Download del PLAN A y del PLAN R - Carpenter Funds Administrative Office

Final Combined
with Index
CARPENTERS HEALTH AND WELFARE
TRUST FUND
FOR CALIFORNIA
Sumario de Beneficios
y Reglas y Reglamentos para
los Participantes Activos y sus Dependientes
PARTICIPANTES ACTIVOS
del PLAN A
y del
PLAN R
Revisado en septiembre de 2004
CARPENTERS HEALTH AND WELFARE TRUST FUND
FOR CALIFORNIA
265 Hegenberger Road, Suite 100
Oakland, California 94621-1480
(510) 633-0333 • Línea telefónica gratuita (888) 547-2054
FIDEICOMISARIOS DEL EMPLEADOR
Dave Higgins, Sr.
Randy Jenco
Mark Lindquist
James P. Losch
Larry Nibbi
Russell B. Peck
Joseph R. Santucci
FIDEICOMISARIOS LABORALES
Robert Alvarado
William Feyling
Mike Knab
Ronny Langston
Kenneth Maderazo
Dennis McWhorter
Fred R. Wright
ASESOR LEGAL
Stanton, Kay & Watson
y
Weinberg, Roger & Rosenfeld
ASESOR
The Segal Company
AUDITOR
Hemming Morse, Inc.
OFICINA ADMINISTRATIVA
Carpenter Funds Administrative Office
of Northern California, Inc.
Gene H. Price, Administrador
Oficina de Reclamaciones
Associated Third Party Administrators
A:
Participantes del Plan A y del Plan R
DE:
JUNTA DE FIDEICOMISARIOS
Carpenters Health and Welfare Trust Fund for California
ASUNTO:
Traducción al español
Descripción sumaria del Plan A y del Plan R
Reglas y Reglamentos del Plan A y del Plan R
Para la conveniencia de los participantes de habla hispana del Plan, la descripción sumaria del Plan A y el
Plan R y las Reglas y Reglamentos han sido traducidas del inglés al español. Si llegara a suceder una
discrepancia entre las versiones de inglés y español, la versión en inglés será el documento que rige.
Solamente la Junta de Fideicomisarios de Carpenters Health and Welfare Trust Fund for California está
autorizada para interpretar el Plan. La Junta tiene la discreción de tomar decisiones sobre todas las preguntas
acerca del Plan, inclusive aquellas sobre su elegibilidad para recibir los beneficios y la cantidad de cualquiera
de los beneficios pagaderos a usted. La junta completa se basará en la versión en inglés de la documentación
del Plan para administrar e interpretar el Plan. Ningún fideicomisario, empleado ni representante del
sindicato tiene autoridad para interpretar este Plan a nombre de la Junta, ni de actuar como un agente de la
misma.
****
TO:
Plan A and Plan R Participants
FROM:
BOARD OF TRUSTEES
Carpenters Health and Welfare Trust Fund for California
RE:
Spanish Translation
Plan A and Plan R Summary Plan Description
Plan A and Plan R Rules and Regulations
For the convenience of Spanish speaking plan participants, the Plan A and Plan R Summary Plan Description
and Rules and Regulations have been translated from English into Spanish. In the event of a discrepancy
between the English and Spanish versions, the English version will be the governing document.
Only the full Board of Trustees of the Carpenters Health and Welfare Trust Fund for California is authorized
to interpret the Plan. The Board has discretion to decide all questions about the Plan, including questions
about your eligibility for benefits and the amount of any benefits payable to you. The full Board will rely on
the English version of Plan documentation to administer and interpret the Plan. No individual trustee,
employer or union representative has authority to interpret this Plan on behalf of the Board or to act as an
agent of the Board.
i
CONTENIDO
PROGRAMA DE BENEFICIOS .............................................................................................................................3
SUMARIO DE LOS BENEFICIOS DEL PLAN MÉDICO DE INDEMNIZACIÓN .........................................4
REGLAS DE ELEGIBILIDAD..............................................................................................................................10
INSCRIPCIÓN......................................................................................................................................................10
ELEGIBILIDAD DEL EMPLEADO—PLAN A..................................................................................................11
ELEGIBILIDAD DEL EMPLEADO—PLAN R..................................................................................................13
ELEGIBILIDAD DE LOS DEPENDIENTES ......................................................................................................13
TERMINACIÓN DE LA ELEGIBILIDAD..........................................................................................................15
REANUDACIÓN DE LA ELEGIBILIDAD ........................................................................................................15
SERVICIO MILITAR ...........................................................................................................................................16
LEY DE AUSENCIA POR RAZONES FAMILIARES Y MÉDICAS DE 1993 .................................................17
RECIPROCIDAD—ELEGIBILIDAD PARA EMPLEADOS CUYAS HORAS SE DIVIDEN ENTRE FONDOS
...............................................................................................................................................................................17
JUBILACIÓN .......................................................................................................................................................19
CONTINUACIÓN DE LA COBERTURA BAJO LA LEY FEDERAL (COBRA)...........................................20
EVENTO QUE CALIFICA ..................................................................................................................................20
DURACIÓN DE LA COBERTURA COBRA......................................................................................................20
COSTO DE LA COBERTURA DE CONTINUACIÓN – BENEFICIOS QUE PUEDEN CONTINUAR..........21
EL PAGO DE LA COBERTURA COBRA..........................................................................................................22
CÓMO OBTENER SU COBERTURA DE CONTINUACIÓN COBRA ............................................................22
SU OBLIGACIÓN DE NOTIFICAR A LA OFICINA DEL FONDO .................................................................23
ELECCIÓN DE LA COBERTURA DE CONTINUACIÓN ................................................................................24
ADICIÓN DE DEPENDIENTES NUEVOS ........................................................................................................26
CAMBIO DE PLANES MÉDICOS DURANTE LA COBERTURA DE CONTINUACIÓN COBRA ..............26
TERMINACIÓN DE LA COBERTURA DE CONTINUACIÓN COBRA .........................................................26
COBERTURA BAJO UNA HMO DESPUÉS DE COBRA .................................................................................27
NOTIFICACIÓN A LA OFICINA DEL FONDO ................................................................................................28
CONTINUACIÓN DE LA COBERTURA PARA COMPAÑEROS DOMÉSTICOS E HIJOS DE
COMPAÑEROS DOMÉSTICOS .........................................................................................................................29
LEY DE RESPONSABILIDAD Y TRANSFERIBILIDAD DEL SEGURO MÉDICO (HIPAA)....................31
CERTIFICADO DE COBERTURA .....................................................................................................................31
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACIÓN MÉDICA .............................................................................31
BENEFICIOS DEL SEGURO DE VIDA—SÓLO PARA EL PLAN A .............................................................32
SEGURO DE VIDA PARA LOS PARTICIPANTES DEL PLAN A...................................................................32
SEGURO DE VIDA PARA DEPENDIENTES ELEGIBLES DE LOS PARTICIPANTES DE PLAN A...........35
RECLAMACIONES .............................................................................................................................................35
BENEFICIOS POR MUERTE Y DESMEMBRAMIENTO ACCIDENTALES - SÓLO LOS
PARTICIPANTES DEL PLAN A..........................................................................................................................37
BENEFICIOS POR MUERTE Y DESMEMBRAMIENTO ACCIDENTALES PARA LOS PARTICIPANTES
DEL PLAN A........................................................................................................................................................37
RECLAMACIONES .............................................................................................................................................38
BENEFICIOS SEMANALES SUPLEMENTARIOS POR DISCAPACIDAD—SÓLO PARA
PARTICIPANTES...................................................................................................................................................40
LOS BENEFICIOS ...............................................................................................................................................40
PERIODOS DE DISCAPACIDAD.......................................................................................................................40
DEFINICIONES ...................................................................................................................................................41
EXCLUSIONES Y LIMITACIONES...................................................................................................................41
ii
RECLAMACIONES .............................................................................................................................................42
PLAN MÉDICO DE INDEMNIZACIÓN .............................................................................................................43
CÓMO FUNCIONA EL PLAN – UN RESUMEN GENERAL DE LAS CARACTERÍSTICAS DEL PLAN ...43
DEDUCIBLE ANUAL .........................................................................................................................................43
PORCENTAJE PAGADO POR EL PLAN ..........................................................................................................44
LÍMITES DE GASTOS DE SU PROPIO BOLSILLO .........................................................................................44
BENEFICIO MÁXIMO DEL PLAN ....................................................................................................................45
PROGRAMA DE PROVEEDORES PARTICIPANTES .....................................................................................45
PREAUTORIZACIONES REQUERIDAS...........................................................................................................46
ESTIPULACIONES ESPECIALES REFERENTES A LA ATENCIÓN MÉDICA DE LA MUJER..................48
SERVICIOS CUBIERTOS ...................................................................................................................................49
EXCLUSIONES DEL PLAN MÉDICO DE INDEMNIZACIÓN........................................................................57
BENEFICIOS EXTENDIDOS POR DISCAPACIDAD.......................................................................................61
INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE SU PLAN MÉDICO DE INDEMNIZACIÓN .................................61
INFORMACIÓN QUE DEBE RECORDAR SOBRE SU PLAN MÉDICO DE INDEMNIZACIÓN.................65
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS DE VENTA CON RECETA.................................................................66
PROGRAMA DE FARMACIAS MINORISTAS.................................................................................................66
PROGRAMA DE PEDIDOS POR CORREO ......................................................................................................68
PREAUTORIZACIONES REQUERIDAS...........................................................................................................69
MEDICAMENTOS DE VENTA CON RECETA CUBIERTOS .........................................................................69
MEDICAMENTOS DE VENTA CON RECETA QUE NO ESTÁN CUBIERTOS............................................69
RECLAMACIONES .............................................................................................................................................70
PLAN DE ATENCIÓN DE LA VISTA .................................................................................................................72
MÉDICO DE LA RED DEL PLAN VALUE DE VSP – BENEFICIOS PREPAGADOS ...................................72
SERVICIOS CUBIERTOS DE ATENCIÓN DE LA VISTA...............................................................................72
CON QUÉ FRECUENCIA ESTÁN DISPONIBLES ESTOS SERVICIOS .........................................................73
PROVEEDOR NO PARTICIPANTE EN LA RED..............................................................................................73
CARGOS POR ARTÍCULOS OPCIONALES .....................................................................................................74
BENEFICIO DE VISIÓN DEFICIENTE..............................................................................................................75
SERVICIOS NO CUBIERTOS.............................................................................................................................76
CÓMO USAR SU PLAN DE ATENCIÓN DE LA VISTA .................................................................................76
COBERTURA DUPLICADA...............................................................................................................................77
RECLAMACIONES .............................................................................................................................................77
BENEFICIO DE AUDÍFONOS..............................................................................................................................79
EXCLUSIONES....................................................................................................................................................79
RECLAMACIONES .............................................................................................................................................79
BENEFICIOS DENTALES ....................................................................................................................................80
RECLAMACIONES .............................................................................................................................................80
BENEFICIOS ORTODÓNCICOS PARA LOS HIJOS DEPENDIENTES .......................................................82
SERVICIOS CUBIERTOS ...................................................................................................................................82
EXCLUSIONES....................................................................................................................................................82
RECLAMACIONES .............................................................................................................................................82
COORDINACIÓN DE BENEFICIOS...................................................................................................................84
COORDINACIÓN DE BENEFICIOS CON OTROS PLANES...........................................................................84
COORDINACIÓN CON ACUERDOS DE PROVEEDORES PREFERIDOS ....................................................86
COORDINACIÓN CON MEDICARE .................................................................................................................86
COORDINACIÓN CON MEDICAID ..................................................................................................................86
COORDINACIÓN CON PLANES PREPAGADOS............................................................................................87
PROCEDIMIENTOS DE RECLAMACIONES Y APELACIONES .................................................................88
USO DE UN REPRESENTANTE AUTORIZADO .............................................................................................88
iii
TIPOS DE RECLAMACIONES...........................................................................................................................88
PRESENTACIÓN DE RECLAMACIONES ........................................................................................................91
CUÁNDO SE DEBEN PRESENTAR LAS RECLAMACIONES .......................................................................92
PLAZO DE LAS DECISIONES INICIALES DE LAS RECLAMACIONES......................................................93
RECLAMACIONES DENEGADAS (DETERMINACIONES ADVERSAS SOBRE BENEFICIOS) ...............95
APELACIÓN DE UNA DETERMINACIÓN ADVERSA SOBRE LOS BENEFICIOS.....................................95
CUÁNDO SE PUEDE INICIAR UNA DEMANDA JUDICIAL.........................................................................98
NOMBRE Y DIRECCIÓN DE LAS ORGANIZACIONES A TRAVÉS DE LAS CUALES SE
PROPORCIONAN LOS BENEFICIOS ..............................................................................................................101
INFORMACIÓN REQUERIDA DE ACUERDO CON LA LEY DE SEGURIDAD DE INGRESO EN LA
JUBILACIÓN DEL EMPLEADO DE 1974 (ERISA) ........................................................................................103
DECLARACIÓN DE DERECHOS SEGÚN LA LEY DE SEGURIDAD DE INGRESO EN LA JUBILACIÓN
DEL EMPLEADO DE 1974 (ERISA)..................................................................................................................109
REGLAS Y REGLAMENTOS.............................................................................................................................113
CONTENIDO.........................................................................................................................................................113
ARTÍCULO 1. DEFINICIONES..........................................................................................................................114
ARTÍCULO 2. ELEGIBILIDAD PARA RECIBIR LOS BENEFICIOS.......................................................120
ARTÍCULO 3. BENEFICIOS DEL PLAN MÉDICO DE INDEMNIZACIÓN ............................................131
ARTÍCULO 4.
BENEFICIOS DE AUDÍFONOS ............................................................................................141
ARTÍCULO 5. BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS DE VENTA CON RECETA ..................................142
ARTÍCULO 6. BENEFICIOS DE ORTODONCIA ...........................................................................................144
ARTÍCULO 7. BENEFICIOS SEMANALES SUPLEMENTARIOS POR DISCAPACIDAD.....................145
ARTÍCULO 8. EXCLUSIONES, LIMITACIONES Y REDUCCIONES ......................................................147
ARTÍCULO 9. RECIPROCIDAD .....................................................................................................................153
ARTÍCULO 10. ESTIPULACIONES GENERALES ......................................................................................154
ARTÍCULO 11. ENMIENDA Y TERMINACIÓN ..........................................................................................166
ARTÍCULO 12. LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDAD............................................................................167
iv
CARPENTERS HEALTH AND WELFARE TRUST FUND FOR CALIFORNIA
265 Hegenberger Road, Suite 100
Oakland, California 94621-1480
(510) 633-0333 • Línea telefónica gratuita (888) 547-2054
A LOS PARTICIPANTES ELEGIBLES:
Esta descripción sumaria del plan se preparó para darle información básica sobre los beneficios que
Carpenters Health and Welfare Trust Fund for California pone a su disposición. El Fondo de Fideicomiso
proporciona diferentes niveles de beneficios que dependen de las contribuciones del Empleador. En este
folleto solamente se describe el Plan A y el Plan R. Si no sabe el plan de beneficios que le corresponde,
comuníquese con la Oficina del Fondo.
En este folleto encontrará un resumen de los requisitos de elegibilidad que deberá reunir para tener
derecho a recibir los beneficios, los planes de beneficios mismos y los procedimientos para la revisión o la
apelación de reclamaciones. El folleto también proporciona información sobre la administración del programa
y sobre sus derechos de acuerdo con la ley.
Este folleto contiene información detallada sobre los beneficios del seguro de vida y por muerte y
desmembramiento accidentales (accidental death and dismemberment, AD&D) proporcionados bajo un
contrato establecido entre la Junta de Fideicomisarios y Union Labor Life Insurance Company, así como una
descripción de los beneficios proporcionados directamente por el Fondo de Fideicomiso (beneficios
semanales por discapacidad, el Plan Médico de Indemnización, beneficios de Medicamentos de venta con
receta, beneficios de audífonos y beneficios de ortodoncia para los hijos Dependientes). Este folleto no
contiene una descripción de los planes médicos prepagados del Fondo de Fideicomiso proporcionados a
través de Kaiser Foundation Health Plan y Health Net, ni información detallada sobre los beneficios dentales
administrados por Delta Dental Plan. Las disposiciones de estos planes se describen en otros folletos.
Los beneficios semanales por discapacidad, del Plan Médico de Indemnización, Medicamentos de venta
con receta, atención de la vista, atención dental y de ortodoncia que se describen en este folleto no están
asegurados por ningún contrato de seguro, y ni la Junta de Fideicomisarios ni ninguna persona o entidad tiene
la responsabilidad de hacer pagos que excedan las cantidades existentes en el Fondo de Fideicomiso
recaudadas y disponibles para tal propósito. La Junta de Fideicomisarios tiene el derecho de cambiar o
suspender el tipo y las cantidades de los beneficios de este Plan y las reglas de elegibilidad, inclusive las que
proporcionan elegibilidad extendida o acumulada, aunque la elegibilidad extendida ya se haya acumulado. La
naturaleza y la cantidad de los beneficios del Plan siempre estarán sujetas a los términos reales del Plan según
existan en el momento de presentar la reclamación.
Solamente la Junta de Fideicomisarios completa está autorizada para interpretar el Plan. La Junta tiene la
discreción de tomar decisiones sobre todas las preguntas acerca del Plan, inclusive aquellas sobre su
elegibilidad para recibir los beneficios y la cantidad de cualquiera de los beneficios pagaderos a usted. Ningún
fideicomisario individual, Empleador ni representante del sindicato tiene autoridad para interpretar este Plan a
nombre de la Junta, ni de actuar como un agente de la misma.
La Junta ha autorizado a la Oficina del Fondo para que responda por escrito a sus preguntas por escrito. Si
tiene preguntas sobre sus beneficios, debe escribir a la Oficina del Fondo para recibir una respuesta definitiva.
Como cortesía hacia usted, la Oficina del Fondo también puede responder informalmente las preguntas orales.
Sin embargo, la información y las respuestas orales no obligan a la Junta de Fideicomisarios y no se puede
depender de ellas en ninguna disputa que se relacione con sus beneficios.
De vez en cuando las reglas y los beneficios del Plan pueden cambiar. Si esto sucede, recibirá una
notificación por escrito en la que se explique el cambio. Por favor asegúrese de leer todas las
comunicaciones del Plan y mantenga la información sobre los cambios de los beneficios junto con este
folleto. Le recomendamos enfáticamente que lea detenidamente este folleto antes de obtener asistencia
médica, a fin de que conozca los beneficios que hay a disposición de usted y de sus Dependientes. Si tiene
preguntas sobre los beneficios que se describen en este folleto, sírvase comunicarse con la Oficina del Fondo
v
o con la Oficina de Reclamaciones de Carpenters, y los miembros del personal se complacerán en ayudarle.
NOTA IMPORTANTE: La preautorización del Plan Médico de Indemnización y los programas de
Proveedores Participantes continúan siendo elementos críticos en nuestros esfuerzos para contener los
crecientes costos de la atención médica. Recibirá incentivos financieros si aprovecha estos programas de
limitación de costos. Si utiliza los servicios de Proveedores Participantes y obtiene las preautorizaciones
requeridas, puede estar seguro de que recibirá el reembolso más alto posible bajo el Plan. Si utiliza los
servicios de Proveedores no Participantes o no obtiene las preautorizaciones requeridas, recibirá un
nivel menor de beneficios. En este folleto se explica detalladamente cómo usar estos programas y recibir los
máximos beneficios.
vi
REFERENCIA RÁPIDA
INFORMACIÓN NECESARIA
Elegibilidad, Beneficios, COBRA o
Discapacidad
Reclamaciones del Seguro de Vida y por
Muerte y Desmembramiento Accidentales
(AD&D)
Reclamaciones:
Plan Médico de Indemnización
Beneficio de audífonos (Health Net y Plan
Médico de Indemnización)
Beneficios de ortodoncia (Todos los planes)
Programa de Proveedores Participantes – En
California
(Plan Médico de Indemnización)
COMUNÍQUESE CON
Oficina del Fondo -
(510) 633-0333 o
Línea telefónica gratuita Oficina del Fondo -
(888) 547-2054
(510) 633-0333 o
Línea telefónica gratuita -
(888) 547-2054
Oficina de Reclamaciones - (925) 676-3828 o
Línea telefónica gratuita En California
(800) 323-6661
Fuera de California
(800) 232-2527 o
Oficina del Fondo Línea telefónica gratuita -
(510) 633-0333 o
(888) 547-2054
Oficina de Reclamaciones - (925) 676-3828 o
Línea telefónica gratuita -
(800) 323-6661
www.bluecrossca.com
Programa de Proveedores Participantes –
Fuera de California
(Plan Médico de Indemnización)
BlueCard
Organización de Revisión para
preautorizaciones requeridas – dentro o fuera
de California
(Plan Médico de Indemnización)
Blue Cross
Prudent Buyer Plan
(sólo para médicos)
Unidad móvil de pruebas Examinetics
(Plan Médico de Indemnización)
(800) 542-6233 o (800) 468-4987
www.examinetics.com
Prescription Solutions (800) 797-9791
(Administrador del
www.rxsolutions.com
beneficio de farmacia)
Beneficios de Medicamentos de venta con
receta (Participantes del Plan Médico de
Indemnización)
(800) 810-2583
www.bluecares.com
(800) 274-7767
(800) 562-6223
(sólo servicio por correo)
Preautorización –
(sólo para médicos)
Oficina del Fondo -
(800) 711-4555
(888) 547-2054
Vision Service Plan
(Participantes del Plan Médico de
Indemnización)
(800) 877-7195
www.vsp.com
Kaiser Foundation Health Plan
(800) 464-4000
www.members.kp.org
Health Net
(800) 638-3889
www.health.net
Delta Dental (Delta Preferred Option)
(800) 765-6003
www.deltadentalca.org
1
Uso de palabras del género masculino y palabras en singular
Siempre que en este Plan se usen palabras en género masculino, se deben interpretar como si también se
usaran en género femenino en todas aquellas situaciones en las que así se aplicarían. Siempre que en este Plan
se usen palabras en singular, se deben interpretar como si también se usaran en plural en todas aquellas
situaciones en las que así se aplicarían, y viceversa.
Autoridad predominante en las Reglas y Reglamentos
Las estipulaciones del Plan están sujetas a las Reglas y Reglamentos y controladas por estos. En el caso de
que exista cualquier conflicto entre esta Descripción Sumaria del Plan y las estipulaciones de las Reglas y
Reglamentos, predominarán las estipulaciones contenidas en las Reglas y Reglamentos.
2
PROGRAMA DE BENEFICIOS
En la siguiente tabla se resumen los beneficios disponibles para los Participantes activos elegibles y sus
Dependientes elegibles.
Resumen de los beneficios
Beneficio
Disponible para
Descripción
Seguro de Vida y por
Muerte y
Desmembramiento
Accidentales (AD&D)
para el Participante
Sólo participantes del
Plan A
Seguro de vida para
el Dependiente
Cónyuges elegibles e
hijos Dependientes de
los Participantes del
Plan A únicamente
Le paga $500 en el caso del fallecimiento de su
Cónyuge o Compañero(a) Doméstico(a).
Discapacidad
semanal
suplementaria
Participantes del Plan A
y del Plan R
Paga un beneficio seminal de sustitución de los
ingresos por un valor de $63 cuando una Enfermedad
o Lesión le impide trabajar. Los beneficios comienzan
el 29.º día consecutivo de la Discapacidad y se pueden
pagar durante hasta 52 semanas por cualquier periodo
de Discapacidad.
Médico
Participantes del Plan A
y del Plan R y sus
Dependientes elegibles
Opciones de planes:
Medicamentos de
venta con receta
Paga $15,000 a su beneficiario en caso de su
fallecimiento. Le permite recibir hasta la mitad de los
beneficios durante su vida en caso de que contraiga
una enfermedad terminal.
El beneficio por AD&D paga a su beneficiario otros
$15,000 en caso de que usted fallezca debido a un
accidente. Le paga hasta $15,000 en caso de que
pierda las manos, los pies o la vista en un accidente.
Participantes del Plan A
y del Plan R y sus
Dependientes elegibles
Le paga $250 en el caso del fallecimiento de uno de
sus hijos (o $100 si el niño es menor de 6 meses de
edad).
•
•
Health Net (HMO)
•
Kaiser (HMO)
•
•
Cuidado de la vista
Participantes del Plan A
y del Plan R y sus
Dependientes elegibles
que estén inscritos en el
Plan Médico de Indemnización (consulte el
“Resumen de los Beneficios del Plan Médico de
Indemnización” que se encuentra después de este
resumen para ver más información)
Beneficios de Medicamentos de venta con
receta proporcionados directamente por el Fondo si
participa en el Plan Médico de Indemnización
(Consulte el resumen que se encuentra después del
siguiente sumario médico para ver más
información)
Medicamentos de venta con receta a través
de su HMO si participa en una HMO
Paga beneficios para exámenes y lentes y armazones o
lentes de contacto a intervalos específicos después de
que usted paga un deducible de $10 por el examen y
3
Plan Médico de
Indemnización
$25 por los materiales.
Hay disponible una red de médicos a través del Plan
Value de Vision Service Plan (VSP).
Los participantes de HMO obtienen sus beneficios a
través de su HMO.
Continúa
Resumen de los beneficios (continuación)
Audífonos
Dental
Participantes del Plan A
y del Plan R y sus
Dependientes elegibles
que estén inscritos en el
Plan Médico de
Indemnización o en
Health Net
Paga un 100 % de los Gastos Cubiertos, hasta $800
por oído, con cobertura de un reemplazo con una
frecuencia no mayor que una vez cada tres años.
Participantes del Plan A
y del Plan R y sus
Dependientes elegibles
Paga de 80 a 100 % de los Gastos Cubiertos, hasta
$2,500 por persona por año, si se usan los servicios de
dentistas de Delta Preferred Option (DPO).
Los participantes inscritos en Kaiser tienen su
beneficio de audífonos a través de Kaiser.
También se pueden utilizar los servicios de dentistas
no participantes en DPO, pero el porcentaje que paga
el plan y el beneficio máximo serán menores. (50 %
para la mayoría de los servicios y un máximo anual de
$2,000)
Ortodoncia
Hijos Dependientes
Elegibles de los
Participantes del Plan A
y del Plan R
Paga un 50 % de los gastos cubiertos por ortodoncia,
hasta un máximo de por vida de $1,500 por niño
menor de 19 años.
SUMARIO DE LOS BENEFICIOS DEL PLAN
MÉDICO DE INDEMNIZACIÓN
(Estos beneficios no aplican a los participantes de HMO)
Para su referencia, a continuación se proporcionan datos importantes del Plan Médico de
Indemnización. Si desea información más detallada, consulte la página XX de este folleto.
CARACTERÍSTICAS DEL PLAN:
Beneficio máximo del plan
Deducible por año calendario
$2 millones por persona de por vida
Proveedores
Participantes
4
Proveedores no
Participantes
•
Por persona
$100
$200
•
Máximo por familia
$200
$400
Continúa
5
Límites anuales de gastos de su propio
bolsillo
Proveedores
Participantes
Proveedores no
Participantes
•
Por persona
$1,000
$2,000
•
Por familia
$2,000
$4,000
Cantidad que paga el Plan
Proveedores
Participantes
Proveedores no
Participantes
•
Hasta que alcance el límite anual de
gastos de su propio bolsillo
90 % de la tarifa
contratada después
de cumplir con el
Deducible
70 % de los Cargos
Usuales y Razonables
después de cumplir
con el Deducible
•
Después de que cumplir con el límite de
gastos de su propio bolsillo (a menos
que se note de otra manera y sujeto a las
limitaciones del Plan)
100 % de los Gastos
Cubiertos durante el
resto del año
100 % de los Gastos
Cubiertos durante el
resto del año
CONDICIONES Y LIMITACIONES QUE APLICAN A BENEFICIOS ESPECÍFICOS:
Hospital para pacientes internos
La cantidad pagada por el Plan (inclusive cantidades
pagadas por las visitas al médico) se reducirán en un 25 % si
la estadía hospitalaria no está certificada por la Organización
de Revisión del Plan ANTES de la admisión (excepto en
caso de una emergencia).
Un Hospital Participante tramitará por usted los requisitos de
la certificación. Si usa un Hospital no Participante, usted
será responsable de asegurarse de que su Médico llame a la
Organización de Revisión (al número que se indica en la
página XX) para obtener la precertificación.
Atención preventiva para adultos
•
Examen físico de rutina - una
vez cada 12 meses (sin
cobertura para los hijos
Dependientes)
Si participa en el programa de la unidad móvil de pruebas
Examinetics , el Plan paga un 100 % del costo de las
pruebas. También paga los beneficios regulares de un
examen realizado por un Médico de su preferencia a fin de
evaluar los resultados de la prueba, hasta un beneficio
máximo de $35 (o, para las mujeres que participen en
Examinetics y que también incurran en cargos del examen y
el laboratorio para una prueba de Papanicolaou, beneficios
regulares hasta un máximo de $120 por la visita al
consultorio más los beneficios regulares por los Gastos
Cubiertos de la prueba de laboratorio).
Si no participa en el programa de la unidad móvil de pruebas
Examinetics, el Plan paga beneficios regulares, hasta un
beneficio máximo de $120 (o un beneficio máximo de $150
6
para los hombres de 50 años de edad o más que se sometan a
la prueba del antígeno prostático específico). El máximo
aplica tanto a los cargos del Médico como a cualquier cargo
por exámenes, excepto que el Plan permitirá un Gasto
Cubierto adicional por el cargo de una prueba de
Papanicolaou.
Continúa
Atención preventiva para adultos (continuación)
•
Mamograma de rutina
Beneficio máximo de $110, pagaderos de acuerdo con el
programa de frecuencia del Plan
•
Colonoscopia/Sigmoidoscopia
(sin cobertura para los hijos
Dependientes)
Beneficio máximo de $1,500 por procedimiento, pagaderos
sólo si su Médico considera que tiene alto riesgo de
contraer cáncer del colon.
Atención preventiva para niños
•
Atención del bebé sano
Beneficio máximo de $900, pagaderos sólo para los Gastos
Cubiertos incurridos antes del segundo cumpleaños del
niño.
•
Inmunizaciones infantiles
Deben estar de acuerdo con los lineamientos recomendados
por la Academia Americana de Pediatría (American
Academy of Pediatrics)
Atención de enfermos terminales
Beneficio máximo de $5,000
Acupuntura
Limitado a 20 visitas por año calendario, con un beneficio
máximo de $35 por visita
Quiropráctico (sin cobertura para
los hijos Dependientes)
Limitado a 20 visitas por año calendario, con un beneficio
máximo de $25 por visita
Salud mental para pacientes
externos
Limitado a 50 visitas por año calendario; el Plan paga 40 %
de la tarifa contratada si se utilizan los servicios de un
Proveedor Participante, o 40 % de los Cargos Usuales y
Razonables si se utilizan los servicios de un Proveedor no
Participante.
Abuso de sustancias (dependencia
al alcohol y a sustancias químicas)
(no está sujeto al límite de gastos de
su propio bolsillo)
Debe obtener preautorización de la Organización de
Revisión del Plan para todos los servicios. Los beneficios
de tratamiento de pacientes internos que no sea
preautorizado se reducirán un 25 %.
Límite de dos programas de tratamiento durante toda la
vida:
•
Primer programa de tratamiento: El Plan paga un
100% después de que se cumple el Deducible
•
Segundo programa de tratamiento: El Plan paga un 80
7
% después de que se cumple el Deducible
El Plan paga los beneficios sólo cuando se usan
Instituciones Participantes. (Excepción: Si no hay
disponible tratamiento para pacientes externos en una
Institución Participante, el plan pagará hasta $2,500 por un
tratamiento ambulatorio en una Institución no Participante.)
Se puede utilizar un Hospital Participante de atención
aguda para la desintoxificación cuando la institución que
proporciona el tratamiento no ofrece servicios de
desintoxificación.
8
SUMARIO DE LOS BENEFICIOS DE
MEDICAMENTOS DE VENTA CON RECETA
PARA LOS PARTICIPANTES DEL PLAN
MÉDICO DE INDEMNIZACIÓN
(Estos beneficios no aplican a los participantes de HMO)
El “formulario” al que se hace referencia en el siguiente sumario es una lista de Medicamentos
preferidos establecida por el administrador de beneficios de farmacia del Fondo. “Múltiples fuentes”
significa que el Medicamento tiene un equivalente genérico. “Una sola fuente” significa que el
Medicamento no tiene un equivalente genérico.
Si desea más información sobre estos beneficios de Medicamentos de venta con receta, consulte la
página XX de este folleto.
Medicamentos de venta con receta al menudeo:
Usted paga el siguiente Copago (sin exceder el
costo del Medicamento) por un suministro de
hasta 30 días de una receta cubierta comprada
en una farmacia de la red:
•
Medicamento genérico incluido en el
formulario
$10
•
Medicamento de marca de múltiples
fuentes
$10 MÁS la diferencia en el costo entre el
Medicamento genérico y el de marca
•
Medicamento de marca de una sola fuente
incluido en el formulario
$40
•
Medicamento no incluido en el formulario
(genérico o de una sola fuente)
$60 (se requiere preautorización para
ciertos Medicamentos)
Medicamentos de venta con receta pedidos por
correo:
Usted paga el siguiente Copago (sin exceder el
costo del Medicamento) por un suministro de
hasta 90 días de una receta cubierta comprada a
través del programa de pedidos por correo del
Plan:
•
Medicamento genérico incluido en el
formulario
$20
•
Medicamento de marca de múltiples
fuentes
$20 MÁS la diferencia en el costo entre el
Medicamento genérico y el de marca
9
•
Medicamento de marca de una sola fuente
incluido en el formulario
$80
•
Medicamento no incluido en el formulario
(genérico o de una sola fuente)
$100 (se requiere preautorización para
ciertos Medicamentos)
REGLAS DE
ELEGIBILIDAD
En las siguientes páginas se describen las reglas de elegibilidad. Por favor lea la siguiente información
importante referente a la inscripción.
En este folleto se describen los beneficios para los Participantes del Plan A y del Plan R. Cada plan tiene
reglas de elegibilidad diferentes. Por favor lea aquellas que apliquen en su caso. Si no está seguro a cuál
plan pertenece, por favor comuníquese con la Oficina del Fondo.
Los beneficios del Plan A y los del Plan R son los mismos, excepto que los Participantes del Plan R
no son elegibles para recibir los beneficios de seguro de vida del Participante, seguro de vida del
Dependiente ni beneficios por muerte y desmembramiento accidentales.
INSCRIPCIÓN
Formularios de inscripción
Cada Participante que trabaje para un Empleador Contribuyente debe completar un formulario de
inscripción. Los formularios de inscripción en blanco están disponibles en la Oficina del Fondo de
Fideicomiso y en las oficinas del sindicato de la localidad.
La Oficina del Fondo debe tener un formulario de inscripción completado para que usted y sus
Dependientes puedan recibir los beneficios.
El formulario de inscripción es también el medio por el cual usted designa a su beneficiario de los
beneficios del seguro de vida y del seguro por muerte y desmembramiento accidentales (si participa en el
Plan A) y puede usarse para designar un beneficiario bajo otros programas proporcionados por Carpenter
Funds.
Elección de la cobertura médica
Los participantes elegibles pueden optar tener cobertura bajo el Plan Médico de Indemnización o bajo
alguno de los planes médicos prepagados (también conocidos como “HMO”). En este folleto se describe
el Plan Médico de Indemnización, y las HMO se describen en otros folletos que los proveedores tienen
disponibles.
Para poder participar en una HMO debe residir en el área de servicio de tal HMO.
Excepto como se indica a continuación bajo “Opción de Beneficios Internacionales”, sus Dependientes
elegibles serán inscritos en el mismo plan que usted seleccione para usted.
Debe permanecer en cualquier plan que haya elegido durante al menos 12 meses (a menos que pertenezca
a una HMO y se mude fuera del área de servicio, o que la Junta de Fideicomisarios apruebe un cambio).
10
Entonces se puede cambiar a otro plan presentando un nuevo formulario de inscripción en el que indique
el cambio a la Oficina del Fondo. El cambio entrará en vigencia el primer día del segundo mes calendario
posterior a la fecha en que el Fondo reciba su formulario de inscripción.
Opción de Beneficios Internacionales
La Opción de Beneficios Internacionales se desarrolló para aquellos Participantes que emigraron a los
Estados Unidos pero que
•
tienen Dependientes en su país de origen y
•
debido a las dificultades en la presentación al Fondo de las reclamaciones de esos Dependientes, han
comprado para sus Dependientes cobertura de un seguro médico del gobierno de su país de origen.
Si elige la Opción de Beneficios Internacionales, usted (el Participante) quedará cubierto bajo el Plan
Médico de Indemnización. Sus Dependientes no estarán cubiertos, pero usted recibirá un reembolso por la
cantidad que haya pagado al gobierno extranjero por la cobertura médica de sus Dependientes, hasta $100
por año calendario por Dependiente.
Para poder recibir un reembolso, usted debe tener derecho a recibir los beneficios del Fondo en el
momento en que pague el seguro médico al gobierno extranjero, sus Dependientes deben cumplir con los
requisitos del Plan sobre la elegibilidad de los Dependientes (consulte la página XX), y usted debe elegir
la cobertura del Plan Médico de Indemnización para usted.
Usted puede recibir sólo un reembolso por Dependiente elegible en cualquier periodo de 12 meses
consecutivos.
Si selecciona esta opción y luego decide que desea cubrir a sus Dependientes en Estados Unidos, puede
cambiar la opción de reembolso por la cobertura del Dependiente bajo el Fondo. Cualquiera de tales
cambios estaría sujeto a las reglas del Plan que rigen el momento de los cambios en la cobertura del plan
médico.
Notificación de los cambios a la Oficina del Fondo
Usted debe notificar por escrito prontamente a la Oficina del Fondo cuando ocurra CUALQUIER
cambio en la información proporcionada en el formulario de inscripción, por ejemplo, matrimonio,
nacimiento de un niño, fallecimiento, disolución de un matrimonio (divorcio), o cualquier otro cambio en
el estado del Dependiente. Si desea cambiar la designación de su beneficiario, también debe comunicarlo
por escrito a la Oficina del Fondo.
También debe notificar por escrito a la Oficina del Fondo si cambia su domicilio residencial.
ELEGIBILIDAD DEL EMPLEADO—PLAN A
Por favor comuníquese con la Oficina del Fondo si no sabe si pertenece al Plan A o al Plan R.
Elegibilidad inicial para el Plan A
Usted y sus dependientes serán elegibles el primer día del segundo mes calendario después de un periodo
de no más de 6 meses calendario consecutivos durante los cuales haya trabajado al menos 400 horas para
un Empleador Contribuyente. Puede tener derecho a los beneficios si trabaja para uno o más Empleadores
Contribuyentes, y se requiere que se hagan, y de hecho se hacen, contribuciones al Fondo para recibir los
beneficios de un acuerdo de negociación colectiva o un acuerdo del subscriptor.
11
Continuación de la elegibilidad para el Plan A
Las horas trabajadas para los Empleadores Contribuyentes son acreditadas a su "Banco de Horas". Por
cada mes de elegibilidad se deducen 100 horas de su Banco de Horas (aplica el mes de demora).
Puede acumular hasta un máximo de 600 horas en su Banco de Horas. Esto proporcionará hasta 6 meses
de elegibilidad futura que se aplican a su periodo de elegibilidad a COBRA. Consulte la página XX.
Mes de demora en el Plan A
A fin de que haya suficiente tiempo para que la Oficina del Fondo reciba y procese los informes del
Empleador, se usará un mes de "demora" para determinar su elegibilidad mensual. El mes de demora es el
mes que transcurre entre el periodo de nómina en el que se trabajaron las horas y el mes de elegibilidad
proporcionado por tales horas.
Por ejemplo: Las horas trabajadas en enero se acreditan en su Banco de Horas para la elegibilidad en
marzo.
Extensión por Discapacidad en el Plan A
Si queda discapacitado, debe obtener inmediatamente un formulario de Certificación de Discapacidad que
su médico debe completar y enviar a la Oficina del Fondo para su consideración. Para tener derecho a la
extensión por Discapacidad,, debe presentar una solicitud en la Oficina del Fondo no después de 6 meses
del inicio de la discapacidad.
Si se aprueba su solicitud, entonces puede otorgarse una extensión por Discapacidad para extender la
elegibilidad existente (hasta un máximo de 9 meses), pero no para establecer la elegibilidad. Aplicará el
"mes de demora". Por lo tanto, para tener derecho a la extensión por Discapacidad, debe tener elegibilidad
para el mes en que quede discapacitado y para el mes siguiente. Por ejemplo, si es elegible en abril, queda
discapacitado en abril, y tiene al menos 100 horas restantes en su Banco de Horas para que se le deduzcan
de su cobertura de mayo, recibiría la extensión por Discapacidad para extender su Banco de Horas por un
mes adicional (para la cobertura de junio). Sin embargo, si tiene menos de 100 horas en su Banco de
Horas y no fuese elegible para mayo, no se otorgaría una extensión.
Cancelación del Banco de Horas en el Plan A
Su Banco de Horas se reducirá inmediatamente a cero cuando ocurra cualquiera de los siguientes eventos:
•
Si no reporta la existencia de otra cobertura médica colectiva patrocinada por un empleador (según se
describe en las estipulaciones de Coordinación de beneficios de la página XX) en cualquier
formulario de reclamación de beneficios presentado al Plan.
•
Si intencionalmente permite que un Empleador Contribuyente contribuya al Fondo una cantidad
menor que el total de las horas trabajadas para tal empleador (excepto como se disponga en el acuerdo
de negociación colectiva).
•
Si desempeña un tipo de trabajo que esté cubierto por un acuerdo de negociación colectiva que
requiera contribuciones a este Plan de un empleador que NO sea un Empleador Contribuyente.
•
Si han transcurrido cuatro meses consecutivos en los que se reportaron horas para usted, y el
Empleador no paga las contribuciones requeridas.
12
ELEGIBILIDAD DEL EMPLEADO—PLAN R
Por favor comuníquese con la Oficina del Fondo si no sabe si pertenece al Plan A o al Plan R.
Elegibilidad inicial para el Plan R
Usted y sus Dependientes elegibles adquirirán derecho a los beneficios el primer día del segundo mes
calendario posterior al mes en el que haya trabajado al menos 110 horas para un Empleador
Contribuyente. Puede tener derecho a los beneficios (excepto los beneficios del seguro de vida y por
muerte y desmembramiento accidentales) si trabaja para uno o más Empleadores Contribuyentes, y se
requiere que se hagan, y de hecho se hacen, contribuciones al Fondo por un acuerdo de negociación
colectiva o un Acuerdo del Subscriptor.
Continuación de la elegibilidad para el Plan R
Una vez que se establezca la elegibilidad, usted continuará siendo elegible por cada mes en el que trabaje
al menos 110 horas para un Empleador Contribuyente, suponiendo que su Empleador haga las
contribuciones requeridas al Fondo en su nombre (aplica el mes de demora).
Mes de demora en el Plan R
A fin de que haya suficiente tiempo para que la Oficina del Fondo reciba y procese los informes del
Empleador, se usará un "mes de demora" para determinar su elegibilidad mensual. El mes de demora es el
mes que transcurre entre el periodo de nómina en el que se trabajaron las horas y el mes de elegibilidad
proporcionado por tales horas.
Por ejemplo: Si usted trabaja al menos 110 horas en enero, esas horas le darán elegibilidad para marzo.
Extensión por Discapacidad en el Plan R
Si queda discapacitado, debe obtener inmediatamente un formulario de Certificación de Discapacidad que
su médico debe completar y enviar a la Oficina del Fondo para su consideración. Para tener derecho a la
extensión por Discapacidad,, debe presentar una solicitud en la Oficina del Fondo no después de 6 meses
del inicio de la discapacidad.
Si se aprueba su solicitud, entonces puede otorgarse una extensión por Discapacidad para extender la
elegibilidad existente (hasta un máximo de 4 meses), pero no para establecer la elegibilidad. Aplicará el
"mes de demora". Por lo tanto, para tener derecho a la extensión por Discapacidad, debe tener elegibilidad
para el mes en que quede discapacitado y para el mes siguiente. Por ejemplo, si es elegible en abril, queda
discapacitado en abril, y también ha ganado elegibilidad para mayo, usted recibiría la extensión por
Discapacidad y se extendería su elegibilidad por un mes adicional (para la cobertura de junio). Sin
embargo, si no trabajó suficientes horas en marzo para la cobertura de mayo, no se otorgaría una
extensión.
ELEGIBILIDAD DE LOS DEPENDIENTES
Para los beneficios de atención médica
Sus Dependientes elegibles para recibir los beneficios de atención médica incluyen a su Cónyuge legal o
Compañero Doméstico calificado y sus hijos solteros (o los de su Compañero Doméstico) que sean:
13
•
Hijos naturales o adoptados menores de 19 años de edad
•
Hijastros o hijos de quienes usted es tutor legal si el niño es menor de 19 años, vive con usted y su
manutención financiera depende principalmente de usted.
•
Menores de 23 años si son estudiantes de tiempo completo en una institución educativa acreditada y
dependen principalmente de usted para su manutención (los hijos de 19 años de edad y más no son
elegibles para recibir beneficios de ortodoncia)
La elegibilidad de un Compañero Doméstico depende de que usted pague los impuestos al ingreso
atribuidos requeridos sobre el valor de los beneficios de su Compañero Doméstico.
Un hijo soltero de cualquier edad que sea incapaz de ganarse la vida debido a una discapacidad mental o
física también se considera un Dependiente elegible, suponiendo que el niño esté discapacitado y sea
elegible bajo el Plan cuando cumpla la edad limitante, y sea principalmente dependiente de usted para su
manutención. Debe enviar al Fondo un comprobante de la dependencia y discapacidad del niño.
Véase también “Órdenes de manutención médica infantil calificada” que aparece más abajo.
Seguro de vida para Dependientes (sólo los Dependientes de los Participantes del Plan
A)
Sus Dependientes elegibles para recibir el seguro de vida para dependientes son los mismos que sus
Dependientes elegibles para recibir beneficios de atención médica, con la siguiente excepción:
La edad máxima para recibir el seguro de vida para dependientes es diferente a la edad para recibir los
beneficios de atención médica. Los hijos elegibles pueden tener la cobertura de un seguro de vida para
dependientes hasta el final del mes calendario en el que cumplan 21 años de edad (este límite de edad
aplica tanto a los estudiantes de tiempo completo como a los hijos que no sean estudiantes, así como a los
hijos que no puedan ganarse la vida debido a discapacidad mental o física).
Órdenes de Manutención Médica Infantil Calificadas
De acuerdo con la Ley Ómnibus de Reconciliación de Presupuesto de 1993 (Omnibus Budget
Reconciliation Act of 1993), el plan debe reconocer cualquier orden de manutención médica infantil
calificada (Qualified Medical Child Support Order, QMCSO) e inscribir, según lo indique la orden, a
cualquier hijo de un Participante del Plan que especifique la orden. Una orden de manutención médica
infantil calificada es cualquier fallo, sentencia u orden judicial (inclusive la aprobación de un acuerdo de
conciliación de relaciones domésticas) emitido por un tribunal que:
1. Proporcione al hijo del Participante del Plan manutención infantil, u ordene al Participante que
proporcione cobertura al niño bajo un plan de beneficios médicos, o bien
2. Haga cumplir una ley estatal relacionada con la manutención médica del niño de acuerdo con la
Sección 1908 de la Ley de Seguro Social la que estipula en parte que si el padre Participante no
inscribe al niño, entonces el padre no Participante o la agencia estatal pueden inscribir al niño.
Una orden de manutención médica infantil debe especificar claramente:
1. El nombre y el último domicilio postal conocido del Participante y el nombre y domicilio postal de
cada hijo cubierto por la orden, y
2. El periodo de cobertura al cual se aplica la orden.
Una orden de manutención médica infantil no calificará si requiere que el Plan proporcione algún tipo o
forma de beneficio o cualquier opción no proporcionada bajo este Plan, excepto en la extensión necesaria
para cumplir con la Sección 1908 de la Ley de Seguro Social.
14
El pago de los beneficios por el Plan bajo una orden de manutención médica infantil para reembolsar los
gastos reclamados por un niño o el padre con su custodia o tutor legal se harán al niño, al padre con su
custodia o al tutor legal.
A ningún hijo elegible de un Participante, que esté cubierto con una orden de manutención médica infantil
Calificada se le negará la inscripción debido a que el niño no fue incluido como Dependiente en la
declaración de impuestos federales de los padres o porque no reside con el padre.
Si desea una copia de los procedimientos del Plan para el procesamiento de las órdenes de manutención
médica infantil calificadas, por favor comuníquese con la Oficina del Fondo. Se le proporcionará
gratuitamente una copia.
TERMINACIÓN DE LA ELEGIBILIDAD
Su elegibilidad terminará en una de las siguientes fechas, la primera que ocurra :
•
El primer día del mes posterior a la fecha en que se notifique al Fondo que usted ha desempeñado un
trabajo que no está incluido en un acuerdo de negociación colectiva o Acuerdo del Subscriptor, que
requiere contribuciones al Fondo correspondientes a ese trabajo (definido como "Empleo no
Calificado");
•
Para los Participantes del Plan A, el primer día del mes posterior a la terminación de la cobertura
proporcionada por su Banco de Horas (Consulte "Cancelación del banco de horas en el Plan A" en la
página XX); o
•
Para los Participantes del Plan R, el último día del mes posterior al mes en el que no haya trabajado
un mínimo de 110 horas para un Empleador Contribuyente; o
•
La fecha de terminación de este Plan; o
•
Para los Participantes inscritos en la Cobertura de continuación COBRA, la fecha en que no haga un
pago de la cobertura COBRA; o
•
El primer día del mes en el que se vuelva elegible para la cobertura de Salud y Bienestar de los
Jubilados proporcionada por el Fondo.
Terminación de la elegibilidad para los Dependientes
La elegibilidad de sus Dependientes terminará en la primera de las siguientes fechas:
•
En la fecha de terminación de su elegibilidad, o en el evento de su fallecimiento, en la fecha en que se
hubiese terminado su elegibilidad si no hubiese ocurrido su fallecimiento; o
•
En la fecha en que el Dependiente ya no reúna los requisitos como Dependiente.
REANUDACIÓN DE LA ELEGIBILIDAD
Reanudación de la elegibilidad bajo el Plan A
Cuando se termine su elegibilidad bajo el Plan A, su cobertura se reanudará si el saldo en su Banco de
Horas, combinado con las horas de trabajo reportadas durante los dos meses posteriores a la terminación,
equivalen a 100 horas. La cobertura se reanudará el primer día del segundo mes calendario después de
que usted haya acumulado 100 horas en su Banco de Horas. Aplica la regla del "mes de demora".
15
Si anteriormente estaba discapacitado y su elegibilidad se extendió mediante la extensión de la
Discapacidad descrita en la página XX, usted volverá a ser elegible si su Banco de Horas acumula 100
horas dentro de un periodo de cuatro meses calendario posteriores al mes que su Médico ya no le califique
como discapacitado. La regla del "mes de demora" descrita arriba también aplica a la reanudación después
de la discapacidad.
Si no puede reanudar la elegibilidad en el periodo de tiempo requerido, cualesquiera horas remanentes se
cancelarán y usted volverá a ser elegible cuando cumpla con los requisitos de "Elegibilidad inicial para el
Plan A" que se describen en la página XX.
Reanudación de la elegibilidad bajo el Plan R
Si se termina su elegibilidad bajo el Plan R, usted se volverá elegible otra vez cuando cumpla con los
requisitos de “Elegibilidad inicial para el Plan R” que se describen en la página XX.
SERVICIO MILITAR
Si usted ingresa en el servicio militar con los Servicios Uniformados de Estados Unidos puede continuar
su elegibilidad bajo las estipulaciones de la Ley de Derechos de Recontratación y Empleo de las Fuerzas
Armadas de 1994 (Uniformed Services Employment and Reemployment Rights Act of 1994), suponiendo
que era elegible bajo el plan cuando comenzó el servicio militar. El término "Fuerzas Armadas" significa
las Fuerzas Armadas (inclusive el Guardacostas), el Ejército Nacional y la Fuerza Aérea Nacional cuando
estén participando activamente en actividades de entrenamiento, entrenamiento inactivo o asignación a
tiempo completo al Ejército Nacional, al cuerpo comisionado del Servicio de Salud Pública, y cualquier
otra categoría de personas designadas por el presidente en tiempos de guerra o de emergencia.
Continuación de la elegibilidad
Si su periodo de servicio militar es menor de 31 días podrá continuar su elegibilidad durante el periodo de
servicio militar sin necesidad de hacer pagos.
Si su periodo de servicio militar es de 31 días o más, puede continuar su elegibilidad haciendo pagos
durante hasta 18 meses, según se describe en “Cobertura de continuación COBRA”.
Congelamiento del Banco de Horas de los Participantes del Plan A
Si usted participa en el Plan A e ingresa al servicio militar, su Banco de Horas será congelado. A la
terminación de su servicio militar, usted tendrá derecho a elegibilidad dependiendo de las horas existentes
en su banco de horas congelado, suponiendo que:
•
Usted regrese a trabajar para el Empleador Contribuyente en los 46 condados del Norte de California
en un plazo de 90 días después de que termine el servicio militar; y
•
Notifique por escrito al Fondo de su ingreso al servicio militar en un plazo de 10 días después de que
comience su servicio, y de su retorno al trabajo para un Empleador Contribuyente en los 46 condados
del Norte de California en un plazo de 10 días después de su retorno.
Reservistas llamados al servicio activo (que no sea un recorrido temporal de servicio de
30 días o menos)
Si pertenece a la reserva militar de las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos y se le llama al servicio
militar activo,
16
•
si pertenece al Plan A, se acreditará a su Banco de Horas 100 horas el primer día de cada mes de la
duración de su recorrido de servicio (a menos que la Junta de Fideicomisarios lo revoque) o
•
si pertenece al Plan R, continuará siendo elegible bajo el Plan por cada mes de su recorrido de
servicio militar activo (a menos que la Junta de Fideicomisarios lo revoque).
En cualquier caso, usted debe ser elegible bajo el Plan cuando se reporte al servicio militar activo.
Reanudación de la elegibilidad perdida
Si durante el servicio militar se termina su elegibilidad bajo el Plan por cualquier razón, cuando regrese a
trabajar para un Empleador Contribuyente en los 46 condados del Norte de California se reanudará su
elegibilidad. La elegibilidad se reanudará sin periodo de exclusión ni de espera, excepto que el Plan no
cubrirá Enfermedades o Lesiones que el Departamento de Asuntos de los Veteranos determine que están
relacionadas con su servicio militar.
LEY DE AUSENCIA POR RAZONES FAMILIARES Y MÉDICAS DE 1993
Si su Empleador aprueba su ausencia según los términos de la Ley de Ausencia por Razones Familiares y
Médicas de 1993 (Family and Medical Leave Act, FMLA), usted y sus Dependientes elegibles
continuarán estando cubiertos por este Plan, suponiendo que usted era elegible al inicio de la ausencia y
que su Empleador haga las contribuciones requeridas al Fondo durante la ausencia.
No es función del Fondo determinar si un Participante tiene o no tiene derecho a ausencia con cobertura
médica según FMLA. Cualquier pregunta que tenga referente a sus derechos de ausencia en virtud de
FMLA con la continuación de los beneficios médicos la debe resolver con su Empleador en el momento
en que solicite la ausencia según la FMLA.
RECIPROCIDAD—ELEGIBILIDAD PARA EMPLEADOS CUYAS HORAS SE DIVIDEN
ENTRE FONDOS
De acuerdo con la regla de reciprocidad , se le puede proporcionar elegibilidad si de otra manera no fuese
elegible para recibir los beneficios debido a que las horas de su empleo se dividieron entre diferentes
fondos médicos y de bienestar. La regla aplica sólo si el United Brotherhood of Carpenters and Joiners of
America Master Reciprocal Agreement for Health and Welfare Funds (Acuerdo Maestro Recíproco sobre
Fondos de Salud y Bienestar establecido entre la Fraternidad Unida de Carpinteros y Carpinteros de
América) ha sido adoptado por los fondos signatarios (en lo sucesivo denominados Fondos Cooperativos)
en cuya jurisdicción usted trabaja.
Fondo Local
El término "Fondo Local" significa:
•
Si usted es miembro de un sindicato local: el Fondo Cooperativo en el cual participa su sindicato
local por virtud de su acuerdo de negociación colectiva con los Empleadores; o
•
Si no es miembro de un sindicato local, o si está empleado principalmente dentro de la jurisdicción de
un sindicato local que no sea aquel al cual usted pertenece: el Fondo Cooperativo es aquel Fondo en
el que haya trabajado la mayoría de sus horas en los cinco años calendario más recientes.
17
Fondo Externo
El término "Fondo Externo" significa cualquier Fondo Cooperativo bajo el cual usted trabaja y que no sea
su Fondo Local.
Contribuciones
Las contribuciones para los beneficios de salud y bienestar que los Empleadores deben hacer, se harán a
la tarifa, en el momento y la manera y en los lugares requeridos por el acuerdo de negociación colectiva
que cubre el área geográfica en la que usted desempeña realmente su trabajo.
Transferencia de las contribuciones al Fondo Local
Los participantes que trabajen fuera del área cubierta por su Fondo Local pueden autorizar a éste para que
solicite a un Fondo Externo que transmita a su Fondo Local el dinero entregado por los Empleadores al
Fondo Externo. Si hace tal solicitud, usted renuncia a todos los derechos de elegibilidad que pueda tener
en el Fondo Externo. Su solicitud y renuncia continuarán hasta que los revoque por escrito y entregue su
revocación a su Fondo Local. El Fondo Local enviará al Fondo Externo una copia de la revocación por
escrito.
El Fondo Local presentará al Fondo Externo una fotocopia de su renuncia y la solicitud para que se le
transmitan las contribuciones del empleador que recibió el Fondo Externo. Al final de cada trimestre que
termine en un 31 de marzo, 30 de junio, 30 de septiembre y 31 de diciembre, el Fondo Externo transmitirá
al Fondo Local todo el dinero recibido a cuenta de su trabajo y pagará esta transmisión con sus propios
fondos. La transmisión irá acompañada por un informe apropiado. Sin embargo, no se hará la transmisión
de los fondos por un periodo anterior a un año calendario a partir de la fecha en que el Fondo Externo
reciba su renuncia y solicitud.
Créditos para elegibilidad
Las reglas de elegibilidad de los Fondos Cooperativos estipularán que los Participantes reciban créditos
de elegibilidad por el trabajo desempeñado para el cual se hicieron contribuciones a un Fondo Externo y
se transmitieron a su Fondo Local. Los créditos sólo se le otorgarán a usted por su Fondo Local. Para
determinar la cantidad que se debe acreditar, las contribuciones recibidas por el Fondo Local de un Fondo
Externo serán convertidas a horas, con base en la tasa de contribuciones vigente en ese momento con el
Fondo Local.
Cambio de Fondo Local
Pueden surgir situaciones en las que el Participante, debido a una causa justificada, cambia su Fondo
Local. Si usted desea cambiar su Fondo Local de un Fondo Cooperativo a otro Fondo Cooperativo,
aplicarán las siguientes:
•
Debe presentar una solicitud por escrito tanto al Fondo Local existente como al Fondo Cooperativo
que usted desea designar como su nuevo Fondo Local.
•
Esta solicitud debe hacerse en un formulario, y contener toda la información que requieran ambos
Fondos Cooperativos.
•
El cambio de Fondos Locales entrará en vigencia cuando ambos Fondos Cooperativos lo aprueben.
