, generalmente
con la connivencia, permiso o solicitud
del padre del sexo opuesto.
Apreciación (A) y Plan (P)
La apreciación diagnóstica implica
identificar los tipos de problemas en la
dinámica familiar portados por la familia
y su grado de cronicidad, verificando la
intensidad de su componente emocional y la magnitud de su carga conflictiva
subyacente.
De acuerdo a la simplificación del
enfoque, cada familia se buscaría
encajar en uno de estos cinco tipos de
apreciación.
• Conflictos familiares presentes
• Familia con crisis no resuelta
• Familia con pautas transaccionales
disfuncionales
• Familia disfuncional
• Familia con pobres recursos familiares
Al igual que con la aproximación individual, la formulación inicial de cada
opción diagnóstica no representa una
vía solidificada e inamovible, sino más
bien un proceso de “desarrollo de hipótesis”. Esta hipótesis inicial deberá
ser confrontada con la información
adicional arrojada por ulteriores entrevistas y la aplicación de diversos instrumentos de atención a la familia, los
cuales posibilitarán ir afinando nuestra
apreciación hasta adquirir un carácter
más definitivo.
Una vez encajada la familia en uno de
los potenciales diagnósticos previamente listados, se deberá desplegar el
plan más adecuado para ayudarlas a a
restablecer su equilibrio. En este plan
se incluirán un conjunto de intervenciones orientadas a: incrementar el nivel
de información de los miembros de la
familia, ofrecerles herramientas para
poder comunicarse mejor entre ellos y
enfocarse en el aquí y ahora, desbrozar
los condicionantes emocionales que
influyen en su capacidad de tomar una
decisión, movilizar recursos familiares
y sociales disponibles y originalmente
no convenientemente canalizados y
finalmente impulsar cambios de comportamiento sólidos y consistentes,
MPAe-j.med.fam.aten.prim.int, 2012. 6(1).
49
COMENTARIOS EDITORIALES
los cuales puedan tener una mayor
duración una vez establecidos.
Dentro del esfuerzo simplificador del
enfoque del SOAP de Atención a la
Familia ha reducido las posibilidades
de actuación en relación a una familia
con problemas en la dinámica familiar,
a las siguientes cuatro posibilidades:
Terapia Familiar: La terapia familiar es
una rama de la psicoterapia que asiste
a las parejas o familias para promover
su desarrollo y restablecer su equilibrio.
Trabaja bajo las reglas de la psicoterapia de grupos y requiere un conjunto de
competencias altamente complejas, por
lo que se ofrece en los niveles especializados de salud mental.
Orientación Familiar: Parte de un estudio familiar pormenorizado, y tiene
como sello principal el planteamiento
de una hipótesis sistémica, buscando
modificar las pautas transaccionales
disfuncionales empleando un abordaje
de corte cognitivo.
Consejería Familiar: Intervención en la
que se aplican metodologías netamente
conductuales orientadas a transmitir
contenidos, impulsar decisiones, motivar la adopción de acciones que incrementen la funcionalidad de las familias
y favorecer su persistencia.
Desafortunadamente, una explicación
coherente de las características ligadas
a los diferentes diagnósticos y posibilidades de intervención sobrepasaría lo
que es posible en este tipo de artículo.
No obstante una nueva serie en MPA
e-Journal ha comenzado a tratar estas
temáticas [21].
Palabras finales
Toda familia presenta dificultades cotidianas a lo largo de las distintas fases
de su ciclo vital. Ellos pueden originar
entrampamientos en su evolución,
obligando a los grupos familiares a
adoptar patrones recurrentes, que con
frecuencia dificultan el desarrollo psicosocial de sus miembros, su adaptación
y su capacidad para la resolución de
conflictos [22]. Aunque hace más de
medio siglo que existen metodologías
adecuadas para tratar estos problemas,
ellos continúan siendo poco accesibles
para la mayor parte de la población. En
consecuencia, muchos profesionales
trabajando en Atención Primaria, in-
50
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal MF&AP
frecuentemente han recibido
un entrenamiento extensivo
en salud mental sobre estos
puntos, a pesar de que cotidianamente se responsabilizan
por brindar cuidados primarios
en esta esfera.
El autor ha aplicado el enfoque del SOAP de Atención a
la Familia presentado en este
artículo, en la docencia de diferentes grupos de residentes
o maestrandos de Medicina
Familiar, así como otros profesionales de Atención Primaria,
con resultados favorables. La
falta de facilidades estructurales en los ámbitos de estas
experiencias docentes, impidieron que ellas pudieran ser
completamente sistematizadas y evaluadas. Sin embargo,
es nuestra impresión que ellas
fueron significativamente bien
valoradas por los participantes
en dichos cursos, como consecuencia de presentar los materiales según un enfoque que
al permitirles identificar mejor
cada momento del abordaje y
darle un sentido más intuitivo
a su aprendizaje, favorecía su
comprensión.
Además el enfoque favorece
asignarle una mayor consistencia al aprendizaje, pues
establece un marco en el cual
los alumnos integran el nuevo
conocimiento con el SOAP
que conocían previamente.
Esta simplificación ha sido
muy útil, especialmente en un
contexto de carencia de cursos
o programas completos para
su formación en el cuidado
familiar.
Por ello creemos que es importante difundir esta metodología para poder ampliar la
base de aproximación a los
problemas en las familias. Ello
es particularmente importante
en países en desarrollo, con
poco avance en la formación
de profesionales orientados a
la salud mental de la familia
en Atención Primaria
MPAe-j.med.fam.aten.prim.int, 2012. 6(1).
MPA e-Journal MF&AP
COMENTARIOS EDITORIALES
REFERENCIAS
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MPAe-j.med.fam.aten.prim.int. 2012. 6(1).
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CUARTA PROMOCIÓN
Inscripciones: Noviembre - Diciembre 2012
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COMENTARIOS EDITORIALES
Punto de Vista
Propuesta de información integrada para el expediente clínico según normas NOM-168-SSA1-1998 y
NOM-024-SSA3-2010 en México
Proposal of integrated information to the Medical Research, using
NOM-168-SSA1-1998 and NOM-024-SSA3-2010 norms in Mexico
Alejandro Fuentes-Penna IngSist.
Mag enCienComp (1), Jorge A
Ruiz-Vanoye IngSist. Dr en CienComp (2)*
RESUMEN
Introducción: Aun está pendiente el desarrollo de una propuesta que permiti
cumplir con los aspectos solicitados en las normas mexicanas relacionadas al
expediente clínico (NOM-168-SSA1-1998) y al expediente clínico electrónico
(NOM-024-SSA3-2010).
Objetivos: Proponer una arquitectura de solución para producir un expediente
electrónico único que integre la información generada en las áreas de un centro
de salud/unidad de atención primaria.
