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Dermatología Pediátrica Latinoamericana ISSN 1812 - 903X Volumen 04 Número 2 MAYO - AGOSTO 2006 ÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE DERMATOLOGÍA PEDIÁTRICA C O N T E N I D O EDITORIAL Silvia Pueyo .....................................................................................88 ARTÍCULO DE REVISIÓN Dermatosis por apoptosis de queratinocitos inducidas por medicamentos Ramón Ruiz-Maldonado ............................................................. 93 ARTÍCULOS ORIGINALES Incontinencia pigmenti: estado actual y experiencia en el Instituto Nacional de Pediatría de México Marimar Sáez-de-Ocariz, Luz Orozco-Covarrubias, Carola Durán-McKinster, Carolina Palacios-López, Ramón Ruíz-Maldonado............................................................ 101 Pénfigo foliáceo endémico en menores de 20 años en Paraguay Arnaldo Aldama, Graciela Gorostiaga, Victoria Rivelli, Gloria Mendoza, Liz Domínguez ................ 111 Dermatosis infantiles, estudio epidemiológico en el Hospital Dermatológico “Gonzalo González”, enero a diciembre del 2002, Quito, Ecuador María Santofimio, Luis Mejía, Marlene Legña .............................................................................115 REPORTE DE CASOS Nevo melanocítico congénito gigante con nódulo benigno ulcerado: reporte de un caso Margarita Larralde, María Rodríguez, María Eugenia Abad, Paula Luna, Magdalena Sojo, Roberto Schroh.............................................121 Línea transversa nasal Nilsa Morante, German Placencio, Elda Giansante ...........................................................................127 Enfermedad de Behçet y pioderma gangrenoso: a propósito de un caso Sendy Solórzano, Felipe Velásquez, Héctor Cáceres, Rosalía Ballona, Rosa Inés Castro, Iris Kikushima, Rosario Torres..................................................130 Fibromatosis hialina juvenil: casos clínicos Iris Álvarez, Edgar Pérez, Julio Cabrera………………………………..........................135 HAGA SU DIAGNÓSTICO Leandra Camini, Ana Barbara Scheibe, Natalia Masiero,Tania Cestari ................................................. 140 CORRELATO CLÍNICO PATOLÓGICO Metástasis cutánea de un neuroblastoma. Presentación de un caso y revisión de la literatura Martín Sangüeza, Juan Carlos Diez, Denise Valdivia, Mirtha Meneses, Sandra Encinas ............................................. 144 TERAPÉUTICA “Soft steroids” o corticoides suaves en Dermatología Pediátrica Rosalía Ballona Ch ..................................................................... 150 REVISTA DE REVISTAS Úrsula Rivas, Felipe Velásquez .................................................. 158 Tricoepitelioma múltiple en un niño de nueve años Rosa Inés Castro, Rosalía Ballona, Francisco Bravo ...........................................................................124 85 Dermatología Pediátrica Latinoamericana Órgano oficial de la Sociedad Latinoamericana de Dermatología Pediátrica Volumen 04 Número 2 MAYO - AGOSTO 2006 EDITOR JEFE Héctor Cáceres Ríos EDITORES PRINCIPALES Rosalía Ballona Chambergo Rosa Inés Castro Rodríguez José Catacora Cama Celia Moisés Alfaro Gadwyn Sánchez Félix EDITORES ASOCIADOS Giuliana Castro Vargas Verónica Galarza Sánchez Ursula Rivas Vega Felipe Velásquez Valderrama COMITE ASESOR Ramón Ruiz-Maldonado (México) Lourdes Tamayo Sánchez (México) Francisco Bravo Puccio (Perú) Silmara Cestari (Brasil) María Rosa Cordisco (Argentina) Carola Durán Mckinster (México) Francisco González Otero (Venezuela) Evelyne Halpert Ziskiend (Colombia) María Isabel Herane (Chile) Juan Honeyman Mauro (Chile) Iris Kikushima Yokota (Perú) Margarita Larralde (Argentina) María de la Luz Orozco (México) Silvia Pueyo (Argentina) Rosario Torres Iberico (Perú) Enrique Uraga (Ecuador) Jairo Victoria Chaparro (Colombia) EDITOR ONLINE Gustavo Borja Velezmoro TRADUCCIÓN Elizabeth Cabrera (USA) REVISOR César Gutiérrez Villafuerte DISEÑO - DIAGRAMACIÓN Gilberto Cárdenas Llana PRE PRENSA - IMPRESIÓN Grambs Corporación Gráfica S.A.C. Telf. (51-1) 471-9304 COPYRIGHT © Sociedad Latinoamericana de Dermatología Pediátrica Av. Santa Cruz 647 Lima 18 - Perú Telefax: (51-1) 221-4003 Correo electrónico: secretaria@sladp.com ISSN 1812 - 903X PÁGINA WEB Sociedad: www.sladp.org Revista: www.dplat.org Editada e Impresa en Lima - Perú. 88 E D I TO R I A L Propiedad intelectual Dra. Silvia Pueyo Sección Dermatología Pediátrica del Hospital Municipal Materno Infantil de San Isidro, Buenos Aires, Argentina. La Dermatología requiere la observación permanente de imágenes para reconocer diferentes patologías cutáneas. Con el advenimiento de la fotografía digital y la posibilidad de organizar una presentación con la computadora, se simplificó en parte la tarea del autor. Ya no necesitamos trasladarnos a un congreso transportando pesadas tortas de diapositivas, generalmente únicas, sino que un CD o un “pen drive” suele ser suficiente. Pero así como es más fácil y cómoda la elaboración y el transporte, también lo es para los inescrupulosos apropiarse de un material elaborado por otro autor, muchas veces obviando un mínimo pedido de autorización y un posible “copyright”. También para esta forma debe existir la reserva de derechos del autor y ninguna de las partes de una conferencia o presentación debiera ser reproducida ni archivada en sistemas recuperables, ni transmitidas en ninguna forma o por ningún medio sin el permiso previo del autor. Lamentablemente esto no ocurre en forma habitual y he tenido la oportunidad de sorprenderme en un Congreso Internacional con las “diapositivas digitales” elaboradas por mí y presentadas en una reunión previa en el mismo país, con el comentario, seguramente motivado por mi presencia, “generosamente cedidas”, cosa que no hice en ningún momento porque no me dieron la opción de elegir. En el caso particular de las fotografías de pacientes, éstos autorizan al médico a tomarlas, pero debiera solicitarse también una autorización escrita para su difusión masiva. ¿Sabe el que no respeta este mínimo derecho que puede tener u ocasionar problemas legales? Un congreso no puede tener derecho sobre la propiedad intelectual de los expositores. Hace unos años una conferencia podía ser grabada en video y éstos estaban disponibles para la consulta, pero no para su reproducción. El problema ético se plantea debido a la evolución tecnoló- Propiedad intelectual Dermatol Pediatr Lat Vol 4 Nº 2 Mayo - Agosto 2006 gica. Antes se reproducía una filmación de la exposición, ahora se apropian del material de la exposición. Lo más grave no es la falta de ética ni las implicancias legales. Si pudiéramos confiar en el respeto de la gente, los colegas y los organizadores por el trabajo ajeno yo no estaría escribiendo estas líneas. Si pudiéramos confiar, no necesitaríamos cerraduras en nuestras casas o autos, ni policías o vigilantes en las calles o el barrio. Lamentablemente no podemos. Cuando la confianza y la buena fe se ven burladas, cuando otros sacan partido de nuestro esfuerzo, cuando se ignoran las formas, los caminos y la buena educación, sólo nos queda la ley y con la ley hay que definir culpas, responsabilidades, daños, reparaciones y castigos. Es mucho más complicado, pero en un mundo globalizado y tecnificado, la apropiación de información en forma anónima o hasta abierta, resulta fácil y habitual, lamentablemente casi aceptado como un mal incurable o una consecuencia de los tiempos modernos, del afán de sobresalir a cualquier costo, rendir con el menor esfuerzo y refugiarse en esos resquicios aún no definidos como ilegales, criminales o simplemente como delitos, para sacar el mayor provecho posible de omisiones, distracciones o debilidades. Ante la ausencia de ética, de principios o moral, sólo queda la ley y si no la hay habrá que crearla, y si tarda mucho o no resulta fácil ni práctico, habrá que buscar un consenso entre las partes involucradas para protegernos aunque sea en nuestro propio ámbito, congresos, facultades y hospitales, y cada profesión deberá buscar sus propias defensas mientras aguardamos una legislación más amplia que quizás nunca llegue. Es por ello que sugiero a las Sociedades Dermatológicas, con difusión a todas las Sociedades Científicas Médicas, que en sus estatutos se contemple como falta gravísima el apropiarse del material presentado en congresos u otras reuniones científicas siendo el apropiador pasible de severas sanciones morales, reservándose el apropiado iniciar las demandas legales que rijan las leyes de cada país. Si no protegemos a nuestros intelectuales la mediocridad será la próxima definición científica del mundo. Agradezco al Profesor Dr. Alberto R. Casabé por la lectura crítica de esta nota y al Profesor Eduardo Jáuregui por sus sugerencias. 89 ARTÍCULO DE REVISIÓN Dermatosis por apoptosis de queratinocitos inducidas por medicamentos Dr. Ramón Ruiz-Maldonado Instituto Nacional de Pediatría. Servicio de Dermatología. Investigador Nacional Nivel 3, Investigador Titular “C”. Dermatol Pediatr Lat 2006; 4(2): 93-99. Resumen Las dermatosis medicamentosas, farmacodermias o toxicodermias son uno de los padecimientos cutáneos más frecuentes en la consulta externa (1%) y en los pacientes hospitalizados (2-5%). Los niños no son exentos de estos cuadros y reflejan la tendencia del médico a la polifarmacia y a la automedicación. En este artículo se discutirán las reacciones adversas cutáneas más importantes considerando que uno de los mecanismos es la apoptosis de queratinocitos. El eritema multiforme es un cuadro caracterizado clínicamente por placas circulares concéntricas, semejando tiro en blanco, que se localizan en palmas, plantas, codos y rodillas. Principalmente está relacionado con infección por virus del herpes simple. El eritema pigmentado fijo presenta cuatro formas, la mas común es la forma maculosa pero pueden haber lesiones cutáneas mixtas. El síndrome de Stevens Johnson se caracteriza por cuadro febril, mal estado general y las lesiones son múltiples maculas eritematosas oscuras de forma irregular individuales o a veces confluentes. Hay afección de lesiones de mucosas. Necrolisis epidérmica tóxica o Síndrome de Lyell es la forma más grave de toxicodermias pero poco frecuente. Se inicia como eritema generalizado, disuria, dolor de garganta y fiebre. En pocas horas hay necrosis masiva de la epidermis con la formación de grandes ampollas flácidas. El manejo está pricipalmente avocado al retiro del fármaco agresor y los cuidados de piel según el grado de severidad. Palabras clave: Toxicodermias; Apoptosis; Reacciones medicamentosas; Niños. Abstract Drug induced dermatosis are some of the most frequent cutaneous manifestations in outpatient consultations (1%) and in hospitalized patients (2-5%). Children are not exempt of these cases and many reflect the tendency for polypharmacy both from doctors and self-medication.This article will discuss the most important drug induced cutaneous adverse reactions and its mechanisms of action via keratinocyte apoptosis. Erythema multiforme is characterized by targetoid plaques that tend to occur on palms, soles, elbows and knees. It is commonly associated with the herpes simplex virus. Fixed drug reactions present in four forms, the most common presenting with a macule, but there can be mixed cutaneous lesions. Stevens Johnson syndrome is characterized by fever, malaise and multiple irregularly shaped dusky erythematous macules or papules, many that coalesce into plaques with involvement of the mucous membranes. Toxic Epidermal Necrolysis or Syndrome of Lyell is the most serious form of drug reactions but is rare. Treatment involves discontinuing the offending medication and skin/wound care depending on severity of the skin damage. Key words: Toxicoderma; Apoptosis; Adverse drug reaction; Children. Correspondencia: Dr. Ramón Ruiz-Maldonado Correo electrónico: rrm@servidor.unam.mx Servicio de Dermatología, Instituto Nacional de Pediatría. Insurgentes Sur 3700 C, Insurgentes-Cuicuilco, 04530 México, D.F., México. Recibido: 10/08/06 Aprobado: 26/08/06 93 Dermatol Pediatr Lat Vol 4 Nº 2 Mayo - Agosto 2006 Introducción Las dermatosis medicamentosas, farmacodermias o toxicodermias están entre los padecimientos cutáneos más frecuentemente observados, tanto en la consulta externa de la práctica privada e institucional (1%) como en los pacientes hospitalizados (2-5%).Aunque en los adultos mayores son más frecuentes, constituyen también un importante problema en la edad pediátrica; reflejan así mismo la tendencia del médico a la polifarmacia y del enfermo a la automedicación. En pacientes inmunocomprometidos el riesgo aumenta 10 a 50 veces y en pacientes con SIDA hasta mil veces. En principio, todo medicamento (aún los placebos) es potencialmente capaz de dar lugar a una reacción adversa (cuadro 1). En este artículo me referiré solamente a un grupo de reacciones interesantes por su fisiopatología e importantes por su gravedad, las reacciones cutáneas por apoptosis de queratinocitos, inducidas por medicamentos. Hay cuatro tipos básicos de mecanismos inmunológicos de hipersensibilidad: Tipo I : Anafilaxia (urticaria), mediado por IgE. Tipo II : Citotoxicidad (anemia hemolítica), mediado por IgG o por IgM. Tipo III : Complejos antígeno-anticuerpo (enfermedad del suero), mediado por IgG e IgM. Tipo IV : Celular tardío o tuberculínico (dermatitis por contacto), mediado por linfocitos. Dermatosis por apoptosis de queratinocitos Alteraciones en el control de la apoptosis (muerte celular programada) resultan de la interacción entre un receptor de apoptosis de la superficie celular (células T CD8+), como el Fas y su respectivo ligando (Fas-L, o CD95). La atadura entre Fas y Fas-L sobre la superficie de células blanco (queratinocitos) inicia su apoptosis al desencadenar la cascada de caspasas, enzimas que irreversiblemente destinan a la célula a morir. La apoptosis masiva de queratinocitos es responsable de la separación dermo-epidérmica de la piel, que adquiere aspecto de quemadura. Eritema multiforme Incluimos en esta revisión al eritema multiforme (EM), debido a que cuando cursa con ataque a mucosas con frecuencia se continúa diagnosticando, erróneamente, como síndrome de Stevens-Johnson. El diagnóstico de EM se basa en la presencia de lesiones cutáneas características, en círculos concéntricos, semejando un blanco de tiro o una escarapela, formadas por una vesícula central rodeada por dos anillos concéntricos. La vesícula central es blan- Cuadro 1. Medicamentos que con mayor frecuencia son causa de reacciones cutáneas graves (Adaptado de: Roujeau JC, et al. N Engl J Med. 1995; 333:1600-07). En tratamientos cortos (≤ dos meses) Medicamento Sulfonamidas Oxicanes Clormezanona Corticoesteroides Alopurinol Fenobarbital Cefalosporinas Quinolonas Aminopenicilinas Ácido propiónico 94 Riesgo relativo 156 72 62 54 52 45 23 18 6.2 5.4 En tratamientos prolongados (> dos meses) Medicamento Ácido valproico Fenobarbital Corticoesteroides Ácido propiónico Riesgo relativo 7.3 5.8 5.8 2.4 Dermatosis por apoptosis de queratinocitos Dermatol Pediatr Lat Vol 4 Nº 2 Mayo - Agosto 2006 quecina, rodeada por un anillo violáceo formado por edema y un anillo externo eritematoso. Las lesiones son inflamatorias y hacen relieve sobre la superficie de la piel. Son asintomáticas o provocan ligero ardor y/o prurito. Se localizan preferentemente en palmas, plantas, codos, y rodillas (Fig. 1). Puede haber afectación de mucosas, principalmente estomatitis y conjuntivitis (Fig. 2). Los casos con afectación de mucosas con frecuencia se han llamado eritema multiforme mayor y se han identificado erróneamente como síndrome de Stevens-Johnson, del que más adelante hablaremos. La histopatología de las lesiones muestra una vesícula subepidérmica, con frecuencia trabeculada, con necrosis (¿apoptosis?) parcial o total de queratinocitos. En dermis papilar y superficial hay infiltrados inflamatorios de células mononucleares. El EM es en la gran mayoría de los casos concomitante o posterior a infección por virus herpes simple. No es una reacción por medicamentos. La etiopatogenia del EM se desconoce, la necrosis (¿apoptosis?) se ha relacionado al interferón gamma, que es producido por células T y probablemente inducida por virus del herpes simple. El episodio se resuelve con tratamiento sintomático en una o dos semanas. En el cuadro 2 se presenta el diagnóstico diferencial entre EM, síndrome de StevensJohnson y necrólisis epidérmica tóxica. Fig. 1. Eritema multiforme pápulo-vesiculoso, lesiones en “tiro al blanco” con vesícula central. Fig. 2. Eritema multiforme con lesiones orales. Cuadro 2. Diagnóstico diferencial de eritema multiforme. Característica Lesiones cutáneas Eritema multiforme Lesiones en escarapela, papulovesiculosas, acrales Síndrome de Stevens-Johnson Máculas planas, rojo oscuras, de forma irregular, algunas vesículas Lesiones mucosas Evolución Síntomas cutáneos Afectación sistémica Histopatología Ocasionales Recidivantes Prurito o dolor leves No hay Vesículas dermo-epidérmicas, queratinocitos apoptóticos, infiltrados inflamatorios dérmicos Virus del herpes simple Mediado por interferón gamma Sintomático No No Aciclovir Constantes, múltiples y severas No recidivante Prurito-dolor Fiebre, postración Apoptosis epidérmica, vesículas dermo-epidérmicas. Infiltrados inflamatorios leves Medicamentos Apoptosis mediada por Fas-Fas L Hidratación, consulta oftálmica y oral Sinequias, discromía, etc. Rara Evitar medicamentos culpables Etiología Fisiopatología Tratamiento Secuelas Letalidad Prevención Necrólisis epidérmica tóxica Eritema difuso, desprendimiento epidérmico con formación secundaria de ampollas Constantes, severas y múltiples No recidivante Dolor, inquietud Fiebre, ataque sistémico Apoptosis total de epidermis infiltrados mínimos o ausentes Medicamentos Apoptosis mediada por Fas-Fas L Cuidados intensivos Sinequias, discromía, etc. 15 a 30% Evitar medicamentos culpables 95 Dermatol Pediatr Lat Vol 4 Nº 2 Mayo - Agosto 2006 Eritema pigmentado fijo El eritema pigmentado fijo (EPF) se presenta en cuatro formas: maculosa localizada, maculosa diseminada, ampollosa localizada y ampollosa diseminada. Puede haber además cuadros mixtos. La forma maculosa se caracteriza por lesiones cutáneas inicialmente eritematosas, de forma circular, con ardor o prurito moderados, que evolucionan en pocos días a máculas de color oscuro, descaman y dejan como secuela manchas de color marrón claro u oscuro, que de no ser reactivadas por el medicamento causal desaparecerán en algunos meses (Fig. 3). La forma ampollosa puede serlo desde el primer episodio o después de haberse presentado como maculosa. Las ampollas son flácidas, secundarias a apoptosis epidérmica y con frecuencia afectan mucosas, en especial oral y genital en donde se pierde el epitelio dejando la mucosa denudada y dolorosa. Los casos con lesiones ampollosas diseminadas pueden simular clínica e histopatológicamente necrólisis epidérmica tóxica (Fig. 4). En un artículo reciente se encontró que la fisiopatología del EPF es semejante a la de la necrólisis epidérmica tóxica, es decir, que se debe a apoptosis de queratinocitos mediada por Fas-Fas-ligando de linfocitos T-CD8+ inducida por medicamentos. Las lesiones se desarrollan una a ocho horas después de la administración del medicamento y tienden a hacerlo en brotes sucesivos, en los mismos sitios de la piel y/o mucosas, así como en nuevas localizaciones. Síndrome de Stevens-Johnson Se caracteriza por un cuadro agudo febril, con postración y mal estado general. Las lesiones cutáneas consisten en múltiples máculas eritematosas oscuras, de forma irregular, nunca en blanco de tiro, que no hacen relieve sobre la superficie de la piel y miden de 1 a 5cm, algunas lesiones permanecen como máculas y otras forman vesículas, la mayoría permanecen 96 Dermatosis por apoptosis de queratinocitos individuales, con poca tendencia a unirse con otras. Afectan predominantemente la cara y el tórax (Fig. 5). El ataque oral, ocular y a mucosa urogenital es importante, el epitelio se pierde y se forman costras, sobre todo en los labios. El dolor de garganta y la disuria pueden ser síntomas prodrómicos. El tratamiento es sintomático, la consulta oftalmológica es indispensable para prevenir ulceraciones y sinequias. En boca debe hacerse aspirado de flemas. Alrededor de una semana después, con tratamiento sintomático, las lesiones involucionan, se secan y descaman. La histopatología de las lesiones muestra una vesícula dermo-epidérmica con necrosis masiva de queratinocitos en su techo e infiltrados discretos de células mononucleares en dermis superficial. La etiología del síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) es casi siempre medicamentosa, en algunos casos se ha relacionado a infección por M. pneumoniae. No hay evidencia de que la presencia del micoplasma esté relacionada con la etiología del SSJ. Contrariamente a lo que ocurre con el EM, que es banal, recidivante y casi siempre está relacionado con el virus del herpes simple que característicamente es recidivante y difícil de prevenirse, el SSJ es un padecimiento episódico, es decir que se presenta una sola vez. ¿Cuál es la razón? La razón es que tratándose de un padecimiento grave debido a medicamentos casi siempre identificables, el paciente o sus padres evitarán a toda costa el o los medicamentos inculpados, previniendo así que el episodio se repita. Apoptosis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell) El síndrome de Lyell o necrólisis epidérmica tóxica (NET) es la forma más grave de las toxicodermias medicamentosas, pero es también Dermatosis por apoptosis de queratinocitos Fig. 3. Eritema pigmentado fijo con lesiones orales en un niño. Dermatol Pediatr Lat Vol 4 Nº 2 Mayo - Agosto 2006 Fig. 5. Síndrome de Stevens-Johnson severo con ataque mucoso y al estado general. Fig. 6. Necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell). Necrosis cutánea extensa con ataque a mucosas y al estado general. Fig. 4. Eritema pigmentado fijo ampuloso. poco frecuente, se calcula que se presenta en alrededor de un caso por millón de habitantes. Se inicia con eritema generalizado, disuria, dolor de garganta y fiebre. En pocas horas el eritema se transforma en necrosis masiva de la epidermis que, como una fina tela mojada, cubre grandes áreas del cuerpo y que a la menor presión se desprende, lo que le ha valido el sinónimo de síndrome de la piel quemada (Fig. 6). La dermis denudada exuda líquido, que se acumula bajo la epidermis desprendida, formando grandes flictenas flácidas.Al iniciarse la reparación epidérmica, cesa la pérdida de líquidos y se re-epiteliza la dermis. 