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RESUMEN DE
BENEFICIOS
EmblemHealth Dual Eligible (HMO SNP) 2016
Bronx, Kings, New York, Queens,
Richmond, Nassau, Suffolk y Westchester
Del 1 de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016
H3330_125908s Aceptado 09/23/2015
Resumen de Beneficios
SECCIÓN I: INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS
Este folleto le ofrece un resumen de lo que cubrimos y
de lo que le corresponde a usted pagar por los servicios
cubiertos. No muestra todos los servicios cubiertos, ni
todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una
lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos
y solicite la “Evidencia de Cobertura”.
This document may be available in a non-English
language. For additional information, call us at
1-877-344-7364. Este documento puede estar
disponible en un idioma que no sea el inglés.
Para obtener información adicional, llámenos al
1-877-344-7364.
Usted tiene opciones sobre cómo recibir
sus beneficios de Medicare
Una opción es recibir sus beneficios de Medicare
a través del plan Medicare original (Medicare con
cargo por servicio). El plan Medicare original es
administrado directamente por el gobierno federal.
Lo que debe saber sobre EmblemHealth
Dual Eligible (HMO SNP)
Horario de atención
Puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a. m.
a 8:00 p. m., hora del este.
Otra opción es recibir sus beneficios de Medicare
inscribiéndose en un plan de salud de Medicare (como
EmblemHealth Dual Eligible (HMO SNP)).
Consejos para comparar sus opciones
de Medicare
Este folleto le ofrece un resumen de lo que cubre el
plan EmblemHealth Dual Eligible (HMO SNP) y
de lo que le corresponde a usted pagar por los servicios
cubiertos.
Si desea comparar nuestro plan con otros planes
de salud de Medicare, solicite los folletos llamados
Resúmenes de Beneficios a los otros planes. O bien,
utilice el Buscador de planes de Medicare en
http://www.medicare.gov.
Si desea saber más sobre la cobertura y los costos
de Medicare original, consulte su manual actual de
“Medicare & You”. Véalo por Internet en
http://www.medicare.gov u obtenga una copia
llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las
24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de
TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Secciones de este folleto
• Lo que debe saber sobre EmblemHealth Dual
Eligible (HMO SNP)
• Prima mensual, deducible, y límites en cuánto
debe pagar usted por los servicios cubiertos
• Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos
• Beneficios de medicamentos de receta
Este documento está disponible en otros formatos,
como Braille y tamaño de letra grande.
Números de teléfono y sitio web de EmblemHealth
Dual Eligible (HMO SNP)
Si es miembro de este plan, llame al número gratuito
1-877-344-7364.
Si no es miembro de este plan, llame al número
gratuito 1-800-447-5496.
Nuestro sitio web: http://www.emblemhealth.com/
our-plans/medicare.
¿Quiénes pueden inscribirse?
Para inscribirse en EmblemHealth Dual Eligible
(HMO SNP) debe calificar para adherirse a Medicare
Parte A, estar inscrito en Medicare Parte B, en
Medicaid del estado de New York y vivir en nuestra
área de servicio.
Nuestra área de servicio abarca los siguientes condados
del estado de New York: Bronx, Kings, Nassau, New
York, Queens, Richmond, Suffolk y Westchester.
¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar?
EmblemHealth Dual Eligible (HMO SNP) tiene una
red de médicos, hospitales y otros proveedores.
Si utiliza proveedores que no pertenecen a nuestra red,
es posible que el plan no pagará por dichos servicios.
Para surtir sus recetas de medicamentos cubiertos por la
Parte D, por lo general, deberá usar farmacias de la red.
Puede consultar el directorio de farmacias y
proveedores de nuestro plan en nuestro sitio web:
http://www.emblemhealth.com/our-plans/medicare.
O bien, llámenos y le enviaremos una copia del
directorio de farmacias y proveedores.
1
¿Qué cubrimos?
Al igual que todos los planes de salud de Medicare,
cubrimos todo lo que cubre el plan Medicare original,
y más.
Los miembros de nuestro plan reciben todos los
beneficios cubiertos por Medicare original.
Los miembros de nuestro plan también reciben
más del lo que está cubierto por Medicare original.
En este folleto, se describen algunos de los beneficios
adicionales.
Cubrimos los medicamentos recetados de la Parte D.
Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B,
como los de quimioterapia y algunos medicamentos
administrados por su proveedor.
Puede ver la farmacopea completa del plan (lista
de medicamentos recetados de la Parte D) y todas
las restricciones en nuestro sitio web: http://www.
emblemhealth.com/our-plans/medicare.
2
O bien, llámenos y le enviaremos una copia de la
farmacopea.
¿Cómo determinaré mis costos de
medicamentos?
Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de
cinco “niveles”. Tendrá que usar la farmacopea para
saber en qué nivel se encuentra su medicamento y
determinar cuánto le costará. El monto que pague
dependerá del nivel del medicamento y de la etapa
de beneficio que haya alcanzado. Más adelante en
este documento, se describen las etapas de beneficios
que tienen lugar despúes de alcanzar su deducible:
Cobertura inicial, Interrupción de cobertura y
Cobertura en situación catastrófica.
Resumen de Beneficios
Si desea hacer alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con EmblemHealth
Medicare HMO para obtener más detalles.
PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES EN EL
MONTO QUE USTED DEBE PAGAR POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS
LOS CONDADOS DE BRONX, KINGS, NEW YORK, QUEENS, RICHMOND, NASSAU, SUFFOLK Y WESTCHESTER
Beneficio
EmblemHealth Dual Eligible (HMO SNP)
¿Cuánto cuesta la prima mensual? $0 - $39.70 por mes. Además, deberá seguir pagando su prima de Medicare
Parte B.
¿Cuánto es el deducible?
$0-$74 por año por medicamentos recetados de la parte D.
¿Hay algún límite en el monto
que pagaré por mis servicios
cubiertos?
Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo
protege fijando límites anuales sobre sus costos de bolsillo para atención
médica y hospitalaria.
En este plan, puede que usted no pague nada por los servicios cubiertos por
Medicare, según su nivel de elegibilidad para Medicaid del estado de New York.
Su(s) límite(s) anual(es) en este plan:
$6,700 para servicios que reciba de cualquier proveedor dentro de la red.
Si alcanza el límite de los costos de bolsillo, seguirá recibiendo los servicios
médicos y hospitalarios cubiertos y nosotros pagaremos el costo total durante
el resto del año.