Temas abordados: Metodología ITIL. Plataforma para integrar la información
del registro electrónico. La arquitectura dividida en secciones correspondientes
a las áreas del centro de salud: Escritorio de Servicios (Recepción, Urgencias,
etc.), Gestión de Incidencias (Medicina Preventiva, Medicina General, Enfermería, etc.) y Gestión de Problemas (Medicina Especialidades, Rehabilitación,
Psiquiatría y Salud Mental, etc.).
Descriptores: Registros clínicos electrónicos, Metodología ITIL, México.
.
ABSTRACT
Introduction: There is not yet a proposal that allows accomplishing all the
aspects referred in Mexican norms related to medical records (NOM-168SSA1-1998) and electronic records (NOM-024-SSA3-2010).
Documento de posición editorial no
sujeto a arbitraje.
MPA e-j. med.fam.aten.prim.int. 2012,
6 (1): 53-58
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Objectives: To propose a solution architecture to produce an integrated electronic record where will be possible integrate all the information generated by
the different Health Center.
Reviewed topics: ITIL Methodology. Electronic Record Platform, Solution
Architecture implemented according the Primary Health Center Areas.
Keywords: Electronic medical records, ITIL Methodology, México.
Filiación de los Autores:
Departamento de Posgrados de la Universidad Popular Autónoma del
Estado de Puebla (1 y 2).
IngSist: Ingeniero de Sistemas Graduado, MagCiencComp: Magister en
Ciencias Computacionales, Dr.CiencComp: Doctor en Ciencias Computacionales
.
www.idefiperu.org/rampa.html IngSist: Ingeniero de Sistemas Graduado, MagCiencComp: Magister en Ciencias
Computacionales, Dr.CiencComp: Doctor en Ciencias Computacionales.
Correspondencia para el autor: Ing. Alejandro Fuentes Penna. E-mail: alexfp10@
hotmail.com
MPAe-j.med.fam.aten.prim.int, 2012. 6(1).
53
COMENTARIOS EDITORIALES
De acuerdo a la norma NOM-168SSA1-1998, se define al expediente
clínico como: “el conjunto de documentos escritos, gráficos, imágenes o
de cualquier otra índole, en los cuales
el personal de salud deberá hacer los
registros, anotaciones y certificaciones
correspondientes a su intervención, con
arreglo a las disposiciones sanitarias”
[1,2]. Dicha norma también menciona
que los prestadores de servicios médicos de carácter público, social y privado
están obligados a integrar y conservar
el expediente clínico por cinco años
contados a partir del último acto médico. Los términos de la misma norma
explicitan que los establecimientos
serán responsables, solidariamente con
su personal, del cumplimiento de dicha
obligación, e independientemente de la
forma en que éstos fueren contratados.
En el año 2010, se aprobó la norma
NOM-024-SSA3-2010 donde se establecen los objetivos y funcionalidades
que deben observar los sistemas de
expediente clínico electrónico, para
garantizar la interoperabilidad, procesamiento, interpretación, confidencialidad,
seguridad y uso de estándares y catálogos de la información de los registros
electrónicos en salud [3].
Actualmente, los expedientes clínicos
se encuentran en formato impreso
en la clínica asignada a los derechohabientes, lo que implica que si una
persona requiere de servicios médicos
en otra clínica, es necesario solicitar su
expediente vía fax o preguntar los datos
por vía telefónica.
Las clínicas localizadas en las capitales
de los Estados, cuentan con la infraestructura tecnológica necesaria para sistematizar los expedientes, sin embargo,
la iniciativa por migrar a expedientes
digitales está todavía en sus inicios,
dado que es necesario capturar la información de los expedientes actuales.
Para las comunidades rurales y áreas
metropolitanas, es difícil tener y mantener una infraestructura tecnológica para
el manejo de expedientes digitales, considerando que éstas, en ocasiones, no
cuentan con el servicio de electricidad
y mucho menos de internet.
Por otra parte, las diferentes institu-
54
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal MF&AP
ciones de salud como el Instituto Mexicano del
Seguro Social, el Instituto se Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado,
Seguro Popular, etc., cuentan con sistemas
independientes, lo que dificulta que se comparta información de aquellos derecho-habientes
cuyos empleos les han requerido migrar de un
servicio de salud a otro.
La introducción de un expediente electrónico
único, permitiría dar seguimiento a la población
que accede a los servicios médicos proporcionados por las diferentes instituciones de salud,
integrando la información dispersa y garantizando la veracidad de los datos, así como su
seguridad y confidencialidad, al mismo tiempo
que apoya la investigación médica.
La evaluación para cumplir con la norma NOM024-SSA3-2010, se encuentra disponible en su
documento normativo [3]. Sin embargo, el Sistema Nacional de Salud mexicano actualmente es
alimentado por fuentes de información diversas,
no compartidas, heterogéneas, y no utilizadas
por otras instancias durante el proceso de atención. Las aplicaciones electrónicas existentes
(particularmente las referidas a los expedientes
clínicos electrónicos) no se comunican entre
sí, pues carecen de estándares comunes, y de
catálogos y vocabularios homogéneos.
Bases para entender el Expediente Electrónico
Todo expediente electrónico debe considerar los
mismos datos que cualquier expediente clínico,
esto es:
1. Expediente en Consulta Externa:
a. Historial clínico: interrogatorios, exploración
física, estudios de laboratorios (actuales y
previos), terapias empleadas, diagnósticos o
problemas clínicos y tratamientos.
b. Notas de evolución: evolución y actualización
del cuadro clínico, signos vitales, resultados de
estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento; diagnósticos, tratamiento e
indicaciones médicas, en el caso de medicamentos, señalando como mínimo: dosis, vía y
periodicidad.
c. Nota de interconsulta: criterios diagnósticos,
plan de estudios, sugerencias diagnósticas y
tratamientos, y los datos de las notas médicas
de urgencias.
d. Notas de referencia/ traslado: establecimiento
que lo envía, establecimiento receptor, resumen
clínico (motivo del envío, impresión diagnóstica,
terapéutica empleada).
2. Notas médicas en urgencias:
a. Inicial (fecha y hora en que se otorga el
servicio, signos vitales, motivo de la consulta,
resumen del interrogatorio, exploración física,
MPAe-j.med.fam.aten.prim.int, 2012. 6(1).
MPA e-Journal MF&AP
COMENTARIOS EDITORIALES
estado mental, diagnósticos o problemas clínicos, resultados de estudios de los servicios
auxiliares de diagnóstico y tratamiento, tratamiento, pronóstico),
b. Notas de evolución,
c. Notas de referencia/ traslado (en caso de
ser necesario),
d. Notas de interconsulta (en caso de ser necesario).
