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Protocolo PETHEMA LMA-2007
PETHEMA
PROYECTO LMA2007
(Versión Octubre de 2007)
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Protocolo PETHEMA LMA-2007
SINOPSIS
Título
PETHEMA LMA2007
Objetivos
Objetivos primarios
1. Conseguir una caracterización citogenética y molecular
básica en todos los pacientes con LMA y en el menor tiempo
posible.
2. Crear un registro de muestras disponibles para la
investigación y que incluya muestras de ADN, ARN y células
criopreservadas.
3. Disponer de una estratificación pronóstica al final de la
inducción basada en el nivel de EMR por CMF, los hallazgos
citogenéticos y moleculares y la edad del paciente.
4. Evaluar la eficacia y seguridad de una estrategia de terapia
postremisión adaptada al pronóstico de los pacientes, que
optimiza las opciones actuales de tratamiento e incluye GO
en algunas de sus ramas.
5. Evaluar la eficacia y seguridad de agentes terapéuticos
dirigidos contra dianas moleculares concretas en el contexto
de protocolos complementarios.
Objetivos secundarios
1. Analizar los distintos factores pronóstico en LMA, incluyendo
el cariotipo, los hallazgos moleculares y el nivel de EMR al
final de la inducción.
2. Evaluar el papel de la estratificación pronóstica basada en la
EMR por CMF en el momento de obtener la RC morfológica.
3. Evaluar el papel del TPH autólogo en los pacientes con
cariotipo de buen pronóstico o de riesgo intermedio con
marcadores moleculares de buen pronóstico.
4. Evaluar el papel del TPH alogénico en pacientes con
cariotipo de mal pronóstico o de riesgo intermedio y
marcadores moleculares de mal pronóstico.
5. Evaluar el papel de la citogenética, la biología molecular y el
inmunofenotipo en el seguimiento de la enfermedad mínima
residual.
Diseño
El protocolo se compone de dos fases, una de caracterización
biológica de la LMA y bases para la creación de un banco de
muestras y otra de estratificación según el riesgo y tratamiento de la
LMA.
Caracterización La caracterización inicial de la LMA requerirá entre otras cosas y de
y gestión de
forma estandarizada de análisis inmunofenotípico para estudio de
muestras
enfermedad mínima residual (EMR) tras la inducción, estudio
citogénetico y FISH para inv(16), t(8;21) y t(15;17) y estudio
molecular para AML1/ETO y CBFβ/MYH11 cuando proceda y NPM1
y flt3 en todos los casos. En el caso de flt3 se trabajará con la ratio
entre el alelo mutado y no mutado.
Durante la fase de caracterización se almacenarán muestras de
ADN, ARN y células viables con el fin de disponer de un banco de
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muestras para la investigación básica. El almacenamiento será
descentralizado y el registro se centralizará en una única base de
datos. Aunque los pacientes no se incluyan en los esquemas de
tratamiento diseñado por el motivo que fuese, se recolectarán todos
los datos clínicos, de tratamiento y evolutivos mediante los CRD
correspondientes. El uso de las muestras estará supeditado a la
presentación de un proyecto concreto según figura en el protocolo.
Selección
Criterios de inclusión para fase de registro y caracterización
1. Pacientes con LMA de novo o secundaria a SMD o
tratamiento previo, con independencia de la edad.
2. Consentimiento informado para obtención, análisis y
almacenamiento de muestras de médula ósea y/o sangre
periférica.
Criterios generales de exclusión
1. Pacientes con crisis blástica de una leucemia mieloide
crónica o transformación a leucemia aguda de otros
síndromes mieloproliferativos.
2. Pacientes con LMA en recaída.
3. Leucemia promielocítica aguda (M3 o M3v)
4. Ausencia de consentimiento informado para la obtención,
análisis y almacenamiento de muestras de médula ósea y/o
sangre periférica.
Criterios de inclusión para protocolo de tratamiento con
quimioterapia intensiva
1. Consentimiento informado escrito para tratamiento con
quimioterapia intensiva.
2. ECOG ≤ 2 siempre que no sea debido a la enfermedad que
motiva el tratamiento (LMA).
3. Fracción de eyección de VI > 40% determinada por estudio
ecocardiográfico.
4. En pacientes con antecedentes de patología respiratoria (no
relacionada con la LMA) o criterios clínicos de OCFA
espirometría, incluyendo DLCO, con valores ≥ 50% del valor
esperado.
5. Bilirrubina, fosfatasa alcalina y GOT < de 3 veces el límite
alto de la normalidad, siempre que no se deba a la
enfermedad que motiva el tratamiento (LMA).
6. Creatinina sérica < de 2,5 mg/dL siempre que no se deba a la
enfermedad que motiva el tratamiento (LMA).
7. En mujeres en edad fértil test de embarazo negativo y uso de
métodos de anticoncepción efectivos.
Criterios de exclusión para protocolo de tratamiento con
quimioterapia intensiva
1. Ausencia de consentimiento informado
tratamiento con quimioterapia intensiva.
escrito
para
2. ECOG ≥ 3 que no se deba a la enfermedad que motiva el
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tratamiento (LMA).
3. Fracción de eyección de VI < 40% determinada por
ecocardiografía.
4. Espirometría, incluyendo DLCO, con valores < 50% del valor
esperado, siempre que no se deba a la enfermedad que
motiva el tratamiento (LMA).
5. Bilirrubina, fosfatasa alcalina y GOT > 3 veces el límite alto
de la normalidad, siempre que no se deba a la enfermedad
que motiva el tratamiento (LMA).
6. Creatinina sérica ≥ 2,5 mg/dL, siempre que no se deba a la
enfermedad que motiva el tratamiento (LMA).
7. Test de embarazo positivo o ausencia de métodos efectivos
de anticoncepción en mujeres en edad fértil.
8. Tratamiento previo con quimioterapia antileucémica, excepto
hidroxiurea.
9. Presencia de una neoplasia activa distinta a la LMA.
10. Presencia de una enfermedad psiquiátrica grave.
11. Positividad para VIH.
12. Cualquier otra condición, como edad o patología asociada,
que limiten o contraindiquen el tratamiento con quimioterapia
intensiva, especialmente con antraciclinas.
Cualquier paciente que no cumpla los criterios de inclusión y
exclusión para tratamiento con quimioterapia intensiva podrá ser
evaluado de forma individualizada si se considera que aún así podría
beneficiarse de este tratamiento.
Criterios para la administración de GO en pacientes candidatos a
quimioterapia intensiva
En principio se siguen los mismos criterios que para la
administración de quimioterapia pero con las siguientes
particularidades:
•
CD33 positivo (más del 5% de la población leucémica)
•
Criterio de exclusión si existencia de antecedentes de
enfermedad hepática significativa.
•
En pacientes que vayan a recibir GO en dos ciclos, el
segundo sólo se administrará si se recupera la toxicidad
debida al GO en el primer ciclo.
•
Aunque la dosis de GO administrada es mucho menor de lo
habitual, en principio se recomienda un espacio de tiempo
entre la administración del GO y el alo-TPH, si se fuese a
proceder a éste, de al menos dos meses.
Criterios para la modificación de las dosis de ARA-C a altas dosis
Se reducirá una dosis de Ara-C de los ciclos a altas dosis si:
•
La recuperación hematopoyética en el ciclo anterior ha sido
mayor a 28 días.
•
Antecedente en los ciclos anteriores de erupción
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maculopapular confluente o descamación inducida por el
fármaco.
•
Fotofobia o conjuntivitis por Ara-C que no se resuelva en 24
horas con corticoides.
•
Más de cuatro episodios de diarrea acuosa por día.
•
Incremento de 4 veces el valor previo normal en
aminotransferasas o fosfatasa alcalina en alguno de los
ciclos.
•
Bilirrubina total mayor de 3 mg/dL en alguno de los ciclos.
Se suspenderá definitivamente el Ara-C a altas dosis (incluido el del
acondicionamiento BEA) siempre que haya existido ataxia
cerebelosa grave, confusión u otra sintomatología de sistema
nervioso central que no tenga otra explicación clara.
Criterios de inclusión y exclusión para trasplante
Estratificación
Se seguirá la política determinada en cada uno de los centros que
cuenten con un programa de trasplantes.
La estratificación de los pacientes en distintos grupos de riesgo se
realizará inicialmente atendiendo a la capacidad de recibir o no
quimioterapia intensiva y la edad. Posteriormente, para el grupo de
enfermos menores de 65 años que sean candidatos a quimioterapia
intensiva y alcancen RC tras la inducción se realizará una segunda
estratificación de acuerdo a los siguientes puntos y con el siguiente
orden: EMR al final de la inducción, cariotipo y hallazgos
moleculares. De esta forma quedan definidos los siguientes grupos:
Grupo A: Pacientes menores de 65 años candidatos a quimioterapia
intensiva.
Grupo A1: Pacientes en RC con EMR negativa (menor del 0,1%),
con cariotipo de buen pronóstico y en el caso de t(8;21) e inv(16)
que sean c-kit negativo.
Grupo A2: Pacientes en RC con EMR negativa (menor del 0,1%),
cariotipo de riesgo intermedio, NPM1 positivo y flt3 negativo.
Grupo A3: Pacientes en RC con EMR negativa (menor del 0,1%),
cariotipo de riesgo intermedio, NPM1 negativo y flt3 negativo o flt3
positivo con ratio menor de 0,8 y con independencia de cómo sea
NPM1.
Grupo A4: Pacientes en RC con EMR positiva (mayor del 0,1%),
t(8;21) o inv(16) que sean c-kit positivo, cariotipo de riesgo
intermedio con flt3 positivo con ratio mayor o igual de 0,8 o cariotipo
de alto riesgo.
Grupo B: Pacientes menores de 65 años candidatos a quimioterapia
intensiva y que no alcancen RC tras el primer ciclo.
Grupo C: Pacientes mayores de 65 años candidatos a quimioterapia
intensiva.
Grupo D: Pacientes no candidatos a quimioterapia intensiva.
Tratamiento de
base
El tratamiento se adapta para cada uno de los grupos definidos:
Grupo A: Inducción con Ida y ARA-C en esquema 3+7 (Ida 12 mg/m2
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x 3 días y ARA-C 200 mg/m2 x 7 días).
Grupo A1: Dos intensificaciones con ARA-C a dosis de 3 g/m2 los
días 1, 3 y 5 de cada ciclo. Recolección de progenitores de sangre
periférica tras la primera intensificación y ATSP con esquema BEA.
En principio no se recomienda Alo-TPH en primera línea en este
grupo.
Grupo A2: Una consolidación con Ida y ARA-C exactamente igual a
la inducción y GO 3 mg/m2 día 1. Recolección de PSP tras la
consolidación e intensificación con ARA-C a 3 g/m2 los días 1, 3 y 5
seguida de ATSP con esquema BEA. En principio no se recomienda
Alo-TPH, sobre todo de DNE, en primera línea (valoración por cada
centro).
Grupo A3: Una consolidación con Ida y ARA-C exactamente igual a
la inducción y GO 3 mg/m2 día 1. Recolección de PSP tras la
consolidación e intensificación con ARA-C a 3 g/m2 los días 1, 3 y 5
seguida de ATSP con esquema BEA. Candidatos a TPH alogénico
en primera línea si se dispone de hermano HLA-idéntico (valoración
por cada centro).
Grupo A4: Una consolidación con Ida y ARA-C exactamente igual a
la inducción y GO 3 mg/m2 día 1. Recolección de PSP tras la
consolidación e intensificación con ARA-C a 3 g/m2 los días 1, 3 y 5
seguida de ATSP con esquema BEA. Candidatos a TPH alogénico
en sus distintas modalidades en primera línea si se dispone de
donante (valoración por cada centro).
Grupo B: Segunda inducción con esquema FLAG-IDA + GO 3 mg/m2
día el día 1. En caso de no RC manejo a criterio de cada centro. Si
RC candidatos a Alo-TPH en cualquiera de sus modalidades. En
caso de no proceder a Alo-TPH se realizará intensificación con ARAC 3 g/m2 día los días 1,3 y 5, recolección de progenitores de sangre
periférica y ATSP con esquema BEA.
Grupo C: Inducción con Ida y ARA-C en esquema 2+5 (Ida 12 mg/m2
x 2 días y ARA-C 200 mg/m2 x 5 días). Dos consolidaciones con GO
3 mg/m2 día 1 y ARA-C 100 mg/m2 en perfusión continua días 1 a 5
de cada ciclo.
Grupo D: Tratamiento a criterio de cada centro.
Todos los pacientes son candidatos a ser incluidos en ensayos
clínicos para el estudio de nuevas drogas o combinaciones de las
mismas que puedan ir abriéndose y en los que participen los centros
de PETHEMA. El hecho de servir de plataforma para el diseño y
desarrollo de ensayos clínicos constituye uno de los objetivos de
este proyecto.
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ÍNDICE
SINOPSIS....................................................................................................................... 2
Criterios para la administración de GO en pacientes candidatos a qumioterapia
intensiva...................................................................................................................... 4
Criterios para la modificación de las dosis de ARA-C a altas dosis ........................... 4
ÍNDICE............................................................................................................................ 7
INTRODUCCIÓN............................................................................................................ 9
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA ................................................... 11
Clasificación de la LMA ............................................................................................ 11
Principales alteraciones citogenéticas y moleculares............................................... 13
Descripción y frecuencia....................................................................................... 13
Valor pronóstico de las alteraciones citogenéticas ............................................... 15
Papel de algunas alteraciones moleculares ......................................................... 18
Enfermedad mínima residual mediante citometría de flujo en la LMA ..................... 30
Tratamiento de la LMA ............................................................................................. 36
Tratamiento convencional de la LMA.................................................................... 36
Nuevos fármacos en estudio ................................................................................ 37
Papel del TPH alogénico en el tratamiento de primera línea de la LMA .............. 41
Factores de crecimiento hematopoyético ............................................................. 42
JUSTIFICACIÓN DEL PROTOCOLO........................................................................... 47
OBJETIVOS.................................................................................................................. 49
Objetivos primarios ................................................................................................... 49
Objetivos secundarios .............................................................................................. 49
ESQUEMA DEL PROTOCOLO.................................................................................... 50
Esquema de la fase de registro de pacientes y muestras ........................................ 50
Esquema general de la fase de tratamiento ............................................................. 51
SELECCIÓN DE PACIENTES...................................................................................... 52
Criterios de inclusión para fase de registro y caracterización................................... 52
Criterios generales de exclusión............................................................................... 52
Criterios de inclusión para protocolo de tratamiento con quimioterapia intensiva .... 52
Criterios de exclusión para protocolo de tratamiento con quimioterapia intensiva ... 53
Criterios para la administración de GO en pacientes candidatos a qumioterapia
intensiva.................................................................................................................... 53
Criterios para la modificación de las dosis de ARA-C a altas dosis ......................... 54
Otros criterios de inclusión y exclusión..................................................................... 54
Criterios de inclusión y exclusión para trasplante..................................................... 54
REGISTRO DE PACIENTES........................................................................................ 55
ESTUDIOS INICIALES ................................................................................................. 55
Anamnesis y exploración física ................................................................................ 55
Exploraciones complementarias............................................................................... 56
ENVÍO, REGISTRO, ALMACENAMIENTO Y GESTIÓN DE MUESTRAS .................. 58
Tipo de muestras ...................................................................................................... 58
Registro de muestras. Codificación y etiquetado de las muestras ........................... 59
Código de centro .................................................................................................. 59
Código de paciente ............................................................................................... 59
Momento ............................................................................................................... 60
Tipo de muestra .................................................................................................... 60
Envío de muestras.................................................................................................... 61
Condiciones de almacenamiento.............................................................................. 61
Gestión de las muestras ........................................................................................... 61
Almacenamiento de las muestras......................................................................... 62
Registro de las muestras ...................................................................................... 62
Control de calidad de las muestras y registro....................................................... 62
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Utilización de las muestras ................................................................................... 63
ESTUDIOS DE CITOMETRÍA DE FLUJO (EMR) ........................................................ 65
Consideraciones generales ...................................................................................... 65
Panel de estudio en el momento del diagnóstico ..................................................... 65
Panel de estudio al diagnóstico ............................................................................ 65
Adquisición ........................................................................................................... 66
Análisis ................................................................................................................. 66
Estrategia de estudio de EMR .................................................................................. 66
Panel..................................................................................................................... 66
Adquisición ........................................................................................................... 66
Análisis ................................................................................................................. 66
ESTUDIOS INCIALES DE CITOGENÉTICA Y FISH ................................................... 67
ESTUDIOS INCIALES DE BIOLOGÍA MOLECULAR .................................................. 67
ASIGNACIÓN DE GRUPOS DE TRATAMIENTO (ESTRATIFICACIÓN PRONÓSTICA)
...................................................................................................................................... 68
Grupo A .................................................................................................................... 68
Estratificación pronóstica del Grupo A tras RC..................................................... 68
Grupo B .................................................................................................................... 69
Grupo C .................................................................................................................... 69
Grupo D .................................................................................................................... 69
TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CANDIDATOS A QUIMIOTERAPIA INTENSIVA
CON EDAD ≤ 65 AÑOS (GRUPO A)............................................................................ 70
Inducción .................................................................................................................. 70
Tratamiento post-remisión del grupo A1................................................................... 70
Tratamiento post-remisión del grupo A2, A3 y A4 .................................................... 70
TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CANDIDATOS A QUIMIOTERAPIA INTENSIVA
CON EDAD ≤ 65 AÑOS SIN RC TRAS IDA + ARA-C (GRUPO B).............................. 72
Inducción 2 ............................................................................................................... 72
Tratamiento post-remisión del Grupo B.................................................................... 73
TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CANDIDATOS A QUIMIOTERAPIA INTENSIVA
CON EDAD > 65 AÑOS (GRUPO C) ........................................................................... 74
Inducción .................................................................................................................. 74
Tratamiento post-remisión del Grupo C.................................................................... 74
TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES NO CANDIDATOS A QUIMIOTERAPIA
INTENSIVA (GRUPO D)............................................................................................... 75
FACTORES DE CRECIMIENTO .................................................................................. 75
TRATAMIENTO DE SOPORTE ................................................................................... 75
TRATAMIENTO DE LA RECAÍDA................................................................................ 75
Inducción para RC2 .................................................................................................. 75
Tratamiento de consolidación................................................................................... 76
En todos los pacientes que alcancen RC se procederá a aloTPH siempre que tengan
donante y que no tengan contraindicación para el mismo. En el caso de no existir
donante o mientras éste se busca se administrará un ciclo de consolidación con el
siguiente esquema:....................................................................................................... 76
BIBLIOGRAFÍA............................................................................................................. 77
ANEXO 1. CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA OBTENCIÓN Y
ALMACENAMIENTO DE MUESTRAS ......................................................................... 91
Efectos secundarios ................................................................................................. 94
ANEXO 3. LISTADO DE CENTROS POR COMUNIDADES AUTÓNOMAS QUE
REALIZAN TODOS LOS ESTUDIOS CITOGNÉTICOS Y MOLECULARES
REQUERIDOS.............................................................................................................. 97
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INTRODUCCIÓN
En los últimos años los avances en el campo del tratamiento de las leucemias
mieloblásticas agudas (LMA) han sido limitados, sin que se hayan producido cambios
de notable relevancia en el arsenal terapéutico disponible para el manejo de las
mismas. La mayoría de estudios importantes en este sentido han sido dirigidos hacia
una mejor optimización de los tratamientos ya disponibles, más que al empleo de
nuevas formas de terapia que desbanquen a las anteriores, que por otro lado reportan
resultados generalmente insatisfactorios, ya sea por la elevada tasa de recaídas o por
la alta incidencia de comorbilidad y mortalidad que asocian.
Mención especial requiere la leucemia promielocítica aguda (LPA), en la que el
conocimiento de la alteración citogenética específica recurrente t(15;17) y su
contrapartida en el correspondiente reordenamiento molecular PML/RARα ha
permitido profundizar ampliamente en el estudio de su biología. Esto ha dado pie al
desarrollo de una terapia diana o “target therapy” que actuando a nivel molecular
consigue la diferenciación terminal de las células leucémicas. El resultado es una
altísima tasa de remisiones, virtualmente todos los pacientes la alcanzan, con una
elevada supervivencia libre de enfermedad y una escasa toxicidad.
Probablemente bajo la inspiración de este modelo y en contraposición a los
escasos avances en el ámbito de la terapia, sí que se ha producido un notable avance
en la caracterización genética y molecular de la LMA, lo que ha conducido a la
identificación de distintas entidades con comportamientos clínicos absolutamente
diferentes. El reconocimiento de la importancia de las alteraciones citogenéticas en el
comportamiento clínico de la LMA ha tenido su contrapartida en una clasificación
pronóstico en la que ésta se considera la variable más importante. Más aún, la
correlación de estas alteraciones con las características clínicas y biológicas de la
LMA ha supuesto que la World Health Organization (WHO) en su reciente clasificación
considere a alguna de ellas como entidades independientes, tal y como ha venido
sucediendo con la LPA.
Se empieza por tanto a sentar las bases para el desarrollo de nuevas terapias
dirigidas contra las dianas moleculares que participan en la leucemogénesis (“target
therapy”) y para optimizar al máximo posible las terapias disponibles en la actualidad,
buscando para cada entidad su mejor relación riesgo/beneficio (“tailored therapy”).
Cualquier protocolo diseñado para el manejo de la LMA no debería obviar estos
aspectos,
no
exentos
de
importantes
dificultades.
