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Depresión geriátrica. Lo que hay que saber (I):
Etiología y Clínica
Luis F. Agüera Ortiz*
* Jefe de Sección de Psiquiatría. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
1. Epidemiología y factores
de riesgo
Se estima que en la población anciana, la
prevalencia de los trastornos afectivos ronda
el 15%. En el espectro de gravedad, el trastorno depresivo mayor afecta entre el 2% y 5%
de la población anciana que vive en la comunidad, mientras que los trastornos menores y
subsindrómicos al menos al 10%. En el entorno
hospitalario puede alcanzar hasta un 15% y en
residencias geriátricas un 25%. La lectura de
estas cifras sugiere que no hay mayor frecuencia de trastornos depresivos graves en las personas ancianas que viven en la comunidad, al
contrario de lo que se piensa habitualmente,
pero sí de formas menos graves. De otro lado,
es preciso buscar y detectar específicamente
los trastornos depresivos entre los pacientes
ingresados en el Hospital General o en Residencias Geriátricas.
Se han identificado diversos factores de riesgo para la depresión geriátrica que aparecen
en la Tabla 1
Tabla 1: Factores de riesgo para
la depresión geriátrica
Sociodemográficos
Situacionales
Médicos
• Mayor edad
• Sexo femenino
• Nivel educativo más bajo
• No estar casado
• Vivir solo
• Atravesar una situación de duelo
• Pobre apoyo social
• Sufrir un pobre estado de salud
• Situaciones de discapacidad o dependencia
física
• Advenimiento de enfermedades físicas de reciente
diagnóstico
• Deterioro cognitivo
• Problemas de sueño
• Presencia de episodios depresivos previos
2. Etiopatogenia
En la etiopatogenia, ha de tomarse en consideración tanto los factores neurobiológicos como los psicosociales.
Los factores de riesgo de orden biológico, incluidos los genéticos, tienen tanta importancia como en la edad adulta, especialmente para los casos que comenzaron en
esa edad y recidivan.
Los aspectos genéticos tienen sin embargo una importancia menor para una parte
de los casos que comienzan tardíamente. La
influencia del componente vascular será discutida más adelante.
Las modernas técnicas de neuroimagen y
neuroquímica han ido revelando alteraciones
neurobiológicas en el paciente anciano con
depresión, entre las que destacan.
•Cambios estructurales (disminución del
volumen del hipocampo).
•Cambios celulares y moleculares
(alteraciones en el ciclo vital neuronal y
disminución de factores neurotróficos
como el BDNF - brain-derived
neurotrophic factor).
•Modificaciones neuroendocrinas
(fundamentalmente aumento del cortisol).
El hipocampo es un área relacionada con la
memoria y la regulación neuroinmune y del eje
hipotálamo-hipófisis-adrenal. La depresión
además de producir una alteración estructural, provoca una alteración funcional que
podría contribuir al deterioro cognitivo y a la
alteración neuroendocrina presente en el paciente anciano deprimido. El grado de reducción del hipocampo aumenta con respecto al
número y la duración de episodios depresivos
no tratados.
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Depresión geriátrica. Lo que hay que saber (I):
Etiología y Clínica
3. Presentación clínica
¿Es diferente la depresión
del anciano de la del adulto?
3.1 Sintomatología
Lo nuclear de la depresión es el descenso
del estado de ánimo, pero éste puede no ser
percibido por el paciente en toda su magnitud. Por ejemplo, determinadas personas con dificultades para el proceso mental de las emociones y los sentimientos, o
con escasa capacidad de introspección,
pueden reparar más en la sintomatología
física de su malestar que en los aspectos
psicológicos. Los pacientes de edad avanzada pueden no quejarse de tristeza o camuflarla como una respuesta emocional
esperable –aunque falsamente- a su edad
y manifestar los síntomas prioritariamente
en la esfera corporal. Todas estas dificultades hacen que con mucha frecuencia la depresión no sea detectada o diagnosticada
adecuadamente.
