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VIII CURSO BÁSICO DE FORMACIÓN EN DOLOR-Fuengirola 2014
DOLOR DE COMIENZO SÚBITO: DOLOR IRRUPTIVO
Javier De Andrés Ares-Complejo Hospitalario de Toledo
DEFINICIÓN.
En la actualidad no existe una definición de dolor irruptivo aceptada de forma universal. La
definición original del término era "un incremento transitorio de dolor en un paciente con cáncer
que tiene el dolor basal estable tratado con opioides" .Existe una versión más actual del dolor
irruptivo, a saber, "exacerbación transitoria del dolor en un paciente con dolor crónico
relativamente estable y adecuadamente controlado" .Hace poco, un grupo de expertos sugirió
ampliar la anterior versión de la definición de dolor irruptivo: "exacerbación transitoria del dolor
que aparece, ya sea de forma espontánea o bien relacionada con un desencadenante concreto,
predecible o impredecible, a pesar de existir un dolor basal estable y adecuadamente controlado " .
En 1990 se acuñó en Estados Unidos el término “breakthrough pain”, para definir a las
exacerbaciones transitorias de un dolor oncológico, que se haya bien controlado con la utilización de
opioides mayores”. En el año 2002, la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), la
Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) y la Sociedad Española del Dolor (SED),
establecieron un documento de consenso en el que asumieron el término “dolor irruptivo”, para
definir una exacerbación del dolor de forma súbita y transitoria, de gran intensidad (EVA > 7) y de y
corta duración (usualmente inferior a 20-30 minutos), que aparece sobre la base de un dolor
persistente estable, cuando éste se encuentra reducido a un nivel tolerable (EVA < 5) mediante el
uso fundamental de opioides mayores.
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Traducción de Breakthrough pain: La traducción de breakthrough pain no es fácil, ya
que breakthrough es un término polisémico que puede emplearse en varios contextos y con distintos
significados.
En primer lugar, creemos que «dolor episódico» o «dolor ocasional» no reflejan con claridad
lo que se quiere decir en inglés. Ambas formas pueden referirse a cualquier dolor que aparezca aun
en ausencia de dolor de fondo y, por tanto, su utilización puede causar confusión ante la posibilidad
de que el interlocutor interprete de forma diferente el tipo de dolor que se le describe.
La forma «dolor irruptivo» parece ser la que goza de mayor predicamento en la actualidad.
Así, por ejemplo, una nueva especialidad farmacéutica de citrato de fentanilo por vía transmucosa
oral tiene como indicación principal precisamente el «dolor irruptivo». Para muchos médicos, esta
expresión es probablemente difícil de entender a primera vista, pues el adjetivo irruptivo no suele
usarse en español.
Según el Diccionario de la Lengua Española (en el que no encontramos el adjetivo irruptivo),
irrumpir significa «entrar violentamente en un lugar», irrupción es un «acometimiento impetuoso y
repentino» y el sufijo -ivo «forma adjetivos y algunos sustantivos, cuya base derivativa suele ser un
participio pasivo o un sustantivo latinos y, a veces, un sustantivo español; puede significar
capacidad para lo significado por la base o inclinación a ello». El diccionario incluye también el
adjetivo irruptor, que significa «que irrumpe». Sin entrar en consideraciones sobre si sería más
correcto que el adjetivo que acompañara a dolor fuera irruptivo o irruptor, teniendo en cuenta estas
definiciones podemos deducir el significado de irruptivo: capacidad o inclinación a entrar
violentamente en un lugar o a acometer de forma impetuosa y repentina. Así pues, al hablar de dolor
irruptivo se haría referencia a la aparición de forma repentina del dolor, pero no se consideraría la
existencia de un dolor de fondo, aspecto fundamental que tuvieron en cuenta Portenoy y Hagen al
definir breakthrough pain. En castellano disponemos del término «intercurrente» que, según el
Diccionario de la Lengua Española, es un adjetivo utilizado en medicina para referirse a una
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enfermedad que sobreviene durante el curso de otra.
Así, partiendo de estas consideraciones sobre irruptivo e intercurrente, término correcto a
utilizar como traducción de breakthrough, cuando se utiliza como adjetivo en el ámbito médico, es
intercurrente. Dolor intercurrente explicaría con más claridad que dolor irruptivo lo que significa
breakthrough pain: un episodio de dolor que aparece durante el curso de otro proceso doloroso.
