Download Revista SISO/SAUDE - AGSM

Presidente
L. Ferrer i Balsebre
Vicepresidente
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Vicesecretario
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Tesoureiro
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Directora de Publicacións
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Vocais
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Nuria García Gonzalo
Marina Albelda Martinez
Comité de Publicacions
Coordinadora
Chus Gómez Rodríguez
Vocais
S. Lamas Crego
D. Simón Lorda
Fidel Vidal
Fe Lacruz Pardo
Yolanda Castro Casanova
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Comisión de control e garantías
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SISO/SAUDE, Nº 38- Invierno 2003
Boletín da Asociación Galega de Saúde Mental
Congrega, S.L.
C/ Rosalía de Castro, 13. 1º izda.
15004 A Coruña
Sección Psicoanálisis Aplicado
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“Desnudo azul IV” (1952)
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Sección de Rehabilitación
Coordinador
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Comisión de Docencia e Investigación
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Tel. 659 81 85 69
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Rodi Artes Gráficas. Rúa Seixalbo, 12. Orense
SISO/SAUDE: V.G. 10984. ISSN: 1130-1538
Coordinador
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Maria Jesús Somoza Vazquez
Margarita Pena Puente
Lorenzo Sánchez Marcos
Javier Gonzalez Hermida
Comisión de Asistencia e Lexislación
Coordinador
J.M. García de la Villa Merchan
Belén Martínez Alonso
Mª José Veiga Candan
Mª Teresa González Barba
Sumario
Editorial
7
Eclipse de mar y otras catástrofes
Luis Ferrer i Balsebre
Psicoanálisis aplicado
9
La melancolía: vacío del otro
José A. Naranjo Mariscal
17
Patologías de la transferencia en los dichos
trastornos de la personalidad
Julio González, Mónica Marín, Félix Rueda, Francesc Vilá
27
Etiología de los trastornos disociativos
Fe Lacruz
Originales y revisiones
39
Maltrato infanto-juvenil y Psiquiatría
Andrés García Siso
59
Depresión Mayor y Revascularización Cardíaca
Iglesias Gil de Bernabé, F.; Castro Dono C.; Muñiz García, J.;
Regueiro Abel , M.; Lorenzo López, J.; Castro Beiras, A.
A propósito de..
73
Ikebanas. Escuchar y sorprenderse en
la clínica diaria
Antón Seoane
77
La atención que excluye
Onésimo González Álvarez
91
In memoriam del profesor Antonio Rodríguez López
Profesores de la Cátedra de Psiquiatría de Santiago de Compostela
3
95
La ocupación como método de tratamiento en Salud Mental
Pedro Moruno Miralles
103
El significado de la ocupación en los Servicios Sanitarios de
Salud Mental
Nuria García Gonzalo, Nereida Canosa Domínguez,
Miguel Ángel Talavera Valverde
Brétema
117
Viejos
Antonio Domínguez
Libros
121
Medicina y Literatura: Historias ourensanas
David Simón Lorda
133
La Psiquiatría y la represión franquista:
A propósito del libro “Los niños perdidos del franquismo”
(Ricard Vinyes y cols, 2002) y de otros asuntos
David Simón Lorda
139
Cem médicos galegos vítimas do franquismo
Viale Moutinho
143
Microhistorias
García Caballero
Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa
145
Un año en Avelaiña
Begoña Conde
149
Psiquiatría legal en unidades de agudos
Francisco Moreno
4
155
XXX Congreso de la Asociación Europea de
Gerontopsiquiatría y Psicogeriatría (EAGP)
Padua, 15 y 16 de noviembre de 2002
Raimundo Mateos Alvarez
159
VI Congreso da Associação Portuguesa de
Gerontopsiquiatría
Porto, 7-9 noviembre 2002
Joao Barreto
161
Normas de publicación
5
Editorial
Eclipse de mar y otras catástrofes
Autor
Luis Ferrer i Balsebre
Presidente de la Asociación Galega de Saúde mental
“Dios no juega a los dados con el Universo”( Einstein)..... Aunque
algunos hombres sí.
El caso es que nos ha tocado vivir una serie de dificultades
insólitas. A la inestabilidad sísmica, sucedió el mugido de la vacas
locas; al eclipse de mar, el estruendo de misiles envenenados. La
última, la aparición de un caso de neumonía de ojos rasgados en
Burela.
Catástrofes que pueden encontrar una explicación matemática desde
la Teoría de René Thom, o cultural desde un “meigallo”, o
periodística siguiendo la ley de Murphy o política o desde el
Tanatos freudiano. O la simple consideración de que el Azar, ése
Azar que es el fundamento de la vida, sigue siendo el factor
determinante en esta inquietante concentración de desastres.
Sea cual fuere el origen de tanta catástrofe, estamos siendo víctimas
y testigos de un momento en el que la capacidad de adaptación
humana debe dar cuenta de su eficacia. Cabe esperar la puesta en
marcha de robustos mecanismos de retroalimentación negativa
encaminados a salvaguardar nuestra estabilidad morfostática,
incluso la aparición de procesos morfopoyéticos que busquen un
cambio en la estructura capaz de adaptarnos a tanta crisis. Todo
menos pensar que nada va a cambiar.
El impacto que en el Área de la Salud Mental va a tener todo esto,
es algo en lo que la AGSM debe mostrarse especialmente activa y
clara. Ya nos hemos posicionado públicamente en relación a las
Editorial. Siso nº 38. Invierno 2003
7
Eclipse de mar y otras catástrofes
posibles consecuencias clínicas, incidiendo en el aspecto de una
evolución a medio-largo plazo, encuadrando las posibles patologías
en el espectro de los Trastornos Adaptativos (estrés crónico,
reacción de duelo, rentismo, etc...) y en la necesidad de un abordaje
multidisciplinar y de conceptos como “soporte social” y
“resiliencia” en tanto que elementos indispensables a la hora de
encarar la situación. Al mismo tiempo, hemos cuestionado las
opiniones de algunos colegas, mayoritariamente extranjeros, que
pronostican “epidemias” de estrés post-traumático, alcoholismos,
adicciones varias y otras desgracias como futuras consecuencias en
un escenario congelado y paralizante.
La AGSM tiene un profundo conocimiento de las capacidades y
carencias del pueblo gallego a la hora de reaccionar y adaptarse a
situaciones de crisis. No es la primera vez y tampoco puede
considerarse que sea la peor aunque deseemos que sea la última.
Hoy más que nunca debemos huir de catastrofismos más o menos
interesados, y poner nuestra opinión, capacidad y conocimientos al
servicio de la Comunidad a la que servimos como técnicos en Salud
Mental.
Con tal motivo hemos dedicado las Jornadas de Trasalba al tema
“Marea Negra y Salud Mental”, abordando el problema desde
diferentes ópticas y sacando conclusiones que sirvan para entender
y abordar de forma eficaz las consecuencias del desastre.
Animamos a los socios y simpatizantes a unirse a esta tarea, y
ponemos el SISO a disposición de los mismos para expresar sus
opiniones.
A Coruña, en el día que empezó la última guerra.
Luis Ferrer i Balsebre.
8
Editorial. Siso nº 38. Invierno 2003
Psicoanálisis aplicado
La melancolía: vacío del otro
Melancholy: The other’s emptiness
Autor
José A. Naranjo Mariscal
Psicoanalista. Miembro de la Escuela Lacaniana de Psicoanálisis.
A.M.P. (Asociación Mundial de Psicoanálisis)
Dirección para correspondencia: C/. Marcos Zapata, 9/E.
29017 – Málaga
Resumen
En este trabajo
abordamos la melancolía como forma de psicosis, sus
rasgos de estructura, la imposibilidad
de encontrar en lo
que el psicoanálisis
llama el Otro
En este trabajo abordamos la melancolía como forma
de psicosis, sus rasgos de estructura, la imposibilidad
de encontrar en lo que el psicoanálisis llama el Otro
las razones de su existencia, las muertes inmotivadas,
y el recurso de la transferencia como forma de
encontrar en el saber una solución para separarse de
eso que mortalmente le habita.
Palabras clave
Melancolía. Castración. Sinsentido. Muertes
inmotivadas. Saber.
Summary
In this research, melancholy as viewed as a psychosis, as well as its
characteristics, the impossibility if finding what psychoanalysis calls the
Other, the reasons its existence, deaths without reason. Finally transfer as
a support in our pursuit of finding a solution to become separate of what
is mortal in one.
Key Words
Melancholy. Castration. Nonsense. Deaths without reason. Knowledge
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 38. Invierno 2003
9
La melancolía: vacío del otro
Introducción
Es posible que, junto a la manía, nada enseñe más sobre la pulsión
de muerte freudiana que los melancólicos: eternizados en el tiempo,
indignos para sí mismos, culpabilizados hasta el delirio, aplastados
por una falta en ser, perdida la líbido, vueltos de espaldas respecto
al saber, nada en ellos parece dialectizar estas posiciones, nada
parece venir a limitar su alcance. Por ello es psicótica esta posición,
porque falta el límite a esa posición absoluta.
Más allá de la fenomenología
No abundaremos en la fenomenología: añadamos sólo otra
constante en el melancólico, la falta de sentido. Se trata aquí de un
sujeto, el melancólico, para el que el sentido de la vida parece haber
desaparecido, y que pareciera aceptar vivir ese sinsentido. Lo que se
observa en el melancólico es una extásis, una identificación
petrificante que sólo podemos entender si en la constitución
subjetiva el sujeto parece situado en el límite con el Otro, donde un
débil lazo le mantiene unido al Otro, y haciendo verdad lo que
Lacan consideraba alterado, "la juntura más íntima al sentimiento
de la vida"1. Es lo que nos dice una paciente: "¿Morir? Más bien no
tengo ningún deseo de vivir. Me falta la fuerza para
matarme. Por algo que haya agradable, no es para decir
El melancólico, paque la vida merece la pena vivirse". Sí, porque la vida
ra el que el sentido
adquiere sentido si en esa juntura, en esa frontera con el
de la vida parece
Otro, el sentido de lo que le convocó a este mundo es
haber desapareciencontrado. Lo curioso es que en el Siglo de Oro español, do, y que pareciera
aceptar vivir ese
a la melancolía, se le llamaba "la enfermedad de la
sinsentido. Lo que
frontera", haciendo alusión a que era propia de los
se observa en el mepueblos desplazados.
lancólico es una estásis, una identifi-
Es esta extásis la que coloca al sujeto fuera del tiempo y
cación petrificante
por ello no hay olvido en el melancólico2, el tiempo
aparece como eternizado en la melancolía: el melancólico no pasa
página y el tiempo aparece suspendido, en una continuidad sin falla.
Por eso, hablar al analista, cuando el caso lo permite, establecer una
transferencia, supone entre otras cosas, ir contra la eternización del
tiempo, entrar en el tiempo.
El goce no es el placer
La palabra acota el goce –lo sitúa aquí o allí, ahora o luego- y
establece una barrera con el placer. Sin su auxilio, el goce lo invade
todo sin dejar campo al placer –es la anhedonía melancólica. Si hay
10
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 38. Invierno 2003
La melancolía: vacío del otro
corte, hiato con la vida – Es algo roto, algo que se ha quedado atrás,
como si algo se hubiera dejado pasar sin mas", dice otra paciente-,
aparece a la par un diptongo sin fisura, sin ruptura, sin
discontinuidad, con eso que hemos llamado goce.
El goce no parece haber sufrido ningún menos, ninguna extracción
y nada parece mediar entre el sujeto y la Cosa3. Si en la
esquizofrenia, el goce invade el cuerpo, si en la paranoia, el goce se
localiza en el Otro, en la melancolía el goce, o petrifica al sujeto en
un silencio absoluto, o se trata de la vuelta de la pulsión contra el
yo en una autocrítica devastadora.
Una culpabilidad ilimitada
Cualquier clínico sabe que la relación a la culpa del melancólico es
delirante: el melancólico se siente culpable por todo y en todo
tiempo. Lo trágico es que esto se acompaña de un no saber, de un
no poder situar de qué pecado en concreto se trata. En la depresión
psicótica, en la depresión melancólica no hay culpabilidad respecto
a la pérdida, porque la pérdida no es localizable, y por ello no se
dan los llamados estados del alma, como tampoco el específico
dolor del duelo: es la anestesia tan propia del melancólico. La
relación a la culpa y su estatuto de indignidad es su
delirio. Es por ello que si en la neurosis, el discurso es
La relación a la cul- defensa frente al goce, en la melancolía el goce
pa del melancólico
es delirante: el me- aparece infiltrado en la palabra -por eso no hay
lancólico se siente discurso melancólico.Y es aquí donde el término
culpable por todo y freudiano de castración se demuestra operatorio.
en todo tiempo. Lo
trágico es que esto se
acompaña de un no
saber, de un no poder
situar de qué pecado
en concreto se trata.
El duelo imposible
La castración diferencia una depresión neurótica de
otra psicótica. En la primera está, en la segunda, no.
La castración es pérdida, y toda pérdida posterior
hallará en esta primera, sus amarras significantes, su lugar donde
inscribirse, su historia. Cada pérdida reactualiza los avatares de la
castración, su "relieve". Y poco a poco, por el trabajo de duelo, la
pérdida se metaboliza, mientras que en la melancolía se hace verdad
lo que Freud decía: es un duelo imposible. Y es lo que se escucha
en la melancolía: o nada parece funcionar como pérdida, o la
pérdida parece insignificante respecto a sus efectos, pero el
resultado es siempre el mismo: es el mundo el que parece perdido.
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 38. Invierno 2003
11
La melancolía: vacío del otro
No encontrar en el Otro la razón de existir
Y el mundo se pierde cuando en el lugar del Otro hay un vacío. En
la melancolía el sujeto identifica su falta al vacío del Otro. No se
trata como en la neurosis, donde el ser del sujeto responde a la falta
en el Otro, sino que en el Otro, lo que hay es un vacío.
Cuando una pérdida tiene lugar en el melancólico, lo imposible es
el duelo –nunca la pérdida pasa a ser simbolizada, nunca se
transmuta en falta. Es el punto fuerte a retener respecto a la
melancolía: que en ella se trata de una clínica del vacío, no de la
falta. Es una distinción clínica muy precisa: "El vacío es una
dimensión sin límites mientras que la nada está esencialmente
ligada a los límites del lugar, donde se la constata, se la formula.. la
nada es precisamente función de un marco"4. Por eso, en esa misma
sesión, J.-A. Miller va a diferenciar los fenómenos de
despersonalización en la histeria, de la insatisfacción en la histeria
enmarcada. Cuando en el Otro hay un vacío, es la deslimitación la
consecuencia: deslimitación de su autoinculpación, deslimitación de
su indignidad. En suma: deslimitación es imprecisión.
Renuncia a saber
La falta es neurótica, el vacío es psicótico. Y es el saber el
que queda afectado, y por eso, en la melancolía el
resultado es "un saber triste, refugiado en la impotencia"5.
Es lo que una paciente decía: "Me da igual, que no sea
así. Creo que no tiene que ver, pero no importa que tenga
que ver. Me da igual". Es como un escepticismo ético
respecto al saber.
Es este saber triste el que conecta la depresión y la
melancolía: "Lacan puede poner en serie la depresión y la
psicosis…Son dos modos de no saber hacer con la
extimidad"6. Pero, ¿qué es esto de la extimidad? El
término lacaniano para nombrar lo más intimo y que,
paradojicamente, es exterior. Pero aquí, lo íntimo se vuelve
ilocalizable.
Cuando una pérdida tiene lugar en el
melancólico, lo imposible es el duelo
–nunca la pérdida
pasa a ser simbolizada, nunca se
transmuta en falta.
Es el punto fuerte a
retener respecto a la
melancolía
Afectado el saber, si la falta es insituable en el inconsciente,
entonces "la pérdida se abate sobre el yo" -el yo y no el
inconsciente se ha de hacer cargo de la perdida. El delirio de
auntoinculpación y el pasaje al acto suicida en el melancólico lo
demuestran: el primero, como intento de acotación, el segundo
como su fracaso.
12
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 38. Invierno 2003
La melancolía: vacío del otro
El mal habita dentro: dos salidas
No sólo el ser sino el cuerpo del melancólico también padece del
vacío del Otro. Si con Lacan se puede decir que el Otro es el
cuerpo, es difícil sostener que el melancólico tenga un cuerpo, al
menos no un cuerpo libidinizado, un cuerpo que se vive y que se
siente, porque para sentir vivo ese cuerpo es necesario que el
significante lo vivifique y lo que se observa en la melancolía es que
hay un hiato "entre la cadena significante y lo real del cuerpo en
tanto lugar de la pulsión y lugar de lo viviente"7. La desvitalización
del cuerpo del melancólico, su petrificación silente, ¿no nos hablan
de que en la melancolía se aloja eso que el psiquiatra Guiraud
llamaba el kakon, ese algo malo interior, y que, en último extremo,
le lleva al suicidio y a los llamados homicidios por amor. Las
llamadas muertes inmotivadas lo muestran puesto que el autor
ignora lo que ha determinado su acto. "Si, como dice Lacan, la
acción es la única referencia de certeza, las muertes inmotivadas
poseen el privilegio de reunir una ausencia cuasi total de razón con
una certeza absoluta que empuja al acto más radical. Se reunen allí
goce, angustia y certeza"8.
En la melancolía hay algo que no está resuelto y resulta ilustrativo
lo que pueden ilustrar las llamadas muertes
inmotivadas en la melancolía –la del melancólico o la
"el suicidio, como ra- que él lleva a cabo sobre otros –menos frecuentes. Las
dical separación del
Otro, puede tener lu- muertes inmotivadas son un intento de sustraer, de
gar. Y es por ello que extraer algo en lo real que no se ha extraído por la
el melancólico, es palabra, por lo que o se ve empujado a arrancar lo que
contra el mismo que representa el objeto parcial de la pulsión sobre el
vuelve el efecto mor- cuerpo de sus víctimas o cae él como pura nada en
tífero del lenguaje, en
el acto suicida, cum- una identificación a su ser de deyecto.
pliendo así su destino
como Kakon”.
Demasiado cercano a eso que le habita, el suicidio es
una salida "el suicidio, como radical separación del
Otro, puede tener lugar. Y es por ello que el melancólico, es contra
él mismo que vuelve el efecto mortífero del lenguaje, en el acto
suicida, cumpliendo así su destino como kakon"9.
A este respecto, Lacan esclarece algo que cualquier clínico conoce:
"ese carácter necesario y fundamentalmente alienado con el cual
saben ustedes que se realizan los suicidios de los melancólicos, y no
en cualquier marco; porque si tan a menudo tiene lugar por la
ventana, si no a través de la ventana, esto no es casual: se trata del
recurso a una estructura que no es otra que la que yo acentúo como
la del fantasma"10.
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 38. Invierno 2003
13
La melancolía: vacío del otro
Nada lastra en la manía – y de ahí la hiperactividad y la fuga de
ideas, mientras que en la melancolía, el objeto aplasta al sujeto –o
mejor, al yo- y entonces, sólo queda el intento de liberarse de eso
que es.
Y una posible solución
Al analista le queda el recurso de la transferencia, al menos en
aquellos casos en que el sujeto "no permanece abstraído en su
obstinado silencio, que dura muchos años, sin que se pueda penetrar
el secreto de sus pensamientos"11 para reforzar ese puente tan débil
del melancólico y conseguir que la palabra, el saber, no renuncie a
su función principal: la de decir "eso", eso que le habita tan
mortalmente.
José A. Naranjo Mariscal
14
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 38. Invierno 2003
La melancolía: vacío del otro
Notas
1.- LACAN, J. "De una cuestión preliminar a todo tratamiento
posible de la psicosis", Escritos I, pág. 558. Edtal. Siglo XXI.
2.- TURNHEIM, Michael "Deuil et amour", La Cause freudienne,
35. Edtal. Navarin Seuil.
3.- LAURENT, É. "Mélancolie, douleur d'existir et cobardie
morale", Ornicar?, nº 47, Paris, Navarin, pp. 12 sq.
4.- MILLER, J.-A. "El banquete de los analistas", sesión 18ª. Edtal.
Paidós.
5.- MILLER, J.-A. "Extimité", Cours du 18 juin 1986. XVII Cours.
Inédit.
6.- Ibid.
7.- LAURENT, É. "Los objetos de la pasión", pags 81-83, Editorial
Tres Haches. Buenos Aires.
8.- MALEVAL, J-C. "Les passages a l'acte", Les Actes de L'École
de la Case Freudienne, nº XII.
9.- MILLER, J.-A. "Clinique ironique", La Cause freudienne, nº 23.
Edtal. Navarin Seuil
10.- LACAN, J. Seminario "La angustia". Clase 25. 3 de julio de
1963. Inédito.
11.- COLINA, F. Y ÁLVAREZ, J.M. "El delirio en la clínica
francesa" en "Una historia del delirio en la clínica francesa".
DORSA Ediciones.
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 38. Invierno 2003
15
Patologías de la transferencia en los dichos
trastornos de la personalidad
Autores
Julio González: Psicoanalista, Psicólogo Clínico, miembro de la
AMP (Asociación Mundial de Psicoanálisis) y de la ELP (Escuela
Lacaniana de Psicoanálisis). Departamento Clínico de APNABI
(Asociación de Padres de Niños Autistas de Bilbao).
Mónica Marín: Psicoanalista; Psicóloga Clínica;miembro de la
AMP y de la ELP (Consejo).Supervisora del Centro de Salud
Mental de Ortuella.
Félix Rueda: Psicoanalista; Psicólogo Clínico; miembro de la AMP
y de la ELP. Departamento Clínico de APNABI. Bilbao.
Francesc Vilá: Psicoanalista; Psicólogo Clínico; miembro de la
AMP y de la ELP, Director del Departamento Clínico de la
Institución Balmes - Sant Boi. BCN.
El grupo de investigación en Psicoanálisis y Salud Mental del SCF
Bilbao reunió en el año 1997 a psicoanalistas y trabajadores de la
Salud Mental iniciando un proyecto de investigación acerca de las
nuevas formas de cronicidad en Salud Mental.
Interesados por las nuevas formas en las que el malestar irrumpe
hoy en día en nuestra cultura, comenzamos entonces a estudiar el
fenómeno de los nuevos crónicos y la diversidad de los diagnósticos
como problema epistémico común al historial de estos pacientes.
Comprobando que son etiquetados diversamente como trastornos
límite, con mayor frecuencia borderline, trastornos de la
personalidad, trastornos afectivos, del carácter…etc. Los resultados
de esta investigación fueron presentados en la Jornada del Instituto
del Campo Freudiano y CIEN en Barcelona en Julio 98.
Tras este primer punto de escansión, la prosecución del trabajo
tomó una doble dirección: de un lado la continuidad del trabajo
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 38. Invierno 2003
17
Patologías de la transferencia en los dichos trastornos de la personalidad
clínico y teórico en el grupo de investigación interrogando el texto
matriz de Kernberg “Desórdenes fronterizos y narcisismo
patológico”. Y de otro la organización de cinco mesas redondas
interdisciplinares, como modo de presencia en el ámbito de la red
de Salud Mental, llevadas a cabo en el Hospital psiquiátrico de
Bermeo con ocasión de la celebración de su centenario. Fueron los
Primeros Coloquios de Salud Mental.
Subjetividad de época y trastorno de la mentalidad (trastorno
grave de la personalidad)
Cada guerra en el siglo ha aportado nuevas figuras de segregación y
nuevos retornos de goce en la declinación de la consistencia del
Otro con la consecuente transformación de las instituciones
centradas en el patriarcado.
Si bien las figuras de subjetividad de época vienen determinadas
por las figuras determinantes de la posibilidad de autodestrucción
del hombre, la bomba atómica y la experiencia de los campos de
concentración, esta subjetividad se ha modulado en los últimos 20
años, desde que Kernberg editó el libro comentado.
La tesis es Lacan es anterior a estos dos sucesos, al igual
que la agresión al kakon que marca la detención del
delirio de Aimee. Esa Otra cosa moderna hoy en día no se
frena como antaño, y la agresión se ha instalado en la
repetición, produciendo la segregación de un conjunto de
casos : Los trastornos de personalidad.
La nueva configuración del Otro hace que estos casos que
en otro tiempo eran ingresados en instituciones asilares o
correccionales, lleguen hoy a los dispositivos de Salud
Mental. Aparecen rechazados de las instituciones, en la
marginalidad, e impregnados de la cultura de la calle (sin
institución, sin ley, sin techo...).
Interesados por las
nuevas formas en
las que el malestar
irrumpe hoy en día
en nuestra cultura,
comenzamos entonces a estudiar el
fenómeno de los
nuevos crónicos y la
diversidad de los
diagnósticos
Los trastornados graves de la personalidad, son individuos que se
extralimitan en el acto. Casos donde no hay de entrada un malestar
subjetivado, en los que en lugar del síntoma analítico, de la clínica
del síntoma encontramos las impulsiones agresivas, los pasajes al
acto, toda una serie de patologías del acto1. Casos en los que el
sujeto se presenta como víctima del Otro, no sólo de la ausencia de
la palabra que humaniza el deseo, sino de la inexistencia de la
significación de la ley. Un sentimiento inédito de inhumanidad,
acorde a las figuras inhumanas que bordean el campo de
concentración y la de la explosión nuclear.
18
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 38. Invierno 2003
Patologías de la transferencia en los dichos trastornos de la personalidad
Kernberg. Vivencia actual de la Otra Cosa
En el libro princeps de Kernberg de 19752 “Desórdenes fronterizos
y narcisismo patológico” encontramos, entre el grupo de los
borderline y el de los narcisistas, sin ninguna explicación ni
articulación teórica un capítulo titulado: “La vivencia subjetiva de
vacío”. Este vacío, este agujero, acompaña la construcción del
libro, al lado del primer desarrollo teórico, más que como intervalo
entre las dos partes en las que Kernberg lo divide.
Kernberg habla, en esta pieza separada, de la vivencia del vacío, del
sinsentido. Para Kernberg entre las experiencias subjetivas
patológicas de los desórdenes fronterizos, cito: “ocupan un lugar
preponderante la sensación de vacío y futilidad de la vida, el
desasosiego crónico, el hastío y la perdida de la normal capacidad
de experimentar la soledad y sobreponerse a ella”3. Esta serie
recuerda la que Lacan hace en “De una cuestión preliminar” sobre
la dimensión de la Otra-cosa: “El deseo, el hastío, el
enclaustramiento, la oración, la vigilia..., el pánico en fin están ahí
para darnos testimonio de la dimensión de ese Otro sitio, y para
llamar sobre él nuestra atención no digo en cuanto simples estados
de ánimo … sino mucho más considerablemente en
cuanto principios permanentes de las organizaciones
Casos en los que el colectivas, fuera de las cuales no parece que la vida
sujeto se presenta
4
como víctima del humana pueda mantenerse mucho tiempo” .
Kernberg
teje
alrededor
de
este
vacío
una
organización
Otro, no sólo de la
ausencia de la pala- nueva “La Organización fronteriza de la
bra que humaniza personalidad”. Es la experiencia de la Otra cosa en
el deseo, sino de la articulación con una organización de época.
inexistencia de la
5
6
significación de la ¿Cómo hace tal cosa? ¿Cómo esta categoría que
existía
como
hecho
de
empiria
en
la
psiquiatría
se
ley.
convirtió en una categoría conceptual?
Kernberg considera, que un grupo de casos con patología de
organización yoica, ocupan un área limítrofe entre la neurosis y la
psicosis dándoles el nombre de Organización fronteriza de la
personalidad. Esta es una “Organización patológica de la
personalidad, específica y estable y no un estado transitorio que
fluctúa entre neurosis y psicosis”.7
El síntoma es secundario en relación a la “patología
caracterológica”. El síntoma sirve para un diagnóstico
“presuntivo”, pero esto no permite determinar la organización
estable, mientras que lo primordial para Kernberg es el “diagnóstico
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 38. Invierno 2003
19
Patologías de la transferencia en los dichos trastornos de la personalidad
de estructura del carácter”. La estructura de la que habla Kernberg,
es una organización caracterológica crónica, ni neurótica, ni
psicótica. Será la confluencia de la organización yoica
(annafreudianos) y los modos de relaciones objetales (en la vía de
Klein) primitivos los que permitirán definirla. Esto le lleva a la
construcción de una serie de Tipos predominantes de la
constelación caractererológica: (Personalidades histéricas,
infantiles, narcisistas, antisociales…) Son los rasgos de carácter en
la interacción. Los modos de transferencia modulan el tipo de
personalidad. La personalidad por tanto es segunda, dependiendo
del tipo de relación8.
“Realiza una lista exhaustiva de los mecanismos que tienen en sí
mismos el germen de destrucción del ego, los factores negativos
para la cohesión del ego, (clivaje, idealización primitiva,
identificación proyectiva, omnipotencia…). De esta lista de
negatividades, presente en diversas detenciones de la personalidad
a título parcial, hace cuando está presente en su totalidad una
categoría estable como tal los estados límites”9. “Los pacientes
borderline tienen un ego mejor integrado que los psicóticos, salvo
en el caso de relaciones humanas estrechas”, es decir el
desencadenamiento de las psicosis de transferencia. Elemento este
que permite suturar el continuum de la patología de la
personalidad. Trastorno de la demanda del Otro.
Son los rasgos de
carácter en la interLa psicosis de transferencia, que Kernberg mismo
acción. Los modos
diferencia de la transferencia psicótica, es como
de
transferencia
definición conceptual: la posibilidad del
modulan el tipo de
personalidad. La
desencadenamiento manteniéndose la prueba de realidad,
personalidad por
es decir que la psicosis queda localizada en la
tanto es segunda,
transferencia, articulada alrededor del analista, como
dependiendo del tiobjeto central del delirio. Es un proyecto de definir la
po de relación
clínica a partir de la manera en que el sujeto hace uso de
la transferencia analítica, es decir de las diferentes
personalidades. La aparición de ideas delirantes únicamente en el
dispositivo, permite el diagnóstico diferencial con las psicosis. Ya
que al prevalecer la prueba de realidad, estos casos serán
considerados personalidades fronterizas.
Logra así cumplir la propuesta del annafreudismo, “aislar
personalidades, es decir desarrollos del yo que puedan tener una
lógica de constitución tan precisa como la del síntoma10”.
Kernberg desconfía del síntoma, lo describe en una clínica de la
mirada frente a la escucha. En la descripción que hace de las
personalidades límite localiza cómo en los tests que aplicaron a
20
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 38. Invierno 2003
Patologías de la transferencia en los dichos trastornos de la personalidad
estos pacientes aparecen “usos de peculiares verbalizaciones”11,
que podemos suponer fenómenos de Código, y que en la interacción
estos pacientes padecen de “frecuente falta de captación de los
“mensajes sutiles” de otras personas”12, fenómenos de Mensaje.
Ambos fenómenos elementales que la clínica de la mirada no
permite situar estructuralmente, tal y como desde Lacan
entendemos la estructura. Para Lacan la fenomenología de la
transferencia no define una clínica, ya que siempre distinguió
transferencia y síntoma, respetando su envoltura formal.
Esta desconfianza del síntoma, es decir, el rechazo de la división del
sujeto, implica el retorno de la personalidad como suplencia. Por
esto, al lado de la articulación teórica retorna el agujero
inexplicado, o inarticulado para Kernberg, de “la vivencia subjetiva
de vacío”. Podemos pensar ese agujero como sujeto en tanto
barrado13. Al forcluir el sujeto de su doctrina, aparece la
personalidad como suplencia de esa forclusión. Pero, a pesar de los
ecos sobre suplencias de orden yoico, no se trata de la misma
suplencia la que hace la personalidad que la que hace sínthome14.
¿Qué hacer?. Destinos de la transferencia y acción del analista
Para Lacan la fenomenología de la
transferencia no
define una clínica,
ya que siempre distinguió transferencia y síntoma, respetando su envoltura formal.
Qué sería sintomatizar uno de estos casos en los que el
acto, las patologías del acto, viene a cerrar
inmediatamente la apertura del vacío
imposibilitándose la síntomatización y donde
consecuentemente no se produce ninguna dimensión
de la subjetivación.
Encontramos una primera respuesta en la obra de
Lacan
Es la addenda de 1966 del objeto a a la Cuestión
preliminar. La extracción del objeto a (en el esquema
R), constituyendo el campo de la realidad, producción del borde y
de la imagen, la superficie corporal (topológica). Localización de un
goce.
Preocupación de Lacan que encontramos a lo largo de su enseñanza.
Es la mano del alfarero en el seminario VII, primer continente del
vacío, luego el vaso. En el seminario X sobre la angustia plantea
que es el agujero el que produce la superficie, agujero que habrá
que vaciar…etc. La extracción de lo que llena este agujero produce
los bordes corporales, y las localizaciones de goce, las zonas
erógenas. Encontrando también, en esta serie no exhaustiva, la
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 38. Invierno 2003
21
Patologías de la transferencia en los dichos trastornos de la personalidad
afirmación de los años 70 en la apertura de la Sección Clínica,
donde Lacan plantea la continuidad de los cuerpos y lo real.
Una segunda respuesta
El problema clínico de estos casos son los trastornos de la
personalidad que producen los bordes, los límites, de la
significación —de los efectos de forclusión del significante fálico.
El goce psicótico, el real no simbolizado, en el lugar de la
significación de la vida.
Como planteó Laurent en Arcachón “tenemos un sujeto que extrae
todo su discurso del fondo de un objeto que no puede ser
delimitado, esta es una topología de superficie… debe retomarse
allí una clínica del fondo y de la forma, de la personalidad y del
Otro….de la personalidad y del fondo”15.
Pensamos que es esta una actualización clínica de la idea de la
extracción del objeto en la cuestión preliminar. Y si en aquella, se
trataba de estar avezado en la maniobra de la transferencia, en esta
segunda clínica se tratará de “la voluntad de hacerse destinatario
de eso -lo cual renueva la posición de secretario-, de los signos
ínfimos. Hasta que el otro escupa el pedazo”16.
En la segunda clínica “toda la teoría de la transferencia
está en juego… se trata en ella de hacerse punto de
capitón y destinatario de esos sígnos ínfimos. Para esto es
necesario entrar en la matriz del discurso por el signo y
no por el sentido, lo que supone decidir que hay allí una
entrada posible”.17
La politica del destino de la transferencia pasará por
infinitizar el encuentro con el Otro delirante o con el
trastorno de la demanda del Otro.
El problema clínico
de estos casos son
los trastornos de la
personalidad que
producen los bordes, los límites, de la
significación —de
los efectos de forclusión del significante fálico.
Fragmento Clínico
Para ilustrar todo esto tomaremos un fragmento de uno de los casos
que a propuesta de un colega se trabajó en el grupo de
investigación.
Cuando Raúl acude hace tres meses al dispositivo de Salud Mental,
a sus 17 años ha avanzado ya un trayecto en su camino de
segregación. Expulsado del colegio, atendido en un centro para
adolescentes difíciles, con un ingreso psiquiátrico reciente, y a
punto de ser expulsado de su casa por resultar insoportable para la
madre.
22
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 38. Invierno 2003
Patologías de la transferencia en los dichos trastornos de la personalidad
Enfrentamientos verbales en casa, en el colegio romper muebles,
subirse a tejados de uralita con riesgo de su vida, desde hace tres
años. El propio Raúl señala como a veces tenía la idea de matar a
alguien, había elaborado una lista negra en la que en primer lugar
estaban sus padres. Se trata pues de una clínica de la impulsividad,
que él realiza siempre en compañía de un amigo. Hace cuatro
meses, y a raíz de que sus padres le encuentran un hacha en casa se
realiza el primer y único ingreso psiquiátrico.
Todo comenzó cuando Raúl tenía 14 años a partir de un desengaño
amoroso: la chica con la que salía le abandonó. A partir de ese
momento todo cambió radicalmente, esto es algo que señalan tanto
los padres como Raúl. Dejó de ser el hijo modelo, buen estudiante y
bien educado para comenzar lo que él denomina como “una
guerra”, que tiene con la madre especialmente. Él tuvo en ese
momento la certeza del rechazo y maltrato del Otro.
La subjetivización que Raúl puede hacer de eso es mínima. Lo
único que puede decir de lo que le sucede es que hace locuras, que
no son mas que una descarga de una tensión que siente, “un
defogarse”, cada vez que sus padres le chillan. Son “locuras” que a
él de algún modo le complacen puesto que de pequeño
era un miedica. Por otro lado ha tenido varias
Cuando Raúl acude relaciones con otras chicas, siempre le han dejado,
hace tres meses al
dispositivo de Salud piensa que porque las aburre, es un pesado diciéndole
Mental, a sus 17 cosas bonitas y lo que ofrece a una mujer es que es
años ha avanzado guapo.
ya un trayecto en su
camino de segregación.
El único rasgo a destacar de su historia, y que la
madre reitera múltiples veces, es que Raúl es hijo
único. Ella decidió ponerle, el nombre del niño que
ella cuidaba al saber que aquel niño iba a morir de un
tumor en la cabeza. “Le puse el nombre en memoria
del otro”.
Raúl, no quiere venir, le traen, si bien acepta hablar, aunque
únicamente para denunciar el maltrato que padece. Un día plantea
que no va a venir más que a él no le pasa nada, que el enfermo es el
Otro, sus padres, y que es a ellos a quien se debería atender. Utiliza
en ese momento una fórmula muy precisa: “Mi madre me hace la
vida imposible”, fue precisamente esto lo que permitió una
intervención por parte del analista, para señalarle “que
efectivamente ese era el problema que él tenía”.
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 38. Invierno 2003
23
Patologías de la transferencia en los dichos trastornos de la personalidad
A partir de que el analista se hace destinatario de este signo, Raúl
va a situar tres puntos de interés: 1/ En la actualidad padece de
mareos, ve todo borroso, unas luces y en ese momento pierde el
conocimiento, por el hecho de no descargar la agresividad que
siente. Ahora ha podido situar que esto comenzó hace tres años
cuando tuvo el pensamiento de que le engañaban, le utilizaban y no
era querido. 2/ A nombrado a este pensamiento como “me rayo” y
3/ Cuando la madre le grita para él se llega “a un punto en el que
todo me da igual, nada me importa, y entonces me pongo
cabezota”. Podemos constatar como en Raúl la patología del acto se
articula con una anulación de toda significación, nada me importa
todo me da igual. Si bien ha podido nominar lo que entendemos
como fenómeno elemental.
Hacerse el destinatario de estos signos permite una sintomatización
en estos casos en los que la patología del acto viene a obturar
cualquier subjetivación posible. Mi madre me hace la vida
imposible es un signo ínfimo, la subjetivación mínima en este
momento para él del maltrato del Otro, de ese lugar que él ocupó en
el deseo del Otro, en su origen -en memoria del otro- en tanto
muerto.
