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R E V I S TA E S PA Ñ O L A D E
PATOLOOÍA
MACULA
Volumen I - Nº 1 - Septiembre de 2009
ORIGINAL
■■Prevención y cribaje de la retinopatía diabética
Natalia Fernández Romero, Patricia Martín Rojas-Marcos,
Natalia Pérez Ferre, Alfonso L. Calle Pascual
REVISIÓN
■■Retinopatía diabética. Factores de riesgo
y prevención
Inés Molina Guilabert
CASOS CLÍNICOS
■■Hamartoma mixto de epitelio pigmentario y retina.
A propósito de un caso
Ana Mª Suelves, Miguel Harto, José Mª Millán, Manuel Díaz Llopis
■■Ranibizumab (Lucentis®) intravítreo
en el tratamiento de membrana neovascular
coroidea secundaria a Coroidopatía
Punctata Interna
Alicia Valverde Megías, Pedro Arriola Villalobos, Juan Reche
Frutos, Cristina Calvo González, Juan Donate López
■■¿Podemos los oftalmólogos diagnosticar
la diabetes tipo LADA?
M.J. Díaz Granda, E. Esteban González, J.M. Cubero Parra
■■Retinopatía diabética preproliferativa
■■Coroidopatía serosa central aguda
■■Coroidopatía serosa central resolución cuadro
■■Inyección accidental intraocular en tratamiento
estrabismo
BIBLIOGRAFÍA
■■Artículos destacados de revistas internacionales
M.J. Pérez Álvarez
CON EL PATROCINIO DE
Sociedad
Española de
Retina y
Vítreo
EDITA:
IMÁGENES
STAFF
R E V I S TA E S PA Ñ O L A D E
PATOLOOÍA
MACULA
Coordinador:
Juan Donate López
Madrid
Comité de honor:
Julián García Sánchez
Francisco Gómez-Ulla de Irazazábal
José M. Ruiz Moreno
Manuel Díaz Llopis
Madrid
Santiago de Compostela
Alicante
Valencia
Consejo editorial:
Rosa Coco
Clemencia Torrón
Inmaculada Selles
M. Concepción Hernáez
M. Isabel Pinilla
Miguel Ángel de la Fuente
Félix Armadá Maresca
Miguel Ruiz Miguel
Enrique Cervera Taulet
Eduardo Esteban González
José Garrido López
Javier Montero Moreno
Alfredo García Layana
Luis Arias Barquet
Javier Araiz Iribarren
Daniel Vilaplana Blanch
Jesús García Martínez
José Luis Olea Vallejo
Ramón Torres Imaz
M. Jesús Escobar Moreno
M. Jesús Pérez Álvarez
Inés Molina Guilabert
Aurora Gimeno Quintana
Marta Suárez de Figueroa
María Isabel López Gálvez
Enrique de la Rua Franch
Juan Reche Frutos
Cristina Calvo González
Valladolid
Zaragoza
Murcia
Cantabria
Zaragoza
Madrid
Madrid
San Sebastián
Valencia
Sevilla
Vizcaya
Alicante
Navarra
Barcelona
Vitoria
Barcelona
Madrid
Palma de Mallorca
Madrid
Madrid
Madrid
Madrid
Cáceres
Madrid
Valladolid
Valladolid
Madrid
Madrid
EDITA:
C/ Concha Espina, 8 - 1º Dcha. 28036 Madrid.
Teléfono: 91 411 00 32 – Fax: 91 411 01 46
C/ Berga, 25 - 1º – 08012 Barcelona
Teléfono: 93 237 28 71
E-mail: informacion@lineadecomunicacion.com
© 2009 Línea de Comunicación
Título abreviado: Rev. esp. patol. macular
ISSN: 1889-6626 – Depósito Legal: M-12.329-2009
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REVISTA ESPAÑOLA DE PATOLOGÍA MACULAR - Nº 1 - SEPTIEMBRE DE 2009
SUMARIO
RR EE VV II SS TT AA EE SS PP AA ÑÑ OO LL AA DD EE
PATOLOOÍA
MACULA
Coordinador:
Comité de honor:
Volumen I - Nº 1 - Septiembre de 2009
Juan Donate López
ORIGINAL
Julián García Sánchez
Madrid
Madrid
■Francisco
■Prevención
y cribaje
de la retinopatía
Gómez-Ulla
de Irazazábal
Santiagodiabética
de Compostela
Natalia
Fernández
Rojas-Marcos,
José
M. Ruiz
Moreno Romero, Patricia Martín
Alicante
Natalia
Pérez
Ferre,
Alfonso
L.
Calle
Pascual
Manuel Díaz Llopis
Valencia
Consejo editorial:
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Rosa Coco
REVISIÓN
Valladolid
Clemencia
Torrón
■■Retinopatía diabética. Factores Zaragoza
de riesgo
Inmaculada Selles
Murcia
y prevención
M. Concepción Hernáez
Cantabria
Molina
Guilabert
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M.Inés
Isabel
Pinilla
Zaragoza
Miguel Ángel de la Fuente
Madrid
Félix Armadá
Maresca
Madrid
CASOS
CLÍNICOS
Miguel Ruiz Miguel
San Sebastián
■■Hamartoma mixto de epitelio pigmentario
y retina.
Enrique Cervera Taulet
Valencia
A propósito
de un caso
Eduardo
Esteban González
Sevilla
Ana
Mª
Suelves,
José Garrido López Miguel Harto, José Mª Millán,
Vizcaya
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Manuel
Díaz Llopis
Javier
Montero
Moreno
Alicante
Alfredo García Layana
Navarra
Arias Barquet (Lucentis®) intravítreo
Barcelona
■Luis
■Ranibizumab
Javier Araiz Iribarren
en el tratamiento de membrana Vitoria
neovascular
Daniel Vilaplana Blanch
Barcelona
coroidea
a Coroidopatía
Jesús
García secundaria
Martínez
Madrid
José
Luis Olea Interna
Vallejo
Palma de Mallorca
Punctata
Ramón
Imaz
Madrid Juan Reche
Alicia Torres
Valverde
Megías, Pedro Arriola Villalobos,
M.Frutos,
Jesús Escobar
MorenoGonzález, Juan Donate
MadridLópez
Cristina Calvo
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M. Jesús Pérez Álvarez
Madrid
Molina Guilabert
Madrid
■Inés
■¿Podemos
los oftalmólogos diagnosticar
Aurora Gimeno Quintana
Cáceres
la diabetes tipo LADA?
Marta Suárez de Figueroa
Madrid
M.J.Isabel
Díaz Granda,
E. Esteban González, Valladolid
J.M. Cubero Parra
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María
López Gálvez
Enrique de la Rua Franch
Valladolid
IMÁGENES
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Juan Reche Frutos
Madrid
Calvo González
Madrid
■Cristina
■Retinopatía
diabética preproliferativa
■■Coroidopatía EDITA:
serosa central aguda
■■Coroidopatía serosa central resolución cuadro
■■Inyección accidental intraocular en tratamiento
estrabismo
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Teléfono: 93 237 28 71
BIBLIOGRAFÍA
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■■Artículos
destacados de revistas internacionales
© 2009. ISSN: 1889-6626
M.J. Pérez
ÁlvarezRev. esp. patol. macular
Título abreviado:
Depósito Legal:
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REVISTA ESPAÑOLA DE PATOLOGÍA MACULAR - Nº 1 - SEPTIEMBRE DE 2009
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ORIGINAL
Prevención y cribaje de la
retinopatía diabética
Natalia Fernández Romero, Patricia Martín Rojas-Marcos, Natalia Pérez Ferre, Alfonso L. Calle Pascual
Departamento de Endocrinología.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
La diabetes mellitus representa un primer problema de salud. Su asociación a cambios en el estilo de vida más sedentarios, y que inducen
sobrepeso y obesidad, justifica su alta prevalencia y unas expectativas que la definen como la epidemia del siglo XXI. Una de las complicaciones
más relevantes es la retinopatía diabética. Todavía representa en los países desarrollados la primera causa de ceguera por enfermedad no ocular.
El diagnóstico precoz de lesiones incipientes persiste como la herramienta más eficaz para la prevención de la ceguera. Se ha estimado que para
seguir la recomendación de realizar un fondo de ojo anual con pupila dilatada se necesitarían al menos 5 oftalmólogos dedicados exclusivamente
a la detección de la retinopatía de 18.000 pacientes diabéticos, como están registrados en el área 7 de Madrid. Por ello se han implantado
programas de cribaje de retinopatía diabética más eficientes, que pueden seleccionar de una forma segura los pacientes que deben ser evaluados
por oftalmólogos expertos en el tratamiento de la retinopatía. En este artículo realizamos una revisión de los factores involucrados en la aparición
y progresión de la retinopatía diabética y exponemos los resultados iniciales del Programa de Cribaje de Retinopatía en el Área 7 de Madrid.
Correspondencia
Natalia Fernández Romero – Servicio de Endocrinología y Nutrición – Hospital Clínico San Carlos
C/ Profesor Martín Lagos, s/n – 28040 Madrid – Teléfono: 91 33 03 281 – E-mail: nataliafernandez81@hotmail.com
La Diabetes Mellitus (DM) es una de las enfermedades
crónicas más prevalentes en nuestro medio, estando
presente en el 6-18% de la población.
El riesgo relativo de padecer ceguera es 20 veces mayor en los pacientes diabéticos, siendo la retinopatía diabética (RD) la principal causa de ceguera
legal en personas en edad laboral en los países industrializados.