Entre
ellas
destacan
fundamentalmente las derivadas de la sofisticación requerida para el diagnóstico y
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caracterización de las leucemias, tanto en el ámbito asistencial como investigacional,
la escasa incidencia de algunas de estas alteraciones, lo que obliga a aunar esfuerzos,
y la dificultad en muchas ocasiones para decidir la terapia más adecuada en base a la
evidencia actual.
Por otra parte, en los últimos años diferentes grupos han demostrado la utilidad
del estudio de la enfermedad residual mínima (ERM) en la evaluación pronóstica de los
pacientes con LMA. Junto con las técnicas de PCR, el análisis multiparamétrico
mediante citometría de flujo (CMF) se ha empleado con éxito, ya que permite detectar
pequeñas cantidades de células leucémicas residuales, es aplicable en más del 80% de
las LMA, es posible su estandarización en laboratorios clínicos, y los resultados se
obtienen rápidamente, lo que le convierte en un buen método para su aplicación clínica.
Este protocolo pretende, mediante la coordinación de la labor de múltiples centros,
la consecución de los siguientes aspectos:
−
Conseguir una completa caracterización citogenética y/o molecular de las
LMA atendiendo a las alteraciones recurrentes más significativas descritas
hasta la fecha, permitiendo así la clasificación de las mismas en distintas
entidades nosológicas potencialmente subsidiarias de una hipotética “target
therapy”.
−
Asegurar un adecuado almacenamiento de muestras y una correcta gestión
del mismo para promover y dar soporte a la investigación básica en este
campo.
−
Diseñar una estrategia terapéutica que en función de la caracterización
inicial optimice al máximo las opciones actuales, intentando ofertar a cada
paciente las máximas posibilidades de curación con el mínimo riesgo
posible.
−
Emplear el análisis multiparamétrico mediante CMF en la toma de
decisiones terapéuticas en base al nivel de EMR en el momento de obtener
la RC morfológica, intentando especialmente ofertar a los pacientes de alto
riesgo mayores posibilidades de curación.
−
Constituir una plataforma que permita la participación o promoción de
ensayos clínicos, incluso para entidades de muy escasa incidencia.
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ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
Clasificación de la LMA
En la actualidad existen dos grandes sistemas para la clasificación de la LMA,
la clasificación Franco-Americana-Británica (FAB) y la más reciente de la WHO
(Tablas 1 y 2). La clasificación FAB está basada en la morfología y la citoquímica. Sin
embargo, los avances en el conocimiento y tratamiento acontecidos en los últimos
años han puesto de manifiesto la escasa utilidad clínica y significación pronóstico de
este sistema, excepto en el caso de la LPA. En respuesta a esta carencia surge en el
año 2000 la clasificación de la WHO, que pretende incorporar e interrelacionar la
morfología, la citogenética y las alteraciones a nivel molecular, buscando ser no sólo
una herramienta útil desde el punto de vista del diagnóstico, sino también en la
vertiente clínica al correlacionarse de una forma más precisa con el pronóstico.
Tabla 1. Clasificación FAB de la LMA
Denominación
Morfología
Frecuencia (%)
M0
LMA sin diferenciación
3
M1
LMA sin maduración
15-20
M2
LMA con maduración granulocítica
25-30
M3 y M3 variante
LPA hipergranular y LPA hipogranular
5-10
M4
LMA mielomonocítica
25-30
M5a y M5b
LMA monoblástica y LMA monocítica
2-10
M6
LMA eritroide
3-5
M7
LMA megacarioblástica
3-12
LMA: leucemia mieloblástica aguda; LPA: leucemia promielocítica aguda.
Las principales novedades o aportaciones del sistema de clasificación de la
WHO para la LMA es la reducción del porcentaje de blastos en la médula ósea
necesario para realizar el diagnóstico de LMA, dejándolo en el 20%, y por primera vez
la inclusión como entidades independientes de las leucemias con displasia multilineal
o secundarias a un síndrome mielodisplásico y las leucemias con alteraciones
citogenéticas recurrentes, fundamentalmente translocaciones e inversiones, dado su
importante valor pronóstico.
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Tabla 2. Clasificación de la WHO para la LMA
Denominación
LMA con alteraciones
citogenéticas recurrentes
Entidad
LMA con características de t(8;21)(q22;q22)
5-12
LMA con características de t(8;21)(q22;q12)
10-15
LMA con características de inv(16)(p13;q22)
5
LMA con anomalías de 11q23
LMA con displasia
multilineal
LMA y SMD relacionados
con tratamiento
Frecuencia (%)
3-5
Con SMD previo
10-15
Sin SMD previo
Agentes alquilantes
5-10
Inhibidores de la topoisomerasa II
LMA mínimamente diferenciada
LMA sin maduración
LMA con maduración
Leucemia aguda mielomonocítica
Leucemia aguda monoblástica o monocítica
Otras LMA
40-50
Leucemia aguda eritroide
Leucemia aguda megacarioblástica
Leucemia aguda basofílica
Panmielosis aguda con mielofibrosis
Sarcoma mieloide
Leucemia aguda de línea
ambigüa
LMA: leucemia mieloblástica aguda; SMD: síndrome mielodisplásico.
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Principales alteraciones citogenéticas y moleculares
Descripción y frecuencia
El análisis citogenético al momento del diagnóstico de la LMA es considerado
como uno de los factores pronóstico más importantes1-4. Diversos estudios
demuestran que las alteraciones citogenéticas tienen una marcada influencia en la
presentación y evolución de la LMA1-4. Los hallazgos a nivel del cariotipo o su
contrapartida molecular tienen un altísimo valor predictivo sobre las tasas de remisión
completa (RC), la supervivencia libre de enfermedad (SLE) o riesgo de recaída (RR) y
la supervivencia global (SG).
Pero la importancia de la citogenética no sólo reside en la oportunidad de tener
una aproximación pronóstico previa al tratamiento y que permita un intento de
optimizar al máximo posible los recursos actuales, sino que también abre la puerta a la
investigación de los mecanismos implicados en la leucemogénesis y el conocimiento
de nuevas dianas terapéuticas que permitan individualizar el tratamiento en el futuro.
Son muchas las alteraciones descritas hasta la fecha, aunque de buena parte
de ellas se desconoce su significado clínico, debido en cierto modo a su escasa
incidencia. En la Tabla 3 se enumeran las alteraciones más importantes descritas en
las tres series de más relevancia, junto con su frecuencia.
Tabla 3. Alteraciones citogenéticas en LMA
MRC (%)
N = 1612
CALGB (%)
N = 1213
SWOG/ECOG (%)
N = 609
Normal
680 (42)
582 (48)
244 (40)
t(8;21)
122 (8)
81 (7)
50 (8)
Inv(16)
57 (4)
96 (8)
53 (9)
11q23
60 (4)
54 (5)
42 (7)
+8
48 (3)
41 (3)
25 (4)
Otras numéricas
219 (14)
--
--
Otras estructurales
366 (23)
--
--
t(6;9)
--
8 (0,7)
11 (2)
t(9;22)
--
--
7 (1)
40 (3)
12 (1)
12 (2)
163 (10)
248 (22)
106 (30)
Abn (3q)
Alto riesgo
MRC: Medical Research Council; CALGB: Cancer and Leukemia Group B; SWOG/ECOG: Southwest Oncology
Group/Eastern Cooperative Oncology Gruoup.
La incidencia de todas estas alteraciones esta correlacionada con la edad de los
pacientes. En pacientes de más edad (más de 55-60 años) se ha descrito una mayor
incidencia de alteraciones asociadas a un peor pronóstico, siendo muy similares a las
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Protocolo PETHEMA LMA-2007
observadas en los síndromes mielodisplásicos y afectando a menudo tanto a las
células precursoras de la serie blanca como al resto de series hematopoyéticas2.
Grimwade y col. (Medical Research Council) reportaron una mayor frecuencia de
cariotipos complejos, -5, del(5q), -7, del(7q) y cariotipos normales en los pacientes
mayores de 55 años. Por el contrario, los pacientes menores de 55 años mostraban
una mayor tasa de cariotipos con t(8;21), inv (16) y alteraciones de 11q23 (Tabla 4).
Tabla 4. Anomalías citogenéticas en función de la edad
Menores de 55 años (%)
Mayores de 55 años (%)
Complejo
6
13
-5
2
5
del(5q)
2
7
-7
4
8*
del(7q)
2
4*
11q23
4
1
t(8;21)
8
2
inv(16)
4
1
* P no significativa.
Algunas de estas alteraciones tienen especial importancia por su frecuencia,
sus características clínicas y biológicas y su respuesta al tratamiento. A continuación
se describen las más relevantes.
Leucemia mieloblástica aguda con t(8;21)(q22;q22);(AML1/ETO)
Es una de las traslocaciones recurrentes más frecuentes. Su prevalencia está
entre el 5 y 12% de los casos de LMA. Desde el punto de vista morfológico se trata de
una leucemia que suele mostrar maduración granulocítica, aunque se han descrito
casos sin maduración o con diferenciación monocítica. Puede presentarse en forma de
sarcomas granulocíticos. La demostración de la alteración citogenética supone su
catalogación como LMA, aunque el recuento de blastos en médula ósea sea menor al
20% (en ese caso no se consideraría como AREB). Además de los marcadores
mieloides suele expresar con frecuencia CD19 en una subpoblación de blastos.
También pueden expresar CD56 y se ha sugerido que este marcador podría tener una
posible asociación con un peor pronóstico. La traslocación t(8;21) incluye a los genes
AML1, que codifica CBFα, y ETO. El producto de fusión AML1/ETO se encuentra en
todos los casos de t(8;21) y en ocasiones sin que se haya detectado la traslocación en
pacientes con las características morfológicas típicas. Se asocia con un pronóstico
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Protocolo PETHEMA LMA-2007
favorable, con buena respuesta a la quimioterapia, fundamentalmente al tratamiento
con ARA-C a altas dosis.
Leucemia
mieloblástica
aguda
con
inv(16)(p13q22)
o
t(16;16)
(p13;q22);
(CBFβ/MYH11)
Con una incidencia en torno al 10-12% de todas las LMAs, se caracteriza
morfológicamente por mostrar diferenciación monocítica y granulocítica y por la
presencia de una población eosinófila anormal en la médula ósea que presenta
gránulos eosinófilos inmaduros, más evidentes en los estadios de promielocito y
mielocito. Estos gránulos muestran positividad a naftol ASD cloracetato esterasa.
Ocasionalmente se han reportado casos de LMA con inv(16) sin eosinofilia y
mostrando sólo diferenciación mieloide o monocítica. De la misma manera que en la
LMA con t(8;21), un recuento de blastos en médula ósea que no alcance el 20% es
considerado como LMA ante la presencia de la correspondiente alteración
citogenética. Tanto la inv(16) como la t(16;16)(p13;q22) resultan en la fusión de los
genes CBFβ
(16q22) y MYH11 (16p13). En ocasiones, en pacientes con
características morfológicas sugestivas de este cuadro no se observan alteraciones
del cromosoma 16 pero sí la contrapartida molecular CBFβ/MYH11. Los pacientes con
inv(16) o t(16;16)(p13q22) tienen un pronóstico más favorable que otras LMA
alcanzando altas tasas de RC y SLE con esquemas que incluyen ARA-C a altas dosis.
Leucemia mieloblástica aguda con alteraciones de 11q23 (MLL)
Las LMAs con alteraciones de 11q23 representan entre el 5 y 6% de todas las
LMAs. Parecen más frecuentes en niños y en leucemias secundarias al tratamiento
con inhibidores de la topoisomerasa II. Desde el punto de vista morfológico se suele
relacionar con leucemias agudas monocíticas o mielomonocíticas, aunque se han
observado delecciones y traslocaciones que afectan a 11q23 en LMA con o sin
maduración. Clínicamente se puede presentar con coagulación intravascular
diseminada y puede tener sarcomas extramedulares e infiltración de tejidos como las
encías o piel. Las anomalías en la banda 11q23 son múltiples, produciéndose
traslocaciones que afectan a distintos cromosomas. A nivel molecular se observa una
alteración estructural del gen MLL.
Valor pronóstico de las alteraciones citogenéticas
La citogenética es uno de los factores pronóstico más importantes en LMA.
Diversos estudios con un número elevado de pacientes así lo demuestran, permitiendo
estratificar a los mismos en tres grupos (favorable, intermedio y desfavorable) en
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Protocolo PETHEMA LMA-2007
función de las alteraciones encontradas en el cariotipo (Tabla 5)1-4. Es importante
destacar que, aunque la edad sigue siendo un factor pronóstico muy relevante, la
clasificación citogenética mantiene su valor en todos los grupos de edad en los que se
aplica. Sólo varía la frecuencia de cada anomalía cromosómica como se ha detallado
anteriormente2.
Tabla 5. Grupos pronóstico en función de la citogenética.
Grupos Pronóstico
Alteraciones citogenéticas
Favorable
t(8;21)
inv(16)
Intermedio
Normal, +8, +21, +22, abn(11q23), del(9q),
otras
Desfavorable
-5/del(5q), -7/del(7q), abn(3q), 20q, 21q, 17p,
t(6;9), t(9;22), cariotipos complejos con ≥ 3(5)
anomalías
En negro las alteraciones en las que existen discrepancias entre las distintas clasificaciones.
Atendiendo a estos grupos de riesgo se observan diferencias significativas en
todos los índices de respuesta al tratamiento, incluyendo las tasas de remisión
completa, el riesgo de recaída y la supervivencia global (Tabla 6)1-4.
Dejando al margen la LPA, sólo dos alteraciones se asocian a un pronóstico
favorable, la t(8;21) y la inv(16)1,3,4. Ambas alteraciones tienen en común que resultan
en dos transcritos que engloban los genes encargados de la codificación de los dos
heterodímeros del “core binding factor”, CBFα y CBFβ5,6. Prácticamente todos los
pacientes con t(8;21) alcanzan RC (98%) y muestran un RR y SG mejor que el resto
de grupos1,3,4,6. Las tasas de RC en los pacientes con inv(16) es más baja y no se
diferencia significativamente de la observada en pacientes con cariotipo normal. Sin
embargo, este fenómeno no se debe a un mayor número de casos que muestren
resistencia al tratamiento, sino a una mayor mortalidad durante la inducción (12%), lo
que probablemente guarda relación con la mayor tendencia a la hiperleucocitosis
observada al diagnóstico en este tipo de leucemias1,3-5. En la Tabla 7 se muestra la
evolución clínica de los pacientes con t(8;21) e inv(16) en cuatro series distintas. En
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ambos casos, t(8;21) e inv (16), parece que las alteraciones citogenéticas adicionales
no tienen una influencia importante en el pronóstico y la presencia de las mismas no
implica por tanto un cambio en su clasificación.
Tabla 6. Pronóstico en función del cariotipo
Favorable
Intermedio
Desfavorable
n
RC (%)
MI (%)
R (%)
RR (%)
SG (%)
Grupo
377
91
8
1
35
65
MRC
177
88
--
--
21
55
CALGB
121
84
--
--
--
55
SWOG/ECOG
1072
86
6
8
51
41
MRC
800
67
--
--
67
24
CALGB
278
76
--
--
--
38
SWOG/ECOG
163
63
14
23
76
14
MRC
147
32
--
--
92
5
CALGB
184
55
--
--
--
11
SWOG/ECOG
RC: remisión completa; MI: muerte en inducción; R: resistencia; RR: riesgo de recaída; SG: supervivencia global.
En sendas series publicadas por el Intergrupo Francés de LMA destacaron
como principales factores pronóstico la edad en el caso de los pacientes con inv(16)5,
estableciendo el punto de corte en 35 años, y la cifra de leucocitos, representada
como un índice resultante del producto de la cifra de blastos en sangre periférica y
médula ósea, en el caso de los pacientes con t(8;21)6. En este grupo, la edad no tuvo
una influencia significativa en la evolución, lo que contrasta llamativamente con los
resultados publicados por Grimwade y col. en los que tanto el RR (84% vs. 29%) y la
SG (35% vs. 69%) fueron peores en los pacientes mayores de 55 años1. La
explicación del escaso valor pronóstico de la edad en el trabajo del grupo francés
podría radicar en la edad mediana de los pacientes de su serie, 28 años (extremos 363) frente a los 66 años de la serie del MRC.
De manera opuesta a los pacientes con t(8;21) e inv(16), los pacientes con
alteraciones etiquetadas como de mal pronóstico muestran un alto índice de
resistencia al tratamiento de inducción, lo que invita a plantearse modificaciones en las
estrategias actuales ya desde este punto, a lo que se suma una alta probabilidad de
recidiva y en consecuencia una baja SG (5-14%)1-4.
En medio queda un grupo altamente heterogéneo, que comprende a la mayoría
de pacientes con LMA y que está constituido fundamentalmente por los pacientes con
cariotipo normal1-4. Junto a estos pacientes, aparecen otras mutaciones como las
alteraciones de 11q23, del(9q), etc., cuya correlación con el pronóstico es complicada,
bien por la gran variabilidad de transcritos a que dan lugar, la asociación con otras
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Protocolo PETHEMA LMA-2007
alteraciones o la baja frecuencia con que aparecen. Como ejemplo de la primera
situación tenemos a las anomalías de 11q23 que típicamente generan una disrupción
del gen MLL que a su vez tiene múltiples dianas con las que fusionarse, dando lugar a
una elevada heterogeneidad en esta anomalía citogenética. Otras alteraciones como
la del(9q) pueden ir acompañando a translocaciones como la t(8;21), sin modificar el
pronóstico de las mismas y perdiendo por tanto su valor a la hora de ser clasificadas.
Es importante destacar que las alteraciones del grupo intermedio que vayan en
compañía de alteraciones de buen pronóstico pasan a ser consideradas como
favorables en esos casos y viceversa con las que se acompañan de alteraciones de
mal pronóstico. Por tanto, sólo las alteraciones citogenéticas no son suficientes para
diferenciar el pronóstico de un alto número de enfermos, haciéndose imperativa la
búsqueda de nuevos marcadores moleculares.
Tabla 7. Evolución de los pacientes diagnosticados de LMA con t(8;21) o inv(16)
CBF
t(8;21)
Inv (16)
Ambas
n
RC (%)
Muerte
precoz
(%)
Resistencia
(%)
RR (%)
SG (%)
Grupo
122
98
2
0
49
44
MRC
81
91
2
6
47 (CI)
52
CALGB
161
96
2
2
52 (SLE)
59
FRENCH
57
88
12
0
42
61
MRC
96
85
10
4
55 (CI)
57
CALGB
110
93
5
2
42 (CI)
58
FRENCH
121
84
--
55
SWOG/ECOG
16
Papel de algunas alteraciones moleculares
Mutaciones de FLT3
La diferenciación y crecemiento de las células hematopoyéticas es el resultado
de la interacción de diversos factores de crecimiento y sus respectivos receptores.
Entre estos receptores se encuentra el receptor tirosín kinasa FMS-like (FLT3) que
pertenece a la familia de los receptores tirosín kinasa de clase 3, conocido también
como stem cell kinasa 1 (STK1) o kinasa fetal hepática 2 (flk2). FLT3 se expresa
fundamentalmente en las células hematopoyéticas progenitoras y media la
diferenciación y proliferación de las mismas7,8. La interacción de FLT3 con su ligando
da como resultado la activación del receptor a través de su dimerización y posterior
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Protocolo PETHEMA LMA-2007
autofosforilación de los residuos tirosinacinasa9. Esta activación induce vías de
señalización celular que intervienen en la proliferación y apoptosis, que incluyen
STAT5, Ras o Kinasa MAP, y se ha visto que es capaz de aumentar la capacidad
proliferativa de las células de LMA in vitro10,11.
Como sucede con otros receptores tirosín kinasa de clase 3, tales como c-Kit,
PDGF-R o c-fms, FLT3 está compuesto por cinco dominios extracelulares
inmunoglobulina “like”, un dominio transmembrana, un domino yuxtamembrana, dos
dominios tirosín kinasa intracelulares y un dominio C-terminal intracelular11.
El gen que codifica FLT3 se encuentra en el cromosoma 13q12 y comprende
24
exones.
Se
han
descrito
mutaciones
asociadas
a
LMA
y
síndromes
mielodisplásicos (SMD) que dan como resultado una activación del receptor. Entre las
alteraciones más importantes destacan por su frecuencia e implicación pronóstica las
duplicaciones internas en tandem de FLT3 (FLT3-ITD). FLT3-ITD se observa en la
LMA con un prevalencia entre el 20 y 27%10-14. La duplicación afecta a un segmento de
la secuencia codificadora del dominio yuxtamembrana (exones 14 y 15) y sucede
siempre sin afectar a la pauta de lectura10,11,15-17. El otro tipo de alteraciones
encontradas son las mutaciones puntuales de Asp 835 afectando al dominio tirosín
kinasa de FLT3. Estas suceden con una frecuencia en torno al 7% en los pacientes
con LMA, aunque puede alcanzar hasta el 14% de los pacientes con cariotipo
normal10, y su relación con el pronóstico está mucho más cuestionadada10-12.
La prevalencia de las mutaciones de FLT3, especialmente de las FLT3-ITD,
varía según los grupos de riesgo citogenético y en relación con cada alteración
específica del cariotipo. FLT3-ITD es especialmente frecuente en los pacientes con
cariotipo normal y t(15;17), en los que su prevalencia es superior al 30%10-12. En uno
de los trabajos publicados destaca también su fuerte asociación con la t(6;9), con el
gen de fusión DEK/CAN, en la que se observó la mutación en 9 de 10 pacientes. Por
el contrario su incidencia es especialmente baja en los pacientes con t(8;21), inv(16) o
cariotipo complejo. En la Tabla 8 se detalla la frecuencia de FLT3/ITD en función de
las distintas alteraciones citogenéticas.
