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GASTROENTEROLOGIA
Y HEPATOLOGIA
XXI Congreso de la Sociedad Valenciana
de Patología Digestiva
Valencia, 30 de noviembre y 1 de diciembre de 2007
SUMARIO
Volumen 30, extraordinario 3, Noviembre 2007
Junta Directiva Sociedad Valenciana de Patología Digestiva
Comité científico
Avance de Programa
COMUNICACIONES PRESENTADAS EN EL CONGRESO
Comunicaciones orales
1
Pósters
12
Índice de autores
17
XXI Congreso de la Sociedad Valenciana
de Patología Digestiva
Valencia, 30 de noviembre y 1 de diciembre de 2007
Volumen 30, extraordinario 3, Noviembre 2007
JUNTA DIRECTIVA DE LA SOCIEDAD Valenciana
DE PATOLOGÍA DIGESTIVA
Presidente:
Vicepresidente:
Tesorero:
Secretaria:
Vocales:
Enrique Medina Chuliá
Francisco Mora Miguel
José Joaquín Ramírez Palanca
Elisa Ortí Ortín
Lidia Argüello Viudez
Miguel Bixquert Jiménez
Pilar Canelles Gamir
Rafael García Calvo
Remedios Giner Durán
Rodrigo Jover Martínez
Antonio Martínez Egea
Eduardo Moreno-Osset
Vicente Ripollés Vilar
José Luis Zaragosí Esparza
Cristobal Zaragozá Fernández
COMITÉ CIENTÍFICO
Juan Ortuño
Marina Berenguer
Miguel Minués
Antonio Palau
Francisco Mora
E. Medina
Adolfo del Val
Miquel Pérez Mateo
XXI Congreso de la Sociedad Valenciana
de Patología Digestiva
Valencia, 30 de noviembre y 1 de diciembre de 2007
Programa Científico
Viernes, 30 de noviembre de 2007
15.30 h
15.45 h
16.00-17.00 h
17.00-18.00 h
18.00-18.30 h
18.30-20.15 h
20.15 h
21.30 h
Entrega de documentación
Salutación y presentación del congreso
I Sesión de comunicaciones orales
Moderador: Narciso Vázquez
II Sesión de comunicaciones orales
Moderador: Gonzalo Pareja
Café. Visita pósters
1º. Taller de trabajo: Cribado cáncer de colon
Moderadora: Teresa Sala
Asamblea de la SVPD
Copa de bienvenida
Sábado, 1 de diciembre de 2007
9.00-10.00 h
10.00-11.00 h
11.00-11.30 h
11.30-13.00 h
13.00-13.30 h
13.30 h
III Sesión de comunicaciones orales
Moderador: Antonio López
IV Sesión de comunicaciones orales
Moderador: Miguel Ángel Serra
Café. Visita a pósters
2º. Taller: Trastornos hemocoagulativos en hepatopatía crónica
Moderadores: Victoria Aguilera y Félix Carbonell
Conferencia
Clausura
Entrega de premios
XXI CONGRESO DE LA SOCIEDAD VALENCIANA DE PATOLOGÍA DIGESTIVA
Comunicaciones orales
CONDUCTA TERAPÉUTICA EN LA ENFERMEDAD POR REFLUJO
GASTROESOFÁGICO (ERGE) EN ATENCIÓN PRIMARIA (AP) EN
CONDICIONES DE PRÁCTICA CLÍNICA. RESULTADOS DE UNA
ENCUESTA NACIONAL
ron alto interés en formación continuada y conocimiento/uso de GPC.
3) La conducta terapéutica aplicada en la ERGE tiene variaciones interregionales y difiere de la recomendada en las GPC.
J.L. Melero, V. Ortiz, M. Ponce, E. Rodríguez, V. Garrigues
y J. Ponce
ANÁLISIS DE LA PREVALENCIA DE ESOFAGITIS EN ESPAÑA
Servicio de Medicina Digestiva. Hospital La Fe. Valencia.
La consulta por ERGE es muy frecuente en AP, existiendo Guías de
Práctica Clínica (GPC) que recomiendan la estrategia clínica adecuada con criterios de racionalidad para el uso de los recursos y eficiencia.
Objetivo: Conocer la conducta terapéutica para la ERGE en AP en
condiciones de práctica clínica y el conocimiento y la aplicación de
GPC oficiales de España.
Material y método: En el año 2005 se realizó una encuesta autoadministrada con respuestas cerradas a médicos de AP de España que
recogía: 1) perfil del facultativo y la consulta; 2) participación en programas de formación sobre ERGE y conocimiento y uso de 3 GPC españolas ampliamente difundidas (Fisterra, AEG-SemFYC y OMC);
3) plan terapéutico indicado en pacientes con síndrome compatible
con ERGE mediante la evaluación retrospectiva de 5 casos asistidos
durante el mes previo.
Resultados: Se encuestó a 549 facultativos agrupados en 6 regiones
geográficas (medio urbano 72,3%, semiurbano 17,14%, rural
10,55%) que evaluaron 2745 pacientes. La práctica clínica era pública (85,4%), privada (7,2%) y mixta (7,4%). El 84,8% (diferencias entre regiones 75-95) participaba en programas de formación continuada, el 56,2% (42-66) habían recibido información sobre ERGE y el
39,7% (30-57) la habían solicitado. El 69,1% (56-81) conocía alguna
de las GPC y el 58,5% (41-69) declaraba que aplicaba al menos una
(los valores mayores para la GPC de la AEG-SemFYC). La estimación de pacientes de la consulta asistidos por pirosis < 2 veces/semana fue del 17% (15-18), pirosis ≥ 2 veces/semana 14,5% (11-17) y
con esofagitis 4,6% (3-5). Resultaron evaluables los datos de 2520
pacientes (91,8%). Se indicaba como primera opción terapéutica dieta 81,2% (68-88), cambio del estilo de vida en 71,6% (55-80), tratamiento postural 68,1% (56-76), antiácidos 27,4% (17-37), procinéticos 22,9% (17-28), antagonistas H2 18,1% (14-24), IBP 74,2%
(70-77) y ningún fármaco al 5,1% (4-11). En el 57% de los pacientes
se indicó el tratamiento recomendado por las GPC. El 93,4% (91-96)
decidía la estrategia terapéutica según la intensidad y frecuencia de
los síntomas y el 83,2% (77-88) modificaba su estrategia si existía
esofagitis.
Conclusiones: 1) La magnitud y perfil de la consulta por ERGE tiene
una estimación similar entre regiones. 2) Los médicos de AP declara-
M. Ponce1, M. García1, M. Gallach2, V. Pons1, X. Calvet2
y J. Ponce1
1
Hospital La Fe, Valencia. 2Institut Universitari Parc Taulí, Sabadell,
Barcelona.
Introducción: La prevalencia de síntomas de reflujo gastroesofágico
es alta; sin embargo es escasa la información disponible sobre la prevalencia de esofagitis péptica.
Objetivo: Analizar retrospectivamente la prevalencia de esofagitis
péptica en España, con especial atención de las formas graves; así
como determinar los factores de riesgo relacionados con su aparición.
Material y métodos: Estudio retrospectivo, multicéntrico para estimar la prevalencia de esofagitis péptica en España a partir de los
registros de endoscopia digestiva alta realizada en 29 Unidades de
Endoscopia durante el año 2005. Se registró la presencia de esofagitis péptica, estratificando su gravedad de acuerdo con la clasificación de Los Ángeles. Se consideró esofagitis péptica grave a las
lesiones grado C o D de dicha clasificación. Además, se recogieron
datos en relación a variables demográficas (edad y género) así
como la presencia de otras lesiones endoscópicas asociadas. Se calculó la prevalencia y la incidencia anual de esofagitis y de esofagitis grave. Además, se realizó un análisis multivariante para determinar los factores relacionados con la aparición de esofagitis
grave.
Resultados: Se registraron un total 93.699 endoscopias digestivas altas (0,89 endoscopias por habitante y año). La prevalencia de esofagitis péptica fue del 8,7%, siendo un 22,5% de los casos formas graves. La incidencia de esofagitis péptica en general, y esofagitis grave
en particular, fue de 86,2 y 18,7 casos por 100.000 habitantes y por
año respectivamente. La esofagitis péptica fue más prevalente en
hombres (69%). El género masculino y la edad avanzada fueron las
únicas variables asociadas a la gravedad de la esofagitis. El 22,4% de
los pacientes asociaban a la esofagitis algún tipo de lesión péptica que
en el 8,8% fue úlcera gastroduodenal.
Conclusiones: 1. La esofagitis péptica en general, y las formas graves en particular (C o D de Los Ángeles) es poco frecuente en España. 2. El género masculino y la edad avanzada son factores de riesgo
relacionados con el desarrollo de esofagitis grave. 3. La enfermedad
ulcerosa gastroduodenal se asocia con frecuencia a la presencia de
esofagitis péptica.
Gastroenterol Hepatol. 2007;30(Supl 3):1-11
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COMUNICACIONES ORALES
VALOR DEL TRÁNSITO ESÓFAGO-GÁSTRICO BARITADO
EN EL SEGUIMIENTO DE LA ACALASIA PRIMARIA DE ESÓFAGO
J.M. Huguet, M. Luján, J.A. Tuset, M. Latorre, L. Ferrer,
A. Tomé y E. Medina
Sección Gastroenterología. Servicio de Patología Digestiva.
Hospital General Universitario de Valencia.
Introducción: El tránsito esófago-gastroduodenal (TEGD) es una de
las exploraciones complementarias para llegar al diagnóstico de la
acalasia primaria de esófago, así como para valorar la respuesta al tratamiento.
Objetivos: 1- Valorar los cambios en el TEGD tras las dilataciones
neumáticas endoscópicas. 2- Determinar si el máximo calibre del
cuerpo y de la unión gastro-esofágica medidos por TEGD pueden ser
factores predictores de respuesta a la dilatación neumática (DN).
Material y métodos: Se han incluido un total de 56 pacientes, diagnosticados de acalasia primaria esofágica y tratados mediante DN,
desde febrero de 1985 hasta enero del 2005. Previa a la dilatación se
realizó evaluación clínica, esofagograma con bario, esofagogastroscopia y manometría esofágica. Tras la realización del transito esófago-gastroduodenal se midió el máximo calibre del cuerpo esofágico y
de la unión gastro-esofágica, tanto previamente, como al mes de cada
dilatación, y en los controles posteriores. Se desestimó cuantificar la
altura de la columna de bario residual al final de la exploración, ya
que no se predeterminó la ingesta de un mismo volumen de contraste
a una dilución fija en la totalidad de los pacientes. La edad media de
los 56 pacientes fue de 51,6 ± 18,8 años (rango 19-83), 24 eran hombres y 32 mujeres. La mediana de duración de los síntomas al diagnóstico fue de 24 meses (r: 1 mes-49 años), media de 75 meses.
Resultados: Los 56 pacientes fueron sometidos a una primera dilatación, 13 a dos, y sólo 2 a tres, realizándose un total de 71 dilataciones.
Tras la primera dilatación el 85% de los pacientes se encuentran en
estadios clínicos 0 y I (p < 0,005) (el 15% antes de dilatarse). La media del diámetro máximo de la luz esofágica fue de 4,54 cm, reduciéndose a 3,31 cm (p < 0,0005) tras la primera dilatación. La media
del máximo calibre de la unión esófago-cardial fue de 0,3 cm, aumentando éste a 0,6 cm (p < 0,005). A 13 pacientes se les realizó una
segunda dilatación, tras ella el 84,6% de los pacientes se encuentra en
estadio clínico 0-I (p = 0,03) (previo el 46%); disminuyendo el diámetro máximo de la luz esofágica de 4 a 3,2 cm y aumentando el calibre de la unión esófago-cardial de 0,3 a 0,4 cm aunque estos cambios no fueron estadísticamente significativos. El diámetro esofágico
(p = 0,42) y el diámetro cardial (p = 0,408) no resultaron factores predictivos de buena respuesta a la primera dilatación. Solamente la edad
resultó un factor con efecto sobre la respuesta (p = 0,001).
Conclusiones: 1) En nuestro estudio, la respuesta clínica eficaz se ve
corroborada con la significativa reducción del diámetro esofágico y el
aumento de la luz del cardias. 2) El diámetro inicial del cuerpo esofágico y el diámetro de la luz del cardias no constituyen factores predictivos de respuesta al tratamiento dilatador.
INFLUENCIA DE LA ANTICOAGULACIÓN Y ANTIAGREGACIÓN
PLAQUETARIA EN LA EVOLUCIÓN DE LA HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA NO VARICOSA
M. Rodríguez-Soler, J. Ortuño, V. Ortiz, M. Iborra,
V. Garrigues y J. Ponce
Servicio de Medicina Digestiva. Hospital La Fe. Valencia.
Objetivo: Evaluar la influencia de la anticoagulación (AC) y de la antiagregación (AG) en la evolución de los pacientes con hemorragia digestiva alta no varicosa (HDA).
Material y métodos: Estudio de cohortes de pacientes consecutivos
que ingresan por HDA, manifestada por hematemesis y/o melenas, entre enero de 2006 y junio de 2007 a los que se les realizó endoscopia
digestiva alta en las primeras 12 horas tras el ingreso. La evolución se
evaluó mediante: a) estancia hospitalaria, b) resangrado, c) necesidad
de cirugía urgente y d) mortalidad. Se definieron 3 cohortes: pacientes
con tratamiento AC, pacientes con tratamiento AG y pacientes sin ninguno de estos tratamientos (NoACAG) como grupo de comparación.
Otras variables analizadas fueron: edad, sexo, consumo de AINE, causa de HDA, hemoglobina al ingreso, unidades transfundidas de con-
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Gastroenterol Hepatol. 2007;30(Supl 3):1-11
centrado de hematíes. Para la descripción y comparación de las características basales de los pacientes se realizó una regresión logística
multinominal. Para valorar la asociación entre el grupo farmacológico
y la evolución de la HDA se realizó un análisis multivariante (regresión lineal para la estancia hospitalaria y regresión logística para el resangrado, necesidad de cirugía urgente y la mortalidad). La asociación
se controló para la edad como posible factor de confusión.
Resultados: Se incluyeron consecutivamente 301 pacientes (edad 63 ±
19 años; 65,1% hombres). Cohorte AC (n = 34; edad 74 ± 10 años; 50%
hombres). Cohorte AG (n = 90; edad 66 ± 19 años; 68,9% hombres). Cohorte NoACAG (n = 177; edad 60 ± 19 años; 66,1% hombres). Al comparar las características basales de las 3 cohortes se observó un mayor
consumo de AINE en NoACAG , un peor índice pronóstico (Rockhall)
en AC, una edad superior en AC y AG, una hemoglobina al ingreso menor en AC y AG, un mayor requerimiento transfusional en AC.
La evolución se expresa en la tabla:
Cohorte
Estancia
(días)
Resangrado
(%)
Cirugía
(%)
Exitus
(%)
NoACAG
AG
AC
Total
5±6
5±5
10 ± 9
6±6
17 (9,6%)
7 (7,8%)
4 (11,8%)
28 (9,3%)
3 (1,7%)
2 (2,2%)
1 (2,9%)
6 (2%)
13 (7,3%)
5 (5,6%)
2 (5,9%)
20 (6,6%)
El resangrado, la necesidad de cirugía urgente y la mortalidad fueron
similares en las 3 cohortes. Se observó una mayor estancia en la cohorte AC (4,23 días más (IC 95% 1,92-6,47) que en la cohorte NoACAG (p = 0,001)). Al ajustar por la variable edad el incremento de la
estancia de la cohorte AC respecto a la cohorte NoACAG se redujo a
3,18 días (IC 95% 0,88-5,43) (p = 0,007).
Conclusión: Los pacientes AC, pero no los AG, tienen una mayor estancia hospitalaria explicable por su mayor edad y por el propio efecto de la anticoagulación.
UTILIDAD DE LA ULTRASONOGRAFÍA ENDOSCÓPICA (USE)
EN EL DIAGNÓSTICO DE MASA MEDIASTÍNICA DE ORIGEN
DESCONOCIDO
V. Martínez Escapa, L. Argüello, V. Pons, M. Rodríguez,
V. Pertejo y T. Sala
Unidad de Endoscopia. Servicio de Medicina Digestiva. Hospital La Fe.
Valencia.
La evaluación de las enfermedades del mediastino continua siendo un
reto en la actualidad. La USE es una técnica mínimamente invasiva
que permite el acceso al mediastino con la posibilidad de realizar punción para el diagnóstico anatomopatológico.
Material y métodos: Se evalúa retrospectivamente todas las ecoendoscopias esofágicas realizadas en un periodo de 3 años con indicación de masa en mediastino de etiología no filiada.
Resultados: De marzo del 2004 a junio del 2007 se realizaron 450
ecoendoscopias del tracto digestivo superior, de las cuales 18 se indicaron por “masa en mediastino de etiología no filiada”. De los 18 pacientes incluidos 7 eran mujeres y 11 hombres, con una media de edad
de 56 años (20-79). En todos, previo a la ecoendoscopia, se había
practicado TC, en 4 PET, en 6 broncoscopia, en 1 mediastinoscopia y
en 1 gammagrafía. La localización de la lesión fue en 10 múltiples
adenopatías mediastínicas, en 2 masa paratraqueal y en 6 masa paraesofágica. La ecoendocopia se llevó a cabo bajo sedación con anestesista. En 15/18 se realizó punción guiada por USE con un ecoendoscopio lineal de Pentax (EG383OUT): 15 PAAF (con aguja de 22 G) y
en 1 además trucut. La media de pases fue de 3 (1-4). La USE estableció el diagnóstico en 17/18 casos. Se obtuvo confirmación diagnóstica en todos los casos: 10 únicamente mediante la USE-PAAF, 2
tras cirugía, 1 tras mediastinoscopia, 1 mediante biopsia transbronquial, y en 4 por la evolución clínica (con un tiempo de seguimiento
medio de 21,5 meses). El diagnóstico definitivo fue en 5 neoplasias
de pulmón, 2 metástasis, 2 recidiva de un tumor papilar de tiroides, 1
sarcoidosis, 2 quistes broncogénicos, 5 adenopatías inflamatorias y 1
adenopatía infecciosa. No hubo complicaciones.
