Download Descargar Formulario - Allied Chiropractic

400 East Main Street, Suite 180
Hillsboro, Oregon 97123
Tel (503) 681-8125 Fax (503) 681-8739
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FORMULARIO DE REGISTRACIÓN DEL PACIENTE
Nombre:_______________________________________________
Fecha:________________
Ha sido atendido/a en nuestra oficina antes? Si la respuesta es si, vuelva con la recepcionista antes de continuar.
1. Información Personal
Dirección:
Teléfono de la Casa:
Ciudad / Código Postal:
Teléfono Laboral:
Fecha de Nacimiento:
Estado Civil:
Teléfono Celular:
Estatura:
Peso:
Te gustaria recibir recordatorios de textos?
Ocupación y Empleador:
Cual es su compania de celular?
Numero de seguro social:
Dirección Electrónica:
Medico de cabecera su numero de tel:
2. Contacto para emergencias
Nombre: _________________________________________________________ Teléfono: ____________________
Dirección: ________________________________________________________ Relación: ____________________
3. Razón de su visita
Revisión General
Sintomas sin lesión
Lesión por deportes
Examinacion para escuela/trabajo
Lesión por accidente automovilístico
Lesión de su trabajo
Lesión por accidente en bicicleta/peatón
Otro: __________________________
Fecha de accidente: _______________ En Oregon?: __________ Compania de aseguranza: ___________________
Numero de reclamo: _________________________ Numero telefonico de la aseguranza: _____________________
Tiene abogado a cargo de su accidente? _____________________________________________________________
4. ¿Existe alguna posibilidad que esté embarazada o sospecha estar embarazada?
SI
NO
5. Favor de presentar su credencial para que podamos verificar sus beneficios.
Nuestra oficina enviará como cortesía la factura a su compañía de seguros primaria. La responsabilidad de cubrir los costos no
incluídos en la póliza de seguros primaria, será exclusividad del paciente. Asimismo el paciente será responsable de pagar los
deducibles y todo balance que no fuera cubierto por su compañía de seguros. En el caso de contar con una póliza de seguros
secundaria, es responsabilidad del paciente enviar las facturas para recibir los reembolsos según corresponda de acuerdo con
los beneficios de esta póliza.Para poder mantener nuestros costos bajos y seguir ofreciendo tarifas razonables a nuestros
pacientes, se requiere efectuar el pago correspondiente al finalizar su visita. Si desea recibir más información sobre nuestros
descuentos especiales para pacientes sin seguro médico o si es familiar de un empleado, por favor avísenos en el momento de su
visita.
6. Referencias y Firma
Como supo de nuestra oficina: ________________________________________ Necesta interprete?
SI
NO
Firma del responsable (Paciente o Padres): ______________________________ Fecha: _______________________
* Con su firma, usted nos otorga el permiso de diagnosticar y atender a su hijo/hija menor de edad.*
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HISTORIA GENERAL DE SALUD
Nombre:_______________________________________________
1. Preguntas generales Favor de marcar todas las condiciones que tenga o haya tenido indicando la fecha.
NO SI
Condición
Presenta hematomas (moretones) con facilidad
Recuperación lenta (tarda mucho tiempo en sanar)
Diabético/a
Baja temperatura corporal (siente frío)
Es fumador/a
Problemas cardíacos
Epilepsia / Convulsiones
Meningitis en la columna
Cáncer y/o tratamiento oncológico
Parálisis
Escoliosis (Desviación lateral de la columna)
Condiciones genéticas en su cuerpo
Artritis
Desorden de la tiroides
Estado de coma por lesiones cerebrales o de otro tipo
Osteoporosis en la columna
Mes y Año
2. Historial de Lesiones Favor de marcar todas las lesiones anteriores indicando la fecha correspondiente.
Tipo de Lesión
Accidente de trabajo
Accidente automovilístico
Accidente de motocicleta
Accidente de bicicleta
Accidente peatonal
Mes y Año
Tipo de Lesión
Lesiones por levantar cargas pesadas
Lesiones por Caída
Lesiones Deportivas
Lesiones Militares
Otras: ____________________________
3. Historial de Fracturas Favor de marcar todas las fracturas anteriores indicando la fecha correspondiente.
Tipo de Fractura
Vertebra de la columna
Huesos del Cuello
Huesos del brazo
Hueso Pélvico
Mes y Año
Tipo de Fractura
Huesos de la pierna
Cráneo
Costillas
Otros: ____________________________
4. Historial de Cirugías Favor de marcar todas las cirugías que haya tenido indicando la fecha correspondiente
Tipo de Cirugía
Columna vertebral
Vesícula biliar
Corazón
Garganta
Cabeza / Cerebro
Brazos / Piernas
Mes y Año
Tipo de Cirugía
N/A
Mes y Año
N/A
Mes y Año
N/A
Mes y Año
Apéndice
Estómago
Cáncer
Riñones
Hernia
Otros: ____________________________
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HISTORIA GENERAL DE SALUD (cont.)