Consulte su manual de “Medicare & You” para conocer los servicios cubiertos
por Medicare. Para los servicios cubiertos de Medicaid del estado de New
York, consulte la sección de Cobertura de Medicaid de este documento.
Observe que tendrá que seguir pagando sus primas mensuales y la
participación en los costos por sus medicamentos recetados de la Parte D.
¿Hay algún límite en el monto que Nuestro plan tiene un límite de cobertura anual para ciertos beneficios dentro
de la red. Comuníquese con nosotros para saber qué servicios se aplican.
pagará el plan?
HIP Health Plan of New York (HIP) es un plan de una Organización para el
Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO) que
tiene contrato con Medicare. La inscripción en HIP depende de la renovación
del contrato. HIP es una compañía de EmblemHealth.
Nota:Los servicios con un 1 pueden requerir autorización previa.
Los servicios con un 2 pueden requerir una derivación de su médico.
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Resumen de Beneficios
Si desea hacer alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con EmblemHealth
Medicare HMO para obtener más detalles.
BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS
LOS CONDADOS DE BRONX, KINGS, NEW YORK, QUEENS, RICHMOND, NASSAU, SUFFOLK Y WESTCHESTER
Beneficio
EmblemHealth Dual Eligible (HMO SNP)
SERVICIOS Y CUIDADO DE
PACIENTES AMBULATORIOS
Acupuntura
Sin cobertura
Ambulancia1
0% o 20% del costo
Atención quiropráctica1
Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando
1 o más huesos de la columna están fuera de lugar): Copago de $0 o $20
Servicios dentales
Servicios dentales limitados (esto no incluye servicios relacionados con el
cuidado, el tratamiento, el empaste, la extracción ni el reemplazo de dientes):
Copago de $0
Servicios y suministros para la
diabetes
Suministros para el control de la diabetes: Usted no paga nada
Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Usted no paga nada
Plantillas o zapatos terapéuticos: Usted no paga nada
Pruebas de diagnóstico, servicios Servicios de radiología de diagnóstico
(como resonancias magnéticas, tomografías computarizadas): 0% o 20%
de laboratorio y de radiología, y
del costo
radiografías
(el costo de estos servicios puede Pruebas de diagnóstico y procedimientos: Usted no paga nada
ser diferente si se reciben en
Servicios de laboratorio: Usted no paga nada
capacidad de cirugía de paciente
Radiografías para pacientes ambulatorios: 0% o 20% del costo
ambulatorio)1
Servicios de radiología terapéutica (como tratamientos de radiación para el
cáncer): 0% o 20% del costo
Visitas al consultorio médico2
Visita al médico de atención primaria: Usted no paga nada
Visita al especialista: Usted no paga nada
Nota:Los servicios con un 1 pueden requerir autorización previa.
Los servicios con un 2 pueden requerir una derivación de su médico.
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Resumen de Beneficios
Si desea hacer alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con EmblemHealth
Medicare HMO para obtener más detalles.
BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS
LOS CONDADOS DE BRONX, KINGS, NEW YORK, QUEENS, RICHMOND, NASSAU, SUFFOLK Y WESTCHESTER
Beneficio
EmblemHealth Dual Eligible (HMO SNP)
Equipos médicos duraderos (sillas 0% o 20% del costo
de ruedas, oxígeno, etc.)1
Atención de emergencia
Copago de $0 o $75
Si usted ingresa en el hospital en un plazo de 1 día, no tiene que pagar su
participación en el costo por la atención de emergencia. Vea los demás costos
en la sección “Cuidado de hospital de paciente ingresado” de este folleto.
Cuidado de los pies (servicios de
podología)2
Exámenes de pies y tratamiento si tiene daño nervioso relacionado con la
diabetes y/o reúne ciertas condiciones: Usted no paga nada
Cuidado de rutina de los pies (para un máximo de 4 visitas por año): Usted no
paga nada
El cuidado de los pies incluye la extirpación de callos y el corte de uñas.
Servicios de la audición2
Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: Usted
Copago de $0
Cuidado de la salud en el hogar1
Usted no paga nada
Cuidado de la salud mental1
Visita de paciente ingresado:
Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para cuidado de la salud
mental de paciente ingresado en un hospital psiquiátrico. El límite para
cuidado de hospital de paciente ingresado no se aplica a los servicios
mentales de pacientes ingresados que se brindan en un hospital general.
Nuestro plan cubre 90 días para estadías hospitalarias de pacientes ingresados.
Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días
“adicionales” que cubrimos. Si su estadía en el hospital es más de 90 días,
puede usar estos días adicionales. Pero una vez que use los 60 días adicionales,
su cobertura de hospital para paciente ingresado se limitará a 90 días.
Usted no paga nada
Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: 0% o 20% del costo
Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: 0% o 20% del costo
Nota:Los servicios con un 1 pueden requerir autorización previa.
Los servicios con un 2 pueden requerir una derivación de su médico.
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Resumen de Beneficios
Si desea hacer alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con EmblemHealth
Medicare HMO para obtener más detalles.
BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS
LOS CONDADOS DE BRONX, KINGS, NEW YORK, QUEENS, RICHMOND, NASSAU, SUFFOLK Y WESTCHESTER
Beneficio
EmblemHealth Dual Eligible (HMO SNP)
Rehabilitación de pacientes
ambulatorios1,2
Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (para un máximo de 2
sesiones de una hora por día y hasta 36 sesiones en un máximo de 36
semanas): 0% o 20% del costo
Visita de terapia ocupacional: Copago de $0 o $40
Visita de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje: Copago de $0 o $40
Abuso de sustancias de pacientes Visita de terapia grupal: 0% o 20% del costo
ambulatorios1
Visita de terapia individual: 0% o 20% del costo
Cirugía de pacientes
ambulatorios1
Centro quirúrgico ambulatorio: 0% o 20% del costo
Artículos de venta libre
Visite nuestro sitio web para ver la lista de artículos de venta libre cubiertos.
Aparatos protésicos (aparatos
ortopédicos, extremidades
artificiales, etc.)1
Aparatos protésicos: 0% o 20% del costo
Diálisis renal
0% o 20% del costo
Transporte
Sin cobertura
Servicios necessarios de urgente
Copago de $0 o $65
Pacientes ambulatorios: 0%-20% del costo, según el servicio
Suministros médicos relacionados: 0% o 20% del costo
Nota:Los servicios con un 1 pueden requerir autorización previa.
Los servicios con un 2 pueden requerir una derivación de su médico.
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Resumen de Beneficios
Si desea hacer alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con EmblemHealth
Medicare HMO para obtener más detalles.
BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS
LOS CONDADOS DE BRONX, KINGS, NEW YORK, QUEENS, RICHMOND, NASSAU, SUFFOLK Y WESTCHESTER
Beneficio
EmblemHealth Dual Eligible (HMO SNP)
Servicios de la visión
Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones del ojo
(incluyendo el control anual de glaucoma): Copago de $0
Examen ocular de rutina (para un máximo de 1 por año): Copago de $0
Lentes de contacto (para un máximo de 1 par por año): Copago de $0
Anteojos (lentes y marcos) (para un máximo de 1 par por año): Copago de $0
Anteojos o lentes de contacto después de cirugía de cataratas: Copago de $0
Los anteojos o lentes de contacto están sujetos a una selección limitada de
Davis Vision.
Asistencia preventiva
Usted no paga nada
Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluyendo los siguientes:
•Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal
•Consejería por abuso de alcohol
•Prueba de densidad ósea
•Examen de detección de cáncer de mama (mamografía)
•Enfermedades cardiovasculares (terapia conductual)
•Examen de chequeo cardiovascular
•Examen de detección de cáncer vaginal y de cuello uterino
•Examen de detección de cáncer colorrectal (Colonoscopia, prueba de
sangre oculta en las heces, sigmoidoscopia flexible)
•Examen de detección de depresión
•Examen de detección de diabetes
•Examen de detección de VIH
•Servicios médicos de la terapia de la nutrición
•Examen de detección y asesoramiento para la obesidad
•Examen de detección de cáncer de próstata (antígeno prostático
específico [Prostate Specific Antigen, PSA])
•Examen de detección y asesoramiento de enfermedades de transmisión sexual
•Asesoramiento para abandono del tabaquismo (para personas sin signos
de enfermedades relacionadas con el tabaco)
Nota:Los servicios con un 1 pueden requerir autorización previa.
Los servicios con un 2 pueden requerir una derivación de su médico.
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Resumen de Beneficios
Si desea hacer alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con EmblemHealth
Medicare HMO para obtener más detalles.
BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS
LOS CONDADOS DE BRONX, KINGS, NEW YORK, QUEENS, RICHMOND, NASSAU, SUFFOLK Y WESTCHESTER
Beneficio
EmblemHealth Dual Eligible (HMO SNP)
•Vacunas incluidas: las vacunas contra la gripe, la hepatitis B y las
vacunas antineumocócicas
•Visita preventiva de “Bienvenido a Medicare” (una sola vez)
•Visita de “bienestar” anual
Todos los servicios preventivos adicionales aprobados por Medicare durante
el contrato tendrán cobertura.
Examen físico anual: Usted no paga nada
Hospicio
Usted no paga nada por atención de hospicio en un hospicio certificado
por Medicare. Es posible que usted tendrá que pagar parte del costo de los
medicamentos y cuidado de relevo. Atención de hospicio está cubierta fuera de
nuestro plan. Por favor comuníquese con nosotros para obtener más detalles.
ATENCIÓN DE PACIENTE
INGRESADO
Cuidado de hospital de paciente
ingresado1
Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días para estadías hospitalarias
de pacientes ingresados.
Copago de $0 o $350 por día del día 1 al 5
Usted no paga nada por día del día 6 al día 90
Usted no paga nada por día a partir del día 91
Cuidado de la salud mental de
paciente ingresado
Para el cuidado de la salud mental de paciente ingresado, consulte la sección
“Cuidado de la Salud Mental” de este folleto.
Servicio de enfermería
especializado (Skilled Nursing
Facility, SNF)1
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF
Usted no paga nada por día del día 1 al día 20
Copago de $0 o $160 por día del día 21 al 100
Nota:Los servicios con un 1 pueden requerir autorización previa.
Los servicios con un 2 pueden requerir una derivación de su médico.
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BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS DE RECETA
¿Cuánto tengo que pagar?
Para medicamentos de la Parte B como los de quimioterapia1: $0 -20% del costo
Otros medicamentos de la Parte B1: $0 -20% del costo
Cobertura inicial
Usted paga lo siguiente:
Puede adquirir sus medicamentos en farmacias minoristas de la red o en farmacias para pedidos por correo pertenecientes
a la red.
Participación en los costos minoristas estándar
Nivel
Suministro para un mes Suministro para dos meses Suministro para tres meses
Para medicamentos genéricos Para medicamentos genéricos
Nivel 1 (Medicamentos Para medicamentos
genéricos preferidos)
genéricos (incluyendo los (incluyendo los medicamentos (incluyendo los medicamentos
de marca tratados como
Nivel 2 (Medicamentos medicamentos de marca de marca tratados como
genéricos),
puede
ser:
genéricos), puede ser:
tratados
como
genéricos),
genéricos)
• un copago de $0; o
• un copago de $0; o
puede ser:
Nivel 3 (Medicamentos • un copago de $0; o
• un copago de $1.20; o
• un copago de $1.20; o
de marca preferidas)
• un copago de $1.20; o • un copago de $2.95
• un copago de $2.95
•
un
copago
de
$2.95
Nivel 4 (Medicamentos
Para todos los demás
Para todos los demás
de marca no preferidas) Para todos los demás
medicamentos, puede ser:
medicamentos, puede ser:
•
un
copago
de
$0;
o
• un copago de $0; o
medicamentos,
puede
ser:
Nivel 5 (Medicamentos
•
un
copago
de
$0;
o
•
un
copago
de
$3.60;
o
• un copago de $3.60; o
del nivel de especialidad)
• un copago de $3.60; o • un copago de $7.40
• un copago de $7.40
• un copago de $7.40
Participación en los costos de pedidos por correo estándar
Nivel
Suministro para un mes Suministro para dos meses Suministro para tres meses
Para medicamentos genéricos Para medicamentos genéricos
Nivel 1 (Medicamentos Para medicamentos
genéricos preferidos)
genéricos (incluyendo los (incluyendo los medicamentos (incluyendo los medicamentos
de marca tratados como
Nivel 2 (Medicamentos medicamentos de marca de marca tratados como
genéricos),
puede
ser:
genéricos), puede ser:
tratados
como
genéricos),
genéricos)
• un copago de $0; o
• un copago de $0; o
puede ser:
Nivel 3 (Medicamentos • un copago de $0; o
• un copago de $1.20; o
• un copago de $1.20; o
de marca preferidas)
• un copago de $1.20; o • un copago de $2.95
• un copago de $2.95
•
un
copago
de
$2.95
Nivel 4 (Medicamentos
Para todos los demás
Para todos los demás
de marca no preferidas) Para todos los demás
medicamentos, puede ser:
medicamentos, puede ser:
•
un
copago
de
$0;
o
• un copago de $0; o
medicamentos,
puede
ser:
Nivel 5 (Medicamentos
•
un
copago
de
$0;
o
•
un
copago
de
$3.60;
o
• un copago de $3.60; o
del nivel de especialidad)
• un copago de $3.60; o • un copago de $7.40
• un copago de $7.40
• un copago de $7.40
Si reside en un centro de atención de largo plazo, paga lo mismo que en una farmacia minorista.