Correspondencia:
Mónica Marín (marin5@airtel.net)
Notas
24
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 38. Invierno 2003
Patologías de la transferencia en los dichos trastornos de la personalidad
1 Espacio de Investigación Madrileño: Las transformaciones de la
Clínica de Jacques Lacan. 3ª Sesión Enero 1999: Psicopatología
del Acto. (Dos casos de Javier Garmendia, Coordinador Eric
Laurent), pág. 49-56.
2 Kernberg, O.: Desordenes fronterizos y narcisismo patológico,
Ed. Paidos México 1993
3 Op. Cit. pág. 192
4 Lacan: De una cuestión preliminar a todo tratamiento posible de
la psicosis”. Escritos 2, Ed. Siglo XXI, México 1989, pág. 529
5 Seguiré aquí a Eric Laurent en las diversas publicaciones en
castellano contemporáneas a su seminario Los Limites de la
Psicosis, impartido en 1987:
Estabilizaciones en la Psicosis, Manantial Buenos Aires 1989. pág.
7-35
Los límites en la psicosis y otros estudios clínicos. Cuadernos de
Psicoanálisis nº 9, Rev. del ICF en España. pág. 31-38
Otro Borderline, Confluencias Vol. II. número II, año 1988. pág.
61-62
6 E. Laurent: Acerca de los límites de la Psicosis, Clase en el
Seminario del Campo freudiano en Bilbao el 19 del XII de 1987.
pág. 7
7 Op. Cit. pág. 19
8 Op. Cit. pág. 113
9 E Laurent: Otro Borderline, Confluencias, Vol. II, número II, año
1988. pág. 62
10 E Laurent: Otro Borderline, Confluencias, Vol. II, número II,
año 1988. pág. 61
11 Op. Cit. pág. 126
12 Op. Cit. pág. 128
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 38. Invierno 2003
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Patologías de la transferencia en los dichos trastornos de la personalidad
13 Miller, Jacques-Alain: Mostración en Premontré, en Matemas I.
Ed. Manantial, Buenos Aires 1989. pág. 171
14 E Laurent: Otro borderline. Confluencias, Vol. II, número II año
1988. pág. 62
15 Miller, J.-A y otros: Los inclasificables de la clínica
psicoanalítica. Ed. Paidos Bs. As. 1999, pág. 340-341
16 Miller, J.-A y otros: Los inclasificables de la clínica
psicoanalítica. Ed. Paidos Bs. As. 1999,pág. 342
17 Miller, J.-A. y Otros: Los inclasificables de la clínica
psicoanalítica. Ed. Paidos Bs. As. 1999,pág. 342
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Psicoanálisis aplicado. Siso nº 38. Invierno 2003
Etiología de los trastornos disociativos
Autora
Fe Lacruz. Psicóloga Clínica. Psicoanalista. Miembro de la ELPAMP. Unidad de Salud Mental. Cangas. Pontevedra.
Se aborda el trastorno disociativo desde una doble perspectiva.
Como fenómeno clínico, que alcanzaría para el psicoanálisis valor
de síntoma si el sujeto lo sanciona como tal, y como oportuna
puerta de entrada para diferenciar fenómeno y estructura, ya que
desde el psicoanálisis se considera que la división subjetiva es
constitutiva del ser hablante, del parlante.
La teoría y la práctica analítica le ofrecen entonces al sujeto, la
posibilidad de buscar y hallar desde el síntoma,
Se aborda el trastor- considerado desde su dimensión lógica, la buena
no disociativo desde respuesta a esta imposible sutura.
una doble perspectiva. Como fenómeno
clínico y como oportuna puerta de entrada para diferenciar fenómeno y estructura.
Palabras clave
Disociación, estructura, identificación, síntoma, yo
Summary
Dissociative disease is approached from a double
perspective: as a clinical fact, which would reach for
Psychoanalysis wealth of a symptom if the subject
considered it so and as an appropriate way to distinguish phenomenon
from structure because, as far as Psychoanalysis is concerned, subjectivity
is considered as a constitutive element of the speaker, the parletre.
Analytical theory and practice offer to the subject the chance of searching
and finding from the symptom, considering it from its logical face, the
appropriate answer to this impossible question
Key words
dissociation, structure, identification, symptom, ego
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 38. Invierno 2003
27
Etiología de los trastornos disociativos
Tomo como punto de arranque, la reciente concesión del premio
Nobel de la Paz a Médicos sin Fronteras. Evidentemente, la
exposición que haré ante Vds. tiene poco que ver con esas
cuestiones y su contexto, pero me sirvo de ello para tomar prestados
dos de sus significantes: Fronteras y paz. El primero porque marca
precisamente aquello a lo que apunta el trastorno disociativo, y el
segundo porque representa la aspiración fallida del sujeto, en el
sentido en que Freud trató esta cuestión en su obra El malestar en
la cultura (1). Henos aquí, en el comienzo del siglo XXI,
analizando un Trastorno del que la DSM IV afirma que es un
diagnóstico poco frecuente, sin signos positivos, un diagnóstico que
se hace por exclusión.
Lo que no impide que su vuelta a la palestra informativa haya
llegado de E.E.U.U., bajo la forma de una epidemia de diagnósticos
de personalidades múltiples, tal como señalan J. A. Miller y E.
Laurent en su Seminario conjunto (2), un trastorno cuya causa sería
reconocida como estando fuera del orden de lo biológico. En
efecto, según los especialistas americanos, los sujetos que padecen
este trastorno tendrían en común y como causa del mismo, el haber
sufrido abusos sexuales en la infancia. El concepto de personalidad
múltiple vendría entonces a reforzar como contrapunto, la idea de
una personalidad única y bien establecida, donde no hay
cabida para pensar en esa otra dimensión que propone la
El concepto de perteoría psicoanalítica, es decir, la del inconsciente.
sonalidad múltiple
Curiosa coincidencia la de la causa propuesta con la
vendría entonces a
primera tesis freudiana sobre la histeria, causa que por
reforzar como conotra parte Freud (3) hizo virar rápidamente a la teoría del
trapunto, la idea de
una personalidad
fantasma. Es decir, aquéllo que en el primer momento se
única y bien estaplanteó como dando por necesario un hecho real, pasó a
donde no
ser considerado como un fantasma, una interpretación del blecida,
hay cabida para
sujeto, núcleo de la realidad psíquica. En el corazón de la pensar en esa otra
neurosis late la verdad de un encuentro: el sujeto,
dimensión
confrontado a una experiencia para la que no dispone de
un saber, queda marcado por ese encuentro que en forma de
imagen, palabra, etc. se sellará con la construcción de una ficción
que permita dar cuenta de esa experiencia que le sobrepasa, por
tanto traumática. Es lo que Lacan formuló como fantasma
fundamental: la ventana por la cual cada sujeto, sujeto del
inconsciente, se asoma al mundo conformando su realidad psíquica
a partir de su encuentro con lo que Lacan denominó la falta de
significante en el Otro.
¿Qué quiere decir esto? Que frente a escalas como la GAF, que
puntúan el estrés o lo traumático dándole un valor objetivo y
28
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 38. Invierno 2003
Etiología de los trastornos disociativos
universal, desde el psicoanálisis es el propio sujeto quien
determinará, muchas veces sin saberlo, el valor de la experiencia
que producirá como resultado un síntoma. Conviene señalar esto
por la coincidencia fenomenológica que los especialistas hacen
notar entre los estados disociativos y el síndrome de estrés
postraumático.
Identificaciones e identidad
Aludía al principio al concepto de frontera, que remite a la cuestión
de lo que llamamos identidad, una suma de identificaciones (o sólo
una, en el caso por ejemplo de una identificación delirante) que
constituyen, eso es lo que cree el neurótico, el núcleo de su ser. Lo
cree el neurótico y también muchos analistas postfreudianos: Para
ellos, un yo fuerte sería una buena cosa para andar por el mundo. El
yo, esa instancia que junto con el ello y el superyó conforman la
segunda tópica de Freud, ha sido siempre el intermediario entre
todas las fuerzas (a las que llamamos pulsiones) y los ideales con el
intento de domesticación que éstos encarnan, que son por tanto la
forma más visible de la defensa, y que últimamente parecen estar en
decadencia, porque hoy lo que se lleva es un exhibición del goce
particular de cada uno.
Aludía al principio
al concepto de frontera, que remite a la
cuestión de lo que
llamamos identidad, una suma de
identificaciones
que
constituyen,
eso es lo que cree el
neurótico, el núcleo
de su ser.
Vemos así al yo provisto de sus identificaciones,
dispuesto a luchar contra todas las inclemencias que
desde el interior o el exterior amenazarían su supuesta
integridad. Defendiéndose contra un goce que nunca
es el adecuado para el sujeto, y que se manifiesta
como asco y aversión en la histeria, o como rechazo
rotundo en la obsesión justamente por exceso, no deja
de sucumbir ante la fuerza de lo que sobreviene: es la
escisión psíquica, que Freud (4) trató de diversas
maneras a lo largo de toda su obra, y que Lacan
retomó con su concepto de Sujeto barrado o sujeto
dividido.
Es un concepto creado para decir que el hombre por el hecho de ser
un ser hablante, está dividido por una cuestión de estructura, y
siempre habrá una diferencia entre lo que se dice y lo que se quiere
decir, entre lo que se pide y lo que se recibe, entre aquéllo a lo que
se aspira y lo que se alcanza. Y si por casualidad se consigue, ahí
donde el sujeto se pensaba feliz de una vez por todas, tenemos para
desmentirlo la “reacción de fracaso ante el éxito” formulada por
Freud, o las depresiones, justo en el momento en que se han
alcanzado todas las metas. Basta esto para saber que hay que
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 38. Invierno 2003
29
Etiología de los trastornos disociativos
relanzar urgentemente el deseo, ponerlo de nuevo en marcha como
defensa frente a un goce que es intratable en su totalidad por la
palabra, y por supuesto por los fármacos.
Que siempre habrá un resto inasimilable, es lo que el neurótico nos
muestra de una forma que cobra a veces, tintes casi trágicos: en su
deseo siempre insatisfecho, el sujeto histérico nos muestra de forma
exacerbada donde reside el pivote del deseo humano: en su
insatisfacción, en que la dimensión de la falta esté preservada, en
que un vacío se mantenga. Al igual que en su empecinamiento en
hacer de lo imposible la condición de su deseo, el obsesivo nos
enseña que un deseo totalmente realizable sería para él la muerte,
aunque paradójicamente resulte ya petrificado por esa misma
condición que se impone.
Esto equivale a decir que el ser humano pasa su vida en un juego de
estrategias, más o menos exitosas, para hacer frente a los avatares
que la vida le presenta.
La disociación y sus mecanismos
Y a veces frente a esas vicisitudes, se disocia: ya sea por la amnesia
o la fuga, la doble conciencia o la personalidad múltiple,
encuentra una manera de decir que no quiere saber nada
El sujeto histérico
de eso, está ahí pero no quiere verlo. No estamos ante el
nos muestra de formecanismo de la renegación propio de la estructura
ma
exacerbada
perversa, no es tampoco el splitting de la esquizofrenia.
donde reside el piEs que el sujeto ante la magnitud de lo acontecido, y aquí vote del deseo hucobra toda su importancia lo que adquiere para él carácter mano: en su insatisfacción, en que la
de verdadero, ya que no se trata de la exactitud sino de la
dimensión de la falverdad subjetiva, el sujeto diluye sus fronteras con un
ta esté preservada,
mecanismo inconsciente, difumina el marco o la ventana
en que un vacío se
por la que percibe y construye su realidad. La frontera ha
mantenga.
sido tocada, y el problema es que del otro lado no hay
nada, ningún asidero, ningún Otro que de cuenta de lo que sucede o
que dé sentido a lo que ocurre, y que funcione como referencia o
punto de apoyo en esa dialéctica que él establece con el Otro, ese
Otro representado en el primer tiempo por los padres y después por
cualquier otra instancia: el Otro social, la ley con sus normas, etc.
Ahí el sujeto vacila, no cuestiona la realidad sino la sensación que
tiene de ella. Es decir, vacila en su certeza.
Freud evoca uno de esos momentos en un artículo de 1.936 (5),
señalando que no podríamos considerarlo patológico, pero que en
su análisis se evidencia el conflicto que da lugar a esa perturbación
30
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 38. Invierno 2003
Etiología de los trastornos disociativos
perceptiva. Dice Freud: “..o bien es un fragmento de realidad el que
nos parece ajeno, o bien lo es uno del yo propio. En este último
caso se habla de despersonalización, enajenaciones y
despersonalizaciones se copertenecen íntimamente”. La
interpretación que él ofrece para este fenómeno que forma parte de
su propia experiencia como sujeto, es la del franqueamiento de una
prohibición: la de sobrepasar al padre (más allá del padre es saber
que detrás del semblante no hay nada). Al visitar la Acrópolis tuvo
el siguiente pensamiento: “¡Entonces todo esto existe efectivamente
tal como lo aprendimos en la escuela?!”. Una incredulidad así, dice
Freud, es evidentemente un intento de desautorizar un fragmento de
la realidad objetiva, pero en él hay algo de extraño... ¿Por qué tal
incredulidad respecto de algo que.......promete elevado placer?. Es
de esos casos de “demasiado bueno para ser verdad”. Para Freud, lo
originario tuvo que haber sido una sensación de que en la situación
de entonces se registraba algo increíble e irreal. Esa situación
incluye a su persona, la Acrópolis y su percepción sobre ella. Haber
llegado tan lejos se mezclaba con un sentimiento de culpa; había ahí
algo injusto, prohibido de antiguo. Parece, continuará Freud, “como
si lo esencial del éxito fuera haber llegado más lejos que el padre, y
como si continuara prohibido querer sobrepasarlo”.
Recojo dos momentos de la clínica, por ejemplo, el
momento de despersonalización de una paciente en
Para Freud, lo origi- análisis, hasta entonces heterosexual en sus relaciones
nario tuvo que haber
sido una sensación de pareja, y que tras una noche compartida en la que
de que en la situa- tuvo por primera vez una relación homosexual, queda
ción de entonces se horrorizada a la mañana siguiente frente al espejo:
registraba algo in- durante unos momentos se ve como un hombre (la
creíble e irreal. Esa presencia de un bigote sería un signo inequívoco),
situación incluye a
su persona, la Acró- confrontada como estaba a la pregunta sobre su
polis y su percepción posición sexual. O la de aquel otro, que cual moderno
Zelig y en orden a sus experiencias, temía ver borrada
sobre ella
la imagen de sí mismo si conocía y se relacionaba
con pocas personas. Para dar cuenta de sus sensaciones razonaba,
con una lógica paradójica, que no podía evitar mimetizarse con
ellas si eran pocas, pero no daría abasto si eran muchas, pudiendo
conservar entonces su imagen propia.
Encontramos también la creencia fomentada por todo tipo de
videntes, de ser “un cuerpo abierto”, sujeto pues a todas las
influencias, y donde la envoltura corporal que da la ilusión en lo
imaginario de una unidad, está amenazada y expuesta a todo tipo de
experiencias, como las pseudoalucinaciones cenestésicas por
ejemplo, llegando en su extremo a la posesión cuyos rituales: desde
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 38. Invierno 2003
31
Etiología de los trastornos disociativos
el catolicismo con el exorcismo, hasta la ceremonia ndöp de los
wolof y de los lebou de Senegal, analizada por Maleval (6) dan
cuenta de las respuestas sociales a estos fenómenos en las distintas
culturas.
En la fenomenología de los estados disociativos, un rasgo que
aprarece con frecuencia es el de la culpa, lo que para el
psicoanálisis es uno de los nombres de la responsabilidad subjetiva.
En tanto que culpable el sujeto querría expiar su falta, pedir perdón,
ya que se siente subjetivamente implicado en lo que le pasa. A
diferencia del melancólico, cuya certeza no vacila, y cuyo
sentimiento de culpa es el resultado de creerse causante de la
pérdida; cuando realmente de lo que un sujeto es responsable, es de
su respuesta a una pérdida estructural e inevitable, que Freud llamó
castración, concepto que mantuvo a lo largo de toda su enseñanza:
el objeto, perdido desde siempre (menos para el psicótico que lo
lleva en el bolsillo sin poder dar lugar a ese vacío que consituye el
deseo que anima la vida). El sentimiento de culpa, se explicaría en
las neurosis como un intento de dar sentido a lo que ocurre. El
neurótico puede remitir esta culpa al Otro, quen sería entonces el
culpable de todas sus desgracias o hacerla recaer sobre uno mismo,
y en ese caso ¿de quien recibir la absolución? Sólo queda, y nada
menos podríamos decir, arreglárselas de la mejor manera
posible, alegremente, con el gay saber, ante esta pérdida.
Psicopatología de la vida cotidiana
Los estados disociativos forman parte por otro lado, de la
psicopatología de la vida cotidiana: es el dejà-vu o dejàraconté, es el estar absorto, los falsos reconocimientos,
etc. No se llega a los viajes astrales que observamos a
menudo en estructuras histéricas, ni tampoco a aquel viaje
intergaláctico (no era una disociación sino un delirio) que
un parafrénico nos relataba en el curso de una sesión
clínica.
En tanto que culpable el sujeto querría
expiar su falta, pedir perdón, ya que
se siente subjetivamente implicado en
lo que le pasa. A diferencia del melancólico, cuya certeza
no vacila .
De alguna manera si no múltiples, todo el mundo reúne de alguna
manera personalidades diversas, sucesivas, en los distintos roles que
hay que asumir, y cada vez que un significante nuevo le cae
encima al sujeto: ser padre, ser hijo, ser la pareja de, ser
subordinado o jefe, etc., ahí es necesario adaptarse y vestirse con
ese traje para no quedar fuera de juego. Significantes que son el
distintivo de identificaciones a veces pesadas de llevar, de ahí parte
del encanto que pueden proporcionar los viajes, con la ilusión de
desposeerse de esas capas de cebolla, no otra cosa es el yo, que
32
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 38. Invierno 2003
Etiología de los trastornos disociativos
identifican al ser hablante ante el Otro. Y así en los viajes el sujeto
parece anónimo, no llevar marcas. Pero la paradoja es que sin esas
marcas, a las que Lacan llamó significantes amo, y que comandan
al sujeto, éste se siente desprotegido y no puede situarse: es lo que
ocurre en el llamado Trastorno disociativo. Para el psicoanálisis no
una estructura sino sólo un síntoma, si el sujeto lo coloca como tal.
Ahí, uno no sabe o no recuerda quién es, o lo que le movió a hacer
esto o aquéllo, es uno pero también es otro, sin que haya
comunicación entre sus personalidades.
La disociación es un mecanismo por el que el sujeto trata lo
traumático como lo “non arrivé” que diría Freud, con la
particularidad de que lo que llamamos sentido de realidad se
mantiene intacto, lo que cambia es la sensación que se tiene frente a
esa realidad. En la obsesión aparece como una autoobservación
mórbida, el sujeto se pregunta por los motivos de sus acciones más
nimias y como en el juego de las muñecas rusas, siempre es posible
avanzar un poco más en la pregunta, en un trabajo sin fin, en el que
el obsesivo se desdobla y se convierte en juez de sí mismo. En la
histeria, los fenómenos de desrealización no están ausentes, y se
agregan a esa sensación de extrañeza del sujeto histérico respecto a
sí mismo, extrañeza tantas veces verbalizada con el “me busco y
no me encuentro”.
La disociación es
un mecanismo por
el que el sujeto trata
lo traumático como
lo “non arrivé” que
diría Freud, con la
particularidad de
que lo que llamamos sentido de realidad se mantiene
intacto.
En la despersonalización algo de lo real del ser del
sujeto que hasta entonces permanecía enmascarado,
resulta tocado y se presenta en otra parte. Entendemos
por real, lo imposible de hacer pasar al tejido de lo
simbólico, lo simbólico es lo alcanzable y modificable
por la palabra, lo que permite construir un saber que
dé cuenta de la posición subjetiva.
Ocurre en los fenómenos disociativos que, tal como
dice Lacan en su Seminario (7) “lo ya visto, lo ya
reconocido, lo ya experimentado, entra muchas veces en conflicto
con las certezas que se desprenden de la rememoración y de la
historia. Algunos ven en la despersonalización signos premonitorios
de desintegración, mientras que no es de ningún modo necesario ser
propenso a la psicosis para haber experimentado mil veces
sensaciones semejantes, cuyo resorte está en la relación de lo
simbólico con lo imaginario”.
Fenómeno y estructura
Habría entonces para el psicoanálisis dos registros bien
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 38. Invierno 2003
33
Etiología de los trastornos disociativos
diferenciados: Un primer nivel que atañe a la escisión estructural,
entendiendo por ello lo imposible de una unidad, unidad que sería
imaginaria, apoyada en ese poco de identidad que el neurótico cree
que le viene dada por los significantes con los que se presenta ante
el Otro, y que le permiten decir yo: yo soy esto, yo soy lo otro. Pero
Lacan con su teoría del estadio del espejo (8), ya señaló que en esta
ilusión de unidad uno se identifica siendo siempre otro, tomando
para ejemplificarlo en el Seminario antes citado (9), algunos
fragmentos de Anfitrión, la obra de Plauto, y así Sosia en su
diálogo con Mercurio dirá: “Equidem certo idem qui semper fuit”
(sin embargo soy el mismo que siempre fue). Se trata de las
identificaciones imaginarias, que proporcionan la ilusión de
completud, y que vienen determinadas desde lo simbólico. Es el
poder de las identificaciones, que Freud trató magistralmente en su
obra Psicología de las masas y análisis del yo, (10).
En otro nivel estaría la disociación, formando parte de lo cotidiano
pero también como síntoma, es decir como producto de la neurosis,
o lo que es lo mismo, como resultado del conflicto entre pulsión y
defensa tal como propone la definición freudiana. Es en 1926
cuando Freud propone su segunda teoría de la angustia (11):plantea
primero la inhibición como una alteración del orden de lo
funcional, y luego se refiere a la angustia como señal ante
un peligro: ante la angustia el yo se defiende, ¿cómo?
Si hablamos entoncon un síntoma. Síntoma que es una formación de
de disociación
compromiso, con el que se consigue evitar la angustia por ces
como síntoma neuuna parte, pero con el que también se alcanza una
rótico es preciso sasatisfacción, eso sí desviada, de la pulsión. Si hablamos
ber dos cosas: hay
una
satisfacción
entonces de disociación como síntoma neurótico es
preciso saber dos cosas: hay una satisfacción pulsional en pulsional en juego,
y además se ha hejuego, aunque pueda manifestarse como sufrimiento, y
cho desaparecer la
además se ha hecho desaparecer la angustia.
angustia.
Lo que angustia es algo del orden de una certeza, pero
que no va acompañada de ningún saber. No es la angustia de una
fobia, que ya supone un tratamiento de esta angustia radical, es un
peligro frente al cual el sujeto siente que no hay escapatoria. En
Juanito, el caso de Freud (12), la angustia fóbica es el peligro de
quedarse para siempre con su madre, sin que un padre comme il
faut venga a separararle; así que se inventa uno: un caballo, es esta
invención lo que hace de él un neurótico. Pero la angustia del
pequeño Hans, como afecto que no engaña, como certeza,
sobreviene ante su primera erección : algo del cuerpo se manifiesta
sin que él pueda dar cuenta de ello, tal como afirma Lacan en su
conferencia de Ginebra sobre el síntoma (13). Con un síntoma, el de
34
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 38. Invierno 2003
Etiología de los trastornos disociativos
la disociación por ejemplo, se evita la angustia, pero el síntoma
tiene como correlato el retorno de lo reprimido, y es justamente en
este punto donde el síntoma plantea una pregunta: ¿qué quiere
decir esto?.
La clínica
Una secuencia clínica permitirá ilustrarlo. Se trata del caso de una
mujer joven, que acudió a consulta con una demanda muy
concreta, la de bajar de peso. Su obesidad era notable, y había
probado todo tipo de métodos, incluido el internamiento
hospitalario, para tratar de resolver este problema. En el curso de
las primeras entrevistas me “avisará” un día de que tiene doble
personalidad. En efecto, se ha disociado varias veces, resultando ser
en su segunda identidad una mujer desinhibida sexualmente, con
una conducta procaz y desinhibida que le supuso despertar
ocasionalmente, en la cama de un completo desconocido.
Justamente el contrapunto de su primera personalidad, en donde
destacaba su frigidez en las relaciones sexuales, frigidez que no le
molestaba en absoluto y por la que no realizaba ninguna demanda
terapéutica en consonancia con la actitud de belle indifférence de la
histeria. A su advertencia, añadiría ligeramente
retadora e irónica: “a lo mejor un día, viene la otra a
Su obesidad era no- la sesión”.
table, y había probado todo tipo de
métodos para tratar
de resolver este problema. En el curso
de las primeras entrevistas me “avisará” un día de que
tiene doble personalidad.
Esperemos que la pague igualmente, fue la respuesta.
Hay que decir que durante el tiempo en que vino a
consulta (no podríamos hablar de un análisis puesto
que se fue al cabo de unos meses, en el tiempo de las
entrevistas preliminares) no hubo ningún otro episodio
de disociación. La intervención anterior, la que recibió
como respuesta a su provocación, fue una llamada a la
responsabilidad subjetiva. Apuntaba al hecho de que
no ser consciente, no quería decir que no fuera responsable,en el
sentido analítico, de su posición. Transmitía también que la analista
no iba a caer seducida por esta segunda personalidad. El analista no
goza, escucha para operar con la palabra.
Este fragmento clínico explica con claridad lo que Freud formuló
como el conflicto básico del ser humano: su relación con la
sexualidad, donde sólo el amor permite dar la ilusión de completud,
una completud por otra parte imposible. Es un caso que pone
también de relieve lo que Freud destacó de la histeria (14) al
describir la ambivalencia propia de la histeria, con el ejemplo de la
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 38. Invierno 2003
35
Etiología de los trastornos disociativos
paciente que en un doble movimiento se levantaba y bajaba la
falda, en una actitud púdica y provocadora a la vez.
En el caso que les presentaba, podemos considerar la obesidad de la
paciente como un auténtico síntoma de conversión: con su obesidad
y su frigidez este sujeto se ponía a salvo del encuentro con el Otro
sexo, evitando así afrontar, y en consecuencia dar una respuesta, a
la pregunta sobre su posición sexuada. Pero la cuestión no
contestada reaparecía en la identidad a la que daba entrada el
síntoma de la disociación; a través de esta ambivalencia se
desvelaba la verdad de su deseo: sexualidad sí, pero insatisfecha,
quedando por hacer todo el trabajo analítico necesario para
responder a la pregunta ¿qué es y qué desea una mujer? Su salida
por el contrario, fue del lado del ideal: Después de despedirse a
través del contestador automático recuperó una antigua dedicación,
prefiriendo una responsabilidad social a la personal. Esa fue en
aquel momento su elección: ignorando el síntoma en su doble valor,
como mensaje y como goce, se fue sin saber. Tal vez el trabajo que
hizo fue terapéutico, pero sabemos que el psicoanálisis no hace de
lo terapéutico un fin, aunque esto venga por añadidura. Y es que un
efecto terapéutico se encuentra bajo la vertiente de lo universal,
mientras que un efecto psicoanalítico se sitúa del lado de lo
particular.
Fe Lacruz;
Exposición realizada en el IV Congreso A.G.S.M.
“A expresión neurótica na clínica actual”
Vigo, octubre 99
36
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 38. Invierno 2003
Etiología de los trastornos disociativos
Notas
S. Freud: El malestar en la cultura. Obras completas, tomo XXI;
capítulo III pág. 85; Ed. Amorrortu, Buenos Aires, 1992
J. A. Miller y E. Laurent: L´Autre qui n´éxiste pas et ses Comités
d´éthique; inédito, lecc. 17ª (14-5-97)
S. Freud: Carta a Fliëss (nº 59), op. cit. tomo I, pág. 285
S. Freud: La escisión del yo en el proceso de defensa. Op.cit., tomo
XXIII; pág. 203
S. Freud: Carta a Romain Rolland: Una perturbación del recuerdo
en la Acrópolis; op. cit., tomo XXII,pág. 213
J. C. Maleval: Las psicoterapias de las histerias crepusculares;
J. Lacan, El Seminario, libro II: El Yo en la teoría de Freud y en la
técnica psicoanalitica, cap. XXI, pág. 398; Ed. Paidós, Buenos
Aires 1.983
J. Lacan: El estadio del espejo. Escritos I, pág. Ed. Siglo XXI,
J. Lacan: El Seminario, libro II, El Yo en la Teoría de Freud y la
Técnica psicoanalítica, op. cit.,
S. Freud: Psicología de las masas y análisis del yo; op. cit., tomo
XVIII, cap. VII, pág. 99
S. Freud, Inhibición, síntoma y angustia, op. cit., tomo XX, cap. VI,
pág. 114
S. Freud: Análisis de la fobia de un niño de cinco años; Obras
completas, tomo X, cap. III, pág. 84.
J. Lacan. El síntoma, (conferencia pronunciada en Ginebra) ,
Intervenciones y textos 2; Ed. Manantial, Buenos Aires 1.988.
S. Freud: Estudios sobre la histeria; op. cit. tomo II, págs. 13 y
siguientes.
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 38. Invierno 2003
37
Originales y revisiones
Maltrato infanto-juvenil y Psiquiatría
Childhood or Adolescence Neglect and Psychiatry
Autor
Andrés García Siso. Psiquiatra. Coordinador Psiquiatría Infantil.
Instituto Pere Mata de Reus. Tarragona.
Resumen
Estudiamos la población de niños maltratados que acuden a nuestras
consultas de los Centros de Salud Mental Infanto-Juveniles
(CSMIJ) de la provincia de Tarragona. RESULTADOS: Incidencia
del 4.5%. Ciertas poblaciones presentan mayor incidencia de
maltrato y también clínica. La enfermedad mental del maltratador
es del 15% (si sumamos drogodependencia, es de 32%). En nuestra
muestra clínica respecto de la general, parece haber mayor
proporción de abuso sexual. Un 46% de padres presentan trastornos
vinculares no ligados a enfermedad mental. La
Estudiamos
la proporción de niñas y niños maltratados es semejante.
población de niños El maltratador principal es varón.
maltratados
que
acuden a nuestras
consultas de los
Centros de Salud
Mental Infanto-juveniles (CSMIJ) de
la provincia de Tarragona
Palabras clave
Maltrato. Infancia. Psiquiatría.
Summary
We study the neglect children of ours consulting Childhood
Psychiatric Centres in Tarragona province. RESULTS:
Incidence 4.5%. Different clinic and neglect incidence was
associated to different populations. Mental illness of
abusers is 15% (with drug consumers 32%). We have a major proportion
of sexual abuse that general population. A 46% of parents present
relational disorders without mental illness. The neglect is equal for two
sex. The man is the principal abuser.
Key words
Neglect. Childhood. Psychiatry.
Originales y revisiones. Siso nº 38. Invierno 2003
39
Maltrato infanto-juvenil y Psiquiatría
Introducción
A continuación transcribo párrafos correspondientes a un seminario
que el doctor Barudy1 dirigió en Reus en el año 2000, con el fin de
crear una red para atender a los niños víctimas de malos tratos y
abusos sexuales, textos que forman parte de sus libros, en donde
compara la violencia organizada por los Estados, a través de los
efectos que produce en sus ciudadanos exiliados, con la violencia
en las organizaciones familiares, encontrando grandes paralelismos.
Así en los dos tipos de violencia, la organizada y la familiar, nos
encontramos con los mismos tres grupos de personas, presentes en
todas las dinámicas humanas en donde la vida está amenazada y los
derechos humanos pisoteados.
En los dos casos existe un primer grupo compuesto por opresores,
torturadores, abusadores, maltratadores... un segundo grupo
compuesto por las víctimas, hombres, mujeres y niños perseguidos,
encarcelados, torturados. Un tercer grupo constituido por los
terceros, los otros instigadores, los ideólogos, los cómplices, pero
también los pasivos, los indiferentes, los que no quieres saber o los
que sabiendo no hacen nada para oponerse a estas situaciones o
tratar de contribuir a crear las condiciones para un
cambio.
En el caso de la violencia familiar, los verdugos, los
abusadores son los miembros adultos del sistema
familiar. En los casos de malos tratos y abuso sexual
de los niños, estos adultos abandonan sus
responsabilidades y sus funciones de cuidado,
protección y socialización, utilizándolos para sus
propios fines.
En los dos tipos de violencia, la organizada
y la familiar, nos encontramos con los
mismos tres grupos de
personas, presentes
en todas las dinámicas humanas en donde la vida está amenazada y los derechos
humanos pisoteados
Estos adultos “son abusadores abusados”, porque
crecieron en sistemas sociales y familiares violentos y abusivos.
Esto explica, el carácter transgeneracional de estos fenómenos.
El drama de estos adultos reside en que sus sufrimientos tuvieron
lugar cuando niños, y no fueron verbalizados, escuchados o
reconocidos. Esto conlleva experiencias traumáticas almacenadas
que posteriormente se manifiestan de forma analógica, a través de
ejercitar el maltrato, el abandono, el abuso sexual de sus hijos o
situaciones de violencia conyugal.
En el caso de la violencia familiar, las víctimas siempre son los
40
Originales y revisiones. Siso nº 38. Invierno 2003
Maltrato infanto-juvenil y Psiquiatría
niños y las mujeres; es decir, quienes se encuentran en una posición
de desventaja en las relaciones de poder en el interior de la familia.
Aquí el abusador, utiliza y manipula la dependencia afectiva de sus
víctimas, no necesita crearla porque ella ya existe como
consecuencia de la afiliación y la interdependencia familiar. Los
niños no tienen otra alternativa que aceptar esta situación como
legítima. Esto porque además, el conjunto de comportamientos
abusivos, así como sus significados son camuflados posiblemente
negados por los discursos de los padres abusadores. Así por ejemplo
“Los golpes son presentados como educación” o los gestos de
abusos sexuales como gestos de amor, o como necesarios para la
iniciación sexual de la víctima.
En esta dinámica extrema los hijos incorporan, a menudo y
progresivamente, de manera acrítica los comportamientos y
creencias de sus padres opresores (que fueron ellos mismos
víctimas de este proceso cuando niños). Esta situación acarrea como
riesgo, sino se introducen cambios en el funcionamiento de estas
familias, la perpetuación de los comportamientos maltratadores y de
las ideologías que los sustentan.
Los terceros en el caso de la violencia familiar lo
constituyen los demás miembros de la familia, que no
El abusador, utiliza están implicados directamente, así como los miembros
y manipula la dependencia afectiva del entorno social, quienes generalmente no
de sus víctimas, no intervienen. Esto porque a veces no se dan cuenta,
necesita
crearla otras veces porque no quieren saber, o por
porque ella ya exis- complicidad ideológica con lo que está pasando o
te como consecuen- simplemente por temor. Entre estos terceros están
cia de la afiliación y
la interdependencia también los médicos, psicólogos, asistentes sociales...
que minimizan o niegan la existencia y el impacto de
familiar.
estas experiencias traumáticas en la etiología de los
trastornos y sufrimientos que presentan sus pacientes.
Tratamiento: la intervención en estos casos ha de ser de tipo
médico y psico-social, pero además necesita del compromiso y la
opción ética del terapeuta. Esto quiere decir, crear a nivel micro y
marco social condiciones que permitan a las víctimas, a sus
victimarios y a sus cómplices -en un clima de solidaridad y de
amor-nombrar el horror y el abuso, identificar quién es quién y cuál
es la responsabilidad de cada uno. Pero además tomar conciencia de
los mecanismos racionales y transgeneracionales que generaron el
drama.
En el caso de la víctima, la terapia deberá permitirle sobre todo el
Originales y revisiones. Siso nº 38. Invierno 2003
41
Maltrato infanto-juvenil y Psiquiatría
reconocerse como víctima, facilitándole la vivencia y la expresión
constructiva del odio, como una alternativa para liberarse del
pasado y de la sumisión a sus verdugos.
En el caso de los victimarios se trata de ofrecerles la posibilidad de
rehabilitarse como seres humanos y como padres ayudándoles a
asumir la responsabilidad de los abusos cometidos, así como la
posibilidad de reparar legal y simbólicamente los daños
ocasionados. Al mismo tiempo que brindarles asistencia
psicoterapéutica y socio educativa; con el propósito de
acompañarles en la búsqueda de modelos alternativos de relación
que excluyan la violencia.
El tema del maltrato infantil resulta ciertamente inquietante. Parece
que tan sólo conocemos la punta del iceberg del maltrato infantil en
todas sus formas. Pero no sólo es un problema personal y
socialmente grave, por las múltiples consecuencias que tiene, en
cuanto a la desorganización personal y familiar, así como la
tendencia a la repetición del fenómeno, sino que inquieta y
confunde enormemente a los diversos profesionales que tratan
habitualmente con el niño, generando sistemas de defensa en las
instituciones a las que pertenece el profesional. Así, ante la
sospecha de estar ante un niño maltratado, el maestro,
el médico, el asistente social o el psiquiatra...en sus
La complejidad de careacciones son de lo más dispar. Unos manejan su
da caso impide esangustia convirtiéndose en el abanderado de la
tablecer recetas senprotección, que con su buena fe acaba escaldado y
cillas o lugares fijos de
frustrado finalmente de no conseguirlo, por ejemplo
derivación; un buen
tratamiento del probporque se judicializa en exceso. Otros, no saben cuán
lema pasa por el comrápido se lo quieren quitar de encima, enviándolo a
promiso personal y del
otro profesional, pero evitando cualquier compromiso
conjunto articulado
con lo que el niño le ha dicho, eso sí, en aras de un no de los profesionales y
saber suficientemente especializado del tema. Otros
las instituciones
hacen la vista gorda, una negación a tiempo puede
tranquilizarnos.
Sin embargo, la complejidad de cada caso impide establecer recetas
sencillas o lugares fijos de derivación; un buen tratamiento del
problema pasa por el compromiso personal y del conjunto
articulado de los profesionales y las instituciones que tienen que
intervenir. Pero hemos de partir de que es inevitable tener que ser
depositarios de la angustia que genera uno de estos casos, tanto por
la persona en si del niño, como por la situación en la que se
produce, que afecta a familiares, teniendo que ir decidiendo junto
con otras instituciones sobre los pasos a seguir, es decir, que a pesar
42
Originales y revisiones. Siso nº 38. Invierno 2003
Maltrato infanto-juvenil y Psiquiatría
de disponer de un esquema básico de actuación, la complejidad de
cada niño y sobre todo de cada situación, hace a cada una muy
angustiosa. Por esto es muy importante saber qué se ha de hacer, y
sobre todo lo que no debemos hacer. No debemos quedarnos solos,
sino siempre poder comentar con otro miembro de la red de
intervención sobre la infancia maltratada.