La sintomatología presentada en las depresiones de los ancianos es en general
bastante similar a la de pacientes más jóvenes. Se ha intentado determinar los signos diferenciales que serían más típicos
de la depresión geriátrica respecto a la del
adulto. De entre ellos destacarían una mayor frecuencia de síntomas somáticos, en
especial digestivos (estreñimiento) y dolor,
hipocondríacos, psicomotores (agitación o
sobre todo enlentecimiento) y cognitivos.
La sintomatología psicótica y también la
melancólica también se han citado como
más frecuentes en los ancianos, así como la
ideación suicida y el suicidio consumado.
Las enfermedades afectivas en los ancianos pueden cursar con sintomatología
psicótica, congruente o no con el estado
de ánimo. Estos fenómenos no son raros
en pacientes con trastornos depresivos de
gravedad siendo incluso más frecuentes en
la depresión del anciano que en la del adulto.
Desde el punto de vista del funcionamiento neuropsicológico, las funciones
más alteradas son la memoria, la atención
y muy característicamente la función ejecutiva. Esta última consiste en la capacidad
de planificación, programación, regulación,
y verificación de la conducta intencional y
se relaciona con una afectación frontal y de
circuitos frontosubcorticales. Clínicamente
se manifiesta por mayor torpeza en realizar
actividades cotidianas como por ejemplo
manejar aparatos comunes o planificar la
lista de la compra. A estas dificultades habitualmente se le suma una importante apatía. Las funciones ejecutivas pueden ser
exploradas mediante tests simples como
el Trail Making Test o la Frontal Assessment
Battery. La presencia de esta disfunción se
relaciona con peor pronóstico y menor respuesta al tratamiento, por lo que es conveniente explorarla específicamente siempre.
3.2 Presentaciones clínicas
específicas
Existen dos formas de presentación clínica
que resultan específicas del anciano: se trata de determinados trastornos depresivos
de aparición por primera vez en la edad tardía, y de las formas menores de depresión.
3.2.1. DEPRESIÓN DE INICIO
TARDÍO
Una cuestión que ha ido adquiriendo importancia es la diferenciación entre las depresiones cuyo inicio se ha producido en la
edad tardía, de aquellos episodios depresivos que comenzaron en la edad adulta y cuyas recurrencias aparecen también cuando
el paciente se ha hecho mayor.
La característica diferencial de muchos de
los procesos de inicio tardío es precisamente
la ausencia de episodios depresivos previos
y la menor frecuencia de historia familiar
de depresión, es decir, una menor carga
genética. Son pacientes que experimentan
mayores trastornos cognitivos, en especial
disfunción ejecutiva, más apatía, anhedonia
y dificultades funcionales, aunque pueden
presentar menos tristeza, ideas de culpa o
desesperanza.
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Depresión geriátrica. Lo que hay que saber (I):
Etiología y Clínica
Las imágenes de Resonancia magnética
craneal suelen mostrar una mayor frecuencia de atrofia cerebral y muy característicamente un exceso de hiperintensidades en
sustancia blanca peri ventricular y profunda que sería el exponente de una patología
vascular cerebral difusa. Estas formas de
depresión se han denominado depresión
vascular.
Las características clínicas propuestas
por Alexopoulos como propias de la depresión vascular son:
1) Evidencia clínica de enfermedad
vascular o de factores
de riesgo vascular.
2) Presencia de lesiones cerebrales
isquémicas detectadas por
neuroimagen.
3) Inicio de la depresión en la vejez o
cambio del patrón de curso
de la depresión (episodios más
frecuentes y persistentes).
4) Deterioro cognitivo (principalmente
frontal).
5) Enlentecimiento psicomotor.
6) Escasa conciencia de enfermedad.
7) Ausencia de historia familiar de
trastornos afectivos.
8) Impedimento o minusvalía física.
Los tres primeros puntos se considerarían las características principales.