CLASIFICACIÓN
El dolor irruptivo suele clasificarse según su relación con ciertas situaciones:
1. Dolor espontáneo (también llamado "dolor idiopático"): este tipo de dolor se
presenta de forma inesperada. No hay una causa establecida por la cual aparece
el dolor.
2. Dolor incidental este tipo de dolor está relacionado con alguna acción concreta,
y puede clasificarse en dos categorías:
•
Dolor incidental voluntario: el producido por un acto voluntario (p. ej.,
caminar).
•
Dolor incidental involuntario: el producido por un acto involuntario (p. ej.,
toser).
Antes, se consideraba al dolor "por fallo al final de dosis" como un subtipo de
dolor irruptivo. El dolor por fallo al final de dosis se describe como una exacerbación
del dolor que sucede antes de la administración de la siguiente dosis del analgésico
administrado para el control del dolor basal, y está causado por la reducción de los
niveles del analgésico basal. No obstante, en la actualidad muchos expertos creen que el
dolor "por fallo al final de dosis" no es un subtipo de dolor irruptivo, ya que se puede
considerar que el dolor basal no está bien controlado.
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CONTROVERSIA: ¿Dolor Irruptivo en patología No Oncológica?
Un tema controvertido es si el Dolor Irruptivo existe en pacientes con Dolor No
Oncológico. Según la definición estricta, solamente existe en pacientes oncológicos. Sin
embargo, en la práctica clínica, es muy frecuente la presencia de dolor intenso de
aparición súbita, con las mismas características que las del dolor Irruptivo, por lo que
muchos autores consideran que el Dolor Irruptivo también puede diagnosticarse en
pacientes sin patología oncológica.
EPIDEMIOLOGÍA
El dolor irruptivo es un problema frecuente en los pacientes de cáncer. La
prevalencia del dolor irruptivo en distintos grupos de pacientes oscila entre el 19% y el
95%. Esta disparidad refleja distintos factores, incluyendo las diferencias en la
definición que se emplee, los métodos utilizados y las poblaciones estudiadas.
Muchos autores han adoptado los criterios diagnósticos para el dolor irruptivo de
Portenoy & Hagen (es decir, dolor basal controlado, pauta estable de analgésicos).
ETIOLOGÍA
La etiología del dolor irruptivo suele ser la misma que la del dolor basal.
El dolor irruptivo puede deberse a:
•
El efecto directo del cáncer en pacientes oncológicos
•
El efecto indirecto del cáncer (p. ej., secundario a una discapacidad)
•
El efecto del tratamiento antineoplásico
•
Efecto de la enfermedad en sí (en caso de dolor no oncológico).
•
El efecto de una enfermedad concomitante
DIAGNÓSTICO
Portenoy y cols. desarrollaron un algoritmo diagnóstico del dolor irruptivo en el
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que era necesario que el dolor basal estuviera controlado. Hace poco Davies y cols.
adaptaron el algoritmo diagnóstico original del dolor irruptivo; la nueva versión emplea
criterios más estrictos para definir el control del dolor crónico que el algoritmo original
(figura 1)
Basándose en lo anterior, el término "dolor irruptivo" no debe emplearse para
describir los episodios de dolor que suceden al inicio del tratamiento con analgésicos o
durante el ajuste de la dosis, ya que en estos casos queda patente que no se ha podido
controlar el dolor basal del paciente. Estos episodios de dolor deberían llamarse
"brotes" o sencillamente "exacerbaciones" del dolor basal.
De forma parecida, el término dolor irruptivo no debe emplearse para describir los
episodios de dolor que se dan antes de administrar una dosis de opioides ("fallo final de
dosis"), ya que en esta situación el dolor basal del paciente tampoco está bajo control.
No obstante, debe tenerse en cuenta que algunos expertos en la material consideran el
dolor por fallo final de dosis como un subtipo de dolor irruptivo.
Figura 1. Algoritmo para el diagnóstico del dolor irruptivo en pacientes.