97 Dermatol Pediatr Lat Vol 4 Nº 2 Mayo - Agosto 2006 Dermatosis por apoptosis de queratinocitos Las lesiones mucosas son constantes y severas. El esófago, el intestino y la tráquea pueden tener desprendimiento de su epitelio. En casos inducidos por medicamentos anticonvulsivantes las pruebas de función hepática se alteran. El proceso lleva entre 15 y 30 días. La mayoría de las muertes (20 a 30%) ocurren durante la segunda semana de evolución. El desequilibrio hidroelectrolítico y la infección secundaria son las complicaciones más frecuentes y graves. Histológicamente es semejante al EPF ampolloso y al SSJ, quizás con menos infiltrados inflamatorios dérmicos. Desde la publicación original por Lyell, se sabe que el diagnóstico diferencial más importante es con el llamado síndrome estafilocócico de la piel quemada, que se presenta en recién nacidos, lactantes y pre-escolares normales, y en adultos inmunodeprimidos. La primera descripción se debe a Ritter von Rittershain que a fines del siglo XIX publicó una epidemia en recién nacidos. Este padecimiento es causado por toxinas liberadas a la circulación por un foco infeccioso de estafilococo dorado. La toxina epidermolisina causa el desprendimiento de la epidermis a nivel del estrato granuloso, dando lugar a un cuadro clínico muy parecido al síndrome de Lyell pero con un pronóstico mucho mejor, debido a lo superficial del desprendimiento que no permite pérdidas importantes de líquidos. El proceso se controla con la administración de antibióticos sistémicos activos contra el estafilococo. En este padecimiento la separación del estrato granuloso se debe al efecto enzimático de una serina. Fig. 7. Síndrome de Lyell mixto: cara con lesiones típicas y tórax con lesiones de síndrome de Stevens-Johnson. Fig. 8. Síndrome de Lyell transicional “overlapping” con lesiones iniciales de eritema pigmentado fijo ampolloso. La existencia de casos mixtos y transicionales abona a favor de una fisiopatología común por apoptosis de queratinocitos mediada por FasFas-L. Los casos transicionales resultan ser tan graves como las presentaciones “puras” y con letalidad semejante. Nueva clasificación Casos transicionales (de sobreposición,“overlaping”) Existen formas de transición entre el EPF, el SSJ y el síndrome de Lyell. Pueden ser mixtos, con segmentos corporales parecidos a SSJ coexistiendo con segmentos con NET. También pueden ser transicionales, que inicialmente parezcan EPF o SSJ y que en horas o días se transformen en NET (Fig. 7 y 8). 98 En 1985, presumiendo que el EPF, el SSJ, los casos transicionales y el síndrome de Lyell comparten una misma fisiopatología, propusimos una nueva clasificación unitaria. Actualmente existen pruebas suficientes para asegurar que los padecimientos arriba mencionados están relacionados en su mecanismo de producción y en su etiología que es siempre medicamentosa. En este nuevo esquema de clasificación substituimos la palabra necrosis por apoptosis (Fig. 9). Dermatosis por apoptosis de queratinocitos Dermatol Pediatr Lat Vol 4 Nº 2 Mayo - Agosto 2006 ocular. El paciente debe ser hospitalizado y valorado desde el punto de vista dermatológico y de medicina interna, rara vez está indicado el traslado a terapia intensiva. Fig. 9. Apoptosis epidérmica por medicamentos. Tratamiento y manejo Las formas cutáneas localizadas de EM y de EPF pueden requerir tratamiento sintomático para el ardor, prurito o dolor, y se resolverán en el hogar del paciente en pocos días. El EM y el EPF con lesiones mucosas podrán, salvo excepciones, ser manejados en forma ambulatoria. Las lesiones orales con antisépticos y acetaminofén si hay dolor, y las oculares con medicamentos tópicos conteniendo antibiótico y corticoide, en lesiones severas se emplearán lubricantes bajo oclusión ocular. Siempre está indicada la interconsulta oftalmológica y estomatológica. En el SSJ deberá tenerse especial cuidado con las membranas mucosas, en particular con la Se tendrá especial cuidado con el estado de hidratación, valorando los líquidos y electrolitos, control de temperatura, prevención de infección secundaria y sedación. Recientemente el empleo de inmunoglobulina intravenosa (1g/kg/IV) por tres días consecutivos ha disminuido la mortalidad. Los corticoesteroides sistémicos a altas dosis no están indicados. En el síndrome de Lyell y en los casos mixtos y transicionales se tendrán los mismos cuidados que en el SSJ, pero los pacientes deberán ser manejados en terapia intensiva. Referencias bibliográficas 1. Viard I, Wehrli P, Bullani R, Schneider P, Holler N, Salomon D, et al. Inhibition of toxic epidermal necrolysis by blockade of CD95 with human intravenous immunoglobulin. Science. 1998;282:490-93. 2. Choi HJ, Ku JK, Kim MY, Kang H, Cho SH, Kim HO, et al. Possible role of Fas/Fas ligand-mediated apoptosis in the pathogenesis of fixed drug eruption. Br J Dermatol. 2006;154:419-25. 3. Ruiz-Maldonado R. Acute disseminated epidermal necrosis types 1, 2, and 3: Study of sixty cases. J Am Acad Dermatol. 1985;13(4):623-35. ELOCOM SP MOMETASONA Schering-Plough Antiinflamatorio y antipruriginoso COMPOSICION: Crema: Cada 100 gramos contiene: Mometasona Furoato 0.10 g. Excipientes c.s.p. Ungüento: Cada 100 gramos contiene: Mometasona Furoato 0.10g. Excipientes c.s.p. Loción: cada cien ml contiene: Mometasona Furoato 0.09340g. Excipientes c.s.p. ACCIÓN TERAPÉUTICA: Antiinflamatorio, antipruriginoso de acción local. INTERACCION FARMACOLOGICA E INCOMPATIBILIDADES: No se ha reportado aún. INDICACIONES Y USOS: ELOCOM SP, está indicado para el alivio de las manifestaciones inflamatorias y pruríticas de las dermatosis que responden al tratamiento de corticosteroides, como psoriasis y dermatitis atópica. La loción puede aplicarse a las lesiones en el cuero cabelludo. CONTRAINDICACIONES: ELOCOM SP, está contraindicado en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a la Mometasona Furoato, a otros corticosteroides o a alguno de los componentes de la fórmula. PRECAUCIONES: Generales: La absorción sistémica de corticosteroides tópicos potentes determino la aparición de supresión del eje hipotálamo-pituitario – adrenal ( HPA), Síndrome de Cushing, hiperglucemia y glucosuria en algunos pacientes. Las condiciones que aumentan la absorción sistémica incluyen la aplicación de esteroides vehículos optimizados, el empleo de esteroides más potentes, la aplicación en superficies corporales extensas, el uso prolongado o en áreas en las que la barrera epidérmica este interrumpida y el empleo de vendajes oclusivos. Por consiguiente, los pacientes que reciban dosis altas de esteroides tópicos potentes, aplicadas en superficies corporales extensas o con el empleo de técnicas oclusivas deben ser reevaluados periódicamente para detectar cualquier evidencia de suspensión del eje HPA, utilizando la determinación de cortisol libre urinario y las pruebas de estimulación con ACTH. Si se observa supresión del eje HPA se debe tratar de suspender el fármaco, reducir su frecuencia de aplicación o sustituirlo por su esteroide menos potente. La recuperación del eje HPA en general es rápida y completa una vez suspendida la droga. Raramente pueden presentarse signos y síntomas por retiro de corticosteroides, en caso de producirse irritación, se deberá suspender la administración de corticosteroides tópicos e instituir el tratamiento adecuado. En presencia de infecciones dermatológicas, se deberá administrar un agente antimicótico o antimicrobiano apropiado. Si no se obtiene una respuesta favorable rápidamente, se deberá discontinuar la terapia con corticosteroides hasta lograr un control adecuado de la infección. Información para los pacientes: Los pacientes que utilizan corticosteroides tópicos deberán recibir la siguiente información e instrucciones. Las mismas tienen por objeto continuar al uso seguro y eficaz del medicamento. No se trata de una exposición de todos los efectos adversos posibles o esperados. ADVERTENCIAS: 1– Esta medicación debe ser utilizada de acuerdo a la indicación médica. Únicamente es para uso externo. Evitar el contacto con los ojos. 2 – La medicación no debe ser utilizada para tratar ningún otro trastorno que no sea aquel que dio origen a la prescripción. 3 – No se deben colocar apósitos, vendajes o elementos oclusivos sobre el área tratada excepto por indicación médica. 4 – Los pacientes deben informar inmediatamente la ocurrencia de cualquier signo de efecto adverso local. 5 – Se debe advertir a los padres de pacientes pediátricos que no utilicen pañales muy apretados o bombachas de goma en niños a los que se les haya aplicado esta medicación en el área del pañal, ya que estos elementos constituyen una forma de oclusión. Pruebas de Laboratorio: Se aconseja realizar los siguientes controles para detectar cualquier síntoma de supresión de la función del eje HPA: -Determinación del control cortisol libre urinario, prueba de estimulación con ACTH. -Carcinogenesis, Mutagénesis y Trastornos en la Fertilidad: No se efectuaron estudios a largo plazo en animales para evaluar el potencial carcinogénenico o los efectos de los corticosteroides tópicos sobre la fertilidad. Los estudios de toxicidad genética con Mometasona Furoato, que incluyeron el test de Armes, la prueba del linfoma en ratón y un ensayo del micronúcleo eritrocitario, no revelaron ningún potencial mutagénico. REACCIONES ADVERSAS: Las reacciones adversas locales comunicadas durante los estudios clínicos con ELOCOM SP Crema fueron: ardor; prurito; signos de atrofia cutánea. Con ELOCOM SP Ungüento fueron: ardor; prurito; atrofia cutánea; hormigeo/escozor; forunculosis. Con ELOCOM SP Loción fueron: reacción acneiforme; ardor; prurito. Otras manifestaciones se reportaron como: irritación/sensibilización y foliculitis. Ocasionalmente se han reportado las siguientes reacciones adversas, en orden decreciente en frecuencia, con el uso de otros corticosteroides dermatologicos tópicos empleados a las dosis recomendadas: ardor, prurito, irritación, sequedad, foliculitis, hipertricosis, erupción acneiforme, hipopigmentación, dermatitis perioral, dermatitis alérgica de contacto, maceración de la piel, infección secundaria, atrofia cutánea, estrias, miliaria. POSOLOGIA Y ADMINISTRACIÓN: ADULTOS: ELOCOM SP Crema y Ungüento: Aplicar una película delgada sobre las áreas afectadas, una vez por día. No utilizar vendajes oclusivos. ELOCOM SP Loción: Aplicar algunas gotas sobre las áreas afectadas, una vez por día y masajear suavemente hasta que el medicamento desaparezca. USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Los corticosteroides son generalmente teratogénicos en animales de laboratorio, cuando se administra en forma sistémica a dosis relativamente bajas. Los corticosteroides demostraron ser teratogénicos luego de la aplicación dérmica en animales de laboratorio. No existen estudios adecuados y debidamente controlados para determinar los efectos teratogénicos de los corticosteroides tópicos en mujeres durante el embarazo. Por lo tanto, las drogas de esta clase únicamente se deberán utilizar durante la gestación cuando los beneficios potenciales para la madre justifique el riesgo potencial para el feto. Los corticosteroides tópicos no deben administrarse en forma en forma extensa, en grandes cantidades o durante períodos prolongados en mujeres embarazadas. Evitar su aplicación en las mamas antes de dar de lactar. Se desconoce si la administración tópica de corticosteroides puede dar lugar una absorción sistémica suficiente para producir cantidades detectables en la leche materna. Los corticosteroides administrados sistémicamente se excretan en la leche materna en cantidades que probablemente no poseen efectos deletéreos sobre el niño. Sin embargo, se deberá optar entre suspender la lactancia o la administración del fármaco, teniendo en cuenta la importancia de la medicación para la madre. USO EN PEDIATRÍA: Dosis no establecida. Los pacientes pediátricos pueden presentar mayor sensibilidad a la supresión del eje HPA y al síndrome de Cushing incluido por corticosteroides tópicos que los pacientes adultos, debido a la mayor relación superficie cutánea/peso corporal. Se informaron supresión del eje HPA, síndrome de Cushing e hipertensión intracraneana en niños que recibieron corticosteroides tópicos. Las manifestaciones de supresión adrenal en niños incluyen retardo en el crecimiento lineal, retraso en el aumento de peso, niveles bajos de cortisol plasmáticos y falta de respuesta a la estimulación con ACTH. Las manifestaciones de hipertensión intracraneana incluyen abultamiento de las fontanelas, cefalea y papiledema bilateral. El uso de corticosteroides tópicos en niños debe limitarse a la menor cantidad posible compatible con un régimen terapéutico eficaz. El tratamiento crónico con corticosteroides puede interferir con el crecimiento y desarrollo normal de los niños. SOBREDOSIS: SÍNTOMAS: El uso excesivo y prolongado de los corticoides tópicos puede deprimir la función del eje HPA, causando insuficiencia suprarrenal secundaria. Tratamiento: Esta indicado el tratamiento sintomático apropiado. Los síntomas de hipercorticismo agudos son virtualmente reversibles. En caso de ser necesario se deberá tratar el desequilibrio electrolítico. En casos de toxicidad crónica se aconseja suspender el uso de los corticosteroides. PRESENTACION: ELOCOM SP Crema al 0.1%: Caja con Tubo colapsible por 15g. ELOCOM SP Loción al 0.1%: Caja con Frasco por 10, 20, 30, 60 y 250 ml. ELOCOM SP Ungüento al 0.1%: Caja con Tubo colapsible por 5, 15 y 30g Almacénese entre 2º y 30º C. MANTENGASE FUERA DEL ALCANCE DE LOS NIÑOS. EVITAR SU USO EN EL AREA ALREDEDOR DE LOS OJOS. SOLO PARA USO EXTERNO. SCHERING-PLOUGH DEL PERU S.A. Edificio Parque Las Lomas, Of. 203 – 204 Av. La Floresta 497, Chacarilla del Estanque San Borja, Lima - Perú 99 ARTÍCULO ORIGINAL Incontinencia pigmenti: estado actual y experiencia en el Instituto Nacional de Pediatría de México Marimar Sáez-de-Ocariz, Luz Orozco-Covarrubias, Carola Durán-McKinster, Carolina Palacios-López, Ramón Ruíz-Maldonado. Servicio de Dermatología, Instituto Nacional de Pediatría, México. Dermatol Pediatr Lat 2006; 4(2): 101-110. Resumen La incontinencia pigmenti (IP) es una enfermedad caracterizada por hallazgos dermatológicos clásicos y afección extracutánea, producida por mutaciones del gen NEMO (NFKB essential modulator, por sus siglas en inglés) o modulador esencial del factor nuclear KB(NFKB), el cual está localizado en Xq28. La mutación genera una proteína NEMO severamente truncada que deja a las células susceptibles a señales proapoptóticas.Así, en la IP la clona celular aberrante se elimina por apoptosis y las lesiones cutáneas con células proapoptóticas al nacimiento curan eventualmente después de la eliminación de las células NEMO-defectuosas que van siendo reemplazadas por células que expresan el alelo normal, explicando así las fases de la IP en la piel. A nivel cutáneo se caracteriza por cuatro fases: inflamatoria, verrucosa, de hiperpigmentación y de hipopigmentación. La afección dental y de los anexos es también característica. La afección extracutánea predomina a nivel oftalmológico y neurológico. La afección oftalmológica principal es a nivel de la retina y del epitelio pigmentario subyacente, secundaria a una enfermedad vaso-oclusiva que condiciona isquemia e infartos retinianos con neovascularización secundaria. Las anormalidades neurológicas incluyen epilepsia, retraso mental, parálisis espástica, microcefalia, ataxia cerebelosa y enfermedad vascular cerebral, cuya presentación puede ocurrir desde el período neonatal. El tratamiento de los pacientes con IP es sintomático, ya que no hay hasta el día de hoy medidas terapéuticas que cambien el curso natural de la enfermedad. Presentamos las características clínicas de 13 casos de IP atendidos en el Instituto Nacional de Pediatría (INP) de México DF, en un período de 20 años (1985-2004). Palabras clave: Incontinencia pigmenti; NEMO; Apoptosis. Abstract Incontinentia pigmenti (IP) is a multisystemic disease with characteristic cutaneous features that is caused by mutations in the gene NEMO (NFKB essential modulator) located in Xq28. The mutations lead to a severely truncated protein that leaves the cells easily susceptible to proapoptotic stimuli. In IP the mutated clone is eliminated by apoptosis and cutaneous lesions with proapoptotic cells at birth [eventually cure] after the elimination of NEMOdefective cells that are replaced by cells that express the normal allele. IP goes through four stages in the skin:vesicular, verrucous, hyperpigmented and hypopigmented. Dental and skin [appendages] involvement is also common. Opthalmologic and neurologic involvement constitute the main systemic complaints.The main opthalmologic findings occur in the retina and the pigmentary epithelium due to a vaso-occlusive disease with ischemia and retinal infarctions, and secondary neovascularization. Neurologic abnormalities include epilepsy, mental retardation, spastic paralysis, microcephaly, cerebellar ataxia and cerebrovascular disease, which may occur as early as the neonatal period. Currently, treatment of IP patients is symptomatic since there is no therapeutic measure that has been known to change the natural history of the disease. We present the clinical characteristics of 13 cases of IP patients that were treated at the National Institute of Pediatrics in Mexico, DF, during a period of 20 years (1985-2004). Key words: Incontinentia pigmenti; NEMO; Apoptosis. Correspondencia: Marimar Sáez-de-Ocariz Servicio de Dermatología, Instituto Nacional de Pediatría. Insurgentes Sur 3700 C, Insurgentes-Cuicuilco, 04530 México, D.F., México. Correo electrónico: rrm@servidor.unam.mx Tel: 52 55 10 84 55 28 Recibido:11/07/06 Aprobado: 18/08/06 101 Dermatol Pediatr Lat Vol 4 Nº 2 Mayo - Agosto 2006 Generalidades La incontinencia pigmenti (IP) es una enfermedad multisistémica poco frecuente, cuyo abordaje debe ser multidisciplinario: pediatras, neonatólogos, neurólogos, oftalmólogos, odontólogos, ortopedistas y dermatólogos, entre otros. Sin embargo, el diagnóstico en primera instancia se basa en los hallazgos dermatológicos. Su nombre está dado por el hallazgo histopatológico característico de la tercera fase de la enfermedad, la incontinencia (o caída) del pigmento a la dermis1. Etiología y fisiopatogenia En la década de los 90s se distinguían dos formas de IP. La forma esporádica o IP1 y la forma hereditaria o IP2. El gen que codifica para la IP1 está localizado en Xp112. La IP1 presenta alteraciones pigmentarias cutáneas (sin fase inflamatoria precedente), y aunque en ocasiones cursa con alteraciones extracutáneas, actualmente se considera una forma de mosaicismo cromosómico y pigmentario del tipo Ito, sin relación con la IP3-5. La IP hereditaria o IP2 es secundaria a mutaciones del gen NEMO (NF KB essential modulator, por sus siglas en inglés) o modulador esencial del factor nuclear KB(NFKB), el cual está localizado en Xq286,7. El 80% de las mutaciones en dicho gen son secundarias a Incontinencia pigmenti una sola deleción durante la meiosis paterna, y afectan los exones 4 a 10 del gen6. El patrón de herencia es dominante ligado al X, generalmente letal en varones, atribuyéndose su supervivencia a la presencia de síndrome de Klinefelter o mosaicismo somático8. El NFKB tiene varias funciones y numerosos genes blanco, dentro de los cuales se incluyen factores antiapoptóticos que son relevantes en la fisiopatología de la IP7,9-12. Su activación parece conferir protección contra la apoptosis inducida por la familia de citocinas del factor de necrosis tumoral alfa (FNTα). La mutación genera una proteína NEMO severamente truncada que deja a las células susceptibles a señales proapoptóticas (Fig. 1)9-12. Lo anterior implica que en la IP la clona celular aberrante se elimina por apoptosis y que las lesiones cutáneas con células proapoptóticas al nacimiento curan eventualmente después de la eliminación de las células NEMO-defectuosas que van siendo reemplazadas por células que expresan el alelo normal3,7,13, explicando así las fases de la IP en la piel. Según Happle3 es evidente que una mutación tan deletérea en un gen vital solamente puede sobrevivir por mosaicismo. Modelos experimentales de IP en ratones deficientes en NEMO/IKK han demostrado apoptosis y necrosis hepática masiva en los fetos machos; ésta podría ser la explicación de la letalidad en varones humanos14. Fig. 1. Función de NEMO. El NFKB (p50 y p65) es retenido en el citoplasma a través de su interacción con proteínas inhibitorias (IKB). La degradación proteolítica de IKB, una vez que es fosforilada por la cinasa (IKK), libera al NFKB para entrar al núcleo y activar genes blanco regulados por dicho factor. En la IP dichos genes blanco serían factores que protegerían de la apoptosis inducida por FNTα. Al estar mutado el gen NEMO (IKKγ), componente de la cinasa (IKK), no existe degradación proteolítica de IKB, y por consiguiente el NFKB es retenido en el citoplasma y es incapaz de activar los genes que protegerían de la apoptosis. 102 Incontinencia pigmenti Dermatol Pediatr Lat Vol 4 Nº 2 Mayo - Agosto 2006 Manifestaciones cutáneas Clínicamente se distinguen cuatro fases, las cuales generalmente son secuenciales, sin embargo, pueden coincidir dos o tres fases al mismo tiempo. La primer fase, o fase inflamatoria, se observa hasta en el 92% de los pacientes y se caracteriza por eritema, vesículas y pústulas, sobre una base inflamatoria. Las lesiones siguen las líneas de Blaschko y predominan en extremidades y piel cabelluda, seguidas por el tronco (Fig. 2). Aparecen por brotes y normalmente desaparecen entre los cuatro y seis meses de vida15. Sin embargo, existen casos en la literatura que documentan la presencia de brotes de vesículas, a lo largo de la infancia e incluso en la vida adulta, generalmente asociados con una enfermedad febril o infecciosa aguda13,16-19. Se ha sugerido que los episodios recurrentes de vesículas obedecen a que no todas las células X mutadas son eliminadas al mismo tiempo13. Fig. 3. Fase verrucosa. Presencia de pápulas, de aspecto queratósico y verrucoso, diseminadas en la pierna derecha y el dorso del pie izquierdo. La tercer fase, o fase de hiperpigmentación, se observa hasta en el 90% de los casos, y se caracteriza por líneas y remolinos de pigmentación reticulada, que siguen las líneas de Blaschko, tanto en tronco como en extremidades (Fig. 4). Estas lesiones generalmente desaparecen al final de la segunda década de la vida15,20,22. Fig. 2. Fase inflamatoria. Presencia de eritema y vesículas sobre una base inflamatoria, siguiendo las líneas de Blaschko. La segunda fase, o fase hipertrófica, se observa en el 33% a 80% de los pacientes, y se caracteriza por pápulas de aspecto queratósico y/o verrucoso, localizadas principalmente en las regiones distales de las extremidades (Fig. 3). Inician en la cuarta semana de vida, por lo que pueden coexistir con la fase inflamatoria, y en general, desaparecen hacia los seis meses de edad15,20. Bessens y cols.21 refieren la persistencia de lesiones verrucosas hasta la vida adulta. Fig. 4. Fase de hiperpigmentación. Se observan líneas y remolinos de pigmentación reticulada, que siguen las líneas de Blaschko, tanto en tronco como en extremidades. 103 Dermatol Pediatr Lat Vol 4 Nº 2 Mayo - Agosto 2006 Incontinencia pigmenti La cuarta fase, o de atrofia e hipopigmentación, se caracteriza por placas lineales hipopigmentadas con atrofia, ausencia de pelo e hipohidrosis (Fig. 5). Se presenta a partir de la adolescencia y persiste en la vida adulta, en ocasiones, como la única manifestación de la IP22. Fig. 6. Alopecia cicatricial en vértex. Anormalidades extracutáneas Fig. 5. Fase de hipopigmentación y atrofia. Placas lineales con hipopigmentación y atrofia leve en cara anterior de extremidades superiores. La afección de los anexos es otra característica de la IP. La alopecia cicatricial en piel cabelluda, a nivel del vértex, se observa hasta en el 30% de los pacientes15,20 (Fig. 6). Recientemente, se ha descrito alopecia cicatricial en remolinos como reflejo del mosaicismo funcional X23. En las uñas se ha descrito la presencia de estrías longitudinales, hoyuelos, onicogrifosis, distrofia ungueal15,24,25, distrofia de las 20 uñas26 y tumores subungueales disqueratósicos dolorosos, los cuales aparecen después de la pubertad, en ocasiones acompañados de deformidades óseas subyacentes27,28. Los tumores subungueales pueden tener regresión o progresión lenta27-35. 