Puede adquirir medicamentos en una farmacia fuera de la red, pero tendrá que pagar más que en una farmacia
dentro de la red.
Cobertura en situación catastrófica
Cuando sus costos anuales de bolsillo para medicamentos (incluyendo los comprados en su farmacia minorista y
los pedidos por correo) alcancen $4,850, usted no paga nada por ningún medicamento.
Nota:Los servicios con un 1 pueden requerir autorización previa.
Los servicios con un 2 pueden requerir una derivación de su médico.
9
EMBLEMHEALTH DUAL ELIGIBLE (HMO SNP)
Entendemos que comprender su cobertura
puede ser confuso. Es por ello que hemos
creado esta sección de “Características
especiales” para simplificar las cosas. Esta
sección cubre muchos de los beneficios
que son específicos a nuestro plan
EmblemHealth Dual Eligible (HMO SNP)
a los que solamente se les hizo referencia
en la sección anterior de los cuadros del
Resumen de Beneficios. Comencemos.
analgésicos y antiácidos. Si cuenta con la cobertura
de Medicaid, puede tener a su disposición algunos
productos para la salud a través de Medicaid con su
tarjeta de identificación de Beneficios de Medicaid.
Beneficios para medicamentos de receta:
Obtenga cobertura cuando la necesita
Como miembro del plan EmblemHealth Dual Eligible
(HMO SNP), usted está inscrito automáticamente
en Medicare Parte D. Debido a su elegibilidad para
Medicaid y Medicare, debe recibir ayuda adicional
para pagar su cobertura de medicamentos de receta.
Esto significa que recibirá ayuda para pagar su prima
mensual de Medicare Parte D, el deducible anual y
los copagos de los medicamentos de receta, según
corresponda.
La farmacopea de EmblemHealth esta organizada en
cinco niveles de cobertura:
Nivel 1 Medicamentos de farmacopea genéricos preferidos
Nivel 2 Medicamentos de farmacopea genéricos
Nivel 3 Medicamentos de farmacopea de marca preferidas
Beneficios especiales para sus
necesidades
Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguro de
Medicare para meimbros de Beneficiario Calificado
para Medicare (QMB) y QMB-Plus (con beneficios
adicionales). Usted debe presentar su tarjeta de
afiliacíon y su identifición de Beneficios de Medicaid
,cuando reciba sus servicios médicos para obtener $0
de costo compartido.
• Primas del plan de $0 a $39.70 para los beneficios
de Medicare Original y mucho más.1
• Copago de $0 para las visitas al consultorio de
médicos de atención primaria (primary care
physician, PCP) y de especialistas.
• $0 o $3502 por 1 a 5 dias para cuidado de hospital
de paciente ingresado.
• Beneficio de $240 para medicamentos de venta libre.
Medicamentos de venta libre
Con el plan EmblemHealth Dual Eligible (HMO
SNP), usted recibe $240 para medicamentos de venta
libre ($20 por mes), solo para medicamentos contra
la gripe y la tos, inhibidores de la bomba de protones,
1
2
10
Nivel 4 Medicamentos de farmacopea de marca no
preferidas
Nivel 5 Medicamentos de farmacopea especiales
Según la determinación de la Administración del
Seguro Social (Social Security Administration, SSA),
puede ser elegible para los ahorros adicionales de
la Parte D a través del Subsidio por Bajos Ingresos
(LIS). En este plan, según su nivel de elegibilidad
para obtener ayuda adicional, es posible que deba
pagar hasta $74 de deducible anual y algunos copagos
o coseguros mínimos al surtir sus recetas en una
farmacia participante. Cuando sus costos anuales
de bolsillo para medicamentos lleguen a $4,850 (ya
sea pagados por usted o por otras personas en su
nombre, incluyendo toda ayuda adicional que reciba
de Medicare), no pagará nada, o bien, pagará copagos
mínimos cuando surta sus recetas.
Para obtener más información y una solicitud
de Subsidio por Bajos Ingresos (Low Income
Subsidy, LIS), comuníquese con el Seguro Social al
1-800-772-1213, de lunes a viernes, de 7:00 am
a 7:00 pm. Los usuarios de TDD deben llamar al
1-800-325-0778 o visitar www.ssa.gov.
La prima se basa en el nivel de Subsidio por Bajas Ingresos (Low Income Subsidy, LIS).
Los copagos se basan en su nivel de Medicaid.
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS DE RECETA
Su categoría de LIS le da derecho a lo siguiente:
Costos de medicamentos de receta por categoría LIS:
Categoría LIS
(Nivel del subsidio)
Costos de bolsillo a través de
la interrupción de cobertura
Genéricos/De marca
Copago de
medicamentos
de nivel catastrófico
Costo de
la prima
Genéricos/De marca
Categoría 0
No es elegible para obtener el
Subsidio por Bajos Ingresos; importes
mencionados en el Resúmen de
Beneficios.
El monto mayor de
$2.95/$7.40 o 5%.
$39.70
Categoría 1 (100%)
$2.95/$7.40
$0
$0
Categoría 2 (100%)
$1.20/$3.60
$0
$0
Categoría 3 (100%)
$0 (institucional)
$0
$0
Categoría 4 (100%)
Deducible de $74 y coseguro de 15%
$2.95/$7.40
$0
Categoría 4 (75%)
Deducible de $74 y coseguro de 15%
$2.95/$7.40
$9.90
Categoría 4 (50%)
Deducible de $74 y coseguro de 15%
$2.95/$7.40
$19.90
Categoría 4 (25%)
Deducible de $74 y coseguro de 15%
$2.95/$7.40
$29.80
Lea la sección “Medicamentos de Receta” en su Resumen de Beneficios para obtener una descripción de la
cobertura que ofrece su plan. Su “Evidencia de Cobertura” incluirá detalles completos sobre las limitaciones y las
exclusiones relacionadas con su plan de cobertura de medicamentos de receta.