COMUNICACIONES ORALES
Conclusiones: La USE es una técnica útil y segura en el diagnóstico
de la patología mediastínica no digestiva.
INFLUENCIA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA SOBRE
LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
Y LA MOTILIDAD ESOFÁGICA EN PACIENTES CON OBESIDAD
MÓRBIDA
E. Rodríguez, V. Ortiz, M. Ponce, V. Garrigues y J. Ponce
Servicio de Medicina Digestiva. Hospital La Fe. Valencia.
La prevalencia de alteraciones motoras y de enfermedad por reflujo
gastroesofágico (ERGE) en pacientes con obesidad mórbida (OM) es
más elevada que en la población general. Se desconoce el impacto de
la cirugía bariátrica sobre ellas.
Objetivo: Evaluar la influencia de la cirugía bariátrica sobre la
ERGE y la motilidad esofágica.
Métodos: Se evaluaron prospectivamente 82 (61 mujeres) pacientes
consecutivos con OM (índice de masa corporal (IMC) ≥ 40 Kg/m2)
antes y 6 meses después de la cirugía bariátrica. En todos los casos la
técnica quirúrgica empleada fue la gastroplastia vertical junto con bypass gastroyeyunal. Se investigaron: 1) síntomas mediante un cuestionario clínico estructurado, siendo el criterio diagnóstico de ERGE
la presencia de 2 o más episodios de pirosis/semana, 2) exposición
esofágica al ácido mediante pHmetría (positiva si el tiempo pH < 4
fue superior al 5%) y 3) alteraciones de la motilidad esofágica mediante manometría. Ningún paciente recibió tratamiento antisecretor
al menos 10 días antes de la evaluación. Para el análisis estadístico de
los datos antes y después de la intervención se empleó la prueba de
McNemar y chi-cuadrado.
Resultados: La media de edad fue de 41 ± 10 años. El IMC antes y
6 meses después de la cirugía fue 50,1 ± 6,4 y 37,5 ± 5,4, respectivamente, con una media de peso perdido de 35,6 ± 13,2 Kg. Los principales cambios en los síntomas y en la función esofágica se expresan
en la tabla 1. La prevalencia de ERGE evaluada por síntomas y la tasa
de exposición esofágica al ácido patológica (pHmetría positiva) se redujeron de modo significativo a los 6 meses tras la cirugía. El porcentaje de tiempo con pH < 4 antes de la cirugía (n = 82) fue de 8,1%
± 11,8 (mujeres 5,9%/hombres 14,7%) y después de 2,9% ± 5,4 (mujeres 3,1%/hombres 2,6%) (p = 0,005). La presión del esfínter esofágico inferior fue de 14,9 ± 7,0 mmHg, sin diferencias tras la cirugía.
El estudio de la motilidad demostró la presencia de esófago hipercontráctil (patrón de peristalsis sintomática definida por ondas peristálticas de amplitud media > 180 mmHg) en 15 casos (18,3%) y sólo
5 (6,1%) tras la cirugía (p = 0,021). No se observaron otros cambios
en la motilidad esofágica tras la cirugía.
n = 82
Síntomas
pHmetría positiva
Hipercontractibilidad
esofágica
Basal
Postcirugía
p
15 (18.3%)
40 (48,8%)
15 (18,3%)
2 (2.4%)
15 (18,3%)
5 (6,1%)
p = 0,001
p < 0,0001
p = 0,021
Conclusión: La prevalencia de ERGE (síntomas y pHmetría) y la hipercontractibilidad esofágica disminuyen tras la cirugía bariátrica en
pacientes con obesidad mórbida.
TRATAMIENTO DE RESCATE CON LEVOFLOXACINO,
250 MG CADA 12 HORAS, TRAS FRACASO DE UN PRIMER
TRATAMIENTO CON OCA
J. Cuquerella, E. Ortí, J. Urquijo, R. Gil Borrás, M. Ríos,
M. Luján y E. Medina
Servicio Digestivo. Consorcio Hospital General Universitario
de Valencia.
Objetivos: Tras un fracaso de erradicación con IBP, amoxicilina
y claritromicina (OCA) el tratamiento de rescate habitual es la
cuádruple clásica (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol). Este
tratamiento tiene una dosificación compleja y se asocia a frecuentes efectos adversos. Por ello nuestro objetivo ha sido evaluar,
como terapia de rescate de segunda línea, la eficacia y seguridad
de una combinación de levofloxacino 250 mg cada 12 horas , amoxicilina 1 gramo cada 12 horas y omeprazol 20 mg cada 12 horas
durante 10 días.
Métodos: Estudio prospectivo en el que se han incluido un total de
41 pacientes consecutivos en los que ha fracasado un primer intento
erradicador con OCA. Se excluyeron a los pacientes con cirugía gástrica. Se administró un tratamiento con levofloxacino 250 mg cada
12 horas, amoxicilina 1 g cada 12 horas y omeprazol 20 g cada 12 horas durante 10 días. La erradicación se confirmó mediante la prueba
del aliento con 13 C-Urea a las 4-8 semanas de finalizar el tratamiento con OCA. Mediante interrogatorio se confirmó el cumplimiento
del tratamiento y la aparición de efectos adversos.
Resultados: La media de edad de los pacientes fue de 46,7 años. Varones el 61%. De los 41 pacientes 35 padecían de úlcera duodenal
(28) o gástrica (7) y 6 de dispepsia (4 no investigada y 2 gastritis
Hp+). La erradicación con intención de tratar fue del 61% y del 64%
por protocolo. De las 35 ulceras erradicaron 20 (57%) y 5 de las 6 dispepsias. Tuvieron efectos secundarios 6 pacientes (14,7%): dos abandonaron el tratamiento (4,8%) por prurito y rash cutáneo (probable
alergia) y 4 pacientes (9,8%) tuvieron mala tolerancia de los cuales 1
tuvo algias difusas y parestesias en miembros, 1 tuvo cefalea, parestesias en miembros y un dedo en resorte, 1 náuseas, vómitos y diarrea
con mucosidades sanguinolentas y otro tuvo un eritema fijo en pene.
Conclusiones: 1) En nuestro medio el tratamiento de rescate en 2ª intención con levofloxacino 250 mg c/12horas, tiene una baja eficacia
pero similar a la obtenida con OCA (64% con el levofloxacino 250 mg
frente al 62,8% con OCA por protocolo en 101 tratamientos consecutivos). 2) La eficacia es menor que con la pauta de rescate con levofloxacino de 500 mg cada 12 horas, en 2ª intención publicada por el estudio
multicéntrico nacional que es del 76% por intención de tratar y del 78%
por protocolo. 3) Siendo un tratamiento con una buena tolerancia.
EFICACIA DE LA CICLOSPORINA INTRAVENOSA EN LA COLITIS
ULCEROSA GRAVE Y DEL MANTENIMIENTO CON AZATIOPRINA
SIN CICLOSPORINA ORAL
J.M. Huguet, L. Ruiz, I. Rodríguez, L. Ferrer, M. Latorre,
J.A. Tuset, A. Tomé y E. Medina
Sección Gastroenterología. Servicio de Patología Digestiva.
Hospital General Universitario de Valencia.
Introducción: La ciclosporina (CyA) intravenosa (iv) ha demostrado
ser eficaz en el control de los brotes agudos graves de colitis ulcerosa
que no responden a esteroides iv. Tras la respuesta inicial a la CyA iv,
se han propuesto dos alternativas para mantener la remisión, la doble
(corticoides orales + azatioprina/6-mercaptopurina) o triple (doble+ciclosporina oral) asociación de inmunosupresores.
Objetivos: 1) Valorar la eficacia de CyA iv. para evitar la colectomía
a corto plazo, así como sus efectos secundarios. 2) Evaluar la efectividad a largo plazo del mantenimiento con AZA/6-MP y sin CyA oral
tras la respuesta inducida con CyA iv.
Material y métodos: Se administró CyA iv durante 10 días, a dosis
de 4 mg/kg. al día a 20 pacientes diagnosticados de colitis ulcerosa en
brote grave y que no respondieron a tratamiento con esteroides iv.
Diariamente la dosis de CyA fue ajustada para mantener los niveles
plasmáticos en rango 100-200 ng/mL, teniendo en cuenta sus niveles,
analítica básica y cifras de tensión arterial. Aquellos que respondieron y pudieron ser dados de alta se les administró azatioprina o 6-mercaptopurina asociados a esteroides orales en pauta descendente y sin
CyA oral. No se administró profilaxis de Pneumocistis carinii con cotrimoxazol. Se trata de 16 hombres y 4 mujeres con edad media de
39,6 años (r: 16-67). En 17 casos la afectación colónica era total y 3
eran colitis izquierdas. En cuanto al hábito de fumar: 2 pacientes eran
fumadores, 2 eran exfumadores y 16 nunca habían fumado.
Resultados: El 60% (12/20) de los pacientes presentaron una mejoría
clínico-biológica tras la administración de CyA que permitió evitar la
colectomía y que fueran dados de alta hospitalaria. Se siguieron a largo plazo 9 de los 12 pacientes que respondieron (3 se excluyeron del
estudio). En 6 pacientes (66,7%) se pudieron retirar los esteroides en
una media de 111 días (90-150 días). El seguimiento medio de éstos
fue de 57 meses (6-94 meses). De los 9 pacientes seguidos a largo pla-
Gastroenterol Hepatol. 2007;30(Supl 3):1-11
3
COMUNICACIONES ORALES
zo, 4 (44,4%) tuvieron que ser colectomizados, todos antes del 6º mes
del alta. Los efectos secundarios fueron todos leves (infecciones -4
pacientes-, hipertransaminasemia -4 pacientes- e HTA -2 pacientes)
excepto un fallecimiento. No se observaron infecciones oportunistas
durante el seguimiento.
Conclusiones: La CyA iv es eficaz en inducir la remisión de la colitis ulcerosa en los brotes graves resistentes a esteroides endovenosos.
Con la estrategia de administrar azatioprina sin CyA oral los pacientes que requirieron colectomía la precisaron en los primeros 6 meses
tras el alta.
OPTIMIZACIÓN DEL TRATAMIENTO INMUNOMODULADOR
CON AZATIOPRINA O 6-MERCAPTOPURINA EN PACIENTES CON
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
G. Benavent, G. Bastida, A. Nevárez, J.L. Melero, B. Beltrán,
M. Aguas, P. Nos y J. Ponce
Servicio de Medicina Digestiva. Hospital Universitario La Fe.
Valencia.
Antecedentes: Hay una información limitada respecto al uso óptimo
de los inmunosupresores tiopurínicos en la enfermedad inflamatoria
intestinal, sin que esté completamente clarificada su posología, eficacia y toxicidad.
Objetivo: Evaluar la evolución clínica y los efectos adversos de los
inmunosupresores tiopurínicos en condiciones de práctica clínica
(efectividad) y las posibles variables asociadas.
Métodos: Los datos se obtuvieron de una base de datos de pacientes
con enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa que iniciaban tratamiento inmunosupresor con azatioprina o 6-mercaptopurina con un idéntico seguimiento preestablecido. Se definieron los conceptos de remisión para cada indicación, recidiva y toxicidad, y se analizaron las
posibles variables clínicas, biológicas y demográficas (análisis multivariante) relacionadas.
Resultados: Un total de 150 cursos de tratamiento se evaluaron en
126 pacientes. En 118 cursos en los que la indicación fue la inducción
de la remisión clínica, ésta se alcanzó en el 62% de los pacientes y se
mantuvo durante una media de 52 meses. La enfermedad perianal fue
la única variable que se asoció con una peor respuesta. En el 34% de
los cursos se detectaron efectos adversos y éstos fueron la principal
causa de retirada del fármaco. La dosis plena de inicio (odds ratio
[OR] = 4,26; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,12-16,32) y el cotratamiento con infliximab (OR = 5,6; IC del 95%, 1,17-27,1) se asociaron significativamente con una mayor retirada del fármaco por
efectos adversos.
Conclusiones: Algunas variables fenotípicas y farmacológicas (posología y cotratamientos) pueden tener una notable influencia en el perfil de efectos secundarios y, por tanto, en la efectividad de los inmunosupresores tiopurínicos en la enfermedad inflamatoria intestinal.
DETERMINANTES DE LA CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES
CON ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL BAJO
TRATAMIENTO INMUNOMODULATOR CON TIOPURINAS
C. Vinaixa, G. Bastida, J.L. Melero, A. Nevárez, B. Beltrán,
M. Aguas, P. Nos y J. Ponce
Hospital Universitario La Fe. Valencia.
Introducción: La calidad de vida (CV) es reconocida como un objetivo prioritario en el tratamiento de la Enfermedad inflamatoria intestinal (EII). El conocimiento de las variables clínicas asociadas son de
utilidad para el diseño de estrategias terapéuticas.
Objetivos: Valorar las variables clínicas asociadas a la CV en pacientes con EII tratados con tiopurinas.
Material y métodos: Se incluyeron de forma consecutiva 92 pacientes con EII, 68 con enfermedad de Crohn (EC) y 24 con colitis
ulcerosa (CU). Todos fueron tratados inicialmente con azatioprina
(2,5 mg/Kg/día). La CV se cuantificó mediante dos cuestionarios,
uno genérico -SF-36- y otro específico -IBDQ-. La actividad inflamatoria se cuantificó mediante dos índices de actividad (CDAI en la
EC y Truelove en la CU). Adicionalmente se estudiaron las siguientes variables: sexo, edad, duración de la enfermedad, ingresos previos, enfermedad perianal, tratamiento concomitante y varios pará-
4
Gastroenterol Hepatol. 2007;30(Supl 3):1-11
metros analíticos (PCR, VSG, fibrinógeno, leucocitos, hemoglobina,
TPMT y albúmina).
Resultados: Al inicio el valor medio del IBDQ fue de 4,98, (2,316,88), con valores más altos en pacientes con EC 4,99 (2,37-6,84) que
en CU 4,56 (2,31-6,88). Los resultados obtenidos en todos los dominios del SF-36 mostraron un deterioro en comparación con los valores medios poblacionales. El IBDQ basal se correlacionó significativamente con el CDAI, número de ingresos previos, dosis de
esteroides al inicio, albúmina sérica y cifra de leucocitos. Adicionalmente aquellos pacientes tratados con esteroides, hospitalizados o
con la indicación de tratamiento de inducción de la remisión o mantenimiento tras un brote grave tuvieron significativamente peor CV valorada con el IBDQ. El análisis multivariante sólo mostró los índices
de actividad como variable asociada al IBDQ. Al sexto mes 54 pacientes (59%) estaban en remisión. El valor del IBDQ fue de 5,8
(1,58-6,97). Todas las dimensiones del IBDQ y del SF-36 con excepción de la función física mejoraron significativamente. La mejoría se
correlacionó con el número de ingresos previos y fue mayor en aquellos pacientes tratados con esteroides. En el análisis multivariante
sólo el número de ingresos previos se correlacionó con la ganancia en
el IBDQ. Al año el 61% de los pacientes estaban en remisión. El valor del IBDQ fue de 6,1 (2,7-6,98). Todas las dimensiones del IBDQ
y del SF-36 mejoraron significativamente en comparación con los valores basales y fueron superiores que las obtenidas a los 6 meses. El
incremento en la CV fue mayor en aquellos pacientes cuya indicación
fue mantenimiento tras un brote grave y se correlacionó con el número de ingresos. En el análisis multivariante la mejoría en la CV sólo se
asoció con el número de ingresos previos.
Conclusiones: Los pacientes tratados con tiopurínicos son un grupo
con afectación de su CV. El tratamiento con tiopurinas mejora la calidad de vida independientemente de la indicación. Los determinantes
clínicos asociados sugieren un posible efecto beneficioso de su introducción precoz.
MONITORIZACIÓN DE LA RESPUESTA A LA TERAPIA
BIOLÓGICA EN LA ENFERMEDAD DE CROHN (EC) MEDIANTE
ECOGRAFÍA INTESTINAL
J.M. Paredes, T. Ripollés1, X. Cortés, M.J. Martínez1,
M. Barrachina y E. Moreno-Osset
Servicio de Medicina Digestiva y 1Sección de abdomen del Servicio de
Radiodiagnóstico del Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia.
Valorar los cambios inducidos en la ecografía intestinal tras la terapia
anti-TNF de inducción y su relación con la respuesta clínico-biológica.
Realización de ecografía intestinal Doppler color (EID) previa a la
administración del tratamiento con anti-factor de necrosis tumoral
(anti-TNF) y tras finalizar la inducción. Se valoró el engrosamiento
de la pared intestinal, la intensidad del flujo Doppler en el asa afectada y la presencia de complicaciones. La EID se valoró como: Normal
(grosor de pared 4 mm, flujo Doppler negativo y ausencia de complicaciones); Mejoría EID (disminución del grosor de la pared y/o flujo
Doppler); o EID Patológica (grosor 4 mm, flujo Doppler aumentado
y presencia de complicaciones).
La respuesta clínico biológica se definió como Remisión (CDAI y
PCR normales); Respuesta (CDAI disminuye 70 puntos y/o disminución de PCR); o Fracaso (no modificación CDAI ni PCR).
Se incluyeron 24 pacientes con EC (9 mujeres; edad media 33años).
Tras el tratamiento, 11 entraron en remisión, 6 tuvieron respuesta y 7
pacientes no respondieron. Todos los parámetros ecográficos mejoraron significativamente tras la inducción y se evidenció una clara relación con la respuesta clínico-biológica (tabla).
Variables clínicas
Grosor de la pared Flujo doppler Desaparición de
disminución
disminución complicaciones
media
media (DE)
(%)
en mm (DE)
Ecografía
normal
(%)
No respuesta
Respuesta
o remisión
0,17(0,21)
0 (0)
1,28 (1,68)T* 0,94 (0,97)U
0 (0)
8 (47)X2
0 (0)
4 (23,5)X1
T = t-test p = 0,01; *Diferencia de medias = -1,11 mm; U = U de Mann-Withney p = 0,02;
X = Chi-cuadrado X1 p = 0,005, ; X2 p = 0,18. DE desviación estándar.
Tras la pauta de inducción con anti-TNF las alteraciones ecográficas
mejoran. La mejoría de la EID se relaciona significativamente con la
respuesta clínico-biológica, por lo que es una técnica útil en la monitorización de la respuesta a la terapia anti-TNF.
DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD DE CROHN MEDIANTE
CÁPSULA ENDOSCÓPICA EN PACIENTES SIN ENFERMEDAD
DE CROHN CONOCIDA
V. Martínez Escapa, V. Pons Beltrán, L. Argüello Viudez,
I. Conde Amiel, M. Ponce Romero, V. Pertejo Pastor
y T. Sala Félis
Servicio de Medicina Digestiva. Hospital Universitari La Fe. Valencia.
Cuando existe una sospecha de enfermedad de Crohn (EC) con pruebas diagnósticas convencionales negativas la realización de la cápsula endoscópica (CE) ha demostrado utilidad. Se desconoce cual es la
evolución clínica de estos pacientes diagnosticados de EC mediante
CE.
Objetivo: Valorar la evolución clínica de pacientes diagnosticados
de EC mediante CE y estimar con ello la precisión diagnóstica de la
misma en la EC no conocida.
Material y método: De un total de 309 estudios de CE, 21 cumplían
criterios de inclusión (diagnóstico de EC en la CE no confirmado previamente). Se revisó la historia clínica de estos pacientes a fin de valorar su evolución clínica y terapéutica. Se evaluó el motivo de solicitud, la existencia de endoscopia previa a la CE, la confirmación del
diagnóstico de la CE, el tiempo de seguimiento, el tratamiento instaurado y la situación clínica en el momento del análisis.
Resultados: De los 21 pacientes seleccionados se pudo acceder a la
historia clínica en 17 (9 mujeres). El motivo por el que se realizó la
CE fue dolor abdominal en 5, descartar enfermedad de Crohn en 5,
hemorragia digestiva en 5 y diarrea crónica en 2. El diagnóstico de EC
establecido por la CE se confirmó en 3 casos (uno por ileoscopia y 2
tras resección quirúrgica). Se pautó tratamiento específico en 13 pacientes (5 ASA, corticoides). De éstos, 10 estaban asintomáticos y 3
sintomáticos (media de seguimiento de 2,5 años,). En estos 3 se había
planteado el inicio de anti-TNF en el momento de la revisión. En 4 pacientes se decidió no iniciar terapia por su buen estado general y se
encontraban asintomáticos en el momento del análisis.
Conclusiones: La CE es una técnica eficaz en el diagnóstico de la EC
en pacientes sin EC conocida con una capacidad diagnóstica alta
(76%).
RESULTADOS DE LA CAPSULA ENDOSCÓPICA EN EVALUACIÓN
DE LA HEMORRAGIA OCULTA INTESTINAL
M. Luján, M. Ríos, J. Huguet, I. Bort, P. Suárez, P. Canelles
y E. Medina
Hospitales Nisa. Valencia.
Introducción: La cápsula endoscópica (CE) permite el diagnóstico
mínimamente invasivo de la hemorragia digestiva de origen oculto
(HDOO) del intestino delgado (ID), siendo esta la indicación más frecuente para su uso.
Objetivos: Análisis descriptivo prospectivo para determinar el uso y
seguridad de la CE en pacientes remitidos para evaluar el posible origen intestinal de la HDOO.
Pacientes y método: Estudio realizado en el Hospital Virgen del
Consuelo de Valencia con CE (Pillcam M2A Given Imaging) durante 4 años desde septiembre de 2003. Se incluyeron 36 pacientes consecutivos remitidos por HDOO. Se distinguieron dos grupos: A (HD
oculta: anemia y/o sangre oculta en heces) y B (HD manifiesta cuando además el sangrado era visible). En todos ellos fueron realizados
previamente gastroscopia, colonoscopia y tránsito intestinal que fueron normales. En 10 de ellos se realizaron otras pruebas que fueron
negativas (angioTAC, arteriografía, biopsia duodenal, ac antitransglutaminasa). Un endoscopista las visualizó de manera ciega al motivo de la petición.
Resultados: Se incluyeron 36 pacientes, 21 mujeres y 15 hombres,
con una edad media de 54 años (r = 6-89). El grupo A estaba formado
por 22 pacientes y el grupo B por 14 pacientes remitidos por melenas.
Todos los pacientes ingirieron sin incidencias la CE y fue visualizado
la totalidad del ID durante las 8 horas que duró la grabación, sin presentar retención de la misma en ningún caso. El tiempo medio de vaciamiento gástrico fue de 1 h y 19 min. (de 2 min a 5 h) y el intestinal
3 h y 1 min (de 144 min a 6 h). Se encontraron resultados patológicos
en 23 pacientes (63,8%): angiodisplasia en 13 pacientes (36,1%), pólipos en 3 (8,3%%), úlceras intestinales en 2 (5,5%), atrofia intestinal
en 2 (5,5%), hiperplasia nodular focal en 2 (5,5%), lipoma en 1
(3,6%), tumoración submucosa erosionada en superficie en 1 (3,6%),
parásitos en 1 (3,6%), 1 úlcera bulbar (3,6%), en 1 xantoma (3,6%) y
1 úlcera de Meckel (3,6%). En dos pacientes se encontró sangrado activo en el momento de la CE procedentes de una angiodisplasia. Las
lesiones patológicas se localizaron fundamentalmente en yeyuno. En
20 pacientes (55,5%) los hallazgos explicaban la causa de la HDOO.
De ellos, 8 pertenecían al grupo A (36,4%) y 12 al grupo B (85,7%).
Conclusiones: La CE es un procedimiento bien tolerado y seguro en
el manejo de la HDOO. La causa más frecuente de HDOO en nuestro
estudio fue la angiodisplasia. La CE presenta un alto rendimiento para
el diagnóstico de la HDOO en más de la mitad de los pacientes. Los
resultados de la CE en la HDOO mejoran en el caso de ser manifiesta. La CE podía acortar el tiempo de diagnóstico y ahorrar investigaciones alternativas.
PROBLEMAS EN EL ESTUDIO PATOLÓGICO DEL ADENOMA
SERRADO SÉSIL DE COLON: ¿PODEMOS INTRODUCIR ESTE
DIAGNÓSTICO EN LA PRÁCTICA CLÍNICA?
M. Bustamante1, L. Bernet, R. Cano y L. Morell
1
Servicio de Medicina Digestiva y Servicio de Anatomía Patológica.
Hospital de la Ribera. Alzira. Valencia.
El adenoma serrado sésil (ASS) de colon es una lesión descrita recientemente que podría ser origen de un subgrupo de cánceres colorrectales con inestabilidad de microsatélites. El diagnóstico de estas
lesiones no se ha introducido de momento en la práctica clínica habitual probablemente debido a su significado incierto y a la dificultad
para diferenciarlo de otros tipos de lesión.
Objetivo: Evaluar la reproducibilidad de los criterios diagnósticos
histológicos de ASS.
Material y métodos: En una fase previa dos patólogos especialmente interesados en patología gastrointestinal revisaron los criterios
diagnósticos de ASS. Posteriormente revisaron por separado 195 lesiones diagnosticadas previamente de pólipo hiperplásico (PH) (187)
y adenoma serrado (8) cada uno de ellos ciego al diagnóstico del otro.
Los posibles diagnósticos fueron: ASS, adenoma serrado tradicional
(AST), PH, adenoma tubular, formas mixtas y pólipo serrado. Los
diagnósticos fueron introducidos en una base de datos por el único
miembro no patólogo del equipo. En caso de dudar entre dos lesiones
se hacía constar pero era obligado dar un diagnóstico. Por último se
analizó la concordancia mediante el índice kappa (IK) entre los 2 patólogos para el diagnóstico ASS, PH y AST.
Resultados: La mediana (rango) de tamaño de las lesiones analizadas
fue de 3 mm (1-15). Sólo 2 lesiones medían más de 10 mm. La localización más frecuente fue recto-sigma 153 (78%), y 25 (12,8%) se
localizaron proximalmente al ángulo esplénico. En cuanto a la morfología 104 (53%) se consideraron sesiles endoscópicamente y 90
(46%) planas. En 101 (51%) lesiones hubo coincidencia en el diagnóstico. El diagnóstico más frecuente para los 2 patólogos fue el PH
(53 vs 84%). Para el patólogo 1 el 16% de las lesiones fueron ASS,
mientras que para el patólogo 2 sólo el 3% fueron ASS. Para el patólogo 1 el 4% fueron AST mientras que para el patólogo 2 lo fueron el
2%. El acuerdo en el diagnóstico de ASS (sí/no) fue del 86% (IK 0,2).
Sólo 5 lesiones fueron identificadas como ASS por los 2 patólogos. El
IK mejoró al considerar las lesiones endoscópicamente protuidas
frente a las planas (0,3 vs 0,1). Hubo acuerdo en el diagnóstico de PH
(sí/no) en el 56% de los casos (IK 0,1). El acuerdo para el diagnóstico
de AST (sí/no) fue de 94% (IK -0,02). El porcentaje de dudas entre
dos diagnósticos fue de 0 y 16% respectivamente. La duda más frecuente fue entre PH y ASS (5, 31%).
Conclusiones: 1) La concordancia entre patólogos para el diagnóstico de ASS es pobre. 2) La principal dificultad reside en distinguir un
PH de un ASS; 3) Antes de poder introducir este diagnóstico en la
Gastroenterol Hepatol. 2007;30(Supl 3):1-11
5
COMUNICACIONES ORALES
práctica clínica diaria son necesarios un aprendizaje previo y probablemente unos criterios más simples y reproducibles.
EFICACIA DEL TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO EN LOS PÓLIPOS
COLORRECTALES CON DISPLASIA ALTO GRADO
O CON CARCINOMA INVASIVO
P. Suárez, E. Ortí, J. Cuquerella, I. Bort, P. Canelles,
J. Sempere, F. Quiles y E. Medina
Sección de Endoscopia Digestiva. Servicio de Patología Digestiva.
Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.
Objetivo: Evaluar la eficacia del tratamiento endoscópico realizado a
los pacientes con pólipos colorrectales con displasia de alto grado
(DAG) o con carcinoma invasivo (CI).
Material y métodos: Desde enero 2005 hasta junio 2007, hemos evaluado retrospectivamente el seguimiento clínico de 28 pacientes a los
que se extirparon 28 pólipos con diagnóstico histológico de displasia
alto grado o carcinoma invasivo, valorando en ellos el tamaño del pólipo, su morfología, localización, histología, presencia de otros pólipos sincrónicos y si la resección fue completa o fragmentada. Se han
excluido a los pacientes con diagnostico de carcinoma colorrectal, enfermedad inflamatoria crónica intestinal, FAP y los no tributarios de
resección endoscópica.
Resultados: La edad media de los pacientes fue de 67.88 años (intervalo 43 a 88 años), siendo 14 hombres y 10 mujeres. El tamaño medio
de los pólipos fue de 3.5 cm (entre 1,5 y > de 4 cm) y la localización
más frecuente fue en recto-sigma en 18 pacientes (75%). Se detectaron pólipos sincrónicos en 16 pacientes (66,6%). No hubo ninguna
complicación derivada de la polipectomía. El estudio histológico de
los pólipos resecados, mostró DAG en 15 pólipos y en 13 CI. De los
15 con DAG, dos pacientes se remitieron para tratamiento quirúrgico
por ser la resección incompleta a pesar de varias sesiones, confirmando la cirugía la ausencia de otras lesiones y en el resto se consideró la polipectomía como tratamiento definitivo siendo en todos
ellos la evolución clínica satisfactoria durante el periodo de seguimiento. Los 13 pacientes con CI (5 pólipos pediculados y 8 sesiles)
fueron remitidos a cirugía por presentar al menos un criterio desfavorable en el estudio histológico del pólipo resecado, siendo la anatomía
patológica sin lesiones tumorales malignas en la pieza quirúrgica en
11 (aunque en uno de ellos existía un implante peritoneal) y en dos pacientes existía una infiltración de la submucosa (uno de ellos con adenopatías metastásicas). La evolución ha sido satisfactoria en todos los
casos.
Conclusiones: 1) Es frecuente la existencia de pólipos sincrónicos.
2) El tamaño medio de los pólipos ha sido > 3 cm. 3) La polipectomía
endoscópica es segura y suficiente para el tratamiento de los pólipos
con displasia alto riesgo, siempre que la resección sea completa. 4) La
posibilidad de diseminación metastásica en los pólipos con carcinoma invasivo confirma la necesidad de tratamiento quirúrgico
ANÁLISIS DE LA ADECUACIÓN DE LA COLONOSCOPIA EN
UN HOSPITAL TERCIARIO: MAGNITUD Y FACTORES
DE RIESGO ASOCIADOS
L. Argüello, A. Nevárez, V. Pertejo, S. Peiró, V. Pons,
M. Ponce, V. Escapa, T. Sala y J. Ponce
Hospital La Fe. Valencia.
Introducción: La demanda asistencial en las Unidades de Endoscopias es creciente, con el consiguiente aumento de costes y del tiempo
de espera. Optimizar las indicaciones es esencial para el uso racional
de los recursos disponibles.
Objetivo: Estimar la inadecuación de la colonoscopias y analizar su
asociación con las características sociodemográficas y clínicas de paciente.
Material y métodos: Estudio transversal prospectivo. Se estimó la
inclusión de un mínimo de 361 colonoscopias diagnósticas consecutivas (excluidas las urgentes o con indicación terapéutica) para obtener resultados con un error α de 0,05. Se estableció un periodo de reclutamiento de 4 meses (febrero a mayo del 2007). Se registró nivel
de estudios y situación laboral del paciente, indicación de la exploración, procedencia de las solicitudes, especialidad del médico solici-
6
Gastroenterol Hepatol. 2007;30(Supl 3):1-11
tante y la presencia de lesiones relevantes tras la colonoscopia. La
adecuación se evaluó mediante los criterios EPAGE.
Resultados: De un total de 749 colonoscopias realizadas durante el
periodo de reclutamiento, 728 cumplían los criterios de inclusión resultando válidas para el análisis 619 (media de edad 58, límites 14-91
años; 54% hombres). Las indicaciones fueron: anemia 56 (9%), rectorragia 195 (31,5%), dolor abdominal 24 (3,9%), cambio del ritmo
intestinal 38 (6,1%), diarrea 42 (6,8%), enfermedad inflamatoria crónica intestinal 46 (6,8%), vigilancia de pólipos 54 (8,7%) y cáncer colorrectal (CCR) tras cirugía 64 (10,3%), cribado de CCR 51 (8,2%) y
miscelánea 49 (7,9%). Se calificó la adecuación como: indicación
apropiada y necesaria en 46 (7,4%), apropiada en 198 (32%), incierta
en 208 (33,6%) e inapropiada en 167 (27%). La inadecuación tuvo
asociación directa con la edad del paciente (más joven), la situación
laboral (mayor en estudiantes y en población activa), la procedencia
de las solicitudes (mayor en las realizadas en régimen ambulatorio),
la especialidad del médico solicitante (mayor inadecuación en los cirujanos), la ausencia de lesiones relevantes tras la colonoscopia y la
indicación de la exploración. La mayor inadecuación (52%) fue para
“seguimiento tras polipectomía”.
Conclusiones: La inadecuación de la colonoscopia es elevada. Se han
identificado fuentes de inadecuación que permiten la intervención.
ALIMENTACIÓN PERIOPERATORIA EN CIRUGÍA COLORRECTAL
COMO OPTIMIZACIÓN DE CUIDADOS. RESULTADOS
DE UNA ENCUESTA NACIONAL
B. Tormos, A. García Fadrique, C. Redondo,
J. García-Armengol, F. Villalba, J. Puche, C. Fuster,
D. Dávila y J.V. Roig
Servicio de Cirugía General y Digestiva. Consorcio Hospital General
Universitario de Valencia.
Introducción: Entre los cuidados perioperatorios, el de la alimentación precoz clásicamente se ha considerado tabú, iniciando la ingesta
oral una vez recuperada la peristalsis. Sin embargo una alimentación
oral precoz se ha mostrado efectiva para reducir el ileo postoperatorio
y es uno de los componentes esenciales de los cuidados tipo Fasttrack o de Rehabilitación multimodal (RHMM). Lo mismo cabe decir
de la ingesta perioperatoria de hidratos de carbono que reduce la resistencia a la insulina y disminuye infecciones, o de la reducción de la
fluidoterapia que evita riesgos cardioplumonares. El Objetivo de esta
Comunicación es evaluar el uso y opinión de los cirujanos colorrectales españoles respecto a estos cuidados perioperatorios, actualmente
considerados muy efectivos.
Material y métodos: Encuesta remitida a los miembros de la Asociación Española de Coloproctología y de la Sección de Coloproctología de la Asociación Española de Cirujanos.
Resultados: 413 encuestas remitidas vía e-mail, recibiendo cumplimentadas 131 (31,7%). El 21% de los encuestados emplean Vías clínicas y 8% Rehabilitación multimodal Como criterios de alta, el 83%
exige tránsito a gases; 46% a heces, 72% tolerancia a dieta semiblanda y 46% a blanda y 94% que esté afebril. Sólo un 3,1% indican habitualmente ingesta de carbohidratos preoperatoria y sólo 6,2% un ayuno reducido para líquidos de 2-3 horas. El 53% administran 3 ó más
litros de fluidoterapia el primer día y sólo 6,2% 2 o menos. No emplean nunca sonda nasogástrica el 43%. Un 24,2% de los cirujanos
inician la ingesta oral los días 0 o 1 tras cirugía abierta con anastomosis y el 35,2% tras resección laparoscópica de colon. El 55,4% espera
la peristalsis para alimentar tras cirugía abierta y 44,8% tras laparoscópica (p = NS). Los cirujanos con más actividad colorrectal, los que
operan más número de pacientes y los que poseen acreditación (Board) en coloproctología alimentan significativamente de forma más
precoz que el resto a sus pacientes. Los cirujanos españoles no relacionan la ingesta oral precoz con más riesgo de fugas anastomóticas
pues sólo 3,9% lo creen y sólo un 12% la consideran peligrosa. Por el
contrario, un 42,6% piensan que reduce el íleo postoperatorio. El
68,4% creen en la utilidad de la alimentación precoz y un 69,2% han
aumentado su uso durante los últimos años. Globalmente, un 50%
cree que la RHMM mejora el confort, 69% que reduce estancias y
44% que disminuye complicaciones potquirúrgicas.