104 Las anormalidades extracutáneas en pacientes con IP se presentan hasta en el 80% de los casos15,20. Las alteraciones más frecuentes son dentales, oftalmológicas y/o neurológicas. El 80% de los pacientes cursa con alteraciones dentales, como retraso en la erupción de los dientes, hipodoncia (Fig. 7), dientes cónicos (Fig. 7) o malformados, dientes supernumerarios, cúspides suplementarias, microdoncia e impactación de los caninos en el paladar36-39. Fig. 7. Hipodoncia y dientes cónicos. Incontinencia pigmenti Dermatol Pediatr Lat Vol 4 Nº 2 Mayo - Agosto 2006 Las alteraciones oculares se presentan en el 35% a 40% de los pacientes con IP15. La afección principal es a nivel de la retina y del epitelio pigmentario subyacente, secundaria a una enfermedad vaso-oclusiva que condiciona isquemia e infartos retinianos con neovascularización secundaria. Otras alteraciones oftalmológicas en los pacientes con IP son desprendimiento de retina, microoftalmia, nistagmo, catarata y estrabismo40-47. cada y la inmunodeficiencia no es característica habitual en estos pacientes 5,7,10,12, ahora se sabe de otras mutaciones del gen NEMO que no generan una proteína truncada y pueden producir displasia ectodérmica e inmunodeficiencia12,68-71. Las anormalidades neurológicas se presentan en un tercio de los pacientes con IP15,48. Éstas incluyen epilepsia, retraso mental, parálisis espástica (diplejia o tetraplejia), microcefalia, ataxia cerebelosa y enfermedad vascular cerebral, cuya presentación puede ocurrir desde el período neonatal40,48-53. Los estudios de imagen del sistema nervioso central en pacientes con IP han demostrado alteraciones como necrosis neuronal cortical y necrosis de la sustancia blanca54,55, hipoplasia del cuerpo calloso52,56-58, lesiones quísticas periventriculares50,59, leucomalacia periventricular49 , heterotopia neuronal56 y atrofia cerebral52,58-60. La revisión de los archivos en nuestro hospital muestra que en un periodo de 20 años (enero de 1985 a diciembre de 2004) se estudiaron 36 pacientes con IP, lo cual representa 1.8 casos nuevos al año. Se ha sugerido que las alteraciones oftalmológicas y neurológicas son secundarias a un proceso microangiopático con isquemia secundaria en un momento de alta vulnerabilidad del neonato40,52,53, y que la degranulación eosinofílica secundaria a la activación de eotaxina61,62, si bien no se ha determinado si es causa o consecuencia, genera efectos destructivos directos en los tejidos que podrían explicar el daño observado. Por ende, los cambios en la vasculatura retiniana pueden servir como un marcador potencial de la enfermedad en el sistema nervioso central40. Experiencia en el Instituto Nacional de Pediatría de México Se analizaron 13 de los 36 casos que contaban con expedientes disponibles en el servicio de archivo clínico (Tabla 1). Todos los casos fueron del género femenino. Las manifestaciones cutáneas fueron características en todos los casos. Sólo una paciente tuvo afección ungueal y en un caso hubo recurrencia de vesículas más allá del año de edad. En cuanto a manifestaciones extracutáneas, siete pacientes tuvieron alteraciones oftalmológicas (54%), seis (46%) alteraciones neurológicas, cuatro alteraciones dentales (31%), dos displasia de cadera, una labio y paladar hendido, y en tres se documentaron infecciones graves (meningitis por H. influenzae en una) y de repetición (neumonía en una e infección de vías aéreas superiores en otra), sin documentarse la presencia de alguna inmunodeficiencia. Algunas otras alteraciones descritas en pacientes con IP son hipoplasia mamaria63, fibrosis endomiocárdica ventricular64, insuficiencia tricuspídea65, e hipertensión pulmonar66,67. La existencia de algunos casos de inmunodeficiencia, por lo menos transitoria, en pacientes con IP68-74 es un campo de estudio muy interesante. Aunque la mutación del gen NEMO en IP genera una proteína trun- 105 Dermatol Pediatr Lat Vol 4 Nº 2 Mayo - Agosto 2006 Incontinencia pigmenti Tabla 1. Características de los pacientes con incontinencia pigmenti, Instituto Nacional de Pediatría de México, 1985 - 2004. Nº 1 Edad (meses) 12 Afección ungueal No Alteraciones neurológicas Sin evaluar Alteraciones oculares Telecanto Estrabismo Estrabismo Otras manifestaciones Ninguna Antecedentes heredo-familiares Madre 2 48 No Retraso psicomotor Epilepsia Microcefalia Facies de displasia ectodérmica Hipodoncia Dientes cónicos Recurrencia de vesículas Ninguna Padre 3 2 No Sin alteraciones 4 36 No Sin alteraciones Bandas hipocrómicas en iris Sin alteraciones 5 4 No Sin evaluar Sin evaluar Facies de displasia ectodérmica Hipodoncia Infecciones recurrentes de VAS Facies de displasia ectodérmica 6 60 Epilepsia Hemimegaencefalia Exotropia monoocular Vasculitis retiniana Facies de displasia ectodérmica Dientes cónicos 7 9 Uñas hipoplásicas Estrías transversas Hoyuelos No 8 9 16 7 No No Desprendimiento de retina Ptosis Nistgamo Sin alteraciones Labio y paladar hendido Hipoplasia de molares Neumonía de repetición Hipoacusia Displasia de cadera No referido No referido 10 8 No Estrabismo Ninguna No referido 11 12 13 5 12 24 No No No Cuadriparesia espástica Epilepsia Autismo Retraso mental Enfermedad cerebral vascular Epilepsia Microcefalia Hemiparesia izquierda Meningitis por H. Influenzae Sin evaluar Sin alteraciones Sin evaluar Sin evaluar Sin alteraciones Ninguna Facies de displasia ectodérmica Displasia de cadera No referido No referido No referido Madre Hermana No referido Abuela Madre Madre Hermana No referido Todos los pacientes eran del sexo femenino. La edad corresponde al momento en que fueron evaluados. Los pacientes 1, 2, 4, 6, 8, 12 y 13 presentaron las fases: inflamatoria, verrucosa e hiperpigmentada; los pacientes 3, 5, 7, 9, 10 y 11 presentaron las fases: inflamatoria y verrucosa. Como puede observarse, el porcentaje de alteraciones neurológicas y oftalmológicas fue más alto en nuestros pacientes que lo referido en la literatura; mientras que el porcentaje de alteraciones dentales fue menor, debido en parte a la edad de algunos pacientes al momento de la evaluación por estomatología. El labio y/o paladar hendido se ha encontrado con mayor frecuencia en pacientes con IP que en la población general (1.1% vs. 0.28%)20, mientras que la displasia de cadera tiene una frecuencia muy semejante entre pacientes con IP y la población general (0.70% vs. 0.71%)20. En cinco pacientes se encontró facies característica de displasia ectodérmica hipohidrótica: 106 cabello escaso, frente amplia, puente nasal deprimido, epicanto y narinas antevertidas (Fig. 8). En la literatura no se ha hecho referencia a la facies de estos pacientes, y aunque no fue una característica presente en todas nuestras pacientes con IP, nos parece muy importante destacar la posibilidad de que un paciente con IP tenga una facies con las características de displasia ectodérmica hipohidrótica. Si bien es cierto que la IP es una forma de displasia ectodérmica75, no debe ser confundida con los casos de displasia ectodérmica e inmunodeficiencia también secundarios a mutaciones del gen NEMO. Incontinencia pigmenti Dermatol Pediatr Lat Vol 4 Nº 2 Mayo - Agosto 2006 Diagnóstico El diagnóstico de IP es esencialmente clínico. Los criterios propuestos por Landy y cols.63 pueden ser de utilidad (Cuadro 1). La histología puede apoyar el diagnóstico; los hallazgos histopatológicos diferirán dependiendo de la fase en la cual se realice la biopsia. En la primer fase se observan vesículas intraepidérmicas, espongiosis eosinofílica, células disqueratósicas individuales y remolinos de células escamosas con queratinización central. En la dermis hay infiltrado inflamatorio con predominio de eosinófilos y escasas células mononucleares1. Fig. 8. Facies de displasia ectodérmica hipohidrótica. Cabello escaso, frente amplia, puente nasal deprimido, epicanto y narinas antevertidas. En la segunda fase se observan hiperqueratosis, acantosis y papilomatosis. La queratinización intraepidérmica evidenciada por los remolinos de células escamosas con queratini- Cuadro 1. Criterios diagnósticos para incontinencia pigmenti*. Sin evidencia de IP en por lo menos un familiar de primer grado de sexo femenino Evidencia de IP en por lo menos un familiar de primer grado de sexo femenino Criterios Mayores Erupción neonatal típica Hiperpigmentación típica Lesiones lineales, atróficas y alopécicas Historia sugestiva o evidencia de erupción típica Manifestación cutánea de IP Hiperpigmentación Alopecia en el vértex Dentición anómala Pelo lanoso Enfermedad retiniana Múltiples abortos de fetos de sexo masculino Criterios Menores Alteraciones dentales Alopecia Pelo lanoso Uñas anormales El diagnóstico de IP es muy probable en una mujer con un familiar de primer grado afectado si está presente alguno de los criterios menores Se requiere por lo menos un criterio mayor para el diagnóstico de IP esporádica. Los criterios menores ayudan al diagnóstico. * Criterios propuestos por Landy y Donnai63. 107 Dermatol Pediatr Lat Vol 4 Nº 2 Mayo - Agosto 2006 zación central y la disqueratosis, es más pronunciada que en la fase inflamatoria. En la dermis se observa escaso infiltrado inflamatorio crónico y algunos melanófagos1. En la tercera fase se observan depósitos pronunciados de melanina en los melanófagos de la dermis superior. Esta hiperpigmentación en la dermis contrasta con la disminución del pigmento en la capa basal, la cual muestra franca degeneración y vacuolización1. En la cuarta fase se observa disminución de la pigmentación de la capa basal, y en la dermis los anexos están atróficos, disminuidos e incluso ausentes1. Tratamiento El tratamiento de los pacientes con IP es sintomático, ya que no hay medidas terapéuticas que cambien el curso natural de la enfermedad. Sin embargo, Goldberg40 ha sugerido que si la secuencia de eventos con los que se ha relacionado a la eotaxina es válida, se tendrían que considerar agentes anti-eotaxina para reducir o eliminar los eventos inducidos por los eosinófilos. Los esteroides sistémicos podrían ser una opción, sin embargo, los resultados de su administración para las lesiones cutáneas no han sido buenos76. El control terapéutico de citocinas proinflamatorias, como interleucinas y factores de necrosis tumoral pudiera ser de utilidad en el futuro11,71. Dado que las alteraciones oftalmológicas y neurológicas se presentan desde el periodo neonatal, se recomienda la valoración temprana por el oftalmólogo y el neurólogo pediatras, ya que la intervención terapéutica temprana podría ser efectiva a través de técnicas como la fotocoagulación de la retina40. En términos generales, se recomienda el abordaje multidisciplinario temprano, así como la realización de estudios de imagen basales de los niños con IP. Se recomienda continuar con exámenes oftalmológicos, neurológicos y den- 108 Incontinencia pigmenti tales de forma longitudinal de acuerdo a la evolución clínica de cada paciente. Es indispensable el examen de la madre y un adecuado estudio genético familiar que permita dar el consejo genético a los padres de los niños con IP y en su momento a los pacientes mismos. Referencias bibliográficas 1. Congenital Diseases in Pathology of the skin with clinical correlations. McKee PH (ed), 2nd ed, Mosby-Wolfe, London,1996, pp.2.10-2.11. 2. Reed V, Rider S, Maslen GL, Hatchwell E, Blair HJ, Uwechue IC et al. A 2-Mb YAC contig encompassing three loci (DXF34, DXS14, and DXS390) that lie between Xp11.2 translocation breakpoints associated with incontinentia pigmenti type 1. Genomics. 1994;20:341-46. 3. Sybert VP. Incontinentia pigmenti nomenclature. Am J Hum Genet. 1995;55:209-11. 4. Happle R. Incontinentia pigmenti versus hypomelanosis of Ito: the whys and wherefores of a confusing issue. 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ARTÍCULO ORIGINAL Pénfigo foliáceo endémico en menores de 20 años en Paraguay Arnaldo Aldama1, Graciela Gorostiaga1,Victoria Rivelli1, Gloria Mendoza2, Liz Domínguez1. 1 Servicio de Dermatología, Hospital Nacional, Asunción, Paraguay. 2Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Nacional, Asunción, Paraguay. Dermatol Pediatr Lat 2006; 4(2): 111-114. Resumen El pénfigo foliáceo endémico (PFE) es una variante del pénfigo foliáceo con características epidemiológicas peculiares como la de presentarse con frecuencia en niños, adolescentes y adultos jóvenes; procedentes de ciertas regiones rurales de América del Sur, específicamente del Brasil, Paraguay, Bolivia, Colombia y Perú. Presentamos 23 casos de PFE en menores de 20 años que representaron el 8.9% de los casos observados en un periodo de 13 años (1990 - 2003) en tres instituciones que acogen el mayor número de casos de esta enfermedad en el Paraguay. Se observó un ligero predominio en el sexo masculino (56.9%), 16 de los 23 casos eran del grupo etario de 15 a 19 años y el 78% presentó una forma clínica generalizada. Palabras clave: Pénfigo foliáceo endémico; Pénfigo foliáceo; Adolescentes; Niños; Paraguay. Abstract Endemic Pemphigus Foliaceus (EPF) is a variant of Pemphigus Foliaceus with unique epidemiologic characteristics including increased frequency in children, adolescents and young adults. It tends to affect people in certain regions of south America including Brazil, Paraguay, Bolivia, Colombia and Peru. We present 23 cases of EFP in patients younger than 20 years age. These cases represented 8.9 % of the registered cases in a 13 year period (1990 - 2003) in the three institutions with the most cases of EFP in Paraguay. There was a slight increased prevalence in males (56,9 %), with 16 of the 23 cases ranging in age from 15 to 19 years and 78 % presenting with the generalized form of the disease. Key words: Endemic Pemphigus Foliaceus; Adolescents; Children; Pemphigus Foliaceus in Paraguay. Introducción El pénfigo foliáceo endémico (PFE) es una variante del pénfigo foliáceo (PF), con similares características clínicas, histológicas, inmunológicas y ultraestructurales1. Se distingue, sin embargo, por su peculiar epidemiología, pues afecta con preferencia a individuos jóvenes, provenientes de medios rurales de América del Sur, específicamente del Brasil pero también del Paraguay, Bolivia, Colombia y Perú2,3. En nuestra casuística, el PFE es el tipo y variedad más frecuente de pénfigo (86%)4 y en niños en una serie de 13 casos de enfermedades ampollosas autoinmunes (EAA) tres de ellos fueron PFE. En este grupo etario predominan las patologías dermoepidérmicas como Correspondencia: Dr. Arnaldo B. Aldama C. Correo electrónico: soparder@rieder.net.py Mayor Fleitas 447 Asunción, Paraguay Teléfono: 021 – 225.570 Recibido: 08/08/06 Aprobado: 20/08/06 111 Dermatol Pediatr Lat Vol 4 Nº 2 Mayo - Agosto 2006 la enfermedad ampollosa crónica de la infancia y la dermatitis herpetiforme5. La presente investigación tiene como objetivos conocer la frecuencia del PFE en menores de 20 años, determinar la edad, sexo, procedencia y principales características clínicas de los casos y comparar los resultados con otras series similares. Pénfigo foliáceo endémico En cuanto a las formas clínicas y siguiendo la clasificación del Cooperative Research Group for the Study of Fogo Selvagem1, cuatro fueron formas localizadas (Fig. 2), 18 generalizadas y una hiperpigmentada. Dentro de la forma generalizada, 15 fueron de la etapa ampollosaexfoliativa (Fig. 3), tres eritrodérmicas (Fig. 4), no registrándose casos en la etapa queratósica diseminada. Material y métodos Estudio retrospectivo, descriptivo y observacional de los casos observados en tres instituciones que acogen la mayoría de los pacientes con esta patología en el Paraguay (Hospital Nacional, Clínicas y Mennonita) en el periodo 1990 - 2003. Se incluyeron pacientes de ambos sexos, con edades comprendidas entre 0 y 19 años en el momento del diagnóstico y con estudios histopatológicos que confirmaron o fueron compatibles con el diagnóstico clínico. Fig. 2. Forma localizada del PFE. Lesiones eritemato-escamocostrosas en alas de mariposa. Resultados En el periodo mencionado se diagnosticaron 258 casos de PFE siendo 23 los casos en menores de 20 años (8.9% del total). De los 23 casos, 13 fueron del sexo masculino (56.9%). La distribución por grupos etarios se puede observar en la figura 1. La procedencia fue de zonas rurales de varios departamentos de la región oriental del país. Fig. 3. Forma generalizada del PFE. Lesiones denudadas y costrosas. 20 16 Número de casos 15 10 4 5 3 0 0 0 - 4 5 - 9 10 - 14 15 - 19 Grupo etario (años) Fig. 1. Distribución según grupos etarios de los pacientes con PFE. 112 Fig. 4. Forma generalizada del PFE. Etapa eritrodérmica. Pénfigo foliáceo endémico Discusión Las EAA son poco frecuentes en la infancia, predominando las del grupo dermoepidérmico6,7. Esta distribución la hemos observado en nuestra experiencia previa, pero hay un número significativo de PFE5. Considerando todos los grupos etarios el PFE es la EAA más frecuente en algunos países como el Brasil, y en el Paraguay representa el 86% de los pénfigos observados4. Un criterio epidemiológico del PFE es la de presentarse en niños, adolescentes y adultos jóvenes, a diferencia del pénfigo foliáceo clásico o enfermedad de Cazanave que se observa preferentemente en la senectud1,2,8,9. En Brasil en una comunicación de 2 222 pacientes de PFE el 32.6% tenía menos de 20 años y en Minas Gerais el 47.6% de los pacientes inició su enfermedad antes de los 29 años10. En dos series del Perú es alta la frecuencia del compromiso en menores de 19 años (47.5% y 72% respectivamente)11,12. En un reporte nuestro previo el promedio de edad fue de 44.7 años4, similar a series del Brasil8 y Colombia13, pero el porcentaje en menores de 20 años es inferior (8.9%) aunque similar a la serie de Paraná, Brasil8. No se observaron diferencias significativas en cuanto a la distribución por sexos y todos los pacientes residían en zonas rurales. Dentro de la patogenia de la enfermedad existen abundantes datos epidemiológicos que indican que la enfermedad podría estar desencadenada por un factor ambiental. Es posible que una susceptibilidad individual (factor genético) expuesto al antígeno ambiental adecuado (factor ambiental) pueda producir anticuerpos que reaccionan con los desmosomas (factor inmunológico) y producen la acantolisis y la expresión clínica de la enfermedad14-17. El PFE afecta a regiones de Sudamérica situadas entre los 45º y 60º de longitud oeste, con altitud de 500 a 800msnm., regados por numerosos cursos hídricos y con abundantes lluvias, infestados de insectos chupadores como el Simulium pruinosum14,17, condiciones también presentes en el Paraguay18. Dermatol Pediatr Lat Vol 4 Nº 2 Mayo - Agosto 2006 En cuanto a las formas clínicas, en pacientes de todas las edades hay un ligero predominio de la forma generalizada (53.4%)4, pero en el grupo de menores de 20 años el 78% presenta esta forma en la que se incrementa la morbilidad y la probable mortalidad que felizmente no registramos en esta serie. La pérdida de la función de barrera predispone a las infecciones bacterianas (estafilocóccicas), micóticas (tricofíticas), virósicas (erupción variceliforme de Kaposi) y a las infestaciones (escabiosis). La descamación que exfolia gran cantidad de proteínas explica la hipoproteinemia, anasarca y caquexia de algunos pacientes, y produce déficit del crecimiento2,19,20. El tratamiento del PFE se basa en el uso de prednisona a dosis que depende de la etapa clínica, con reajustes cada dos semanas según la evolución clínica. Las medidas generales son fundamentales (dieta hiperproteica, evitar factores agravantes como el sol), así como el tratamiento de las enfermedades concomitantes como las parasitosis y de las complicaciones. Los inmunosupresores son los fármacos de segunda línea en la terapéutica de esta enfermedad. Agradecimientos: A las Dras. Lourdes Bolla, Gladys Arguello, Yolanda Morales (del Hospital de Clínicas) y al Dr. Wilhelm Schroder (del Hospital Mennonita) por los datos aportados de los pacientes de esas instituciones. Al Dr. Rolando Oddone por la traducción al inglés. Referencias bibliográficas 1. Díaz LA, Sampaio SA, Rivitti E, Martins CR, Cunha PR, Lombardi C et al. Endemic pemphigus foliaceus (fogo selvagem) I. Clinical features and inmunopathology. J Am Acad Dermatol. 1989; 20: 657-69. 2. Castro RM, Roscoe JT, Sampaio SA. Brazilian Pemphigus Foliaceus.Clin Dermatol 1983;1(2):22-41. 3. Proença N, Castro RM. Geografía Médica do Penfigo Foliaceo Sul-Americano. An Bras Dermatol. 1971; 46: 253-60. 4. Aldama A, Correa J, Rivelli V, Mendoza G. Tipos y variantes de Pénfigo en el Hospital Nacional de Paraguay. Revisión de 70 casos. Med Cutan Iber Lat Am. 2000; 28(5): 242-47. 113 Dermatol Pediatr Lat Vol 4 Nº 2 Mayo - Agosto 2006 5. Aldama A, Rivelli V, Correa J, Mendoza G, Gorostiaga G. 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ARTÍCULO ORIGINAL Dermatosis infantiles, estudio epidemiológico en el Hospital Dermatológico “Gonzalo González”, enero a diciembre del 2002, Quito, Ecuador María Santofimio1, Luis Mejía2, Marlene Legña3. 1 Servicio de Dermatología del Hospital de Especialidades “Eugenio Espejo”, Quito, Ecuador. 2Servicio de Neonatología del Hospital Gineco-obstétrico “Isidro Ayora”, Quito, Ecuador. 