Tabla 8. Frecuencia de FLT3-ITD en función del cariotipo
Citogenética
Thiede y col. (%)
Fröling y col. (%)
Kottaridis y col. (%)
Favorable
--
--
24
t(8;21)
5
11
9
Inv(16)
5
2
7
t(15;17)
30
39
37
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Protocolo PETHEMA LMA-2007
Intermedio
--
--
30
Normal
30
32
34
11q23
--
7
0
+8
7
--
28
+22
--
--
17
Desfavorable
--
--
8
Complejo
3
2
2
--
0
--
0
--
10
del(5q)
-5
3
del(7q)
-7
0
--
7
t(6;9)
90
--
--
abn(3q)
10
--
17
Otras
--
17
--
Desconocido
27
--
31/68
Prácticamente todos los estudios coinciden en establecer una relación entre la
presencia de FLT3-ITD y determinadas características biológicas de la LMA al
diagnóstico. Así, los pacientes con duplicaciones de FLT3 suelen debutar con una cifra
mayor de leucocitos totales y con un porcentaje de blastos, tanto en sangre periférica
como en médula ósea, mayor que el de los pacientes FLT3-ITD negativos. Esta
relación es algo más controvertida en el caso de las mutaciones puntuales D835, en
las que algún trabajo no encuentra diferencias estadísitcamente significativas en la
cifra de leucocitos con respecto a los pacientes sin mutaciones de FLT3, aunque estos
datos deben ser interpretados con cautela dado el número pequeño de pacientes en
los que aparece esta mutación.
Aunque existen algunas discrepancias, casi todos los estudios publicados
hasta la fecha coinciden en otorgar un papel pronóstico adverso para la presencia de
FLT3-ITD10-12,14. Este mal pronóstico no esta ni mucho menos claro en el caso de
D835, entre otras cosas porque a veces el bajo número de pacientes que la presentan
limita la obtención de conclusiones firmes. En principio, parece que la mera presencia
de FLT3-ITD no afecta a la probabilidad de alcanzar RC10,11,13,14. En un estudio inicial
del MRC se apuntaba hacia la posibilidad de una tasa de RC más baja en los
pacientes con mutaciones de FLT3, a expensas fundamentalmente de una mayor
mortalidad en la inducción sin que se observaran diferencias significativas en la
frecuencia de individuos con enfermedad refractaria12. Sin embargo, las mutaciones de
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Protocolo PETHEMA LMA-2007
FLT3 no aparecían como factor pronóstico independiente para obtener la RC y en un
estudio posterior del propio MRC ni siquiera en el análisis univariante se observaron
diferencias entre las tasas de RC y muerte en inducción18. Por tanto, la peor evolución
de los pacientes con mutaciones de FLT3 vendría determinada fundamentalmente por
un mayor RR y menor SLE. La interpretación de los resultados de los distintos trabajos
en este sentido es compleja. En general, casi todos los trabajos publicados orientan
hacia una menor SLE, supervivencia libre de evento (SLEV) y SG, con un RR
claramente mayor. Pero es conveniente hacer algunas matizaciones a este apartado.
En el estudio publicado por Thiede y col. se observa una menor SLE en los pacientes
con FLT3-ITD y una menor SG en aquellos con alteraciones de D835, aunque sólo el
estatus FLT3, mutado o no, no aparece como indicador pronóstico independiente.
Thiede y col.10 observaron una marcada heterogeneidad en la intensidad de la banda
en gel de los pacientes con mutaciones de FLT3. En base a estos hallazgos y
mediante el análisis empleando GeneScan establecieron una relación o ratio entre la
cantidad del alelo mutado y el alelo “wild-type”. La mediana de esta ratio fue de 0.78,
con extremos entre 0.03 y 32.56 y se observó una peor SLE y SG de los pacientes con
una ratio superior a 0.78 con respecto a los pacientes sin mutaciones de FLT3. Para
los pacientes con una ratio inferior a 0.78 la SLE y SG fue similar a la observada en
pacientes sin mutaciones de FLT3. Quince pacientes presentaron un cociente superior
a 2. De ellos, 14 fallecieron durante el primer año de diagnóstico. Una ratio más
elevada se asoció con un mayor número de leucocitos totales y de blastos en médula
ósea. En el análisis multivariante, el cociente entre el alelo mutado y el “wild-type”
resultó un factor pronóstico independiente para SLE y SG11. Estos resultados están en
la línea de los publicados por el CALGB, en los que se reporta una incidencia del 10%
de pérdida completa del alelo “wild-type” en los pacientes con mutaciones de FLT3,
siendo éste el principal factor pronóstico19.
En la serie publicada por el MRC20, FLT3-ITD se asoció con un peor RR, SLE,
SLEV y SG, siendo uno de los factores pronóstico independientes más importantes.
En esta serie analizaron el número de mutaciones encontradas. Cincuenta y un
pacientes tenían más de una mutación y este parámetro resultó tener más peso como
factor pronóstico que la simple distinción entre FLT3-ITD positivo o negativo. Los
pacientes con más mutaciones tenían un curso clínico peor. El nivel de mutación
detectado mostró una gran variabilidad, oscilando entre el 0,5 y el 97% del total de la
señal de FLT3, si bien este aspecto no aportó nueva información pronóstica en el
estudio multivariante.
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Protocolo PETHEMA LMA-2007
En un estudio llevado a cabo en pacientes con LMA y cariotipo normal las
mutaciones de FLT3 fueron uno de los factores pronóstico independiente más
importantes, fundamentalmente a expensas de FLT3-ITD, ya que no se observaron
diferencias entre los pacientes con mutaciones en D835 y los pacientes sin
mutaciones de FLT311. En esta serie se observó también una gran heterogeneidad en
la intensidad de las bandas del gen mutado en el gel, aunque sólo había un caso
sugestivo de pérdida del alelo “wild-type” (0.4%).
Mutaciones en CEBPA
Los factores de transcripción pertenecientes a la familia “CCAAT/enhancer
binding protein” (C/EBP) participan en el equilibrio entre proliferación celular y
detención mitótica del crecimiento durante la diferenciación terminal. Dentro de esta
familia de proteínas destaca C/EBPα21,22. C/EBPα está formada por un dominio de
unión al ADN compuesto por una región básica (b) positivamente cargada y en
contacto con el ADN y una cremallera de leucina (ZIP) en la región C terminal que
media la dimerización21,22. La región terminal N está menos conservada y contiene dos
dominios reguladores y de transactivación, TAD1 y TAD2, ambos incluidos en una
proteína de 42 kDa. Otra proteína más corta, de 30 kDa, que se inicia en el codon 120,
contiene sólo el dominio TAD221,22.
C/EBPα se expresa en diferentes tejidos, fundamentalmente en las células
altamente diferenciadas del hígado, tejido adiposo, pulmón y células de la
granulopoyesis21. Participa en la maduración de los granulocitos y está especialmente
sobreexpresado durante este proceso. Al parecer ejerce una regulación negativa de cMyc que permite a los precursores entrar en la vía de diferenciación granulocítica, a la
vez que activa transcripcionalmente a los promotores de los receptores mieloides para
el factor estimulante de colonias macrofágicas, factor estimulante de colonias
granulocíticas
macrofágicas
(G-CSF)
21,22
y
factor
estimulante
de
colonias
granulocíticas-
. En ratones en los que se ha inducido una inactivación de C/EBPα se
ha podido observar una ausencia de neutrófilos maduros con el resto de células
hematopoyéticas en proporciones normales, debido a un bloqueo de la diferenciación
y la ausencia de expresión y “signaling” de los receptores para G-CSF e interleukina
621,22.
El gen CEBPA se localiza en el cromosoma humano 19q13.1. Se han descrito
mutaciones de este gen en pacientes con LMA con una frecuencia entre el 7 y el 11%
y que resultan en una inactivación de C/EBPα21-24. Estas mutaciones se pueden dividir
en tres grupos dependiendo de sus efectos sobre la expresión y estructura de
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Protocolo PETHEMA LMA-2007
C/EBPα. El primer grupo comprende mutaciones que generan la ausencia de la
proteína de 42 kDa y que dan como resultado una perdida del potencial de
transcripción de C/EBPα, mientras que la proteína de 30kDa que es normalmente
expresada ejerce un efecto dominante negativo21,24. El segundo grupo incluye
mutaciones localizadas en el dominio bZIP de la región C terminal22 que también
generan una pérdida del potencial transcripcional de C/EBPα pero no son
responsables de un efecto negativo dominante del factor mutado25,26. El tercer grupo
comprende dos grandes deleciones en la parte media de la secuencia codificadora
induciendo un codon de parada antes del dominio bZIP.
Preudhomme y col. relacionaron las mutaciones de CEBPA con el pronóstico
de los pacientes con LMA22. En un estudio realizado sobre 135 pacientes encontraron
22 mutaciones de CEBPA en un total de 15 pacientes (11%). Las muaciones de
CEBPA no guardaron relación con los datos biológicos de la LMA (leucocitos, edad,
sexo…) y todos los casos se dieron en el grupo citogenético de riesgo intermedio.
Aunque las tasas de RC fueron las mismas en los dos grupos, los pacientes con
mutaciones de CEBPA tuvieron una mejor SG que el resto (55% vs. 25%). Esta
asociación se observó también para la SLEV y SLE. En el análisis multivariante, las
mutaciones de CEBPA aparecieron como un factor pronóstico independiente. Hay que
destacar que la incidencia de FLT3-ITD fue del 26%, sin que existieran diferencias
entre los pacientes con CEBPA mutado o no. Parece que la asociación a FLT3-ITD
anulaba el pronóstico favorable de las muatciones de CEBPA.
Mutaciones de NPM1
La nucleofosmina (NPM) es una fosfoproteína nucleolar que constantemente
se traslada entre el núcleo y el citoplasma y que tiene una localización
predominantemente a nivel del nucleolo27,28. Entre las funciones que se le atribuyen
están la de unión a ácidos nucleicos, la regulación de la duplicación del centrosoma,
siendo una diana de los complejos CDK2-ciclina E, el ensamblaje y transporte de
partículas preribosómicas a través de la membrana nuclear o la prevención de la
agregación de proteínas en el nucleolo29-31. Pero además, NPM regula la estabilidad y
actividad transcripcional de p53 después de diferentes tipos de estrés, como los
citostáticos, uniéndose a distintas proteínas tales como el propio p53 o aquellas que
interaccionan con o regulan a p53, como pueden ser Rb, P19ARF o HDM232-35. Por
tanto, dado que la NPM puede tener una función potencial como supresor de tumores,
las alteraciones en su movimiento entre núcleo y citoplasma pueden jugar un papel
crítico en la transformación maligna36.
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Falini y col. estudiaron la localización subcelular de la proteína NPM mediante
métodos inmunohistoquímicos en 591 pacientes con LMA de novo36. En 208 pacientes
(35,2%) se detectó NPM citoplasmática que no se observaba en pacientes con LMA
secundaria ni en otros tumores, incluyendo otras neoplasias hematológicas. La NPM
citoplasmática se encontró en el momento del diagnóstico y de la recaída en 25
pacientes analizados en estos dos puntos y apareció en todos los subtipos FAB
excepto en las LMAs M3, M4Eo y M7, asociándose a una baja expresión de los
antígenos CD34 y CD133. La presencia de NPM citoplasmática fue especialmente
frecuente en los pacientes con cariotipo normal (142 de 230 pacientes; 61,7%), no se
observó en los casos de anomalías citogenéticas específicas y mostró una clara
asociación con las FLT3-ITD que se presentaron con el doble de prevalencia con
respecto a las otras LMAs. Un modelo multivariante de regresión logística construido
en pacientes con cariotipo normal y que incluía la cifra total de leucocitos, la edad, la
localización de NPM (citoplasmática o nuclear) y la presencia de mutaciones de FLT3,
demostró que un recuento bajo de leucocitos y un patrón de NPM citoplasmática
fueron factores pronóstico favorables para alcanzar la remisión completa.
El gen NPM1 se encuentra en el cromosoma 5q35. Falini y col. demostraron
que, exceptuando sólo un paciente, en todos los casos en los que se observaba un
patron de NPM citoplasmática se encontraban mutaciones en el exon 12 de NPM1,
dando como consecuencia un cambio en la pauta de lectura y una proteína
anormalmente alargada que era retenida en el citoplasma36. El gen NPM1 se
encuentra implicado en diversas translocaciones cromosómicas asociadas a linfomas
o leucemias que dan como resultado proteínas de fusión que retienen la porción amino
terminal de NPM. Entre ellas destacan NPM-anaplastic lymphoma kinase (NPM-ALK),
NPM-retinoic acid receptor α (NPM-RARα) y NPM-myeloid leukemia factor 1 (NPMMLF1)37-39. En ninguno de los pacientes con expresión citoplasmática de NPM se han
encontrado NPM-ALK, NPM-RARα, NPM-MLF1 o cualquier otra proteína de fusión que
contenga NPM36.
En principio se describieron 6 mutaciones distintas de NPM136, aunque en
trabajos posteriores se han descrito otras con frecuencias inferiores40. Prácticamente
todas las mutaciones consisten en la inserción de 4 bases bien entre los nucleótidos
960-961 o 964-965. La mutación A, consistente en la duplicación de 4 bases TCTG es
el cambio más común36,40. El 97% de todas las mutaciones ocurren en el nucleótido en
posición 960 y consisten en el cambio de dos residuos triptófano en las posiciones AA
288 y 290, los cuales son esenciales para la translocación nuclear de la proteína36.
Como se ha comentado antes, las mutaciones de NPM1 se asocian a las mutaciones
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Protocolo PETHEMA LMA-2007
de FLT3 en un elevado porcentaje. Ambas mutaciones pueden ser estudiadas
simultáneamente mediante métodos basados en Genescan40. La mediana de la ratio
entre NPM1 mutado y NPM1 wild type estudiada en 370 pacientes es de 0.77
(extremos 0.04-2.02)40. Sólo 15 pacientes en este estudio tuvieron una ratio por
encima de 1, indicando que el estado de la mutación es heterocigoto en casi todos los
casos40. Existe una marcada diferencia en la varianza de la ratio de NPM1 comparada
con la ratio de FLT3-ITD (coeficiente de variación 28% frente a 197%,
respectivamente), lo que indica que NPM1 mutado se presenta de manera uniforme en
la mayoría de los blastos40. Diversos parámetros sugieren que las mutaciones de
NPM1 son un evento anterior a las de FLT3 en el proceso de la leucemogénesis40.
Varios trabajos han analizado el impacto de las mutaciones de NPM1 en el
pronóstico de los pacientes con LMA, así como su relación con las distintas
características clínico-biológicas40-45. La incidencia de mutaciones de NPM1 oscila
entre 25 y 53% de las LMA, siendo significativamente más frecuente en los pacientes
con cariotipo normal (entre 46 y 67%)40-45. Las mutaciones de NPM1 se asocian con
los subtipos FAB M4 y M5 fundamentalmente, sin que se observen en la LMA M3.
Suelen tener una cifra de leucocitos más alta, ser más frecuente en mujeres, asociarse
a una cifra de plaquetas más elevada, una cifra mayor de blastos en médula ósea y
una expresión menor de CD3440-45. Un trabajo sugiere una mayor incidencia de
enfermedad extramedular, fundamentalmente a expensas de una tasa elevada de
hiperplasia gingival41 y sólo un trabajo ha encontrado una asociación con la edad,
siendo más frecuente en pacientes mayores de 35 años44. Como se ha dicho antes,
existe una clara asociación entre las mutaciones de FLT3 y las de NPM1, siendo sin
embargo muy rara la asociación de éstas últimas con otras mutaciones como las de
CEBPA o NRAS40-45. Desde el punto de vista de la evolución de los pacientes, la
mayoría de trabajos otorgan un papel favorable de las mutaciones de NPM1. No
obstante, ese pronóstico favorable se observa fundamentalmente en los pacientes con
mutaciones de NPM1 pero sin FLT3-ITD, en los que se alcanzan tasas de remisión en
torno al 85% y una SLE (entre el 50 y 60%) y SG (en torno al 50%)40-42,44, cifras
claramente superiores a las observadas en pacientes con mutaciones de NPM1 y
FLT3-ITD. De hecho, sólo dos trabajos no han demostrado un pronóstico favorable de
las mutaciones de NPM1 y ambos tienen en común que el grupo de pacientes con
mutaciones de NPM1 pero sin FLT3-ITD no fue analizado como tal43,45. Por tanto, las
mutaciones de NPM1 definirían un grupo de mejor pronóstico dentro de los pacientes
con LMA con cariotipo normal, siempre que no se asocien a mutaciones de FLT3.
Expresión de EVI1
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Protocolo PETHEMA LMA-2007
El gen EVI1 es un proto-oncogen que se encuentra localizado en el
cromosoma 3q26. EVI1 codifica para una proteína nuclear de unión al ADN, de 145
kDa, que tiene dos dominios de tipo dedo de zinc, un dominio N terminal que contiene
7 dedos de zinc y otro dominio C terminal que contiene 3 dedos de zinc. Ambos
dominios reconocen y se unen a secuencias específicas de ADN46. EVI1 está
implicado en la patogenia de la LMA y SMD con reordenamientos de 3q26. Los
reordenamientos de 3q26 se caracterizan por estar asociados a un pésimo pronóstico
con muy mala respuesta a la quimioterapia, incluso a dosis elevadas47. El papel que
EVI1 juega en el proceso de la leucemogénesis es desconocido, aunque diversos
estudios han demostrado que una expresión inadecuada de EVI1 en las células
hematopoyéticas inmaduras interfiere con el desarrollo normal de la serie eritroide y
granulocítica.
Actualmente se sabe que EVI1 puede formar un transcrito de fusión con MDS1.
MDS1 es un gen de 4 exones situado aguas arriba de EVI1. Tanto en tejido normal
como en leucemias mieloides se ha encontrado el transcrito MDS1-EVI1, fusión que
puede suceder entre el exon 2 de MDS1 y el segundo exon de EVI1. MDS1-EVI1
codifica una proteína larga que contiene la proteína EVI1 completa con una extensión
N terminal única adicional. Aunque ambas proteínas, EVI1 y EVI1-MDS1, están
relacionadas podrían tener funciones opuestas.
Diversos estudios han descrito expresión aberrante de EVI1 sin que exista
evidencia de alteraciones de 3q26, lo que sugiere la existencia de mecanismos
alternativos para la activación de este gen. Entre estos estudios destaca un análisis
realizado sobre 319 pacientes con LMA de novo en el que se buscó la expresión de
EVI1 mediante técnicas de PCR en tiempo real utilizando sondas que permiten
diferenciar entre EVI1 y MDS1-EVI146. De los 319 pacientes, 44 (14%) expresaron
niveles altos de EVI1, MDS1-EVI1 o ambos. De estos 44 pacientes, sólo 6 (14%)
expresaron únicamente EVI1, 26 (59%) expresaron EVI1 y MDS1-EVI1 y 12 (27%)
MDS1-EVI1 solamente. En quince pacientes se observó expresión de MDS1 siempre
asociado a viveles elevados de EVI1 y MDS1-EVI1.
De los 44 pacientes con expresión de EVI1 y/o MDS1-EVI1 sólo 4 (9%) tenían
alteraciones de 3q26. Ninguno de los 275 pacientes negativos para EVI1 o MDS1EVI1 presentó alteraciones de 3q26. Quince de 32 pacientes (47%) con expresión de
EVI1 (EVI1 sólo o EVI1 y MDS1-EVI1) presentaron anomalías cromosómicas de mal
pronóstico frente al 8% de los pacientes que sólo expresaron MDS1-EVI1 y el 12% de
los que no expresaron EVI1 ni MDS1-EVI1. No se observaron casos de t(15;17),
t(8;21) o inv(16) en los pacientes que expresaron EVI1, lo que contrasta con una
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Protocolo PETHEMA LMA-2007
prevalencia de estas anomalías del 33% en los pacientes con MDS1-EVI1 y del 19%
en los que no expresaban tampoco MDS1-EVI1. Se observo una frecuencia
especialmente alta de casos de expresión de EVI1 y MDS1-EVI1 en los pacientes con
reordenaminetos de MLL (57%), raramente se observó coincidencia con alteraciones
de FLT3 y tampoco se encontró una correlación significativa con la edad, sexo, cifra
total de leucocitos o plaquetas y otras variables.
La Tabla 9 muestra las tasas de RC, SG y SLEV de los pacientes en función de
la expresión de EVI1. La expresión de EVI1, solo o en combinación con MDS1-EVI1,
se asoció con un mal pronóstico, con tasas de SG, SLEV y SLE claramente inferiores,
significación pronóstica que también se mantuvo en el grupo de cariotipo de riesgo
intermedio.
Tabla 9. Valor pronóstico de la expresión de EVI1.