Farmacopea de medicamentos de
EmblemHealth
La Farmacopea de medicamentos de EmblemHealth
es una lista de medicamentos de marca y genéricos
cubiertos por EmblemHealth. Los medicamentos
que no están incluidos en la Farmacopea de
EmblemHealth no están cubiertos. Los miembros
que usan medicamentos de receta del Nivel 1 y
Nivel 2 obtienen el mejor precio y el costo más bajo
disponible según el plan.
EmblemHealth se especializa en brindarle tratamiento
seguro y eficaz, al costo más razonable y a su alcance.
El tratamiento con medicamentos genéricos es una
forma de ahorrar dinero en la farmacia y de continuar
manteniendo la salud.
La Administración de Medicamentos y Alimentos de
los Estados Unidos (FDA) exige que los medicamentos
genéricos, que se encuentran en existencia en la
farmacia, contengan el mismo ingrediente activo
que la versión de marca. Por ejemplo, la versión
genérica (como simvastatina) puede cumplir con los
mismos estándares de calidad que el medicamento
de marca equivalente (como Zocor). La Farmacopea
de EmblemHealth solamente incluye medicamentos
genéricos que han cumplido con los más altos
estándares más altos de la FDA.
Para consultar la Farmacopea de EmblemHealth de
Medicare, visite nuestro sitio web
http://www.emblemhealth.com/our-plans/
medicare y seleccione Search for Medications (Buscar
medicamentos) o comuníquese con el Servicio al cliente.
11
Servicious necesarios de urgencia
En el caso que necesite atención médica inmediata
debido a lesiones y enfermedades leves, y su médico
de atención primaria no se encuentre disponible,
EmblemHealth le brindará cobertura.
Puede visitar uno de los centros participantes de
atención urgente de EmblemHealth sin tener una cita.
Es posible que su plan exija un copago para este tipo
de visita.
Atención de emergencia
Si necesita acudir a la sala de emergencias, tenga en
cuenta que es posible que su plan exija un copago. Si lo
admiten en el hospital quedará eximido del copago.
Beneficios para atención quiropráctica
Si necesita usar los servicios de quiropráctico, no
necesita obtener una remisión para una consulta inicial
con un quiropráctico participante de EmblemHealth.
Los beneficios para los servicios de quiropráctico
de EmblemHealth son provistos por Palladian
Muscular Skeletal Health. Para obtener una lista
de los proveedores quiroprácticos participantes de
EmblemHealth, comuníquese con el Servicio al cliente
de EmblemHealth o llame, directamente, al centro
Palladian al 1-877-774-7693.
Beneficio de la visión
Es importante que se asegure de cuidarse la vista
para el futuro. Como miembro de EmblemHealth,
además de la cobertura de la visión, tiene derecho a
obtener programas de descuento. Para obtener una
lista completa de los proveedores ópticos e información
sobre nuestros planes de descuento, comuníquese con el
Servicio al cliente.
12
Beneficios dentales
EmblemHealth le ayudará a mantener su sonrisa
saludable mediante nuestro acuerdo con proveedores
principales según su plan. Los descuentos de los
miembros de EmblemHealth Dual Eligible (HMO
SNP) han sido concertados a través de Careington
Dental. Para obtener más información, comuníquese
con el Servicio al cliente, o llame directamente a
Careington Dental al 1-800-290-0523.
RESUMEN DE BENEFICIOS DE COBERTURA DE MEDICAID PARA EL CONTRATO
H3330, PLAN 029
Beneficios adicionales para los miembros
de EmblemHealth Dual Eligible (HMO SNP)
Mediante un acuerdo con el Departamento de salud
del estado de New York, el plan EmblemHealth Dual
Eligible (HMO SNP) cubre beneficios adicionales de
atención médica de Medicaid y servicios para satisfacer
sus necesidades.
El tipo de beneficios de Medicaid que usted reciba
será determinado por su estado y puede variar según
sus ingresos y recursos. Además, sus beneficios de
Medicaid pueden cambiar a lo largo del año. Con
la ayuda de Medicaid, algunos miembros del plan
Dual Eligible no tienen que pagar ciertos costos de
Medicare. Las categorías de beneficios de Medicaid y el
tipo de asistencia prestada por nuestro plan se detallan
a continuación:
• Beneficio completo de Dual Eligible (FBDE):
Pago de sus primas de Medicare Parte B y, en
algunos casos, de las primas de Medicare Parte A, y
beneficios completos de Medicaid.
• Persona Discapacitada Calificada con Actividad
Laboral (QDWI): Pago de sus primas de Medicare
Parte A.
• Persona Calificada (QI): Pago de sus primas de
Medicare Parte B.
• Beneficiario Específico de Medicare de Bajos
Engresos (SLMB): Pago de sus primas de Medicare
Parte B.
• SLMB-Plus (con beneficios adicionales): Pago de
sus primas de Medicare Parte B y los beneficios
completos de Medicaid.
• Beneficiario calificado de Medicare (únicamente
QMB): Pago de sus primas de Medicare Parte A o
Parte B, deducibles y montos de la participación en
los costos (con excepción de los copagos de la Parte
D).
• QMB-Plus (con beneficios adicionales): Pago
de sus primas de Medicare Parte A y Parte B,
deducibles, montos de la participación en los
costos (con excepción de los copagos de la Parte D)
y beneficios completos de Medicaid.
Si usted no pertenece a la categoría QMB o QMB-Plus
(con beneficios adicionales) es posible que deba realizar
algún copago, pagar un coseguro y deducibles, según
los beneficios de Medicaid que usted tenga.
A continuación se describen los beneficios cubiertos
por Medicaid. Los beneficios que se describen en la
sección Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos
del Resumen de Beneficios están cubiertos por
Medicare. Puede ver lo que Medicaid del estado de
New York cubre, y lo que nuestro plan cubre de cada
uno de los beneficios, en la lista a continuación. Lo
que usted pague por los servicios cubiertos puede
depender de su nivel de elegibilidad de Medicaid.
La cobertura de los beneficios que se describen a
continuación depende de su nivel de elegibilidad de
Medicaid. No importa cuál sea su nivel de elegibilidad
de Medicaid, EmblemHealth Dual Eligible (HMO
SNP) cubrirá los beneficios que se describen en la
sección Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos
del Resumen de Beneficios. Si tiene preguntas
sobre su elegibilidad de Medicaid y sobre los
beneficios que usted tiene derecho a recibir, llame al:
1-718-557-1399. Las personas que residen fuera de
la ciudad de New York deben comunicarse con su
departamento local de Servicios Sociales para obtener
esta información.