COMUNICACIONES ORALES
Conclusiones: Sigue manteniéndose una actitud clásica en el manejo
perioperatorio respecto a la alimentación postoperatoria, si bien se
perciben tendencias hacia la optimización de cuidados en base a evidencias científicas.
ESTUDIO DESCRIPTIVO DE CÁNCER COLORRECTAL
EN LA MARINA ALTA DURANTE 2001-2004
I. López Pelayo, M.A. González, S. Pamos, F. Díaz y C. Gisbert
Servicios de Cirugía Digestiva y Medicina Digestiva. Hospital Marina
Alta. Denia, Alicante.
Objetivo: Valorar la frecuencia y distribución según diversas variables del cáncer colorrectal (CCR) en nuestra área durante el periodo
de 2001 a 2004.
Material y métodos: Se ha realizado un estudio epidemiológico y
descriptivo de los casos de CCR diagnosticados y tratados. El análisis
de la muestra incluye la distribución por edad, sexo, procedencia, antecedentes de CCR, localización tumoral, tipo histológico, estadiaje
TNM y mortalidad aplicando la t-Student, ANOVA factorial y la
prueba χ2.
Resultados: De los 248 pacientes registrados, 64,5% eran hombres y
35,5% mujeres. El 53,2% procedían del servicio de urgencias y
29,3% de atención primaria. Presentaban antecedentes personales de
CCR el 12,2%. La localización más frecuente del tumor fue sigma
(26,4% en ambos sexos). El segundo lugar fue recto en varones
(17,8%), y en mujeres, ciego (20,7%), con relación estadística significativa. La forma histológica dominante fue el adenocarcinoma
(97,3%). Según la clasificación TNM, predominan los estadios avanzados (T3 43,2%, T4 29,1%) sin afectación ganglionar (N0) en 47,6%
ni de órganos a distancia (M0 67,3%) en el momento del diagnóstico.
Hubo 14 exitus entorno al acto quirúrgico.
Conclusiones: El presente estudio muestra que en nuestra área el
CCR tiene una incidencia creciente, afectando predominantemente a
hombres, con una distribución por edades similar en ambos sexos. La
mayoría de casos procedían de urgencias y la localización prevalente
fue sigma, siendo recto en hombres y ciego en mujeres la segunda localización. Predominó el adenocarcinoma en estadio avanzado con
afectación ganglionar no metastásica. La mortalidad quirúrgica fue
baja.
EFICACIA DIAGNÓSTICA EN PROGRAMA DE DETECCIÓN
PRECOZ DE CCR EN POBLACIÓN DE RIESGO MEDIO
CON TSOH POSITIVO
S. Pamos, I. López Pelayo, C. Gisbert, V. Ariete y E. Rodríguez
Unidad de Medicina Digestiva y Centro de Salud. Hospital Marina
Alta. Denia.
La realización de programas de detección precoz de neoplasias colorrectales (CCR) ha demostrado mejorar el pronóstico de los casos
diagnosticados y reducir la incidencia debido a la excisión de los adenomas detectados.
Objetivo: Valorar la eficacia diagnóstica de un programa de screening o detección precoz de CCR en nuestra área.
Material y métodos: Se ha recogido de forma retrospectiva los motivos principales y los diagnósticos obtenidos en todas las colonoscopias realizadas de forma consecutiva en un periodo de 69 meses, en
los que se incluyen las exploraciones realizadas dentro de un estudio
piloto de detección de CCR, dirigido a población de riesgo medio
(hombre y mujeres de 50 a 74 años) con test de sangre oculta en heces
(TSOH) positivo. Se han evaluado todos los casos en los que se detectó pólipos o neoplasia. Los casos se han individualizado en tres
grupos: grupo I, previo a implantación de programa de screening;
grupo II, colonoscopias realizadas por otros motivos durante el periodo de screening; y grupo III, colonoscopias realizadas a pacientes de
programa de screening.
Resultados: Se han analizado un total de 5747 colonoscopias. Los
motivos principales por los que se realizaron fueron, en orden descendente: rectorragia; dolor abdominal; seguimiento de pacientes
operados por CCR; seguimiento de pacientes con pólipos adenomatosos; estreñimiento; screening de pacientes con riesgo elevado de
CCR; diarrea; anemia; y enfermedad inflamatoria intestinal crónica.
El grupo I incluye 3587 colonoscopias, con una tasa de detección de
pólipos de 20,2% (724 adenomas) y de 8,9% de neoplasias (319 tumores). En el grupo II (2066 colonoscopias) se encontraron pólipos en
20,1% de las exploraciones (416 casos) y neoplasias en 7% (145 casos); en el grupo III (screening), la tasa de pólipos encontrados fue de
43,6% (41 adenomas) y de 11,7% neoplasias (11 casos).
Conclusión: La realización de colonoscopia en pacientes con riesgo
medio de CCR y TSOH positivo tiene una elevada eficacia diagnóstica, sobre todo en la detección de pólipos adenomatosos.
EMPLEO Y OPINIONES DE LOS CIRUJANOS ESPAÑOLES SOBRE
LA PREPARACIÓN MECÁNICA DE COLON Y LAS PROFILAXIS
ANTIBIÓTICA Y TROMBOEMBÓLICA EN CIRUGÍA
COLORRECTAL
E. Canelles, A. García Fadrique, J. García-Armengol,
A. Salvador, M.J. García Coret, M. Bruna, C. Sancho y J.V. Roig
Servicio de Cirugía General y Digestiva. Consorcio Hospital General
Universitario de Valencia.
Introducción: La preparación en cirugía colorrectal es antibiótica
(PA) tromboembólica (TE) y mecánica (PM). Las primeras son evidencias científicas, pero se cuestiona en la actualidad la necesidad de la
última, en realidad nunca demostrada, e incluso se advierte de más
complicaciones con su uso en varios metaanálisis, tales como infecciones de pared y dehiscencias de sutura, posiblemente relacionadas con
fenómenos inflamatorios locales, translocación bacteriana y contaminación por restos fecales líquidos. El objetivo de la presente comunicación es valorar su empleo y la opinión de los cirujanos españoles.
Material y métodos: Encuesta a los miembros de la Asociación Española de Coloproctología y Sección de Coloproctología de la Asociación Española de Cirujanos.
Resultados: 413 encuestas remitidas, recibiendo 131 (31,7%). Un
87% de cirujanos efectúan PM: anterógrada (70%), retrógrada (2%),
mixta (28%). Se emplea fosfato sódico (64%) o polietilenglicol
(36%). PM en cirugía de colon derecho 60%, 90% en el izquierdo y
99% en el recto. Los cirujanos con mayor actividad o acreditación en
cirugía colorrectal emplean significativamente menos PM. El 55% de
los que no hacen PM, emplea un Enema de fosfato y 46% administra
fluidoterapia ev preoperatoria. Un 60% creen que facilita la cirugía, y
que se contamina menos el campo quirúrgico; 35% que reduce infecciones de herida y 17% las dehiscencias. El 77% piensa que es algo ó
muy útil. La profilaxis antibiótica es empleada por el 99,3%: ev
(86,2%); combinada con oral (16,8%). La inician 2 horas pre-cirugía
(20,2%), inducción anestésica (78,3%), postoperatoria (1,5%). El
43% emplea una dosis, 44,5% durante 24 h y 12,5% la prolongan 2 o
más días. El 95% creen que reduce las infecciones de herida y el 96%
la consideran útil. La profilaxis tromboembólica es usada por el
99,2%. La primera dosis se administra 12 horas antes de la cirugía por
un 71,9%, 2 horas antes por el 15,6% y tras la cirugía por 12,5%.
También 12,5% la emplean hasta la movilización completa, 43,8%
durante la estancia en el hospital y el 43,8% entre 15 días y 1 mes. El
95,3% creen que reduce la morbimortalidad y un 77,9% que no puede sustituirse por movilización precoz.
Conclusiones: Aunque una PA y TE están consolidadas de modo
bastante aceptable, el empleo de PM sigue siendo estándar común en
nuestro país a excepción de la cirugía de colon derecho, pese a datos
en contra de su uso sistemático, lo que indica que el peso de la tradición es superior al de la evidencia en este terreno. Una mayor capacitación o actividad en cirugía colorrectal se asocia a menor empleo de
PM.
PAPEL DE LA INMUNOHISTOQUÍMICA DE P16 EN
EL DIAGNÓSTICO DE CÁNCER COLORRECTAL HEREDITARIO
NO POLIPÓSICO (CCHNP)
A. Payá, C. Alenda, S. Benlloch, G. Peiró, L. Sempere
y R. Jover
Hospital General Universitario de Alicante. Aparato Digestivo
y Anatomía Patológica. Alicante.
Introducción: El cáncer colorrectal (CCR) con pérdida de expresión
de MLH1 puede ser esporádico o familiar. Los casos familiares son
Gastroenterol Hepatol. 2007;30(Supl 3):1-11
7
COMUNICACIONES ORALES
debidos a síndrome de Lynch, mientras que los esporádicos muestran
hipermetilación del promotor de MLH1, la cual se asocia con frecuencia a hipermetilación de otros genes como p16. Por otra parte, los
casos esporádicos muestran con frecuencia mutaciones en el gen
BRAF. El objetivo de este estudio es evaluar la utilidad de la inmunohistoquímica de p16 en la diferenciación entre formas esporádicas
y familiares de CCR con pérdida de expresión de MLH1.
Métodos: Han sido seleccionados 67 casos con pérdida de expresión
de MLH1. Quince de ellos (22%) fueron considerados casos de
CCHNP debido a que cumplían criterios de Amsterdam-II o presentaban mutación germinal en MLH1. La pérdida de expresión de
MLH1 fue determinada por inmunohistoquímica (IHQ). Se estudió la
presencia de mutación BRAF-V600E por ABIPRISM 7500, mediante el uso de sonda TaqMan. La inmunohistoquímica de p16 (Santa
Cruz, California, EE.UU.) fue clasificada como negativa (< 1% de
núcleos positivos) o positiva.
Resultados: Se encontró pérdida de expresión de p16 en 29% (15/52)
de tumores esporádicos, y en ninguno de los casos con CCHNP (0/15)
(p = 0,018). Se encontró mutación BRAF en 43% de casos esporádicos y en 0% de casos de CCHNP (p = 0,005). Un 19% de los casos sin
mutación BRAF mostraron pérdida de p16, y todos ellos fueron casos
esporádicos. La combinación de IHQ de p16 y mutación BRAF incrementa la sensibilidad y el valor predictivo negativo para el diagnóstico de CCR esporádico con pérdida de MLH1. La sensibilidad,
especificidad, valor predictivo positivo y negativo para la detección
de casos esporádicos pueden verse en la tabla.
Mutación BRAF
IHQ
24%
Mutación BRAF o IHQ p16(-)
Sensib
Espec
VPP
VPN
43
P16(-)
100%
30%
100%
100%
28%
100%
59%
100%
100%
34%
Conclusiones: Nuestros resultados sugieren que los CCR con pérdida de MLH1 y de p16 son esporádicos. La inmunohistoquímica de
p16 puede ser una herramienta útil en el diagnóstico de síndrome de
Lynch.
DOS CLÁSICOS EN CIRUGÍA COLORRECTAL:
SONDA NASOGÁSTRICA Y DRENAJES. ¿SEGUIMOS
EMPLEÁNDOLOS EN CONTRA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE?
M. Lorenzo, A. García Fadrique, J. García-Armengol,
P. Albors, C. Redondo, M. Bruna, A. Ismail, I. Fabra
y J.V. Roig
Servicio de Cirugía General y Digestiva. Consorcio Hospital General
Universitario de Valencia.
Introducción: El empleo de sonda nasogástrica (SNG) y drenajes en
cirugía abdominal es uno de los paradigmas de aprendizaje por tradición quirúrgica. Pese a haberse demostrado la escasa utilidad de su
uso sistemático en cirugía colorrectal, e incluso la posibilidad de originar morbilidad “per se” en varios metaanálisis, ambos siguen empleándose muy habitualmente. El objetivo del presente trabajo es valorar las actitudes y opiniones de los cirujanos españoles respecto al
uso de (SNG) y drenajes tras cirugía colorrectal.
Material y métodos: Encuesta efectuada a los miembros de la Asociación Española de Coloproctología y de la Sección de Coloproctología de la Asociación Española de Cirujanos comparando los resultados con los de otra realizada por nuestro grupo a los cirujanos
españoles en 1996.
Resultados: Se remitieron 413 encuestas vía E-mail, recibiendo
cumplimentadas 131 (31,7%), y comparándolas con 190 de 1996. La
SNG es usada de rutina por 22%, selectivamente por 35% y prácticamente nunca por el 43% de cirujanos, frente a 62%, 31% y 7% en
1996 (p < 0,001). La experiencia y acreditación en cirugía colorrectal
se asoció a menor empleo de forma estadísticamente significativa.
Un 16% de los cirujanos que la colocan la retiran a las 24 horas de la
cirugía, 9% más tarde y 51% al inicio del peristaltismo frente a 6%,
21% y 66% en 1996 (p < 0,001). El 76% de los encuestados consideran que no reduce el íleo y el 89% que no da confort, frente a 27% y
8
Gastroenterol Hepatol. 2007;30(Supl 3):1-11
48% respectivamente en la encuesta previa (p < 0,001). Los drenajes
se usan de rutina por el 38,5% y selectivamente por 57,7%, más que
en 1996 (25% y 63%) (p < 0,05). La certificación en cirugía colorrectal se asoció a menor empleo de drenajes (p < 0.0001). En cirugía de
colon derecho no los emplea un 46%, en izquierdo 22% y en recto
3,1% y un 66% piensan que reducen colecciones líquidas, y 43% que
canalizan dehiscencias sin diferencias con la encuesta previa. Los
consideran muy útiles en cirugía cólica 18%, y 52% en la rectal.
Conclusiones: Se observa una tendencia a reducción del empleo postoperatorio de SNG en nuestro país durante los últimos 10 años, aunque los drenajes siguen usándose ampliamente en contra de la evidencia científica al respecto. En ambos casos, la mayor experiencia o
la acreditación en cirugía colorrectal se asocia a un menor empleo.
TUMORES PRESACROS. ANÁLISIS DE NUESTRA EXPERIENCIA
M. Cantos, J.V. Roig, J. García-Armengol, F. Villalba, R. Alós,
A. Solana, E. Canelles y A. López-Delgado
Servicios de Cirugía General y Digestiva. Consorcio Hospital General
Universitario de Valencia y Hospital de Sagunto.
Introducción: Los tumores presacros o retrorrectales son una entidad
infrecuente cuyo diagnóstico puede ser tardío si no se sospecha su
existencia. El hecho de que el área en la que asientan sea confluencia
de estructuras anatómicas importantes y el no ser demasiado accesible por vías de abordaje convencionales, contribuye también a que la
experiencia en su tratamiento sea muy escasa, requiriendo en ocasiones colaboración multidisciplinar. Presentamos a continuación la serie quirúrgica de nuestro grupo, que actualmente es la más importante en número referida en la literatura nacional.
Material y métodos: Pacientes intervenidos de tumor presacro de
1995 a 2007 en ambos hospitales por el mismo grupo de cirujanos.
Resultados: N = 15 pacientes (10 M y 5 H), mediana de edad 46 años
(29-72). La mitad de ellos fueron remitidos de otros centros. Mediana de
evolución de los síntomas: 1,5 años (2 meses-50 años). Tres habían sido
diagnosticados erróneamente de abscesos efectuando una media de 2,3
drenajes quirúrgicos. Cuatro habían sido intervenidos previamente con
exéresis incompletas. El síntoma inicial fue: supuración o masa perineal
(6), molestias abdominales (4), lumbalgia (3) y hallazgo casual (2). Se
efectuó TAC o RMN en todos. El abordaje fue perineal (generalmente
parasacro) en 7 (46,6%), abdominal en 5 (33,3%) y combinado en 3
(20%), cuando se requirió exéresis sacra (cordomas), y en un gigantesco
teratoma maligno. En ninguno se extirpó el recto u otros órganos. Fueron benignos 11 (73,3%): 4 teratomas, 2 schwannomas, 2 quistes hidatídicos, 1 angiolipoma, 1 quiste epidermoide y 1 linfangioma quístico, y 4
malignos (26,6%): 2 cordomas, 1 teratoma maligno, y 1 cistoadenocarcinoma mucinoso. Complicaciones postquirúrgicas se dieron en 4
(26,6%): 2 seromas, 1 dehiscencia parcial de colgajo y 1 infección de
malla (cordomas). Debido a la necesidad de sacrificio de raíces sacras,
se asoció una colostomía a los pacientes con cordomas resecados. Durante el seguimiento de mediana 1,5 años (2 meses-12 años) falleció el
paciente con teratocarcinoma por comorbilidad, y ha recidivado el cistoadenocarcinoma, requiriendo reintervención y hallándose asintomático. El resto de pacientes no han presentado recidivas de sus lesiones ni
morbilidad tardía.
Conclusiones: La cirugía, efectuada por un grupo con experiencia en
patología colorrectal y del suelo pélvico, permite obtener buenos resultados con pocas complicaciones, excepción hecha de los tumores
malignos, en los que los resultados son influenciados por el tipo histológico e infiltración de estructuras vecinas.
RESULTADOS DEL TRASPLANTE HEPATO-RENAL
EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO LA FE
I. Ferrer, J.E. Rivera, V. Aguilera, Á. Rubín, M. Berenguer,
M. Prieto, E. Rodríguez y J. Ponce
Hospital Universitario La Fe. Valencia.
Introducción: El trasplante hepato-renal (THR) es la alternativa terapéutica a los pacientes con enfermedad hepática y renal orgánica terminal. La evolución post-trasplante es aceptable, si bien la supervivencia
a corto plazo es menor en relación con infecciones y hemorragias.
COMUNICACIONES ORALES
Objetivos: Analizar las características basales y la evolución postTHR en este grupo de pacientes.
Pacientes y métodos: Pacientes con THR entre 1998 y julio de 2006.
Se analizaron datos demográficos, indicaciones, complicaciones
post-THR (metabólicas, quirúrgicas, rechazo) y supervivencia.