Expresión de EVI1 y MDS1-EVI1
+/-
+/+
-/+
-/-
Pacientes (n)
44
26
12
275
SG (%)
0
8
33
33
SLE (%)
0
4
25
27
Mutaciones de KIT
KIT es un protooncogen que codifica una proteína que pertenece a los
receptores transmembrana tirosina kinasa de clase III como H-ras o c-Fms. Esta
proteína
consta
de
inmunoglobulina-like
una
y
una
porción
porción
extracelular
compuesta
por
5
dominios
intracelular
compuesta
por
un
dominio
yuxtamembrana y 2 dominios proteína tirosina kinasa (PTK1 y PTK2) separados por
un dominio interkinasa. Se han descrito mutaciones de KIT que resultan en una
activación del receptor y que se presentan con una frecuencia entre el 12 y 46% en
pacientes adultos con LMA CBF y entre el 17 y 37% de los niños con LMA con t(8;21)
(1-7F)48-54. Estas mutaciones pueden afectar al dominio extracelular (exones 8 y 9), el
dominio transmembrana (exon 10), el domino yuxtamembrana (exon 11) y el segundo
dominio kinasa intracelular (exones 17 y 18). Las mutaciones en KIT se han descrito
con más frecuencia en pacientes con t(8;21), trisomía 4, inv(16), pérdida del
cromosoma Y y morfología M2 de la FAB (1-7F)
48-54
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. Prácticamente todos los trabajos
Protocolo PETHEMA LMA-2007
coinciden en atribuir un valor pronóstico negativo de estas mutaciones en los
pacientes con LMA y t(8;21), siendo más evidente esta asociación con la mutación que
afecta al codón 816 del segundo dominio kinasa intracelular (D816) (1-3F, 5F, 7F)
50,52,54
48-
. En la Tabla 10 se muestran la incidencia, características y comportamiento de
las mutaciones KIT-D816 en los pacientes con LMA y t(8;21).
En un estudio realizado sobre 1940 pacientes con LMA, 33 de ellos
presentaron la mutación D816 de KIT, lo que supone una prevalencia del 1,7% sobre
el global de las LMA (2F)49. Las mutaciones fueron significativamente más frecuentes
en los casos de t(8;21), trisomía 4 y pérdida del cromosoma Y, alteración ésta última
que con frecuencia se asocia a t(8;21). Por tanto, la prevalencia fue significativamente
mayor en la LMA con t(8;21) que en la inv(16). La mutación D816 se correlacionó con
un mal pronóstico en 64 pacientes con LMA y t(8;21), con medianas de SG y SLE de
304 vs. 1836 días y 244 vs. 744 días, respectivamente. Tan sólo la edad y no la cifra
de leucocitos se asociaron al pronóstico junto con la mutación D816. No se observó
relación alguna de D816 con la SG y la SLE en los pacientes con cariotipo normal o
con otras alteraciones.
Tabla 10. Incidencia y características de la mutación D816 en LMA con t(8;21)
Cairoli y col.
+ vs. -
Schnittger y col.
+ vs. -
Shimada y col.
+ vs. -
42
76
46
12 (28.6)
8 (10.5)
8 (17.4)
29.6 vs. 7.5
----
20.65 vs. 14.3*
SG
25% vs. 76.5%**
304 vs. 1836***
50% vs. 97.4%
SLE
----
----
37.5% vs. 94.7%
SLEV
----
244 vs. 744***
----
90% vs. 35.3%**
----
47% vs. 2.7%
Pacientes (n)
Frecuencia n (%)
Leucocitos (x 109/L)
RR
* P no significativa; ** Tasa; *** Días (mediana).
En la misma línea van los trabajos publicados por Cairoli y col. y Shimada y col.
En el primero se analizó la incidencia de mutaciones de KIT en 67 pacientes con
leucemias CBF, 42 t(8;21) y 25 inv(16)(1F)48. La prevalencia de mutaciones fue del
46%, correspondiendo un 30% de ellas a la mutación D816. De forma llamativa no se
observaron diferencias significativas en la prevalencia de D816 entre t(8;21) e inv(16),
siendo del 29 y 32% respectivamente. Sin embargo, D816 se asoció con un mal
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Protocolo PETHEMA LMA-2007
pronóstico sólo en los pacientes con t(8;21) que presentaron una peor SG y RR. Las
mutaciones de KIT mostraban una cifra de leucocitos mayor al diagnóstico,
fundamentalmente la D816 asociada a t(8;21).
Shimada y col. (3F)50 estudiaron las mutaciones de KIT en 46 pacientes
pediátricos. La prevalencia de las mismas fue del 17% (8 pacientes), correspondiendo
todas a mutaciones en el segundo dominio kinasa intracelular, 3 de ellas la N822K.
Todos los pacientes presentaban morfología M2 de la FAB sin que hubiesen
diferencias significativas en la cifra de leucocitos. La SG, SLE y RR para los pacientes
con o sin mutaciones de KIT fueron del 50 vs. 97.4%, 37.5 vs. 94.7% y 47 vs. 2.7%,
respectivamente. Cinco de 6 pacientes con mutación de KIT que no recibieron un
aloTPH en primera RC recayeron antes de los 14 meses.
Sólo en un trabajo con pacientes pediátricos la relación entre mutaciones de
KIT y mal pronóstico no fue encontrada (6F)53. Sin embargo, en este estudio no se
analiza la LMA t(8;21) por separado, sólo había 16 pacientes con ese diagnóstico y no
se estudiaron las mutaciones en el segundo dominio kinasa intracelular de forma
independiente.
La importancia de estas mutaciones no sólo radica en su valor pronóstico, sino
que también abren las puestas al empleo de inhibidores tirosina kinasa para el
tratamiento de estos pacientes (2F)49, convirtiéndose así en una interesante diana
terapéutica.
Duplicaciones parciales en tándem de MLL
El gen MLL/ALL1/HRX, está localizado en la banda 11q23, presenta un tamaño
aproximado de 100 kb y codifica una proteína que regula de forma positiva el
mantenimiento de la expresión de los genes HOX, necesarios para la formación de los
patrones de desarrollo y diferenciación celular. El gen consta de tres dominios de
función conocida, uno de ellos induce represión transcripcional, otro codifica para una
proteína de tipo “dedos de Zn”, mientras que el tercero es un dominio de activación
transcripcional.
Los reordenamientos de MLL fueron las primeras alteraciones moleculares
descritas en LMA con citogenética normal (1)55. La mayoría de las translocaciones se
detectan en una región de 8.3 kb situada entre los exones 5 y 11. Entre las
alteraciones
del
gen
MLL,
destacan
los
reordenamientos
consistentes
en
duplicaciones parciales en tándem (DPT). Las DPT afectan al extremo amino-terminal
de la proteína MLL, extremo donde se localiza una región homologa a dos dominios
DNA metiltransferasa críticos para la leucemogénesis. Se ha sugerido que el
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Protocolo PETHEMA LMA-2007
mecanismo leucemogénico inducido por este gen, podría ser el resultado de la
actuación simultánea de un efecto de ganancia de función producido como
consecuencia del gen de fusión y la pérdida de función de uno de los alelos MLL
(haploinsuficiencia). El resultado sería una proteína parcialmente duplicada con
potencial leucemógeno.
Strout et al (2)56 identificaron la presencia de duplicaciones parciales en
tándem (DPT) en la porción interna del gen MLL que se extiende entre los exones 2 al
6 o 2 al 8 en LMAs con cariotipo normal. Las DPT se detectan en el 10% de las LMA
con citogenética normal y en el 90% de las LMA que presentan trisomía del 11 como
anomalía cromosómica única. El método más empleado para detectar estas
duplicaciones consiste en partir de RNA y realizar RT-PCR seguida de PCR anidada.
De esta manera, a través del tamaño del producto de amplificación se puede
determinar la región afectada por la duplicación.
En dos estudios recientes (3,4)57,58 realizados en 81 y 221 LMAs detectan DPT
entre 8,5 y 12% de pacientes sin anomalías citogenéticas. Los estudios efectuados
indican que las LMA con DPT/MLL tienen una supervivencia global (3)57 y periodo libre
de enfermedad acortados (4)58. En el análisis multivariado la DTP/MLL se identifica
como factor pronóstico independiente (4)58.
La confirmación de estos hallazgos preliminares en grupos con mayor número
de pacientes con tratamientos similares permitiría una estratificación pronostica del
GRCI lo que facilitaría el establecimiento de una pauta terapéutica en consonancia con
el pronóstico.
Enfermedad mínima residual mediante citometría de flujo en la LMA
Las estrategias
terapéuticas
empleadas actualmente en el tratamiento de
pacientes con leucemia aguda mieloblástica (LMA) permiten lograr una elevada tasa
de remisiones completas (RC). Sin embargo, muchos pacientes recaen debido a la
persistencia de una mínima cantidad de células leucémicas que no han sido
eliminadas con la quimioterapia y son indetectables por morfología convencional, lo
que se ha denominado “enfermedad mínima residual” (EMR) o “enfermedad residual
mínima” (ERM). Existen diferentes métodos en la valoración de la EMR en LMA, y
dentro de ellos el análisis multiparamétrico mediante citometría de flujo se ha
demostrado de utilidad, ya que permite detectar pequeñas cantidades de células
leucémicas residuales, es aplicable en más del 80% de las LMA, es posible su
estandarización en laboratorios clínicos, y los resultados se obtienen rápidamente, lo
que le convierte en un buen método para su aplicación clínica59-61.
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Protocolo PETHEMA LMA-2007
En los últimos años la citometría de flujo (CMF) ha experimentado un gran
desarrollo gracias en parte a la utilización de marcajes múltiples, alcanzando
importantes mejoras en la sensibilidad, reproducibilidad y rapidez de la técnica. El
análisis multiparamétrico mediante CMF proporciona información sobre diferentes
parámetros celulares simultáneamente (tamaño, granularidad, expresión de moléculas
de superficie e intracelulares), lo que permite definir patrones inmunofenotípicos
leucémicos, y diferenciar las células blásticas de las normales. Además, mediante
CMF se pueden estudiar un gran número de células en un corto periodo de tiempo,
almacenar los datos obtenidos, y transferirlos electrónicamente a otros laboratorios
para su análisis, o incluso purificar las células problema para realizar en ellas estudios
genéticos o moleculares confirmatorios.
Los dos problemas potenciales que pueden reducir la especificidad y
aplicabilidad de la CMF para el estudio de ERM en LMA son la ausencia de antígenos
específicos de célula leucémica, y la existencia de cambios fenotípicos que puedan
condicionar falsos negativos. Sin embargo, en más del 80% de las LMA se pueden
definir patrones inmunofenotípicos aberrantes -indetectables en la MO normal -, o
minoritarios -presentes en la MO normal en muy escasa frecuencia59-61, e incluso se
puede llegar al 100% de los casos mediante el empleo de paneles muy amplios de
AcMo62. El 80% de las aberraciones fenotípicas en LMA corresponden a
asincronismos madurativos (patrón de coexpresión de dos o más antígenos que no se
observa durante la diferenciación mieloide normal), mientras que otras aberraciones
fenotípicas como la expresión de antígenos asociados a línea linfoide (25-30% de los
casos), o la expresión anormalmente alta o baja de un antígeno (20% de los casos)
son menos frecuentes. Además, en LMA las aberraciones fenotípicas no suelen
presentarse de forma aislada sino que suelen coexistir dos o más criterios en el mismo
paciente. Por otra parte, aunque los cambios fenotípicos en la recaída son un hecho
frecuente (se han comunicado en el 20%-90% de los casos), la mayoría de ellos se
deben a cambios en la expresión de antígenos individuales asociados a maduración,
mientras que los patrones inmunofenotípicos aberrantes permanecen estables en la
mayoría de los casos63-66. Factores importantes que han podido condicionar la elevada
frecuencia de cambios fenotípicos comunicados en la literatura en las LMAs son
también tanto cuestiones técnicas (empleo de diferentes anticuerpos monoclonales y
fluorocromos, métodos de análisis, criterios de positividad), como la elevada
frecuencia de la existencia de subpoblaciones leucémicas en estas leucemias. En este
sentido, y debido a que en LMA el fenotipo en la recaída suele ser más inmaduro que
al diagnóstico63,64, es necesario prestar especial atención al seguimiento de las
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Protocolo PETHEMA LMA-2007
subpoblaciones más inmaduras, que pueden ser responsables de una potencial
recaída.
En cuanto a la sensibilidad de esta técnica, mediante análisis dilucionales de
células blásticas en muestras de MO o SP normal59,67 se ha observado que la
sensibilidad puede llegar hasta 10-4 ó 10-5 (una célula leucémica entre 10,000 a
100,000 células normales). Sin embargo, el nivel de sensibilidad alcanzado puede
variar en función del tipo de aberración fenotípica, la combinación de AcMo
empleados, y el tipo de muestra analizado. Por tanto, es necesario emplear por un
lado muestras adecuadas y representativas y por otra parte optimizar la metodología
para obtener resultados reproducibles y clínicamente relevantes.
Por otra parte, es clave el conocimiento de los patrones inmunofenotípicos
normales en médula ósea (MO). En este sentido, se ha comunicado que el análisis
comparativo con la
maduración linfoide normal permite detectar la presencia de
blastos en la MO de pacientes con LAL en RC, incluso cuando se desconoce el
inmunofenotipo al diagnóstico68,69. Esta aproximación metodológica es actualmente de
más difícil aplicación en LMA, debido a que la maduración mieloide implica varias
líneas y un mayor número de estadios madurativos, pero es probable que en el futuro
se pueda aplicar, gracias al desarrollo de citómetros de flujo con capacidad para
analizar simultáneamente más de 10 proteínas que permitirán un conocimiento más
exhaustivo de la maduración mieloide normal.
En cuanto a la comparación de los resultados de EMR por CMF y por RT-PCR,
los resultados preliminares que han sido publicados70,71, analizados sobre unas 200
muestras correspondientes a 33 pacientes con LAM, han mostrado un elevado grado
de concordancia en los resultados (>85%), constatándose la detección de casos tanto
CMF+/PCR- como CMF-/PCR-. También en este caso es muy probable que el empleo
de los nuevos citómetros de flujo que incorporan avances como el empleo simultáneo
de 6-8 colores o la posibilidad de adquirir más rápidamente un número de células más
elevado permita una mejora en la sensibilidad y la aplicabilidad de esta técnica, que se
correlacione aún mejor con los resultados de RT-PCR.
Por tanto, una precisa caracterización inmunofenotípica de los blastos
mieloides en el momento del diagnóstico mediante análisis multiparamétrico por CMF
permite diseñar “sondas inmunofenotípicas específicas” para cada paciente, que se
pueden emplear en la valoración de la ERM una vez que el paciente alcanza la RC
morfológica.
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Protocolo PETHEMA LMA-2007
En relación con el significado clínico de estos estudios, en los últimos años se
han publicado un creciente número de trabajos en los que se evalúa el impacto clínico
del estudio inmunofenotípico de la ERM en LMA. De estos estudios se puede concluir
que la valoración de la ERM mediante análisis multiparamétrico por CMF puede
contribuir a la evaluación pronóstica de estos pacientes (Tabla 11).
Las primeras publicaciones respecto al valor clínico de los estudios
inmunofenotípicos de ERM en LMA aparecieron a principios de los años 90, resultados
que se confirmaron posteriormente en pequeñas series de pacientes y ya empleando
citometría de flujo. Las series más importantes publicadas hasta la fecha se muestran
en la Tabla 1. En la experiencia de San Miguel y col.67,72, el nivel de ERM en la MO
correspondiente a la obtención de RC permite discriminar claramente pacientes con
diferente riesgo de recaída. Los pacientes con niveles muy bajos (ERM <10-4), bajos
(ERM entre 10-4 y 10-3), intermedios (ERM entre 10-3 y 10-2) y altos (ERM >10-2)
presentaban una SLR a tres años de 100%, 85%, 55% y 15%, respectivamente.
Además, los pacientes con niveles más elevados de ERM tenían también otros
factores de mal pronóstico (citogenética adversa, necesidad de dos o más ciclos para
alcanzar la RC, y cifras elevadas de leucocitos y células blásticas en sangre periférica)
y el análisis multivariante demostró que el nivel de ERM detectado mediante
inmunofenotipo tenía valor pronóstico independiente en la predicción de SLR y SG,
seguido de la citogenética y el número de ciclos necesarios para alcanzar RC72. En
concordancia con los resultados de Venditti y col.73, el trasplante como tratamiento de
consolidación no alteraba el impacto pronóstico del nivel de ERM. Estos resultados se
han confirmado en una nueva serie de 152 pacientes con LMA (no LPA) tratados
homogéneamente según el protocolo terapéutico Pethema LMA-99 en la que también
se pueden separar cuatro grupos pronósticos en función del nivel de ERM tras el
tratamiento de inducción con una SLR a tres años del 0%, 52%, 81%, y 100% (datos
no publicados; información personal).
En la serie de Venditti y col.73, que incluía 63 pacientes con LMA, los pacientes
con niveles de ERM alta (≥ 3.5 x10-4) al final de la consolidación tenían una
supervivencia
libre
de
recaída
(SLR)
y
una
supervivencia
global
(SG)
significativamente inferior, y además estos casos presentaban una citogenética
clasificada como intermedia o adversa. Al contrario que en la serie de San Miguel y
col., la evaluación de la EMR mediante CMF en el momento de obtener de RC no
tenía impacto pronóstico, lo que quizás podría estar condicionado por una terapia
inicial más intensa en la serie italiana, que incluía etopósido en el tratamiento de
inducción. Sin embargo, más recientemente se han publicado tres series que
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Protocolo PETHEMA LMA-2007
demuestran el impacto pronóstico del estudio de la EMR por CMF tanto en el momento
de obtener la RC morfológica como en las fases posteriores de tratamiento70,74,75.
Además, en otra serie de Kern y col.76 se demuestra que, al igual que en la LAL, la
monitorización precoz (día +16) del número de células leucémicas de la MO es una
variable con valor pronóstico independiente. También en niños se ha demostrado de
utilidad esta estrategia, y así Coustan-Smith y col.70 han demostrado en una serie
pediátrica de 46 casos que los pacientes con un nivel de EMR en el momento de
obtener la RC ≥0,1% tenían una SLR significativamente inferior (SLR a los 2 años de
33% vs 72% para los pacientes con nivel de EMR <0,1%).
Respecto al valor del análisis de la ERM mediante inmunofenotipo en el
contexto del trasplante, existe muy poca información. Aunque los datos publicados se
refieren a muy pocos pacientes, resultados preliminares muestran que el nivel de ERM
en muestras de aféresis77,78, MO pre-trasplante77,79 y MO tras-trasplante autólogo79
tiene valor para predecir la SLR.
En resumen, en el momento actual podemos afirmar que el estudio de la ERM
empleando análisis multiparamétrico del inmunofenotipo de células de MO mediante
citometría de flujo es de gran utilidad en la evaluación pronóstica de los pacientes con
LMA que alcanzan RC morfológica y también en el contexto del trasplante, y está
justificada su inclusión como factor pronóstico en estudios prospectivos en los que los
pacientes fueran categorizados en función de los niveles de ERM para recibir distintos
esquemas terapéuticos de consolidación / intensificación.
Tabla 11. Resultados del impacto clínico del análisis de la EMR mediante CMF en
LAM
San Miguel
Blood 1997 ;90:2465.
Blood 2001; 98:1746
Venditti
Blood 2000; 96:3948
Kern
Blood 2004;
104:3078
Feller1
Leukemia 2004;
18:1380
Coustan-Smith2
Br J Haematol 2003;
123:243
Perea
Leukemia 2005; epublic
Kern
n
126 (44)
EMR
< 10-4
> 10-4 - < 10-3
> 10-3 - < 10-3
> 10-2
> 3,5 x 10-4
< 3,5 x 10-4
log-diff > 2,28
log-diff < 2,28
SLR / Rec
100% SLR a 3 años
85%
55%
15%
17 / 22 (77%)
5 / 29 (17%)
26% SLR a 2 años
83%
51
> 1%
< 1%
RR 6.1
RC
46
>0,1%
<0,1%
33% SLR a 3 años
72%
RC
55
>0,1%
<0,1%
67% SLR a 2 años
21%
Fin del tto
106
log-diff > 2,28
65% SLR a 2 años
Día +16
63
62
Página 34 de 97
Evaluación
RC
Tras Consolidación
RC y Tras C
Protocolo PETHEMA LMA-2007
Haematol; 2004;
log-diff < 2,28
37%
89:528
1
Tras consolidacción (>0,14% RR 3.4), intensificación (>0,11% RR 7.2). 2Serie pediátrica.
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Protocolo PETHEMA LMA-2007
Tratamiento de la LMA
Tratamiento convencional de la LMA
Los avances en el conocimiento de las características biológicas de la LMA
abren la puerta a la búsqueda de nuevos fármacos dirigidos contra dianas terapéuticas
concretas. Algunos de estos fármacos empiezan a estar disponibles para la
investigación en el contexto de ensayos clínicos. Mientras tanto el tratamiento de la
LMA se basa en el uso de quimioterapia para la inducción a la remisión y una vez
obtenida ésta y con el fin de disminuir la probabilidad de recaída se administra una
terapia postremisión que puede adaptarse al riesgo en base fundamentalmente a las
distintas alteraciones citogenéticas y moleculares existentes, así como a la EMR, tal y
como se ha descrito anteriormente. Se consigue así optimizar de una forma más
adecuada las distintas opciones terapéuticas disponibles.
Tratamiento de inducción
Aunque son muchas las combinaciones de agentes citotóxicos que se han
utilizado para el tratamiento de inducción buscando aumentar la tasa de remisiones,
ninguna ha demostrado ser claramente superior a la formada por antraciclinas y
arabinósido de citosina (ARA-C)80,81. Esta combinación en un régimen “3+7” puede
considerarse el esquema de inducción estándar para la mayoría de pacientes con LMA
candidatos a quimioterapia intensiva proporcionando unas tasas de remisión entre el
60-80% en pacientes jóvenes (< 55-60 años) y 40-55% en los de más edad80,81.