Aunque el concepto no es universalmente
reconocido, resulta clínicamente útil para
definir a esta población de pacientes que
además presenta peor respuesta al tratamiento antidepresivo, menor índice de
remisión, peor evolución y más recaídas.
Una parte de los pacientes pueden desarrollar un mayor deterioro cognitivo y finalmente una demencia.
Los criterios diagnósticos de la depresión
vascular aparecen en la Tabla 2
Tabla 2: Criterios clínicos y radiológicos
de la Depresión vascular
Criterio A y al menos 1 de los 3 criterios B
A. Depresión mayor con lesiones en la neuroimagen
o déficit neuropsicológico
• B1. Historia previa de ACV y/o signos neurológicos focales.
• B2. Neuroimagen con hiperintensidades en sustancia blanca
o gris, lesiones confluentes en sustancia blanca o infartos
corticales o subcorticales.
• B3. Trastornos cognoscitivos que incluyen alteración de
las funciones ejecutivas (planificación, organización,
abstracción), de la memoria y de la velocidad de
tratamiento de la información.
El diagnóstico está reforzado por:
• Un episodio depresivo después de los 50 años.
• Historia familiar ausente de trastornos afectivos.
• Reducción de las actividades instrumentales o la autonomía
personal.
Steffens & Khrisnan. Biol Psyhciatry, 1998
Más recientemente el concepto de depresión vascular ha ido evolucionando al de Síndrome depresión-disfunción ejecutiva, donde
se va colocando un énfasis cada vez mayor a
los problemas disejecutivos, lentitud y apatía
y a su repercusión en las actividades instrumentales de la vida cotidiana.
3.2.2. DEPRESIÓN MENOR
O DEPRESIÓN NO MAYOR
CLÍNICAMENTE SIGNIFICATIVA
Existe evidencia tanto clínica como epidemiológica de que el número de personas
con síntomas depresivos que no cumplen
los criterios de depresión mayor excede claramente al que sí los cumple. Se trataría de
pacientes con síntomas afectivos de menor
intensidad o duración de lo requerido para
el diagnóstico de depresión mayor, pero que
inciden de manera significativa en su rendimiento personal y relacional.
Esta situación clínica no encuentra un claro
acomodo en las clasificaciones actuales. Sin
embargo, en las personas mayores resulta
clínicamente más relevante que en el adulto
ya que, pese a lo que intuitivamente pueda
pensarse, las formas menores de depresión,
incluida la distimia, causan un considerable
sufrimiento e impacto en la calidad de vida al
paciente anciano, que puede ser similar a la
depresión mayor.
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Depresión geriátrica. Lo que hay que saber (I):
Etiología y Clínica
4. Evaluación diagnóstica
de la depresión geriátrica
Durante el proceso de diagnóstico se aconseja investigar el estado físico del paciente
deprimido anciano mediante una analítica básica, que aporta información tanto para descartar factores orgánicos subyacentes como
para los tratamientos que se puedan instaurar. Idealmente se debería disponer de una
prueba de neuroimagen, especialmente en
los casos dudosos, los de inicio tardío o donde
se sospeche una clara implicación vascular.
No puede faltar una valoración cognitiva
sistemática, que ayuda a realizar el diagnóstico diferencial entre depresión y demencia y a
establecer el funcionamiento cognitivo basal
del paciente en ese momento. Esta evaluación debe de ser repetida a intervalos regulares de tiempo, generalmente entre 6 meses
y un año. Este seguimiento permite conocer
la mejoría (relacionada con el tratamiento o
la evolución), estabilidad o empeoramiento
del estado cognitivo y pondrá al clínico sobre
aviso de una posible evolución hacia la demencia. Pruebas adecuadas son el test Minimental, el test de las fotos, el del dibujo del
reloj, la fluidez verbal nombrando animales
en un minuto y los citados test frontales que
valoran la disfunción ejecutiva.
5. Depresión y demencia
El vínculo entre los trastornos afectivos y el
deterioro cognitivo es frecuente y es una de
las características específicas en el anciano.
