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BlueCard Worldwide®
Reclamo Internacional
Los Planes de BlueCross BlueShield tienen
licencias independientes con la Asociación
de BlueCross BlueShield
Por favor, lea las instrucciones al reverso de este formulario antes de completarlo.
Por favor use letra de imprenta.
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BlueCard Worldwide Service Center
P.O. Box 72017
Richmond, VA 23255-2017 USA
1. Información del paciente – 1A. Prefijo alfa Número de identificación
1B. Nombre del paciente
Copie esta información de su tarjeta de
identificación de Blue Cross Blue Shield.
1C. Fecha de nacimiento del paciente
(Nombre, Inicial, Apellido)
/
Mes /Día /Año
1E. Nombre del abonado
/
Mes /Día /Año
1H. Dirección de correo actual del abonado
/
Hombre
1F. Fecha de nacimiento del abonado
(Nombre, Inicial, Apellido)
1D. Sexo del paciente
Mujer
1G. Relación del paciente
con el abonado
/
Mismo
Esposo/a
Hijo/a
( Calle, ciudad, estado y país o código postal )
2. Otros Seguros de Salud — ¿Está el paciente cubierto por otros seguros de salud, incluyendo Medicare A o B?
Si
No
(si la respuesta es si, complete desde 2A hasta 2K)
2A. Nombre y dirección de ofra compañía aseguradora
2B. Tipo de póliza
Familia
Individual
2F. Tipo de cobertura
Médica:
Si
No
2 C. Fecha de vigencia
Mes /Día /Año
/
Hospital:
Si
No
Enfermedad Mental:
2D. Fecha de terminación
/
/
Mes /Día /Año
/
2E. Número de identificación ó
póliza del otro seguro
2 G. Nombre del abonado
Si
2H. Fecha de nacimiento
No
Mes /Día /Año
2I. Patrón del abonado
2 J. Estado de empleo
Empleado Activo
2K. Si el empleado está cubierto por Medicare, complete lo siguiente:
Medicare Parte A:
Si
No, Fecha de vigencia _______________ Medicare Parte B:
3. Diagnóstico — 3A. Describa la enfermedad, herida o síntomas
que requieren tratamiento
Si
/
/
Retirado
No, Fecha de vigencia _____________
3B. ¿Fue el paciente tratado a causa de
un accidente o condición relacionada
Si
No
con el trabajo?
3C. Para heridas causadas por un accidente, por favor complete lo siguiente
Fecha del accidente _____________________________________ Lugar:
En casa
Coche
Otro ______________________________
Hora del accidente ____________________________________ Si el accidente fue causado por otra persona, por favor incluya una
declaración describiendo el accidente
4. Cargos — Use una linea por cada servicio o proveedor e incluya recibos/cuentas detalladas de todos los servicios.
4A. Nombre y dirección
del proveedor
4B. Typo de proveedor
4C. Descripción del servicio
4D. Fecha de
compra del servicio
4E. Cargos
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5. Beneficiario — Seleccione una de las siguientes opciones de pago:
Haga el pago al suscriptor; el proveedor ya ha sido pagado.
5A.
1. Moneda – Por favor, indique su preferencia en cuanto a la moneda del pago:
Moneda de la cuenta
Dólares Americanos
2. Método de pago – Por favor, indique su preferencia en como recibir pago:
Cheque (Proporcione su número de teléfono actual) _____________________________
Giro bancario. Si desea recibir un giro bancario, por favor, proporcione la siguiente información:
Nombre del suscriptor tal como aparece en la cuenta bancaria: _________________________________________________ Nombre del banco: _____________________________
Domicilio del banco: ____________________________________________________________________________________ Cuenta #: ____________________________________________
Número de ABA (Asociación Americana de Bancos)
*Número de Cuenta Internacional (IBAN) #: ______________________________
*Código de Identificación del Banco (BIC/SWIFT) _____________________________________________* Requerido para giros bancarios enviados a los países de la Unión Europea
5B.
Haga el pago al proveedor (hospital, médico). Por favor, complete y firme a los efectos de autorizar la asignacion de beneficios:
El que suscribe, autoriza a Cruz Azul Escudo Azul a realizar el pago de beneficios debidos a:
Nombre del proveedor _______________________________________ Firma del suscriptor o su esposo/a___________________________________________ Fecha ________________
__
6. Firma — Yo certifico que este documento es completo y correcto y que reclamo beneficios sólo por los cargos incurridos por el/la paciente mencionado/a arriba. Por la
presente, autorizo a cualquier proveedor de servicio, el cual participó de cualquier manera en el cuidado de el/la paciente, a proporcionar al plan de BlueCross BlueShield
del abonado y a los socios de negocio del plan en cualquier país, todo tipo de información médica ó personal que se considere necesaria para proveer el servicio ó
adjudicar el reclamo, reconociendo que las leyes con respecto a información personal puedan diferir dependiendo del país. La autorización es también dada al plan de
BlueCross BlueShield del abonado y a los socios de negocio del plan en cualquier país, para reunir, usar ó liberar cualquier tipo de información médica ó personal que se
crea necesaria para proporcionar servicios ó adjudicar reclamos.
