Download SCLM_2014 Taller introducción de herramientas MTorijano

SeguridadSeguridad
del Paciente
del
Paciente
INTRODUCCIÓN A LAS HERRAMIENTAS
EN SEGURIDAD DEL PACIENTE
María Luisa Torijano Casalengua
Grupo de Trabajo de Seguridad del Paciente de SEMFyC
Seguridad del Paciente
Seguridad del Paciente
Seguridad del Paciente
ALGUNOS EJEMPLOS
Y cómo los llamamos...
Algo de taxonomía
Seguridad del Paciente
Paciente gestante a la que se le realiza un Rx de torax
EVENTO CENTINELA
Se diagnostica a un bebé de proceso bacteriano cuando realmente se trata de un
proceso vírico.
INCIDENTE SIN DAÑO
Se diagnostica un dolor torácico como muscular sin realización de ECG. El paciente
tiene que volver al servicio de urgencias, presenta un IAM
EVENTO ADVERSO
Se intercambia una analítica con solicitud de INR correspondiente a un paciente
anticoagulado y se entrega para su realización a un niño con ITU. El padre se da
cuenta y vuelve al centro.
CUASI INCIDENTE
Seguridad del Paciente
Se pone inyectable IM a paciente anticoagulado. A los pocos días presenta
dolor e inflamación en la zona.
EVENTO ADVERSO
Un paciente acude al centro de salud, tiene dolor en el pecho. Fallece en la
sala de espera después de 45 minutos.
EVENTO ADVERSO/ EVENTO CENTINELA
Un paciente presenta una inflamación local en brazo tras vacunación. El
clínico diagnostica efecto secundario normal tras la vacunación. Al cabo de 7
dias, tras importante dolor durante esos días, drena material purulento.
COMPLICACIÓN
Un paciente joven acude a consulta por bultos en zona anal su médico le dice
que son hemorroides, una semana más tarde se diagnostica de condilomas
acuminados.
INCIDENTE/EVENTO ADVERSO
Seguridad del Paciente
Se valora y ofrece la analítica con INR a otra paciente. Ambas toman SINTRON,
pero a dosis distintas. El facultativo se percata cuando la paciente vuelve a la
consulta, en principio la paciente no manifiesta ningún síntoma adicional.
INCIDENTE SIN DAÑO
Una paciente acude a por una radiología de tórax. Se le da la radiología de otra
paciente que se llama igual y que tiene un resultado anómalo. Se le piden otras
pruebas para comprobar patología. No llegan a hacerse porque se dan cuenta a
tiempo del error.
EVENTO ADVERSO
Se coloca un listado en la puerta de una consulta con iniciales de los pacientes
(con el fin de gestionar el orden de entrada) pero por error, se añade columna de
antecedente (es una IVE). Un vecino de la localidad se percata de la situación.
EVENTO ADVERSO
Seguridad del Paciente
Algunos agujeros
son debidos a
errores activos
Riesgos
Otros agujeros se
deben a
condiciones
latentes
Pérdidas
Sucesivas defensas
Seguridad del Paciente
ALGUNAS ESPECÍFICAS PARA LA
GESTIÓN DE RIESGOS
Seguridad del Paciente
Seguridad del Paciente
ANÁLISIS DE RIESGOS
¡siempre
apagando
fuegos!
REACTIVA
PROACTIVA
“A toro pasado”
Preparación para
prevenir y actuar
ante riesgos y
eventos adversos
Identificar
riesgos
potenciales
Analizar, priorizar,
planificar
respuestas y planes
de contingencia,
llevar a cabo un
seguimiento
ANÁLISIS PROACTIVO: AMFE
SELECCIONAR UN PROCESO DE ALTO RIESGO Y CREACIÓN
DE UN EQUIPO DE TRABAJO
DIAGRAMA DE FLUJO DEL PROCESO
AMFE
ANÁLISIS DEL RIESGO
DEFINIR ACCIONES DE MEJORA Y MEDIDA DEL RESULTADO
ANALIZAR Y EVALUAR EL NUEVO PROCESO
Pasos del
proceso
Modo potencial de Efectos potenciales
fallo
del fallo
S
E
V
Causas potenciales
O
C
C
D
E
T
N
P
R
10
1000
Controles actuales del
proceso
ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO
SUS
¿CuálesYson
las EFECTOS (AMFE )
¿Qué fallos se ¿Qué impacto tiene el
¿Cuál es el pueden producir en fallo sobre el paciente
Nombre
del Sistema (Título):
este paso del
si este no se
paso?
Responsable (Dpto. / Área):
proceso?
`previene o corrige?
Respnsable de AMFE (persona):
NPR
inicial
Acciones
recomend.
Respons
Acción Tomada
able
D detección
Método de
detección
¿Qué controles existen
actualmente para
prevenir el fallo?
O ocurrencia
NPSA1 NPSA2 NPSA3
10
G gravedad
Causas
D detección
Efecto
O ocurrencia
Modo de Fallo
causas del fallo en este
paso del
proceso?¿Cómo se
puede producir el fallo?