3Servicio de Dermatología del Hospital Dermatológico “Gonzalo González”, Quito, Ecuador. Dermatol Pediatr Lat 2006; 4(2): 115-120. Resumen La frecuencia de afecciones cutáneas pediátricas es tan alta que puede llegar a la cuarta parte o más de la consulta ordinaria en forma directa o indirecta. Objetivo. Conocer cuales son las diez dermatosis más frecuentes en el Hospital Dermatológico “Gonzalo González”, Quito, Ecuador. Material y métodos. Estudio epidemiológico retrospectivo, en el periodo comprendido de enero a diciembre del 2002, revisándose los registros de consulta externa. Resultados. Se evaluaron 1 270 registros que correspondían a pacientes de cero a 15 años. La distribución de frecuencia de las dermatosis más frecuentes fue: trastornos de la pigmentación 15.2%, eczemas 14.7%, acné y trastornos acneiformes 12.5%, dermatosis virales 11.7%, prurigos 8.1%, dermatosis parasitarias 6.5%, dermatofitosis 4.7%, tumoraciones benignas de la piel 3.9%, enfermedades eritemato-descamativas 1.8% y enfermedades bacterianas 1.2%. Conclusiones. Las dermatosis infantiles son un problema epidemiológico importante, encontrándose entre las más consultadas la pitiriasis alba, la dermatitis atópica y las verrugas vulgares. Palabras clave: Dermatosis infantiles; Frecuencia; Epidemiología. Abstract: The frequency of pediatric cutaneous manifestations is so high that one can arrive at a diagnosis rather quickly. Objective. To identify the ten most common pediatric dermatologic diseases in the Hospital Dermatológico Gonzalo González.", Quito, Ecuador. Materials and methods:A retrospective epidemiologic study from january to december 2002, of all outpatient consultation. Results.We evaluated 1270 cases of patients from 0 to 15 years of age.The distribution of the most common dermatosis is as follows: dysfunctions of the pigmentation 15.2%, eczemas 14.7%, acne and acneiform skin conditions 12.5%, viral dermatosis 11.7%, prurigo 8.1%, parasitic dermatosis 6.5%, dermatophytosis 4.7%, benign tumors of the skin 3.9%, papulosquamous 1.8% and bacterial illnesses 1.2%. Conclusions: Infantile dermatosis are an important epidemiologic problem. The most common are pityrisis alba, atopic dermatitis and verruca vulgaris. Key words: Infantile Dermatosis; Frequency; Epidemiology. Correspondencia: Dra. María Santofimio Correo electrónico: mvsantofimio_derma@hotmail.com Recibido 28/05/2006 Aprobado 10/07/2006 115 Dermatol Pediatr Lat Vol 4 Nº 2 Mayo - Agosto 2006 Introducción Material y métodos Durante las últimas cuatro décadas se ha incrementado en forma fundamental el interés por la investigación de los diversos desórdenes cutáneos del niño, debido al aumento de diferentes manifestaciones clínicas cutáneas en este grupo etario, haciendo que el subdiagnóstico se encuentre al orden del día1-4. En los últimos años se han producido numerosos y excitantes avances en el campo de la dermatología pediátrica3; y existe además una tendencia sana a delimitar o sub-especializar la Dermatología de esta edad por razones obvias: la relativa madurez de las estructuras cutáneas y de órganos, las respuestas inmunológicas incipientes, la exposición mayor o menor del niño a las diversas noxas patógenas, la implantación de dermatosis condicionadas a este periodo de la vida y los principios terapéuticos propios1,2. El presente estudio epidemiológico es de tipo retrospectivo, abarca el período comprendido de enero a diciembre del 2002. Se revisaron las hojas de registro diario de la consulta externa del Hospital Dermatológico “Gonzalo González”, seleccionando el número de historia clínica, primera consulta, género, edad y diagnóstico. Se incluyó al grupo de edad de cero a 15 años, ambos géneros, excluyéndose a otros grupos etarios y consultas subsecuentes. El trabajo se realizó con las diez patologías más frecuentes del total de las dermatosis infantiles. Para fines del análisis se consideró a los niños de acuerdo a grupos de edad (menores de 1 año, de 1 a 4 años, de 5 a 9 años y de 10 a 15 años) y género. Es así como en la actualidad la Dermatología Pediátrica se erige ya como una nueva especialidad médica, con una clara y franca autonomía etiopatogénica, con patrones clínicos e histológicos específicos y con criterios terapéuticos ajustados. La frecuencia de afecciones cutáneas pediátricas es tan alta que puede llegar al 25% de la consulta ordinaria en forma directa o indirecta1-6. Por esta razón hemos visto la necesidad de estudiar la realidad en nuestra consulta en relación a la frecuencia de las patologías dermatológicas infantiles, como se ha observado en otros estudios donde las dermatosis que predominaron fueron verrugas virales, pitiriasis alba y dermatitis atópica4,5,7,8. Se atendieron en la consulta externa del Hospital Dermatológico “Gonzalo González” a 4 478 pacientes, de los cuales, 1 270 correspondieron a pacientes de 0 a 15 años de edad (28.3% del total de la consulta externa del servicio). Las diez dermatosis más frecuentes se describen en la figura 1. Se han planteado los siguientes objetivos de investigación: conocer las diez dermatosis infantiles más frecuentes en la consulta externa del Hospital Dermatológico “Gonzalo González” en el período comprendido de enero a diciembre del 2002; determinar a que edad se presentan y en que género predominan. 116 Dermatosis infantiles Resultados Los pacientes atendidos fueron en mayor número del sexo femenino (57.4%). Con respecto a la edad, la mayoría de los casos se encontró en el grupo etario de 10 a 15 años (43.5%), seguido de los de 5 a 9 años (34.5%), de los de 1 a 4 años (16%) y finalmente los menores de 1 año (6%) (Fig. 2). Se investigó también los diagnósticos más frecuentes dentro de cada dermatosis infantil, relación que se presenta a continuación: 1. Trastornos de la pigmentación: pitiriasis alba, vitíligo. 2. Eczemas: dermatitis atópica, de contacto y seborreica. 3. Acné y lesiones acneiformes: acné grado I y II. 4. Enfermedades virales: verrugas (vulgares, planas, plantares) y molusco contagioso. 5. Prurigos: prurigo estrófulo. Dermatosis infantiles Dermatol Pediatr Lat Vol 4 Nº 2 Mayo - Agosto 2006 Transtornos de la pigmentación 1 5 .2 Eczemas 1 4 .7 Acné y trastornos acneiformes 1 2 .5 Dermatosis virales 1 1 .7 8 .1 Prurigos Dermatosis parasitarias 6 .5 4 .7 Micosis Tumoraciones benignas de la piel 3 .9 Enfermedades eritemo - descamativas 1 .8 Enfermedades bacterianas 1 .2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Porcentaje Fig. 1. Las diez dermatosis infantiles más frecuentes, Hospital Dermatológico “Gonzalo González” de Quito, enero a diciembre de 2002. 350 304 300 252 249 250 186 Frecuencia 200 150 118 84 100 55 50 22 0 < de 1 año 1a4 5a9 Femenino 10 a 15 < de 1 a 1a4 5a9 10 a 15 Masculino Fig. 2. Distribución de los pacientes por género y grupos de edad, Hospital Dermatológico “Gonzalo González” de Quito, enero a diciembre de 2002. 6. Enfermedades parasitarias: escabiosis, larva migrans y leishmaniasis. 7. Enfermedades micóticas: tiña corporis, capitis y pedis. 8. Tumores benignos: nevus (melanocítico, acrómico, estrellado, celular, Ito) y quistes de millium. 9. Transtornos eritematodescamativos: xerosis, liquen estriatus y pitiriasis rosada. 10. Enfermedades bacterianas: impétigo no ampolloso, foliculitis e impétigo ampolloso. La distribución por género y grupos etarios de cada una de estas dermatosis se observa en la figura 3. Discusión Las consultas dermatológicas pediátricas en nuestro hospital se encuentran por encima de la cuarta parte del total de la consulta externa, sobrepasando los registros realizados en otros estudios que sólo alcanzan la cuarta parte1-3. Los trastornos de la pigmentación (pitiriasis alba) y los eczemas (dermatitis atópica) son los diagnósticos más frecuentes, lo cual concuerda con otros estudios1,2,6. Hemos encontrado que el grupo de edad más afectado fue entre 10 a 15 años. El sexo femenino presenta una relación de 1.2:1 en la afectación de patologías dermatológicas pediátricas en relación al sexo masculino, no hemos encontrado datos al respecto en publicaciones previas. La búsqueda de la determinación de las diez dermatosis más frecuentes con el género y la edad hizo necesario el cruce de estas variables, obteniendo que en el grupo comprendido entre las edades de 5 a 9 años se presenta la mayor frecuencia de trastornos de la pigmentación, no habiendo diferencia entre los géneros; estos resultados se corroboran con otros estudios1,9. En relación a los eczemas encontramos que se presentan con mayor frecuencia en menores de un año y en el sexo femenino; lo cual concuerda con publicaciones anteriores en lo concerniente al grupo de edad1,6, pero se reporta una mayor presentación en el sexo masculino10. La mayor frecuencia de acné y trastornos acneiformes se encuentra entre los 10 a 15 años de edad y en el sexo masculino, corroborándose estos hallazgos en otros estudios11-19. Las dermatosis virales se presentan más en el género masculino y entre los 10 a 15 años de edad, los estudios confirman los datos en relación a la edad mas no en relación al género20,21. Las edades de 1 a 4 años y el género femenino se ven más afectados con los prurigos; existen datos en relación al grupo de edad1 pero no reportan diferencias de género. En relación a las dermatosis parasitarias no existe mayor diferencia entre género, pero se ve más afectado el grupo de 10 a 15 años, no hemos encontrado 117 Dermatol Pediatr Lat Vol 4 Nº 2 Mayo - Agosto 2006 Dermatosis infantiles Fig. 3. Distribución de los pacientes por género y grupos de edad para cada una de las diez dermatosis infantiles más frecuentes, Hospital Dermatológico “Gonzalo González” de Quito, enero a diciembre de 2002. Eczemas Trastornos de la pigmen tación 90 60 56 80 53 80 50 70 60 40 39 40 26 30 35 47 45 30 Frecuencia Frecuencia 50 22 28 26 21 18 20 15 20 10 10 2 0 0 0 < de 1 año 1a4 5a9 10 a 15 < de 1 año 1a4 Femenino 5a9 10 a 15 < de 1 año 1a4 Masc ulino 5a9 10 a 15 < de 1 año 1a4 Femenino Acné y trastornos acneiformes 5a9 10 a 15 Masculino Dermatosis virales 120 120 107 101 Frecuencia 100 100 93 80 Frecuencia 80 60 40 73 60 40 20 20 8 0 0 0 1a4 5a9 10 a 15 < de 1 año 1a4 Femenino 5a9 0 2 < de 1 año 1a4 0 3 0 0 < de 1 año 12 10 7 0 10 a 15 5a9 10 a 15 < de 1 año 1a4 Femenino Masculino 5a9 10 a 15 Masculino Dermatosis parasitarias Prur igos 60 25 22 49 50 23 21 19 20 40 20 17 Frecuencia Frecuencia 15 29 30 16 8 10 10 4 5 9 6 5 5a9 10 a 15 9 10 3 0 0 < de 1 año 1a4 5a9 10 a 15 < de 1 año 1a4 Femenino < de 1 a_o 1a4 5a9 10 a 15 < de 1 a_o 1a4 Femenino Masc ulino 5a9 10 a 15 Masculino Tumoraciones benignas de la piel Enfe rmedades micóticas 30 25 21 17 16 20 17 Frecuencia 14 15 Frecuencia 24 25 20 10 7 15 10 10 4 5 13 5 2 0 0 < de 1 año 1a4 5a9 10 a 15 < de 1 año 1 1 1 < de 1 año 1a4 0 0 1a4 Femenino 5a9 < de 1 año 10 a 15 1a4 5a9 10 a 15 Femenino Masc ulino 5a9 10 a 15 Masculino Enfe rmedades bacterianas Trastornos eritemato-descamativos 8 8 7 7 7 7 6 6 6 5 5 5 4 4 4 3 3 3 2 2 Frecuencia Frecuencia 5 4 3 2 2 2 1 1 1 1 0 0 1a4 5a9 Femenino 118 0 0 < de 1 año 10 a 15 < de 1 año 1a4 5a9 Masculino 10 a 15 < de 1 año 1a4 5 a9 Femenino 10 a 15 < de 1 año 1 a4 5a9 Masc ulino 10 a 15 Dermatosis infantiles reportes que corroboren esta información. En relación a las enfermedades micóticas existe una mayor afectación en el sexo masculino y entre los grupos de edad de 5 a 15 años de edad, estos resultados se confirman en estudios previos22,23. No se evidencia una diferencia entre géneros en relación a tumoraciones benignas de la piel, siendo más frecuente en el grupo de 10 a 15 años. En relación a los trastornos eritematodescamativos se presentan más frecuentemente en el sexo femenino y entre los 5 y 9 años de edad. En cuanto a las enfermedades bacterianas se presentan más frecuentemente entre los 5 y 9 años, sin existir diferencia entre géneros. En estos tres últimos cruces de variables no existen datos o pruebas que corroboren dicha información. El presente estudio nos orienta hacia que debemos profundizar nuestros conocimientos sobre las enfermedades dermatológicas pediátricas para brindar un manejo más adecuado a los pacientes infantiles. Este fue un estudio realizado en un solo hospital de nuestro país, lo que no permite extrapolar los resultados a toda la población. Debe considerarse como un piloto, sirviendo de base para posteriores investigaciones que profundicen el conocimiento de las dermatosis infantiles más frecuentes. La validez y pertinencia del presente estudio se basa en el hecho de no tener hasta el momento datos a nivel de institución y provincia que indiquen la situación actual de los acontecimientos referidos. Se debe tener en cuenta que los resultados aquí presentados son representativos de la población entre cero a 15 años en el Hospital Dermatológico “Gonzalo González” en la ciudad de Quito durante los meses de enero a diciembre del 2002. En conclusión las dermatosis infantiles más frecuentes fueron los trastornos de la pigmentación y eczemas, el grupo más afectado fue de 10 a 15 años y no hubo una diferencia entre géneros. Dermatol Pediatr Lat Vol 4 Nº 2 Mayo - Agosto 2006 Recomendaciones Realizar una capacitación y actualización científica orientadas a médicos generales y pediatras sobre las dermatosis infantiles más frecuentes para que puedan dar un correcto diagnóstico y tratamiento, y/o remitan al especialista oportunamente. Dar la importancia correspondiente a las patologías dermatológicas infantiles, realizando investigaciones de la epidemiología y las causas en nuestra población infantil para disminuir la morbilidad de las patologías cutáneas que se presentan en este grupo de edad, involucrando a hospitales infantiles o relacionados. Se debería realizar un nuevo trabajo en relación a la variación climática con la aparición y agravamiento de las dermatosis infantiles, lo que nos va a ayudar a determinar en que época del año hay una determinada patología pediátrica, reforzando la calidad del diagnóstico y tratamiento. Referencias bibliográficas 1. Barrera A. Dermatología, En Usuario Pediátrico. Ed. 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Infecciones cutáneas víricas. En Behrman, R y otros. Nelson, Tratado de Pediatría. Ed. Elsevier, 17ª ed. Madrid 2005, p2235-37. 22. Darmstadt, G y Sidbury, R. Micosis cutáneas. En Behrman, R y otros. Nelson, Tratado de Pediatría. Ed. Elsevier, 17ª ed. Madrid 2005, p2230-35. 23. Lynch P, Finquelievich J, Etchepare P, Lamy P, Ré R, Litwak G, Cols.Tinea capitis: estudio epidemiológico en el Hospital Municipal Materno Infantil de San Isidro”Dr. C. Gianantonio” (periodo abril de 2000 a marzo de 2002). Dermatol Pediatr Lat 2005; 3(1): 39-43. REPORTE DE CASOS Nevo melanocítico congénito gigante con nódulo benigno ulcerado: reporte de un caso Margarita Larralde1, María Rodríguez2, María Eugenia Abad2, Paula Luna3, Magdalena Sojo2, Roberto Schroh4. 1 Jefa del Servicio de Dermatología del Hospital Alemán. Jefa de la Sección Dermatología Pediátrica del Hospital JM Ramos Mejía, Buenos Aires, Argentina. 2Médica de la Sección Dermatología Pediátrica del Hospital JM Ramos Mejía, Buenos Aires, Argentina. 3Médica residente de Dermatología del Hospital Churruca-Visca, Buenos Aires, Argentina. 4 Médico del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital JM Ramos Mejía, Buenos Aires, Argentina. Dermatol Pediatr Lat 2006; 4(2): 121-123. Resumen Las lesiones melanocíticas benignas proliferativas que asientan sobre un nevo melanocítico congénito gigante son una condición relativamente frecuente. Esta entidad no está bien reconocida y puede confundirse clínica e histológicamente con el melanoma maligno. Reportamos el caso de un neonato, quien presenta un nevo melanocítico congénito gigante con un nódulo ulcerado de gran tamaño. En la histopatología se confirmó la presencia de una proliferación nodular benigna, descartándose así la transformación maligna. Palabras clave: Nevo melanocítico; Neonato; Melanoma. Abstract Benign proliferative melanocytic lesions arising within a giant congenital nevus is a common ocurrence. Although not well recognized and can be confused clinically and histologically with malignant melanoma. We report a case of a newborn with a giant congenital nevus and a large ulcerative pigmentary nodule that was clinically suspected to represent malignant transformation. The histological analysis revealed a benign proliferative nodule. Key words: Nevus; Newborn; Melanoma. Introducción El nevo melanocítico congénito gigante (NMCG) ocurre en 1/20 000 recién nacidos vivos1. Sus complicaciones potenciales son melanosis neurocutánea y transformación maligna. El melanoma congénito es extremadamente raro, habiéndose reportado menos de 20 casos en la literatura. El melanoma neonatal se presenta asociado a NMCG2, o puede ocurrir de novo sobre piel aparente- mente normal3,4, o por pasaje transplacentario de metástasis de un melanoma materno4. Las lesiones melanocíticas proliferativas benignas que asientan sobre un NMCG son frecuentes, y tanto la histología como la clínica pueden simular una transformación maligna. Describimos el caso de un recién nacido portador de un NMCG con múltiples lesiones nodulares pequeñas y una de mayor tamaño, ulcerada, que histológicamente Correspondencia: Dra. Margarita Larralde Correo electrónico: margaritalarralde@fibertel.com.ar, maggie@advancedsl.com.ar Acevedo 1070 (1828), Banfield, Buenos Aires, Argentina Teléfono: 5411-4242-3066 Fax: 5411-4202-6068 Recibido: 08/08/06 Aprobado: 21/08/06 121 Dermatol Pediatr Lat Vol 4 Nº 2 Mayo - Agosto 2006 Nevo melanocítico congénito gigante corresponde a una proliferación nodular benigna. Caso clínico Se presenta a nuestra consulta un neonato de sexo femenino sin antecedentes perinatológicos de importancia, para la evaluación de una lesión congénita névica pigmentada, localizada en dorso, de 30x17cm de diámetro. Sobre ella asientan varios nódulos congénitos, pigmentados, pequeños, de menos de 1cm de diámetro. Además presenta en la región lateral derecha de tórax, un gran nódulo, ulcerado, de varios colores (Fig. 1). La porción superior del nevo está cubierta por pelo grueso y oscuro. También presenta múltiples lesiones satélites en tronco y extremidades, no linfadenopatías ni organomegalias. El examen neurológico es normal. La resonancia magnética de cerebro y médula descarta el compromiso neurológico. Fig. 2. Cúmulos de células epitelioides atípicas grandes en epidermis y dermis (H/E 400X). Fig. 3. Núcleos de configuración regular, escasas mitosis (H/E 500X). Fig. 1. Nódulo ulcerado en nevo melanocítico congénito. Se diagnosticó una proliferación nodular benigna sobre un NMCG. El examen histopatológico del nódulo ulcerado muestra una lesión melanocítica que afecta toda la dermis con un área de mayor densidad celular y aspecto nodular. No se observa actividad melanocítica en la unión. Los melanocitos del nódulo presentan abundante citoplasma, hipercromasia nuclear y nucléolo evidente. Se identifican aisladas mitosis con un promedio de menos de 1/mm2. No se observa atipia citológica ni mitótica (Fig. 2 y 3). 122 Discusión El NMCG ocurre en 1/20 000 recién nacidos vivos1. El NMCG se puede asociar con melanosis neurocutánea o con transformación maligna5, con un rango de riesgo que varía entre el 2% y el 42%6. El melanoma maligno neonatal es raro; puede presentarse como Nevo melanocítico congénito gigante Dermatol Pediatr Lat Vol 4 Nº 2 Mayo - Agosto 2006 matástasis de melanoma materno, de novo sobre piel aparentemente sana (diez casos reportados), o sobre la superficie de un nevo congénito (nueve casos reportados)7. Los indicadores clínicos de malignidad (color, tamaño, úlcera y nódulo) pueden estar presentes en lesiones benignas. Incluso el polimorfismo nuclear y el aumento de la actividad mitótica son cambios histológicos que pueden estar presentes en lesiones pigmentadas neonatales. Los nódulos que asientan sobre el NMCG suelen desarrollarse antes de los dos años de vida, pudiendo en ocasiones estar presentes desde el nacimiento, como es en este caso. de atipia celular, actividad mitótica prominente (generalmente con atipia mitótica), necrosis en el nódulo, destrucción de estructuras nativas, compromiso epidérmico suprayacente y transición abrupta de los componentes nodulares con las células névicas circundantes8. En nuestro caso el examen histológico cuidadoso muestra una proliferación nodular benigna. Los nódulos benignos sobre un NMCG son frecuentes mientras que la transformación maligna es excepcional en neonatos. La apariencia clínica de esta lesión benigna está representada por dos patrones: los nódulos dérmicos pequeños (<1cm de diámetro) y los nódulos dérmicos de gran tamaño (>1cm de diámetro) que son más raros, al principio tienen una velocidad de crecimiento rápida y ocasionalmente pueden ulcerarse7. 1. Castilla E. 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En nuestro caso, el gran tamaño del nódulo, los cambios de coloración y la presencia de ulceración, nos lleva a descartar un melanoma congénito. Las características del melanoma que asientan sobre un NMCG incluyen alto grado Referencias bibliográficas 123 REPORTE DE CASOS Tricoepitelioma múltiple en un niño de nueve años Rosa Inés Castro1, Rosalía Ballona2, Francisco Bravo3. 1 Médica asistente del Servicio de Dermatología, Instituto de Salud del Niño, Lima – Perú. 2Médica jefe del Servicio de Dermatología, Instituto de Salud del Niño, Lima – Perú. 3Dermatopatólogo, Hospital Cayetano Heredia, Lima – Perú. Dermatol Pediatr Lat 2006; 4(2): 124-126. Resumen El tricoepitelioma corresponde a un hamartoma o tumor benigno cutáneo que se origina del folículo piloso con pobre diferenciación. Reportamos el caso de un paciente varón de 9 años y se revisa la literatura. Palabras clave: Tricoepitelioma; Niños. Abstract Trichoepithelioma is a benign tumor or hamartoma of hair follicle with poor differentiation. We report a case of a trichoepithelioma in a nine-year old boy and review the literature on trichoepitheliomas. Key words: Trichoepithelioma; Children. Correspondencia: Rosa Inés Castro Correo electrónico: rosa.r.castro@gmail.com Recibido: 25/07/06 Aprobado: 13/08/06 124 El tricoepitelioma (TE) también es conocido como epitelioma quístico benigno o epitelioma adenoides cysticum1. A la forma clínica gigante solitaria se le llama tricoblastoma2. Corresponde a un hamartoma o tumor benigno cutáneo que se origina del folículo piloso con pobre diferenciación (células germinativas indiferenciadas) y puede aparecer como lesión solitaria esporádica o más raramente como lesiones múltiples que son frecuentemente hereditarias3. consulta porque desde los seis años le aparecen pequeñas lesiones papulares color piel en la cara, especialmente sobre el dorso de la nariz y parte de mejillas, que por lo demás son asintomáticas y aumentan en forma progresiva; esto es más rápido en los últimos meses. Reporte de caso Al examen preferencial se evidencia presencia de pápulas color piel y/o blanquecinas de más o menos uno a tres milímetros de diámetro, localizadas en pirámide nasal, región paranasal y parte de mejillas, labio superior, mentón y escasas en frente, distribuidas en forma simétrica (Fig. 1). A mayor aumento se puede evidenciar un aspecto perlado de las lesiones (Fig. 2). Se reporta el caso de un paciente varón, de nueve años, natural de Lima, nacido por cesárea, con desarrollo psicomotor y mental normales. Como antecedentes personales tuvo neumonía a los dos años y los antecedentes familiares no eran importantes. Es llevado a la Al examen físico se encuentra a un niño en adecuado estado general, así como de nutrición e hidratación, no tiene facies característica y todo el examen general está dentro de límites normales. Tricoepitelioma múltiple Dermatol Pediatr Lat Vol 4 Nº 2 Mayo - Agosto 2006 Fig. 1. Pápulas blanquecinas y de color piel de uno a tres milímetros. Fig. 4: Células basófilas rodeando quistes córneos, sin atipia. H/E 40x. Fig. 2. Acercamiento de lesiones. Se realiza el estudio histopatológico que revela la presencia de islotes de células basófilas en dermis media.También se observan quistes córneos y cuerpos mesenquimales con centro queratinizado y diferenciación hacia estructuras pilares, rodeado por células basófilas semejantes a carcinoma basocelular, pero sin atipia ni invasión o destrucción de estructuras (Fig. 3 y 4). Fig. 3. Islotes de células basófilas en dermis con quistes córneos y cuerpos mesenquimales con centro queratinizado y diferenciación hacia estructuras pilares. H/E 10X. Se realiza el correlato clínico-patológico y se concluye como diagnóstico tricoepitelioma múltiple. Discusión El tricoepitelioma múltiple (TEM) es una variedad de hamartoma dependiente de apéndices cutáneos como también lo son la cilindromatosis familiar (CF) y el espiradenoma; el TE se origina del folículo piloso con pobre diferenciación. El TEM es una condición poco común, que inicia por lo general en la niñez o la pubertad, aunque se ha reportado en forma congénita1, hay antecedentes familiares hasta en un tercio de los casos2. Puede heredarse en forma autosómica dominante y el defecto estaría localizado en el cromosoma 9p21 (forma familiar), pero ningún gen había sido identificado hasta ahora4. Recientemente se ha demostrado que el gen CYLDI (gen responsable de la CF) estaría relacionado a la patogénesis del TEM y que diferentes mutaciones en él darían lugar a una variedad de presentación clínica e histológica 125 Dermatol Pediatr Lat Vol 4 Nº 2 Mayo - Agosto 2006 como la CF y el TEM5. Ya se ha demostrado también que tanto el síndrome de BrookeSpiegler (raro síndrome caracterizado por la presencia de cilindromas, tricoepiteliomas y espiradenomas), el TEM y el CF son tres entidades que representan una variación fenotípica de un único defecto6. El TE solitario es más común que la forma múltiple y no es hereditario, aunque recientemente se han demostrado deleciones en el cromosoma 9q22.3 que son más comunes de observar en el carcinoma basocelular esporádico, y se plantea que sería un mecanismo iniciador común para ambas entidades7. La mayoría de reportes de TE esporádicos son solitarios y suelen desarrollarse en la edad adulta; es más rara la forma múltiple como corresponde el presente caso. Clínicamente el TEM se caracteriza por la presencia de múltiples pápulas puntiformes color piel o algo pálidas, con diámetros entre 1mm a 8mm cada una. Se desarrollan preferentemente en pliegues nasolabiales y región preauricular8, la mayoría de casos tienen distribución difusa y simétrica en rostro3, pero se han descrito casos de distribución lineal siguiendo líneas de Blashko1 o hemifacial en placa como un nevus2; también se han reportado en zona genital9. El diagnóstico es clínico-patológico; el estudio histológico revela islotes o nódulos bien circunscritos en dermis media de queratinocitos basaloides que se ordenan en empalizada en la periferia y pueden tener un patrón lobulado o adenoide, puede observarse también que estas células rodean quistes córneos con queratinización abrupta y papilas del pelo abortivas; por partes el tumor puede tener un aspecto de carcinoma basocelular, pero no hay atipia ni invasión o destrucción de estructuras adyacentes2. El tratamiento es básicamente por razones cosméticas, se ha intentado diferentes modalidades como cirugía, electrodesecación10, radioterapia11 y terapia con láser de argón con resultados variables12. La radiofrecuencia y crioterapia12 pueden ser usados en forma más 126 Tricoepitelioma múltiple conservadora y recientemente se han mostrado resultados con cirugía de Mohs13. Nuestro caso corresponde a un TEM esporádico que reúne las características clínicas e histológicas típicas y nos plantea un reto terapéutico por la edad del paciente. Referencias bibliográficas 1. Chang YC, Colome-Grimmer M, Kelly E. Multiple trichoepitheliomas in the lines of Blaschko. Pediatr Dermatol. 