Todos los servicios de atención médica que recibía
conforme a Medicaid están cubiertos por el plan
EmblemHealth Dual Eligible (HMO SNP) o el cargo
por servicio de Medicaid.
El proveedor puede llamar a EmblemHealth Dual
Eligible (HMO SNP) al 1-866-447-9717, de lunes
a viernes, de 8 am a 8 pm, para verificar su cobertura
conforme a este plan.
Si usted se inscribe en nuestro plan EmblemHealth
Dual Eligible (HMO SNP), obtendrá estos beneficios
adicionales al usar su tarjeta de identificación Dual
Eligible, a menos que se especifique lo contrario.
Si usted pertenece a la categoría QMB o QMB-Plus
(con beneficios adicionales), paga $0 por los servicios
cubiertos por Medicare, como se muestra en la Sección
II, con excepción de los copagos para medicamentos
de receta de la Parte D.
13
Descripción del beneficio
Servicios de ambulancia
Servicios de ambulancia médicamente
necesarios.
Medicaid cubre los deducibles
de Medicare, los copagos y el
coseguro solamente para QMB
y QMB-Plus (con beneficios
adicionales)
0% o 20% del costo
Servicios de quiropráctico
Medicaid cubre los deducibles
de Medicare, los copagos y el
coseguro solamente para QMB
y QMB-Plus (con beneficios
adicionales)
Copago de $0 o $20
Medias de soporte y compresión
Limitadas al tratamiento de úlceras por
insuficiencia venosa o durante embarazo.
Cubierto
Cubierto por el cargo por
servicio de Medicaid
Servicios dentales
Los servicios dentales cubiertos por Medicaid
incluyen, entre otros, la atención preventiva,
profiláctica y demás cuidados dentales,
servicios, suministros, exámenes de rutina,
profilaxis, cirugía oral (cuando no está cubierta
por Medicare), y aparatos dentales protésicos y
ortopédicos necesarios para aliviar afecciones
graves incluyendo aquellas que afectan la
capacidad para trabajar.
Cubierto
Copago de $0 para los
beneficios dentales
cubiertos por Medicare
Pruebas de diagnóstico
Medicaid cubre los deducibles
de Medicare, los copagos y el
coseguro solamente para QMB
y QMB-Plus (con beneficios
adicionales)
0% o 20% del costo
Cubierto
Artículos que no
pertenecen a Medicare
cubiertos por el cargo por
servicio de Medicaid
Equipos médicos duraderos
Equipos médicos duraderos cubiertos por
Medicaid, incluyendo los aparatos y equipos
que no sean suministros quirúrgicos/médicos,
fórmula enteral y aparatos protésicos y
ortopédicos con las siguientes características:
capacidad para soportar un uso repetido
porunperíodoprolongado;deusomédico
principalmenteyhabitualmente;generalmente
no útil para una persona sana o sin lesiones
nienfermedades;ygeneralmentediseñadoy
adaptado al uso de una persona en particular.
14
Beneficios del cargo
por servicio de Medicaid
EmblemHealth Dual
Eligible (HMO SNP) –
Beneficios de Medicare
del cargo por servicio
de Medicaid
Todos los demás servicios
usan la tarjeta de
beneficios de Medicaid
cubierta por el cargo por
servicio de Medicaid
Copago/coseguro de $0
Descripción del beneficio
Beneficios del cargo
por servicio de Medicaid
EmblemHealth Dual
Eligible (HMO SNP) –
Beneficios de Medicare
del cargo por servicio
de Medicaid
Atención de emergencia
Medicaid cubre los deducibles
de Medicare, los copagos y el
coseguro solamente para QMB
y QMB-Plus (con beneficios
adicionales)
Copago de $0 o $75
Enfermedad renal en etapa terminal
Medicaid cubre los deducibles
de Medicare, los copagos y el
coseguro solamente para QMB
y QMB-Plus (con beneficios
adicionales)
0% o 20% del costo
Servicios de la audición
Servicios y productos auditivos, cuando
sean médicamente necesarios, para aliviar
una discapacidad causada por la pérdida
o deficiencia de la audición. Los servicios
incluyen selección, adaptación y entrega de
audífonos; controles de audífonos después
de la entrega, evaluaciones de conformidad
y reparaciones de audífonos; servicios de
audiología que incluyen exámenes y pruebas,
evaluaciones de audífonos y recetas de
audífonos; y productos para los problemas de
audición, incluyendo audífonos, moldes para
oído, accesorios especiales y repuestos.
Cubierto
Cubierto por el cargo por
servicio de Medicaid
Cuidado de la salud en el hogar
Los servicios de salud en el hogar cubiertos
por Medicaid incluyen servicios de enfermería
especializada no cubiertos por Medicare (por
ej., fisioterapeutas para supervisar el programa
de mantenimiento para pacientes que hayan
alcanzado su potencial máximo de recuperación o
personal de enfermería para el llenado previo de
jeringas para enfermos de diabetes discapacitados)
y/o servicios de asistente de salud a domicilio
según lo exige un plan médico aprobado.
Cubierto
Cubierto por el cargo por
servicio de Medicaid
Cuidado de hospital de paciente
ingresado, incluyendo los servicios de
abuso de sustancias y rehabilitación
Cobertura de hasta 365 días por año (366 días
en caso de año bisiesto).
Medicaid cubre los deducibles
de Medicare, los copagos y el
coseguro solamente para QMB
y QMB-Plus ((con beneficios
adicionales)).
Copago de $0 o $350 por
día del día 1 al 5
Copago de $0 para
servicios de educación
sobre enfermedades
renales
15
Descripción del beneficio
Cuidado de la salud mental de paciente
internado
Todos los servicios para el cuidado de la salud
mental de los pacientes internados, incluyendo
las admisiones voluntarias e involuntarias para
servicios de salud mental durante el límite de
190 días por vida que ofrece Medicare.
Cubierto
Cubierto por el cargo por
servicio de Medicaid
Cuidado de abuso de sustancias de
paciente ambulatorio
Visitas de terapia individual y grupal.
Cubierto
0% o 20% del costo
Servicios de rehabilitación de paciente
ambulatorio
Terapeutas ocupacionales, del habla,
fisioterapeutas y especialistas del oído.