Algunas estrategias como el “priming” o administración de citoquinas para reclutar más
células leucémicas en ciclo celular en los pacientes de riesgo intermedio o el uso de
altas dosis de ARA-C en pacientes de alto riesgo podrían aportar algunas ventajas con
respecto al esquema tradicional80,81.
Terapia postremisión
La intensificación del tratamiento postremisión parece mejorar los resultados en
pacientes jóvenes (< 60 años), siendo su papel mucho más controvertido en pacientes
de más edad80,81. En este último subgrupo, varios estudios del CALGB (Cancer and
Leukemia Group B), MRC (Medical Resarch Council) y GAMLCG (German Acute
Myeloid Leukemia Cooperative Oncology Group) no mostraron una mejoría en los
resultados con el incremento de las dosis o del número de cursos de ARA-C80,81. En
pacientes jóvenes y con citogenética favorable (leucemias CBF) tres o cuatro cursos
de ARA-C a altas dosis parecen proporcionar mejores resultados80,81. En los pacientes
de riesgo intermedio la terapia postremisión es más controvertida y uno de los
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Protocolo PETHEMA LMA-2007
objetivos actuales es poder estratificar este grupo tan heterogéneo según el pronóstico
en base a los hallazgos moleculares, definiendo mejor el papel de la quimioterapia y el
del TPH alogénico. La evolución en los pacientes de alto riesgo es insatisfactoria con
el tratamiento quimioterápico y en principio y siempre que sea posible serían
candidatos a TPH alogénico80,81.
En los pacientes que vayan a ser tratados con ciclos de quimioterapia
postremisión la administración de uno o dos ciclos de quimioterapia seguidos de un
TPH autólogo es una alternativa adecuada, aunque por el momento no esté del todo
claro el papel del TPH autólogo frente a la quimioterapia sola80,81.
Nuevos fármacos en estudio
En la Tabla 12 se esquematizan algunas líneas nuevas de tratamiento en
fase de investigación80,81. De estas nuevas terapias quizá merece especial atención el
anticuerpo monoclonal gentuzumab ozogamicina (GO), por haber sido aprobado por la
FDA como agente único para el tratamiento de la LMA en primera recaída en
pacientes mayores de 60 años no candidatos a quimioterapia intensiva a la dosis de 9
mg/m2 IV infundidos en 4 horas en los días 1 y 1580-83.
La falta de una molécula específica y característica de la LMA hace de CD33
un antígeno altamente atractivo para actuar como diana de una terapia con
anticuerpos monoclonales porque, aunque se expresa en la mayoría de células
mieloides tanto maduras como inmaduras y en los progenitores eritroides y
megacariocíticos, su expresión es muy escasa fuera del sistema hematopoyético.
Gentuzumab ozogamicina es una inmunoglobulina (IgG4) humanizada y sintetizada a
partir de una línea celular de mieloma de mamífero, que se dirige frente al antígeno
CD3382,83. Esta inmunoglobulina se une covalentemente a un potente antibiótico
antitumor semisintético denominado caliqueamicina. La unión de GO a CD33 se sigue
de la endocitosis del anticuerpo, endocitosis que está en función del número de
moléculas CD33 en la superficie celular82,83. Una vez dentro, la caliqueamicina es
liberada intracelularmente por un proceso de hidrólisis ácida en los lisosomas y causa
detención en fase G2, fosforilación de Chk1/Chk2 y/o apoptosis a través de la
activación de caspasa82,83. La toxicidad característica de GO en comparación con otros
regímenes son reacciones infusionales grado 3 y 4 en el 30% de los pacientes en la
primera administración, disminuyendo en las sucesivas, y toxicidad hepática,
incluyendo enfermedad veno-oclusiva hepática (EVOH)82,83. De hecho, no sólo se ha
descrito EVOH con la administración de GO (11 go)84, sino que ésta también resulta
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Protocolo PETHEMA LMA-2007
un factor de riesgo para desarrollar EVOH en un posterior TPH alogénico85. Este
riesgo se daría fundamentalmente en los 3 meses y medio después de la
administración del GO85. Se ha sugerido que la profilaxis con defibrotide podría reducir
el riesgo de EVOH tras GO86.
La mayoría de series en las que se emplea GO para el tratamiento de la LMA
incluyen pacientes mayores (>60 años) con leucemias refractarias o en recaída87-92. En
la Tabla 13 se muestran los resultados de cuatro de las series más significativas en
este subgrupo de pacientes87-90. Del análisis de estas series se puede concluir que GO
es capaz de inducir respuestas completas entre el 17% y 35% de los pacientes
empleando dos dosis de 9 mg/m2 en los días 1 y 1587-90. En algunos pacientes la
respuesta completa no va acompañada de la recuperación de la cifra de plaquetas (>
100.000/µL) dando lugar al concepto de “remisión completa sin recuperación de
plaquetas o RCp”, sin que esté claro su valor pronóstico, aunque parece que pueden
tener una peor evolución83. Prácticamente la totalidad de los pacientes presentan
neutropenia y trombopenia profundas, con una mediana de recuperación de PMN (>
500/µL) que oscila entre 28 y 42 días desde la primera dosis de GO para los pacientes
que responden87,89,90. Al margen de la toxicidad hepática en sus distintas formas
destacan como efectos secundarios las reacciones infusionales, manifestadas
fundamentalmente por escalofríos fiebre e hipotensión que puede suceder hasta varias
horas después de la infusión, infecciones entre un 27% y un 40%87,89,90 y hemorragias
en grado 3 y 4 que se presentan entre un 3,6% y un 12%87,89,90. En un trabajo
publicado por Amadori y col. la tolerancia a este esquema de dos dosis de 9 mg/m2 de
GO fue mala en los pacientes mayores de 75 años, con sólo un 5% de respuestas
completas y una mortalidad en la inducción del 32%, si bien se trata sólo de 22
pacientes. El cumplimiento de las dos dosis planificadas fue sólo del 53% en el global
de la serie89.
Aunque en alguna de las series descritas anteriormente se administraba
quimioterapia tras la recuperación del tratamiento con GO, la información sobre la
combinación de GO y quimioterapia simultáneamente en pacientes mayores es
escasa. En una serie de 9 pacientes con LMA (5 en primera línea y 4 refractarias o en
recaída) que recibieron tratamiento con GO 6 mg/m2 el día 1, 4 mg/m2 el día 8 y Ara-C
100 mg/m2 en PC los días 1 a 7 la tasa de respuestas completas fue del 56% (5
pacientes). La mediana de días hasta la recuperación de PMN (> 500/µL) fue de 23.
La toxicidad fue aceptable, salvo la presencia de 4 casos de hemorragias de grado 3 y
492. Esta tasa de respuestas es similar a la observada en un estudio fase II en el que
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Protocolo PETHEMA LMA-2007
se administró GO en una única dosis de 6 mg/m2 combinado con fludarabina,
citarabina y ciclosporina a 60 pacientes con LMA o SMD con una edad mediana de 57
años (rango 27-76)83. La tasa de respuestas completas fue del 48% con una
supervivencia libre de enfermedad al año del 27%. La tasa de infecciones fue del 38%
y se observó aumento de bilirrubina y transaminasas grado 3 y 4 en el 31% y 7% de
los pacientes, respectivamente, con una tasa de EVOH del 7%. Este mismo esquema
en pacientes con LMA refractaria o en recaída proporcionó un 34% de respuestas
completas (28% RC y 6% RCp)83,93.
Son pocas las series publicadas en pacientes jóvenes en las que se analice
el papel de GO en la LMA y la mayoría de ellas se basan en pacientes con LMA
refractaria o en recaída94-99. En la Tabla 14 se muestran los resultados del tratamiento
con GO en 5 series que incluían pacientes menores de 60 años94-96,98,99. En la serie
más amplia, Larson y col. trataron con GO a 277 pacientes en tres estudios diferentes,
120 de los cuales eran menores de 60 años con una mediana de 47 años (rango 2059). Todos los pacientes estaban en primera recaída. Se emplearon dos dosis de 9
mg/m2 administradas con un intervalo de 14-28 días entre ellas. De los 120 pacientes
menores de 60 años, 33 (28%) alcanzaron RC o RCp y la SG tuvo una mediana de
17.2 meses para el grupo de RC y 18.4 meses para el grupo de RCp. Entre la
toxicidad para el global de la serie cabe destacar las reacciones infusionales de grado
3 y 4 que a pesar de profilaxis con paracetamol y antihistamínicos incluyeron
escalofríos (8%), fiebre (6%), hipotensión (4%), nauseas (3%) e hipertensión (2%). Las
reacciones infusionales disminuyeron en frecuencia en la segunda administración de
GO (30% vs. 10%). El 98% de los pacientes experimentó neutropenia profunda con
una mediana de recuperación (hasta 500 PMN) de 40, 43 y 51 días para los pacientes
con CR, CRp y no respuesta, respectivamente. El 99% de los pacientes presentó
trombopenia profunda, con una incidencia global de hemorragias grado 3 y 4 del 13%.
De un total de 299 cursos de GO se observaron 16 episodios de EVOH (5%). Sin
embargo, teniendo en cuenta sólo los ciclos administrados a pacientes que no
recibieron un TPH antes ni después del GO, la incidencia de EVOH fue sólo del 0,9%.
Cuarenta y cuatro pacientes murieron antes del día +28 de la segunda dosis, con una
mortalidad del 14% en los pacientes menores de 60 años. Las causas más frecuentes
de mortalidad fueron la progresión de la enfermedad (13 pacientes), infecciones (13
pacientes) y hemorragia intracraneal (8 pacientes). Ninguno de los 277 pacientes
desarrolló anticuerpos frente al monoclonal hP67.6 o frente a la molécula de unión
entre éste y calequeamicina.
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Protocolo PETHEMA LMA-2007
En un trabajo retrospectivo publicado por van der Heiden y col. 38 pacientes
fueron tratados con GO a dosis de 6 o 9 mg/m2, en 19 casos como único tratamiento y
en otros 19 seguido de quimioterapia en una fase posterior. La edad mediana de los
pacientes fue de 58 años (rango 27-77) y se alcanzó una tasa de RC del 32%,
incluyendo 5 casos de RCp. Lo realmente interesante de este trabajo es que 15
pacientes fueron tratados en primera línea y alcanzaron RC en el 47% de los casos.
Esta cifra se elevó al 60% de los 10 pacientes con LMA primaria. La incidencia de
EVOH en el global de la serie fue del 2,6%.
Uno de los trabajos más interesantes, pues abre la puerta a la inclusión de
GO en el tratamiento de la LMA en primera línea junto con los regímenes habituales
de quimioterapia, es el llevado a cabo por el MRC como antesala de su protocolo AML
15 en pacientes menores de 60 años94. En este estudio, 64 pacientes con edades
comprendidas entre 17 y 59 años fueron tratados con quimioterapia de inducción y GO
en dosis escaladas para valorar la tolerancia. Entre las conclusiones cabe destacar
que la dosis de GO mejor tolerada fue la de 3 mg/m2 en un ciclo de inducción. El
empleo de dosis de 6 mg/m2 o 3 mg/m2 en dos ciclos de inducción consecutivos fueron
descartados por la hepatotoxicidad y el retraso en la recuperación hematopoyética que
produjeron. Treinta y un pacientes recibieron consolidación con quimioterapia y GO,
mientras que 23 pacientes que habían recibido GO en la inducción también lo
recibieron en la consolidación (ciclo 3). En ambos casos el tratamiento de
consolidación fue bien tolerado. La toxicidad hepática y la EVOH fueron más
frecuentes con el uso de tioguanina. Aunque la valoración de la eficacia no era el
objetivo principal de este estudio cabe destacar que la tasa de RC con el primer ciclo
fue del 86%, subiendo al 91% en pacientes que habían recibido DA o FLAG-Ida como
esquema de inducción junto con el GO. A los 8 meses, el 78% de estos pacientes
seguía en RC.
Todos estos datos invitan a la inclusión de GO junto a los esquemas de
quimioterapia tradicionales en pacientes seleccionados a tal efecto. En nuestra
opinión, la combinación podría hacerse con una única dosis baja (3 mg/m2) en la
consolidación (1 ciclo) en pacientes jóvenes (< de 60 años) de riesgo intermedio sin
donante familiar HLA-idéntico y en pacientes de alto riesgo sin donante disponible en
ese momento. Esta estrategia permitiría no utilizar universalmente GO en la inducción
evitando el sobretratamiento de los pacientes con LMA de cariotipo favorable, reduciría
la toxicidad de GO al tratarse de una dosis baja y podría aumentar la eficacia al
administrarse en un momento de baja carga tumoral en pacientes que hubiesen
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Protocolo PETHEMA LMA-2007
alcanzado RC, quedando como segunda inducción para los pacientes resistentes al
primer ciclo. En pacientes mayores de 60 años que fuesen candidatos a quimioterapia
intensiva y dada la falta de utilidad de la intensificación, se plantearían dos
consolidaciones con GO 3 mg/m2 combinados con citarabina.
Papel del TPH alogénico en el tratamiento de primera línea de la LMA
El TPH alogénico forma parte del esquema terapéutico de la LMA. Su efecto
inmunogénico a través de la reacción injerto contra tumor contribuye a que este
procedimiento se asocie a una tasa de recaídas inferior a la obtenida sólo con
quimioterapia. Sin embargo, la mortalidad debida a toxicidad, infecciones o
enfermedad del injerto contra el huésped hace que ese mayor efecto antileucemia no
siempre se traduzca en una ventaja clínica real. Es por tanto necesario buscar la mejor
relación riesgo/beneficio a la hora de indicar el TPH alogénico para el tratamiento de
LMA.
La peculiaridad de esta modalidad terapéutica dificulta la realización de
estudios randomizados por lo que la mayoría de los datos derivan de comparaciones
basadas en la existencia o no de un donante hermano HLA-idéntico. Estos datos
sugieren que el TPH alogénico de hermano HLA-idéntico en primera remisión
completa es una opción adecuada para los pacientes de riesgo intermedio y alto
riesgo, dada la probabilidad de recaída100. En los pacientes de alto riesgo y ante la
ausencia de un familiar HLA-idéntico sería razonable el trasplante de donante no
emparentado debido a los malos resultados obtenidos con quimioterapia100. En
pacientes de citogenética favorable, y de forma general, no se recomendaría el TPH
alogénico de hermano HLA-idéntico en primera línea, reservándose esta opción en
caso de recaída100.
Algún estudio sugiere una mejora en los resultados del TPH alogénico con el
uso de fludarabina en combinación con busulfán en el acondicionamiento101,102. Esta
mejora podría deberse a una reducción en la toxicidad, manteniendo el efecto
antileucémico. Entre estos trabajos destaca el realizado por de Lima y col. En este
estudio 96 pacientes (74 con LMA y 22 con SMD) con una edad mediana de 45 años
fueron trasplantados (60 de hermano HLA idéntico y 36 de DNE) recibiendo
previamente un acondicionamiento consistente en fludarabina 40 mg/m2/día durante 4
días y busulfán IV en dosis única diaria de 130 mg/m2 durante 4 días. A pesar de que
sólo el 20% de los pacientes fueron trasplantados en primera RC la mortalidad
relacionada con el procedimiento fue del 3% al año del trasplante y sólo del 1% la
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Protocolo PETHEMA LMA-2007
relacionada directamente con el régimen. La SG y SLE al año fueron del 65 y 52%
respectivamente, con un 81 y 75% en los pacientes trasplantados en primera RC.
Factores de crecimiento hematopoyético
Diversos estudios han demostrado que el uso de factores de crecimiento
reduce el periodo de neutropenia durante la inducción y consolidación, siendo segura
su administración81,103-105. Un trabajo reciente analizó los posibles efectos sobre la
supervivencia y recaída a largo plazo en pacientes con LMA que había recibido G-CSF
durante el tratamiento, sin observar diferencias entre este grupo y el que recibió
placebo106. Por tanto, además de su posible utilización como “priming”, los factores de
crecimiento hematopoyético pueden jugar un papel significativo en la terapia de
soporte, fundamentalmente acortando el tiempo de neutropenia.
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Protocolo PETHEMA LMA-2007
Tabla 12. Nuevos tratamientos en LMA
TIPO
ANTICUERPOS
INMUNOCONJUGADOS
DIANA
CD33
FÁRMACO
Gentuzumab
ozogamicina
INHIBIDORES DE FLT3
FLT3-ITD
PK-412, CEP-701,
MLN518, SU11248
INHIBIDORES DE LAS
HISTONAS DEACETILASAS
HDAC
SAHA, ácido valproico,
depsipéptido, MS-275
INHIBIDORES DE Pglicoproteína (MDR)
P-glicoproteína
Ciclosporina, PSC833,
Zosuquidar
INHIBIDORES DE
FARNESYL TRANSFERASA
HJJ-2 Rho B,
CENP-E y CENPF, lamins A y B
Tipifarnib
INHIBIDORES DE
PROTEOSOMA
FÁRMACOS
ANTIANGIOGÉNICOS
Inhibidor
proteosomas
VEGF
Bortezomib
OLIGONUCLEÓTIDO
ANTISENTIDO BCL-2
BCL-2
Genasense
SU5416, Bevacizumab
RESULTADOS
RC en 15% de LMA en primera
recaída.
RC en 8% de LMA en primera línea
en pacientes mayores.
RC 85% de LMA en primera línea
asociado a QT en pacientes jóvenes.
Escasas respuestas (reducción en un
50% de los blastos en sangre
periférica en 40 de 57 pacientes).
----Ciclosporina + QT mejor SLE y SG en
estudio SWOG y no beneficio en
estudios MRC y HOVON.
PSC-833 no beneficio (CALGB,
ECOG y HOVON).
RC 18% VO en 148 pacientes
mayores.
Sinergismo in vitro con inhibidores de
HDAC.
Fase 2 Bevacizumab + QT en
pacientes refractarios o en recaída
RC 33%.
Fase 1 respuesta 8 de 20 pacientes
con LMA refractaria o en recaída.
Fase 1 RC 10 de 26 mayores
tratados en primera línea junto QT.
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ESTUDIOS ABIERTOS
Randomizados en inducción o
consolidaciones (SWOG, ECOG,
MRC, EORTC, HOVON).
Inhibidores de FLT3 en
combinación con QT.
MS-275 y dosis bajas de 5azacitidina en MDS (Fase II del US
Intergroup)
Zosuquidar (ECOG)
Fase II Tipifarnib en LMA adultos
no candidatos a QT (US
intergroup).
Tipifarnib randomizado en LMA en
RC2 o más no candidato a TPH
(US Intergroup)
Fase I con dosis escaladas y en
combinación con IDA y ARA-C.
----Fase 3 randomizado en inducción y
consolidación.
Protocolo PETHEMA LMA-2007
Tabla 13. GO en pacientes mayores con LMA
AUTOR
n
EDAD MEDIANA
SITUACIÓN
ESQUEMA
RC Y RCp
SUPERVIVENCIA
Amadori
57
68 (61-73)
Primera línea
Secuencial GO 9
mg/m2 dos dosis
seguido de MICE
35,1% tras el GO
54.4% tras el MICE
SG al año 34%
SLE 190 días
76 (61-89)
Primera línea en
mayores de 75
años o entre 61 y
75 años con PS
WHO grado 2
Dos dosis de GO 9
mg/m2
Dos dosis más si
RC*
17% (33% entre 61
y 75 años y 5% en
mayores de 75
años)
OS al año 34% y a
los 2 años 7%
OS mediana 11,4
meses entre 61 y
75 años y 1 mes en
más de 75 años
Primera línea LMA
y SMD**
GO 9 mg/m2 días 1
y 15 (22 pacientes)
o 1 y 8 (29
pacientes)
Randomización a
IL-11
22% (8% sin IL-11 y
36% con IL-11)
OS mediana de 3
meses
Primera recaída no
tratada
GO 9 mg/m2 en dos
dosis separadas por
14 días
El 80% recibió dos
o más dosis
28%
Influencia de la
duración de la
primera remisión
SG mediana de 5,4
meses para los 101
pacientes, 14,5 y
11,8 meses para
RC y RCp
Mediana de SLE
3,3 meses
Amadori
Estey
Larson
40
51 (37 LMA y 14
SMD)
101
71 (65-89)
69 (60-87)
*Cumplimiento de la segunda dosis sólo en 23 pacientes (57%) por progresión (8 casos) y toxicidad del GO (9 casos)
**Se excluyen los pacientes con LMA con t(8;21) e inv(16)
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Protocolo PETHEMA LMA-2007
Tabla 13bis. GO en pacientes mayores con LMA
AUTOR
MUERTES POR
TOXICIDAD
NEUTROPENIA
MEDIANA HASTA
500/µL
AUMENTO
TRANSAMINASAS
GRADO III/IV
AUMENTO
BILIRRUBINA GRADO
III/IV
EVOH
Amadori
5,3% tras el GO
14,1% global
37 días desde el primer
GO
5,3 % tras el GO
8,8% tras el GO
3 casos (5.3%) tras el
GO y 2 casos tras el
MICE
Amadori
17% (todos en mayores
de 75 años)
28 días desde el primer
GO para los RC
10%
10%
2,5%
Estey
-----
-----
-----
-----
16%
Larson
5% (5 pacientes)
9 pacientes murieron
durante el tratamiento
por progresión de la
enfermedad
42 días desde la
primera dosis de GO
para pacientes con RC
y RCp
15%
24%
0% aunque 5 pacientes
tuvieron ascitis
Página 45 de 97
Protocolo PETHEMA LMA-2007
Tabla 14. GO en pacientes jóvenes con LMA
AUTOR
n
Edad
Situación
Esquema
RC y RCp
Supervivencia
BT III/IV
AST/ALT III/IV
EVOH
Arceci
29
12 (1-16)
Recaída no
tratada o
refractaria
6-9 mg/m2 en
dos dosis
28%
2 pacientes
vivos en RC
+645 + 112
7%
21%
1 paciente tras
el GO
Kell
64
(17-59)
Primera línea
QT (ind +
cons) + GO
escalada
84%
91% con
FLAG o DA
78% RC a los
8 meses con
FLAG o DA
29% de toxicidad hepática
7 casos (todos
llevaron
tioguanina)
Sievers
40
54 (24-73)
Recaída o
refractaria
GO en dosis
escaladas
5 de 40 (3 CR
y 2 CRp)
-----
20% de toxicidad hepática
-----
58(27-77)
17 recaída
15 primera
línea
6 refractaria
19 con GO
19 con GO +
QT
22% Cr y CRp
60% en
primera línea
no secundaria
-----
Primera
recaída
GO 9mg/m
dos dosis en
14 días
26%
SG 12,2
meses para
CR y 12,9
meses para
CRp
Van der Heiden
38
2
global
270
61 (20-87)
Larson
2
< 60
120
47 (20-59)
Primera
recaída
GO 9mg/m
dos dosis en
14 días
28%
Página 46 de 97
SG 17,2
meses para
CR y 18,4
meses para
CRp
-----
-----
1 (2,6%)
29%
27%
5%
(0,9% sin TPH
previo o
posterior)
Protocolo PETHEMA LMA-2007
JUSTIFICACIÓN DEL PROTOCOLO
El conocimiento más profundo en los últimos años de las alteraciones citogenéticas y
moleculares que subyacen en la LMA debe tener un impacto importante en el manejo
de estos pacientes basado en las siguientes premisas:
a. Las alteraciones citogenéticas y moleculares en la LMA demuestran la alta
heterogeneidad de esta enfermedad.
b. Las alteraciones citogenéticas y moleculares tienen una importante implicación
pronóstica.
c. La investigación clínica en el campo de la terapia dirigida contra dianas
moleculares específicas parece en estos momentos la vía más prometedora en
el tratamiento de la LMA.