2006;23:149-51. 2. Oh DH, Lane AT, Turk AE, Kohler S. A young boy with a large hemifacial plaque with histopathologic features of trichoepithelioma. J Am Acad Dermatol. 1997; 37:881-3. 3. Fairhurst DA, Pollock B. Multiple asymptomatic papules on a Child s face. Pediatr Dermatol. 2006;23:399-401. 4. Harada H, Hashimoto K, Ko MS.The gene for multiple familial trichoepithelioma maps to chromosome 9p21. J Invest Dermatol. 1996;107:41-3. 5. Zhang XJ, Liang YH, He PP,Yang S,Wang HY, Chen JJ, et al. Identification of the cylindromatosis tumor-suppressor gene responsible for multiple familial trichoepithelioma. J Investig Dermatol. 2004;122:658-64. 6. Young AL, Kellermayer R, Szigeti R, Teszas A, Azmi S, Celebi JT. CYLD mutations underlie BrookeSpiegler, familial cylindromatosis, and multiple familial trichoepithelioma syndromes. Clin Genet. 2006;70(3):246-9. 7. Matt D, Xin H,Vortmeyer AO, Zhuang Z, Burg G, Boni R.Sporadic trichoepithelioma demonstrates deletions at 9q22.3.Arch Dermatol. 2000;136:657-60. 8. Wallace M, Smoller BR.Trichoepithelioma with an adjacent basal cell carcinoma, transformation or collision? J Am Acad Dermatol. 1997;37:343-5. 9. Cho D,Woodruff JD.Trichoepithelioma of the vulva.A report of two cases. J Reprod Med. 1988;33:317-9. 10. Shaffelburg M, Miller R. Treatment of multiple trichoepithelioma with electrosurgery. Dermatol Surgery. 1998;24:1154-6. 11. Aygun C, Blum JE. Trichoepithelioma 100 years later: a case report supporting the use of radiotherapy. Dermatology. 1993;187:209-12. 12. Flores JT, Apfelberg DB, Maser MR, Lash H. Trichoepithelioma: successful treatment with the argon laser. Plast Reconstr Surg. 1984;74:694-8. 13. Duhra P, Paul JC. Cryotherapy for multiple trichoepithelioma. J Dermatol Surg Oncol. 1988;14:1413-5. 14. Fisher GH, Mones J, Gill M, Celebi JT, Geronemus RG. Mohs surgical extirpation of a basal cell carcinoma in a patient with familial multiple trichoepitheliomas. Dermatol Surg. 2005; 31:1458-61. REPORTE DE CASOS Línea transversa nasal Nilsa Morante1, German Placencio1, Elda Giansante2. 1 Residentes de Dermatología 2Profesor de Postgrado de Dermatología Hospital Universitario de Caracas. Universidad Central de Venezuela. Caracas –Venezuela. Dermatol Pediatr Lat 2006; 4(2): 127-129. Resumen La línea transversa nasal es un defecto cutáneo que se presenta desde la infancia, caracterizado por una banda única hipercrómica, bien definida y se localiza en la pirámide nasal. Su diagnóstico es fundamentalmente clínico y no amerita estudio histopatológico. Se debe diferenciar con otras patologías como el saludo del alérgico, cicatrices post-traumáticas y otras entidades menos frecuentes como son la granulomatosis rubra nasi y la sarcoidosis. A medida que avanza la edad, la línea transversa nasal se hace menos evidente. Presentamos el caso clínico de una paciente escolar de siete años de edad, quien desde los dos años presenta banda nasal transversa sobre la cual se evidencian pápulas perladas color piel, sugestivas de quistes de millium, localizada en la unión del tercio superior con los dos tercios inferiores de la pirámide nasal. Antecedentes familiares: abuelo y tío paterno con lesiones similares desde la infancia. Palabras clave: Línea transversa nasal; Banda transversa nasal. Abstract The transverse nasal line is a cutaneous defect presented since infancy and is characterized by a well defined and hyperpigmented band, located in the nasal pyramid. It should be distinguished from other conditions such nasal crease in patients with allergic rhinitis who sub their noses (the “allergic salute”), post traumatic scars and granulosis rubra nasi. As the age advances the NTL becomes less evident. We present a case of a seven year-old boy who presents a transverse nasal band on which milia cysts developed since 2 years. His grandfather and paternal uncle presented similar lesions since childhood. Key Work: Transverse nasal line; Transverse nasal band. Caso clínico Escolar femenino de siete años de edad, quien es llevada a consulta por presentar “banda lineal hipercrómica”, bien definida, localizada transversalmente en el tercio superior del dorso de la nariz desde la lactancia. Tiene como antecedente familiar que un tío y su abuelo paternos, presentan desde la infancia lesión similar.Al examen físico se evidencia una banda lineal única, hipercrómica, bien definida, localizada transversalmente en la unión del tercio superior con los dos tercios inferiores de la pirámide nasal, sobre la cual se aprecian pápulas perladas color piel, con orificio central, del cual se extrae material sebáceo, dispuestas linealmente, interpretándose como quistes de millium (Fig. 1 y 2). Correspondencia: Dra. Elda Giansante Correo electrónico: e1819@telcel.net.ve Recibido: 02/07/06 Aprobado: 05/08/06 127 Dermatol Pediatr Lat Vol 4 Nº 2 Mayo - Agosto 2006 Línea transversa nasal etiología. Durante el desarrollo embrionario se produce una diferencia en la velocidad de crecimiento entre los cartílagos alares con los cartílagos triangulares de la nariz, lo que puede generar este defecto cutáneo. Otra teoría involucra factores genéticos en esta entidad, ya que se han reportado casos familiares donde individuos pertenecientes a una misma familia presentan esta lesión5-7. Figura 1. Banda lineal única, hipercrómica, en dorso nasal con pápulas perladas color piel. El diagnóstico de esta entidad es fundamentalmente clínico y no requiere de estudio histopatológico, siendo importante los antecedentes familiares de lesiones similares que lo sustentan. Sin embargo, es importante realizar un diagnóstico diferencial con otras patologías, tales como:1-3,8 - - - Fig. 2. Vista lateral de las lesiones descritas. Discusión La línea o banda transversa nasal es un defecto cutáneo menor que aparece en forma precoz en la infancia, como una banda única hiperpigmentada, bien definida, usualmente de 1 a 3mm de ancho, localizada en la unión de los dos tercios superiores y el tercio inferior del dorso nasal. Esta banda está representada por un solo trazado, de 1mm de profundidad y no se forma por la unión de múltiples arrugas. Esta lesión frecuentemente es asiento de quistes de milium y lesiones de acné1-4. No está asociada a patología sistémica ni orofacial, sin embargo, en su génesis se han descrito varias teorías que pretenden explicar su 128 - Saludo del alérgico, en donde se produce una banda en el dorso nasal debido al hábito continuo que realiza el individuo de frotarse la nariz para rascarse y así aliviar los síntomas de la rinitis. Cicatrices post-traumáticas localizadas en esta zona, las que no están presentes desde el momento del nacimiento y usualmente no son simétricas. Granulosis rubra nasi, dermatosis inflamatoria crónica eritemato-papular pruriginosa, poco frecuente, que se presenta en niños prepuberales, donde hay compromiso de las glándulas ecrinas usualmente de la nariz, caracterizándose por hiperhidrosis persistente. Su naturaleza es benigna y es de resolución espontánea en la adolescencia. Sarcoidosis facial, cuando las lesiones están localizadas en el área nasal, sin embargo, esta patología es inusual en la infancia. La línea transversa nasal no requiere tratamiento, ya que a medida que avanza la edad se hace menos aparente. En los casos donde el defecto cutáneo es muy notable, se han reportado casos con el uso de materiales de implante, y cuando están presente lesiones de acné, se debe instaurar el tratamiento específico para esta patología1,2. El caso clínico por nosotros reportados corresponde tanto por la clínica como por los Línea transversa nasal antecedentes familiares a una niña con banda transversa nasal. Referencias bibliográficas 1. García M. Línea transversa nasal. Piel. 2001;16:24-6. 2. Combleet T. Transverse nasal stripe at puberty (stria nasi transversa). Arch Dermatol. 1951;63:70-2. 3. Jansen T, Romiti R,Altmeyer P.Transverse nasal line associated with congenital persistent milia. Dermatology. 2000;200:151-2. Dermatol Pediatr Lat Vol 4 Nº 2 Mayo - Agosto 2006 4. Del Rio E, Peña J, Aguilar A. Milia cysts along the nasal groove in a child. Clin Exp Dermatol. 1993;18(3):289-90. 5. Shelley WB, Shelley ED, Pansky B. The transverse nasal line: an embryonic fault line. Br J Dermatol. 1997;137(6):963-5. 6. Anderson PC. Familial transverse nasal groove. Arch Dermatol. 1961;84:316-7. 7. Wimmershoff MB, Hohenleutner U, Landthaler M. Transverse nasal groove. A rare embryological error in nature. Hautarzt. 2001;52 (9):828-30. 8. Jadason J. Granulosis Rubra Nasi.Archiv Dermatol and Syph. 1991;58:145-58. 129 REPORTE DE CASOS Enfermedad de Behçet y pioderma gangrenoso: a propósito de un caso Sendy Solórzano1, Felipe Velásquez2, Héctor Cáceres2, Rosalía Ballona2, Rosa Inés Castro2, Iris Kikushima2, Rosario Torres2. 1 Médico residente del Servicio de Dermatologia del Hospital Maria Auxiliadora. Lima, Perú. 2Médico asistente del Servicio de Dermatología del Instituto Nacional de Salud del Niño. Lima, Perú. Dermatol Pediatr Lat 2006; 4(2): 130-134. Resumen La enfermedad de Behçet es un desorden inflamatorio multisistémico de causa desconocida que afecta generalmente a los adultos y raramente se presenta en niños. Clínicamente se caracteriza por úlceras orales y genitales recidivantes, pioderma gangrenoso y manifestaciones extracutáneas. Se reporta el caso de un paciente de sexo masculino de 12 años con criterios diagnósticos de enfermedad de Behçet y lesiones clínicas de pioderma gangrenoso. Palabras clave: Behçet; Úlceras crónicas; Pioderma Gangrenoso; Niños. Abstract Behçet disease is an inflammatory multisystemic disorders of unknown pathogenesis that occur mainly on adults and rarely on childhood. The disease is characterized by recurrent oral and genital aphthous ulcers, pyoderma gangrenosum and other extra cutaneous manifestations. We report a case of twelve years old boy with diagnostic criteria for Behçet disease and clinical lession of pyoderma gangrenosum. Key words: Behçet disease; Pyoderma gangrenosum; Children. Introducción Correspondencia: Dr. Héctor Cáceres Ríos Correo electrónico: hwcaceres@viabcp.com Recibido:02/08/2006 Aceptado: 23/08/2006 130 La enfermedad de Behçet (EB) es una condición multisistémica caracterizada por compromiso mucocutáneo, ocular, articular, gastrointestinal, urogenital, renal, cardiovascular, pulmonar y neurológico. Usualmente inicia entre los 20 y 30 años de edad; siendo muy infrecuente en niños1,2. Se considera EB pediátrica cuando el cuadro se inicia antes de los 16 años3 y EB juvenil cuando inicia después de esta edad4. El compromiso cutáneo es muy variado e incluye clásicamente foliculitis, lesiones tipo eritema nodoso o una erupción tipo acné2. Existen reportes de otras lesiones asociadas a EB, como eritema multiforme, tromboflebitis, síndrome de Sweet y pioderma gangrenoso (PG)5. A continuación se presenta el caso de un niño de 12 años con criterios diagnósticos de EB pediátrica y lesiones características de PG. Caso clínico Paciente de sexo masculino de 12 años de edad, procedente de Piura (zona norte de Perú) con enfermedad crónica y recidivante Enfermedad de Behçet y pioderma gangrenoso desde los seis años de edad, sin antecedentes familiares de importancia. Inicia su cuadro con aftas orales dolorosas recidivantes, malestar general y alza térmica que ceden con sintomáticos. Luego de cuatro meses de enfermedad aparecen varias pústulas en los miembros inferiores que gradualmente evolucionan a úlceras de lenta cicatrización. Después de dos años presenta reagudización de su enfermedad, apareciendo nuevas lesiones pustulosas y ulcerativas en piernas, aftas orales y pústulas a nivel de genitales con características similares a las de la piel. Ha sido hospitalizado en varias ocasiones en diversos nosocomios logrando alivio temporal de su enfermedad; hace dos años durante una estancia hospitalaria en la capital, fue diagnosticado como PG y medicado con prednisona oral, logrando buen control de sus molestias.A partir de entonces los padres han usado irregularmente dexametasona por vía intramuscular con control limitado y temporal de la enfermedad. Recientemente presenta nueva exacerbación que no se controla con la dexametasona IM, notando mas bien que aparecen más lesiones pustulares que se ulceran en las zonas de aplicación de las inyecciones, motivo por el cual es traído al Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN). Al examen físico, se constata paciente en mal estado general, febril, quejumbroso, con fascies cushinoide, marcha lenta y halitosis. Múltiples úlceras dolorosas, ovaladas, de bordes definidos con halo eritematoso, base fibrinoide de 2 a 3mm de diámetro en carrillos, bordes laterales y base de la lengua, y en paladar blando (Fig. 1). En piel presenta múltiples pápulas y pústulas de aproximadamente 3 a 5mm de diámetro, sobre base eritematosa, algunas con tendencia a confluir y muy dolorosas al tacto, localizadas en cara externa de antebrazos y en piernas (Fig. 2). También se observa múltiples úlceras malolientes y dolorosas en miembros inferiores a predominio de las piernas que limitan la movilización. Las úlceras son de bordes netos en sacabocado, de 2 a 3cm de diámetro y se encuentran rodeadas de halo eritematoso indurado; la base es purulenta y algunas Dermatol Pediatr Lat Vol 4 Nº 2 Mayo - Agosto 2006 cubiertas con costras serohemáticas (Fig. 3). Además, múltiples cicatrices atróficas retráctiles en piernas y muslos de diferentes tamaños. Se le realizaron diversos exámenes auxiliares: hemograma con leucocitosis y desviación izquierda, recuento plaquetario normal, eritrosedimentacion 46mm/h, PCR 15.3mg/l, gamaglutamiltranspeptidasa elevada (77U), complemento C4 elevado. Bioquímica hemática, electrolitos, DHL, pruebas de función hepática, examen de orina y complemento C3, normales.VDRL, factor reumatoideo, ANCA, ANA y set de brucela, negativos; hemocultivos seriados negativos. Proteinograma electroforetico con hipoalbuminemia y leve aumento de α1globulina. En el estudio histopatológico de la lesión pustular se halló una zona de infiltrado inflamatorio en cuña que abarcaba desde epidermis necrosada hasta el tejido celular subcutáneo. El proceso fue folicular y en gran parte compuesto por neutrófilos, sin evidencia de depósitos fibrinoides en la pared de los vasos (Fig. 4). Fue evaluado por oftalmología, encontrándose catarata bilateral sin alteraciones en úvea; gastroenterología demostró esofagitis y gastritis moderada. Luego de establecer el diagnóstico de EB, se inició terapia con prednisona oral a 1.25mg/kg/d y metotrexate 7.5mg/semana con mejoría parcial luego de dos meses, por lo que se rotó a prednisona más dapsona 50mg/día con lo que en la actualidad se encuentra controlado. Discusión La EB es un desorden inflamatorio multisistémico de origen desconocido, y el diagnóstico se realiza a través de criterios clínicos preestablecidos5. Los criterios más utilizados son el de O’Duffy y Goldstein6 y los de la International Study Group (Cuadro 1). El presente caso cumple con los criterios para EB tanto de O’Duffy y Goldstein como del 131 Dermatol Pediatr Lat Vol 4 Nº 2 Mayo - Agosto 2006 Enfermedad de Behçet y pioderma gangrenoso Cuadro 1. Criterios diagnósticos para EB, según la International Study Group. Criterio mayor: • Ulceraciones orales recurrentes Criterios menores: • Ulceración genital recurrente • Lesiones oculares: uveitis, vasculitis Fig. 1. Ulceras con halo eritematoso en cavidad oral. retinal, otros • Lesiones cutáneas: eritema nodoso, pseudofoliculitis, lesiones pápulo-pustulares • Patergia positivo: pioderma gangrenoso Diagnóstico: criterio mayor más dos criterios menores Fig. 2. Pápulo pustula en miembro inferior. Fig. 3. Úlcera en sacabocado vegetante en miembro inferior. International Study Group: ulceraciones orales recurrentes, ulceraciones genitales (como antecedente), vasculitis pustular cutánea, lesiones pápulo-pustulares y fenómeno de patergia positivo. El diagnóstico de EB es tardío, como en nuestro paciente que fue hecho luego de seis años de haberse iniciado el cuadro clínico, debido al carácter insidioso de la EB5,7,8. En la mayor parte de los casos, las lesiones cutáneas y el test de patergia positivo aparecen recién después de uno o dos años de iniciadas las manifestaciones orales9; sin embargo, en nuestro caso las lesiones cutáneas típicas aparecieron a solo cuatro meses de las manifestaciones orales. Se considera EB pediátrica cuando el cuadro se inicia antes de los 16 años3,10; estudios previos han mostrado una proporción de pacientes que inician sus síntomas entre los 4 a 12.4 años (3 - 24%)9,11-13. Fig. 4. Infiltrado inflamatorio desde epidermis hasta tejido subcutáneo en cuña compuesto por neutrófilos. H/E 40X. 132 Los antecedentes familiares en niños están presentes en el 15% a 33%13, mayor de la reportada en adultos (2%)14; sin embargo, en nuestro caso no encontramos antecedentes familiares positivos. Enfermedad de Behçet y pioderma gangrenoso Algunos estudios no encuentran diferencia entre las manifestaciones clínicas extracutáneas de pacientes adultos y pediátricos15,16, mientras que en otros reportes hay mayor frecuencia de alteraciones gastrointestinales y menos alteraciones oculares (uveítis) y artritis en niños17. El presente caso tenía esofagitis y gastritis, además de cataratas bilaterales, probablemente causado por los corticoides. Las lesiones cutáneas en EB se presentan entre el 41% y 97%, presentando variaciones regionales14,18,19. Las lesiones cutáneas más frecuentemente halladas en niños son erupciones pápulo-pustulares, lesiones tipo eritema nodoso o eritema multiforme, pseudofoliculitis y tromboflebitis19. En un reporte de 17 casos pediátricos, las erupciones pápulo-pustulares fueron las más frecuentes después de las úlceras orales (47%)16; en el caso nuestro constituyeron la manifestación clínica más constante. Las manifestaciones cutáneas inusuales de EB incluyen las dermatosis neutrofílicas como el síndrome de Sweet (2.8%)18, el PG20 y la hidradenitis ecrina neutrofílica21. El PG es una enfermedad rara, muy infrecuente en niños, caracterizada por úlceras necrotizantes, dolorosas y estériles; está asociada a muchas entidades inflamatorias como colitis ulcerativa, enfermedad de Crohn, EB, artritis reumatoide y cuadros hematológicos; pero en muchos casos no se encuentra la causa22-24. En nuestro paciente las lesiones de PG aparecieron durante la evolución de su enfermedad y conformaron la manifestación clínica más importante. Existen controversias en lo que respecta a los hallazgos histopatológicos de la EB, pero los reportes coinciden en señalar que lo usual es hallar vasculitis que afecta a cualquier tipo de vaso (50%)20; sin embargo, no siempre se puede demostrar, más aún si esta enfermedad ha sido incluida en muchas oportunidades como una dermatosis neutrofílica en la que hay poco o nada de vasculitis21, tal como ocurre en nuestro paciente teniendo en cuenta que la biopsia fue tomada de una pústula inicial. Dermatol Pediatr Lat Vol 4 Nº 2 Mayo - Agosto 2006 Existen algunas opciones de tratamiento como corticoides sistémicos, colchicina, dapsona, inmunosupresores (azatioprina, ciclosporina, metotrexate, IFN2b), talidomida, además de penicilina profiláctica8. En un metanálisis realizado para determinar las alternativas terapéuticas en la EB donde se incluyeron 10 estudios, con un total de 679 pacientes, se encontró la falta de eficacia de algunos de los tratamientos clásicos para EB, incluyendo colchicina, ciclofosfamida y corticoides para el compromiso ocular, azapropazona y colchicina para la artritis, y aciclovir, colchicina e interferón tópico para las aftas25. Nuestro paciente en la actualidad se encuentra controlado con prednisona 50mg/d más dapsona 50mg/d. Referencias bibliográficas 1. James W, Berger T, Elston D. Andrews’ Diseases of the Skin: Clinical Dermatology. 10th ed. Saunders;2005. 2. Londoño Garcia y cols. Enfermedad de Behçet. Medicina Cutánea 2003; 31:149-160. 3. Sakane T,Takeno M, Suzuki N, and Inaba G. Behçet`s disease. N Engl J Med. 1999. 341:1284-1291 4. Saez-de-Ocariz M, Durán-McKinster C, OrozcoCovarrubias L, Ruiz-Maldonado R. Manifestaciones mucocutaneas de la enfermedad de Behçet en pacientes pediátricos. Dermatol Pediátr Lat. 2004;02:34-40. 5. Singh G, Sethi A, Okade R, Harish M. Bullous pyoderma gangrenosum: a presentation of childhood Behcet’s disease. Int J Dermatol. 2005;44(3):257-258 6. Ghate J, Jorizzo J. Behçet’s disease and complex aphthosis. J Am Acad Dermatol 1999;40:1-18. 7. Kone-Paut I, Yurdakul S, Bahabri SA, Shafae N, Ozen S, Ozdogan H, Bernard JL .Clinical features of Behcet’s disease in children: an international collaborative study of 86 cases. J Pediatr. 1999 Feb;134:249-51. 