Download CarolinaDigestive.com

INFORMACIÓN SOBRE LA COLONOSCOPIA DE ACCESO ABIERTO (OPEN ACCESS COLONOSCOPY)
¿Qué es una colonoscopia de acceso abierto?
El Programa de colonoscopia de acceso abierto ha sido desarrollado por Carolina Digestive Health
Associates, y permitió que los procedimientos de detección sistemática fuesen más accesibles para
todos. El programa de acceso abierto permite que pacientes sanos de 50 años o más, que sólo
necesitan una colonoscopia como prueba de detección, simplemente sean derivados por su médico
de cabecera. De este modo, los pacientes que cumplen los requisitos no necesitan solicitar una cita
en el consultorio médico. Con el ritmo ajetreado de la vida actual, el programa ha tenido una enorme
aceptación, y hemos observado que estimula a los pacientes indecisos a pedir finalmente someterse
a este procedimiento que podría llegar a ser clave para sus vidas. Creemos que es seguro y
apropiado para los pacientes indicados y que, fundamentalmente, salva vidas.
Al eliminar una visita adicional al consultorio, el paciente no sólo ahorra tiempo sino también un
copago. La mayoría de las compañías de seguro médico aceptan y cubren este nuevo programa de
detección sistemática de cáncer de colon de acceso abierto. Se lleva a cabo con las tecnologías
médicas más modernas en nuestros cinco centros de endoscopia, convenientemente ubicados en
Charlotte, Pineville, Monroe, University y Huntersville.
Luego de revisar el formulario de derivación, uno de nuestros representantes se comunicará con el
paciente para programar una colonoscopia o una visita al consultorio. La participación en el Programa
de colonoscopia de acceso abierto depende de la aprobación del seguro médico antes del
procedimiento, de la historia clínica del paciente y de su deseo de participar.
¿Cómo me incorporo al Programa de colonoscopia de acceso abierto en Carolina Digestive Health?
Si usted ha leído la información anterior y considera que sería un buen candidato para este programa,
sólo tiene que dar vuelta la página, completar el breve cuestionario médico y enviar por fax o por correo
el formulario completo según se indica. Al recibirlo, nos comunicaremos con usted.
“Será un placer atenderlo”. Los médicos y el personal de Carolina Digestive Health.
Carolina Digestive Health Associates, PA
Centros de endoscopia:
i
CarolinaDigestive.com
Enviar los formularios por fax al: (704) 372-3605
FORMULARIO DE DERIVACIÓN PARA COLONOSCOPIA DE ACCESO ABIERTO
Fecha
Teléfono
Médico que lo/la deriva
Nombre del Paciente
Teléfono Preferencial
Fecha de Nacimiento
Nº Cel.
Nº de su Centro Laboral
Telf. Part.
Nº de Seguro Social
Correo Electrónico
Domicilio
Ciudad
Estado
Seguro Médico
Nº de Póliza
Telf. del Plan de Beneficios
Seguro Médico Adicional
Código Postal
Nº de Grupo
Nombre del Titular de la Póliza
Nº de Póliza
Telf. del Plan de Beneficios del Seguro Adicional
Nº de Grupo
Nombre del Titular de la Póliza
Indique con un círculo en Sí o No en respuesta a las siguientes preguntas sobre su historia clínica.
Sí / No ¿Está tomando Coumadin / (Warfarina Sódica),
suplementos de hierro (excepto multivitaminas),
Lovenox o Plavix?
Sí / No ¿Recibe oxígeno o usa presión positiva continua en la
vía aérea (CPAP, por sus siglas en inglés)?
Sí / No ¿Tiene VIH o tuberculosis?
Sí / No ¿Se le ha colocado un stent (endoprótesis) vascular o
coronario en el último año?
Sí / No ¿Ha tenido un ataque al corazón o un ACV en los
últimos 6 meses?
Sí / No ¿Se ha sometido a una cirugía intestinal en los últimos
3 meses?
Sí / No ¿Tiene problemas con: la sedación / anestesia, la
apertura de la boca / los tubos de respiración?
Sí / No ¿Tiene ardor estomacal más de dos veces a la semana?
Sí / No ¿Ve sangre en sus deposiciones?
Sí / No ¿Ha estado hospitalizado en el último mes?
Sí / No ¿Se le ha diagnosticado alguna enfermedad
hemorrágica o anemia?
Sí / No ¿Ha tenido angina de pecho o problemas respiratorios
durante los últimos 3 meses?
Sí / No ¿Ha tenido insuficiencia renal?
Sí / No ¿Tiene estreñimiento o diarrea con frecuencia?
Sí / No ¿Ha tenido una pérdida de peso superior a 10 lb (4,5 kg)
durante el último mes?
Sí / No ¿Toma analgésicos narcóticos como medicación
crónica? En caso afirmativo, ¿con qué frecuencia?
Sí / No ¿Le han realizado una cirugía de válvula cardíaca?
Sí / No ¿Tiene dolor abdominal?
¿Podría describirlo?
Sí / No ¿Tiene antecedentes personales de insuficiencia cardíaca
congestiva, y/o de insuficiencia renal?
Sí / No ¿Se ha sometido a un reemplazo articular en los últimos
6 meses?
Sí / No ¿Se ha realizado una sigmoidoscopia flexible en los
últimos 48 meses?
Sí / No ¿Se ha sometido a una colonoscopia anteriormente?
¿Cuándo?
¿Dónde?
Sí / No ¿Pesa más de 350 lb (158 kg)?
Sí / No ¿Tiene parientes que tengan o hayan tenido cáncer de
colon?
¿Quién(es)?
Edad de diagnóstico
Sí / No ¿Alguna vez le han indicado antibióticos para una
limpieza dental de rutina? ¿Por qué?
Sí / No ¿Se le ha diagnosticado diabetes y está en tratamiento
con insulina u otra medicación oral para la diabetes?
Sí / No ¿Tiene un desfibrilador/marcapasos o una combinación
de ambos?
¿Es alérgico(a) a algún medicamento? Si / No, ¿a cuál(es)?
Mencione cualquier problema de salud que tenga actualmente
Una vez completo el formulario, deberá entregarlo en nuestro consultorio. Si no hubiera contraindicaciones, se le asignará uno de nuestros
médicos para iniciar la preparación para la colonoscopia. Si se identifica algún problema médico que necesite atención antes de programar
la colonoscopia, se le citará para una consulta preliminar. Se notificará a su compañía de seguro médico para verificar el beneficio. Nos
comunicaremos con usted dentro de los 10 días posteriores a la recepción de este formulario. Si no lo han llamado de nuestro consultorio
dentro de los 10 días, por favor comuníquese al (704) 372-7974 y pida hablar con el Coordinador de Acceso Abierto.
Enviar a: Open-Access Colonoscopy - Carolina Digestive Health Associates - 300 Billingsley Rd., Ste. 200 - Charlotte, NC 28211
Fax: Open-Access Colonoscopy (704) 372-3605
Open Access 03.09