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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Las características clínicas varían en cada persona, e incluso pueden ser distintas
en una misma persona. Sin embargo, el dolor irruptivo suele ser frecuente, agudo en su
inicio, de duración breve, y de intensidad de moderada a fuerte. Las características
clínicas del dolor irruptivo suelen asociarse a las del dolor basal.
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Figura 2 – Duración de los episodios de dolor irruptivo.
Tabla 1. Características del dolor irruptivo aplicando criterios estándar para su
diagnóstico.
El dolor irruptivo puede causar varios trastornos físicos (p. ej., menor actividad
física y movimientos), psicológicos (p. ej., más ansiedad y depresión), y problemas
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sociales (p. ej., menos horas laborales y de actividades sociales). Por tanto, la presencia
del dolor irruptivo puede tener un impacto muy negativo sobre la calidad de vida del
paciente y sobre la de los familiares y cuidadores del paciente.
DOLOR DE COMIENZO SÚBITO NO ONCOLÓGICO
Los pacientes a los que se le prescriben dosis estables de analgésicos (tratamiento
con opiáceos para 24 horas) para tratar el dolor crónico de moderado a severo, suelen
estar generalmente bien controlados con respecto a su manejo del dolor. Sin embargo, a
pesar de que su dolor esté bien controlado, estos pacientes pueden experimentar
episódicas "llamaradas o picos" de aumento del dolor, llamado dolor irruptivo no
oncológico. Muchos autores no consideran que exista el dolor irruptivo en pacientes no
oncológicos, sin embargo varias encuestas a nivel europeo y americano han demostrado
la presencia de estos picos de dolor en pacientes tratados con opioides de manera
crónica. El uso de opioides para este tipo de dolor también está muy cuestionado.
TRATAMIENTO
El tratamiento del dolor irruptivo debe ser personalizado . El tratamiento óptimo
del dolor irruptivo depende de distintos factores relacionados con el dolor, como la
etiología (si está asociado al cáncer, al tratamiento o a una enfermedad concomitante),
la fisiopatología del dolor (nociceptivo, neuropático, mixto), y las características
clínicas del dolor . Además, el tratamiento del dolor irruptivo depende de muchos
factores relacionados con el paciente, como el estadio de la neoplasia (inicial,
avanzada), el estado funcional del paciente (bueno, malo), y las preferencias personales
del paciente.
El éxito del tratamiento del dolor irruptivo depende de la evaluación precisa del
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paciente. Debe evaluarse a los pacientes con dolor por si es irruptivo y, en ese caso,
deben ser evaluados para conocer con precisión los detalles del dolor. El objetivo de la
evaluación es determinar su etiología y fisiopatología y cualquier factor que pueda
indicar o contraindicar ciertas intervenciones. La evaluación del dolor irruptivo es
similar a la del dolor basal.
El tratamiento del dolor irruptivo incluye el tratamiento de la causa subyacente del
dolor, evitar / tratar los factores desencadenantes, modificar la pauta de analgésicos
crónicos ("medicación regular"), usar medicación de rescate ("medicación para el dolor
irruptivo") y, además, emplear métodos no farmacológicos y técnicas intervencionistas
[1]. Los opioides son la mejor medicación de rescate en el tratamiento del dolor
irruptivo, aunque es importante usar la preparación galénica y dosis adecuadas.
El éxito del tratamiento del dolor irruptivo depende también de la adecuada
reevaluación del paciente. Se debe volver a evaluar específicamente el dolor irruptivo
de los pacientes. Los objetivos de la reevaluación son determinar la eficacia del
tratamiento, la tolerabilidad al mismo, y cualquier cambio en la naturaleza del dolor
irruptivo. La reevaluación del dolor irruptivo es similar a la del dolor basal.
La base del tratamiento de los episodios de dolor irruptivo es la llamada "medicación de
rescate" ("medicación para el dolor irruptivo"). La administración de estos
medicamentos debe hacerse cuando se necesite y no siguiendo una pauta habitual: la
medicación de rescate debe tomarse cuando empiece el dolor, aunque se puede
administrar antes si se trata de un dolor incidental voluntario o por un dolor
procedimental (tratamiento preventivo) [1]. En la mayoría de casos, la medicación de
rescate más adecuada es un analgésico opioide en vez de analgésicos no opioides o coanalgésicos [1].