Estos avances plantean dos retos fundamentales a la hora del abordaje terapéutico de
los pacientes con LMA. Por un lado, la orientación pronóstica debe ser establecida en
una fase precoz y parece justificado su uso en la selección de distintas estrategias de
tratamiento que optimicen la aplicación de las diferentes opciones disponibles
actualmente, buscando la mejor relación riesgo/beneficio posible para el paciente. Por
otro lado, se hace necesaria una caracterización biológica profunda de todas las LMA
con el fin de identificar potenciales dianas terapéuticas que puedan ser candidatas a la
investigación de nuevos agentes, ya sea en el seno de ensayos clínicos promovidos
por la industria o dentro del propio grupo cooperativo PETHEMA.
Por otra parte, con los datos disponibles en la actualidad se puede afirmar que el
estudio de la ERM empleando análisis multiparamétrico del inmunofenotipo de células
de MO mediante citometría de flujo permite la identificación de diferentes grupos
pronósticos en los pacientes con LMA, y está justificada su inclusión en la evaluación
pronóstica de estos pacientes de cara a la toma de decisiones terapéuticas una vez
que el paciente ha alcanzado RC morfológica.
Se hace por tanto necesario el diseño y puesta en marcha de un protocolo de
actuación que siente las bases para la consecución de tres aspectos fundamentales:
a. Establecer un mecanismo para la coordinación de los estudios biológicos,
fundamentalmente citogenéticos y moleculares, que se consideren básicos
para la posterior definición de las estrategias terapéuticas. La obtención de
unos resultados fiables en un periodo de tiempo razonable requiere de la
coordinación de todos los centros y laboratorios, así como de la puesta en
marcha de controles de calidad internos y externos. Se debe garantizar un
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Protocolo PETHEMA LMA-2007
almacenamiento y registro de muestras adecuado y accesible, acompañado de
los correspondientes datos clínicos, que facilite la investigación en el campo de
la caracterización de las LMA.
b. Definir un plan de tratamiento básico para la LMA que contemple una inducción
común y un tratamiento postremisión diseñado en base a la estratificación
pronóstica, considerando también la evaluación de la EMR mediante CMF en el
momento de obtener la RC morfológica. Parece justificado el empleo de
nuevos fármacos de conocido efecto antileucémico y pérfil de toxicidad
previsible, como GO, para complementar las opciones habituales en grupos de
pacientes seleccionados.
c. Constituir una plataforma para la investigación clínica y biológica en la LMA. Se
debería dejar a su vez la puerta abierta a la inclusión a modo investigacional de
posibles terapias contra dianas moleculares concretas en el seno de protocolos
específicos complementarios de este proyecto.
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Protocolo PETHEMA LMA-2007
OBJETIVOS
Objetivos primarios
1. Conseguir una caracterización citogenética y molecular básica en todos los
pacientes con LMA y en el menor tiempo posible.
2. Crear un registro de muestras disponibles para la investigación y que incluya
muestras de ADN, ARN y células criopreservadas.
3. Disponer de una estratificación pronóstica al final de la inducción basada en el
nivel de EMR por CMF, los hallazgos citogenéticos y moleculares, la edad del
paciente y la cifra de leucocitos.
4. Evaluar la eficacia y seguridad de una estrategia de terapia postremisión
adaptada al pronóstico de los pacientes, que optimiza las opciones actuales de
tratamiento e incluye GO en algunas de sus ramas.
5. Evaluar la eficacia y seguridad de agentes terapéuticos dirigidos contra dianas
moleculares concretas en el contexto de protocolos complementarios.
Objetivos secundarios
1. Analizar los distintos factores pronóstico en LMA, incluyendo el cariotipo, los
hallazgos moleculares y el nivel de EMR al final de la inducción.
2. Evaluar el papel de la estratificación pronóstica basada en la EMR por CMF en
el momento de obtener la RC morfológica.
3. Evaluar el papel del TPH autólogo en los pacientes con cariotipo de buen
pronóstico o de riesgo intermedio con marcadores moleculares de buen
pronóstico.
4. Evaluar el papel del TPH alogénico en pacientes con cariotipo de mal
pronóstico o de riesgo intermedio y marcadores moleculares de mal pronóstico.
5. Evaluar el papel de la citogenética, la biología molecular y el inmunofenotipo
en el seguimiento de la enfermedad mínima residual.
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ESQUEMA DEL PROTOCOLO
Esquema de la fase de registro de pacientes y muestras
Diagnostico
de LMA
Registro del Paciente
(24 horas)1
Molecular en el propio centro2
Sí
No
Registro de Muestras (24 horas)3
Envío de muestras al
laboratorio de referencia4
Almacenamiento de Muestras5
Registro de muestras por el
laboratorio de referencia (24 horas)3
Almacenamiento de las muestras5
1 El
registro debe ser realizado y comunicado a la central en un periodo de tiempo no superior a 24 horas. Hay
que tener en cuenta que el registro de muestras va condicionado al código asignado a cada paciente.
2 Los centros que realizan sus propios estudios moleculares son los encargados de la gestión de sus propias
muestras que serán almacenadas. En caso de no realizar todos los estudios requeridos se recomienda que la
totalidad de ellos sean realizados en alguno de los laboratorios de referencia, siendo entonces estos laboratorios
los responsables del registro, almacenamiento y conservación de las muestras.
3 El registro de las muestras por el laboratorio o centro responsable de las mismas se debe hacer en un periodo
de tiempo no superior a las 24 horas.
4 Los estudios propuestos como básicos se consideran necesarios desde el punto de vista asistencial para el
manejo de los pacientes con LMA en la actualidad. Por tanto cada centro debe hacerse cargo del coste de los
mismos como si de cualquier otro proceso asistencial se tratase.
5 El almacenamiento de muestras es descentralizado (en los laboratorios que realicen los estudios) y el registro
de las mismas se coordina en una única base central.
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Esquema general de la fase de tratamiento
Candidato
QT intensiva
Sí
No
GRUPO D
≤ 65 años
> 65 años
GRUPO C
IDA+ARA-C
(3 + 7)
IDA+ARA-C
(2 + 5)
RC
GRUPO A
No RC
GRUPO B
Criterio
del centro
ARA-C
GO
Grupo A1
Grupos
A2, A3 y A4
ARA-C AD
IDA+ARA-C
GO
RC
No RC
Recolección
PSP
Recolección
PSP
ARA-C AD
Criterio
del centro
ARA-C AD
ARA-C AD
Recolección
PSP
ATSP BEA1
TPH2
TPH3
FLAG-IDA
GO
RC
No RC
ARA-C
GO
Criterio
del centro
La decisión de realizar o no alo-TPH se deja en manos de cada centro. Se hacen algunas recomendaciones
siempre que el trasplante sea posible atendiendo a todos los criterios que rigen la toma de decisiones para este
procedimiento.
1 En este grupo se desaconseja proceder a alo-TPH en primera línea.
2 En el grupo A2 (EMR negativa, cariotipo de riesgo intermedio, NPM1 positivo y flt3 negativo) no se recomienda
alo-TPH en primera línea. En el grupo A3 (EMR negativa, cariotipo de riesgo intermedio, NPM1 negativo con flt3
negativo o flt3 positivo con ratio menor de 0,8 y con independencia de cómo sea NPM1) se puede considerar aloTPH en primera línea si se dispone de hermano HLA-idéntico siendo más conflictiva la decisión de alo-TPH de
donante alternativo. En el grupo A4 (EMR positiva, cariotipo complejo, LMA core binding factor c-kit positiva o
LMA flt-3 positiva con ratio mayor o igual a 0,8) se recomienda valorar alo-TPH en cualquiera de sus
modalidades. El ATSP en estos grupos sería también con esquema BEA.
3 En pacientes refractarios a primera línea de tratamiento se recomienda valorar alo-TPH en todas sus
modalidades.
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SELECCIÓN DE PACIENTES
Criterios de inclusión para fase de registro y caracterización
1. Pacientes con LMA de novo o secundaria a SMD o tratamiento previo, con
independencia de la edad.
2. Consentimiento informado para obtención, análisis y almacenamiento de
muestras de médula ósea y/o sangre periférica (Anexo 1).
Criterios generales de exclusión
1. Pacientes con crisis blástica de una leucemia mieloide crónica o transformación
a leucemia aguda de otros síndromes mieloproliferativos.
2. Pacientes con LMA en recaída.
3. Leucemia promielocítica aguda (M3 o M3v)
4. Ausencia de consentimiento informado para la obtención, análisis y
almacenamiento de muestras de médula ósea y/o sangre periférica.
Criterios de inclusión para protocolo de tratamiento con quimioterapia intensiva
1. Consentimiento informado escrito para tratamiento con quimioterapia intensiva
(Anexo 2).
2. ECOG ≤ 2 siempre que no sea debido a la enfermedad que motiva el
tratamiento (LMA).
3. Fracción de eyección de VI > 40% determinada por estudio ecocardiográfico.
4. En pacientes con antecedentes de patología respiratoria (no relacionada con la
LMA) o criterios clínicos de OCFA espirometría, incluyendo DLCO, con valores
≥ 50% del valor esperado.
5. Bilirrubina, fosfatasa alcalina y GOT < de 3 veces el límite alto de la
normalidad, siempre que no se deba a la enfermedad que motiva el tratamiento
(LMA).
6. Creatinina sérica < de 2,5 mg/dL siempre que no se deba a la enfermedad que
motiva el tratamiento (LMA).
7. En mujeres en edad fértil test de embarazo negativo y uso de métodos de
anticoncepción efectivos.
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Criterios de exclusión para protocolo de tratamiento con quimioterapia intensiva
1. Ausencia
de
consentimiento
informado
escrito
para
tratamiento
con
quimioterapia intensiva.
2. ECOG ≥ 3 que no se deba a la enfermedad que motiva el tratamiento (LMA).
3. Fracción de eyección de VI < 40% determinada por ecocardiografía.
4. Espirometría, incluyendo DLCO, con valores ≤ 50% del valor esperado,
siempre que no se deba a la enfermedad que motiva el tratamiento (LMA).
5. Bilirrubina, fosfatasa alcalina y GOT > 3 veces el límite alto de la normalidad,
siempre que no se deba a la enfermedad que motiva el tratamiento (LMA).
6. Creatinina sérica ≥ 2,5 mg/dL, siempre que no se deba a la enfermedad que
motiva el tratamiento (LMA).
7. Test de embarazo positivo o ausencia de métodos efectivos de anticoncepción
en mujeres en edad fértil.
8. Tratamiento previo con quimioterapia antileucémica, excepto hidroxiurea.
9. Presencia de una neoplasia activa distinta a la LMA.
10. Presencia de una enfermedad psiquiátrica grave.
11. Positividad para VIH.
12. Cualquier otra condición, como edad o patología asociada, que limiten o
contraindiquen el tratamiento con quimioterapia intensiva, especialmente con
antraciclinas.
Cualquier paciente que no cumpla los criterios de inclusión y exclusión para
tratamiento con quimioterapia intensiva podrá ser evaluado de forma individualizada si
se considera que aún así podría beneficiarse de este tratamiento.
Criterios para la administración de GO en pacientes candidatos a qumioterapia
intensiva
En principio se siguen los mismos criterios que para la administración de quimioterapia
pero con las siguientes particularidades:
•
CD33 positivo (más del 5% de la población leucémica)
•
Criterio de exclusión si existencia de antecedentes de enfermedad hepática
significativa.
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•
En pacientes que vayan a recibir GO en dos ciclos, el segundo sólo se
administrará si se recupera la toxicidad debida al GO en el primer ciclo.
•
Aunque la dosis de GO administrada es mucho menor de lo habitual, en
principio se recomienda un espacio de tiempo entre la administración del GO y
el alo-TPH, si se fuese a proceder a éste, de al menos dos meses.
Criterios para la modificación de las dosis de ARA-C a altas dosis
Se reducirá una dosis de Ara-C de los ciclos a altas dosis si:
•
La recuperación hematopoyética en el ciclo anterior ha sido mayor a 28 días.
•
Antecedente en los ciclos anteriores de erupción maculopapular confluente o
descamación inducida por el fármaco.
•
Fotofobia o conjuntivitis por Ara-C que no se resuelva en 24 horas con
corticoides.
•
Más de cuatro episodios de diarrea acuosa por día.
•
Incremento de 4 veces el valor previo normal en aminotransferasas o fosfatasa
alcalina en alguno de los ciclos.
•
Bilirrubina total mayor de 3 mg/dL en alguno de los ciclos.
Se suspenderá definitivamente el Ara-C a altas dosis (incluido el del
acondicionamiento BEA) siempre que haya existido ataxia cerebelosa grave, confusión
u otra sintomatología de sistema nervioso central que no tenga otra explicación clara.
Otros criterios de inclusión y exclusión
Para el tratamiento con otros fármacos investigacionales se seguirán los criterios de
inclusión y exclusión que se dicten en el correspondiente protocolo o ensayo clínico,
que figurarían como anexos a este protocolo central.
Criterios de inclusión y exclusión para trasplante
Se seguirá la política determinada en cada uno de los centros que cuenten con un
programa de trasplantes.
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REGISTRO DE PACIENTES
Al diagnóstico se debe registrar al paciente en un periodo de tiempo no superior a 24
horas y tras la obtención del consentimiento informado. Para ello se cumplimentará el
volante diseñado a tal efecto. Este volante se remitirá al centro de registro de datos vía
fax al número 961973281. A cada paciente se le asignará un código o identificador
único compuesto por un número de dos cifras correspondiente al código del centro y
un número de orden secuencial de cuatro cifras para cada paciente en cada uno de los
centros.
Código del Paciente
Código Centro
Número
secuencial
01
0001
ESTUDIOS INICIALES
Anamnesis y exploración física
1. Se debe realizar historia clínica completa que incluya:
•
Alergias a medicamentos.
•
Hábitos tóxicos.
•
Antecedentes de contacto con tóxicos, disolventes o radiaciones.
•
Disponibilidad de hermanos y antecedentes patológicos de los mismos
si los hubiera.
•
Antecedentes
de
enfermedades
importantes
e
intervenciones
quirúrgicas, prestando especial atención a cardiopatías, neuropatías y
hepatopatías.
•
Tratamientos actuales que toma el paciente.
•
Anamnesis completa por aparatos incluyendo síntomas de diátesis
hemorrágica y de infecciones.
2. Exploración física completa que descarte entre otras cosas la presencia de
enfermedad extramedular, coagulopatía o infecciones.
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Exploraciones complementarias
1. Hemograma.
2. Bioquímica con perfil hepático y renal, que incluya calcio, fósforo y ácido úrico.
3. Hemostasia con fibrinógeno y productos de degradación del fibrinógeno o Ddímeros.
4. Sedimento y anormales de orina.
5. Proteinograma e inmunoelectroforesis.
6. Radiografía de tórax posteroanterior y lateral.
7. Aspirado de médula ósea o biopsia de cresta ilíaca en los casos en los que
éste no sea posible.
8. Muestra de médula ósea o en su defecto de sangre periférica para estudio
citogenético.
9. Muestra de médula ósea o en su defecto de sangre periférica para estudio
molecular.
10. Muestra de médula ósea o en su defecto de sangre periférica para estudio
inmunofenotípico (ver sección de estudios de CMF).
11. Muestras de médula ósea o en su defecto de sangre periférica para
congelación de ADN, ARN y células.
12. Muestra de sangre periférica para tipaje HLA del paciente y hermanos en
pacientes candidatos a hipotético TPH por criterios.
13. EKG basal.
14. Punción lumbar para obtención de líquido cefalorraquídeo para confirmación de
sospecha clínica de infiltración en sistema nervioso central.
15. Ecografía abdominal en caso de dudas de hepatomegalia, ascitis o
esplenomegalia.
16. Frotis nasofaríngeo en pacientes candidatos a quimioterapia intensiva.
17. Ecocardiografía con determinación de la fracción de eyección de ventrículo
izquierdo en pacientes candidatos a quimioterapia intensiva.
18. Pruebas funcionales respiratorias en pacientes candidatos a quimioterapia
intensiva y con antecedentes de neumopatía o criterios clínicos de OCFA.
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19. Prueba de embarazo en mujeres en edad fértil y candidatas a quimioterapia
intensiva.
Tabla 13. Esquema de exploraciones complementarias a realizar en la evaluación
inicial.
Prueba
Rutinarias
Consentimiento informado
X
Hemograma
X
Bioquímica con perfil hepático y renal
X
Hemostasia con D-dímeros
X
Sedimento y anormales de orina
X
Proteinograma e inmunoelectroforesis
X
Rx tórax posteroanterior y lateral
X
Aspirado de médula ósea
X
Citogenética
X
Estudio molecular
X
Inmunofenotipo
X
Congelación de ADN, ARN y células
X
EKG basal
X
Condicionales
Estudio de líquido cefalorraquídeo
X
Ecografía abdominal
X
Frotis nasofaríngeo
X
Ecocardiografía con FE de VI
X
Pruebas funcionales respiratorias
X
Tipaje HLA del paciente y hermanos
X
Prueba de embarazo
X
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Protocolo PETHEMA LMA-2007
ENVÍO, REGISTRO, ALMACENAMIENTO Y GESTIÓN DE MUESTRAS
Tipo de muestras
La presente sección hace referencia a las muestras para los estudios citogenéticos,
moleculares y almacenamiento para posteriores estudios de investigación. Estas
muestras y su gestión forman el núcleo central de este protocolo.
En el caso de los centros que no dispongan de la posibilidad de realizar todos los
estudios moleculares previstos se recomienda que remitan la totalidad de los mismos
a los centros participantes en el presente proyecto de PETHEMA que tienen capacidad
para realizar todos estos análisis (Anexo 3).
En la Tabla 14 se detallan las muestras requeridas para los distintos estudios, la
cantidad de las mismas y los contenedores en los que deben ser obtenidas. Hay que
tener presente que la calidad en la obtención de muestras tanto desde el punto de
vista cuantitativo como cualitativo es fundamental para garantizar unos estudios
adecuados y la posibilidad de almacenamiento de las mismas.
Tabla 14. Tipo de muestras para envío a los laboratorios de referencia.
Tipo de muestra
Cantidad mínima
(ml)
Contenedor
Citogenética
MO*
2
Heparina
ADN**
MO*
1
EDTA
RNA**
MO*
1
EDTA
Células
MO*
2
EDTA
Estudio
*En caso de no poder obtener MO o en el supuesto de LMA hiperleucocitaria con alto
porcentaje de blastos se puede remitir muestra de sangre periférica; **Para estudio
molecular inicial y conservación posterior. En centros que realicen extracción de ADN
y/o ARN se pueden enviar éstos una vez extraídos y en condiciones de transporte y
conservación adecuadas.
Las muestras deben ser obtenidas preferentemente mediante aspirado de médula
ósea. En casos de aspirado seco se recomienda la realización de biopsia de médula
ósea y la obtención de muestras de sangre periférica. Previo a la obtención de las
muestras el paciente debe firmar el correspondiente consentimiento informado, donde
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además autorizará al almacenamiento y conservación de las muestras para estudios
posteriores. El modelo de consentimiento informado figura en el Anexo 2
correspondiente a este proyecto.