Mostraré el esquema que se sigue en Tarragona para abordar estos
problemas en función de cada caso tipo.
Caso A: Situación de desprotección o negligencia más o menos
crónica: Acudir a los Servicios sociales correspondientes.
Caso B: Sospecha de abuso sexual o de maltrato: La institución que
lo detecta lo ha de comunicar al ministerio fiscal y a la Sección de
Atención al menor en caso que haya sospecha de desprotección por
parte de la familia.
Caso C: Certeza diagnóstica de abuso sexual o de maltrato: Cuando
se observen signos físicos visibles o psíquicos.
-Si no hay urgencia médica, la institución comunica por escrito la
situación al juzgado de guardia o fiscal del menor.
Es muy importante
saber qué se ha de
hacer, y sobre todo lo
que no debemos hacer. No debemos
quedarnos solos, sino siempre poder comentar con otro
miembro de la red de
intervención sobre la
infancia maltratada.
-Si hay urgencia médica, la institución que detecta el
posible abuso sexual o maltrato, traslada al menor al
servicio de urgencias del hospital de referencia (en
caso de abuso sexual se trata del Hospital Juan XXIII,
existiendo una red en Cataluña de hospitales de
referencia para el examen del niño abusado
sexualmente en un margen de 72 horas, de manera que
las exploraciones médicas, forenses y recogida de
muestras no tengan que repetirse, con la consiguiente
revictimización). En caso de otro tipo de maltrato,
dirigirse al hospital más próximo. Será el servicio médico quien
curse la comunicación al juzgado de guardia.
Un tríptico sencillo con estas y otras informaciones, como una
pequeña guía de señales para sospechar maltrato, añade los
teléfonos de cada una de las instituciones que pueden estar
implicadas en el proceso de protección del niño maltratado.
Originales y revisiones. Siso nº 38. Invierno 2003
43
Maltrato infanto-juvenil y Psiquiatría
Objetivo
Este estudio se corresponde al conjunto de casos nuevos tratados
por los CSMIJ de la provincia de Tarragona, que presentan el factor
de riesgo tipo MALOS TRATOS, SEVICIAS Y ABUSOS
SEXUALES, durante el período de un año, comprendido entre el 1
de septiembre de 1.997 y el 31 de agosto de 1.998.
Pretende describir algunas características del niño maltratado así
como de su maltratador, a partir de los casos que consultan en
nuestros servicios ambulatorios de psiquiatría infantil. A pesar de
que la mayor parte de casos habían sido detectados por otros
servicios, queremos subrayar la importancia numérica de los niños
afectados por este grave factor de riesgo para su salud mental,
siendo que todos ellos estaban en tratamiento en nuestro servicio.
Estudiaremos la prevalencia y el perfil del niño maltratado, dentro
de la población clínica, es decir, aquél que además de haber sido
maltratado sufre un trastorno psiquiátrico, pues no todo niño que ha
sufrido algún tipo de maltrato sigue un tratamiento psiquiátrico.
Aproximadamente, de los niños que viven en residencias de
protección del menor, seguimos en tratamiento psiquiátrico a la
mitad.
Este estudio forma parte de la encuesta general
catalana sobre el maltrato infantil.
Resultados
Frecuencias y porcentajes descriptivos de las
variables
Estudiaremos
la
prevalencia y el perfil del niño maltratado, dentro de la
población clínica,
es decir, aquél que
además de haber sido maltratado sufre
un trastorno psiquiátrico
En primer término decir que el número total de casos
tratados por primera vez en el período de un año, que presentaban
algún tipo de malos tratos, fue de 70. El número total de casos
nuevos fue de 1.531, lo que nos proporciona una INCIDENCIA
CLINICA ANUAL DE PACIENTES MALTRATADOS DE:
70/1.531=4.5% de todos los casos nuevos.
44
Originales y revisiones. Siso nº 38. Invierno 2003
Maltrato infanto-juvenil y Psiquiatría
Población de referencia
del CSMIJ
Reus
Tarragona
Valls
Vendrell
Mora
Tortosa
Amposta
TOTAL
Nº de habitantes de 0 a 17 años
Censo de 1.996
29.141
36.313
11.590
9.110
5.565
17.000
16.000
----------125.000
Vemos que el número de habitantes (de 0 a 17 años)
correspondiente a cada CSMIJ es diferente. Estas cifras han de
tenerse en cuenta para tener una idea de la proporción de casos con
malos tratos correspondientes a cada población de referencia. La
cifra nos habla de la epidemiología clínica de los malos tratos con
trstorno psiquiátrico, en los diferentes territorios.
Población de referencia
del CSMIJ
Reus
Tarragona
Valls
Vendrell
Mora
Tortosa
Amposta
TOTAL
Nº de primeras visitas de 0 a
17 años. Durante el año estudiado
350
463
117
203
87
161
150
----------1.531
Vemos que el número de primeras visitas, correspondientes a cada
CSMIJ es diferente. Estas cifras han de tenerse en cuenta para tener
una idea de la proporción de casos con malos tratos propios de cada
CSMIJ de referencia. El cociente nos permitirá diferenciar la
incidencia clínica de casos por malos tratos, según el CSMIJ de
referencia, concluyendo dónde se han de poner más recursos para el
tratamiento de dichos factores de riesgo.
Originales y revisiones. Siso nº 38. Invierno 2003
45
Maltrato infanto-juvenil y Psiquiatría
CSMIJ
Centro de salud mental infanto-juvenil
Casos con malos tratos
Variable
Valor
Frecuencia
Porcentaje
Reus
Tarragona
Valls
Vendrell
Mora
Tortosa
Amposta
50
51
53
54
56
58
59
15
23
7
15
2
3
5
———70
21.4
32.9
10.0
21.4
2.9
4.3
7.1
———100.0
TOTAL
Aquí vemos distribuidos por CSMIJ, los diferentes casos nuevos
que durante ese año acudieron con el factor de riesgo tipo malos
tratos.
Incidencia clínica de casos con malos tratos por CSMIJ
Variable
Valor
Reus
Tarragona
Valls
Vendrell
Mora
Tortosa
Amposta
50
51
53
54
56
58
59
TOTAL
Cociente de
Incidencia clínica
15:350=4.28%
23:463=4.96%
7:117=5.98%
15:203=7.38%
2:87 =2.29%
3:161=1.86%
5:150=3.33%
———- ———70 : 1.531 = 4.57%
Obsérvese la gran diferencia de incidencia clínica en los casos de
malos tratos.
Nos encontramos que sería de interés estudiar la comarca del Baix
Penedès y del Alt Camp, pues muestran mayor incidencia clínica;
convendría comparar estos datos clinicos con la encuesta sobre ‘Los
malos tratos infantiles en Cataluña, 1998’, referidos a población
46
Originales y revisiones. Siso nº 38. Invierno 2003
Maltrato infanto-juvenil y Psiquiatría
general, para ver si existe un paralelismo entre ambas poblaciones,
clínica y general.
GSC
Grado sospecha / certeza del maltrato
Variable
Valor
Frecuencia
Porcentaje
3
6
7
8
9
10
1
1
2
2
17
47
———70
1.4
1.4
2.9
2.9
24.3
67.1
———100.0
TOTAL
Más del 90% de los casos tratados en nuestros CSMIJ con el factor
de riesgo tipo maltrato, este maltrato era juzgado como efectuado.
Los casos identificados lo eran con un alto grado de certeza.
TM1
tipo maltrato 1º
Variable
Valor Frecuencia
Maltrato prenatal
Maltrato físico
Negligencia/abandono
Mal.psíquico/emocional
Abuso sexual
1
2
3
4
5
TOTAL
1
7
35
10
17
———70
Porcentaje
1.4
10.0
50.0
14.3
24.3
———100.0
Al estudiar los tipos de maltrato, se recogen como los que se
efectúan en primer orden, los aquí expuestos. En la mitad de los
casos se da el maltrato pasivo, tipo negligencia, apareciendo a
continuación varios tipos de maltrato activo: en primer término el
abuso sexual, y luego el maltrato psico-afectivo y el físico.
Originales y revisiones. Siso nº 38. Invierno 2003
47
Maltrato infanto-juvenil y Psiquiatría
TM2
Tipo maltrato 2º
Variable
Valor Frecuencia
Ausencia de 2º maltrato
Maltrato prenatal
Maltrato físico
Negligencia/abandono
Mal.psíquico/emocional
Abuso sexual
Explotación sexual
Corrupción
0
1
2
3
4
5
6
8
TOTAL
37
1
7
4
12
5
3
1
———70
Porcentaje
52.9
1.4
10.0
5.7
17.1
7.1
4.3
1.4
———100.0
Un 47% de los casos sufren un segundo tipo de maltrato. Parece
que si se da un segundo maltrato, este es activo: psíquico, físico o
sexual.
TM3
Tipo maltrato 3º
Variable
Valor Frecuencia
Ausencia de 2º maltrato
Maltrato físico
Negligencia/abandono
Mal.psíquico/emocional
0
2
3
4
TOTAL
61
1
7
1
———
70
Porcentaje
87.1
1.4
10.0
1.4
———100.0
Un 13% de los casos sufren un tercer tipo de maltrato. Parece que si
se da un tercer maltrato, este es del tipo negligencia, por lo que los
dos anteriores han sido vejaciones más activas: psíquicas, físicas,
sexuales etc...
48
Originales y revisiones. Siso nº 38. Invierno 2003
Maltrato infanto-juvenil y Psiquiatría
FM1
Figura que maltrata 1º
Variable
Valor Frecuencia
No se sabe
Padre/madre biológico
Padre/madre no biológico
Abuelo/a
Tío/a
Hermano/a
Otros
0
1
2
3
4
5
6
TOTAL
1
52
4
4
2
2
5
———70
Porcentaje
1.4
74.3
5.7
5.7
2.9
2.9
7.1
———100.0
En nuestros casos, la figura maltratadora principal son el padre o
madre biológicos, constituyendo el 74% de los casos. Un 7% se
debe a personas o no familiares o familiares de tercer grado. Es de
subrayar la proximidad familiar entre el adulto maltratador y el niño
maltratado.
FM2
Figura que maltrata 2º
Variable
Valor Frecuencia
Ausencia de un
2º maltratador
Padre/madre biológico
Padre/madre no biológico
Abuelo/a
Otros
0
1
2
3
6
TOTAL
58
2
5
1
4
———70
Porcentaje
82.9
2.9
7.1
1.4
5.7
———100.0
Aunque por lo general el maltrato lo ejerce un sólo maltratador,
subrayamos que en un 17% de los casos existe un segundo
maltratador; este segundo maltratador suele ser ajeno o, más
frecuentemente, de nuevo alguien próximo, tal como el otro padre o
bien el nuevo cónyuge o pareja del padre o madre maltratadores.
Originales y revisiones. Siso nº 38. Invierno 2003
49
Maltrato infanto-juvenil y Psiquiatría
NG
Nivel de gravedad
Variable
Valor Frecuencia
3
4
5
6
7
8
9
10
Medio
Máximo
TOTAL
5
5
6
5
23
7
10
9
———70
Porcentaje
7.1
7.1
8.6
7.1
32.9
10.0
14.3
12.9
———100.0
Alrededor del 70% de los casos, se considera que el nivel de
gravedad es de notable a muy alto. Restaría un 30% en que no se
alcanza este nivel, probablemente en estos casos el maltrato estará
ligado a a negligencias no especialmente graves.
CM1
Factores del maltratador 1º
Variable
Valor Frecuencia
Orfandad o abandono
del niño
1
Ausencia del hogar
2
Disminución
3
Drogodepencia
4
Falta de vínculos afectivos 5
Incapacidad educativa
6
Insuficiencia material
7
Conductas inadecuadas
8
Enfermedad mental
9
Enf.física grave
10
TOTAL
4
2
4
12
11
10
1
12
11
3
———70
Porcentaje
5.7
2.9
5.7
17.1
15.7
14.3
1.4
17.1
15.7
4.3
———100.0
Conductas inadecuadas, incapacidad educativa y falta de vínculos
afectivos, componen el 46% de los factores ligados al maltratador.
50
Originales y revisiones. Siso nº 38. Invierno 2003
Maltrato infanto-juvenil y Psiquiatría
La drogodependencia y la enfermedad mental son factores
asociados de forma principal a la personalidad del maltratador, en
un 33% de los casos.
Trabajando sobre la enfermedad mental y drogodepencias, haremos
prevención de maltrato. Pero queda el grupo principal de
maltratadores, cuyos factores se encuentran más ligados a modos de
ser asociales, posiblemente ligados a experiencias patobiográficas
previas, que les han llevado a fuertes limitaciones en su maduración
psicoafectiva, educativa y de control conductual.
CM2
Factores del maltratador 2º
Variable
Valor Frecuencia
Ausencia de un 2º factor
0
2
Drogodepencia
4
Falta de vínculos afectivos 5
Insuficiencia material
6
7
Conductas inadecuadas
8
9
10
11
TOTAL
33
3
7
7
5
2
9
2
1
1
———70
Porcentaje
47.1
4.3
10.0
10.0
7.1
2.9
12.9
2.9
1.4
1.4
———100.0
Alteraciones de conducta, de afectos, pobreza y drogas, constituyen
un segundo factor del maltratador. En el 47% de los casos no se
encuentra un segundo factor. El segundo factor se compone de
elementos que complementan al primero. Véase que este segundo
factor se corresponde con el agrupamiento principal que hacíamos
en el primer factor, es decir, el que no es enfermedad mental.
Las dificultades empáticas y la perversidad de las conductas
parecen ser el denominador común de estos factores identificados
entre los maltratadores de nuestros casos. De todas formas, a
sabiendas que en otros estudios se distinguen tres tipos principales
de maltratadores, unos más neuróticos, otros más psicóticos y otros
más perversos, convendría un estudio más a fondo para
diferenciarlos y poder o no proponer medidas de tratamiento, no
pudiendo aventurar lo que parece deducirse de estos datos, esto es,
Originales y revisiones. Siso nº 38. Invierno 2003
51
Maltrato infanto-juvenil y Psiquiatría
que lo perverso es predominante.
CM3
Factores del maltratador 3º
Variable
Valor Frecuencia
Ausencia de un 3º factor
0
2
3
Falta de vínculos afectivos 5
Insuficiencia material
6
Conductas inadecuadas
8
Enfermedad mental
9
TOTAL
I
57
1
1
2
4
2
3
———70
Porcentaje
81.4
1.4
1.4
2.9
5.7
2.9
4.3
———100.0
Informar a otras instancias
Variable
Valor Frecuencia
0
1
TOTAL
66
4
———70
Porcentaje
94.3
5.7
———100.0
No fue necesario informar, en general, a otras instancias, porque la
mayor parte de casos nos fueron derivados a tratamiento, y tan sólo
en un pequeño porcentaje del 5.7% nosotros fuimos los detectores.
La derivación en estos casos fue al EAIA y en alguno también a la
fiscalía.
S
Sexo paciente maltratado
Variable
Varón
Mujer
Valor Frecuencia
1
2
TOTAL
52
40
30
———70
Originales y revisiones. Siso nº 38. Invierno 2003
Porcentaje
57.1
42.9
———100.0
Maltrato infanto-juvenil y Psiquiatría
Los pacientes maltratados no se diferencian en mucha proporción
en función del sexo, siendo más frecuente entre los varones.
SM1
Sexo del maltratador 1º
Variable
Valor Frecuencia
Varón
Mujer
1
2
TOTAL
60
10
———70
Porcentaje
85.7
14.3
———100.0
Sin embargo, el sexo del primer maltratador o principal, es
claramente el varón.
SM2
Sexo del maltratador 2º
Variable
ninguno
Mujer
Valor Frecuencia
0
2
TOTAL
37
33
———70
Porcentaje
52.9
47.1
———100.0
Cuando hay un segundo maltratador, siempre se trata en nuestra
muestra de una mujer. Es decir, que si hay dos maltratadores, el
primero siempre es el hombre.
Resultados del estudio de las variables a través de tablas de
contingencia
Resultan significativos los siguientes resultados:
1.-Establecidos los dos niveles de gravedad, como notable
(puntuación de 3 a 7) y gravedad muy alta (puntuación de 8 a 10),
no encontramos diferencias significativas en relación al sexo del
paciente. Tanto los niños como las niñas reciben gravedades
semejantes al ser maltratados.
2.-Que el maltratador principal o secundario sea varón o mujer, no
parece influir en la gravedad del maltrato.
Originales y revisiones. Siso nº 38. Invierno 2003
53
Maltrato infanto-juvenil y Psiquiatría
3.-El sexo del maltratador no guarda relación con el sexo del menor
maltratado.
4.-El primer maltratador suele ser un hombre y el segundo una
mujer.
Discusión y conclusiones
1.-La mitad de los casos de nuestra muestra sufren maltrato por
negligencia, un 25% abuso sexual y otro 25% maltrato prenatal,
físico o emocional.
La proporción de los diferentes tipos de maltrato que nosotros
encontramos entre los casos que tratamos por padecer algún
trastorno psiquiátrico, es decir, los tipos de maltrato en nuestra
muestra clínica, son bastante similares a los de la muestra en
población general de Madrid2, aunque en la muestra clínica, los
pacientes con maltrato por negligencia están representados en
proporción inferior, siendo mayor el maltrato por abuso sexual. Si
comparamos con la muestra general de Cataluña9, que emplea los
mismos criterios que nosotros, tenemos que, el 7.5% son casos de
abuso o explotación sexual, el 2.5% de explotación
laboral, el 46% de negligencia y el 44% de maltrato
La mitad de los caprenatal (7%), físico (11%), psicológico (26%) o
sos de nuestra
emocional. En esta muestra de últimos 500 casos
muestra
sufren
evaluados por la DGAM en población general, la
maltrato por negliproporción de negligencia es semejante, mientras que
gencia, un 25%
abuso sexual y otro
la de abuso sexual es superior en la muestra clínica,
25% maltrato presiendo inferior los maltratos psicológico y prenatal en
natal, físico o emola muestra clínica.
cional.
En nuestra muestra clínica, en el 75% el maltratador
es el padre / madre biológicos, en el 17% otro familiar
y en un 7% los no familiares.
En el 17% hay un segundo maltratador, lo que nos dice que en el
83% sólo hay uno.
En el 90% de los casos hay plena convicción de que el maltrato ha
ocurrido, y en el 70% con una gravedad notable o alta (en el 30%,
menos grave).
54
Originales y revisiones. Siso nº 38. Invierno 2003
Maltrato infanto-juvenil y Psiquiatría
Características o modo de ser del primer maltratador
El 46% presentan algunas de estas características:
* Falta de vínculos afectivos.
* Incapacidad educativa.
* Conductas inadecuadas.
El 33% presentan algunas de éstas:
* Drogodependencia.
* Enfermedad mental.
La incidencia del maltrato es parecida en ambos sexos: 57%
varones y 43% mujeres. El sexo del victimario o maltratador es en
el 86% varón. Que el primer maltratador sea hombre o mujer, no
influye en escoger el sexo de la víctima, ni en la gravedad del
maltrato.
El abuso sexual, en los datos proporcionados por la unidad de
valoración del hospital de San Juan de Dios3 de Barcelona, presenta
un perfil que coincide con nuestras observaciones. Se trata de niños
en edad pre-escolar o de adolescentes. Resumen de los resultados
de Barcelona: 75% niñas. 78% de abuso intrafamiliar. Los abusos
suelen ser crónicos (18% de más de un año) El abuso
se suele dar en casa de la víctima (44%) o del agresor
El sexo del victi- (24%).Se trata de tocamientos e intentos de coito
mario o maltratador es en el 86% vaginal.
varón. Que el
primer maltratador
sea hombre o mujer,
no influye en escoger el sexo de la
víctima, ni en la
gravedad del maltrato.
Por tanto, la producción de enfermedad mental por la
que tratamos a los niños maltratados, se distribuye
bastante homogéneamente en relación a los diversos
tipos de maltrato que se detectan en la población
general, aunque parece haber algún tipo de maltrato
que no genera tanta enfermedad mental o menor
alarma social, como es el maltrato psicológico, al
contrario que el abuso sexual, por el que se consulta más. Estas
diferencias entre muestra general y clínica, también pueden deberse
a que los profesionales de la muestra clínica valoren como primer
tipo de maltrato lo que otros valoren como segundo.
2-La incidencia de maltrato infantil en pacientes que consultan por
primera vez con nosotros durante un año, es del 4.5% de casos
nuevos. Se trata de una incidencia importante que se deberá tener
en cuenta para organizar su atención. Son 70 casos nuevos de niños
cada año en la provincia de Tarragona, que reciben tratamiento
psiquiátrico.
Originales y revisiones. Siso nº 38. Invierno 2003
55
Maltrato infanto-juvenil y Psiquiatría
3-La mayor parte son derivados por otros centros que los han
detectado previamente, pero también hemos de estar atentos a ser
nosotros los primeros detectores.
4-El territorio, probablemente en función de la estructura social de
su población, influye en la incidencia de casos que nos consultan
por maltrato, lo que hace suponer que, posiblemente, se da una
mayor proporción de maltrato en esa población, seguramente
porque sea un territorio más cargado de factores de riesgo para la
salud. De hecho en estas poblaciones que identificamos con mayor
proporción de maltrato, son reconocidas también por presentar más
trastornos comportamentales en niños de la escuela, más trastornos
por déficit de atención y más trastornos de lecto-escritura.
5-El maltrato sigue siendo principalmente intrafamiliar por lo que la
intervención en el hijo y en la familia (que maltrata u oculta) es
fundamental.
6-La enfermedad mental del maltratador se da en pequeña
proporción, 15%, aunque si le añadimos la drogodependencia, se
eleva al 32%. En estos casos el tratamiento individual es
fundamental. La prevención en hijos de padres con estas patologías
permitirá descender la incidencia de maltrato y de
enfermedad mental, así como la de otras enfermedades
La enfermedad meny quizás de algunas conductas antisociales.
7-Hay un 46% de trastornos vinculares (desafecto,
incapacidad educativa y conductas inadecuadas), que
no están directamente ligados a enfermedad mental
individual de los padres, pero si representan trastornos
vinculares y generadores de enfermedad mental de los
hijos, de ahí la conveniencia de disponer de un sistema
de selección de casos para poder tratarlos, e impedir
así la transmisión transgeneracional del maltrato y de
la deficiente salud mental. Es el caso de algunos equipos
específicos para el maltrato, como existen en Bélgica.
tal del maltratador
se da en pequeña
proporción, 15%,
aunque si le añadimos la drogodependencia, se eleva al
32%. En estos casos
el tratamiento individual es fundamental.
8.-Una intervención profunda sobre el maltrato infantil necesita
modificar los factores de riesgo estructural, es decir, aquellos que
vienen dados por la organización macrosocial (como la
marginalidad social), que requieren intervenciones de alcance
político-social, o favorecidos por factores de riesgo asociados, como
puedan ser, por ejemplo, la madre adolescente, el nivel
socioeconómico bajo, la separación tras el parto, la familia
numerosa desorganizada, el barrio problemático, adicciones de los
56
Originales y revisiones. Siso nº 38. Invierno 2003
Maltrato infanto-juvenil y Psiquiatría
padres, hijo no aceptado, la familia monoparental, el maltrato en
otros hijos etc., que requieren intervenciones preventivas y
focalizadas sobre poblaciones diana.
9.-Otras intervenciones que podemos realizar son de tipo
microsocial4-5 y, más concretamente, sobre la dinámica familiar.
Tendremos en cuenta que las alteraciones del apego, se construyen
en la relación madre-hijo, en el primer año de vida sobre todo, pero
su influencia continuará en el desarrollo posterior del niño. Se han
encontrado similitudes en la interacción madre-hijo de niños
maltratados y de niños con problemas de conducta.
El vínculo inseguro madre-hijo6 va a generar trastornos en el niño,
apareciendo el niño huidizo (vínculo controlador), o el niño
resistente, ambivalente (vínculo indiferente).
Los malos tratos físicos en la adolescencia correlacionan con
conductas delictivas, junto con el abandono de custodia,
especialmente entre los varones.
También se ha encontrado un perfil neuroendocrino específico7-8
del niño con síndrome de carencia afectiva, cuyo exponente mayor
es el retraso de crecimiento de causa no orgánica.
Bibliografía
1 Barudy, Jorge. Dictaduras Familiares, Maltrato infantil, incesto.
Manual del curso realizado en Reus. Año 2000.
2 Uroz, Jorge La violencia en el contexto familiar: un acercamiento
a la realidad del maltrato infantil en el municipio de Madrid. Actas.
VI European Congress on Child Abuse and Neglect. 19-22 octubre
1997.
3 Ruíz A; Reus E; Pou J; Petitbó,MD; Bassets J. Datos
epidemiológicos en pacientes controlados en una unidad de atención
a los abusos sexuales. Actas. VI European Congress on Child Abuse
and Neglect. 19-22 octubre 1997.
4 Petitbó,MD; Pou J; Reus E; Ruíz A; Bassets J. Intervención
Originales y revisiones. Siso nº 38. Invierno 2003
57
Maltrato infanto-juvenil y Psiquiatría
psicológica desde una unidad funcional de atención a los abusos
sexuales a menores en un hospital pediátrico. Actas. VI European
Congress on Child Abuse and Neglect. 19-22 octubre 1997.
5 Bronchal j; Trenado R.M; Alhambra M.S; Maltrato infantil e
interacción familiar, comparación entre familias abusadores, no
abusadores con niños con problemas de conducta y familias no
problemáticas. Actas. VI European Congress on Child Abuse and
Neglect. 19-22 octubre 1997.
6 Cantero M.J; Cerezo M.A; Análisis secuencial de la interacción
madre-hijo en grupos de apego seguro que inseguro. Actas. VI
European Congress on Child Abuse and Neglect. 19-22 octubre
1997.
7 Aguilar M.J; Muñoz A; Puertas M.C; Fuentes F; Benavides C;
Valoración del autoconcepto en el niño institucionalizado y con
síndrome de carencia afectiva. Actas. VI European Congress on
Child Abuse and Neglect. 19-22 octubre 1997.
8 Aguilar M.J; Martín E; Molina A.; Contreras G; Muñoz A;
Valoración endocrina de los retrasos de crecimiento en los niños
con síndrome de carencia afectiva. Actas. VI European Congress on
Child Abuse and Neglect. 19-22 octubre 1997.
9 Estudio de los últimos 500 casos evaluados por los equipos de la
DGAI (Delegación General de Atención a la Infancia) en 1999
(Departamento de Justicia de la Generalitat de Cataluña).
Agradecimientos
Agradecer al conjunto de compañeros que trabajan en los diferentes
Centros de Salud Mental Infanto-Juvenil de la provincia de
Tarragona, por la tarea de recoger de sus pacientes, los datos
solicitados para la encuesta sobre maltrato.
58
Originales y revisiones. Siso nº 38. Invierno 2003
Depresión Mayor y
Revascularización Cardíaca
Major Depression and Cardiac Revascularization
Autores
Iglesias Gil de Bernabé F*, Castro Dono C*, Muñiz García J**,
Regueiro Abel M***, Lorenzo López J***, Castro Beiras A***
(*) Servicio de Psiquiatría. Complexo Hospitalario “Juan
Canalejo–Marítimo de Oza”. A Coruña.
(**) Instituto de Ciencias de la Salud. Universidad de A Coruña.
(***) Área de Corazón. Complexo Hospitalario “Juan Canalejo-Marítimo
de Oza”. A Coruña.
Dirección para correspondencia:
Dr. Fernando Iglesias Gil de Bernabé.
U.P.I.H. Servicio de Psiquiatría. Complexo Hospitalario “Juan CanalejoMarítimo de Oza”. Xubias de Arriba, 84. 15006. A Coruña.
Pretendemos deter- E-mail contacto: Fernando_Iglesias@canalejo.org ,
minar la prevalen- castrodono@yahoo.es
cia de depresión Móvil contacto: 609158241
mayor en pacientes
ingresados por cardiopatía isquémica
(C.I.) a tratamiento
de revascularización cardíaca
Resumen
En esta investigación como objetivos pretendemos
determinar la prevalencia de depresión mayor en
pacientes ingresados por cardiopatía isquémica (C.I.) a
tratamiento de revascularización cardíaca y estudiar la
influencia de las modalidades terapéuticas de revascularización en
la presencia de depresión mayor. MÉTODOS: la muestra analizada
está compuesta por los 85 pacientes con diagnóstico clínico de C.I.,
con realización de cateterismo cardíaco y sometidos a tratamiento
de revascularización, ingresados de manera consecutiva en la planta
de Cardiología del Complejo Hospitalario Juan Canalejo de La
Coruña (España), desde el 1 de Mayo hasta el 31 de Octubre (6
meses) de 1997. Se trata de un estudio observacional y prospectivo
para el que se diseñó una evaluación basal y una posterior a los 6
meses de realizar el tratamiento cardiológico de revascularización
Originales y revisiones. Siso nº 38. Invierno 2003
59
Depresión mayor y revascularización cardíaca
correspondiente. Como instrumentos se emplean cuestionarios
sociodemográfico, médico-cardiológico y psiquiátrico; Inventario
de Depresión de Beck y criterios DSM-IV para el diagnóstico de
episodio depresivo mayor. RESULTADOS: han presentado
depresión mayor en el estudio basal el 7,1% y a los 6 meses de la
intervención de revascularización el 17,6% de los pacientes. A los 6
meses de la intervención, se evidencia un porcentaje
significativamente superior de sujetos deprimidos en el subgrupo de
los pacientes sometidos a bypass en comparación con los tratados
mediante angioplastia (28,1% versus 11,3%; p=0,048).
CONCLUSIÓN: en los pacientes con C.I. sometidos a tratamiento
de revascularización, a los 6 meses de la intervención terapéutica,
existe un predominio de depresión en los sometidos a by-pass
versus angioplastia.
Palabras clave
Depresión, Cirugía de revascularización coronaria, Enfermedad
Coronaria, Angioplastia.
Summary
The object of this investigation is to determine the prevalence of major
depression in patients hospitalised for Ischemic
Cardiopathy (I.C.) to undergo Cardiac Revascularization
Como instrumentos
treatment and to study the influence of the therapeutic
se emplean cuestiomodalities of revascularization in the presence of major
narios sociodemográfico, médico-cardepression. METHODS: The sample analysed is composed
diológico y psiquiáof 85 patients with a clinical diagnosis of I.C., with
trico; Inventario de
symptoms of cardiac catheterism and put under coronary
Depresión de Beck y
revascularization treatment (two groups: surgery and
criterios DSM-IV
angioplasthia), hospitalised in a consecutive manner in the
para el diagnóstico
ward of our institution between 1st May and 31st October
de episodio depresi1997 (6 months). It is a prospective observational study in
vo mayor
which two evaluations were carried out: one pre-treatment
base study and another carried out after 6 months of revascularization
treatment. The instruments used were sociodemographic, medicalcardiological and psychiatric questionnaires; Beck’s Depression Inventory
and DSM-IV criteria for the diagnosis of major depression incidence.
RESULTS: Major Depression was found in 7.1% of the patients in the
base study, a percentage that rose to 17.6% at the end of the 6-month
study period. After 6 month of intervention, it was evidenced that there
was a significantly higher percentage of depressed patients in the
subgroup, which had undergone bypass surgery than those treated by
angioplasthia (28.1% versus 11.3%; p=0.048). CONCLUSION: Among
patients with Ischemic Cardiopathy who have been revascularized, the
type of revascularization treatment carried out can influence the
60
Originales y revisiones. Siso nº 38. Invierno 2003
Depresión mayor y revascularización cardíaca
prevalence of depression after 6 months. Depression is more frequent in
those patients who underwent bypass surgery than in those treated by
angioplasthia.
Key words
Depression, Coronary Revascularization Surgery, Coronary Disease,
Angioplasthia, Transluminal Percutaneous Coronary Angioplasthia.
Introducción
Las depresiones son probablemente las manifestaciones más
comunes de toda la psicopatología. Consideradas como síntomas,
como síndromes o como el carácter nuclear de diversas entidades,
constituyen un amplio campo clínico y de investigación.
La asociación de trastornos afectivos en las enfermedades orgánicas
es muy frecuente y en muchas ocasiones no se valora lo suficiente.
Estudios epidemiológicos1,2, utilizando entrevistas diagnósticas
estándar, han mostrado que entre el 5 % y 10 % de los pacientes
con patología médica en asistencia primaria padecen depresión
mayor y que la prevalencia de depresión mayor en los
pacientes hospitalizados por patología médica es más
Es un problema cada vez mayor en los alta, extendiéndose del 10 % al 15 %.
ancianos, y causa el
70 % de las muertes
en personas mayores de 75 años. La
cardiopatía isquémica es la lesión cardiovascular más frecuente y mortífera
en ambos sexos
La cardiopatía isquémica (CI), junto con la patología
vascular cerebral constituye la principal causa de
morbilidad y mortalidad en patología humana. Su
incidencia en nuestro medio en el sexo masculino con
edad comprendida entre los 30 y 60 años es del 6%
por año, cifras muy similares a las del resto de países
europeos industrializados3, con una mortalidad muy
elevada, llegando a ser de 100 por cada 100.000
habitantes en grupos de riesgo elevado. La enfermedad
cardiovascular es un problema cada vez mayor en los ancianos, y
causa el 70 % de las muertes en personas mayores de 75 años4. La
cardiopatía isquémica es la lesión cardiovascular más frecuente y
mortífera en ambos sexos, y es también la causa principal de
invalidez permanente prematura, representando el 19 % de las
prestaciones por invalidez en EEUU5
Desde el punto de vista del tratamiento de la CI, son dos las
modalidades terapéuticas que se utilizan en la actualidad, a saber:
tratamiento médico-farmacológico y de revascularización. Dentro
Originales y revisiones. Siso nº 38. Invierno 2003
61
Depresión mayor y revascularización cardíaca
de esta última se distinguen la modalidad quirúrgica y la
angioplastia.
El paciente que se enfrenta a una intervención quirúrgica de
revascularización moviliza varios mecanismos de defensa para
combatir las graves tensiones que se hallan asociadas a una
intervención. Estas tensiones las experimenta como amenazas reales
y simbólicas a su vida. Ya sea de forma realista o simbólica, el
operar el corazón se halla intimamente relacionado con el núcleo
del ser y existencia del paciente. El corazón más que ningún otro
órgano representa, como Meyer6 y cols. señalaron, “el ser-todo o el
fin de la vida misma”.
En la cirugía cardíaca, las complicaciones cerebrales son
responsables de la mayor parte de las secuelas adversas, que están
aumentando de forma sustancial debido a que en la actualidad se
opera a enfermos en peor estado y mayor edad con una enfermedad
vascular ateroesclerótica avanzada. Esta creciente tasa de
complicaciones durante las últimas dos décadas es simultánea a una
reducción de la mortalidad debida a la mejoría de las técnicas
quirúrgica y anestésica7 .
Hoy día, la elección de la modalidad o modalidades
terapéuticas en la CI es compleja pues compleja es la
En la cirugía cardípropia enfermedad. La actitud de numerosos
aca, las complicacardiólogos es variable y diversos los trabajos
ciones cerebrales
realizados en este sentido, existiendo aspectos muy
son responsables de
controvertidos8. Son muchas las variables a tener en
la mayor parte de
las secuelas advercuenta en la elección, a saber: localización, forma y
sas, que están auextensión de la lesión isquémica, número de vasos
mentando de forma
afectados, tipo y grado de angina, existencia o no de
sustancial
IM reciente y/o antiguo, fracción de eyección
ventricular, edad, existencia o no de otras patologías
médicas asociadas y tratamientos anteriores y
respuesta a los mismos, así como la formación, experiencia y
disponibilidad técnica de los propios profesionales en los distintos
tratamientos.
Durante los primeros años de su aplicación, la ACTP se empleó
básicamente con pacientes sintomáticos con lesiones obstructivas
proximales discretas de un vaso, no calcificadas y subtotales en un
vaso. Actualmente su uso se ha extendido hasta incluir pacientes de
alto riesgo con enfermedad multivaso, lesiones múltiples en la
misma arteria, oclusiones totales y estenosis de injertos venosos y
arteriales.
62
Originales y revisiones. Siso nº 38. Invierno 2003
Depresión mayor y revascularización cardíaca
No existen muchos estudios que comparen la cirugía de “bypass”
coronario y la angioplastia como estrategias terapéuticas en
determinados subgrupos de pacientes. Entre ellos es destacable el
BARI9 (The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation),
en el que se comparan ambas modalidades terapéuticas en pacientes
con enfermedad de múltiples vasos. Como conclusiones del mismo
señalamos que la tasa de supervivencia a los cinco años de los
pacientes sometidos a ACTP fue similar a la de los que recibieron
CABG. Pocock10 y cols., de Londres, en nombre de los
investigadores del ensayo Randomized Intervention of Treatment
(RITA), evaluaron el impacto de la ACTP y la DC (derivación
coronaria) en 1.011 pacientes con angina con respecto al impacto de
estos procedimientos de revascularización sobre la frecuencia de la
angina, la calidad de vida, y el empleo laboral durante tres años de
seguimiento. Rodríguez.11 y cols. (1996) notifican los resultados del
seguimiento a los tres años del ensayo argentino de distribución al
azar a ACTP o a DC en la enfermedad de múltiples vasos (ERACI).
Concluyen que, en el seguimiento a tres años, la ausencia de
episodios cardíacos con DC fue mayor que con ACTP, aunque la
mortalidad acumulativa fue la misma.
Carney12 y cols. (1988) en una muestra de 52 pacientes con
diagnóstico clínico y angiográfico de CI, detectan que
un 17% cumplen criterios diagnósticos de DM (DSMPretendemos deter- III). Realizan un sistema de regresión múltiple y
minar la prevalencia
de depresión mayor concluyen que la presencia de DM es el mayor
en pacientes ingre- predictor individual en la ocurrencia de
sados por CI a trata- acontecimientos cardíacos durante los primeros 12
miento de revascula- meses siguientes al diagnóstico. El valor predictivo
rización cardíaca y fue independiente de la extensión de la enfermedad
estudiar la influencia de las modalida- coronaria, de si fuma o de la fracción de eyección
des terapéuticas de ventricular izquierda.
revascularización
En esta investigación como objetivos pretendemos
determinar la prevalencia de depresión mayor en pacientes
ingresados por CI a tratamiento de revascularización cardíaca y
estudiar la influencia de las modalidades terapéuticas de
revascularización en la presencia de depresión mayor.