A menudo, las lesiones con alto riesgo de producir amaurosis son asintomáticas; los pacientes no
son conscientes de ellas a menos que se sometan de
forma periódica a un examen oftalmológico. Cuando
estas lesiones progresan y ocasionan un déficit visual, suelen ser ya irreversibles.
Por tanto, la RD cumple todos los criterios clínicos para justificar un programa de cribado nacional.
Además, los gastos derivados de su prevención son
mucho menores que los derivados de un tratamiento poco efectivo de las lesiones avanzadas y de los
costes socio-económicos derivados de ayudar a las
personas ciegas1.
El cribado sistemático de la RD ha demostrado
ser un instrumento eficaz para la disminución de la
incidencia de déficit visual y de ceguera. Su cumpli-
miento es de aproximadamente el 50% en atención
primaria y del 70% en especializada, y su realización
mediante cámara no midriática presenta los mejores
resultados de coste-efectividad.
Es importante, además, conocer y tratar adecuadamente otras enfermedades sistémicas concomitantes, como la hipertensión arterial, que pueden
tener marcados efectos en la progresión de la RD y
en el riesgo de pérdida visual.
Epidemiología e impacto2
Según la OMS, en el año 2002 había unos 161 millones de personas con deficiencia visual, y de éstas,
37 millones sufrían ceguera, de las que el 4,8% se
debía a retinopatía diabética.
En España, la prevalencia de ceguera en pacientes diabéticos se encuentra entre el 4 y el 11%,
siendo la principal causa la RD, aunque también son
importantes las cataratas (segunda causa de ceguera en diabéticos), el glaucoma y otras causas de degeneración macular.
Según la ONCE (Organización Nacional de Ciegos), entre el total de sus afiliados, el 7,6% tienen
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ORIGINAL
Prevención y cribaje de la retinopatía diabética
retinopatía diabética, ocupando el quinto lugar entre
las causas más frecuentes de ceguera legal.
Aunque varía según diferentes estudios, la prevalencia de RD en España está en torno al 40%, la de
retinopatía diabética proliferativa (RDP) entre el 4-6%
y el edema macular (EM) entre el 1,4 y el 7,9%.
es del 6-30%. En el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) en pacientes recién diagnósticados de DM2, el 39% de los varones y el 35% de
las mujeres presentaban RD.
Factores de riesgo
Control metabólico 2, 3
Factores modificables
En el DCCT, un estudio multicéntrico diseñado
para determinar si la terapia intensiva con insulina
podía prevenir el desarrollo o enlentecer la aparición
de las complicaciones de los diabéticos tipo 1, se
estudiaron 1.441 pacientes durante 6,5 años. Las
HbA1c medias fueron de 7,2% para el grupo intensivo y de 9,1% para el convencional. Se objetivó que
en el grupo de tratamiento intensivo se reducía en
un 76% la incidencia de RD, un 56% la progresión y
un 47% la evolución a grave o proliferativa. Además,
la mejoría persistía 4 años después de finalizado el
estudio, a pesar de la convergencia en el control de
la glucemia en los dos grupos.
En el UKPDS diseñado con los mismos objetivos
para los diabéticos tipo 2, se estudiaron 3.867 pacientes recién diagnosticados de DM2, durante 10
años. Las HbA1c fueron de 7% y 7,9% para el grupo
de tratamiento intensivo y el convencional, respectivamente. En el grupo de tratamiento intensivo se
redujo en un 25% el inicio y la progresión de la RD.
Marshal et al.3 clasificaron los factores que influyen
en la aparición o progresión de la RD en no modificables y modificables. De todos ellos, los más relevantes son:
Factores no modificables
Genéticos
Algunos genes pueden estar en relación con la
RD, como el de la aldolasa reductasa, el de la sintetasa de óxido nítrico, del receptor de productos avanzados de la glucosilación, del factor de crecimiento
del endotelio vascular, de la enzima de conversión de
la angiotensina. También algunos haplotipos del HLA
podrían predecir su pronóstico, como el HLA-DR7,
HLA-A24, HLA-B62m, Cw4 y DQ4.
Tipo de DM
Clásicamente la fotocoagulación panretiniana está
indicada cuando la RDP está presente. En el Early
Treatament Diabetic Retinophaty Study (ETDRS) encontraron que los diabéticos tipo 2 con RD no proliferativa severa o RDP temprana obtenían mayor beneficio si se realizaba la fotocoagulación antes del
desarrollo de la RDP de alto riesgo, reduciendo el
riesgo de pérdida de visión severa o de vitrectomía
al 50% a los 5 años, comparado con el inicio de la
fotocoagulación si la RDP de alto riesgo ya estaba
presente (p = 0,0001). Estos resultados no se encontraron en los pacientes con DM1 (p = 0,43)4, 5.
Hipertensión arterial
La hipertensión arterial (HTA) por sí sola es capaz de producir retinopatía hipertensiva (macro y
microaneurismas, hemorragias en llama, exudados
maculares…).
El estudio Wisconsin Epidemiology Study of Diabetes Retinopathy (WESDR) encontró una prevalencia de hipertensión del 17% en diabéticos tipo 1 en
el momento del diagnóstico, y del 25% a los 10 años
de evolución. La HTA se correlacionaba con la duración de la diabetes, los niveles altos de HbA1c, la
presencia de proteinuria y el sexo masculino.
En DM2 la prevalencia de HTA es de 38-68%3.
Numerosos estudios demuestran el papel de la
HTA como factor de riesgo para el desarrollo y la
progresión de retinopatía diabética. El estudio UKPDS
demostró que la reducción de la presión arterial sistólica en 10 mmHg y de la diastólica en 5 mmHg disminuía en un 34% el riesgo de progresión de la RD y
en un 47% (p = 0,004) la pérdida moderada de visión
Duración de la diabetes y edad de aparición 6
Casi todos los pacientes con DM1 y más del 60%
de los DM2 desarrollan RD a los 20 años de evolución de la enfermedad. Al momento del diagnóstico,
sólo entre el 0-3% de los diabéticos tipo 1 presentan
retinopatía diabética. Según el Diabetes Control and
Complications Trial (DCCT) el 67,5% padecían RD
antes del los 5 años de evolución.
En la DM2, la prevalencia de RD al diagnóstico
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ORIGINAL
Natalia Fernández Romero, Patricia Martín Rojas-Marcos, Natalia Pérez Ferre, Alfonso L. Calle Pascual
la RD y el efecto de su tratamiento. Concluyeron que
en DM1 la microalbuminuria no predice la aparición
o progresión de la retinopatía simple, aunque sí de la
retinopatía proliferativa, y que en DM2 tampoco predice la incidencia o desarrollo de la retinopatía simple, y es dudoso su valor predictivo en la retinopatía
proliferativa.
Está más aceptado que la macroalbuminuria se
correlaciona con la retinopatía proliferativa.
Como conclusión, parece que la microalbuminuria no es un marcador de riesgo de la retinopatía,
aunque la asociación de ambas patologías es frecuente, y que la macroproteinuria sí está más relacionada con las formas más graves de retinopatía
diabética.
en DM2, con independencia del control glucémico y
del fármaco usado (captopril o atenolol)2, 3.
Dos cuestiones se encuentran actualmente en
debate: definir cuál es la cifra óptima de presión arterial (PA) y si los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) o los antagonistas
del receptor de la angiotensina II (ARA-II) tienen un
papel que va más allá de los efectos hipotensores. Schrier et al. encontraron que una PA media
de 128/75 fue suficiente para lograr un descenso
significativo de la progresión de enfermedad en pacientes con DM2 7.
El estudio multicéntrico DIRECT (Diabetic Retinopathy Candesartan Trials) diseñado para mostrar
si candesartán (ARA-II) podía disminuir la incidencia
y progresión de RD en diabéticos tipo 1 (DIRECT1) y enlentecer la progresión o inducir regresión en
los diabéticos tipo 2 (DIRECT-2), demostró que el
tratamiento con candesartán 32 mg/día reducía la
incidencia de RD en DM1 y producía una mejoría
de la retinopatía leve-moderada en los diabéticos
tipo 2 8, 9.
Obesidad y tabaco
Ambos constituyen factores de riesgo cardiovascular bien conocidos y, por lo tanto, se deben tratar
en pacientes diabéticos para minimizar la morbimortalidad por esta causa. Sin embargo, no queda claro si constituyen factores de riesgo independientes
para el desarrollo o progresión de la RD o actúan por
medio de otros factores como la hipertensión arterial, la hiperlipemia o el mal control metabólico.
Dislipemia
El estudio WESDR mostró que los niveles de colesterol no predecían de forma significativa la severidad de la RD ni en DM1 ni en DM2, pero sí estaba
asociada con la severidad de los exudados duros.
Resultados similares se obtuvieron en el ETDRS, en
el que la elevación del colesterol total, LDL y triglicéridos se asociaba a un desarrollo más rápido de los
exudados duros (p = 0,001)1.
Se han ensayado estudios con estatinas sin resultados en la prevención de la retinopatía, pero sí en
la reducción de la severidad de los exudados duros.
Recientemente el estudio FIEDL (Effect of fenofibrate
on the need for laser treatment for diabetic retinopathy) observó que el tratamiento con fenofibrato podía reducir la necesidad de tratamiento con láser en
DM2 independientemente de la modificación de los
lípidos plasmáticos10.
Al margen de la retinopatía diabética, el control
de la dislipemia en pacientes diabéticos está indicado para reducir la morbimortalidad cardiovascular.