Nombre:_______________________________________________
5. Razón de su visita - Síntomas Actuales Favor de marcar todos los síntomas que presente indicando su duración.
Síntoma
Dolor de cabeza
Dolor en el cuello
Dolor en la espalda superior
Dolor en la espalda inferior
Dolor de cadera
Duración
Síntoma
Dolor, hormigueo o rigidez en el brazo
Dolor, hormigueo o rigidez en la pierna
Mareos
Dolor abdominal
Otros: ____________________________
Duración
6. Descripción de los síntomas Favor de marcar todas las palabras que describan o se relacionen con sus síntomas.
Dolor
Cortante
Desgarrante
Abrumador
Tirones
Ardor
Molesto
Burla
Exhausto
Inaguantable
Agujas
Pellizco
Pincharse
Palpitaciones
Hormigueo
Retorcijones
Aburrido
Ardiente
Pesado
Rigidez
Debilidad
Punzadas
Se duerme
Propagación
Torturante
Depresión
Aterrado
Descontento
Superficie pequeña
Superficie grande
Sofocante
Maltratado
Gatear
Vicioso
Nauseabundo
Miserable
Problemático
Presionado
Superficial
Profundo
7. Medicamentos en uso Favor de marcar todos los medicamentos que este tomando actulamente.
Actualmente no estoy tomando ningún medicamento.
Relajantes musculares
Aspirina
Anacin
Anti-inflamatarios
Tylenol
Bufferin
Analgésicos
Advil - Motrin
Otros: _____________________
Medicamentos cardíacos
Anticonceptivos
Otros: _____________________
8. Disminución del dolor Favor de indicar todas las situaciones en las que disminuya su dolor.
El dolor no disminuye en ningún momento.
Por la mañana
Por la tarde
Por la noche
Durmiendo
Acostado
Buena postura
Caminando
Sentado
Trabajando
Al relajarme
Parado
Ejercicio / Estiramiento
9. Otros síntomas Favor de marcar todas las condiciones que padezca que pudieran estar relacionadas con su malestar.
No tengo ningún otro síntoma relacionado.
Fatiga crónica
Dolor de ovarios
Perdida de peso
Dolor en los riñones
Fiebre
Desorden de la vejiga o intestinal
10. Actividad física Favor de marcar todas las situaciones que mejor describan su actividad física.
No realizo
3-5 veces por semana
Pesas - Gimnasia
Estoy dispuesto a empezar
Deportes
Cardiovascular
1-2 veces por semana
Estiramiento
Caminar
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CONSENTIMIENTO PARA EL USO Y DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN CONFIDENCIAL
Con mi consentimiento, la clínica Allied Chiropractic puede utilizar y divulgar informacion confidencial sobre mi
salud (PHI por sus siglas en inglés) para efectuar tratamientos, pagos, y otras operaciones pertinentes al cuidado de la
salud (TPO por sus siglas en inglés). Favor de referirse al Aviso acerca de las Prácticas de Privacidad de Allied
Chiropractic para una descripción detallada sobre dichos usos y divulgaciones.
Tengo el derecho de revisar el Aviso acerca de las Prácticas de Privacidad de Allied Chiropractic antes de firmar este
consentimiento y esta disponible en la recepcion. Allied Chiropractic se reserva el derecho de modificar su Aviso
acerca de las Prácticas de Privacidad en cualquier momento.
Iniciales __________
Con mi consentimiento, Allied Chiropractic puede llamar por teléfono a mi domicilio particular o a otro número
designado y dejar un mensaje en el buzón de voz o a otra persona, con respecto a cualquier asunto que les ayude a
desempeñar sus TPO, tales como confirmar citas, discutir asuntos relacionados con mi seguro y estado de cuenta, y
demás aspectos relacionados con mi atención clínica.
Iniciales __________
Con mi consentimiento, Allied Chiropractic puede enviar mensajes de texto como recordatorios si yo asi lo
especifique en mis formularos iniciales.