3. Notas médicas en hospitalización:
a. De ingreso (signos vitales, resumen del interrogatorio, exploración física, estado mental,
resultados de estudios en los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento, tratamiento y
pronóstico),
b. Historia clínica,
c. Notas de evolución,
d. Notas de referencia/ traslado,
e. Notas pre-operatorias (fecha de cirugía,
diagnóstico, plan quirúrgico, tipo de intervención
quirúrgica, riesgo quirúrgico, cuidados y plan
terapéutico pre-operatorio, y pronóstico),
f. Notas Pre-anestésicas, de vigilancia y registro
anestésico,
g. Notas Post-operatorias (diagnóstico preoperatorio, operación planeada, operación realizada, diagnóstico post-operatorio, descripción
de la técnica quirúrgica, hallazgos transoperatorios, reportes de gasas y compresas, incidentes y accidentes, cuantificación del sangrado,
Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico
y tratamiento transoperatorios, Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo, circulante, Estado
post-quirúrgico inmediato, Plan de manejo y
tratamiento postoperatorio inmediato, pronóstico, Envío de piezas o biopsias quirúrgicas
para examen macroscópico e histopatológico,
Otros hallazgos de importancia para el paciente
relacionados con el quehacer médico, Nombre
completo y firma del responsable de la cirugía).
h. Notas de egreso: Fecha de ingreso/egreso, motivos del egreso, diagnósticos finales,
resumen de la evolución, estado actual del paciente, manejo durante la estancia hospitalaria,
problemas clínicos pendientes, plan de manejo,
plan de tratamiento, recomendaciones para
vigilancia ambulatoria, atención de factores de
riesgo, pronóstico, y en caso de defunción las
causas de la muerte acorde al certificado de
defunción y si se solicitó y obtuvo estudio de
necropsia hospitalaria.
4. Reportes del personal profesional, técnico
y auxiliar:
a. Hoja de enfermería: Habitus exterior, gráfica
de signos vitales, administración de medicamentos (fecha, hora, cantidad y vía), procedimientos realizados y observaciones;
b. De los servicios auxiliares de diagnóstico
y tratamiento: Fecha y hora del estudio, identificación del solicitante, estudio solicitado,
www.idefiperu.org/rampa.html problema clínico en estudio, resultados
del estudio, incidentes, Identificación
del personal que realiza el estudio, y
nombre completo y firma del personal
que informa.
5. Otros documentos:
a. Cartas de consentimiento bajo información, hoja de egreso voluntario,
hoja de notificación al Ministerio Público, reporte de causa de muerte sujeta
a vigilancia epidemiológica, notas de
defunción y de muerte fetal.
La metodología ITIL (Information Technology Infrastructure Library) es un
conjunto de procesos relacionados
para administrar y operar tecnologías
de información, que provee de servicios
óptimos a los clientes. El origen de
esta metodología data de los años 80,
siendo creada por la Agencia Central
para la Informática y las Telecomunicaciones (Central Computer and
Telecommunications Agency, CCTA),
actualmente integrada en el seno de la
Oficina del Departamento de Comercio,
organismos dependientes del gobierno
británico.
La metodología ITIL se basa en una
arquitectura de tres etapas donde el
Escritorio de Servicios se considera
un primer filtro que da solución a
peticiones que pueden ser resueltas
mediante actividades simples. Si éste
no tiene el nivel técnico para solucionar
la petición, ésta va a la Administración
de Incidencias donde se decide si ella
requiere un nivel técnico intermedio y
de personal con especialidad tecnológica. Cuando el Área de Administración
de Incidencias no pueda dar solución
al problema, se convoca a la Administración de Problemas, cuyo personal
tiene el mayor grado de especialización
y conocimiento técnico. En este nivel,
la solución requiere mayor tiempo de
respuesta y el uso de equipo adecuado
a la petición.
La aplicación de la metodología ITIL
está orientada a la gestión de servicios
en diferentes áreas, principalmente de
áreas tecnológicas, donde se tiene una
persona o departamento que recibe las
solicitudes de servicio con diferentes
niveles de conocimiento técnico y/o
de impacto en la empresa. En México,
diferentes empresas han implementado
esta metodología para la gestión de
MPAe-j.med.fam.aten.prim.int, 2012. 6(1).
55
COMENTARIOS EDITORIALES
incidencias y de solicitudes por parte de
sus clientes tales como: Movistar Telefónica, Cablemas, Tkinov S.A. de C.V,
MDO Tecnología SA de CV, entre otras.
La metodología ITIL considera un escritorio de servicios (service desk) que
concentra las peticiones (tickets) de
los usuarios donde se especifican las
características y el nivel del servicio,
priorizándolo según su relación con
la actividad principal de la empresa.
Dependiendo del nivel de la petición,
ésta se clasifica en incidencia, donde
la solución no requiere de personal especializado, o problema cuya solución
sí lo requiere [13].
Propuesta de arquitectura de solución para integrar la información del
Expediente Electrónico
Se propone la integración de la metodología ITIL como plataforma para
integrar la información generada por
las diferentes áreas de un centro de
salud/unidad de atención primaria, en
un expediente electrónico único que
correlacione la información generada.
Esta propuesta se basa en el análisis
de las áreas relacionadas con la atención de los derecho-habientes y cuyas
funciones son consideradas servicios,
donde un trabajador tiene contacto con
los usuarios (derecho-habientes).
De acuerdo a esta propuesta sería
posible integrar las áreas de servicio
de un centro de salud conforme las
necesidades de los derecho-habientes.
Para ello, la arquitectura propuesta
está dividida en tres secciones, que se
corresponden con la clasificación de
áreas del establecimiento:
*Escritorio de Servicio: En esta sección
se proponen las Áreas de Recepción,
Urgencias y Atención Social, dado que
el nivel de conocimiento técnico en
áreas de salud puede ser bajo ya que
sólo se solicita información a los derecho-habientes ó se les brindan servicios
generales como: proporcionar información, registro de citas, revisión general
del paciente, entre otras actividades.
Estas áreas son el primer contacto de
los derecho-habientes.
-Recepción: En esta sección se encuentran los asistentes médicos, que
registran a los derecho-habientes para
una consulta en Medicina General, solicitar una cita o atención, toma de signos
56
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal MF&AP
vitales (peso, estatura, presión, etc.) entre otros.
-Urgencias: Es un área integral dedicada a
recibir, estabilizar y manejar pacientes con condiciones urgentes [4].
-Atención social: Se propone crear esta sección,
donde los derecho-habientes podrán registrar sus hábitos alimentarios, hábitos físicos,
problemas sociales, entre otros; así como los
problemas socio-alimentarios relacionados a su
estado de salud.
*Gestión de Incidencias: Cuando las áreas identificadas en el escritorio de servicio no pueden
resolver la incidencia ó detectan un problema
en el derecho-habiente que requiere de una
atención médica con médicos generales, áreas
de curación, atención nutricional, entre otras
situaciones que de describen a continuación:
-Medicina Preventiva: Es el área enfocada en
la prevención de enfermedades basada en consejos médicos, empleando diferentes técnicas
dirigidas a promover y mantener la salud y el
bienestar [5].