Anemia
En el estudio ETDRS el hematocrito bajo fue un
factor de riesgo independiente para el desarrollo de
RDP de alto riesgo. En otro estudio, 5 pacientes diabéticos con fracaso renal y anemia que recibieron
eritropoyetina se objetivó que un incremento del hematocrito de 29,6% a 39,5% respecto al basal inducía importante mejoría en el edema macular y los
exudados duros y una estabilización en la agudeza
visual11.
Embarazo
Durante el embarazo, la retinopatía diabética
puede sufrir una progresión más rápida. Tanto el Diabetes in Early Pregnancy Study como el DCCT encontraron que en mujeres con mal control glucémico
el riesgo de progresión de la retinopatía diabética
aumentaba durante el primer trimestre.
Estos hallazgos señalan la importancia de un
buen control glucémico previo al embarazo y de la
realización de una revisión oftalmológica antes del
embarazo, en el primer trimestre, periódicas según
los hallazgos del primer trimestre y al año del parto6.
Microalbuminuria
Newman et al. publican en 2005 una revisión sistemática diseñada para valorar a la microalbuminuria
como signo precoz de la aparición o progresión de
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ORIGINAL
Prevención y cribaje de la retinopatía diabética
visual y pueden ser evaluadas por un oftalmólogo a lo
largo de los 6-12 meses posteriores a su diagnóstico:
- RD no proliferativa moderada13 (exudados algodonosos no asociados a lesiones proliferativas,
hemorragias ocasionales y/o microaneurismas y exudados fuera del diámetro de un disco del área macular).
- RD no proliferativa leve13 (sólo microaneurismas).
Los métodos para la realización del cribado de
la RD deben proporcionar una sensibilidad y especificidad de más del 80%, según la British Diabetic
Association1, y además el cociente coste-efectividad
debe ser realista y permitir el estudio periódico de la
mayor parte de la población con DM.
Las técnicas más comunes son:
- Oftalmoscopia directa: que no alcanza el límite
de especificidad y sensibilidad marcado por la British
Diabetic Association.
- Oftalmoscopia indirecta/biomicroscopia con
lámpara de hendidura: sensibilidad y especificidad
mayores del 80%. Es útil para el diagnóstico pero no
para monitorizar los cambios. Debe ser realizada por
oftalmólogos expertos.
- Fotografía digital midriática de varios campos: sensibilidad y especificidad mayores del 85%;
precisa de instrumental complejo y caro y debe ser
realizada por personal experto. Obliga al paciente a
desplazarse a un centro especializado.
- Fotografía digital con cámara no midriática:
sensibilidad y especificidad de más del 80%. Presenta el mejor cociente coste-efectividad de entre
las técnicas habituales14-16. Puede ser realizada por
personal técnico no médico y hay medios portátiles,
por lo que evita el desplazamiento de los pacientes,
la pérdida de productividad, tanto del paciente como
del acompañante, minimiza los tiempos de espera y
se descongestionan las consultas de oftalmología.
Ya que las imágenes son digitales, se pueden almacenar e incorporar a la historia del paciente, y por
métodos de telemedicina pueden ser enviadas a través de correo electrónico para su lectura e interpretación por personal médico especializado (oftalmólogos, endocrinólogos o médicos de familia debidamente entrenados).
En la actualidad, la mayoría de las guías apoyan
el cribado de la retinopatía diabética con cámara no
midriática por presentar el mejor resultado de costeefectividad y por su facilidad de uso.
Cribado de la retinopatía diabética
Además de en el buen control metabólico y de los
factores de riesgo asociados, la prevención de la deficiencia visual y de la ceguera en los diabéticos se
basa en los programas de detección precoz y en las
revisiones periódicas.
Un examen de cribaje es un procedimiento simple de diagnóstico que se realiza al conjunto de la
población de diabéticos, con riesgo de presentar retinopatía diabética, para detectar lesiones que deban
ser investigadas más a fondo o recibir tratamiento.
No es una evaluación clínica completa, sino un método para identificar pacientes en riesgo, que requieran
un examen más completo en un centro oftalmológico, para realizar un tratamiento efectivo.
La ADA (American Diabetes Association) recomienda el cribado de la retinopatía diabética en12:
- DM1 a los 3-5 años del diagnóstico.
- DM2 al diagnóstico.
- Controles anuales en ambos tipos de diabetes
y espaciar el control cada 2-3 años si es normal.
- Exámenes más frecuentes si se observa progresión de la retinopatía diabética.
El examen de cribaje debe identificar a aquellos
pacientes en los que deba realizarse un tratamiento inmediato, pero para evitar que sean remitidos un
número excesivo de pacientes sin justificación a los
centros de oftalmología, se recomienda utilizar un
sistema de clasificación en dos niveles2:
1º.- RD que amenaza la visión y se deben citar
inmediatamente:
- Retinopatía proliferativa13 (neovasos, hemorragias prerretinianas, tejido fibroso, hemorragia vítrea,
desprendimiento de retina reciente o rubeosis del iris).
2º.- Lesiones que deben citarse lo antes posible:
- RD no proliferativa severa13 (irregularidades venosas, hemorragias múltiples, exudados algodonosos múltiples).
- RD no proliferativa con afectación de la mácula
(disminución de la agudeza visual que no se corrige;
sugestivo de edema macular, hemorragias o exudados duros dentro del diámetro de un disco en relación a la mácula con o sin pérdida de visión).
- RD no proliferativa sin afectación de la mácula
(exudados duros en forma de placas en las principales arcadas vasculares temporales).
Otras lesiones que también indican la presencia
de RD, no representan un riesgo inminente de pérdida
10
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Natalia Fernández Romero, Patricia Martín Rojas-Marcos, Natalia Pérez Ferre, Alfonso L. Calle Pascual
Atención primaria/
consulta endocrino
Telecita:
Modesto Lafuente: OFTMRE
(martes y jueves)
Av. Portugal: OFTARE
(Lunes, miércoles y viernes)
Consulta de
retinógrafo
Endocrino/oftalmólogo
HCSC
Imagen digital
Retinopatía
Informe fecha de la cita a
oftalmología gestionada
desde el hospital
Sí
No
Informe + imagen
Médico de
atención primaria
HbA1c < 7
Médico de
atención primaria
Informe
Consulta de
oftalmología
Retinografía cada
3 años
HbA1c < 7
Fumador
HTA
Microalbuminuria
Retinografía anual
Figura 1.- Protocolo de cribaje área 7.
Cribaje de la retinopatía diabética con cámara
de fotos no midriática en el área 7 de Madrid
Tabla i
Resultados del cribaje
Desde el año 2007 están disponibles 2 cámaras de
fotos no midriáticas para el despistaje de la retinopatía diabética en los dos centros periféricos de especialidades. Los pacientes son remitidos desde cualquier centro de atención primaria del área en jornada
de tarde, y las imágenes obtenidas (2 por campo y
por ojo) están disponibles en la red a través del programa paciente. Por problemas del ancho de banda,
las imágenes sólo son evaluables en el hospital, donde un día por semana son valoradas por un equipo
compuesto por 3 endocrinólogos que seleccionan los
pacientes para ser evaluados por el oftalmólogo. Su
informe es accesible a través del programa paciente
para todos los médicos de familia del área sanitaria.
Los algoritmos se pueden observar en la Figura 1.
Hasta el 30 de mayo de 2009 han sido evaluados
1.076 pacientes. El ancho de banda es el factor que
más limita la rapidez en el estudio de las imágenes
y, por lo tanto, en la elaboración de los informes y
su transmisión al médico peticionario. El protocolo
Pacientes evaluados
Nº pacientes evaluados
Año 2007 (12 meses)
466
Año 2008 (12 meses)
319
Año 2009 (5 meses)
291
Total
1.076
Resultado del cribaje
Nº pacientes
%
Paciente derivable
148
13,7
Paciente no derivable
617
57,4
Paciente no evaluable
131
12,2
Pacientes que no acudieron
180
16,7
Total
1.076
100
fue ralentizado hasta octubre de 2008, lo que puede
justificar el lento acceso de pacientes al programa de
cribaje. El porcentaje de pacientes no evaluables del
12%, globalmente se puede considerar aceptable.
La baja calidad de las imágenes, fundamentalmente
por déficit de transparencia de medios, se ha reducido sustancialmente con la práctica. Los resultados
pueden observarse en la Tabla I.
11
REVISTA ESPAÑOLA DE PATOLOGÍA MACULAR 2009; 1 (1): 1-6
ORIGINAL
Prevención y cribaje de la retinopatía diabética
ciales, mejorando la satisfacción de los pacientes.
Sin embargo, el programa utilizado presenta limitaciones, pues la estimación de la agudeza visual y la
toma de tensión ocular también debe ser evaluada
periódicamente en los pacientes con diabetes. Ya
que la hipertensión ocular está frecuentemente asociada a la retinopatía diabética, la toma de tensión
ocular debería ser incluida en cualquier protocolo de
cribaje de retinopatía diabética.
El porcentaje de pacientes que fueron derivados
al Servicio de Oftalmología fue del 13% (sólo un paciente con carácter urgente). Esto asegura la eficacia
del protocolo y permite reducir la presión asistencial
que la diabetes mellitus produce en los servicios de
oftalmología.
En resumen, el cribaje de retinopatía con cámara
de fotos no midriática emerge como el método de
elección, permitiendo optimizar los recursos asisten-
BIBLIOGRAFÍA
1.-.