Material y método
Muestra: la muestra analizada está compuesta por los 85 pacientes
con diagnóstico clínico de CI, realización de cateterismo cardíaco y
sometidos a tratamiento de revascularización, ingresados de manera
consecutiva en la planta de Cardiología del Complejo Hospitalario
Originales y revisiones. Siso nº 38. Invierno 2003
63
Depresión mayor y revascularización cardíaca
Juan Canalejo de La Coruña desde el 1 de Mayo hasta el 31 de
Octubre (6 meses) de 1997.
Como criterios de inclusión se contemplan: consentimiento
informado (oral) del paciente, edad mayor de 18 años y capacidad
para entender las preguntas que se le hagan (a juicio del
investigador).
Método: se trata de un estudio observacional y prospectivo para el
que se diseñó una evaluación basal y una posterior a los 6 meses de
realizar el tratamiento cardiológico de revascularización
correspondiente.
En base al tipo de tratamiento de revascularización se ha
establecido el grupo de pacientes que han seguido tratamiento
quirúrgico de by-pass (N=32) y el grupo de pacientes que ha
seguido tratamiento de revascularización mediante angioplastia
(N=53).
El estudio basal se ha realizado a los pacientes durante el ingreso
hospitalario, en la planta cardiología, 24-48h. antes del cateterismo
cardíaco.
Una vez incluido el paciente en el estudio se realizaba
el estudio basal constituido por el cuestionario
sociodemográfico, el cuestionario médico-cardiológico
y psiquiátrico y el Inventario de Beck para screening
de depresión. A los pacientes que mostraron una
puntuación de 10 o más en el Inventario de Depresión
de Beck se les realizaba, en un plazo no superior a 48
horas, una entrevista psiquiátrica para realizar
diagnóstico o no de depresión mayor siguiendo los
criterios diagnósticos de la depresión mayor según el
DSM-IV.
Se trata de un estudio observacional y
prospectivo para el
que se diseñó una
evaluación basal y
una posterior a los 6
meses de realizar el
tratamiento cardiológico de revascularización correspondiente.
La evaluación a los 6 meses del tratamiento de revascularización, se
ha realizado en régimen ambulatorio, citando a los pacientes, a
través del Servicio de Admisión del hospital, mediante escrito y
llamada telefónica de recuerdo o haciendo coincidir la fecha de
evaluación con una consulta de revisión a los 6 meses por parte de
los Servicios de Cardiología o de Cirugía Cardíaca. Esta evaluación
está integrada por los cuestionatios médico-cardiológico y
psiquiátrico correspondientes, el Inventario de Depresión de Beck y
la entrevista psiquiátrica, para diagnóstico o no de depresión según
criterios de depresión mayor del DSM-IV en los sujetos con una
64
Originales y revisiones. Siso nº 38. Invierno 2003
Depresión mayor y revascularización cardíaca
puntuación de 10 o más en el BDI.
Método estadístico: como método estadístico para la comparación
de proporciones se utilizó la prueba ji-cuadrado o la prueba exacta
de Fisher (en las tablas de dimensión 2 x 2 con alguna frecuencia
esperada menor que 5). Para la comparación de medias se empleó la
prueba t de Student para grupos independientes o la prueba U de
Mann Whitney (variables con distribución no normal). Se recurrió
al paquete estadístico SPSS 9.0 para Windows, para la realización
de los cálculos matemáticos del trabajo.
Instrumentos: como instrumentos se emplean:
Cuestionarios sociodemográficos. Se recogen los datos relativos a la
edad, sexo, estado civil, hábitat, nivel educacional y situación
laboral.
Cuestionarios médico-cardiológico y psiquiátrico. En el estudio
basal, se registran datos relativos a la presencia de infarto, angina y
su tipología (estable o inestable), realización de angioplastia,
realización de bypass, antecedentes de CI (diagnóstico anterior a los
3 últimos meses), de angioplastia y de bypass. Presencia de
hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes,
obesidad, hábito tabáquico, exhábito tabáquico,
Se registran datos número de cigarrillos/ día y antecedentes psiquiátricos
relativos a la presencia de infarto, personales. Número de reingresos en el período de los
angina y su tipolo- 6 meses, presencia de nuevas enfermedades médicas y
gía, realización de de nuevas intervenciones exploratorias (cateterismo) o
angioplastia, reali- terapéuticas de revascularización (angioplastia o
zación de bypass, bypass), en el mismo período.l
antecedentes de CI ,
de angioplastia y de
bypass.
Inventario de Depresión de Beck (BDI). El inventario
de Beck se desarrolló como un instrumento destinado
a cuantificar las manifestaciones conductuales de la
depresión. Estudios de consistencia interna y de la estabilidad del
instrumento, Beck13 y col.(1961), indican un alto grado de
fiabilidad. Asimismo, comparaciones entre las puntuaciones del
inventario y juicios clínicos diagnósticos indican un alto grado de
validez..
Consta de 21 ítems que evalúan los siguientes síntomas: tristeza,
pesimismo, sentimientos de fracaso, insatisfacción, sentimientos de
culpa, expectativa de castigo, autodisgusto, autoacusación, ideas de
suicidio, llanto, irritabilidad, aislamiento social, indecisión, cambio
de imagen corporal, incapacidad laboral, insomnio, fatigabilidad,
Originales y revisiones. Siso nº 38. Invierno 2003
65
Depresión mayor y revascularización cardíaca
anorexia, adelgazamiento, hipocondría y disminución de la libido.
Según diversos autores, valores superiores a 10 indican presencia de
sintomatología depresiva (Salkind14 y col., 1969; Nielsen15 y col.,
1980; Oliver16 y col., 1984; Beck17 y col., 1988). Utilizamos este
inventario como instrumento de screening de depresión y señalamos
el valor 10 como determinante para la consideración de la
posibilidad de depresión y de su estudio clínico.
Criterios para el diagnóstico de Episodio Depresivo Mayor según el
Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSMIV). En el DSM-IV18 se utiliza el diagnóstico de “Episodio
depresivo mayor” cuando está presente un estado de ánimo
depresivo o una disminución acusada del interés o de la capacidad
para el placer en todas o casi todas las actividades, y por lo menos
cinco de los síntomas siguientes: pérdida de peso, alteraciones del
sueño, agitación o enlentecimiento psicomotor, fatiga o pérdida de
energía, sentimientos de culpabilidad o de inutilidad, dificultad para
concentrarse y pensamientos de muerte o suicidio. Para indicar la
existencia de un episodio depresivo mayor, un síntoma debe ser de
nueva presentación o haber empeorado claramente si se compara
con el estado del sujeto antes del episodio. Los síntomas han de
mantenerse la mayor parte del día, casi cada día,
durante al menos 2 semanas consecutivas. El episodio
debe acompañarse de un malestar clínico significativo Para indicar la
existencia de un
o de deterioro social, laboral o de otras áreas
episodio depresivo
importantes de la actividad del individuo.
mayor, un síntoma
Resultados
De la muestra total (85 pacientes) han presentado
depresión mayor en el estudio basal el 7,1% y a los 6
meses de la intervención de revascularización el
17,6%.
debe ser de nueva
presentación o haber empeorado claramente si se compara con el estado
del sujeto antes del
episodio
Han seguido tratamiento de revascularizaicón mediante angioplastia
el 62,4% (53 pacientes) y tratamiento de revascularización
quirúrgico mediante técnica de bypass el 37,6% (32 pacientes).
Las características clínico-epidemiológicas reseñables de la muestra
total y el análisis de estas variables, en relación con la modalidad
terapéutica de revascularización empleada (angioplastia o bypass),
se presentan en la Tabla I.
A los 6 meses de la intervención, se evidencia un porcentaje
66
Originales y revisiones. Siso nº 38. Invierno 2003
Depresión mayor y revascularización cardíaca
significativamente superior de sujetos deprimidos en el subgrupo de
los pacientes sometidos a bypass en comparación con los tratados
mediante angioplastia (28,1% versus 11,3%; p=0,048). Sin
embargo, no se evidencia diferencias significativas en los
porcentajes correspondientes de depresión basal en ambos
subgrupos (9,4% versus 5,7%; p=0,667).
Por otra parte, nos encontramos que el 62,5% de los pacientes
sometidos a bypass presentan antecedente de cardiopatía isquémica,
frente al 34% de los pacientes tratados medianta angioplastia
(p=0,01). Asimismo, se recoge que los pacientes sometidos a bypass
alcanzan una media de hospitalización de 23,2 días frente a la media
de 9 días en los pacientes tratados mediante angioplastia (p< 0,001).
El resto de las variables clínico-epidemiológicas estudiadas no
presentan diferencias estadísticamente significativas en ambos
subgrupos de pacientes (ver tabla I).
Originales y revisiones. Siso nº 38. Invierno 2003
67
Depresión mayor y revascularización cardíaca
Tabla I
Características clínico-epidemiológicas de los pacientes
sometidos a angioplastia versus bypass
Variable
Muestra total Angio-Plastia BYPASS
(N= 85)
(N=53)
(N=32)
Edad (años)
60,2 ± 10,4
% Sexo masculino
84,7
% Hábitat rural
37,6
% Estado civil casado
82,4
% Pensionistas
51,8
% Sin estudios
24,7
% Antecedente de
angioplastia
7,1
% Antecedente de bypass
3,5
% Antecedente de C.I.
44,7
% Angor estable
33,7
% Angor inestable
61,2
% Angor
83,5
% I.A.M.
35,3
% Hipercolesterolemia
58,8
% H.T.A.
50,6
% Diabetes
14,1
% Fumadores
20
% Exfumadores
44
Cigarrillos/día
3,4 ± 9,1
% Obesidad
15,3
B.D.I. basal
7,1 ± 4,8
B.D.I. 6 meses
6,9 ± 7
% Depresión basal
7,1
% Depresión 6 meses
17,6
Días hospitalización
14,4 ± 12,1
Reingresos
0,3 ± 0,7
% Nueva enfermedad
médica
25,9
% Nueva intervención
17,6
68
P
60 ± 11,3
81,1
39,6
88,7
50,9
26,4
60,4 ± 9,1
0,855
90,6
0,353 (2 colas)
34,4
0,877
71,9
0,2
53,1
0,808
21,9
0,371
7,5
5,7
34
31,4
64,7
83
34
60,4
54,7
15,1
24,5
43,4
4,4 ± 9,8
20,8
6,9 ± 4,4
6,3 ± 5,4
5,7
11,3
9 ± 6,7
0,4 ± 0,8
6,3
0,821
0
0,287 (2 colas)
62,5
0,01
37,9
0,844
55,2
0,356
84,4
0,870
37,5
0,740
56,3
0,707
43,8
0,327
12,5
1 (2 colas)
12,5
0,179
45,2
0,875
1,4 ± 7,6
0,056
6,3
0,118 (2 colas)
7,5 ± 5,5
0,884
7,8 ± 9,1
0,547
9,4
0,667 (2 colas)
28,1
0,048
23,2 ± 13,8
< 0,001
0,2 ± 0,5
0,273
30,2
22,6
18,8
9,4
Originales y revisiones. Siso nº 38. Invierno 2003
0,243
0,12
Depresión mayor y revascularización cardíaca
Discusión
En la revisión bibliográfica realizada, si bien no hemos encontrado
publicaciones que informen sobre la prevalencia de depresión en
pacientes sometidos a tratamiento de revascularización mediante
angioplastia, diversos autores informan de una alta incidencia de
depresión en pacientes sometidos a cirugía cardíaca. Tal es el caso
de Eriksson19, que en un estudio prospectivo realizado en 101
pacientes sometidos a cirugía de by-pass coronaria en el año1988,
informa una incidencia de depresión del 10% a los 7.5 meses de la
intervención. Burker20 y colaboradores realizan un estudio
longitudinal diseñado para determinar la prevalencia de depresión y
examinar los factores asociados a la depresión antes y después de la
intervención e informan que un 61% de los pacientes de la muestra
presentaban depresión el día anterior al alta hospitalaria. Así mismo,
consideran que la depresión en pacientes sometidos a cirugía
cardíaca puede pasar desapercibida, particularmente en mujeres, y
que su alta incidencia justifica un incremento de la atención.
En la investigación actual se destaca que si bien la prevalencia de
depresión en la evaluación basal es baja (7,1%), ésta se incrementa
notablemente a los 6 meses de la intervención de revascularización.
(17,6%).
Consideran que la
depresión en pacientes sometidos a
cirugía
cardíaca
puede pasar desapercibida, particularmente en mujeres, y que su alta incidencia justifica
un incremento de la
atención.
En relación al predominio o no de depresión mayor en
función de la modalidad terapéutica intervencionista
seguida en los pacientes con CI, a los 6 meses de
establecer el tratamiento cardiológico, nuestros
resultados demuestran un predominio de depresión
mayor en los pacientes que siguieron tratamiento de
revascularización quirúrgico de by-pass versus
revascularización por angioplastia. En la búsqueda
bibliográfica realizada hasta la fecha, no hemos
encontrado ninguna publicación que realice, tal y
como establecimos en el presente trabajo, un estudio comparativo
de la prevalencia de depresión mayor en función de la terapéutica
cardiológica seguida.
Las variables utilizadas en nuestro estudio que nos informan sobre
la evolución clínico-cardiológica (nº de reingresos, % de nueva
enfermedad médica y % de nueva intervención cardiológica), si
bien son superiores en el grupo de pacientes que han seguido
tratamiento mediante angioplastia (grupo con menor incidencia de
depresión mayor), no presentan diferencias estadísticamente
significativas en ambos grupos de pacientes.
Originales y revisiones. Siso nº 38. Invierno 2003
69
Depresión mayor y revascularización cardíaca
El hecho de tener en nuestros resultados mayores estancias medias
de hospitalización y un porcentaje superior de antecedentes de
cardiopatía isquémica en los pacientes sometidos a bypass cuando
se compara con los tratados mediante angioplastia, nos sugiere la
conveniencia de estudios ulteriores que permitan establecer su
relación con la elevada incidencia de episodios de depresión mayor
detectados.
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72
Originales y revisiones. Siso nº 38. Invierno 2003
A propósito de..
Ikebanas. Escuchar y sorprenderse
en la clínica diaria
Autor
Antón Seoane
Psiquiatra USM Coia. Vigo
Ya sabemos que muchos son los pacientes que tenemos y que
andamos todos corriendo detrás del tiempo que se nos perdió en
alguna reforma; pero aún así, además de la sonrisa, sería una
claudicación que nos anulasen algunas de las perversiones clínicas
de las que gozamos los psiquiatras, tales son, escuchar y
sorprenderse... aún sabiendo y aceptando que las propias de los
cirujanos, oncólogos, traumatólogos, etc. son más
Además de la sonri- intensas e inconfesables.
sa, sería una claudicación que nos anulasen algunas de las
perversiones clínicas de las que gozamos los psiquiatras,
tales son, escuchar
y sorprenderse...
En la más sórdida consulta del más sórdido
dispositivo, alguien cuenta una historia a la cual
suelen acudir nuestros oídos con un cierto letargo. De
repente, en el peor de los casos, en plena inercia y
rutina algo golpea nuestra adormecida escucha.
No tienen porqué ser grandes relatos, cada vez más
difíciles de disfrutar, "no hay tiempo...", tampoco
tienen porque suponer complejas metáforas, ni
estallidos de significaciones inconscientes; son tan sólo equívocos
donde se atrapa más la deriva del terapeuta que la del propio
paciente.
Aun así, suelen aparecer como frases entre paréntesis y, en la
mayoría de los casos, enfatizadas por una extraña lógica, como si el
paciente intuyera en ellas cierta trascendencia. Es en ese momento
cuando hay que pescarlas, cuando por un instante suspenden en un
armónico el discurso y la queja.
En la mayoría de los casos no tienen porqué suponer o aportar, o sí,
A propósito de. Siso nº 38. Invierno 2003
73
Ikebanas. Escuchar y sorprenderse en la clínica diaria
nuevas herramientas terapéuticas; produciendo tan sólo una
reverberación de significaciones varias que se anudaran en un cierto
desatino... producen el efecto Ikebana.
Nadie llega al final del porqué nos emocionan esos minimalistas
arreglos de flores, pero contemplándolos, de repente, por un
instante nos invitan a traspasar una ventana polisémica mas allá de
lo que apenas es trazo. Tan sólo exigen por parte del terapeuta que
intente conservar operativo el eje de coordenadas que se supone
necesario para nuestra actividad; lo dicho, oír y sorprenderse.
Algunos ejemplos de Ikebanas de la clínica cotidiana:
1. - Mujer: .". no tenía nada de columna, todo era de aguantar a su
marido...".
Paciente refiriéndose a su cuñada, la cual acabó haciendo un cáncer
de pecho, una vez que decidió que su columna no aguantaba más.
2. - Mujer": ...y la que acariciaba era yo..."
Paciente que descubre la larga infidelidad de su marido, dándose
cuenta, tardía y amargamente de porque, ella, era siempre la que
iniciaba el juego sexual.
3. - Varón: "...pero no buscando roce...".
Pena de un padre al comprobar que su joven hijo,
esquizo, pese a una buena evolución, cuando sale no
procura a las chicas: " salir, sale, pero..."
4. - Mujer: " ... e non conseguín furarme..."
Nadie llega al final
del porqué nos emocionan esos minimalistas arreglos de
flores, pero contemplándolos, por un
instante nos invitan
a traspasar una
ventana polisémica
mas allá de lo que
apenas es trazo.
Plasticidad verbal en paciente de edad avanzada tras
un intento, fallido, de suicidio rural, con su cuchillo de
cocina correspondiente. Buen arranque para una ópera gallega en
clave dramática.
5. - Mujer: "... por lo que dice la televisión, estamos en marzo, pero
yo no sé si estoy en marzo...
Paciente diagnosticada de trastorno bipolar; aprovechando los
vericuetos del lenguaje para entre verbo y sujeto, hablar de un
episodio "levemente" paranoide por el que estaba pasando.
6. - Varón: "... me sentí tan incapaz de pasar esas transparencias..."
74
A propósito de. Siso nº 38. Invierno 2003
Ikebanas. Escuchar y sorprenderse en la clínica diaria
Sutil apreciación de un paciente en la creencia de que su última
descompensación depresiva se desencadenó ante la responsabilidad
de dar una conferencia en un importante congreso por él
organizado: "soy demasiado exigente conmigo mismo.". Hay
transparencias totalmente opacas incluso para mentes brillantes
como era el caso.
7. - Varón: "... me cansaba hasta tener que apretar el ketchup de las
salchichas..."
No se puede buscar una imagen mejor para reflejar la sensación de
profundo cansancio y apatía que el paciente recordaba haber tenido
en un largo episodio de tipo depresivo.
8. - Mujer: ".... siempre estuve metida en mi madre..."
Resumen brillantemente inconsciente de una paciente con angustia
de separación, aprehendida de una madre que sigue avisando a la
guardia civil y a los bomberos cada vez que llega tarde a casa; casa
en la que vive casada y, supuestamente, independiente.
Un cordón umbilical tenso como una soga.
9. - Varón: "... son verdes como la esperanza....."
No se puede buscar
una imagen mejor
para reflejar la sensación de profundo
cansancio y apatía
que el paciente recordaba haber tenido en un largo episodio de tipo depresivo.
Buenas noticias; paciente joven, esquizo, poco
hablador, que al ser preguntado sobre si sus recetas
son rojas o verdes, contesta "son verdes como la
esperanza". Sería tan solo un tópico si no fuera
porque en este paciente es un signo clínico relevante y
favorable. Nuestros TAC, son, indudablemente, más
baratos.
10. - Varón: "... tengo las ideas claras aunque yo me considero un
completo irracional...".
Peculiar autodefinición de un paciente joven que perfectamente
describe el por qué aun no hemos sabido lo que realmente tiene.
11. - Varón: "... quería una silla eléctrica..... "
La paciente casi impedida post- ACVA no acude a la primera cita.
Asiste el marido, desbordado y cansado de la situación. Desde otra
óptica, Buñuel en las alturas, tampoco queda muy fino que empiece
diciendo que ese era el móvil de su demanda.
A propósito de. Siso nº 38. Invierno 2003
75
Ikebanas. Escuchar y sorprenderse en la clínica diaria
12. - Varón: ". no 86, cando cometín o erro de caer na
esquizofrenia.."
Entre el azar y la culpa, este paciente psicótico crónico reflexiona
lúcidamente sobre el origen de su psicosis. Tan arraigada en la tierra
como en él, la fatalidad culposa se abre paso hasta ese supuesto
pecado o error.
13. - Mujer: "...me dijo la vidente que ni se me ocurriera pedirle a
usted que me baje la medicación, ya que ahora viene el brote de
primavera...".
Entre los restaurantes chinos, las teletiendas y las pitonisas, está
claro que los psiquiatras estamos perdiendo posiciones.
14. - Mujer: "...necesito que me quieran aunque me quieran mal..."
Mujer de buen nivel, en el cruce de caminos de edad, soltería
vocacional, futura muerte del padre, etc. que descubre que su
amante, casado, a su vez mantiene otra tercera relación... y pese a
todo, con él continúa.
15. - Varón: "... debe ser el polvo acumulado..."
Paciente con un trastorno bipolar que reconoce que
duerme en casa peor que cuando su trabajo le obliga a
viajar, aduciendo una causa doméstica que induce a un
efecto, cuando menos, chocante.
16. - Mujer: "... hace mucho por mí la oración...
bueno... las pastillas también..."
En fin, apenas una
muestra, pero los
bosques están llenos de Ikebanas, es
divertido captarlos
y ayudan a combatir la inercia y la rutina.
De modo elegante, esta señora nos recuerda que hay
poderes que, en el ranking, están por encima de
nuestros saberes.
En fin, apenas una muestra, pero los bosques están llenos de
Ikebanas, es divertido captarlos y ayudan a combatir la inercia y la
rutina. Quien quiera y disfrute, puede seguir con el ejemplo 17.
76
A propósito de. Siso nº 38. Invierno 2003
La atención que excluye
Autor
Onésimo González Álvarez
Coordinador de la Unidad de Hospitalización de Psiquiatría.
Hospital Juan Ramón Jiménez de Huelva
Profesor asociado Universidad de Huelva
La Organización Mundial de la Salud, cada 7 de abril, señala un
problema de salud importante a escala internacional, proponiendo
un lema relacionado con el mismo, orientador para los distintos
gobiernos sobre la dirección más conveniente de los programas
dirigidos a su solución o alivio. En el año 2001 el día
La atención y la ex- ha sido dedicado a la Salud Mental, siendo el lema Sí
clusión se presen- a la atención, no a la exclusión. Además de la
tan como dicotómi- recomendación a los gobiernos, el hecho mismo de
cas, en oposición, haber dedicado el día a la Salud Mental satisface las
pudiendo deducirse reiteradas solicitudes de organizaciones ciudadanas y
del lema que la falta
de atención es el profesionales, en su deseo de ...”rescatar los temas de
fundamento o la salud mental del papel de cenicienta que ocupan en
causa de la exclu- las agendas gubernamentales”1.
sión
La atención y la exclusión se presentan como
dicotómicas, en oposición, pudiendo deducirse del lema que la falta
de atención es el fundamento o la causa de la exclusión y que la
atención (ocuparse, tener en cuenta, escuchar...) impide o acaba con
la exclusión, entendiendo por excluir tanto dejar fuera como sacar
a alguien o algo de un grupo o de un lugar o situación en que sería
esperable o lógico que estuviera2. Las relaciones entre ambos
términos, sin embargo, nos parecen más diversas y complejas que la
oposición señalada:
En primer lugar existe evidencia empírica, histórica, de que una
determinada falta de atención a los problemas de salud mental ha
A propósito de. Siso nº 38. Invierno 2003
77
La atención que excluye
producido una prolongada y masiva exclusión de los enfermos
mentales en relación con los otros enfermos y con el común de los
ciudadanos. En nuestro país, la manifestación de esta realidad abre
el Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica,
de 1985, cuyo primer punto dice textualmente: “Discriminación de
la atención psiquiátrica y de la salud mental por parte de los
poderes públicos”3. Un año antes, PABLO RECIO ARIAS,
entonces Consejero de Salud de la Junta de Andalucía, en la
presentación al Parlamento Regional del proyecto de la ley de
creación del Instituto Andaluz de Salud Mental, califica como
“grave responsabilidad de nuestro pasado” la ausencia de la “debida
consideración” al dispositivo psiquiátrico por parte del poder
político 4.
Por contra, y en segundo lugar, también es conocido que
importantes avances contra la exclusión de los enfermos mentales
se han producido sin una atención o consideración específica
previa, al estar inmersos en procesos sociales, políticos o históricos
más amplios. Es el caso, por ejemplo, de la Constitución Española
de 1978, que significó para los enfermos mentales el acceso a la
condición de ciudadanos sujetos y titulares de derechos, de lo que
carecian hasta entonces (equiparados a los animales feroces o
dañinos en el Código Penal, entre 1848 y 1983, o
susceptibles de privación de libertad de duración
Importantes avanindeterminada o indefinida sin ningún tipo de garantía
ces contra la exclujurídica, etc.). En este caso, los derechos y libertades
sión de los enfermos
del Título Primero se refieren a “los españoles”
mentales se han pro(Art.14 C.E.) “todos” (Art.15), enfermos mentales o
ducido sin una atención o consideración
no. De hecho, todos los españoles, hasta entonces,
específica previa, al
habíamos carecido de derechos y libertades, reducidos
estar inmersos en
a la condición de súbditos.
procesos sociales,
políticos o históricos
Inclusión similar, en un ámbito más reducido, es la que más amplios.
trae el Código Penal de 1995 (Ley Orgánica 10/95 de
23 de Noviembre) al derogar la Ley sobre Peligrosidad y
Rehabilitación Social de 1970 (heredera de la de Vagos y
Maleantes), acabando con los estados peligrosos sin delito y con las
medidas de seguridad indeterminadas, es decir, con la inseguridad
jurídica de los enfermos mentales, y de los demás marginados y
marginables que les acompañaban tanto en el plano jurídico como
en identidad y consideración social (prostitutas y homosexuales,
pobres, bebedores y consumidores de drogas ilegales, pobres,
vagabundos, pedigüeños, pequeños delicuentes, etc.).
En tercer lugar, hay casos en que se muestra cierta la relación que
78
A propósito de. Siso nº 38. Invierno 2003
La atención que excluye
señala el lema de la O.M.S.: La atención impide la exclusión o trata
de acabar con ella. De esto tenemos algunos ejemplos que suponen
logros importantes en el plano de la letra de las leyes (por
desgracia, menos en su aplicación y en la realidad, como luego
veremos). Tales son la Ley de Integración Social de los
Minusválidos (L.I.S.M.I., Ley 13/82), el artículo 20 de la Ley
General de Sanidad (Ley 14/86) o la inexistencia en España de una
ley específica de internamiento y asistencia a los enfermos
mentales.
En todos los casos citados ha sido determinante la participación e
intervención de colectivos ciudadanos, del campo sanitario, del
trabajo social, de los propios afectados y de sus familias. El
profesor catalán ANTONIO VILÁ5, al referirse al nacimiento de la
LISMI señala como “su historia está intimamente vinculada al
proceso de creación del nuevo Estado democrático, social y
autonómico”, vinculación que también está presente en los demás
ejemplos citados. La LISMI desarrolla el artículo 49 de la
Constitución y fué promulgada en 1982, gobernando U.C.D. y
siendo Calvo Sotelo presidente del gobierno, pero su gestación se
había iniciado bastantes años antes, en la mitad de la década
anterior, a partir de movilizaciones de colectivos y organizaciones
de personas con discapacidad, que conduce en 1977 a
la creación de la Comisión Especial del Congreso
La atención impide para el estudio de los problemas de los minusválidos
la exclusión o trata que... “presidida con eficacia y tenacidad por el
de acabar con ella.
De esto tenemos al- diputado RAMÓN TRIAS FARGAS, con una amplia
gunos ejemplos que participación, consiguió cinco años más tarde, y por
suponen logros im- unanimidad, la aprobación de la LISMI”5. El propio
portantes en el pla- Sr. TRÍAS FARGAS resumía así el propósito del
no de la letra de las esfuerzo ciudadano y legislativo...
leyes
“El objetivo que hay que alcanzar radica precisamente
en llegar a un punto en el que no hagan falta leyes especiales
porque las personas afectadas estén integradas en un plano de
igualdad absoluta en la legislación general aplicable a todos los
españoles”...
Por el momento la LISMI incluye a los enfermos mentales cuyas
capacidades psíquicas sufran menoscabo persistente o permanente,
con limitación en sus posibilidades de integración educativa, laboral
o social. Como los demás disminuídos físicos o sensoriales, deben
ser objeto de la misma política de amparo de derechos, atención e
integración.
A propósito de. Siso nº 38. Invierno 2003
79
La atención que excluye
Las potencialidades que encierra dicha ley en lo que se refiere a la
integración social de los enfermos mentales han sido muy poco
tenidas en cuenta por las administraciones socialistas, quienes se
han decantado más por formas de atención excluyentes, como luego
veremos.
Similar carácter de “atención que incluye” tiene la no existencia de
una ley de internamiento y asistencia a los enfermos mentales,
alternativa al Decreto de 1931. Los trabajos, escritos, cartas y otras
actividades de colectivos profesionales del derecho y de la
psiquiatría de Cataluña, Asturias, Madrid y Andalucía6 consiguieron
modificar el criterio de la Comisión del Ministerio de Justicia,
constituida en 1982, para el estudio de la problemática derivada del
internamiento de los enfermos mentales, al cuestionar la
Constitución el Decreto de 1931.
En dicha Comisión se llegaron a desarrollar hasta siete borradores
de proyecto de ley alternativos al Decreto de 1931, pero al final se
impuso la tesis de que el internamiento no podía ser concebido
más que como tratamiento o condición para el mismo, por lo que,
para evitar discriminaciones, su desarrollo se remitió a la futura Ley
General de Sanidad7-8. En la medida que el internamiento podía
suponer privación de libertad, cuando se produce
contra o al margen de la voluntad del sujeto, en la
Las potencialidades
nueva redacción del Código Civil (Ley 13/83), el Art.
que encierra dicha
211 establecería la intervención judicial, garante del
ley en lo que se rederecho a la libertad del que se ingresa de modo no
fiere a la integravoluntario. Adviertase que, desde el primer momento,
ción social de los
enfermos mentales
la intervención judicial obedece a la defensa del
derecho a la libertad del sujeto. El juez civil autoriza o han sido muy poco
tenidas en cuenta
no, o aprueba o no una medida de tipo clínicopor las administramédico9. Obviamente, al tratarse de un derecho
ciones socialistas.
fundamental, tanto en su duración como en su
naturaleza ha de ser lo más breve y lo menos
restrictiva posible.
El último ejemplo de lo que calificamos como atención que incluye
es la Ley General de Sanidad (Ley 14/86) y concretamente su
artículo 20, que establece la total equiparación del enfermo mental
con las demás personas que requieran servicios sanitarios y
sociales, e impone la plena integración de las actividades relativas a
la salud mental en el sistema sanitario general. Como en el caso
anterior, la idea que subyace es que la existencia de normas,
dispositivos o servicios específicos sirven principalmente para
señalar la diferencia y fundamentar la separación y la
80
A propósito de. Siso nº 38. Invierno 2003
La atención que excluye
discriminación.
El referido artículo 20 de la Ley 14/86 es un resumen o destilado
del Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma
Psiquiátrica3, constituida tras algunas dudas y vacilaciones del
gobierno del P.S.O.E. (10-11), a partir de las razones, presiones e
insistencia del colectivo profesional articulado en torno a la
Asociación Española de Neuropsiquiatría.
Un elemento común en los tres procesos de atención que incluye
señalados es el protagonismo de las asociaciones y organizaciones
ciudadanas, interesadas o concernidas por los cambios de las leyes.
En el margen o al margen de los partidos consiguen orientar,
modificar o determinar las producciones legislativas, y lo que es
más importante, amplian la representación. Corrigen los tres vicios
fundamentales de nuestra democracia (poco representativa, no
deliberativa, no participativa).
Las disposiciones legales citadas hasta aquí (Constitución, C.Penal,
modificaciones del C.Civil, L.G. de Sanidad, LISMI) en su
conjunto, además de “inclusivas” en lo referido a los enfermos
mentales, pueden ser calificadas como avanzadas y democráticas...
y voluntaristas, calificativo este último que se ha
mostrado bien cierto, dado que frente a la norma
Un elemento común democrática, avanzada y garantista, la realidad sigue
en los tres procesos siendo tan miserable como señalabamos en 198812,
de atención que incluye señalados es el con diferencias territoriales en el desarrollo de los
protagonismo de las servicios injustas e intolerables, persistencia del
asociaciones y orga- manicomio con viejos y nuevos nombres, con gran
nizaciones ciudada- precariedad en el desarrollo de los recursos y
nas, interesadas por programas para los que padecen trastornos crónicos e
los cambios de las leincapacitantes, o en quienes concurren trastorno
yes.
mental y abuso de sustancias, las gravísimas
carencias para la atención a los niños, adolescentes y ancianos, los
enfermos mentales en prisión o los sin techo.
La distancia entre norma avanzada y realidad miserable tiene que
ver con la inercia de las conciencias y de las instituciones, con
rutinas seculares, a veces con falta de recursos y otras con
despilfarro y, sobre todo, con intereses, tanto personales y
corporativos como financieros e industriales.
Hay provincias y regiones en las que persisten la discriminación y
la falta de atención a que se refería el informe de la Comisión
Ministerial, pero en otras, existiendo atención, considerándose los
A propósito de. Siso nº 38. Invierno 2003
81
La atención que excluye
trastornos mentales de modo específico, en ocasiones también de
manera prolongada y compleja, se acaba en nuevas formas de
exclusión, dejando a los enfermos mentales fuera o sacándolos de
donde debieran estar, volviéndolos a su condición de diferentes,
distintos del común de los ciudadanos, de los demás enfermos o, en
su caso, de los otros discapacitados.
Pasamos a referir algunos ejemplos de esta ATENCIÓN QUE
EXCLUYE, que se da tanto en el campo jurídico como en el
sanitario o el de los servicios sociales, o entre unos y otros.
En 1997, un observador tan cualificado como JULIÁN ESPINOSA
IBORRA13 podía decir que... “hasta hoy mismo, la mayor parte de
las sentencias que he visto, hacian una correlación automática entre
enfermo-esquizofrénico-peligroso-inimputable”. El loco sigue
siendo solo loco y todo él loco, y la locura, como siempre, peligro
o amenaza. La Constitución, La Ley General de Sanidad, el Código
Penal han dejado claro que el loco, antes que nada es un ciudadano
como los otros, un enfermo como los otros, sujeto de derechos y
centro de imputación de responsabilidades14, (salvo en
circunstancias muy determinadas y por conductas muy concretas).
Lo grave del asunto reside en que las inercias y las resistencias
están en las cabezas de quienes tienen que aplicar las
leyes, cuyos cambios parecen serles desconocidos.
La Ley General de
Sanidad, el Código
Consecuencias más llamativas, por el debate que se
Penal han dejado
suscitó, tuvo la particular atención que prestaron al
claro que el loco, anenfermo mental quienes elaboraron el artículo 765 del
tes que nada es un
ciudadano como los
Proyecto de Ley de Enjuiciamiento Civil, que venía a
otros, un enfermo
sustituir el 211 de la Ley 13/83 (con la modificación
como los otros, sujede su primer párrafo por la Ley 1/96). Decía así el
to de derechos y cenúltimo párrafo del tal artículo 765 del proyecto
tro de imputación de
legislativo: ...”cuando los facultativos que atienden a la responsabilid ades.
persona internada consideren que no es necesario
mantener el internamiento lo comunicarán al Tribunal para que
resuelva lo procedente”.Como señalamos desde la Asociación
Andaluza15 ese párrafo suponía la quiebra completa del sistema
instaurado en 1983 según el cual los ingresos y las altas obedecen a
motivos clínicos, y son indicados por facultativos médicos, en los
enfermos mentales como en los demás enfermos. Solo en el caso de
ingresos involuntarios, “cuando la persona no esté en condiciones
de decidirlo por sí” interviene el juez, como garante del derecho a
la libertad de esa persona, para autorizarlo o aprobarlo, o no. De
hecho, en buena parte de los autos de autorización de ingreso se
recogen recomendaciones de la jurisprudencia española e
82
A propósito de. Siso nº 38. Invierno 2003
La atención que excluye
internacional instando a que la privación de libertad y en general,
las medidas restrictivas, sean lo más limitadas y lo menos duraderas
posibles. Esperar a la autorización del juez para el alta, lo que tarde,
supone una lesión gratuita a un derecho fundamental.
Empezaríamos a justificar internamientos por motivos diferentes a
los clínicos (defensa social o motivos sociales) y se encargaría a los
jueces (decidir el momento del alta médica) una tarea que no les
compete.
Tal párrafo tuvo la virtud de “resucitar” a profesionales del derecho
y de la psiquiatría de los que habían intervenido en la redacción de
las leyes, en los primeros años de la década de los 80, abriéndose
un amplio debate en la prensa general y profesional, en
asociaciones ciudadanas, en el seno de los partidos políticos y en
diversos órganos de la administración, con intervenciones decisivas
de nuevos profesionales y colectivos ciudadanos16. Tal
movilización consiguió la elimininación del párrafo contestado y la
restitución a los clínicos de su competencia y responsabilidad en las
altas, y además una atenta reconsideración de todo el artículo, a la
luz de la Jurisprudencia del Tribunal Constitucional, de tal manera
que el resultado final (Artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento
Civil) puede ser calificado de avanzado y garantista, acorde con los
anteriores criterios interpretativos, con la
jurisprudencia europea, con los criterios del Defensor
Esperar a la autori- del Pueblo y con lo que establece el Convenio de
zación del juez para Oviedo17. Su estricta observancia no es fácil, sobre
el alta, lo que tarde,
supone una lesión todo para los jueces de primera instancia encargados
gratuita a un dere- de aprobar los ingresos involuntarios urgentes, dadas
cho fundamental. las obligaciones que les impone y la perentoriedad de
Empezaríamos a jus- los plazos.
tificar internamientos por motivos diferentes a los clínicos
En el ámbito sanitario hay ejemplos notables de lo
que hemos calificado como atención que excluye,
siendo uno de los más trascendentes lo ocurrido con la asistencia a
los casos de abuso de sustancias y drogodependencias, en Andalucía
(y en alguna otra comunidad). Aquí el inicio de la Reforma
Psiquiátrica (integración de redes, integración en el Servicio
Andaluz de Salud, desmantelamiento de manicomios, apertura de
centros y servicios en la comunidad, etc.) coincide, a mediados de
los ochenta, con la “epidemia de heroína” y la consiguiente alarma
social. Las dificultades desde el dispositvo psiquiátrico en
transformación y las presiones de las familias de los consumidores
de heroína producen una respuesta político-electoral que abre una
red específica para los problemas de dependencia y abuso de drogas
ilegales, fuera del dispositivo sanitario, vinculada a la Consejería
A propósito de. Siso nº 38. Invierno 2003
83
La atención que excluye
de Servicios Sociales y a las diputaciones. Ahora mismo se trata de
una red separada y divergente de la sanitaria18-19 en una situación
que además de sacar del ámbito de la salud mental (y por tanto del
sanitario general) la atención de los problemas adictivos y de abuso,
legales e ilegales, lleva camino, si persiste, de fundar cambios
conceptuales en la idea y el ámbito de la salud mental...