-Medicina General: Es el área encargada de
diagnosticar y resolver con tratamiento médico
y procedimientos sencillos la mayoría de padecimientos de los pacientes [6].
-Enfermería: Es el área donde se realiza la atención a los derecho-habientes que requieren de
un servicio médico específico.
-Vigilancia Epidemiológica: Es el área encargada
de llevar el seguimiento de los brotes epidemiológicos, fomentar las acciones de prevención,
diagnóstico precoz y tratamiento de las enfermedades crónicas no transmisibles y demás
riesgos a la salud de la comunidad.
-Nutrición: El área responsable de dar seguimiento a los hábitos alimentarios de los derechohabientes y proponer nuevos estilos de vida para
mejorar la salud y el bienestar.
-Estudios Clínicos: El área responsable de generar información relacionada con los estudios
clínicos solicitados por los médicos.
*Gestión de Problemas: cuando gestión de
incidencias detecta que las condiciones físicas
y/o mentales de un paciente, requieren de una
atención mayor, estas incidencias se encaminan
al nivel de gestión de problemas; en este nivel
se consideran las áreas con el mayor nivel de
especialización médica, por lo que se proponen
las siguientes áreas que requieren de infraestructura tecnológica médica y de especialistas:
-Medicina Especialidades: Es el área que comprende las cirugías y tratamientos relacionados
con especialidades en medicina.
-Rehabilitación: Área donde se brindan servicios
de rehabilitación a los derecho-habientes que
han sido operados o requieren de alguna terapia
-Psiquiatría y Salud Mental: Es el área donde
se ofrecen tratamientos psicológicos, psicoterapéuticos o psiquiátricos que complementan la
MPAe-j.med.fam.aten.prim.int, 2012. 6(1).
MPA e-Journal MF&AP
COMENTARIOS EDITORIALES
evolución de un paciente.
-Control Epidemiológico: Es el área que investiga
los brotes y epidemias que se presenten en su
área de influencia; analizan epidemiológicamente
la información sobre morbilidad, mortalidad y sus
factores condicionantes, además de los datos
sobre otros eventos de salud; desarrollar actividades de control de infecciones intrahospitalarias;
entre otras.
Además se requiere una base de conocimientos
única, que integrará toda la información generada
en cada área. Esta base de conocimientos, que
es la parte más importante en la arquitectura de
solución planteada, debe cumplir con las dos
normas mexicanas relacionadas con los expedientes clínicos. Igualmente debe permitir realizar
operaciones estadísticas para dar seguimiento
a la salud de los pacientes [7-12]. Se propone
integrar una base de conocimiento usando la
metodología ITIL que se muestran en el Anexo.
Palabras Finales
Se propone incorporar la metodología ITIL de administración de servicios tecnológicos, como una
estructura para vincular la información generada
en las diferentes áreas de un centro de salud e
integrarla en un expediente único. Con ello, se
pueden aplicar diferentes técnicas estadísticas
o de inteligencia artificial (Inteligencia Artificial,
en términos de tecnologías de información y comunicación, es el nombre que se le asigna a las
soluciones que desarrolla el ser humano a problemas complejos imitando el
comportamiento de la naturaleza) para
investigar los diferentes factores que
contribuyen a una enfermedad.
En consecuencia, esta propuesta permite cumplir con los requerimientos
solicitados en las normas mexicanas relacionadas con el expediente
clínico (NOM-168-SSA1-1998) y el
expediente clínico electrónico (NOM024-SSA3-2010), adoptando una
metodología que supera los desafíos
previamente planteados.
En lo sucesivo, es relevante reunir toda
la información relacionada al estado de
salud actual de una persona [14], por lo
que se hace necesario desarrollar estudios de casos con datos correlacionados al deterioro de la salud de personas
en circunstancias similares [15].
Es necesario empezar a implementar
soluciones como la propuesta en la
presente investigación, para adquirir un
cúmulo de conocimientos que permitan
generar mejores resultados y mayor
calidad de vida, bienestar y salud de
la población.
REFERENCIAS
(1) Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente clínico. 1998. citado en: http://www.salud.gob.mx/unidades/
cdi/nom/168ssa18.html.
(2) Sánchez-González JM, Ramírez-Barba EJ. El expediente
clínico en México: reflexiones sobre un tema en debate. Rev
Mex Patol Clin. 2006; 53 (3): 166-73.
(3) NOM-024-SSA3-2010. Expediente Clínico. 2010. citado en:
9/12/2011. Disponible en: http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?c
odigo=5158349&fecha=08/09/2010.
(4) Villatorio-Martínez A. Definiciones básicas en Medicina de
Urgencia. Médico adscrito al servicio de urgencias. México DF:
American British Cowdray Campus Santa Fe. UMAE General
CMN Raza IMSS; 2005.
(5) Concepto de medicina preventiva, conociendo de la realidad
sanitaria. futuremedicos 2011 [cited 2011 Dec 9];Available from:
URL: http://nuke.futuremedicos.com/Pregrado/Apuntes/tabid/80/
Default.aspx
(6) Paredes-Sierra R, Rivero-Serrano O. El papel de la medicina
general en el sistema nacional de salud. Seminario El ejercicio
actual de la medicina. UNAM Facultad de Medicina; 2001.
(7) Aranaz JM, Pérez MV, Mayordomo C, Navarro JF, Tenías JM,
Segara L, et al. Cartera de Servicios de Medicina Preventiva y
Salud Pública hospitalarios de la Comunidad Valenciana. 2010.
(8) Instituto de Salud Pública. Medicina preventiva: retos de
la salud pública en México. México 2012Available from: URL:
www.idefiperu.org/rampa.html http://www.insp.mx/noticias/sistemas-de-salud/1325-medicinapreventiva-retos-de-la-salud-publica-en-mexico.html
(9) Cruz A. Medicina preventiva exige más que vacunas. Diario
Milenio. 2006 Nov 18.
(10) Torres M, Arina P, Escobar E, López A, Palos ML. Nursing
in the preventive medicine service: functions, activities, responsabilities. Anales del Sistema Sanitario de Navarro. 2000; 23
(Suppl 2: Vigilancia y control de las infecciones nosocomiales).
(11) González-Block MA. La investigación esencial en sistemas
de salud. Salud Pública de México. 1994; 36 (4): 408-14.
(12) Tapia-Conyer R. La importancia de la vigilancia epidemiológica en los servicios de medicina preventiva. Salud Pública
de México. 1996; 38 (5).
(13) Fuentes-Penna A, Díaz-Parra O, Zavala-Díaz JC, RuizVanoye JA, Olivares-Rojas JC. Guideline of Identification and
Track on Support´s level on Mexican Very Small Enterprises
(MVSE). International Journal of Combinatorial Optimization
Problems and Informatics. 2010; 1 (1): 50-5.
(14) Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos. Estudios de la OCDE sobre los Sistemas de Salud:
México. París: 2005.