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
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8.-
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REVISTA ESPAÑOLA DE PATOLOGÍA MACULAR 2009; 1 (1): 1-6
REVISIÓN
Inés Molina Guilabert
Retinopatía diabética. Factores
de riesgo y prevención
Inés Molina Guilabert
Hospital del Sureste. Arganda del Rey. Madrid
La retinopatía diabética constituye una de las manifestaciones que más repercusión clínica supone al paciente con diabetes, en cualquiera de sus
formas. La base de su patogenia es una microangiopatía, y en el fondo de todo el proceso aparecen alteraciones de la permeabilidad vascular,
bien por exceso, por afectación de las paredes endoteliales y las capas adventicias, o por defecto, apareciendo áreas de isquemia y necrosis del
parénquima retiniano con las consecuencias clínicas y fisiopatogénicas que ello conlleva.
Correspondencia
Inés Molina Guilabert – Hospital del Sureste – C/ Ronda del Sur, 10 – 28500 Arganda del Rey (Madrid)
Teléfono: 91 83 94 000 – E-mail: ines.molinagui@salud.madrid.org
Como cualquier enfermedad vascular, está influenciada
por una serie de factores de riesgo, de los que dependerá, por un lado, su evolución a estadios más
severos y, por otro, la rapidez de ésta.
Los factores de riesgo de mayor impacto bien
identificados en nuestro entorno son la duración de
la diabetes, la hiperglucemia, elevación de la hemoglobina glicosilada por encima de 7 unidades, hipertensión arterial, cifra de colesterol total y LDL 1. Otros
factores menos consistentes, pero que han sido
identificados en diferentes estudios son la obesidad
(índice de masa corporal mayor de 25) y las hiperlipidemias2-4. Bien es cierto que algunos de los factores
referidos, en función de los diseños de los estudios
a los que se refieren, arrojan resultados contradictorios, como es el caso del sobrepeso para el Wisconsin Epidemiological Study of Diabetic Retinopathy 6,
en el que demostró una correlación inversa, aunque
no está claro el porqué se le achacó al efecto de la
malnutrición en pacientes con microangiopatías.
Otro nivel de asociación lo estableceríamos con
las consecuencias de finales de la macroangiopatía,
como es la asociación con los accidentes cardiovasculares, nefropatías crónicas y otras enfermedades
vasculares periféricas, de las que hay amplias evidencias, aunque, lógicamente, éstas no son el objetivo de los programas de prevención de las retinopatías diabéticas precoces y sí de los de tratamiento en
enfermedades avanzadas7, 8 (Tabla I).
Tabla i
Factores de riesgo para desarrollo
de retinopatía diabética
Bien identificados
- Duración de la diabetes
- Hemoglobina glicosilada
- Colesterol total y LDL
FR poco consistentes
- Índice de masa corporal
- Hiperlipidemia
Control de los factores de riesgo
Hipertensión
Es bien conocido el efecto que la hiperglucemia
mantenida tiene sobre los pequeños vasos, siendo el
resultado final las lesiones en las nefropatías, neuropatías y retinopatías propias de la diabetes. En estos
pacientes, la presencia de hipertensión arterial incrementa de manera exponencial el riesgo de desarrollar microangiopatía en cualquiera de sus formas.
El control de la tensión arterial, por tanto, es clave
para evitar, o al menos retrasar, la aparición de los
cambios en pequeños vasos, y, por tanto, las disminuciones de agudeza visual propias de la retinopatía
diabética. Uno de los mecanismos de disfunción en
la microcirculación es el incremento en el umbral de
la regulación de los receptores tipo 1 de la angiotensina II. Así, en los pacientes con diabetes, y especialmente en los que ya existe algún grado de retinopatía
o nefropatía, es imprescindible un control exhaustivo
13
REVISTA ESPAÑOLA DE PATOLOGÍA MACULAR 2009; 1 (1): 7-10
REVISIÓN
Retinopatía diabética. Factores de riesgo y prevención
en parte, hacia los inhibidores de la Proteín kinasa C,
antioxidantes12, como veremos más adelante, etc.
de la tensión arterial, manteniendo como objetivo
tensiones por debajo de 130/80 mmHg, lo cual, además, ha demostrado una reducción de la mortalidad
y morbilidad por causa cardiovascular. Son muchos
los estudios que hablan de buenos resultados con
fármacos inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS), tanto en la disminución de
la aparición como aparición de la retinopatía y de la
nefropatía diabética9.
Otra línea de trabajo en la prevención de la retinopatía diabética consiste en diminuir el cociente
VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor/PEGF
(Pigment Epithelilium Growth Factor), el cual puede
servir como indicador del efecto protector de los
inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina (IECA), ya que éstos parece que disminuyen el
cociente VEGF/PEGF y mejora el pronóstico a largo
plazo en lo que a la aparición de complicaciones de
microcirculación se refiere10.
Tiempo desde el diagnóstico
Existe concordancia en todos los estudios realizados en presentar una relación directa entre el tiempo
de evolución desde el diagnóstico y la presencia de
algún tipo de retinopatía diabética. El estudio epidemiológico de Wisconsin reveló que a los 15 años del
diagnóstico, el 98% de los pacientes con diabetes
mellitus tipo 1 y el 78% de los que presentaban diabetes mellitus tipo 2 tenían RD6, y hasta un 20% de
los pacientes presentan incluso edema macular clínicamente significativo, en cualquiera de sus formas
tras 15 años desde el diagnóstico.
Sobrepeso
Si bien está claro que la presencia de un incremento
de grasa y, por lo tanto, un índice de masa corporal
superior al 25% supondrá un mecanismo patogénico
en el desarrollo de determinados tipos de diabetes en
los que el factor fundamental es la resistencia a la insulina, no hay acuerdo en lo relativo al aumento de riesgo
para padecer complicaciones en la microcirculación
directamente relacionado con la diabetes. Así lo indica
el Wisconsin Epidemiological Study of Diabetic Retinopathy6 y el grupo de Romero et al.13. El sobrepeso
por sí solo es factor de riesgo para los problemas macroangiopáticos, cardiovasculares, por ejemplo; pero
no parece clara su relación con la presencia y gravedad de la retinopatía diabética.
Lógicamente el control de la retinopatía diabética
no se entiende sin el control de estos factores, bien
conocidos desde hace años. Además, las opciones
de tratamiento han mejorado el pronóstico a largo
plazo de estos pacientes; sin embargo, la tendencia
es la de controlar la aparición de las complicaciones
microangiopáticas antes de su aparición, y en el caso
de no ser posible disminuir su impacto en la calidad de
vida de los pacientes. Un trabajo reciente14 nos dibuja
un cambio de tendencia en el número y gravedad de
la retinopatía diabética en nuestro entorno, especialmente en los casos de diabetes tipo II14. Este trabajo
hace una comparación epidemiológica de los últimos
15 años, desde 1993, y se evidencia una mejora en el
control de los factores de riesgo importante, HTA, lipedemia… Esto no es tan evidente en los casos de diabetes tipo I, ya que normalmente los controles ya eran
muy buenos en estos pacientes en aquellos años.
Control metabólico
El ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy
Study) identificó como un importante factor de riesgo tanto para la aparición de la retinopatía como
para la progresión a formas severas y, por tanto,
pérdidas de visión, los altos niveles de hemoglobina
glicosilada (HbA1c), añadiendo a éste otros parámetros, como un descenso del hematocrito y la hiperlipidemia. El control a largo plazo de la glicemia
está bien contrastado por numerosos estudios independientes (DCCT - Diabetes Control and Complication Trial; Stockholm Interventional Study y el UK
Prospective Study). Dicho control reduce hasta en
un 27% el riesgo de aparición de cualquier forma de
retinopatía. El ETDRS demostró que un descenso de
la lipidemia minimizó la probabilidad de aparición de
exudados duros y formas exudativas de retinopatía
diabética 11.
Los elementos celulares de la retina son muy
susceptibles a los ambientes hiperglicémicos, respondiendo éstos con multitud de cambios bioquímicos que incluyen una elevación del estrés oxidativo
y de la activación de la vía de los polioles, activación
de la proteína kinasa C. Este estrés oxidativo crucial
en la patogenia de la retinopatía diabética, siempre
ligado a otros cambios que conducen a los cambios
estructurales y pérdida de capilares que caracterizan
la enfermedad. Todo esto hace que los objetivos en
las estrategias terapéuticas y profilácticas se dirijan,
14
REVISTA ESPAÑOLA DE PATOLOGÍA MACULAR 2009; 1 (1): 7-10
REVISIÓN
Inés Molina Guilabert
Nuevas tendencias en el control de las
complicaciones microangiopáticas
Los nuevos tratamientos están basados en el origen
fisiopatológico de la retinopatía diabética, atendiendo a las vías metabólicas implicadas en el desarrollo
de la retinopatía: a) vía de la aldosa-reductasa o de
los polioles; b) vía de la hexosamina; c) vía del diacilglicerol-proteincinasa C (DAG-PKC); d) acumulación
de AGE, y e) estrés oxidativo, que serán fundamentales en los primeros estadios; pero una vez que existe
cierto grado de oclusión vascular (Figura 1) y, por
tanto, isquemia tisular, es más importante como estímulo la angiogénesis Los inhibidores de la aldosareductasa (sorbinil, tolrestat, ponalrestat) no parece
que sean tan efectivos en prevenir la incidencia o la
progresión de la RD como se esperaba, y, además,
se ha comunicado una elevada tasa de efectos secundarios. Sin embargo, los resultados preliminares
obtenidos con inhibidores de la aldosa-reductasa
más potentes y selectivos (epalrestat, fidarestat,
ARI-809) son muy prometedores. Ésta podría ser la
tendencia en los próximos años. Entre los inhibidores de PKC, la ruboxistaurina se ha mostrado claramente efectiva en reducir la pérdida de visión y en
retrasar la progresión del EMCS (Figura 2), sin haber
apreciado efectos adversos graves, y posiblemente
se convierta en un fármaco habitual en el tratamiento
de la retinopatía diabética, especialmente para evitar
la evolución a estadios avanzados. El resto de ensayos clínicos con inhibidores de los AGE no han sido
concluyentes hasta ahora, fundamentalmente por la
elevada tasa de efectos secundarios de los primeros modelos (déficit de vitamina B6, neurotoxicidad
y anemia). El estrés oxidativo desempeña un papel
fundamental en el desarrollo de las complicaciones
de la diabetes, y aunque todavía no hay resultados
concluyentes, pronto es posible que basemos nuestras estrategias de prevención en antioxidantes.