Firma del abonado o paciente ______________________________________________________________________________________________
Fecha ___________________________
Información General
El reclamo Internacional de BlueCard se debe utilizar para someter reclamos institucionales y profesionales para beneficios
recibidos fuera de los Estados Unidos, Puerto Rico, Jamaica y las Islas Vírgenes de los Estados Unidos de América. Para
instrucciones de completación de otros formularios (ejemplo: dental, prescripciones de farmacia, etc.) póngase en contacto
con su plan de BlueCross BlueShield.
El formulario internacional de reclamos debe de ser completado en total, y acompañado por recibos detallados. No es necesario
que provea con la traducción al inglés o con el cambio de moneda.
Como el formulario no puede ser devuelto, por favor asegúrese de fotocopiar todos los recibos y documentos de apoyo para sus registros
personales.
Instrucciones del Formulario Internacional de Reclamos
Por favor complete todos los detalles del formulario. Si la información requerida no se aplica al paciente, indique N/A
(no aplicable). Ponga atención especial a los siguientes puntos:
2. Otros Seguros Médicos
Si el paciente tiene alguna otra cobertura de seguro, por favor complete las lineas a – k tan bien como pueda. Es de especial importancia
que indique el nombre y la dirección de la otra compañia de seguro , el número de identificación, el nombre y la fecha de nacimiento de la
persona que posee la póliza.
Además, si el paciente es otra persona diferente al abonado y ha recibido beneficios de otro plan de seguro médico por razón
de empleo ó ley, el formulario de Explicación de Beneficios proporcionado por ésta otra agencia debe de estar incluído con este reclamo.
Una copia legible de la Explicación de Beneficios de la otra compañia de seguros médicos será aceptada.
4. Cargos
Por favor, describa aquí los recibos incluídos con este reclamo. Aunque los recibos detallados deben de ser incluídos, su lista nos ayudará a
procesar el reclamo más rapidamente y correctamente. Si espacio adicional es necesario para enumerar los cargos, por favor use una hoja de
papel diferente y haga una lista con la siguiente información.
4A. Nombre y dirección del proveedor – tal y como aparece en la cuenta. Cuentas/recibos múltiples del mismo proveedor podrán ser
incluidas en la misma linea si son del mismo tipo de servicio.
4B. Tipo de proveedor – por ejemplo: hospital, enfermera/o, médico/a, clínica, fisioterapeuta, etc.
4C. Descripción del servicio – por ejemplo: fecha de admisión al hospital, visita de oficina, rayos x, exámen de laboratorio, operación, etc.
4D. Día de servicio o compra – días inclusivos podran ser empleados en cuentas que contengan múltiples días de servicio.
4E. Cargos – los recibos deben ser detallados de manera que señalen un cargo diferente para cada día de servicio. Si la cuenta ya ha sido pagada, por favor indique la fecha en la cual ésta fue pagada.
5. Beneficiario de Pago
5A. Pago al miembro, tipo de moneda, y metodo de pago – 1) indique si el reembolso debe ser en la moneda de la cuenta o en dólares
americanos. Si prefiere el reembolso por cheque o giro bancario. Por favor tome aviso que no todo tipo de monedas se encuentran
disponibles. En caso que alguna moneda no sea disponible el pago sera en dólares americanos. Los bancos normalmente cobran una
cantidad fija o un porcentage de la cantidad del giro por aceptar giros bancarios. Es imporante usted averigue lo que cobra su banco
antes de solicitar un giro porque usted es responsable de pagar esa cantidad al banco.
2) Usted debera incluir la siguiente informacion en este formulario: Su nombre completo (iniciales no son aceptadas), su dirección fisica
(pagos no podran ser enviados a direcciones postales o Apartado de correos). Para pagos electronicos directo al banco, el nombre del
subscrito debera aparecer identico al nombre de la cuenta con el nombre del banco y direccion fisica (pagos no podran ser enviados a
direcciones postales o Apartado de correos), número de cuenta y codigo del banco (número codigo ABA). Por favor, incluya una copia de
un cheque cancelado o una hoja de deposito impresa con su informacion y de su banco para que la informacion sea validada. Para pagos
electronicos directo a un banco en paises de la Union Europea, adicionalmente debera proveer el numero Número de Cuenta de Banco
Internacional (IBAN) y codigo identificador del banco (BIC/SWIFT). Para que su cheque sea enviado por Correo Expreso (Express Mail)
usted debera proveernos con un numero de teléfono actual.
5B. Autorización de asignación de beneficios – complete el detalle 5B si usted prefiere que los beneficios seas reembolsados directamente
al proveedor del servicio.
6. Firma
El formulario de reclamos internacional debe de ser firmado por el abonado, esposo/a, o paciente.
Información de la cuenta detallada
Cada cuenta original detallada del proveedor debe de incluir lo siguiente:
– El membrete indicando el nombre y la dirección de la persona u organización que haya ofrecido el servicio.
– El nombre completo del paciente que haya recibido el servicio.
– La fecha de cada servicio
– La descripción de cada servicio
– Los cargos por cada servicio
El formulario completado, junto con las cuentas detalladas y documentos de apoyo, deberán de ser enviados a:
BlueCard Worldwide Service Center
P.O. Box 72017
Richmond, VA 23255-2017 USA
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N13-07-071