Medicaid cubre los deducibles,
los copagos y el coseguro
de Medicare. Se limita
a veinte (20) visitas de
Medicaid por terapia por
año, excepto para menores
de 21 años, personas con
discapacidades del desarrollo
según la determinación de
la Oficina para Personas con
Discapacidades del Desarrollo
o personas con lesiones
cerebrales traumáticas.
Cubierto por el cargo por
servicio de Medicaid
Servicios/Cirugía de paciente ambulatorio
Medicaid cubre los deducibles
de Medicare, los copagos y el
coseguro solamente para QMB
y QMB-Plus (con beneficios
adicionales)
0% o 20% del costo
para las visitas al centro
quirúrgico ambulatorio
cubiertas por Medicare
Cubierto
0% o 20% del costo
Cuidado de la salud mental de paciente
ambulatorio
Visitas de terapia individual y grupal.
16
Beneficios del cargo
por servicio de Medicaid
EmblemHealth Dual
Eligible (HMO SNP) –
Beneficios de Medicare
del cargo por servicio
de Medicaid
Medicaid cubre los deducibles
de Medicare, los copagos y el
coseguro solamente para QMB
y QMB-Plus (con beneficios
adicionales)
Medicaid cubre los deducibles
de Medicare, los copagos y el
coseguro solamente para QMB
y QMB-Plus (con beneficios
adicionales)
0% o 20% del costo para
cada visita al centro para
pacientes ambulatorios
cubierta por Medicare
Descripción del beneficio
Beneficios del cargo
por servicio de Medicaid
EmblemHealth Dual
Eligible (HMO SNP) –
Beneficios de Medicare
del cargo por servicio
de Medicaid
Farmacia
Beneficios de farmacia de Medicaid permitidos
por la ley estatal (categorías selectas de
medicamentos excluidas del beneficio de
Medicare Parte D).
Cubierto
Cubierto por el cargo por
servicio de Medicaid
Servicios de enfermería privada
Los servicios de enfermería privada
médicamente necesarios pueden ser
proporcionados por agencias de servicio de
salud en el hogar aprobadas y certificadas, una
agencia de servicios de salud autorizada o un
médico privado. Los servicios de enfermería
pueden ser intermitentes, a tiempo parcial o
permanentes, y deben proveerse de acuerdo
con el plan de tratamiento escrito por el médico
solicitante, el asistente médico registrado o el
médico enfermero certificado.
Cubierto
Cubierto por el cargo por
servicio de Medicaid
Aparatos protésicos
Prótesis, aparatos ortopédicos y calzado
ortopédico cubiertos por Medicaid. La
cobertura del calzado de receta está limitada
al tratamiento de la diabetes, o a los casos
en los que un zapato es parte de un aparato
ortopédico para la pierna, o a aquellos casos
en los que las personas menores de 21 años
tienen complicaciones en los pies.
Cubierto
Cubierto por el cargo por
servicio de Medicaid
Servicios de enfermería especializada
(Skilled Nursing Facility, SNF)
Días tras la superación del límite de 100 días
de Medicare.
Medicaid cubre los deducibles
de Medicare, los copagos y el
coseguro solamente para QMB
y QMB-Plus (con beneficios
adicionales).
Cubierto por el cargo por
servicio de Medicaid
Medicaid cubre los días
adicionales tras la superación
del límite de Medicare.
17
Descripción del beneficio
18
Beneficios del cargo
por servicio de Medicaid
EmblemHealth Dual
Eligible (HMO SNP) –
Beneficios de Medicare
del cargo por servicio
de Medicaid
Transporte (que no sea de emergencia)
Transporte básico para una persona inscrita
a fin de obtener atención y servicios médicos
necesarios que están cubiertos por el programa
de Medicaid. Los servicios de transporte
incluyen traslado en ambulancia, transporte
para discapacitados, transporte en avión o
avión de ala fija, vehículo para discapacitados,
taxi, transporte de alquiler, transporte
público u otros medios adecuados para la
afección médica de la persona inscrita y un
acompañante para la persona, si es necesario.
Cubierto
Cubierto por el cargo por
servicio de Medicaid
Atención urgente y necesaria
Medicaid cubre los deducibles
de Medicare, los copagos y el
coseguro solamente para QMB
y QMB-Plus (con beneficios
adicionales)
Copago/coseguro de $0 o
$65
Servicios de la visión
Servicios de optometristas, oftalmólogos
y ópticas, incluyendo los anteojos, lentes
de contacto y lentes de policarbonato
médicamente necesarios, ojos artificiales
(estándar o a la medida), accesorios y servicios
para corregir la visión deficiente. La cobertura
también incluye reparación o repuestos.
La cobertura también incluye exámenes de
diagnóstico y tratamiento para defectos de la
visión o enfermedades oculares. Los exámenes
de refracción se deben realizar cada dos (2)
años, a menos que su realización se justifique
como médicamente necesaria. Los anteojos
se pueden cambiar cada dos (2) años, a menos
que sea médicamente necesario o que se
pierdan, dañen o destruyan.
Cubierto
Cubierto por el cargo por
servicio de Medicaid
Servicios de Medicaid no cubiertos por nuestro plan
Hay algunos servicios cubiertos por Medicaid que EmblemHealth no ofrece. Puede recibir estos servicios
de cualquier proveedor que acepte Medicaid utilizando su tarjeta de beneficios de Medicaid. Llame a
EmblemHealth al 1-877-344-7364 si desea hacer una pregunta acerca de si un beneficio está cubierto por
EmblemHealth o Medicaid. Algunos de los servicios cubiertos por Medicaid mediante su tarjeta de beneficios
de Medicaid son:
• Servicios de farmacia: Medicaid regular cubrirá determinados medicamentos no cubiertos por
EmblemHealth ni Medicare, como barbitúricos, benzodiazepinas, algunas vitaminas de receta y algunos
medicamentos de venta libre. Es posible que Medicaid también cubra los medicamentos que nosotros
denegamos.
• Servicios de planificación familiar fuera de la red provistos según las disposiciones de acceso directo de la
cláusula.
• Días en servicios de enfermería especializados (SNF) no cubiertos por Medicare.
• Servicios de atención personal.
• Programas de tratamiento de mantenimiento con metadona.
• Determinados servicios de salud mental, incluyendo:
- Programas de tratamiento intensivo de rehabilitación psiquiátrica
- Tratamiento diurno
- Tratamiento diurno continuado
- Administración de casos para pacientes con enfermedades mentales graves y persistentes (patrocinado por
las unidades de salud mental locales o estatales)
- Hospitalizaciones parciales
- Tratamiento Comunitario Asertivo (ACT)
- Servicios Personalizados Orientados a la Recuperación (PROS)
• Servicios de rehabilitación provistos a los residentes de Residencias de la comunidad autorizadas (CR), por
OMH y Programas de tratamientos familiares.