8. Kari JA, Sha B, Dillon MJ. Behcet disease in UK children. Clinical Features and treatment including thalidomide. Reumathology 2001;40,933-938. 9. Kim DK, Chang SN, Bang D, Lee ES, Lee S. Clinical analysis of 40 cases of childhood-onset Behcet’s disease. Pediatr Dermatol. 1994;11:95-101. 10. Kone-Paut I, Gorchakoff-Molinas A, Weschler B, Touitou I. Paediatric Behçet’s disease in France. Ann Rheum Dis. 2002;61:655-656 11. Sarica R,Azizerli G, Kose A, Disci R, Ovul C, Kural 133 Dermatol Pediatr Lat Vol 4 Nº 2 Mayo - Agosto 2006 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 134 Z. Juvenile Behçet’s disease among 1784 Turkish Behçet’s patients. Int J Dermatol 1996;35:109–11 Treudler RR, Orfanos CE, Zouboulis CC. Twenty eight cases of juvenile onset Adamantiades Behçet’s disease in Germany. Dermatology 1999;199:15–19. Allali F, Benomar A, Karim A, Lazrak N, Mohcine Z, Yahyaoui M, Chkili T, Hajjaj-Hassouni N. Behcet’s disease in Moroccan children: a report of 12 cases. Scand J Rheumatol. 2004; 33(5):362-363. Kone-Paut I,Yurdakul S, Bahabri S, Shafae N, Ozen S, Ozdogan H, et al. Clinical features of Behcet’s disease in children: An international collaborative study of 86 cases. J Pediatr. 1998; 132(4):721-725. Pivetti-Pezzi P, Accorinti M, Abdulaziz MA, La Cava M, Torella M, Riso D. Behcets disease in children. Jpn J Ophthalmol. 1995;39(3):309-14. Murat B, Umit U, Ayten F, Cem E. 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Pyoderma gangrenosum: clinicopathologic correlation and proposed diagnostic criteria. Int J Dermatol. 2004; 3(11):790-800. 23. Crowson AN, Magro C, Mihm MC Jr. Pyoderma gangrenosum: a review. J Cutan Pathol 2003; 30: 97–107 24. Torrelo A, Colmenero I, Serrano C, Vilanova A, Naranjo R, and Zambrano A. Pyoderma Gangrenosum in an Infant. Pediatr Dermatol. 2006; 23: 338–341. 25. Saenz A,Ausejo M, Shea B,Wells G,Welch V,Tugwell P. Farmacoterapia para el Sindrome de Behcet. En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). REPORTE DE CASOS Fibromatosis hialina juvenil: casos clínicos Iris Álvarez1, Edgar Pérez2, Julio Cabrera3. 1 Pediatra, Dermatología Pediátrica, Instituto Dermatología y Cirugía de Piel, Guatemala. 2Dermatología Pediátrica, Hospital General San Juan de Dios, Guatemala. 3Genetista, Hospital San Juan de Dios, Guatemala. Dermatol Pediatr Lat 2006; 4(2): 135-139. Resumen La fibromatosis hialina juvenil es un raro trastorno que se hereda en forma autosómica recesiva y se debe a un defecto en la síntesis de colágeno y depósito de material hialino. Presentamos a dos pacientes con múltiples lesiones nodulares en cara, cabeza y tronco, acompañadas de hipertrofia gingival, así como limitación funcional en miembros por afección articular. Las lesiones nodulares se inician desde los primeros meses de vida con crecimiento progresivo hasta alcanzar masas tumorales de gran tamaño. Se realizó estudio histopatológico, que asociado a la clínica, permitió concluir que los pacientes cursaban con fibromatosis hialina juvenil, por lo que se les proporcionó tratamiento médico, quirúrgico, odontológico y genético. Palabras clave: Fibromatosis hialina juvenil; Hipertrofia gingival. Abstract Juvenile hyaline fibromatosis is a rare autosomal recessive disease due to a defect in collage synthesis and an abnormal accumulation of hyaline substance. We present two female patients with multiple nodular lesions on face, head and trunk accompanied by gingival hypertrophy as well as functional limbs limitations since the first month of life. The histopathology studies conclude as juvenile hyaline fibromatosis. Medical surgical odontology and genetic treatment were provided. Key words: Juvenile hyaline fibromatosis; Gingival hypertrophy. Introducción Casos clínicos La fibromatosis hialina juvenil (FHJ) es un raro trastorno del tejido conectivo, heredado en forma autosómica recesiva, caracterizado por hiperplasia gingival, nódulos cutáneos múltiples, contracturas articulares y lesiones osteolíticas1-4. Es una enfermedad debida a una alteración de la síntesis de colágena, existiendo depósitos de material hialino y formación de nódulos y masas en piel, mucosas, partes blandas y menos frecuentemente en huesos y articulaciones. Caso 1. Niña de 12 años originaria de la ciudad de Guatemala, que cursaba educación primaria, con antecedentes prenatales, natales y familiares desconocidos por ser abandonada.A los ocho meses de edad es llevada a consulta por presentar un nódulo en antebrazo derecho y limitación funcional de dicho miembro, posteriormente aparece reacción máculopapular fina en tórax, cuello y área flexora. Al año de edad comienzan a presentarse nódulos en cuero cabelludo, los cuales han progresado Correspondencia: Dra. Iris Álvarez Teléfono: (502) 2474-1367 Guatemala. (504) 763-2661 Honduras Recibido: 25/07/06 Aprobado: 20/08/06 135 Dermatol Pediatr Lat Vol 4 Nº 2 Mayo - Agosto 2006 hasta convertirse en una masa tumoral. A los dos años se realizó una criocirugía de las lesiones nodulares en la región anal. Al examen físico la paciente presentaba regular estado nutricional, con limitación funcional severa de los miembros, con peso de 24kg y talla no medible por contractura de los miembros e imposibilidad de extensión. En cabeza presentaba masas tumorales de aproximadamente 8cm a 10cm de diámetro en región parietal y occipital, algunas con secreción amarillenta (Fig. 1). Presentaba hipertelorismo, hirsutismo, nódulo en punta nasal, además múltiples nódulos de menos de 1cm de diámetro en región nasogeniana, mentón, cuello y pabellón auricular. En boca presentaba hipertrofia de tejido gingival con oclusión casi completa de piezas dentarias (Fig. 2). En tórax se evidenció escoliosis dorso lumbar con múltiples nódulos y masas fibrosas de tamaños variables de 8cm a 10cm de diámetro con superficie ligeramente violácea y micronodular, algunas con tejido de cicatrización. La exploración de corazón y pulmones fue normal. El abdomen era ligeramente protuído por escoliosis, no doloroso, con palpación de masa abdominal en mesogastrio sin límites precisos. Presentaba escasos nódulos perianales y en extremidades nódulos y masas fibrosas en todas las articulaciones en flexión obligada, limitando la extensión completa de los miembros y la funcionalidad.Además, nódulos de 1cm a 2cm de diámetro en falanges y región periungueal (Fig. 3).Al examen neurológico la paciente estaba lúcida, consciente, con 15 puntos en la escala de Glasgow. Se realizó biopsia, en la que se observó material hialino en dermis (Fig. 4). Caso 2. Paciente de cinco años, procedente de la capital, hija de padres no consanguineos, madre de 30 años y padre 38 años. Recibió control prenatal, con peso al nacer 6lb. No presenta antecedentes familiares conocidos. A los seis meses presentó crecimiento de nódulos pequeños en cara, cuello, pabellones auriculares, cuero cabelludo y región perianal. A los dos años fue intervenida quirúrgicamente por masas en cuero cabelludo e hiperplasia 136 Fibromatosis hialina juvenil gingival, presentando en los últimos años recidiva de las lesiones por lo que se reintervino a los cuatro años. Al examen físico presentaba en cabeza cuatro masas tumorales de 5cm x 7cm de diámetro ubicadas en región occipital y témporo-parietal, de las cuales en una se observó secreción amarillenta fétida y costra mielicérica. En cara presentaba múltiples nódulos color piel, con superficie lisa y brillante, no ulcerados, menores de 0.5cm de diámetro ubicados en nariz, región nasogeniana (Fig. 5), orejas y cuello; boca con hipertrofia gingival (Fig. 6). El cuello era corto y ancho. La exploración de corazón y pulmones fue normal. En abdomen no se palpó masas. Presentaba masa tumoral de 3cm x 4cm de diámetro en rodilla izquierda acompañada de anquilosis. En ano presentaba lesiones similares a las de cara. Paciente consciente, colaboradora, sin afección neurológica alguna. Se le realizó RMN cerebral la cual reporta múltiples masas parieto-occipitales bilaterales sin compromiso óseo ni de masa encefálica. Ultrasonografía renal en límites normales. También se realizó una biopsia que reveló la presencia de material hialino amorfo en dermis. Discusión La fibromatosis hialina juvenil (FHJ) es un raro trastorno del tejido conectivo, heredado en forma autosómica recesiva, con evidencia de consanguinidad paterna en algunos casos y de varios hermanos afectados en la familia1,3,5,6. Recientemente se ha encontrado el mapeo del cromosoma 4q21 que corresponde a la FHJ. Esta enfermedad tiene patogénesis desconocida, existiendo incremento en la síntesis de glucosaminoglicanos en el fibroblasto y del colágeno IV; se ha involucrado también al colágeno tipo I y III7. La FHJ se caracteriza por hiperplasia gingival, nódulos cutáneos múltiples, contracturas articulares y lesiones osteolíticas1,5. Fue descrita por primera vez por Murray en 18731,3,5. Es una enfermedad debida a alteración de la síntesis de colágena, existiendo depósitos de material hialino y formación de nódulos, con masas en piel, mucosas y partes Fibromatosis hialina juvenil Dermatol Pediatr Lat Vol 4 Nº 2 Mayo - Agosto 2006 Fig. 4. Presencia de material hialino amorfo en dermis. H/E 60X. Fig. 1. Masas tumorales grandes en región occipital de cabeza. Fig. 2. Hipertrofia gingival con oclusión de piezas dentales. Foto5. Multiples nódulos en cara, región nasogeniana. tractura, lesiones osteolíticas e historia familiar positiva1. Fig. 3. Nódulos digitales y periungueales. blandas; menos frecuentemente en huesos y articulaciones. Son tumores de los tejidos blandos originados en la dermis, hipodermis, fascias, músculo esquelético y sistema nervioso periférico; en ocasiones hasta en órganos internos4. La hipertrofia gingival comienza durante los primeros meses de vida, siendo ésta con los tumores cutáneos múltiples los criterios mayores, y los menores son la con- Siempre debe tenerse en consideración la diferencia entre la FHJ y la hialinosis sistémica infantil, ya que son consideradas condiciones alélicas de la misma enfermedad con un fenotipo más severo en esta última. Clínicamente son muy similares, pero hay diferencias como la hiperpigmentación sobre prominencias óseas, afección visceral, diarrea persistente y susceptibilidad a infecciones severas en la hialinosis sistémica infantil. En cambio, la FHJ se presenta con nódulos o masas tumorales y la supervivencia es mayor6. 137 Dermatol Pediatr Lat Vol 4 Nº 2 Mayo - Agosto 2006 Existe proliferación de células fusiformes parecidas a los fibroblastos que indica su origen mesenquimatoso, por lo que son denominadas proliferaciones fibrosas de la infancia o juventud, caracterizadas por proliferación celular, con agresividad local, recidiva y no dar metástasis, por lo que se consideran tumores benignos. Hay dos formas de presentación: 1. Lesiones únicas o solitarias de crecimiento infiltrante y destructivo: fibromatosis músculo aponeurótico del adulto, fibromatosis digital infantil, otros. 2. Lesiones múltiples localizadas o generalizadas, de peor pronóstico. La clasificación de las fibromatosis es controversial pues no hay un consenso determinado, pero podemos citar a la fibromatosis congénita acral, miofibromatosis infantil, fibromatosis del cuello, fibroma digital infantil, fibromatosis hialina juvenil, fibromatosis gingival, siendo esta última una verdadera fibrohialinosis de comienzo dérmico1. El diagnóstico histopatológico nos permite determinar con exactitud este tipo de afecciones, por tal motivo, para efectuar un buen diagnóstico se debe realizar una correcta correlación clínico-patológica de la lesión, evolución y edad del paciente. El examen microscópico muestra material hialino, amorfo y homogéneo en espacios extracelulares, matriz con numerosas células fibroblastoides con citoplasma eosinófilo, núcleos ovales y halo pericitoplasmático1. La microscopía electrónica revela hipertrofia del aparato de Golgi y dilatación del retículo endoplásmico rugoso, y por inmunohistoquímica se obtiene positividad a la sustancia hialina de los tipos I y III del colágeno, y es negativa para los tipos II y IV. El diagnóstico diferencial debe hacerse en primer lugar con la neurofibromatosis, ya que en esta enfermedad las nodulaciones blandas comienzan en la infancia tardía o adultez, acompañada de manchas café con leche. En el síndro- 138 Fibromatosis hialina juvenil me de Winchester se presenta talla corta, alteraciones oculares y contracturas articulares3; la hialinosis sistémica infantil se presenta con pápulas en cara y región perianal, hipertrofia gingival, pero sin contracturas articulares8. Otra enfermedad fácilmente confundible con la fibromatosis es la hialinosis infantil sistémica, que se presenta con lesiones papulares en piel, hiperpigmentación en articulaciones metacarpofalángicas de manos y de maléolos, hiperplasia gingival, nódulos perianales, limitación en movilidad de los miembros, osteoporosis de los huesos, estatura corta, diarrea persistente y susceptibilidad a fracturas6. Otras patologías que se diferencian son la miofibromatosis congénita generalizada, mucopolisacaridosis, lipogranulomatosis de Farber y proteinosis lipoídica. La miofibromatosis se presenta en forma esporádica, con herencia autosómica dominante o recesiva, con nódulos en piel, músculos, huesos y órganos internos; esta enfermedad se debe a la proliferación de miofibroblastos. La lipogranulomatosis de Farber tiene herencia autosómica recesiva y se presenta con pápulas y nódulos subcutáneos eritematosos en articulaciones, tendones y en órganos internos; se debe básicamente a la deficiencia de ácido ceramida lisosomal y acumulación de material esfingolípido, tiene mortalidad alta en la infancia.También se debe diferenciar con la proteinosis lipoídica, heredada de forma autosómica recesiva, caracterizada por pápulas y nódulos amarillentos en piel, mucosas (lengua) y órganos internos, además de hipotricosis. En esta enfermedad hay depósito de material hialino en membranas, capilares y tejido intersticial. Otra patología es la mucopolisacaridosis, la cual puede ser del tipo I (Hurler), que tiene herencia autonómica recesiva y presenta hiperpigmentación de la piel, hipertricosis, anomalías dentales y protuberancia de la lengua; se debe a la deficiencia de alfa-L-hialuronidasa, es más frecuente en la infancia. La mucopolisacaridosis tipo II (Hunter) tiene una herencia recesiva ligada a X, presenta pápulas y nódulos en brazos y cabeza, y se debe a deficiencia de hiduronato sulfatasa6. Fibromatosis hialina juvenil El tratamiento de la FHJ es inespecífico, la resección de los nódulos y disminución de la limitación articular mejoran el aspecto físico y funcional de los miembros, pero la recidiva es una complicación importante. Otra forma de tratamiento es la radioterapia, pero debido a las consecuencias secundarias se contraindica su uso. La inyección de esteroides intralesionales tiende a reducir el tamaño de las lesiones algunas veces. La capsulotomía de las articulaciones tiene efectos benéficos temporales. La farmacoterapia utilizada en estos pacientes con dimetilsulfóxido, ketotifeno y calcipotriol tiene efectos en algunos casos, también la D-penicilamina oral es usada en algunos casos, mejorando la movilidad y flexibilidad de las articulaciones6,7. Nuestras pacientes cursan actualmente con masas tumorales en cuero cabelludo, hipertrofia gingival y contracturas articulares hasta llegar a la limitación funcional completa en una de ellas, pero sin tener ninguna alteración neurológica ni gastrointestinal, ya que ninguna de las dos tiene episodios de diarrea crónica ni daño óseo al examen radiológico; se les ha proporcionado seguimiento por parte de cirugía, dermatología y genética. Dermatol Pediatr Lat Vol 4 Nº 2 Mayo - Agosto 2006 Referencias bibliográficas 1. Gomez-Valencia L, Ulloa-Patino P, BulnesMendizabal D, Madriñan-Rivas J,Tuyub-Domínguez W, Osuna-Huerta A. Fibromatosis hialina juvenil. Bol Med Hosp Infant Mex. 2001;58(2): 107-13. 2. Kaddoura I, Mufarrij A. Juvenile hyaline fibromatosis: a 47 years follow-up. Can J Plast Surg. 1999; 7: 123-8. 3. Larralde M, Santos-Muñoz A, Calb I, Magariños C. Juvenile hyaline fibromatosis. Pediatr Dermatol. 2001;8(5):400-402. 4. Juvenile hyaline fibromatosis: a case report and review of the literature. Thomas J, Moossavi M, Mehregan D, McFalda W, Mahon M. Int J Dermatol. 2004;43: 785 -789. 5. Fibromatosis, juvenil hyaline. Online mendelian inheritance in man. www.ncbi.nlm.nih.gov, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/dispomim.cgi?i d=228600 6. Urbina F. Infantile systemic hialinosis or Juvenile hyaline Fibromatosis. Pediatr Dermatol. 2004;21(2):154-9. 7. Sahn E, Salinas C. Infantile Systemic hialinosis in a Black Infant. Pediatric Dermatology. 1994;11(1):52-60. 8. Mancini GM, Stojanov L,Willemsen R. Juvenile hyaline fibromatosis: clinical heterogeneity in three patients. Dermatology 1999; 198:18-25. El pronóstico de vida de estos pacientes es aún incierto ya que no hay reportes en la literatura de ello, pero podemos mencionar que una de nuestras pacientes en la actualidad tiene 13 años, sin mayor limitación en sus actividades cotidianas. 139 HAGA SU DIAGNÓSTICO ¿Qué síndrome es? Leandra Camini, Ana Barbara Scheibe, Natalia Masiero,Tania Cestari. Departamento de Dermatologia, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Brasil. Dermatol Pediatr Lat 2006; 4(2): 140-143 Caso clínico Un niño de siete años, consulta por la presencia de pequeñas manchas en la piel que surgieron a los 6 meses de edad y progresivamente fueron aumentando en número. No tiene historia familiar de consanguinidad, sus abuelos y tíos paternos tenían lesiones cutáneas semejantes, según informaciones de la madre del niño.Al examen físico, presenta múltiples lesiones lentiginosas comprometiendo gran parte del tegumento, exceptuando las mucosas, región de las nalgas, genitales y axilas. Se observa también hipertelorismo, epicanto, fisuras palpebrales oblícuas, paladar alto, cuello corto, micrognatia e implantación baja de orejas (Fig. 1 y 2) y diastasis de dientes (Fig. 3). Había realizado corrección de hipospadia y hernia inguinal bilateral un mes antes de la consulta dermatológica (Fig. 4). La evaluación pondero-estatural muestra una altura de 113cm y peso de 20 kg, encuadrándose en los percentiles 5 y 10 de NCHS, respectivamente y su cariotipo es 46XY. Los exámenes de audiometría, electrocardiograma, ecocardiograma, radiografía de columna vertebral, cráneo y tórax fueron normales. Correspondencia: Prof. Tania Cestari Rua Mostardeiro 333/415, Porto Alegre RS 90430-001, Brasil Correo electrónico: tcestari@terra.com.br Fax: 55-51-32224276 Recibido : 10/07/06 Aprobado : 26/07/06 140 ¿Qué síndrome es? Fig. 1. Lentigos múltiples en tronco y miembros. ¿Qué síndrome es? Dermatol Pediatr Lat Vol 4 Nº 2 Mayo - Agosto 2006 Fig. 2. Dismorfismo facial. Fig. 3. Diastasis de dientes. Fig. 4. Hipospadia corregida. 141 Dermatol Pediatr Lat Vol 4 Nº 2 Mayo - Agosto 2006 Síndrome LEOPARD rrollar algunas de las manifestaciones clínicas después de la pubertad3. El síndrome LEOPARD (SL), también conocido como síndrome Moynahan, es una enfermedad autosómica dominante con alta penetrancia, pero puede ser incompleta, presentando una expresión clínica variable1. Para el diagnóstico del SL es necesario tener, además de los múltiples lentigos, por lo menos otros dos hallazgos del acrónimo. Si el paciente no presenta lentigos, entonces son necesarios en lo mínimo tres criterios característicos más un pariente en primer grado con el síndrome3,4. El paciente aquí descrito presenta múltiples lentigos, alteraciones genito-urinarias (hipospadia), hipertelorismo y retardo de crecimiento, confirmando el diagnóstico de SL por cuatro criterios. Esta enfermedad comparte múltiples aspectos con el síndrome de Noonan, que se caracteriza por baja estatura, anormalidades faciales y cardiopatía congénita. Ambas presentan mutaciones en el gen PTPN11, lo que corrobora la hipótesis de mutación genética en la patogénesis del SL5. La diferencia entre las dos enfermedades es que en el síndrome de Noonan no hay lentiginosis ni sordera. Primeramente descrita por Zeisler y Becker en 1935 y después por Moynahan y Walther, este síndrome es conocido por su acrónimo LEOPARD a través de Gorlin en 1969. Este acrónimo tiene origen en las manifestaciones clínicas del síndrome: Lentigos múltiples, Eletrocardiograma alterado, hipertelorismo Ocular, estenosis Pulmonar, Anomalías genitales, Retardo de crecimiento y sordera (de el Inglés Deafness)1,2. Además de esas manifestaciones clínicas, otras pueden ser encontradas, tales como: anormalidades óseas, alteraciones en el sistema nervioso (retardo mental, convulsiones, anormalidades en el electroencefalograma), cardiopatías, muerte súbita, pubertad tardía y anomalías en el tracto genito-urinario. La alteración más común es la lentiginosis extensa, seguida por las anormalidades en el electrocardiograma, que pueden ser bastante variables. El síntoma menos frecuente es la sordera3. La patogénesis del SL permanece desconocida, mas dos posibles mecanismos son propuestos: 1) defecto en la cresta neural caracterizado por hiperactividad de los melanocitos en la piel, causando la lentiginosis y aumento de la actividad de los efectores beta-adrenérgicos en el músculo cardíaco, llevando a la cardiomiopatía y alteraciones electrocardiográficas; 2) mutación genética en células pluripotenciales del neuroectodermo3. Por ser un síndrome con clínica variable, su diagnóstico a veces se torna difícil. La mayoría de los pacientes no presenta todas las señales del síndrome y muchos de ellos pueden desa- 142 ¿Qué síndrome es? Otro diagnóstico diferencial a ser considerado es el Complejo Carney, que comprende dos síndromes: LAMB (Lentigos, mixoma Atrial, mixomas Mucocutáneos y nevo azul - del Inglés Blue nevi) y NAME (Nevos, mixomas Atriales, neurofibromas Mixoides, Efélides y neoplasias Endócrinas). La principal diferencia es que los lentigos comprometan la mucosa oral en el Complejo Carney, mientras en el SL está típicamente respetada Otra característica que ayuda a distinguir entre las dos posibilidades diagnósticas es la presencia de dismorfismos faciales en el SL6,7. El pronóstico del SL está determinado principalmente por la naturaleza y gravedad de las lesiones cardíacas3. La alteración cardiaca más comúnmente observada es la estenosis pulmonar7. Los estudios recomiendan que todos los pacientes con múltiples lentigos sean sometidos a una cuidadosa investigación durante la infancia y adolescencia8. ¿Qué síndrome es? Referencias bibliográficas 1. Centikaya E, Gunal N, Sonmez N, Aycan Z, Vidinlisan S, Karhamanyol O, et al. LEOPARD syndrome and hypertrophic obstructive cardiomyopathy: a case report. The Turkish Journal of Pediatrics. 2004;46:373-6. 2. Torres J, Russo P, Tobias JD. Anaesthetic implications of LEOPARD syndrome. Pediatric Anesthesia. 2004;14:352-6. 3. Chong WS, Klanwarin W, Giam YC. Generalized lentiginosis in two children lacking systemic associations: case report and review of the literature. Pediatr Dermatol. 2004;21:139-45. 4. Voron DA, Hatfiled HH, Kalkhoff RK. Multiple lentigines syndrome: Case report and review of the literature. Am J Med. 1976;60:447-56. Dermatol Pediatr Lat Vol 4 Nº 2 Mayo - Agosto 2006 5. Kontaridis MI, Swanson KD, David FS, Barford D, Neel BG. PTPN11 (Shp2) mutations in LEOPARD syndrome have dominant negative, not activating, effects. J Biol Chem. 2006;281:6785-92. 