18
JUBILACIÓN
A un participante que se jubile y que sea elegible para recibir cobertura a la jubilación se le terminará su
cobertura activa la fecha en que se vuelva elegible para tal cobertura a la jubilación.
Sin embargo, tiene la opción de continuar su cobertura activa para usted y sus Dependientes bajo la
cobertura de continuación COBRA si usted paga las primas (consulte la página XX). Si opta por pagar la
continuación de la cobertura activa según COBRA, su cobertura a la jubilación comenzará el primer día
del mes posterior a la terminación de su cobertura de continuación COBRA.
Si regresa al empleo activo con un Empleador Contribuyente después de que se inicie su cobertura a la
jubilación, continuará siendo elegible para recibir los beneficios a la jubilación, pero el pago que
normalmente se requiere para la cobertura a la jubilación se dispensará por cada mes que usted trabaje el
número mínimo de horas requerido para la cobertura.
19
CONTINUACIÓN DE LA
COBERTURA BAJO LA LEY
FEDERAL (COBRA)
(Esta cobertura de continuación según COBRA no aplica a Compañeros Domésticos ni a hijos de
Compañeros Domésticos. Consulte las estipulaciones referentes a los Compañeros Domésticos en la
página XX.)
EVENTO QUE CALIFICA
Si ocurre cualquiera de los siguientes eventos (conocidos como evento calificado) y da como resultado la
pérdida de la cobertura, usted y sus Dependientes elegibles tendrán derecho a continuar la cobertura
médica que estaba en vigor en el momento de que ocurrió el evento calificado, de acuerdo con una ley
federal conocida como "COBRA". La cobertura de continuación COBRA está disponible a través de
Carpenters Health and Welfare Trust Fund para aquellas personas que reúnen los beneficios. Para recibir
esta cobertura de continuación, debe pagar al Fondo las primas mensuales correspondientes. Los
siguientes son eventos que califican:
1. Su(s) Empleador(es) reporta(n) al Fondo menos horas de trabajo que el número mínimo requerido en
su nombre
2. Su divorcio
3. Su fallecimiento
4. La pérdida del estado como hijo Dependiente
DURACIÓN DE LA COBERTURA COBRA
La cobertura COBRA puede continuar por hasta 18, 29 ó 36 meses, dependiendo del evento que califica
según COBRA.
•
18 meses. Usted y/o sus Dependientes pueden continuar la cobertura por hasta 18 meses a partir de la
ocurrencia del evento que califica, si de otra manera perdería la cobertura debido a que se reportó en
su nombre un número de horas trabajadas menor que el mínimo en determinado mes.
•
29 meses. Un periodo de cobertura de 18 meses se puede extender a un total de 29 meses si usted o su
Dependiente quedan discapacitados (según lo determine la Administración del Seguro Social) antes o
durante los primeros 60 días de la cobertura COBRA. Véase “Extensión de la cobertura COBRA en
casos de Discapacidad”.
•
36 meses. Cada uno de los eventos que califican mencionados (del 2 al 4) da derecho a sus
Dependientes a 36 meses de cobertura a partir de la fecha de la ocurrencia del evento que califica. (En
el caso de un niño que pierda su estado de Dependiente, sólo el hijo afectado es elegible para 36
meses de cobertura.)
20
Extensión de la cobertura COBRA en casos de Discapacidad
Si usted y/o sus Dependientes tienen derecho a la cobertura COBRA durante un periodo de 18 meses, ese
periodo se puede extender para una persona elegible que se determine que tiene derecho a recibir los
beneficios de ingresos por Discapacidad proporcionados por el Seguro Social, y para todos los demás
miembros de la familia elegibles, durante hasta 11 meses adicionales (por un total de 29 meses) si se
satisfacen todas las condiciones siguientes:
•
La discapacidad ocurre en o antes del inicio de la cobertura COBRA o dentro de los primeros 60 días
de la cobertura COBRA.
•
La persona discapacitada recibe una determinación de derecho a recibir los beneficios de ingresos por
Discapacidad proporcionados por la Administración del Seguro Social.
•
El Participante, la persona discapacitada u otro miembro de la familia notifica a la Oficina del Fondo
que se recibió la notificación. Consulte la sección “Su obligación de notificar a la Oficina del Fondo”
que aparece más abajo para ver las fechas límites de notificación.
Sírvase notar que las primas para los 11 meses adicionales será aproximadamente un 50% más que
la prima de la cobertura COBRA de los 18 meses iniciales.
Extensión de la cobertura COBRA en caso de que ocurra un segundo evento que califica
Si durante un periodo de 18 meses de la cobertura de continuación COBRA resultante de horas de trabajo
insuficientes, el Participante fallece, se divorcia, o su un hijo cubierto deja de ser un hijo Dependiente
bajo el plan, el periodo máximo de cobertura COBRA para el Cónyuge y/o el hijo afectado se extiende a
36 meses a partir de la fecha del primer evento que califica.
Este periodo extendido de la cobertura COBRA no está disponible para nadie que se haya convertido en
Cónyuge del Participante después del primer evento que califica. Sin embargo, este periodo extendido de
la cobertura COBRA está disponible para cualquier hijo que haya nacido, sido adoptado o colocado para
su adopción con el Participante durante el periodo de 18 meses de la cobertura COBRA.
Consulte la sección “Su obligación para notificar a la Oficina del Fondo” que aparece abajo sobre su
responsabilidad para notificar a la Oficina del Fondo la ocurrencia de un segundo evento que califica.
Efecto del derecho a Medicare antes de una terminación del empleo o una reducción de
horas
Si usted es Participante y el informe de horas de trabajo insuficiente enviado a la Oficina del Fondo
ocurre menos de 18 meses después de que adquiere los derechos a recibir Medicare (Parte A, Parte B o
ambas partes), el periodo máximo de cobertura de continuación para sus Dependientes será de 36 meses
después de la fecha en la que adquiere los derechos a recibir Medicare.
Nota: El derecho a Medicare no es un evento que califica bajo este Plan. El derecho a Medicare después
de una terminación del empleo o del informe de horas de trabajo insuficientes no extenderá la cobertura
COBRA del Dependiente del beneficiario calificado más allá del periodo de cobertura de 18 meses.
COSTO DE LA COBERTURA DE CONTINUACIÓN – BENEFICIOS QUE PUEDEN
CONTINUAR
La cobertura de continuación COBRA está a su disposición sólo si usted paga los costos. Si usted o sus
Dependientes eligen continuar la cobertura, se cobrará el costo total más un cargo administrativo del 2 %
(en el caso de una extensión debido a discapacidad, es el costo total más 50 %). Usted puede elegir
21
continuar la cobertura médica y de Medicamentos de venta con receta solamente (cobertura Core) o la
cobertura médica, de Medicamentos de venta con receta, de la vista y dental (Cobertura Core Plus). Las
coberturas dental y de la vista no tienen que continuarse; sin embargo, no puede continuar uno de estos
beneficios sin el otro.
Sólo para Participantes del plan A: No hay cargos por ninguna porción del periodo COBRA durante el
cual el Fondo de Fideicomiso extienda la cobertura después del evento que califica, basándose en las
reglas del Banco de Horas del Plan A. Los meses de cobertura extendida que resulten de las horas
remanentes en su Banco de Horas contarán hacia el periodo de cobertura de continuación COBRA
de 18 meses. Además de proporcionar la cobertura de continuación Core Plus de COBRA, el Banco de
Horas proporcionará seguro de vida, beneficios por muerte y desmembramiento accidentales y beneficios
semanales por discapacidad. Sin embargo, el seguro de vida, los beneficios por muerte y
desmembramiento accidentales y los beneficios semanales por discapacidad no están incluidos en la
cobertura de continuación COBRA por la que usted paga.
EL PAGO DE LA COBERTURA COBRA
La Oficina del Fondo le notificará el costo de la cobertura en el momento en que usted reciba la
notificación de su derecho a la cobertura COBRA, y de cualquier cambio en la cantidad de la prima
mensual de la cobertura COBRA. El costo de la cobertura de continuación COBRA puede estar sujeto a
aumentos futuros durante el periodo de su vigencia.
Habrá un periodo de gracia inicial de 45 días para pagar la primera prima vencida a partir de la fecha en
que se elija la cobertura COBRA. Si está bajo el Plan A y elige la cobertura COBRA mientras se le está
acabando su cobertura del Banco de Horas, debe pagar la primera prima en un plazo de 45 días a partir de
la fecha en que elija la cobertura COBRA o el primer día del primer mes después de que se agote el
Banco de Horas, lo que suceda después. Si no se hace el primer pago cuando se venza, la cobertura
COBRA no entrará en vigencia. Después del primer pago, los pagos subsiguientes se vencen el primer día
de cada mes. Habrá un periodo de gracia de 30 días para pagar los pagos mensuales de la prima. Si no se
paga la cantidad vencida al final del periodo de gracia aplicable, se terminará su cobertura
COBRA.
Si hace un pago después del primer día del mes de la cobertura al cual aplica, pero antes de que termine el
periodo de gracia de ese mes, sus beneficios bajo el plan se suspenderán el primer día del mes de la
cobertura y luego se restablecerán retroactivamente (comenzando el primer día del mes de la cobertura)
cuando se reciba el pago. Esto significa que cualquier reclamación que presente para recibir los beneficios
mientras su cobertura esté suspendida se pueden denegar y se deben volver a presentar una vez que se
restablezca su cobertura.
CÓMO OBTENER SU COBERTURA DE CONTINUACIÓN COBRA
Su Empleador tiene la responsabilidad de notificar a la Oficina del Fondo en un lapso de 30 días a partir
de la fecha en que de alguna manera se perdería la cobertura por las siguientes razones:
•
su fallecimiento o
•
la terminación del empleo
La Oficina del Fondo determinará cuándo su Empleador informe al Fondo menos horas de trabajo que el
número mínimo requerido en su nombre.
22
Sin embargo, usted o sus Dependientes también deben notificar a la Oficina del Fondo sobre estos
eventos para asegurar el procesamiento oportuno de sus derechos bajo COBRA. La Oficina del Fondo
tiene 14 días para notificarle su derecho de continuar la cobertura.
SU OBLIGACIÓN DE NOTIFICAR A LA OFICINA DEL FONDO
Usted y sus Dependientes son responsables de proporcionar a la Oficina del Fondo una notificación
oportuna de los siguientes eventos que califican:
•
su divorcio (es decir, el divorcio del Participante) de su Cónyuge,
•
la pérdida del estado de dependiente de un hijo, o
•
la ocurrencia de un segundo evento que califica mientras sus Dependientes se encuentran en un
periodo de continuación COBRA de 18 meses (véase la sección "Extensión de la cobertura COBRA
en caso de que ocurra un segundo evento que califica” que aparece arriba).
También debe proporcionar una notificación oportuna a la Oficina del Fondo cuando
•
usted y sus dependientes hayan experimentado un evento que califica que le da derecho a la cobertura
de continuación COBRA con una duración máxima de 18 meses, y la Administración del Seguro
Social determina que uno de ustedes está discapacitado, o
•
la Administración del Seguro Social determina que la persona ya no está discapacitada.
Debe asegurarse de que la Oficina del Fondo reciba la notificación de cualquiera de las cinco ocurrencias
listadas arriba. Si no se proporciona esta notificación dentro de los periodos de tiempo que se indican
abajo es posible que usted y/o sus dependientes no obtengan la cobertura COBRA o su extensión.
Cómo notificar a la Oficina del Fondo
Se debe notificar por escrito a la Oficina del Fondo sobre cualquiera de las cinco situaciones que se
indican arriba. Debe enviar al Fondo una carta que contenga la siguiente información:
•
nombre del beneficiario calificado,
•
nombre y número de identificación o número de seguro social del Participante,
•
el evento sobre el cual está proporcionando la notificación y la fecha del evento (por ejemplo, la fecha
en que un hijo dependiente cumpla 19 años de edad), y
•
una copia de la disolución matrimonial final si el evento es un divorcio,
•
si su hijo ya no es estudiante a tiempo completo, su carta debe incluir la fecha en que él o ella asistió
por última vez a la escuela.
Si tiene preguntas sobre cómo notificar al Fondo sobre uno de estos eventos, por favor llame a la Oficina
del Fondo al teléfono (510) 633-0333 o al teléfono (888) 547-2054.
Dónde debe enviar su notificación
La notificación de eventos que califican debe enviarse a la Oficina del Fondo a la siguiente dirección:
Carpenters Health and Welfare Trust Fund for California
Benefits Department
265 Hegenberger Road, Suite 100
Oakland, California 94621-1480
23
Attention: Benefits Manager
Cómo notificar a la Oficina del Fondo
Si va a proporcionar una notificación de divorcio, la pérdida de elegibilidad para la cobertura de un hijo
Dependiente, o un segundo evento que califica, debe enviar la notificación a más tardar 60 días después
de la fecha del evento que califica.
Si va a proporcionar una notificación de una determinación de discapacidad por la Administración del
Seguro Social, debe enviar la notificación a más tardar al final de los primeros 18 meses de la cobertura
de continuación.
Si no notifica a la Oficina del Fondo dentro de esos plazos, perderá sus derechos bajo COBRA.
Si va a proporcionar una notificación de una determinación de la Administración del Seguro Social de
que usted o su Dependiente ya no está discapacitado, debe enviar la notificación a más tardar 30 días
después de la fecha de la determinación por la Administración del Seguro Social de que usted o su
Dependiente ya no está discapacitado.
Quién puede notificar a la Oficina del Fondo
La notificación puede ser proporcionada por usted o sus Dependientes o por cualquier representante que
actúe en nombre de usted o de sus Dependientes.
La notificación de una persona satisfará el requisito de notificación para todos los beneficiarios
calificados afectados por el mismo evento que califica. Por ejemplo, si su Cónyuge notifica a la Oficina
del Fondo que su hijo ya no cumple con la definición de un Dependiente bajo el Plan, esa sola
notificación satisfaría el requisito de notificación.
ELECCIÓN DE LA COBERTURA DE CONTINUACIÓN
Después de recibir su notificación de un evento que califica, la Oficina del Fondo le enviará una
notificación de su derecho de seleccionar la continuación de la cobertura con un formulario de elección, o,
si no califica para una cobertura de continuación, una notificación de indisponibilidad de la cobertura
COBRA. Estas notificaciones se enviarán en un plazo de 14 días a partir de que la Oficina del Fondo
reciba su notificación.
La Oficina del Fondo le enviará una notificación la primera vez que su Empleador informe en su nombre
un número menor de horas de trabajo que el mínimo requerido en un mes. Para los Participantes del Plan
A, la notificación se enviará en este momento independientemente de si tiene o no tiene elegibilidad
remanente en el Banco de Horas. En la notificación se le indicará cuándo se termina la elegibilidad y se le
pedirá que complete y devuelva el formulario si quiere pagar la cobertura de continuación COBRA
después de la terminación de su elegibilidad. Aunque usted piense que regresará a trabajar y que no
necesitará cobertura de continuación COBRA, es muy importante que devuelva su formulario de
elección a la Oficina del Fondo en un plazo de 60 días.
DEBE FIRMAR Y DEVOLVER EL FORMULARIO DE ELECCIÓN A LA OFICINA DEL
FONDO A MÁS TARDAR 60 DÍAS DESPUÉS DE LA FECHA EN QUE PIERDA LA
ELEGIBILIDAD O LA FECHA DE LA NOTIFICACIÓN DE LA OFICINA DEL FONDO
SOBRE COBRA (LO QUE OCURRA DESPUÉS) O NO SERÁ ELEGIBLE PARA LA
COBERTURA DE CONTINUACIÓN COBRA. Perderá su derecho a la cobertura COBRA si usted
o sus Dependientes no presentan los formularios de elección de COBRA dentro de este periodo de
24
60 días. No tiene que demostrar su elegibilidad para el seguro cuando desee la cobertura de continuación
COBRA.
Si no desea la cobertura de continuación, se terminará la cobertura de su seguro médico. Sin embargo, su
cónyuge y/o sus Dependientes elegibles pueden optar por la continuación de la cobertura,
independientemente del rechazo de usted.
Su cobertura de continuación inicial debe ser idéntica a la cobertura proporcionada a Participantes
similarmente situados bajo el Plan en el día anterior al evento que califica, aunque se puede modificar si
la cobertura cambia para otros Participantes o miembros de la familia.
Al considerar la elección de la cobertura de continuación COBRA, debe tomar en cuenta que si no
continúa con su cobertura médica colectiva sus derechos futuros bajo la ley federal se verán afectados:
•
Primero, si tiene una interrupción en su cobertura médica de 63 días o más, puede perder el derecho
de evitar que otros planes médicos colectivos le apliquen las exclusiones por afecciones preexistentes
(la elección de la cobertura de continuación COBRA puede evitar una interrupción en la cobertura).
•
Segundo, si no obtiene la cobertura de continuación por el máximo tiempo disponible para usted,
perderá el derecho garantizado de comprar pólizas individuales de seguro médico sin exclusiones por
afecciones preexistentes.
•
Finalmente, usted tiene derecho de solicitar una inscripción especial en otro plan médico colectivo
para el cual usted es elegible de otra manera (como un plan patrocinado por el Empleador de su
Cónyuge). La inscripción especial bajo esta estipulación se permite en un plazo de 30 días después de
que termine su cobertura médica colectiva debido a los eventos que califican listados arriba o al final
de la cobertura de continuación COBRA si obtiene la cobertura de continuación COBRA por el
tiempo máximo disponible para usted.
Periodo adicional de elección de COBRA y crédito tributario en casos de elegibilidad de
los beneficios bajo TAA
Si está certificado por el Departamento del Trabajo de Estados Unidos (U.S. Department of Labor, DOL)
como elegible para recibir los beneficios bajo las Enmiendas a la Ley de Asistencia para el Ajuste
Comercial de 2002 (Trade Adjustment Assistance Act Amendments of 2002, TAA), usted puede tener
derecho a una nueva oportunidad para elegir COBRA y para un crédito tributario individual del seguro
médico. Si usted y/o sus Dependientes no eligieron COBRA durante su periodo de elección, pero
posteriormente el DOL les certifica para recibir beneficios de TAA o recibir pensiones administradas por
Pension Benefit Guaranty Corporation (PBGC), usted puede tener derecho a un periodo adicional de 60
días para elegir COBRA que comienza el primer día del mes en el que se le certifica. Sin embargo, en
ningún evento este beneficio le permitiría elegir COBRA 6 meses después de que se termine su cobertura
bajo el Plan.
Además, en virtud de TAA, las personas elegibles pueden tomar, o un crédito tributario, u obtener un
pago por avanzado del 65 % de las primas pagadas por un seguro médico calificado, inclusive la
cobertura de continuación. Si tiene preguntas sobre estas estipulaciones tributarias, puede llamar a la línea
telefónica gratuita del Centro de Contacto con el Cliente sobre el Crédito Tributario de Atención Médica
(Health Care Tax Credit Customer Contact Center), (866) 628-4282. Los llamantes TTD/TTY pueden
llamar a la línea telefónica gratuita (866) 626-4282. Puede encontrar más información sobre TAA en el
sitio Web www.doleta.gov/tradeact/2002act_index.asp. La Oficina del Fondo de Fideicomiso también
puede ayudarle si tiene preguntas.
25
ADICIÓN DE DEPENDIENTES NUEVOS
Si durante su inscripción en la cobertura de continuación COBRA, usted se casa, tiene un hijo, un niño es
colocado con usted para su adopción o asume la tutoría legal de un niño, puede inscribir a tal Cónyuge o
niño para que quede cubierto durante el resto del periodo de su cobertura de continuación, enviando un
formulario de inscripción completo a la Oficina del Fondo en un plazo de 30 días después del nacimiento,
matrimonio o colocación para adopción.
Cualquier beneficiario calificado puede añadir un nuevo Cónyuge o hijo a su cobertura de continuación
COBRA, pero los únicos miembros de la familia recientemente añadidos que tienen los derechos de un
beneficiario calificado, como el derecho de permanecer con la cobertura de continuación COBRA durante
más tiempo si ocurre un segundo evento que califica, son los hijos naturales, los hijos adoptados o los
hijos bajo la tutoría legal del Participante anterior.
También se permite la inscripción especial durante el resto de su periodo de cobertura COBRA para
aquellos Dependientes que pierdan otra cobertura. Para que esto ocurra:
•
Su Dependiente debe haber sido elegible para la cobertura COBRA en la fecha del evento que
califica, pero debe haber rechazado la inscripción cuando se le ofreció previamente debido a que tenía
cobertura bajo otro plan médico colectivo o tenía otra cobertura de seguro médico,
•
Su Dependiente debe haber agotado la otra cobertura, perdido su elegibilidad para ella, o perdido las
contribuciones del Empleador para la misma, y
•
Usted debe inscribir a tal Dependiente enviando un formulario de inscripción a la Oficina del Fondo
en un lapso de 30 días después de la terminación de la otra cobertura o de las contribuciones.
CAMBIO DE PLANES MÉDICOS DURANTE LA COBERTURA DE CONTINUACIÓN COBRA
Si desea cambiar su plan médico, debe cumplir los mismos requisitos que los Participantes del Plan, lo
que significa que debe estar en su plan médico durante al menos 12 meses antes de que se pueda cambiar
a un plan médico diferente. Sólo se hacen excepciones si usted pertenece a una HMO y se muda fuera de
su área de servicio o si la Junta de Fideicomisarios aprueba un cambio. Si es elegible para un cambio,
puede presentar un nuevo formulario de inscripción indicando el cambio a la Oficina del Fondo. El
cambio entrará en vigencia el primer día del segundo mes calendario posterior a la fecha en que el Fondo
reciba su formulario de inscripción.
TERMINACIÓN DE LA COBERTURA DE CONTINUACIÓN COBRA
La cobertura de continuación COBRA terminará al final del periodo máximo de continuación permitido
(18, 29 ó 36 meses, según sea aplicable). La cobertura de continuación COBRA se terminará antes de que
termine el periodo de 18, 29 ó 36 meses de la ocurrencia de cualquiera de los siguientes eventos:
1. Usted o sus Dependientes no envían total y oportunamente los pagos requeridos de la prima (en un
plazo de 45 días después de la presentación del formulario de elección de COBRA inicial e
incluyendo el costo de la cobertura retroactivamente al primer día que su cobertura hubiese terminado
de otra manera, o en un plazo de 30 días después de la fecha de vencimiento de los pagos mensuales
subsiguientes);
26
2. Usted o sus Dependientes quedan cubiertos bajo cualquier otro plan médico colectivo después de la
fecha en que elija la cobertura COBRA; sin embargo, si el otro plan no cubre un problema médico
preexistente, no se terminará la cobertura de continuación COBRA;
3. Usted o sus Dependientes se vuelven elegibles para recibir los beneficios de la Parte A o de la Parte B
después de su elección de COBRA;
4. Su Empleador ya no proporciona una cobertura médica colectiva a ninguno de sus Empleados; o
5. Usted o sus Dependientes tienen cobertura de continuación por meses adicionales debido a una
discapacidad, y el Seguro Social tomó la determinación final de que usted o sus Dependientes ya no
están discapacitados.
La cobertura de continuación COBRA terminará el primer día del mes posterior a los eventos del 1 al 5.
Si la cobertura COBRA se termina antes del final del periodo máximo de cobertura, la Oficina del Fondo
le enviará una notificación por escrito tan pronto como sea práctico después de que determine que se
terminará la cobertura de continuación.
COBERTURA BAJO UNA HMO DESPUÉS DE COBRA
Las siguientes estipulaciones aplican sólo a los Participantes de una HMO.
Ley COBRA de California
Si usted es Participante de COBRA y está inscrito en una de las HMO, la ley de California tiene una
estipulación que afecta el tiempo que usted puede continuar la cobertura. Esta ley aplica sólo a su cobertura
médica HMO, no a otros beneficios médicos usualmente disponibles bajo COBRA. Los pagos después del
periodo de la cobertura COBRA federal se hacen directamente a la HMO.
•
Si su evento que califica era la terminación de su empleo o el informe de un número de horas de
trabajo menor que el mínimo requerido durante un mes, y usted agota los 18 meses de cobertura
normalmente disponibles después de tal evento que califica (o los 29 meses disponibles en caso de
discapacidad), usted puede continuar su cobertura médica HMO 18 meses adicionales (o 7 meses
adicionales en caso de una discapacidad).
Para poder aprovechar esta estipulación, debe permanecer en el plan HMO.
Conversión a una cobertura individual
Al final del periodo de la cobertura de continuación COBRA, usted o sus Dependientes elegibles se
pueden inscribir en cualquier plan de conversión individual que ofrezca una HMO como se describe en el
folleto Comprobante de Cobertura de la HMO, suponiendo que estaba inscrito en la HMO antes de que
terminara su cobertura de continuación.
Nota: También tiene la opción de comprar una cobertura de conversión individual de la HMO en lugar de
la cobertura COBRA, pero sólo si estaba inscrito en la HMO cuando terminó su cobertura del Fondo de
Fideicomiso.
Más información en estas opciones HMO
Revise el Comprobante de Cobertura de su HMO si desea más información sobre cómo elegir la
extensión de la cobertura después de COBRA según las leyes de California o sobre cómo inscribirse en
27
un plan de conversión HMO. También puede llamar al Departamento de Servicio a los Clientes de su
HMO.
NOTIFICACIÓN A LA OFICINA DEL FONDO
Si ha cambiado su estado civil, o si usted, su Cónyuge u otros Dependientes se han mudado, por favor
comuníquese con la Oficina del Fondo. Sírvase notificar a la Oficina del Fondo cualquier evento que
califique, aunque su Empleador sea el que debe notificar a la Oficina del Fondo.
NOTA IMPORTANTE: Si la legislación federal o estatal altera las estipulaciones de
COBRA existentes en el momento de la impresión de esta Descripción Sumaria del
Plan, se notificarán todas las modificaciones a los Participantes, según se requiera.
28
COBERTURA DE CONTINUACIÓN COBRA
TABLA DE REFERENCIA RÁPIDA
Evento que califica
Beneficiario calificado
Periodo máximo de
continuación
(1) Reducción de las horas de
trabajo mínimas requeridas
Usted, su Cónyuge y sus hijos
Dependientes
18 meses después del evento
que califica*
(2) Terminación de su empleo
Usted, su Cónyuge y sus hijos
Dependientes
18 meses después del evento
que califica*
(3) Su fallecimiento
Su Cónyuge y sus hijos
Dependientes
36 meses después del evento
que califica
(4) Su divorcio
Su Cónyuge y sus hijos
Dependientes
36 meses después del evento
que califica
(5) La pérdida del estado de
Dependiente de su hijo, de
acuerdo con el Plan
El Dependiente afectado si está
cubierto bajo el Plan
36 meses después del evento
que califica
* Si usted o uno de sus Dependientes elegibles está discapacitado, la cobertura de continuación
COBRA puede continuar para esa persona discapacitada, y para los miembros elegibles de la
familia durante hasta 29 meses. Se cobrará una prima más alta para los 11 meses adicionales
de la cobertura.
Si durante el primer periodo de 18 meses ocurre un segundo evento que califica, que diese como
resultado un periodo de continuación de la cobertura de 36 meses, la cobertura de continuación
COBRA para los Dependientes se puede extender hasta un máximo de 36 meses a partir de la fecha
del primer evento que califica.
CONTINUACIÓN DE LA COBERTURA PARA COMPAÑEROS DOMÉSTICOS E HIJOS DE
COMPAÑEROS DOMÉSTICOS
Los Compañeros Domésticos elegibles de los Participantes y los hijos elegibles de Compañeros
Domésticos que pierdan la elegibilidad bajo el Plan pueden continuar la cobertura del Plan haciendo ellos
los pagos durante un periodo limitado de tiempo.
Cobertura de continuación. El Compañero Doméstico y los hijos del Compañero Doméstico que
pierdan elegibilidad bajo el Plan pueden continuar la cobertura del Plan (excepto los beneficios del seguro
de vida de los Dependientes) cuando la elegibilidad se pierda debido a una de las siguientes razones:
1. Su(s) Empleador(es) reporta(n) al Fondo en su nombre menos horas de trabajo que el número mínimo
requerido en cualquier mes, como se muestra en la página XX.
2. Su fallecimiento
3. La terminación de la relación del Compañero Doméstico con usted
4. Terminación del estado de Dependiente del niño según este Plan.
Primas. Se cobrará una prima por la continuación de la cobertura al Compañero Doméstico, al hijo
29
Dependiente, o a ambos, por una cantidad establecida por la Junta de Fideicomisarios. La prima es
pagadera en plazos mensuales.
Duración de la cobertura de continuación. En el caso de la reducción de sus horas de trabajo o de la
terminación del empleo, la cobertura se puede continuar, pagando usted las primas, durante hasta 18
meses a partir de la fecha del evento que dio como resultado la pérdida de la elegibilidad. En todas las
demás circunstancias, se puede continuar con la cobertura durante hasta 36 meses a partir de la fecha del
evento que dio como resultado la pérdida de la elegibilidad.
La cobertura de continuación se terminará antes de que termine el periodo de 18 o de 36 meses de la
ocurrencia de cualquiera de los siguientes eventos:
1. El pago requerido de la prima por la cobertura de continuación no se paga oportunamente.
2. Su Empleador ya no proporciona una cobertura médica colectiva a ninguno de sus empleados.
3. El Compañero Doméstico o el hijo Dependiente queda cubierto bajo algún otro Plan Colectivo (como
Participante o de otra manera) o recibe el derecho a una cobertura de Medicare.
Procedimiento de elección y notificación. El Compañero Doméstico, el hijo, o ambos, deben elegir la
cobertura de continuación dentro de 60 días después de que ocurra uno de los siguientes eventos, el último de
ellos:
1. La fecha de cualquiera de los eventos descritos anteriormente bajo la sección “Cobertura de
continuación”; o
2. La fecha de la notificación de la Oficina del Fondo en la que se indica a la persona que tiene derecho
a la cobertura de continuación.
30
LEY DE RESPONSABILIDAD Y
TRANSFERIBILIDAD DEL
SEGURO MÉDICO (HIPAA)
CERTIFICADO DE COBERTURA
La Ley de Responsabilidad y Transferibilidad del Seguro Médico (Health Insurance Portability and
Accountability Act of 1996, HIPAA) es una ley federal que puede afectar la cobertura médica si usted
está inscrito o se vuelve elegible para una cobertura médica que excluye la cobertura de afecciones
médicas existentes. Este Plan no contiene una limitación por afecciones preexistentes; sin embargo, la ley
es importante para usted porque su participación en este Plan puede limitar otras exclusiones del plan.
HIPAA limita las circunstancias bajo las cuales la cobertura se puede excluir por afecciones médicas
presentes antes de su inscripción. De acuerdo con la ley, generalmente una exclusión por afecciones
preexistentes no se puede imponer durante más de 12 meses (18 meses en el caso de un suscriptor tardío).
El periodo de exclusión de 12 meses (o de 18 meses) es reducido por su cobertura médica anterior, si la
interrupción de la cobertura de los planes es menor de 63 días. Si obtiene una cobertura bajo otro plan
médico, un certificado de la cobertura anterior le puede ayudar a obtener una nueva cobertura sin la
exclusión por afecciones preexistentes.
Cuando termine su cobertura, el Fondo proporcionará a usted o a sus Dependientes elegibles, o a ambos,
un certificado de cobertura que indica el periodo de tiempo que usted estuvo cubierto bajo el plan. El
certificado se le proporcionará poco después de que el Fondo tenga conocimiento o tenga razones para
asumir que terminó la cobertura para usted o para sus Dependientes. Además, se le proporcionará un
certificado de cobertura, si lo solicita, y si la Oficina del Fondo recibe la solicitud en un lapso de 2 años a
partir de la fecha de terminación de su cobertura. Puede usar el certificado para comprobar ante un nuevo
plan el periodo de tiempo que estuvo cubierto bajo este Plan a fin de reducir el periodo cualesquiera
limitaciones por afecciones preexistentes del nuevo plan.
Si no recibe un certificado cuando termine su cobertura del Plan, por favor comuníquese a la Oficina del
Fondo.
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACIÓN MÉDICA
HIPAA también requiere que se proteja la confidencialidad de su información médica personal.
La Notificación de las Prácticas de Confidencialidad del Plan, que se distribuye a todos los Participantes y
Dependientes del Plan, explica qué información se considera “Información Médica Protegida (Protected
Health Information, PHI)”. También le indica cuándo el Plan puede usar o divulgar esta información,
cuándo se requiere su permiso o su autorización por escrito, cómo puede obtener acceso a su información,
y las acciones que puede tomar referentes a su información.
Si no encuentra su copia de la Notificación de las Prácticas de Confidencialidad del Plan, por favor
comuníquese a la Oficina del Fondo para solicitar otro ejemplar.
31
Sólo Plan A
BENEFICIOS DEL SEGURO DE
VIDA—SÓLO PARA EL PLAN A
(Estos beneficios no aplican a los Participantes del Plan R)
SEGURO DE VIDA PARA LOS PARTICIPANTES DEL PLAN A
Los beneficios
El seguro de vida colectivo de $15,000 se pagará a su beneficiario en el evento de su fallecimiento por
cualquier causa. También consulte la sección “Beneficios acelerados del seguro de vida en caso de una
enfermedad terminal” que se encuentra más abajo.
Su beneficiario
Su beneficiario puede ser cualquier persona o personas que usted nombre en su formulario de inscripción.
Puede solicitar un cambio de beneficiario en cualquier momento presentando un nuevo formulario de
inscripción. Si no nombra un beneficiario, los beneficios se pagarán a la persona o personas
sobrevivientes, en el siguiente orden:
Su
(a) Cónyuge,
(b) hijos,
(c) padres,
(d) hermanos y hermanas,
(e) albacea testamentario o administrador.
Ninguna designación de beneficiario se considerará válida hasta que la Oficina del Fondo la reciba.
Beneficios acelerados del seguro de vida en caso de una enfermedad terminal
Si ha estado asegurado como Participante activo bajo esta póliza durante al menos 2 años, y se determina
que usted padece una enfermedad terminal y que tiene una esperanza de vida de 6 meses o menos, es
posible que se pague hasta un 50 % de sus beneficios del seguro de vida en un pago global a usted o a la
parte designada mientras aún esté vivo.
Cantidad del beneficio acelerado
Usted puede solicitar que cualquier cantidad de $5,000 a $7,500 de su seguro de vida se le pague como
beneficio acelerado. El beneficio del seguro de vida pagadero a su beneficiario después de su
fallecimiento se reducirá por la cantidad que se le pagó a usted como beneficio acelerado. Por ejemplo, si
tomó $5,000 como beneficio acelerado, su beneficiario recibiría $10,000 después de su fallecimiento.
Afecciones por las cuales se paga el beneficio acelerado
El beneficio acelerado será pagadero bajo las siguientes circunstancias:
•
una enfermedad terminal que dé como resultado una esperanza de vida de no más de 6 meses
32
Sólo Plan A
•
una afección médica que requiera una intervención médica extraordinaria, como por ejemplo, pero sin
limitarse a, el trasplante de un órgano importante o condiciones para la sustentación artificial de la
vida la carencia de las cuales daría como resultado la muerte.
•
una afección médica que requiere confinamiento continuo en una institución elegible si ha sido
confinado a un mínimo de 6 meses y se espera que permanezca en tal institución o en una institución
similar durante el resto de su vida después de la fecha de vigencia de la cobertura bajo esta póliza y
mientras esta póliza sea vigente para usted.
“Institución” significa un hogar de convalecencia o una Institución de Enfermería Especializada que
tiene licencia como tal expedida por el estado y que proporciona atención de enfermería especializada
con enfermeras graduadas tituladas, bajo la dirección de al menos un médico.
•
una afección médica que, en ausencia de tratamiento médico extensivo o extraordinario, daría como
resultado una esperanza de vida drásticamente limitada. Tales afecciones pueden incluir, pero no se
limitan, a una o más de las siguientes:
−
coronariopatía que dé como resultado un infarto agudo o que requiera cirugía,
−
déficit neurológico permanente que sea el resultado de un accidente cerebrovascular,
−
insuficiencia renal en etapa terminal, o
−
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).
Solicitud del pago del beneficio acelerado
Si desea que se le considere para recibir tal pago del beneficio acelerado, usted o su representante legal
debe presentar a la Oficina del Fondo una solicitud por escrito para el pago del beneficio acelerado.
Debe proporcionar a la compañía aseguradora un comprobante satisfactorio (esto es un comprobante
clínico, radiológico, del laboratorio, etc.) del diagnóstico y del efecto en la esperanza de vida, corriendo
usted con los gastos relacionados. Un médico calificado con licencia debe hacer el diagnóstico. El médico
no puede ser miembro de su familia, y el diagnóstico se debe haber hecho antes de que usted se volviera
elegible.
Si usted y la compañía de seguros no están de acuerdo con el diagnóstico, cualquiera de ustedes puede
solicitar una determinación médica adicional. Entonces cada uno de ustedes seleccionará un médico, si
ellos no están de acuerdo, ellos seleccionarán a un tercer médico para que tome la determinación final.
Usted será responsable de los gastos del médico que seleccione si la determinación final no se hace a su
favor.
Además, usted debe proporcionar un consentimiento por escrito de una persona asignada o de un
beneficiario irrevocable.
Restricciones en el pago de los beneficios acelerados
Sólo se hará un pago de beneficio acelerado.
NO se pagarán beneficios acelerados bajo las siguientes circunstancias:
•
cuando todos, o una parte, de sus beneficios de seguro de vida se vayan a pagar como parte de una
conciliación de divorcio,
•
si ha sido elegible para seguro de vida bajo esta póliza durante menos de 2 años o si estaba totalmente
discapacitado o renunció a las primas (véase la página XX) cuando el beneficio acelerado se volvió
disponible bajo sus beneficios,
•
si la ley le requiere usar este beneficio para satisfacer las reclamaciones de sus acreedores, ya sea
debido a quiebra o por cualquier otra causa,
33
Sólo Plan A
•
si una agencia gubernamental requiere que use este beneficio para solicitar, obtener o mantener un
beneficio o derecho del gobierno, o
•
si la afección médica terminal es a causa de una lesión que usted se infligió intencionalmente a sí
mismo o porque intentó suicidarse.
Seguro durante discapacidad total
Si que totalmente discapacitado antes de cumplir los 60 años de edad y mientras sea elegible como
Participante activo de este Plan, su seguro de vida colectivo puede continuar sin ningún costo para usted
durante tal discapacidad. Para obtener esta protección debe notificar inmediatamente a la Oficina del
Fondo su Discapacidad total e indicarles que desea solicitar la extensión de su seguro de vida para que le
envíen los formularios que se requiere que usted complete.
Las estipulaciones del beneficio del seguro de vida establecen que la compañía aseguradora (Union
Labor Life Insurance Company) debe recibir los formularios y notificaciones necesarias o el
comprobante de discapacidad total después de que haya estado discapacitado durante 9 meses pero
en el transcurso de un año a partir de la fecha que se inició su discapacidad. Debe cumplir con este
requisito de tiempo para poder calificar. No es suficiente que la Oficina del Fondo reciba la notificación o
el comprobante de discapacidad total.
Se requerirá que presente comprobante de su discapacidad continua de vez en cuando.
Cómo continuar con su seguro de vida si pierde la elegibilidad
Si su elegibilidad termina mientras la póliza del seguro colectivo está en vigencia, y no está recibiendo
una pensión de Carpenters Pension Trust Fund for Northern California, continuará estando cubierto por
$1,000 de su seguro de vida colectivo durante 6 meses o hasta que recupere la elegibilidad, lo que ocurra
primero. La cantidad total de su seguro se pagará en el evento que su fallecimiento ocurra dentro de 31
días después de la terminación de su elegibilidad.
Derecho de conversión a una póliza individual
Durante el periodo de 31 días después de la terminación de su elegibilidad, usted puede cambiar la
porción terminada de su seguro de vida colectivo (excepto cualquier cantidad pagada como beneficio
acelerado) a una póliza individual sin necesidad de someterse a un examen médico. Este privilegio de
conversión también aplicará durante el periodo de 31 días posteriores a la terminación del seguro de vida
colectivo continuado de $1,000, suponiendo que no haya recuperado ya la elegibilidad y que la póliza del
seguro colectivo permanezca en vigencia. Usted puede seleccionar cualquier tipo de póliza individual que
Union Labor Life Insurance Company esté entonces emitiendo usualmente, excepto beneficios de seguro
por término fijo, de muerte y desmembramiento accidentales o una póliza que contenga beneficios de
discapacidad. La póliza individual entrará en vigencia al final del periodo de 31 días. Las primas serán las
mismas que usted ordinariamente pagaría si hubiese solicitado una póliza individual en ese momento.
Si desea convertir su cobertura a una póliza individual, comuníquese con la Oficina del Fondo o escriba a:
The Union Labor Life Insurance Company
Group Life Conversion Department
111 Massachusetts Avenue, N.W.
Washington, DC 20001
Si se vuelve elegible otra vez bajo el Fondo de Fideicomiso, la cobertura de conversión no estará disponible
otra vez para usted si cualquier póliza individual está en vigencia como resultado de una conversión anterior.
34
Sólo Plan A
SEGURO DE VIDA PARA DEPENDIENTES ELEGIBLES DE LOS PARTICIPANTES DE
PLAN A
Si participa en el Plan A, se proporcionan las siguientes cantidades del seguro de vida para sus Dependientes
elegibles.
Lista de cantidades
Cónyuge o Compañero Doméstico........................................................... $500
Niños: dependiendo de la edad:
Desde el nacimiento pero menor de 6 meses......................................... $100
6 meses pero menor de 21 años............................................................. $250
La cantidad del seguro de vida que se muestra en esta lista es pagadero a usted en el evento del
fallecimiento de un Dependiente por cualquier causa mientras usted esté asegurado bajo el Plan con
respecto al Dependiente.
El seguro de los Dependientes de la vida de los Dependientes asegurados continuará durante 6 meses a
partir de la fecha en que termine la cobertura general, si la terminación se debe a su fallecimiento.
RECLAMACIONES
Nota: Si desea información sobre cómo solicitar un beneficio acelerado en caso de una enfermedad
terminal, consulte la sección “Solicitud del pago del beneficio acelerado" que se encuentra arriba. Esta
sección también cubre el procedimiento para manejar un desacuerdo sobre una determinación médica
referente a una enfermedad terminal.
Pago de los beneficios del seguro de vida
Con todas las reclamaciones de seguro por fallecimiento se debe enviar inmediatamente una copia del
certificado de defunción a la Oficina del Fondo a la siguiente dirección:
Carpenters Health and Welfare Trust Fund for California
265 Hegenberger Road, Suite 100
Oakland, CA 94621-1480
Union Labor Life Insurance Company pagará rápidamente la reclamación al recibirse todos los
comprobantes necesarios de la Oficina del Fondo.
Apelación de las denegaciones de los beneficios del seguro de vida
Si se deniega total o parcialmente una reclamación de beneficios de un seguro de vida, recibirá una
notificación por escrito ya sea de la Oficina del Fondo o de Union Labor Life Insurance Company en la
que se incluirán las razones de la denegación. Si no está de acuerdo con la denegación, en un plazo de 60
días a partir de la fecha en que recibe la denegación debe presentar una solicitud por escrito a Union
Labor Life Insurance Company en la que pida la reconsideración de la denegación. Cualquier solicitud
debe incluir documentos o registros que apoyen su apelación. Union Labor Life Insurance Company le
proporcionará por escrito una respuesta a la apelación a más tardar 120 días después de recibirla.
Cualquier solicitud dirigida a la compañía aseguradora se debe enviar a:
35
Sólo Plan A
The Union Labor Life Insurance Company
111 Massachusetts Avenue, N.W.
Washington, DC 20001
Si desea más información consulte la sección “Procedimientos de reclamaciones y apelaciones” de este
folleto.
36
Sólo Plan A
BENEFICIOS POR MUERTE Y
DESMEMBRAMIENTO ACCIDENTALES - SÓLO
LOS PARTICIPANTES DEL PLAN A
(Estos beneficios no aplican a los Participantes del Plan R ni a los Dependientes de los
Participantes del Plan A o del Plan R)
BENEFICIOS POR MUERTE Y DESMEMBRAMIENTO ACCIDENTALES PARA LOS
PARTICIPANTES DEL PLAN A
Su seguro por muerte y desmembramiento accidentales se pagará por cualquiera de las siguientes pérdidas
por causas accidentales, en o fuera del trabajo. La lesión debe haberse sufrido mientras estaba asegurado y
la pérdida debe ocurrir en un lapso de 90 días después de la Lesión. El pago se hará independientemente
de cualquier otro beneficio que usted pueda recibir.
Pérdida de la vida
$ 15,000
(Pagado a su beneficiario,
además de su seguro de vida)
Pérdida de:
Ambas manos,
Ambos pies,
Vista de ambos ojos,
Una mano y un pie,
Una mano y la vista de un ojo, o
Un pie y la vista de un ojo
$ 15,000
(Pagado a usted)
Pérdida de:
Una mano,
Un pie, o
La vista de un ojo
$ 7,500
(Pagado a usted)
La pérdida de las manos y los pies significa la pérdida de su uso por separación de la mano o el pie a la
altura o arriba de la muñeca o la articulación del tobillo, y pérdida de la vista significa la pérdida total e
irrevocable de la vista.
Su beneficiario o beneficiarios pueden ser cualquier persona o personas que usted nombre. Puede solicitar
un cambio de beneficiario en cualquier momento solicitando un nuevo formulario de inscripción en la
Oficina del Fondo.
El pago de todas las pérdidas causadas por un solo accidente no puede ser mayor que la cantidad total de
su seguro, pero los beneficios pagados a cuenta de una pérdida no evitarán pagos adicionales por pérdidas
que resulten de accidentes subsiguientes.
37
Sólo Plan A
Exclusiones
No se pagarán beneficios por cualquier pérdida causada directa o indirectamente, total o parcialmente, por
cualquiera de lo siguiente:
1. Enfermedad o afección corporal o mental de cualquier clase
2. Ptomaína o infecciones bacterianas (excepto infecciones causadas por organismos biogénicos que
ocurran con una cortada o herida accidental y a través de ella)
3. Suicidio o intento de suicidio mientras se está sano o insano
4. Lesión intencionalmente autoinflingida
5. Participación en la perpetración de, o el resultado de la participación en una agresión, un delito
mayor, un disturbio o una revuelta civil.
6. Guerra o acto de guerra, declarada o no declarada, o cualquier acto relacionado con la guerra, o
insurrección
7. Tratamiento médico o quirúrgico de una Enfermedad o trastorno
8. Viaje o vuelo o descenso de cualquier clase de aeronave como pasajero, piloto, miembro de la
tripulación o participante en capacitación que sea poseído, operado o arrendado por o a nombre del
titular de la póliza, un Empleado Participante o las fuerzas armadas; o que se esté operando para
cualquier propósito de capacitación o instrucción
9. Ingestión de cualquier droga, Medicamento o sedante, a menos que sea recetado por un médico, o la
ingestión de cualquier tipo de alcohol en combinación con cualquier droga, Medicamento o sedante
10. Uso de alcohol, drogas de venta sin receta o sustancias controladas, tales como PCP (conocida como
“polvo de ángel”), LSD o cualquier otro alucinógeno, cocaína, heroína o cualquier otro narcótico,
anfetaminas u otros estimulantes, barbituratos u otros sedantes o tranquilizantes, o cualquier
combinación de una o más de estas sustancias
11. Cualquier veneno o gas tomado, administrado, absorbido o inhalado voluntariamente
RECLAMACIONES
Pago de los beneficios por muerte y desmembramiento accidentales
Con todas las reclamaciones de seguro por fallecimiento se debe enviar inmediatamente una copia del
certificado de defunción a la Oficina del Fondo a la siguiente dirección:
Carpenters Health and Welfare Trust Fund for California
265 Hegenberger Road, Suite 100
Oakland, CA 94621-1480
Union Labor Life Insurance Company pagará rápidamente la reclamación al recibirse todos los
comprobantes necesarios de la Oficina del Fondo.
En los casos de desmembramiento accidental, se debe notificar inmediatamente a la Oficina del Fondo, y
se enviarán todos los formularios necesarios para que el pago de la reclamación se haga inmediatamente.
Apelaciones de la denegación del seguro por muerte y desmembramiento accidentales
Si se deniega total o parcialmente una reclamación de beneficios por muerte y desmembramiento
accidentales, recibirá una notificación por escrito ya sea de la Oficina del Fondo o de Union Labor Life
38
Sólo Plan A
Insurance Company en la que se incluirán las razones de la denegación. Si no está de acuerdo con la
denegación, en un plazo de 60 días a partir de la fecha en que recibe la denegación debe presentar una
solicitud por escrito a Union Labor Life Insurance Company en la que pida la reconsideración de la
denegación. Cualquier solicitud debe incluir documentos o registros que apoyen su apelación. Union
Labor Life Insurance Company le proporcionará por escrito una respuesta a la apelación a más tardar 120
días después de recibirla. Cualquier solicitud dirigida a la compañía aseguradora se debe enviar a:
The Union Labor Life Insurance Company
111 Massachusetts Avenue, N.W.
Washington, DC 20001
Si desea más información consulte la sección “Procedimientos de reclamaciones y apelaciones” de este
folleto.
39
BENEFICIOS SEMANALES SUPLEMENTARIOS
POR DISCAPACIDAD—SÓLO PARA
PARTICIPANTES
(Estos beneficios no aplican a los Dependientes)
Los beneficios semanales suplementarios por discapacidad son pagaderos si usted:
•
queda Discapacitado temporalmente debido a una Enfermedad o Lesión mientras es elegible bajo el
Plan,
•
fue elegible bajo el Plan en cada uno de los 12 meses calendario inmediatamente precedentes al
Primer Día de Discapacidad (a través de las horas de trabajo o de su Banco de Horas, no como
resultado de una extensión de la elegibilidad por discapacidad),
•
trabajó para un Empleador Contribuyente al menos un día dentro del periodo de 30 días anterior al
Primer Día de Discapacidad, y
•
está recibiendo ya sea beneficios temporales del Seguro por Accidentes en el Trabajo o beneficios
del Seguro Estatal por Discapacidad (o, si usted vive en un estado en el que no se proporcionan
beneficios del Seguro Estatal por Discapacidad y no está recibiendo beneficios del Seguro por
Accidentes en el Trabajo, usted proporciona una certificación por escrito de un Médico aprobado por
el Plan de que usted está Discapacitado de acuerdo con la definición del Plan).
LOS BENEFICIOS
La cantidad máxima pagadera del beneficio por el Plan es de $63 por semana.
Los beneficios están sujetos a las siguientes estipulaciones:
•
Los beneficios comenzarán el vigésimo noveno día consecutivo de la Discapacidad.
•
El número máximo de semanas pagaderas por cualquier periodo de Discapacidad es de 52 semanas.
•
La cantidad del beneficio indicada arriba se reducirá por la cantidad de cualquier beneficio del Seguro
Social por Discapacidad o beneficio de pensión por Discapacidad que reciba de Carpenters Pension
Trust Fund for Northern California. En el caso en que los beneficios por Discapacidad permanente
se otorguen de manera retroactiva, la reducción a este beneficio será retroactiva y se requerirá
el reembolso al Fondo.
•
Las semanas parciales de Discapacidad se pagan a un séptimo de la cantidad del beneficio semanal
por cada día completo de Discapacidad. No se pagarán beneficios por un día incompleto.
•
Los beneficios son pagaderos sólo a usted, el Participante, y no se pueden asignar.
PERIODOS DE DISCAPACIDAD
Los periodos de Discapacidad se considerarán periodos de Discapacidad separados cuando estén:
40
•
separados al menos por 2 semanas consecutivas de trabajo para un Empleador Contribuyente; o
•
debidos a causas no relacionadas y separadas al menos por un día completo de trabajo para un
Empleador Contribuyente.
En cualquier otro caso se considerarán como un único periodo de Discapacidad.
DEFINICIONES
“Discapacitado” o “Discapacidad” significa que debido a una Enfermedad o Lesión usted se encuentra
(1) bajo la atención de un Médico y (2) no puede trabajar en su ocupación regular.
“Primer Día de Discapacidad” significa la fecha en que comenzó a recibir beneficios del Seguro Estatal
por Discapacidad o beneficios del Seguro por Accidentes en el Trabajo. Si vive en un estado en el que no
se proporcionan beneficios del Seguro Estatal por Discapacidad y usted no está recibiendo beneficios del
Seguro por Accidentes en el Trabajo, el Primer Día de Discapacidad es la fecha en la que queda
Discapacitado según lo certifica el Médico encargado de su atención.
“Beneficios del Seguro por Accidentes en el Trabajo” significan beneficios por Discapacidad temporal
en virtud de la Ley de Accidentes en el Trabajo.
“Beneficios del Seguro Estatal por Discapacidad” significan beneficios pagaderos de acuerdo con el
Código de Seguro durante el Desempleo de California, e incluye cualquier reglamento o beneficios
pagaderos de acuerdo con reglamentos similares en cualquier otro estado que proporcione beneficios por
discapacidad temporal.
EXCLUSIONES Y LIMITACIONES
No se proporcionarán beneficios por lo siguiente:
•
Discapacidad de un Dependiente
•
Cualquier periodo de Discapacidad que exceda 52 semanas
•
Un Participante que no haya sido elegible bajo el Plan en cada uno de los 12 meses calendario
anteriores al Primer Día de Discapacidad
•
Un Participante que no haya trabajado para un Empleador Contribuyente al menos un día en el
periodo de 30 días antes del comienzo del Primer Día de Discapacidad
•
Cualquier periodo de Discapacidad por el cual no se haya proporcionado al Fondo un comprobante de
recibo de los beneficios del Seguro por Accidentes en el Trabajo o Beneficios del Seguro Estatal por
Discapacidad. Si usted reside en un estado que no proporciona beneficios por Discapacidad y no
recibe beneficios del Seguro por Accidentes en el Trabajo, no recibirá beneficios a menos que
proporcione al plan una certificación por escrito de un Médico aprobado por el Plan en la que se
establezca que usted está Discapacitado de acuerdo con la definición del Plan
•
Una Discapacidad para la cual el Plan no haya recibido una notificación de reclamación dentro de los
12 días a partir del inicio de la Discapacidad
•
Cualquier periodo de Discapacidad que comience mientras usted está recibiendo la cobertura de
continuación COBRA
41
RECLAMACIONES
Envíe su reclamación de los beneficios por Discapacidad a la Oficina del Fondo a la siguiente dirección:
Carpenters Health and Welfare Trust Fund for California
265 Hegenberger Road, Suite 100
Oakland, CA 94621-1480
Apelación por la denegación de los beneficios por discapacidad
Los beneficios por Discapacidad se pagarán de acuerdo con los términos del plan. Si no está de acuerdo
con la decisión que se tome sobre su reclamación, puede apelar de la manera que se explica en la sección
“Procedimientos de reclamaciones y apelaciones” de este folleto.
42
PLAN MÉDICO DE INDEMNIZACIÓN
PARA LOS PARTICIPANTES Y LOS DEPENDIENTES ELEGIBLES
(Estos beneficios aplican sólo a los Participantes que
se hayan inscrito en el Plan Médico de Indemnización.
NO aplican a las personas inscritas en una HMO.)
CÓMO FUNCIONA EL PLAN – UN RESUMEN GENERAL DE LAS CARACTERÍSTICAS DEL
PLAN
Cada año, usted debe pagar cierta cantidad de Gastos Cubiertos antes de que el Plan comience a pagar los
beneficios. Esto se llama Deducible. Una vez que haya cumplido con el Deducible, el Plan paga un
porcentaje de los Gastos Cubiertos. Este porcentaje es mayor si usa los servicios de Proveedores
Participantes. Usted paga el porcentaje remanente y cualquier gasto que no esté cubierto.
Una vez que los gastos de su propio bolsillo para los Gastos Cubiertos alcanzan cierto nivel en el año, la
cantidad pagada por el Plan aumenta al 100 % de los Gastos Cubiertos por el resto del año (con ciertas
excepciones).
La cantidad máxima que el Plan pagará en beneficios por cualquier persona es $2 millones. El Plan
también tiene algunos máximos y límites específicos del servicio.
Algunos servicios requieren que se obtenga la preautorización.
Más abajo se discuten con más detalle estas y otras características del plan.
DEDUCIBLE ANUAL
El Plan no comenzará a pagar los beneficios sino hasta que usted cumpla con el Deducible anual. (Hay
una excepción: las pruebas del examen físico realizado por Examinetics no están sujetas al Deducible.)
La cantidad del Deducible depende de si utiliza los servicios de Proveedores Participantes o no
Participantes, como se muestra en la siguiente tabla. En la tabla también se muestra a qué punto se
considera que ha cumplido el Deducible para todos los miembros de su familia (Nota: Sólo los gastos
que se hayan aplicado realmente al Deducible por persona de un miembro de la familia contarán hacia el
Deducible de la familia).
Deducible por año
calendario
Proveedor Participante
Proveedor no
Participante
Por persona
$100
$200
Por familia
$200
$400
Sólo las cantidades que usted paga de su propio bolsillo por los Gastos Cubiertos cuentan hacia el
Deducible (sin contar cualquier cantidad que pague por el incumplimiento del requisito de
43
preautorización del Plan). Las cantidades que excedan cualquier límite del Plan de beneficios específicos
no contarán hacia el Deducible. Las cantidades se acumulan interactivamente entre los Proveedores
Participantes y los Proveedores no Participantes, por ejemplo, un pago de $50 a un Proveedor no
Participante por Gastos Cubiertos contaría hacia el Deducible de $100 por Proveedores Participantes.
PORCENTAJE PAGADO POR EL PLAN
Una vez que haya cumplido con el Deducible, el Plan pagará los siguientes porcentajes de los Gastos
Cubiertos para la mayoría de los servicios cubiertos:
Cantidad pagada por el Plan
Proveedor Participante
Proveedor no
Participante
90 % de las tarifas contratadas
70 % de los Cargos
Usuales y Razonables
El Plan pagará estos porcentajes hasta que usted haya cumplido con los límites de gastos de su propio
bolsillo que se explican abajo.
*Nota: El Cargo Usual y Razonable puede ser menor que el cargo facturado por el proveedor.
Los porcentajes pagados por algunos servicios cubiertos son diferentes a los mostrados en la tabla de
arriba. Los porcentajes pagados por esos servicios se indican cuando sea aplicable en las páginas
siguientes.
LÍMITES DE GASTOS DE SU PROPIO BOLSILLO
Una vez que la cantidad de gastos de su propio bolsillo que haya pagado por Gastos Cubiertos durante un
año alcance cierto nivel, el plan pagará un 100 % de los Gastos Cubiertos de la mayoría de los servicios
cubiertos durante el resto del año calendario. El punto en el que el Plan comienza a pagar un 100 % es
menor cuando usa Proveedores Participantes que cuando usa Proveedores no Participantes, como se
muestra en la siguiente tabla. En la tabla también se muestra el punto en el que se considera que ha
cumplido el límite de gastos de su propio bolsillo de todos los miembros de su familia.
Límites de gastos de su propio bolsillo
del año calendario
Proveedor
Participante
Proveedor no
Participante
Por persona
$1,000
$2,000
Por familia
$2,000
$4,000
Las cantidades se acumulan interactivamente entre los Proveedores Participantes y los Proveedores no
Participantes, por ejemplo, un pago de $50 a un Proveedor no Participante por Gastos Cubiertos contaría
hacia el límite de gastos de su propio bolsillo de $1,000 por Proveedores Participantes.