Iniciales __________
Con mi consentimiento, Allied Chiropractic puede enviar correspondencia, a mi domicilio particular o a otra
ubicación designada, con respecto a cualquier asunto que les ayude a desempeñar sus TPO, tales como
confirmaciones de citas, estados de cuenta y facturas entre otros.
Iniciales __________
Con mi consentimiento, Allied Chiropractic puede enviar correos electrónicos, a la dirección electrónica designada,
respecto a cualquier asunto que les ayude a desempeñar sus TPO, tales como confirmaciones de citas, estados de
cuenta y facturas entre otros.
Iniciales __________
Tengo el derecho de solicitarle a Allied Chiropractic limitar el uso y/o divulgación de mi PHI para desempeñar sus
TPO. En este caso, Allied Chiropractic no estará obligada a asentir a esta solicitud, y si así lo hiciera, la misma
estaría sujeta a este convenio.
Iniciales __________
Al firmar este acuerdo, estoy consintiendo que Allied Chiropractic pueda utilizar y divulgar mi PHI para desempeñar
sus TPO. Puedo revocar mi consentimiento por escrito, quedando exceptuada toda información que haya sido
utilizada y/o divulgada con anterioridad a la confirmación de mi petición por parte de Allied Chiropractic, en un todo
de acuerdo con mi consentimiento previo. En el caso de abstenerme a firmar este consentimiento, Allied Chiropractic
tiene el derecho de negarme tratamiento.
_______________________________________________
________________
Firma del Paciente, Padre o Guardián Legal
Fecha
_______________________________________________
Nombre
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CUESTIONARIO OSWESTRY DE INCAPACITACIÓN LUMBAR – Cintura
Nombre:_______________________________________________
Fecha:________________
NOTA: Este cuestionario ha sido diseñado para informar al doctor sobre como su dolor de espalda afecta su rutina diaria. Por favor, conteste
todas las secciones y marque SÓLO UNA ORACIÓN en cada una. Aún cuando más de una afirmación podría aplicarse a su caso, por favor
escoja solamente aquella que describe su condición más apropiadamente.
Sección 1 – Intensidad del dolor en la espalda
A. El dolor ligero, va y viene.
B. El dolor es ligero y no cambia.
C. El dolor no cambia mucho, va y viene.
D. El dolor es moderado, no cambia mucho.
E. El dolor va y viene y es severo.
F. El dolor es severo y no cambia mucho.
Sección 2 – Cuidado personal (bañarse, vestirse, etc.)
A. No tengo que cambiar mi forma de hacer las cosas debido a dolor.
B. No tengo que cambiar mi forma de hacer las cosas, pero tengo algo de dolor.
C. No tengo que cambiar mi forma de hacer las cosas, pero tengo mas dolor.
D. Tengo que cambiar mi forma de hacer las cosas, siento mas dolor.
E. No puedo realizar todo mi cuidado personal. Necesito ayuda con algunas cosas.
F. No puedo realizar nada de mi cuidado personal sin ayuda.
Sección 3 – Levantar peso
A. Puedo levantar cargas pesadas sin que me cause dolor adicional.
B. Puedo levantar cargas pesadas pero me causa dolor adicional.
C. No puedo levantar cargas pesadas si estan en el piso.
D. Puedo levantar cargas pesadas que esten ensima de algo.
E. Puedo levantar cargas livianas que esten ensima de algo.
F. Solo puedo levantar cargas muy livianas a causa de mi dolor.
Sección 4 – Caminar
A. El dolor no me impide caminar.
B. El dolor me impide caminar más de una milla.
C. El dolor me impide caminar más de media milla.
D. El dolor me impide caminar más de un cuarto de milla.
E. Puedo caminar sólo con muletas.
F. Estoy en cama la mayoría del tiempo y tengo que arrastrarme para ir al baño.
Sección 5 – Sentarse
A. Puedo sentarme en cualquier asiento por cuanto tiempo quiera sin que me cause dolor adicional.
B. Puedo sentarme sólo en mi silla favorita por cuanto tiempo quiera sin que me cause dolor adicional.
C. El dolor me impide sentarme por más de una hora.
D. El dolor me impide sentarme por más de media hora.
E. El dolor me impide sentarme por más de diez minutos.
F. El dolor me impide sentarme por completo.
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CUESTIONARIO OSWESTRY LUMBAR (cont.)