(15) Secretaría de Salud-Subsecretaría de Innovación y calidad.
Programa de acción específico 2007-2012 Sistema Nacional de
Información de Salud. 2007.
MPAe-j.med.fam.aten.prim.int, 2012. 6(1).
57
COMENTARIOS EDITORIALES
MPA e-Journal MF&AP
ANEXO
Figura. Propuesta de la integración de información de archivo electrónico-flujograma, México, 2011.
Cuadro. Propuesta de la integración de información de archivo electrónico - Aspectos contemplados en base de conocimiento con los datos de un registro electrónico.
México, 2011.
58
www.idefiperu.org/rampa.html MPAe-j.med.fam.aten.prim.int, 2012. 6(1).
MPA e-Journal MF&AP
COMENTARIOS EDITORIALES
Punto de Vista
Satisfacción e Insatisfacción Laboral y Calidad de
los Servicios de Salud en Atención Primaria
Satisfaction and Dissatisfaction and Health Services Quality in Primary Health Care Services
RESUMEN
Raúl Urquiza, Méd.Dr., MF, Mag. Introducción: Un gran tema de discusión relacionado a la calidad de los serCal*
vicios de salud, es el impacto de la satisfacción laboral.
Objetivos: Indicar la relación entre la satisfacción de los prestadores, como
trabajadores de la salud, y la calidad de la atención, esclareciendo el impacto
directo que este tendría sobre el resultado final de los servicios de salud.
Temas abordados: Calidad de los servicios de salud, Satisfacción Laboral
Descriptores: Calidad de los servicios de salud, Satisfacción Laboral, Mecanismos de Pago.
ABSTRACT
Introduction: An important discussion theme related to health services quality
is the impact of work satisfaction.
Objectives: To show the relationship between work satisfaction and health
services quality, précising its potential direct impact about the health services
results.
Reviewed topics: Health Services Quality. Work Satisfaction.
Documento de posición editorial no
Keywords: Health Services Quality. Work Satisfaction.
sujeto a arbitraje.
MPA e-j. med.fam.aten.prim.int. 2012,
6 (1): 59-61
Este artículo esta disponible en www.
idefiperu.org/mpa.html
Filiación de los Autores:
*Asociación Argentina de Medicina Familiar, Dirección Municipal de Salud
de la Villa de Merlo, San Luis (1).
Méd.Dr.: Médico Titulado. MF: Especialista en Medicina Familiar Mag.Cal.: Magíster
en Gestión de la Calidadr
Correspondencia para el autor: Dr.Raúl Urquiza: raulusr@yahoo.com.ar
www.idefiperu.org/rampa.html MPAe-j.med.fam.aten.prim.int, 2012. 6(1).
59
COMENTARIOS EDITORIALES
Un gran tema de discusión en función
de la calidad del servicio de salud, es
el impacto de la satisfacción laboral. Se
entiende la satisfacción laboral como la
actitud general de un individuo hacia su
trabajo. La calidad en la salud tiene
una gran cantidad de definiciones, por
lo que, se podría tomar como ejemplo
la de un Programa Ibérico: provisión de
servicios accesibles y equitativos, con
un nivel profesional óptimo, que tiene
en cuenta los recursos disponibles, y
logra la adhesión y satisfacción de los
usuarios. Esta definición propone a los
prestadores, como actores del sistema de salud, que junto a los gestores
y financiadores son los verdaderos
protagonistas. La satisfacción de los
prestadores, como trabajadores de la
salud, no es tenida en cuenta como
dimensión que tenga impacto directo en
la calidad del servicio de salud.
En el trabajo del equipo de salud, y
más específicamente en la Atención
Primaria, influyen una serie de factores que deben ser considerados: la
precarización laboral, inestabilidad en
el puesto, bajo salario, sustentabilidad
de los proyectos de trabajo atados a los
avatares políticos, y más relacionados
a la voluntad del gobernante de turno
que a lineamientos de Estado. Todas
estas circunstancias condicionan el
trabajo de los prestadores del primer
nivel asistencial.
El análisis de las variables que condicionan la satisfacción laboral, deben
entenderse como una serie de factores
que determinan el grado de satisfacción
o insatisfacción, que no son equivalentes, es decir que no todas tienen el
mismo peso, sino que cada prestador
tendrá su propia visión e interpretación
de su propia realidad laboral en salud.
Algunas de las condiciones ligadas a
este indicador son:
-Características especificas del puesto
de trabajo:
a) Sueldo
b) Jornada laboral
c) Cualificación necesaria
d) Posibilidad de promoción laboral
-Condiciones de trabajo en general:
a) Mercado laboral en su conjunto
b) Condiciones de trabajo
c) Facilidad de entrar y salir mercado
60
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal MF&AP
laboral
-Valoración subjetiva del trabajador relativo
a ese puesto de trabajo
La forma de pago a los prestadores del primer nivel asistencial condiciona el mecanismo de trabajo y de alguna manera la calidad
y la productividad del servicio que se brinda.
El pago más frecuente en América Latina es
un salario a cambio de una carga de trabajo
que cubre una disponibilidad horaria.
Otro mecanismo de pago es el otorgamiento
de una prestación, que presenta un valor
predeterminado. Por último, existe un mecanismo de pago capitado, en el que asigna un
monto fijo por afiliado/beneficiario a cargo,
pudiendo surgir una serie de “arreglos mix”
en el modelo retributivo para fortalecer los
beneficios y decrecer las desventajas de los
mecanismos de reembolso. Por ejemplo,
la inclusión de un salario más incentivos, o
cápitas mas incentivos, etc., con el objetivo
de que los servicios de salud siempre deben
tener óptima calidad.
La satisfacción laboral usualmente tiene
que ver con la calidad institucional —es
decir con el clima organizacional en que se
realiza el trabajo en las instituciones—, y en
pocas ocasiones
tiene más que ver con la calidad institucional, es decir con el clima organizacional,
puertas adentro de la institución, que con
la calidad del servicio que se brinda. Y si
bien se podría pensar que el prestador más
satisfecho hará mejor las cosas, esto no es
siempre asi. Hasta la fecha no hay evidencia
de la relación entre la satisfacción laboral y
la calidad del servicio que se presta.
Por su parte los prestadores insatisfechos,
pueden expresar su situación a través de
manifestaciones que deberán ser tenidas
en cuenta a la hora de evaluar el clima
organizacional
La insatisfacción puede expresarse por las
siguientes condiciones, cuyas interacciones
son:
-Salida del trabajo: abandono del puesto de
trabajo, renuncia
-Voz: intento constructivo de mejorar las
condiciones, se plantean sugerencias a
los jefes
-Lealtad: espera pasiva pero optimista que
mejore la situación
-Negligencia: permitir pasiva y pesimistamente que las cosas empeoren, incluye
ausentismo, mayor porcentaje de errores,
retrasos crónicos, no compromiso, etc.