Ya en estadios avanzados los tratamientos se
Figura 1.- Retinopatía isquémica.
Figura 2.- Edema macular clínicamente significativo.
orientan a combatir el factor de crecimiento vascular,
como consecuencia de la hipoxia mantenida. Estos
fármacos, que actualmente se encuentran en estudio para esta patología, pegaptanib, ranibizumab…
de aplicación intravítrea o incluso los corticoides nos
ofrecen a corto plazo una mejoría de la calidad de
visión en pacientes con retinopatía diabética, pero no
parecen aplicables en la prevención de la misma.
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REVISTA ESPAÑOLA DE PATOLOGÍA MACULAR 2009; 1 (1): 7-10
CASO CLÍNICO
Hamartoma mixto de epitelio
pigmentario y retina.
A propósito de un caso
Ana Mª Suelves1, Miguel Harto1, José Mª Millán2, 3, Manuel Díaz Llopis1, 3, 4
1
Departamento de Oftalmología y 2Departamento de Genética,
Hospital La Fe, Valencia; 3CIBERER, Ciber de Enfermedades Raras, Valencia;
4
Facultad de Medicina, Universidad de Valencia.
Presentamos el caso de un varón de 13 años que consulta por percepción súbita de disminución de agudeza visual en O.D. El examen mostró una agudeza
visual de 0,16 O.D. y 1 O.I. La retinografía del O.D.
reveló una lesión peripapilar sobrelevada cubierta por
una membrana glial epirretiniana (Figura 1). Se observó, además, en su borde macular, una lesión semi­
lunar blancogrisácea compatible con una membrana
neovascular coroidea (MNVC). La Tomografía de coherencia óptica (TOC) mostró un engrosamiento del
espesor retiniano con edema microquístico asociado
a membrana epirretiniana (MER) y MNVC (Figura 2).
Comentario
El hamartoma es una proliferación benigna de células que están normalmente presentes en la zona
afectada, y que crecen formando una masa desorganizada. En el ojo el hamartoma puede ser simple -lo
más frecuente-, si prolifera sólo el epitelio pigmentario de la retina (EPR), o mixto o combinado, cuando
se produce un engrosamiento retiniano a expensas
de tejido glial epirretiniano, células hipertrofiadas de
EPR y vasos sanguíneos. El término de hamartoma
combinado del EPR y de la retina fue acuñado por
Gass en 19731. Sin embargo, esta entidad ya había
sido descrita con anterioridad con otras denominaciones como: melanosis de papila2, hiperplasia del
EPR3, hamartoma4, 5 y proliferación de EPR yuxtapapilar simulando un melanoma maligno6.
Es un tumor ocular poco frecuente, hay descritos en la literatura 200 casos aproximadamente, y en
niños sólo 30 casos. El hecho de que el hamartoma
mixto se diagnostique en niños y jóvenes apoya la
hipótesis de un origen congénito7. La mayoría de casos son esporádicos, pero puede aparecer tras trau-
Figura 1.- Hamartoma mixto epi y perimacular. Nótese los cambios pigmentarios evidentes y la severa tracción macular perilesional por membrana epirretiniana, así como la semiluna macular
correspondiente a la membrana subretiniana.
matismo o papiledema, o como en este caso ante
una pérdida brusca de visión secundaria al desarrollo
de una membrana neovascular.
No suelen asociarse a patología sistémica; sin
embargo, en pacientes con hamartoma mixto debe
descartarse una neurofibromatosis tipo I y II8, 9, síndrome de Gorlin Goltz10, anomalía de Poland11, incontinentia pigmenti, síndrome braquio-oculo-facial12
y angiofibroma nasofaríngeo juvenil13.
El hamartoma mixto se manifiesta generalmente
como una pérdida indolora de visión. Son manifestaciones menos frecuentes el estrabismo, leucocoria
o dolor ocular. También pueden ser asintomáticos y
ser un hallazgo funduscópico casual. La angiografía fluoresceínica, en estos casos, es de gran ayuda
17
REVISTA ESPAÑOLA DE PATOLOGÍA MACULAR 2009; 1 (1): 11-13
CASO CLÍNICO
Hamartoma mixto de epitelio pigmentario y retina
Figura 2.- Tomografía de la lesión. Aumento del grosor retiniano, edema macular. Se aprecia MER, junto con área de hiperrefringencia
compatible con MNVC exudativa.
diagnóstica al mostrar tortuosidad vascular retiniana,
hiperfluorescencia precoz de la lesión y áreas de hipofluorescencia irregular correspondientes a zonas
de hipertrofia del EPR.
Suele tener un curso estacionario en su evolución y su tratamiento se basa en el tratamiento de
sus complicaciones: distorsión macular por MER,
MNVC, hemorragias, etc.14.
La neovascularización coroidea debida a hamar-
toma es un hallazgo muy infrecuente. Revisando en
Pubmed, se han descrito un total de 20 casos de
MNVC asociada a hamartoma combinado de retina
y EPR15, 16.
No están bien establecidos hoy en día los beneficios y riesgos de realizar simplemente observación
o vitrectomía con pelado de la membrana limitante
interna (MLI) en estos pacientes, siendo un tema
abierto y controvertido17-20.
18
REVISTA ESPAÑOLA DE PATOLOGÍA MACULAR 2009; 1 (1): 11-13
CASO CLÍNICO
Ana Mª Suelves, Miguel Harto, José Mª Millán, Manuel Díaz Llopis
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REVISTA ESPAÑOLA DE PATOLOGÍA MACULAR 2009; 1 (1): 11-13
CASO CLÍNICO
Ranibizumab (Lucentis®) intravítreo
en el tratamiento de membrana
neovascular coroidea secundaria
a Coroidopatía Punctata Interna
Alicia Valverde Megías, Pedro Arriola Villalobos, Juan Reche Frutos,
Cristina Calvo González, Juan Donate López
Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico San Carlos. Madrid
Dentro del grupo de las uveítis posteriores, la Coroidopatía Punctata Interna (CPI) es una entidad infrecuente descrita mayoritariamente en mujeres miopes
en edades medias de la vida. Las lesiones típicas
son redondas, amarillentas, planas y múltiples, de
50-300 micras de diámetro. Afectan al epitelio pigmentario de la retina y a la coroides interna y suelen
estar situadas en polo posterior, sin asociar signos
de inflamación vítrea1. Aunque el patrón más frecuente de presentación es unilateral, muchos de los
pacientes presentarán síntomas y afectación del ojo
contralateral.
Los síntomas iniciales de presentación suelen
ser escotomas y visión borrosa. La mayoría de los
pacientes afectos de CPI desarrollan neovascularización coroidea (NVC) y, posteriormente, fibrosis subretinana, en el año siguiente al inicio de los síntomas 2.
También se ha descrito la aparición de la NVC como
primera manifestación de la enfermedad, catalogándose en un principio la NVC como idiopática3.
Algunos de los tratamientos utilizados previamente para la neovascularización coroidea inflamatoria (NVCI) han sido la cirugía4, la fotocoagulación
láser5, la terapia fotodinámica (TFD)6, los corticoides
intravítreos y sistémicos7 y el tratamiento inmunosupresor. Recientemente se ha descrito el empleo
de bevacizumab (Avastin®) para el tratamiento de la
NVCI8-10.
El ranibizumab (Lucentis, Novartis, Basilea, Suiza)
es un fármaco antiangiogénico que actúa inhibiendo
la unión del VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) a su receptor. Ha demostrado eficacia en el tratamiento de NVC por Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE)11, y se ha propuesto su uso en
otras patologías oculares en las que existe también
una sobreexpresión de VEGF12.
A
B
Figura 1.- Exploración inicial O.I. A) Retinografía. B) Angiofluoresceingrafía.
Caso clínico
Paciente varón de 25 años remitido desde otro centro con el diagnóstico de Membrana Neovascular
Subretiniana (MNVSR) en ojo izquierdo (O.I.). Pre-
20
REVISTA ESPAÑOLA DE PATOLOGÍA MACULAR 2009; 1 (1): 14-18
CASO CLÍNICO
Alicia Valverde Megías, Pedro Arriola Villalobos, Juan Reche Frutos, Cristina Calvo González, Juan Donate López
A
B
C
D
E
F
Figura 2.- Evolución de la lesión O.I. con los tratamientos aplicados. A) y B) Persistencia de actividad un año después de TFD. C) y D) Lesión
estable tras la cuarta inyección de Lucentis®. E) y F) Fibrosis subretiniana macular. Seis meses más tarde.
rencia óptica (OCT) mostraba una NVC yuxtamacular
con edema intrarretiniano leve.