Registro de muestras. Codificación y etiquetado de las muestras
Las muestras deben ser registradas por el laboratorio responsable de realizar los
estudios en las primeras 24 horas tras su recepción. Para ello se cumplimentará el
impreso correspondiente y se remitirá por fax al número 961973281.Todas las
muestras deben ser etiquetadas con un código identificador único para su
almacenamiento, con independencia de los sistemas de identificación que use cada
centro para su trabajo cotidiano. Este código es el que se utilizará para el archivo de
todas las muestras de forma anónima y contribuirá a garantizar la trazabilidad
completa de las mismas. El código de las muestras será asignado por el centro
responsable de su almacenamiento atendiendo al código de paciente proporcionado
por el centro responsable del mismo y se compondrá de los siguientes campos:
Código del Paciente
Código Centro
Número
Secuencial
Momento
Tipo de Muestra
01
0001
01
01
Código de centro
A cada centro participante en el proyecto PETHEMA LMA2007 se le asignará un
código único identificador correspondiente a un número secuencial de dos cifras.
Código de paciente
Cada paciente en cada centro será identificado con un número secuencial de cuatro
cifras. La combinación del código del centro más este número compondrán el
identificador único de cada paciente de cara a su registro en la base de datos de
PETHEMA.
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Protocolo PETHEMA LMA-2007
Momento
Identifica el momento en que ha sido tomada la muestra con respecto a la evolución
de la enfermedad. En la siguiente tabla se enumeran los distintos momentos de
estudio previstos con sus códigos respectivos.
Momento
Código Momento
Tipo de Muestra Almacenada
Diagnóstico
01
ADN, ARN y células MO
Pre-consolidación
02
ADN y ARN MO
Pre-TPH
03
ADN y ARN MO
3 meses tras tto.
04
ADN y ARN MO
6 meses tras tto.
05
ADN y ARN MO
12 meses tras tto.
06
ADN y ARN MO
18 meses tras tto
07
ADN y ARN MO
Recidiva
08
ADN, ARN y células MO
Tipo de muestra
Este código hace referencia al tipo de estudio al que va dirigido la muestra, siguiendo
las siguientes definiciones:
•
ADN = 01
•
ARN = 02
•
Células = 03
•
Citogenética = 04
Todas las muestras serán etiquetadas utilizando el número compuesto por los cuatro
códigos independientes.
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Envío de muestras
Los centros que no realicen in situ la totalidad de los estudios moleculares previstos
enviarán las muestras a aquellos laboratorios de PETHEMA que realicen todos los
estudios. Se recomienda que si no se dispone de la totalidad de estudios moleculares
en el propio centro, se remitan todos ellos a uno de los centros antes mencionados.
Los estudios iniciales de caracterización o necesarios para la estratificación de los
pacientes previstos para el proyecto se consideran básicos para el manejo de los
pacientes con LMA y por ello se consideran dentro del procedimiento asistencial de
estos enfermos, asumiendo sus costes el hospital responsable de cada paciente. Las
muestras se depositarán en contenedores de envío que cumplan con la normativa
vigente para el transporte de muestras biológicas.
Condiciones de almacenamiento
Las muestras se conservarán de forma ideal tal y como se describe en la Tabla 15.
Tabla 15. Conservación de muestras.
Muestra
Conservación
Temperatura
Medio
ADN
Congelación
-20º C
-----
ARN
Congelación
-80º C
-----
Células
Congelación
-80º C
DMSO
Gestión de las muestras
El objetivo de la recogida y criopreservación de muestras es el que PETHEMA pueda
disponer de un amplio banco de muestras, junto con los correspondientes datos
clínicos, a disposición de sus investigadores. Este registro nace para fomentar la
investigación en las áreas de la genómica y la proteómica de forma paralela y
estrechamente relacionada con el manejo y la investigación clínica en la LMA. Puesto
que se asume que gran parte de los proyectos específicos de investigación en estas
áreas surgirán a lo largo del tiempo que el presente proyecto para el manejo de la LMA
esté en vigor, se hace necesaria la óptima conservación de muestras, tanto en
cantidad como en calidad, y la creación de un registro de fácil acceso y que garantice
la trazabilidad de las mismas.
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Protocolo PETHEMA LMA-2007
Almacenamiento de las muestras
En principio se opta por un almacenamiento no centralizado de las muestras, de forma
que cada laboratorio de referencia asumirá la responsabilidad de conservación y tutela
de las muestras que haya recibido para los pertinentes estudios moleculares. Como se
ha explicado antes, los laboratorios responsables almacenarán muestras de ADN,
ARN y células viables. Cada muestra almacenada se comunicará al registro de
muestras para que ésta sea incluida en el mismo.
Registro de las muestras
Al contrario que el almacenamiento el registro de muestras sí que será centralizado,
de la misma forma que sucede con el registro de datos clínicos y de manera conjunta
con éste. Los laboratorios remitir a la central de datos vía fax el “formulario para
registro de muestras” debidamente cumplimentado en el plazo máximo de 24 horas
tras la recepción de la muestra. El registro estará sometido a controles de calidad
periódicos que garanticen su correcto funcionamiento.
Control de calidad de las muestras y registro
El registro de muestras será sometido de forma periódica a un estrecho control de
calidad verificando que se garantiza la completa trazabilidad de las mismas. Cada 6
meses se seleccionarán varias muestras del registro al azar verificando que se
encuentran correctamente almacenadas en su lugar de origen, bien identificadas y que
son fácilmente recuperables.
En el momento de uso de las muestras para algún estudio se procederá a la selección
de algunas de ellas y su posterior análisis tal y como se describe en la Tabla 16. De
esta forma se pretende controlar que las muestras almacenadas posean una
adecuada calidad.
Tabla 16. Estudios para el control de calidad de las muestras almacenadas.
Muestra
ADN
Tipo de estudio
Resultado
Periodicidad
Medición de la absorbancia por
espectofotometría (cociente absorbancia a
260 nanometros/ absorbancia a 280
nanometros)
> 1,5
6 meses
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ADN
Cuantificación por espectofotometría
> 50 ng/µl
6 meses
ADN
Amplificación con gen control por PCR
Amplifica
6 meses
ARN
Medición de la absorbancia por
espectofotometría (cociente absorbancia a
260 nanometros/ absorbancia a 280
nanometros)
> 1,5
6 meses
ARN
Amplificación con gen control por RT-PCR
y PCR específica
Amplifica
6 meses
Células
Cuantificación en Coulter
-----
6 meses
Células
Estudio de viabilidad mediante azul de
tripán
> 80%
6 meses
Utilización de las muestras
Las muestras almacenadas están a disposición de todos los centros y grupos de
investigación participantes en el proyecto PETHEMA LMA2007. Dadas las grandes
dificultades presentes para mantener un adecuado banco y registro de muestras en
cantidad y calidad suficiente, su uso estará supeditado a la presentación de un
proyecto de investigación de forma reglada.
Cada uno de los proyectos de investigación será examinado por tres miembros del
comité científico ajenos al grupo investigador. La evaluación del proyecto se centrará
en varios aspectos clave que serán puntuados como “favorable”, “necesaria
modificación” o “desfavorable”. La aprobación final del proyecto estará condicionada al
cumplimiento de estos aspectos con el fin de garantizar el buen uso de las muestras.
Los aspectos fundamentales a evaluar por los revisores serán los siguientes:
•
Viabilidad del proyecto: Los proyectos deben ser viables en un plazo de tiempo
razonable. Para asegurar la viabilidad de los mismos se tendrá en cuenta su
diseño, la experiencia del grupo investigador en el campo de trabajo planteado,
la dificultad del estudio, la disponibilidad de medios y la dependencia de otras
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instituciones ajenas a los centros participantes en el proyecto PETHEMA
LMA2007 para poder llevar a cabo los estudios propuestos. La viabilidad del
proyecto es un aspecto clave a la hora de decidir su aprobación, velando por
un buen uso de las muestras.
•
Impacto del proyecto: Los proyectos deben basarse preferiblemente en
aspectos novedosos o en la investigación de puntos controvertidos cuya
clarificación tenga un impacto significativo. Debe evitarse la repetición de
estudios con conclusiones claras y aceptadas, salvo que el grado de evidencia
aportado pueda mejorar significativamente los datos disponibles en la
bibliografía actual.
•
Utilidad de los resultados: Para todos los proyectos de investigación básica se
evaluará su potencial aplicación clínica futura en el manejo de los pacientes
con LMA, fundamentalmente en los aspectos diagnóstico, pronóstico y
terapéutico, con especial atención a la terapia dirigida contra dianas
moleculares concretas.
•
Diseño del estudio: Se tendrán en cuenta todos los aspectos propios del diseño
de un proyecto de investigación, incluyendo los procedimientos estadísticos.
•
Experiencia del grupo investigador.
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ESTUDIOS DE CITOMETRÍA DE FLUJO (EMR)
Consideraciones generales
Se realizará estudio inmunofenotípico mediante CMF en muestras de MO del
momento del diagnóstico, empleando un amplio panel de AcMo que permita la
identificación de patrones inmunofenotípicos aberrantes. En base a la caracterización
fenotípica de todas las subpoblaciones que se identifiquen dentro de la población
leucémica, se definirán los “fenotipos aberrantes” y se decidirán las combinaciones de
AcMo que se emplearán durante el seguimiento para el estudio de EMR. Se
diseñarán diferentes combinaciones de antígenos para intentar identificar todas las
subpoblaciones existentes, atendiendo especialmente a las fenotípicamente más
inmaduras.
Durante el seguimiento se realizarán los estudios inmunofenotípicos con las
combinaciones de AcMo diseñadas al diagnóstico y se realizará la adquisición
preferiblemente en dos pasos. En la primera adquisición se almacenará información
sobre el total de células de la MO y en la segunda se realizará una ventana de
adquisición en base a las características de SSC y el fenotipo al diagnóstico,
almacenando la información de esta ventana y adquiriendo un total entre 3 x 105 y 106
de células totales de la MO.
Panel de estudio en el momento del diagnóstico
Se recomienda el empleo de marcaje cuádruple, empleando CD45 y CD34 en todas las
combinaciones de AcMo, con el objetivo de caracterizar mejor las subpoblaciones que
puedan existir.
Panel de estudio al diagnóstico
Asignación de línea (FITC / PE / PerCP-Cy5/ APC)
cyCtrol/
cyCtrol/
CD45/
CD34
CD19/
cyCD79a/
CD45/
CD34
nTdT/
cyMPO/
CD45/
CD34
cyCD3/
CD7/
CD45/
CD34
Clasificación inmunofenotípica y definición de criterio de seguimiento
(FITC / PE / PerCP-Cy5/ APC)
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Control
CD2/
CD56/ CD45/
CD34
CD65/
7.1/
CD11b/
CD13/
CD45/
CD34
HLADR/
CD117/
CD45/
CD34
CD61/
CD33/
CD45/
CD34
HLADR/
CD123/
CD45/
CD34
CD36/
CD64/ CD45/
CD71/
Glico/ CD45/
CD15/
CD16/
CD45/
CD34
CD34+CD14
CD34
CD45/
CD34
Si se sospecha megacariocitica: CD41, CD42a, CD42b (m y cy).
Adquisición
20.000 eventos
Análisis
Análisis multiparamétrico, con el fin de definir los fenotipos aberrantes y el criterio de
seguimiento.
Estrategia de estudio de EMR
Panel
En base a los criterios de seguimiento definidos en el momento del diagnóstico
(aberraciones), se emplearán 2-3 combinaciones cuádruples de AcMo.
Adquisición
1º paso: 20-30.000 eventos de la celularidad global de la MO
2º paso: Adquisición sobre ventana de adquisición específica, almacenando la
información de esta ventana y adquiriendo un total entre 3x105 y 106 de células totales
de la MO.
Análisis
Análisis mutiparamétrico de las poblaciones celulares con fenotipo aberrante, estimado
el % en el que están presentes en la muestra analizada.
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ESTUDIOS INCIALES DE CITOGENÉTICA Y FISH
Se realizarán de acuerdo a los protocolos definidos a tal efecto por el Grupo Español
de Citogenética, a cuyos controles de calidad deberán estar adscritos todos los
laboratorios que realicen estos estudios en el seno del proyecto de PETHEMA.
ESTUDIOS INCIALES DE BIOLOGÍA MOLECULAR
Se realizarán de acuerdo a los protocolos definidos a tal efecto por el Grupo Español
de Biología Molecular, a cuyos controles de calidad deberán estar adscritos todos los
laboratorios que realicen estos estudios en el seno del proyecto de PETHEMA.
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ASIGNACIÓN DE GRUPOS DE TRATAMIENTO (ESTRATIFICACIÓN
PRONÓSTICA)
Se diferencian varios grupos en función de la posibilidad de tratamiento con
quimioterapia intensiva, la edad, la respuesta a la inducción y los factores pronóstico
establecidos de acuerdo a la EMR, citogenética y marcadores moleculares (flt3-ITD, ckit y NPM1). Se establecen así los siguientes grupos:
Grupo A
Pacientes de edad menor o igual a 65 años candidatos a quimioterapia intensiva que
alcancen remisión tras un ciclo de inducción.
Estratificación pronóstica del Grupo A tras RC
Al final de la inducción y previo al inicio de la terapia post-remisión los pacientes serán
estratificados de acuerdo a los siguientes parámetros, tal y como se muestra en el
esquema general del tratamiento:
•
Enfermedad mínima residual.
•
Cariotipo.
•
Parámetros moleculares: NPM1, flt3 y c-kit.
•
Edad.
En base a estos parámetros de definen tres grupos en función del riesgo:
1. Grupo de riesgo estándar (Grupo A1). Se deben cumplir todos los criterios
siguientes:
•
Enfermedad mínima residual negativa (inferior al 0,1%).
•
LMA “core binding factor”: inv(16) y t(8;21), ésta última c-kit negativo.
2. Grupo de riesgo intermedio 1 (Grupo A2). Se deben cumplir todos los criterios
siguientes:
•
Enfermedad mínima residual negativa (inferior al 0,1%).
•
LMA QUE NO SEA “core binding factor” positivas: no inv(16) ni t(8;21).
•
Cariotipo de riesgo intermedio NPM1 positivo y flt3 negativo.
3. Grupo de riesgo intermedio 2 (Grupo A3). Se deben cumplir todos los criterios
siguientes:
•
Enfermedad mínima residual negativa (inferior al 0,1%).
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Protocolo PETHEMA LMA-2007
•
Cariotipo de riesgo intermedio NPM1 negativo y flt3 negativo o flt3
positivo con ratio < 0,8 y con independencia de cómo sea NPM1.
4. Grupo de riesgo alto (Grupo A4). Para la entrada en este grupo es suficiente
con cumplir uno solo de los siguientes criterios:
•
Enfermedad mínima residual positiva (superior al 0,1%).
•
Cariotipo de riesgo alto.
•
Cariotipo de riesgo intermedio con flt3 positivo con ratio ≥ 0,8.
•
LMA core binding factor c-kit positivo.
Grupo B
Pacientes de edad menor o igual a 65 años candidatos a quimioterapia intensiva que
no alcancen RC tras una tanda de inducción.
Grupo C
Pacientes mayores de 65 años candidatos a quimioterapia intensiva.
Grupo D
Pacientes no candidatos a quimioterapia intensiva.
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TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CANDIDATOS A QUIMIOTERAPIA
INTENSIVA CON EDAD ≤ 65 AÑOS (GRUPO A)
Inducción
•
IDARRUBICINA 12 mg/m2 IV los días 1 a 3.
•
ARA-C 200 mg/m2 IV en perfusión continua los días 1 a 7.
Tratamiento post-remisión del grupo A1
Intensificación 1
•
ARA-C a dosis altas: 3g/m2 IV cada 12 horas los días 1, 3 y 5 (ver criterios para
la modificación o suspensión de dosis de ARA-C).
Recolección de PSP
La recolección de PSP se realizará tras la primera intensificación y aprovechando la
recuperación de la neutropenia. Desde el día 10 postquimioterapia se administrará GCSF (filgastrim) a la dosis de 5 µg/kg/día por vía subcutánea. Si no es posible la
obtención de PSP con la salida de QT se intentará recolección de nuevo tras la
recuperación estimulando sólo con G-CSF según protocolo de cada centro.
Intensificación 2
•
ARA-C a dosis altas: 3g/m2 IV cada 12 horas los días 1, 3 y 5 (ver criterios para
la modificación o suspensión de dosis de ARA-C).
Trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos
•
Busulfán 1 mg/kg/6 horas VO o 0,8 mg/kg/6 horas vía IV (Busilvex®) los días -8
a -5.
•
Etopósido 20 mg/kg/día los día -4 y -3.
•
ARA-C 3 g/m2/12 horas los días -3 y -2 (ver criterios para la modificación o
suspensión de dosis de ARA-C).
•
G-CSF 10 µg/kg/día los días -9 a -2.
Tratamiento post-remisión del grupo A2, A3 y A4
Consolidación 1
•
Gentuzumab-Ozogamicina
3
mg/m2
IV
el
día
administración de GO y solicitarlo por uso compasivo).
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1
(ver
criterios
para
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•
IDARRUBICINA 12 mg/m2 IV los días 1 a 3.
•
ARA-C 200 mg/m2 IV en perfusión continua los días 1 a 7.
Precauciones con la administración de GO:
La administración de GO puede acompañarse de reacciones infusionales (fiebre,
escalofríos, hipotensón, hipertensión…) con una prevalencia del 30% en el primer ciclo
de tratamiento en pacientes con enfermedad activa. Se debe premedicar al paciente
con paracetamol y antihistamínicos. La hipotensión puede aparecer hasta horas
después de la administración de GO, por lo que si en algún caso se administrase el
GO por vía ambulatoria el paciente debería permanecer al menos 6 horas en el
hospital de día bajo observación antes de ser dado de alta.
Recolección de PSP
La recolección de PSP se realizará tras la consolidación 1 y aprovechando la
recuperación de la neutropenia. Desde el día 10 postquimioterapia se administrará GCSF (filgastrim) a la dosis de 5 µg/kg/día por vía subcutánea. Si no es posible la
obtención de PSP con la salida de QT se intentará recolección de nuevo tras la
recuperación estimulando sólo con G-CSF según protocolo de cada centro.
Intensificación 1
•
ARA-C a dosis altas: 3g/m2 IV cada 12 horas los días 1, 3 y 5 (ver criterios para
la modificación o suspensión de dosis de ARA-C).
Trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos
•
Busulfán 1 mg/kg/6 horas VO o 0,8 mg/kg/6 horas vía IV (Busilvex®) los días -8
a -5.
•
Etopósido 20 mg/kg/día los día -4 y -3.
•
ARA-C 3 g/m2/12 horas los días -3 y -2 (ver criterios para la modificación o
suspensión de dosis de ARA-C).
•
G-CSF 10 µg/kg/día los días -9 a -2.
Trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos
La decisión de trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos se de deja en
manos de cada centro, aunque se realizan las siguientes recomendaciones, siempre
atendiendo a los requisitos necesarios para poder proceder a este tratamiento:
•
Pacientes en el Grupo A2: En principio no se recomienda alo-TPH en primera
línea de tratamiento.
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•
Pacientes en el Grupo A3: Si se dispone de hermano HLA-idéntico se
recomienda alo-TPH en primera línea tras recibir una consolidación. Recordar
que entre la administración de GO y el alo-TPH (aunque aquí se da a dosis
mucho más bajas de lo normal) se recomienda que pasen al menos dos
meses. Si el alo-TPH se piensa hacer antes se puede retirar el GO del
esquema de consolidación 1 propuesto. En caso de no haber donante hermano
HLA-idéntico, la decisión de alo-TPH de donante alternativo es más
controvertida y no se recomienda en principio en primera línea.
•
Pacientes en el Grupo A4: En principio se recomienda alo-TPH en cualquiera
de sus modalidades. Recordar que entre la administración de GO y el alo-TPH
(aunque aquí se da a dosis mucho más bajas de lo normal) se recomienda que
pasen al menos dos meses. Si el alo-TPH se piensa hacer antes se puede
retirar el GO del esquema de consolidación 1 propuesto.
•
Momento del alo-TPH: En principio se recomienda el alo-TPH de tras la
consolidación 1, continuándose con la quimioterapia prevista en el caso del aloTPH de donante alternativo hasta que el trasplante sea posible.
TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CANDIDATOS A QUIMIOTERAPIA
INTENSIVA CON EDAD ≤ 65 AÑOS SIN RC TRAS IDA + ARA-C (GRUPO B)
Inducción 2
•
FLUDARABINA 30 mg/m2 los días 1 a 4 a pasar en 30 minutos.
•
IDARRUBICINA 10 mg/m2 IV los días 1 a 3.
•
ARA-C 2 g/m2 IV a pasar en 4 horas iniciándola 4 horas tras la fludarabina los
días 1 a 4.
•
Gentuzumab-Ozogamicina
3
mg/m2
IV
el
día
1
(ver
criterios
para
administración de GO y solicitarlo por uso compasivo).
La dosis de fludarabina se ajustará al aclaramiento de creatinina siendo del 100% si el
aclaramiento es mayor de 70 ml/h, 50% si está entre 30 y 70 ml/h y no se administrará
si el aclaramiento es inferior a 30 ml/h.
Los pacientes que no alcancen RC serán manejados a criterio de cada centro y los
que alcancen RC tras esta segunda inducción pasarán al siguiente esquema de
tratamiento post-remisión.