El beneficio máximo del Plan y los límites de los beneficios individuales están fuera del alcance del límite
de gastos de su propio bolsillo. Por ejemplo, para atención quiropráctica, el Plan paga un máximo de $25
44
por visita por hasta 20 visitas. Ese máximo y ese límite continuarán aplicando aún después de que usted
alcance el límite de gastos de su propio bolsillo.
Lo siguiente no cuenta hacia el límite de gastos de su propio bolsillo:
•
Las cantidades que paga que se cuentan hacia el Deducible
•
Las cantidades que paga por gastos o servicios no cubiertos por el Plan
•
Los cargos que exceden los límites de beneficios o los máximos del Plan (como aquellos
mencionados anteriormente por las visitas al quiropráctico; los límites también aplican a acupuntura,
audífonos, atención del bebé sano, salud mental para pacientes externos, atención de enfermos
terminales, tratamiento por abuso de sustancias, exámenes físicos de rutina, mamogramas,
colonoscopia y sigmoidoscopia)
•
Cualquier cantidad que pague por incumplimiento del requisito de preautorización del Plan
BENEFICIO MÁXIMO DEL PLAN
La cantidad máxima pagadera durante toda la vida bajo el Plan Médico de Indemnización por cada
Persona Elegible es de $2 millones.
Cada 1.º de enero se restablecerán automáticamente hasta $1,000 al máximo, sin evidencia de elegibilidad
para el seguro. En ningún evento el beneficio total, inclusive la cantidad restablecida, excederá el
máximo. No se hará restablecimiento automático cuando los beneficios se continúen debido a
Discapacidad total.
PROGRAMA DE PROVEEDORES PARTICIPANTES
El Fondo de Fideicomiso ha establecido un acuerdo con una Organización de Proveedores Participantes que
tiene contratos con Hospitales, Médicos y otros proveedores médicos para proporcionar atención médica a
los Participantes del Fondo a tarifas preferidas. Estos proveedores se llaman “Proveedores bajo Contrato”,
“Proveedores Participantes” o “Proveedores PPO”.
En California, la Organización de Proveedores Participantes es Blue Cross Prudent Buyer Plan. Fuera de
California, es BlueCard.
Notará que el plan médico contiene incentivos financieros importantes para que usted y sus Dependientes
elegibles utilicen los servicios de los Proveedores Participantes. La red de Proveedores Participantes
incluye Médicos de atención primaria así como una amplia gama de especialistas; todos los Médicos de la
red están aprobados para practicar en Hospitales Participantes y están certificados por el Colegio de
Médicos o son elegibles para ser certificados por el Colegio de Médicos.
Usted tiene completa libertad de seleccionar a su proveedor médico; sin embargo, recibirá mayores
beneficios y pagará menos de su bolsillo si selecciona un Proveedor Participante.
Directorio de Proveedores Participantes
(Proveedores PPO)
Puede encontrar la lista de Hospitales Participantes y de otros Proveedores Participantes en
otro folleto que está a su disposición sin cargo alguno. Si necesita un ejemplar del
directorio comuníquese con la Oficina de Reclamaciones de Carpenters o con la Oficina
45
del Fondo.
En California, también puede encontrar Proveedores Participantes visitando el sitio Web
www.bluecrossca.com. Fuera de California, puede encontrar Proveedores Participantes
llamando al teléfono (800) 810-2583 o visitando el sitio Web www.bluecares.com.
Nota: Es importante que verifique que el proveedor cuyos servicios desea usar sea un
Proveedor Participante en el Plan. Consulte la sección “Revisión del estado de un
proveedor” que aparece abajo.
Cómo usar a los Proveedores Participantes
Simplemente haga una cita con un Proveedor Participante. Si necesita que le refieran a otro proveedor,
pida al Médico que le refiera a Hospitales Participantes y a otros Proveedores Participantes. Asegúrese de
mostrar su tarjeta de identificación al Hospital o al Médico. La Oficina de Reclamaciones sabrá qué
proveedores pertenecen a la red y ajustará automáticamente la factura del Proveedor Participante a la
tarifa reducida negociada. La Oficina de Reclamaciones le enviará una notificación de pago que muestre
la cantidad exacta que se le debe al proveedor.
Revisión del estado de un proveedor
Las listas de los Proveedores Participantes se actualizan periódicamente. Es importante que verifique con
el Hospital o con el proveedor para asegurarse de que es un Proveedor Participante antes de recibir los
servicios. También puede llamar a la Oficina de Reclamaciones de Carpenters (si está en California) o a
BlueCard (si está fuera de California) para verificar si un proveedor particular es un Proveedor
Participante.
Nota: El hecho de que un proveedor sea un Proveedor Participante no necesariamente significa que todos
los servicios que reciba de ese proveedor serán beneficios cubiertos bajo el Plan.
PREAUTORIZACIONES REQUERIDAS
Si desea recibir los beneficios máximos disponibles para ciertos servicios (o recibir cualquier beneficio,
en algunos casos), los servicios deben ser autorizados a través de la Organización de Revisión del Plan
(en la página XX encontrará el nombre y el número de teléfono de la Organización de Revisión). En la
siguiente tabla se proporciona una revisión de los requisitos de preautorización:
Requisitos de preautorización
Situación
Admisión hospitalaria que no es de
emergencia
Requisito
Debe obtener una “certificación previa a la admisión”, la Organización
de Revisión debe aprobar la admisión con anticipación.
Si utiliza un Hospital Participante, el Hospital se encargará de esto. Si
utiliza un Hospital no Participante, usted es responsable de verificar que
su Médico obtenga la certificación de preadmisión para usted.
Hospitalización como resultado de una
emergencia médica
Si se le admite en un Hospital no Participante, su Médico debe
comunicarse con la Organización de Revisión para obtener una
certificación dentro de un plazo de 24 horas de la admisión.
46
Admisión para un nacimiento
No necesita preautorización de la Organización de Revisión en caso de
una estadía hospitalaria para la madre y el niño recién nacido de menos
de 48 horas después de un parto normal, o una estadía de menos de 96
horas después de un parto por cesárea.
Hospitalización cuando el Plan es el
pagador secundario de los beneficios
(consulte “Coordinación de los
Beneficios” en la página XX)
No es necesario que obtenga preautorización.
Admisión a una instalación de
tratamiento por abuso de sustancias para
atención como paciente interno o
atención residencial
Debe obtener certificación antes de la admisión de la Organización de
Revisión.
Admisión a un Hospital para
desintoxificación antes del tratamiento
por abuso de sustancias
Debe obtener certificación antes de la admisión de la Organización de
Revisión.
Continúa
Requisitos de preautorización (continuación)
Situación
Requisito
Tratamiento ambulatorio de abuso de
sustancias
Debe obtener autorización de la Organización de Revisión antes de
recibir tratamiento.
Transplante de órganos
La Organización de Revisión debe aprobar y administrar los servicios
médicos.
Admisiones al hospital
La Organización de Revisión del Plan determina si una admisión hospitalaria propuesta es Médicamente
Necesaria, y si lo es, cuántos días estarán cubiertos al beneficio máximo.
La Organización de Revisión y el Médico revisarán los hechos sobre el caso del Paciente para determinar
si es necesaria la hospitalización. Algunas veces el revisor sugerirá que se puede proporcionar un
tratamiento efectivo en un entorno menos intensivo, como por ejemplo atención como paciente externo, o
puede sugerir una permanencia más breve en el Hospital. Si es necesaria la hospitalización, la
Organización de Revisión supervisará el progreso del Paciente para ayudar a asegurar que se le dé de alta
tan pronto como sea médicamente seguro hacerlo. Esto se denomina Revisión Concurrente
No necesita la preautorización de una admisión de emergencia. Sin embargo, si usted o su Dependiente es
admitido en un Hospital no Participante en una emergencia, su Médico debe notificar a la Organización
de Revisión en un plazo de 24 horas después de que se le admita. La Organización de Revisión realizará
una Revisión Concurrente para determinar el número de días de internación que sean médicamente
necesarios.
Si no cumple con los requisitos del Plan de preautorización y notificación de admisiones de
emergencia, se reducirán sus beneficios y aumentarán los gastos de su propio bolsillo.
Si no se obtiene la preautorización antes de cualquier admisión hospitalaria que no sea de emergencia, los
beneficios se reducirán en un 25 % por los cargos médicos y del Hospital, inclusive cargos del Médico,
en los que se incurra durante una internación hospitalaria no autorizada. Esta reducción aplicará aunque la
admisión haya sido Médicamente Necesaria.
47
Si la Organización de Revisión determina que toda o parte de una internación hospitalaria no es
Médicamente Necesaria, y sin embargo se le hospitaliza durante un periodo no autorizado, no se
pagarán beneficios por gastos médicos y hospitalarios, inclusive los gastos del Médico en los que se
incurra durante la porción de la internación que se determinó no ser Médicamente Necesaria.
Si se le admite en un Hospital que no participa en un programa de Revisión Concurrente, su internación
hospitalaria se revisará después de que salga del Hospital. Si la Organización de Revisión determina que
una porción de su estadía no fue Médicamente Necesaria, no se pagarán beneficios por los cargos
hospitalarios y del Médico incurridos durante la porción de la internación que se determinó no ser
Médicamente Necesaria.
Recuerde, aunque la Organización de Revisión apruebe la Necesidad Médica para la admisión en el
Hospital, debe acudir a un Hospital Participante para recibir los beneficios más efectivos en función
de costos.
Servicios por abuso de sustancias
Todos los servicios de abuso de sustancias, tanto para pacientes internos como para pacientes externos,
requieren preautorización de la Organización de Revisión.
Los beneficios del tratamiento a pacientes internos se reducirán un 25 % si no cumple con estos
requisitos.
Note que para recibir cualquier beneficio para el tratamiento por abuso de sustancias, debe usar los
servicios de Instalaciones Participantes. Se hace una excepción sólo en el caso del tratamiento de
pacientes externos cuando no hay disponible un programa ambulatorio en una Instalación Participante
listada en su área.
Trasplantes de órganos
Se pagarán beneficios por un trasplante de órganos sólo si la Organización de Revisión aprueba y
administra los servicios médicos.
Apelación de una decisión
Las solicitudes de las preautorizaciones requeridas se consideran “reclamaciones antes del servicio". Si
no está de acuerdo con la decisión que se tomó sobre su solicitud de preautorización, usted puede apelar
dicha decisión. Consulte la sección "Procedimientos de reclamaciones y apelaciones" de este folleto para
ver información sobre las reclamaciones antes del servicio.
ESTIPULACIONES ESPECIALES REFERENTES A LA ATENCIÓN MÉDICA DE LA MUJER
Ley de Derechos de la Mujer relacionados con la Salud y el Cáncer, de 1998
El 1.º de septiembre de 1999 entró en vigor para este Plan una ley conocida como Ley de Derechos de la
Mujer relacionados con la Salud y el Cáncer , de 1998. De acuerdo con esta ley, los planes médicos
colectivos, las compañías aseguradoras y las HMO que proporcionan beneficios médicos y quirúrgicos
relacionados con mastectomía deben proporcionar beneficios para ciertos tipos de cirugía reconstructiva.
En el caso de una Participante o una Dependiente que esté recibiendo beneficios bajo el Plan relacionados
48
con una mastectomía, y que elija la reconstrucción del seno, la ley requiere la cobertura de una manera
determinada en consulta con el Médico de cabecera y la Paciente, para:
•
la reconstrucción del seno en el que se realizó la mastectomía;
•
la cirugía y reconstrucción del otro seno para producir una apariencia simétrica; y
•
prótesis y tratamiento de las complicaciones físicas en todas las etapas de la mastectomía, inclusive
linfoedemas.
Si tiene preguntas sobre la cobertura de mastectomías o cirugía reconstructiva por el Plan, sírvase
comunicarse a la Oficina de Reclamaciones, al número que se indica al principio de este folleto. Si está
inscrito en una de las HMO, sírvase llamar a la HMO.
Ley de Protección de la Salud de los Neonatos y sus Madres de 1966
Los planes médicos colectivos y las compañías de seguros médicos generalmente no pueden, de acuerdo
con la ley federal, restringir los beneficios de la duración de cualquier estadía hospitalaria en relación con
un nacimiento, para la madre o el niño recién nacido , a menos de 48 horas después de un parto normal, o
menos de 96 horas después de un parto por cesárea. Sin embargo, generalmente la ley federal no prohíbe
que el médico de cabecera de la madre o del niño recién nacido, después de consultar con la madre, dé
de alta a la madre o a su hijo recién nacido antes de las 48 horas (o de las 96 horas, según sea
pertinente) . En cualquier caso, los planes y las compañías aseguradoras no pueden, según la ley federal,
requerir que un proveedor obtenga autorización del plan o de la compañía aseguradora para prescribir una
estadía que no exceda las 48 horas (o 96 horas).
SERVICIOS CUBIERTOS
El Plan pagará beneficios sólo por los servicios preventivos de rutina específicamente cubiertos por el
Plan y los servicios, suministros, atención o tratamiento Médicamente Necesarios debidos a una
Enfermedad o Lesión que sean prescritos, realizados u ordenados por un Médico. Excepto como se nota
en la sección “Exclusiones del Plan Médico de Indemnización", el Plan no pagará beneficios por ningún
gasto relacionado con una Lesión o Enfermedad relacionada con el trabajo.
El pago de los beneficios se basa en los “Gastos Cubiertos”, lo que significa la tarifa del contrato si utiliza
los servicios de Proveedores Participantes o los Cargos Usuales y Razonables si utiliza los servicios de
Proveedores no Participantes.
Para la mayoría de los servicios cubiertos, el Plan paga un 90 % de la tarifa del contrato si usted utiliza los
servicios de un Proveedor Participante, o 70 % de los Cargos Usuales y Acostumbrados si utiliza los
servicios de un Proveedor no Participante (suponiendo que ha cumplido con el Deducible y que aún no
alcanza el límite de gastos de su propio bolsillo). Estos niveles de pagos se denominan “beneficios
regulares” en la discusión que sigue. Las excepciones a esos niveles de pagos se notan cuando sea
aplicable en las siguientes páginas. Todos los planes de beneficios están sujetos al máximo de por vida del
Plan y a los máximos y límites por servicios específicos.
Los beneficios se pagarán sólo por los gastos en los que usted y sus Dependientes elegibles incurran
mientras usted sea elegible bajo el Plan.
SERVICIOS DE HOSPITAL PARA PACIENTES INTERNOS
Consulte la sección “Preautorizaciones requeridas” en la página XX para ver información sobre los
requisitos de precertificación para las estadías hospitalarias. Note que los beneficios se reducirán un 25
49
% en caso de incumplimiento de estos requisitos. Para obtener el máximo beneficio pagadero, también
debe usar un Hospital Participante, como se muestra en la siguiente tabla.
Beneficios de servicios de Hospital para Pacientes Internos
Si utiliza un Hospital Participante . . .
•
y obtiene la preautorización de su estadía
El Plan paga un 90% de la tarifa de contrato de los
gastos cubiertos
•
pero NO obtiene la preautorización de su
estadía
El Plan paga un 67.5 % de la tarifa de contrato de
los gastos cubiertos
Si utiliza un Hospital no Participante . . .
•
y obtiene la preautorización de su estadía
El Plan paga un 70% de los Cargos Usuales y
Razonables por los gastos cubiertos
•
y NO obtiene la preautorización de su
estadía
El Plan paga un 52.5 % de los Cargos Usuales y
Razonables por los gastos cubiertos
Nota: Los gastos cubiertos de Hospitales no Participantes se limita a los Cargos Usuales y Razonables;
esto puede ser menos que los cargos facturados por el Hospital.
NOTA: La lista de Hospitales bajo contrato se actualiza periódicamente; por lo
tanto, es importante que se comunique con la Oficina de Reclamaciones (o con
BlueCard, si se encuentra fuera de California) antes de cualquier admisión
hospitalaria que no sea de emergencia para asegurarse de que el Hospital que
seleccionó sea un Hospital Participante.
Servicios de Hospital cubiertos para Pacientes Internos
•
Alojamiento en un cuarto de 2 o más camas, o el cargo mínimo por el alojamiento en un cuarto de 2
camas en ese Hospital si se usa un cuarto más caro; o las unidades de cuidado intensivo cuando sea
Médicamente Necesario.
•
Suministros y servicios facturados por el Hospital, inclusive la sala de operaciones, laboratorio y
servicios de radiología y cualquier componente profesional de estos servicios.
•
Fármacos y medicinas aprobados para uso general por la Administración de Alimentos y
Medicamentos proporcionados por el Hospital para la Enfermedad, Lesión o afección por la cual el
Paciente está hospitalizado. Solamente en el caso de un Hospital Participante, este beneficio incluirá
Medicamentos para llevar a casa surtidos en la farmacia del Hospital en el momento del alta
hospitalaria del Paciente.
•
Transfusiones de sangre: En un Hospital Participante, transfusiones de sangre, inclusive el costo de
sangre no reemplazada, productos sanguíneos y procesamiento de sangre. En un Hospital no
Participante, transfusiones de sangre pero no el costo de la sangre no reemplazada, productos
sanguíneos ni procesamiento de sangre.
•
Servicios de transportación: Sólo en un Hospital Participante, servicios de transportación durante una
estadía hospitalaria cubierta que facture el hospital.
50
•
En un Hospital Participante, los cargos de la sala de neonatos sanos del hospital para niños recién
nacidos cuando se incluya en la tarifa del contrato por día del Hospital. En un Hospital no
Participante, los cargos de la sala de neonatos sanos no se incluyen bajo el Beneficio de Hospital.
NO estarán cubiertos los cargos por artículos especiales tales como bandejas para visitantes y renta de
televisores y cargos por habitaciones privadas no específicamente ordenados por un Doctor.
SERVICIOS DE HOSPITAL PARA PACIENTES EXTERNOS
Servicios de Hospital para Pacientes Externos significan el tratamiento y uso ambulatorios de la sala de
emergencia.
SERVICIOS EN INSTALACIONES DE CIRUGÍA AMBULATORIA Y DE ATENCIÓN
URGENTE CON LICENCIA
Se pagarán beneficios por los servicios en instalaciones de cirugía ambulatoria y de atención urgente con
licencia, excepto cuando se brinden en relación con una cirugía no cubierta por el Plan.
BENEFICIOS DE ATENCIÓN CONTINUADA: INSTITUCIÓN DE ENFERMERÍA
ESPECIALIZADA Y ATENCIÓN MÉDICA EN EL HOGAR
Se pagarán beneficios de Institución de Enfermería Especializada y de Atención Médica en el Hogar
como una alternativa a la atención en el Hospital, cuando el Médico de cabecera tramite tal atención.
A fin de ser elegible para recibir los beneficios de una Institución de Enfermería Especializada, el
Paciente debe ser transferido directamente de una estadía hospitalaria como paciente interno a la
Institución de Enfermería Especializada. Estará cubierto un periodo máximo de 70 días de atención en
una Institución de Enfermería Especializada durante cualquier periodo de internación. Un nuevo periodo
de internación comenzará después de que transcurran 90 días a partir del final de la última internación en
una Institución de Enfermería Especializada.
SERVICIOS PROFESIONALES
Los servicios profesionales por los cuales se pagarán beneficios incluyen los siguientes:
•
Servicios de un Médico. Las excepciones a los porcentajes usuales de pago del Plan son las
siguientes:
−
Si un anestesiólogo no participante o un Médico de la sala de emergencia proporciona servicios
en un Hospital Participante o en una Instalación Participante, el Plan pagará un 90 % en lugar del
70 % de los Gastos Cubiertos por los servicios profesionales del Médico.
−
Si no obtiene la certificación requerida antes de una admisión hospitalaria, los beneficios por
cualquier cargo del Médico incurrido durante la internación en el Hospital se reducirá un 25 %.
•
Los servicios de un terapeuta físico registrado requeridos para el tratamiento de una afección
médica y prescritos por un médico. Los Gastos Cubiertos no incluyen servicios que son
principalmente educativos, relacionados con deportes, o preventivos, como por ejemplo
acondicionamiento físico, ejercicio o para "regresar a la escuela".
•
Servicios de un podiatra con licencia.
•
Servicios de una enfermera registrada.
51
•
Servicios de una enfermera partera certificada para la atención obstétrica durante los periodos
prenatal, de parto y de postparto, suponiendo que la enfermera partera esté practicando bajo la
dirección y supervisión de un médico.
•
Servicios de un profesional de enfermería con licencia que esté actuando dentro del alcance legal
de su licencia, suponiendo que:
•
−
El servicio del profesional de enfermería sea en lugar del servicio de un Médico, y
−
El profesional de enfermería está brindando los servicios bajo la supervisión de un Médico con la
debida licencia, si es que se requiere tal supervisión.
Servicios de un asistente médico con licencia, suponiendo que se proporcionen bajo la supervisión
de un Médico, y sujetos a los siguientes requisitos:
−
Los servicios cubiertos están limitados a asistentes de cirugía, administración de inyecciones,
colocaciones menores de yeso para fracturas simples, interpretación de rayos X y cambio de
apósitos.
−
Los servicios del asistente médico se deben facturar bajo el número de identificación impositiva
del Médico supervisor.
−
Los servicios deben ser del tipo que se considerarían servicios médicos si fuesen proporcionados
por un M.D. o por un D.O.
−
Sólo para Proveedores no Participantes, los Gastos Cubiertos se limitan a un 85 % de la cantidad
que se permitiría por el servicio si fuese proporcionado por un Médico.
−
Para los Proveedores Participantes, los Gastos Cubiertos se limitan a la tarifa de contrato.
•
Servicios de un terapista del habla con licencia, pero sólo cuando la terapia del habla se
proporciona a una persona que tuvo habla normal en cierto momento y que la perdió debido a una
Enfermedad o Lesión.
•
Servicios relacionados con la anticoncepción, inclusive servicios relacionados con la obtención o
remoción de un dispositivo o implante anticonceptivo de venta con receta.
•
Servicios de un optometrista con licencia, pero sólo cuando se proporciona un tratamiento médico
Médicamente Necesario al ojo, que no está cubierto por un plan de la vista.
ATENCIÓN PREVENTIVA PARA ADULTOS
Beneficio de exámenes físicos
(Este beneficio NO está disponible para los hijos Dependientes)
El Fondo proporcionará el beneficio de un examen físico de rutina y análisis médicos una vez cada
periodo de 12 meses. Hay dos alternativas para obtener su examen físico:
1. Puede acudir a cualquier Médico de su preferencia. El Médico tramitará los análisis necesarios y
realizará el examen. El Plan pagará los beneficios regulares por el costo de las pruebas y los
exámenes, hasta un beneficio máximo de $120 (o un beneficio máximo de $150 para hombres de 50
años o más de edad que se sometan a una prueba del antígeno prostático específico [Prostate Specific
Antigen Test, PSA] como parte de su examen físico). Estos máximos incluyen tanto el cargo del
Médico como cualquier cargo por pruebas, excepto que el Plan permitirá un Gasto Cubierto adicional
por servicios de laboratorio de pruebas de Papanicolaou. El beneficio máximo pagado por el Fondo
puede cubrir o no cubrir el costo total de las pruebas y los exámenes.
52
Si selecciona esta alternativa, debe comunicarse con la Oficina del Fondo de Fideicomiso a fin de
obtener un formulario de reclamación para exámenes físicos, que después debe devolver a la
Oficina de Reclamaciones junto con la factura del Médico y así poder obtener un reembolso.
2. El fondo ha establecido un acuerdo con una compañía de análisis llamada Examinetics para la
realización de exámenes exploratorios multifacéticos a través de su unidad móvil de pruebas. Puede
optar por que los análisis se hagan en una de las unidades móviles de Examinetics, y luego ver al
Médico de su preferencia para el examen y la evaluación de los resultados de los análisis.
Examinetics le enviará los resultados de las pruebas aproximadamente 3 semanas después de que
usted visite la unidad móvil. El Fondo pagará directamente a Examinetics el costo total de las pruebas
(no está sujeto al Deducible). El Plan pagará beneficios regulares (sujetos al Deducible) por los
cargos hechos por su Médico por el examen y la evaluación de los resultados de su prueba, hasta un
beneficio máximo de $35. Examinetics no hace pruebas de Papanicolaou, así que las mujeres que
utilicen la unidad móvil de pruebas Examinetics para hacerse su examen físico son elegibles para
recibir beneficios adicionales por los cargos incurridos en la realización de una prueba de
Papanicolaou: beneficios regulares (después del Deducible) por el costo de la visita al consultorio,
hasta un beneficio máximo de $120, más los beneficios regulares (después del Deducible) por el
Gasto Cubierto del costo del laboratorio (estos beneficios sustituyen los $35 mencionados arriba).
Debe comunicarse con la Oficina del Fondo para solicitar un Formulario de Reclamación para
Exámenes Físicos y enviarlo a la Oficina de Reclamaciones junto con la factura de su Médico.
Los hombres de 50 años de edad o más que deseen que se les haga la prueba del antígeno prostático
específico como parte de su examen físico, deben solicitar la prueba en el momento del examen.
Si Examinetics o un Médico le hace los análisis, y luego pierde elegibilidad para recibir los beneficios del
Fondo antes de la conclusión de los análisis, se le reembolsará de acuerdo con los beneficios descritos si
el examen físico se concluye en un plazo de 60 días después de la fecha de terminación de su elegibilidad.
Beneficios de colonoscopia y sigmoidoscopia
(Estos beneficios no están disponible para los hijos Dependientes)
El Plan pagará beneficios regulares para exámenes de colonoscopia y sigmoidoscopia, hasta un beneficio
máximo de $1,500 por procedimiento, si su Médico considera que usted corre un alto riesgo de padecer
cáncer del colon.
Beneficio de mamografías de rutina
El Plan pagará beneficios regulares por un mamograma de rutina obtenido como procedimiento
exploratorio de diagnóstico, hasta un beneficio máximo de $110. Los beneficios se pagarán de acuerdo
con el siguiente programa de frecuencia:
•
Para mujeres de 35 a 39 años, una mamografía de referencia.
•
Para mujeres de 40 a 49 años, una mamografía cada 2 años, o con más frecuencia si un Médico lo
recomienda.
•
Para mujeres de 50 años o más, una mamografía cada año.
ATENCIÓN PREVENTIVA PARA NIÑOS
Atención del bebé sano
La atención del bebé sano está limitada a un beneficio de $900 y es pagadera sólo por la atención
pediátrica proporcionada durante los primeros dos años de vida del niño . Este beneficio incluye visitas
del Médico en el hospital y cargos del Médico suplente en caso de parto por cesárea, pero no los cargos
53
por sala de neonatos sanos en el Hospital (los cargos de la sala de neonatos en Hospitales Participantes
están cubiertos bajo el beneficio del Hospital).
Beneficio de inmunizaciones infantiles
Los beneficios del plan regular son pagaderos para las inmunizaciones de rutina de sus hijos dependientes
, que se proporcionan de acuerdo con los lineamientos recomendados por la Academia Americana de
Pediatría (American Academy of Pediatrics). Las inmunizaciones pagaderas bajo este beneficio para un
hijo Dependiente menor de 2 años de edad no contarán hacia el beneficio máximo de atención del bebé
sano descrito arriba.
TRATAMIENTO DE ACUPUNTURA
El Plan proporciona la cobertura de hasta 20 vistas por año calendario para el tratamiento proporcionado
por un acupunturista con licencia. El Plan pagará beneficios regulares, hasta un beneficio máximo de $35
por visita. Los gastos por visitas que excedan las 20 visitas anuales no tienen cobertura.
BENEFICIOS DE QUIROPRÁCTICA
(Estos beneficios NO están disponible para los hijos Dependientes)
El Plan proporciona la cobertura de hasta 20 vistas de quiropráctica por año calendario para el tratamiento
proporcionado por un quiropráctico con licencia. El Plan pagará beneficios regulares hasta un beneficio
máximo de $25 por visita. Los gastos por visitas que excedan las 20 visitas anuales no tienen cobertura.
SERVICIOS DE SALUD MENTAL:
Los servicios profesionales y hospitalarios para Pacientes Internos están cubiertos en la misma base que
cualquier otra enfermedad.
Tratamiento para pacientes externos: El beneficio pagadero es del 40 % de la tarifa del contrato (si usa
los servicios de un Proveedor Participante) o de 40 % de los Cargos Usuales y Razonables (si usa los
servicios de un Proveedor no Participante) para hasta 50 visitas por año calendario para pruebas de
psicoterapia o psicométricas administradas por un M.D., psicólogo, trabajador clínico social con licencia,
consejero matrimonial, familiar y de los niños, o terapista familiar y matrimonial.
TRATAMIENTO POR ABUSO DE SUSTANCIAS (ALCOHOL Y DEPENDENCIA QUÍMICA)
La Organización de Proveedores Participantes tiene contratos con instituciones selectas de California con
el fin de proporcionar programas para el tratamiento del abuso de sustancias . Estas instituciones incluyen
hospitales de atención aguda e instituciones residenciales de tratamiento, cuyos servicios varían desde
servicios para pacientes internos, servicios residenciales hasta servicios de atención para pacientes
externos.
Debe usar una Institución Participante a fin de recibir cualquiera de los beneficios del Plan para el
tratamiento del abuso de sustancias químicas como Paciente Interno. (También debe usar una Instalación
Participante para el tratamiento de pacientes externos, a menos que la Institución Participante listada en su
área no tenga un programa para pacientes externos, como se explica más abajo.) Es importante que llame
antes de solicitar el tratamiento, para asegurarse de que la institución que seleccione sea una institución
participante:
En California, llame a la Oficina de Reclamaciones de Carpenters al teléfono (800) 323-6661
Fuera de California, llame a BlueCard al teléfono (800) 810-2583
54
Por favor recuerde que debe cumplir con todos los requisitos aplicables de preautorización según se
describe en la página XX de este folleto. Tanto el tratamiento como paciente interno como el
tratamiento como paciente externo debe preautorizarse.
El Plan pagará un 100% de las tarifas negociadas la primera vez que participe en un programa de
rehabilitación por abuso de sustancias químicas en una Institución Participante. Si participa en un
programa por segunda vez, el Plan pagará sólo un 80% de las tarifas negociadas. Los beneficios se
reducirán un 25 % si no se obtiene una revisión de utilización del hospital antes de la admisión. Esto
significa que, sin la preautorización, el plan sólo pagará un 75 % del primer programa de tratamiento y un
60 % del segundo programa de tratamiento.
El Plan pagará beneficios por un máximo de dos programas de rehabilitación por abuso de
sustancias y dos programas médicos de desintoxificación de por vida, y usted será responsable de
cualquier costo incurrido después de haber alcanzado estos máximos.
Si necesita tratamiento médico de desintoxificación, además de los servicios de rehabilitación, y escoge
un programa de tratamiento residencial que no proporcione este tratamiento, puede seleccionar un
Hospital Participante de atención aguda solamente para los servicios de desintoxificación. El Plan pagará
un 100 % de los cargos cubiertos del Hospital en los que incurra por el primer tratamiento de
desintoxificación y un 80 % de los cargos cubiertos del Hospital en los que incurra en el segundo
tratamiento de desintoxificación en el Hospital Participante, suponiendo que se obtenga la preautorización
de la admisión en el Hospital.
Si utiliza los servicios de una institución no participante para el tratamiento del abuso de sustancias
para pacientes internos o atención residencial, el Plan NO pagará por los cargos incurridos. Usted será
responsable de todos los cargos incurridos por servicios prestados en instituciones no participantes.
Si no hay un programa para pacientes externos disponible de una Institución Participante en su
área, el Plan permitirá hasta $2,500 en servicios ambulatorios necesarios por abuso de sustancias de
Proveedores no Participantes, reembolsables a la tarifa porcentual aplicable por la primera y segunda vez
de uso del programa.
ATENCIÓN EN UNA INSTITUCIÓN PARA ENFERMOS TERMINALES
La atención de enfermos terminales es una manera de cuidar pacientes terminalmente enfermos en el
hogar, en una institución de atención para enfermos terminales o una combinación de ambos entornos. Un
programa de atención de enfermos terminales está diseñado para proporcionar al Paciente control del
dolor y alivio de síntomas, y atención de apoyo tanto para el Paciente como para su familia.
Beneficios máximos: El beneficio máximo para atención de enfermos terminales es de $5,000 por
Paciente. (Vea también límites específicos de los servicios bajo la sección “Servicios Cubiertos” que se
encuentra posteriormente.)
Elegibilidad para los servicios en una Institución para Enfermos Terminales: El Paciente debe tener
una Enfermedad cuya prognosis de vida sea aproximadamente de 6 meses o menos, según lo certifique el
Médico. El Paciente debe ser admitido formalmente en un Programa Aprobado de Atención para
Enfermos Terminales, y el Médico de cabecera debe aprobar el programa escrito de tratamiento del
Paciente.
Programa Aprobado de Atención de Enfermos Terminales: Un Programa Aprobado de Atención de
Enfermos Terminales debe tener una licencia estatal (en los estados en que se requiera una), y ser una
institución para enfermos terminales certificada por Medicare, o una institución para enfermos terminales
de demostración de Medicare, o estar acreditada por la Joint Commission on Accreditation of Hospitals:
JCAH (Comisión Conjunta de Acreditación de Hospitales). La Institución para Enfermos Terminales debe
55
notificar al Fondo sobre la admisión de un Paciente en el programa y presentarle por escrito el plan de
tratamiento.
Servicios cubiertos: Los servicios cubiertos por atención de enfermos terminales incluyen los siguientes:
visitas de enfermeras profesionales, servicios médico sociales, servicios de asistentes de atención médica
en el hogar, suplementos nutricionales, guía y asesoramiento nutricional, suministros médicos, servicios
de duelo (limitados a 8 visitas en el lapso de un año a partir del fallecimiento del Paciente, sin exceder
$25 por visita), y atención de alivio (limitada a 8 días).
Servicios excluidos: Las exclusiones bajo el Programa de Atención de Enfermos Terminales incluye
transportación médica; alimentos, ropa o vivienda; servicios de voluntarios; asesores financieros o
legales; y servicios proporcionados por los miembros de la familia o familiares y amigos.
SERVICIOS Y SUMINISTROS ADICIONALES
•
Ambulancia: Servicios de una ambulancia con licencia para transportación por tierra hacia o desde
un Hospital. Los Cargos Usuales y Razonables de una ambulancia aérea autorizada también están
cubiertos si el Fondo determina que la ubicación y la naturaleza de la Enfermedad o Lesión hacen que
la transportación aérea sea económica y necesaria para evitar la posibilidad de complicaciones graves
o la pérdida de la vida del Paciente.
•
Servicios diagnósticos de radiología y laboratorio para pacientes externos, pero sólo cuando los
servicios estén prescritos por un Médico.
•
Radioterapia, quimioterapia .
•
Extremidades u ojos artificiales.
•
Equipo y suministros médicos: Renta o compra de equipo o suministros médicos que:
(a)
Sean prescritos por un Médico;
(b)
Ya no se usen cuando termine la necesidad médica;
(c)
Sean usados sólo por el paciente;
(d)
No sean principalmente para la comodidad o higiene de la Persona Elegible;
(e)
No sean para control ambiental;
(f)
No sean para hacer ejercicio;
(g)
Sean fabricados específicamente para uso médico;
(h)
Sean aprobados como un tratamiento eficaz, usual y acostumbrado de una afección, según lo
determine el Fondo; y
(i)
No es para propósitos de prevención.
No están cubiertos los cargos de arrendamiento que excedan el precio razonable de compra del
equipo.
•
Transfusiones de sangre, inclusive el procesamiento de sangre y el costo de sangre no reemplazada
y de productos sanguíneos. Sangre autodonada, limitado a las tarifas Razonables y Usuales que se
cobrarían si la sangre se hubiese obtenido de un banco de sangre.
•
Dispositivos e implantes anticonceptivos que legalmente requieran la receta de un Médico.
56
•
Lesiones dentales: Los servicios de un Dentista o de un Médico para el tratamiento de una Lesión
accidental de los dientes naturales, recibidos en los 6 meses a partir del accidente. No están cubiertos
los daños a los dientes naturales debido a masticación o mordida.
•
Trasplantes de órganos: Cargos Usuales y Razonables incurridos por el donante de un órgano y el
destinatario de un órgano, cuando el destinatario del órgano es una Persona Elegible. Los beneficios
serán pagaderos sólo si los servicios médicos son aprobados y administrados por la
Organización de Revisión del Fondo. Los Gastos Cubiertos incluyen procedimientos exploratorios
del Paciente, adquisición y transportación del órgano u órganos, gastos de cirugía y Hospital para el
destinatario y el donante, atención de seguimiento en el hogar u Hospital, y fármacos
inmunosupresores bajo las siguientes condiciones:
(a)
El procedimiento de transplante no se considera un procedimiento experimental o de
investigación como se describe bajo la sección “Exclusiones del Plan Médico de
Indemnización” que aparece abajo;
(b)
El paciente es admitido en un programa de un centro de transplantes en un centro médico
importante aprobado ya sea por el gobierno federal o por la agencia estatal apropiada del
estado en el cual se localiza el centro, y
(c)
El destinatario del órgano es una Persona Elegible cubierta bajo el Plan.
Los beneficios pagaderos a un donante de órganos que no sea una Persona Elegible se reducirán
por cualquier cantidad pagada o pagadera por la propia cobertura médica de tal donante.
En ningún caso el Plan cubrirá los gastos de transportación del donante, los cirujanos o los
familiares del donante.
EXCLUSIONES DEL PLAN MÉDICO DE INDEMNIZACIÓN
No se pagan beneficios por:
1.
Gastos por los cuales se pagan beneficios bajo cualquier otro programa proporcionado por el
Fondo.
2.
Cualquier gasto incurrido por servicios o suministros proporcionados antes de la fecha en que usted
o sus Dependientes se convirtieron en elegibles. Un gasto se considera incurrido en la fecha en que
la persona recibe el servicio por el cual se hace el cargo.
3.
Cualquier gasto incurrido después de que termine la elegibilidad, excepto como se dispone bajo la
estipulación "Beneficios Extendidos por Discapacidad" que se encuentra en la página XX.
4.
Atención en una institución para ancianos, de enfermería, convalecientes u hogar de descanso, o
una institución de naturaleza similar, según lo estipula el beneficio de Instituciones de Enfermería
Especializada.
5.
Servicios proporcionados mientras una Persona Elegible está confinada en un Hospital operado por
el gobierno de Estados Unidos o por una agencia del gobierno de Estados Unidos, excepto que el
Plan, en la extensión requerida por la ley, reembolsará al hospital VA por la atención de una
discapacidad no relacionada con el servicio si el Plan normalmente cubriría tal atención en el caso
de que el Departamento de Asuntos de los Veteranos no estuviese involucrado.
6.
Cualquier Enfermedad o Lesión relacionada con el trabajo.
57
Sin embargo, el Plan pagará beneficios a nombre de una Persona Elegible que haya sufrido una
Lesión o Enfermedad ocupacional bajo las siguientes condiciones:
(a)
La Persona Elegible proporciona un comprobante de la denegación de una reclamación del
Seguro de Accidentes en el Trabajo y firma un acuerdo para procesar diligentemente su
reclamación de los beneficios del Seguro de Accidentes en el Trabajo o cualesquiera otros
beneficios de compensación ocupacional disponibles; y
(b)
La Persona Elegible acuerda reembolsar al Fondo cualesquiera beneficios pagados por el
Fondo al consentir un derecho de retención contra cualquier beneficio de compensación
ocupacional recibido mediante adjudicación, conciliación o por otro medio; y
58
(c)
La Persona Elegible coopera con el Fondo o con su representante designado tomando los
pasos razonables necesarios para asegurar el reembolso, mediante acción legal u otros
medios, de cualquier beneficio pagado por la Lesión o Enfermedad ocupacional de la Persona
Elegible.
7.
Condiciones que resulten de una guerra o invasión armada.
8.
Tratamiento en o a los dientes, o encías (que no sean tumores), excepto como se dispone para una
lesión dental en la página XX; extracción de los dientes; tratamiento de abscesos o granuloma
dental, placas dentales, puentes, coronas, recubrimientos u otras prótesis dentales.
9.
Lentes, lentes de contacto, exámenes oculares de rutina, refracción ocular para el ajuste de lentes,
terapia ocular inclusive ortóptica o cualquier cirugía ocular refractiva.
10.
Cargos por servicios rutinarios en la sala de neonatos facturados por un Hospital no Participante,
excepto como puedan estar cubiertos por el beneficio de atención del bebé sano.
11.
Servicios cubiertos, excepto por afecciones que resulten de un accidente o de un trastorno funcional
o de cirugía reconstructiva tras una mastectomía.
12.
Cualquier gasto incurrido por servicios o suministros que constituyan artículos personales de
comodidad o belleza, o programas de pérdida de peso.
13.
Fármacos, excepto mientras el Paciente esté hospitalizado y tenga derecho a recibir los beneficios
de Hospital. (Consulte la página XX para ver información sobre los beneficios de Medicamentos de
venta con receta para personas inscritas en el Plan Médico de Indemnización.)
14.
Admisiones hospitalarias principalmente para atención de custodia.
15.
Servicios de un naturópata o cualquier otro proveedor que no cumpla con la definición de Médico,
excepto como se pueda disponer bajo los beneficios específicos del Plan.
16.
Cualquier cantidad que exceda los Gastos Usuales y Razonables.
17.
Los servicios no específicamente listados como servicios cubiertos, o aquellos servicios que no sean
Médicamente Necesarios o que el Plan no considere prácticas médicas usuales y acostumbradas.
18.
Servicios por los cuales la Persona Elegible no está legalmente obligada a pagar, o por los cuales no
se cobra a la Persona Elegible. Servicios por los cuales no se cobra a la Persona Elegible en
ausencia de una cobertura de seguro, excepto los servicios recibidos en un hospital caritativo de
investigación no operado por el gobierno.
19.
Servicios profesionales recibidos de una enfermera registrada o terapeuta físico que viva en el hogar
de la Persona Elegible o que esté relacionado con la Persona Elegible por lazos consanguíneos o
por matrimonio.
20.
Cargos de Hospital para pacientes internos con relación a estadías en el Hospital principalmente
para terapia física.
21.
Síndromes hipercinéticos, discapacidades de aprendizaje, problemas de conducta, demora en el
desarrollo, trastorno de déficit de atención, retardo mental o autismo de la infancia.
59
22.
Calzado ortopédico (excepto cuando esté unido a soportes) o insertos para calzado (excepto
dispositivos ortóticos hechos a la medida), purificadores de aire, humidificadores, equipo de
ejercicio para acondicionamiento y suministros para comodidad, higiene y belleza.
23.
Servicios educativos, asesoramiento nutricional o suplementos alimenticios.
24.
Servicios de terapia física que son principalmente educativos, relacionados con deportes, o
preventivos, como por ejemplo acondicionamiento físico, ejercicio o para regresar a la escuela.
25.
Terapia del habla, terapia ocupacional (excepto tratamiento de rehabilitación después de una
Enfermedad o Lesión). La terapia del habla está cubierta sólo para una persona Elegible que tenía
habla normal en cierto momento y la perdió debido a una Enfermedad o Lesión.
26.
Fertilización in vitro u otros servicios relacionados con la infertilidad. Servicios para revertir la
infertilidad voluntaria quirúrgicamente inducida.
27.
Hipnotismo, bioretroacción, control del estrés y cualquier modificación de la conducta orientada a
metas, como dejar de fumar, perder peso o controlar el dolor.
28.
Servicios principalmente para la pérdida de peso.
29.
Cambios de sexo, atención, servicios o tratamiento para transexualismo no congénito, disforia,
reasignación o cambio de sexo. Esta exclusión incluye, pero no se limita a, Medicamentos,
implantes, terapia hormonal, cirugía, tratamiento médico o psiquiátrico.
30.
Reclamaciones presentadas más de 12 meses después de la fecha del servicio.
31.
Cualquier servicio y suministro relacionado con procedimientos experimentales o de investigación.
Para el propósito de esta exclusión, el término "procedimientos experimentales o de investigación"
significa un Medicamento o dispositivo, tratamiento o procedimiento médico si:
(a)
El Medicamento o dispositivo no se puede comercializar legalmente sin aprobación de la
Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos y no se ha otorgado la
aprobación para la comercialización en el momento que se proporciona el Medicamento o el
dispositivo; o
(b)
El fármaco, dispositivo, tratamiento o procedimiento médico, o el documento de
consentimiento fundamentado del paciente utilizado con el fármaco, dispositivo, tratamiento
o procedimiento, fue revisado y aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la
institución que proporciona el tratamiento o por otra entidad con funciones similares, o si la
ley federal requiere tal revisión o aprobación; o
(c)
Evidencia confiable que muestre que el Medicamento, dispositivo, tratamiento o
procedimiento médico está sujeto a ensayos clínicos fase I o fase II en marcha, que es la
derivación investigativa, experimental, de estudio o de investigación de ensayos clínicos de
fase III en marcha, o de otra manera se encuentra bajo estudio para determinar la dosis
máxima tolerada, su toxicidad, seguridad, eficacia, o su eficacia en comparación con medios
estándar de tratamiento o diagnóstico; o
(d)
Evidencia confiable que muestre que la opinión dominante entre los expertos en relación con
el Medicamento, dispositivo, tratamiento o procedimiento médico es que se necesitan
estudios o ensayos clínicos adicionales para determinar su dosis máxima tolerada, su
60
toxicidad, seguridad, eficacia, o su eficacia en comparación con medios estándar de
tratamiento o diagnóstico.
Para los propósitos de esta Exclusión, “Evidencia confiable” significa sólo informes y artículos
publicados en literatura médica y científica acreditada revisada por colegas; el protocolo o
protocolos escritos usados por la instalación que brinda el tratamiento o el protocolo o protocolos
de otra instalación que esté estudiando substancialmente el mismo fármaco, dispositivo, tratamiento
o procedimiento médico; o el consentimiento fundamentado escrito usado por la instalación
encargada del tratamiento o por otra instalación que esté estudiando substancialmente el mismo
fármaco, dispositivo, tratamiento o procedimiento médico.
BENEFICIOS EXTENDIDOS POR DISCAPACIDAD
Si esta cobertura termina mientras la Persona Elegible está totalmente Discapacitada, los beneficios del
Plan Médico de Indemnización se extenderán por los cargos incurridos después de la fecha de
terminación. Estos beneficios extendidos están sujetos a los mismos términos que aplicarían si esta
cobertura hubiese permanecido vigente. Estos beneficios extendidos son pagaderos sólo por cargos
incurridos:
•
Por el tratamiento de la Enfermedad o Lesión específica que causó la Discapacidad; y
•
Mientras la persona permanece Discapacitada; y
•
Durante los primeros 6 meses después de la fecha de terminación de esta cobertura.
Para los propósitos de esta estipulación, el término “Discapacitado” significa, con respecto a un
Participante, que el Participante es incapaz de realizar cualquier empleo por un salario o ganancia; y con
respecto al Dependiente, que la Discapacidad evita que el Dependiente realice actividades regulares y
acostumbradas usuales para una persona de edad y estado familiar similares.
INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE SU PLAN MÉDICO DE INDEMNIZACIÓN
Responsabilidad de terceros
Si una Persona Elegible tiene una Enfermedad, Lesión, trastorno o cualquier otra afección por la cual un
tercero puede ser responsable o legalmente responsable por razones de un acto, omisión o cobertura de
seguro del tercero, el Fondo automáticamente tendrá un derecho de preferencia sobre el tercero de los
beneficios pagados por el Fondo por tal Enfermedad, Lesión, trastorno u otra afección. La Persona
Elegible, como condición precedente al derecho de recibir los beneficios del Fondo, debe acordar por
escrito el reembolso al Fondo de todos los pagos hechos por el Fondo en cuanto a gastos de Hospital,
médicos u otros gastos relacionados con, o que surjan de, esa Lesión, Enfermedad, trastorno u otra
afección. El reembolso se debe hacer de cualquier producto recibido por medio de una sentencia,
adjudicación por arbitraje, conciliación, o de cualquier otra manera en relación con, o que surja de
cualquier reclamación de, o el derecho de la Persona Elegible a recibir compensación por daños del
tercero, su compañía de seguros, garante u otra persona que pague una indemnización, o por razones de la
cobertura de una Persona Elegible contra motoristas no asegurados o con seguro insuficiente, o cualquier
otra fuente de recuperación de terceros.
El acuerdo requerirá que la Persona Elegible procese diligentemente cualquier reclamación por daños;
que dé prioridad al reembolso al Fondo en la asignación del producto de cualquier recuperación; coopere
61
y asista al Fondo en la obtención del reembolso de los pagos hechos; firme cualquier documento
necesario para asegurar el reembolso; y se abstenga de cualquier acto u omisión que pudiese obstruir el
reembolso; y contendrá cualquier otra estipulación que el Fondo pueda razonablemente requerir.
Definición de Médicamente Necesario
El Plan Médico de Indemnización tiene una explicación que define el término "Médicamente Necesario"
con el propósito de determinar los beneficios cubiertos no reducidos pagaderos por el Fondo por servicios
recibidos para el tratamiento de una Enfermedad o Lesión. Los servicios que no sean Médicamente
Necesarios (excepto los servicios preventivos de rutina específicamente cubiertos por el Plan) no son
Gastos Cubiertos.
Los servicios o suministros Médicamente Necesarios son aquellos que se determina que:
1. Son apropiados y necesarios para los síntomas, diagnóstico o tratamiento de la afección médica, y
2. Son proporcionados para el diagnóstico o la atención y el tratamiento directos de la afección médica,
y
3. Están dentro de las normas de buenas prácticas médicas de la comunidad médica organizada, y
4. No son principalmente para la comodidad o conveniencia personal del paciente, la familia del
paciente, cualquier persona encargada del cuidado del paciente, cualquier profesional de atención
médica o cualquier Hospital o institución de atención médica especializada. El hecho de que su
Médico pueda proporcionar, ordenar, recomendar o aprobar un servicio o suministro no significa que
el servicio o suministro se considerará Médicamente Necesario en la cobertura médica dispuesta por
el Plan, y
5. Son el suministro o el nivel de servicio más apropiado que se pueda proporcionar de manera segura.
Respecto a las estadías en el Hospital, esto significa que es necesario el cuidado agudo como paciente
en cama debido a la clase de servicios que el paciente está recibiendo o la gravedad de su afección, y
que no puede recibir un cuidado seguro y adecuado como paciente externo o en un entorno médico
menos intenso, según lo determine la Organización de Revisión Profesional.
Cómo obtener los beneficios
Servicios de Hospital
Muestre su tarjeta de identificación del Plan Médico de Indemnización. El Hospital debe enviar la
información necesaria al Plan Médico de Indemnización a la siguiente dirección: Blue Cross, P.O. Box
60007, Los Angeles, CA 90060. El hospital le facturará a usted los servicios que no estén cubiertos por el
Plan.
Servicios profesionales
Muestre su tarjeta de identificación del Plan Médico de Indemnización. Pida a su Médico que envíe un
informe al Plan Médico de Indemnización, proporcionando la información médica necesaria y sus cargos
detallados a la siguiente dirección:
Carpenters Claims Office
c/o Associated Third Party Administrators
P.O. Box 3010
Concord, CA 94522
62
Cómo enviar facturas al Plan Médico de Indemnización
En el caso de servicios cubiertos que el proveedor no facture directamente al Plan Médico de
Indemnización, primero obtenga un formulario de reclamación para participantes en la Oficina de
Reclamaciones de Carpenters, la Oficina del Fondo o en la oficina de su sindicato local. Si la factura ya se
pagó, asegúrese de marcar el recuadro apropiado en el formulario.
El formulario de reclamaciones y/o la factura o facturas detalladas deben incluir la siguiente información para
que la petición se considere una reclamación y para que el Fondo pueda tomar una decisión sobre la misma.
•
•
Los puntos que debe completar son:
−
Su nombre (el nombre del Participante)
−
Su número de Seguro Social (o el número de su tarjeta de identificación como Participante, si es
pertinente)
−
El nombre del Paciente
−
La fecha de nacimiento del Paciente
−
La fecha de servicio
−
Información sobre otra cobertura de seguro, si la tiene, inclusive cobertura que pueda tener
disponible mediante su Cónyuge a través de su empleador
−
Si el tratamiento se debe a un accidente, los detalles sobre el accidente (se le pedirá que firme un
Acuerdo de Responsabilidad de Terceros a fin de que el Plan sea reembolsado si recibe un pago
por daños)
Puntos que su Médico u otro proveedor debe completar:
−
El código CPT-4 (el código de los servicios del Médico y de otros servicios de atención de la
salud que se encuentra en el documento Current Procedural Terminology, Fourth Edition
(Terminología Procesal Actual, Cuarta Edición) según la mantiene y distribuye la Asociación
Médica Americana (American Medical Association) o el código HCPC
−
El código ICD-9 (el código de diagnóstico que se encuentra en el documento International
Classification of Diseases, 9th Edition, Clinical Modification (Clasificación Internacional de
Enfermedades, 9.a Edición, Modificación Clínica) según la mantiene y distribuye el
Departamento de Salud y Servicios Humanos del Departamento de EE.UU. (U.S. Department of
Health and Human Services)
−
El cargo facturado (las facturas deben estar detalladas y deben mostrar todas las fechas de las
visitas al Médico)
−
El número de identificación de contribuyente (taxpayer identification number, TIN) federal del
proveedor
−
El nombre de facturación, dirección y número de teléfono del proveedor
−
La firma del proveedor
Envíe sus reclamaciones a la Oficina de Reclamaciones a la dirección que aparece bajo “Servicios
Profesionales” en la página XX.
Después de que se haya procesado su reclamación, recibirá un documento con la explicación de los
beneficios que le proporciona toda la información sobre el estado de su reclamación. El documento le
indica si la Oficina de Reclamaciones necesita información adicional para completar el procesamiento de
su reclamación, como "reclamación pendiente del diagnóstico del Médico de cabecera", "reclamación
pendiente de los detalles del accidente", o explicaciones como "los cargos exceden las cantidades
63
permisibles por el plan". El documento también le indica cuáles son sus "obligaciones como paciente", es
decir, cuánto dinero debe.
Si tiene otra cobertura de servicio, y ésta termina, notifique a la Oficina de Reclamaciones e indique la
fecha de la terminación. Si no notifica a la Oficina de Reclamaciones sobre otro seguro, es posible que no
puedan coordinar sus beneficios, y esto podría dar como resultado el sobrepago de su reclamación. La
cantidad que se pagó en exceso se debe devolver antes de que se puedan pagar reclamaciones futuras para
usted y su familia.
Si la Oficina de Reclamaciones solicita información adicional del proveedor, el médico, hospital,
laboratorio, usted recibirá una copia de la carta que se le envíe al proveedor. Esta copia es para su
información y usted no necesita hacer nada.
Nota: No es necesario que envíe un formulario adicional de reclamación si la factura o facturas son por
una enfermedad continua y usted completó y firmó un formulario de reclamaciones en el año calendario
anterior. Envíe por correo a la Oficina de Reclamaciones cualquier factura o estado de cuenta adicionales
por los servicios cubiertos por el Plan tan pronto como lo reciba.
Apelación por la denegación de los beneficios médicos
Si no está de acuerdo con la decisión que se tomó sobre una reclamación, puede apelarla. Si desea más
información consulte la sección “Procedimientos de reclamaciones y apelaciones” de este folleto.
Cuando necesite información o asistencia
Si desea información o asistencia con relación a una reclamación, comuníquese con la Oficina de
Reclamaciones de Carpenters. Identifíquese como Participante de Carpenter y proporcione su número de
seguro social o el número de su tarjeta de identificación como Participante. La Oficina de Reclamaciones
de Carpenters le ayudará.
64
Llame a:
California: (800) 323-6661
Fuera de California: (800) 232-2527
o bien, puede llamar a (925) 676-3828
o escriba a:
Carpenters Claims Office
c/o Associated Third Party Administrators
P. O. Box 3010, Concord, CA 94522
INFORMACIÓN QUE DEBE RECORDAR SOBRE SU PLAN MÉDICO DE INDEMNIZACIÓN
1. Use los Hospitales Participantes en el Plan cuando usted o sus Dependientes elegibles requieran
hospitalización.
2. Se requiere certificación previa a la admisión para las estadías hospitalarias, como se explica en la página
XX. Si utiliza un Hospital Participante, el Hospital hará este trámite por usted. Si utiliza un Hospital no
Participante, es su responsabilidad asegurarse de que la internación hospitalaria esté preautorizada; de
otra manera se reducirán sus beneficios.
3. Recibirá el pago máximo de los beneficios cuando use los servicios de Médicos, laboratorios e
instalaciones de radiología participantes y otros Proveedores Participantes como centros quirúrgicos e
instituciones de atención urgente. Cuando use los servicios de Proveedores Participantes, ahorrará dinero
y le ahorrará dinero al Fondo de Fideicomiso.
4. Un cónyuge que trabaje y al que se le ofrezca la oportunidad de inscribirse en una cobertura
médica a través de su empleador, debe inscribirse en esa cobertura, ya que de otra manera se
reducirán los beneficios bajo este Plan. El plan tiene una estipulación para la coordinación de
beneficios llamada "Phantom COB". Si el Cónyuge de un Participante elegible trabaja y se le ofrece la
oportunidad de inscribirse en un plan de salud través de su empleo, el Cónyuge debe tomar el seguro que
se le ofrece aunque se requiera una contribución para tal cobertura. Este requisito sólo aplica para el
Cónyuge y no para los hijos Dependientes. Si un Cónyuge que trabaja no toma la cobertura que se ofrece
a través de su empleador, el Plan Médico de Indemnización calculará que los beneficios del otro plan
colectivo son un 80 % de los Gastos Cubiertos incurridos y este Plan sólo pagará un 20 % de los Gastos
Cubiertos que se sometan para pago.
65
Sólo miembros del Plan Médico de Indemnización
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS
DE VENTA CON RECETA
(Sólo para Participantes y Dependientes elegibles cubiertos bajo el Plan Médico de Indemnización)
(Estos beneficios no aplican a los miembros de HMO)
Si se encuentra inscrito en el Plan Médico de Indemnización, el Plan ofrece un programa de farmacias
minoristas a través de una red de farmacias participantes y una opción de pedidos por correo para
satisfacer sus necesidades de Medicamentos de venta con receta. El programa de farmacias minoristas
está diseñado para satisfacer sus necesidades a corto plazo de Medicamentos de venta con receta (un
suministro de 30 días o menos) mientras que el programa de pedidos por correo es una manera
conveniente de satisfacer sus necesidades a largo plazo de Medicamentos de venta con receta. Consulte
en la tabla de referencia rápida que se encuentra en la página XX el nombre y los números de
teléfono del administrador de beneficios de farmacia que administra el programa de Medicamentos
de venta con receta del Fondo. En la Oficina del Fondo hay disponibles otros folletos sobre
Medicamentos de venta con receta y en ellos se proporciona información detallada sobre cómo usar cada
uno de los programas.
Tanto usted como el Fondo de Fideicomiso ahorrarán dinero cuando sus recetas se surtan con
Medicamentos genéricos. Los Medicamentos genéricos tienen la misma composición química que los
Medicamentos de marca; sin embargo, debido a las leyes de patente, los Medicamentos genéricos se
identifican por su nombre químico. Pregunte a su Médico si su receta se puede surtir con un
Medicamento genérico equivalente.
El Plan le proporcionará un suministro de hasta 30 días de Medicamento de venta con receta a través del
programa de farmacias minoristas. Si necesita tomar continuamente medicinas de mantenimiento en base
continua, puede obtener un suministro de hasta 90 días a través del programa de pedidos por correo.