Se realizó TFD en O.I. y a los 6 meses de seguimiento la MAVC mejoró a 0,8 en O.I., con pigmentación del borde nasal de la lesión objetivable por
retinografía y ausencia de edema en el OCT.
Seis meses más tarde, la MAVC había descendido en O.I., de manera inadvertida para el paciente, a
sentaba miopía magna en ambos ojos (AO). En su
centro había recibido prednisona oral y triamcinolona
transeptal en O.I. A su llegada a nuestro centro, su
mejor agudeza visual corregida (MAVC) era de 0,8
en el O.D. y 0,25 O.I. La angiofluoresceingrafía (AFG)
revelaba puntos hiperfluorescentes en polo posterior
de AO y en O.I. una hemorragia macular con MNVSR
adyacente (Figuras 1A y 1B). La tomografía de cohe-
21
REVISTA ESPAÑOLA DE PATOLOGÍA MACULAR 2009; 1 (1): 14-18
CASO CLÍNICO
Neovascularización coroidea en Coroidopatía Punctata Interna. Tratamiento con Ranibizumab
A
B
D
C
Figura 3.- Exploración del O.D. A) y B) NVC en el O.D. C) y D) Ausencia de actividad después de Lucentis intravítreo.
®
Además, la presencia de manchas hiperfluorescentes en AO, junto a la asociación a NVC, condujo
al diagnóstico de CPI. Se inició tratamiento con ranibizumab (Lucentis®) intravítreo en O.D., con la dosis
de carga habitual. Un mes después de la tercera inyección, no existía actividad angiográfica ni tomográfica (Figuras 3C y 3D), con una MAVC de 0,8 en AO.
0,1. La AFG mostraba crecimiento del diámetro de la
lesión y fuga de contraste (Figuras 2A y 2B).
En el OCT se evidenciaba edema subretiniano.
Se indicó tratamiento mediante inyección intravítrea
de ranibizumab (Lucentis®) en O.I. (previa petición
y consentimiento para uso compasivo de este fármaco). El tratamiento se realizó mediante la habitual
dosis de carga consistente en inyecciones mensuales hasta un total de tres inyecciones. Al mes de la
tercera inyección, la MAVC era de 0,25 en O.I. y la
OCT objetivó la persistencia de líquido subretiniano,
por lo que se indicó una cuarta inyección de Lucentis®. Un mes después, la MAVC en O.I. era de 0,7,
con inactividad tomográfica y signos de inactividad
en la retinografía (Figuras 2C y 2D). En las revisiones
posteriores sólo se objetivó la aparición de fibrosis
subretiniana macular en el O.I. (Figuras 2E y 2F), sin
disminución de MAVC asociada.
Un año después de la última inyección intravítrea
en el O.I. el paciente acudió a Urgencias por metamorfopsias en O.D. Presentaba una MAVC de 0,9 en
O.D. y 0,8 en O.I. y la AFG objetivó la presencia de
una NVC en O.D. (Figuras 3A y 3B).
Discusión
En nuestro paciente, el ranibizumab (Lucentis®) intravítreo ha producido mejoría anatómica y visual tras
su uso en la NVC asociada a CPI, mejoría no esperada en un caso dejado a su evolución natural13.
Hasta hace bien poco, las opciones terapéuticas
disponibles para este tipo de lesiones se limitaba a la
observación, la fotocoagulación con láser Argón, el
tratamiento corticoideo, la cirugía, la TFD y la combinación de estos tratamientos.
El láser Argón sólo se puede emplear en algunos casos seleccionados de NVCI extrafoveal, aunque las recurrencias y la extensión de la lesión son
frecuentes, por lo que es un tratamiento en desuso
22
REVISTA ESPAÑOLA DE PATOLOGÍA MACULAR 2009; 1 (1): 14-18
CASO CLÍNICO
Alicia Valverde Megías, Pedro Arriola Villalobos, Juan Reche Frutos, Cristina Calvo González, Juan Donate López
en la actualidad. El empleo de triamcinolona intravítrea (TIV) asocia resultados visuales discretos, así
como los efectos secundarios propios de este tipo
de terapia, como elevación de la presión intraocular y cataratas7. Las opciones quirúrgicas se limitan
fundamentalmente a la extracción de la MNV, pero
presenta una alta recurrencia, que alcanza el 40% de
los casos4. El empleo de TFD en la NVCI ha demostrado buenos resultados, pero no parece conseguir
mejorías de agudeza visual, existiendo tendencia a
la atrofia subfoveal6. La asociación de TFD y TIV sí
parece obtener resultados aceptables, aunque aún
existen resultados contradictorios.
Se ha demostrado que el VEGF contribuye al desarrollo y crecimiento de la NVC14, lo que sustenta
el empleo de anti-VEGF para su tratamiento. En los
últimos años se han publicado estudios que analizan
el uso de bevacizumab (Avastin ®) para el tratamiento de la NVCI8-10, con buenos resultados visuales y
anatómicos. El empleo de ranibizumab (Lucentis ®)
en esta indicación ha sido escasamente reportado,
existiendo un solo caso publicado en un paciente
con coroiditis multifocal15, con buena respuesta tras
cinco inyecciones intravítreas.
En nuestro paciente, el primer ojo en ser tratado
había recibido previamente TFD. La influencia que
tal tratamiento pudiera tener en el resultado visual
final es incierta, si bien parece existir mejor respuesta cuando la terapia se inicia de manera precoz con
anti-VEGF. La existencia de fibrosis en el O.I. concuerda con la historia natural de la NVCI asociada a
PIC, aunque desconocemos, por poco seguimiento
en O.D., si el uso de ranibizumab puede enlentecer
o incluso evitar la aparición de esa fibrosis, que no
siempre, como ilustra el O.I., es invalidante en términos de agudeza visual. Todas estas incógnitas deben
ser aclaradas en el futuro con estudios prospectivos
que comparen el empleo de TFD y anti-VEGF en el
tratamiento de la NVCI, si bien queda patente que
es una alternativa en pacientes con amenaza para
su visión.
En conclusión, nuestro caso clínico ilustra la utilidad del empleo de ranibizumab (Lucentis ®) en el
tratamiento de la NVCI asociada a PIC, con mejoría anatómica y visual en los dos ojos. Futuros estudios prospectivos que incluyan mayor número de
pacientes y seguimiento, así como la comparación
con otras terapias como TFD ± TIV, son necesarios
para establecer el papel que el ranibizumab (Lucentis®) ocupa en la terapia de la NVCI.
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24
REVISTA ESPAÑOLA DE PATOLOGÍA MACULAR 2009; 1 (1): 14-18
CASO CLÍNICO
¿Podemos los oftalmólogos diagnosticar
la diabetes tipo LADA?
M.J. Díaz Granda, E. Esteban González, J.M. Cubero Parra
Sección de Retina Médica. Departamento de Oftalmología.
Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
Paciente diagnosticado de diabetes mellitus tipo II
(DMII) en tratamiento con antidiabéticos orales(ADO)
que no consigue control glucémico adecuado. Tras
estudio de historia clínica y protocolo de screening
de diabetes autoinmune latente del adulto (LADA) se
solicitan anticuerpos (Acs) Anti-GAD65, Anti-IA2 y
Anti-islotes-pancreáticos, diagnosticándose de DM
tipo LADA, instaurando endocrinología tratamiento
combinado con metformina e insulina, consiguiendo cifras de glucemia regulares y prosiguiendo en
la aplicación de controles oftalmológicos propios de
diabetes mellitus tipo I (DMI).
La diabetes tipo LADA supone entre un 10-20%
de los pacientes diagnosticados de DMII. En el control metabólico de estos pacientes la necesidad de
insulina aparece de forma precoz. Un inadecuado
control de glucemias acelera la aparición de complicaciones en dichos pacientes en comparación con
los bien diagnosticados de DMII. La evolución y el
pronóstico visual de estos pacientes se relaciona con
el diagnóstico precoz y la instauración de tratamiento insulínico. El oftalmólogo debe ser un pilar diagnóstico en dicha patología como arma de screening.
El seguimiento de estos pacientes por oftalmología
será similar al del DMI.
tica, se recoge la obligación de realizar al menos un
fondo de ojo anual a los diabéticos tipo I y al menos
uno bianual a los diabéticos tipo II.
Pero estos rangos diferenciales entre los dos tipos de diabetes no siempre se cumplen y se pueden
dar casos de aparición más tardía en el diabético tipo
I y más precoz en el tipo II. Y es en este grupo de pacientes donde vamos a centrar nuestras consideraciones, por poder pertenecer al grupo de pacientes
diabéticos tipo LADA.
Se define como LADA los casos de diabetes
mellitus con anticuerpos antiácido-glutámico descarboxilasa 65 (anti GAD)1, asociados o no a la presencia de otros anticuerpos (Ac) propios de diabetes
mellitus tipo I. Los más hallados son Ac. Anti-IA-2
y Ac. Anti-islotes-pancreáticos, teniendo en cuenta
que los pacientes que presentan Ac. Anti GAD junto
con Ac. Anti-IA-2 progresan más rápidamente a dependencia insulínica que los que únicamente presentan Ac. Anti GAD.
Alrededor del 10-20% de las diagnosticadas de
DMII en realidad tienen diabetes tipo LADA 2 y existen
series que aseguran que es con toda probabilidad
más prevalente que la DMI, teniendo en cuenta los
datos de la Federación Internacional de Diabetes
(FID), que indican que en 2.025 las personas afectadas por DM alcanzará 333 millones, siendo el 90%
diagnosticados de DMII.