A continuación detallamos las posibilidades
más habituales.
5.1 Demencia más depresión
Hasta la mitad de los pacientes con demencia primaria pueden desarrollar un trastorno
depresivo en algún momento de su evolución, especialmente en los primeros estadios
de la enfermedad.
La causa hay que buscarla no solo en la
reacción psicológica del paciente que ve
mermadas sus capacidades mentales.
La propia enfermedad produce déficits en
la neurotransmisión que van más allá del
sistema colinérgico, alcanzando también al
noradrenérgico y serotoninérgico y predisponen al desarrollo de la patología depresiva
aún en ausencia de factores psicológicos.
5.2 Depresión que evoluciona
a Demencia
La investigación epidemiológica ha demostrado una mayor frecuencia de antecedentes
de episodios depresivos entre los pacientes
que desarrollan una demencia. Se debate
si estos episodios constituyen un factor de
riesgo, un elemento de características causales o bien un síntoma precoz de la demencia, que aparece cuando aún no se han mostrado otros como los síntomas cognitivos.
Conviene recordar que esta cuestión no es
privativa de la demencia, sino que se muestra
en otras enfermedades del sistema nervioso
central como la enfermedad de Parkinson o
incluso los accidentes cerebrovasculares.
Se han invocado como posibles mediadores entre depresión y demencia factores de
riesgo vascular o la influencia negativa de la
hipercortisolemia característica de la depresión, sobre el hipocampo.
En cualquier caso, estos hallazgos refuerzan la conveniencia de realizar evaluaciones
cognitivas periódicas en todos los pacientes
deprimidos ancianos.
5.3 Depresión primaria
(Pseudodemencia depresiva)
La depresión, a cualquier edad, suele cursar
con cierta sintomatología cognitiva, sobre
todo en la esfera atencional y de memoria a
corto plazo.
En los ancianos deprimidos, las quejas subjetivas de mal funcionamiento mental suelen
acrecentarse y pueden confundir al clínico.
Pero se trata de verdaderos trastornos afectivos que, pese a las quejas sintomáticas del
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Depresión geriátrica. Lo que hay que saber (I):
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paciente y su familia, revelan solo déficits mínimos en la exploración neuropsicológica.
El paciente padece sobre todo trastornos
por inatención, al encontrarse replegado en
sí mismo y enfrascado en sus pensamientos
depresivos.
El término pseudodemencia depresiva ha
hecho fortuna y se utiliza comúnmente para
denominar estos casos.
Sin embargo, una vez que se ha diagnosticado una depresión, en ausencia de los déficits cognitivos significativos típicos de la demencia, se le debe de asignar simplemente
el término de trastorno depresivo.
Los datos fundamentales para el diagnóstico diferencial entre un genuino cuadro depresivo y una demencia son:
•Posible presencia de antecedentes
depresivos previos.
•Instauración relativamente breve
(semanas o pocos meses)
de los síntomas.
•Presencia de ánimo deprimido, mala
autoimagen y sobre todo
de anhedonia.
•Quejas frecuentes de problemas de
memoria, que no son disimuladas como
ocurre en la demencia sino más bien
puestas de manifiesto, en términos como
“estoy muy torpe, no sé hacer las cosas,
se me olvida todo, no puedo hacer nada”.
•Sensación continua de fracaso en la
exploración de las funciones cognitivas,
con frecuentes respuestas “no sé” .
•Buena respuesta a la medicación
antidepresiva.
to casi intacto, olvidos menos frecuentes y
clara mejoría del recuerdo cuando se proporcionan pistas.
Asimismo puede haber algunas dificultades de lenguaje, fundamentalmente problemas en la denominación de dibujos o en la
fluidez al nombrar palabras de diferentes categorías (ej. animales en un minuto). La posible anomia está más en relación con esfuerzos en la recuperación que con alteraciones
de la memoria propiamente dicha.
Puede haber alteraciones visuoespaciales,
pero menos marcadas que en la enfermedad
de Alzheimer. La disfunción más característica es la de las funciones ejecutivas, como
correlato de una alteración frontoestriatal.