Las características de la medicación de rescate "ideal" son:
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1. Buena eficacia
2. Buena tolerabilidad
3. Facilidad de administración
4. Inicio de acción muy rápido
5. Efecto de corta duración
6. Disponible
7. Asequible
Medicación oral de rescate.
Tradicionalmente, la forma más común de medicación de rescate ha sido una
dosis oral fija de una fórmulación de morfina de "liberación inmediata". No obstante, el
perfil farmacodinámico de la morfina oral no se adapta bien a las características
temporales de la mayoría de episodios de dolor irruptivo. Por tanto, el inicio de acción
lento (inicio de la analgesia: 20-30 min.; pico de analgesia: 60-90 min.) hace que la
analgesia llegue con retraso sea ineficaz, y con un efecto de larga duración (3-6 h) que
puede causar efectos adversos durante tiempo (véase la figura 3). En otras palabras, la
morfina oral no es la medicación de rescate más adecuada para la mayoría de episodios
de dolor irruptivo. Además, estas características son aplicables a las formulaciones
orales de liberación inmediata de analgésicos opioides similares (hidromorfona,
oxicodona).
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Figura 3. Relación temporal entre el episodio de dolor irruptivo y el tratamiento con
morfina oral.
Sin embargo, la morfina oral puede tener una función en el tratamiento del dolor
irruptivo: puede ser útil para tratar los episodios de dolor irruptivo que duren más de 60
minutos, y puede tenerse en cuenta para el tratamiento preventivo en casos de dolor
incidental voluntario o de carácter procedimental. No obstante, si se emplea morfina en
este último caso, debe tomarse con al menos 30 minutos de antelación (probablemente
60) antes de que acontezca el desencadenante del dolor. Debe tenerse en cuenta que se
ha creado una formulación oral efervescente de la morfina, y parece que el inicio de
acción de la analgesia es más rápido con esta nueva presentación que con las
formulaciones orales convencionales.
El manejo adecuado del dolor irruptivo se basa en tres aspectos: prevención,
anticipación y uso de medicación adecuada.
El dolor irruptivo debe ser evitado mejor que tratado, y para ello es clave hacer
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una adecuada titulación de la analgesia de base. Esta maniobra reduce la frecuencia de
dolor incidental, evita el dolor del final de la dosis y facilita el control de los episodios
de dolor incidental. La anticipación consiste en tener previsto el manejo del dolor
irruptivo, dejando prescrita de antemano medicación “de rescate” con opioides de
liberación rápida, que serán administrados además del tratamiento opioide de base en
caso de aparición del dolor. La European Association for Palliative Care aconseja dejar
prevista una dosis de fármaco de rescate equivalente a 1/6 - 1/10 de la dosis total diaria
del opioide mayor utilizado para el dolor de base, aunque esta forma de inicio está muy
cuestionada. Otros prefieren comenzar con la menor dosis de medicación de rescate, e
informar al paciente que puede doblar la dosis si el dolor no se alivia. Así se consigue
titular la dosis requerida de medicación para dolor irruptivo. En la siguiente visita, se
debe interrogar sobre la naturaleza del dolor irruptivo y el resultado de su tratamiento.
En el caso de que se hayan necesitado 3 o 4 dosis de rescate de forma habitual, debe
reajustarse la dosis de opioide de acción larga. En caso de dolor al final de la dosis de
opioide basal, y una vez comprobado que la dosis analgésica basal se administra a
intervalos adecuados, se debe también incrementar la dosis basal de opiáceos de acción
prolongada. Para el dolor de tipo incidental, lo mejor es administrar medicación de
forma previa a la circunstancia que lo desencadena. Sobre el dolor irruptivo de tipo
idiopático, solo podemos actuar dejando prevista una dosis suficiente de analgésico de
rescate.
Son muy importantes las Técnicas Intervencionistas para el tratamiento del dolor
irruptivo, sobre todo para prevenir su aparición o reducir el número de las crisis.
CUESTIONARIO ALBERTA DE DOLOR IRRUPTIVO
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Cuestionario de Evaluación sobre Dolor Irruptivo – herramienta para investigación
PARA SER CUMPLIMENTADO POR UN MÉDICO O ENFERMERA
Instrucciones:
1. Por su complejidad, este módulo debe ser cumplimentado junto con el paciente.
El paciente o el personal sanitario puede contestar a las preguntas por escrito
pero, si es cumplimentado por el paciente,
debe ser bajo supervisión de
personal sanitario por si necesitara ayuda inmediata.