Sin deducible y sin límites de gastos de su propio bolsillo
No tiene que satisfacer un deducible antes de que el Plan comience a pagar los beneficios de
Medicamentos de venta con receta (en lugar de ello, usted hará un Copago por cada receta). Los
beneficios de Medicamentos de venta con receta son diferentes a los beneficios del Plan Médico de
Indemnización, así que las cantidades que usted pague por los Medicamentos de venta con receta no
contarán hacia el Deducible ni hacia el límite de gastos de su propio bolsillo del plan médico.
PROGRAMA DE FARMACIAS MINORISTAS
Cuando surta sus recetas en una farmacia de la red, sólo debe pagar el Copago aplicable y cualquier otra
cantidad que deba pagar al surtir su receta. No tendrá que presentar un formulario de reclamación ni
esperar un reembolso, ya que la farmacia de la red facturará directamente al Fondo el resto del costo de
sus recetas.
Cómo usar el Programa de Farmacias Minoristas
Si vive dentro de 10 millas de distancia de una farmacia de la red, debe surtir sus recetas en esta farmacia
de la red para poder recibir los beneficios del Programa de Farmacias Minoristas. Si no tiene una lista de
las farmacias de la red, comuníquese con la Oficina del Fondo o llame al administrador de beneficios de
66
Sólo miembros del Plan Médico de Indemnización
farmacia directamente al número que se indica en la página XX (o visite el sitio Web del administrador de
beneficios de farmacia a la dirección que se muestra en la página XX).
Después de que su médico le dé una receta para corto plazo, acuda a cualquier farmacia de la red y
presente al farmacéutico su tarjeta de identificación para farmacias. El farmacéutico verificará su
elegibilidad en una lista que el Fondo le proporciona. El farmacéutico surtirá automáticamente su receta
con un Medicamento genérico (si lo hay disponible), a menos que su médico especifique otra cosa.
La cantidad que debe pagar cuando surte una receta en una de las farmacias minoristas de la red es la
siguiente:
Medicamentos genéricos del formulario – un Copago de $10 por cada receta o surtido.
Medicamentos de marca de múltiples fuentes – un copago de $10 MÁS la diferencia entre el
costo del Medicamento genérico y el de marca por cada receta o surtido.
Medicamento de marca de una sola fuente del formulario – un Copago de $40 por cada receta
o surtido.
Medicamento no incluido en el formulario (genérico o de una sola fuente) – un Copago de
$60 por cada receta o surtido.
El “formulario” es la lista de Medicamentos preferidos establecida por el administrador de beneficios de
farmacia del Plan. “Múltiples fuentes” significa que el Medicamento tiene un equivalente genérico. “Una
sola fuente” significa que el Medicamento no tiene un equivalente genérico. Su Copago no excederá el
precio del Medicamento.
Para ciertos Medicamentos no incluidos en el formulario se requiere una preautorización. Consulte la
sección “Preautorizaciones requeridas” en la página XX.
Si no hay una farmacia de la red en su área
Si vive a una distancia mayor de 10 millas de una farmacia de la red, los Medicamentos de venta con
receta cubiertos comprados en farmacias no participantes serán reembolsados por el Fondo si envía un
formulario de reclamación de Medicamentos de venta con receta al gerente de beneficios de farmacia. Su
farmacéutico debe completar un formulario de reclamación de Medicamentos de venta con receta que se
encuentra disponible en la Oficina del Fondo. Los Medicamentos cubiertos se reembolsarán al 100 % de
los costos razonables menos el Copago aplicable y cualquier otra cantidad pagadera por usted, como se
muestra arriba.
El Plan le reembolsará los Medicamentos de venta con receta que compre en farmacias no
participantes sólo si vive a una distancia mayor de 10 millas de la farmacia de la red más cercana a
usted.
Límite del suministro
Usted recibirá un suministro de hasta 30 días de cada Medicamento de venta con receta mediante los
pagos que se indican arriba.
Si no muestra al farmacéutico su tarjeta de identificación del Plan, debe pagar a la farmacia el
precio total de la receta. Entonces puede presentar un formulario de reclamación al
administrador de beneficios de farmacia para que se le haga un reembolso. El reembolso se hará
con base en la cantidad reducida que el Fondo de Fideicomiso hubiese pagado si su receta se
hubiera surtido en una farmacia de la red y facturado electrónicamente al Fondo; usted será
responsable de la diferencia.
67
Sólo miembros del Plan Médico de Indemnización
PROGRAMA DE PEDIDOS POR CORREO
Usted puede usar el programa de pedidos por correo para pedir un suministro de hasta 90 días de
Medicamentos de mantenimiento que se le entregará directamente en su hogar. Los Medicamentos de
mantenimiento son aquellos que se recetan por más de 30 días o aquellos que se toman regularmente o a
largo plazo. Usted puede obtener formularios de pedido de recetas y sobres predirigidos en la Oficina del
Fondo o llamado directamente al administrador del beneficio de farmacia usando el número telefónico
gratuito (consulte la página XX).
Cómo usar el Programa de Pedidos por Correo
Pida a su médico que le recete Medicamentos de mantenimiento para un suministro de hasta 90 días, más
los surtidos. Complete el formulario de pedidos de Medicamentos de venta con receta y envíelo por
correo con su receta y su pago o la información de su tarjeta de crédito al programa de pedidos por correo
en el sobre predirigido especial. Como protección para cada Participante y Dependiente, se debe
completar un cuestionario sobre el perfil médico del Paciente y se debe enviar por correo con el primer
pedido. El servicio de pedidos por correo usará estos antecedentes médicos cuando revise sus recetas, por
razones de seguridad e idoneidad. El servicio de pedidos por correo procesará su pedido y enviará los
Medicamentos a su hogar a través del servicio postal de EE. UU. Con cada receta que reciba también
recibirá un nuevo formulario de pedidos y un sobre. Su receta se surtirá con un Medicamento genérico, si
está disponible, a menos que su Médico indique que no se pueden hacer sustituciones.
La cantidad que deberá pagar es la siguiente:
Medicamentos genéricos del formulario – un Copago de $20 por cada receta o surtido.
Medicamentos de marca de múltiples fuentes – un Copago de $20 MÁS la diferencia entre el
costo del Medicamento genérico y el de marca por cada receta o surtido.
Medicamento de marca de una sola fuente del formulario – un Copago de $80 por cada receta
o surtido.
Medicamento no incluido en el formulario (genérico o de una sola fuente) – un Copago de $100
por cada receta o surtido.
El “formulario” es la lista de Medicamentos preferidos establecida por el administrador de beneficios de
farmacia del Plan. “Múltiples fuentes” significa que el Medicamento tiene un equivalente genérico. “Una
sola fuente” significa que el Medicamento no tiene un equivalente genérico. Su Copago no excederá el
precio del Medicamento.
Para ciertos Medicamentos no incluidos en el formulario se requiere una preautorización. Vea la sección
“Preautorizaciones requeridas” que se encuentra a continuación.
Si necesita inmediatamente una receta, pida a su médico 2 recetas. La primera receta debe ser por un
suministro de hasta 30 días y la debe llevar a una de las farmacias minoristas para que se la surtan. La
segunda receta se debe enviar al programa de pedidos por correo en el sobre especial que se proporciona
para tal propósito.
Cuando se surta su receta, se incluirán en el paquete las instrucciones y el sobre predirigido para volver a
surtir su receta por correo.
68
Sólo miembros del Plan Médico de Indemnización
PREAUTORIZACIONES REQUERIDAS
Ciertos Medicamentos no incluidos en el formulario requieren la preautorización del administrador de
beneficios de farmacia. La preautorización es un proceso que su médico inicia a través del administrador
de beneficios de farmacia. En la mayoría de los casos necesitará tomar la alternativa o alternativas del
formulario antes de que se apruebe la cobertura de un Medicamento no incluido en el formulario. Si desea
tener una lista actualizada de los Medicamentos no incluidos en el formulario que requiere
preautorización, comuníquese con el administrador de beneficios de farmacia al teléfono (800) 797-9791,
o visite el sitio Web www.rxsolutions.com.
Para solicitar la preautorización de un Medicamento no incluido en el formulario, su Médico debe llamar
al administrador de beneficios de farmacia al teléfono (800) 711-4555. Este número es sólo para
Médicos.
Nota: El formulario incluye al menos un Medicamento (en la mayoría de los casos múltiples
Medicamentos) de cada categoría terapéutica entre los cuales escoger.
Las solicitudes de las preautorizaciones requeridas se consideran “reclamaciones antes del servicio". Si
no está de acuerdo con la decisión que se tomó sobre la solicitud de preautorización hecha por su Médico,
usted puede apelar dicha decisión. Consulte la sección "Procedimientos de reclamaciones y apelaciones"
de este folleto para ver información sobre las reclamaciones antes del servicio.
MEDICAMENTOS DE VENTA CON RECETA CUBIERTOS
1. Fármacos que requieren una receta escrita de un Médico o Dentista con licencia y que se recetan para
el tratamiento de una Enfermedad o Lesión, inclusive Medicamentos de venta con receta nuevos
aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos federal.
2. Preparaciones dermatológicas compuestas como ungüentos y lociones que un farmacéutico debe
preparar de acuerdo con la receta del Médico.
3. Antiácidos y medicinas para los ojos y oídos, recetados por un Médico que se van a usar para el
tratamiento de una Enfermedad o molestia específica. Las reclamaciones para estos artículos deben ir
acompañadas de una declaración del Médico que indique la naturaleza de la Enfermedad o molestia, y
si se trata de una condición crónica o de corto plazo.
4. Insulina y suministros Médicamente Necesarios para diabéticos.
5. Medicamentos autoinyectables (disponibles sólo en una farmacia minorista).
6. Anticonceptivos.
7. Vitaminas prenatales que contienen fluoruro o ácido fólico.
MEDICAMENTOS DE VENTA CON RECETA QUE NO ESTÁN CUBIERTOS
1. Medicamentos de venta con receta comprados en farmacias que no pertenecen en la red, a menos que
usted resida a una distancia mayor de 10 millas de una farmacia de la red.
2. Medicamentos recetados sólo con propósitos cosméticos.
3. Medicinas de venta sin receta que no requieren una receta por escrito del Médico de acuerdo con las
leyes estatales o federales, y cualquier Medicamento de venta con receta que tenga un equivalente de
venta sin receta.
69
Sólo miembros del Plan Médico de Indemnización
4. Medicamentos para dejar de fumar; supresores del apetito u otros Medicamentos para perder peso o
suplementos dietéticos.
5. Medicamentos con indicaciones no aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos
federal (por ejemplo, indicaciones no aprobadas por la FDA de que el Medicamento es efectivo para
un curso específico de tratamiento).
6. Aparatos y dispositivos médicos, vendajes, soportes, férulas y otros suministros o equipo, excepto
suministros para diabéticos.
7. Medicamentos no necesariamente para la atención o tratamiento de Enfermedades o Lesiones
corporales, Medicamentos usados para indicaciones experimentales, y/o regímenes de dosis que se
determine ser experimentales o de investigación.
8. Medicamentos proporcionados o pagados por cualquier programa gubernamental, nacional, estatal,
del condado o municipal.
9. Vitaminas con receta (excepto las vitaminas prenatales que se mencionaron arriba).
10. Medicamentos para fertilidad.
11. Agentes de inmunización.
12. La cantidad cubierta de los Medicamentos para la disfunción sexual está limitada; comuníquese con el
administrador de beneficios de farmacia para solicitar información sobre los límites. Los
Medicamentos inyectables para disfunción sexual no están cubiertos.
13. Surtido de Medicamentos de venta con receta después de un año de la fecha original de surtido.
14. Medicamentos administrados en Hospitales, clínicas o instituciones similares, o en el consultorio del
Médico.
15. Cargos por Medicamentos de venta con receta que contengan un suministro mayor de 30 días por
receta, excepto que se puede obtener un suministro de 90 días de Medicamentos de mantenimiento a
través del programa de pedidos por correo.
16. Reemplazo de recetas debido a pérdida, robo o rompimiento.
RECLAMACIONES
Necesitará enviar una reclamación de reembolso al administrador de beneficios de farmacia del Plan si
vive a una distancia mayor de 10 millas de la farmacia de la red más cercana y surte su receta en una
farmacia que no pertenece a la red, o si se le olvida la tarjeta de identificación y tiene que pagar el precio
completo en una farmacia de la red. La dirección es:
Prescription Solutions
3515 Harbor Boulevard
Costa Mesa, CA 92626
Apelación de la denegación de los beneficios de Medicamentos de venta con receta
Los beneficios de Medicamentos de venta con receta se pagarán de acuerdo con los términos del Plan. Si
disputa cualquier denegación de beneficios o la cantidad de cualquier pago, puede apelar la decisión. Si
desea más información consulte la sección “Procedimientos de reclamaciones y apelaciones” de este
folleto.
70
Sólo miembros del Plan Médico de Indemnización
71
Sólo miembros del Plan Médico de Indemnización
PLAN DE ATENCIÓN DE LA VISTA
Administrado por Vision Service Plan
(Sólo para Participantes y Dependientes elegibles cubiertos bajo el Plan Médico de Indemnización)
(Este beneficio no aplica a los miembros de HMO)
MÉDICO DE LA RED DEL PLAN VALUE DE VSP – BENEFICIOS PREPAGADOS
(El término “Médico de la red de VSP” significa un médico participante en la red del Plan Value de
Vision Service Plan [VSP].)
Si selecciona un Médico de la red de proveedores participantes de Vision Service Plan (VSP) y no pide
artículos opcionales, este Plan proporciona exámenes y lentes sin costo para usted, excepto por los
siguientes deducibles pagaderos al médico de la red VSP en el momento del examen para cada persona
que recibe los servicios:
Servicios recibidos de un
Médico de la red VSP
Usted paga el
Deducible
Examen
$ 10
Materiales
$ 25
El Plan también proporciona beneficios para lentes de contacto y un “beneficio de visión deficiente”
separado.
SERVICIOS CUBIERTOS DE ATENCIÓN DE LA VISTA
1. Examen ocular: éste es un análisis completo de las funciones visuales, inclusive la receta de lentes
cuando sea necesario.
2. Lentes: El médico de la red VSP recetará los lentes adecuados de un laboratorio aprobado por VSP.
El médico también verifica la precisión de los lentes terminados.
Los lentes pueden ser transparentes o con tinte (gafas para el sol). Usted sólo puede obtener un par en
un periodo de 12 meses calendario consecutivos. Lentes que no sean recetados no están cubiertos.
3. Armazones: los armazones están cubiertos una vez cada 24 meses calendario consecutivos. El Médico
de la red de VSP asiste al Paciente en la selección de armazones de calidad. El Plan impone un límite
en el costo de los armazones, pero el límite es lo suficiente realista para asegurar la selección
adecuada. Usted puede pagar un cargo adicional para armazones más caros.
4. Lentes de contacto necesarios: los lentes de contacto necesarios se proporcionan bajo el Plan VSP
cuando el Médico de la red VSP asegura la aprobación previa de las siguientes condiciones:
a. Después de cirugía de cataratas;
b. Para corregir problemas extremos de agudeza visual que no se pueden corregir con lentes;
72
Sólo miembros del Plan Médico de Indemnización
c. Anisometropia; o
d. Queratocono
Cuando los Médicos de la red VSP reciben la aprobación de estos casos, VSP cubre un 75 % del
costo (menos el deducible de $10 por los exámenes y el deducible de $25 por los materiales).
5. Lentes de contacto electivos: cuando los Pacientes seleccionan lentes de contacto para otros
propósitos diferentes a las circunstancias listadas anteriormente, el examen ocular está cubierto
totalmente, sujeto al Deducible de $10, y VSP hará una asignación de $105 hacia el costo de la cuota
de evaluación para los lentes de contacto, los costos de su ajuste y los materiales. (Nota: El
deducible de $25 para los materiales no aplica a los lentes de contacto electivos.)
Los lentes de contacto se proporcionan en lugar de todos los otros beneficios de lentes y armazones y sólo
cuando se justifique un cambio de receta.
Consulte también“Beneficio de visión deficiente” que se encuentra posteriormente en esta sección.
CON QUÉ FRECUENCIA ESTÁN DISPONIBLES ESTOS SERVICIOS
1. Examen ocular: una vez en un periodo de 12 meses calendario consecutivos.
2. Lentes: una vez en un periodo de 12 meses calendario consecutivos, si se requiere.
3. Armazones: una vez en un periodo de 24 meses calendario consecutivos, si se requiere.
Nota: Si usa su beneficio de lentes de contacto, no será elegible para otros lentes durante 12 meses o para
armazones nuevos durante 24 meses.
PROVEEDOR NO PARTICIPANTE EN LA RED
Si opta por recibir servicio y materiales de atención ocular de un Médico que no participe en la red de
Vision Service Plan, se le reembolsará hasta la cantidad mostrada en la lista que aparece a continuación,
menos los deducibles de $10 y $25, por cada persona que reciba los servicios
LISTA DE ASIGNACIONES
Examen de la vista
Materiales
Armazones
Lentes
Lentes de visión simple
Lentes bifocales
Lentes trifocales
Lentes de contacto en lugar de lentes y
armazones:
Lentes de contacto necesarios
Lentes de contacto electivos
Máximo
$ 40
$ 45
(Por par)
$ 40
$ 60
$ 80
$ 210
$ 105
La asignación para un lente es la mitad de la asignación para el par
de lentes.
73
Sólo miembros del Plan Médico de Indemnización
Usted es responsable de los primeros $10 de cualquier cargo incurrido por exámenes y de los primeros
$25 por materiales de la lista (que no sean lentes de contacto electivos); VSP le reembolsará el saldo
sobre el deducible, hasta la suma de las cantidades máximas aplicables en la lista de asignaciones.
CARGOS POR ARTÍCULOS OPCIONALES
Este plan está diseñado para cubrir las necesidades visuales, no los materiales cosméticos. Cuando una
persona selecciona cualquiera de los siguientes materiales adicionales, Vision Service Plan pagará el
costo básico de los lentes o marcos permitidos, y el Paciente pagará el costo adicional de laboratorio por
el material adicional más una modesta cuota adicional.
•
Lentes combinados
•
Lentes de tamaño extra grande
•
Lentes multifocales progresivos
•
El recubrimiento de un lente o lentes
•
La laminación de un lente o lentes
•
Un armazón que excede la asignación del plan
•
Lentes cosméticos o procesos cosméticos opcionales
•
Lentes con protección contra UV (rayos ultravioleta)
Obtención de la aprobación previa para la cobertura de lentes de contacto necesarios
o el beneficio de visión deficiente
Se requiere aprobación previa para la cobertura de lentes de contacto, como “necesarios”, o para la
cobertura del beneficio de visión deficiente como se indica abajo.
Su proveedor de atención de la vista debe proporcionar a VSP la información necesaria para decidir si se
debe otorgar una aprobación previa. Los proveedores de la red de VSP tienen un formulario de
precertificación que pueden usar para este propósito. Los proveedores que no pertenecen a VSP deben
comunicarse con VSP para informarse de los requisitos.
Una vez que se recibe una aprobación anterior (suponiendo que tiene toda la información requerida),
generalmente la decisión se toma entre 3 a 5 días.
Si VSP decide que los lentes de contacto no son necesarios en su caso o que usted no tiene derecho a
recibir el beneficio de visión deficiente, usted puede apelar la decisión. Consulte el folleto de VSP y la
sección “Procedimientos de reclamaciones y apelaciones” de este folleto.
En el caso de lentes de contacto, usted también tiene la opción de que sus lentes se cubran como lentes de
contacto electivos.
74
Sólo miembros del Plan Médico de Indemnización
BENEFICIO DE VISIÓN DEFICIENTE
Si ha sufrido una pérdida visual que le evite leer, moverse en entornos no familiares y completar las tareas
deseadas, y este problema no se corrige con lentes regulares, es posible que tenga derecho a que se le
hagan pruebas suplementarias y a recibir auxiliares para visión deficiente bajo el beneficio de visión
deficiente del Plan. El pago de los beneficios de visión deficiente está sujeto a la aprobación previa de
VSP (consulte el recuadro de arriba).
En la siguiente tabla se resume el beneficio de visión deficiente.
75
Sólo miembros del Plan Médico de Indemnización
BENEFICIO DE VISIÓN DEFICIENTE
Artículo
Proveedor de la red VSP
Proveedor no participante en la
red
Pruebas suplementarias
Cubiertas totalmente
El Plan reembolsa hasta $125
Auxiliares para visión deficiente
El Plan cubre un 50 % de la
cantidad aprobada para materiales
y cuotas profesionales, hasta $500
(menos cualquier cargo incurrido
por pruebas suplementarias de
visión deficiente)
El Plan cubre un 50 % de la
cantidad aprobada que un
proveedor de VSP cobraría por
materiales y cuotas profesionales,
hasta $500 (menos cualquier
cantidad reembolsada por pruebas
suplementarias de visión
deficiente)
Beneficio máximo
$500 en un plazo de 2 años a partir de la fecha del servicio
“Pruebas suplementarias” significan análisis completos y diagnóstico de visión deficiente con un examen
global de las funciones visuales, inclusive la receta de lentes correctivos o auxiliares de la vista cuando
sea indicado.
SERVICIOS NO CUBIERTOS
No hay beneficios por servicios profesionales ni materiales relacionados con:
1. Ortóptica o capacitación visual y cualquier prueba suplementaria; lentes planos (con menos de +.38
de potencia dióptrica).
2. No se pueden reemplazar los lentes ni los armazones proporcionados bajo este programa que se
pierden o rompen, excepto en los intervalos normales cuando los servicios están disponibles de otra
manera.
3. El tratamiento médico o quirúrgico de los ojos.
4. Cualquier examen ocular, o cualesquiera lentes correctivos que un empleado requiera como condición
para un empleo.
5. Servicios que se pueden obtener, sin costo, de cualquier organización o agencia federal, estatal, del
condado o local.
6. Tratamiento correctivo de la visión de naturaleza experimental.
CÓMO USAR SU PLAN DE ATENCIÓN DE LA VISTA
1. Llame a cualquier médico de la red de VSP para solicitar una cita e identifíquese como miembro de
VSP. El Médico de la red de VSP necesitará saber su número de Seguro Social y el nombre del plan
(plan colectivo – Carpenters Health and Welfare Trust Fund for California). No necesita obtener un
formulario de beneficios de VSP antes de recibir los servicios.
Si necesita ayuda para localizar un Médico de la red de VSP, puede llamar a VSP al teléfono (800)
VSP-7195 (877-7195).
76
Sólo miembros del Plan Médico de Indemnización
2. Después de programar una cita, el Médico de la red de VSP se comunicará con VSP para verificar su
elegibilidad y la cobertura del Plan. El Médico también obtendrá autorización de VSP para los
servicios y materiales.
3. Sólo tendrá que pagar al médico $10 por un examen más hasta $25 por cualquier material usado (que
no sea por lentes de contacto electivos). (Nota: Si se le aprueba el beneficio de visión deficiente,
tendrá que pagar su parte de los cargos de las pruebas suplementarias y los auxiliares de visión
deficiente. Consulte la tabla en la página XX). VSP pagará directamente al Médico el saldo de los
gastos cubiertos. Cualesquiera servicios o materiales adicionales no cubiertos por este Plan se pueden
arreglar entre usted y su Médico y el costo de tales servicios o materiales será su responsabilidad.
4. Si procura los servicios de un Médico que no sea miembro la red de VSP, debe pagar a este Médico
su cuota completa. VSP le reembolsará de acuerdo con la lista de asignaciones, menos los deducibles.
Los beneficios del reembolso no son asignables al Médico.
COBERTURA DUPLICADA
Si usted o sus Dependientes elegibles están también cubiertos por otro plan colectivo de la vista, los
beneficios pagaderos bajo este Plan por los servicios y materiales de la atención de la vista se podrán
reducir.
RECLAMACIONES
Si usa los servicios de un proveedor que no pertenece a VSP, necesitará presentar una reclamación de
reembolso de la cantidad aplicable. Llame a VSP al teléfono 800-877-7195 para que se le envíe por
correo o por fax un formulario de reembolso fuera de la red (también puede completar el formulario en
línea en www.vsp.com e imprimirlo). Envíe por correo el formulario completado con su recibo detallado
a VSP a la siguiente dirección:
Vision Service Plan
Attn: Out-of-Network Provider Claims
P.O. Box 997105
Sacramento, CA 95899-7105
Apelaciones por la denegación de servicios de atención de la vista
Si su reclamación se deniega total o parcialmente, recibirá una notificación por escrito de VSP que
incluirá las razones de la denegación. Si no está de acuerdo con la denegación, entonces puede presentar
una solicitud por escrito a VSP para que reconsidere la reclamación, en un plazo de 180 días a partir de la
fecha en que recibe la denegación. Cualquier solicitud de reconsideración debe incluir documentos o
registros que apoyen su apelación. VSP proporcionará una respuesta por escrito a la apelación en un plazo
de 60 días después de que reciba dicha apelación. Cualquier solicitud a VSP se debe enviar a VSP a la
siguiente dirección: Vision Service Plan, P.O. Box 997100, Sacramento, CA 95899-7100, o llame al
teléfono (800) 877-7195.
Una vez que haya agotado el proceso de apelaciones de VSP, puede presentar una apelación voluntaria
ante la Junta de Fideicomisarios del Plan.
Si desea más información consulte la sección “Procedimientos de reclamaciones y apelaciones” de este
folleto.
77
Sólo miembros del Plan Médico de Indemnización
78
Sólo miembros del Plan Médico de Indemnización y de Health Net
BENEFICIO DE AUDÍFONOS
(Sólo para Participantes y Dependientes elegibles cubiertos bajo el Plan Médico de Indemnización
o Health Net)
(Los miembros de Kaiser deben obtener sus audífonos a través de Kaiser)
El beneficio de audífonos se proporcionará con la certificación de un Médico que indique que usted o su
Dependiente sufre una pérdida auditiva, y que esta pérdida se puede reducir con el uso de un audífono.
El plan pagará un 100 % de los Cargos Usuales y Razonables incurridos por el examen, el audífono y
todas las reparaciones o servicio, hasta un pago máximo de $800 por oído. Éste es el beneficio máximo
pagadero en cualquier periodo de 3 años para cualquiera y todos los gastos relacionados con los
audífonos.
EXCLUSIONES
No se harán pagos por lo siguiente:
1. Un examen sin que se obtenga un audífono.
2. El reemplazo de un audífono por cualquier razón con más frecuencia que una vez durante cualquier
periodo de 3 años.
3. Baterías o cualquier otro equipo auxiliar que no se obtenga con la compra de un audífono.
4. Gastos incurridos que la persona no requiera pagar.
RECLAMACIONES
Puede obtener un formulario de reclamación de un audífono en la Oficina de Reclamaciones de
Carpenters o en la Oficina del Fondo. Los formularios de reclamación se deben enviar a:
Carpenters Claims Office
c/o Associated Third Party Administrators
P.O. Box 3010
Concord, CA 94522
Junto con el formulario de reclamación debe enviar una factura de la compañía que vende el audífono.
Apelaciones por la denegación de beneficios de un audífono
El beneficio de un audífono se pagará de acuerdo con los términos del Plan. Si no está de acuerdo con la
decisión que se tome sobre su reclamación, puede apelar de la manera que se explica en la sección
“Procedimientos de reclamaciones y apelaciones” de este folleto.
79
BENEFICIOS DENTALES
Los beneficios dentales están disponibles para usted y sus Dependientes elegibles
independientemente del plan médico en el que esté inscrito (el Plan Médico de Indemnización o una
de las HMO).
Sus beneficios dentales están estructurados con el fin de proporcionarle un incentivo para usar los
servicios de dentistas que pertenecen a la red Delta Option Preferred (DPO). Los dentistas de DPO han
acordado cobrar tarifas reducidas a los Participantes del Plan y a sus Dependientes elegibles.
A continuación se presenta sólo un resumen de los beneficios pagaderos. Consulte el folleto separado de
Delta Dental (disponible de la Oficina del Fondo) para obtener más información, inclusive cualquier
restricción sobre la frecuencia de los servicios u otras condiciones de servicio.
Si usa los servicios de un dentista
de DPO
Si usa los servicios de un dentista
que no pertenezca a DPO
Servicios diagnósticos y
preventivos
El Plan paga un 100 % de los gastos
cubiertos
El Plan paga un 100 % de los
gastos cubiertos
Servicios básicos
El Plan paga un 80% de los gastos
cubiertos
El Plan paga un 50% de los gastos
cubiertos
Coronas y restauraciones
moldeadas
El Plan paga un 80% de los gastos
cubiertos
El Plan paga un 50% de los gastos
cubiertos
Prostodoncia
El Plan paga un 80% de los gastos
cubiertos
El Plan paga un 50% de los gastos
cubiertos
Beneficio máximo
$2,500 por persona por año (reducido a $2,000 si usa los servicios de un
dentista que no pertenezca a DPO)
Para encontrar un dentista de DPO, llame a Delta Dental al teléfono (800) 765-6003 o visite el sitio Web
en www.deltadentalca.org.
RECLAMACIONES
Cualquier reclamación de beneficios dentales se debe enviar directamente a Delta Dental a la siguiente
dirección:
Delta Dental Plan of California
P.O. Box 997330
Sacramento, CA 95899-7330
80
Apelación por la denegación de beneficios dentales
Si se deniega total o parcialmente su reclamación, recibirá una notificación por escrito del administrador
del plan dental en la que se incluyan las razones de la denegación. Si usted no está de acuerdo con la
decisión, primero debe agotar el proceso de apelaciones de Delta Dental. Luego puede presentar una
apelación voluntaria ante la Junta de Fideicomisarios del Plan.
Si desea más información consulte la sección “Procedimientos de reclamaciones y apelaciones” de este
folleto.
81
BENEFICIOS ORTODÓNCICOS PARA LOS HIJOS
DEPENDIENTES
Los beneficios ortodóncicos son diferentes a los beneficios dentales descritos en la sección
anterior. La Oficina de Reclamaciones de Carpenters administra los beneficios ortodóncicos, no
Delta Dental.
Estos beneficios están disponibles para sus hijos Dependientes elegibles menores de 19 años
independientemente del plan médico en el que esté inscrito (el Plan Médico de Indemnización o una
de las HMO).
El Plan paga hasta $1,500 por hijo Dependiente menor de 19 años (máximo de por vida) para el
enderezamiento y la realineación de los dientes.
Los beneficios, pagaderos a un 50 % del Cargo Usual y Razonable, se pagarán en una suma global.
SERVICIOS CUBIERTOS
Los servicios de ortodoncia cubiertos incluyen tratamiento ortodóncico preventivo, interceptivo y
correctivo para realinear los dientes naturales, para corregir la mala oclusión, para proporcionar
guiamiento preortodóncico y para proporcionar una evaluación del crecimiento y desarrollo.
EXCLUSIONES
No se proporcionan beneficios por lo siguiente:
1. El reemplazo o reparación de un dispositivo que se perdió o dañó.
2. Suministros proporcionados o tratamiento que comenzó antes de la fecha de vigencia de la
elegibilidad si usted (el Participante) no era elegible para recibir beneficios en el momento en que
comenzó el tratamiento ortodóncico o si el niño no era un Dependiente elegible en el momento en que
comenzó el tratamiento.
3. Servicios proporcionados antes de la instalación inicial de un dispositivo ortodóntico. (Estos servicios
pueden estar cubiertos bajo el plan dental. Comuníquese con Delta Dental al teléfono (800) 7656003.)
RECLAMACIONES
Los formularios de reclamación de beneficios ortodóncicos se pueden obtener en la Oficina del Fondo o
en la Oficina de Reclamaciones.
82
Para que el procesamiento sea rápido, asegúrese de incluir su número de seguro social o su número de
identificación como Participante en toda la correspondencia, formularios de reclamación y facturas.
Envíe su reclamación a la siguiente dirección:
Carpenters Claims Office
c/o Associated Third Party Administrators
P.O. Box 3010
Concord, CA 94522
Apelaciones por reclamaciones denegadas de servicios ortodóncicos
El beneficio ortodóncico se pagará de acuerdo con los términos del Plan. Si disputa cualquier denegación
de beneficios o la cantidad de cualquier pago, puede apelar la decisión como se explica en la sección
“Procedimientos de reclamaciones y apelaciones” de este folleto.
83
COORDINACIÓN DE BENEFICIOS
COORDINACIÓN DE BENEFICIOS CON OTROS PLANES
Si una Persona Elegible tiene derecho a recibir beneficios de otro Plan Colectivo por gastos médicos que
también este Fondo debe pagar, entonces los beneficios proporcionados por este Plan se pagarán de
acuerdo con las siguientes estipulaciones, sin exceder la cantidad de beneficios que se hubiesen pagado en
ausencia de otra cobertura colectiva, o un 100 % de los Gastos Cubiertos realmente incurridos por la
Persona Elegible.
1. Si la Persona Elegible es el Participante, los beneficios del Fondo se proporcionarán sin reducciones.
2. Si la Persona Elegible es el Cónyuge Dependiente de un Participante, los beneficios del Fondo se
pagarán por los gastos elegibles no cubiertos por el otro Plan Colectivo.
NOTIFICACIÓN IMPORTANTE SI SU CÓNYUGE TRABAJA – “PHANTOM COB”
Si a un Cónyuge Dependiente se le ofrece la oportunidad de inscribirse en otro Plan
Colectivo patrocinado por el empleador del cónyuge, y elige no inscribirse en ese Plan
Colectivo, los beneficios de ese Plan Colectivo se determinarán antes que los beneficios del
Fondo, independientemente de si el Cónyuge se ha o no se ha inscrito realmente en el otro
Plan Colectivo. El Fondo calculará los beneficios del otro Plan Colectivo a un 80 % de los
Gastos Cubiertos.
3. Si la Persona Elegible a nombre de la cual se hace la reclamación es un hijo Dependiente cuyos
padres no están separados ni divorciados, los beneficios del Plan Colectivo que cubre a la Persona
Elegible como hijo Dependiente de un padre cuya fecha de nacimiento, excepto el año de nacimiento,
ocurre primeramente en el año calendario, se determinarán antes que los beneficios del Plan Colectivo
que cubre a tal Persona Elegible como hijo Dependiente de un padre cuya fecha de nacimiento,
excepto el año de nacimiento, ocurre posteriormente en el año calendario.
Si cualquiera de los dos Planes Colectivos no tiene las estipulaciones de esta regla concernientes a los
Dependientes, y esto da como resultado que cualquiera de los Planes Colectivos determine sus
beneficios antes que el otro, o que cualquiera de los Planes Colectivos determine sus beneficios
después del otro, no aplicarán las estipulaciones de esta regla, y la regla establecida en el Plan que no
tiene la estipulación de la regla determinará el orden de los beneficios.
4. En el caso de una Persona Elegible a nombre de la cual se presente una reclamación como hijo
Dependiente cuyos padres estén separados o divorciados, y el padre con custodia del niño no se haya
vuelto a casar, los beneficios de un Plan que cubra al hijo como Dependiente del padre con la custodia
del niño se determinarán antes de los beneficios del Plan que cubra al niño como Dependiente del
padre sin la custodia.
5. En el caso de una Persona Elegible a nombre de la cual se hace una reclamación como hijo
Dependiente cuyos padres estén separados o divorciados y el padre con la custodia del niño se volvió
a casar, los beneficios de un Plan que cubre al niño como Dependiente del padre con la custodia se
determinarán antes que los beneficios de un Plan que cubre al niño como Dependiente del padrastro o
84
madrastra, y los beneficios de un Plan que cubre al niño como Dependiente del padrastro o la
madrastra se determinarán antes que los beneficios de un Plan que cubre al niño como Dependiente
del padre que no tiene la custodia.
85
6. En el caso de una Persona Elegible a nombre de la cual se presente una reclamación como hijo
Dependiente cuyos padres estén separados o divorciados, y que exista una orden judicial que de
alguna manera establezca responsabilidad financiera por los gastos médicos, dentales u otros gastos
relacionados con la atención médica del niño, entonces, no obstante las reglas 4 y 5 mencionadas, los
beneficios de un Plan que cubra al niño como Dependiente de un padre con tal responsabilidad
financiera se determinarán antes que los beneficios de cualquier otro Plan que cubra al niño como hijo
Dependiente.
7. Cuando las reglas 1, 2, 3, 4, 5 y 6 no establezcan un orden de determinación de beneficios, se
proporcionarán los beneficios del Fondo sin reducción, si la Persona Elegible ha sido continuamente
elegible para recibir los beneficios de este Fondo por un periodo de tiempo más prolongado que el
tiempo que ha sido continuamente elegible para recibir los beneficios de otro Plan Colectivo,
suponiendo que:
a. Los beneficios de un Plan Colectivo que cubre a la Persona Elegible cuya reclamación de gastos se
hace como empleado despedido o jubilado, o de un Dependiente de esta persona, se determinarán
después de los beneficios de cualquier otro Plan Colectivo que cubra a tal persona como empleado
activo o Dependiente de un empleado activo; y
b. Si ninguno de los Planes Colectivos tiene una estipulación referente a empleados despedidos o
jubilados, lo cual dé como resultado que cada plan colectivo determine sus beneficios después del
otro, entonces no aplicará la estipulación (a) anterior.
COORDINACIÓN CON ACUERDOS DE PROVEEDORES PREFERIDOS
Además de cualesquiera otras limitaciones aplicables a este Plan o a sus estipulaciones de coordinación de
beneficios, en donde este Plan, como "secundario", está coordinando los beneficios con otro plan que
estableció un acuerdo de proveedores preferidos con un proveedor médico u hospitalario, este Plan no
pagará más que la diferencia entre:
1.
La cantidad menor entre: (a) los cargos normales facturados por el proveedor por los gastos; (b) la
cuota contractual para tal gasto según el acuerdo con proveedores preferidos entre el proveedor y el
Plan con el cual este Plan está haciendo la coordinación, o (c) la cuota contractual de este Plan con
su proveedor preferido; y
2.
La cantidad que el otro plan paga como "primaria".
COORDINACIÓN CON MEDICARE
El Fondo proporcionará beneficios normales de hospital y médicos según el Plan Médico de
Indemnización para los Participantes elegibles activos y sus Cónyuges y compañeros domésticos. Si un
gasto está cubierto tanto por este Plan como por Medicare (excepto por los cargos incurridos después de
los primeros 30 meses de tratamiento de un trastorno renal en etapa terminal), este Plan pagará sus
beneficios independientemente de Medicare, y entonces Medicare puede pagar el resto del cargo sujeto a
sus limitaciones aplicables.
COORDINACIÓN CON MEDICAID
Los beneficios pagaderos por este Plan se harán en cumplimiento con cualquier asignación de derechos
86
hechos por o a nombre de una Persona Elegible, según lo requiere el plan de California para asistencia
médica aprobado bajo la Sección 1912(a)(1)(A) del Título XIX de la Ley de Seguridad Social (Medicaid).
Si el estado ha proporcionado asistencia médica (bajo Medicaid) en la cual este Plan tiene responsabilidad
legal para hacer el pago de los servicios, este Plan pagará las reclamaciones que se presenten en el lapso
de un año a partir de la fecha en que se incurrieron los gastos. El reembolso al estado, como a cualquier
otra entidad que haya hecho pagos por asistencia médica, cuando este Plan tenga la responsabilidad legal
de hacer el pago, será equivalente a los beneficios del Plan o la cantidad que realmente se pague, lo que
sea menor.
COORDINACIÓN CON PLANES PREPAGADOS
Independientemente de que este Plan se pueda considerar primario o secundario de acuerdo con sus
estipulaciones de coordinación de beneficios, en el evento de que un Participante o Dependiente elegible
(i) tenga cobertura bajo la porción de indemnización de este Plan, y (ii) tenga cobertura bajo un programa
prepagado de otro Plan Colectivo (independientemente de si el Participante o Dependiente deba pagar una
porción de la prima para tal plan), y (iii) use el programa prepagado, entonces este Plan sólo reembolsará
los Copagos requeridos del Participante o Dependientes elegibles bajo el programa prepagado, y sólo si se
requieren Copagos para cada persona cubierta por tal programa.
Para los propósitos de este Plan, el término "programa prepagado" incluye organizaciones de
mantenimiento de la salud, asociaciones de práctica individual y cualquier otro programa que la Junta de
Fideicomisarios del Plan, a su juicio, determine que sean esencialmente similares a aquellos arreglos
prepagados.
87
PROCEDIMIENTOS DE RECLAMACIONES Y
APELACIONES
La siguiente información aplica sólo a los beneficios del seguro de vida, de muerte y desmembramiento
accidentales, discapacidad semanal, Plan Médico de Indemnización, Medicamentos de venta con receta,
atención de la vista, audífonos, dentales y ortodóncicos que se describen en este folleto. Si desea
información sobre los procedimientos de reclamaciones y apelaciones de una HMO, vea el folleto
Comprobante de Cobertura que le proporciona su HMO.
Más abajo se discuten los diferentes tipos de reclamaciones asociadas con los beneficios del Plan,
procedimientos para presentar reclamaciones y el procedimiento que debe seguir si su reclamación se
deniega total o parcialmente y usted desea a apelar la decisión. Los tiempos mencionados en la discusión
se resumen en las tablas que se encuentran al final de la discusión.
Nota: Si Delta Dental le deniega una reclamación dental, o VSP le deniega una reclamación de atención
de la vista, primero debe agotar los procesos de apelación de esas organizaciones. Luego puede presentar
una apelación voluntaria ante la Junta de Fideicomisarios.
USO DE UN REPRESENTANTE AUTORIZADO
Un representante autorizado, como su Cónyuge o un hijo adulto, puede presentar una reclamación o
apelación en su nombre si anteriormente designó a esta persona para que actuara en su nombre a través de
un formulario disponible en la Oficina del Fondo. La Oficina del Fondo puede solicitar información
adicional para verificar que la persona designada esté autorizada para actuar en su nombre. Aunque haya
designado a un representante autorizado, debe firmar personalmente un formulario de reclamación y
presentarlo en la Oficina del Fondo al menos anualmente.
Un profesional médico con conocimiento de su afección médica puede actuar como representante
autorizado en relación con las “reclamaciones urgentes” que se discuten abajo sin que usted tenga que
designar un representante autorizado.
TIPOS DE RECLAMACIONES
Hay seis tipos de reclamaciones aplicables a los beneficios que se listan al principio de esta sección.
Cuatro de ellas se relacionan con la atención médica:
•
Reclamaciones previas al servicio: Una reclamación previa al servicio es una solicitud para
autorizar la atención o el tratamiento que requiere la aprobación total o parcial antes de que se
proporcione tal atención o tratamiento (también se llama "preautorización" o "precertificación").
Bajo este Plan se requiere la aprobación previa de los servicios para lo siguiente:
•
admisiones hospitalarias que no sean de emergencia, que no sean estadías de cierta duración
después de un parto, o admisiones cuando el Plan es el pagador secundario (deben estar
aprobadas por la Organización de Revisión del Plan)
88
•
tratamiento por abuso de sustancias como paciente interno o paciente externo (debe contar con la
aprobación previa de la Organización de Revisión del Plan)
•
trasplantes de órganos (debe contar con la aprobación previa de la Organización de Revisión del
Plan)
•
ciertos Medicamentos de venta con receta no incluidos en el formulario (deben estar aprobados
por el gerente de beneficios de farmacia del Plan; llame al gerente de beneficios de farmacia al
teléfono (800) 797-9791 para solicitar una lista de los Medicamentos que requieren aprobación
previa.
•
lentes de contacto que se deben cubrir como lentes de contacto “necesarios” o cobertura del
beneficio de visión deficiente (deben estar aprobados por Vision Service Plan)
Si no obtiene la aprobación previa de estos servicios, es posible que sus beneficios se reduzcan.
•
Reclamaciones urgentes: Su solicitud de una preautorización requerida se considerará una
reclamación urgente si la aplicación del plazo permitido para una reclamación previa al servicio
(generalmente 15 ó 30 días para una solicitud que se presenta con suficiente información):
−
arriesgaría gravemente su vida o salud o su capacidad para recuperar un funcionamiento máximo,
o
−
en opinión de un Médico con conocimiento de su afección médica, le sujetaría a un dolor intenso
que no se pudiese controlar adecuadamente sin la atención o tratamiento que es el objeto de la
reclamación.
El evaluador de reclamaciones, aplicando el criterio de una persona prudente normal que posea un
conocimiento medio de salud y medicina, determinará si su reclamación es una reclamación urgente.
Alternativamente, si un Médico con conocimiento de su afección médica determina que su
reclamación es una reclamación urgente y así lo notifica al evaluador de reclamaciones, se tratará
como una reclamación urgente.
“Reclamación urgente” no significa atención de emergencia
o atención en una instalación de atención urgente
Las reclamaciones urgentes no se deben confundir con atención de
emergencia ni con tratamiento en una instalación de atención urgente,
que no requieren preautorización. Una reclamación urgente es una
solicitud para una preautorización requerida (una “reclamación previa al
servicio”) que se necesita manejar de manera expedita.
•
Reclamación concurrente: Una reclamación concurrente es una decisión que se reconsidera después
de una aprobación inicial, que da como resultado la reducción, terminación o extensión del beneficio
previamente aprobado. (Por ejemplo, una estadía hospitalaria originalmente preaprobada por 5 días
está sujeta a una revisión concurrente a los 3 días para determinar si los 5 días completos son
apropiados.) En esta situación, una decisión para reducir, terminar o extender el tratamiento se hace
concurrentemente con el suministro del tratamiento. Esta categoría también incluye solicitudes suyas
o de su proveedor para extender la atención o el tratamiento aprobado bajo una reclamación urgente.
•
Reclamaciones después del servicio: Cualquier otro tipo de reclamación de atención médica se
considera una reclamación después del servicio, por ejemplo una reclamación presentada para pago
después de que se hayan obtenido los servicios y el tratamiento médico.
Los otros dos tipos de reclamaciones de servicios bajo este Plan son los siguientes:
89
•
Reclamación por discapacidad: Una reclamación por discapacidad es una reclamación de beneficios
por discapacidad semanal o una reclamación que requiere la determinación de que usted se encuentra
totalmente discapacitado (por ejemplo, para recibir la extensión por discapacidad que se describe en
la página XX o en la página XX).
•
Reclamaciones de los beneficios del seguro de vida y de muerte y desmembramiento
accidentales (llamadas “reclamaciones de vida y AD&D” en el texto que sigue). Nota: Si desea
información sobre cómo solicitar el pago acelerado de los beneficios del seguro de vida en el caso de
enfermedades terminales y el manejo de cualquier desacuerdo sobre el diagnóstico de una enfermedad
terminal, consulte la página XX.
90
Qué NO es una "Reclamación"
Las siguientes no se consideran reclamaciones, y por lo tanto no están sujetas a los requisitos y plazos que
se describen en esta sección:
•
Indagaciones casuales sobre los beneficios o las circunstancias bajo las cuales se pueden haber
pagado los beneficios
•
La solicitud de una determinación anticipada referente a la cobertura del Plan para un tratamiento o
servicio que no requiere preautorización
•
Una receta que presente a una farmacia para que la surta (Sin embargo, si requiere pagar el costo
total para que le surtan la receta, debe presentar una reclamación después del servicio a fin de
recibir el reembolso aplicable)
PRESENTACIÓN DE RECLAMACIONES
El método que se usa para presentar una reclamación depende del tipo de ésta:
•
Reclamaciones previas al servicio:
−
Reclamaciones previas al servicio bajo el Plan Médico de Indemnización: Pida a su Médico
que llame a Blue Cross Prudent Buyer Plan al teléfono (800) 274-7767 para solicitar una
preautorización.
−
Reclamaciones previas al servicio para los beneficios de Medicamentos de venta con receta:
Pida a su Médico que llame al administrador de beneficios de farmacia al número que aparece en
la página XX para obtener preautorización de cualquier Medicamento que requiera
preautorización.
−
Reclamaciones previas al servicio para atención de la vista: Pida a su proveedor de atención
de la vista que se comunique con VSP para obtener la preautorización de la cobertura de lentes de
contacto como lentes de contacto “necesarios” o la cobertura del beneficio de visión deficiente.
•
Reclamaciones urgentes: Las reclamaciones urgentes (reclamaciones para preautorización que
necesitan manejarse de manera expedita) se deben dirigir a las mismas partes mencionadas arriba en
el caso de las reclamaciones previas al servicio. Las reclamaciones urgentes se deben presentar
por teléfono o en persona (no se deben presentar a través del Servicio Postal de Estados Unidos).
•
Reclamaciones después del servicio: Los formularios para las reclamaciones de atención médica
después del servicio se deben completar totalmente, y se debe incluir la factura o facturas detalladas.
Si desea ver información específica sobre la presentación de formularios de reclamaciones para los
beneficios del Plan Médico de Indemnización, consulte la página XX.
Las reclamaciones de atención médica después del servicio para los beneficios médicos, de audífonos
y ortodóncicos se deben enviar a la Oficina de Reclamaciones a la siguiente dirección: Carpenters
Claims Office, c/o Associated Third Party Administrators, P.O. Box 3010, Concord, CA 94522. Los
Hospitales presentarán las reclamaciones directamente a Blue Cross.
Las reclamaciones de beneficios dentales se deben enviar a Delta Dental Plan of California, P.O. Box
997330, Sacramento, CA 95899-7330
Las reclamaciones de beneficios de Medicamentos de venta con receta (una reclamación de
reembolso si usted vive a una distancia mayor de 10 millas de una farmacia de la red y surtió la receta
en una farmacia fuera de la red, o si olvidó su tarjeta de identificación del Plan y tuvo que pagar el
91
precio total en una farmacia de la red) debe presentarlas directamente a Prescription Solutions, 3515
Harbor Boulevard, Costa Mesa, CA 92626.
Las reclamaciones de beneficios de atención de la vista (una reclamación de reembolso si utiliza los
servicios de un proveedor que no participa en la red de VSP) debe presentarlas directamente a VSP a
la siguiente dirección: Vision Service Plan, Attn: Out-of-Network Provider Claims, P.O. Box
997105, Sacramento, CA 95899-7105.
•
Reclamaciones por discapacidad, vida y AD&D: Las reclamaciones por discapacidad y vida y
AD&D deben enviarse a la Oficina del Fondo a la siguiente dirección: Carpenters Health and
Welfare Trust Fund for California, 265 Hegenberger Road, Suite 100, Oakland, CA 94621-1480. La
Oficina del Fondo remitirá las reclamaciones de los beneficios de vida y AD&D a la compañía de
seguros.
CUÁNDO SE DEBEN PRESENTAR LAS RECLAMACIONES
Se considerará que su reclamación ha sido presentada tan pronto como la reciba el evaluador de
reclamaciones correspondientes que se menciona en la sección “Presentación de reclamaciones”.
Las reclamaciones previas al servicio y las urgentes se deben presentar antes de que se obtengan los
servicios.
Debe presentar todas las demás reclamaciones de atención de la salud en un plazo de 90 días o cuando se
incurran los gastos, a menos que no sea razonable hacerlo. En ningún evento las reclamaciones se pagarán
cuando se presenten después de un año a partir de la fecha en que se incurrieron los cargos. El formulario
de reclamaciones se debe completar totalmente y se debe adjuntar la factura o facturas detalladas.
Las reclamaciones de beneficios de discapacidad se deben presentar en un plazo de 90 días a partir del
inicio de la discapacidad.
Las reclamaciones de los beneficios de vida y AD&D se deben presentar en un plazo de 90 días a partir
de la pérdida.
Notificación de que su reclamación previa al servicio o reclamación urgente no se
presentó adecuadamente
Un ejemplo de una reclamación presentada inadecuadamente es aquella que no se dirige a la persona o
unidad organizativa usualmente responsable de manejar asuntos de beneficios.
Si su reclamación previa al servicio se presentó inadecuadamente, tan pronto como sea posible, pero no
después de 5 días del recibo de la reclamación se le notificarán los procedimientos adecuados para la
presentación de una reclamación.
Si su reclamación urgente se presentó inadecuadamente, tan pronto como sea posible, pero no después de
24 horas del recibo de la reclamación se le notificarán los procedimientos adecuados para la presentación
de una reclamación.
Recibirá una notificación de que presentó inadecuadamente su reclamación sólo si en ella se incluye su
nombre, su afección o síntoma específico, y un tratamiento, servicio o producto específico para el cual se
solicitó la aprobación. A menos de que la reclamación se vuelva a presentar adecuadamente, no se
considerará una reclamación.
92
PLAZO DE LAS DECISIONES INICIALES DE LAS RECLAMACIONES
La determinación de su reclamación se tomará dentro de los siguientes plazos:
•
Reclamaciones previas al servicio: Si se presentó adecuadamente su reclamación de atención
médica previa al servicio, se le notificará la decisión en un plazo de 15 días a partir de la fecha en que
presente su reclamación, a menos que se requiera más tiempo (generalmente VSP toma una decisión
en 3 a 5 días). El tiempo de respuesta se puede extender hasta 15 días si es necesario debido a
problemas fuera del control del evaluador de reclamaciones correspondiente. Si es necesaria una
extensión, antes de que termine el periodo inicial de 15 días se le notificarán las circunstancias que
requieren la extensión y la fecha en la cual el evaluador de reclamaciones espera tomar la decisión.
Si se requiere una extensión debido a que el evaluador de reclamaciones necesita que le proporcione
información adicional, el evaluador de reclamaciones le indicará cuál es la información específica
necesaria para completar la reclamación tan pronto como sea posible, pero no después de 15 días de
la fecha en que recibió la reclamación. En este caso usted y/o su Médico tendrán 45 días para
responder a partir de que reciban la notificación. Durante el periodo que se le dé para proporcionar la
información adicional, se suspenderá el periodo normal para tomar una decisión sobre la reclamación.
La fecha límite se suspende a partir de la fecha de la notificación de la extensión hasta que hayan
transcurrido 45 días o hasta que usted responda a la petición (lo que ocurra primero). Entonces el
evaluador de reclamaciones cuenta con 15 días para tomar una decisión e informarle la
determinación. Si no se proporciona la información requerida en el plazo permitido de 45 días, su
reclamación se denegará.
•
Reclamaciones urgentes: Se le notificará por teléfono la determinación tan pronto como sea posible,
tomando en cuenta las exigencias de su situación, pero no después de 72 horas de la fecha en que el
evaluador de reclamaciones reciba la reclamación. La determinación también se confirmará por
escrito.
Si su reclamación urgente se recibe sin información suficiente para determinar si los beneficios están
cubiertos o son pagaderos, y a qué grado lo son, el evaluador de reclamaciones le indicará la
información específica necesaria para completar la reclamación tan pronto como sea posible, pero no
después de 24 horas de la fecha en que recibe la reclamación. Usted y/o su Médico deben contestar a
esta petición en un plazo de 2 días hábiles. Durante el periodo que se le dé para proporcionar la
información adicional, se suspenderá el periodo normal para tomar una decisión sobre la reclamación.
La fecha límite se suspende a partir de la fecha de notificación de la extensión hasta que hayan
transcurrido 2 días hábiles o hasta que usted responda a la petición (lo que ocurra primero). La
notificación de la decisión se proporcionará no después de 48 horas de la fecha en que se reciba la
información requerida. Si no se proporciona la información requerida en el plazo permitido de 2 días
hábiles, su reclamación se denegará.
•
Reclamación concurrente: El evaluador de reclamaciones hará una reconsideración referente a la
terminación o la reducción del pago de un tratamiento en curso (que no sea una enmienda al Plan o la
terminación del Plan) tan pronto como sea posible, pero en cualquier caso con suficiente tiempo para
permitir que se decida su apelación antes de que el beneficio se reduzca o termine.
El evaluador de reclamaciones tomará una decisión sobre una petición suya para extender el
tratamiento aprobado bajo una reclamación urgente en un plazo de 24 horas de la fecha que reciba la
reclamación, siempre y cuando reciba la reclamación antes de que termine el tratamiento aprobado.
•
Reclamaciones después del servicio: En general, se le notificará la decisión sobre su reclamación de
atención médica después del servicio en un plazo de 30 días a partir de la fecha en que el evaluador
de reclamaciones reciba la reclamación. El periodo se puede extender una vez hasta 15 días si la
extensión es necesaria debido a problemas fuera del control del evaluador de reclamaciones. Si es
necesaria una extensión, antes de que termine el periodo inicial de 30 días se le notificarán las
93
circunstancias que requieren la extensión y la fecha en la cual el evaluador de reclamaciones espera
tomar la decisión.
Si se requiere una extensión debido a que el evaluador de reclamaciones necesita que le proporcione
información adicional, el evaluador de reclamaciones le indicará cuál es la información específica
necesaria para completar la reclamación tan pronto como sea posible, pero no después de 30 días de
la fecha en que recibió la reclamación. En este caso usted y/o su Médico o dentista tendrán 45 días
para responder a partir de que reciban la notificación. Durante el periodo que se le dé para
proporcionar la información adicional, se suspenderá el periodo normal para tomar una decisión sobre
la reclamación. La fecha límite se suspende a partir de la fecha de la notificación de la extensión hasta
que hayan transcurrido 45 días o la fecha en que usted responda a la petición (lo que ocurra primero).
Entonces el evaluador de reclamaciones cuenta con 15 días para tomar una decisión sobre su
reclamación después del servicio e informarle la determinación. Si no se proporciona la información
requerida en el plazo permitido de 45 días, su reclamación se denegará.
•
Reclamaciones por discapacidad: Por lo general, la Oficina del Fondo toma la decisión sobre una
reclamación y se la notifica en un plazo de 45 días a partir de que recibe la reclamación. El periodo se
puede extender por hasta 30 días si la extensión es necesaria debido a problemas fuera del control de
la Oficina del Fondo. Si es necesaria una extensión, antes de que termine el periodo inicial de 45 días
se le notificarán las circunstancias que requieren la extensión y la fecha en la cual la Oficina del
Fondo espera tomar la decisión. Entonces se tomará una decisión en un plazo de 30 días a partir de la
fecha en que la Oficina del Fondo le notifique la demora. El periodo para tomar la decisión se puede
extender 30 días adicionales, suponiendo que la Oficina del Fondo le notifique, antes de que termine
el primer periodo de extensión de 30 días, las circunstancias que requieren la extensión y la fecha en
la que la Oficina del Fondo espera tomar una decisión. La notificación de la extensión proporcionará
específicamente una explicación de las normas en las que se basa el derecho a un beneficio, los
asuntos sin resolver que evitan la toma de una decisión sobre la reclamación, y la información
adicional que necesita proporcionar para resolver los asuntos pendientes.
Si se requiere una extensión debido a que la Oficina del Fondo necesita que le proporcione
información adicional, la Oficina del Fondo le indicará cuál es la información específica necesaria
para completar la reclamación tan pronto como sea posible, pero no después de 45 días de la fecha en
que recibió la reclamación. Tendrá 45 días para responder a partir de que reciba la notificación.
Durante el periodo que se le dé para proporcionar la información adicional, se suspenderá el periodo
normal para tomar una decisión sobre la reclamación. La fecha límite se suspende a partir de la fecha
de la notificación de la extensión hasta que hayan transcurrido 45 días o la fecha en que usted
responda a la petición (lo que ocurra primero). Entonces la Oficina del Fondo cuenta con 30 días para
tomar una decisión sobre su reclamación e informarle la determinación. Si no se proporciona la
información requerida en el plazo permitido de 45 días, su reclamación se denegará.
En el caso de reclamaciones por discapacidad, el Plan se reserva el derecho de que un Médico le
examine (corriendo el Plan con los gastos) con tanta frecuencia como sea razonable mientras esté
pendiente una reclamación de beneficios.