6. Abdelmalek, Gerber TL, Menter A. Cardiocutaneous syndromes and associations. J Am Acad Dermatol. 2002;46:161-83. 7. Coppin BD, Temple IK. Multiple lentigines syndrome (LEOPARD syndrome or progressive cardiomyopathic lentiginosis). J Med Genet. 1997;34:582-6. 8. Uhle P, Norvell SS Jr. Generalized lentiginosis. J Am Acad Dermatol. 1988;18:444-7. Agradecimiento: A la Dra. Gladys Vidarte Orrego por la traducción del artículo. 143 CORRELATO CLÍNICO PATOLÓGICO Metástasis cutánea de un neuroblastoma. Presentación de un caso y revisión de la literatura Martín Sangüeza, Juan Carlos Diez, Denise Valdivia,Mirtha Meneses, Sandra Encinas. Servicio de Anatomía Patológica, Sección de Dermatopatología, Hospital Obrero Nº 1, Caja Nacional de Salud. Grupo de Investigación en Terapéutica y Patología Cutánea. La Paz, Bolivia. Dermatol Pediatr Lat 2006; 4(2): 144-149 Introducción Las metástasis cutáneas representan una de las primeras indicaciones de malignidad interna y frecuentemente son una manifestación tardía de una neoplasia maligna diseminada y de mal pronóstico1. Un tercio de los pacientes con cáncer presenta metástasis que son detectadas durante su primera consulta y al momento del diagnóstico. Las metástasis cutáneas no son frecuentes en la práctica de la dermatología, sin embargo, pueden ser la primera indicación de un cáncer visceral2,3. La incidencia de metástasis cutáneas varía en un rango entre 1.2% y 4.4%, ocupando el décimo octavo lugar de los sitios donde ocurren metástasis para todos los tipos de tumores4 y pueden presentarse posterior al tumor primario en un 80% a 83%. Se aprecia que en un 2% a 5% aparecen como primera señal de una neoplasia interna y que en un 15% se deben a una reaparición tumoral post tratamiento5. La incidencia de metástasis cutáneas en niños y adolescentes es baja, y son pocos los casos reportados en la literatura. Correspondencia Dr. Martín Sangüeza Casilla postal 6541, La Paz, Bolivia Correo electrónico: sangueza@siladepa.com Recibido: 18/08/06 Aprobado: 29/08/06 144 El neuroblastoma es el cuarto tumor más frecuente en niños, se manifiesta tempranamente y un 50% se diagnostica durante los dos primeros años1. Las metástasis preoces del neuroblastoma son características y en dos tercios de los casos las presentan al momento del diagnóstico. Las metástasis más comunes del neuroblastoma son a huesos largos o planos, ganglios linfáticos regionales, hígado, médula ósea y en último lugar de frecuencia la piel y el tejido celular subcutáneo5,6. Presentación de caso Se presenta a continuación el caso de un paciente de sexo masculino de ocho meses de edad, que presenta un cuadro clínico de un año de evolución caracterizado por la presencia de lesiones dérmicas diseminadas eritemato-descamativas, papulares y ulcerativas en todo su cuerpo (Fig. 1). Fig. 1. Lesiones en tórax máculo-papulares diseminadas, algunas recubiertas por costras con tendencia a confluir. En los últimos tres meses presenta exoftalmos izquierdo progresivo (Fig. 2.) que a la tomografía muestra una masa retro-orbitaria. Metástasis cutánea de un neuroblastoma Dermatol Pediatr Lat Vol 4 Nº 2 Mayo - Agosto 2006 Las tinciones inmunohistoquímicas fueron negativas para CD68 y CD1A e intensamente positivas para S-100, enolasa neurona específica y CD- 99 (Fig. 5 y 6). Fig. 2. Lesiones papulares convergentes con costras en cabeza. Nótese el exoftalmos debido al tumor retro-orbitario que protruye el globo ocular. Se realizaron biopsias de la lesión retro-orbitaria y de piel en las cuales se observó la presencia de células con núcleos aumentados de tamaño con cromatina granular, dos a tres nucleolos y escaso citoplasma, dispuestos en mantos sobre un escaso estroma fibroconjuntivo (Fig. 3 y 4). Fig. 5.Tinción con S-100 intensamente positiva en las células, 40X. Fig. 6.Tinción con CD99 intensamente positiva, 40X. Fig. 3. Denso infiltrado en banda con erosión de la epidermis suprayacente. H/E 4X. Mediante los datos previamente descritos y el estudio de la masa retro-orbitaria que presentaron los mismos hallazgos inmunohistoquímicos, se establece el diagnóstico histopatológico de metástasis cutánea de un neuroblastoma. Revisión de la literatura Fig 4. Células pleomórficas de cromatina fina, nucleolo insinuado y esbozos de rosetas. H/E 40X. La frecuencia relativa de la enfermedad metastásica a piel tiende a correlacionarse con el tipo de carcinoma primario más frecuente en cada sexo. En relación a las metástasis cutáneas, en el varón las causas más frecuentes se deben a carcinomas pulmonares (24%), neoplasias malignas del sistema digestivo (19%), melanoma maligno 145 Dermatol Pediatr Lat Vol 4 Nº 2 Mayo - Agosto 2006 (13%), carcinoma epidermoide de cavidad bucal (12%), riñón (6%) y estómago (6%) 6. En las mujeres las causas más comunes de metástasis cutáneas son secundarias al cáncer de mama (69%), intestino grueso (9%), melanoma maligno (5%), cáncer de pulmón (4%) y carcinoma de ovario (4%) 2. Lo que es infrecuente (0.6%) es que la metástasis en piel sea la primera manifestación del tumor6-9. La presentación clínica en forma diseminada sólo se observa en el 3%. La afección en cuero cabelludo en el hombre es característica en cáncer de pulmón, riñón y próstata; en la mujer es secundaria a cáncer de mama y riñón. En cara pueden afectar mejillas, nariz, labios, párpados, siendo las causas más frecuentes los carcinomas de pulmón, cavidad oral y riñón6. En cuello se observan lesiones secundarias a tumores de cavidad oral, tiroides y tracto digestivo superior, pulmón, estómago, riñón y mama7,8. En el tórax, las causas de metástasis cutáneas en la mujer son secundarias al cáncer de mama, pulmón y riñón; en el hombre el cáncer de pulmón y adenocarcinomas del tracto digestivo son los más frecuentes. En el ombligo se citan los “nódulos de la Hermana Mary Joseph”, que es un sitio selectivo de los tumores intra-abdominales, tales como en el carcinoma de estómago, colon, páncreas, ovario y próstata10,11,12. Las metástasis del sector anterior o superior del abdomen corresponden a cánceres gastrointestinales, y en la zona anterior e inferior a los del tracto urogenital e intestino; en la región pélvica y ano genital a los de riñón, genitales y próstata9,13. En los miembros superiores e inferiores la localización metastásica es poco frecuente y son secundarios a melanomas, cáncer de mama y riñón. Las metástasis cutáneas siguen determinadas normas y no son un fenómeno debido al azar. En general, cuando son por vía linfática el tumor está en la vecindad o sigue los territorios correspondientes. Cuando la diseminación es hematógena las metástasis pueden 146 Metástasis cutánea de un neuroblastoma tener localizaciones diversas, regionales o no y generalmente son en escaso número. Las metástasis cutáneas en niños son raras y son pocos los casos reportados y documentados en la literatura. Se reporta que sólo se hallan metástasis en un 6% de todos los casos pediátricos y la mayoría de éstos se manifiestan principalmente en neonatos. Se calcula que el 50% de los tumores malignos cutáneos en niños se deben a lesiones metastásicas14,15. La enfermedad metastásica en niños puede ocurrir en forma sincrónica con el tumor primario, es decir, estar presente en el momento del diagnóstico, o bien desarrollarse en forma posterior. La expresión clínica de las metástasis es muy variada. Pueden presentarse en forma de pápulas, nódulos, tumores, placas, pseudoquistes, como un proceso inflamatorio localizado, o una placa indurada y fibrótica. La presentación como patrones nodulares, tumorales o quísticos se observa especialmente en cuero cabelludo8,15-17. Se ha reportado que las causas más comunes en los niños son secundarias a leucemias, linfomas, rabdomiosarcomas y por último el neuroblastoma17. La biopsia de piel en niños con lesiones cutáneas y sospecha de lesiones malignas es de vital importancia para su estudio histopatológico, diagnóstico y diferenciación de otras lesiones. Es necesario realizar el diagnóstico diferencial con las enfermedades cutáneas que pueden tener similitud semiológica, localización, tiempo de evolución y manifestaciones locales y sistémicas. La histopatología del tipo de tumor metastático no solamente nos confirma el diagnóstico, sino que además posibilita la detección del tumor primitivo. El neuroblastoma constituye el cuarto tumor pediátrico más frecuente después de las leucemias, los tumores del sistema nervioso central y los linfomas1. Constituye entre el 8% y 10% de todos los cánceres pediátricos18. El neuroblastoma es predominantemente un tumor de la infancia temprana, con dos tercios de los casos que se presentan en niños menores de cinco años de edad. Se presenta generalmente Metástasis cutánea de un neuroblastoma como una masa tumoral y se origina en las células primordiales de la cresta neural destinadas a formar el sistema nervioso simpático2. Es típico de los primeros años de vida, correspondiente al 35% de los cánceres diagnosticados en el primer año de vida. Presenta una incidencia aproximada de 7 a 12 casos por 10 mil habitantes menores de 14 años. La relación varón/mujer es de 1.2/119. Las causas son multifactoriales, genéticamente se ha determinado una alteración somática en el cromosoma 1 banda p34-36. Se han descrito algunos pacientes con neuroblastoma que presentan deleciones intersticiales del 1p36 en células germinales, asociándose a importantes deficiencias neurológicas, especialmente cognitivas19,20. La mayoría de los neuroblastoma son formas esporádicas, pero el 1 a 2% de los pacientes presentan en su árbol genealógico historias familiares con antecedentes de estas neoplasias. El tipo hereditario presenta un patrón mendeliano autosómico dominante con penetrancia incompleta21. Los niños enfermos de estas familias se caracterizan por ser diagnosticados en edades más precoces que las formas espontáneas (9 y 30 meses de edad media, respectivamente), pues el 60% de los neuroblastomas hereditarios se diagnostican durante el primer año de vida, mientras que los adquiridos sólo el 25% a 30% se manifiestan en dicho período. Se han propuesto diversos locus génicos (cromosoma 2, 1 y 16) implicados en la etiopatogenia de este subgrupo especial de neuroblastoma, pero sólo el último de ellos, y en su brazo corto, parece contar con más evidencias (16p 12-13). Por su rareza será necesario realizar más estudios de biología molecular para lograr su identificación y secuencia. El tumor primario es retroperitoneal en 65% de los casos, manifestándose como una masa abdominal dura indolora, asociada a fiebre, baja de peso, sudoración, flushing, hepatoesplenomegalia y ascitis, entre otros. Se reporta que aproximadamente el 8% de los neuroblastomas presentan una lesión orbitaria y usualmente se debe a una metástasis22. Sin embar- Dermatol Pediatr Lat Vol 4 Nº 2 Mayo - Agosto 2006 go, existen reportes en la literatura de afección ocular secundaria a neuroblastoma no metastásico23. Las metástasis precoces son características y dos tercios de los casos las presentan al momento del diagnóstico; las manifestaciones clínicas y factores biológicos son factores que deben ser tomados en cuenta puesto que afectan el pronóstico del niño. En algunas circunstancias el sitio específico de la metástasis podría ser de valor pronóstico24,25. Las metástasis más frecuentes se dan a huesos largos o planos, ganglios linfáticos regionales, hígado, médula ósea y tejido celular subcutáneo. Se cita en la literatura que los sitios metastásicos que influyen de forma favorable a la supervivencia de niños afectados con neuroblastoma son aquellas metástasis que se restringen a médula ósea, hígado y piel antes del año de edad, éstos pertenecen al estadio VI-S de la clasificación clínica de neuroblastoma25. Otros patrones que influyen en el pronóstico del paciente incluyen los niveles de ferritina en suero, el oncogen MYCN y la clasificación histopatológica de Shimada. Las manifestaciones cutáneas son raras, excepto en el recién nacido, que hasta en un 30% presenta metástasis cutáneas al nacimiento y muchas de ellas aparecen durante el desarrollo intrauterino. El neuroblastoma metastásico a piel se presenta como nódulos cutáneos firmes, múltiples y dolorosos en el tronco, brazos y piernas siendo esta presentación característica de los recién nacidos26. Se observan nódulos y pápulas azuladas de consistencia firme que blanquean al tacto o frote por liberación de catecolaminas. Se distribuyen generalmente en el cuello, extremidades y cuero cabelludo. Las lesiones se caracterizan por ser de color azul oscuro y pueden presentarse como nódulos con halo eritematoso. También pueden verse los "ojos de mapache", equimosis periorbitarias por metástasis en la zona2,27,28. El 75% de los recién nacidos con enfermedad metastásica y apariencia de blue berry muffin o nódulos azulados sin tratamiento derivan en dife- 147 Dermatol Pediatr Lat Vol 4 Nº 2 Mayo - Agosto 2006 renciación y regresión tumoral. Los niños que presentan la enfermedad avanzada usualmente presentan una lesión primaria identificable, ya sea una masa en abdomen o cavidad torácica. Las metástasis a la grasa subcutánea se han informado en 32% de pacientes. Clínicamente un tercio de los niños diagnosticados con neuroblastoma congénito presentan metástasis subcutáneas al momento del nacimiento20,21. El estudio clinicopatológico de estadificación debe evaluar el grado de desarrollo estromático, maduración neuroblástica y el índice de mitosis-cariorrexis de las células neuroblásticas. Estos parámetros histológicos y la edad del paciente se usan para definir pronósticos favorables y desfavorables.Varios estudios han confirmado la importancia predictiva de este sistema de clasificación y de otros sistemas relacionados que emplean criterios similares29,30,31. La histopatología es típica del neuroblastoma en la que se observan células pequeñas redondas y azules de núcleos hipercromáticos y agrupaciones en forma de rosetas. La actividad mitótica y áreas de necrosis celular pueden ser observadas. El estudio inmunohistoquímico es de vital importancia para definir el diagnóstico, la enolasa neurona específica es la más sensitiva en este tipo de tumores y a pesar de que pueda estar presente en otra clase de tumores permite establecer un diagnóstico diferencial, otros marcadores son la proteína S-100 y la proteína neurofilamentosa. La cromogranina, sinaptoficina y VIP pueden observarse en los tumores bien diferenciados32. Metástasis cutánea de un neuroblastoma 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. El pronóstico del neuroblastoma es variable y depende de muchos factores tanto clínicos, histológicos, moleculares y bioquímicos que deben ser tomados en cuenta para establecer un tratamiento adecuado. 17. 18. Referencias bibliográficas 1. Ries LA, Miller RW, Smith MA. Cancer in children (ages 0-14 and ages 0-19). En: Miller BA, Ries LAG, Hankey BF, Kasary CL, Harras A, Devesa SS, et al. eds. USA-SEER Cancer Statistics Reviews: 1973- 148 19. 1990, National Cancer Institute. 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Serial determination of serum neuron-specific enolase in patients with neuroblastoma and other pediatric tumors. J Pediatr Surg. 1987;22(5):419-24. 149 TERAPÉUTICA “Soft steroids” o corticoides suaves en Dermatología Pediátrica Dra. Rosalía Ballona Ch. Servicio de Dermatología, Instituto Especializado de Salud del Niño, IESN, Perú Dermatol Pediatr Lat 2005; 3(2): 150-157 Resumen Los corticoides tópicos siguen siendo la piedra angular y uno de los tratamientos más eficaces en la mayoría de cuadros dermatológicos, por sus indiscutibles efectos antiinflamatorios, antiproliferativos e inmunosupresores. Su utilización racional requiere de una cuidadosa evaluación de factores que dependen clásicamente del medicamento (potencia, vehículo), de la enfermedad (tipo, severidad, sitio de aplicación) así como de la edad del paciente. Sin embargo, la utilización de los corticoides tópicos también implica el conocimiento del mecanismo de acción, relacionado con las modificaciones de su molécula básica: hidrocortisona (halogenación, esterificación), que han permitido tener un arsenal de moléculas con efectividad, seguridad y toxicidad variada. Los llamados “soft steroides” o esteroides no halogenados o simplemente esteroides esterificados son la mejor alternativa para el tratamiento de la mayoría de dermatosis, en la edad pediátrica. Palabras clave: Corticoides tópicos; Halogenación; Esterificación; Corticoides suaves; Niños. Abstract Topical corticosteroids remain the mainstay of therapy for many dermatoses due to their anti-inflammatory, antiproliferative and immunosuppressor effects. Their rational use require a careful evaluation of factors depending on the medication (potency, vehicle), type of dermatoses as well as of the patient's age. However the use of the topical corticosteroids also involve the knowledge of its mechanism action, related with the basic molecule modifications its: hidrocortisone (halogenation, sterification) that have allowed molecules with varied effectiveness, security and toxicity. The so called "soft steroides", non-halogenated or sterificated or steroids corticosteroids are the best alternative for the treatment of most pediatric dermatosis. Key words:Topical corticosteroids; Halogenated; Sterification; Soft steroids. Introducción Correspondencia: Dra. Rosalía Ballona Servicio de Dermatología Instituto de Salud del Niño IESN Av. Brasil 600, Lima 5 Perú Correo Electrónico: ballona@terra.com.pe Recibido: 04/08/06 Aprobado: 25/08/06 150 Desde que en 1952 Sulzberger y Witten sintetizan un compuesto tópicamente activo denominado inicialmente como sustancia F y posteriormente reconocido como hidrocortisona o cortisol1, los aportes referidos a los corticoi- des tópicos se mantienen hasta la actualidad. El punto de partida de la corticoterapia tópica se inicia con la síntesis de la hidrocortisona (Fig.1), la cual por sus efectos terapéuticos limitados en la mayoría de dermatosis, es modificada constantemente en su estructura química, en primera instancia por procesos de “Soft steroids” Dermatol Pediatr Lat Vol 4 Nº 2 Mayo - Agosto 2006 halogenación y luego procesos de esterificación, obteniéndose un número importante de moléculas análogas con grandes diferencias en su actividad2. Fig. 2. Resultados del proceso de halogenación. Fig.1. Estructura química del cortisol o hidrocortisona. Las modificaciones de la hidrocortisona en el proceso de halogenación van desde la adición de flúor o cloro en posición C6± o C9± (uno o más átomos), adición de dobles enlaces entre el C1 y C2, así como utilización de grupos acetónido en posición C16 y C17 (triamcinolona), de betametilación en C17 (betametasona), alfametilación en C16 (dexametasona). Estas modificaciones mejoran la penetrabilidad de la molécula, protegen al anillo esteroideo de la conversión metabólica3, además de aumentar su actividad glucocorticoide y disminuir o anular la actividad mineralocorticoide. Con halogenaciones múltiples de la molécula, hay aumentos variados de la potencia, una mejora en la absorción y protección de la acción enzimática, con una eliminación casi completa de la molécula e incrementándose por ello los efectos adversos (Fig. 2). El valerato de betametasona, es considerado el gold standard actual de los corticoides tópicos halogenados y el propionato de clobetasol es el corticoide tópico más potente que existe, 1 000 veces superior a la hidrocortisona4. La adición del grupo 16-metil, es una constante en estas moléculas que les permite eliminar la actividad mineralocorticoide (retención de agua y sodio)3,4. En los años ochenta aparece una nueva generación de corticoides, en un intento de disociar la eficacia clínica, de la producción de los efectos adversos. A esta generación pertenecen los derivados no fluorados de hidrocortisona, como el 17-butirato o el 17-valerato de hidrocortisona, que tienen una potencia intermedia a alta con efectos adversos similares a los producidos por la hidrocortisona. Esta disociación se alcanza con la adición de diferentes radicales, aún en moléculas ya halogenadas, conociéndose a este proceso como esterificación2. Fig. 3. Fig. 3. Resultado del proceso de esterificación. Posteriormente otros corticoides más potentes y con escasos efectos adversos han sido obtenidos bajo este proceso: de la prednisolona (prednicarbato), de la metilprednisolona (aceponato de metilprednisolona), el furoato de mometasona o el propionato de fluticasona. Mecanismo de acción Para su utilidad tópica, lo ideal es que los corticoides deben penetrar el estrato córneo y alcanzar concentraciones adecuadas en la epi- 151 Dermatol Pediatr Lat Vol 4 Nº 2 Mayo - Agosto 2006 “Soft steroids” dermis sin llegar a un nivel sérico alto; hasta el momento el intento lo hacen los corticoides esterifcados, que aún distan del corticoide ideal2,5. Los corticosteroides (CTs) son moléculas con potentes efectos antiinflamatorios. Su mecanismo de acción determina la descompactación o compactación de la cromatina, con la consiguiente expresión de genes que producen sustancias antiinflamatorias y la supresión de genes pro inflamatorios6,7. Los CTs difunden fácilmente a través de la membrana celular uniéndose a sus receptores (RG) a nivel citoplasmático. Los RG se mantienen inactivos gracias a su unión con moléculas chaperonas como la proteína de choque térmico (HSP-90), inmunofilinas, ciclofilinas, y calreticulina5,8-10. Al unirse CTs al RG, éste se disocia de su proteína, quedando disponible para migrar al núcleo. El complejo CTs-RG se une a una secuencia del ADN, conocida como elemento de respuesta al glucocorticoide, y de esta forma se determina un aumento de la trascripción de genes (transactivación), una acción de la RNA polimerasa II con la consecuente trascripción de proteínas antiinflamatorias como la anexina (lipocortina), la proteína inhibidora de la lipooxigenasa, el inhibidor de leucoproteasa secretoria, entre otros. Se han detectado RG en la epidermis humana normal y en los fibroblastos de la dermis5-7,11. Fig. 4. Los CTs a nivel nuclear también tienen una actividad de trans-represión, dada por la inhibición de la trascripción de la proteína de unión-respuesta al AMP cíclico (PAMPc), la cual es activada por agentes que determinan la síntesis de sustancias pro-inflamatorias como el factor nuclear Kappa B (NF-KB) y la proteína coactivadora I (AP-I)5,6.Esta actividad inmunosupresora también está relacionada con la supresión y disminución de la proliferación de las células T, la supresión de la actividad de ICAM-1, interleukina 1 (IL1), IL2, IL6, factor estimulante de las colonias de macrófagos-granulocitos, factor de necrosis tumoral alfa e 152 Fig. 4. Mecanismo de acción de los corticosteroides. interferón alfa, todos componentes del sistema inmune5,11. A nivel epidermal los CTs bloquean la expresión de genes de las queratinas, por lo que el adelgazamiento de la epidermis, no sólo es por acción de CTs a nivel de síntesis de colágeno sino que estaría relacionado con su capacidad de suprimir los genes de queratina K5-K14, (marcadores de los queratinocitos basales); con la supresión de genes de K6-K16 (marcadoras de actividad de queratinocitos) y un mecanismo más por el que aumentan su actividad antiinflamatoria se da al suprimir el gen de expresión de K7, que está presente en la epidermis sólo durante