2. El objetivo es que el paciente distinga hasta tres diferentes tipos de dolor
Irruptivo. Para esto, defina al paciente el dolor basal y el dolor irruptivo. El
dolor basal puede ser definido como “el dolor permanente que experimenta de
forma habitual.” El dolor irruptivo puede definirse como “ un brote de dolor de
duración corta. Puede ser un brote del dolor constante que experimenta
habitualmente, (su dolor basal), o puede ser un dolor diferente del dolor basal”.
3. Primero pídale al paciente que describa su dolor basal incluyendo localización,
gravedad, clase u otros aspectos del este dolor y cumplimente la tabla más
abajo.
4. Pregunte al paciente por los diferentes tipos de dolor irruptivo que experimenta
habitualmente dentro de un periodo de 24 horas. Inicialmente puede que el
paciente sepa distinguir entre los diferentes tipos de dolor irruptivo entre las
siguiente variables: localización, causa, tipo de dolor, etiología o cualquier otra
variable que el paciente considere importante.
5. Pida al paciente que identifique hasta tres tipos de dolor irruptivo más molestos
que experimenta y complete la tabla más abajo; estos tipos de dolor irruptivo
serán los que se han caracterizado.
6. Por favor, fotocopie las siguientes páginas de este módulo para identificar
individualmente los tres tipos de dolor más molestos de cada paciente. El
Módulo III, debe ser cumplimentado por cada dolor irruptivo más molesto del
paciente.
Descripción del dolor basal
Describa su dolor basal
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Descripción de los diferentes tipos de dolor irruptivo
¿Cuál
es
su
dolor
irruptivo más molesto?
¿Cuál es su 2º dolor
irruptivo más molesto?
¿Cuál es su 3er dolor
irruptivo más molesto?
Tratamiento
Vía
de Dosis
Horario
administración
Q2. Medicación habitual para el
dolor irruptivo: Lista del marcas
y de principios activos (opioides
y no opioides)
PARA SER CUMPLIMENTADO POR EL PACIENTE
¿Para qué dolor irruptivo está completando
este cuestionario?
Q1. Relación con el dolor basal
Breve brote del dolor basal
Es este dolor un brote breve de su dolor de
basal o es un dolor diferente de su dolor de
Diferente del dolor basal
basal
No estoy seguro
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Q2. La ultima vez que experimentó el
Hoy
dolor
(a) ¿Cuándo tuvo su último ataque de dolor
Ayer
irruptivo?
(Por
favor
indique
experiencia
de
la
más
dolor
reciente
Días anteriores
irruptivo
independientemente de que se tomara o no
la medicación para combatir el dolor)
(b)
¿A
qué
hora
comenzó,
aproximadamente?
Q3. Frecuencia
(a) ¿Aproximadamente cuántas veces ha
padecido dolor irruptivo en las últimas 24
horas? (por favor, indique TODOS los
episodios
de
dolor
irruptivo
independientemente de que se haya tomado
o no medicación para combatir el dolor)
(b)Durante las ultimas 24 horas, ¿ es
habitual para usted?
Habitual
Mejor
Peor
Q4. Intensidad en el momento de pico
mas alto
(a)Cuando el dolor irruptivo está en su
pico mas alto de dolor, cómo lo
calificaría en una escala de 0 a 10, siendo
el 0 la ausencia de dolor y el 10 dolor
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máximo
(b)Cómo calificaría la intensidad de ese
dolor irruptivo en su peor momento
Suave
Moderado
Severo
Q5. Localización del dolor
Dónde siente este dolor (Por favor,
señale el área donde siente dolor)
Q6. A qué se parece su dolor (indique
a continuación todas las sensaciones
Palpitante
Punzante
Pinchazos
Cortante
Calambre
Corroer
Quemazón
Angustia
que le recuerde su dolor):
Pesadez
Terrible
Náuseas
Suave
Exhausto
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Temeroso
Agotador
Otros
(descríbalo)
Q7. Tiempo desde el inicio del dolor
hasta el pico más alto
Estando
despierto,
Hasta 10 minutos
aproximadamente,
¿cuánto tiempo tarda desde los primeros
De 10 a 30 minutos
síntomas de dolor hasta alcanzar el dolor
máximo?