Al comparar los signos clínicos con pacientes
diabéticos tipo I, el individuo con LADA es de mayor edad, posee mayor índice de masa corporal
(IMC), mayores niveles de péptido C y una mayor
historia de diabetes tipo II 3. En cambio, comparado
con el paciente tipo II, el individuo con LADA es
más joven, posee un menor IMC y tiene menores
niveles de péptido C en el momento del diagnóstico 4 y generalmente se presenta sin cetosis o cetoacidosis.
Introducción
Cuando realizamos estudios de FO a pacientes diagnosticados de diabetes mellitus, acuden a nosotros
diagnosticados de: diabetes mellitus insulino dependiente (DMID) tipo I, o juvenil por aparecer antes de
los 30 años, o diabetes mellitus no insulino dependiente (DMNID) o tipo II, o del adulto por aparecer
después de los 30 años de edad.
En la mayoría de los protocolos de seguimiento,
por parte del oftalmólogo, de los pacientes con diabetes tipo I y tipo II, sin lesiones de retinopatía diabé-
25
REVISTA ESPAÑOLA DE PATOLOGÍA MACULAR 2009; 1 (1): 19-21
CASO CLÍNICO
¿Podemos los oftalmólogos diagnosticar la diabetes tipo LADA?
sin hallazgos. FO: focos de coriorretinitis en arcada
temporal superior de OD, no hallazgos de retinopatía
diabética en ambos ojos (Figura 1). OCT: se evidencia atrofia de epitelio pigmentario sin signos de actividad (Figura 2) en O.D. y normalidad en O.I.
Al encontrarnos ante un paciente joven, con diagnóstico DMII y mal control glucémico objetivado con
cifras de HbA1c superiores a 11%, sin antecedentes
familiares de DM, con Índice de Masa Corporal (IMC)
de 25%, foco de coriorretinitis, de posible etiología
autoinmune, decidimos solicitar Ac. Anti-GAD65, Ac.
Anti-A2, Ac. Anti-islotes-pancreáticos que resultaron
ser:
- Ac. Anti-GAD65: 250,0 UI/ml (Rango aceptado
en nuestro centro: 0,0-10,0).
- Ac. Anti-A2: 61,0 UI/ml (Rango aceptado en
nuestro centro: 0,0-15,0).
- Ac. Anti-islotes-pancreáticos: negativo.
El Servicio de Endocrinología, tras interconsulta
previa, diagnostica al paciente de DM tipo LADA y
comienza tratamiento combinado con insulina glargina 14 UI cada 24 horas y metformina 850 mg cada
8 horas, consiguiendo controles regulares de las glucemias y estabilización ponderal.
Si no tenemos en cuenta este tipo de diabetes,
estamos privando a un 10-20% de pacientes de un
correcto seguimiento, sin contar el aumento de incidencia de DMID, que aumentaría en el mismo porcentaje, antes mencionado.
Para poder detectar a estos pacientes hemos
diseñado un screening de detección de LADA en la
consulta de oftalmología.
Área Hospitalaria Virgen Macarena
Servicio de oftalmología
Datos de identificación
Screening para la detección de pacientes diabéticos
tipo II susceptibles de ser encuadrados como
diabéticos tipo LADA
1.- Edad de diagnóstico de la diabetes:
□□ Años
2.- Tipo de tratamiento:
□□ Insulina
□□ Hipoglucemiantes orales
3.- Ausencia/presencia de antecedentes familiares
con diabetes tipo II:
□□ Madre
□□ Padre
4.- Datos antropométricos:
IMC:
□□ <25%
□□ >27%
5.- Valoración de otros factores de co-morbilidad:
□□ Hipertensión arterial
□□ Dislipemias
6.- Seguimiento por especialista en endocrinología:
□□ Sí
□□ No
Observaciones y actuaciones:
Conclusiones y discusión
Tenemos en cuenta que alrededor del 10-20% de las
diagnosticadas de diabetes mellitus tipo II en realidad pueden ser diabéticos tipo LADA.
Si la edad de diagnóstico está entre 30-50 años
aproximadamente, existe poca carga genética, el
IMC es menor de 27%, no está en tratamiento con
insulina y no es seguido por un endocrino, consideramos positivo el screening y solicitamos la determinación de los siguientes anticuerpos:
- Ac. Anti-GAD65.
- Ac. Anti-A2.
- Ac. Anti-islotes-pancreáticos.
Si estos anticuerpos son positivos, se remitirá
el paciente a endocrinología, para que determine
la necesidad de instaurar tratamiento con insulina y
procedemos a realizar los controles periódicos establecidos para los diabéticos tipo I.
Consideramos que detectar por parte del oftalmólogo al paciente LADA que le es remitido para FO
como diabético tipo II, aunque al principio tenga un
buen control metabólico sólo con ADO, puede ser
determinante para su futuro visual, ya que la fotocoa-
Caso clínico
Paciente varón de 41 años, sin antecedentes familiares ni personales de interés, sin hábitos tóxicos, que
acude a consulta para fondo de ojo tras diagnóstico
reciente de DMII, con pérdida de peso de aproximadamente 10 kg y con últimas cifras de glucemia
basal de 204 mg/dl. En tratamiento con metformina
850 mgs y glimepiride 4 mgs.
AV: O.D. = 0,5/0,8; O.I. = 0,6/0,9. Polo anterior
26
REVISTA ESPAÑOLA DE PATOLOGÍA MACULAR 2009; 1 (1): 19-21
CASO CLÍNICO
M.J. Díaz Granda, E. Esteban González, J.M. Cubero Parra
Figura 1.- Retinografías de ambos ojos sin hallazgos de retinopatía diabética.
Figura 2.- OCT O.D. con focos de atrofia, y O.I. compatible con la normalidad.
cia, la frecuencia de las revisiones periódicas de FO,
que en un principio pasaría a ser anual por ser en
realidad estos pacientes diabéticos tipo I.
Comprender mejor por qué un número no despreciable de pacientes con DMII desarrollan tan precozmente retinopatía diabética proliferativa agresiva
y con afectación macular severa.
gulación temprana en la retinopatía diabética puede
reducir el porcentaje de ceguera hasta en un 90%,
por lo que es de vital importancia no demorar en un
año el diagnóstico de retinopatía diabética, sobre
todo en pacientes que están incluidos en un programa de detección precoz.
Proceder a determinar según nuestra experien-
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27
REVISTA ESPAÑOLA DE PATOLOGÍA MACULAR 2009; 1 (1): 19-21
IMÁGENES
¿Podemos los oftalmólogos diagnosticar la diabetes tipo LADA?
Retinopatía diabética
preproliferativa
Juan Donate López
Hospital Clínico San Carlos
Madrid
Isquemia retinocoroidea con
aumento de la expresión
de la red perifoveal y colaterales.
Coroidopatía serosa
central aguda
Eduardo Esteban González,
Antonio José Gómez Escobar
Hospital Universitario
Virgen Macarena
Sevilla
A: CCS Helycobacter positivo.
B: OCT. Desprendimiento
de retina neurosensorial.
A
B
28
REVISTA ESPAÑOLA DE PATOLOGÍA MACULAR - Nº 1 - SEPTIEMBRE DE 2009
IMÁGENES
Coroidopatía serosa central
resolución cuadro
Eduardo Esteban González,
Antonio José Gómez Escobar
Hospital Universitario Virgen Macarena
Sevilla
A: Postratamiento tras TFD a baja
fluencia.
B: Resolución topográfica.
A
B
Inyección accidental
intraocular en tratamiento
estrabismo
Laura Morales Fernández
Hospital Clínico San Carlos
Madrid
Paciente de urgencias tras cirugía
estrabismo.
A: imagen tras inyección.
B: Fotocoagulación herida retiniana.
1 semana.
A
B
29
REVISTA ESPAÑOLA DE PATOLOGÍA MACULAR - Nº 1 - SEPTIEMBRE DE 2009
BIBLIOGRAFÍA
Artículos destacados de revistas internacionales
M.J. Pérez Álvarez
Hospital Clínico San Carlos. Madrid
■■ Retinal functional changes measured by microperimetry in neovascular age-related macular degeneration
patients treated with ranibizumab
Arravano M, Oddone F, Tedeschi M, Lomoriello DS,
Chiaravalloti A, Ripandelli G, Varano M. Retina 2009;
29:329-334.
La sensibilidad retiniana medida mediante microperimetría puede proporcionar información adicional acerca de la función macular no reflejada
sólo por la agudeza visual. Aunque los cambios
en la agudeza visual y grosor retinianos parecen
ser máximos a las 4 semanas de la inyección
intravítrea, la sensibilidad retiniana muestra una
progresiva mejoría hasta 24 semanas después.
se correlacionan bien con síntomas subjetivos
del paciente en su vida diaria.
■■ Clinical science: short-term response of macular
oedema to intravitreal bevacizumab
Welch DE, Elmariah H, Peden MC, Adams SG,
Ratnakaram R, Kaushal S. Br J Ophthalmol 2009;
93:1033-1036.
Mediante mediciones con OCT, los autores demuestran que bevacizumab require 24 horas
para ser activo, y su efecto persiste durante
2 ó 3 semanas, este studio podría revisar las
pautas actuales de retratamineto cada 4 ó 6
semanas.
■■ Vitreomacular adhesion in active and end-stage agerelated macular degeneration
Craig D. Robisonab, Ilse Krebsc, Susanne Binderc, Irene A. Barbazettode , Athanasios I. Kotsolisd, Lawrence A. Yannuzzid, Alfredo A. Sadunb,
Jerry Sebag. American Journal of Ophthalmology
2009;148: 79-82.