G gravedad
Función o Componente
del Servicio
10
0
NPR
final
0
0
Valores de G entre 1 y 10; Valores de O entre 1 y 10; Valores de D entre 10 y 1 (Ver tablas de Valoración en el tutorial)
Borrar Datos
Ir a Gráfico
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
ANÁLISIS PROACTIVO: AMFE
ANÁLISIS REACTIVO:
INVESTIGACIÓN DE ERRORES O
EVENTOS ADVERSOS
Seguridad del Paciente
•
Identificación y decisión de investigar
•
Selección del equipo investigador
•
Obtención y organización de la información
•
Cronología del incidente
•
Identificar las acciones inseguras
•
Identificar los factores contributivos
•
Recomendaciones y plan de acción
ANÁLISIS REACTIVO: TIPOS
Análisis Causa Raíz (ACR)
Protocolo de Londres
Auditoría de Evento Significativo
Seguridad del Paciente
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• Incidentes menores y EA.
• 1 persona o un equipo grande.
• Duración variable.
Seguridad del Paciente
ALGUNAS HERRAMIENTAS
QUE VAMOS A USAR :
Seguridad del Paciente
TABLA CRONOLÓGICA
TABLA CRONOLÓGICA
¿Qué ocurrió? ¿qué se hizo?
Información adicional
¿Qué se hizo bien?
¿Qué funcionó bien?
¿Qué no se hizo bien o falló?
Fecha / Hora
Fecha / Hora
Fecha / Hora
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TABLA PERSONA-TIEMPO
IINVOLUCRADOS
Facultativo 1
Enfermera 1
Auxiliar
Administrativo
Fecha / Hora
Fecha / Hora
Fecha / Hora
DIAGRAMA DE ISHIKAWA(fishbone analysis)
Seguridad del Paciente
Factores de
comunicación
Problemas de
comunicación entre
los profesionales
médicos y de
enfermería.
Factores equipamiento y
recursos
Presión
El material del que se asistencial.
Las órdenes para atender
al paciente urgente son
verbales y, en oacasiones,
no se verifican.
dispone es antiguo, tiene
instrucciones en inglés y
falla ocasionalmente
Los profesionales no están bien
En ocasiones, el personal
formados en urgencias
administrativo no comunica de
inmediato la urgencia que debe ser
valorada por el profesional.
Hay poca plantilla y la que hay
tiene muchos pacientes asignados.
No se planean cursos periódicos
de reciclaje a los profesionales
para que puedan atender
urgencias.
Factores
organizativos/es
tratégicos
Sobrecarga de tareas
Malas condiciones
ambientales en el
trabajo.
No se hace triaje del paciente
que acude por urgencias.
No está bien establecido cuál
profesional debe valorar al paciente
urgente.
La sala de urgencias se usa por las
noches y los fines de semana como
consulta.
Condiciones de trabajo
Paciente pluripatológico.
Paciente
hiperfrecuentador.
Inadecuada interpretación de la
sintomatología.
Los procedimientos para atención al
paciente urgente no son conocidos por
todos los profesionales.
Factores tarea
Fallos en el
proceso de
atención al
paciente urgente.
Nivel socieconómico, nivel cultural.
Problemas lingüísticos.
Distinto idioma.
Factores paciente
EL ANÁLISIS DE BARRERAS
Herramientas para analizar y poner barreras
Seguridad del Paciente
Y SI LO UNIMOS TODO, TENEMOS UN ANÁLISIS
SISTEMÁTICO DE UN INCIDENTE:
EL PROTOCOLO DE
LONDRES
Seguridad del Paciente
ESQUEMA PARA APRENDER DE LOS ERRORES: ANÁLISIS Nº ----
Proceso de investigación
I.
¿Qué ocurrió? (Reconstruya
explique qué ocurrió)
la
cronología
y
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Descripción del evento lo más detalladamente posible
en la que pueden utilizarse las diferentes herramientas
disponibles (tabla persona-tiempo, tabla cronológica
etc…)
II. Recogida de información
Seguridad del Paciente
Seguridad del Paciente
La recogida de información puede realizarse mediante
revisión de documentos, visitas al lugar, entrevistas con los
implicados para conocer qué pasó etc…
La espina de pescado puede ayudar también en esta fase y
supone un proceso de reflexión de gran utilidad para los
pasos siguientes:
III. ¿Por qué ocurrió? El siguiente cuadro le será de
ayuda para examinar y evaluar su caso. Revise los
factores que contribuyeron en el incidente
IV. ¿Cómo reduciría la probabilidad de que este defecto
se repita?
Las propuestas de mejora y su priorización también pueden
reflejarse en el cuadro que se muestra a continuación.
SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR:
Seguridad del Paciente
PROCESO
HABITUAL
FACTORES
PROCESO
CONTRIBUYE PROPUESTAS
TAL COMO
DISCREPANCIAS
NTES
DE MEJORA
TRANSCURRE
(¿PORQUÉ?)
PRIORIZACIÓN
(1-5)
RESPONSABLE DE LA
IMPLEMENTACIÓN
Seguridad del Paciente
SEGUNDAS Y TERCERAS VÍCTIMAS
“Aunque los pacientes son las primeras y obvias
víctimas de los errores médicos, éstos quedan
tocados por los mismos errores: son las
segundas víctimas".
Albert Wu
Terceras víctimas: Las instituciones implicadas
Seguridad del Paciente
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