MPAe-j.med.fam.aten.prim.int, 2012. 6(1).
MPA e-Journal MF&AP
COMENTARIOS EDITORIALES
Este es un tema que no está cerrado,
contiene una gran sensibilidad tanto
para las autoridades de las instituciones que prestan los servicios de salud
como para los trabajadores que las
laboran. Este artículo solo pretende
ponerlo en el tapete de la discusión,
para que hagamos con los equipos de
salud un ejercicio intelectual, que sirva
de disparador y emprendamos el camino de la mejora de la calidad.
REFERENCIAS
(1) Somarriba N, Ramos G, Merina M, Negro A. Un análisis de
la calidad del empleo y de la satisfacción laboral. Un estudio
para Castilla y León. 2007.
(2) Sánchez R, Álvarez R, Lorenzo S. Médicos de Familia.
EAP San Blás. Parla. EAP Centro II. Getafe. Área 10. Madrid.
Medifam. 2003; 13 (4): 291-6.
www.idefiperu.org/rampa.html (3) Cortés J, Martín J, Morente M, Caboblanco M, Garijo J,
Rodríguez A. Clima Laboral en Atención Primaria: ¿Qué hay
que mejorar? Aten Primaria. 2003; 32 (5): 288-95.
(4) Caballero K. El concepto de “satisfacción en el trabajo” y su
proyección en la enseñanza. Profesorado, revista de currículum
y formación del profesorado. 2002; 6 (1-2).
MPAe-j.med.fam.aten.prim.int, 2012. 6(1).
61
MPA – e-JOURNAL DE
MEDICINA FAMILIAR Y
ATENCION PRIMARIA DE
SALUD INTERNACIONAL
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Medicina Familiar,
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Promoción de la Salud,
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vulnerables,
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de interés para los Equipos de Atención Primaria de Salud, cuya realización es conocida por nuestro
comité editorial. Los invitamos a que nos envien noticias al e-mail:
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V Congreso Nacional Salud Familiar y Atención Primaria Viña del
Mar 2012
Viña del Mar, (Chile)
del 08 al 10 de noviembre de 2012
5as JORNADAS CARDIOVASCULARES DE SEMERGEN (SOCIEDAD DE MÉDICOS DE ATENCIÓN
PRIMARIA)
BILBAO, (España)
del 16 al 18 de mayo de 2013
XI Congreso Argentino de Medicina
Familiar y General
Mendoza, (Argentina)
del 14 al 17 de noviembre de 2012
35º CONGRESO NACIONAL
SEMERGEN (CONGRESO DE MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA)
BARCELONA 2013
BARCELONA, (España)
del 23 al 26 de octubre de 2013
IV CONGRESO NACIONAL DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA
I CONGRESO NACIONAL DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
Lima, (Perú)
del 29 de noviembre al 01 de diciembre de 2012
17º Congreso SEMG Castilla-La
Mancha (Sociedad Española de
Medicos Generales y de Familia)
Cuenca, (España)
del 15 al 17 de noviembre de 2012
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63
CUARTA PROMOCIÓN
Inscripciones: Noviembre - Diciembre 2012
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gubernamentelse, directivos de Sociedades Científicas y líderes de otros grupos relacionados al desarrollo de capacidades para los Equipos de Atención Primaria de Salud, hagan llegar a nuestro comité
editorial. Los invitamos a que nos envien sus textos estructurados como un anuncio al e-mail:
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Maestría en Medicina Familiar y
Atención Primaria de Salud de la
Universidad Peruana Cayetano
Heredia
4ta Promoción
Con la “Maestría en Medicina Familiar y Atención Primaria de Salud”,
la Universidad Peruana Cayetano
Heredia (UPCH) busca formar recursos humanos con competencias en la
gestión del primer nivel de atención y
los servicios no especializados del segundo y tercer nivel de atención, así
como en la docencia e investigación
en estas áreas.
Los logros alcanzados formando tres
promociones de maestrandos satisfechos con los conocimientos alcanzados y las herramientas aprendidas
son la mejor garantía de la calidad del
Programa.
PLAN DE ESTUDIOS
Áreas curriculares
El plan de estudios se organiza en
cuatro áreas curriculares ques se
complementan entre sí para el logro
del objetivo general del programa.
Las áreas son las siguientes:
Atención Integral Individual, Familiar
y Comunitaria. Gestión en Atención
Primaria de Salud. Investigación en
Atención Primaria de Salud. Docencia en Medicina Familiar y Atención
Primaria de Salud.
clases presenciales y se exige cumplimiento estricto de las actividades
tutoriales a distancia.
Lugar de clases: Casa Honorio Delgado. Av. Armendáriz 445, Miraflores
Proceso de admisión 2012
Informes e Inscripciones: Hasta el 16
de diciembre 2012
Evaluación de Expedientes y Entrevistas: 18 de diciembre 2012 Publicación de resultados: 19 de diciembre
2012 (web de Maestrías)
Matrícula del 1er.semestre: 14 al 15
enero 2013
Inicio de clases:Viernes 18 de enero
2013
INFORMES E INSCRIPCIONES
Facultad de Medicina Alberto Hurtado
Dirección Asociada de Maestrías y
Doctorado
Telf. 319-0040 Telefax: 319-0008
E-mail: famed.postgrado.maestria@
oficinas-upch.pe
Web: www.upch.edu.pe/famed/md
Horario de clases: Viernes de 5p.m a
10:00 p.m, Sábados de 2:30 p.m. a
8:30 p.m. y los domingos de 9:00 a.m.
a 1:00 p.m. quincenalmente, desarrollándose dos ciclos de viernes a
domingo por mes.
Dedicación: Obligatoria para las
www.idefiperu.org/mpa.html MPAe-j.med.fam.aten.prim.int. 2012 6(1).
65
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SALUD INTERNACIONAL
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ISSN 2223-8166
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las ediciones ateriores de
MPA - e-Journal de Med.
Fam y Aten. Prim. Int. en
www.idefiperu.org/mpa.html
Temas clave
Medicina Familiar,
Atención Primaria de Salud,
Atención Integral de Salud,
Salud de la Familia,
Cuidado de la Salud por Etapas de Vida,
Trabajo Comunitario,
Promoción de la Salud,
Atención Inter-cultural a poblaciones
vulnerables,
Gestión de la Salud básica, entre otros
puntos
También puede descargar libremente las
ediciones ateriores de RAMPA
en www.idefiperu.org/rampa.html
También puede subscribirse sin costo alguno enviando un e-mail a:
mpaejournal@idefiperu.org con el Asunto: “Suscribir Revista”.
Esta hoja ha sido dejada en blanco para mantener la simetría en la edición. No debe ser impresa.