Resultados: Se realizaron 16 THR (13 hombres y 3 mujeres ) con una
mediana de edad 54 años (15-67). La indicación de TH fue: cirrosis
VHC en 5 (2 hepatocarcinoma), cirrosis alcohólica en 7, cirrosis por
VHB en 1, poliquistosis hepato-renal en 2 e hiperoxaluria tipo I en 1. La
indicación de TR fue: glomerulonefritis crónica en 7, glomeruloesclerosis en 2, nefropatía diabética en 1, poliquistosis en 2, hiperoxaluria tipo
I en 1, y nefropatía glomerular hipocomplementémica en 1. En el preTHR, 40% tenían HTA, 13% dislipemia y 33% eran diabéticos. La inmunosupresión de inducción fue tacrolimus + MMF + corticoides, ciclosporina + MMF + corticoides y tacrolimus + sirolimus + corticoides
(62%, 31% y 7% respectivamente). La inmunosupresión de mantenimiento fue tacrolimus o ciclosporina + micofenolato en 54% de pacientes. No hubo ningún rechazo renal y 3 desarrollaron rechazo agudo celular hepático (18,75%) en el primer mes post-THR. Entre las
complicaciones quirúrgicas, 4 pacientes requirieron reintervención por
sangrado intraabdominal. 5 pacientes (31,25%) requirieron hemodiálisis post-THR durante 16 días (5– 30 días), en 4 por NTA y en 1 por disfunción del injerto renal. La mediana de creatinina al 1er, 3er y 5º año fue:
1,1 (0,9-2,4), 1,2 (0,9-2,2) y 1,3 (1,3-1,35) respectivamente. Entre las
complicaciones metabólicas valoradas al 1er año post-THR, el 17% desarrolló diabetes, el 25% dislipemia y el 33% HTA. Un paciente desarrolló una neoplasia de novo (adenocarcinoma de próstata). La supervivencia al 1er, 3er y 5º año fue del 81,3% respectivamente. La mortalidad
global fue de 18,75%(3 pacientes). Todos fallecieron durante el 1er mes
post-THR, requirieron diálisis y se reintervinieron.
Conclusiones: La supervivencia post-THR es comparable a la supervivencia del TH aislado según resultados de la literatura. La mortalidad inicial está relacionada con el sangrado post-operatorio inicial y
la necesidad de hemodiálisis. Tras el THR la HTA disminuyó pese a
la inmunosupresión.
¿SE PUEDE PREDECIR LA APARICIÓN DE ENCEFALOPATÍA
HEPÁTICA EN PACIENTES CIRRÓTICOS?
L. Compañy, R. Jover y P. Zapater1
Sección de Aparato Digestivo. 1Farmacología clínica.
Hospital General Universitario, Alicante.
Introducción: La encefalopatía hepática mínima (EHM) produce un
importante impacto en la calidad de vida de los pacientes cirróticos.
Algunos de éstos presentan signos extrapiramidales (SE) como consecuencia de la alteración de los ganglios basales, siendo más frecuente su aparición en pacientes con EHM. Se ha publicado que existe una correlación entre la presencia de EHM y de SE, sin embargo
hasta la fecha no se ha investigado la influencia de éstos últimos sobre la evolución de los pacientes y sobre el desarrollo de EH.
Objetivos: 1) Estudiar en una cohorte de pacientes cirróticos el valor
pronóstico de la EHM y de los SE en el desarrollo de EH y en la supervivencia. 2) Ver la evolución de los pacientes de forma prospectiva.
Pacientes y métodos: Se siguieron de forma prospectiva 46 pacientes con cirrosis hepática, de los cuales 5 se perdieron durante el seguimiento. La media de seguimiento fue de 29,76 ± 18,02 meses. Durante el seguimiento fallecieron 20 pacientes. De los 21 que
sobrevivieron, 2 fueron trasplantados y uno rechazó la repetición del
estudio. A los 18 pacientes restantes se les realizó de nuevo los test
neuropsicológicos (Grooved-Pegboard, cubos, conexión numérica
parte A, versión oral del Symbol Digit, Stroop test), y se les evaluó la
calidad de vida con el SF-36 y el CLDQ. La presencia de SE se evaluó con la escala UPDRS, considerando positivo unn valor ≥ 3. La
EHM se definió como la presencia de dos test alterados o un test alterado y un valor patológico de la p300 (realizado en estudio previo). Se
recopilaron todas las incidencias evolutivas de los pacientes, como
desarrollo de EH, exitus descompensaciones.
Resultados: Ninguno de los factores estudiados predijo mortalidad.
La existencia de SE fue el único factor que predijo desarrollo de EH
de manera independiente (p = 0,023 IC 0,624-0,966). Entre el grupo
de pacientes que sobrevivió se observó un empeoramiento global en
sus SE, una mejoría en la parte mental del SF-36 (p = 0,029), y un empeoramiento en la realización del test de cubos y de conexión numérica (p = 0,037 y 0,049).
Conclusiones: 1) La existencia de signos extrapiramidales predice el
desarrollo de EH. 2) Los SE empeoran entre los pacientes que sobreviven. 3) En los pacientes que sobreviven persiste una clara correlación entre la presencia de signos extrapiramidales y el fallo cognitivo,
persistiendo una alteración en la calidad de vida.
POLIQUISTOSIS HEPÁTICA DEL ADULTO: EVALUACIÓN CLÍNICA
Y TERAPÉUTICA
A. del Val, X. Cortés, F. Blanes1, I. Castelló, F. Maia y
E. Moreno-Osset
Servicio de Medicina Digestiva. 1Servicio de Cirugía.
Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia.
La poliquistosis hepática del adulto (PHA) es una rara enfermedad
hereditaria (autonómica dominante) asociada en la mayoría de casos
a la enfermedad poliquística renal (EPR). La información disponible
sobre esta entidad es escasa y se limita a publicaciones con un reducido número de pacientes.
Objetivos: Analizar retrospectivamente la sintomatología, curso
evolutivo y tratamiento de pacientes con PHA en nuestro hospital.
Material y métodos: Entre junio de 2002 y junio de 2007, 18 pacientes fueron diagnosticados de PHA y controlados en una consulta monográfica de lesiones focales hepáticas. El criterio de inclusión fue la
presencia de 4 o más quistes hepáticos de etiología no infecciosa. Se
han revisado los datos clínicos, parámetros analíticos, métodos de
imagen y tratamientos aplicados.
Resultados: La edad media fue 57,2 años (38-82), 11 mujeres y
7 hombres. En 11 (61,2%) se asociaba EPR, 6 con insuficiencia renal
crónica de los que 4 habían sido trasplantados. La distensión abdominal
dolorosa y la plenitud precoz fueron los síntomas más frecuentes en 11
(61,2%); 7 se mantuvieron asintomáticos. El diámetro medio de los
quistes mayores fue 8,45 cm (1-20) medidos por TC. Los valores medios
de bilirrubina, índice de Quick y albúmina fueron 0,9 mg/dl, 110% y
3,24 g/dl respectivamente. El tiempo medio de seguimiento fue de 43
meses (3-60). Un paciente presentó hemorragia intraquística, 2 desarrollaron infección y en 6 se instauró tratamiento por la severidad del síndrome compresivo. Las terapias aplicadas fueron: en 4 drenaje percutáneo bajo control ecográfico y posterior esclerosis con alcohol y en 2
fenestración por vía laparoscópica. Los 2 casos de sobreinfección precisaron resección quística vía laparotómica. La respuesta fue buena, con
mejoría de los síntomas en todos los casos hasta el momento del análisis.
Conclusiones: Una alta proporción de pacientes presentaba síntomas.
La función hepática se mantuvo dentro de límites normales. La historia natural fue variable con aparición de complicaciones. Las terapias
aplicadas resultaron muy eficaces, sin recurrencia de los síntomas.
TRASPLANTE HEPÁTICO POR VHC FRENTE A TRASPLANTE
HEPÁTICO POR VHC MÁS ALCOHOL: ¿DIFERENTE EVOLUCIÓN
POST-TRASPLANTE?
M. Yago, V. Aguilera, M. Berenguer, S. Benlloch, M. Prieto
y J. Ponce
Hospital Universitario La Fe. Valencia.
Introducción: La combinación del alcohol con la infección crónica
por el VHC condiciona una progresión mucho más acelerada de la hepatopatía. En la cuarta parte de los pacientes que reciben un trasplante
hepático (TH) por cirrosis secundaria al VHC existe antecedente de
abuso enólico preTH. La evolución postTH en los pacientes con cirrosis de etiología mixta (VHC + alcohol) es un hecho poco estudiado.
Objetivos: Analizar las características basales y la evolución clínica
e histológica de los tres grupos de pacientes (cirrosis por VHC, por alcohol y mixta), así como las complicaciones metabólicas y aparición
de tumores de novo.
Metodología: Comparación de tres grupos de pacientes trasplantados
desde 1997 hasta 2001: cirrosis enólica (OH), cirrosis secundaria al VHC
y cirrosis mixta (VHC + alcohol). La afectación histológica se evaluó mediante biopsias de protocolo. Se consideró enfermedad histológica relevante cuando la fibrosis era > 1 al primer año, desarrollaban hepatitis co-
Gastroenterol Hepatol. 2007;30(Supl 3):1-11
9
COMUNICACIONES ORALES
lestásica fibrosante, progresaban a cirrosis al quinto año o había necesidad de re-TH por recidiva VHC. Se utilizaron los tests la chi-cuadrado,
t de Student o tests no paramétricos cuando procedía. Se analizó la supervivencia con curvas de Kaplan-Meier (1º-3º-5º-7º año postTH).
Resultados: De 494 trasplantes, se analizaron 337 pacientes (170 del
grupo VHC, 107 del grupo OH y 60 del grupo mixto). Los pacientes del
grupo mixto con fueron significativamente más jóvenes en relación con
los otros grupos y predominantemente hombres. Los pacientes del grupo OH se trasplantaron en estadios de Child más avanzados y había mayor hábito tabáquico. La pérdida del injerto fue mayor en los trasplantados por VHC frente a los trasplantados por alcohol (56% frente a
33%; p = 0,00) y frente al grupo de cirrosis mixta (56% en VHC, 42%
en mixto, p = 0,06). Las complicaciones metabólicas fueron más prevalentes en el grupo de pacientes trasplantados por cirrosis OH que en
los trasplantados por cirrosis por VHC (HTA: Alcohol: 61%, VHC:
44%, p = 0,01, DM: Alcohol: 38%, VHC: 25%, p = 0,04, dislipemia:
Alcohol: 38%, VHC: 17%, p = 0,00), así como la aparición de tumores
de novo postTH (alcohol: 13%, VHC: 6%, p = 0.04). No hubo diferencias en la incidencia de enfermedad histológica grave (VHC: 45%,
mixta 45%, p=0,9). Los pacientes con cirrosis mixta recibieron más tratamiento antiviral (VHC: 18%, mixta 32%, p=0,03). La supervivencia
de post-TH de los pacientes con VHC fue significativamente menor al
de los pacientes del grupo OH y mixto (tabla).
Supervivencia
VHC
VHC+OH
OH
1er año
post-TH
3er año
post-TH
5º año
post-TH
7º año
post-TH
72%
86%
90%
56%
80%
81%
49%
73%
76%
43%
63%
67%
Conclusiones: La supervivencia post-trasplante es menor en el grupo de
pacientes trasplantados por VHC que en el grupo de pacientes trasplantados por alcohol o en el grupo mixto o pese a una similar evolución histológica. La HTA, la DM, la dislipemia y los tumores de novo se desarrollan con mayor frecuencia en el grupo de pacientes trasplantados por
cirrosis alcohólica que en aquellos trasplantados por cirrosis VHC.
ENFERMEDAD HEPÁTICA GRASA NO ALCOHÓLICA
EN LA OBESIDAD MÓRBIDA
M.L. García-Torres, M. Civera, N. Cassinello, J. Ortega,
J. Martínez-Valls, P. Lluch, M.A. Serra y J.A. del Olmo
S. Hepatología, Endocrinología y Cirugía. H.Clínico Univ. Valencia.
Objetivo: Estudiar la Enfermedad Hepática Grasa no Alcohólica
(EHGNA) en pacientes con Obesidad Mórbida (OM) y analizar las
diferencias entre esteatosis y esteatohepatitis.
Material y método: Estudio prospectivo que comprende: Pacientes55 pacientes diagnosticados de OM con edad media 46,7 ± 8,1 de los
que 45 son mujeres y 10 hombres. Estudio clínico-analítico- Se recogen: edad, sexo, peso, talla, perímetro cadera y abdominal, Índice
Masa Corporal (IMC), antecedentes de enfermedad y tratamiento farmacológico, síndrome metabólico, morfometría y química hemática,
marcadores virales, Resistencia Insulina (HOMA). Estudio histológico- En 48 pacientes se obtiene tejido hepático durante intervención
quirúrgica para OM y se realiza el nonalcoholic fatty liver disease
(NAFLD) score. Los parámetros obtenidos se introducen en base de
datos de SPSS 13.0 realizándose las pruebas estadísticas habituales
(Chi cuadrado, t de Student, Correlación r de Pearson) para valores
cuali, cuantitativos, correlaciones y análisis variantes.
Resultados: Existía diabetes (38,2%), síndrome metabólico (40%),
hipertensión arterial (36,4%), IMC (40-50: 58,2%; > 50: 41,8%), resistencia insulina (83,3%), índice cintura/cadera (> 0,9: 27,9%). Las
transaminasas se encontraban elevadas sólo en la mitad de los casos.
Los diagnósticos histologicos hepáticos fueron: hígado normal
(2,1%), esteatosis (60,4%), esteatohepatitis (35,4%), cirrosis hepática
(2,1%). Los pacientes con esteatohepatitis mostraban, comparativamente con los de esteatosis, valores más alterados de índice
cintura/cadera, insulina, hemoglobina glicosilada, resistencia insulina, T4 , LDL y triglicéridos (t entre 2,1 y 3,7, p < 0,05; r entre 4,1 y
5,2, p < 0,05), mientras que no existen diferencias respecto a la edad,
sexo, peso, IMC, Síndrome metabólico ni valores de transaminasas.
10
Gastroenterol Hepatol. 2007;30(Supl 3):1-11
Conclusiones: La EHGNA se desarrolla en la gran mayoría de los pacientes con obesidad mórbida y en un tercio de ellos en forma de esteatohepatitis. Suele presentar valores de transaminasas normales. La
Resistencia a Insulina y el aumento proporcional de la grasa abdominal se correlacionan con las formas más graves (esteatohepatitis).
SEGURIDAD DE LA SEDACIÓN PROFUNDA CON PROPOFOL
EN PACIENTES CIRRÓTICOS EN LA REALIZACIÓN
DE PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS
A. Amorós, J.R. Aparicio, M. Garmendia, R. Jover,
J.F. Martínez y J.A. Casellas
Sección de Endoscopia Digestiva. H. General Universitario de Alicante.
Introducción: La endoscopia digestiva es un procedimiento molesto
para el paciente al que se realiza. Por esta razón, cada vez es más frecuente la demanda de sedación. La sedación con benzodiacepinas y
mórficos en pacientes cirróticos puede inducir la aparición de encefalopatía hepática (EH). El propofol es un agente anestésico que actúa a nivel central y, aunque presenta metabolismo hepático, no requiere ajuste de la dosis en pacientes con hepatopatía leve y
moderada, además de que la sedación con este fármaco es bien tolerada y eficaz en pacientes con cirrosis. Sin embargo, su seguridad en
cuanto a la aparición de EH no está establecida.
Objetivo: Valorar si la sedación profunda con propofol en pacientes
cirróticos sometidos a endoscopia induce la aparición de EH clínica y
EH mínima.
Material y métodos: Se incluyó de forma prospectiva a pacientes
con cirrosis hepática a los que se les realizó una endoscopia de forma
programada bajo sedación profunda con propofol. Se excluyeron pacientes con HDA o EH en el último mes, o EH clínica en el momento de realizar el procedimiento, hepatocarcinoma terminal, alérgicos
a algún componente del propofol o que se negaran a participar en el
estudio. A todos los pacientes se les realizó pruebas para valorar la
presencia de EH (PHES y Hepatonorm) antes de la endoscopia y una
hora después de ésta. Se monitorizó en todos los pacientes Sat O2, PA
y FC durante toda la prueba y hasta alta. Se incluyó un grupo control
pareado por edad y sexo entre los pacientes no hepatópatas a los que
se les realizó una endoscopia para comparar la incidencia de efectos
adversos.
Resultados: Se incluyó un total de 20 pacientes cirróticos y 20 controles con una edad media de 56,80 (DE 10,62) y 56,65 (DE 10,54) respectivamente. Seis de los pacientes cirróticos eran Child A (30%), 13
(65%) Child B y 1 (5%) Child C. Las dosis de propofol fueron similares en ambos grupos: 145,30 (DE 47,76) vs 133,10 (DE 62,285), p = ns.
No hubo diferencias significativas en la incidencia de efectos adversos
entre ambos grupos ni en el tiempo de recuperación tras la prueba. Trece pacientes (65%) presentaban EH mínima con el test PHES, sin embargo, tras la sedación con propofol, sólo 7 (35%) la presentaron; probablemente por el efecto del aprendizaje. Ninguno de los pacientes con
EH subclínica desarrolló EH clínica tras la sedación. No hubo variaciones significativas en la puntuación del hepatonorm, pre y post anestesia, cuando fueron sometidos a esta prueba los pacientes que habían
presentado EH mínima con los test PHES; 40,6 vs 42,7(p = 0,08). Tampoco se encontraron diferencias significativas, antes y después de la sedación con propofol, en el hepatonorm en aquellos pacientes que no habían presentado EH mínima en la batería PHES; 40,8 vs 41,1(p = 0,79).
Lo que demuestra que hepatonorm es un método de medición de EH
mínima más objetivo que los test PHES.
Conclusiones: El propofol es un anestésico seguro para la sedación
de pacientes cirróticos ya que no se relaciona con la aparición de EH.