Estudio multicéntrico que estudia mediante
ultrasonografía y tomografía de coherencia
óptica la existencia de DVP o adherencia vítreomacular en DMAE húmeda y seca en estadíos iniciales y tardíos, disciforme o atrofia. Los
resultados sugieren que DVP podría proteger
de DMAE exudativa, mientras que la adherencia vítreo macular promueve la misma.
■■ Intravitreal administration of the anti-tumor necrosis
factor agent infliximab for neovascular age-related
macular degeneration
Panagiotis G. Theodossiadis, Vasilios S. Liarakos,
Petros P. Sfikakis, Ioannis A. Vergados, George P.
Theodossiadis. American Journal of Ophthalmology 2009;147:825-830.
Estudio prospectivo no comparativo en 3 pacientes con inyección intravítrea de anti-tumor
necrosis factor (TNF) 1 ó 2 mg/0,05 ml para el
tratamiento de DMAE húmeda. Los resultados
no permiten establecer conclusiones para su
uso off-label, pero sí verificar la relación patogénica con la producción o acción local de TNF.
■ ■ Psychophysical function in age-related maculopathy
Kumari Neelam, John Nolan, Usha Chakravarthy,
Stephen Beatty. Survey Ophthalmology 2009; 54:
167-210.
Los test psicofisiológicos de visión dependen
del estado funcional de los fotorreceptores,
permiten detectar cambios funcionales antes
de que sean estructuralmente demostrables y
la agudeza visual se vea deteriorada; así mismo permiten monitorizar la progresión de la
enfermedad, y junto con otros factores establecer un pronóstico de evolución. Por último,
■■ Intravitreal ranibizumab, intravitreal ranibizumab with
PDT, and intravitreal triamcinolone with PDT for the
treatment of retinal angiomatous proliferation: a prospective study
Rouvas, Alexandros; Papakostas, Thanos; Vavvas,
Demetrios; Vergados, Ioannis; Moschos, Marilita;
Kotsolis, Athanasios; Ladas, Ioannis. Retina 2009;
29:536-544.
Estudio prospectivo en tres grupos de tratamiento para RAP: ranibizumab intravítreo,
triamcinolona asociada a PDT y ranibizumab
30
REVISTA ESPAÑOLA DE PATOLOGÍA MACULAR - Nº 1 - SEPTIEMBRE DE 2009
BIBLIOGRAFÍA
■■ Clinical science: association of diabetes with age-related macular degeneration in the EUREYE study
Topouzis F, Anastasopoulos E, Augood C, Bentham GC, Chakravarthy U, de Jong PTVM, Rahu
M, Seland J, Soubrane G, Tomazzoli L, Vingerling
JR, Vioque J, Young IS, Fletcher AE. Br J Ophthalmol 2009;93:1037-1041.
En el estudio EUROEYE se halla una asociación
positiva entre la existencia de DMAE húmeda y
diabetes mellitus. No se encuentra asociación
con formas de atrofia geográfica, lo que puede
sugerir una diferente patogenia.
asociado a PDT. Los tres grupos muestran estabilización de la enfermedad; sin embargo, el
grupo de triamcinolona asociada a PDT presenta mejores agudezas visuales y recuperación anatómica.
■■ Outer nuclear layer thickness at the fovea determines
visual outcomes in resolved central serous chorioretinopathy
Hidetaka Matsumoto, Taku Sato, Shoji Kishi. American Journal Ophthalmology 2009;148:105-110.
El grosor de la capa nuclear externa ONL presenta una relación directa con la BCVA en los
casos resueltos de CSC. La discontinuidad de
la capa IS/OS fue más prevalente en los ojos
con ONL más adelgazada y peor BCVA.
■■ Dexamethasone posterior-segment drug delivery system in the treatment of macular edema resulting from
uveitis or Irvine-Gass syndrome
George A. Williams, Julia A. Haller, Baruch D. Kuppermann, Mark S. Blumenkranz, David V. Weinberg,
Connie Chou, Scott M. Whitcup and The Dexamethasone DDS Phase II Study Group. American Journal of Ophthalmology 2009;147:1048-1054.
135 pacientes con diagnóstico de edema macula crónico > 90 días secundario a uveítis o Irvine-Gass, fueron randomizados para implante de
dispositivo intravítreo de dexametasona 350 ó
700 mg o grupo control. Durante el seguimiento
a 3 meses, el implante fue bien tolerado y produce mejoría del edema angiográfico y de agudeza
visual. El 24% de los pacientes presentaron elevación de PIO superiores a 10 mmHg.
■■ Three-year follow-up of a randomized trial comparing
focal/grid photocoagulation and intravitreal triamcinolone for diabetic macular edema
Diabetic Retinopathy Clinical Research Network
(DRCR.net). Archives of Ophthalmology 2009;127:
245-251.
Los resultados a 3 años de seguimiento no
muestran diferencias a largo plazo en mejoría de agudeza visual de inyección intravítrea
de triamcinolona 1-4 mg, respecto a fotocoagulación del edema macular focal/rejilla. La
mayoría de los pacientes tratados con 4 mg
de triamcinolona requirieron cirugía de cataratas.
■■ Intravitreal bevacizumab for refractory pseudophakic
cystoid macular edema: the Pan-American Collaborative Retina Study Group results
Pan-American Collaborative Retina Study Group
(PACORES). Arevalo JF, Maia M, Garcia-Amaris
RA, Roca JA, Sanchez JG, Berrocal MH, Wu L.
Ophthalmolgy 2009;116:1481-1487.
Los resultados a corto plazo sugieren que
bevacizumab intravítreo es bien tolerado en
pacientes con edema macular quístico postquirúrgico refractario. Los ojos tratados presentan disminución del grosor macular medido
mediante OCT y mejoría de la BCVA a los 12
meses.
■■ Observational study of the development of diabetic
macular edema following panretinal (Scatter) photocoagulation given in 1 or 4 sittings
Diabetic Retinopathy Clinical Research Network
(DRCR.net). Archives of Ophthalmology 2009;127:
132-140.
El presente estudio compara la panfotocoagulación retiniana aplicada en 4 sesiones separadas 3 semanas con la realizada en 1 sesión
única, en pacientes con buena agudeza visual
y sin EMCS. No se encuentran diferencias significativas entre ambos grupos en agudeza visual y grosor macular medido por OCT.
31
REVISTA ESPAÑOLA DE PATOLOGÍA MACULAR - Nº 1 - SEPTIEMBRE DE 2009
NOTICIAS
Heidelberg Engineering consolida
su OCT Spectralis
Spectralis, el OCT de última generación con prestaciones
únicas en el mercado
S
pectralis es el angiógrafo por láser confo-
velocidad y la resolución más altas del mer-
cal de barrido HRA2 que añade ahora a
cado con menor tiempo de adquisición, y 6
sus prestaciones un OCT de última generación
modos de imagen. El software ART sigue los
(Spectral Domain). Fabricado por Heidelberg
movimientos oculares y el B-Scan OCT puede
Engineering y distribuido en exclusiva en Es-
ser estabilizado y congelado en la localización
paña por Bloss Group, Spectralis se consolida
retinal seleccionada. El resultado es la conse-
como la tecnología más novedosa en el cam-
cución de detalles en el B-Scan que ningún
po de la exploración de la retina.
otro sistema permite observar.
La combinación del OCT con el HRA con-
Cabe destacar que este innovador equipo
vierte a Spectralis en una mezcla innovadora
se ha convertido ya, gracias a sus excelentes
de dos herramientas de diagnóstico para ofre-
prestaciones y a ser el único capaz de realizar
cer una nueva visión de la retina. El Spectralis
un seguimiento fiable por eye tracking, en el
permite hacer el escaneo OCT a la vez que se
estándar en los protocolos de los estudios in-
realiza la observación de la retina con láser
ternacionales.
confocal, monitorizando el fondo y controlan-
El OCT Spectralis, que sigue su camino de
do dónde realizamos el examen con el OCT.
expansión por todo el territorio español, cuenta
Con Spectralis se observa, en imágenes simul-
también con el apoyo de líderes de opinión,
táneas, la patología en la angiografía en di-
tanto a nivel nacional como internacional, to-
recto y, eligiendo una localización, el B-Scan.
dos ellos expertos en esta especialidad, y que
El OCT de Heidelberg es el único equipo
están colaborando con Heidelberg Enginee-
que incluye la función de alineación ocular
ring en el desarrollo de la tecnología. Entre
automática “eye tracking”, que detecta el
ellos, cabe nombrar al Prof. Francisco Gómez-
patrón de retina para realizar el examen en
Ulla (Universidad de Santiago de Compostela,
la misma localización durante el seguimiento
España), Dr. Jordi Monés (Institut de la Màcula i
de la patología, y facilita la adquisición de los
de la Retina, España), Prof. Sebastian Wolf (Uni-
escaneos 3D.
versidad de Berna, Suiza), Prof. Giovanni Staurenghi (Universidad de Milan, Italia) y Prof. Frank
La incorporación de la nueva tecnología
Holz (Universidad de Bonn, Alemania).
ART permite la obtención de imágenes de
una calidad muy superior con resolución de 3
Más información sobre el OCT Spectralis en
micras, dispone de un escaneo de 40KHz, la
www.blossgroup.com
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REVISTA ESPAÑOLA DE PATOLOGÍA MACULAR - Nº 1 - SEPTIEMBRE DE 2009
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E
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caso clínico o artículo original.
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y con las páginas numeradas correlativamente
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autores.
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