Precauciones con la administración de GO:
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Protocolo PETHEMA LMA-2007
La administración de GO puede acompañarse de reacciones infusionales (fiebre,
escalofríos, hipotensón, hipertensión…) con una prevalencia del 30% en el primer ciclo
de tratamiento en pacientes con enfermedad activa. Se debe premedicar al paciente
con paracetamol y antihistamínicos. La hipotensión puede aparecer hasta horas
después de la administración de GO, por lo que si en algún caso se administrase el
GO por vía ambulatoria el paciente debería permanecer al menos 6 horas en el
hospital de día bajo observación antes de ser dado de alta.
Tratamiento post-remisión del Grupo B
Intensificación 1
•
ARA-C a dosis altas: 3g/m2 IV cada 12 horas los días 1, 3 y 5 (ver criterios para
la modificación o suspensión de dosis de ARA-C).
Recolección de PSP
La recolección de PSP se realizará tras la primera intensificación y aprovechando la
recuperación de la neutropenia. Desde el día 10 postquimioterapia se administrará GCSF (filgastrim) a la dosis de 5 µg/kg/día por vía subcutánea. Si no es posible la
obtención de PSP con la salida de QT se intentará recolección de nuevo tras la
recuperación estimulando sólo con G-CSF según protocolo de cada centro.
Trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos
•
Busulfán 1 mg/kg/6 horas VO 0,8 mg/kg/6 horas vía IV (Busilvex®) los días -8 a
-5.
•
Etopósido 20 mg/kg/día los día -4 y -3.
•
ARA-C 3 g/m2/12 horas los días -3 y -2 (ver criterios para la modificación o
suspensión de dosis de ARA-C).
•
G-CSF 10 µg/kg/día los días -9 a -2.
Trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos
La decisión de trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos se de deja en
manos de cada centro, aunque se realizan las siguientes recomendaciones, siempre
atendiendo a los requisitos necesarios para poder proceder a este tratamiento. En este
Grupo B en principio se recomienda alo-TPH en cualquiera de sus modalidades.
Recordar que entre la administración de GO y el alo-TPH (aunque aquí se da a dosis
mucho más bajas de lo normal) se recomienda que pasen al menos dos meses.
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Momento del TPH: cuando sea posible tras la RC. En caso de alo-TPH de DNE seguir
con el esquema de quimioterapia previsto hasta que se pueda proceder al trasplante.
TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CANDIDATOS A QUIMIOTERAPIA
INTENSIVA CON EDAD > 65 AÑOS (GRUPO C)
Inducción
•
IDARRUBICINA 12 mg/m2 IV los días 1 a 2.
•
ARA-C 200 mg/m2 IV en perfusión continua los días 1 a 5.
Tratamiento post-remisión del Grupo C
Consolidación 1
•
ARA-C 100 mg/m2 IV los días 1 a 5.
•
Gentuzumab-Ozogamicina
3
mg/m2
IV
el
día
1
(ver
criterios
para
administración de GO y solicitarlo por uso compasivo).
La consolidación 1 se administra también a los pacientes que no hayan alcanzado RC
con el primer ciclo a modo de segunda inducción. Si tras esta consolidación no se
alcanza definitivamente RC, el paciente será manejado a criterio del centro
Precauciones con la administración de GO
La administración de GO puede acompañarse de reacciones infusionales (fiebre,
escalofríos, hipotensón, hipertensión…) con una prevalencia del 30% en el primer ciclo
de tratamiento en pacientes con enfermedad activa. Se debe premedicar al paciente
con paracetamol y antihistamínicos. La hipotensión puede aparecer hasta horas
después de la administración de GO, por lo que si en algún caso se administrase el
GO por vía ambulatoria el paciente debería permanecer al menos 6 horas en el
hospital de día bajo observación antes de ser dado de alta.
Consolidación 2
•
ARA-C 100 mg/m2 IV los días 1 a 5.
•
Gentuzumab-Ozogamicina
3
mg/m2
IV
el
día
1
(ver
criterios
para
administración de GO y solicitarlo por uso compasivo).
Precauciones con la administración de GO
La administración de GO puede acompañarse de reacciones infusionales (fiebre,
escalofríos, hipotensón, hipertensión…) con una prevalencia del 30% en el primer ciclo
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de tratamiento en pacientes con enfermedad activa. Se debe premedicar al paciente
con paracetamol y antihistamínicos. La hipotensión puede aparecer hasta horas
después de la administración de GO, por lo que si en algún caso se administrase el
GO por vía ambulatoria el paciente debería permanecer al menos 6 horas en el
hospital de día bajo observación antes de ser dado de alta.
TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES NO CANDIDATOS A QUIMIOTERAPIA
INTENSIVA (GRUPO D)
Tratamiento a criterio del centro.
FACTORES DE CRECIMIENTO
Aunque queda a elección de cada centro se recomienda la administración de factores
de crecimiento hematopoyético (G-CSF) para acortar la duración de la neutropenia
tras los ciclos de qumioterapia.
TRATAMIENTO DE SOPORTE
El manejo de la fiebre neutropénica, la política trasnfusional, la profilaxis del síndrome
de lisis tumoral y otros apartados de la terapia de soporte quedan a criterio de cada
centro según la política interna vigente.
En los ciclos con ARA-C a altas dosis se administrará profilaxis de la conjuntivitis con
colirio ocular de dexametasona.
TRATAMIENTO DE LA RECAÍDA
Inducción para RC2
•
FLUDARABINA 30 mg/m2 los días 1 a 4 a pasar en 30 minutos.
•
IDARRUBICINA 10 mg/m2 IV los días 1 a 3.
•
ARA-C 2 g/m2 IV a pasar en 4 horas iniciándola 4 horas tras la fludarabina los
días 1 a 4.
•
Gentuzumab-Ozogamicina
3
mg/m2
IV
el
día
1
(ver
criterios
para
administración de GO y solicitarlo por uso compasivo).
La dosis de fludarabina se ajustará al aclaramiento de creatinina siendo del 100% si el
aclaramiento es mayor de 70 ml/h, 50% si está entre 30 y 70 ml/h y no se administrará
si el aclaramiento es inferior a 30 ml/h.
Los pacientes que no alcancen RC serán manejados a criterio de cada centro.
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Tratamiento de consolidación
En todos los pacientes que alcancen RC se procederá a aloTPH siempre que tengan
donante y que no tengan contraindicación para el mismo. En el caso de no existir
donante o mientras éste se busca se administrará un ciclo de consolidación con el
siguiente esquema:
•
IDARRUBICINA 10 mg/m2 IV los días 1 a 3.
•
ARA-C 200 mg/m2 IV en perfusión continua los días 1 a 5.
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Protocolo PETHEMA LMA-2007
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years of age and older with acute myeloid leukemia: final results of AML-13, a
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ANEXO 1. CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA OBTENCIÓN Y
ALMACENAMIENTO DE MUESTRAS
INFORMACIÓN AL PACIENTE
Procedimiento médico: OBTENCIÓN Y ALMACENAMIENTO DE MUESTRAS DE
MÉDULA ÓSEA Y/O SANGRE PERIFÉRICA
Finalidad
Dentro del proceso de diagnóstico y posterior seguimiento de su enfermedad se
requiere la realización de un estudio de la médula ósea, el lugar en el que se fabrican
las células de la sangre. Las muestras obtenidas son procesadas para su estudio,
procediendo a la extracción de ácidos nucleicos (ADN y ARN). Además de utilizarse
para el estudio en profundidad de su enfermedad, la tecnología actual permite un
correcto almacenamiento y conservación de esas muestras para su uso en la
investigación clínica y básica. La investigación con estas muestras permite a la gente
que trabaja en el campo de las enfermedades hematológicas aumentar su
conocimiento de las mismas con el fin último de mejorar el tratamiento de estos
pacientes. Se le pide por tanto el consentimiento firmado para los siguientes aspectos:
•
Extracción de muestras de médula ósea y/o sangre periférica que se
consideren necesarias para un buen diagnóstico y caracterización de su
enfermedad en base al conocimiento actual.
•
El almacenamiento de esas muestras en forma de ADN, ARN y células vivas
para la investigación clínica y básica en el campo de la biología molecular,
citogenética, proteómica, farmacogenómica y biología celular en general,
relacionadas con su enfermedad y bajo las condiciones expuestas más
adelante.
Descripción del proceso
Las muestras se obtendrán por punción-aspiración de médula ósea en el momento del
diagnóstico y a lo largo del seguimiento de la misma cuando éste sea oportuno. Este
procedimiento forma parte del manejo habitual de su enfermedad y en principio no se
espera que suponga un cambio sustancial en el mismo. En algunas ocasiones puede
requerir la obtención de más material del habitual. En primer lugar se le administrará
un anestésico local. Si usted es alérgico a estos preparados debe comunicarlo a su
médico. A continuación se procederá a la punción y extracción de sangre (aspiración
de médula ósea) del hueso con una cantidad aproximada de 6 ml, o bien a la punción
y obtención de un pequeño cilindro de hueso (biopsia de médula ósea). Las
aspiraciones suelen realizarse en el esternón o en la cresta ilíaca posterior; las
biopsias se realizan en la cresta ilíaca anterior o posterior.
Efectos secundarios
En el momento de la aspiración puede notar algo de dolor en el lugar de punción. En la
zona donde se le ha realizado la prueba, puede quedar un hematoma o cardenal
pasajero. En principio estas son las complicaciones más frecuentes. Otras
complicaciones son infrecuentes y entre ellas se incluyen la infección en la zona de
punción, reacciones alérgicas al anestésico o sangrados.
Alternativas
Eventualmente y en determinadas circunstancias los estudios pueden llevarse a cabo
en muestras de sangre periférica, es decir, como si se tratase de una analítica normal.
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Riesgos personalizados
Derivados de la situación particular de cada paciente (cumplimentar si procede):
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
......................................................................................................
Aspectos legales:
1.- Las muestras serán almacenadas utilizando códigos alfanuméricos sin que en el
registro conste el nombre u otros datos personales del enfermo, a excepción de su
número de historia clínica. El responsable de dicho registro será el Dr. D. Miguel Ángel
Sanz Alonso. A estos datos sólo tendrán acceso los componentes de los diferentes
grupos investigadores y centros encargados del paciente, manteniendo la
confidencialidad de los datos. Estos datos están protegidos por la Ley 15/99 de
Protección de Datos de Carácter Personal. Usted puede solicitar la destrucción de los
mismos así como de las muestras almacenadas cuando lo desee dirigiéndose al
centro de almacenamiento:
•
Nombre del centro de almacenamiento: Hospital Universitario La Fe
•
Dirección: Avda. Campanar 21, Valencia 46009
•
Teléfono de contacto: 963862745
2.- Los estudios de investigación que se vayan planteando serán los más indicados en
cada momento al conocimiento científico vigente, y permitirán confirmar el diagnóstico
clínico, una estimación más adecuada del pronóstico de la enfermedad o bien un
conocimiento más profundo de los mecanismos de la misma. Usted puede dar sólo su
consentimiento para el diagnóstico de la enfermedad sin autorizar el almacenamiento
de las muestras. Ello no supondrá ningún perjuicio para usted salvo el derivado de los
posibles beneficios de los estudios investigacionales llevados a cabo y que pudiesen
requerir muestras almacenadas en algún momento concreto para su aplicación. En
caso de negarse también al estudio básico el perjuicio derivaría además de la
limitación diagnóstica y pronóstico.
3. Los resultados de las investigaciones serán públicos.
4. El material biológico recogido y almacenado pasará a ser propiedad de las
autoridades competentes y su destino y plazo para dicha propiedad será decidido por
las autoridades competentes, sin perjuicio de sus derechos individuales.
5.- Bajo ningún concepto y en ningún momento las muestras serán motivo de lucro
directo, bien sea por la venta del material o de los derechos para realizar estudios
sobre los mismos.
6.- En algunos casos será necesario enviar la muestra a otro centro para su
almacenamiento y/o para llevar a cabo los estudios en su totalidad o parcialmente.
7.- Es posible que de las investigaciones no se derive ningún beneficio directo para el
paciente.
8.- Si con posterioridad a haber dado el consentimiento para la realización de la
prueba usted quisiera revocarlo, podría hacerlo libremente en cualquier momento.
9.- En ningún momento ni bajo ningún concepto dicha información o dichas muestras
biológicas serán empleadas con otros fines diferentes a los aquí expuestos. En caso
de que así fuera, sería informado, y se solicitaría un nuevo consentimiento para los
mismos.
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Consentimiento de obtención y almacenamiento de muestras
Apellidos :....................................................................................................................................
Nombre : ......................................................................................................................................
Nº Historia clínica .................................................. Fecha: .....................................................
DECLARACIONES Y FIRMAS:
Declaración del enfermo:
• He sido informado por el médico abajo mencionado de:
- las ventajas e inconvenientes del procedimiento arriba indicado
- las posibles alternativas al mismo
• He podido formular todas las preguntas que he creído oportunas.
• He comprendido la información recibida y puedo retirar mi consentimiento:
- Cuando quiera
- Sin tener que dar explicaciones
- Sin que esto repercuta en mis cuidados médicos
Dicho lo cual, OTORGO LIBREMENTE MI CONSENTIMIENTO para el procedimiento
Nombre............................................................
Firma: .............................
No otorgo el consentimiento para el almacenamiento y use descrito de muestras
Nombre............................................................
Firma: .............................
· Declaración del médico, de que ha informado debidamente al paciente.
Nombre ............................................................................. Firma .........................................
· Declaración del familiar, persona allegada o representante legal, en su caso, de que
han recibido la información por incompetencia del paciente.
Nombre ............................................................................. Firma ...........................................
· Declaración de testigo, en su caso
Nombre ............................................................................. Firma ...........................................
REVOCACIÓN
Nombre D/Dª...........................................................................................................................
Revoco la autorización arriba señalada.
Valencia, a ……de………………………de………………………
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ANEXO 2. CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTO CON
QUIMIOTERAPIA INTENSIVA (INCLUIDO EL USO DE GO)
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Apellidos :.....................................................................................................................................
Nombre : .......................................................................................................................................
Nº Historia clínica .................................................. Fecha: ...........................................................
Tratamiento médico recomendado:
TRATAMIENTO QUIMIOTERÁPICO
Finalidad
Usted participa en el proyecto PETHEMA LMA2007 en el que un número importante de centros
hospitalarios a nivel nacional tienen como objetivo ofrecer el mejor tratamiento posible según su
conocimiento actual y de forma homogénea para cualquier paciente con su enfermedad, a la vez que
se fomenta la investigación de la misma. Dentro de este proyecto y para todos los pacientes que
puedan recibirlo, el tratamiento planeado consiste en administrar fármacos preparados para destruir
las células anómalas que están originando su enfermedad e intentar reducir el riesgo de que
reaparezcan. Este tratamiento se conoce como quimioterapia intensiva y el esquema y combinación
de los fármacos dependerá de la fase de la enfermedad en la que usted se encuentre. Su tratamiento
puede incluir la administración de un nuevo tipo de quimioterapia que se dirige hacia determinadas
células buscando así disminuir la toxicidad en otros órganos. Este medicamento se llama
Gentuzumab-Ozogamicina.
Descripción del proceso
Los fármacos se administran por vía intravenosa, solos o combinados con otros, en función de su
mecanismo de acción y del momento de la enfermedad. La combinación de fármacos tiene por
finalidad aumentar la efectividad del tratamiento y disminuir su toxicidad. El esquema de tratamiento
se adaptará al momento y situación en el que se encuentre su enfermedad y puede ser modificado
con respecto al previsto inicialmente según la evolución clínica o la toxicidad que haya presentado en
ciclos previos. Su médico le explicará el tratamiento recomendado en su caso. El tratamiento con
quimioterapia intensiva para su enfermedad consta de una primera fase que se denomina inducción.
En esta fase lo que se pretende es que su enfermedad disminuya hasta lo que se conoce como
remisión completa. La segunda fase del tratamiento incluye varios ciclos y se llama consolidación o
intensificación. Su finalidad es intentar reducir la probabilidad de que su enfermedad reaparezca
(recaída) y aumentar su probabilidad de curarse definitivamente. El esquema de su tratamiento
puede requerir de algún tipo de trasplante de progenitores hematopoyéticos (trasplante de médula
ósea). En tal caso será informado de dicho procedimiento por su médico en el momento oportuno y
usted deberá otorgar su consentimiento específico para proceder a dicho proceso, que dependerá de
cada una de las unidades de trasplante.
Durante su tratamiento será necesario la colocación de un catéter venoso central para administrar el
tratamiento y para evitar múltiples pinchazos. Estos catéteres pueden mantenerse durante largos
periodos de tiempo.
Efectos secundarios
La quimioterapia no distingue entre células enfermas y sanas, pudiendo afectar de manera transitoria
a:
− La médula ósea (anemia, falta de leucocitos y plaquetas con el consiguiente riesgo de infecciones y
hemorragias)
− Aparato digestivo (náuseas, vómitos, falta de apetito, diarreas, todo ello a veces dentro de un
cuadro conocido como mucositis o inflamación intensa de la mucosa digestiva que puede tener
distintos grados de gravedad). ES posible que pueda requerir nutrición parenteral (nutrirse con un
preparado específico que se administra por vena)
− Folículo piloso (caída del cabello)
− Piel y mucosas (enrojecimiento cutáneo, úlceras en la boca, toxicidad cutánea típica de la
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citarabina etc.)
La frecuencia y la intensidad de los efectos secundarios varía mucho de unos tratamientos a otros,
de unas personas a otras y de la fase de tratamiento en que se encuentre.
Otros posibles efectos secundarios son:
− Sensación de cansancio o desgana
− Dolor e irritación en el lugar de la inyección
− Alteración del funcionamiento de algún órgano (riñón, hígado, sistema nervioso, etc.)
− Esterilidad (en varones puede plantearse la congelación de semen)
− Alteraciones fetales (debiéndose tomar medidas para evitar el embarazo)
Para prevenir y tratar estos efecto secundarios se adoptarán una serie de medidas como la
administración de antieméticos (prevención de los vómitos) y antidiarréicos, antibióticos, transfusión
de sangre y sus derivados (plaquetas o plasma), nutrición artificial, reducción en la dosis de algunos
fármacos, etc.
La administración de Gentuzumab-Ozogamicina puede además dar lugar a reacciones en el
momento de su infusión de tipo escalofríos, tiritona, disnea, etc. Para evitar o minimizar estos efectos
recibirá un tratamiento de prevención previo a su administración.
Alternativas terapéuticas
Las alternativas a la quimioterapia propuesta son:
− Tratamientos paliativos (pequeñas dosis de quimioterapia, radioterapia u otros agentes
administrados con la finalidad de frenar transitoriamente la evolución de la enfermedad)
− Abstención terapéutica (abandonando toda posibilidad de curación o de control prolongado de la
enfermedad)
Ley de protección de datos 15/99
Los datos generados se almacenarán en unfichero central, procediendo a su disociación, siendo
responsable del mismo el Dr. D. Migual Ángel Sanz Alonso. Sus datos están protegidos por la Ley
15/99 de Protección de Datos de Carácter Personal. Usted puede solicitar la destrucción o
rectificación de los mismos cuando lo desee dirigiéndose al centro de almacenamiento:
•
Nombre del centro de almacenamiento: Hospital Universitario La Fe
•
Dirección: Avda. Campanar 21, Valencia 46009
• Teléfono de contacto: 963862745
Riesgos Personalizados: Derivados de la situación particular de cada paciente (cumplimentar si
procede):
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
DECLARACIONES Y FIRMAS:
Declaración del enfermo:
• He sido informado por el médico abajo mencionado de:
- las ventajas e inconvenientes del procedimiento arriba indicado
- las posibles alternativas al mismo
- que en cualquier momento puedo revocar mi consentimiento
• He comprendido la información recibida y podido formular todas las preguntas que he creído
oportunas
Nombre............................................................
Firma: .............................
Declaración del médico, de que ha informado debidamente al paciente.
Nombre ............................................................................. Firma .........................................
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Protocolo PETHEMA LMA-2007
Declaración del familiar, persona allegada o representante legal, en su caso, de que
han recibido la información por incompetencia del paciente.
Nombre ............................................................................. Firma ...........................................
Declaración de testigo, en su caso
Nombre ............................................................................. Firma ...........................................
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Protocolo PETHEMA LMA-2007
ANEXO 3. LISTADO DE CENTROS POR COMUNIDADES AUTÓNOMAS QUE
REALIZAN TODOS LOS ESTUDIOS CITOGNÉTICOS Y MOLECULARES
REQUERIDOS
Comunidad Autónoma
Centro
Castilla-León
Hospital Universitario de Salamanca
Principado de Asturias
Hospital Central de Asturias
Comunidad de Madrid
Hospital 12 de Octubre
Unidad de Citogenética Molecular CNIO
Comunidad Valenciana
Hospital Universitario La Fe
Cataluña
Hospital Vall d’Hebron
Andalucía
Hospital Carlos Haya (Málaga)1
Hospital Reina Sofía (Córdoba)
Hospital Virgen del Rocío (Sevilla)
Galicia
Hospital Juan Canalejo (A Coruña)2
Hospital Clínico Santiago de Compostela3
Comunidad de Murcia
Hospital Morales Meseguer1
Canarias
Hospital Dr. Negrín4
Navarra
Laboratorio de Genética (Universidad de Navarra)
1
Excepto Caritipo; 2 Excepto flt3-ITD; 3 Excepto c-kit; 4 Excepto Cariotipo y FISH
Nota: Datos obtenidos tras encuesta realizada en fecha de mayo y junio de 2007
sobre 38 hospitales a nivel nacional.
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