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MPA e-Journal MF&AP
INFORMACION COMPLEMENTARIA
Instrucciones para los Autores
INSTRUCCIONES PARA LA PRESENTACION DE MANUSCRITOS
1. Información General
El Instituto de Desarrollo, Familiar, Integral y Social del Perú (IDEFIPERU)
es una organización no gubernamental que trabaja en temas relacionados
a la salud de la persona, la familia y
la comunidad. MPA – e-Journal Internacional de Medicina Familiar para
la Atención Primaria de Salud, reemplazó en el año 2008 a la Revista de
Atención Integral de Salud y Medicina Familiar para equipos de Atención
Primaria (RAMPA). Como su predecesora, MPA–e-Journal publica, bajo
un proceso INTERNO de arbitraje de
expertos, los aportes de profesionales,
técnicos, investigadores, profesores y
estudiantes de ciencias de la salud
que trabajan en campos relacionados a la Atención Primaria de Salud.
MPA–e-Journal es una publicación de
acceso sin costo y descarga libre a
texto completo. En tal medida, MPA–
e-Journal cuenta con su propio sitio
interactivo en INTERNET (http://idefiperu.org/mpa.htm) donde se ofrece
acceso gratuito a todo su contenido.
2. Contenido de MPA–e-Journal
MPA–e-Journal presenta materiales relacionados a la investigación,
enseñanza y gestión de la práctica
asistencial y trabajo comunitario en
los campos clave de la revista: Atención Primaria de Salud, Atención Integral de Salud, Medicina Familiar,
y sus múltiples disciplinas relacionadas. Se incluyen tanto resultados de
trabajos científicos, como textos con
bases y planteamientos conceptuales debidamente fundamentados en
la literatura académica disponible.
Los contenidos son presentados
en Español, Portugués o Ingles,
sin restricciones, dependiendo del
idioma materno de los autores.
www.idefiperu.org/mpa.html El contenido de la revista se ordena
secciones, cuyos manuscritos deben
tener las siguientes características (*):
2.1 Editoriales (máximo 10 pag.):
Abordan temas generales de campos clave de la revista, o comentan
artículos publicados en MPA–e-Journal. Reflejan las opiniones y posturas
personales de quienes los escriben,
que pueden ser miembros del equipo editorial o autores independientes. Requiere un mínimo de 5 referencias bibliográficas actualizadas y
relevantes para el tema presentado.
2.2 Investigaciones Originales (máximo 35 pag. incluyendo cuadros, tablas y gráficos): Son informes inéditos de investigaciones sobre temas
de interés para los campos clave de
la revista. Los autores deben proveer
a estos artículos de una estructura
estandarizada del tipo: resumen, introducción (incluyendo antecedentes
y objetivos), métodos (incluyendo diseño, población, muestra, variables y
principales medidas de resultado, según aplique), resultados y discusión.
El resumen deberá tener la estructura que se indica en la sección 3.3 y
ser seguido por hasta 5 descriptores
reconocidos por el Index Medicus y
Pubmed. Requiere un mínimo de 15
referencias bibliográficas actualizadas
y relevantes para el tema presentado.
2.3 Artículos de revisión (máximo 30
pag. incluyendo cuadros, tablas y
gráficos): Incluyen revisiones críticas
de bibliografía, o reportes especiales
que contribuyan significativamente al
conocimiento y desenvolvimiento de
los campos clave de la revista. Se
recomienda una estructura en la que
se presentan los antecedentes del
tópico abordado, los aspectos considerados críticos, un resumen de la
evidencia disponible, resultados o
(*)Las páginas a las que se refieren en los siguientes acápites,
son páginas del manuscrito con las características descritas
en la sección 3.3. Para tener más detalle es posible enviar
un email a la dirección : mpaejournal@idefiperu.org, y recibirá una guía detallada y asesoría para escribir su artículo.
MPAe-j.med.fam.aten.prim.int.2012 6(1).
67
MPA e-Journal MF&AP
INFORMACION COMPLEMENTARIA
reflexiones con base académica encontradas en la literatura consultada,
y las conclusiones a las que llega el
autor. Requiere un mínimo de 25 referencias bibliográficas actualizadas y
relevantes para el tema presentado.
2.4 Reportes Breves (máximo 20
pag., incluyendo cuadros, tablas y
gráficos). Resultados preliminares de
investigaciones aun no concluidas, o
de estudios con otras publicaciones
complementarias, y aspectos innovadores en los campos clave de la
revista. No deben contener mas de
una tabla y una figura. La estructura
es la misma de un artículo original
(Introducción, Métodos, Resultados y
Discusión), hasta donde aplique. Requiere un mínimo de 2 y máximo de 5
referencias bibliográficas actualizadas
y relevantes para el tema presentado.
2.5 Puntos de vista (máximo 20 pag.).
En esta sección, autores independientes presentan sus reflexiones y
opiniones en torno a tópicos de interés y actualidad sobre los campos clave de la revista. A diferencia de otras
secciones, Puntos de Vista no necesariamente refleja los resultados de
investigaciones directamente relacionadas, sin embargo los autores deben
mantener la mayor objetividad posible
al emitir sus opiniones. Se recomienda
una estructura en la que se presentan
la definición y antecedentes del tópico
abordado, los aspectos considerados
críticos, y las principales recomendaciones propuestas por el autor en base
a la literatura disponible o su propia
experiencia. Requiere un mínimo de 5
referencias bibliográficas actualizadas
y relevantes para el tema presentado.
2.7 Cartas al Editor (máximo 5 pag.,
incluyendo cuadros, tablas y gráficos).
Cartas que clarifican, discuten o comentan de una manera constructiva las
ideas expresadas en artículos publicados en MPA–e-Journal. Las cartas deben ser firmadas por el autor y especificar su afiliación profesional y dirección
e-mail para ser publicada. Requiere
un mínimo de una y máximo de 3 referencias bibliográficas actualizadas y
relevantes para el tema presentado.
2.8 Fascículos de Educación Continua. Artículos que resumen el esta-
116
www.idefiperu.org/mpa.html do actual del conocimiento e incertidumbre en relación a la prevención
y tratamiento de condiciones individuales o poblacionales, basadas
en búsquedas completas y una revisión crítica de la literatura científica. Sección desarrollada por miembros del equipo editorial o invitados.
3. Preparación del Manuscrito
Por favor, antes de enviar sus artículos,
sírvanse consultar los Términos de la
Colaboración y proceso de aceptación
de manuscritos, que se encuentran
disponibles en nuestra página web.
2.6 Reseña Histórica en Medicina Familiar. (máximo 20 pag.). En esta sección, autores independientes presentan
sus reflexiones y opiniones en torno a la
evolución de la especialidad en diversos contextos institucionales y nacionales. Se aplican las mismas instrucciones que la sección Punto de Vista.
3.1 Orientación General
En
general,
MPA–e-Journal adhiere a los requerimientos uniformes para manuscritos
enviados a revistas biomédicas, aprobados por las siguientes instituciones:
Comité Internacional de Diretores de Revistas Médicas (ICMJE) (Normas de Vancouver). Dirección
web:
www.icmje.org
Estándares
consolidados
para
reportar
ensayos
aleatorizados (CONSORT). Dirección web:
w w w. c o n s o r t - s t a t e m e n t . o r g .