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL HEPÁTICA. DIFICULTADES
DIAGNÓSTICAS
J.L. Zaragosí, A. Zaragosí, C .Zaragoza, A. Morera1, I. Moreno
y J. Zaragosí
Servicio Médico-quirúrgico Aparato Digestivo. 1Servicio de Anatomía
Patológica. Hospital Casa de Salud. Valencia.
Introducción: A pesar de los avances tecnológicos de imagen, el
diagnóstico de la hiperplasia nodular focal hepática (HNFH) sigue
siendo controvertido y la terapéutica confusa.
COMUNICACIONES ORALES
Objetivo: El motivo de la comunicación es presentar la casuística de
nuestro servicio, de tres casos de HNFH entre 30.000 historias clínicas (0,01%), y revisar la literatura nacional de 32 casos desde 1979.
Material y métodos: El sexo de nuestros tres casos es de 2 mujeres
(66,6%) y un hombre. La edad oscila entre 21 y 77 años, con un rango de 41 años. Masa palpable en 2 de ellos (66,6%). La cínica, anodina en 2 y molestias abdominales en 1. Anovulatorios en el 100% , en
ambas mujeres. Ecografía: en todos se detectó LOE hiperecoica hepática, y en un caso con zona central anecoica. Tamaño: 6, 9 y 11 cm.
Rango 7,3. Localización: 2 en lóbulo derecho y 1 en el izquierdo. La
TAC (de los tres casos), en dos interpretó como hepatocarcinoma.
La PET-TAC en un caso resultó falso positivo con hipermetabolismo
heterogéneo en la masa hepática, sugestivo de malignidad. Tratamiento: conservador en uno con seguimiento asintomático 18 años,
una hepatectomía izquierda, y se encuentra asintomática a los
17 años, y una hepatectomía derecha encontrándose bien a los 4 meses. Pieza operatoria: Las dos diagnosticados de HNFH.
En la literatura nacional se revisaron desde 1979 a agosto 2007. En
28 años aparecen 32 casos (1,1% por año), publicados en 22 artículos
(1,4 casos por artículo). En resumen os resultados son similares, mayor frecuencia en la mujer, rareza, asintomáticos con frecuencia, sólo
una complicación por rotura espontánea hemorrágica, inseguridad
diagnóstica, escasez de biopsias (31%).
Conclusiones: A pesar de la benignidad del tumor y de la infrecuencia de las complicaciones, al persistir dudas diagnósticas, sigue siendo una opción terapéutica la cirugía.
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA AMBULATORIA
Y CON ESTANCIA HOSPITALARIA INFERIOR A 24 HORAS
C. Zaragoza Fernández, R. Villalba Caballero,
S. Castaño Conesa, P. Iborra García Monco, M. Oviedo,
y R. García Aguado
Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.
Objetivos: Valorar los resultados de nuestra experiencia en colecistectomia laparoscópica (CL) ambulatoria y con estancia inferior a 24 horas.
Material y métodos: Se incluyeron 171 pacientes, 134 mujeres
(78,36%, edad media: 50,41, peso 69,20 kg) y 36 hombres (21,05%;
edad media: 49,88; peso: 80,74 Kg). Los parámetros de inclusión fueron: colelitiasis sintomática, aceptación voluntaria; bioquímica normal; ausencia de coledocolitiasis en el estudio ecográfico, domicilio
adecuado y a distancia inferior a 10 Km; teléfono y acompañante disponibles. Antecedentes quirúrgicos: 58,47%, de las cuales habían
43,27 % de laparotomías infraumbilicales.
Clínica: cólicos hepáticos: 85,96%, apigastralgias: 7,01%. Ecografía:
97,66% litiasis biliar; 4 alitiásica con sondaje biliar positivo. ASA I
(43,85%); ASA II (52,04%), ASA III (4,09%). Profilaxis analgésica,
antibiótica y anestesia general en todos (47,95% de mascarilla larínguea y 52,04% de IOT)
Resultados: 33 (19,29%) complicaciones intraoperatorias (plastrón:
7,6%; sangrado lecho: 5,26% y sangrado trocar: 3,5%). Reconversiones: 5(2,92%). Drenaje del lecho: 14(8,18%); surgicel en 6 (3,5%). El
tiempo quirúrgico medio: 65,50 minutos.
Complicaciones inmediatas: 38,59% (vómitos: 16,95%, dolor:
7,6%). Tolerancia oral: 5 horas de media; deambulación: 6 horas.
Complicaciones en sala: 7,01% (vómitos, dolor: 4,67%). Alta:
83,04% antes de 24 horas; 12,28% entre 24-48 horas; 3,5% entre 48 y
72 horas; 1,16% mas de 72 horas.
Complicaciones domiciliarias: 11 (6,43%), solucionándose con tratamiento médico el 45,45%. Se requirió CPRE en uno (0,58%) por coledocolitiasis y dos punciones percutáneas por colección en el lecho
(1,16%).
Cirugía de urgencias: 3 (1,75%) por coleperitoneo y 1 programada
por eventarción de un puerto (0,58%). Mortalidad nula. Anatomía patológica: 97,07% colecistitis crónica. Control al mes: 2 pacientes celulitis y hematoma (1,16%); ecografía: 5 colecciones en el lecho sin
repercusión clínica (2,92%).
Conclusiones: La CL ambulatoria y con estancia inferior a las 24
horas, parece una técnica segura por su baja morbilidad, ingresos
inesperados y reingresos, así como por su nula mortalidad, reducción
de costes, manteniendo la calidad y con alta satisfacción de los pacientes.
Gastroenterol Hepatol. 2007;30(Supl 3):1-11
11
XXI CONGRESO DE LA SOCIEDAD VALENCIANA DE PATOLOGÍA DIGESTIVA
Pósters
ANÁLISIS COMPARATIVO DE LAS HEMORRAGIAS DIGESTIVAS
ALTAS ATENDIDAS EN DOS HOSPITALES COMARCALES Y UN
HOSPITAL DE TERCER NIVEL DE LA COMUNIDAD VALENCIANA
I. Ortiz Polo, A. del Val, A. Zaragoza, E. Navalón, L. Bresó
y J.M. Tenías
Hospital Dr. Peset. Valencia.
Introducción: Se construyó un algoritmo predictivo de la evolución
clínica de las Hemorragias digestivas altas no varicosas en una cohorte de 19966-1999 del Hospital de Xàtiva y se seleccionaron dos
centros hospitalarios de la Comunidad Valenciana (Hospital de Vinaroz y Hospital Dr. Peset) para su validación externa en 2004.
Objetivo: Evaluar las diferencia de las características clínicas y el
pronóstico de las hemorragias digestivas atendidas en los tres centros
hospitalarios. Estimar la validación externa de los algoritmos preendoscópico y endoscópico de la cohorte histórica de 1996-1999 en dos
centros externos (Vinaroz y Dr. Peset).
Material y métodos: Se seleccionaron 296 HDAS no varicosas del
CMBD de 2004 (Xàtiva n = 101; Vinaroz n = 94 y Dr. Peset n =
101). En cada centro, dos observadores independientes recogieron
información sobre la comorbilidad y toma de fármacos, antecedentes digestivos, clínica y presentación de la HDA así como datos exploratorios y analíticos al ingreso. Se documentaron las actuaciones
terapéuticas intervencionistas (cirugía, esclerosis endoscópica) y se
monitorizó la evolución clínica favorable o desfavorable (exitus,
sangrado inestable, necesidad de terapia intervencionista). Las úlceras se estratificaron según al clasificación de Forrest. Los modelos
predictivos y Forrest + preendoscópico construidos en la preendoscópico cohorte histórica de Xàtiva (1996-1999) fueron validados
externamente estimando el área bajo la curva ROC de las predicciones en los nuevos casos recogidos en los centros externos (Vinaroz
y Dr. Peset).
Resultados: La edad media de los pacientes fue inferior en el Dr. Peset (58,3 años DE 17,4 años) respecto a los dos centros comarcales
(Xàtiva: 69,4 años DE 15,2 años; Vinaroz 69,4 años: DE 15,2 años)
con predominio de hombres en los tres centros (73,3% a 75,2%). La
comorbilidad fue algo superior en el Hospital de Vinaroz, sin diferencias significativas entre los centros respecto a antecedentes digestivos, clínica y presentación de la HDA. La terapia intervensionista fue
significativamente menor en Vinaroz respecto a los otros dos centros.
La validación externa del modelo preendoscópico fue modesta
(ROCa = 0,54 (IC95% 0,43-0,65) en Vinaroz; 0,49 IC95% 0,39-0,59)
en Dr. Peset) y muy alta para el modelo Forrest + variables preendoscópicas (ROCa = 0,82 IC95% 0,73-0,89 en Vinaroz; ROCa = 0,95
IC95% 0,89-0,98 en Dr. Peset).
Conclusiones: 1. La validación externa del algoritmo preendoscópico
muestra una capacidad predictiva modesta en otros centros hospitalarios. 2. La utilización de la información endoscópica complementada
con variables preendoscópicas puede utilizarse para matizar la evolución clínica y el pronóstico de los enfermos con HDA no varicosa.
TRATAMIENTO DE LA RECURRENCIA POSTQUIRÚRGICA
DE LA ENFERMEDAD DE CROHN (EC) CON ANTICUERPOS
ANTIFACTOR DE NECROSIS TUMORAL ALFA (ANTI-TNF)
X. Cortés, J.M. Paredes, M. Barrachina, I. Castelló, M. Muñoz
y E. Moreno-Osset
Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia.
Objetivo: Valorar la respuesta, inmediata y a largo plazo, de una serie de pacientes con EC y recurrencia postquirúrgica tratados con
anti-TNF.
Material y método: Seguimiento prospectivo de los pacientes con recurrencia postquirúrgica (criterios clínico-biológicos y endoscópicos)
e indicación para seguir tratamiento con anticuerpos anti-TNF (brote
moderado-grave refractario al tratamiento convencional). La respuesta al tratamiento se valoró al finalizar la inducción y al año del tratamiento definiéndose como: Remisión = normalizaron de los parámetros clínico-biológicos sin corticoterapia; Respuesta = mejoría los
parámetros clínico-biológicos y disminución de corticoides; y Fracaso
= no mejoría clínico-biológica. Se realizó control endoscópico al año.
Incluimos 7 pacientes (3 mujeres) de edad media 36 + 11 años con resección y anastomosis ileocólica y recurrencia postquirúrgica. El
CDAI medio previo al anti-TNF era de 313 puntos (260-383) y la PCR
media de 24 mg/L (3-40). Cinco pacientes recibieron tratamiento con
adalimumab y uno con infliximab. Tras el tratamiento de inducción
3 pacientes presentaron remisión y 3 respuesta y dos no respondieron.
Al año la remisión se mantuvo en los tres y la repuesta en dos (tabla).
Conclusiones: La terapia anti-TNF consigue la remisión/respuesta
mantenida en un 57% de las recurrencias postquirúrgicas, sin conseguir una curación endoscópica.
TABLA. Descripción de los resultados
Clasificación
L1-B1
L1-B1
L1-B3
L3-B1
L3-B3
L3-B3
L1-B3
12
Corticoides
Inmunosupresor
Anti-TNF
1 año
Endoscopia
Dependiente
Refractario
Dependiente
Refractaria
Dependiente
Refractario
Dependiente
Azatioprina
Azatioprina
No
Azatioprina
No
Azatioprina
No
ADL
IFX
ADL
ADL
ADL
ADL
IFX
Remisión
Remisión
Fracaso
Respuesta
Pérdida respuesta
Remisión
Fracaso
No mejoría
No mejoría
No mejoría
No mejoría
No mejoría
Gastroenterol Hepatol. 2007;30(Supl 3):12-16
PÓSTERS
VALORACIÓN DE LA MASA ÓSEA EN PACIENTES
CON CIRROSIS BILIAR PRIMARIA
J. Calvo Catalá, C. Campos Fernández, A. Baixauli Rubio,
J. Pérez Silvestre, R. Oropesa Juanes, M.I. González-Cruz,
P. Sorni Moreno y D. Pastor Cubillo
Sección de Reumatología y Metabolismo Óseo. Servicio de Medicina
Interna. Hospital General Universitario. Valencia.
En la CBP, se constata un aumento de reabsorción y disminución de
formación ósea: se altera la síntesis proteica con afectación de osteocalcina y de IGF-I, y existe un hipoparatiroidismo secundario, siento
todo ello causa de disminución de la masa ósea, con el incremento en
el riesgo de fracturas en los pacientes.
Material y métodos: Estudiamos doce pacientes con CBP (criterios
clínicos, histológicos e inmunológicos), sin factores de riesgo de OP
(salvo menopausia en cinco de ellas). Los diez eran mujeres. Edad
media 46,7 años (38-66). Efectuamos estudio Rx de columna DL,
analítica (estándar, metabolismo Ca/P, enzimas hepáticos, FATR y
PTH) y densitometría columna y cadera por absorciometría de Rx.
Consideramos la existencia de normalidad, osteopenia u osteoporosis, según los criterios de la OMS en referencia a T.
Resultados: -Ocho casos (80%), tenían una masa ósea patológica
(cinco de ellos, osteoporosis en columna y/o cadera y tres de ellos,
solo osteopenia en alguna de las dos zonas estudiadas). -Dos casos
(20%), tenían una masa ósea normal. -No se detectaron alteraciones
en los marcadores de formación reabsorción ni en PTH en ninguno de
los casos estudiados. -De las 5 mujeres con menopausia, tres tenían
osteoporosis, una osteopenia y en la última, no se detectaron alteraciones en la masa ósea. -La paciente de más edad (66 años), tenía menopausia como único factor de riesgo de OP, y es la única persona en
la que se detectaron fracturas vertebrales osteoporóticas.
Conclusiones: 1.- En nuestra serie de pacientes con CBP, detectamos
una disminución de masa ósea en el 80% de casos, cifra elevada en relación a la esperada en personas de la misma edad sin factores de riesgo de OP. 2.- Aconsejamos la realización de densitometrías óseas a
los paciente con CBP, para poder instaurar tratamientos precoces que
eviten fracturas y por tanto, deterioro de la calidad de vida y disminución de la expectativa de la misma. 3.- Ante un posible trasplante hepático, se hace mucho más importante evaluar la masa ósea e instaurar los tratamientos pertinentes, ya que es una situación en la que
existirá una importante y rápida disminución de masa ósea, con importante riesgo de fractura.
ECOENDOSCOPIA PRECOZ EN PANCREATITIS AGUDA
G. Soler1, E. de Madaria1, J.R. Aparicio1, I. Herraiz2, J. Martínez1,
M.D. Picó1, L. Sempere1, F. Burgueño2 y M. Pérez-Mateo1
1
Sección de Aparato Digestivo. 2Servicio de Radiología.
Hospital General Universitario de Alicante.
Introducción: La aparición de pancreatitis aguda biliar se desencadena por la presencia de litiasis biliar en el colédoco. Actualmente es
controvertido el papel de CPRE precoz en la pancreatitis aguda (PA)
biliar grave.
Objetivos: Valorar si la presencia de coledocolitiasis en las primeras
24 horas de ingreso se asocia a gravedad en la pancreatitis aguda biliar. Determinar marcadores analíticos y radiológicos asociados a la
presencia de coledocolitiasis.
Material y métodos: Se incluyeron pacientes con PA. Se realizó
USE y ecografía abdominal en las primeras 24 horas de ingreso. Se
determinó bioquímica hepática en urgencias, 24 horas y 48 horas de
ingreso; APACHE II a las 24 horas y PCR a las 48 horas. La gravedad
según la clasificación de Atlanta.
Resultados: Se incluyeron 14 pacientes, 4 con PA grave. Se detectó
colelitiasis en 13 pacientes con USE y 11 con ecografía, y coledocolitiasis en 7 pacientes (50%) con USE y ninguno con ecografía. En PA
biliar el grupo con coledocolitiasis mostró una tendencia a mayor
PCR a las 48 h (p = 0,08), objetivándose menor APACHE II a las 24
h (p < 0,05) y sin diferencias en cuanto a gravedad por Atlanta. El nivel de GPT en urgencias y a las 48 horas de ingreso se relacionó con
la presencia de coledocolitiasis (p < 0,05).
Conclusiones: En la muestra de pacientes estudiados no se encontró
relación entre la presencia de coledocolitiasis y la gravedad de la PA.
En un 50% de pacientes con PA biliar se objetivó coledocolitiasis en
las primeras 24h de ingreso. El nivel de GPT es un marcador de coledocolitiasis en la PA biliar.
ESTUDIO DE LA IDENTIDAD BACTERIANA EN SANGRE, LÍQUIDO
YEYUNAL, GANGLIOS LINFÁTICOS MESENTÉRICOS Y TEJIDO
PANCREÁTICO EN PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA
M.D. Picó, E. De Madaria, J. Martínez, L. Sempere, I. Mozas,
R. Francés 1, J. Plazas2, L. Gimeno2 y M. Pérez-Mateo
Servicio de Aparato Digestivo. 1Servicio de Inmunología.
2
Servicio de Microbiología. Hospital General Universitario de Alicante.
Introducción: La teoría de la translocación bacteriana en la pancreatitis aguda (PA) sugiere que las infecciones pancreáticas se originan
por el paso de bacterias desde la luz intestinal a ganglios linfáticos, torrente sanguíneo y por último, al tejido pancreático. Esta teoría ha
sido demostrada en modelos animales de pancreatitis aguda, mas no
en el ser humano.
Objetivos: La detección e identificación de bacterias en líquido yeyunal, sangre y tejido pancreático de pacientes con PA mediante técnicas de microbiología y biología molecular y la identificación de
clones bacterianos entre las diferentes muestras.
Metodología: Pacientes con PA potencialmente grave [PCR > 15
mg/dL, APACHE-II > 8 o fallo orgánico] al que se coloque una sonda de alimentación naso-yeyunal. Estos pacientes reciben antibioterapia de forma profiláctica. Se administra imipenem 500 mg cada 8 horas intravenoso o ciprofloxacino 200 mg cada 12 horas asociado a
metronidazol 500 mg cada 8 horas intravenoso en caso de alergia a
beta-lactámicos, al menos durante 14 días, prolongándose en función
de las condiciones clínicas y analíticas del paciente.