En otras comunidades (por ejemplo, Navarra, Asturias) los
problemas adictivos y de abuso no han sido excluídos y competen a
la red de salud mental... Esperemos que este criterio se imponga, y
el Consejo Interterritorial sea capaz de extenderlo.
Similar atención excluyente aunque más generalizada, es la que se
está prestando a los trastornos de la conducta alimentaria. Aquí, en
los ámbitos políticos y administrativos, de cualquier signo, todos
prometen o abren unidades específicas. Coincido con los que
piensan20-21 que no existen razones clínicas, asistenciales ni
epidemiológicas que pueden fundamentar la existencia de unidades
específicas o patográficas. La anorexia nerviosa (paternoanorexia o
anorexia de las vírgenes le llamaba Babinsky, expresión feliz por el
caudal de información que encierra, en tan pocas palabras...) como
los otros trastornos alimentarios, son parte de los trastornos
mentales y de la conducta, y deben ser abordados en el
conjunto de dispositivos y programas de la red
Similar atención exasistencial. Aquí, la exclusión obedece a diversos
cluyente, es la que se
motivos, desde la presión de los padres de las
está prestando a los
anoréxicas, que saben utilizar los resortes políticotrastornos de la conelectorales (“no están locas, no son enfermas
ducta alimentaria.
Aquí, en los ámbitos
mentales”), hasta el mimetismo con las unidades y
políticos y adminisservicios propios de países con formas de
trativos, de cualquier
aseguramiento privado y múltiple, pasando por la
signo, todos promecreciente pléyade de “anorexólogos”.
ten o abren unidades
específicas.
En el ámbito sanitario, y en el concreto de la salud
mental, nos ha parecido especialmente grave el concierto
establecido entre la Consejería de Salud de Andalucía y la Orden de
S. Juan de Dios para el ingreso de pacientes psiquiátricos, de toda
Andalucía, en el Hospital S. José de Málaga. Contradictorio con los
objetivos de la reforma andaluza y posiblemente ilegal, es una de
las máximas expresiones de atención que excluye, ya que encierra a
la vez que destierra a los enfermos22-23.
Por último, me parece de especial importancia considerar la forma
de atención que excluye que suponen iniciativas como la Fundación
Andaluza para la Integración Social del Enfermo Mental
(F.A.I.S.E.M.) y otras similares, que parten de considerar lo socio84
A propósito de. Siso nº 38. Invierno 2003
La atención que excluye
sanitario como un espacio real, interpuesto entre el social y el
sanitario, y no como lo que debe ser, un espacio virtual24 de
gestión de casos, desde la integración incluso física de los servicios
sanitarios y sociales.
En 1985, la Comisión de Asistencia de la A.E.N.25 decía que solo
se puede desmantelar el manicomio en un plan socio-sanitario
integrado. En 1988 tuve ocasión de recordarlo26 así como de
apuntar la importancia tanto práctica como teórica y epistemológica
de la dialéctica plan integrado-competencias delimitadas.
La integración socio-sanitaria no es un principio etéreo o
evanescente. Aparte la formulación de F. Moreu en el artículo antes
referido (“conexión, incluso en el mismo espacio físico de los
equipos de atención primaria de salud y de servicios sociales”), la
O.M.S. desde el programa T.U.F.H (Towards Unity for Health)
propugna la integración de servicios “llevada a su máxima
expresión” incluyendo la salud pública, la comunidad de vecinos y
la asistencia social, además de los dispositivos aistenciales clásicos
(primaria y especializada)27. Se trata de fomentar la unidad de
servicios y de que todos los actores implicados trabajen juntos.
La Fundación obedece a la lógica contraria. Ente real, no virtual,
con edificios, personal, camas, talleres y otros
recursos propios interpuesto entre el espacio sanitario
La existencia de la y el social, e invadiendo ambos28, oferta vivienda,
Fundación, con re- talleres y lugares de ocio, solo para enfermos
cursos propios, así
como la ambigüe- mentales, rompiendo con el principio general de no
dad de sus límites exclusión ni discriminación y de integración, incluído
propician la cre- en las leyes (sanitaria, social, civil, penal), volviendo
ciente inhibición de de nuevo a señalar la diferencia, a practicar y a
los servicios gene- justificar la separación y la discriminación.
rales, sanitarios y
sociales.
La existencia de la Fundación, con recursos propios,
así como la ambigüedad de sus límites propician la creciente
inhibición de los servicios generales, sanitarios y sociales, así como
complicaciones y “distorsiones” en la relación entre unos y otros, la
existencia de múltiples mensajes a los usuarios... , riesgos, por
cierto, conocidos por los propios impulsores de la Fundación29. La
inhibición referida (retrasos cuando no negativas expresas de los
gestores de servicios sanitarios y sociales a la apertura, creación o
ampliación de actividades y servicios que les competen...” Ya tienen
Vds. a la Fundación”) muestra además el carácter insuficiente del
recurso, que hemos calificado de “gota en el mar de las
necesidades”30. En junio de 2000 cuenta con 551 plazas en CasaHogar, Pisos y Pensiones, para toda Andalucía (más de siete
A propósito de. Siso nº 38. Invierno 2003
85
La atención que excluye
millones de habitantes) así como 993 asistentes a talleres y centros
ocupacionales (toda Andalucía)31. Solo en los centros penitenciarias
comunes se contabilizaron en 1999, 370 enfermos mentales
crónicos32, además del número creciente que acaban en centros
para deficientes, los sin hogar o los sostenidos entre la familia, la
inyección quincenal y la consulta mensual.
Decía Sánchez Ferlosio que “las cosas que fundan los humanos
suelen generar un impulso de perduración al margen de sus fines y
al cabo contra ellos... Visto, pues, que el impulso de toda fundación
es perdurar, quienes no quieran la perduración, sino los fines,
renuncien a fundar”...
La lógica de la Fundación es la misma lógica de la fragmentación,
la privatización y la concertación de recursos, la lógica del capital y
del movimiento del dinero, la misma que de modo expreso y
público defienden los políticos conservadores: La Subcomisión
Parlamentaria para la Consolidación y Mejora del Sistema Sanitario
se propone sacar la atención de enfermedades crónicas de la
asistencia pública e integrarla en una nueva red de asistencia sociosanitaria, financiada mediante el copago y en cuya creación tendría
un relevante papel el sector privado. Aquí hay un mercado, un área
de negocio de unos tres billones de pesetas33.
La lógica de la FunEl partido socialista, en estos momentos, mantiene la
dación es la misma
defensa de lo público en los papeles y los programas,
lógica de la fragpor su política de hecho no es muy diferente a la
mentación, la pripropugnada por los partidos supuestamente más a su
vatización y la concertación de recurderecha , D.JULIÁN GARCIA VARGAS34 muy
sos, la lógica del carecientemente, elogió las fundaciones, el modelo
pital y del moviAlcira y el copago. No hace mucho que el Sr.
miento del dinero
GARCIA DE ARBOLEYA pasó de Consejero de
Salud socialista a Gerente de relaciones externas de
M.S.D. de España, y D. J.M. FREIRE, de Coordinador
Federal de Salud del P.S.O.E. a Gerente del Hospital M.D.Anderson
International España...
A pesar de estas políticas de hecho, a la izquierda del P.S.O.E., no
hay nada relevante, sólo la sociedad.
La vía que hemos apuntado más atrás al hablar de la atención que
incluye, los colectivos sociales organizados al margen de los
partidos (o en su márgenes) es la que posibilita las
transformaciones, haciendo simplemente lo que tienen que hacer
sus miembros, ejercer de ciudadanos, intervenir en lo que los
86
A propósito de. Siso nº 38. Invierno 2003
La atención que excluye
concierne, ampliar y abrir la democracia.
Los políticos de uno y otro signo, salvo excepciones, comparten una
concepción de la democracia que por una parte excluye la
participación, solo contempla la representación (en nuestro caso,
con el sistema de listas cerradas y bloqueadas, lo representado son
los aparatos de los partidos), y que con demasiada frecuencia, sobre
todo con mayorías absolutas, impide la deliberación. Se trata de
una concepción definida ( y defendida) de modo preciso por THE
WALL ST. JOURNAL. En su número de 30 de Noviembre de 2001
al referirse a las recientes movilizaciones universitarias contra la
L.O.U. dice... “En democracia, la gente elige a sus gobernantes para
que legislen; los agitadores callejeros deben esperar hasta que les
llegue su turno en los siguientes elecciones”.
Con una mayor y mejor representación de la ciudadanía,
entendiendo la participación más allá del voto y la delegación
cerrada, sin temor al debate y a la deliberación, entendiendo la
democracia como un proceso abierto y sin fin, seguramente no
habría agitación callejera, pero las leyes así como las políticas y
decisiones de la administración, servirían a otros intereses.
Huelva, Diciembre de 2001
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27. Diario Médico. Sección Gestión. 26-Sep-2001.
A propósito de. Siso nº 38. Invierno 2003
89
La atención que excluye
28. Trujillo, A. Editorial Maristán. Rev. de la A.A.N., III-67. 1994.
pág. 3-4.
29. Lara López, M. La coordinación intersectorial en la atención a
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30. González, O. La reforma psiquiátrica en Andalucía. Papeles del
P. Jofré. 4-1-2000. pág. 46-59.
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33. Martín M. La confrontación por la asistencia socio-sanitaria.
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34. Ochoa, A. Resumen de la intervención de D. Julián Garcia
Vargas en el Seminario Gestión estratégicas y política sanitaria y
socio-sanitaria. Diario Médico del 23-11-01.
90
A propósito de. Siso nº 38. Invierno 2003
In memoriam del profesor
Antonio Rodríguez López
Autores
Profesores de la Cátedra de Psiquiatría de Santiago de Compostela
El día 27 de Septiembre falleció en Santiago de Compostela el
profesor Antonio Rodríguez López. El trágico desenlace ha
resultado tan doloroso como inesperado, ya que estaba asumiendo
con normalidad sus obligaciones académicas y asistenciales y sus
colaboradores nos hacíamos a la idea de que en este curso
académico celebraríamos su jubilación al cumplir los 70 años (y
probablemente su nombramiento como profesor emérito de la
Universidad de Santiago). Transcurrido un tiempo
El día 27 de Sep- prudencial y aún conmocionados, los profesores del
tiembre falleció en área de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la
Santiago de Com- Universidad de Santiago queremos resaltar para el
postela el profesor recuerdo lo más característico de su persona.
Antonio Rodríguez
López. El trágico
desenlace ha resultado tan doloroso
como inesperado
El profesor Rodríguez nace en el pueblo lucense de
Escairón donde realiza estudios primarios. Cursa el
bachillerato en los Escolapios de Monforte y a los 18
años inicia estudios de Ingeniería en Madrid donde
frecuenta más la Biblioteca Nacional y los cines, que
las aulas. Esta es una etapa crucial en su formación humanística que
determina su trayectoria futura, que le lleva a dejar sus estudios de
ingeniería y decidir hacerse médico psiquiatra.
En los años 60 inicia los estudios de Medicina en Santiago, sin
abandonar sus inquietudes culturales lo que le lleva en 1968, a crear
en su pueblo natal un grupo de teatro popular gallego –el Teatro
Valle Inclán- con el propósito de acercar el mundo de la cultura a
los jóvenes. Así conoció a la que sería su esposa, Marisa, intérprete
habitual de todas las obras representadas, con la que más adelante
compartiría de forma muy especial su vida tanto familiar como
A propósito de. Siso nº 38. Invierno 2003
91
In memoriam del profesor Antonio Rodríguez López
académica y social. En aquellos difíciles años, finales de los 60 y
comienzo de los 70, su casa es un lugar de encuentro y de debate
sobre todo tipo de cuestiones: políticas, científicas, artísticas, etc.
Dialogante, de palabra fácil y fina ironía, con gran capacidad para
escuchar, firme en sus planteamientos, conciliador, celoso de su
intimidad, muy pocos sabían de su compromiso político o de sus
opiniones personales, pero sí de su disposición para ayudar a los
demás. Se casa en el año 1973 iniciando una vida en común que dio
lugar a una relación que impulsó de manera decisiva su carrera
académica. Inicia su andadura como profesional, psiquiatra y
docente en la Facultad de Medicina de Santiago: Doctor en
Medicina en 1973, Profesor Adjunto Numerario de Psicología
médica en Santiago en 1979, Profesor Agregado en Córdoba en
1983 y Catedrático de Psiquiatría en 1986, cargo que desempeña
hasta el día de su fallecimiento.
Como investigador fértil, mantuvo una perspectiva multimodal, una
comprensión de la enfermedad mental desde la perspectiva biopsico-social. Desarrolló especialmente una línea de investigación
epidemiológica tanto descriptiva como comprensiva de la situación
de la enfermedad mental en Galicia, siendo pionero en el estado
español en la publicación de trabajos en esta línea. Pero, fruto de su
perspectiva de comprensión de los trastornos mentales,
también impulsó líneas de investigación biologicistas,
Como docente mepsicodinámicas y sociológicas.
rece citarse el interés del Profesor Antonio Rodríguez por
mejorar de forma
realista la calidad
de la docencia en
las disciplinas que
incumben a la Psiquiatría en la Facultad de Medicina
Como docente merece citarse el interés del Profesor
Antonio Rodríguez por mejorar de forma realista la
calidad de la docencia en las disciplinas que incumben
a la Psiquiatría en la Facultad de Medicina. Y de ello
es reflejo su forma de estructurar su currículum
investigador cuando accede a la Cátedra de Santiago
de Compostela, que agrupa para la ocasión en dos
grandes líneas: Epidemiología Psiquiátrica y
Educación Médica. Respecto a esta última, el Prof. Rodríguez se
caracterizó por apoyar todas las iniciativas surgidas en el Área de
Psiquiatría conducentes a estructurar la docencia en forma de
seminarios de grupos reducidos de alumnos, para favorecer su
participación y creatividad. De estos experimentos pedagógicos,
llevados a cabo con gran esfuerzo y siempre contracorriente, son
testigos las ya numerosas generaciones de médicos formados en la
Facultad de Medicina de Santiago.
Como clínico, defendió una comprensión de la persona
mentalmente enferma en todos sus aspectos, pero estaba más cerca
92
A propósito de. Siso nº 38. Invierno 2003
In memoriam del profesor Antonio Rodríguez López
de pensar que lo psico social explicaba más que lo biológico. La
comprensión y aceptación positiva caracterizó su atención a los
pacientes. Una vez más, como fruto de su actitud abierta a otros
modelos de práctica clínica promovió cursos de formación en
psicoterapia: Psicoterapia Psicodinámica, Psicodrama, Psicoterapia
Sistémica, etc. Desde la Jefatura de Servicio del Hospital
Universitario consiguió potenciar una Unidad de Alcoholismo, una
Unidad de Psiquiatría Infantil; que se creara en 1986 en Galicia la
primera Unidad de Hospitalización de Psiquiatría en Hospital
General del INSALUD, y en 1991 la primera Unidad de
Psicogeriatría. Participó en la organización política sanitaria en
salud mental, formando parte de la comisión que redactó el primer
borrador del texto que inspiró el actual decreto por el que se regula
la salud mental en Galicia. Fue Coordinador de la Asistencia
Psiquiátrica del Área Sanitaria de Santiago durante varios años,
con la esperanza de mejorarla, y dimitió cuando perdió tal
esperanza. En una época en la que prima lo pragmático sostuvo una
línea ética de pensamiento sin dejarse influir por modas o intereses,
manteniendo sus convicciones aunque eso pudiera llevarle en
ocasiones a un cierto aislamiento.
Nunca buscó honores ni reconocimientos, sin embargo los obtuvo:
fue miembro de numerosas Asociaciones de ámbito
nacional e internacional y recientemente Académico
Los que participa- de la Real Academia de Medicina de Galicia. Poco
mos con él y su fami- amigo de actos sociales convencionales, nunca
lia en reuniones en
su casa, gozamos de renunció a participar en aquellos que pudieran traer
su hospitalidad, de su un beneficio para la cátedra. Le gustaba la soledad y
acogedor estilo de meditar, decía, “a la sombra de un buen pino”,
compartir comida y mientras los demás se afanaban en otros menesteres.
casa, disfrutamos de
su buen humor....
En un plano más personal, los que participamos con él
y su familia en reuniones en su casa, gozamos de su
hospitalidad, de su acogedor estilo de compartir comida y casa,
disfrutamos de su buen humor, su reposado opinar salpicado de fina
ironía y de su capacidad crítica ante toda situación injusta.
Los profesores del Área de Psiquiatría de la Facultad de Medicina
colaboradores del Profesor Antonio Rodríguez López le recordamos
sobre todo como una gran persona y un gran profesor que nos dejó
una lección magistral de hacer calladamente, con humildad y
siempre respetando el modo de cada cual, una persona modesta, por
todo ello honramos su memoria.
A propósito de. Siso nº 38. Invierno 2003
93
La ocupación como método de
tratamiento en salud mental
Autor
Pedro Moruno Miralles.
Doctor en Psicología. Diplomado en Terapia Ocupacional. Profesor
Asociado de la Diplomatura de Terapia Ocupacional del Centro de
Estudios Universitarios de Talavera de la Reina. Universidad de
Castilla-La Mancha. Avenida Real Fábrica de Sedas S/N. 45600
Talavera de la Reina. Toledo. Pedro.Moruno@uclm.es
El objetivo principal es realizar un
análisis de las características únicas
y distintivas de la
ocupación/actividad aplicada como
método de tratamiento en el ámbito
de la Salud Mental
Palabras Clave
Terapia Ocupacional; Ocupación; Salud Mental;
Relación entre ocupación y salud
Abstract
La presente ponencia constituye un resumen del
trabajo de investigación cuyo objetivo principal es
realizar un análisis de las características únicas y
distintivas de la ocupación/actividad aplicada como
método de tratamiento en el ámbito de la Salud
Mental. Este trabajo se estructura alrededor de tres
ejes fundamentales: un análisis bibliográfico que revisa los
principales estudios históricos sobre el valor de la ocupación en el
tratamiento del enfermo mental (Kielhofner, 1992; Mosey, 1986;
Reed y Sanderson, 1999); un análisis del concepto de
ocupación/actividad en relación con el concepto actual de salud
(CIF 2001); y, por último, un análisis de las relaciones entre la
salud y la ocupación y sus repercusiones en el abordaje de los
trastornos mentales. Sintéticamente, las conclusiones del estudio
reflejan la singularidad y utilidad de la aplicación de la
ocupación/actividad como método de tratamiento y que subyace a la
práctica clínica de la terapia ocupacional. Como colofón se expone
la repercusión clínica y teórica de esta perspectiva.
A propósito de. Siso nº 38. Invierno 2003
95
La ocupación como método de tratamiento en salud mental
Key-words
Occupational Therapy; Occupation; Mental Health; Relation between
occupation and hetlh
Abstract.
This paper constitutes a resum of searching aimed at analysing the unique
and distinguising characteristics of the occupation/activity as a
therapeutic strategy within the framework of Mental Health. This work is
organized around three mainline bases: a bibliographical analysis of
main reviews focused on the value of occupation as a part of the
treatment of persons with a mental disorder (Kielhofner, 1992; Mosey,
1986; Reed & Sanderson, 1999); an analysis of the occupation/activity
concept in relation to the actual concept of health (CIF 2001); lastly, an
analysis of the relationships between health and occupation and its
repercussions on the approach to mental disorders. In short, the study
conclussions show the uniqueness as well as the usefulness of
occupation/activity as a treatment strategy underlaying this clinical
practice of Occupational Therapy. Closing this paper, some clinical and
theoretical implications of this conceptualization.
Introducción
Desde una perspectiva clínica, podemos definir terapia ocupacional
de forma sencilla como la praxis que utiliza como
método terapéutico la ocupación o actividad humana.
En terapia ocupaAhora bien, si la singularidad de la disciplina, como es cional, ocupación y
obvio, viene determinada por el término, ocupación o
actividad hacen referencia a dos conactividad, elemento que la distingue de otras
ceptos muy similadisciplinas del ámbito de las Ciencias de la Salud,
a saber: aquepodemos preguntarnos: ¿cómo se concibe la ocupación res;
lla faceta del empeo actividad humana en terapia ocupacional?
ño humano que da
Desde nuestro punto de vista, y como hemos
respuesta a las necesidades vitales de
defendido en otro lugar (Romero y Moruno, en
un individuo
prensa), en terapia ocupacional, ocupación y actividad
hacen referencia a dos conceptos muy similares; a
saber: aquella faceta del empeño humano que da respuesta a las
necesidades vitales de un individuo, que le permiten cumplir con las
demandas sociales de su comunidad de pertenencia, así como al
quehacer a través del cual el ser humano se distingue y expresa,
revelando al agente del acto, y que se constituye en una forma de
dar sentido a la existencia, construyendo y creando su identidad
personal, cultural y social.
Consecuentemente, podemos realizar una aproximación
comprensiva a la práctica clínica de la terapia ocupacional en Salud
96
A propósito de. Siso nº 38. Invierno 2003
La ocupación como método de tratamiento en salud mental
Mental, revisando aquellas notas características de este empeño
humano que hemos dado en denominar ocupación y de sus
relaciones con la Salud Mental.
Desempeño ocupacional y participación
Ann A. Wilcock, en su texto An Occupational Perspective of Health
(1998), defiende que el bienestar psicológico y social, aspectos
esenciales en el concepto actual de salud, está vinculado a la
capacidad del ser humano de desarrollar ocupaciones socialmente
valoradas.
De esta forma, el desempeño o realización de actividades de
autocuidado y automantenimiento, productivas, educativas, lúdicas
y de ocio, permiten a un sujeto participar como un miembro que
contribuye a su entorno personal, social, cultural y económico.
Por un lado, desde esta perspectiva, la ocupación en sí misma
constituye una entidad que promueve y favorece la adaptación al
medio, en tanto que sostiene la integración y participación activa
del individuo en el entramado social y cultural al que pertenece. Por
tanto, las ocupaciones que una persona aprende y es capaz de
realizar, condicionan el grado en que ese individuo es capaz de
adaptarse.
La ocupación en sí
misma constituye
una entidad que
promueve y favorece la adaptación al
medio, en tanto que
sostiene la integración y participación
activa del individuo
Por otro lado, la participación del ser humano en
ocupaciones contribuye a la organización temporal de
la adaptación al medio. Los patrones ocupacionales
determinados culturalmente regulan y organizan el
discurrir del tiempo: estructurando el transcurrir del
día, la semana y el año alrededor de esquemas
regulados por la ocupación; delimitando periodos de
actividad y descanso, vacaciones, esparcimiento o
celebración. Asimismo, estructuran y organizan el
quehacer humano a lo largo de la sucesión de los estadios del ciclo
vital. Así, en general, la infancia se caracteriza por el juego, la
madurez por el trabajo y la vejez por el ocio o la dedicación a la
familia.
En resumen, la ocupación constituye una entidad que favorece y
promueve la participación e integración social a través de la
adquisición, mantenimiento, mejora o recuperación del desempeño
de actividades ligadas al automantenimiento y autocuidado, la
educación, la productividad, el ocio y el juego, incidiendo en último
término en la salud y bienestar individual.
Considerando estas características, la ocupación puede ser utilizada
A propósito de. Siso nº 38. Invierno 2003
97
La ocupación como método de tratamiento en salud mental
como método terapéutico en la medida en que:
- Promueve el aprendizaje y adquisición de habilidades y destrezas
ligadas al desempeño de actividades de automantenimiento y
autocuidado, educativas y productivas y de ocio y lúdicas.
- Favorece la participación e integración social, a través de la
adquisición, mantenimiento, mejora o recuperación del desempeño
de actividades ligadas al automantenimiento y autocuidado, la
educación y la productividad y el ocio y el juego.
- Favorecer la participación social, a través de la modificación y
adaptación de las ocupaciones que un individuo desempeña o del
entorno físico o social en que tiene lugar ese desempeño.
Ocupación y funcionamiento
Como advierten Reed y Sanderson (1999), la realización o
participación en distintas ocupaciones a lo largo del ciclo vital de
un individuo coadyuva a la maduración sensorial, física y
psicológica, al desarrollo social y emocional del sujeto y al
aprendizaje de habilidades y destrezas para su adaptación al
entorno. Por tanto, la ocupación humana está
estrechamente vinculada con el proceso de desarrollo
La ocupación pueontogenético individual.
de ser aplicada terapéuticamente como
un medio que promueve el desarrollo, mantenimiento
y recuperación de
las
capacidades,
destrezas o aptitudes de un individuo
Como asegura Kielhofner (1995), la implicación de los
seres humanos en actividades productivas, juegos y
actividades lúdicas y actividades de la vida diaria,
genera y mantiene cambios en las capacidades,
creencias y disposiciones del individuo. De esta forma,
el comportamiento ocupacional contribuye a la
organización y desarrollo de las estructuras físicas y al
desarrollo psicológico, afectivo y social.
Desde este enfoque, la ocupación puede ser aplicada
terapéuticamente como un medio que promueve el desarrollo,
mantenimiento y recuperación de las capacidades, destrezas o
aptitudes de un individuo.
A partir de un análisis previo de las capacidades, mecanismos o
funciones psicológicas y corporales implicadas en la realización de
una determinada ocupación, es posible utilizarla como tratamiento,
persiguiendo la recuperación de los déficit o trastornos que presente
el individuo evaluado. Así, pueden ser seleccionadas determinadas
actividades como método de tratamiento, persiguiendo objetivos
98
A propósito de. Siso nº 38. Invierno 2003
La ocupación como método de tratamiento en salud mental
concretos ligados a la restauración o recuperación de capacidades,
habilidades, destrezas o al desarrollo de aspectos psicológicos,
emocionales o relacionales.
En resumen, la ocupación constituye un medio para el desarrollo,
mantenimiento y recuperación de funciones psicológicas y
corporales, en la medida en que estas funciones están implicadas en
las ocupaciones que un sujeto realiza.
Por tanto, la ocupación puede ser utilizada como método
terapéutico en la medida en que:
- Contribuye al desarrollo normalizado de las estructuras y
funciones corporales y psicológicas, así como de las relaciones
sociales, las emociones y los vínculos afectivos.
- Promueve el mantenimiento, restauración o recuperación de las
estructuras y funciones corporales y psicológicas.
Ocupación y promoción de la salud
Si como hemos señalado anteriormente, la ocupación está asociada
a la supervivencia, desarrollo y adaptación al medio del ser
humano, desde nuestro punto de vista éstas no
constituyen las únicas facetas de la ocupación en la
Concebir la ocupa- experiencia vital del ser humano.
ción como una vía
posible de relación
del ser humano con
el orden simbólico,
condición sine qua
non del entramado
sociocultural que le
precede y en el que
se desarrolla
Sirviéndonos de las palabras de Hannah Arendt
(1958):
“Con palabra y acto nos insertamos en el mundo
humano, y esta inserción es como un segundo
nacimiento, en el que confirmamos y asumimos el
hecho desnudo de nuestra original apariencia física. A
dicha inserción no nos obliga la necesidad, como lo hace la labor, ni
nos impulsa la utilidad, como es el caso del trabajo”.
Es decir, también podemos concebir la ocupación como una vía
posible de relación del ser humano con el orden simbólico,
condición sine qua non del entramado sociocultural que le precede
y en el que se desarrolla, en la medida en que la acción revela al
agente del acto, y, a través de ella, el ser humano se distingue y
expresa.
Desde este enfoque la ocupación puede constituir un vehículo o
forma de dar sentido, significado a la existencia, incidiendo, por
A propósito de. Siso nº 38. Invierno 2003
99
La ocupación como método de tratamiento en salud mental
tanto, en el bienestar psicológico y, quizá también, espiritual del ser
humano.
Así, las ocupaciones en que se implica un sujeto le permiten la
expresión individual, favorecen el desarrollo de vínculos sociales y
culturales, contribuyen a la construcción de su identidad y le
posibilitan sentirse partícipe de la sociedad, incidiendo en el
bienestar psicológico, y, por ende, en su salud individual.
En resumen, en la medida en que la implicación de un sujeto en
ocupaciones significativas, tanto desde una perspectiva personal
(subjetiva) como social y cultural, favorece el bienestar psicológico,
la ocupación puede ser utilizada como un método para la
promoción y preservación del bienestar psicológico individual.
La concepción de la ocupación como agente que promueve el
bienestar psicológico y la salud permite utilizarla para la:
- Promoción de estilos de vida saludables y prevención de la
aparición de enfermedades somáticas o psicológicas y los déficit
consecuencia de ellas.
- Promoción de la adquisición, mantenimiento y mejora del
bienestar físico, psicológico y social.
En conclusión, la ocupación como método de
tratamiento en Salud Mental integra distintas
modalidades terapéuticas que conciben a la ocupación
humana como un agente, entidad o medio que
promueve la salud, previene la enfermedad y la
discapacidad y favorece el funcionamiento
psicológico, el bienestar y la participación social.
En la tabla que presentamos a continuación se
sintetizan las diferentes modalidades, funciones y
objetivos asociados a la utilización de la ocupación
como método de tratamiento.
100
A propósito de. Siso nº 38. Invierno 2003
La ocupación humana como un
agente, entidad o
medio que promueve la salud, previene
la enfermedad y la
discapacidad y favorece el funcionamiento psicológico,
el bienestar y la paticipación social.
La ocupación como método de tratamiento en salud mental
Modalidades, funciones y objetivos de la utilización de la
ocupación como método terapéutico
MODALIDADES
FUNCIONES
OBJETIVOS
Desempeño
ocupacional: la
ocupación como fin
en sí misma
Favorece y promueve la
participación e
integración social, a
través de la adquisición,
mantenimiento, mejora
o recuperación del
desempeño de
actividades ligadas al
automantenimiento y
autocuidado, la
educación y la
productividad y el ocio
y el juego.
- Aprendizaje y
adquisición de las
habilidades y destrezas
ligadas al desempeño de
actividades
Posibilita el desarrollo y
recuperación de las
funciones y estructuras
psicológicas y
corporales, en la medida
en que estas funciones y
estructuras están
implicadas en las
ocupaciones que un
sujeto realiza.
- Desarrollo normalizado
de las estructuras y
funciones corporales y
psicológicas
Promueve el adecuado
funcionamiento de las
estructuras y funciones
corporales y el bienestar
psicológico previniendo
la aparición de
enfermedades y de
condiciones de
discapacidad
- Promover estilos de vida
saludables y prevenir la
aparición de enfermedades
somáticas o psicológicas y
de los déficit
consecuencia de ellas
La ocupación como
medio para el
desarrollo y
recuperación
La ocupación como
agente para la
promoción de la salud
y la prevención de la
enfermedad
- Adquisición,
mantenimiento, mejora o
recuperación del
desempeño de actividades
- Modificación y
adaptación de las
ocupaciones que un
individuo desempeña o del
entorno físico o social en
que son desempeñadas
- Restauración o
recuperación de las
estructuras y funciones
corporales y psicológicas
- Adquisición,
mantenimiento y mejora
del sentimiento subjetivo
de bienestar psicológico y
social
A propósito de. Siso nº 38. Invierno 2003
101
La ocupación como método de tratamiento en salud mental
A nuestro parecer, este análisis nos permite identificar la
singularidad de la perspectiva de la terapia ocupacional como
disciplina distintiva en el campo de la Salud Mental.
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Arendt, H. (1993). La condición humana. Barcelona. Paidos.
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102
A propósito de. Siso nº 38. Invierno 2003
El significado de la ocupación en los
Servicios Sanitarios de Salud Mental
Autores
Nuria García Gonzalo*; Nereida Canosa Domínguez**; Miguel
Ángel Talavera Valverde***.
* Diplomada en Terapia Ocupacional. Terapeuta Ocupacional del
Servicio de Psiquiatría del Complejo Hospitalario Arquitecto
Marcide-Profesor Novoa Santos de Ferrol. Coruña. Tutora de
prácticas clínicas de Psiquiatría con la Universidad de la Coruña.
Facultad de Ciencias de Salud (Diplomatura de Terapia
Ocupacional). Directora Técnica Psicodramática.
Ferrol. Ctra. de Catabois S/N. C.P. 15405. España.
Nuria.garcia.gonzalo@sergas.es
**Diplomada en Terapia Ocupacional. Terapeuta en Centro De
Atención a Minusválidos Psíquicos de Sarria-Lugo. Magíster en
Planificación y Dirección de Servicios Sociales. Presidenta de la
Asociación de Terapeutas Ocupacionales de Galicia (APGTO).
Graduada Superior en Gerontología (último curso).
nereidacanosa@latinmail.com
*** Diplomado en Terapia Ocupacional. Terapeuta Ocupacional del
Servicio de Psiquiatría del Complejo Hospitalario Arquitecto
Marcide-Profesor Novoa Santos de Ferrol. Coruña. Tutor de
prácticas clínicas de Psiquiatría con la Universidad de la Coruña.
Facultad de Ciencias de Salud (Diplomatura de Terapia
Ocupacional). Director Técnico Psicodramático.
Ferrol. Ctra. de Catabois S/N. C.P. 15405. España.
mtava@hotmail.com
A propósito de. Siso nº 38. Invierno 2003
103
El significado de la ocupación en los servicios sanitarios de salud mental
Palabras Clave
Terapia Ocupacional; Autonomía personal; Salud Mental; Ajuste
social
Abstract
Con esta ponencia pretendemos transmitir el sentido que la
ocupación tiene en los programas de tratamiento hospitalario en
Salud Mental. “Lo que importa es lo que se hace y el método que se
sigue para hacerlo más que el lugar dónde se hace o la
denominación del mismo” (Castejón, M.& Col., 1197). El plan de
tratamiento de Terapia Ocupacional puede ayudar a restaurar el
sentido de control y autosuficiencia de la persona (Durante Molina,
P.).Desde esta perspectiva rehabilitadora el Terapeuta Ocupacional
trabaja en estos dispositivos en el continuo longitudinal de varios
momentos recogidos en la evolución de la persona con el objetivo
del ajuste social y la autonomía personal en todo este proceso.
Key-words
Occupational Therapy; personal autonomy; mental health; Social
adjustment
Abstract
Haremos una breve
revisión de algunas
de las definiciones
que se han dado de
Terapia ocupacional centrándonos
en el lenguaje y en
las palabras que definen la propia disciplina
In this paper we expect to transmit the meaning of
occupation as a part of hospital mental health treatment
plans. “What matters is what is done and the way of doing
it rather than the place where it is done or its name”
(Castejón, M. & Col., 1997). A Occupational Therapy
treatment plan may help the person to restore his/her sense
of self-control and self-sufficiency (Durante Molina, P.).
From the point of view of the psychosocial rehabilitation
the Occupational Therapist works in these services taking
several moments throughout the lengthways continuous of the person’s
evolution. Social adjustment and personal autonomy across this process
are targeted.
Introducción
En este trabajo intentaremos dar respuesta al título de nuestra
ponencia. Para este cometido primero haremos una breve revisión
de algunas de las definiciones que se han dado de Terapia
ocupacional centrándonos en el lenguaje y en las palabras que
definen la propia disciplina y que dan significado a la ocupación.
104
A propósito de. Siso nº 38. Invierno 2003
El significado de la ocupación en los servicios sanitarios de salud mental
En la parte central comentaremos algunos aspectos que pensamos
pueden tener relación con la ocupación en el ámbito hospitalario,
terminando con algunas conclusiones, resultantes de la reflexión
sobre el tema planteado.
La World Federation of Occupational therapy (WOFT) define
Terapia Ocupacional como un tratamiento de las condiciones físicas
a través de actividades seleccionadas con el fin de ayudar a las
personas a alcanzar su máximo nivel de función en todos los
aspectos de la vida cotidiana.
Jennifer Creek introduce en su definición términos como
restauración o mantenimiento de la independecia funcional,
satisfacción vital, análisis y uso de ocupaciones. La A.O.T.A.
(American Occupational therapy association) también introduce
conceptos como actividad significativa para la persona, prevención
de discapacidades y mantenimiento de la salud.
Bajo una perspectiva rehabilitadora, terapia ocupacional prescribe
ocupaciones, interacciones y adaptaciones del entorno para facilitar
a la persona la recuperación, el desarrollo o la conservación de roles
para mantener el bienestar personal, lograr metas significativas y
relaciones apropiadas en su marco sociocultural.
Todas estas palabras subrayadas, y
otras no referidas en
este texto son el abanico de la terminología fundamental de
Terapia Ocupacional y vienen definidas en la historia de
la disciplina
Todas estas palabras subrayadas, y otras no referidas
en este texto, pertenecen, no solo al lenguaje común,
sino que además, son el abanico de la terminología
fundamental de Terapia Ocupacional y vienen
definidas en la historia de la disciplina acercándonos
y a la vez diferenciándonos de otras profesiones.
Basándonos en el Análisis morfológico, técnica
combinatoria de ideación creativa (Mihalko, 1999),
realizamos una matríz que multiplica las relaciones entre algunas de
las palabras anteriormente señaladas, obteniendo un número de
combinaciones que son objetivos en el desarrollo diario de la
profesión. El de a continuación sería un pequeño ejemplo (ver
cuadro 1):
A propósito de. Siso nº 38. Invierno 2003
105
El significado de la ocupación en los servicios sanitarios de salud mental
Ocupación
Relaciones
Independencia
Roles
Adaptar la
ocupación
Adaptar las
relaciones
Adaptar para la
independencia
Adaptar
roles
Mantener la
ocupación
Mantener las
relaciones
Mantener la
independencia
Mantener
roles
Desarrollar Desarrollar la
ocupación
Desarrollar las
relaciones
Desarrollar la
independencia
Desarrollar
roles
Recuperar
Recuperar las
relaciones
Recuperar la
independencia
Recuperar
roles
Adaptar
Mantener
Recuperar la
ocupación
Cuadro nº1: García Gonzalo, N; Talavera Valverde, M.A.;
Canosa Domínguez, N. (2003)
Así, observamos la infinidad de posibilidades de nuestra práctica
diaria, combinando los términos en los que se sustenta el lenguaje
de la disciplina.