• Servicios de la Oficina para Personas con Discapacidades del Desarrollo (Office for People with
Developmental Disabilities, OPWDD).
• Administración de casos integral de Medicaid.
• Terapia de observación directa para la tuberculosis.
• Atención médica diurna para adultos con SIDA.
• Administración de casos de VIH en virtud de la Ley Ómnibus Consolidada de Conciliación Presupuestaria
(Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act, COBRA).
• Atención médica diurna para adultos.
• Servicios de Respuesta a Emergencias Personales (PERS).
• Transporte que no sea de emergencia.
19
Servicios de intérpretes de varios idiomas
Inglés: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan.
To get an interpreter, just call us at 1-877-344-7364. Someone who speaks English can help you. This is a free
service.
Español: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener
sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, llame al 1-877-344-7364. Alguien
que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.
Chino mandarín: 我们提供免费的翻译服务，帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问。 如果您需
要此翻译服务，请致电 1-877-344-7364。我们的中文工作人员很乐意帮助您。 这是一项免费服务。
Chino cantonés: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，為此我們提供免費的翻譯服務。 如需翻
譯服務，請致電 1-877-344-7364。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。 這是一項免費服務。
Tagalogo: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan
ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan
lamang kami sa 1-877-344-7364. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng
serbisyo.
Francés: Nous proposons des services gratuits d’interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives
à notre régime de santé ou d’assurance-médicaments. Pour accéder au service d’interprétation, il vous suffit de
nous appeler au 1-877-344-7364. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit.
Vietnamita: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương
trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-877-344-7364 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt
giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí.
Alemán: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und
Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-877-344-7364. Man wird Ihnen dort auf Deutsch
weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.
Coreano: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를
제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 1-877-344-7364 번으로 문의해 주십시오.
한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다.
Ruso: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете
воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами
переводчика, позвоните нам по телефону 1-877-344-7364. Вам окажет помощь сотрудник, который
говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная.
Árabe: ‫انيدل ةيودألا لودج وأ ةحصلاب قلعتت ةلئسأ يأ نع ةباجإلل ةيناجملا يروفلا مجرتملا تامدخ مدقن اننإ‬.
‫يروف مجرتم ىلع لوصحلل‬، ‫ ىلع انب لاصتالا ىوس كيلع سيل‬1-877-344-7364. ‫ةيبرعلا ثدحتي ام صخش موقيس‬
‫كتدعاسمب‬. ‫ةيناجم ةمدخ هذه‬.
Italiano: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro
piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-877-344-7364. Un nostro incaricato
che parla Italianovi fornirà l’assistenza necessaria. È un servizio gratuito.
Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha
acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número
1-877-344-7364. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito.
Francés criollo: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal
oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-877-344-7364. Yon moun ki pale Kreyòl kapab
ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.
20
Polaco: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi
na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski,
należy zadzwonić pod numer 1-877-344-7364. Ta usługa jest bezpłatna.
Hindi: हमारे स्वास्थ्य या दवा की योजना के बारे में आपके किसी भी प्रश्न के जवाब दे ने के लिए हमारे
पास मुफ्त दभ
ु ाषिया सेवाएँ उपलब्ध हैं . एक दभ
ु ाषिया प्राप्त करने के लिए, बस हमें 1-877-344-7364 पर
फोन करें . कोई व्यक्ति जो हिन्दी बोलता है आपकी मदद कर सकता है . यह एक मुफ्त सेवा है .
Japonés: 当社の健康 健康保険と薬品 処方薬プランに関するご質問にお答えするために、無料の通
訳サービスがありますございます。通訳をご用命になるには、 1-877-344-7364 にお電話くださ
い。日本語を話す人 者 が支援いたします。 これは無料のサービスです。
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NOTAS
NOTAS
55 Water Street, New York, New York 10041-8190 | emblemhealth.com
El plan descrito se ofrece por intermedio de HIP Health Plan of New York/
EmblemHealth Medicare HMO, una organización de Medicare Advantage que posee un
contrato que se renueva cada año con Medicare. No se garantiza la disponibilidad de
cobertura más allá del año de contrato actual (2016).
La información sobre beneficios provista es un resumen breve, no una descripción
completa de los beneficios. Para obtener más detalles, comuníquese con el plan.
Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, primas y/o
copagos/coseguro pueden cambiar el 1˚ de enero de cada año. La farmacopea, red de
farmacias y/o red de proveedores pueden cambiar a cualquier tiempo. Usted recibirá
aviso cuando sea necesario. Prima, copagos, coseguro y deducibles pueden variar
dependiendo del nivel de Ayuda Adicional que usted recibe. Por favor comuníquese
con el plan para obtener más detalles.
Cualquier persona con Medicare Parte A o Parte B que resida en los condados de
Bronx, Kings, Nassau, New York, Queens, Richmond, Suffolk y Westchester puede
solicitar los planes EmblemHealth Medicare (HMO) con cobertura de medicamentos.
Los beneficiarios deben seguir pagando la prima de Medicare Parte B (y de la Parte
A, si corresponde), si Medicaid u otro tercero no paga dicha prima. Es posible que se
requiera la autorización previa para determinados servicios dentro de la red. Consulte
su “Evidencia de Cobertura” para obtener todos los detalles sobre las redes de
proveedores participantes y la forma de obtener las autorizaciones previas. El beneficio
de medicamentos de receta de Medicare sólo está disponible para los miembros del
plan Medicare Advantage-Prescription Drug (MA-PD). Si un beneficiario ya está inscrito
en un plan MA-PD, la persona inscrita debe recibir el beneficio de medicamentos de
receta de Medicare a través de ese plan. Este plan estará disponible para aquellas
personas que tengan asistencia médica del estado y de Medicare.
La persona que analice las opciones de planes con usted es un empleado de
EmblemHealth Medicare HMO o ha firmado un contrato con EmblemHealth Medicare
HMO. La persona puede recibir una compensación basada en su inscripción en un plan.
HIP Health Plan of New York (HIP) es un plan de una Organización para el
Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO) que tiene contrato
con Medicare. La inscripción en HIP depende de la renovación del contrato. HIP es una
compañía de EmblemHealth.
H3330_125908s Aceptado 09/23/2015
86-6203-16 9/15