•
Reclamaciones sobre el seguro de vida y muerte y desmembramiento accidental: Generalmente
la compañía de seguros tomará una decisión sobre una reclamación de los beneficios del seguro de
vida o de AD&D en un plazo de 90 días de la fecha en que reciba la reclamación. El periodo se puede
extender por hasta 90 días si la extensión es necesaria debido a problemas fuera del control de la
compañía de seguros. Si es necesaria una extensión, antes de que termine el periodo inicial de 90 días
se le notificarán las circunstancias que requieren la extensión y la fecha en la cual la compañía de
seguros espera tomar la decisión.
94
RECLAMACIONES DENEGADAS (DETERMINACIONES ADVERSAS SOBRE BENEFICIOS)
Una “determinación adversa sobre beneficios” es cualquier denegación, reducción, terminación o falla en
proporcionar o hacer el pago de un beneficio (total o parcialmente) bajo el Plan. Los siguientes son
ejemplos de determinaciones adversas sobre beneficios:
•
un pago de menos del 100 % de una reclamación de beneficios
•
una denegación, reducción, terminación o no proporcionar o no hacer el pago de un beneficio (total o
parcialmente) que resulte de cualquier decisión sobre una preautorización requerida o una
autorización concurrente.
•
no cubrir un artículo o servicio debido a que el Fondo lo considera experimental, de investigación, no
Médicamente Necesario o no médicamente apropiado
•
una decisión que deniega un beneficio basándose en la determinación de que usted o un Dependiente
no es elegible para participar en el Plan
Se le proporcionará una notificación por escrito de la determinación inicial sobre el beneficio. Si es una
determinación adversa sobre el beneficio, la notificación incluirá lo siguiente:
•
la razón o razones específicas para la determinación,
•
referencia a la estipulación o estipulaciones específicas del Plan en las cuales se basa la
determinación,
•
una descripción de cualquier material o información adicional necesaria para que se complete su
reclamación y una explicación de por qué es necesario tal material o información,
•
una descripción de los procedimientos de apelación y los límites de tiempo aplicables,
•
una declaración de su derecho de iniciar una acción civil de acuerdo con la Sección 502(a) de ERISA
después de la apelación de una determinación adversa sobre beneficios,
•
si la decisión sobre la reclamación se basó en una regla, lineamiento o protocolo interno, una
declaración que indique que hay una copia del mismo disponible gratuitamente si así se solicita, y
•
si la determinación se basó en la ausencia de necesidad médica, o en que el tratamiento sea
experimental o de investigación, o en otra exclusión similar, una declaración que indique que hay
disponible gratuitamente una explicación del criterio científico o clínico de la determinación si así se
solicita por escrito.
En el caso de reclamaciones urgentes, la notificación describirá el proceso de revisión expedita aplicable a
las reclamaciones urgentes. Para reclamaciones urgentes, la notificación se puede proporcionar oralmente
seguida por una notificación por escrito.
APELACIÓN DE UNA DETERMINACIÓN ADVERSA SOBRE LOS BENEFICIOS
La información sobre apelaciones referentes a beneficios dentales o de atención de la vista no se incluye
en la discusión siguiente. Para reclamaciones dentales o de la vista, primero debe agotar todo el proceso
de apelación con Delta Dental o con VSP, según sea aplicable. (Consulte el folleto de Delta Dental o de
VSP.) Luego puede presentar una apelación voluntaria ante la Junta de Fideicomisarios del Plan.
Si no está de acuerdo con la decisión que se tome sobre una reclamación, puede pedir una revisión (apelar
la decisión) de la manera que se describe a continuación.
Debe presentar su apelación en la fecha límite aplicable:
95
•
en un plazo de 180 días después de que reciba la notificación de la denegación de una reclamación
referente a atención médica o discapacidad (o, en el caso de una reclamación concurrente, dentro de
un tiempo razonable considerando las exigencias de su situación)
•
en un plazo de 60 días después de que reciba la notificación de la denegación de las reclamaciones
del seguro de vida y AD&D.
Todas las apelaciones deben indicar la razón por la cual disputa la denegación y deben incluir cualquier
material pertinente que aún no se haya proporcionado. La manera y el lugar en el cual presentar su
apelación depende del tipo de reclamación:
•
Reclamaciones previas al servicio: Las apelaciones de las denegaciones de reclamaciones previas al
servicio deben hacerse por escrito y enviarse por correo. Las que involucren beneficios del Plan
Médico de Indemnización se deben enviar a Blue Cross. Las que involucren beneficios de
Medicamentos de venta con receta se deben dirigir al administrador de beneficios de farmacia.
•
Reclamaciones urgentes: Las apelaciones de denegaciones de reclamaciones urgentes se deben
hacer ya sea por teléfono o por un método de rapidez similar. Las apelaciones de reclamaciones
urgentes no se pueden enviar a través del Servicio Postal de Estados Unidos.
Las apelaciones de las denegaciones de reclamaciones urgentes se deben enviar a la autoridad de
revisión correspondiente mencionada en "Reclamaciones previas al servicio" que aparece
inmediatamente arriba.
•
Reclamaciones concurrentes: Las apelaciones de determinaciones adversas sobre beneficios
referentes a reclamaciones concurrentes se deben hacer de la misma manera descrita para las
reclamaciones urgentes.
•
Reclamaciones después del servicio: Las apelaciones de denegaciones de reclamaciones después
del servicio se deben presentar por escrito a la Oficina de Reclamaciones del Fondo.
•
Reclamaciones por discapacidad: Las apelaciones de denegaciones de reclamaciones por
discapacidad se deben presentar por escrito a la Oficina del Fondo.
•
Reclamaciones sobre el seguro de vida y muerte y desmembramiento accidental Las apelaciones
de denegaciones de reclamaciones del seguro de vida y AD&D se deben presentar por escrito a Union
Labor Life Insurance Company.
Si no sigue los procedimientos adecuados o si no presenta una apelación dentro del periodo prescrito, se
considerará que renuncia a su derecho de revisar la denegación de su reclamación.
Proceso de revisión
El proceso de revisión funciona de la siguiente manera:
Se le dará la oportunidad de presentar comentarios por escrito, documentos y otra información para que
sean considerados durante la apelación, aunque tal información no se haya presentado o considerado
como parte de la determinación inicial sobre los beneficios.
Se le proporcionará gratuitamente, si lo solicita por escrito, acceso razonable a los documentos relevantes
de su reclamación y copias de los mismos. Un documento es relevante si se tomó como base para la
determinación sobre el beneficio; se presentó, consideró o generó durante la determinación del beneficio;
demuestra cumplimiento con los procesos administrativos del Plan y las medidas de protección requeridas
por los reglamentos; o constituye la norma o la guía del Fondo con respecto a la opción de tratamiento o
beneficio denegado. Los documentos relevantes pueden incluir reglas, protocolos, criterios, tablas de
tarifas, listas de cuotas o listas de verificación y procedimientos administrativos específicos del Fondo
que prueben que las reglas del Fondo se aplicaron apropiadamente a la reclamación.
96
La apelación será revisada por una persona que no sea aquella que originalmente tomó la determinación
adversa inicial sobre el beneficio. La persona que haga la revisión no dará deferencia a la determinación
inicial adversa sobre el beneficio. La decisión se tomará con base en el expediente, incluyendo los
documentos y comentarios adicionales que usted pueda haber presentado.
La Junta puede otorgar una audiencia personal para recibir y escuchar cualquier prueba o argumento que
usted considere que no se puede presentar satisfactoriamente por correspondencia.
Si una reclamación se denegó tomando como base un criterio médico (como una determinación de que el
tratamiento o servicio no era Médicamente Necesario o que era experimental o de investigación), se
consultará a un profesional de atención médica que tenga la capacitación y experiencia apropiadas en un
campo relevante de la medicina. Si lo solicita, se le proporcionará la identificación de los expertos
médicos o vocacionales, si es pertinente, que proporcionaron asesoría en la reclamación,
independientemente la decisión sobre la reclamación se basó en tal asesoría. El profesional médico
involucrado con el propósito de una consulta no puede ser una persona que se haya consultado en relación
con la determinación inicial sujeta a apelación, ni un subordinado de tal persona.
Nota: Si la información adicional que proporcione cuando apele una reclamación después del servicio o
una reclamación por discapacidad permite que la Oficina de Reclamaciones del Fondo proporcione
beneficios adicionales, su apelación no tendrá que proceder a la reunión de la Junta de Fideicomisarios
mencionada en la "Notificación de la decisión de una apelación" que aparece a continuación.
Notificación de la decisión de una apelación
Recibirá la notificación de la decisión que se tome sobre su apelación en los siguientes plazos:
•
Reclamaciones previas al servicio: Se enviará una notificación de la decisión sobre la revisión en un
plazo de 30 días a partir del recibo de la apelación.
•
Reclamaciones urgentes: Se enviará una notificación de la decisión sobre la revisión en un plazo de
72 horas a partir del recibo de la apelación.
•
Reclamaciones concurrentes: Se enviará una notificación de la determinación de la apelación de
una reclamación concurrente antes de la terminación del beneficio.
•
Reclamaciones de atención médica después del servicio: Generalmente, las decisiones sobre las
apelaciones se tomarán en la siguiente reunión regularmente programada de la Junta de
Fideicomisarios después de que se reciba su solicitud de revisión. Sin embargo, si su solicitud de
revisión se recibe menos de 30 días antes de la siguiente reunión regularmente programada, se puede
considerar en una segunda reunión regularmente programada después del recibo de la solicitud. En
circunstancias especiales, es posible que sea necesaria una extensión hasta la tercera reunión
regularmente programada después del recibo de su solicitud de revisión. Si es necesaria tal extensión,
se le notificará por escrito de las circunstancias especiales y la fecha en la que se tomará la decisión
antes de que comience la extensión. Una vez que se tome la decisión, se le notificará tan pronto como
sea posible, pero no después de 5 días a partir de la fecha en que se tomó la decisión.
•
Reclamaciones por discapacidad: Las decisiones sobre las apelaciones se tomarán en las reuniones
de la Junta de Fideicomisarios. Los plazos y procedimientos son los mismos que los descritos
inmediatamente arriba para las reclamaciones de atención médica después del servicio.
•
Reclamaciones sobre el seguro de vida y muerte y desmembramiento accidental: Generalmente
las decisiones se tomarán en un plazo de 60 días a partir de que la compañía de seguros reciba la
apelación. El periodo para tomar la decisión se puede extender hasta 60 días, suponiendo que la
compañía de seguros le notifique, antes de que termine el primer periodo de 60 días, las
circunstancias que requieren la extensión y la fecha en la que la compañía de seguros espera tomar
una decisión.
97
Si su apelación se deniega
Se le proporcionará por escrito la denegación de una apelación. La notificación de la denegación de una
apelación incluirá lo siguiente:
•
la razón o razones específicas para la determinación,
•
referencia a la estipulación o estipulaciones específicas del Plan en las cuales se basa la
determinación,
•
una declaración que indique su derecho a recibir gratuitamente acceso razonable a todos los
documentos relevantes a la reclamación, y copias de los mismos, si así lo solicita por escrito,
•
una declaración de su derecho de iniciar una acción civil de acuerdo con la Sección 502(a) de ERISA
después de la determinación adversa sobre beneficios bajo apelación,
•
si la decisión se basó en una regla, lineamiento o protocolo interno, una declaración que indique que
hay una copia del mismo disponible gratuitamente si así se solicita por escrito, y
•
si la determinación se basó en la necesidad médica, o en que el tratamiento sea experimental o de
investigación, o en otra exclusión similar, una declaración que indique que hay disponible
gratuitamente una explicación del criterio científico o clínico de la determinación si así se solicita por
escrito.
Para cualquier reclamación declarada bajo el Plan o en contra del Fondo, la denegación de una
reclamación para la cual se renunció el derecho de revisión, o la decisión de la Junta o del Comité de
Apelaciones por ésta designado con respecto a una solicitud de revisión, es final y obligatoria para todas
las partes, sujeto sólo a cualquier acción civil que usted pueda iniciar según ERISA. Después de la
emisión de una decisión por escrito de la Junta sobre una apelación, ya no tendrá más derechos de
apelación ante la Junta ni derechos de arbitraje.
CUÁNDO SE PUEDE INICIAR UNA DEMANDA JUDICIAL
Si no queda satisfecho con la decisión que se toma sobre su apelación, puede iniciar una demanda contra
el Plan ante los tribunales federales. Sin embargo, no se debe iniciar una acción legal o equitativa bajo
este Plan a menos y hasta que usted haya:
•
presentado una reclamación de los beneficios de acuerdo con las reglas y reglamentos del Plan,
•
recibido una notificación de que se deniega la reclamación (o la reclamación se considera denegada),
•
solicitado una revisión de la determinación adversa sobre el beneficio, y
•
recibido una notificación de que la denegación de la reclamación se ha confirmado (o la reclamación
se considera denegada) en la revisión.
(“Considera denegada” significa que usted presentó una reclamación o una apelación y no ha recibido
una decisión ni una notificación de que es necesaria una extensión cuando termina el tiempo de
respuesta permitido en este tipo de reclamaciones.)
Plazos máximos para el procesamiento de reclamaciones de atención médica
(Los plazos se suspenden durante la espera de la información adicional que se le solicita)
98
Reclamaciones
previas al
servicio
Reclamaciones
urgentes
Reclamaciones
concurrentes
Reclamaciones
después del
servicio
El evaluador de
reclamaciones toma la
determinación inicial
(suponiendo que se
presentó toda la
información
necesaria)
En un plazo de
15 días a partir
del recibo de la
reclamación (se
puede extender
otros 15 días)
En un plazo de
72 horas a partir
del recibo de la
reclamación
A tiempo para
que usted apele
antes de una
reducción o
terminación
En un plazo de
30 días a partir
del recibo de la
reclamación (se
puede extender
otros 15 días)
El evaluador de
reclamaciones le
notifica que su
reclamación se
presentó
inadecuadamente
En un plazo de 5
días a partir del
recibo de la
reclamación
En un plazo de
24 horas a partir
del recibo de la
reclamación
No aplica
No aplica
El evaluador de
reclamaciones solicita
información adicional
En un plazo de
15 días a partir
del recibo de la
reclamación
En un plazo de
24 horas a partir
del recibo de la
reclamación
No aplica
En un plazo de
30 días a partir
del recibo de la
reclamación
Usted contesta la
solicitud de
información adicional
En un plazo de
45 días a partir
de la solicitud
En un plazo de 2
días hábiles a
partir de la
solicitud
No aplica
En un plazo de
45 días a partir
de la solicitud
El evaluador de
reclamaciones toma la
determinación
después de solicitar
información adicional
En un plazo de
15 días de su
respuesta o la
terminación del
plazo permitido
En un plazo de
48 horas de su
respuesta o la
terminación del
plazo permitido
No aplica
En un plazo de
15 días de su
respuesta o la
terminación del
plazo permitido
Usted solicita una
apelación
En un plazo de
180 días a partir
de que recibe la
notificación de
denegación
En un plazo de
180 días a partir
de que recibe la
notificación de
denegación
Dentro de un
plazo razonable
considerando su
situación
En un plazo de
180 días a partir
de que recibe la
notificación de
denegación
La autoridad
apropiada toma una
decisión sobre la
apelación
En un plazo de
30 días a partir
de que se recibe
su solicitud de
apelación
En un plazo de
72 horas a partir
de que se recibe
su solicitud de
apelación
Dentro de un
tiempo razonable
considerando el
tipo de decisión
En la siguiente
reunión regular
de la Junta al
menos 30 días
después de que
se reciba su
solicitud de
apelación (no
después de la
tercera de tales
reuniones)
En un plazo de
24 horas a partir
de la solicitud de
extensión de
atención urgente
99
Plazos máximos para procesar las reclamaciones por discapacidad y reclamaciones del
seguro de vida y muerte y desmembramiento accidental
(Los plazos se suspenden durante la espera de la información adicional que se le solicita)
Reclamaciones por
discapacidad
Reclamaciones del seguro de vida
y muerte y desmembramiento
accidental
La Oficina del Fondo o la
compañía de seguros
toma la determinación
inicial (suponiendo que se
presentó toda la
información necesaria)
En un plazo de 45 días a partir
del recibo de la reclamación (se
puede extender otros 30 días y
después de esto, 30 días
adicionales)
En un plazo de 90 días a partir del
recibo de la reclamación (se puede
extender otros 90 días)
La Oficina del Fondo
solicita información
adicional
En un plazo de 45 días a partir
del recibo de la reclamación
No aplica
Usted contesta la solicitud
de información adicional
En un plazo de 45 días a partir de
la solicitud
No aplica
La Oficina del Fondo toma
la determinación después
de solicitar información
adicional
En un plazo de 30 días de su
respuesta o la terminación del
plazo permitido
No aplica
Usted solicita una
apelación
En un plazo de 180 días a partir
de que recibe la notificación de
denegación
En un plazo de 60 días a partir de que
recibe la notificación de denegación
La Junta de
Fideicomisarios o la
compañía de seguros
toma la decisión sobre la
apelación
En la siguiente reunión regular
de la Junta al menos 30 días
después de que se reciba su
solicitud de apelación (no
después de la tercera de tales
reuniones)
En un plazo de 60 días a partir del
recibo de su solicitud de apelación
(se puede extender otros 60 días)
100
NOMBRE Y DIRECCIÓN DE LAS ORGANIZACIONES A
TRAVÉS DE LAS CUALES SE PROPORCIONAN LOS
BENEFICIOS
Blue Cross of California
(Prudent Buyer Plan)
21555 Oxnard Street
Woodland Hills, CA 91367
Administra el Programa de Proveedores
Participantes y las preautorizaciones
requeridas para el Plan Médico de
Indemnización; no garantiza el pago de
los beneficios médicos. (Los beneficios
están autofinanciados por el Fondo de
Fideicomiso.)
Prescription Solutions
3515 Harbor Boulevard
Costa Mesa, CA 92626
Administra los beneficios de
Medicamentos de venta con receta para
los Participantes del Plan Médico de
Indemnización; no garantiza el pago de
los beneficios de Medicamentos de venta
con receta. (Los beneficios están
autofinanciados por el Fondo de
Fideicomiso.)
Examinetics
10920 Via Frontera
San Diego, CA 92127-1704
Administra el programa de la unidad
móvil de pruebas médicas para los
Participantes del Plan Médico de
Indemnización; no garantiza el pago del
beneficio del examen físico. (Los
beneficios están autofinanciados por el
Fondo de Fideicomiso.)
Vision Service Plan
P.O. Box 997100
Sacramento, CA 95899-7100
Administra el plan de cuidado de la vista
para los participantes del Plan Médico de
Indemnización; no garantiza el pago de
los beneficios de cuidado de la vista. (Los
beneficios están autofinanciados por el
Fondo de Fideicomiso.)
Kaiser Foundation Health Plan
Northern California Region
1950 Franklin Street
Oakland, CA 94612
Proporciona beneficios prepagados
médicos, de Medicamentos, de la vista y
de audífonos a los Participantes inscritos
en Kaiser, con el pago garantizado de
estos beneficios.
Delta Dental Plan
100 First Street
San Francisco, CA 94105
Administra el plan dental de los
Participantes
inscritos en el plan dental; no garantiza el
pago de los beneficios dentales. (Los
beneficios están autofinanciados por el
Fondo de Fideicomiso.)
Health Net
21600 Oxnard Street
Woodland Hills, CA 91367-4975
Proporciona beneficios prepagados
médicos, de Medicamentos y de cuidado
de la vista con el pago garantizado de
estos beneficios a los Participantes
inscritos en el plan Health Net.
The Union Labor Life Insurance
Company
111 Massachusetts Ave., N.W.
Washington, DC 20001
Proporciona beneficios del seguro de vida
y por muerte y desmembramiento
accidentales con el pago garantizado de
estos beneficios.
Associated Third Party Administrators
P.O. Box 3010
101
Concord, CA 94522
Procesa reclamaciones de indemnización
médica, de audífonos y de ortodoncia.
102
INFORMACIÓN REQUERIDA DE ACUERDO CON LA LEY
DE SEGURIDAD DE INGRESO EN LA JUBILACIÓN DEL
EMPLEADO DE 1974 (ERISA)
1. El nombre y el tipo de la administración del Plan:
El nombre del Planes Carpenters Health and Welfare Trust Fund for California. El plan es
administrado y mantenido por la Junta Conjunta de Fideicomisarios. La Oficina Administrativa del
Fondo se ubica en la siguiente dirección:
Board of Trustees
Carpenters Health and Welfare Trust Fund for California
265 Hegenberger Road, Suite 100
Oakland, CA 94621-1480
El anterior es el nombre y dirección del administrador del Plan. El número de teléfono es el (510) 6330333.
2. La Oficina del Fondo proporcionará a cualquier Participante o beneficiario del Plan, si lo solicita por
escrito, información sobre si un empleador particular está contribuyendo al Fondo y, de ser así, la
dirección de tal empleador.
3. Tipo de Plan:
El Plan es un plan de beneficios de bienestar para los empleados, que proporciona beneficios de
seguro de vida, por muerte y desmembramiento accidentales, discapacidad semanal, Medicamentos
de venta con receta, audífonos, atención de la vista, dental y de ortodoncia a los Participantes y a
sus Dependientes elegibles.
4. Número de identificación del Plan de Servicio de Rentas Internas:
El número de identificación del empleador (EIN) que se asignó a la Junta de Fideicomisarios es 941234856.
5. El nombre y dirección de la persona designada como agente para el servicio de procesos legales
es:
Gene H. Price, Administrador
c/o Carpenters Health and Welfare Trust Fund for California
265 Hegenberger Road, Suite 100
Oakland, CA 94621-1480
El servicio del proceso legal también puede hacerse a la Junta de Fideicomisarios o a un fideicomisario
individual.
6. Este programa se mantiene de acuerdo con varios acuerdos de negociación colectiva. Las copias
de los acuerdos de negociación colectiva están disponibles para su revisión en la Oficina del Fondo
103
durante horas hábiles regulares, y si se solicitan por escrito se pueden enviar por correo. También
estará disponible para su revisión una copia de cualquier acuerdo de negociación colectiva que
proporcione contribuciones al Fondo, en un lapso de 10 días calendario a partir de que se presente una
solicitud por escrito en cualquier oficina del sindicato local, o en cualquier oficina de cualquier
empleador contribuyente al cual se reporten diariamente al menos 50 participantes del plan.
104
7. Nombres, títulos y direcciones de los fideicomisarios:
Fideicomisarios del empleador
Fideicomisarios laborales
Dave Higgins, Sr.
Harbison-Mahony-Higgins, Inc.
15 Business Park Way, Suite 101
Sacramento, CA 95828
Robert Alvarado
Northern California Carpenters Regional Council
265 Hegenberger Road, Suite 200
Oakland, CA 96421
Randy Jenco
Viking Construction Company
P.O. Box 1508
Rancho Cordova, CA 95741
William Feyling
Carpenter 46 Northern California Counties
Conference Board
265 Hegenberger Road, Suite 220
Oakland, CA 96421
Mark Lindquist
M.A. Lindquist Company, Inc.
1600 Broadway, Suite 350
Oakland, CA 94612
James P. Losch
Hallmark Construction, Inc.
3360 De La Cruz Boulevard
Santa Clara, CA 95054
Larry Nibbi
Nibbi Brothers General Contractors
1433 17th Street
San Francisco, CA 94107
Russell B. Peck
Peck & Hiller Company
2477 Pulgas Avenue
East Palo Alto, CA 94303
Joseph R. Santucci
Conco Cement Company
5141 Commercial Circle
Concord, CA 94520
Mike Knab
Northern California Carpenters Regional Council,
Southern District
2102 Almaden Road, Suite 125
San Jose, CA 95125
Ronny Langston
Northern California Carpenters Regional Council
Northern District
921 11th Street, Suite 1100
Sacramento, CA 95814
Kenneth Maderazo
Carpenters Local Union No. 180
404 Nebraska Street
Vallejo, CA 94590
Dennis McWhorter
Carpenters Local Union No. 152
P.O. Box 4040
Martinez, CA 94533
Fred R. Wright
Northern California Counties Conference Board
265 Hegenberger Road, Suite 220
Oakland, CA 94621
8. Los requisitos del Plan con respecto a elegibilidad para recibir los beneficios se muestran en la sección
“Reglas de elegibilidad”, que comienza en la página XX de este folleto de beneficios.
9. Ciertos factores pueden interferir con el pago de los beneficios del Plan (dando como resultado su
descalificación o inelegibilidad, denegación de su reclamación, o pérdida, renuncia o suspensión de
los beneficios que usted pudiera razonablemente esperar). A continuación se presenta una lista de
tales factores. También consulte cualquier otra fuente de información que aplique en su caso: su
Evidencia de Cobertura de la HMO (si está inscrito en una HMO), el folleto de beneficios dentales de
105
Delta Dental, y el folleto de beneficios de la vista de VSP (si está inscrito en el Plan Médico de
Indemnización).
•
Realización de un empleo que no califica. Si se notifica al Fondo que usted ha realizado trabajo
que no está contemplado bajo un contrato de negociación colectiva o Acuerdo del Suscriptor que
requiera contribuciones al Fondo, su elegibilidad se terminará el primer día del mes siguiente.
•
Cancelación de su Banco de Horas (sólo para los Participantes del Plan A). Las horas del
Banco de Horas que proporcionan su elegibilidad se reducirán a cero si no reporta la existencia de
otra cobertura médica colectiva patrocinada por otro empleador, si a sabiendas permite que un
Empleador Contribuyente contribuya con menos de todas las horas que usted ha trabajado,
excepto como se estipula en el acuerdo de negociación colectiva, o realiza trabajo del tipo
cubierto por el Plan para un empleador que no es un Empleador Contribuyente, o su empleador
no paga las contribuciones reportadas en su nombre durante 4 meses consecutivos. Consulte los
detalles en la página XX.
Nota: Se requiere que los Participantes del Plan A y del Plan R notifiquen la existencia de otra
cobertura a la Oficina de Reclamaciones. Si no notifica a la Oficina de Reclamaciones sobre otro
seguro, es posible que no puedan coordinar sus beneficios, y esto podría dar como resultado el
sobrepago de su reclamación. La cantidad que se pagó en exceso se debe devolver antes de que se
puedan pagar reclamaciones futuras para usted y su familia.
•
Incumplimiento de los requisitos de preautorización del Plan. Ciertos beneficios médicos se
reducirán un 25 % si no cumple con los requisitos de preautorización del Plan. En la página XX
se encuentra información sobre los requisitos de preautorización del Plan Médico de
Indemnización. Otros beneficios también tienen requisitos de preautorización. Consulte la página
XX para ver los beneficios de Medicamentos de venta con receta y la página XX para ver los
beneficios de atención de la vista a través de VSP.
•
Uso de servicios de Proveedores no Participantes. Usted no recibirá el nivel más alto de
cobertura disponible para muchos de los servicios médicos descritos en este folleto a menos que
use Proveedores Participantes (también llamados participantes “bajo contrato” o “de la red” o, en
el caso de los beneficios dentales, a “dentistas de DPO”. Para algunos servicios y suministros no
recibirá beneficios si no usa los servicios de Proveedores Participantes. Si desea más información
al respecto, consulte las secciones sobre los beneficios de atención médica.
•
Incumplimiento en la presentación oportuna de las reclamaciones. Debe presentar todas las
reclamaciones de atención médica en un plazo de 90 días a partir de la fecha en que se incurren
los gastos cubiertos. En ningún caso se permitirán los beneficios si usted presenta una
reclamación después de un año de la fecha en que se incurrieron los gastos.
•
Estipulaciones del Plan para la coordinación de beneficios. Si usted o un Dependiente tiene
una cobertura médica bajo otro plan, el pago de los beneficios se coordinará con el pago de los
beneficios por el otro plan. Si desea más información al respecto, consulte la sección
“Coordinación de beneficios” que se encuentra en la página XX.
•
Su Cónyuge no se inscribe en un plan colectivo patrocinado por el empleador de su
Cónyuge. Si su Cónyuge tiene la oportunidad de inscribirse en una cobertura patrocinada por un
empleador, el fondo coordinará los beneficios como si su Cónyuge se hubiese inscrito en esa
cobertura, aunque él o ella haya decidido no inscribirse. El Fondo asumirá que el otro Plan paga
un 80 % de los gastos cubiertos de su Cónyuge y ajustará sus beneficios de acuerdo con ello.
•
Estipulaciones del Plan referente al pago de otra fuente. Se le requerirá que reembolse al
Fondo los beneficios que pague en caso de que usted o uno de sus Dependientes resulte lesionado
por las acciones de un tercero y que usted cobre el pago de tal lesión de otra fuente. Si desea más
106
información al respecto, consulte la sección “Responsabilidad de terceros” que se encuentra en la
página XX.
•
Usted no actualiza su dirección. Si usted se muda, es su responsabilidad mantener informada a
la Oficina del Fondo dónde se le puede localizar. De otra manera, es posible que no reciba
información importante sobre sus beneficios.
Cualquier factor que afecte su recibo de los beneficios dependerá de su situación particular. Si tiene
preguntas, comuníquese con la Oficina del Fondo al teléfono (510) 633-0333 o al teléfono (888) 5472054.
También consulte las páginas XX y XX para ver información sobre la elegibilidad y la terminación
de la elegibilidad.
10. Fuente de financiamiento del Plan e identidad de cualquier organización a través de la cual se
proporcionan beneficios:
Todas las contribuciones al Fondo las hacen Empleadores Contribuyentes en cumplimiento con acuerdos
de negociación colectiva en vigencia con Carpenters 46 Northern California Counties Conference Board
o uno de sus sindicatos locales afiliados, o por el Consejo Regional o uno de sus sindicatos locales
afiliados, con respecto a ciertos de sus Empleados, de acuerdo con los reglamentos de la Junta, o un
Acuerdo del Subscriptor reconocido.
Los beneficios se proporcionan a través de Carpenters Health and Welfare Trust Fund for California y
las organizaciones aparecen en la página XX.
11. La fecha de conclusión del año del plan:
La fecha de conclusión del año del plan es el 31 de agosto.
12. Procedimientos que se deben seguir para presentar reclamaciones de beneficios de este Plan:
Los procedimientos de presentación de reclamaciones y apelaciones se describen en la sección de este
folleto que comienza en la página XX y en los formularios de divulgación y evidencia de cobertura de
Kaiser, Health Net, Delta Dental y VSP.
13. Futuro del Plan y del Fideicomiso; enmienda del Plan y derechos de terminación:
Aunque se pretende que los beneficios proporcionados por este Plan permanezcan vigentes
indefinidamente, sólo se pueden garantizar mientras las partes de los acuerdos de negociación colectiva
continúen requiriendo suficientes contribuciones al Fondo para financiar el costo de los beneficios. Si las
contribuciones cesan y las reservas se agotan, los Fideicomisarios ya no tendrán la obligación de
proporcionar la cobertura. Estos beneficios no se garantizan de por vida.
La Junta de Fideicomisarios tiene el derecho de cambiar o suspender el tipo y las cantidades de los
beneficios de este Plan y las reglas de elegibilidad, inclusive las que proporcionan elegibilidad extendida
o acumulada, aunque la elegibilidad extendida ya se haya acumulado.
El Plan se puede terminar de acuerdo con la autoridad bajo el Acuerdo de Fideicomiso. En el caso de la
terminación del Fideicomiso, cualquiera y todo dinero y activos que permanezcan en el Fideicomiso,
después del pago de los gastos, se usará para la continuación de los beneficios proporcionados por el
entonces existente programa de beneficios, hasta que se agote todo el dinero y los activos. La Junta de
Fideicomisarios tiene derecho de revisar, reducir, o de otra manera ajustar los beneficios en cualquier
manera razonable en relación con la terminación del Plan.
107
Asegúrese de incluir su número de seguro social o su número de identificación como Participante en
todas las comunicaciones con la Oficina del Fondo sobre cualquier asunto que se refiera a sus beneficios.
108
DECLARACIÓN DE DERECHOS SEGÚN LA LEY DE
SEGURIDAD DE INGRESO EN LA JUBILACIÓN DEL
EMPLEADO DE 1974 (ERISA)
Como participante de Carpenters Health and Welfare Trust Fund for California, usted tiene ciertos
derechos y protecciones de acuerdo con la Ley de Seguridad de Ingreso en la Jubilación del Empleado, de
1974 (ERISA) y enmiendas subsiguientes. ERISA dispone que todos los Participantes del Plan tienen los
siguientes derechos:
Recibir información sobre su plan y beneficios
Usted tiene derecho de:
•
Examinar, sin costo alguno, en la oficina del administrador del Plan y en otros lugares especificados
tales como áreas de trabajo y áreas de reunión del sindicato, todos los documentos que rigen al Plan.
Estos documentos incluyen contratos de seguro y acuerdos de negociación colectiva y una copia del
último informe anual (documento de la serie 5500) presentado por el Plan al Departamento de
Trabajo de Estados Unidos (U.S. Department of Labor) y disponible en la Sala de Divulgación
Pública de la Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado (Employee Benefits Security
Administration) anteriormente conocida como Administración de Beneficios de Pensión y Bienestar
(Pension and Welfare Benefits Administration).
•
Obtener, mediante una solicitud por escrito al administrador del plan, copias de los documentos que
rigen la operación del Plan. Estos incluyen contratos de seguro y acuerdos de negociación colectiva y
copias del último informe anual (documento de la serie 5500) y una Descripción Sumaria del Plan
actualizada. El administrador del Plan puede hacer un cargo razonable por las copias.
•
Recibir un resumen del informe financiero anual del Plan. El administrador del Plan está obligado por
ley a proporcionar a cada Participante una copia de este informe sumario anual.
Continuación de la cobertura del Plan Médico Colectivo
•
Continuar la cobertura médica para usted, su Cónyuge y sus hijos Dependientes si hay una pérdida de
la cobertura bajo el Plan como resultado de un evento calificado. Es posible que usted o sus
Dependientes deban pagar tal cobertura. Revisar esta Descripción Sumaria del Plan y los documentos
que gobiernan el Plan sobre las reglas que rigen sus derechos de cobertura de continuación según
COBRA.
•
Reducción o eliminación de los periodos de exclusión de la cobertura por afecciones preexistentes
bajo su plan médico colectivo, si tiene cobertura acreditable de otro plan. Debe recibir un certificado
de cobertura acreditable, gratuitamente, de su plan médico colectivo o compañía de seguros médicos
cuando pierda la cobertura bajo el Plan, cuando obtenga el derecho de elegir la cobertura de
continuación según COBRA, cuando termine su cobertura de continuación según COBRA, si la
solicitó antes de perder la cobertura, o si la solicitó hasta 24 meses después de perder la cobertura. Sin
evidencia de cobertura acreditable, puede quedar sujeto a la exclusión de afecciones preexistentes por
12 meses (18 meses en caso de personas que se inscriban tarde) después de la fecha de inscripción en
su cobertura.
Acciones prudentes por los fiduciarios del Plan
Además de crear derechos para los Participantes del Plan, ERISA impone obligaciones a las personas que
son responsables de la operación del plan de beneficios para los empleados. Las personas que operan su
plan, llamadas "fiduciarios" del Plan, tienen la obligación de hacerlo prudentemente y en su interés y en
109
interés de otros participantes y beneficiarios del Plan. Nadie, ni siquiera su empleador, sindicato, ni
ninguna otra persona, puede despedirle ni discriminar de alguna manera en su contra para evitar que usted
obtenga un beneficio de bienestar o de ejerza sus derechos de acuerdo con ERISA.
Haga valer sus derechos
Si su reclamación de un beneficio de bienestar se deniega o ignora, total o parcialmente, usted tiene
derecho a saber porqué se le denegó o ignoró, de obtener gratuitamente copias de los documentos que se
relacionen con la decisión, y de apelar a cualquier denegación, dentro de ciertos límites de tiempo.
De acuerdo con ERISA, hay pasos que puede tomar para hacer valer los derechos mencionados. Por
ejemplo, si solicita una copia de los documentos del Plan o el último informe anual del Plan y no lo recibe
en un plazo de 30 días, puede presentar una demanda en un tribunal federal. En tal caso, el tribunal puede
requerir que el administrador del Plan le proporcione los materiales y le pague hasta $110 por día hasta
que reciba los materiales, a menos que los materiales no se hayan enviado por razones más allá del control
del administrador del Plan.
Si se le deniega o ignora, total o parcialmente, una reclamación de beneficios, usted puede presentar una
demanda en un tribunal estatal o federal una vez que haya agotado el proceso de apelaciones descrito en
la sección “Procedimientos de reclamaciones y apelaciones” de este folleto. Además, si no está de
acuerdo con la decisión del Plan o la falta de la misma en relación con el estado calificado de una orden
de asistencia médica infantil, puede entablar un juicio ante un tribunal federal. Si sucediera que los
fiduciarios del Plan hacen un uso inadecuado del dinero del Plan, o si se le discrimina por ejercer sus
derechos, puede buscar la asistencia del Departamento de Trabajo de EE. UU., o puede entablar un juicio
en un tribunal federal. El tribunal decidirá quién debe pagar los costos y los honorarios legales. Si usted
gana, el tribunal puede ordenar a la persona que usted demandó que pague estos costos y honorarios. Si
pierde, el tribunal puede ordenarle que pague estos costos y honorarios; por ejemplo, si determina que su
reclamación no tiene fundamento.
Asistencia con sus preguntas
Si tiene preguntas relacionadas con su Plan, debe comunicarse con el administrador del Plan. Si tiene
preguntas sobre esta declaración o sobre sus derechos bajo ERISA, o si necesita asistencia para obtener
documentos del administrador del Plan, debe comunicarse con la oficina más cercana de la
Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado (Employee Benefits Security Administration,
EBSA) anteriormente conocida como Administración de Beneficios de Pensión y Bienestar (Pension and
Welfare Benefits Administration), del Departamento del Trabajo de Estados Unidos, que se encuentra
listada en su directorio telefónico. De manera alternativa, puede obtener asistencia llamado al número
telefónico gratuito de EBSA, (866) 444-EBSA (3272) o escribiendo a la siguiente dirección:
Division of Technical Assistance and Inquiries
Employee Benefits Security Administration
U.S. Department of Labor
200 Constitution Avenue N.W.
Washington, D.C. 20210 EE.UU.
Puede obtener ciertas publicaciones sobre sus derechos y responsabilidades bajo ERISA llamando a la
línea directa de publicaciones de EBSA. Si desea una copia sencilla de las publicaciones, comuníquese a
la línea de solicitud de folletos de EBSA al teléfono (800) 998-7542 o comuníquese a la oficina de campo
de EBSA más cercana a usted.
También puede encontrar respuestas a sus preguntas sobre el Plan y una lista de las oficinas de campo de
EBSA en el sitio Web de EBSA en www.dol.gov/ebsa.
110
CARPENTERS HEALTH AND WELFARE TRUST FUND
FOR CALIFORNIA
REGLAS Y REGLAMENTOS
para los
PARTICIPANTES ACTIVOS
del PLAN A
y del
PLAN R
Enmendado y reiterado a partir del 1.º de enero de 2004
Mediante la Enmienda N.º 31
111
112
REGLAS Y REGLAMENTOS
CONTENIDO
Página
Artículo 1.
Definiciones ............................................................................................................114
Artículo 2.
Elegibilidad para los beneficios ..............................................................................120
Artículo 3.
Beneficios del Plan Médico de Indemnización ......................................................131
Artículo 4.
Beneficio de audífonos............................................................................................140
Artículo 5.
Beneficios de Medicamentos de venta con receta ...................................................142
Artículo 6.
Beneficios de ortodoncia .........................................................................................144
Artículo 7.
Beneficios semanales suplementarios por Discapacidad.........................................145
Artículo 8.
Exclusiones, limitaciones y reducciones .................................................................147
Artículo 9.
Reciprocidad............................................................................................................153
Artículo 10.
Estipulaciones generales..........................................................................................154
Artículo 11.
Enmienda y terminación..........................................................................................166
Artículo 12.
Liberación de responsabilidad.................................................................................167
113
ARTÍCULO 1. DEFINICIONES
Las siguientes definiciones regirán en estas Reglas y Reglamentos, a menos que debido al contexto o al caso
aplique otra definición:
Sección 1.01. El término " Programa Aprobado de Atención de Enfermos Terminales " significa un
programa de atención de enfermos terminales que cumple con los requisitos del estado para una institución
para enfermos terminales (en los estados que requieran estos requisitos), y que sea una institución para
enfermos terminales certificada por Medicare o una institución para enfermos terminales de demostración de
Medicare, o acreditada por la Joint Commission on Accreditation of Hospitals: JCAH (Comisión Conjunta de
Acreditación de Hospitales).
Sección 1.02. El término "Junta" significa la Junta de Fideicomisarios establecida mediante el Acuerdo del
Fideicomiso.
Sección 1.03. El término "Quiropráctico" significa un profesional que se especializa en la restauración del
funcionamiento normal del sistema nervioso mediante la manipulación y el tratamiento de las estructuras del
cuerpo humano, especialmente aquellas de la columna vertebral.
Sección 1.04. El término "Revisión Concurrente" significa el proceso mediante el cual la Organización de
Revisión Profesional (Professional Review Organization, PRO) determina el número de días autorizados en el
Hospital que se consideran Médicamente Necesarios y que son elegibles para recibir la cobertura con los
beneficios íntegros de acuerdo con los términos del Plan. Esto ocurre después de que una Persona Elegible ha
sido admitida en un Hospital.
Sección 1.05. El término "Hospital Participante" significa un Hospital que tiene un contrato con la
Organización de Proveedores Preferidos (Preferred Provider Organization, PPO) del Fondo.
Sección 1.06. El término "Institución Participante" significa una institución de atención médica o una
institución de tratamiento del abuso de sustancias que tiene un contrato con la Organización de Proveedores
Preferidos del Fondo.
Sección 1.07. El término “Médico Participante” o “Proveedor Participante” significa un Médico u otro
proveedor médico que tiene un contrato con la Organización de Proveedores Preferidos del Fondo.
Sección 1.08. El término "Empleador Contribuyente" significa cualquier empleador que, de acuerdo con
cualquier acuerdo de negociación colectiva, memorandos de entendimiento o Acuerdos del Subscriptor,
requiere hacer contribuciones al Fondo, y que de hecho hace una o más contribuciones al Fondo.
El término "Empleador Contribuyente" también incluye cualquier Sindicato local o consejo regional,
cualquier consejo laboral u otra organización laboral con la cual un Sindicato local o un consejo regional esté
afiliado, y cualquier corporación, fideicomiso u otra entidad que proporcione servicios al Fondo o en el
cumplimiento o administración de contratos que requieren hacer contribuciones al Fondo o en la capacitación
de aprendices u oficiales de carpinteros, que haga contribuciones al Fondo con relación al trabajo de sus
Participantes según el Acuerdo del Subscriptor y aprobado por la Junta de Fideicomisarios; suponiendo que la
inclusión de cualquier Sindicato local, consejo regional, consejo laboral u otra organización, corporación,
fideicomiso u otra entidad laboral como Empleador Contribuyente no constituya una violación de ninguna ley
o reglamento existente. Cualquier Sindicato local, consejo regional, consejo laboral, u otra organización,
corporación, fideicomiso u otra entidad laboral es un Empleador Contribuyente únicamente para el propósito
de hacer contribuciones con respecto al trabajo de sus respectivos Participantes, y no tiene otros derechos ni
114
privilegios como Empleador Contribuyente según el Acuerdo del Fideicomiso.
Sección 1.09. El término “Copago” significa la cantidad que la Persona Elegible requiere pagar por un
servicio o Medicamento antes de que se paguen los beneficios del Plan.
Sección 1.10. El término “Gasto(s) Cubierto(s)” significa sólo aquellos cargos que son Usuales y
Razonables y que se hacen por la atención y tratamiento Médicamente Necesarios de una Enfermedad o
Lesión no relacionada con el trabajo, excepto que ciertos servicios preventivos de rutina se consideran Gastos
Cubiertos cuando así lo estipula específicamente el Plan. Los Gastos Cubiertos incluyen sólo aquellos cargos
en los que incurre una Persona Elegible mientras es elegible para recibir los beneficios de este Plan. En
ningún caso el Gasto Cubierto excederá ni el Cargo Usual y Razonable de un servicio proporcionado por un
Proveedor no Participante, ni, en el caso de un Proveedor Participante, la tarifa contractual por el servicio bajo
el Acuerdo de Proveedores Preferidos.
Sección 1.11. El término "Cargo(s) Usual(es) y Razonable(s) " es un cargo que se encuentra dentro del
intervalo común de tarifas facturadas por una mayoría de proveedores de atención médica por un
procedimiento en determinada región geográfica, o que se justifica debido a la complejidad o gravedad del
tratamiento para un caso específico, según lo determine ocasionalmente la Junta.
Sección 1.12. El término "Dentista" significa un dentista con licencia para practicar odontología en el estado
en el cual proporciona el tratamiento.
Sección 1.13. El término "Dependiente” significa:
a. El Cónyuge legal o el Compañero Doméstico calificado de un Participante.
b. Hijos solteros del Participante o del Compañero Doméstico calificado, si son:
(1) Los hijos naturales o adoptados menores de 19 años de edad, o menores de 21 años de edad sólo para
el seguro de vida. Los hijos adoptivos se considerarán elegibles bajo este Plan cuando se coloquen
para adopción. Colocarse para adopción significa la aceptación y retención por un Participante de la
obligación legal para la manutención total o parcial de un niño que se va a adoptar; o
(2) Hijastros o niños para los cuales el Participante ha sido nombrado tutor legal, suponiendo que el niño
sea menor de 19 años de edad (o menor de 21 años de edad sólo para el seguro de vida), viva con el
Participante y dependa principalmente del Participante para su manutención; o
(3) Entre 19 y 23 años de edad, que sean estudiantes a tiempo completo en una institución educativa
acreditada y que dependan principalmente del Participante para su manutención; o
(4) Mayores de 19 años de edad, que no puedan ganar su sustento debido a una Discapacidad mental o
física (suponiendo que el niño ya estaba Discapacitado y era elegible como Dependiente en el
momento que cumplió tal Edad Limitante), y que dependa principalmente del Participante para su
manutención. Se debe presentar a la Junta evidencia de la dependencia y Discapacidad del niño.
De acuerdo con la Sección 609(a) de ERISA, este Plan proporcionará cobertura para un hijo
Dependiente de un Participante si una orden de manutención infantil médica calificada así lo requiere.
Sección 1.14. El término “Discapacitado” y “Discapacidad” significa:
a. Para propósitos de la extensión de la Discapacidad que se describe en las secciones 2.01.g. y 2.02.e. y en
el Artículo 7 de los Beneficios semanales suplementarios por Discapacidad, que el Participante se
encuentra bajo la atención de un Médico y que es incapaz de trabajar en su empleo regular debido a una
Enfermedad o Lesión.
115
b. Para los propósitos de la extensión de los beneficios por Discapacidad de la Sección 3.09, que debido a
una Enfermedad o Lesión y mientras se encuentra bajo el cuidado de un Médico, un Participante es
incapaz de realizar cualquier empleo por salario o ganancia, y un Dependiente no puede realizar todas las
actividades regulares y acostumbradas usuales para una persona de edad y estado familiar similares.
116
Sección 1.15. El término “Compañero Doméstico” significa una persona que vive con el Participante en la
misma residencia, tiene al menos 18 años de edad y su relación con el Participante cumple con los siguientes
requisitos:
a. El Compañero Doméstico y el Participante han tenido una relación íntima y comprometida de interés
mutuo por un periodo de al menos 6 meses y son el único Compañero Doméstico de la otra persona;
b. El Compañero Doméstico y el Participante comparten la responsabilidad por el bienestar común y las
obligaciones financieras mutuas y pueden proporcionar un comprobante de tal relación según lo requiere
la Junta de Fideicomisarios;
c. Ni el Compañero Doméstico ni el Participante son casados;
d. Tanto el Compañero Doméstico como el Participante son competentes para establecer un contrato;
e. El Compañero Doméstico y el Participante no tienen una relación consanguínea más cercana de lo que
prohibiría un matrimonio legal en el estado de California;
f.
Cualquier sociedad doméstica anterior de cualquiera de las personas terminó al menos 6 meses antes de la
fecha de la firma de la declaración final de sociedad doméstica en la Oficina del Fondo de Fideicomiso;
g. La solicitud de sociedad doméstica con el Participante se presenta adecuadamente como lo requiere la
Junta de Fideicomisarios, y todos los impuestos requeridos sobre el ingreso gravable atribuibles a los
beneficios del Compañero Doméstico se pagan al Fondo cuando se vencen.
Sección 1.16. El término "Medicamentos" significa cualquier artículo que se pueda surtir legalmente, según
lo dispone la Ley Federal de Alimentos, Medicamentos y Cosméticos, inclusive cualquiera de sus enmiendas,
sólo con la receta escrita u oral de un Médico o un Dentista con licencia legal para recetarlo.
Sección 1.17. El término "Persona Elegible" significa cada Participante y cada uno de sus Dependientes, si
los tiene.
Sección 1.18. El término “Empleado" o "Participante Activo" significa cada persona que cumpla con las
reglas de elegibilidad de la Sección 2.01 o la Sección 2.02.
Sección 1.19. El término "Medicare Federal" significa los beneficios proporcionados bajo el Título XVIII de
la Ley de Seguridad Social de 1965 y las enmiendas subsiguientes.
Sección 1.20. El término "Fondo" significa Carpenters Health and Welfare Trust Fund for California.
Sección 1.21. El término "Plan Colectivo" significa cualquier plan que proporcione beneficios del tipo que
este Plan proporciona, y que está apoyado total o parcialmente por los pagos del empleador.
Sección 1.22. El término "Agencia de Atención Médica en el Hogar" significa un proveedor de atención
médica en el hogar que, según las leyes estatales o locales, tiene licencia para proporcionar servicios de
enfermería especializada y otros servicios mediante visitas al hogar de la Persona Elegible, y que Medicare
Federal reconoce como proveedor.
Sección 1.23. El término “Institución para Enfermos Terminales” significa una institución o servicio médico
que proporciona atención médica y servicios de apoyo, tales como asesoramiento, a las personas que padecen
Enfermedades terminales y a su familia.
Sección 1.24. El término "Hospital" significa cualquier Hospital de cuidado agudo que tiene licencia de
117
acuerdo con cualquier ley estatal aplicable y debe proporcionar: (a) atención a pacientes internos las 24 horas,
y (b) los siguientes servicios básicos en las instalaciones: servicios médicos, quirúrgicos, de anestesia,
laboratorio, radiología, farmacia y dietéticos.
Sección 1.25. El término “Banco de Horas” significa la cuenta establecida para un Participante Activo a
quien se acreditan horas cuando los Empleadores Contribuyentes hacen contribuciones al Fondo con respecto
a esas horas.
Sección 1.26. El término "Enfermedad(es)" significa un trastorno, infección o Enfermedad corporal y todos
los síntomas relacionados y afecciones concurrentes que resulten de las mismas causas. Para los propósitos de
este Plan, el embarazo se considerará una Enfermedad sólo para un Participante o su Cónyuge Dependiente.
Sección 1.27. El término "Lesión(es)" significa un daño físico sufrido como resultado directo de un
accidente, producido únicamente a través de medios externos, y todos los síntomas relacionados y afecciones
recurrentes que resulten del mismo accidente.
Sección 1.28. El término "Farmacéutico Autorizado" significa una persona que tiene licencia para practicar
farmacia otorgada por una autoridad gubernamental que tenga jurisdicción sobre el otorgamiento de licencias
y la práctica en el campo de la farmacia.
Sección 1.29. El término “Edad Limitante” significa la edad a la cual el hijo pierde el estado de elegibilidad
según se define en la Sección 1.14.b.
Sección 1.30. El término “Médicamente Necesario”, con respecto a los servicios y suministros recibidos para
el tratamiento de una Enfermedad o Lesión, y para el propósito de determinar el derecho a recibir los
beneficios del Plan, significa aquellos servicios y suministros que se determine que:
a. Son apropiados y necesarios para los síntomas, el diagnóstico o el tratamiento de la Enfermedad o Lesión;
y
b. Son proporcionados para el diagnóstico o el cuidado y tratamiento directos de la Enfermedad o Lesión; y
c. Están dentro de las normas de buenas prácticas médicas de la comunidad médica organizada; y
d. No son principalmente para la comodidad o conveniencia personal del Paciente, la familia del Paciente,
cualquier persona encargada del cuidado del Paciente, cualquier Médico u otro profesional de atención
médica o cualquier Hospital o institución de atención médica especializada. El hecho de que su Médico
pueda proporcionar, ordenar, recomendar o aprobar un servicio o suministro no significa que el servicio o
suministro se considerará Médicamente Necesario en la cobertura médica proporcionada por el Plan, y
e. Son el suministro o el nivel de servicio más apropiado que se pueda proporcionar de manera segura.
Respecto a la internación en el Hospital, esto significa que es necesario el cuidado agudo como Paciente
en cama debido a la clase de servicios que el Paciente está recibiendo o la gravedad de su afección, y que
no puede recibir un cuidado seguro y adecuado como paciente externo o en un entorno médico menos
intenso.
Sección 1.31. El término "Hospital no Participante" significa un Hospital que no tiene un contrato con la
Organización de Proveedores Preferidos del Fondo.
Sección 1.32. El término "Institución no Participante" significa una institución de atención médica o una
institución de tratamiento del abuso de sustancias que no tiene un contrato con la Organización de
Proveedores Preferidos del Fondo.
118
Sección 1.33. El término “Médico no Participante” o “Proveedor no Participante” significa un Médico u otro
proveedor médico que no tiene un contrato con la Organización de Proveedores Preferidos del Fondo.
Sección 1.34. El término “Empleo no Calificado” significa trabajo del tipo cubierto por un acuerdo de
negociación colectiva con el Sindicato que realiza un Empleador no Contribuyente.
Sección 1.35. El término "Ortodoncista" significa un Dentista cuya práctica se limita a la ortodoncia.
Sección 1.36. El término “Participante” significa cada Empleado que cumpla con las reglas de elegibilidad
establecidas en la Sección 2.01 o la Sección 2.02.
Sección 1.37. El término "Paciente" significa la Persona Elegible que está recibiendo tratamiento, servicios o
suministros médicos cubiertos por el Plan.
Sección 1.38. El término “Médico” significa un médico o cirujano (M.D.), un médico en osteopatía (D.O.) o
un Dentista (D.D.S. o D.M.D.) con licencia para practicar medicina u odontología en el estado en el que
practica.
Sección 1.39. El término "Plan" significa las reglas y reglamentos de Carpenters Health and Welfare Trust
Fund for California inclusive cualquier enmienda.
Sección 1.40. El término "Año del Plan" significa del 1.º de septiembre de cualquier año al 31 de agosto del
año siguiente.
Sección 1.41. El término “Podiatra” significa un proveedor de atención médica que se especializa en
Enfermedades, Lesiones y cirugía de los pies y que tiene licencia como doctor en medicina pediátrica (Doctor
of Podiatric Medicine, DPM) en el estado en el que brinda los servicios.
Sección 1.42. El término "Revisión Previa a la Admisión" y “Certificación Previa a la Admisión" significa el
proceso mediante el cual la Organización de Revisión Profesional (Professional Review Organization, PRO)
determina la Necesidad Médica de la internación de una Persona Elegible en un Hospital, y si es Médicamente
Necesario, el número de días preautorizados en el Hospital elegibles para recibir la cobertura con los
beneficios íntegros, de acuerdo con los términos del Plan, antes de que ocurra realmente la internación en el
Hospital.
Sección 1.43. El término "Organización de Proveedores Preferidos" y “Organización de Proveedores
Participantes" significa la entidad bajo contrato con el Fondo que es responsable de negociar contratos con
Hospitales, Médicos, instalaciones y otros proveedores de atención médica que acuerdan proporcionar
Hospitalización y servicios médicos a las Personas Elegibles a tarifas negociadas.
Sección 1.44. El término "Área de Servicio del Plan de Proveedores Preferidos" significa la lista agregada,
aprobada y enmendada ocasionalmente por la Junta, de condados en donde residen las Personas Elegibles
quienes están sujetas a las estipulaciones de reembolso del Plan de Proveedores Preferidos.
Sección 1.45. El término "Plan Médico Prepagado" significa una Organización de Mantenimiento de la
Salud con la cual el Fondo ha establecido un acuerdo para proporcionar beneficios de salud a las Personas
Elegibles que elijan obtener cobertura bajo tal Plan Médico Prepagado.
Sección 1.46. El término “Organización de Revisión Profesional” (Professional Review Organization, PRO)
u “Organización de Revisión” (Review Organization) significa una organización bajo contrato con el Fondo,
que es responsable de determinar si la internación de una Persona Elegible en un Hospital es Médicamente
Necesaria. La PRO determina el número de días Médicamente Necesarios para la internación, con el
119
propósito único de determinar si la Persona Elegible va a recibir la cobertura íntegra de los beneficios de
acuerdo con los términos del Plan.
Sección 1.47. El término "Empleado Jubilado" significa una persona que recibe una pensión de Carpenters
Pension Trust Fund for Northern California, o de un plan relacionado, y que cumple todos los demás
requisitos de elegibilidad de las Reglas y Reglamentos para las personas jubiladas.
Sección 1.48. El término "Institución de Enfermería Especializada" significa una institución que cumple con
la definición de la Sección 186(j) de la Ley de Seguro Social.
Sección 1.49. El término "Cónyuge", siempre que aparezca en este Plan, significará el Cónyuge legal, o el
Compañero Doméstico calificado del Participante.
Sección 1.50. El término “Beneficios del Seguro Estatal por Discapacidad” significa beneficios pagaderos de
acuerdo con el Código de Seguro durante el Desempleo de California, e incluye cualquier reglamento o
beneficios pagaderos de acuerdo con reglamentos similares en cualquier otro estado que proporcione
beneficios por Discapacidad temporal.
Sección 1.51. El término "Acuerdo del Fideicomiso" significa el acuerdo del fideicomiso que establece el
Carpenters Health and Welfare Trust Fund for California con fecha del 4 de marzo de 1953, inclusive
cualquier enmienda, extensión o renovación de dicho acuerdo.
Sección 1.52. El término "Sindicato" significa el Carpenters 46 Northern California Counties Conference
Board o uno de sus Sindicatos afiliados.
Sección 1.53. El término “Programa de Utilización de la Revisión" (Utilization Review, UR) significa un
programa mediante el cual una Persona Elegible que esté programada para una internación hospitalaria que no
sea de emergencia, debe obtener una Revisión Previa a la Admisión y una Revisión Concurrente de la
Organización de Revisión Profesional respecto a la Necesidad Médica de tal internación para poder recibir la
cobertura íntegra de los beneficios. En el caso de internaciones de emergencia, la revisión se debe obtener
retrospectivamente.
Sección 1.54. El término "Beneficios del Seguro por Accidentes en el Trabajo" significa beneficios por
Discapacidad temporal en virtud de la Ley de Accidentes en el Trabajo.
ARTÍCULO 2. ELEGIBILIDAD PARA RECIBIR LOS BENEFICIOS
Sección 2.01. Reglas de elegibilidad para Participantes activos - Plan A
a. Establecimiento y mantenimiento de la elegibilidad.
(1)
Un Empleado de uno o más Empleadores Contribuyentes con respecto al cual se requiere hacer
contribuciones al Fondo por su trabajo, a fin de que reciba los beneficios del plan A según un
acuerdo de negociación colectiva o un Acuerdo del Subscriptor, se volverá elegible para recibir los
beneficios del plan A el primer día del segundo mes calendario después de un periodo que no
exceda 6 meses consecutivos durante los cuales trabaje un mínimo de 400 horas para uno o más
Empleadores Contribuyentes.
(2)
Una vez establecida, la elegibilidad del Participante continuará durante los meses subsiguientes
para los cuales se haga la deducción apropiada del Banco de Horas.