procesos inflamatorios relacionados con IFN alfa7,12,13. Finalmente toda actividad y efectividad de los CTs estaría influenciada por su afinidad o susceptibilidad hacia sus receptores, punto inicial de todo su mecanismo de acción14. Corticoides esterificados Incluye al grupo de CTs derivados de hidrocortisona y moléculas afines, que son obteni- “Soft steroids” das en el afán de disociar la actividad antiinflamatoria de los efectos adversos locales y sistémicos. Estas ventajas son alcanzadas con la adición de diferentes radicales en la estructura básica, dando como resultado moléculas con gran actividad lipofílica y por lo tanto con una gran absorción percutánea, así como una capacidad de unión aumentada y disociación de sus receptores, gran facilidad para ser degradadas, quedando metabolitos inactivos que van a la circulación sistémica como productos finales1,4,14. Los CTs con estas características son los llamados corticoides suaves o “soft steroids”, fármacos activos caracterizados por una transformación metabólica epidermal y consecución de un rápido efecto terapéutico con producción de metabolitos no tóxicos1-3,14. Los CTs agrupados con esta denominación son: Halogenados: Fluocortinbutil Budesonida Furoato de mometasona Propionato de fluticasona No halogenados: Prednicarbato Desonida Aceponato de hidrocortisona Aceponato de metilprednisolona Butirato propionato de hidrocortisona Fluocortibutil no posee gran potencia, su uso se reduce a algunos casos de dermatitis que también responden a la hidrocortisona, por lo que no aporta una gran ventaja terapéutica1. Budesonida se sintetizó con un acetónido asimétrico, no es degradada en piel y presenta una gran afinidad por receptores de CTs, sus excedentes forman ésteres con ácidos de cadena larga, en una reacción reversible, dando lugar a formación de depósitos de budesonida en el interior de las células. Este complejo se inactiva cuando las concentraciones libres de budesonida disminuyen por Dermatol Pediatr Lat Vol 4 Nº 2 Mayo - Agosto 2006 acción de las lipasas sobre los éteres formados15-17. La biodisponobilidad de la budesonida después de su aplicación en piel es limitada al igual que su absorción, comparada con su absorción a nivel de vías respiratorias, por lo que tiene poca utilidad en dermatología, además de estar asociada a frecuentes reacciones alérgicas cutáneas5,18. Furoato de mometasona (FM) es un éter furoato con cloro en posiciones C9 y C21, que aunque no puede adscribirse totalmente al concepto de corticoide suave, es un corticoide con una elevada relación beneficio/riesgo1. FM tiene una eficacia clínica comparable con el propionato de fluticasona y con una alta afinidad a los RG, 2 200 veces más que la dexamentasona19. Su alta eficacia y seguridad está dada por su gran actividad antiinflamatoria y sus bajas concentraciones plasmáticas como consecuencia de su rápido y efectivo metabolismo hepático. Los efectos indeseados reportados están relacionados con la formación de metabolitos (más de diez) entre los más importantes están 6≤-OH FM y el 9,11epoxi FM cuyas actividades se demuestran por su unión a los RG1,5,19. FM tiene un elevado efecto anti-inflamatorio y menor supresión del eje hipotálamo-hipófisisadrenal respecto al valerato de betametasona; es más útil en la reducción del eritema inducido por la luz solar, induce menos atrofia de piel y ha sido eficaz en el tratamiento de la dermatitis atópica y psoriasis tanto de cuero cabelludo como vulgar en niños y adultos. Ocasionalmente puede provocar hipersensibilidad, sensación de ardor y no presenta reacciones cruzadas con otros agentes5. FM tiene como vehículos a propilene o pentilene glicol, sustancias que actúan como solventes y atrapadoras de agua; liberan triyotiroacético, el cual tiene una comprobada actividad antimicrobiana, lo que potencia y le da un efecto agregado per se19,20. Propionato de fluticasona, es un corticoide potente, halogenado, con alta lipofilia, alta selectividad y afinidad por receptores, con 153 Dermatol Pediatr Lat Vol 4 Nº 2 Mayo - Agosto 2006 disminuida absorción sistémica, un rápido metabolismo hepático y eliminación de inactivos.Tiene una alta permanencia en sitios de aplicación y una prolongada absorción percutánea, a pesar de no tener metabolismo en piel humana21. Se reportan riesgos de efectos adversos variados, dependiendo de la concentración de la droga (fluticasona propionato al 0.005%, 0.05%) y tiempo de aplicación por lo que en niños ha sido utilizada en mayores de dos años hasta por dos semanas en brotes de dermatitis atópica y en mayores de 12 años dos veces por semana asociada a emolientes para disminuir los brotes de dermatitis atópica hasta por cuatro semanas con efectos adversos como blanqueamiento cutáneo y supresión temporal del eje hipotálamohipófisis-adrenal22. Prednicarbato, primer corticoide no halogenado, introducido en 198623 es un doble éster derivado de la prednisolona, resulta equivalente a corticoides de potencia moderada. Es efectivo en el tratamiento de dermatitis atópica y psoriasis incluyendo pacientes pediátricos24,25 como concluyen trabajos multicéntricos, con la aplicación de cremas al 0.025%, 0.1%, 0.25% hasta por tres semanas24-26. Eventos adversos han sido reportados, tales como sensación de quemadura, prurito, dermatitis de contacto así como parestesias, urticaria, foliculitis y rash22,26. Uno de sus metabolitos, el 17 etilcarbonato prednisolona (P17EC), tiene una gran actividad antiinflamatoria pero un alto potencial atrofogénico, se encuentra en bajas concentraciones en los fibroblastos y se considera que la atrofia reportada es atribuida a prednicarbato nativo y no a sus metabolitos27. Desonida posee un grupo acetónido en C16 y C17, es uno de los CTs más antiguos en esta categoría, aparece por los años 70, con buena tolerancia, no tiene efectos adversos reportados y las primeras preparaciones de 0.05% y 0.1% son clasificadas como de potencia moderada y con actividad antiinflamatoria insuficiente en dermatitis atópica28. Cambios en su forma galénica, a través de la micronización de la droga, mejoran su bioviabilidad cutánea y su 154 “Soft steroids” potencia, siendo reclasificado a la clase de potentes, un incremento en los efectos adversos es esperado. Comparando desonida 0.1% con el dipropionato de betametasona en el tratamiento de la dermatitis atópica tiene similar actividad antiinflamatoria, con menos supresión de la corteza adrenal, probablemente por su variable afinidad a los receptores, al tipo de metabolitos, inactivación en la circulación y un rápido metabolismo hepático28-30. Aceponato de metilprednisolona (AMP) es un CTs diéster no halogenado, con un grupo metil en C6, dos grupos ésteres en C17 y C21 (doble esterificación) que brinda una alta lipofilicidad, una eficiente y rápida penetración por el estrato córneo, alta concentración en el sitio de actividad terapéutica en la piel; y no le permite alcanzar concentraciones séricas altas reduciendo la posibilidad de efectos adversos1,31. Se absorbe y es hidrolizado por esterasas epidérmicas a su principal metabolito: 17 propionato metilprednisolona. Este metabolito tiene alta afinidad a los receptores, una bioactivación acelerada en piel dañada e inflamada, por mayor presencia de esterasas. Es rápidamente inactivado y excretado principalmente por la orina, con menor riesgo de toxicidad31. AMP está ubicado en el grupo de corticoides potentes y en seis estudios multicéntricos controlados, a doble ciego realizados en 1 723 pacientes con enfermedades eccematosas, se comparó la eficacia y tolerabilidad del AMP con el estándar valerato de betametasona y se estableció la equivalencia entre la aplicación de una vez al día de AMP y dos aplicaciones diarias para el valerato de betametasona. En los resultados el AMP es tan efectivo como el CTs estándar cuando es administrado una sola vez al día32. AMP es una molécula muy segura y eficaz por lo que es aplicada tanto en dermatitis atópica infantil, dermatosis que comprometen cara, quemaduras solares, dermatitis seborreica y psoriasis en población pediátrica como adulta. “Soft steroids” Comentario Dermatol Pediatr Lat Vol 4 Nº 2 Mayo - Agosto 2006 Cuadro 2. Índice terapéutico de los CTs tópicos más usados - Sociedad Alemana de Dermatología - 2003. En la práctica clínica se necesitan esteroides más seguros y no más eficaces. Los CTs esterificados se han diseñado específicamente para retener su capacidad anti-inflamatoria con menos efectos antiproliferativos y sistémicos, responsables de su toxicidad. CTs Tópicos La fobia al uso de corticoides tópicos es un temor que se fomenta desde la consulta médica, hasta en un 33% de información que reciben los familiares acerca de los CTs proviene de su médico tratante33. El reto de la prescripción de CTs en pediatría es considerar lo que clásicamente conocemos: factores dependientes del paciente (zona afectada, condiciones de la piel, extensión de la dermatosis), factores dependientes de la droga (la potencia, concentración, vehículo, efecto reservorio), factores que modifican la respuesta como la forma de aplicación. En la actualidad con la presencia de CTs esterificados pareciera que el panorama se aclara, estas moléculas brindan potencias variadas con menos efectos adversos, casi todos demuestran seguridad, por lo tanto ¿a cuál de ellos seleccionar? Y si observamos la tabla del ranking realizado por la Sociedad Alemana de Dermatología34 en la que se evidencia la equidad de CTs esterificados más usados (cuadro 2), tendremos que poner en juego otras variables como el tipo de vehículos y sus cualidades. Las formulaciones clásicas siguen presentándose en: cremas, ungüentos, leches, lociones, geles, aerosoles, es decir la forma de sus vehículos no ha variado. Lo que observamos cada vez más es el aumento de los beneficios extras de los vehículos como utilizar ácidos grasos similares a los de la piel, para hidratar y acelerar la restauración de la barrera, en otros casos utilizar vehículos con actividad antibacteriana y de esa forma actuar contra agentes bacterianos, sin crear resistencia a los antibióticos convencionales . Eficacia* Toxicidad** Relación E/T *** Aceponato de Metilprednisolona 18.0 9. 0 2. 0 Furoato de Mometasona 18.0 9.0 2. 0 Prednicarbato 18.0 9. 0 2. 0 Propionato de Clobetasol 27.0 17.0 1.5 Butirato de Hidrocortisona 14.0 10.0 1.4 Valerato de Betametasona 18.0 15.0 1.2 * ** *** Criterios para medir eficacia: Estudios de vasoconstricción y eficacia en dermatosis inflamatorias: Dermatitis atópica Criterios de efectos adversos: atrofia cutánea, acción sobre el eje hipotálamo- pituitaria-adrenal, potencial alérgico Basado en relación de eficacia y toxicidad, el CTs más efectivo y menos efectos adversos tiene E/T más alto. Por último, otro hecho que crea temor en el uso de los corticoides por muy seguros que sean considerados, es la extensión del cuadro y la cantidad de CTs a aplicar. Las emulsiones se han convertido en el instrumento más útil cuando son áreas extensas aun con compromiso facial.Y en cuanto a la cantidad que se va aplicar, sigue teniendo vigencia la medida del dedo del adulto como unidad, así mismo se considera la edad del paciente y área afectada35 (Fig. 5). Fig. 5. Guía práctica para corticoterapia tópica en niños. 155 Dermatol Pediatr Lat Vol 4 Nº 2 Mayo - Agosto 2006 “Soft steroids” Referencias bibliográficas 1. Giménez Arnau AM. Corticoides tópicos (I): desarrollo, mecanismo de acción, farmacología. Act Dermatol. 1997:7;495-508. 2. Gregurek-Novak T. Topical therapy with fluorinated and non-fluorinated corticosteroids in patient with atopic dermatitis. J Eur Dermatol venerol. 2001;15(1): 81-2. 3. Ballona R, Ballona C. Corticoides tópicos : Una puesta al día Dermatol Peruana. 2003;13(3):163170. 4. Sierra Valenti X. Panorámica de la corticoterapia tópica. Piel. 1966;11: 217- 230. 5. Brazzini B, Pimpinelli N. 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Úrsula Rivas Dr. Felipe Velásquez Tacrolimus al 0.1% en pitiriasis alba: un estudio abierto, randomizado, placebo controlado Rigopoulus D, Gregoriou S, Charissi C, Kontochristopoulus G, Kalogeromitros D Georgala S. Br J Dermatol. 2006;155:152-5. Los autores proponen el uso de tacrolimus como alternativa en el tratamiento de pitiriasis alba (PA). La PA es una enfermedad crónica, con recaídas y de impacto estético. El objetivo fue evaluar la eficacia y seguridad en ungüento comparando con el uso de humectantes. Fueron 60 personas entre 6 a 21 años de edad, asignados a dos grupos. El grupo A usó tacrolimus 0.1% dos veces al día cada 12horas y también humectantes. El grupo B solo usó humectantes. Estos productos fueron aplicados a las máculas hipopigmentadas. Se evaluaron la descamación, hipopigmetación y prurito. Se realizaron evaluaciones en la semana 0, 3, 6 y 9. Se registraron los efectos adversos. Los resultados mostraron mejoría estadísticamente significativa a la semana 9. Hubo mejoría en la hipopigmentación, descamación y prurito. Tres pacientes del grupo A manifestaron leve ardor al colocarse el ungüento. Los autores concluyen que el tacrolimus es efectivo y seguro en el tratamiento para PA. Bajas dosis de isotretinoína en el tratamiento de acné vulgar Amichai B, Schemer A, Grunwald M. J Am Acad Dermatol. 2006;54:644-6. Se sabe que la isotretinoína es una droga segura y eficaz en el tratamiento de acné y cuyas dosis fluctúan entre 0.5 a 1 mg/kg/día. 158 Algunas veces no es bien tolerado por los efectos adversos que pueden producir. Es por esto que los autores de este artículo proponen el uso de dosis bajas para la terapia de esta enfermedad. Fue un estudio abierto, prospectivo y no comparativo, se reclutó 638 pacientes. Se dividieron en dos grupos: de 12 a 20 años y de 21 a 35 años. Recibieron dosis de isotretinoína de 20 mg/día (0.3 a 0.4 mg/kg/día). Los pacientes fueron evaluados cada dos meses clínicamente y por laboratorio. El seguimiento de los pacientes fue por cuatro años luego de terminado el tratamiento. Los resultados fueron: franca mejoría (94.8%) en el grupo de 12 a 20 años y en el otro grupo (21 a 35 años) fue de 92.6%. Hubo falla del tratamiento en 5.2% y 7.4% de los grupos respectivamente. Durante el seguimiento, hubo recaídas en 3.9% de los pacientes entre 12 y 20 años mientras en el otro grupo fue de 5.9%. Trastornos en los lípidos fueron observados en 4.2% de los pacientes y anormalidades hepáticas en el 4.8%. Como conclusión los autores sugieren que la isotretinoína a dosis bajas es efectiva y segura en al manejo del acné, así como también hay menos efectos adversos. Sulfato de zinc oral causa hipopigmentación en ratones y es un potente inhibidor de la eumelanogénesis in vivo Plonka PM, Handjiski B, Michalczyk D, Popik M, Paus R. Br J Dermatol. 2006;155:39-49. Unos tipos de ratones (C57BL/6 a/a) siempre han sido usados para el estudio de melanogénesis. Los cationes de zinc modulan la melanogénesis, pero el efecto neto de Zn 2++ in vivo Revista de revistas no está claro aún; se cree que inhibe la tirosinasa y el glutation reductasa, a la vez que aumentaría la actividad de la tautomerasa dopacromo y tendría un efecto agonista con el receptor de melanocortina. El objetivo de este estudio fue de determinar si en un ratón de este tipo, el exceso de iones de Zn alteraría la melanogénesis de los folículos pilosos in vivo y también determinar la utilidad de la resonancia paramagnética electrónica (RPE). Se administró ZnSO4.7H2O vía oral durante el ciclo de caída espontánea del pelo e inducida, a dosis de 20mg/mL, y la pigmentación del pelo fue examinada con RPE. Se pudo comprobar que los cationes de Zn oral indujeron pelos de tono marrón claros durante el anágeno pero sin inducción de eumelonogénesis a feomelanogénesis. El contenido total de melanina en la piel y el tallo piloso fue disminuido durante la fase telógeno en ratones tratados con Zn. Se comparó con controles y se comprobó que los gránulos de melanina en los queratinocitos de la matriz del pelo, los melanocitos del bulbo piloso y los tallos pilosos estaban reducidos y muy poco pigmentados. Como conclusión, los autores proponen que al Zn a grandes dosis es un potente inhibidor de la eumelanogénesis de los tallos pilosos de los ratones. De otro lado la RPE es una excelente arma tecnológica para determinar los cambios pilosos. Dermatol Pediatr Lat Vol 4 Nº 2 Mayo - Agosto 2006 Síndrome Wells en adultos y niños: un reporte de 19 casos Capputo R, Marzano A, Vezzoli P, Lunardon L. Arch Dermatol. 2006;142:1157-61. El síndrome de Wells es una enfermedad cutánea propia, que tiene hallazgos histopatológicos sugestivos pero no distintivos y es usualmente de curso recurrente. A la actualidad se ha encontrado asociado a varios agentes etiológicos. Con el fin de determinar las características clínico epidemiológicas de esta enfermedad se realizo el siguiente estudio. Se registró la historia clínica de 19 pacientes (12 adultos y 7 niños) con el diagnóstico de síndrome de Wells, del Instituto de Ciencias Dermatológicas de Milán (Italia), durante los años 1990 al 2005. Se encontró que la variante placas, fue el hallazgo común en niños (4 de 7) pero no en adultos, quienes tuvieron la variante anular. Las formas únicas ocurrieron más frecuentemente en niños. El curso fue recurrente aunque de progresión lenta, con una duración promedio de enfermedad de cinco años para adultos y tres para niños. Los autores concluyen que el síndrome de Wells es un diagnóstico histopatológico mayormente y debería estar clasificado en las enfermedades eosinofílicas multisistémicas como Churg- Strauss. 159 Dermatol Pediatr Lat Vol 4 Nº 2 Mayo - Agosto 2006 Instrucciones para publicación La revista “Dermatología Pediátrica Latinoamericana” es el órgano oficial de la Sociedad Latinoamericana de Dermatología Pediátrica y es la encargada de difundir y promover el conocimiento de ésta importante sub-especialidad de la dermatología en el ámbito latinoamericano. PREPARACIÓN DEL ARTÍCULO: Los artículos serán considerados para publicación como artículos de revisión, artículos originales, reporte de casos, cual es su diagnóstico, correlato clínico patológico y artículos misceláneos. Los artículos deberán ser inéditos excepto en la forma de resúmenes y no deben de haber sido enviados simultáneamente a otras revistas. Aceptado el artículo se considerará como propiedad intelectual de la revista de la Sociedad Latinoamericana de Dermatología Pediátrica y no podrá ser reproducida sin el consentimiento expreso de los editores. Todos los artículos serán revisados por el Comité Editorial y/o el Comité Asesor, y en algunos casos por Expertos a solicitud del Comité. El informe final de su aceptación y los aspectos pendientes de edición serán comunicados al autor principal en un plazo de dos semanas desde su recepción. El autor principal a su vez dispondrá de dos semanas para reenviar el trabajo al Comité Editorial. Los autores son los responsables del contenido de los artículos. FORMATO DEL ARTÍCULO: El artículo deberá ser escrito a doble espacio, usando un margen de 4 cm, sobre papel bond blanco resistente A4, no autoborrable, acom- pañar con dos juegos de copias de alta calidad, el autor deberá tener una copia para su referencia; acompañar las copias de un disquete debidamente grabado en word y los gráficos en excel para sistema operativo Windows. Título: Debe ser breve no exceder de 45 letras y espacios, con el listado de los autores y sus grados y títulos, además de afiliación institucional. Deberá figurar también el nombre y dirección del autor encargado de recibir la correspondencia. Resumen: No debe ser mayor de 200 palabras, debiendo incluir el trabajo resumido en sus aspectos importantes, siendo imprescindibles los resultados y las conclusiones. Debe haber un resumen equivalente en inglés. Se incluirán las palabras claves (key words) en un número no mayor de cinco. Texto: Este debe ir en la secuencia convencional de introducción, material y métodos, resultados y discusión; agradecimientos, referencias bibliográficas, tablas, figuras y leyendas. Todas las tablas y figuras deben ser citados en orden de su aparición en el texto, numerándolos de manera secuencial. Referencias: Deben ser numeradas consecutivamente, con números arábigos en superíndice en el orden en que aparecen en el texto. La referencia citada deberá seguir las convenciones de “The National Library of Medicine” y el Index Medicus.Todas las referencias deben ser verificadas por los autores. Tablas: Deben ser escritas a doble espacio en hojas separadas y numeradas consecutivamente dentro del texto, las tablas deben llevar sus respectivos números y títulos, todas las abreviaciones deben de ser explicadas al pie de la tabla. 161 Dermatol Pediatr Lat Vol 4 Nº 2 Mayo - Agosto 2006 Figuras: Cada figura debe tener su correspondiente leyenda escrita a doble espacio, las figuras deben ir con un papel engomado al dorso(post it) con los datos del artículo y el autor, así como una flecha indicando la parte superior de la figura. Las figuras deben llevar sus respectivas leyendas en un papel separado escrito a doble espacio y numeradas conforme aparecen en el texto. mentos deben ir con el nombre genérico o denominación común internacional, pudiendo agregarse el nombre de marca. La gramática y la sintaxis deben corresponder al español y al portugués cuando fuera necesario, en caso de usar abreviaciones deben seguir las recomendaciones del Council of Biology Editors style. Fotos clínicas: En aquéllas donde se puede reconocer la identidad del paciente se debe contar con el consentimiento firmado por el paciente o su representante autorizando la publicación de la misma. Las microfotografías de cortes histológicos deberán indicar el método de tinción. Todo trabajo para su publicación debe dirigirse a la siguiente dirección: Recomendaciones varias: Usar pesos y medidas del sistema métrico decimal, y los medica- 162 Revista Dermatología Pediátrica Latinoamericana Av. Santa Cruz 647 Lima 18 - Perú Telefax: (51-1) 221-4003 Correo electrónico: secretaria@sladp.com Dermatol Pediatr Lat Vol 4 Nº 2 Mayo - Agosto 2006 Poema Tu Piel Poema galardonado en la reciente Reunión de Dermatólogos Latinoamericanos - RADLA. Chile, Mayo 2006 Creo ver de cerca tu piel Brillando y amorosa, Que trasmite sonidos Y es constante Es como el sol Radiante y ardiente Como las aguas caribeñas, Azules y acariciadoras. Tu piel, mi piel, Se juntan en el cerro Y son barros forjados En los sueños, Es como decirte Las letras Y deletrear entonces lo que piensas, Los sonidos y los colores. Tu piel Que acaricia Y siente cuando suda Cuando se disparan La luz de los luceros. Como el manantial De la gruta perdida Que encuentra el camino Que buscaba. La piel que toco Enamorado Es la piel del sonrojo Y la esperanza Por la que vive El hombre con sus sueños Y la mujer tratando de domarlos. La piel Esa morena, mestiza, Negra, blanca, No sé Como la llaman, Es el sentido La química, el álgebra Y todo lo demás. Yo admiro Y te toco, Te sueño en varias dimensiones, Pero en tu piel Están tus labios Y estás tú Con todo el universo Antonio Rondón Lugo Caracas 19/5/2005 Dr. Antonio José Rondón Lugo Jefe de la Cátedra de Dermatología, Escuela Vargas, Universidad Central de Venezuela (UCV) Director de Postgrado de Dermatología, Instituto de Biomedicina Coordinador del Comité de Bioética, Instituto Biomedicina dermatol@cantv.net / rondonlugo@yahoo.com www.antoniorondonlugo.com 160