En cualquier caso, se ha señalado que los
pacientes con depresión que presentan más
dificultades cognitivas, en especial errores
más tempranos de memoria, capacidad visuoespacial y función ejecutiva pueden evolucionar con mayor frecuencia a demencia,
incluso aunque el tratamiento antidepresivo resuelva tanto los síntomas depresivos
como los cognitivos en un primer momento.
Todo ello refuerza la idea de la necesidad de
hacer un seguimiento cognitivo a todos los pacientes mayores con depresión, incluso después de la resolución del cuadro depresivo.
Desde el punto de vista neuropsicológico,
la depresión geriátrica se caracteriza por un
déficit que recuerda a la demencia vascular
subcortical. Es decir, problemas de atención,
de concentración, de rapidez de proceso de
información y solo secundariamente de la
memoria semántica.
Son problemas claramente más leves que
en la enfermedad de Alzheimer, es decir problemas en el recuerdo, con un reconocimien-
Varias enfermedades médicas han sido
descritas como factores etiológicos o favorecedores para la aparición de cuadros depresivos.
6. Depresión y enfermedad
física
El proceso de envejecimiento da lugar por
sí mismo a una mayor vulnerabilidad para desarrollar enfermedades que frecuentemente
presentan un curso crónico e incapacitante.
Asimismo la depresión puede complicar la
evolución de muchas enfermedades. Es importante señalar que las depresiones son
entre 3 y 10 veces más frecuentes en los ancianos con enfermedades médicas relevantes que en el resto de población geriátrica.
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Depresión geriátrica. Lo que hay que saber (I):
Etiología y Clínica
Las enfermedades médicas más frecuentemente relacionadas con depresión aparecen en la Tabla 3
Una cuestión específica es la relación entre depresión y dolor. Se establece en todo
el rango de intensidad sintomática, desde el
dolor crónico benigno (por ejemplo neuropatías crónicas o problemas osteoarticulares)
al dolor crónico maligno como el oncológico.
Desde el punto de vista neurobiológico ambas entidades comparten mecanismos bioquímicos bastante próximos. Estos incluyen,
entre otras: alteraciones en el metabolismo
de la serotonina y noradrenalina, modificaciones a nivel de receptores para monoaminas y
alteraciones en el sistema opioide endógeno.
Todo ello sirve para ayudar a explicar tanto los síntomas físicos dolorosos de la depresión, como el umbral de tolerancia más
bajo hacia este síntoma que tienen los pacientes depresivos, incluidos los mayores.
Asimismo explica la acción analgésica de los
antidepresivos de acción dual, tanto los antiguos tricíclicos, ya en desuso en la población
geriátrica, como los modernos duales, que
pueden contribuir no solo al alivio de la depresión, sino también al de los síntomas físicos dolorosos.
Tabla 3: Depresión geriátrica
y enfermedades médicas
ENFERMEDADES
COMENTARIOS
Neurológicas
• Enfermedad de Alzheimer.
• Enfermedad de Parkinson.
• Enfermedades vasculares
cerebrales.
• Presencia de depresión antes
o después de la enfermedad
neurológica.
Cardiovasculares
• Cardiopatía isquémica.
• Infarto de miocardio.
• Insuficiencia cardiaca.
• Hipertensión arterial.
• Arterosclerosis.
• La depresión incrementa entre 2
y 4 veces el riesgo de enfermedad
isquémica e infarto.
• Mayor morbilidad en enfermos
cardiovasculares que se deprimen.
• Riesgo relativo de mortalidad en
pacientes con infarto y depresión
mayor entre 1,4 y 2,3 más elevado.
Endocrinológicas
• Hipotiroidismo.
• Hipertiroidismo apático.
• Hiperparatiroidismo
(hipercalcemia).
• Enfermedad de Addison.
• Enfermedad de Cushing.
• Diabetes.