120
(3)
Una persona que es Dependiente de un Participante Activo será elegible para recibir los beneficios
del Plan Médico de Indemnización del Fondo en la fecha en que el Participante se vuelva elegible o
en la fecha en que la persona se convierta en Dependiente, la fecha que sea posterior. Según los
Planes Médicos Prepagados alternativos del Fondo, la elegibilidad de los Dependientes puede
diferirse, sujeto a que el Plan Médico Prepagado reciba oportunamente un formulario de
inscripción completado. Los contratos del Fondo con los Planes Médicos Prepagados contienen los
requisitos específicos de inscripción.
b. Deducciones al Banco de Horas. Se deducirán 100 horas del Banco de Horas del Participante Activo por
cada mes de elegibilidad continua. Habrá un mes de demora entre el mes en el que se trabajen las horas y
el mes de elegibilidad permitido por esas horas; por lo tanto, las horas trabajadas en un mes proporcionan
elegibilidad para el segundo mes posterior al mes en el que se trabajaron las horas. El número máximo de
horas en el Banco de Horas del Participante después de deducir las 100 horas de elegibilidad del mes en
curso no puede exceder 600 horas.
c. Terminación de la elegibilidad.
(1)
(2)
Excepto como se dispone en la siguiente Subsección e., la elegibilidad de un Participante terminará
en una de las siguientes fechas, la que ocurra primero:
(a)
El primer día del mes posterior a la terminación de la cobertura proporcionada por el Banco
de Horas; o
(b)
El primer día del mes posterior a la fecha que se notifica a la Oficina del Fondo de su ingreso
en un Empleo no Calificado; o
(c)
El primer día del mes en que el Empleado se convierte en elegible para cobertura como
Empleado Jubilado.
La elegibilidad del Dependiente de un Participante Activo terminará en una de las siguientes
fechas, la que ocurra primero:
(a)
En la fecha que termine la elegibilidad del Participante, o en el evento del fallecimiento del
Participante, en la fecha que su elegibilidad hubiese terminado si no hubiera ocurrido su
fallecimiento; o
(b)
En la fecha en que su hijo ya no reúna los requisitos como Dependiente.
d. Reanudación de la elegibilidad.
(1)
Si se termina la elegibilidad de un Participante, su elegibilidad se restablecerá el primer día del
segundo mes calendario después del mes en el que el saldo de su Banco de Horas, cuando se
combine con las horas trabajadas reportadas durante los siguientes 2 meses posteriores a la
terminación de la elegibilidad, equivalgan al menos a 100 horas.
(2)
A un Participante que esté Discapacitado y que haya agotado cualquier cobertura proporcionada a
través de una extensión de la Discapacidad, como se describe en la Sección 2.01.g., se le
restablecerá su elegibilidad el primer día del segundo mes calendario después de que su Banco de
Horas muestre un total de al menos 100 horas, suponiendo que esas horas se trabajaron durante el
periodo de 4 meses inmediatamente posterior al mes en el que de un Médico ya no certifique su
Discapacidad.
(3)
Un Participante que no restablezca su elegibilidad de acuerdo con el párrafo (1) se volverá elegible
otra vez cuando cumpla con los requisitos de la Sección 2.01.a.
121
e. Cancelación del Banco de Horas.
El Banco de Horas de un Participante Activo se reducirá
inmediatamente a cero cuando ocurra una de las siguientes circunstancias:
f.
(1)
El Participante no reporta al Fondo la existencia de una cobertura bajo otro Plan Colectivo para él o
para sus Dependientes, o para ambos; o
(2)
El Participante permite que un Empleador Contribuyente contribuya al Fondo con base en menos
horas de las que él realmente trabajó para ese Empleador Contribuyente (excepto como se estipule
en el acuerdo de negociación colectiva); o
(3)
El Participante desempeña un tipo de trabajo que está cubierto por un acuerdo de negociación
colectiva que requiera contribuciones al Fondo para un Empleador que no sea un Empleador
Contribuyente; o
(4)
Después de 4 meses consecutivos en los que se reporten horas de un Participante para el cual el
Empleador Contribuyente no envíe las contribuciones requeridas.
Servicio militar. Los Participantes que ingresen en el servicio militar con las Fuerzas Armadas de
Estados Unidos pueden continuar su elegibilidad bajo las estipulaciones de la Ley de Derechos de
Recontratación y Empleo de las Fuerzas Armadas de 1994, suponiendo que eran elegibles bajo el Plan
cuando comenzó el servicio militar. El término "Fuerzas Armadas" significa las Fuerzas Armadas
(inclusive el Guardacostas), el Ejército Nacional y la Fuerza Aérea Nacional cuando estén participando
activamente en actividades de entrenamiento, entrenamiento inactivo o asignación a tiempo completo al
Ejército Nacional, al cuerpo comisionado del Servicio de Salud Pública, y cualquier otra categoría de
personas designadas por el presidente en tiempos de guerra o de emergencia.
(1)
Los Participantes cuyo periodo de servicio militar sea menor de 31 días podrán continuar su
elegibilidad durante el periodo de servicio militar sin necesidad de hacer autopagos.
(2)
Los Participantes cuyo periodo de servicio militar sea de 31 días o más pueden continuar su
elegibilidad haciendo autopagos durante hasta 18 meses, según se describe en la Sección 2.03.
Cobertura de continuación bajo COBRA.
(3)
A aquellos Participantes que ingresen en el servicio militar se les congelará su Banco de Horas. A
la terminación del servicio militar, el Participante tendrá derecho a elegibilidad dependiendo de las
horas en su Banco de Horas congelado, suponiendo que:
(a)
Él o ella regrese a trabajar para el Empleador Contribuyente en los 46 condados del Norte de
California en un plazo de 90 días después de que termine el servicio militar; y
(b)
Notifique por escrito al Fondo de su ingreso al servicio militar en un plazo de 10 días
después de que comience su servicio, y de su retorno al trabajo para un Empleador
Contribuyente en los 46 condados del Norte de California en un plazo de 10 días después de
su retorno.
La elegibilidad se restablecerá dependiendo de las horas existentes en el Banco de Horas congelado
sin exclusión ni periodo de espera, excepto por Discapacidades que la Administración de Veteranos
haya determinado que están relacionadas con el servicio militar.
(4)
No obstante lo mencionado, a cualquier Participante que pertenezca a las reservas militares de las
Fuerzas Armadas de los Estados Unidos, y que sea llamado al servicio militar activo (que no sea un
recorrido de servicio temporal de 30 días o menos) se le acreditarán 100 horas en su Banco de
Horas el primer día de cada mes por la duración de ese recorrido de servicio, suponiendo que sea
122
elegible bajo el Plan la fecha en que se reporte para el servicio militar activo.
g. Extensión por Discapacidad.
(1)
Si un Participante elegible no puede trabajar para un Empleador Contribuyente como resultado de
una Discapacidad, se le añadirán a su Banco de Horas suficientes horas de crédito por Discapacidad
para extenderla elegibilidad existente por un mes adicional y hasta un máximo de 9 meses. Sin
embargo, para tener derecho a la extensión por Discapacidad, el Participante debe haber ganado
elegibilidad para el mes en que queda discapacitado y para el mes siguiente.
(2)
A fin de calificar para esta extensión por Discapacidad, el Participante Discapacitado debe
presentar una solicitud al Fondo en un plazo de 6 meses a partir del inicio de la Discapacidad.
Sección 2.02. Reglas de elegibilidad para Participantes activos - Plan R
a. Establecimiento y mantenimiento de la elegibilidad.
(1)
Un Empleado de uno o más Empleadores Contribuyentes con respecto al cual se requiere hacer
contribuciones al Fondo por su trabajo, a fin de que reciba los beneficios del plan R según un
acuerdo de negociación colectiva o un Acuerdo del Subscriptor, será elegible para recibir los
beneficios del Plan R. El Plan R comprende los siguientes beneficios: Beneficios del Plan Médico
de Indemnización, audífonos, Medicamentos de venta con receta, beneficios dentales y de la vista.
Los Participantes del Plan R no tienen derecho a los beneficios del seguro de vida, por muerte
accidental y desmembramiento, ni a los beneficios del seguro de vida de los Dependientes.
(2)
Un Participante descrito en a.(1) de arriba se convertirá en elegible el primer día del segundo mes
calendario posterior al mes en el que trabaje al menos 110 horas para un Empleador Contribuyente.
(3)
Una vez que se establezca la elegibilidad, la elegibilidad de un Participante continuará durante los
meses subsiguientes suponiendo que trabaje al menos 110 horas cada mes, y que su Empleador
continúe haciendo las contribuciones requeridas al Fondo en su nombre. Habrá un mes de demora
entre el mes en el que se trabajen las horas y el mes de elegibilidad permitido por esas horas; por lo
tanto, las horas trabajadas en un mes proporcionan elegibilidad para el segundo mes posterior al
mes en el que se trabajaron las horas.
(4)
Una persona que es Dependiente de un Participante será elegible para recibir los beneficios del Plan
Médico de Indemnización del Fondo en la fecha en que el Participante se vuelva elegible o en la
fecha en que la persona se convierta en Dependiente, la fecha que sea posterior. Según los Planes
Médicos Prepagados alternativos del Fondo, la elegibilidad de los Dependientes puede diferirse,
sujeto a que el Plan Médico Prepagado reciba oportunamente un formulario de inscripción
completado. Los contratos del Fondo con los Planes Médicos Prepagados contienen los requisitos
específicos de inscripción.
(5)
Los Participantes en el Plan R no tienen Banco de Horas.
b. Terminación de la elegibilidad.
(1)
La elegibilidad de un Participante del Plan R terminará en la primera de las siguientes fechas:
(a)
El último día del mes posterior al mes en el que el Participante no haya trabajado un mínimo
de 110 horas para un Empleador Contribuyente; o
(b)
El primer día del mes posterior a la fecha que se notifica a la Oficina del Fondo de su ingreso
123
en un Empleo no Calificado; o
(c)
(2)
El primer día del mes en que se convierte en elegible para cobertura como Empleado
Jubilado.
La elegibilidad del Dependiente de un Participante del Plan R terminará en una de las siguientes
fechas, la que ocurra primero:
(a)
En la fecha que termine la elegibilidad del Participante, o en el evento del fallecimiento del
Participante, en la fecha que su elegibilidad hubiese terminado si no hubiera ocurrido su
fallecimiento; o
(b)
En la fecha en que él o ella ya no reúna los requisitos como Dependiente.
c. Reanudación de la elegibilidad. A un Participante del Plan R cuya elegibilidad haya terminado se le
reanudará su elegibilidad cuando cumpla con los requisitos de la Sección 2.02.a.
d. Servicio militar. Los Participantes del Plan R que ingresen en el servicio militar con las Fuerzas Armadas
de Estados Unidos pueden continuar su elegibilidad bajo las estipulaciones de la Ley de Derechos de
Recontratación y Empleo de las Fuerzas Armadas de 1994 (USERRA), suponiendo que eran elegibles
bajo el Plan cuando comenzó el servicio militar. El término "Fuerzas Armadas" significa las Fuerzas
Armadas (inclusive el Guardacostas), el Ejército Nacional y la Fuerza Aérea Nacional cuando estén
participando activamente en actividades de entrenamiento, entrenamiento inactivo o asignación a tiempo
completo al Ejército Nacional, al cuerpo comisionado del Servicio de Salud Pública, y cualquier otra
categoría de personas designadas por el presidente en tiempos de guerra o de emergencia.
(1)
Los Participantes cuyo periodo de servicio militar sea menor de 31 días podrán continuar su
elegibilidad durante el periodo de servicio militar sin necesidad de hacer autopagos.
(2)
Los Participantes cuyo periodo de servicio militar sea de 31 días o más pueden continuar su
elegibilidad haciendo autopagos durante hasta 18 meses, según se describe en la Sección 2.03.
Cobertura de continuación bajo COBRA.
(3)
Si durante el servicio militar se termina la elegibilidad de un Participante bajo el Plan por cualquier
razón, cuando regrese a trabajar activamente para un Empleador Contribuyente en los 46 condados
del Norte de California se reanudará su elegibilidad. La elegibilidad se reanudará sin exclusiones
ni periodos de espera, excepto en el caso de Discapacidades que la Administración de Veteranos
determine que están relacionadas con el servicio militar.
(4)
No obstante lo anterior, cualquier Participante que pertenezca a las reservas militares de las Fuerzas
Armadas de los Estados Unidos que sea llamado al servicio militar activo (que no sea un recorrido
de servicio temporal de 30 días o menos), continuará siendo elegible bajo el Plan cada mes de su
recorrido de servicio militar activo, suponiendo que sea elegible bajo el Plan la fecha en que se
presente al servicio militar activo.
e. Extensión por Discapacidad.
(1)
Un Participante del Plan R que sea incapaz de trabajar para un Empleador Contribuyente como
resultado de una Discapacidad recibirá un crédito para extender la elegibilidad existente por cada
mes que permanezca Discapacitado hasta un máximo de 4 meses. Sin embargo, para tener derecho
a la extensión por Discapacidad, el Participante debe haber ganado elegibilidad para el mes en que
queda discapacitado y para el mes siguiente.
124
(2)
A fin de calificar para esta extensión por Discapacidad, el Participante Discapacitado debe
presentar una solicitud al Fondo en un plazo de 6 meses a partir del inicio de la Discapacidad.
Sección 2.03. Cobertura de continuación bajo COBRA
Las estipulaciones de la cobertura de continuación de atención médica de las Secciones 601 y siguientes de la
Ley de Seguridad de Ingreso en la Jubilación del Empleado (Employee Retirement Income Security Act),
según enmiendas (COBRA), requieren que bajo circunstancias específicas cuando se termine la cobertura, se
debe ofrecer la extensión de ciertos beneficios del plan de salud disponibles para las Personas Elegibles a
través de autopago. En la extensión que COBRA aplique a cualquier Persona Elegible bajo este Plan, estos
beneficios requeridos se ofrecerán de acuerdo con esta sección.
a. General. Los Participantes y sus Dependientes que pierdan la elegibilidad bajo el Plan pueden continuar
la cobertura del Plan de acuerdo con los términos de esta sección. Esta sección se preparó para cumplir
con las estipulaciones de COBRA respecto a la continuación de la atención médica y cualquiera de sus
reglamentos. Estas estipulaciones se incorporan al Plan como referencia y serán las que rigen en el
evento de que surja un conflicto entre esas estipulaciones y los términos de esta sección. Las
estipulaciones de la cobertura de continuación que se describen en esta sección no aplican a los
Compañeros Domésticos ni a los hijos de los Compañeros Domésticos.
b. Cobertura de continuación. Los Participantes o sus Dependientes cuya elegibilidad termine pueden
continuar la cobertura (excepto los beneficios del seguro de vida y por muerte y desmembramiento
accidentales y los beneficios semanales suplementarios por Discapacidad), bajo COBRA a la ocurrencia
de un "evento que califica".
Un "evento que califica" se define como uno de los siguientes casos:
(1)
El Empleador o Empleadores del Participante reportan al Fondo menos horas que el mínimo
requerido, que se indica en las Secciones 2.01.b. o 2.02.a.(3), a nombre del Participante en
cualquier mes;
(2)
Fallecimiento del Participante;
(3)
El divorcio del Participante de su Cónyuge Dependiente;
(4)
Terminación del estado de Dependiente de un hijo Dependiente.
c. Beneficiario calificado. Un Beneficiario Calificado se define según COBRA como una persona que
pierde cobertura por cualquiera de los eventos calificados mencionados anteriormente. Un niño nacido
de, o puesto bajo adopción con un Participante durante el periodo de una cobertura de continuación
COBRA es un beneficiario calificado.
d. Duración de la cobertura.
(1)
Un beneficiario calificado cuya cobertura de otra manera terminaría debido a un evento que
califica, como se describe en el párrafo (1) de la Sección 2.03.b. puede elegir la cobertura de
continuación por hasta 18 meses a partir de la fecha del evento que califica. El periodo de 18
meses de la oración precedente se extenderá a un máximo de 36 meses a partir de la fecha del
evento que califica si ocurre un segundo evento que califica (que no sea uno de los eventos
calificados descritos en el párrafo (1) de la Sección 2.03.b.) con respecto a ese beneficiario
calificado durante el periodo original de 18 meses y mientras el Beneficiario Calificado esté
cubierto bajo el Plan.
125
(2)
Si la cobertura se termina debido a uno de los eventos calificados descritos en la Sección 2.03.b.(1),
el periodo de 18 meses se puede extender hasta un total de 29 meses para cualquier beneficiario
calificado que el Seguro Social determine que está totalmente Discapacitado en la fecha del evento
que califica o durante los 60 días posteriores. Otros beneficiarios calificados de la familia del
beneficiario calificado discapacitado también son elegibles para el periodo de 29 meses de
cobertura extendida. Si desea calificar para los 11 meses adicionales, un beneficiario calificado
debe reportar por escrito a la Oficina del Fondo la determinación del Seguro Social sobre la
Discapacidad antes de que termine el periodo original de continuación de la cobertura de 18 meses.
(3)
Si el evento que califica que se describe en la Sección 2.03.b.(1) ocurre menos de 18 meses después
de la fecha en que el Participante adquiere derecho a Medicare (Parte A, Parte B o ambos), el
periodo máximo de continuación de la cobertura para los Dependientes del Participante será de 36
meses a partir de la fecha en que el Participante adquiere el derecho a Medicare.
(4)
El derecho a Medicare no es un evento que califica bajo el Plan. El derecho a Medicare después de
que termina el empleo o se reducen las horas de trabajo de un Participante no extenderá la
cobertura COBRA del beneficiario calificado Dependiente más allá del periodo de 18 meses
permitido para el evento que califica que se describe en la Sección 2.03.b.(1).
(5)
Un beneficiario calificado cuya cobertura de otra manera terminaría debido a un evento que
califica, que no sea el que se describe en el párrafo (1) de la Sección 2.03.b. puede elegir la
cobertura de continuación por hasta 36 meses a partir de la fecha del evento que califica.
e. Terminación de la cobertura de continuación. No obstante la duración máxima de la cobertura descrita en
la Sección 2.03.d., la cobertura de continuación de un beneficiario calificado terminará en una de las
siguientes fechas, la que ocurra primero:
f.
(1)
El empleador del Participante deja de proporcionar cobertura médica colectiva a todos sus
Empleados;
(2)
No se paga oportunamente la prima descrita en la Sección 2.03.h.;
(3)
El beneficiario calificado, después del evento que califica, queda cubierto bajo cualquier otro Plan
Colectivo (como Empleado o de otra manera) que no contiene ninguna exclusión ni limitación con
respecto a ninguna afección preexistente del beneficiario calificado;
(4)
El beneficiario calificado, después del evento que califica, se inscribe en la Parte A o en la Parte B
de Medicare;
(5)
El Participante o el Dependiente tiene cobertura continua por meses adicionales debido a una
Discapacidad, y el Seguro Social hace la determinación final de que la persona ya no está
Discapacitada.
Tipos de beneficios que se proporcionan. Un beneficiario calificado recibirá una cobertura médica bajo el
Plan que es idéntica a la cobertura médica que se proporciona a otras Personas Elegibles que no han
experimentado un evento que califica. Un beneficiario calificado tendrá la opción de tomar solamente la
"cobertura básica" en lugar de la cobertura completa. La “cobertura básica” se refiere a los beneficios
médicos que el beneficiario calificado estaba recibiendo inmediatamente antes del evento que califica
excepto beneficios de la vista, dentales y de vida.
g. Primas.
126
(1)
Se cobrará a los beneficiarios calificados una prima por la cobertura de continuación, en la cantidad
establecida por la Junta de Fideicomisarios. Esta prima se puede pagar en plazos mensuales. Sin
embargo, a juicio de la Junta de Fideicomisarios, y según enmiendas que se hagan de vez en
cuando, no se cobran primas por ninguna porción del periodo COBRA durante el cual del Fondo de
Fideicomiso extienda la cobertura con base en las reglas del Plan referentes al Banco de Horas para
los Participantes del Plan A, como se describe en la Sección 2.01.b.
(2)
Cualquier prima debida por la cobertura durante el periodo anterior a que se hiciera la elección se
debe pagar en un lapso de 45 días a partir de la fecha en que el beneficiario calificado elija la
cobertura de continuación. En el caso de un beneficiario calificado del Plan A que elija la
cobertura de continuación COBRA cuando se le están terminando sus horas en el Banco de Horas,
el pago inicial de la prima se debe hacer dentro de un lapso de 45 días a partir de la fecha en que el
beneficiario calificado elija la cobertura de continuación, o el primer día del primer mes después de
que se agote su Banco de Horas, lo que suceda después.
(3)
Después del pago inicial de la prima, el pago mensual de la prima se debe hacer no después del
primer día del mes para el cual se eligió la cobertura de continuación. Habrá un periodo de gracia
de 30 días para pagar los pagos mensuales de la prima. Si no se paga la cantidad vencida al final
del periodo de gracia aplicable, se terminará su cobertura de continuación COBRA. La Junta de
Fideicomisarios puede extender la fecha de vencimiento del pago de la prima.
h. Requisitos de notificación para los beneficiarios calificados
(1)
El beneficiario calificado es responsable de proporcionar oportunamente a la Oficina del Fondo una
notificación por escrito de la ocurrencia de cualquiera de los siguientes eventos:
(a)
El divorcio de un Participante de su Cónyuge.
(b)
Cuando un niño pierda su estado de Dependiente bajo este plan.
(c)
Si ocurre un segundo evento que califica después de que el beneficiario calificado adquiere
derechos a COBRA con un máximo de 18 (o 29) meses.
En el caso de la ocurrencia de cualquiera de los eventos que se describen en las Subsecciones (a),
(b) y (c) anteriores, el beneficiario calificado debe notificar por escrito a la Oficina del Fondo no
después de 60 días a partir de la fecha del evento que califica.
(2)
(d)
Cuando la Administración del Seguro Social determine que un beneficiario calificado, con
derecho a recibir la cobertura de COBRA por un máximo de 18 meses, está Discapacitado, el
beneficiario calificado debe proporcionar a la Oficina del Fondo una notificación por escrito
de la determinación de la Discapacidad antes de que termine el periodo inicial de la cobertura
de continuación de 18 meses.
(e)
Cuando la Administración del Seguro Social determine que el Beneficiario Calificado ya no
está Discapacitado, se debe proporcionar a la Oficina del Fondo una notificación por escrito
no después de 30 días a partir de la fecha en que la Administración del Seguro Social
determine que la persona ya no está Discapacitada.
La notificación por escrito debe contener la siguiente información: el nombre del beneficiario
calificado, el nombre y número de identificación del Participante, el evento que califica por el cual
se proporciona la notificación, la fecha del evento que califica, copia de la disolución final del
matrimonio, si el evento es un divorcio.
127
i.
(3)
La notificación puede ser proporcionada por el Participante, el beneficiario calificado con respecto
al evento que califica, o cualquier representante que actúe a nombre el Participante o del
beneficiario calificado. La notificación de una persona satisfará el requisito de notificación para
todos los beneficiarios calificados afectados por el mismo evento que califica.
(4)
Si no se proporciona a la Oficina del Fondo una notificación por escrito de los eventos descritos en
la Subsección (1) que antecede, y dentro de los plazos requeridos, la persona no podrá obtener ni
extender la cobertura de continuación COBRA.
Requisitos de notificación para los Empleados y el Plan.
(1)
Si el evento que califica es el fallecimiento del Participante, el empleador debe notificar por escrito
a la Oficina del Fondo el evento que califica en un lapso de 30 días a partir de la ocurrencia de tal
evento que califica.
(2)
Si el evento que califica es la reducción de horas, la Oficina del Fondo tomará la determinación de
que el empleador o empleadores de un Participante han reportado a nombre del Participante menos
horas que el mínimo requerido establecido en la Sección 2.03.b(1).
(3)
No después de 14 días a partir de la fecha en que la Oficina del Fondo reciba del beneficiario
calificado o del empleador una notificación por escrito, o después de que la Oficina del Fondo haya
determinado que el empleador reportó menos horas que el mínimo requerido, el Plan enviará una
notificación por escrito al beneficiario calificado afectado por el evento que califica en la que le
indique su derecho a una cobertura de continuación.
No obstante el párrafo inmediatamente anterior, la notificación por escrito del Plan a un
beneficiario calificado que es un Cónyuge Dependiente se considerará una notificación para todos
los demás beneficiarios calificados que residan con esta persona en el momento que se hace la
notificación.
j.
Procedimiento de elección.
(1)
(2)
Un beneficiario calificado debe elegir la cobertura de continuación en un plazo de 60 días a partir
de una de las siguientes fechas, la que ocurra más tarde:
(a)
La fecha en que de otra manera terminaría la elegibilidad bajo el Plan; o
(b)
La fecha de la notificación de la Oficina del Fondo en la que se indica al beneficiario
calificado que tiene derecho a la cobertura de continuación COBRA.
Cualquier elección por un beneficiario calificado que es Participante o Cónyuge Dependiente con
respecto a la cobertura de continuación para cualquier otro beneficiario calificado que perdería la
cobertura según las Reglas y Reglamentos del Plan como resultado del evento que califica será
obligatoria. Sin embargo, cada persona que sea beneficiario calificado con respecto al evento que
califica tiene un derecho independiente a elegir la cobertura COBRA. Si el Participante o el
Cónyuge Dependiente no elige la cobertura de continuación, se dará a cualquier otro beneficiario
calificado un periodo de 60 días para elegir o rechazar la cobertura.
k. Adición de Dependientes nuevos.
(1)
Si mientras un beneficiario calificado está inscrito en la cobertura de continuación COBRA, el
beneficiario calificado se casa, tiene un hijo, recibe un niño para su adopción o asume la tutoría
legal de un niño, se puede inscribir a tal Cónyuge o hijo nuevo para que reciba la cobertura por el
128
resto del periodo de la cobertura de continuación COBRA, si lo hace en un plazo de 30 días
después del nacimiento, matrimonio, colocación para adopción o tutoría legal. La adición de un
niño o un Cónyuge puede causar un incremento en la cantidad que se debe pagar por la cobertura
de continuación COBRA.
(2)
l.
Cualquier beneficiario calificado puede añadir un Cónyuge o niño nuevo a su cobertura de
continuación COBRA. Los únicos miembros de la familia recientemente añadidos que tienen los
derechos de un beneficiario calificado, como el derecho de conservar la cobertura COBRA durante
más tiempo en el caso de un segundo evento que califica, son los hijos naturales o adoptados del
anterior Participante o aquellos hijos cuyo tutor legal es el anterior Participante.
Periodo adicional de elección de la cobertura COBRA en caso de elegibilidad de los beneficios de la Ley
de Asistencia para el Ajuste Comercial de 2002 (Trade Adjustment Assistance Act Amendments of
2002).
Un Participante que esté certificado por el Departamento de Trabajo de EE.UU. (U.S. Department of
Labor, DOL) como elegible para recibir los beneficios de la Ley de Asistencia para el Ajuste Comercial
de 2002 puede ser elegible para recibir una nueva oportunidad de elegir la cobertura COBRA. Si el
Participante y/o sus Dependientes no eligieron COBRA durante su periodo de elección, pero
posteriormente el DOL les certifica para recibir beneficios de TAA o recibir una pensión administrada por
Pension Benefit Guaranty Corporation (PBGC), pueden tener derecho a un periodo adicional de 60 días
para elegir la cobertura COBRA a partir del primer día del mes en el que se les certifica. Sin embargo, en
ningún evento este beneficio permitiría a una persona elegir la cobertura COBRA 6 meses después de que
se termine su cobertura bajo el Plan.
Sección 2.04. Continuación de la cobertura para Compañeros Domésticos e hijos de
Compañeros Domésticos
Los Compañeros Domésticos elegibles de los Participantes y los hijos elegibles de esos Compañeros
Domésticos que pierdan la elegibilidad bajo el Plan pueden continuar la cobertura del Plan haciendo ellos los
autopagos, de acuerdo con los términos de esta sección.
a. Cobertura de continuación. El Compañero Doméstico y el hijo o hijos del Compañero Doméstico que
pierdan elegibilidad bajo el Plan pueden continuar la cobertura del Plan (excepto los beneficios del seguro
de vida y por muerte y desmembramiento accidentales) cuando pierdan la elegibilidad debido a
cualquiera de las siguientes razones:
(1)
El Empleador o Empleadores del Participante reportan al Fondo menos horas que el mínimo
requerido, como se indica en las Secciones 2.01.b. o 2.02.a.(3), a nombre del Participante en
cualquier mes, o la terminación del empleo del Participante;
(2)
Fallecimiento del Participante;
(3)
La terminación de la relación del Compañero Doméstico con el Participante;
(4)
La terminación del estado de Dependiente de un hijo Dependiente según el Plan.
b. Primas. Se cobrará al Compañero Doméstico y/o al hijo Dependiente una prima por la cobertura de
continuación en la cantidad que establezca la Junta de Fideicomisarios. Esta prima se puede pagar en
plazos mensuales. Sin embargo, a juicio de la Junta de Fideicomisarios, no se cobran primas por ninguna
porción del periodo de la cobertura de continuación durante el cual del Fondo de Fideicomiso extienda la
cobertura con base en las reglas del Plan referentes al Banco de Horas para los Participantes del Plan A,
129
como se describe en la Sección 2.01.b.
c. Duración de la cobertura de continuación. En el caso de la reducción de horas laborales o terminación del
empleo del Participante, la cobertura se puede continuar, pagando el Participante las primas, durante hasta
18 meses a partir de la fecha del evento que dio como resultado la pérdida de la elegibilidad. En todas las
demás circunstancias que se describen en la Sección 2.04.a., se puede continuar con la cobertura durante
hasta 36 meses a partir de la fecha del evento que dio como resultado la pérdida de la elegibilidad.
d. Terminación de la cobertura de continuación. La cobertura de continuación se terminará antes de que
termine el periodo de 18 o de 36 meses de la ocurrencia de cualquiera de los siguientes eventos:
(1)
El pago requerido de la prima por la cobertura de continuación no se paga oportunamente;
(2)
El empleador del Participante deja de proporcionar cobertura médica colectiva a todos sus
Empleados;
(3)
El Compañero Doméstico o el hijo Dependiente obtiene cobertura bajo cualquier otro Plan
Colectivo después de un evento que califica (como Empleado o de otra manera) o adquiere el
derecho a la cobertura de Medicare.
e. Requisito de notificación. Todos los requisitos de notificación que se describen en las Secciones 2.03h. y
2.03.i. también aplican a los Compañeros Domésticos y/o a los hijos de los Compañeros Domésticos.
f.
Procedimiento de elección y notificación. El Compañero Doméstico y/o el hijo debe elegir la cobertura de
continuación en un plazo de 60 días a partir de una de las siguientes fechas, la que ocurra después;
(1)
La fecha en que de otra manera terminaría la elegibilidad bajo el Plan; o
(2)
La fecha de la notificación de la Oficina del Fondo en la que se indica a la persona que tiene
derecho a la cobertura de continuación.
Sección 2.05. La Ley de Responsabilidad y Transferencia del Seguro Médico (HIPAA).
Cuando termine la cobertura bajo este Plan, una Persona Elegible tiene derecho a recibir un certificado de
cobertura médica que indique el periodo de tiempo que la persona estuvo cubierta bajo el Plan. Si la Persona
Elegible obtiene la cobertura bajo otro plan médico o póliza de seguro después de la terminación de la
cobertura bajo este Plan, este certificado puede ser necesario para reducir cualquier exclusión por afecciones
preexistentes que pueda aplicar en el nuevo plan médico o póliza de seguros, si la interrupción de la cobertura
entre los dos planes es menor de 63 días.
El certificado de cobertura se enviará por correo a las Personas Elegibles poco después de que termine su
cobertura bajo este Plan. Además, se proporcionará un certificado, si se solicita, cuando la Oficina del Plan
reciba la solicitud en un plazo de 2 años después de la fecha de terminación de la cobertura del Plan.
Sección 2.06. Elección de la cobertura.
a. Cada Participante que se vuelva elegible tendrá la oportunidad de elegir la cobertura médica de
indemnización y de Medicamentos de venta con receta proporcionada directamente por el Fondo, como se
describe en estas Reglas y Reglamentos, o la cobertura que entonces se ofrezca a través de cualquier Plan
Médico Prepagado ofrecido por el Fondo. Un Participante debe vivir dentro del área de servicio del plan
prepagado para poder inscribirse en ese plan. Excepto como se estipula en la Subsección c. que aparece a
continuación, la cobertura seleccionada por el Participante también aplicará a cualquier Dependiente
elegible del Participante.
130
b. Cambios en la cobertura. Los Participantes elegibles deben permanecer en el plan seleccionado durante
un mínimo de 12 meses, a menos que el Participante se mude fuera del área de servicio del plan
prepagado o que la Junta de Fideicomisarios apruebe un cambio. Cada Participante puede cambiar planes
una vez en cualquier periodo de 12 meses. Cualquier cambio de planes entrará en vigencia el primer día
del segundo mes calendario posterior a la fecha en que el Fondo reciba el formulario de inscripción.
c. Opción de Beneficios Internacionales. Un Participante que ha inmigrado a Estados Unidos de América
puede tener Dependientes en su país de origen. Se pueden presentar al Fondo reclamaciones médicas y
dentales en beneficio de esos Dependientes que residen fuera de Estados Unidos con la documentación
adecuada que requiera el Plan; sin embargo, es posible que en algunos casos no exista la infraestructura
necesaria para presentar las reclamaciones. Las personas pueden tener la opción de comprar al gobierno
de su país de origen una cobertura médica para sus Dependientes. Un Participante que haya comprado
este tipo de cobertura para sus Dependientes puede elegir inscribirse en la Opción de Beneficios
Internacionales de este Plan.
La Opción de Beneficios Internacionales proporciona beneficios de indemnización del Fondo sólo para el
Participante, y reembolsará al Participante el pago real que éste haya hecho al gobierno extranjero por la
cobertura médica de sus Dependientes, hasta un máximo de $100 por año calendario por cada
Dependiente elegible, sujeto a las siguientes condiciones:
(1)
El Participante debe ser elegible para recibir los beneficios del Fondo en el momento en que haga el
pago al gobierno extranjero por el seguro médico del Dependiente; y
(2)
El pago se haga para comprar la cobertura médica de los Dependientes que cumplan con la
definición de Dependientes del Plan según se define en la Sección 1.13; y
(3)
El Fondo proporcionará sólo un reembolso por Dependiente elegible en cualquier periodo
consecutivo de 12 meses; y
(4)
El Participante debe elegir cobertura para él mismo bajo los beneficios médicos de indemnización y
de Medicamentos de venta con receta proporcionados directamente por el Fondo; y
(5)
Si un Participante subsiguientemente desea proporcionar cobertura para sus Dependientes en
Estados Unidos, los Dependientes se deben inscribir en una de las otras opciones de beneficios que
ofrece el Fondo, de acuerdo con las Subsecciones 2.06.a. y 2.06.b. La inscripción de los
Dependientes en una de las otras opciones de beneficios del Fondo cancelará la elegibilidad para
recibir el reembolso proporcionada bajo la Opción de Beneficios Internacionales.
ARTÍCULO 3. BENEFICIOS DEL PLAN MÉDICO DE INDEMNIZACIÓN
Los beneficios que se describen en este Artículo son pagaderos por los Gastos Cubiertos en los que incurra
una Persona Elegible para el tratamiento Médicamente Necesario de una Enfermedad o Lesión no relacionada
con el trabajo y los servicios preventivos específicamente cubiertos por el Plan. Un gasto es incurrido en la
fecha en que la Persona Elegible recibe el servicio o suministro por el cual se hace el cargo. Estos beneficios
están sujetos a las exclusiones, limitaciones y reducciones establecidas en el Artículo 8 y a todas las
estipulaciones del Plan que pueden limitar los beneficios o dar como resultado que los beneficios no sean
pagaderos.
Sección 3.01. Deducible. El Plan no comenzará a pagar los beneficios del Plan Médico de Indemnización
sino hasta que la Persona Elegible o la familia hayan satisfecho la cantidad del deducible del año calendario,
como se especifica abajo para los Proveedores Participantes y no Participantes. Sólo los Gastos Cubiertos se
aplican al deducible. Las cantidades no pagaderas debido al incumplimiento con el Programa de Revisión de
la Utilización del Plan o las cantidades que excedan cualquier límite de beneficios específicos del Plan no se
131
aplican al deducible.
a. Cantidad del deducible por año calendario para:
(1)
Proveedores Participantes: $100 por persona, sin exceder $200 por familia.
(2)
Proveedores no Participantes: $200 por persona, sin exceder $400 por familia.
b. Cualquier cantidad aplicada al deducible para Proveedores Participantes también contará hacia el
deducible del Proveedor no Participante, y cualquier cantidad aplicada al deducible del Proveedor no
Participante también contará hacia la cantidad del deducible del Proveedor Participante.
c. Sólo las cantidades que se han aplicado al deducible por persona de un individuo, aplicarán a la cantidad
del deducible de la familia.
d. El deducible no aplica al beneficio de Examinetics especificado en la Subsección 3.06.d.
Sección 3.02. Pago. Excepto como se disponga de otra manera en la Subsección c. que aparece abajo, y hasta
que se cumpla el gasto máximo anual de su propio bolsillo que se describe en la Sección 3.03, todos los
beneficios de los Gastos Cubiertos son pagaderos de la siguiente manera, sujeto a la Sección 3.01.:
a. Proveedores Participantes: 90 % de la tarifa negociada.
b. Proveedores no Participantes: 70 % del Cargo Usual y Razonable.
c. Excepciones a los porcentajes de pago especificados en las Subsecciones a. y b.:
(1)
Tratamiento del abuso de sustancias. El tratamiento de rehabilitación en una Institución
Participante es pagadero al 100 % de las tarifas negociadas por el primer curso de tratamiento, y un
80 % de las tarifas negociadas por el segundo curso de tratamiento. No se harán pagos por los
tratamientos subsiguientes.
(2)
Excepción al pago de Proveedores no Participantes. Si un anestesiólogo o Médico de la sala de
Emergencia no Participante proporciona servicios en un Hospital Participante o en una Institución
Participante, el beneficio pagadero es de 90 % de los Cargos Usuales y Razonables.
(3)
Penalidad por incumplimiento del Programa de Revisión de la Utilización. Si no se obtiene la
Revisión de la Utilización requerida para una internación Hospitalaria como paciente interno, el
pago indicado en las Subsecciones a. y b. de arriba se reducirán un 25 %; en este caso el Fondo
pagará un 67.5 % de la tarifa negociada en el caso de un Proveedor Participante, o un 52.5 % de los
Cargos Usuales y Razonables en el caso de un Proveedor no Participante. Esta reducción del 25 %
del beneficio aplicará a los cargos hechos por el Hospital y a los cargos del Médico en los que se
incurrieron durante la internación Hospitalaria.
(4)
Programa de Pruebas Médicas Examinetics. Los Cargos Cubiertos hechos por Examinetics se
reembolsan a un 100 % de la tarifa negociada.
(5)
Servicios de salud mental para pacientes externos. Los beneficios son pagaderos a un 40 % de los
Gastos Cubiertos.
Sección 3.03. Gasto máximo anual de su propio bolsillo Cada año calendario, después de que una Persona
Elegible o su familia alcanza el gasto máximo de su propio bolsillo por los Gastos Cubiertos como se
especifica a continuación en la Subsección a., el Plan pagará un 100 % de los Gastos Cubiertos incurridos
durante el resto del año calendario. Sólo los Gastos Cubiertos se aplicarán al gasto máximo de su propio
bolsillo. Las cantidades no pagaderas debido al incumplimiento de los requisitos de preautorización del Plan
132
o las cantidades que excedan cualquiera de los límites o máximos de los beneficios del Plan no aplicarán al
gasto máximo de su propio bolsillo.
a. Gasto máximo anual de su propio bolsillo para:
(1)
Proveedores Participantes: $1,000 por persona, sin exceder $2,000 por familia.
(2)
Proveedores no Participantes: $2,000 por persona, sin exceder $4,000 por familia.
b. Cualquier cantidad aplicada al gasto máximo de su propio bolsillo para Proveedores Participantes también
contará hacia el gasto máximo de su propio bolsillo del Proveedor no Participante, y cualquier cantidad
aplicada al gasto máximo de su propio bolsillo del Proveedor no Participante también contará hacia el
gasto máximo de su propio bolsillo del Proveedor Participante.
c. Los siguientes gastos no contarán hacia el gasto máximo de su propio bolsillo y no serán pagaderos al 100
% después de que se alcance el gasto máximo de su propio bolsillo:
(1)
Cantidades aplicables al deducible.
(2)
Cualquier cantidad que exceda los límites del Plan para beneficios específicos, inclusive los límites
del Plan de los siguientes beneficios: acupuntura, servicios de Quiropráctico, audífonos, atención
del bebé sano, salud mental para pacientes externos, atención para enfermos terminales, tratamiento
por abuso de sustancias, exámenes físicos de rutina, mamogramas, colonoscopia y sigmoidoscopia.
(3)
Cualquier cantidad no cubierta debido al incumplimiento del Programa de Revisión de la
Utilización del Plan.
Sección 3.04. Cantidad máxima del beneficio.
a. Los beneficios del Plan Médico de Indemnización están limitados a un máximo de por vida de $2,000,000
para cada Persona Elegible.
b. Hasta $1,000 en beneficios del Plan Médico de Indemnización recibidos se restablecen automáticamente
cada 1.º de enero.
Sección 3.05. Beneficios de Hospital y de Instituciones.
a. Servicios de Hospital para Pacientes Internos
(1)
Requisito de revisión de la utilización. Si una Persona Elegible va a ser internada en un Hospital,
el Médico o el Hospital debe obtener una Revisión antes de la Admisión de la Organización de
Revisión Profesional (Professional Review Organization, PRO) para determinar la Necesidad
Médica de la internación en el Hospital, y si es Médicamente Necesaria, el número de días
autorizados de internamiento que se consideran Médicamente Necesarios. La Revisión antes de la
Admisión se debe obtener antes de una internación hospitalaria que no sea de emergencia. En el
caso de una internación de emergencia, el Hospital o el Médico se debe comunicar con la PRO en
un plazo de 24 días después de la admisión. Si no se obtiene una Revisión de la Utilización como
se requiere, los beneficios se verán reducidos como se describe en la Sección 3.02.c.(3).
(2)
Se pagan beneficios por los cargos incurridos en el Hospital por concepto de cuarto y alimentación,
salas de cirugía, Medicamentos, suministros y servicios médicos proporcionados durante la
internación, inclusive cualquier componente profesional de los servicios, inclusive los siguientes:
(a)
En un Hospital no Participante, un cuarto de 2 o más camas, o el cargo mínimo por un cuarto
de 2 camas en ese Hospital si se usa un cuarto más caro; o las unidades de cuidado intensivo
133
cuando sea Médicamente Necesario. En un Hospital Participante la tarifa negociada está
cubierta.
(b)
Solamente en el caso de un Hospital Participante, Medicamentos para llevar a casa surtidos
en la farmacia del Hospital en el momento del alta Hospitalaria de la Persona Elegible.
(c)
En un Hospital Participante solamente, transfusiones de sangre inclusive el costo de sangre
no reemplazada, productos sanguíneos y procesamiento de sangre. En un Hospital no
Participante, transfusiones de sangre pero no el costo de la sangre, productos sanguíneos ni
procesamiento de sangre.
(d)
En un Hospital Participante solamente, servicios de transportación durante una estadía
cubierta como paciente interno.
(e)
En un Hospital Participante solamente, cargos por atención de rutina en la sala de neonatos.
b. En Hospitales para pacientes internos, instituciones de atención urgente e instalaciones de cirugía
ambulatoria con licencia, suponiendo que los servicios de la instalación quirúrgica estén relacionados con
una cirugía cubierta por el Plan.
c. Institución de Enfermería Especializada. Los beneficios se proporcionan por un máximo de 70 días por
periodo de internación en una Institución de Enfermería Especializada, sujeto a lo siguiente:
(1)
La Persona Elegible debe ser transferida directamente desde una estadía Hospitalaria como paciente
interno cubierta a la Institución de Enfermería Especializada.
(2)
La Persona Cubierta debe ser referida a la Institución de Enfermería Especializada por un Médico a
fin de que se le proporcione atención y tratamiento adicionales para la Enfermedad o Lesión por la
cual fue Hospitalizada.
(3)
Los servicios deben ser aquellos regularmente proporcionados y facturados por una Institución de
Enfermería Especializada.
(4)
Los servicios deben ser congruentes con la Enfermedad, Lesión, grado de Discapacidad y
necesidades médicas de la Persona Elegible, según lo determine la PRO. Los beneficios se
proporcionan sólo durante el número de días requeridos para tratar la Enfermedad o Lesión de la
Persona Elegible.
(5)
La Persona Elegible debe permanecer bajo la supervisión médica activa de un Médico. El Médico
debe estar tratando la Enfermedad o Lesión por la cual se internó a la Persona Elegible en la
Institución de Enfermería Especializada.
(6)
Un nuevo periodo de internación comenzará después de que transcurran 90 días a partir de la
última internación en una Institución de Enfermería Especializada.
Sección 3.06. Beneficios de atención preventiva.
a. Atención del bebé sano. Los beneficios de atención de rutina durante los primeros 2 años de vida de un
hijo Dependiente inscrito se proporcionan en los porcentajes descritos en la Sección 3.02, sujeto a lo
siguiente:
(1)
Servicios cubiertos. Los servicios de un Médico o de un miembro calificado del personal del
Médico, inclusive las visitas del Médico al niño recién nacido en el Hospital y un cargo del Médico
por atender un parto por cesárea.
(2)
Pago máximo. Los beneficios del Plan no excederán un pago máximo de $900 por cada hijo
Dependiente.
134
(3)
Exclusiones. No se proporcionarán beneficios por cargos de atención del bebé sano que se incurran
en cualquier momento después del segundo cumpleaños del niño.
b. Inmunizaciones infantiles. Los beneficios son pagaderos a los porcentajes que se describen en la Sección
3.02 por las inmunizaciones infantiles que se administran a un hijo Dependiente, de acuerdo con el
programa de inmunizaciones recomendado por la Academia Americana de Pediatría (American Academy
of Pediatrics). Las inmunizaciones pagaderas bajo este beneficio para un hijo Dependiente menor de 2
años de edad no contarán hacia el beneficio máximo de atención del bebé sano descrito en la Subsección
a. que aparece arriba.
c. Beneficio de mamografías de rutina. Los beneficios son pagaderos a los porcentajes que se describen en
la Sección 3.02 por un mamograma obtenido como procedimiento diagnóstico de detección, hasta un
pago máximo de $110 por mamograma. Los beneficios son pagaderos de acuerdo con el siguiente
programa:
(1)
Para mujeres de 35 a 39 años, una mamografía de referencia.
(2)
Para mujeres de 40 a 49 años, una mamografía cada 2 años, o con más frecuencia si un Médico lo
recomienda.
(3)
Para mujeres de 50 años o más, una mamografía cada año.
d. Beneficio de exámenes físicos de rutina: Sólo para el Participante y su Cónyuge, limitado a un examen
físico de rutina en cualquier periodo de 12 meses.
(1)
Si un Participante o Cónyuge Dependiente se somete a un examen físico de rutina realizado por un
Médico, los beneficios son pagaderos a los porcentajes que se describen en la Sección 3.02, hasta
un pago máximo de $120, o $150 para los Participantes del sexo masculino de 50 años de edad o
más a quienes se les haga la prueba del antígeno prostático específico (Prostate Specific Antigen,
PSA) Los máximos de $120 o $150 incluyen todas las pruebas de laboratorio y rayos X que se
realizan como parte del examen médico, excepto que se permite un Gasto Cubierto adicional para
las Personas Elegibles que incurran en gastos por la prueba de Papanicolaou como parte de un
examen físico.
(2)
Si un Participante o el Cónyuge Dependiente usa los servicios de pruebas médicas proporcionados
por Examinetics, el Fondo pagará 100 % de la tarifa negociada cobrada por Examinetics. Los
beneficios del examen físico realizado por un Médico son pagaderos a los porcentajes descritos en
la Sección 3.02, hasta un pago máximo de $35. Si una Persona Elegible usa Examinetics e incurre
en cargos por visitas al consultorio y laboratorio para una prueba de Papanicolaou como parte de un
examen físico cubierto, el beneficio de la visita al Médico se limita al pago máximo de $120, y se
permitirá el Gasto Cubierto del laboratorio para la prueba de Papanicolaou en adición a este
máximo.
(3)
Si un Participante o Cónyuge Dependiente usa los servicios de pruebas médicas proporcionados
por Examinetics, y subsiguientemente pierde la elegibilidad bajo el Fondo antes de concluir el
examen físico de seguimiento realizado por un Médico, el Fondo proporcionará el reembolso de
acuerdo con las Subsecciones (1) y (2) de arriba, si el examen físico se completa en un plazo de 60
días a partir de la fecha de terminación de la elegibilidad.
e. Colonoscopia / Sigmoidoscopia. El Fondo pagará los beneficios a los porcentajes descritos en la Sección
3.02 para exámenes de colonoscopia y sigmoidoscopia recibidos por Participantes y Cónyuges
Dependientes que se consideren a alto riesgo de cáncer de colon, cuando sean recomendados por un
Médico. El pago máximo por cada procedimiento se limitará al Cargo Usual y Razonable por el
procedimiento o $1,500, la cantidad menor.
135
Sección 3.07. Servicios profesionales cubiertos.
a. Servicios de un Médico, sujetos a las limitaciones del Plan por los servicios de salud mental para
pacientes externos.
b. Servicios de salud mental para pacientes externos. Están cubiertos la psicoterapia, el asesoramiento y las
pruebas psicológicas para pacientes externos administrados por un M.D., psicólogo, trabajador clínico
social con licencia, consejero matrimonial, familiar y de los niños o terapeuta familiar y matrimonial,
sujeto a las siguientes limitaciones:
(1)
Los beneficios son pagaderos al 40 % de la tarifa negociada para Proveedores Participantes o 40 %
de los Cargos Usuales y Razonables para Proveedores no Participantes.
(2)
No se pagan beneficios por visitas que excedan las 50 visitas por año calendario.
c. Servicios de una enfermera registrada, inclusive:
(1)
Servicios de una enfermera partera certificada para la atención obstétrica durante los periodos
prenatal, de parto y de posparto, suponiendo que la enfermera partera esté practicando bajo la
dirección y supervisión de un Médico.
(2)
Servicios de un profesional de enfermería con licencia, suponiendo que esté actuando en el ámbito
legal de su licencia, los servicios sean en lugar de los servicios de un Médico, y que el proveedor
esté proporcionando los servicios bajo la supervisión de un Médico debidamente autorizado, si es
que se requiere supervisión.
d. Servicios de un asistente médico con licencia, suponiendo que se proporcionen bajo la supervisión de un
Médico, y sujetos a los siguientes requisitos:
(1)
Los servicios cubiertos están limitados a asistentes de cirugía, exámenes físicos, administración de
inyecciones, colocaciones menores de yeso para fracturas simples, interpretación de rayos X y
cambio de apósitos.
(2)
Los servicios del asistente médico se deben facturar bajo el número de identificación impositiva del
Médico supervisor.
(3)
Los servicios deben ser del tipo que se considerarían servicios médicos si fuesen proporcionados
por un M.D. o por un D.O.
(4)
Sólo para los Proveedores no Participantes, los Gastos Cubiertos están limitados de la siguiente
manera:
(5)
(a)
Por los servicios de un asistente de cirugía, un 85 % de la cantidad que se permitiría de otra
manera si los servicios fueran proporcionados por un Médico sirviendo como asistente en la
cirugía, o
(b)
Para otros servicios cubiertos, un 85 % de los Gastos Usuales y Razonables aplicables del
Médico por los servicios realizados.
Para los Proveedores Participantes, los Gastos Cubiertos se limitan a la tarifa negociada para los
Proveedores Participantes.
e. Servicios relacionados con la anticoncepción. Los servicios profesionales para pacientes externos
relacionados con la anticoncepción están cubiertos en la misma base que otros servicios profesionales,
inclusive pero sin limitarse a servicios relacionados con la obtención o remoción de un dispositivo o
implante anticonceptivo de venta con receta.
136
f.
Servicios de un terapeuta físico registrado, suponiendo que los servicios se encuentren dentro de los
lineamientos razonables y usuales y estén recetados por un Médico. Los servicios cubiertos no incluyen
aquellos servicios que son principalmente educativos, relacionados con deportes o preventivos, tales
como acondicionamiento físico, de "regreso a la escuela" o de ejercicios.
g. Servicios de un Podiatra.
h. Servicios de un terapeuta del habla con licencia, pero sólo cuando la terapia del hablase proporciona a una
Persona Elegible que tuvo habla normal en cierto momento y que la perdió debido a una Enfermedad o
Lesión.
i.
Servicios de un optometrista con licencia, pero sólo cuando se proporciona al ojo un tratamiento médico
Médicamente Necesario, que no está cubierto por un plan de la vista administrado por Vision Service
Plan.
j.
Tratamiento de acupuntura proporcionado por un acupunturista con licencia, sujeto a las siguientes
limitaciones:
(1)
La cantidad pagada por el Plan no excederá un pago máximo de $35 por visita.
(2)
Los beneficios están limitados a 20 visitas por año calendario.
k. Servicios de Quiropráctico proporcionados a un Participante o Cónyuge Dependiente por un
Quiropráctico, sujeto a las siguientes limitaciones:
(1)
La cantidad pagada por el Plan no excederá un pago máximo de $25 por visita.
(2)
Los beneficios están limitados a 20 visitas por año calendario.
(3)
No se pagan beneficios por servicios quiroprácticos proporcionados a hijos Dependientes.
Sección 3.08. Servicios y suministros adicionales cubiertos.
a. Servicios de una ambulancia con licencia para transportación por tierra hacia o desde un Hospital. Los
Cargos Usuales y Razonables de una ambulancia aérea con licencia están cubiertos si la ubicación y la
naturaleza de la Enfermedad o Lesión hacen que la transportación aérea sea efectiva en función de costos
o necesaria para evitar la posibilidad de complicaciones graves o la pérdida de la vida del Paciente.
b. Servicios diagnósticos de radiología y laboratorio cuando un Médico los ordene.
c. Radioterapia y quimioterapia.
d. Extremidades u ojos artificiales.
e. Equipo y suministros médicos: Los cargos por arrendamiento están cubiertos si no exceden el precio
razonable de compra del equipo. Los beneficios son pagaderos solo si el equipo o suministro:
(1)
Es recetado por un Médico, y
(2)
Ya no se usa cuando termina la necesidad médica, y
(3)
Sólo lo usa el Paciente, y
(4)
No es principalmente para la comodidad o higiene de la Persona Elegible, y
(5)
No es para control ambiental, y
(6)
No es para ejercicios, y
137
f.
(7)
Fue fabricado específicamente para uso médico, y
(8)
Fue aprobado como un tratamiento eficaz, usual y acostumbrado de una afección, según lo
determine la PRO, y
(9)
No es para propósitos de prevención.
Dispositivos e implantes anticonceptivos que legalmente requieran la prescripción de un Médico.
g. Transfusiones de sangre, inclusive el procesamiento de sangre y el costo de sangre no reemplazada y de
productos sanguíneos . Sangre autodonada, limitado los Cargos Usuales y Razonables que se cobrarían si
la sangre se hubiese obtenido de un banco de sangre.
h. Lesiones dentales. Servicios de un Médico (M.D.) o Dentista (D.D.S.) que trate una Lesión a los dientes
naturales. Los servicios se deben recibir durante los 6 meses posteriores a la fecha de la Lesión. No están
cubiertos los daños a los dientes naturales debido a masticación o mordida.
i.
j.
Transplante de órganos. El Fondo cubrirá los Cargos Cubiertos incurridos por el donante de órganos y
por el destinatario de órganos, cuando el destinatario de órganos sea una Persona Elegible. Los Gastos
Cubiertos en relación con el transplante de órganos incluyen análisis exploratorio del Paciente,
adquisición y transportación de órganos, cirugía y cargos Hospitalarios para el destinatario y el donante,
atención de seguimiento en el hogar o en un Hospital y Medicamentos inmunosupresores, bajo las
siguientes condiciones y limitaciones:
(1)
Que el transplante no se considere un procedimiento experimental ni de investigación según la
descripción de este término en la Sección 8.01.aa; y
(2)
Que el Paciente sea admitido en un programa de un centro de transplantes en un centro médico
importante aprobado ya sea por el gobierno federal o por la agencia estatal apropiada del estado en
el cual se localiza el centro; y
(3)
Los servicios proporcionados deben estar aprobados por la Organización de Revisión Profesional
(PRO) del Fondo; y
(4)
El destinatario del órgano es una Persona Elegible bajo el Plan; y
(5)
Los beneficios pagaderos a un donante de órganos que no sea una Persona Elegible se reducirán
por cualquier cantidad pagada o pagadera por la propia cobertura médica de tal donante.
(6)
En ningún caso el Plan cubrirá los gastos de transportación del donante, los cirujanos o los
familiares del donante.
Atención médica en el hogar. Los beneficios se proporcionan de acuerdo con las Subsecciones (1) y (2)
que aparecen a continuación:
(1)
Los Gastos Cubiertos incluyen:
(a)
Servicios de una enfermera registrada.
(b)
Servicios de un terapeuta licenciado de terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla.
(c)
Servicios de un trabajador social médico.
(d)
Servicios de un auxiliar médico que esté empleado en (o bajo un acuerdo con) una Agencia
de Atención Médica en el Hogar. Los servicios deben ser ordenados y supervisados por una
enfermera registrada empleada como coordinadora profesional por la Agencia de Atención
Médica en el Hogar.
(e)
Suministros médicos necesarios proporcionados por la Agencia de Atención Médica en el
138
Hogar.
(2)
Condiciones del servicio:
(a)
La Persona Elegible debe estar confinada en el hogar bajo la supervisión médica activa de un
Médico que prescriba la atención médica en el hogar y que trate la Enfermedad o la Lesión
para la cual se necesita el cuidado.
(b)
La Agencia de Atención Médica en el Hogar debe proporcionar y facturar los servicios.
(c)
Los servicios deben ser congruentes con la Enfermedad, Lesión, grado de Discapacidad y
necesidades médicas del Paciente. Los beneficios se proporcionan sólo durante el número de
días requeridos para tratar la Enfermedad o Lesión de la Persona Elegible.
k. Atención de enfermos terminales. Si una Persona Elegible se encuentra terminalmente enferma y su
esperanza de vida es de 6 meses o menos, se pagarán beneficios por la atención para enfermos terminales
proporcionada en un Programa Aprobado de Atención de Enfermos Terminales, sin exceder un pago
máximo del Plan de $5,000 y sujeto a las siguientes condiciones y limitaciones:
(1)
(2)
Los servicios cubiertos deben ser prescritos por un Médico y están limitados a lo siguiente:
(a)
Los servicios de enfermería proporcionados por una enfermera registrada (registered nurse,
R.N.) o una enfermera profesional con licencia (licensed practical nurse, L.P.N.)
(b)
Servicios sociales médicos proporcionados por una persona que tenga un grado de maestría
en trabajo social.
(c)
Servicios de un auxiliar de atención médica en el hogar.
(d)
Suministros médicos normalmente usados por pacientes internos en un Hospital y surtidos
por la agencia de atención de enfermos terminales.
(e)
Suplementos nutrimentales como sustitutos de la dieta administrados intravenosamente o a
través de hiperalimentación.