Material: Se toman muestras de líquido yeyunal (primer día de cada
semana, durante tres semanas consecutivas) y sangre (los tres primeros días de cada semana, durante tres semanas, a partir de la colocación de la sonda). Las muestras de tejido pancreático se obtienen mediante PAAF en el caso de sospecha de infección pancreática, o de
muestras quirúrgicas si se interviene al paciente. Se cultivaran mediante técnicas microbiológicas convencionales, y se buscan e identifican bacterias mediante técnica de Reacción en Cadena de Polimerasa (PCR) y secuenciación de ADN. Posteriormente se explora
mediante biología molecular la presencia de clones bacterianos entre
muestras que contengan la misma especie bacteriana.
Resultados: Se han incluido 12 pacientes (9 hombres y 3 mujeres).
La etiología de la PA fue biliar en 10 casos y en los otros 2 casos por
alcohol. Sólo tres pacientes presentaron criterios de gravedad, secundarios a complicaciones locales. Ningún paciente precisó intervención quirúrgica ni tampoco hubo ningún caso de defunción. La técnica de identificación bacteriana por PCR y secuenciación del ADN ha
permitido la identificación de la misma especie bacteriana tanto en
sangre como en líquido yeyunal. La bacteria aislada en cada uno de
los casos fue: E. coli, Klebsiella, Streptococco y Enterococo faecalis.
Los hemocultivos de estos pacientes fueron todos negativos.
Conclusiones: Se ha detectado la misma especie bacteriana en líquido yeyunal y sangre en el 33% de los casos. Dicho hallazgo apoya la
teoría de la translocación bacteriana es un proceso sistémico que podría predisponer a la infección pancreática en los pacientes con PA.
COLITIS COLÁGENA Y PATOLOGÍA REUMATOLÓGICA
J. Calvo Catalá, C. Campos Fernández, A. Baixauli Rubio,
J. Pérez Silvestre, P. Sorní Moreno, R. Oropesa Juanes;
M.I. González-Cruz y D. Pastor Cubillo
Sección de Reumatología y Metabolismo Óseo. Servicio de Medicina
Interna. Hospital General Universitario. Valencia.
En 1976, Lindström, describe por primera vez éste cuadro, caracterizado por diarrea crónica acuosa, sin sangre ni moco ni pus y que se
acompaña de dolor cólico abdominal, siendo normal la endoscopia.
El diagnóstico es histológico, detectándose depósito de colágeno subepitelial en colon. Su patogenia es desconocida, aunque la hipótesis
Gastroenterol Hepatol. 2007;30(Supl 3):12-16
13
PÓSTERS
autoinmune es la más aceptada, debido a su asociación a procesos autoinmunes. Si bien son pocos los casos descritos, se ha relacionado
con diversas patologías: poliartritis seronegativa, patología tiroidea,
artritis reumatoide y otros procesos autoinmunes: Sjögren, miastenia,
esclerodermia, arteritis de células gigantes, etc., así como a la toma de
ciertos fármacos (AINEs y lansoprazol). El tratamiento es poco efectivo, siendo quizá la mesalazina y la budesonida los que mejores resultados han presentado. En nuestra casuística, constatamos diez pacientes con colitis colágena: -Sexo: 8 mujeres y 2 hombres. -Edad
media: 61,7 años (69 y 25 años). -Duración media del cuadro hasta
diagnóstico: 3.1 años (10 meses y 6 años). -Diagnóstico: colonoscopia con biopsia característica. A todos los pacientes se les somete a estudio de las patologías descritas anteriormente: analítica estándar, estudio tiroideo, factor reumatoide y anticuerpos (ANA y ENA).
Resultados: De los diez pacientes descritos, se asocia a artritis reumatoide en cuatro casos (40%), y a un caso de esclerodermia y otro
paciente con sindrome de Sweet (10% cada uno). Los restantes 4 casos (40%), no tenían patología reumatológica, salvo procesos degenerativos, pero todos ellos tomaban AINEs, lo que actualmente se
considera otro factor al menos predisponerte.
Conclusiones: 1) La asociación de CC a procesos reumatológicos, es
elevada: 60% en nuestra casuística. 2) La CC debe ser un proceso más
frecuente que lo reflejado en la bibliografía, recomendando la realización de biopsia a todo paciente con diarrea crónica aun con endoscopia normal. 3) Siempre que aparezca diarrea en un paciente con patología reumática, debemos sospechar éste cuadro y efectuar los
estudios pertinentes.
INCIDENCIA DE CUERPOS EXTRAÑOS NO ALIMENTARIOS
EN EL HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA
L. Ruiz. J.M. Huguet, I. Rodríguez, R. Gil, M. Latorre,
J. Sempere, F. Quiles, P. Canelles y E. Medina
Servicio de Patología Digestiva. H. General Universitario de Valencia.
Introducción: La ingesta de cuerpos extraños (CE) puede tener un
carácter accidental, pero también puede ocurrir de forma voluntaria
en pacientes psiquiátricos y reclusos que los ingieren para obtener
una ganancia secundaria.
Material y métodos: Se realizó un estudio descriptivo de los pacientes admitidos en urgencias por la ingesta de CE no alimentarios, desde el 1 de agosto de 2005 hasta el 31 de agosto de 2007. A todos los
pacientes se les realiza en primer lugar una radiografía de tórax y abdomen que objetiva la presencia del cuerpo extraño y su localización
si éste es radiopaco. Posteriormente se les practica una endoscopia digestiva alta para su extracción. Si ésta no es posible el paciente es derivado al Servicio de Cirugía General y Digestiva.
Resultados: De un total de 524 exploraciones endoscópicas digestivas
altas urgentes realizadas durante el periodo de estudio, 44 (8%) fueron
extracciones de CE. Se realizaron a 23 pacientes. De ellos 9 eran reincidentes. La edad media era de 31.4 años (r: 15-52), de ellos 6 eran mujeres (26%) y 17 hombres (74%). La procedencia y motivación fueron:
9 pacientes (39%) del centro penitenciario que los ingirieron de forma
voluntaria para obtener ganancia secundaria; 8 (34%) de instituciones
psiquiátricas ingeridos como manifestación de su enfermedad mental;
y 6 (26%) desde su domicilio ingeridos de forma accidental. El tipo de
objetos fueron: -Centro penitenciario: pilas, cortaúñas, imanes, metales
de distintos tamaños. -Centro psiquiátrico: fichas de dominio, bolígrafos y varilla metálica. -Accidentales: monedas, tapón botella, prótesis
dental y anillo. El éxito de la extracción se obtuvo en el 80% de las exploraciones, en el 11% no se pudo extraer por la presencia de un conglomerado de imanes y objetos metálicos, en el 7% por la presencia de
2 agujas enclavadas en cruz en esófago y unidas entre sí (siempre el
mismo paciente) y en el 2% (1 caso) una varilla metálica enclavada en
fundus. No hubo complicaciones asociadas a la extracción endoscópica. Llaman la atención 3 casos extremadamente reincidentes (1 del centro penitenciario y otros 2 de instituciones psiquiátricas) que llegan a tener cada uno entre 4 y 8 exploraciones endoscópicas terapéuticas.
Conclusiones: 1) En nuestro centro existe una incidencia superior a
la esperada de CE debido probablemente a la procedencia de los pacientes (centro penitenciario e instituciones psiquiátricas). 2) La ex-
14
Gastroenterol Hepatol. 2007;30(Supl 3):12-16
tracción endoscópica fue posible en la mayoría de los casos y sin
complicaciones.
ENDOSCOPIA DE URGENCIA POR IMPACTACIÓN DE BOLO
ALIMENTICIO EN EL DEPARTAMENTO 01-02-03 DE
LA PROVINCIA DE CASTELLÓN (JULIO 2005- 2007)
F. Sábado Martí, J. Pitarch Garcia, C. Pons Giner, J.A. Martín
Jiménez, R. Pedraza Sanz, F. Ors Gil, J.A. Colom Costa y
V. Ripollés Vilar
Servicio de Digestivo. Hospital General de Castellón.
Introducción: Los cuerpos extraños gastrointestinales son la segunda causa de endoscopia de urgencia tras la hemorragia digestiva alta,
siendo a su vez dentro de este grupo la impactación de bolo alimenticio la causa más frecuente en el adulto. Su resolución suele ser por
maniobras endoscópicas apareciendo en algunos de los casos lesiones
asociadas.
Objetivo: Conocer la frecuencia de impactación de bolo alimenticio,
su distribución por sexo y edad así como la frecuencia de aparición de
lesiones asociadas.
Material y métodos: Estudio retrospectivo (julio 2005-julio 2007)
sobre pacientes que acuden al Servicio de Urgencias de los hospitales
de las áreas sanitarias 01-02-03 (abarcando una población total de
579.865 personas), presentando clínica sugestiva de impactación por
bolo alimenticio, por lo que se les realiza gastroscopia urgente. Se recogieron: edad, sexo, procedencia, día de consulta, tipo de resolución,
maniobras utilizadas y presencia de lesiones.
Resultados: Se estudiaron 46 pacientes, detectándose restos alimenticios en 36 de ellos (78,3%) (resolución endoscópica) y ausencia de
los mismos (resolución espontánea) en 10 (21,7%). Por sexo, los
hombres supusieron un 73,9% y las mujeres un 26,1%. Los grupos de
edad más frecuentes fueron los de la séptima y octava década de vida,
representando el 19,6% y 17,4% respectivamente. Las maniobras de
endoscopia utilizadas para la resolución fueron: extracción (asa/pinza) 41,7%, arrastre (empuje/agua/aire) 52,8% y en 5,6% (2 casos) no
se consiguió resolver siendo necesaria una nueva endoscopia diferida. El hallazgo de lesiones supuso: esofagitis 30,4%, anillo Schatzki
15,2% y hernia de hiato 19,6%. La localización fue de predominio en
tercio distal (64,9%), seguida de tercio proximal (24,3%) y tercio medio (10,8%).
Conclusiones: La impactación de bolo alimentario presenta una mayor frecuencia de aparición en el sexo masculino. La frecuencia aumenta progresivamente con la edad (población anciana con mayor
presencia de falta de piezas dentarias o prótesis dentales que dificultan la correcta masticación). Las técnicas endoscópicas de resolución
(tanto de arrastre como de extracción) son seguras y efectivas, sin necesidad de utilización de relajantes musculares. Es habitual la aparición de lesiones asociadas que favorecen la impactación, destacando
en nuestra serie aquellas lesiones que se relacionan con la ERGE o sus
complicaciones y llamando la atención la ausencia de lesiones neoplásicas.
ÚLCERA PERIANAL COMPLEJA DE DIFÍCIL DIAGNÓSTICO
ETIOLÓGICO
J.M. Huguet, L. Ruiz, A. García 1, I. Rodríguez, M. Latorre,
A. Tomé, J.V. Roig 1 y E. Medina
Servicio de Patología Digestiva. 1Servicio de Cirugía General
y Digestiva. Hospital General Universitario de Valencia.
Introducción: El diagnóstico diferencial de las úlceras perianales incluye: infección cripotoglandular, enfermedad inflamatoria intestinal
crónica, infecciones específicas, traumatismos y procesos neoplásicos. Aproximadamente un 9% de los pacientes con Enfermedad de
Crohn debuta con patología anal o perianal e incluso ésta puede preceder en varios años a los síntomas intestinales, por otro lado la tuberculosis (TBC) periorificial de presentación perianal es extremadamente infrecuente, comunicándose muy pocos casos en la literatura
mundial.
Caso clínico: Varón de 62 años con antecedentes personales de fístula anal 10 años antes, sin otras enfermedades de interés. No relaciones
PÓSTERS
sexuales de riesgo, no contactos ni antecedente de TBC y sin viajes al
extranjero. Consulta por presentar úlcera perianal de aproximadamente 2 años de evolución controlada por su médico de cabecera y cirujano de área. Se observó úlcera geográfica sugestiva de ulcera por
enfermedad de Crohn. La exploración abdominal fue anodina. Se le
realizó biopsia de la úlcera que fue informada como lesión granulomatosa con necrosis central, a descartar enfermedad de Crohn, lesión
infecciosa o granulomatosa a cuerpo extraño. Ante estos hallazgos se
realizan colonoscopia, transito intestinal baritado y analíticas completas (incluido VIH) que fueron normales. Resonancia pélvica: colección en pared posterior derecha de la ampolla rectal con trayectos
fistulosos hacia el ano de forma bilateral. Mantoux: positivo. Radiografía y TAC de tórax: tractos fibrosos pleurales de posible TBC antigua. Como primera posibilidad diagnóstica se plantea Enfermedad
de Crohn perianal sin afectación intestinal por lo que se realiza limpieza-drenaje del absceso y se inicia tratamiento antibiótico e inmunosupresor (6-mercaptopurina 1,5 mg/kg/día). Al mes del tratamiento presenta empeoramiento de la úlcera con aparición de nuevo
trayecto fistuloso por lo que se realiza nueva biopsia y limpieza de la
úlcera remitiendo nuevamente material para estudio anatomopatológico y cultivo bacteriano y vírico cuyos resultados detectan granulomas necrotizantes Ziehl-Neelsen levemente positivos y crecimiento
de Mycobacterium tuberculosis-complex (MIC1).
Diagnóstico y tratamiento: Úlcera perianal tuberculosa (Mycobacterium tuberculosis complex-MIC1). Se trató con isoniazida + rifampicina + pirazinamida presentando progresiva mejoría del dolor y la supuración estando prácticamente asintomático a los 2 meses de tratamiento.
Conclusión: La TBC perianal de debut es extremadamente infrecuente. Su diagnóstico es tardío especialmente cuando no existe una
infección pulmonar activa acompañante, lo que retrasa el tratamiento
médico que es eficaz a las pocas semanas.
HEMATOMA DUODENAL INTRAMURAL TRAS ESCLEROTERAPIA
ENDOSCÓPICA POR ÚLCERA DUODENAL SANGRANTE
E. Canelles Corell, F. Villalba Ferrer, A. Ismail,
A. García Fadrique, M. Bruna Esteban, B. Tormos Tronqual
y J.V. Roig Vila
Servicio de Cirugía General y Digestiva.
Consorcio Hospital General Universitario. Valencia.
Introducción: El hematoma duodenal intramural es una infrecuente
causa de obstrucción intestinal alta. Su origen suele ser un traumatismo abdominal cerrado, fundamentalmente en niños, aunque otras
causas incluyen la yatrogenia, como procedimientos endoscópicos
diagnósticos o terapéuticos. Presentamos un caso atendido en nuestro
centro en un varón de 22 años.
Material y métodos: Se presenta un varón de 22 años con antecedentes
de un episodio de hemorragia digestiva alta secundario a una úlcera duodenal por toma de AINEs, que fue tratada con escleroterapia endoscópica. A los 10 días acude a Urgencias por presentar vómitos alimenticios
posprandiales y sensación de plenitud gástrica. Tras la exploración del
paciente y su ingreso se realiza una TC que demuestra la existencia de un
gran hematoma duodenal intramural que ocluye la luz intestinal. El paciente recibe tratamiento conservador con SNG, dieta absoluta, IBP,
analgesia y nutrición por vía parenteral. Se realizan varias TC seriadas
de control que ponen de manifiesto la progresiva reabsorción del hematoma, con desaparición de la clínica digestiva del paciente. A los 10 días
se inicia tolerancia oral de forma progresiva siendo dado de alta los 17
días. Al mes después de su ingreso presenta un tránsito gastroduodenal
normal, con ausencia de clínica digestiva.
Conclusión: El hematoma duodenal es una rara causa de obstrucción
intestinal alta, siendo su causa más frecuente el traumatismo abdominal. Los hematomas duodenales no traumáticos suelen presentarse en
pacientes que asocian otros factores predisponentes como discrasias
sanguíneas, enfermedades autoinmunes, terapia anticoagulante o procedimientos endoscópicos en la mucosa duodenal como en el paciente que describimos. La clínica suele cursar con dolor abdominal y vómitos pero en función de la expansión o no del hematoma pueden
presentarse complicaciones como anemia, hipotensión, pancreatitis
aguda u obstrucción al flujo biliar. Para el diagnóstico de hematoma
duodenal la exploración más rentable es la TAC aunque también se
puede considerar un tránsito gastrointestinal con papilla de Bario, la
ecografía abdominal e incluso la endoscopia digestiva alta. Hoy en
día el tratamiento de esta patología es habitualmente conservador,
siendo necesaria la cirugía en escasas ocasiones.
FÍSTULA COLECISTOCUTÁNEA ESPONTÁNEA
B. Tormos, A. López, C.A. Fuster, M. Bruna, I. Fabra y J.V. Roig
Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo.
Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.
Las fístulas colecistocutáneas son una rara complicación de la patología biliar y principalmente se relacionan con las colecistitis litiásicas
no tratadas. Desde que Thilesus describió el primer caso en 1670 son
pocos los documentados, habiéndose publicado 21 en los últimos
54 años, siendo más frecuente en mujeres de 50 a 70 años, ancianos y
diabéticos. La mayor parte de los pacientes describen síntomas de patología biliar previa o en el momento del diagnóstico de la fístula,
aunque también se han visto en sujetos asintomáticos. El diagnóstico
viene dado por las técnicas de imagen, y en cuanto al tratamiento,
aunque el quirúrgico es el más adecuado, en algunos casos es necesario optar por acciones conservadoras.
Presentamos el caso de una mujer de 86 años con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia, obesidad y apendicectomía, que consulta por expulsión de cálculos amarillentos y material serosanguinolento a través de una lesión ulcerada en la pared de fosa ilíaca derecha
(FID). Las pruebas de imagen, ecografía, TC y fistulografía confirmaron el diagnóstico. Dada la ausencia de sintomatología la comorbilidad de la paciente y su reticencia a la cirugía, se desestimó el tratamiento quirúrgico, manteniéndose una actitud conservadora Aunque
es poco frecuente, ante el hallazgo de una lesión abdominal ulcerada,
especialmente si el paciente describe patología biliar actual o previa,
debe tenerse en cuenta como un posible diagnóstico diferencial la fístula colecistocutánea, para poder efectuar las pruebas diagnósticas necesarias y el tratamiento adecuado, que puede variar desde la cirugía
completa incluyendo vesícula y trayecto fistuloso, hasta el tratamiento conservador en los pacientes con elevado riesgo quirúrgico.