• En ancianos posibilidad de
desarrollar depresión tanto
en estados de hiper como de
hipofunción.
• Riesgo doble de depresión en
pacientes diabéticos.
Nutricionales
• Déficit de Vitamina B12, Folatos,
Tiamina.
• Déficit por disminución de la
ingesta o hepatopatía.
• Aparición de depresión incluso
antes de la anemia megaloblástica.
Digestivas
• Colon irritable.
• Enfermedad inflamatoria
intestinal.
• Frecuentes síntomas digestivos en
ancianos deprimidos.
Neoplásicas
• Tumores del lóbulo frontal.
• Tumor de cabeza del páncreas.
• Tumores de cabeza y cuello.
• Metástasis de carcinomas.
primarios de próstata, pulmón,
mama, gastrointestinales.
• Reacción psicológica y factores
biológicos.
• Más frecuencia en pacientes con
dolor significativo.
• Capacidad depresógena
de algunos tratamientos
quimioterápicos como las citocinas.
o los alcaloides de la Vinca.
Inflamatorias
• Lupus.
• Arteritis de la temporal.
• Artritis Reumatoide.
• Efecto de la enfermedad y de los
tratamientos.
Infecciosas
• Influenza.
• Tuberculosis.
• Neurosífilis.
• Necesidad de tratamiento
antiinfeccioso eficaz.
Medicamentosas
Entre otros:
• Benzodiacepinas.
• Neurolépticos convencionales
(uso crónico).
• Cimetidina.
• Clonidina.
• Disulfiram.
• Indometacina.
• L-Dopa.
• Barbitúricos.
• Metildopa.
• Reserpina.
• Propranolol.
• Vinblastina.
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Depresión geriátrica. Lo que hay que saber (I):
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7. Depresión y suicidio
El suicidio es la complicación más grave de
la depresión a cualquier edad y especialmente en los ancianos.
En España, al igual que en la mayoría de los
países occidentales, la mayor tasa de suicidios
consumados se da a partir de los 60 años.
La causa fundamental son los trastornos
depresivos, y más en concreto aquellos no
detectados o insuficientemente tratados.
El riesgo fundamental recae en los varones,
personas sin pareja (solteros, viudos, separados), que padecen enfermedades físicas
sobre todo si son varias, resultan incapacitantes o cursan con dolor y aquellos que viven en situación de aislamiento social.
El carácter de epidemia silente del suicidio
geriátrico obliga a extremar la atención para
detectar a las personas mayores a riesgo.
8. Implicaciones prácticas
La depresión en el anciano es frecuente y
produce un impacto muy significativo en el
paciente, incluso en sus formas más leves.
• Comparte con la depresión en personas
más jóvenes los correlatos neurobiológicos
y la afectación tanto a nivel cerebral como
sistémico.
• La presentación clínica puede ser similar
al adulto, aunque con mayor frecuencia de
síntomas físicos, psicomotores y cognitivos.
• La aparición tardía de la enfermedad se
corresponde con pacientes con menor
componente genético, mayores trastornos
cognitivos (en especial disfunción ejecutiva),
más apatía, anhedonia y dificultades
funcionales. Se da con mayor frecuencia en
pacientes con factores de riesgo vascular y
lesiones microvasculares en las pruebas de
neuroimagen.
• Las formas menores de depresión son
muy frecuentes y pueden causar un impacto
similar a las formas más graves.
•
En el diagnóstico de la depresión
geriátrica es importante la valoración física y
las pruebas complementarias.
• En todos los ancianos con depresión
es imprescindible realizar valoraciones
cognitivas regulares, incluso cuando el
paciente ya ha mejorado de sus síntomas
afectivos.
• Resulta fundamental evaluar la depresión
geriátrica en el contexto de las demás
enfermedades del paciente, incluyendo la
posible presencia de deterioro cognitivo o
demencia previa.
• Por su alta prevalencia, es necesario
vigilar la posible aparición de ideas o
tentativas de suicidio en todo anciano
deprimido.
•
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