(f)
Asesoramiento por la pérdida de un ser querido para el Cónyuge y los hijos Dependientes de
un Participante que estén cubiertos bajo el Plan, sin exceder 8 visitas en un plazo de un año a
partir del fallecimiento del Paciente o más de $25 por visita.
(g)
Atención de alivio, sin exceder 8 días.
Exclusiones. No se proporcionarán beneficios por lo siguiente:
(a) Transportación.
(b) Servicio de voluntarios.
(c) Alimento, comida o alojamiento.
(d) Servicios proporcionados por los miembros de la familia, familiares o amigos.
(e) Servicios de asesores financieros o legales.
l.
Tratamiento del abuso de sustancias. Todos los beneficios están sujetos a la revisión antes de la admisión
del Programa de Revisión de la Utilización.
(1)
Tratamiento de rehabilitación. Si una Persona Elegible recibe tratamiento por adicción al alcohol o
las drogas bajo un programa de rehabilitación de abuso de sustancias en una Institución
Participante, el Fondo pagará un 100 % de las tarifas negociadas por el primer curso del tratamiento
de rehabilitación, y un 80 % de las tarifas negociadas por el segundo curso del tratamiento de
rehabilitación. No se harán pagos por los tratamientos subsiguientes.
139
(2)
Desintoxificación. Si la Persona Elegible se somete a un tratamiento de desintoxificación en un
Hospital Participante antes de un programa cubierto de tratamiento de rehabilitación, el Fondo
pagará un 100 % de la tarifa negociada del Hospital por el primer tratamiento y un 80 % de la tarifa
negociada por el segundo tratamiento. No se harán pagos por los tratamientos subsiguientes.
(3)
Tratamiento para pacientes externos. El Fondo pagará hasta $2,500 por el tratamiento recibido
como paciente externo en Institución no Participante, suponiendo que no haya un programa
disponible para pacientes externos en una Institución Participante en el Área de Servicio del Plan
de Proveedores Preferidos.
(4)
Exclusiones y limitaciones. No se proporcionarán beneficios por lo siguiente:
(a)
Más de 2 tratamientos de rehabilitación por abuso de sustancias durante toda la vida de la
Persona Elegible.
(b)
Cualquier curso de tratamiento por abuso de sustancias pagado bajo los beneficios de
cualquier otro plan proporcionado por Carpenters Health and Welfare Trust Fund for
California se contará para este máximo de 2 cursos de tratamiento.
(c)
Los servicios proporcionados por una institución que no sea una Institución Participante,
excepto como se dispone específicamente en el párrafo (3) de esta sección.
Sección 3.09. Extensión de los beneficios por Discapacidad. Si la Persona Elegible está Discapacitada y se
encuentra bajo el cuidado de un Médico cuando termina la cobertura debido a la pérdida de la elegibilidad, se
continuarán proporcionando los beneficios del Plan Médico de Indemnización para los servicios de
tratamiento de la Enfermedad o Lesión que causó la Discapacidad, sujeto a lo siguiente:
a. La extensión de los beneficios continuará hasta que ocurra uno de los siguientes eventos:
(1)
La Persona Elegible ya no está Discapacitada, o
(2)
Se ha pagado el máximo de los beneficios del Plan Médico de Indemnización, o
(3)
Ha transcurrido un periodo de 6 meses consecutivos desde la fecha de terminación de la
elegibilidad.
b. Una Persona Elegible que no esté internada como paciente interno en un Hospital o en una Institución de
Enfermería Especializada debe solicitar una extensión de beneficios presentando una certificación por
escrito proporcionada por el Médico que indique que está totalmente Discapacitada. Una persona que
esté internada como paciente interno debe presentar esta certificación por escrito después de que se le dé
de alta del Hospital o de la Institución de Enfermería Especializada. El Fondo debe recibir esta
certificación en un lapso de 90 días a partir de la fecha de terminación de la elegibilidad. Al menos una
vez cada 90 días mientras se extiendan los beneficios, el Fondo debe recibir un comprobante de que la
Persona Elegible continúa estando totalmente Discapacitada.
c. Sólo los servicios para el tratamiento de la Enfermedad o Lesión discapacitante estarán cubiertos bajo esta
extensión de los beneficios.
140
ARTÍCULO 4. BENEFICIOS DE AUDÍFONOS
Sección 4.01. Con la certificación de un Médico de que un Participante o Dependiente tiene una pérdida
auditiva, y que tal pérdida se puede reducir con el uso de audífonos, el Fondo, sujeto a las estipulaciones de
este Artículo, pagará un 100 % de los Cargos Usuales y Razonables incurridos por el examen, el audífono y
cualquier reparación y servicio, hasta un pago máximo de $800 por cada oído. Éste es el beneficio máximo
pagadero en cualquier periodo de 3 años para todos los gastos relacionados con los audífonos.
Sección 4.02. Exclusiones. No se proporcionan beneficios por:
a. Un examen auditivo sin que se obtenga un audífono;
b. El reemplazo de un audífono por cualquier razón con más frecuencia que una vez durante cualquier
periodo de 3 años;
c. Baterías u otro equipo auxiliar que no se obtenga con la compra de una audífono; o
d. Gastos incurridos que la persona no requiera pagar.
141
ARTÍCULO 5. BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS DE VENTA CON
RECETA
Sección 5.01. Beneficios. Si los medicamentos de venta con receta (o insulina) son recetados por un Médico
y surtidos por una Farmacia Participante para una Persona Elegible, el Fondo pagará los Gastos Cubiertos
incurridos después de que la Persona Elegible pague el Copago requerido que se especifica a continuación:
a. En una farmacia minorista, el Copago por cada suministro de 30 días es de:
(1)
Medicamento genérico del formulario: $10.
(2)
Medicamento de marca de múltiples fuentes: $10 más la diferencia en costo entre los
Medicamentos genéricos y de marca.
(3)
Medicamento de marca del formulario de una sola fuente: $40.
(4)
Medicamento no incluido en el formulario: $60, siempre y cuando el Medicamento haya sido
previamente autorizado o no requiera autorización previa.
b. En una farmacia de pedidos por correo, el Copago por cada suministro de 90 días es de:
(1)
Medicamento genérico del formulario: $20.
(2)
Medicamento de marca de múltiples fuentes: $20 más la diferencia en costo entre los
Medicamentos genéricos y de marca.
(3)
Medicamento de marca del formulario de una sola fuente: $80.
(4)
Medicamento no incluido en el formulario: $100, siempre y cuando el Medicamento haya sido
previamente autorizado o no requiera autorización previa.
c. Todos los Medicamentos que no estén incluidos en el formulario de la lista de preautorización selectiva
del Administrador de Beneficios de Farmacia no están cubiertos sin la autorización previa del
Administrador de Beneficios de Farmacia.
Sección 5.02. Definiciones. Para los propósitos de este artículo aplicarán las siguientes definiciones:
a. "Farmacia Participante" significa una farmacia que ha elegido participar en un acuerdo con Administrador
de Beneficios de Farmacia contratado por el Fondo para proporcionar servicios a las Personas Elegibles.
b. "Farmacia no Participante" significa una farmacia que no ha elegido participar en un acuerdo con
Administrador de Beneficios de Farmacia contratado por el Fondo para proporcionar servicios a las
Personas Elegibles.
c. “Formulario" significa la lista de Medicamentos preferidos establecida por el Administrador de
Beneficios de Farmacia contratado por el Fondo.
d. “Medicamento de marca de múltiples fuentes” significa un Medicamento de marca que tiene un
equivalente genérico.
e. “Medicamento de marca del formulario de una sola fuente" significa un Medicamento de marca que no
tiene un equivalente genérico y que está incluido en el formulario.
142
Sección 5.03. Gastos Cubiertos. Los Gastos Cubiertos incluyen los siguientes suministros y Medicamentos
proporcionados por un farmacéutico, Médico u Hospital con licencia:
a. Medicamentos recetados por un Médico con licencia legal para administrar Medicamentos.
b. Insulina y suministros Médicamente Necesarios para diabéticos.
c. Medicamentos, insulina y suministros Médicamente Necesarios para diabéticos (1) que se suministren al
Paciente en el consultorio del Médico, y (2) por los cuales se hace un cargo diferente, que no es el cargo
por otro artículo o gasto.
d. Medicamentos, insulina o juegos de inyección de insulina, que son proporcionados por un Hospital para
que se usen fuera del Hospital, en relación con el tratamiento recibido en el Hospital, suponiendo que los
Medicamentos están recetados por un Médico con licencia legal para administrar Medicamentos.
e. Preparaciones dermatológicas compuestas recetadas por un Médico.
f.
Antiácidos, medicamentos para los ojos y oídos recetados por un Médico, que se van a usar para el
tratamiento de una Enfermedad o molestia específica. Las reclamaciones de estos artículos deben ir
acompañadas de una declaración del Médico que indique la naturaleza de la Enfermedad o molestia que
se está tratando, y si la Enfermedad o molestia se considera una afección crónica o de corto plazo.
g. Vitaminas prenatales que contienen fluoruro o ácido fólico.
h. Medicamentos inyectables listados en la Farmacopea de Estados Unidos y aprobados por la
Administración de Alimentos y Medicamentos, sujeto los siguientes requisitos:
(1)
El Medicamento debe haber sido recetado por un Médico para que el Paciente se lo inyecte, para el
cuidado y tratamiento directos de una Enfermedad o Lesión cubierta.
(2)
El Medicamento no debe ser para inmunización.
Sección 5.04. Exclusiones. No se proporcionan beneficios por:
a. Medicamentos tomados o administrados mientras un Paciente está internado en el Hospital.
b. Las medicinas de patente o propietarias que no cumplen con la definición de "Medicamentos" que se
encuentra en la Sección 1.16 excepto insulina, juegos de inyección de insulina, y los artículos listados
como "Cargos cubiertos" en las Subsecciones f. y g. de la Sección 5.02.
c. Aparatos, dispositivos, vendajes, soportes, lámparas de calor, férulas y otros suministros o equipo.
d. Vitaminas (excepto vitaminas prenatales que contienen fluoruro o ácido fólico), cosméticos, suplementos
dietéticos, auxiliares de salud y belleza.
e. Agentes de inmunización, gotas para la nariz u otras preparaciones nasales.
f.
Drogas para la infertilidad.
g. Medicamentos para dejar de fumar.
h. Supresores del apetito y cualquier otro Medicamento para perder peso.
143
i.
Medicamentos recetados sólo con propósitos cosméticos.
j.
Cualquier Medicamento que no sea razonablemente necesario para el cuidado o tratamiento de una
Enfermedad o Lesión.
k. Cargos por Medicamentos de venta con receta que contengan un surtido de más de 30 días por receta en
compras al menudeo, o más de 90 días de Medicamentos comprados a través del Programa de Pedidos por
Correo de Medicamentos de venta con receta del Fondo.
l.
Medicamentos que no tengan indicaciones aprobadas por la Administración de Alimentos y
Medicamentos (FDA) federal.
m. Medicamentos usados para indicaciones experimentales y/o regímenes de dosis que se determina que son
experimentales o de investigación; cualquier Medicamento o terapia de investigación o no comprobado.
n. Cargos por Medicamentos de venta con receta comprados en Farmacias no Participantes a menos que la
Persona Elegible viva a una distancia mayor de 10 millas de la Farmacia Participante.
o. Reemplazo de Medicamentos de venta con receta debido a pérdida, robo o rotura.
p. Surtido de Medicamentos de venta con receta después de un año de la fecha original de surtido.
q. Medicamentos inyectables para disfunción sexual. Otros Medicamentos para disfunción sexual están
limitados respecto a la cantidad cubierta.
ARTÍCULO 6. BENEFICIOS DE ORTODONCIA
Sección 6.01. Beneficios. Si un hijo Dependiente menor de 19 años de edad recibe servicios de ortodoncia
proporcionados por un ortodoncista, el fondo, sujeto a las estipulaciones contenidas en este artículo, pagará un
50 % del Cargo Usual y Razonable incurrido por los servicios cubiertos de ortodoncia, sin exceder el máximo
de por vida por niño de:
a. $500 por los servicios que comenzaron antes del 1.º de julio de 1998, o
b. $1,500 por niño por los servicios que comenzaron después del 1.º de julio de 1998.
Sección 6.02. Servicios cubiertos de ortodoncia. Los servicios cubiertos de ortodoncia incluyen:
tratamiento ortodóntico preventivo, interceptivo y correctivo para realinear los dientes naturales, para corregir
la mala oclusión, para proporcionar guiamiento preortodóntico y para proporcionar una evaluación del
crecimiento y desarrollo.
Sección 6.03. Exclusiones. No se harán pagos por lo siguiente:
a. El reemplazo o reparación de un dispositivo que se perdió o dañó.
b. Suministros proporcionados antes de la fecha de vigencia de la elegibilidad; o tratamiento que comenzó
antes de la fecha de vigencia de la elegibilidad, si el Participante cuyo hijo Dependiente está recibiendo el
tratamiento ortodóntico no era elegible en el momento que comenzó dicho tratamiento.
c. Servicios proporcionados antes de la instalación inicial de un dispositivo ortodóntico.
144
ARTÍCULO 7. BENEFICIOS SEMANALES SUPLEMENTARIOS POR
DISCAPACIDAD
Sección 7.01 Beneficios. Los beneficios semanales suplementarios por discapacidad son pagaderos si un
Participante se discapacita temporalmente debido a una Enfermedad o Lesión el 1.º de septiembre de 1998 o
después de esta fecha, mientras es elegible bajo el Plan, y que como resultado de tal Discapacidad está
recibiendo beneficios del Seguro de Accidentes en el Trabajo o del Seguro Estatal por Discapacidad, sujeto a
las siguientes estipulaciones:
a. Los beneficios comenzarán el vigésimo noveno día consecutivo de la Discapacidad.
b. El número máximo de semanas pagaderas por cualquier periodo de Discapacidad es de 52 semanas.
c. Beneficio para los Participantes que están recibiendo beneficios temporales del Seguro de Accidentes en
el Trabajo. Para los Participantes que quedaron Discapacitados antes del 1.º de mayo de 2001, la cantidad
del beneficio pagadera por el Plan es de $100 a la semana. Para los Participantes que quedaron
Discapacitados el 1.º de mayo de 2001 o después de esta fecha y antes de 1.º de enero de 2003, la
cantidad del beneficio pagadera por el Plan es de $175 a la semana. Para los Participantes que quedaron
Discapacitados el 1.º de enero de 2003 o después de esta fecha, la cantidad del beneficio pagadera por el
Plan es de $63 a la semana.
d. Beneficio para los Participantes que están recibiendo beneficios temporales del Seguro Estatal por
Discapacidad. Para los Participantes que quedaron Discapacitados antes del 1.º de mayo de 2001, la
cantidad del beneficio pagadera por el Plan es de $250 a la semana. Para los Participantes que quedaron
Discapacitados el 1.º de mayo de 2001 o después de esta fecha y antes de 1.º de julio de 2003, la cantidad
del beneficio pagadera por el Plan es de $175 a la semana. Para los Participantes que quedaron
Discapacitados el 1.º de julio de 2003 o después de esta fecha, la cantidad del beneficio pagadera por el
Plan es de $63 a la semana.
Un Participante que no resida en un estado que proporcione Beneficios del Seguro Estatal por
Discapacidad también es elegible para recibir las cantidades de beneficios establecidas en esta subsección
si proporciona al Plan un certificado por escrito de un Médico aprobado por el Plan que indique que está
Discapacitado de acuerdo con la definición del Plan.
e. Las cantidades de los beneficios descritas en las subsecciones c. y d. de arriba se reducirán por la cantidad
de cualquier beneficio de Discapacidad del Seguro Social o beneficio de pensión por Discapacidad
recibido del Carpenters Pension Trust Fund for Northern California. En el caso en que los beneficios por
Discapacidad permanente se otorguen de manera retroactiva, la reducción a este beneficio del Fondo será
retroactiva y se requerirá que el Participante reembolse al Fondo.
f.
Las semanas parciales de Discapacidad se pagan a un séptimo de la cantidad del beneficio semanal por
cada día completo de Discapacidad. No se pagarán beneficios por un día incompleto.
g. Los beneficios son pagaderos sólo al Participante y no se pueden asignar.
h. A fin de ser elegible para recibir los beneficios semanales suplementarios por Discapacidad, el
Participante debe haber trabajado para el Empleador Contribuyente al menos un día dentro del periodo de
30 días precedente al Primer Día de Discapacidad y debe haber sido elegible bajo el Plan en cada uno de
los 12 meses calendario inmediatamente precedentes al Primer Día de Discapacidad. La elegibilidad
145
durante el periodo de calificación de 12 meses debe haberse ganado mediante horas de trabajo o el Banco
de Horas, y no como resultado de una extensión de la elegibilidad por Discapacidad.
Sección 7.02. Periodos de Discapacidad. Los periodos sucesivos de Discapacidad se considerarán como
periodos de Discapacidad separados cuando:
a. estén separados al menos por 2 semanas consecutivas de trabajo para un Empleador Contribuyente; o
b. sean debidos a causas no relacionadas y separadas al menos por un día completo de trabajo para un
Empleador Contribuyente.
En cualquier otro caso se considerarán como un periodo de Discapacidad.
Sección 7.03. Definiciones. Para los propósitos de este artículo aplicarán las siguientes definiciones:
a. “Discapacitado” y “Discapacidad” significa que debido a una Enfermedad o Lesión un Participante:
(1)
se encuentra bajo el cuidado de un Médico; y
(2)
no puede trabajar en su ocupación regular.
b. "Beneficios del Seguro por Accidentes en el Trabajo" significan beneficios por Discapacidad temporal en
virtud de la Ley de Accidentes en el Trabajo.
c. “Beneficios del Seguro Estatal por Discapacidad” significan los beneficios pagaderos de acuerdo con el
Código de Seguro durante el Desempleo de California, inclusive cualquier reglamento.
d. “Primer Día de Discapacidad” significa la fecha en que el Participante comenzó a recibir Beneficios del
Seguro Estatal por Discapacidad o beneficios del Seguro por Accidentes en el Trabajo. Si un Participante
vive en un estado en el que no se proporcionan Beneficios del Seguro Estatal por Discapacidad o no está
recibiendo beneficios del Seguro por Accidentes en el Trabajo, el Primer Día de Discapacidad es la fecha
en la que queda Discapacitado según lo certifica el Médico encargado de su atención.
Sección 7.04. Exclusiones y limitaciones. Los beneficios proporcionados de acuerdo con este artículo no se
proporcionarán en los siguientes casos:
a. Una Discapacidad de un Dependiente.
b. Cualquier periodo de Discapacidad que exceda las 52 semanas.
c. Cualquier periodo de Discapacidad que haya empezado antes del 1.º de septiembre de 1998.
d. Un Participante que no haya sido elegible bajo el Plan en cada uno de los 12 meses calendario anteriores
al Primer Día de Discapacidad, según se define en la Subsección 7.03.d.
e. Cualquier periodo de Discapacidad por el cual no se haya proporcionado al Fondo un comprobante de
recibo de los beneficios del Seguro por Accidentes en el Trabajo o Beneficios del Seguro Estatal por
Discapacidad.
f.
Una Discapacidad para la cual el Plan no haya recibido una notificación de reclamación dentro de los 12
días a partir del inicio de la Discapacidad.
g. Cualquier periodo de Discapacidad que comience mientras el Participante esté recibiendo la cobertura de
continuación según COBRA, como se describe en la Sección 2.03.
146
h. Un Participante que no haya trabajado para un Empleador Contribuyente al menos un día en el periodo de
30 días antes del comienzo del Primer Día de Discapacidad, según se define en la Subsección 7.03.d.
ARTÍCULO 8. EXCLUSIONES, LIMITACIONES Y REDUCCIONES
Sección 8.01. Gastos excluidos. El Fondo no proporciona beneficios para:
a. Cualquier cantidad en exceso de los Cargos Usuales y Razonables o cualquier servicio que no se
considere usual ni razonable.
b. Servicios no listados específicamente en este Plan como servicios cubiertos, o servicios que no sean
Médicamente Necesarios para el tratamiento de una Enfermedad o Lesión (excepto la atención preventiva
específicamente cubierta por el Plan).
c. Servicios que la Persona Elegible no está obligada legalmente a pagar. Servicios por los cuales no se
hacen cargos a la Persona Elegible. Servicios por los cuales no se hacen cargos a la Persona Elegible en
ausencia de seguro o de otra cobertura de indemnización, excepto los servicios recibidos en un Hospital
no gubernamental caritativo de investigación, que debe cumplir con los siguientes lineamientos:
(1)
Debe ser reconocido internacionalmente como una entidad dedicada principalmente a la
investigación médica, y
(2)
Al menos un 10 % de su presupuesto anual se debe gastar en investigación no directamente
relacionada con la atención del Paciente, y
(3)
Al menos una tercera parte de su ingreso bruto debe provenir de donaciones o subvenciones que no
sean regalos ni pagos por el cuidado de Pacientes, y
(4)
Debe aceptar Pacientes que no puedan pagar, y
(5)
Dos terceras partes de sus Pacientes deben tener afecciones directamente relacionadas con la
investigación del Hospital.
d. Cualquier Enfermedad o Lesión relacionada con el trabajo.. Sin embargo, el Plan pagará beneficios a
nombre de una Persona Elegible que haya sufrido una Lesión o Enfermedad ocupacional bajo las
siguientes condiciones:
(1)
La Persona Elegible proporciona un comprobante de la denegación de una reclamación del Seguro
de Accidentes en el Trabajo y firma un acuerdo para procesar diligentemente su reclamación de los
beneficios del Seguro de Accidentes en el Trabajo o cualesquiera otros beneficios de compensación
ocupacional disponibles; y
(2)
La Persona Elegible acuerda reembolsar al Fondo cualesquiera beneficios pagados por el Fondo al
consentir un derecho de retención contra cualquier beneficio de compensación ocupacional
recibido mediante adjudicación, conciliación o por otro medio;
(3)
La Persona Elegible coopera con el Fondo o con su representante designado tomando los pasos
razonables necesarios para asegurar el reembolso, mediante acción legal u otros medios, de
cualquier beneficio pagado por la Lesión o Enfermedad ocupacional de la Persona Elegible.
e. Condiciones causadas o que surjan de un acto bélico, o invasión armada.
f.
Servicios proporcionados mientras una Persona Elegible está confinada en un Hospital operado por el
gobierno de Estados Unidos o por una agencia del gobierno de Estados Unidos, excepto que el Plan, en la
extensión requerida por la ley, reembolsará al Hospital de la Administración de Veteranos (VA) por la
147
atención de una Discapacidad no relacionada con el servicio si el Plan normalmente cubriría tal atención
en el caso de que el VA no estuviese involucrado.
g. Atención de rutina en la sala de neonatos para un hijo Dependiente recién nacido, excepto como se
estipula en Atención del bebé sano en la Sección 3.06.a. o como se cobre en un Hospital Participante.
h. Servicios proporcionados por un naturópata o cualquier otro proveedor que no cumpla con la definición
de Médico, o para psicoterapia o análisis psicológicos a pacientes externos, excepto como se estipula
específicamente en el Plan.
i.
Servicios profesionales recibidos de una enfermera registrada o terapeuta físico que viva en el hogar de la
Persona Elegible o que esté relacionado con la Persona Elegible por lazos consanguíneos o por
matrimonio.
j.
Atención de custodia o curas de descanso. Servicios proporcionados por un hogar de descanso, un hogar
para ancianos, un hogar de convalecencia o una institución similar.
k. Síndromes hipercinéticos, Discapacidades de aprendizaje, problemas de la conducta, demora en el
desarrollo, trastorno por déficit de la atención, retardo mental o autismo en la infancia.
l.
Placas, puentes, coronas, obturaciones dentales u otras prótesis dentales, servicios dentales, extracción de
dientes o tratamiento de los dientes o encías que no sean tumores, excepto como se estipula
específicamente en la Sección 3.08.h.
m. Servicios de un optometrista, excepto como se estipula específicamente en la Sección 3.07.i., terapia de la
vista inclusive ortóptica, exámenes rutinarios de los ojos y refracciones oculares rutinarias, lentes o lentes
de contacto. Cualquier cirugía para la corrección de la miopía o cualquier otra cirugía ocular refractiva.
n. Cirugía cosmética u otros servicios de embellecimiento, excepto por afecciones que resulten de una
Lesión o de un trastorno funcional o de una cirugía reconstructiva tras una mastectomía.
o. Calzado ortopédico (excepto cuando esté unido a soportes) o insertos para calzado (excepto dispositivos
ortóticos hechos a la medida), purificadores de aire, sistemas de acondicionamiento de aire,
humidificadores, equipo de ejercicio y suministros para comodidad, higiene o embellecimiento.
p. Servicios para los cuales se pagan beneficios bajo otros programas proporcionados por el Fondo.
q. Además de cualquier otra limitación generalmente aplicable a este Plan o sus estipulaciones de
coordinación de beneficios, cuando este Plan, como plan secundario esté coordinando los beneficios con
otro plan que tenga un acuerdo de proveedor preferido con un proveedor médico u Hospitalario, este Plan
pagará no más que la diferencia entre:
(1)
(2)
La cantidad menor entre:
(a)
Los cargos normales facturados por el proveedor, o
(b)
La tarifa negociada para tal gasto bajo un acuerdo de proveedor preferido entre el proveedor
y el plan con el cual este Plan está haciendo la coordinación, y
La cantidad que el otro plan paga como plan primario.
r.
Servicios educativos, asesoramiento sobre nutrición o suplementos o sustitutos alimenticios.
s.
Terapia del habla o terapia ocupacional (excepto tratamiento de rehabilitación después de un accidente
cerebral o Lesión).
148
t.
Servicios para revertir la infertilidad voluntaria quirúrgicamente inducida.
u. Fertilización in vitro u otros servicios relacionados con infertilidad .
v. Servicios de terapia física que son principalmente educativos, relacionados con deportes, o preventivos,
como por ejemplo acondicionamiento físico, ejercicio o para regresar a la escuela.
w. Hipnotismo, biorretroacción, control del estrés, y cualquier terapia de modificación de la conducta
orientada a metas, tal como dejar de fumar, perder peso o controlar el dolor.
x. Servicios que sean principalmente para perder peso.
y. Cambios de sexo, atención, servicios o tratamiento para transexualismo no congénito, disforia,
reasignación o cambio de sexo. Esta exclusión incluye Medicamentos, implantes, terapia hormonal,
cirugía, tratamiento médico o psiquiátrico.
z. Reclamaciones presentadas más de 12 meses después de la fecha del servicio.
aa. Cualquier servicio y suministro relacionado con procedimientos experimentales o de investigación. Para
el propósito de esta exclusión, el término "procedimientos experimentales o de investigación" significa un
Medicamento o dispositivo, tratamiento o procedimiento médico si:
(1)
El Medicamento o dispositivo no se puede comercializar legalmente sin aprobación de la
Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos y no se ha otorgado la
aprobación para la comercialización en el momento que se proporciona el Medicamento o el
dispositivo; o
(2)
El Medicamento, dispositivo, tratamiento o procedimiento médico, o el documento de
consentimiento fundamentado del Paciente utilizado con el Medicamento, dispositivo, tratamiento
o procedimiento, fue revisado y aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la institución
que proporciona el tratamiento o por otra entidad con funciones similares, o si la ley federal
requiere tal revisión o aprobación; o
(3)
Evidencia confiable que muestre que el Medicamento, dispositivo, tratamiento o procedimiento
médico está sujeto a ensayos clínicos fase I o fase II en marcha, que es la derivación investigativa,
experimental, de estudio o de investigación de ensayos clínicos de fase III en marcha, o de otra
manera se encuentra bajo estudio para determinar la dosis máxima tolerada, su toxicidad,
seguridad, eficacia, o su eficacia en comparación con medios estándar de tratamiento o diagnóstico;
o
(4)
Evidencia confiable que muestre que la opinión dominante entre los expertos en relación con el
Medicamento, dispositivo, tratamiento o procedimiento médico es que se necesitan estudios o
ensayos clínicos adicionales para determinar su dosis máxima tolerada, su toxicidad, seguridad,
eficacia, o su eficacia en comparación con medios estándar de tratamiento o diagnóstico.
Para los propósitos de esta Exclusión, “Evidencia confiable” significa sólo informes y artículos
publicados en literatura médica y científica acreditada revisada por colegas; el protocolo o
protocolos escritos usados por la institución que brinda el tratamiento o el protocolo o protocolos
de otra institución que esté estudiando substancialmente el mismo Medicamento, dispositivo,
tratamiento o procedimiento médico; o el consentimiento fundamentado escrito usado por la
institución encargada del tratamiento o por otra institución que esté estudiando substancialmente el
mismo fármaco, dispositivo, tratamiento o procedimiento médico.
Sección 8.02. Responsabilidad de terceros. Si una Persona Elegible padece una Enfermedad, Lesión,
trastorno u otra afección por la cual un tercero pueda ser responsable o estar obligada legalmente debido a un
149
acto, omisión o cobertura de seguro de un tercero, el Fondo tendrá automáticamente un derecho de retención
sobre cualquier recuperación contra el tercero de los beneficios pagados por el Fondo por tal Enfermedad,
Lesión, trastorno u otra afección. La Persona Elegible, como condición precedente al derecho de recibir los
beneficios del Fondo, debe acordar por escrito el reembolso al Fondo de todos los pagos hechos por el Fondo
en cuanto a gastos de Hospital, médicos u otros gastos relacionados con, o que surjan de, esa Lesión,
Enfermedad, trastorno u otra afección. El reembolso se hará de cualquier producto recibido por medio de
cualquier fallo, sentencia de arbitraje, conciliación u otro medio en relación con, o que surja de, cualquier
reclamación por, o derecho por daños emprendida por la Persona Elegible contra el tercero, su compañía de
seguros, garante u otro pagador de la indemnización, o por motivo de la cobertura de motorista no asegurado
o no asegurado suficientemente de la Persona Elegible o de cualquier otra fuente de recuperación del tercero.
El acuerdo requerirá que la Persona Elegible procese diligentemente cualquier reclamación por daños; que dé
prioridad al reembolso al Fondo en la asignación del producto de cualquier recuperación; que coopere y asista
al Fondo en la obtención del reembolso de los pagos hechos; que firme cualquier documento necesario para
asegurar el reembolso; y que se abstenga de cualquier acto u omisión que pudiese obstruir el reembolso; y
contendrá cualquier otra estipulación que el Fondo pueda razonablemente requerir.
Sección 8.03. Coordinación de beneficios. Si una Persona Elegible tiene la oportunidad de inscribirse en
otro Plan Colectivo que pagaría los beneficios por gastos Hospitalarios o médicos que también este Fondo
debe pagar, entonces los beneficios proporcionados por este Plan se pagarán de acuerdo con las siguientes
estipulaciones, sin exceder la cantidad en dólares de beneficios que se hubiesen pagado en ausencia de otra
cobertura colectiva, o un 100 % de los Gastos Cubiertos realmente incurridos por la Persona Elegible.
Si a un Cónyuge se le ha ofrecido la oportunidad de inscribirse en otro Plan Colectivo patrocinado por el
empleador del Cónyuge pero ha rechazado la cobertura del otro Plan Colectivo, el Fondo calculará los
beneficios del otro Plan Colectivo (a un 80 % de los gastos incurridos) y coordinará sus beneficios con los
beneficios calculados que hubiesen sido pagaderos por el otro Plan Colectivo si el Cónyuge no hubiese
rechazado la cobertura.
a. Si la Persona Elegible es el Participante, los beneficios del Fondo se proporcionarán sin reducciones.
b. Si la Persona Elegible es el Cónyuge de un Participante, los beneficios del Fondo, de otra manera
pagaderos, se coordinarán con los beneficios pagaderos (o que se calcule que son pagaderos si la
cobertura se rechazó) por el otro Plan Colectivo.
c. Si la Persona Elegible a nombre de la cual se hace la reclamación es un hijo Dependiente cuyos padres no
están separados ni divorciados, los beneficios del Plan Colectivo que cubre a la Persona Elegible como
hijo Dependiente de un padre cuya fecha de nacimiento, excepto el año de nacimiento, ocurre primero en
el año calendario, se determinarán antes que los beneficios del Plan Colectivo que cubre a tal Persona
Elegible como hijo Dependiente de un padre cuya fecha de nacimiento, excepto el año de nacimiento,
ocurre posteriormente en el año calendario. Si ninguno de los Planes Colectivos tiene las estipulaciones
de esta regla c. referente a los Dependientes, lo que dé como resultado que cada Plan Colectivo determine
sus beneficios antes que el otro, o que cada Plan Colectivo determine sus beneficios después que el otro,
las estipulaciones de esta regla no aplicarán, y la regla establecida en el Plan que no tenga las
estipulaciones de esta regla c. determinará el orden de los beneficios.
d. En caso de una Persona Elegible a nombre de quien se hace una reclamación como hijo Dependiente
cuyos padres están separados o divorciados y el padre con la custodia del niño no se ha vuelto a casar, los
beneficios de un Plan que cubra al niño como Dependiente del padre con la custodia del niño serán
determinados antes que los beneficios de un plan que cubra al niño como Dependiente del padre que no
tiene la custodia.
150
e. En el caso de una Persona Elegible a nombre de quien se hace una reclamación como hijo Dependiente
cuyos padres están divorciados y el padre con la custodia del niño se ha vuelto a casar, los beneficios del
plan que cubre al niño como Dependiente del padre con la custodia del niño se determinarán antes que los
beneficios de un plan que cubra al niño como Dependiente de un padrastro o madrastra, y los beneficios
de un plan que cubra al niño como Dependiente del padrastro o la madrastra se determinarán antes de los
beneficios de un plan que cubra al niño como Dependiente del padre que no tiene la custodia.
f.
En caso de una Persona Elegible a nombre de la cual se haga una reclamación como hijo Dependiente
cuyos padres son separados o divorciados, cuando haya un decreto judicial que de otra manera
establecería responsabilidad financiera por los gastos médicos, dentales o de atención médica con
respecto al niño, entonces, no obstante las reglas d. y e. mencionadas, los beneficios de un plan que cubra
al niño como Dependiente de un padre con tal responsabilidad financiera se determinarán antes de los
beneficios de cualquier otro plan que cubra al niño como hijo Dependiente.
g. Cuando las reglas a., b., c., d., e. o f. no establezcan el orden de determinación de los beneficios, los
beneficios del Fondo se proporcionarán sin reducciones si la Persona Elegible ha sido continuamente
elegible para recibir los beneficios de este Fondo por un periodo de tiempo más prolongado del que él o
ella ha sido continuamente elegible para recibir los beneficios de otro Plan Colectivo, suponiendo que:
(1)
los beneficios de un Plan Colectivo que cubra a la Persona Elegible sobre cuya reclamación de
gastos se basa como Empleado despedido o jubilado, o Dependiente de tal persona, se determinarán
después de los beneficios de cualquier Plan Colectivo que cubra a la persona como Empleado
activo, que no sea como Empleado despedido o jubilado, o Dependiente de un Empleado activo, y
(2)
si ninguno de los Planes Colectivos tiene estipulaciones referentes a Empleados despedidos o
jubilados, lo cual dé como resultado que cada Plan Colectivo determine sus beneficios después del
otro, entonces la estipulación (1) anterior no aplicará.
Sección 8.04. Coordinación con planes prepagados. Independientemente de si este Plan se considere
primario o secundario según sus estipulaciones de coordinación de beneficios, en el evento de que una
Persona Elegible (i) tenga cobertura bajo la porción de indemnización de este Plan, y (ii) tenga cobertura bajo
un programa prepagado en otro Plan Colectivo (independientemente de que Persona Elegible deba pagar una
porción de la prima para tal plan), y (iii) usa el programa prepagado para servicios también cubiertos por este
Plan, entonces este Plan sólo reembolsará los Copagos requeridos de la Persona Elegible bajo el plan
prepagado, y sólo si se requieren Copagos de cada persona cubierta bajo ese programa. Excepto por los
Copagos especificados arriba, el Plan no pagará gastos de los Participantes Elegibles ni de sus Dependientes
cubiertos por programas prepagados de otros planes. Para los propósitos de este Plan, el término "programa
prepagado" incluirá organizaciones de mantenimiento de la salud, asociaciones profesionales individuales y
otros programas que la Junta, a su propio criterio, considere que son esencialmente similares a los acuerdos
prepagados.
Sección 8.05. Coordinación con Medicare. No obstante cualquier otra estipulación de esta sección, si la
Persona Elegible es el Participante o un Dependiente del Participante y es elegible para recibir los beneficios
de Medicare ya sea por su edad o porque tiene derecho a una pensión por Discapacidad del Seguro Social, los
beneficios del Fondo se proporcionarán sin reducciones en la extensión requerida por la Sección 9319 de la
Ley Omnibús de Reconciliación de 1986.
Sección 8.06. Coordinación con Medicaid. Los pagos de este Plan por los beneficios con respecto a una
Persona Elegible, se harán en cumplimiento con cualquier asignación de derechos hecha por o a nombre de la
Persona Elegible según lo requiere el plan de asistencia médica de California aprobado bajo la Sección
1912(a)(1)(A) del Título XIX de la Ley de Seguridad Social (Medicaid).
151
Cuando el estado haya hecho pagos mediante Medicaid por asistencia médica en cualquier caso en que este
Plan tenga una responsabilidad legal de hacer pagos por tal asistencia, el pago de los beneficios se hará de
acuerdo con cualquier ley estatal que estipule que el estado ha adquirido los derechos con respecto a una
Persona Elegible para el pago de tal asistencia. En ningún evento este Plan hará pagos, bajo esta estipulación,
por reclamaciones presentadas después de un año de la fecha en que se incurrieron los gastos. El reembolso al
estado, como a cualquier otra entidad que haya hecho pagos por asistencia médica, cuando este Plan tenga la
responsabilidad legal de hacer el pago, será equivalente a los beneficios del Plan o la cantidad que realmente
se pague, lo que sea menor.
152
ARTÍCULO 9. RECIPROCIDAD
Sección 9.01. Propósito. Se proporciona elegibilidad para beneficios bajo este artículo para Participantes
que de otra manera no serían elegibles para recibir beneficios de salud y bienestar debido a que las horas de su
empleo se dividieron entre diferentes fondos médicos y de bienestar. Las estipulaciones de este artículo sólo
aplican si el United Brotherhood of Carpenters and Joiners of America Master Reciprocal Agreement for
Health and Welfare Funds (Acuerdo Maestro Recíproco sobre Fondos de Salud y Bienestar establecido entre
la Fraternidad Unida de Carpinteros y Carpinteros de América) ha sido adoptado por los fondos signatarios
(en lo sucesivo denominados Fondos Cooperativos) en cuya jurisdicción trabaja el Participante.
Sección 9.02. Fondo Local. Para los propósitos de este artículo, el término "Fondo Local" significa:
a. Para los Participantes que son miembros de un Sindicato local: el Fondo Cooperativo en el cual participa
su Sindicato local por virtud de su acuerdo de negociación colectiva con los empleadores; o
b. Para los Participantes que no son miembros de un Sindicato local, o que principalmente están empleados
dentro de la jurisdicción de un Sindicato local que no sea aquél al cual pertenecen: el Fondo Cooperativo
en el cual el Participante ha trabajado la mayoría de las horas en los más recientes 5 años calendario.
Sección 9.03. Fondo Externo. Para los propósitos de este artículo, el término "Fondo Externo" significa
cualquier Fondo Cooperativo bajo el cual trabaja un Participante y que no sea su Fondo Local.
Sección 9.04. Contribuciones. Las contribuciones para los beneficios de salud y bienestar que los
empleadores deben hacer, se harán a la tarifa, en el momento, la manera y en los lugares requeridos por el
acuerdo de negociación colectiva que cubre el área geográfica en la que el Participante desempeña realmente
su trabajo.
Sección 9.05. Autorización del Participante. Los Participantes que trabajen fuera del área cubierta por su
Fondo Local pueden autorizar a éste para que solicite a un Fondo Externo que transmita a su Fondo Local el
dinero entregado por los Empleadores al Fondo Externo debido a su empleo. Al hacer esta solicitud el
Participante renuncia a todos los derechos que pueda tener a la elegibilidad para recibir beneficios del Fondo
Externo. Esta solicitud y renuncia continuarán hasta que el Participante revoque por escrito esas condiciones
y entregue su revocación a su Fondo Local. El Fondo Local enviará al Fondo Externo una copia de la
revocación por escrito.
Sección 9.06. Transferencia de contribuciones. El Fondo Local del Participante presentará al Fondo
Externo una fotocopia de la renuncia del Participante y de la solicitud para que se le transmitan los pagos que
recibió el Fondo Externo debido al trabajo del Participante. Cada trimestre que termine el 31 de marzo, 30 de
junio, 30 de septiembre y 31 de diciembre, el Fondo Externo transmitirá, y pagará la transmisión con sus
propios fondos, al Fondo Local todo el dinero recibido a cuenta del trabajo del Participante. La transmisión
debe ir acompañada por un informe apropiado. Sin embargo, no se hará la transmisión de los pagos por un
periodo anterior a un año calendario a partir de la fecha en que el Fondo Externo reciba la renuncia y solicitud
del Participante.
Sección 9.07. Crédito de elegibilidad. Las reglas de elegibilidad de los Fondos Cooperativos estipularán
que los Participantes recibirán créditos de elegibilidad para todos los beneficios por el trabajo desempeñado
por el cual se hicieron contribuciones a un Fondo Externo y se transmitieron a su Fondo Local. Los créditos
sólo se otorgarán al Participante por su Fondo Local. Para determinar la cantidad que se debe acreditar, las
contribuciones recibidas por el Fondo Local de un Fondo Externo serán convertidas a horas, con base en la
tasa de contribuciones vigente en ese momento con el Fondo Local.
153
Sección 9.08. Cambio en el Fondo Local. Se reconoce que surgirán situaciones en las que un Participante
cambie su Fondo Local por una buena causa.
Las siguientes reglas aplican cuando un Participante desee cambiar su Fondo Local de un Fondo Cooperativo
a otro Fondo Cooperativo:
a. Se debe presentar una solicitud por escrito tanto al Fondo Local existente como al Fondo Cooperativo que
el Participante desea designar como su nuevo Fondo Local.
b. Esta solicitud debe hacerse en un formulario, y contener toda la información que requieran ambos Fondos
Cooperativos.
c. El cambio de Fondo Local entrará en vigencia cuando ambos Fondos Cooperativos lo aprueben.
ARTÍCULO 10. ESTIPULACIONES GENERALES
Sección 10.01.
a. Todos los beneficios serán pagados por el Fondo al Participante conforme se vayan acumulando al recibo
de un comprobante por escrito, satisfactorio para el Fondo, que cubra la ocurrencia, el carácter y la
extensión del evento por el cual se pagó la reclamación.
b. Los comprobantes de los formularios de reclamación, así como otros formularios, y el método de
administración y procedimiento serán determinados únicamente por el Fondo.
Sección 10.02.
a. Excepto en la extensión de otra manera específicamente estipulada en las Subsecciones b. y c. de esta
sección o en alguna otra parte del Plan, no se permite que ningún Participante, Dependiente u otro
beneficiario venda, transfiera, anticipe o de otra manera disponga ningún beneficio pagadero, ni ningún
otro derecho o interés bajo el Plan, y no se requerirá que el Fondo reconozca ninguna venta, transferencia,
anticipación, asignación, enajenación, hipoteca u otra disposición. Cualquier beneficio, derecho o interés
no está sujeto de ninguna manera a transferencia voluntaria ni transferencia por operación de la ley o de
otra manera, y esté exento de reclamaciones de acreedores u otros reclamantes y de todas las órdenes,
decretos, embargos, ejecuciones u otros procesos o procedimientos legales no expresamente autorizados
por la ley federal.
b. Cualquier Participante puede instruir que los beneficios pagaderos a él se paguen a una institución en la
cual el Participante o su Dependiente esté internado, o a cualquier proveedor de servicios o suministros
médicos, de Medicamentos, dentales u otros servicios o suministros médicos por tales servicios o
suministros, o a cualquier otra agencia que pueda haber proporcionado o pagado, o haya acordado
proporcionar o pagar cualquier servicio o suministro por el cual el Plan pague los beneficios.
c. En el evento de que, por algún error u otra circunstancia, un Participante, Dependiente u otro beneficiario
haya sido pagado o acreditado con más de lo que tiene derecho bajo el Plan o bajo la ley, o que haya
adquirido una obligación ante el Fondo bajo un acuerdo de indemnización o un acuerdo de
responsabilidad de terceros, o de alguna otra manera, el Fondo puede deducir, recuperar y recobrar las
cantidades, créditos u obligaciones excesivos de los beneficios acumulados o que posteriormente se
acumulen para el Participante, Dependiente o beneficiario y que aún no se distribuyan, o de otros activos
154
a través de los procedimientos de cobro del Fondo, en plazos y en la extensión determinada por la Junta.
Sección 10.03. El Fondo pagará los beneficios sólo si se presenta una notificación de la reclamación en un
plazo de 90 días a partir de la fecha en que se incurrieron los Gastos Cubiertos por primera vez, a menos que
el Participante demuestre que no fue razonablemente posible proporcionar tal notificación dentro de este
límite de tiempo, pero en ningún evento se asignarán los beneficios si la notificación de la reclamación se
hace después de un año a partir de la fecha en que se incurrieron los gastos.
Sección 10.04. En el evento de que determine que el Participante es incompetente o incapaz de manejar sus
propios asuntos y no se haya nombrado un tutor, o en el evento de que el Participante no haya proporcionado
al Fondo un domicilio en el que se le pueda localizar para el pago, el Fondo puede, durante la vida del
Participante, pagar cualquier cantidad de otra manera pagadera al Participante, al esposo o esposa o a un
familiar consanguíneo del Participante, o a cualquier otra persona o institución que el Fondo determine que
tiene derecho al pago.
En el caso del fallecimiento del Participante antes de que todas las cantidades pagaderas bajo el Plan se hayan
pagado, el Fondo puede pagar esas cantidades a cualquier persona o institución que el Fondo determine que
tiene derecho al pago. Cualquier cantidad remanente se pagará a uno o más de los familiares supervivientes
del Participante: el Cónyuge legal, hijo o hijos, madre, padre, hermanos o hermanas, o al patrimonio del
Participante, como la Junta a su propio juicio pueda designar. Cualquier pago de acuerdo con estas
estipulaciones liberará la obligación del Fondo.
Sección 10.05. Procedimientos de reclamaciones y apelaciones
a. Definiciones.
(1) Determinación adversa sobre los beneficios. Una “determinación adversa sobre los beneficios” es
cualquier denegación, reducción, terminación o no proporcionar o no hacer el pago de un beneficio
(total o parcialmente) bajo el Plan. Los siguientes son ejemplos de determinaciones adversas sobre
los beneficios:
(a) un pago de menos del 100 % de una reclamación de beneficios (inclusive cantidades del
coseguro o Copago menores que el 100 % y cantidades aplicadas al deducible);
(b) una denegación, reducción, terminación o no proporcionar o no hacer el pago de un beneficio
(total o parcialmente) que resulte de cualquier decisión sobre una revisión de la utilización;
(c) no cubrir un artículo o servicio debido a que el Fondo lo considera experimental, de
investigación, no Médicamente Necesario o no médicamente apropiado;
(d) una decisión que deniega un beneficio basándose en la determinación de que un reclamante no es
elegible para participar en el Plan.
La presentación de una receta en una farmacia, cuando la farmacia se rehúsa a surtir la receta a
menos que el reclamante pague el costo total, no se considera una determinación adversa sobre
los beneficios (pero sólo hasta el grado en que la decisión de la farmacia de denegar la receta se
base en las reglas de la cobertura predeterminadas por el Fondo).
(2) Reclamación. El término “Reclamación” significa la solicitud de un beneficio hecha por una
persona de acuerdo con los procedimientos razonables de Fondo.
155
Las indagaciones casuales sobre los beneficios o las circunstancias bajo las cuales se pueden haber
pagado los beneficios no se consideran reclamaciones. Tampoco se considera una reclamación la
solicitud de una determinación de si una persona es elegible para recibir los beneficios bajo el Plan.
Sin embargo, si un reclamante presenta una reclamación de beneficios específicos y la reclamación
se deniega debido a que la persona no es elegible bajo los términos del Plan, esa determinación de la
cobertura se considera una reclamación.
La presentación de una receta en una farmacia no constituye una reclamación, siempre y cuando los
beneficios se determinen con base en las reglas de costo y cobertura predeterminadas por el Fondo.
Si un Médico, Hospital o farmacia deniega el suministro de servicios o se rehúsa a surtir una receta a
menos que la persona pague el costo total, la persona debe presentar una reclamación después del
servicio por los servicios o la receta, según se describe en la sección Procedimientos para presentar
reclamaciones que aparece abajo.
Una solicitud de precertificación o autorización previa de un beneficio que no requiere
precertificación ni autorización previa por el Fondo como una condición para recibir beneficios
máximos no se considera una reclamación. Sin embargo, las solicitudes de precertificación o
autorización previa de un beneficio por el cual el Fondo requiere la precertificación o la autorización
previa se consideran reclamaciones y se deben presentar como reclamaciones previas al servicio (o
reclamaciones urgentes, si es aplicable), como se describe bajo la sección Procedimientos para
presentar reclamaciones que aparece abajo.
(a) Las reclamaciones se clasifican de la siguiente manera:
i.
Reclamaciones urgentes. El término “Reclamación urgente" significa una reclamación por
atención o tratamiento médico que, si se aplicaran las normas regulares de las reclamaciones
antes del servicio para tomar una decisión, se arriesgaría gravemente la vida o la salud del
reclamante o la habilidad del reclamante para recuperar su funcionamiento máximo o, que en
opinión de un Médico con conocimiento de la afección médica del reclamante, sujetaría al
reclamante a un dolor intenso que no se pudiese controlar adecuadamente sin el cuidado o el
tratamiento que es objeto de la reclamación.
ii. Reclamaciones previas al servicio. El término “Reclamación previa al servicio” significa
una reclamación de un beneficio para el cual el Fondo requiere precertificación o
autorización previa antes de que se obtenga la atención médica a fin de recibir los beneficios
máximos permitidos bajo el Plan.
iii. Reclamaciones concurrentes. El término “Reclamación concurrente” significa una
reclamación que se reconsidera después de una aprobación inicial, que da como resultado la
reducción, terminación o extensión del beneficio previamente aprobado.
iv. Reclamaciones después del servicio. El término “Reclamación después del servicio”
significa una reclamación de beneficios que no es una reclamación previa al servicio ni una
reclamación concurrente. Generalmente es una reclamación del reembolso de servicios ya
brindados.
v. Reclamaciones por Discapacidad. El término “Reclamación por Discapacidad” significa
cualquier reclamación que requiere la determinación de Discapacidad total como una
156
condición para la elegibilidad.
(3) Documentos relevantes. Los “documentos relevantes" incluyen documentos referentes a una
reclamación si se tomaron como base para la determinación sobre el beneficio; se presentaron,
consideraron o generaron durante la determinación del beneficio; demuestran cumplimiento con los
procesos administrativos y las medidas de protección requeridas por los reglamentos; o constituyen
la norma o la guía del Fondo con respecto a la opción de tratamiento o beneficio denegado. Los
documentos relevantes pueden incluir reglas, protocolos, criterios, tablas de tarifas, listas de cuotas o
listas de verificación y procedimientos administrativos específicos del Fondo que prueben que las
reglas del Fondo se aplicaron apropiadamente a una reclamación.
b. Procedimientos para presentar reclamaciones.
(1) Reclamaciones urgentes. El Fondo determinará si una reclamación es una reclamación urgente al
aplicar el criterio de una persona prudente normal que posea un conocimiento medio de salud y
medicina. Alternativamente, si un Médico con conocimiento de la afección médica del Paciente
determina que la reclamación es una reclamación urgente y así lo notifica al Fondo, se tratará como
una reclamación urgente.
Las reclamaciones urgentes, que pueden incluir solicitudes de precertificación de admisiones en el
Hospital y autorizaciones previas de servicios, se deben presentar por teléfono o personalmente. Las
reclamaciones de atención urgente no se pueden presentar a través del Servicio Postal de Estados
Unidos.
En el caso de reclamaciones urgentes adecuadamente presentadas, el Fondo o la Organización de
Revisión por éste designada responderá por teléfono al reclamante y al proveedor con una
determinación tan pronto como sea posible, tomando en cuenta las exigencias médicas, pero no
después de 72 horas a partir de que se recibe la reclamación. La determinación también se
confirmará por escrito.
Si una reclamación urgente se recibe sin información suficiente para determinar si los beneficios
están cubiertos o son pagaderos, y a qué grado lo son, el Fondo o la Organización de Revisión por
éste designada notificará al reclamante la información específica necesaria para completar la
reclamación tan pronto como sea posible, pero no después de 24 horas de la fecha en que recibe la
reclamación. El reclamante debe proporcionar la información especificada en un plazo de 2 días
hábiles después de que recibe la solicitud de información adicional. Si no se proporciona la
información en ese periodo de tiempo, la reclamación será denegada.
Durante el periodo que se le dé al reclamante para proporcionar la información adicional, se
suspenderá la fecha límite normal para tomar una decisión sobre la reclamación. La fecha límite se
suspende a partir de la fecha de la notificación de la extensión hasta que hayan transcurrido 2 días
hábiles o la fecha en que usted responda a la petición, lo que ocurra primero. La notificación de la
decisión se proporcionará no después de 48 horas de la fecha en que se reciba la información
especificada.
Si un reclamante presenta inadecuadamente una reclamación urgente, la Oficina del Fondo de
Fideicomiso o la Organización de Revisión por éste designada notificará al reclamante los
procedimientos adecuados requeridos para presentar una reclamación urgente, lo antes posible pero
no después de 24 horas a partir del recibo de la reclamación. Las reclamaciones presentadas
inadecuadamente incluyen, pero no se limitan a: (i) reclamaciones que no se dirigen a una persona
o unidad organizativa usualmente responsable de administrar asuntos de beneficios; o (ii)
reclamaciones que no nombran un reclamante específico, una afección médica o síntoma específico,
157
y un tratamiento, servicio o producto específico para el cual se requiere aprobación. La notificación
puede ser oral a menos que el reclamante o el representante autorizado requiera una notificación por
escrito. A menos que se vuelva a presentar adecuadamente, no se considerará como una
reclamación.
(2) Reclamaciones previas al servicio. Bajo los términos de este Plan, se requiere que las Personas
Elegibles obtengan la precertificación de la Organización de Revisión Profesional para la admisión
en un Hospital cuando no sea una emergencia y los servicios bajo el Programa para el Tratamiento
del Abuso de Sustancias a fin de recibir los beneficios máximos.
La PRO designada por el Fondo notificará al reclamante de una reclamación anterior al servicio
inadecuadamente presentada, los procedimientos adecuados que se deben seguir para presentar una
reclamación, tan pronto como sea posible pero no después de 5 días a partir del recibo de la
reclamación, . El reclamante sólo recibirá notificación de una reclamación anterior al servicio
inadecuadamente presentada si la reclamación se presenta en la oficina apropiada e incluye: (i) el
nombre del reclamante, (ii) la afección médica o los síntomas específicos del reclamante, y (iii) un
tratamiento, servicio o producto específico para el cual se requiere aprobación. A menos de que la
reclamación se vuelva a presentar adecuadamente, no se considerará una reclamación.
En el caso de las reclamaciones anteriores al servicio adecuadamente presentadas, el reclamante (y el
Médico del reclamante) serán notificados de la decisión en un plazo de 15 días después del recibo de
la reclamación a menos de que se necesite tiempo adicional. El tiempo de respuesta se puede
extender hasta 15 días adicionales si es necesario debido a problemas fuera del control de la PRO. Si
es necesaria una extensión, el reclamante será notificado antes de que termine el periodo inicial de 15
días sobre las circunstancias que requieren la extensión del plazo y la fecha en la que se espera tomar
la decisión.
Si se requiere la extensión debido a que el Fondo necesita información adicional de reclamante, el
Fondo emitirá una solicitud de información adicional que especifique la información necesaria. El
reclamante tendrá 45 días a partir de la fecha de la notificación para proporcionar la información
adicional. Si no se proporciona la información en ese periodo de tiempo, la reclamación será
denegada. Durante el periodo de 45 días que se le dé al reclamante para proporcionar la información
adicional, se suspenderá la fecha límite normal para tomar una decisión sobre la reclamación. La
fecha límite se suspende a partir de la fecha de la solicitud de información adicional hasta una de las
siguientes fechas, la que ocurra primero: (i) 45 días; o (ii) la fecha en que el reclamante responda a
la solicitud. Entonces la PRO tiene 15 días para tomar una determinación sobre la reclamación.
(3) Reclamaciones concurrentes. Cualquier solicitud de un reclamante para extender una reclamación
urgente aprobada será procesada por la PRO en un plazo de 24 horas a partir de la fecha en que se
reciba la reclamación, siempre y cuando la reclamación se reciba al menos 24 horas antes de que
termine el plazo de la reclamación urgente aprobada. La decisión sobre una solicitud para continuar
un plan de tratamiento en curso que no involucre una reclamación urgente se tomará con suficiente
tiempo para solicitar una apelación y para que la apelación se decida antes de que el beneficio se
reduzca o termine.
(4) Reclamaciones después del servicio. Para que la solicitud de beneficios se considere una
reclamación, se debe llenar completamente el formulario de reclamación y se debe adjuntar a éste
una o más facturas detalladas . No es necesario que los reclamantes envíen un formulario adicional
de reclamación si la factura o facturas son por una Enfermedad continua y el reclamante completó y
firmó un formulario de reclamación durante el periodo del año calendario anterior. El proveedor o el
158
Médico pueden presentar la reclamación a nombre del reclamante. El formulario de reclamación y/o
la factura o facturas detalladas deben incluir la siguiente información para que la solicitud se
considere una reclamación y para que el Fondo pueda tomar una decisión sobre la misma:
El reclamante completa:
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
El nombre del Participante
El nombre del Paciente
La fecha de nacimiento del Paciente
El NSS o el número de ID del Participante
La fecha del servicio
Información sobre otra cobertura de seguro, si la tiene, inclusive cobertura que pueda tener
disponible al Participante mediante su Cónyuge a través de su empleador
(g) Si el tratamiento se debe a un accidente, los detalles del accidente
El proveedor completa:
(a) El código CPT-4 (el código de los servicios del Médico y de otros servicios de atención de la
salud que se encuentra en el documento Current Procedural Terminology, Fourth Edition
(Terminología Procesal Actual, Cuarta Edición) según la mantiene y distribuye la Asociación
Médica Americana (American Medical Association) o el código HCPC
(b) El código ICD-9 (el código de diagnóstico que se encuentra en el documento International
Classification of Diseases, 9th Edition, Clinical Modification (Clasificación Internacional de
Enfermedades, 9.a Edición, Modificación Clínica) según la mantiene y distribuye el
Departamento de Salud y Servicios Humanos del Departamento de EE.UU. (U.S. Department of
Health and Human Services)
(c) El cargo facturado (las facturas deben estar detalladas y deben mostrar todas las fechas de las
visitas al Médico)
(d) El número de identificación de contribuyente (taxpayer identification number, TIN) federal del
proveedor
(e) El nombre de facturación, dirección y número de teléfono del proveedor
En el evento de fallecimiento, el reclamante debe obtener un formulario de reclamación y presentar al
Fondo el formulario de reclamación por escrito y una copia certificada del certificado de defunción.
Se considera que una reclamación posterior al servicio se ha presentado cuando la Oficina del Fondo
del Fideicomiso recibe tal reclamación.