Nombre:_______________________________________________
Sección 6 – Pararse
A. Puedo permanecer de pie por cuanto tiempo quiera sin que me cause dolor adicional.
B. Puedo permanecer de pie por cuanto tiempo quiera pero me causa dolor adicional.
C. El dolor me impide permanecer de pie por más de una hora.
D. El dolor me impide permanecer de pie por más de media hora.
E. El dolor me impide permanecer de pie por más de diez minutos.
F. El dolor me impide permanecer de pie por completo.
Sección 7 – Dormir
A. No siento dolor cuando duermo.
B. Siento dolor por las noches, pero puedo dormir bien.
C. Por causa de mi dolor pierdo la cuarta parte de mis horas normales de sueño (pierdo 1-2 horas de sueño).
D. Por causa de mi dolor pierdo la mitad de mis horas normales de sueño (pierdo 3-4 horas de sueño).
E. Por causa de mi dolor pierdo tres cuartas partes de mis horas normales de sueño (pierdo 5-6 horas de sueño).
F. El dolor me impide dormir por completo (pierdo 7-8 horas de sueño).
Sección 8 – Transporte
A. No siento dolor cuando viajo.
B. El viajar me causa algo de dolor, pero no lo empeora.
C. El viajar me causa mas dolor adicional pero no tengo que cambiar las formas de transporte.
D. El viajar me causa mas dolor y me veo obligado a buscar medios alternos.
E. El dolor me impide viajar por completo.
F. El dolor me impide viajar con excepción de los viajes en posición horizontal (recostado/a).
Sección 9 – Vida Social y Actividades Recreativas
A. Mi vida social es normal y no me causa dolor adicional.
B. Mi vida social es normal pero me causa dolor adicional.
C. El dolor no influye demasiado en mi vida social, sólo me impide realizar las actividades más energéticas (por
ejemplo: bailar, correr, etc.).
D. El dolor limita mi vida social, no puedo salir tan frecuentemente como antes.
E. El dolor limita mi vida social a realizar actividades solamente en mi casa.
F. El dolor me impide realizar actividades sociales por completo.
Sección 10 - Cambios en la intensidad del dolor
A. El dolor está disminuyendo rápidamente.
B. El dolor aumenta y disminuye pero en general es menor.
C. El dolor está disminuyendo pero muy lentamente.
D. El dolor es constante, no aumenta ni disminuye.
E. El dolor está aumentando gradualmente.
F. El dolor está aumentando rápidamente.
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CUESTIONARIO DE INCAPACITACIÓN CERVICAL - Cuello
Nombre:_______________________________________________
Fecha:________________
NOTA: Este cuestionario ha sido diseñado para informar al doctor sobre como su dolor de cuello afecta su rutina diaria. Por favor, conteste
todas las secciones y marque SÓLO UNA ORACIÓN en cada una. Aún cuando más de una afirmación podría aplicarse a su caso, por favor
escoja solamente aquella que describe su condición más apropiadamente.
Sección 1 – Intensidad del dolor en el cuello
A. No tengo dolor en este momento.
B. Tengo dolor ligero en este momento.
C. Tengo dolor moderado en este momento.
D. Tengo dolor algo severo en este momento.
E. Tengo dolor muy severo en este momento.
F. Tengo el peor dolor imaginable.
Sección 2 – Cuidado personal (bañarse, vestirse, etc.)
A. Puedo realizar mi cuidado personal sin que me cause dolor adicional.
B. Puedo realizar mi cuidado personal normalmente pero me causa dolor adicional.
C. Me causa dolor realizar mi cuidado personal pero lo hago despacio y cuidadosamente.
D. Puedo encargarme de la mayoría de mi cuidado personal, pero necesito ayuda eventualmente.
E. Necesito ayuda todos los días en prácticamente todos los aspectos de mi cuidado personal.
F. No puedo vestirme, me baño con dificultad y me quedo en cama.
Sección 3 – Levantar peso
A. Puedo levantar cargas pesadas sin que me cause dolor adicional.
B. Puedo levantar cargas pesadas pero me causa dolor adicional.
C. Puedo levantar cargas pesadas si estan elevadas.
D. Puedo levantar cargas ligeras si estan elevadas.
E. Puedo levantar sólo cargas livianas.
F. No puedo levantar ni mover ningún tipo de carga..
Sección 4 – Leer
A. Puedo leer normalmente sin que me cause dolor adicional.
B. Puedo leer normalmente pero me causa dolor adicional ligero.
C. Puedo leer normalmente pero me causa dolor adicional moderado.
D. No puedo leer normalmente porque me causa dolor adicional moderado.
E. No puedo leer normalmente porque me causa dolor adicional severo.
F. No puedo leer en absoluto.
Sección 5 – Dolor de cabeza
A. No tengo dolor de cabeza.
B. El dolor de cabeza es ligero y no frecuente.
C. El dolor de cabeza es moderado y no frecuente.
D. El dolor de cabeza es moderado y frecuente.
E. El dolor de cabeza es severo y frecuente.
F. El dolor de cabeza y constante.
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CUESTIONARIO DE INCAPACITACIÓN CERVICAL - Cuello (cont.)