El cliente, el terapeuta, la actividad y el ambiente son cuatro
elementos disponibles para el Terapeuta Ocupacional
El cliente, el terapara valorar y motivar al usuario en el cumplimiento
peuta, la actividad y
de los programas de tratamiento. Mosey los llama
el ambiente son
“Herramientas legítimas de terapia ocupacional. Cada
cuatro elementos
uno de esos elementos tiene una relación dinámica con disponibles para el
los otros”. (Mosey, 1986 en Creek, J., 2000, pág 73)
Terapeuta OcupaEntendemos por actividad: Un conjunto de funciones
integradas por movimientos coordinados y dirigidos
para satisfacer una necesidad (Analía Zaccardi).
cional para valorar
y motivar al usuario
en el cumplimiento
de los programas de
tratamiento.
Por Ocupación: Actividad con propósito y significado para la
persona. Usando los beneficios de una actividad, el terapeuta
previene, restaura y desarrolla el estado físico, mental, sensorial y
social del individuo que ha sufrido alguna disfunción.
Al término ocupación, su relación con el ámbito hospitalario y
el momento vital en el que el usuario se encuentra cuando llega
al dispositivo asistencial intentamos dar respuesta a través de
tres aspectos:
La concepción de la psiquiatría comunitaria.
106
A propósito de. Siso nº 38. Invierno 2003
El significado de la ocupación en los servicios sanitarios de salud mental
El modelo teórico sobre el que se sustente la practica de los equipos
de trabajo, se desarrollo y coordinación.
Marcos de Referencia Teóricos y modelos de práctica de los
Terapeutas Ocupacionales
La concepción de la psiquiatría comunitaria
La psiquiatría comunitaria, predominante exponente de las
directrices en cuanto al tipo de tratamiento que impera en estos
momentos, ofrece cambios en la concepción de la hospitalización.
Todas las intervenciones relacionadas con ella se encuentran ligadas
a la ciertos factores, de espacio, vínculos y tiempo (García
González, J. 1992):
El espacio de intervención es el lugar de realización. Lo importante
del tratamiento que se recibe es el “cómo” y no el “dónde”..
El vínculo como la relación que se genera con el usuario,
ofreciendo un abordaje mas integral, con una visión evolutiva del
sujeto y con el objetivo de promover y potenciar le desarrollo de las
capacidades individuales de cara a facilitar su
integración comunitaria.
La psiquiatría comunitaria, predominante exponente
de las directrices en
cuanto al tipo de tratamiento que impera en estos momentos, ofrece cambios
en la concepción de
la hospitalización
El tiempo como el producto de la intervención que
genera una linealidad del caso y que genera un mayor
seguimiento por parte de los profesionales.
El papel de la hospitalización en el proceso del
tratamiento del enfermo mental, ha cambiado a lo
largo de la historia, reflejando actitudes relacionadas
con el progreso científico y la evolución de la
humanidad. La hospitalización ha tenido una historia tumultuosa y
cíclica, las técnicas de tratamiento han oscilado desde estrategias
punitivas a las más benevolentes (De la Hera Cabero, cita a Katz,
S.E. 1989).
La psiquiatría comunitaria sustituye el protagonismo del hospital
como lugar básico de tratamiento, aunque no niega su utilidad en
determinadas situaciones promoviendo la creación de los centros de
salud mental, que son los dispositivos clave y bisagra, alrededor de
los cuales se desarrolla la asistencia psiquiátrica y con los que
siempre existirá una conexión desde la unidad de hospitalización
(Angosto Saura, T., 1992).
A propósito de. Siso nº 38. Invierno 2003
107
El significado de la ocupación en los servicios sanitarios de salud mental
La concepción que se establece en relación con la psiquiatría
comunitaria ofrece la clasificación de dos tipos de dispositivos:
Residenciales : Comunidad Terapéuticas y Alojamiento
No residenciales: Hospitales de Día, Centros de Día, Talleres
protegidos, etc.
(De la Hera Cavero, cita a Aparicio Basauri, V. 1993).
La psiquiatría comunitaria establece en el centro de la intervención
los equipos de los centros de Salud Mental, necesitando de un
seguimiento del caso durante todo el proceso de recuperación,
utilizando los recursos asistenciales no residenciales, como
alternativa a la crisis (De la Hera Cavero cita a Aparicio Basauri, V.
1993).
Si bien es cierto que la rehabilitación se condiciona por el cómo y
no por el dónde, la intervención de Terapia Ocupacional, cobra otra
dimensión en dispositivos de asistencia en crisis, donde el usuario
presenta un cuadro de síntomas positivos y negativos resultado de
su propio momento. Todo esto ocasiona un deterioro en los
componentes del desempeño funcional, resultando por consiguiente
afectadas las áreas de la función ocupacional humana (Terminología
Uniforme para Terapeutas Ocupacionales, Hopkin,
H.L., 1998).
En el momento de la crisis (Unidad de Hospitalización
Psiquiátrica) la estabilización de los componentes
afectados será un objetivo primordial del terapeuta
ocupacional, mientras que en la fase subaguda
(Hospital de Día) se pueden desarrollar intervenciones
de cara a la recuperación de áreas que presenten
déficits, con una línea de trabajo dirigida a la
comunidad ofreciendo vínculos transicionales entre la
hospitalización y el soporte ambulatorio.
Los postulados teóricos humanistas,
defienden el compromiso de las actividades en hospitales para una recuperación de la espontaneidad, iniciativa personal y
capacidad creadora
Los postulados teóricos humanistas, defienden el compromiso de
las actividades en hospitales para una recuperación de la
espontaneidad, iniciativa personal y capacidad creadora, reducidas
por la crisis que le lleva al internamiento (Paganizzi, L. 1997 cita a
Bassaglia 1977), siendo en los servicios residenciales (Comunidad
Terapéutica, Alojamientos) (Aparicio Basauri, V. 1993), donde las
intervenciones realizadas por los Terapeutas Ocupacionales se
centran en la opinión sobre sí, sobre los demás y sobre las
implicaciones formales de cara a la organización personal y toma de
decisiones en el ambiente en el que reside.
108
A propósito de. Siso nº 38. Invierno 2003
El significado de la ocupación en los servicios sanitarios de salud mental
Independientemente de dónde se realicen, son consideradas
terapéuticas estas actividades, en tanto promuevan relaciones
grupales y comunitarias, intra y extra-hospitalarias. (Paganizzi,
1997).
El proceso de reforma psiquiátrica provoca un desplazamiento de
las intervenciones de Terapia Ocupacional hacia la comunidad,
debiendo de habilitarse desde este ámbito medidas tendentes a
potenciar la evolución integral del sujeto, el desarrollo de sus
capacidades sanas y de integración social.
Se hace imprescindible reseñar la importancia e interés para
conocer los problemas reales que suscita la población que se quiere
atender y la realización de estudios previos sobre la población a
tratar (Baca Baldomero E. 1992). Así estos estudios facilitan los
datos importantes de cara a programar, diseñar e implementar las
actuaciones de Terapia Ocupacional permitiendo priorizar dentro de
las actividades terapéuticas preventivas y rehabilitadoras aquellos
programas dedicados a las necesidades de la población.
La localización física de los programas de tratamiento no determina
su efectividad (Rodríguez, A., 1997 cita a Paul, 1978, pág 94).
“Parece ser evidente que sin intervenciones pensadas
específicamente para mantener el progreso de una
Estos estudios facili- persona a largo plazo, independientemente de que sea
tan los datos impor- en el hospital o en la comunidad, no se puede esperar
tantes de cara a programar, diseñar e que ese progreso se mantenga” (Rodríguez, A., 1997
implementar las ac- cita a Anthony, Cohen y Farkas , 1990, pág 95).
tuaciones de Terapia
Ocupacional permitiendo priorizar dentro de las actividades
terapéuticas
“El tratamiento en la clínica no es más que un
elemento a lo largo del contínuo de un proceso de
recuperación” (Kort E.).
En rehabilitación no se puede diferenciar lo asistencial de lo
rehabilitador (Rodríguez, A., 1997, pág 95). “La recuperación de las
personas ocurre en su vida, relativamente lejos de las consultas”,
“La mejoría se produce en el camino”. Nosotros, como
profesionales, “sólo si somos capaces de acceder a su vida,
tendremos posibilidades de ayudarle en su recuperación” (Castejón
M.A & Col).
“Acá y allá se habla de rehabilitación. Lo hacen quienes trabajan en
la comunidad y en unidades hospitalarias”. (Colodrón, A.).
La Ocupación es considerada como esencial para la salud (Autor), y
es parte del proceso rehabilitador; “un quehacer individualizado
A propósito de. Siso nº 38. Invierno 2003
109
El significado de la ocupación en los servicios sanitarios de salud mental
atento a impulsar la confianza en sí mismo, la autonomía, la
libertad, un quehacer que implica desarrollar habilidades para vivir
y trabajar (A. Colodrón. “rehabilitación integradora”).
Hemphill y Werner (1990) examinan el futuro de los hospitales
estatales animando a que sea un lugar donde la independencia sea
alentada, incluyendo en el tratamiento programas de A.V.D (en
Vena, J. & Col, 1997).
En síntesis, “Lo que importa es lo que se hace y el método que se
sigue para hacerlo, más que el lugar dónde se hace o la
denominación del mismo”( Castejón, M.& col.1997).
El modelo teórico sobre el que se sustente la practica de los
equipos de trabajo, su desarrollo y coordinación.
El trabajo hospitalario del que se habla en estas líneas parte de la
perspectiva de responsabilidad individual del usuario de Jennifer
Creek, y no puede obviar en ningún momento las filosofías de
trabajo del resto de disciplinas que componen el equipo asistencial.
A veces, las distintas líneas de trabajo de los profesionales son el
impedimento menor para lograr objetivos comunes. El respeto que
existe por el trabajo de cada uno de ellos debe estar
por encima de la diferencia de criterios en la
En los modelos de
concepción del tratamiento.
La dimensión sobre la que se trabaja de cara a la
implicación del usuario en su recuperación, dirige
estas líneas de intervención hacia dos vertientes,
Socioterapéuticas o Psicoterapéuticas. Ambas formas
de intervención pueden ser asumidas por la institución
o el propio equipo.
intervención socioterapéuticos se intentará
trabajar
mucho más lo social, pautas, normas culturales, que
hacen que se involucre a la persona
En los modelos de intervención socioterapéuticos se
intentará trabajar mucho más lo social, pautas, normas culturales,
que hacen que se involucre a la persona en un trabajo más
específico de carácter grupal, y de convivencia con otros (Basaglia
1977). En estos momentos las actividades plantean simultáneamente
varias dimensiones (personal/singular, grupal/convivencial,
cultural/social) (Fidler 1963). Podrán ser intervenciones centradas
en instituciones residenciales o comunitarias, que favorecen el uso
de decisiones comunes, convivencia grupal y desarrollo de
intervenciones comunes al grupo ( citados en Paganizzi, L., 1997).
El modelo psicoterapéutico o propio de instituciones ambulatorias,
110
A propósito de. Siso nº 38. Invierno 2003
El significado de la ocupación en los servicios sanitarios de salud mental
se centra en el seguimiento individual priorizando la mejoría
individual como resultante de la incorporación a momentos
grupales. Son momentos en los que el terapeuta ofrece campos para
la prueba, el desarrollo y el despertar de proyectos a realizar.
Apareciendo estrategias básicas para transitar por la variedad. Las
actividades se plantean como medio que permite alguna acción
alrededor de la cual se integran en posteriores grupos de ocupación
productivas (Paganizzi, L.1997).
Kort, E.dice al respecto: “Lograr equipos multiprofesionales, donde
cada uno pueda trabajar con calidad humana y profesional, a
distintos niveles, claramente delimitados en función de la formación
y de la experiencia, sin estrés y lucha por el poder que finalmente
resulta en perjuicio del paciente, del mismo terapeuta (burn-out) y
de la institución”(...) “El cómo se trabaje y el tratamiento que
reciben los pacientes, tiene que ver con las personalidades y el
liderazgo de la institución. Cuando hay cambios del personal o
cuando hay períodos donde no existe relación de equipo, lo primero
que se resiente es el cuidado de los pacientes, y con ello, las
posibilidades de éxito en el tratamiento que se ofrece”.
Rodríguez A.,1997, aporta a este tema: “Es necesario que el equipo
acuerde una única forma de ver la rehabilitación, una
única base filosófica que le dará un lenguaje común y
Cuando hay cam- una misma dirección para cada intervención. La falta
bios del personal o de esta base común produce “reinos de taifas” en los
cuando hay períodos donde no existe cuales se actúa de forma aislada hacia un objetivo
relación de equipo, supuestamente común. Un equipo de rehabilitación
lo primero que se debe ser necesariamente interprofesional”.
resiente es el cuidado de los pacientes
El trabajo en equipo no es una suma de profesionales
y profesiones (Fernández Chavero J. M.). Se plantea
como ideal un equipo global, que aprovecha la
complementariedad (Vient, L.M., 1973).
Existe relación directa entre lo activo que resulte el profesional
frente a la desmotivación de los pacientes y la participación activa
de estos en su proceso (M.A. Castejón & Col, 1997, pág 126).
En cierta medida, la calidad de la asistencia pasa por proveer de
adecuada formación (especialización reglada, formación continuada,
acceso bibliográfico, etc.) a los profesionales, al igual que el grado
de satisfacción profesional tiene relación con la motivación que
cada uno encuentre en su trabajo.
A propósito de. Siso nº 38. Invierno 2003
111
El significado de la ocupación en los servicios sanitarios de salud mental
Marcos de Referencia Teóricos y modelos de práctica de los
Terapeutas Ocupacionales
Creek J., señala que el tratamiento que el Terapeuta Ocupacional
utiliza en psiquiatría hace hincapié en la responsabilidad que cada
individuo toma en el mantenimiento de su salud. También señala
que no todas las personas aceptan este tipo de tratamiento,
prefiriendo adoptar un rol más pasivo.
La concepción de los diferentes terapeutas ocupacionales, por el
sentido de la rehabilitación, puede ofrecer distintas perspectivas
dependiendo del modelo de práctica utilizado.
Guiados por el Modelo de Recapitulación de Mosey o Desarrollo
adaptativo (años 60), surgen otros utilizando postulados de éste.
Así, el modelo de ocupación humana de Kielhofner (1980), el de
Reed & Sanderson o el Modelo Canadiense de rendimiento
ocupacional, ofrecen visiones sobre el desarrollo de la práctica
específica de esta disciplina.
Sus instrumentos y técnicas, aplicadas en diferentes dispositivos
sirven de base, obteniendo resultados encaminados a la
recuperación y rehabilitación del usuario. La visión
más evolutiva-adaptativa del sujeto en el Modelo de
La concepción de
Mosey, abre paso a una más centrada en el
diferentes teraaprendizaje, en el concepto de conducta ocupacional y los
peutas ocupacionaen la posibilidad de lograr el equilibrio en el Modelo
les, por el sentido de
de Ocupación Humana (Moruno 2002). Con solo estos la rehabilitación,
puede ofrecer disdos postulados relacionados con la práctica de la
Terapia Ocupacional se condicionan no el resultado de tintas perspectivas
dependiendo
del
la intervención, sino cómo se aborda.
modelo de práctica
utilizado.
Las corrientes mas positivistas apoyadas en bases
biofísicas, que devienen del modelo médico hacen que
el Terapeuta Ocupacional diseñe intervenciones ligadas con las
habilidades, considerando el mejor desempeño de éstas como
criterio de éxito (Reed 1986). En este caso, los aspectos claves de la
intervención de Terapia Ocupacional será utilizar las actividades de
manera similar a una prescripción médica intentando, mediante un
análisis de las mismas prever lo que se puede causar, mejorar o
predecir (Paganizzi, L.,1997).
La filosofía de trabajo desde el punto de vista humanista se centra
en la persona, sus deseos y expectativas, por lo que los aspectos
claves del tratamiento de Terapia Ocupacional hacen hincapié en la
112
A propósito de. Siso nº 38. Invierno 2003
El significado de la ocupación en los servicios sanitarios de salud mental
entrevista y el plan de intervención, estableciendo criterios de éxito
o fracaso con el propio usuario, a partir del nivel de satisfacción
que pueda lograr en relación con sus propias expectativas y en
convivencia con otros. (Paganizzi, L., 1997).
Se hace necesario un espacio para la significación del verbo, para la
contención, para el compartir, para el encontrar razones y raíces, un
espacio de proyección de transferencias, de saberes y de dudas, de
miedos y extravagancias, de respeto. Un espacio de canalización de
frustraciones y tristezas, en dónde la premisa esencial sea el primun
no nacere (ante todo no dañar), un lugar-paréntesis entre el pasado
y futuro del self vulnerable. En esencia, un espacio terapéutico de
ocupación significativa.
La Ocupación (actividad con propósito y significado para la
persona) es parte del proceso rehabilitador y el logro de una persona
desde una perspectiva rehabilitadora no sólo es que realice una
actividad significativa, sino los beneficios que ha ido obteniendo
hasta realizarla. “El proceso de acercamiento a la conducta es parte
de la rehabilitación misma, y si es efectiva, debería ir aportando
beneficios al paciente” (Castejón M.A.,& Col., 1997, pág 126).
Conclusiones
La Ocupación es
parte del proceso
rehabilitador y el
logro de una persona desde una perspectiva rehabilitadora no solo es que
realice una actividad significativa
La Ocupación es un concepto universal y a la vez
en continua evolución, acompañando a los nuevos
enfoques en el trabajo de las personas con enfermedad
mental. Rodríguez A. cita a Sarraceno, 1993 pág 77,
al escribir, “la rehabilitación psicosocial ha avanzado
pasando de ser una práctica con objetivos lúdicos y
ocupacionales a constituir el quehacer diario de un
gran número de profesionales relacionados con la
salud y los servicios sociales”.
Y es que la ocupación, es un concepto vivo que evoluciona a la
vez que el tiempo. La rehabilitación psicosocial, en contraposición
en esta ocasión a lo que Rodríguez A., expresa, sí tiene unos
objetivos ocupacionales puesto que en el término ocupación se
incluyen aspectos tan importantes como vida cotidiana,
independencia funcional, satisfacción vital, adaptación del entorno y
desarrollo de roles. ¿Qué son estos términos si no parte del
concepto de la psiquiatría comunitaria?
A veces se utiliza el término ocupación como si estuviésemos
anclados en el pasado. La ocupación en las personas ha cambiado.
A propósito de. Siso nº 38. Invierno 2003
113
El significado de la ocupación en los servicios sanitarios de salud mental
La ocupación, en psiquiatría también ha evolucionado. Cuando en
la práctica no se sabe muy bien cómo definir un trabajo, se le añade
la palabra “ocupacional” y parece que cobra sentido. La ocupación
no es un rango inferior en la psiquiatría, ni algo que se hacía en el
pasado acompañado de lo lúdico, sino que es parte de la esencia del
trabajo comunitario. Y así lo entendemos los terapeutas
ocupacionales.
Pensamos que la concepción de la ocupación entre cada uno de los
profesionales tiene diferencias. Incluso entre los propios terapeutas
ocupacionales, el marco de referencia teórico y el modelo de
práctica en el que basar su intervención también lleva a diferencias
en el abordaje, que no en el fin de la ocupación. Por eso, una de las
posibles dificultades en los servicios sanitarios, es el trabajo con
objetivos comunes y consensuados.
Como conclusión final aportamos que el significado de la
ocupación no cambia según el dispositivo de trabajo. Lo que sí
cambia es el momento evolutivo de la enfermedad mental en las
personas y por tanto el tipo de necesidades en el tratamiento, no en
su vida.
La ocupación forma parte de las necesidades humanas, que
Maslow (1970) describía y que son las mismas para todos los
hombres y mujeres en continua evolución.
114
A propósito de. Siso nº 38. Invierno 2003
El significado de la ocupación en los servicios sanitarios de salud mental
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116
A propósito de. Siso nº 38. Invierno 2003
Brétema
Viejos
Autor
Antonio Domínguez Álvarez. Psicólogo.
Tuve la impresión de que algo anormal estaba sucediendo en el
interior de la normalidad, como cuando te encuentras en una
habitación con las luces desplazadas de los lugares habituales, o
percibes algo raro en otro sin ser capaz de advertir que lleva el
jersey al revés. Yo estaba instalado en el revés de la realidad, así
que percibía sus costuras y conocía los mecanismos por los que
unas piezas estaban unidas a otras. Volví la cabeza hacia la ventana
y vi unas gotas de agua deslizándose por el cristal. Llovía a ráfagas,
como por obligación, y el día estaba oscuro.
Por alguna jugarreta de los duendes, el alma de un
viejo se ha metido en el cuerpo de un tigre, ¿se tratará
Yo estaba instalado
en el revés de la rea- de un alienígena?. Todos se preguntan, en fin, como
lidad, así que perci- remediar el conflicto entre el viejo y la fiera. Conviene
bía sus costuras y que descubramos cuantas rayas tiene este tigre. Quizá
conocía los meca- nunca sepamos si su grandeza está mas emparentada
nismos por los que con la fuerza que con el ingenio. Puede ser un
unas piezas estaban
malabarista reprimido o un mago cuyos trucos son una
unidas a otras
simple cuestión de rapidez. Por todo ello su caso tiene
muy buen pronóstico. Hoy no padece la pretendida
soledad del corredor de fondo. Sentirá que la certeza
no es una cualidad, sino un verdadero producto de la inspiración o,
si se quiere, un don voluble que puede evaporarse con el viento. En
algún momento decidirá emanciparse, renunciar a la protección del
clan, descubrir nuevos amigos, establecerse en un lugar y deshacer
las maletas para siempre. Hasta entonces tendrá que convivir con
sus contradicciones. Tiene los colmillos postizos, pero es un tigre.
Viejos de España, espuerta de huesamen, viejos pobres de pueblo,
que no son ya mas que su boina, su cigarro y su bragueta amarilla.
Viejos bordados de moscas a los que no llega el cáncer ni el
subsidio, porque los señoritos andan discutiendo para saber cuánto
Brétema. Siso nº 38. Invierno 2003
117
Viejos
le pueden prometer a la tercera edad sin pillarse los dedos de
manicura. España es el país donde se ve envejecer a los viejos
esperando un tranvía que ya no pasa. A los ricos no les ves nunca,
porque envejecen entre la finca y la capilla, con una monja al
costado. Los viejos de clase media promisean el tercer milenio en
las residencias con hormigas devorantes. Algunos ya se llevan muy
bien con las hormigas. Las han enseñado a no entrar al mismo
tiempo por el orificio nasal de la izquierda y el de la derecha, que
eso ahoga mucho. Se tapan el otro orificio con un algodón y las
hormigas hacen fila hasta llegar al paladar, donde el anciano las
deglute como si fueran cabello de ángel. El cabello de ángel no está
en el menú de las piadosas residencias, pero es lo mismo. Viejos de
España, escoria de un capitalismo feudal, osario conversativo de un
sistema de ricos y pobres, ahora el Papa les ha dicho que no hay
Infierno. Ni eso les dejan para calentarse.
El Vaticano ha lanzado varios informativos que transforman de
arriba abajo el paisaje mental del Universo. El Cielo no es un lugar.
El Infierno no existe. El Demonio ha sido derrotado. Cualquiera de
esas afirmaciones papales subvierten la cosmogonía de la infancia
del mundo, y desde luego la suya. Es sorprendente. Por una palabra
de más o de menos sobre estos asuntos ha habido tremendas
trifulcas teológicas, guerras, inquisiciones, tormentos e incluso
algún suspenso en Religión. Por Dios, ¿dónde está el
España es el país
Libro de Reclamaciones?. A veces el Cielo y el
donde se ve envejeInfierno se unen como si fueran la quilla y la popa de
a los viejos espeuna patera. Y Dios es como un hombre, ese ser extraño cer
rando un tranvía
y débil que rema con los brazos. Esa es la última
que ya no pasa. Alos
noticia, todavía no difundida por el Vaticano: Dios no
ricos no les ves nunca, porque envejetiene papeles. Es un ilegal.
cen entre la finca y
capilla, con una
“Lo peor no es sentirse viejo, indeseable o moribundo: la
monja al costado.
lo peor es saberse rechazado por todos”. Seguí esa
conversación para acceder a él: “Hay que vivir a
impulsos de alegría. El temor a la soledad o la soledad misma no
nos salvan, nos salva la alegría”. Me miró con fijeza y luego apartó
la vista y dijo: “Una vez en mi vida quise cantar, pero me había
olvidado de la letra”. El anciano suele ser egoísta porque se siente
aislado. Se figura pretérito: aguanta en silencio las fricciones sin
decírselo a nadie por temor a caer en desgracia ante no saben quien.
Van con la mano tendida por donde vayan, tan faltos de cariño se
hayan, y buscan antes que nada el beso, la caricia en que apoyarse,
la mirada afectuosa, una sonrisa. Los viejos son una droga. Basta
oírlos contar una vez y otra el tema que los obsesiona, en el que su
vida, sin saberlo, se detuvo, y al que miran volviendo
118
Brétema. Siso nº 38. Invierno 2003
Viejos
inconscientemente la cabeza. No les importa tanto que les duela
algo o que no les duela, siempre que se les escuche hablar del
instante en que culminaron sus tribulaciones o su prosperidad. Y es
que tienen enfermedades, pero no son enfermos.
Su problema más inminente y acuciante es qué comerán dentro de
un poco. Su patria es el pasado y a ella desean regresar. Acuden a
mi despacho, yo lo he visto, porque quieren hablar. Y para
excusarse preguntan: “¿No me va a mandar nada que tomar?”.
Prefieren la explicación de lo que les pasa a su solución: así tienen
algo y alguien que los acompañe.
Lo más definitivo de los viejos no es la edad, es que ya no sienten
compasión por nadie. Si alguien la siente es que no ha envejecido
del todo. Lo que de verdad les queda es morir, y ser olvidados por
quienes no lo hayan hecho ya. “Aquel que amaron no era yo: yo
soy éste”. “Pero ¿sigue siendo éste, o el de ahora es otro
distinto?”. “No lo sé. Soy yo; lo único que sé que es importante soy
yo mismo. Por el momento, al menos... La vida es sólo un gran
malentendido. Un malentendido extraordinariamente breve, no sé si
por fortuna. No sufro la menor añoranza de lo que, con seguridad,
tuve en mi vida. Quizá lo que me gustara sería empezar una
distinta... “.
No les importa tanto que les duela algo
o que no les duela,
siempre que se les
escuche hablar del
instante en que culminaron sus tribulaciones o su prosperidad.
Más que lo que han estudiado, cuentan sus carreras
interiores. Si duele la uña de un dedo meñique, por
pequeña que sea, les duele el cuerpo entero; si una
mano es violenta y roba o mata, lo hace todo el
cuerpo... “¿Te estoy dando la lata?”.
“Si uno pretende arrastrar a las masas, debe
ofrecerles cosas irreales, cuanto más irreales mejor.
La gente se mueve por todo lo irreal. De ahí que haya
sectas satánicas, o tantas religiones o tantos dioses. Si
Luzbel existiera, no le haríamos ningún caso. Sería un jefe de
sección o un subsecretario, quizá un director de personal o un
concejal: un pobre diablo, pues”. No podía estar un minuto en
silencio, como si tuviera prisa por seguir viviendo. ¿Esperaba qué?,
le decían, y él respondía: “Nada, sólo espero el tiempo, y sé que
también es mentira”. Me recitó esta poesía:
Brétema. Siso nº 38. Invierno 2003
119
Viejos
SÉ TODOS LOS CUENTOS
Yo no sé muchas cosas, es verdad.
Digo tan sólo lo que he visto.
Y he visto:
que la cuna del hombre la mecen los cuentos,
que los gritos de angustia del hombre los taponan los cuentos,
que los huesos del hombre los entierran con cuentos,
y que el miedo del hombre...
ha inventado todos los cuentos,
Yo sé muy pocas cosas, es verdad,
pero me han dormido con todos los cuentos...
y sé todos los cuentos.
León Felipe (1884 – 1968)
Si ya no tienen proyectos, ¿para qué quieren la memoria?. Si ya no
necesitan la previsión ni la cordura, ¿de qué les sirve la
experiencia?... Han sido siempre como un actor sin público. Lo que
les extraña es que no haya caído ya el telón. ¿Será de veras
contagiosa la vejez?. Algunos tienen deseos de salir corriendo tras
su juventud; pero la vejez, que ellos han elegido, los retiene con sus
manos. Me cuentan tumultuosamente fragmentos deshilachados de
su vida. Sin un orden estricto, intercalando entre ellos
observaciones, pormenores de un humor inmediato o irónico,
salidas muy joviales, atisbos divertidos, que entraman la narración,
llena de sinceridad: “Quizá Dios sea la búsqueda de Dios, eso que
dentro de nosotros nos persigue”.
120
Brétema. Siso nº 38. Invierno 2003
Libros
“Medicina y Literatura: Historias
ourensanas1”
Autor
David Simón Lorda. Psiquiatra. Ourense.
El malogrado Delfín García Guerra afirmaba en su libro “El
Hospital Real de Santiago (1499-1804)”, que el historiador de la
Medicina no puede olvidar en ningún momento que su actividad no
deja de ser una rama de la Historia, y que su labor se verá
notablemente empobrecida si se limita a hacer historia de la
Medicina, cuando puede y debe de hacer igualmente Historia desde
la Medicina. Los siguientes párrafos, independientemente de sus
valores intrínsecos, tienen voluntad de contribuir a la divulgación y
el conocimiento de la literatura y la historia de Ourense.
1ν. En septiembre de 1887 se celebró en la capital de
la provincia un “Certamen Científico Literario”,
organizado por el Colegio Médico-Farmacéutico de
Ourense, y que se sumaba a los actos celebrados en
torno al levantamiento de la estatua del Padre Feijoo.
El Certamen se celebró en el Teatro Principal.
Dña.Emilia Pardo Bazán, presidía el Certamen
Literario y el Jurado, al cual también pertenecían:
Arturo Vázquez Núñez, Valentín Lamas Carvajal,
Jesús Muruais Rodríguez, Juan Sieiro González,
Marcelo Macías, Juan Manuel Paz Novoa y J.Artiaga. Hay una
breve crónica en “El Siglo Médico (Madrid)”, 18-9-1887, y
también le dedica unas páginas Adrio Menéndez en su libro “Del
Orense Antiguo”. Las obras premiadas pertenecían a los doctores
Juan B.Pastor y Aycart, y Manuel Baraja –médico militar afincado
en Ourense-. Heraclio Pérez Placer, ourensano, médico militar,
poeta y periodista colaborador de “O tío Marcos da Portela”,
también consigue un accesit con una colección de cantares que
Los siguientes párrafos,
independientemente de sus
valores intrínsecos,
tienen voluntad de
contribuir a la divulgación y el conocimiento de la literatura y la historia
de Ourense.
1 Una versión más breve de este trabajo fue publicada en “De médicos y de libros: “Vieiros”
ourensanos”, en VV.AA. (2002): “Un universo literario en cien miradas. Homenaje al libro desde
Ourense”, Ourense: Federación Libreros/Deputación Provincial/Concello Ourense.
Libros. Siso nº 38. Invierno 2003
121
Medicina y Literatura: Historias ourensanas
luego publicará en su libro “Cantares premiados no Certame de
Ourense”(1887, Santiago). Desconozco los poemas y obras
literarias de los otros premiados y alguien debiera tratar de
recuperarlas.
2ν. También fue médico militar el poeta celanovés Castor Elices
(1846-1886). Acaba de ser publicada en la editorial Linteo una
recopilación de su obra realizada por Román Alonso (2002). Era
una deuda con el doctor Elices, señalada por Otero Pedrayo en
1963 quien entonces ya abogaba porque se realizase un estudio más
profundo sobre este autor...Han tenido que pasar varios lustros para
que fuese saldada. Los trabajos poéticos de Castor Elices editados
por Linteo se complementan con algunos otros de carácter médico
divulgativo (Medicina Popular, A paletilla caída..) que le debieran
hacer figurar en los precursores gallegos de la antropología médica.
Prematuramente fallecido en su villa natal en 1886, un año antes de
la celebración del Certamen Científico Literario de la capital al que
antes nos hemos referido.... Nunca sabremos si lo hubiese ganado.
3ν. Contemporáneos de todos ellos fueron los hermanos Filomena y
Juan Dato Muruais. Filomena Dato Muruais (Ourense, 1856-Sada,
1926) fue una importante poetisa de la época con varios libros
publicados. Fue también premiada en el Certamen de
1887, y era colaboradora de “El Heraldo Gallego” y del
Los trabajos poéticírculo social-literario creado en torno al periodista
cos de Castor Elices
Lamas Carvajal. Murió ciega Filomena Dato – como
editados por Linteo
Lamas Carvajal-, sin embargo poco o nada conocemos
se complementan
de cómo terminó sus días su hermano, el médico Juan
con algunos otros
de carácter médico
Dato Muruais. Este galeno militar regresó loco de la
divulgativo (MediGuerra de Cuba y ya nunca volvió a ejercer. Xaquín
cina Popular, A paLorenzo “Xocas” aún lo recordaba como un demente
letilla caída..)
habitual de su barrio que diariamente iba a la Rúa de
Alba a vociferar y armar escándalo en el portal de la
casa del médico municipal, el Dr.Rionegro. Se ignora el
porqué de estas visitas del Dr.Dato a su colega.
4ν. También vivió por esos años Don Juan de la Coba, poeta,
dramaturgo y creador del neolenguaje “trampitán”. Su época de
esplendor literario productivo de Don Juan de la Coba en torno a
los años finales del siglos XIX. No hay informes médicos de la
época sobre este vate ourensano. Que se sepa nunca fue examinado
o reconocido por el Dr.Ramón Quesada Borrajo, facultativo
encargado del reconocimiento de los locos ourensanos en el
Hospital Provincial de As Mercedes - de Beneficencia -. Casi un
siglo más tarde el psiquiatra (venezolano pero con varios años
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Libros. Siso nº 38. Invierno 2003
Medicina y Literatura: Historias ourensanas
vividos en Ourense) Pedro Téllez Carrasco apuntaba hacia la esfera
de lo esquizofrénico analizando sus textos y los datos de su
biografía... Releyendo “El lenguaje esquizofrénico” de Sergio Piro,
un clásico en el tema, uno acaba compartiendo las hipótesis
formuladas por Téllez en el diario venezolano “Noti-Tarde”, pero es
una difícil tarea. Más fácil lo tuvieron, ya que sortearon el espinoso
asunto sin mentarlo, en el interesante libro que a él le dedicó el
Concello de Ourense recopilando algunos de sus poemas junto con
algunos trabajos de investigación literaria firmados por ilustres
literatos e investigadores como Márcos Valcárcel, Xesús Alonso
Montero o Carlos Casares.
5ν. De Carlos Casares es la novela “Los oscuros sueños de
Clío”(1979), un particular recorrido por la Historia en donde el
escritor supo mezclar magistralmente ficción y realidad, fantasía y
humor en breves relatos, textos apócrifos rescatados por el autor.
Entre los muchos nombres y lugares podemos citar al judío Xacobe,
al alquimista Caaveiro, a Luis de Morgade o Don Luis Meruéndano
del Campo (protagonista del relato de Casares “Un republicano en
Francelos”). Este Meruéndano retratado novelísticamente por
Casares, que llega a poner una bomba en el Palacio Real allá por
1858, se sale un poco de la historia de los Meruéndano del Ribeiro.
Dicho apellido se asocia desde al menos el siglo
XIX una historia de poderío agrovinícola y político,
“Los oscuros sue- y también a varias sagas de Meruéndanos médicos y
ños de Clío”(1979),
un particular reco- boticarios que llegan hasta nuestros días. Citaremos
rrido por la Historia aquí al Dr.Javier Meruéndano Arias que ejercía por
en donde el escritor aquellas tierras ya en 1897, y que sirvió con
supo mezclar ma- valentía a sus vecinos en los días de la epidemia
gistralmente
fic- gripal de 1918. Pocos años más tarde, en los años de
ción y realidad, fantasía y humor en la Dictadura de Primo de Rivera, otro Meruéndano
gestionaba el Dispensario Antipalúdico de Castrelo
breves relatos
de Miño. Eran los años de las fiebres tercianas,
fiebres cuartanas..., y que aún perviven en las historias de vida de
los ancianos “ribeireños” del Miño y del Avia...
6ν. Vicente Risco, patriarca de la generación “Nós”: En 1929 en
su obra “Un caso de lycantropia (O home lobo)” estudia el caso de
José Blanco Romasanta, más conocido por el Lobishome, y que
además inspiró la película “El bosque del lobo”. No hubiera estado
nada mal una sesión del Cine Club ”Padre Feijoo” comentando esta
película con invitados al ”estilo Garci” , por ejemplo Vicente Risco
y los cuatro médicos alaricanos( Ramón Bouzas, José Lorenzo
Suárez, Manuel María Cid y Manuel González) que examinaron
“física y filosóficamente” a dicho hombre-lobo en la cárcel de
Libros. Siso nº 38. Invierno 2003
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Medicina y Literatura: Historias ourensanas
Allariz en 1852.
Ya que hablamos de la Generación “Nós”, recordar aquí a algunos
de sus doctores preferidos. El Dr.Andrade de “Os europeos en
Abrantes” o el Dr.Alveiros de “O porco de pé”, son los galenos
por excelencia del universo literario de Risco. Por parte de Otero
Pedrayo, no podemos olvidar al compostelano Dr.Varela de Montes,
ampliamente estudiado por el “reiseñor de Trasalba”, ni tampoco
algunos interesantes retratos y recuerdos como el que hace del
Dr.Gumersindo Parada Justel , hermano del pintor, en “O libro dos
amigos”.
7ν. “Xente ó lonxe” (1972) de Eduardo Blanco Amor. Es la
novela que mejor retrata el ambiente político y la sociedad de la
capital ourensana del primer tercio del siglo XX con su floreciente
burguesía, sus conflictos obreros y el animado debate político de la
época. Desfilan por sus páginas entre otros muchos hitos y
acontecimientos del momento algunos como la apertura del nuevo
Hospital Modelo de As Lagoas, la llegada de los ginecólogos y
obstetras a las consultas de la ciudad, y la participación de médicos
–en la novela el Dr.Barada - en los principales movimientos
progresistas de la ciudad: Centro de Sociedades Obreras, Casino
republicano. Desconozco en quién pudo pensar Blanco Amor para
su personaje del doctor Barada y solicito a los
“Xente ó lonxe”
especialistas en su obra que me desvelen el misterio.