Guías para preparar revisiones sistemáticas de los efectos de intervenciones en Salud (COCHRANE).
Dirección web: www.cochrane.org.
3.2 Idioma
Los manuscritos pueden ser enviados
en español, portugués e inglés. Los
artículos en español y portugués, además del resumen en su respectivo idioma, deberán ser acompañados de un
resumen en inglés. Para artículos presentados en portugués será necesario
un resumen en español. Para artículos
presentados en portugués e inglés, los
autores no necesitan traducir sus resúmenes al español, dado que ello será
realizado por nuestro comité editorial.
MPAe-j.med.fam.aten.prim.int. 2012 6(1).
MPA e-Journal MF&AP
INFORMACION COMPLEMENTARIA
Los títulos de las referencias
y nombres de las instituciones no deben ser traducidos.
3.3 Requerimientos generales para la
elaboración del manuscrito
Para situaciones específicas se sugiere leer los requerimientos uniformes para manuscritos enviados a
revistas biomédicas del ICME. Algunos puntos esenciales en estos
requerimientos son los siguientes:
-El manuscrito completo no debe
exceder el número de páginas descrito en las secciones 2.1 a 2.8.
-Use un procesador de texto
con caracteres de 12 pt. en Times New Roman o 11 pt. in Arial.
-Las páginas del manuscrito deben ser
hechas a doble espacio, con márgenes
de por lo menos 25mm y ser numeradas.
-Mantenga la siguiente secuencia
de secciones en su manuscrito: Página del título, resumen con descriptores, texto, agradecimientos,
referencias, tablas e ilustraciones, leyendas de las ilustraciones. Empiece
cada sección en una nueva página.
-La página del título debe llevar el título, nombres completos de los autores,
grados y títulos, afiliaciones, departamentos, dirección para correspondencia, e información sobre cualquier
descargo o fuente de financiamiento.
-El título no debe exceder las 25
palabras. Este debe describir los
contenidos del artículo en corma especifica, clara y concisa.
-El resumen de Artículos Originales
y Artículos de Evaluación de Intervenciones de Atención Primaria debe
tener alrededor de 250 palabras, y
estar dividido en las siguientes secciones: (a) Objetivos, (b) Diseño, (c)
Ámbito, (d) Participantes, (e) Intervención, (f) Principales mediciones,
(c) Resultados, y (d) Conclusiones,
según aplique. Los resúmenes de
otras secciones --exceptuando los
comentarios editoriales-- tienen la
siguiente estructura: (a) Introducción,
(b) Objetivos, (c) Temas Abordados,
(d). Información complementaria.
-La estructura “IMRYD”: Introducción,
Métodos, Resultados, y Discusión
debe ser usada en la organización del
cuerpo de de Investigaciones Originales. Ellos deben ser presentados con
www.idefiperu.org/mpa.html los encabezados correspondientes
(Introducción, Métodos, Resultados,
y Discusión). Otras secciones pueden requerir otro tipo de encabezados, dependiendo de su contenido.
-Las referencias bibliográficas deben
ser citadas en el “Estilo de Vancouver”
promovido por el ICMJE, de acuerdo
al cual las referencias deberán ser
citadas en el texto con números consecutivos, entre paréntesis. La lista de
referencias debe ser numerada consecutivamente en el orden en el cual las
citaciones aparecen en el texto. La lista
de referencias o bibliografía debe iniciarse en una página separada al final
del manuscrito, y el formato debe seguir las instrucciones que aparecen en:
h t t p : / / w w w. n l m . n i h . g o v / b s d /
uniform_requirements.html.
-Tablas e ilustraciones (gráficos,
diagramas, figuras, esquemas, mapas y fotografías) deben ser enviadas en hojas o archivos separados.
Deben ser enviados en su formato
original (tales como Excel or Power
Point). Mapas y fotografías deben
ser enviadas en formato “.jpg”. La
calidad de las ilustraciones debe permitir la reproducción de copias de
diferentes tamaños, si es necesario.
-Cada tabla o ilustración debe ser
enviada en una página aparte. Las
leyendas de tablas e ilustraciones deben ser incluidas en una página aparte y como parte de la propia figura si
hay suficiente espacio. Si la figura es
tomada de otra publicación, la fuente
debe ser identificada y se debe obtener el permiso para su publicación.
-En la medida en que sea posible,
deben evitarse las abreviaturas.
La primera vez que una abreviatura o acrónimo sea mencionado en
el texto, el nombre completo debe
ser usado, seguido por la abreviatura del acrónimo entre paréntesis.
-Los autores deben usar el Sistema
Internacional de Medidas (SI). Considere que en este sistema las abreviaturas de unidades no están en plural
(use por ejemplo 15 km y no 15 kms)
y ellas no son seguidas de punto (use
por ejemplo 10 mL, y no 10 mL.) excepto al final de una oración. Los números
deben ser agrupados en grupos de 3
dígitos a la izquierda y derecha del punto decimal, los cuales deben estar separados por un espacio en blanco (por
ejemplo, 11 800 550 = once millones
MPAe-j.med.fam.aten.prim.int.2012 6(1).
69
INFORMACION COMPLEMENTARIA
ochocientos mil quinientos cincuenta o
cinco mil seiscientos y 8 centesimos).
3.4
Material
suplementario
Contenidos de soporte que pueden
ser de utilidad para el lector, podrán
hacerse disponibles como Material
suplementario on line a través de la
página web de MPA–e-Journal. Dicho
material contendrá datos adicionales o complementarios, directamente
relevantes para el artículo, pero no
esenciales para entender sus conclusiones, tales como: aspectos más
detallados del marco conceptual, de
la metodología, del manejo de datos, del análisis o figuras adicionales.
Todo contenido a ser considerado
como material suplementario deberá
ser enviado en archivos separados a
los del manuscrito principal, pero si-
70
www.idefiperu.org/mpa.html MPA e-Journal MF&AP
multáneamente al mismo, e indicando
claramente que aparecerá como material suplementario. Dicho material
no podrá ser alterado o reemplazado
luego que el manuscrito principal haya
sido aceptado para publicación. El
autor debe asegurarse que el material suplementario sea adecuadamente citado en el manuscrito principal.
4. Enviando su manuscrito
Los manuscritos deben ser enviados
por e-mail a la dirección electrónica
del comité editorial de MPA–e-Journal:
mpaejournal@idefiperu.org.
Los autores serán notificados por
e-mail de que sus manuscritos han
sido recibidos. Los autores pueden
saber en todo momento el estatus
de sus manuscritos enviando un email a mpaejournal@idefiperu.org.
MPAe-j.med.fam.aten.prim.int. 2012 6(1).