Nombre:_______________________________________________
Sección 6 – Concetración
A. Puedo concentrarme normalmente y sin mayor esfuerzo.
B. Puedo concentrarme normalmente pero con algo de dificultad.
C. Puedo concentrarme pero con moderada dificultad.
D. Puedo concentrarme pero con mayor dificultad.
E. Puedo concentrarme pero con extrema dificultad.
F. No puedo concentrarme en absoluto.
Sección 7 – Trabajar
A. Puedo trabajar normalmente sin que me cause dolor adicional.
B. Puedo trabajar lo normal, pero ninguna tarea extra.
C. Puedo trabajar y hacer la mayoria de mis tareas usuales pero nada extra.
D. No puedo hacer mis tareas normales en el trabajo.
E. No puedo hacer casi ninguna de las tareas en mi trabajo.
F. No puedo trabajar en absoluto.
Sección 8 – Manejar
A. Puedo manejar normalmente sin que me cause dolor adicional.
B. Manejar me causa ligero dolor en el cuello.
C. Manejar me causa dolor moderado en el cuello.
D. No puedo manejar distancias largas devido a mi dolor moderado en el cuello.
E. Casi no puedo manejar nada devido a mi dolor en el cuello.
F. No puedo manejar en absoluto.
Sección 9 – Dormir
A. No siento dolor cuando duermo.
B. Siento dolor al dormir pero no me lo impide.
C. Por causa de mi dolor pierdo la cuarta parte de mis horas normales de sueño (pierdo 1-2 horas de sueño).
D. Por causa de mi dolor pierdo la mitad de mis horas normales de sueño (pierdo 2-3 horas de sueño).
E. Por causa de mi dolor pierdo tres cuartas partes de mis horas normales de sueño (pierdo 3-5 horas de sueño).
F. El dolor me impide dormir por completo (pierdo 5-7 horas de sueño).
Sección 10 – Vida Social y Actividades Recreativas
A. Mi vida social es normal y no me causa dolor adicional.
B. Siento algo de dolor adicional en el cuello, pero no afecta mis actividades.
C. Algunas actividades se ven afectadas por causa de mi dolor en el cuello.
D. La mayoria de mis actividades se ven afectadas por mi dolor en el cuello.
E. La mayoria de mis actividades se ven restringidas devido a mi dolor severo en el cuello.
F. El dolor me impide realizar actividades sociales por completo.
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POLIZA DE CITAS PERDIDAS
Entendemos que surgen circunstancias que impiden asistir a nuestras citas y que estan fuera de nuestro control.
Sin embargo, nuestros profesionales se comprometen a la hora programada con los pacientes y pedimos el
mismo compromiso por parte de nuestros pacientes. Hacemos todo lo posible para asegurar que a todos los
pacientes se les recuerden sus próximas citas. Notificaciones por correo electrónico, notificaciones por mensaje
de texto, tarjetas de recordatorio y recordatorios por llamadas telefónicas estan disponibles para todos los
pacientes que lo requieran. Si usted no puede asistir a su cita, le pedimos que se ponga en contacto con nuestra
oficina con al menos 24 horas de anticipacion. El notificar a nuestra oficina con anticipacion si no le sera
posible asistir a alguna cita, previene que enforcemos nuestra poliza de citas perdidas.
Nuestra poliza de citas perdidas es la siguiente:
1. Si no se precenta a su cita sin previo aviso, sera responsable por pagar $25.00 en su
proxima visita.
2. Las companias de aseguranzas NO PAGAN los cobros por citas perdidas, asi es que la
responsabilidad de pagar el cobro sera suya.
3. Se le cobrará cada vez que usted no se presente a una cita. Si usted falta a 3 citas sin previo
aviso no será re-programado en esta oficina.
Al firmar adjunto, das fe de que has leido y entiendes nuestra poliza de citas perdidas.
Nombre
Firma
Fecha
__________________________
_____________________________
___________________
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