(1972) de Eduardo
Blanco Amor. Es la
novela que mejor
retrata el ambiente
político y la sociedad de la capital ourensana del primer
tercio del siglo XX
con su floreciente
burguesía
8ν. Valentín Paz Andrade fue desterrado en la
Guerra Civil a una aldea perdida en las estribaciones
de la sierra de Queixa: Requeixo- Chandrexa de
Queixa. Pasa allí los meses de invierno y primavera
de 1937 por orden gubernamental. El frío, la dureza
de las condiciones de vida y la soledad en Requeixo
los combatió componiendo poesías que luego
publicaría años más tarde en el libro “Sementeira do
Vento” o “Cen chaves de sombra”. Tuvo la suerte de que un
médico del vecino concello de Montederramo subiese la montaña a
caballo para visitarlo de vez en cuando. Era José Aspilche Justo,
un carballinés afincado en los planaltos de la serra do Burgo y las
estribaciones de San Mamede. Hombre de ideología liberal de
izquierdas, siempre atento a sus enfermos, y muy amigo de las
tertulias. Puede que estas visitas y tertulias serranas con Paz
Andrade precipitasen su detención, encarcelamiento y destitución
durante unos años. Por lo que sabemos, nunca volvieron a cruzar
sus caminos.
124
Libros. Siso nº 38. Invierno 2003
Medicina y Literatura: Historias ourensanas
9ν. A propósito de Xosé Luis Méndez Ferrín y su libro
“Arraianos”: ¿Qué creen ustedes que fue del Dr.Luis Lorenzo, el
médico petimetre del Concello de Nigueiroá, y testigo presencial de
la sucesión de “corpos abertos”, suicidios, posesiónes y violencias
que se desarrollan en la aldea “ferriniana” de “Lobosandaus”? ... Es
un personaje muy secundario del relato, pero rápidamente a uno le
asaltan mecanismos de identificación al recordar días de guardia en
el rural ourensano, y surgen las preguntas sin respuesta...Nunca lo
sabremos, aunque un día se lo he de plantear al autor de “Con
pólvora e magnolias”....Otro personaje secundario pero de
cualidades morales muy distintas al que antes nos hemos referido,
es el médico que aparece en otro de los relatos “raiotos” (“Eles”).
En el mismo se describe la crueldad y el horror de la represión y los
“paseados” en la Guerra Civil. Dicho médico caracterizado como
“el Caballero”, forma parte de una cuadrilla de fascistas que,
dirigida por un tal Salgueiro, salen a “claudiar” gente por su
comarca de origen: Cualedro, Verín, Cabreiroá... A poco que uno
conozca acerca de nombres y claves de las historias de la Guerra
Civil ourensana, descubrirá la magistral capacidad de Ferrín para
mezclar ficción, denuncia política, historia oral y fantasía.
10ν. Bieito Iglesias no nos lo aclara en “Miss Ourense”(1994),
pero probablemente fuera Cabaleiro Goás uno de los médicos con
los que el inspector de Policía Gumersindo Nespereira
Cabaleiro fue di- se entrevista en el Manicomio de Toén interesándose
rector del Hospital por un sacristán allí internado -poseso por aires de
psiquiátrico de Toén, y justo en esos difunto- y que tenía que ver con uno de sus casos...
años se ambientan Entre 1959-1975, Cabaleiro fue director del Hospital
las andanzas ou- psiquiátrico de Toén, y justo en esos años se
rensanas del detec- ambientan las andanzas ourensanas del detective
tive Nespereira.
Nespereira. Allí, en el Manicomio, en la finca de La
Conchada, nunca ha habido muros ni verjas... A veces
algún enfermo, tras ausentarse sin permiso del
Sanatorio, es visto por los caminos de Moreiras o de Mugares,
camino de su domicilio o de sus desvaríos.. y alguna vez han sido
protagonistas -tal vez sin ellos saberlo- de algunos pasajes de
relatos de otra de las obras de Bieito Iglesias (“Vento de seda”,
1992).
El Dr.Manuel Cabaleiro Goás con una numerosa obra científica
escrita llegó a formar a lo largo de su vida una monumental
biblioteca que aún no ha sido recuperada en su totalidad para el
gran público. En el 2002 se cumple el XXV aniversario de su
prematuro fallecimiento. También realizó interesantes libros
acercándose a la literatura como en “Werther, Mischkin y Joaquín
Libros. Siso nº 38. Invierno 2003
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Medicina y Literatura: Historias ourensanas
Monegro (Trilogía patográfica)”(1952)- con prólogo de López Ibor
padre-.
11ν. “Canción de Navidad”, con ilustraciones de Xaime Quessada,
es un bello libro de poemas de Matilde González Palau, más
conocida como Matilde Lloria.. Era la esposa del doctor Federico
Lloria, del cual toma su apellido para su nombre artístico. Ambos
llegan a Ourense en los años de la dura posguerra tras haber sufrido
el galeno (republicano) valenciano los rigores de las represalias, la
cárcel y el destierro. Tras unos años de vida de médico rural en A
Merca, se integran en el ambiente cultural de la ciudad desde el
primer momento: grupo “Posío”, tertulias del café Roma...Además
el médico Lloria, conocido como “el médico de los pobres” por las
gentes de Ourense y de A Merca, se integra en la estructura
organizativa del Partido Comunista ourensano en unos años en los
que estas militancias se pagaban con la vida en caso de ser
descubiertos por las fuerzas del régimen franquista. Matilde Lloria
falleció el 16 de Mayo de 2002. Era Hija Adoptiva de la ciudad de
Ourense, y residía en Valencia desde finales de los sesenta en donde
siguió publicando libros de poesía sin olvidar nunca a su querida
Auria. Hace pocos años se encargó de que se cumpliera uno de los
deseos de su esposo fallecido en 1991: que su Biblioteca personal
pasase a ser disfrutada por los ourensanos. La Diputación de
Ourense es la depositaria de la misma.
“Canción de Navidad”, con ilustra12ν. “Brazo y Cerebro” era el nombre del periódico
ciones de Xaime
anarquista (CNT-FAI) de A Coruña en el cual escribía
Quessada, es un beacerca de temas de sexualidad en los años 1935-1936
llo libro de poemas
el médico oftalmólogo ourensano José Pardo
de Matilde González Palau, más coBabarro. También dejo plasmadas sus inquietudes
nocida como Matilpolíticas y sociales ya en su época de estudiante de
de Lloria.. Era la esMedicina en Santiago cuando pertenecía al sindicato
posa del doctor Fede Sanidad de la CNT integrado por estudiantes de
derico Lloria
Medicina y presidido por el luego médico-escritor
coruñés Alvaro Paradela. De Paradela, galeno afincado en
Ferrolterra, de sus poemas, de sus aforismos y sus “sabencias”, de
sus libros editados y autoeditados, empezamos a conocer algo aún
ahora gracias a la labor de las gentes del Club de Prensa de Ferrol,
y más en concreto Xermán Castro, quien acaba de publicar
“Diálogos con Alvaro Paradela”(2002). Pero volvemos a nuestro
oculista ourensano, quien también dejó obra (política) escrita, con
numerosas colaboraciones en periódicos semanales como la
“Solidaridad Obrera” de A Coruña. Todo se perdió en la Guerra
Incivil. Pardo Babarro es enrolado a la fuerza en las filas rebeldes y
muere en 1938 en algún frente desconocido parece ser que fue
126
Libros. Siso nº 38. Invierno 2003
Medicina y Literatura: Historias ourensanas
muerte buscada, a traición, desde sus propias líneas. Casualidades
del destino: A finales de junio de 1936, había iniciado un viaje de
estudios, suspendiendo las consultas en su clínica de la calle
Progreso hasta el 13 de Julio de 1936. Tal vez unos días más de
viaje le hubiesen salvado la vida.
13ν. Ya que andamos por los años del “36” , el exilio y la
posguerra, hay que resaltar la revista “Vieiros” , la cual fue la más
interesante empresa cultural llevada a cabo por el exilio gallego en
México. En ella tuvieron especial protagonismo ourensanos como
Carlos Velo o Luis Soto, amén de otros gallegos como el pintor
Arturo Souto. De este último, encargado de las ilustraciones de los
primeros “Vieiros”, se celebra en el 2002 el centenario de su
nacimiento. Luis Soto y “Vieiros“ nos llevan directamente al
nombre del Dr.Antonio Fernández Carnicero.
Este médico ourensano, amigo y colaborador de Luis Soto, y
exiliado a México en 1936, acumula un par de sucesos casi míticos
en el devocionario de los estudiosos de la Segunda República y el
exilio de la Guerra Civil. El primero de ellos, el periódico “El
Soviet”, editado por el galeno y sus compañeros del Partido
Comunista de Ourense en aquellos días...No se conservan
ejemplares del mismo, e incluso hay historiadores que opinan que
ese periódico realmente nunca existió. El otro
“Vieiros” , la cual recuerdo mítico figura en el libro de Soto “Castelao,
fue la más intere- a UPG e outras memorias”, quien indica el directo
sante empresa cultural llevada a cabo protagonismo de Fernández Carnicero en un acto
por el exilio gallego público en el balcón del Gobierno Civil proclamando
en México. En ella la República Socialista Soviética Independiente de
tuvieron especial Galicia en Ourense el 14 de Abril de 1931 colocando
protagonismo ou- una bandera gallega y una soviética... Nadie lo ha
rensanos como Cardesmentido todavía -con datos-.
los Velo o Luis Soto
14ν. Un médico “galeguista” refugiado en la aldea de NegrôesMontalegre-Portugal en la posguerrra fue entregado en 1946 a las
autoridades franquistas ourensanas gracias a un chivatazo de un
vecino de esa localidad portuguesa. Fue fusilado en la misma
“Raia”. Otras fuentes dicen que fue liquidado por la policía
portuguesa (PIDE). Su delación desató una serie de acciones de
represalias de los maquis de la zona, y contragolpes de las fuerzas
militares españolas y portuguesas. Culminó la historia con el
bombardeo de Cambedo-Portugal, aldea cercana al paso fronterizo
de Feces de Abaixo. Fue llevada a cabo en Diciembre de 1946 por
las fuerzas militares y fascistas de ambos lados de la frontera. No
queda memoria escrita de la matanza de Cambedo, aunque ya se
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127
Medicina y Literatura: Historias ourensanas
van publicando novelas, ensayos, poesías y algún documental ( del
verinés Xosé Lois Santiago y cols.). Sin embargo nada se sabe del
nombre de este médico anónimo “fuxido” y asesinado en la “raia”
de Montalegre. Investigadores e historiadores de la zona como José
Dias Baptista han recorrido aldeas y encontrado todavía hoy por
hoy muchos silencios al hablar de ese episodio. En la magnífica
novela-romance “O Lobo guerrilleiro” (1996) del médico y
escritor portugués(de Montalegre-Barroso) Bento Da Cruz, aparece
este médico desconocido caracterizado como Santiago Vilaverde,
resistente antifranquista y enlace de la guerrilla en la zona de
Montalegre-Portugal ...Este ficticio Dr. Tiago Vilaverde, “médico
de Vilalba”, “socialista”, “galeguista”, es también poeta bajo la
pluma de Bento da Cruz. En la trama de la novela no llegamos a
conocer sus versos ya que el manuscrito de su primer libro de
poemas y que iba a ser publicado en Buenos Aires acaba en el
fuego a manos de sus delatores.
15ν. Toda esta zona de Montalegre, linda en la frontera ourensana
con el llamado Couto Mixto, lugar privilegiado de la “raia” y la
provincia, y que hasta mediados del siglo XIX vivía del
contrabando y mantuvo un estado de casi independencia hasta la
firma del tratado de Lisboa de 1864. El investigador y novelista
ourensano Luis García Mañá, es tal vez uno de los que más se
han dedicado al estudio de esta zona. Se acaba de
“El fuego de San
publicar en castellano su novela “El fuego de San
Antonio”, ya publiAntonio”, ya publicada hace unos años en gallego, y
hace unos
que desarrolla en clave de novela histórica y policíaca cada
años en gallego, y
un episodio real de la historia de Ourense que tuvo
que desarrolla en
lugar en 1856. Una epidemia de muertes, locura y
clave de novela histórica y policíaca
avaricia con el cornezuelo de centeno como telón de
un episodio real de
fondo desfilan a través de sus páginas. Interviene la
la historia de OuIglesia por supuesto, y también el Gobernador Civil.
rense que tuvo luLa Medicina ourensana cuenta poco en el caso y tan
gar en 1856.
solo figura como comparsa de fondo. Es un año muy
interesante para la infraestructura sanitaria de la ciudad ya que en el
mismo se consolida la apertura del Hospital Provincial de As
Mercedes tras el cierre del Hospital de San Roque (en la Alameda).
Desconozco los nombres de los médicos que ejercían en dicho
Hospital en ese año. Hacia 1840, el médico era Fernando Puga y el
Cirujano se llamaba Vicente Puga Gaiteras. Hasta 1863 no llega al
Hospital el Dr.Quesada Borrajo al cual hicimos antes referencia.
García Mañá nos va a hacer recorrer caminos desde Barbadás a
Santiago de Compostela (“A fonte limpa”) a la busca de un
Catedrático de Anatomía (Rodrigo Fandiño de Goyanes), para luego
128
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Medicina y Literatura: Historias ourensanas
saltar a Celanova tras la pista varios boticarios (uno de ellos
llamado Xosé María Elices, y que mucho nos tememos que era
pariente de Castor Elices), para luego pasar por el Santuario de
Nuestra Señora de Mundil y por supuesto por el Couto Mixto.
Punto final: Terminamos hoy aquí esta pequeña serie de
anotaciones, reflexiones, coincidencias, ocurrencias, preguntas,
“teimas” e “historietas” de médicos, de escritores y de libros...
Todas son ya “Historia” de Ourense.
Bibliografía
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132
Libros. Siso nº 38. Invierno 2003
La Psiquiatría y la represión franquista:
A propósito del libro “Los niños perdidos
del franquismo” (Ricard Vinyes y cols,
2002) y de otros asuntos
Autor
David Simón Lorda. Psiquiatra. Ourense.
La guerra civil española y la larga y amarga posguerra son heridas
que, pese a los años transcurridos, no dejan de supurar. En el año
2002, la televisión autonómica catalana, sobrecogió a su audiencia
con la emisión1 de un documental “Els nens perduts del
franquisme” , realizado por Montse Armengou y Ricard Belis con
asesoría del historiador Ricard Vinyes. “Los niños perdidos del
franquismo” puso en evidencia la represión a la que se sometió a
niños y mujeres en las cárceles franquistas, y muy
En un testimonio de especialmente durante la inmediata posguerra. Ahora
un valor documen- (finales del 2002) tenemos la oportunidad de acceder
tal excepcional, en al texto y alguna de la documentación original en la
“Los niños perdi- cual se fundamentaron aquellos documentales. El
dos del franquis- libro está firmado por Ricard Vinyes, Montse
mo”, muchas mujeres narran su repre- Armengou y Ricard Belis, y se titula “Los niños
sión política y las perdidos del franquismo” - editorial Plaza y Janés-.
torturas a que fueron sometidas
En un testimonio de un valor documental
excepcional, en “Los niños perdidos del
franquismo”, muchas mujeres narran su represión política y las
torturas a que fueron sometidas, entre ellas una de las más terribles:
la “desaparición” y separación de sus hijos. Hijos que en muchos
1 Hasta la fecha (8-1-2003) este documental sólo se ha proyectado en la televisión catalana, la vasca
y la andaluza (en horario de madrugada), tal y como ha sido señalado por VicenÇ Navarro
(“Consecuencias de la transición modélica”, El País, 8-1-2003),. Este ensayista y Catedrático de
Ciencias Políticas de la Universidad Pompeu i Fabra, relaciona este silencio mediático en el resto del
Estado español con la falta de compromiso político para recuperar la memoria histórica de lo sucedido
durante la dictadura franquista y la guerra civil . De VicenÇ Navarro y en esta misma línea argumental es también recomendable la lectura de otros trabajos suyos como “Reconciliación sí, olvido no”
(El País, 12-1-2000), “Bienestar insuficiente, democracia incompleta”(2001, Ed.Anagrama), “Los
costes de la desmemoria histórica” (El País, 22-2-2001) o “Ideología en el estudio del pasado”
(Claves de Razón Práctica, 2002, 120, p.81-82).
Libros. Siso nº 38. Invierno 2003
133
La Psiquiatría y la represión franquista: A propósito del libro “Los niños perdidos del
franquismo” (Ricard Vinyes y cols, 2002) y de otros asuntos
casos murieron de inanición o enfermedad en las propias cárceles
franquistas, mientras que otros fueron dados en adopción,
evidentemente sin autorización familiar ninguna y en un claro abuso
del poder de la dictadura para con las víctimas de su represión. En
el documental se emitieron las primeras denuncias que se han dado
a conocer públicamente en España acerca de la existencia de
“niños desaparecidos” bajo la gestión de los aparatos de seguridad
y represión franquista, muy en connivencia en muchos casos con
las religiosas encargadas de la vigilancia de las prisiones de mujeres
en aquellos años.
Tal y como destacan los autores del libro, las desapariciones y
secuestros de niños fueron muy similares a los hechos ocurridos en
Argentina durante la Dictadura militar entre 1976-1983 y que se
demostraron en el Informe Sábato - Comisión de la Verdad. Sin
embargo hay una diferencia que hace aún más terrible lo sucedido
en España. En Argentina las desapariciones fueron el efecto de una
“guerra sucia” contra los que eran considerados incómodos para el
régimen militar. En España la pérdida, desaparición y secuestro fue
el resultado de la “purificación” del país asumida por el Nuevo
Estado. Fue éste el que acometió toda la institucionalización del
proceso legal, administrativo y burocrático que facilitó las
desapariciones y pérdidas, especialmente desde la cárcel
de mujeres. Tal y como se destaca en el libro, la
vulneración de los derechos humanos en el caso español En Argentina las
fuefue tan sistemática y exhaustiva como lo permitieron los desapariciones
ron el efecto de una
medios con que contaba el Estado. Sus actos no fueron
“guerra
sucia”
esporádicos, ocasionales o accidentales.
contra los que eran
considerados incómodos para el régiEl apéndice documental incluye los trabajos que el
men militar.
coronel médico psiquiatra Antonio Vallejo Nágera2
realizó con las investigaciones que efectuó con
brigadistas internacionales presos en el campo de
concentración de San Pedro de Cárdena (Burgos), y las
que realizó con cincuenta presas políticas de la cárcel de Málaga.
2 Para los interesados en ampliar conocimientos en en este tema hay que decir que bastantes de los
postulados fascistas de Vallejo Nágera ya habían sido estudiados por diferentes autores como
González Duro, o por Javier Bandrés y Rafael Llavona (en la revista “Psicothema”), pero hay que
destacar la aportación de los trabajos de Rafael Huertas García-Alejo: en la revista “Llul” y en un
sugerente capítulo (“Una nueva Inquisición para un nuevo Estado: Psiquiatría y orden social en la
obra de Antonio Vallejo Nágera”) en el libro HUERTAS, R.; ORTIZ, C. (eds.)(1998): “Ciencia y
Fascismo”, Madrid: Cinco Calles. Vinyes no cita en su libro ninguno de estos trabajos antes citados.
Bandrés y Llavona ya han “protestado” por ello en una lista de discusión sobre la Guerra Civil en
Internet (http://tinet.fut.es/mllistes/gce/) , aunque Vinyes sí que hace referencias a Bandrés y Llavona
en un trabajo previo al libro publicado en la revista “Ayer” (2001, nº44) y titulado “ Construyendo a
Caín: Diagnosis y terapia del disidente: las investigaciones psiquiátricas militares de Antonio Vallejo
Nágera con presas y presos políticos”. Por cierto que se equivoca Vinyes al decir que Bandrés y
Llavona son psiquiatras ya que en realidad son psicólogos de la Universidad Complutense de Madrid
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Libros. Siso nº 38. Invierno 2003
La Psiquiatría y la represión franquista: A propósito del libro “Los niños perdidos del
franquismo” (Ricard Vinyes y cols, 2002) y de otros asuntos
Estos estudios, particularmente los que realizó con mujeres,
consolidaban “empíricamente” su tesis de que era necesaria la
segregación de niños de sus padres republicanos. Los trabajos de
Vallejo publicados en diferentes revistas entre 1938-1939, los
titulaba genéricamente “Psiquismo del fanatismo marxista”.
Vallejo Nágera fue uno de los pioneros en el mundo en psiquiatrizar
la disidencia. Sus afirmaciones y “divagaciones” impregnaron por
diversos caminos el universo penitenciario y la sociedad del Nuevo
Estado...
Torturadores y damas del Auxilio Social, ministros del Estado o de
la Iglesia católica, podían vivir en paz: el adversario, o el
desafecto, no era más que un individuo con características
psicológicas innatas y degenerativas históricamente que lo hacían
mentalmente inferior, un infrahombre, un sujeto sin base ética. Lo
decía la Ciencia”(Vinyes, 2002:p.51).
Hay que señalar que era una “Ciencia” muy particular, y que era la
manejada y distorsionada por Vallejo Nágera en un momento de
“áspero militarismo de corte reaccionario” tal y como ha señalado
Casco Solís3 (1999:p97).
También publicó diferentes libros como ”Divagaciones
intrascendentes”
(1938) que incluía
capítulos
como
“Maran-atha”
o
“La ley del talión”
También publicó diferentes libros como
”Divagaciones intrascendentes” (1938) que incluía
capítulos como “Maran-atha” (en el cual realiza un
terrible y descarnado discurso que enlaza a los judíos
conversos con el marxismo y el republicanismo para
terminar acusando a todos ellos de asesinos,
ladrones, violadores y delincuentes) o “La ley del
talión”, de donde extraemos el siguiente párrafo
ilustrativo:
3 CASCO SOLÍS, J. (1999): “Psiquiatría y franquismo. Período de institucionalización(1946-1960).
Con un Pórtico y un Epílogo como homenaje a Luis Martín-Santos”, En: FUENTENEBRO, F.;
BERRIOS,G.E.; ROMERO,I.; HUERTAS, R.(Eds.)(1999): “Psiquiatría y cultura en España en un
Tiempo de Silencio. Luis Martín Santos”, Madrid: Ed.Necodisne, Madrid.
A un nivel local, hay investigaciones recientes que analizan los expedientes de represión y depuración del Hospital Provincial de Ourense en los años 1936-1937. En dichos expedientes los argumentos sobre los que se fundamentan dichos ceses y condenas a los médicos, enfermeras y otros trabajadores del Hospital, dejan entrever de forma tendenciosa y “lombrosiana”, conexiones entre la militancia “extremista” (socialista, comunista...) y conductas antisociales (robo, maltrato a los enfermos, promiscuidad sexual, borracheras...), epilepsias, simulaciones,... Es un antecedente embrionario y local de
lo que será perfilado y justificado “científicamente” por los Servicios Psiquiátricos Militares del ejército franquista en los años siguientes. Ver SIMON LORDA, D. (2002): “Médicos ourensáns represaliados na Guerra Civil e a posguerra. Historias da «longa noite de pedra»”, Santiago de Compostela:
Fundación Dez de Marzo.
Tomado de VALLEJO NÁGERA, A. (1942): “Psicosis de guerra. Estudio clínico y estadístico”,
Madrid: Ed.Morata., p.74-78.
Citado en JIMENEZ LUCENA, I. (1994): “El tifus exantemático de la posguerra española (19391943). El uso de una enfermedad colectiva en la legitimación del <<Nuevo Estado>>”, Dynamis, 14,
pp.185-198.
Libros. Siso nº 38. Invierno 2003
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La Psiquiatría y la represión franquista: A propósito del libro “Los niños perdidos del
franquismo” (Ricard Vinyes y cols, 2002) y de otros asuntos
“Inductores y asesinos sufrirán las penas merecidas, la de muerte
la más llevadera. Unos padecerán emigración perpetua, lejos de la
Madre Patria.....Otros perderán la libertad, gemirán durante años
en prisiones, purgando sus delitos, en trabajos forzados, para
ganarse el pan, y legarán a sus hijos un nombre infame: los que
traicionan a la Patria no pueden legar a la descendencia apellidos
honrados” (Vallejo, 1938) (Vinyes et a, 2002: p308).
Todos estos conceptos y postulados serán utilizados ampliamente en
las campañas de propaganda y en los tribunales de represión4 y
depuración hasta bien entrada la posguerra, tal y como han
estudiado Carreras Panchón, González Duro, Casco Solís o Jiménez
Lucena, amén de los ya citados Huertas y Bandrés.
“En nuestra guerra hemos observado que muchos psicópatas han
sido excelentes oficiales y soldados, fanáticos partidarios de sus
ideales, por los que arriesgaron la vida repetidamente. En cambio,
especialmente en la zona marxista, las tendencias psicopáticas de
muchos individuos se han liberado en el crimen y en el delito, como
lo prueban las horribles estadísticas de criminalidad marxista....
Hemos observado el curioso fenómeno de que la moral marxista se
ha infiltrado en tal manera en las personas que estuvieron
sometidas a su tiranía, que la simulación(castrense) se
ha recrudecido en manera jamás observada”5.
“Todo delito español, cualquiera que sea su carácter
corresponde a una complexión roja y marxista del
agente comisor” (Arriba, 4-8-1939)6.
Queda muy claro con este libro en que el estudio de la
Todos estos conceptos y postulados serán utilizados ampliamente en las
campañas de propaganda y en los tribunales de represión y depuración
hasta bien entrada
la posguerra
4 Destacaríamos aquí los trabajos de Conxita Mir, quien es una referencia puntera e innovadora en
el estudio de la represión en la Guerra Civil, y ha aportado aspectos poco estudiados en España como
el del suicidio en relación con la represión en la posguerra en comarcas rurales catalanas (MIR
CURCÓ, C. (2000): “Vivir es sobrevivir. Justicia, orden y marginación en la Cataluña rural de la
posguerra”, Barcelona: Editorial Milenio).
5 En ella se recogía una actualización de las normas éticas de comportamiento de los psiquiatras, y
fue aprobada en el X Congreso Mundial de Psiquiatría, celebrado en Madrid en 1996. Propone una
serie de normas y guías éticas generales, pero además hay unas Normas para situaciones específicas
entre ellas la tortura (Un psiquiatra no debe tomar parte en ningún proceso de tortura física o mental,
aun cuando alguna autoridad intente forzar su participación) y pena de muerte (El psiquiatra no debe
participar bajo ningún concepto, en ejecuciones legalmente autorizadas ni participar en evaluaciones
de la competencia a ser ejecutada).
6 Citado en JIMENEZ LUCENA, I. (1994): “El tifus exantemático de la posguerra española (19391943). El uso de una enfermedad colectiva en la legitimación del <<Nuevo Estado>>”, Dynamis, 14,
pp.185-198.
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Libros. Siso nº 38. Invierno 2003
La Psiquiatría y la represión franquista: A propósito del libro “Los niños perdidos del
franquismo” (Ricard Vinyes y cols, 2002) y de otros asuntos
represión franquista es una aún cuestión sin agotar7 y que
asistiremos a más y más trabajos sobre el tema en el futuro. Vinyes
ha podido relacionar más claramente que ninguno de los trabajos
publicados hasta el momento, cómo los psiquiatras del bando
vencedor de la guerra civil aportaron bases “científicas” que
legitimaron y estimularon la terrible represión franquista hacia los
republicanos y sus hijos.
La psiquiatría, la ideología dominante y la política se dieron la
mano influyéndose mutuamente unas a otras. En el resto de Europa
se empezaban a fraguar en esos mismos años y más claramente en
la Segunda Guerra Mundial, situaciones que conectan aspectos de
la asistencia psiquiátrica del momento con lo relatado por Vinyes
en su libro.
Asistimos a un renovado interés en la psiquiatría europea por
conocer y sacar a la luz estudios de los abusos producidos desde la
psiquiatría en épocas recientes de nuestra historia como la época de
la Alemania nazi entre 1933-1945, o lo sucedido en el Gobierno de
Vichy francés (1940-1944) con las muertes por hambruna en los
manicomios a su cargo. Así, la prestigiosa e influyente revista
British Journal of Psychiatry publicó hace pocos meses un artículo
dedicado a la psiquiatría en el gobierno de Vichy
(Birley, J.L.T. (2002): “Famine: the distant shadow
Asistimos a un renovado interés en la over French psychiatry”, Br J Psychiatry 2002, 180,
psiquiatría europea p.298-299). De todas formas, señalar que ya hace
por conocer y sacar a una década Jean Garrabé le dedicaba unas cuantas
la luz estudios de los páginas al tema en su imprescindible libro sobre la
abusos producidos historia de la esquizofrenia (“La noche oscura del
desde la psiquiatría
en épocas recientes ser. Una historia de la esquizofrenia” (1992) (editado
de nuestra historia en castellano en 1996, México: FCE).
como la época de la
Alemania nazi
En relación a la psiquiatría en la Alemania nazi, el
psicólogo José Antonio García Marcos en “Claves
de Razón Práctica “ (2002, nº120, p.70-76) nos ofrecía
recientemente un interesante y recomendable trabajo: “Psiquiatría y
eutanasia en la Alemania nazi”. El artículo de García Marcos en
“Claves”, viene a ser una introducción a su novela “Hadamar
primero, Auschwitz después: Un relato para el recuerdo” (2000), en
7 Destacaríamos aquí los trabajos de Conxita Mir, quien es una referencia puntera e innovadora en el
estudio de la represión en la Guerra Civil, y ha aportado aspectos poco estudiados en España como el
del suicidio en relación con la represión en la posguerra en comarcas rurales catalanas (MIR CURCÓ,
C. (2000): “Vivir es sobrevivir. Justicia, orden y marginación en la Cataluña rural de la posguerra”,
Barcelona: Editorial Milenio).
Libros. Siso nº 38. Invierno 2003
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La Psiquiatría y la represión franquista: A propósito del libro “Los niños perdidos del
franquismo” (Ricard Vinyes y cols, 2002) y de otros asuntos
la cual en clave literaria se da cuenta del plan de exterminio de los
enfermos mentales incurables llevado a cabo en la Alemania nazi y
que fue el primer ensayo de lo que vino después para el resto de la
Humanidad. Fallecieron unos 200.000 enfermos mentales. Hadamar
era el nombre de un manicomio situado cerca de Francfort, y fue
uno de los más representativos de la política nazi “eutanásica” hacia
los enfermos mentales. En el artículo del psicólogo segoviano, se
dejan entrever las relaciones entre la psiquiatría nacionalcatólica
franquista con la psiquiatría nacionalsocialista nazi. No es difícil
imaginar quién pudo andar en esos caminos.
No pensemos que sólo son cosas del pasado. Recordemos ejemplos
extremos actuales como el goteo contínuo de penas de muerte a
enfermos mentales delincuentes en los Estados Unidos. No sé si la
Asociación Americana de Psiquiatría ha dicho algo al respecto pero
en 1996 la Asociación Mundial de Psiquiatría en la llamada
Declaración de Madrid 8 al menos publicó unas cuantas normas
éticas respecto a la tortura y la pena de muerte, aunque tampoco se
comprometió mucho con lo que dijo....Una vez más, asuntos de la
política y la psiquiatría dándose la mano.
8 En ella se recogía una actualización de las normas éticas de comportamiento de los psiquiatras, y
fue aprobada en el X Congreso Mundial de Psiquiatría, celebrado en Madrid en 1996. Propone una
serie de normas y guías éticas generales, pero además hay unas Normas para situaciones específicas
entre ellas la tortura (Un psiquiatra no debe tomar parte en ningún proceso de tortura física o mental,
aun cuando alguna autoridad intente forzar su participación) y pena de muerte (El psiquiatra no debe
participar bajo ningún concepto, en ejecuciones legalmente autorizadas ni participar en evaluaciones
de la competencia a ser ejecutada).
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Libros. Siso nº 38. Invierno 2003
“Cem médicos galegos vítimas do
franquismo”
Autor
Viale Moutinho
Toda a tensão provocada pela Guerra Civil de Espanha, sobretudo
nas áreas de repressão franquista, que se foi alargando até
comportar todo o Estado espanhol, teve um pequeno período de
branqueamento durante a chamada Transição. Transição do
franquismo à democracia. Esse período seria aproveitado por alguns
próceres do regime acabado para a destruição maciça de
documentação comprometedora. Isto está documentado. Porém,
várias vozes se ergueram então advogando não só arquivos
especializados sobre o franquismo como o incrementar de estudos
sobre a "longa noite de pedra" que ele representou. Carlos Castilla
de Pino recorda-o no seu prefácio ao livro Médicos Ourensáns
Represaliados na Guerra Civil e na Posguerra, da autoria do
psiquiatra David Simón Lorda, que com ele obteve o Prémio
Cabaleiro Goás.
Simón Lorda procedeu a uma cuidada investigação, na qual fez o
levantamento de todos os médicos da província galega de Ourense a
partir de 1936 até ao período seguinte ao final oficial do conflito,
anos 40. Classificou-os politicamente, através de dados que obteve
de diversas formas, e fez reconstituições biográficas. E o resultado
foi tremendo, para lá do facto de o próprio autor entender não ter
esgotado as possibilidades da sua investigação. Assim, o censo de
represaliados ultrapassou a centena em toda a Galiza, dos quais uns
trinta foram fuzilados e, entre os outros, uns conseguiram fugir aos
seus perseguidores, acabando no exílio, sofrendo pesadas multas,
outros demitidos das suas funções, outros presos, ainda outros
impedidos de exercer mesmo por sua conta. David Simón, em dado
passo do seu estudo chama a atenção do leitor para uma observação
do prof. Garcia Guerra, uma autoridade em História da Medicina,
Libros. Siso nº 38. Invierno 2003
139
Cem médicos galegos vítimas do franquismo
que dizia que esta é um ramo da História, pelo que quem escrever
na área deve fazê-lo a partir dela, para um melhor conhecimento da
realidade histórica em que está inserida. David Simón foi um
discípulo à altura desta lição.
O livro deste psiquiatra ourensano tem numerosas imagens
referentes aos represaliados e fac-símiles da documentação
probatória dos actos discriminatórios do franquio opressor. Ora, este
estudo deverá ser entendido como um capítulo dentro da
comercialização da análise do conflito. Só com a concretização, tão
ampla quanto possível, dos reflexos da contenda por regiões e por
blocos profissionais será possível uma visão muito mais clara do
que se passou. E a Galiza, pelas suas características especiais de ter
sido imediatamente ocupada pelo franquio, praticamente não foi
cenário de guerra, mas apenas de repressão. Mesmo assim, foi o
espaço da geografia espanhola que teve guerrilheiros em acção até
mais tarde. E não será por acaso que recentemente a espingarda do
guerrilheiro forcejas passou a ocupar, por direito próprio, um lugar
entre quanto está exposto no Museu Militar da Coronha!
Directamente a Portugal interessa aqui um médico em Montalegre
cujo nome ainda é desconhecido, ainda que muito investigado! É do
ano de 1946, quando falangistas de Verín, Guarda Civil, GNR e
tropa portuguesa bombardearam um pretenso grupo guerrilheiro em
Cambedo, no Barroso. Este médico, refugiado em terra portuguesa,
foi entregue aos espanhóis, que de imediato o fuzilaram. Dele
apenas se sabe que era um médico galeguista e se refugiara na
aldeia de Negrões. E que também fique a memória do fuzilado
Carlos Reino Caamaño, alcaide republicano na vizinha Verín.
140
Libros. Siso nº 38. Invierno 2003
Libros. Siso nº 38. Invierno 2003
141
Microhistorias
Autor
X. García Caballero. Psiquiatra. Ourense.
Las “microhistorias”, tienen para mí que soy profano en la materia,
resonancias Foucaultianas.
Creo entender que el estudio de las relaciones económicas,
políticas, del ocio, la cultura, o lo que sea, en las pequeñas
comunidades en un período determinado, no es un ejercicio estéril,
sino que arroja luz sobre lo que fue la vida en una época y sobre lo
que constituía la vida real de un pueblo, trascendiendo los grandes
nombres que en el parlamento o en el campo de batalla han pasado
a la historia.
Las “microhistorias”, debieron nacer en los tiempos
de la “microfísica
del poder”, y en realidad estudian eso
mismo: las relaciones de poder, con
nombres y apellidos.
Las “microhistorias”, debieron nacer en los tiempos
de la “microfísica del poder”, y en realidad estudian
eso mismo: las relaciones de poder, con nombres y
apellidos. Uno de sus frutos han sido las “historias
de la vida cotidiana” que encandilaron a media
Europa hace unos años descubriendo otra manera de
mirar atrás, y de forma más reciente las historias de
“género” que probablemente nos descubran también
otra forma de mirar al pasado.
Una de estas microhistorias es la que ha dado recientemente a la
imprenta nuestro compañero David Simón [Médicos ourensáns
represaliados na guerra civil e na posguerra. Fundación 10 de
Marzo. Santiago de Compostela, 2002] .
Pero a diferencia de otras microhistorias posibles, la que nos cuenta
David es una historia, sólo entrevista hasta ahora, contada en voz
baja y con gente de confianza.
Esa memoria que David recupera en esas páginas (que es probable
Libros. Siso nº 38. Invierno 2003
143
Microhistorias
en el futuro aumenten), es una memoria condenada de otra forma a
desaparecer. Para los que no vivieron la guerra o no la sufrieron, ese
olvido es sencillo; pero para aquellos en que quedaron grabadas las
cunetas, los cuerpos tendidos ante el muro de cualquier cementerio,
las cocheras de los tranvías, o el fuego y el odio en la casa de la
infancia.. ese olvido supuso una reescritura que llevó hacer toda una
vida.
Al recoger una casa, cuando ya nadie vive en ella, se encuentran
multitud de objetos esencialmente perdidos, que conservan ese
punctum, tienen en sí cristalizado el entorno de un momento de
hace tiempo.
Una caja de hierro con cerradura, contiene cartas escritas desde la
cárcel pidiéndole a los niños que sean buenos con su madre; en la
respuesta grafías infantiles responden con seriedad al padre sus
avances intelectuales y le envían tres rizos de pelo. Más abajo en
microfilmes un proceso militar en que el padre es condenado por
masón de grado Kadosh y comunista. Pagarés, títulos a favor del
movimiento, cartas de curas certificando la buena conducta del
encarcelado, tarjetas de gentes que fueron amables o no. Dibujos,
fotografías de cuando se iba a cazar perdices, un perro “el pinto”
parecido a mi “golfo”.
Agradezco a David que halla abierto unas cuantas de esas cajas.
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Libros. Siso nº 38. Invierno 2003
Os Eventos consuetudinarios
que acontecen na rúa
Un año en Avelaíña
Autora
Begoña Conde
Psicoanalista. Psicóloga clínica. Coordinadora del Centro de
Rehabilitación Psicosocial y Laboral. Avelaíña. A Guarda.