Más de 30 minutos
Es difícil decir cuándo empieza
Q8. Tiempo que dura el dolor, desde su
Hasta 10 minutos
inicio al final
En un episodio de dolor irruptivo,
De 10 a 30 minutos
¿cuánto tiempo pasa desde que toma la
medicación hasta que desaparece el
Más de 30 minutos
dolor?
No tomo ninguna medicación para
dolor irrutptivo
Q9. Causas.
¿Existe alguna causa que provoque el
dolor irruptivo? (indique a continuación
Movimiento en la cama
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alguna de estas situaciones)
Estando de pie
Tosiendo
Defecando
Tragando
Tocando una parte de la piel
Caminando
Sentado
Vomitando
Orinando
Comiendo
Respirando
Cuando el efecto de la medicación
está terminando
No hay nada en particular que
motive este dolor
No estoy seguro
Otras causas (describir)
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Q10. Previsible
¿Puede predecir cuándo va a tener un
dolor irruptivo?
Nunca puedo predecir cuándo va a
ocurrir
Casi nunca puedo predecirlo
Algunas veces puedo predecirlo
Con frecuencia puedo predecirlo
Siempre puedo predecirlo
Q11. Alivio general.
¿Existe algo que le ayude a calmar o
Caminar
Sentado
Dar vueltas
Tumbado
Orinar
Defecar
Ventosear
Eruptar
Comer
Dormir
Aplicar calor
Aplicar frío
prevenir el dolor irruptivo? (señálelo a
continuación)
Respirar
Evitando toser
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Tocando/apretando o rascando
la zona del dolor
Cuando tomo la medicación para el
dolor irruptivo
No estoy seguro
Otras causas (describir)
Q12. Alivio con la medicación para el
Ningún alivio
dolor irruptivo.
En las ultimas 24 horas, ¿cuánto alivio ha
Poco alivio
sentido con la medicación para el dolor
irruptivo?
Buen alivio
Mucho alivio
Completamente aliviado
No he tomado ninguna medicación
para el dolor irruptivo
en las últimas 24 horas
(en este caso termine el cuestionario)
Q13. Grado de satisfacción con la
medicación para el dolor irruptivo
Muy satisfecho
Moderadamente satisfecho
Poco satisfecho
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Neutral
Ligeramente insatisfecho
Moderadamente insatisfecho
Muy insatisfecho
Q14. Inicio del alivio del dolor
En las ultimas 24 horas , ¿cuál ha sido el
promedio en min. que ha tardado la _______ minutos
medicación en hacer efecto hasta que ha
empezado a notar alivio?
Q15 . Nivel de satisfacción con el alivio
del dolor.
Muy satisfecho
En las ultimas 24 horas, que grado de
satisfacción tiene respecto al tiempo que
Moderadamente satisfecho
la medicacion ha tardado hasta el inicio
de reducir el dolor irruptivo?
Poco satisfecho
Neutral
Poco insatisfecho
Moderadamente insatisfecho
Muy insatisfecho
A CUMPLIMENTAR POR EL MÉDICO O LA ENFERMERA
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Q1. Etiología del dolor irruptivo
Dolor relacionado con cáncer en activo
(marque lo que corresponda)
Dolor
corporal
o efecto sistémico
relacionado con el proceso del cáncer
(ej. Espasmos musculares o úlceras de
decúbito , por debilidad, dolor por herpes,
etc)
Dolor
producido
por
tratamiento
anticancerigeno (ej. Efectos secundarios por
radioterapia, quimioterapia, cirugía)
Dolor causado por un desorden concurrente
(ej. Osteoartritis)
Desconocido o dudoso en este momento
Q2. Interfiere o dificulta la
Nocideptivo somático
fisiopatología del dolor irruptivo
Indique los tejidos dañados:
(marque lo que corresponda)
Nociceptivo visceral
Indique los tejidos dañados:
Neuropático
Indique los tejidos dañados:
Desconocido o dudoso en este momento
Traducido y adaptado de: Alberta Breakthrough Pain Assesment Tool, Hagen et al.
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