Normalmente se notificará a los reclamantes las decisiones sobre las reclamaciones después del
servicio en un plazo de 30 días a partir de que la Oficina del Fondo de Fideicomiso recibe la
reclamación. El Fondo puede extender este periodo una vez hasta 15 días si la extensión es necesaria
debido a problemas fuera del control del Fondo. Si es necesaria una extensión, antes de que termine
el periodo inicial de 30 días se notificará al reclamante las circunstancias que requieren la extensión y
la fecha en la cual el Fondo espera tomar la decisión.
Si la extensión se requiere debido a que el Fondo necesita información adicional del reclamante, el
Fondo solicitará información adicional al proveedor y/o al reclamante mediante fax, teléfono,
explicación de beneficios (Explanation of Benefits, EOB) o carta. La solicitud especificará la
información necesaria. Entonces el reclamante tendrá 45 días a partir del recibo de la solicitud para
proporcionar la información adicional. Si no se proporciona la información en ese periodo de tiempo,
la reclamación será denegada. La fecha límite para tomar una decisión sobre la reclamación se
159
suspenderá desde la fecha de la solicitud de información adicional hasta la primera de las siguientes
fechas: (i) 45 días después de que se envió la solicitud; o (ii) la fecha en que el reclamante responde
a la solicitud. Entonces el Fondo cuenta con 15 días para tomar una decisión e informar al reclamante
sobre su determinación.
Si el Fondo determina que requiere información adicional del reclamante, y el reclamante no
proporciona la información requerida en un plazo de 45 días, el Fondo emitirá la notificación de una
determinación adversa sobre los beneficios.
(5) Reclamaciones por Discapacidad. La determinación inicial de una reclamación por Discapacidad se
hará tan pronto como sea posible, pero no después de 45 días calendario a partir del recibo de la
reclamación por el Fondo, sujeto a lo siguiente:
(a) El periodo de 45 días para tomar la determinación inicial de una solicitud de beneficios se puede
extender por hasta 30 días, a un total de 75 días, si el Fondo determina que es necesaria una
extensión del plazo debido a problemas fuera del control del Fondo, y notifica al reclamante
antes de que termine el periodo inicial de 45 días sobre las circunstancias que requieren la
extensión y la fecha a la cual el Fondo espera tomar una determinación.
(b) Si el Fondo determina que es necesaria una segunda extensión del plazo para tomar una
determinación sobre la reclamación debido a circunstancias que se encuentran fuera del control
del Fondo, y si el Fondo notifica al reclamante antes de que termine el primer periodo de
extensión de 30 días y proporciona una nueva fecha en que se tomará una determinación,
entonces el periodo para tomar la determinación sobre los beneficios se puede extender 30 días
adicionales, hasta un total de 105 días después del recibo inicial de la reclamación por el Fondo.
Si es necesaria una extensión para tomar una determinación sobre una reclamación de beneficios
por Discapacidad, la notificación de la extensión específicamente proporcionará:
i. una explicación de las normas en las cuales se basa el derecho a un beneficio;
ii. los asuntos no resueltos que evitan tomar una decisión sobre la reclamación; y
iii. la información adicional que el reclamante necesite proporcionar para resolver estos asuntos.
(c) Si no se procesa una reclamación de beneficios por Discapacidad en los periodos de tiempo
dispuestos en esta sección, el reclamante puede proceder con los procedimientos de apelación
como si la reclamación se hubiese denegado.
(6) Representante autorizados. Un representante autorizado, como un Cónyuge o un hijo adulto, puede
presentar una reclamación o apelación a nombre del reclamante si anteriormente el reclamante
designó a esta persona para que actuara en su nombre a través de un formulario disponible en la
Oficina del Fondo. La Oficina del Fondo puede solicitar información adicional para verificar que la
persona designada está autorizada para actuar en nombre del reclamante. Aunque el reclamante haya
designado a un representante autorizado, el reclamante debe firmar personalmente un formulario de
reclamación y presentarlo en la Oficina del Fondo al menos anualmente.
Un profesional médico con conocimiento de la afección médica del reclamante puede actuar como
representante autorizado en relación con una reclamación urgente sin que el reclamante tenga que
designar un representante autorizado.
160
(7) Notificación de la determinación inicial de los beneficios. Se proporcionará al reclamante una
notificación por escrito de la determinación inicial sobre el beneficio. Si la determinación es una
determinación adversa sobre el beneficio, la notificación incluirá:
(a) la razón o razones específicas para la determinación;
(b) referencia a la estipulación o estipulaciones específicas del Plan en las cuales se basó la
determinación;
(c) una descripción de cualquier material o información adicional que se necesite para completar su
reclamación y una explicación de por qué se necesita tal material o información;
(d) una descripción de los procedimientos de apelación y los límites de tiempo aplicables;
(e) una declaración del derecho del reclamante de iniciar una acción civil de acuerdo con la Sección
502(a) de ERISA después de la apelación de una determinación adversa sobre el beneficio;
(f) si la decisión sobre la reclamación se basó en una regla, lineamiento o protocolo interno, una
declaración que indique que hay una copia del mismo disponible gratuitamente si así se solicita;
(g) si la determinación se basó en la ausencia de necesidad médica, o en que el tratamiento sea
experimental o de investigación, o en otra exclusión similar, una declaración que indique que hay
disponible gratuitamente una explicación del criterio científico o clínico de la determinación si
así se solicita;
(h) para quejas urgentes, una descripción del proceso de revisión expedita aplicable a las
reclamaciones urgentes (para reclamaciones urgentes, la notificación se puede proporcionar
oralmente seguida por una notificación por escrito).
c. Procedimientos de apelación.
(1) Apelación de una determinación adversa sobre los beneficios. Si cualquier reclamación se deniega
total o parcialmente, o si el reclamante no está de acuerdo con la decisión tomada sobre la
reclamación, el reclamante puede apelar la decisión de la manera que se especifica abajo. Las
apelaciones se deben presentar en la Oficina del Fondo de Fideicomiso en un plazo de 180 días a
partir de que el reclamante reciba la notificación de la determinación adversa sobre los beneficios,
deben ir acompañadas de cualquier material pertinente que aún no se presente al Fondo, y deben
declarar por qué el reclamante cree que la reclamación no debería haberse denegado.
(a) Reclamaciones urgentes. Las apelaciones de determinaciones adversas de los beneficios
referentes a reclamaciones urgentes se deben hacer ya sea llamando a la Organización de
Revisión designada o por otro método disponible similarmente rápido.
Las apelaciones de reclamaciones urgentes no se pueden enviar a través del Servicio Postal de
Estados Unidos.
(b) Reclamaciones concurrentes. Las apelaciones de determinaciones adversas sobre beneficios
referentes a reclamaciones concurrentes se deben hacer de la misma manera descrita para las
reclamaciones urgentes.
(c) Reclamaciones previas al servicio. Las apelaciones de determinaciones adversas sobre los
beneficios referentes a las reclamaciones anteriores al servicio se deben hacer por escrito por
correo o fax. Una apelación de una reclamación anterior al servicio que se recibe con
información adicional que, a su revisión, permita la aprobación de beneficios adicionales por
parte del Fondo o de la Organización de Revisión por éste designada de acuerdo con las
estipulaciones del Plan, no se considerará una apelación, sino una nueva reclamación posterior al
servicio.
(d) Reclamaciones después del servicio y reclamaciones por Discapacidad. La apelación de una
161
reclamación después del servicio o de una reclamación por Discapacidad se debe presentar por
escrito a la Oficina del Fondo de Fideicomiso 180 días después del recibo de la notificación de
determinación adversa sobre los beneficios y debe incluir:
i. el nombre y domicilio del Paciente
ii. el nombre y domicilio del Participante, si son diferentes;
iii. una declaración a la Junta de Fideicomisarios de que ésta es una apelación de una
determinación adversa sobre los beneficios;
iv. la fecha de la determinación adversa sobre los beneficios; y
v. la base de la apelación, esto es, la razón o razones por las cuales no se debió denegar la
reclamación.
(2) El proceso de apelación. Se dará oportunidad al reclamante de presentar comentarios por escrito,
documentos y otra información para que sean considerados durante la apelación, aunque tal
información no se haya presentado o considerado como parte de la determinación inicial. Se
proporcionará gratuitamente al reclamante, si así lo solicita, acceso razonable a los documentos
relevantes de su reclamación y copias de los mismos.
La apelación será revisada por una persona que no sea aquella que originalmente tomó la
determinación adversa inicial sobre el beneficio. La persona que haga la revisión no dará deferencia
a la determinación inicial adversa sobre el beneficio. La decisión se tomará con base en el
expediente, incluyendo los documentos y comentarios adicionales que el reclamante pueda haber
presentado.
Si una reclamación se denegó tomando como base un criterio médico (como una determinación de
que el tratamiento o servicio no era Médicamente Necesario o que era experimental o de
investigación), se consultará a un profesional de atención médica que tenga la capacitación y
experiencia apropiadas en un campo relevante de la medicina. Si lo solicita, se proporcionará al
reclamante la identificación de los expertos médicos o vocacionales, si es pertinente, que
proporcionaron asesoría en la reclamación, independientemente de si la decisión sobre la
reclamación se basó en tal asesoría.
(3) Plazos para enviar notificaciones de determinaciones de apelación.
(a) Reclamaciones urgentes. La notificación de la determinación sobre la apelación de reclamaciones
urgentes se enviará en un plazo de 72 horas a partir de que la Oficina del Fondo de Fideicomiso o
la Organización de Revisión por éste designada reciba la apelación.
(b) Reclamaciones previas al servicio. La notificación de la determinación sobre la apelación de
reclamaciones previas al servicio se enviará en un plazo de 30 días a partir de que la Oficina del
Fondo de Fideicomiso o la Organización de Revisión por éste designada reciba la apelación.
(c) Reclamaciones concurrentes. La Oficina del Fondo de Fideicomiso o la Organización de
Revisión por éste designada enviará la notificación de la determinación sobre la apelación de una
reclamación concurrente antes de que se termine el beneficio.
(d) Reclamaciones después del servicio y reclamaciones por Discapacidad. Generalmente, las
decisiones sobre las apelaciones que involucren reclamaciones después del servicio o
reclamaciones por Discapacidad se tomarán en la siguiente reunión regularmente programada de
la Junta de Fideicomisarios después de que se reciba la solicitud de revisión del reclamante. Sin
embargo, si se recibe la solicitud de revisión en la Oficina del Fondo de Fideicomiso menos de
30 días antes de la siguiente reunión regularmente programada, la solicitud de revisión se puede
considerar en una segunda reunión regularmente programada después del recibo de la solicitud
162
del reclamante. En circunstancias especiales, es posible que sea necesaria una demora hasta la
tercera reunión regularmente programada después del recibo de la solicitud de revisión del
reclamante. Se notificará por escrito al reclamante con anticipación sobre esta extensión. Una
vez que se tome la decisión sobre la revisión de la reclamación del reclamante, se le notificará al
reclamante tan pronto como sea posible, pero no después de 5 días a partir de la fecha en que se
tomó la decisión.
(e) Si no se proporciona al reclamante la decisión sobre la revisión dentro del periodo de tiempo
especificado en esta subsección c.(3), se considerará que la reclamación del reclamante se denegó
a la revisión. El reclamante podrá iniciar una acción sobre su reclamación de acuerdo con la
subsección c.(5), que aparece abajo.
(4) Contenido de las notificaciones de determinación de la apelación. Se proporcionará al reclamante la
denegación por escrito de una apelación. La notificación de la denegación de una apelación incluirá
lo siguiente:
(a) la razón o razones específicas para la determinación;
(b) referencia a la estipulación o estipulaciones específicas del Plan en las cuales se basó la
determinación;
(c) una declaración que indique el derecho del reclamante a recibir gratuitamente acceso razonable a
todos los documentos relevantes a la reclamación, y copias de los mismos, si así lo solicita;
(d) una declaración del derecho del reclamante de iniciar una acción civil de acuerdo con la Sección
502(a) de ERISA después de la apelación de una determinación adversa sobre el beneficio;
(e) si la decisión sobre la reclamación se basó en una regla, lineamiento o protocolo interno, una
declaración que indique que hay una copia del mismo disponible gratuitamente si así se solicita;
y
(f) si la determinación se basó en la necesidad médica, o en que el tratamiento sea experimental o de
investigación, o en otra exclusión similar, una declaración que indique que hay disponible
gratuitamente una explicación del criterio científico o clínico de la determinación si así se
solicita.
(5) Cuándo se puede iniciar una demanda judicial. Ningún Empleado, Dependiente, beneficiario ni otra
persona tendrá ningún derecho o reclamación de los beneficios bajo estas Reglas y Reglamentos ni
ningún derecho o reclamación de pagos del Fondo, que no sean los especificados en este documento.
Un reclamante no puede iniciar un litigio para obtener beneficios hasta después de cualquiera de lo
siguiente: (1) el reclamante presentó una reclamación referente a estas Reglas y Reglamentos,
solicitó una revisión después de una determinación adversa sobre los beneficios, y se ha tomado una
decisión final a la revisión; o (2) el plazo apropiado descrito arriba ha transcurrido desde que el
reclamante presentó una solicitud de revisión y el reclamante no ha recibido una decisión o
notificación final de que será necesaria una extensión para tomar una decisión final. Las
estipulaciones de esta Sección 10.05 aplican a, e incluyen cada una y todas las reclamaciones de los
beneficios del Fondo, y toda reclamación o derecho ejercido bajo el Plan o en contra del Fondo,
independientemente de la base ejercida para la reclamación e independientemente de cuándo ocurrió
el acto u omisión sobre el cual se basa la reclamación, e independientemente de si el reclamante es
un "Participante" o "beneficiario" del Plan dentro del significado de estos términos de acuerdo con la
definición de ERISA. Tal reclamación estará limitada a los beneficios pagaderos bajo los términos
del Plan, o para aclarar sus derechos a futuros beneficios bajo los términos del Plan y no incluirá
ninguna reclamación o derecho por daños, ya sea compensatorios o punitivos.
Sección 10.06. El Fondo, a su propio costo, tiene el derecho y la oportunidad de examinar a cualquier
Persona Elegible cuando y tan frecuentemente como pueda requerir razonablemente mientras esté pendiente
163
cualquier reclamación, y también el derecho y la oportunidad de hacer una autopsia en caso de fallecimiento,
cuando no esté prohibido por la ley.
Sección 10.07. Los beneficios proporcionados por este Fondo no son en lugar de y no afectan ningún
requisito de cobertura por las leyes de seguro contra accidentes en el trabajo ni legislación similar.
Sección 10.08. Las estipulaciones del Plan están sujetas a, y controladas por las estipulaciones del Acuerdo
del Fideicomiso, y en el evento de cualquier conflicto entre las estipulaciones del Plan y las estipulaciones del
Acuerdo de Fideicomiso, prevalecerán las estipulaciones del Acuerdo del Fideicomiso.
Sección 10.09. Confidencialidad y derecho a recibir y a divulgar información necesaria.
a. Con el propósito de determinar la aplicabilidad e implementación de los términos de las Secciones 8.03 a
la 12.06 que tratan de la Coordinación de los Beneficios de este Plan o cualquier estipulación de
propósito similar de cualquier otro plan, el Plan puede, al grado que sea congruente con las leyes
federales y estatales de confidencialidad (en la extensión aplicable) y los Procedimientos de
Confidencialidad del Plan, divulgar a cualquier compañía de seguros o a otra organización o persona, u
obtener de ella cualquier información, con respecto a cualquier persona, que el Plan considere necesaria
para tales propósitos.
b. Los Fideicomisarios y los profesionales apropiados retenidos por el Plan pueden, en el grado necesario y
de acuerdo con las leyes federales y estatales de confidencialidad (en la extensión aplicable) y los
Procedimientos de Confidencialidad del Plan, tener acceso a tal información médica protegida referente a
los Participantes y Dependientes como sea razonablemente necesario para tomar decisiones sobre la
elegibilidad, pago, reclamaciones y apelaciones, o como de otra manera sea necesario para la
administración del Plan.
c. Los Fideicomisarios desarrollarán Procedimientos de Confidencialidad de acuerdo con la Ley de
Responsabilidad y Transferencia del Seguro Médico de 1996 (The Health Insurance Portability and
Accountability Act of 1996, HIPAA) y otras leyes aplicables, y proporcionarán a cada Participante y
Dependiente una Notificación de las Prácticas de Confidencialidad. Tales normas y prácticas serán
congruentes con las leyes federales y estatales aplicables.
d. A continuación se listan los usos y divulgaciones permitidos y requeridos de información médica
protegida, según este término se define en la HIPAA, que el patrocinador del Plan, la Junta de
Fideicomisarios puede hacer.
(1) La Junta de Fideicomisarios puede hacer las siguientes divulgaciones permitidas y requeridas de
información médica protegida. Todas las divulgaciones de información serán las mínimas
necesarias, según la definición de este término en la HIPAA, excepto en el caso de las subsecciones
(o) a la (s) que se encuentran a continuación.
Propósitos permitidos para la divulgación:
(a) Como sea necesario para el pago de las reclamaciones, las operaciones del Plan y el tratamiento,
inclusive con el propósito de eliminar la información de identificación para divulgación
permitida adicional.
(b) Determinación de la elegibilidad y la cantidad de los beneficios.
(c) Determinación de la necesidad médica, revisiones de utilización y precertificaciones.
(d) Coordinación de los beneficios.
(e) Procesamiento de reclamaciones, auditoría de reclamaciones, investigación de reclamaciones,
respuesta a las indagaciones de los Participantes referentes a reclamaciones y asegurar el pago
adecuado de las reclamaciones.
(f) Subrogación y otros procesos de recuperación de terceros.
(g) Determinación de las contribuciones adecuadas del empleador.
164
(h) Procesamiento y determinación de la cobertura de limitación de pérdidas.
(i) Procesamiento de reclamaciones y apelaciones.
(j) Evaluación de la calidad, administración de casos, evaluación de proveedores, evaluación de
aseguramiento y primas y otras actividades relacionadas.
(k) Servicios legales y de auditoría, inclusive cumplimiento con el Plan.
(l) Análisis de diseño del Plan, inclusive análisis de costo y evaluaciones de cambios del Plan.
(m) Implementación de la HIPAA y otras leyes aplicables.
(n) Impuestos y otras presentaciones reglamentarias.
(o) Divulgaciones a la persona cubierta.
(p) Divulgaciones sujetas a una autorización específica por escrito de la persona cubierta.
(q) Usos que son incidentales al uso o divulgación de otra manera permitida o requerida por la ley.
Divulgaciones requeridas:
(r) A la persona cubierta, cuando lo solicite, a la extensión requerida por la ley.
(s) Cuando se requiera, a la Secretaría de Salud y Servicios Humanos.
(2) Más aún, la Junta de Fideicomisarios:
(a) No usará ni divulgará más la información de otra manera que no sea permitida o requerida por las
Reglas y Reglamentos y los Procedimientos de Confidencialidad, o como lo requiera la ley.
(b) Se asegurará de que cualquier agente, inclusive un subcontratista, a quien proporcione
información médica protegida recibida del Plan acuerde a acatar las mismas restricciones y
condiciones que aplican a los Fideicomisarios con respecto a tal información.
(c) No usará ni divulgará la información para acciones y decisiones relacionadas con el empleo ni en
relación con cualquier otro beneficio o plan de beneficios para los Empleados del patrocinador
del Plan.
(d) Informará al Plan sobre cualquier uso o divulgación de la información que sea incongruente con
los usos o divulgaciones proporcionadas de las cuales se entere.
(e) Hará disponible la información médica protegida de acuerdo con la HIPAA.
(f) Hará disponible la información médica protegida para su enmienda por los Participantes y
Dependientes e incorporará cualquier enmienda a la información médica protegida de acuerdo
con la HIPAA.
(g) Hará disponible la información requerida para proporcionar un informe de las divulgaciones que
no sean de rutina de acuerdo con la HIPAA.
(h) Pondrá sus prácticas internas, libros y expedientes relacionados con el uso y la divulgación de
información médica protegida recibida del Plan a disposición de la Secretaría de Salud y
Servicios Humanos o de cualquier otro funcionario o empleado de la HHS a quien le haya sido
delegada la autoridad correspondiente con los propósitos de determinar el cumplimiento del Plan
con los reglamentes que requieren los procedimientos de confidencialidad del Plan y esta
sección.
(i) Al grado que sea plausible, devolverá o destruirá toda la información médica protegida que se
reciba del Plan y que el Fideicomisario o Fideicomisarios aún conserven en cualquier forma y no
conservará copias de tal información cuando ya no se necesiten para los propósitos por los cuales
se hizo la divulgación, excepto que, si tal devolución o destrucción no es posible, limitará los
usos y divulgaciones adicionales a aquellos propósitos que hacen que la devolución o destrucción
de la información no sea plausible.
(j) Asegurará la separación adecuada requerida por la siguiente Sección 10.09.d.(3).
165
(3) La Junta de Fideicomisarios y el Plan se tratarán como entidades separadas y distintas para los
propósitos de estas reglas de confidencialidad. Para este fin, sólo las siguientes personas o entidades
serán autorizadas por los Fideicomisarios para tener acceso a la información médica protegida, y tal
acceso se hará únicamente para funciones específicas relacionadas con el Plan realizadas por tales
personas o entidades.
(a) El administrador y los empleados del Plan, inclusive los ajustadores de reclamaciones, el
personal de beneficios y elegibilidad y el personal de contabilidad.
(b) Los proveedores de revisión de la utilización y de administración de casos y sus empleados.
(c) El proveedor de reasignación de precio de las reclamaciones y sus empleados, inclusive las
coaliciones de compra de servicios médicos.
(d) Los asociados comerciales del Plan, entre ellos abogados, actuarios, asesores y contadores.
(e) Organizaciones PPO y compañías aseguradoras de limitación de pérdidas.
(f) Asesores y compañías de revisión médica.
(g) Proveedores de beneficios de Medicamentos de venta con receta.
(h) Proveedores de planes dentales y de la vista.
(i) Proveedores de tratamiento de salud mental y abuso de sustancias.
(j) Otros proveedores de servicio que requieren información médica protegida a fin de brindar
servicios al Plan.
(k) Proveedores de servicios de almacenamiento externo que mantienen los expedientes del archivo
del Plan.
(4)
Incumplimiento. En el evento que cualquier persona o entidad a la que el Plan haya proporcionado
información médica protegida de acuerdo con esta Subsección (d) use o divulgue tal información de
una manera incongruente con el Plan, sus procedimientos de confidencialidad, o la ley aplicable, los
Fideicomisarios tendrán derecho a:
(a) Notificar por escrito a tal persona o entidad de tal violación, y exigir medidas inmediatas de
corrección y reparación para corregir tal uso o divulgación.
(b) Gravar a tal persona o entidad los costos reales de la acción correctiva o de reparación descrita en
la Subsección (a).
(c) Enviar una carta de reprimenda a tal persona o entidad que repetidamente cometa tales
violaciones.
(d) Tomar tal medida apropiada adicional inclusive, al grado que sea posible, la terminación de la
relación del Plan con tal persona o entidad, o reportar tales violaciones a la Secretaría de Salud y
Servicios Humanos.
ARTÍCULO 11. ENMIENDA Y TERMINACIÓN
Sección 11.01. La Junta ha determinado que cada una de las condiciones, limitaciones y otros términos de
este Plan son esenciales para cumplir con la obligación que el Fondo tiene de proporcionar beneficios
globales Hospitalarios, médicos y otros beneficios a todos los Participantes. Para cumplir con esa obligación,
la Junta expresamente se reserva el derecho, a su propio juicio, en cualquier momento, pero en una base no
discriminatoria de:
a. Terminar o enmendar ya sea la cantidad o condición con respecto a cualquier beneficio aunque tal
terminación o enmienda afecte las reclamaciones que ya se hayan acumulado; y
b. Alterar o posponer el método o pago de cualquier beneficio; y
166
c. Enmendar o rescindir cualquier otra estipulación del Plan.
ARTÍCULO 12. LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDAD
Sección 12.01. Ninguno de los beneficios que el Plan proporciona están asegurados por ningún contrato de
seguro y ni la Junta, ni ninguna otra persona o entidad tienen responsabilidad de proporcionar pagos que
excedan las cantidades recolectadas en el Fondo del Fideicomiso y disponibles para tal propósito.
183617/00573.001
167
ÍNDICE
Extensión de la elegibilidad por Discapacidad, Plan A
................................................................... 12, 123
Extensión de la elegibilidad por Discapacidad, Plan R
................................................................... 13, 124
Extensión de los beneficios por Discapacidad. 61, 140
Extremidades u ojos artificiales....................... 56, 137
A
Acupuntura ...................................................... 54, 137
Ambulancia ..................................................... 56, 137
Asistente médico ............................................. 52, 136
Atención de enfermos terminales .... 55, 114, 117, 139
Atención del bebé sano...................... 53, 59, 134, 148
Atención Médica en el Hogar.................. 51, 117, 138
Atención preventiva para adultos ................ 6, 52, 135
Atención preventiva para niños ................... 7, 53, 134
G
Gasto cubierto, definición...................................... 115
H
B
HIPAA............................................................. 31, 130
Beneficio de audífonos .................................... 79, 140
Beneficio de exámenes físicos..................... 6, 52, 135
Beneficio máximo del plan, plan dental .................. 80
Beneficio máximo del plan, Plan Médico de
Indemnización ....................................... 4, 45, 133
Beneficios de Medicamentos de venta con receta9, 66,
142
Medicamentos cubiertos............................ 69, 143
Medicamentos no cubiertos....................... 69, 143
Preautorización requerida.......................... 69, 142
Beneficios de ortodoncia ................................. 82, 144
Beneficios dentales.................................................. 80
Beneficios por Discapacidad, semanales
suplementarios........................................... 40, 145
Beneficios quiroprácticos ............................ 7, 54, 137
I
Infertilidad, exclusión...................................... 60, 149
Información sobre ERISA ..................................... 103
Inmunizaciones infantiles ................................ 54, 135
Instalación de atención urgente ....................... 51, 134
Instalación de cirugía ambulatoria................... 51, 134
Institución de Enfermería Especializada.......... 51, 134
L
Lesión dental ................................................... 56, 138
Ley de Derechos de la Mujer relacionados con la
Salud y el Cáncer............................................... 48
Ley de Protección de la Salud de los Neonatos y sus
Madres............................................................... 49
Límite de gastos de su propio bolsillo, Plan Médico de
Indemnización ....................................... 6, 44, 132
C
Cargo Usual y Razonable ...................................... 115
Cobertura de continuación COBRA ................ 20, 125
Cómo obtener los beneficios ................................... 62
Compañero doméstico, definición ......................... 117
Coordinación de beneficios con otros planes .. 84, 150
"Phantom COB" ........................................ 84, 150
M
Mamogramas ................................................... 53, 135
Médicamente Necesario, definición ................ 62, 118
O
Optometrista ............................................ 52, 137, 148
Orden de manutención médica infantil calificada.... 14
Organización de Revisión........................ 47, 119, 133
D
Deducible, plan médico ............................... 5, 43, 131
Dependiente, definición......................................... 115
Derechos bajo ERISA............................................ 109
Discapacitado, Discapacidad, definición ... 41, 61, 115
Dónde llamar para solicitar información ............. 1, 65
P
Plan Médico de Indemnización ................... 4, 43, 131
Exclusiones ............................................... 57, 147
Preautorizaciones requeridas ....................... 46, 88
Podiatra............................................................ 51, 137
Procedimientos de apelación ........................... 88, 161
Procedimientos de reclamaciones y apelaciones88, 155
Programa de beneficios ............................................. 3
Programa de Proveedores Participantes................... 45
E
Enfermedad o Lesión relacionada con el trabajo .....57,
147
Enfermera ........................................................ 51, 136
Enfermera partera ...................................... 51, 136
Profesional de enfermería.......................... 52, 136
Enmienda y terminación ................................ 107, 166
Equipo y suministros ....................................... 56, 137
Estipulaciones generales........................................ 154
Exclusiones, limitaciones y reducciones ............... 147
Experimentales o de investigación, exclusión ...60, 70,
76, 149
Q
Quimoterapia ................................................... 56, 137
R
Radiología ....................................................... 56, 137
168
Radioterapia..................................................... 56, 137
Reciprocidad con otros fondos ........................ 17, 153
Reglas de elegibilidad.............................................. 10
Banco de Horas, Plan A .................................. 121
Cancelación del Banco de Horas, Plan A .. 12, 122
Continuación de la elegibilidad, Plan A ............ 12
Continuación de la elegibilidad, Plan R .... 13, 123
Elección de la cobertura médica................ 10, 130
Elegibilidad de los Dependientes ...... 13, 121, 123
Elegibilidad inicial, Plan A........................ 11, 120
Elegibilidad inicial, Plan R........................ 13, 123
Extensión...Véase Extensión de la elegibilidad por
Discapacidad
Inscripción......................................................... 10
Mes de demora .................................... 12, 13, 121
Opción de Beneficios Internacionales ....... 11, 131
Reanudación de la elegibilidad, Plan A..... 15, 121
Reanudación de la elegibilidad, Plan R ..... 16, 124
Servicio militar .................................................. 16
Servicio militar, Plan A ................................... 122
Servicio militar, Plan R ................................... 124
Terminación de la elegibilidad de los Dependientes
...................................................... 15, 121, 124
Terminación de la elegibilidad, Plan A ..... 15, 121
Terminación de la elegibilidad, Plan R...... 15, 123
Responsabilidad de terceros ............................ 61, 150
S
Seguro de vida para los Dependientes ..................... 35
Seguro de vida, Plan A ............................................ 32
Seguro por muerte y desmembramiento accidentales37
Servicios de Hospital, Pacientes Externos....... 51, 134
Servicios de Hospital, Pacientes Internos ........ 50, 133
Servicios de laboratorio y radiología ............... 56, 137
Servicios de salud mental .................... 7, 54, 132, 136
Servicios de un Médico ................................... 51, 135
T
Terapia del habla ............................... 52, 60, 137, 149
Terapia física ................................................... 51, 136
Transfusiones de sangre ............................ 50, 56, 138
Trasplantes de órganos ........................ 33, 48, 57, 138
Tratamiento del abuso de sustancias...... 7, 48, 54, 139
V
Vision Care Plan...................................................... 72
169
AMENDMENT NO. 44
to the
Carpenters Health and Welfare Trust Fund for California
Rules and Regulations
For Plan A and Plan R Active Participants
as restated January 1, 2010
A. Effective for disabilities that began on and after March 1,2009, the following changes are made to
the Disability Extension in Article 2:
1.
Subsections (2) of Section 2.0 I.g. and 2.02.e. for Plans A and R, respectively, are restated as
follows:
(2)
To qualify for the Disability Extension, the Disabled Participant must file an application
with the Fund within 1 year of the onset of Disability.
~
Executed this -----.:=---_ day of ----"-~-~-=:-t-'~::::.....=:.::==---=-------, 2010.
Board of Trustees
of the
Carpenters Health and Welfare Trust Fund for California
5084671 v 1/00573.001
Amendment 44, Plan AIR
AMENDMENT NO. 45
to the
Carpenters Health and Welfare Trust Fund for California
Rules and Regulations
For Plan A and Plan R Active Participants
as restated January 1,2010
Effective January 1, 2010, the following changes are made to the Plan:
1. Section 2.01. Eligibility Rules for Active Participants - Plan A is amended by adding a new
Subsection 2.0 I.h.(4) as follows:
(4)
Effective January 1, 2010, a Participant who has not separated from service but has
begun a mandatory commencement of Pension payments from the Carpenters Pension
Trust Fund for Northern California by virtue of having reached the Required Beginning
Date may maintain eligibility as an Active Employee under this Plan in accordance with
Subsections 2.0 I.a. through e.
2. Section 2.02. Eligibility Rules for Active Participants - Plan R is amended by adding a new
Subsection 2.02.f.(4) as follows:
(4)
Effective January 1, 2010, a Participant who has not separated from service but has
begun a Inandatory commencement of Pension payments from the Carpenters Pension
Trust Fund for Northern California by virtue of having reached the Required Beginning
Date may maintain eligibility as an Active Employee under this Plan in accordance with
Subsections 2.02.a through c.
Executed this
day
of_~~~~~~~=-
, 2010.
Board of Trustees
of the
Carpenters Health and Welfare Trust Fund for California
Amendment 45, Plan NR
AMENDMENT NO. 46
to the
Carpenters Health and Welfare Tlust Fund for California
Rules and Regulations
For Plan A and Plan R Active Participants
as restated January 1, 201 0
A. Effective August 1, 2010, all references to "PacifiCare Behavioral Health" in the Rules and
Regulations are changed to "United Behavioral Health."
B. Effective March 1, 2011, the following exclusion is added to Section 5.05 to reflect the mandatory
use of the mail order program after the second retail purchase of a long-term n1aintenance
n1edication:
r.
The third purchase of a long-term maintenance Drug fron1 a retail pharmacy. After the second
purchase of long-term maintenance Drug at a retail pharmacy, the DIUg must be purchased
from the Pharmacy Benefit Manager's Inail order phannacy.
C. Effective September 1, 2011 the following changes are made to the Plan:
1. Section 1.13 is restated as follows:
Section 1.13. The term "Dependent" means:
a.
The Participant's lawful spouse or qualified Domestic Partner.
b. A child who is:
(1) the Participant's natural child, stepchild or legally adopted child, or a child of the
Participant required to be covered under a Qualified Medical Child Support Order, who
is younger than 26 years of age, whether married or unmanied. Adopted children are
eligible under the Plan when they are placed for adoption. Adult children between the
ages of 19 and 26 who are not offered another employer-sponsored health plan through
his or her own employer, dOlnestic partner's employer, or spouse's employer, are
eligible for Plan years beginning prior to January 1, 2014.
Adult children between the ages of 19 and 26 who have access to another elnployer
sponsored health plan, whether elected or not, other than a group health plan of a
parent of the child, are not eligible under this provision.
An adult child's eligibility will begin the first of the month following the date the
Paliicipant enrolls the Dependent on a form approved by the Board of Trustees, if the
Dependent is otherwise eligible.
(2) an unmanied child for whom the Participant· has been appointed legal guardian,
provided the child is younger than 19 years of age and is considered the Participant's
dependent for federal income tax purposes;
Amendment No. 46, Plan AIR
(3) an unmarried child of the Participant's qualified Domestic Partner, provided the child
is younger than 19 years of age. and is prilnarily dependent on the Pmiicipant for
financial suppOli;
(4) an unmarried child eligible under paragraph (2) or (3) above other than age who is 19
but less than <23 years of age and a full tinle student at an accredited educational
institution, provided the child otherwise meets the requirelnents of paragraph (2) or (3)
above. Temporary absence from the Pmiicipant's place of abode due to education is
not treated as absence for purposes of satisfying the residence· requirenlent<of
paragraphs (2) and (3) of this Subsection;
(5) an umnarried child not eligible under paragraph (1) above by virtue of having been
offered other coverage, who is 19 but less than 23 years of age and a full tinle student
at an accredited educational institution and otherwise meets the requirelnents of
paragraph (1) above; or
(6) an umnarried child of the Pmiicipant (or the Participant's spouse or qualified Domestic
Partner) of any age who is prevented from earning a living because of Inental or
physical handicap, provided the child was disabled and eligible as a Dependent under
this Plan before reaching age 19, or the Limiting Age described in paragraph (4) or (5)
above, and provided the child is primarily dependent on the Participant for financial
support.
c.
2.
In accordance with ERISA Section 609(a), this Plan will provide coverage for a child of a
Pmiicipant if required by a Qualified Medical Child Support Order, including a National
Medical SuppOli Order. A Qualified Medical Child Support Order or National Medical
Support Order will supersede any requirelnents in the Plan's definition of Dependent stated
above.
Section 2.01.h is restated as follows:
h. Special Conditions for Retired Enlployees Who Engage in Active Employment During the
Period June 1, 2009 through December 31, 2013.
(1) A Pmiicipant who is receiving benefit payments from the Carpenters Pension Trust
Fund for Northern CalifOlTIia, who engages in a type of work during the period of June
1, 2009 through December 31, 2013 that requires contributions to this Fund but does not
result in the suspension of benefit payments from the Carpenters Pension Trust Fund for
NorthelTI California will not establish eligibility under this Plan. However, if the Retired
Employee works enough consecutive hours that, in the absence of this rule, he/she
would normally qualify for eligibility as an active Employee, 50% of the health and
welfare contributions relnitted to this Plan on the Retired Employee's behalf will be
used to offset his/her self-pay contributions for Retiree health coverage. Such offset will
only· be granted for 50% of contributions on up to a maxinlunl of 480 hours in a
calendar year.
(2) If the individual is not an eligible Retired Enlployee in the Retiree Health and Welfare
Plan, or if the hours worked are less than the number required to earn eligibility under
this Plan in the absence of this rule, no health and welfare contributions will be credited
on the individual's behalf.
Amendment No. 46, Plan AIR
2
(3) A Retiree in the Carpenters Pension Trust Fund for NOlihelTI California who has his or
her pension suspended n1ay establish and maintain eligibility as an active Elnployee
under this Plan in accordance with Subsections 2.01.a. tlu'ough e.
(4) Effective January 1, 2010, a Pm1icipant who has not separated from service but has
begun. a Inandatory comn1encement of Pension paylnents from the Carpenters Pension
Trust Fund for NOlihern California by virtue of having reached the Required Beginning
Date Inay Inaintain eligibility as an Active Employee under this Plan in accordance with
Subsections 2.01.a. through e.
3.
Section 2.02.fis restated as follows:
f. Special Conditions for Retired Employees Who Engage in Active Employment During the
Period June 1, 2009 through December 31, 2013.
(1) A Participant who is receiving benefit payments from the Carpenters Pension Tlust Fund for
NOlihern California, who engages in a type of work during the period of June 1, 2009
through December 31, 2013 that requires contributions to this Fund but does not result in
the suspension of benefit payments from the Carpenters Pension Trust Fund for Northern
California will not establish eligibility under this Plan. However, if the Retired Employee
works enough consecutive hours that, in the absence of this rule, he/she would nonnally
qualify for eligibility as an active Employee, 50% of the health and welfare contributions
remitted to this Plan on the Retired Employee's behalfwill be used to offset his/her self-pay
contributions for Retiree health coverage. Such offset will only be granted for 50% of
contributions on up to a maxilnum of 480 hours in a calendar year.
(2) If the individual is not an eligible Retired Employee in the Retiree Health and Welfare Plan,
or if the hours worked are less than the number required to earn eligibility under this Plan in
the absence of this rule, no health and welfare contributions will be credited on the
individual's behalf.
(3) A Retiree in the Carpenters Pension Trust Fund for NOlihern California who has his or her
pension suspended may establish and maintain eligibility as an active Employee under this
Plan in accordance with Subsections 2.01.a. through c.
(4) Effective JanuaIy 1, 2010, a Pmiicipant who has not separated from service but has begun a
mandatory commencement of Pension payments from the Carpenters Pension Trust Fund
for NorthelTI California by virtue of having reached the Required Beginning Date may
Inaintain eligibility as an Active Employee under this Plan in accordance with Subsections
2.02.a. through c.
4.
Section 3.04 is restated in its entirety as follows:
Section 3.04. Calendar Year Maximum Benefit Amount. Indemnity Medical Benefits and
Prescription Drug Benefits set forth in Article 5 are limited to an overall con1bined maxiIuUln of
$2,000,000 for each Eligible Individual each calendar year.
Amendment No. 46, Plan AIR
3
5. Section 3.06.d. is restated as follows to delete the $250 n1aximum on the routine physical
exmnination benefit:
d. Routine Physical Examination Benefit - For the Pmiicipant and Spouse Only. Benefits are
payable at the percentages described in Section 3.02 for a routine physical exan1ination
provided by a Physician, and any x-rays and laboratory tests provided in connection with the
physical exan1ination, including pap smears or a prostate specific antigen (PSA) test for Inale
Participants age 50 or over. Benefits are limited to one routine physical examination in any 12
Inonth period for the Pmiicipant and Spouse only.
6. Section 3.08.h. is restated as follows:
h. Dental Injury. Services of a Physician (M.D.) or Dentist (D.D.S.) treating an Injury to natural
teeth. Services must be received within 6 n10nths following the date of Injury (applied without
respect to when the individual was enrolled in the Plan). Damage to teeth due to chewing or
biting is not covered under this benefit.
7. The first paragraph of Section 3.08.k. is restated as follows to delete the $5,000 specific benefit
maximmn for Hospice Care:
k. Hospice Care. If an Eligible Individual is terminally ill with a life expectancy of 6 months or
less, benefits are payable for hospice care provided by an Approved Hospice Program, subject
to the following conditions and limitations:
8. Sections 3.08.1. and 3.08.n. are restated as follows to indicate the Chemical Dependency Treatment
and Mental Health Services benefits provided by United Behavioral Health are subject to the
overall Calendar Year Maxhnum Benefit Alnount:
1.
Chemical Dependency Treatlnent. These benefits are fully insured by United Behavioral
Health as outlined in the group agreement between the Trust Fund and United Behavioral
Health. Eligible Individuals must contact United Behavioral Health prior to obtaining care.
These benefits are subject to the Indemnity Medical Plan Calendar Year Maximun1 Benefit
Amount, but are not subject to the Indemnity Medical Plan Deductible or Annual Out of
Pocket Maximun1.
n. Mental Health Services. These benefits are fully insured by United Behavioral Health as
outlined in the group agreenlent between the Trust Fund and United Behavioral Health.
Eligible Individuals. must contact United Behavioral Health prior· to obtaining care. These
benefits are subject to the Indemnity Medical Plan Calendar Year Maximmn Benefit Amount,
but are not subject to the Indemnity Medical Plan Deductible or Annual·•• Out of Pocket
Maximum.
9. Section 3.08.nl. is restated as follows to delete the $500 lifetime n1axin1um for diabetes instruction
progran1s:
m. Diabetes Instruction Programs, provided the progran1 is recognized. as an acceptable program
by the American Diabetes Association.
Amendment No. 46, Plan AIR
4
10. Section 5.02 is restated as follows to delete the $75,000 annual maximum for prescription dlUg
benefits and provide that these benefits are subject to the Indemnity Medical Plan Calendar Year
Maximun1 Benefit An10unt:
Section 5.02. Maximum Benefit Amount. Prescription Drug benefits are subject to the
Indemnity Medical Plan Calendar Year MaximUlTI Benefit Amount specified in Section 3.04.
Executed this
day
_...r::::::.~~~.!.....-
, 2011.
Board of Tlustees
of the
Carpenters Health and Welfare Trust Fund for California
5144147vll00573.00l
Amendment No. 46, Plan AIR
5
AMENDMENT NO. 47
to the
Carpenters Health and Welfare Trust Fund for California
Rules and Regulations
For Plan A and Plan R Active Participants
as restated effective September 1,2011
Effective June 1) 2012, the following change is made to the Prescription Drug Benefits set forth in
Article 5.
Section 5.01. Benefits is amended by adding the following new Subsection d.
d.
Exception to Brand Name Drug Copayments for New Brand Name Drugs: For any new
Brand Name Drug approved by the federal Food and Drug Administration (FDA) after June
1, 2012, including injectable and infusion Drugs, the Copayment is 50% of the cost of the
Drug for a minimum of 24 months after the Drug has been approved. Subject to approval by
the Board of Trustees, a new Brand arne Drug may be moved to the Copayment levels
described in paragraphs (2) through (4) of Subsections a. and b. above prior to the expiration
of 24 months. If the Pharmacy Benefit Manager's Pharmacy and Therapeutics committee
determines that the new FDA approved Drug is a "must not add" Drug) the Copayment will
remain at 50% ofthe cost of the Drug indefinitely.
Executed this ;;;vQ~ day of---.l.AJ=M8=i"'lp:~=~
, 2012.
Board of Trustees
of the
Carpenters Health and Welfare Trust Fund for California
5194770vI/00573.001
CARPENTER FUNDS ADMINISTRATIVE OFFICE
OF NORTHERN CALIFORNIA, INC.
265 Hegenberger Road, Suite 100
P.O. Box 2280
Oakland, California 94621-0180
Tel. (510) 633-0333  (888) 547-2054  Fax (510) 633-0215
www.carpenterfunds.com
May 1, 2015
TO:
All Active Plan A, B, and R Participants and their Dependents, including
COBRA Beneficiaries
FROM:
BOARD OF TRUSTEES
Carpenters Health and Welfare Trust Fund for California
RE:
BENEFIT CHANGES – Disability Extension
The Board of Trustees of the Carpenters Health and Welfare Trust Fund for California modified
the Plan Rules and Regulations for Active Plans A, B, and R Participants as follows:
EFFECTIVE JUNE 1, 2015:
Your existing eligibility may be extended if you are unable to work for a Contributing Employer
as a result of your temporary Disability and you are receiving either temporary Workers’
Compensation Benefits or State Disability Insurance benefits. The maximum number of months
the Plan can extend eligibility based on temporary Disability in a 24 month period is 9 months
under Plan A or 4 months under Plans B or R.
Other requirements to grant Disability Extension include:
1) You must have earned eligibility based on work hours for the month in which the First
Day of Disability falls as well as the following month;
2) You must have worked for a Contributing Employer at least 1 day in the 30 days prior to
the First Day of Disability;
3) You must have been eligible under the Plan based on work hours for at least the 12
month period before the First Day of Disability; and
4) You must file an application with the Fund within 12 months of the First Day of Disability.
The term “First Day of Disability” means the claim effective date when you began receiving
State Disability Insurance benefits or Workers’ Compensation Benefits. However, if you reside
in a state that does not provide State Disability Insurance benefits, a written certification from a
Physician will determine the First Day of Disability.
Grandfathered Health Plan: The Board of Trustees of the Carpenters Health and Welfare
Trust Fund for California believes these plans are “grandfathered health plans” under the
Patient Protection and Affordable Care Act (“the Affordable Care Act”). As permitted by the
Affordable Care Act, a grandfathered health plan can preserve certain basic health coverage
that was already in effect when that law was enacted. Being a grandfathered health plan means
that your plan may not include certain consumer protections of the Affordable Care Act that
apply to other plans, for example, the requirement for the provision of preventative health
services without any cost sharing. However, grandfathered health plans must comply with
certain other consumer protections in the Affordable Care Act, for example the elimination of
lifetime limits on benefits. Questions regarding which protections apply and which protections
do not apply to a grandfathered health plan and what might cause a plan to change from
grandfathered health plan status can be directed to the Plan Administrator or the Department of
Labor at 1-866-444-3272 or www.dol.gov/ebsa/healthreform. This website has a table
summarizing which protections do and do not apply to grandfathered health plans.
Please keep this notice with your benefit booklet. If you have any questions, please contact
Benefit Services at the Fund Office at (510) 633-0333 or toll free at (888) 547-2054. You may
also send an email to benefitservices@carpenterfunds.com. Forms and information can be
found on our website at www.carpenterfunds.com.
The Board of Trustees maintains the right to change or discontinue the types and amounts of
benefits under this Plan. This notice is intended as a summary only, and actual Plan documents
will be used to interpret the Plan. Only the full Board of Trustees is authorized to interpret the
Plan. The Board has discretion to decide all questions about the Plan, including questions about
your eligibility for benefits and the amount of any benefits payable to you. No individual Trustee,
Employer or Union Representative has authority to interpret this Plan on behalf of the Board or
to act as an agent of the Board.
In accordance with ERISA reporting requirements this document serves as your Summary of
Material Modifications to the Plan.
2
CARPENTER FUNDS ADMINISTRATIVE OFFICE
OF NORTHERN CALIFORNIA, INC.
265 Hegenberger Road, Suite 100  P.O. Box 2280
Oakland, California 94621-0180
Tel. (510) 633-0333  (888) 547-2054  Fax (510) 633-0215
www.carpenterfunds.com
July 24, 2015
TO:
All Active Plan A and R Participants and their Dependents,
Including COBRA Beneficiaries
FROM:
BOARD OF TRUSTEES
Carpenters Health and Welfare Trust Fund for California
RE:
Federal Mental Health Parity and Addiction Equity Act (MHPAEA)
This notice is to advise you of Plan modifications adopted by the Board of Trustees to comply with a
federal law known as the Mental Health Parity and Addiction Equity Act (MHPAEA). As a result of the
Plan changes, benefits for treatment of mental health, substance abuse, and the Member Assistance
Program (MAP) are impacted. Please read this notice carefully and retain a copy with your Summary
Plan Description.
Effective September 1, 2015, mental health, substance abuse, and the MAP will be administered by
Kaiser Permanente, Anthem, and the Fund Office. These services were previously provided by
OptumHealth Behavioral Solutions.
Member Assistance Program (MAP): Services such as relationship counseling, legal assistance,
financial advice, identity protection, tobacco cessation coaching, as well as other work-life services are
part of MAP. All Plan enrollees, regardless of what medical plan option you are enrolled in, have access
to MAP benefits through Anthem’s toll-free phone number (800) 999-7222 or Anthem’s website:
www.AnthemEAP.com (Member log in: Carpenters Trust). Some example MAP services are listed in the
chart below:
Service available
Counseling
Legal Assistance
Member Assistance Program (MAP)
Examples of Available Services
Benefit
Four free face-to-face counseling
 Improve your personal and
sessions per different concern
professional relationships
 Address an emotional concern
 Manage stress
 Break a bad habit or start a
good one
Thirty minute consultation per
 Personal business legal
different concern then if additional
services
services are needed, 25% discount
 Civil/consumer issues
 Criminal matters
 Estate planning law
 IRS matters

Person/family legal services
Service available
Financial Advice
Daily Living (child and
elder care
Member Assistance Program (MAP)
Examples of Available Services
Benefit
Unlimited telephone consultations
 Budgeting techniques
 College funding
 Credit reports
 Debt counseling
 Divorce planning
 Retirement planning
 Social Security benefits
Referral services
 Child day care
 Adult day care
 Alzheimer’s support
 Sick child care
 Skilled nursing facilities
 Summer programs
 Chore and companion services
Mental Health Benefits
Medical Plan Election:
Contracting Network
In-patient Care
(including residential
treatment)
Kaiser
Kaiser Permanente
100%
Out-patient Treatment at
a hospital facility
(including partial
hospitalization, intensive
outpatient treatment)
Office Visits
$20 copayment per individual visit
$10 copayment per group visit
Emergency Room Care
$50 per visit copayment (waived if
admitted as an in-patient)
Severe Mental
Illness/Serious
Emotional Disturbance
of a Child
Expenses not covered
Benefits will be paid as noted
above, based on the type of
treatment setting.
$20 copayment per individual visit
$10 copayment per group visit
Indemnity Plan
Anthem PPO
Following Pre-Admission Review
for medical necessity:
PPO = no deductible, 90% up to a
maximum out-of-pocket of $1,000
in a calendar year.
Non-PPO = no deductible, 70% of
Plan Allowed Charge.
PPO = no deductible, 90% up to a
maximum out-of-pocket of $1,000
in a calendar year.
Non-PPO = no deductible, 70% of
Plan Allowed Charge.
PPO = no deductible, 100%.
Non-PPO = no deductible, 70% of
Plan Allowed Charge.
PPO = no deductible, 100%.
Non-PPO = no deductible, 100% of
Plan Allowed Charge.
Benefits will be paid as noted
above, based on the type of
treatment setting.
Educational, memory, behavioral
training and behavioral change
services, supplies, or equipment.
Medical Plan Election:
Contracting Network
In-patient Care
(including residential
treatment)
Out-patient Treatment
(including partial
hospitalization, intensive
outpatient treatment and
office visits)
Emergency Room
Substance Abuse Benefits
Kaiser
Kaiser Permanente
100%
$20 copayment per individual visit
$5 copayment per group visit
$50 per visit copayment (waived if
admitted as an in-patient)
Indemnity Plan
Anthem PPO
Following Pre-Admission Review
for medical necessity:
PPO = no deductible, 100%.
Non-PPO = no deductible, 70% of
Plan Allowed Charge.
PPO = no deductible, 100%.
Non-PPO = no deductible, 70% of
Plan Allowed Charge.
PPO = no deductible, 100%.
Non-PPO = no deductible, 100% of
Plan Allowed Charge.
Pre-Admission Review/Utilization Review Program: All hospital in-patient services must be
determined Medically Necessary for Plan benefit payment. Be sure the attending physician or hospital
obtain verification of Medical Necessity by requesting Pre-Admission, concurrent, or retrospective
Utilization Review. If Utilization Review is not obtained, no benefits will be payable.
Grandfathered Health Plan: The Board of Trustees of the Carpenters Health and Welfare Trust Fund
for California believes the Fund’s medical plans are “grandfathered health plans” under the Patient
Protection and Affordable Care Act (“the Affordable Care Act”). As permitted by the Affordable Care Act,
a grandfathered health plan can preserve certain basic health coverage that was already in effect when
that law was enacted. Being a grandfathered health plan means that your plan may not include certain
consumer protections of the Affordable Care Act that apply to other plans, for example, the requirement
for the provision of preventative health services without any cost sharing. However, grandfathered
health plans must comply with certain other consumer protections in the Affordable Care Act, for
example the elimination of lifetime limits on benefits. Questions regarding which protections apply and
which protections do not apply to a grandfathered health plan and what might cause a plan to change
from grandfathered health plan status can be directed to the plan administrator or the Department of
Labor at 1-866-444-3272 or www.dol.gov/ebsa/healthreform. This website has a table summarizing
which protections do and do not apply to grandfathered health plans.
Please keep this notice with your benefit booklet. If you have any questions, please contact Benefit
Services at the Fund Office at (510) 633-0333 or toll free at (888) 547-2054. You may also send an
email to benefitservices@carpenterfunds.com. Forms and information can be found on our website at
www.carpenterfunds.com.
The Board of Trustees maintains the right to change or discontinue the types and amounts of benefits
under this Plan. This notice is intended as a summary only, and actual Plan documents will be used to
interpret the Plan. Only the full Board of Trustees is authorized to interpret the Plan. The Board has
discretion to decide all questions about the Plan, including questions about your eligibility for benefits
and the amount of any benefits payable to you. No individual Trustee, Employer or Union Representative
has authority to interpret this Plan on behalf of the Board or to act as an agent of the Board.
In accordance with ERISA reporting requirements this document serves as your Summary of Material Modifications to the
Plan.
SUMMARY ANNUAL REPORT FOR
CARPENTERS HEALTH AND WELFARE TRUST FUND FOR CALIFORNIA
Plan Year – September 1, 2014 through August 31, 2015
This is a summary of the annual report for the Carpenters Health and Welfare Trust Fund for California, Employer Identification Number 94-1234856, a
Health and Welfare Plan, for the period September 1, 2014 through August 31, 2015. The annual report has been filed with the Employee Benefits
Security Administration, as required under the Employee Retirement Income Security Act of 1974 (ERISA).
The Board of Trustees of the Carpenters Health and Welfare Trust Fund for California has committed the Fund to pay Medical, Hospital, Dental,
Orthodontia, Prescription Drug, Vision, Hearing Aid, Physical Examination, and Weekly Disability claims under the terms of the Plan.
Insurance Information:
The Plan has contracts with Kaiser Foundation Health Plan, Inc., and Health Net to provide medical and hospital coverage, OptumHealth Behavioral
Solutions of California to provide a member assistance program and mental health and chemical dependency benefits, Voya Financial, Inc. to provide
accidental death, dismemberment, and life insurance benefits, and AIG Benefits Solutions to provide stop loss coverage. The total premiums paid for all
contracts for the Plan year ending August 31, 2015 were $208,910,896.
Basic Financial Statement:
Condensed Financial Statement
Beginning Balance
As of 09/01/2013
Value of Net Plan Assets
$205,897,563
The value of Plan assets, after subtracting liabilities of the Plan, was
$437,677,593 minus premiums and self-funded claims payable of
$63,826,681, minus claims incurred but not reported of $12,491,000,
minus bank of hours liability of $127,667,000, equals $233,692,912 as
of August 31, 2015, compared to $413,288,668 minus premiums and
self-funded claims payable of $55,207,423, minus claims incurred but
not reported of $9,525,000, minus bank of hours liability of
$111,700,000, equals $236,856,245 as of September 1, 2014. During
the Plan year, the Plan experienced a decrease in its net assets of
$3,163,333.
This decrease included unrealized appreciation or
depreciation in the value of Plan assets; that is, the difference between
the value of the Plan's assets at the end of the year and the value of the
assets at the beginning of the year, or the cost of assets acquired during
the year.
The Plan had total income of $371,934,878; including employer
contributions of $326,351,216, participant contributions of $25,584,283,
a gain of $7,365,887 from the sale of assets, earnings from investments
of $149,263, and other income of $12,484,229.
Groups 1-5 & 7-9
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As of 09/01/2014
$236,856,245
Employer Contributions
$289,020,485
$326,351,216
Participant Contributions
$24,464,148
$25,584,283
Investments - Earnings
$26,250,325
$149,263
Sale of Assets - Earnings/Losses
$8,836,042
$7,365,887
Other Income
$9,273,711
$12,484,229
Plan Income
$357,844,711
$371,934,878
Insurance Premiums
$188,498,360
$208,910,896
Self-Funded Benefits
$124,515,229
$152,664,033
Administrative Fees
$12,898,106
$12,499,278
Investment Expenses
$974,334
$1,024,004
Total Expenses
$326,886,029
$375,098,211
Ending Balance
Value of Net Plan Assets
As of 08/31/2014
$236,856,245
08/31/2015
$233,692,912
Plan expenses were $375,098,211. These expenses included $12,499,278 in administrative expenses, $1,024,004 in investment expenses,
$208,910,896 in premium costs, and $152,664,033 in self-funded benefits paid directly to participants and beneficiaries or to service providers on their
behalf.
Your Rights to Additional Information:
You have the right to receive a copy of the full annual report, or any part thereof, on request. The following items are included in that report: 1) An
accountant’s report, 2) Insurance information including sales commission paid by insurance carriers, 3) Assets held for investments; and 4) Transactions
in excess of five percent of Plan assets.
Obtaining Copies of a Summary Annual Report:
The report provided is a summary of the annual report filed for the Carpenters Health and Welfare Trust Fund for California. To obtain a copy of the full
annual report or any part thereof, write or call the Carpenter Funds Administrative Office of Northern California, Inc., which is the Fund Manager
appointed by the Plans’ Administrator, 265 Hegenberger Road, Suite 100, Oakland, California 94621; telephone (888) 547-2054. The charge to cover
copying costs will be $15.00 per full annual report, or $.25 per page for any part thereof.
You also have the right to receive from the Plan Administrator, on request and at no charge, a statement of the assets and liabilities of the Plan and
accompanying notes, or a statement of income and expenses of the Plan and accompanying notes, or both. If you request a copy of a full annual report
from the Plan Administrator, these two statements and accompanying notes will be included as part of that report. The charge to cover copying costs
given above does not include a charge for the copying of these portions of the report because these portions are furnished without charge.
You also have the legally protected right to examine the annual report at the main office of the Plan, 265 Hegenberger Road, Suite 100, Oakland,
California 94621 and at the U.S. Department of Labor in Washington, D.C., or to obtain a copy from the U.S. Department of Labor (upon payment of
copying costs). Requests to the Department of Labor should be addressed to: Public Disclosure Room, N-1513, Employee Benefits Security
Administration, U.S. Department of Labor, 200 Constitution Avenue, N.W., Washington, D.C. 20210.
AVISO
Si usted tiene dificultad en entender alguna parte de este folleto, comuníquese con Carpenter Funds
Administrative Office en 265 Hegenberger Road, Suite 100, Oakland, CA 94621. Las horas de oficina son de
8:00 a.m. a 5:00 p.m., lunes a viernes. Usted también puede llamar a la oficina del Plan, teléfono 888-5472054, para ayuda.
Groups 1-5 & 7-9
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