Pontevedra.
¡Complicado!... ¿hasta dónde llegar con cada uno?¿Siempre uno por
uno?
¿Educación o Terapia? : Manejar lo educativo para tratar síntomas.
¿Que no pueden hacer grupo?¡¡: de ir “a su aire”, han pasado a
preocuparse unos por otros.
¿Cómo compaginar lo individual con lo grupal a través
El acusador, utiliza
y manipula la de- de horarios y actividades sin que resulte un caos?
pendencia afectiva ¿Asistencia “a la carta” ó “menú del día”
de sus víctimas, no individualizado” ?
necesita
crearla
porque ella ya existe como consecuencia de la afiliación y
la interdependencia
familiar.
Son algunas de las innumerables preguntas,
planteamientos y observaciones que han ido surgiendo
durante el 2.002 en el seno del Equipo Asistencial del
Centro de Rehabilitación Psicosocial y Laboral para
Enfermos Mentales Crónicos “Avelaíña”, de La
Guardia (Pontevedra).
Estoy muy contenta y satisfecha por lo que hemos logrado, en
equipo, durante este año recién conluído. Insatisfecha pensando lo
que queda por hacer: Intentar respondernos alguna de esas
cuestiones: o sea, casi todo por hacer.
¿Qué es “Avelaíña”?:
Era un barco algo a la deriva cuando me embarqué, allá por Enero.
Aunque con un capitán que tenía claro su rumbo –al igual que
parte de su tripulación- los sucesivos contramaestres parece que
hicieron más de “contra” que de “maestres”, confundiendo no sólo
Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 38. Invierno 2003
145
Un año en Avelaíña
a la tripulación –cuyos componentes venían además cambiando
cada poco tiempo- sino también a los pasajeros que, de tanto
“¡viento a babor!” “¡viento a estribor!” vomitaban mareo y
síntomas “a todo trapo”.
Así, en medio de una tempestad, me pescaron –y yo me dejé
pescar-.
En un primer tiempo todavía sentí a mi alrededor las crestas de las
olas embravecidas y algún que otro chaparrón resacoso. Pero ya a
resguardo, porque lo primero que el Capitán ordenó –recobrando
con firmeza el timón- fue hacer una breve escala para
reabastecernos y elaborar nuevas cartas de navegación. Hecho esto,
hablamos con nuestros variopintos pasajeros para explicarles el
nuevo rumbo del barco y las condiciones del viaje.
Los mareos y los vómitos fueron cesando entre el pasaje; aunque el
viraje se cobró sus bajas: alguno se había acostumbrado demasiado
a ir a la deriva; otros participaron gustosos en pintar el barco para
renovarle en parte la cara, pero esto no debió ser suficiente como
para hacerles sentir un poquito propietario/productor de él, o que
“renovar” por fuera vale , pero más allá....y abandonaron –al menos
temporalmente- la rehabilitación.
Es complicado haNuevos viajeros fueron embarcando a lo largo de esta
cerles ver que esta
travesía pero...volvieron a tomar tierra en diferentes
les puede
escalas, visitándonos posteriormente de vez en cuando travesía
entretener y enridesde sus botes salvavidas. Asimismo, antiguos
quecer
personalnavegantes de esta nave, que habían optado hace
mente mucho más
que quedarse en catiempo por tierra firme(¿?), están retomando contacto
con nosotros. No creo que su tierra sea más firme que sa o en el monte esperando cobrar la
la precariedad de nuestra nave (instalaciones
pensión
obsoletas, deterioradas sólo hasta el límite de
conseguir el “suficiente” por la Inspección Sociosanitaria , al igual
que nuestros viajeros, lo “suficientemente” deteriorados como para
no importarles –generalizo-) pero es complicado hacerles ver que
esta travesía les puede entretener y enriquecer personalmente
mucho más que quedarse en casa o en el monte esperando cobrar -o
que la familia cobre- la pensión. Sabemos que no es tan simple
como esto, que las dificultades no las pone el dinero, que no se trata
del tener sino del ser del sujeto.
Escuchar a cada ser particular de nuestros viajeros, esa es la labor
que se plantea esta tripulación. Pero para lograr que ellos
embarquen es necesario primero la consigna desde tierra, de
146
Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 38. Invierno 2003
Un año en Avelaíña
armadores y consignatarios (léase psiquiatras). Si estos no creen en
una labor cotidiana a continuación y solapadamente con la base de
realidad primera e imprescindible que ellos aportan, el embarque es
más difícil. Nosotros valoramos mucho ese paso fundamental e
insistimos a nuestros viajantes que previamente a y durante todo
este viaje tengan bien preparadas sus amarras y sus redes.
Contamos entre nuestro pasaje con un maquinista mercante, de
profesión, actualmente dedicado al arte de la escritura, su actual
vocación. El opina, sobre el “Prestige” (como muchos otros a
posteriori del suceso, por otra parte), que debiera haberse llevado a
tierra para controlar el vertido. Por cierto que quería ir a limpiar el
“chapapote” pero el Patrón Mayor (en este caso es literal) se lo
desaconsejó por el peligro que el peso entraña para su salud. Y ya
que no le permiten sacar “chapapote “, ha optado por afiliarse a
Amnistía Internacional para luchar, a través de la palabra, por los
derechos de la gente del mar. Me ha parecido perfecto, al igual que
me parece perfecto lo bien que compagina nuestros servicios de
“abordo” con la “química”(como la llama él) de su “armadorapsiquiatra”. Pero no siempre es así. Este equilibrio que él mismo
consigue por su propio mérito y capacidad, debiera ser buscado en
coordinación desde “tierra” y “mar” para complementar nuestras
labores coordinadamente y poder llevar al puerto
apropiado a cada uno de nuestros pasajeros.
Puedo decir que el
Equipo de “Avelaíña” se “inspira” día
a día en las personas
con trastornos mentales a las que atendemos, para mantener el rumbo firme
hacia su rehabilitación psicosocial
En este maquinista-escritor me he “inspirado” para
este escrito –que quiere ser una pequeña reflexión
sobre algunos aspectos básicos del trabajo que me
ocupa desde hace un año- pero puedo decir que el
Equipo de “Avelaíña” se “inspira” día a día en las
personas con trastornos mentales a las que atendemos,
para mantener el rumbo firme -que no inamoviblehacia su rehabilitación psicosocial, por lo que en el
nuevo año 2.003 continuaremos buscando la coordinación y
colaboración de/con todos los implicados en ella.
Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 38. Invierno 2003
147
Psiquiatría legal en las unidades de agudos
Autor
F. Moreno. Psiquiatra. Ourense.
A Propósito de la charla del Dr. D. José Cabrera Forneiro.
Taormina. Sicilia.
Comenzó su charla con consejos muy elementales pero que con el
ajetreo de la práctica diaria fácilmente olvidamos y conviene
recordar.
Su primera diapositiva dejaba claro cuáles son las funciones de
cada uno dentro del sistema sanitario y más
concretamente en las unidades de agudos.
El médico es el encargado de la exploración del enfermo,
el diagnóstico y la
prescripción de un
tratamiento.
La
prescripción es sólo
un consejo terapéutico.
El médico es el encargado de la exploración del
enfermo, el diagnóstico y la prescripción de un
tratamiento. La prescripción es sólo un consejo
terapéutico.
El farmacéutico lo fabrica y dispensa y por supuesto
no puede cambiar el tratamiento. Si un farmacéutico
prescribe o aconseja un tratamiento, incumple la ley.
El estado aprueba las indicaciones de los fármacos y
nosotros incumpliríamos la ley si hiciéramos una indicación
diferente de la aprobada.
Por ultimo es el ATS o DUE quien puede administrarlo.
Este tratamiento estará en la guía de la comisión farmacológica del
hospital.
Como decimos el médico es el que explora, diagnostica, y
prescribe un tratamiento.
Conviene recordar que cuando se hace una prescripción el médico:
Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 38. Invierno 2003
149
Psiquiatría legal en las unidades de agudos
No está obligado a resultados (salvo en cirugía plástica) sino a
poner los medios.
Pero si ha hacer un seguimiento del caso con diligencia.
Pero, si llegado el caso se nos ha de pedir responsabilidad:
Si se solicita en lo penal la exigencia que se ha de cumplir es el
mínimo y en lo civil el máximo. Es el término de la responsabilidad
objetiva
Responsabilidad penal: cumplir los mínimos
Responsabilidad civil: cumplir con los máximos.
Nos comentaba que como suele haber un seguro que cubre estos
casos la tendencia es a reparar los daños causados mirando los
máximos.
Responsabilidad administrativa:
Esta responsabilidad nos la ejemplificó muy bien con un caso en el
que un cirujano que opera muy bien, de lo que sea, a un paciente, y
lo hace borracho, no produciéndose daño alguno al paciente.
¿Tiene alguna responsabilidad? No hay en este caso daño alguno,
luego no puede haber denuncia, pero sí hay una responsabilidad
administrativa teniendo el director o gerente que sancionar al
responsable con una sanción administrativa: Suspensión
de empleo, etc.
Otro ejemplo: Nos informo que incurrimos a diario en
delitos de responsabilidad administrativa al no cumplir
con la “obligación del funcionario de responder y dar
cuenta ante sus superiores y la administración del
funcionamiento (bueno o malo) de los servicios”. Animo
a los presentes, por tanto a cubrir papeles, denunciar las
deficiencias y por supuesto darle registro de entrada
(acuse de recibo) ya que sin este carecen de valor.
Animo a los presentes, por tanto a cubrir papeles, denunciar las deficiencias y por supuesto darle registro de entrada (acuse de recibo) ya que
sin este carecen de
valor.
El juez nos puede preguntar ¿como si conocíamos una situación
anormal no dimos cuenta a jefes, coordinadores, gerentes, del mal
funcionamiento del servicio?.
Delito de intrusismo
Abordo aquí una cuestión que a veces se ve en los hospitales y es el
hecho de que un farmacéutico cambia un tratamiento. Esto
igualmente se observa en la calle cuando se escucha eso de
“consulte a su farmacéutico”. Bien esto quedó bien claro, es un
delito de intrusismo y un delito penal, no civil, no administrativo,
no de código deontológico.
150
Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 38. Invierno 2003
Psiquiatría legal en las unidades de agudos
Además si uno, supiera de este delito esta obligado a denunciarlo
ante la fiscalía y si no lo haces cometes delito.
Hospital: Reglamento interno / normativa
Por supuesto luego todo hospital tiene su reglamento interno, su
normativa que se ha de cumplir y los colegios médicos su código
deontológico.
Sobre antipsicóticos
Son medicamentos sintomáticos, no etiológicos, no curan, pero
estabiliza e impide recaídas y brotes, y sabemos y debemos recordar
que la ausencia de brotes mejora el pronostico funcional del
paciente.
Que se usan para tratar una enfermedad de causa desconocida, de
evolución incierta, que puede presentar síntomas conductuales
complejos y poco predecibles y de consecuencias, a veces, muy
graves tanto para el paciente como para los demás.
Además el paciente no suele tener conciencia de enfermedad.
Estos factores hacen muy difícil que el psiquiatra se vea en juicios
por denuncias Penales aunque suele empezar a ser frecuente la
denuncia Civil.
Son medicamentos
sintomáticos,
no
etiológicos, no curan, pero estabiliza
e impide recaídas y
brotes, y sabemos y
debemos recordar
que la ausencia de
brotes mejora el
pronostico funcional del paciente.
Indicaciones de los antipsicóticos
La indicación aprobada en el prospecto es la ley: el
prospecto contiene las indicaciones legales para las
que el fármaco está aprobado, para lo que sirve y para
lo que no, con qué dosis y con qué contraindicaciones.
La soberanía intelectual del médico está limitada por
las indicaciones legales.
Ahora bien de todos es sabido que la medicina avanza
veces de forma caprichosa con pruebas, ensayos,
aciertos y errores descubriendo a veces de forma
casual una indicación que no está en el prospecto.
Si haces una prueba que no esté indicada, o no esté aprobado y
“pinchas” el caso tiene una responsabilidad civil, no penal.
Trastorno de personalidad
Habría tal vez antes que preguntarse si estamos ante una
enfermedad? Lo cierto es que cada día son más los problemas, de
todo tipo que estos pacientes nos producen.
Y planteó ¿Cuál es el tratamiento. Están indicados los
neurolépticos?
Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 38. Invierno 2003
151
Psiquiatría legal en las unidades de agudos
En todo caso lo que siempre nos pueden pedir, es que seamos
diligentes con los medios, a la hora de evitar daños evitables.
Riesgos legales: neurolépticos
El tratamiento, aunque sintomático no es para sedar como ya hemos
comentado
Previene las recidivas de los pacientes y este se ha de enmarcar
dentro de un programa que intente integrar y rehabilitar: objetivo
final del tratamiento de la psicosis
Triángulo básico para evitar problemas
Una vez evaluado el paciente y decidido el tratamiento el triangulo
básico donde este se desarrolla es el de: Paciente; Terapeuta;
Familia.
Por tanto hay que:
Hacer una buena indicación y evitar los cócteles de psicofármacos.
Hablar de los efectos secundarios. Parte de esto es el prospecto del
medicamento. Aconsejar que lo lea y comente (por escrito en la
historia).
Dar consentimiento informado (escrito y firmado) en el caso
frecuente que el paciente no pueda o quiera, tener a la
familia bien informada.
Es un aval importante, de cara a cualquier contratiempo,
dejar escrito en la historia que se ha informado a la
familia.
Hacer una buena
indicación y evitar
los cócteles de psicofármacos. Hablar
de los efectos secundarios. Parte de esto
es el prospecto del
medicamento.
Aconsejar que lo lea
y comente (por escrito en la historia).
Adherencia terapéutica
Hay que poner la diligencia máxima para el
cumplimiento terapéutico ya que:
La eficacia de la prescripción, del tratamiento, depende
de su cumplimiento:
Convicción y voluntad de cumplir la prescripción que implica
integridad que no hay.
Falta medica
¿Cuándo hay una falta médica?
Cuando no hay buena LEX ARTIS: Que no es lo que hubiera
hecho el mejor medico, sino lo que hubiera hecho la media de los
médicos y además tiene que haber daño, y una relación causaefecto.
Responsabilidad penal: dolosa o culposa
152
Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 38. Invierno 2003
Psiquiatría legal en las unidades de agudos
1- La conducta dolosa es la conducta que se hace a sabiendas de
que se hace daño o con intención de hacerlo.
2- Una conducta es culposa por
Falta de capacidad o inaptitud.
Imprudencia: asumir riesgos superiores a los requeridos.
Negligencia: falta de cuidado o dedicación.
Enfermo ingresado. Permiso de fin de semana. ¿?: le tendría
que dar de alta.
A los pacientes de las otras salas de medicina hasta que están de
alta y en la calle se les lleva en silla de ruedas hasta la salida, ya
que si se cayera dentro del hospital este tendría una responsabilidad.
En psiquiatría nada es predecible, y cuando damos un permiso de
fin de semana, podría pasar que el paciente hiciera alguna trastada,
o le pasara algo; la responsabilidad es del hospital (responsabilidad
civil). De hecho parece que ya hay jurisprudencia al respecto.
Según este criterio no podríamos dar permisos de fin de semana,
tendrían que ser altas, aunque sean por unas horas. Sin embargo es
una practica común que todos hacemos y que además
es una indicación terapéutica destinada a comprobar
En psiquiatría nada como empieza a funcionar el paciente en su medio.
es predecible, y
cuando damos un
permiso de fin de semana, podría pasar
que el paciente hiciera alguna trastada, o le pasara algo;
la responsabilidad
es del hospital
Fugas
En los hospitales no hay fugas: Los médicos no
tenemos obligación de custodia.
Los pacientes en otras especialidades se van y solo se
les hace firmar un escrito de alta voluntaria. No es
nuestro caso. Algunos pacientes tenemos que intentar
convencer que se queden y a otros tratar de impedir
que se marchen. Se nos puede pedir que seamos
diligentes intentando que no ocurra pero no que no se marchen, a
veces.
Avisar a las 24 horas al juez, como autoridad sanitario, si ha
retenido a alguien contra su voluntad y si el paciente es un menor
aparte de la familia hay que comunicar siempre al juzgado.
Póliza de seguro
Insistió con vehemencia en la necesidad de tener un seguro, ya que
cualquier demanda por pequeña que sea puede suponer un
descalabro económico importante.
Póliza de seguro personal, no la del hospital.
Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 38. Invierno 2003
153
Psiquiatría legal en las unidades de agudos
La póliza colectiva del hospital suele tener truco y conviene leer en
ella la letra pequeña. Pedir copia del legajo al hospital donde se
trabaja y leerlo.
Secreto profesional
Termino la conferencia con un caso interesante que narro un
asistente en el que, estando de guardia, atiende a un ciudadanopaciente que dice estar muy angustiado porque hace meses mató a
otro ciudadano y desde entonces piensa en matarse.
Si además el medico cuenta ésto, él pide el alta voluntaria y lo
amenaza con matarse diciendo además que ha roto su secreto
profesional. El paciente terminó ingresando y se comunicó a la
dirección del centro y esta a fiscalia que al final desestimó la
necesidad de denunciar los hechos ¿?
En estos casos es cuando se echa de menos una claridad de ideas y
de colisión de rangos de leyes. El asunto quedo zanjado con la
explicación que el derecho a la vida y la obligación de denunciar
los delitos que conociéramos está por encima del deber del secreto
profesional.
Como digo magnifica conferencia y el Dr. Cabrera como siempre
un mago en la exposición.
Francisco Moreno Tovar
F.E.A. Unidad de agudos. Orense
Fmoto318@terra.es
154
Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 38. Invierno 2003
XXX Congreso de la Asociación Europea de
Gerontopsiquiatría y Psicogeriatría (EAGP)
Padua, 15 y 16 de noviembre de 2002
Autor
Raimundo Mateos Álvarez. Psiquiatra. Santiago de Compostela.
La histórica ciudad de Padua fue el marco de esta nueva edición de
los congresos anuales de la EAGP, sociedad que confirma su nueva
etapa de mayor pujanza e iniciativas. Se celebró en colaboración
con la Associazione Italiana di Psicogeriatría.
El lema del congreso fue: “Salud Mental y Somática en una
sociedad en proceso de envejecimiento: Una perspectiva Europea”.
El congreso empezó en la histórica Universidad de Padua, que
ostenta el privilegio de la más antigua Facultad de
La histórica ciudad Medicina de Europa, con una conferencia de un
de Padua fue el invitado muy especial, el profesor Gary J. Kennedy,
marco de esta nue- presidente de la American Association for Geriatric
va edición de los Psychiatry, que disertó sobre “Tratamiento de la
congresos anuales
de la EAGP, socie- Depresión en la Edad Avanzada: Una promesa no
dad que confirma cumplida”. El título da cuenta del mensaje, y sólo
su nueva etapa de parece necesario preguntarse: si en un grupo
mayor pujanza e sindrómico que dispone de tantas estrategias
iniciativas.
terapéuticas válidas falta aún bastante por hacer,
¿cuánto falta en otros trastornos psicogeriátricos?.
La segunda conferencia magistral, “Anatomía Patológica de las
espinasdendríticas”, la impartió, con la brillantez a que nos ha
acostumbrado rápidamente, el Profesor Stavros Baloyannis
(Grecia), eficaz organizador del magnífico XIX Congreso de la
EAG, 2001 en Salónica. La tercera, cierre del congreso, la impartió
el Dr. Carlos de Mendonça Lima (Hospital Universitario de
Psicogeriatría de Lausanne) sobre “Perspectivas de la OMS en
Psiquiatría de la Edad Avanzada”. Entre las más recientes de dichas
iniciativas de la OMS, amén de la iniciativa conjunta con la EAGP
que se reseña aparte, citó el proyecto “ATLAS. Mental Health
Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 38. Invierno 2003
155
XXX Congreso de la Asociación Europea de Gerontopsiquiatría y Psicogeriatría (EAGP)
Resources in the World, 2001” (http://mh-atlas.ic.gc.ca), del cual ha
sido designado responsable para desarrollar una versión dedicada a
la situación de las personas mayores (tema cuya ausencia se echa
claramente en falta en el texto publicado hasta la fecha).
Los temas de las mesas redondas versaron sobre “Depresión y
Ansiedad y el rol de la comorbilidad”, “Delirium: Aspectos
Diagnósticos y Terapéuticos”, “Demencia Vascular Subcortical: ¿un
nuevo trastorno?”, “Aspectos del Diagnóstico Precoz del Deterioro
Cognitivo”, “Enfermedad de Alzheimer: Factores de Riesgo y
Estrategias Preventivas”, “La especialidad de Psiquiatría de la Edad
Avanzada”.
Si pensamos en el futuro, una parte importante de los congresos la
constituyen las nuevas aportaciones de los más jóvenes. Por eso
citaré en primer lugar los tres premios dados a las mejores
comunicaciones, oral y posters:
-Zulli R et al ‘ Cardiovascular, structural and functional changes in
Mild Cognitive Impairment and Alzheimer’s disease’.
- M. Haglund & E. Englund. ‘Cerebral amyloid angiopathy and
white matter lesions in Alzheimer’s idsaes: a
histopahtological assessment’.
N. Molloy. ‘Recognition and management of depression
in older people receiving home care’
Del resto de aportaciones principales, me permito evocar
solamente aquellas afirmaciones que aún me siguen
rondando la cabeza:
Una parte importante de los congresos la constituyen
las nuevas aportaciones de los más jóvenes. Por eso citaré en primer lugar
los tres premios dados a las mejores
comunicaciones,
oral y posters
Ralph Ihl: “..aún no disponemos de un buen instrumento
neuropsicológico que diferencie entre los fenómenos del
envejecimiento normal y la fase más temprana de la demencia”
Elisabeth Londos (en el marco de un estudio epidemiológico
longitudinal de varias décadas de seguimiento): “pocos casos son
puros...hay heterogenidad... cuando se analiza retrospectivamente
los casos de Demencia con Cuerpos de Lewy verificados con
Anatomía Patológica....”. Es decir, cada vez se reconoce más una
hipótesis que si puede parecer obvia, tenía pocos adeptos hasta
ahora: que los factores etiológicos se combinan para dar lugar a las
demencias, por lo que los casos puros de las clasificaciones serían
la excepción y no la regla. Otro ataque a los casos puros fue
156
Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 38. Invierno 2003
XXX Congreso de la Asociación Europea de Gerontopsiquiatría y Psicogeriatría (EAGP)
planteado por la anatomopatóloga Elsabeth Englund, al analizar los
cambios en la sustancia blanca (Factores vasculares en la
Enfermedad de Alzheimer).
Patricia Mecocci (sobre el papel de los Radicales Libres en la
etiología/prevención de la Enfermedad de Alzheimer): “aún
desconocemos las ventajas e inconvenientes de modificaciones en la
dieta como los suplementos vitamínicos....lo más importante (para
la prevención) es un estilo de vida y alimentación equilibrada...”.
Pero aunque podamos creer que el conocimiento vaya horadando
las creencias de algunos, para otros seguramente se aplicarán aquí
también los versos del poeta...”cada uno tiene su propia fe”...
Desarrollo de un Currículo Europeo de Habilidades en
Psiquiatría Geriátrica
Por iniciativa de la European Association of Geriatric Psychiatry
(EAGP) y con el apoyo de la OMS se ha puesto en marcha a lo
largo del año 2002 un Grupo de Trabajo cuyo objetivo es llevar a la
práctica los principios de la docencia en Psiquiatría Geriátrica
recogidos en documentos de consenso previos, especialmente la
reciente monografía dedicada a este temai.
Por iniciativa de la
EAGPy con el apoyo
de la OMS se ha
puesto en marcha a
lo largo del año 2002
un Grupo de Trabajo cuyo objetivo es
llevar a la práctica
los principios de la
docencia en Psiquiatría Geriátrica
Coherentemente con el carácer interdisciplinar que
debe presidir la formación de estos profesionales, en el
grupo están representadas, además de las instituciones
arriba mencionadas, Alzheimer Disease International,
Association of European Psychiatrists, International
Concil of Nurses, International Psychogeriatric
Association, Union Européen des Médecins
Spécialistes, World Federation of Mental Health,
World Federation of Occupational Therapists, World
Health Organizations y World Psychiatric Association.
El documento cuya redacción definitiva se ha concluido en Padua,
coincidiendo con el XXX Congreso de la EAGP, evita ser un
programa exhaustivo de formación teórica, centrándose en las
habilidades que debe adquirir un psiquiatra experto en este campo,
enfatizando la necesidad de un aprendizaje práctico. Lógicamente
pretende estimular iniciativas concretas de formación en este campo
WHO. Education in Psychiatry of the elderly. WHO. Geneva. 1998. (Versión española en:
Declaraciones de consenso de la OMS y WPA sobre Psiquiatría Geriátrica. Revista de Psicogeriatría
2002; 2:14-21).
Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 38. Invierno 2003
157
XXX Congreso de la Asociación Europea de Gerontopsiquiatría y Psicogeriatría (EAGP)
y para ello será objeto en breve de una amplia difusión, que incluirá
traducciones autorizadas en las distintas lenguas europeas.
158
Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 38. Invierno 2003
VI Congreso da Associação Portuguesa de
Gerontopsiquiatría
Porto, 7-9 noviembre 2002
Autor
Joao Barreto
Realizou-se na cidade do Porto, entre 7 e 9 de Novembro de 2002,
o VI Congresso Nacional da Associação Portuguesa de
Gerontopsiquiatria. Esta sociedade foi fundada em 1994 e reúne
médicos, principalmente psiquiatras, e eventualmente outros
profissionais interessados na psiquiatria da pessoa idosa. O
presidente cessante da APG, João Barreto (Porto), foi o presidente
do congresso.
O congresso teve o tema geral “Anos de
Luz” e foi precedido
por quatro cursos intensivos (workshops)
sobre avaliação psicogeriátrica, depressão no idoso, clínica
das demências e problemas do sono na
idade avançada.
O congresso teve o tema geral “Anos de Luz” e foi
precedido por quatro cursos intensivos (workshops)
sobre avaliação psicogeriátrica, depressão no idoso,
clínica das demências e problemas do sono na idade
avançada.
Vários convidados portugueses e estrangeiros fizeram
intervenções sobre diversas áreas da clínica
psicogeriátrica e da problemática psicossocial e ética
relacionada, com particular ênfase nos aspectos da
solidão na idade avançada e da necessária desestigmatização. Os
temas ligados com a organização de cuidados nos vários países
mereceram particular atenção, devendo destacar-se a comunicação
feita por Raimundo Mateos, representante da Sociedade Espanhola
de Gerontopsiquiatria e Psicogeriatria, sobre “Organização de
Serviços e Formação em Psicoceriatria”.
A discussão destes temas assume particular oportunidade no meio
psiquiátrico português, porque está em apreciação no Colégio de
Psiquiatria uma proposta de constituição da subespecialidade de
Psiquiatria do Idoso, como existe em alguns países anglo-saxónicos.
Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 38. Invierno 2003
159
VI Congreso da Associação Portuguesa de Gerontopsiquiatría. Porto, 7-9 noviembre 2002
Na assembleia geral da APG, realizada durante o congresso, foi
discutido um plano de formação psicogeriátrica a nível nacional, a
realizar em dois anos, para psiquiatras ou internos dos últimos dois
anos de psiquiatria.
A Associação vai prosseguir a orientação definida, procurando
ampliar a sua influência e particularmente pôr em marcha o
programa de formação já em 2003. Outro dos objectivos da nova
Direcção, presidida por Horácio Firmino (Coimbra), é o
aprofundamento das relações com sociedades irmãs, como a SEGP,
e a concretização da filiação na IPA.
Joao Barreto
160
Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 38. Invierno 2003
Normas de publicación
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relacionados directamente con la Psiquiatría, la Psicología Clínica y los de
disciplinas afines que sean relevantes para aquella, no aceptándose manuscritos que
ya hayan sido publicados o presentados para publicación en otra revista. Las
normas siguen las recomendaciones generales del Comité Internacional de Editores
de Revistas Médicas.
Tipos de artículo
1. Editorial. Artículo breve, generalmente encargado por el Consejo Editorial, en el
que la Revista toma una posición (informa, comenta, critica o discrepa) acerca de
un tema científico de actualidad. Las editoriales irán firmadas por su autor pero se
entiende que el Consejo Editorial está de acuerdo con su publicación.
2. Originales. Trabajos de investigación que han de cumplir dos requisitos básicos
(además de los usuales de formato, redacción, orden y presentación de datos, etc.):
aportar algo nuevo a un aspecto concreto del conocimiento psicopatológico o
psiquiátrico y ser dicha aportación de suficiente relevancia. Su extensión no será
superior a las 5.000 palabras incluyendo resumen, tablas, gráficos y bibliografía y,
como regla general, se recomienda que el número de firmantes no sea superior a
seis.
3. Revisiones. Artículos que abordan en profundidad la puesta al día crítica de un
tema monográfico, redactado por un especialista en el mismo. Las revisiones se
hacen a veces por encargo. Su extensión no deberá superar las 7.500 palabras.
4. Artículos especiales. Sección “A propósito de...”, “A Velas vir”, “Os eventos...”.
Trabajos de interés sobre temas psiquiátricos o de disciplinas afines que por sus
características no encajan como originales ni como revisiones. Salvo casos
excepcionales se realizarán también por encargo a la Revista y podrán organizarse
como “Series” que serán oportunamente presentadas.
5. Casos clínicos/Comunicaciones breves. Presentaciones concisas, de extensión
total no superior a 1.500 palabras, que anticipan resultados de una investigación en
curso o plantean casos clínicos de interés.
6. Cartas al Director. Sección en la que se recogen observaciones, respuestas y
críticas a trabajos publicados, observaciones metodológicas, casos clínicos atípicos,
observaciones clínicas o terapéuticas, efectos adversos de tratamientos no referidos
o excepcionales, etc. Su extensión total no superará las 500 palabras.
7. Crítica de libros. Los libros para reseña serán remitidos al Redactor Jefe de la
Revista, quien solicitará su revisión a algún miembro del Comité de Expertos o a
quien considere oportuno. Todos los trabajos serán revisados de manera anónima
por dos miembros del Comité de Expertos de la Revista (Lectores anónimos) que
informarán al Comité de Publicaciones sobre la conveniencia o no de su
publicación, de acuerdo con los criterios establecidos por éste para cada sección.
El Comité de Publicaciones se reserva el derecho de publicar o no un original, así
Normas de publicación. Siso nº 38. Invierno 2003
161
como el momento de hacerlo; también se reserva el derecho a realizar las
modificaciones de estilo que estime pertinentes en los trabajos aceptados para
publicación. Que quedarán como propiedad permanente de SISO/SAUDE y no
podrán ser reproducidos en parte o totalmente sin permiso escrito de la misma.
En los trabajos realizados con pacientes los autores tomarán las medidas necesarias
para preservar su anonimato e intimidad. Si se trata de trabajos experimentales es
necesario incluir de manera explícita que se ha obtenido el consentimiento
informado de los sujetos o sus tutores legales tras la explicación de los
procedimientos que se van a utilizar.
Requisitos de los manuscritos
Se enviarán al Director de Publicaciones de SISO/SAUDE, 3 copias
mecanografiadas a doble espacio en hojas DIN A4 (210 x 297 mm) numeradas
correlativamente en el ángulo superior derecho, acompañada de una versión en
diskette 3.5” empleando un procesador de texto en versión compatible IBM o
Macintosh.
Los manuscritos constarán de las siguientes partes, cada una de las cuales se
iniciará en una página independiente:
1. Primera página, que incluirá por orden los siguientes datos: títulos del artículo
(en español e inglés); nombre y apellido(s) de los autores, indicando el centro de
trabajo; dirección para correspondencia, y cualquier otra indicación adicional que se
estime necesaria. La Revista considera que el autor de un trabajo es quien haya
tenido una participación relevante en el diseño, realización del trabajo, redacción y
aprobación final del mismo. Los restantes participantes se harán constar, previo
acuerdo por escrito de los interesados, en el apartado de Agradecimientos.
2. Resumen, de extensión no inferior a 150 palabras ni superior a 250. En los
trabajos originales se recomienda presentarlo en forma estructurada (Fundamento,
Métodos, Resultados y Conclusiones). Irá seguido de 3 a 10 palabras clave para la
indexación en los repertorios bibliográficos. Tanto el resumen como las palabras
clave se presentarán en castellano e inglés.
3. Texto, que conviene que vaya dividido claramente en apartados según el
siguiente esquema: Originales; Introducción; Observación clínica (o Métodos y
Resultados), y Discusión.
4. Agradecimientos. En los casos en que se estime necesario se citarán las
personas o entidades que hayan colaborado en la realización del trabajo.
5. Referencias bibliográficas. Se ordenarán y numerarán de forma correlativa
según su primera aparición en el texto, debiendo aparecer el número de la cita entre
paréntesis o en carácter volado. Podrá ir acompañado del nombre del autor o
autores si son uno o dos, debiendo mencionarse el primero seguido de la expresión
et al, si son más. La exactitud de las referencias es responsabilidad de los autores,
que deben contrastarlas en los documentos originales y especificar claramente las
páginas inicial y final de la cita. No se aceptarán como referencias las
observaciones no publicadas aunque se pueden incluir en el texto señalando que se
trata de una “comunicación personal”. Los artículos aceptados para publicación
podrán citarse colocando la expresión “(en prensa)” tras el nomber de la
publicación. Los nombres de las publicaciones se abreviarán según el estilo
empleado en el Index Medicus; en caso de tratarse de una publicación no incluida
162
Normas de publicación. Siso nº 38. Invierno 2003
en dicho repertorio se pondrá su nombre completo. Se hará constar el nombre de
todos los autores y se seguirá el estilo de los siguientes ejemplos:
Ejemplo 1: Artículo de revista
Sacristán JM, Germain J. Rodríguez Arias B. Psiquiatría práctica e higiene
mental. Archivos de Neurobiología 1930; 10(4); 325-415. (La indicación del nº
entre paréntesis es opcional en aquellas revistas que lleven paginación correlativa a
lo largo de todo el volúmen; en caso de ser varios autores se indicarán todos ellos
hasta un número de seis y si se supera este número se añadirá et al., poniendo el
(los) apellidos seguido de la(s) inicial(es) sin otro signo de puntuación que una
coma separando cada autor y un punto al final, antes de pasar al título).
Ejemplo 2: libro
Mira y López E. Manual de Psiquiatría. Barcelona: Salvat, 1935
Ejemplo 3: Capítulo de libro
Valenciano L. La tesis de la psicosis única en la actualidad. En: Llopis B.
Introducción dialéctica a la psicopatología. Madrid; Morata, 1970; 113-59.
6. Tablas y gráficas. Se presentarán en hojas aparte, numeradas consecutivamente
según su orden de referencia en el texto en cifras arábigas (Tabla x; figura x) con el
título y una explicación al pie de cualquier abreviatura que se utilice. Se incluirá
una sola tabla o gráfica por hoja.
Los manuscritos irán acompañados de una carta de presentación en la que se
incluirá la dirección, teléfono y fax de contacto para los temas relativos a la
publicación. En la misma se expondrá también la existencia de intereses en la
financiación del trabajo (patrocinio por entidades públicas o privadas, laboratorios,
etc), quedando a criterio del Comité de Publicaciones la decisión sobre la
conveniencia de su publicación. No se devuelven originales ni se mantiene
correspondencia sobre los trabajos no aceptados por el Comité de Publicaciones.
Para una información más detallada, consulten Requisitos de uniformidad para
manuscritos presentados a revistas biomédicas. Med. Clin (Barc) 1991: 181-6 o
Puerta López-Cózar JL, Mauri Más A. Manual para la redacción, traducción y
publicación de textos médicos. Barcelona: Masson, 1995: 1-15.
El comité de redacción de la revista no se hace responsable de los puntos de vista y
afirmaciones expresadas por los autores en sus artículos.
Envío trabajos:
Chús Gómez
C. Salud Mental-Avda. Galicia, 77.
Monforte-Lugo CP 27400
Tfno: 982 404 611. Fax: 982 411 200
mariajesus.gomez.rodriguez@sergas.es
o bien a
Revista SISO/SAUDE.
Congrega, S.L.
C/ Rosalía de Castro, 13. 1º izda.
15004 A Coruña
Normas de publicación. Siso nº 38. Invierno 2003
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Solicitude de inscripción na AGSM
Apelidos------------------------------------------------------------------------------------------Nome -------------------------------------------------N.I.F. ------------------------------------Profesión --------------------------------------------- Cargo ------------------------------------------------------------------------------------------Enderezo profesional ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Teléfono profesional ------------------------------Fax profesional -----------------------Enderezo particular--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Teléfono particular--------------------------------- Fax particular -----------------------Correo electrónico------------------------------------------------------------------------------
Socios que avalan a solicitude:
1. Nome, apelidos e firma ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Nome, apelidos e firma -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Declaración:
Comprométome a aceptar e respectar os estatutos da Asociación Galega de Saude
Mental.
Data
Sinatura do solicitante
164
Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 38. Invierno 2003
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(Nome e apelidos do/a titular da c/c)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(domicilio)
---------------de ---------------------------------------------------------------------de 200 ----------------------Sr./a Director/a do Banco ----------------------------------------------------------------------------------------Axencia ------------------------------------------------------------Dirección postal ----------------------------CP ------------------------------------------------------------------Población ------------------------------------Solicítolle dispoña o necesario para que a partir da data presente se abonen co cargo a miña (1)
c/c------------------------------------------------------------------ou Cartilla de Aforros---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------nesa Entidade Bancaria os recibos de Asociado/a de D./Dña ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------da Asociación Galega de Saude Mental.
Agradecéndolle a súa atención saúdalle atentamente
(firma do/a titular da c/c)
(1) Táchese o que non proceda
Nº asociado/a
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(Nome e apelidos do/a titular da c/c)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(domicilio)
---------------de ---------------------------------------------------------------------de 200 ----------------------Sr./a Director/a do Banco ----------------------------------------------------------------------------------------Axencia ------------------------------------------------------------Dirección postal ----------------------------CP ------------------------------------------------------------------Población ------------------------------------Solicítolle dispoña o necesario para que a partir da data presente se abonen co cargo a miña (1)
c/c------------------------------------------------------------------ou Cartilla de Aforros---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------nesa Entidade Bancaria os recibos de Asociado/a de D./Dña ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------da Asociación Galega de Saude Mental.
Agradecéndolle a súa atención saúdalle atentamente
(firma do/a titular da c/c)
(1) Táchese o que non proceda
Nº asociado/a
Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 38. Invierno 2003
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