ABSCESO HEPÁTICO: UN RARO DEBUT DE ENFERMEDAD
DE CROHN
J. Calvo Catalá, C. Campos Fernández, A. Baixauli Rubio,
J. Pérez Silvestre, M.I. González-Cruz, R. Oropesa Juanes,
P. Sorní Moreno, D. Pastor Cubillo y A. Herrera Ballester
Sección de Reumatología y Metabolismo Óseo. Servicio de Medicina
Interna. Hospital General Universitario. Valencia.
Caso clínico: Varón de 37 años que ingresa en nuestro servicio por
cuadro febril y dolor en hipocondrio derecho, con artralgias sin signos
inflamatorios. La exploración fue anodina salvo dolor a la palpación
hepática sin existir hepatomegalia. En ecografía/TAC, se detecta lesión en lóbulo caudado compatible con absceso en lóbulo caudado. Se
trata con drenaje percutáneo, obteniéndose 75ml de material purulento, siendo negativo el cultivo. Completamos el tratamiento con metronidazol y cefotaxima. En analítica sólo fue destacable una VS
de 105 y leucocitosis, con elevación de enzimas de colostasis
(150 GGTP y 275 de FA), siendo negativos los cultivos efectuados. A
los 20 días de tratamiento, el paciente inicia cuadro de dolor cólico
abdominal con diarrea sin sangre, efectuándose endoscopia y tránsito
intestinal, siendo diagnósticado de EC.
Discusión: El absceso hepático piógeno es un proceso supurativo con
una incidencia entre 16 y 22 casos por 100.000 ingresos hospitalarios
y con diversas etiopatogenias, siendo poco frecuente su relación con
la enfermedad de Crohn (EC). En estos casos, su frecuencia se eleva
a 114-297 casos por 100.000 ingresos, ocasionándose por bacteriemia
portal, siendo más rara la fistulización y extensión por vías biliares.
Se consideran factores predisponentes la corticoterapia, la malnutrición y las alteraciones inmunológicas de la enfermedad. Nuestro paciente no presentaba ningún factor predisponente de los descritos en
la literatura, que pudiera explicar el absceso hepático en una enfermedad de Crohn. Tampoco refería ningún antecedente previo que pu-
Gastroenterol Hepatol. 2007;30(Supl 3):12-16
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PÓSTERS
diera hacer sospechar la existencia de EC. Los cultivos efectuados
tanto de líquido de drenaje como hemocultivos, fueron negativos, lo
que constituye otra rareza de este caso clínico.
Conclusiones: 1) En el estudio etiopatogénico de un absceso hepático,
debemos considerar la posibilidad de EC. 2) Si bien el diagnóstico de
EC suele ser previo, en ocasiones, los abscesos hepáticos pueden preceder al diagnóstico. 3) La clínica, diagnóstico y tratamiento, no difiere del resto de abscesos hepáticos, siendo el drenaje percutáneo + antibioterapia la opción primera y reservando la cirugía para el fracaso de
esta opción. 4) En un 6% de casos, los cultivos son estériles.
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL DEL HÍGADO DE APARIENCIA
MALIGNA
J.L. Zaragosí, A .Zaragosí, J. Mir, C. Zaragoza, A. Morera 1,
I. Moreno y J. Zaragosí
Servicio Médico-Quirúrgico de Aparato Digestivo.
1
Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Casa de Salud. Valencia.
Introducción: La hiperplasia nodular focal hepática (HNFH) es el
segundo tumor benigno de hígado más frecuente. Para algunos autores, pseudotumor. Clínicamente asintomático; diagnóstico ecográfico
(cicatriz fibrosa central). Se desaconseja la biopsia, con frecuencia,
por riesgo de hemorragia.
Objetivo: Presentar un caso clínico de HNFH gigante, de aspecto
maligno, y comentar sus dificultades diagnósticas.
Caso clínico: Hombre de 77 años. Antecedentes de angor, pérdida de
peso, mixorrea y ligero tenesmo rectal, sin dolor abdominal. Exploración física abdominal: masa palpable supraumbilical media. Analítica
anodina con marcadores tumorales negativos. Colonoscopia normal.
Ecografía: LOE hiperecogénica y heterogénea, con zona central anecoica, en segmentos V, VI, VII y VIII hepáticos, de 120 × 111 mm. No se
hizo Eco-Doppler que es muy significativo. TAC: lesión nodular en lóbulo derecho hepático de características y tamaño ya descritos. Diagnóstico más probable: hepatocarcinoma y menos, HNFH. RMN: lo mismo en T2 con área estrellada central, compatible con hepatocarcinoma.
La PET-TAC, evidencia hipermetabolismo en la masa hepática susceptible de malignidad. La BAAF fue negativa, así como la citología. Laparoscopia: gran tumor de aspecto hemangiomatoso. No se biopsia.
Ante las dudas diagnósticas se decide practicar una hepatectomía derecha asociada a colecistectomía por colelitiasis. No metástasis. Postoperatorio: hematoma subcutáneo disecante. A los 3 meses asintomático.
Conclusiones: La HNFH es un tumor benigno hepático infrecuente.
Difícil diagnóstico a pesar de la tecnología actual. Por la escasez de
complicaciones, actitud preferentemente conservadora; ante la duda,
en ocasiones se indica cirugía, por su apariencia de malignidad.
CIRROSIS HEPÁTICA CRIPTOGÉNICA EN UNA PACIENTE
CON COLITIS ULCEROSA
J.M. Santiago, G. Pacheco, A. Rodríguez, M. Bañuls, A. García,
J. Lizarraga, N. Balza, R. Villagrasa, M. Mínguez, M.A. Serra
y A. Benages
S. Gastroenterología. Hospital Clínico Universitario de Valencia.
Mujer de 22 años, en la actualidad. Como antecedentes familiares de interés únicamente destaca madre diagnosticada talasemia minor. Antecedentes personales: A los 12 años ingresa en el Servicio de Pediatría
del H. Clínico Universitario de Valencia (Octubre de 1998) por cuadro
diarreico (1-2 deposiciones/día, heces muy blandas-acuosas, abundantes, amarillentas y malolientes, mezcladas con sangre roja) que se
acompaña de dolor abdominal cólico y febrícula, todo ello sugerente de
gastroenteritis infecciosa. En colonoscopia, imágenes compatibles con
colitis ulcerosa rectosigmoidea (actividad moderada). Ausencia inicial
de manifestaciones extradigestivas. Se trata con corticoides y 5- ASA
con mejoría clínica. Tras 11 días de ingreso hospitalario es dada de alta
en tratamiento de mantenimiento con 5-ASA, ferroterapia, suplementos nutricionales y vitamínicos. Reingresa en noviembre de 1998 por
nuevo brote de colitis ulcerosa, de características similares al episodio
previo. Se añade al tratamiento enemas de 5- ASA y corticoides intravenosos, con buena respuesta clínica. Durante el ingreso se detecta hipertransaminasemia (GOT, 22; GPT, 71), GGT 120 e hipergammaglo-
16
Gastroenterol Hepatol. 2007;30(Supl 3):12-16
bulinemia (gamma- globulina, 1.6gr/dl). Resto de parámetros de función hepática normales. Marcados virales de hepatitis e inmunológicos
de autoinmunidad negativos. La ecografia hepatobiliar objetiva esteatosis hepática sin alteraciones biliares.
Controlada posteriormente en Consultas Externas de Pediatría, ante
la persistencia de las alteraciones analíticas se realiza biopsia hepática en abril 2000 objetivándose cirrosis hepática micronodular en actividad con esteatosis moderada. Se detecta, así mismo, déficit de factores IX y XII de coagulación. Es remitida a otro hospital para
seguimiento. Tras descartar otras posibles causas y a pesar de marcadores de autoinmunidad negativos, con el diagnóstico de sospecha de
cirrosis hepática autoinmune, se inicia tratamiento con corticoides y
azatioprina con mejoría de los parámetros analíticos. La paciente desarrolla un síndrome de Cushing con marcada alteración del comportamiento y osteoporosis, lo que obliga a retirar la corticoterapia quedando con tratamiento inmusupresor (azatioprina + ciclosporina)
desde enero de 2001; en febrero 2002 se extirpa nevus melanocítico
compuesto en muslo izquierdo con bordes de resección libres. En
abril de 2002 se remite a Servicios de Gastroenterología y Hepatología del Hospital Clínico. En octubre de 2002 se retira la ciclosporina
y mantiene azatioprina que la enferma abandona para pasar a tratamiento con fitoterapia china en 2003. Controlada en Consultas Externas de Hepatología y Gastroenterología. En 2005 se realiza estudio
con verde de indocianina (normal). Actualmente persiste discreta hipertransaminemia, con un patrón ecográfico hepático inflamatorio
crónico con leve fibrosis, sin signos de hipertensión portal.
Conclusiones: Se ha descrito la asociación de hepatopatía autoinmune en los pacientes con EIIC (<1%) e igualmente la ausencia de marcadores inmunológicos en el 10% de los pacientes con hepatopatía
autoinmune. La mejoría clínica y analítica de los parámetros hepáticos en nuestra paciente con el tratamiento inmunosupresor y tras descartar cualquier otro tipo etiológico, nos induce a considerar la cirrosis hepática en nuestra paciente como autoinmune.
HEPATITIS POR 5- ASA EN UNA PACIENTE CON COLITIS ULCEROSA
J.M. Santiago, G. Pacheco, A. Rodríguez, M. Bañuls, A. García,
J. Lizarraga, N. Balza, R. Villagrasa, M. Mínguez, M.A. Serra y
A. Benages
S. Gastroenterología. Hospital Clínico Universitario de Valencia.
Mujer de 56 años, en la actualidad, diagnosticada de colitis ulcerosa
(CU) en 2000. Antecedentes familiares sin interés. Antecedentes personales: Fumadora de 30 cig/día, síndrome de Ménière, apendicectomizada. Tras el diagnóstico de la CU inicia tratamiento con Mesalazina (3 gr/d v.o. + 1 gr/d vía rectal) que posteriormente (3 meses) se
reduce a 1,5 grs/día (v.o.) por intolerancia digestiva. En estudio analítico de febrero 2002 se detecta hipertransaminemia (GOT, 73; GPT, 61)
y posteriormente (abril) relata artralgias erráticas (grandes y pequeñas
articulaciones) sin flogosis; el nuevo estudio analítico demuestra mayor alteración de transaminasas (GOT, 473; GPT, 694) con GGT 162,
LDH 567, FA 118 y los marcadores virales de hepatitis, autoanticuerpos y gen de la hemocromatosis son negativos; no hábito etílico ni otro
tipo de drogas. Se diagnostica de hepatitis tóxica y se retira la medicación, tanto la específica para su cuadro de CU como la impuesta hace
dos semanas para osteoporosis (Calcio y Bifosfonatos), con lo que se
consigue la normalización de los parámetros analíticos (Diciembre
2002). Se decide la reintroducción de Mesalazina a dosis de 2gr/día
(v.o.), a pesar de no haber presentado brote inflamatorio alguno. En
Marzo 2003 se objetiva nueva alteración de las pruebas hepáticas:
GOT, 274; GPT, 355, GGT 47, LDH 546 y FA 241. Tras ello, se diagnostica de Hepatitis Tóxica por Mesalazina, por lo que se retira de forma permanente. En el momento actual, no ha presentado brotes inflamatorios de la CU y el estudio analítico es rigurosamente normal.
Conclusiones: La Mesalazina es un fármaco que se considera seguro;
no obstante, la incidencia global de disfunción hepática (elevación de
transaminasas) es, aproximadamente, del 3%. Este tipo de anomalía
es, generalmente, dosis- dependiente. El interés de este caso reside en
poner de manifiesto dicha asociación dado que la Mesalazina es un
fármaco ampliamente empleado en el tratamiento de la enfermedad
inflamatoria crónica intestinal.
Índice de autores
Aguas, M., 4
Aguilera, V., 8, 9
Albors, P., 8
Alenda, C., 7
Alós, R., 8
Amorós, A., 10
Aparicio, J.R., 10, 13
Argüello, L., 2, 6
Argüello Viudez, L., 5
Ariete, V., 7
Baixauli Rubio, A., 13, 15
Balza, N., 16
Bañuls, M., 16
Barrachina, M., 4, 12
Bastida, G., 4
Beltrán, B., 4
Benages, A., 16
Benavent, G., 4
Benlloch, S., 7, 9
Berenguer, M., 8, 9
Bernet, L., 5
Blanes, F., 9
Bort, I., 5, 6
Bresó, L., 12
Bruna, M., 7, 8, 15
Bruna Esteban, M., 15
Burgueño, F., 13
Bustamante, M., 5
Calvet, X., 1
Calvo Catalá, J., 13, 15
Campos Fernández, C., 13,
15
Canelles, E., 7, 8
Canelles, P., 5, 6, 14
Canelles Corell, E., 15
Cano, R., 5
Cantos, M., 8
Casellas, J.A., 10
Cassinello, N., 10
Castaño Conesa, S., 11
Castelló, I., 9, 12
Civera, M., 10
Colom Costa, J.A., 14
Compañy, L., 9
Conde Amiel, I., 5
Cortés, X., 4, 9, 12
Cuquerella, J., 3, 6
Dávila, D., 6
De Madaria, E., 13
Del Olmo, J.A., 10
Del Val, A., 9, 12
Díaz, F., 7
Escapa, V., 6
Fabra, I., 8, 15
Ferrer, I., 8
Ferrer, L., 2, 3
Francés, R., 13
Fuster, C., 6
Fuster, C.A., 15
Gallach, M., 1
García, A., 14, 16
García, M., 1
García Aguado, R., 11
García Armengol, J., 6, 7, 8
García Coret, M.J., 7
García Fadrique, A., 6, 7, 8,
15
García Torres, M.L., 10
Garmendia, M., 10
Garrigues, V., 1, 2, 3
Gil, R., 14
Gil Borrás, R., 3
Gimeno, L., 13
Gisbert, C., 7
González, M.A., 7
González Cruz, M.I., 13, 15
Herraiz, I., 13
Herrera Ballester, A., 15
Huguet, J., 5
Huguet, J.M., 2, 3, 14
Iborra, M., 2
Iborra García-Monco, P., 11
Ismail, A., 8, 15
Jover, R., 7, 9, 10
Latorre, M., 2, 3, 14
Lizarraga, J., 16
Lluch, P., 10
López, A., 15
López Delgado, A., 8
López Pelayo, I., 7
Lorenzo, M., 8
Luján, M., 2, 3, 5
Maia, F., 9
Martín Jiménez, J.A., 14
Martínez, J., 13
Martínez, J.F., 10
Martínez, M.J., 4
Martínez Escapa, V., 2, 5
Martínez Valls, J., 10
Medina, E., 2, 3, 5, 6, 14
Melero, J.L., 1, 4
Mínguez, M., 16
Mir, J., 16
Morell, L., 5
Moreno, I., 10, 16
Moreno Osset, E., 4, 9,
12
Morera, A., 10, 16
Mozas, I., 13
Muñoz, M., 12
Redondo, C., 6, 8
Ríos, M., 3, 5
Ripollés, T., 4
Ripollés Vilar, V., 14
Rivera, J.E., 8
Rodríguez, A., 16
Rodríguez, E., 1, 3, 7, 8
Rodríguez, I., 3, 14
Rodríguez, M., 2
Rodríguez Soler, M., 2
Roig, J.V., 6, 7, 8, 14, 15
Roig Vila, J.V., 15
Rubín, Á., 8
Ruiz, L., 3, 14
Navalón, E., 12
Nevárez, A., 4, 6
Nos, P., 4
Sábado Martí, F., 14
Sala, T., 2, 6
Sala Félis, T., 5
Salvador, A., 7
Sancho, C., 7
Santiago, J.M., 16
Sempere, J., 6, 14
Sempere, L., 7, 13
Serra, M.A., 10, 16
Solana, A., 8
Soler, G., 13
Sorni Moreno, P., 13, 13, 15
Suárez, P., 5, 6
Oropesa Juanes, R., 13,
15
Ors Gil, F., 14
Ortega, J., 10
Ortí, E., 3, 6
Ortiz, V., 1, 2, 3
Ortiz Polo, I., 12
Ortuño, J., 2
Oviedo, M., 11
Pacheco, G., 16
Pamos, S., 7
Paredes, J.M., 4, 12
Pastor Cubillo, D., 13, 15
Payá, A., 7
Pedraza Sanz, R., 14
Peiró, G., 7
Peiró, S., 6
Pérez Mateo, M., 13
Pérez Silvestre, J., 13, 15
Pertejo, V., 2, 6
Pertejo Pastor, V., 5
Picó, M.D., 13
Pitarch Garcia, J., 14
Plazas, J., 13
Ponce, J., 1, 2, 3, 4, 6, 8, 9
Ponce, M., 1, 3, 6
Ponce Romero, M., 5
Pons, V., 1, 2, 6
Pons Beltrán, V., 5
Pons Giner, C., 14
Prieto, M., 8, 9
Puche, J., 6
Quiles, F., 6, 14
Tenías, J.M., 12
Tomé, A., 2, 3, 14
Tormos, B., 6, 15
Tormos Tronqual, B., 15
Tuset, J.A., 2, 3
Urquijo, J., 3
Villagrasa, R., 16
Villalba, F., 6, 8
Villalba Caballero, R., 11
Villalba Ferrer, F., 15
Vinaixa, C., 4
Yago, M., 9
Zapater, P., 9
Zaragosí, A., 10, 16
Zaragosí, J., 10, 16
Zaragosí, J.L., 10, 16
Zaragoza, A., 12
Zaragoza, C, 10, 16
Zaragoza Fernández, C., 11
Gastroenterol Hepatol. 2007;30(Supl 3):17-8
17
La Sociedad Valenciana de Patología Digestiva agradece la colaboración de las entidades que
han participado en la exposición comercial del Congreso.
Abbot Laboratories, S.A.
Almirall, S.A.
Astra-Zeneca
Bristol-Myers Squibb
Ferring
Janssen-Cilag
Insune
Madaus
Nycomed Altana Pharma
Pfizer, S.A.
Roche, S.A.
St-Endoscopia
Sistemas Integrales de Medicina, S.A.
Solvay-Pharma
18
Gastroenterol Hepatol. 2007;30(Supl 3):17-8